Изучать частную психопатологию я бы начал с характеров. Точнее, с их акцентуаций. Хочу сразу заметить, что акцентуация характера — это еще не болезнь. Это все еще норма, просто особенная, подчеркнуто специфическая. Возможно, при неблагоприятном стечении обстоятельств акцентуация дорастет до психопатии или же даст специфическую окраску течению психического заболевания — но, повторюсь, это вариант нормы. Угловатой, выпирающей своими неповторимыми гранями, но нормы. Характеры — это как знаки зодиака для астролога. Это фундамент. Когда-то пользовались термином «темперамент». Слово «темперамент» (от лат. temperans — умеренный) в переводе с латинского обозначает «надлежащее соотношение частей»; равное ему по значению греческое слово «красис» (слияние, смешивание) ввел древнегреческий врач Гиппократ. Под темпераментом он понимал и анатомо-физиологические, и индивидуальные психологические особенности человека. Гиппократ объяснял темперамент как особенности поведения, преобладанием в организме одного из «жизненных соков» (четырех элементов).

Преобладание желтой желчи (от греч. cholē — желчь, яд) делает человека импульсивным, «горячим» — холериком.

Преобладание лимфы (от греч. phlégma — мокрота) делает человека спокойным и медлительным — флегматиком.

Преобладание крови (от лат. sanguis — кровь) делает человека подвижным и веселым — сангвиником.

Преобладание черной желчи (от греч. melas — черный и chole — желчь) делает человека грустным и боязливым — меланхоликом.

Говорят — воспитывайте в себе характер. А вы попробуйте изменить в себе то, что дано самой природой. Характер — штука очень устойчивая. Это как черты лица. Попробуйте придать физиономии желаемое выражение и сохраняйте его годами, без перерыва на обед (правда, надменная или скорбная складки в углу рта образуются сравнительно быстро, но это правило всех дурных привычек). Точно так же, как облик, характер закладывается генетически. И в течение жизни его черты сглаживаются или заостряются, но очень, очень редко меняются кардинально (обычно психиатра такое настораживает). Поглядите на своих детей. Какие из ваших особенностей характера они унаследовали? В какой причудливой комбинации? Нет ли в них чего от дедушек и бабушек?

 

Астено-невротический тип

Представьте себе, что товарищ Сталин сказал бы однажды Семену Михайловичу Буденному: «Будешь, дорогой товарищ Буденный, психиатром. Не хватает в стране хороших психиатрических кадров. А кадры, батоно Семен Михайлович, решают все». И пришлось бы мысленным шепотом матерящемуся дядьке надевать поверх портупеи с шашкой (куда ж без нее) белый халат, менять войлочный остроконечный шлем на чепчик (тьфу ты, прости гос-споди!) и лечить скорбных головою. А еще читать лекции студентам. И если бы спросили Буденного, что из себя представляет астено-невротический тип акцентуации характера, он бы ответил…

«Арабский скакун, товарищи студенты. Такой же нервный, тонкий душою и пугливый. Капризен, но красив. В долгий галоп пускать не моги — не сдюжит, все больше рысцой да аллюром, а если уж галопировать — то короткими рывками. И чтоб ни одна сволочь рядом из ружей не палила, иначе на дыбы и седока вон! Такая вот… загогулина».

Так вот длительные нагрузки для представителя этого типа смерти подобны — неважно, физические они или психоэмоциональные. Это как F-16 без дозаправки в воздухе: вылетел, нашкодил в целях поддержания демократии — и на базу. Стояние в очередях, ожидание чего-либо, перспективу монотонной работы сразу вносят в список пыток особой изощренности и стараются, соответственно, избегать.

Такие люди раздражительны. Не вспыльчивы, подобно гипертиму (о котором чуть ниже) — мол, все вы тут эксклюзивы, а я — д’Артаньян; не гневны с закипанием, покраснением и паром из ушей, подобно эпилептоиду, а более подобны воздушному шарику: хлопок — и обмякший лоскуток на ниточке. Причем «хлоп» может быть громким, внезапным и на незначительный с виду укол. При этом отходчивы, могут даже порыдать на плече только что обматеренного, но тоже недолго. Порою ставят этим в тупик свою любимую половину: сам же наорал, и самого же в итоге приходится утешать, гладить по голове и говорить, что все хорошо.

Озабочены своим здоровьем. Сердце, головные боли, короткий половой акт — да мало ли что, главное — попереживать за какую-нибудь хрень. Посему очень любимы всякого рода целителями — главное, чтоб лечение было коротким и наглядным. Длительные схемы и диеты приводят их в состояние субступора, как Винни-Пуха длинные слова.

К друзьям тянутся, но быстро устают от шумных компаний. Ищут покоя — и быстро лезут на стену от одиночества. Вспоминая лучшие годы, с удивлением отмечают, что прошли они под знаменами хронической утомленности и перманентной раздражительности. Строя планы на будущее, как арабы «иншалла», повторяют «если даст Бог здоровья».

 

Гипертимный тип

Этого заметно сразу и издалека. Даже утром в понедельник, когда все будут морально и физически переживать дозволенные себе излишества и стонать от предвкушения полной рабочей недели, эта зараза будет иметь цветущий вид, омерзительную бодрость и убийственно хорошее настроение. Мало того, он будет пытаться поднять его всем окружающим и искренне недоумевать, отчего он всюду послан. Впрочем, искренние и адресные пожелания не в состоянии омрачить его лучезарного состояния души — по крайней мере, надолго. Равно как и отменного аппетита и крепкого сна.

С окружающими знакомится и сходится с полпинка, и то, что для работников сетевого маркетинга и «Свидетелей Иеговы» есть геморрой и предмет ежеутренних медитаций, для него так же естественно, как дышать. Или отлить после литра пива. Кстати, об алкоголе. Кто-то пьет, чтобы развеять тоску. Кто-то, чтобы забыться. Этот пьет в компании, чтобы остальные догнали его эйфорически-гедонистический уровень. Может, правда, увлечься.

В компаниях друзей чаще всего лидирует — столько энергии, задора и дурной инициативы можно найти только у лишившегося управления и давно позабытого на орбите советского спутника-шпиона на ядерных батарейках. Для начальства, соответственно, постоянный источник беспокойства и дыхание в затылок на фоне сводящего с ума имиджа веселого раздолбая, которого прет.

Что касается интересов и хобби — они есть. Их много. Умопомрачительная широта взглядов вкупе с легкостию мыслей необычайной приводят к тому, что вчерашний активист «Гринпис» сегодня начинает коллекционировать ружья и чучела, а завтра — плакаты, отобранные в потасовках с «зелеными». В общем, «драмкружок, кружок по фото, а еще мне петь охота».

К законам и подзаконным актам относится как к недоразумению, сдерживающему здоровую инициативу, и рассматривает их только в рекомендательном аспекте, что порой приводит к взаимным недоразумениям, также, впрочем, неспособным надолго омрачить его чело.

 

Истероидный тип

Вспоминая предполагаемый диалог, где Станиславский возглашает «Не верю!», а Немирович-Данченко бьет себя в грудь и уверяет «Гадом буду!», хочу сказать: в театр надо набирать истероидов. И в кино. И на эстраду. Тогда человек будет на месте, его эгоцентризм будет вполне удовлетворен, а его демонстративность — направлена в нужное русло, и никто не пострадает.

В самом деле, от генерала-истероида стоит ждать обеспокоенности своим внешним видом — ладно ли сидит китель, хорошо ли видны окружающим награды с этого ракурса, как красивее упасть на землю, если вдруг прилетит шальная пуля (ах, как это трагично!). Истероид-космонавт доведет до белого каления Центр управления полетами видеоотчетами со своей героической физиономией на первом плане, а уж из выхода в открытый космос устроит такое дефиле, что оно войдет в анналы руководств для манекенщиц. Вместе с двумястами пятьюдесятью шестью кадрами «Я и мой кораблик на фоне старушки-Земли». Истероидный сантехник заставит всю вашу семью наблюдать сакральный процесс умелой замены унитаза. Истероидный шахид… стоп-стоп-стоп. Нет в природе истероидных шахидов. Все же себя он любит больше, чем Аллаха, да и вид себя во фрагментах на фоне пейзажа — эпатажно, но неэстетично, да и главный зритель будет отсутствовать.

Эгоцентризм истероида может конкурировать только с его же демонстративностью и может поколебать наши представления о законах гравитации: какая планета, какое Солнце, когда у нас тут такая сверхновая звездища! Посему не ждите завершенных суицидов — ну разве что по досадному недоразумению: зрители вовремя не подоспели, доза таблеток оказалась действительно большой, веревка слишком крепкой, а табуретка слишком шаткой, порез слишком глубоким, подоконник, зараза, скользким — у судьбы тоже есть чувство юмора. А вот попытки, скорее всего, будут. Из-за непонимания и черствости окружающих, неразделенной любви (еперный театр, она МЕНЯ даже не заметила!), из-за дефицита внимания как такового. И предсмертные записки. Такие, что вы, читая, смахнете слезу: «Вах, хорошо пишет, подлец!» Да, перед суицидом помоется, побреется везде, где надо, сделает макияж и прическу: вдруг доктор реанимационной бригады будет противоположного пола?

Выпив в компании меньше всех, истероид будет самым захмелевшим и чудным. Из всех, попробовавших запрещенную дрянь, ему вставит заковыристее остальных, о чем он всенепременно этих остальных оповестит. Если речь идет о хобби — то это будет такое, которое в полной мере раскроет незаурядность товарища Сумкина.

Говоря о внушаемости и гипнабельности, можно отметить, что, в отличие от ИСТЕРИКА, она присутствует тогда, когда стратегически важна и может оказать нужное впечатление. Если же надо показать себя стойким оловянным солдатиком, то пассы и формулы погружения в транс не сработают: посмотрите, какой я молодец!

Избранников противоположного пола приглядывают по принципу «чтоб не стыдно было на людях показаться». Идеал спальни — зеркала, зеркала… И подбадривающее «это было просто бесподобно, ты СУПЕР!». Для полного счастья — овации и крики восхищения из-за стенки и жадно-заинтересованные взгляды ЧУЖИХ половинок на следующий день и впредь. Свыкнувшись с мыслью, что свою половину он, весь такой внезапный, как диарея, и не отразимый ни в одном зеркале, как вампир, бросит в любой момент — уж с его-то внешними данными и фибрами души весь противоположный пол только и ждет, чтобы наброситься и рвать на сувениры, — факт того, что измученная этой тяжелой формой нарциссизма половина бросила его первой, может повергнуть истероида в искреннее недоумение: КАК??? МЕНЯ??? МЕНЯ-ТО ЗА ЧТО??? Далее могут последовать сцены, достойные Шекспира и Байрона, с заламыванием рук, попытками выпить яду и убить себя об стену, с предсмертной лирикой — дабы вернуть и бросить самому.

Самый симпатичный персонаж-истероид — это, на мой взгляд, Карлсон.

Если, в силу какого-либо фатального недоразумения, истероид не нашел дорогу на сцену, а заплутал и оказался в должности вашего начальника, помните: никакая лесть не будет лишней. Восхищаться, брать автографы и портреты на память! «У вас такие перья, у вас рога такие, копыта очень стройные и добрая душа!» Если до сцены не добрел подчиненный, не сажайте его за бумажную либо предполагающую одиночество работу — завянет, усохнет и будет немым укором слоняться по коридорам. Дайте ему блеснуть на людях, провести симпозиум, организовать встречу или междусобойчик и обязательно подчеркните важность и весомость его вклада в производственный процесс.

 

Конформный

В отличие от упомянутого некогда в старом советском анекдоте, этот мирно пашущий трактор в ответ на нападение перешедших границу китайских хунвейбинов не откроет ответный огонь из штатных бортовых орудий, не включит маршевые двигатели и не выйдет на околоземную орбиту. Тракторист погорюет, выпьет горькую, да и пойдет пахать теперь уже китайские просторы на тракторе под китайским флагом. И будет он отныне китайский тракторист Си-Ни-Цын. Воплощенная мечта политика о пластилиновом электорате. Вероятно, самая первая версия Адама, до тех пор, пока Господу не сделалось скучно. В массе своей такие люди — аккумуляторы сентенций, консервативных идей, расхожих мнений, устоявшейся моды и штампов, штампов, штампов — этакое прессово-кузнечное производство на фабрике мозгов. Этакий Василий Алибабаевич: «Все побежали — и я побежал». Идеальный потребитель массового продукта и кормовая база для рекламодателя. Священная вера в силу печатного слова не уступает производимому на этих типов эффекту слова непечатного. Свято верят в целительную силу всего, что напечатано в «ЗОЖ», чем приводят в обессиленно-охреневшее отчаяние сотрудников более традиционного и менее склонного к экспериментам с драгоценной жизнью здравоохранения. На популярную телепередачу или, боже упаси, любимый сериал реагируют покруче бандерлогов на шепот голодного Каа. И в то же самое время — хорошие и верные друзья, которые не тянут вас на подвиги, не заставляют участвовать в акциях во имя чего-то и протестах чему бы то ни было, не используют дружбу как ступеньку в своей карьерной лестнице. Уютные и плюшевые. Они не будут подсиживать и подзуживать. Мягкие и пушистые. Таков главный герой из «Иронии судьбы». Цемент коллектива, поскольку воспринимают трения и конфликты как разгар уборочной страды в районе собственных гениталий, посему стараются погасить их еще при первых признаках извлекающихся серпов. Если выпивают — то потому, что выпивают товарищи из коллектива, не выпадать же из общего фона; если слушают рэп — то потому, что все одноклассники его слушают, и это круто; длина волос также коррелирует со степенью ее общепринятости.

Из вполне послушных детей вырастают вполне послушные мужья и жены, которые вряд ли когда-нибудь самостоятельно бросят свою половину: на фиг, на фиг, для кого пьянящее чувство свободы, а для них — леденящий вакуум открытого космоса, под каблуком хоть тесно, но уютно, а главное — привычно.

Вряд ли будут первыми, кто покинет насиженное место в поисках лучшей доли; однако, стоит направлению «В город!», «В Москву!», «В Израиль!» или «В Канаду!» принять массовый в их среде характер, настроение становится чемоданным, дальние родственники из указанных мест — неожиданно ближе и роднее, а сам пункт вероятного назначения неожиданно окутывается дымкой сладких грез.

При всем при том именно они — оплот покоя и стабильности, тот буфер для революционно-экстремистских идей и пламенно-психопатистых команданте, что не позволяет прогрессу дорасти до изумления и раздуть на горе всем буржуям мировой пожар. Опять же количество человеко-частиц в пассионарном состоянии должно хоть частично уравновешиваться стационарными, а то ж просто оружейный плутоний получится. Кому-то же надо мирно пахать землю.

В плане работы, кстати, — идеальный исполнитель либо чиновник среднего звена. Должная исполнительность, должная почтительность, ревностное соблюдение традиций. Главное, чтобы предприятие не кидалось менять производство мечей на орала, шила на мыло, хрена на редьку и далее по списку.

 

Лабильный

Если о ком-то можно сказать «человек настроения» — то это о них. С утра было прекрасное настроение, ехал на работу, любил весь мир, но стоило пролетающему голубю в акте прицельной дефекации слегка промахнуться и попасть в нашего героя — и все, капелька органики поставила точку в эпизоде человеколюбия. На работу пришел рыцарь ордена воинствующих мизантропов, втайне мечтающий дать кому-то в глаз. Ну хорошо-хорошо — послать подальше. Ну ладно, если уж быть до тошноты объективным, то не вслух, а про себя.

Но процесс работы отвлекает новоиспеченного паладина от мрачных дум, в которых присутствуют сослуживцы, начальство и сцены усекновений с ним в роли исполнителя; вырисовываются перспективы более приятственные — уютная квартира, любящая жена, холодное пиво — и вновь настроение стремится к отметке «безоблачно». Кто б еще голубя пристрелил…

Данный тип чем-то напоминает циклоидный. Отличие в быстроте и легкости смены настроения. При всем при том эмоции и чувства яркие, выраженные, глубокие, речи о поверхностности и легкомыслии тут не идет. Они не меняют друзей и любимых направо и налево, нет. Предпочитают радовать сменами настроения тех, кто есть. Друзья же и любимые, помня о столь милой изюминке, тоже не шибко серчают. Ибо знают, что, достаточно обнять и поцеловать (если любимый) или предложить забить на все и выпить quantum satis (если друг) — и человек преобразится. В нужную сторону, главное — не перепутать. С родителями тоже глубоких и неразрешимых конфликтов, как правило, не возникает, тем более что подавляющее большинство людей этого типа в детстве часто страдало от всяких простудных и прочих инфекционных болячек и прекрасно помнит, кто за ними, больными и несчастными, ухаживал.

Не склонны к заблуждениям в оценке себя, любимых. Равно как и в оценке окружающих — их они чувствуют скорее интуитивно, чем логически, потому чаще всего верно. Вряд ли вы найдете среди них фанатов коллекционирования либо упертых хоббитов — не то состояние души. Ежели такой человек у вас в подчинении, помните: хвалить и поощрять! Тогда для вас будут свернуты на фиг горы и, в качестве бонуса, укатаны холмы.

 

Неустойчивый

Если вернуться к военно-морской тематике, то этот персонаж более всего напоминает миноносец «Шкодливый», ухмыздавший в самовольную отлучку под шумок штабных учений, пока начальство предается излишествам высокоинтеллектуальных начальственных интриг и многоходовочек, и отправившийся по близлежащим портам в поисках гульбищ, игрищ, девок румяных да мордобоя незатейливого.

Также, если обратиться к инженерно-саперному эпосу, можно извлечь из недр памяти персонаж, который ищет мины, зажав пальцами уши и сильно топая ногой. И если у лабильного товарища люфт и изменчивость касаются настроения, то у неустойчивого все проблемы упираются в поведение и при отсутствии жесткого контроля превращаются в настойчивый поиск наслаждений для мятущейся души и, соответственно, приключений для многострадальной задницы. Настроение при этом заметной роли не играет и являет скорее следствие удавшейся шалости либо переживания порции люлей за неудавшуюся. Однозначно портится от перспективы потрудиться. Не менее однозначно ползет вверх при первых признаках халявы.

Поиску развлечений, удовольствий и прочих гедонистических составляющих посвящено и подчинено все время, которое по недосмотру не успели жестко регламентировать родители, жена или начальство. Отсюда и сигареты в начальной школе, и алкоголь и (боже упаси!) наркотики в средней, и мелкое хулиганство — причем не из преступных побуждений, а ради куража или «на слабо́». На слабо́, кстати, ведутся влегкую, и если у истероида самопорезы появятся, чтобы кому-то что-то показать, у циклоида — в фигово-субдепрессивной фазе, то у неустойчивого товарища — скорее всего, как результат подначек. Мнит себя как минимум персонажем песни Гарика Сукачева «А я милого узнаю по походке», хотя при ближайшем рассмотрении более похож на Мерри или Пиппина из «Властелина колец». Особенно в экранизации. Особенно в переводе Гоблина.

В школе и институте будут учиться более-менее прилежно лишь при условии жесткого инквизиторского надзора со стороны родителей и преподавателей, с готовностью надзирающей стороны пустить в ход весь арсенал тускло поблескивающего инструментария убеждения и принуждения, ибо метод личного примера не канает. И угли жаровни должны быть постоянно свежими, а хворост костров — сухим. И про «слабо́» тоже желательно помнить. Чуть не забыл: представителям данного типа хорошо будут даваться предметы и знания, позволяющие учинить невинную (более или менее) шалость.

В назначенный час, после процедуры бракосочетания и пары дней массового алкогольно-пищевого безумия, ключи от пыточной торжественно переходят от родителей к любящей половинке. Вот тут как никогда важна преемственность методов и общей идеологии, дабы супружеская спальня не превратилась в фабрику по производству пантокрина либо, боже упаси, баклабораторию специфической направленности. Опять же нелишне будет объяснить, в чем ее, половинки, счастье, щедро пересыпая речь цитатами типа «орднунг юбер аллес» и «свобода есть осознанная необходимость». Идеалом жизни для них является перманентная светская тусовка молодого рантье. Поскольку жестокая реальность не предполагает скоропостижно скончавшегося анонимного, но жутко богатого и неосмотрительно филантропичного родственника в ближайшем обозримом будущем, приходится устраиваться на работу, которая рассматривается как жестокое недоразумение, особенно в плане соотношения трудовых и моральных затрат к денежному оскорблению, посему готовность если не уволиться, то схалтурить намного превышает готовность Родины нанести ответный термоядерный удар по предполагаемому противнику. Если же судьба все же сподобилась преподнести ему подарок в виде кресла начальника, то этот тип всецело предается приятственной стороне своей должности, делегируя полномочия и заводясь исключительно на «слабо».

 

Психастенический

Представьте богатыря на распутье: «…а пойдешь налево — я сама тебя убью. Василиса». Так вот, психастенический богатырь мог бы простоять в тяжких раздумьях день-другой, грызя кулак в латной рукавице и мучаясь проблемой выбора. А поехав выбранной дорогой, сначала особым образом поплевал бы через левое плечо, сложил бы за спиною фигу, заставил бы оплеванного богатырского коня сделать первый шаг правой передней ногой, а уж потом поехал бы, объезжая все упавшие на дорогу веточки и сторонясь черных кошек и собак.

Сложности с выбором преследуют этих людей с начальной школы. Наличие трех пар туфель может оказаться роковым для рабочего графика, а ресторанное меню убьет желание когда-либо еще туда приходить — разве что партнер смилостивится и сам все закажет. Если бы вы сурово приказали — мол, выбирай то-то или то-то, иначе расстреляю, — вы бы сначала запарились ждать, а потом вас бы робко спросили: а расстреливать будут из «Калашникова» или предпочтут М16А3? А калибр будет 7,62 или 5,56? А стрелять очередями будут или…

Представители данного типа склонны переживать и накручивать себя по поводу любой предстоящей хрени, вплоть до обычного похода в магазин: а вдруг там не окажется столь любимых сигарет вот такой фирмы и вот с такой отдушкой? При всем при том уже свершившуюся пакость воспринимают удивительно философски. А вот заглядывать в гороскопы и тем более ходить к гадалке им категорически противопоказано.

Возможно, это тревожно-трепетное ожидание чего-нибудь мерзопакостного в своем светлом будущем и рождает вереницу навязчивых страхов вкупе с ритуалами по их преодолению. Вот и скачут они через трещины в асфальте (не дай бог наступить!), поднимаются по лестнице с нужной ноги, а уж подготовке к походу на экзамен позавидует любой боевой некромант, собирающийся на войну. Причем ни собственное здоровье (как у астено-невротического товарища), ни отношение окружающих к дорогому себе (как у сенситивного камрада) не имеет столь большого значение, как туманное, полное мнимых опасностей, забот и нерешенных проблем БУДУЩЕЕ.

Нерешительность может проявиться и в выборе своего будущего семейного счастья, и тут важно взять типа за ручку и растолковать, что счастье — оно вот, оно перед тобой, и ни о какой демократии и свободе выбора с этой минуты речь больше не идет: мы таки будем счастливы, и амба! Такое чудо вряд ли сопьется, разве что вас будет доставать нерешительностью и рассуждательством, — но это уже дело вкуса…

Дабы не застопорить производственный процесс, имея в подчинении психастеника, не стоит давать ему задач, имеющих более одного способа решения. Либо, как вариант, остальные способы и пути имеет смысл предать публичной анафеме и заклеймить, как не соответствующие линии партии.

 

Сенситивный

Данный тип — просто ходячий пример того, как может мешать впечатлительность и развитое воображение. В детстве оно охотно рисует образ ТОГО, КТО ПРЯЧЕТСЯ ПОД КРОВАТЬЮ, а также подстерегает ночью в туалете либо просто притаился за углом — ведь явно не с целью выскочить и объявить вам, что вы выиграли приз как самый послушный ребенок, и сейчас вас будут щедро и вдумчиво одаривать. По мере взросления впечатлительность приобретает богатый опыт и страхи кочуют за ней, претерпевая эволюцию не хуже дарвиновской, и уже не прячутся по темным углам, а мелькают среди фигур нового коллектива либо окутывают грозовой дымкой предстоящую проверку, экзамен или (упаси господи!) комиссию.

В детстве это хорошие девочки и мальчики, слушаются и любят родителей, не шумят, тихо себе играют во что-нибудь опять же тихое. Если родители поругали, то не огрызаются, а горюют, что не отменяет любви и привязанности к ним. То же и потом: если б в школе учились только хорошо знакомые, не шумные и не задиристые ребята, а уровень громкости заведения можно было бы убавить раза в три, то учеба была бы сущим удовольствием. Да, и еще отменить экзамены и к доске не вызывать, а то стоишь, отвечаешь, а все на тебя СМОТРЯТ и что-то себе ДУМАЮТ. И, не дай бог, что-то плохое или за выскочку держат; лучше отвечу хуже, чем знаю.

Растут скорее моралистами и самобичевателями, нежели пофигистами и циниками. Причем самые строгие правила и оценки применяют прежде всего к себе, от чего у них рождаются сонмы комплексов неполноценности, — ну как тут спасать мир руками, на которых растет шерсть от мастурбации? Как с таким лицом и ушами сеять доброе, разумное, вечное? Излишки этих комплексов можно было бы в профилактических целях прививать государственным и политическим деятелям, если б не боязнь массовой отставки и обезглавливания страны.

Зная за собой массу реальных, а еще более — мнимых недостатков, могут постараться спрятать их за ролью бывалого и тертого жизнью кренделя, сохраняя при этом внутри ранимую натуру, которая нет-нет да и проступит сквозь маску бравого морячка. Посему не удивляйтесь, если, применив к морячку вместо морского трехэтажного приветствия вежливо-смиренномудрое «как же вам с собою тяжело, наверное», вы обнаружите его рыдающим на вашем плече.

Выпивка, сигареты? Да окститесь, как можно — это ж не только вред здоровью, но и непоправимый удар по карме, да и куда еще пополнять сосуд накопленных грехов — так что на фиг, на фиг… С противоположным полом тоже поначалу возникают определенные трудности (я недостоин, секс без большой и чистой любви превратит меня в животное, флирт и ухаживание — это обман, как ЭТО делают без наркоза и вообще — как можно живого человека…), но в конце, как в сказке, — добро побеждает разум, и все живут долго, регулярно и счастливо.

На работе представители этого типа вряд ли будут начальниками высшего звена в силу противности им самого понятия лидерства, но как исполнители зачастую бесценны: моральные соображения не позволят им схалтурить. Опять же это сотрудники, которым претит само понятие лжи…

 

Циклоидный

В отличие от гипертимных товарищей, у которых настроение и активность, как в пуле со смещенным центром тяжести, сдвинуты в сторону «+», у этих ребят и девчат есть два положения тумблера: «фигово» и «офигительно». Причем начинается все у ничего не подозревающего подростка чаще со щелчка в сторону «фигово». Причем опять-таки чаще в период полового созревания, что в некоторой степени опровергает расхожее в народе мнение, будто все от нервов, то бишь от головы. Нет, дорогой электорат, кое-что от гормонов, то бишь… ну да ладно.

Так, между двумя полюсами настроения и, соответственно, самочувствия, и протекает жизнь циклотимика: свершения, учебные и трудовые подвиги, успех у противоположного пола, общение и компании, выпивка под настроение и прочие блага жизни в гипоманиакально-офигительной фазе и, соответственно, пропуски занятий, бананы и пересдачи, нагоняи по работе, лютая ненависть к своему отражению в зеркале, тяга побыть одному, отношение к сексу как к тяготящему недоразумению вкупе с полным отсутствием видимых перспектив, даже если оные будут лежать, позевывая, под носом, — в фигово-субдепрессивной. К слову, в ней же, последней, не исключены и попытки прервать свое бренное существование. Причем попытки не из тех, что делаются пред бледнеющими и падающими в эротический обморок девицами либо любимыми, но неоправданно черствыми родителями — мол, вот вам всем! Эти делаются именно от кажущейся безысходности и именно с той самой целью. К счастью, чаще всего вовремя вмешивается устало матерящийся ангел-хранитель, и все заканчивается парой-тройкой шрамов, расстройством желудка и визитом к психиатру. Тоже, к слову сказать, не имеющему фатальных последствий и организационных выводов. Занятное наблюдение: неприятности в фигово-субдепрессивной фазе преследуют такого человека с завидным постоянством: мало того что в своем текущем состоянии бедолага обращает на них большое внимание, так еще и опускает руки, получая вполне справедливый и оттого еще более ощутимый втык от начальства или учителей, воспринимая его не как целебную клизму, а как очередное надругательство в особо извращенной форме, что придает бедному Иа еще больший оттенок мировой скорби в глазах.

Тумблер щелкает не часто — этак раз в две-три недели, что отличает циклоидного акцентуанта от лабильного. Кстати, тумблер может щелкать и совсем редко — например, раз в год. А между крайними положениями может быть вполне нормальное во всех отношениях и ничем не примечательное состояние. Да, вот еще: знакомиться с противоположным полом данный тип должен в гипоманиакально-офигительной фазе, расставаться — в фигово-субдепрессивной. И не перепутать!

 

Шизоидный

В данном случае белую ворону столь упорно полоскали и с таким садистическим энтузиазмом перемывали ей косточки, что от экспоната осталась ворона лысая (мытые косточки аккуратно разложены отдельно). Но мне видится и другое: очень одинокий ежик среди белых зайчиков и рыжих белочек.

Представители данного типа привыкли быть одни. С детства. И они далеко не всегда переживают по этому поводу: ведь с собой, по большей части, интереснее, чем с этим стремным шумным племенем одноклассников-однокурсников. Наверное, «странность» в смысле «нахождение в стороне» — это о них. Свой внутренний мир мнится им много богаче и красочнее окружающего. Это словно дискотека в батискафе на дне Марианской впадины. Или высокоинтеллектуальный светский раут в шатре посреди зимней монгольской степи. Ни за пивом без скафандра, ни в туалет без шубы и карамультука. Многократные слои виртуальной брони несколько затрудняют взаимопонимание с окружающими: попробуйте-ка в целях сохранения телесной и душевной стерильности облачиться в пару презервативов НА ВСЕ ТЕЛО и предаться взаимным ласкам — можно упустить некоторые тонкости, весьма важные для слияния в экстазе. Отсюда же некоторый диссонанс в своем отношении к окружающим событиям — это как попытка дать в глаз родному брату (такой грубой бездушевной скотине), который раздавил, идя ночью в туалет, сбежавшего из террариума нежно обожаемого и совершенно безобидного скорпиона по имени Пушистик (беззащитное, одинокое, страдающее от избытка яда и отсутствия боевой подруги существо). Ну и что, что Пушистик этого гада первый ужалил, — он счел туалет своей новой территорией и доблестно ее охранял! Дерево и стекло, мимоза и чурбан — дополните список ассоциаций по вкусу.

Кстати, о скорпионах. Увлечения у шизоидов чаще всего довольно своеобразные. Если язык — то редкий либо мертвый, санскрит или наречие полувымерших-полуодичавших африканских людоедов, не иначе как с целью обсудить детали диеты. Если коллекционировать — то какую-нибудь заковыристую фигню, вроде сушеных экскрементов тропических рептилий. Это и магия, оккультизм, ритуалы вызова потусторонних сущностей (чисто пообщаться). Если спорт — то одиночный и желательно без соревнований. Идеал спортсмена — Федор Конюхов. Идеал домашнего животного — какая-нибудь совершенно недомашняя экзотическая тварь с бонусом в виде ядовитости или хотя бы зловредности.

Наметанный глаз легко определит облик шизоида, стоит немного пообщаться с ним или понаблюдать со стороны. Это как мозаика с недостающими элементами: улыбка без веселости глаз и душевной теплоты в голосе, внимательный взгляд без личной вовлеченности, речь с приглушенным эмоциональным регистром, это зеркало глаз, за которое невозможно заглянуть, как здравица, звучащая вроде бы и не от поздравляющего.

Беря в совместный терренкур по жизни такого спутника, помните, что он вас любит и будет любить, даже когда вы в этом напрочь усомнитесь: просто он не всегда способен это со всей теплотою показать, оставаясь где-то на высокой орбите своих мыслей.

Как сотрудник совершенно бесценен своими знаниями и умениями, при этом абсолютно невыносим в силу обособленности и отстраненной холодности с оттенком недоумения: что я тут делаю, кто все эти люди? Постоянно будет нервировать начальника, терзая его смутными подозрениями в катастрофическом интеллектуальном неравенстве.

И еще об одной черте, присущей не всем шизоидам, но встречающейся среди них. Это параноидность. Характерный девиз: «Если вы параноик, то это не значит, что ОНИ за вами не гонятся». Теории заговора, святая вера в вездесущесть и всесилие спецслужб, подозрительность к чужим, даже самым светлым помыслам и поступкам, хитрый прищур: а почему вы меня об этом спросили? Анализ разговоров на работе, ничего лишнего по телефону, особо хитрые пароли в Интернете, проверка и перепроверка истинности сказанного второй половиной. Становятся отличными разведчиками и силовиками, если позволяет все та же параноидность.

 

Эпилептоидный

Представьте себе бороздящий морские просторы атомный ракетный крейсер. Команда полгода без женщин и увольнений на берег. Капитана бросила жена, рассказав предварительно много интересного и обидного. Офицерский состав узнал, что из-за какой-то там провинности и не заплатят за этот поход, да еще и штраф наложат — то ли ракета на учебных стрельбах была боевая, то ли эпитеты адмиралу флота щедро раздавали, позабыв выключить громкую связь, — в общем, настроение у всех такое, что дельфины шарахаются в стороны и плывут пить горькую с акулами. И тут прямо по курсу вырисовывается круизная яхта, полная укуренной молодежи, которая обзывается в мегафоны, кажет голые задницы и машет транспарантами «х… войне!» и «все военные моряки — педики!». Как итог — пар из ушей всего экипажа, много интересных синтаксических конструкций и покатушки с пострелушками через всю Атлантику, до финального ракетного залпа.

Словом, если уж эпилептоид разозлился, то остынет не скоро. Вообще, пребывает он в мрачно-подавленном состоянии с оттенком «кому бы дать в глаз» нередко.

Аккуратен до педантичности, педантичен до тошноты. У него и в детстве в комнате царил идеальный порядок, и у каждой игрушки было свое место. Потом этот порядок перекочевал в школьные и институтские тетрадки, поражая и умиляя преподавателей скрупулезностью записей и аккуратным, скупым на завитки почерком, а потом и на работу. Не дай вам бог сдвинуть что-то на его рабочем столе или, позаимствовав, положить не туда. Лучше заранее запомните координаты, иначе вам будет обеспечен такой разнос, будто вы неделю пировали у него за столом в составе гусарского эскадрона вместе с лошадьми.

К коллекционированию подходит серьезно, систематически, с четким экономическим обоснованием. Разумеется, в коллекции всегда царит идеальный порядок. Идеал предметов для коллекционирования — золотые монеты. Имеется некоторая склонность к азартным играм (причем не столько к процессу, сколько к возможности обогатиться).

Если вы не мазохист с избытком свободного времени, не спрашивайте у него совета. Никакого. И как проехать туда-то, тоже не спрашивайте — легче будет дойти пешком. В противном случае вас похоронят в ворохе деталей и подробностей, за которыми суть вашего вопроса будет уже не видна, зато появится другой: зачем я спросил??? Такая особенность мышления, именуемая вязкостью, характерна именно для этого типа. Это вам не полет фантазии с порханием мыслей и образов, это тяжелая поступь бронированной пехоты, обыскивающей каждый угол, каждую щель в поисках вероятного противника.

Кстати, если в составе комиссии, нагрянувшей в вашу контору с проверкой, будет хоть один эпилептоид, можете приступать к обряду коллективного харакири. Или массового добровольного самосожжения. Хотя их нечасто вводят в состав комиссий. Видимо, из соображений гуманности. К остальным членам комиссии.

Если вас такой товарищ полюбил — знайте: это всерьез и надолго. Любить будет сильно, крепко. Прятаться от него у подруги бесполезно, он как самонаводящаяся ракета: вижу цель — не вижу препятствий. В дальнейшей семейной жизни строго рекомендуется блюсти верность. Ревновать будет ко всему, стремящемуся к вертикали. Измену не простит никогда, а учитывая способность долго и всерьез гневаться, стоит опасаться поясов верности с особо хитрыми замками и профилактических кастраций окружающего мужского населения. Если эпилептоид — дама, вряд ли ваша участь будет легче. Опять же профилактической кастрации придется опасаться уже вам.

Если представитель данного типа не стал ювелиром, то постарается заняться любой иной работой, позволяющей скопить капиталец. При этом будет обласкан начальством (идеальный порядок в делах и на рабочем месте и поразительная способность сделать то, что любит шеф) и недопонят сослуживцами (это он серьезно или выслуживается?). Для подчиненных — разновидность тирана обыкновенного, подвид — тиран въедливый.

 

Заключение

Согласитесь, что одиннадцать — а именно столько типов акцентуаций было перечислено — число, прямо скажем, так себе. Нет в нем той законченности и святости, как, например, в двенадцати. Или ожидания чего-то эдакого, как в тринадцати. Да что там говорить — даже Гиппократ с его четырьмя типами темперамента выкрутился. Про Павлова с его сигнальными системами и говорить нечего — все просто, как двоичный код, и незамысловато, как фистула.

Где-то в глубине души остался вакуум, осталась незаполненной двенадцатая ячейка, посему отправим фантазию в полет, на поиски последнего типа. Идеального. Апостольского, свято-угоднического, образа настоящего самурая, благородного мужа… ладно-ладно, истинной леди, раз уж пир духа намечается. Исходным типом для него может быть в принципе любой. А далее начинается работа над собой. Работа из разряда «сам себе демиург, психиатр и нейрохирург». Каков итог? О…

Настроение? Какое нужно для текущего момента: осознал, обосновал и испытываешь. От кротости агнца Божьего до силы гнева, пламени страсти и уверенности в победе. Без тяжелоатлетического рывка с венами на лбу и характерным звуком, а как бы невзначай и с легкой иронией удивления: хм, надо же — только что ведь было мрачным. Выпить? Хорошо, налейте чуток — поддержать компанию и оценить вкус напитка. Хорошо-хорошо, просто поддержать компанию. Выкурить сигарету? Отчего бы и нет, в перекур так хорошо поболтать о том о сем. Можно, кстати, и просто постоять — запах дыма приятен сам по себе, без активных ингаляций. Готовность перейти от громадья планов к медитативному исполнению и четкое, диалектически-материалистическое понимание свободы как осознанной необходимости в сочетании с налетом пофигистически-каббалистического: «Если оно не получилось — оно шо, так таки вам было надо?»

Благородный муж утром развезет детей по садикам и школам, сходит на мамонта, принесет добычу домой, разгонит поклонников и воздыхателей и придумает для истинной леди развлечение — на ее вкус и под текущее настроение. Театр? Да, дорогая. Ресторан? Заказан, милая. Секс? Сей момент, страстная моя. Шопинг? Сразу после душа, солнце. Трезв, но не до омерзения, подтянут, но не до вялено-копченого состояния, ироничен, но без петросянчества, с налетом брутальности, но не до скотоподобности, утончен, но без фиалковости, одет хорошо, но без претензии на вешалку в бутике, нежен, но без розовых соплей, образован, но без настырной энциклопедичности, мудр, но без занудства, сентенциозности и ханжества, пахнет чистым телом и дорогим одеколоном, а не выносящим обоняние и разум сочетанием пота, пармезана и прогорклого тестостерона плюс пригоршнией лосьона после бритья — чисто полирнуть. Помышляя о лучшей доле для всего человечества, начинает с собственной семьи.

Истинная леди… Истинная леди всегда сможет вдохновить благородного мужа на все эти подвиги и убедить его в том, что он самый благородный муж в мире, и привести тому двенадцать аргументов и двадцать один довод, не считая того, что его выбор супруги был вершиной его житейской мудрости. Ну и накормить добытым мамонтом — новомодные течения, вроде воинствующего феминизма, безусловно, интересны, но промысла Божьего никто не отменял. Один добывает и защищает — другая создает уют. И не перепутать. С легким шармом язвочки, неуловимым флером стервочки, непринужденной легкостью феечки, теплом и уютом мамы, единомыслием товарища по партии, готовностью к спасению волонтера «Красного Креста». Она — та, ради которой совершаются немыслимые подвиги на работе, даче и в постели, не говоря уже о текущем ремонте с заменой сантехники. Она — цель и смысл, мотив и причина. Главное — внятно и недвусмысленно это объяснить.

И еще одно. Психиатрия как-то скромно об этом умалчивает — мол, скажешь «а», а там и до «епрст» недалеко… Я о духовном. О том, что делает человека ЧЕЛОВЕКОМ. Неважно, кто и во что верит. Неважно, кто куда собирается после смерти — ад, рай, Вальхалла, нирвана, сон без сновидений или с оными… Просто принять как данность, что душа есть, и что нелишне о ней заботиться. От духовной пищи до духовного роста. Постепенно лелея и взращивая этот росток. Оставляя все меньше и меньше места зверю в себе — пусть даже это всего лишь кролик.

P. S. Безусловно, можно было бы упомянуть про смешанные типы, когда человек носит в себе черты двух-трех типов акцентуации — тем более что таких чуть ли не половина: это промежуточные (когда черты присутствуют от рождения) и амальгамные (когда на ядро одного типа происходит в последующем наслоение, напластование черт другого типа — под влиянием воспитания, социума и т. п., то есть психогенных факторов). Можно было бы отразить динамику черт: сглаживание и выравнивание при благоприятной ситуации и заострение при неблагоприятной — как река, будучи полноводной, скрывает все неровности дна, мели и затонувший хлам, но стоит обмелеть — и плавание по ней начинает приобретать оттенок экстрима. Просто излишняя академичность порою хоронит саму причину, по которой человек начал интересоваться предметом, посему не упомяну и не отражу.

 

Что подразумевают, когда не используют слово «психопат» в качестве ругательства? Согласно работе немецкого психиатра К. Шнайдера (1923), это болезненные состояния, проявляющиеся дисгармоническим складом личности, от которого страдают или сами больные, или общество. Иными словами, особенности такой личности, черты ее характера, настолько угловаты и выпирают во все стороны, что плавно нести себя по жизни, не задевая кого-либо и ни от чего не детонируя, ей удается с тем же успехом, что и морской контактной мине при сплаве по порогам. Отличие лишь в том, что в нашем случае порогов много, сплав длиною в жизнь, а мина многоразовая.

Чем отличается психопатия от акцентуации характера? П. Б. Ганнушкин описал триаду признаков (троицу любит не только Бог, как показывает психиатрическая практика), характерных для психопатии:

1) Тотальность характерологических нарушений. То есть изменению подвержены не пара-тройка отдельных черт, в норме придающая легкий шарм и очарование неповторимости их носителю, а весь характер, все его черты. Это как песец — вроде того же семейства, что и Тузик, а как подкрадется незаметно, так, что называется, почувствуйте разницу.

2) Стойкость этих нарушений. Это не подростковая угловатость, когда цыпленок-переросток пыжится, примеряя на себя роль петушка (а цыпочка, соответственно, курочки) и которая пройдет вслед за гормональным взрывом, дайте только время. Это нечто более длительное и монументальное, вроде тех валунов моренного ландшафта: ледник давно отступил, а они все здесь.

3) Нарушение социальной адаптации. Не было бы нарушения — говорили бы максимум об особенностях личности, об ее акцентуированности — есть и есть, никому не мешает, создает колорит и разгоняет скуку. Ан нет, эти характерологические нарушения — как колеса на эмблеме автомобильных войск — «хотел бы взлететь, да что-то мешает».

Когда впервые прозвучал термин «психопатия», с точностью сказать трудно. Немецкая школа вспоминает Й. Коха (1891) и его труд «Психопатические неполноценности», англичане и американцы — Дж. С. Причарда (1835) и его учение о моральном помешательстве, а также описанный Г. Модсли (1871) «Душевноболезненный темперамент». Французы же вспоминают книгу «Вырождающиеся» Ж.-Ж.-В. Маньяна и А. Леграна дю Соля (1903). В России первое специальное исследование принадлежит В. М. Бехтереву — «Психопатия (психонервная раздражительная слабость) и ее отношение к вменению», 1896. Надо сказать, что в российской литературе психопатов тоже не обошли стороной — взять хотя бы Н. А. Лескова («Старинные психопаты», 1885) и А. П. Чехова («Психопаты»). В дальнейшем Эмиль Крепелин в немецкой школе психиатрии и С. С. Корсаков в российской уже описывают психопатию как самостоятельную форму психической патологии. В дальнейшем исследованием психопатий среди отечественных ученых занимались С. А. Суханов(1912), П. Б. Ганнушкин (1933), Е. К. Краснушкин (1940), Е. А. Попов (1949), О. В. Кербиков (1962) и Н. И. Фелинская (1965).

Что касается классификации психопатий, то на текущий момент их много, и все они в той или иной мере перекликаются друг с другом, имея при этом некоторые отличия, не столь, на мой взгляд, кардинальные и судьбоносные, чтобы ломать из-за них копья или что-либо еще. Достаточно будет рассмотреть те, что дает МКБ-10, которая (помните об ее политкорректности!) мягко и необидно назвала психопатии расстройствами личности. Опять же зачастую довольно сложно сказать, что вот у этого конкретного товарища вот такая-то психопатия — и точка. Зачастую к чертам одной психопатии примешиваются другие, создавая смешанную картину, что делает все принятое деление достаточно условным.

В дальнейшем мы рассмотрим предлагаемые МКБ-10 типы психопатий, а также — отдельно — динамику их развития, или чего следует ожидать. Или опасаться.

 

Параноидное расстройство личности

Если провести параллель, то Э. Крепелин называл эту группу сварливыми и кверулянтами, К. Шнайдер — фанатиками и параноиками, Е. А. Попов — паранойяльными психопатами, как и МКБ 9-го пересмотра. Нет, люди с этой психопатией не производят на свет бредовые моноидеи — максимум сверхценные, а это уже рангом ниже, еще не психоз, спецбригада может спать спокойно. Но, поверьте, порой от этого не легче.

В детстве люди с таким расстройством обычно увлекаются чем-то одним, будь то книги (особенно про разведчиков и шпионов), прикладная пиротехника или моделирование. Причем увлечение граничит с упертостью, а упертость — с готовностью бодаться. С детства же метят в лидеры. Или как минимум стремятся самоутвердиться. И не дай вам бог их мнение или самое персону проигнорировать — не забудут и не простят. Месть будет подана, как ей и подобает, в свое время и в холодном виде, в лучших традициях Медичи. Все разнообразие мнений привыкли делить на свое и неправильное. Компромисс? Что это за зверь? Нет такого в нашей фауне!

Юность еще более заостряет эти черты характера, добавляя к возросшим потребностям и запросам гормональный флер. Появляются и первые сверхценные идеи, чего бы они ни касались: засилья и всесилия спецслужб, сговора одноклассников (одногруппников, коллег по работе) с целью загубить на корню несомненный талант или ущемить в правах, прищемить хвост или кое-что более сокровенное, — ну как тут расслабишься! Кругом враги, шпионы и предатели. Верить нельзя никому. В первую очередь — любимым и друзьям, они словно для того и созданы, чтобы посильнее разочаровать. Только постоянные проверки и сбор компромата способны удержать ближайшее окружение в рамках человеческих приличий. И было бы неплохо, если бы подруга постоянно носила GPS-трекер, раз уж от пояса верности отболталась.

Неудачи и отказы переживают очень тяжело, расценивая их как персональное оскорбление, вне зависимости от истинной причины. Если б была возможность отомстить мирозданию за неудавшуюся личную жизнь, первый же паранойяльный психопат стал бы для человечества последним, но, по-видимому, защита от дураков предусмотрена не только в компьютерах.

Для начала холивара вполне достаточно любого поступка со стороны окружающих — неважно, враждебного, нейтрального или дружественного. Достаточно того, что он будет неверно истолкован. А теперь угадайте, какова будет вероятность неверного толкования?

Любое общественное движение, особенно ратующее за чьи бы то ни было права, обретает в их лице своих ярых сторонников, фанатиков и паладинов. Чуть позже — инквизиторов. При логическом продолжении процесса — его же могильщиков. Посмотрите внимательнее на любого фанатика и яростного борца за какую-нибудь хрень. Я имею в виду не того, который у руля и кушает жизнь большой ложкой, а тех, кто на передовой и зарабатывает шишки. Вот там-то вы и найдете немало паранойяльных психопатов.

Они склонны придавать особое значение всему, что происходит вокруг, но прежде всего — собственной персоне и ее роли в мировой истории. Отсюда и привычка принимать и относить любые события, от трехбуквенных наскальных лозунгов до метко облегчившейся вороны, на свой счет. С непременными ответными боевыми действиями. Посему, если такой человек вдруг счел, что ваша припаркованная машина внесла глубокий разлад в гармонию его мироощущения, — вам лучше ее переставить. Целее будет. Да, об особом значении и смысле. Ими исполнено буквально все вокруг такого товарища — номер подъехавшего такси, цвет платья, в котором подруга пришла на свидание, фаза луны, на которую приходится начало задуманного им мероприятия, — все неспроста!

Нет большего кошмара для патентного бюро, чем паранойяльный психопат, который пришел оформлять патент и (о, ужас!) остался недоволен. Проще будет закрыться и всем коллективом уйти в глубокое подполье, потому что паранойяльный Кулибин, как правило, заранее подозревает любое патентное бюро в подпольной торговле крадеными идеями (товар-то ходовой!). И готов затеять долгую осадную бумажную войну, а любая переписка, затеянная между ним и инстанциями, потенциально тяготеет к завершению в Страсбургском суде.

Как правило, весь «гребаный мир» настроен к паранойяльному психопату враждебно и не допускает возможности компенсации его состояния: на работе косятся, шушукаются, крадут идеи и подсиживают, соседи втайне презирают и строят козни, жена, хоть и не сознается, выбрала левый уклон, и от появления ветвистых новообразований черепа спасает только недостаток кератина в организме… В общем, конфликты с окружающими со временем становятся все глубже, мнительность с недоверчивостью и подозрительностью крепнут и костенеют — а там и до бредовых идей недалеко.

 

Шизоидное расстройство личности

Шизоидная психопатия, как ее называли в МКБ-9. Э. Крепелин называл их чудаками. Э. Кречмер — шизоидами (а также друзьями книги и природы), как и П. Б. Ганнушкин (правда, последний еще величал их мечтателями). Т. Хендерсон — неадекватными. О. В. Кербиков — патологически замкнутыми. Важно помнить, что далеко не всякий шизоидный психопат — потенциальный шизофреник. Просто довольно часто у больных шизофренией в так называемом преморбиде, когда болезнь себя еще не проявила, да и в дальнейшем (если не рассматривать периоды обострений) черты характера довольно похожи.

В то время как гедонист и сибарит предпочтет черпать жизнь большой ложкой, эти будут лакомиться скорее пищей духовной, вкушать нектар поэзии или наслаждаться музыкой, а то и вовсе внимать в одиночестве красоте теоретических научных выкладок, находя музыку и краски в цифрах и любуясь стройностью многоэтажных уравнений. Либо же будут просто наслаждаться покоем, тишиной и одиночеством. Им, как никому другому, важно иметь возможность побыть наедине с собой. Интроверты — это про них. Неправда, что им ничто не доставляет удовольствия. Просто вам этого удовольствия не покажут, а будут потихонечку смаковать, как конфетку под одеялом в пионерском лагере.

Они застенчивы и робки, что в коллективе еще более подчеркивает их инаковость. Вряд ли в ответ на обиды и подначки дадут однокласснику портфелем по шее — скорее, будут молча страдать и держаться на расстоянии от забияк (еще более их подзадоривая). Такие люди кажутся практически не приспособленными к жизни в агрессивной среде — и зачастую так оно и есть. Хорошо, если кто-то сильный и бескорыстный берет на себя роль защитника, волнолома. Характерно, что отношение и к этому сильному, и к прочим близким и родным людям со стороны будет казаться холодным, сухим, с нотками вычурности и чопорности. Поверьте, это они неспециально. Просто чувство, которое помогает нам понять настрой собеседника и с должной теплотой в тон ему откликнуться, этакий элемент синтонности, у них почти напрочь отсутствует. И то, что мы ощущаем, им приходится осмысливать, а потом пытаться воплотить. Это все равно что изучать иностранный язык по словарю или игру на гитаре по плохо написанному самоучителю — чуть суховато, чуть механистично. Кстати, гнев, буде он проявлен, тоже не повергнет окружающих в ступор своими красками и силой — вас просто отчитают, методично, монотонно и по пунктам, вызвав скорее не страх, а удивление — а что это было? Да и проявление большинства чувств, словно происходя в большей степени от рассудка, чем от сердца, будет похоже не столько на бодрую песню задорного тирольца, с переливами и коленцами, а на заунывный и ровный мотив бедуина, ведущего по барханам свой корабль пустыни.

Чувство юмора у них тоже своеобразное. Иногда настолько, что может показаться, будто оно отсутствует вовсе. А иногда и не только показаться. Кто-то из подобных людей может выглядеть излишне серьезным, кто-то — излишне сентиментальным, кто-то — беспросветным мечтателем, ушедшим глубоко в мир собственных грез. Общее одно: и серьезность, и сентиментальность, и мечтательность будут иметь оттенок странности. Точнее — некой отстраненности, не от мира сего.

Не стоит думать, что они легко и беззаботно к этой своей странности относятся. Напротив, они постоянно занимаются самоанализом, по дотошности доходящим чуть ли не до аутопсии. Склонны на эту тему рефлексировать и резонерствовать — правда, без перспектив к бурному личностному росту: проговорить проблему для них вовсе не значит броситься ее исправлять.

Обычно хорошо учатся, особенно если дисциплины не прикладные, а теоретические. Увлечения — как правило, столь же необычные и нестандартные, сколь и их носители: редкие направления музыки и изобразительного искусства, мистика и парапсихология — да мало ли! Причем увлекаются не напоказ, не для восторженных ахов — ахи им по фигу, — а именно для себя.

Противоположным полом интересуются, но тоже как-то отстраненно-прохладно, с ноткой удивления — надо же, и меня угораздило в это вляпаться! Хотя любовь присутствует, не сомневайтесь, — просто она вот такая, очень своеобразная и необычная, зато уникальная, будьте уверены!

Потенциальной (в их представлении) враждебности, дикости и хаосу внешнего мира, особенно той его части, что населена людьми, предпочитают тепло, уют и упорядоченность мира внутреннего, считая его однозначно более богатым, красочным и привлекательным.

Профессия часто перекликается с их увлечениями. В идеале — без сослуживцев. Еще лучше — если без начальства. Деньги не главное, лишь бы была по душе. Причем «по душе» — это очень весомый мотив. Именно ему подчинен выбор работы, профессии, места жительства. Ему же подчинена и их смена; не удивлюсь, если первым космополитом был шизоид, они как раз из тех, что не будут сильно переживать по утраченным корням, — они их глубоко не пускают. Супругу, которому при идеальном раскладе отводится роль финансиста и продюсера, важно следить, чтобы он тоже большую часть времени оставался «по душе», иначе не избежать развода.

 

Диссоциальное расстройство личности

Также социопаты и аморальные; Э. Крепелин и П. Б. Ганнушкин называли их антисоциальными, К. Шнайдер — холодными, МКБ-9 — эмоционально тупыми. Воображение, возможно, нарисует вам образ гопника или уголовника-рецидивиста. Возможно, этот образ будет недалек от истины. Из литературы приходит на ум господин Тюльпан из романа Терри Пратчетта «Правда».

В принятые обществом рамки: законодательные, морально-этические, понятийные — не вписывается с тем же успехом, что и гонщик, пытающийся пройти крутой поворот на предельной скорости. С матом, вопрошая, какого болельщики тут расселись и прокладывая новую трассу сквозь их ряды. Притом интеллекта вполне хватает на подробное изучение Конституции и Уголовного кодекса. Мало ли чего он там знает — это вовсе не означает готовности этому следовать. Вы небось тоже учили в школе уравнение разложения квадратного трехчлена на линейные множители — сильно вам это помогло получать больше денег?

На то, что чувствуют, думают и чего хотят окружающие, такие люди обращают примерно столько же внимания, сколько заядлый рыбак на предполагаемых гельминтов в свежепосоленной икре. Не как шизоид, который не может прочувствовать тонкостей, не как истероид, чей интерес не способен преодолеть гравитационное поле собственного эгоцентризма и дотянуться до кого-либо еще. Просто потому, что им реально по фигу, что там кто чувствует и думает.

Вполне понятно, что при таком отношении к окружающим они вряд ли могут похвастаться большим и теплым кругом друзей. Даже те, кого судьба свела с ними не в качестве жертвы, недолго остаются с ними в дружеских отношениях: трудно поддерживать их с тем, кто дружбы не ценит. В компаниях их больше терпят, чем уважают, поскольку эти товарищи слывут отмороженными даже среди уголовной братии. В уголовной среде, кстати, они редко занимают лидирующие позиции (я имею в виду более или менее организованную среду), поскольку понятиям тоже неспособны следовать, как и закону. Небольшие шайки возглавить — да, но не более. Поэтому чаще играют роль исполнителей, а также устрашающего фактора. Если у местного авторитета есть поводок построже да намордник покрепче.

Репутацию отмороженных в немалой степени поддерживает также их неспособность в чем-то себе отказать, потерпеть, перебиться. Интервал между «я хочу» и «ну все, сил моих больше нет ждать» измеряется в наносекундах, а остановить исполнение намеченного может только что-то серьезное. Предположительно, крупнокалиберное. У таких людей очень легко переключается тумблер между «спокоен» и «двадцать секунд как дерусь» — легко, без душевных терзаний, угрызений совести и края щита.

«Может, мы обидели кого-то зря, сбросив бомбу в двадцать мегатонн…» Чувство вины? А что это такое? С чего бы это вдруг? Совершенно неважно, за что, предположительно, надо было бы его испытать — за оттоптанную ногу, подбитый глаз или отнятый кошелек. Соответственно, неоткуда взяться и конструктивному решению больше так не делать. Соответственно, возникает отношение к наказанию за проступок как к личному оскорблению, нанесенному не в соответствии с УК, а исключительно из личной зловредности.

Если спросить любого социопата, отчего он так нехорошо поступает (или вновь попал в тюрьму, или все же огреб по полной и домогается теперь Петра у врат рая, уламывая отодрать хоть досочку в заборе), вряд ли вы услышите, что это он сам был виноват во всех своих бедах. Что вы! А дурная наследственность? А то, что родители не могли удержаться от секса во время беременности? А изъяны в воспитании? А недостаточно квалифицированные воспитатели детсада и учителя средней школы? Да что там говорить, вы на правительство посмотрите! Тут целая страна уродов! С меня-то чего начали, ко мне-то зачем прицепились!

Насчет генеза, кстати, до сих пор нет мира и единства во взглядах. Кто-то считает, что это все гены и мутации, кто-то — что изъяны воспитательного процесса, кто-то — что отчасти правы те и другие, но истину ведает только Создатель…

Как лечить? Предположительно, психотерапией. Однако я очень, очень хочу поглядеть на социопата, который пришел на прием. А также на психотерапевта-виртуоза, который действительно ему поможет. Обязательно попрошусь к такому мэтру в ученики.

 

Эмоционально-неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип

По большей части этому типу соответствует тот вид психопатий, который Э. Крепелин и О. В. Кербиков описывают как возбудимый, Э. Кречмер и П. Б. Ганнушкин называют эпилептоидами, К. Шнайдер — эксплозивными, Т. Хендерсон — агрессивными, а Е. А. Попов — взрывчатыми. Некоторые так и вовсе считают, что эпилептоидная психопатия суть слияние возбудимых и паранойяльных черт… Пример? Неклассический, но пусть будет: Шурф Лонли-Локли из произведений Макса Фрая. Где тот гнев, спросите вы? Был, был, в эпоху Безумного Рыбника. А потом психопатия компенсировалась — дыхательные упражнения и все такое. Где бы их рецепт взять…

Как правило, большую часть дня люди с подобным расстройством пребывают в состоянии артиллерийского снаряда, пролетающего сквозь лесопосадку, — обо что бы сдетонировать… Настроение, соответственно, угрюмо-злобненькое, как и положено фугасу. Другая ассоциация на армейскую тему — похмельный прапорщик, только что получивший от комроты стимулирующую вздрючку как за себя (что справедливо, но обидно), так и за вверенное подразделение (что несправедливо и обидно вдвойне), и явившийся в расположение роты с инквизиторской проверкой и мешком люлей. Гражданский пример? Сотрудник ГИБДД, который остановил вашу машину и СЛЫШАЛ ВСЕ, что вы о нем успели вслух подумать.

Поводы для взрыва могут быть незначительными, вроде соринки на полу, сдвинутой клавиатуры — КТО ИГРАЛ В МОЙ КОМПЬЮТЕР И ВЕСЬ ВЫИГРАЛ?!! — и тем более устрашающими для всех, кто не успел их изучить и обзавестись персональной каской или хотя бы берушами. Нет, настроение, конечно, у них бывает и повышенным, но радужным — никогда. Бронепоезд не летает. Долготерпение и смиренномудрие им недоступны по умолчанию. Конечно, случаются ситуации, когда на работе не больно-то и развернешься — завернут, закатают и на пуговку застегнут, — и тогда отдуваться приходится семье.

Чужое мнение? Какое такое чужое мнение? Есть мое, как единственно верное, и прочие, несовместимые с жизнью. Считаться? Было бы с кем! Соответственно, для такого человека шансы находиться в любом коллективе, не инициируя конфликтов, примерно равны шансам на самозарождение сознательной жизни в аминокислотном бульоне. То есть в принципе есть. В принципе. Набитые шишки и сорванные голосовые связки не добавляют трезвого осмысления ситуации (с последним и без конфликтов-то проблема), а лишь рисуют страдальцу в его же представлении ореол ни разу не понятого и не ценимого белого и пушистого существа. Ближайшее окружение, правда, утверждает, что не ореол это вовсе, а пар из ушей, а белое и пушистое — это, должно быть, плесень на самокритике.

Спорить они любят и делают это по любому поводу — до хрипоты и парных вмятин в интерьере от упертых рогов. Где не хватит логики — выручит кавалерийский наскок. Или наезд дорожным катком. Считают, что борются за справедливость, хотя на деле качают права — столь же самозабвенно, сколь и спорят. В благородном порыве могут начать защищать кого бы то ни было от чего бы то ни было, но по привычке свернут к тому, что обижают, обделяют и не ценят именно их.

Кстати, специально задирать и обижать их не стоит. Не забудут и не простят — просто потому, что не умеют этого делать. А вот припомнить, с элементами особой извращенной изобретательности, — сколько угодно.

Нередко педантичность и въедливость перерастают у них в мелочность и скаредность, не давая душе развернуться и воспарить, отринув мелочи и частности. Какие полеты, окститесь! А драгоценное здоровье? А цены на авиационный керосин?

Довольно рано обзаводятся брюзгливой складкой в углу рта и ханжески-стариковским взглядом на «племя молодое и стремное». Пусть даже племя моложе их самих всего-то на какие-нибудь пять лет.

При всей своей конфликтности они могут стать неожиданным подарком судьбы для начальника — педантичный, аккуратный подчиненный с должным градусом льстивости и подхалимажа, готовый при этом проехаться по сослуживцам гусеницами. Шипованными, по такому случаю. Для поддержания тонуса по умолчанию нерадивых, ленивых и лукавых сотрудников — самое то.

Становясь начальниками (не иначе как по неосмотрительности верхнего эшелона и иронии судьбы), поразительно быстро постигают нюансы и тонкости тирании и мракобесия, несмотря на то что ни Нерон, ни Сталин руководств на этот счет не оставляли. Ну чисто самородки, право слово.

 

Истерическое расстройство личности

Фантасты и лгуны, как называл их Э. Крепелин, ищущие признания — так их описывал К. Шнайдер, творческие — у Т. Хендерсона. П. Б. Ганнушкин, Е. А. Попов, О. В. Кербиков называют их истерическими (П. Б. Ганнушкин, правда, еще добавляет — патологические лгуны). Истерическим этот тип психопатий величают также МКБ 9-го и 10-го пересмотров. Сразу почему-то рисуется сборный образ главной героини фильмов двадцатых годов — с картинными жестами, заламыванием рук, обмороками и сакраментальными фразами. Ах да, и непременными попытками как-нибудь самоубиться — и чтобы поклонники спасали, спасали (к спасению допускаются только чертовски красивые и всенепременно томно-загадочные).

Не представляю, что бы делал истерический психопат на необитаемом острове. Возможно, много лет спустя мореплаватели наткнулись бы на развалины хижины и популяцию попугаев, умеющих устраивать бурные овации и громко (местами нецензурно) восхищаться. Зритель такому человеку жизненно необходим, он катализатор драматических процессов, он топливо для мгновенно разгорающегося пожара эмоций. Появление хотя бы одного потенциального зрителя в зоне прямой видимости кардинально меняет все. Куда подевалась обыденность? Движения и жесты стали нарочитыми, с налетом картинности и подчеркнутости. А уж стоит заговорить… Ни слова, ни интонации просто так — все только чтоб раз, и наповал. Глазами ВОТ ТАК, эмоции яркие и броские (даже если описывается просто сломавшийся ноготь), придыхание строго в нужном месте. И вся игра на зрителя под четким контролем — впечатлен ли? В достаточной ли мере проникся? И пусть ему самому глубоко по фигу появление на рабочем месте на час позже положенного, вы непременно услышите героическую сагу о сгинувшем в ужасных муках будильнике, кошмаре позднего пробуждения, лихорадке сорокапятисекундных сборов, семи «же» при рывке с низкого старта и попытках усилием воли и гневно сомкнутых бровей разогнать общественный транспорт хотя бы до первой космической. Тут не замечания делать — медаль давать надо. И премию.

Если бы вместо биологического имел значение психологический возраст, такие люди жили бы вечно. Правда, в детском саду, но это уже детали. По причине этой психической незрелости им легче кем-то казаться, кого-то из себя изображать, нежели чем представлять на самом деле (это же так трудно, когда взаправду!).

Смена друзей и приятелей (позже — поклонников и поклонниц) может происходить с головокружительной быстротой и, несмотря на внешнюю яркость процесса, не сильно затрагивает струны души. «Кто — я эмоционально холодный? Это все они эмоционально отмороженные фалломорфные дятлы, надо смотреть и восхищаться, а не идиотские личные проблемы решать, да еще пытаться их решение на меня повесить! Логическое мышление? Трезвая оценка? Фи, это бесчеловечно, механистично и роботоподобно! Где полет фантазии? Где яркие краски? Что значит — не соответствует реальности? Это моя реальность, и законы в ней мои, и ничего такого я не придумываю, а кто не верит — гад, зануда и завистник, вон из моей реальности!» Кстати, внушаемость и самовнушаемость, будучи избирательными, удивительно хорошо работают в отношении всех этих фантазий и грез, и довольно часто истерический психопат сам начинает верить в то, что придумал.

Чем бы такие психопаты ни занимались — они постараются организовать процесс в центре угадайте с кем? И чтоб все кружили вокруг в пассионарном состоянии, и чтоб царила атмосфера всеобщего обожания и легкой вздрюченности. Я ничего не упустил?

Этой же цели — притягивать взоры и оказывать воздействие — подчинено и стремление хорошо выглядеть. Броский макияж, экстравагантная одежда, яркие цвета и выделяющиеся аксессуары — они идеальные потребители супермодного продукта. Идеал авто — красный «феррари». Ну хорошо, пусть будет желтый «ламборджини». Ладно-ладно, розовая «Калина» тоже сойдет.

В области умения манипулировать окружающими им трудно найти равных. Не удалось обаять блеском и красотой? Ничего, есть такое безотказное средство, как жалость. Как романтичен и трагичен Овод в романе Войнич! Эта хромота, это заикание, этот взгляд! Вот и появляются загадочные недомогания, онемения вроде «чулок-перчаток», немота и глухота, истерические припадки, которые только приехавшая скорая, устало матерясь, отличит от эпилептических, и прочий инструментарий воздействия на окружающих.

Акцентуант или психопат — скорее всего будет ясно уже годам к семнадцати-восемнадцати. То, что у первого будет набросано легкими мазками и лишь придаст шарма театральности и флера экстравагантности, не мешая найти себя в жизни, у второго нарисуется помощнее рубенсовских форм — ни в балет, ни на дефиле, остается только кнопка жалости.

 

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности

К. Шнайдер называет их также неуверенными, П. Б. Ганнушкин и Е. А. Попов — психастениками. Кстати, именно психастенический тип акцентуации характера при неблагоприятном развитии дает ананкастное расстройство личности (от имени греческой богини Ананке — богини неизбежности и матери мойр).

Это — яркий пример того, как червячок сомнения, так и не став змеем мудрости, мутировал в солитеров самокопания и аскарид нерешительности. Сделать выбор для людей с этим расстройством — великий труд, на грани подвига сапера, разве что без медалей. Отсюда же и осторожность: а вдруг что-то пойдет не так? Ка-ак сдетонирует!

Ставя знак равенства между необходимостью выбирать и хаосом, они стараются уменьшить количество злой коварной энтропии в своем ближайшем окружении. Отсюда следование правилам и инструкциям, знакомство с бытовой техникой исключительно с руководством пользователя в руках («Что значит — интуитивно понятный интерфейс, вы издеваетесь?!»), любовь к графикам, перечням, спискам, ранжирам и классификациям — каждому предмету и явлению должен соответствовать свой инвентарно-хозяйственный номер, все остальное мусор, непорядок и must die!

По отношению к будущему они закоренелые пессимисты — уже из-за того, что это будущее упорно отказывается быть определенным, с гарантийными талонами и четким алгоритмом развития событий, вроде «хорошая учеба — успешный брак — престижная работа — обеспеченная старость — забронированное место на кладбище». Отсюда навязчивые страхи и мысли — а ну как чего не выйдет да не так пойдет? Отсюда же — суеверность, ритуалы, амулеты и обереги — Папюсу запросто хватило бы на второй том «Практической магии».

Будущей половинке такого человека настоятельно рекомендуется проявлять решительность, не ведя куртуазных бесед о погодах и модах, а проведя один сокрушительный марьяжно-кавалерийский рейд, и чтоб с безоговорочной капитуляцией! Зато потом неверности можно не опасаться — ЭТОТ и Чехова застыдит. Другое дело, что не только Антона Палыча, но и более живых и близких, но это уже, как говорится, — за что боролись… Так что показатели морали, этики и правильного понимания общечеловеческих ценностей придется прокачивать и поднимать до нужного уровня. Дабы соответствовать. При этом, правда, будет нелишне обзавестись мухобойкой, чтобы аргументированно объяснять, что условности поведения, дресс-код и все прочее, принятое в определенных кругах — это, конечно, здорово и наверняка имеет под собой какое-то четкое логическое обоснование, но — ХРЯСЬ! — «Дорогой, давай не будем возводить все это в ранг религии… Вот и ладно, ты у меня такой лапушка!» На работе — очень хороший исполнитель. Иногда даже слишком. Такому, с его перфекционизмом, мечи бы самурайские затачивать да клинком в лунном свете любоваться. А вот обычная работа от этого порой может пострадать, поскольку будет наш самурай терзаться невозможностью сделать ее лучше всех, может погрязнуть в подготовке и мелочах, а там и дедлайн не за горами, и харакири ему уже начальство сделает. Плохо заточенным инструментом. Посему — только четкие инструкции, пошаговый алгоритм и готовность простимулировать коленом под зад, если сильно загонится. А вот беспокоиться, что уйдет с работы раньше времени, не стоит. Этого еще и выгонять придется. И уговаривать, что нельзя о производственном процессе думать постоянно — друзья не поймут, да и супружеский долг процентами обрастает…

В хозяйстве быстро обрастает всяким хламом, объяснить предназначение, историческую или материальную ценность которого потом сам не в состоянии, но уверен, что «когда-нибудь пригодится». Да и вообще, оно уже родное — как его выкинешь?

Поскольку от будущего подарков, призов и прочих бонусов такие люди не ждут, то склонны к бережливости вплоть до скупердяйства (чего, к слову, требуют и от окружающих) — вдруг атомная война, а запасов гречки, соли и спичек недостаточно? На тот же всякий военно-пожарно-катастрофический случай откладывают денежку — пусть лежит, раз есть не просит…

При некотором усилии воображения можно представить человека такого типа в роли начальника. Вряд ли крупного — не та психопатология, не тот полет… Однако начальник из него выйдет очень добросовестный. Идеальный для организации конвейерного процесса — алгоритм, стандарты… графики опять же. Правда, всех задолбает, слоняясь по цеху и лично вникая в производственный процесс, вместо того чтобы делегировать полномочия и получать удовольствие от пребывания в кресле босса.

Ананкастный научный сотрудник подобен Зенону с его апорией об Ахиллесе и черепахе: будет так же мудрствовать — догонит или нет? Догонит, поимеет и вернется, расчесывая густую эллинскую растительность черепаховым гребнем. Так что вернемся к нашим баранам (тьфу, к МНС) и основной теме.

 

Тревожное (уклоняющееся) расстройство

Данное расстройство обычно формируется у людей с сензитивной акцентуацией характера — если обстоятельства не сложились к лучшему. Это как раз то расстройство, которое в большей степени мешает его носителю, чем окружающим — кто? Вот этот? Да милейший же человек, чуткий и душевный!

О да, чутье на то, как окружающие относятся к его персоне, у него просто отменное. Более того, оно не пассивно-выжидающее, вроде того посетителя Эрмитажа, что развалился в кресле Петра Великого, — мол, он придет, так я встану. Оно, подобно локаторам ПВО страны, обшаривает окружающее пространство в поисках вероятного противника. Не с целью уничтожить, нет. Скорее, сделать так, чтобы еще на подходах погасить недобрые намерения. Или сняться всем народом с места, подхватить котомки да кибитки и откочевать из зоны рискованного земледелия туда, где тепло, где любят настоящих поэтов (©) Макс Фрай. Тревога — постоянная спутница такого человека. Вроде бы горизонт чист, сейсмической активности не было с предыдущей геологической эпохи, тирания, каясь и рыдая, навсегда передала бразды правления демократии, а валюта неприлично тверда, живи и радуйся — ан нет. «Ой, чует мое сердце — быть грозе. Да и землетрясения что-то подозрительно давненько не было. ГУЛАГ, опять же, почему-то не снесли, а всего лишь аккуратно законсервировали. И вообще, зачем вы мешаете мне тревожиться, может, это у меня национальный вид спорта такой!» Они вроде бы не стремятся к одиночеству и изоляции, но род занятий выбирают такой, чтобы видеть поменьше незнакомых и вновь появляющихся лиц и чтобы (боже упаси) без публичных выступлений: своих-то еще знаешь, а от чужих всего можно ожидать — того и гляди не так посмотрят, не то подумают, поднимут на смех или, паче чаяния, раскритикуют! Насмешек и критики такие люди боятся хуже проказы и принимают их очень близко к сердцу. Критика для них конструктивной не бывает и больше подобна взрыву осколочно-фугасной бомбы на складе фарфора. В политики пойдут только под дулом пистолета и, скорее всего, только на роль зитц-председателя. Признайтесь честно, вы сами можете представить себе: а) честного политика, б) тяжело страдающего из-за нападок прессы, блоггеров и неблагодарного электората? Зато как исполнители они — просто золото. Золото старательное и правдивое, неконфликтное и чуждое склонности к анатомированию чужой личной жизни — ну разве самую малость и за компанию, чтобы не выпадать из общей струи.

Они постоянно испытывают боязнь причинить неудобство, вызвать неудовольствие, чем-то кому-то помешать. Будь их воля — одуплили бы каждого дятла (в смысле — каждому по дуплу) и сделали бы пушистым каждого ежика — чтоб сидели тихонько, не долбили, не фыркали и не кололись. Из таких людей получаются вежливые водители — паркуются аккуратно, сигналят только по крайней необходимости, с дальнего на ближний свет переходят без напоминаний от встречного потока, разворачиваются не там, где «мне НАДО», а там, где положено, — красота!

С завистью смотрят на смельчаков, отваживающихся первыми подойти и познакомиться с понравившимся человеком: «Надо же, без каски, запасной челюсти и бронекостюма! А вдруг отказ?! Да я бы от стыда самоуничтожился на месте, бежал бы сломя голову в поля, в пампасы, а он… Смотрите — уже под ручку идут. Эх-х!.. Нет, мне надо, чтоб с гарантией, что не пошлет и страховкой на случай посткоитального несогласия! Да где б их еще взять?» Зато супруги из людей с таким расстройством получаются что надо: верные (любая мысль о походе налево уничтожается еще на дальних подходах морально-этическим залповым комплексом большого радиуса действия, остаются в целом безобидные Интернет, порнофильмы и эротические фантазии, приправленные легким соусом вины), послушные («А то ж вторая половинка на меня потом весь день молчать будет!»). Нужен только надежный противоугон.

Характерно, что, даже располагая приличным достатком, стараются жить внешне скромно и незаметно, дабы не вызывать черной зависти, классовой ненависти и желания отобрать и переделить.

 

Зависимое расстройство личности

Это расстройство в основном формируется из конформной акцентуации, хотя присутствуют здесь и отголоски астено-невротических черт. Прямых аналогов в МКБ-9 не имеет. Тоже одно из расстройств личности, которое причиняет больше неудобств своему носителю, нежели окружающим. Хотя те тоже порой приходят в недоумение: а он вообще самостоятельно жить может?

В отличие от ананкастного расстройства, при котором выбор решения сильно затруднен, здесь этот вопрос даже не ставится. Решать однозначно будет жираф. Ему видней. В детстве — родители, потом — вторая половинка или начальство. Или снова родители. У них голова большая, круглая, они умнее.

Пока кто-то поглощен мыслями о самоутверждении, одержим идеями мирового господства (ну или хотя бы в пределах собственной семьи — с чего-то же надо начинать) или озабочен чувством собственной важности, стремления нашего героя подчинены другой цели. Ему нужен оябун, по-простому — босс. Неважно, согласится ли им стать супруг (супруга), начальник или лучший друг. Главное, чтобы был. А то прямо хоть харакири делай — до того невыносимо все решать самому. Это же такой тяжкий труд, такая серьезная ответственность! Сироту, опять же, всяк норовит обидеть…

Это идеальный подкаблучник, поскольку к данному статусу стремится сам, под указанным каблуком сидит на пятой точке ровно и попыток революции не совершает, — на фиг, на фиг, никакой демократии, монархия forever! К слову сказать, в случае смены власти где бы то ни было быстрее прочих принимает новообретенное правительство и общественный уклад — вспомните деда Нечипора из фильма «Свадьба в Малиновке»: «Опять власть меняется!» Любой правитель любого государства мечтал бы о том, чтобы процентов восемьдесят его электората составляли бы именно такие люди. Тишина, покой, всеобщее блаженство. Остальные двадцать — чтобы не повеситься от скуки.

В целом может сложиться впечатление, будто собственных желаний и стремлений для таких людей не существует — все так, как удобнее окружающим. Однако это не совсем верно. Они есть, эти желания и стремления, но сначала — пусть будет так, как хотите вы. Я как-нибудь потом. Или как-нибудь перебьюсь. Выйти вместо вас на дежурство в выходные? Ну ладно. Начальство за месяц заплатит меньше, потому что не хватает на кругосветный круиз? Так мы ж с пониманием, начальству надо отдыхать. Жене нужна шуба из песца? Будет шуба, по фигу, что песец бюджету не просто приснится.

При этом попросить что-то самому — что вы! А вдруг другим нужнее? А вдруг кто-то расстроится? Если бы потребность в кислороде и воде не была инстинктивной и зависела от чьей-то воли — этот тип расстройства личности прекратил бы существование только потому, что постеснялся бы попросить.

«Изменить своей половинке? Да ни в жизнь! Она же расстроится! Или (чур меня, чур!) БРОСИТ! Я ж пропаду, сгину, бо кому ж еще такое счастье нужно! А один — никак. Я — существо сугубо парное, причем на правах довеска, и к одиночному плаванию способен только по вертикали и на глубину водоема».

Как работник он — практически идеален, если не требуется проявить творческий подход или солдатскую смекалку. От таких слов он расстраивается и впадает в охранительный ступор. Лучше выдать ему четкие, внятные инструкции и сказать сакральное «я в тебя верю». Все, будьте спокойны — станет тянуть, как локомотив.

Может возникнуть вопрос — как же такие выживают? Наверное, именно за счет способности быть кому-то нужными и совершенно добровольно жертвовать своими интересами и потребностями ради других. Пусть и не из высоких побуждений, а от неспособности жестко отстаивать собственные.

 

Неустойчивый тип

Несмотря на то что в МКБ-10 не нашлось четкого аналога этой психопатии, ее, тем не менее, выделяли и Э. Крепелин, и К. Шнайдер, и П. Б. Ганнушкин с Е. А. Поповым, и МКБ-9, посему было бы несправедливо о ней не рассказать. Тем более что любой из нас обязательно припомнит пару-тройку похожих знакомых в своем окружении. Персонаж из мультфильма «Остров сокровищ» Бен Ганн — в детстве был благовоспитанным мальчиком, но начал играть в орлянку, связался с пиратами и покатился… Характер мягкий. Не женат.

Действительно, явных асоциальных наклонностей за такими людьми не отмечается — что в детстве, что в более зрелом и, предположительно, сознательном возрасте. Все зависит от окружения, чьему влиянию они легко поддаются. Если оное предпочитает проводить время, вкушая нектар поэзии либо наслаждаясь иной духовной пищей, — будет вместе со всеми воспарять к сияющим вершинам. Если интересы компании тяготеют к уголовно наказуемым — любовь к искусству приобретает прикладной характер. Причем переход из одного лагеря в другой совершается легко, одним изящным жестом. Главное — в какой компании лидер более харизматичен, а занятия меньше напрягают и приносят больше бонусов.

Родители наверняка вспомнят, что чадо не отличалось особым прилежанием и аккуратностью, что заставить навести порядок в комнате (ибо в таком бардаке находиться не только неприятно, но и травмоопасно) было затруднительно, к тому же приходилось постоянно подкреплять распоряжение словом или делом, чтобы начатая уборка не была позабыта и позаброшена ради так кстати начавшегося мультика. То же и с учебой — приходилось постоянно следить за тем, чтобы уроки делались хотя бы номинально.

Если бы речь шла о персонаже RPG (компьютерной ролевой игры), ему бы пришлось в срочном порядке поднимать характеристики воли, ибо с ней как раз дела в данном случае обстоят неважно, — отсюда и податливость, и восприимчивость к чужому влиянию, каким бы оно ни было. Правда, из-под любого влияния эти люди довольно быстро выходят, стоит перестать его подкреплять или подменить более интересным, ярким или (что особенно важно) предполагающим халяву.

Они ожидают от жизни всего и даром, перспектива упорного труда их однозначно не прельщает. В поисках приключений и удовольствий, коим посвящено все свободное и часть занятого времени, могут найти особую прелесть в алкоголе или наркотиках, и вот это уже будет всерьез и надолго. Недостаток воли, знаете ли. Именно этот тип личностей и наиболее подвержен алкогольной и наркотической зависимости, поэтому контроль, контроль и еще раз контроль.

Вопросы контроля актуальны и в семейной жизни, поскольку не всегда легко быть кумиром для второй половинки на протяжении многих лет, а о смене харизматического лидера вас могут и не уведомить. Так что ответ на вопрос «ты что, мне не веришь?» должен быть кратким, четким и предельно аргументированным. При необходимости — предметами домашней утвари. Обидится? Конечно. Но не волнуйтесь, это не эпилептоид, который впоследствии похоронит эту скалку вместе с вами. Достаточно потом найти за что похвалить, погладить по голове и сказать, что лучше него один хрен не найти, — и вторая половинка снова ваша навеки (не забываем про контроль).

Люди с таким расстройством бывают мечтательны и романтичны, любят в фантазиях представлять себя на месте главного героя какой-нибудь книги или фильма. Только чтобы эпизоды с тяжелым трудом и лишениями можно было пролистать, а на интересных и приятных сценах остановиться подробнее и смаковать, смаковать…

На работе функцию контроля приходится брать на себя коллегам, дабы начатый процесс был хоть когда-нибудь завершен. Как деловые партнеры они совершенно ненадежны — слово могут не сдержать, в сроки не уложиться, про объем и качество — говорить можно, но не при детях. В лихие девяностые такие постоянно «отвечали за базар». Как-то, тем не менее, выжили. К слову, работу меняют легко. Как и место жительства. Начальник с такой психопатологией — это геморрой для подчиненных и счастье для серых кардиналов: с радостью будет делегировать полномочия при первой же возможности.

 

Динамика психопатий, или что было, что будет, чем сердце успокоится…

Было бы ошибкой рассматривать психопатию как нечто статическое, незыблемое. Конечно, личность и характер в чем-то подобны материковой плите и кажутся незыблемыми и монументальными. Но только на первый взгляд. А геологические эпохи? А дрейф континентов? А глобальные катаклизмы? Тектоническая активность, наконец…

Прежде всего, в динамике психопатии принято рассматривать два ее состояния: компенсацию и декомпенсацию.

Компенсация — это состояние, при котором психопат адаптирован к тем социальным условиям, которые его окружают. Не вылечился, ибо нет ни антибиотика против бацилл истероидности, ни операций с целью эпилептоидэктомии, ни приобретенного иммунитета к паранойяльности. Не достиг просветления, ибо сей путь труден, тернист и вряд ли пригоден для широких масс. Просто на время сумел усилием воли, парой крепких выражений и «тайным движением пупка» пригладить иглы, втянуть когти, спрятать зубы и продуцируемый яд сплевывать в баночку. Происходит сия метаморфоза либо под влиянием особо благоприятных внешних условий, либо за счет выработки тех черт характера, которые могли бы замаскировать уже имеющиеся мешающие черты. Так, истероид мог бы подпустить шизоидного тумана (не взаправду, для пользы дела — спрячем фиговинку в кулаке, и пусть уже другие бегают и интересуются, а мы с отрешенным видом сыграем, будто внимание нам до фонаря), ананкастный психопат — спрятать обсессивные черты за эпилептоидностью («да не колеблюсь я перед выбором, я просто тщательно изучаю все детали!») и далее по списку.

Декомпенсация — это когда все мешавшие ранее черты характера начинают мешать еще больше. Представьте ежика, которого подключили к электрофорной машинке. Что, статики не хватит, чтобы иглы так растопырились? Ничего, пары мегавольт будет в самый раз! А теперь этого ежика, да в режиме хаотично-скачкообразных перемещений, да в баню. В разгар банного дня. Вот вам пример взаимоотношений декомпенсированного психопата и социума. Обычно декомпенсирует именно внешняя среда. Причем для каждой из психопатий условия декомпенсации свои, и если для одних они подобны детонатору, то для других могут оказаться даже благотворными, компенсирующими факторами. К примеру, условия жесткой дисциплины, железного регламента и заметный акцент абсолютной монархии с легким флером тирании. Астеники и эпилептоиды плюс те же ананкастные личности вполне нормально впишутся в эти рамки, неважно, будут ли они поставлены начальством или любимой половиной. А вот неустойчивые или шизоиды… Ждите трех признаков назревшей революционной ситуации. Или взять домашние скандалы с применением скалок, сервизов и прочих средств убеждения, принуждения и акцента на своей точке зрения. Взорвется неустойчивый, долбанет импульсивный, достигнет критической отметки и выдаст аффект эпилептоидный. Про диссоциального и говорить страшно — впрочем, проще сказать, на что он НЕ сдетонирует. А вот обладатель зависимого расстройства личности — ничего, попереживает и снова будет преданно глядеть в суровые глаза.

Это что касалось повседневного. Если же фортуна не просто повернулась задом, а еще и в момент острого приступа диареи, то как ответ на «так плохо и все мне» можно выделить психопатические , или патохарактерологические , реакции . Их, опять же, два вида. Если реакция, которую выдает психопат, вписывается в привычные рамки его характера и черт личности — это однозначная типу реакция. Диссоциальные и возбудимые проявят себя злобностью, агрессивностью, «всех убью, один останусь»; истероиды — театральностью, бурей эмоций, плаксивостью, ожиданием от мира срочной выплаты алиментов; зависимые и шизоиды — уходом в себя, отгораживанием от всех и переходом в режим автономного плаванья в мире собственных фантазий и тревог. Эти реакции, как правило, много времени не занимают — от часов до дней, не больше. Если же реакция кардинально отличается от привычного modus operandi («образа действия») этой личности — речь идет о неоднозначной типу психопатии реакции. Так, может неожиданно и оттого еще более страшно взорваться зависимый или ананкастный товарищ, выдать истероидную реакцию тот, кого всегда считали шизоидом, проявить астенические черты возбудимый психопат. Надо сказать, что и психотравма, вызывающая такую реакцию, должна быть ОЧЕНЬ значима и тяжела для конкретного человека. Соответственно, длится такая реакция дольше, чем в случае однозначной реакции.

И наконец, патологическое , или патохарактерологическое , развитие личности. Если два фактора: наличие собственно психопатии и беспросветная, постоянно действующая неблагоприятная внешняя обстановка — сошлись воедино, то возможно настолько глубокое, стойкое и необратимое изменение личности, что ее адаптация в обществе будет практически невозможна. При этом носитель психопатии словно сам отыскивает для себя те факторы, что бьют больнее и дезадаптируют глубже, оставаясь невосприимчивым к прочим.

Имеется и возрастная динамика психопатий. В период полового созревания, будучи подогретыми гормональным фоном, с одной стороны, и поиском места своего «Я» в реестре мироздания — с другой, черты личности и характера заостряются, принимая порой вид чего-то несовместимого со здравым смыслом. В дальнейшем этот пик сглаживается, все более или менее устаканивается — до инволюционного периода (проще говоря, климакса). В это время сгладившиеся было черты снова пытаются проступить, заостриться и всячески растопыриться. А их носитель — соответственно, хорохориться и ерепениться. Но это ненадолго: сначала уляжется все, включая гормональный фон, а потом тихо подкрадутся атеросклеротические изменения, которые сделают похожими и истероидов, и шизоидов, и некогда возбудимых психопатов.

 

Неврозы. Малая психиатрия. Раздолье для психологов и психотерапевтов, они оживляются, смахивают пыль с конной статуи Зигмунда Фрейда, нашептывают про себя мантры особенно эффективных психотехник, делают бровью ТАК и зазывно, с хрипотцой вопрошают: «Поговорим?» Психиатры меланхолично курят кальян, пересыпая из горсти в горсть транквилизаторы вперемешку с антидепрессантами, и заводят пространные разговоры на тему психогенности и конфликтогенности этой нозологии, вспоминают взгляды РПЦ на природу невроза и всячески подчеркивают отсутствие ургентности и фатальности сего расстройства для пациента, ДАЖЕ ЕСЛИ НЕ ЛЕЧИТЬ. Последнее спорно, но спор тоже философический, без турнирных горнов и взятия оппонента за грудки. Итак, приступим.

Дословно термин переводится с греческого, как «нервная болезнь» (neuron и — osis). Впервые он был введен в обращение шотландским ученым В. Кулленом в 1776 году. Он выделил группу болезней, при которых, несмотря на жалобы пациентов на те или иные недомогания, выявить, что же, собственно, болит, не удавалось. Опять же, что бы там пациента ни мучило, оно его не убивало и даже не калечило, к несказанной радости докторов и недоумению родных. Неврозы довольно разнообразны в своем внешнем проявлении, тем не менее, есть общие для всех групп критерии.

1. Психогенность — то бишь есть более или менее четкая взаимосвязь значимой для человека конфликтной ситуации и возникновения симптомов болезни (в отличие от эндогенности, когда хрен его знает, что откуда взялось и когда закончится).

2. Функциональность, или, говоря языком юзеров и сисадминов, «глюки софта», а не следы от кирзовых сапог на материнской плате. Могут возразить — мол, а как же генетическая предрасположенность и все такое? А вы что — генетический код человека можете прям сейчас, как таблицу умножения, озвучить? Я вот не могу, потому и не пускаюсь в дебри резонерства.

3. Обратимость — это важно для понимания: то есть дайте человеку отдохнуть, на воды целебные съездить, пролить рижский бальзам на душевные раны, обрести любимое занятие, нарисовать на жизненном пути внятные ориентиры и начать к ним двигаться — и все пройдет. И может быть, даже не вернется.

4. Специфичность — при всем многообразии симптоматики, характерной для каждого конкретного типа невроза, на первом плане любого из них фигурирует наличие эмоциональных и аффективных расстройств (если русским языком — то снижения настроения, тревоги, страха). А также соматовегетативных нарушений: вспомните нейроциркуляторную или вегетососудистую дистонию — этакая свалка в неврологии: тут и потливость, и приступы жара, и сердцебиение, и его замирание, и обморочные состояния. Так вот ни один уважающий себя невроз не обходится без нее, а вегетососудистая дистония без невроза — это нонсенс.

5. Непсихотический уровень расстройств: если снижение настроения — то без той раздирающей душу тоски, что характерна для психотической депрессии и, соответственно, без риска суицида (ну разве что у истерика — родным и близким демонстрашечку устроить). Если разные идеи — то навязчивые, максимум — сверхценные, но никак не бредовые. Галлюцинациями, соответственно, и близко не пахнет. Ценное дополнение, для вящего спокойствия пациента: невроз в психоз не вырастает.

6. Наличие характерного типа невротического конфликта. Всего, если верить В. Н. Мясищеву, можно выделить три основных типа невротических конфликтов, которые будут соответствовать трем типам неврозов. Истерический — это когда несознательная и незрелая личность слишком много хочет от окружающего мира — и при этом совершенно не желает чего-то требовать от себя, любимого. Весь мир и так ей по жизни должен. Обсессивно-психастенический (характерный для обсессивно-фобического невроза) — это когда чувство долга, воспитание, морально-этический комплекс и многоэтажная система ценностей говорит: «Низзя!» — а подсознание дуется и капризничает: «А я хочу!» Неврастенический — это когда человек, взвалив на себя кучу обязательств и ответственности, карабкается к сияющим вершинам торжества разума и долга, подстегивая себя нагайкой самодисциплины, а изможденная психика хрипит: «Все, командир, дальше без меня!» и сползает по склону. Вообще же, если брать в целом, любой невроз — это кризис мировоззрения, того, каким пациент располагает на текущий момент.

Можно выделить тьму разновидностей неврозов, вплоть до невроза любимого зятя, но это уже попахивает нездоровым излишеством, посему в дальнейшем описании ограничусь тремя основными (неврастения, истерический и обсессивно-фобический), а также двумя часто встречающимися (ипохондрический и невротическая депрессия).

 

Неврастения

Итак, продолжим.

Неврастения. Она же нервная слабость. Она же астенический невроз. Она же невроз истощения. Описана впервые американским доктором Г. Бирдтом в 1869 году. Подробно изучена и описана в годы Первой мировой на примере множества британских офицеров и солдат (больше все же офицеров), отправившихся воевать красиво и пафосно, а получивших совершенно новую, страшную войну без пощады и без старых идеалов, с окопами, артобстрелами, ипритом и какой-то невнятной победой.

Если задаться вопросом, у какой личности при неблагоприятных внешних обстоятельствах может развиться такой невроз, и попытаться отыскать зацепки и изъяны, то результаты психологических раскопок могут сильно удивить. Изъянов, за исключением (и то не всегда) астенической нотки, может и не оказаться. В самом деле, не расценивать же требовательность к себе, привычку все брать на себя, обязательность и общую тревогу за судьбы Родины и народа как преморбид! Тип невротического конфликта — соответственно неврастенический, как и было описано в общей части: бастионы красивы и крепки, защитники храбры, но их все меньше, а врагов все больше, и штурм следует за штурмом, диверсия за диверсией…

Кстати, по поводу неблагоприятной внешней обстановки, или психогении, как принято ея называть. Это вовсе не обязательно должно быть что-то из ряда вон выходящее, вроде необходимости каждую рабочую смену снимать часовых конкурента или с риском для жизни под пулеметным офисным огнем брать у них «языка», это не всенепременно падение метеорита на ваш загородный дом или любимой тещи в бассейн с не менее любимыми крокодилами. Порой вполне достаточно мелких, но ежедневных пакостей жизни: гадючничка на работе во главе со свихнувшимся на чтении Макиавелли факиром-начальником, затянувшегося ремонта квартиры, в которую вдруг решила переместиться (да-да, из того бассейна!) любимая теща, синдрома хронического и беспросветного дефицита кредитной карточки, отсутствия уверенности в светлом будущем и далее по списку. Можно принять также в расчет астенизирующие факторы вроде всяких недомоганий и недугов вкупе с курением и злоупотреблением спиртным, а можно и не принимать.

В итоге поначалу человек ощущает, что его вдруг стало все раздражать: уроды-водители, дебилы-педестрианы, сволочи-сотрудники, говнюк-начальник, жена еще щебечет, щебечет… События, особенно неожиданные и яркие, раздражают вне зависимости от полярности: плохие — «я так и знал», хорошие — «а хрен ли так внезапно?». Появляется быстрая истощаемость: чем бы ни занялся, быстро устаешь, даже если занятие приятно. И лечь бы да поспать, но сон, зараза, не идет! А если и приходит, то какой-то тягостный, прерывистый, и показывают в основном кошмарики; встаешь — и словно бы не спал, а разбитость как с похмелья. Настроение прыгает по десять раз на дню от сносного к никакому через слезы и обратно. И чувствительность. Словно кто-то сбил настройки, переставив все на максимум, в итоге передергивает и плющит от хлопка дверью (еще раз кто-то хлопнет — получит три раза по шее!), яркого света (вашу мать, как на допросе!), сильного запаха (Марь Иванна, ЭТИМ надо чуть коснуться тут и тут, А НЕ УМЫТЬСЯ!!). А еще дети, ДЕТИ, когда ж я сдохну…

Вегетатика тоже идет вразнос. Вдруг откуда ни возьмись обнаруживается метеочувствительность, и можно смело опровергать сводки погоды, только это не радует. Вдруг выясняется, что голова может не только думать, но и болеть, а потеть можно даже вне фитнесс-центра и сауны. Сердце, существование которого просто принималось к сведению, вдруг начинает напоминать о своем существовании: «Хозяин, Я ЕСТЬ и Я БЬЮСЬ!» При идеальной ЭКГ. И еще одно. Ком за грудиной. Как сказали бы йоги — где-то между анахата- и манипура-чакрами. Возможно, даже обосновали бы. Да и Брама с ними. Этот комок — он то просто стоит в горле или за грудиной, то мешает глотать, то не дает полной грудью вздохнуть — в общем, он там, и он чувствуется, и он тоже является признаком невроза.

Постепенно нарастает чувство постоянной, авансовой усталости, раздражительность сменяется вялостью и сонливостью. А дальше? А дальше все будет хорошо: обретение дао здорового пофигизма, поездка на воды целебные или к не менее целебному теплому морю; в более сложных случаях — комплекс медикаментозных и психотерапевтических мероприятий — и снова в бой!

 

Невроз навязчивых состояний

Этот невроз также известен как обсессивно-фобический. В МКБ-10, словно в анекдоте, когда «ром отдельно, баба отдельно»: фобии под одним шифром, обсессивно-компульсивное расстройство под другим. Не буду вдаваться в пространные рассуждения по поводу сего академического пустячка, а просто изложу все одним блоком. Опять же, если вспомнить историю, то, за исключением одержимости и обуянности, как это клеймилось в Средние века (костер либо процедура экзорцизма в качестве целебного бонуса), психиатрические школы никак не могли договориться, как же сие расстройство называть — психастенией, болезнью сомнений или неврозом навязчивых состояний. Ах да, еще американцы с их обсессивно-компульсивным…

С причинами возникновения (оставим одержимость инквизиторам) тоже не все гладко. Если отвлечься от теорий нарушения передачи серотонина, конституциональных и даже эндогенных версий, отложить в сторону обсессивно-психастенический невротический конфликт (см. вводную часть), то можно смело говорить, что этиология сего невроза покрыта мраком.

Ну хорошо, хорошо, не будем умалять роли личности: так вот, если эта самая личность всегда отличалась тревожностью и мнительностью (вспомните психастенический тип), то вероятность получить при неблагоприятном раскладе именно невроз навязчивых состояний у нее будет больше, чем у остальных.

Проявления невроза — обсессии, компульсии и фобии.

1. Обсессии — это навязчивые мысли. Они возникают вне зависимости от воли человека, например: «А что, если я сейчас выйду на балкон, не удержусь и прыгну»; «Эти ножи такие острые, ими я могу покромсать в фарш свою руку… или еще чью»; «Бог — сволочь, а президент — гад»; «Сейчас выйду на школьную сцену и спою матерную частушку»; «Только не материться и не кидаться стульями на совете директоров»… Причем, как ни напрягай волю, отогнать эти мысли не удается. Вы спросите — а в чем разница с бредовыми идеями? В том, что, в отличие от бредовых идей, эти мысли пациентом воспринимаются как чуждые и ни в коем случае не служат руководством к действию. А бредовая мысль уже миновала кордон самокритики и, облачившись в одеяния догмы, требует немедленного исполнения.

2. Компульсии — это навязчивые действия и движения. От элементарных (покашлять, облизнуть губы, поправить челку, моргнуть, шмыгнуть носом) до сложных, складывающихся в целый сложный ансамбль, почище процедуры вызова демона. Назначение, впрочем, как раз носит ритуальный, оберегающий характер — таракана прибить особым приемом, особым же образом помыть руки (пять раз с мылом и два раза со спиртом), при выходе из дома глянуть в зеркало этак вот, через порог — только правой, на ступеньку — только левой, в лифт с подскоком, в машину так и вовсе сложным шаолиньским движением. Иначе хоть на работу не ходи.

3. Фобии — это навязчивые страхи. Следует отметить специфичность: это особые страхи. Просто так бояться чего-то неопределенного — это грубо и вообще не наш метод. Для этого невроза извольте подать нечто узкоспецифичное, вроде боязни тесных офисов, низкой зарплаты и собак породы карликовый шпиц. Перечень я приводил в первой части этой книги. При желании и некоторой фантазии в сочетании с базовыми лингвистическими познаниями список можно продолжить самостоятельно.

Прогноз — также вполне благоприятный. Лечение — лучше комплексное: медикаменты и психотерапия.

 

Истерический невроз

То, что в МКБ-10 этот невроз, точнее, его проявления стыдливо-дипломатично обозвали диссоциативными (конверсионными) расстройствами, я считаю реверансом перед орденом воинствующего феминизма: как же, эти dirty male pigs еще в Средние века считали, что все психические болезни у женщин происходят от hystera, матки то бишь, а мужчины ничем подобным не страдают. Ну да ладно, тоже неплохо, тренирует абстрактное мышление. А на Руси, кстати, были кликуши, но лечить их никто особо не рвался.

Это интереснейший по богатству и разнообразию клинических масок невроз. Порой он может ввести в заблуждение даже опытного врача, уж больно ярко, красочно и достоверно разворачивается действо — был бы зритель! Что интересно, этот невроз может возникнуть не только у истероидно акцентуированной личности. В той или иной мере истероидный радикал есть в любом из нас (тут явно слышен ропот шизоидов — мол, ни в жисть!), и как, при каких обстоятельствах он может вынырнуть, подобно джокеру, — бог весть. Оставим в стороне разного рода ослабляющие, астенизирующие факторы и прочие теоретические выкладки вкупе с генетическими теориями. И с некоторой долей осторожности примем в расчет истерический тип невротического конфликта в роли запального механизма.

Тут обязательны общие черты: эгоцентризм с четким позиционированием себя любимого в центре Галактики; четкая связь: «Чем-то мне неприятно — получи, народ, сюрпризец от несчастного меня»; демонстративность — ну какое же шоу без публики (попкорн приносим с собой); внешняя нарочитость (а вдруг галерка не увидела?), всенепременный профит от болезненного состояния, явный или замаскированный. Ах да, еще внушаемость. Помните всякого рода спиритические сеансы и месмеризацию с лечебной целью? А кто были завсегдатаи? Да-да, те же, что и на сеансах гипноза у доктора Фрейда, со всеми вытекающими побочными, что заставило мэтра заменить гипноз психоанализом и сподвигло к написанию многих томов о бессознательном.

Теперь о частностях, то есть о симптоматике per se. Следует сразу отметить полную обратимость всех нижеперечисленных расстройств.

1. Со стороны психики — фантазии и патологическая (сиречь болезненная) лживость, причем пациент вживается в свои фантазии настолько, что воображаемого ухажера ищет разъяренная родня наперегонки с милицией, а ложная беременность вводит в заблуждение (ненадолго, правда) даже специалистов. Истерическая амнезия — поразительная способность не помнить того, что пациенту по каким-то его внутренним соображениям не надо или неприятно. Суицидальные высказывания и приготовления — будьте уверены, вас предупредят, дадут время ужаснуться вашей черствости, нечуткости и фатальному непониманию трагизма мятущейся души, а также предоставят шанс вынуть из петли, отобрать бритву и сделать целебную клизму. Псевдодеменция — на элементарный вопрос вы получите совершенно неподходящий ответ, но если исподволь дадите сложное задание, пациент его щелкнет шустрее, чем белка орех, потом испугается собственной не вовремя показанной сообразительности, вскочит, пройдет по кабинету, попытается сесть мимо стула (аккуратно, чтобы не отбить любимую задницу), попросит воды, промахнется три раза по стакану и в итоге выльет воду себе за ворот. При этом еще будет таращить на вас глаза и всячески стараться придать себе вид лихой и глупый. Истерическую фугу не описываю намеренно, дабы не ввести во искушение.

2. Со стороны двигательной сферы: большой истерический припадок — с перепугу можно принять за эпилептический, НО пациент падает картинно, красиво и аккуратно (а то ж ушибиться можно!), тело выгибается дугой изящно, следующие за этим биения в псевдосудорогах отчетливо видны всем… Если поднести ватку с нашатырным спиртом, пациент дернется (возможно, как бы ненароком съездив вам по физиономии, чтобы не прерывали действо). Кстати, если нужно для пользы дела (инвалидность или еще что), то падение может быть и с разбиванием лица в кровь. Всякие параличи, кривошеи, косоглазия, руки акушера (согнутые IV и V пальцы и разогнутые I, II и III, причем I палец отведен от ладони), общая кривобокость и косорукость, которые невесть откуда взялись и невесть куда денутся — сами по себе аль от чуда какого… Нарушения глотания («Я ж так болен, что есть не могу!»), астазия-абазия (стоять и ходить не можем, зато в постели лежим и лапками дрыгаем уверенно).

3. Расстройства чувствительной сферы: снижение чувствительности и анестезии (то бишь ее полное выключение), причем, как правило, в интересных комбинациях — в виде «чулок», «перчаток», «трусиков-маечек» и прочих деталей гардероба. Истерической может быть слепота, глухота, потеря обоняния и вкуса. Что ж, тем чудесней исцеление.

4. Расстройства речи: истерическое заикание, истерический мутизм — тот самый, когда на вас смотрят, показывая всем видом, что рад бы поговорить, да никак — болею, лучше письмом или телеграммой; истерическая афония — общаемся только шепотом.

5. Сомато-вегетативные нарушения. Их вагон и маленькая тележка. С них можно писать хрестоматию по психосоматике. Тут и истерический спазм гладкой мускулатуры бронхов, когда внешне все похоже на приступ бронхиальной астмы, только при астме трудно выдохнуть, а здесь — вдохнуть, и истерическая непроходимость пищевода и кишечника (ведь захочешь — не сделаешь), запоры, метеоризм, отрыжка, икота, тошнота, рвота. Со стороны сердечно-сосудистой системы — головокружения, обмороки, боли в области сердца (прямо как при инфаркте). Ложная беременность — тоже отсюда.

Вот такие сюрпризы страдальцу и его окружению преподносит подсознание, которое, подобно маленькому капризному ребенку, не желает слушать мудрых увещеваний, менее мудрых одергиваний и откровенно глупых шлепков по виртуальной alter попе. Посему не стоит обижаться на пациента — ведь далеко не все является его личной сознательной прихотью и еще меньше зависит от его контроля. Стоит утешаться мыслью, что сие не смертельно и, даст бог, когда-нибудь пройдет.

 

Ипохондрический невроз

Любопытно происхождение термина: hypochondrion — по-гречески «подреберье». Уточним: левое. Почему? А там селезенка. По древним канонам — убежище души, там у нее бутылка водки, банка кильки в томатном соусе и консервный нож. И когда ей, душе, становится невмоготу, она там прячется и начинает пить и ныть. Кстати, С. П. Боткину экспериментальным путем удалось показать, что изменения психоэмоционального состояния (испуг, удивление, волнение) заметно влияют на размер этого органа.

Вообще, ипохондрическая симптоматика где только не встречается: от шизофрении до циклотимии и астенической психопатии. В рамках же ипохондрического невроза стоит еще раз подчеркнуть, что глубина и выраженность симптомов не достигает уровня психоза, а сами симптомы являются обратимыми и не имеют под собой органической основы (то бишь того, что можно если не потрогать, то хотя бы в анализах и на снимках отразить).

Что закономерно, до психиатра пациент доберется в самом конце сериала «Индиана Джонс и охреневшие доктора», будучи объявлен во всех окрестных медицинских учреждениях персоной non grata и со злорадной ухмылкой спроважен обожаемым конкурентам. На некоторое время он может подзастрять у гомеопата-эпилептоида или костоправа-гипертима, но в итоге он все равно перешагнет порог психдиспансера, неся увесистый том анализов, снимков, заключений всевозможных специалистов с преобладающим междустрочным резюме вроде: «Задави меня томограф, если тут что-то в самом деле есть!»

В данном случае сосредоточенностью на своем здоровье можно прожигать металл, а уверенность в том, что с этим здоровьем не все ладно, крепче материковой плиты. «Ой, что-то не так с сердцем: как-то оно бьется не так, вроде бы даже побаливает… нет, просто чувствуется, что оно есть, но это же ненормально! И пульс — вот побежал… пошел… почти замер… нет, снова побежал — ну разве так у здоровых бывает? Это же патология явная. Кишечник с желудком тоже не в порядке: разве это нормально — так бурчать и булькать? И в боку что-то сжимает словно бы… Что? Печень с другой стороны? Жаль…» И боли — о, их описание будет высокохудожественным и подробным. Плюс твердая убежденность в том, что, если диагноз не поставлен, значит, плохо искали. «Нет, что вы, я профессору, конечно, почти верю, просто снимок сделан, по всей видимости, неудачно, а в биохимической лаборатории реактивы выдохлись. Вот если бы повторить, да в три четверти оборота, да материала для анализов побольше взять — мне ж не жалко!» А самое интересное то, как задается вопрос: «Доктор, скажите честно — это неизлечимо?» И если, не дай бог, для жалоб появится хоть малейший реальный повод вроде того же гастрита или кратковременного запора — держитесь, доктора! Это сразу будет расценено минимум как онкология с соответствующей локализацией и весь цикл диагностики выйдет на новый виток, все рыдают и предпринимают коллективные попытки убить себя о диагностическую аппаратуру. Подозреваю, что создатели многих супербиодобавок, дорогущих гомеопатических препаратов и исцеляющих направо и налево приборов целились именно в эту аудиторию.

Опять же, что закономерно — симптоматика усиливается на фоне конфликтных для пациента ситуаций, неприятных для него событий либо в тот период, когда в жизни, в расстановке мировоззренческих ориентиров наступает цейтнот: что-то пройдено-достигнуто, а следующие вешки и маячки еще не проставлены. Нет движения к светлой цели — пациент вязнет в трясине собственных переживаний.

Несмотря на относительную благоприятность прогноза, этот невроз склонен к затяжно-вялому течению и нередко приводит к формированию невротического развития личности по ипохондрическому типу, когда болезненные симптомы становятся неотъемлемой частью этой самой личности.

 

Депрессивный невроз

Депрессивный невроз или невротическая депрессия?

А может, и вовсе грех уныния (церковь предупреждает — уныние вредно для психического здоровья паствы). На сей счет ведется немало дебатов. Есть те, кто считает, что это два этапа одного процесса. Есть те, кто убежден, что нет депрессивного невроза, а есть депрессивный синдром невротического уровня при различных неврозах. Не имея цели уводить читателя в мозголомные дебри, предлагаю для простоты и ясности сойтись на том, что это Фаберже. Автопортрет. Фрагмент. С двух ракурсов.

Может возникнуть в принципе у любой личности, любого склада и особенностей. Вряд ли есть какой-то особый тип невротического конфликта, лежащий в его основе. Также далеко не всегда (хотя бывает) запальным механизмом служит какая-нибудь очень крупная неприятность: чаще все же это результат кропотливого, долгого, ежедневного исполнения закона подлости. И чтобы присутствовало чувство, что так будет всегда: шлеп — и маслом вниз. Хотя вру — это присоединяется чуть позже. Хронически больной член семьи, нелюбимая работа, которую бросать страшно, или любимая вторая подпольная семья, которую бросать не хочется, — да мало ли!

Основным проявлением в итоге будет депрессивный синдром. Сразу оговорюсь: глубина и степень выраженности — невротическая, степени психоза не достигает, потому нет риска суицида и, соответственно, нет необходимости на раз подскакивать и на два госпитализировать пациента в отделение с навязчивым сервисом. Что такое депрессивный синдром? В классическом варианте это депрессивная триада: сниженное, подавленное настроение — раз; замедленная скорость мышления, речи, тихой кстати, — два; общая заторможенность, сниженная активность — три. И все это изо дня в день, неделями. Это не та «ах, у меня депрессия!» на сломанный ноготь или утонувший в унитазе телефон, это глубже, дольше и неприятнее. Нередко появляются мысли о том, что все это никогда не кончится, — подобно путнику, спустившемуся в долину и не видящему горизонта из-за холмов. Все окружающее начинает восприниматься сквозь депрессивные светофильтры, из общего потока событий вылавливаются какие-то особо пакостные, и от этого еще хуже; временами приходят мысли, что это все и неудивительно, так мне и надо… А еще то, что называют ангедонией, или отсутствием радости от приятных событий, — как в том анекдоте, когда мужчина покупает связку воздушных шариков, а потом приходит их возвращать. «В чем дело, чем они плохи?» — спрашивает продавщица. «Не радуют они меня», — отвечает тот. Может присутствовать тревога (не страх чего-то конкретного, а общая тревога) или, напротив, апатия с желанием забиться в уголок, и чтоб забыли на недельку.

Аппетит — снижен, причем вплоть до следующего за этим снижения веса. Причем килограммы уходят порой очень неплохо, но цена этого верного способа слишком высока. Сон — как и положено при большинстве проблем психического плана — также нарушен. Причем не только и не столько в сторону плохого засыпания, сколько в сторону ранних и ночных пробуждений, после которых уже фиг уснешь. Овечек считать бесполезно: с тем же успехом можно поименно перечислить всю многомиллионную популяцию мигрирующих северных оленей — кроме тренировки памяти, эффекта никакого.

Соматовегетативные проявления — обычно в виде головных болей, болей в животе; у женщин может давать сбои цикл; может ныть и побаливать сердце, скакать артериальное давление, но все эти симптомы не выступают на первый план, а идут этаким довеском к общепакостному статусу.

Лечение? Все те же медикаменты, все та же психотерапия. Еще бы неплохо разобраться в сложившейся ситуации, чтобы по возможности убрать из нее постоянные психотравмирующие факторы. Или признать их суетой сует и фигней фигнь. Или покаяться и больше не грешить.

 

Паническое расстройство

Описывая неврозы, я не упомянул паническое расстройство. Поскольку оно выделено (при соблюдении определенных диагностических условий) в отдельную категорию и довольно ярко проявляется, надо исправить упущение. Прежде всего, о термине. Слово «паника» возникло от греческого panikos. Представьте себе грека, предположительно древнего. Предположительно пасущего овец где-нибудь на холмах, с которых виден Акрополь. Идиллия. Вдруг в паре шагов материализуется Пан, весь в шерсти, при рогах и уквашенный. И заявляет, хлопнув хватающего воздух эллина по плечу? — ладно, мол, тебе вкалывать, как последнему, да простит мне Зевс, идиоту! Выпьем нектара — и по бабам. То есть по гетерам. У меня тут и адресок есть.

Потом опомнившийся грек трогается с места с третьей скорости и, пробуксовывая и теряя сандалии, мчится в Акрополь, на бегу приговаривая: «Пан… нектар… бабы… тьфу! Гетеры…» А в Акрополе уважаемые люди глядят на приближающегося заячьим зигзагом страдальца и покачивают головой — мол, еще один с Паном повстречался, прям паникоз какой-то, прости Афина…

Как проявляется паническая атака (или панический приступ, можно и так назвать)? Состояние возникает внезапно. Особенно если в первый раз. Возникая повторно, оно ожидаемо и в некоторых ситуациях даже предсказуемо, хотя далеко не во всех. Резко нарастает страх, достигая степени животного, пронизывающего каждую вопиющую о помощи клеточку и будто вынимающий из тела весь костяк разом: только что право имел — и вот уже тварь дрожащая, медуза ужаснутая. И ладно бы один страх — так нет, вегетативная система тоже выпроваживает за борт автопилот и присоединяется к общему веселью, выдавая то, что раньше называли вегетативным кризом: сердцебиение вплоть до ощущения, что мотор вот-вот катапультируется, скачок артериального давления, прилив жара или озноб, чувство, что руки-ноги похолодели, чувство удушья, нехватки воздуха, тремор (трясучка, или, как сказал бы в такой ситуации опытный алкоголик, «ливер трусит»), чувство, что сейчас сойдешь с ума? или умрешь, или что-то невообразимое отчебучишь? — словом, остановите Землю, я сойду. Длится это безобразие от минуты до получаса, в среднем минут десять, но запоминается на всю жизнь и отшибает всякое желание подобный номер повторить.

Чтобы не перепутать паническое расстройство с другими болезнями и ситуациями, которые могут сопровождаться почти такой же симптоматикой (в принципе, это может быть любая из фобий, о которых уже говорилось, а также реальная опасность, объективная угроза, появление того же Пана, наконец…), надо, чтобы не было четких указаний на упомянутые болезни и обстоятельства, но при этом в течение одного месяца таких приступов должно быть больше одного, чтобы ситуации, в которых они появляются, отличались друг от друга (если панику провоцирует одна и та же ситуация, и более никакая другая — это уже фобия). А между атаками состояние должно быть относительно нормальным и без сильной тревоги (некоторое беспокойство и тревога по поводу того, что паника может еще раз возникнуть, не в счет).

Единой теории, откуда это заболевание берется, пока нет. Есть данные, что женщины страдают паническим расстройством в три-четыре раза чаще мужчин. Есть некоторая вероятность передачи его по наследству. Заболевание не ведет непосредственно к смерти, от него нельзя сойти с ума либо стать слабоумным.

Паническую атаку невозможно снять усилием воли, взятием себя в руки и «тайным движением пупка». Зато она неплохо купируется транквилизаторами. Лечение — сочетание медикаментов и психотерапии.

 

Азартное расстройство

У этого заболевания много названий. В международной классификации болезней десятого пересмотра она числится как «патологическое влечение к азартным играм», в англоязычной литературе прижилось название «гемблинг», от английского «gamble» — азартная игра (кстати, отечественное слово «азарт» тоже имеет иностранные корни: «hasard» — во французском случай, риск, опасность, игра в кости, а сами французы стянули это слово у арабов; у них «аль-захр» означает «игральная кость»). У нас чаще говорят об игромании и иногда, в знак особой эрудированности, вспоминают термин «лудомания» (от латинского «ludo», «играю»), но за такую наглую демонстрацию интеллектуального превосходства в некоторых компаниях могут и побить.

Азартная игра насчитывает многие тысячи лет, и если правила более древних игр остались за завесой тайны, и подсчет проигранных мамонтов никто не проводил (что открывает совершенно новое направление в интерпретации наскальной живописи), то в Древнем Египте момент игры в кости уже официально задокументирован местными папарацци того времени. В профиль. На камне. Да что там говорить — даже в древнегреческой мифологии Зевс с Посейдоном и Аидом разыгрывают Олимп, моря и подземное царство не по старшинству и не по понятиям, а методом жеребьевки. А поскольку есть игра — всегда найдется и тот, кто не знает меры. Вон в «Ригведе», которой тоже не одна тысяча лет, целая поэма есть, «Жалоба игрока» называется: один принц так увлекался игрой в кости, что проиграл и абреков, и кунаков, и стадо слонов, и жену в придачу. Хотя насчет жены теперь уже трудно сказать доподлинно — может, как раз ее проигрывал целенаправленно, а все остальное — на радостях? Кстати, римское право, которое считается классикой, еще когда оговаривало, что азартные игроки могут быть ограничены в своих гражданских правах. Видимо, в противном случае империя могла прекратить свое существование гораздо раньше.

Вообще, ученые считают, что изначально и кости, и карты были инструментами жрецов: те, как и положено посредникам между богами и людьми, уединялись, забивали козла или расписывали пульку, а потом возвращались к электорату и объявляли размер выигрыша. Или проигрыша, это уж как повезет. А потом кто-то проболтался, пиратская копия игры ушла в массы, и пошло-поехало. Нужно ли рассказывать, как оно бывает! Так же, кстати, было когда-то и с рецептами медовухи и самогона: идея-то изначально была хорошей — собраться вместе, вознести молитву богам, порадоваться и поплясать, так ведь нет — рецепт пошел по рукам, и высокодуховные посиделки были низведены до статуса обычной пьянки.

Официально азартной игрой считается игра на деньги или иные ценности, имеющие материальное выражение, будь то связки ракушек где-нибудь на дальних островах или кэцэ на планете Плюк в галактике Кин-Дза-Дза. То есть большинство компьютерных геймеров может вздохнуть спокойно, за исключением тех, кто играет в виртуальных казино или вкладывает бешеные деньги в онлайн-игру. Много ли людей играет в азартные игры? В США как-то взяли и провели исследование, причем за довольно внушительный отрезок времени — с 1988 по 1997 год. Так вот оказалось, что в среднем ежегодно играет 72 % взрослого населения страны. Причем 18 % из них играет в нелегальные игры. Какова опасность пристраститься? Самыми рискованными в этом отношении считаются карточные игры и игра на видеотерминалах (более знакомых нам как игровые автоматы). Так, считается, что каждый четвертый из игроков на видеотерминалах или рискует попасть в зависимость, или уже зависим.

Кстати, в законодательстве Швеции азартные игры делятся на две группы:

— те, что требуют специальных умений (сложные карточные игры вроде покера или преферанса);

— те, чей результат не зависит от умений игрока (лотерея, игровые автоматы).

Так вот вторая группа считается потенциально более опасной для здоровья нации, и у нее больше ограничений. В Великобритании также принято выделять «тяжелые» и «легкие» азартные игры.

Памятуя о том, что социализм — это не только советская власть плюс электрификация всей страны, но также и система контроля и учета, попытаемся разложить всех игроков по полочкам и присвоить инвентарные номера, а заграница нам поможет. В лице комитета по социальным и экономическим последствиям гемблинга США. Они предлагают принимать во внимание следующие уровни гемблинга:

— Нулевой уровень. В азартных играх не участвует, шампанского не пьет из идейных соображений.

— Первый уровень. Беспроблемное участие в азартных играх. Время от времени играет, но не создает игрой проблем ни своему кошельку, ни своей психике, ни своему ближайшему окружению.

— Второй уровень. Проблемная азартная вовлеченность. Игра еще не стала доминировать и не сформировала зависимость, но все идет к тому: из-за нее появляются финансовые проблемы, проблемы на работе и в быту, да и нервы уже ни к черту… Все чаще мелькает мысль — «а ведь этим можно зарабатывать».

— Третий уровень. Собственно гемблинг-зависимость, или сформировавшаяся игромания.

Кстати, о профессиональных игроках. Как показали исследования, люди, которые действительно зарабатывают на участии в азартных играх, все же есть (я не имею в виду государство, организаторов лотереи и владельцев казино). Их немного: суммарно в США и Канаде не более трех тысяч, и только пятьдесят из них зарабатывают более ста тысяч долларов в год. Хотите психологический портрет такого игрока? Извольте: скучный, угрюмый, абсолютно неазартный, расчетливый и внимательный к мелочам до эпилептоидности, сверхбдительный и подозрительный до параноидности одиночка, без друзей, без привязанностей и без особой страсти к чему бы то ни было. Завидно? То-то.

Прежде чем читатель ринется отыскивать признаки махровой неизлечимой формы гемблинг-зависимости у себя (ну хотя бы попытается), сделаю почти безнадежную попытку его остановить: не спешите! О, я знаю, что при должном усердии можно найти почти все, включая родильную горячку и воспаление коленной чашечки, но не спешите. Есть вполне четкие диагностические критерии. Они разработаны еще в 1994 году, в Американской классификации психических расстройств. Вот они:

А

— Человек поглощен игрой, например постоянно возвращается в мыслях к прошлому опыту игр, намеренно отказывается от игры или, наоборот, предвкушает и готовится к реализации очередной возможности сыграть, или обдумывает способ достать денежные средства для этого.

— Продолжает игру при все возрастающем подъеме ставок, чтобы достичь желаемой остроты ощущений.

— Предпринимал неоднократные, но безуспешные попытки контролировать свое пристрастие к игре, играть меньше или совсем прекратить.

— Проявляет беспокойство и раздражительность при попытке играть меньше или совсем отказаться от игры.

— Играет, чтобы уйти от проблем или снять дисфорию (в частности, чувство беспомощности, вины, тревогу, депрессию).

— Возвращается к игре на следующий день после проигрыша, чтобы отыграться (мысль о проигрыше не дает покоя).

— Лжет семье, врачу и другим людям, чтобы скрыть степень вовлеченности в игру.

— Совершал уголовные преступления — такие как подлог, мошенничество, кража, присвоение чужого имущества с целью обеспечения средств для участия в игре.

— Ставит под угрозу и даже готов полностью порвать отношения с близкими людьми, бросить работу или учебу, отказаться от перспективы карьерного роста.

В ситуации отсутствия денег из-за игры перекладывает решение проблем на других людей.

Б

— Игровое поведение не связано с маниакальным эпизодом (поскольку замечено, что больные, находясь в маниакальном состоянии, тоже охотно и помногу играют, но, если это состояние снять, вылечить, они к игре больше и близко не подойдут).

Так вот, чтобы поставить диагноз игромании, нужно найти не менее пяти пунктов из раздела А. И чтобы обязательно был соблюден раздел Б. Есть и другие опросники, но суть в целом та же самая.

 

Шизофрения

Шизофрению также называют болезнью Блейлера — по имени Эйгена Блейлера, который впервые предложил этот термин (от греч. schizō — раскалывать, разделять и phrēn — ум, разум) в 1908 году. Вообще же, конечно, это заболевание известно с давних времен, и под разными названиями — от «джунун муфрит» у Авиценны и до «dementia praecox» у Э. Крепелина (а также идеофрении у В. Х. Кандинского и дизнойи у С. С. Корсакова). Это столп психиатрии. На котором, кстати, ее и пытаются повесить — дескать, обзываетесь тут нехорошими словами, а сами только и мечтаете, чтобы править миром, а санитары б вам верно служили и были у вас на посылках…

Для начала возьму на себя почти невыполнимый труд: попытаюсь объяснить, какими критериями руководствуется МКБ-10, чтобы «шизофрения» в устах доктора выглядела не столько обидным словом, сколько диагнозом. А затем той части аудитории, что не успеет загрузиться и впасть в кататонический ступор, расскажу то же самое, но в более доступной форме. Итак, запасаемся пивом и чипсами — и вперед.

Из всех симптомов, которые можно чаще всего встретить при шизофрении, формируем группы. Их девять.

а. Эхо мыслей — то есть вы думаете, а они, гады, звучат; ощущение того, что мысль вам в голову кто-то вложил или же, наоборот, отнял, вынул из головы; ощущение того, что ваши мысли все кому не лень видят или слышат, — то есть открытость мыслей; уверенность, что свои мысли вы можете передавать на расстояние (и пусть телепаты не возрадуются, но покаются).

б. Бред овладения, воздействия, бездействия, относящийся ко всему телу (или конечностям), мыслям, действиям или ощущениям. То есть четкая непоколебимая уверенность, что телом, мыслями, действиями и ощущениями (или чем-то одним из меню, дело вкуса) кто-то управляет, или примеряя на себя, как перчатку на руку, или управляя, подобно радиомодели, или ставя блок на то или другое, будто выключая. Бредовое восприятие — это когда происходящие вокруг реальные события, вполне повседневные и обыденные, вдруг воспринимаются как сюжет головокружительного детектива (или фэнтези, или ужастика — как повезет) и приобретают особый смысл: сочетание автомобильных номеров, фигуры из светящихся в темноте города окон, улыбки прохожих…

в. Голоса, которые слышны без явного присутствия их источника (выключаем наушники и вслушиваемся еще раз), которые могут комментировать действия (о, пошел, гляди — пива купил, заметь — пьет и нас не угощает…) либо обсуждать поведение, — представьте флуд где-нибудь в комментах, озвучьте и поместите внутрь головы. Или, как вариант (правда, реже), в живот, руку или ногу. Или… хотя нет, задница в качестве комментатора — это уже слишком. А уж как носитель императивного голоса, приказывающего ее поднять и отнести на поиски приключений, — так и вообще показание к неотложной госпитализации.

г. Стойкие бредовые идеи, которые не адекватны данной социальной культуре, нелепы и грандиозны по содержанию, — то есть будет, мягко говоря, не совсем правильно, будучи системным администратором, считать себя президентом межгалактического союза. Собственно говоря, президентом России тоже не стоит. И Биллом Гейтсом. Можно эльфом шестого уровня или троллем пятого разряда, но в строго соответствующей культуральной нише единомышленников-ролевиков.

д. Галлюцинации (причем необязательно только слуховые), которые длятся более месяца и сопровождаются бредовыми идеями, поясняющими, откуда эти галлюцинации взялись; при этом пациент с их наличием почти смирился и не особо выражает печаль, удивление, страх или радость по их поводу. Что в животе квакает? Да лягушка там, давно уже живет. Иголки колют по всему телу? Да это когда-то с парнем в постели играли, а он, такой шутник, пачку швейных игл ТУДА вложил, пока я задремала. Не признается, но я-то знаю! Голоса в голове зудят весь день? Так это спецслужбы эксперимент который месяц проводят, через систему сотовой связи особой частотой волны воздействуют, а заодно и присматривают, чтобы не натворил чего.

е. Ощущение, что мысли шли, а потом либо резко оборвались либо закупорились (так называемый шперрунг) — и все, затык, дальше какое-то время без мыслей обходимся. Потом, правда, ход их возобновляется, но эти проделки пьяного мастера смены на ментальном конвейере сильно снижают производительность труда. Разорванность мышления и, следовательно, речи — когда человек говорит вроде бы связно, падежи, склонения и спряжения соблюдает, а вот фразы смысла не имеют, и понять, о чем речь, не представляется возможным. Приблизительное представление может дать ответ министра финансов президенту на вопрос, почему страна не процветает и когда закончится кризис. Сюда же относятся неологизмы — слова, изобретенные пациентом и имеющие смысл только для него, что-то вроде фуфыриков дудырчатых.

ж. Кататонические расстройства. Кататонический ступор — заторможенность вплоть до полной обездвиженности с маскообразным застывшим лицом, невозможностью получить ответ на любой вопрос, с ощущением будто перед тобой восковая статуя: захотел — придал любую позу, убрал подушку из-под головы — голова так и застывает в десятке сантиметров над кроватью (симптом «воздушной подушки»), либо стремление пациента свернуться калачиком, приняв позу эмбриона. Длиться такое состояние может часами и днями и, в отличие от самадхи, просветления не приносит. Может внезапно смениться кататоническим возбуждением — без цели, с бурей хаотичных, нередко разрушительных движений и действий, с нечленораздельными выкриками. Смена состояний происходит действительно внезапно, словно кто-то щелкнул выключателем или прокричал обидное слово в берлогу медведя. В мегафон.

з. Негативные симптомы. В вводной части давалось определение продуктивной, или положительной симптоматики, теперь настало время дать определение негативной. Так вот, это явление, когда психика не приобретает, а, наоборот, утрачивает что-то из ранее имевшегося и ей присущего. Чуть позже мы коснемся их подробнее, среди диагностических же критериев это апатия — утрата побуждений, интереса к жизни, способности ей радоваться в полную меру, причем без надрыва и скорби — просто как оставшийся после дня рождения воздушный шарик, который день ото дня сдувается и скукоживается. Эмоции — оскуднены, выхолощены, как персидский кот во избежание мартовских подвигов, приглушены, как звук у телевизора во время рекламы, монотонны, как ход каравана по пустыне, — никаких пиков, только невысокие барханы. Это и социальная отгороженность, когда пациент старается держаться в стороне от людей, за исключением узкого круга, а то и вовсе в одиночестве. И социальная непродуктивность, когда пациент, как трансформатор без полезной нагрузки, — гудит и вибрирует, но ничего общественно полезного не выдает, к работе и заработкам особо не стремится и не расстраивается от отсутствия того или другого. Стоит особо отметить, что эти негативные симптомы, как диагностический критерий, не должны быть вызваны депрессией или приемом нейролептиков, иначе не считается.

и. Значительное изменение поведения — его нецеленаправленность, то есть отсутствие планов на будущее, поставленных целей и задач, причем не столько их утрата, сколько нежелание их перед собой ставить, утрата былых интересов, бездеятельность (пациент может днями лежать в кровати и вставать только в туалет и на перекус, не особо тяготясь бездействием), самопоглощенность — когда внутренний мир пациента занимает его гораздо более окружающих событий и людей, при этом он может быть удивительно богатым, но окружающим от этих богатств ничего не перепадет.

Теперь ахтунг — сейчас воспоследует оргвывод. Для того чтобы поставить диагноз «шизофрения» необходимы или

1) один четкий или два не особо четких симптома из группы от «а» до «г»,

или

2) два симптома из группы от «д» до «и»,

при этом симптомы должны отмечаться во время болезненного эпизода с длительностью не меньше месяца. Если меньше — ставим диагноз острого шизофреноподобного психотического расстройства и наблюдаем дальше, уточнить диагноз еще успеется.

Каким видится человек, который болен шизофренией, психиатру? Поскольку шизофрения имеет несколько форм (параноидная, простая, гебефренная, кататоническая и другие) и типов течения (непрерывный — вялотекущая, средне прогредиентная и злокачественная; приступообразно-прогредиентная, или шубообразная, от немецкого слова schub, что значит «толчок, сдвиг»; рекуррентная, или ремитирующая, и, как редкий вариант, фебрильная или гипертоксическая), то и картина может сильно разниться. И все же есть черты и особенности — более или менее выраженные, в том или ином их сочетании, позволяющие пристально посмотреть на пациента и изречь: «Да вы, я вижу, наш клиент! У вас, батенька, болезнь Блейлера!»

1. Наследственность. Среди родственников пациента могут быть люди, страдающие шизофренией, но это вовсе не обязательно приводит к заболеванию. Просто возможность заболеть, если кто-то в роду был болен шизофренией, больше. Больные часто спрашивают, будет ли их ребенок также болеть этим заболеванием. Такая вероятность существует, но больше шансов, что ребенок будет здоров.

2. Детство и юность. Могут быть самыми обычными и не предвещать ничего плохого. Но зачастую можно услышать, что пациент с детства любил побыть один, не выносил шумных компаний, имел максимум одного-двух друзей и не тяготился одиночеством. Умничка, но умничка нелюдимый и чуть странный. Черты шизоидной акцентуации характера, хоть и необязательны, но нередко присутствуют. Внимание, это важно! Ни в коем случае между шизоидной акцентуацией и шизофренией нельзя ставить знак равенства либо расценивать как ранний признак! «Это потом мы потупим взоры и установим, что наш моряк был любопытный, пьющий ром и глядящий на небо тип…» (М. Щербаков).

3. Начало. Преимущественно в интервале 18–35 лет. Именно в этом периоде человек начинает проявлять себя как полноценная боевая, трудовая и политическая единица электората, а тут бац — и такая засада. В некоторых случаях, впрочем, заболевание может наступить и позже, и раньше, причем значительно раньше. Среди психиатров бытует профессиональная примета: чем раньше манифестировала шизофрения, тем менее благоприятным будет ее течение. По счастью, работает она не всегда, но данная тенденция определенно прослеживается.

4. Обострение и его проявления. Обострение зависит от формы шизофрении. Если форма параноидная — то параноидная и симптоматика, то есть галлюцинации (преимущественно слуховые, в виде голосов, причем опять-таки чаще тех, что звучат не снаружи, а внутри, в голове; наличие зрительных галлюцинаций всегда заставляет задуматься — а нет ли тут интоксикации алкоголем или наркотиками с соответствующей картиной делирия) и бред (преследования, воздействия, отношения, величия и далее по списку). Могут спросить — а как же синдром Кандинского — Клерамбо, парафренный синдром, синдром Котара, наконец? Да-да, и они тоже имеют полное право присутствовать здесь при обострении, но мы рассматривали их прицельно в разделе общей психопатологии. Если форма шизофрении кататоническая — то, соответственно, будет или кататонический ступор, или кататоническое возбуждение, мы их тоже касались ранее. Если гебефренная (от греч. hebe — юность и phren — сердце, душа, ум) — то будет проявляться гебефреническим синдромом, когда больной напоминает дурашливого и кривляющегося подростка и совершает неожиданные, нелепые поступки безо всякой цели, гримасничает, будто готовя свою физиономию к параду мимов, чудит, сюсюкает, манерничает, оставаясь в безмятежно-эйфоричном состоянии. Почти безмятежном и почти эйфоричном, если выразиться точнее: за этим настроением вы не увидите живой, истинной веселости или чувства удовольствия от всего этого цирка — лишь обреченность человека, которому зачем-то НАДО это делать. Можно и не увидеть никаких симптомов, перечисленных выше. Это может быть при простой форме шизофрении, и здесь, при полном отсутствии продуктивной, будет нарастать.

5. Негативная, или дефицитарная, симптоматика. Собственно, она присутствует в той или иной мере при большинстве типов шизофрении, за исключением разве что вялотекущей и рекуррентной. Это то, чем, помимо особенностей мышления, характерен пациент вне фазы обострения. Уберите продуктивную симптоматику — останется негативная и особенности мышления, их-то мы и ищем в беседе с пациентом, помимо захватывающих историй про лучи смерти и инопланетное вторжение на конкретный суверенный балкон. В чем проявляется? В эмоционально-волевом снижении, переходящем при прогрессирующем процессе в эмоционально-волевой дефект. Выглядит это следующим образом. Постепенно человек утрачивает яркость и глубину эмоций: улыбается и смеется, но без радостной искорки в глазах, грустит, но без ощущения боли в душе — словно бы просто потому, что ситуация подразумевает необходимость радоваться или грустить. Может проявляться холодность в отношениях с близкими, причем не оттого, что затаил обиду, а просто от невозможности проявить тепло души. В ряде случаев можно заметить, что и голос пациента утрачивает живые нотки и выражение, и речь становится такой, будто нерадивый ученик читает нелюбимый текст без выражения. Соответственно, может оскудевать и мимика лица, оно становится маскообразным, будто его обкололи ботоксом и самую малость перестарались. Не следует, однако, думать, что шизофреник неспособен глубоко чувствовать и сильно переживать, — просто внешне он это не сможет показать, даже если захочет. Воля тоже сдается: постепенно ослабевает интерес к событиям вне собственного внутреннего мира, да и сам этот мир постепенно сужается, и вот уже становится неинтересно и неохота учиться или ходить на работу, да и просто на улицу, кроме как по необходимости, и лебедкой не вытянуть (кстати, бывает и совсем наоборот, когда, дабы не тяготить себя пребыванием дома вкупе с необходимостью что-то по этому дому делать и общаться с домочадцами, пациент начинает путешествовать или бродяжничать). Мне встречались пациенты, которые годами не покидали пределов своей комнаты — разве что в туалет выходили, но старались сделать это быстро и незаметно: за окнами враждебный холодный мир, а в комнате хоть и срач, зато душе тепло и безопасно. Пациент постепенно перестает следить за своим внешним видом — для кого? Для ВОТ ЭТИХ? Я сам себя устраиваю, а остальные могут удавиться на шарфике от Гуччи или утопиться в ванне духов от Нины Риччи — мне-то что за печаль! Опять же всклокоченная борода, нечесаные патлы и общая бомжеватость облика всегда были отличительной чертой птицы высокого интеллектуального полета — вы на ученых да на лауреатов Нобелевской премии гляньте! Что значит — большая разница между орлом академическим, экстравагантным, и сычом домашним, неряшливым? При всем при этом внутренний мир пациента удивительно богат, и там, внутри, кипят нешуточные страсти, но никто из посторонних фейсконтроля не пройдет и не попадет внутрь. Почему мы стараемся как можно быстрее вывести больного из обострения? Потому что каждое обострение делает эмоционально-волевое снижение более выраженным.

6. Мышление. Здесь характерны следующие особенности. Резонерство — бесплодное рассуждательство и мудрствование, зачастую на совершенно незначительную тему. Соскальзывание — когда пациент излагает мысль вполне связно и правильно, а потом без всякой видимой причины, но столь же бойко и уверенно, перескакивает на другую мысль, ни с какого бока с предыдущей не связанную, и продолжает ее развивать как ни в чем не бывало — бронепоезду по фиг, по какой ветке ехать. Паралогичное мышление, или «кривая логика», — когда умозаключение не вытекает из суждений, и дважды два равно собака, а то, что сосед сегодня на обед приехал раньше на четверть часа, означает, что ветер все же переменится. Опора на слабый признак — это когда для построения умозаключения берутся не основные, а второстепенные признаки предмета или явления, — это как если счесть девушку легкомысленной или распущенной, если она надела лакированные туфли (в них же может отразиться, как в зеркале, то, что показывать не положено, уж ей ли не знать!). Неологизмов и шперрунгов мы касались выше. Небольшое замечание насчет интеллекта. Он у шизофреника НЕ СТРАДАЕТ, и даже конечные состояния, описанные Крепелином как dementia praecox («преждевременное слабоумие»), к деменции отношения не имеют: больной просто не считает нужным демонстрировать интеллект. НО! Страдает усвоение новых знаний (в том числе и из-за отсутствия побудительных мотивов, поскольку наблюдается снижение воли), и интеллект будто бы застывает на том уровне, что был где-то к началу болезни. Это одна из причин, почему раннее начало — не есть хорошо.

Притом что шизофрения довольно распространена (один человек на одну-две сотни населения), ее прогноз при правильном подходе к лечению вселяет некоторый оптимизм: по некоторым данным, в первые пять лет выздоравливают 14 % больных, а для более длительного периода цифры могут быть больше.

И еще одно важное замечание. Многие склонны полагать, что шизофрения и раздвоение (растроение и прочее умножение, по которому плачет бритва Оккама) личности — это близнецы-братья. А между тем это не так. Даже не побочная ветвь. Это совсем другое дерево (©) Все началось, наверное, из-за ошибочного толкования слова «схизис», которое легло в основу термина «шизофрения».

Кому-то подумалось: мол, раз расщепление (а так он и переводится, этот схизис) души, то бишь френа, значит — раздвоение. Значит, в больном человеке сидит не одна личность, а как минимум две. Как Смит и Вессон. А то и четыре, как Карл Маркс и Фридрих Энгельс. И если часть клинических случаев вполне безобидна, типа Славы КПСС, то Джекила и Хайда стоит опасаться. Или, как в случае с Исаевым и Штирлицем, ходить в разведку: если одного заловят, второй обязательно сделает ноги.

Возможно, я кого-то огорчу до невозможности, но действительность несколько иначе выглядит. Практически не бывает у шизофреников множественных личностей в одном носителе. Вот голоса в голове, которые принадлежат двум, трем (до сотен иногда счет доходит) источникам, — это пожалуйста. А с личностями, увы, дефицит. Своя, и то постепенно снедаемая дефектом. Пардон, негативной симптоматикой.

За множественными личностями — это к товарищам истерического склада этой самой личности, пожалуйста. Некоторые из них вам могут много кого интересного предъявить. Правда, без паспорта, но тут уж ничего не поделаешь — нет у психиатров в этом вопросе координированного взаимодействия с Федеральной миграционной службой. Так и живут эти личности в одном истерическом носителе без паспортов и без прописки. Начиная от какого-нибудь тульпеныша и заканчивая такой компанией, что Билли Миллигану и не снилось.

«А что же тогда схизис?» — спросит кто-то. А схизис — это действительно расщепление. Но не личности на несколько неравных частей, а психической деятельности. Расщепление между логической и эмоциональной ее составляющей, к примеру. Между кипящими страстями внутреннего мира и крайне скудной отдачей чувств и эмоций вовне.

Поэтому не ищите черной кошки в темной комнате, когда ее там нет.

Теперь о формах и типах шизофрении.

Вялотекущую шизофрению как диагноз сейчас не пинает только ленивый, безногий и непосредственно больной вялотекущей шизофренией. Вот так всегда: при желании из любого явления можно сделать пугалку-страшилку, напугать других, ужаснуться самому, откреститься и обозвать по-новому, если уж нельзя совсем никак не называть. Хорошо, пусть будет шизотипическое расстройство. Суть та же: неврозоподобная либо психопатоподобная симптоматика, некоторая эмоциональная холодность, эксцентричность, неадекватность эмоций, которые практически не прогрессируют со временем; особенности мышления: резонерство, вычурность, метафоричность и символичность.

Простая шизофрения характеризуется тем, что при ней продуктивная симптоматика выражена слабо и присутствует на начальных этапах в виде разрозненных, нестойких галлюцинаций и бредовых идей, а на первый план выходит нарастающий эмоционально-волевой дефект с постепенной утратой тонкости и яркости эмоций, эмоциональным отупением, постепенным уходом пациента в себя, нарастанием безразличия к тому, как он выглядит, как к нему относятся окружающие, что ждет его самого впереди.

И все же, когда речь заходит о шизофрении, прежде всего рисуется образ параноидного шизофреника, нечто академически понятное, идейно толковое, этакий козырный туз в партии «Психиатры против правозащитников», некий иридиево-платиновый эталон.

При параноидной шизофрении на первый план во время обострений, как уже упоминалось, выходит параноидная симптоматика. В ее развитии, если оно протекает lege artis, есть определенная закономерность. Перечисленные далее синдромы будут сменять друг друга с течением времени.

1. Паранойяльный — это бред первичный (то есть не вызванный тем, что наговорили голоса, и не сопутствующий глубокой депрессии), систематизированный — то есть если следят, то конкретные люди, с конкретной целью и при помощи конкретных средств; если супруга изменяет — то вот список кавалеров, график ее отлучек и расписание вычисленных свиданий; если изобрел мопед на атомной тяге — то вот чертежи и томик переписки с охреневшим патентным бюро; если сутяжный — то томов переписки с соответствующими органами будет больше.

2. Параноидный — бред уже не столь систематизирован и начинает охватывать еще одну-две области. Появляются галлюцинации: слуховые, обонятельные, осязательные, содержание которых перекликается с бредом: если жена изменяет, то голоса охотно расскажут, когда, с кем и как; если ведется слежка, то следящие будут перешептываться где-то рядом, периодически переключаясь на обсуждение неверной жены этого лопуха.

3. Синдром Кандинского — Клерамбо, он же синдром психического автоматизма, когда имеется бред преследования и воздействия, и он как бы подтверждается ощущениями, будто пациентом кто-то управляет. Автоматизм может быть: а) идеаторным, когда имеет место наплыв мыслей, их закупорка (шперрунг), «эхо» мысли (пациент подумал, а окружающие, жалкие плагиаторы, повторили слово в слово), чувство, что мысли его могут прочесть все кому не лень (открытость мысли), а также всякие телепатические заморочки; б) сенсорным, когда есть четкое ощущение воздействия на внутренние органы и физиологические отправления, с некоторой обидой на спецслужбы за столь тотальный контроль — вот возможность самостоятельно сходить по большому могли бы и оставить пациенту; в) двигательным, когда те же неведомые силы добрались до пульта дистанционного управления руками-ногами (и даже языком), и пациент теперь птица подневольная: как джойстиком двинут — то и спляшет.

4. Парафренный — это когда бредовые идеи принимают уже откровенно фантастический характер, с планетарным и галактическим размахом и с идеями величия себя, любимого.

Также выделяют кататоническую форму шизофрении, при которой основной симптоматикой в период обострений будет кататоническая, и гебефренную шизофрению — соответственно, с гебефренным синдромом в качестве ведущего.

Теперь о том, как протекает болезнь.

При непрерывно-прогредиентном течении продуктивная симптоматика присутствует постоянно, постепенно усложняясь с течением времени. Нарастает и эмоционально-волевое снижение (негативные синдромы), переходя в эмоционально-волевой дефект.

При приступообразно-прогредиентном (шубообразном) течении каждый приступ, проявляющийся продуктивной психосимптоматикой, ведет к углублению симптоматики негативной (то есть того же эмоционально-волевого снижения), а в межприступный период мы видим только это самое эмоционально-волевое снижение, и чем больше приступов, тем оно будет глубже.

При рекуррентном течении обострения также характеризуются наличием продуктивной психосимптоматики, но эмоционально-волевое снижение не нарастает или нарастает незначительно.

Прогноз во многом зависит от течения болезни. Чем быстрее можно купировать обострение — тем лучше: не успевает углубиться эмоционально-волевое снижение. Если удается подобрать поддерживающее лечение так, чтобы обострений не было год, два и больше, — просто прекрасно, есть надежда на долгую и качественную ремиссию, а то и вовсе на выздоровление. Далеко не последнюю роль здесь играет психотерапия (естественно, не как способ борьбы с психозом — со стороны психотерапевта это был бы редкостный мазохизм), позволяя пациенту адаптироваться в социуме.

Большинство пациентов с шизофренией находятся на диспансерном наблюдении, с необходимостью посещать психиатра определенное число раз в год. Если честно, такая обязаловка — геморрой, причем для докторов даже в большей степени, чем для больных. Какими бы монстрами ни рисовали нас товарищи, напуганные историями о карательной психиатрии до состояния реактивного параноида, сами мы мечтаем, чтобы пациенты, как в Америке, ходили к нам по собственному желанию, — и у них появится правильная трактовка понятия свободы как осознанной необходимости, и у психиатра высвободится побольше времени на поболтать об этой свободе с пациентом.

 

Паранойя

Пока собирался с мыслями, чтобы написать об этом заболевании, вспомнил анекдот советских времен про чукчу, которого отправляли делегатом на очередной съезд КПСС, откуда он вернулся очень одухотворенный и рассказывал коллегам-оленеводам о своих новых открытиях в жизни: мол, Карл Маркс и Фридрих Энгельс — это не четыре мужика, а два, а Слава КПСС — это вообще не мужик. Какая тут связь с паранойей, спросите вы? Все очень просто. Дело в том, что паранойю в современной классификации болезней (которая МКБ-10) почему-то не рассматривают как отдельное заболевание, а пытаются утрамбовать в рамки шифра F22 (бредовое расстройство, то есть), а кто-то даже говорит, будто паранойя — это частный случай, этакая особенность течения шизофрении. Ну, учитывая, что шизофрению, в свете относительно свежих генетических исследований, могут в скором времени признать не одним, а целой группой заболеваний, схожих по симптоматике, я не удивляюсь. Но тем не менее, паранойя — это отдельная болезнь, особая, и причесывать ее надо индивидуальной гребенкой.

Первым придумал обзываться по-гречески Карл Людвиг Кальбаум в 1863 году. Дескать, «безумие» — это слишком грубо, а вот эллинский вариант ласкает ухо и придает эпитету некую наукообразность. Позже, в 1912 году, Эмиль Крепелин подтвердил — мол, есть такое слово в психиатрии, и обозначает оно не просто набор симптомов, а отдельное заболевание. Почему?

Главный, и основной симптом паранойи — это бред. Уточню: бред первичный и монотематический. А теперь расшифрую, чтобы не вводить вас терминологией в глубокий транс. Первичный — значит, кристаллизовался из идей, суждений и умозаключений, когда засбоила вторая сигнальная система. То есть он не был навеян ни голосами в голове (эти могут нашептать что угодно — и коварные планы соседей выболтать, и ношу Метатрона на себя взвалить); ни депрессивным настроением, когда любой почувствует себя ничтожеством и вполне может решить, что сам же в этом состоянии и виноват; ни маниакальным состоянием, когда рытье второго Панамского канала саперной лопаткой не кажется такой уж невыполнимой затеей. Просто взял — и возник сам по себе. И не сопровождается ни галлюцинациями, ни сколь-либо заметными колебаниями настроения, ни какими-либо другими выраженными психопатологическими симптомами. Если не вдаваться в подробности, то можно сказать (с некоторыми оговорками, как всегда), что бред — это основной и чуть ли не единственный симптом паранойи.

То, почему его называют первичным, я объяснил. А что такое монотематический? Да все просто: одна тема, без растекания мыслью по древу. Без присоединения других бредовых идей. Если уж изобретательство — то без слежки со стороны спецслужб. Если бред ревности — то без бреда преследования. Иными словами, у такого бреда нет экспансивности: сидит он в рамках своей темы — и во владения других тематик не вторгается. Но зато сидит крепко, как пулеметчик в ДОТе на линии Маннергейма, и фиг его оттуда отковыряешь. Между прочим, не только убеждениями: медикаментозным бомбардировкам этот бред тоже стойко сопротивляется.

В отличие от шизофрении, при которой помимо бреда и галлюцинаций прогрессируют так называемые негативные симптомы, меняя саму личность человека, при паранойе личность практически не затрагивается. Нет исхода в эмоционально волевой дефект. Да и в разговоре параноика далеко не всегда можно вычислить: с виду обычный человек, вполне себе здравомыслящий. Но — до тех пор, пока речь не зайдет на тему, имеющую отношение к его бреду. Стоит ее коснуться — и все. Человек поплыл. Или погнал. В общем, быстро не отвяжетесь. А если начнете переубеждать, то ваши же контраргументы будут им использованы как подкрепление собственной правоты: мол, видите, вы сами своим недоверием и своими высказываниями убеждаете меня в том, что все это неспроста. Иначе с чего бы вам так рьяно со мной спорить? Мало того, пытаясь спорить и опровергать, вы рискуете быть включенным в бредовую систему параноика. Что значит — нет слежки с заменой дежурящих такси? Так вы, голубчик, сами из этих? Почему ты заявляешь, что я неправильно толкую слово Божье? Да ты ведьма!

Откуда что берется? Чаще всего не на пустом месте, и паранойяльная (сейчас ее нередко называют параноидной) психопатия, дающая о себе знать уже в юности, — звоночек о том, что в зрелости человек, простите за тавтологию, до паранойи все-таки дозреет. Впрочем, такие явные предпосылки встречаются не всегда. Чаще родня и знакомые отмечают, что да, человек был по характеру честный, непримиримый, не особо гибкий, остро чувствующий любую несправедливость — хоть в депутаты выдвигай. Или в судьи. Ах да, еще у него никогда эмоции не бежали поперед логики. Да, рассудительный был такой. И откуда бред-то вылез?

А вот как раз оттуда. Для ряда психических болезней есть свои временные рамки. Свой возраст, так сказать. Это не означает, что болезнь не может проявиться раньше или позже. Это говорит лишь о том, что в этих рамках она манифестирует чаще. Шизофрения, к примеру — в 25–35 лет. Психопатия станет отчетливо видна в юности. А вот возраст для паранойи — это 40 лет. Причем есть еще и четкое гендерное предпочтение. Паранойя любит мужиков. Если тот же инволюционный параноид предпочитает женщин в возрасте «бабаягодкаопять», то паранойя — сорокалетних мужчин. Ну плюс-минус. И этому тоже есть причина.

Возможно, со временем найдут объяснение, завязанное на генетику, но сейчас считается, что у мужчины именно в районе 40 лет происходит «созревание» второй сигнальной системы. Рассудочной, условно говоря. То есть время собирать камни, мудреть. Время почувствовать себя состоявшимся. Или не почувствовать — тут как повезет. Время собрать весь опыт прожитых лет и найденных эмпирически-наступательным методом грабель воедино. И если в момент этой сборки что-то пойдет не так — есть все шансы, что одна из идей, заложенных в фундамент мировоззрения, окажется бредовой.

Каковы отдаленные перспективы? Как я уже сказал, исход в виде дефекта личности человеку не грозит. Присоединение галлюцинаций или других симптомов — тоже вряд ли. Но бред, скорее всего, так и останется с человеком до конца его жизни. Насколько он выбьет его из колеи — сказать заранее сложно. Может так и остаться легким бзиком, церебральным тараканом, мимикрирующим под изюминку. А может сподвигнуть носителя на крестовый поход во имя чего бы то ни было. Тут уж как карта ляжет.

 

Шизоаффективный психоз

Шизоаффективный психоз, или, как он представлен в МКБ-10, шизоаффективное расстройство, ранее не было принято рассматривать как отдельную нозологическую единицу. Например, Г. В. Морозов в руководстве по психиатрии (1988), относит его к варианту приступов при приступообразно-прогредиентной шизофрении. Однако особенности течения и прогноз заболевания позволяют трактовать его отдельно. Опять же создатели МКБ-10 отвели под него весь F 25 (шизоаффективные расстройства). А коли шеф сказал, что бурундук птичка, — ищи крылья.

Болезнь носит приступообразный характер. Во время приступа присутствуют две взаимосвязанные, как в корпускулярно-волновой теории, составляющие: аффективная (депрессивная либо маниакальная) и та, что неизбежно возникает при шизофрении, — бредовая, галлюцинаторная либо с синдромом Кандинского — Клерамбо.

Для диагностики важен следующий момент: обе части симптомов при этой болезни возникают одновременно. Не мания, а вслед за ней идеи реформаторства и осознания собственного превосходства над вареными яйцами. Не депрессия, возникшая по выходе из психоза, когда пациент осознал, что президент вовсе не он, а какое-то недоразумение, и что спецслужбам условно дружественного государства его секреты шапочки из фольги, в общем-то, строго параллельны. Все только вместе.

По тому, какой аффект преобладает во время приступов, выделяют:

1) маниакальный тип;

2) депрессивный тип;

3) смешанный тип (один приступ с маниакальным аффектом, другой с депрессивным или более сложное чередование, либо когда сам аффект носит характер смешанного, как описывалось в разделе общей психопатологии).

Есть также варианты приступов, в зависимости от характера второй составляющей.

1. Аффективно-бредовые приступы. При сочетании с депрессивным аффектом бред чаще представлен идеями осуждения («Это все мне неспроста, ох, грехи мои тяжкие, ох, шакал я, шакал…»), преследования («Вот, все и так погано, так еще и контрразведка подключилась, двое рядом в автобусе и еще четверо на служебных „окушках“»), отношения («Все на меня глядят, как Ленин на буржуазию, скоро начнут апрельские тезисы выдвигать»). Маниакальный аффект обычно сочетается с идеями другого рода: реформаторства (нужна очень тонкая грань с особенностями думского законотворчества), изобретательства (очередной римейк вечного двигателя либо летающей тарелки), любовным бредом («Узнайте же благую весть — я вас люблю, и мы будем категорически счастливы, и по фигу, что у вас любящий муж и двое детей, — вы еще не познали взрыв сверхновой в моих чувствах!»). На высоте приступа идеи редко, но могут носить совершенно фантастический характер с космическим масштабом, в этом случае можно говорить о парафренном синдроме.

2. Аффективно-галлюцинаторные приступы. Это чаще всего сочетание депрессивного аффекта и слуховых галлюцинаций угрожающего характера, под стать настроению. Галлюцинации могут быть как комментирующими, так и императивными (то есть теми, которые приказывают, что уже совсем нехорошо и является абсолютным показанием к неотложной госпитализации). Плюс бред — здесь он, в отличие от такового при аффективно-бредовом приступе, вторичный, чувственный, навеянный депрессивным аффектом и галлюцинациями. Нередок вариант антагонистического бреда (наслушавшись голосов, пациент решает, что он находится в центре борьбы двух противоположных сил: добра и зла, эльфов и гоблинов, народа и правящей верхушки).

3. Аффективные приступы с синдромом Кандинского — Клерамбо. Здесь с аффектом сочетается триада симптомов: псевдогаллюцинации (те, что звучат в голове), бред (преследования, воздействия) и явления психического автоматизма: идеаторного (когда управляют мыслями и эмоциями, вплоть до вкладывания нужных и отъятия неугодных), моторного (управляют движениями) и сенсорного (управляют органами чувств). Причем если аффект маниакальный, то управляющие силы мнятся добрыми, божественными (ну или, как вариант, — добрые самаритяне-инопланетяне), а если депрессивный — то злыми и варьируют от демонов ада до соседей сверху, с особым прибором.

Бывает, что перенесенный приступ является единственным в жизни. В случае, если приступы повторяются, порой отмечается их удлинение по времени (вообще, длина приступа колеблется от нескольких недель до нескольких лет). В промежутках между приступами возможны незначительные колебания настроения, по типу циклотимических. Прогноз довольно благоприятный.

 

Маниакально-депрессивный психоз

Еще одно заболевание (а возможно, группа заболеваний со схожей симптоматикой), чье историческое название принесено в жертву политкорректности и которое ныне скромно именуется биполярным аффективным расстройством. И только в случаях, когда речь заходит о великих и ныне покойных личностях, вроде Уинстона Черчилля или Александра Сергеевича Пушкина, мы будем говорить: «О да, эти люди страдали МДП, чего стоят карьерные взлеты и попытки уйти в отставку одного и Болдинская осень другого!» — нимало не заботясь о политкорректности: в стигматизации никто не обвинит и счет не предъявит. Как и в случае с шизофренией, причины заболевания доподлинно неизвестны. Данные набираются, теории выдвигаются, дискуссии проводятся — то есть научный процесс идет своим ходом. Озарения отдельных личностей, мнящих себя одним усилием воли, двумя мудрами и тремя минутами резонерства найти решение всему и вся, не в счет.

Описанное еще в античной медицине, данное заболевание появляется в трудах Эскироля (1838) и Фальре (1854), но как маниакально-депрессивный психоз формулируется в описании Э. Крепелин, в 6-м издании его учебника в 1899 году.

В классическом варианте, который, собственно, и послужил основой термина, заболевание протекает следующим образом: фаза депрессии — светлый промежуток (то есть ВООБЩЕ без каких-либо болезненных симптомов) — фаза мании. Или сначала мания, потом депрессия, это уж как получится. Длительность фазы может составлять недели и годы (до двух лет), а длительность интермиссии (то есть светлого промежутка) — от полного его отсутствия до семи лет. Есть мнение, что, чем больше возраст и чем больше было приступов, тем короче становятся светлые промежутки. Описанный вариант называют правильно-перемежающимся. Существуют также:

1) неправильно-перемежающийся (светлые промежутки есть, а фазы очередность не соблюдают и приходят как им вздумается);

2) двойная форма (одна фаза — другая фаза — светлый промежуток — все сначала);

3) циркулярный тип течения — светлых промежутков нет вовсе;

4) периодическая мания — депрессивные фазы отсутствуют;

5) периодическая депрессия — нет, соответственно, маниакальных фаз.

Маниакальная фаза

I Feel Good!!!

© James Brown

Характеризуется классической триадой симптомов: повышением настроения, ускорением темпа мышления и повышенной двигательной активностью. Ни один пациент в этой фазе, как правило, больным себя не признает. Как можно обзывать болезнью столь прекрасное состояние, что вы! Настроение лучше некуда, им можно поделиться с бригадой угрюмых слесарей, и просветлевшая лицами бригада двинет это дело отмечать. Это не просто весело, это так здорово, словно хорошенько вставило, причем за просто так, и даже если дома и на работе все плохо, то это такие пустяки! Мышление ускоряется, как болид на прямом участке. Принцип «больше газу — меньше кочек» срабатывает и здесь, поэтому на мелочи и углубленный анализ с вдумчивой оценкой происходящего пациент не разменивается — просто не успевает. Мысли и идеи скачут, как табун лошадей, напуганный сольным концертом Газманова. Среди идей нередко начинают проскакивать те, что норовят нахлобучить на чело венок лаврушки и срочно водрузить венценосную особу на какой-нибудь пьедестал. Критика к своим мыслям, действиям и себе любимому отсутствует либо настолько формальна, что никак не влияет на общую картину. Движения больного также становятся более быстрыми, их количество увеличивается — они будто бы помогают ему сжечь тот избыток энергии, которым осчастливила его маниакальная фаза. Внешне человек тоже меняется: прямая осанка, горящий взор, сон практически не нужен, сексуальность такая, что просто не человек, а оружие массового поражения. Если пациент не успеет встрять в какую-нибудь безнадежную финансовую авантюру либо не затеет крупномасштабный и особо затратный прожект, то можно сказать, что обошлось. Под действием лекарств или самостоятельно, но фаза исчерпывает себя, оставляя изнеможение, смутное чувство тревоги и несколько сброшенных килограммов веса. Особо громкие и эпатирующие поступки память, как правило, милосердно затушевывает.

Можно выделить особо несколько оттенков протекания маниакальной фазы помимо классической.

1. Веселая мания, или, как называл ее Леонгард, «чистая мания», когда преобладает эйфория, а прочие симптомы не столь заметны, при этом пациенты никому не мешают, ни во что разрушительное для себя и других не впутываются и слывут веселыми, обаятельными, приятными во всех отношениях людьми.

2. Мания со скачкой идей — здесь преобладают нарушения мышления, которое становится непоследовательным, поверхностным и сбивчивым; при этом настроение может слабо повышаться.

3. Раздражительная, гневливая мания — здесь имеют место идеи собственной особой значимости, величия, как правило не достигающие силы и глубины бредовых. Соответственно, на окружающих пациент покрикивает, как прораб на объекте с горящими сроками, и порой может применить стимулирующее рукоприкладство.

4. Экспансивная мания — помимо идей величия присутствует ускорение мышления, а также стремление проявить инициативу и развить бурную деятельность. Как правило, сопровождается искренним возмущением окружающих, которых от такого энтузиазма просто плющит, а также серьезными прорехами в бюджете, не рассчитанном на столь глобальные цели и задачи.

Мне плохо. Как будто Колумб достиг наконец берегов Америки, но Америка противна ему.

© М. Горький. Отработанный пар

Велика вероятность, что и эндогенный депрессивный синдром немало читателей попытаются примерить и прочувствовать на себе. Понимаю тщетность усилий, но призываю хотя бы оценить благородство помыслов и говорю: не надо! Ибо настоящая эндогенная депрессия столь же похожа на те переживания и душевные терзания, которые читатель попытается себе представить, как кенгуру на тушканчика.

Итак, классическая депрессивная фаза — это:

1) пониженное настроение. Пониженное до состояния безрадостности, безысходности, беспросветности и бесперспективности. Причем пациент, как правило, не может сказать, что настроение снизилось из-за ссоры с женой по поводу приезда любимой тещи или из-за процедуры вдумчивой принудительной гидроколонотерапии, или, проще говоря, клизмы, по инициативе начальства, — внешних причин нет: просто оно было — и его уже нет, все куда-то делось. И не просто делось, а забилось, как краб, в невообразимую расщелину и неприлично машет клешней на все попытки дайверов его извлечь из глубины — мол, видали мы вас, водолазов мелкоплавающих! Отвлечь и развеселить не удастся. Тоска носит характер чего-то физически ощутимого, рвущего грудь изнутри невидимыми, но от этого не менее болезненными когтями;

2) замедленное мышление. Причем не только замедленное: пациенты отмечают, что думать, соображать, увязывать события и факты воедино стало ощутимо тяжелее. Это то, что касается формальной его стороны. Что же до содержания, то очень часто мысли крутятся вокруг одного и того же: «Это мне за то, что храмы я любил сильней, чем Бога…» Пациенты, не вполне отдавая себе отчет в том, что это болезнь, что это временный эпизод, утверждаются в идеях собственной непонятно откуда взявшейся вины перед окружающими, в том, что они неисправимо грешны, и их состояние — часть расплаты за эти грехи; материалисты пытаются просеять еще раз воспоминания в поисках совершенных ошибок — и, как правило, находят; возникают мысли, что жизнь не стоит и гроша, а со временем так и вовсе превратится в займ, который нечем будет отдавать. Идеи достигают силы и железобетонности бредовых, и пытаться пациента в них разубедить — задача не более простая, чем путем открытого диалога и добрых намерений убедить железобетонный блок покинуть местность своим ходом. Мысли постепенно все туже свиваются вокруг идеи смерти как единственно доступного избавления, пока не вызревает идея покинуть этот мир. Теперь внимание! Психотическая депрессия опасна именно риском суицида! Это достаточно веское основание, чтобы воспринимать всерьез высказанное намерение расстаться с жизнью. Лучше оказаться перестраховщиком и вызвать спецбригаду, чем потом всю жизнь себя винить за нерасторопность. Не бойтесь быть обманутыми — бойтесь быть нечуткими;

3) замедленные движения. У пациента они скупые, медленные, на лице при этом часто словно бы застывает маска скорби и печали. Для тех, кто знает больного какое-то время, он предстает постаревшим и осунувшимся. Иногда такая заторможенность может внезапно смениться беспокойством и двигательным возбуждением, при которых риск суицида возрастает. Это еще одна из причин необходимости наблюдения за таким пациентом;

4) изменения со стороны организма в целом, то есть соматика. Они проявляются в потере сна либо его расстройстве, потере аппетита (с потерей веса), резкой ослабленностью. Либидо снижается до полной его утраты на время обострения (до секса ли, когда все настолько плохо!). Нередки запоры, у женщин могут на этот период прекратиться менструации.

Помимо описанной, выделяют отдельные варианты протекания депрессивной фазы:

1) чистая меланхолия — вообще изначально именно она была описана в структуре классического маниакально-депрессивного психоза, но потом выяснилось, что как раз она-то не столь уж часто встречается. Основной ее симптом — подавленное настроение, или, как определил его К. Шнайдер (1955), — «витальная печаль». И еще апатия. И еще все та же двигательная и психическая заторможенность. Но на первом плане — печаль и апатия;

2) тревожно-ажитированная депрессия — налицо подавленное настроение и замедленное мышление. Но вместе с тем преобладает немотивированный страх и вызванное им двигательное возбуждение: больные не находят себе места, мечутся, громко осуждают себя за все мыслимые и немыслимые ошибки и грехи, могут в прямом смысле начать убивать себя об стену или пытаться проститься с жизнью иным способом;

3) ипохондрическая депрессия — при ней очень выражены неприятные ощущения в теле. Возникает впечатление, будто часть депрессии, вместо того чтобы проявить себя в настроении и идеях, спроецировалась на тело и внутренние органы. Жалобы довольно своеобразны: не просто болит, а распирает либо усыхает на глазах, либо изъедено, либо понадкусано, а уж ощущений пробегающего огня, тока, переливающейся жидкости и сыплющегося прямо на ходу песка и не перечесть. Хоть сами депрессивные явления не столь выражены, но вероятность суицида все же имеется, да и сама ипохондрическая депрессия склонна течь дольше;

4) маскированная (ларвированная, или вегетативная) депрессия. При ней собственно снижение настроения почти незаметно на фоне иных симптомов, выходящих здесь на первый план. Это могут быть хронически присутствующие ничем не снимающиеся боли, нарушения сна, нарушения в сексуальной сфере и многое другое, что может быть выявлено лишь после отсеивания иных возможных диагнозов и проблем.

Если бы не риск суицида во время депрессивной фазы и не потенциальная возможность превратить, к примеру, санитарную рубку леса в тактику выжженной земли в фазе маниакальной, то заболевание можно было бы считать сравнительно благоприятным в плане прогноза: выход на инвалидность меньше, чем при шизофрении, да и изменений личности и интеллекта со временем не наблюдается. Следовательно, многое зависит от правильно подобранного лечения, что бы ни говорили противники медикаментозной терапии.

 

Маскированная депрессия

Данную депрессию также называют ларвированной — от латинского слова larva, то есть «личинка», или нечто недоразвитое. Так, слово, бывшее ранее в России чем-то вроде ругательного, наравне с курвой (тоже, кстати, латинского происхождения), таки смогло, хотя бы отчасти, вернуться ближе к своему истинному толкованию. Другие названия, вроде соматизированной или вегетативной депрессии, отражают тот факт, что на первом месте при этом заболевании находятся не собственно депрессивные симптомы в виде классической триады и иже с нею, а так называемые факультативные, сопутствующие и не всегда столь заметные при классической эндогенной депрессии. Эта депрессия словно маскируется под различного рода недомогания, и в зависимости от преобладания тех или иных симптомов принято выделять различные ее варианты.

Алгическо-сенестопатический — когда на первый план выходят боли и неприятные (а также необычные) ощущения в теле. Эти ощущения могут сосредоточиваться в области сердца, и тогда вариант маскированной депрессии будет кардиалгическим, в области головы (цефалгическим), ныть, свербить, булькать и переливаться в области живота (абдоминальный), крутить, стрелять и всячески напоминать несмазанный механизм в районе суставов (артралгический) либо блуждать по всему телу, всплывая то там, то тут (паналгический).

Агрипнический вариант характерен тем, что нарушается сон: больной или не может уснуть, или спит поверхностно, с частыми пробуждениями, либо просыпается рано и уснуть больше не может. Отсутствует чувство, что отдохнул после сна. Соответственно, днем — вялость, разбитость и ощущение, что Ветхий Завет писали при тебе. Ну и настроение соответствующее.

Вегетативно-висцеральный вариант, как следует из названия, включает в себя все прелести того, что принято называть вегетососудистой дистонией, плюс приветы от внутренних органов. Это и изменчивость артериального давления, и ветреная непостоянность пульса, и неровность дыхания — то частое, то неровное — и ведь было бы к чему, а то просто так! В этом же эшелоне и потливость, и постоянная слегка повышенная (субфебрильная) температура тела, и ложные позывы срочно сбегать народной тропой к домику неизвестного архитектора (добежал — расхотел), и метеоризм — словом, любой каприз за счет ушедшей в загул вегетатики.

Психопатоподобный вариант чаще наблюдается в подростковом и юношеском возрасте и выглядит как расстройства поведения — периоды лени и валяния на диване с трагическим видом, совершеннейший «сплин»; уходы из дома под соусом «глаза бы мои на вас не глядели», пока еще без осознания того, что как раз, кроме дома, он на фиг нигде не нужен; периоды, когда любые просьбы и тем более приказы воспринимаются в штыки — этакий праздник непослушания, только без атмосферы праздника. Сразу оговорюсь: все это может протекать и в рамках психопатии как таковой, но в данном случае имеются особенности, характерные именно для депрессии: временные колебания, отсутствие радости от происходящего, общий субдепрессивный фон и другие отличия, которых я еще коснусь.

Наркоманический вариант, как следует из названия, протекает с алкогольными либо наркотическими эксцессами на фоне субдепрессивного фона настроения. Отличается от собственно наркомании и алкоголизма тем, что иных признаков того или другого не обнаруживает, прием алкоголя и наркотиков служит попыткой хоть как-то справиться с подавленным настроением и проявляется периодами, которые соответствуют периодам обострения маскированной депрессии. Кроме того, здесь вы не найдете истинно алкоголического или наркотического влечения, а опьянение будет лишено того гедонистического компонента, что присутствует у настоящего алкоголика или наркомана.

При варианте маскированной депрессии с нарушениями в сексуальной сфере прослеживается интересная закономерность: пациенты отмечают в своей жизни периоды, когда противоположный пол им совершенно неинтересен, а способность получать наслаждение от интимного общения полностью пропадает как у женщин (фригидность), так и у мужчин (импотенция). По прошествии же депрессивного эпизода пациент чудесным образом вновь чувствует себя способным на поступок.

При всем разнообразии масок есть особенности, характерные для всех перечисленных вариантов и позволяющие расценивать их именно как депрессию.

1. Прежде всего, периодичность. Суточная, когда хуже всего с утра, а к вечеру становится более или менее терпимо (она характерна не только для депрессии, но и для других психических расстройств и служит отличием от соматической патологии, где такой закономерности или нет, или она обратная). Сезонная: весенне-осенняя либо с привязкой к какому-либо одному сезону. Может прослеживаться иная периодичность, в других временных границах. Просто периодичность, скорее всего, будет. Как и повторяемость.

2. Аутохтонность возникновения, или, если без медицинского мата, отсутствие связи с внешними причинами — стрессом, нарушением диеты, четко обозначенным телесным недугом.

3. Присутствие субдепрессивного фона, пусть даже нерезко выраженного.

4. Отсутствие эффекта от терапии, направленной на лечение недомогания, наряду с хорошим эффектом от лечения антидепрессантами.

Стоит помнить, что маскированная депрессия — это все же депрессия, и выраженность аффекта хоть и крайне редко, но, тем не менее, может поменяться с субдепрессивного на депрессивный, с опасностью совершения суицида.

 

Органическое поражение головного мозга

— Люблю фильмы со счастливым концом. Правда, глядя на злоключения главного героя, идущего к светлой цели по трупам врагов и теряющего лучших друзей, постоянно веду про себя подсчет травм, несовместимых с жизнью или, по меньшей мере, с ясностью разума и общей сохранностью психики. Там — прямое попадание пули крупного калибра в голову, тут — подряд штук десять — пятнадцать сотрясений головного мозга средней тяжести, парочка контузий вследствие попадания в эпицентр особо сильного взрыва (хорошо если не под водой). Ну и до кучи несколько операций под общим наркозом и полгода в коме, после чего он снова свеж, бодр и готов отомстить кому попало. То, куда девается разбитый параличом, слабоумный, психопатизированный и страдающий эпиприпадками НАСТОЯЩИЙ главный герой, для меня всегда загадка.

В реальной жизни не все так просто и безоблачно, посему заклинаю вас: берегите голову, она пригодится не только для того, чтобы носить в ней зубы к стоматологу. Головной мозг — аппарат чрезвычайно сложный, тонкий и деликатный, поэтому, несмотря на многоуровневые системы защиты от дураков, повреждаться все же может, а вот насчет сделать все как было — затык и сложности. Процедуры заместительного переливания до сих пор не придумано.

Существует довольно обширная группа заболеваний, общим для которых является одно: поражение головного мозга. Как органа. Поэтому и название соответствующее — органическое заболевание (или поражение, кому как нравится) головного мозга вследствие (далее указывается причина). Компьютерщик сказал бы — «проблема железа, а не софта».

Теперь несколько слов о повреждающих факторах, чтобы знать, от чего по возможности уворачиваться.

1. Травмы. Сотрясения, ушибы, контузии — все это не проходит бесследно. Профессиональный боксер подтвердит. Даже если будет упорно все отрицать. В отличие от дятла, конструкция человеческой головы предназначена для принципиально иного способа добывания пропитания, а также включает ряд дополнительных опций, подразумевающих ее сравнительно плавную транспортировку по дороге жизни.

2. Поражение сосудов головного мозга. Инсульты, атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь с вторичным поражением сосудов. Все довольно просто: вовремя недопоставили глюкозу, кислород и прочие полезные вещества — получите гуманитарную катастрофу в отдельно взятом регионе.

3. Эпилепсия. Образно говоря, каждый эпиприпадок можно условно приравнять к травме головного мозга. Чем их больше и чем они более выражены, тем хуже.

4. Новообразования (опухоли) головного мозга. Помимо нарушений, видимых невропатологу, могут давать и нарушения психики.

5. ВИЧ-инфекция. Поражение головного мозга происходит как за счет самого вируса, так и в результате присоединившейся на фоне иммунодефицита инфекции.

6. Нейросифилис. Бледная трепонема — штука коварная, и одними лишь язвами да носом не ограничивается, ей подавай центр управления полетами. Кстати, сегодня это снова становится актуальной проблемой, ибо круг кавалеров вассермановского креста за последние годы подрос. Заболевание, которое встречается в виде сифилиса мозга и прогрессивного паралича, пожалуй, стоит отдельного разговора.

7. Другие вирусные и бактериальные инфекции. Это септические и вирусные (прививаемся по весне перед походом в лес!) энцефалиты, гнойные и вирусные менингиты, ревматизм, туберкулез, бруцеллез (ахтунг животноводам), лептоспироз (ахтунг шахтерам, туннелепроходчикам и косарям и прочим имеющим дело с землей, а посредством земли — с мышами и крысами) и паразитарные инвазии (тот же альвеококк, снова ахтунг животноводам). В общем, как жить без скафандра — ума не приложу.

8. Группа, именуемая в МКБ-10 как «другие заболевания». Имеются в виду те, о которых можно определенно сказать — вот она, причина! Например, сахарный диабет с его поражением мелких сосудов. Или печеночная энцефалопатия (еще одна причина бережно отнестись к этому органу и начать следить за ним ранее, чем его размеры станут мешать завязывать шнурки ботинок).

9. Сочетания вышеперечисленных причин.

Итак, чем же проявит себя органическое поражение головного мозга? Коснемся вначале многообразия симптомов, чтобы затем перейти к тому, что же их объединяет.

1) Галлюцинации. Чаще всего вербальные (то есть голоса), нередко зрительные, реже задействованы другие анализаторы.

2) Бред. Содержание может быть самое различное, а бред — как сам по себе, так и связанный с тем, что говорят или показывают галлюцинации.

3) Аффективные нарушения — в виде депрессии или мании, изолированно или в сочетании все с теми же галлюцинациями и бредом.

4) Неврозоподобная симптоматика (тревожная, истероформная или диссоциативная, как ее сейчас называют, а также астеническая).

5) Снижение интеллекта и памяти, вплоть до деменции, которую следует в дальнейшем рассмотреть отдельно.

Объединяет все эти с виду разнородные и разнообразные, как по причинам, так и по симптоматике, группы, одно: у всех пациентов в той или иной степени присутствуют сходные черты и симптомы, имя которым — психоорганический синдром. Внимание! Эти симптомы появляются у пациента по мере того, как мозг начинает страдать от повреждающих факторов! Не с рождения, не так, что «еще вчера не было», а только в ходе тяжелых изнурительных боев с вынужденной сдачей позиций.

Ведущая симптоматика психоорганического синдрома:

1. Все те же аффективные расстройства, но не настолько ярко обрисованные, как депрессия или мания, а выступающие фоном, канвой, присутствующие даже тогда, когда у пациента все более-менее хорошо. Это раздражительность, готовность брюзжать постоянно и по любому поводу, ворчливость, это может быть эксплозивность — «я щас взорвусь, как триста тонн тротила», эмоциональная лабильность, когда настроение легко меняется, как правило, к худшему и в сторону все той же раздражительности, это слабодушие, то есть готовность пролить слезу по любому поводу, это может быть эйфоричность и беспечность, даже на фоне полного беспросвета, это может быть безразличие и апатия.

2. Нарушения памяти, причем поначалу в большей степени на текущие события, чем на прошедшие. Истощаемость концентрации и внимания, когда пациент пытается что-то делать, запоминать, но быстро устает, иссякает. Вообще, истощаемость — это чуть ли не центральная черта всего психоорганического синдрома: иссяк — не смог запомнить, истощился — вскипел и наговорил кучу комплиментов, выдохся — заплакал, не нашел в себе резерва — не смог вспомнить что-то нужное.

3. Как следствие (плюс, конечно, по причине поражения материального носителя) — расстройство осмысления, снижение творческих способностей, снижение скорости и объема мышления, неспособность оторваться от деталей и окинуть взглядом горизонт, как следствие — увязание в ненужных подробностях, затруднение способности к абстрактно-логическому мышлению с постепенным сползанием в конкретно-наглядное.

Со стороны вегетативной нервной системы нередко наблюдаются плохая переносимость жары, укачивание при езде в транспорте, повышенная метеочувствительность, резкое ухудшение всех симптомов на фоне простудных заболеваний. Внимание! Эти симптомы ни в коем случае не являются самостоятельными, они лишь сопутствуют в той или иной мере трем группам ведущих!

В зависимости от преобладания тех или иных сочетаний симптомов и их выраженности, принято выделять четыре варианта психоорганического синдрома. Они же являются его стадиями, если синдром прогрессирует.

Итак:

• Астенический вариант. Это, прежде всего, утомляемость, истощаемость, раздражительность по любому поводу, снижение способности на чем-то долго концентрировать внимание, легкое снижение памяти (именно за счет того, что трудно сконцентрироваться и запомнить текущее событие), плохая переносимость резких звуков, запахов, ярких красок или света, вздрагивание от прикосновения.

• Эксплозивный вариант. Все перечисленное выше плюс усиление эмоциональных расстройств: раздражительность сменяется злобностью и гневом, настроение начинает преобладать подавленно-мрачное, зачастую с ворчливостью и брюзжанием — все прелести того, что психиатры называют дисфорией. Соответственно, адаптироваться в обществе, когда вокруг все уроды и сволочи, разбавленные дебилами, становится все сложнее. Обидеть такого товарища, естественно, легче — порой достаточно факта вашего пребывания на одном квадратном километре с ним.

• Эйфорический вариант. Злоба тоже не может постоянно сжигать изнутри, поэтому на следующем этапе она постепенно замещается этаким благодушием и беспечностью, но не от того, что пациент познал, наконец, дао смирения. Скорее от того, что человек перестал куда-то стремиться и за что-то болеть душой. В отличие от мудрости, когда отказ от своих амбиций и претензий на центральное место в истории человечества происходит осознанно, здесь круг интересов сужается бессознательно, и из него постепенно выпадает творчество, затем профессионализм, мышление перестает радовать своей глубиной, остроумие и чувство юмора эмигрируют по политическим соображениям, зато появляется много дурной инициативы.

• Апатический вариант. Мышление и память постепенно сдают позиции, круг интересов все меньше выходит за рамки кухни и туалета. Двигаться, думать и на что-либо реагировать становится все более трудно и менее интересно. Постепенно льды безразличия сковывают реку жизни, оставляя лишь узкую ленту фарватера. Близится деменция.

Лечение направлено, прежде всего, на основное заболевание, явившееся причиной всего прочего. Ну и на психосимптоматику, конечно же. И на восстановление пострадавших функций нервной системы и психики. Медикаменты, физиотерапия и психотерапия, которая помогает адаптироваться, найти в себе силы и интерес к жизни. Опять же целебные воды.

 

Нейросифилис

Было озвучено и описано немало болезней «от нервов». Настала пора описать ту, что от удовольствия. Итак, сифилис нервной системы, или нейросифилис. Еще одна причина не заниматься самолечением, а обращаться в кожно-венерологический диспансер при подозрении на то, что ваши подвиги на сексуальном фронте были встречены не только бурными оргазмами, но и привели к иммиграции группы особо впечатлившихся бледных трепонем. Именно плохо леченные и нелеченые кавалеры вассермановского креста и рискуют заполучить сие редкое, но в последнее время возрождающееся из небытия заболевание.

Сразу оговорюсь, что сухотку спинного мозга, tabes dorsalis, с ее стреляющими болями в груди, животе, конечностях и «штампующей походкой» рассматривать я не буду, поскольку ее симптомы интересны в большей степени невропатологу. Что же до поражения головного мозга, то здесь будет уместно выделить две группы болезней: сифилис мозга, как более раннюю, и прогрессивный паралич, развивающийся лет через десять — пятнадцать после заражения.

Сифилис мозга , или lues cerebri

На первой стадии сифилитической инфекции он, как правило, ничем себя не проявляет. Если и есть психические нарушения, то скорее носящие реактивный характер (узнал — расстроился — озаботился здоровьем).

Все клинические проявления касаются в большей степени второй и третьей стадий. Это:

Сифилитическая неврастения, включающая следующие симптомы:

а) симптомы астенического состояния (вызванного поражением мозга бледной трепонемой, но еще не оформившегося во что-то более определенное). Раздражительность, слезливость, обидчивость, плохая переносимость резких звуков и яркого света, или гиперестезия; плюс пониженное настроение и нередко тревога, головные боли, усиливающиеся по ночам; б) симптомы неврологические, которые дают знать, что страдает собственно нервная ткань. Анизокория, или разная величина зрачков, вялая их реакция на свет, повышение и неравномерность сухожильных рефлексов (стукнул молоточком по правой коленке — получил необычно сильный дрыг с подскоком, стукнул по левой — тоже сильный, но не настолько впечатляющий, дал в лоб — получил сдачи).

Сифилитические менингиты и менингоэнцефалиты. Протекают так же, как и обычные: те же менингеальные симптомы (резкая головная боль при попытке достать подбородком груди, поглядеть вверх или в стороны до упора, подтянуть колени к подбородку), эпиприпадки, парезы и параличи конечностей плюс помрачения сознания вплоть до оглушения или делирия. Ну и общемозговые симптомы — головная боль, головокружение и рвота.

Сифилис сосудов головного мозга. Обычно протекает либо в форме, похожей на инсульт (апоплектиформный синдром) — с параличами и парезами конечностей, нарушением речи, или афазией, с нарушениями памяти; либо в виде эпиприступов (эпилептиформный синдром). Иногда при сосудистом сифилисе головного мозга бывают психотические явления. Это либо сифилитический параноид (описан Эмилем Крепелином в 1912 г.), с бредом преследования, отравления, а то и вовсе уничтожения, либо сифилитический галлюциноз (описан Ф. Плаутом, 1913 г.) — со слуховыми галлюцинациями угрожающего либо императивного характера.

Гуммы головного мозга. Это третья стадия сифилитической инфекции. Клиника такая же, как при любой опухоли головного мозга: общемозговая симптоматика — вялость, малоподвижность, сонливость, оглушенность, сильные головные боли плюс выпадение функций пораженных гуммой участков мозга. Возможны эпилептиформные припадки.

Сифилитический псевдопаралич — практически то же, что и при простой форме прогрессивного паралича (смотри далее), но развивается намного раньше и острее.

Следует также отметить, что у всех больных сифилисом головного мозга: а) имеет место психоорганический синдром (о нем уже говорилось выше) и б) присутствуют нарушения характера: любой аффект — тревоги, гнева, депрессивный и т. п. — вязкий, трудно перенаправляемый; постоянно присутствует недовольство, неприязнь, обидчивость, нередко злобность и взрывчатость. Ипохондричность и склонность к сутяжничеству также очень нередки.

Прогрессивный паралич. Впервые описывается как отдельное заболевание в докторской диссертации А. Бейля (1822) «Исследования о душевных болезнях». Другие названия — болезнь Бейля, металюэтический психоз, поздний сифилитический психоз, прогрессивный паралич помешанных и паралитическое слабоумие.

Сочетает неврологические и психопатологические симптомы.

Неврологические: прежде всего, наиболее рано появляющийся и постоянный синдром Аргайла Робертсона, когда зрачки разного размера, неправильной формы и плохо реагируют на свет (или вообще не реагируют), но реакция аккомодации (на приближение-удаление предмета) при этом сохранена. Далее — дизартрия, или речевые нарушения, когда речь теряет четкость, отдельные слова плохо проговариваются. Также начинают страдать тонкие движения: письмо, работа мелкими инструментами. Постепенно начинает нарушаться походка, становясь неуверенной и шаткой. По мере поражения нервов, заведующих движениями мимических мышц, лицо приобретает маскообразный характер. Могут появиться эпилептиформные припадки. Порой полностью пропадает речь.

Со стороны психики: пациент эйфоричен, дурашлив. Критика к себе любимому полностью отсутствует, посему такие явления, как неряшливость, неопрятность, прожорливость он за собой просто не замечает. Зато развязность и сексуальная расторможенность тут как тут, что вызывает у окружающих вполне закономерное желание приголубить вассерманова крестоносца чем-нибудь потяжелее. Плюс нарастающее снижение памяти и интеллекта, вплоть до тотальной деменции в перспективе. Плюс фантастические конфабуляции (когда пациент начинает «припоминать» свои подвиги в тылу наполеоновских войск, или как крал чертежи атомной бомбы, или как прятал Золотую бабу, от которой и получил золотой сифилис), плюс бредовые идеи о том, что вообще-то ему, внебрачному сыну Онассиса, наши олигархи вообще в подметки не годятся. Иногда вместо бреда величия и богатства встречается бред Котара, когда пациент заявляет, что либо весь мир вокруг гибнет, и не в последнюю очередь по его, подлеца, вине, либо что у него самого сгнили все внутренности, и вы имеете удовольствие беседовать с подпорченным чучелом.

Иными словами, вот, помимо прелестей ВИЧ-инфекции, еще одна причина, как сказал Есенин, «скромнее стать в желаньях».

 

Интоксикационные психозы

Если отвлечься от МКБ-10, то среди интоксикационных психозов следует описать прежде всего делирий как классику жанра, а также вербальный галлюциноз и корсаковский психоз. Напомню, что под интоксикацией стоит подразумевать не только алкогольную, наиболее идейно понятную и родную, изученную во всех аспектах и тонкостях. Сюда же можно отнести и наркотические вещества, а также клей типа «Момент», бензин, сольвенты, но, согласитесь, считать классикой пускающего слюни торчка с пакетом на голове либо тусовщика-кокаиниста, сосредоточенно пытающегося извлечь из-под кожи зловредную и кажущую ему дули галлюцинаторную живность, — это не по-нашему. Ну и инфекции с инвазиями, опять же, забывать не стоит.

Но вернемся к делирию. Термин (от лат. delirium — безумие, бред) введен древнеримским ученым по имени Авл Корнелий Цельс в I веке н. э. Рассмотрим классический, алкогольный вариант. Возникает он не на высоте опьянения, нет. Длительный (более или менее — все зависит от степени, в которой уже успели пострадать мозг и печень) запой подходит к концу: заканчиваются деньги, заканчивается спиртное в зоне досягаемости, либо организм заявляет ОЧЕНЬ решительный протест — да мало ли! И вот на фоне катастрофически навалившейся трезвости психика вспоминает про все нанесенные ей обиды и начинает партизанскую войну. Боевые действия проходят в три этапа.

1. Сначала возникают колебания настроения — от нормального и даже приподнятого до тягостного, подавленно-раздражительного, с чувством неясной и оттого еще более тягостной тревоги, с ожиданием скорой беды — вполне, собственно, оправданным, как показывает практика. Причем чем позже час, тем хуже. Человек суетлив, слова льются рекой, лишь бы не было тягостного затишья. Все та же астеническая чувствительность к резким звукам и яркому свету, все то же ощущение паутины на лице. Заснуть трудно, да еще и во сне кажут всякую хрень, причем очень ярко.

2. Резкие звуки и яркий свет бьют по нервам уже не молоточками, а хорошей кувалдой. Настроение меняется все чаще, его оттенки все мрачнее. На этом фоне время и окружающая обстановка становятся для психики настолько малозначимыми, что она перестает делать к ним привязки и на них ориентироваться. Неожиданно новое значение обретают игры света и тени, трещинки в штукатурке, узоры на обоях и занавесках, щели, пятна морозные узоры на стекле — да что угодно: в них больной начинает угадывать живущие своей жизнью причудливые картины. Характерно то, что днем связь с реальностью еще худо-бедно держится, но чем ближе ночь, тем она тоньше и иллюзорнее. В момент засыпания начинают появляться первые робкие единичные галлюцинации — мы здесь, тук-тук.

3. И вот, чаще в один из таких вечеров, ткань реальности рвется, и больной полностью погружается в мир галлюцинаций: зрительных, слуховых, тактильных — все что истерзанной душе угодно. Если когда-нибудь додумаются создать полностью интерактивную игрушку с полнейшим эффектом присутствия и вовлеченности и без тени сомнения в реальности происходящего — это будет жалкий плагиат. Время и ситуация полностью перестают иметь значение для делирионавта. При всем при том он четко осознает, кто он такой, и вполне может изложить свои паспортные данные. Хотя какое они имеют значение, когда вокруг столько всего происходит, а вы в упор этого не видите! «Все эти черти, инопланетяне, говорящие животные — что, неужели вы этого не видите и не слышите? Да вот же, разуйте глаза и расчехлите уши! Да что вы из меня идиота делаете! И зелененькие, опять же, мерзко хихикают, сволочи…» В общем, кругом враги. Именно истинностью галлюцинаций, неотличимостью их от реальности, и объясняется такая активная вовлеченность больного в процесс: он участвует, он спасается или нападает, он гоняет чертей самозабвенно и с огоньком, инопланетные захватчики заодно с недостаточно шустрыми домочадцами огребают самых реальных люлей. Полученные от нерасторопной мебели и обиженных членов семьи синяки и царапины также реальны. Как и травмы, полученные от прыжков в окно и с балкона. К утру наступает тяжелый сон, больше похожий на оглушение, потом пробуждение, а к вечеру — все сначала… Память милосердна, и бо́льшую часть своих «подвигов» пациент потом и не вспомнит.

Нехорошо, если делирий приобретает форму или мусситирующего (бормочущего), когда пациент возбужден, что-то невнятно бормочет, постоянно перебирает пальцами и одергивает одежду, будто что-то обирает с нее (карфология), или профессионального, когда пациент словно находится на своем рабочем месте (главное, чтобы это был не спецназовец и не патологоанатом). Хуже, если мусситирующий. У него больше риск перетечь в кому и далее закончиться смертью.

Интересный исторический факт: ранее алкогольный делирий купировался смесью Попова (0,3–0,4 г фенобарбитала и 50 мл спирта на 100 мл воды), которую давали болезному один-два раза в день до исчезновения симптомов.

Белая горячка — это классика. Однако ею список производственных душевных травм, заработанных на кафедре научного алкоголизма, не исчерпывается. Кроме делирия психоз интоксикационного генеза может проявиться в виде следующих форм.

1. Вербальный галлюциноз. Описан К. Вернике в 1900 году. Наблюдается, как правило, у хронических алкоголиков. Основной симптом — голоса. Причем нередко голоса делятся на два лагеря: одни говорят, какой он супергипермачо, хоть и малость заспиртованный; другие вещают горькую правду и награждают обидными эпитетами, без купюр и эвфемизмов. Нередко присоединяются идеи преследования (чаще всего теми же голосами из группы осуждения и индуцированные). Такой галлюциноз длится неделями и месяцами, порой затягивается на годы.

2. Алкогольный параноид. Чаще всего представлен бредовыми идеями преследования: пациенту упорно мнится, что будто он кому-то крепко не понравился, и этот кто-то спит и видит нашего героя центральной фигурой погребального обряда, всячески стараясь приблизить сей волнительный момент. Тревога, страх, попытки либо спастись, либо нанести профилактический термоядерный удар — в наличии.

3. Алкогольный бред ревности. Частный вариант алкогольного параноида, но достаточно распространенный и типичный, что позволило выделить его особо. Пациент начинает ревновать свою половину к реальным либо воображаемым персонажам. «Чего это сосед на обед домой зачастил? А почему ты, родное сердце, на поход в магазин потратила не сорок минут, как обычно, а сорок семь? За семь минут такого можно с любовником накуролесить, особливо ежели тот молод, тестостеронист и затейник по натуре!» Иногда даже к тем, кого видел в делирии. «А что, просто так, что ли, черти приходили? А зелененькие по чью душу прилетали? Знаем мы тебя, латентную шлюху вселенского масштаба!» Отелло рыдает от зависти и записывается на мастер-класс.

4. Корсаковский психоз. Описан впервые С. С. Корсаковым в 1887 году. Обычно развивается после тяжелого алкогольного делирия. Сочетает в себе два набора симптомов — неврологические и психические. Неврологические — это невриты в области рук и ног, с нарушением чувствительности, снижением и отсутствием сухожильных рефлексов, порой — с атрофией мышц. Психические — укладываются в триаду: амнезия, дезориентировка и конфабуляции. Амнезия, или потеря памяти, здесь больше касается текущих событий: пациент не может удержать в памяти случившееся вчера, неделю назад, порой — час или два назад. Это фиксационная амнезия. Реже либо в меньшей степени отмечается амнезия ретроградная — то есть на события, имевшие место до заболевания. Кстати, эта же особенность касается и органического поражения мозга любого характера: сначала страдает память на текущие события и только потом начинают выпадать события прежних лет. Конфабуляции (от лат. confabulari — болтать, рассказывать) — это когда пациент рассказывает о вымышленных событиях, которые на самом деле не имели места. Так, спросив о том, как он провел вчерашний день, вы рискуете получить отчет об экспедиции за золотом партии, либо о походе по девкам румяным или еще полтазика подобной навешанной вам на уши лапши. Пациент будет пребывать в полной уверенности, будто так оно и было, — но вы-то знаете, что он за пределы палаты не выходил! Дезориентировка вызвана двумя предыдущими факторами: во-первых, текущую дату и координаты невозможно удержать в крупноячеистом решете памяти, а во-вторых — куда девки подевали все золото? Конфабуляции привносят коррективы, с реальностью категорически несовместимые. Может прогрессировать, тогда течение будет называться прогрессирующим, может застыть на месте — будет стационарным, но нередко можно наблюдать и регрессирующее течение, когда симптоматика — большая или меньшая ее часть — уходит, обнажая фоновую алкогольную (или другого рода) энцефалопатию, которая уже никуда не уйдет.

 

Инволюционный параноид

Так уж выходит, что период жизни, когда обмен веществ уже не напоминает только что запущенный ядерный реактор и когда избыток гормонов уже не диктует свои правила, тоже полон препон и капканов. Казалось бы — вот оно, время мудрости, неспешных размышлений о смысле сущего, вот он, период для духовного роста и обретения уверенности в том, что все суета сует и фигня фигнь, — ан нет.

Помимо деменции и инволюционной меланхолии есть еще одно психическое заболевание, способное омрачить пору мудрости и духовной зрелости. Это инволюционный параноид. Сам термин был предложен в 1965 году С. Г. Жислиным. Крепелин в 1896 году также выделял группу пресенильных психозов (для возраста 45–65 лет).

Выделить эту болезнь как отдельную нозологическую единицу позволило то, что она отличается и от поздно возникшей шизофрении (нет постепенного усложнения картины болезни и все нарастающего эмоционально-волевого дефекта, больной остается более или менее адаптирован к окружающим условиям — несмотря на то что искренне считает, будто весь мир против него), и от симптомов органического поражения головного мозга (нет четкой картины сопутствующего психоорганического синдрома).

Основной симптом — бред. Вдруг выясняется, что родственники — неблагодарные сволочные меркантильные кю, которые подворовывают деньги, продукты из холодильника (а что не своровали — обязательно испортят или понадкусают), вещи из шкафа (куда-то подевались моднючие панталоны а-ля десантно-транспортный парашют), а самого страдальца просто мечтают сдать в интернат. Или соседи — то за стенкой обсуждают планы своих злодеяний, то начинают прямо через розетку испускать вредные лучи, а через вентиляцию — не менее вредный газ. Или договариваются с тараканами-диверсантами и мухами-смертницами, чтобы те подбрасывали в квартиру особенно зловредный какой-нибудь вирус. Или наводят особо качественную порчу, корчу и кирдыцкий приворот. В общем, и так жить страшно, а тут еще и вредители вокруг.

Что интересно, в подавляющем большинстве случаев бред носит стойкий характер и касается какой-нибудь одной темы. То есть или родственники, или соседи. Максимум — родственно-соседский преступный синдикат. И способы воздействия обычно немногочисленны, без новых головокружительных витков: если фосген и микроволны, то никаких модернизаций и нанотехнологий не предвидится.

Плохое самочувствие, прострелы в пояснице, запоры, колики в животе, зуд в неудобоупоминаемых местах — все эти, на первый взгляд, вполне сообразные возрасту симптомы тут же служат подтверждением постороннего, а то и потустороннего вмешательства.

Частенько картину бреда помогают дорисовать галлюцинации — чаще обонятельные (газ, запах разложения от продуктов), тактильные (специально натренированные клопы-экзекуторы), слуховые (тематика соответствует случаю). Галлюцинации, как правило, четко привязаны к тематике бреда: если вредят соседи, то никаких инопланетных или инфернальных (за исключением приглашенных соседями) явленцев и скитальцев — все согласно сценарию, никакой самодеятельности.

Во всем прочем, что не касается бредовых переживаний, больные неплохо ориентированы и адаптированы к окружающим условиям. Приходится спать в противогазе — ну и фиг с ним. Дети — латентные садисты и маскирующиеся сатанисты, — да и бог им судья, зато внучок просто лапушка, не забыть бы из садика вовремя забрать…

Довольно интересны особенности характера таких пациентов. Изначально, до болезни, — это, как правило, хорошие работники-исполнители. Скажем так, звезд с неба не хватают, но дело знают четко. Круг интересов больше похож на коридор «работа — дом». Ну хорошо, небольшое ответвление в сторону дачи. На пенсию выходят вполне спокойно, без драматического «как они без опытного меня?» и «как я без них и этой долбаной, но все-таки зарплаты?». Чаще всего умеют довольствоваться тем, что имеют. Привыкли к самостоятельности вплоть до привычки жить одному. Тяжело переживают обиды и несправедливости по отношению к себе, как явные, так и мнимые.

Течение сравнительно стабильное, без ярких вспышек и смены симптоматики. Прогноз относительно благоприятен: как правило, за исключением стойкости бредовой симптоматики, само заболевание не склонно давать усложнение симптомов, формирование личностного дефекта либо резкого снижения памяти и умственных способностей.

 

Инволюционная меланхолия

Одна из напастей инволюционного периода, которая показывает, что многия печали могут быть не только вследствие многая мудрости. Наличие и степень развития интеллекта, равно как и объем и качество накопленного жизненного опыта, ни в коей мере не влияют на вероятность развития этого заболевания. Существует некоторая гендерная разница в возникновении и частоте проявления: пятьдесят — шестьдесят пять лет у мужчин и сорок-пятьдесят пять лет у женщин, причем у женщин — чаще.

Характерны две группы симптомов.

1. Депрессивные. Снижение настроения выраженное, достигающее психотического уровня (внимание, возможен суицид!). Чаще всего сочетается с тревогой — больной беспокоен, не находит себе места, причитает и заламывает руки. Тревога может усилиться при смене обстановки (переехали на новую квартиру, либо забрали из деревни в город, в ряде случаев — просто перевели из одной палаты в другую) — это симптом нарушения адаптации Шарпантье. Именно наличие депрессии и ее первичность отличает инволюционную меланхолию от инволюционного параноида, где основным является бред.

2. Бредовые. Спектр идей довольно широк, но всегда имеет тематику, соответствующую тревожно-депрессивному настрою. Бред носит характер вторичного, чувственного (то есть возникшего не самостоятельно, а на депрессивной почве). Кроме того, не стоит ожидать большого разнообразия идей у одного человека. Это могут быть ипохондрические идеи — когда больной убежден, что он самый больной человек в мире, а Карлсон — симулянт и сволочь на пропеллерной тяге; тут свербит, там булькает, намедни вот так вот кольнуло и вот эдак хрустнуло — все к одному, столбите место на погосте. До сих пор встречается бред Котара — очень интересное явление, когда пациент уверен, что либо сам он весь изнутри сгнил, все внутренности рассыпались в прах, и от зомби он отличается только более высоким интеллектом и менее выраженным аппетитом, либо что весь этот мир гибнет под копытами всадников апокалипсиса, остается только наблюдать за леденящей душу красотой процесса, а главный виновный — вот он, перед вами. При этом, как правило, к помощи взывать не перестает. А стоит подойти и попытаться заговорить — умолкает. Правда, если отойти подальше, призывы о помощи и стенания малютки-привидения тут же возобновятся. Это, кстати, называется симптомом Клейста. Нередки идеи самообвинения — во всем, в чем только возможно себя обвинить; самоуничижения — мол, я недостоин дышать одним с вами воздухом, проживать на одной жилплощади, питаться той же гадостью… впрочем, последнее излишне, и так аппетита нет. Зачастую требуют себя наказать со всей возможной строгостью либо сами пытаются это сделать, и вот тут-то нужен глаз да глаз. Нередко во всеуслышание объявляют себя круглыми сиротами (при живых и заботливых родственниках).

Нередко под стать бреду меняется и восприятие окружающей действительности, когда во взглядах людей читается осуждение, презрение и отвращение, когда в шепоте слышны проклятия и хула, когда под ликом близких людей начинают проглядывать чужие мерзкие физиономии (все родные-то на самом деле умерли, а это самозванцы). В повседневной жизни такие пациенты становятся безучастны ко всему окружающему, перестают следить за собой, за порядком в доме (тут мир рушится, а вы со своими мелочами!).

В ряде случаев эпизод инволюционной меланхолии заканчивается выздоровлением. Если обстоятельства складываются иначе, болезнь приобретает хронический характер, с постепенным снижением интеллекта и изменениями (в сторону уплощения, оскудения) в эмоциональной сфере при отсутствии лечения. Стоит заметить, что, как правило, пациенты довольно хорошо откликаются на лечение, а сочетание грамотного назначения медикаментов и кропотливой, без излишнего фанатизма, психотерапии дает неплохие результаты и довольно стойкую ремиссию.

 

Реактивные психозы

Если на психику действует какое-то событие крайне значимое или трагическое для человека: смерть близких, угроза собственной жизни/свободе, война, стихийное бедствие, психика может отреагировать либо на невротическом, либо на психотическом уровне. Для психотического уровня будут характерны либо реактивный, либо истерический психозы, представленные различными вариантами. Разберем варианты истерического психоза.

Если обратиться к истории, то примеры подобных психозов можно встретить в Средние века, когда довольно часто встречалось кликушество, одержимость бесами, истерические пляски, вплоть до психических эпидемий, охватывавших города. В дальнейшем были отмечены тюремные психозы, а также симптоматика в судебно-психиатрической практике, описанная в 1897 году Ганзером. Думаете, психических эпидемий с истерическим компонентом сейчас нет? Есть, и они не столь редки. Взять все те же коллективные сеансы исцеления и очищения себя любимых от всяких шлаков, массовое рассасывание чего бы то ни было, массовые инициации и медитации — тут мы недалеко ушли от Средних веков.

При всем разнообразии внешних проявлений, у истерических психозов существует несколько моментов, которые их объединяют и роднят:

• Четкая зависимость всех проявлений болезни от аффективных переживаний: чем ярче переживания, тем ярче симптоматика.

• Переживания задают тон и направленность симптоматике психоза, помогают пациенту «убежать в болезнь», погрузиться в них, чтобы отвлечься от суровой окружающей действительности и прежде всего — от того, что вызвало психоз.

• Суггестия и аутосуггестия: больному можно либо внушить симптоматику, задать основной ее тон и содержание (вольно или невольно), либо он сам это себе внушит. Либо то и другое в сочетании.

• Симптоматика очень яркая, подчеркнутая, ее невозможно не заметить, пациент неосознанно выставляет ее напоказ, чтобы видели все.

• Сознание пациента сужается так, что все тягостные, беспокоящие его факты и переживания остаются вне этого суженного сознания.

Длясь неделями и месяцами, истерические психозы проходят в целом бесследно, стирая из памяти больного большую часть переживаний этого периода. Однако психика запоминает и фиксирует такой способ реакции на внешние неблагоприятные условия — вдруг пригодится — и может в дальнейшем выдать сходную реакцию на более безобидную пакость в жизни пациента.

Виды истерического психоза.

1. Истерическое сумеречное помрачение сознания. Больной дезориентирован во времени, пространстве, в ряде случаев — в собственной личности. К слову сказать, дезориентировка носит избирательный характер и касается в большей степени наиболее неприятных — прямо или косвенно — фактов и сведений для пациента. Частичный контакт с ним все же возможен, что отличает истерические сумерки от прочих. Возможен наплыв ярких зрительных галлюцинаций. Временами случаются приступы истерического возбуждения с аффектом горя, плачем, заламыванием рук, картинами скорби, либо, напротив, клоунадой, смехом — все очень ярко, демонстративно, напоказ. Временами встречаются истерические трансы, когда пациент куда-то внешне целенаправленно идет или едет, что-то делает, но потом не может вспомнить, что и зачем делал, либо фуги, когда больной вдруг срывается, например, с места и куда-то бежит либо вдруг также неожиданно впадает в ступор. Как вариант, ныне встречающийся редко, можно выделить синдром Ганзера. Здесь центральный симптом — это миморечь (то есть на заданный вопрос пациент дает неправильный ответ, но, что характерно, ответ находится в той же области, что и вопрос, то есть на вопрос о возрасте вы не получите метров или килограммов), мимодействие (ложка мимо рта, попа мимо стула), истерические расстройства чувствительности (когда она выпадает по типу «перчаток, чулок») и, временами, зрительные галлюцинации. Длятся симптомы от нескольких часов до одной-двух недель.

2. Псевдодеменция. Термин предложен К. Вернике в 1906 году. Внешне псевдодименция очень похожа на слабоумие. Симптомы развиваются быстро, внезапно — пациент не может назвать дату, год, возраст, дает неправильные ответы на любые вопросы, неправильно выполняет инструкции, хотя не отказывается от попыток им следовать. Ответы, как и при синдроме Ганзера, всегда находятся в области задаваемых вопросов. Внешний вид больных довольно характерен: они словно подчеркивают свою дурашливость — таращат глаза, бессмысленно улыбаются, растеряны, бестолковы. Приступ длится от двух недель до двух-трех месяцев, иногда дольше.

3. Пуэрилизм. Термин предложен Э. Дюпре в 1903 году. При этом состоянии происходит регресс психической деятельности пациента, и он начинает проявлять черты, свойственные детям: говорит с теми же интонациями, сюсюкает, шепелявит и картавит, называет окружающих дядями и тетями, играет в игрушки. Отдельное счастье — наличие песочницы. Что характерно, некоторые привычки взрослого сохраняются, обусловливая довольно пикантный диссонанс, — так, пациент, отвлекшись от песочных куличиков, легко прикурит предложенную сигарету или хлопнет стопку водки — опять же если предложат.

4. Синдром одичания (регресса психики). Может либо сменить пуэрилизм при утяжелении реактивного психоза, либо развиться самостоятельно. Внешне пациент начинает напоминать дикое животное или Тарзана, который не развил в себе задатков истинного английского джентльмена, а пошел по предложенному природой более легкому пути. В нынешнем безнадежно цивилизованном обществе почти не встречается.

5. Истерический синдром бредоподобных фантазий. Был впервые описан в 1908 году К. Бирнбаумом. Пациент уверяет, что он страшно знаменит в известных кругах — как, разве вы не в курсе? — либо очень, очень богат, по нему давно плачет «Форбс», да только на интервью времени все нет. Про героические подвиги так и вообще можно слушать часами, только нужны вилка для лапши и диктофон, чтобы не запутаться, поскольку пациент запутается точно. Идеи нестойкие, изменчивые, в чем-то отражают стремление пациента вытеснить неприятную психотравмирующую ситуацию.

6. Истерический ступор. Больной резко заторможен, не разговаривает, отказывается от еды. При этом бросается в глаза эмоциональное напряжение, испытываемое пациентом: мимика четко и явно показывает отчаяние, озлобленность или страдание. Несмотря на то, что сознание сужено, способность частично воспринимать окружающие события присутствует, и любое напоминание о психотравмирующей ситуации влечет немедленный ответ со стороны вегетативной нервной системы — меняется пульс, частота дыхания, окраска кожи (бледность или покраснение), появляются слезы.

Истерические психозы вовсе не обязательно развиваются у личностей с истерическим радикалом, человек может изначально быть любого склада.

Помимо группы истерических психозов, реактивные психозы включают в себя также: аффективно-психогенные шоковые реакции; реактивные депрессии; реактивные параноиды.

Коснемся вкратце каждого явления.

Аффективно-психогенные шоковые реакции. Событие, вызывающее их к жизни, должно быть действительно из ряда вон выходящим и внезапным. Приезд тещи не подойдет. Это должно быть что-то вроде пожара, землетрясения или наводнения, или когда входишь — а дома танки, и сейчас будут вдумчиво расстреливать, или вдруг настигает известие, что честно выигранный вами миллион жена потратила на шляпки и благотворительность. Встречается либо в гипокинетическом (малоподвижном), либо в гиперкинетическом (сверхподвижном) варианте. При гипокинетическом варианте пациент цепенеет, порой до полной неподвижности и немоты, иногда застывает в той позе, в которой его настигло недоброе событие (вспомним последнюю сцену из «Ревизора» у Гоголя). К окружающему пациент безучастен, его сознание помрачено. Кречмер (1924) называл подобное состояние реакцией «мнимой смерти». При гиперкинетическом варианте наблюдается, напротив, «двигательная буря», согласно тому же Кречмеру: движения обильны и хаотичны, пациент мечется, мимика отражает ужас или изумление, часто наблюдаются рыдания или крик. Вегетативная нервная система тоже отрывается вовсю, и, в зависимости от преобладания симпатики или парасимпатики, будет соответственно побледнение или покраснение кожи, особенно лица и шеи, тахикардия либо профузный понос и потливость. Возможно непроизвольное мочеиспускание. В отдельных случаях пациент что-то много и сбивчиво говорит, совершенно без толку и невпопад. Как и при гипокинетическом варианте, сознание помрачено. Реакции непродолжительны — от 15–20 минут до часов и дней. События, большей частью, из памяти опять же милосердно стираются. Остается постреактивная астения (еще бы, ведь нервная система потратила столько сил!). Иногда, если напомнить о неприятном событии, болезненное состояние может возникнуть повторно.

Реактивная депрессия. Как следует из названия, ведущий синдром, которым в данном случае пациент отреагирует на психическую травму, — депрессивный. То есть это классика жанра. У данной классики есть несколько оттенков, более или менее часто встречающихся.

• Простая, или меланхолическая, — когда на первом плане оказываются подавленность, тоска, мысли о бесперспективности жизни и ограничение стремлений и побуждений к каким-либо действиям.

• Истерическая — обычно встречается у лиц с истерическими чертами, здесь страдания подчеркнуты, картинны до фальшивости, несдержаны и всячески навязываются окружающим, с характерным истерическим сужением сознания, когда все неприятное и ненужное больной словно не видит и не слышит. Много патетики и гротеска, очень часты попытки кого-то обвинить в своих страданиях (не себя, естественно).

• Астеническая — здесь наряду с тоской присутствует легко вызываемая раздражительность, а также ощущение вялости, апатии, внутренней опустошенности, как у сдутого шарика. Обычно развиваются у ослабленных болезнью или длительными психотравмами пациентов.

• Ипохондрическая — это когда у личности, изначально фиксированной на своем драгоценном здоровье, на фоне психотравмы развиваются мысли и подозрения о какой-нибудь неизлечимой либо крайне тяжелой болячке, которая точно есть, а растяпы-доктора ее в упор не видят. Соответственно, начинается марафон по врачам, с растущей убежденностью в собственной неизлечимости на фоне всеобщей вопиющей некомпетентности.

• Ятрогения — ее можно рассмотреть как один из вариантов депрессивно-ипохондрического состояния. Это когда доктор или медсестра что-нибудь сказали, не подумав, а пациент так впечатлился, что хоть завтра в гроб ложись. Порой санитарно-просветительные комиксы могут сыграть не менее злую шутку. А атлас по гельминтам вообще вне всякой конкуренции по вредоносному воздействию на слабую психику, должен продаваться только в комплекте со скафандром.

• Острые депрессивные состояния — опасны тем, что могут завершиться суицидом, массовым суицидом или убийством. Здесь, чаще всего, психотравмирующая ситуация копится долго и исподволь, но для личности она очень значима: это может касаться тяжелого положения женщины в семье, с постоянными побоями и унижениями, либо нарастающего напряжения на религиозной, этнической почве. Черты личности тоже играют не последнюю роль, особенно астенические. Также значимы и другие факторы: послеродовый период, климакс, хроническое недосыпание, долгая болезнь. Растущее напряжение внезапно прорывается отчаянием, страхом затравленного зверя, с мыслью о том, что самоубийство — единственный выход. А уж прихватить с собой источник мучений либо «спасти» еще нескольких страдальцев — это уж как черт дернет.

Осталось поговорить про реактивные параноиды . Явление это для психиатрии нечастое. Несмотря на то что основной причиной здесь служит психотравмирующий фактор, все же стоит отметить, что на пустом месте такое состояние не разовьется. Зерна будущего параноидного состояния должны упасть в подготовленную, щедро унавоженную почву — в том смысле, что либо изначально личность должна нести в себе параноидные черты или хотя бы подозрительность, либо здоровье этой личности должно быть подорвано (ослабленный организм — более податливая психика), либо сама окружающая обстановка должна навевать соответствующие мысли (так, в Средние века вид дыбы, раскаленных углей под железной решеткой и заинтересованно-приветливого палача мог породить определенные подозрения) и придать симптоматике нужное направление и окраску.

Реактивное паранойяльное бредообразование. Представьте себе, что у вас засела в голове какая-то идея: например, что жена очень вольно интерпретирует понятие супружеской верности, или сосед задумал исключительно недоброе и непосредственно про вас, или вы чем-то тяжко и неизлечимо заболели. Причем именно «или» — идея должна быть одна, но при этом она терзает вас постоянно, все более и более занимая ваши мысли. И взялась эта идея не совсем с потолка, а под гнетом вполне конкретных обстоятельств: жена всячески дает вам понять, что вы тупиковая ветвь эволюции, либо сосед норовит что-нибудь на вас уронить со своего балкона, либо врачи долго вас лечили, а потом кто-то из медсестер неосторожно поинтересовался, а почему такой-то при его-то болячке все еще жив и достает окружающих своими вечными жалобами. То есть психотравма здесь лежит в той же плоскости, что и развивающийся бред. И бред, надо отдать ему должное, за пределы одной темы — ни-ни. То есть или изменница-жена, или злодей-сосед — и не перепутать. Исход — либо полное исчезновение симптомов, как только разрешится конфликт, или переход оных в патологическое паранойяльное развитие, — но это обычно происходит, когда у паранойяльного психопата гулящая жена. Или сосед-социопат. Или врач — черный юморист.

Реактивные бредовые психозы. В основном представлены несколькими основными группами. Психогенный параноид, возникающий в условиях заключения, — здесь психотравмирующим фактором является арест, нахождение под следствием, само заключение. Это могут быть и идеи отношения, когда во взглядах случайных людей больной видит укор и осуждение; и воздействия, когда он считает, что следователь мысленно заставляет его «расколоться»; и уверенность, что ему сейчас припишут все, вплоть до падения Тунгусского метеорита. Порой присоединяются слуховые галлюцинации, которые еще более убеждают больного в правоте его бредовых идей. Параноиды военного времени довольно ярки и специфичны, что и неудивительно, учитывая обстановку постоянной тревоги, потери товарищей, риска погибнуть, получить увечье либо оказаться в плену — и все это на фоне людских страданий. Больные либо ждут, что вот-вот будет нападение, либо начинают узнавать в окружающих замаскированного неприятеля. Другие вдруг объявляют предателями или дезертирами себя. Состояние опасно возможностью суицида либо убийства мнимого врага. Железнодорожные параноиды развиваются у пассажиров, чья дорога длится многие дни, порой с пересадками. Оторванность от привычного быта, стук колес, вокзалы, толпы людей, новые лица — и вот уже соседи по купе вполголоса плетут заговор, вот уже проводник с ними как-то по-особому перемигнулся, не иначе ночью будут убивать. Также иногда параноиды развиваются у тугоухих, у человека, попавшего в чужую страну (мало ли о чем они тут говорят?), у оказавшегося в вынужденной изоляции (обвал в шахте, одинокий путешественник, альпинист или плаватель).

Индуцированные реактивные параноиды возникают под влиянием так называемого индуктора. Им может оказаться ваш сосед по палате, очень ярко описывающий свои галлюцинации и то, как ОНИ следят и воздействуют; в итоге вашей психике станет завидно, и она тоже родит для вас что-нибудь похожее. Какой-нибудь особо одиозный сектант тоже сойдет, особенно если вся подтанцовка беснуется и готова либо позапрыгивать в гробы в ожидании второго пришествия, либо вот прям сейчас двинуть на штурм врат рая (Петра надо предупредить). Говорят, это неплохо получается у мастеров строительства финансовых пирамид и траулеров сетевого маркетинга. Дополнительные условия (не то чтобы обязательные, но с ними индуктору легче) — это меньше альтернативной информации и скептиков плюс готовность индуцируемого скушать все, что предложат, не поперхнувшись, чему в немалой степени способствуют его личностные и интеллектуальные особенности (недалекость, внушаемость и тревожность с мнительностью — вместе либо что-то одно). Вытащите больного из палаты, скита либо финансовой пирамиды либо (в идеале) прищемите хвост индуктору — и наступит чудесное исцеление с элементами мировоззренческого похмелья. Или без оного, как получится.

 

Олигофрения, или умственная отсталость

Название «олигофрения» произошло от греческих слов oligos — малый + phrēn — ум, разум. В сумме получается малоумие. Некоторые считают оба термина обидными в их звучании и предпочитают условно политкорректное «умственная отсталость». Не побоюсь повториться — тот же Фаберже. Автопортрет. Фрагмент. Другой ракурс.

Основное, что объединяет эту группу болезней, — врожденное или приобретенное в раннем возрасте общее недоразвитие психики, и в первую очередь — интеллекта. Одним из первых врожденное слабоумие описал в 1770 году К. Дюфур. Далее, в 1890 г., Ж.-В.-В. Маньян описывает дебильность. Наконец, в 1913 году Э. Крепелин предлагает назвать всю группу врожденного и приобретенного в раннем детстве слабоумия олигофренией.

Причины можно условно поделить на три группы, в тех случаях, когда их вообще возможно указать.

1. Эндогенной природы — это хромосомная патология (болезнь Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Шерешевского — Тернера, трисомия Х, синдром XYY), это генетические синдромы с неясным типом наследования (синдром «лицо эльфа», он же синдром Вильямса, он же синдром Вильямса — Бойрена, синдром Де Ланге, или «амстердамская карликовость», синдром Рубинстайна — Тейби, синдром Улльриха), это рецессивная сцепленная с полом умственная отсталость с ломкой Х-хромосомой, или синдром Мартина — Белла. Это наследственные метаболические заболевания, то есть специфические нарушения обмена веществ (фенилкетонурия, гомоцистинурия, нарушение обмена мукополисахаридов — болезнь Гурлер, болезнь Санфилиппо, синдром Хантера).

2. Экзогенной природы, когда на ребенка действовал неблагоприятный фактор внешней среды: нарушение питания матери при беременности, внутриутробные инфекции и интоксикации, иммунологическая несовместимость матери и плода, гипоксия и родовая травма, менингиты и энцефалиты, травмы черепа после родов и т. п. Среди наиболее специфических по клинической картине можно выделить: синдром алкогольного плода, рубеолярная (вызванная вирусом коревой краснухи) олигофрения, олигофрения, связанная с листериозом центральной нервной системы, олигофрения при врожденном сифилисе, олигофрения вследствие внутриутробного токсоплазмоза, олигофрения вследствие эритробластоза (гемолитической болезни новорожденных), вследствие асфиксии и механической родовой травмы, вследствие гидроцефалии, вследствие ранних постнатальных (т. е. послеродовых) инфекционных и инфекционно-аллергических поражений головного мозга.

3. Смешанной эндогенно-экзогенной природы. В основном это три формы: а) микроцефалия, б) краниостеноз и в) гипотиреоидная олигофрения, или кретинизм. К слову, cretin (от искаженного франц. сhretien) означает «христианин» — так в XV–XVI веках называли жителей Французских Альп. Это потом стали замечать, что среди них встречаются слабоумные от рождения люди с желтовато-землистым цветом кожи, с большим языком, запавшей переносицей, грубыми чертами лица и широкими короткими кистями и стопами, очень вялые и неспешные. Прозвище прилипло крепко.

Распространенность олигофрении, по материалам ВОЗ, от 1 до 3 % населения.

По степени интеллектуального дефекта принято различать дебильность (или, согласно политкорректной МКБ-10, легкую умственную отсталость), имбецильность (умеренную и тяжелую умственную отсталость) и идиотию (глубокую умственную отсталость).

Дебильность (от лат. debilis — немощный, неспособный). Q от 50 до 70. Речь довольно-таки развита, если не считать более или менее выраженного косноязычия. Мышление конкретно-наглядное, способность к абстракции значительно затруднена или отсутствует (поэтому, попросив истолковать смысл пословицы, вы либо не получите ответа, либо будете удивлены незамысловатостью трактовки — Эзоп бы точно удавился). Счет доступен в пределах простых арифметических операций — посчитать сдачу, сложить, отнять, как особое достижение — умножить или поделить. Запас знаний невелик. Также не впечатляет способность этими знаниями распоряжаться. Круг интересов, как правило, ограничен незамысловатыми бытовыми вопросами. Если не присутствует психопатизация с нарушениями поведения, то такие люди довольно неплохо овладевают несложными трудовыми навыками и добросовестно выполняют скучную и монотонную работу, от которой бегут как черт от ладана более интеллектуально одаренные работники. Из девушек так и вовсе получаются идеальные, с точки зрения некоторых мужчин, жены. Возможно, поэтому они несколько реже попадают в поле зрения психиатра.

Имбецильность (от лат. imbecillus — слабый, незначительный). IQ от 20 до 49. Мышление сугубо конкретное. Абстракция, образование отвлеченных понятий недоступны в принципе (бесполезно просить истолковать поговорку или пословицу). Речь плохо развита, нарушено ее грамматическое построение. Словарный запас — несколько десятков слов. Счет — в пределах нескольких единиц. В отличие от дебилов, не могут обучаться по программам вспомогательных школ. Вместе с тем им доступны в целом навыки самообслуживания и, в отдельных случаях, — некоторые из трудовых. Вести самостоятельную жизнь неспособны.

Идиотия. Что интересно, изначально греки имели в виду совсем другое. Были у них активно участвующие в общественной жизни городов «политес» и даже, не побоюсь этого слова, «патриотес», и были «идиотес», которые в политику не лезли, предпочитая личное общественному. Народ в то время был незамутненный, политически активный и уклонистов от выборов и прочих общественно полезных деяний не особо-то уважал. Так и само название приобрело сначала значение «невежественный», ну а дальше — больше. Вернемся к идиотам в современном понимании этого термина. IQ менее 20. Мышление и речь почти не развиты. Обращенную речь понимает больше в плане ее интонаций. Реакции на внешние стимулы неадекватны. Эмоции ограничены проявлениями удовольствия и неудовольствия. Осмысленная деятельность недоступна. Навыки самообслуживания отсутствуют: кормить приходится с ложечки, больные не умеют проситься в туалет. Не могут самостоятельно ходить, стоять. Часто повторяют однообразные движения. Полностью зависимы от постороннего ухода.

Интересный факт. Детей с болезнью Дауна в Поднебесной называют «детьми Солнца» и считают, что для родителей это знак особого благоволения небес и возможность значительно улучшить карму в этом круге бытия.

 

Деменция

Название «деменция» произошло от латинского de- и mens, mentis. Или «потеря разума». В отличие от олигофрении, где им и не пахло, в случае деменции он был, но кончился. Почему?

Причин масса. Не считая того, что «разум на Земле — величина постоянная, а население растет», можно выделить следующие.

Группа уточненных заболеваний (кроме инфекционных), когда их можно привести как причину деменции:

— болезнь Альцгеймера;

— сосудистая деменция (из-за атеросклероза, инсульта и т. п.);

— сахарный диабет;

— опухоль;

— черепно-мозговая травма (из-за нее, к слову, развивается синдром Мартланда, или деменция боксеров);

— алкоголизм;

— гипоксия и аноксия;

— болезнь Пика, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона;

— другие уточненные заболевания (как любят писать в МКБ-10).

Метаболические (обменные) нарушения — тяжелая почечная и печеночная недостаточность, нарушения функции щитовидной железы, синдром Кушинга и пр.

Инфекционные и вирусные заболевания:

— болезнь Крейтцфельдта — Якоба;

— СПИД;

— нейросифилис;

— вирусные энцефалиты;

— хронические бактериальные и грибковые менингиты и т. д.

Дефицитные состояния, касающиеся недостатка тиамина (витамина В1), витамина В12, витамина В3 и фолиевой кислоты.

Также можно особо выделить сенильную деменцию , от латинского senior, или «старший» (по возрасту, не по званию), когда возраст от шестидесяти пяти и старше и ни одной из вышеперечисленных причин нельзя объяснить наступление слабоумия. Собственно, ее-то и можно взять в качестве описательного эталона, чтобы показать, чем другие деменции отличаются от этой.

Начало сенильной деменции чаще всего плавное. Исключение составляют случаи, когда родственники забирают пожилого человека жить к себе, отрывая его от привычной обстановки и быта. Лишенные последних более-менее знакомых ориентиров, старики выдают клиническую картину во всей ее полноте. Еще одной причиной резкого ухудшения психического состояния может оказаться обострение какой-нибудь из хронических болезней. Если же подобные факторы отсутствуют, сначала будет видно, что изменилось мышление: человек стал медленнее соображать, ему все труднее на чем-то сосредоточиться либо быстро переключиться с одного на другое (ригидность мышления). Новое начинает раздражать, ввиду этого вынужденный консерватизм кажется родным и естественным, с оттенком ностальгии по временам, когда воздух был чище, вода прозрачней, рубль тверже. Накопленный жизненный опыт перестает приносить пользу из-за катастрофически уменьшающейся способности им воспользоваться: постепенно отдаляются и становятся недоступными воображение, остроумие, находчивость и изобретательность, способность анализировать и обобщать.

Постепенно круг интересов перестает вмещать в себя что-то кроме правильного питания, своевременного и удачного посещения туалета, нескольких рецептов чудесного оздоровления с всенепременным омоложением и постоянного сканирования тяжелолюбимого организма на предмет еканья, покалывания, сведения и бульканья.

Эгоизм и эгоцентризм растут, в то время как отзывчивость и чуткость к окружающим притупляются и рассасываются.

Заостряются черты характера, которые были угловатыми и выпирали во все стороны в подростковом возрасте.

Появляется склонность читать нотации, учить жизни, упрекать в черствости и неправильном понимании линии партии и правительства.

Растормаживаются влечения: пациент становится прожорлив, либо сексуально озабочен (при этом собственные возможности и сила личной эротической притягательности не подвергаются даже тени сомнения — ведь практически фараон, только еще не вполне мумифицированный), либо алкоголизируется, либо тащит домой с улицы всякий хлам под девизом «в хозяйстве пригодится».

Чем дальше, тем в большей степени начинает преобладать снижение памяти и интеллекта. Закономерно при этом ухудшение памяти сначала на текущие события вкупе с невозможностью запомнить что-то новое, недавнее, а затем, по мере прогресса болезни, — и на все более отсроченные по времени. Так, поначалу пациент не может припомнить текущую дату, месяц, год, не способен назвать по имени человека, которому был только что представлен, зато четко воспроизводит свои паспортные данные и события своей молодости. Следует, однако, помнить, что в случаях, когда деменция прогрессирует, эти события вполне могут оказаться вымышленными (их называют конфабуляции, и о них мы уже говорили), — так человек неосознанно восполняет пробелы в памяти. Со временем нарушается ориентация в пространстве: больные могут выйти на улицу и не найти дороги домой, не могут правильно назвать свой адрес, вплоть до названия населенного пункта. Далее они перестают узнавать родных: сначала внуков (особенно если их много), потом детей, называют их братьями или сестрами либо дают им имена умерших родственников. В далеко зашедших случаях не узнают себя в зеркале и либо ведут милую беседу с отражением, либо требуют немедленно изгнать «эту древнюю страхолюдину».

Очень часто обвиняют родных в том, что те их обворовывают, обижают, не дают есть, причем настолько искренне, что могут индуцировать соседский холивар с привлечением администрации и милиции.

Еще одна фишка — сборы «домой». В любое время дня и ночи. Остановить крайне сложно, отговорить — невозможно в принципе. Неважно, что дом или далеко, или уже не существует, или пациент его и не покидал, но сборы узелков и сумок с намерением добраться до родных пенатов хоть пешком будут упорно повторяться.

Утрата бытовых навыков начинается со вполне безобидной неспособности приготовить любимое блюдо или что-то отремонтировать и прогрессирует через локальные пожары и потопы к неспособности самостоятельно поесть и сходить в туалет.

Нередко пациент словно начинает жить в своем детстве или юности — вплоть до игр, песочниц, сборов в школу или институт. Здесь замена части явных фактов из прошлого вымышленными, или конфабуляции, — не редкость. Сочетание такой жизни в прошлом с ложным узнаванием (когда окружающие воспринимаются как персонажи из юности и детства), а также общей шустростью и суетливостью, описал в 1965 году С. Г. Жислин как старческий амнестический делирий — не из-за галлюцинаций, коих здесь нет, а из-за того, что поведение очень напоминает таковое при делирии.

Постепенно физическое одряхление догоняет психические нарушения. Ослабевает реакция зрачков на свет и конвергенцию, снижается мышечная сила, руки и ноги начинают дрожать, походка становится семенящей, мелкими шажками. Нарушается, все более заметно, речь.

Сон тоже нарушен, причем без видимой закономерности: он может быть или коротким, 2–4 часа, или длительным, до 20 часов в сутки, или пропадать на несколько дней вовсе.

На последней, исходной стадии больные истощены, кахектичны, лежат в постели в позе эмбриона, что-то невнятно бормочут.

Давайте рассмотрим, чем отличаются некоторые другие виды деменций от сенильной.

Сосудистая деменция. Здесь имеют место и атеросклероз сосудов головного мозга, и нарушения мозгового кровообращения, в том числе инсульты, и гипертоническая болезнь, особенно если она не лечится регулярно, а про врачей и лекарства больной вспоминает только во время кризов. Характерно, что чаще всего данная деменция начинается с психастенических явлений: это и повышенная плаксивость, когда слезы проливаются по любому несвойственному ранее поводу, будь то экранизированные страдания некой Кончиты либо репортаж о героическом спасении забравшейся на дерево кошки (пожарные в мыле, дворовой электорат на подтанцовке, кошка в когнитивном диссонансе), и обидчивость, и повышенная утомляемость (особенно от людей и новостей), и легкая смена настроения (причем чаще в сторону его ухудшения), и повышенная раздражительность (с быстрым переходом в ту же слезливость).

Далее снижается память (закономерности те же — сначала на текущие и недавние события, затем — на давнишние), затем меняется мышление, становясь негибким, ригидным, похожим не столько на свободное парение ястреба, сколько на полет гордой птицы ежа: пнули — полетел, но низко и недалеко. В начале заболевания видно, что страдает больше память, чем интеллект, затем эта разница сглаживается.

Характерны светлые промежутки, когда симптомы словно отступают и перед нами вполне нормальный (ну или почти нормальный) человек. Эти промежутки сменяются резкими ухудшениями состояния, причем эта смена четко заметна, поскольку происходит в считаные часы и даже минуты. Как правило, ухудшение соответствует сосудистому кризу.

Могут возникать галлюцинации (слуховые, зрительные), может присутствовать бред.

Алкогольная деменция. Складывается впечатление, что в последнее время встречается намного чаще, чем цирроз. При ней тоже поначалу в большей степени страдает память, чем интеллект. Характерно изменение личностных черт, так называемая психопатизация — человек делается брутальнее, юмор — площе и незамысловатее, круг интересов все теснее смыкается вокруг горлышка бутылки, морально-этический комплекс если и присутствует где-то, то очень хорошо замаскирован, а координаты напрочь забыты, враг не найдет. Сравнительно долгое время память на прошедшие события остается сохранной, в то время как удержание текущих и усвоение каких-либо новых навыков невозможно (корсаковский синдром).

Деменция при болезни Альцгеймера. Начинается болезнь чаще после пятидесяти лет, но в массе своей ранее шестидесяти пяти (в противном случае говорят о болезни Альцгеймера с поздним началом). Характерна постепенным развитием симптомов, без резких скачков, как при сосудистой деменции, хотя и носит зачастую волнообразный характер. В начальном, или инициальном, периоде наблюдаются постепенно нарастающие нарушения памяти (все на те же текущие события), пациентам становится трудней справляться с профессиональной деятельностью.

В развернутой стадии проявляются три А, или ААА, или афато-агнозо-апраксический синдром, который и позволяет, собственно, предположить наличие болезни Альцгеймера. Афазия, или нарушение речи, в данном случае проявляется как невозможность правильно назвать обычные окружающие предметы (когда все они попадают в категорию «эта хрень»), искажение произношения слов, когда произносится лишь часть слова или слог, и речь становится похожей на жаргонную, иногда — логорея, или неудержимый поток слов. Сопровождается аграфией (нарушение письма) и алексией (нарушение чтения). Может присутствовать также сенсорная афазия, когда пациент не понимает речи.

Агнозия, или неузнавание, — на лица, на цвета, на формы, на структуру окружающего пространства, в силу чего не узнается привычная окружающая обстановка, теряется понимание терминов «близко», «далеко», «назад», «вперед».

Апраксия, или невозможность выполнить целенаправленное действие.

Критика к болезни и к себе самому, сохранявшаяся в начальной стадии, утрачивается. Все больше страдает память, снижается интеллект. Тем не менее личностные особенности довольно долго остаются неизменными. Постепенно утрачиваются навыки самообслуживания, появляется необходимость в постороннем уходе.

Деменция при болезни Пика. Дебютирует в сорок пять — пятьдесят лет и длится пять — десять лет. Развивается медленно, исподволь. Теряется инициатива, наблюдается вялость, апатичность. Меняется личность, что отличает эту деменцию от таковой при болезни Альцгеймера, где личностные особенности сохраняются еще долгое время. Снижается критика к себе, больной становится груб, развязен, сексуально расторможен, могут иметь место извращения влечений, асоциальные поступки. Снижается способность к абстракции и творческому мышлению, при этом память и ориентация во времени и пространстве долгое время страдают мало. Постепенно слабоумие и неврологическая симптоматика нарастают.

Деменция при болезни Крейцфельда — Якоба. Имеет прионную этиологию (т. е. вызывается прионами), развивается в основном в возрасте пятидесяти — шестидесяти лет, хотя разброс может быть от двадцати до восьмидесяти лет. Протекает стремительно, четыре-пять месяцев, с нарастанием слабоумия и параллельным развитием и прогрессом неврологической симптоматики, поскольку страдает не только кора головного мозга, но также полосатое тело и таламус.

Лечение всех видов деменции медикаментозное, направленное как непосредственно на само заболевание, так и на его причины.

 

Конституциональная глупость

Рассмотрев слабоумие врожденное и приобретенное, невозможно не остановиться на одном феномене. П. Б. Ганнушкин в 1933 году описал его, как конституциональную глупость, Т. Биликевич и Р. Лемке (1960) — как физиологическую глупость, А. Хох так и вовсе был чужд политкорректности, назвав таких людей салонными дураками.

Это — врожденная ограниченность психики. Формально при этом цифры IQ не позволят говорить о дебильности — да, близко, но еще не оно. Хорошая память и усидчивость обеспечивают таким больным хорошие оценки в школе. Вместе с оценкой одноклассниц — «она, конечно, умничка, но такая дура!». Или он — здесь нет гендерной подоплеки, чего бы там ни думали себе отдельные индивиды. Но одно дело набивать котомку знаниями и зубрить свод правил и понятий (не путать с Конституцией РФ!), и совсем другое — уметь всем оным творчески воспользоваться.

Такие люди прекрасно овладевают всем, что нужно делать руками, будь то профессия или хобби, вроде вязания или плетения из лозы. Это как раз тот случай, когда говорят: «умеет больше, чем знает». Могут даже поддержать непринужденную беседу, если вы не будете сильно придираться к качественному ее содержанию, и вас не коробит от обилия распространенных штампов и избитых сентенций, — просто родить что-то свое, оригинальное и свежее им будет сложнее и мучительнее, чем пресловутого Erinaceus europaeus против роста игл. Собственно, название «салонный дурак», видимо, и произошло от тех недалеких завсегдатаев светских салонов, что тусовались на всех мыслимых и немыслимых приемах и званых ужинах, слывя непроходимыми тупицами и терроризируя не успевших увернуться сентенциозными беседами за жизнь, за куда катится этот мир и за: «Ооо, Париж (Анталья, Ибица, нужное подчеркнуть)!.. Рай на земле, ммм!..»

Чаще всего они довольно милы и безобидны, особенно в гомеопатических дозах, а также если не одержимы (не приведи бог!) идеей улучшения этого грешного мира или ужасной, но справедливой мести (особенно кому-нибудь из соседей или родных), — во имя светлой цели эти милые люди готовы причинить своим лбом тяжелый материальный ущерб церковному недвижимому имуществу. Именно поэтому важно направлять их энергию в мирное русло. Или вовремя покидать эпицентр. Оказавшись в браке, они положат все силы на то, чтоб все было «как у людей»: квартира, машина, гараж, дача, любовница… Впрочем, нет, любовницу вычеркиваем. Кстати, вот это самое «как у людей» для них мощнейший стимул, заклинание, что-то вроде «трах-тибидох, во веки веков, аминь». На борьбу с административно-бюрократической машиной следует отправлять именно их, ибо в походе по инстанциям методичны, последовательны, неутомимы и безжалостны, как карательный отряд, прибывший с благородной миссией локального геноцида, — не по злобе, а просто работа такая.

Чаще всего психика таких людей довольно устойчива, что вполне объяснимо с точки зрения обычной механики: чем проще устроен механизм, тем меньше в нем деталей, подверженных риску поломки, — вон швейная машинка «Зингер» 1900 года выпуска — шьет себе и шьет, что ей сделается, она железная! Конечно, отдельные ситуации и события периодически выбивают их из колеи, и это именно они, закалившись в горнах дефолтов и кризисов, стараются нахомячить запасы стратегических продуктов на случай ядерной войны — но при всем при том удивительно маловосприимчивы к ударам судьбы.

С возрастом зачастую становятся носителями пыхтящего ханжества — дескать, мы такими не были, и все нынешнее поколение появилось в результате почкования и самоопыления. На самом деле это просто сожаление об упущенных возможностях.

* * *

Теперь вы в общих чертах знаете все, что положено знать студенту-медику. Так что зачетки на стол — и можете смело все забыть. А вот будущих психиатров попрошу остаться. Для них все только начинается: теория теорией, но до тех пор, пока лично не увидишь, как же на самом деле выглядит пациент с той или иной болезнью, как он разговаривает, смотрит, движется, — вся эта информация будет лишь приятным довеском к общему развитию.