Установление диагноза является трудным и ответственным процессом. Для того, чтобы распознать инфекционное заболевание необходимо в первую очередь провести дифференциальную диагностику с неинфекционными болезнями.
При этом диагностика базируется, прежде всего, на выявлении основного признака — ведущего синдрома заболевания. Необходимо подчеркнуть, что для многих инфекционных болезней характерны такие синдромы как лихорадка, сыпь, воспаление слизистых оболочек, гепатолиенальный синдром, диарея и другие признаки. Под этими масками инфекционного заболевания нередко могут протекать и неинфекционные заболевания.
В основе распознавания инфекционных болезней лежит сложный динамический анализ целого комплекса признаков, включающего виды лихорадочных состояний, типы сыпи, характер диареи, желтухи, выраженность гепатомегалии, спленомегалии, гематологических изменений и других проявлений. Важным методологическим подспорьем в таком анализе является то, что для всех инфекционных заболеваний характерны две главные особенности: цикличность развития болезни во времени и системность поражения организма.
Значительный интерес представляют логические этапы дифференциальной диагностики. Так они требуют, например, при анализе лихорадки в обязательном порядке рассматривать последовательно различные варианты и причины повышения температуры тела: нарушения центральных механизмов терморегуляции, лекарственные лихорадки, иммунокомплексные болезни, лихорадочные маски при опухоли желудка, почек и пр. Поэтому данное пособие для врачей не является справочником или Учебником по инфекционным болезням. По сути своей это достаточно подробное руководство по методологии установления диагноза.
В практической деятельности опытный терапевт должен владеть навыками по диагностике инфекционных болезней, а врачи-инфекционисты обязаны ориентироваться в клинике внутренних болезней. Современные терапевтическая и инфекционно-эпидемиологическая службы, решая свои специфические задачи, имеют многочисленные точки соприкосновения и взаимодействия, которые могут изменяться в зависимости от социально-экономических условий, эпидемиологической обстановки и процессов реформирования здравоохранения.
В ближайшие годы врачи общей практики возьмут на себя решение многих вопросов профилактики, диагностики, лечения, диспансеризации и реабилитации больных инфекционного профиля, используя лечебные отделения инфекционных и паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики в консультативных целях [Крылов А. А., Рахманова А. Г., Тайц Б. М., 2000].
В этой связи монография предназначена не только для врачей-инфекционистов, но, в первую очередь, для врачей амбулаторных служб (врачи общей практики, участковые врачи), а также начинающих специалистов в области терапии и хирургии, еще не имеющих достаточного клинического опыта.
Книга может оказаться интересна также и тем, что в ней описан ряд терапевтических, онкологических и других заболеваний, которые по отдельным синдромам похожи на инфекционные. Подобное изложение дифференциального диагноза инфекционных болезней в отечественной литературе представляется впервые.
Учитывая, что этот первый подобный труд не может быть лишен недостатков, авторы будут благодарны за все конструктивные критические замечания и предложения.
ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Инфекционное заболевание — это такая болезнь, которая не только вызвана, но и поддерживается на протяжении всею периода инфекционного процесса присутствием в организме больного чужеродного повреждающего агента-возбудителя и реакцией поврежденного организма на это агент.
Инфекционные болезни характеризуются заразительностью, циклическим течением и формированием пост инфекционного иммунитета. Необходимо добавить, что инфекционным процесс в организме человека протекает в определенных условиях внешней среды, оказывающих своеобразное и неоднозначное влияние на него. Проявляется на молекулярном, субклеточном, клеточном, органном и организменном уровнях и закономерно заканчивается либо гибелью человека, либо его полным освобождением от возбудителя.
Вредным для практической медицины является достаточно распространенное мнение, что возбудитель только в начале играет активную роль в патологических изменениях, а затем болезнь развивается без его участия. Продолжительность и возвраты болезни зависят, прежде всего, от присутствия в организме человека повреждающего агента (микроба, вируса и др.).
В настоящее время не требует доказательств положение о том, что подавляющее большинство заболеваний человека, родившегося здоровым, составляют инфекции. Это касается и ряда терапевтических заболеваний. Показательным примером является роль стрептококка, как необходимого фактора развития ревматизма, что приводит к необходимости антистрептококковой терапии антибиотиками на любом этапе лечения ревматизма. Уже доказана определенная роль инфекционною агента (хламидий) в развитии атеросклероза сосудов. Не исключено также участие герпетической вирусной инфекции в первичном поражении сосудов. Существуют возбудители-геликобактеры, которые избирательно поражают поверхностный слой слизистом оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что в конечном итоге приводит к хроническому гастриту, язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Подобные примеры взаимоотношений макро- и микроорганизмов в многофакторной экологической системе «человек-природа» можно продолжить. По мере накопления научных знаний их становится все больше. Поэтому, учитывая весомую роль инфекционного агента в природе ряда терапевтических заболеваний, можно понять высокую вероятность терапевтических масок разных инфекций.
Первой важной особенностью и закономерностью инфекционного заболевания, которая существенно отличает инфекционное заболевание от других (неинфекционных!), является цикличность болезни, что обусловливается сложными механизмами взаимоотношений между возбудителем болезни и организмом человека. В свою очередь, эта цикличность, присутствуя при инфекции всегда, имеет особенности в каждом конкретном случае, что и отличает одного больного от другого даже при одинаковом заболевании.
В развитии инфекционного процесса во времени выделяют несколько последовательных периодов, которые имеют свои характерные признаки: инкубационный, начальный, разгара болезни и выздоровления.
Период времени от момента заражения и до появления первых клинических проявлений болезни называется инкубационным (скрытым) периодом. Разные инфекционные болезни имеют различную длительность этого периода и чаще не сопровождаются видимыми нарушениями здоровья. Для многих инфекционных заболеваний инкубационный период достаточно четко очерчен временными рамками. Длительность инкубационного периода колеблется в зависимости от вирулентности возбудителя, места проникновения его в организм, инфицирующей дозы и пр. Так, при заражении вирулентными генерациями палочки столбняка инкубация длится 1 день, при заражении маловирулентными — 5—6 дней. Если агент попадает под кожу, то он распространяется по лимфатическим путям и должен пройти через лимфатические узлы. При попадании же в кровь он минует этот барьер, а потому инкубация при подкожном заражении всегда длительнее, нежели при внутривенном. При бешенстве, например, первые симптомы проявляются только после того, как вирус по лимфатическим щелям периферических нервов достигнет центральной нервной системы. Поэтому при укусах головы инкубация бывает короче, нежели при укусах конечностей. Из этого ясно, что инкубационный период при каждом заболевании колеблется в известных пределах. Но если сравнить продолжительность инкубации при различных болезнях, то разница получится большая. Так, например, колебания инкубационного периода при столбняке в зависимости от вирулентности культуры происходит в пределах 1—5 дней. Если же принять во внимание, что при стрептококковых заболеваниях инкубация длится около
1 сут, при сифилисе — 3—4 нед, а при лепре около 1 года, то станет понятным, почему можно говорить о времени инкубации, характерном для каждой болезни. Так, иногда, определение длительности инкубационного периода позволяет полностью отвергнуть диагноз подозреваемого инфекционного заболевания, или напротив, подтвердить его.
Начальный период — время с момента появления первых признаков до разгара болезни. С полной уверенностью можно говорить, что этот период самый «сложный» и наряду с этим самый важный для постановки диагноза инфекционного заболевания.
В начальном периоде, как правило, нет характерных признаков, присущих конкретному заболеванию. Он проявляется общими симптомами (повышение температуры, недомогание, общая слабость, потливость и т. д.). При некоторых инфекционных заболеваниях в начальном периоде уже появляются патогномоничные симптомы, характерные только для данной болезни (симптом Филатова—Коплика при кори, звездчатые геморрагически-некротические высыпания с уплотнением в центре при менингококкемии, пароксизмы гидрофобии при бешенстве и др.).
В периоде разгара заболевания происходит накопление в организме возбудителей и их токсинов. Появляются типичные симптомы и синдромы для данной болезни. Одним из характерных признаков инфекционного заболевания является синдром общей инфекционной интоксикации с повышением температуры тела и лихорадкой — как следствие воздействия различных факторов (инфекционной антигенемии, экзо- и эндотоксинов и пр.). Интоксикация, связанная с действием экзотоксинов вызывает, как правило, определенную и типичную клиническую картину [Гавришева Н. А., Антонова Т. В., 2000] — столбняк, ботулизм, дифтерия, корь и пр. Интоксикация, обусловленная действием эндотоксинов, вызывает менее дифференцированные клинические признаки, сходные при различных нозологических формах.
С момента уменьшения или исчезновения проявлений инфекционного заболевания начинается период выздоровления (реконвалесценции), длительность которого зависит от многих факторов (качества лечения, тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний и пр.). Поэтому иногда выделяют периоды ранней и поздней реконвалесценции. Следует различать остаточные явления заболевания, чаще наблюдаемые в периоде ранней реконвалесценции, от осложнений (иногда эти осложнения называют резидуальными явлениями). Осложнения, возникшие в период разгара, остаются после перенесенного заболевания и сохраняются на протяжении многих лет (при полиомиелите, энцефалите, дифтерии и др.).
Другая важная особенность инфекционного заболевания заключается в том, что инфекционные больные выделяют во внешнюю среду возбудителей, то есть являются источником заразного начала. Различные инфекционные больные выделяют в окружающую среду заразное начало по-разному, в зависимости от того, где находится очаг инфекции в организме: с выдыхаемым воздухом (при кашле, насморке), мочой, фекалиями и т. п.
Третья особенность состоит в том, что инфекционное заболевание сопровождается синдромом общей инфекционной интоксикации, объективным критерием которой является повышение температуры тела с лихорадкой, токсическим поражением центральной нервной системы.
Четвертая особенность определяется тем, что острые инфекционные болезни очень динамичны. Симптомы заболевания могут быстро сменять друг друга: так сыпь на коже появляется и быстро исчезает; расстройства стула могут наблюдаться только в течение нескольких часов, в то же время быстро могут развиться признаки обезвоживания, что приводит к новому каскаду проявлений признаков болезни и т. д.
Пятая особенность состоит в том, что клиническое выздоровление опережает полное восстановление нарушенных болезнью функций и работоспособности переболевшего. Нередко в периоде реконвалесценции сохраняются глубокие изменения отдельных органов и систем: сердца (дифтерия, ангина), толстой кишки (дизентерия), печень (вирусные гепатиты), почек (геморрагические лихорадки). Поэтому лечение инфекционного больного не должно заканчиваться с окончанием этиотропного лечения; показаны восстановительная терапия и реабилитация.
Шестая особенность инфекционных заболеваний связана с их способностью проявляться преимущественно либо местным, либо общим системным воспалительным процессом.
«Лицо» инфекционных болезней, имеющее очень важное значение в дифференциальной диагностике, во многом зависит от преобладания местных или общих проявлений.
К инфекциям с местным (локализованным, топическим) воспалительным процессом относятся те болезни, при которых нет выраженной общей реакции организма, процесс локализуется преимущественно в определенных органах и системах. Напротив, инфекции с выраженной общей воспалительной реакцией и, как правило, с полиорганным поражением относятся к генерализованным инфекционным заболеваниям.
Местными инфекциями являются: фурункулез, пиодермия, грибковые поражения кожи и др.
Генерализованные инфекции — это брюшной тиф, лептоспироз, бруцеллез, чума, малярия, вирусные гепатиты и др.
Очевидно, что такое деление весьма условно, так как инфекционный процесс может иметь перечисленные признаки как стадии развития болезни и прерваться на любой из них. Кроме того, понятно, что и «местный» инфекционный процесс является реакцией целостного организма.
Так, например, несостоятельность защитных реакций макроорганизма (иммунодефицит) при «местном» инфекционном процессе приводит к развитию тяжелого генерализованного инфекционного процесса: фурункул, панариций, ангина могут привести к развитию сепсиса.
Среди инфекционных заболеваний с общими системными проявлениями также можно выделить два варианта: инфекции без проникновения и с проникновением возбудителя в клетки макроорганизма.
Инфекции без проникновения возбудителя в клетки хозяина сопровождаются колонизацией микроорганизмов на поверхности покровных (внутренних или наружных) оболочек. Свое повреждающее действие возбудители реализуют через выделяемые ими токсины, которые оказывают либо только местное воздействие, или, проникая в ткани, вызывают повреждения клеток — мишеней [Гавришева Н. А., Антонова Т. В., 1999].
Примером инфекции без проникновения возбудителя в клетки микроорганизма могут служить дифтерия, холера, коклюш.
При дифтерии коринебактерии не проникают за пределы входных ворот инфекции и за счет экзотоксинов обеспечивают возникновение дифтеритического воспаления в месте локализации возбудителя в организме и развитие различных органных поражений с нарушением функций и структуры жизненно-важных систем организма.
При холере воспалительная реакция слизистой оболочки кишки не развивается. Возбудитель холеры полностью лишен способности к инвазии, является «просветным паразитом». Токсин холерного вибриона воздействует на энтероциты. При холере в принципе не может быть бактериемии и токсинемии. Экзотоксин фиксируется на клеточных мембранах энтероцита и проникает в него, активируя ряд ферментов. Это приводит в итоге к усилению секреции натрия клетками и пассивному выходу воды и электролитов в просвет кишки.
При коклюше возбудитель также не проникает в клетки макроорганизма. Ворсинки, расположенные на поверхности возбудителя коклюша, обеспечивают его прикрепление к клеткам реснитчатого эпителия гортани, трахеи, бронхов. Возбудители коклюша не проникают в кровоток. На месте внедрения происходит изъязвление эпителия дыхательных путей и очаговый некроз. В результате закупорки просвета мелких бронхов слизисто-гнойными пробками, как продукта воспалительного местного процесса, развивается очаговый ателектаз, эмфизема. Организм больного сенсибилизируется к токсинам коклюшной палочки. Раздражение рецепторов дыхательных путей за счет наличия очагов воспаления и воспалительного детрита обусловливает судорожный кашель.
Инфекции с проникновением возбудителя в клетки хозяина можно разделить на:
• инфекции с проникновением в клетки эпителия (дизентерия, некоторые эшерихиозы и др.);
• инфекции с проникновением в субэпителиальное пространство (сальмонеллез и др.).
При инфекционных заболеваниях возбудители нередко обнаруживаются в крови, которая разносит их по организму. От таких случаев следует отличать заболевания, при которых кровь является не «временным переносчиком», а местом постоянного их «пребывания», где «они развиваются». Чистыми формами таких инфекций считаются, например, малярия и возвратный тиф.
При этих инфекциях микроорганизмы обнаруживаются только в крови, а не в тканях. Но помимо таких инфекций, этой формой могут завершаться и различные, начавшиеся местно, процессы, когда микробы инвазируют в кровь в таком количестве, что бактерицидная сила ее становится недейственной, и они начинают размножаться и в ней. Так завершаются многие случаи сибирской язвы, чумы и гноеродных инфекций. Из сказанного становится ясным значение находок микробов в крови при местных инфекциях. Они должны являться опасным симптомом, указывая на переход местного процесса в общий.
Седьмой особенностью инфекционных заболеваний является их способность проявляться в различных клинических формах.
Это определяется свойством возбудителя, условиями заражения и иммунологическими особенностями макроорганизма [Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я., 1999].
При носительстве возбудитель размножается, циркулирует в организме, происходит формирование иммунитета и очищение организма от возбудителя, но отсутствуют субъективные и клинические симптомы заболевания (вирусный гепатит А, полиомиелит и др.). О данной инфекции можно судить по наличию специфических антител.
При латентной инфекции инфекционный процесс также длительно не проявляет себя клинически, но возбудитель сохраняется в организме, иммунитет не формируется(!). На определенном этапе проявляются клинические признаки болезни, инфекция переходит в манифестную форму. Такое течение инфекционного процесса наблюдается при туберкулезе, сифилисе, герпетической инфекции, цитомегаловирусной инфекции и др.
Реинфекция — повторное заражение и развитие инфекции, вызванное тем же возбудителем (при менингококковой инфекции, скарлатине, дизентерии, роже и др.). Одновременное возникновение двух инфекционных процессов называется микст-инфекцией.
Возникновение инфекционного процесса, вызванного активацией нормальной флоры (кожи, слизистой оболочки и пр.), обозначается как аутоинфекция.
На фоне инфекции, вызванной одним возбудителем, возможно также заражение и развитие инфекционного процесса, вызванного другим видом возбудителя, что представляет суперинфекцию (эпидемический грипп осложняется стафилококковой пневмонией).
В настоящее время имеет место такое понятие, как — коинфекция. Так, в случаях одновременного инфицирования вирусами гепатитов В и О развивается острый гепатит В с дельта-агентом — коинфекция [Ющук Н. Д. и др., 2000].
Знание особенностей инфекционного заболевания и форм его проявления обеспечивает возможность выделения инфекционных болезней из большого круга терапевтических, хирургических и других болезней, имеющих маску инфекции
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОИ БОЛЕЗНИ
Клинические проявления инфекционных заболеваний очень разнообразны. Большинство болезней могут протекать только в острой форме (грипп, холера, лептоспироз) или только в хронической форме (лепра). Есть инфекции, которые имеют тенденцию к затяжному или хроническому течению (туберкулез, бруцеллез, иксодовый боррелиоз, токсоплазмоз, вирусный гепатит С), и инфекции, протекающие как в острой, так и хронических формах (дизентерия, вирусный гепатит В).
Врачебное искусство, профессиональный опыт проявляются в умении исчерпывающе собрать жалобы и анамнез заболевания и в процессе объективного обследования выявить симптомы для последующего синдромального подхода к обоснованию клинического диагноза. Установление точного клинического диагноза инфекционной болезни определяет не только последующую правильную диагностическую и терапевтическую тактику, но и возможность осуществления комплекса противоэпидемических мероприятий. Опыт показывает, что для решения основного вопроса: «Инфекционный или неинфекционный больной перед нами?» — целесообразно использовать синдромальный подход.
Условно можно выделить следующие основные этапы и задачи при дифференциальной диагностике инфекционного заболевания:
1. Задачи, решаемые в рамках инфектологии со следующими этапами диагностического поиска:
• острые инфекции (тифо-паратифозные заболевания, орнитоз, бруцеллез, генерализованный хламидиоз, ВИЧ и др );
• хронические инфекции (хронический токсоплазмоз, гепатит, глистно-протозойные инвазии и др.);
• внелегочный (абдоминальный) туберкулез,
• очаговые инфекции (одонтогенная, отогенная, синусогенная, тонзиллогенная, гинекологическая, урологическая, желчевыводящих путей, инфекционный эндокардит и др.).
2. Исключить заболевания, протекающие с «лихорадочными масками» при онкологической патологии: опухоли почек, печени, желудка, кишечника, легких, предстательной железы, лимфопролиферация и т. д.
3. Исключить иммунокомплексные болезни: системная красная волчанка, узелковый периартериит, синдром Вегенера, системный васкулит и др.
4. Исключить лекарственную лихорадку (5-7% больных с лихорадками неясного происхождения): антибактериальные и сердечные препараты и не пропустить нарушения центральных механизмов терморегуляции (по утрам, не сопровождается изменением картины крови, сравнительно легко переносится, не вызывает обильного потоотделения, не уступает антипиретикам) и конституционально обусловленную гипоталамопатию с расстройствами терморегуляции.
Приведенные этапы дифференциальной диагностики больше всего ориентированы на синдром интоксикации, протекающий с лихорадкой, что характерно почти для каждого инфекционного больного. Естественно, что в каждом отдельном случае такие этапы врач себе мысленно строит или отражает в истории болезни в зависимости от характера органных поражений и ве дущих синдромов, выявленных у конкретного больного
Под названием «симптом» обычно подразумевается один субъективный или объективный признак болезни. Синдромами называют сочетание симптомов, обусловленных единым патогенезом. Нередко синдромом неправомерно называют также комплекс взаимно не связанных симптомов; часто понятие «синдром» употребляют как синоним болезни. Во многих случаях термином «синдром» обозначают различные симптомокомплексы, одновременно наблюдающиеся в клинической картине одного заболевания или же сменяющие друг друга.
Для практики иногда удобно использовать условное разделение заболеваний на группы по наличию преобладающего синдрома (синдромов): инфекции с общетоксическим синдромом, с поражением центральной нервной системы, острые диарейные инфекции, инфекции дыхательных путей, инфекции с поражением кожи и слизистых оболочек.
Каждая инфекционная болезнь может иметь разные варианты температурной кривой. Однако среди них есть наиболее частые, типичные, а иногда и патогномоничные (малярия) для той или иной нозологической формы. Еще раз напомним, что у любого здорового человека, находящегося в обычных (неэкстремальных) условиях всегда повышается температура тела после еды, физической нагрузки и во второй половине дня (около 16-18 ч). Такие подъемы температуры являются нормальными и к лихорадке (так же, как и «гипертермии») никакого отношения не имеют.
Лихорадка — одно из наиболее частых и характерных проявлений многих инфекционных болезней. В то же время велик круг и неинфекционных заболеваний, которым присуще повышение температуры тела. Тем не менее лучше всего лихорадка изучена при инфекционном процессе. Поэтому классическое определение лихорадки трактует ее как «защитную приспособительную реакцию высших теплокровных животных и человека, выработанную в процессе эволюции и возникающую главным образом при инфекционных заболеваниях» (БСЭ. — Т. 25. — С. 295).
Клиническая характеристика лихорадки имеет исключительно важное диагностическое значение. Врач должен принять во внимание начало, выраженность, длительность лихорадки, тип температурной кривой, сроки появления и характер органных поражений, оказывают ли лекарственные препараты (и если да. то какое) влияние на лихорадку.
Начало лихорадки может быть различным. Иногда повышение температуры тела происходит очень быстро (остро), в течение нескольких часов. В некоторых случаях больной четко отмечает даже час начала заболевания (менингококковый менингит, орнитоз, лептоспироз и др.). При этом, как правило, наблюдается озноб — вплоть до потрясающего (например, при малярии). При других болезнях температура повышается постепенно в течение нескольких дней (брюшной тиф, паратифы и др.). Снижение температуры тела до нормального уровня (а иногда и ниже) может происходить быстро, в течение нескольких часов (редко - до двух суток) — так называемое критическое падение температуры или кризис. Кризис характерен для возвратного тифа, малярии, крупозной пневмонии (при отсутствии лечения) и некоторых других инфекционных заболеваний. Чаще же температура тела возвращается к нормальному уровню постепенно, понижаясь день ото дня (литическое снижение температуры или лизис). Лизисом кончаются некоторые острые инфекционные заболевания (брюшной тиф) и ряд воспалительных процессов (бронхопневмония, плеврит, флегмона и др.). Длительность лизиса — от 3 до 10-12 сут.
По выраженности повышения температуры тела выделяют субфебрильную (не выше 37,9° С), умеренную (38,0—39,0° С), высокую (39,1—41,0° С) и гипертермическую лихорадку (более 41,0° С). Температура тела редко повышается более 42° С. Как исключение описаны подъемы температуры до 44—45° С (при столбняке) с последующим выздоровлением. Выраженность (высота) лихорадки имеет определенное диагностическое значение. Так, например, некоторые инфекционные болезни вообще протекают при нормальной температуре тела (холера, вирусный гепатит, кожный лейшманиоз, лямблиоз, шистосомоз и др.). Для других характерен субфебрилитет (токсоплазмоз, ботулизм, парагрипп, риновирусная инфекция, краснуха и др.). Умеренная лихорадка присуща большинству инфекций (ангина, грипп, корь, рожа, сальмонеллез, шигеллез, эшерихиоз, тифы и др.). С высокой температурой тела протекают геморрагические лихорадки, желтая лихорадка, менингококковая инфекция, сепсис, сап, а также легочные формы чумы, туляремии, сибирской язвы и др. При дифференциальной диагностике важно учитывать, что высокая лихорадка мало характерна для неинфекционных заболеваний. В то же время субфебрильная температура тела может наблюдаться при многих болезнях неинфекционной природы (тиреотоксикоз, инфаркт миокарда, распадающиеся новообразования и др.). Субфебрилитет также свойствен так называемой очаговой инфекции (хронические тонзиллиты, пиелиты, холецистохолангиты, одонтогенная инфекция).
Длительность лихорадки имеет не менее важное значение для Дифференциальной диагностики, чем ее высота. При многих острых инфекционных болезнях лихорадка длится не более 5 сут (грипп и другие острые респираторные заболевания, ангина, дизентерия, дифтерия, коклюш, скарлатина, ветряная оспа, краснуха, сальмонеллез и др.). Среди неинфекционных таких заболеваний крайне мало. Это инфаркт миокарда и «острый живот» (аппендицит, панкреатит, холецистит). Более длительная лихорадка (6—10 сут) свойственна острой пневмонии, а также ряду широко распространенных, но требующих, как правило, стационарного лечения инфекций (лептоспироз, псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, трихинеллез и др.) Реже встречаются инфекционные болезни с длительностью лихорадки до 20 сут (возвратный, сыпной и брюшной тифы, пара- тифы А и В, бруцеллез, орнитоз, малярия и др.). Из неинфекционных заболеваний здесь следует упомянуть ревматизм (обострение). Наконец, очень мало инфекций с лихорадкой, продолжающейся более 20 сут (сепсис, СПИД и токсоплазмоз). Зато в этой группе широко представлены самые различные неинфекционные болезни: дерматомиозит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартрит, хронические гепатиты, панкреатиты и холециститы, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, опухоли, лейкозы и др.
Опыт свидетельствует, что 60—70% случаев так называемых «лихорадок неясного происхождения» — не распознанные нозологически инфекционные болезни, а остальные клинические случаи — проявление злокачественных новообразований (чаще брюшной полости) или заболеваний крови.
Типы температурной кривой всегда учитываются в диагностике, поскольку при некоторых болезнях они столь характерны, что определяют диагноз (малярия, возвратный тиф). Различают следующие типы лихорадки и температурных кривых при них.
1. Постоянная лихорадка (febris continua) — температура тела высокая, суточные колебания не превышают Г Сº (рис. 1). Наблюдается при брюшном тифе, паратифах, лихорадке Ку, сыпном тифе, псевдотуберкулезе и др.
2. Послабляющая лихорадка (febris remittens) — суточные колебания составляют 1—2° С, при снижении температура тела до нормы не доходит (рис. 2). Характерна для орнитоза, клещевого риккетсиоза, геморрагических лихорадок, вирусных энцефалитов и др.
3. Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) — в пределах суток температура тела с высоких значений опускается до нормы и ниже, колебания — до 3-4° С (рис. 3). Наблюдается при малярии и клещевом возвратном тифе.
4. Возвратная лихорадка (febris recurrens) — правильное чередование высоколихорадочных и безлихорадочных (апирексия) периодов длительностью до 2—7 сут (рис. 4). Характерна для вшивого возвратного тифа, содоку (болезнь укуса крыс).
5. Волнообразная, или ундулирующая, лихорадка (febris undиlans) — постепенное нарастание температуры тела до высоких значений и затем постепенное ее снижение до субфебрильной, а иногда и нормальной; через 2-3 нед цикл повторяется (рис. 5). Наблюдается как при инфекционных (бруцеллез, висцеральный лейшманиоз), так и неинфекционных заболеваниях (лимфогранулематоз).
6. Истощающая (изнуряющая) лихорадка (febris hectica) — длительное повышение температуры тела с очень большими суточными подъемами (3—5° С) и снижениями до (суб)нормальнои температуры (сепсис, генерализованные вирусные инфекции и др.) (рис. 6).
7. Неправильная (атипичная) лихорадка (febris irregularis seu ati- pica) — суточный ритм нарушен, имеются повышения температуры по утрам и спады к вечеру (febris inversa), либо два или три подъема и спуска, либо вообще незакономерные колебания температуры в течение суток (рис. 7). Возможна при сепсисе и др.
Помимо приведенных классических типов температурных кривых, профессор ВМедА А. П. Казанцев (1991) предложил выделять еще два: острую волнообразную и рецидивирующую лихорадку.
Острая волнообразная лихорадка (febris undulans acuta) — в отличие от ундулирующей, характеризуется относительно кратковременными волнами (3—5 сут) и отсутствием ремиссии между волнами; обычно температурная кривая представляет собой ряд затухающих волн, то есть каждая последующая волна менее выражена по высоте и длительности, чем предыдущая (брюшной тиф, орнитоз, мононуклеоз и др.); когда последующая волна обусловлена присоединением осложнения, наблюдаются обратные соотношения, то есть вторая волна более выражена, чем первая (эпидемический паротит, грипп и др.).
#img_0.png |
Рис.1 Постоянная лихорадка |
#img_1.png |
Рис.2 Послабляющая лихорадка |
#img_2.png |
Рис.3 Перемежающаяся лихорадка |
#img_3.png |
Рис.4 Возвратная лихорадка |
#img_4.png |
Рис.5 Волнообразная лихорадка |
#img_5.png |
Рис.6 Истощающая лихорадка |
#img_6.png |
Рис.7 Неправильная лихорадка |
Febris recidiva, в отличие от возвратной лихорадки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии), характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который развивается в различные сроки (от 2 сут до месяца и более) после окончания первой температурной волны (лептоспироз, псевдотуберкулез и др ) Рецидивы развиваются у части больных (10—20%) В связи с этим, если рецидив имеет важное диагностическое значение, то отсутствие его вовсе не исключает возможности перечисленных болезней
Сроки появления и характер органных поражений таковы При некоторых болезнях интервал между началом лихорадки и появлением органных поражений составляет менее 24 ч (менингококковая инфекция, скарлатина, краснуха) При других заболеваниях этот период длится от 1 до 3 сут (ветряная оспа, корь) и, наконец, при ряде инфекций он превышает 3 сут (брюшной тиф, вирусный гепатит) Наиболее частыми органными поражениями являются сыпь на коже (корь, краснуха, скарлатина), диарея (шигеллез, сальмонеллез), тонзиллит (ангина, дифтерия, мононуклеоз), воспаление слизистых оболочек (грипп, ОРЗ), лимфаденопатия (токсоплазмоз, СПИД, болезнь кошачьей царапины), увеличение печени и селезенки (вирусный гепатит, брюшной тиф) и изменение ЦНС (менингиты и энцефалиты).
Оценка влияния на лихорадку лекарственных препаратов — один из важных диагностических приемов. Так, при некоторых болезнях температура тела нормализуется быстро, уже в течение 24—48 ч после назначения этиотропного препарата Такое действие оказывают тетрациклины при сыпном тифе, делагил при малярии (за исключением лекарственно устойчивых форм тропической малярии) и пенициллин при стрептококковых болезнях (ангина, рожа, скарлатина). Отсутствие такой динамики позволяет исключить эти болезни. Кроме того, для вирусных болезней характерна неэффективность антибиотикотерапии (диагностика ех juvantibus). Известна так называемая амидопириновая проба (или назначение анальгина, антипирина), когда прием указанных препаратов приводит к кратковременному снижению температуры тела у инфекционных больных (или при наличии какого-либо воспаления) и не оказывает никакого влияния на температуру тела при ряде неинфекционных болезней (тиреотоксикоз, коллагенозы).
Гипертермия — патологический процесс, развивающийся в результате накопления в организме человека избыточного тепла и сопровождающийся нарушением функций различных органов и систем. ВОЗ (1980) относит к тепловым поражениям следующие нозологические формы: тепловой и солнечный удары, тепловой обморок, тепловые судороги, тепловое истощение вследствие уменьшения содержания солей в организме, тепловое истощение неуточненное, тепловое утомление преходящее, тепловой отек, другие проявления теплового воздействия, неуточ- ненные. Термин «тепловой удар» характеризует тяжелые степени поражения организма человека, «тепловой коллапс» и «астеническая реакция на воздействие жаркого климата» - более легкие случаи.
Выделяют четыре степени перегревания организма человека [Марьянович А. Т., Цыган В. Н., Лобзин Ю. В., 1997]. I степень перегревания наблюдается при температуре окружающей среды около 40° С; теплоотдача при этом осуществляется только испарением влаги с поверхности тела и дыхательных путей. Аксиллярная температура повышается до 37,5° С. Пульс учащается на 15—20 ударов в минуту, наблюдается гиперемия и увлажнение кожи. Общее состояние удовлетворительное, жалобы В основном сводятся к ощущению теплового дискомфорта, часто отмечаются вялость и сонливость, нежелание двигаться и работать.
II степень перегревания возникает при температуре окружающей среды около 50° С. При этом тепловая нагрузка не компенсируется испарением влаги и происходит накопление тепла в организме. Температура в подмышечной впадине достигает 38,5° С, систолическое давление повышается на 5—15 мм рт. ст. Увеличиваются минутный и систолический объемы сердца, легочная вентиляция, потребление кислорода и выделение углекислого газа. Пульс учащается на 40—60 уд/мин; наблюдается профузное потоотделение, резкая гиперемия кожи, ощущение жара.
III степень перегревания наступает при воздействии температур выше 60° С, что возможно на некоторых технических объектах. Внешняя тепловая нагрузка значительно преобладает над теплоотдачей испарением влаги с поверхности тела и дыхательных путей. Аксиллярная температура достигает 39,5—40,0° С, систолическое давление повышается на 10—20 мм рт. ст., а диастолическое снижается на 30—40 мм рт. ст.; иногда прослушивается «бесконечный тон» (нулевое диастолическое давление). Пульс учащается вдвое и более по сравнению с исходной величиной и достигает 160 уд/мин. Самочувствие ухудшается, появляется ощущение сильного жара, пульсации, давления в висках, тяжести в голове и головной боли. Отмечаются возбуждение, беспокойство; кожа резко гиперемирована, пот стекает каплями, наблюдаются усиленный сердечный толчок, пульсация сонных и височных артерий.
При четвертой степени перегревания температура в подмышечной впадине превышает 40,0° С, нарушаются функции центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, развивается кома.
При инфекциях с общетоксическим синдромом больные жалуются на головную боль, общую слабость, разбитость, боли в мышцах, нарушение сна. Резко выраженная головная боль заставляет предположить нейроинфекцию, брюшной и сыпной тифы и т. п. Объективным критерием интоксикации является повышение температуры тела. Важны факторы не только повышения температуры, но и суточные ее колебания, наличие ознобов, потов. Большого внимания заслуживает повторная рвота церебрального генеза, не приносящая облегчения, общая гиперестезия, мучительная головная боль при нейроинфекциях.
Жалобы общетоксического генеза могут быть при любых инфекциях, как проявления синдрома общей интоксикации.
Кроме синдрома общей инфекционной интоксикации клиническая диагностика инфекционных болезней базируется и на выявлении поражения отдельных органов и систем — органных поражении.
К органным поражениям относятся:
• экзантема (сыпь на коже) — характерная для краснухи, скарлатины, кори и др.;
• энантема (поражение слизистых оболочек) — герпангина, герпетическая инфекция, корь, ветряная оспа, паротит эпидемический и др.;
• желтуха — вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, псевдотуберкулез, лептоспироз и др.;
• геморрагический синдром — лептоспироз, геморрагические лихорадки и др.;
• тонзиллит — ангина, скарлатина, дифтерия и др.,
• диарея — острые кишечные диарейные инфекции;
• увеличение печени и селезенки - тифопаратифозные заболевания, сальмонеллез и др.;
• лимфаденопатия — краснуха, инфекционный мононуклеоз, СПИД, болезнь кошачьей царапины и др.;
• изменения ЦНС — менингиты, энцефалиты.
Сроки появления и характер органных поражений таковы, что при некоторых болезнях интервал между началом лихорадки и появлением органных поражений составляет менее 24 ч (менингококковая инфекция, скарлатина, краснуха). При других заболеваниях этот период длится от 1 до 3 сут (ветряная оспа, корь) и, наконец, при ряде инфекций он превышает 3 сут (брюшной тиф, вирусный гепатит).
На основе органных поражений выделяются патогномоничные симптомы, которые встречаются только при определенных инфекциях и не регистрируются при других. Очень важны для клинической диагностики и опорные признаки. Эти признаки органных поражений встречаются при разных инфекциях. Для некоторых инфекционных заболеваний они особенно характерны, г. е. являются опорными признаками.
К патогномоничным признакам (симптомам) относятся при:
• кори пятна Вельского—Филатова—Коплика — своеобразные серовато-беловатые точки, окруженные красным венчиком, локализующиеся на слизистой оболочке щек у коренных зубов, появляющиеся уже в катаральном периоде болезни, предшествуя коревой сыпи;
• менингококкемии звездчатые геморрагически-некротические высыпания с уплотнением в центре, четко отграниченные от окружающей кожи, появляются в первые сутки от начала болезни;
• натуральной оспе появление в начальном периоде продромальной кореподобной или скарлатиноподобной транзиторной сыпи («раш») своеобразной локализации (шея, проекция больших грудных мышц, бедренный треугольник Симона);
• герпетической инфекции локальное ощущение жжения, покалывания, зуда, сменяющееся покраснением, припухлостью кожи с образованием тесно расположенных мелких пузырьков с прозрачным содержимым, появляются к концу первых суток;
• герпангине (энтеровирусная инфекция) множественные мелкие, не сливающиеся везикулы с серозной жидкостью, локализующиеся не столько на небных миндалинах, сколько на небных дужках и задней стенке глотки;
• флеботомией лихорадке (лихорадка паппатачи) резко выраженная инъекция склеральных сосудов в виде треугольников с основанием у наружного края глаза и верхушкой, обращенной к роговице (симптом Пика) и резкая болезненность при попытке поднять веки (симптом Тауссига);
• столбняке опистотонус резкий спазм мышц спины с преобладанием тонуса разгибателей, запрокидыванием головы и искривлением тела в виде дуги с опорой только на затылок и пятки, появляется в первый день болезни;
• бешенстве пароксизмы гидрофобии, болезненные спазмы мышц гортани и глотки при виде воды или даже одном упоминании о ней, появляются на 2—3-й день болезни;
• коклюше приступы судорожного кашля, возникающее сужение голосовой щели сопровождается свистящими вдохами — репризами, появляются на 2—3-й нед болезни.
Опорные диагностические признаки многочисленны [Сорин- сон С. Н., 1993] при:
• сыпном тифе багрово-фиолетовые пятнышки на переходной складке конъюнктив (симптом Киари-Авцына) и точечные кровоизлияния у основания язычка (энантема Розенберга),
• брюшном тифе скудные мономорфные розеолезные высыпания;
• псевдотуберкулезе симптом «перчаток» и «носков» (ограниченная гиперемия кистей и стоп);
• скарлатине обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне;
• тяжелых формах геморрагической лихорадки с почечным синдромом кровоизлияния в склеры (симптом «красной вишни»);
• гриппе мелкая зернистость слизистой оболочки зева («вирусный зев»);
• стрептококковой ангине переднешейный углочелюстной лимфаденит при отсутствии полилимфаденопатии;
• инфекционном мононуклеозе полимикролимфаденопатия с избирательным заднешейным лимфаденитом;
• колитическом варианте дизентерии болезненная спастически сокращённая сигма и стул типа «ректального плевка» (небольшой объем слизи, иногда с примесью крови при практически полном отсутствии фекалий);
• сальмонеллезе жидкий или кашицеобразный слизеподобный стул с зеленью типа «болотной тины» («сальмонеллезныи стул»);
• холере «стул типа рисового отвара», «холерный стул» (обильные мутные жидкие белесоватые массы, лишённые фекального запаха, при стоянии выпадают хлопья),
• кишечном амебиазе стул типа «малинового желе» (стекловидная слизь, пропитанная кровью).
В диагностике инфекционных болезней ключевую роль имеет информация о высыпаниях на коже (экзантема) и слизистых оболочках (энантема) . Сыпь на коже очень информативна в диагностическом плане, так как присуща только определенным болезням.
Сыпь (эффлоресценция) — это очаговая реакция кожи или слизистой оболочки на действие возбудителей или продуктов их жизнедеятельности (токсинов, антигенов); могут иметь значение образующиеся при инфекции гистаминоподобные вещества (аллергические сыпи); нарушение свертываемости крови (микротромбозы в прекапиллярах) и др. В основе этой реакции чаще всего лежит первичное поражение сосудов кожи и слизистых оболочек (гиперемия) с последующим развитием воспаления (инфильтрат, гранулема, некроз). Как правило, сыпь является отражением циркуляции возбудителя в крови.
Различают следующие первичные элементы сыпи и образований на коже у инфекционных больных розеолы, пятна, папулы, эритемы, бугорки, волдыри, пузырьки, геморрагии, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы. Каждый элемент сыпи имеет морфологические границы и соответствующее определение.
Помимо инфекционных экзантем на коже могут возникнуть и другие виды первичных поражений: очаговый некроз на месте присасывания клеща (первичный аффект), характерные язвы при кожных формах туляремии, лейшманиоза, содоку, сибиреязвенный карбункул, сапные абсцессы и др.
Из вторичных экзантем следует указать на шелушение, которое появляется при некоторых заболеваниях на месте сыпи. Различают отрубевидное (мельчайшие чешуйки), пластинчатое шелушение (чешуйки, размером до 5 мм) и листовидное шелушение (чешуйки более 5 мм). Листовидное шелушение наблюдается на ладонях и подошвенной поверхности стоп при скарлатине, псевдотуберкулезе.
При дифференциальной диагностике важно не только определить характер экзантемы, но и установить время появления сыпи от начала заболевания, последовательность, преимущественную локализацию и количество элементов, динамику изменений характера сыпи.
Во время осмотра инфекционного больного указывается, сыпи на коже нет, а если есть, то ее подробное описание. Перед описанием экзантемы сначала указывается фон кожи (при скарлатине — ярко-розовый), количество элементов (единичные, множественные, обильные), размеры элементов (в мм), их локализация, этапность высыпания.
При дифференциальной диагностике приходится учитывать, что сыпи встречаются не только при инфекционных, но и многих кожных болезнях, укусах насекомых, токсико-аллергических Реакциях, в том числе на лекарственные препараты.
Энантемы обнаруживаются на слизистой оболочке глаза и Ротоглотки. Так, например, к ним относятся мелкие кровоизлияния (симптомы Киари—Авцына и Розенберга при сыпном тифе); мельчайшие очажки некроза эпигелия слизистой оболочки щек (пятна Вельского—Филатова—Коплика при кори); образование везикул и затем эрозий на слизистой оболочке ротоглотки (при натуральной оспе, герпангине, ящуре).
Важное диагностическое значение имеет состояние конъюнктив глаз: гиперемия, инъекция сосудов конъюнктив и склер, что обусловливает «красную» окраску глаз. Эти явления сопровождаются, как правило, гиперемией лица и шеи. Имеется довольно большая группа инфекционных заболеваний, при которых возникает инъекция сосудов склер и гиперемия кожи лица и шеи («симптом капюшона»). Это — лептоспироз, сыпной тиф, другие риккетсиозы, иерсиниоз, псевдотуберкулез, лихорадка Денге, грипп, почти все геморрагические лихорадки. Иногда может наблюдаться инъекция эписклеральных сосудов в виде треугольника с его основанием к роговице (симптом Пика). Такие проявления характерны для лихорадки паппатачи. Другим видом поражении глаз является резкий отек век с образованием на конъюнктиве фибринозных налетов (бывает при дифтерии глаза, пленчатом аденовирусном конъюнктивите).
Поражения глаз могут встречаться при таких инфекционных болезнях, как туляремия, болезнь кошачьей царапины, паратрахома, синдром Рейтера и др.
Почти все перечисленные инфекционные болезни, сопровождающиеся поражением слизистых оболочек, протекают в виде острого инфекционного заболевания с высокой температурой и выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации. Некоторые из этих болезней (тропические геморрагические лихорадки) протекают крайне тяжело.
Неинфекционные заболевания с поражением слизистой оболочки полости рта характеризуются длительным, рецидивирующим течением, без общей интоксикации и без повышения температуры тела: гингивиты, лейкоплакия, парадонтоз, периодонтит, стоматиты. Поражение слизистой травматической (зубные протезы, например), термической, химической природы проходят относительно быстро, но также не сопровождаются лихорадкой и другими проявлениями инфекционного процесса.
Неинфекционное поражение конъюнктив склер, век выявляется при многих заболеваниях органов зрения: блефарит, весенний конъюнктивит, дакриоаденит острый, электроофтальмия и др.
При многих инфекционных заболеваниях нередко возникает синдром острого воспаления слизистых оболочек дыхательных путей (респираторный синдром). Особенно этот синдром характерен для острых респираторных вирусных инфекций Таких больных беспокоят кашель, чихание, насморк, заложенность носа, боль и першение в горле. Кроме вирусных ОРЗ респираторный синдром может наблюдаться при заболеваниях, вызываемых кокковой микрофлорой (чаще всего — стрептококки), микоплазмами. Нередко заболевание, начавшееся с катара дыхательных путей, заканчивается специфической пневмонией (например, орнитоз, микоплазмоз, легионеллез, ку-лихорадка) Синдром острого воспаления слизистых оболочек дыхательных путей встречается при кори, краснухе, брюшном тифе, лептоспирозе, особенно в начале заболевания — в начальном периоде и в первые дни разгара болезни. При многих инфекциях симптомы ринита, фарингита, ларингита, трахеита, бронхита могут наблюдаться в сочетании.
Таким образом, при осмотре больного с респираторным синдромом перед врачом-инфекционистом встает вопрос — к какой группе отнести заболевание у данного пациента:
• острое респираторное заболевание (ОРЗ);
• респираторный синдром у другого инфекционного больного (не ОРЗ);
• токсико-аллергическое поражение дыхательных путей.
К числу симптомов, часто наблюдаемых при ряде инфекционных болезней, относится поражение лимфатических узлов (лимфаденит) или генерализованное увеличение трех и более групп лимфатических узлов (полиаденит).
Изменения лимфатических узлов имеют большое дифференциально-диагностическое значение с учетом их размеров (в миллиметрах), консистенции, подвижности, болезненности, наличия и отсутствия входных ворот инфекции. Региональные лимфадениты (бубоны) по отношению к входным воротам образуются при чуме, туляремии, доброкачественном лимфоретикулезе, иксодовом боррелиозе и др. Особенно типичен тонзиллогенный (углочелюстной) лимфаденит при стрептококковой ангине. Распространенный генерализованный лимфаденит характерен для инфекционного мононуклеоза, краснухи, ВИЧ-инфекции
Необходимо иметь в виду, что распространенная лимфаденопатия встречается при тяжелых заболеваниях неинфекционной природы (лейкозы, лимфогрануломатоз, лимфосаркома и др.). Изолированное увеличение паховых лимфоузлов типично для сифилиса.
При клинической оценке изменений небных миндалин отмечают размеры, гиперемию, отечность, наличие фолликул, гнои в лакунах или на поверхности миндалин, фибринозные налеты, очаговые некрозы, рубцовые изменения, спаянность с передними дужками, казеозное содержимое в лакунах и т. п. Обязательно обращается внимание на распространение налетов за пределы миндалин.
Собственно воспаление миндалин обозначается термином «тонзиллит». Однако он применяется лишь в качестве синдрома при различных инфекционных заболеваниях (инфекционным мононуклеоз, скарлатина, туляремия и др.). В то же время при ангине острый тонзиллит является ведущим проявлением болезни. Таким образом, воспаление миндалин может быть ангиной, обострением хронического тонзиллита или острым тонзиллитом при других заболеваниях.
Группа симптоматических тонзиллитов включает в себя целый ряд болезней и неинфекционной природы агранулоцитоз, острые лейкозы, лучевая болезнь, цитостатическая болезнь, хронический тонзиллит.
Изменение опорно-двигательной системы регистрируется при таких заболеваниях как лептоспироз, бруцеллез, эпидемическая миалгия, токсоплазмоз, трихинеллез и др. При этих острых и хронических инфекциях поражение мышц и/или суставов составляет основу симптоматики. Следует различать понятия «миозиты» и «миалгии». Первые, как правило, ограничены группой мышц и сопровождаются признаками воспаления Миалгии же чаще обусловлены синдромом общей интоксикации (грипп, ОРЗ) или нарушениями микроциркуляции (риккетсиозы, лептоспироз) и, как правило, охватывают все или группы мышц
Необходимо соблюдать последовательность при обследовании и описании опорно-двигательной системы, мышцы (болезненность, ригидность, судороги), кости (аномалия строения, деформация и деструкция, периоститы и т. п.), суставы (форма, подвижность, болезненность, отечность, синовииты и бурситы), сухожилия и связки (болезненность, уплотнения, узлы). Обращается внимание на болезненность при движении, окраску кожи и т. д.
Поражения суставов в виде моно- и полиартритов свойственны таким инфекционным болезням как бруцеллез, иерсиниоз, мелиоидоз, псевдотуберкулез, сап, сепсис, содоку, скарлатина, хламидиозы (болезнь Рейтера), чинга, эризипелоид
К неинфекционным болезням, сопровождающимся полиартритом относятся: ревматизм, системная красная волчанка, склеродермия и др.
Поражение желудочно-кишечного тракта принято называть диспепсическими расстройствами (боли в животе, понос, рвота, снижение аппетита). Эти симптомы наиболее типичны для острых кишечных диарейных инфекции При разных кишечных инфекциях их проявления существенно различаются. Так, для гастроинтестинальной формы сальмонеллеза характерны боли в эпигастрии, частая рвота; при дизентерии боли локализуются в левой подвздошной области, скудный жидкий стул со слизью и кровью. Но все-таки наиболее характерным для этой группы инфекционных больных является диарея.
Диарея — учащенная дефекация, при которой стул имеет жидкую консистенцию. Инфекционные болезни, протекающие с симптомом диареи, вызываются бактериями, вирусами и простейшими. Острые кишечные диарейные инфекции условно могут быть разделены на три группы [Лобзин Ю. В.. Винак мен Ю. А., Финогеев Ю. П., Захаренко С. М., 1998].
• протекающие без воспаления;
• воспалительные;
• протекающие с внедрением возбудителя в стенку кишечника.
Невоспалительная диарея вызывается бактериями, вирусами или некоторыми паразитами, продуцирующими токсины, поражающими преимущественно тонкий кишечник. Выделения возбудителя в стенку кишки не происходит. Характерными проявлениями являются боли в животе в мезогастрии, вздутие живота, обильный водянистый стул. Природа этих диарей: ротавирусы, холерный вибрион, Clostridium petfringens, кишечная палочка («болезнь туристов»), лямблии, стронгилоиды и др.
Диареи, протекающие с воспалением, легче диатностирова1ь, они широко распространены. К данным диареям относят, бактериальную дизентерию, сальмонеллез, псевдомембранозный колит (Clostridium difficile) на фоне антимикробной терапии и др
К диареям, протекающим с внедрением возбудителя в слизистую оболочку, относятся: шигеллез, эшерихиоз (Некоторые виды кишечной палочки), сальмонеллез, кишечныи иерсиниоз, кампилобактериоз (Campylobacter jejuni), амебиаз (Е. histolytica) и др.
В структуре этиологических факторов бактериальной диареи сейчас произошли существенные изменения [Ивашкин В. Т., Шайтулин А. А., 2000]. Уменьшилась частота инфекционном диареи, вызванной привычными возбудителями (шигеллы, сальмонеллы), и возросло число случаев заболеваний, обусловленных энтеропатогенными штаммами кишечной палочки и кампилобактерий.
В настоящее время выделены особые формы инфекционной диареи:
• диарея путешественников (чаще всего вызвана энтеротоксигенными штаммами кишечной палочки);
• диарея у мужчин-гомосексуалистов (гонококки, вирус простого герпеса, хламидии);
• диарея у больных СПИДом (простейшие — криптоспоридии и изоспоры; «оппортунистические» вирусы — цитомегаловирусы, вирус простого герпеса; бактерии — Mycobacterium avium intracellulare);
• антибиотика-ассоциированная диарея (Clostridium difficile),
• синдром избыточного роста бактерий — возникает в тех случаях, когда замедляется пассаж содержимого по тонкой кишке после операций на желудке и кишечнике.
В практической деятельности важно помнить, что острые кишечные диарейные инфекции и некоторые неинфекционные заболевания могут протекать чаще с синдромами [Казанцев А. П.,:]
• гастроэнтерита — инфекционные болезни (ботулизм, некоторые формы дизентерии, эшерихиоз, отравление стафилококковым токсином, холера) и неинфекционные заболевания (отравления грибами, моллюсками, суррогатами алкоголя, сульфаниламидами и пр.);
• энтероколита без рвоты и крови в испражнениях — сальмонеллез, дизентерия, эшерихиоз, ротавирусная инфекция, кампилобактериоз и некоторые другие;
• колита со слизью и кровью в испражнениях — инфекционные болезни (дизентерия, кампилобактериоз, сальмонеллез, эшерихиоз, амебиаз, балантидиаз, шистосомоз и пр.) и неинфекционные заболевания (неспецифический язвенный колит, новообразования кишечника, неязвенная диспепсия, синдром раздраженной кишки и др.).
Особое диагностическое значение имеет гепатолиенальный синдром (особенно степень его проявления). Сочетание поражения печени и селезенки можно объяснить тесной связью обоих органов с системой воротной вены, с изменениями элементов ретикуло-гистиоцитарной системы и общностью иннервации. Гепатолиенальный синдром разной степени выраженности может наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях брюшном тифе, паратифах, псевдотуберкулезе, лептоспирозе, сальмонеллезе, болезни Брилля, инфекционном мононуклеозе, бруцеллезе, туляремии, малярии и пр.
Увеличение печени и селезенки может сопровождать заболевание и неинфекционной природы: циррозы печени, заболевания крови, аномалии обмена веществ, кисты и новообразования и др.
Появление желтухи — яркий синдром и всегда характеризует патологическое состояние организма. Общим признаком этого нарушения является гипербилирубинемия. При обнаружении наличия желтого окрашивания на конъюнктиве, слизистой оболочке неба и подъязычной области и, тем более, кожи показано исследование (количественное и качественное) билирубина. Желтушное окрашивание тканей становится заметным, когда уровень билирубина в сыворотке крови достигает примерно 40 мкмоль/л. При исследовании на билирубин преследуется решение следующих задач [Медведев В. В., Волчек Ю. 3., 1995]:
• объективная оценка степени билирубинемии;
• дифференциальная диагностика различных видов желтух,
• оценка течения заболевания путём повторных исследований содержания билирубина в крови.
Содержание билирубина в крови может быть уменьшено при низком гемолизе, что наблюдается при постгеморрагических анемиях и алиментарной дистрофии. Уменьшение содержания билирубина диагностического значения не имеет.
Увеличение содержания в крови билирубина может происходить в результате следующих причин:
• увеличение интенсивности гемолиза;
• нарушение оттока желчи из желчных путей в кишечник;
• поражение паренхимы печени с нарушением ее билирубинвыделительной функции.
Желтуха, появившаяся в результате инфекции может быть надпеченочной (гемолитической), печеночной (гепатической) и подпеченочной (обтуранионной).
Среди инфекционных форм наиболее важной периферической причиной желтухи может быть гемолиз. Развитие желтухи, связанной непосредственно с печенью, а именно, с повреждением гепатоцитов некоторыми инфекционными агентами, представляет собой наиболее типичный механизм желтух инфекционной природы. Обтурационная желтуха обычно возникает вследствие инфекционного поражения поджелудочной железы или желчевыводящего тракта.
Поражение паренхимы печени с нарушением ее билирубин- выделительной функции (печеночные желтухи) встречается при многих инфекционных заболеваниях: вирусные гепатиты, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, желтая лихорадка, инфекционный мононуклеоз, возвратный тиф, кишечныи иерсиниоз, орнитоз, лептоспироз, псевдотуберкулез, сальмонеллез, сап, сепсис, листериоз, амебиаз, сифилис. Из инфекционных заболеваний с желтухой, чаще всего встречается вирусный гепатит
К печеночным желтухам следует также отнести токсические, медикаментозные и алкогольные гепатиты.
Увеличение интенсивности гемолиза (надпеченочные желтухи) встречается и при инфекционных болезнях: малярия, сепсис, лептоспироз.
Нередко наблюдается сочетанный генез желтух — желтуха гемолитическая с проявлениями инфекционного заболевания
Длительные желтухи чаще всего относятся к пигментным гепатозам неинфекционной природы: синдром Жильбера, Мейленграхта, Криглера—Найяра, Дабина—Джонсона, Ротора, Кальпа.
Подпеченочные (механические) желтухи обусловливаются многими факторами [Казанцев А. П., 1999]:
• закрытие печеночного хода (общего хода) камнем, гельминтом и пр.;
• сдавление желчного протока снаружи (новообразование, лимфатический узел и пр.);
• сужение протока спаечным процессом и т п.;
• гипоплазия желчного протока.
Токсические гепатиты, длительные желтухи как пигментные гепатозы, механические желтухи и другие неинфекционные болезни с синдромом желтухи нередко имеют «маску» инфекционного заболевания.
Оболочечный симптомокомплекс (менингеальпый синдром) складывается из общемозговых и собственно оболочечных (менингеальных) симптомов. Общемозговые симптомы вызваны раздражением болевых рецепторов мозговых оболочек и внутримозговых сосудов вследствие воспалительного процесса, действия токсинов и механического раздражения за счет повышения внутричерепного давления, гиперсекреции ликвора и отека При этом возникает резкая, очень интенсивная головная боль распирающего диффузного характера, нередко настолько мучительная, что больные, даже находящиеся в бессознательном состоянии, держатся руками за голову, стонут или громко вскрикивают («гидроцефальный крик»). На высоте головной боли или же внезапно, без предшествующей тошноты, часто вне связи с приемом пищи, возникает обильная, фонтаном, рвота («мозговая рвота»). Степень расстройств («количественные изменения») сознания отражает тяжесть состояния больного и варьирует от сомноленции (сонливости), оглушенности, сопора («беспамятства») до глубокой комы. Возможны психические расстройства («качественные изменения сознания» — бред, галлюцинации и т. п.)
Собственно оболочечные (менингеальные) симптомы можно подразделить на 3 группы, в зависимости от их патофизиологических механизмов и особенностей исследования.
К первой группе относятся симптомы общей гиперестезии или гиперестезии органов чувств. Раздражение заложенных в оболочках мозга рецепторов приводит к снижению порога чувствительности к различным физиологическим раздражителям. Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, громкому разговору (гиперакузия). Головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света. Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами. Отмечается распространенная кожная гиперестезия На этом основан диагностический прием старых клиницистов при сдерживании одеяла с больного менингитом, несмотря на затемненное сознание, больной пытается немедленно укрыться, отыскивая руками край одела («симптом одеяла»).
К второй группе оболочечных симптомов относятся реактивные болевые феномены. Их механизм — тот же, что и описанных выше, но для выявления этих симптомов применяются специальные приемы — пальпация или перкуссия определенных точек, резкое и быстрое сгибание головы и др. Если больной в сознании, то надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно. Больные отмечают значительную болезненность при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва; болезненна и глубокая пальпация точек выхода затылочных нервов. При давлении изнутри на переднюю стенку наружного слухового прохода появляется резкая болезненность, иногда сопровождающаяся гримасой (симптом Менделя). Перкуссия пальцем или молоточком скуловой дуги вызывает усиление головной боли и сопровождается болевой гримасой (симптом Бехтерева). Перкуссия черепа вызывает болевую гримасу (краниофациальный рефлекс Пулатова). Симптом Флатау — расширение зрачков при интенсивном, быстром сгибании головы больного — по мнению В. С. Лобзина, тоже принадлежит к болевым менингеальным феноменам. Указанная манипуляция у больных менингитом всегда сопровождается усилением головной боли.
К третьей группе оболочечных симптомов относятся тонические напряжения или контрактуры. Они занимают центральное место в клинической картине менингеального симптомокомплекса.
Менингеальные контрактуры возникают вследствие поражения самого вещества мозга, обычно в той или иной степени сопутствующего воспалительному процессу в оболочках и влекущего за собой усиление субординационных влияний головного мозга на сегментарные стволовые и спинальные центры.
Обширная группа менингеальных контрактур имеет ведущее значение в клиническом распознавании менингита. Уже при осмотре больного видны заострившиеся черты лица, особенно носа, вызванные напряжением мимических мышц (симптом Лафора). При давлении на глазные яблоки появляется тоническое напряжение мышц лица (бульбофациальный симптом Мондонези). Обнаруживается ригидность затылочных мышц. Степень ее может быть различной, но она чаще всего бывает ранним и постоянным признаком менингита. При появлении этого симптома попытка пассивно пригнуть голову больного к груди не удается из-за напряжения мышц, разгибающих голову. Сопротивление этому пассивному движению усиливается пропорционально приложенной врачом силе. Разновидностью признака можно считать симптом Левинсона: активное пригибание головы к груди ведет к открыванию рта больного. Флексорной контрактурой мышц рук объясняется симптом Бикеле: при согнутых в локтевых суставах руках больного врач ощущает сопротивление, пытаясь разогнуть их. Симптом Ароновича («симптом верхней конечности») — при попытке совершить пассивный поворот головы в противоположную сторону у больного, лежащего с отведенной и разогнутой рукой, происходит сгибание и ротация отведенной руки.
Ригидность длинных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади, не может согнуться. Если при этом разогнута и голова (из-за напряжения мышц затылка), то в положении на боку создается «поза легавой собаки» или «поза взведенного курка»: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к животу, живот ладьевидно втянут. Эту позу называют еще менингитической позой. Она встречается обычно в случаях тяжело протекающего менингита, при поздней диагностике.
Симптом Кернига состоит в невозможности разогнуть ног у больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Мешает разгибанию не боль, как при симптоме Ласега, а напряжение задней группы мышц бедра (тонический оболочечный рефлекс). Является одним из наиболее частых и постоянных симптомов менингита.
Верхний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Средний симптом Брудзинского — такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом. Подскуловой (щечный) симптом Брудзинского — при надавливании на щеки больного непосредственно под скулами происходит рефлекторное поднятие плеч и сгибание предплечий (вследствие своеобразной позы этот симптом называют еще симптомом «креста»). Симптом Гийена — сдавливание четырехглавой мышцы бедра больного с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах противоположной ноги.
Симптом Гордона — при сдавливании икроножной мышцы отмечается рефлекторное разгибание большого пальца стопы; по мнению М. И. Аствацатурова, рано появляется при менингитах и абсцессах мозга. Симптом Германа (симптом «шея — большой палец стопы») — при пассивном сгибании головы больною наблюдается экстензия больших пальцев стоп. Этот симптом описан польским невропатологом Евфимиусом Германом при туберкулезном менингоэнцефалите, но также встречается и при менингоэнцефалитах и другой этиологии.
В детской практике ( у грудных детей), кроме указанных симптомов наблюдается напряжение и выбухание большого родничка, «арбузный» звук при перкуссии черепа («звук треснувшею горшка», симптом Мацевена), свидетельствующие о выраженной внутричерепной гипертензии. У новорожденных и грудных детей до 3—4 мес симптом Кернига является физиологическим. У них существенным оболочечным симптомом является симптом «подвешивания» Лессажа: ребенка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины и приподнимают, что ведет к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счет сгибания их в коленных и тазобедренных суставах и длительной их фиксации в таком согнутом положении. У здорового ребенка ножки свободно двигаются (сгибаются и разгибаются).
С менингеальным синдромом нередко протекают такие неинфекционные заболевания как: арахноидит, кровоизлияния в мозг (геморрагический инсульт), менингиты геморрагические, невралгия затылочных нервов, опухоль головного мозга и др
Большое диагностическое значение имеет сопоставление клинических и лабораторных признаков (данных) различных заболеваний, сопровождающихся менингеальным синдромом. Эти данные представлены в табл. 1 [Лобзин С. В., Лобзин Ю. В., 2000]
Синдром гематологических изменений часто сопровождает инфекционные болезни. Эти изменения неспецифические и не являются патогномоничными. Однако информативность выявляемых изменений эритроцитов, лейкоцитарной формулы и пр. настолько значительна, что может служить дополнением к клиническим данным при постановке инфекционного диагноза.
Прежде всего, в показателях анализа крови учитывается количество эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, показатели СОЭ и др.
Уменьшение количества эритроцитов в периферической крови сопровождается анемией, развивающейся при инфекционных заболеваниях: малярия, сепсис, лептоспироз, геморрагические лихорадки, возвратном (вшивом и клещевом) тифе. Перечисленные инфекционные болезни, как правило, сопровождаются выраженной интоксикацией, длительным повышением температуры тела. Анемия встречается также у больных гельминтоза- ми, надпеченочными желтухами и др., когда температура тела может оставаться в пределах нормы.
Количество эритроцитов всегда сопоставляется с содержанием гемоглобина, вычислением цветового показателя, что помогает ориентироваться в дифференциальной диагностике анемий.
Понижение содержания эритроцитов при заболеваниях неинфекционной природы в практике врача встречается часто: железодефицитная, гемолитическая, постгеморрагическая анемии и др.
Повышение содержания эритроцитов и количества гемоглобина у инфекционных больных связано с дегидратационным синдромом: сальмонеллез, холера, ротовирусная инфекция — особенно у детей. Количество эритроцитов в периферической крови увеличивается также компенсаторно у здоровых людей в условиях высокогорья, при частых полётах у лётчиков, а также при недостаточном поступлении жидкости в организм в жаркое время года.
Патологический лейкоцитоз очень часто сопровождает инфекционное заболевание: рожа, ангина, пневмококковая пневмония, менингококковая инфекция и др. Выраженность лейкоцитоза зависит от характера инфекции, тяжести заболевания и пр.
С гематологическими масками лейкоцитоза протекают и неинфекционные заболевания с нагноением и воспалительными процессами в брюшной, грудной полостях (аппендицит, перитонит, эмпиема плевры и пр.), флегмоны, бронхоэктатическая болезнь. Лейкоцитоз обнаруживается через несколько часов после инфаркта миокарда или легкого. Повышенное содержание лейкоцитов может быть после кровотечений, а также при злокачественных образованиях. Выраженная лейкоцитарная реакция развивается при уремии и диабетической коме.
Диагностическая таблица основных клинических и лабораторных признаков различных заболеваний,
протекающих с менингеальным синдромом
Заболевание | Начало | Жалобы | Выраженность менингеальных симптомов | Общая интоксикация | Кровь | Ликвор |
Гноиный (менингококковыи, пневмококковый, стафилококковый, стрептококковый и др) менингиты | Острое | Быстро нарастающие распирающие головные боли, тошнота, рвота | Резко, с нарастанием в первые сутки и часы | Озноб, температура тела 39-40° С | Гиперлеикоцитоз со сдвигом влево, СОЭ до 50 мм/ч | Нейтрофилы (80-100%) 10-15 тыс |
Серозные вирусные (паротитный, энтеровирусный и др) менингиты | Острое, | Головные боли, тошнота, реже рвота | Умеренно преобладает внутричерепная гипертензия | Умеренная лихорадка, иногда двухфазная, кратковременная | Лейкопения лимфоцитоз, СОЭ нормальная | Лимфоциты (80-100%) 800—1 тыс |
иногда после катара дыхательных путей, желудочно-кишечных расстройств | ||||||
Туберкулезный менингит | Постепенное нарастание общих симптомов астении, иногда у взрослых острое | Утомляемость, анорексия, потливость, тошнота, несильные головные боли | Незначительная вначале, с постепенным нарастанием | Субфебрилитет с преобладанием признаков интоксикации | Умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ | Неитрофильно- лимфоцитарный плеоцитоз 300—600 (60% — лимфоциты моноциты) |
Субарахноидальное кровоизлияние | Инсультообразное «кинжальный удар в голову» | Интенсивные головные боли, тошнота, рвота, иногда двоение в глазах | Резко выраженные с первых минут болезни | Повышение температуры те 1а через 12-24 ч от начала болезни | Возможен лейкоцитоз через 24 ч после кровоизлияния | Эритроциты 1 5—3 млн |
Кровоизлияние в мозг | Внезапное, после физических и нервных нагрузок | Бессознательное состояние | Умеренно выражены | То же | То же | Иногда эритроциты (на 2-3 сут) |
Лейкопения сопровождает вирусные инфекции (корь, краснуха, вирусные гепатиты), орнитоз.
Неинфекционные заболевания, обусловленные многими причинами, нередко могут сопровождаться лейкопенией: отравление химическими веществами, воздействие проникающей радиации, прием сульфаниламидов, иммунодепрессантов, цитостатиков, хлорамфеникола и других антибиотиков.
При постановке диагноза инфекционного заболевания обязательно учитывается процентное соотношение в крови различных форм лейкоцитов (лейкоцитарная формула крови). Особое значение при этом имеют гиперэозинофилия, нейтрофилез и лимфоцитоз. Примерами заболеваний, при которых очень высокий лейкоцитоз связан со значительным лимфоцитозом является коклюш, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция.
Значительные изменения в процентном соотношении лейкоцитарной формулы крови могут наблюдаться и при заболеваниях неинфекционной природы: лейкозах, астме, васкулите, саркоидозе, лимфомах, лекарственной аллергии.
Гематологические маски инфекционных болезней нередко у интернистов вызывают затруднения в выявлении инфекционных больных особенно в терапевтических стационарах.
У человека имеется сложная система защиты от микробной агрессии. Инфекция часто развивается именно вследствие нарушения этой защиты, в том числе — иммунитета.
Основными факторами защиты от инфекции являются:
• гуморальный иммунитет, координирующий активность фагоцитов, сывороточного комплемента и иммуноглобулинов;
• система клеточного иммунитета, ликвидирующая преимущественно внутриклеточных возбудителей путем сложного взаимодействия Т-лимфоцитов, макрофагов и цитокинов.
Никогда не следует рассматривать отдельно какие-либо параметры иммунитета. Необходимо комплексное изучение клеточного иммунитета, а также факторов неспецифической защиты. Придавать значение необходимо только значительным отклонениям от нормы.
Прежде всего, следует рассмотреть состояния, при которых основные параметры иммунограммы могут превышать размах колебаний. В клинике любое инфекционное заболевание, особенно бактериальной этиологии, сопровождается ростом практически всех показателей иммунной защиты (особенно Т-клеток их функциональной активности), увеличение содержания иммуноглобулинов класса G, усиление фагоцитарной способности нейтрофилов. Рост показателей начинается в конце периода разгара и достигает максимума в период поздней реконвалесценции.
Относительно вирусных инфекций следует заметить, что многие из них протекают, наоборот, на фоне умеренного снижения иммунной защиты, которое обычно восстанавливается в периоде поздней реконвалесценции. Это относится к тем пациентам, у которых болезнь протекает с благоприятным исходом.
С другой стороны, повышение показателей иммунитета происходит при различных аллергиях [Медведев В. В., Волчек 10. 3., 1995], причём рост количественных параметров клеточного иммунитета может сопровождаться снижением функциональной активности, как при иммунодефицитном состоянии.
Увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов в крови не является положительным практическим показателем и встречается чаще всего при аутоиммунных заболеваниях. Чрезмерное увеличение количества лимфоцитов (В-клеток) может наблюдаться при хроническом лимфолсйкозе, болезни Вальденстрема. А избыточное увеличение содержания иммуноглобулинов М и G, встречается при парапротеинемии (миеломная болезнь).
Увеличение содержания нескольких иммуноглобулинов (особенно разнонаправленного характера) наблюдается при острых и хронических гепатитах, циррозах печени, диффузных заболеваниях соединительной ткани, инфаркте миокарда.
Снижение показателей иммунной защиты (иммунодефицит) по причине врожденной генетической недостаточности (первичные иммунодефициты) выражается в полном отсутствии или резком снижении ее функции (например, при болезни Брутона — дефицит В-клеток и агаммаглобулинемия; синдром Луи-Бар (атаксия-телеангиэктазия) — дефицит обоих звеньев иммунитета). Здесь прогноз, как правило, неблагоприятный.
Вторичные иммунодефициты возникают под влиянием ряда факторов:
• хронические и острые инфекции или инвазии (малярия, леишманиоз, токсоплазмоз, туберкулез, сифилис, лепра, вирусный гепатит В, менингококковая и пневмококковая инфекция и т. д.);
• пищевая (алиментарная) недостаточность белка или усиление его катаболизма при раке и алиментарных дистрофиях,
• радиационные поражения,
• гиповитаминозы,
• терапия цитостатиками и иммунодепрессантами и т д
Указанные изменения иммунного статуса неинфекционной природы являются «масками» изменений иммунитета при инфекционных болезнях.