Разумеется, все мы уже привыкли, что существует лечение в больнице, у врача в белом халате, и лечение дома, своими, так сказать, силами. Существуют еще варианты под названиями «по совету знакомых», а также «увидел рекламу по телевизору». Но на самом деле все разнообразие альтернативных вариантов терапии сводится к тому, что мы попытаемся справиться с проблемой сами, использовав доступные нам источники информации. Либо обратимся к человеку, который, как нам кажется, обладает знаниями и опытом посолиднее наших.

Вообще, разделение методик лечения на альтернативные и традиционные может сыграть в некоторых случаях решающую роль. Решающую, и каким будет результат, и какой следует давать прогноз, и сколько проживет пациент после постановки диагноза. В особенности это касается заболеваний с высокой летальностью – злокачественных опухолей, цирроза, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, отказа почек и пр. Ну, в таких ситуациях официальная медицина нередко может помочь больному так же мало, как и альтернативная. А вот при разговоре о варикозной болезни это разделение не столь принципиально. Главным образом потому, что на ее течение заметно влияют почти все методы терапии. Причем разработанные как наукой, так и вековой традицией знахарства.

Говоря еще проще, элементарного облегчения симптомов и замедления процесса при варикозе обычно добиться несложно. Это нам может дать такое количество самых разных приемов, что у многих больных от их разнообразия поначалу буквально разбегаются глаза. Проблема в другом – в том, что устойчивого результата или полной ремиссии не дает ни один из них. Остановить варикозное расширение полностью удается лишь в единичных исключительных случаях. И кстати, большинство этих случаев приходится на ранние стадии, лечение которых начато в больнице, но продолжено дома, в течение всей оставшейся жизни. Зато на втором (самостоятельном) этапе больные, как правило, прибегают к средствам обоих направлений медицины на равных, и отмечают их одинаковую эффективность.

Медицинский взгляд на проблему нам уже знаком. Основная задача для врача в каждом случае варикозного расширения – это установить истинную причину патологии. Большинство случаев здесь приходится на естественное возрастное старение сосудов в сочетании с одним или несколькими «отягчающими обстоятельствами». В наше время среди таковых особенно часто называют гиподинамию, а также ряд тесно связанных с нею явлений. Например, таких, как лишний вес и отсутствие физической активности, вызывающее дегенерацию опорно-двигательного аппарата. Немалую долю случаев раннего варикоза у женщин теперь занимают не столько беременность и гормональный дисбаланс, сколько прием оральных контрацептивов. А также «мода» поддерживать оптимальную массу тела с помощью особых систем питания вместо работы мышц.

Так или иначе, выявление настоящих корней патологии (ведь они могут быть разными) во многом определяет набор начальных лечебных мер. Как уже было сказано выше, лечение поздних стадий варикозного расширения всегда начинается с операции. То есть удаления участков сосудистой сетки, не подлежащих восстановлению и создающих угрозу для всего организма. Но это – еще не конец. Хирургическое вмешательство становится лишь началом долгого лечения, призванного предотвратить рецидив патологии на других участках сосудистой сетки.

Если же пациент обеспокоился темой варикозного расширения своевременно (учитывая длительность процесса, на практике это несложно), дело почти всегда обходится без операции. Ведь остановка тромбообразования в этом месте хотя бы в течение полугода наверняка приведет к восстановлению поврежденного годами небрежения участка. Разумеется, за исключением врожденных и ярко выраженных отклонений синтеза коллагена. Но при них, в сущности, угрозу варикозного расширения может немного отсрочить только наступление гемофилии. Впрочем, в таких случаях неэффективно абсолютное большинство мер. Оттого пациенты с врожденным и ярко выраженным варикозом получают хороший прогноз по выживаемости только на период до начала полового созревания.

Конечно, оборот «медицинское лечение» ассоциируется у нас не только с белым халатом врача, сколько с препаратами, которые мы обобщаем одним словом – «таблетки». Безусловно, при этом мы вполне готовы встретить среди них и другие фармацевтические формы – такие, как мазь/гель, инъекционный раствор, капсулы и пр. К сожалению, ожидания, возложенные на научную медицину, часто не оправдываются не потому, что она и впрямь бессильна нам помочь, а потому, что этого обращения на самом деле не было. Не было, хотя мы уверены в обратном.

Мы имеем в виду случаи, когда пациент не был на приеме ни у какого врача, но решил, что и лечиться «бабушкиными рецептами» он не станет. Зачем, если современная фармацевтика выпускает столько безопасных и высокоэффективных препаратов? В основе своей мысль достаточно здравая. Не здраво здесь то, что больной поставил диагноз и назначил лечение сам, без участия врача. Даже без учета потенциальных рисков ошибиться, о которых мы говорили выше, такой подход исключает участие специалиста полностью. А между тем пациенты, начавшие самостоятельное лечение «под руководством» телевизионной рекламы, после возлагают ответственность за отсутствие эффекта от него все равно на медицину. В том смысле, что лечились они средствами, разработанными наукой и одобренными знаменитым Минздравом. И если этот «Минздрав» видел, что допускал к продаже, почему лечение не действует?..

Конечно, сейчас, глядя на ситуацию со стороны, мы видим недостатки такого подхода. Во-первых, успех любого лечения зависит от устранения первопричины заболевания. А ее обычно невозможно установить на глазок, без специального оборудования и навыков обращения с ним. Во-вторых, сами препараты… Нам известно и без подсказок, по опыту других покупок, что обещанное рекламой подчас сильно отличается от реальных свойств продукта, к которому она относится. Но в случае с малоэффективными лекарствами дело даже не в попытке производителя нас обмануть.

Дело в том, что действительно терапевтические средства с выраженным лечебным эффектом плохо подходят для массовой продажи. У их приема имеются побочные эффекты, они подходят не всем пациентам с одной и той же патологией. Потому их должен назначать только врач, а купить их можно только по рецепту. И фармацевтические компании рекламируют лишь препараты, созданные по принципу плацебо. В лучшем случае они устраняют или хотя бы сглаживают основные симптомы патологии – и то ненадолго. Более выраженного эффекта у средств массового употребления быть не может. Ведь производитель не может предсказать, кто и зачем его купит и какие последствия даст его применение в том или ином случае.

Так что у подобных разочарований есть причина. Но заложена она вовсе не в бессилии медицины, а в том, что каждый подход должен быть полноценным. Если мы склонны доверять научным разработкам, нам следует доверять и врачу, и фармацевту. И принимать только то, что назначит нам специалист, повидавший за свою практику не один варикозный узел и не одну сотню сценариев его появления. Если же мы считаем более безопасными средства альтернативной медицины, нам, опять-таки, разумнее обратиться к знахарю, травнику, лекарю… Словом, к тому, кто хотя бы отличает ядовитые растения и вещества от безопасных, и знаком с терапевтическими дозировками тех и других.

 

Медикаментозное лечение варикоза

Впрочем, нужно сказать, что в случае с варикозом рекомендации врача от рекомендаций рекламы могут почти не отличаться. С одной стороны, как мы уже сказали, большинство «червей» и узлов под кожей реагирует уменьшением в ответ на практически любые компрессы и прочие манипуляции местного характера. С другой же – заставить их исчезнуть полностью – задача почти невыполнимая, которая часто оказывается по силам лишь хирургу. Секрет такого двойственного поведения вен в том, что тромбированные участки под кожей – это следствие, которое без устранения причины можно лишь уменьшить. А большинство причин варикозной болезни залегает, как мы, возможно, уже заметили, достаточно глубоко, чтобы на них мог повлиять гель или компресс, нанесенный на кожу…

Медицине это прекрасно известно. Оттого флеболог всегда назначает комплексные меры, среди коих значатся и местные аппликации. Однако если локальное воздействие на варикозные узлы в народной медицине является одним из основных, в науке оно, напротив, считается исключительно паллиативной мерой, и не более того. Все внимание врача сосредоточено на поиске и регулировании первичной проблемы. Потому для борьбы с самими узлами он нередко вынужден назначать средства универсальные, со слабой эффективностью. Это необходимо для того, чтобы их применение ненароком не изменило показатели свертываемости и другие диагностически значимые элементы.

Таких средств в настоящее время выпускается очень много. Причем едва ли не ежегодно нам представляют еще и новинки. Но не будем спешить теряться перед ассортиментом витрины. Если мы посмотрим на состав этих кремов и мазей повнимательнее, мы быстро обнаружим, что это разнообразие – ложное. Реальность современного рынка средств для снятия симптомов варикоза такова, что разные производители дают своим препаратам разные названия. А спектр действующих веществ в составе этих средств ограничен довольно узко. Потому мы нередко покупаем препараты с одним и тем же составом и действием, но под разными названиями.

Чтобы обрести навык ориентирования в кажущемся многообразии, нам понадобится узнать совсем немного нового. Для многих людей существенное различие составляет форма выпуска препарата. Как правило, выбор стоит межу гелем, кремом или мазью. Следует помнить, что ингредиенты, придающие средству консистенцию крема, мази и пр., к лечению не имеют никакого отношения. Это всего лишь загустители, эмульгаторы, крахмал и прочие вещества, полный перечень которых можно прочесть на упаковке с любым чисто косметическим средством такого же типа.

Однако при варикозном расширении кожа лодыжек нередко оказывается сильно изменена. Она сухая, часто шелушится и покрывается сыпью от раздражения. Плюс немалую роль здесь может сыграть и вопрос, к какому типу относилась кожа пациента изначально, до болезни. Консистенция препарата обычно не влияет на процент поглощения действующих веществ из него. Потому нам следует выбирать между гелем, кремом и мазью так, словно мы стремимся заменить этим средством нашу обычную косметику для ног. То есть по тому, какая из этих текстур лучше впитывается, не оставляет липкого или жирного следа, помогает снять эффект сухости и шелушения кожи. Тем более что правила нанесения любого медикаментозного средства требуют наносить его лишь на сухую, чистую поверхность кожи – но никак не на наш ежедневный крем для ног! Иными словами, что в дни использования медицинского средства нам действительно придется заменять обычную косметику для ухода лечебным препаратом.

Что касается действующих веществ, то в средствах от варикозного расширения, предназначенных для наружного нанесения, чаще всего используются:

1. Гепарин – белок плазмы, обладающий способностью разрушать фибриновые нити, которые образуют основу любого тромба. Как и было сказано выше, способность тромбов образовываться при необходимости и исчезать вместе с ее исчезновением обеспечивается белками-антагонистами. Основным антагонистом фибриногена и выступает гепарин. Данный компонент в составе препарата способствует быстрому уменьшению варикозных узлов.

В принципе этот белок выпускается и в форме инъекционного препарата (например, под названием «Варфарин»). Но такие средства предназначены для прямого введения в кровь, в очень большой концентрации. Их применяют при тромбофлебите, для растворения тромбов в случае инфаркта миокарда или инсульта, при хронической тромбофилии. С ними нужно уметь обращаться, поскольку ошибка в дозировке или графике приема может вызывать временную, но явную гемофилию. Пациенты, использующие такие препараты по назначению врача, проходят предварительное обучение в больнице. А вот в составе крема или мази гепарин демонстрирует относительно низкий процент впитывания. И его передозировка при местном нанесении невозможна.

2. Экстракт конского каштана – вытяжка из растения, проявляющего, пожалуй, наибольшую эффективность в отношении борьбы с тромбами и воспалительным процессом в узлах. Вообще, да – конский каштан демонстрирует ярко выраженные свойства противовоспалительного средства. Но его способность стимулировать фибринолиз не стоит переоценивать. По-видимому, основная часть его терапевтического действия на расширенные участки сосудов обеспечивается способностью сдерживать воспалительный процесс. Ведь он, даже будучи сам вызван тромбозом, в свою очередь, ускоряет образование новых сгустков. Во всяком случае, при угрозе скорого образования трофических язв или их наличии лучше отдать предпочтение средству, где экстракт конского каштана присутствует «в тандеме» с гепарином – так, надежности ради.

3. Экстракт пиявки медицинской. Как и было сказано выше, этот ингредиент во вкладыше к действительно медицинскому препарату можно найти не столь уж часто. По крайней мере, значительно реже, чем тот же гепарин. Он куда более популярен среди производителей средств сомнительных – не сертифицированных, продающихся под собирательным названием «чудодейственные». Кроме того, его часто упоминают производители косметики – в том числе называющейся лечебной.

Последний вариант очень удобен производителю тем, что, даже названная «лечебной», эта косметика не является медицинским средством. А потому «лечебная» часть ее состава, согласно закону, может и не оказывать никакого терапевтического эффекта. А между тем тромболитические свойства гирудина известны каждому. Оттого одно это упоминание, даже неверное или неточное, создает продукту отличную рекламу. Так или иначе, мы имеем право знать причину, по которой фармацевтика относится к данному ингредиенту, так сказать, с прохладцей.

Дело в том, что состав веществ, выделяемых пиявкой в кровь при укусе, весьма обширен. Химическая устойчивость большинства из них не слишком высока. Потому для получения полноценного экстракта необходимы щадящие технологии его изготовления и смешивания с другими компонентами препарата. А также хранения этого самого готового препарата. Если мы еще вспомним тему эффективности, которая зависит от концентрации компонентов в средстве, мы поймем, насколько сложно создать нечто подобное. В особенности при условии, что сила эффекта от него обязательно должна быть медицинской (эффект выражен ярко). И что его действенность придется доказать ряду контролирующих инстанций.

Для нас же все сказанное означает две вещи. Первая: наш восторг по поводу средств с этим ингредиентом всегда должен быть умеренным. В подавляющем большинстве случаев деньги, которые мы собирались потратить на такой препарат, уместнее использовать для прохождения сеанса гирудотерапии. И вторая: экстракт медицинской пиявки, указанный даже в составе лицензированного медицинского продукта, еще не означает, что это средство безопаснее и, главное, эффективнее других. Наоборот, если, кроме него, в составе не указаны никакие действующие вещества, его лучше оставить на полке, отдав предпочтение конскому каштану и гепарину.

4. Легкие анальгетики, а также вещества, создающие эффект охлаждения или, напротив, согревания. Обычно все три эффекта указываются отдельно, как особое преимущество данного средства перед другими. Варианты веществ, обеспечивающих продукту обезболивающие действие, могут быть различными – их список довольно внушителен. А вот ощущение прохлады нам, выражаясь языком рекламы, обычно дарит мятное масло. Согревающее действие крема может быть обеспечено несколькими добавками – экстракта алкалоидов красного перца, горчицы или эвкалипта.

Уточним очевидное: как обезболивание, так и охлаждение обеспечивают ослабление симптомов варикоза, но не его лечение. Ведь при варикозной болезни ноги часто отекают, ноют от прилива крови, в узлах может ощущаться болезненная пульсация. Анальгетики и ментол дают больным ногам ощущения, более близкие к комфортным. Но ни один, ни другой ингредиент не влияют и не могут повлиять на состояние самих узлов.

Что же касается согревающих ингредиентов, то они как раз могут оказать терапевтическое действие. Ведь разогрев кожи, который не сопровождается сильным разогревом глубоко залегающих тканей, стимулирует местный кровоток, ускоряя его. Правда, к этим компонентам следует относиться с осторожностью. Во-первых, потому, что повышение температуры тканей и самой крови может вызывать ускорение коагуляции. В данном случае речь идет о несколько ином типе разогрева, но тем не менее. Во-вторых, потому, что ускорение циркуляции крови в ряде случаев может способствовать отрыву тромба от свернувшейся в узле массы.

В-третьих же, по этим веществам заметен их самый большой недостаток – сильная раздражающая способность. Компресс с таким ингредиентами, как горчичный порошок или тем более красный перец выдержит не всякая здоровая кожа. А если учесть, что даже без трофических язв кожа ног у больных варикозом часто находится не в лучшей форме… Словом, препараты с согревающим эффектом не следует использовать ни долго, ни чаще двух раз в неделю. Плюс их нельзя наносить на участки изъязвлений, сыпи, активного шелушения, зуда.

 

Компрессионная терапия

Она применяется всегда в сочетании с местными процедурами – в том числе лечением с помощью препаратов для поверхностного нанесения, о которых мы рассказали только что. Речь идет о специальном белье – гольфах, колготах, носках и пр. Кроме того, в понятие компрессионной терапии входит ношение специальных приспособлений (эластичный бинт, другие ограничители давящего типа). А также ряд специальных видов массажа – например, лимфодренажный и др.

К чему все эти меры, мы понимаем: давящие повязки позволяют заметно снизить наполняемость вен кровью по всей их длине, включая места узлового поражения. Это дает возможность отдохнуть и клапанам, и стенкам сосудов, сдерживает рост узлов. Однако это и ухудшает функциональность мышц конечности, ограничивая их движение и снижая качество их снабжения кровью. Специализированные модели нижнего белья (обычно – плотного, но без резинок) позволяют свести на нет характерные недостатки таких предметов одежды. В частности, свойство создавать участки явного сдавливания, словно кольцом.

Что до специализированного массажа, то в случае с варикозным расширением он должен быть именно таковым. Мы имеем в виду, что профилактика варикозного расширения еще может включать универсальный или спортивный массаж ног. Его регулярное проведение позволяет быстро снять усталость и отечность мышц ног, добиться их расслабления, нормализовать кровоток в системе их сосудов.

Однако при наличии явных очагов тромбоза применение большинства подходящих для профилактики методик становится смертельно опасным. Ведь усилия массажиста свободно могут привести к разрыву ослабевшей, и так растянутой стенки узла. Или к расщеплению, а также отрыву тромба от стенки – естественно, с последующей отправкой в «свободное плавание», которое может закончиться в сердце, в легком, в артериях головного мозга… Так что массаж при варикозном расширении, тромбофилии и пр. должен быть либо специальным, учитывающим все особенности заболевания, либо никаким – то есть не применяться вообще.

 

Хирургическое вмешательство

Как мы уже сказали, чем раньше стадия заболевания, тем меньше в нем необходимости. Многим из нас кажется, что врачи вообще больше всего на свете любят отправлять пациента «под нож». Дескать, а что им, если это быстро и эффективно – куда быстрее, чем долгое консервативное лечение с неясным результатом. Заодно и ответственность за последствия с плеч терапевта плавно перекладывается на плечи хирурга… На самом деле такой взгляд полностью противоположен реальности. Хирургическое вмешательство тоже имеет ряд побочных эффектов, главный из которых – редкость случаев, когда работу прооперированного органа удается восстановить или хотя бы заменить.

И потом, в ряде случаев операция, по сути, бесполезна либо противопоказана. Наконец, риск летального исхода на операционном столе или в палате интенсивной терапии всегда имеется. Ведь он не всегда зависит от скорости развития хирургии или качества фармакологической и технической поддержки. А по каждому случаю внезапного летального исхода назначается внутреннее расследование. Историю болезни изучают специальные комиссии, и такие ситуации заканчиваются лишением врача лицензии куда чаще, чем нам кажется.

Словом, в медицине хирургическое вмешательство «почем зря» никто и никогда не назначает. Мы убеждены в обратном совершенно безосновательно. Прежде чем принять решение об операции врач обязательно попытается выяснить, насколько оно целесообразно. То есть насколько оно будет способствовать реальному улучшению нынешней картины и дальнейшего прогноза. Основной вопрос здесь – насколько функциональны венозные клапаны конечности в целом. То есть в тех местах, где видимых поражений пока не наблюдается.

Состояние клапанов проверяют с помощью нескольких специальных тестов – так называемых жгутовых проб. Их результаты позволяют врачу сделать вывод об истинной стадии нашей патологии. К слову, нередко эти результаты дают совсем не ту картину, которую можно было бы заподозрить на основании внешнего осмотра. Так что пройти их имеет очень даже определенный смысл, ведь она может оказаться как худшей, так и лучшей, чем нам представлялось. Основных жгутовых проб используется три:

1. Маршевая проба Пертеса. Ее методология довольно проста: пациенту, пребывающему в стоячем положении, накладывают на середину бедра резиновый жгут. Затем в течение 5–7 мин он ходит со жгутом по кабинету или марширует на месте – как полагается, с высоким подъемом колен при каждом шаге. Врач наблюдает за поведением вен его конечности. Если состояние венозных клапанов за пределами пораженных участков хорошее, вены под действием активной работы мышц и без притока крови извне спадут, сузятся.

Чуть меньше оптимизма флеболог испытает при отсутствии видимых изменений объема крови в задетых участках. В случае, если «сеточка», узлы или «черви» под кожей начнут разбухать, а пациент пожалуется на распирающие боли, жгут придется немедленно снять, а пробу – прекратить. Как мы понимаем, последний сценарий считается одним из самых неблагоприятных, так как говорит он о полной несостоятельности клапанов по всей длине сетки – не только в местах образования тромбов.

2. Трехжгутовая проба. Она позволяет определить участки наиболее сильного поражения клапанов точнее предыдущей. Сперва вены исследуемой конечности необходимо опорожнить от крови. Для этого конечность нужно поднять в вертикальное положение, устойчиво опереть о любую поверхность (скажем, о стену возле кровати) и полежать так 10–15 минут. Если узлов и трофических язв пока нет, допустим легкий массаж в положении конечности чуть выше уровня тела (на подушке или низкой скамеечке).

Когда кожные покровы явно побледнеют вместе с «сеточками» и полосками сосудов, больному накладывают три жгута. Первый – по линии паховой складки (там, где в сидячем положении образуется прямой угол между бедром и туловищем), второй – чуть ниже середины бедра, третий – под коленным суставом, непосредственно там, где сзади заканчиваются «струны» его сухожилий. Затем пациент встает на ноги и ходит по кабинету в течение 30–40 сек. Врач наблюдает за каждым отделенным жгутом сектором – насколько далеко вниз распространится наполнение вен кровью. Очень хорошо, если «сдутые» массажем и естественным оттоком участки такими и останутся. Удовлетворительно, если далее второго жгута (выше колена) наполнение не пойдет. Наконец, операция явно не даст устойчивого результата, если волну хлынувшей в конечность крови не остановил даже жгут под коленом.

3. Проба Пратта. Для нее потребуется один резиновый жгут и два эластичных бинта длины, достаточной для того, чтобы забинтовать ими всю ногу от стопы до паха. Как и в предыдущем случае, сосуды конечности необходимо предварительно освободить от лишней крови. Например, уложив конечность на небольшое возвышение или вообще вертикально, на стену, минут на пятнадцать. Если не было эпизодов острого тромбоза, нет узлов и изъязвлений, допустимо провести легкий, растирающий массаж ее тканей. Когда конечность побледнеет вместе со всеми участками варикозного расширения, пациенту на область паховой складки накладывают жгут. А затем туго бинтуют первым эластичным бинтом область от пальцев стопы до верхней трети (чуть выше середины) бедра.

Бинтовать необходимо в указанном направлении – снизу вверх. После этого пациенту предлагается подняться на ноги, но без ходьбы. И врач начинает снимать бинт виток за витком, действуя на сей раз в обратном направлении – от середины бедра к стопе. По мере разматывания уже наложенного бинта сверху, от самой линии жгута и вниз, к стопе начинается наложение второго бинта. Расстояние от накладываемого бинта до снимаемого должно составлять 5–7 см. В этом промежутке врач осматривает все набухающие участки и отмечает их, как правило, раствором бриллиантовой зелени или марганца.

Проба Пратта, в отличие от предыдущих, более сложна в самостоятельном исполнении, поскольку она требует обязательного участия двух помощников. Ведь одному из них придется снимать бинт, второму – синхронно накладывать следующий. А отмечать места набухания вен может сам пациент или любой из его ассистентов. Зато эта проба дает куда более точную картину распределения зон с наиболее пострадавшими клапанами. Собственно, это и есть места, где вены вздувались даже при полном прекращении подачи крови (жгут в начале центральной бедренной артерии), едва исчезало добавочное давление на них со стороны бинта. В большинстве случаев «карта», нанесенная красителем, отличается от «карты» видимых «сеточек» и «червей» даже визуально.

Самостоятельно провести любую из трех проб можно разве что для общего развития. Вернее, для выяснения, насколько нам на самом деле «горит» попасть на прием к специалисту. Несостоятельность венозных клапанов – угроза очень серьезная. Серьезна она тем, что восстановить их работу почти невозможно – тем паче полностью. Упругость стенок – еще можно попытаться, а работоспособность клапанов – едва ли. А между тем их роль в норме венозного кровотока нам уже известна. Венозные клапаны помогают крови течь по венам от пальцев к сердцу, а не наоборот – не так, как велит ей сила земного притяжения.

У артерий с направлением тока крови проблем нет – от груди к пальцам ее проталкивает сердечная мышца. У вен же, кроме клапанов, имеется лишь одна часть системы «обратного осмоса» – усилия тех же сердечных желудочков. Разница здесь в направлении действия силы гравитации. В первом случае она помогает сердцу толкать кровь в нужном направлении, во втором – мешает втянуть ее обратно. Так что несостоятельность венозных клапанов резко увеличивает нагрузку на сердце и сводит все его всасывающие венозную кровь усилия на нет. Как мы понимаем, при таком положении дел восстанавливать структуру стенок бесполезно. Наши усилия не дадут никакого устойчивого результата, потому что на наиболее извилистых, ветвистых, горизонтально расположенных участках венозной сетки кровь все равно будет застаиваться и сворачиваться… Оттого пробы, результат которых оказался отрицательным (вены наполняются кровью даже при полном прекращении артериального кровотока), требуют немедленного обращения к врачу.

Но, увы: варикозное расширение относится к числу тех немногих патологий, в лечении которых хирургические решения и приветствуются, и поддерживаются. Причину мы уже называли: вся система разветвленных сосудов является именно системой, где работа и здравие одного из участков напрямую зависят от здравия участков других. При варикозе происходит более или менее системное поражение отдельных участков сосудистой сетки. Каждый такой эпизод (расширение или закупорка) закономерно повышает нагрузку на прилегающие области. Те самые области, в которых кровь тоже начинает застаиваться, поскольку стенки-то не изменены, но вот путь крови дальше перекрыт растущим ниже тромбом…

Потому медицина уверена, что пострадавшие серьезно, необратимо участки сосудистой сетки удалять не только можно, но и нужно. И делать это желательно вовремя – пока процесс ограничен мелкими капиллярами, проступающими под кожей в виде «синюшной сеточки». Эта простая мера позволяет существенно замедлить растяжение стенок более крупных сосудов, затормозить развитие варикозной болезни в целом. Точно так же она настаивает на полном удалении варикозных узлов. Ведь на такой стадии поражения восстановление стенок сосуда уже явно не наступит. А из-за одного узла, в зависимости от его расположения, иногда может страдать система кровоснабжения всей конечности.

Как видим, у категорических ноток в тоне врача в данном случае имеется научное, логичное обоснование. Нам также не стоит опасаться самой этой идеи – удаления части нашей сосудистой сетки. Как уже было сказано, система кровеносных сосудов очень разветвлена. К абсолютному большинству участков тканей одновременно подводит несколько таких ветвей. Исключение (участки сосудистой сетки, которые невозможно удалить) составляют только коронарные артерии и магистральные артерии/вены конечностей. Вот этих сосудов у каждой конечности – по одному, и обходного пути для них природа не создала. Потому в случае крайней необходимости (обычно она наступает вследствие атеросклероза коронарных артерий) хирургу приходится их протезировать. Но их варикоз не поражает – слишком силен напор крови. А сосуды, которые он «предпочитает», вполне взаимозаменяемы. Тем более, что через заметные с поверхности кожи участки кровеносной системы проходит не более 10 % общего объема крови, циркулирующей в конечности.

Специально для случаев, когда налицо поражения не слишком масштабные, но способные затруднить дальнейшее лечение, хирургия разработала ряд особых методик. Утешение здесь одно, зато большое: они зачастую вовсе не похожи на то, что мы привыкли подразумевать под хирургическим вмешательством. Например, самым распространенным в наше время методом удаления «синюшной сеточки» и относительно небольших «червей» (более крупных сосудов) считается склеротерапия.

Речь идет о методике инъекционного введения в полость пораженного сосуда специального препарата. Он стимулирует разрастание соединительной ткани внутренней стенки сосуда. И через некоторое время этот участок вены зарастает ею, что называется, наглухо. Иными словами, кровоток в нем прекращается полностью. Даже несмотря на то, что склерозированный сектор никто не удаляет, он из сосуда превращается в веревочку, образованную соединительной тканью. Разумеется, это устраняет угрозу его дальнейшего увеличения и косметический дефект, который этот участок создавал своим багровым цветом.

Вариант методики, появившийся недавно, – foam – склеротерапия. Как видно из названия, препарат, используемый в ней, образует устойчивую пену, которая заполняет участок сосуда, срабатывая так же, как и пробка из соединительной ткани. Foam – склеротерапия считается более подходящей для крупных сосудов. Кроме того, существует ряд успешных попыток лечения с ее помощью узлов, которые ранее рекомендовалось только удалять – крупных, с эпизодами изъязвления в анамнезе.

Впрочем, в ряде случаев остатки пигментации сохраняются – если сосуд не удалось освободить от крови настолько хорошо, как хотелось бы. Ни инъекционная, ни foam – склеротерапия не требует участия скальпеля – только нескольких проколов сосуда в намеченных местах. После инъекции склерозирующего препарата назначается тщательно продуманная компрессионная программа – ведь пока соединительная ткань разрастается, постепенно перекрывая кровоток, этот кровоток следует минимизировать за счет других мер. Например, ношения туго наложенного эластичного бинта, жгутов и пр. Так вот, в зависимости от целого ряда нюансов, достаточную компрессию организовать удается не всегда. Чаще всего частичная пигментация (остатки плазмы или телец крови, «зашитые» в фиброзную капсулу) остается у пациентов с плохим и очень плохим состоянием клапанов. То есть с невозможностью прекратить приток венозной крови никакими мерами, которую мы наблюдали выше, при проведении жгутовых проб.

Склеротерапия является популярным методом удаления варикозных узлов и в других областях тела. В частности, с ее помощью очень часто лечат геморрой. Особенно она показана для борьбы с узлами, которые не выпадают сквозь кольцо анального сфинктера наружу в силу своего расположения, но являются достаточно крупными для угрозы кровотечения, гнойного расплавления и пр. Правда, у процедуры имеются свои риски – несравнимые с операцией, но все же.

Так, попадание склерозирующего препарата в мягкие ткани или подкожную клетчатку может привести к локальному некрозу, а затем – и рубцеванию в этом месте. Разумеется, необходимость его введения через прокол, прямо в кровоток, да еще и на участке, где давление крови выше, чем везде, создает эпизоды частичного выталкивания препарата в окружающие ткани не так уж редко. Оттого склеротерапия, столь широко используемая в борьбе с варикозным расширением ног и геморроем, не применяется для лечения варикоцеле. Она строго противопоказана при индивидуальной непереносимости к компонентам препарата, тромбофлебите (не подходит для лечения поздних стадий варикоза), любых коагулопатиях, патологиях артериальной сетки конечности.

В качестве варианта, лишенного этого недостатка (периодическое выталкивание части препарата из вены), применяется лазерная склеротерапия. Она идеальна только для лечения «сеточки» из капилляров, но мало подходит для удаления вен покрупнее. Дело в том, что лазерный луч фактически выжигает целевой участок тканей – будь то сосуд, варикозный узел, опухоль, очаг пигментации… Кровь из-за высокой температуры сворачивается в месте ожога мгновенно, потому кровотечения такие операции не вызывают. А филигранная точность наведения луча и широкие возможности изменения его длины/температуры позволяют считать его самым тонким, так сказать, паяльником в мире.

Однако в способе воздействия лазера таится и основной его недостаток как хирургического инструмента. Контролируемый ожог любого из слоев кожи (включая глубокие, в которых залегает «сеточка») ускоряет ее регенерацию. На этой реакции кожных покровов на травму построены все операции по улучшению ее вида с помощью лазера – пилинг, шлифовка рубцов и расширенных пор, омоложение и пр. Но высокая способность к обновлению характерна только для кожи – не для мышц. Оттого весь вопрос, можно ли применить лазер к данному конкретному очагу, упирается в глубину его залегания.

Если он расположен прямо под кожей, удаление таким способом будет успешным. Если глубже или очаг поражения велик, точность работы лазера значительно снижается. Плюс, не забудем: при работе с сосудами и узлами большого диаметра он фактически «запаивает» пораженный участок с помощью воздействия высокой температурой. То есть создает гигантский, неподвижный (спаянный со стенкой намертво) тромб. Впоследствии этот сожженный участок сосуда отмирает и рассасывается, подобно обычной гематоме. Однако процесс его, так сказать, исчезновения с карты наших ног может занять срок до нескольких недель.

Согласимся, речь в итоге идет о присутствии у нас в течение ближайшей недели конструкции, вызывающей инстинктивную настороженность. В голову поневоле лезут назойливые вопросы. Например: так ли уж надежно прикреплена к своему месту эта «пробка»? Или: насколько вероятно, что сосуд может лопнуть на стыке здорового участка с обожженным и «заваренным» лазером? Всегда ли такие конструкции рассасываются бесследно? Не может ли этот тромб оказаться в кровотоке, с угрозой эмболии и необходимостью повторять операцию удаления задетого участка? Наконец, многие задаются вопросом, насколько при лазерной коагуляции вероятен и обширен ожог окружающих сосуд тканей.

На деле, осложнения после грамотно проведенной лазерной коагуляции встречаются редко. Но эту процедуру следует считать скорее вариантом хирургического вмешательства, чем альтернативой ему. У него имеется и риск ожогов (он вполне реален), и риск кровотечения, начавшегося через несколько часов после процедуры. Кроме того, лазерная коагуляция противопоказана при тромбофилии, приеме оральных контрацептивов, в других случаях, когда имеется риск повышенного тромбообразования. Его также не применяют при наличии злокачественных новообразований – особенно кожи или поблизости от места проведения процедуры. И он не рекомендован для удаления даже «сеточки» у людей загорелых, с патологическими изменениями кожи лодыжек (характерно для варикоза поздних стадий), с кожей определенного цвета.

Дело в том, что одно из частых побочных следствий от применения лазера – появление участков устойчивого обесцвечивания кожи (результат ожога ее нижних слоев) надо всей площадью, где проводилось лечение. Потому для представителей отдельных рас или любителей загара это может составить не менее заметный косметический дефект, чем прежняя «сеточка» на том же месте.

Кстати, вместо лазерной коагуляции и склеротерапии «сеточки» часто удаляют с помощью электрода, способного к сильному нагреву, который вводится в сосуд в холодном виде. То есть с помощью еще одного, менее высокотехнологичного (он управляется не компьютерной программой, а рукой хирурга) «паяльника». Этот метод не рекомендовано применять на крупных сосудах. Противопоказания к нему в точности повторяют список, прилагаемый к лазерной коагуляции. А называется методика микротермокоагуляцией.

Непосредственно хирургическое вмешательство применяется к сложным узлам – крупным, вздутым, с очагами пигментации на коже поверх них, с бывшими или настоящими эпизодами воспаления, изъязвления и пр. Кожа неподалеку от узла рассекается, хирург извлекает через этот надрез весь подлежащий удалению участок, отрезает отслужившие свое ткани, сшивает образовавшиеся концы и фиксирует их на прежнем месте. После такой процедуры всегда остаются не слишком обширные, но заметные рубцы. Восстановительный период после резекции узлов тоже длинный – не менее недели.

Что ж, приведем факты из прошлого, чтобы было с чем сравнить, и для знакомства с методиками, которые нам могут предложить, но от которых следует отказаться без раздумий. Во-первых, ранее растянувшиеся участки пытались вообще прошивать медицинской ниткой – для фиксации их формы, с целью предотвратить дальнейший рост узла без его удаления. Эта методика называлась лигатурной, была она крайне болезненной, травматичной, и часто выводила из строя близлежащие участки сосудов вдвое быстрее, чем сделал бы это сам варикоз. Швы, которыми, словно одеяло, прошивался сам узел, приводили к учащению кровотечений, воспалений и разрывов его стенок.

Во-вторых, существовали и другие варианты, подразумевавшие обширное вмешательство с непредсказуемыми последствиями и высокой частотой этих последствий на фоне рецидива основной проблемы – то есть варикозного узла. Например, стволовая катетерная склеротерапия, после которой склерозированный участок нередко открывается вновь. Но главный недостаток этого метода даже не в высокой частоте рецидивов. Он в том, что склерозированную таким способом вену после очень тяжело удалить. Зонд сквозь «ушко» катетера не проведешь, тромбы на стенках в этом месте образуются вдвое охотнее, чем на любых других участках (инородный материал катетера и швы в месте его фиксации)… Результат – удаление возможно, но только через дополнительные разрезы, при наличии у хирурга навыков такой работы.

Третьим вариантом неудачных операций прошлого выступил ряд попыток применить к варикозным узлам криотерапию – фактически замораживание как противовес тепловой или лазерной коагуляции. В принципе такие методики успешно используются и по сей день. Только касается это не вен, а геморроидальных узлов, опухолей головного мозга и пр. Проблема процедуры при применении ее на венах конечностей заключалась в другой цели, с которой вводился криозонд. Дело в том, что замораживание как таковое обладает большим минусом в сравнении с нагревом. А именно, оно тоже приводит к гибели клеток, на которые воздействует. Но при этом не ускоряет свертывание крови в месте воздействия, а, наоборот, замедляет его.

Потому некоторое время криозонд применяли как альтернативу обычного зонда, используемого для извлечения пораженного участка вены. А альтернативой скальпелю он так и не стал. Сильно охлажденный кончик зонда примерзал к целевому участку, и хирург вынимал его вместе с узлом. Практика показала, что один инструмент ничуть не удобнее другого, а его использование чревато такими осложнениями, как местное обморожение тканей. По этим причинам в настоящее время криозонды для лечения варикозного расширения никто не применяет.

Наконец, во второй половине прошлого века был сделан целый ряд попыток наработать технологии хирургического протезирования вышедших из строя клапанов. То есть научиться проводить такие же операции, как по поводу аритмии, грыж, атеросклероза и пр. Однако наука не учла, что венозных клапанов в каждом сосуде слишком много – в десятки раз больше, чем в том же сердце. А выходят они из строя, что называется, секторами – по несколько кряду. Подчас на полуметровом отрезке вены несостоятельными оказываются все клапаны, а их количество превышает десяток.

Замена же нескольких основных клапанов (скажем, в начале бедренной вены) протезами, как показала практика, не решала проблему варикоза. Узлы продолжали образовываться на всех участках ниже имплантата, не подвергшихся вмешательству. Из-за многочисленности клапанов медицина оказалась в своеобразной ловушке: протезирование на одном участке никак не улучшало прогноз по другим, коих всегда оказывалось много. А проводить имплантацию по всей длине пораженной вены означало изрезать ее вдоль и поперек. Иными словами, сделать еще менее способной к нормальному функционированию, чем с развитым варикозным расширением. Из-за масштабов и сложности требуемого для протезирования вмешательства, а также его травматичности и неизбежных рубцов от затеи пришлось отказаться.

В настоящее время перечисленные операции являются безнадежно устаревшими. Однако мы все еще можем столкнуться с фактами их применения. Допустим, в медицинских учреждениях не слишком высокого класса или частных клиниках, где недобросовестность является стандартом подхода к клиенту.