Помимо полиартрита и артритов при инфекционных заболе­ваниях и этого синдрома при заболеваниях неинфекционнои природы существует понятие «реактивный артрит».

Реактивный артрит характеризуется синдромом общей ин­фекционной интоксикации и острым мигрирующим или доба­вочным моно- или олигоартритом преимущественно нижних конечностей. Страдают лица до 60 лет. В большинстве случаев при тщательном опросе выявляется предшествующая за 1-4 нед до заболевания кишечная (иерсинии, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактеры) или мочеполовая (хламидии трахоматис, гоно­кокки) инфекции, которые зачастую до 40% случаев не выявля­ются.

Иерсинии дают половину случаев реактивного артрита При гонорее имеет значение сопутствующий хламидиоз. Заболевание начинается остро с повышением температуры тела и артрита в области нижней конечности с последующим асимметричным вовлечением новых суставов, сухожильно-связочного аппарата и бурс в течение 1-2 нед на фоне интермиттирующей лихорадки. Поражаются преимущественно коленный, голеностопный и сус­тавы стопы, но могут поражаться также суставы запястья и пальцев рук с развитием дактилита отдельного пальца стопы или кисти и образованием «сосискообразного» пальца за счет параартикулярного отека. Очень характерны подпяточный и ахиллобурсит, вызывающий боли в пяточной области. У четвер­ти больных поражаются крестцово-подвздошные суставы. У 15% больных заболевание приобретает хроническое течение.

При реактивном артрите кроме опорно-двигательного аппа­рата могут поражаться также кожа, слизистые оболочки, глаза и мочеполовые органы. Часто начальным проявлением болезни является уретрит, у некоторых больных протекающий бессимп­томно, с развитием в дальнейшем цистита, простатита у мужчин, цервицита и сальпингита — у женщин В начале болезни может развиться конъюнктивит, который у некоторых больных легкии и быстро купируется, тогда как у других он стойкий и сопро­вождается серьезными поражениями глаз. Клиническая триада, включающая уретрит, конъюнктивит и артрит, называется синдромом Рейтера, рассматриваемым в настоящее время вариантом неактивного артрита. Часто поражаются кожа и слизистая обо­лочка полости рта в виде подошвенной и ладонной кератодермии, узловатой эритемы, циркулярного баланита и малоболез­ненного афтозного стоматита. У некоторых больных может по­ражаться миокард с нарушением проводимости.

При лабораторном исследовании выявляют ускорение СОЭ, С-реактивный белок, увеличение количества сиаловых кислот и фибриногена. Часто выявляется HLA В-27, ревматоидный фак­тор отсутствует. Серологические исследования на кишечные ин­фекции или мочеполовой хламидиоз могут дать диагностические титры. Иногда удается выделить возбудителя из кала или уретры При рентгенографии суставов может определяться околосустав­ной остеопороз.

Из неинфекционных заболеваний поражение суставов может встречаться при многих болезнях.

Спондилоартропатии — это группа болезней, при которых наблюдается спондилоартрит с поражением всех отделов позво­ночника и в крови отсутствует ревматоидный фактор. Последнее послужило основанием для того, чтобы называть спондилоарт­ропатии серонегативными, в отличие от серопозитивного ревма­тоидного артрита. При дифференциальной диагностике учиты­вается и то, что при ревматоидном артрите поражается только шейный отдел позвоночника. В отличие от остеохондроза, кото­рый тоже поражает позвоночник, спондилоартропатии возника­ют в более молодом возрасте и могут сопровождаться моно- и олигоартритами периферических суставов.

К спондилоартропагиям относятся:

   —  анкилозирующий спондилит;

   —  синдром Рейтера и реактивные артриты;

   —  артриты при воспалительных заболеваниях кишечника,

   —  псориатический артрит;

   —  ювенильный анкилозирующий спондилит;

   —  неклассифицируемые спондилоартропатии.

Анкилозирующий спондилоартрит.

Опорные диагностические признаки:

   —  заболевают преимущественно лица до 40 лет, чаще мужчины, У их родственников может быть подобное заболевание;

   —  постепенное появление боли и скованности,

   —  симптомы сохраняются более 3 мес;

   —  обычно болезнь начинается с преходящей или постоянной боли и тугоподвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника по утрам или после отдыха и уменьшаются

при физической нагрузке,

   —  у подавляющего большинства больных поражаются крест­цово-подвздошные суставы;

   —  в половине случаев одновременно в воспалительный про­цесс асимметрично вовлекаются крупные проксимальные суставы: тазобедренные, плечевые и коленные, а у 1/5 бо­льных поражение этих суставов предшествует поражению позвоночника;

   —  могут поражаться связки и сухожилия в области пяточной кости, что вызывает боли в пяточной области,

   —  у четверти больных развивается передний увеит, который может предшествовать поражению суставов;

   —  в большинстве случаев СОЭ повышена;

   —  ревматоидный фактор не определяется;

   —  на рентгенограммах таза выявляются нечеткие границы крестцово-подвздошных суставов, приартикулярное скле­розирование, эрозии и сужение суставных щелей

Синдром Рейтера и реактивные артриты — это острые не­гнойные артриты, возникающие на фоне инфекции желудоч­но-кишечного тракта (острая дизентерия, например) или поло­вых органов. Синдром Рейтера — это частный случаи реактив­ных артритов, при нем помимо поражения суставов наблюдается неспецифический уретрит, конъюнктивит или увеит

Опорные диагностические признаки:

   —  чаще болеют молодые мужчины,

   —  суставной синдром характеризуется асимметричным острым (подострым) полиартритом, (реже олигоартритом) с преи­мущественным поражением суставов нижних конечностей (коленные, голеностопные, межфаланговые суставы стоп),

   —  поражение крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит) носит обычно односторонний характер и выявляется лишь при рентгенологическом исследовании;

   —  наряду с уретритом и конъюнктивитом могут быть по­ражения кожи (ладонная и подошвенная кератодермия, псориазоподобные высыпания), слизистых (баланит, про­ктит, стоматит), миокарда (нарушение проводимости),

__ характерны тендиниты, бурситы нижних конечностей (ахилобурситы, подпяточные бурситы и др ),

   —  суставной синдром обычно проходит бесследно в течение нескольких месяцев, однако возможны рецидивы заболе­вания и в редких случаях его хронизация,

   —  ассоциируется с наличием антигена В-27 системы НLА

Гонорейный артрит

Опорные диагностические признаки:

   —  поражает лиц молодого возраста до 40 лет, преимущест­венно женщин, чаще в период менструации;

   —  характеризуется синдромом интоксикации с лихорадкой, артритом и экзантемой;

   —  мигрирующий артрит, вовлекающий асимметрично неско­лько суставов, как верхних, так и нижних конечностей, чаще суставы кистей рук, запястий, стоп, коленные и го­леностопные суставы, с одновременным вовлечением су­хожилий,

   —  у половины больных на разгибательных поверхностях дис­тальных отделов конечностей появляется пустулезная сыпь, увенчанная геморрагическим ободком, в количестве 3—20 элементов;

   —  выделение гонококка из крови, пустул, суставного выпота, уретры, шейки матки или прямой кишки.

Неспецифический бактериальный артрит

Опорные диагностические признаки:

   —  в подавляющем большинстве случаев поражается один су­став, чаще коленный,

   —  заболевание начинайся остро с синдрома общей инфек­ционной интоксикации с лихорадкой и ознобом,

   —  СОЭ повышена,

   —  при рентгенографии выявляется расширение суставного пространства

Артриты при воспалительных заболеваниях кишечника

Воспалительные заболевания кишечника — неспецифиче­ский язвенный колит, болезнь Крона и болезнь Уиппла — ино­гда сопровождаются артритом и сакроилеитом

Псориатический артрит

Опорные диагностические признаки:

   —  развивается у 5—7% лиц с псориазом;

   —  болезнь начинается постепенно;

   —  псориатическое поражение кожи может быть явным или же проявляться лишь нечеткими бляшками, перхотью или деформацией ногтей,

   —  в большинстве случаев асимметрично поражается неско­лько дистальных межфаланговых суставов пальцев кисти или стопы, иногда с выраженным параартикулярным оте­ком и развитием «сосискообразного» пальца; в процессе болезни могут поражаться и крупные суставы: коленные и голеностопные, крестцово-подвздошные, а также межпоз­воночные сочленения;

   —  ревматоидный фактор не определяется;

   —  СОЭ и другие острофазовые реакции соответствуют актив­ности воспалительного процесса в суставах;

   —  при рентгенографии выявляются деструктивные изменения пораженных суставов без сопутствующего остеопороза

Неклассифицируемые спондилоартропатии.

К неклассифицируемым спондилоартропатиям относят забо­левания. при которых наблюдаются характерные для спондилоартропатий симптомы, но их совокупность не позволяет поста­вить нозологический диагноз Чаще заболевают мужчины в воз­расте 20—30 лет Характерна боль в каком-либо суставе, напри­мер коленном, и в поясничной области (с одной или двух сто­рон) и подошвенный фасцит

Ревматизм

Опорные диагностические признаки:

   —  в большинстве случаев начинается в возрасте от 7 до 15 лет, чаще болеют девочки;

   —  заболеванию, как правило, за 2—3 нед предшествует анги­на или скарлатина;

   —  начало болезни характеризуется синдромом общей инток­сикации с лихорадкой, ночной потливостью, головными болями и чрезвычайно болезненными симметричными мигрирующими, летучими артралгиями и артритами круп­ных суставов, чаще коленных и голеностопных, хотя могут поражаться локтевые, лучезапястные и другие суставы.

__ у половины больных развивается кардит с поражением пе­рикарда, миокарда и эндокарда,

значительно повышаются СОЭ и острофазовые показатели, повышен уровень антистрептолизина-О;

   —  при рентгенографии может выявляться умеренный остеопороз пораженных суставов.

Ревматоидный артрит

Опорные диагностические признаки:

__ обычно в возрасте 30—40 лет (при дебюте в более позднем возрасте заболевание быстрее прогрессирует, но имеет благоприятный прогноз);

_ утренняя скованность;

   —  в большинстве случаев начинается постепенно с появ­ления недомогания, иногда субфебрильной температуры тела, болей в симметричных мелких суставах кистей рук и стоп, их тугоподвижности по утрам и позже — припухло­сти;

   —  у части больных заболевание начинается остро с быстрым развитием полиартрита на фоне лихорадки, лимфаденопатии и увеличения селезенки;

   —  в начале болезни наиболее часто поражаются правые и ле­вые проксимальные межфаланговые суставы кистей рук, пястно-фаланговые, лучезапястные, голеностопные и плюс- не-фаланговые, могут вовлекаться локтевые и коленные суставы;

   —  у четверти больных в подкожной клетчатке в местах, под­верженных давлению, появляются болезненные ревмато­идные узелки размером от нескольких миллиметров до 3—4 см в диаметре, наиболее часто в области локтевого су­става и разгибательной поверхности предплечья;

   —  отмечается повышенная СОЭ и положительные острофа­зовые реакции;

   —  У большинства больных в сыворотке крови определяется ревматоидный фактор;

~~ рентгенологически заболевание характеризуется остеопорозом и эрозией костей в пораженных суставах, однако эти изменения в начале болезни отсутствуют;

~~ гистологические изменения (разрастание ворсин синовиальной оболочки, пролиферация синовиоцитов, инфиль­трация лимфоцитами и плазматическими клетками, фиб­риноидное набухание и некроз ворсин).

Синдром Стилла.

Опорные диагностические признаки:

   —  серонегативный вариант ревматоидного артрита у взрослых,

   —  наряду с суставным синдромом беспокоят миалгии;

   —  лихорадка до 39,0° С;

   —  в ряде случаев макулопапулезная сыпь;

   —  лимфаденопатия;

   —  спленомегалия;

   —  в анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз.

Системная красная волчанка.

Опорные диагностические признаки:

   —  болеют преимущественно женщины детородного возраста,

   —  начало обычно постепенное с появления общей слабости, лихорадки с последующим поражением суставов;

   —  отмечается двустороннее и симметричное поражение сус­тавов с вовлечением в воспалительный процесс преиму­щественно мелких суставов кистей рук, запястий и колен­ных суставов, появляется диффузная отечность кистей рук, тендовагиниты;

   —  у большинства больных на щеках и носу развиваются фик­сированные изолированные или сливные эритематозные пятна различных очертаний и величины с образованием фигуры «бабочки», зачастую вовлекая веки, лоб, уши, под­бородок, шею, но не затрагивая носогубные складки, по­вышена чувствительность к ультрафиолетовым лучам,

   —  в периферической крови часто отмечаются лейкопения и лимфопения, увеличение СОЭ;

   —  в моче — стойкая протеинурия, цилиндры,

   —  выявляются LЕ-клетки, повышенные титры антител к на­тивной ДНК;

   —  исследование на антинуклеарные антитела положительно,

   —  у больных системной красной волчанкой могут развиться плеврит, перикардит, неврологические и психические рас­стройства, гемолитическая анемия и тромбоцитопения, эти больные могут давать ложноположительные реакции на сифилис.

Саркоидоз.

Опорные диагностические признаки:

_ наблюдается преимущественно у лиц до 40 лет, чаще жен­щин; *

   —  примерно в четверти случаев саркоидоз начинается остро с синдрома общей интоксикации, поражения легких, по­лиартрита и, зачастую, появления узловатой эритемы;

   —  обычно полиартрит добавочный и симметричный с пора­жением голеностопных и коленных суставов, могут пора­жаться также суставы кистей рук, лучезапястные и локте­вые суставы,

   —  СОЭ повышена;

   —  у большинства больных при рентгенографии грудной клет­ки выявляется увеличение прикорневых лимфатических узлов;

   —  в пораженных суставах рентгенологически определяется остеопороз;

Остеоартроз.

Опорные диагностические признаки:

   —  встречается преимущественно у лиц после 40 лет;

   —  системные проявления отсутствуют;

   —  чаще всего поражаются запястно-пястный сустав большо­го пальца, плюснефаланговый сустав большого пальца, дистальные межфаланговые суставы кисти;

   —  нередко в процесс вовлекаются проксимальные межфа­ланговые, коленные, тазобедренные, акромиально-ключичные суставы и позвоночник (особенно С5—С7 и L3-S1),

   —  поражение коленных суставов и суставов кистей рук и стоп может походить на воспалительные заболевания при наличии покраснения, припухлости и болезненности,

   —  при первичном остеоартрозе поражение, как правило, сим­метричное, нередко множественное;

   —  боль усиливается при движении или нагрузке на сустав к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду и уменьша­ется в покое и тепле;

   —  крепитация при пассивных и активных движениях,

   —  общий анализ крови, биохимические исследования и ис­следование на ревматоидный фактор в норме;

   —  рентгенологические изменения на начальных стадиях за­болевания могут отсутствовать из-за отставания от клини­ческих проявлений, в последующем развиваются сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты и субхондральные кисты, кисты в эпифизах, изменение формы эпифизов.

Системная склеродермия.

Опорные диагностические признаки:

   —  на ранней стадии у 25% больных отмечается полиартрит с преимущественным поражением межфаланговых суставов кисти;

   —  отек мягких тканей, пальцы утолщены, похожи на сосиски,

   —  у 85% больных наблюдается синдром Рейно,

   —  в анализе крови увеличение СОЭ, иногда нормоцитарная анемия;

   —  в половине случаев обнаруживаются антинуклеарные ан­титела и гипергаммаглобулинемия,

   —  у трети больных выявляется ревматоидный фактор,

   —  специфичным признаком является обнаружение антител к ядрышкам и центромерам хромосом.

Дерматомиозит и полимиозит.

Опорные диагностические признаки:

   —  артралгии и артриты встречаются у половины больных,

   —  поражаются мелкие суставы кисти (как при ревматоидном ар грите);

   —  слабость и атрофия мышц плечевого пояса и бедер.

Аллергический артрит.

Опорные диагностические признаки:

   —  начинается остро, чаще после лечения антибиотиками (пенициллин и др.);

   —  появляется уртикарная, иногда пятнисто-папулезная, сыпь, эритема над суставами, которые отечны и болезненны при движениях, характерно поражение тыла стопы и плюс- не-фаланговых суставов;

   —  может быть лихорадка,

   —  возможны эозинофилия, повышение СОЭ.

В группу кристаллических артритов входят: подагра (отложе­ния урата натрия), псевдоподагра (отложения пирофосфата ка­льция дигидрата), апатитная болезнь (отложения гидроксиапатита).

Подагра.

Опорные диагностические признаки:

   —  обычно встречается в среднем возрасте, чаще у мужчин;

_ в большинстве случаев заболевание начинается с сильной

боли и покраснения первого плюснефалангового сустава (у 75% больных), чаще ночью;

   —  реже поражаются голеностопные и коленные суставы, сус­тавы стоп, межфаланговые суставы пальцев и преднадколенниковая сумка;

   —  приступ провоцируют употребление алкоголя, оператив­ные вмешательства, голодание, фуросемид, тиазидные ди­уретики;

   —  течение рецидивирующие;

   —  отложение кристаллов урата натрия в мягких тканях при­водит к образованию тофусов и вызывает тендовагинит,

   -  мочекаменная болезнь;

   —  приступ подагры сопровождается субфебрильной темпера­турой тела;

   —  СОЭ повышена;

   —  содержание мочевой кислоты в сыворотке крови выше 325 мкмоль/л;

   —  в моче и синовиальной жидкости — кристаллы уратов;

   —  в начале болезни рентгенологические данные в пределах нормы, на поздней стадии — в костях эрозии, окруженные зоной остеосклероза.

Пирофосфатная артропатия (псевдоподагра).

Опорные диагностические признаки:

   —  обычно встречается у людей среднего и пожилого возраста;

   —  в большинстве случаев начинается остро с болей, покрас­нения, отека и ограничения подвижности в коленном или лучезапястном суставах, реже в голеностопном суставе;

   —  может быть повышение температуры тела и лейкоцитоз в периферической крови;

   —  при рентгенографии выявляется обызвествление хряща, синовиальной оболочки и сухожилий в области поражен­ного сустава.

Для апатитной болезни характерно поражение плечевого сустава и сухожилия надкостной мышцы.

Васкулиты.

Артриты чаше всего возникают в случае поражения мелких сосудов (геморрагический васкулит, например). Более редкие причины артрита — узелковый периартериит, гигантоклеточныц артериит и гранулематоз Вегенера. Сочетание васкулита с пора­жением мелких сосудов и артрита наблюдается также при ревма­тоидном артрите, системной красной волчанке, инфекционном эндокардите, гепатите В.

 

АРТРАЛГИИ

Артралгии встречаются при многих заболеваниях как инфек­ционной, так и неинфекционной природы. Артралгии — частый симптом инфекционного заболевания как составной компонент синдрома общей инфекционной интоксикации (грипп, ОРЗ, ангина и др.). При некоторых инфекциях артралгия — самостоя­тельный признак, являющийся проявлением клинико-патогене­тических особенностей заболевания: псевдотуберкулез и кишеч­ный иерсиниоз, бруцеллез, хламидиозы, эризипелоид, болезнь Лайма и т. д. Достаточно часто встречаются вирусные полиарт­риты (грипп, эпидемический паротит, краснуха, ветряная оспа, гепатиты А и В, лихорадка реки Росс, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, парвовирусы, ВИЧ). Поражаются симметрич­ные суставы, обычно кистей и стоп, симптомы артрита выраже­ны умеренно, изменения полностью обратимы. Вирусные поли­артриты заканчиваются быстрым самостоятельным выздоровле­нием. При ВИЧ-инфекции наблюдается подострый олигоаргрит с асимметричным поражением суставов и сыпь, которая иногда похожа на псориатическую. Артралгия и артриты могут быть обусловлены гнойной инфекцией (гонококковой, стафилокок­ковой, стрептококковой).

Трудности дифференциальной диагностики артралгий связа­ны с необходимостью учета пола и возраста больного, локализа­ции артрита, анамнеза заболевания, принимаемых лекарствен­ных средств и некоторых других.

Наиболее часто артралгии неинфекционной природы связа­ны с остеоартрозом (хронический моно- или полиартрит). Вмес­те с тем, поражение суставов наблюдается при коллагенозах, сахарном диабете, нарушениях гемостаза, спондилоартропатиях инфекционном эндокардите, ревматизме, васкулитах, раке легкого, гемохроматозе, саркоидозе, гиперпаратиреозе, болезни Педжета [Мерта Дж., 1999].

Остеоартроз может быть первичным и вторичным. Первич­ный остеоартроз характеризуется симметричным поражением нескольких суставов. Вторичный остеоартроз возникает чаще после травмы, поэтому поражение суставов обычно асимметричное.

Сыпь и мигрирующая артралгия, а также гнойный моно- или олигоартрит могут быть проявлениями диссеминированной го­нококковой инфекции. Артрит и сакроилеит характерны для бруцеллеза и спондилоартропатий.

Артралгия и артриты очень часто наблюдаются при коллагенозах (системной красной волчанке, системной склеродермии, дерматомиозите) и васкулитах (узелковом периартериите, гиган­токлеточном артериите, гранулематозе Вегенера, геморрагиче­ском васкулите, болезни Бехчета).

Артралгия при злокачественных новообразованиях может быть как паранеопластической, так и вызванной метастазами в кости. Паранеопластическая артралгия наблюдается при остром лейко­зе, лимфомах, нейробластомах. При раке легкого развивается ги­пертрофическая остеоартропатия, для которой характерны сим­метричная деформация длинных трубчатых костей (особенно в области голеностопного и лучезапястного суставов) и пальцев (в виде барабанных палочек), артралгия, реже олиго- и полиартрит. Метастазы в суставы (обычно в коленный) наблюдаются при раке легкого и молочной железы.

К редким причинам артралгии и артритов относят саркоидоз, гемохроматоз, сывороточную болезнь, синдром Шегрена.

Побочное действие лекарственных средств очень часто про­является артралгией и артритом. Характерно симметричное по­ражение суставов кистей. Некоторые лекарственные средства могут вызывать артралгию и артриты. К препаратам, вызываю­щим волчаночный синдром, относятся гидралазин, изониазид, метилдофа, прокаинамид, противосудорожные средства (фенитоин), хлорпромазин. Амоксициллин, гипотензивные средства, карбимазол, миансерин, нитрофурантоин, триметоприм/сульфаметоксазол также вызывают артралгии. Диуретики, особенно тиазидные и фуросемид, могут вызывать подагру.

При тиреотоксикозе иногда наблюдается псевдоподагра, а также отек и утолщение дистальных фаланг пальцев кисти. При гипотиреозе развивается вторичный остеоартроз

В детском возрасте наряду с инфекциями причинами артралгий и артритов являются:

   —  воспалительные заболевания (ювенильный ревматоидный артрит, олигоартрит, полиартрит, синдром Стилла, ювенильный анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, артриты при воспалительных заболеваниях кишечника),

   —  болезни крови (талассемии, серповидноклеточная анемия, гемофилия);

   —  злокачественные новообразования (лейкозы, лимфомы, нейробластома);

   —  патология опорно-двигательного аппарата (остеохондропа­тия головки бедренной кости, эпифизеолиз головки бедренной кости, рассекающий остеохондроз, хондромаляция надколенни­ка);

   —  геморрагический васкулит;

   —  травматический артрит;

   —  злокачественные опухоли костей, хрящей, синовиальных оболочек,

   —  психические нарушения

Артралгия у пожилых не всегда обусловлена остеоартрозом С возрастом увеличивается риск ревматической полимиалгии, болезни Педжета, ишемического некроза костей, подагры, псев­доподагры, злокачественных новообразований, сопровождаю­щихся артралгиями.

 

МИАЛГИИ

Кроме инфекционных заболеваний миалгии встречаются при полимиозите, который при наличии сопутствующего поражения кожи называется дерматомиозитом.

Опорные диагностические признаки:

   —  чаще поражает женщин;

   —  обычно начинается постепенно, но иногда может быть острое начато с синдрома общей интоксикации, лихорад­ки до 38,0-39,0° С, болей в мышцах, быстро нарастающей мышечной слабости, яркой эритемы на лице, туловище и конечностях,

   —  симметрично поражаются мышцы проксимальных отде­лов конечностей, особенно тазового пояса, что не позво­ляет больным самостоятельно встать, сесть, поднять ногу; при вовлечении мышц плечевого пояса ограничивается возможность поднять руку, причесаться, одеться,

   —  мышцы при пальпации плотные, болезненные, увеличены в объеме;

   —  поражение кожи происходит преимущественно на откры­тых частях тела, полиморфно, но характерным считается периорбитальный отек, особенно в острых случаях, и эри­тема с лиловым оттенком в областях верхних век в виде «очков», переносицы, щек, лба, шеи, грудной клетки в зоне декольте, над суставами, может сопровождаться ше­лушением и мучительным зудом;

   —  в крови повышены уровни креатинкиназы, альдолазы, аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы

 

МАСКИ ИНФЕКЦИОННОЙ ДИАРЕИ

 

Инфекционные заболевания, протекающие с синдромами гастроэнтерита, энтероколита и колита встречаются часто Так, за один год в лечебное отделение кишечных инфекций на 40 коек поступает до 30 больных (—5%) с диареями неинфекци­онной природы.

К таким заболеваниям неинфекционной природы относятся отравления грибами, суррогатами алкоголя, сульфаниламидами, а также неспецифический язвенный колит, новообразования кишечника, болезнь Крона, синдром раздраженного кишечни­ка. целиакия, постхолецистэктомический синдром, хрониче­ский панкреатит (в том числе алкогольный), синдром опериро­ванного желудка, онкологические заболевания и др.

В данном разделе опорные диагностические признаки неспецифического язвенного колита, синдрома раздраженного ки­шечника рассматриваться не будут, гак как соответствующие описания этих заболеваний выделены в специальные разделы

Отравления ядовитыми грибами всегда сопровождаются спонтанной рвотой, болью в животе, иногда желтухой, ануриеи, что нередко вызывает затруднения при дифференциальном диагнозе данных заболеваний от отравления стафилококковым энтеро токсином, сальмонеллезом, лептоспирозом, ботулизмом и пр

 

ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ

Отравление бледной поганкой

Опорные диагностические признаки:

   —  через 5—6 ч появляются неукротимая рвота, боль в животе кровавый понос;

   —  печеночная и почечная недостаточность присоединяются через 2—3 дня (желтуха, анурия);

   —  максимальное расширение зрачков;

   —  падение артериального давления;

   —  кома;

   —  смертность выше 50%.

Отравление мухоморами ; «

Отравления мухоморами встречаются редко из-за ярких внеш­них признаков этих ядовитых грибов.

Опорные диагностические признаки:

   —  через 2 ч после употребления грибов появляется рвота;

   —  повышенные саливация, потоотделение,

   —  боль в животе;

   —  одышка, бронхорея;

   —  брадикардия, падение артериального давления,

   —  судороги, бред, галлюцинации,

   —  коматозное состояние.

Отравление строчками

При хорошей кулинарной обработке (длительное кипячение) эти грибы не токсичны

Опорные диагностические признаки:

   —  рвота, понос;

   —  через 10 ч появляется желтуха,

   —  моча темного цвета (гемоглобинурия);

   —  болезненность печени (особенно при пальпации).

Отравление ядовитыми сыроежками, волнушками

Опорные диагностические признаки:

__ острый гастроэнтерит;

__ падение артериального давления.

 

ОТРАВЛЕНИЯ СУРРОГАТАМИ АЛКОГОЛЯ

При отравлении различными суррогатами алкоголя клиниче­ская картина нередко схожа с отравлением этиловым спиртом. Эти отравления нередко приходится дифференцировать с остры­ми кишечными инфекционными заболеваниями, протекающи­ми с синдромом гастроэнтерита, с другими инфекционными за­болеваниями (менингококкемия, сыпной тиф и др ) в период психотропного возбуждения.

Отравление спиртом этиловым. Смертельная доза (96° этило­вого спирта) 300 мл и более. После приема внутрь токсической дозы этилового спирта быстро развивается коллаптоидное со­стояние.

Опорные диагностические признаки:

   —  холодная липкая кожа, покраснение лица, понижение температуры тела,

   —  повторная рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефе­кация;

   —  сужение зрачков, при значительном расстройстве дыха­ния — расширение зрачков;

   —  дыхание замедленное, с клокотанием в груди, при паузе — цианоз лица;

   —  пульс частый, низкое артериальное давление;

   —  судороги;

   —  возможна аспирация рвотных масс, ларингоспазм;

   —  смерть — от остановки дыхания и сердечно-сосудистой недостаточности.

Гидролизный и сульфитный спирты представляют собой эти­ловый спирт, полученный из древесины путем гидролиза Они олее токсичны, чем этиловый спирт (в 1,1~1,4 раза), вследствие наличия некоторых примесей — метилового спирта, карбониль­ных соединений и др. Симптомы такие же как и при отравлении этиловым спиртом.

Денатурат — технический спирт, содержащий значительное количество примесей (метиловый спирт, альдегид И др ), Чго обусловливает большую его токсичность, чем этилового спирта Симптомы такие же, как и при отравлении этиловым спиртом

Спирт муравьиный по характеру действия приближается к метиловому спирту, смертельная доза составляет около 150 мл

Отравление метиловым спиртом

Опорные диагностические признаки:

   —  нарушение зрения (редко);

   —  выраженное психомоторное возбуждение;

   —  делириозное состояние;

   —  острая почечная недостаточность через 2-4 сут.

Одеколоны и лосьоны — распространенные косметологические средства, имеют в своем составе до 60% этилового спирта, метиловый спирт, альдегиды, эфирные масла и другие примеси, что обусловливает большую их токсичность, чем этило­вого спирта.

 

ОТРАВЛЕНИЕ СУЛЬФАНИЛАМИДАМИ

Опорные диагностические признаки:

   —  при отравлениях легкой степени тяжести отмечается дис­пепсия, тошнота, рвота, головокружение, общая слабость

   —  при тяжелых отравлениях с образованием сульфгемоглобина и метгемоглобина в крови развивается резкий цианоз слизистых оболочек,

   —  психомоторное возбуждение, бред, сопорозное состояние,

   —  возможен гемолиз крови с желтухой и появлением гемоглобина в моче;

   —  возможна анафилактическая форма агранулоцитоза с вы­раженной тромбоцитопенией и гемолитической анемией некротической ангиной,

   —  при закупорке мочевых путей — боли в поясничной области, гематурия, острая почечная недостаточность

 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракга час­то сопровождаются дисфункцией кишечника, что заставляет врача дифференцировать эти серьезные заболевания с бактериальными кишечными инфекциями, амебиазом, глистными инва­зиями и пр. Особенно затруднительна постановка диагноза в на­чале заболевания.

Помимо рака могут встречаться лимома толстой кишки, лимфогранулематоз кишечника, при котором поражается сле­пая кишка.

Рак тонкой кишки

Опорные диагностические признаки:

   —  инфекционная интоксикация отсутствует,

   —  постепенное начало диареи;

   —  дисфункция кишечника, рвота, видимая перистальтика;

   —  в поздних стадиях исхудание, общая слабость,

   —  синдром нарушения всасывания;

   —  сужение просвета кишки

Рак толстой кишки *

Опорные диагностические признаки:

   —  кишечный дискомфорт на фоне нормальной до этого дея­тельности кишечника;

   —  общая слабость, лихорадка, анемия,

   —  острая кишечная непроходимость;

   —  отсутствие выраженной интоксикации;

   —  преобладание кровотечения над диареей.

 

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Опорные диагностические признаки:

встречается у лиц среднего возраста (45—60 лет);

~~ интоксикация практически отсутствует;

   —  периодические кишечные кровотечения в виде небольших потерь крови с калом или массивных острых кровотечений,

   —  огромное значение имеет рентгенологическое исследова­ние кишечника.

 

ЦЕЛИАКИЯ

Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру) — хроническое и прогрес­сирующее заболевание, характеризующееся диффузной атро­фией слизистой оболочки кишки, которая развивается в резуль­тате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тя­жесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции и продолжительности болезни.

Опорные диагностические признаки:

   —  диарея с полифекалией;

   —  снижение массы тела;

   —  гиповитаминоз;

   —  признаки дефицита кальция;

   —  анемия;

   —  при тяжелом течении отеки.

Диагностические процедуры:

   —  эзофагодуоденоскопия и прицельная биопсия слизистом оболочки из дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки;

   —  копрограмма;

   —  гистологическое исследование биоптата;

   —  сывороточные иммуноглобулины;

   —  холестерин крови;

   —  общий белок и белковые фракции.

 

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Постхолецистэктомический синдром — условное обозначе­ние различных нарушений, рецидивирующих болей и диспепси­ческих проявлений, возникающих у больных после холецистэк­томии.

Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных протоков, желудка и двенадцатеперстной кишки, микробная

контаминация, гастродуоденит, длинный пузырный проток после холецистэктомии могут быть причиной некоторых симпто­мов входящих в данный синдром, который следует расшифро­вать по результатам обследования.

Диагностические исследования:

   —  АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП;

   —  исследование порций А и С дуоденального содержимого, включая бактериологический;

   —  копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты;

   —  кал на скрытую кровь;

   —  ректороманоскопия;

   —  иригоскопия;

   —  ЭКГ;

   —  ЭРХПГ;

   —  УЗИ.

Обязательна консультация хирурга, колопроктолога.

 

ПАНКРЕАТИТЫ

Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной железы, проявляющееся болями в верхней половине живота и повышением уровня панкреатических ферментов в крови и моче, при котором клинические и гистологические изменения полностью разрешаются после прекращения действия этиологи­ческого фактора.

Хронический панкреатит алкогольной этиологии. Другие хрони­ческие панкреатиты (хронический панкреатит неуточненной эти­ологии, инфекционный, рецидивирующий).

Хронический панкреатит — прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во вре­мя обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной фун­кции железы.

Хронический панкреатит в клинике подразделяется на об- структивный, кальцифицирующий, паренхиматозный. В его патоморфологической основе лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу (циррозу) и нарушениям

в протоковой системе поджелудочной железы, преимуществен но за счет развития микро- и макролитиаза Диагностические исследования:

   —  АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП,

   —  общий билирубин и его фракции,

   —  амилаза крови,

   —  липаза крови,

   —  копрограмма,

   —  сахар крови, !

   —  кальции крови,

   —  общий белок и его фракции,

   —  обзорная рентгенография брюшной полости;

   —  УЗИ, в т ч поджелудочной железы,

   —  ЭРХПГ

Дополнительно по показаниям могут быть выполнены

   —  лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы,

   —  КТ поджелудочной железы,

   —  коагулограмма,

   —  исследования сахара крови после приема глюкозы (сахарная кривая)

 

СИНДРОМ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА (ДЕМПИНГ И ДР.)

Последствия желудочной хирургии включают функциональные и структурные нарушения после резекции желудка и различных вариантов ваготомии и анастомозов, проявляющиеся астеновегетативным, диспепсическим и нередко болевым синдромами

Диагностические исследования:

   —  гематокрит,

   —  ретикулоциты,

   —  сывороточное железо,

   —  общий билирубин,

   —  сахар крови и сахарная кривая,

   —  общий белок и его фракции,

   —  холестерин, натрий, калий, кальции крови,

   —  копрограмма,

   —  диастаза мочи,

   —  ЩФ

   —  гистологическое исследование биоптата,

   —  кал на дисбактериоз,

_ ЭФГДС с биопсией,

   —  ректороманоскопия,

   —  УЗИ,

   —  ЭКГ