Возможно, ваши результаты по шкале депрессии (CES-D), приведенной в главе 2, относятся к «диапазону депрессии», то есть вы набрали 16 баллов или больше. В таком случае вам нужно знать, что такое депрессия, и понимать, что вы можете предпринять в дополнение к стратегиям, описанным в книге. Здесь я хочу подчеркнуть, что программе счастья могут следовать и те, кто переживает депрессию, но эта книга не обещает избавления от депрессии. В этом разделе мы поговорим о том, что такое депрессия, что ее вызывает и что можно с этим сделать.

 

Что такое депрессия?

Депрессия – это не каприз, не прихоть, а болезнь. В психологии депрессию называют синдромом: это группа признаков и симптомов, формирующих тот или иной паттерн. Многие из нас, конечно же, знакомы с этими симптомами. Иногда их всего несколько, иногда гораздо больше.

Существует девять классических симптомов депрессии, и первые два наиболее диагностичны.

1. Печальное настроение в течение большей части дня: чувства подавленности, беспокойства или «пустоты», хотя некоторые могут испытывать напряжение или раздражение.

2. Утрата интереса к обычным увлечениям или действиям, которые раньше нравились (включая секс).

3. Сильное чувство вины, собственной никчемности или беспомощности.

4. Недостаток энергии и хроническая усталость.

5. Трудности в концентрации, запоминании или принятии решений.

6. Проблемы со сном: бессонница, ранние пробуждения или слишком долгий сон.

7. Проблемы с питанием: повышенный аппетит, лишний вес или, наоборот, потеря аппетита и резкое похудение.

8. Состояние ажитации или, наоборот, замедленность реакций.

9. Мысли о смерти или о самоубийстве, суицидальные попытки.

Важно отличать клиническую депрессию (как диагноз) от кратковременного снижения настроения. Выраженная депрессия вовлекает все тело и всю личность: чувства (например, «я чувствую себя несчастным»), мысли (например, «я некрасивая») и физическое состояние (например, «я не могу спать»). Еще больше усложняет ситуацию то, что существуют различные типы депрессии. Вот самые распространенные из них.

• Большое депрессивное расстройство, наличие одного или более эпизодов (или периодов времени) интенсивной депрессии, с большим количеством симптомов. Эти симптомы вредят работе и отношениям с людьми, приводят к расстройствам сна и питания, также пациент не получает удовольствия от когда-то приятных действий.

• Дистимия, менее серьезная, но скорее хроническая (более длительная) депрессия. Симптомы не так многочисленны или не так выражены, как при депрессии первого типа, но вызывают неприятные чувства или нарушают нормальное функционирование. Если нам особенно не повезло, у нас могут быть одновременно и большая депрессия, и дистимия. Такое состояние исследователи называют двойной депрессией.

• Субсиндромная депрессия, при которой проявляются некоторые симптомы депрессии, но они не настолько интенсивны или не настолько длительны, чтобы можно было поставить такой диагноз, как большая депрессия или дистимия. Однако этот тип депрессии тоже заслуживает внимания, потому что вызывает негативные чувства, мешающие жить нормальной жизнью.

В рамках каждого из типов депрессии могут проявляться разные симптомы. Например, испытывающие депрессию женщины чаще набирают вес, чем мужчины, у них чаще повышается аппетит и увеличивается потребность в сне. Это называют обратными вегетативными признаками. У мужчин чаще проявляются противоположные симптомы, они испытывают гнев и опустошенность, а не чувства безнадежности и беспомощности. Кроме того, у одного из десяти взрослых (мужчин и женщин) возникают сезонные периоды сниженного настроения, чаще всего в зимние месяцы. Примерно у каждой двадцатой женщины симптомы депрессии проявляются в течение недели перед месячными. Депрессия у женщин также часто возникает после родов. Депрессия у пожилых людей часто вызвана утратой близкого человека.

Независимо от того, депрессией какого типа вы страдаете или какие именно симптомы у вас проявляются, вы должны знать, что исцеление возможно. Как ни странно, люди, находящиеся в депрессии, не обращаются за медицинской помощью в среднем в течение девяти лет после возникновения первых симптомов2. Так что даже если вы вполне уверены, что у вас депрессия, или если вы испытывали ее в прошлом, то никогда, возможно, не обращались к профессиональным психологам или психиатрам. Я рекомендую вам сделать это как можно скорее по нескольким причинам.

Первая причина – то, что называется коморбидностью. Это значит, что если вы в депрессии, то, скорее всего, у вас есть и другие физические или эмоциональные проблемы. Возможно, вы постоянно испытываете тревогу и напряжение? Возможно, вас тревожат беспочвенные страхи, от которых невозможно избавиться? У вас бывали панические атаки, когда вы чувствовали, что можете умереть? Бывают ли у вас кошмарные сны? Не преследуют ли вас воспоминания о каком-то ужасном событии? Есть ли у вас расстройства пищевого поведения, проблемы с курением, алкоголем или наркотиками? Это лишь некоторые из симптомов, которые могут сопровождать депрессию и с которыми нужно справиться как можно скорее. К счастью, некоторые антидепрессанты не только устраняют симптомы депрессии, но и уменьшают некоторые из этих сопутствующих признаков3.

Вторая причина обратиться за помощью состоит в том, что депрессия может оказывать длительное негативное воздействие на все сферы нашей жизни. Исследования показывают, что депрессия ухудшает качество жизни в той же степени, что и серьезные хронические заболевания, например диабет, артрит или гипертония4. Чаще всего депрессия начинается где-то после 25 лет. Поэтому она может проявляться во время таких важных жизненных этапов, как, например, окончание учебы, начало работы, рождение ребенка, вступление в брак и семейная жизнь. Кроме того, только в Соединенных Штатах потеря трудоспособности по причине депрессии ежегодно обходится в 33 миллиарда долларов заработной платы5.

Некоторые утверждают, что депрессия – это «нормально», что грустить, ненавидеть себя или испытывать чувство безнадежности – вовсе не признак болезни. Некоторые даже считают, что иногда это полезно. Здесь есть доля истины. Иногда плохое настроение – просто обычное человеческое несчастье, как говорил Фрейд, и иногда пессимизм имеет смысл. Например, пессимисты иногда более бдительны по отношению к угрозам и опасностям и поэтому ведут себя разумнее и осторожнее, чем оптимисты. Но если вы в депрессии, то слишком хорошо знаете, что ваше состояние не просто пессимизм по отношению к себе и к миру. Вы страдаете и испытываете ужасную боль. По большей части эти страдания незаслуженны, и это самая главная причина, по которой стоит избавиться от депрессии.

 

Причины депрессии

Восприимчивость к депрессии и стрессу (характер или окружение?)

Многие физические заболевания часто возникают при одновременном наличии двух факторов: врожденной предрасположенности к болезни и каких-то стрессовых событий, которые становятся «спусковым крючком» для начала болезни6. Депрессия тоже возникает в результате сочетания «характера» и «окружения». Как сердечные заболевания, диабет или артрит, она «встроена» в нашу биологию. Это часть нашей природы, «записанная» в генах и в функционировании мозга.

Наследование депрессии, то есть степень ее генетической обусловленности, составляет от 20 до 45 %7 для умеренных форм и, вероятно, намного больше – для серьезных случаев. У родителей, детей, родных братьев и сестер пациента, страдающего депрессией, она возникает в два-четыре раза чаще, чем в среднем8. Действительно, некоторые имеют врожденную предрасположенность к депрессии. Такая предрасположенность, связанная с наследственностью или просто с неудачным стечением обстоятельств, вероятно, связана с тем, что происходит в нашем мозге.

Множество исследований показывают, что для людей, страдающих депрессией, характерны определенные физиологические особенности9. Среди них – слишком низкое содержание различных химических веществ в мозге (артеренол, серотонин и дофамин), слишком большое содержание гормона стресса (кортизола) и нарушение процесса сна, особенно REM-фазы сна. Кроме того, новые технологии, позволяющие исследователям создавать изображения мозга, показывают, что у пациентов с серьезной депрессией есть некоторые отклонения в предлобной коре (область мозга, отвечающая за мышление и управление эмоциями), а также в некоторых областях лимбической системы (отвечающих за сон, еду, секс, мотивацию, память и реакцию на стресс), в том числе в области мозга, носящей таинственное название «поле 25»10. Уже накоплено достаточно свидетельств того, что депрессия отчасти связана с теми органами нашего тела, которые мы меньше всего контролируем.

Однако чтобы возникла депрессия, одной генетической или биологической предрасположенности недостаточно. Нужен стресс или какой-то другой спусковой механизм. Если у вас очень сильная предрасположенность к депрессии, то небольшого стресса или незначительной травмы достаточно, чтобы началась депрессия со всеми ее симптомами. Если предрасположенность невелика, то депрессия возникнет только в случае сильного стресса или травмы.

Что такое стресс? Спусковым механизмом, дающим начало депрессии, может быть какое-то неприятное событие, хотя оно должно вызывать достаточно сильный стресс: например, потеря средств к существованию или травмирующее событие (пережитое насилие, стихийное бедствие или потеря дома), разрыв с любимым человеком или развод, серьезное или хроническое заболевание, забота о больном ребенке или стареющих родителях и т. д.11

В противоположность этому мнению некоторые исследователи считают, что стрессогенные факторы, вызывающие депрессию во взрослом возрасте, связаны с ранними детскими травмами. Поведение родителей и методы воспитания, в том числе депрессия или сильное беспокойство матери во время беременности, а также непоследовательный, равнодушный, контролирующий, навязчивый или насильственный стиль воспитания также могут стать причиной депрессии в более позднем возрасте. К сожалению, исследователи пока точно не знают, что именно способствует депрессии: детские травмы или что-то совершенно другое, например генетическая предрасположенность к депрессии в семье.

Психологическая уязвимость

Что еще может вызвать или активировать депрессию? На эту тему написано множество книг, и я хочу упомянуть только две теории, которые, на мой взгляд, наиболее достоверны с научной точки зрения. Первая – когнитивная теория Аарона Бека, лежащая в основе метода психотерапии, который часто используется для лечения депрессии, – когнитивно-поведенческой терапии. Бек – психиатр, он утверждает, что некоторым людям свойственны дисфункциональные установки, которые делают их особенно уязвимыми для депрессии перед лицом негативных ситуаций.

Одна из основных негативных установок – привычка связывать свое счастье и самооценку с тем, насколько мы соответствуем некоему «идеалу» или получаем ли мы одобрение со стороны других людей. Например: «Если учитель мной недоволен, значит, я полный идиот» или: «Если моя девушка меня бросит, значит, я полное ничтожество». Если мы следуем таким убеждениям, то когда происходит что-то плохое, у нас автоматически возникают негативные мысли о себе (например, «меня никто не любит»), о ситуации (например, «мой босс всегда поощряет других сотрудников») и о будущем (например, «я никогда не преодолею застенчивость»). Бек называет подобные мысли негативной когнитивной триадой.

Похожее объяснение депрессии, которое называют теорией безнадежности, было создано на основании работ Мартина Селигмана и его студентов. Согласно этой теории, к депрессии могут приводить ожидания того, что с нами произойдет что-то плохое и не произойдет ничего хорошего, и при этом мы ничего не можем сделать, чтобы избежать неприятных событий. Таким образом, считается что в основе депрессии лежит безнадежность. Как возникает безнадежность? Сталкиваясь с неприятным или негативным событием, человек делает негативные выводы. Например, не получив ожидаемого повышения по службе, он может прийти к выводу, что если его «обошли», то это значит, что у него «нет таланта», его «карьера никуда не движется» и он «ничтожество». Это признаки безнадежности, и они, вполне вероятно, могут привести к депрессии. Наоборот, другой человек в той же ситуации может не испытывать чувства безнадежности, а значит, и депрессии, потому что делает другие выводы: «В последнее время я работал не слишком хорошо», «Мне нужно быть серьезнее, и тогда я смогу получить повышение в следующем году» и «Это никак не влияет на мою самооценку».

И теория безнадежности, и когнитивная теория Бека предполагают, что люди, которые легко впадают в депрессию, когнитивно уязвимы, то есть негативный образ мыслей способствует возникновению депрессии. Проще говоря, то, как мы интерпретируем события своей жизни (например, текущие проблемы в отношениях), влияет на наши чувства по поводу этих событий (например, мы испытываем безнадежность и бессилие или уверенность и оптимизм). Негативные чувства могут привести к стрессу и даже к серьезной депрессии.

Недавно был создан очень интересный проект, «Cognitive Vulnerability to Depression Project». В его рамках исследователи наблюдали за жизнью участников в течение длительного времени. Участникам нужно было оценивать свои негативные мысли и уровень стресса. Оказалось, что участники, имевшие негативные и дисфункциональные установки, чаще переживали эпизоды депрессии12. К счастью, когнитивная психотерапия, как мы скоро увидим, очень эффективно устраняет такие неадекватные установки.

Факторы риска для депрессии

Фактор риска – то, что делает депрессию более вероятной, но не обязательно ее вызывает. Научные данные указывают на три фактора риска для депрессии.

1. Неразвитые социальные навыки.

2. Застенчивость или отгороженность от других людей.

3. Чрезмерная зависимость от других.

Если вы считаете, что вам свойственны какие-то из этих качеств (возможно, больше одного), лучше всего обратиться за профессиональной помощью. Если вам не хватает социальных навыков, вам будет полезно учиться свободнее выражать свои мысли и чувства, развивать навыки общения, проявлять больше сочувствия к другим людям и т. д. Исследователи также обнаружили, что те, чьи социальные навыки оставляют желать лучшего, часто подвергаются критике со стороны друзей и членов семьи; их как будто тянет к тем, кто их отвергает. Здесь тоже может помочь психотерапия.

Если вы избегаете социальных ситуаций или слишком застенчивы, вполне возможно, что у вас есть предрасположенность к депрессии. В стрессовых ситуациях застенчивые или скованные люди склонны избегать именно того, что могло бы удержать их от падения в нисходящую спираль, а именно от отношений с другими людьми и социальной поддержки.

Наконец, если вы постоянно ищете одобрения других людей, пытаетесь им понравиться, если вам очень важно быть нужным или принятым, можно сказать, что вы страдаете созависимостью. Как и другие факторы риска, это делает вас уязвимым для депрессии. С созависимостью также можно работать в рамках психотерапии.

 

Наиболее эффективные методы лечения депрессии

На эту тему можно написать отдельную книгу – или даже полку книг, – потому что существует огромное множество средств для лечения депрессии. Здесь мы обсудим лишь некоторые из них, имеющие, на мой взгляд, наиболее весомую эмпирическую поддержку. Мы обсудим четыре наиболее эффективных метода лечения. Один из них – фармакологическая терапия, другими словами, антидепрессанты. Три остальных – разные типы психотерапии: когнитивно-бихевиоральная терапия, межличностная (интерперсональная) терапия и семейная терапия.

В настоящее время считается, что умеренная депрессия хорошо поддается психотерапии, но тем, кто страдает умеренной или тяжелой депрессией, могут оказаться полезными антидепрессанты13. Обычно лучше всего работает сочетание медикаментов и психотерапии. Медикаменты помогают быстро устранить или облегчить симптомы, а психотерапия позволяет пациенту научиться самостоятельно решать проблемы и избавляться от депрессивных чувств и мыслей. Давайте н начнем с психотерапии.

Когнитивно-поведенческая терапия

Как мы уже говорили, начало этому методу дала когнитивная теория депрессии Бека. Это наиболее распространенный метод психотерапии при депрессии. Основное внимание уделяется мыслям пациента. Гипотеза состоит в том, что люди, склонные к депрессии, негативно воспринимают самих себя, окружающий мир и свое будущее (это и есть негативная когнитивная триада) и склонны к определенным искажениям в мышлении.

Например, депрессивный пациент может прийти к терапевту и заявить, что он – полное ничтожество, потому что вчера, когда вся семья отмечала день рождения его сына, пошел дождь. Задача терапевта – научить пациента распознавать негативные убеждения, ставить их под сомнение и заменять более реалистичными мыслями. Терапевт может обсудить с пациентом вчерашний день рождения сына и в процессе разговора подвести его к мысли о том, что его мнение иррационально и его пессимизм не имеет под собой никакой почвы. Между сеансами терапии пациент иногда выполняет «домашние задания», предложенные терапевтом.

Это когнитивная часть терапии. Поведенческий ее аспект заключается в обучении пациента новым навыкам: к примеру, умению решать проблемы (то есть определить проблему, найти несколько возможных решений и выбрать самое подходящее), самоконтролю (то есть ставить перед собой еженедельные цели, затем активно действовать и вознаграждать себя за достижение этих целей) и так называемой поведенческой активации (то есть активно действовать в трудных ситуациях, а не избегать их).

Основная цель поведенческой терапии состоит в том, чтобы вовлечь депрессивного пациента в действия, которые приносят ему удовольствие и дают ощущение собственной компетентности. Это увеличивает количество положительных эмоций, а также отвлекает пациента от ненужных мыслей или размышлений о своих чувствах и проблемах, которые только усугубляют депрессию14.

Когнитивно-поведенческая терапия относительно краткосрочна и обычно требует от 4 до 14 сеансов. Но курс, вероятно, будет длиннее для тех, у кого есть обширная история ригидного дисфункционального мышления. Пациентов с давними и прочно укоренившимися неадекватными убеждениями учат видеть, что их проблемы во многом вызваны именно этими убеждениями, а не только негативными жизненными событиями. Другими словами, причина депрессии пациентки, возможно, не в том, что полгода назад она рассталась с бойфрендом, а в постоянных и неадекватных размышлениях об этом.

Насколько эффективна когнитивно-поведенческая терапия? Достаточно эффективна. Этот метод психотерапии исследовали чаще других средств лечения депрессии, и оказалось, что он не менее или даже более эффективен, чем другие методы психотерапии, и сопоставим по эффективности с антидепрессантами15. Кроме того, те, кто проходил когнитивно-поведенческую терапию до полного исчезновения симптомов депрессии (то есть до «полного излечения»), реже переживали рецидивы или эпизоды депрессии в будущем.

Межличностная терапия

Если вы в депрессии, то, скорее всего, у вас есть как минимум одна проблема, связанная с отношениями. Например, вы потеряли близкого человека, ваш брак трещит по швам, вы переживаете кризис или не умеете постоять за себя. Межличностная терапия отчасти основана на психоанализе Фрейда, но использует самые разные методы, заимствованные из других методов психотерапии. Например, если терапевт опирается на медицинский диагноз, пациент с депрессией считается больным и его болезнь нужно лечить.

Терапевт исходит из того, что депрессия не является следствием недостатков характера или слабости. Более того, так же как и семейные терапевты, психологи, работающие в рамках межличностной терапии, помогают пациенту работать над собой и решать проблемы в отношениях, сохранять оптимизм и показывают, что это может улучшить ситуацию и при этом облегчить симптомы депрессии. Наконец, как и когнитивная психотерапия, межличностная терапия сосредоточена на «здесь и сейчас», а не на «раскопках» неких неосознанных причин депрессии в детстве.

Курс терапии занимает 3–4 месяца. Во время сеансов обсуждаются текущие межличностные отношения: конфликты в браке, уход за больным ребенком или потеря друга, и стратегия терапевта зависит от типа проблем. Например, если вас больше всего беспокоит конфликт со свекровью, терапевт будет обсуждать с вами характер отношений с ней, особенности конфликта и то, чего вы хотите в этой ситуации. Он поможет вам воссоздать ситуацию, чтобы вы смогли посмотреть на нее с новой точки зрения. Затем терапевт обсудит с вами все возможные решения проблемы, которых вы могли не видеть раньше из-за депрессии. Вы можете провести ролевую игру, чтобы отрепетировать возможные стратегии, например, что и как сказать во время очередного конфликта со свекровью.

Исследования показывают, что для лечения депрессии межличностная терапия очень эффективна. Ее эффективность не уступает эффективности медикаментозного лечения и гораздо лучше медикаментов улучшает социальное функционирование16. Если вы думаете, что этот тип психотерапии вам подходит, она действительно может оказаться очень полезной.

Семейная терапия

Как и психологи, работающие в рамках межличностной терапии, семейные терапевты признают, что у пациентов с депрессией часто есть проблемы в семейных отношениях. Действительно, если вы состоите в браке и находитесь в депрессии, то, скорее всего, в вашем браке возникнут проблемы17. Если вы в депрессии и у вас есть дети, у вас, скорее всего, будут трудности в их воспитании18. Серьезная депрессия может причинять боль и страдания не только самому пациенту, но и членам его семьи.

Можно ли сказать, что депрессию провоцируют семейные проблемы? Или наоборот? Согласно теории стресса (stress-generation theory)19, которой следуют многие семейные терапевты, это дорога с двусторонним движением. Пациенты с депрессией создают напряжение в межличностных отношениях самыми разными способами, и это напряжение может усугубить их депрессию. Например, женщины, страдающие депрессией, более негативно и пессимистично настроены по отношению к партнеру, они менее последовательны в воспитании детей, у них более напряженные отношения с детьми-подростками и они склонны избегать конфликтов. Вследствие всех этих факторов депрессия еще больше усложняет их семейные проблемы.

С другой стороны, проблемы в браке (неверность или угроза развода) и проблемы воспитания (постоянные конфликты с детьми) увеличивают риск депрессии или усугубляют депрессию, если она уже есть20. Этот порочный круг, где депрессия приводит к проблемам, которые усугубляют депрессию, что создает новые проблемы, может разорвать семейный терапевт.

Два самых распространенных и самых успешных типа семейной психотерапии при депрессии – это поведенческая семейная терапия21 и тренинг для родителей22.

Поведенческая семейная терапия относительно краткосрочна. Терапевт регулярно встречается с депрессивным пациентом и его партнером. На первой фазе терапии терапевт работает с самыми серьезными проблемами в отношениях и помогает паре наладить более позитивное взаимодействие. Терапевт может давать партнерам домашние задания – например, вспомнить, что им нравилось делать вместе в прошлом, и снова начать это делать. Если эта фаза прошла успешно, пациент уже чувствует себя лучше, и оба партнера начинают выражать больше позитивных чувств по отношению друг к другу.

После этого начинается вторая фаза терапии, цель которой – перестроить отношения, например научить партнеров эффективнее общаться, решать проблемы и взаимодействовать изо дня в день. Иногда при этом пара может заключить поведенческий «договор», где указано, какие аспекты своего поведения партнеры согласны изменить. Если эта фаза успешна, партнеры чувствуют себя более открытыми и более чуткими к потребностям друг друга, они становятся ближе и способны лучше справляться с трудностями.

Наконец, на третьей фазе терапевт помогает партнерам подготовиться к стрессовым ситуациям, которые могут произойти в будущем, и объясняет успехи в терапии тем, что они любят друг друга и заботятся друг о друге. Что интересно, поведенческая семейная терапия по крайней мере столь же эффективна, как и индивидуальная терапия для лечения депрессии. Но у нее есть дополнительное преимущество: она увеличивает удовлетворенность браком. Действительно, множество исследований показывают, что повышение уровня удовлетворенности браком (или позитивные изменения в браке) является основной причиной эффективности семейной терапии23.

К сожалению, семейная терапия имеет один серьезный недостаток: чтобы она была успешной, в ней должны участвовать оба партнера. Один из партнеров иногда отказывается это делать (хотя уже не так часто, как четверть века назад), потому что некоторые считают подобную терапию клеймом.

Альтернативное решение – начать терапию с тренинга для родителей, ведь у депрессивных пациентов часто возникают трудности и в отношениях с партнером, и в воспитании детей. По сравнению с семейной терапией тренинг для родителей более «безопасен», он реже вызывает сопротивление и не требует участия обоих родителей.

Существуют разные типы тренингов для родителей. Обычно на таких тренингах родителей обучают навыкам воспитания (например, как использовать в общении с детьми подкрепление и тайм-аут), помогают понять, как родители неосознанно подкрепляют проблемное поведение детей (например, обращая внимание на то, что им не нравится), учат выражать любовь, обучают навыкам эффективной коммуникации и укрепляют уверенность в себе, а это полезно и молодым, и опытным родителям. Такие тренинги помогают справляться с проблемами воспитания и уменьшают интенсивность симптомов депрессии24.

Антидепрессанты

Трудно найти человека, который бы не знал об антидепрессантах. Такие препараты используются для лечения депрессии уже почти 50 лет. Самый известный из них – Прозак, но есть множество других, и их можно разделить на несколько категорий. В первую группу входят самые распространенные антидепрессанты, носящие название SSRI. Это «суперзвезды», о которых вы наверняка слышали: Прозак, Золофт и Паксил. Вторая категория – препараты нового поколения, например Wellbutrin и Effexor. К третьей и четвертой категориям относятся более традиционные антидепрессанты, которые все еще считаются эффективными, но имеют больше побочных эффектов. Это трициклические (например, Anafranil и Tofranil) и ингибиторы МАО (такие как Nardil и Parnate).

Популярность антидепрессантов постоянно растет. В 2005 году антидепрессанты занимали третье место среди самых распространенных медикаментов25. Само собой, настолько широкое их использование вызвало множество дискуссий и самых разных мнений. Некоторые утверждают, что Прозак не помешает никому, даже относительно счастливым людям, а другие опасаются, что его бесконтрольный прием может привести к ужасным последствиям.

Как всегда, здесь есть золотая середина. Правильно подобранные антидепрессанты улучшают состояние 60–70 % пациентов с депрессией26, но для полного проявления эффекта их нужно принимать от трех до шести недель27. Если один препарат не работает, многие пациенты рано или поздно находят другой, который им помогает.

С другой стороны, очень многим пациентам антидепрессанты вообще не помогают или вызывают непереносимые побочные эффекты. Выбирать препараты нужно очень осторожно. Ищите то, что подходит именно вам. Когда-нибудь благодаря новой области науки, которая называется психофармакогенетикой, нам будет легче это делать, сопоставляя препараты с нашими уникальными генетическими паттернами28.

Пока выбрать подходящие антидепрессанты непросто, но психиатр может помочь сориентироваться в море информации и выбрать тип и дозировку препарата, наиболее подходящие в каждом случае29. Каждый класс антидепрессантов имеет уникальные особенности; разные лекарства воздействуют на разные химические вещества в мозге (серотонин, артеренол или оба), имеют разные побочные эффекты, по-разному взаимодействуют с другими медикаментами и требуют разной дозировки и графика приема30.

Например, Прозак принимают один раз в день, и во время курса лечения дозировка почти не меняется. Считается, что эта зеленая таблетка увеличивает количество серотонина в мозге. У нее почти нет побочных эффектов, но в начале лечения она может вызывать тошноту, бессонницу и нервозность; также могут появиться проблемы с сексом. Другой недостаток Прозака состоит в том, что он может снижать эффективность или провоцировать побочные эффекты от приема других лекарств (например, препаратов для лечения болезней сердца, мигрени или эпилепсии) в более выраженной степени, чем другие антидепрессанты его класса (например, Золофт).

По контрасту, антидепрессант Wellbutrin влияет на уровень артеренола и дофамина (но не серотонина), и поэтому может быть эффективным для тех, кому не помогает Прозак. Самые распространенные побочные эффекты Wellbutrin – бессонница, повышенная тревожность, тремор и головная боль – также отличаются от побочных эффектов Прозака, и его прием не влияет на сексуальную сферу. Однако его нужно принимать до трех раз в день, и он чаще других антидепрессантов вызывает судороги. К счастью, более новый вариант Wellbutrin, получивший название Zyban, решает некоторые из этих проблем; Zyban гораздо реже вызывает судороги, и его принимают только два раза в день.

Effexor XR – еще один антидепрессант, у которого совершенно другой биологический механизм действия. В небольших или умеренных дозах он увеличивает уровень серотонина, а при большой дозировке увеличивает уровень артеренола. Некоторые исследования показывают, что для пациентов с более выраженной депрессией Effexor XR эффективнее любых других препаратов своего класса.

Более традиционные антидепрессанты сегодня редко используются в качестве основных препаратов – у них больше побочных эффектов. Однако они могут оказаться очень эффективными для определенных типов пациентов, особенно когда другие препараты не приводят к облегчению. В целом существует множество вариантов фармакологического лечения депрессии, и подходящие препараты подобрать сложно. Примерно каждому третьему пациенту не подходит первый из выбранных препаратов. Но большое разнообразие в этой сфере внушает оптимизм, и психиатр может пробовать различные подходы. Наиболее очевидный шаг – переключиться на другой антидепрессант, но также можно увеличить дозировку или продолжительность лечения, добавить другой препарат, не являющийся антидепрессантом, или принимать два разных антидепрессанта одновременно31.

Пациенты часто спрашивают, как долго им придется принимать лекарства и не вернется ли депрессия, как только они перестанут это делать. Чаще всего антидепрессанты принимают в течение 4–9 месяцев (к счастью, они не вызывают привыкания), после этого прием лекарств прекращается на 1–2 месяца. При тяжелой, повторяющейся депрессии, при наличии в семье других пациентов с депрессией и если она началась в возрасте до 20 лет, врачи часто рекомендуют принимать препараты постоянно и делать это даже после того, как исчезли все симптомы депрессии, чтобы предотвратить рецидив.

Исследования подтверждают, что это хороший совет. В двух исследованиях с участием пациентов, которые продолжали принимать трициклический Tofranil в течение 5 лет после излечения депрессии, рецидивов не возникало32. Еще более обнадеживающие новости дают исследования, показывающие, что антидепрессанты снижают риск рецидива депрессии в будущем даже после прекращения их приема33.

Сегодня антидепрессанты помогают миллионам людей, но многие из нас все еще не имеют достоверной информации в этой сфере. Например, некоторые заявляют, что эти препараты приносят лишь «искусственное» облегчение. Пациенты с депрессией должны сами решать свои проблемы и справляться с депрессией, без всяких искусственных средств, считают они. Другие утверждают, что антидепрессанты не дают человеку увидеть истинный источник своих страданий. В ответ я могу сказать, что депрессия – это болезнь, и ее нужно лечить. Если этого не делать, симптомы депрессии могут длиться неделями, месяцами и даже годами.

Тот, кто находится в депрессии, не может просто «покончить с этим» или «взять себя в руки». Едва ли кто-то станет утверждать, что люди не должны принимать «искусственные препараты» для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, рака или ревматического артрита. Конечно, депрессия не похожа на эти заболевания, это в первую очередь расстройство эмоций, а не органов, например сердца или почек. Депрессия – это заболевание мозга. Только после того, когда препарат начнет облегчать страдания пациента, он может найти в себе силы посмотреть в лицо своей боли.

Спорные методы лечения

Я хотела бы упомянуть еще два распространенных метода лечения депрессии. Как оказалось, они намного менее эффективны, чем те, о которых мы говорили выше. Первый из них – фитотерапия. Самый распространенный фитопрепарат для лечения депрессии – это зверобой. В Германии это растение используют для лечения депрессии чаще, чем обычные антидепрессанты, и почти все исследования его эффективности проведены в этой стране.

Эти исследования показывают, что данный препарат может быть эффективен, особенно при краткосрочной или умеренной депрессии34. Однако Национальный институт здравоохранения США (U.S. National Institutes of Health) в течение 3 лет проводил обширное и контролируемое исследование, которое показало, что зверобой не более эффективен, чем плацебо или отсутствие любого лечения35. Это фитотерапевтическое средство может вызывать побочные эффекты при взаимодействии с другими препаратами. Кроме того, в Соединенных Штатах его дозировка и технология изготовления не подлежат жесткому регулированию, поэтому использовать его нужно с большой осторожностью.

Другой метод лечения депрессии, показавший неоднозначные результаты, – психодинамическая терапия, основанная на традиционном психоанализе Фрейда. Психотерапевты этой школы считают, что с депрессией можно справиться лишь в процессе интенсивного исследования себя, цель которого – осознание своих противоречивых чувств и поиск причин своих проблем в раннем детстве. Этот тип терапии требует больших усилий (часовые сеансы несколько раз в неделю), занимает много времени (обычно несколько лет) и очень дорого стоит. Кроме того, по данным некоторых исследований, он полезен только для людей с умеренно выраженными симптомами депрессии или для тех, кто уже добился некоторого улучшения с помощью других методов лечения36.

Что делать, если вы в депрессии

Как ни странно, несмотря на существование нескольких чрезвычайно эффективных методов лечения депрессии, очень немногие люди, переживающие депрессию, обращаются за помощью. Например, среди тех, чьи симптомы соответствуют критериям большой депрессии, то есть самые серьезные симптомы, лечатся всего 22 % белых американцев и 11 % американцев мексиканского происхождения37. Для тех, чьи симптомы не так выражены, этот процент, несомненно, еще ниже.

Если вы страдаете депрессией, я настоятельно рекомендую вам выбрать один из методов лечения, подтвердивших свою эффективность. Прежде всего, обратитесь к своему лечащему врачу. Вам нужно будет пройти полное медицинское обследование, потому что многие препараты и заболевания (например, инфекции) имеют побочные эффекты и симптомы, напоминающие симптомы депрессии, и их нужно исключить.

Если они исключены, то врач (психиатр или психолог) проведет психологическую диагностику: он задаст вам вопросы об истории ваших симптомов, о вашей семейной истории, о том, употребляете ли вы какие-то химические вещества, и о том, нет ли у вас суицидальных мыслей. Вероятно, он также проверит вашу речь, мышление и память; иногда депрессия затрагивает когнитивные способности. Если вам поставили диагноз «депрессия», то врач подберет для вас основной метод лечения.

 

Лучшее средство от несчастья – это счастье

Если вы находитесь в глубокой депрессии, возможно, вы не уверены, что вам поможет книга о том, как стать счастливым. С одной стороны, вы имеете полное право сомневаться. Обычно нужно сначала облегчить самые серьезные симптомы депрессии, и только после этого могут появиться энергия и мотивация для того, чтобы выбрать подходящую программу счастья и начать ей следовать.

С другой стороны, как показал Селигман, пациенты даже с самой сильной депрессией могут облегчить свои симптомы, ежедневно выполняя простые упражнения, помогающие почувствовать себя счастливее. (Его исследование, по сути, было посвящено стратегии оптимизма, описанной в этой книге: каждый день описывать три позитивных события, которые произошли в этот день). Другие исследования лаборатории Селигмана показали похожие результаты38.

В одном из них исследователи провели шестинедельный курс так называемой групповой позитивной психотерапии. Группы проводились в течение двух часов в неделю, в них было от 8 до 11 пациентов. Каждую неделю участников просили выполнить то или иное упражнение: например, выражать благодарность, наслаждаться жизнью или подумать о том, каковы самые сильные стороны их характера. По сравнению с участниками, не получавшими никакого лечения, у членов психотерапевтических групп произошло существенное облегчение симптомов депрессии. Что интересно, их уровень счастья не только намного увеличился в течение курса лечения, но и продолжал расти после того, как курс был закончен, и достиг пика через год. В последующем исследовании пациенты с большой депрессией в течение 10–12 недель участвовали в сеансах индивидуальной позитивной психотерапии. Пациентов поощряли сосредоточиться не на своей патологии, а на своих сильных сторонах. Участники этого исследования показали значительно более выраженное облегчение симптомов депрессии по сравнению с теми, кто получал «обычное лечение», и даже по сравнению с теми, кто принимал антидепрессанты.

Позитивная психотерапия возникла сравнительно недавно, ее развивают Селигман и его сотрудники. Некоторые ее методы перекликаются со стратегиями счастья, описанными в этой книге. Исследования Селигмана подтверждают нашу уверенность том, что действия счастья, которые вызывают положительные эмоции, положительные мысли и положительные события, могут эффективно уменьшать симптомы умеренной и даже тяжелой депрессии. Хотя действия, описанные во второй части этой книги, не предназначены для «лечения» депрессии, если вы в депрессии, эти действия могут значительно облегчить вашу жизнь и сделать жизнь намного приятнее.

Кроме того, можно обратиться к одному из множества психотерапевтических методов лечения депрессии, направленных на развитие чувства благополучия, а не только на устранение симптомов депрессии. Эти методы психотерапии хорошо изучены и признаны официально. Например, цель одного такого метода лечения, краткосрочной терапии благополучия (well-being therapy), – помочь пациентам: найти смысл и цель своей жизни, создавать позитивные отношения с окружающими, принимать самих себя и т. д. и увеличить их ощущение собственной компетентности и удовольствия. Эта терапия оказалась очень эффективной для уменьшения так называемых остаточных симптомов у тех, кто недавно выздоровел от депрессии39.

Другие перспективные методы психотерапии для депрессивных и других психологических расстройств включают терапию качества жизни (Quality of Life Therapy)40, терапию надежды41, позитивную психотерапию и различные программы личностного роста42.

О превратностях судьбы

И последнее, что я хотела бы сказать. Каждый из нас как минимум раз в жизни переживает какое-то трагическое событие или терпит серьезную неудачу. Исследования показывают, что люди поразительно выносливы и, пережив даже самые ужасные страдания, рано или поздно снова возвращаются к предыдущему уровню благополучия43. Однако в разгар душевных мук некоторые переживают депрессию, теряют уверенность в себе и веру в будущее. Несчастье временно, оно представляет собой реакцию на неблагополучные обстоятельства, и в такой ситуации действия счастья, описанные в этой книге, могут быть особенно полезными. Настойчивость в выполнении действий счастья может вытащить нас из отчаяния: сначала в нейтральное состояние, а потом – все выше и выше.

Во время предвыборной кампании 2004 года кандидат на пост вице-президента Джон Эдвардс рассказал о своей личной трагедии: он потерял шестнадцатилетнего сына, с которым был очень близок. Он пережил очень трудный период и после этого стал другим человеком. У него появились новые приоритеты и новые цели. «Я извлек два важных урока, – написал Эдвардс в своей биографии, – первый: в жизни всегда будут страдания и борьба, второй: сильные люди могут многое изменить. Первый из этих уроков печальный; второй меня вдохновляет. Я хочу испытывать вдохновение»44. Преодолев депрессию, мы становимся сильнее, счастливее и начинаем жить более полной жизнью.