История научных открытий богата на случайные находки. Одни только поиски философского камня сколько всего дали. Да и флогистон тоже не подкачал. Будут искать какой-нибудь хрендостаниум (с) — опять что-нибудь найдут. Примерно так же было и с аминазином.

Никто не планировал открывать первый в мире нейролептик. Не то чтобы лень было — просто не знали, в какую сторону искать. Чем лечили до аминазина, я описывал, делая экскурс в историю психиатрии. А в 1950 году, пытаясь синтезировать новый мощный антигистаминный препарат, получили белый кристаллический порошок, который темнел, полежав некоторое время на свету. Первым его опробовали анестезиологи. Нет, никто этот порошок через соломинку носом не вдыхал — просто попробовали давать во время наркоза вместе с основным препаратом для потенцирования эффекта. Вполне, к слову, удачно.

А в 1952 году американский психиатр Фрэнк Айд решил попробовать хлорпромазин (это его международное непатентованное название) как успокоительное для постояльцев психиатрической больницы. А то все бром, литий да барбитураты… И так удивился хорошему эффекту, что стал активно рекомендовать коллегам: мол, вы попробуйте! Не сами, не сами… И с 1953 года в психиатрии началась новая эра. Эра нейролептиков.

Именно с этого момента, как любят выражаться старые профессора, из больниц постепенно пропали настоящие психически больные люди. Почему? Да потому, что до появления аминазина многие из пациентов жили там годами, до самой смерти. Особенно те, у кого, скажем, та же шизофрения текла непрерывно. Кто будет держать такого человека дома? Очень немногие из родственников. А тут — лекарство с мощным успокаивающим эффектом. И некоторым (не особо сильным и не особо специфическим, но у других лекарств и того-то не было!) действием на бред и галлюцинации. То есть появилась возможность часть времени лечить пациента амбулаторно, вне больницы. И это был прорыв.

Конечно, препарат не идеальный, каковым его считали поначалу. Да, у него немало побочных эффектов, начиная от нейролептического синдрома и заканчивая фотосенсибилизацией кожи (весь список не буду оглашать, проще поглядеть в справочнике). Да, места уколов аминазина очень болят и порою воспаляются. Да, он летучий, что дает и ингаляционную дозу, полученную персоналом на дежурстве, а процедурными сестрами — в процедурном кабинете. Но долгое время аминазин был, что называется, хлебом психиатрии. Да и сейчас тоже применяется довольно широко. Правда, уже на вспомогательных ролях. Когда именно?

Во-первых, когда пациента в психозе надо успокоить, приглушить яркость симптомов. Успокоить — в данном случае не означает успокоить тревожного невротика. Невротика аминазин просто срубит. Нет, речь идет о совсем ином уровне психомоторного возбуждения. О таком, например, когда психоз в разгаре, пациент буен, мечется, беснуется и может либо кого зашибить, либо сам расшибиться.

Во-вторых, он неплох в небольших дозах, когда надо угомонить не в меру шебутного пожилого человека с деменцией: я уже писал, что транквилизаторы в таком случае часто дают парадоксальный эффект, вплоть до делирия.

В-третьих, аминазин применяют в литических смесях. То есть таких, которыми можно быстро сбить высоченную температуру, за сорок. Обычная «тройчатка» — аминазин-анальгин-димедрол. Или вариации второго и третьего лекарств. Дешево и сердито. Список случаев далеко не полный, но основное я изложил.

Чуть позже, через несколько лет после открытия, аминазин послужил базой для создания новых нейролептиков, более прицельно действующих на отдельные группы симптомов.

Галоперидол, трифтазин, тизерцин

Галоперидол. В ходу с 1957 года. Широко применяется до сих пор. Наиболее избирательно действует на галлюцинации — что на зрительные, что на слуховые, да и на другие их виды тоже. Причем вне зависимости от того, чем эти галлюцинации вызваны: алкогольным делирием, очередным (или первым) обострением шизофрении, галлюцинозом при органическом поражении головного мозга, при деменции ли — неважно. Надо позакрывать окна и позатыкать розетки в потустороннее — галоперидол закроет. Поэтому его можно принять за некий стандарт, эталон в том, что касается действия на галлюцинации.

Кроме того, галоперидолом пользуются, если надо урезонить пациента в маниакальном состоянии. Дзен обретается суровый, но вполне конкретный. Если под рукою больше ничего нет, галоперидолом в больших дозах можно перебивать психомоторное возбуждение. Здесь интересная закономерность: в большой дозе он пришибает, в малой — наоборот, активирует (иногда даже растормаживает, что надо учитывать, подбирая лечение). Галоперидол в микродозах порою применяют для лечения нервных тиков, хореи, синдрома Жиля де ла Туретта, истерических и ипохондрических неврозов.

Стоит, однако, помнить, что препарат довольно жесткий, и из всех других лекарств этого ряда он чаще и сильнее (за исключением трех-четырех представителей) дает нейролептический синдром.

Трифтазин. Он же стелазин. Или трифлуоперазин, если пользоваться международным непатентованным названием. Если галоперидол можно назвать стандартом в борьбе с галлюцинациями, то трифтазин — такой же стандарт в крушении бредовых систем. Да, есть у него и противогаллюцинаторный эффект — но далеко не столь внушительный, как в отношении бреда. Мировая закулиса, гадские соседи, ятские родственники, гомицидно ориентированное правительство и даже ZOG — все сразу становятся белыми и пушистыми. Не путать с незаметным подкрадуном.

На самом деле, конечно же, бред далеко не всегда вот так вот легко уступает свои мировоззренческие позиции, но тем не менее. Более избирательное в этом отношении лекарство в прошлом веке (как звучит, а!) надо было еще поискать.

В малых дозах трифтазин неплохо действует на навязчивые мысли и действия, поэтому его нередко применяют при лечении обсессивно-компульсивного расстройства — но, повторюсь, в небольших дозах. Помните, что капля никотина делает с лошадью? Так вот хомячка она вообще рвет на части! Поскольку нейролептический синдром он тоже может вызывать — пусть несколько реже и слабее, нежели галоперидол, но тоже мало приятного.

Есть у трифтазина и противорвотный эффект. И даже в двадцать раз сильнее, чем у аминазина. Но я что-то не видел ни разу, чтобы его давали тем, кого укачивает в самолете или автомобиле. Даже по четвертинке таблетки.

Тизерцин. Или, как его называют в непатентованном международье, — левомепромазин. Как и аминазин, не обладает особо выдающимся действием ни на бред, ни на галлюцинации. Зато хорошо тормозит. Прямо как стоп-кран для бронепоезда. А заодно и успокаивает. Правда, этот узбагоин не стоит принимать тому, кто просто слегка переволновался, глядючи новости по телевизору. Ибо срубит так, что потом еще несколько дней раскачиваться придется. Нет, эта штука для тех, кто ажитирован не по-детски. Или тревожен, но настолько, что ни один транквилизатор толком не берет. Нет, для панических атак он тоже слишком крупнокалиберный.

Поэтому применяется тизерцин именно при тех психозах, которые здесь и сейчас протекают с хорошим таким психомоторным возбуждением, мощной тревогой и сильным страхом. Кроме того, его можно применять, когда тревога и переживания мешают такому пациенту уснуть. То есть, собственно снотворного эффекта (между прочим, как и у феназепама) у этого лекарства нет, но он здорово облегчит засыпание такому пациенту, снизив тревогу, успокоив и вызвав торможение.

Нейролептический синдром это лекарство дает реже и послабее, чем, скажем, галоперидол или аминазин, но при этом сильнее снижает артериальное давление, что тоже следует учитывать.

Ушедшие в историю

Очередь за теми нейролептиками, которыми мы довольно широко пользовались много лет, но которые, кажется, уже канули в историю: во всяком случае, у нас в России они не прошли перерегистрацию и в последние лет десять — пятнадцать исчезли из арсенала. Но, тем не менее, о них стоит вспомнить.

Мажептил. Он же тиопроперазин. Очень мощный нейролептик. Правда, действие его довольно избирательно. Поэтому в первую очередь мажептил в психиатрии использовали, чтобы лечить пациентов с кататонической формой шизофрении (вне зависимости от того, что на текущий момент преобладает — кататонический ступор или же кататоническое возбуждение), а также пациентов с гебефренной шизофренией. В ряде случаев — доводя дозировку до лошадиной, то есть делая так называемые мажептиловую шоковую терапию. Довольно суровая мера, но достаточно увидеть пациента в кататоническом возбуждении — и вы поймете, что она вполне оправдана. И прежде всего по своему эффекту. Нейролептический синдром мажептил вызывает чаще и сильнее, чем галоперидол.

Триседил. Международное непатентованное название — трифлуперидол. И по химической формуле, и по действию близок к галоперидолу. Но сильнее, причем ощутимо. Использовался в тех случаях, когда галоперидол пасовал перед «голосами» или «видениями» — уж больно громко шептали и слишком явственно виделись. Почему не заменил его полностью? Из-за мощного нейролептического синдрома, который триседил вызывает охотнее и сильнее, чем галоперидол. Кроме галлюцинаций (и, в меньшей степени, бреда) триседил использовался для лечения той же кататонической шизофрении, а также для того, чтобы быстро оборвать маниакальное состояние при МДП либо при шизоаффективном расстройстве.

ИМАП. Он же флушпирилен. Чуть сильнее действует на галлюцинации, чуть слабее на бред, но самое главное — он не тормозит, а, наоборот, активирует. И действует не только на продуктивную (те же галлюцинации и бред), но и, что важно, — на негативную симптоматику. Уменьшая глубину эмоционально-волевого снижения, борясь с апатией (но именно с апатией в рамках дефекта личности, не путать с обычной в нашем понимании апатией!) И этим свойством флушпирилена пользовались, чтобы пациента после стационара, что называется, вернуть к жизни. К прежней активной жизни, с восстановлением утраченных социальных навыков и связей. Что удобно — он относится к препаратам пролонгированного (то есть продленного) срока действия, и его обычно делали раз в неделю (он выпускался в виде инъекций). Нейролептический синдром вызывает примерно с той же частотой и силой, что и галоперидол, поэтому обычно назначался вместе с корректорами (циклодолом).

ОРАП. Он же пимозид. Довольно неплохо действует на параноидный синдром, поэтому часто и успешно применялся для его лечения, когда пациент уже выписан из стационара, но либо симптомы, пусть и ослабленные, еще сохраняются (а паранойя — вещь упорная), либо есть (а она чаще всего имеется) вероятность, что эти симптомы вскоре вернутся. Чем он был удобен — так это тем, что давать таблетку ОРАПа можно было раз в день. Действовал он долго. С утра принял — весь день свободен. Нейролептический синдром вызывает примерно так же часто и несколько более сильный, нежели галоперидол.

Френолон. Международное непатентованное название — метофеназат. Нейролептик, который практически не применялся для лечения собственно психозов, поскольку его действие на бред, галлюцинации, мощное психомоторное возбуждение или маниакальное состояние было довольно слабым. Зато он неплохо работал, если надо было справиться с заторможенностью и апатией у того же шизофреника вне острого психоза. Либо справиться с тревогой и страхом у пациента с застарелым неврозом, когда длительный прием транквилизаторов гарантированно вызовет привыкание к ним. Нейролептический синдром вызывает редко и гораздо слабее, чем галоперидол.

Современные

Неулептил. Он же перициазин. Несмотря на то что это не самый слабый нейролептик, он не крушит бредовых систем, не рубит каналы связи с космосом и не затыкает дыры в потустороннее. Зато неплохо действует как корректор поведения. Уточню: корректор психопатоподобного поведения. Не столь устрашающе, как коррекционные звездюли, но тем не менее. Потому и применяется, если у психопата наступила декомпенсация, или дебильный пациент (дебильный в данном случае не ругательство, а уточнение степени умственной отсталости) решил похулиганить, или имбецил разошелся. Да чем бы оно ни было обусловлено, это психопатоподобное поведение, — неулептил свою работу сделает. Нейролептический синдром вызывает чуть реже и чуть слабее, чем галоперидол, но вызывает.

Сонапакс. Он же тиоридазин (международное непатентованное название). Тоже может применяться как корректор поведения — но более мягкий, чем неулептил. Порою неплохо проявляет себя при лечении истерических неврозов и при декомпенсациях у истероидных психопатов. Так же, как и неулептил, не оказывает сколь-либо заметного действия на галлюцинации или на бред. И, несмотря на некоторое созвучие в названии, не обладает снотворным эффектом, поэтому любители «приторчать» будут разочарованы. Особенно если решат по обыкновению выпить не одну-две таблетки, а листик, чтоб вштырило. Вштырит, но совсем не так, как ожидалось: нейролепсию никто не отменял, и, хотя она заметно слабее, чем у галоперидола или неулептила, на большой дозе она-таки проявит себя.

Тералиджен. Он же алимемазин. Мягкий (ну опять же с чем сравнивать) нейролептик, тоже не обладающий заметным действием на галлюцинации или бред, потому используется не во время обострения, а уже тогда, когда достигнута ремиссия. И в основном не с целью профилактики повторного обострения, а для того, чтобы успокоить или обеспечить сон. В отличие от транквилизаторов, не дает ощущения приятной расслабленности либо легкой эйфории, поэтому риск злоупотребления минимальный, а возможность психологического привыкания вообще отсутствует. Почему им тогда не заменяют транквилизаторы? Да потому, что не во всех случаях тералидженом можно добиться такого же эффекта, как в случае применения транквилизаторов. Тем не менее при неврозах и при декомпенсациях психопатий его используют довольно часто. Нейролепсию он практически не вызывает.

Эглонил. Он же сульпирид. Один из первых так называемых атипичных нейролептиков, который появился в 1968 году. Заметно более мягкий, чем тот же аминазин или галоперидол, редко вызывающий нейролепсию, — но при этом так же заметно слабее действующий на бред и галлюцинации, хотя такое действие (особенно на галлюцинации) все же имеется. Где эглонил действительно неплохо себя показывает — так это в лечении ипохондрических и истерических пациентов, особенно тех, у кого проявления болезни маскируются под неприятные ощущения в теле. В том числе при сенестопатиях. Плюс обеспечивает умеренный успокаивающий эффект. Плюс обладает противорвотным действием. Один из побочных эффектов, который может ограничивать применение эглонила, — это повышение выработки пролактина. Не всегда и не у всех, но тем не менее. Я понимаю, что некоторые дамы мечтают об увеличении размера груди, но использовать для этой цели эглонил — не самое лучшее решение. Он, кстати, применяется не только в психиатрической практике — его любят назначать гастроэнтерологи. Почему? Потому что действует эглонил не только на нервные центры головного мозга, но и на сплетения, которые регулируют работу желудка, кишечника и желчевыводящих путей, — к примеру, на зажелудочное и солнечное. И действует довольно благотворно — во всяком случае, достаточно эффективно, чтобы устранить сбой в работе этих автопилотов.

Азалептин. Он же клозапин. В психиатрии используется с 1971 года. Тоже, как и эглонил, один из первых представителей атипичных нейролептиков — несколько иные точки приложения, заметно меньшая способность вызывать нейролептический синдром (хотя тоже вполне способен), при этом — мощное действие. Но не особо избирательное — то есть ни на бред, ни на галлюцинации прицельно не действует. Зато неплохо успокаивает, унимает сильную тревогу и сильное возбуждение (именно сильно выраженные, в рамках психоза), довольно хорош для того, чтобы унять товарища в маниакальном состоянии, а также имеет мощный снотворный эффект. Повторюсь — тоже в рамках психоза. Здорового человека препарат может выключить из общения на несколько дней! Кстати, именно этими эффектами пользовались героиновые наркоманы, чтобы пережить ломку. У них азалептин вызывал что-то вроде медикаментозного делирия, и несколько дней, проведенных в зомбиподобном состоянии, стирались из памяти, зато очень хорошо запоминались тем, кому приходилось за таким человеком присматривать.

Хлорпротиксен. По химической формуле напоминает аминазин (да-да, те же три шестиугольных колечка с одним ушком и одним хвостиком), но в нем при сборке этого химического конструктора поменяли атом азота на атом углерода — чисто посмотреть, что получится. Получился нейролептик, который действует мягче аминазина, реже вызывает нейролептический синдром, обладает схожим с аминазином (но опять же мягче) эффектом узбагоина. Но самое ценное — он прицельно действует на галлюцинации. Слабее, чем галоперидол, но за счет своей (относительной, конечно) мягкости и сочетания с успокаивающим эффектом хорошо идет пожилым людям с галлюцинациями, при белой горячке, а также при органических галлюцинозах, когда галоперидол слишком сильно проявляет свои побочные действия, либо вовсе парадоксальный эффект — усиление галлюцинаций на нарастании дозы. Иногда (и в небольших, буквально микродозах) применяется при истерических и ипохондрических неврозах.

Флюанксол. Он же флупентиксол. По спектру действия схож с трифтазином — то есть призван сокрушать бредовые системы, урезонивать параноиков и всячески отгонять дурные мысли. На галлюцинации он действует заметно слабее. Кроме лечения бредовых и параноидных состояний, флюанксол дает неплохой эффект при лечении обсессивно-компульсивных расстройств — с навязчивыми мысями, действиями, фобиями и ритуалами (я не имею в виду маниакальное стремление кого-нибудь ритуально заколбасить, хотя и тут флюанксол мог бы отчасти помочь). Практически не обладает снотворным и тормозящим эффектом. Нейролептический синдром вызывать может, но заметно реже и слабее, чем трифтазин и уж тем более галоперидол.

Клопиксол. Он же, если выразиться международно и непатентованно, — зуклопентиксол. По спектру действия похож на галоперидол: столь же активно глушит голоса, выключает видения, рубит связи с космосом и деактивирует пентаграммы вызова потусторонних сущностей. Ах да, от экстрасенсорных способностей тоже успешно излечивает. В ряде случаев более эффективен, нежели галоперидол. Правда, нейролептический синдром вызвать может — чуть реже и чуть слабее, чем галоперидол, но ощутимый.

Атипичные

Когда я начал рассказывать про нейролептики, кое-кто, вероятно, внутренне возопил: мол, что это вы нам про старье бояном рассыпаетесь! Дескать, весь сумасшедший цивилизованный мир давно уже кушает атипичные препараты, дающие на любое сползание крыши асимметричный кровельный ответ! Поясню. Во-первых, если уж рассказывать — то о всех нейролептиках. А то картина получится неполной, а какое же университетское образование без полной картины? Правильно, никакое.

Во-вторых, сумасшедший цивилизованный мир, дружно кушающий атипичные нейролептики, — это голубая мечта фармкомпаний, которые эти лекарства производят. Но реальность выглядит несколько разнообразнее, и на том же пресловутом Западе в ходу не только атипика, но и вполне себе классика. Почему? А это уже в-третьих.

В-третьих, атипичные нейролептики тоже (вот ведь неожиданность!) имеют свои побочные эффекты. Они тоже, хоть и в меньшей степени, способны вызывать нейролептический синдром (а ведь не в последнюю, если не в первую очередь из-за него их стали разрабатывать). И на обмен веществ влияют порою сильнее, чем типичные. И при этом не всегда их действие на галлюцинации, бред и прочие симптомы психоза бывает сильнее, чем у классических нейролептиков. Кроме того, стоит учесть, что есть еще индивидуальная чувствительность и индивидуальная непереносимость лекарств — и станет понятно, почему классику еще не отлили в граните и не задвинули куда-нибудь подальше в запасники медицинских музеев.

Но довольно отступлений, перейдем к самим атипикам. Строго говоря, первыми их представителями были азалептин и эглонил. О них я уже успел рассказать, теперь очередь за более новыми, которые сейчас массово используются.

Рисперидон. Он же рисполепт, риссет, торендо, рисполюкс… ой, все фирменные названия и не перечесть. Впервые появился (точнее, был одобрен всякими комиссиями и ассоциациями) в 1993 году, и настали золотые деньки для компании Янссен, которая и начала его выпускать.

Основной спектр действия рисперидона — это галлюцинации и бред. Либо и то и другое, когда оно идет в комплекте параноидного (галлюцинаторно-параноидного) синдрома. Здесь стоит отметить, что на галлюцинации и на бред вторичный (тот, который родился под действием галлюцинаций: что вижу-слышу — о том и брежу) рисперидон действует сильнее, чем на собственно бред. Тот, который первичный, который кристаллизовался у того же, к примеру, паранояльного пациента сам по себе, без галлюцинаторных рюшечек, и оными не сопровождается. Кроме того, можно использовать рисперидон, чтобы унять, пригасить маниакальный аффект, — но тоже не всегда силы нейролептика на это хватает. Есть у рисперидона и мягкий успокаивающий эффект — но ахтунг! Это не повод совать его любому, у кого вдруг развилась тревога или беспокойство — мол, он, в отличие от транквилизаторов, привыкания не дает. Рисперидон не для этого применяется!

Да, рисперидон дает заметно менее выраженный нейролептический синдром и заметно реже его вызывает, чем, к примеру, галоперидол. Но тоже может вызвать. За счет того, что препарат в этом отношении мягче, его можно назначить и в дозе побольше, и тем, кто к нейролептикам более чувствителен: к примеру, пациентам, чей психоз был обусловлен органическим поражением головного мозга, или же пожилым людям с галлюцинациями и бредом. А уж пациентам с шизофренией, как говорится, сам бог велел. Другое дело, повторюсь, что не всегда эффект от него ожидаемо хорош. Часто — но не всегда.

Кроме того, именно рисперидон чаще, чем другие атипичные нейролептики (тут по частоте с ним может сравниться разве что амисульприд), повышает уровень в крови такого гормона, как пролактин. А это — набор массы тела, вплоть до ожирения, это сбой менструального цикла, вплоть до исчезновения месячных (не навсегда, но все равно неприятно) у женщин, гинекомастия и снижение потенции у мужчин, и, что наиболее неприятно, — это (иногда, но тем не менее) риск развития сахарного диабета второго типа. Ну и другие прелести повышения уровня пролактина в крови. И это не считая других, более редких, но возможных побочных эффектов, а также аллергии.

Тем не менее препарат неплох. И это причина, по которой он стал одним из основных, что назначают в первую очередь при манифесте или очередном обострении шизофрении. Да и при многих других психозах тоже. Основным, но, повторюсь, не единственным.

Палперидон. Или инвега, если брать его фирменное название (дженериков пока не выпустили). По химической формуле очень похож на рисперидон. Просто от рисперидона откусили один гидроксильный хвостик — и вот вам новый препарат. Сильно напоминает свой прообраз в том, что касается действия на параноидную симптоматику, но, с одной стороны, более активно ее ломающий, а с другой стороны — более нежный к организму в целом. То есть нейролептический синдром он вызывает чуть реже, сонливость и головокружение — чуть меньше, а успокаивающий, седативный эффект у него несколько сильнее, чем у рисперидона. Правда, прибавку веса и увеличение уровня пролактина в крови со всеми вытекающими последствиями он вызывает так же, как и рисперидон, но тут уж ничего не поделаешь. Плюс еще одно из преимуществ: для того, чтобы переработать этот препарат, не нужно активное участие печени в процессе (его уже частично обработали на этапе производства), поэтому палперидон можно назначать тем, у кого с этим проблемы. Либо с меньшими опасениями назначать его вместе с теми препаратами, которые для своей переработки этого активного участия печени требуют. И кстати, помимо обычной формы выпуска (то есть таблеток), лекарство выпускают в виде палперидона пальмитата (или ксеплиона), который делают внутримышечно один раз в месяц.

Оланзапин. Он же зипрекса, эголанза, заласта, парнасан — в общем, как его дженерики только не обозвали! Отличие его от рисперидона в том, что если первый предпочитает действовать в первую очередь на галлюцинации, а во вторую — уже на бред, то здесь все как раз наоборот. Любимая мишень оланзапина — это как раз бредовые конструкции. И потому всякие теории заговора, железобетонную убежденность в злых происках соседей, тотальном контроле ЗОГ и прочие занятные построения больного разума он крушит с увлеченностью маниакального бульдозера. Кроме того, неплохо он действует на явления моторного и идеаторного автоматизма — то есть на такие, когда пациенту кажется, будто его мыслями и действиями кто-то управляет либо его мысли открыты всем окружающим.

Кстати, с маниакальным состоянием оланзапин тоже неплохо справляется — видимо, из-за своей способности унимать скачку идей и отправившееся вразнос мышление, а также подрывать мнение о собственной офигительности; на само настроение (в случае мании — лучезарное) он напрямую не влияет.

Кроме того, оланзапин несколько уменьшает проявления так называемой негативной симптоматики при шизофрении. Этим же качеством, хоть и в несколько меньшей степени, обладает рисперидон. Может применяться в микродозах при обсессивно-компульсивном расстройстве.

Все это, вкупе с достаточно неплохой переносимостью, делают препарат довольно привлекательным при лечении — особенно в самом начале, когда болезнь только манифестирует. Опять же нейролептический синдром оланзапин взывает редко — даже реже, чем рисперидон. Но… Побочные эффекты он все же имеет. И один из наиболее частых и неприятных — это набор веса. Особенно при приеме препарата в высоких дозировках. Реже (и реже, чем рисперидон) он вызывает увеличение уровня пролактина в крови (и связанные с ним гинекомастию у мужчин, увеличение молочной железы и выделения из нее у женщин и прочие неприятные последствия). Риск возникновения сахарного диабета также присутствует, но опять же реже, чем у рисперидона.

Амисульприд. Он же солиан, он же лимипранил. В отличие оланзапина, сильнее действует на галлюцинации, чем на бред. Хотя параноидную (то есть ту, где и галлюцинации, и бред взаимосвязаны и сочетаются) симптоматику крушит тоже неплохо. В плане действия на галлюцинации превосходит и рисперидон, а в ряде случаев эффективнее галоперидола, который, как я говорил, десятилетиями был эталоном в этом отношении.

Еще одна сфера его влияния — негативная симптоматика, эмоционально-волевой дефект. Прежде всего — у пациентов с шизофренией. Поэтому солиан нередко дают в тех случаях, когда бреда и галлюцинаций вроде бы мало или практически нет, зато эмоционально-волевой дефект успел развиться и определяет львиную долю картины заболевания.

Иногда применяют солиан и при тяжелых депрессиях — в сочетании с антидепрессантами, естественно. Именно из-за его способности расшевелить эмоционально-волевую сферу и подействовать на идеи собственной ничтожности и бессмысленности влачить столь жалкое существование. Нашел он применение и при обсессивно-компульсивном расстройстве — правда, в микродозах, как и оланзапин.

Из побочных эффектов — нейролептический синдром, который амисульприд вызывает реже, чем галоперидол, но столь же часто, если не чаще, если сравнивать с рисперидоном. Уровень пролактина в крови солиан тоже может повысить, и это случается чаще, чем в случае применения рисперидона, и эффект этот держится все то время, пока идет его прием.

Кветиапин. Он же сероквель, кетилепт, квентиакс, нанторид, лаквель — да много еще как называется, каждая фирма старалась по-своему его обозвать. Основная точка его приложения — бредовые идеи и параноидный синдром. В этом отношении кветиапин может несколько уступать оланзапину — из него получается чуть более вежливый и деликатный в отношении бредовых конструкций бульдозер, но есть у него и пара особенностей, из-за которых в ряде случаев именно кветиапин предпочитают использовать.

Да, он так же, как и оланзапин, довольно редко и значительно слабее классических нейролептиков вызывает нейролептический синдром. Да, он реже и слабее, чем рисперидон, вызывает заторможенность и сонливость — хотя порою может и так себя показать. Но есть ещё один важный момент: кветиапин, в отличие от оланзапина и рисперидона, гораздо реже может вызвать повышение уровня пролактина в крови и гораздо реже вызывает увеличение массы тела — иными словами, на нем реже полнеют.

И еще одна особенность: лучше, чем на собственно бредовую или параноидную, кветиапин действует на депрессивно-бредовую и депрессивно-параноидную симптоматику. То есть на сочетание бреда, порой вкупе с псевдогаллюцинациями, — и депрессивного фона настроения. Иногда, правда (редко, но случаи были), может «выбить» человека в противоположную — маниакальную или гипоманиакальную фазу, и это стоит учитывать. А в целом эта особенность позволяет им пользоваться при лечении не только шизофрении, но и биполярного аффективного расстройства (МДП, как раньше его называли), особенно в депрессивную фазу, когда к собственно депрессии присоединяется вторично бред виновности, самоуничижения, никчемности и прочей червеподобности. Просто в этом случае (когда депрессивно-бредовый синдром развился при МДП) кветиапин назначают не один, а в сочетании с антидепрессантом. И в принципе его же можно продолжить потом, когда обострение прошло, но намечается переход в маниакальную фазу, — но при этом придется сочетать кветиапин уже не с антидепрессантами, а с нормотимиками (о них рассказ еще впереди). И еще одна особенность, которая отмечается и у кветиапина, и у ряда других нейролептиков, — это его способность уменьшать глубину эмоционально-волевого снижения или дефекта у шизофреников. Очень важная, надо заметить, особенность.

Арипипразол. Он же абилифай, зилаксера, амдоал. Возможно, он не так сильно действует на галлюцинации, как солиан и рисперидон, и не столь рьяно противостоит бреду, как оланапин и серковель. Возможно. Но он и побочных эффектов дает заметно меньше, чем прочие атипичные (и уж тем более — классические) нейролептики. То есть гораздо реже при его приеме возникает нейролептический синдром, гораздо реже можно ожидать осложнений со стороны сердца, со стороны эндокринной системы (то есть пролактин, к примеру, он гораздо реже повышает и сахарный диабет очень редко вызывает), он крайне редко влияет на увеличение массы тела. И поэтому арипипразол довольно неплохо использовать как лекарство для длительного поддерживающего лечения — при той же шизофрении или биполярном аффективном расстройстве, к примеру. А также его с меньшей опаской можно применять, если психоз развился у подростка в возрасте от тринадцати лет. Или у пациента с сахарным диабетом. Или у пациента с проблемами со стороны сердца. В принципе, в ряде случаев его же можно использовать и для лечения развившегося обострения, а не только для его профилактики.

Пролонгированные формы нейролептиков

Осталось закрыть тему нейролептиков, рассказав об особенной форме их выпуска — пролонгированной. То есть такой, когда один раз укололся — и несколько недель свободен. В том смысле, что таблетки можешь не пить: лекарство будет медленно высвобождаться из созданного депо и делать свою работу. Особенно удобна такая форма выпуска для лечения тех пациентов, которые забывают принять таблетки по расписанию или же намеренно скармливают их большому белому санфаянсовому другу. Основное назначение пролонгов — поддерживающее лечение, когда пациент уже выписан из стационара, но, поскольку риск повторного обострения в дальнейшем никуда не делся, не хотелось бы, чтобы он снова туда попадал.

Галоперидола деканоат. Как видно из названия, это аналог галоперидола — точнее, его производное. И применяется, соответственно, в тех же случаях, что и галоперидол в таблетках или каплях. Просто в среднем раз в месяц. Или раз в три недели. Или раз в две: зависит от того, какую среднюю дозу лекарства надо постоянно держать в крови. Дело в том, что здесь все довольно индивидуально: кому-то и раза в месяц достаточно, а кому-то и раз в неделю дает всего лишь более-менее приемлемый эффект.

Флуфеназин-депо. Он же модитен-депо. Другого аналога — лиородин-депо — давно не видно в аптеках. По принципу действия — аналогичен трифлуоперазину. То есть действует преимущественно на бред, и только во вторую очередь на галлюцинации. Применяется так же, как и галоперидола деканоат, — либо раз в месяц, либо чаще, индивидуально и по состоянию.

Из пролонгированных форм зуклопентиксола (с тем же основным эффектом и точками приложения) есть две.

Клопиксол-акуфаз. Инъекции делаются раз в два-три дня. Часто? Ну да, довольно часто. Но и цель у них иная, чем у пролонга: не поддерживающее, а основное лечение при наступившем обострении. То есть когда надо быстро достичь нужной концентрации лекарства в крови, чтобы унять обострение. Как только цель достигнута — можно переходить к назначению второго препарата (естественно, при условии, что зуклопентиксол этому конкретному пациенту подходит).

Клопиксол депо. Так же, как и зуклопентиксол, действует преимущественно на галлюцинаторную, и лишь во вторую очередь и в меньшей степени — на бредовую симптоматику. В среднем инъекции делаются раз в месяц. Иногда (как и в случае с галоперидола деканоатом, и модитен-депо) — чаще, если есть необходимость.

Флюанксол-депо. По точкам приложения аналогичен флупентиксолу, то есть в большей степени действует на бред. Делается раз в месяц. Или чаще, если необходимо.

Из новых, атипичных нейролептиков в пролонгированной форме пока в ходу два: палперидона пальмитат (он же ксеплион, о котором я уже упомянул, когда рассказывал про палперидон) и рисполепт конста.

Рисполепт конста. Основа — рисперидон. С тем же спектром и показаниями к применению и, соответственно, с тем же набором побочных эффектов. В отличие от тех пролонгов, о которых уже шла речь, инъекции рисполепта конста делаются раз в две недели. Реже не имеет смысла, поскольку тогда нужная концентрация лекарства в организме не будет сохраняться.

Как все начиналось

Пришла пора рассказать еще об одной группе препаратов из нашего волшебного чемоданчика. Об антидепрессантах. История их открытия, как и история открытия большинства препаратов (того же аминазина, например), — это занятный сплав случайностей, в которых пытливый ум ученого умудряется углядеть перспективу, и кропотливой работы коллективов лабораторий, тихо матерящих своего не в меру прыткого научного руководителя с его идеями, очень похожими на те, из стихотворения про мыша (чуть позже я его приведу).

Чем пытались лечить депрессию раньше? О, да чем только не пытались! Предлагалось к употреблению шампанское (настоящее, между прочим, из той самой провинции), использовался каннабис (правда, он тогда вообще в психиатрии широко использовался — был такой период). Предлагались варианты с амфетамином — для лечения вялых и апатических депрессий, со ступором и отказом от пищи. Использовались опиаты, бромиды и барбитураты — но это уже для тех депрессий, что протекали, к примеру, с тревогой, возбуждением, тем же меланхолическим раптусом. А тем временем подкрадывались пятидесятые годы прошлого столетия…

И в эти самые пятидесятые, с небольшим временным разрывом, происходит два события на двух разных континентах. В самом сердце старушки Европы, в Швейцарии, в лабораториях компании «Geigy», в 1948 году был синтезирован имипрамин (об этом антидепрессанте я расскажу, когда начну их описывать, он применяется до сих пор). Синтезировали, провели клинические испытания — и на несколько лет сделали паузу: то ли слишком революционным показалось открытие, то ли не готовы были ученые мужи решиться выпустить этого веселящего джинна из бутылки. В общем, в итоге выпустили, но чуть позже, в 1954-м, когда мир услышал об аминазине. А что, удобно: если соберутся бить, всегда можно сказать — мол, не мы первые все это начали, это все вон те парни! А еще к тому моменту произошло второе событие, в другой части света.

В 1951 году в Нью-Йорке начали испытывать два новых препарата от туберкулеза — изониазид и ипрониазид. Поскольку лекарства были новыми, добровольцев набирали из тех, кому терять было особо нечего, — то есть из пациентов с тяжелыми и запущенными формами туберкулеза. И заметили, что лекарство действует. Но не только так, как ожидалось. Помимо основного эффекта, довольно неплохого, обнаружился довольно любопытный побочный.

Пациентам стало лучше не только объективно. Они стали чувствовать прилив сил, отмечать, что настроение, по понятным причинам бывшее ниже плинтуса, пошло в гору. Некоторые из них даже стали нарушать больничный режим и бурагозить — сил-то в избытке, да и настроение такое, знаете ли, игривое… Медики заинтересовались отчетами и подумали: а что, если… Словом, в 1952 году французский психиатр Жан Делей уже опубликовал доклад о лечении депрессий изониазидом. А следом за ним — американские коллеги-психиатры, Макс Лурье и Гарри Зальцер. Они-то, кстати, и предложили назвать эту группу лекарств антидепрессантами.

Итак, обещанный стих про мыша:

Прежде чем перейти к описанию конкретных препаратов, стоит сказать несколько слов о том, что же это за зверь такой — антидепрессант. А также развеять (или подтвердить, тут уж как получится) несколько мифов и страшилок, которые витают в Сети вокруг этой группы лекарств.

В первую очередь антидепрессанты (и это видно из названия) работают с настроением. То есть улучшают его. Причем в подавляющем большинстве случаев, за редким исключением, они работают лишь с пониженным настроением. Чтобы сделать нормальное отличным — это, скорее, казуистика, тут они вряд ли чем-то вам помогут. Действие на тревогу, тоску, вялость, апатию, бессонницу и аппетит — это уже дополнительные эффекты, и не все эти эффекты идут у антидепрессанта в полном наборе: какой-то лучше действует на депрессию с оттенком тревоги, какой-то на вялую, апатическую депрессию, какой-то улучшает аппетит, какой-то, напротив, напрочь его отшибает, особенно в первые дни приема. Повторюсь, основная их мишень — это настроение. Как, за счет чего?

А вот это уже загадка. Нет, я серьезно. Ни у психиатров, ни у биохимиков, ни у нейрофизиологов в настоящее время нет четкого понимания того, как в точности и что именно заведует нашим настроением. И того, как происходит процесс его снижения или улучшения. Теорий много. И год от года появляются все новые: чем глубже в мозг, тем толще монографии.

Да, опытным путем было доказано, что действие всех антидепрессантов так или иначе связано с их вмешательством в обмен моноаминов, часть из которых по совместительству работают нейромедиаторами: серотонина, дофамина, норадреналина, фенилэтиламина. Да, один из антидепрессантов действует на обмен мелатонина. И что дальше? А дальше — теории. Причем зачастую каждая следующая опровергает предыдущую, а следующая за ней вроде бы и подтверждает, но с оговорками — словом, все согласно закону отрицания отрицания в диалектическом материализме. Есть мнение, что дело не в нейромедиаторах (точнее, не столько в них), а в их действии на особые белки — нейротрофины. А уже те работают с нервной системой, причем не только с ее лимбическим отделом (предполагалось, что тут-то все настроенческое и формируется), а с ним и еще целым рядом отделов мозга… или со всем мозгом в целом. И что вообще настроение — это результат оценки мозгом результата трудов своих. И что в формировании депрессии задействованы механизмы, отдаленно напоминающие аутоимунные, с нейротоксическим действием…

В общем, с теоретической частью ещё работать и работать. На практике же последние модели теории настроения отчасти объясняют, почему антидепрессанты начинают действовать как положено не сразу, а к исходу второй недели. И это, кстати, ещё одно из их отличий от других классов психотропных препаратов: вон тот же транквилизатор, он прост, как три копейки, — съел и узбагоился. А тут не так. Пока изменится концентрация серотонина (и не только его) в синапсах нейронов и щелях между ними, пока это изменение повлияет на образование нейротрофинов, пока те повлияют на работу и строительство нервных клеток и связей между ними… Вот и получается, что две недели — это не медленно, это, напротив, авральный режим!

Что это нам дает на практике? Во-первых, становится понятно, что немедленного эффекта от антидепрессанта ждать не стоит. И если депрессия сопровождается тревогой, сильной тоской, риском суицида и прочей палитрой депрессивного состояния — надо, помимо антидепрессантов, давать в первые дни лечения еще и то, чем можно эти симптомы облегчить. В тяжелых случаях — стационарно, под присмотром персонала.

Во-вторых — стратегия лечения депрессии. То есть не одну таблеточку эпизодически, когда воздушные шарики перестают радовать, а изо дня в день, в нужной дозе и не менее шести — восьми месяцев! Долго? Долго. Но это минимум, который нужен неповоротливой и инертной, как авианосец на буксире, системе войти в норму. Восстановить нормальный обмен нейромедиаторов, нарастить те связи между нервными клетками и те структуры в самих нервных клетках, которые были разрушены… словом, это не насморк, за неделю не пройдет.

Вот вам и одновременно подтверждение и развенчание мифа о зависимости от антидепрессантов, о привыкании к ним. У обывателей (и особенно у обитателей соцсетей) эта страшилка прочно засела в сознании — мол, раз так долго ими кормят, этими антидепрессантами, значит, они вызывают зависимость. И привыкание. И вообще, это наркотик.

Привыкание — в том смысле, что для поддержания эффекта нужно некоторое (некоторое, заметьте) повышение дозировки со временем, — да, бывает. Случается, что действительно нужно эту дозировку повышать, чтобы удержать настроение. Но именно некоторое, а не бесконечное повышение. И далеко не всегда.

Зависимость? А вот ее как раз не возникает. Не дают антидепрессанты такого блаженного состояния, за которое могла бы зацепиться психика в плане формирования психической зависимости, и не встраиваются, подобно опиатам, в обмен веществ, чтобы сформировать зависимость физическую.

«А как же синдром отмены?» — спросит завсегдатай сетей. Вот-де, один мой знакомый бросил принимать антидепрессанты — и суициднул! Ну и зря бросил. Народ часто путает причину и следствие. Мол, раз я пью таблетки — значит, болен. Если пью психотропные — значит, псих. Брошу пить — значит, все будет в порядке. Вы знаете, любому длительно текущему процессу по фигу, что вы там себе надумали. И от вашего волевого (или импульсивного) решения ему ни холодно ни жарко. Возьмите того же гипертоника. Что — от того, что он бросит пить антигипертензивные лекарства, его кризы куда-то денутся? Да щас! Они девались, пока он эти лекарства пил. А бросит — и они снова начнутся. Так же и с депрессией. Сначала стоит убедиться (причем, скорее, врачу, чем пациенту), что ремиссия устойчивая, и только потом — аккуратно все отменять.

Есть еще одна страшилка: мол, антидепрессанты делают мужчину импотентом. Скажу страшную вещь: да, антидепрессанты, особенно те, что влияют на обмен серотонина (кроме некоторых, о которых я обязательно расскажу), действительно зачастую затягивают акт, отодвигая наступление оргазма. Отодвигая, но не отменяя. Женщине может даже понравиться, а вот мужики пугаются и начинают истерить. Что тут сказать? Во-первых, это не навсегда. Отменил антидепрессант или заменил его на другой, не мешающий процессу, — и все придет в норму. Во-вторых… Если человек снова начал думать о сексе — значит, жизнь однозначно налаживается!

О трех головах… то есть кольцах

Начать рассказывать о конкретных лекарствах, мне кажется, стоит с двух самых известных в ушедшем двадцатом веке антидепрессантов. С амитриптилина и мелипрамина.

Оба эти лекарства относятся к классу так называемых трициклических антидепрессантов — то есть, если нарисовать их химическую формулу, то в ней неизменно будут присутствовать три соединенных вместе кольца.

Этакий Змей Горыныч в исполнении химика-органика. Хвостик у этого Змея Горыныча может быть разным по набору радикалов, что и сказывается в итоге на разных оттенках действия антидепрессантов. Но принцип работы один: не дать мембране нервной клетки в районе соединения двух нейронов (в синапсе, то бишь) слишком быстро таскать из этой синаптической щели нейромедиаторы — в основном трициклики мешают обратному захвату норадреналина и серотонина. Мол, пусть задержатся подольше — человеку станет веселее жить.

Амитриптилин. Золотой стандарт антидепрессантов успокаивающего действия. По механизму — в основном препятствует обратному захвату из синаптической щели норадреналина, дофамина и серотонина.

Поскольку действие на пониженное настроение у него сочетается с успокаивающим и снотворным действием, амитриптилин обычно назначали (да и продолжают назначать) при тех разновидностях тяжелых депрессий, которые сопровождаются бессонницей, тревогой и риском суицида. Впрочем, им можно лечить и умеренные, и легкие депрессивные эпизоды, вроде депрессивного невроза, — но с поправкой на то, что через полчаса-час после приема пациента может потянуть в сон. Кстати, не всегда: кто-то из принимающих его, особенно долгое время, отмечает, что амитриптилин их лишь чуть-чуть успокаивает или притормаживает. Все как всегда зависит от личной биохимии мозга и чувствительности конкретного человека.

Да, препарат мощный и действовать начинает быстро. Что же помешало остановиться лишь на нем, что заставило искать другие решения? Прежде всего — букет побочных эффектов. Чаще всего не фатальных, но довольно неприятных. Это и сухость во рту, и нарушение аккомодации зрения (с трудностью сфокусировать его, скажем, при чтении), и вызываемые им запоры, и задержка мочеиспускания… А еще — снижение артериального давления (вплоть до ортостатических коллапсов, то есть обмороков при резком вставании) и нарушение сердечного ритма, что особенно неприятно и грозно для пациентов, уже имеющих проблемы с сердцем.

Мелипрамин. Точнее, имипрамин. Историю его открытия я уже рассказывал (), он открыт одним из первых среди антидепрессантов. Тоже трициклик — но, в отличие от амитриптилина, трициклик стимулирующего действия. Возможно, за счет того, что обратный захват из синаптической щели тех же самых нейромедиаторов он, как и амитриптилин, блокирует, но в несколько иных пропорциях, особо задерживая те, которые эту стимуляцию обеспечивают.

Соответственно и применяется мелипрамин при депрессиях, сопровождающихся вялостью, апатией, упадком сил. Либо когда лечение тяжелого депрессивного эпизода с тревогой и бессонницей уже начало давать свой стойкий эффект, и теперь пациенту надо вернуть качество жизни, сделать, так сказать, завершающие штрихи перед выпиской из стационара. Основная опасность — это инвертировать фазу: то есть лечили-лечили человека от депрессии, потом ему резко лучше, а через день-другой бац — и нате вам гипоманию. А то и развернутое маниакальное состояние.

Одно из полей применения мелипрамина не по основному его назначению, имевшее когда-то место, — это детский функциональный энурез. Использовались микродозы. И за счет уменьшения глубины сна (эффект-то стимулирующий!), а также некоторой задержки мочеиспускания, которую способны давать трициклики, — вуаля, постель сухая. Но теперь, с появлением новых лекарств и тактик лечения этот способ ушел в историю.

Побочные эффекты, которые могут проявляться (а к слову, могут и не проявляться) при приеме мелипрамина, — в основном те же, что и у амитриптилина. Плюс его стимулирующее действие может настимулировать тревогу, психомоторное возбуждение и вызвать бессонницу — именно поэтому, кстати, мелипрамин традиционно дают в первой половине дня (если, напомню, мы не лечим энурез).

Кломипрамин. Если сравнивать трициклические антидепрессанты по тому, успокаивают они или стимулируют, то кломипрамин окажется где-то посередке между стимулирующим мелипрамином и седативным амитриптилином. Возможно, чуть ближе к последнему. Из всего набора нейромедиаторов он лучше всего задерживает в синаптической щели серотонин.

Не такой снотворный, как амитриптилин, но довольно мягко успокаивающий — притом что и на депрессивное настроение тоже действует, причем довольно быстро. Без стимулирующего и подстегивающего ненужную тревогу и возбуждение эффекта, как мелипрамин, но тоже неплохо идущий в некоторых случаях вялых, апатических депрессий. Обладающий примерно тем же набором побочных эффектов, что и все трициклики, — но при этом мягче в этом отношении и мелипрамина, и амитриптилина.

Американские медики и фармацевты отмечали случаи, когда кломипрамин вызывал у женщин оргазм при зевоте, — но этот побочный эффект, я полагаю, дал антидепрессанту лишь дополнительную рекламу.

Наши, отечественные

В самом начале рассказа об антидепрессантах думал дать их классификацию — и передумал. Точнее, решил сделать это не в начале, а потом, когда опишу те из них, которые применяются в нашей практике. Почему? Да чтобы не сбивать с толку. Дело в том, что с классификацией дело обстоит не очень гладко. Это как если выпустить в бассейн с крокодилами несколько бесноватых ученых — и каждого со своей шкалой и критериями измерения. В итоге у крокодилов, конечно, будет блади-пати, но вот что касается результатов измерений…

Так и здесь. Каждый спешил выдвинуть свои критерии классификации — и по строению, и по тому, бодрит антидепрессант или успокаивает, и по тому, что они, эти антидепрессанты, творят с моноаминами… В общем, давайте сначала просто познакомимся с этими лекарствами, а потом начнем раскладывать их по полочкам. Ну хотя бы попробуем.

После амитриптилина, имипрамина и кломипрамина, я думаю, стоит сказать пару слов о двух наших отечественных антидепрессантах. Тех, что были разработаны, производятся и применяются здесь, в стране. Это азафен и пиразидол.

Азафен. Он же пипофезин (международное непатентованное название). Родственник уже помянутым к ночи амитриптилину, имипрамину и кломипрамину — поскольку, как и они, имеет в своей химической формуле три кольца (если нарисовать ее, скажем, на школьной доске). То есть такой же трициклический антидепрессант, как и они. Но со своими особенностями.

Во-первых — отечественный. Точнее, советский, поскольку разработан еще в СССР в конце 60-х годов прошлого века и в 1970 году разрешен к применению. И применяется до сих пор, поскольку довольно силен, эффективен и дает меньше побочных эффектов, чем, к примеру, амитриптилин, хоть и несколько уступает ему по силе действия.

Помимо основного действия — то есть на пониженное при депрессии настроение — у азафена есть успокаивающий эффект. И еще одно важное отличие от других антидепрессантов этой группы: азафен щадяще относится к работе сердца, не вызывает учащения его ритма и кардиотоксических эффектов. Кроме того, он реже вызывает такие неприятные побочные явления, как сухость во рту, запоры и задержку мочеиспускания. Поэтому его можно назначать с меньшей опаской пожилым людям, пациентам с ишемической болезнью сердца, а также (если нужен более быстрый и мощный эффект для лечения депрессии) сочетать с другими трициклическими антидепрессантами. Да и с нейролептиками тоже — особенно если депрессия развилась, к примеру, у пациента, больного шизофренией, и сопровождается бредом или галлюцинациями. И что еще важно — его, в отличие от амитриптилина и мелипрамина, можно назначать пациентам с глаукомой. Нередко используется азафен в ситуации, когда основную тяжесть симптомов уже смягчили мощными антидепрессантами, и нужно перевести пациента на поддерживающее лечение (а оно чаще всего довольно длительное при депрессии).

Пиразидол. Международное непатентованное прозвище — пирлиндол. Тоже наш, отечественный антидепрессант. По химической структуре отдаленно напоминает серотонин — один из нейромедиаторов, задействованный в нервной системе, прежде всего в процессах, отвечающих за эмоции.

Уступает по силе действия мощным антидепрессантам, в том числе все тому же стандарту — амитриптилину. Зато и побочных эффектов дает меньше, переносится лучше и не вызывает ни сильного стимулирующего эффекта (что нежелательно, если есть риск усилить у человека тревогу, страх или бессонницу), ни выраженного успокаивающего — что важно, если мы лечим депрессию, сопровождающуюся вялостью, апатией и рискуем уложить пациента, и так не особо активного, на несколько недель в состояние полного у-вэй.

Поэтому, как и азафен, может применяться для лечения пациентов с букетом других болячек: ишемической болезни сердца, глаукомы, ослабленных, пожилого возраста. И так же, как и азафен, пиразидол неплохо сочетается со многими другими антидепрессантами, нейролептиками и транквилизаторами. Просто его одного может оказаться недостаточно, если речь идет о лечении выраженной, глубокой депрессии. А для легкого и среднего депрессивного эпизодов — вполне может хватить.

Повторюсь здесь и не раз повторюсь в дальнейшем. Во-первых, не существует универсального антидепрессанта, который идеально подходил бы всем. Это связано с тем, как действие этого конкретного лекарства «ложится» на биохимию мозга конкретного, отдельно взятого пациента. Иными словами — одно дело открывать замок родным ключом, и совсем другое — грубо сделанным дубликатом, а то и отмычкой. Поэтому кому-то влет идет пиразидол, а кого-то и современный миртазапин или, скажем, венлафаксин не берет, каких бы там восторженных откликов не писали о них в аннотациях или в сети.

Во-вторых — я привожу описание лекарств для ознакомления, а не для того, чтобы кто-то их стал себе самостоятельно назначать. Уж лучше тогда живительный огурец, по Малахову. По крайней мере хоть вреда меньше.

Антидепрессанты с малым химическим загибом

Думаю, пора теперь рассказать об антидепрессантах, которые появились позднее амитриптилина с мелипрамином и которые более избирательно работают с медиаторами центральной нервной системы. Поскольку «позднее» — понятие довольно относительное, среди этой группы лекарств уже есть такие, которые можно отнести к классике жанра.

Итак, вот два вполне себе классических. Пароксетин и флуоксетин. Думаю, стоит начать с них, а потом рассмотреть другие.

Пароксетин. Разработан датчанами в 70-х годах прошлого столетия, с тех пор активно применяется при лечении депрессии и тревожных состояний. Основной механизм его действия (во всяком случае, тот, о котором точно известно) — это способность уговорить нервные окончания не забирать обратно серотонин из щели между двумя нервными клетками. Мол, пусть побудет там подольше — и всем будет хорошо. Причем именно серотонин — остальные нейромедиаторы можете расхватывать на ваше усмотрение. Вот именно за такой избирательный механизм действия пароксетин, а вместе с ним и группу других антидепрессантов, работающих по схожему принципу, назвали (внимание, сейчас будет малый биохимический загиб!) селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Или, сокращенно, СИОЗС.

Что в итоге такого действия? В основном (из-за чего, собственно, все и затевалось) — повышение настроения. На всякий случай повторюсь: повышение сниженного настроения — нормальное лучезарным вам ни один антидепрессант не сделает.

Кроме работы с настроением есть у пароксетина и противотревожный эффект. Из-за чего его любят назначать при панических расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве и целом ряде других невротических состояний, сопровождающихся тревогой, — в том числе при социофобиях. Ещё один из эффектов — влияние на навязчивые мысли и на обсессивную (навязчивую, то бишь) симптоматику в целом.

Побочных эффектов, которые смогли выявить за многие годы применения пароксетина, довольно много — можете прочесть инструкцию и убедиться сами. На деле же это один из довольно щадящих и малоагрессивных к организму — в сравнении с тем же амитриптилином, к примеру, — препарат. Просто его надо правильно назначать и правильно, постепенно, отменять — и желательно не ранее положенного срока.

Об одном побочном эффекте, общем для практически всех СИОЗС (помните этот малый загиб?), все же стоит сказать. Поскольку он обычно пугает мужчин — и не оставляет неравнодушными женщин. Это его влияние на эякуляцию. Проще говоря, мужчина, который принимает такой антидепрессант, в целом проблем с потенцией и эрекцией не испытывает. Но вот закончить начатое долго не может. Этого не стоит пугаться, это не навсегда и пройдет с уменьшением дозы или после отмены лекарства.

Флуоксетин. В целом похож и по механизму действия, и по эффектам на пароксетин. Но есть и отличие. Прежде всего в том, что у него есть стимулирующий эффект. Отчетливый, из-за чего флуоксетин любят назначать при вялых, апатических вариантах депрессии и стараются не назначать, если депрессия сама по себе протекает с сильной тревогой либо бессонницей (которую флуоксетин способен усугубить). Еще один из эффектов, за который его полюбили стремящиеся срочно похудеть, — это действие на аппетит. В первые недели приема он его способен отбить напрочь. Потом-то все, конечно, придет к норме, но вот в самом начале…

Нередко (и не только у студентов третьего курса медуниверситета, которые начинают учить фармакологию) возникает вопрос: откуда такое обилие лекарств, обладающих сходным механизмом действия? Не проще ли разработать какое-то одно? Ну бог с ними, со старыми, — там оно уже так исторически сложилось, да и преемственности с общими базами данных еще не существовало, вот и бодяжил каждый лекарь и аптекарь, как ему Асклепий на душу положит. Но сейчас-то? Одних вон антидепрессантов сколько понаделали! Причем ладно бы каждый со своим отдельным механизмом действия — так ведь нет: в группе тех, что с малым биохимическим загибом (да-да, я говорю про селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), их больше пяти штук!

На деле, если отбросить в сторону желание каждого ежа стать противотанковым, а каждой фармкомпании — изобрести что-то такое, что всем было бы жутко нужно (нет, не героин, хотя прецеденты имелись), а рецепт был бы только у них, есть еще один момент. Это оттенок действия. Который порой зависит от всего-то пары-тройки атомов в формуле. Это как бородка на ключе: чуть поменял порядок — и этот замок уже не откроешь. А вон к тому подходит. А третий можно открыть, но уже применив усилие и призвав на помощь такую-то мать. Точно так же и с биохимией мозга: одному пациенту отлично подходит вот этот антидепрессант, а другому от него лишь хуже становится. Но довольно лирики, сегодня я расскажу еще о трех представителях группы СИОЗС. Это сертралин, циталопрам и эсциталопрам.

Сертралин. Эта разработка компании Pfizer оказалась настоящей находкой. И одновременно исправлением собственных ошибок. Изначально создавали другой антидепрессант, таметралин. Создали. Опробовали. И выругались: получился психостимулятор! С вполне закономерным для психостимулятора эффектом привыкания и не менее закономерным риском злоупотребления: ведь слишком хорошо не бывает. Выругались, но, будучи людьми пытливыми и хозяйственными, формулу в архивах не похоронили, а решили еще немного над нею похимичить. А что, мол, если мы вот сюда и сюда зафигачим пару атомов хлора? Зафигачили. И получили то, что сейчас вошло во многие стандарты лечения депрессии.

Основная мишень действия сертралина, как и положено антидепрессанту, — патологически сниженное настроение (оно и понятно, для того и создавался). Помимо этого есть у него интересное сочетание оттенков действия: он и мягко стимулирует (что неплохо при лечении вялых, апатических депрессий), и снижает уровень тревоги. Правда, в самом начале применения может эту тревогу, наоборот, повысить, поэтому нередко начало лечения проходит под прикрытием транквилизаторов. И при этом, с одной стороны, убирает излишнюю сонливость, а с другой — не вызывает бессонницы. Что касается тревожности — он действует… как бы это описать доступнее… как пофигин, вот! То есть, вроде бы, и хотелось бы человеку по привычке о чем-то встревожиться — а вроде бы и фиг с ней, с этой тревогой. Примерно так же он действует и в отношении навязчивых мыслей и прочих обсессий, что позволяет использовать его в лечении не только панических и тревожных расстройств, но и для терапии обсессивно-компульсивного расстройства и социофобий.

Циталопрам. Был разработан в поисках антидепрессанта, который бы по своему механизму действия задерживал в щели между окончаниями нервных клеток только медиатор серотонин и при этом не цеплял бы другие моноамины, — то есть в погоне за «чистым» эффектом. Была (да и остается) теория, что именно нарушение баланса серотонина повинно в формировании депрессии, а все остальные медиаторы тут имеют лишь второстепенное значение.

В итоге получился средний по силе антидепрессант, имеющий не так много побочных эффектов, пригодный для лечения легких и средней тяжести депрессий (правда, утверждают, что и тяжелые им тоже можно лечить), действующий также на тревогу и обсессивно-компульсивные явления. Правда, самым избирательным по своему действию на обратный захват серотонина он пробыл недолго — следом появился еще более избирательный в этом отношении антидепрессант, эсциталопрам.

Эсциталопрам. Обладая всеми теми же характеристиками, что и его предшественник, этот более эффективен и к тому же еще лучше переносится. Да, он так же мягко действует на сниженное настроение (для лечения тяжелых депрессий его могут назначить, но лишь тем, кто плохо переносит другие антидепрессанты), но основная область его применения иная.

Это, помимо легких и умеренных депрессий, панические расстройства, фобии, обсессивно-компульсивные расстройства (или невроз навязчивых состояний, как его у нас называли). Кроме того, его применяют в наркологии — считается, что он способен снизить навязчивое влечение к алкоголю на первой и даже второй его стадиях.

Больше норадреналина

Несмотря на десятилетия более или менее целенаправленного угрызения гранита науки в заданном направлении, механизм человеческих эмоций — начиная от психологии и заканчивая биохимией и нейрофизиологией — до сих пор остается задачкой с многими неизвестными. И несмотря на то что теорий предостаточно, и все они на вид стройные и красивые, и на них защитилось не одно поколение кандидатов и докторов наук, — они пока всего лишь теории, на уровне робких попыток перехода от сбора фактов к их анализу.

Точно так же дело обстоит и с разработкой лекарств, призванных эти эмоции приводить в норму. Вроде бы выяснили, что от серотонина многое в фоне настроения зависит, — и вот, пожалуйста, появился целый ряд антидепрессантов, влияющих на его обмен. Но ряд фармакологов пошли по иному пути: мол, серотонин — это, конечно, здорово, но не поспешили ли вы обозвать его гормоном счастья? Может быть, не только на нем гедонизм клином сошелся? А как же, скажем, норадреналин? Особенно в тех случаях, когда человек вроде бы и рад выйти из депрессии, да пороху не хватает?

Так и появились в нашем волшебном чемоданчике еще два антидепрессанта: ребоксетин (он же эдронакс) и атомоксетин (он же страттера) — хотя последний получил большее распространение при лечении не только и даже не столько депрессии. Оба они не дают норадреналину слишком быстро улизнуть из щели между нервными окончаниями двух нейронов — точнее, не дают этим самым нервным окончаниям слишком быстро слизнуть его из этой щели обратно. А чем больше норадреналина в этой щели, тем активнее он щекочет нервные окончания. Нет, не как амфетамин, конечно, но все же…

Ребоксетин используют при лечении так называемых вялых, апатических депрессий — то есть в тех случаях, когда депрессия не сопровождается тревогой, а бессонница, если и присутствует, не настолько сильно выражена, чтобы опасаться, что сон пропадет вообще, и его нельзя будет как-то скорректировать. Обычно, как и в случае с большинством антидепрессантов, эффект от лекарства ожидается через пару недель после начала его приема, но нередко наступает раньше.

А вот побочные эффекты, если возникают, то обычно не заставляют себя ждать. Не у всех и не всегда, но тем не менее. Это и повышение артериального давления (норадреналин же!) либо (реже и парадоксальнее, но организм и его отношения с лекарствами — такая непредсказуема штука!) его понижение, и все та же бессонница, и усиление либо появление тревоги, и раздражительность вплоть до агрессивности, и сердцебиение, и потливость, и сухость во рту, и задержка мочеиспускания, и нарушение (правда, лишь на время приема лекарств, но многих пугает) потенции… Кроме того, у пациентов с эпилептическими припадками ребоксетин увеличивает риск их возобновления или учащения, а у пациентов с биполярным аффективным расстройством — риск того, что человека из депрессии выбьет в состояние мании. Или гипомании — тут как повезет. Словом, и тут приходится выбирать, чего больше — непоправимой пользы или той самой овчинки, чья выделка себе дороже.

Атомоксетин. Больше известен как страттера. И в большей степени, похоже, применяется детскими психиатрами, нежели нашей службой, где все по-взрослому. Почему? Да потому, что у страттеры довольно четкий психостимулирующий эффект (норадреналин, не забыли?).

А синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков лечат (в том числе) именно психостимуляторами. У которых имеется определенный риск привыкания и злоупотребления. А у страттеры он заметно меньше.

Применяется страттера и для лечения депрессий. Как и в случае с ребоксетином — преимущественно вялых и апатических. Либо тех, которые оказались устойчивыми к другим антидепрессантам. При этом страттера выступает либо без ансамбля, либо в сочетании с другими антидепрессантами.

Побочные эффекты — в целом те же, что и у ребоксетина. Как правило, именно они несколько ограничивают диапазон применения обоих препаратов. Помимо этого не забываем, что лучший (а нередко единственно возможный) эффект антидепрессант дает в том случае, когда он подходит к личной биохимии конкретно взятого пациента, как ключ к замку.

А что, если сделать так, чтобы работали и серотонин, и норадреналин? — спросил бы дотошный алхимик. А вот это как раз и будет темой следующего рассказа о ряде других антидепрессантов.

Троица с большим биохимическим загибом

Теперь рассказ еще об одной группе антидепрессантов и о трех ее представителях. Когда стало ясно, что ни серотонин, ни норадреналин поодиночке не решают исчерпывающе вопроса с депрессивным состоянием, фармакологи решили: надо сделать так, чтобы в щели между нервными окончаниями накапливался и тот и другой. И поглядеть, что из этого получится. Так появились антидепрессанты со средним биохимическим загибом. То есть селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Или СИОЗСиН.

По силе они превзошли своих предшественников с малым биохимическим загибом (СИОЗС) и приблизились к тем, что о трех кольцах. При этом побочных эффектов у них оказалось меньше, а переносимость, соответственно, лучше. А в отличие от тех антидепрессантов, что влияют только на обратный захват норадреналина, они гораздо реже вызывают развитие мании и гипомании. Итак, вот три примера этой группы: венлафаксин, дулоксетин и милнаципран.

Венлафаксин был разработан в 1993 году в Штатах, и с тех пор его дженерики выпускаются по всему миру. Он оказался довольно действенным в лечении депрессий — причем как легких, на уровне невротических, так и тяжелых, психотических, с суицидальными мыслями и попытками. При этом венлафаксин довольно неплохо переносится даже в больших дозах. Да, он может вызывать и тошноту, и головокружение, и сухость во рту и так же, как и антидепрессанты группы СИОЗС, вызывать у мужчин задержку эякуляции (хотя, повторюсь, некоторым женщинам нравится внезапно растянувшийся половой акт), может дать набор веса — но эти побочные эффекты возникают реже, чем у других групп и, как правило, менее сильны.

Кроме того, оттенки действия венлафаксина зависят от суточной его дозы. При приеме 75–125 мг в сутки сильнее дает о себе знать обратный захват (и накопление) серотонина и эффект в первую очередь успокаивающий и противотревожный — помимо собственно антидепрессивного, разумеется. Когда доза достигает 225 мг в сутки, начинает накапливаться норадреналин — и проявляется активирующий, стимулирующий эффект венлафаксина. Есть и еще один эффект — вначале обнаруженный случайно, но в дальнейшем получивший применение во врачебной практике. Венлафаксин, как и другие антидепрессанты этой группы, способен действовать как обезболивающее.

Испытаны и используются в практике сочетания венлафаксина с другими антидепрессантами. Зачем? Чтобы преодолеть тяжелые, резистентные (то есть с трудом поддающиеся действию антидепрессантов) депрессии. Одно из таких сочетаний — венлафаксина и миртазапина (о нем речь пойдет немного позже) окрестили калифорнийским ракетным топливом. Догадайтесь, почему.

Дулоксетин (он же симбалта, он же преданта) по своему действию и набору побочных эффектов схож с венлафаксином. Соответственно, и применяется он практически в тех же ситуациях. Но, как я уже не раз говорил, антидепрессанту желательно подходить к личной биохимии мозга пациента, как ключ к замку, — поэтому симбалта назначается там, где по каким-то причинам не пошел венлафаксин или другие антидепрессанты. Кроме того, ее используют для лечения заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, — например, нейропатических болей и фибромиалгии.

Милнаципран (он же иксел). Тот же принцип действия, те же показания к применению (в том числе фибромиалгия и невропатические боли). Если говорить о побочных эффектах, то этот препарат реже вызывает набор массы тела, чем предыдущие два, зато чаще дает бессонницу, обострение тревоги, тремор (дрожь в теле) и усиленное сердцебиение в самом начале лечения. Кроме того, может вызывать задержку мочеиспускания, но реже и не столь сильную, как тот же амитриптилин.

Четыре кольца, но не «ауди»

В этой группе антидепрессантов я, пожалуй, опишу наиболее яркого ее представителя — как пример закона спирально-поступательного развития в диалектическом материализме. Если вспомнить семейство Змея Горыныча о трех головах… тьфу ты, кольцах! — то именно обилие и выраженность побочных эффектов того же амитриптилина и мелипрамина заставили ученых от фармации искать что-нибудь этакое. Более избирательно действующее на нейромедиаторы.

Нашли. Потом еще поискали. И еще. Но амитриптилин так и оставался, условно говоря, золотым стандартом по силе действия на депрессию. В итоге кто-то снова обратил свое внимание на кольца в его химической формуле и подумал: мол, три кольца — это, конечно, хорошо. А если присобачить еще одно? Вдруг получится лучше? Так в 1994 году и появился новый антидепрессант.

Миртазапин. Один из наиболее мощных и эффективных среди современных антидепрессантов. Основной механизм действия — усиление действия серотонина и норадреналина за счет блокировки одних рецепторов и активации других.

Помимо основного своего действия (то есть борьбы с депрессией) обладает еще рядом эффектов. Он успокаивает и снижает уровень тревоги, что позволяет использовать его при депрессиях, сопровождающихся этими симптомами. Он дает неплохой снотворный эффект, что важно при лечении депрессий с выраженной бессонницей и задает определенный график его приема, — то есть перед сном или в вечернее время преимущественно. Он заметно усиливает аппетит, что позволяет применять его при депрессиях, сопровождающихся потерей аппетита, а также при лечении анорексии.

Из побочных эффектов один из наиболее частых — это набор массы тела. Может он давать (правда, не столь часто) галлюцинации и явления деперсонализации, что ограничивает его применение при депрессивных состояниях у тех же шизофреников, — но не исключает этого применения вовсе. Может вызывать аритмию (что ограничивает его применение при серьезных сердечно-сосудистых заболеваниях). Тошнота, головокружение, запоры — тоже могут встречаться. Ну и на потенцию, пока идет прием лекарства, он действует так же, как и большинство антидепрессантов. Кроме того, не стоит применять миртазапин при закрытоугольной форме глаукомы.

Несмотря на целый ряд побочных эффектов, переносится он легче и лучше, чем амитриптилин.

Кроме применения без, так сказать, ансамбля, миртазапин нередко назначают в комбинациях с другими антидепрессантами. Комбинация с венлафаксином довольно известна и получила название калифорнийского ракетного топлива — из-за силы воздействия. Комбинация с флуоксетином и комбинация с бупропионом оказались хороши при лечении депрессий с сонливостью, вялостью, заторможенностью — но не применяются у пациентов с тревожными депрессиями. Кроме этих трех сочетаний, наиболее известных и применяемых, комбинируют миртазапин и с сертралином, и с пароксетином, и с эсциталопрамом, и с дулоксетином — в общем, нет предела готовности докторов экспериментировать. Особенно когда депрессия упорно не хочет проходить.

Весь такой циркадно-ритмичный…

Этот антидепрессант — еще один пример, который иллюстрирует, как далеко может забраться пытливый фармаколог в поисках заветной формулы. А также свидетельство того, что одним лишь серотонином и норадреналином наше представление о механизме депрессии и борьбы с нею не стоит ограничивать.

Агомелатин, он же вальдоксан. Его механизм действия связан с двумя способностями. Во-первых, он стимулирует рецепторы, чувствительные к мелатонину. Есть такой гормон, вырабатывающийся у нас в шишковидной железе и влияющий не только на процессы старения, несколько их замедляя, но и на циркадные ритмы организма, и на выработку того же серотонина, и на концентрацию основного ручного тормоза центральной нервной системы (закройте уши, сейчас коротко ругнусь) — гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК).

Во-вторых, он блокирует одну из разновидностей рецепторов, чувствительных к серотонину. Что в итоге? За счет такой блокады происходит перераспределение концентрации нейромедиаторов — и это дает антидепрессивный эффект. А стимуляция и повышение чувствительности мелатониновых рецепторов возвращает к норме циркадные ритмы организма и, как следствие, — восстанавливает нормальный сон.

Как антидепрессант этот агомелатин, конечно, уступает тому же амитриптилину, венлафаксину или миртазапину. То есть лечить им тяжелую депрессию вряд ли кто-то из докторов возьмется. Вот легкую или среднюю — это пожалуйста, можно попробовать. Либо назначить как поддерживающее лечение, когда основная тяжесть болезни уже позади. Чем же он хорош, если не такой сильный?

Прежде всего тем, что побочных эффектов у него заметно меньше, чем у других антидепрессантов. Да, иногда агомелатин может дать и сонливость, и головокружение, и тошноту, и экзему — но редко, заметно реже, чем его коллеги по цеху. Кроме того, агомелатин никак не влияет на потенцию и на либидо, в отличие от большинства антидепрессантов. То есть его можно назначать пациентам, довольно чувствительным к обычным антидепрессантам. А также ослабленным или пожилым людям с депрессией. Кроме того, агомелатин можно сочетать с другими антидепрессантами, если нужно усилить эффект действия на депрессию, но при этом не хотелось бы давать большие дозы сильного антидепрессанта.

И еще одна причина, по которой назначают агомелатин, — если нужно нормализовать сон. Помните его влияние на циркадные ритмы? Вот тут оно и играет свою роль. А ведь немало депрессий, даже легких, именно с нарушениями сна и протекает. Это, кстати, единственный на текущий момент антидепрессант, который способен не просто оказать снотворное действие в плане дополнительного эффекта, а именно нормализовать эти самые циркадные ритмы, то есть режим сна и бодрствования. Так что свою нишу среди лекарств, назначаемых при депрессии, агомелатин успел прочно занять.

Чтоб хотелось и моглось, улыбалось и спалось

Как гласит один из постулатов, озвученных некогда товарищем Мерфи, всякое решение плодит новые проблемы. Антидепрессанты — одна из наглядных тому иллюстраций. Не успела врачебная и фармацевтическая братия обозвать серотонин гормоном счастья и медиатором всякого прочего гедонизма — более въедливые коллеги угрызли гранит науки еще глубже и заявили, что не все так просто.

Не все нервные окончания, чувствительные к серотонину, нам одинаково полезны, сказали они. Есть среди них подтип 5-НТ2, который портит нам всю клиническую малину. Quaestio stercore! — ответили фармакологи. Щас заблокируем на фиг этот вредный подтип и будем в шоколаде. Так на рынке антидепрессантов появился тразодон. Он же триттико. Представитель класса (заткните уши, сейчас снова выражусь) селективных серотонинергических антидепрессантов.

Механизм действия такой: препарат не дает нервным клеткам слишком быстро забирать серотонин из щели между их окончаниями, а заодно блокирует эти самые вредные (с точки зрения лечения депрессии, естественно, — ведь для чего-то же они должны быть полезны) 5-НТ2 рецепторы. Что в итоге?

А в итоге получился средний по силе антидепрессант. То есть такой, который вряд ли будет применяться при тяжелых депрессиях, зато при легких и средней тяжести — вполне себе пойдет. Это что касается действия на настроение, но тразодон интересен не только им. У него несколько довольно любопытных и полезных оттенков действия.

Один из таких оттенков — противотревожный и транквилизирующий эффект. Довольно заметный уже на малых дозах, что позволяет применять препарат не только при тревожных депрессиях, но и при других состояниях, сопровождающихся тревогой. В том числе (и в последнее время все чаще) в тех случаях, когда пациенту нужно «слезть» с бензодиазепиновых (ой, я не нарочно!) транквилизаторов, к которым у него выработалось привыкание. В отличие от них, к тразодону больно-то не привыкнешь: нет того кайфа, за который психика могла бы уцепиться.

Второй полезный оттенок действия — снотворный. Неплохое свойство, если депрессия или невроз сопровождаются бессонницей. Поэтому обычно дают тразодон либо перед сном, либо (если планируется двукратный прием) в обед и на ночь.

И третий оттенок, которым тразодон выгодно отличается от прочих работающих с серотонином антидепрессантов (помните, что он блокирует условно вредный подтип рецепторов?), — это благотворное влияние на либидо и на потенцию. Я упоминал о том, что большинство других антидепрессантов, за редким исключением, не особо-то дружны с тем и другим, а этот — наоборот. Потому его в ряде случаев используют для коррекции сексуальных проблем.

И все же, несмотря на общее щадящее отношение к организму, побочные эффекты тразодон иногда дает. Какие? Головокружение, особенно если принять его натощак; вялость или, напротив, тревожность, сухость во рту, тошноту, понос, нарушения сердечного ритма. Редко, но случается. Ну и приапизм (у мужчин, естественно) может вызвать. Тоже редко — но может.

Расшевелить и улыбнуть

И еще об одном антидепрессанте хочу рассказать, чтобы на бодрой, стимулирующей ноте завершить описание этой группы лекарств. Почему бодрой? Да потому что действие у этого антидепрессанта такое. Особенное.

За то время, которое прошло с момента открытия первого антидепрессанта, доктора столкнулись с одной новой проблемой. Точнее, с одной разновидностью депрессии. Вялой, апатической. То есть с тяжелыми депрессиями было все более-менее понятно: тут не до жиру, тут бы человека спасти от болезни и от самого себя, поскольку он то есть перестает, то самоубиться пытается, и в такой ситуации вопрос о качестве жизни как-то не поднимается — не до него, задайте, пожалуйста, попозже.

Но со временем выяснилось, что есть целая группа пациентов, и довольно немалая, у которых депрессия протекает вроде бы не столь тяжело и не столь ярко, — но антидепрессанты, особенно нового поколения, не очень-то спешат им помочь. Вялость, апатия, отсутствие способности чему-либо радоваться или получать удовольствие от чего бы то ни было (или ангедония, как ее обозвали) — и это может длиться месяцами. А кого-то даже подвести к мысли, что выхода из этого метро нет, и ergo нет смысла влачить столь жалкое существование дальше. Нужно лишь найти силы уйти из этой никчемной жизни.

Отчасти вопрос решался теми антидепрессантами, что имели стимулирующий эффект, в том числе — работающими с обменом норадреналина. Но хочется-то чего-то еще, хотя бы для того, чтобы просто иметь выбор и какой-то разбег по оттенкам действия. В итоге поисков и был найден бупропион. Он же веллбутрин, он же зибан, он же воксра, он же аплензин, он же будеприон.

Механизм действия его завязан на том, чтобы мешать нервным клеткам слишком быстро забирать обратно из щели между их окончаниями два медиатора: норадреналин и дофамин. Причем норадреналин — в большей степени. А также на блокаде нервных окончаний, чувствительных к ацетилхолину и никотину. В итоге получился препарат, сочетающий в себе эффекты и антидепрессанта, и стимулятора.

Да, основной эффект направлен на сниженное настроение. И он довольно заметный, хотя и может уступать по силе классическому амитриптилину. Дополнительный же эффект — это стимулирующее действие. То есть ощущение прилива сил, уменьшение заторможенности (если таковая была), вялости, сонливости. Может, правда, вызвать или усилить бессонницу, поэтому порою его назначают в паре с другим антидепрессантом, который этот сон нормализует, — к примеру, с миртазапином.

Еще один из эффектов — уменьшение никотиновой зависимости (помните его действие на никотиновые рецепторы?). Поэтому бупропион назначают для ее лечения — естественно, если человек пришел и сам попросил об этом.

Кроме того, бупропион не вызывает снижения потенции и либидо — наоборот, подобно триттико, он способен их усилить, потому вот вам еще одна из областей его применения. Ах да, и на вес он, в отличие от многих современных антидепрессантов, тоже не влияет: от него не поправляются. Более того, он порой используется для коррекции веса. Бупропион также применяют для лечения синдрома дефицита внимания с двигательной гиперактивностью (как вариант замены психостимуляторов) и социофобии.

Вроде бы всем хорош. Но есть, как в случае с подавляющим большинством лекарств, и свои побочные эффекты, которые ограничивают область его применения. Бупропион может подстегнуть тревогу. Поэтому, хотя он и применяется, к примеру, для лечения той же социофобии — но при паническом расстройстве будет противопоказан. Он также снижает порог судорожной готовности — и потому людям, у которых могут развиться или время от времени имеют место эпилептические припадки, его либо не назначают, либо назначают с большой оглядкой. Может вызвать тошноту, повысить артериальное давление, дать аллергические реакции — не сказать чтобы часто, скорее редко, но стоит это учитывать. Не стоит назначать его людям с нервной анорексией (он и так отбивает аппетит), а также пациентам, имеющим серьезные проблемы с сердцем.

Не спать!

Пожалуй, рассказ о лечении депрессии был бы неполным без упоминания еще одного метода. Не антидепрессанта, не продукта фармацевтической промышленности, а довольно несложного, на первый взгляд, приема, который порою оказывается действенным в тех ситуациях, когда медикаменты долго не дают нужного эффекта.

Это депривация сна. Или лишение сна, если выражаться понятным языком. Те, кто работал сутками (например, дежурство на скорой или другие суточные смены), наверняка замечали одну любопытную вещь. Если после смены сразу не лечь спать, а отвлечься на какие-то дела — сонливость может пройти. Полностью или частично. А на смену ей придет довольно странное состояние: иногда с легкой эйфорией, порой с логореей (словесным поносом, то бишь), с каким-то оживлением и возбуждением, похожим на то, что случается после хорошей дозы алкоголя. Концентрация внимания и общая продуктивность при этом будут ни к черту, но факт остается фактом: уснуть потом долго не удается, да и эмоциональный фон становится этаким… гипоманиакальным.

Вот это свойство организма и было когда-то замечено. Причем не только заплечных дел мастерами, а также любителями выбить свое сознание в астрал, но и докторами (они, знаете ли, те еще затейники). И в 1966 году Вальтер Шульте официально предложил использовать депривацию сна для лечения депрессий, основываясь на многолетнем опыте экспериментов над чужой жизнью.

Суть метода проста. Пациент (заметьте: добровольно!) не спит ночь, потом не спит следующий день, до самого вечера. Можно добавить сюда побольше яркого света (это даже обозвали фототерапией), чтобы не было соблазна прикорнуть в темном уголочке. Потом делают перерыв — обычно от трех дней до недели — и повторяют процедуру, если с первого раза не удалось добиться эффекта. Повторов может быть несколько. Частить с ними не стоит, поскольку процедура утомительная и довольно затратная для организма: может привести к истощению. Во время такой бессонницы наблюдается заметный выброс так называемых стрессовых гормонов и нейромедиаторов, в том числе норадреналина и дофамина, а также происходит сбой в ритмах работы разных отделов коры и в циркадных ритмах. Один из результирующих эффектов — как раз антидепрессивный. Можно сравнить его с толчком маятника эмоций из депрессивной фазы в сторону гипоманиакальной.

Метод не получил массового применения. По нескольким причинам. Во-первых, не каждому пациенту с депрессией его назначишь. Есть люди ослабленные и без того, есть те, у кого, помимо депрессивного синдрома, существует риск развития тех же галлюцинаций, или бреда, или параноидного состояния (а бессонница очень даже может подстегнуть их возникновение или усиление). Кроме того, депривация — это, если можно так выразиться, штучная работа. За пациентом надо присматривать (хотя бы для того, чтобы не заснул), и тут с одним-то человеком забот немало, а каково персоналу отделения будет уследить за целым взводом лунатиков?

Тем не менее депривацией сна до сих пор пользуются. Как правило, в тех случаях, когда депрессия упорно не желает уходить и не поддается лечению антидепрессантами. И метод до сих пор показывает свою эффективность.

Обязан предупредить: несмотря на всю простоту, это врачебная процедура. Поэтому не стоит проводить эксперименты над своей психикой самостоятельно. А то лови вас потом по всему астралу…

Литиевый стабилизатор

Помимо антидепрессантов есть еще одна группа лекарств, которые применяют для лечения депрессий. Особенно таких депрессий, которые склонны к рецидивам либо имеют обыкновение перетекать из депрессивной в маниакальную фазу. Как в случае с биполярным аффективным расстройством (МДП), к примеру. Это нормотимики. Или стабилизаторы настроения. Расскажу сначала об одном из них, который, без преувеличения, пришел к нам из глубокой древности.

Это литий. Точнее, соли этого металла, который, как многие помнят по школьному курсу химии, в унитаз лучше не бросать. Так исторически сложилось, что минеральные воды, содержащие соли лития, стали применять для лечения беспокойных и излишне веселых пациентов еще в античной медицине. Благо в Италии такие минеральные источники были известны уже в самом начале первого тысячелетия.

Тот же Соран Эфесский, что практиковал в Риме, очень рекомендовал эти воды для лечения мании. Он, кстати, был вообще довольно продвинутым товарищем в плане новых подходов в античной психиатрии и психотерапии: это он критиковал существовавший тогда в обиходе обычай запирать психически больных людей в темной комнате, привлекать к терапии Бахуса, связывать, заставлять слушать громкую музыку и лечить коррекционными звездюлями. «Спокойная риторика, гимнастика и умственный труд! — заявлял он. — Вот что надо пациентам!»

Товарищ Гален, современник Сорана Эфесского, тоже применял содержащие литий минеральные воды для лечения подобных состояний. Он, правда, пошел дальше: мол, пить — этого недостаточно, в этих водах надо купаться!

Цитрат лития даже входил в состав «7 UP» — тогда, в двадцатые-тридцатые годы двадцатого века, литий широко применяли для лечения подагры. Правда, не учитывали его способность накапливаться и становиться токсичным для организма, поэтому в пятидесятых годах, после ряда смертей, его из напитков убрали, а на территории США и вовсе на какое-то время запретили к применению.

В конце сороковых годов прошлого века, незадолго до того, как были открыты первые антидепрессанты, медики вновь (кто же их читает, труды античных докторов!) открыли свойство лития действовать как на маниакальные состояния, так и на депрессию. Правда, в этот раз проверялась теория о том, что мания и депрессия вызваны тем, что в организме накапливается некий продукт жизнедеятельности организма, который отравляет человеку всю жизнь (подозреваю, что спермотоксикоз тоже брался в расчет). А раз так, то почему бы не поступить как при лечении подагры? Добавим соль лития — пусть, мол, растворяет и выводит из организма все лишнее — подагру ведь так и лечили! Австралиец Джон Кейд взялся за эту проблему детально.

Экспериментировали вначале, как положено, на всяких морских свинках. И обнаружилось, что свинки стали какими-то… более спокойными, что ли. Даже очень. Джон Кейд предположил, что литий — это как раз то вещество, дефицит которого и приводит к мании. И предпринял следующий шаг — испытал препарат на себе. Не помер. Поэтому стал использовать его (в виде карбоната и цитрата лития) на своих пациентах с МДП и шизофренией. Увидел, что и в самом деле симптомы мании проходят быстрее, а депрессия развивается заметно реже. И предложил использовать соли лития в широкой психиатрической практике.

Делу несколько помешало то, что в Штатах к тому времени соли лития вовсю применяли в лошадиных дозах для лечения гипертоников, заменяя ими поваренную соль. В результате погибли несколько человек, и литий на какое-то время вышел в США из обихода. Аж до 1970 года.

Применяется ли он в настоящее время? Да, и довольно широко. В основном в виде карбоната лития. Его назначают при биполярном аффективном расстройстве, при повторяющихся депрессиях, при лечении циклотимии и дистимии, при лечении мании и гипомании. Соли лития помогают быстрее справиться с симптомами мании. Они же мешают депрессивной фазе смениться маниакальной. Они же уменьшают количество рецидивов депрессии, растягивают промежутки между обострениями — то есть помогают человеку подольше оставаться в ремиссии, когда применяются с целью профилактики.

Кстати, раньше был в ходу еще один препарат — лития оксибутират. Он хорош тем, что довольно быстро и эффективно справлялся с маниакальным состоянием.

Токсического действия лития при его накоплении в организме никто не отменял, поэтому, во-первых, его прием сейчас, в условиях современной терапии, должен сопровождаться постоянным контролем. Периодически у пациента, принимающего препараты лития, берут кровь на анализ и смотрят, какова концентрация лития в крови. А во-вторых, в последнее время все чаще пользуются другими нормотимиками, но о них речь далее.

Не только против эпилепсии

Теперь очередь еще за одним классом препаратов, которые, как и литий, применяются, чтобы предотвратить возникновение как очередного депрессивного эпизода, так и грядущую манию.

Это целая группа лекарств, которые активно назначаются не только нами, психиатрами, но и невропатологами (или неврологами, как их в последнее время называют). Но они назначают эти препараты с иной целью: для того чтобы бороться с эпилептическими приступами. Собственно, с этой целью препараты изначально и разрабатывались.

Но, как это нередко бывает, помимо основного действия лекарств за годы их применения обнаружился еще один эффект. Вроде бы и не основной, но слишком полезный для побочного, чтобы его игнорировать. Выяснилось эмпирическим путем, что ряд противоэпилептических лекарств, которые по стечению обстоятельств назначались пациентам с сочетанием эпилепсии и аффективных (депрессивных или маниакальных) нарушений, неплохо себя проявили не только для купирования припадков. Они еще и на настроение повлияли благотворно: улучшить особо не улучшили, зато очередные эпизоды депрессии и мании стали наступать реже. А раз так, подумали доктора, то почему бы этим… уже не побочным, а дополнительным эффектом не воспользоваться? Опять же нет того токсического эффекта при накоплении, как у лития.

Так и появились в практике лечения МДП (пардон, БАР), шизоаффективных расстройств, рекуррентных депрессий и прочих повторяющихся аффективных нарушений новые препараты. И я просто перечислю основные из них, постаравшись не сильно грузить вас дополнительной информацией — разве что чуть-чуть, и там, где это необходимо. Итак, вот нормотимики с противоэпилептической активностью.

Карбамазепин и окскарбазепин. Скажу в дополнение, что, помимо прочего, эти два лекарства применяются еще и в тех случаях, когда пациент (а соответственно, и его окружение) страдает от вспышек раздражительности, гнева, ярости или приступов дисфории. Кто-то из исследователей склонен считать, что такое благотворное действие этих лекарств происходит от того, что они подавляют излишнюю активность миндалевидного ядра (очень любопытное подкорковое образование, стоит о нем при случае рассказать поподробнее).

Вальпроевая кислота. Помимо эффекта нормотимика (и противоэпилептического, не забываем) обладает способностью несколько снижать общий уровень тревоги и противостоять (хотя и не столь заметно, как транквилизаторы и прегабалин) паническим атакам.

Ламотриджин. Этот препарат в практике лечения эпилепсии появился позже прочих, и у него отмечен интересный эффект. Он практически никак не влияет на маниакальные фазы, зато с депрессией (точнее, с вероятностью её очередного развития) справляется лучше, чем ряд старых нормотимиков. Во всяком случае, так считают.

Топирамат. Тоже из относительно свежих противоэпилептических препаратов, и тоже успел зарекомендовать себя как нормотимик.

Вместо предисловия

Середину прошлого века можно без особого преувеличения считать временем зарождения современной психофармакологии. Ведь большинство классов лекарств, которые сейчас используются в психиатрии, открывается или начинает применяться именно в районе пятидесятых годов: нейролептики, антидепрессанты, нормотимики. И транквилизаторы тоже. И, что любопытно, открытие первого транквилизатора, как и в случае с первым антидепрессантом, и с первым нейролептиком, произошло случайно.

У фармакологов и мысли такой особо не мелькало — мол, давайте-ка забабахаем первый в мире транквилизатор, а то эти психиатры в качестве узбагоина все больше опием да каннабисом балуются… Что? Уже не балуются? А чем? Клизмами с хлоралгидратом? Экие затейники! Нет, они там, в своей лаборатории, в 1951 году тихо-мирно бодяжили миорелаксант — и на тебе, мепробамат. Нет, мышцы он расслаблял неплохо, да и токсичность у него была поменьше, чем у предшественников, но на этом достоинства нового лекарства не заканчивались.

Он, как выяснилось, весьма неплохо успокаивал тревожных, бозливых, а также раздражительных пациентов. Причем довольно быстро: принял — и через несколько минут отпустило. Поэтому лекарством заинтересовались психиатры. И после ряда клинических испытаний в 1955 году мепробамат начал применяться в психиатрической практике. А фармакологи на радостях стали копать в нужном направлении, и вскоре на лекарственном рынке один за другим начали появляться новые и новые транквилизаторы.

Общее, и главное свойство всех транквилизаторов — это их способность успокаивать, снимать нервное напряжение, тревогу, страх, раздражительность. Да, отчасти такое же действие есть и у ряда антидепрессантов, и у некоторых нейролептиков, но для транквилизаторов это направление — главное. Их, собственно, с этой целью и применяют в основном. Очень широко — в практике лечения неврозов и неврозоподобных состояний, а также довольно часто и для терапии многих прочих психических недугов, ведь и там все эти симптомы не редкость.

Перечислю основные эффекты, которыми обладают транквилизаторы. У разных представителей этого класса выраженность каждого из эффектов разная, что и дает характерный для конкретного транквилизатора оттенок действия и, соответственно, определяет ситуации, когда тот или иной транквилизатор применяется чаще или не применяется вовсе.

Анксиолитический эффект. Это способность лекарства уменьшать или полностью снимать тревогу.

Антифобический эффект — то есть борьба со страхами, фобиями.

Седативный эффект — способность вызывать общее успокоение, седацию.

Снотворный эффект — способность вызывать сон или облегчать процесс засыпания. Нередко связан с тремя предыдущими (перестал тревожиться — успокоился — заснул), но у ряда транквилизаторов присутствует и в эссенциальном, так сказать, виде.

Вегетостабилизирующий эффект. Это действие и на потливость, и на сердцебиение, вызванное невротическим состоянием, и на многие другие явления, что некогда так любили обзывать несуществующим диагнозом «вегетососудистая дистония».

Миорелаксирующий эффект, или расслабляющее мышцы действие. Ряд транквилизаторов по этой причине используется при лечении, к примеру, эпилепсии. Правда, не только из-за него, но также и из-за следующего эффекта.

Противосудорожный эффект. То есть способность или прекращать, или ослаблять судороги, или не давать им развиться, если лекарство принято заранее.

Психостимулирующий (активирующий) эффект. Встречается далеко не у всех транквилизаторов, но есть целая их группа, которая оным в некоторой мере обладает.

Стоит отметить: несмотря на то, что транквилизаторы действуют быстро, эффективно и многим пациентам нравятся, для большинства из них существует риск привыкания и развития лекарственной зависимости. Вот поэтому, в отличие от пациентов, доктора относятся к их назначению с осторожностью. Я имею в виду грамотных докторов.

Дневные транквилизаторы: чтобы успокоиться и работать

Среди транквилизаторов можно выделить группу, которую объединяет одно свойство. Точнее, его отсутствие. Или почти полное отсутствие. Я имею в виду вызывание сонливости. Так вот, дневные транквилизаторы (есть такой термин) сонливости практически не вызывают. Тут, конечно, многое зависит еще и от личной чувствительности конкретного пациента к лекарству, но сам тренд именно таков.

Поэтому и назначают эти самые дневные транквилизаторы с определенной целью: чтобы тревогу и напряжение снять или уменьшить, а работоспособность по возможности сохранить. Ну или хотя бы действовать так, чтобы пациент не отключался сразу же после приема лекарств. Конечно, как и в случае применения любого из транквилизаторов, скорость реакции у человека будет уже не та (особенно в первые дни приема, а также в последующие, если доза будет для него велика), и это обстоятельство стоит учитывать, если предстоит садиться за руль (может, лучше отказаться) или выполнять работу, требующую определенной концентрации и быстроты действий и решений. Но все же, принимая лекарства из этой группы, человек в течение дня будет более-менее активен. А это немаловажно, особенно если есть задача не выключать его на время лечения из повседневной деятельности.

Еще одна особенность дневных транквилизаторов — это более слабая, по сравнению с другими транквилизаторами, способность расслаблять мышцы (или, выражаясь иначе, слабый миорелаксирующий эффект). Оно и понятно: попробуй-ка весь день поактивничать, когда мышцы как желе.

Ну а теперь собственно о представителях этой группы.

Медазепам. Или мезапам. Неплохо справляется с тревогой, если та выражена не слишком сильно. Может даже давать некоторый активирующий, психостимулирующий эффект. Возможно, за счет того, что снимается тормозящее, сковывающие влияние той же тревоги и напряженности. Так как мышечной слабости он почти не вызывает, может быть назначен детям, а также пожилым и ослабленным пациентам. Впрочем, с пожилыми людьми, особенно если у тех есть проблемы с сосудами головного мозга, стоит проявлять осторожность. Почему — расскажу, когда буду описывать феназепам.

Тофизопам. Он же грандаксин. Чуть менее выраженный, чем у мезапама, противотревожный эффект (стоит этой тревоге проявиться чуть сильнее — и кто-то просто не почувствует его действия). Чуть меньше активирующего действия. Или вовсе нет — зависит от индивидуальной чувствительности. Но переносится неплохо, вялость дает редко, к тому же порой довольно заметно действует на неприятные вегетативные симптомы, сопутствующие, например, ряду невротических и неврозоподобных состояний: ощущение внутренней дрожи, потливость, сердцебиение…

Мебикар. Кстати, наш, отечественный. В строю с 1978 года. Сравним с мезапамом, не нарушает координации движений, неплохо справляется с умеренной тревогой. Сонливости не вызывает, но при этом может усилить снотворное действие других лекарств, поэтому возможна его комбинация с ними. Кроме того, он не тормозит, а даже повышает скорость мышления, улучшает внимание и общую умственную работоспособность.

Триметозин. Он же триоксазин. Неплохо справляется со средней тревогой, активирует даже заметнее, чем мезапам, поэтому нередко применяется, когда надо уменьшить вялость и заторможенность — и при этом не подстегнуть тревогу.

Гидазепам. Если в аптеке потребуют написать на рецепте его полное международное непатентованное название, доктор будет ругаться даже больше, чем при выписке феназепама: Гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин, каково? Тоже дневной, тоже умеренно успокаивающий, умеренно активирующий и умеренно действующий на вегетатику.

Празепам тоже относится к этой группе и обладает схожими эффектами.

Разница в оттенках действия, надо заметить, обусловлена не только тем, что различны формулы, их радикалы и хвостики. Во многом картину определяет (как и в случае с антидепрессантами) то, как действие лекарства «ложится» на личную биохимию пациента, а также на его личный уровень тревоги и других проявлений психического расстройства.

Снотворные транквилизаторы: чтобы успокоиться и спать

Вопреки распространенному мнению (и не менее широкой практике), среди транквилизаторов не так уж много представителей, которые разработаны именно как снотворные. Тот же феназепам, что назначают с этой целью направо и (в основном) налево, изначально был предназначен для того, чтобы бороться с тревогой. Поэтому к снотворным транквилизаторам (не путать с другими снотворными средствами — речь о них еще впереди!) я бы причислил лишь три характерных препарата.

Нитразепам. Он же радедорм. Действительно неплохое снотворное средство, сон после его приема приходит, как правило, быстро, спится крепко и хорошо. Он обеспечивает не только быстрое засыпание, но также увеличивает продолжительность сна и его глубину. Не во всех, конечно, случаях — порою для бессонницы при психозе или при глубокой депрессии, при яркой мании его может не хватить, но тем не менее. Для лечения большинства нарушений сна при неврозах, например, он очень даже эффективен. Эффективен — но при этом и привыкание к нему тоже развивается довольно быстро. Поэтому и появилась необходимость в разработке снотворных средств других классов. Кроме того, им часто злоупотребляли героиновые наркоманы — сначала для того, чтобы хоть чем-то перебить бессонницу на период отказа от наркотика, потом — чтобы вызвать эйфорическое, расслабленное состояние: силы нитразепама, даже в лошадиной дозе, не всегда хватает, чтобы обеспечить такому пациенту сон, и то количество лекарства, которое того же невротика уложит на пару дней в кровать, наркомана лишь слегка накроет.

Реладорм. Это комбинированный препарат — в нем сочетаются нитразепам и диазепам. Усиливая действие друг друга, а также влияя на те симптомы, под которые заточен каждый из них (нитразепам на бессонницу, а диазепам на тревогу), они дают желаемый эффект. Действие очень похоже на действие нитразепама — и по быстроте, и по качеству сна. Но и привыкание этот препарат, к сожалению, дает довольно быстро. И так же часто им злоупотребляют.

Темазепам. Его снотворный эффект используется не только для лечения бессонницы. Темазепам применяют также перед операциями или сложными и неприятными диагностическими процедурами — но уже не в таблетках, а в виде инъекций. Чтобы пациент меньше беспокоился и переживал о том, что ему предстоит.

Кто-то спросит: а как же, мол, феназепам, лоразепам, нозепам и другие? А их разрабатывали и начинали применять для других целей, поэтому о них речь еще впереди.

Советский транквилизатор

А теперь немного о том самом лекарстве, которые многие по ошибке считают снотворным. И от которого не одна бабушка и не один дедушка, вместо того чтобы спать, вдруг начали дурнеть, бурагозить и видеть всяких чертей, мертвых родственников, живых любовников своей ни о чем не подозревающей половинки и прочую бесовщину. Про то, которое, пока не смягчились условия выписки рецептов, еще с таким стоном карябали своим ЭКГ-подобным почерком на бланке доктора: бромдигидрохлорфенилбензодиазепин… Да, речь о феназепаме.

За рубежом, насколько я в курсе, его аналогов нет. Дело в том, что в начале семидесятых нашим фармакологам спустили госзаказ. Возможно, даже гособоронзаказ. Мол, очень нужен родной советский узбагоин. Транквилизатор, то бишь. Чтобы дешево, сердито и конкретно. Партия сказала — Василий Васильеич Закусов со товарищи ответили: гов… э-э-э… mauris quaestio! Что в вольном переводе означает: разрешите бегом? Чтобы бензодиазепинового ряда, говорите? Так… чего бы такого присобачить к основной формуле? А! У нас же брома на складах просто завались — повара не успевают в армейские кисели и компоты добавлять! Так это было или не совсем, но к 1974 году препарат был синтезирован, а к 1978 году уже применялся.

Получился довольно мощный транквилизатор, причем мощный сразу по нескольким направлениям — и по действию на тревогу и страхи, и по седативному (успокаивающему) действию, и по способности расслаблять мускулатуру, и по противосудорожному эффекту. Повторюсь еще раз: снотворным его изначально не рассматривали. Просто, вызывая успокоение и снимая тревогу с напряжением, он облегчает наступление сна и поддерживает его необходимую глубину и длительность. В целом, конечно: кому-то из пациентов, особенно в психотическом состоянии, эта таблетка как слону дробина. Но эффект заметили, поэтому многие врачи назначают его именно с этой целью. Кроме того, в тех случаях, когда нет резко выраженной тревоги, страха или возбуждения, феназепам, если его назначить с утра или днем, у многих вызывает эту самую сонливость — видимо, поэтому тенденция назначать это лекарство вечером постепенно переросла в убежденность, что его стоит давать именно как снотворное.

Будучи одним из довольно сильных и активных в ряду производных бензодиазепина, феназепам нередко назначался и пожилым людям. Как раз у них-то и был замечен его парадоксальный эффект. Этот эффект встречается не у всех пациентов в летах, а чаще у тех, кто имеет проблемы с состоянием сосудов головного мозга. Проявляется он в том, что, вместо ожидаемого успокоения или засыпания, пациент становится беспокойным, шебутным, «дурным», как говорят родственники, бестолковым и нередко начинает что-то там себе видеть и слышать. Прямо как алкоголик, словивший геральдического наркологического зверька с пышным хвостом.

Выпускают феназепам и в виде таблеток (по 1 и по 0,5 миллиграмма), и в виде инъекций — в ампулах по миллилитру (в этом миллилитре как раз содержится один миллиграмм). Есть, кстати, еще и ветеринарный феназепам. Он тоже выпускается в ампулах, но доза лекарства в ампуле… хм… лошадиная. 10 миллиграммов. То есть как десять таблеток или десять ампул в пересчете на тот, что применяется в медицине.

Линолеум? Миллениум? Элениум!

Расскажу об одном из двух транквилизаторов, которые, мало того что появились первыми в своей химической группе, — они стали в ней классикой. Золотым стандартом, так сказать. Или иридиево-платиновым, если хотите. А началась история уже почти привычно для многих экспонатов нашего психиатрического волшебного чемоданчика. То есть почти случайно и почти неожиданно. Почему «почти»?

Дело в том, что одна из фармкомпаний, Хоффман — Ля Рош, вела в пятидесятые годы разработку нового транквилизатора. А то мепробамат, который к тому времени вышел на рынок, — это, конечно, здорово, но надо же закреплять успех. В том числе и коммерческий. И в 1955 году Лео Стернбах получил в лаборатории ряд новых соединений. Получил — и забросил работу с ними: чем-то ему не глянулся эффект, который они давали во время экспериментов. А через два года на сцене… то есть в лаборатории, появился человек с тряпкой. Утверждают, что сотрудник, но не исключено, что то был эвфемизм к слову «уборщик». Или какой-нибудь младший лаборант, которого послали прибраться в авгиевых конюшнях. Эрл Ридер (так его звали) медитативно шуровал тем, чем положено шуровать во время генеральной уборки, — и вдруг ой! А что это там за кристаллики такие красивенькие?

Вспомнили, подняли записи прошлых экспериментов — ба, надо же! А его-то мы как раз ни одной подопытной животинке еще не давали! Дали. Восхитились мощным успокаивающим, противосудорожным (не спрашивайте, как его проверяли) и миорелаксирующим эффектом. И решили, что вот это самое хорошо забытое старое и будет их новым транквилизатором.

Так в 1960 году на фармацевтический рынок вышел чуть не почивший в бозе хлордиазепоксид. А чтобы не пугать народ почти ругательным длинным словом, дали ему торговое название «Либриум». У нас в Советском Союзе, а позже и в России это лекарство было известно больше как элениум.

Элениум оказался очень востребованным, причем не только в психиатрической практике. Еще бы: с тревогой и страхами он справлялся не хуже мепробамата. Не будучи снотворным сам по себе, элениум неплохо помогал заснуть в тех случаях, когда бессонница была вызвана тревогой или нервным напряжением, особенно в первые дни его приема. А также усиливал снотворное действие других лекарств.

Был отмечен и изрядный миорелаксирующий (расслабляющий мышцы) эффект, что позволило применять его при болезненных состояниях, сопровождающихся спазмом мышц, причем как в тех случаях, когда причина этого спазма кроется в нарушении сигналов из «центра», — при поражении, например, головного или спинного мозга, так и в случаях, когда этот спазм местный, — к примеру, при миозитах (воспалениях мышц), артритах, радикулитах и пр.

Неплохо справляется элениум и с рядом вегетативных нарушений — потливостью, сердцебиением (даже аритмию он способен уменьшить), может снизить интенсивоность кожного зуда — к примеру, при экземе и нейродермите.

Противосудорожный эффект у него будет послабее, чем, к примеру у диазепама (о котором речь еще впереди), но, тем не менее, имеется.

Кроме того, элениум применяли (а порой применяют и по сию пору) перед операциями и болезненными диагностическими вмешательствами — как для общего успокоения, так и с целью расслабить мышцы, а также усилить действие обезболивающих веществ и миорелаксантов.

Используют элениум еще и в лечении абстинентного синдрома (в комплексе, естественно) у алкоголиков и наркоманов, для смягчения явлений предменструального и климактерического синдрома, а также чтобы уменьшить тремор (дрожь и тряску рук и головы) — например, у пожилых людей. Правда, как раз пожилым людям надо назначать его с осторожностью — по двум причинам. Во-первых, именно из-за миорелаксирующего эффекта: у них и так мышцы уже не в той силе, а мы еще и расслабляем. А во-вторых — практически все бензодиазепиновые транквилизаторы имеют риск вызвать у пожилого человека (особенно с проблемными сосудами головного мозга) парадоксальную реакцию: не успокоение, а возбуждение, спутанность сознания и даже делирий, похожий на белую горячку у алкоголика. У элениума, к слову, этот риск меньше, чем у других бензодиазепинов (такое чаще всего дает феназепам), но тем не менее.

Конечно, такая бочка меда просто обязана поставляться в комплекте с ложкой дегтя. Элениум, как и практически все препараты группы бензодиазепинов (а он именно к ней относится по химическому строению), может вызывать привыкание и лекарственную зависимость. Примеров тому немало. Пациентов, которые приходят на прием единственно с целью выпросить вкусные таблеточки, — тоже. Поэтому и применять его стоит строго под контролем и ровно столько, сколько необходимо, чтобы уменьшить яркость неприятных симптомов. А далее — либо пусть пациент справляется сам, либо пусть доктор ищет препарату более безопасную замену.

Успокоительное на миллиарды. Людей и долларов

Второй из транквилизаторов, ставший классикой и, так сказать, золотым стандартом в своей группе, — это диазепам. Вы все его знаете. Правда, под другим названием — не международным непатентованным, а под торговыми марками. Реланиум, релиум, седуксен, сибазон — слышали ведь, признавайтесь!

Диазепам был открыт и опробован вскоре после элениума (тогда еще либриума). И в той же швейцарской Хоффман — Ля Рош. Почему вообще швейцарские (да и многие прочие) фармацевты столь упорно и активно искали новые успокаивающие, снотворные и противосудорожные средства? Дело в том, что эту нишу в те годы занимали барбитураты. Довольно эффективные — но и весьма токсичные, а также дающие привыкание и зависимость еще более сильные, чем, как потом показала практика, таковые оказались у транквилизаторов.

Диазепам появился в аптеках в 1963 году. Под названием «валиум». И через восемь лет, в 1971-м, его уже принимали где-то полмиллиарда человек в мире, а продавалось обоих транквилизаторов (вместе с либриумом) где-то на два миллиарда долларов ежегодно. Чем же диазепам оказался столь хорош?

Прежде всего, внятным и быстро наступающим противотревожным и успокаивающим эффектом. Причем противотревожное действие было более заметным и выраженным, чем у элениума, что вышел на рынок тремя годами ранее, а седативное — чуть меньше. Снотворный эффект был в целом сравним, а у ряда пациентов оказывался даже сильнее, чем от элениума, но должен еще раз отметить, что как раз этот момент строго индивидуален. От чего он зависит? Прежде всего, от общего уровня напряжения и тревожности, а также от того, что именно вызвало бессонницу. Ну и от личной чувствительности пациента к препарату тоже. Кого-то таблетка реланиума уложит в постель, а кто-то почувствует лишь легкое успокоение. Опять же снотворный эффект всегда больше заметен в первые три — пять дней приема, потом он может исчезнуть или ослабнуть.

Действие на расшалившуюся вегетатику (помните — потливость, сердцебиение, прочие фокусы симпатики и парасимпатики?) у диазепама оказалось заметно более сильным, чем у элениума.

Сильнее получился и противосудорожный эффект, и способность препарата расслаблять мышцы — поэтому его стали применять (и широко применяют до сих пор) при эпилептических припадках — как до, так и во время самого припадка.

О применении диазепама при неврозах можно говорить много, но зачем? И так понятно, что его без особых преувеличений можно было бы назвать хлебом малой психиатрии. Не особо узкоспецифичным, как, например, дневные транквилизаторы в своей нише или алпразолам для панических атак, но тем не менее. Нашел он свое применение и при более глубоких и мощных психических расстройствах — поскольку в сочетании с теми же нейролептиками, к примеру, может не только усиливать их действие на тревогу и страх, но и способен ослаблять их основной побочный эффект — нейролептический синдром. Да и при глубоких психотических депрессиях диазепам (как и ряд других транквилизаторов) неплохо сглаживает тревогу и смягчает рвущую на части витальную тоску.

Входит диазепам и в состав так называемой малой сыворотки правды. То есть в состав смеси, применяющейся для растормаживания, наряду с кофеином. В другой, большой, применяется амитал натрия, но поди его отыщи сейчас…

На всякий случай повторю, что, как и прочие транквилизаторы, прежде всего бензодиазепинового ряда, диазепам тоже вполне способен вызвать у пожилых людей, имеющих проблемы с сосудами головного мозга, не успокаивающий, а обратный, парадоксальный эффект — с возбуждением, бестолковостью и помрачением сознания вплоть до делирия. В данном случае не алкогольного, но не менее яркого.

Широкое употребление и назначение диазепама повлекло и частое злоупотребление им: уж очень понравился некоторым пациентам его расслабляющий, с оттенком эйфории при передозировке, эффект. А ведь помимо привыкания и лекарственной зависимости транквилизаторы при длительном приеме, особенно в больших дозах, способны менять не только ряд личностных черт, но и снижать память и интеллект, отуплять, если можно так выразиться. Поэтому стоит помнить, что препарат все же серьезнее витаминок, — хотя и теми можно так накушаться, что удивится не только терапевт, но и патологоанатом.

Без паники!

Помните строки об особенностях русского устного? «Слов немного, от силы пяток, — но какие из них комбинации!» Вот и в химии примерно так же. Стоит добавить к имеющейся формуле всего лишь один атом (или его изъять) — и поглядите, насколько изменились свойства исходного вещества!

С алпразоламом все произошло по той же схеме. Взяли транквилизатор со снотворным эффектом триазолам, покрутили перед глазами его химическую формулу, почесали в затылке. Что-то тут лишнее. Как-то громоздко. А давайте эту конструкцию оптимизируем! Кажется, атом хлора вон в том фенильном ядрышке неаккуратненько смотрится. Долой его!

В итоге получилось лекарство, заметно отличающееся от предшественника. Снотворное действие почти целиком куда-то подевалось, зато чуть ли не в разы вырос противотревожный эффект. И на многие годы (да и сейчас, пожалуй, этот status quo сохраняется) алпразолам стал чуть ли не эталонным препаратом для лечения панических атак.

Выпускают его под многими фирменными названиями: алпразолам, алзолам, ксанакс, золамакс, хелекс, фронтин, кассадан, неурол, ламоз, алпралид, золдак… Востребован, потому многие фармкомпании не прочь выпустить свои дженерики, чтобы откусить кусочек от общего пирожка потребления.

Алпразолам действительно силен в борьбе с тревогой и паникой. В этом он, пожалуй, превосходит большинство прочих транквилизаторов. На тревогу и страх, которые вызваны психозом, его действие несколько слабее — но на то он и психоз, тут уже нейролептики нужны (возможно, в сочетании с теми же транквилизаторами, кстати). А вот на симптомы невротического уровня он действует уверенно.

Есть у него и противосудорожный, и расслабляющий мышцы (миорелаксирующий) эффект — но заметно скромнее, чем у того же диазепама (реланиума). Снотворное действие, как я уже говорил, несильное и заметно чаще лишь в первые три — пять дней приема, а потом пропадает.

«Так где же тут собака порылась?» — спросите вы. В чем подвох? Почему, имея на руках (на складах, точнее) такой эффективный и мощный препарат, фармацевты продолжают искать другие средства борьбы с паническими атаками? Ведь, казалось бы, зачем искать от добра добра? Закинул таблеточку под язык перед полетом, которого страшно боишься, — и лети хоть из Москвы в Сингапур. Придавила паника в метро — вот он, чудесный пофигин! Все очень просто. Побочные эффекты, которые, как и у большинства бензодиазепиновых транквилизаторов, есть и у алпразолама. Где-то поменьше, а где-то довольно ощутимые.

Это и вялость с сонливостью и замедлением скорости реакции, которые могут стать помехой для вождения транспорта и для работ, которые оной реакции требуют. Это и расслабление мышц: людям с миастенией, а также пожилым, у кого сила мышц уже не та, его тоже придется давать с осторожностью либо вообще не давать. Это (как, впрочем, у большинства бензодиазепинов) риск вызвать у пожилого человека с проблемными сосудами головного мозга парадоксальные реакции — с возбуждением, общим подурнением и вплоть до делирия. Это снижение показателей интеллекта и памяти при длительном приеме в больших дозах. И это, наконец, лекарственная зависимость и привыкание. Причем в ряде случаев — более сильно выраженные, нежели на прочие транквилизаторы. А уж когда человек по себе знает, что от тревоги и паники ему ничто больше так быстро и уверенно не помогает…

В общем, не в последнюю очередь и по этим причинам стали искать другие лекарства и другие способы лечения тревоги и паники.

Еще парочку!

И еще два транквилизатора, прежде чем перейти от классических к тем, которыми их в последнее время стали заменять, — поскольку, как я уже писал, целый ряд побочных эффектов, а также привыкание и лекарственную зависимость никто пока не отменял.

Оба относятся к производным бензодиазепина, но заметно отличаются по действию, которое оказывают на пациента.

Оксазепам. Вообще он больше знаком вам под другими названиями — тазепам или нозепам. По оттенкам действия, если расположить его между другими родственниками из семейства бензодиазепинов, я расположил бы его где-то между стандартным эталонным диазепамом и дневными транквилизаторами. Почему? Потому что противосудорожный, противоэпилептический и снотворный эффект у него заметно слабее, чем у диазепама. Снотворный, правда, может себя проявить — но чаще в первые дни приема, — потом он, как правило, сходит на нет. А вот успокаивающее и противотревожное действие у оксазепама будет посильнее, чем у дневных транквилизаторов. Поэтому его, в принципе, можно применять и при лечении тревоги и страхов у тех, кто работает и не хотел бы выпадать из рабочего ритма, — но с некоторыми оговорками, поскольку скорость реакции он все же снижает. Не так заметно, как диазепам, но все-таки. Побочные эффекты тоже схожи с теми, что я описывал, рассказывая о диазепаме, но менее выражены.

Клоназепам. За рубежом больше известен как клонекс, антелепсин, икторил, риватрил. Формула этого лекарства напоминает нитразепам. Тут, видимо, фармацевты пошли уже проверенным путем: а что, если присобачить куда-нибудь еще один атом и посмотреть, что выйдет? Вот хлор, к примеру…

В итоге получился достаточно сильный транквилизатор с довольно заметным снотворным эффектом (хоть и слабее, чем у нитразепама) — но существенно более активный и эффективный, если использовать его для лечения эпилепсии. Поэтому он быстро оказался на вооружении у невропатологов. Впрочем, и психиатры его тоже нередко назначают, поскольку клоназепам неплохо воздействует на тревогу и страхи.

Правда, и все те побочные эффекты, что свойственны бензодиазепинам, — тоже заметны и выражены. И не в последнюю очередь — привыкание и лекарственная зависимость. Поэтому в последнее время клоназепам стараются назначать все реже — в конце концов, в волшебных чемоданчиках психиатров и невропатологов появилось достаточно много других, более безопасных средств для достижения нужных эффектов.

Чтобы не привыкнуть

Когда схлынуло первое (а за ним и второе, и все последующие) очарование эффектом транквилизаторов, когда накопилась информация об их побочных действиях, а также о привыкании и лекарственной зависимости, которую они вызывают, фармацевты задались вопросом — а может, найти что-нибудь новенькое? И чтобы без привыкания?

В итоге на фармацевтическом рынке появились новые лекарства — их стали применять, чтобы справиться с тревогой, фобиями и прочими симптомами, при которых до этого назначали транквилизаторы — прежде всего бензодиазепинового ряда.

Гидроксизин. Он же атаракс. Его синтезировали, когда решили снова присмотреться к одному веществу, которое применялось в промышленности как средство от коррозии, а в медицине и ветеринарии — как способ убить в себе зарождающуюся новую жизнь. Я имею в виду гельминтов. Присмотрелись, похимичили — и получили вещество, которое, как выяснилось, вполне может успокаивать.

Гидроксизин оказался способен уменьшать тревогу и страхи — правда, мягче и не столь быстро, если сравнивать с классическими транквилизаторами. Зато никакой мышечной слабости и притупления остроты мысли — даже наоборот: выяснилось, что познавательные способности он в ряде случаев даже улучшает. Опять же никакого привыкания и никакой психической и физической зависимости. Слабее — это да. С алпразоламом не сравнить (впрочем, тот и так чуть ли не сильнее всех действует на тревогу и панику). Без четкого оттенка, что напряжение и тревогу «отпустило», как при приеме тех же бензодиазепинов, — но тем не менее. Поэтому мало-помалу гидроксизин стал применяться в психиатрической практике. Особенно в тех случаях, когда тревога и напряженность не особо сильные, а классические транквилизаторы применять не хочется. Либо когда надо пациента постепенно «снимать» с того же реланиума.

Буспирон. Он же спитомин. Когда его начали применять для лечения тревожных состояний, выяснилось, что эффект от приема развивается не сразу. Он накапливается недельку-другую, а потом уже проявляет себя во всей красе. Поэтому поначалу и доктора, и пациенты были в некотором недоумении — мол, что за неведома фигня? Лекарство недешевое, а не действует! Действует, просто не сразу. Точнее, эффект в первые дни приема не столь ярок, как у классических транквилизаторов. Просто надо подождать — а ждать-то не у всех хватает терпения. Зато потом он не только тревогу уменьшает, но и отчасти с настроением работает. И абстиненцию (это уже наркологи заметили) смягчает. Причем не только алкогольную, но даже героиновую.

Правда, есть капризы и у этого препарата. Например, с рядом антидепрессантов он не особо сочетается — может вызвать неприятные побочные эффекты, поскольку и сам влияет на те же нейромедиаторы. Зато привыкания и лекарственной зависимости не вызывает.

В качестве краткого резюме: попытки уйти от классических транквилизаторов, с их побочными эффектами, привыканием и лекарственной зависимостью предпринимаются. И целый ряд (о других таких лекарствах речь еще впереди) препаратов уже создан, но далеко не все они пока могут поспорить с «классикой» в силе и быстроте действия. Значит, фармацевтам есть куда двигаться и что искать.

Это все лирика

В поисках лекарства, которое было бы способно столь же шустро и надежно побороть тревогу, как и транквилизаторы, и при этом не вызывало бы привыкания и лекарственной зависимости, фармакологи отыскали еще один препарат. Который, однако, довольно быстро оказался рецептурным, но не только из-за привыкания. Впрочем, все по порядку.

Итак, прегабалин. Он же лирика. Разработан и опробован он был сравнительно недавно, но довольно быстро стал известен и востребован. Почему? Все просто. Этот препарат, как выяснилось, быстро и довольно уверенно уменьшает тревогу и страхи, а кроме того, подобно многим транквилизаторам, способен еще и с судорогами у больных эпилепсией бороться. Но это еще не все. Оказалось, что прегабалин вдобавок и на некоторые виды сильных болей хорошо действует — причем и на нейропатические, и даже на те, что испытывает опийный наркоман при абстинентном синдроме. Поэтому некоторые исследователи заподозрили прегабалин в том, что он дружит с опиоидными рецепторами в организме.

Так или иначе, но прегабалин стали применять довольно широко. И при всякого рода тревожных расстройствах в психиатрии, и при острых и хронических болевых синдромах в неврологии — и для снятия абстиненции, особенно героиновой, в наркологии. А поскольку наркоманы — ребята ушлые и привыкли экспериментировать самостоятельно, то препарат быстро сделался рецептурным. Не на таком строгом учете, конечно, как те же транквилизаторы, но тем не менее.

Кроме того, прегабалином, хоть и реже, чем транквилизаторами, но все же стали злоупотреблять. Потому что в высоких дозах у ряда смелых экспериментаторов он оказался способен вызвать приятное ощущение эйфории. А потом появились и первые указания на то, что он тоже, как и транквилизаторы, может вызывать зависимость и даже синдром отмены — с тревогой, бессонницей, раздражительностью и прочими прелестями.

В общем, создать абсолютно безопасный и безвредный конкурент бензодиазепиновым транквилизаторам не получилось. Но препарат получился довольно неплохой и эффективный — если применять по делу и с умом. Впрочем, как всегда…

Сульфозин

Это препарат, который занимает одно из достойных ведущих мест в списке страшилок и мифов о психиатрии. И в немалой степени поспособствовал тому, чтобы ее считали карательной, а не утешительно-ласкательной. Итак, дамы и господа, встречайте (тут нужен голос опытного шпрехшталмейстера, барабанная дробь, тарелки, обморок в партере и два оргазма на галерке) — сульфозин!

Вопреки созвучности названия, сульфозин — это не нейролептик. И даже не побочная ветвь. Это, как говорил слугобраз Шнобсон, совершенно другое дерево. © Сульфозин — это взвесь серы (чистой, возгоночной) в растительном масле. Вопреки расхожему мнению, масло необязательно должно быть персиковым. Вполне подойдет оливковое. Да даже подсолнечное, чего уж там. Содержание серы во взвеси варьирует от 0,3 до 2 %. Взвесь, естественно, стерилизуется.

Зачем он вообще нужен? Дело в том, что сульфозин появился до эпохи нейролептиков. Когда-то давно было замечено, что у больного в психозе (неважно, шизофреника, органика или с другой патологией), если он заболевает чем-то инфекционным или, к примеру, пневмонией — неважно, лишь бы лихорадка была сильной, — эта самая лихорадка, с ее высочайшей температурой, ослабляет симптомы психического заболевания. А то и вовсе приводит к ремиссии. Насколько длительной — это как повезет.

А медики, особенно профессура тех давних времен, — народ въедливый и с маниакальным блеском в глазах, им только дай — сразу как накинутся, как начнут причинять непоправимую пользу! Пытались лечить пациентов с шизофренией, прививая им малярию. Это где-то девятнадцатый — начало двадцатого века. Правда, сошлись на том, что дикую малярию прививать моветон, потому штамм одомашнили, велели злобствовать не более трех дней — и как начали лечить! Параллельно присматривались к тому, как лихорадка действует на другие болезни, что дало толчок развитию пиротерапии. Между прочим, сифилис тоже ею, этой пиротерапией, пользовали. А также сулемой. Потом малярию сменил керосин (нет, не в плане облить и поджечь, а цивилизованно — по тем меркам — в инъекциях). А потом и до серы в масле дело дошло.

С появлением нейролептиков все вроде бы должно было забыться и занять место на полках музеев, но нет. Оказалось, что не на всех больных аминазин и галоперидол (а позже и весь прочий арсенал нейролептиков) действует в достаточной степени благотворно. Бывают (и до сих пор) настолько мощные психотические состояния, что нейролептики не справляются. А наращивать дозу — получишь токсический эффект или злокачественную нейролепсию. Вот именно в таких ситуациях сульфозин и получил свое право на долгую жизнь. Либо в качестве монотерапии (то есть сам, без ансамбля), либо в сочетании с нейролептиками и другими лекарствами.

Сколько вводить — подбирали эмпирически. Чаще начинали с полкубика-кубика, главное — чтобы температура тела через несколько часов после инъекции превышала тридцать восемь по Цельсию. Мало — добавляли еще. В идеале — на новокаиновой подушке, поскольку укол довольно болезненный. После достижения нужной температуры следующий укол делали только тогда, когда она сама собою приходила в норму. Ощущения после инъекций, конечно, те еще. С другой стороны — какие они могут быть, когда такая лихорадка! Да, тут и слабость, и мышечные боли, и много чего другого. Другое дело, что правильное (подчеркну — правильное, а не из-за того, что не так сидел, не так свистел) назначение сульфозина было крайней мерой. Когда другие уже не срабатывали. Либо могли повлечь за собой серьезные последствия: передозировка нейролептиков — тот еще геморрой.

Среди пациентов (да и не только среди них — тут сочувствующие охотно подпевают) бродила страшилка про сульфозиновый крест: мол, укол не один делают, а под обе лопатки и в оба полужопия! Чтоб ни ногами, ни крыльями товарищ не махал! А к особо демонически настроенным применяют сульфозиновую пентаграмму изгнания! Кстати, да, иногда так и делали (это я не про пентаграмму, а про крест). Но не для того, чтоб руки-ноги болели. По другой причине. Дело в том, что эта масляная взвесь рассасывается весьма неохотно. И УВЧ с йодными сетками не всегда помогают. А где инфильтрат — там и до воспаления недалеко, а то и до абсцесса. А некоторые пациенты температуру дают не на кубике, а на пяти, а то и десяти — двенадцати. А попробуй эти десять — двенадцать кубов ввести в одну точку! Правильно, абсцесс обеспечен. Потому и кололи в несколько мест, понемногу.

Вопреки расхожему мнению, применение сульфозина в России законодательством не запрещено. В 1989 году издали приказ Минздрава СССР от 15.08.1989 № 470 «О согласии на применение сульфозина и шоковых методов лечения», ограничивающий применение сульфозина, атропиновых ком и других шоковых методов без письменного согласия больных или их законных представителей. Само назначение сульфозина стало возможным только по решению врачебной комиссии, а не по желанию одного врача. Но применять его стали очень редко не по этой причине. Во-первых, арсенал лекарств пополнился атипичными нейролептиками. А во-вторых, сульфозин готовился не на фармацевтических фабриках, а в больничных аптеках, которые со временем прекратили что-либо готовить и стали просто хранилищем готовых лекарственных форм. Вот и все причины. Но если очень надо…

Сыворотка правды

Вначале пара слов о том, зачем вообще такой метод психиатрам понадобился. Есть ситуации, в которых действительно очень важно узнать, что на самом деле думает и о чем умалчивает пациент. Особенно пациент с бредом, который он тщательно скрывает, — мол, вам только расскажи, вы как обрадуетесь, как наброситесь! Или подэкспертный на стационарной судебно-психиатрической экспертизе, который совершил тяжкое преступление, и надо разобраться в его мотивах, а человек молчит, как партизан, или врет, как этот… который сивый. Или в случаях, когда тому же человеку, совершившему тяжкое преступление в силу болезни (по бредовым причинам либо под действием императивных галлюцинаций), уже назначено принудительное лечение, и через некоторое время нужно узнать, действительно ли удалось достигнуть стойкой ремиссии и можно лечение поменять на амбулаторное или же товарищ просто умело скрывает симптомы.

Я не буду давать оценку этической стороне этой процедуры: здесь при желании всегда можно найти массу аргументов «за» и «против». Просто этот метод существовал, им пользовались, он давал свои результаты, и упомянуть о нем следует, если уж рассматривать историю психиатрии и психофармакологии: из песни слова не выкинешь.

Теперь о самой методике. Использовался для ее проведения амитал натрия в сочетании с кофеином. Амитал натрия — это барбитурат, производное барбитуровой кислоты, из серии средств, которые использовались когда-то в качестве успокоительных и снотворных, но в силу ряда причин, в том числе и эффекта привыкания, были заменены на более безопасные средства. Правда, до сих пор используются его близкие родственники — бензонал, фенобарбитал и тиопентал натрия, но цели их применения уже совсем иные. С кофеином все хорошо знакомы, его представлять не надо.

Дозировок и технологии применения не даю — во избежание. Во всяком случае, если кто их и узнает — то не от меня.

Эффект внешне похож на опьянение: через несколько минут развивается эйфория, и пациент охотно беседует, отвечая на вопросы. В том числе и на те, на которые до того отвечать и не собирался. Окружающих он уже не воспринимает враждебно, и поэтому многие факты и мысли, а также планы и намерения, которые он ранее скрывал, теперь излагаются свободно. В конце процедуры, как правило, наступает сон.

Есть данные, что амитал-кофеиновое растормаживание также применялось для работы с тяжелыми и затяжными формами невроза, — для того чтобы заставить пациента раскрыться, и в этом состоянии провести психотерапию. Я не застал применение этой методики, поэтому мне сложно судить о том, насколько была эффективна подобная психотерапия.

Лоботомия

Операция, которой в тридцатые-сороковые годы прошлого века прочили великое будущее, действительно стала по-своему великой… но как одна из самых жутких страшилок и непременный атрибут карательной психиатрии, наряду с сульфозином и смирительной рубашкой. А начиналась ее история в Португалии.

Антонио Каэтану де Абреу Фрейре Эгаш Мониш (он просил называть его просто и скромно — Эгаш Мониш) успел за свою жизнь и послом Португалии в Мадриде побывать, и министром внутренних дел поработать. Но при этом медицинской практики не бросал, и в 1927 году предложил метод церебральной ангиографии (метод, при котором на рентгеновском снимке видны сосуды головного мозга), а в 1935-м поведал миру о новом методе — лоботомии.

На мысль о лоботомии его натолкнул доклад, сделанный в 1934 году докторами Якобсеном и Фултоном. Те оперировали обезьянку Бекки: с ней приключилось тяжелое неврологическое расстройство. Чтобы облегчить ее участь, доктора удалили ей одну из лобных долей. Бекки не только выжила, но и стала заметно тише и спокойнее, чем была до операции. Деятельный Эгаш Мониш просто не мог не задаться вопросом: а что, если?..

И уже через год выступал со своим собственным докладом: для лечения ряда психических болезней можно применять хирургическое вмешательство, причем лобные доли необязательно удалять, достаточно пересечь проводящие пути, соединяющие их с остальными отделами мозга. Сам Мониш к тому времени страдал подагрой, потому операцию под его руководством проводил португальский нейрохирург Алмейда Лима.

Результаты у двадцати тяжелых психически больных пациентов на тот период (помните, что аминазин еще не изобрели?) были довольно обнадеживающими: семеро, как сочли доктора, выздоровели (то есть перестали буйствовать), семерым стало немного получше, а у шестерых никакой особой динамики не обнаружилось.

Манипуляция подкупала своей простотой: достаточно просверлить дырку в черепе, ввести туда металлическую петлю, сделать одно движение — и готово. Практичные американцы через десять лет умудрились упростить и удешевить ее еще больше: в 1945 году Фримен предложил просто пробивать ножом для колки льда и хирургическим молотком тонкую костную крышу глазной орбиты: дешево, сердито, анестезии по минимуму, можно вместо нее вообще просто электрошок применять. Это потом он изобрел лейкотом и орбитокласт, а поначалу работал именно ножом для колки льда. Среди его пациентов, кстати, оказалась и Розмари Кеннеди, сестра будущего президента США: папа попросил сделать ей эту операцию.

Масштабы применения лоботомии по тем временам впечатляют: только в США, пока не спохватились, эту операцию сделали то ли сорока, то ли пятидесяти тысячам человек. Тот же Фримен (кстати, не хирург по образованию) колесил по Америке на своем «Лоботомобиле», на его счету — три тысячи пятьсот операций.

А что СССР? А СССР на общем фоне показал себя довольно скромно. Медицинская профессура как-то сразу засомневалась в непоправимой пользе столь радикальной операции и порекомендовала делать ее с оглядкой, осторожностью и лишь в случаях, когда другого выхода нет, когда ни инсулиновые комы, ни электрошок результатов не дают. Были, правда, и сторонники этого метода, но в 1950 году по инициативе психиатра Василия Гиляровского лоботомию в Союзе запретили.

К этому же времени и в других странах накопилась масса наблюдений за пациентами, которым была проведена лоботомия. И выводы не порадовали: люди становились апатичными и безынициативными либо дурашливыми и беспричинно агрессивными, у них начинал снижаться интеллект, у некоторых стали развиваться эпиприпадки, недержание мочи, нарушение движений, кто-то начал набирать в весе… И это если не брать в расчет смертельные случаи во время операции — ни много ни мало от 2 до 6 %. В итоге в начале пятидесятых лоботомию запретили и за рубежом. А там уже и аминазин изобрели, и первый антидепрессант…

Шоковые методы в психиатрии

Список психиатрических страшилок будет неполным, если не упомянуть о шоковых методах лечения. В отличие от лоботомии, применявшейся больше за рубежом, чем в отечественной психиатрии, эти методы пользовались одинаковой популярностью и у нас, и у них. Стоит, правда, сделать небольшое уточнение: пик их популярности пришелся на годы, предшествовавшие открытию нейролептиков.

Да и сами эти методы применялись не столько из-за того, что доктора все поголовно были такими уж отъявленными гуманистами и последователями методов священной инквизиции. Просто действительно было нечем лечить: камфара, каннабис, производные опия и барбитуровой кислоты, конечно, рядом пациентов только приветствовались, но ожидаемого эффекта (странно, с чего бы это?) не давали. Соответственно, психиатрические лечебницы того времени, по сути и по духу, были скорее пансионатами для длительного, зачастую пожизненного, пребывания психически больных людей.

Зато было замечено, что в экстремальной, а порой граничащей с риском для жизни ситуации и организм в целом, и психика в частности мобилизуют свои резервы — и нередко наступает ремиссия. Своего рода аварийная перезагрузка системы получается. А раз так — почему бы не устроить ее целенаправленно и принудительно? Безусловно, разработчики и сторонники каждой из трех методик (инсулинокоматозной, электросудорожной и атропиношоковой терапии) приводили массу тезисов в их пользу, подводили под них научную базу, считавшуюся на то время современной и очень стройной, но в общих чертах суть одна: шок и перезагрузка.

Электросудорожная терапия. Можно было бы сказать, что прообраз этого метода лечения уходит корнями в пятый век до нашей эры: древние греки порою сажали особо бесноватых товарищей на электрического ската. Они вообще были суровы в отношении психически больных людей, эти древние греки. Потом цивилизация пришла в упадок, и метод как-то забылся. Да и где на всех страждущих этих электрических скатов напасешься? А до открытия санатория особого профиля в местах обитания этих примечательных созданий тогда как-то не додумались, да и не до того было.

Вновь вспомнили о методе в тридцатых годах прошлого века, что вполне закономерно: если электричество входит в моду, отчего бы им кого-нибудь не долбануть? Естественно, в самых гуманных целях. Попробовали — понравилось. В сороковые-пятидесятые годы электросудорожная терапия начинает применяться с особым задором и наиболее массово: ей уже вовсю лечат не только тяжелые психозы, но и легкие депрессии, и неврозы, особенно обсессивно-компульсивные, и от вредных привычек сразу электроды на голову лепят, и для лечения гомосексуализма широко применяют (в основном на Западе — наши отечественные коллеги как-то не прониклись остротой проблемы однополой любви). Даже с открытием нейролептиков и антидепрессантов метод не теряет популярности: ведь есть резистентные к лечению тяжелые психотические состояния, когда он действительно показывает свою эффективность. И даже в двадцать первом веке количество пациентов, получающих такую терапию (правда, по намного более строгим показаниям), приближается к миллиону в год, а порой и превышает эту цифру.

Сам метод прост, дешев и сердит: разряд тока с электродов, приложенных к голове пациента, вызывает большой судорожный эпиприпадок. Если процедура проведена правильно, пациент, после того как приходит в себя, благополучно амнезирует весь отрезок времени, начиная с момента подачи разряда и заканчивая моментом пробуждения. Курс заметно варьирует по количеству процедур: от пяти до двадцати пяти, два-три раза в неделю. В ряде случаев перед процедурой вводят препараты, расслабляющие мускулатуру (от диазепама до листенона), — чтобы в ходе припадка пациент не травмировал себя. Иногда, чтобы добиться особо щадящего режима, применяют еще и общую анестезию.

Почему, несмотря на простоту и дешевизну метода, он сейчас применяется не столь часто (я бы даже сказал — довольно редко)? Все просто: в действие вступила общая для таких случаев закономерность. К тому времени, когда схлынула волна первого очарования и первых восторгов, когда унялся маниакальный зуд в руках, оказалось, что успел накопиться солидный архив наблюдений за пациентами, получавшими электросудорожную терапию. В том числе и за теми, кто получал ее часто и помногу. И выяснилось, что кроме неприятных эффектов, которые можно наблюдать во время самой процедуры и в первые часы после нее (а это могут быть и переломы челюсти, и нарушение целостности зубов из-за спазма жевательных мышц, и повышение давления, артериального и внутриглазного, и нарушение работы сердца, переломы или подвывихи позвонков и еще целый ряд осложнений), есть и отсроченные эффекты. И наиболее тревожный из них — это ухудшение памяти, а иногда и снижение интеллекта. Далеко не у всех, чаще у тех пациентов, которым делали электросудорожную терапию часто и сильными разрядами, — но, тем не менее, сигнал тревожный. В чем-то эти изменения оказались похожими на те нарушения психики, которые происходят, к примеру, у профессиональных боксеров: тоже не сразу, тоже исподволь, но со временем все заметнее.

Поэтому и решили… нет, не завязывать с этим делом, а применять его лишь тогда, когда лекарства толком не помогают, а состояние тяжелое: кататония, мощный психоз с галлюцинациями и бредом, тяжелейшая депрессия или, наоборот, мощная мания. Очень редко — при затянувшихся тяжелых неврозах, сильно ухудшающих качество жизни пациента. И то во всех случаях лишь с согласия пациента. Либо, если он недееспособен, — с согласия его опекуна.

Инсулинокоматозная терапия. С историей ее внедрения в медицину вышло почти так же, как и с всеблагим электричеством. © На тридцатые годы прошлого века пришелся один крупный прорыв в медицине: диабет начали лечить инсулином. И, как это нередко бывает со всем свежеоткрытым и недавно внедренным, стали пихать его во все отверстия, физиологические и не очень, — а ну как еще что интересное произойдет? Вот и комы, которые возникали при введении больших доз инсулина из-за резко падающего в крови уровня сахара, не остались незамеченными. И Манфред Сакель, работавший в те годы в берлинской клинике, которая занималась лечением героиновой и морфинной наркомании, подумал — а не полечить ли абстиненцию комой? В бессознательном состоянии пациент не сможет ни ломку ощутить, ни побурагозить как следует. Сплошной профит. А санитарные потери от 2 до 5 % — ну так жизнь есть боль.

Глядя на эффект перезагрузки, Сакель призадумался: а что, если и шизофреников так же полечить? И вскоре уже вовсю использовал свои наработки в венской психиатрической лечебнице. Ну и публиковал свои наблюдения, естественно. Не все коллеги восприняли новшество благосклонно, но сторонников хватило, и инсулинокоматозная терапия стала применяться повсеместно. На Западе — до шестидесятых годов прошлого века, в СССР и затем в России — до настоящего момента, хотя сейчас крайне редка: сложна в исполнении, да и слава про нее дурная ходит. Хотя, как считают ряд отечественных коллег, если аккуратно, да без фанатизма, да строго по показаниям — цены ей нет. Что же отпугнуло докторов от массового применения метода?

Прежде всего то, что он не безобидный. Все-таки гипогликемическая кома — это не легкий обморок впечатлительной барышни, когда оперный певец берет особо трудную ноту. Из нее еще и вывести надо, и, хотя сейчас реаниматология посолиднее будет, чем почти век назад, риск потерять пациента всегда имеется. Во-вторых, ощущения, которые испытывает пациент во время введения в кому. Это вам не электрошок, где бац — и сознание погасло. Тут оно угасает постепенно и мучительно: боли, пот градом, страшный голод, судороги. Да и риск повторной комы, когда человека уже вывели из искусственной, тоже остается.

Тем не менее, когда шизофрения течет так, что психоз не берут никакие лекарства, ряд докторов сходятся во мнении, что не помешало бы провести сеанс-другой ИКТ. И в ряде случаев это помогает. Но как крайняя мера.

Атропиношоковая терапия. Появился метод позже электрошоковой и инсулинокоматозной терапии и столь широкого распространения не получил, но стоит упомянуть и о нем. Предложил его в 1950 году американский коллега Форрер, заинтересовавшийся случаями развития коматозных состояний при передозировке атропина. Предложил бы лет на двадцать пораньше — и у инсулина с электричеством появился бы серьезный конкурент. Но не судьба: вскоре открыли аминазин, за ним — антидепрессанты, и интерес к шоковой терапии начал повсеместно угасать. Да и сложен оказался сам метод: пока рассчитаешь нужную дозу, пока дождешься, когда пациент перестанет ловить цветных мышей и насекомых и впадет в кому, пока из комы выведешь, пока весь комплекс по очистке организма от того же атропина и прочих метаболитов проведешь — это же сколько мороки!

Хотя неплохие результаты он показывал — и при целом ряде форм шизофрении, и при тяжелых депрессиях, и при стойком обсессивно-компульсивном расстройстве. Да и абстиненцию у опийных и героиновых наркоманов оказалось хорошо им купировать. Кроме того, в медицине за всю историю применения атропиношоковой терапии был описан всего один летальный исход. Но, хотя от метода не отказались совсем, применяется он сейчас крайне редко. И чаще, кстати, в наркологии для снятия героиновой ломки.

Когда малярия была лекарством

Еще с советских времен сохранилась страшилка про жуткое оружие карательной психиатрии (скажем так, одно из арсенала) — сульфозин. А между тем сульфозин когда-то считался прогрессивным лекарством, шагом вперед по сравнению с теми методами, которые предлагались… да недавно, всего-то ничего, какие-то сто лет назад. Вот об одном таком методе сейчас и зайдет речь.

Вот уж не знаю, хорошо оно или плохо, а только не было в давние времена у докторов привычки ездить на международные симпозиумы. Так, в соседний Египет из Древней Греции еще могли переманить на хлебную должность, но чтобы собраться вместе, основательно нанектариться и поделиться опытом в масштабе стран этак шести-семи — это вряд ли. Дороги никакие, транспорт тихоходный, всякие преступные элементы по пути соревнуются с прообразом таможни — кто больше вытрясет. В общем, если только ты не Александр Македонский, то турпоездку ни одна страховая компания не возьмется обслужить. Да и с полиграфией во времена оны дела обстояли не ахти. Ну напишет мэтр Ибн Сина труд — но ведь покуда (Интернета, вы не поверите, еще не было) информация о замечательном специалисте из уха в ухо расползется, пока спрос сформируется, пока заказ переписчикам поступит, да пока неспешно и аккуратно переписанный свиток адресата достигнет — это ведь сколько времени пройдет!

Да, упоминал когда-то Гиппократ, что малярия эпилептикам облегчение приносит, хоть сама и не сахар. Да, описывал Гален, как человек, пребывающий в тяжкой меланхолии, заболел малярией и не только выжил, но и печали свои превозмог. Да, англичанин Сиденгам и голландец Бургаве тоже писали, что, дескать, клин клином — точнее, лихорадка многим главою скорбным мозги вправляет. Да и Филипп Пинель, автор модного фасона смирительного камзола, отмечал, что малярия, хоть и тяжела, а душевнобольному на раз мозги прочищает. И Жан-Этьен Доминик Эскироль про целебную мозгоправную силу инфекций упоминал. Но то ли подписчиков у их блогов было маловато, то ли перед медициной другие важные задачи стояли, то ли хинин еще не столь плотно в практику вошел, а только на тех заметках и упоминаниях дело и застопорилось.

Аж до 1917 года, когда австрийский психиатр Ягнер-Ваурегг предложил намеренно заражать малярией больных, страдающих прогрессивным параличом, — с сифилисом тогда тоже толком справиться не могли. А чуть позже и на других пациентах опробовали метод. В том числе и на шизофрениках.

С точки рения механики процесса, ничего сверхъестественного в методе нет: зараженный малярией пациент выдает мощнейшую лихорадку с температурой выше сорока по Цельсию, и его организм встает перед выбором — тратить ли ресурсы на поддержание психоза, или же перенаправить их на элементарное выживание. Это в общих чертах, конечно.

Но результаты заинтересовали многих врачей, и вплоть до тех самых пятидесятых годов, когда был открыт аминазин и первый антидепрессант, методом пользовались довольно часто.

В исполнении не было ничего сложного (по тем временам, естественно): нужно было взять лихорадящего малярийного больного (невелика редкость для тех лет, надо полагать), забрать у него из вены несколько кубиков крови — и ввести ее под кожу тому, кого предполагается лечить. Тогда лихорадка у него разовьется через неделю-две. Можно было и внутривенно ввести (не боялись же!), тогда температура подскакивала уже на третий — пятый день. Потом, спустя десять — двенадцать приступов лихорадки, малярию у свежезараженного лечили хинином, а лихорадка успевала сделать свое дело. Или не успевала, тогда процедуру повторяли.

Сложность была в том, что не все случаи привитой малярии удавалось впоследствии качественно излечить. Да и смертельных случаев от лихорадки и от последующих осложнений никто не отменял. Поэтому и были разработаны другие методы, позволяющие вызвать у пациента высокую температуру, — в том числе сульфозин. Не содрогайтесь: заболевшим сифилисом вообще когда-то керосин внутримышечно кололи с той же целью. Сама же маляриотерапия с изобретением аминазина, антидепрессантов и сульфозина ушла в историю.