Глава 8
БИОЛОГИЯ, БИОГРАФИЯ И ЗАВИСИМОСТЬ
Связать биологическую основу зависимости с зависимостью конкретного человека непросто. Нейробиологические теории основаны на информации; полученной из сотен тысяч экспериментов; в каждом из которых участвовали десятки людей и были задействованы сложные технологии; требующие обработки большого объема числовой информации; включающей самые различные данные о каждом индивиде. Выявление тенденций и вычисление средних показателей — вот как науки о жизни пытаются осмыслить... мм... жизнь; включая самые незначительные изменения в нашем наиболее ценном органе; в мозге. Индивидуальный опыт — процесс почти противоположный: много размышлений о конкретных моментах своей жизни; когда кажется, что происходит нечто особенное и значимое. Анализировать опыт — значит осмыслять свои ощущения, а не комбинировать мириад данных, пока не выскочит что-то имеющее смысл. Это абсолютно разные виды данных. И хотя сейчас предпринимаются попытки получить отчет испытуемых об их опыте во время регистрации их мозговой активности, эта методология находится в зачаточном состоянии. Еще очень многое предстоит сделать.
Я попытался соединить наши научные представления о том, что происходит в мозге во время формирования зависимости и при выздоровлении, с личными историями людей, которые прошли через это. Я не сомневаюсь, что изменения мозга, наблюдаемые учеными, происходят в то же время, что и изменения, переживаемые людьми из плоти и крови. Как может быть иначе? В этой книге исповедуется серьезный подход к этому соответствию и к попыткам понять механизмы формирования зависимости путем ее внимательного изучения.
Прежде чем окончательно утвердить новый взгляд на зависимость, мы должны вернуться и еще раз обсудить то, как она понимается сегодня. Наша задача — разоблачить мифы и предубеждения и заменить их парадигмой, которая позволит взглянуть на зависимость более реалистично, не игнорируя ее биологические или психологические основы. Другими словами, мы должны точно установить, чем зависимость не является, а затем рассмотреть, чем она является.
Почему зависимость — не болезнь
В своем современном виде модель зависимости как болезни утверждает, что зависимость — это хроническая рецидивирующая болезнь мозга. Как таковая она характеризуется изменениями в головном мозге, особенно в полосатом теле, обусловленными регулярным захватом дофамина в ответ на прием наркотиков и других психоактивных веществ. Также она характеризуется изменениями в префронтальной коре, некоторые области которой, отвечающие за когнитивный контроль, утрачивают связи с полосатым телом и нередко часть синапсов по мере прогрессирования зависимости. Это значительные изменения. От них нельзя отмахнуться. И модель болезни — это единственная логически согласованная модель зависимости, которая действительно учитывает мозговые изменения, регистрируемые в сотнях лабораторных экспериментах, описанных в тысячах научных статей. Она, безусловно, объясняет нейробиологию зависимости лучше, чем модель «выбора» и другие ее соперницы. Кроме того, у этой модели есть и реальная клиническая польза. Она обосновывает чувство беспомощности, которое испытывают многие зависимые, и позволяет им избавиться от чувства вины и стыда, подтверждая, что они не в состоянии сами справляться со своим состоянием. И она объясняет невероятную устойчивость зависимости и подверженность зависимых срывам. Она даже демонстрирует, почему «выбор» не дает ответы на все вопросы: выбор управляется мотивацией, которая управляется дофамином, а дофаминовая система при зависимости предположительно повреждена (= больна).
Тогда почему нас не должна устраивать модель болезни?
Главным образом потому, что каждый опыт, повторенный достаточное количество раз по причине своей мотивационной привлекательности, изменяет нейронную сеть полосатого тела (и расположенных рядом областей), адаптируя выработку и поступление дофамина. Но мы же не говорим, что заболели, придя в восторг от Парижа, влюбившись или став фанатом местной футбольной команды. Каждый подкрепляемый опыт строит собственную сеть синапсов в полосатом теле и вокруг него (в том числе и в ОФК), и эти сети продолжают получать дофамин из источника в среднем мозге. Это справедливо для Парижа, романа, футбола и героина. По мере того как мы предвосхищаем и проживаем эти события, каждая синаптическая сеть усиливается и оттачивается, так что захват дофамина осуществляется все более избирательно, вместе с идентификацией вознаграждений и формированием привычек. Префронтальный контроль обычно не изучается, когда дело касается путешествий или футбола, но из лабораторных экспериментов и из примеров реальной жизни мы знаем, что привлекательные цели часто перевешивают самоконтроль. Мы знаем, что истощение эго и сиюминутная привлекательность — естественные процессы — уменьшают координацию между префронтальными системами контроля и мотивационным ядром мозга (как я его называю). Хотя привычки зависимости укореняются сильнее, чем многие другие, нет четкой демаркационной линии между зависимостью и регулярным достижением других привлекательных целей, ни в действиях, ни в функционировании мозга. Лондон вам больше не нужен. Все мысли о Париже. Хорошая еда, секс, музыка... все это вас больше не заводит. А вот кокаин — определенно.
И как же нам узнать, какие непреодолимые влечения и сильные желания можно рассматривать как «болезнь», а какие считать частью нормального опыта и нормального изменения мозга? Необходима какая-то точка отсчета. Не просто количество вырабатываемого дофамина, не степень специфичности того, что приносит удовлетворение, не просто наличие или отсутствие когнитивного контроля «сверху вниз»: все это растяжимые категории. Они не приводят к формированию двух дискретных классов: болезнь и неболезнь. Некоторые признанные специалисты предлагают говорить о болезни в том случае, если наркотик, алкоголь или поведение серьезно вредят жизни человека. Но опять же, где провести черту? Любовник, который вас заводит, может быть женат. А спортивные фанаты часто враждуют между собой, попадают под арест и игнорируют семейные обязанности, когда полностью включаются в игру. Опять же, «зависимость» не вписывается в какой-либо физиологический штамп, например «болезнь». Она не вписывается в какую-либо социальную категорию, например «фанат» или «любовник». Это слово просто описывает регулярное достижение целей, обладающих высокой привлекательностью, когда прочие цели теряют свое очарование, плюс мозговые изменения, которые прессуют этот цикл мыслей и действий в хорошо заученную привычку. Другими словами, мало смысла в том, чтобы называть зависимость болезнью, так как «болезнь» и «норма» — это широкие, пересекающиеся категории, границы которых устанавливают психиатры, не имеющие доступа к индивидуальному опыту или индивидуальному мозгу.
Головной мозг изменяется в результате любого обучения, и тем быстрее, чем сильнее мотивация на повторение определенного опыта. Такие изменения ведут к формированию привычек — на нейронном и поведенческом уровнях, которые возобновляются и стабилизируются сами, без посторонней помощи. Эти привычки заменяют другие, менее привлекательные виды деятельности. Просто таким образом устроен наш мозг; таковы грубые средства эволюции, призванные заставить его работать с максимальной отдачей. Как и прямохождение; это не лучший результат эволюции; который иногда ведет к боли и страданиям. (Эволюция никогда особенно не заботится об отсутствии у подопечного страданий.) Но ни боль в спине; являющаяся следствием прямохождения; ни зависимость не описываются корректно понятием «болезнь». Изменение мозга — даже очень серьезное — не обязательно означает, что с ним что-то не в порядке. Однако оно может предупреждать о том, что человек не использует свой мозг по максимуму, слишком часто пускаясь на поиски одного-единственного важного вознаграждения, упуская из виду другие, которые теряют для него значимость.
Зависимость без веществ
Один из самых грандиозных пробелов современного понимания зависимости как болезни заключается в том, что поведенческие зависимости могут быть не менее тяжелыми, чем зависимости от химических веществ. Политическая линия NIDA, АМА и Американского общества зависимостей десятилетиями остается неизменной: зависимость преимущественно вызывается злоупотреблением ПАВ (психоактивными веществами). Но если это так, то почему зависимость от просмотра порнографии, секса, интернет-игр, еды и азартных игр настолько широко распространена? И почему для этих видов зависимости характерны почти такие же паттерны активации мозга, как и для наркозависимости (в том числе гиперактивация полосатого тела при наличии стимулов и сильного предвкушения, а также деактивация некоторых префронтальных областей, когда потакание своим желаниям берет верх) ?
Может показаться удивительным; но в последней версии DSM термина «зависимость» (addiction) в связи с наркотической и алкогольной зависимостью вы не увидите. В ней она названа «расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ» (substance-use disorders (SUD)). Но давайте не будем церемониться со словами: расстройства, вызванные употреблением, — это точно то же самое, что большинство из нас подразумевает под «зависимостью». И наоборот, в последнем DSM азартные игры фигурируют как зависимость. Значит ли это, что азартные игры вызывают большую зависимость, чем героин? И в список было добавлено «расстройство, связанное с сетевыми играми», в качестве «состояния, требующего дальнейшего изучения». Иными словами, составители списка толком не знали, как его надо назвать, но пришли к выводу, что это примерно то же самое, что кристаллический мет. Психиатры, продолжающие дополнять и уточнять карту психических расстройств, так же растеряны, как и их пациенты. Или, выражаясь мягче, психиатры начинают осознавать, что проблемы зависимости нужно рассматривать с точки зрения паттернов поведения, а не конкретных веществ. Это шаг в правильном направлении.
Люди выполняют многие действия с определенной регулярностью и мало их контролируют, так как эти действия обладают высокой привлекательностью. Под это описание подпадает все, от транжирства до чрезмерной родительской опеки и джихадизма. Но есть одно совершенно нормальное человеческое состояние, которое мы в большинстве своем считаем воплощением слепого желания и неутомимого стремления: влюбленность. Влюбленные одержимы своим объектом любви, преувеличивают его положительные качества и избегают думать о возможных последствиях. Романтическая любовь (но и родительская любовь, и даже патологические формы любви, например фетишизм, садомазохизм и т. д.) легко может стать компульсивной, тяжело поддающейся контролю и сфокусированной на том, что есть сейчас, без размышлений о долгосрочном прогнозе. Параллели с зависимостью очевидны, по крайней мере в сфере психологии и поведения.
Но и в сфере нейробиологии наблюдаются заметные сходства. Ученые согласны в том, что «повышенный уровень дофамина влияет на концентрацию внимания на любимом человеке и склонность любящего считать любимого уникальным человеком». Несколько исследователей занимались изучением связи между любовью и зависимостью. Джеймс Баркетт и Ларри Янг составили обзор почти всех доступных статей. Подчеркивая, что «все известные наркотики вызывают выброс дофамина в прилежащее ядро», они подытоживают все наши знания о нейрофизиологии формирования пар у млекопитающих следующим образом:
Мезолимбический дофамин [который в конце концов поступает в полосатое тело], и особенно дофамин области прилежащего ядра, играет важную роль в формировании стабильных пару степных полевок, причем точно такую же, как и при формировании наркотической зависимости. Доказано, что у грызунов спаривание вызывает выброс дофамина в прилежащем ядре. <...> У степных полевок формирование стабильных пар из спаривающихся партнеров не происходит, если <...> блокированы дофаминовые рецепторы в прилежащем ядре <...> Более того, неспецифической активации дофаминовых рецепторов в прилежащем ядре достаточно для образования стабильной пары, даже если спаривания не происходит. [42]
Параллели между любовью и зависимостью, которые можно обнаружить на уровне нейробиологии или поведения, гораздо сложнее, чем показано в этом резюме научной статьи. А поскольку очень мало видов млекопитающих хоть немного моногамны, нам приходится полагаться на маленьких пушистых зверьков, чтобы получить необходимые факты. Однако после ознакомления с результатами огромного количества исследований Баркетт и Янг пришли к такому выводу:
На начальной стадии зависимости собираются большие объемы сенсорной информации об объекте зависимости. При наркотической зависимости такая информация касается вкусов и запахов, а также ощущений от употребления данного конкретного наркотика и контекста, в котором наркотик употребляется. При зависимости от партнера такая информация носит в основном социальный характер: взгляды, прикосновения, слова, запах, телосложение и лицо, а также сексуальный опыт. Когда эти ранние взаимодействия с объектом зависимости приводят к положительным результатам, дофамин секретируется в прилежащем ядре, работа которого повышает значимость всех этих положительных стимулов , предвещающих вознаграждение. [43]
Итак, любовь и зависимость характеризуются одинаковыми психологическими и нейробиологическими признаками, и можно даже вслед за авторами статьи использовать термин «зависимость от партнера». По-видимому, такая зависимость свойственна многим парам. В свою очередь, люди, поборовшие зависимость от психоактивного вещества, часто описывают свою привязанность к нему как чувство влюбленности. Брайан жаловался, что отказаться от мета было для него все равно что повернуться спиной к лучшему другу или любимой. Для него эти потери были равнозначны. Он даже считал мет равноценной заменой Веры, женщины, которую он любил много лет. Теперь ему предстояло пережить процесс разрыва второй раз.
Не думаю, что к этому сравнению можно что-то добавить. Если зависимость — это болезнь, то, очевидно, болезнью является и любовь.
Вот вкратце еще несколько причин не причислять зависимость к болезни:
● Регистрируемые изменения мозга, характерные для состояния зависимости, обычно исчезают, когда люди перестают употреблять наркотик. (Хотя можно возразить, что незначительные изменения мозга остаются — как и у бывших влюбленных.) Это справедливо и для не связанных с приемом ПАВ зависимостей; поэтому любые изменения мозга не имеют ничего общего с веществами как таковыми.
● Уменьшение числа синаптических связей в определенных областях префронтальной коры часто рассматривается как железное доказательство того, что зависимость — это болезнь. Но все, что здесь происходит, это удаление избыточных нейронных связей, а этот процесс является одним из двух основных двигателей нормального развития коры головного мозга; он является результатом обучения и повышает эффективность работы нейронной сети.
● Факторы, предрасполагающие людей к развитию зависимости, носят психологический, а не физиологический характер. Роль генетики значительно преувеличена, а роль опыта (включая жизненные события и качество жизни) часто недооценивается.
● Психологические и средовые параметры предрасположенности гораздо больше связаны с тем, как мы воспринимаем мир вокруг нас, а не с тем, каким он в действительности является. Но болезни возникают в результате воздействия каких-то факторов, а не их восприятия.
● Сильное влечение к вызывающим зависимость веществам и действиям — это ответ на психологический стресс, например социальную изоляцию или повторяющиеся негативные эмоции. Исследования «крысиного парка развлечений» показали, что даже крысы добровольно отказываются от наркотиков, когда их социальная жизнь становится разнообразной, как отказалось большинство ветеранов Вьетнама; вернувшихся домой после войны.
● Лекарственные препараты убирают симптомы отмены, которые кратковременны для некоторых наркотиков и отсутствуют у других, но снижают тягу только на тот период, когда они находятся в крови. Они подавляют влечение, заменяя те химические вещества, к которым развилась зависимость, на другие, близко связанные с ними и также способные вызывать зависимость.
● Исключением могут быть препараты, которые разрушают дофаминовую систему. Но блокирование «круговорота» дофамина также притупляет эмоции, либидо, настойчивые усилия, направленные на достижение или желание чего-либо, желание стремиться к чему-то. Это побочный эффект многих антипсихотических препаратов.
● Лечебные центры, которые строят план выздоровления вокруг признания зависимости болезнью, используют лекарства почти исключительно для смягчения симптомов отмены. Затем они переходят на 12-шаговые программы, которые не имеют ничего общего с медициной.
● Многие специалисты, занимающиеся зависимостями, считают, что самые эффективные методы направлены на когнитивные и мотивационные процессы, такие как решимость, глубокие размышления о сути проблемы, сила воли и прощение себя. Нет болезни, которую можно остановить, способствуя таким процессам.
● Социальные факторы, такие как поддержка и любовь, а также осознание имеющихся проблем с помощью медитации, тоже доказали свою эффективность. Опять же, эти факторы и приемы не могут избавить от болезни (насколько нам известно).
Если не болезнь, то что?
В главе 2 я довольно подробно описал, как мозг изменяется по мере того, как развиваются люди (и формируются их привычки, их личность). Повторение конкретного опыта изменяет синаптические сети. Это создает петлю обратной связи между опытом и изменением структуры мозга, которые теперь влияют друг на друга. Новые паттерны синаптических соединений поддерживают сами себя, как дорожки, оставляемые ручейками дождя на аллеях парка. Мораль? Структурные изменения мозга превращаются в привычные паттерны функционирования мозга, которые, в свою очередь, фиксируются как психические привычки. Самый привлекательный опыт повторяется чаще всего, с наибольшей надежностью, и по-настоящему изменяет синаптические пути, а не просто проходит по ним. Вообще желание — это эволюционное средство, призванное заставлять нас регулярно достигать поставленных целей. Интенсивные и повторяющиеся желания, естественно, изменяют темп обучения. Они ускоряют прохождение цикла обратной связи между опытом и изменением мозга.
Ускоренное обучение не может не формировать устойчивые привычки, такие же как те, что составляют зависимость, по нескольким причинам.
● Желание концентрирует внимание, в первую очередь за счет активации связей между полосатым телом и другими частями мозга. Желание + внимание = привлекательность; привлекательность порождает заинтересованность и повторение и, следовательно, научение.
● Петля обратной связи, цикл которой ускорен, генерирует все больше и больше того, что она генерирует (что бы это ни было), и ее темп еще больше возрастает. Это нарастает как снежный ком.
● Любой процесс развития, который был должным образом подстегнут, обгоняет своих соперников. Так как синапсы слабеют и исчезают, когда перестают использоваться, и так как цели, связанные с зависимостью, реализуются за счет других целей, привычки зависимости захватывают в плен привычки, несогласующиеся с зависимостью, — такие как великодушие, искренность и сочувствие.
● Зависимость предлагает очень желанные вознаграждения, которые быстро сходят на нет, в результате чего желание быстро возгорается с новой силой.
Давайте поподробнее остановимся на последнем пункте. Мы знаем, что синаптические паттерны укрепляются с каждым повтором одного и того же опыта, будь то игра на пианино, выпекание хлеба или курение крэка. И мы знаем, что повторение, поддерживаемое сильной мотивацией, это самая главная движущая сила формирования новых синапсов. Каждый раз, когда желание порождает очередную погоню за наркотиками, выпивкой, порно или азартной игрой, оно вносит усовершенствования в сеть синапсов, которая цементирует зависимость. Представьте себе долгожданное вознаграждение; которое действует всего несколько часов. Исчезая; оно оставляет вместо себя чувство потери; разочарование и часто депрессию. Естественно; желание разгорается снова и принимает форму влечения; или тяги; и цикл с большей долей вероятности повторится.
В этом смысле зависимости основываются на недобросовестной рекламе. Полосатое тело находится в остром предвкушении обещанной нашими желаниями и фантазиями роскоши. Но кайф никогда не бывает так хорош; как нам было обещано; и, что хуже, он не длится долго. Для Брайана это были искрящиеся кристаллы метамфетамина в трубке, которую он курил до изнеможения. Для Джонни стакан рома с позванивающими кубиками льда — вплоть до бессознательного состояния. Элис после каждого эпизода обжорства ждали серьезное физическое недомогание и пронзительный стыд. При этих и других видах зависимости удовольствие быстро затухает, когда наркотик начинает выветриваться, от алкоголя начинает клонить в сон, деньги расходуются, а сексуальные изыски становятся скучны. А затем... оно снова тут, зовет нас, через несколько часов или на следующий день. Мы вновь наслаждаемся обломками вознаграждения, за которыми вновь следуют чувство утраты и обновленная тяга. Когда костер желания загорается так часто, одни и те же нейронные пути углубляются снова и снова. Результатом является ускоренное обучение.
Однако начальная стадия зависимости далеко не всегда выглядит как ускоренное обучение. Истории жизни Брайана и Донны подтверждают, что люди могут принимать наркотики долго, прежде чем разовьется зависимость. В первоначальный период развития зависимости и у Брайана и у Донны было не так уж много мотивационных поводов для приема наркотиков. Брайан пытался оставаться бодрым и бодрствовать; чтобы успеть все сделать по работе; а Донна очень долго принимала викодин для облегчения боли, прежде чем начала принимать его для удовольствия. Тем не менее и Брайан и Донна достигли решающей точки, в которой кривая научения круто пошла вверх. У Донны таких решающих точек было несколько, поскольку между ее штормами с кражей лекарств были периоды затишья. Спираль научения пошла раскручиваться быстрее, и множественные поведенческие и нейронные изменения начали накапливаться по принципу снежного кома, когда Донна и Брайан стали принимать наркотики ради ощущений, которые те давали, а не как средство для достижения какой-то цели. Именно тогда желание вступило в свои права, и поиск наркотиков затмил все остальные цели. Тогда их жизни начали рушиться. Начальная стадия зависимости обязательно включает одну или несколько фаз ускоренного научения, но она тем не менее может долгое время развиваться очень медленно. Поэтому я назвал эту стадию стадией «глубокого научения». Этим термином я описываю общий профиль научения, характерный для формирования зависимости, который включает периоды быстрого изменения, инерции и временной ремиссии (в медицинском смысле). Обратите внимание, что этот профиль (см. рис. 2) напоминает стандартную кривую научения, взятую «из реальной жизни».
Желание возглавляет список эмоциональных состояний, стимулирующих научение. Но мы должны помнить, что отрицательные эмоции, например тревога и стыд, активизируют синаптические конфигурации ничуть не хуже. Это такие конфигурации, которые укрепляют сами себя в ходе развития, как при перерастании депрессивной или тревожной предрасположенности в расстройство. Здесь зависимость не сильно отличается от других неудачных направлений личностного развития: самоподкрепляющаяся привычка, основанная на сильных эмоциях, испытываемых регулярно. Что особо важно, такие последствия развития личности, которые мы рассматриваем как личностные изменения и зависимость, могут формироваться одновременно, друг из друга и поддерживая друг друга. Синаптические сети не только самоподдерживающиеся, но и взаимоподдерживающиеся, поскольку мозг любит сохранять структуры и накапливать ресурсы, как и все живые существа.
Рис. 2. Глубокое научение: профиль начальной стадии зависимости с фазами ускоренного научения, периодов стабильности и случайных незначительных улучшений
Мотивационный трамплин формирования привычек лежит прямо в центре мозга, внутри коры, вокруг среднего мозга. Это «мотивационное ядро», состоящее из полосатого тела, ОФК и миндалины. Изменения структуры нейронной сети этих регионов происходят, когда животные постоянно мотивируются на получение чего-либо или избегание чего-либо — голодные грызуны, кричащие младенцы и сексуально озабочен ные подростки. Перестройка сетей в этих областях обусловлена прежде всего тем, что дофамин поступает в них и захватывается нейронами при появлении целей с высокой привлекательностью, что создает все крепче затягивающуюся петлю обратной связи между желанием и приобретением, между «хочу» и «получаю». Когнитивные аспекты формирования привычки основаны, по-видимому, на столь же масштабной перестройке синаптической сети коры. Ошибки выбора и планирования, смещение акцентов внимания, а также ложная оценка имеющихся возможностей объясняются изменениями коры, протекающими синхронно с изменениями в только что упомянутых мотивационных регионах. Короче говоря, сильные эмоции, направленное внимание и когнитивные адаптации используют друг друга и вместе оставляют глубокие отпечатки на нейронной ткани. Так мозг меняется в ходе развития и так формируются привычки.
Итак, что же такое зависимость? Это привычка, которая развивается и довольно быстро начинает поддерживать сама себя, когда мы регулярно достигаем одной и той же цели, обладающей для нас высокой привлекательностью. Или, одним предложением, мотивированное повторение, которое влечет за собой глубокое научение. Поведенческие паттерны зависимости развиваются быстрее и укореняются глубже, чем другие, менее привлекательные привычки. Это следствие сильной притягательности, которая мотивирует нас на повторение одних и тех же действий, особенно когда они оставляют после себя страстное желание получить еще и другие цели теряют свою привлекательность. Нейробиологические механизмы этого процесса затрагивают многие области мозга, образуют паутину, которая удерживает зависимость на месте. Часто эмоциональный кризис в детстве или подростковом возрасте приводит к поиску вознаграждений, которые могу дать облегчение или комфорт на какое-то время, но могут и вызвать зависимость. Зависимость — это дом со многими дверьми. Как бы зависимость ни начиналась и ни заканчивалась, она представляет собой состояние постоянно возвращающегося желания достичь одной конкретной цели, которое пускает глубокие корни в нейронный фундамент человеческой личности.
Почему желание?
Общеизвестно, что зависимость характеризуется сильным желанием и узконаправленным фокусом внимания, которые связываются друг с другом прочно и надолго или часто возвращаются вместе. Это не должно удивлять, так как сильное желание всегда завладевает вниманием и удерживает его. Вообще у этого динамического дуэта есть название: притягательность. Беглый взгляд на мозг покажет нам, что желание, порожденное захватом дофамина в полосатом теле, завладевает вниманием в форме ожидания — внимания к тому, что будет дальше, что мерцает в синапсах ОФК. Цепи, соединяющие эти структуры, разрастаются, как плющ, когда зависимость закрепляется. Вкупе с миндалевидным ядром, которое вызывает ярко выраженные эмоциональные всплески, эта нейронная ассамблея работает как мотивационный двигатель зависимости.
Но давайте предположим, что значимость желания как мотивационного состояния превалирует над значимостью других таких состояний. Желание заслуживает большого уважения, посмотреть хотя бы, какую нейронную территорию отвела ему эволюция. Вспомните о вилке с макаронами, поднесенной ко рту Сосредоточьтесь на том, куда во время еды направлено ваше внимание. Когда еда почти у вашего рта, внимание, по крайней мере частично, направлено на нее. В этот момент внимание связано с целью доставить еду по назначению туда, куда она направляется. И вы чувствуете желание, по крайней мере до какой-то степени. Если бы его не было, не было бы смысла продолжать есть. Опять же, желание и внимание сливаются воедино. Но когда еда уже во рту, внимание переключается на что-то другое: вы возвращаетесь к разговору или книге, которую читаете, или к телепрограмме, которую вы смотрите. Количество внимания, уделяемое вкусу пищи во рту, это капля в море по сравнению с вниманием, которое вы уделяете тому, чтобы пища туда попала.
По иронии судьбы, хотя это немного печально, удовольствие — незначительная часть общего процесса еды, даже когда вы едите что-то особенно вкусное. Желание и ожидание составляют большую часть процесса: обеспечение реализации — вот основное действие. На самом деле, такое неравномерное распределение идеально. С точки зрения эволюции фокусировка внимания на удовольствии должна быть практически равна нулю. Как только еда оказалась во рту — всё, вы больше ничего не можете сделать, чтобы повысить свои шансы на выживание и произведение потомства на свет. Но с точки зрения эволюции крайне важно, чтобы еда оказалась во рту, и на это нас толкает желание. Если бы вы не были глубоко заинтересованы, полны решимости и сфокусированы на том, чтобы пища оказалась во рту, на вашем выживании можно было бы поставить крест.
Полосатое тело — это крупная сложная структура, назначение которой состоит в преследовании и достижении целей за счет руководства вашим поведением и различными видами желания: импульсивностью, компульсивностью, потребностью и влечением. Каждый из этих видов желания может быть сгенерирован отдельным участком полосатого тела или их совместной активностью, основанной на метаболизме дофамина. Удовольствие же достигается за счет работы относительно небольшого участка мозга (размером около кубического сантиметра, по оценке нейробиолога Кента Берриджа), который включает небольшую часть полосатого тела и активность которого базируется на совершенно другой биохимической основе.
Итак, желание — это действительно важная шишка во всех действиях, направленных на достижение цели. И зависимость не исключение. Критически важная роль желания в работе головного мозга исследовалась в лаборатории Берриджа более десятилетия. Берридж первым начал утверждать, что для зависимости важно то, что человек испытывает желание, а не то, что он нечто любит и предпочитает: важно именно желание, а не удовольствие. Однако другие нейро биологи пришли к такому выводу нескоро. Низкий уровень достигнутого удовольствия, характерный для зависимости, объясняет, почему Натали продолжала колоть героин, Брайан продолжал курить мет, а Джонни продолжал пить еще долго после того, как от костра удовольствия остался один почти потухший уголек. И почему курильщики редко говорят о получаемом от курения удовольствии — по крайней мере, после первой выкуренной за день сигареты. Даже удовлетворение в виде чувства испытываемого облегчения не задерживается в фокусе внимания надолго. Но стремление получить это облегчение, особенно если оно на какое-то время оказалось недоступно, вырастает до колоссальных размеров.
Не то чтобы удовольствие не имело значения. Все фрукты содержат сахар, чтобы млекопитающие ели их и распространяли их семена. Довольствие хорошо подходит для вызова желания — я хочу больше! Но после того как эта связь установлена в акте первом, действии первом, аудитория обращает свое внимание почти исключительно на желание.
Биология желания помогает нам понять не только зависимость, но и то, почему зависимость не болезнь. Почему она, скорее всего, плачевный побочный эффект нормального нейробиологического процесса, который появился в эволюции, потому что был полезен.
Больное место
Я сравнил зависимости с амурными делами и показал, что у них много общих психологических и неврологических черт. И зависимость, и любовь загораются от влечения и приносят большое удовлетворение, пока не начинают приносить больше проблем, чем они того стоят. От них поразительно трудно отказаться, пока их последствия не начинают быть невыносимыми. И они удовлетворяют сильные эмоциональные потребности, иначе они не были бы столь привлекательными.
Зависимости всегда удовлетворяют эмоциональные потребности. Иногда это общечеловеческие потребности, например потребность в снятии стресса, в комфорте, удовольствии, саморекламе, потребность почувствовать связь с чем-то или с кем-то. Поскольку у всех нас есть эти потребности, каждый может стать зависимым. Но зависимость развивается с наибольшей вероятностью в связи с конкретными потребностями, характерными для конкретных личностей, с индивидуальными травмами, являющимися результатом болезненных, ранящих или дезориентирующих ситуаций в детстве или подростковом возрасте. Молодые люди не в состоянии контролировать конфликтную или хаотичную среду вокруг себя, и негативные эмоционально сложные состояния, такие как тревога и депрессия, обусловленные ими. Вообще, задача контроля этих негативных эмоций может быть крайне сложной. Наркотики и другие активности, вызывающие привыкание, предлагают мощное противоядие тому, что чувствуют эти люди, прогоняя чувство беспомощности и вытаскивая из депрессивной ямы, хотя бы ненадолго. Вот почему при анализе развития зависимости мы так часто находим психологические, социальные и физические неблагоприятные условия в ранние годы жизни. Модель зависимости как самолечения отражает эту связь и хорошо соответствует роли, которую я отвожу научению и развитию.
Натали и Донна страдали депрессией в детстве. Депрессия Натали была реакцией на придирчивого отчима, общения с которым она не могла избежать. Депрессия Донны была обусловлена ее попыткой окуклиться, сохранить мир в хрупкой жизни семьи, где был алкоголик. Обе они жили с чувством страха перед противоречивым и угрожающим внешним миром. Обе были социально изолированы и носили маски дома и в школе. И у обеих развилось сильное влечение к опиоидам, которые с биологической и психологической точки зрения дают комфорт, безопасность и временную передышку. У матери Брайана были эмоциональные проблемы, она много бранила его и подавляла. Его детство исковеркано постоянными ожиданиями критических замечаний и бесплодными попытками обрести спокойствие. Метамфетамин предложил ему чувство собственной силы, поддержку и независимость — набор, который прекрасно компенсировал все то, чего ему не хватало в детстве. Джонни провел подростковые годы, прячась от сексуальных домогательств злодеев, сгорая от стыда из-за ночного энуреза. Затем он обнаружил, что алкоголь притупляет чувство тревоги. Его страх и чувство неполноценности привели к цепочке учебного опыта: алкоголь снимает тревогу, чем больше ты пьешь, тем лучше себя чувствуешь.
Личностное развитие не что иное, как закладывание привычек для жизни в мире: привычки влечения, привычки саморегуляции, привычки для избавления от эмоциональных проблем, привычки для избегания острых ситуаций в нашей жизни. Поэтому зависимость можно считать ответвлением личностного развития, выросшим на почве из несбывшихся ожиданий и неудачных попыток реализовать желания. Низкая самооценка повышает нашу чувствительность к возможности почувствовать себя уверенно. Но когда зависимость становится главным в жизни, наши неадекватные ресурсы саморегуляции вынуждены разбираться с самой проблемной негативной эмоцией — тягой; которую порождает сама зависимость. Тогда зависимость становится неудовлетворенной потребностью, затмевающей все остальные, и продолжает строить свою твердую раковину. Пока не появится необходимость найти радикально другие средства саморегуляции.
Доказательства влияния неблагоприятных условий в раннем возрасте на формирование зависимости встречаются в различных исследованиях, например в фундаментальном исследовании, проведенном совместно с центрами контроля заболеваемости (CDC) при участии 17 000 испытуемых — американцев среднего класса (это очень большая выборка). Изучалась связь между неблагоприятными условиями жизни в детстве (adverse childhood experiences (АСЕ)) и последующими физическими и психологическими проблемами. Майя Салавитц прекрасно изложила результаты, касающиеся зависимости, в онлайн-журнале The Fix (он больше не выходит). Показатель АСЕ вычислялся для каждого участника, на основании нескольких типов неблагоприятного опыта, полученного в детском или подростковом возрасте. Опыт включал физическое насилие, эмоциональное насилие, сексуальное насилие, алкоголизм в семье и хроническую родительскую депрессию (по меньшей мере, один из этих факторов наблюдался в каждой биографии, рассказанной в этой книге). Результаты были однозначные: чем выше показатель АСЕ, тем с большей вероятностью у человека развивалась алкогольная, наркотическая, пищевая или никотиновая зависимость (среди прочего). Два графика приведены на рис. 3.
Рис. 3. Графики, показывающие корреляцию показателей АСЕ с алкоголизмом (наверху) и инъекционной наркоманией (внизу). Из From V. J. Felitti, “Urspriinge des Suchtverhaltens-Evidenzen aus einer Studiezu belastenden Kindheitserfahrungen” Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 52 (2003): 547-559
Эти результаты демонстрируют, что ранний неблагоприятный опыт предсказывает 500 %-ный рост случаев алкоголизма во взрослом возрасте и 4600 %-ный рост случаев инъекционной наркомании. Несмотря на то что исследование критиковалось из-за ненадежности ретроспективных самоотчетов, эти корреляции огромны, они значимы, и последующие проспективные исследования обнаруживают сходные результаты.
Нейронная картина этой корреляции также очевидна. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), депрессия и тревожные расстройства основаны на гиперактивации миндалины, связанной с оценками угроз и потерь, выполняемыми орбито-фронтальной корой (ОФК), а также на легко воспламеняющемся в полосатом теле намерении получить облегчение. Эти компоненты мотивационного двигателя формируются прежде, чем у молодых людей появляется шанс развить сложную (и реалистичную) систему управления, основанную на зрелой дорсолатеральной ПФК — капитанском мостике, — которая не полностью оснащена всем необходимым до раннего взрослого возраста. Травмированная миндалина продолжает сигнализировать о вероятности угрозы или отвержения, даже если в настоящий момент ничто на это не указывает. Рев мотивационного двигателя активирует сети, предназначенные для обеспечения безопасности, контроля и облегчения в максимально сжатые сроки. Наркотики, алкоголь, азартные игры и порно уводят нас от самих себя. Они фокусируют наше внимание на чем-то другом. Они либо «поддают жару» нашему возбуждению и чувству превосходства (в случае амфетаминов, кокаина и азартных игр), либо убирают тревогу напрямую, снижая уровень активации миндалины (в случае успокоительных, опиатов, алкоголя и, возможно, еды). Зависимые и бывшие зависимые точно знают, какую ценность могут приобрести эти спешащие на выручку средства. Мы находим что-то, что облегчает гнетущее чувство неправильности, берем это что-то на вооружение, используем, а затем повторяем снова и снова.
Что зависимые должны знать об изменении мозга
Для различных видов зависимости, например зависимости от химических веществ и типов поведения, таких как азартные игры и переедание, характерны сходные изменения мозга. Мы предполагаем, что эти изменения нейронных сетей довольно универсальны; одинаковые результаты были получены в научных исследованиях по всему миру. Но чтобы попытаться по-настоящему понять, что чувствуют зависимые люди и как они пытаются справляться с этими изменениями, мы должны послушать их истории.
Главы, в которых излагалась история зависимой от героина Натали и зависимого от мета Брайана, наглядно демонстрируют изменение мозга, лежащее в основе всех зависимостей: модификация синаптических связей в вентральном отделе полосатого тела и прилежащем ядре, подпитываемая дофамином, поступающим из центрального мозга в ответ на стимулы, связанные с конкретным вознаграждением. Захват дофамина становится все более и более зависимым от целей, связанных с зависимостью, так как одна и та же синаптическая сеть поддерживается волнами дофамина каждый раз, когда определенное вещество или действие воспринимается, запоминается или выполняется. Каждый последующий прием вещества или выполнение связанного с этим действия укрепляет эту сеть, пока не образуется четкая нейронная цепь, задача которой — обеспечить одно-единственное вознаграждение: иди и получи! Тем временем другие вознаграждения просто больше не ищутся, и поэтому предназначенные для них сети приходят в запустение. В результате другие нейронные сети, которые нацелены на получение родительского одобрения, пиццы и просмотра любимого сериала, уже не могут составить достойную конкуренцию «наркотической» сети.
Неслучайно, что зависимость и любовь демонстрируют довольно схожую картину на МРТ. Интенсивность желания, преследование единственной цели и утрата интереса к прочим целям характерны как для первого, так и для второго состояния. И при любви, и при зависимости множественные связи между полосатым телом и другими участками мозга, например ОФК, позволяют желанию захватывать внимание, создавая и поддерживая влечение. И Натали и Брайан говорили о навязчивом характере их мыслей, их неспособности перестать думать о наркотиках и начать думать о чем-то другом. Они не могли не думать о том, где сейчас их дилер и когда они встретятся. После того как их привычки, связанные с зависимостью, сформировались, четкие синаптические конфигурации продолжают порождать ожидания и мысли о том, какие будут ощущения от вещества и когда можно будет получить еще. Погнутая ложка, увиденная в ресторане, наталкивала Натали на мысли о героине; Брайан приготавливал первую трубку еще ночью, когда пытался уснуть. Брайан чуть ли не молился на мет. Натали возвращалась домой к героину после работы, как другие люди возвращаются к партнеру или домашнему животному.
В главах, посвященных Натали и Брайану, я не обсуждал компульсию как отдельную разновидность желания. (Там и без того было что обсудить.) И компульсия не была упомянута отдельно, как часть истории Донны. Но все эти биографии могут проиллюстрировать биологию зависимости не хуже, чем все остальное. Истории Натали, Брайана и Донны предполагают, что компульсия обычно развивается из более обычных (но интенсивных) форм желания, по мере того как зависимость все глубже пускает корни. Поиск наркотиков безусловно носил компульсивный характер для Натали, которая проверяла свой телефон каждые несколько минут в течение рабочего дня, ожидая звонка от Стива. И для Брайана, который чувствовал, что должен остановиться у дома дилера на пути к дочери. Донна упорно проводила свои рейды по поиску лекарств, даже когда риски были огромны, и ее ригидный ограниченный эмоциональный мир имел налет компульсии задолго до того, как она стала зависимой.
Возможно, компульсию следует рассматривать не как форму желания, а как жесткий, даже бездумный механизм контроля. Но с биологической точки зрения компульсия вытекает из целеустремленной активности прилежащего ядра. В результате регулярного достижения одной и той же цели волокна дофаминовых нейронов прокладывают себе дорогу из среднего мозга в полосатое тело, пока не достигнут его дорсальной (северной) оконечности. Затем поведение перестает управляться исключительно ожиданием вознаграждения и начинает преимущественно управляться намерением удовлетворить непреодолимое желание. Режим выпивки Джонни типичен для последней, компульсивной стадии зависимости. Он получал мало удовольствия и много страдал — эдакая добровольная пытка — каждый раз, когда заходил дальше двух первых порций. Самоотверженность, с которой Элис голодала, и приступы переедания, которых она впоследствии стыдилась и которые грозили разрушить ее брак, были в высшей степени проявлениями компульсии. Это неприглядные аспекты изменений мозга, которые тем не менее не нарушают классические правила человеческого обучения.
Как только полосатое тело устанавливает свою власть над дофаминовым насосом, мотивационный двигатель получает свободу действий. Затем формируются привычки, связанные с желанием, и остальной мозг приспосабливается под них. В фокусе внимания главы, посвященной Донне, была медиальная префронтальная кора (медиальная ПФК). Рассмотренная в этой главе картина нейронных преобразований, как и в других разделах этой книги, была представлена упрощенно, но так было сделано специально. Изменения мозга, формирующиеся при зависимости, затрагивают не только наше восприятие желаемого; они также лежат в основе того, как мы воспринимаем себя и других, как мы определяем и лепим свою личность. Пока Донна совершенствовалась в зависимости, она отточила заодно и свою способность лгать, получать удовлетворение от обмана и даже рационализировать и принимать свое падение — то, какой она стала. Изменения в ее медиальной ПФК, по всей очевидности, поддерживали сразу два различных паттерна личности: первый был нацелен на то, чтобы удовлетворять желания других, а второй был скопищем обид и демонстративного пренебрежения другими, а потому хорошо подходил для воровства и лжи. Можно вообразить себе две нейронные сети, которые не пересекались во время зависимости и cлились в одну сеть в процессе выздоровления Донны. Дело в том, что зависимость — это фаза индивидуального развития, и это применимо не только к привычкам, непосредственно связанным с зависимостью, но и к трансформации личности как целого. Недопустимо рассматривать зависимость, вынося ее за рамки развития личности, и недопустимо рассматривать развитие человека отдельно от его зависимостей.
Два уникальных психологических механизма делают зависимость особенно цепкой. В главе, посвященной Брайану, мы видели, как сиюминутная привлекательность (обесценивание далекого вознаграждения) приковывает внимание к немедленным вознаграждениям и обесценивает будущие блага. В главе, посвященной Элис, мы поговорили об истощении эго, поломке когнитивного контроля, при которой люди пытаются подавить свои чувства или блокировать свои импульсы на какое-то время. Оба слабых места человеческой психологии естественны, оба характерны для животных, оба соответствуют конкретным паттернам нейронных связей. Сиюминутная привлекательность была продемонстрирована в знаменитом эксперименте с зефиром Уолтера Мишела: трехчетырехлетним детям говорили, что они могут съесть одну штучку, когда экспериментатор выйдет из комнаты, но если они подождут несколько минут до его возвращения, то им дадут сразу две штучки. Трехлетние дети чаще всего сразу съедали одну зефирину, упуская шанс съесть две. Четырехлетние дети были в состоянии подождать подольше. Однако на видеозаписях эксперимента (и многих его производных) истощение эго видно во всей красе. Многие дети и многие взрослые могут противиться искушению лишь до поры до времени. Через минуту или две после того, как они неотрывно смотрели на зефир, трогали его или даже облизывали, они теряли самоконтроль и сдавались на милость желанию.
Сиюминутная привлекательность — это узкий луч внимания, направленный на высокопривлекательную и незамедлительно доступную награду. Именно в этом состоянии зависимые оказываются день за днем, снова и снова. А виновником, опять же, оказывается дофамин полосатого тела. Одна из главных функций дофамина — помочь мозгу выделить доступные цели. Ближайшие цели — доступные цели, и нейронные сети полосатого тела растут с притоком дофамина, когда такая цель объявляется и кричит: вот она я! Волна дофамина развеивает привлекательность прочих целей: оставить достаточно денег на оплату няни или стать лучше, начиная со следующей пятницы. Но зависимые, которые не полностью поддались своей зависимости, — а таких большинство, — заручаются поддержкой префронтальной коры, помогающей им противостоять искушению сиюминутных целей. И они могут им противиться, хотя бы какое-то время. Они сопротивляются, используя техники, которым их обучили консультанты, врачи, судьи, родители, короче, все и каждый. Борись! Сдерживайся! Однако исследования недвусмысленно указывают на то, что подавлять желания неправильно, поскольку это усиливает истощение эго. Самый лучший способ противостоять искушению — сместить фокус внимания и дать другую интерпретацию своему эмоциональному состоянию. Не нужно привязывать себя к мачте, чтобы вас не заманило пение сирен. Вы должны признать, что сирены несут смерть, и интерпретировать их песни как фоновый шум.
Конечно, дети со временем научаются когнитивному контролю, необходимому для сопротивления искушению. Они учатся видеть дальше сиюминутной привлекательности и становятся все более устойчивыми к истощению эго, и все это происходит более-менее параллельно. Можно было бы сказать, что их сила воли просто укрепляется с возрастом, но это нам не сильно поможет. Больше информации нам дадут данные о тех изменениях мозга, которые сопровождают улучшение саморегуляции по мере взросления ребенка. Префронтальная кора претерпевает массивные изменения в период детского и подросткового возраста. Их можно описать следующим образом: более вентральные регионы (например, ОФК) созревают первыми, а более дорсальные регионы (например, дорсолатеральная ПФК) приходят в боевую готовность намного позже. Как я уже отмечал, дорсолатеральная ПФК созревает одной из последних, и ее способность к глубоким размышлениям и вынесению суждений развивается вплоть до момента, когда человек достигает двадцати с небольшим лет. Возможно, именно поэтому самые сложные формы саморегуляции, например переоценка собственных целей и расстановка приоритетов, должны ждать, пока подростковые годы не останутся позади. Высшие инстанции самоконтроля считаются выдающимися примерами совершенства синаптической сети мозга. И, как и другие достижения развития нервной системы, они во многом базируются на опыте, на накопление которого нужно время.
Потеря контроля
Согласно исследованиям, детская способность преодолевать сиюминутную привлекательность увеличивается с возрастом, от среднего детского до среднего подросткового периода. И как минимум в одном исследовании был сделан вывод о взаимосвязи увеличения этой способности с созреванием (левополушарной) дорсолатеральной ПФК. Большое количество исследований показало, что взрослые справляются с сиюминутной привлекательностью за счет активации дорсолатеральной ПФК, чаще в левом полушарии. Одно из моих любимых исследований было недавно проведено Берндом Фигнером в Университете Неймегена в Голландии, где я сейчас работаю.
Фигнер использовал транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС), процедуру, которая временно нарушает активность коры, чтобы посмотреть, как кора справляется с подверженностью человека сиюминутной привлекательности. Как показано на рис. 4, он сажал взрослых участников эксперимента перед экраном и размещал ТМС-установку над лево- или правополушарной дорсолатеральной ПФК. Демонстрируемые слайды предоставляли возможность выбора между сиюминутными вознаграждениями низкой стоимости и будущими значительными доходами. Участники нажимали на кнопку, делая тот или иной выбор. Когда включенная установка была расположена над левым полушарием, участники выбирали сиюминутные вознаграждения чаще. Такого эффекта не наблюдалось, когда установка располагалась над правым полушарием. Другими словами, участникам эксперимента нужна была левополушарная дорсолатеральная ПФК, чтобы совладать с сиюминутной привлекательностью и выбрать будущие блага. Когда эта область была частично отключена, их интерес переключался на что-то более близкое и доступное. На следующих страницах я вернусь к вопросу о функции левополушарной ПФК, но вначале важно понять, какова роль дорсолатеральной ПФК в контроле импульсивного поведения «сверху вниз».
Рис. 4. ТМС-установка, размещенная над левополушарной дорсолатеральной ПФК. С сайта
Истории Джонни и Элис — это истории мозга, изменявшегося под воздействием зависимости. Изменения касались не только мотивационной коры, но и дорсолатеральной ПФК — капитанского мостика. Как расценивать эти изменения? Дорсолатеральная ПФК становится гиперактивированной на ранних стадиях зависимости. Это по-настоящему хорошо. Мне это очень нравится и я хочу продолжать это делать. Но мне нужно это контролировать. (Иначе я на это подсяду! Или вылечу в трубу...) Так что я буду только нюхать, но не колоться. Или буду пить только вечером, но никогда днем. Однако по прошествии какого-то времени, при различных зависимостях и некоторых нарушениях пищевого поведения (включая эпизоды обжорства) дорсолатеральная ПФК функционально частично рассоединяется с полосатым телом. Капитанский мостик оказывается отрезан от управления мотивационным двигателем. И тогда употребление превращается в беспечного ребенка, не желающего слушаться взрослых. Причины такого рассогласования сложны и не до конца изучены. Но достаточно будет сказать, что привычки освобождаются от контроля со стороны вышестоящего органа, поскольку полосатое тело больше не просит содействия и перестает посылать просьбы об участии префронтальной коры в принятии решений. Где-то в это время компульсия приходит на смену импульсу; функции контроля отходят дорсальной части полосатого тела, начальнику с самым низким уровнем интеллекта.
Как только человек погружается в зависимость, как в густой туман, его контроль, направленный «сверху вниз», отключается в ситуациях, когда звонит наркодилер или закрывается магазин, где продают алкоголь. Мотивационный двигатель продолжает реветь, а капитан на мостике тем временем возвращается к игре в покер. Связи между функциями утрачиваются, а это значит, что некоторые синаптические пути используются все реже и реже и в конечном итоге исчезают. Тогда утрачиваются связи между структурами мозга. Это объясняет уменьшение количества серого вещества при долговременной зависимости.
Как отмечалось выше, уменьшение числа синаптических связей — это нормальный процесс, сопровождающий развитие мозга. Он не указывает на наличие заболевания. Исследования показывают, что если одна и та же информация вводится в нейронную сеть многократно, некоторые связи удаляются для повышения эффективности работы сети как целого. Однако зависимым людям сложно справиться с сиюминутной привлекательностью, так как их капитанский мостик оборвал связь с другими отделами мозга. Как и у участников эксперимента Фигнера, их дорсолатеральная ПФК уходит пить кофе, делая зависимых более восприимчивыми к сильным желаниям, которые им лучше было бы проигнорировать. Вдобавок ко всему, их полосатое тело перестает посылать правильные сигналы в вышележащие области мозга. Такое рассогласование не критично для мозга, претерпевающего метаморфозы в течение всей нашей жизни, но крайне неудачно для людей, пытающихся противостоять зову сиюминутных благ, чем бы они не являлись — онлайн-играми или кокаином. Итак, дорсолатеральная ПФК необходима для преодоления сиюминутной привлекательности. И если эта область мозга уходит на отдых именно тогда, когда возникают подходящие условия для формирования зависимости, самоограничение вынуждено полагаться на более примитивные методы контроля. А эти методы — грубое торможение и подавление, которые могут предложить более вентральные регионы ПФК. Другими словами, чтобы не подчиняться властным командам компульсии, издаваемым дорсальной частью полосатого тела, зависимые люди вынуждены полагаться на детские по своей сути стратегии контроля: Я не буду! Я не буду! Я даже не буду об этом думать! (Или как в знаменитом слогане войны с наркотиками: Просто скажи нет.)
На деле это наихудший рецепт самоконтроля из возможных, поскольку он ускоряет истощение эго. Элис описывает свои попытки предотвратить приступ обжорства как попытки не думать о белой обезьяне. Не слишком эффективно. Теперь вспомните, что истощение эго также сопровождается рассогласованием между мотивационным ядром и дорсолатеральной ПФК, хотя это рассогласование между функциями, а не между структурами, оно происходит за часы, а не за месяцы. Итак, истощение эго ослабляет контакт между импульсом и самоконтролем, как и зависимость, и в основе и первого, и второго лежат одинаковые нейронные изменения, хотя с биологической и психологической точек зрения они развиваются за разные промежутки времени.
Подводя итог, сиюминутная привлекательность усиливает импульсы и переводит зависимость в компульсивную стадию, поддерживая привычки, связанные с немедленным получением желаемого. Тем временем неэффективные методы самоконтроля ускоряют истощение эго, освобождая эти привычки от остатков контроля дорсолатеральной ПФК— капитанского мостика. Со временем картина нейронных сетей префронтальной коры становится такой, какая бывает у детей, а не у взрослых. Истощение эго выигрывает очки, а сиюминутная привлекательность выигрывает матч. Эти мозговые изменения приобретают огромный размах и поддерживаются потерей альтернативных синаптических путей из-за продолжающегося уничтожения «лишних» синаптических связей. С другой стороны, эти связи в любом случае не вечны. Уничтожение части связей позволяет мозгу постоянно обновлять свой репертуар. Уменьшение объема серого вещества в нескольких кортикальных зонах приводит к более эффективной, оптимизированной работе мозга — хотя какие-то частности могут нам не нравиться, точно так же, как и в раннем подростковом возрасте. Но зависимость может быть кирпичной стеной или острым утесом; бешеный танец желания и самоконтроля означает страдания для многих и смерть для некоторых. В следующей главе я расскажу, как можно избежать трагических последствий долговременной зависимости за счет смены вектора желания, а не уничтожения его биологических основ.
Что остается?
В конце главы я хочу отойти от хорошо доказанных и многократно повторенных данных исследований нейробиологических основ зависимости, вступить на более умозрительную территорию и предложить некоторые уточнения нейронной карты зависимости, которую я начертил. Многих из нас учили, что два полушария головного мозга — левое и правое — выполняют различные функции. У каждого полушария своя точка зрения, свой язык, свои обязанности. Без сомнения, так оно и есть, но я до сих пор не рассказал о том, на чем конкретно специализируются полушария. Все довольно сложно. Давайте разделим кору по средней линии и подумаем, чем занято каждое полушарие, когда у людей развивается зависимость.
Левое полушарие отвечает за аналитическое мышление, планирование, связное мышление и язык/речь. Вообще язык — это необходимый код для всех этих «линейных» форм мысли. Инсульт или травма левополушарной ПФК затрудняет речь и жестикуляцию до полного их отсутствия. Это оставляет нас одних во внутреннем мире, без нормального общения. Это также затрудняет или делает невозможным планирование, формирование суждений или продуманное последовательное поведение. Левое полушарие помогает нам придерживаться запланированного курса и оптимизировать результаты. Правополушарная ПФК, напротив, не специализируется на речи. Она получает «значение» более спонтанно, обрабатывая информацию в целом, а не добывая его из фраз слово за словом. Часто считается, что правое полушарие обладает интуицией и более «эмоционально», возможно потому, что оно не может переключиться и перестать чувствовать также, как левое полушарие, которое анализирует ситуации или рационализирует проблемы. Так как правое полушарие не умеет думать последовательно, его чувство времени скорее циклично, чем линейно. Оно может специализироваться на повторяющихся временных паттернах, таких как переход от одного дня к следующему или смена времен года, но не на планировании временного промежутка, включающего прошлое, настоящее и будущее.
Мы видели, что зависимость ведет к рассогласованию между мотивационным ядром (полосатым телом, ОФК, миндалиной), где желание получает оформление, и дорсолатеральной ПФК, капитанским мостиком, отвечающим за способности различать, рассуждать, осознанно контролировать свое поведение. Мы также видели, что две ахиллесовы пяты зависимости — это сиюминутная привлекательность (обесценивание отсроченного вознаграждения) и истощение эго и что оба этих вредителя возникают из-за одной и той же проблемы — относительно слабого участия дорсолатеральной ПФК в самоконтроле. Картину дополняют результаты только что рассмотренных нами исследований, которые указывают на дорсолатеральную ПФК левого полушария как на главное средство защиты от сиюминутной привлекательности, которое медленно развивается в детском и подростковом возрасте. К зрелому возрасту эта защита становится прочной и успешно держит оборону, когда взрослые решают отказаться от немедленного получения благ. Скорее всего, именно дорсолатеральная ПФК левого полушария начинает «ломаться» при длительной зависимости. Такие предположения делались в нескольких исследованиях, но достоверных экспериментальных данных пока нет. Если эта гипотеза окажется правдой, каким образом она поможет нам в объяснении зависимости?
Она поможет нам понять, почему зависимым людям сложно не поддаться сиюминутной привлекательности — у них нет чувства линейности времени. Будущего благополучия возможно достичь, только если человек в состоянии вообразить свое будущее. А для этого нужно чувство линейности времени — времени, которое движется вперед, как стрела. Но это чувство, за которое отвечает левое полушарие, может становиться довольно аморфным, когда дорсолатеральная ПФК этого же полушария оглушена напором желания, которое должно быть исполнено незамедлительно. Когда цели, связанные с зависимостью, становятся по большому счету единственными желаемыми целями, смотреть вперед, собственно, уже незачем, и становится не нужна способность предвидеть что-либо в будущем. Значит, нам нужно что-то особенное, какая-то связь между «теперь» и «потом», чтобы мы могли пройти мимо манящей близкой цели ради возможности лучшего будущего. Это что-то иногда называют волей. Например, блестящая книга Джорджа Эйнсли 2001 года об обесценивании отсроченного вознаграждения и роли этого процесса в формировании зависимости называется «Отказ силы воли» (Breakdown of Will). Из-за того что сила воли отказывает нам, мы становимся подвержены дешевым спецэффектам ближней цели. И отказ может указывать на отсутствие связи между ПФК левого полушария и мотивационной корой.
Философы и нейробиологи неустанно твердят о существовании свободы воли, но все мы знаем, каково это — стремиться к чему-то лучшему, чем то, что есть у нас сейчас. Мы знаем, что для этого нужны не только усилия, но и видение будущего — способность увидеть себя в ситуации, которая еще не существует. Дорсолатеральная ПФК — это единственная область мозга, сложная настолько, чтобы суметь представить будущее, оценить его и решить, стоит к нему стремиться или нет. Главная и особенная черта левого полушария — это дорсолатеральная ПФК, умеющая думать прямолинейно — думать наперед.
Чтобы реализовать заложенный эволюцией потенциал, мотивационному ядру нужны связи со многими другими областями мозга. Но из всех областей, которые помогают нам разобраться с соблазнами в этом сложном мире, важнее всего высшие слои («элита») префронтальной коры с их исключительной способностью сравнивать, оценивать, рассуждать и делать выбор. Связи между мотивационными лимбическими структурами и дорсолатеральной ПФК обычно развиваются и укрепляются не только в подростковом и раннем взрослом возрасте, но и в течение всей жизни, когда мы прельщаемся новыми благами. Зависимость изменяет эти связи, уводит их в тень. Пока зависимость существует, такая реконфигурация синаптических паттернов сохраняется. Затем, когда зависимости больше нет, мозг снова меняется, воссоединяя мотивационные двигатели с капитанским мостиком, с которого мы можем видеть горизонт.
