Как поймать хамелеона – детективная работа

Передо мной сидела супружеская пара, давно состоящая в браке. Было видно, что семейное благополучие дало трещину. Глубокую трещину. Мужчина выглядел очень несчастным. Женщина сидела почти спиной к своему супругу, выглядела нервной, при этом воинственной и уверенной в себе. Она неоднократно подчеркнула, что пришли они к специалисту «из-за него». Я глядел на обоих с ожиданием. Но никто не произносил ни слова. Наконец, она буркнула:

«Скажи же что-нибудь! Ведь мы здесь из-за тебя».

И тогда он начал, запинаясь:

«Знаете, господин доктор, моя жена думает, что я алкоголик и должен что-то предпринять… Конечно, я иногда выпиваю…»

«Регулярно!», – раздалось шипенье из ее угла.

«…слишком много».

«Слишком много!», – добавила она зло.

Я наблюдал множество таких историй. Алкоголик, довольно долго обманывающий сам себя, жена, терпящая длительное время бедного простака. В конце концов, нить терпения рвется. Мысленно я уже видел койку в отделении алкогольной детоксикации, рекомендацию группы самопомощи, возможно, если потребуется, даже длительную терапию. Рутинный случай, на первый взгляд.

Я попросил женщину выйти и подождать несколько минут снаружи, так как я должен был обследовать ее мужа. Физическое обследование состояния входит в каждое психиатрическое освидетельствование. И вот что оказалось. При проверке мышечных рефлексов я установил, что рефлексы на всей левой стороне тела увеличены. Я готов был к чему угодно, но только не к этому. Повторный осмотр дал тот же результат: левостороннее повышение рефлексов указывало на некий физический процесс, развивавшийся в правом полушарии головного мозга. Из слов пациента и его жены ничего подобного не следовало. У больного не было нарушения походки, в нем вообще не было заметно ничего необычного, ничего. Раньше такой случай мог оказаться неразрешимым. Ведь, при обследовании с помощью рентгеновского аппарата можно было видеть только кости, а мягкие ткани и мозг оставались невидимы. К счастью, сегодня мы располагаем сложной рентгеновской техникой, компьютерной томографией, с помощью которой можно обследовать мозг. Кроме того, у нас есть, так называемая, магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет видеть мозг со всеми подробностями, как в анатомическом атласе. Сегодня такие исследования безопасны для мозга пациента. (Есть своеобразные люди, у которых мозг исследовали по новейшей методике, и несомненно установленным можно считать лишь то, что они вообще имеют мозг!). Я сразу попросил сделать снимок мозга и, надо же, в правом полушарии головного мозга оказалась отчетливо видимая опухоль.

Когда я начал расспрашивать, выяснилось, что пациент странно изменился в последние примерно полгода. По словам жены, он стал не таким, как раньше. Он все время что-то забывал, и у него наблюдались кратковременные проблемы с ориентацией, когда он не знал точно, где находится. Поэтому у него начались трудности и на работе, которые он, однако, объяснял интригами. Ему пришлось досрочно выйти на пенсию. Вследствие этого он больше находился дома, и жена вовлекала его в домашнюю работу. Например, она посылала его в магазин за покупками. Он, как заботливый супруг, охотно делал это и раньше. Но теперь он все время что-нибудь забывал. Жена эту необычную для него забывчивость объясняла недостаточным уважением к ее персоне и ее заказам. Начались семейные ссоры. Ранее он никогда не пил алкоголя в больших количествах. Теперь почти каждый вечер он выпивал несколько бутылок пива. У него больше не было работы, его гармоничный брак почему-то находился в кризисе, и алкоголь его немного успокаивал. К тому же у пива обнаружился приятный дополнительный эффект, – оно снимало головные боли, которые впервые в жизни стали мучить его в последние несколько месяцев. Потребление пива не улучшало отношения к нему жены, так как теперь присоединилась еще и конфликтная тема алкоголя. Он едва обращает внимание на нее, отказывается выполнять то, о чем она его просит, и теперь вот, пожалуйста, он еще и пьет! После таких дискуссий его тяга к пиву только усиливалась. Казалось, что выхода из ситуации нет. После 30-летнего абсолютно гармоничного брака жена стала грозить разводом, он был в отчаянии. Поэтому он и дал себя уговорить на посещение врача.

И, как выявилось, очень вовремя. Хотя опухоль не была злокачественной, но каждое новообразование, растущее в голове, в длительной перспективе ведет к летальному исходу, так как череп замкнут, и новообразование в этой области неизбежно сжимает мозг. Сначала из-за опухоли возникают головные боли и неспецифические психические симптомы, ослабление концентрации, нарушение ориентации, усталость, дремота, а затем образование приводит к коме и, наконец, к смерти. Пациент был немедленно переведен в нейрохирургию. Когда вскрыли череп и удалили опухоль, психическое состояние больного заметно улучшилось. Нарушения концентрации ослабли, ориентация была снова безупречна. Он смог без проблем отказаться от потребления спиртных напитков, тем более, что мучительные головные боли исчезли. Скальпель нейрохирурга вылечил заодно и странные изменения личности пациента, нарушения памяти, кризис в браке и «алкоголизм». Не только пациент, но и его жена были счастливы, их длившийся десятилетия гармоничный брак подтвердил свою прочность, поскольку они нашли достаточно сил, чтобы перенести кризис.

Этот пример показывает, что никогда нельзя забывать, что у человека есть мозг, и что мозг – это такой же орган, как и другие. Повреждения мозга могут поразительно похоже имитировать все психические нарушения, подобно хамелеону. Опухоль мозга может собезьянничать шизофрению, депрессию, манию, зависимость и другие психические заболевания. Примерно такие же симптомы могут наблюдаться при кровотечениях, воспалении, отравлении мозга или при других физических заболеваниях, которые лишь косвенно касаются мозга.

Конечно, есть тревожные сигналы, указывающие на то, что возникли не только психические проблемы, а наблюдается острое заболевание мозга как органа. Эволюция сообразила упаковать мозг как можно лучше. Естественно, ведь мозг для большинства – это вся наша гордость. Тем не менее, наш умственный орган уязвим, уязвим как мимоза. И он реагирует на все нарушения не особенно умно, а даже довольно просто и однообразно. Мозгу полностью безразлично, что с ним делают: выжимают, долбят, отравляют или обращаются с ним еще как-то неподобающе. Все это может спровоцировать всевозможные странные психические феномены. Однако, в сущности, он реагирует однообразно. Если люди внезапно теряют ориентацию, перестают понимать, где находятся, какой сегодня день, в какой они сейчас ситуации, если они становятся все более сонными, и наконец, впадают в бессознательное состояние, – то мы наблюдаем характерный процесс острого органического психического расстройства. Тогда это заболевание мозга как органа.

В мозгу возникает опухоль: дезориентация, сонливость, кома. В мозгу кровоточит: дезориентация, сонливость, кома. Сахар в крови слишком высок: дезориентация, сонливость, кома. Сахар в крови слишком низок: дезориентация, сонливость, кома. Мозг отравлен чрезмерной дозой медикаментов: дезориентация, сонливость, кома. Иногда ту же картину создает и алкоголь: дезориентация, сонливость, кома. Разумеется, часто такие указания необходимо отслеживать целенаправленно. Если шизофреник внезапно больше не находит свою квартиру, то он, вероятно, либо вообще не шизофреник, либо не только шизофреник, но и имеет дополнительное повреждение мозга, которое необходимо как можно быстрее исследовать. Если больной депрессией становится все более сонным, то это не известная при депрессии потеря инициативы, – скорее всего, он совершил попытку суицида, приняв чрезмерную дозу препаратов, или же депрессия обусловлена не выявленным ранее гормональным расстройством, кровотечением мозга, либо как в нашем случае, опухолью мозга.

Психиатр, как правило, не занимается всеми этими органическими психическими нарушениями, или физически обоснованными психозами, как раньше называли их в немецкой психиатрии. Но он должен как можно быстрее распознавать их и передавать пациентов соответствующим специалистам: нейрохирургам, которые смогут успешно прооперировать опухоль или кровотечение мозга, терапевтам, которые профессионально владеют лечением гормональных расстройств, или специалистам интенсивной терапии, которые хорошо умеют помогать при отравлениях. Решающей, разумеется, является постановка правильного диагноза. И это звездный час трудовой жизни психиатра, когда он просит отчаявшихся родственников пациента, у которого сначала наблюдались странности из-за недостатка сахара, а потом случилась потеря сознания, выйти ненадолго из помещения, – и вкалывает сахар, так что пациент сразу просыпается и зовет озадаченных членов семьи. Сравнительно простой диагноз, сравнительно простая терапия, но как эффектно выглядит врач в глазах родственников!

Не всегда все происходит так театрально. Например, пациент месяцами мучается депрессией из-за пониженной функции щитовидной железы. После нормализации функции щитовидной железы депрессия исчезает сама собой.

 

Острое беспокойство – что мозг плохо воспринимает

Выше мы описали психические нарушения, у которых есть физические причины. Такие нарушения могут быть острыми, кратковременными или хроническими, длительными. Острым является, например, сотрясение мозга. Оно может быть вызвано ударом по голове, который привел к нескольким минутам потери сознания. Вопреки распространенной точке зрения, небольшие подзатыльники не повышают интеллект. А мозг обижается на воздействия такого рода и временно может даже полностью отключить мышление. Когда пациент потом приходит в себя, он в течение нескольких минут дезориентирован, что характерно для острого органического психического нарушения, и возвращается в нормальную жизнь с тошнотой и общим недомоганием. Иногда такой удар оставляет небольшие повреждения в мозгу, которые заметны на компьютерной томограмме. «Представьте ваш череп лоханкой для мытья», – на таком наглядном примере профессор разъяснял нам волнообразный механизм давления на мозг, действующий при ударе головы и оставляющий следы не только на стороне, подвергшейся удару, но и на противоположной стороне. В таких случаях бессознательное состояние продолжается больше часа и сопровождается более длительной дезориентацией. Эти состояния интересны для криминалистов, так как пострадавший не может вспомнить события, случившиеся не только в период потери сознания, но и при последующей дезориентации. Те люди, которые что-то совершают в таком состоянии, естественно, не отвечают за свои действия. Дилетант по внешним признакам может и не распознать такое состояние, которое из-за своего временного характера называют также «реактивным синдромом». Имеются даже так называемые ориентированные сумеречные состояния, которые со стороны выглядят вполне ориентированными. Тем не менее, пациент ничего не помнит. Если он забывает даже о ненавистных соседях, возникает трудно разрешимый вопрос: можно ли ему вообще доверять. Бывает, что после тяжелых автомобильных катастроф дезориентированные люди теряются в соседнем лесу и наносят себе тяжкие повреждения. Если же пациент очнулся после сотрясения мозга и снова чувствует себя сонным, это – абсолютно экстренный случай. Он, вероятно, получил при сотрясении еще и мозговое кровотечение, которое теперь давит на мозг.

Острые органические нарушения мозга могут произойти также и при отравлениях, при нарушениях обмена веществ, после перегрева при «солнечном ударе», а также при воспалении мозга. Менингит – это «воспаление оболочки головного мозга», но часто бывает затронут и сам мозг, в таком случае говорят о менингоэнцефалите. Имеется также и чистый энцефалит, воспаление мозга. Причиной столь тяжелых болезненных состояний являются бактерии или вирусы. Во всех перечисленных случаях также может наступить дезориентация, сонливость и кома. В данной ситуации антибиотики, с помощью которых борются с бактериями, или противовирусные препараты, которые держат в страхе вирусы, – это терапия, спасающая жизнь.

Сто лет назад большая часть пациентов психиатрических учреждений страдала от прогрессивного паралича. Это была хроническая конечная фаза сифилиса, бактериальной венерической болезни, которую тогда, еще до эры антибиотиков, невозможно было эффективно лечить. Фридрих Ницше, один из выдающихся мыслителей XIX столетия, умирал от этого тяжелого органического заболевания мозга полностью дезориентированным и лишенным своего интеллектуального блеска.

Острые органические нарушения мозга не являются чем-то из ряда вон выходящим. Если даже отравление алкоголем (так наука самым недостойным образом называет алкогольное опьянение) входит в этот перечень, то, вероятно, каждый когда-нибудь приводил свой мозг в состояние острого органического стресса. Происходит это не всегда преднамеренно, как в случае с алкоголем, – бывают и совершенно неумышленные случаи, не имеющие отношения к выпивке. Одна моя коллега из-за цистита принимала современный антибиотик. Тем не менее, она, вышла на работу в ночную смену и утром на конференции врачей сообщила, что ночью у нее было несколько забавных акустических галлюцинаций. Она слышала голоса отсутствующих людей. К счастью, она отнеслась к этому с юмором, и просто прекратила принимать препарат, потому что смешного в этом случае было все-таки мало.

Однажды к нам поступил пожилой пациент. Он был в хорошем настроении, но родственники были очень озабочены. Уже несколько недель он видел картины желтоватого цвета на стенах своей квартиры. При этом на стенах ничего не висело. Мы определили передозировку сердечного препарата. Доза была сокращена. Картины исчезли, родственникам стало легче. Но пациент жаловался, что жизнь его стала бесцветной, ведь желтые картины были так прекрасны. Поневоле родственники приобрели несколько ярких картин, чтобы украсить голые стены.

Наш умственный орган с досадой реагирует не только на кровоизлияние в мозг. Если временно приток крови слишком незначителен, мозг отключается. Пациент теряет сознание. Это происходит не всегда внезапно, иногда с переходным синдромом, – пациент может испытывать оптические, акустические или комплексные галлюцинации. При этом происходят и светлые переживания, которые сопровождаются очень приятными ощущениями. Такие состояния иногда наступают до или сразу после эпилептических приступов. Достоевский, будучи эпилептиком, описал их. Такие переживания могут наблюдаться и при остановке сердца. В народе принято называть остановку сердца «клинической смертью». Это вздор, так как со смертью сегодняшняя медицинская техника ничего поделать не может. Смерть – это необратимый конец человека. Временная остановка сердца, которую сегодня можно устранить сравнительно быстро, означает только временное недостаточное снабжение мозга кровью. Но интригующее словосочетание «клиническая смерть» породило множество историй об «ощущениях, близких к смерти». Есть авторы, которые под лозунгом «Я был мертв, и это было великолепно» представляют свои яркие реактивные синдромы как сенсационные экспедиции в вечную жизнь. Конечно, каждое исключительное переживание может быть настолько важным, что возникают рациональные мысли о смысле жизни. Тогда и «ощущения, близкие к смерти» могут вырвать человека из пустой повседневности и встряхнуть. Рассмотрение такого события в религиозной перспективе также может быть достаточно серьезным. Но то, что некоторые избранные уже смогли осмотреть зал заседаний Страшного Суда заранее, чтобы подробно описать его другим, – явно идет вразрез с учением христианства и других распространенных религий. Эти переживания с научной точки зрения необходимо описывать как эффекты недостаточного кровоснабжения мозга, не более того.

 

Хроническое беспокойство – посмертные завоевания господина Альцгеймера

В то время, как пациенты с острыми органическими психическими заболеваниями после правильно проведенной диагностики направляются в профильные медицинские учреждения, люди с хроническими нарушениями, усиливающимися в течение месяцев и лет, остаются обычно в психиатрических лечебных заведениях. Есть целый ряд таких хронических болезней, которые вредят мозгу больше как органу. Например, такое генетическое заболевание как болезнь Хантингтона. Это заболевание мозга называется в народе «пляской святого Витта». Оно ведет к непроизвольным движениям, подобным танцу, и к психическим нарушениям. Однако, имеются и заболевания, приобретенные в течение жизни, как например, синдром Корсакова. Он появляется чаще всего после продолжительного злоупотребления спиртными напитками и обычно сопровождается длительным тяжелым нарушением памяти и ориентации.

Открытие болезни Альцгеймера потрясло общественность, поскольку из всех хронических органических психических заболеваний оно встречается наиболее часто и, вследствие этого, может стать серьезной проблемой для экономики уже в ближайшие годы.

Когда я делал только первые шаги в психиатрии, эту болезнь диагностировали как предстарческое слабоумие, слабоумие, которое наступало до 65 года жизни. Слабоумие, наступавшее в более старом возрасте, при отсутствии иных причин, считалось «старческим слабоумием». Алоис Альцгеймер нашел характерные изменения в клетках мозга больных этой формой слабоумия, названной в его честь, которые, правда, можно было установить только после смерти пациентов при вскрытии. Таким образом, диагноз болезни Альцгеймера тогда можно было поставить только методом исключения. Надо было исключить возможность всех других болезней мозга, чтобы, в конечном счете, высказать подозрение на слабоумие Альцгеймера. В восьмидесятые годы прошлого столетия выяснили, что все формы старческого слабоумия имеют ту же самую клеточную патологию, что и предстарческое слабоумие Альцгеймера, и таким образом, можно сказать, что через 60 лет после собственной смерти бреславский невропатолог Алоис Альцгеймер стал основателем учения о большой группе болезней, проявляющихся слабоумием.

Слабоумие – это наступающее в определенном периоде жизни ограничение возможностей человека, обусловленное органическим поражением мозга. Прежде всего, это касается интеллектуальных способностей, а затем и концентрации внимания, представлений, операционной и долговременной памяти, а также временной, пространственной и ситуационной ориентации. И наконец, может быть утрачена способность к самоидентификации. Пациент больше не знает, кто он. Как правило, болезнь проявляется в том, что с ее развитием интеллектуальные способности постоянно уменьшаются, и пациент перестает справляться с жизнью без посторонней помощи.

Слабоумие Альцгеймера – это абсолютно непрерывный процесс. Если же развитие деменции происходит, в основном, маленькими скачками, то речь идет в большинстве случаев о слабоумии, обусловленном сосудистыми заболеваниями. Причина этого – повреждения сосудов мозга. Они ведут к маленьким «ударчикам», маленьким апоплексическим ударам, при которых определенные области мозга отрезаются внезапно от притока крови. Если клетки мозга остаются без притока крови более 3-х минут, они безвозвратно погибают. Если это происходит во многих местах мозга, развивается так называемое сосудистое слабоумие. На компьютерной томограмме заболевание можно распознать по многим «дырочкам» в мозгу. Пациент очень болезненно реагирует на изменения собственной личности. Как и при любой деменции, особенно важно проявлять заботу о пациенте. Ему нужно помочь как можно дольше оставаться в привычном окружении. Нужно обеспечить для него возможность ориентироваться и создать простые подсказки. И конечно, необходимо помогать родственникам, которые страдают нередко сильнее, чем сами пациенты.

Естественно, слабоумие встречается и при многих других хронических заболеваниях мозга: иногда при болезни Паркинсона, почти всегда при уже упомянутой болезни Хантингтона, а также при большом количестве локальных изменений мозга, например, при болезни Пика, когда изменения, происходящие в переднем мозге, ведут иногда к довольно сильным эмоциональным срывам. В 60 % всех случаев слабоумия, мы имеем дело со слабоумием Альцгеймера, т. е., оно является наиболее частой формой слабоумия. Сосудистое слабоумие занимает примерно 20 % от общего числа случаев. Эффективного излечения нет. Было создано несколько препаратов, позволяющих замедлить ход болезни на первых стадиях слабоумия. Кроме того, при заболеваниях в старческом возрасте психическую ситуацию можно значительно улучшить, стабилизируя физическое состояние больного: сердце и кровообращение, функцию почек и так далее. Только обеспечив ночной сон больного, мы уже можем получить значительный положительный результат.

Заметное улучшение качества жизни напоминает нам о том, что при заболевании деменцией возникают совсем иные вопросы, чем при излечимых заболеваниях – вопросы удовлетворения основных потребностей. Человек нуждается в помощи, как правило, в начале и в конце своей жизни. Здесь нет ничего плохого, это просто особенность достойного человеческого существования. Обозначать сам факт такой особенности только как болезнь было бы абсурдно. Никому ведь не придет в голову называть болезнью начало жизни только из-за того, что младенец нуждается в помощи и заботе. Но и в самом конце жизни возникает вопрос: правильно ли обозначать необратимое ослабление способностей человека словом «болезнь».

У некоторых людей в конце жизни ослабевают физические способности, хотя умственно они в прекрасной форме. Такие люди нередко страдают от того, что в некоторых учреждениях для пожилых с ними обращаются как с малыми детьми. Я знал одну очень образованную женщину-социолога, страдавшую в старости от болезни Паркинсона: в интеллектуальном плане с ней все было в порядке, но она страдала физически и нуждалась в уходе. Ее оскорбляло то, что в доме для престарелых ей принудительно читали сказки. Но она выдерживала ребячество персонала с честью.

Заболевание слабоумием обнаруживает противоположный феномен. Здесь физические способности часто находятся еще в удивительно хорошем состоянии, но умственные способности ограничены. Умственные способности, которыми обычно люди гордятся на пике своей жизни, снова ослабевают в конце. Пропадает умение быстро считать, делать быстрый и логичный вывод, быстро приспосабливаться к изменившимся обстоятельствам – все те навыки, в которых нас, конечно, значительно превосходит компьютер. Но истинно человеческие способности – любовь, доверие, мягкость, сострадание, благодарность, приветливость, солидарность, радость, радостная жизнь с сознанием неповторимости каждого момента надолго сохраняются даже у больного слабоумием. Иной, вполне нормальный молодой менеджер, точно ориентирующийся в пространстве и времени, наизусть знающий сегодняшние биржевые сводки, нередко забывает, что у него есть жена, которая любит его, и дети, которые в нем нуждаются. Больной же Альцгеймером со стажем забыл, практически, все: он больше не знает, где он, какое сегодня число, он ничего больше не знает, но он все еще помнит, что у него есть жена и дети, которые любят его. Впрочем, умение принимать помощь – такое же ценное человеческое качество, как и способность помогать другим. Но не каждый нормальный умеет это.

 

Больные деменцией и нормальные – сближение

Так больной Альцгеймером учит всех нас, нормальных, самому важному в жизни. В то время, как нормальные, затравленные напряженным деловым календарем проносятся по неповторимой жизни, забывая о сегодняшнем дне, поскольку они живут иллюзией, будто жизнь складывается только из отработанного прошлого и будущего, которое еще надо отработать, пациенты со слабоумием, забывшие прошлое и не планирующие будущего, напоминают нам о том, что жизнь происходит исключительно в данный момент. Есть люди, которые свыклись со своей деменцией и вполне удовлетворительно проживают свою жизнь. Естественно, не без помощи родственников и профессиональных служб. Снова и снова больной деменцией попадает в трудные ситуации. Но и у нормальных людей тоже иногда случаются проблемы. Для нормальных людей ужас слабоумия в основном заключается в том, что, по их мнению, хорошая человеческая жизнь подразумевает, что все и всегда надо держать под контролем. Такая жизненная установка не мудра, ведь даже для неслабоумных это – утопия. Мы неизбежно всегда от кого-то или от чего-то зависим. Разговоры с людьми, больными слабоумием, иногда бесцельны, то есть, они не дают запланированного результата. Однако, всегда ли в жизни все должно иметь ожидаемый результат? Древние греки считали, что досуг – это лучшее времяпровождение в жизни, они проводили его бесцельно, но как раз вследствие этого максимально рационально. Нормальные люди, испытывающие постоянный стресс, люди, для которых время – деньги, едва ли в состоянии вести рациональные переговоры, не преследующие каких-либо краткосрочных целей. А ведь текущий момент бесценен, так как неповторим и безвозвратен. Больные деменцией напоминают об этом нам, нормальным.

Больные деменцией, если их не раздражает какая-то сложная проблема, могут быть гораздо приятней, чем нормальные люди. Они не хотят кого-либо одурачить, никогда не лгут, и даже, если они говорят неправду, то говорят ее без злого умысла. Они не злопамятны. Они не чувствуют необходимости как-то себя выделить, так как для них ценным является само человеческое присутствие. Это не значит, что слабоумие – счастливый случай, выпавший на чью-то долю: ни один родственник, который с трудом переносит тяготы, проистекающие от этой болезни, не согласится с этим утверждением. Но слабоумие – это не конец. Более того, в моменты просветления это ярко проявляющаяся жизнь человеческой души.

Начало развития деменции весьма печально для всех участников процесса. Когда начинается ослабление памяти, (причем первой страдает кратковременная память), больные часто попадают в неловкую ситуацию. Например, они переставляют предметы и обвиняют других в том, что те их украли. Когда пациенты не могут найти предметы домашнего обихода, то мучительно страдают вначале от потери самостоятельности. На эту начальную стадию болезни пациенты часто реагируют депрессией. Родственники также с большим трудом привыкают к этой абсолютно новой ситуации.

Однако, многие пациенты скоро вырабатывают большую ловкость, чтобы умело избегать неприятных ситуаций. Я хорошо помню, как нам, ассистентам во время обучения в психиатрической университетской клинике, позволили опросить пациента лет пятидесяти. Мы, шестеро любознательных студентов, обследовали мужчину по всем правилам медицинского искусства. Пациент был любезен, он охотно сообщил, что работает инженером, указал, где учился, рассказал о своем хобби и начал, наконец, говорить о своем браке, в котором имелись определенные проблемы. За это мы и зацепились, ведь мы занимались психиатрией и думали, что психиатрия должна интересоваться, прежде всего, проблемами. Из его рассказа выходило, что в семье доминировала жена, и, по ощущениям нашего больного, не принимала его всерьез. В конце почти часового опроса пациент вежливо поблагодарил нас за беседу, и мы отправились к нашему куратору, который с интересом спросил, что же мы нашли.

Мы были уверены в своем успехе. Речь шла о классической проблематике брака. Каждый из нас старался сделать свои выводы из наблюдений, но, чем с большим воодушевлением мы привлекали всевозможные специальные понятия, тем более странно реагировал куратор. Он и не соглашался, и не противоречил, а на его лице появилась загадочная улыбка. В конце нашего взволнованного сообщения он сухо спросил, не заметили ли мы что-нибудь еще. Нам было нечего добавить. Тогда он пригласил в комнату пациента. После любезного приветствия и обмена несколькими пустыми фразами, куратор, как бы невзначай спросил, где мы находимся. «В отеле», – уверенно отвечал пациент. Нас будто громом поразило. Ведь было очевидно, что мы в больнице. Куратор любезно спрашивал дальше. Пациент не знал ни имени правящего федерального канцлера, он не знал ни даты, ни года, ни месяца, ни дня. Он считал нас журналистами. Куратор вежливо закончил беседу. Пациент попрощался, и мы сидели, как мокрые курицы перед нашим слегка развеселившимся инструктором. Пациент был в состоянии с помощью общих пустых фраз и маленьких историй в течение часа скрывать от нас свою деменцию Альцгеймера. Долговременная память еще функционировала. На вопрос, сколько ему лет, он ответил: я родился в 1927 году. Мы не заметили, что на наш вопрос он не ответил. Он и не смог бы это сделать, так как он не знал, какой сейчас год. Таким образом, он провернул трюк, который часто используют больные деменцией, когда называют только год рождения, так как эти сведения они еще без проблем извлекают из долговременной памяти. Таким способом больные слабоумием могут долго вводить в заблуждение неискушенного посетителя. Иногда это создает проблемы, если недоброжелательные, живущие далеко родственники приходят в гости в семью, которая преданно заботится о больном слабоумием дедушке. Эти родственники могут сказать, что болезнь – неправда, это, мол, всего лишь дурной оговор, пожалуй, родственники захотели заполучить дедушкины деньги. Ведь у него еще «блестящая память», он рассказывает даже кое-что из военных лет, да и другие детали из прошлого. И это – правда, так как при слабоумии память, хранящая воспоминания о событиях далекого прошлого, функционирует даже лучше, чем у нормальных людей. Возможно, уже на следующий день дедушка полностью забудет, что накануне его посетили гости. Запоминание важной для повседневной жизни новой информации представляет для него неразрешимую проблему.

При общении с людьми, страдающими расстройствами памяти и ориентации, из-за которых они часто попадают впросак, очень важно проявлять к ним особую деликатность. Однажды нам, студентам, демонстрировали пациента, страдающего тяжелой формой деменции: у него оставалась только секундная память, он мгновенно забывал то, что только что говорил. Было очевидно, что определенные вопросы для него мучительны. Когда пациент вышел, мы, студенты начали обсуждать вопрос, допустимо ли с этической точки зрения ставить человека в такую неприятную ситуацию. Доцент успокоил нас тем, что пациент сразу же все забывает. Меня такой подход не устроил. По-моему, с этической точки зрения несущественно, помнит ли человек о неприятной ситуации, в которую его поставили вопреки его воле. Фактом остается то, что в одно из неповторимых мгновений жизни этот человек испытал чрезвычайно неприятное для него чувство.

Поэтому я стараюсь обходиться особенно чутко с людьми, больными слабоумием, с самого начала болезни. Некоторые психиатры сразу спрашивают о дате, о месте, в котором больной находится и т. д. Для многих пациентов это выглядит так, как будто врач с самого начала сомневается в их умственных способностях. И все же, как можно было убедиться, эти вопросы важны, и нельзя из-за преувеличенной деликатности отказаться от них вовсе. Поэтому я взял себе за правило «встраивать» эти вопросы в беседу. Когда однажды посреди беседы я мимоходом спросил почтенную немолодую даму, которая поступила с подозрением на деменцию: «А кстати, не можете ли вы мне подсказать, какой у нас сегодня день», она мгновенно назвала правильную дату, а затем добавила с улыбкой: «Но иногда все путается, не так ли, господин доктор?». Вежливость тоже чего-то стоит.

Естественно, были и другие забавные случаи, когда к пациентам необходимо было относиться с особым вниманием. Был один священник, который постоянно забывал, что он больше не служит в приходе и радостно стремился приступить к мессе, хотя в церкви его давно уже заменил преемник. Был и бывший главный врач с деменцией, которому действующий главный врач при обходе просто позволял сопровождать себя, так как тому это заметно нравилось. Была и более мрачная ситуация, когда мужчина забыл о разводе и создавал проблемы для бывшей жены, все еще посещавшей его. Другой пациент не признавал в пациентке с деменцией свою жену, что вело к определенным трениям. В таких ситуациях от врача требуются находчивость и фантазия, а также и хорошая доля юмора. Если все проходит только с серьезным выражением лица и чрезмерным осознанием важности своего дела, это не приносит пользу пациентам. Необходимо сохранять уважение к пациенту и никогда не говорить ему неправду, впрочем, это одна из составляющих уважительного отношения к пациентам.

Наибольшую помощь при деменции оказывают не психиатры – по сути, они необходимы только для диагноза. А после лучшими экспертами часто становятся специально обученные уходу за больными люди – социальные работники, эрготерапевты, специалисты по лечебной гимнастике и так далее. И прежде всего, это родственники, которые, не щадя себя, осуществляют огромную помощь нашим согражданам, больным слабоумием. В то время, когда пациент еще узнает родственников, они незаменимы, но именно поэтому, они не должны быть слишком требовательны к себе, а должны беречь силы и распоряжаться ими как стайер. Профессионалы давно поняли, что поддержка родственников имеет решающее значение. Геронтопсихиатрические центры выполняют обширную поддержку семей, сталкивающихся с проблемами. Вследствие этого, для пациентов и родственников, с момента постановки диагноза, доступно среднесрочное планирование жизни, при котором на каждом новом этапе болезни они могут получать соответствующую помощь.

Нет сомнений, что на этом поле в ближайшие годы развернется большая дискуссия по поводу основ нашего общества. Если качества человека, похожие на возможности компьютера, являются определяющими, как внушают нам некоторые нормальные, то человеческому компьютеру, когда он будет в деменции, капут. Испорченные компьютеры, как правило, выбрасывают: «Ремонт не выгоден». Надо признать, что уход за больными деменцией стоит денег, большого количества денег. Если исходить из этого, больные более не полезны для общества. Возникает искушение показать этим людям на выход. «Exit» – так и называется соответствующая организация в Швейцарии, которая прокладывает «испорченным» людям дорогу к смерти. Сложность всех обсуждений права на собственную смерть состоит в том, что, с точки зрения законодательства, это вовсе не право на собственную смерть, а решение позволить себя убить, как только общество или уставшие родственники сочтут тебя невыносимым грузом. Можно без проблем изъять себя из употребления, необходимо только захотеть… Если эта грань сотрется, в мире станет тесно для сограждан, больных деменцией. При такой холодной диктатуре нормальных, гордящихся своими похожими на свойства компьютера качествами, эмоциональным, слабым, чувствительным и больным не будет места в жизни.

«Я бы не хотел быть зависимым от помощи других людей». Это заявление, которое нередко слышишь от нормальных, не соответствует действительности, так как люди в любой момент своей жизни зависят от других. И кроме того, такие программные заявления толкают общество на скользкий путь, в конце которого исчезает гуманность. То, как общество обходится со своими членами, больными деменцией, является пробой на человечность.

 

Фирма, фрау и фюрершайн

[15]

 – три чувствительных «Ф»

Как-то раз я был дежурным психиатром в приемном покое больницы, и около 3-х часов ночи, как раз в фазе глубокого сна, меня разбудили. Надо было принять пациента. С трудом я заставил себя встать. Человек – это всего лишь человек, и в это время суток интерес к увлекательным диагнозам весьма ограничен. Волнующим новый случай мне не показался, еще издали я увидел немного шатающегося мужчину среднего возраста. Когда я подошел к нему, меня накрыло облаком винных паров, исходящих от него, так что я даже стал опасаться за свою работоспособность. Мужчина был значительно веселее, чем я, и приветливо начал беседу, спросив, как у меня дела. Я менее любезным тоном признался, что когда меня внезапно будят в 3 часа ночи, дела мои, как правило, не очень, и задал встречный вопрос, что он здесь делает. Он охотно объяснил, что выпил, пожалуй, немного лишнего и невинно беседовал в одной пив нушке. Затем начисто лишенный чувства юмора хозяин зачем-то позвал полицию, которая поставила его перед совершенно абсурдной альтернативой: либо камера-вытрезвитель в полиции, либо психушка. Он, естественно, выбрал психушку. При этом он так самодовольно смотрел на меня, как будто ожидал благодарности, что его выбор пал именно на нас и, в частности, на меня. Так как по отношению к пациенту врач должен быть если не всегда открытым, то всегда честным, а я еще не знал, обладает ли новый пациент чувством юмора, то я отказался от мысли горячо поблагодарить его за ночное посещение, и чтобы сэкономить время, пошел прямо к цели:

«Так вы алкоголик».

Удивление пациента было безгранично:

«Как вы пришли к такому выводу?»

«Если человек поступает в клинику в такое время суток, распространяя такой сильный запах алкоголя, то он, скорей всего, алкоголик», – любезно отвечал я.

Пациент стал несколько менее дружелюбен:

«Я могу хорошо понять вас, господин доктор, но вы ошибаетесь. Я далек от того, чтобы быть алкоголиком. Я бы не хотел здесь оставаться, лучше сразу пойду домой. Знаете, ведь бывает, что и вы выпьете немного, в другой раз я слегка переберу. Так устроена жизнь. Но это не значит, что мы с вами – алкоголики…».

Широко ухмыляясь, пациент стоял передо мной. Кожа на его лице была слегка покрасневшей, были также и другие признаки, типичные для алкоголика. Я не хотел пускаться в долгие обсуждения и перешел к делу:

«Вы уже получали предупреждение на работе?»

«Да, господин доктор, год назад»

«Из-за алкоголя?»

«Да, но все получилось случайно. У нас на работе была вечеринка, и все усердно выпивали. Но шеф обратил внимание только на меня. Может быть, я шумел больше других, и старик вынес мне предупреждение… Нет на свете справедливости….».

«Вы женаты?»

«Да»

«Жена угрожала вам разводом?»

Пациент недоверчиво смотрел на меня:

«Откуда вы все это знаете?»

«Из-за алкоголя?»

«Ну да, это очень глупая история. У меня были неприятности на работе, проблемы с друзьями, и тогда я пропустил как-то вечерком пару рюмок. Как я добрался до кровати, я не помню. А на следующее утро жена говорит мне, что больше не желает лежать в кровати с пьяным. Меня это очень задело, ведь я люблю свою жену. А она говорила это уже не в первый раз. При этом мы в счастливом браке вот уже 30 лет, и я был всегда таким верным и преданным…»

«Теряли ли вы уже водительское удостоверение?»

«Да…»

«Из-за алкоголя?»

«Да. Вы знаете, это было после вечеринки, и я проехал всего лишь 100 м до дома…».

Пациент прервал себя. Озадаченное выражение лица выдавало тяжелую работу мысли. Он схватил меня за руки, на лбу обозначились глубокие морщины, как будто он только что сделал невероятное открытие, потом он искренне произнес:

«Однако, господин доктор, это действительно странно. Опять алкоголь. Пожалуй, у меня действительно проблема…».

Я согласился с ним и предложил завтра, когда он протрезвеет, а я высплюсь, еще раз все подробно обсудить. Пациент без сопротивления согласился остаться в клинике и пошел к кровати, задумавшись о себе самом, качая головой и все еще несколько пошатываясь.

Диагноз «зависимость от алкоголя» обладает той странностью, что поставить его может только сам пациент. Хотя есть лабораторные анализы, по которым можно задним числом определить количество выпитых спиртных напитков, но связано ли потребление спиртных напитков с психической зависимостью от алкоголя, зависимостью, ограничивающей свободу человека до почти непреодолимого стремления выпить, – это по-настоящему знает только пациент.

Есть изречение: алкоголик избегает врача, а врач избегает алкоголика. Алкоголики неохотно разрешают заниматься их проблемой, а врачи привыкли в течение столетий, что пациент покорно делает то, что велит господин доктор. Но именно этого не происходит в случае с алкоголиками, и поэтому они – непопулярные пациенты. Алкоголик сплошь и рядом обещает самому себе и врачу звезду с неба, но слишком часто он растворяет такие обещания в спиртном. Это не приносит радости никому из участников процесса.

Именно поэтому многие замечательные участковые врачи имеют весьма поверхностное представление об алкоголизме. Врач с радостью сообщает: вы не алкоголик, ваша печень безупречна! При этом показания печени совершенно ни о чем не говорят. Есть люди, не являющиеся алкоголиками, которые даже на незначительные дозы алкоголя реагируют повышением параметров печени. И есть алкоголики, которые потребляют громадное количество пива в день, но, тем не менее, имеют абсолютно идеальную печень. Иногда ситуация, в которой потребляется алкоголь, гораздо более опасна, чем количество выпитого. У людей в южных странах вино является составной частью ритуала приема пищи, и его потребление гораздо реже приводит к алкоголизму. Проблемой является приватизация потребления алкоголя: я и мой холодильник. То, что в индивидуалистическом обществе более нет общих трапез, а имеется крушение культуры застолья – важная причина роста алкогольной и пищевой зависимости.

Количество потребления спиртных напитков – это не бесспорный критерий. Конечно, выпивая стакан пива в день, алкоголиком не становятся. Однако, обсуждение количества выпиваемого алкоголя ни к чему не приводит, так как сложно узнать истинную цифру, да и она-то не особенно показательна. В Рейнланде не так просто узнать, потребляет ли пациент алкоголь вообще. Если спросить среднего жителя Рейнской области о том, потребляет ли он алкоголь, он будет бурно все отрицать. Если же находчиво спросить, сколько «кельша» он выпивает, тогда можно услышать:

«Ах, вот вы о чем, господин доктор. Ну, скажем, ящик в день…»

А ухоженная немолодая дама на вопрос о потреблении спиртных напитков театрально воскликнет:

«Что вы придумали, господин доктор, ни капли!».

Если же, как можно спокойнее, осведомиться, а сколько «Клостенфрау-Мелиссенгайст» выпивает она в день, то неумеренное количество потребления станет очевидным: одна-две бутылочки ежедневно! Читателю полезно знать, что «Клостенфрау-Мелиссенгайст» – это одна из самых сильных водок Германии, почти чистый алкоголь, 79 %!

«Но, она же так хорошо действует… В чай, в кофе… Собственно, она помогает от всего…».

Действительно, восхитительная немолодая дама после многолетней тренировки относительно ровно идет по коридору. К сожалению, однако, и ей предстоит пройти неприятную программу избавления от алкогольной зависимости.

При диагностике алкогольной зависимости значение имеют не столько количество алкоголя, показания печени или другие измеримые данные. Алкогольная зависимость выражается скорее в том, в какой степени пациент потерял независимость от предмета страсти и насколько он разрушает свою жизнь неумеренным потреблением алкоголя. То есть, усиление тяги, потеря контроля над предметом страсти и симптомы абстиненции – это признаки зависимости от алкоголя. Необходимо учитывать и развитие толерантности: алкоголик какое-то время может без видимых последствий потреблять большее количество алкоголя, чем непьющий, так как его приученная печень быстрее обрабатывает алкоголь. Но, одержимый болезненной страстью, он не хочет признаться в ней сам, и не позволяет другим никаких высказываний на тему того, сколько он пьет. И далее следуют вопросы знаменитых трех «Ф»: «фирма, фрау, фюрершайн». Нет сомнения, профессия имеет в жизни решающее значение. Если человек пьет, даже рискуя получить из-за этого предупреждение на работе, значит у него нездоровое отношение к потреблению спиртных напитков. Удачный брак – это существенная предпосылка счастливой жизни. Если человек из-за неумеренного питья необдуманно ставит его на карту, он доказывает, что алкоголь ему стал важнее собственной жены. И также нельзя недооценивать значение водительского удостоверения. Водительское удостоверение – это предпосылка свободы передвижения для многих людей. Человек, ставящий эту свободу под угрозу из-за потребления спиртных напитков, отчетливо показывает, что у него зависимость от алкоголя. Чтобы объяснить эту зависимость, я иногда говорю: «Если бы я порекомендовал вам с этой минуты не есть йогурт, потому что иначе вы столкнетесь с огромными трудностями, у вас, пожалуй, не было бы проблем с тем, чтобы отказаться от него. Но, ради алкоголя вы готовы потерять профессию, семью и водительское удостоверение. Очевидно, у вас к алкоголю совершенно другое отношение, чем к йогурту».

С таким или похожим подходом соглашаются пациенты, которые не хотят называть себя «алкоголиками», но признаются в том, что у них есть «проблема с алкоголем». Этот правильный собственный диагноз уже достаточен, чтобы начинать соответствующую терапию.

 

Человечек со стеклянной головой – что связывает психиатрию с мафией

Терапия начинается с отвыкания. А что это такое?

Детоксикация – первая фаза лечения. Она продолжается обычно всего несколько дней. В это время лечат физические симптомы последствий резкого прекращения поступления алкоголя в организм. Более легкие формы таких физических проявлений – это потливость, беспокойство, дрожь, растерянность, бессонница. При сильно выраженной симптоматике больному назначают препараты, предотвращающие, прежде всего, два самых опасных осложнения абстиненции: эпилептический припадок и белую горячку, при которой, как говорят в народе, больной «видит мышей белого цвета». У разных пациентов этот процесс протекает по-разному и конкретные проявления предсказать невозможно, если пациент проходит курс терапии впервые. В качестве препаратов для профилактики абстиненции используют либо бензодиазепины, которые оказывают успокаивающее и противосудорожное действие, либо дистранейрин, эффективный при белой горячке. Поскольку прием обоих препаратов может привести к формированию зависимости, их следует применять короткими курсами под строгим наблюдением врача. Если в период отказа от употребления алкоголя у больного происходит эпилептический припадок, это еще не значит, что он эпилептик, поскольку после прохождения курса лечения от алкоголизма приступы у него исчезают безвозвратно.

Значительно более тяжелой проблемой является делирий. Делирий – это в высшей степени странный феномен, который, как и органическое психическое нарушение, может иметь довольно много причин, но который мы чаще всего наблюдаем при алкогольной абстиненции. Это серьезное явление, так как без лечения делирий может привести к летальному исходу. Больной, страдающий делирием, может помимо воли выглядеть довольно комично. При делирии пациент находится в измененном состоянии сознания, о котором он потом обычно не помнит. Он полностью дезориентирован и в то же время максимально внушаем. То есть, ему можно внушить все, что угодно. Я еще хорошо помню лекцию, на которую ввезли лежачего пациента с делирием. Профессор протянул ему чистый лист бумаги и предложил, зачитать несуществующий текст. Немного замявшись, пациент весьма охотно начал читать с листа импровизированный бессмысленный текст. У пациентов с делирием часто наблюдаются оптические галлюцинации, больные как бы видят небольшие подвижные предметы, которые они воспринимают как «зверьков», «белых мышей» или что-то похожее. Это явление очень тревожит пациентов. Кроме того, они часто не осознают всей необычности ситуации. При обходе главный врач спросил пациента с делирием, где тот находится. Больной обвел растерянным взглядом коридор закрытой психиатрической лечебницы и неуверенно предположил:

«В булочной?».

Главный врач продолжал, трогая собственный белый халат:

«Ну, а я-то кто?».

Теперь пациенту было проще, и он уверенным тоном выкрикнул:

«Пекарь, естественно!».

У главного врача не было других вопросов, студенты усмехались. Еще один пациент считал себя путешественником, он снова и снова входил в комнату, чтобы купить билет. Другой, моряк, думая, что он находится на океанском пароходе, в коридорах больницы театрально хватался за поручни, так как наблюдалось «сильное волнение». При этом пациенты скорее доверчивы, смущены и неагрессивны.

Я никогда не забуду случай, который наблюдал во время года так называемой практики, последнего года практического изучения медицины. Я работал в новом небольшом психиатрическом отделении общей больницы. Мы лечили одного немного гротескного, но очень любезного пациента из гор Айфеля, который страдал необычными галлюцинациями. Он постоянно видел маленького человечка «со стеклянной головой, внутри которой находилось множество колесиков». «Господин доктор, – говорил он, – если я его поймаю, прибью». Утром во время обхода мы зашли в его палату. Полный хаос, матрасы перевернуты, подушки и одеяла на полу. Он снова охотился за человечком.

«Ну, и где он сейчас?», – спросил главный врач.

Театральным жестом пациент указал на высокое окно:

«Там наверху, господин доктор, он застрял в окне…».

Пациента лечили нейролептиками, чтобы устранить галлюцинации и бред. И мне было поручено ежедневно беседовать с ним, чтобы понять, дистанцировался ли пациент от своих галлюцинаций.

Уже через несколько дней наступило определенное улучшение. Возмущение пациента ослабло, и на мои вопросы, не начал ли он сомневаться в существовании таких человечков, пациент действительно стал намекать на возникшие у него сомнения. Я гордился так, как будто получил «Оскар». Лечение давало отчетливые результаты, пациент выглядел свободнее. Однажды на соседнюю койку в той же палате поступил другой больной, страдавший алкоголизмом. В отделении действовал принцип смешения. Как и в нормальной жизни, после постановки диагноза пациентов не отправляли в отдельные специализированные учреждения. Никто ничего не заподозрил при помещении этого нового алкоголика в палату моего подопечного. Когда на следующее утро я пригласил в кабинет моего «выздоравливающего» пациента с «человечком», чтобы провести с ним обычную утреннюю беседу, в глаза мне бросилось странное изменение. Он снова выглядел агрессивным, на губах его была та улыбка превосходства, с которым бредовые больные иногда относятся к нам, простым адептам реальности. Едва мы сели, как он заявил:

«Господин доктор, теперь все ясно: другой его тоже видел!».

Я был сражен.

«Что он видел?»

«Ну, человечка!», – провозгласил пациент, торжествуя.

Я был готов ко всему, но только не к этому. Я вскочил и побежал с пациентом в палату. Новый пациент все еще лежал там в кровати. Он изменился со вчерашнего дня. Вчера он только дрожал. Дрожь была заметна и теперь. Но ему стало хуже, и он неуклюже зарылся в перину. Взгляд у него был остекленевший, он сильно потел и неуверенно озирался по сторонам.

«Что вы видели?», – спросил я.

Тогда пациент описал руками круглую голову и сказал:

«Я видел такого маленького человечка со стеклянной головой и множеством колесиков в ней…».

Описание было абсолютно идентичным. Это был один из тех моментов, когда психиатр задумывается на мгновение, а кто же здесь собственно сумасшедший. Все же, когда я взял себя в руки, то понял, что произошло. Ночью алкоголик впал в делирий, и в состоянии повышенной внушаемости прослушал яркие описания своего соседа по палате, приняв все это за чистую правду. Было совсем не просто объяснить моему пациенту, что даже два совпадающих свидетельства не всегда доказывают истину в психиатрии, так же, как и в показаниях мафии.

Однако, встречаются и другие осложнения. Однажды к нам поступил пациент старше 70 лет с диагнозом «болезнь Паркинсона». Диагноз поставил домашний врач. Неврологические заболевания входили в область нашей ответственности, и пациент был действительно в тяжелом состоянии. Он дрожал всем телом, сидел в инвалидной коляске и был абсолютно беспомощен. Только одно сразу бросилось в глаза. Дрожь была немного странной. Ритм его дрожания был не медленным, наблюдаемым обычно при заболевании Паркинсона, – скорее больной дрожал как осиновый лист. Течение заболевания также было необычным. Дрожь началась внезапно примерно 3 месяца назад, и препараты, рекомендованные домашним врачом, лишь ухудшили положение. Мы скрупулезно собрали анамнез. Наиболее точные диагнозы устанавливаются в результате тщательного изучения истории болезни пациента. При этом выявилось нечто неожиданное. С давних пор пациент принимал бензодиазепин, причем, доза лекарства все время увеличивалась. Домашний врач ничего не знал об этом, так как пациент получал «снотворные средства» от жены. Но 3 месяца назад она умерла. Наш больной совершенно запутался в схемах приема препаратов. После того, как он полностью прекратил прием, у него развился симптом медикаментозной абстиненции. В отличие от алкогольной абстиненции ее лекарственная разновидность проявляется обычно не сразу, а лишь через несколько дней после прекращения приема. Больной стал беспокойным, боязливым, у него ухудшился сон и появилась дрожь. Тогда ему снова назначили бензодиазепин, и симптомы ослабли. Когда же прием бензодиазепина прекратился, дрожь возросла и привела его, наконец, в инвалидную коляску. Препараты, применяемые при болезни Паркинсона, которые назначил домашний врач, только усилили дрожь, спровоцированную абстинентным синдромом, и таким образом, сформировался порочный круг, который и привел его в больницу. Если люди долгие годы принимают бензодиазепин, то в старческом возрасте прием не прекращают, так как это опасно. Поскольку в данном случае ситуация осложнилась из-за абстинентного синдрома, нам пришлось провести полный курс терапии. В какой-то момент пациент даже впал в делирий и пытался ночью вырыть под кроватью котлован, но затем он излечился. Пациент встал. Он снова мог ходить без посторонней помощи. Инвалидную коляску продали, и полный благодарности ухоженный пожилой господин в сравнительно хорошем состоянии покинул стационар.

Впрочем, зависимость от бензодиазепина – это камень в огород медиков: очень часто зависимость формируется в результате бездумного назначения препарата, и виноваты в этом именно врачи. Конечно, бывает, что пациенты ультимативно требуют от врача, чтобы он обеспечил им сон. «Сосед получил от своего врача что-то великолепное…». Желание получить сон сразу и без хлопот и/или унять страх часто приводит пациента к зависимости. Так же может возникнуть зависимость и от болеутоляющих средств. У них есть неприятный побочный эффект: со временем сами болеутоляющие средства начинают вызывать боль, и формируется порочный круг, разорвать который можно только с помощью лечения абстинентного синдрома.

Такая помощь хорошо подходит как пациентам, зависимым от медикаментов, так и пациентам, зависимым от алкоголя. Консультации для людей, зависимых от алкоголя и медикаментов, информируют, мотивируют и организуют все последующее лечение. После детоксикации, проводимой преимущественно в стационаре, пациенты могут посещать группы самопомощи, которые хорошо себя зарекомендовали. Работу в группах можно сочетать с амбулаторной, дневной клинической или долговременной стационарной терапией.

 

Терапия – что делать, чтобы не быть зависимым?

Как лечить зависимость от алкоголя? Если сегодня мы понимаем зависимость как болезнь свободы выбора, то для достижения успеха очень важны взаимоотношения между терапевтом и пациентом, готовность последнего сотрудничать со специалистом. Когда я только начинал карьеру в качестве ассистента врача, мне было очень трудно работать с алкоголиками. Они подразделялись на два типа: либо это был пациент, обращаемый в трезвую жизнь, либо уже прошедший обряд обращения. Обращаемый пациент пытался немного по-приятельски убедить врача, что он не алкоголик:

«Знаете, господин доктор, ведь все выпивают понемногу…».

Тогда молодой врач начинал расписывать пациенту все опасности катастрофы, к которой ведет алкоголь, и которая обязательно окончится тем, что пациент, если продолжит пить, очень скоро будет «смотреть на корешки редисок снизу». У врача в конце такого длинного монолога, не повлиявшего ни в малейшей степени на пациента, нервы на пределе, – а напротив него сидит довольно вальяжный человек, который успокаивает его приветливым тоном:

«Да не расстраивайтесь вы так, вы желаете мне добра, но я – не алкоголик…».

Только гораздо позже мне стало ясно, что пациент за долгие годы выдержал множество таких разговоров. Он вдоволь наслушался этих нудных увещеваний от своей жены, друзей, родственников, которые от отчаяния все больше на него давили так, что, в конце концов, он научился великолепно уклоняться от таких «мотивирующих бесед».

Можно подумать, что, в противоположность этому типу больных, успешно обращенный пациент – это отрада для терапевта. Но это далеко не так. Вот сияющий пациент сидит перед терапевтом и сразу же сам объявляет, что он снова пил. Слегка поучительным тоном он разъясняет, что, будучи алкоголиком, он не смог справиться и поэтому выпил. В результате произошла обычная для алкоголиков «потеря контроля», и поэтому теперь он снова здесь. Что дальше? Что еще вы можете объяснять такому пациенту? Он уже все знает! Перед пациентом, уже прошедшим обряд обращения, терапевт может оказаться еще беспомощнее, чем перед обращаемым новичком.

С сегодняшней точки зрения в обоих случаях терапевт должен снять с пациента ответственность и акцентировать внимание на свободе выбора. Мы придаем очень большое значение уважительному отношению к пациентам, сотрудничеству с ними, и направляем прожектор внимания на те силы и способности, которыми пациент уже обладает. К такому подходу наши пациенты чаще всего не привыкли. Они ждут, что терапевт, как и другие люди спросит:

«Почему у вас опять рецидив?».

Причем ответ на этот вопрос не особо интересен. Обычно мы встречаемся с одними и теми же ситуациями, и пациенту стыдно снова описывать свое «грехопадение». Гораздо более полезен вопрос:

«Как вам, собственно, удалось закончить запой?».

Угнетенный пациент, который и от терапевтов ожидает только унижения, отвечает:

«Бутылка была пуста, господин врач».

Но если любезно заметить, что:

«Если кто-то из нас двоих знает, где достать новую бутылку, то это, скорее всего, вы», тогда пациент кивнет и расскажет, что он все же вспомнил о жене и детях и решил: «Пора лечиться!». У пациента увлажняются глаза, и беседующий с ним терапевт с волнением наблюдает невероятные усилия и борьбу, которую ведут алкоголики, и часто не в последний раз. Такая постановка вопроса позволяет пациенту не смотреть на терапевта снизу вверх, теперь он может смотреть врачу прямо в глаза, как человек, уже добившийся какого-то результата и стремящийся двигаться дальше.

Теперь вы должны на современном научном уровне объективно проинформировать пациента о его положении, а также о вспомогательных возможностях, которые имеются в его распоряжении, и из которых он может выбирать то, что он считает наиболее полезным для себя. При этом пациент не должен применять к себе популярные у терапевтов, лечащих зависимость, понятия. Является ли он «алкоголиком» или у него «проблемы с алкоголем», – для перспективной терапии все это не имеет никакого значения. Также не существенно, решился ли он на воздержание навсегда или только на определенное время. Важно, чтобы у пациента было впечатление, что он может говорить открыто, может сам решать на основании полученной информации, какие мероприятия он считает полезными, и при этом он не должен быть скован планом лечения. Решающими являются не страшные клятвы, что он больше не будет выпивать, а действительно жизненно важный вопрос: что он может делать или хотел бы делать, вместо того, чтобы пить. Ведь мотивы злоупотребления спиртными напитками часто просты: проблемы, неуверенность, скука и т. д. Если человек просто отказывается от алкоголя, у него остаются те же самые проблемы, та же самая неуверенность, та же самая скука, только без алкоголя. Это не улучшает дело. А что же при проблемах, неуверенности и скуке можно делать вместо потребления спиртных напитков?

Важно приобщать к процессу лечения родственников, которые также в течение долгих лет страдают от зависимости пациента. Должно быть ясно, что ответственность за терапию несет пациент. Нередко в семьях алкоголиков образуется ситуация, которая называется «драматическим треугольником». Находятся «спасатели», которые изо всех сил пытаются спасти пациента, назовем его Вилли. Они прячут бутылки, звонят по понедельникам на работу, чтобы извиниться за его «грипп», сохраняют лицо перед соседями и друзьями. Часто эту роль играют жены. Другая группа, назовем их «преследователи», в большинстве случаев состоит из бывших «спасателей», – эти люди пытались в течение долгих лет спасти Вилли, постоянно разочаровывались, и, наконец, потеряли терпение, так как все данные им страшные клятвы нарушались. Между обеими группами разгорается битва титанов. «Преследователи» обвиняют «спасателей», утверждая, что именно они всегда позволяли пациенту выпивать. И в этом они не так уж неправы. А «спасатели», со своей стороны, обвиняют «преследователей» в том, что они своей постоянной резкой критикой доводят пациента до рецидива. И это тоже не так уж неверно. Борьба бушует между «спасателями» и «преследователями», а Вилли и дальше может спокойно пить, так как о нем все забыли. Когда обе партии приходят в себя и вспоминают, кто здесь, собственно, пьет, только тогда центром их внимания снова становится Вилли, и все понимают, что только он сам должен принять решение, и тогда появляется шанс для успешной терапии.

Если проблемы из области трех «Ф» (фирма, фрау, фюрершайн) являются решающими признаками зависимости от алкоголя, то понятно, что фирма – это место, где проблема с алкоголем должна быть разъяснена пациенту раньше всего. Родственники находятся в тесных эмоциональных отношениях с пациентом и поэтому задача борьбы с болезненной страстью, как правило, им не по силам. Тот, кто из-за пьянства теряет водительское удостоверение, уже представляет опасность для жизни других людей. Потому так важна помощь одержимому болезненной страстью на работе. Важно, чтобы ему указали путь, ведущий прочь от зависимости, и позаботились о том, чтобы начальник правильно реагировал на проблему. Если действовать необдуманно, то зависимость сотрудника можно долго терпеть и покрывать, так как алкоголики часто бывают весьма популярными сотрудниками, которые своей постоянной готовностью помочь, неосознанно избегают резкой реакции на свою проблему. Но когда-нибудь зависимость побеждает, эксцессы учащаются, надежность работника снижается, и атмосфера резко меняется. Теперь никто больше не хочет сочувствовать алкоголику. Естественно, оба типа поведения не профессиональны. Правильная тактика состоит в том, чтобы начальник вовремя и трезво сказал работнику о заметных негативных явлениях и указал на необходимость обратиться за помощью (впрочем, диагноз он ставить не должен). Если после такой беседы в поведении проблемного сотрудника ничего не меняется, то следует продумать меры, предусмотренные трудовым законодательством, которые позволят разрешить ситуацию с пользой, причем как для фирмы, так и для больного.

 

Зависимые и нормальные – о смысле зависимости

Раньше людей, одержимых болезненной страстью к алкоголю, презирали как грешников. При этом святая Моника, храбрая мать блаженного Августина, видимо, в какое-то время поддалась пристрастию к алкоголю. Августин пишет в своем жизнеописании, «Признаниях», первой психологической книге мировой литературы, что его мать, после того, как она подростком из интереса ко всему запретному время от времени выпивала немного вина, пристрастилась и «в конце концов глотала почти полные бокалы неразведенного вина». «Лечебницы для пьяниц» были сооружены в XIX веке, чтобы обратить на истинный путь алкогольных «грешников». Да и сегодня презрение и стыд – это самые главные препятствия, мешающие людям противостоять пагубной страсти.

Но зависимость – это не прегрешение. Желающий хоть немного оправдать себя в своем болезненном пристрастии, должен знать, что есть наследственный фактор, за который он не отвечает. Кроме того, каждый человек может попасть в трагическую ситуацию, на которую он отреагирует формированием болезненной зависимости. Именно особо чувствительные люди легко становятся зависимыми. Тот, кто может двигаться к цели без колебаний, шагая по трупам, вряд ли станет зависимым. Одержимые болезненной страстью – это побочный продукт общества, которое гонит людей ко все более недостижимым целям и свету, а терпящих неудачу оставляет на обочине в темноте. Для тонкокожих и чувствительных в таком обществе больше нет места. Атмосфера становится все холоднее, и повсюду множатся равнодушные, скользкие как угорь типы, те, кто приспособился к существованию в безупречно функционирующем мире, с неуклонно снижающейся температурой гуманизма. Одержимые болезненной страстью часто излучают больше человеческого тепла. Нередко они более чутки, чем их нормальные соотечественники, кроме того, безупречно нормальные с их бесцеремонной агрессивностью могут довести человека до болезни. Хотя современная терапия и концентрируется на ответственности пациента за свое поведение, но это еще не все. И тот, кто следил за тяжелой биографией некоторых зависимых, должен почувствовать глубокое уважение перед иногда почти сверхчеловеческими усилиями этих людей, которые снова и снова терпят неудачу и опять начинают все с нуля.

Тот, кто научился сосредоточиваться на способностях пациентов, как раз у одержимых болезненной страстью обнаруживает нечеловеческие силы. Бездомных алкоголиков обычно считают людьми, которые совершенно ничего не умеют и потерпели в жизни полную неудачу. Если же присмотреться к ним внимательней, картина резко изменится. Едва ли обычный человек, оказавшись в ситуации бездомного, смог бы продержаться зимой в Кельне хотя бы одну неделю. Ведь бездомный вынужден каждый день организовывать себе новое место для ночлега, доставать еду и, главное, выпивку, чтобы избежать абстиненции. Для этого необходимы хорошие социальные связи, которые надо ежедневно поддерживать. Какой обычный «нормальный» человек смог бы организовать все это, да еще располагая только возможностями бездомного? Уяснив это, будешь с гораздо большим уважением относиться к таким пациентам, и только тогда естественным образом возникнут отношения сотрудничества. Мы вновь и вновь лечили сильно зависимого от алкоголя пациента, который был бездомным, передвигался в инвалидной коляске, но в стационаре мог оставаться лишь на короткий срок. Это было связано с тем, что он зарабатывал себе деньги нищенством и не хотел терять заработок. Тогда мы нашли, так называемое, «рейнское решение». Он перенес свое время работы в пешеходной зоне на вторую половину дня и смог, таким образом, наконец, остаться в больнице надолго. Чем больше занимаешься одержимыми болезненной страстью, тем большее уважение они вызывают. И иногда становится стыдно за всех этих холодных «нормальных», которые думают, что они намного лучше, чем «те там внизу».

Только в 1968 году в Германии решением федерального социального суда зависимость от алкоголя была признана болезнью. Так она утратила ореол греховности и пациенты получили, наконец, право на терапию.

Зависимость от алкоголя – это серьезное заболевание. При нем очень высока угроза суицида, то есть, опасность того, что пациент лишит себя жизни. Пьянство наносит вред всем органам, а не только печени. Алкоголизм выступает в различных формах. Это и «проблемное» питье, и питье от случая к случаю, и более тяжелые формы, а именно: хронический алкоголизм с потреблением большого количества алкоголя, так называемый «уровневый» алкоголизм, при котором «уровневые» пьяницы поддерживают постоянное содержание алкоголя в крови (они никогда не бывают в стельку пьяными, но не бывают и трезвыми), и, наконец, алкоголизм квартальных пьяниц, которые не потребляют алкоголь между большими попойками. Женщины в среднем могут выпить только одну треть от дозы, потребляемой мужчинами.

Зависимости от алкоголя свойственны еще некоторые странные феномены. Это алкогольные галлюцинации, которые могут встретиться при продолжительной зависимости. Пациент слышит голоса, часто исходящие из штепсельной розетки или из других предметов. В отличие от бредовых галлюцинаций, он знает, что этого не может быть. Тем не менее, естественно, что подобные явления вызывают у больных чувство тревоги. Я вспоминаю пациентку, которая всегда слышала из банки с кока-колой голос своего умершего жениха Вилли.

Еще одно, значительно более опасное заболевание – это, так называемый, синдром Корсакова. В народе по этому поводу говорят, «он свой мозг пропил». Точно сказано. При этом «синдроме амнезии» пациенты более или менее внезапно теряют ориентацию и, прежде всего, кратковременную память. В противоположность делирию интеллектуально больной еще достаточно здоров, сознание его не помрачено, а лишь ухудшено галлюцинациями. Так как при синдроме Корсакова часто наблюдается недостаток витамина B1, то в остром периоде заболевания назначают большие дозы этого препарата, чтобы спасти то, что еще можно спасти. Но, развитие болезни продолжается. Часто нужны месяцы терапии, чтобы достичь отчетливого улучшения. Однако, некоторые пациенты больше не выходят из этого состояния или умирают в алкогольной деменции. Актер Харальд Юнке в конце своей жизни из-за продолжительного потребления спиртных напитков страдал тяжелой потерей ориентации и памяти. Галлюциногенный и амнестический синдромы – это органические психические нарушения, которые могут быть спровоцированы алкоголизмом, но могут проявиться также и по другим причинам. То, какой орган страдает от алкоголизма больше всего, зависит преимущественно от наследственности.

Люди, зависимые от нелегальных наркотиков, обычно, не ладят с другими зависимыми, и именно они для «нормальных», как колючка в глазу. Эти неустойчивые молодые пациенты, часто никогда и нигде не работавшие, живут лишь ради наркотического опьянения, очень короткого и очень интенсивного эмоционального состояния. Потом страх перед ломкой гонит их к следующей дозе. Конечно, каннабис и гашиш гораздо менее разрушительны, чем героин. Повреждения органов от гашиша даже менее значительны, чем от алкоголя, что привело в последнее время к тому, что вред от гашиша преуменьшают. Но для этого нет никаких оснований, так как гашиш, в противоположность алкоголю, используется исключительно для искусственного изменения сознания. А это очень опасно. Неудивительно, что гашиш стал для многих началом последующей наркотической трагедии с летальным исходом.

От гашиша можно еще относительно легко освободиться. Проявления ломки не слишком болезненны. Напротив, ломка от героина значительно сильнее. К тому же и зависимость от него наступает быстрее. Я хорошо помню, как лечил потреблявшую гашиш девушку, которая смогла, наконец, прекратить потребление этого наркотика. Но однажды она приняла героин. В один момент пациентка полностью изменилась. Она ускользала от самой себя, от родственников и от терапевтического лечения. В последний момент ее удалось привести на детоксикацию, и она справилась с наркоманией. Сегодня она замужем и счастливо растит ребенка.

Решающим фактором профилактики наркомании является предупреждение. Необходимо предотвратить первое потребление наркотика. Для этого важно, чтобы молодые люди росли в такой обстановке, где их близкие не относятся к наркотикам легкомысленно, а своим примером показывают, что вместо пассивного наслаждения «кайфом» можно прожить жизнь активно.

У нелегальных наркотиков есть своя история. Морфинисты были еще в XIX столетии, но к распространению наркотической зависимости привело, прежде всего, появление опиумных притонов, с помощью которых западные колониальные державы пытались сделать Китай беззащитным. Британцы вели две настоящие опиумные войны, чтобы принудить китайского императора позволить им и дальше ввозить опиум. В итоге в Китае появились 100 миллионов потребителей этого вещества. Этот невероятный цинизм европейцев достаточно хорошо объясняет некоторое предубеждение знающих историю китайцев против Запада. У поколения 68-го года супер-наркотиком был ЛСД, который позволял увидеть мир иллюзорным, как им того и хотелось. Если бы только не бэд трипы, которые наступали внезапно. У потребления гашиша также имелись неприятные «флешбэки», которые могли происходить в течение целых недель. Кокаин был тогда наркотиком для красоток и богачей (и тех, которые хотели, во что бы то ни стало, попасть в этот круг). Хотя от кокаина нет физической зависимости, но зато формируется сильная психическая, которая может сломать жизнь точно также, как и все остальные изменяющие сознание вещества, дизайнерские наркотики и возбуждающие средства, с помощью которых можно себя самого отправить к Оркусу. Но то, что во всем мире увеличивается потребление наркотиков, в конечном счете, не объясняется погоней жертвы за счастьем. Это результат чрезмерной жадности дилеров, подогревающих рынок наркотиков.

Героин – как и ужасные йогурты розового цвета – продукция фирмы Байер-Леверкузен. Когда в конце XIX века была произведена субстанция для борьбы с болью и кашлем, никто и представления не имел, что на свет произвели один из самых опасных наркотиков. Зависимость, которая может наступить уже после разового потребления, огромна, физическая реабилитация максимально неприятна, и опасным осложнением являются наркотические психозы. Реабилитация от героиновой зависимости долго вызывала сильные споры. Много лет тому назад знали только «холодную реабилитацию», то есть пациент лечился стационарно, не получал замещающих препаратов и переживал короткую ломку. Как ни странно, но групп взаимопомощи наркозависимых не было, поэтому расчет был только на жесткую многомесячную долговременную терапию в специализированной клинике. Наркозависимый пациент, конечно, давал страшные клятвы, что он до конца своих дней будет чист от наркотиков. На жесткость наркотика реагировали «жесткими» терапевтическими мероприятиями. Но никто не шел на такое лечение! Большинство пациентов просто отказывались проходить подобную терапию. Число молодых людей, погибших от передозировки наркотиков, постоянно росло. Тогда пошли другим путем. Оставили догматический жесткий курс и создали так называемые схемы низкопороговой терапии. Особенно спорным было использование замещающего наркотика метадона. Этот препарат имеет еще более высокий потенциал зависимости, чем героин. Хотя он, с одной стороны, облегчает, реабилитацию, с другой, при длительном замещении героина метадоном, очень сложно вырвать наркозависимого из криминальной среды. Допустимо ли, чтобы врач назначал прием наркотика, только для того, чтобы количество краж со взломом уменьшилось? И все же, решающим фактором стало то, что терапия с использованием метадона действительно позволила привлечь большое количество наркозависимых, которые согласилось на лечение, и были, таким образом, спасены от обнищания и смерти. Боясь «холодной реабилитации», пациенты легче соглашались на «теплую» с метадоном. Часто они приходили только для того, чтобы получить передышку от криминальной обстановки, в которой вынуждены были жить. И тогда, впервые за долгое время получив возможность пожить с ясной головой, они начинали обдумывать, не попытаться ли им вообще завязать с наркотиками.

Наркозависимые пациенты показывают всем помешанным на потребительстве людям, ошибочно полагающим, что счастье и смысл жизни можно получить за большие деньги, куда в конце концов приводит эта дорога. Ведь наркозависимые с безумным упорством верят, что кайф и счастье можно добыть лично для себя только за большие деньги. Тем самым наркозависимые наглядно разоблачают патологию предельного индивидуализма. Здесь нам без прикрас открывается истинная суть человеческого существования: неизбежные пограничные ситуации, как называл их философ Карл Ясперс – долг, борьба, страдание и смерть. Когда-нибудь они настигнут каждого. И таким образом, наркотики – это, в любом случае, искусственный ответ на беспокоящий всех и никогда не затихающий глубинный вопрос о смысле жизни. В сущности, наркозависимые крайне последовательно осуществляют то, к чему страстно стремятся все, однако, они идут ложным путем. Поэтому и проблема наркомании окончательно также не разрешима, и наркозависимые самим фактом своего существования бросают вызов обществу «нормальных», не желающих замечать собственной патологии. «Нормальные» отгораживаются от подобных вызовов.

Игромания также относится к категории «счастья», которое можно купить за деньги. Это самая серьезная из распространяющихся сегодня, так называемых, нематериальных зависимостей. Когда я лечил моего первого одержимого игрой и видел у него сильную физическую ломку с потоотделением, беспокойством, дрожью и т. д., сначала я просто не хотел этому верить. Со временем и для этой патологии были разработаны специальные программы отвыкания. В принципе, почти каждое поведение может стать болезненной одержимостью. При всех терапевтических мероприятиях, однако, всегда в центре должен стоять вопрос: а что одержимый будет делать вместо патологического поведения. Чем больше удается находить альтернативы, тем скорее пациенту удастся отказаться от пагубной привычки.

Зависимость – это цена за утопический и, все же, изо всех сил выполняемый «нормальными» проект достижения счастья. Этот обреченный на провал проект не завершится, пока существует человечество. И постоянно растущее число зависимых расплачивается за общее человеческое легкомыслие.

 

Собственный опыт шизофрении – что общего у психиатрии с министерством

Что-то здесь не так. Странная какая-то эта книга. Начальная буква моей фамилии вновь и вновь появляется в комбинациях, бросающихся в глаза. Некоторые истории напоминают мне мои собственные переживания, которые Лютц совершенно не мог знать. Почему мне вообще подсунули эту книгу? Мужчина в книжном магазине смотрел на меня как-то странно. Не улыбался ли он при этом многозначительной улыбкой? Кто рекомендовал мне так настойчиво книгу, которую я сейчас читаю? И что это все, собственно, должно означать? Почему именно я должен читать книгу о психиатрии? Не хочет ли кто-то сделать из меня сумасшедшего? Не хотят ли меня отправить в сумасшедший дом? Вот я читаю эти предложения! Узнаю ли я, наконец, подлинную правду? Не войдет ли кто-то сейчас, когда я читаю об угрозе отправки в психиатрическую лечебницу, и не попросит ли меня елейным тоном сложить свои вещи и поехать в больницу? Я как раз чувствую легкое давление в животе. Откуда это все внезапно взялось? И комната, в которой я нахожусь, тоже какая-то странная. Оконная ручка указывает на меня. Почему? Картина на стене висит несколько косо. О чем это должно говорить? Все здесь как-то подстроено. Да и человек, которого я встретил до того как принялся за чтение, вел себя как-то странно. Правда, в его словах не было ничего особенного, но что-то при внимательном вслушивании в них резонировало. А сейчас я должен перевернуть страницу, почему именно сейчас?

Должен ли я непременно продолжать чтение? Что произойдет, если я закрою книгу? Приведет ли это к чему-то страшному? У меня уже давно было такое чувство… Случится ли это сейчас? В следующий момент? Все так зловеще. Как-то все нереально. Не так, как всегда. Но что, собственно, скрывается за этим? Кто замышляет что-то против меня? Почему не проявляет себя? К чему вся эта скрытность? Чем больше я размышляю над этим, тем чаще мне вспоминается тот книготорговец. Он улыбался так странно. Вероятно, это он скрывается за всем этим. Да, точно, он организовал все это! Он подсунул мне эту книгу со всеми манипуляциями и косвенными посланиями, он хочет свести меня с ума, унизить, доконать. Он создал здесь в комнате с помощью невидимых технических средств какую-то странную атмосферу. Вероятно, он облучает мой живот какими-то невидимыми лазерными лучами. Этот парень скрывается за всем! Теперь ясно! Но я не поддамся ему так быстро! Я не позволю. Меня нельзя терроризировать облучением! Я не позволю свести себя с ума! Я не сумасшедший! Мое безумное окружение создано этим мерзким книготорговцем.

Как вы чувствуете себя, дорогой читатель? Скорее всего, не очень хорошо. Так как то, что вы только что, возможно, на короткий момент испытали, является так называемым бредовым настроением, из которого развивается настоящий бред. Возможно, вы почувствовали, что бредовое состояние очень зловеще, и когда проявляется конкретный бред – что за всем скрывается книготорговец, – это прямо-таки облегчение. Теперь, вероятно, вы сможете понять, почему нельзя отговаривать больного от его убеждений. Ведь в то время, как его Я может раствориться в бредовом настроении, этот бред, что именно книготорговец скрывается за всем, придает ему некоторую уверенность. Больную уверенность, – но это все же лучше, чем исчезновение Я.

Неуверенность Я в самой своей сути, неспособность отличить важное от неважного, и отсюда чувство подчиненности потоку получаемых впечатлений – это основное нарушение при шизофрении. Таким образом, шизофрения – это не «расщепление личности», как иногда можно услышать, так как перевод с греческого языка означает «расщепление души». Это скорее означало бы «множественную личность». Шизофрения – кое-что другое: каждый знает обычно, что это значит, если он говорит «Я». Именно это приводит в сомнение шизофреника. Что есть он сам, а что лишь результат действия окружающей его среды? Реальны ли голоса, которые слышит он и только он, которые комментируют его действия, отдают ему команды или говорят друг с другом о нем, звучат эти голоса только в его голове или существуют на самом деле? Являются ли его мысли, которые иногда звучат громко, его собственными мыслями, или они в действительности пришли к нему извне? И могут ли его собственные мысли наоборот прослушиваться другими, или изыматься у него другими? Хозяин ли он еще в собственном доме или его воля на самом деле починена кому-то? Не созданы ли его физические ощущения снаружи – лучами или чем-то похожим – и поэтому все чувства не являются его собственными? Не охотятся ли какие-то люди за ним, и не предстоит ли ему верная смерть? Относятся ли вещи, которые он воспринимает, к нему? Для заболевшего шизофренией в острой форме все это не является вопросами. Это уверенность, которая даже более определена, чем ваше сравнительно слабое убеждение, что вы читаете в данный момент книгу, в которой описываются странные вещи. Такую не корректируемую аргументами уверенность называют бредом.

Острый шизофренический приступ тяжел для человека и сотрясает все его жизненные устои. Это заболевание затрагивает жизненно важные глубочайшие убеждения человека. Поэтому нередки и религиозные темы бреда. Это не значит, что религия может довести кого-то до шизофрении, – это означает только то, что заболевание ищет для себя такое содержание. Тот, кто никогда не имел ничего общего с церковью, начинает думать, что он – Бог или Христос, или Папа. Конечно, темой бреда шизофреника могут быть и далекие от религии вещи.

Сама болезнь абсолютно не зависит от этого содержания, а также от прочих общественных влияний. Установлено, что во всех культурах Европы и вплоть до Океании процент шизофреников приблизительно одинаков: примерно 1 % людей когда-либо в жизни болели шизофренией. Собственно, это довольно много. Думали ли вы, что статистически в группе из 100 человек, с которыми вы встречаетесь, один болел или будет болеть, а, может быть, болен в настоящее время шизофренией? Конечно, некоторые шизофреники находятся на стационарном лечении, но только очень немногие. Некоторые хронические шизофреники живут в интернатах или в других специализированных домах с обслуживанием. Но остальные живут в совершено обычном обществе, ездят в автобусах и поездах – их шизофрения не заметна. Однако, все еще существует широко распространенное заблуждение, что диагноз «шизофрения» означает «быть сумасшедшим» всю жизнь.

В этом общественном предубеждении психиатрия не совсем невиновна. «Dementia praecox» – раннее слабоумие, так Эмиль Крепелин назвал в 1893 году шизофрению. И выражение «шизофрения», изобретенное Евгением Блейлером в 1911 году, также было не особенно разумным. И то и другое с сегодняшней точки зрения – откровенное безобразие. Расщепление души, как уже отмечалось, вызывает недоразумение, и шизофрения не ведет к уменьшению интеллекта. Шизофреники – часто блестящие ученики, неожиданно застигнутые болезнью, люди с высшим образованием, нередко особенно тонко чувствующие, которые в силу наследственных особенностей заболели в большинстве случаев между 20-ым и 40-ым годами жизни. Раньше людей с низким интеллектом и психически больных запирали в психиатрических лечебницах. Это не принесло пользы обеим человеческим группам и только усилило предубеждения о «сумасшедших». Правда состоит в том, что средний коэффициент интеллекта в психиатрической клинике и в федеральном Министерстве здравоохранения примерно одинаков. Серьезно!

Однажды мне позвонил профессор теологии. Он попросил посмотреть одну его бывшую ученицу, уже преподавательницу, которая внезапно стала очень странной. Итак, однажды в мой офис вошла абсолютно не странно выглядящая, хорошо одетая девушка. Она сказала, что очень доверяет своему профессору теологии, и только потому, что он заставил ее приехать ко мне, она теперь здесь. У нее были за последнее время необычные переживания, но больной она себя не чувствует. Я узнал, что она замужем, имеет двух маленьких детей, брак стабилен. Уже несколько лет она преподает в гимназии. Ее деятельность доставляет ей радость. Беседа не выявила ничего необычного, пока я не заметил в ней какое-то беспокойство. И тогда я спросил ее, что побудило профессора теологии послать ее ко мне, психиатру. Она замолчала. Потом посмотрела на меня изучающе. Я напомнил еще раз о запрете разглашения медицинских данных. И тогда она сообщила, что в течение прошедших недель чувствовала себя чрезвычайно просветленной. Она, правда, не была уверена, является ли она Христом. В конце концов, она пришла к уверенности (она запнулась на мгновение, сообщая об этом), что она – пророк Илья.

Я был поражен. Она сказала это таким уверенным тоном, который не предполагал сомнений. Я осведомился, не сообщила ли она это уже кому-то другому. Нет, она только намекнула профессору теологии, однако, тот неправильно ее понял. А как же с преподаванием закона божьего, спросил я. Да, это трудно. Как раз о пророке Илье шла речь на старших курсах, но она не дала повода что-либо заметить. Я указал осторожно, что Илья – пророк Ветхого завета, и совершенно непонятно, как она в наши дни может быть этим пророком. Но благоразумные аргументы на пациентку не действовали. Каким-то образом ей было все же ясно, что, обнародовав свое убеждение, она столкнулась бы с профессиональными проблемами. Кроме того, последнее время она спит плохо. В итоге мне удалось убедить ее принимать нейролептики. Я предложил ей также госпитализацию, чтобы вызволить ее из явно напряженной ситуации. Но она не захотела. Ничего другого не оставалось, как после исключения физических причин попробовать амбулаторное лечение.

Уже при следующем посещении она сообщила мне о хорошем действии препарата. Рассказала, что стала лучше спать, а голос Бога, который в течение долгого времени давал ей указания и комментировал ее поведение, пропал. Правда, она все еще убеждена, что является пророком Ильей. И, конечно, преподавание закона божьего очень затруднительно. Однако, она не хотела бы получить освобождение по болезни, чтобы это не бросилось в глаза, и, кроме того, она ведь и не больна. Лечение проходило успешно, побочные действия препарата были в норме, у пациентки появились сомнения и, она начала освобождаться от своего бреда. Наконец, в какой-то момент он прошел полностью. Она вообще не могла понять, как пришла к этой бессмысленной идее. Но, слава Богу, все закончилось. Мы провели еще несколько встреч, чтобы убедиться в этом наверняка. Больные мысли более не возвращалась. Годы спустя я узнал, что пациентка и далее ведет успешную жизнь.

Имеются различные формы шизофрении. Наиболее распространенной является параноидно-галлюцинаторная форма, которой страдала эта преподавательница. В острых фазах у пациента бред, у него акустические галлюцинации, он слышит голоса. Эта форма хорошо лечится нейролептиками. Гебефреническая форма (с греческого ἥβη – юность, φρενός – ум, разум) в большинстве случаев начинается в очень ранней молодости, имеет затяжной характер, и слабо поддается лечению. Молодой пациент напыщенно разглагольствует о чем-то непонятном, логики нет ни в его монологах, ни в его жизни. Нет ясных указаний на галлюцинации или бред, но возбудимость и мир чувств затронуты. Как и при всех формах шизофрении, настроение и выражение лица пациента необязательно соответствуют тому, что он говорит. Проявленность эмоций в его разговорах незначительна.

Близкой является Schizophrenia Simplex, простой тип шизофрении. При ней обнаруживается только так называемый «излом в линии жизни», общее сокращение динамики, пациент как-то сникает. У него проявляются не «положительные симптомы», как галлюцинации и бред, а «отрицательные симптомы», как сглаживание реакций, ослабление жизненного стимула, нарушение концентрации и внимания. У шизофреников могут также участиться формальные умственные нарушения, которые сказываются, например, в затруднении правильно понимать пословицы. Если он должен объяснить, что означает выражение «Кто другому яму копает, сам в нее попадет», вероятно, он укажет на то, что имеются множественные случаи нападения, аварии, вторжения и т. д. Также и замечания с юмором могут иногда – далеко не всегда! – трактоваться им ошибочно. В дальнейшем нередко появляется выраженная нерешительность. В крайних психотических состояниях ход мысли пациента, страдающего шизофренией, может обрываться, рассеиваться или становиться, как говорится, абсолютной неразберихой. Тогда пациенты бессвязно скачут в мыслях от одной темы к другой: «Трижды три четверг, новый год падает на первый…», говаривал иногда наш не шизофреник преподаватель английского языка, демонстрируя тем самым классическую неразбериху. Иногда пациент выдумывает новые причудливые слова, однако, порой из речи получается просто словарный винегрет. Формальные умственные нарушения могут оказаться более или менее выраженными при всех формах шизофрении. При простом типе шизофрении они, во всяком случае, намечаются, и картину определяют «отрицательные симптомы», как при хроническом остаточном состоянии шизофрении. Старые нейролептики вряд ли могли бы тут чем-либо помочь, в то время как более новое поколение этих препаратов оказывает определенное воздействие.

Последнюю форму, кататоническую шизофрению, психиатры часто диагностировали еще 100 лет назад. Пациенты напряжены и часто часами стоят в помещении в неестественных позах. Сегодня едва ли встречается что-то в этом роде.

 

Хорошая новость – зловещая болезнь не так страшна

Одна треть шизофреников полностью выздоравливает. У одной трети упомянутых лиц сохраняются небольшие последствия, которые, однако, не мешают им заниматься профессиональной деятельностью. И еще одна треть остается больной хронически, причем одна треть этой группы позже испытывает так называемый «второй положительный излом». Чем острее начало такого психоза, тем лучше прогноз. Такие знания для родственников, сидящих в полном отчаянии рядом с полностью сумасшедшим, очень важны. Если же психотическое развитие наступает ползуче, без галлюцинаций и явного бреда, то его ход зачастую значительно тяжелее. Для хронического шизофреника сегодня существует настолько хорошая помощь, что он со своим заболеванием может вести чрезвычайно счастливый образ жизни. Часто такие люди мудрее, чем их «нормальные» друзья, поскольку они успешно преодолели тяжелые жизненные ситуации и получили в прямом смысле фантастический опыт, который был нередко мучительным, но, с другой стороны, придал жизни неповторимую окраску. Таким образом, слово «шизофрения» сегодня, к сожалению, понимается неправильно, поскольку все те картины ужаса, которые раньше связывались с ним, давно лишены всякой основы.

«Нормальные» используют слово «шизофрения» самым бессмысленным образом. Они злоупотребляют им как бранным словом и охотно называют «нормального» соперника шизофреником, если хотят сказать, что его поведение противоречиво или абсолютно бессмысленно. Но именно нормальные люди нередко ведут себя по малоприятным причинам противоречиво и абсолютно бессмысленно. Напротив, у настоящих шизофреников необычное поведение не связано с наличием злых намерений. Они абсолютно последовательны в своем бреде, и здание их бреда организовано максимально рационально и логично. Только сами бредовые основы ошибочны. По интеллекту и способности к стратегическому мышлению шизофреник, страдающий манией преследования, сравнится с любым офицером генерального штаба, правда, офицер генерального штаба, по меньшей мере, со своим непосредственным командиром сходится во мнении, что враг действительно существует. Убеждения шизофреника, напротив, не разделяет никто. Все же, бывают случаи, когда шизофренику удается убедить другого человека, например, супругу, если она обладает определенными личностными особенностями, в собственной иллюзии, так что психиатр сталкивается с так называемым случаем «Folie à deux» (помешательство вдвоем). Тогда оба супруга, например, усердно собирают фольгу для защиты от лазерных лучей, и сооружают из нее защиту вокруг своей двуспальной кровати. Жена пишет возмущенные письма во все возможные органы власти и отказывается пускать в квартиру господ из отдела здравоохранения, которые только хотят прислать человека для общения. В таких случаях несколько сбитый с толку отдел здравоохранения стоит у дверей квартиры. После того, как всем в какой-то степени удается договориться, остается разобраться, кто же здесь действительно «сумасшедший».

Впрочем, когда убеждения больного разделяют несколько человек, а психиатр твердо уверен, что пациент болен, проблема возникает уже у последнего, и он нуждается в дружелюбии коллег, которые профессионально и участливо ему помогут. Поэтому целесообразно при убедительных контраргументах решать проблему заранее. Однажды в нашу клинику поступил пациент, который с уверенностью утверждал, что в его палисаднике ночью выступал португальский ансамбль и нарушил его ночной покой. Так как речь шла об отдаленной деревне, мы обдумывали самые различные диагностические гипотезы. Когда же для постановки окончательного диагноза мы позвонили домашним, то к нашему удивлению выяснилось, что в этой заброшенной деревне недавно действительно выступал португальский ансамбль. Психиатры тоже могут ошибаться, и чем быстрее они это заметят, тем лучше для пациентов, – но также и для психиатров, ибо, как говорится, иначе за дело возьмутся те самые полные понимания коллеги…

Существуют также несколько других нарушений, которые связаны с бредом, но они не являются в полной мере шизофренией. Одно из таких заболеваний – паранойя. К ней относится и так называемый бред чувственных отношений. Этим нарушением нередко страдают нерешительные, легкоранимые женщины, при этом они настолько здоровы, что объект их бреда, какая-нибудь известная персона, часто доводится ими до края отчаяния. Мне пришлось наблюдать одну пациентку, которую даже постановлением суда нельзя было удержать от ежедневных посланий свидетельств любви евангелическому священнику. Она не слышала голосов и в остальном была жизнеспособна, не могла лишь избавиться от своего безнадежного любовного бреда.

Известные персоны могут играть большую роль и при прогрессирующей шизофрении. Одна хронически больная шизофренией пациентка, слышавшая комментирующие голоса и уже давно наблюдавшаяся нами, сообщила при приеме, что она непременно должна поехать к Папе в Рим. Она срочно должна поговорить с ним, и он уже установил с ней контакт. Он, якобы, дал ей определенный знак. Говоря это, она счастливо улыбалась. Естественно, она, не считала себя больной и согласилась лечь в больницу только по настоянию родных, однако, отказывалась принимать лекарства. Мы попытались установить с ней доверительный контакт, так как сначала она была очень недоверчива и пыталась скрыть, как многие опытные пациенты, тематику своего бреда, поскольку привыкла сталкиваться с непониманием. Когда она стала доверчивее, то сообщила, что должна убедить Папу непременно отменить целибат, и несколько позже сказала нам, что должна сочетаться браком именно с Папой. Собственно, все это звучало довольно последовательно (насколько это возможно с шизофреническим мышлением).

Пациенты, страдающие шизофренией, разрабатывают иногда целые системы бреда. Я вспоминаю о пациенте, которого я посетил в одной деревне. За 5 метров до указателя с названием поселка был установлен дорожный знак тупика, деревня лежала в тумане. Все выглядело довольно зловеще. Я знал, что пациент считает, будто его повсюду осаждают маленькие зеленые человечки, он видел их сидящими на заборах. Он был твердо убежден, что они хотят его уничтожить. С трудом пробирался я в этом тумане. И мы, пациент и я вздохнули с облегчением, когда, наконец, добрались до больницы. Бывают системы бреда совершенно фантастические, прямо-таки космических масштабов. Пациент регулярно одаривал меня целыми Вселенными, предостерегая от межгалактических угроз, и все же, сообщая обо всех этих теснящихся в его мозгу невероятных идеях, он всегда был вежлив и любезен. Почти сакральная аура окружает иногда пациентов, страдающих шизофренией. Они неосознанно держатся подальше от людей с их слишком тяжелыми эмоциями, чтобы не израсходовать впустую свою неустойчивую духовную защиту от окружающего мира. И поэтому к ним не следует приближаться по-настоящему близко, лучше оставаться на почтительном расстоянии, хотя эти пациенты часто так трогательны, гораздо более трогательны, чем некоторые «нормальные», бестактно хлопающие вас по плечу.

«Low-expressed emotions» (слабо выраженные эмоции) – так американские исследователи охарактеризовали идеальную среду для шизофреников. Если в семье, напротив, господствуют «high-expressed emotions», сильно выраженные эмоции, шизофреник болеет статистически чаще и дольше. Если единственный ребенок страдает шизофренией, и за ним постоянно наблюдают озабоченные родители, то это необязательно хорошо для него. Лучше, чтобы такой ребенок находился среди десятка других детей, и никто бы не заботился о нем чересчур.

 

Контергановая

[23]

 катастрофа в психологии – о причинах и действиях

Впрочем, все это легче сказать, чем сделать. И конечно, проще издалека исследовать проблемы шизофрении в университетах, чем жить с больным человеком. Чего только не пришлось пережить родителям шизофреников! По сути, тезис о матерях, генерирующих шизофрению, сравним с контергановой катастрофой. Этот тезис в мир психоаналитиков привнесла психоаналитик Фрида Фромм-Райхманн. Она утверждала, что определенное материнское поведение ведет ребенка к шизофрении. Сначала это звучало просто как некая научная гипотеза. Но этот тезис привел к драматическим последствиям. Ведь мы, психиатры, знакомимся с пациентом, как правило, когда он уже шизофреник, и только тогда пытаемся ему помочь. Однако, мне пришлось однажды наблюдать, как здоровая, жизнелюбивая восемнадцатилетняя девушка явно становилась шизофреником. Это был, пожалуй, самый потрясающий случай в моей жизни. Представьте себе чувства матери, которая видела, что происходит с ее ребенком – степень ее потрясения невозможно описать! Обвинить мать в таком положении в болезни собственной дочери – это самая большая жестокость, которую я только могу вообразить. Теория о матери, формирующей шизофрению, привела к многочисленным материнским суицидам. Через 10 лет психоанализ отверг эту теорию, так как материнское поведение, якобы вызывающее заболевание, было слишком неспецифичным и при этом могло оказывать совершенно различное влияние, но матери-то были уже мертвы.

Естественно, можно давать советы родителям о том, как обращаться с детьми-шизофрениками: не слишком притесняя, трезво и не очень эмоционально. Но поставьте себя на место этих родителей! Если вы видите, как ваш ребенок становится странным, все больше от вас отдаляется, прерывает все социальные контакты, теряет способность заниматься обычными делами. Если наступает «излом в жизненной линии», который характеризуется ползучим развитием шизофрении, тогда попробуйте отреагировать на это не слишком эмоционально и трезво! Хоть раз попытайтесь не быть «чересчур заботливым»! Поведение родителей – это преимущественно не причина, а следствие заболевания.

Шизофрения – это в основном наследственное заболевание. Однако, и тут все не так просто и однозначно. Когда родные спрашивают меня: «Является ли болезнь наследственной?», то я всегда отвечаю сначала: «Нет!». Так как в большинстве случаев люди могут подумать, что шизофрения передается, так сказать, автоматически всем или, по крайней мере, большинству детей. Однако, это ошибочно. Средний риск заболеть шизофренией, как уже упомянуто, примерно 1 %. Риск, что ребенок матери-шизофренички станет шизофреником, примерно 12 %, то есть в двенадцать раз выше. Это значит, что, если у матери 8 детей, то статистически один из них станет шизофреником. С другой стороны, этот наследственный фактор важен, чтобы отчетливо показать, что шизофрения не возникает из-за ошибочного родительского поведения. Может быть, определенный тип поведения и является толчком. Но им может быть каждый «неспецифический стресс», такой как состояние влюбленности или разочарование, бьющее ключом счастье или глубокое отчаяние. Роль спускового механизма может сыграть даже банальное воспаление легких. Но и без этого всего толчок, вероятно, произошел бы, только несколько позже. В огромном количестве фильмов несут всякий вздор о том, что человека можно «сделать сумасшедшим». Конечно, можно травмировать психически человека с тяжелыми посттравматическими нарушениями, что является весьма драматичным, позже я напишу об этом, но шизофреником сделать нельзя никого.

Поэтому так важно при первом диагнозе шизофрении или другого тяжелого психического заболевания подробно побеседовать с родителями, так как, по моему опыту, почти все родители в этой ситуации полны чувства вины. Они боятся, что совершили какую-то роковую ошибку при воспитании ребенка. В этой ситуации я использую весь свой авторитет главного врача и объясняю родителям, что они ничем, ну просто абсолютно ничем не способствовали началу заболевания. Им важно это знать, тем более, что родители, так сказать, это вторая после пациента жертва заболевания, и они страдают часто больше, чем сами пациенты. Вообще, наш современный индивидуалистический подход к человеку оказывается в случае с психически больными недостаточным. Каждый человек в горе и радости имеет значение для других. Эти другие страдают, но они также могут быть полезными и оказать помощь. Поэтому так эффективно действуют группы взаимопомощи, члены которых могут поддерживать друг друга и позволяют больным не чувствовать себя одинокими в своей беде. Плохи, однако, не только безмолвные переживания самих родителей, обвиняющих себя в совершенных ошибках. Существенную проблему представляют родственники-всезнайки, которым на самом деле все известно лишь понаслышке. Они громко разглагольствуют о том, что с такой матерью нечего удивляться, что ребенок заболел, что они всегда этого опасались, и вот теперь действительно появились эти неприятности и т. д. Родителей пациентов необходимо брать под защиту, беречь их и от таких ударов. Впрочем, почти у каждого человека есть какие-нибудь родственники с более-менее тяжелыми психическими заболеваниями. Об этом так мало известно только потому, что «нормальные» не распространяются на такие темы. Спросите как-нибудь о «смешной» тете или о «странном» дяде. В каждой семье имеются такие яркие типы, о которых из неловкости умалчивают скучные черно-белые родственники.

Лечение шизофрении происходит, прежде всего, медикаментозно, так называемыми нейролептиками. Хотя полезны также поддерживающие психотерапевтические беседы и другие терапевтические методы, как то эрготерапия, спортивная терапия и др. Все же, к сожалению, необходимо согласиться, что главными являются не блистательные психотерапевты, а банальные психотропные средства. В начале медикаментозной эры это еще оспаривалось. Имелись психотерапевты, честолюбие которых заставляло их лечить шизофрению совсем без медикаментов. Сейчас уже очевидно, что это неправильно. По крайней мере, не попробовать современные нейролептики при шизофрении, не освободить пациента с их помощью от страданий, было бы медицинской ошибкой специалиста. Нейролептики – это лекарства, они помогут снова создать больному сносную жизнь или даже вернуть ему полное психическое здоровье.

Тот, кто своими глазами видел, как люди после многомесячной истории страданий, пробуя вылечится любыми способами, даже обращаясь к натуропату и занимаясь прочим эзотерическим вздором, благодаря правильно дозируемым лекарствам выходили из состояния бреда, уже невосприимчив к любой идеологической враждебности к химиопрепаратам.

 

Шизофреники и нормальные – сложные отношения

Конечно, при лечении нейролептиками человек испытывает и нежелательные побочные воздействия. Поэтому полезно налаживать общение между опытными больными и только поступившими пациентами, чтобы последние сами могли взвесить плюсы и минусы препарата. Были пациенты, которые прочли много научной литературы о нейролептиках и которым я, предлагая новое лекарство, давал соответствующие справочники, чтобы они сами могли решить, хотят они испытать новый препарат или нет. Также хорошо, если понимающие свое состояние пациенты научатся регулировать дозу принимаемых препаратов. Тогда они будут принимать медикаменты сознательно, а самих себя рассматривать как менеджеров собственной болезни. Так они научатся не предъявлять чрезмерных или, наоборот, заниженных требований к самим себе, и в острых фазах постараются укрыться, чтобы не пострадала их уязвимая психическая кожа. Есть также инициативные группы самопомощи, в которых заинтересованные лица обмениваются опытом и учатся уверенно защищать свои права, в том числе, отстаивать свое мнение перед некоторыми врачами, обращающими недостаточно внимания на самостоятельность больного. Такие пациенты знают о своей болезни гораздо больше, чем мы, высокообразованные врачи. И тут нашему брату некоторая скромность принесла бы только пользу.

Для пациентов, страдающих хронической формой шизофрении, важно установление четких правил. В общежитии, которое я курировал, господствовал эмоциональный хаос. Каждый пытался понять каждого, говорил о чувствах, вел себя по отношению к пациенту так, как ведут себя друзья или приятели. Пациенты попадали в больницу снова и снова. Тогда в качестве нового руководителя пришел социальный работник, который ввел ясные правила. Теперь все, и сотрудники, и пациенты, должны были общаться на «Вы». Пациенты могли действенно жаловаться на руководство, имелись также и определенные требования к больным. Атмосфера сразу изменилась. Пациенты стали выглядеть повзрослевшими, число пребываний в больнице резко сократилось, и явно хронический шизофреник господин Л., который производил только словарный салат и дарил мне длинные совершенно неразборчивые тексты, встречал новых сотрудников с абсолютно ясным замечанием: «Меня зовут господин Л., и ко мне обращаются на Вы». Уважались личностные границы, и это производило на пациентов оздоравливающий эффект.

Этот пациент, впрочем, вопреки своему иногда несколько неприступному виду, был очень мил. Время от времени он отправлялся в Страсбург в Европейский суд по правам человека, его регулярно задерживала полиция и возвращала к нам. Он был очень сердит на полицейских и месяцами вел свой процесс из своей комнаты, в которой он писал очень длинные и абсолютно непонятные материалы. Тем не менее, он предлагал пациентам и сотрудникам читать эти тексты. Он строго настаивал на том, чтобы его слушали внимательно, но, кроме словарного салата на весьма оригинальном языке, который сам он, впрочем, понимал, ничего из этого не получалось. Тем не менее, все любили его.

Вероятно, это можно объяснить тем, что, как известно, шизофреники чувствительнее, чем другие люди, что иногда сочетается с присутствием у них определенных способностей. Такие поэты, как Гельдерлин или Роберт Вальзер, долгое время провели в психиатрических лечебницах. Художник Ван Гог также страдал, по-видимому, приступами шизофрении. Я знал молодого, очень благочестивого мужчину, который хотел стать монахом. Страдая от психоза, он очень хорошо умел распознавать два своих мира – собственный бред и реальную жизнь. Порядок в монастыре пошел ему на пользу, и он вел со своей болезнью хоть и напряженную, но именно поэтому истовую жизнь члена ордена. Иногда то, как проживает свою жизнь член монашеского ордена, страдающий шизофренией, также может дать общине глубокие духовные стимулы.

Люди с шизофренией так же рассудительны как нормальные, но они гораздо менее склонны к хитрости и коварству. Они не всегда говорят то, что думают, так как в этом смысле уже приобрели печальный опыт. Но когда они что-то говорят, то в определенной мере проявляют себя правдивее многих других людей. Можно сказать, субъективная правда шизофреников выстрадана, и то, как они делятся ею, может быть очень впечатляющим. Во всяком случае, шизофреники никогда еще не развязывали и не вели войн, никто из моих пациентов шизофреников не был экономическим или другим преступником. Конечно, они своими странностями и неприспособленностью вызывают отторжение в обществе неизлечимо нормальных, а в острых фазах могут даже проявлять агрессию. Тот же, кто сохранил в себе достаточно человечности, может даже извлечь пользу из колоритности этих исключительных людей. Впрочем, у них никогда не бывает проблем с ориентацией. Даже и это может быть по-другому у нормальных. Когда я однажды объяснял своему хорошему другу, обладающему чувством юмора, как попасть в мою больницу, он повел себя довольно придурковато. И когда он ничего не понял с третьего раза, я закричал: «Да ты просто поезжай на юг Кельна, поколоти там полицейского и скажи ему, что тебе это приказали сделать голоса. Раз – и ты уже приземлился у меня!» Наша проблема – это нормальные!

Любая недооценка наших ближних с шизофренией и каждая переоценка «нормальных» вводит шизофреничных в заблуждение. Поскольку только одно связывает всех людей: ошибаться – это по-человечески, или по Гете: «Человек ошибается, пока он к чему-то стремится».

 

Ликование до небес, огорчение до смерти, это о ком же? Действительно, есть люди, которые страдают от болезни, приводящей к переживанию именно таких крайних подъемов и глубоких падений. Депрессия – нет худа без добра?

В расцвете сил менеджер находился в отчаянии. С каждым месяцем его настроение опускалось все ниже, он не испытывал радости ни от чего. Отсутствовал стимул к жизни, он быстро утомлялся, был нарушен сон, ему ничего больше не нравилось. Он постоянно боялся, что все пойдет прахом. При этом реальных проблем у него не было – хорошая работа, симпатичная и сочувствующая жена, взрослые дети, которые шли своей дорогой и поддерживали отца. Собственно, он мог бы спокойно устроиться вечерком в кресле, выпить с женой бокал хорошего вина и наслаждаться жизнью. Вместо этого он уже утром вставал со страхом и беспокойством. Мысль, что впереди его ждет долгий утомительный день, подавляла. Как он сумеет справиться со всем этим? Не разорит ли он свою семью, и не станут ли они нищими? Не он ли виноват в своем собственном падении, а также и в проблемах своей фирмы, своих друзей, своей семьи? Поистине, было от чего придти в отчаяние. И конца этому не видно, больше никогда он не сможет радоваться солнцу, он этого недостоин. Никогда больше не сможет он смеяться, как раньше, когда дела у него шли хорошо. И он даже не способен огорчаться. Да, несколько месяцев тому назад он еще плакал над своей судьбой. Но со временем даже слезы иссякли. Он чувствовал себя внутри окаменевшим, бесчувственным, отчаявшимся от темноты, в которую он все глубже безвольно погружался…

Опытные психиатры говорят, что при достаточной практике в какой-то степени могут понять шизофрению, а вот глубокую поднимающуюся изнутри депрессию, меланхолию постичь не могут. Слово депрессия вводит в большинстве случаев в заблуждение, так как под ним понимается сильная скорбь в случае смерти любимого человека или тяжелого расставания, когда целыми днями или неделями человеку плохо. Но это не имеет ничего общего с тем, что испытывает депрессивный человек. Американский психотерапевт Стив де Шазе однажды сказал, депрессия – это любимое слово терапевтов, но никто точно не знает, что это такое, так как каждый связывает со словом «депрессия» что-то абсолютно свое.

Мы лечили одну пациентку, которая была настоящим оригиналом и в нормальном состоянии заводила целые залы. Если же своим искусством она могла развеселить лишь несколько человек, то у нее наступала «своя» депрессия. Она очень страдала от этих фаз. Мы лечили пациентку, выглядящую внешне, по сравнению с другими людьми, вовсе не депрессивной, до тех пор, пока эта фаза не проходила, и назначали ей для профилактики стабилизатор настроения. Ее восприятие депрессии было очень субъективным.

Каждый вспоминает при слове «депрессия» о фазах своей жизни, в которых у него не все ладилось. В большинстве случаев это были какие-то печальные события, из-за которых падало настроение. Но все это ничего общего не имеет с патологической депрессией. Реагировать на печальные жизненные события печалью – это не болезнь, а нормальное явление. И когда нормальные, под влиянием чересчур деловых психиатров, эти нарушения настроения раздувают до болезни, когда они самокопанием доводят себя до психических нарушений, тогда они вредят самим себе. Поскольку слово «депрессия» является неопределенным, то тяжелое, изнутри идущее чувство попытались назвать «меланхолией», чтобы отличать его от повседневных «депрессий». Но слово не прижилось. Во всяком случае, ясно одно: подразумеваемая здесь тяжелая депрессия – это не то расстройство, которое можно объяснить печальными жизненными событиями. Хотя неспецифический стресс может также послужить в отдельных случаях пусковым механизмом, он не является причиной депрессии. Тяжелая депрессия – это не просто перенапряжение или синдром эмоционального выгорания. Поскольку и здесь бедных родственников так часто несправедливо обвиняют в этой тяжелой, изнутри исходящей депрессии, необходимо пояснить, что никто в этом не «виноват». Есть определенный наследственный фактор.

Лучше всего описывать депрессию как нарушение обменных процессов в мозгу, которое лечится веществами обмена, то есть, препаратами. У болезни собственная динамика, неподдающаяся на тяжелых стадиях успокоительным беседам и профессиональной психотерапии. В тяжелых формах она сопровождается даже депрессивным бредом: страхом обнищания, чувством вины и страхом никогда больше не выздороветь. Могут появиться даже депрессивные слуховые галлюцинации. От таких вещей не помогают, как известно, никакие уговоры. Плохо в этой болезни то, что пациенты чувствуют тяжелое горе. А хорошее заключается в том, что она кончается. Прекращается полностью. Конечно, депрессивные часто страдают не только от самой болезни, но и от «нормальных», которые своими «добрыми советами» могут сделать депрессию действительно невыносимой. Они постоянно понуждают пациента к действиям, на которые тот совершенно не способен, так что его уверенность в себе еще больше снижается. Домашняя хозяйка из-за утреннего подавленного настроения не вылезает из кровати. Супруг сердито заставляет ее встать, так что не удивительно, что она не владеет собой. Она просто не может. И тогда уход в болезнь дает существенную разгрузку, поскольку эти ежедневные требования с неизбежным последствием – чувством собственной недостаточности, наконец, отменяются. Не годятся также и советы типа «возьми же, наконец, себя в руки!» или простосердечное заявление, что «все чудесно» – потому, что они лишь еще раз внушают ему мысль, что он действительно ничего не делает и даже, неблагодарный, не может радоваться всей этой красоте. Поездки в отпуск могут быть для таких пациентов мучением, так как они видят там веселых людей в отпускном настроении в хорошую погоду, однако, сами чувствуют внутри по-прежнему пустоту. Этот контраст еще больше усугубляет состояние.

Однако, есть и хорошее в плохом. Тяжелая депрессия полностью излечивается, и когда-нибудь депрессивная фаза закончится. Никто не может прогнозировать конкретную дату, но точно известно, что депрессия пройдет. Ханс Бюргер-Принц, известный психиатр послевоенного времени, описывает в своих воспоминаниях из тридцатых годов XX столетия сенсационный случай, произошедший с супругой одного богатого лейпцигского промышленника, у которой тяжелая депрессия началась внезапно, прямо как гром среди ясного неба. Она обратилась к психиатру, но тогда еще не было действительно эффективного медикаментозного лечения. В течение ряда лет она посетила всех известных психиатров Европы. Никто не смог помочь ей. Но также внезапно, через 17 лет, когда уже никто больше не надеялся на выздоровление, она проснулась утром и была здорова. Депрессивная фаза миновала. Полностью. Пациентка была счастлива. Она пригласила всех своих лечащих врачей на большой праздник, и элита европейской психиатрии отметила свою собственную неудачу и счастье их пациентки, освободившейся, наконец, от депрессии.

Но, вернемся к нашему менеджеру. У него не было надежды, что его состояние когда-нибудь улучшится. Время от времени он думал о самоубийстве, но смог достоверно убедить нас, что не причинит себе никакого вреда во время пребывания в стационаре. Снова и снова я должен был говорить ему, что он выздоровеет. Мы лечили его препаратами. Он все время говорил о безнадежности своего положения, и не был способен к какому-то полезному перспективному мышлению. Первый антидепрессант не помог. Тогда мы попробовали другой. И смотрите-ка, настроение просветлело. Возвратился стимул к жизни. Исчезла безнадежность, и впервые пациент смог заговорить заинтересованно и эмоционально о чем-то, кроме своего настроения. Жена раньше, чем сестры и мы, врачи, заметила улучшение. Пациенты, к сожалению, замечают улучшение последними. Наконец, и пациент также почувствовал наступающее выздоровление. Он был счастлив, его выписали домой, на работе он демонстрировал небывалую трудоспособность, а в личной жизни несколько преувеличенное веселье. Собственно, после проживания такого долгого мрачного периода это можно понять. Психиатры называют подобный эффект «гипоманиакальным постколебанием». Он наблюдается очень короткое время и является знаком бесповоротного конца депрессии. Интересно еще раз основательно поговорить с пациентами после депрессии. Они помнят все. И преисполненные надежды замечания врача, и собственное глубокое сомнение в них. «Хотя я и не мог согласиться с Вами, мне было очень важно, господин доктор, что Вы постоянно повторяли это!». Именно современные антидепрессанты могут прекратить мучение пациента, которое раньше нередко длилось многие годы. Если не лечиться, то такие депрессивные фазы в среднем продолжаются полгода. Поэтому ранняя правильная терапия бесценна, тем более, что антидепрессанты начинают действовать обычно только через две-три недели. Каждый день без депрессии – это выигранный день полноценной жизни.

Конечно, важную роль для смягчения тяжелой депрессии играет и сопутствующая психотерапия, в частности, когнитивно-поведенческая терапия, и другие терапевтические формы. Такие как, эрготерапия, художественная терапия, музыкальная терапия, спортивная терапия. Специфическим методом лечения депрессии является также терапия лишением сна. При сезонных депрессиях может быть эффективна светотерапия, при которой искусственный свет помогает освобождать депрессивного пациента от падения настроения в темном сезоне. Но решающим остается, в любом случае, лечение психотропными антидепрессивными препаратами. Если терапевтическая попытка с несколькими такими медикаментами не дает успеха, то при тяжелой депрессии можно подумать и об электро-судорожной терапии.

Депрессию назвали «социальной болезнью», но это, возможно, преувеличение, ведь не всякая естественная печальная реакция обязательно депрессия. Примерно от 3 до 4 % людей испытывают в своей жизни тяжелую меланхолическую депрессию. Во всяком случае, у многих знаменитых и высокоодаренных людей – писателя Эрнста Хемингуэя, художника Ван Гога и некоторых других, особенно тонких художников были в их жизни депрессивные фазы. Многие скрывают депрессию. Все же, время от времени кто-то выходит из укрытия, как, например, покойный супруг нидерландской королевы, известный профессиональный футболист и другие. Есть заслуживающая прочтения книга «Потемки души» психиатра Пита Куипера, который сам заболел депрессией и в красках описал, как он пережил это заболевание.

 

Уничтожающие мысли – если всему конец

Не всегда, конечно, лечение имеет успех. Некоторые люди из-за депрессии заканчивают жизнь самоубийством. Это происходит нередко в фазе улучшения, когда возвращается жизненный тонус, но настроение все еще в упадке. Суицид глубоко потрясает родственников. Потрясены, однако, и врачи, и другие терапевты, печально стоящие перед собственной неудачей. Но все это не так просто. Естественно, суицид пациента может быть последствием терапевтической ошибки специалиста. Тогда это неудача терапевта. В суициде проявляется, однако, последняя непредсказуемость каждого человека, которая является выражением его свободы и его достоинства. Конечно, необходимо делать все возможное, чтобы предотвратить самоубийство депрессивного человека. Поскольку, как правило, это не его свобода, а его болезнь хочет разрешить смерть. Но если уж суицид произошел, тогда необходимо ясно сказать, что мы никогда не сможем однозначно понять, вызвала ли его еще присутствующая вопреки болезни свобода пациента или сама болезнь. Никогда, однако, ни то, ни другое не должно быть полностью в руках терапевта, в противном случае психиатрия станет тоталитарной. Можно, конечно, предотвратить суицид, если приковать пациенту железный шар к ноге, и если сторож день и ночь будет сидеть рядом. Но такой тотальный контроль был бы негуманен, депрессивный пациент не только не вышел бы из депрессии, а еще глубже бы в нее погрузился. Гуманная психиатрия всегда должна ставить на свободу и самостоятельность пациента. Это включает и присутствие определенного риска.

Суицид может произойти при любой психической болезни. Имеются определенные стандарты, которые необходимо соблюдать, когда имеешь дело с суицидоопасными, то есть, находящимися под сильной угрозой самоубийства пациентами. Важно всегда принимать всерьез любые намеки пациента, касающиеся самоубийства. Неопытные врачи часто боятся, что они конкретными вопросами только подведут пациентов к «глупым мыслям», и поэтому избегают этой темы. Но это в корне неверно. Если человек носится с мыслью о самоубийстве, то при этом, как правило, ужасно одинок. Он ни с кем не может об этом поговорить: с посторонними и так понятно почему, друзей он не хочет беспокоить, а родственников не желает шокировать такой темой. В итоге он один, как перст, раздумывает над этим ужасным вопросом. Если, однако, в таком положении, мы спросим его конкретно: «Думали ли вы об усталости от жизни?», тогда эти мысли иногда прямо-таки вырываются из пациента, так как он может, наконец, обсудить эту изматывающую проблему с другим человеком. И если спросить, когда эти мысли приходили в последний раз, то нередко узнаешь, что это было как раз три часа назад. Если осведомиться, подумал ли пациент о том, как именно он хочет покончить с собой, то можно узнать, что все уже спланировано. В таком случае, опасность уже очень близка. Тогда дилетанту необходимо привлечь эксперта, лучше всего психиатра, – например, поехать с пациентом в соответствующее психиатрическое учреждение. После таких конкретных ответов человека нельзя оставлять в одиночестве. Необходимо четко объяснить пациенту, что вы как неспециалист не справляетесь с такой темой. Сообщить это родственникам, особенно супругу или супруге. Если психиатр придет к выводу, что конкретной опасности самоубийства не существует, вы все равно выполнили свой долг. Следует знать, что о большинстве суицидов сообщается в соответствующие органы. Конечно, при кризисах в браке, при увольнениях с работы или похожих событиях возможна и демонстративная угроза суицидом, чтобы оказать давление. Но и тогда имеет смысл воспринять угрозу всерьез и получить специальную помощь. Это заставит некоторых в дальнейшем быть более осторожными с пустыми угрозами.

Какие признаки специалист рассматривает как серьезную угрозу суицида? Если пациент сосредоточен лишь на этой теме, если он больше не планирует свое будущее, если он больше не может назвать ничего и никого, ради чего стоит жить, если он уже обдумывает суицид, то опасность велика. Если суицид уже был в семье или среди друзей и, прежде всего, если у самого пациента уже была попытка суицида, опасность еще выше. Подобную ситуацию можно разрешить только уговорив больного согласиться на лечение и заключив с ним «договор» о том, что он не попытается с собой ничего сделать, по крайней мере, во время прохождения курса терапии. Если пациент «способен к соглашению», то его в редких случаях можно даже лечить амбулаторно, во всяком случае, в открытом психиатрическом учреждении.

Если психически больной пациент проявляет сильную склонность к суициду и не способен к «соглашению», а также не готов к лечению, то необходимо для защиты жизни пациента осуществить принудительную госпитализацию в закрытое учреждение вопреки воле пациента. Управление по охране общественного порядка или полиция могут это организовать при наличии соответствующего мнения профильного врача. Для подобного мероприятия, лишающего пациента свободы на более длительный срок, необходимо согласие судьи. Конечно, такое решение, принятое вопреки воле пациента, тяжело дается родственникам, но необходимо сказать, что почти все пациенты, выздоровев, остаются благодарны своим родственникам или другим участникам процесса за то, что им спасли жизнь. Поскольку именно для этого все и делается. Есть не только спасающие жизнь операции, но и спасающие жизнь принудительные госпитализации. При этом важны не сами мероприятия, обеспечивающие безопасность, а надежное терапевтическое отношение и хорошее профессиональное лечение основного психического заболевания. Но без принудительной госпитализации у такого лечения не было бы шанса.

 

Настроение в аудитории – стресс для бундесвера

[24]

Хотя наблюдение за тем, как депрессивный человек выздоравливает, относится к самым лучшим переживаниям психиатра, сопровождение депрессивного пациента может стать очень тяжелым испытанием. Глубоко погруженный в себя наш профессор психиатрии сидел перед полной пациенткой, вся тяжесть депрессии которой читалась в ее поникшей осанке. Беседа, проведенная тихим глухим тоном, закончилась, пациентка поднялась и покинула аудиторию с опущенными плечами. Профессор Фогель разъяснил еще несколько характерных черт депрессии, когда внезапно дверь аудитории распахнулась. С криком «Птичка, прекрасно, что ты здесь!» на подиум аудитории влетела такая же полненькая рыжая женщина среднего возраста, одетая в черное, с маленькой сумочкой, которую она крутила вокруг вытянутого указательного пальца. Профессор Фогель сразу же принял приветливый спокойный вид. Эта пациентка явно не страдала депрессией, совсем наоборот, она ярко представляла другой полюс биполярного аффективного нарушения, манию. Слова били из нее ключом. Вчера она будто ехала в автобусе, и там она представила настоящее шоу. Люди нашли его супер. Ей почти постоянно аплодировали…

«И, вообще, птичка, почему ты все время обращаешься ко мне на «Вы», ведь ты же всегда говоришь мне «ты», люди сегодня такие застенчивые, вчера в мясной лавке я спросила продавщицу, изменяла ли она когда-нибудь мужу, послушай, она покраснела и стала заикаться, а покупатели, конечно, очень заинтересовались этим, но ничего не поделаешь, клиентура важна повсюду, также и здесь у вас… Птичка, а что эти люди здесь делают?»

«Это студенты…»

«Тогда я здесь – студенческий корм… его я никогда не любила, впрочем, он был слишком липкий, я любила моего Вилли, он всегда делал то, что я хотела, но он когда-то исчез, нет, точнее говоря, это я ушла… на такси в Гамбург, мы как-то поехали на такси из Бонна в Гамбург попить кофейку на Аусенальстер и потом опять назад, это я всегда хотела… это было великолепно. Почему, собственно, говорят «великолепно», а не «придурковато». Собственно говоря, это дерзость, птичка, что мужчины всегда присваивают самое лучшее. Ты не подрезала, впрочем, свои когти, ты должна получше заботиться о себе… Ты все молчишь и молчишь, тогда я лучше уйду…».

«Вы чувствуете себя больной?».

«Больной? С чего это вы взяли? Такой здоровой как сейчас я никогда еще не была! Ты хотя и профессор, но ничего не понимаешь. Называть здоровых людей больными. Ты хочешь просто занять свои койки. Я такая творческая, как никогда. Поэтому я ничуть не хочу спать. Вчера ночью я писала роман, ну и что ты скажешь…».

«Вы хотите еще что-нибудь важное сказать?».

«Сейчас нет, у меня больше нет времени, меня ждут еще в другом месте, пока люди… Как тебя зовут, да, тебя, с крутой прической?… Впрочем, не имеет значения, я пошла, обратите внимание, у птички можно многому научиться…».

Она вскочила, схватила свою маленькую сумочку, снова закружила ее вокруг указательного пальца и покинула зал под наши дружеские студенческие аплодисменты.

Профессору Фогелю не пришлось нам долго объяснять, – несомненно, это была явная маньячка. Она перескакивала с одной темы на другую. Нечто подобное называют бегущими мыслями, так как здесь в какой-то степени еще можно понять весьма рыхлые ассоциации, в отличие от непоследовательности шизофреников, подразумевающей настоящие скачки мысли. Во время этой живой беседы профессор свободно сидел в своем кресле, время от времени сцепляя руки на затылке и стараясь, как и с депрессивной пациенткой, осанкой выразить сочувствие, поскольку ему не удавалось вступить в беседу. Обращение с маньяками предполагает наличие большого человеческого чутья. С одной стороны, маньяки могут быть пленительно остроумны, и тогда они зарабатывают искренний смех слушающего терапевта. С другой стороны, всегда нужно помнить, что здесь человек часто раскрывается сверх грани приемлемого. Позже он вспомнит обо всем этом, а также и о хамском смехе неотесанного лекаря. Таким образом, лечение маниакальных пациентов – это всегда хождение по лезвию, попытка сохранить критическую оценку больного, не теряя к нему уважения. Тут требуется готовность идти на компромисс. Не следует позволять пациенту все, но надо учитывать, что запанибратские замечания пациента обусловлены болезнью. Мозговая деятельность больного в маниакальной фазе заторможена. Они хорошо замечают фактические ошибки, но у них нет тормозов, и они все швыряют вам прямо в лицо, приводя вас иногда в сильное замешательство.

Веселое настроение идет рука об руку с завышенной самооценкой, вплоть до мании величия. Я вспоминаю одного симпатичного, немного хилого и всегда исключительно корректного банковского служащего, который впервые заболел манией. Хотя он и начинал всегда свои полные маниакального величия оценки всего и каждого с пустой фразы «Я как человек и бухгалтер…», но его эго было, тем не менее, гигантским. Он никак не мог выбрать, стать ему американским президентом, генеральным секретарем КПСС в Москве или римским Папой. Но он всегда разговаривал приветливым тоном и исходил из того, что мы, простые смертные, должны покорно ждать, пока он не решится занять подобающее ему высокое положение. Тем не менее, он принимал препараты, и таким образом, смог постепенно снова спуститься на землю до того, как принял решение, какое высокое положение в мире скорее всего соответствует его внутреннему ощущению. В конце концов, он выздоровел. И нашел, что нет большего счастья, чем быть просто бухгалтером.

Диагностировать манию не всегда просто. Чтобы понять, имеем мы дело с веселым, но совершено обычным жителем Рейнской области или с больным, нуждающимся в лечении, нередко нужны свидетельства родственников. И конечно, они нужны для того, чтобы ответить на вопрос, вернулся ли пациент в реальность.

Маньяки постоянно становятся героями крупных газетных заголовков. Естественно, плохо информированная публика смеется, когда читает, что адвокат в костюме ковбоя с пистолетом в руках ворвался в ночной клуб, чтобы «освободить» там буфетчицу, которая, однако, вовсе не хочет «освобождаться». Все же, все подобные пациенты, как правило, полностью излечиваются. Когда в одной крупной фирме ведущий специалист во время испытательного срока заболел манией величия, он по-приятельски обращался на «ты» к своему новому шефу, вел себя необузданно, с настроением, соответствующим маниакальной стадии болезни. Его не уволили сразу только потому, что психиатр, с которого был снят запрет на разглашение медицинской тайны, смог объяснить происходящее. Маньяк выздоровел, фирма сохранила благодарного высоко мотивированного сотрудника, а пациент – свою работу.

К нам в клинику повторно поступила маниакальная пациентка. У нее было веселое и немного перевозбужденное настроение. Возбужденная мания – это неприятный вариант заболевания. Дома она буянила и была принудительно госпитализирована к нам. Мы очень любили ее, так как в маниакальной фазе у нее бывали яркие фантазии, она постоянно делала нам оригинальные и, к сожалению, часто справедливые замечания. В клинике она была возмутителем спокойствия. Мы были к ней доброжелательны, и дела у нее шли все лучше. Тогда она попросила нас разрешить ей выход во двор больницы. Это не показалось нам чем-то из ряда вон выходящим, однако, мы не подумали, что «двор больницы» для маньяка значительно больше, чем мы могли себе представить. В итоге примерно через час нам позвонили из местной казармы бундесвера. Дежурный офицер был очень встревожен. Он сообщил, что у них находится наша «сбежавшая» пациентка. Офицер сказал, что в данный момент она танцует на столе дежурного, и спросил, не можем ли мы послать несколько «санитаров»», чтобы «препроводить» (на военном языке) пациентку снова «в учреждение» – под учреждением он подразумевал нас. Мы решили пошутить и послали в казарму ученицу школы медицинских сестер хрупкого телосложения, и она спокойно и благополучно вернула пациентку к нам. Пациентка была в восторге от прогулки, а у бундесвера едва не сдали нервы. Представить только: более 500 вооруженных до зубов мужчин и наша безоружная пациентка! С тех пор я больше не верю в обороноспособность Федеративной Республики Германии…

Маньяков бывает тяжело уговорить лечиться, так как они не чувствуют себя больными. При этом встает и этическая проблема. Можно ли, лечить людей против их воли? Тем более, что позднее, в здоровый период, маньяки сохраняют в своей памяти события маниакальной фазы как действительно яркие этапы своей жизни. Но многие пациенты в этой сравнительно короткой фазе разрушают свою жизнь. Они выбрасывают деньги прямо в окно, связываются с сомнительными людьми, изменяют супругам, сердят своих друзей. Иногда в конце маниакальной фазы они оказываются перед грудой обломков. И таким образом, за манией нередко следует депрессивная неустойчивость, которая может иметь очень даже реальные причины. Депрессивному больному близкие люди сочувствуют, а маниакальным больным – нет. Маньяк не выглядит достойным сожаления, он всех нервирует своим пронзительным весельем или взвинченностью. Маньяк не вызывает естественного желания помочь. При депрессии страдает, прежде всего, пациент, при мании страдают, прежде всего, окружающие. Но после приступа пациент очень ясно видит, что он натворил. Врач работает в таких случаях как бы по предполагаемому заказу пациента, выздоровевшего после приступа болезни. И действительно, пациенты после затухания маниакальной фазы, как правило, благодарны врачу, а также и родственникам за все их усилия уберечь его от наихудшего.

Я вспоминаю об одном внушительном докладе либерального голландского психиатра. Он сообщил о маниакальной пациентке, которая безжалостно тиранила весь поселок. Никто не вмешивался в силу своей либеральности. Наконец, эта женщина нагишом выбежала на деревенскую улицу, потеряв всякий стыд. Тогда, наконец, решились принудительно госпитализировать ее в психиатрическую клинику. Там она отказывалась от любого лечения, вступала в беспорядочные связи с находившимися там мужчинами. Много недель врачи не вмешивались, придерживаясь либеральной линии поведения. Наконец, они решились применить к больной принудительную терапию. И что вы думаете, вскоре маниакальная фаза утихла. Но то, что последовало за ней, даже сейчас тяготит душу психиатра, так как выздоровевшая пациентка горько упрекала психиатров. Она обесчестила себя только из-за их «либерального» отношения. Ее дети страшно стыдятся ее, и сама она с ужасом вспоминает обо всем том, что натворила в маниакальной фазе. Принудительная госпитализация – это иногда мужественный акт гуманности. Разумеется, на практике с маньяками все не так просто. Можно отправить пациента вопреки его воле в больницу, если в данный момент он представляет опасность для себя самого или других людей. Но маниакальный больной даже в острой фазе не хочет ни себя убить, ни другому причинить вред. И таким образом, для использования такой вынужденной меры просто невозможно выполнить требования, установленные законом.

Поэтому маниакальных больных следует как-то уговорить согласиться на лечение. Удивительно, но специалисту это большей частью удается. Поскольку где-то в глубине души маниакальный пациент чувствует, что с ним что-то не так. Он никогда не согласится, что он болен, но, тем не менее, он готов пройти курс терапии в клинике. Иногда пациенты даже отчетливо демонстрируют такую двойную бухгалтерию. Во время визита к врачу один маниакальный пациент, который был постоянно одержим манией величия, выдавал себя за самого богатого и самого могущественного человека в мире, и говорил очень спокойным тоном: «Собственно, господин доктор, это скандал, я уже мультимиллиардер и, тем не менее, все еще не могу позволить себе даже пачку сигарет!».

 

Маниакальные и нормальные – наследственная вражда

Маниакальные – это более яркие люди, чем нормальные. Конечно, они могут стать когда-нибудь для окружающих и для самих себя слишком яркими, и поэтому необходимо лечиться. Но, у мании есть и свои преимущества. Художники и другие творческие люди нередко проживают маниакальную фазу как время высокой творческой активности. Мания, которая без лечения продолжается в среднем 4 месяца, оставляет у некоторых пациентов ностальгическое воспоминание о времени радостного эмоционального подъема. Манию в острой фазе лечат, прежде всего, так называемыми стабилизаторами настроения, литием и прочим. Эти вещества эффективны для предупреждения биполярных аффективных нарушений, но также они очень полезны при тяжелых фазах депрессии. Они действуют примерно в 70 % случаев таким образом, что фазы наступают реже, длятся короче и менее сильно выражены. Это открытие было большим достижением современной психиатрии. У врача, наконец, появилась долгожданная возможность осуществлять эффективную профилактику. Я вспоминаю пациентку, которая пережила тяжелейшие депрессивные фазы и выздоровела под воздействием лития. Поскольку у нее начались осложнения, связанные с почками, лечащий терапевт прекратил лечение литием. Болезнь вернулась. После выздоровления пациентка настояла на приеме лития. Ей подробно объяснили опасность этой терапии, но она предпочла рискнуть, только чтобы избежать повторения ужасов депрессии. Бывает, что пациенты, у которых была маниакальная фаза, выздоровев, прекращают прием препарата, так как тайком тоскуют по ушедшей яркой жизни.

Для маниакальных больных нормальные, со всеми их более или менее бессмысленными правилами, – настоящая проблема. Правила – это кошмар для каждого маниакального. Нередко нормальные пытаются подходить к маниакальным как раз с точки зрения педагогики. Но это удивительно наивно. Естественно, маниакальный больной знает, как правильно себя вести. Ему не надо этому учиться. Правила он знает хорошо, даже слишком хорошо. Но он все равно не хочет их придерживаться. Он не позволяет ограничивать себя никому и ни в чем. И, прежде всего, этим скучным нормальным. Поэтому в обращении с маниакальными больными целесообразно соблюдать определенную толерантность, которая не ставит под сомнение общие правила, но в пределах этих установленных рамок оставляет пациенту некоторую свободу. Как раз когда «биполярный» пациент уже пережил депрессивную фазу, надо от всего сердца пожелать ему хорошего настроения. Хотя большинство тяжелых внутренних депрессий, как говорится, монополярно, то есть имеет только приступы депрессивного настроения, однако, бывают и биполярные пациенты, у которых чередуются депрессивные и маниакальные фазы. Пациенты только с маниакальными фазами и без депрессивных – это исключительно редкое явление. Сравнительно либеральный стиль лечения не только облегчает пациентам терапию, но даже, вероятно, мотивирует их в следующий раз не оттягивать начало лечения. При таком подходе пациенты спокойны перед ужасно нормальными и нормальные спокойны перед провоцирующими их маниакальными. Иногда резко агрессивная реакция нормальных на маниакальных больных обусловлена тем, что больные позволяют себе многое из того, на что нормальные охотно осмелились бы в мечтах, но чего никогда не сделают в реальной действительности. А маниакальные мало считаются с нормальными. Поскольку они, что ни говори, твердо убеждены, что мы, психиатры, лечим их совершенно неправильно, и единственная проблема, согласно точке зрения маниакальных больных всего мира, это, естественно, нормальные.

 

Прежде немецкая психиатрия все психические странности человека называла «вариациями душевного состояния». Речь идет, главным образом, о нарушениях, приобретенных в течение жизни, и о личностях, которые настолько странны, что их уже следует называть больными, так как они сами или их окружающие страдают от этой необычности. При всех этих нарушениях требуется, прежде всего, хорошая психотерапия, причем шансы на излечение при нарушениях, приобретенных в течение жизни, в прямом смысле больше, чем в случае крайней необычности личности. Здесь с помощью психотерапии можно добиться только того, что сам человек и окружающие смогут лучше справляться со своими существующими странностями. Естественно, при изображении этих разнообразных психических нарушений мы не будем описывать их детально. Но их следует здесь обсудить.

 

Травма, страх и принуждение – реакция болезнью

В жизни каждого человека могут произойти события, потрясение от которых ведет к психическому нарушению. Один человек более чувствителен, другой менее. Но если событие достаточно тяжелое, то оно может затронуть любого. Первоначально в немецкой психиатрии придерживались другой точки зрения. Все были твердо уверены, что острые и хронические психические заболевания, в конечном счете, обусловлены только повреждениями мозга или внутренними, то есть, генетическими причинами. Ошибочно считалось, что жертвы концентрационных лагерей, пережившие пытки и заболевшие в результате психическими болезнями, были настолько уязвимы духовно, что заболели бы и без концлагеря. Построение такой научной башни из слоновой кости, настолько противоречило опыту жертв концлагерей, что сами психиатры поставили под сомнение собственную закоснелую систему. Несмотря на сопротивление большого количества психиатров, в конце концов, победила концепция, так называемого, посттравматического нарушения (PTBS). Это заболевание может появиться у прежде здорового человека после пережитых им в беспомощном состоянии страшных, потрясших его событий – войны, пыток, насилия, террора, взятия в заложники и т. д. Последствия подобных событий иногда могут проявляться в виде изменений в мозгу. Пациенты вынуждены снова и снова вспоминать события, картины которых невольно встают перед ними, они замыкаются, чувствуют себя напряженно, сон нарушен, чувства как будто застыли. Естественно, такое нарушения не может быть обусловлено только одной единственной причиной. Всегда имеет значение и базовая психическая составляющая. Мы знаем, что есть защитные механизмы, которые снижают вероятность появления подобных нарушений. На основании этого разработано большое количество вариантов терапии, эффективной при борьбе с подобными нарушениями. Наряду со специальной психотерапией и фармакологией имеется также необычный метод, так называемый EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Случайно обнаружилось, что при лечении подобных нарушений помогают быстрые движения глаз. И вот психиатр, обладающий настоящим дипломом, стоит перед пациентом и двигает указательным пальцем туда-сюда, туда-сюда, а пациент следует за ним взглядом. Случайному наблюдателю такой сцены, пожалуй, может прийти на ум известное изречение, что мы, психиатры, отличаемся от наших пациентов только халатом. Но пожалуйста, не спрашивайте меня, почему это помогает. И никого другого спрашивать также не следует, так как этого никто не знает. Психиатрия, как и вся медицина, наука практическая, и мы применяем каждый метод, зарекомендовавший себя эффективным. А эффективность EMDR подтверждена многими исследованиями.

Между тем маятник качнулся и в противоположную сторону. В последнее время почти при всех нарушениях видят только посттравматические причины. Не каждая царапина на автомобиле – это след от аварии, и не каждое расстройство сна или неприятное воспоминание – это указание на психическое заболевание. Проблема заключается в том, что нормальные со своими банальными трудностями отнимают терапевтические места у действительно больных.

Посттравматическое нарушение является, пожалуй, самым крайним выражением того, какой удар может быть причинен психике человека в течение жизни. Но имеются также более мягкие инциденты с более мягки ми психическими реакциями. Так бывает очень краткое «острое нарушение», наступающее после внезапных тяжелых жизненных событий. «Дезадаптация» продолжается дольше и может наступить, в частности, после изменения места жительства или отношений или вследствие тяжелых физических заболеваний. Это не внутренняя депрессия, подобная описанной выше меланхолии, здесь в качестве пускового механизма чаще выступают внешние обстоятельства. В этом случае антидепрессанты вряд ли будут столь же эффективны, как при других легких депрессиях.

Психоанализ ввел понятие невроза для психических нарушений, обусловленных, в конечном счете, нерешенными конфликтами раннего детства. Имеются депрессивные неврозы, фобии, неврозы навязчивых состояний и так далее. При всех этих нарушениях, когда что-то в жизни пошло вкривь и вкось, психотерапия – это, естественно, решающая помощь.

Почти при всех психических нарушениях большую роль играет страх. Но он бывает разный, и не всякий страх ведет к неврозу. Так, есть экзистенциональный страх, который испытывает каждый человек, это – страх перед несчастьем и смертью, перед ограниченностью своего существования. Такой страх абсолютно нормален. Если бы человек полностью потерял этот страх, например, в остром маниакальном состоянии, это было бы очень опасно. Такой человек в эйфории без раздумий перебегал бы дорогу перед движущейся машиной. У нормального человека есть этот здоровый страх. Но есть также патологический страх, который все сильнее подчиняет человека своей власти. Такой страх, сопровождаемый необычными ощущениями, захлестывает человека. Это либо весьма мучительный страх без конкретизации угрозы, либо страх по отношению к определенным ситуациям и объектам. Патологический страх перед чем-то конкретным называют фобией. Так, имеется социальная фобия, то есть страх находиться среди людей, фобия подъемника, фобия зверей, фобия ножниц и многое другое. Нередко существует событие-толчок и точная дата появления первых симптомов. Имеются разные возможности лечения. Наряду с медикаментозным лечением антидепрессантами это, прежде всего, поведенческие терапевтические методы, которые хорошо себя зарекомендовали. Так, терапевт с пациентом поднимаются на длинном подъемнике до тех пор, пока страх пациента перед поездкой на подъемнике не исчезнет. Страх, панический страх, характеризует паническое заболевание. Паническая атака – это рядовое событие, которое сопровождается у пациента нередко страхом смерти. Кровяное давление поднимается, сердце бьется в шее, пот льет ручьем, человека бьет дрожь, он чувствует беспокойство и т. д. Такое состояние продолжается примерно полчаса. При этом также может помочь медикаментозная терапия и особенно когнитивная поведенческая терапия.

Обсессивно-компульсивное расстройство – это особое нарушение. Я лечил одну старую преподавательницу, трогательную, умную, социально ангажированную женщину, которая жила только для своих учеников. В течение десятилетий она страдала от обсессивно-компульсивного расстройства. Уходя из дома, она должна была по многу раз проверять, закрыта ли дверь. Уже находясь на улице, она несколько раз возвращалась, так как ей начинало казаться, что кто-то раненый лежит в кювете. Снова и снова она исполняла в своей квартире длительные вынужденные ритуалы, которые поглощали большую часть дня. Она понимала, что все это вздор. Женщина была небогата, зачем кому-то ее грабить? Маловероятно, что она кого-то сразу не заметила бы в кювете, а с принудительными ритуалами ее квартира становилась ничуть не более убранной, наоборот, неприятный хаос только возрастал. При бреде пациент твердо убежден в истинности своих ошибочных переживаний и убеждений. В обсессивно-компульсивном состоянии пациент понимает бессмысленность своих навязчивых действий или мыслей. Но если он не подчинится им, у него возникает невыносимый страх. Имеются весьма выраженные обсессивно-компульсивные заболевания, когда вся жизнь определяется ими. Пациенты разрабатывают продолжающийся часами ритуал мытья, они чистят квартиру настолько «основательно», что все разрушается. Они, естественно, больше не могут работать, вся семья приобщается к ритуалам. В некоторых квартирах происходят истинные трагедии.

Обсессивно-компульсивное расстройство сложно лечить. Однако, сочетание медикаментозной и поведенческой терапии обычно приносит успех. Та старая преподавательница провела в жизни уже много курсов психотерапии, не приносивших продолжительного успеха. Лишь медикаментозное лечение определенной группой антидепрессантов подействовало настолько хорошо, что она смогла жить намного лучше со своим расстройством. Заболевание не было полностью устранено, но качество жизни заметно улучшилось.

 

Еда, питье, сексуальность – когда потребности извращаются

Страх до определенного предела является здоровым, аккуратность, пусть даже почти болезненная, – тоже нормальна. Еда, питье и сексуальность также необходимы для жизни. Но этого, как и всего в жизни, может быть или слишком много или слишком мало, или точнее, патологически много или патологически мало. Самая страшная болезнь в этой области – анорексия.

Это вообще одно из самых смертельных психических заболеваний. Двадцать процентов пациенток умирают. Заболевают большей частью интеллигентные девушки, у которых при половом созревании наступают проблемы с нарождающейся женственностью. Они все меньше едят, тайком вызывают у себя рвоту, принимают слабительные средства и пытаются еще дополнительно похудеть, изнуряя себя спортом. Они неадекватно воспринимают собственную внешность, считают себя слишком толстыми, хотя выглядят умирающими от голода. В семьях часто развивается противостояние, максимально напряженное для обеих сторон. Отчаявшиеся родители, которые хотят спасти не поддающуюся контролю и изворотливую девушку от очевидной смерти, и сама пациентка, которая балансирует на грани между жизнью и смертью. Лечение в большинстве случаев продолжительно, но при успехе летальный исход может быть предотвращен, и юное существо возвращено к жизни. Есть и противоположная патология – булимия. Лечение и в этом случае – это, прежде всего, психотерапия. Естественно, не каждый избыточный вес – это болезнь, как и не каждый вес ниже нормы – анорексия. Булимия – болезнь с атаками волчьего аппетита, с искусственно вызываемой рвотой и с повышенным вниманием к весу – также доступна для лечения с помощью психотерапии.

Именно тело при так называемых психосоматических нарушениях является центром патологически преувеличенного интереса, хотя в действительности нет никаких физических нарушений. Ипохондрическое заболевание может доходить до того, что пациент постоянно боится заболеть тяжелой болезнью, от которой обязательно умрет. Этим пронизана вся его жизнь. Такие люди, однако, нередко становятся долгожителями, так как они постоянно контролируют свое здоровье. Есть также соматические расстройства, при которых страхи больного концентрируются на определенных органах. При страхе за сердце присутствует постоянное опасение, что сердце может остановиться в любой момент. При психосоматических нарушениях может быть также страх за дыхание, пищеварение или за другой орган. Наконец, дисморфобия – это особенное нарушение, при котором абсолютно «нормально» выглядящий человек твердо убежден, что его внешность имеет дефекты. Это может закончится бредовыми состояниями и приносить тяжелые страдания. Бессовестные «косметические хирурги» многочисленными операциями доводят таких пациентов до суицида. Пациенты, страдающие психосоматическими нарушениями, посещают, как правило, не психиатра, а долгое время занимаются прискорбной для всех участников этой истории «беготней по докторам».

В сексуальности есть много видов игр, которые сегодня уже не считаются патологией. Решающим здесь является то, страдают ли от своей сексуальности эти люди сами, заставляют ли страдать других. Для такого пациента врач может выбрать психотерапию, но есть и медикаментозная терапия, помогающая избавиться от страданий, обусловленных недостаточной сексуальной функцией, отсутствием ее или гиперфункцией. Транссексуальность же имеет с сексуальностью мало общего. Ибо речь здесь идет, скорее, о страдании от отчужденной идентичности пола, мужчина чувствует себя женщиной, женщина чувствует себя мужчиной. Страдания при этом могут быть значительны. Терапия продолжается вплоть до операций, которые, естественно, не могут сделать из мужчины генетическую женщину или наоборот. Речь идет, скорее, о пластической операции, которая может иногда облегчить страдание. Вопрос сексуальной активности у этих пациентов скорее второстепенен. Бывают также и некоторые другие виды болезненного поведения. Известна пиромания – патологическая склонность к поджогу, клептомания – патологическая склонность к краже, трихотилломания – патологическое выдергивание волос. Естественно, есть также непатологический мошеннический поджог, непатологическая бесцеремонная кража и непатологическое жестокое выдергивание волос – это очень вредные действия. Но от них нет терапии, так как это, к сожалению, «нормально».

 

Доктор Джекил и мистер Хайд – психиатрические драмы

А еще есть доктора Джекилы и мистеры Хайды, множественные личности, психически обусловленные параличи, судорожные припадки, «состояния одержимости». Это странная группа так называемых диссоциативных нарушений, всегда вызывавших большой общественный интерес, пригодных для какого-нибудь фильма, но в действительности относительно редких. Есть люди, которые чаще всего после внезапных потрясших их событий, могут, так сказать, отщеплять части своего сознания, как будто они к ним не относятся, и демонстрирующие вследствие этого явные нарушения. Насколько полно это отщепление, то есть, насколько осознанны эти странные состояния, не всегда можно определить. Во всяком случае, эти более или менее автоматические феномены, в конце концов, снижают (и иногда значительно) качество жизни таких людей. Долг сострадательного терапевта – построить для пациентов мосты, по которым они могут, несмотря на достаточно заметное патологическое поведение, вернуться снова к более или менее нормальным реакциям.

Однажды шеф пригласил нас к пациенту, который прибыл с параличом правой руки. Неврологически невозможно было установить вообще никаких дефектов, рефлексы правой руки были такими же живыми, как и рефлексы левой руки, осязание изменено не было, то есть, все функции нервов и мышц были абсолютно в норме. Но пациент с поразительным постоянством указывал на свой «паралич» (он касался, конечно, мышц, которые в своей совокупности вовсе не управлялись одним нервом). «Паралич руки» выглядел именно так, как он и должен выглядеть, возможно, дилетант в медицине не заметил бы подвоха. У молодого человека были проблемы на работе, и он довел себя до «паралича». Суггестивным внушением удалось, наконец, добиться того, чтобы пациент смог медленно двигать рукой. Через час наваждение исчезло. Было бы ошибочно утверждать, что мужчина инсценировал все это с холодным расчетом, но он также и не был полностью отстранен от сознания. Поэтому-то и можно было добиться успеха с помощью внушения.

Не все люди способны на такой тип реакции. Люди, обладающие способностью реагировать таким образом, в особо стрессовых ситуациях могут нанести себе из-за этого значительный урон. Есть терапевтические школы, стремящиеся интерпретировать такие нарушения символически. По их представлениям, психически обусловленная «слепота» при здоровых глазах означает, что люди явно не хотят чего-то видеть, психически обусловленное нарушение походки при здоровых ногах может означать, что люди отказываются сделать определенный шаг в жизни, психически обусловленное нарушение памяти показывает, что люди не хотят или не могут больше вспоминать о постыдном событии. Здесь психическое нарушение неосознанно создается пациентом, символически выявляя проблему.

При так называемой фуге пациент не парализован, а, наоборот, внезапно убегает, но не просто убегает, а на целые дни и недели исчезает из привычной жизни. Родственники не знают, где он, и сам он обнаруживает себя далеко от дома через несколько дней или недель, иногда в сотнях километров, и либо ничего не помнит о своем путешествии, либо помнит очень смутно. Такие случаи нередко попадают в средства массовой информации, также как и случаи психически обусловленной потери памяти у пациентов, которые забыли внезапно все, даже собственное имя.

Имеются также психически обусловленные судорожные припадки. Они часто происходят гораздо более драматично, чем при «настоящих» эпилептических приступах. Если снимать такие приступы на камеру, то можно видеть в замедленной съемке, как пациенты быстро опираются перед самым падением, чтобы избежать ушибов. Но и это нельзя считать преднамеренным обманом, потому что последовательность действий у этих пациентов, как и у всех больных, страдающих диссоциативными нарушениями, заранее не продумана, это вовсе не взвешенное решение. Особенно гротескным является так называемый синдром Ганзера, при котором пациент «играет сумасшедшего». Он отвечает подчеркнуто по-идиотски, избегая ответов на заданные вопросы.

Самый сенсационный диагноз – это, пожалуй, «множественная личность». Здесь пациент представляет двух или нескольких человек, которые ничего не «знают» друг о друге, часто имеют собственный тембр голоса, собственную память, короче, собственную идентичность. Вместе с тем, такие пациенты могут притягивать к себе внимание и своим очарованием так сковывать действия терапевтов, что их становится сложно лечить. Но и сами пациенты едва ли могут выбраться из этой драмы. При всех этих нарушениях вопрос свободы пациента в связи с его симптоматикой становится особенно важным. Чувство досады на такие заболевания, кажущиеся инсценировкой, должно уравновешиваться у терапевта сознанием, что пациенты, в конечном счете, сами не находят выхода и часто тяжело страдают. В подобных случаях определенно полезен отказ от слишком большого внимания к симптоматике, скорее следует отдать предпочтение интенсивному и тщательному поиску наиболее полезных стратегий и наиболее уместных форм помощи и заботы.

 

Экстремальные люди и последний человек – как нормальные изобрели «счастье»

Такие феномены нередко проявляются у людей, являющимися скорее экстравертами, склонными выворачивать наружу все самое сокровенное. Раньше такую черту характера называли истеричностью. С одной стороны, это слово совершенно определенно восходит к школе психоанализа. С другой, оно превратилось в бранное, поэтому теперь для характеристики такого типа поведения используют термин «театральное расстройство личности», что означает, примерно, то же самое. Опять перед нами известная беда психиатрии. Опять нормальные злоупотребляют диагнозами, дискриминируя людей, называя их теми словами, которые должны использоваться исключительно для лечения пациентов. То же происходит и со словом «психопат». Изначально им обозначали людей, от личностных особенностей которых страдали и они сами, и другие. Эти наши современники могут быть очень утомительны, тем более, что их качества проявляются в серьезных кризисных ситуациях. «В спокойные времена мы просто отдаем им должное, в бурные же – они владеют нами», – сказал однажды знаменитый немецкий психиатр о психопатах. И так оно тогда и было. Поскольку классическое учение о психопатии описывало только ненормальность характера, не указывая на возможности терапии. При крайней интерпретации можно было бы прийти к мысли, что это люди, которых создал господь Бог для того, чтобы мы еще могли радоваться раю. Но, хватит предубеждений. Когда начинаешь понимать, как некий раздражающий или совершенно отталкивающий, отвратительный тип, сущее испытание для нервов, некий гротескный чудак стал именно таким, картина резко меняется. Ведь антипатию и раздражение, которые он вызывает у нас, он вызывает и у всех своих близких, и они, естественно, дают ему это почувствовать. Такая жизнь должна быть очень трудна и можно понять этих людей и даже пожалеть их. Поэтому в слове психопатия выражено сочувствие, возникающее при одной мысли о страданиях этих иногда несколько напрягающих нас людей.

Ведь каждый человек необычен по-своему. Это хорошо, и это нельзя сразу интерпретировать как болезнь или близость к болезни. Однако, исходя из опыта, могу сказать, что необычность может принимать такие крайние формы, что сами люди и их окружающие очень от этого страдают. Только тогда диагноз оправдан. Психопаты среди всех людей с похожими психическими нарушениями, наиболее близки к нормальным. Поэтому нормальные и ненавидят их, видимо, с особым усердием. Психопаты со своими пронзительными, разнонаправленными необычными чертами нарушают нормальную, скучно тянущуюся жизнь. Это вызывает у нормальных особую агрессию. И поэтому нормальные обходятся со словом «психопат» очень язвительно. Они сделали из медицины боевое оружие и пытаются наносить раны словом «психопат». Так что это хорошее слово более не выражает того, что означало раньше, и поэтому сегодня мы говорим о «нарушениях личности», что, к сожалению, звучит слишком технично. Подобные нарушения личности, в принципе, существуют с детства. Это экстремальные особенности личности, вызывающие страдания. Для самих носителей этих свойств и для окружающих они являются сложными необычными чертами. Конечно, такие особенности полностью нельзя изменить. Однако психотерапия может помочь научится жить с этими необычными чертами, определить сферы жизни, в которых человек чувствует себя наиболее комфортно и в которых ему будет проще преодолеть появляющиеся кризисы.

«Истерический», «с театральным расстройством личности», «с болезненным самоутверждением», «демонстративный», «экстравертный», больной человек с характером, склонный к творческому хаосу, может быть абсолютно неуместен, например, в архиве, и довести директора архива до безумия, (но это уже лишнее, хватит и отчаяния). На сцене, напротив, того же самого человека могут ждать блистательные успехи – к собственному его удовольствию и на радость публике. Здесь добрый совет по профессиональной ориентации может оказаться лучшей терапией. Наоборот, аккуратный человек, «навязчивый», «с обсессивно-компульсивным расстройством», преувеличенно любящий порядок, может быть незаменим для архива или бухгалтерии. Но если он со своим правильным, корректным и сухим как пыль видом выйдет на сцену, то режиссер застрелится, а публика выбежит из театра.

Есть еще одно расстройство личности: форма «заячьей души», «зависимое» нарушение личности, тип вечного маменькиного сынка, неуверенное «параноидное» нарушение личности, «шизоидное», ничего общего не имеющее с шизофренией, а являющееся лишь слишком индивидуальным поведением. И наконец, говорят об асоциальном расстройстве личности, жертвы которого обременяют суды своими бесцеремонными претензиями, и о котором многие говорят, что оно не поддается никакому перспективному лечению. Психиатры предложили различные варианты систематизации описанных выше расстройств. В принятом перечне, согласно действующей сегодня схеме Всемирной организации здравоохранения, ICD-10, отсутствует лишь эмоционально нестабильное нарушение личности импульсивного типа и тип пограничного расстройства личности. Импульсивный тип назван по-старому «раздражительным психопатом».

В последние годы много говорят о «пограничном расстройстве личности». При нем пациенты находятся в состоянии между неврозом и психозом. Они никогда полностью не теряют своей стабильности, никогда не становятся истинными психотиками. Но тем не менее, их «Я» в высшей степени неуверенно. Пациенты с расстройством личности пограничного типа страдают от того, что постоянно находятся под воздействием очень интенсивных, но максимально нестабильных чувств. Их разрывают собственные эмоции, взлетающие до небес, и камнем падающие в пропасть, и больные находятся в постоянном напряжении. Их самоуважение иногда ниже плинтуса. Их постоянно посещают мысли о суициде. Они едва ли сочувствуют самим себе, наносят себе болезненные порезы, чтобы хоть что-то почувствовать и освободиться от невыносимого напряжения. Общение с пациентами, страдающими пограничным типом расстройства личности, утомительно. Иногда они не только сами существуют в своих расщепленных эмоциях, но и затягивают в это окружающих.

Когда я слышу, что в какой-либо клинике в коллективе сотрудников сложилась тяжелая обстановка, то я спрашиваю иногда, как же зовут их пациентку с пограничным расстройством личности. Такие расколы совершаются чрезвычайно тонко. Известная трудная пациентка сообщает новой медицинской сестре с глазу на глаз, что она, новая сестра – первый человек, перед которым та может полностью раскрыться, поскольку эта сестра глубоко ее понимает, может выслушать, и все, что она говорит, здорово помогает ей, пациентке. Другие сестры больницы, они не умеют этого так хорошо… Новая сестра, вероятно, думает при этом, что она всегда знала, что она хорошая сестра, но так хорошо ее еще никто не понял и не оценил, а коллеги, они и, правда, не центр мироздания. Окрыленная сестра едет домой, после того, как она и без того уже нервным коллегам надавала поучительных, как она считает, советов по обхождению с утомительной пациенткой. Тем самым она становится не вполне популярной у коллег, которые ворчат, что они сами знают, что должны делать, и что она не должна вмешиваться. На следующее утро она возвращается и когда встречает пациентку, то сталкивается, как ни странно, с ледяным отношением. Когда она осведомляется о причине перемены, пациентка взрывается:

«Я действительно никого еще не видела вроде Вас! Я говорю с Вами очень откровенно, а Вы вечно разговариваете с вашими коллегами, Вы совсем не обращаете на меня внимания. Оставили меня наедине с моей бедой. С Вами я больше не разговариваю…»

Вы еще вчера были на седьмом небе от счастья, считали себя значительной, и теперь вдруг это! Такие колебания нормальны при пограничном расстройстве личности. Они являются, и это всегда необходимо иметь в виду, очень тяжелыми, прежде всего, для пациентов, но и для окружающих тоже.

Американка Марша Линехан разработала для этого расстройства, пожалуй, самую признанную в настоящее время терапевтическую программу со сложным названием «диалектическая поведенческая терапия». Эта поведенческая терапевтически ориентированная программа пытается придать пациенту в повседневных ситуациях большую уверенность в себе и в других людях. Тем не менее, лечение всегда продолжительно и трудно. Пограничные расстройства личности особенно часто встречаются, прежде всего, у женщин, и их число значительно возросло в течение прошедших лет. Если будучи младшим ординатором я видел, может быть, двух таких пациентов в год, то сегодня мы принимаем иногда двух таких пациентов в неделю. Почему это расстройство в выраженной форме так участилось, точно не известно. Естественно, имеются разные теории. Психоанализ, например, относит пограничное расстройство личности к так называемым ранним нарушениям, истоки которых лежат в самой ранней фазе детского развития, когда ребенок чувствует себя не принятым в целом. Это якобы ведет к неуверенности в жизни, которая и проявляет себя при пограничном расстройстве личности.

Впрочем, патологический нарциссизм по психоаналитической теории – это также раннее расстройство. Эти люди не чувствуют себя оцененными по достоинству. Они в высшей степени обидчивы и интересуются, в сущности, только самими собой. Почти с болезненной страстью они всю жизнь ищут любовь и внимание, никогда не получая того, что они требуют. Известная в общественной жизни персона, страстно желающая одобрения в ярком свете прожекторов, с застывшей на лице улыбкой страдает тайком от этого трагического расстройства. Но такое молчаливое страдание считается в среде знаменитых людей уже почти нормальным.

В конце этой главы напомним еще раз о том, что в случае сомнений все люди, вы и я, должны считаться здоровыми. Не у каждого неуравновешенного и импульсивного человека есть пограничное расстройство личности, не каждый хороший актер «истерик» или больной с «театральным расстройством», не каждый руководитель архива непременно «навязчивый» с обсессивно-компульсивным расстройством. Но не стоит забывать, что все эти качества могут развиться до такой степени, что будет страдать и сам человек, и окружающие. Постановка диагноза и терапия уместны только тогда, когда кто-то по-настоящему страдает. А тот, кто склонен без всяких оснований навешивать кругом диагнозы, и всех необычных, всех исключительных, всех выделяющихся людей рассматривать с точки зрения «нормального общества», может привести человечество к концу, как это представлялось Фридриху Ницше:

«Земля стала маленькой, по ней прыгает последний человек, делающий все маленьким… Человек умен и знает все, что произошло: поэтому ему можно без конца насмехаться… У человека есть маленькое удовольствие на день и маленькое удовольствие на ночь: но человек уважает здоровье. «Счастье найдено нами», – говорят последние люди и подмигивают».

Окончательная победа этих подмигивающих, повсеместно встречающихся нормальных, над всеми этими милыми пестрыми оригиналами была бы триумфом пустого обывательского начала, диктатурой политкорректного мышления и политкорректного действия, закатом неповторимости человека в шуме серой посредственности. Пожалуй, эта опасность не выглядит слишком незначительной.