Чем важен уход

Я помню яркий свет и голос Тома Джонса (выбор хирурга), высокую голубую ширму на груди и разговор с мужем о первом, что пришло в голову, – о мороженом, как оказалось, – с целью отвлечься от странного чувства, что кто-то роется в моем животе. Затем над ширмой подняли новорожденную девочку, всю в крови.

Это было в августе 2009 года. За несколько дней до рождения первого ребенка я не особенно беспокоилась. Здоровье у меня было в порядке, я посетила все занятия для будущих мам. В местной больнице был акушерский центр с мячами для родов и бассейнами. Я волновалась из-за первых схваток и собиралась рожать на плаву под расслабляющий массаж и глубокое дыхание.

Вышло иначе. В течение нескольких дней я ощущала не схватки, а жгучую боль в тазу, из-за которой не могла ни есть, ни спать. Все было не так, и к моменту госпитализации – из-за высокого давления меня не приняли в родильный дом и отправили на акушерскую койку – я была измучена и напугана.

Акушерка сразу выпустила мне воды, подключила монитор для контроля сердцебиения плода и назначила искусственный окситоцин для стимуляции схваток. Тут-то я поняла, что прежняя жгучая боль была пустяком. Балл взлетел до десятки – таз буквально разламывало, что-то было явно неладно. Охваченная болью и страхом, я ударилась в панику.

Акушерка растерялась. С ее точки зрения, роды только начались и мне следовало переносить их лучше. Мне хотелось возразить, что я занималась альпинизмом. Я плавала с акулами (ну, с рифовыми, по крайней мере). У меня черный пояс по джиу-джитсу! Я не безвольная плакса, пасующая перед болью. Но если сознание растворяется в пронзительном белом шуме, разговаривать трудно. Между схватками акушерка твердила, что все проходит совершенно нормально. Я ощутила себя одинокой. Либо она и понятия не имела о моих ощущениях, либо я оказалась полностью непригодной к деторождению.

Гораздо позднее я узнала, что ребенок находился в сложном предлежании, развернувшись лицом, и, вместо того чтобы плавно встроиться в родовой канал, его череп неуклюже к нему прижался. Бывает, что со временем младенцы поворачиваются правильно, но акушерка выпустила воды и ввела окситоцин, так что жидкость, смягчавшая продвижение плода, исчезла, а маточные сокращения немилосердно гнали череп вперед, прижимая кость к кости.

Я потребовала эпидуральный наркоз, и боль исчезла, как по волшебству. Однако схватки, как иногда случается при таком наркозе, замедлились. Следующие 24 часа я провела лежа навзничь в окружении проводов, капельниц и мониторов. Первая акушерка давно ушла, приходили и уходили новые. Они проверяли показатели и повышали дозы; выполняли влагалищный осмотр, оценивая мою готовность к родам, а дочкину – иглой, которую вводили в кожу черепа. Наконец врач сказал, что ребенок застрял и мне показано срочное кесарево сечение.

Я не взяла младенца сразу – меня тошнило и трясло после операции, и все решили, что это незачем. Лишившись этого первого контакта, дочь отказалась после брать грудь. Она вступила в жизнь голодной и плачущей, в кроватке из органического стекла (за первую неделю потеряв 10 % массы тела); меня же за это бранили все новые акушерки и патронажные сестры – карусель продолжалась.

Одна заставила меня часами сцеживать в крошечные шприцы драгоценное молозиво (трудное дело в темноте, когда единственная лампа находится на стене позади). Ее сменила другая, которая принялась распекать меня за то, что бросила ребенка в кроватке. Третья упорно совала мою грудь в дочкин рот, словно фаршировала цыпленка. Я задавалась вопросом, сколько времени человек может обходиться без сна.

Через четыре дня и несколько панических атак меня выписали. Я была бесконечно признательна за здорового ребенка, но продолжала гадать, нельзя ли было выбрать иную тактику.

Другими словами, роды были типичными. Благодаря современному уходу они в высшей степени безопасны. В Великобритании мертворождения и ранняя детская смертность составляют всего 0,7 % от общего числа новорожденных. Женщины умирают еще реже. Вдобавок у нас всегда под рукой наркоз. Но, несмотря на все перечисленное, роды часто бывают тяжелым испытанием. По данным одного опроса, почти половина женщин, которых интервьюировали через два дня после родов, заявили, что боль была неописуемой, хотя 91 % из них получали анальгетики.

Многие женщины остаются после родов в смешанных чувствах. Примерно треть находит этот опыт травматизирующим, а 2–6 % страдают развернутым посттравматическим стрессовым расстройством (те, что перенесли инструментальное родовспоможение или срочное кесарево сечение).

Между тем более половины родов в таких развитых странах, как Великобритания и США, сопровождается «пособием» – их либо вызывают искусственно, либо прибегают к инструментальному или хирургическому вмешательству. Такие действия чреваты отдаленными последствиями для матери и ребенка. Возьмем, например, кесарево сечение, особенно неотложное. Потенциальные осложнения варьируются в диапазоне от повреждения мочевого пузыря и инфекции до опасных для жизни кровотечений и эмболий.

После кесарева сечения возникает риск осложненных беременностей в будущем, включая разрыв матки и проблемы с плацентой. Такие женщины реже кормят грудью (следовательно, не защищают детей от инфекций), у них чаще развиваются депрессия и посттравматический стресс, препятствующие уходу за младенцами. Западная медицина достигла вершин, но неужели это лучшее, что в наших силах?

Эллен Ходнетт, профессор-перинатолог из канадского Университета Торонто, считает, что мы должны избрать другой подход. По ее словам, существует нечто, надежно купирующее боль, страдания и риск осложнений и вмешательств по ходу родов, но это не лекарство, не скан и не хирургическая процедура. Дело не в предлежании и даже не в новейшем больничном оборудовании. Дело в том, чтобы по ходу родов с вами оставалось одно и то же ухаживающее лицо.

В 2012 году Ходнетт проанализировала итоги 22 рандомизированных проконтролированных испытаний с участием 16 тысяч женщин из 16 стран и обнаружила, что те, кому в ходе родов оказывали постоянную поддержку с глаза на глаз, реже нуждались в кесаревом сечении и инструментальном пособии, а также реже прибегали к анальгетикам. Роды проходили быстрее, а дети рождались в лучшей форме. «Это единственное известное мне вспоможение при родах, которое действительно снижает вероятность кесарева сечения», – говорит она.

Будучи выполнено по показаниям, кесарево сечение спасает жизнь и считается абсолютно безопасным. Но все же это большая хирургия – не то вмешательство, к которому прибегают без достаточных оснований. В 2010 году Всемирная организация здравоохранения предупредила, что опасно как слишком редкое применение кесарева сечения, так и неоправданно частое. По данным проведенных в разных странах исследований, идеальный процент кесаревых сечений равняется 5–10; проценты ниже 1 и выше 15 означают худшие последствия для матерей и детей. В Англии, где я живу, процент равняется 26. В США – 33 %.

Но чем присутствие постоянного ухаживающего лица – вместо, скажем, чередующейся помощи разных акушерок, работающих посменно, – влияет на показания к хирургическому вмешательству? Ходнетт предполагает, что плод у женщины, которая находится под неизменным присмотром, чаще приходит в нормальное положение сам, нежели посредством акушерского пособия. Эмоциональная поддержка со стороны одного и того же доверенного лица может снижать страх и стресс, позволяя управлять ситуацией. Это способно уменьшить боль, а с нею – количество анальгетиков, что само по себе снижает риск осложнений и надобность в дополнительных вмешательствах. Смягчение тревоги тоже может напрямую влиять на развитие родовой деятельности. Гормоны, которые выделяются в кровеносное русло при стрессе или страхе, особенно на ранних стадиях родов, замедляют схватки.

Наибольшая польза от непрерывного ухода видна в развивающихся странах, особенно в случаях, когда женщины испуганы родами или необразованны и ничего о них не знают, рожая в плохо оборудованных больницах без поддержки со стороны мужа и других родственников. Напротив, исследование с участием семи тысяч женщин из США и Канады показало, что неизменный уход вообще не снижает число вмешательств. Наверное, здесь лечат так хорошо, что дополнительная поддержка не нужна?

Ходнетт отвечает, что это не так. Она утверждает, что агрессивный подход к вмешательствам в этих странах нивелирует всякое влияние дополнительной помощи. «Все расписано по часам, – говорит она. – Либо ребенок рождается в положенный срок, либо возникает проблема. Это не подкреплено доказательной базой, но все полагаются на часы». Если события не развиваются по графику – поздние схватки, медленный прогресс, или женщине приходится слишком долго тужиться, – персонал берется за лекарства, ножницы, щипцы или скальпель.

«В наших краях две трети рожающих женщин получают искусственный окситоцин; им проводится непрерывный мониторинг плода, из-за чего они прикованы к постели. Им назначают капельницы и сильнодействующие средства; как минимум, две трети получают постоянную эпидуральную анестезию». Ходнетт говорит, что под конец в таких условиях женщинам неизбежно нужны высокие дозы лекарств и операция независимо от того, находится ли с ними постоянная сиделка.

Так что же происходит, когда женщины рожают вне этих высокотехнологичных условий – например, дома? В Великобритании на это идет около 3 % женщин, а в США – всего 1 %. При родах на дому обычно присутствуют постоянные акушерки, а большинство лекарств и вмешательств недоступно без перевода в больницу.

Рандомизированные сравнительные исследования плановых родов на дому и в стационаре осуществить почти невозможно, так как заставлять женщин рожать в каком-то конкретном месте не этично и не целесообразно. Но выполнено много крупных обсервационных испытаний, включая исследование 2011 года, в котором наблюдалось около 65 тысяч женщин с благоприятно протекающей беременностью. Женщин, решивших рожать в стационаре, сравнивали с теми, кто попробовал остаться дома (независимо от того, чем кончилось дело, – родили они или все-таки были госпитализированы для обезболивания и родовспоможения). Оказывается, что одно лишь решение остаться дома снижает вероятность нужды в лекарствах, ускорении родовой деятельности и обезболивании, а также разрезов, разрывов, кесарева сечения и инструментального пособия. Дети рождаются в лучшем состоянии и чаще получают грудное вскармливание.

Такую же картину являют британские испытания с участием независимых акушерок, работающих вне государственного здравоохранения. Они избегают пособия, когда к нему нет четких показаний; часто принимают роды на дому и наблюдают будущих мам на протяжении всей беременности, а также во время и после родов. Осуществленное в 2009 году исследование с участием около девяти тысяч женщин показало, что без пособия обошлись 78 % тех, кто находился в группе независимых акушерок, против 54 % получавших традиционную помощь. Недоношенность младенцев и показания к их интенсивному лечению имели место примерно в два раза реже, а процент кормящих мам был значительно выше.

Наверное, некоторые из этих плюсов не удивительны, но разве практикующиеся в стационарах дополнительные вмешательства не обусловлены необходимостью спасти ребенка? Оказывается, что во многих случаях – нет. Для рожавших женщин, беременность у которых протекает благоприятно, домашние роды почти настолько же безопасны, а смертность и травматизация новорожденных те же самые. Авторы Кокрановского обзора от 2012 года (золотой стандарт анализа в медицине), сравнившие домашние роды с госпитальными, обвинили стационары в большей частоте осложнений из-за «спешки и быстрой доступности многочисленных процедур». В 2014 году Государственная служба здравоохранения Соединенного Королевства выпустила новые инструкции, согласно которым таким женщинам показаны роды вне акушерских отделений больниц и надо побуждать их рожать либо в родильных домах, либо дома.

Складывается впечатление, что замена технологии заботой об эмоциональном состоянии женщины бывает для матери и ребенка намного полезнее – не только в психическом, но и в физическом смысле.

Мои вторые роды пришлись на конец октября. Мы с мужем вызвали независимых акушерок и предпочли больнице надувной бассейн, который установили в гостиной.

Первой пришла Джеки Томкинс – грамотная, опытная, само спокойствие. Боль развилась быстрее, чем я ждала, и каждая схватка была мучением, одна сильнее другой. Если в первый раз я отправилась рожать, наивно думая, что все обойдется, то теперь знала, какие могут возникнуть трудности. «Вряд ли я справлюсь», – сказала я Джеки. «Еще как справитесь», – категорично возразила она, как мать, успокаивающая ребенка в первый день учебы. За время беременности я близко познакомилась с Джеки, привыкла ей доверять, и если обещания постоянно менявшихся больничных акушерок лишь отчуждали меня, то на сей раз ее слова попали в цель. Было больно, но не страшно, а потому ничто не напоминало тот прежний всепоглощающий раздрай. В конце концов я вошла в ритм: почувствуй приближение, расслабься, закрой глаза, выдохни. Не бороться с волной, а поднырнуть под нее поглубже, где вода спокойна.

Часов через шесть я услышала звук – утробный рев, как будто исторгнутый мною же. «Что такое?» – спросила я заполошно. «Выталкиваете малыша», – улыбнулась Джеки. Я обнаружила, что боль изменилась: меня словно разрывало и вспарывало изнутри. Но передумывать было поздно. И слава богу, последняя фаза обычно короче, до родов могли остаться считаные минуты. Пришла вторая акушерка, готовая к великому событию. Эльке Хеккель – крупная добродушная немка, она броско одевается и любит чай «Эрл Грей». Она тоже услышала звук. «Уже скоро», – проворковала она и села на диван.

Ее приход успокоил – еще одна ниточка в сети безопасности, которую соткала вокруг меня Джеки. Увы, ребенок снова оказался в неудачном предлежании: закрыл лицо локтем и крайне медленно продвигался по родовому каналу. Через два часа сквозь жалюзи пробилось солнце, шаги жителей лондонских пригородов зашуршали по палой листве, а ребенка все не было. Я выдохлась и снова запаниковала.

Я тужилась дольше, чем допускают традиционные инструкции. На этом этапе акушерки из Государственной службы здравоохранения отвезли бы меня в стационар для извлечения ребенка при помощи ножниц, щипцов или – скорее всего (из-за анамнеза) – очередного кесарева сечения. Срочные роды были бы гарантированы. Но экстренная операция чревата своим риском, включая трудности с приучением новорожденного к груди. Задержка в больнице и дольшее выздоровление не дали бы мне толком ухаживать и за трехлетней дочкой в это нелегкое для нее время.

Но Джеки и Эльке продолжали наблюдать за ребенком, заверяя меня, что все выглядит хорошо и вмешиваться не надо. «Вы молодчина, – сказали они. – Он выйдет, когда ему будет надо». Так и случилось. В тот миг изменилась статистика: показания к срочному кесареву сечению превратились в неосложненные роды. И эти роды, в бассейне моей гостиной, явились демонстрацией того, что данные испытаний говорят в отношении десятков тысяч женщин: успокоение со стороны доверенного лица – не заурядная роскошь. Правильные слова достаточно могущественны, чтобы предотвратить агрессивное врачебное вмешательство и изменить исход.

Через несколько минут мой сын скользнул в воду. Джеки выудила его в полутьме и вверила мне – бледного, с припухшими веками, без единого изъяна. Я кормила его на диване, держа в другой руке чашку с чаем. Тут и пришла дочка, которая все проспала, она спустилась и сказала: «Привет».

Конечно, домашние роды не вариант для всех – и даже для большинства – женщин. Многие не хотят рожать дома, а результаты вышеупомянутых испытаний показывают, что первородящим, возможно, лучше этого и не делать; когда они рожают в стационаре, детская смертность и тяжелая травматизация младенцев оказываются чуть ниже. (Это почти наверняка справедливо и для проблемной беременности – например, при ягодичном предлежании или двойне, хотя этот вопрос практически не изучен, потому что очень немногие такие женщины рожают дома.)

Однако разница в рождении моих детей показала мне крайнюю важность эмоциональной поддержки во время родов. Мы реагируем на помощь знакомых людей, которым верим, совершенно не так, как на действия незнакомцев, и это влияет не только на психологический, но и на соматический исход. Увы, наша медицина обычно предлагает женщинам выбирать одну из двух крайностей: рожать либо дома, окруженными заботой, но без возможности получить неотложную квалифицированную помощь, либо в стационаре под безличным надзором вкупе с разнообразными вмешательствами.

Ходнетт считает, что мы должны взять лучшее от того и другого: заботливое больничное окружение, где акушерки остаются при роженицах, и обезболивание с медтехникой, когда они нужны, – но строго по показаниям. Отчасти именно эта философия стоит за британскими родильными домами под руководством акушерок, однако они все же не гарантируют постоянного ухода и предназначены только для женщин с благоприятным течением беременности (около 47 % случаев), которые готовы отказаться от самых эффективных форм обезболивания. Но как быть с остальными? Разве более суппортивный и менее агрессивный уход пойдет на пользу не всем женщинам, включая пациенток акушерских отделений?

«В Северной Америке на это обычно отвечают, что мы не можем позволить себе постоянный индивидуальный уход», – говорит Ходнетт. Однако она считает, что расходы не обязательно возрастут: в процессе испытания с участием около 7000 женщин в 13 североамериканских больницах она обеспечила постоянный уход путем простого изменения сестринского и акушерского графика, не увеличивая штат, занятый в то или иное конкретное время. И разумеется, итоговое сокращение числа процедур обойдется не дороже, а дешевле. В американских больницах на помощь будущим мамам (ведение беременности, роды и уход за новорожденными) расходует около 50 тысяч долларов на душу при кесаревом сечении против 30 тысяч долларов при вагинальных родах.

Ходнетт говорит, что если бы ее исследования показали необходимость в новом дорогом препарате, то «все запаслись бы им уже на следующий день». Назначение новых лекарств отлично вписывается в современную модель медицинской помощи. Если же вместо этого изменить систему ухода, то это, пусть и не будет дороже, повлечет серьезные изменения в организации работы отделений, к чему, по словам Ходнетт, большого желания нет. «Нужен сдвиг в установках и поведении врачей, медсестер, акушерок и больничной администрации, которого попросту не произошло».

Тем временем рожающие в стационарах женщины продолжают получать все процедуры, в которых нуждаются, и многие – в которых нет нужды.

«Человек-паук!» – взволнованно объявляет восьмилетний Дэниел, показывая мне кислородную маску, которую украсил наклейками. Вокруг ротового отверстия пляшут крошечные люди-пауки. Свесив ноги, он сидит на краю постели, одетый в зеленый больничный халат с сердечками и звездами.

Латиноамериканец Дэниел – симпатичный мальчуган с темными волосами торчком и кистой в мозгу. Врачи пристально наблюдают за очагом – не растет ли, и Дэниел находится в Бостонском медицинском центре (БМЦ), штат Массачусетс, для очередного МРТ-исследования. Он морщит нос и скалится в широкой улыбке.

БМЦ, как Харборвью, обслуживает проблемное население. Здешние пациенты бедны и пребывают в невыгодном положении. У многих нет медицинской страховки, они не говорят по-английски. Я прихожу в восемь утра, погода холодная и пасмурная, больница современная и внушительная, но атмосфера немного унылая. Снаружи детина в бейсболке «Янки» заявляет: «Я заберу тебя к себе, крошка» – и пытается стрельнуть мелочь.

В похожем на пещеру вестибюле подросток, одетый в черное, ругается в айфон и нарезает круги вокруг пальм, что торчат из огромных кадок. Дверь слева ведет в радиологическую приемную, где скучающие пациенты смотрят телевизор – там обсуждают свадебное платье Ким Кардашьян. Но я иду по коридору, и настроение меняется. Я достигаю небольшого отсека с веселыми занавесочками, который украшен детскими рисунками и фотографиями животных. Доска объявлений залеплена аппликациями – фигурками котят. Шкаф набит игрушками. И там находится медсестра отделения МРТ Памела Кузиа – улыбчивая, по-матерински заботливая, в розовых тапочках с цветочками.

Обязанности Кузиа – сопровождать самых маленьких пациентов по ходу выполнения МРТ. Для этого им нужно около часа неподвижно пролежать в узкой трубе аппарата, что нелегко даже взрослым. Она старается по возможности обходиться без седации, говоря: «В наши задачи не входит грузить всех подряд, если это не обязательно». Ей приходится делать это с малышами и самыми беспокойными, но и тогда возникают трудности с приводом их в кабинет сканирования и укладкой на стол для седации.

Таких, например, как Дэниел. У него задержка развития. Мать не говорит по-английски, в больнице нервничает, и это передается сыну. В прошлом случались и накладки: однажды игла седативной капельницы выскочила из вены, и жидкость потекла по руке. Дошло до того, что при виде Кузиа Дэниел сразу начинал плакать.

Но сейчас все иначе. Дэниел спокоен, ведет себя тихо, глаза распахнуты. Кузиа вручает ему пару игрушечных машинок (знает, что́ ему нравится), затем – кислородную маску. «Ты пилот, а это твоя маска, – бодро сообщает она. – Итак, мистер Дэниел, что вы предпочитаете: жвачку или клубнику?» Он впервые за все время улыбается. «Жвачку!» – отвечает. Кузиа послушно спрыскивает маску, и помещение наполняется тошнотворным запахом жевательной резинки. Дэниел гордо держит ароматизированную маску, теребя мундштук. Украсив ее наклейками, он уже вне себя от волнения.

Пора в кабинет сканирования. Вход в отделение – страшнее некуда. На полу, стене и дверях – предупреждающие знаки. «Не входить!» Красная плитка. «Опасно». Черные и желтые квадраты. «Осторожно, магнитное поле всегда включено». За порогом – большая комната, набитая приборами на колесиках: экраны, провода, кнопки и мигающие лампочки. Прожекторы, ножницы, баллоны с газом, капельницы, укладки, коробки с перчатками и тюбики с кремом. А в центре громко гудит труба с похожим на пончик входным отверстием – сам томограф.

Он создает магнитное поле, которое в тысячи раз мощнее земного, и если ненароком пронести в кабинет металл – ручку, часы, скрепку или серьгу, то этот предмет с убийственной скоростью полетит в томограф (и того, кто находится внутри). Аппарат огромен и грозен, он оснащен скользящим ложем для пациентов, которое напоминает мне каталку для трупов в холодильнике морга.

Кузиа довела Дэниела до двери. Теперь надо уложить его на эту каталку.

Подвергнуться болезненной медицинской процедуре можно и не будучи ожоговым или травматическим пациентом. Миллионы людей ежегодно переносят не только томографию, но и процедуры инвазивные – например, биопсии и хирургические операции минимального доступа, оставаясь при этом в полном сознании. В последнем случае хирург обходится без большого разреза, ограничиваясь маленьким отверстием, и работает под контролем зонда с видеокамерой.

Такие раны заживают быстрее, и пациентов нередко в тот же день отпускают домой. Общий наркоз, как правило, не нужен, и можно обойтись местными анестетиками в сочетании с седативными препаратами. Но бодрствование во время операции может отпугивать, несмотря на все плюсы. Объем вводимых седативных препаратов ограничен из-за побочных эффектов, и пациенты часто жалуются на сильную тревогу и боль.

Такими процедурами, в частности, занимается интервенционный радиолог Эльвира Ланг. «Я оперирую бодрствующих людей, – говорит она. – Это целая проблема: уложить, удержать и сделать, что нужно, не теряя достоинства». Не желая раздавать лекарства направо и налево, она задумалась, нельзя ли мобилизовать психологические ресурсы пациентов. Так она разработала комплекс навыков эмпатического общения, позитивных суггестий и визуализации для расслабления и обезболивания. Она называет его «Уютным диалогом».

Во время работы в больницах Гарвардской медицинской школы в Бостоне, штат Массачусетс, Ланг опробовала свой метод в рандомизированном проконтролированном испытании с участием более 700 пациентов, которые подвергались таким инвазивным процедурам, как биопсия молочной железы и удаление опухоли почки. Она сравнила свое вмешательство, сочетавшееся со стандартным обслуживанием («сознательной седацией», когда анальгетики вводятся внутривенно по требованию), и стандартное обслуживание само по себе.

Во всех испытаниях Ланг пациенты, получившие «Уютный диалог», отчитались в намного меньших боли и тревоге, чем те, кто получил стандартную терапию. В ходе испытания с участием 241 человека, переносивших вмешательства на почках и сосудах, наивысший балл болевых ощущений в интервенционной группе составлял 2,5 из 10 по сравнению с 7,5 в контрольной, тогда как тревога не нарастала, а падала до нуля.

Но это не все. Ланг обнаружила, что, как и при работе с детьми, приоритетное внимание к психологическому состоянию больных приносит и ощутимую пользу на физиологическом уровне. Участники «Уютного диалога» нуждались в гораздо меньших дозах седативных препаратов, у них намного реже возникали осложнения. Так, при хирургических вмешательствах на сосудах и почках интервенционной группе понадобилась лишь половинная доза лекарств. Вдобавок процедуры были выполнены в среднем на 17 минут быстрее, что сэкономило стационарам по 338 долларов на пациента.

Но после двадцати лет трудов и результатов, за которые фармацевтические фирмы способны убить, идеи Ланг не подхватили в других больницах. Тогда она решила распространять свой метод сама, покинула Гарвард, основала собственную компанию и начала обучать новой технике врачебные бригады. Она продолжает проводить клинические испытания, но сосредотачивается больше на экономическом эффекте, чем на оздоровительном, «потому что, говоря откровенно, больничную администрацию только это и заботит».

Одной из областей, где она надеется применить свой опыт, является МРТ-обследование таких пациентов, как Дэниел. Если больные слишком нервничают и не способны пролежать час, обследование приходится прерывать, увеличивая так называемый «процент клаустрофобии». «Его снижение – извечная проблема», – говорит Келли Бергерон, заведующая отделением МРТ в Бостонском медицинском центре. Она объясняет, что их пациенты особенно боятся МРТ, так как необразованны и мало что смыслят в медицине. «Они искренне не понимают, что с ними происходит. Технология такого рода пугает их».

Не справившись с процедурой в первый раз, пациенты приходят вторично и, как правило, подвергаются седации. Но при сильной тревоге лекарства могут не помочь. «Они побеждают химию. Другие бы вырубились на неделю, а эти бьются о стены». Им поэтому нужно прийти и в третий раз – уже, возможно, на общий наркоз со всеми его опасностями для здоровья, длительным восстановлением и расходами.

В США, по прикидке Ланг, такие напрасные обследования ежегодно обходятся в суммы от 425 миллионов до 1,4 миллиарда долларов. Если «Уютный диалог» позволяет выдержать биопсию и хирургию минимального доступа, то, может быть, пригодится и для МРТ?

«Сейчас будет укол!» «Через минуту снова будет немного больно». «Сейчас начнет слегка жечь».

Предупреждение пациентов о скорой боли или дискомфорте – основа традиционного лечения. Но Ланг утверждает, что в ходе томографии и операций мы бываем особенно восприимчивыми к эффекту ноцебо и нам становится лишь хуже от сообщений, что будет больно. «Переступив порог больницы или приемной дантиста, вы сразу впадаете в гипнотическое состояние, – заявляет Ланг. – Вы очень внушаемы».

Стремясь доказать свою точку зрения, Ланг, работая в паре с гарвардским исследователем плацебо Тедом Капчуком, проанализировала 159 видеозаписей операций, по ходу которых пациенты через каждые 15 минут оценивали свои боль и тревогу. Медперсонал то и дело давал графические предупреждения о скорой боли (включая вышеприведенные). Когда пациенты получали их перед потенциально болезненными процедурами, как то инъекции или пункции, баллы тревоги и боли резко взлетали, даже если негативные сообщения предварялись оговорками «немного» и «чуть-чуть».

Таким образом, главной особенностью «Уютного диалога» Ланг является исключение негативных и пугающих высказываний. Вместо того чтобы рассказывать пациентам, насколько им будет больно, Ланг предлагает предупреждать о негативных возможностях заранее, на стадии информированного согласия. «Но после, когда больной на столе, уже незачем говорить ему об уколах и жжении».

Недавно Ланг обучила «Уютному диалогу» бригаду Бергерон. Хотя Бергерон считает, что ее группа и так относится к больным чутко, она говорит, что Ланг помогла им переосмыслить язык, к которому они прибегают во время сканирования. До обучения ее сотрудники всегда предупреждали пациентов о грядущем дискомфорте – например, перед введением контраста, позволяющего более четко видеть на снимке ткани. «Теперь мы не говорим, что „сейчас ужалит комарик“, – сообщает Бергерон. – Все это выкинули. Сейчас просто доводим до сведения, что вводим контраст». Вместо того чтобы запирать пациентов в томографе, персонал обеспечивает комфорт. Паническая кнопка превратилась в кнопку вызова.

Другим компонентом метода Ланг является призыв к позитивной визуализации. Во время МРТ пациентов очень пугает иммобилизация в «обмотке» – пластиковой маске, которая фиксируется на лице. Теперь Бергерон с коллегами внушают детям, что те летят в звездолете или что обмотка – это футбольная маска. Взрослым – что они лежат на массажном столе, и даже проводят им ароматерапию запахами лаванды и апельсина, чтобы дополнить иллюзию нахождения в спа-салоне.

А если пациент нервничает слишком сильно, персонал читает ему сценарий. Это преподносится как упражнение на релаксацию, но не отличается от гипнотической индукции: пациентам предлагают закатить глаза, дышать глубоко и сосредоточиться на чувстве парения, а после представить приятную обстановку на свой вкус. Бергерон признается, что ее бригаде поначалу было неловко, но вскоре польза стала очевидной. «Можно читать с листа, и все равно помогает, – говорит она. – Если они слушают, то это их успокаивает. Смахивает на бред, но срабатывает».

Изучив около 14 тысяч процедур МРТ, Ланг продемонстрировала, что те бригады, которые прибегали к «Уютному диалогу», сократили число случаев клаустрофобии почти на 40 % (сэкономив стационарам в зависимости от страховщика и учреждения от 750 до 5000 долларов на каждое спасенное исследование). Она обнаружила такие же результаты в еще не опубликованных материалах о 90 тысячах процедур с участием бригады БМЦ.

Несмотря на положительные данные Ланг, Бергерон предсказывает, что медицинские круги будут сопротивляться практике «Уютного диалога». «Дело не в медицине, а в образе мышления, – объясняет она. – Очень трудно привить такую ментальность системе западного здравоохранения, которая опирается на тесты и результаты». Тем не менее, по ее словам, с тех пор, как ее бригада начала применять этот метод, пациенты чаще проходят обследование до конца, сканирование протекает быстрее и с меньшим числом перерывов, а в седации нуждается меньшее количество больных.

«Я уже не помню, когда у меня в последний раз орал ребенок, – признается Бергерон. – Это один из величайших плюсов этого метода».

Кузиа заводит Дэниела через опасный порог в кабинет томографии. Она обводит его вокруг бежевой трубы, а персонал в белых халатах наблюдает за ними через окно операторской. «Вот большая комната. А тут огромная камера».

Она предлагает Дэниелу похлопать по трубе, затем указывает на стол. «Ну-ка, забирайся!» Он запрыгивает, а она говорит дальше: «Вот твоя летная маска. Такая есть на всех звездолетах. Хочешь наклеек на живот? Раз, два, три, четыре…» Он сидит смирно, пока она закрепляет электроды для мониторинга сердечной деятельности и надевает ему на руку манжету для измерения давления.

Анестезиолог прикрепляет к маске Дэниела какую-то пластиковую трубку. «На высоте пилотам нужен кислород, – поясняет он. – Твоя задача – дышать им». Дэниел прижимает маску к лицу и вдыхает. Затем издает крик, и Кузиа прижимает мальчика к себе. «Думай о приключениях Человека-паука, – шепчет она и спустя две секунды: – Заснул». Дэниел отлично справился с делом.

Кузиа говорит, что в следующий раз они попробуют обойтись без наркоза. Простой отказ от страшных слов, разрешение выбрать запах и украсить маску наклейками, а также предложение вообразить космическое путешествие превратили скандального, упрямого мальчугана, которого приходилось усыплять в травмирующей обстановке, в покладистого пациента, которому, быть может, в дальнейшем вообще не понадобятся лекарства.

Кузиа укладывает Дэниела, накрывает простыней и вкатывает в томограф. Вокруг него все пикает и гудит, на мониторе зеленеет кривая кардиограммы. В соседней операторской на экране компьютера появляются послойные снимки головного мозга, белые структуры на черном фоне.

На другом конце города находится Массачусетская общая больница, где Вики Джексон ухаживает за умирающими. Она специалист по паллиативному лечению, ее задача не назначать лекарства, а разговаривать. Она задает вопросы, которые редко ставят перед смертельно больными людьми: насколько подробно они хотят знать прогноз; что они предпочтут – ослабить симптоматику или продлить жизнь; где и как им хочется умереть. Первоочередная цель Джексон – улучшить качество жизни на отведенный этим больным срок. Но результаты новаторского испытания, опубликованные в 2010 году, показали ей, что эти разговоры способны на большее.

В исследовании, которое было выполнено под руководством онколога Дженнифер Темель, наблюдались 150 пациентов с только что выявленной последней стадией рака легких. После постановки диагноза такие больные обычно не проживают и года. Половина пациентов Темель получали стандартное противораковое лечение. Врачи, как и следовало ожидать, сосредоточились на соматике: составляли план лечения, следили за ростом опухоли и боролись с осложнениями. Остальные пациенты получали точно такое же лечение, но дополненное месячными сессиями паллиативной помощи.

На этих сессиях Джексон с коллегами сосредоточились не на медицинских аспектах рака, а на личной жизни, включая то, как пациенты и их родственники переживают и диагноз, и побочные эффекты лечения. Например, Джексон рассказывает мне о пациенте с раком поджелудочной железы – назовем этого человека Питером, – которого повидала за день до нашего интервью и после того, как последние снимки выявили беду.

«Его онколог провел с ним сорок минут, растолковывая результаты, а я – еще час, занимаясь тем же», – говорит она. Онколог донес до Питера мысль, что химиотерапия вряд ли поможет; задачей Джексон было обсудить, как Питеру жить с этим дальше. «У его сына через полгода свадьба. Я сомневаюсь, что Питер доживет. Что он скажет детям, разъехавшимся по всей стране, особенно сыну?»

Джексон говорит, что не смогла бы работать, если бы не знала своих пациентов как облупленных – их интересы, ценности, родню. По ее словам, хорошая паллиативная помощь заключается в помощи не столько умереть, сколько прожить. Чтобы понять, как сделать это лучше, необходимо знать, что за личность перед тобой и что для нее значит «жить» – играть в гольф, смотреть мыльные оперы или быть в достаточно хорошей форме для прихода на свадьбу. «Каждый считает по-своему».

Пациенты с раком легких, участвовавшие в исследовании Темель и Джексон, получили в среднем по четыре сессии паллиативной помощи. Результаты поразили. По сравнению с членами контрольной группы, у этих больных намного улучшилось качество жизни (показатель, включающий степень выраженности соматической симптоматики) и значительно уменьшилась депрессия. Кроме того, на закате дней их лечили гораздо менее агрессивно, курсов химиотерапии было меньше, а в хосписе они оставались дольше. Но ученых удивило еще кое-что. Продолжительность жизни в группе паллиатива составила в среднем 11,6 месяца, тогда как в контрольной – 8,9.

Этот результат предстоит подтвердить дальнейшими, более крупными исследованиями, призванными четко объяснить, почему простая беседа со специалистом по паллиативной помощи оказывает столь разительный эффект. Одним из факторов может быть снижение депрессии – раковые больные, пребывающие в депрессии, как правило, долго не живут. Наверное, дело и в том, что агрессивное лечение в конце жизни, когда пациенты истощены болезнью, скорее приближает, нежели отодвигает смерть.

Когда у пациентов есть возможность поговорить с кем-то не об опухоли, а о своих желаниях на отмеренный жизненный срок, их интересы меняются. На ранней стадии они еще выбирают агрессивное лечение, но в последние месяцы переключаются на улучшение качества жизни. Они получили «терапию отчаяния» и, наряду с другими плюсами, в конечном счете проживают дольше.

По мнению Джексон, стандартная модель лечения, напротив, может предложить только агрессивные методы. Люди с последней стадией рака получают химиотерапию курс за курсом, так как альтернативы нет и отказ от нее означает капитуляцию.

«Вмешательство становится синонимом надежды, – говорит Джексон. – А это не одно и то же».

Когда нас лечат, наше душевное состояние слишком часто считают второстепенным, а наша роль как пациентов сводится к подписи под информированным согласием и требованию анальгетиков. Рожая первого ребенка, я получала самую передовую медицинскую помощь, но чувствовала себя (как многие женщины) предметом на конвейерной ленте, пассивным реципиентом великого множества процедур, начиная со вскрытия плодного пузыря и заканчивая экстренной операцией. Мы часто сосредотачиваемся на обезболивании родов, но я под конец поняла, что потеря контроля угнетает сильнее той физической боли, что я испытала в дальнейшем, рожая уже без сильнодействующих средств.

В этой главе описаны три проекта: акушерская поддержка рожениц; новая манера общения радиологов с пациентами; врачебное обсуждение сложных вопросов с безнадежно больными – все это отводит пациентам активную роль в игре. Эти вмешательства могут казаться вполне здравыми, но все они означают фундаментальный (а в нашем здравоохранении – революционный) сдвиг в общественном представлении о лечении. Уже не всемогущий врач пичкает снадобьями пассивного реципиента, а оба они – равноправные партнеры.

Этот принцип лежит в основе многих других случаев, которые успели разобрать, включая пациентов с СРК из гипнотерапевтической клиники Питера Уорвелла; пациентов Манфреда Шедловски, перенесших трансплантацию почки, и ожоговых пациентов, погружаемых в Снежный Мир Гюнтера Хоффмана. Вместо того чтобы назначать им все большие дозы медикаментов и новые вмешательства, эти медики используют их психологические ресурсы, видя в последних важнейшую составляющую лечения. Они делают это с детьми и взрослыми, при хронических заболеваниях и в острых случаях, с рождения и до смерти.

Такой подход лучше для пациентов. Он дешевле. И он улучшает соматическое здоровье. Осложнений меньше, выздоровление быстрее, жизнь дольше. Результаты испытаний показывают, что история Дэниела и моя лично – не счастливые совпадения, это отражение более широкой картины, что подтверждается на сотнях тысяч пациентов. В конце концов, мы люди, а не машины. В лечении важно состояние психики. У тех, кому одиноко и страшно, дела идут хуже, чем у других – окруженных заботой и чувствующих, что контролируют ситуацию.

А как тогда быть с прочей жизнью? Мы бо́льшую часть жизни не пациенты, а люди, погруженные в будничные хлопоты: разбираемся со сложными отношениями, тяжелой работой и уличными пробками; справляемся с дедлайнами, разочарованиями и долгами. Во второй части этой книги мы выйдем за рамки медицины и выясним, насколько важно сознание в обыденной жизни. Как наши мысли, верования и эмоции влияют на физическое здоровье?