Для начала кратко разберем симптомы, причины развития и виды сахарного диабета. Ведь как говорится, врага надо знать в лицо. А затем познакомимся с тем «оружием», которое предлагает нам против этого грозного противника народная медицина.
Сахарный диабет представляет собой заболевание эндокринной системы, возникающее из-за относительной или абсолютной недостаточности в организме гормона поджелудочной железы — инсулина, и характеризуется сильными нарушениями углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого обменов. Гормон инсулин необходим для поддержания нормального уровня сахара в крови и выполняет ряд других функций, без которых нормальная жизнедеятельность организма невозможна.
Под абсолютной недостаточностью инсулина понимают снижение его выработки поджелудочной железой, под относительной недостаточностью — изменение в процессах действия инсулина на клетки организма, происходящих при вполне достаточной его выработке в поджелудочной железе.
Под названием сахарный диабет объединены несколько заболеваний с общим признаком — хроническое повышение концентрации глюкозы в крови — гипергликемия, но они могут иметь разные причины возникновения и механизмы развития, а следовательно, и лечить их следует с помощью разных методов.
По причинам возникновения заболевания сахарный диабет подразделяется на одиннадцать различных типов. Наибольшее распространение имеют сахарный диабет 1-го типа и сахарный диабет 2-го типа, которые встречаются соответственно в 10–12 % и 85–90 % случаев заболеваний. Сахарный диабет 1-го типа носит название инсулинозависимый, а сахарный диабет 2-го типа — инсулинонезависимый. В первом случае заболевают в основном дети или молодые люди в возрасте до 30 лет, а во втором — люди от 40 лет, и с возрастом риск заболевания только увеличивается.
Третья важная разновидность — это гестационный сахарный диабет, то есть диабет беременных. Он появляется в период беременности примерно у 2–4 % женщин и в большинстве случаев проходит после родов. Остальные типы сахарного диабета возникают при хроническом воспалении поджелудочной железы, заболеваниях щитовидной железы, надпочечников, гипофиза и других эндокринных органов, а также после воздействия некоторых лекарственных препаратов и по другим причинам. Эти разновидности сахарного диабета встречаются редко, примерно в 1 % случаев.
По тяжести течения различают три формы сахарного диабета: легкую, среднюю и тяжелую.
Для легкой формы характерны слабовыражен-ные проявления болезни, в связи с чем заболевание долгое время может оставаться незамеченным и выявляется только при обследовании по поводу других недугов. При легкой форме сахарного диабета уровень глюкозы в крови и моче обычно невысокий и, как правило, приходит в норму, если больной вносит изменения в свой рацион и соблюдает предписанный врачом режим питания. При этой форме заболевания не нарушается трудоспособность и не возникает осложнений. Легкая форма сахарного диабета в подавляющем большинстве случаев развивается у людей среднего и пожилого возраста с избыточной массой тела, в связи с чем такая форма диабета почти всегда является диабетом 2-го типа.
При средней форме сахарного диабета содержание глюкозы в крови и моче постоянно немного выше нормы, а осложнения со стороны внутренних органов и сосудистой системы хотя и присутствуют, но не являются тяжелыми и необратимыми. Трудоспособность в большинстве случаев не теряется.
Тяжелая форма сахарного диабета встречается только у больных диабетом 1-го типа и отличается довольно высоким уровнем глюкозы в крови и моче. Заболевание зачастую протекает с ярко выраженными осложнениями. Поражаются в первую очередь кровеносные сосуды глаз, почек, ног, центральной нервной системы, нередко наблюдается склонность к кетоацидозу (это тяжелое состояние, сопровождающееся многократной рвотой, обезвоживанием пациента, нарушением движения крови по сосудам, требует срочной госпитализации). Трудоспособность снижается.
На сегодняшний день инсулин — лучшее лекарство среди других антидиабетических препаратов. Он способствует более полному усвоению сахара, регулирует многие обменные процессы, повышает иммунитет, улучшает защитные и адаптационные реакции организма, возникающие под действием отрицательных факторов внешней среды. Примерно 30 % всех больных сахарным диабетом нуждается в инсулине, который, кстати, довольно широко используется и при лечении ряда других заболеваний.
Инсулин синтезируется бета-клетками поджелудочной железы, группы которых носят название островков Лангерганса, и представляет собой белковую молекулу средних размеров, которая в активном состоянии содержит атом цинка.
Существование двух типов сахарного диабета связано с тем, что все ткани человеческого организма можно разделить на инсулинозависимые и инсулинонезависимые. К первым относятся мышцы, жировая ткань и печень, ко вторым — мозг, сердце, почки, нервы, семенники и все остальные. Такое разделение основано на принципах поступления сахара в ткани. Один из них, соответственно, инсулиновый, когда сахар из крови попадает в клетку при помощи инсулина, другой, естественно, безынсулиновый, когда сахар проникает в ткани без его помощи.
Количество вырабатываемого инсулина зависит прежде всего от уровня сахара в крови. После приема пищи в крови естественным образом увеличивается количество сахара и поджелудочная железа сразу же вырабатывает и добавляет в кровь необходимое количество инсулина. Этот процесс называют стимулированной приемом пищи секрецией инсулина. Однако для нормальной жизнедеятельности организма постоянно требуется инсулин, и поэтому поджелудочная железа находится в постоянной работе и даже во время сна вырабатывает небольшое количество инсулина. К утру из-за повышения активности веществ, увеличивающих количество сахара в крови, выработка инсулина в организме возрастает, а в период с 15 до 21 часа секреция инсулина, наоборот, немного уменьшается. Такой процесс называется базальной секрецией инсулина, то есть секрецией, не связанной с приемом пищи.
Теперь, когда понятно, как работает инсулин, рассмотрим, что будет происходить при его недостатке. Известно, что для человеческого организма сахар является основным источником энергии. Но в одни органы и ткани он может поступать только с помощью инсулина, а другие могут поглощать его самостоятельно. Казалось бы, все просто: чем больше пищи, тем больше сахара и, соответственно, тем лучше чувствуют себя все органы. А если сахара слишком много, его даже можно запасти на «черный день». Но дело в том, что запасать сахар могут только инсулинозависимые органы: печень, мышцы и жировая ткань, а инсулинонезависимые лишь использовать для своих нужд.
Когда начинаются проблемы с инсулином, а с сахаром все в порядке, инсулинозависимые органы не получают энергии и начинают расходовать свои внутренние запасы, которых хватает совсем не надолго. Быстро, буквально в течение суток, уничтожаются запасы гликогена в печени. Потом приходит очередь распадаться мышечным белкам, из которых образуется сахар, ради обеспечения организма энергией разрушаются и жиры. В это же время инсулинонезависимые органы вынуждены бороться с избытком сахара, постоянно перерабатывая его, так как не могут отложить его впрок. От такой интенсивной переработки происходит выделение излишков сорбита. В малых количествах это вещество безвредно, но когда его много, сорбит становится настоящим бедствием для больного. Дело в том, что сорбит имеет свойство удерживать воду: мало сорбита — мало воды, много сорбита — много и воды, что приводит к отекам тканей и нарушению в них кровообращения.
Но это далеко не все. Так как накапливать сорбит могут нервная ткань, хрусталик глаза, половые железы, внутренние стенки сосудов и, вообще, все органы, богатые сосудами, его избыток напрямую связан с нарушением их функции. Поэтому при сахарном диабете наиболее частыми осложнениями являются ухудшение или полная потеря зрения, серьезные заболевания почек, снижение кровоснабжения ног, ухудшение памяти и нервной деятельность в целом.
Если же инсулина хватает, а есть недостаток сахара, в организме происходит следующее. Головной мозг, являясь регулятором и координатором всех процессов, решает, куда направить сахар в первую очередь. Предпочтение отдается самому мозгу, сердцу, почкам, нервам и семенникам, то есть самым важным органам. Но эти органы являются инсулинонезависимыми, а значит, не могут накапливать сахар, и при его нехватке будут просто отбирать его у других, менее важных с точки зрения головного мозга органов. Ими и являются все инсулинозависимые органы. Сначала им просто не будет доставаться сахара, и они будут расходовать собственные запасы, а при дальнейшей существенной нехватке сахар из них будет браться для нужд наиболее важных для жизни органов.
Сахарный диабет 1-го типа
Причины и симптомы сахарного диабета 1-го типа
Сахарный диабет 1-го типа обусловлен разрушением бета-клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, что приводит к его резкой нехватке в организме, и оказавшиеся в такой ситуации люди вынуждены в дальнейшем пожизненно регулярно вводить себе этот гормон.
Сахарный диабет 1-го типа является наследственным заболеванием, но его вклад в развитие болезни составляет примерно 30 %, сахарный диабет 1-го типа от родителей к детям напрямую практически не передается. Вероятность появления сахарного диабета 1-го типа у ребенка при таком же заболевании у матери составляет 1–2 %, у отца — от 3 до 6 %, у брата или сестры до 6 %. Поэтому больные диабетом или люди, имеющие родственников с этим заболеванием, могут иметь детей, не опасаясь за то, что у тех появится диабет.
Разрушение бета-клеток происходит под воздействием патогенных факторов, и при разрушении 80–90 % этих клеток появляются симптомы диабета. Основными факторами, приводящими к гибели бета-клеток поджелудочной железы, являются вирусы и токсические вещества. Известно большое количество вирусов, например: вирус краснухи, ветряной оспы, вирусы эпидемического паротита, цитомегаловирус, вирус кори, вирусный гепатит и другие. Однако вирусные инфекции распространены во много раз больше, чем диабет 1-го типа, и, по-видимому, они только провоцируют развитие заболевания при наследственной предрасположенности к нему.
Что же касается токсических веществ, разрушающих бета-клетки, то, помимо просто вредных веществ, ими, как ни странно, являются лекарства, используемые для лечения различных заболеваний. После введения лекарств в организм развивается иммунный ответ, направленный против зараженных клеток, и происходит гибель бета-клеток. К таким веществам относятся: вакор — средство для уничтожения крыс, стрептозоцин — противоопухолевый препарат, диазоксид — средство для снижение артериального давления и многие другие.
Резкая нехватка инсулина при разрушении бета-клеток ведет к распаду белков и жиров в организме на фоне избытка глюкозы в крови. За первые несколько недель или месяцев болезни человек теряет в весе от 8 до 15 кг и даже более, несмотря на значительное повышение аппетита. При несвоевременном обращении к врачу и отсутствии инсулинотерапии развивается кетоацидоз и диабетическая кома. В отдельных случаях течение диабета 1-го типа бывает менее ярким и бурным: аппетит и снижение веса выражены не столь значительно.
Когда диабет 1-го типа уже развился, то восстановить клетки, вырабатывающие инсулин, невозможно. Все попытки пересадки поджелудочной железы или клеток, вырабатывающих инсулин, до сих пор не привели к сколько-нибудь значащим результатам. К сожалению, также до сих пор не удается получить форму инсулина для приема внутрь, которая, попав в желудок, не разрушалась бы под воздействием желудочного сока. Поэтому главными для больных сахарным диабетом 1-го типа на протяжении всей жизни остаются диета и введение инсулина под кожу, откуда он поступает в кровеносную систему.
Симптомы сахарного диабета 1-го и 2-го типа различны, но существует комплекс общих признаков, характерных для обоих типов заболевания:
• частое мочеиспускание на фоне сильной жажды, приводящее к обезвоживанию организма;
• быстрая потеря веса, несмотря на хороший аппетит;
• высокий уровень сахара в крови;
• ощущение слабости или усталости, головокружения;
• ухудшение зрения;
• снижение половой активности;
• онемение и покалывание в онемевших конечностях, ощущение тяжести в ногах, судороги икроножных мышц;
• замедление в лечении инфекционных заболеваний и заживлении ран;
• снижение температуры тела ниже средней отметки.
Выраженность признаков зависит от степени снижения выработки инсулина, длительности заболевания и индивидуальных особенностей заболевшего человека.
Сахарный диабет 1-го типа обычно возникает быстро, больные почти всегда могут указать время начала заболевания с точностью до нескольких дней.
Основные симптомы сахарного диабета 1-го типа:
• жажда;
• сухость во рту;
• тошнота, рвота;
• частое мочеиспускание;
• потеря веса;
• слабость;
• постоянное чувство голода;
• раздражительность.
На ранних стадиях заболевания у больных также появляются экзема, фурункулы, пародонтоз, грибковые заболевания. Характерным симптомом сахарного диабета 1-го типа у детей является ночное недержание мочи.
При высокой гипергликемии — повышенном содержании сахара в крови — почки не могут удержать всю глюкозу, и возникает глюкозурия. Вслед за выделяемой с мочой глюкозой из организма уходит вода, что ведет к обезвоживанию и, как следствие, к жажде. Больной начинает интенсивно пить, выпивая за сутки несколько литров жидкости и столько же выводя с мочой.
В тех редких случаях, когда сахарный диабет 1-го типа развивается у людей старше 40 лет, заболевание проявляется не столь ярко и выявляется случайно при обычном определении уровня содержания сахара в крови. Таким больным нередко сначала устанавливают диагноз сахарного диабета 2-го типа и назначают соответствующее лечение, которое некоторое время обеспечивает приемлемую компенсацию сахарного диабета. Однако в течение года или чуть позже обязательно появляются симптомы, обусловленные нарастающей нехваткой инсулина, что говорит о сахарном диабете 1-го типа.
Диагностика сахарного диабета 1-го типа
При возникновении подозрения на сахарный диабет назначают дополнительные методы обследования. Первым из таких специфических тестов является определение концентрации глюкозы в крови. Тест основан на том, что нормальная концентрация глюкозы в крови натощак колеблется в пределах 3,3–5,5 ммоль/л. Если уровень глюкозы выше, это говорит о нарушении ее обмена в клетках и, следовательно, о сахарном диабете.
Для установления точного диагноза нужно выявить повышение концентрации глюкозы в крови по меньшей мере в двух последовательных пробах крови, взятых в разные дни. Пациент сдает кровь утром и только натощак. Если что-нибудь съесть перед сдачей крови, уровень сахара обязательно увеличится и здоровый человек может быть признан больным. Также важно во время проведения обследования обеспечить больному психологический комфорт, иначе в ответ на стресс в крови произойдет рефлекторное повышение уровня глюкозы.
Следующим специфичным методом диагностики сахарного диабета 1-го типа является тест на толерантность к глюкозе. Он позволяет выявить скрытые нарушения восприимчивости тканей к сахару. Тест проводится только в утреннее время, обязательно после 10–14 часов ночного голодания. За сутки перед обследованием больной не должен подвергаться сильным физическим нагрузкам, употреблять алкоголь, курить и принимать препараты, способные вызвать повышение концентрации глюкозы в крови, например: адреналин, кофеин, глюкокортикоиды, контрацептивы и другие.
Тест на толерантность к глюкозе проводится так. У пациента определяют концентрацию глюкозы в крови натощак, затем он медленно, в течение 10 минут, выпивает сладкий раствор, в состав которого входит 75 г чистой глюкозы, разведенной в стакане воды. После этого через 1 и 2 часа вновь измеряют концентрацию глюкозы в крови. Как уже говорилось, у здоровых людей концентрация глюкозы в крови натощак составляет 3,3–5,5 ммоль/л, а спустя 2 часа после употребления глюкозы — менее 7,8 ммоль/л. У людей же с нарушенной толерантностью к глюкозе, то есть находящихся в преддиабетом состоянии, эти значения соответственно менее 6,1 ммоль/л и 7,8– 11,1 ммоль/л. А если пациент болен сахарным диабетом, то концентрация глюкозы в крови натощак выше 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки глюкозой выше 11,1 ммоль/л.
Оба метода обследования, выявление повышенной концентрации глюкозы в крови и тест на толерантность к глюкозе, дают возможность оценить количество содержащегося в крови сахара только на момент исследования. Для оценки на более длительном промежутке времени, например в три месяца, проводят анализ по определению уровня гликозилированного гемоглобина. Образование данного вещества находится в прямой зависимости от концентрации глюкозы в крови. В нормальном состоянии его количество не превышает 5,9 % от общего количества гемоглобина, если же в результате анализов обнаруживается превышение, это свидетельствует о длительном и непрерывном повышении концентрации глюкозы в крови, длящемся в течение последних трех месяцев. Однако данный тест проводят в основном для контроля качества лечения больных диабетом.
В некоторых случаях для уточнения причины диабета проводят определение фракции инсулина и продуктов его метаболизма в крови. Для диабета 1-го типа характерно снижение или полное отсутствие в крови фракции свободного инсулина или пептида С.
Для диагностики осложнений, возникающих при диабете 1-го типа, и составления прогноза на протекание заболевания проводят дополнительные обследования:
• исследование глазного дна — чтобы исключить или подтвердить наличие ретинопатии (невоспалительное поражение сетчатой оболочки глазного яблока, основной причиной являются сосудистые нарушения, которые приводят к расстройству кровоснабжения сетчатки);
• электрокардиограмма — определяет, есть ли у пациента ишемическая болезнь сердца;
• экскреторная урография — под вопросом нефропатия и почечная недостаточность. Нередко также бывает нарушение обмена веществ с развитием кетоацидоза — накопления в крови органических кислот, являющихся промежуточными продуктами метаболизма жиров. Для их выявления проводят тест на обнаружение в моче кетоновых тел, в частности ацетона, и в зависимости от результата судят о тяжести состояния пациента с кетоацидозом.
Лечение сахарного диабета 1-го типа
Несмотря на значительные достижения в области лечения диабета, сахарный диабет 1-го типа в настоящее время все еще остается не до конца излечимым заболеванием. На сегодняшний день единственным средством лечения таких больных является пожизненная заместительная инсулинотерапия, что создает определенные трудности, так как необходимо поддерживать состояние углеводного обмена, близкое к состоянию здорового человека.
Основные принципы лечения сахарного диабета 1-го типа можно сформулировать следующим образом:
• инсулинотерапия — пожизненное, ежедневное, обычно многократное введение инсулина;
• обучение больных правилам введения инсулина и самоконтролю за уровнем глюкозы в крови и моче и ацетона в моче;
• диетотерапия как дополнение к инсулинотерапии;
• физические нагрузки при соответствующих изменениях питания и доз вводимого инсулина;
• раннее лечение острых и хронических осложнений, обусловленных поражением кровеносных сосудов и периферийной нервной системы;
• применение сахароснижающих препаратов.
Следует отметить, что никакие растительные препараты, гомеопатические лекарства или биологически активные добавки к пище не могут заменить инсулинотерапию или хотя бы изменить дозы вводимого инсулина. Но иногда, обычно в первые 6 месяцев заболевания сахарным диабетом 1-го типа, наступает временное улучшение состояния. В 18–20 % случаев норму введения инсулина снижают, а в 2–10 % случаев отменяют совсем. Кажется, что наступило улучшение или даже полное исцеление. Однако ремиссия постепенно или внезапно заканчивается, и все попытки продлить ее с помощью лекарств, витаминов или каким-либо другим способом до настоящего времени не приводили к успеху.
Почему необходима инсулинотерапия
Как бы ни хотелось утверждать обратное, без инсулина при сахарном диабете 1-го типа не обойтись.
Больным сахарным диабетом 1-го типа необходима заместительная инсулинотерапия, имитирующая секрецию инсулина в физиологических условиях. Однократное введение инсулина не приводит к положительным результатам, необходимо использовать различные виды препаратов инсулина, вводя их от 2 до 6 раз в день. Чем больше инъекций, тем лучше режим инсулинотерапии соответствует физиологическому.
Первые препараты инсулина получали из поджелудочной железы крупного рогатого скота и свиней, так как их белковые молекулы сходны по химическому строению с белковыми молекулами человека. Иногда использовался китовый инсулин. Наиболее близок к человеческому свиной инсулин, отличающийся лишь одной аминокислотой, в то время как бычий инсулин отличается тремя аминокислотами.
На сегодняшний день для лечения больных сахарным диабетом бычий и китовый инсулин не применяются, а свиной используется редко и только высокой степени очистки. Их заменил человеческий инсулин естественного происхождения или синтезированный.
В зависимости от времени начала и продолжительности действия препараты инсулина делятся на группы:
• инсулины сверхкороткого и быстрого действия;
• инсулины короткого действия или «простые» инсулины;
• инсулины средней продолжительности действия или «промежуточные» инсулины;
• инсулины длительного действия;
• смешанные инсулины, получаемые комбинацией инсулинов разной продолжительности действия.
Инсулины сверхкороткого и быстрого действия представляют собой препараты, время начала действия которых находится в диапазоне от 3 до 15 минут, максимальный эффект наступает через час, а продолжительность действия составляет 3–5 часов. Такие инсулины вводят за 5–10 минут до еды или непосредственно перед ней. Быстродействующие инсулины очень удобны для людей, ведущих активный образ жизни, их применяют при острых инфекциях, стрессах, во время приема лекарств, способствующих увеличению сахара в крови, при непереносимости других препаратов инсулина, при увеличении количества углеводов в пище и при повышении сахара в крови после еды, когда другие инсулины не действуют.
Инсулины короткого действия вводят 1–6 раз в сутки, они начинают действовать в течение 15–60 минут. Максимальный эффект наступает через 1,5–4 часа, а длительность действия зависит от величины дозы. При малых дозах — 4–5 часов, при больших дозах — 6–8 часов. Инсулины короткого действия применяют для комбинированной терапии вместе, но не обязательно одновременно, с инсулинами средней продолжительности и длительного действия, а также для лечения сахарного диабета, проходящего на фоне кетоацидоза, инфекций с высокой температурой тела, операциях, травмах и других заболеваниях.
Инсулины средней продолжительности действия применяются как базовые — базальные. Их действие начинается через 1,5–2 часа, максимальный эффект возникает через 6–10 часов, а общая продолжительность действия, в зависимости от величины дозы, составляет 12–14 часов. Вводятся такие инсулины 1–2 раза в сутки.
Инсулины длительного действия также применяются как базовые. Начало их действия происходит через 3–4 часа, максимальный эффект достигается через 8–10 часов, продолжительность действия при малых дозах 14–16 часов, при больших дозах — 24 часа. Инсулины длительного действия вводят один, реже два раза в сутки. Однако при дозах более 0,6 ед. на 1 кг массы тела препараты следует вводить за 2–3 инъекции в сутки в разные места тела больного.
Смешанные или комбинированные инсулины применяются главным образом при традиционной инсулинотерапии диабета 1-го типа и для инсулинотерапии сахарного диабета 2-го типа. Действие этих инсулинов начинается через 30 минут после введения, общая длительность действия составляет 14–16 часов, а максимальный эффект зависит от соотношения инсулинов: чем больше в смеси «простого» инсулина, тем раньше он возникает.
Режим инсулинотерапии у каждого больного индивидуальный и зависит от целей контроля содержания сахара в крови. Больной под контролем врача должен постоянно поддерживать равновесие между введенным инсулином и потребностью в нем, определяемой режимом питания и физическими нагрузками. В настоящее время используются два вида инсулинотерапии: традиционная и интенсивная. Интенсивная инсулинотерапия появилась в начале 90-х годов XX века, до этого существовала только традиционная инсулинотерапия.
Традиционная инсулинотерапия предполагает введение инсулина преимущественно средней продолжительности действия в сочетании с инсулином короткого действия. Инъекции обычно делают 2 раза в сутки, соотнося действие инсулина с приемом пищи, в связи с чем больной должен принимать пищу в строго определенное время не менее 5–6 раз в сутки. Однократное введение инсулина больные сахарным диабетом 1-го типа применяют только в период ремиссии.
При двукратном режиме ввода инсулина 2/3 суточной дозы больной обычно получает перед завтраком и 1/3 перед ужином. Каждая инъекция на 1/3 состоит из инсулина короткого действия и на 2/3 из инсулина средней продолжительности действия. Однако эти соотношения строго индивидуальны и всегда согласуются с врачом.
Для инъекций также используют комбинации инсулина простого и длительного действия и другие разнообразные сочетания уже в готовых смесях. Однако не рекомендуется смешивать для одной инъекции три препарата инсулина различной длительности действия — короткого, промежуточного и длительного. В таких комбинациях пики действия разных видов инсулина могут накладываться и приводить к затяжным снижениям уровня сахара в крови с последующим резким его увеличением ночью или утром. Лучше сделать дополнительную инъекцию инсулина.
При традиционной инсулинотерапии необходимо соблюдать следующие основные правила. Они совсем не сложные и заключаются в следующем:
• получаемая суточная доза инсулина должна быть так мала, как только возможно, и так велика, как это необходимо;
• доза инсулина в одной инъекции не должна превышать 40 ед.;
• необходимо помнить, что маленькие дозы инсулина обладают более короткой продолжительностью действия, чем большие дозы;
• у инсулина более высокой концентрации немного замедленная скорость всасывания, а следовательно, и длительность действия препарата;
• максимум действия вводимых препаратов инсулина должен соответствовать приему пищи.
Следует помнить, что препараты человеческих инсулинов имеют меньшую продолжительность действия, чем свиные. Более раннее начало действия таких препаратов позволяет делать инъекцию за 15 минут до еды или даже непосредственно перед приемом пищи.
Если при двукратном введении инсулина сохраняется высокий уровень сахара натощак, необходимо перенести вечернюю инъекцию инсулина длительного действия на более позднее время, например на 23 часа. В этом случае перед ужином необходимо сделать инъекцию инсулина простого действия.
Когда используется режим трехкратных инъекций инсулина, то 40–50 % суточной дозы вводят перед завтраком. В ее состав входит 1/3 простого и 2/3 инсулина средней продолжительности действия. Затем 10–15 % дозы, состоящей из инсулина короткого действия, вводится перед ужином и 40 % инсулина средней продолжительности действия — перед сном.
Что касается интенсивной инсулинотерапии, то на сегодняшний день она является общепризнанным методом лечения больных сахарным диабетом 1-го типа и постепенно заменяет традиционную инсулинотерапию. Интенсивная инсулинотерапия наиболее адекватный и близкий к имитации физиологической секреции инсулина метод.
Суть интенсивной инсулинотерапии в многократных инъекциях инсулина, имитирующих физиологическую, то есть нормальную, его выработку поджелудочной железой. Принципы интенсивной инсулинотерапии сводятся к следующему:
• потребность в инсулине, соответствующая ба-зальной, то есть фоновой, его выработке, обеспечивается инъекциями инсулина средней продолжительности действия;
• количество пищевого или «болюсного» инсулина, необходимого для усвоения углеводов пищи, замещается инъекциями инсулина короткого действия, который вводится перед каждым приемом пищи с учетом содержания в ней усваиваемых углеводов и уровня сахара в крови.
Существуют самые разные варианты интенсивной инсулинотерапии, но наиболее распространенными считаются два. В первом случае препараты инсулина короткого действия вводят перед завтраком, обедом и ужином, то есть перед основными приемами пищи, а инсулины средней продолжительности действия — перед завтраком и перед сном. Во втором случае инсулины короткого действия вводят перед основными приемами пищи, а инсулины средней продолжительности действия только перед сном. Соотношение между инсулином короткой и средней длительности действия приблизительно составляет 70 и 30 % соответственно. При двукратных суточных инъекциях инсулина средней длительности действия 2/3 его дозы вводят утром и 1/3 вечером.
В российской эндокринологии существует мнение, что при сахарном диабете 1-го типа интенсивная инсулинотерапия в принципе показана всегда. В частности, если женщина, больная диабетом 1-го типа, до беременности применяла традиционную инсулинотерапию, то в период беременности ей нужно перейти на интенсивную инсулинотерапию. По этой же теории традиционная инсулинотерапия при диабете 1-го типа показана только тогда, когда интенсивная инсулинотерапия уже нецелесообразна или невозможна: в преклонном возрасте, при психических заболеваниях, а также больным, за которыми нужен постоянный уход.
Преимущества традиционной инсулинотерапии:
• относительная простота метода, обычно легко понятная больному и его родственникам;
• значительно меньший объем навыков, которыми должен овладеть больной по сравнению с интенсивной инсулинотерапией;
• нет необходимости несколько раз в сутки контролировать уровень глюкозы в крови.
Недостатки традиционной инсулинотерапии:
• плохая компенсация сахарного диабета в связи с крайней сложностью поддержания уровня сахара в крови в пределах физиологических колебаний;
• значительно снижена возможность предупреждения развития и прогрессирования хронических осложнений сахарного диабета;
• почти постоянное повышение содержания инсулина в крови часто приводит к избыточному количеству сахара в крови, особенно в ночное время, что способствует увеличению массы тела и является фактором риска развития атеросклероза и артериальной гипертензии;
• жесткий распорядок дня с частыми обязательными приемами пищи для предупреждения гипогликемических состояний и строгая зависимость диеты от дозы и времени введения инсулина;
• ограничение в возможности заниматься спортом.
Преимущества интенсивной инсулинотерапии:
• наиболее эффективный метод нормализации уровня глюкозы и гликированного гемоглобина в крови;
• возможность на 55–75 % предупреждать хронические осложнения сахарного диабета и замедлять темп развития уже возникших осложнений;
• время, диета, физическая активность и весь распорядок дня изменяются по усмотрению самого больного.
Недостатки интенсивной инсулинотерапии:
• необходимость постоянного и частого самоконтроля уровня сахара в крови, что требует обучения и дополнительных затрат;
• при недостаточном контроле уровня сахара в крови возрастает частота легких гипогликемических реакций.
Сахарный диабет 2-го типа
Причины и симптомы сахарного диабета 2-го типа
Сахарный диабет 2-го типа или инсулинонезависимый диабет — болезнь, которая, как правило, возникает у людей среднего и пожилого возраста. Основной причиной заболевания является аутоиммунный процесс, обусловленный дефектом иммунной системы, при котором в организме вырабатываются антитела, разрушающие клетки поджелудочной железы. Происходит генетически обусловленное снижение чувствительности мышечной, жировой и других тканей к инсулину и нарушение секреции инсулина. Причинами инсулинонезависимого диабета также могут стать опухоли поджелудочной железы, острый или хронический панкреатит, вирусы эпидемического паротита, краснухи, гепатита, вскармливание ребенка в первые месяцы жизни коровьим молоком.
Сахарный диабет 2-го типа часто передается по наследству от родителей к детям. При появлении заболевания у одного из родителей вероятность возникновения его у детей составляет 40 %. То есть ребенок, когда вырастет, имеет все шансы заболеть сахарным диабетом 2-го типа с вероятностью 40 %.
Подавляющее большинство больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, имеют признаки ожирения, хотя могут болеть и люди с нормальной массой тела, но примерно в 4 раза реже. Ожирение — это один из факторов риска, особенно если ожирение абдоминального типа, то есть когда оно связано с конституцией тела человека.
Для диабета 2-го типа характерно более спокойное и мягкое начало и более медленное развитие, чем для диабета 1-го типа. Его этиопатогенез также коренным образом отличается. Если при диабете 1-го типа дефицит инсулина наступает вследствие разрушения бета-клеток поджелудочной железы, то при диабете 2-го типа бета-клетки долгое время функционируют нормально и зачастую производят необходимое количество инсулина, и даже сверх него. Главной проблемой диабета 2-го типа является устойчивость к инсулину (инсулинорезистентности) — снижение биологического влияния инсулина на клетки организма, что приводит к повышению концентрации глюкозы в крови и еще большей выработке инсулина. Но по мере развития заболевания бета-клетки постепенно утрачивают способность производить инсулин и атрофируются, так что к инсулинорезистентности добавляется и реальная нехватка инсулина.
Сахарный диабет 2-го типа опасен тем, что его симптомы выражены слабее, чем при диабете 1-го типа, и вы длительное время можете не знать о своем заболевании и не принимать никаких мер к его лечению. Наиболее характерные симптомы инсулинонезависимого сахарного диабета — это постепенно усиливающаяся общая слабость, снижение работоспособности, зуд в области половых органов, гнойничковые воспаления на коже и слизистых, молочница, сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание, особенно в ночные часы, фурункулез, длительно не заживающие раны, расшатывание и выпадение зубов, рыхлость и кровоточивость десен. Такое разнообразие симптомов объясняется тем, что сахар, не попавший в клетки, уходит в стенки сосудов или через кожу, и на нем у больного диабетом начинают быстро размножаться бактерии и грибки.
Симптомы сахарного диабета 2-го типа очень сходны с симптомами совсем других заболеваний, и поэтому часто бывает так, что больные обойдут нескольких врачей, прежде чем обратятся к эндокринологу. Так, зуд в промежности заставляет обращаться к гинекологу или урологу, болезни зубов и десен — к стоматологу, ослабление зрения — к офтальмологу и т. д. Все эти специалисты не всегда способны поставить точный диагноз и направить больных к эндокринологу.
Диагностика сахарного диабета 2-го типа
Сахарный диабет 2-го типа, в отличие от сахарного диабета 1-го типа, почти всегда возникает и протекает незаметно для больного, ему свойственно длительное бессимптомное течение, что очень затрудняет своевременную диагностику. В течении заболевания иногда могут быть периоды даже в несколько лет, когда симптомы диабета практически не проявляются и болезнь остается незамеченной.
Однако присущие сахарному диабету признаки все-таки дают возможность его обнаружить. Сахарный диабет 2-го типа можно заподозрить, если вас достаточно продолжительное время мучает неутолимая жажда, вы чувствуете постоянную усталость и повышенную утомляемость, теряете в весе, у вас ухудшается зрение, доставляют неудобство частое мочеиспускание, зуд в паховой области, судороги в ногах. Кроме того, сахарный диабет 2-го типа возможен при излишнем весе (ожирение III степени), неоднократных инфекциях мочевого тракта или кожи, язвах на стопах, повышенном артериальном давлении, сердечно-сосудистых заболеваниях, повышенном уровне липидов в крови, наличии в семье родственников с диабетом.
Часто люди, получившие данное заболевание по наследству, могут никогда не заболеть диабетом, если у них не будет ожирения и они будут вести активный, подвижный образ жизни. У таких больных наблюдается повышенная устойчивость к инсулину.
Для подтверждения или опровержения подозрения о наличии у пациента сахарного диабета 2-го типа проводятся лабораторные исследования на количество сахара в капиллярной крови, взятой из пальца или мочки уха. Результаты этого первоначального теста определяют дальнейшие действия врача. Диагноз «сахарный диабет 2-го типа» ставится в том случае, если концентрация сахара в капиллярной крови натощак больше 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после приема пищи — больше 11,1 ммоль/л.
При проведении теста на содержание сахара необходимо соблюдать следующие условия: в течение, как минимум, трех дней перед сдачей крови следует придерживаться обычного режима питания, привычных физических нагрузок;
• кровь берется утром натощак после голодания, воздержания от курения и приема алкоголя в течение 10–14 часов;
• во время взятия крови нужно спокойно лежать или сидеть, не переохлаждаться и не нагружаться физически;
• тест нельзя проводить после или во время стрессовых ситуаций, заболеваний, повлекших истощение организма, после операций и родов, при воспалительных процессах, циррозе печени, гепатитах, во время менструаций, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта;
• перед проведением теста необходимо исключить лечебные процедуры и прием таких веществ, как адреналин, глюкокортикоиды, контрацептивы, кофеин, мочегонные, психотропные средства и антидепрессанты.
Лечение сахарного диабета 2-го типа
При установлении диагноза сахарного диабета 2-го типа надо немедленно приступать к его лечению, даже если наступило временное улучшение и больной чувствует себя хорошо. Задержка с началом лечения в большинстве случаев оборачивается тяжелыми осложнениями, приводящими к инвалидности и даже смерти.
Основные принципы лечения сахарного диабета 2-го типа следующие:
• соблюдение диеты;
• снижение массы тела при ожирении, особенно при наличии метаболического синдрома;
• регулярные, индивидуально дозированные физические нагрузки;
• запрет на курение и прием алкоголя;
• прием снижающих глюкозу препаратов;
• применение растительных средств, снижающих уровень сахара в крови;
• введение при необходимости инсулина;
• профилактика и лечение осложнений и сопутствующих заболеваний на ранних этапах;
• переход на лечебное питание, постоянный контроль уровня глюкозы в крови и моче.