Детская поликлиника
Детская поликлиника осуществляет лечебно-профилактическую помощь детям с периода новорожденности до 18 лет. Принцип работы детской поликлиники – участково-территориальный. Штатное расписание определяется численностью обслуживаемого детского населения.
Район деятельности детской поликлиники и режим ее работы определяются органами здравоохранения по административной подчиненности, согласно основным регламентирующим документам Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
Детская поликлиника имеет в своей структуре следующие подразделения:
1. фильтр с отдельным входом и изолятором с боксами;
2. регистратуру;
3. гардероб;
4. кабинет статистики;
5. кабинет доврачебного приема;
6. пункт раздачи молочных смесей;
7. лечебно-диагностические кабинеты – кабинеты педиатров, кабинеты врачей узких специальностей, лаборатория, физиотерапевтический кабинет, рентгенкабинет, процедурный кабинет, кабинет функциональной диагностики, лечебной физ-культуры и массажа, кабинет здорового ребенка;
8. административно-хозяйственная часть.
Основные задачи.
Перед персоналом детской поликлиники ставятся следующие задачи.
1. Профилактическая – проведение дородовых патронажей, диспансеризация здоровых детей, выделение групп риска по развитию заболеваний, разработка и проведение мероприятий по укреплению здоровья детского населения, проведение профилактической иммунизации.
2. Лечебная – оказание лечебной помощи на дому, проведение лечебно-диагностических мероприятий при острых и обострении хронических заболеваний, диспансеризация больных детей, направление детей на санаторно-курортное лечение, направление детей на стационарное лечение, консультативная помощь.
3. Преемственность между лечебно-профилактическими учреждениями – связь с женской консультацией, родильными учреждениями, детскими стационарами, подростковым кабинетом взрослой поликлиники, медицинскими кабинетами ДДУ и школ.
4. Санитарно-просветительная и противоэпидемическая – проведение лекций и бесед по вопросам здорового образа жизни, рационального режима дня и питания, пропаганда грудного вскармливания, обучение родителей и детей гигиеническим навыкам, профилактике инфекционных заболеваний, создание общественного актива из числа родителей.
Документация, ведущаяся в детской поликлинике.
Всю текущую документацию, которая ведется на педиатрическом участке, можно разделить на следующие виды.
1. Оперативная документация включает сведения о развитии ребенка, проведении ему лечебно-диагностических мероприятий – «история развития ребенка» (форма № 112/у), «индивидуальная карта ребенка» в ДДУ и школе (форма № 026/у), «карта диспансерного наблюдения» (форма № 30/у), «карта профилактических прививок» (форма № 063/у).
2. Оперативно-учетная документация используется для учета различных разделов лечебно-профилактической работы поликлиники – «книга записи вызовов врачей на дом» (форма № 31/у), «журнал учета инфекционных заболеваний» (форма № 060/у), «журнал учета санитарно-просветительной работы» (форма № 038/у) и др.
3. Учетная документация необходима для учета и статисти-ческой обработки сведений определенных участков работы – «статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (форма № 025–2/у), «экстренное из-вещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у), «дневник работы врача поликлиники» (форма «039/у) и др.
Основные показатели работы детской поликлиники. К ним относятся:
1. возрастной состав детского населения;
2. детская смертность (перинатальная, неонатальная, пост- натальная);
3. процент детей 1 -го года жизни, находящихся на грудном вскармливании до 4 месяцев жизни;
4. заболеваемость детского населения;
5. среднее число больных детей, состоящих на диспансерном учете;
6. эффективность диспансеризации (число обострений хронических заболеваний у детей, состоящих на «Д» учете, ко-личество детей, снятых с «Д» учета по выздоровлению);
7. распределение детей по группам здоровья;
8. охват детей профилактическими прививками.
Комплексная оценка состояния здоровья ребенка
В поликлинике всех наблюдаемых детей относят к определенной группе здоровья. Оценка здоровья проводится по определяющим и характеризующим состояние здоровья критериям.
К определяющим (обусловливающими) критериям относят следующие:
1. генеалогический анамнез – оценивается на протяжении трех поколений. Определяется индекс отягощенности наследственности -1(1 = общее количество хронических заболеваний / общее количество родственников пробанда). Если I › 0,7, то генеалогический анамнез считается отягощенным;
2. биологический анамнез – включает в себя особенности внутриутробного развития ребенка (гипоксия, токсикоз, угроза выкидыша, заболевания, профессиональные вредности), особенности интранатального периода (особенности течения родов, осложнения во время родов, длительность безводного периода) и особенности постнатального периода (ранний перевод на искусственное вскармливание, перенесенные состояния и заболевания в неонатальном периоде);
3. социальный анамнез – включает характеристику полноты семьи, образовательный уровень родителей, психологический климат в семье, жилищно-бытовые условия, уровень санитарно- гигиенических условий ухода за ребенком и квартирой, матери-альную обеспеченность, вредные привычки в семье.
К характеризующим критериям относят:
1. физическое развитие ребенка - оценивается по центильным таблицам. Центильный метод основан на процентном распределении частоты встречаемости величин данного признака.
Наличие основных показателей физического развития – роста и массы тела – в коридоре между 25-й и 75-й центилями указывает на среднее физическое развитие;
2. нервно-психическое развитие у детей до 1 года оценивается по семи ведущим линиям развития:
• зрительные ориентировочные реакции;
• слуховые ориентировочные реакции;
• эмоции и социальное поведение;
• движения общие;
• действия с предметами;
• подготовительные этапы развития понимания речи;
• подготовительные этапы развития активной речи;
• навыки и умения.
У детей 2-го и 3-го года жизни нервно-психическое развитие оценивается по шести ведущим линиям развития:
• сенсорное развитие;
• развитие общих движений;
• развитие игры и действий с предметами;
• развитие активной речи;
• развитие понимаемой речи;
• навыки.
3. Резистентность оценивается по количеству перенесенных острых заболеваний за прошедший год:
• высокая резистентность – не было острых заболеваний;
• средняя – 1–3 заболевания;
• низкая – 4–8 заболеваний;
• очень низкая – более 8 заболеваний в год.
Ребенок с низкой и очень низкой резистентностью относится к группе часто болеющих детей (ЧДБ).
4. Функциональное состояние ребенка определяется: частотой дыхания, частотой пульса, артериальным давлением, гемоглобином крови, поведенческими реакциями.
Параметры оценки поведенческих реакций:
• настроение (бодрое, спокойное, раздражительное, не-устойчивое, малоэмоциональное);
• сон (засыпание, характер сна длительность сна);
• аппетит (хороший, неустойчивый, плохой, повышенный, избирательное отношение к пище);
• характер бодрствования (активный, пассивный, малоак-тивный), характер взаимоотношений с детьми и взрослыми;
• наличие или отсутствие отрицательных привычек (пустышка, раскачивание, сосание пальцев);
• индивидуальные особенности (застенчив, обидчив, контактен, навязчив, легко обучаем, подвижен, инициативен, урав-новешен, возбудим, вял, легко утомляем).
После оценки поведенческих реакций дается заключение:
• нормальное поведение;
• начальные или незначительные отклонения от нормы в поведении, если один или несколько параметров имеют отри-цательную характеристику, однако неизвестна их причина и срок изменений не превышает 3 месяцев;
• выраженные отклонения в поведении, если один или не-сколько параметров имеют отрицательную характеристику, но длительность изменений более 3 месяцев. Такие дети нуждаются в дополнительном медико-психологическом обследовании и лечении.
5. Наличие или отсутствие хронических заболеваний или пороков развития.
Проанализировав критерии, определяющие и характеризующие состояние здоровья, врач выносит заключение с опреде-лением группы здоровья.
Группы здоровья:
1. 1-я группа – нет отклонений в определяющих и характеризующих критериях здоровья;
2. 2а группа здоровья – наличие отклонений в определяющих критериях здоровья;
3. 2б группа здоровья – наличие функциональных нарушений;
4. 3-я группа здоровья – наличие хронических заболеваний в стадии компенсации (обострение не более 2 раз в году);
5. 4-я группа здоровья – наличие хронических заболеваний в стадии декомпенсации (обострение более 3 раз в году).
В группах зрововья проводятся следующие оздоровительные мероприятия.
1. 1-я группа здоровья – общепрофилактические мероприятия, направленные на профилактику заболеваемости (режим дня, сбалансированное качественное питание, витаминизация, физическое воспитание, профилактическая иммунизация, санитарно-просветительная работа).
2. 2-я группа здоровья – специальные профилактические мероприятия, направленные на коррекцию имеющихся функциональных отклонений и снижение риска заболеваний (закаливание, диета, коррекция физических нагрузок и режима, на-значение оздоровительных профилактических курсов витаминов и минералов).
3. 3-я и 4-я группы здоровья – лечебные и индивидуальные оздоровительные мероприятия, направленные на лечение и профилактику обострений хронических заболеваний и их осложнений.
Диспансеризация здорового ребенка
Основная цель диспансеризации здоровых детей – профилактика заболеваемости.
Диспансеризация начинается еще с внутриутробного периода – дородовых патронажей.
Первый дородовый патронаж осуществляется после постановки женщины на учет в детскую поликлинику. Основная его задача – выяснить состояние здоровья беременной, желанный ли ребенок в семье, социальное положение семьи, условия жизни семьи, уровень санитарной культуры. Участковый врач или медсестра проводит беседу с женщиной о рациональном питании и режиме дня беременной, о воздействии негативных факторов и вредных привычек на развитие плода.
Второй дородовый патронаж проводится перед родами в последнем триместре беременности. Основная его цель – под-готовить семью к приходу нового члена. Медработник проводит беседу о ценности грудного вскармливания.
После выписки из роддома участковая служба получает выписку из роддома, фетальный паспорт беременной, в которых указывается – как протекали беременность и роды, в какой срок родился ребенок, с какими физическими параметрами, в каком состоянии, первичные исследования состояния здоровья ребенка в роддоме после рождения. Выставляется ребенку группа здоровья и группа риска по развитию патологии.
Первое посещение ребенка после выписки из стационара делается участковым педиатром и медсестрой в первые 3 дня. При первичном посещении и осмотре ребенка составляется генеалогический, биологический и социальный анамнез с записью в истории развития ребенка.
На 1-м году жизни участковая медсестра и педиатр осматривают ребенка ежемесячно с измерением антропометрических данных, расчетом и коррекцией питания, привлечением для осмотра при необходимости узких специалистов, выставлением группы здоровья, направлением на общеклинические анализы перед профилактическими прививками.
На 2-м году жизни участковая медсестра и педиатр осматривают ребенка 1 раз в квартал.
На 3-м году жизни ребенка осматривают 1 раз в полгода.
Далее участковый врач и медсестра осматривают ребенка 1 раз в год до подросткового возраста.
В 3-летнем возрасте ребенку производится первый комплексный медицинский осмотр с привлечением лор-врача, окулиста, невропатолога, эндокринолога, хирурга-ортопеда, уролога и гинеколога, логопеда, стоматолога. Основная цель первого комплексного осмотра – подготовка ребенка для передачи в ДДУ.
Второй комплексный медицинский осмотр проводится в 5- летнем возрасте теми же специалистами с привлечением педагога. Основная его цель – определить биологическую и школьную зрелость ребенка перед поступлением в школу.
Биологическая зрелость определяется при комплексном медицинском обследовании ребенка по состоянию его здоровья. Делается заключение – годен ли ребенок к обучению в школе с 6- летнего возраста (если он здоров), с 7-летнего возраста (если имеет хронические заболевания) или условно годен с 6-летнего возраста при некоторых функциональных отклонениях в состоянии здоровья или перенесенных некоторых острых заболеваниях (пиелонефрит, пневмония, кардит и т. д.), требующих медицинского лечения и реабилитации.
Школьная зрелость определяется педагогом, психологом и логопедом методом специального тестирования с определением психологической и логопедической готовности ребенка к обучению к школе. С этой целью проводят диагностические скрининг-тесты. Наиболее распространенные из них следующие.
1. Исследование чистоты речи. Ребенку предлагают произнести слова со свистящими звуками («с», «з»), с сонорными («р», «д»), с шипящими («ч», «ш», «щ»). Если ребенок не произносит хотя бы один звук, тест считается отрицательным.
2. Тест Керна – Ирасека состоит из трех заданий:
• нарисовать человека («дядю», «тетю»), контроль осуществляется за различиями полов на рисунках;
• переписать текст, например «Он ел суп», где высота строчной буквы должна быть 1 см, а заглавной – 1,5 см;
• перерисовать 10 точек диаметром 1 мм с расстоянием между ними 1 см в определенной последовательности.
Тест оценивают в баллах, причем оценка «1» считается высшей, оценка «5» – низшей, при сумме баллов 1, 2, 3 тест считают выполненным
3. Фотометрический тест – вырезание круга. На листе бумаги рисуют жирной линией окружность диаметром 3 см. Снаружи и внутри окружности на расстоянии 1 мм друг от друга рисуют еще по три окружности более тонкими линиями. Ребенку предлагают вырезать круг по жирной линии за 1 мин. Разрешается ближайшую к «жирному» кругу линию пересечь 2 раза или вторую 1 раз. При всех прочих отклонениях тест считают отрицательным. Если ребенок выполнил два теста из трех, то он готов к школе.
По результатам тестирования дети также делятся на три группы: годные к обучению с 6-летнего возраста; условно годные, требующие особого обучения или коррекции дефектов речи и годные к обучению с 7-летнего возраста.
Третий комплексный медицинский осмотр ребенку проводится в 6-летнем возрасте медицинской комиссией в том же составе. Его цель – окончательное определение детей в три группы: годные к обучению с 6-летнего возраста; негодных к обучению с 6-летнего возраста (3–5 групп здоровья) Из последней группы производится отбор детей, которым показано обучение в специализированных школах-интернатах.
Четвертый комплексный медицинский осмотр ребенка с осмотром узкими специалистами и производством общеклинических анализов проводится в школе в 14 лет. Его основная цель – подготовка детей к передаче в подростковый кабинет и предварительное заключение о годности мальчиков к службе в армии, а девочек – в группе резерва родов.
Диспансеризация больных детей
Диспансеризация больных детей проводится участковой службой педиатрического участка детской поликлиники, со-гласно приказу Минздрава СССР № 770 от 1986 г. и дополни-тельных Методических рекомендаций Минздрава Республики Беларусь. В приказе приводятся:
1. перечень заболеваний, при которых ребенок берется на диспансерный учет;
2. сроки и кратность осмотров;
3. продолжительность диспансерного наблюдения;
4. перечень необходимого обследования и консультаций узкими специалистами;
5. план профилактических оздоровительных мероприятий;
6. критерии снятия с диспансерного учета.
Ребенок стасится на диспансерный учет после выписки из стационара на основании выписного эпикриза, заполняется форма № 30/у, в которой производится отметка о посещаемости ребенком врача-педиатра и врачей-консультантов, выполнении необходимых обследований и оздоровительных мероприятий, согласно плана диспансеризации и дата следующего осмотра.
Санитарно-просветительная работа
Санитарно-просветительная работа с родителями проводится участковым врачом и медицинской медсестрой как во время приема, патронажей на дому, так и на специальных занятиях. В обязанности участковых врачей и медсестер входит проведение бесед по вопросам воспитания здорового ребенка и профилактики заболеваний. Результаты беседы заносятся в историю развития ребенка после каждого осмотра.
Эффективность санитарного просвещения возрастает при применении наглядных пособий (бюллетени, плакаты, стенды, витражи).
Большую роль в организации санитарно-просветительной работы играют кабинеты здорового ребенка, которые организуются при каждой детской поликлинике. В кабинете здорового ребенка работает фельдшер или медицинская сестра. Его посещают родители с детьми в специально выделенный для этих целей день. При кабинете здорового ребенка создается актив родителей, которые участвуют в проведении лекций, практических занятий, пропаганде здорового образа жизни среди родителей и детей.
Основными задачами кабинета здорового ребенка являются:
1. пропаганда здорового образа жизни;
2. обучение родителей основным правилам гигиенического и физического воспитания здорового ребенка;
3. основные принципы профилактики заболеваний и отклонений в состоянии здоровья;
4. проведение заочных и очных школ матерей.
Основные темы лекций по санитарно-просветительной работе:
• пропаганда и обучение рациональному вскармливанию;
• обучение методике закаливания и физического воспитания;
• профилактика рахита и проведение активной иммунизации;
• обучение молодых матерей навыкам ухода за грудными детьми;
• подготовка детей к поступлению в ДДУ и школу.
Медицинское обслуживание детей в ДДУ и школе
Медицинское обслуживание детей в ДДУ проводится со-гласно основным нормативным документам, разработанным Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Прием детей осуществляется врачом-педиатром медицинского кабинета ДДУ. Изучается выписка из истории развития ребенка, сведения о прививках, справка о контактах и об отсутствии инфекционных заболеваний. Ребенок осматривается, ему назначаются соответствующий режим, питание, оздоровительные мероприятия.
В функции врача-педиатра совместно с медицинской се-строй входят:
1. ежеквартальные осмотры детей;
2. организация комплексных медицинских осмотров в 5-летним и 6-летнем возрасте;
3. ежегодное проведение общеклинических анализов;
4. ежегодное проведение туберкулиновой диагностики;
5. проведение санитарно-просветительной работы среди детей и родителей по профилактике заболеваемости;
6. организация и контроль за питанием.
Питание в ДДУ должно быть пятикратным. Соотношение белков, жиров и углеводов – 1:1:4.
Врач разрабатывает два варианта 2-недельных перспективных меню. Диетсестра ежедневно составляет меню-раскладку. Блюда в течение суток не должны повторятся. Они включают достаточное количество овощей, фруктов, мясо-молочных продуктов, рыбы, круп, измельчаться согласно возрасту.
Медицинское обслуживание детей в школе осуществляет школьный врач и медицинская сестра.
В основные функции школьного врача и медсестры входят:
1. организация ежегодных медицинских осмотров;
2. определение группы здоровья с ведением индивидуального листа наблюдения, обследования и лечения;
3. определение медицинской группы для занятий физической культурой;
4. проведение профилактической иммунизации, согласно календарю прививок, ежегодная постановка реакции Манту;
5. участие в профессиональной ориентации школьников;
6. решение вопроса об освобождении учащихся от переводных и выпускных экзаменов по медицинским показаниям;
7. контроль за режимом учебной нагрузки и отдыха учащихся;
8. санитарно-просветительная работа по профилактике заболеваемости, здоровому образу жизни, физическому и половому воспитанию;
9. контроль за организацией питания в школе.
Питание в школе проводится по тем же принципам, что и в ДДУ.
Профилактическая иммунизация
Профилактическая иммунизация выполняется с целью профилактики инфекционных заболеваний, согласно приказу Минздрава Республики Беларусь № 913 от 05.12.2006 г. В приказе оговорены календарь профилактических прививок и инструкция об организации их проведения.
Вакцинация проводится с письменного согласия родителей специально обученным медицинским персоналом в специализированных прививочных кабинетах.
Перед прививкой ребенок должен быть осмотрен врачом.
После прививки в течение 3 дней ребенок наблюдается участковым медицинским персоналом.
Осложнения прививок подлежат регистрации и расследованию.
Календарь профилактических прививок выглядит следующим образом.
1. Первые 12 ч жизни – первая вакцинация против вирусно-го гепатита В (ВГВ).
2. 3–5-й дни жизни – вакцинация против туберкулеза (БЦЖ).
3. 1 месяц – вторая вакцинация против вирусного гепатита В.
4. 3 месяца – первая вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита (АКДС+ИПВ).
5. 4 месяца – вторая вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита.
6. 5 месяцев – третья вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и вирусного гепатита В.
7. 12 месяцев – вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи.
8. 18 месяцев – первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита.
9. 24 месяца – вторая ревакцинация против полиомиелита.
10. б лет – ревакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи. Вторая ревакцинация против дифтерии и столбняка.
11. 7 лет – третья ревакцинация против полиомиелита. Ре-вакцинация против туберкулеза.
12. 11 лет – третья ревакцинации против дифтерии.
13. 13 лет – вакцинация против вирусного гепатита В (3-крат-ная) ранее не привитых.
14. 14 лет – ревакцинация против туберкулеза.
15. 16 лет и каждые 10 лет до 66 лет – ревакцинация против дифтерии и столбняка.
Противопоказания к проведению прививок подразделяются на временные, длительные и постоянные. Решение об установлении или отмене временного противопоказания принимает лечащий врач, об установлении или отмене длительного и постоянного противопоказания – иммунологическая комиссия в поликлинике. Заявление об отказе родителей от прививок принимается комиссией по медотводам от прививок.
Временные противопоказания:
1. острые инфекционные и неинфекционные заболевания;
2. обострения хронических заболеваний.
Прививки разрешается делать через 2 недели после острого заболевания или обострения хронического заболевания.
Длительные и постоянные противопоказания:
1. осложнения на введение предыдущей вакцины (анафилактический шок, немедленные аллергические реакции, энцефалопатические реакции, судорожный синдром);
2. непереносимость компонентов вакцины;
3. первичное иммунодефицитное состояние;
4. длительная медикаментозная иммуносупрессия;
5. злокачественные новообразования;
6. беременность.