Итак, варикозное расширение с точки зрения механики процесса представляет собой постепенную утрату эластичности стенкой сосуда. Под давлением крови стенка все растягивается, в образуемых ею мешочках начинает застаиваться и сворачиваться кровь. Дряхление стенки может происходить не только по причине разрушения ее коллагенового слоя. Немалую роль в этом играет и свертываемость, и общее качество кровотока на этом участке. Ведь если с его скоростью уже есть проблема, для образования тромба часто не нужно никакое растяжение…

Нам будет полезно узнать, что система сосудов человека устроена с учетом необходимости поддерживать норму движения крови в одном, нормальном для этого типа сосуда направлении. Большинство сосудов внутри не гладкие, а как бы складчатые. Небольшие выросты из такой же ткани, как и вся стенка, образуют нечто вроде неполноценных, нигде не перекрывающих сосуд полностью клапанов. Такие «гофрированные» стенки позволяют сосудам лучше структурировать ток крови, то есть обеспечивать ее равномерное прохождение по всей длине сосуда, и только в одном направлении. Система сосудистых клапанов особенно важна для их периферических (далеких от сердца) участков кровеносной системы. А также для вен, работа которых, как мы и сказали, сильно осложняется особенностями состава крови и силой гравитации.

Так вот, начинается варикозное расширение с растяжения стенок сосудов. Но в этот процесс быстро вовлекаются и сосудистые клапаны. А их недостаточность – это, как мы понимаем, гарантия того, что на задетом участке часть крови просто перестанет продвигаться в русле в нужном направлении. То есть что застой здесь возникнет сам собой, неизбежно. Потому от момента начала варикозной болезни до появления отчетливо различимых узлов проходит столько времени, сколько необходимо для выхода венозных клапанов из строя.

Уже совершенно очевидно, что с варикозным расширением можно родиться. Конечно, его самого у младенцев не бывает – даже с ярко выраженной предрасположенностью. Ее, за крайне редкими исключениями, не встретишь и у подростков. Для запуска процесса в любом случае необходимо некое дополнительное условие. Как и в случае с почти любым врожденным заболеванием, в жизни пациента должен появиться некий фактор, который заставит чашу весов склониться в определенную сторону.

По отношению к варикозу таким фактором обычно становится половое созревание. Оттого первые проблемы с сосудистой сеткой появляются у современной молодежи уже в 18–20 лет. Вторым же моментом здесь может стать (и часто становится) естественное старение организма в целом и сердечно-сосудистой системы в частности. Как-никак оно сопряжено с постепенным, но все более заметным замедлением каждой проходящей в теле реакции – будь она обменная или восстановительная. А это значит, что в стенках сосудов с каждым новым годом появляется все меньше новых клеток и молекул коллагена.

Отсюда и результат: если у пациента синтез коллагена нарушен еще при рождении, с возрастом этот факт непременно начнет проявляться все ярче – это неизбежно. Кроме того, существуют и приобретенные заболевания – вызванные нашими собственными ошибками по отношению к сосудам, сердцу и составу крови в течение прожитых лет. Статистика по варикозному расширению утверждает, что 80 % его случаев наблюдаются на фоне далекого от идеала состояния сосудистой сетки тела. То есть все это – эпизоды, когда другой осложняющий сосудам жизнь фактор так и не удалось выявить.

Причем кардиологи и флебологи всего мира особенно встревожены тем, что средний возраст больных начальной стадией женщин – это 20–27 лет. И тем, что уже после 30 лет у половины из них проявляются симптомы следующих этапов. Разумеется, при этом речь не идет ни о наследственной предрасположенности, ни о проблемах эндокринной системы. Типичная для случаев с девушками и молодыми женщинами картина – явно выраженные признаки варикоза вен нижних конечностей при вполне здоровых и функциональных венах на других участках тела. При этом у мужчин варикозное расширение в возрасте до 35 лет встречается по-прежнему редко. И это – несмотря на более высокую от природы свертываемость, обусловленную особенностями гормонального фона!..

Таким образом, статистика флебологии наших дней обеспокоена, в сущности, двумя выраженными тенденциями. Первая заключается в том, что варикозное расширение, всегда поражавшее женщин чаще, чем мужчин, сейчас стремится еще увеличить изначально существовавший отрыв. То есть что статистика заболеваемости им среди прекрасной половины человечества увеличивается слишком стремительно. А вторая проблема в том, что у обоих полов это заболевание заметно помолодело. Ведь если еще в середине ХХ в. выраженное и запущенное варикозное расширение считалось уделом мужчин и женщин в возрасте после 50 лет, то сейчас хирурги уже привыкли видеть на операционном столе женщин до 35 и мужчин до 40 лет.

 

Причины раннего варикозного расширения вен

Как мы, вероятно, догадываемся, наследственность, и тем более, возрастные процессы в организме, не объясняют, отчего растет число тяжелых проявлений варикоза. А стадии, являвшиеся ранее и впрямь возрастными, сейчас затрагивают больных все более молодых. У этой патологии причин может быть много. Как мы уже сказали выше, они могут состоять в следующем.

1. Наследственная предрасположенность. Типичные для такого сценария моменты – наличие случаев варикозного расширения у ближайших кровных родственников, а также очаги поражения, расположенные не только на ногах или не только в венах. У больных с ярко выраженной склонностью к варикозному расширению быстрее развивается атеросклероз, раньше появляются признаки старения кожи лица и шеи. Для них характерна общая сниженная скорость обновления и регенерации кожных покровов – особенно конечностей.

Как правило, патология проявляется рано – уже к 20 годам у пациентов имеются участки выраженного тромбоза вен нижних конечностей. Основная причина наследственного варикозного расширения – заложенное на уровне ДНК замедленное образование молекул коллагена. Вариантом могут служить мутации генов, при которых в организме производится лишь определенный процент его нормальных молекул.

2. Колебания гормонального фона. Они особенно характерны для женщин с их обязательным циклом. Такие колебания влияют на свертываемость – как правило, в сторону ее повышения. Это увеличивает нагрузку на стенки сосудов – особенно вен нижних конечностей.

Наибольшую предрасположенность к варикозному расширению у женщин создает избыточная активность надпочечников (повышенный уровень тестостерона) и прием оральных контрацептивов. У мужчин варикозное расширение с гормональным фоном связано значительно реже. Обычно речь идет о пациентах, принимающих гормональную терапию по другому поводу, на фоне еще одного усложняющего ситуацию фактора. Например, гиподинамии или, напротив, постоянных повышенных нагрузок статического характера. Такое встречается у мужчин, чей рабочий день проходит в стоячем или сидячем положении.

3. Лишний вес — особенно если он постоянен или сохраняется в течение, как минимум, 1 года. Прежде всего, лишний вес является для организма лишним в прямом смысле слова. В отличие от способных к сокращению – расслаблению мышц, жировые ткани лишены нервных окончаний. Потому весь их неспособный к движению в одном направлении с телом вес несет на себе опорно-двигательный аппарат. И это создает естественное повышение нагрузок на него.

Во-вторых, жировые ткани обладают способностью накапливать и удерживать воду. При норме их наличия в теле этот факт обеспечивает организму норму температуры внутренних тканей. А также обмена жидкости в различных условиях. Избыток же жировых масс часто создает все условия для постоянно повышенного давления крови – из-за лишней жидкости в кровяном русле. Особенно это заметно при нарушении водно-солевого обмена или наличии недостатков в работе почек пациента.

В-третьих, жировые ткани, помимо воды, накапливают у обоих полов гормон женского пола эстроген. Избыток эстрогена в тканях создает ряд каскадных, не всегда желательных реакций со стороны эндокринной системы – с целью уравновешивания одного гормона другими.

4. Прием некоторых лекарственных препаратов, включая средства нетрадиционной медицины. Существуют средства, обладающие способностью повышать свертываемость крови. Из их числа все мочегонные препараты и травы (так называемые диуретики), крапива, полынь горькая, кора дуба, многие антибиотики.

Кроме того, многие виды терапии подразумевают прием средств, способных блокировать синтез тех или иных белков. К примеру, так выглядит терапия иммунодепрессантами, и в особенности терапия одного из аутоиммунных заболеваний – амилоидоза. Патологий, для лечения которых требовалась бы остановка синтеза именно коллагена, не существует. Однако следует помнить, что многие органы занимаются производством сразу нескольких белков. А значит, угнетение их работы довольно часто затрагивает и этот белок наравне с целевым. Это приводит к резкому снижению его количества в тканях, которые в нем нуждаются.

5. Ношение тесной одежды и обуви – тесной вообще или только в ряде мест. Например, на резинке, тесьме, узкого кроя, неподходящего размера и пр. Известно, что нередко мода или определенный стиль одежды сам собой подразумевает модель и крой, противоположный понятию удобства. В частности, так обстоят дела с обувью на высоком каблуке, облегающими блузами, юбками, брюками и т. д.

Для женщин этот фактор риска куда более актуален, чем для мужчин. Тем не менее он существует и для последних. В частности, для тех, кто предпочитает облегающее нижнее белье на резинках по линии не только торса, но и бедренной складки. А также джинсы – одежду распространенную и универсальную, но несовместимую с сидячим положением из-за жесткой ткани и швов. Особенно в течение длительного времени.

6. Беременность у женщин. Вероятность варикозного расширения здесь увеличивается многократно не только из-за двойной нагрузки на сосудистую систему таза, непрерывно растущую в течение девяти месяцев. Да, положение плода в матке именно таково, что обычно он давит на центральные артерии и вены таза, а также ног, существенно затрудняя кровообращение в них. Но помимо этого беременность сопровождается целым рядом типичных и нередко нетипичных гормональных изменений в организме. В действии этих двух факторов и заключается феномен «варикоза беременных». Это явление, при котором застой в артериях и венах ног увеличивается в течение беременности, но может исчезнуть или уменьшиться через несколько месяцев после родов. Безусловно, случаи, когда такое варикозное расширение проходит полностью и более не проявляется, крайне редки. Тем не менее они существуют. В частности, если до беременности у женщины не было никаких серьезных отклонений со стороны сосудов нижних конечностей.

7. Ряд заболеваний, по итогам которых происходит нарушение свертывания или ухудшение состояния сосудистой сетки. Обычно речь идет о сердечно-сосудистой системе в целом, но понятно, что по ряду причин наиболее часто и сильно такой дегенерации подвергаются вены нижних конечностей и таза. К числу чреватых варикозным расширением заболеваний относятся осложненные переломы костей таза, позвоночника (особенно в пояснично-крестцовом отделе). А также сахарный диабет, тромбофилия, масштабные инфекции (особенно хронические), аутоиммунные процессы, все патологии печени, селезенки (включая ее удаление). И разумеется, нефриты (заболевания почек) различной этиологии, мочекаменная и желчнокаменная болезнь, патологии эндокринных желез. Правда, к последним не относятся патологии тимуса и поджелудочной, если только у пациента не сахарный диабет.

Самым непосредственным образом на развитие варикозного расширения влияют атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, патологии костного мозга и дефекты развития скелета – в том числе врожденные.

8. Злокачественный процессе достаточно определенной локализации. С одной стороны, рак можно было бы отнести к предыдущему пункту, ведь речь и здесь идет об осложнении заболевания.

С другой же, из-за почти нулевой изученности рак является заболеванием необычным. Его симптомы в начальных стадиях разнятся в зависимости от места расположения основной опухоли и картины метастазов. И не перепутать его ни с чем другим можно лишь на стадиях поздних, когда диагностика, по большому счету, не столь уж важна, так как на исход ее точность не повлияет… По этим причинам нам будет полезно знать, что существует целый набор злокачественных поражений крови. Например, среди первичных патологий наиболее часты лимфолейкоз (малигнизация лимфоцитов) и миелолейкоз (малигнизация гранулоцитов – телец крови, функции которых не вполне изучены).

Среди вторичных поражений крови (причина – злокачественное перерождение костного мозга) весьма распространена лейкемия (перерождение лейкоцитов). Кроме того, у ряда видов рака существуют характерные изменения состава крови. То есть случаи, когда ни один элемент в составе крови не подвергается злокачественному перерождению – налицо просто типичное изменение ее состава. К числу таких сценариев принадлежит появление в кровотоке непосредственно клеток костного мозга – клеток первичных, не превратившихся ни в одно из форменных телец. Этот признак говорит о начале злокачественного процесса в костном мозге со стопроцентной вероятностью, задолго до появления других его симптомов.

Аномальное (более чем в 1,5 раза), устойчивое увеличение числа неизмененных лейкоцитов при отсутствии выраженной инфекции в организме говорит о начале активного роста опухоли. Правда, выраженный лейкоцитоз сопровождает развитие почти всех опухолей тела – с любой локализацией. Этот показатель очень надежен, если инфекция объективно отсутствует. Ведь для такого «скачка» лейкоцитов она должна быть острой, а потому весьма заметной симптоматически. Однако он не указывает и даже не дает ни малейшего намека на возможный тип опухоли или место ее расположения.

Наконец, увеличение числа дефектных (незрелых, лишенных гемоглобина) эритроцитов в крови или уменьшение числа красных телец вообще может указывать либо на рак костного мозга, либо на рак печени. Дифференцировать диагноз следует по наличию или отсутствию других изменений крови, а также по результатам исследования тканей печени – очаг в костном мозге искать будет дольше. Этот симптом, называемый еще анемией, не считается надежным – в отличие от лейкоцитоза.

Анемия как спонтанное явление может быть связана с дефицитом железа, гибелью костного мозга, дефицитом белков в организме. А также с более, если можно так выразиться, безобидным заболеванием печени или селезенки. Скажем, аутоиммунным процессом в последней, из-за которого селезенку часто рекомендуют удалить.

При этом следует помнить: дефициты белков или железа, дошедшие до такой стадии (невозможность синтеза телец крови), наблюдаются чаще всего у женщин – из-за регулярных кровотечений в критические дни. Или вегетарианцев, поскольку растительный белок не является полноценным заменителем животного. В других случаях столь глубокое нарушение состава крови непременно отсылает к процессу очень серьезному, с далеко идущими последствиями.

 

Симптомы варикозного расширения

Да, как видим, варикозное расширение, проявившееся во всей красе еще до 25-летнего порога, подчас опасно не только своим неизбежным исходом, но и причинами, по которым оно началось. Часть этих причин проявляется другими симптомами – ярко и быстро. Обычно нам в такие моменты становится не до варикоза с его отсроченными последствиями… Но сахарный диабет, рак, многие врожденные патологии костей – это заболевания, которые развиваются годами. Иными словами, они могут протекать бессимптомно не один десяток лет – в то самое время, когда у нас, если бы мы о них знали, были бы немалые шансы от них избавиться… К сожалению, реальность такова, что обнаружить их можно разве что случайно – без жалоб пациента и при норме анализов другого пути здесь нет.

В любом случае ранний варикоз развивается быстрее позднего. И этот факт сам по себе должен вызывать у больного интерес, желание выяснить, в чем же проблема. Однако надо отдать должное нашей извечной занятости: мы не склонны обращать внимание на многое. Например, на симптомы сглаженные, периодические, исчезающие самостоятельно или при минимальной фармакологической поддержке.

Словом, занятой человек устроен так, что его тревогу вызывают лишь факторы, уж слишком заметно нарушающие полноценность его жизни. А варикозное расширение – одна из тех патологий, что долгое время не беспокоят никак, затем начинают причинять периодический дискомфорт. А затем они лишают нас всякой возможности жить нормальной жизнью. Причем в течение первых одного-двух десятков лет она вполне обратима (купируется при наследственной предрасположенности). А момент, когда ни одна мера убедительного результата уже не даст, может быть пройден в течение буквально года. Есть, над чем задуматься, не правда ли?..

Подобно всякой патологии, варикозное расширение имеет несколько стадий развития. Их насчитывают аж семь. Но самое интересное здесь – не цифра, а тот факт, что 90 % больных обращается к врачу только на второй-третьей стадиях. Среди мужчин показатель обращений с варикозным расширением в запущенной стадии выше, чем среди женщин. Но это в общем понятно. Обычно мужчины на ранних стадиях обращаются с варикоцеле – чисто «мужской» формой варикозного расширения вен мошонки. Впрочем, и тут суть закономерности ясна. Ранняя диагностика также характерна для варикозного расширения в жизненно важных органах – например, печени. А вот геморрой и проблемы с венами нижних конечностей врач обычно наблюдает в уже весьма развитой форме, требующей длительного медикаментозного лечения и, как правило, хирургического вмешательства.

Первая стадия варикозного расширения проходит для обоих полов почти незамеченной. Речь идет всего-навсего о постоянно возрастающем чувстве тяжести в ногах по вечерам. А также ощущениях и эффектах, свойственных обычной усталости – припуханию стоп и лодыжек, жжению в стопах, покраснению кожных покровов в этих областях. В принципе многие из нас скажут, что усталость – это еще не болезнь. И очень многие врачи с этим мнением согласятся. Эта стадия поводом для тревоги и впрямь считаться должна не всегда, а только при определенных условиях. У нас есть повод задуматься над проблемой, если:

1. Мы испытываем все указанные симптомы или их часть без повода к тому. То есть независимо от того, много времени мы провели на ногах или мало. Ведь патологии кровообращения действительно не зависят от уровня нагрузок на орган, в котором они возникли. Иными словами, при варикозной болезни ноги у нас опухнут и будут болеть как после дня, проведенного «в бегах», так и после дня, проведенного в рабочем кресле.

2. Чувство налитости свинцом проходит больше чем за 15 минут, проведенных в лежачем положении, с ногами, закинутыми на небольшое возвышение – стопку подушек или свернутое одеяло.

3. Весьма тревожный признак – если после отдыха, в течение которого нам удалось добиться явного облегчения, мы встаем и уже через считаные минуты замечаем возвращение всех симптомов.

4. Само собой разумеется, мы тревожимся не зря, если ночной отдых вообще не приносит ногам облегчения. И дискомфорт, с которым мы засыпали, возвращается после первых же сделанных поутру шагов. Согласимся, ничего нормального в том, чтобы ноги устали за время «пробежки» в тапочках на кухню, нет. Или мы носим тапочки на свинцовой подошве?..

Вторая стадия варикозного расширения характеризуется добавлением ко всем прежним симптомам еще одного – мелких сосудистых «звездочек» и «сеточек» прямо под поверхностью кожи. Чаще и раньше всего «сеточки» возникают на мышцах бедер, на их наружной и передней поверхности. В сущности, речь идет об участках тромбированных капилляров. То есть капилляров, кровообращение в которых нарушено или прекращено сгустком возле стенки более крупного сосуда.

Нарушение капиллярного кровотока не опасно для жизни и здоровья кожи. Точнее, каждая такая «сеточка» ухудшает кровоснабжение определенного участка кожных покровов, и ничего хорошего в этом нет. Но к нашему счастью, система капилляров так ветвиста, что полного прекращения кровоснабжения на этом участке не произойдет. Кровь продолжит поступать в него по другим, пока целым путям.

Таким образом, «сеточка», которая исчезает при надавливании на кожу и появляется, едва мы отпускаем палец, является дефектом косметическим. Обычно она не очень заметна. И хотя женщинам она доставляет немало неудобств, представители сильного пола не склонны обращать на нее никакого внимания. Кстати, в это время постоянное чувство «свинцовых» ног нередко выливается в тянущие боли и судороги – особенно в икроножных мышцах и в периоды покоя. Этот симптом не всегда наступает именно на второй стадии – многие пациенты впервые знакомятся с ним значительно позже. Но он зависит от скорости деградации сосудистой сетки и возраста больного.

Третья стадия выглядит серьезнее предыдущих двух. Дело в том, что при ней под кожей появляются еще не узлы, но явно заметные, синие участки сосудов – сосудов, которые ранее вообще не были заметны. Как правило, они появляются на внутренней поверхности икроножных мышц, неподалеку от сгиба коленного сустава. Как мы понимаем, сочетание видимых с поверхности кожи участков сосудов с капиллярной «сеточкой» уже основательно портит косметическое впечатление – и не только от ножек прекрасной дамы. А кроме того, это означает, что в процесс начинают вовлекаться венозные клапаны. И что налицо затруднение проходимости уже не капилляров, а сравнительно крупных сосудистых стволов.

Четвертая стадия варикозной болезни – это устойчивые отеки ног, которые значительно увеличиваются при ходьбе и чуть опадают в периоды покоя. Тем не менее если еще в первой стадии они проходили за ночь полностью, оставляя лишь чувство хронической усталости, то, обратим внимание, сейчас они полностью уже не пройдут ни на час. Наиболее выраженное отекание наблюдается, как правило, в области щиколоток. Это явление следует уметь отличать от сердечно-сосудистых заболеваний и проблем с почками. Ведь отеки конечностей (особенно ног) типичны для стенокардии, а также общего нарушения функции выведения жидкости из организма.

Однако при патологии почек у нас одновременно с отеками ног будут наблюдаться так называемые мешки под глазами, одутловатость лица и боли в пояснице. Стенокардию не заметить невозможно, поскольку при ней у пациентов наблюдается одышка и острые боли в сердце при малейшем увеличении двигательной активности. К тому же варикозные отеки не создают столь яркого впечатления лишней жидкости в тканях. То есть отекшая нога выглядит увеличенной в размерах, кожа на ней натянута, цвет ее тканей под кожей темнее обычного. Но если мы прощупаем место отека, мы не обнаружим свойственной «водянке» мягкости. Напротив, ткани останутся такими же плотными, как всегда, даже еще плотнее обычного.

Пятая стадия наступает вместе с появлением на коже голеней пигментации – обычно коричневого цвета. Кожа постоянно сухая, может трескаться, шелушиться и чесаться. Попытки расчесывания оборачиваются различными дерматитами – от типичных расчесов до язвочек. Словом, налицо явный дефицит кровоснабжения кожи ног и его прямое следствие – нарушение регенеративной функции. Обратим особое внимание, что нарушения регенерации кожи ног (в частности, ниже колена, вплоть до кончиков пальцев) постепенно нарастают, начиная еще со 2–3-й стадий. Однако довольно долгий период времени с этими проявлениями помогают бороться средства по уходу за кожей.

Следует добавить, что проблемы с восстановлением кожи характерны и для сахарного диабета. Правда, как правило, в уже развитой форме, игнорировать которую невозможно. Но «как правило» – это еще не «всегда». Потому синдром всегда сухой, неспособной к восстановлению кожи, на которую не действуют косметические средства по уходу, может потребовать обращения не к флебологу. Если аналогичное явление наблюдается и с кожей рук или лица, нам, возможно, лучше будет начать с эндокринолога. Особенно если другие признаки варикозного расширения даже к этому моменту у нас не выражены или выражены слабо.

Шестая стадия является одной из самых запущенных, требующих хирургического вмешательства. К этому моменту у пациента имеются не просто выраженные узлы: в самых крупных из них успевает сформироваться очаг расплавления, и кожа над этим узлом подвергается изъязвлению. Вообще, сгустки крови, составляющие содержимое варикозного узла, воспаляются и без помощи инфекции. Ведь кровь – это белок, а белок с течением времени может и должен разрушаться. Когда же к процессу присоединяется инфекция, зараженный узел становится по-настоящему опасен. Ведь часть продуктов распада из этого очага попадает в кровяное русло – кровь течет непосредственно мимо него. А это чревато быстрым распространением процесса на окружающие и даже весьма отдаленные ткани – вплоть до сердечной мышцы.

И потом, как уже было сказано, содержимое узлов не склонно покидать их потому, что оно находится в довольно глубоком мешочке, образованном растянутой стенкой. Но это еще не означает, что часть такого сгустка вообще никогда не попадет в кровоток. Ведь кроме формы узла тромб со стенкой связывает лишь сохранившая способность крепиться часть фибриновых нитей. При воспалении они обычно разрушаются, потому при каждом таком эпизоде опасность тромбоза резко возрастает. Ну а трофические язвы на поверхности кожи над такими узлами объясняются когда расплавлением узла, когда – началом окончательного разрушения участков кожи, лишившихся кровоснабжения почти полностью. Следует отметить, что на 6-й стадии такие язвы появляются регулярно, однако пока заживают при должном медицинском уходе. Дело в том, что до некоторого момента ускоренное разрушение тканей в каком-то месте пораженной конечности еще способно запустить механизм их ускоренной регенерации. Но и этот механизм вскоре отказывает – с наступлением последней стадии болезни.

Седьмая стадия варикозного расширения – это появление постоянной, незаживающей трофической язвы. Точнее, обычно их несколько на разных ногах, в местах наиболее глубокого поражения. Разумеется, на последних двух стадиях игнорировать проблему пациент больше не может – эти эрозии одинаково похожи и на гангрену, и на рак. Оттого мы и сказали выше, что трофические язвы – это то последствие варикоза, которое флеболог видит перед собой чаще остальных. Несмотря на то что они являются результатом длительного, поддающегося лечению процесса, на данном этапе врач не может дать иного назначения, кроме как на операцию. А также иного прогноза, кроме неизбежности следующей встречи с больным в течение ближайшего года после вмешательства по существующим очагам.