Физическое развитие

В настоящее время накоплено значительное количество исследований, доказывающих наличие достоверных связей между антропометрическими показателями и состоянием различных систем организма. Антропометрические особенности выявлены у лиц с генетическими дефектами, эндокринными нарушениями, заболеваниями внутренних органов, психическими отклонениями, повышенным риском смерти. Поэтому оценка физического развития не только дополняет клиническую картину рядом признаков, характеризующих заболевание, но и оказывает помощь педиатру в постановке диагноза, оценке риска развития патологии у ребенка в будущем.

В настоящее время в развитых странах отмечается значительный рост детского ожирения. Даже в странах третьего мира непрерывно возрастает доля детей, подростков и взрослых с этой патологией. С начала 1960-х гг. распространенность ожирения среди детей удвоилась. Повышенные темпы прироста массы тела и ускоренное (превышающее нормативы) увеличение длины тела на 1-м году жизни ассоциированы с повышенным риском в будущем таких заболеваний, как сахарный диабет, ожирение, рак, атеросклероз. Около 50% детей с эссенциальной артериальной гипертензией и 20% с синдромом вегетативной дисфункции имеют избыточную массу тела. У часто и длительно болеющих детей обычно встречаются высокие значения массы тела и окружности грудной клетки по сравнению с детьми I группы здоровья. Среди болезней, связанных с избыточной массой тела, выделяют подагру, остеохондроз, обменно-дистрофический полиартрит и бесплодие.

У низкорослых детей чаще втречаются всевозможные на-рушения осанки, дисбаланс вегетативной нервной системы. Психологическими особенностями низкорослых детей являются гипертимная, эмотивная акцентуации личности, а также ригидность и циклотимность, низкая самооценка, выраженная защитная тревожность, агрессия, инфантильность. Для таких детей характерна предрасположенность к рецидивирующим воспалительным процессам верхних дыхательных путей, пато-логии органов пищеварения и расстройствам нервной системы.

Половое развитие

Наиболее важным событием подросткового возраста является пубертатный период. Пубертат – завершающая стадия развития организма в онтогенезе, в течение которого наряду с соматическим ростом достигается репродуктивная зрелость.

Возраст наступления менархе – один из наиболее объективных показателей становления репродуктивной функции девочек. С помощью близнецового метода было установлено, что возраст появления менархе, роста волос на лобке и увеличения молочных желез достаточно жестко генетически детерминированы. Однако факторы окружающей среды значимо влияют на сроки появления вторичных половых признаков, вследствие чего в разных регионах возраст менархе существенно различается. Так, у африканских девочек, живущих в США, и школьниц Йены менархе наступает в среднем в 12 лет 5 месяцев, а в Сенегале – в 14 лет 6 месяцев.

Установлено, что у мальчиков средовые факторы значительно сильнее влияют на сроки появления вторичных половых признаков, чем у девочек, сроки появления вторичных половых признаков у мальчиков в большой степени географически детерминированы. Так, в Венгрии у мальчиков первые признаки полового созревания наблюдаются начиная с 7-летнего (чаще 9-летнего) возраста, а в Иваново-Франковске первые стадии развития вторичных половых признаков появляются у мальчиков только в 10–11 лет.

Сроки наступления половой зрелости зависят от морфометрических особенностей тела. Девочки к возрасту менархе должны достичь 95% от дефинитивного роста.

Результаты исследование белорусских ученых свидетельствуют о том, что урбанизация и вековая тенденция оказывают существенное влияние на сроки полового созревания детей Республики Беларусь. По данным анамнестического обследования, средний возраст наступления первой менструации у женщин, родившихся в период с 1885 по 1910 г., составлял свыше 15 лет 5 месяцев. В 1967–1968 гг. средний возраст менархе у девочек из сельской местности Полесья равнялся 14 годам 3 месяцам, а у минских школьниц – 12 годам 7 месяцам. К концу 1990-х – началу 2000-х гг. у полесских школьниц этот возраст уменьшился до 13 лет 2,6 месяца, а у минчанок увеличился на 3,5 месяца.

Анатомо-физиологические особенности нервной системы

Нервная система закладывается на 2-й неделе внутри-утробного развития, когда общая длина эмбриона не превышает 2 мм. Наибольшая интенсивность деления нервных клеток головного мозга приходится на период от 10-й до 18-й недели внутриутробного развития. Его можно считать критическим периодом формирования ЦНС. Позднее начинается ускоренное деление глиальных клеток, которое продолжается до 2-летнего возраста ребенка. Если число нервных клеток мозга взрослого человека принять за 100%, то к моменту рождения ребенка сформировано только 25% клеток, к 6-месячному возрасту их будет уже 66%, а к 1 году – 90–95%.

Темпы роста головного мозга отражены в динамике массы головного мозга. Головной мозг новорожденного ребенка отличается относительно большой величиной. Его масса равна 1/8 от массы тела, в то время как у взрослого человека она составляет только 2–2,5% (1/40) его массы.

По мере развития нервной системы существенно изменяется и химический состав головного мозга. Прежде всего это относится к уменьшению содержания воды, увеличению содержания липопротеидов. Последнее касается только белого вещества головного мозга и отражает происходящие в нем процессы миелинизации. С наибольшей интенсивностью до рождения ребенка миелинизируются проводящие пути спинного и продолговатого мозга. Миелинизация пирамидных путей завершается к концу 1-го полугодия жизни, периферических нервных стволов – к 2–3 годам. В целом, завершение миелинизации достигается только к 3–5 годам постнатального развития. Незавершенность процесса миелинизации нервных волокон определяет относительно низкую скорость проведения возбуждения по ним.

Различные отделы головного мозга также имеют собственные закономерности сроков и темпов развития. Развитие коры головного мозга наиболее интенсивно протекает в последние месяцы внутриутробного периода и в первые месяцы после рождения, однако полное развитие клеточных структур больших полушарий завершается только к 10–12 годам жизни. Окончание формирования мозжечка наступает ко 2-му году жизни, гипоталамуса – в пубертате. Крупные борозды и извилины выражены очень хорошо, но имеют малую глубину. Мелких борозд немного, они появляются только в первые годы жизни.

Активно происходит развитие спинного мозга. К 2 годам строение его почти такое же, как и у взрослого. Длина спинного мозга увеличивается несколько медленнее, чем длина позвоночника, поэтому нижний конец спинного мозга с возрастом перемещается кверху. Это должно учитываться при выборе уровня выполнения спинно-мозговой пункции.

Кровоснабжение мозга у детей лучше, чем у взрослых. Обильное кровоснабжение мозга обеспечивает потребность быстрорастущей нервной ткани в кислороде. Однако отток крови от головного мозга несколько отличается, так как дипло- этические вены образуются лишь после закрытия родничков. Это создает условия, способствующие большему аккумулированию токсических веществ и метаболитов и, как следствие, более частому развитию токсических форм заболеваний. Этому способствует и относительно высокая проницаемость гема- тоэнцефалического барьера у детей.

Вещество мозга очень чувствительно к повышению внутричерепного давления, что приводит к быстрому нарастанию дегенеративных изменений нервных клеток, вплоть до атрофии. Поэтому развитие гидроцефалии или микроцефалии важно диагностировать в первые месяцы жизни ребенка.

Высокая активность гиппокампа и симпатикотония у детей до 3–4 лет объясняют склонность к гипертермическим реакциям.

Развитие сенсорной сферы

Чувствительность кожи.

Тактильная чувствительность плода и новорожденного существенно опережает по срокам все остальные органы чувств и возникает уже на 5–6-й неделе внутриутробного развития. Новорожденные дети сразу обнаруживают чувствительность к боли, однако порог болевой чувствительности у них значительно выше, чем у более старших детей и взрослых. Особенно низкая болевая чувствительность отмечается у недоношенных и незрелых детей. Реакции ребенка на болевое раздражение сначала носят общий генерализованный характер, и только через несколько месяцев возникают местные реакции. Четко локализовать боль дети могут к 6–8 годам.

Терморецепция представлена у новорожденных в морфологически и функционально завершенном виде. Холодовых рецепторов почти в 10 раз больше, чем тепловых, и поэтому чувствительность ребенка к охлаждению существенно выше, чем к перегреванию.

Зрение.

К моменту рождения ребенка развитие самого глаза и зрительного анализатора еще не завершено. Для окончательного формирования органа зрения необходима стимуляция световым раздражителем. Для новорожденного ребенка характерна умеренная фотофобия, его глаза почти постоянно закрыты, зрачки сужены. Возможен горизонтальный нистагм в покое. Постоянный или длительный (более 20 с) нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный) свидетельствует о раздражении вестибулярного аппарата при гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепном кровоизлиянии, вертебрально-базилярной недостаточности. Преходящее сходящееся косоглазие – физиологическая особенность новорожденного, но требует динамического наблюдения. Расходящееся косоглазие говорит о поражении глазодвигательного нерва. Слезные железы не функционируют. К 2-недельному возрасту возникает преходящая фиксация взора, обычно монокулярная, появляется секреция слезных желез. Однако участие слезного аппарата в эмоциональной реакции возникает приблизительно к 3 месяцам. В этом же возрасте (3 месяца) появляется бинокулярное зрение. С 6 месяцев до 9 месяцев устанавливается способность стереоскопического восприятия пространства – возникает представление о глубине и отдаленности расположения предметов. К 1 году развивается восприятие геометрической формы.

Вопрос о восприятии и различении цветов у детей раннего возраста окончательно не решен, однако уже с 1,5–2 лет ребенок может подобрать 2–3 предмета сходного цвета В последующем восприятие цветовых оттенков совершенствуется и после 3 лет все дети обладают достаточно развитым цветовым зрением.

С ростом глаза и изменением функции глазных мышц связаны изменения рефракции. В первые дни жизни детям свойственна дальнозоркость (гиперметропия), величина которой может доходить до 7,0 диоптрий. В 6 месяцев острота зрения повышается до 0,1, а к году – до 0,5. Только приблизительно к 4 годам достигается максимальная острота зрения 1,0.

Вестибулярный аппарат.

Функция лабиринта является достаточно зрелой уже в 4–5 месяцев внутриутробного развития, поэтому изменения положения плода вызывают ответные двигательные реакции, восстанавливающие оптимальное положение. Новорожденный ребенок слышит. Звуки достаточно большой силы воспринимает даже плод. Очевидно, имеется костное проведение звуковых волн. Реакции новорожденного и недоношенного ребенка на звук выражаются в общем двигательном беспокойстве, крике, изменении частоты и ритма сердцебиений или дыхания. В последующем совершенствуются чувствительность слухового восприятия и способность к дифференцировке звуков по громкости, частоте и тембру.

Вкус.

Порог вкусового ощущения у новорожденного выше, чем у взрослого человека. Реакция на сладкое всегда выражается в успокоении и сосательных движениях, а на все остальные вкусовые ощущения – однотипная отрицательная (сморщивание, общее беспокойство, иногда рвота). Постепенно развивается и к младшему школьному возрасту завершается способность различать не только основной вкус, но и градации концентраций и соотношения между компонентами различного вкуса.

Обоняние.

Рецепторные клетки располагаются в слизистой оболочке носовой перегородки и верхней носовой раковине. Обонятельные ощущения начинают достаточно функциониро-вать между 2-м и 4-м месяцами, когда ребенок реагирует на приятные или неприятные запахи. Дифференцировка сложных запахов совершенствуется вплоть до младшего школьного возраста.

Этапы психомоторного развития ребенка

За год ребенок проходит очень большой путь – от кажущейся двигательной ограниченности и беспомощности на 1-м месяце жизни до умения говорить, ходить, играть и т. д. Также интенсивно на 1-м году идет физическое развитие, причем нервно-психическое развитие тесно связано с физическим. Не-достаточный уровень нервно-психического развития может быть результатом неадекватного физического развития (гипотрофия).

Важно помнить, что формирование двигательных рефлексов и возможностей в раннем возрасте осуществляется в строгой связи с созреванием определенных неврологических структур. Поэтому спектр движений ребенка наглядно говорит о степени его неврологического развития и служит одним из надежных критериев его биологического возраста. Задержка моторного, а значит и неврологического, развития и тем более обратная его динамика всегда свидетельствуют о наличии у ребенка тяжелых нарушений питания, обмена веществ или хронических заболеваний. Поэтому каждая запись врача-педиатра о результатах осмотра здорового или больного ребенка должна содержать сведения о моторных функциях. Оценка НПР на 1-м году жизни производится ежемесячно.

Характеристика новорожденного ребенка

Поза и тонус мышц.

Для доношенного новорожденного характерным является наличие физиологической гипертонии сгибательных групп мышц, поэтому в первые месяцы жизни ребенок лежит с прижатыми к туловищу руками и слегка от-веденными в бедрах и прижатыми к телу ногами. Это связано с высокой активностью таламопаллидарной системы, а также с действием сил гравитации (раздражение проприорецепторов) и массивной импульсацией с чувствительной кожи (температура и влажность воздуха, механическое давление). Исчезновение физиологического гипертонуса, как и возникновение первых произвольных движений, сначала происходит в верхних конечностях, затем – в нижних. Если такая поза у новорожденного ребенка отсутствует, и он лежит на столе с вытянутыми вдоль туловища руками и выпрямленными ногами, то можно предложить, что мышечный тонус снижен. Однако для недоношенного ребенка такая поза является физиологичной (физиологическая гипотония). Недоношенные и незрелые дети могут иметь общую мышечную гипотонию, вплоть до 1,5–2 месяцев жизни, возникающая затем гипертония сгибателей может сохраняться до 5–6 месяцев жизни. Патологическая мышечная гипертония и гипотония могут встречаться при ряде заболеваний и патологических состояний (табл. 20).

Таблица 20. Тонус мышц конечностей в норме и при патологии у детей раннего возраста (А. А. Баранов, 2009, А. В. Мазурин, И. М. Воронцов, 2000)

Наличие повышенного тонуса (гипертонуса) в верхних конечностях можно предположить в том случае, если наблюдается: сжатие пальчиков в кулак, плавниковое положение рук (напряженно расставленные пальцы при слегка согнутой кисти), «когтистая лапа» (разгибание пальцев в плюснефаланговых и пястно-фаланговых суставах при их сгибании в межфаланговых суставах), атетозное положение рук (пальцы выпрямлены, напряжены и находятся в разных плоскостях), положение опистотонуса (вытянутые и напряженные конечности, голова резко запрокинута). При наличии асимметрии положения конечностей, когда одна рука или нога лежит выпрямленная вдоль туловища, а другая находится в физиологически согнутом состоянии или конечность не участвует в общей двигательной реакции ребенка, следует предположить наличие пареза или вялого паралича конечностей (чаще связанного с травмой).

Движения.

К рождению уже сформированы и функционируют главным образом подкорковые образования двигательного анализатора, интегрирующие деятельность экстрапирамидной системы. Движения новорожденного ребенка не носят рефлекторного характера и, по мнению большинства физиологов, отражают функциональное состояние подкорковых центров. Они хаотические, спонтанные, атетозо- подобные, нецеленаправленные, асимметричные, но двусторонние.

Безусловные рефлексы. Ребенок рождается с рядом безусловных рефлексов, которые подразделяются на три основные группы.

1. Стойкие пожизненные автоматизмы (роговичный, конъюнктивальный, глоточный, глотательный, сухожильные рефлексы конечностей, орбикулопальпебральный рефлекс).

2. Транзиторные рудиментарные рефлексы, отражающие специфические условия уровня развития двигательного анализатора и впоследствии исчезающие:

• сосательный рефлекс – если вложить в рот ребенка соску, то он начинает совершать сосательные движения. Рефлекс исчезает к концу 1-го года жизни;

• поисковый рефлекс – при поглаживании кожи в области угла рта происходят опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением. Исчезает к концу 1-го года;

• ладонно-ротовой рефлекс Бабкина – вызывается надавливанием большим пальцем на ладонь ребенка близ теноров. Ответная реакция – открывание рта и сгибание головы. Исчезает к 3 месяцам;

• хватательный рефлекс Робинсона – ребенок схватывает и прочно удерживает палец, вложенный в его ладонь. Иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой. Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если надавливать на подошву у основания 2–3-го пальцев, что вызовет подошвенное сгибание пальцев. Исчезает на 2–4-м месяце;

• рефлекс Моро – приподнять ребенка за руки таким образом, чтобы затылок соприкасался с поверхностью стола, быстро опустить его. В ответ ребенок вначале отводит руки в стороны и разжимает пальцы (1-я фаза), а затем через несколько секунд возвращает руки в исходное положение (2-я фаза), при этом руки как бы охватывают туловище. Рефлекс сохраняется до 4 месяцев;

• защитный рефлекс – если новорожденного положить на живот лицом вниз, голова его поворачивается в сторону;

• рефлексы опоры и автоматической ходьбы – ребенка бе- руг за подмышечные впадины со стороны спины, поддерживая большими пальцами голову. Поставленный на опору, он опирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. При легком наклоне туловища вперед ребенок совершает шаговые движения по поверхности. Рефлекс исчезает ко 2-му месяцу;

• рефлекс ползанья Бауэра – ребенка кладут на живот таким образом, чтобы голова и туловище были расположены на одной линии, а под его подошвы подставляют ладонь. В таком положении ребенок на несколько мгновений поднимает голову, отталкивается ногами от опоры и совершает движения, имитирующие ползание. Исчезает к 4 месяцам;

• рефлекс Таланта – раздражение кожи при проведении большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам приводит к изгибу ту-ловища дугой, открытой в сторону раздражителя. Исчезает к 4 месяцам;

• рефлекс Переса – если лежащему на руке исследователя ребенку провести пальцем от копчика к шее, слегка надавливая на остистые отростки позвонков, то он поднимает таз, голову, сгибает руки и ноги, кричит. Этот рефлекс вызывает боль, по-этому его проверяют последним. Исчезает к 4 месяцам.

3. Рефлексы, или автоматизмы, только появляющиеся и по-этому не всегда выявляемые сразу после рождения (установочные лабиринтные рефлексы, простые и цепные шейные и туловищные установочные рефлексы).

В течение всего года происходит затухание активности рефлексов 2-й группы. Они имеются у ребенка в норме не более 3–5 месяцев. Одновременно уже со 2-го месяца жизни начинается формирование рефлексов 3-й группы, что связано с постепенным созреванием стриарной и корковой регуляции моторики.

Развитие стриарной и корковой регуляции моторики сопровождается изменением координации движений, причем сначала в краниальных мышечных группах, а затем – в ниже-лежащих отделах тела (т. е. имеет место краниокаудальное на-правление).

Эмоции.

Исключительно отрицательны по своему характеру, довольно однообразны (крик) и всегда рациональны, так как служат надежным сигналом любого неблагополучия, как во внутренней, так и во внешней для ребенка среде. Мать, прекрасно ориентируясь в сложившейся ситуации, в подавляющем большинстве случаев оказывается способной вернуть ребенку необходимый комфорт – накормить, перевернуть, сменить мокрые или неудачно положенные пеленки и т. д.

Двигательная активность.

В первые дни жизни приближение взрослого человека начинает вызывать повышение двигательной активности ребенка и усиление сосательных движений – реакция предвосхищения кормления. На 2–3-й неделе жизни ребенок проявляет интерес к матери не только перед кормлением, но и в паузах между кормлениями, он внимательно рассматривает ее лицо, руки, пытается ощупывать грудь или бутылочку. К 1-му месяцу жизни такой интерес возникает уже и вне пищевой ситуации во время активного бодрствования.

Ориентировочные реакции.

Ребенок удерживает в поле зрения движущийся предмет лежа на спине, фиксирует его взглядом на 5–10 с (ступенчатое слежение); вздрагивает и моргает при резком звуке (слуховая ориентировочная реакция); реагирует недовольством на сильные звуковые и световые раздражители. К 10–20-му дню жизни удерживает в поле зрения неподвижный предмет, фиксирует взглядом на 5–10 с неподвижный предмет, успокаивается при сильном звуке (реакция слухового сосредоточения) на 10- 15 с.

Оценка нервно-психического развития

Уровень нервно-психического развития определяется с помощью специальных оценочных таблиц (разные для детей 1, 2 и 3-го годов жизни) по определенным показателям (линиям) развития.

1. На 1-м году жизни оценивают восемь линий развития (табл.21):

• зрительные ориентировочные реакции (ОРз);

• слуховые ориентировочные реакции (ОРс);

• эмоции (Э);

• движения руки и действия с предметами (ДР);

• движения общие (ДО);

• понимаемая речь (ПР);

• активная речь (АР) – подготовительный этап;

• навыки и умения в процессах (Н).

2. На 2-м году жизни – шесть линий развития (табл. 22):

• понимаемая речь (ПР);

• активная речь (АР);

• сенсорное развитие (С);

• игра и действия с предметами (И);

• движения (Д);

• навыки (Н).

3. На 3-м году жизни – пять линий развития (табл. 23):

• активная речь: а) грамматика (АРг); б) вопросы (АРв);

• сенсорное развитие, восприятие цвета (С);

• сюжетная игра (И);

• навыки в одевании (Н);

• движения (Д).

Алгоритм оценки нервно-психического развития (НИР).

Состоит из нескольких этапов.

1. Оценить нервно-психическое развитие по ведущим линиям развития, характерным для данного возраста.

2. Определить, есть ли задержка развития по этим линиям и на сколько эпикризных сроков. Один эпикризный срок на 1-м году жизни равен 1 месяцу, на 2-м году жизни – 3 месяцам, на 3-м году жизни – 6 месяцам.

3. Найти показатель с наибольшей задержкой и по нему определить группу нервно-психического развития.

Выделяют всего четыре группы НПР: 1-я группа – дети с опережением или нормальным развитием; 2-я группа – задержка на один эпикризный срок; 3-я группа – задержка на два эпикризных срока; 4-я группа – задержка на три эпикризных срока.

Определить, равномерна ли задержка и, если она рав-номерна, определяем степень задержки НПР. При задержке 1–2 показателей – 1-я степень, 3–4 показателей – 2-я степень, 5–7 показателей – 3-я степень. Если задержка неравномерна, т. е. 1 или 2 показателя отстают на один эпикризный срок, а другие на два и более, то речь идет о негармоничности нервно-психического развития.

Дети со 2-й группой НПР могут быть отнесены к любой группе здоровья, а дети с 3-й и 4-й группой HПP не могут быть отнесены к 1-й группе здоровья. Детей, относящихся к 4-й группе НПР, нельзя отдавать на усыновление.

Таблица 22. Показатели нервно-психического развития детей 2-го гола жизни

Судорожный синдром

Судорожный синдром является достаточно частой уррентной патологией детского возраста, особенно у детей первых трех лет жизни. Считают, что до 5% детей имеют в своем раннем анамнезе судорожные эпизоды. Такая высокая частота судорог у детей, по сравнению со взрослыми, связана с анатомо-физиологическими особенностями детской нервной системы.

Склонность к генерализации возбуждения, развитию огека мозга и, как следствие, высокая частота судорожного синдрома связаны со следующими особенностями нервной системы у детей:

1. недостаточной дифференцировкой коры головного мозга и слабым регулирующим влиянием на нижележащие отделы нервной системы;

2. высокой функциональной активностью ряда подкорковых структур (гиппокамп, паллидарная система и др.);

3. значительной гидрофильностью ткани мозга (относительно большим количеством белка и меньшим количеством липидов);

4. относительно высокой проницаемостью гематоэнцефалического барьера и сосудов;

5. незаконченной миелинизацией нервных волокон.

Судороги – внезапные непроизвольные приступы тонико-клонических сокращений скелетных мышц, нередко сопровождающиеся потерей сознания. Судороги могут не сопровождаться нарушением сознания и чаще это бывает при каких- либо метаболических нарушениях, изменяющих порог возбудимости ЦНС.

Различают судороги: тонические и клонические; генерализованные и локализованные.

Тонические судороги представляют собой длительное сокращение мышц, наблюдающееся при возбуждении подкорковых структур. Преобладание в судорожном припадке тонического компонента часто свидетельствует о тяжелой гипоксии.

Клонические судороги характеризуются быстро следующими друг за другом сокращением и расслаблением скелетных мышц вследствие возбуждения коры головного мозга.

Генерализованные судороги развиваются в виде общего су-дорожного припадка. Они чаще развиваются при вовлечении в процесс обоих полушарий головного мозга. У детей раннего возраста судороги генерализованные и имеют смешанный характер (клоникотонические).

Локализованные судороги распространяются на отдельные группы мышц. Они развиваются при вовлечении в процесс определенных областей одного полушария головного мозга.

Повторение приступов судорог без восстановления сознания между ними расценивается как судорожный статус. Он опасен из-за тяжелых расстройств дыхания в результате длительного сокращения дыхательной мускулатуры. Такие нарушения дыхания способствуют развитию отека мозга циркуляторно-гипоксического генеза. Распространение отека на ствол мозга ведет к расстройству функции дыхательного и сосудо-двигательного центров, в результате чего дыхание и сердцебиение становятся аритмичными, развиваются коллапс и глубокая кома, угрожающие жизни больного.

О тяжести судорожного синдрома свидетельствуют продолжительность судорог, дыхательных расстройств и нарушения сознания при выходе из приступа. Наиболее неблагоприятный прогностический признак – появление очаговых неврологических симптомов.

Классификация.

Классификацию судорог можно представить следующим образом.

A. Судороги, сопровождающиеся лихорадкой.

1. Инфекционные:

• менингит и менингоэнцефалит;

• нейротоксикоз (на фоне ОРИ, пневмонии и др.);

• фебрильные судороги.

B. Судороги на фоне нормальной температуры тела.

1. Метаболические:

• гипогликемические и гипергликемические;

• гипокальциемические;

• гипокалиемические;

• гипомагнезиемические;

• гипонатриемические;

• гипербилирубинемические (ядерная желтуха).

2. Структурные:

• травмы;

• кровоизлияния;

• органические изменения в ЦНС (опухоли, пороки развития, гидроцефалия и др.).

3. Гипоксические (в том числе связанные с гемодинамическими нарушениями):

• аффективно-респираторные судороги;

• при гипоксически-ишемической энцефалопатии;

• при выраженной дыхательной недостаточности;

• при выраженной недостаточности кровообращения;

• при коме любой этиологии и др.

4. Эпилептические.

Наличие судорог на фоне повышенной температуры тела должно навести педиатра на мысль возможного возникновения у ребенка инфекционного заболевания с воспалительным поражением нервной системы (менингитов и энцефалитов), крайне опасных для детей. В таких случаях клиническое обследование должно быть направлено на выявление специфических симптомов менингита и менингоэнцефалита.

5. Менингеальные, или оболочечные, симптомы обусловлены рефлекторным напряжением мозговых оболочек в ответ на воспалительный процесс, гиперпродукцию ликвора и повышение внутричерепного давления: симптом Кернига (у лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе – при положительном рефлексе это сделать не удается), симптомы Брудинского (верхний – в положении лежа на спине при наклоне головы вперед происходит рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, нижний – приведение согнутой в коленном и тазобедренном суставах ноги к животу вызывает сгибание второй ноги), симптом Лес- сажа (грудной ребенок, удерживаемый под мышки на весу, подтягивает ноги к животу и запрокидывает голову, а в норме даже при физиологическом гипертонусе под действием силы тяжести ноги выпрямляются через некоторое время), ригидносгь затылочных мышц (при наклоне головы вперед омечается выраженное сопротивление), выбухание большого родничка у грудных детей или сильная головная боль у старших детей, гиперестезия – повышенная чувствительность к громкой речи, свету, прикосновениям, особенно к инъекциям, рвота центрального происхождения, не приносящая облегчения.

6. Очаговая симптоматика, появляющаяся при менингоэнцефалите (локальные судороги, парезы, параличи, расстройства чувствительности, симптомы поражения черепно-мозговых нервов, например, отвисание углов рта, сглаженность носогубной складки, косоглазие, потеря слуха и зрения и др., постепенное развитие комы).

При менингоэнцефалите пик судорожного приступа, как правило, не связан с гипертермией, часто требуются повторные введения противосудорожных препаратов.

Обязательным компонентом обследования становится люмбальная пункция.

Наиболее частыми у детей являются фебрильные судороги, сопровождающиеся лихорадкой.

Фебрильные судороги – судороги, возникающие при повышении температуры тела выше 38 °С (обычно при респираторных или кишечных инфекциях в фазе быстрого нарастания температуры тела).

Наблюдаются, как правило, у детей в возрасте до 5 лет, пик заболевания приходится на 1-й год жизни.

Характерные признаки фебрильных судорог:

1. обычно наблюдаются на высоте температуры и прекращаются вместе с ее падением, продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут;

2. противосудорожные препараты требуются редко, хороший эффект оказывают антипиретики.

В отличие от менингита, при фебрильных судорогах нет менингеальных симптомов, нет очаговой симптоматики, как при менингоэнцефалите. В дальнейшем жаропонижающая терапия показана даже при субфебрильной температуре.

Ребенок находится под наблюдением невролога. У некоторых детей впоследствии диагностируется эпилепсия. После приступа фебрильных судорог при наличии определенных показаний невролог может назначить противосудорожные препараты (карбамазепин, фенобарбитал или др.) на 1–3 месяца.

Нейротоксикоз развивается у детей младшего возраста при различных инфекционных заболеваниях (ОРИ, пневмонии и др.). В результате непосредственного воздействия инфекционного агента, токсинов на ткань мозга и повреждения клеток возникает генерализованная реакция, сопровождающаяся неврологическими расстройствами, нарушениями терморегуляции (стойкая гипертермия), кровообращения, КОС. Морфологической основой нейротоксикоза является развитие дистрофических изменений в нервной ткани, выраженных сосудистых нарушений (вплоть до отека и набухания мозга).

В течении нейротоксикоза выделяют две фазы. В первой преобладают симптомы возбуждения ЦНС. Ребенок в сознании, беспокоен, возбужден, отмечается тремор конечностей, гипертермия (более 38 °С). Кожа розовая, тоны сердца громкие, наблюдаются тахикардия, небольшая одышка, гипертензия. Длительность фазы – несколько часов. Вторая фаза протекает с преобладанием симптомов угнетения ЦНС. Ребенок вял, сонлив, сознание угнетено (от сомнолентности до комы). Отмечаются стойкая гипертермия, судороги. Могут наблюдаться явления менингизма (выбухание и напряжение большого родничка, ригидность затылочных мышц). Кожа бледно-серая, конечности холодные, несмотря на гипертермию. Наблюдаются тахикардия или брадикардия, тахипноэ, тоны сердца глухие. В легких на фоне жесткого дыхания появляются мелкие влажные хрипы, живот вздут. Имеет место ол и гурия. Для дифференциального диагноза с менингитом необходимо сделать люмбальную пункцию (показатели спинномозговой жидкости не изменены). Фебрильные судороги, в отличие от нейротоксикоза, протекают без нарушения сознания и более кратковременные. При энцефалите имеет место очаговая симптоматика.

Травмы головного мозга – одна из достаточно частых причин судорог, протекающих на фоне нормальной температуры тела. В основе лежат возникающие вследствие ушиба и сдавления ишемические, геморрагические, некротические изменения, позже – явления фокальной атрофии, иногда склерозирование, рубцевание и ликвородинамические нарушения в результате спаечного процесса и развития гидроцефалии. Важно тщательно собрать анамнез у родителей. Следует сделать рентгенограмму черепа в двух проекциях, компьютерную томографию.

Судороги метаболической природы чаще наблюдают у детей периода новорожденности и 1-го года жизни. Для переходных состояний новорожденного достаточно характерно возникновение транзиторных состояний гипогликемии, гипокальциемии, гипомагнезиемии. Существенную помощь в диагностике оказывает определение в крови уровня кальция, фосфора, глюкозы, магния, калия, билирубина и др.

Гипогликемические судороги у новорожденных редко бывают генерализованными. Чаще это миоклонии и подергивания отдельных мышечных групп. Такие судороги могут быть у новорожденных с внутриутробной гипотрофией, недоношенных с низкой массой тела, при дефектах обмена (гликогенозы, непереносимости галактозы, фруктозы), гормональной дисфункции (избыточная секреция инсулина, недостаточная секреция гормонов антагонистов).

Гипокальциемические судороги (спазмофилия, тетания) обусловлены снижением концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови. Чаще встречаются в возрасте от 6 месяцев до 1,5 года на фоне рахита (обычно весной), а также при гипофункции паращитовидных желез, при соматических заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, ведущих к алкалозу. Судороги могут возникать при неконтролируемом лечении ацидоза натрия бикарбонатом, при отсутствии одновременного достаточного поступления кальция (ятрогенная тетания). В тяжелых случаях может произойти кровоизлияние в мозговые оболочки и вещество мозга. Появ-ление гипокальциемических судорог возможно в связи с гиперфосфатемией вследствие ретенции фосфатов при ОПН и ХПН, при снижении ионизированного кальция на фоне респираторного алкалоза, возникающего при форсированном дыхании при токсических состояниях у детей с тяжелыми соматическими заболеваниями. Скрытая спазмофилия характеризуется повышенной судорожной готовностью и может быть выявлена при определении симптомов Хвостека, Труссо, Люста, Маслова. Приступ явной формы спазмофилии нередко начинается с тонического напряжения мимической мускулатуры лица (спазм взора вверх или в сторону, «рыбий рот»), иногда сопровождается болезненным карпопедальным спазмом (кисть в виде «руки акушера», стопа и пальцы в положении сгибания), ларингоспазмом (звучный вдох, напоминающий петушиный крик). Вслед за этими локальными тоническими проявлениями в тяжелых случаях могут развиться генерализованные тонические судороги с утратой сознания до нескольких минут. Судороги прекращаются с нормализацией ионного состава.

Гипомагнезиальные судороги очень сходны с гипокальциемическими. Наиболее резкие сдвиги баланса магния и его соотношения с остальными элементами наблюдаются у новорожденных от матерей, страдавших токсикозом беременности, эклампсией, эндокринными нарушениями. Гипомагниемия может быть в результате сильного поноса и рвоты, почечной недостаточности, гипо- и гиперпаратиреоза, интоксикации витамином D.

Судороги гипоксического генеза наблюдаются при асфиксии средней степени тяжести с у 1/4 детей, а при тяжелой асфиксии у – 40% детей. Судороги при асфиксии новорожденных обусловлены недостатком кислорода в крови и тканях, накоплением углекислоты, нарастанием ацидоза, развитием отека мозга и геморрагиями различной распространенности. В результате гипоксии особенно страдают зоны мозга с высокими энергетическими потребностями (моторная и премоторная зона, поясная извилина, гиппокамп). Отмечаются нарушение энергетического обмена, снижение количества АТФ, необходимой для работы фермента, синтезирующего пиридоксаль- фосфат – коферментную форму витамина В6. Дефицит последнего является одной из причин судорог у новорожденных.

Аффективно-респираторные судороги – приступы апноэтических судорог, возникающих при плаче ребенка. Характерны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью. Эти судороги обычно провоцируются испугом, гневом, сильной болью, радостью, насильственным кормлением ребенка. Во время плача или крика наступает задержка дыхания на вдохе, развивается цианоз кожных покровов и слизистой рта. Вследствие развивающейся гипоксии возможна кратковременная утрата сознания и судороги. Госпитализации обычно не требуется, рекомендуется консультация невролога и назначение препаратов, улучшающих обмен в нервной системе, оказывающих седативное действие.

Диагностика.

Для уточнения этиологии судорог и проведения эффективного этиологического лечения собирают краткий анамнез и проводят следующие лабораторные исследования: определяет глюкозу крови, ионограмму, КОС, общий анализ крови и мочи, токсикологический скрининг (кровь и моча), бактериальные посевы; контроль ферментативной функции печени и почек; серологические исследования на токсоплазмоз, цитомегаловирус, краснуху (у грудных детей и детей раннего возраста), простой герпес. Обязательно проводят исследование спинно-мозговой жидкости (цитоз, уровень глюкозы и белка). При незарашенном родничке делают УЗИ головного мозга; рентгенологическое исследование черепа в двух проекциях, компьютерную томографию или МРТ.

Лечение.

Эффективность терапии судорожного синдрома зависит от быстроты установления этиологии последнего. Однако в связи с ургентностью ситуации при судорогах еще до установления их этиологии необходимо немедленно начать симптоматическую терапию препаратами первой помощи. Это дает время для выявления этиологии приступа и лечения отека мозга.

1. Неотложная помощь:

• уложить больного на плоскую поверхность и подложить под голову подушку или валик, голову повернуть набок и обеспечить доступ свежего воздуха;

• восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ротовую полость от слизи, вставить шпатель, обернутый мягкой тканью;

• если судороги продолжаются более 3–5 мин, то ввести 0,5%раствор диазепама (седуксена) в дозе 0,05–0,1 мл/кг внутримышечно;

• при возобновлении судорог и развитии эпилептическою статуса обеспечить доступ к вене и ввести 0,5% раствор диазепама (седуксена) – 0,05–0,1 мл/кг;

• при отсутствии эффекта (на этапе скорой помощи при возможности проведения ИВЛ) – внутривенно ввести 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) из расчета 0,5 мл/кг (100 мг/кг) на 10%растворе глюкозы медленно (!) во избежание остановки дыхания.

После установления причины судорожного синдрома проводится специфическая терапия:

• при гипокальциемии – 10% раствор кальция глюконата (1 мл/кг) внутривенно медленно в растворе глюкозы;

• при гипомагниемии – 25% раствор магния сульфата (0,2 мл/кг) внутримышечно;

• при гипогликемии – 10% (200 мл/кг) или 20% (100 мл/кг) раствор глюкозы внутривенно струйно;

• при фебрилитете – ввести в одном шприце: 50% раствор метамизола натрия (анальгина) – 0,1 мл/год жизни, 2,5% раствор пипольфена – 0,1–0,15 мл/год, но не более 1 мл или 1% раствор димедрола из расчета 0,1 мл/год внутримышечно.

Лечение отека мозга или его профилактика показаны при длительности приступа судорог свыше 60 мин или если отмечались два и более приступа судорог в течение 120 мин – ввести 1% раствор фуросемида (лазикса) – 0,1–0,2 мл/кг (1–2 мг/кг) внутривенно или внутримышечно и 0,4%раствор дексаметазона – 0,3 мг/кг (в 1 мл – 4 мг) внутривенно или внутримышечно.

Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей

Для каждого периода детства характерны определенные особенности анатомического строения желудочно-кишечного тракта, физиологических функций и обмена веществ.

Характеризуя внутриутробный периоду можно отметить, что:

1. плод получает питание через плаценту от матери;

2. первые пищеварительные железы появляются в 16–20 недель внутриутробной жизни (протеолитические ферменты поджелудочной железы);

3. плод сам себя питает, ежедневно заглатывая 0,5 л амниотической жидкости, которая содержит 6–18 г/л белка, что способствует формированию и созреванию желудочно-кишечного тракта;

4. у плода активно идет процесс всасывания.

У детей раннего возраста (особенно новорожденных) имеется ряд морфофункциональных особенностей, общих для всех отделов желудочно-кишечного тракта:

1. тонкая, нежная, легкоранимая, высокопроницаемая слизистая оболочка;

2. богатоваскуляризированный подслизистый слой, состоящий из рыхлой клетчатки;

3 недостаточно развитые эластическая и мышечная ткани (стенки желудка не растягиваются);

4. низкая секреторная функция пищеварительных желез, выделяющих малое количество ферментов;

5. преобладание пристеночного пищеварения и пиноцитоза.

Полость рта у детей раннего возраста относительно малого объема, большой язык, хорошо развиты мышцы рта и щек, имеются валикообразные утолщения слизистой десен и поперечные складки на слизистой губ, жировые тельца (комочки Биша) в толще щек для хорошего сосания. Слюнные железы недостаточно развиты, они начинают функционировать с 3–4 месяцев. В слюне содержатся амилаза и лизоцим. Максимальная активность слюнных желез развивается к 2–7 годам. Поэтому из-за низкой рН слюны у новорожденных часто отмечаются молочница, стоматиты. Молочница - это разрастание грибов рода Candida albicans на слизистой ротовой полости, так как в ней кислая среда. Молочница вызывает болезненные ощущения у ребенка, мешает сосанию, он может отказаться от еды. Для профилактики молочницы у детей им следует давать 1 чайную ложку кипяченой воды или 1–2% раствора бикарбоната натрия после кормления грудью. Нельзя давать ребенку сладкую воду, так как он может отказаться от груди матери. Кипяченую воду следует давать с ложечки, а не из бутылочки через соску (через соску легче сосать и ребенок также может отказаться от груди). Соски нельзя облизывать, их нужно обрабатывать кипяченой водой или 2% раствором бикарбоната натрия и хранить в стакане с закрытой крышкой.

Пищевод новорожденного имеет длину 8–10 см, к 15 годам – 19 см, у него нет физиологических сужений. Слабо развит нижний пищеводный сфинктер.

Желудок у детей грудного возраста расположен горизонтально. По мере того как ребенок начинает ходить, он приобретает более вертикальное положение. Физиологическая емкость желудка у новорожденных составляет 30–35 мл, к 1 году увеличивается до 250–300 мл, а у детей 10–14 лет – 1–1,5 л. Стенки желудка у ребенка не растягиваются. В желудочно-кишечном тракте ребенка имеется 27 сфинктеров, но наибольшее значение отводится кардиальному и пилорическому сфинктерам. Кардиальный сфинктер у новорожденных очень слабый, поэтому отмечаются частые срыгивакия. Срыгивание следует дифференцировать от рвоты. При срыгивании створоженное молоко вытекает необильно, тонкой струйкой, эмоциональное состояние ребенка не меняется. При рвоте пища выделяется фонтаном, в большом объеме, ребенок беспокоен и плачет (сокращаются мышцы желудка, диафрагмы, брюшной стенки). Срыгивание защищает ребенка от перекорма, а также от аэрофагии при неправильном кормлении.

Чтобы уменьшить срыгивание, необходимо:

1. держать ребенка во время кормления под углом 40–45

2. после кормления подержать ребенка в вертикальном положении в течение 3–5 мин;

3. после того как ребенок срыгнул воздух, его следует положить на бочок, но ни в коем случае не на спину, так как возможна аспирация пищи в дыхательные пути.

Пилорический сфинктер у детей хорошо развит. У травмированных и легковозбудимых детей отмечается пилороспазм, но может встречаться врожденная патология (например, пило- ро стеноз).

Кишечник у детей относительно длиннее, чем у взрослых (он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых – в 4 раза). Брыжейка кишечника более длинная, в связи с чем у детей легко возникают перекруты кишечника. Учитывая слабую фиксацию слизистого и подслизистого слоя, возможны инвагинации, выпадение прямой кишки при упорных запорах и тенезмах у ослабленных детей.

Для исключения атрезии пищевода и анального отверстия в родильном зале необходимо провести зондирование пищевода и прямой кишки.

Физиология пищеварения

Роль белка в жизнедеятельности организма исключительно важна. Белки служат основным пластическим материалом. Они являются источником энергии (1 г-4,0 ккал).

Потребность в белке у детей, находящихся на грудном вскармливании, составляет в возрасте 0–3 месяца – 22 г/кг, 4- 6 месяцев – 2,6 г/кг, 7–12 месяцев – 2,9 г/кг в сутки.

Расщепление белков у детей начинается в желудке. В желудочном соке содержатся протеолитические ферменты: пепсин, гастриксин, сычужный фермент (химозин или лабфермент), катепсин. Лактоглобулины женского молока всасываются в неизмененном виде внутриклеточно (пиноцитоз).

У детей в раннем возрасте пепсин неактивен, так как мало соляной кислоты (рН 4–6), а он действует при рН 1,0–2,2. У новорожденных в 1-ю неделю жизни рН 1–2, но не за счет соляной кислоты, а благодаря молочной кислоте. Этот биологический эффект необходим для инактивации микробов.

Гастриксин активнее пепсина, максимальная активность отмечается при рК 3,0–3,5, поэтому он тоже не работает у детей первых месяцев жизни.

Основную роль у детей играет сычужный фермент. Он действует при рН 6-^6,5, способствует створаживанию грудного молока и последующему расщеплению белков. Этот фермент в основном содержится в желудочном соке грудных детей в период молочного питания.

В первые дни жизни ребенок получает молозиво с высоким содержанием белка (23 г/кг), который расщепляется катепсином (рН 3–4).

В двенадцатиперстной кишке белки расщепляются трипсином, который выделяется поджелудочной железой в неактивном состоянии в виде трипсиногена. Под действием энтероки- назы кишечника в щелочной среде (рН 8,0) он превращается в трипсин. Кроме трипсина выделяются еще химотрипсин, карбоксипептидаза, аминопептидаза, коллагеназа, эл ас таза и ну- клеаза, но активность их у грудных детей снижена. Расщепление белков идет до аминокислот в кишечнике.

У детей раннего возраста преобладает два вида пищеварения: пристеночное и путем пиноцитоза.

В кишечном соке (тонкий кишечник) содержатся энтерокиназа, щелочная и кислая фосфатазы. Активность их выше, чем у взрослых. Нерасщепившиеся белки под воздействием E.coli подвергаются гниению.

Для удовлетворения потребности растущего организма в незаменимых аминокислотах в питании детей 1-го месяца жизни белки животного происхождения должны составлять 100%, а к 1 году – 80%.

Важное значение в питании детей имеют жиры. У детей раннего возраста они являются источником энергии (1 г жира – 9,0 ккал). Кроме того, жиры принимают участие в строении клеточных мембран, способствуют лучшему использованию организмом белков, витаминов и минеральных солей.

Потребность в жирах у детей в возрасте 0–3 месяца – 6,5 г/кг, 4–6 месяцев – 6,0 г/кг, 7–12 месяцев – 5,5 г/кг в сутки. Расщепление жиров начинается в желудке (60–70%) и происходит под воздействием желудочной липазы и липазы женского молока. Жир женского молока находится в эмульгированном состоянии. Кроме того, липаза выделяется подъязычными липазными железами, которые функционируют до 1,5 года.

В двенадцатиперстной кишке на жиры действует липаза поджелудочной железы, которая выделяется в активном состоянии, но ее действие в кишечнике усиливается желчными кислотами. С помощью липазы эмульгированные желчью нейтральные жиры расщепляются до глицерина и жирных кислот. Активность панкреатической липазы у новорожденных и грудных детей снижена. Если жир не расщепился, он выделяется в нейтральном виде с калом.

Жиры всасываются в виде глицерина и жирных кислот. Однако возможно всасывание нерасщепленного жира в виде эмульсии. Жирные кислоты в слизистой оболочке тонкой кишки эстерифицируюгся и поступают в лимфатический ток в виде такой эмульсии.

К основным пищевым веществам относят также углеводы, являющиеся главным источником энергии. При сгорании 1 г углеводов высвобождается около 4,0 ккал. Углеводы – обязательная составная часть всех клеток и тканей. Они способствуют нормальному окислению жиров и синтезу белков. Клетчатка пищи обеспечивает передвижение пищи по кишечнику и тем самым помогает процессу пищеварения. До 6 месяцев клетчатка не поступает, поэтому у ребенка возникают частые колики (особенно первые 3 месяца).

Потребность в углеводах у детей 1 -го года жизни составляет 13 г/кг массы в сутки. Амилаза – фермент, расщепляющий сложные углеводы (гликоген и крахмал), в первые месяцы жизни не нужен. Основным ферментом, переваривающим молочный сахар, является а- и р-лактоза тонкого кишечника. Она расщепляет лактозу до глюкозы и галактозы (моно- сахаров). В грудном молоке содержится ^-лактоза, которая расщепляется р-лактазой до моносахаров в нижних отделах тонкого кишечника, часть – в толстом кишечнике микрофлорой, создавая кислую реакцию в кишечнике и рост бифидум- флоры. В грудном молоке содержится бифидус-фактор (лак- ту лоза). Под действием бифидум-флоры происходит брожение с образованием молочной, пировиноградной кислот, С02, Н.,0. В коровьем молоке содержится а-лактоза, которая расщепляется в верхних отделах, a Escherichia coli поддерживает процессы гниения из-за большого количества белка. С введением прикормов начинает действовать амилаза поджелудочной железы, которая расщепляет крахмал и гликоген до декстринов, а затем до дисахаров. Сахароза тонкого кишечника расщепляет сахарозу на глюкозу и фруктозу, мальтоза – мальтозу до 2 молекул глюкозы.

Нормальное пищеварение в кишечнике во многом определяется микрофлорой. Бактерии кишечника усиливают гидролиз белков, подвергают брожению углеводы, омыляют жиры и растворяют клетчатку. Они способствуют ферментному перевариванию пищи, участвуют в образовании витаминов группы В и витамина К. При рождении ребенка его кишечник стерилен. В ближайшие часы он заселяется микроорганизмами. При вскармливании грудным молоком в кишечнике преобладает бифидум-флора При смешанном и искусственном вскармливании в кишечнике преобладают кишечные и ацидофильные палочки, бифидум-бактерии и энтерококки, которые находятся почти в равных соотношениях. При неблагоприятных условиях вскармливания микрофлора кишечника может приобрести патогенные свойства.

Объем стула зависит от вида вскармливания: при естественном он составляет 2–3% от объема съеденной пищи, при смешанном – 5–7% и при искусственном – 9–10%.

Рациональное питание

Рациональное и сбалансированное питание растущего организма ребенка – важнейшая составляющая часть его гармоничного развития и оптимального уровня физического и психического здоровья. Естественный биологический продукт, обеспечивающий физиологически адекватное питание младенцев, – материнское молоко. Оно является идеальным продуктом питания и содержит все необходимые вещества для правильного развития ребенка. Это «золотой стандарт» диетологии детей раннего возраста.

Естественное вскармливание

Естественным вскармливанием называется вскармливание ребенка посредством прикладывания его к груди биологической матери.

При естественном вскармливании мать может придерживаться разных режимов питания. Свободное вскармливание, или вскармливание «по требованию», – режим питания ребенка 1-го года жизни, когда мать прикладывает его к груди столько раз и в такое время, как этого требует ребенок, включая ночные часы. Продолжительность кормлений также определяет ребенок. Регламентированное вскармливание – режим питания ребенка, когда кормления проводятся в более или менее фикси-рованные часы, кратность и объем рекомендует врач, учитывая возраст, массу тела, аппетит и индивидуальные особенности ребенка.

Естественное вскармливание имеет огромное биологическое значение:

1. грудное молоко содержит оптимальный и сбалансированный уровень пищевых веществ. Даже при избыточном его поступлении отсутствует повреждающее действие, возможно только повышенное накопление жировой ткани, в то время как при избыточном кормлении коровьим молоком и смесями на его основе наблюдаются дистрофические изменения в тканях и гетерохронизация развития;

2. грудное молоко легко усваивается и полноценно используется;

3. грудное молоко защищает от инфекций;

4. кормление грудью обеспечивает эмоциональный контакт с матерью и оптимальное нервно-психическое развитие ребенка;

5. в молоке матери содержится большое количество гормонов (прогестерон, эстроген, пролакгин, тиреоидные гормоны и др.), покрывающие дефицит гормонов в первые дни жизни ребенка;

6. грудное молоко благоприятно влияет на микрофлору кишечника;

7. грудное молоко имеет низкую осмолярность;

8. женское молоко стерильно, оптимальной температуры;

9. кормление грудью предотвращает развитие алиментарно-зависимых заболеваний: сахарного диабета, атеросклероза, аллергии и многих заболеваний желудочно-кишечного тракта;

10. естественное вскармливание влияет на репродуктивную функцию девочки.

Преимущества кормления грудью для женщины заключаются в следующем.

1. Во время кормления у женщины вырабатываются эндор- фины, способствующие формированию положительных эмоций. Женщина становится добрее, мягче.

2. Раннее прикладывание к груди увеличивает лактацию у матери, в крови женщины повышается уровень пролактина.

3. Происходит выработка окситоцина, который способствует сокращению матки (профилактика кровотечений).

4. Длительное грудное вскармливание является гарантией отсутствия злокачественных заболеваний грудной железы и женских половых органов.

Итак, грудное вскармливание, являясь «золотым стандартом» рационального питания детей 1 -го года жизни, соответствует всем принципам и законам физиологического питания.

Основные правила успешного грудного вскармливания. Сформулировано шесть следующих правил грудного вскармливания.

1. 1-е правило – раннее прикладывание к груди. Здорового новорожденного рекомендуется приложить к груди в родильном зале в первые 30 мин после родов. Ребенка выкладывают на живот матери и так как поисковый и сосательный рефлексы наивысшие, новорожденный ползет к молочной железе. Со 2-го часа после рождения ребенок будет спать, таков его режим в первые сутки жизни.

Противопоказаниями со стороны матери крайнему прикладыванию ребенка к груди являются:

• оперативное вмешательство в родах;

• тяжелые формы гестозов;

• сильное кровотечение во время родов и в послеродовом периоде;

• открытая форма туберкулеза;

• состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях;

• ВИЧ-инфицирование;

• особо опасные инфекции.

Противопоказания со стороны ребенка к раннему прикладыванию к груди:

• оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов;

• тяжелая асфиксия новорожденного;

• нарушение мозгового кровообращения II-III степени;

• глубокая недоношенность при отсутствии у ребенка со-сательного рефлекса;

• тяжелые врожденные пороки развития (сердца, челюст- но-лицевого аппарата, желудочно-кишечного тракта и др.).

2. 2-е правило – совместное пребывание матери и ребенка в палате родильного дома.

3. 3-е правило (ключевое) – режим свободного вскармливания, при котором ребенок сам устанавливает интервалы между кормлениями. Новорожденный может требовать до 12 и более прикладываний к груди за сутки, включая и ночные часы. Не кормят ночью тех детей, которые отказываются от ночных кормлений сами. К концу 1-го месяца жизни частота кормлений уменьшается до 7–8 раз. К четырем месяцам дети обычно едят 6 раз, после введения прикормов число кормлений уменьшается до 5, к 1 году – до 4 кормлений. Число кормлений каждого ребенка индивидуально.

Продолжительность нахождения ребенка у груди определяет сам ребенок. Необходимое количество молока ребенок высасывает из груди за 15–20 мин. Медленно сосущих детей нужно держать у груди 20–30 мин, тормошить, потом предложить вторую грудь. Если ребенок отказывается, то кормление считают законченным.

Если молока очень много, необходимо немного сцедить, так как в раннем (переднем) молоке мало жира, много лактозы и воды, а заднее (позднее) – богаче жиром.

4. 4-е правило – исключение допаивания ребенка жидкостью, кроме случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

Согласно рекомендациям ВОЗ, в промежутках между кормлениями следует исключить допаивание здорового ребенка водой, чаем и другими жидкостями. Это может вызвать ложное чувство насыщения и отказ ребенка от груди. При достаточном уровне лактации грудное молоко полностью удовлетворяет потребность ребенка в жидкости. Однако есть исключительные ситуации, когда дети 1-го года жизни, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, нуждаются в дополнительном введении жидкости:

• низкая относительная влажность воздуха в жилом помещении;

• высокая температура окружающей среды;

• прием матерью накануне кормления грудью обильной жирной пищи.

В таких случаях при отказе ребенка от груди и беспокойстве рекомендуется предложить ему воду из ложечки. Если ребенок охотно пьет, значит он нуждается в жидкости. Допаивание грудных детей обязательно при заболеваниях, сопровождающихся высокой лихорадкой, диареей, рвотой, а также при выраженной гипербилирубинемии.

5. 5-е правило – отказ от использования устройств, имитирующих материнскую грудь (соски, бутылочки и пустышки).

6. 6-е правило – кормящая женщина должна правильно питаться. Нельзя употреблять алкоголь, курить, есть чеснок, лук, специи. Объем жидкости повышается на 1 л. Должен быть полноценный отдых (сон не менее 8 ч).

Введение прикормов

Прикорм – любая жидкая или твердая пища, кроме женского молока, которые входят в рацион питания ребенка 1-го года жизни.

Период прикормов – переходный этап от чисто молочного (лактотрофного) питания к дефинитивному (питанию «взрослого типа»). По мере введения в рацион ребенка разных видов прикорма снижается потребление грудного молока.

Согласно рекомендациям ESPGHAN и NASPGAN (2008), прикорм вводят не раньше 17-й и не позже 26-й недели жизни.

Основные цели прикорма следующие.

1. Дополнительное введение в организм ребенка пищевых веществ, отличных от тех, что присутствуют в грудном молоке (или в его заменителях), и энергии для обеспечения возрастающих потребностей ребенка.

2. Освоение ребенком навыков потребления густой, а затем и плотной пищи, освоение навыков кусания, жевания, впоследствии – навыков самостоятельной еды.

3. Обеспечение дальнейшего развития и тренировки пище-варительной системы, зубочелюстного и жевательного аппарата, моторной функции кишечника.

4. Формирование вкусовых ощущений и привычек, а также навыков здорового питания за счет использования разнообразных и полезных видов продуктов с новыми вкусами и ароматами.

5. Приучение ребенка к новым видам пищи для постепенного отлучения от груди матери (или кормлений заменителями женского молока) и перехода на семейное питание, что в дальнейшем способствует социализации ребенка.

Правила введения прикормов:

1. вводить прикорм следует только здоровому ребенку;

2. давать прикорм перед кормлением грудью с ложечки, а не через соску. Желательно, чтобы ребенок сидел за специальным детским столом;

3. вводить прикорм постепенно, начиная с малых количеств, впоследствии заменяя прикормом целое кормление. При плохой переносимости прикорма (аллергическая реакция, нарушение функции кишечника и др.) следует от него отказаться на время и через 1–2 недели вновь ввести прикорм, но другим продуктом;

4. предлагать вводимый продукт многократно, до 10- 15 раз. При исключении прикорма из рациона после первой безуспешной попытки утрачивается возможность доступа к новым продуктам и вкусовым ощущениям;

5. вводить новый вид прикорма после полной адаптации к предыдущему, соблюдая интервал 10–14 дней. Одновременно не рекомендуется вводить несколько новых видов прикорма;

6. использовать для прикормов гомогенные по консистенции блюда, которые не будут вызывать у ребенка затруднений при глотании. С возрастом степень измельчения должна меняться (гомогенизированные, пюреобразные и крупноизмель- ченные). С 9–10 месяцев рекомендуется давать прикормы, в состав которых входят кусочки пищи;

7. вводить новые блюда прикорма в утренние часы, чтобы проследить за ответной реакцией организма ребенка;

8. вводить на начальных этапах прикормы только из одного вида продуктов (монокомпонентные). После привыкания постепенно вводить прикормы из нескольких продуктов (многокомпонентные);

9. прикладывать ребенка к груди после каждого кормления в период введения прикорма для сохранения лактации.

Все блюда и продукты прикорма можно разделить на две группы. К 1-й группе относятся блюда, которые по пищевому составу и энергетической ценности могут заменить полный разовый прием грудного молока (энергетически значимый прикорм): каши, овощные пюре и кислые последующие смеси. Ко 2-й группе относятся не менее важные по пищевой и энергетической ценности продукты: мясное и рыбное пюре, желток куриного яйца, сок и фруктовое пюре. Они служат дополнением к блюдам 1 -й группы, их рекомендуемые объемы не следует превышать.

Продукты прикорма, приготовленные из одного вида сырья называются одно- или монокомпонентными, из двух или нескольких видов – поликомпонентными. Продукты, приготовленные из разных видов сырья, называются комбинированными (каша с фруктовыми добавками, овощное пюре с мясными или рыбными добавками и др.).

Первый прикорм – инстантная каша (приготовленная промышленным путем), которая вводится в 5 месяцев в питание ребенка и заменяет одно кормление грудью, как правило, второе по счету после утреннего кормления. Инстантные каши имеют гарантированный химический состав и соответствующую возрастным особенностям младенца степень измельчения, обогащены витаминами и микроэлементами. Каши могут быть молочные и безмолочные. Детям с особенностями питания безмолочные каши можно разводить грудным молоком. В качестве первого злакового прикорма следует использовать безглютеновые злаки – рис, гречку, кукурузу, поскольку доказано, что глютеновые каши могут индуцировать развитие глютеновой энтеропатии. Глютен содержит манная крупа, пшено, овсяная крупа, каши из них следует давать не ранее 8 месяцев. После того как ребенок привыкнет к одной каше, стоит вводить каши из других круп с интервалом в 5–6 дней.

По составу и срокам введения каши для детей 1-го года жизни подразделяются на три ступени.

1. Каши ступени 1 предназначены для начального этапа прикорма; они монокомпонентные, могут быть молочными и безмолочными, имеют тончайшую консистенцию, обеспечивающую глотание;

2. Каши ступени 2 бывают молочные и безмолочные из 1, 2 или 5 злаков, имеют фруктовые (чернослив, абрикос, яблоко, груша, банан) или овощные (тыква) добавки для расширения рациона питания грудного ребенка; консистенция этих каш позволяет ребенку научиться есть с ложечки.

3. Каши ступени 3 используются с 8 месяцев жизни; они поликомпонентные (8 злаков), молочные и безмолочные; некоторые из них содержат небольшие твердые фруктовые кусочки, что позволяет ребенку научиться пережевывать пищу без риска поперхнуться.

Второй прикорм – овощное пюре, которое вводится в 5,5 месяца и заменяет еще одно кормление грудью – третье по счету. Сначала вводят в рацион ребенка монокомпонентные пюре из одного вида овощей – кабачка, цветной капусты, картофеля, моркови. Затем вводят поликомпонентные пюре с расширением ассортимента овощей за счет тыквы, капусты, в последующем – томатов и свеклы. С 7 месяцев добавляют зеленый горошек, с 8 месяцев в состав можно вводить лук и чеснок, с 9 месяцев – специи (белый перец, лавровый лист и пряные овощи (сельдерей, укроп)).

Третий прикорм – мясо, которое вводится в б месяцев. Мясо животных или птицы добавляют к основному прикорму и дают ежедневно. С 8–9 месяцев 1–2 раза в неделю вводят рыбный фарш, лучше из морской рыбы. Допустимый объем мясного пюре до 8 месяцев – 30 г/сут, с 8 месяцев – 50 г/сут, с 9 месяцев – в среднем 60–70 г/сут. Лучше использовать мясные консервы для детского питания. Их можно разделить на чисто мясные, мясо-растительные и консервы на растительной основе с добавлением мяса. Чисто мясные консервы представлены измельченным в разной степени мясом (крольчатина, телятина, нежирная свинина, курятина, индюшатина, говядина, мясо яг-ненка). В нашей республике и в России выпускаются мясные пюре трех степеней измельчения.

1. Гомогенизированные, или тонкоизмельченные (размер частиц – 0,3 мм), предназначены для детей старше 6 месяцев.

2. Пюреобразные (размер частиц – 1,5 мм) предназначены для детей старше 8 месяцев.

3. Крупноизмельченные (размер частиц – 3,0 мм) предназначены для детей старше 9–10 месяцев.

В пюреобразных и крупноизмельченных консервах содержатся специи (укроп, петрушка, сельдерей, лук, чеснок кориандр, гвоздика, лавровый лист).

С 10–11 месяцев мясо можно давать в виде фрикаделек, а к концу 1 -го года – в виде паровых котлет или суфле.

Последовательность введения трех основных прикормов может меняться. При дефиците массы тела, учащенном стуле в качестве первого прикорма предпочтение отдается каше, при избыточной массе тела, запорах – овощному пюре. Если сначала вводится овощное пюре, то вслед за ним рекомендуется в рацион вводить мясо. Каша в этом случае вводится третьим прикормом. Детям с уровнем гемоглобина ниже 115 г/л мясо вводится в качестве второго прикорма, через 10–14 дней после каши, затем вводится овощное пюре.

В 6,5–7 месяцев вводятся сок и фруктовые пюре. Согласно рекомендациям ESPGHAN и NASPGAN (2008), более раннее введение соков и пюре признано нецелесообразным, поскольку это не вносит существенного вклада в удовлетворение потребностей детей в витаминах и минеральных веществах, и в то же время может привести к возникновению аллергических реакций и гастроинтестинальных нарушений, закислению желудка. Лучше если первым будет сок из ягод и фруктов с зеленой окраской плода, а не с красной. Полезнее сок, приготовленный из только что сорванного с дерева фрукта. При дли-тельном хранении количество витаминов во фруктах резко снижается. Поэтому весной предпочтение следует отдать консервированным сокам, приготовленным специально для детского питания.

Сок и фруктовое пюре дают после приема пищи. Их суточное количество (мл) равно 10 • п, где п – число месяцев. Когда общее количество сока превысит 50 г, его нужно разделить на два приема. Сначала в рацион ребенка вводят монокомпонентные осветленные соки (яблочный, грушевый, сливовый). Затем включают многокомпонентные фруктовые мякотные соки. Соки с мякотью полезнее осветленных. Фруктовые пюре вводят после сока. Соки и фруктовые пюре из цитрусовых, малины, клубники, тропических и экзотических фруктов, принадлежащие к продуктам с высокой потенциальной аллергенно- стью, следует назначать с учетом аллергоанамнеза. При назначении соков и фруктовых пюре нужно помнить, что некоторые из них обладают послабляющим действием (сливовые, морковные), другие – закрепляющим (черносмородиновые, вишневые, гранатовые и др.). Сейчас появились рекомендации о допустимом введении вначале фруктового пюре, а затем сока.

Творог показан только при наличии дефицита белка в рационе. Срок его введения -6,5 месяца. Начинают вводить творог с 5 г, к I году – 50 г. Его введение сомнительно, так как возрастает опасность метаболического программирования организма.

С 7 месяцев в рацион питания вводят желток сваренного вкрутую куриного яйца. В 7 месяцев дают 1/4 желтка, в 8–12 месяцев – 1/2 желтка в день. Вначале желток дают 2–3 раза в неделю. Можно растереть желток с кашей или овощным пюре.

В возрасте 7 месяцев ребенку можно давать печенье или сухарик из белого хлеба. Допустимое количество: 7 месяцев – 3–5 г, 8–9 месяцев – 5 г, 9–12 месяцев – 10–15 г. С 8 месяцев рекомендуется кусочек несдобного пшеничного хлеба.

В Я месяцев вводятся «последующие» кисломолочные смеси (детский кефир, йогурт). Их объем не должен превышать 200 мл/сут. Если у кормящей матери вырабатывается достаточное количество грудного молока, указанные продукты можно рекомендовать в более позднем возрасте.

Цельное молоко сельскохозяйственных животных не рекомендуется использовать в питании детей 1 -го года жизни в качестве самостоятельного продукта, так как это приводит к развитию анемии.

До 1 года ограничиваются соль и сахар так как эти продукты формируют вкусовые пристрастия. Раннее введение снижает порог чувствительности к этим продуктам. Сахарозу следует добавлять в питание не ранее 18 месяцев жизни.

Обучение потреблению более густой и плотной пищи включает ряд последовательных этапов (по зарубежной терминологии – ступеней, или стадий). Структура и консистенция пищи меняются в зависимости от степени зрелости и возраста ребенка. Вначале (для детей 4–6 месяцев – 1 -я ступень) блюда прикорма должны быть гомогенными и иметь полужидкую консистенцию, чтобы не вызывать затруднений при глотании. На следующем этапе (для детей 7–9 месяцев – 2-я ступень) их делают более густыми, пюреобразной консистенции, начинают питание мелкими мягкими кусочками не более 2–3 мм (протертая пища). Затем (9–12 месяцев – 3-я ступень) пища становится более плотной, размеры кусочков будут постепенно увеличиваться до 3–5 мм, пища только измельчается, но не протирается.

С введением прикорма число кормлений в среднем сокращается до 5 раз в сутки, необходимость в ночных кормлениях отпадает, промежутки между кормлениями равномерны и составляют 4 ч. Часы кормлений фиксируются более строго, чем при режиме грудного вскармливания, чтобы сформировать пищевой рефлекс, хотя составление режима питания ребенка требует индивидуального подхода. Желательно, чтобы отклонения от установленного времени приема пищи не превышали 15–30 мин, иначе нарушается ритмичная работа желудочно- кишечного тракта и секреция пищеварительных соков. Суто- ный объем питания составляет не более 1000 мл, к концу года – 1100 мл. Разовый объем порций более или менее одинаковый в течение дня и соответствует физиологической вместимости желудка, т. е. около 200 мл, а в год может увеличиваться до 200- 250 мл. Такую порцию предлагают ребенку, но он сам определяет, какое количество пищи съест.

Если ребенок к году сам не отказывается от материнской груди, а молока у женщины достаточно и она здорова, то кормление грудью, согласно рекомендациям отечественных нутрициологов, следует продолжать до 1,5 года эксперты ВОЗ рекомендуют сохранять грудное вскармливание до 2 лет. В дальнейшем заменяют утреннее кормление, а затем и вечернее последующей смесью.

Отлучение ребенка от груди должно проходить мягко и постепенно. В случаях, когда мать вынуждена прибегнуть к скорому завершению лактации, она может нетуго перебинтовать грудь, приложить кусочки льда в пузыре, уменьшить количество выпиваемой жидкости. В некоторых случаях можно использовать лекарственные средства (сульфат магния, гипоти- азид, брамокриптин (парлодел), бромэргон).

Основные ошибки при организации естественного вскармливания:

1. позднее прикладывание к груди;

2. вскармливание по режиму;

3. допаивание между кормлениями;

4. раннее введение прикормов;

5. введение первой манной каши либо излишне категоричные рекомендации по назначению каш;

6. необоснованное введение докормов, вместо частого при-кладывания к груди при лактационных кризах у кормящей женщины; лактационный криз – это временное уменьшение количества молока, которое обычно наблюдается в первые три месяца после родов, но может быть и на 5–6-м месяце, повторяясь с периодичностью в 1,5–2 месяца, продолжительность криза обычно 3–4 дня (никаких других мероприятий, кроме частого прикладывания к груди, не требуется);

7. отказ от грудного вскармливания при появлении у ребенка неустойчивого стула, который обусловлен транзитор- ной лактазной недостаточностью (если ребенок хорошо сосет и прибавляет в массе, следует продолжить кормить его грудью).

Смешанное вскармливание

Смешанным вскармливанием считается сочетанное кормление ребенка 1-го года жизни грудным молоком (не менее 200 мл за сутки) и его искусственными заменителями.

Вероятные признаки недостаточной лактации:

1. беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;

2. необходимость частого прикладывания к груди;

3. продолжительное сосание ребенка, при этом ребенок совершает много сосательных движений, но отсутствуют глотательные;

4. ощущение матерью полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет;

5. беспокойный сон ребенка, частый плач, «голодный» крик;

6. скудный редкий стул.

Достоверные признаки недостаточной лактации:

1. малая прибавка массы тела ребенка;

2. редкие (менее 6 раз в сутки) мочеиспускания с выделением небольшого количества концентрированной мочи.

Окончательный вывод о недостаточной выработке грудного молока может быть сделан только после контрольного взвешивания ребенка до и после каждого кормления в течение суток. Результаты каждого взвешивания суммируются, и полученное значение сравнивается с должным объемом.

Недостаточное количество женского молока компенсируется адаптированной молочной смесью.

Правила смешанного вскармливания:

1. необходим учет количества женского молока, получаемого ребенком;

2. перед переводом на смешанное вскармливание использовать 7–15 дней для восстановления лактации, время которого зависит от степени гипогалактии, наличия и степени дефицита массы тела ребенка;

3. докорм давать после кормления грудью;

4. предлагать ребенку грудь при каждом кормлении, так как чередование кормлений грудью и смесью приводит к угасанию лактации;

5. прикладывать ребенка к обеим молочным железам при небольшом объеме молока;

6. для сохранения имеющейся лактации целесообразно ис-пользовать не менее трех грудных кормлений;

7. докорм осуществлять только адаптированными смесями, готовить молочную смесь непосредственно перед кормлением и не использовать остаток смеси для следующего кормления;

8. давать докорм с ложечки, если его объем небольшой;

9. использовать бутылочки с упругой соской, имитирующей сосок матери, и мелкими отверстиями, если объем докор- ма большой;

10. даже при небольшом количестве женского молока кормление грудью следует продолжить как можно дольше;

11. расчет объема кормления и потребности в пищевых ингредиентах при докорме адптированными смесями такой же, как при естественном вскармливании;

12. сроки введения прикормов при смешанном вскармливании, если ребенок докармливается адаптированными смесями, те же, что и при естественном вскармливании.

Искусственное вскармливание

Искусственным вскармливанием считается питание ребенка из бутылочки смесями – заменителями женского молока (согласно мнению экспертов ВОЗ).

Правила искусственного вскармливания:

1. регламентированный режим кормления;

2. расчет суточного объема кормления как при естественном вскармливании;

3. частота кормлений может быть реже, чем при естественном вскармливании: до 2 месяцев – 6–7 раз, от 2 до 5 месяцев – 6 раз, старше 5 месяцев – 5 раз;

4. использовать адаптированные смеси в зависимости от возраста ребенка: в первом полугодии кормить ребенка начальными смесями, с 5–6 месяцев – последующими смесями;

5. при искусственном вскармливании можно использовать две смеси, чаще сочетание пресных с кислыми: кисломолочные смеси должны составлять не более 30–50% суточного объема;

6. при искусственном вскармливании современными заменителями женского молока не требуется коррекции витамином D, препаратами железа и т. д.;

7. сроки введения прикорма при искусственном вскармливании соответствуют срокам введения при естественном вскармливании;

8. следует учитывать индивидуальную переносимость ребенком адаптированных смесей.

Критерии переносимости ребенком заменителей женского молока (адаптированных смесей):

1. отношение ребенка к молочной смеси;

2. характер нарастания массы тела ребенка;

3. состояние пищеварительной системы (при непереносимости смеси могут появиться кишечная колика, срыгивание и рвота, жидкий стул или запор);

4. аллергические проявления на вводимую смесь.

Наиболее частыми ошибками при организации искусственного вскармливания являются:

1. упорная дача лучшей, с точки зрения родителей и врача, смеси, которую ребенок переносит плохо;

2. слишком частая, ничем не обоснованная смена смесей;

3. игнорирование индивидуальных особенностей ребенка, когда одну смесь он ест с аппетитом, а от другой отказывается.

Классификация детских молочных смесей

Основу рационального негрудного вскармливания должно составлять использование специализированных продуктов детского питания промышленного выпуска – современных заменителей женского молока – адаптированных молочных смесей («формул» – по терминологии зарубежных авторов). Существуют различные виды молочных смесей. Все они могут подразделяться по нескольким принципам.

С учетом возраста ребенка (имеют соответствующую цифровую маркировку и являются базовыми):

1. «начальные» смеси, «последующие» смеси, смеси для детей от 0 до 12 месяцев жизни, смеси для детей старше 1 года.

2. По консистенции: сухие и жидкие молочные смеси.

3. По характеру белкового компонента: с преобладанием сывороточных белков, с преобладанием казеина.

4. По характеру обработки: пресные и кисломолочные.

5. По наличию функциональных компонентов: с добавлением и без добавления функциональных компонентов.

Детские молочные смеси можно разделить на три большие группы: базовые – для вскармливания здоровых детей; лечебно-профилактические; лечебные.

Базовые смеси для кормления здоровых детей изготавливаются на основе коровьего молока Чем больше смесь приближена по составу к грудному молоку, тем более она соответствует потребностям и возможностям желудочно-кишечного тракта ребенка. Смеси на основе коровьего молока могут быть жидкими («Туттеле») и сухими с преобладанием сывороточных белков (их большинство), либо казеина.

Смеси с преобладанием сывороточных белков:

1. начальные – для вскармливания детей первых 4–5 месяцев жизни: «Беллакт Оптимум-1», «Фрисолак-1», «НАН-1», «ХиПП-1», «Хумана-1», «Нутрилак-0–6», «Нутрилон-1», «Сэмпер Бэби-1» и др.;

2. последующие – для детей второго полугодия; имеют более высокое содержание белка, другое соотношение сывороточных белков и казеина в сторону увеличения казеиновой фракции, более высокое содержание железа, цинка, кальция. К этим смесям относятся «Беллакт Оптимум-2», «Фрисо- лак-2», «НАН-2», «ХиПП-2», «Хумана-2», «Нутрилон-2», «Сэмпер Бэби-2», «Нутрилак-6–12» и др.;

3. смеси для вскармливания недоношенных и маловесных детей: «Беллакт-ПРЕ», «Фрисо-ПРЕ», «Пре-НАН», «Хума- на-0», «Пре-Нутрилак», «Пре-Нутрилон» и др.;

4. смеси для детей от рождения до 12 месяцев используются для кормления детей на протяжении всего 1 -го года жизни: «Бэби», «Нутрилак-0–12». Таких смесей становится все меньше, ибо потребности детей по мере роста меняются, а состав смеси стабилен;

5. смеси для детей от 1 до 3 лет: «Беллакт Оптимум-3», «НАН-3».

Жидкие молочные смеси на отечественный рынок продуктов детского питания в настоящее время не поставляются.

К казеинодаминантным смесям относятся «Симилак-1, 2» и «Нестожен-1, 2».

По мере накопления новых сведений по количественному и качественному составу женского молока и влиянию его отдельных ингредиентов на различные функции в организме ребенка во многие смеси вносятся биологически активные добавки.

Некоторые смеси содержат нуклеотиды, повышающие иммунологическую защиту организма и усвоение им железа, а также обладающие бифидогенными свойствами. Это «Беллакт Иммунис-1, 2, 3», «Фрисолак-1, 2», «НАН-1, 2», «СМА», «Ма- мекс» и др.

Есть группа смесей, содержащих пребиотики – компоненты питания, которые не расщепляются в верхних отделах пищеварительного тракта доходят до толстой кишки и стимулируют там рост защитной бифидум-флоры, являясь пищевым субстратом для бифидобактерий.

Пребиотики – это лактулоза (синтетический изомер лактозы), инулин (полимер фруктозы), олигосахариды (галактооли- госахариды и фруктоолигосахариды). Олигосахариды содержат «Фрисолак-1, 2», «Нугрилон-1, 2», «Мамекс», «Комфорт-1, 2», «Лакгофидус». Лактулозу содержит «Сэмпер Бифидус».

В других смесях находятся пробиотики – это живые микроорганизмы, которые являются физиологичной для ребенка флорой и положительно влияют на состояние микробиоценоза кишечника. Смеси, содержащие пробиотики, могут быть кисломолочными и пресными: «Беллакт Иммунис-1, 2, 3», «НАН- 1,2с бифидобактериями», «Нутрилак-бифи».

Лечебно-профилактические смеси можно использовать как при лечении аллергических заболеваний, так и для профилактики. Среди них выделяют:

1. смеси, приготовленные на основе козьего молока – для детей, у которых есть атопия: «MD мил козочка-1, 2» (Нидерланды), «Нэнни» (Новая Зеландия) для детей 1-го года жизни и «Нэнни золотая козочка» (Новая Зеландия), для детей старше 1 года, смесь «Алматея» для детей старше 3 лет и кормящих матерей. При непереносимости белков коровьего молока могут быть использованы эти смеси, так как главные антигенные детерминанты коровьего молока – альфа-S-l-казеин и (кггакто- глобулин – в козьем молоке отсутствуют;

2. кисломолочные смеси: «Беллакт КМ-1, 2», «НАН кисломолочный-1, 2», «Бифидобакт-О» и «Бифидобакт-1». Кисломолочные смеси рекомендуются при повышенном риске инфекционного процесса любой локализации, для профилактики и коррекции дисбиоза кишечника (во время и после лечения антибиотиками), детям с умеренными функциональными нарушениями пищеварения, в качестве диетотерапии при кишечных инфекциях, как прикорм в питании здорового ребенка. При назначении кисломолочных смесей необходимо соблюдать следующие правила: они не должны использоваться на 1-м месяце жизни ребенка; объем кисломолочных смесей должен составлять не более 30–50% суточного количества пищи;

3. смеси с низкой степенью гидролиза белка – смеси на основе частичного гидролизованного белка коровьего молока рекомендуются для искусственного вскармливания и докорма детей с высоким риском атопии. Представители данной группы – «Беллакт ГА», «НАН ГА-1, 2», «Нутрилон ГА-1, 2», «Ху- мана ГА-1,2», «ХиПП ГА-1, 2», «Нутрилак ГА», которые могут быть использованы для питания детей с аллергией на белки коровьего молока.

Лечебные смеси назначаются при определенных заболеваниях у детей. Среди них выделяют

1. смеси на основе соевого белка: «Беллакт-Соя», «Фрисо- сой», «Хумана-СЛ», «НАН-Соя», «Нутрилак-Соя», «Нутри- лон-Соя», «Энфамил-Соя» и др. Не содержат молочного белка, лактозы, глютена, поэтому могут применяться при аллергии к белкам коровьего молока, а также при лактазной недостаточности, целиакии и галактоземии. Эти смеси рекомендуется использовать не менее 3 месяцев, чтобы оценить их эффективность;

2. низко- и безлактозные смеси используются в питании детей со вторичной лактазной недостаточностью, которая развилась вследствие повреждения энтероцита при инфекционных, воспалительных, аутоиммунных заболеваниях кишечника, при синдроме короткой кишки. К низколактозным смесям относятся: «Беллакт НЛ+», «Нутрилон низколактозный», «Нутрилак низколактозный», «Хумана ЛП», «Хумана ЛП+СЦТ». При первичной лактазной недостаточности, связанной с врожденной ферментативной недостаточностью, и в некоторых случаях с вторичной лактазной недостаточностью назначаются безлактозные смеси: «НАН безлактозный» и «Нутрилак безлактоз- ный»;

3. смеси на основе белка с высокой степенью гидролиза применяются при наличии у ребенка аллергии к белкам коровьего молока. По субстрату гидролиза смеси делятся на две группы: в одной гидролизу подвергается сывороточный белок («Фрисопеп АС», «Альфаре», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Ну- трилон Пепти ТСЦ»), в другой – казеин («Фрисопеп», «Преге- стимил», «Нутрамиген»). Оптимальное содержание аминокислот не должно превышать 10–15%. В смеси «Альфаре» их 20%, во «Фрисопепе» – 15%, «Фрисопепе АС» – 22%. Недостатком этих смесей является горько-соленый вкус. В особо тяжелых случаях атопии используются смеси на основе аминокислот «Nutri-Junior», «Neocate», «Criticar», «Vital», «Vivonex». На белорусском рынке они отсутствуют;

4. смеси с загустителями используются для лечения функ-циональных нарушений желудочно-кишечного тракта (срыги- вание, запоры, колики): «Беллакт АР+», «Фрисовом 1,2», «Ну- трилон АР», «Хумана АР», в качестве загустителя в них используется камедь, и смеси «Лемолак», «Энфамил АР», «Ну- трилон Комфорт», в которой в качестве загустителя используется крахмал. Для достижения желаемого эффекта обычно достаточно дать ребенку перед кормлением 30 мл смеси в отдельной бутылочке. Соответственно, объем основной смеси должен быть уменьшен. Если 30 мл недостаточно, то долю смеси с загустителем можно увеличить и подобрать индивидуальную дозу, вплоть до кормления ребенка ею полностью. После достижения стойкого эффекта (обычно через 2–3 месяца) ребенка переводят на ту смесь, которую сочетали со смесью с загустителем.

При выборе смеси необходимо учитывать:

1. состояние здоровья ребенка;

2. возраст ребенка;

3. степень адаптированности смеси;

4. индивидуальную переносимость смеси;

5. социально-экономические и материальные условия жизни семьи.

В практике нередки случаи, когда ребенок плохо переносит одну из адаптированных смесей, но хорошо переносит другую смесь. При задержке темпов физического развития ребенка необходимо проводить расчет и коррекцию питания.

Десять «золотых правил» детского питания заключаются в следующем.

1. Материнскому молоку или его заменителям для детей первой возрастной группы, а затем молочным смесям для детей второй возрастной группы (последующие формулы) отводится первостепенная роль в питании детей до 12 месяцев.

2. Детям от 1 года до 3 лет также лучше давать не обычное коровье молоко, а специальное сухое молоко для детей или продолжать давать специальные молочные смеси, предназначенные для детей старше 6 месяцев (последующие формулы).

3. Необходимо с первых же месяцев жизни ребенка ограничить потребление соленых, жирных и сладких продуктов. Правильное воспитание вкуса является залогом предупреждения ожирения и других болезней.

4. Ребенок должен относительно много пить, больше чем взрослый.

5. Необходимо равновесие, как в отношении качества, так и количества используемых продуктов. Не следует увеличивать потребление пищи под предлогом стимулирования роста ребенка.

6. Пища ребенка до 3-летнего возраста по своему качеству, количеству и консистенции должна отличаться от пищи взрослого человека.

7. Преждевременное, с опережением потребностей ребенка, введение в рацион продуктов, не соответствующих его возрасту, не только нецелесообразно, но и влечет за собой множество нежелательных последствий.

8. При организации питания необходимо приспосабливаться к индивидуальному естественному ритму жизни ребенка.

9. Нельзя принуждать ребенка есть. У ребенка удовлетворение, получаемое от еды, и разнообразие пищи должны быть неразрывно связаны.

10. Не следует преждевременно отказываться от продуктов питания, рецептура которых разработана специально для детей (каши быстрого приготовления, консервированное пюре в баночках, детское печенье).