Мы существенно ограничили область значения психиатрии. Только очень немногие необычные люди, которых мы встречаем в жизни, обязаны своим исключительным качествам болезни.

 

Нет худа без добра? – О возможностях болезни

Конечно, настораживает, когда говорят, что исключительные качества – это результат некоторой болезни. Все же, это факт: даже тяжелая психическая болезнь имеет как отрицательные, так и положительные стороны. Многие бывшие пациенты, которые давно выздоровели, время болезни задним числом воспринимают как положительный поворотный пункт в жизни. Они не благословляют болезнь, для этого нет никаких оснований, но воспринимают этот этап жизни как приключение, которое способствовало некоторому важному познанию. Звучит банально, но тот, кто неожиданно испытал депрессивную фазу, никогда больше не впадет в депрессию ни с того ни с сего. Вероятно, он даже благодарнее и интенсивнее проживает теперь все свои светлые жизненные фазы, чем постоянно здоровый, у которого все проходит перед глазами в одинаковом хмуром свете. Тот, кто испытал акустические галлюцинации в шизофреническом приступе, почувствовал при этом едва ли сравнимую с чем-либо интенсивность жизни. Болезнь приносит и страдание, но есть люди, которые понимают и принимают ее как обогащение жизни.

На этих же принципах основаны и современные методы психиатрии и психотерапии. Когда пациент впервые приходит к терапевту, он и сам прекрасно чувствует симптомы заболевания. Задача профессионального терапевта не только помочь ему преодолеть симптомы, но и осветить ситуацию под таким углом, чтобы возникла конструктивная точка зрения, которая привела бы к решению. Детский психиатр Тея Шенфелдер сформулировала глубокую мысль: «То, что отличает меня от моего психически больного ближнего, – моя способность видеть его более здоровым, чем он сам может себе представить». Вот что может помочь вновь актуализировать те силы и способности пациента, которые он проявлял раньше, но приглушил в кризисе. Что еще поможет пациенту справиться с кризисом? Явно не те способности, которые ему хотелось бы иметь, а только те, которые у него сейчас есть.

Неспособность менять перспективу определяется в психиатрии как мания. Маниакально больной может видеть весь мир только с довлеющей точки зрения, например, он уверен, что соседка мучает его лазерными лучами. Его невозможно в этом переубедить разумными аргументами, хотя в остальном он реагирует на все очень рационально. Идеологии тоже часто в чем-то похожи на манию. Они видят мир только в определенной перспективе. Психиатрия всегда зависит от идеологии. Психиатрические или психологические школы также предпочитают видеть человека только с одной точки зрения. Все же, в последнее время мы пришли к пониманию, что как раз способность помочь пациенту изменить перспективу отличает хорошего терапевта. Если врач способен подтолкнуть пациента к тому, чтобы тот посмотрел на свою жизнь и свою болезнь с разных точек зрения, – скорее всего, больной сможет выйти из тупика, в который загнала его болезнь.

 

Вопрос взглядов – человек, мозг и как оборачивается жизнь

Можно рассматривать не только каждое психическое нарушение, но и каждую здоровую психическую реакцию с точки зрения биологии. Несомненно, что с каждой мыслью происходят биологические реакции в мозгу. Когда мы радуемся, какие-то нейротрансмиттеры подпрыгивают. Если мы печальны, другие химические субстанции активируются в нашем мозгу. Наряду с миром наших мыслей в нашем мозгу существует второй мир из молекул. И снова возникает старый вопрос: что было вначале, курица или яйцо? Являются ли невидимые органические процессы в мозгу первоначальными, а заметные психические феномены – лишь их неизбежным следствием? Являемся ли мы, следовательно, марионетками нашего мозга? Или наоборот: мы пользуемся для наших психических реакций нашим мозгом, действия которого – это только внешний знак того, что мы думаем? Наука не может ответить на этот вопрос однозначно.

Однако, для наших потребностей это и не является необходимым. Бесспорно, все психические процессы можно рассматривать с биологической точки зрения. Является ли она первоначальной, единственной или только решающей точкой зрения, вовсе не должно нас интересовать. Помогает ли она в каждом отдельном случае, – вот главный вопрос. При любом физическом воздействии на мозг как на орган наиболее полезной будет биологическая точка зрения. Если мозг нарушен, кровоточит, воспален или отравлен, тогда для диагноза, а также и для терапии, решающей всегда будет биологически-органическая точка зрения. Естественно, наряду с этим для преодоления болезни также будут иметь значение биография пациента, реакции его родных и особые события недавнего времени. Но главным станет то, как орган мозг реагирует на органическое повреждение. В последнее время ученым удалось уточнить представление о физических аспектах ряда болезней, ранее не достаточно обоснованных с этой точки зрения (например, шизофрении, депрессии, мании и других), из чего были сделаны полезные терапевтические выводы.

Со временем биологическая точка зрения при всех психических нарушениях переместилась в центр внимания. С помощью биологических манипуляций даже здоровым людям пытаются улучшить психические способности, применяя спорный Neuro-Enhancement (мозговой допинг). «Биологические», впрочем, означает также «наследственные» – все без исключения психологические феномены можно связать с наследственностью. Конечно, с биологической точки зрения можно рассматривать все, но в том случае, когда она считается единственно верной, такой подход становится идеологизированным, ненаучным. Такая биологическая перспектива не истинна, не достоверна. Она лишь более или менее полезна.

Можно также рассматривать все без исключения психические феномены, основываясь на биографии человека, считать причиной психического нарушения события недавнего времени. Это так же трудно опровергнуть, как и биологическую гипотезу. Впрочем, подобной точки зрения чаще всего придерживаются как пациенты, так и их родные. Депрессия может рассматриваться ими как следствие кризиса в браке, профессионального конфликта, споров с друзьями или соседями, шизофрения – как следствие моббинга. Можно было бы утверждать, что психические симптомы после органического повреждения мозга зависят, по сути, от событий прошлых недель. Но это всегда и не правдиво, и не ошибочно, а в каждом отдельном случае только более или менее полезно с терапевтической точки зрения.

Пример. Пациент прибыл на лечение в тяжелой фазе депрессии, при которой генетический фактор играет большую роль. Эта форма депрессии часто возникает неожиданно посреди спокойной, счастливой жизни. До сих пор ни в чем подобном не замеченный пациент просыпается вдруг утром в глубокой депрессии. Он разочарован, больше не испытывает интереса к жизни, его невозможно успокоить беседой. Каждое указание на действительно счастливую жизненную ситуацию отскакивает от него, ведет только к упрекам самому себе за то, что он причинил горе своей великолепной семье. При разговоре с таким пациентом начинает казаться, что общаешься с молекулами. Никакие аргументы до него не доходят. В таком случае биологическая версия для всех участников беседы, как правило, самая уместная и самая полезная. Она позволяет избежать ошибочного представления, что в этой депрессии кто-то «виноват». Не виноваты ни пациент, ни члены его семьи, которые нередко страшно себя упрекают за то, что, например, несколькими днями раньше о чем-то спорили с больным. И еще бывает определенный сорт родственников, которые живут в каких-нибудь 150 км от человека, но зато лучше всех все знают. Они охотно используют такой кризис, чтобы свалить все на якобы бессердечную жену. Это особенно плохо, так как жена – вторая жертва заболевания после пациента. Она страдает, чувствует себя абсолютно беспомощной, а часто и действительно виноватой. Тогда терапевт, используя весь свой авторитет, должен объяснить, что в этой депрессии никто, абсолютно никто не виноват. Он должен объяснить, что это заболевание обмена веществ, которое успешно лечится медикаментами. Естественно, все это не значит, что какие-то события в преддверии депрессии не могли иметь определенного влияния, в частности, на особую окраску депрессии. Но в этом случае главная и, прежде всего, самая полезная для терапии версия – биологическая.

Встречается, однако, другой случай. Супружеская пара прибыла на семейную консультацию с проблемой: муж регулярно бьет жену. Супруг весело сообщает, что он как раз прочитал в журнале, что агрессия связана с серотонином. Не мог бы он просто получить несколько симпатичных пилюль, чтобы покончить со всем этим. В таком случае терапевт вообще не рассматривает и не считает полезной биологическую версию. Я, например, в этом случае указываю на то, что правая рука с мышцами двигается в лицо жены только одним изъявлением воли, и поэтому ответственность лежит на бьющем супруге, а не на невинном серотонине. Я буду пытаться в таком случае психотерапевтически прекратить побои и обучить человека другим формам ведения споров. Само собой разумеется, гипотеза серотонина при агрессии не ошибочна, и иногда в экстремальных случаях определенные медикаменты помогают. Но все же, биологическая точка зрения вообще не полезна при такой проблеме. Скорее здесь поможет биография человека. То, что в течение всей жизни развивалось в неверном направлении, может быть возвращено к норме только в результате большой психотерапевтической работы. Если пациент мотивирован.

Некоторые пациенты считают, что дело не в биологии, а в том, что происходило с ними в раннем детстве, повлиять на которое они не могли. Действительно психоанализ Зигмунда Фрейда и его последователей видел причину психического страдания в неверном разрешении конфликтов раннего детства. При терапии психоанализом врач пытается эти вытесненные конфликты снова вывести на уровень сознания, переработать и достигнуть, вследствие этого, лечебного эффекта. Можно, конечно, пытаться понять все без исключения психические феномены в перспективе раннего детства. Однако, и такая версия и не правдива, и не ошибочна. Она только более или менее полезна. Тем не менее, были психоаналитики, которые считали психоанализ единственно верным исследованием человеческой души. Современные психоаналитики отвергнут, конечно, такую идеологическую точку зрения на вещи. Они знают, что психоанализ может помочь в известных случаях, но он, однако, не панацея. И они первыми возражали бы против привлечения психоанализа для огульного оправдания насильственных поступков мачо.

Во времена студенческого движения высоко котировались социологические объяснения. На общество возлагали ответственность за всех и каждого, естественно, и за психические заболевания тоже. Существовал гейдельбергский «Социалистический коллектив пациентов», который отказывался от психиатрии в виде успокоительной таблетки для психически больных граждан, подавленных обществом. С лозунгом «Порти то, что вас испортило» сторонники этой точки зрения переходили к нападению на создающее болезни общество и становились террористами.

Естественно, и эта версия не ошибочна. Естественно, можно приписывать все без исключения психические феномены социологическим влияниям. Так как ничто человеческое не является сугубо индивидуальным. Но, предоставляя работникам свободный доступ к психиатрической и психотерапевтической помощи, трудно будет распознать возрастающий стресс во время работы. Важнее уметь создавать условия для труда без стресса, чтобы его и не надо было лечить. Все же и здесь социологическая версия остается только одной из возможных. Она никогда не может быть единственной, и необходимо проверять в каждом конкретном случае, существенна ли такая точка зрения, полезна ли она.

 

Все вышеперечисленные версии пытаются объяснять психические феномены так, как будто бы свободы личности нет. Не свободный человек «виноват», а молекулы, судьба, раннее детство, общество. Такая позиция возможна, поскольку именно этого и ожидают с полным основанием от психологических воззрений: они должны устанавливать причины, которые определяют человеческое поведение, и делать его предсказуемым. Если бы, тем не менее, попытались то же самое утверждать о самом человеке, то это было бы несерьезно. Это было бы не наукой, а идеологией. Наука не может исключать свободу человека, но она также не может и охватить ее, так как тогда свобода не будет свободой. По сути, нельзя предопределить свободное поведение, иначе оно не было бы свободным. Однако, на отдельных отрезках жизни наше поведение действительно не свободно. У нас есть установки, обычные поведенческие манеры и манеры реакций, которые мы получили от наших родителей, от общества или в результате определенных влияний в течение жизни. Мы не решаемся на свободное поведение, ведя себя каждый раз по-новому – наше поведение в определенной степени доведено до автоматизма. Это делает нас для нас самих и для других предсказуемыми. Причины и действие такого поведения доступны научному исследованию. Тем не менее, мы можем в любое время объявить эти автоматизмы утратившими силу. Мы преднамеренно можем вести себя иначе, чем указывают все эти влияния, инстинкты и привычки. И именно это называют свободой.

 

Свобода и болезнь – по эту сторону добра и зла

Свобода, которая по убеждению просвещенных людей является основой достоинства, присущего каждому человеку, это тоже перспектива, с которой можно рассматривать психические феномены. Причем все без исключения феномены. Но и свобода – это всегда лишь более или менее уместная точка зрения на вещи. Так, в примере с мужчиной, который бьет жену, следует апеллировать к свободе и ответственности, а при роковой депрессии, ворвавшейся в обычное течение жизни, такой подход – не очень хорошая идея.

Болезненное пристрастие – это несвобода. Но не тотальная. Мы рассматриваем сегодня болезненное пристрастие как заболевание свободы выбора. У алкоголика нет выбора. Он не может не пить. Терапия пытается вернуть пациенту свободу выбора. Но, чтобы вообще суметь провести успешную терапию, необходимо найти у пациента хоть одну искру свободы. Иначе он вовсе не решится на лечение и на то, чтобы с помощью специалиста снова взять жизнь в свои руки.

Сомнительной была теория болезненного пристрастия, которая представляла зависимость как неизменное нарушение на всю жизнь. Хотя такая точка зрения и помогала некоторым пациентам, но другие чувствовали себя совершенно беспомощными перед болезненным пристрастием. Согласно этой теории, «давление зависимости» – это большая опасность, «рецидив» – ужасное преступление, а «потеря контроля» – неизбежное последствие. Естественно, многим эти события могли казаться осуществляющимся пророчеством. Больной ощущал себя всего лишь в постыдной роли беспомощной жертвы. Пациент вовсе не выступал как действующий субъект. При таких предпосылках трудно было обосновать лечение возврата. Уже в самом слове «рецидив» есть что-то от нападения извне, и, прежде всего, в этом выражении скрывается утверждение, что то, что уже в прошлом, снова произойдет. И то и другое – как правило, малополезные внушения.

Поэтому, если кто-то решился начать выпивать, сегодня мы говорим об этом более неопределенно – как об «инциденте», которого никогда не было в прошлом, из чего можно сделать благоприятные заключения на будущее. Для хорошей психотерапии важна тщательность в обращении с языком, так как язык – это скальпель психотерапевта. «Решиться» – сравнительно нейтральная формулировка. Она не обвиняет, этим еще ничего не сказано о давлении зависимости, потере контроля и о других тяжелых факторах. «Решиться» напоминает, однако, о свободе выбора пациента, которая все еще существует вопреки страсти. И именно благодаря этой свободе возможно принять решение больше не пить. Таким образом, пациент стоит на распутье между своей болезненной страстью и свободой. Напомнить о шансах последней – задача каждой хорошей терапии. При этом никто не в состоянии понять, сколько зависимости и сколько свободы присутствует в каждом отдельном случае. И прежде всего: ни один человек не может быть уверен, что он сам при таком болезненном давлении не запил бы против своей воли.

Итак, свобода в терапии играет большую роль. Но что же становится причиной психического нарушения? Конечно существуют и такие «пенсионные неврозы», при которых люди, которые больше не хотят работать, вполне сознательно симулируют болезнь, чтобы достичь цели – законно перестать трудиться. Лечение таких нарушений естественно безнадежно, так как процедурная мотивация у этих пациентов равна нулю. Но бывает также и менее преднамеренная инсценировка. Некоторые «реагируют» психическим нарушением на какое-либо жизненное событие, при этом трудно разобраться, сколько там подсознательного и сколько осознанно инсценированного. Во всяком случае, перспектива свободы всегда важна для любой психической ситуации. И она, естественно, всегда более или менее уместна. Человек может посмотреть на всю свою жизнь как на художественное произведение, повествующее о нем самом. Взглянуть на себя с этой точки зрения может любой человек, не обязательно великий художник. Каждый – кузнец своего счастья, говорит народ. И на этот раз он не совсем неправ.

Решения, которые принимаются в результате свободного выбора, не имеют ничего общего с болезнью. Выбор может быть хорошим или плохим, невероятно хорошим или чертовки плохим. И нет психотерапевтического метода, которым можно было бы увеличить добро или уменьшить зло, поскольку творить добро или зло – это не болезнь. Психические же болезни, напротив, всегда ограничивают свободу человека поступать хорошо или плохо. Симптомы болезни в той или иной степени мешают пациенту говорить и действовать так, как он сам хотел бы говорить и действовать. Поэтому пациента в фазе острой психической болезни отговаривают от принятия жизненно важных решений, от бракосочетания и развода, от поступления на работу или увольнения. Задача каждой хорошей терапии со всеми ее хитроумными методами – как можно быстрее восстановить свободу выбора пациента для принятия таких решений.

 

Человеческое достоинство и свобода выбора – наши господа больные

Перспектива свободы, экзистенциальная точка зрения являются самыми важными из всех жизненных перспектив. В ней человек встречает, так сказать, самого себя, а не только свою болезнь. Всегда за всеми этими толпящимися на переднем плане психическими нарушениями стоит отдельный человек, свободное существо, – даже если его трудно разглядеть за ярко выраженным психологическим заболеванием. Уважение к этому таинственному, неповторимому, жизненно важному ядру человека, на котором зиждется его достоинство, отличает человеколюбивую психиатрию от ее презирающего человека варианта, где пациент воспринимается как совокупность симптомов. Поэтому в гуманной психиатрии так важна свобода. Нельзя видеть все только с терапевтической точки зрения. Пациенты должны тоже иметь возможность решать и позволять делать с собой только то, что они хотят. Они должны быть приобщены насколько возможно глубоко к терапевтическому планированию. Имеются совсем немного исследований о том, каким способом помогают эрготерапия, художественная и музыкальная терапии. Но ясно, однако, что они вряд ли могут оказывать терапевтическое действие, когда применяются в виде навязанного лечения. Свобода выбора становится выражением человеческого достоинства в терапевтической практике.

Принцип «informed consent», информированного согласия пациента, действует во всей медицине, но в психиатрии ситуация в этом плане щекотливая. Так как, с одной стороны, свобода выбора пациента иногда временно ограничена болезнью, и правовое государство по строгим правилам определяет доверенных лиц, которые должны решать за него. С другой стороны, тем не менее, уважение к свободе пациента должно стоять в центре всех усилий. Поскольку целью всей терапии является преодоление болезненной несвободы пациента. Поэтому, в конечном счете, именно пациент всегда должен определять цель терапии, и мы, терапевты, должны совместно служить этой цели. Иногда это могут быть даже и странные цели.

Будучи начинающим психиатром, я пережил одно важное для всей последующей практики событие. Молодая пациентка, хронически больная шизофренией, слышала голоса. Она была рассудительна, в хорошем настроении, но немного гротескна, поэтому нуждалась в помощи. Я подробно изучил ее историю болезни и обнаружил, что по непонятным мне причинам ей не увеличили дозу психотропных средств, чтобы голоса, наконец, прекратились. Я обсудил это с пациенткой. На следующем амбулаторном приеме я встретил ее очень расстроенной. Что же я натворил! Она чувствовала себя теперь гораздо хуже, чем раньше. Прекратились ли голоса, спросил я. Да, они прекратились, как раз в этом и была проблема. Она всегда слышала приветливый голос умершей преподавательницы. Это шло ей на пользу. А теперь этот голос отсутствовал… Я был растерян. Я учился, как убирать голоса, и применил это знание правильно, кстати, с успехом. Но пациентка ничуть не была мне благодарна за это, наоборот, она ругала меня. Я попытался войти в мир мыслей пациентки. Она не страдала от голоса, голос принадлежал ее миру, в котором она хорошо себя чувствовала. И тогда я решился снова сократить дозу нейролептиков, и уменьшал ее до тех пор, пока голос преподавательницы не вернулся. Пациентка была довольна, а я опять многому научился. Естественно, звучащие голоса для большинства людей неприятное нарушение. Все же, иногда это не так. И поскольку мы лечим не диагнозы, а людей, и в центре внимания находятся эти люди и их цели, в этом особом случае выводы для меня были ясны.

Позднее я всегда разъяснял пациентам свойства тех или иных препаратов, чтобы они могли сами решать, какой медикамент они хотят принимать и в какой дозировке. Само собой разумеется, я использовал только те терапевтические методы, за которые мог отвечать этически, но до конфликтов не доходило. Так как пациенты – это, как правило, благоразумные люди. А зачем благоразумным людям вредить самим себе?

Современная идея психиатрии как службы помощи хороша и, вероятно, напоминает средневековые больницы ордена иоаннитов, в которых всегда говорили о своих «господах больных». Элементами свободы в психиатрии могут быть и беседы с духовником соответствующей религии. Так как эти беседы отличаются от терапевтических методических бесед, проводимых в лечебных целях, когда терапевт все же скован, то в них, если повезет, может состояться свободный межличностный обмен мнениями.

Религиозная перспектива – это коллективная форма личностной перспективы. Можно рассматривать все без исключения психические ситуации с религиозной точки зрения: как послание Бога, как искушение черта. Это не правильно с научной точки зрения, однако, это и не ошибочно. В каждом отдельном случае религиозная точка зрения может быть уместной или неуместной, полезной или менее полезной. В любом случае, при тяжелой депрессии бредовое представление человека, что он покинут Богом или находится в зависимости от черта – это болезнь. Без лечения пациент не может избавиться от этого представления. И религиозный психиатр, и психиатр-атеист будут настойчиво бороться с таким представлением. Но, если человек задним числом хочет интерпретировать свое заболевание как проверку Богом или как искушение чертом, то эта возможная точка зрения определенного пациента, которую не надо опровергать, во всяком случае, с психиатрической точки зрения. Если психиатры и психотерапевты уважают религиозность пациентов, то это не означает, что религиозных людей должны лечить религиозные психиатры. Иногда это может быть даже вредно, – например, если терапевт уже плохо видит границу между психотерапией и духовной помощью. На примере религиозной перспективы еще раз становится ясно, что при разных возможных точках зрения, с которых можно рассматривать психические феномены, речь идет не об истине. Прежние дискуссии между терапевтическими школами о том, правдивы ли биологическая, психоаналитическая, поведенческая, терапевтическая или еще какая-то другая точка зрения, и ошибочны ли при этом все другие, теперь, к счастью, преодолены. Мысль Аристотеля, что у диагноза есть только одна цель – помогать терапии, способствовала тому, чтобы прекратились идеологические споры. Поэтому современным психиатрам и современным психотерапевтам нужна способность менять перспективу. Необходимо знать много методов и выбирать самый подходящий метод как для пациента, так и для терапевта.

 

Что помогает? Выбор велик. В нашем распоряжении находятся более 500 методов. Необходимо ли знать их все? Необходимо ли испробовать их все, чтобы найти тот, который уместен в конкретном случае? Кто-то утверждал, что имеется столько методов психотерапии, сколько психотерапевтов. Не остается ничего другого, как просто отличать важное от неважного. Некоторые методы были ранее созданы как запасные религии и нуждались в образе врага. Но дым рассеялся. Теперь научное сообщество смотрит более трезво на преимущества и недостатки форм терапии. Ясно, что серьезная психотерапия – это не истинное учение наподобие религии. С другой стороны, она должна отличаться от простой повседневной коммуникации. Поэтому оценка эффективности терапии – это не просто наглое требование. Она гарантирует своеобразие, а также законную оплату психотерапевтической помощи. Клаус Граве по поручению федерального правительства исследовал в 1994 году эффективность различных методов психотерапии и пришел к сенсационным результатам. В частности, психоаналитические методы работали по его оценке скорее плохо. И поэтому со стороны некоторых не слишком остроумных психоаналитиков разразилась буря негодования, особенно, когда его выводы украсили титульную статью в «Шпигеле». Психоанализ предъявил слишком мало по-научному проведенных проверок эффективности. А утверждения Граве, что большой психоанализ годится только для здоровых, верных приверженцев психоанализа вообще не обрадовал.

 

Психоанализ – вы так улыбаетесь, что вы этим вытесняете?

Сегодня психоанализ – это, конечно, ветеран психотерапии. Он должен был долго бороться за признание, и ностальгическое воспоминание об этом боевом времени еще и сегодня отличает некоторых старых психоаналитических вояк. Зигмунд Фрейд, изобретатель психоанализа, соблазнил своих современников очаровательной теорией. Во времена абсурдных вывертов буржуазного общества, враждебного всему плотскому, под хрупкой добропорядочной поверхностью которого кипели обсессивные сексуальные фантазии, странные психические феномены он объяснил тайным действием бессознательного. Тем самым он пытался справиться, прежде всего, с очень распространенным тогда истерическим состоянием экзальтированных дам. Новый метод познакомил всех с вездесущим миром инстинктов и дал возможность более или менее удачного обращения с ним. Конструкции Фрейда, которые исходили из ранней эротической коллизии ребенка в отношениях с отцом и матерью, выглядели научно и даже естественнонаучно. Вместе с тем, они вполне отвечали тенденциям времени и одновременно способствовали тому, чтобы успешно встряхнуть зажатое общество. Но они еще не были естествознанием и даже не были наукой в строгом смысле слова. Известен упрек Юргена Хабермаса в «сциентистском подходе психоанализа». В своих истоках психоанализ походил скорее на идеологию или на традиции религиозных общин. Фрейд раздавал кольца своим самым близким и самым важным адептам, как когда-то раздавали епископские кольца, он «отлучил от церкви» своего первого ученика К. Г. Юнга, а тексты «учителя» иногда еще и сегодня почитаются как святые послания. Сам Фрейд применял психоанализ не только к пациентам, он сделал из него увлекательное учение о Боге и мире. Все это нередко приводит не очень просвещенных приверженцев психоанализа к пониманию психоаналитических интерпретаций как истин в последней инстанции. Но они не истина.

Хотя сам Фрейд, скорее всего, объявил бы душевные процессы нейрологическими, то есть, физическими, на практике он представил более или менее убедительные примеры того, как при определенных предпосылках можно оказать лечебное воздействие на пациентов с помощью беседы. Сны и свободные ассоциации пациента, находящегося на психоаналитической кушетке, выплескивают бессознательные элементы в сознательную речь, и тогда аналитик объясняет их. При этом важную роль играет не только ассоциация между наблюдаемыми сегодня феноменами и нерешенными конфликтами раннего детства, но также и динамичное развитие общения между пациентом и терапевтом. Полученное в диалоге с аналитиком более глубокое знакомство пациента со своей симптоматикой является решающим фактором лечения. На этой основе базируются также и другие психоаналитические или глубокие психологические методы: естественно, аналитическая психология К. Г. Юнга, индивидуальная психология Альфреда Адлера, в какой-то степени и гуманистические методы терапии, например, гештальт-терапия Фрица Пирлса, психодрама по Морено и некоторые другие. Все эти методы, тем не менее, не представляют истины. Они, как и другие терапевтические методы, только более или менее полезны.

Когда выявилось, что эффективность психоанализа менее подтверждена, чем другие методы, это стало потрясением. Однако, классическим психоаналитикам идеологического сорта это не мешало и в дальнейшем, так как «истина», естественно, не опровергается недостаточной эффективностью. Все же наиболее умные сторонники подобного подхода осознали опасность, угрожающую психоанализу с этой стороны. Они пересмотрели старые научно-теоретические проблемы и представили психоанализ по-новому, в качестве гуманитарной науки, начав с исследования эффективности. Хотя они и сталкивались с противоречиями, но всегда, иногда весьма трогательным образом, сохраняли связь с отцом-основателем – Фрейдом. Блистательный аналитик Отто Кернберг, с иронией молитвенно поднимает руки к небу: «Святой Зигмунд, прости меня!» Однако, не каждый так независим. Решающей проблемой оставалась концентрация на прошлом и, в частности, на детстве пациента. По тому, насколько умело аналитики обращаются с этим аспектом, можно отличить хороших специалистов от плохих. Жесткая привязка нынешних нарушений к событиям прошлого как к якорю может, в худшем случае, психологически внушить пациенту, что нарушение неисправимо, так как человек по определению никогда не сможет освободиться от своего прошлого. И если нынешнее нарушение обусловлено прошлым, от которого нельзя освободиться, как тогда можно освободиться от нарушения? Концентрация на прошлом и на недостатках пациента может при неумелом использовании вызвать даже то, что назвали «психотерапевтическим дефектом»: психическое заболевание, спровоцированное психотерапией.

Однажды ко мне обратился один успешный человек, работавший в масс-медиа. Он как раз угодил на такое лечение. После несколько недель раздумий, нет ли у него каких-либо заскоков, этот максимально уверенный в себе мужчина пришел в полное смущение, так как псевдоавторитет, адепт таинственного учения психиатров, настоятельно рекомендовал ему, чтобы он критически рассмотрел свой собственный психический пупок. Как и следовало ожидать, дела у него пошли довольно плохо. Теперь терапия должна была состоять в том, чтобы другой психотерапевтический авторитет снова направил прожектор внимания на наличествующие в достаточной степени способности и силы этой жертвы психотерапии. В самое короткое время пациент больше не был пациентом, а снова стал самим собой.

Настоящим отражением побочных действий методов, ориентированных на недостатки, является хронически несчастное лицо Вуди Аллена, который в своих фильмах впутывает во все эти психоаналитические интерпретации себя и других, и уже не находит выхода из этого густого кустарника: «Что твой психоаналитик говорит по этому поводу?». Черный юмор Вуди Аллена – это, конечно, прежде всего, сатира на скверные образцы популяризации психоанализа. Каждый внимательный читатель иллюстрированных журналов точно знает, что раздражения в оральной фазе (первый год жизни) – соска слишком рано, соска слишком поздно, соска слишком долго – неизбежно ведут к «оральному характеру» и, тем самым, к зависимостям и другим тяжелым нарушениям. Совсем плохо, однако, людям, у которых есть проблемы в следующей, анальной фазе – слишком рано на горшок, слишком поздно на горшок, или совсем мимо горшка… Тогда неизбежно появляется угроза формирования агрессивного «анального характера» с профессиональной перспективой: бухгалтера или серийного убийцы. Понятно, что эти недоразумения психоанализа – готовый сюжет для сатиры, но они совсем не редкость.

Однако, используемый метод не обязательно является решающим фактором эффективности лечения. Насколько хорошо действует психоаналитическое лечение, как долго оно продолжается, – все это существенно зависит от личности терапевта. Есть блестящие примеры умных психоаналитиков, которые, преодолев нерезультативные подходы психоанализа, встраиваются в современные научные стандарты и очень успешно проводят терапию. Наряду с терапевтом, для достижения успеха в этой специальной терапии, естественно, важен также сам пациент и вид его психического нарушения. Поэтому необходимы пробные сеансы, чтобы терапевт и пациент смогли установить, соответствует ли их «химия» друг другу. К сожалению, мы до сих пор не можем точно сказать, какой именно метод, какой терапевт эффективно могут помочь пациенту с определенным нарушением. Конечно, по большому счету, люди в своей жизни снова и снова попадают в одни и те же тупики и, если можно установить жизненные взаимосвязи, то психоанализ в руках современного аналитика может помочь больному. Таким образом, и психоанализ остается в некоторых случаях полезным, а в других случаях менее полезным психотерапевтическим методом. Поскольку он продолжителен и дорог, то не может помочь всем психически больным. А для определенных тяжелых психических нарушений, таких, как шизофрения и тяжелые депрессии в своих классических формах, он или не совсем подходит, или даже бывает вреден.

 

Поведенческая терапия – квадратно, практично, хорошо

[10]

Большой противницей психоанализа была и остается поведенческая терапия. В ней нет ничего таинственно-пророческого, как в психоанализе. Она трезва и настроена на эффективность. Поведенческие терапевты не только говорят или позволяют говорить, они еще и делают кое-что. Если на телебашне вы встретите боязливо смотрящего человека с уверенным провожатым, то это, вероятно, будет пациент со страхом высоты, и поведенческий терапевт, который сопровождает его во время «экспозиции». Пациент делает в присутствии своего терапевта то, что он ни при каких обстоятельствах уже давно не делал. В принципе, у такого пациента уже давно нет опыта нахождения в ситуации страха. Люди со страхом высоты не идут на телебашни, люди со страхом подъемника не ездят на лифте, люди с боязнью большого пространства не идут на большие площади. Но страх с годами растет и часто распространяется также и на другие сферы жизни. Метод, при котором больной с надежным сопровождением ставит себя в ситуацию, вызывающую страх, рассчитан на свойство психики со временем привыкнуть ко всему. Первоначально высокий уровень страха через несколько минут спадает, и пациент впервые за долгий период времени принимает эту абсолютно невообразимую для него ситуацию более или менее спокойно. При таком лечении страх высоты может исчезнуть, и таким же образом поступают со многими другими страхами.

Классическое лечение с помощью поведенческой терапии не интересуется динамикой, которая может следовать за симптоматикой. Интерес представляют просто сами симптомы, которые проявляются внешне, и методы устранения этих симптомов. Поведенческая терапия считает такое патологическое поведение заученным в прошлом и делает вывод, что его можно снова забыть. Для этого она разработала по-научному выверенные методы, позволяющие достичь по возможности быстрого и продолжительного устранения симптомов. Разумеется, и сам пациент тоже хочет того же самого. Обычная критика таких методов со стороны психоанализа заключалась в том, что они остаются на поверхности и не идут достаточно «глубоко». Но исследования показали, что в итоге поведенческие терапевтические методы лечат надолго.

С течением времени поведенческая терапия четко сконцентрировалась на внешних симптомах, и лечение с ее помощью дополняет познавательные, содействующие познанию аспекты, используемые и при психоаналитических методах. «Познавательный поворот» поведенческой терапии сделал эту терапевтическую форму всемирно признанным методом психотерапии, лучше всего обоснованным с научной точки зрения. Между тем имеются руководства, по которым терапевты могут в какой-то степени стандартно лечить определенные нарушения. Но есть пациенты, у которых с этим методом просто ничего не сдвигается с мертвой точки.

 

Системные революции – как ликвидируются проблемы

Психоанализ сосредоточен на помощи отдельным людям посредством курсового лечения, поведенческая терапия лечит, прежде всего, отдельные симптомы. Но человек – это всегда еще и социальное существо. Поэтому системная терапия, которая развивалась в Америке и параллельно в Италии, сфокусировала внимание на человеке с его социальными отношениями. Миланский психоаналитик Мара Сельвини Паллацолли лечила девочек, больных анорексией, с помощью индивидуальной классической психоаналитической терапии. Анорексия – это зловещее заболевание, которое плохо поддается лечению, и одно из самых смертельных психических заболеваний. Двадцать процентов молодых девушек умирают. Мару Сельвини Паллацолли очень удручало, что ее интенсивные терапевтические усилия не приводили к настоящему успеху. Тогда она начала использовать другие терапевтические приемы – например, приобщать к лечению членов семьи. И внезапно пришла к успеху.

Когда девушка заболевает анорексией, это часто связано с кризисом. Возможно, родители собираются разводиться. У дочери в стадии полового созревании и без того проблемы с новыми формами тела и, она, чувствуя еще и напряжение между родителями, худеет. Родители замечают это и начинают беспокоиться. Нередко умные девочки едят все меньше и меньше, изнуряют себя спортом, тайком вызывают рвоту, худеют вследствие этого дальше, – соответственно, и тревога родителей растет. Обеспокоенные родители начинают общаться между собой, чтобы помочь ребенку, который тает, на глазах превращаясь в скелет. Тут начинается психоаналитическая отдельная терапия пациентки. Но как добиться, чтобы девочка в такой ситуации начала поправляться? Ведь она опасается, что если снова поправится, то родители больше не будут дружить и разойдутся. Ужасная симптоматика приобретает смысл и поэтому не так легко разрешима. Каждый должен понимать, что если в этом случае не рассматривать семью как систему, терапия обречена на неудачу. Поэтому Мара Сельвини Паллацолли приобщила к терапии родителей. И девочке удалось разъяснить, что родители не разойдутся, если она поправится, или что развод родителей не станет для нее катастрофой. И только если девочка действительно поймет это, она сможет поправиться.

Между тем, также и другие терапевтические школы научились в большей степени приобщать социальный контекст. Новое системное мышление оказало на психотерапию еще одно революционное воздействие. Независимо от Миланских событий, уже в сороковые годы прошлого столетия подобный подход начали использовать в Пало-Альто в Калифорнии, в том числе Грегори Батезон и Пауль Вацлавик, автор бестселлера «Руководство к несчастливой жизни». Школа Пало-Альто использовала классическую точку зрения, вне зависимости от того, какую болезнь нужно было вылечить: анорексию, шизофрению или депрессию. «Насколько реальна реальность?» провокационно спрашивал Пауль Вацлавик. Системная терапия предложила абсолютно новую, менее застывшую точку зрения на действительность. Поэтому системная терапия – это не синоним семейной терапии, хотя последняя и оказала на нее большое воздействие. В принципе, семейную терапию можно проводить в любой форме. С системной точки зрения Вацлавика, суть депрессии можно разделить на части, в соответствии с различными точками зрения пациента, родственников и терапевта. Также в процессе болезни «депрессия» обнаруживает все новые стороны. Однако, задача терапевта – определить наиболее полезные перспективы и усилить их. При этом внезапно специалисты обратили внимание на то, что в самих симптомах заболевания есть смысл, и что их нельзя рассматривать только как недостатки, – в них нужно видеть также источник силы, который следует использовать. «Что хорошего в плохом?», – спрашивал Пауль Вацлавик. И отвечал: смена перспектив и неожиданные приемы. Он умел даже в абсолютно запутанных ситуациях внезапно «увидеть ясные и отчетливые различия». Системные терапевты, взглянув по-новому, раскачали систему, которая застыла в косных и потому болезненных ритуалах.

«Почему, собственно, у вас такая депрессия?». Такой грустный вопрос с терапевтической точки зрения не очень разумен, поскольку страдающий депрессией и без того уже давным-давно и безрезультатно спрашивает себя об этом. Если человек в течение трех четвертей часа должен рассказывать обо всех бедствиях своей жизни, то после этого ему станет, видимо, не лучше, а по-настоящему плохо – и теперь он точно знает почему! Поэтому системные терапевты задают совсем другие вопросы. Например: «Как собственно, вы продержались так долго с вашей депрессией?». И на этот вопрос тот же самый пациент расскажет совсем другую историю. Тот же самый пациент расскажет, что он может еще порисовать, немного погулять, сходить к друзьям, – не так часто, как обычно, но все-таки. То есть, тот же самый пациент расскажет после такого неожиданного вопроса о своих максимальных индивидуальных силах, которые поддерживали его в депрессии. А чем же лечить, как не силами пациента? Заботливо их развивать, помогать пациенту делать то, что помогает – в этом смысл каждой психотерапии, ориентированной на ресурсы больного. И напротив, чем больше говорят на сеансах психотерапии о недостатках пациента, об их причинах и последствиях, тем больше усиливается его отчаяние от собственной беспомощности. Профессиональный терапевт должен суметь направить мысли человека на собственные силы, так как мысли и речь создают действительность, которая «действует» в буквальном смысле этого слова. Поэтому не слишком полезно говорить с больным снова и снова о «депрессии». Системные терапевты обращаются с диагнозами и с симптомами не так, как будто они вечная истина, они растворяют эти застывшие понятия и направляют внимание на творческие индивидуальные способности пациента. «Мы нуждаемся в диагнозах только для больничных касс», – как-то лукаво заметил Пауль Вацлавик на симпозиуме в моей клинике.

 

Решения без проблемы – щербинка в зубах

Человеком, который начал последовательно совершенствовать приемы терапии, ориентированной лишь на результат, стал американец Стив де Шазер. Отказ от детального изучения проблемы, нацеленность только на ее разрешение, действительно, сокращает срок лечения и ведет к эффективным индивидуальным решениям. Стив де Шазер опирался на исследования гениального психотерапевта XX столетия Милтона Эриксона, который был инвалидом, сидел в коляске и поэтому был вынужден близко наблюдать людей. Терапию, которая развилась из этого, лишь приблизительно можно определить термином гипнотерапия. Эриксон использовал для решения проблем влияние языка, начиная с выбора отдельных слов, тональности и жестикуляции. Гипноз же у Эриксона был скорее побочным феноменом. При этом известно, что гипноз не какое-то дурачество, а хороший метод суггестии, используемый для расслабления (т. е. пациент говорит не сам, как во время аутогенной тренировки, а слушает голос извне).

Процедурные случаи Милтона Эриксона легендарны. Однажды к нему приехала девушка, положила пачку долларовых купюр на стол и сказала, что это ее последние сэкономленные деньги, – она хотела бы пройти у него психотерапию, а когда средства закончатся, она покончит с собой. Обычно за такую терапию не берутся, так как кому хочется общаться с человеком, находящимся под дамокловым мечом явного суицида? Но Эриксон, обладавший глубоким знанием человека, в виде исключения взялся за этот случай. Женщина рассказала ему, что у нее постоянно возникают проблемы в отношениях с мужчинами. Как раз недавно ее опять бросил очередной возлюбленный. Она казалась себе уродливой из-за щербинки в зубах. Коллеги на работе едва обращают на нее внимание. Коллега, с которым она работает в одном помещении, вообще ее не замечает, он с ней даже ни разу не поздоровался. После того, как она все это рассказала Эриксону, он попросил ее выйти с ним во двор. Во дворе был источник. И Эриксон попросил пациентку, зачерпнуть воду из источника, набрать ее в рот и брызнуть через щербинку в определенную точку. Пациентка сделала это. Поупражнявшись, она, в конце концов, приобрела определенный навык попадания струей через щербинку в определенное место на расстоянии более нескольких метров. И тогда Эриксон предложил пациентке неожиданно обрызгать водой через щербинку коллегу, с которым она работала, на рабочем месте, ничего не объясняя, и покинуть помещение. Пациентка нашла это задание довольно странными, но терять ей было нечего. Она поступила, как сказал Эриксон. И надо же, после этого они с коллегой впервые поговорили. Впоследствии беседы между ними происходили все чаще. Наконец, они даже встретились не на службе. Затем они стали встречаться снова и снова… Терапия была давно закончена, но спустя годы Милтону Эриксону пришло письмо с фотографией. Счастливая американская семья с четырьмя детьми, все «keep smiling», а под фотографией подпись: «As you see, Milton, three of my children are blessed with a space». (Как видите, Милтон, трое из моих детей благословлены щербинкой). Подобный прием – это гениальная психотерапия. Щербинка в зубах, которая чуть не стала причиной для самоубийства, стала благословением, решением, которое освободило пациентку от ее тяжелой неуверенности. Такие приемы постоянно удавались Милтону Эриксону.

Ориентированная на решение терапия зарекомендовала себя особенно хорошо у больных, страдающих зависимостью. Эти больные, как сами по себе, так и благодаря окружению, очень сильно сконцентрированы на своих проблемах. И они, естественно, ожидают, что и терапевт тоже спросит их о том, что у них не в порядке. Они испытывают удивление, когда их для начала спрашивают о том, как им удалось удержаться от рецессий. Они озадачены тем, что терапевт интересуется не столько их запоями, сколько периодами воздержания. И чем больше они обращают внимание на то, что удалось им в жизни, тем чаще вспоминают о способностях, которые они для этого активировали. Представление о самом себе при этом улучшается. Только одно это повышает вероятность активизации возможностей личности. Так сама манера постановки вопросов об истории болезни уже ориентирует больного на лечение. Тот, кто, не имея такого терапевтического стимула, крутится только вокруг причин своей болезни, лишь наглядно снова и снова демонстрирует себе собственное поражение. Это может привести к некоторому знанию, но не факт, что поможет найти решение проблемы.

«The solution has nothing to do with the problem» – решение не имеет ничего общего с проблемой. Таким предложением Стив де Шазе поразил нас в начале первого семинара, который он читал в моей клинике. То, что для немецкой ментальности, основанной на глубокомыслии, звучало как пошлая провокация, было результатом тщательного научного исследования. Были рассмотрены все истории болезни в институте в Милуоки. Были точно описаны проблемы, с которыми пациент прибывал на лечение. Было так же точно описано решение, которое было получено в результате терапии. И когда попытались установить связь того и другого – никакой связи не обнаружилось. Просто невероятно! Ведь необходимо знать проблему, прежде чем решать ее! Однако, если приглядеться, здесь другой случай. Дело в том, что, проблема формируется событиями, которые так или иначе происходили в жизни больного. И найти решение в каждом случае возможно только опираясь на особые, для каждого человека разные способности. Если кого-то в стрессовых ситуациях может успокоить музыка, он использует эту способность, чтобы решить самые разные жизненные проблемы: личные, профессиональные, социальные. Другим людям музыка не помогает, зато помогают какие-то другие способности.

По этой причине совет «Я бы на вашем месте…» свидетельствует о невысоком профессионализме. Решение основывается на наших индивидуальных способностях, различающихся и имеющих определенные границы. И именно на эти способности профессиональная терапия должна направлять прожектор внимания. Проблема же, напротив, подпитывается бесчисленными бедами, которые встречаются в жизни. Поэтому она непредсказуема и, находясь вне нас, не поддается влиянию. Следовательно, мы не должны без необходимости тратить время на проблему. «Shit happens» – называется научно-теоретическая убедительная статья де Шазе, в которой он опирается, прежде всего, на языковую философию Людвига Виттгенштейна. Такие статьи очень быстро изгнали из меня типично немецкое предубеждение, что кратковременная терапия де Шазе – это американский фастфуд для душевнобольных. Эти новые терапевтические формы не только максимально серьезно обоснованы теоретически, но и последовательно заботятся, о том, чтобы пациенты освобождались от своих симптомов быстро и надолго. Такое не может быть абсолютно ошибочно.

Однажды к де Шазе пришла пациентка, которая сообщила, что у нее настолько неудобная проблема, что она ни при каких обстоятельствах не смогла бы ему о ней рассказать. У обычного терапевта лечение на этом бы и закончилось, еще не успев начаться. У Стива де Шазе все было по-другому. Он принимал всех пациентов, также и так называемых «немотивированных». Если они пришли к нему, то у них имеется причина. Понять, как помочь в этих сложных случаях, является задачей не пациента, а терапевта. В этом случае задача была ясна: найти решение, не зная проблемы. Де Шазе отнесся с уважением к условиям пациентки и поставил свои вопросы в виде шкалы.

«Представьте шкалу от ноля до десяти. Ноль значит: это настолько плохо, что хуже некуда. Десять означает: ваша проблема решена полностью. Где вы находитесь в данный момент на этой шкале?»

Пациентка назвала число 2. Де Шазе продолжил задавать стандартные вопросы:

«Как вы умудрились добраться от 0 до 2, что помогло вам в этом, почему стало лучше?».

Поскольку пациентка не хотела называть свою проблему, а ответы дали бы указания на нее, де Шазе попросил женщину представлять ответы только мысленно. Пациентка так и сделала. И когда она была готова, де Шазе поставил следующий вопрос:

«Были ли у вас в прошлом хотя бы на короткое время 3 или 4?».

Пациентка снова представила себе мысленно эту лучшую фазу. После нескольких других вопросов был задан «вопрос первого часа»:

«Представьте себе, пожалуйста, до следующего сеанса через три недели, что в вашей жизни и в вашем поведении не должно измениться».

То, что они хотят изменить, пациенты, само собой разумеется, знают, но мысль об этом поворачивает прожектор внимания снова и снова на недостатки, которые есть у каждого человека, и которые мешают ему достигнуть желанной цели. А «вопрос первого часа» направляет внимание именно на все эти индивидуальные способности и силы, которые пациент, подавленный проблемой, потерял из виду. Спрашивать же на следующем сеансе о том, что пациент не хочет изменить, уже не обязательно. «Вопрос первого часа» уже направил внимание пациента на нечто очень полезное – и это действует. На втором сеансе Стив де Шазе поставил еще один знаменитый вопрос о чуде: «Представьте, что вы устали и ложитесь вечером спать. И пока вы спите, происходит чудо. Ваша проблема решена сразу и полностью. Вы просыпаетесь утром, но еще не знаете, что чудо произошло, так как вы спали. Но как вы заметите, что чудо произошло? Если ответ формулируется только в общем виде, например: «Мне лучше», тогда последуют дальнейшие вопросы: «В чем это проявляется?», – и так до тех пор, пока не будет описано конкретное заметное изменение поведения.

Можно для ясности также спросить, как родственники заметили, что чудо произошло, или можно поинтересоваться тем, что можно было бы увидеть, например, в фильме о ситуации после чуда. Такое настаивание на конкретном описании предотвращает утопические представления о цели и позволяет цели выглядеть более реалистично. Главным в вопросе о чуде является то, что пациент сам описывает в высшей степени индивидуальную цель терапии. Один расскажет, как он рано утром, наконец, сам себе будет снова варить яйца и забирать газету. Другой, наоборот, сообщит, что после чуда сможет как следует выспаться. Чем дольше пациент разговаривает об этом, тем ярче становятся картины решений. Таким образом, человек плавно переходит из сферы проблем в область решений, которые ускоряют процесс выздоровления.

Назад к нашему случаю. Стив де Шазе закончил следующие два или три сеанса с пациенткой, во время которых он задавал другие вопросы, каждый раз в соответствии с мысленным ответом пациентки. Пациентка добилась хороших результатов, у нее появилось желание лечится и сотрудничать с терапевтом. Наконец, она добралась по шкале до 8 и объяснила, что теперь дела у нее почти в порядке, и она хотела бы закончить лечение. Несколькими месяцами позднее де Шазе получил открытку из отпуска. В ней было много слов благодарности от этой пациентки, а заканчивалось письмо словами «… и, кстати, сейчас я на 12». Де Шазе так никогда и не узнал, о какой проблеме, собственно, шла речь, но, тем не менее, сконструировал вместе с пациенткой максимально успешное решение.

На этом краткий и произвольный выбор методов психотерапии следует закончить. Можно было бы кое-что еще осветить поподробнее. Так, психотерапия бесед Карла Роджера – это надежный метод, когда терапевт сдержан в интерпретациях и позволяет пациенту в приемлемой атмосфере прийти в себя. Современная психотерапия бурно развивалась в течение приблизительно 100 лет своего существования. После времен борьбы установилось время вежливого взаимодействия. Полезные аспекты разных школ интегрируются в собственную терапевтическую форму, и происходит концентрация на главных вопросах. Если психотерапия – это искусственное, асимметричное, целенаправленное, методическое, временное оплаченное взаимодействие между больным и сведущим в методах терапевтом, тогда она представляет собой определенный проект. Определенный означает ограниченный. И ограниченным в серьезной психотерапии всегда является также и успех.

Психотерапия не предлагает счастья или, тем более, смысла жизни; создать совершенного человека она тоже не может. Психотерапевты не мудрее и не опытнее других людей. Психотерапевтические беседы – это всего лишь вторая форма коммуникации. Они всегда искусственны, и даже если они хороши, в них никогда нет непосредственности. Лучшая форма коммуникации для шизофреников, депрессивных и других – разговоры с мясниками, пекарями и продавщицами, то есть, с нормальными людьми. Только тогда, когда это уже не возможно, так как психическое нарушение слишком выражено, должны приходить на выручку эксперты, – но помогать только до тех пор, пока первая форма коммуникации снова не заработает. Поэтому краткость – это этическое требование каждой терапии. Поскольку терапия – это работа, а не настоящая жизнь. Она должна содействовать тому, чтобы люди как можно быстрее смогли снова радостно проживать свою жизнь и забыть все психозы.

Таким образом, скромность – это признак любой хорошей психотерапии. При всем разнообразии методов психотерапия – только одна из многих процедурных возможностей. Она иногда помогает, редко вредит и ее всегда необходимо применять с осторожностью, так как у каждого действенного метода есть и побочные эффекты. Известный психоаналитик Кристиан Раймер обнаружил потрясающие случаи причинения вреда пациентам слишком продолжительной психотерапией. Эта тема долго была табуирована. Раймер цитировал яростное письмо одного терапевта своей пациентке, которая после более, чем 10-летней терапии, прекратила лечение, имея на то полное право. Нарциссизм, самовлюбленность терапевтов способны создать в процессе терапии патологическую обстановку. Если терапевт считает себя единственным и самым важным для пациента, то он не ведет пациента к свободе, как при хорошей терапии, а лишь к несвободе и зависимости. Стив де Шазе настаивал на том, чтобы ориентированная на лечение терапия всегда содержала также освобождение от терапевта, и как можно скорее. «Кратковременная терапия полезна для пациентов, но не полезна для кратковременных терапевтов» – такое изречение находилось на двери его кабинета.

 

Разногласия – блеск и нищета психотропных средств

Недавно в Германии людей с высшим образованием опрашивали, какой метод лечения шизофрении, по их мнению, правильный: «медикаментозная терапия», «медикаментозная терапия и психотерапия» или «только психотерапия». Преобладающее большинство решилось на «только психотерапию». Однако, для специалиста такой ответ был бы медицинской ошибкой. В чем же причина такого странного предубеждения по отношению к психотропным средствам?

Во всяком случае, не в психотропных средствах. Так как даже сами психотерапевтические школы отказались от претензии на свое исключительное участие в лечении психических нарушений. Просто необходимо было понять, что при определенных психических нарушениях нельзя отказываться от медикаментов, что при определенных диагнозах медикаменты оказывают решающее лечебное воздействие, прежде всего, это касается шизофрении и тяжелых депрессий. Однако, множество людей очень мало об этом информировано, и это может иметь трагические последствия. Беглое замечание случайного собеседника, что нельзя позволять набивать себя «медикаментами», настолько смутило некоторых пациентов, что они просто прекратили прием лекарств, снова заболели и покончили с собой. Поэтому и необходимы разъяснения на эту тему.

Когда мы в институте только начали обучаться психотерапии, я сам сначала относился к психотропным средствам скептически. Применение лекарств при диабете, сердечной недостаточности или других физических заболеваниях не вызывало у меня сомнений. Тело нуждается в этих веществах, так как из-за болезни само больше не производит их в достаточной степени. Лекарства или помогают ему превозмочь болезнь или, по крайней мере, позволяют жить в некоторой степени сносно. А как же в случае с психикой, душой человека? Возникает неприятное чувство, когда и сюда приходится вмешиваться химически, то есть, препаратами. Не является ли такое вмешательство некой манипуляцией, лишением свободы? Даже если пациент соглашается с этим, может ли врач вмешиваться?

Вероятно, эта робость связана с тем, что старая платоновская традиция строго отделяла душу от тела. При неоплатониках только душа считалась чем-то ценным, а тело рассматривали как временную скверную тюрьму для благородной души. Христиане отказались от такой расщепленной точки зрения на человека, так как они верили в «воплощение Бога во плоти», что с точки зрения неоплатоников отвратительное богохульство. И поэтому христиане для определения души использовали не учение Платона, а представления его ученика и противника – Аристотеля. В итоге на Вьеннском соборе в 1313 году они определили душу как «forma corporis», т. е, как силу, формирующую тело. Это определение оставалось для запада ведущим вплоть до определения смерти немецкой федеральной врачебной палатой: смерть – это «конец организма в его функциональной целостности», а не только отсутствие умственных движений. Душа рассматривалась в этой традиции в самой тесной связи с телом, для которого она является живительным началом. Поэтому, строго говоря, христиане совершенно не могут себе представить душу без одушевленного тела. Состояние между смертью человека и «вознесением плоти» – это ненастоящее состояние души для христиан. С этой точки зрения лечение психических нарушений медикаментами не представляет принципиальной проблемы. При таком подходе любое психическое воздействие имеет физические последствия – что для современной науки выглядит рациональнее, чем воззрения Платона. При таком понимании человека как единого целого психофармакологическое лечение не является нарушением границы, так как границы вовсе нет.

С одной стороны, сегодня мы знаем, какие физические воздействия оказывает психотерапия на мозг. С другой стороны, уже давно известно, какие психические изменения производят физические изменения в мозгу. И поэтому сегодня нам ясно: иногда полезнее будет лечение медикаментами, а иногда психотерапевтическое воздействие, при этом во многих случаях пользу принесет комбинация того и другого.

Таким образом, теоретически мне нечего было возразить против применения психотропных средств, но все-таки меня не покидало некоторое чувство беспокойства. В начале моего обучения я видел пациента с шизофренией в острой стадии болезни. Он слышал голоса, то есть у него были акустические галлюцинации, которые постоянно комментировали его поведение, осуждали его и отдавали ему команды. При этом он полностью ориентировался в пространстве, точно знал, где находится, мог благоразумно и детально говорить о политическом положении и прочем. Но он, несомненно, был в бреду, убежден в том, что его преследуют, что ему придется претерпеть ужасные мучения и что мы все состоим в сговоре с темными силами, которые пришли за ним, и прячутся под потолком.

Мужчина был математиком с очень высоким уровнем интеллекта, но, как обычно и бывает, его нельзя было переубедить в том, что касалось мании преследования, страшно его пугавшей. Характерной чертой бреда в принципе является то, что его нельзя устранить с помощью аргументов. Если бы такое даже удалось, это не поставило бы под сомнение всю психиатрию. Потому что тогда это уже было бы не бредом, а идефиксом – вспомним известное правило: «Если бумеранг бросили, а он не вернулся – значит, его не было». Так вот, этому пациенту давали так называемые нейролептики, сначала для ускорения эффекта в виде укола, потом в виде капель, позже в форме таблеток. И надо же, примерно через четыре недели пациент полностью дистанцировался от своего бреда и растерянно спрашивал меня: «Скажите, доктор, как я мог, собственно, нести такой вздор?». Когда медикаменты несколько сократили, бредовые мысли вернулись в более мягкой форме, так что пациент настоял, чтобы дозу снова повысили. Именно медикаменты (определенно не наши с ним разговоры) вылечили этого пациента. Они не ограничили его свободу, – наоборот, они вернули ему способность мыслить так, как он хотел, избавили от больных, бредовых идей, мешающих этому. Психотропные средства должны освобождать, иначе их назначение пациенту будет безответственной манипуляцией. Как шизофрения, так и тяжелые депрессии могут быть вылечены антидепрессантами. Ни от нейролептиков, ни от антидепрессантов, существующих уже 50 лет, никогда не формируется зависимость, а у современных препаратов мало побочных действий, меньше, чем у их предшественников. Это же относится и к нейролептикам, помогающим при кратковременном синдроме Паркинсона (одеревенелость, неподвижность и дрожь), а также при акатизии и непроизвольных движениях, которые могут наблюдаться после длительного приема препаратов. Естественно, имеются случаи, когда кто-то получает слишком много медикаментов. Действительно тогда пациенты чувствуют себя так, как будто бы они «битком набиты лекарствами», или «иммобилизованы» – другое ужасное выражение, которое часто приходится слышать. Однако, нейролептики и антидепрессанты не иммобилизуют, если их правильно применять. Как раз наоборот. Если пациент, страдающий шизофренией, с помощью медикаментов действительно исцелен от своих пугающих бредовых мыслей, он может снова принимать активное участие в жизни. Если человек, страдающий тяжелой депрессией, освобождается от нее, то он не «иммобилизован», а может снова живо и динамично общаться с другими людьми. К тому же в фазах ремиссии медикаменты могут действовать как профилактические средства. Таким образом, медикаменты, психотропные средства могут быть важной опцией при некоторых психических заболеваниях. Иногда их применение – единственная возможность оказать помощь, и отказ от лекарств не будет характеризовать терапевта с хорошей стороны.

С другой стороны, когда люди ругают психотропные средства, то я их тоже охотно ругаю. Поскольку психотропные средства, которые используются чаще всего, это так называемые бензодиазепины, успокоительные и снотворные с частично высоким потенциалом зависимости. Много людей принимают их бездумно, хотя уже 4-хнедельный прием может привести в некоторых случаях к зависимости. Но и для этих медикаментов имеются «показания», то есть медицинские причины, чтобы их прописывать. Их можно применять временно как при тяжелых страхах и других состояниях беспокойства, так и при серьезных нарушениях сна. Конечно, такие средства следует принимать не дольше, чем это действительно нужно. Побочное влияние таких «happy-pills» часто сильно приуменьшается – при длительном применении бензодиазепины ведут не к счастью, а к болезненному пристрастию.

«Господин доктор, излечимо ли это?». Как ни странно, этот вопрос, пожалуй, чаще всего слышишь от родственников психически больных. Ясным ответом будет в большинстве случаев «да». Сегодня, как раз с помощью психотропных препаратов, реально вылечить тяжелую депрессию – больной будет чувствовать себя так, как до наступления депрессии. Многих шизофреников можно вылечить полностью, других – частично, но так, что они смогут работать по профессии и совершенно нормально контактировать с людьми. Вопрос об излечении является для нас, врачей, естественно, центральным, так как все наши усилия всегда должны быть направлены на это. Тем не менее, за этим вопросом, когда его задают психиатру, стоит нечто иное. Спрашивающий хочет знать не только, будет ли пациент здоров, а есть ли уверенность, что он никогда больше не заболеет психически. А ведь каждый согласится, что грипп исцелен, если температура и другие симптомы отсутствуют. Само собой разумеется, это еще не значит, что исцелившийся больной больше никогда в своей жизни не заполучит грипп. Точно также и с депрессией, и другими психическими заболеваниями. Никто не может уверенно исключить, что кто-то не впадет в депрессию еще раз. Но от психиатра хотят получить именно такое подтверждение. Таким образом, от специалистов-психиатров всегда ждут несколько большего, чем от других полубогов в белых халатах. Не только временного излечения, а гарантии постоянного здоровья. Врач, конечно, чувствует себя при этом неуютно, так как обещать такого не может. Серьезный терапевт должен ответить на заветный вопрос трезво, хотя и немного разочаровывая, – и объяснить, что при всех заболеваниях, физических и психических, прогноз лечения может быть благоприятным, но результат никогда не гарантирован навечно. Иногда терапевт видит глубокий смысл в своей деятельности даже в тех случаях, когда ему удается хотя бы немного облегчить страдания больного, даже если кардинального улучшения не произошло.

Конечно, можно согласиться, что профессия психиатра дает удовлетворение, прежде всего потому, что здесь не просто кости сращивают, а сравнительно простыми методами вылечивают или облегчают страдания при заболеваниях, которые в высшей степени потрясают жизненно важное начало в человеке. Раньше было по-другому. Тогда, чаще всего, вылечиться от психических заболеваний было невозможно – приходилось только ждать. Люди, которые следили за психически больными, не особенно о них заботясь, так и назывались «смотрителями». Сейчас можно утверждать, что никакая медицинская дисциплина не добилась за прошедшие десятилетия таких успехов, как психиатрия. Никого более не «депортируют» куда-либо на длительный срок. Сегодня можно успешно лечить психически больных, и большую часть своей жизни они здоровы, как и большинство из нас. Определенно современная психосоциальная помощь и эффективные психотерапевтические методы во многом способствовали смягчению страданий. Но, без сомнения, наиболее тяжелые больные получили помощь, прежде всего, от современных психотропных средств, которые дали им возможность вести абсолютно нормальный образ жизни. Таким образом, ясно, что часто слышимая альтернатива – либо хорошая психотерапия, либо плохие психотропные средства – полный вздор и, более того, опасный вздор. Есть спасающая жизнь психотерапия, и есть спасающая жизнь психотерапия с применением фармакологии. У обеих процедурных форм есть побочные действия. Девиз «Не повредит же!» – был бы при всех терапевтических формах роковым заблуждением. И назначение каких-то маленьких пилюль уже при легких нарушениях настроения помогает не пациентам, а фармацевтической промышленности. Все всегда зависит от правильной ответственной позиции терапевта. Медикаменты могут применяться ошибочно, в слишком малых или слишком высоких дозах. И то и другое – это блеск и нищета психотропных средств.

 

Шокирующие сведения – ультиматум уверенной пациентки

«Господин врач, можете вы обещать мне, что я получу электросудорожную терапию? Иначе я не буду ложиться в больницу». Я помню эту уверенную пациентку. Она страдала тяжелой депрессией, проявлявшейся периодически. И она убедилась на опыте, что все другие процедурные формы помогали ей недостаточно. В начале моего обучения я был в высшей степени скептически настроен по отношению к «электрошоку». В то время как «электрошок» на сердце – это однозначное спасение человека в каждой душещипательной телевизионной передаче о врачах, электросудорожную терапию общественность воспринимает как что-то среднее между садизмом и пыткой.

Но о чем, собственно, идет речь? Случайно и неожиданно установили, что психически больные значительно лучше себя чувствуют после стихийных эпилептических приступов. В то время, когда едва ли было возможно оказать эффективную помощь при тяжелых психических заболеваниях, этот факт стал сенсацией. И тогда, примерно 70 лет тому назад, принялись искусственно вызывать эпилептические приступы с целью излечения. Но это было связано со значительным побочным эффектом, так как пациенты при сильном судорожном припадке нередко получали травму. Однако с тех пор, как электросудорожную терапию начали проводить под наркозом и при мышечном расслаблении, она стала вполне эффективной процедурной формой с небольшими побочными действиями. Короткий электрический импульс в висках пациента, находящегося под наркозом, приводит только к легкому подрагиванию век. Временные нарушения памяти, на которые пациенты жаловались раньше, благодаря техническим изменениям сокращены до минимума. Главное, однако, то, что полезное действие иногда поразительно. Лишь раз увидев, как тяжело депрессивный пациент с многомесячным ощущением вины и постоянно повторяющимися попытками причинить себе какой-то вред, после нескольких процедур выходит из депрессии, удивляясь, как он дошел до всех этих абсурдных идей, как он снова чрезвычайно доволен жизнью и счастлив, врач быстро освобождается от своего недоверия к этой процедуре. Конечно, электросудорожная терапия не каждому помогает, и показана она далеко не всем. Но не применять научно обоснованный метод из-за скептицизма, основанного на банальном незнании, было бы глупо. Просвещать людей о пользе и ограничениях электросудорожной терапии, – вот достойная задача для журналистов. Не обязательно в новой серии телесериала о врачах должен фигурировать искусный психиатр с понимающим взглядом…

Есть еще и другие технические процедуры, которыми в последнее время пытаются лечить хронические заболевания: транскраниальная магнитная стимуляция, при которой магнитные поля вызывают электрические потоки в мозгу, электростимуляция блуждающего шейного нерва, и другие методы. Их пробуют, прежде всего, при тяжелых депрессиях, не поддающихся другим воздействиям.

Даже простое лишение сна может повлиять на настроение при тяжелых депрессиях (впрочем, это касается и людей без депрессии). Считается, что бессонная ночь ведет к неудачному утру. Однако, это происходит далеко не всегда. Я сам испытал это во время учебы, когда должен был закончить домашнюю работу, разумеется, ночью перед семинаром. Я не смыкал глаз всю ночь и отлично подготовился. Правда, я был необычно взвинчен. Когда профессор совершил ошибку в своей речи, я вдруг услышал, как безапелляционно громко и весело заявляю: «вы ошиблись!». Все застыли от страха. Я сразу заметил свою бестактность и пробормотал что-то невразумительное. Профессор, к счастью, любезно пропустил мое замечание мимо ушей. Ночь без сна не пошла мне на пользу.

Многие из моих читателей вспомнят о похожих ситуациях, произошедших с ними. Удивительно, но подобные переживания могут помочь пациентам, страдающим депрессией. Будят их обычно ночью около половины второго и больше не дают заснуть. Иногда уже на следующий день болезнь немного отступает, у пациента, после многих недель безысходности, появляется счастливое чувство, что – в прямом смысле слова – свет в конце туннеля есть. Применяют также и сам свет как лекарство. Давно заметили, что при сезонных депрессиях снижение настроения напрямую зависит от продолжительности светового дня. Но, если пациент посидит определенное время перед ярким светом, – это может способствовать уменьшению депрессии. Есть и множество других способов, направленных на излечение – и это неудивительно, ведь психиатры неутомимо ищут новые идеи, стараются что-то предпринять, чтобы облегчить тяжелые страдания психически больного. Тот, кто постоянно наталкивается на безнадежный взор больных депрессией, хочет помочь им как можно быстрее, эффективнее, лучше. И такой сочувственный подход к отчаявшимся людям всегда продвигал психиатрическую науку вперед.

Но не только психиатры заботятся о психически больных. Это также психотерапевты, медицинские сестры и санитары, которые часто являются более важными для благополучия пациентов, чем лечащие врачи. Без сомнения, музыкальная терапия, художественная терапия, эрготерапия, которую раньше называли трудовой терапией, спортивная терапия и кинезитерапия, а также лечебная гимнастика имеют большое значение для выздоровления человека. Пациент может почувствовать себя снова активным человеком, а не только лишь пассивным больным. При этом для психического больного особенно важна трудовая терапия. Способность производить что-то такое, на что другие тратят деньги, морально очень поддерживает того, кто, месяцами или в течение долгих лет чувствовал, что ничего больше не может создать. До медикаментозной эры трудовая терапия в психиатрии была наиболее эффективным методом оздоровления на длительное время. Со временем этот метод был профессионально усовершенствован. Современная психиатрия на основе трудовых терапевтических методов успешно выработала способы проложить психически больным дорогу к профессиональной деятельности. Ведь работа способствует не только чувству успеха, но и налаживанию социальных контактов – каждый понимает, насколько последнее важно. Таким образом, снова становится актуальным определение здоровья, сформулированное Фридрихом Ницше, который вопреки всем утопическим грезам трезво заявил: «Здоровье – это этап болезни, на котором я еще могу заниматься важными для меня делами». К такой цели имеет смысл стремиться.