Психосоматическими принято считать расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (стресс, разного рода конфликты, кризисные состояния и т. д.). В Международной классификации болезней последнего пересмотра (МКБ-10) психосоматические синдромы описываются в разделе «Соматоформные расстройства».

Процесс урбанизации и индустриализации современного общества с его информационной напряженностью и повышенной стрессогенностью, а также различные стихийные бедствия и социальные коллизии приводят к значительному увеличению среди населения пограничных психических расстройств, в число которых входят и разнообразные психосоматические синдромы различных органов и систем человеческого организма. Число различных психосоматических заболеваний человека достигает в настоящее время 50% и имеет отчетливую тенденцию к увеличению во всех возрастных группах [94].

Единой, признанной всеми психиатрическими школами, классификации психосоматических расстройств не существует. Для практических целей чаще всего используют систему соотнесения психосоматических расстройств с основными органами и системами человеческого организма. Эти расстройства описывают в рамках сердечно-сосудистой, пищеварительной, кожной, урогенитальной, половой систем.

Разнообразность клинических проявлений психосоматических заболеваний (психосоматозов), нередко протекающих в виде нозологически неоформленных психофизиологических реакций, делает проблему изучения этой очень распространенной патологии весьма актуальной. И хотя на гипотетическом уровне происхождение этого вида патологии психологически понятно, механизмы формирования психосоматозов не совсем ясны. Упрощенческое толкование психосоматических расстройств с позиций как кортико-висцеральной теории, так и различных вариантов фрейдизма по-прежнему в той или иной степени диктует превалирование либо соматического, либо психологического подхода в интерпретации и лечении психосоматических страданий. Психосоматические по происхождению, но соматические по своим проявлениям эти заболевания занимают большое место среди других патологических расстройств в сети поликлинического обслуживания.

Понятие о психосоматических циклах

В определенной степени эти проблемы может решить гипотеза о формировании и последующем саморазвитии психосоматических циклов в рамках психофизиологических синдромов (заболеваний). Данные о психосоматических циклах получены на примере изучения таких разнообразных психосоматических расстройств, как функциональные и органические заболевания желудочно-кишечного тракта, артериальная гипертония, некоторые формы нервной анорексии, инсулинонезависимый сахарный диабет.

Во всех случаях эти заболевания начинались психогенно: у 1/3 пациентов остро, по типу удара судьбы, у остальных в результате длительной психотравмирующей ситуации. При этом сила стрессового воздействия (по DSM-111-R) соответствовала в первом случае 5-му и 6-му коду, т. е. стресс был выраженным или чрезмерным (как правило, это смерть близкого человека, известие о неизлечимой болезни ребенка, распад семьи, полученное на работе тяжелое физическое увечье с перспективой выраженной инвалидности и т. д.). При хронической психотравмирующей ситуации стресс кодировался под номером 4, т. е. был средней выраженности. Полученные результаты подтверждались и данными так называемого теста жизненных событий, по которому показатель стрессогенных событий в течение предшествовавшего года достигал у обследованных больных 300 условных единиц, что весьма типично именно для больных психосоматического профиля.

Характерно, что зоной конфликтов у женщин были нарушения внутрисемейных отношений. Это подтверждалось не только высоким индексом нестабильности брака, в среднем составляющим 65-70% (при норме до 20%), но и тестом незаконченных предложений, где психотравмирующая ситуация наиболее отчетливо проявлялась именно в семье. Индекс же нестабильности брака у мужчин был довольно незначительным и составлял в среднем 15%. Последнее свидетельствовало о том, что психотравмирующая ситуация у мужчин чаще всего (хотя далеко не всегда) находилась вне семейных отношений. Конфликтогенной зоной у них чаще являлись производственные отношения (принципиально неразрешимые конфликты с руководителем или сотрудниками по работе, переживания по поводу якобы несоответствия должности своим возможностям при явно завышенной самооценке, непринятие работы, разочарование в специальности и невозможность ее изменения и т. д.).

Таким образом, основой конфликта у всех больных было острое или хроническое неудовлетворение значимых потребностей в сфере повышения социального или семейного статуса, что способствовало выработке соответствующего пассивно-оборонительного стиля поведения в условиях фрустрации. Результатом психотравмирующей ситуации у всех больных являлось развитие невротической депрессии. Выраженность ее была различной, в депрессивной триаде ведущим был дистимический компонент (без определенного суточного ритма), в то время как идеаторный и особенно двигательный были выражены значительно слабее (так называемая дисгармоничная депрессивная триада по О. П. Вертоградовой [4]). Формирование у обследованных больных невротической депрессии можно было с известной долей условности считать началом будущего психосоматического заболевания, так как уже с самого ее появления имелась тенденция к соматизации аффекта. Именно в этом заключалась одна из особенностей эмоционального реагирования при любом психосоматозе.

Анамнестические сведения показывают, что при этом виде патологии уже в первые годы жизни у будущих больных можно было обнаружить симптоматику желудочно-кишечного варианта детской невропатии. Другой особенностью психосоматической депрессии являлась отчетливая склонность к реактивации симптоматики детской невропатии в условиях фрустрации.

При относительно длительном сохранении депрессии или при значительной напряженности депрессивного аффекта обычно значительно интенсифицировался процесс соматизации, в результате чего появлялись более или менее устойчивые психосоматические реакции. Следует особо подчеркнуть, что эти реакции всегда появлялись на фоне дополнительной психогении, игравшей своеобразную роль «последней капли», и выражались в зависимости от типа патологии в виде единичных рвот, дисфагий, гастралгий, гипертензии, кратковременного повышения сахара в крови и т. д. По мере соматизации аффекта выраженность депрессии несколько снижалась, что способствовало переключению внимания больных с депрессии на «соматическое Я». Длительное воздействие стресса, проявляющееся в депрессии, и начинающийся процесс соматизации аффекта приводили со временем к удлинению продолжительности и учащению психосоматических реакций, которые по существу становились привычной формой реагирования на стресс. В клинической картине заболевания начинала доминировать «соматическая» патология, которая не только маскировала истинную причину страдания, но и становилась своеобразной психологической защитой личности, вытесняющей эмоционально значимую психотравмирующую ситуацию. При этом сама соматическая патология становилась источником еще одной психотравмирующей ситуации, что значительно ухудшало психическое состояние, т. е. усиливало тревогу и депрессию. Ухудшение психического состояния, в свою очередь, приводило к ухудшению соматического статуса.

Вследствие этого у больных формировался отчетливый психогенно-соматогенный (М. В. Коркина) или психосоматический (В. В. Марилов) цикл, в котором психогенное и соматогенное поочередно выступали то в форме причины, то в виде следствия.

Появление психосоматических циклов свидетельствовало о снижении так называемого психосоматического иммунитета, значительно снижался порог реагирования на стресс и его толерантность, в результате формировалась высокая готовность к психосоматическому реагированию. Именно поэтому патогенными становились стрессоры из числа обычных, ранее индифферентных. Формировалась так называемая «послестрессовая психосоматическая беззащитность» [37], когда личность начинает реагировать исключительно психосоматическими реакциями на патогенное воздействие окружающей среды.

Появившийся вследствие функционирования психосоматических циклов первичный психосоматоз поражал в первую очередь наиболее уязвимую в биологическом отношении систему у конкретного человека (например, пищеварительную). В рамках этой системы патологический процесс претерпевал определенную динамику, имея конечной целью органическое поражение этой системы. Однако из-за разной степени «прогредиентности» психосоматического процесса, во многом обусловленной личностными и микросоциальными факторами и темпом соматизации аффекта, этот процесс мог остановиться на функциональной стадии (реализуясь в функциональные психосоматозы в виде неврозов органов) или же быстро приводил к органическим поражениям определенной системы. В том или ином случае поначалу формировался «линейный» моносистемный вариант психосоматического цикла, в котором происходило количественное усиление патологии в рамках одной пораженной системы. Например, вследствие психотравмирующей ситуации у больной возникала функциональная дисфагия, длительное сохранение которой приводило к усилению тревожно-обсессивного радикала личности, что, в свою очередь, не только «закрепляло» дисфагию, но и способствовало появлению рвот, гастралгии или синдрома раздраженной толстой кишки.

В целом оформление устойчивого «линейного» моносистемного психосоматоза свидетельствовало о тотальном психосоматическом поражении той или иной системы. С формированием моносистемного психосоматоза психопатологическая картина заболевания значительно усложнялась: тревога и депрессия усугублялись выраженной ипохондричностью, появлением фобических реакций (главным образом, канцерофобий). Возникновение первичного психосоматоза способствовало, как уже указывалось, усилению навязчивых страхов, тревоги, депрессии, панических состояний.

На фоне такого эмоционального напряжения у больных могли отмечаться и другие психосоматические симптомы различных систем и органов. У больных с уже сформированными психосоматозами желудочно-кишечного тракта чаще всего это была сердечно-сосудистая система, а также поражения кожной и сексуальной сферы. Другими словами, появлялись вторичные по отношению к первично пораженной системе дисфункции органов и систем (гипертоническая болезнь, кожный зуд, тахикардия, синдром гипервентиляции, снижение либидо и импотенция и т. д.). Возникновение вторичного психосоматоза свидетельствовало о расширении спектра психосоматического реагирования и формировании полисистемных психосоматических циклов.

Таким образом, ведущим механизмом развития (и саморазвития) психосоматического заболевания становилось формирование (через этап психосоматических реакций) моно- и полисистемных психосоматических циклов, ответственных за образование первичных и вторичных психосоматозов в рамках единого психосоматического континуума. На фоне невротической депрессии вначале формировался первичный психосоматоз, в котором происходило количественное увеличение психосоматической патологии в рамках единой пораженной системы. В дальнейшем по мере трансформации моносистемного психосоматического цикла в полисистемный (за счет феномена «послестрессовой психосоматической беззащитности») появлялся вторичный психосоматоз, включавший в себя психосоматическую патологию других органов и систем человека.

Поскольку механизм формирования психосоматических синдромов идентичен при поражении разных систем организма, рассмотрим их возникновение и развитие на примере заболеваний желудочно-кишечного тракта/

В последнее время отмечается резкое возрастание психосоматических синдромов именно со стороны желудочно-кишечного тракта, который настолько интимно связан с эмоциями, что получил название «звучащего органа эмоций». Большинство современных исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Первые по существу еще не являются точно очерченной патологией и встречаются в здоровой популяции как единичные изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. Примером этих реакций служит учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными экзаменами. В то же время при определенных условиях (особенно на фоне депрессии) эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического синдрома.

В последнее время стали выделять функциональные и органические психосоматические заболевания (психосоматозы). Первые ранее определялись как неврозы органов, при которых отсутствовала какая-либо органическая патология. Ко вторым относятся классические психосоматозы с отчетливым звучанием в клинической картине органического поражения той или иной системы (язвенная и гипертоническая болезнь, неспецифический язвенный колит и т. д.).

Психосоматозы, являясь по существу психогенными расстройствами, составляют наряду с неврозами и психопатиями самый большой удельный вес среди патологии, традиционно относимой к малой или пограничной (внебольничной) психиатрии.

Страдающие этой патологией пациенты никогда не обращаются к психиатрам и длительное время (иногда годами) безуспешно лечатся у интернистов, психологов, специалистов по нетрадиционной медицине.

Как известно, психосоматические заболевания возникают под действием острого или хронического стресса, биологическая адаптация к которому у человека сильно запаздывает. При этом стресс далеко не всегда может быть осознаваемым. Решающее значение приобретает «внутренне скрытое накопление» афферентных импульсов — бесчисленные следы интеллектуальных, аффективных и сенсорных раздражений, общий эмоциональный фон которых не всегда осознанно воспринимается человеком.

Однако при одинаковой силе и выраженности стресса у одних возникают психосоматозы, а у других — нет. Более того, вопрос, почему психическая травматизация у одних людей вызывает появления заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда), у других — желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, синдром раздраженной толстой кишки и пр.), а у третьих — дыхательного аппарата (бронхиальная астма и др.), требует, хотя и не находит пока, своего разрешения. Возможно, в этом процессе играют роль определенные наследственные факторы, включая наличие некоей врожденной слабости тех или иных органов, через которые и реализуется будущий психосоматоз. Конституционная предрасположенность может проявляться в критический период (например, в период полового созревания) по генетическим или рефлекторным механизмам. При стрессе, как известно, при общем усилении защитных сил организма происходит и реактивация подавленных и вытесненных эмоций и конфликтов в виде вегетативно оформленных образований, являющихся начальным этапом психосоматоза.

Хотя статистически достоверных кросскультуральных исследований психосоматозов до сих пор нет, многие исследователи убеждены в том, что эти заболевания широко распространены во всех странах мира. В то же время в некоторых африканских племенах, изолированных от западной цивилизации, этих заболеваний, по-видимому, нет. А экономически развитые страны с каждым годом все более превращаются в «психосоматически ориентированное общество» [94].

Отмечена большая подверженность психосоматическим заболеваниям женщин. Это объясняется, возможно, тем, что у них и в норме, по сравнению с мужчинами, выявляются более высокие показатели по шкалам тревоги, соматизации тревоги, фобий и депрессии, достигающие своего максимума на третьем, четвертом и пятом десятке жизни. Эти данные были получены при эпидемиологическом обследовании жителей одного из английских городов.

Таким образом, частота психосоматических заболеваний зависит от многих факторов, они чаще отмечаются в возрастном отрезке между пубертатным периодом и зрелым возрастом, поражают чаще женщин, преимущественно регистрируются в городах.

В качестве примера формирования и динамики психосоматического синдрома рассмотрим так называемые функциональные психосоматозы (синдромы) желудочно-кишечного тракта.

Функциональные психосоматозы

Функциональная дисфагия

Функциональная дисфагия занимает важное место среди диспепсий неязвенного генеза. Чаще эта патология отмечается у молодых людей и людей среднего возраста обоего пола, но с некоторым преобладанием женщин.

Будучи моносимптомом, особенно на начальных этапах заболевания, функциональная дисфагия является примером значительных дифференциально-диагностических трудностей в первую очередь потому, что требует исключения большого числа соматических заболеваний, в структуре которых могут отмечаться трудности глотания (язвенная болезнь и рак желудка, новообразования пищевода и др.). Необходимость в исключении органической природы страдания диктует особенности терапевтической тактики в отношении этих больных.

Из соответствующей литературы отчетливо следует, что наиболее уязвимый возраст для развития функциональной дисфагии приходится на период от 20 до 40 лет. После 40 лет эта патология у мужчин вообще не встречается, а у женщин отмечается в 11% случаев.

Характерно, что среди ближайших родственников больных функциональной дисфагией отмечается целый букет психосоматических заболеваний не только пищеварительной, но и сердечно-сосудистой, а также кожной системы.

Особенность всех больных функциональной дисфагией — в наличии у них невропатии уже с первых дней жизни. Последняя выражалась главным образом в желудочно-кишечном ее варианте: у больных был снижен или полностью отсутствовал сосательный рефлекс, отсутствовал аппетит, отмечались частые срыгивания, тошноты, рвоты, диарея. Характерными были и другие проявления невропатии — общая нервозность, возбудимость, плохой сон, повышенная капризность, гневливость.

Кормление такого ребенка превращалось в практически неразрешимую проблему, родители использовали для достижения цели все доступные им меры (от разыгрывания спектаклей за каждую съеденную ложку пищи до наказания и насильственного кормления). Последнее всегда сопровождалось руганью, физическими наказаниями, пищу буквально впихивали в ребенка. Поэтому с первых лет и в последующем ребенок начинает ассоциировать пищу с явлениями психического дискомфорта, физического наказания, т. е. пища ассоциируется только с отрицательными эмоциями.

Подобное насильственное кормление вызывает сопротивление ребенка и приводит к вторичной невротической фиксации первичного функционального расстройства. Со временем психические факторы вообще начинают приобретать все большее и большее значение.

В дошкольном периоде дети отличаются от сверстников худобой, непереносимостью транспорта, повышенной болезненностью. Обычные детские инфекции протекают у них всегда в тяжелой форме, часто отмечаются хронические простудные заболевания (пневмонии, бронхиты, тонзиллиты, трахеиты, нередко с астмоидным компонентом).

Несомненно, невропатия и цепочки простудных и детских инфекционных заболеваний взаимосвязаны. Ведь известно, что патогенная роль невропатии заключается в болезненном изменении реактивности организма, ослаблении его защитных сил и адаптивных возможностей. В результате воздействие любого стресса (в том числе и физиогенного, температурного) становится более патогенным и, главное, соматотропным [12]. Пусковую роль невропатии в ряде психических и психосоматических заболеваний отмечали многие отечественные детские психиатры (Т. П. Симеон, Г. Е. Сухарева, В. В. Ковалев).

Указанные выше соматические заболевания приводили к появлению различных ограничений в жизни ребенка (всевозможные диеты, освобождение от уроков физкультуры, снижение двигательной активности, минимальное проведение времени на свежем воздухе и др.) и гиперопеке со стороны родителей. Кроме того, отмечалась мощная фиксация внимания родителей на питании ребенка с требованием ведения дневников съеденной за день пищи и ежедневных отчетов. Все это предопределяло невротическую предрасположенность будущих пациентов, пронизанность всей их жизни темой питания.

Заболевание всегда начиналось остро на фоне выраженной психотравмирующей ситуации. В момент попытки разрешения конфликта у всех больных происходил заброс пищи в верхние дыхательные пути. Поперхнувшись, больные около одной минуты не могли вдохнуть или выдохнуть, в результате у них появлялся панический страх смерти от удушья (в тот момент достаточно адекватный), беспорядочные хаотические движения. Уже почти теряя сознание от удушья, больные наконец начинали дышать. Этот первый ларингоспазм во всех случаях символизировал непринятие или отрицание психотравмирующей ситуации.

Характерно, что до дисфагии все больные находились в хронической стрессовой ситуации, изменить которую они не могли. При этом зона конфликтов у женщин чаще всего локализовалась в семье, у мужчин — в сфере производственных отношений. Большинство женщин состояли в браке, они были неудовлетворены отношениями с членами семьи (чаще всего с мужьями, реже с родителями мужа). Нестабильность брака предопределялась негативным отношением к мужу и невозможностью расстаться с ним из-за нежелания лишать детей отца.

Важно подчеркнуть, что не материальные соображения, а психологическое неприятие мужа и сексуальная неудовлетворенность определяли достаточно высокий индекс нестабильности брака — у замужних он варьировал от 30 до 100%, составляя в среднем 51,2%, что значительно превышает нормативные показатели. Кроме показателя индекса нестабильности брака о конфликтной ситуации в семье свидетельствует и тест «Незаконченные предложения», в котором больные должны были закончить фразу первой пришедшей в голову мыслью (элемент психической проективности). Сошлемся лишь на несколько примеров, приведенных женщинами: «Супружеская жизнь кажется мне… адом. Я могла бы быть очень счастливой, если бы… меня понимал муж. Моей самой большой ошибкой было… замужество. Если бы у меня была нормальная половая жизнь… я бы не болела. Моя половая жизнь… меня совершенно не устраивает». Таким образом, семейные отношения в широком смысле являются для этих больных дезадаптивными.

Что же касается мужчин, страдающих функциональной дисфагией, то для них, как уже указывалось, значимыми были не семейные, а служебные конфликты (несоответствие занимаемой должности, отсутствие продвижения по службе при большой потребности в этом, разногласия с начальством или сотрудниками). Поэтому и индекс нестабильности брака у них не превышал 20%, что соответствует норме. В тесте «Незаконченные предложения» у пациентов-мужчин доминировала тема конфликта с начальством, сослуживцами, подчиненными. «Люди, с которыми я работаю… сплошь и рядом дебилы. Если бы я занимал руководящий пост… то навел бы, наконец, порядок на нашем предприятии. Думаю, что достаточно способен, чтобы… руководить нашим заводом. Мои подчиненные… даром едят хлеб. Когда ко мне приближается мой начальник… мне хочется сказать ему все, что я о нем думаю. Люди, которые работают со мной… неучи».

Как правило, конфликтные отношения на работе принципиально неразрешимы. Длительное пребывание в психотравмирующей ситуации приводило к появлению у всех больных депрессии, длительность которой до появления дисфагии варьировала от трех месяцев до одного года. При этом в клинической картине заболевания на первый план выступало стойкое угнетенное настроение, сопровождавшееся нарушением сна, феноменом раннего пробуждения, стойким снижением аппетита, общей безрадостностью. В то же время двигательный и идеаторный компоненты депрессивной триады были маловыражены. В переживаниях больных постоянно доминировала тема психотравмирующей ситуации, с которой больные и связывали появление депрессии. Настоящее расценивалось больными как безысходное, в мрачных красках воспринималось будущее. Тоска сопровождалась тревогой, небредовыми идеями самообвинения. В то же время больные отчетливо осознавали «виновников» своего состояния, но были не способны каким-то образом изменить психотравмирующую ситуацию.

Наличие прямой связи депрессии с психотравмирующей ситуацией и отчетливое звучание тематики этой ситуации в высказываниях больных позволяли квалифицировать эту депрессию (по критериям К. Ясперса [60]) как реактивную. Формирование реактивной депрессии можно считать первым этапом развивающегося психосоматического расстройства.

На фоне депрессии и возник первый приступ дисфагии, обусловленный попаданием пищи или слюны в верхние дыхательные пути и развившимся приступом удушья. После этого появился страх глотания твердой пищи из-за страха задохнуться, который сопровождался выраженной тревогой, следовательно, депрессия все больше и больше становилась тревожной. У больных появлялся постоянный страх повторения приступа удушья. Во время еды они тщательно и очень долго пережевывали пищу, запивали жидкостью каждый даже очень маленький кусочек твердой, хотя и тщательно пережеванной пищи. Или же они старались принимать только жидкую пищу.

Дисфагия, обусловленная страхом удушья и страхом смерти, сама по себе довольно быстро усложнялась другими психопатологическими проявлениями фобического характера — страхом кашля (кашель может спровоцировать удушье), страхом простуды (по той же причине), больные старались избегать волнений, конфликтов, любых неприятностей. Вследствие этого они постепенно начинали ограничивать социальные контакты, большую часть времени проводили дома. Тем не менее, несмотря на множество предосторожностей, на любую даже мало значимую неприятную ситуацию больные отвечали спазмом пищевода и последующей дисфагией. При этом спазм пищевода сопровождался появлением «неприятных ощущений в горле», «сухостью», «шершавостью», «наличием как бы стенки в пищеводе».

Поначалу, как уже указывалось, страх глотания (фагофобия) касался только твердой пищи, в дальнейшем у ряда больных — и жидкой.

Корреляционный анализ показал, что начало заболевания положительно коррелировало с уровнем личностной тревожности (коэффициент корреляции — R = 0,43), невротизмом (R = 0,29), обсессивными чертами личности (R = 0,28), депрессией (R = 0,35) и индексом нестабильности брака (R = 0,32). Следовательно, корреляционный анализ свидетельствует о том, что перед началом дисфагии будущие пациенты находились в конфликтной ситуации, на которую реагировали депрессией.

Важное значение в формировании функциональной дисфагии имели и преморбидные особенности личности. Несомненно, что говорить о преморбидной личности по данным психологического обследования, проведенного уже в процессе заболевания, можно лишь весьма и весьма условно. Хотя с такой же долей условности можно принимать и клинические описания преморбида больных, уже в какой-то степени измененных как самой болезнью, так и ее внутренней картиной.

С этими оговорками личность больных функциональной дисфагией характеризуется высокой тревожностью (облигатная черта личности). Личностные особенности больных (по сравнению с нормативными показателями) представлены в табл. 2.

Таблица 2. Личностные особенности больных дисфагией

Тест — Черты личности — Больные — Здоровые — Р

Айзенка:

• Экстраверсия — 9,5±0,4 — 10,0±0,6 — >0,05

• Невротизм — 20,5±0,3 — 8,8±0,6 — <0,001

M.H.Q.:

• Анксиозность — 11,9±0,3 — 3,7±0,4 — <0,001

• Склонность к фобиям — 8,6±0,4 — 4,0±0,6 — <0,001

• Склонность к обсессиям — 10,7±0,4 — 5,2±0,4 — <0,001

• Соматизация аффекта — 10,0±0,5 — 2,8±0,6 — <0,001

• Склонность к депрессии — 8,0+0,4 — 2,7±0,5 — <0,001

• Истерические черты — 6,4±0,4 — 7,9±0,2 — <0,05

Тейлор — Тревожность — 32,4±0,7 — до 13 — <0,001

H.D.H.Q.:

• Враждебность — 24,0±0,7 — 13,1±0,4 — <0,001

• Интрапунитивность — 17,7±0,7 — 8,6±0,2 — <0,001

• Экстрапунитивность — 13,0±0,5 — 8,2±0,3 — <0,001

Из таблицы видно, что одной из ведущих личностных особенностей больных функциональной дисфагией является повышенная тревожность как по шкале Тейлор, так и по тесту M.H.Q. (Middlesex Hospital Qestionnaire).

Поданным Л. Е. Панина и В. П. Соколова [50], тревожность — это не только симптом эмоциональной напряженности, но и проявление характерных черт личности. Тревожность, как известно, присуща любому индивиду, и в обычных условиях ее нельзя относить к патологическим проявлениям эмоциональной сферы. При наличии же конфликтной, психогенной ситуации тревожность может выступать ведущим симптомом психоэмоционального напряжения. Высокие показатели тревожности описаны при многих психосоматических заболеваниях: гипертонической болезни, ИБС, инфаркте миокарда, бронхиальной астме, неспецифическом язвенном колите, язвенной болезни и др.

Тревожность в стрессовых ситуациях проявляется тревогой (анксиозностью). У больных выявлен высокий уровень анксиозности, примерно в 2,5-3 раза превышающий норму. Анксиозность составляла у женщин 76% от максимально возможной, а у мужчин 63,3%.

Выявлена также отчетливая склонность этих больных к обсессивным реакциям и, в частности, к фобиям. У женщин она составляет, соответственно, 66,7 и 54%, а у мужчин 50 и 48,8% от максимально возможной. Эти цифры, возможно, в какой-то степени объясняют значительное преобладание функциональной дисфагии среди женщин. Показатели депрессии у женщин и мужчин составляют 8,0+0,4 и 6,3+0,6, что с высокой степенью достоверности (Р<0,001) превышает норму. Показатели депрессии от максимально возможной у женщин составляют 50%, у мужчин — 39%.

Очень важное значение имеет такая личностная особенность, как склонность к соматизации аффекта. Собственно именно эта черта способствует переходу психологического через функциональное в соматическое. Показатели соматизации аффекта (10,0+0,5 у женщин и 8,6+1,3 у мужчин) в несколько раз превышают показатели нормы (Р<0,001) и составляют 62,5 и 54,8% от максимально возможных. Что же касается истерических черт, то их показатели в обеих группах были значительно ниже нормативных, что свидетельствует о неспособности больных к внешнему самовыражению и еще большему поэтому доминированию обсессивнофобических черт. Низкие показатели истерии у этих больных отрицательно коррелируют с высокими показателями алекситимии (R = 0,45). Известно, что алекситимия выражается в неумении больных вербализовать свои эмоциональные проблемы. Она является, по мнению некоторых исследователей [95], ядром личности психосоматического больного и наследуется как фактор предрасположения.

Возвращаясь к тревоге, следует отметить, что она состоит из трех составляющих: соматической, нервной и социальной. Как уже указывалось, показатель тревоги почти в 3 раза превышает норму (Р<0,001). Поэтому особый интерес представлял анализ ее составляющих. Оказалось, что у женщин, страдающих функциональной дисфагией, доминирует социальная тревога, составляющая 77% от максимально возможной, далее следует нервная (65%) и соматогенная тревога (50%). Эти данные во многом определяют постепенное нарастание у больных социальной изоляции. Подобная тенденция выявлена и у мужчин, однако показатель социальной тревоги у них был еще выше и составлял 85% от максимально возможной. Показатели остальных составляющих (62% — нервная тревога и 50% — соматическая) не отличались от соответствующих показателей у женщин.

В современной персонологии большое значение для формирования ряда заболеваний, в том числе и психосоматических, придается общей враждебности личности, ее интра- и экстрапунитивности и вектору направленности враждебности.

Исследование больных функциональной дисфагией соответствующей методикой позволило выявить высокий уровень враждебности как у мужчин (25,6+3,2, норма 14,1+0,4, Р<0,001), так и у женщин (24,0+0,7, норма 13,1+0,4, Р<0,001). При этом все больные выявляли только интрапунитивный (т. е. самонаказывающий) тип реагирования на стресс с самообвинением и направленностью враждебности на себя. Показатель интрапунитивности в обеих группах в 2 раза превышал норму (18,2+1,4 у мужчин при норме 8,3+0,9, Р<0,001; 17,7+0,6 у женщин при норме 8,6+0,2, Р<0,001), а направленность враждебности на себя превышала нормативные показатели в 10 раз у женщин и в 27 раз у мужчин.

Считается, что именно интрапунитивность и направленность враждебности на себя вкупе с соматизацией аффекта способствуют фиксации и хронификации психосоматического расстройства.

В клинической картине заболевания, как уже указывалось, первый приступ ларингоспазма с удушьем и последующей дисфагией возникал в стрессогенной ситуации на фоне депрессии. Согласно концепции И. Т. Курцина, депрессия может быть первым этапом собственно психосоматической патологии. Появление второго и последующих приступов возникало также в ситуации сильного стресса, но уже по механизмам тревожного (боязливого) ожидания неудачи по типу невроза ожидания.

Этот этап болезни с известной долей условности можно назвать этапом психосоматических реакций. Однако поначалу между приступами были достаточно большие светлые промежутки, в которых доминировала симптоматика депрессии. В последующем спазмы пищевода и дисфагии стали учащаться и удлиняться по времени и могли быть спровоцированы уже стрессором гораздо меньшего порядка, чем в начале болезни. Страх глотания, страх поперхнуться твердой пищей становились постоянными, а это значительно усиливало депрессию, все чаще переводя ее в разряд тревожной. Ухудшение же психического состояния, в свою очередь, еще больше усиливало дисфагию. Возникал психогенно-соматогенный [24] или, точнее, психосоматический цикл, в котором психогенный и соматогенный факторы по очереди выступали то в роли причины, то в виде следствия. Появление психосоматических циклов свидетельствовало о третьем этапе заболевания — этапе психосоматических циклов. Больные, несмотря на выраженный голод, вынуждены были ограничивать себя в еде, прибегали к особым жидкостным диетам, они значительно теряли в массе тела, что приводило к необходимости дифференцирования этой патологии с нервной анорексией.

Больные со страхом ожидали время приема пищи, заранее были уверены, что не смогут ничего проглотить, у них возникали навязчивые представления, в которых звучала тема смерти от удушья, истощения, тема собственных похорон. Другими словами, происходила генерализация фобических переживаний.

Чувство страха и фиксация на акте глотания по механизмам «порочного круга» (А. М. Свядощ) приводили к невозможности у ряда больных глотать даже жидкую пищу, а иногда и слюну. В то же время в состоянии полусна или частичного бодрствования некоторые из них могли принимать пищу относительно спокойно. Так, одна из наших больных, которая в течение всего дня не могла проглотить ни кусочка пищи, перед сном ставила на ночной столик самую разнообразную еду, которую и поглощала ночью в полусонном состоянии. При этом она сначала видела во сне, как ест приготовленное, а затем, полупроснувшись «от голода» часа в 3-4 ночи, лихорадочно все съедала. Таким образом, пищевые сновидения переходили в реальность, однако больная в это время не была в ясном сознании. Проснувшись полностью, она не могла понять, как можно было съесть столько «твердой» пищи.

Одновременно с фобическими в клинической картине так называемого первичного психосоматоза отмечались астенические симптомы (слабость, вялость, повышенная утомляемость, плохой сон, раздражительность и пр.). Эмоциональные нарушения, входившие составной частью в фобические переживания, заключались также в виде дистимии, иногда дисфории. Следует особо подчеркнуть, что депрессивные переживания были всегда связаны с психотравмирующей ситуацией и с появившимся психосоматозом (невозможностью глотать пищу).

Нарастающая слабость заставляла больных пытаться «насильно затолкнуть в себя пищу», однако результатом этого было появление тошноты и трудно переносимой рвоты. Более того, в результате насильственного самокормления и появления рвот больные стали испытывать различные неприятные ощущение в пищеводе, напоминающие сенестопатии, вероятно, физиологически обусловленные.

На этом этапе заболевания на любую неприятную ситуацию (вследствие, очевидно, снижения психосоматического иммунитета и толерантности к стрессу) больные уже отвечали не однотипными реакциями дисфагии, а часто и другими функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота и т. д.).

Другими словами, сформировавшийся первичный психосоматоз носил монотематический характер и поражал только одну систему — пищеварительную. Генерализованный ответ желудочно-кишечного тракта на стресс свидетельствовал о новом качестве патологического процесса. В то же время, вследствие снижения толерантности к стрессу, у больных начинали появляться функциональные расстройства других систем и органов. Чаще всего появлялись приступы повышения артериального давления, тахикардия, псориаз, нейродермит и другие вторичные по отношению к желудочно-кишечному тракту психосоматические реакции (т. е. вторичный психосоматоз). Последнее свидетельствовало о формировании следующего этапа психосоматического процесса — полисистемных психосоматических циклов, что значительно утяжеляло состояние больных. При этом расширялась и тематика ипохондрической фиксации, которая включала в себя патологическую переработку всех имеющихся расстройств, в том числе и вегетативных. В это время жизнь больного превращается в «марафон по врачебным кабинетам и специалистам» [22].

Корреляционный анализ на этом этапе свидетельствовал о том, что длительность заболевания положительно коррелировала с уровнем тревоги, обсессивно-фобическими переживаниями, депрессией, невротизмом и уровнем враждебности. Эти результаты в известной мере перекликаются с данными MMPI. Характерно, что кривые MMPI как у мужчин, так и у женщин были практически идентичными — отмечался пик по второй шкале (75 Т у мужчин и 73 Т у женщин), по первой (69 Т и 72 Т соответственно) и седьмой (68 Т и 66 Т), что свидетельствует о депрессии, тревоге, напряженности, ипохондрической фиксации, обсессивно-фобическом синдроме, трудностях взаимоотношений с окружающими, связанных с домашним конфликтом, чувством собственной неполноценности и склонности к самобичеваниям.

Сниженная самооценка выявлялась и по тесту самооценки. Больные должны были оценить состояние своего «здоровья», а также «счастья», «ума» и «характера» до болезни и в настоящее время. Оценка проводилась на 10-сантиметровой линии, при этом каждый сантиметр оценивался в 10%. Оказалось, что в процессе заболевания показания оценочных шкал значительно снизились (за исключением понятия «ум»). Остальные показатели снизились соответственно на 50,5 и 40% (Р<0,05).

Снижения показателей «здоровье» и «счастье» были особенно тесно связаны между собой («какое же счастье без здоровья»). Кроме того, все больные отмечали у себя значительное ухудшение характера («стал нервным, вспыхиваю по пустякам, ни с кем не уживаюсь, даже с родителями, стал конфликтным и занудным и это портит мне жизнь»). В то же время показатель «ум» практически не изменился («несмотря ни на что, не поглупел и даже окончил институт»).

Изменение характера больных выявлялось и клинически. Ранее стеснительные, нерешительные, тревожно-мнительные, ранимые больные в процессе заболевания начинали обнаруживать черты выраженной стеничности, чрезвычайной настойчивости, избирательно направленные на поиски все новых и новых медикаментозных средств, консультаций и инструментальных исследований. Эта так называемая «поисковая активность» разряжала «напряженную систему личности», что само по себе приводило к некоторой, хотя и кратковременной, дезактуализации симптоматики функциональной дисфагии, больные даже начинали лучше есть. Однако серия неуспехов после очередных консультаций или обследований (т. е. тогда, когда не находили органической причины заболевания) сопровождалась снижением напряженности «поисковой активности» или длительной ее блокировки, что и приводило к очередному обострению заболевания.

Следует отметить, что на этом этапе заболевания при сохранении патологии и отсутствии видимой помощи со стороны врачей у больных начинает формироваться канцерофобическая идея, которая и определяла их поведение и отношения с медицинским персоналом. Больные убеждены, что врачи не могут поставить точный диагноз или же скрывают, вероятно, имеющееся онкологическое заболевание. Именно из-за этого они начинают конфликтовать с врачами, пишут на них жалобы, обвиняют в низкой квалификации или умышленном сокрытии истинного диагноза. При этом квалифицированный врач может убедить таких больных в отсутствии у них рака пищевода, т. е. больные подвергаются известной коррекции.

Формирующийся в дальнейшем у этих больных ипохондрический эгоцентризм способствовал еще большему уходу в болезнь и свидетельствовал о качественном изменении личности. При сохранении тревожности и дистимического фона настроения появлялись ранее нехарактерные для больных истерические, эксплозивные и паранойяльные реакции, которые могли приводить к дезадаптации ряда пациентов. Другими словами, если ранее для этих больных был характерен пассивно-оборонительный стиль жизни и интрапунитивный тип реагирования, то в процессе заболевания у них все чаще появлялся экстрапунитивный тип реагирования в условиях созданной ими же конфликтной ситуации с направленностью враждебности вовне.

Следовательно, уже на этапе психосоматических циклов начинает формироваться психопатизация личности. Последняя выражается в чрезмерной аффективной напряженности, эмоциональной реактивности, распространяющейся на все внешние раздражители и определяющей поведение больного, его взаимоотношения с окружающей средой. Эта чрезмерная аффективная напряженность обычно способствует конфликтам, нарушает адаптацию, лишает личность ранее выработанных адекватных форм поведения [33].

Психопатоподобные расстройства становятся особенно заметными уже на третьем году болезни, где они практически доминируют в клинической картине страдания. Особенностью этого этапа является наличие критичности к своим характерологическим сдвигам, что отчетливо проявляется при психологическом обследовании (в частности, при проведении шкалы самооценки и незаконченных предложений). Свои характерологические изменения больные объясняют наличием «тяжелого», по их мнению, заболевания, которое «практически не поддается лечению». Ощущение тяжести заболевания четко прослеживается в тесте «Незаконченные предложения», где тема болезни звучит особенно пронзительно («Знаю, что глупо, но боюсь… умереть от рака. Сделала бы все, чтобы забыть… про свою болезнь. Надеюсь на… только на Бога. Моей самой главной ошибкой в жизни было… заболеть. Моим скрытым желанием в жизни является… выздоровление. Больше всего я хотела бы в жизни… поправиться»). По своей значимости и по объему тема здоровья занимает второе место в этой методике, после темы конфликтов в семье и на работе.

Таким образом, с известной долей условности в динамике функциональной дисфагии можно было выделить четыре этапа: невротической депрессии; психосоматических реакций; психосоматических циклов (моно- и полисистемных), психопатизации.

Анализируя эту патологию в динамике, можно думать о формировании аномального развития личности. Известно, что патологическое развитие — это изменение зрелой личности в направлении заострения отдельных ее свойств и приобретения новых, в том числе патологических, особенно под влиянием неблагоприятных воздействий среды [60].

При первом приближении описанная здесь динамика формирования аномального развития личности сходна с динамикой невротического развития [32], особенно если этапы психосоматических реакций и психосоматических циклов объединить в этап соматических жалоб при невротическом развитии. Однако при невротическом развитии болезнь всегда начинается с невротической депрессии, в рамках которой может быть, а может и не быть этап соматических жалоб. При этом один этап четко сменяет другой, депрессия часто мало выражена, но усиливается после этапа соматических жалоб и в дальнейшем сменяется характерологическими нарушениями. В дальнейшем при невротическом развитии личности уменьшается представленность вегетативных и сенсомоторных (т. е. соматических) нарушений и нарастает представленность аффективных и идеаторных расстройств, со временем принимающих характер патохарактерологических расстройств [31, 32, 34].

Соматические симптомы при данном развитии всегда появляются на фоне длительно текущей депрессии, которая, однако, продолжает существовать и даже усложняется на фоне соматических расстройств. Кроме того, соматическое (психосоматическое) определяет всю картину заболевания, со временем усложняясь психопатизацией. Иначе говоря, если при невротическом развитии этап соматических жалоб (если он есть) — это только этап, причем относительно кратковременный, а иногда и совсем не выявляемый, то у наших больных — стержневой, постоянно существующий синдром, который по принципу саморазвития усложняется другими соматическими симптомами. Депрессия, психосоматические реакции и циклы и психопатизация — суть единый патологический процесс, в котором происходит постоянно нарастающая соматизация неотреагированных или задержанных эмоций [32]. И даже на последнем этапе заболевания присутствуют вместе симптомы всех предыдущих этапов. В подобном случае можно говорить о психосоматическом развитии личности, весьма близком невротическому.

При функциональной дисфагии было выделено три варианта психосоматического развития личности: ипохондрический, фобический и паранойяльный. Ипохондрический вариант — больные значительно преувеличивают тяжесть своего состояния. Часто уверены, что дисфагия является симптомом онкологического заболевания желудка или пищевода, читают соответствующую медицинскую литературу, где находят подтверждение своим подозрениям. Именно эти больные много раз подвергались многочисленным медицинским обследованиям, вплоть до компьютерной томографии, тем не менее они не верили врачам, хотя и страстно ждали опровержения своим подозрениям. Любое очередное обострение дисфагии вызывало у них панику и бросало в очередной круг обследований.

Приведем клиническое наблюдение.

Больная Л., 25 лет. Считает себя нездоровой с 17-летнего возраста. Наследственность: отец страдал хроническим алкоголизмом еще до рождения дочери, неоднократно лечился в психиатрических больницах по поводу тяжелого похмельного синдрома; мать нервная, раздражительная, боится мужа, поэтому все зло срывает на дочери.

Беременность матери больной протекала с тяжелым токсикозом во второй половине, роды длительные, сухие. Девочка родилась в легкой асфиксии. С первых дней плохо ела, был снижен сосательный рефлекс, часто срыгивала. Вес набирала очень медленно и по этому показателю всегда отставала от сверстников. До семи лет страдала полным отсутствием аппетита. Часто и много болела, особенно простудными заболеваниями. Этому способствовало еще и то, что отец в пьяном виде открывал окна даже зимой. В школе с семи лет, училась посредственно. По характеру была стеснительной, робкой, тревожной, мнительной, суеверной, верила во все приметы, сны, сглаз. До сих пор помнит, как дед сказал ей в возрасте пяти лет: «Не смейся за столом — подавишься». Окончила 10 классов и педагогическое училище. В семье из-за пьянства отца была постоянная конфликтная ситуация, очень боялась отца, его возможных побоев, долго переживала его оскорбления. Уже в X классе «была грустной», так как понимала, что жизнь с родителями для нее невозможна. Часто подолгу плакала, закрывшись в ванной комнате, думала уехать в другой город на стройку, но не могла принять окончательного решения. С трудом сдала экзамены за X класс, так как было «трудно сосредоточиться и переключиться с домашних дел».

В возрасте 17 лет после экзаменов на дне рождения одноклассницы поперхнулась куском мяса. Не могла дышать «целую вечность», хотя прошло не более одной минуты, после этого дыхание было затрудненным или хриплым. Врач вызванной «Скорой помощи» извлек кусок мяса из гортани. В общей сложности с трудом дышала около 1 ч. Появился страх повторения подобного приступа. Через две недели на фоне неприятностей подавилась куском хлеба. С трудом «отдышалась» сама. После этого страх удушья не покидал. Стала анализировать акт глотания и от этого часто не могла проглотить кусок пищи, начала ограничивать себя в еде, так как не могла проглотить твердую пишу. И хотя всегда была худой и хотела поправиться, на фоне дисфагии похудела еще на 5 кг. Вследствие истощения отмечалась выраженная гипотония. Трудности глотания стали постоянными и возникали от любой, даже самой незначительной неприятности. Постоянно обращалась к врачам, однако никакой органической патологии выявлено не было. Стала читать медицинскую литературу и вскоре поняла, что если человек не может глотать и худеет, то следует подозревать наличие онкологического заболевания. Решила, что у нее рак желудка. Многократно обращалась к онкологам, прошла несколько гастроскопических и рентгеноскопических обследований. Несмотря на негативные результаты обследований, врачам не верила, так как по-прежнему могла глотать только жидкую пищу. В перерывах между обследованиями без экзаменов поступила в педагогическое училище. В училище было легче, так как отвлекалась от своих мрачных мыслей. Наконец после очередного обследования у онколога была направлена в санаторное отделение психиатрической больницы, где больную лечили фенозепамом. Эффекта от лечения не было, была по-прежнему уверена, что лечиться ей надо в Онкологическом центре. Продолжала принимать только жидкую пищу. После окончания училища (училась два года) вышла замуж «за первого встречного», чтобы только уйти от родителей. Мужа не любила, конфликтовала со свекровью. Через год родила (кесарево сечение). Беременность переносила очень плохо, почти ничего не ела, периодически после конфликтов со свекровью отмечались рвоты. В течение всей беременности была угроза выкидыша, поэтому постоянно принимала ношпу и магнезию.

После родов совсем не могла есть, хотя аппетит был, и насильно заставляла себя принимать большое количество жидкой пищи. В это время стала раздражительной, конфликтной. Конфликтовала уже не только со свекровью, но и с мужем, его родственниками, соседями по лестничной площадке. Настроение было стойко подавленным, вновь актуализировались мысли о раке, появился страх приема даже жидкой пищи. На фоне этого страха у больной стали появляться тошноты и рвоты, что еще больше укрепляло ее в том, что у нее рак. Периодически повышалось артериальное давление.

В таком состоянии по совету знакомых обратилась на кафедру психиатрии Университета дружбы народов. Лечилась амбулаторно. В психическом статусе доминировали стойкая депрессия, навязчивые страхи (приема пищи, удушья, смерти), дисфагия, сенестопатические ощущения в пищеводе.

При психологическом обследовании было выявлено следующее. Индекс нестабильности брака 56%, тревога 12 усл.ед. (норма 3,7+0,4, Р<0,001), фобии 9 (норма 3,4+0,6, Р<0,001), навязчивости 10 (норма 5,1+0,7, Р<0,001), соматизация аффекта 7 (норма 2,8+0,6, Р<0,001), депрессия 8 (норма 2,7+0,5, Р<0,001). Личностная тревожность по Тейлор составляла 34 ед. при норме до 13. Экстраверсия — 3 (норма 9, Р<0,001), невротизм составлял 24 ед. при норме 10 (Р<0,001). Общая враждебность составляла 18 ед., интрапунитивность 18, экстрапунитивность 7. Направленность враждебности на себя. При самооценке здоровье до болезни оценивала в 80%, в настоящее время только 10% (Р<0,001). Счастье снизилось с 70 до 15%, характер также изменился к худшему (с 80 до 20%). Последнее объяснила тем, что стала очень раздражительной и конфликтной, что раньше ей вообще было не присуще. На MMPI отмечен пик по первой, второй и седьмой шкалам, что свидетельствует о наличии тревожной депрессии, обсессивно-фобическом синдроме и выраженной ипохондричности.

Больная получала френолон до 30 мг в сутки, амитриптилин 25 мг на ночь, азафен по 25 мг утром и днем, ноотропил по одной капсуле (0,4) утром и днем, патогенетическую психотерапию (с постепенным разрешением или во всяком случае обсуждением имеющихся у нее конфликтов и проблем). Состояние улучшилось уже спустя четыре недели: стала спокойнее, перестала говорить о раке (хотя мысли об этом сохранялись), значительно улучшилось питание, уменьшился страх глотания, «научилась» есть твердую пищу, поправилась на 4 кг. Ест, хотя и с опаской, любую пищу. Каждую субботу приходит на кафедру на поддерживающую психотерапию.

Таким образом, у женщины с наследственной отягощенностью, легкой травмой в родах, невропатией и тревожно-мнительным типом личности в условиях длительной психотравмирующей ситуации развилась вялая депрессия примерно с 14-15 лет. На фоне этой депрессии в 17 лет больная поперхнулась куском мяса, возник ларингоспазм. Больная не дышала около минуты. Вскоре (учитывая ее личностные особенности) у женщины возник страх повторения подобного приступа, который и повторился по механизмам невроза ожидания спустя две недели, а в дальнейшем стал привычной формой реагирования на стресс. Страх удушья привел к функциональной дисфагии. Больная не могла глотать твердую пищу, из-за этого ограничивала себя в еде. В дальнейшем на стрессовые ситуации она отвечала уже не только дисфагией, но и рвотой, тошнотой. Другими словами, у больной достаточно быстро сформировался моносистемный психосоматический цикл, а спустя некоторое время — и полисистемный (кроме поражения желудочно-кишечного тракта стали появляться приступы повышения артериального давления). Значительное похудание и страх глотания привели ее к мысли о наличии у нее рака желудка или пищевода. С этого времени посвятила свою жизнь хождениям по врачам, многократно обследовалась у онкологов, но врачам не верила и требовала все новых и новых консультаций и обследований. В процессе заболевания стала меняться по характеру — из стеснительной, робкой, нерешительной со временем превратилась в конфликтную, раздражительную особу, властно требовавшую нужных ей обследований и консультаций. Стала писать на врачей жалобы, так как последние не могли «правильно диагностировать и лечить». Нарастающая психопатизация завершала этап формирования ипохондрического варианта психосоматического развития личности.

Фобический вариант психосоматического развития личности  — в клинической картине заболевания доминируют мощные фобические переживания, к которым больные относятся критически. Основная тематика фобий — страх глотания и канцерофобия. Больные также активно посещают врачей, но не столь стенично, как больные первой группы.

При возобновлении у них фобических переживаний имеющаяся критика удерживала от посещения онкологов или отоларингологов, они начинали самостоятельно лечиться травами, бессистемно принимали успокаивающие средства, охотнее шли на лечение к психотерапевтам (особенно на пике своих переживаний). При появлении вторичного психосоматоза быстро переключались на него. При этом фобическая симптоматика несколько дезактуализировалась. Для этого варианта характерно появление фобий, не связанных с пищевой тематикой (страх высоты, одиночества и т. д.).

Больная Р., 1946 г. р. Лечилась в клинике неврозов с диагнозом функциональная дисфагия с 12 января по 3 марта 1981 г. Наследственность: брат в состоянии алкогольной депрессии покончил жизнь самоубийством, отец производит впечатление психопатической личности, мать по характеру вспыльчивая, энергичная, в семье и на работе выраженный лидер. Во время войны мать больной находилась четыре года в трудовом лагере в Австрии. К моменту освобождения была крайне истощена, кахектична. После освобождения практически сразу же вышла замуж за офицера Советской Армии и забеременела нашей больной. Беременность протекала тяжело, часто отмечались повышения артериального давления, появлялись отеки, часто лежала на сохранении. Роды трудные, длительные, сухие. Девочка родилась слабой, с весом 2,4 кг, со сниженным сосательным рефлексом, плохо ела, могла не есть целый день. При кормлении у нее нередко возникали рвоты. С первых лет жизни часто болела простудными и инфекционными заболеваниями и всегда в тяжелой форме. В детстве всегда боялась «тяжелого и властного» отца, который требовал от нее беспрекословного подчинения и послушания. По характеру была стеснительной, мнительной, тревожной, все принимала близко к сердцу. Всегда контролировала свои эмоции, не позволяла себе расслабления. Сторонилась компаний, предпочитая книги и одиночество. В школе с семи лет, училась хорошо. После школы работала техническим редактором. В 20-летнем возрасте вышла замуж за человека, которого не любила. Однако это была единственная возможность уйти из-под опеки отца. Очень быстро поняла, что совершила ошибку, муж часто пил и сутками где-то пропадал. По этому поводу в семье были частые скандалы. На втором году замужества забеременела. Беременность протекала с легким токсикозом, однако на этом фоне конфликты с мужем привели к появлению невротических рвот. Рвота, как правило, возникала во время приема пищи, при этом рвотные массы всегда попадали на мужа.

Практически любая трапеза с мужем приводила к рвоте. Со временем рвота зафиксировалась и появлялась уже в отсутствие мужа при виде пищи или ее запаха. Почти ничего не могла есть, рвало даже от воды. Хотела сделать аборт, но из-за большого срока врачи ей это запретили. За шесть месяцев похудела на 15 кг. После родов с мужем разошлась и состояние постепенно улучшилось, рвоты самопроизвольно прекратились, хорошо и достаточно ела, прибавила в весе. Однако общая нервозность и некоторая подавленность настроения оставались. Спустя три года познакомилась с нынешним мужем, замуж вышла вновь без любви. Через год родила дочь. Спустя год после простуды девочка перенесла грипп в тяжелой форме с астматоидным компонентом.

Больная переживала по этому поводу, нервничала, видела, как дочь задыхается от удушья, в отчаянии металась по квартире, звала на помощь. Стала еще более раздражительной и нервной, постоянно конфликтовала с мужем, который, будучи журналистом, большую часть времени проводил в командировках и не помогал ей в ведении домашнего хозяйства. Из-за нервного напряжения у больной был выкидыш. В 1978 и 1979 гг. были очередные роды, дети здоровы. Все эти годы плохо спала, плохо ела, не было аппетита. В 1979 г. единственный брат больной, к которому она была очень привязана, покончил жизнь самоубийством (до этого он несколько лет страдал депрессией). Узнала о самоубийстве брата во время приема пищи — поперхнулась вареньем, некоторое время не могла дышать, тут же возникла мысль, что сейчас умрет от удушья. В это же время «зрительно» вспомнила, как задыхалась от удушья ее дочь. С трудом отдышалась.

С этого времени появился страх подавиться пищей. И действительно не смогла глотать твердую пищу, «горло как будто перекрывало». А жидкая пища проходила довольно свободно. Еще больше ухудшилось настроение. На этом фоне интенсифицировался страх приема пищи, страх смерти от удушья. Почти ничего не ела, похудела на 13 кг. При любой размолвке с мужем у больной усиливались фобии, совсем переставала есть. Понимала, что ее состояние обусловлено «нервами», тем не менее несколько раз тщательно обследовалась у онкологов и отоларингологов. Последние посоветовали ей обратиться к психиатру. К этому времени уже изменилась по характеру — стала конфликтной, раздражительной, эгоистичной, по любому пустяку «устраивала мужу истерики», так как не могла сдержать в себе переполнявшее ее раздражение, гневливость и ненависть. В это же время кроме трудностей глотания стала испытывать навязчивые страхи, не связанные с пищей (страх высоты, страх полового акта — коитофобия, одиночества, болезни детей). На этом фоне стал появляться кожный зуд, повышение артериального давления, «насморк на нервной почве». Постоянно пила настойку валерианы, иначе могла дать реакции раздражения с криком, руганью и бранью даже просто при виде мужа. В таком состоянии больная была осмотрена психиатром по месту жительства и направлена на кафедру психотерапии ЦИУ, где ей в лечении отказали и посоветовали обратиться на кафедру психиатрии Университета дружбы народов. Больная была стационирована по путевке кафедры в больницу им. Соловьева.

Соматическое состояние при поступлении: рост 160 см, масса тела 45 кг. Кожа смуглая, холодная, подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Изо рта — запах ацетона. Тоны сердца ясные. АД 140/90 мм рт. ст. В легких без патологии. Болезненность по ходу толстого кишечника, длительные и стойкие запоры. Менструальная функция не нарушена. Психическое состояние: настроение стойко снижено, «устала от болезней». Отмечает, что любой пустяк выводит ее из себя, окружающее ее раздражает. Очевидную причину своего состояния видит в том, что не может глотать пищу. Уже понимает, что никакой органической причины для этого нет. Сама отмечает, что последние годы находилась в постоянном «взвинченном» состоянии. Кроме трудностей глотания, ее беспокоит страх смерти от удушья, страх высоты, одиночества, коитофобия. На полных людей смотрит с завистью, хотела бы поправиться на 10-15 кг. Испытывает откровенную неприязнь к мужу, который заставил ее рожать три раза, а сам занимается только своей работой и не обращает внимания ни на жену, ни на детей.

С первых дней пребывания в клинике больная питалась только один раз в день под действием амиталкофеинового растормаживания. Лечилась инъекциями, так как таблетки принимать не могла совсем — не могла их проглотить (амитриптилин в/м утром и на ночь, неулептил по 4 капли 2 раза в день, седуксен по 2,0 в/м днем). В дальнейшем при подключении патогенетической психотерапии стала есть самостоятельно (судорожно ухватившись за руку врача), затем полностью самостоятельно. Нуждалась в ежедневной многочасовой беседе с лечащим врачом, во время которых обсуждались все проблемы больной, находились выходы из всех создаваемых ею конфликтных ситуаций, моделировалось ее поведение на будущее.

После таких бесед больная успокаивалась, у нее улучшалось настроение. Однако любой микроконфликт в отделении приводил в отчаяние, при этом у нее интенсифицировались все фобические переживания, включая страх глотания. К концу лечения относительно спокойна, без прежней враждебности встречает мужа, постоянно беспокоится о детях.

Лабораторные исследования — гастроскопия и рентгенологическое обследование какой-либо органической патологии в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке не выявили. Консультация отоларинголога — патологии нет. Консультация невропатолога — функциональное расстройство нервной системы с фобическим синдромом. Консультация терапевта — гипертоническая болезнь IБ степени. Психологическое обследование: тревога 13 ед. (норма 3,7+0,4, Р<0,001), фобии 11 (норма 4,0+0,6, Р<0,001), навязчивости 13 (5,1+0,7, Р<0,001), соматизация аффекта 10 (норма 2,8+0,7, Р<0,001), депрессия 7 (норма 2,7+0,5, Р<0,001), истерия 2 (норма 7,9+0,5, Р<0,001). Тревожность личности по Тейлор составляла 36 ед., что почти в 3 раза превышало показатели нормы. Экстраверсия была снижена до 6 ед. (норма 9, Р<0,05), показатель невротизма в 2 раза превышал показатель нормы и составлял 24 ед. Общая враждебность составляла 25 ед. (норма 13,1+0,9, Р<0,001), интрапунитивность составляла 18 ед. (норма 8,6, Р<0,001), экстрапунитивность 15 ед. (норма 8,2, Р<0,001). У больной преобладал интрапунитивный тип реагирования на стресс с направленностью враждебности на себя. Методика MMPI позволила выявить пик по первой (70 Т) и седьмой (80 Т) шкалам, что свидетельствует о наличии тревожно-фобического синдрома и беспокойства о состоянии своего физического здоровья.

При использовании методики самооценки больная оценивала состояние своего здоровья до болезни в 70, после болезни — в 20%. Соответствующие показатели по «счастью» составили 90 и 30%, по характеру — 50 и 20%. Самооценка «ума» осталась без изменений.

Индекс нестабильности брака составил 60%. Наличие конфликтных отношений с мужем особенно отчетливо проявлялось в тесте незаконченных предложений. Мужа «терпеть не может», но разводиться не может из-за наличия четырех детей и отсутствия средств к существованию.

К концу пребывания в клинике больная научилась есть твердую пищу, у нее полностью редуцировались прежние фобические переживания, улучшилось настроение. После сеансов семейной психотерапии стала терпимее относиться к мужу, который, в свою очередь, стал к ней относиться значительно теплее. Однако сохранялись характерологические изменения в виде повышенной конфликтности и раздражительности.

Таким образом, больная с определенной психопатологической наследственностью (психопатия отца и депрессия брата), детской невропатией длительное время находилась в психотравмирующей ситуации и последние годы до дисфагии — в состоянии вялой депрессии. Характерно, что первые психосоматические реакции у нее выражались в виде неврогенных рвот, откровенно связанных с отвращением к мужу. В дальнейшем также на фоне психотравмирующей ситуации (конфликт со вторым мужем и самоубийство брата) у больной возник ларингоспазм, за которым последовали страх удушья от возможности попадания пищи в верхние дыхательные пути и вызванная этим страхом функциональная дисфагия. В силу особенностей личности функциональная дисфагия быстро зафиксировалась и стала привычной формой реагирования на любые неприятности. Вскоре после этого у больной появились кожный зуд, «нервный насморк», повышение артериального давления. Другими словами, происходило довольно быстрое формирование полисистемного психосоматического цикла. С течением времени появились и патохарактерологические изменения. Тем не менее ведущим в клинической картине заболевания оставался фобический синдром, который оценивался больной достаточно критично, как критично относилась она и к появившимся изменениям характера. В отличие от предыдущей больной она не докучала врачам своими частыми визитами, более того, пыталась самостоятельно лечиться настойкой валерианы. Однако, поскольку основной конфликт, приведший к заболеванию, — конфликт с мужем — сохранялся, болезнь прогрессировала, имела определенную динамику и в конце концов привела к стационарному лечению.

В этом наблюдении также отчетливо проявляются все четыре этапа психосоматического развития личности.

Паранойяльный вариант  — больные убеждены в том, что они страдают раком пищевода или желудка. Эти убеждения сопровождаются внешне логичной цепью доказательств, которые соответствующим образом отражаются на их поведении. Они постоянно посещают различные медицинские учреждения, чтобы получить подтверждение поставленного самим себе диагноза, стенично добиваются все новых и новых обследований, включают в эту деятельность своих родственников и знакомых, не верят врачам, читают соответствующую медицинскую литературу, в которой находят подтверждения своим подозрениям. Не найдя помощи у врачей, обращаются к знахарям, экстрасенсам, народным целителям, колдунам, бабкам, которые в ряде случаев подтверждают наличие у больных тяжелого онкологического заболевания, требующего лечения нестандартными методами.

Эта группа пациентов имеет внешнее сходство с больными по ипохондрическому варианту, однако в отличие от них озабочена не столько излечением, сколько попытками доказать врачам свою правоту. С докторами подобные пациенты нередко конфликтуют, пишут на них жалобы, требуют лишения медицинских дипломов. Аффективная охваченность своими идеями приводит к тому, что они периодически не в состоянии критически относиться к своим высказываниям и поведению. Некоторые из этих больных занимаются самолечением по методу экстрасенсов. Особого страха перед смертью они не испытывают, так как считают, что экстрасенсорным методам лечения подвластны все заболевания, в том числе и рак. В известной степени эти больные страдают канцероманией.

Больная Б., 31 год, лечилась амбулаторно на кафедре психиатрии Университета дружбы народов. Из анамнеза известно, что отец больной страдал хроническим алкоголизмом, мать — язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Беременность матери протекала физиологично, роды в срок, девочка родилась в синей асфиксии, проводилось искусственное оживление. С рождения была слабенькой, много и часто болела. Плохо ела, часто подташнивало, периодически отмечались рвоты. До семи лет отмечался энурез, беспокоили частые головные боли. В дальнейшем состояние стабилизировалось, хотя аппетит был сниженным до настоящего времени. В семье была хроническая конфликтная ситуация, обусловленная алкоголизмом отца, который в пьяном виде бегал за женой с ножом, несколько раз избивал ее на глазах ребенка.

В школе с семи лет, училась посредственно, так как часто не было возможности готовиться к урокам. Окончила IX классов и ПТУ. По характеру всегда была тревожная, ранимая, замкнутая, робкая. Все неприятности держала в себе, выговаривать свои проблемы никогда не могла. Подруг не имела. В компаниях сверстников всегда была на вторых ролях. В 16 лет влюбилась в одноклассника, встречалась с ним до 20 лет, собиралась выйти за него замуж. Но неожиданно для больной этот молодой человек перестал с ней встречаться и женился «на общей знакомой». Тогда больная «назло ему» вышла замуж за человека, которого не любила. Тем не менее семейная жизнь первые два года была удовлетворительной, родила ребенка.

Однако спустя 2 года муж стал пить, скандалить, однажды в пьяном виде ударил ее по голове. Было, вероятно, сотрясение мозга, длительное время после этого больную беспокоили головные боли.

К врачам не обращалась из-за страха перед мужем. Хотела уйти из семьи, но муж пригрозил ей убийством. Мужа боялась настолько, что когда он возвращался с работы, «ее всю трясло от страха». Постоянно думала о разводе, но опасалась что-либо предпринять. Постепенно стала нарастать тоскливость, подавленность, плохо спала. Еще больше ухудшился аппетит. Временами на пике страха отмечались нервные поносы. Однажды во время еды муж снова ударил ее по голове. От неожиданного удара поперхнулась пищей, прекратилось дыхание, возник острый страх умереть от удушья, с трудом отдышалась. С этого времени стала настороженно относиться к пище, так как почувствовала, что твердая пища проходит плохо или совсем не проходит. Опасалась, что пища может попасть в дыхательное горло. Появился страх глотания. Зафиксировалась на еде, постоянно думала о том, что ей можно есть, а чего нельзя. За короткое время похудела на 10 кг. Постоянно испытывала страх глотания. От этого стали появляться эпизоды повышения артериального давления.

Когда пациентка заболела, муж стал относиться к ней заботливее, перестал пить, скандалить, не прибегал более к физическим наказаниям. По поводу трудностей глотания больная несколько раз обращалась к отоларингологам и онкологам, так как уже тогда у нее возникла мысль о возможном наличии рака пищевода или желудка. Несколько раз были проведены соответствующие обследования. Никакой патологии, кроме остаточных явлений перенесенной травмы черепа, выявлено не было. Больная же оставалась уверенной в наличии у нее онкологического заболевания, которое врачи не могут выявить или не решаются сказать ей правду, считая ее безнадежной. Стала читать учебник онкологии, медицинскую энциклопедию, находила у себя все признаки злокачественной опухоли. Убедила в этом мужа, который вместе с ней ходил по врачебным кабинетам и требовал проведения дополнительных обследований. На этом фоне дисфагия усилилась, возникала ежедневно. Однажды во время очередного обследования у онколога встретила знакомую, которая рассказала ей об экстрасенсе, который «за хорошие деньги может вылечить от чего угодно». Тут же поехала к этому экстрасенсу, с трудом добилась приема. Экстрасенс сказал, что у нее нарушено биополе в области горла из-за растущей опухоли, увидел над ее головой черную ауру, но за лечение взялся. После курсового лечения (10 сеансов) отправил к «травнику», который лечил ее настоями различных трав, после чего снова отправил к тому же экстрасенсу. Состояние на некоторое время улучшилось. По совету экстрасенса стала сама «восстанавливать здоровое биополе», однако эффекта от этого не было. Когда стало нечем платить экстрасенсу, он от нее отказался. Это было для больной настоящим ударом, шоком. Поняла, что надежды никакой не осталось. На этом фоне глотать уже совсем не могла, даже слюну.

Одновременно с дисфагией усилились и участились периоды повышения артериального давления, появилась мигрень. Головные боли усиливались при изменении атмосферного давления. По поводу головных болей обратилась к невропатологу, который и направил больную на консультацию на кафедру психиатрии Университета дружбы народов.

Из-за резко пониженного питания у пациентки подкожно-жировая клетчатка практически отсутствовала. Кожа серая, холодная, шелушащаяся. Физический статус напоминал клиническую картину нервной анорексии, но у нее была сохранена менструальная функция и отсутствовали вторичные сомато-эндокринные нарушения, столь типичные для нервной анорексии. Не было у больной и характерных для больных анорексией дисморфофобических переживаний [26, 27, 28].

При поступлении жаловалась на возможное наличие у нее онкологического заболевания, приводила много данных, почерпнутых из специальной литературы. Пыталась сама вести беседу, устроила врачу экзамен по онкологии. Во время беседы, если ее не устраивало объяснение врача, раздражалась, громко рыдала, повышала голос (вплоть до крика). С большой долей скепсиса согласилась на лечение, так как допускала, что дисфагия может быть не только при раке, но и при неврозе. С недоверием отнеслась к психологическому обследованию, которое выявило высокие показатели индекса нестабильности брака (80%). На MMPI отмечался пик по шкалам 6 (паранойя) и 2 (депрессия). При методике запоминания десяти слов отмечено снижение объема механической памяти, замедление процесса заучивания, внимания и умственной работоспособности. Мышлению больной доступны отвлечения, обобщения, абстрагирования. При работе со сложными обобщениями допускала ошибки, в основе которых — использование конкретных связей. При работе с простыми обобщениями (двойные группы) делала много ошибок, связанных с повышенным утомлением.

Экстраверсия больной составляла 9 ед. (норма), невротизм — 19 (норма 12 ед., Р<0,05), тревога — 14 ед., фобии — 8, навязчивости 10, соматизация 14, депрессия 9, истерия 8. Все показатели, за исключением истерии, в 2-3 раза превышали нормативные (во всех случаях Р<0,001). У больной также выявлен высокий уровень общей враждебности (22 ед. при норме 13, Р<0,001). Интрапунитивность превышала нормативные показатели в 2,5 раза, несколько повышенной была и экстрапунитивность (10 ед. при норме 8,2). Враждебность была отчетливо направлена на себя (10 ед., Р<0,001).

В течение двух месяцев больная регулярно принимала амитриптилин по 25 мг на ночь, френолон по 10 мг утром и днем, стелазин по 5 мг утром и днем, ноотропил по одной капсуле утром и днем. Уже через две недели лечения дисфагия уменьшилась, появилась установка на излечение, стала доступной психотерапевтическому воздействию. Через два месяца лечения — хорошо ест, поправилась на 4 кг, исчезли фобические переживания (включая канцерофобию), проблем с глотанием твердой пищи нет. Однако тенденция к появлению дисфагии в стрессовой ситуации сохраняется, как сохраняются, хотя и в меньшей степени, патохарактерологические изменения личности. Больная получает поддерживающую психотерапию (1 сеанс в месяц) в течение 1 года.

Итак, больная с неблагоприятной наследственностью (алкоголизм отца), биологически неполноценной почвой (асфиксия в родах), желудочно-кишечным вариантом невропатии длительное время жила в психотравмирующей ситуации сначала в семье отца, а затем и в своей собственной. На фоне хронического конфликта с мужем у нее развилась депрессия, носившая невротический характер. На фоне вялой депрессии — страх перед мужем, который нередко прибегал к ее избиению, привел к появлению единичных психосоматических реакций в виде психогенной диареи, снижения аппетита. В дальнейшем после очередного избиения у больной возник ларингоспазм с последующей функциональной дисфагией, страхом глотания, страхом удушья. Такой фиксации несомненно способствовали особенности преморбидной личности. У больной довольно быстро сформировался моносистемный психосоматоз с генерализованной реакцией на стресс всем желудочно-кишечным трактом. Спустя непродолжительное время можно было уже говорить о полисистемном психосоматозе, когда к основной симптоматике добавилась гипертония.

Не получив ожидаемого от врачей, лечилась у экстрасенсов, травников, самостоятельно «укрепляла свое биополе». В течение болезни значительно изменилась по характеру: из робкой и нерешительной превратилась в стеничную, конфликтную, раздражительную особу, пытавшуюся доминировать и диктовать свою волю врачам. При этом она часто давала реакции раздражения с громкими рыданиями, криком и причитаниями, чему, вероятно, способствовала биологически неполноценная почва.

Таким образом, и у данной больной в динамике заболевания отчетливо прослеживаются все четыре этапа описанного выше психосоматического развития личности. В целом, однако, можно сказать, что разделение вариантов психосоматического развития личности при функциональной дисфагии весьма условно.

Синдром психогенной тошноты и рвоты

В клинической практике тошнота и рвота встречаются довольно часто, это симптомы многих соматических и психических заболеваний. Нередко их появление свидетельствует об утяжелении состояния и является индикатором назначения интенсивной терапии. В психиатрии рвоты как симптом могут встречаться при любом заболевании.

Выделяют, однако, тошноту и рвоту как самостоятельную патологию в рамках функциональных психических расстройств. В возникновении этой патологии основную роль отводят факторам психологического порядка, связанным с личностными особенностями или «соматизированными» переживаниями конфликтных ситуаций. Большинство исследователей рассматривают функциональную тошноту и рвоту в рамках конверсионной истерии или синдрома тревоги. Эта патология может быть результатом стресса или обусловливаться наследственными факторами.

Психоаналитически ориентированные исследователи механизмом психогенной или нервной рвоты считают сексуальную незрелость и страх гетеросексуальности. Рвота при этом выступает в качестве истерической защиты от бессознательных сексуальных желаний (поползновений). Психогенную рвоту также считают эквивалентом неотреагированного гнева. У страдающих нервной рвотой в анамнезе еще в детстве отмечались эпизоды рвоты.

Этим заболеванием обычно страдают молодые люди или люди среднего возраста, соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 1:5. Хотя у больных и отмечается некоторое снижение аппетита, большой потери массы тела, как правило, не бывает. Некоторые больные могут временно контролировать рвоту, т. е. отсрочить ее на некоторое время, чтобы успеть добежать до туалета. При этом пациенты не испытывают болей в животе или желудке. Временами создается впечатление, что рвоты больше беспокоят родственников больных, чем самих пациентов.

Исследователи, говоря о функциональной рвоте, указывают на отсутствие при этом сколько-нибудь выраженной органической патологии. Вероятно, поэтому длительное время существовала точка зрения о том, что психогенная рвота и тошнота — это проявление органного или системного невроза [3, 47].

Необходимо отметить, что примерно в 40% наблюдений выявлена наследственная отягощенность психосоматической патологией пищеварительной, сердечно-сосудистой и других систем. Все больные отмечают (воспоминания со слов родителей или других близких, а также данные из детской медкарты) значительные проблемы с питанием с первых дней жизни. У многих был слабый сосательный рефлекс, дети быстро насыщались, часто срыгивали, у всех был снижен аппетит. Именно поэтому физически эти дети развивались плохо, особенно в сравнении со сверстниками. Однако в психическом отношении не отставали, а многие даже опережали своих сверстников. Недостаточное питание, а то и отвращение к пище свидетельствовало о наличии у этих детей желудочно-кишечного варианта детской невропатии. Общая физическая слабость обусловливала и тяжелое протекание обычных детских инфекций. Кроме того, несомненно имелась органически неполноценная почва, о чем косвенно свидетельствует энурез у многих детей, а также симптомы укачивания и непереносимости транспорта. Невропатия и органически неполноценная почва являются большим фактором риска развития психосоматоза [21].

Как уже указывалось, дети этой группы плохо ели, отличались от сверстников своей худобой и «прозрачностью». Вследствие этого все они подвергались насильственному или полунасильственному кормлению в течение нескольких лет. У них так же, как и у будущих больных дисфагией, пища уже с детских лет ассоциировалась с насилием, наказанием. Поэтому и в будущем при волнениях отрицательные эмоции нередко активировали детские ощущения (комплексы), связанные с едой.

Явления невропатии самокупировались к 9-11 годам, но и в дальнейшем в стрессовых ситуациях отмечались единичные рвотные реакции, которые быстро проходили и не беспокоили больных. Сформировалась так называемая повышенная психосоматическая готовность. Из-за частых и длительных состояний болезненности эти дети воспитывались в обстановке гиперопеки, а при наличии каких-либо способностей — нередко и как кумиры семьи [17]. Несомненно, что частые соматические заболевания значительно ослабляли нервную систему этих детей, вызывая определенное ее перераздражение [48]. Это естественным образом отражалось на личностных особенностях обследованных. По преморбидным особенностям можно выделить две группы пациентов.

В первой преобладала тревожность, сенситивность, повышенная ранимость, выраженное стремление к избеганию конфликтов, пониженная самооценка, выраженная потребность в защите, идеализация одного из родителей, симбиотическая связь с ним, отсутствие инициативности. Такие пациенты избегали шумных компаний сверстников, старались быть на вторых ролях. У них же отмечалась склонность впадать в меланхолию. Они чаще жили миром книг, фантазий, грез, мечтаний.

У пациентов второй группы отмечались эгоцентризм, желание привлекать к себе внимание, некоторая театральность, стремление казаться, а не быть. Эти истерические черты тем не менее сочетались у них с повышенной тревожностью, ранимостью, некоторой нерешительностью. Особенности личности в количественных выражениях в сравнении с нормативными показателями представлены в табл. 3.

Таблица 3. Личностные особенности больных

Тест — Черты личности — Больные — Здоровые — Р

Айзенка:

• Экстраверсия — 10,0+0,5 — 11,0+0,6 — >0,05

• Невротизм — 18,4+0,4 — 8,8+0,6 — <0,001

M.H.Q.:

• Анксиозность — 11,7+0,5 — 3,7+0,4 — <0,001

• Склонность к фобиям — 7,8+0,4 — 4,0+0,6 — <0,001

• Склонность к навязчивостям — 10,4+0,4 — 5,2+0,4 — <0,001

• Соматизация аффекта — 9,5+0,4 — 2,8+0,6 — <0,001

• Склонность к депрессии — 8,1+0,4 — 2,7+0,5 — <0,001

• Истерические черты — 6,5+0,4 — 7,9+0,2 — <0,001

Тейлор — Тревожность — 31,6+1,0 — 13 — <0,001

H.D.H.Q.:

• Враждебность — 20,0+0,8 — 13,1+0,4 — <0,001

• Интрапунитивность — 15,0+0,7 — 8,6+0,2 — <0,001

• Экстрапунитивность — 10,5+0,6 — 8,2+0,3 — <0,001

Таким образом, общая преморбидная черта этих больных — повышенная тревожность. У пациентов она превосходила нормативные показатели в 2,5 раза и составляла по Тейлор почти 32 ед. Важно отметить, что из трех составляющих тревожности у больных преобладала социальная, обусловленная положением личности в обществе. Она составляла 70% от максимально возможной, нервная и соматическая тревожность — соответственно 64 и 54%. Из этого следует, что пациентов больше беспокоят социальные последствия болезни в виде вероятно социальных ограничений, чем сама соматическая патология.

Из таблицы следует: истерические черты у всех больных были значительно ниже нормативных показателей, что подвергает сомнению истерический генез неврогенных тошнот и рвот. Обращает на себя внимание также высокая враждебность, значительно превосходящая норму. В этой связи нельзя не упомянуть точку зрения о том, что враждебность может реализоваться чисто символически через, например, рвоту или диарею [100].

Поскольку высокая анксиозность, тревожность, невротизм коррелируют с началом рвот, можно думать, что последние являются производным не истерической, а тревожно-депрессивной личности.

Очевидно, рвота приводит к разрядке «напряженной системы» и несколько облегчает состояние больного, тем более что сам акт рвоты является тривиальным методом выражения эмоций. Раз возникнув, рвота фиксируется за счет обсессивно-фобических особенностей личности и процесса соматизации тревоги.

Необходимо подчеркнуть, что перед началом заболевания больные находились в длительной психотравмирующей ситуации, продолжавшейся нередко не один год. Эта ситуация была обусловлена интерперсональными, межличностными конфликтами, ограниченными, главным образом, пределами семьи. Лишь у единичных больных конфликт локализовался в сфере производственных отношений. Это подтверждается данными индекса нестабильности брака, который в среднем у женщин составлял почти 50%. Содержание конфликта отражалось и в тесте «Незаконченные предложения». Приведем несколько примеров: «Идеалом мужчины для меня является… естественно, не мой муж. По сравнению с большинством других семей, моя семья… самая неблагополучная. Супружеская жизнь кажется мне… моим наказанием не за мои грехи. Моей самой большой ошибкой было… замужество. Моим скрытым желанием в жизни является… развод и новая семья. Больше всего я хотела бы в жизни… сбежать от мужа. Самое худшее, что мне пришлось совершить… это мое замужество».

Важное место в интерперсональных отношениях принадлежит также теме потери близких, тяжелые болезни детей. Приведем несколько высказываний из этого же теста: «Я всегда хотела, чтобы мой отец… был бы жив. Моя мать и я… до сих пор не можем простить себе смерть отца. Сделала бы все, чтобы… воскресить из мертвых своего ребенка. Моя семья обращается со мной, как… с потерпевшей крушение. Хотелось бы перестать бояться… за своих детей. Больше всего я хотела бы в жизни… избавить моего ребенка от детского паралича».

Сексуальные переживания также являлись одним из главных компонентов конфликта: «Если бы у меня была нормальная половая жизнь… то я ничего не хотела бы больше. Считаю, что большинство мужчин… изменяют своим женам. Моя половая жизнь… причина всех болячек. Моя половая жизнь… это не жизнь».

У мужчин индекс нестабильности брака составлял всего 10%, что свидетельствует о том, что основной конфликт находится вне семейных отношений. Конфликты у половины из них были связаны с неприятностями на работе, у другой половины — с психологической переработкой имевшейся у них импотенции или слабости эрекции.

Длительное пребывание в хронической стрессовой ситуации приводило к появлению у всех больных вялой депрессии, преимущественно выражавшейся в дистимии при относительно малой представленности идеаторного и моторного компонентов депрессивной триады. Хотя суточного колебания аффекта не было, у больных отмечались нарушение сна, симптом раннего пробуждения, значительное снижение аппетита. На вялом депрессивном фоне даже незначительная психотравмирующая ситуация могла служить триггером реактивации симптоматики невропатии. Возникновение невротической депрессии по существу было первым этапом развивающегося психосоматоза. На фоне депрессии под воздействием дополнительных стрессовых моментов появлялись эпизоды тошноты или рвоты, которые держались несколько часов и бесследно исчезали, особенно при положительном подкреплении. В дальнейшем эти эпизоды стали учащаться и удлиняться по времени и вскоре стали привычной формой реагирования на неблагоприятную ситуацию.

Корреляционный анализ показал, что начало заболевания у пациентов положительно коррелировало с анксиозностью (R = 0,87), навязчивостями (R = 0,74), соматизацией аффекта (R = 0,32), депрессией (R = 0,79), тревожностью (R = 0,7), экстраверсией (R = 0,64), невротизмом (R = 0,8). Высокая отрицательная корреляция связывает начало заболевания с такими параметрами личности, как враждебность (R = -0,7) и экстрапунитивность (R = -0,8). В то же время не выявлено статистически достоверных показателей между началом заболевания и истерическими чертами личности, что свидетельствует против устоявшейся точки зрения на рвоту как феномен сугубо истерического ряда [59]. Вероятно, следует говорить о рвоте как о симптоме не истерии, но повышенной эмотивности, ибо и концентрированная отрицательная и положительная эмоции могут вызвать эту реакцию. Так же, как и при дисфагии, у больных с функциональными тошнотами и рвотами выявлена отрицательная корреляционная связь и с индексом алекситимии (показатель ее у обследованных данной группы составил 6 ед. из 8 возможных).

Когда рвотные реакции становились привычной формой реагирования, у больных стали отмечаться и другие симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта (диарея, гастралгия и др.). Генерализация ответной реакции на стресс всем желудочно-кишечным трактом свидетельствовала о формировании моносистемного психосоматоза. При этом при снижении толерантности к стрессу больные стали давать на стресс реакции симптомами других органов и систем: сердечно-сосудистой, мочеполовой и др. В таком случае формировался уже полисистемный психосоматоз.

Следует сказать, что часто рвоте предшествовала тягостно переносимая тошнота, которая становилась своеобразным «пищевым фоном» и блокатором аппетита. При этом при попытке заставить себя есть насильно у больных возникала рвота. Иногда для купирования тошноты (которая субъективно переносилась тяжелее рвоты) они прибегали к искусственно вызываемой рвоте, после чего состояние их на некоторое время улучшалось. Тошнота и рвота не всегда были связаны с приемом пищи. Чаще они возникали натощак как реакция на какую-то очень сильную эмоцию. Когда пациенты для борьбы с тошнотой прибегали к вызыванию рвот, они теряли массу тела, иногда весьма значительно, что делало необходимым проводить дифференциальную диагностику этого состояния с нервной анорексией.

Постоянная рвотная готовность естественным образом меняла образ жизни больных. Они старались не волноваться, чтобы не спровоцировать появление рвот, по этой причине не могли посещать театры, концерты, кинотеатры, смотрели только детские телевизионные передачи. Латиноамериканские сериалы и другие сентиментальные постановки вызывали у них выраженные эмоциональные переживания, которые, как правило, закачивались рвотными реакциями. Многие пациенты оставляли работу, так как поездки в общественном транспорте вызывали у них выраженное психоэмоциональное напряжение из-за возможности появления рвоты. В отличие от чисто истерических рвоты у данных больных не могли быть отсрочены даже на короткое время. Возникал вполне обоснованный навязчивый страх рвоты. Именно из-за возможности возникновения рвот в транспорте больные перед выходом из дома сами стали искусственно вызывать рвоту, после чего могли более или менее спокойно доехать до работы. Многие пациенты сокращали прием пищи с целью снижения вероятности возникновения рвоты. Таким образом, у больных сосуществовали естественные и искусственно вызываемые рвоты, навязчивый страх появления рвот в неподходящем месте и времени. Все это сочеталось с депрессией, тревогой и сенситивными идеями отношения. Этот симптомокомплекс был подробно описан ранее и получил название вомитофобического синдрома [35].

На фоне постоянного напряженного ожидания рвот у больных стали отмечаться эпизоды повышения артериального давления, симптомы кожного зуда, тахикардии и др. Происходило, следовательно, расширение репертуара психосоматического реагирования [90] и формирование полисистемного психосоматического цикла. Другими словами, формировался уже вторичный психосоматоз. Эти данные в известной степени перекликаются с результатами обследования методикой MMPI. У женщин отмечался пик по первой (ипохондрия или соматизация тревоги) и по второй (депрессия) шкалам. Подобное отмечается, как правило, у тревожных больных.

Подъем профиля по первой шкале возникает, когда тревога больного объясняется состоянием его физического здоровья. Соматическое состояние превращается в объект тщательного изучения. Поглощенность внимания собственными соматическими процессами приводит к высокой резистентности поведения по отношению к внешним воздействиям, которую окружающие обычно описывают как несговорчивость и упрямство. Эти качества и скептицизм в отношении эффективности врачебных мероприятий весьма затрудняют терапию, особенно психотерапию. Такой пик часто бывает у тревожных личностей с легко возникающими у них тревожными реакциями с вегетативным компонентом. Выраженность пика на первой шкале отражает не только значимость для больных определенных соматических ощущений, но и появление тенденции к возникновению новых ощущений, часто пластических, распространяющихся и изменчивых. В основе представления пациента о болезни лежит потребность объяснить все увеличивающееся количество ощущений и возникающее на этой основе сверхценное отношение к своему соматическому состоянию.

Код 1,2 чаще всего наблюдается у больных с ипохондрическим развитием личности. Профиль MMPI у мужчин примерно соответствует данным, полученным в женской популяции.

У всех обследованных (независимо от пола) вследствие ипохондрической фиксации отмечалось значительное снижение самооценки. Если до заболевания они достаточно высоко оценивали свой «ум», «здоровье», «счастье» и «характер», то в процессе заболевания все эти параметры значительно снизились (самооценка «здоровья», «счастья» и «характера» снизилась на 50%, «ума» — на 10%). Следовательно, и у этой группы больных понятие «здоровье» тесно связано с понятием «счастья». Особенностью этой группы больных является снижение показателя по «уму», что субъективно оценивается ими как невозможность дальнейшего творческого роста из-за болезни и определенное забывание старых навыков и умений. Значительное изменение «характера» в худшую строну отмечали все больные, что свидетельствует о наличии у них критики к нарастающим патохарактерологическим нарушениям.

И действительно длительное течение заболевания приводило к значительным характерологическим сдвигам — появлялась конфликтная раздражительность, грубые истероподобные реакции, повышенная требовательность, прямолинейность, стеничная ипохондричность. Нередко вся жизнь таких больных превращалась в хождение по врачам, изучение специальной медицинской литературы. Как и у больных дисфагией, они длительное время подозревали у себя наличие рака желудка (что якобы и являлось причиной рвот), часто посещали онкологов, проводили многочисленные инструментальные исследования желудка. Негативные результаты этих обследований значительно облегчали состояние больных, однако очередной стресс и приступы рвоты вновь приводили к отчаянию, неверию во врачей, отказу от лечения и началу поиска очередного специалиста онколога. При этом больные значительно преувеличивали тяжесть своего заболевания, нередко даже добивались группы инвалидности. В то же время объективно их состояние не было столь драматичным: масса тела была достаточной, не было (как при нервной анорексии с рвотным синдромом) вторичных сомато-эндокринных нарушений. Не было у них и характерных для нервной анорексии дисморфофобических переживаний и дисморфоманических тенденций [23].

Описанное выше состояние было характерно для ипохондрического варианта психосоматического развития личности .

Приведем клиническое наблюдение.

Больная У. В., 1946 г. р., медсестра. Находилась в больнице № 8 им. 3. П. Соловьева с 7/XII 1971 по 4/IV 1972 г. Наследственность: мать — 56 лет, по характеру нервная, раздражительная, вспыльчивая, типологически определяется как личность эпилептоидно-истерического склада — лицемерная, завистливая, злобная, мелочно-придирчивая, эгоцентричная; отец — 64 года, спокойный, мягкий, несколько ипохондричный, склонен прислушиваться к своим внутренним ощущениям, часто посещает врачей. Дед по линии матери страдал язвенной болезнью желудка с молодых лет. Роды матери физиологические, в срок. Девочка — от второй беременности, масса тела при рождении 3200 г, рост 51 см.

С детства отличалась плохим аппетитом, всегда плохо и недостаточно ела, пищу иногда выбрасывала. Кормили насильно. Нередко при переедании отмечались срыгивания. Всегда была «худощавой». В дошкольном возрасте перенесла коклюш, болезнь Боткина, часто болела ангинами и гриппом. По характеру была тревожной, мнительной, робкой, застенчивой, верила во все плохие приметы, была суеверной. В школе с семи лет, занималась одинаково хорошо по всем предметам, ничего особенно не выделяя. В 13 лет у девочки было обнаружено искривление позвоночника. Была проведена хирургическая операция — «фиксация позвоночника». По словам больной, плохо перенесла эфирный наркоз, после операции в течение нескольких дней была сильная рвота, постоянное чувство тошноты, ничего не могла есть. Похудела на несколько килограммов. При выписке из больницы рвота не беспокоила, но чувство тошноты сохранялось. В течение года носила специальный корсет. Занималась на дому, к больной ежедневно приходили одноклассники или учителя, помогали в учебе и развлекали ее. Родители в это время были особенно заботливы к дочери, выполняли все ее прихоти. Через год вернулась в тот же класс, где все ее жалели, учителя предъявляли меньшие требования, нередко совсем освобождали от уроков. Самочувствие в это время было хорошим, но иногда при волнениях стало появляться чувство тошноты. Через некоторое время при каких-либо неприятностях тошнота стала сопровождаться однократной рвотой.

Вскоре родители получили новую квартиру в районе, который очень не нравился больной. Тяжело перенесла переезд, волновалась, через весь город ездила на занятия в старую школу. В новой квартире все не нравилось, раздражало. С момента переезда участились рвотные реакции, любая даже минимально дискомфортная ситуация приводила к усилению тошноты и рвоты. По этой причине с трудом ездила в транспорте. Утром уже при одной мысли о поездке через весь город возникала тошнота и рвота. Рвоты были натощак и не были в то время связаны с приемом пищи. Через некоторое время больная, чтобы предупредить появление рвоты в метро или автобусе, стала по утрам сама вызывать рвоту. После искусственно вызванной рвоты некоторое время чувствовала себя удовлетворительно, спокойно вела себя в транспорте. Тогда же решила, что рвота может уменьшиться при уменьшении пищевого рациона. Стала ограничивать себя в еде, впрочем весьма умеренно и только перед какой-нибудь поездкой. По выходным дням, когда можно было остаться дома, ни тошнот, ни рвот не было, ела тогда без ограничений.

Окончила 11 классов, очень хотела поступить в медицинский институт. Однако мысль о возможном провале на экзаменах вынудила больную подать документы в медицинское училище. Училась увлеченно, с удовольствием, тогда же отметила, что напряженная учеба как-то отвлекает от мыслей о тошноте и рвоте. Чувствовала себя значительно лучше. Во время учебы влюбилась в однокурсника, собиралась выйти за него замуж. Однако буквально за несколько дней до свадьбы жених оставил ее без всяких объяснений.

После окончания училища с трудом работала медсестрой, не переносила вида крови, боялась делать внутривенные вливания. Постоянно думала о несостоявшейся свадьбе, часто плакала, плохо спала, настроение было постоянно подавленным. На работе стала получать замечания, сама чувствовала, что не справляется, что вместо работы постоянно думает о случившемся. На этом фоне усилились тошноты и рвоты, совершенно перестала справляться с работой. По совету хорошо относящегося к ней главного врача поступила на курсы инструкторов по лечебной физкультуре. Однако ожидаемого облегчения от смены обстановки не получила, постоянно находилась в тоскливо-напряженном состоянии. Летом 1970 г. поступала на вечернее отделение медицинского института, на последнем экзамене «от страха» получила неудовлетворительную оценку. Непоступление в институт восприняла как крушение всех надежд и планов. Резко усилилась депрессия, в течение нескольких дней отмечалась постоянная тошнота и неукротимая рвота. Кроме того, появился часто повторяющийся понос. Поняла, что у нее рак желудка, многократно обследовалась у онкологов, рентгенологов, хирургов. Никакой органической патологии выявлено не было, все врачи советовали ей обратиться к психотерапевту или психиатру.

«Жизнь превратилась в каторгу». Каждое утро с ужасом ждала рвоту, ничего не ела (чтобы не спровоцировать рвоту), похудела до 37 кг (рост 151 см). Иногда утром съедала одно яблоко, после чего вызывала рвоту, вечером ничего не ела из опасения появления рвот на следующее утро по дороге на работу. Совсем не могла ездить в общественном транспорте (за исключением такси). В автобусе или трамвае немедленно начиналась тошнота, казалось, что «вырвет» прямо на глазах пассажиров. С ужасом выскакивала на первой же остановке. Особенно тяжело переносила метро, уже один вид электропоезда вызывал паническое состояние. На фоне постоянных страхов рвоты стало повышаться артериальное давление, появились тахикардия, боли в сердце. Решила, что у нее начинается инфаркт, многократно обследовалась у соответствующих специалистов, и вновь все врачи в один голос заявляли, что ей надо лечить нервную систему.

Из-за возможности появления рвот в течение многих лет не может посещать театры, выставки, кинотеатры, так как в переполненных помещениях немедленно появляется страх рвоты и «предупреждающая» об этом тошнота. Вновь стала подозревать наличие у себя онкологического заболевания. Прошла очередной курс многочисленных исследований и консультаций. Врачам не верила, хотя верить хотелось. Буквально ежемесячно посещала платные поликлиники. Вся ее зарплата и доходы родителей уходили на эти многочисленные консультации. Постепенно изменилась по характеру, стала раздражительной, конфликтной, крайне ипохондричной. В 1972 г. вновь пыталась поступить в медицинский институт, но за четыре дня до экзаменов на фоне сильного волнения и страха, что на экзамене может начаться рвота, у больной открылась неукротимая рвота, длившаяся ровно четыре дня.

Последние два года настроение постоянно подавленное, часто «опускаются руки», однако суицидальных мыслей никогда не было. В периоды обострения не может смотреть на пищу, боится ее, уже один вид пищи вызывает неприятное чувство спазма в горле и тошноту. Состояние постоянной тошноты и рвоты беспокоит еще и потому, что не позволяет встречаться с молодыми людьми, и это переживает особенно тяжело (больной 28 лет). Непосредственно перед поступлением в клинику познакомилась с парнем, с которым хотела бы связать свою судьбу. В психиатрическую больницу пришла с надеждой полностью вылечиться и завести свою семью.

При поступлении: вес около 40 кг, истощена, кожа и видимые слизистые бледные. На коже спины большой послеоперационный рубец. Резкий тремор пальцев рук. Артериальное давление 100/70-130/90 мм рт. ст. Синусовая тахикардия, пульс 110 ударов в минуту. По органам грудной и брюшной полости патологии не выявлено. В неврологическом статусе отмечается некоторое снижение брюшных рефлексов, больше слева. Коленные сухожильные рефлексы повышены. Тонус в конечностях несколько снижен. Вегетативная нервная система: стойкий красный дермографизм, при волнении — игра вазомоторов на лице и туловище, гипергидроз. Показатели клиноортостатической пробы и пробы Ашнера умеренно повышены. Обращают на себя внимание некоторые черты дизрафического статуса: видимый сколиоз, множество родимых пятен, обильное оволосение на ногах.

При поступлении в психиатрическую клинику тосклива, подавлена, астенизирована, подробно рассказывает о своем состоянии, во время беседы часто покрывается красными пятнами. Рассказывая о страхе перед тошнотой и рвотой, делает постоянные глотательные движения, давится слюной. Стойко фиксирована на своих переживаниях, склонна к «самокопаниям». Постоянно прислушивается к своим внутренним ощущениям, не исключает возможности наличия у нее рака желудка. В отделении на незначительные раздражители (неприятная соседка по палате, недостаточно проветренная комната, болезненный укол и пр.) дает стереотипные реакции в виде тошноты и рвоты или скандалит до «спазма в горле». Длительное время не могла одна выходить на улицу за пределы больницы: появлялось сердцебиение, ощущала дрожь во всем теле, судороги в конечностях, «подкашивались» ноги, слабели руки, наступала рвота.

В течение нескольких недель лечилась небольшими дозами нейролептиков в сочетании с различными видами патогенетической психотерапии. К моменту выписки была спокойной, страхи полностью исчезли (в том числе и канцерофобия), поправилась на 5 кг, рвоты не испытывала, хотя периодически при волнении отмечалось легкое подташнивание. Хорошо и без напряжения ела.

После выписки еженедельно получала по одному сеансу гипнотерапии, в дальнейшем — один сеанс в две недели. Через некоторое время после выписки у больной произошел полный разрыв с человеком, за которого она собиралась выходить замуж. Состояние резко ухудшилось: появилась депрессия, отказ от еды, тошноты, сильная рвотная готовность. В амбулаторном лечении был использован плацебо-эффект, больная, кроме гипноза, получала нейтральный препарат под видом новейшего японского препарата «антирватина». Сеансы гипноза участились до трех раз в неделю. Через месяц такого лечения больная полностью освободилась от всех неприятных ощущений, у нее выровнялось настроение, полностью прекратились тошноты и рвоты.

Катамнез спустя 10 лет. Через год после выписки из больницы встретила человека, за которого вскоре вышла замуж. Во время беременности подташнивало, самостоятельно принимала аминазин. Родила здорового ребенка. Тошноты полностью прошли. Рвоты возникают однократно только в сильных стрессовых ситуациях. Жалуется на свой трудный характер, стала излишне возбудимой, раздражительной, конфликтной, при ссорах с мужем часто бьет посуду, а иногда и мужа. С критикой относится к своим характерологическим изменениям, старается снять излишнюю возбудимость нерегулярным приемом транквилизаторов.

В данном наблюдении девочке с органически неполноценной почвой и детской невропатией (выражавшейся в тошноте и рвоте, особенно при насильственном кормлении) в возрасте 13 лет была проведена операция под эфирным наркозом. После наркоза активировалась та симптоматика, которая была и при невропатии ранее (тошноты, рвоты). Эти нарушения пищевого поведения появлялись только в ситуации психического дискомфорта или травматизации. Можно думать, что наркоз только спровоцировал тошноты и рвоты, но не послужил основной причиной их появления. Особенно усилились тошноты и рвоты при переезде на новую квартиру в нелюбимый район, что для ослабленного организма стало настоящим стрессом. После того как больную оставил жених, у нее развилась реактивная депрессия, на фоне чего вновь усилились прежние пищевые аномалии. Если развитие депрессии — это первый этап заболевания, то реактивация тошноты и рвоты как психосоматических реакций — это уже второй этап психосоматоза. В последующем еще одна психическая травма — непоступление в институт, привела сначала к усилению депрессии, а затем усилению тошноты и рвоты. Характерно, что тошнота и рвота всегда снимали остроту и значимость стресса, как бы замещали собой его значимость и актуальность. При этом уже отмечалась генерализация ответа на стресс всего желудочно-кишечного тракта (не только тошноты и рвоты, но и поносы, и трудности глотания), что свидетельствует о формировании моносистемного психосоматического цикла. Длительное существование различного вида страхов со временем привело к появлению функциональных нарушений других органов и систем (гипертония, тахикардия — из последней произросли будущий «инфаркт миокарда», кожный зуд и т. д.), что свидетельствовало о формировании полисистемных психосоматических циклов и, следовательно, о развитии вторичного психосоматоза (все тот же «инфаркт миокарда»). Ипохондрические переживания были стойкими и включали в себя, как уже указывалось, несколько органов и систем. Длительное течение заболевания приводило и к отчетливым характерологическим изменениям, появлялись несвойственные ранее черты: конфликтность, злобность, чрезмерная раздражительность, рукоприкладство. Кроме того, появляются типичные истерические варианты поведения. Например, за четыре дня до экзаменов открывается неукротимая рвота, которая держится ровно четыре дня (но уже не нужно решать проблему поступления в институт).

Катамнез спустя 10 лет показал, что у больной по-прежнему отмечались единичные психосоматические реакции на высоте стресса, но главными были уже характерологические изменения личности.

У другой группы больных формировался истерический вариант психосоматического развития личности . Он характеризовался усилением истерических симптомов и типично истерических форм поведения. В процессе заболевания у пациентов нарастала капризность, эгоцентризм, эгоизм, истерические стигмы, иногда бутафорские тенденции к суицидам, одновременно с этим проявлялась чрезмерная раздражительность, истерическая конфликтность с соответствующим оформлением собственных переживаний. Необходимо отметить, что эти почти психопатические реакции сопровождались тем не менее критической оценкой и стремлением в будущем как-то предотвратить их появление. Однако появление истерической симптоматики несколько смягчало состояние депрессии, но полностью ее не исключало. Подобное же описано Н. Д. Лакосиной [33] при невротическом развитии личности. В основе этого феномена лежит реализация или отреагирование эмоций вовне, т. е. экстрапунитивный вариант выхода из ситуации фрустрации.

Приведем клиническое наблюдение.

Больная К., 1950 г. р., инвалид II группы, проживала в Ленинграде. Наследственность: мать — личность выраженного истерического склада с потерей чувствительности, истерическим комом, онемением конечностей, временной потерей слуха, зрения и голоса после незначительных неприятностей. Перенесла Ленинградскую блокаду, была истощенной, кахектичной, на фоне кахексии отмечалась длительная аменорея. К болезни дочери некритична, преднамеренно скрывает анамнез. Отец конфликтный, раздражительный, злоупотребляет алкоголем, пьет ежедневно (в том числе и до рождения дочери), работает сантехником, в семье устраивает скандалы, часто хватается за топор. Во время войны более четырех лет находился в концлагере в Бухенвальде, вернулся в Ленинград с весом 30 кг. Через несколько месяцев женился на матери больной, при этом оба были в состоянии кахексии.

Через 9 месяцев родился сын, страдающий гипертонической болезнью с 25 лет, второй сын с детства страдает мигренью. Девочка родилась восьмимесячной, хотя беременность и роды матери вроде бы протекали без патологии. В детстве плохо ела, часто срыгивала. Ее также кормили насильно. В семимесячном возрасте перенесла сотрясение мозга с кратковременной потерей сознания. В школе с восьми лет, училась хорошо, всегда была на первых ролях и в учебе, и в общественной работе. Была «заводилой» в пионерской и комсомольской работе. По характеру была властной, эгоцентричной, не терпела возражений. Командовать, управлять сверстниками всегда нравилось и удавалось. Мечтала стать педагогом, любила возиться с детьми. После окончания средней школы поступала в педагогический институт, но не прошла по конкурсу. Непоступление в институт восприняла как трагедию, удар по самолюбию. Ухудшилось настроение, часто плакала, плохо спала, резко снизился аппетит. По настоянию матери поступила на завод чертежницей, где в окружении мужчин постепенно «отошла от горя».

Через год поступила на вечернее отделение одного из технических вузов. Продолжала жаловаться на сниженный аппетит, плохо ела, особенно при волнениях. Во время экзаменов от волнения вообще не могла есть, худела за сессию на 4-5 кг. Голода при этом не чувствовала. Плохо ела с 17 до 22 лет. В 1972 г. познакомилась с веселым и, по мнению больной, очень красивым парнем, хорошо игравшим на гитаре и имевшим хороший голос. Этот молодой человек окончил всего семь классов. Больная постоянно сомневалась, стоит ли ей связывать с ним свою судьбу, ибо наличие высшего образования считала главным в выборе супруга. Через несколько месяцев, еще не совсем оправившись от тяжело перенесенного гриппа, пошла вместе с ним на вечеринку к подруге. Там неожиданно для себя ночью она обнаружила своего молодого человека (которого, как она говорит, любила платонической любовью) в постели с посторонней женщиной. Была настолько шокирована увиденным, что у нее перехватило дыхание, «поплыло» перед глазами, стали непослушно-ватными ноги, пропал голос, появился сильный приступ тошноты, вырвало на глазах застигнутой врасплох пары.

Обладая достаточно богатым воображением, больная постоянно «домысливала» увиденное и каждый раз это сопровождалось сильной тошнотой и рвотой. Вскоре уже любое упоминание об этом человеке (с которым она «с негодованием рассталась») или половом акте, включая весьма распространенный на заводе мат, вызывало у больной приступ тошноты и рвоты, после чего отмечалось длительное снижение аппетита. Постоянно думала о «коварстве и подлости» этого человека, часто плакала, вновь и вновь обыгрывала увиденное, затем начинала рыдать и плакала часами, потом наступала рвота. Однажды, уже спустя шесть месяцев, вспомнила об этом во время очень трудного экзамена, который боялась не сдать, тут же открылась неукротимая рвота и больную прямо с экзаменов стадионировали в больницу. Было высказано предположение о «язве на нервной почве». Однако после соответствующих обследований этот диагноз был отвергнут. Для уточнения диагноза больная была переведена в терапевтическое отделение ВМА им. С. М. Кирова, где диагноз язвенной болезни не подтвердился. Была выписана с диагнозом «функциональное нервное расстройство». Рвота была прекращена на несколько дней, затем восстановилась. В дальнейшем рвота быстро зафиксировалась и возникала не только от воспоминаний о психотравмирующем моменте, но и после каждого приема пищи. Вновь была стационирована в больницу, однако эффекта от проводимого лечения не было, прогрессивно худела. Периодически появлялись поносы на нервной почве, кожный зуд, повышение артериального давления. С 1973 г. находится на учете в психоневрологическом диспансере по месту жительства. Многократно, но безуспешно лечилась в диспансере, терапевтических и психиатрических клиниках всех ленинградских медицинских институтов. Лечение было самым разнообразным: аминазин, седуксен, гипнотерапия, комбинация лечебного голодания с инсулином (?) — три дня полного голодания, после чего инъекции инсулина в амбулаторных условиях. В 1973 г. лечилась иглоукалыванием, наркогипнозом и амиталом в НИИ им. В. М. Бехтерева, где находилась восемь месяцев. Поступила в клинику с весом 37 кг, выписалась с весом 30 кг. По-прежнему рвота отмечалась после каждого приема пищи. Чтобы уменьшить возможность появления рвот и тошнот, стала ограничивать себя в приеме пищи, что было совсем не трудно, так как аппетит был сниженным и страданий от голода больная не испытывала. В НИИ им. В. М. Бехтерева больной была оформлена инвалидность II группы. В январе 1975 г. по совету лечащего врача диспансера при весе 28 кг вышла замуж за человека, которого не любила, но ценила как верного друга. Мужа считала мягкотелым, безвольным, всячески помыкала им, ни в чем не встречая даже намека на отпор. После первого поцелуя мужа долго мыла губы мылом. С замужеством состояние больной еще больше ухудшилось. С ужасом ожидала первую брачную ночь. При попытке мужа совершить коитус у больной потемнело в глазах, «перестало пульсировать сердце», перехватило дыхание, «потеряла сознание». На следующую ночь ситуация повторилась. И все последующие ночи тоже. Больная активно избегала ночного общения с мужем, когда он подходил к кровати — «всю трясло от страха», появлялся ком в горле, перехватывало дыхание, притворялась спящей или же пряталась в туалете. Иногда «читала запоем» до 3 ч ночи, дожидаясь, когда муж уснет. Если муж уходил в ночную смену, была «необычайно счастлива» и даже почти хорошо ела. Иногда во время особенно настойчивых сексуальных притязаниях мужа у больной мгновенно возникала рвота, падало давление. Приходилось вызывать «Скорую помощь». Последнее, по мнению больной, было наиболее эффективным средством сдерживания мужа. Днем с мужем была чрезмерно нежна, очень заботлива, ласкова. Была убеждена, что любит мужа «платонической любовью».

По-прежнему после каждого приема пищи у больной возникала рвота. В связи с ухудшением состояния она вновь была стационирована в отделение неврозов НИИ им. В. М. Бехтерева, однако лечение было неэффективным. По просьбе профессоров Карвасарского и Тонконогого больная была направлена на консультацию и лечение на кафедру психиатрии Университета дружбы народов с диагнозом «Нервная анорексия». Была стационирована в больницу им. 3. П. Соловьева 20 апреля 1976 г.

Физическое состояние: резкое истощение, вес 37 кг, рост 158 см. Подкожно-жировая клетчатка полностью отсутствует. Кожа бледная, холодная. Заеды в уголках рта. Мышцы истончены. Слоятся ногти. Кариозные зубы. АД 60/30 мм рт.ст., иногда нижнее не определяется. Брадикардия, пульс 50 уд./мин. Самостоятельного стула без приема слабительных не бывает. Гастроэнтероптоз. Заключение терапевта: выраженный упадок питания, истощение, сосудистая недостаточность как следствие основного заболевания.

Заключение гинеколога: вирго, дисфункция яичников.

Нервная система: вегетососудистая недостаточность.

Психическое состояние: больная в ясном сознании, ориентирована правильно. Доставлена с Ленинградского вокзала на носилках (отмечается выраженный симптом астезии-абазии). Говорит детским голосом с модуляциями десятилетней девочки. Выглядит значительно моложе паспортного возраста. Капризна, эгоцентрична. Совершенно не верит в лечение, «мягко», но жестко диктует врачу схему своего лечения, пытается сама назначать или отменять себе лекарства и процедуры. После каждого приема пищи у больной отмечается обильная рвота. Почти ничего не ест (зачем есть — все равно вырвет). Под кроватью держит ведро для рвотных масс. Не встает с постели, объясняет это слабостью. Часто рыдает, в горле постоянное ощущение кома, который мешает есть и говорить. Периодически пропадает голос и тогда больная разговаривает драматическим шепотом. Поведение демонстративное, рассчитанное на особое к ней отношение. В отделении ей все абсолютно не нравится, «в Ленинграде все было лучше». Сопротивляется лечению, если оно противоречит ее установкам.

В начале лечения были использованы все известные для купирования истерической симптоматики методы воздействия: аминазин, этаперазин, гипноз, наркогипноз, суггестия в бодрствующем состоянии и пр. Однако эффекта от лечения не было, удалось лишь за месяц снять астезию-абазию. Однако рвоты сохранялись. В последующем был использован метод катарсиса и свободных ассоциаций с последующим анализом высказываний больной. Метод проводился ежедневно по 2-3 ч. Примерно через неделю во время анализа переживаний и высказываний больная неожиданно «вспомнила» причину своей самой первой рвоты (ранее причину рвот она понять и объяснить не могла, очевидно, полностью вытеснила в подсознательное и амнезировала), тут же последовала мощная рвотная реакция, но это была последняя рвота. Больной было объяснен и символический характер ее рвоты и то, что она таким образом выражает свое отношение к мужскому полу и половому акту. Как уже указывалось, следствием отреагирования больной было полное прекращение рвот. Однако она продолжала плохо есть, что свидетельствовало о неполной осознанности и разрешенности конфликта. В дальнейшем при помощи плацебо-эффекта улучшился аппетит, стала лучше есть и поправляться в весе. Больная сообщила врачу, что ее крайне волнует тот факт, что, прожив с мужем 1,5 года, она остается девственницей, более того, выявляла выраженную коитофобию. После соответствующих психотерапевтических бесед не столько с больной, сколько с ее мужем (с использованием анатомических атласов Синельникова) больная была частично дефлорирована.

Перед этим больная, никогда ранее не принимавшая алкоголь, выпила стакан коньяка, чтобы «нейтрализовать страх» (кстати, другой стакан, но с той же целью выпил ее муж). Во время полового акта больная «теряла сознание», под утро вызвала «Неотложную помощь» из-за приступа рвоты и общей слабости. Утром некоторое время также выявлялись элементы астезии-абазии. После отъезда мужа (он специально вызывался из Ленинграда) у нее вновь улучшилось настроение и состояние, хорошо ела, рвот и тошноты не было. Поправилась на 5 кг. В таком состоянии была выписана из клиники и вернулась домой. Больная была вынуждена жить в квартире свекрови, властной, жесткой, грубой женщины, активно вмешивающейся во все ее дела. Свекровь постоянно упрекала больную в хилости, слабости, решительно пресекала попытки занять позицию лидера в новой семье.

Уже само присутствие свекрови, а не только ее слова, раздражали больную. Муж в конфликтных ситуациях занимал нейтральную позицию. Половая жизнь у больной не сложилась. Вновь испытывала выраженные коитофобические переживания, придумывала различные отговорки, специально долго читала или до полуночи сидела в туалете, ссылаясь на запоры. В то же время переживала это, хотела иметь детей (при этом постоянно завидовала Деве Марии, зачавшей «без постели»).

Катамнез спустя семь лет. Больной удалось-таки забеременеть и родить сына. Полностью переключилась на ребенка, воспитывает его как кумира семьи. По-прежнему конфликтует с мужем, которого не любит, но вынуждена терпеть. После того как умерла свекровь, стала периодически бить мужа, особенно, если он выявлял какие-то сексуальные притязания. Стала грубой, раздражительной, при этом сама страдает от своей грубости, понимает, что это не ее стиль жизни и поведения. Рвот больше не отмечает.

Анализируя данное наблюдение, следует обратить внимание на патологическую наследственность по обеим линиям и перенесенное в семь месяцев сотрясение мозга с потерей сознания. Подобный органический фон во многом определял в дальнейшем особенности истерической симптоматики. У больной с детства проявлялись отчетливые истерические черты личности. После непоступления в институт развилась депрессия, во время которой плохо ела, жаловалась на сниженный аппетит и плохой сон (первый этап психосоматоза). На фоне вялой депрессии повторная психическая травма (измена молодого человека) оказалась для больной сверхсильной. Она не только интенсифицировала функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (появление выраженной тошноты и рвоты), но и способствовала возникновению пышной истерической симтоматики (перехватило дыхание, на некоторое время ухудшилось зрение, пропал голос, появились элементы астезии-абазии). С того времени любое воспоминание об этом человека вызывало у нее тошноту и рвоту. А поскольку думала она об этом постоянно, в том числе и во время приема пищи, рвота замкнулась именно на приеме пищи (этап психосоматических реакций). В дальнейшем больная полностью амнезировала эпизод с изменой и связывала рвоты только с приемом пищи.

Рвота, как водится, стала привычной формой реагирования на стресс. Кроме того, стали появляться боли в сердце, кожный зуд, повышение артериального давления (полисистемные психосоматические циклы). Происходило и усиление симптоматики истерического типа поведения, особенно после неудачного замужества: останавливалось сердце, теряла сознание, т. е. отмечались истерические припадки, астезия-абазия, афония, вирилизм, коитофобия.

Кроме усиления истерических характерологических черт появились и новые для нее особенности личности — конфликтность, злобность, агрессивность, особенно по отношению к мужу, которого она после смерти свекрови периодически избивала (этап психопатизации).

Таким образом, данное наблюдение можно квалифицировать, как истерический вариант психосоматического развития личности.

Как уже указывалось, у 50% мужчин в основе неврогенной рвоты лежали сексуальные проблемы (главным образом, снижение потенции). Примером может служить следующее наблюдение.

Больной Р., 1957 г. р., выходец с Кавказа. Поступил в Клинику неврозов (больница им. 3. П. Соловьева) 24 марта 1980 г. переводом из гастроэнтерологического отделения Центральной республиканской больницы Минздрава РСФСР с диагнозом: привычная рвота.

Анамнез собран со слов больного, плохо знающего русский язык. Наследственность якобы не отягощена, раннее развитие без особенностей, за исключением того, что иногда отмечались рвоты. В детстве перенес тяжелую глистную инвазию со стойкой рвотой. В школе с семи лет, окончил 10 классов, 6 месяцев учился в строительном техникуме, но учебу оставил, так как будущая специальность не нравилась. В армии не служил — «откупился». По характеру злобный, мстительный, долго помнит обиды, вспыльчивый. Считает себя больным с 1975 г., когда по договору уехал из г. Нальчика в Магаданскую область, в артель золотоискателей. Работа не нравилась, но «хотелось заработать большие деньги». В конце 1975 г. после незначительного конфликта на работе возникла неукротимая рвота, длившаяся в течение 20 дней. Рвота купировалась раствором «какого-то крепкого чая». Продолжал работать на севере. В ноябре 1979 г. приехал домой в отпуск. Родственники обратили внимание на его необычную тоскливость. Спустя несколько дней на фоне перенесенного гриппа вновь возникла рвотная реакция, которая повторялась после каждого приема пищи. Худел на 1 кг в день. Все дни находился в постели, собиравшиеся вокруг него женщины по традиции голосили, что он умирает. Настроение еще более ухудшилось, появилась выраженная слабость, бессонница, феномен раннего пробуждения. Похудел на 23 кг.

Лечился в местной терапевтической больнице, но эффекта от лечения не было. Был направлен в Москву в ЦРБ Минздрава РСФСР, где кроме хронического гастрита и колита никакой патологии не выявили. Был консультирован психиатром и с диагнозом «возможно рефлекторный характер рвоты» был переведен в Клинику неврозов. При поступлении жаловался на рвоту и большую вспыльчивость, не столь характерную для него раньше. Настроение снижено, подавлен, тревожен, ищет помощи, настроен на лечение. Тем не менее анамнестические сведения сообщает крайне неохотно, формально, односложно: «все нормально». В течение нескольких дней, несмотря на ежедневную гипнотерапию, применение аминазина и этаперазина, рвотная реакция сохранялась. Больной оставался недоступным. Создавалось впечатление, что истинную причину рвоты больной или амнезировал или же скрывает. Наконец, примерно через месяц, во время сеанса гипноза (вторая стадия по Форелю) ему было императивно предложено вспомнить самый неприятный эпизод 1975 г. Больной вздрогнул и схватился за горло, как он обычно делал перед рвотой. Он императивно был выведен из гипноза, начавшаяся рвотная реакция тут же прекратилась и больной начал говорить. Оказалось, что в начале 1975 г. (17 лет) после первого, неудачного для него полового акта он подвергся грубому осмеянию со стороны более опытной партнерши, которая стала называть его импотентом. Очень переживал случившееся, снизилось настроение. Постепенно стала исчезать утренняя эрекция, пытался мастурбировать, но эрекция не вызывалась. Несколько раз, чтобы проверить себя, пытался вступить в половые контакты с более пожилыми одинокими женщинами, но достаточной эрекции не было ни разу. Стал думать о себе как об импотенте, «а для него как для кавказца это подобно смерти». Именно тогда и появилась первая рвота и запор. Специально завербовался на север, чтобы «время все вылечило», перестал курить и принимать алкоголь, пытался самостоятельно лечиться медом и настоями трав, но эффекта не было. О своих проблемах никому не говорил, так как для него это как для мужчины — «позор». Рвоты на севере прошли, но оставался сильный запор, который усиливался при стрессовых ситуациях. Постоянно психологически перерабатывал свою «главную проблему», не мог найти выхода. Настроение было постоянно подавленным.

В 1979 г., по приезде в отпуск в Нальчик, уже на следующий день пытался вступить в половую связь, но потерпел неудачу, так как эрекции вообще никакой не было. Сразу после этого появилась рвота и вновь усилились запоры. Значительно интенсифицировалась депрессия. Появились мысли о самоубийстве. В то же время боялся смерти, требовал от родственников помещения его в стационар Нальчика, а потом и в Москву. Свое состояние не связывал с сексуальными расстройствами, никому об этом не говорил, в том числе и врачам. Более того, по всей вероятности вытеснил эту информацию в подсознательное.

В отделении в процессе комплексного медикаментозного и психотерапевтического воздействия рвоты были практически сняты. Однако, когда больной получил воскресный отпуск, он попытался вступить в половой акт, но вновь потерпел неудачу. Рвотная реакция возобновилась. После ее купирования настроение ровное, состояние удовлетворительное. Поправился в весе на 7 кг, появились утренние спонтанные эрекции. После прохождения курса лечения направлен на продолжение лечения к сексопатологу.

Катамнез спустя год (по телефону). К сексопатологу не обращался, так как «это позор для мужчины». Эрекция не восстановилась, поэтому вновь появились рвоты, которые больной купирует этаперазином.

За год несколько раз «умирал» — отнимались руки и ноги, терял зрение и слух, отмечались явления астезии-абазии.

Для коррекции характерологических нарушений (взрывчатость, раздражительность, истерическое реагирование), к которым, кстати сказать, относится с критикой, принимает аминазин.

Диагноз: психосоматическое развитие личности, истерический вариант.

В данном случае у молодого человека после первого неудачного полового акта и психогении по этому поводу развилась одновременно депрессия и психогенная импотенция. Последняя, учитывая культуральные особенности, оказалась сверхзначимой для личности.

Вероятно, поэтому она достаточно быстро вытесняется в подсознательное. Ее неприятие, негативное отношение к импотенции выражается чисто символически — рвотой, с одной стороны, и запорами (т. е. «крутым стулом»), с другой. Несомненно рвота является неосознанным криком, воплем о помощи, а крутой стул и его задержка символизируют желание иметь достаточно хорошую эрекцию. Тем не менее вытеснение очевидно не было полным, так как у больного появилась депрессия, которая в общей сложности держалась около четырех лет. На этом фоне постоянно отмечался психогенный запор (запорный вариант синдрома раздраженной толстой кишки, весьма интимно связанной именно с проблемами сексуального порядка) и психогенные рвоты. В процессе заболевания проявлялись и характерологические нарушения в виде усиления имевшихся и появления новых (истерических) патохарактерологических расстройств. Это говорит об изменении личности, однако к этим изменениям у больного есть критика, что говорит против патохарактерологического или психопатического развития.

Психосоматическое развитие личности в данном случае происходит на фоне психогенной депрессии, быстро развиваются полисистемные психосоматические циклы, нередко минуя стадию психосоматических реакций. Или же эта стадия была достаточно кратковременна. В психосоматический процесс оказалась вовлеченной сексуальная сфера и желудочно-кишечный тракт. При этом основной патологией, естественно, следует считать сексуальное расстройство, ибо рвота и запоры являлись своего рода воплем личности о помощи (своего рода языком органов) и проявлением неприятия основного заболевания и «рвотного» отношения к нему.

Отнесение этого варианта к истерическому основано на механизмах истерического вытеснения и замещения, истерической полуамнезии этого расстройства и возможной актуализации и осознания его при перенесении в сознательное в гипнотическом состоянии.

Таким образом, длительные психогенные тошноты и рвоты являются проявлением психосоматического развития личности, в динамике которого выделено четыре этапа: этап (невротической) депрессии; этап психосоматических реакций; этап психосоматических циклов (моно- и полисистемных); этап психопатизации. По последнему этапу выделены ипохондрический (чаще) и истерический (в 3,5 раза реже) варианты психосоматического развития личности. По своей динамике и критическому отношению к характерологическим изменениям психосоматическое развитие личности сближается с невротическим.

Синдром психогенной гастралгии

Гастралгия наряду с неврогенными тошнотами и рвотами — это проявление так называемого синдрома раздраженного желудка. Человек чувствует острую боль в желудке, напоминающую язвенную, но возникающую только в ситуации сильного стресса. Болезненные ощущения при этом могут сопровождаться выраженной вегетативной симптоматикой с гипоталамическими включениями. Заболевание чаще отмечается у женщин в возрастном отрезке между 20 и 40 годами. Практически в каждом случае выявляется наследственная отягощенность психосоматозами, особенно у женщин, а также другими заболеваниями пищеварительной системы.

Данные о патологической наследственности следует расценивать как определенный фактор риска для обследованных больных.

У больных психогенной гастралгией с первых дней жизни выявлялись симптомы детской невропатии. В настоящее время детская невропатия квалифицируется как аномалия нервнопсихического развития, этиологически связанная либо с генетическими факторами, либо с экзогенными воздействиями во внутриутробном периоде [20]. Считается, что в ее основе лежит функциональная недостаточность вегетативной регуляции [19]. По мнению А. И. Захарова [12], в генезе невропатии важную роль могут также играть переживания матери во время беременности. Это особенно важно, если учесть, что в большинстве наблюдений внутрисемейный конфликт существовал задолго до рождения ребенка.

Патогенная роль невропатии, как уже указывалось, заключается в изменении реактивности организма и ослаблении его защитных функций. Воздействие стресса на такого ребенка всегда бывает соматотропным. Проявления невропатии типичны: снижение или отсутствие сосательного рефлекса, сниженный аппетит или полное его отсутствие, высокая готовность к тошноте и рвоте, избирательность в еде, непереносимость некоторых продуктов, диатез. Кроме того, характерна общая возбудимость, плохой сон, повышенная капризность. Все дети с детства в той или иной форме подвергались насильственному кормлению, поэтому у них, как и у страдающих дисфагиями и рвотами, пища с детства ассоциировалась с насилием и вызывала только отрицательные эмоции. Излишняя эмоциональная фиксированность на еде в дальнейшем несомненно могла реактивироваться в стрессовых условиях, сходных с пережитым в детстве. Плохой аппетит и недостаточное питание в первые годы жизни обусловливали слабость защитных сил организма, изменения его реактивности, следствием чего была серия детских заболеваний различного генеза, протекавших тяжело. Поэтому воспитание детей происходило в условиях гиперопеки и протекционизма. Ослабление признаков невропатии отмечалось в первые школьные годы, но полностью она никогда не проходила, т. е. единичные ее проявления могли отмечаться еще достаточно долго. Другими словами, отмечалась повышенная психосоматическая готовность.

Преморбидно больные этой группы однотипны. Это люди с повышенной тревожностью и неуверенностью в своих силах, ранимые и эмоциональные, но неспособные выявлять свои эмоции вовне, стеснительные и самолюбивые, с большим чувством долга и ответственности, не признающие половинчатых решений, ригидные и упрямые. В неблагоприятных условиях они быстро теряются, дают панические реакции, нуждаются в защите и протекции. В ситуации фрустрации всегда выявляют только интрапунитивный тип реагирования.

В целом для них характерен пассивно-оборонительный стиль жизни.

Личностные особенности этих больных в количественном выражении в сравнении с нормативными показателями представлены в табл. 4.

Таблица 4. Личностные особенности больных гастралгиями

Тест — Черты личности — Больные — Здоровые — Р

Айзенка:

• Экстраверсия — 9,8+0,3 — 11,0+0,6 — >0,05

• Невротизм — 20,0+0,3 — 8,8+0,6 — <0,001

M.H.Q.:

• Анксиозность — 11,9+0,4 — 3,7+0,4 — <0,001

• Склонность к фобиям — 7,6+0,4 — 4,0+0,6 — <0,05

• Склонность к обсессиям — 11,0+0,4 — 5,2+0,4 — <0,001

• Соматизация аффекта — 10,1+0,5 — 2,8+0,6 — <0,001

• Склонность к депрессии — 8,3+0,4 — 2,7+0,5 — <0,001

• Истерические черты — 6,8+0,5 — 7,9+0,3 — >0,05

Тейлор — Тревожность — 32,62+1,0 — до 13 — <0,001

H.D.H.Q.:

• Враждебность — 22,0+0,8 — 13,1+0,4 — <0,001

• Интрапунитивность — 17,1+0,7 — 8,6+0,2 — <0,001

• Экстрапунитивность — 10,75+0,7 — 8,2+0,3 — <0,05

Из таблицы следует, что почти по всем обсуждаемым личностным особенностям больные гастралгией с высокой степенью достоверности отличаются от здоровых. Одной из главных характерологических особенностей является выраженная тревожность, у мужчин она составляет 31,2, у женщин — 32,65 усл. ед. Как уже указывалось, тревожность состоит из трех составляющих — соматической, нервной и социальной. Изучение этих составляющих показало, что у мужчин соматическая тревожность составляет 53% от максимально возможной, нервная — 55% и социальная — 75%. У женщин эти показатели составляли, соответственно, 61, 65 и 75%, т. е. социальный компонент позволяет говорить о тревожности как черте личности. Это и определяет относительно низкие показатели экстраверсии, низкую коммуникабельность и более низкие, чем в норме, показатели истерии.

Важным личностным компонентом больных гастралгиями является высокий уровень враждебности, почти в 2 раза превышающий норму, интрапунитивности (Р<0,001) и направленность враждебности на себя, что соответствует активности процесса соматизации аффекта. По тесту жизненных событий показатель отрицательных событий в течение предыдущего заболеванию года составлял у пациентов примерно 300 единиц, что является типичным для больных психосоматического профиля.

Анамнез свидетельствует о том, что началу заболевания предшествовала длительная психотравмирующая ситуация. Как и у других больных психосоматозами желудочно-кишечного тракта, зоной конфликтов у женщин были внутрисемейные отношения, у мужчин — чаще производственные. При этом в первом случае доминировали трудности взаимоотношений между супругами или дисгармонические отношения с другими членами семьи, а также сексуальные проблемы между супругами. Об этом, в частности, свидетельствует индекс нестабильности брака, который в группе замужних женщин составлял 53,4+3,0%. Сложные, драматические отношения между супругами особенно отчетливо проявлялись в тесте незаконченных предложений. Приведем несколько примеров. «По сравнению с большинством других семей моя семья… не семья, а плохая коммуналка. Супружеская жизнь кажется мне… каторгой. Моей самой большой ошибкой было… это идиотское замужество. Самое худшее, что мне пришлось совершить… это мой брак. Моим скрытым желанием в жизни является… мечта избавиться от свекрови. Больше всего я хотела бы в жизни… развестись с мужем, но жалко детей».

Отрицательное отношение к мужу во многом базируется на сексуальной неудовлетворенности. «Если бы у меня была нормальная половая жизнь… я была бы совершенно здорова и спокойна. Считаю, что большинство мужчин… импотенты. Моя половая жизнь… совершенно меня не устраивает». У незамужних и разведенных женщин мощной психической травмой является сам факт отсутствия семьи и (учитывая пониженную самооценку) малая вероятность ее создания. «Больше всего в жизни я хотела бы… завести хорошую семью. Моим скрытым желанием является… потребность в муже и ребенке. Хотелось бы перестать бояться… остаться старой девой». У мужчин ведущим конфликтом была психотравмируюшая ситуация на работе (конфликт с начальством или сотрудниками, конфликт, обусловленный высоким уровнем притязания и невозможность его реализации, неудовлетворенность профессией, неправильная или неумелая организация труда, несоответствие занимаемой должности и т. д.). Приведем несколько примеров из теста незаконченных предложений. «Моей самой большой ошибкой был… неправильный выбор профессии. Я всегда хотел… занимать высокое положение в нашем НИИ. Больше всего я хотел бы в жизни… взаимопонимания с сотрудниками. Когда ко мне приближается мой начальник… я мысленно его четвертую. Мое начальство… сплошные свиньи в ермолках. Думаю, что достаточно способен… чтобы возглавлять отдел. Моим скрытым желанием в жизни является… желание занять место директора». Кроме того, у одной трети пациентов в качестве психотравмирующей ситуации являлось увядание половой функции. «Моя половая жизнь… — по нулям. Если бы у меня была нормальная половая жизнь… я был бы здоров, как бык». Именно у этих пациентов из-за сексуального конфликта индекс нестабильности брака составлял 38,6+3,6 усл.ед. У остальных 70% — всего 15%, что соответствует нормативным показателям. Еще раз подчеркнем, что основной зоной конфликтов у мужчин были производственные отношения.

Психотравмирующая ситуация у большинства больных носила не разовый, а хронический, длительный характер. Это, естественно, не исключало появление новых стрессовых воздействий, ложившихся на уже имеющуюся длительную конфликтную ситуацию. Результатом хронического стресса было развитие невротической депрессии в виде дистимии, нарушения сна, феномена раннего пробуждения, снижения аппетита, потребности в социальных контактах и развлечениях. Необходимо особо подчеркнуть, что моторный и идеаторный компоненты депрессии были практически не выражены (дисгармоническая триада депрессии, по О. П. Вертоградовой [7]). Не отмечалось также сезонного и суточного колебания аффекта. При этом в депрессии всегда звучала тема психотравмирующей ситуации. На фоне этой депрессии (которая по существу уже является первым этапом психосоматического заболевания) уже через несколько месяцев начинается реактивация симптоматики детской невропатии в виде единичных эпизодов рвоты, тошноты, дисфагии. Но ведущее место среди этой симптоматики с самого начала занимала гастралгия — ощущение боли в желудке, которая не связана с пищевым поведением, а напрямую зависит от эмоционального воздействия. Другими словами, отрицательные эмоции стрессового порядка вызывают появление боли в желудке, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, хотя чаще всего этого не бывает. У больных гастралгией этапы психосоматических реакций и психосоматических циклов практически сливаются в одно целое, при этом формирование этапа моносистемного психосоматического цикла с генерализованной реакцией всего желудочно-кишечного тракта происходит достаточно быстро.

Корреляционный анализ в группе больных гастралгиями показал четкую зависимость начала заболевания от депрессии, тревоги, обсессивно-фобических переживаний, нестабильности брака и невротизма, обусловленного психотравмирующей ситуацией в семье. Более того, эти параметры в значительной степени определяют длительность заболевания, а показатель враждебности и, в частности экстрапунитивность, свидетельствуют о нарастании психопатических особенностей характера. Данные, полученные корреляционным анализом, подтверждаются результатами обследования больных при помощи MMPI. Код больных мужчин составлял 1,2,7. Такой код чаще всего отмечается у больных с ипохондрическим развитием личности. Для пациентов характерна депрессия, затруднения в социальных контактах, тревога за свое здоровье. В соматических жалобах преломляется ощущение угрозы и недостаточности внимания со стороны окружающих, неудовлетворенная симбиотическая тенденция. Значимость этих жалоб подчеркивается их связью с жизненно важными функциями.

У женщин код MMPI составлял 2,1,3. У больных с таким профилем отмечаются жалобы на боли в эпигастральной области, склонность к ипохондрической фиксации, напряженность, подавленное настроение, тревожность.

Эти данные соответствуют результатам теста самооценки. Если до заболевания больные оценивали свое «здоровье» на 90%, «счастье» — 90%, «ум» — 60%, «характер» — 70%, то в процессе заболевания количественные оценки указанных параметров резко снизились (соответственно — 30, 20, 50 и 40%). В первом, втором и четвертом случаях разница статистически достоверна на уровне Р<0,05. И хотя ясно, что на эти результаты накладывает свой отпечаток депрессия, несомненно, что у всех больных параметр «здоровья» во время болезни стал доминировать над всеми остальными. Особенно связано со здоровьем понятие «счастье», показатель которого снизился с 90 до 20%.

Само «здоровье» сократилось с 90 до 30%.

Следовательно, все больные оценивали состояние своего здоровья как чрезвычайно тяжелое, несущее угрозу жизни. Больные также снизили оценку своего «ума». Они говорили об интеллектуальном снижении, что, по их мнению, выражалось в отсутствии творческого роста, сокращении интересов, обусловленных наличием болезни. Несомненно, что реального снижения интеллекта у больных не было, а «творческий рост» у них в это время наблюдался в сфере приобретения все новых и новых медицинских знаний, связанных со своим заболеванием. Статистически значимо снизились цифры по оценке своего «характера» (70 и 40%). Сами больные отмечают ухудшение характера в виде нарастания злобности, агрессивности, повышенной раздражительности, потери самоконтроля, «дотошности» (паранойяльности), стремлении пойти на все ради своего здоровья. Это в реальности соответствует нарастанию психопатизации, весьма характерной для психосоматического развития личности.

Появление болей в желудке, острых и продолжительных, вызывало у больных подозрение о наличии у них онкологического заболевания или, по меньшей мере, язвенной болезни. Однако многочисленные обследования, анализы и консультации в лучшем случае позволяли обнаружить у больных банальный гастрит, который хотя и может давать болевые ощущения, но значительно отличающиеся от гастралгических. В большей же части случаев гастроскопическое и рентгенологическое обследования не выявляли никакой органической патологии желудка или двенадцатиперстной кишки. Тем не менее больные, испытывая гастралгические боли, настаивали на дополнительных обследованиях, требовали все новых и новых консультаций, не верили врачам. В подавляющем большинстве, как уже указывалось, пациенты подозревали у себя злокачественную опухоль. Наличие канцерофобии сопровождалось колоссальным внутренним напряжением, тревогой. Больные с надеждой шли на очередную консультацию и, получив заверение в отсутствии у них рака, успокаивались, но лишь до следующей гастралгической боли, которая нередко возникала по механизмам невроза ожидания. Появление боли вновь актуализировало мысль о наличии тяжелого неизлечимого заболевания. Сильное эмоциональное напряжение приводило в ряде случаев вначале к кратковременному, а затем и стойкому повышению артериального давления или другим проявлениям вторичного психосоматоза (нейродермит, кожный зуд, снижение либидо, импотенция и т. д.).

Появление вторичного психосоматоза свидетельствует о формировании полисистемных психосоматических циклов, когда в патологический процесс вовлекается уже не только желудочно-кишечный тракт, но и сердечно-сосудистая, мочеполовая и другие системы. Это происходит вследствие того, что длительное течение первичного психосоматоза приводит к снижению толерантности к стрессу, в результате чего индифферентные ранее раздражители становятся для личности патогенными, что в свою очередь приводит к расширению репертуара психосоматического реагирования.

Необходимо подчеркнуть, что длительное течение заболевания заметно сказывается на характерологических особенностях больных. Постепенно они становятся излишне раздражительными, злобными, конфликтными, недоверчивыми, подозрительными, агрессивными. В ситуации фрустрации вместо обычных интрапунитивных все чаще дают экстрапунитивные реакции с направленностью враждебности уже вовне, т. е. на других, чаще всего на медицинский персонал, а еще точнее — на врачей, которые «по небрежности или незнанию» не могут обнаружить у больных онкологическое заболевание. Таким образом, формируются патохарактерологические нарушения личности (психопатизация является четвертым этапом психосоматического развития личности).

У этой группы больных формируется только один вариант психосоматического развития (клиника которого описана выше), а именно — ипохондрический. При этом, как уже указывалось, больные убеждены в наличии у них злокачественной опухоли. Утверждения эти сопровождаются цепью формально логических доказательств, ипохондрические переживания при этом полностью овладевают человеком. Поведение также определяется патологической идеей, больные постоянно посещают онкологов, рентгенологов, хирургов, проводят различные анализы и обследования. Отрицательные результаты анализов приносят им некоторое облегчение, но только до очередного приступа гастралгии. Они также погружаются в соответствующую медицинскую литературу, где, как правило, находят подтверждение своим подозрениям. Однако следует особо подчеркнуть, что, несмотря на канцерофобическую охваченность, больные проявляют определенную критику к своим переживаниям и своим личностным изменениям.

Приведем клиническое наблюдение.

Больная С., 1953 г. р., работает диспетчером в одном из московских НИИ. Поступила в Клинику неврозов 16/XI 1984 г. по направлению из Онкологического центра.

Анамнез: родилась в Москве в семье служащих. Единственный ребенок. Мать страдала холециститом, миомой матки, ИБС, умерла от сердечной недостаточности в 1981 г. Отец жив, страдает язвенной и гипертонической болезнями, появившимися у него после смерти жены. Беременность матери нашей больной протекала с выраженным токсикозом во время всего срока. Роды длительные, сухие, девочка родилась в синей асфиксии, но закричала сразу. Был снижен сосательный рефлекс, плохо ела, часто срыгивала, плохо набирала вес. Кормили насильно. В детстве много и часто болела, особенно простудными заболеваниями. В школе с семи лет, училась хорошо. По характеру была замкнутой, стеснительной, тревожной, мнительной, послушной, робкой. В школе перед экзаменами нередко появлялась одномоментная тошнота, рвота или понос (особенно перед выпускными экзаменами).

По окончании школы работала сначала библиотекарем, а затем диспетчером в НИИ. В 22 года вышла замуж, живет с мужем, сыном и свекровью в двухкомнатной квартире.

Считает себя больной с 1981 г., когда у нее внезапно умерла мать. Сразу же снизилось настроение, плохо спала, почти ничего не могла есть, испытывала тошноту и нерезкую боль в желудке. Часто плакала, во сне постоянно видела живой свою мать, обвиняла себя в том, что была плохой дочерью. Перестала ходить на работу, лежала на диване, отвернувшись к стене, ни с кем не разговаривала. Окружающие расценивали все это как проявление тоски по умершей матери. Однако время шло, а состояние не улучшалось. Более того, болезнь усложнилась дополнительными симптомами: появились головные боли, боль в сердце, тахикардия. Больная обратилась к терапевту, но никакой патологии выявлено не было. Со временем боли в желудке стали усиливаться и учащаться. Они впервые, как уже указывалось, появились после смерти матери и усиливались, когда больная вспоминала об обстоятельствах ее смерти (мать умерла на руках больной в течение нескольких минут). Кроме того, учащение боли в желудке совпало со значительным ухудшением отношений со свекровью, всегда недолюбливавшей жену сына. Свекровь считала ее симулянткой и говорила об этом всем, в том числе и врачам.

В конфликтной ситуацией со свекровью больная пыталась опереться на мужа, но он занял нейтральную позицию, так как не хотел ссориться с матерью. После этого состояние больной еще более ухудшилось, часто, особенно в ночное время, вызывала «Скорую помощь». Несколько раз ее забирали в стационар, но уже через 2-3 дня после проведения соответствующих обследований выписывали с рекомендациями обратиться к невропатологу. Боль в желудке была интенсивной, не зависела от приема и качества пищи и всегда провоцировалась скандалом со свекровью или мужем. Уже не могла сдерживаться, сама первая начинала ссору, кричала на свекровь, топала ногами, угрожала ей так, что свекровь стала ее бояться.

Не получив помощи от врачей, больная решила сама заняться своим здоровьем, многократно посещала платные поликлиники, много раз делала гастро- и дуоденоскопию, рентгенографию желудка.

Поскольку результаты всех обследований были негативные, а боль в желудке не проходила и даже усиливалась от малейшей неприятности, больная решила, что у нее не язвенная болезнь, о чем она вначале думала, а какая-то необычная локализация рака желудка, который не может быть обнаружен рутинными методами. Купила учебник онкологии, тщательно изучала раздел новообразований желудка и двенадцатиперстной кишки, находила у себя многие из описанных там симптомов. В таких случаях возникали состояния паники, тревоги, во время которых у нее открывался понос, который, кстати говоря, больная также расценивала как один из симптомов рака. Еще с большим упорством стала посещать врачей, доказывать им, что у нее рак желудка. После беседы с врачами успокаивалась, понимала беспочвенность своих опасений и страхов, с критикой относилась к своим переживаниям, допускала мысль о том, что у нее, возможно, расстроена нервная система, однако идти к психиатру опасалась, боясь дать новое оружие свекрови против себя. Однако новый приступ гастралгии вновь приводил ее в отчаяние, и начинался очередной цикл хождения по онкологам и рентгенологам. В результате постоянного нервного напряжения у больной стали появляться приступы повышения артериального давления, тахикардия и вновь боли в сердце. Стала раздражительной, несдержанной в выражениях, в скандалах со свекровью и мужем начинала одерживать победы, нарастала злобность, мстительность. Ранее чуткая и деликатная, стала кричать на врачей, обвиняла их в низкой квалификации, писала на них жалобы руководству больницы и Минздрава. Постоянно прислушивалась к своим внутренним ощущениям, все их интерпретировала как проявление рака.

При поступлении: соматическое состояние из-за пониженного питания (за последний год похудела на 8 кг — «один из главных признаков рака»), кожные покровы бледные, серовато-землистого цвета. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 150/100 мм рт.ст. В остальном — без патологии.

Психическое состояние: настроение подавленное, выражение лица грустное, в глазах — отчаяние. Охотно вступает в беседу, подробно рассказывает о своих многочисленных обследованиях и консультациях. Опасается, что у нее, возможно, рак, так как «все симптомы совпадают». Вместе с тем страстно хотела бы, чтобы ее в этом разубедили. Испытывает боль в желудке, которая провоцируется неприятностями, постоянно прислушивается к своим ощущениям, всегда односторонне их объясняя. В конце беседы раздражается, повышает голос, пытается диктовать врачу свои условия. В отделении конфликтует с больными, медицинским персоналом, хотя через некоторое время просит у них прощения. Требует к себе особого отношения, как к тяжелой больной. Вне приступов боли с критикой относится к «своему раку».

При психологическом обследовании выявлены высокие цифры анксиозности (15 ед. при норме 3,7+0,4, Р<0,001), склонности к образованию фобий (11,0 ед. при норме 4,0+0,6, Р<0,001) и обсессий (13 ед. при норме 5,2+0,4, Р<0,001), соматизации аффекта (9,0 ед. при норме 2,82+0,62, Р<0,001), депрессии (7,0 при норме 2,67+0,45, Р<0,001). Истерические черты были ниже нормативных показателей (6,0 ед. при норме 7,9+0,23, Р<0,05). Тревожность по методике Тейлор составляла 36 уcл. ед., что почти в 3 раза превышает показатель нормы. Характерно, что из трех составляющих тревожности (соматическая, нервная и социальная) первая составляла 90% от максимально возможной, вторая — 65%, а третья — 77%. Из этого следует, что больная больше всего озабочена своим соматическим состоянием, что соответствует тематике ее патологических переживаний. У больной выявлен также высокий невротизм (20 ед. при норме 8,8+0,6, Р<0,001), сниженная экстраверсия (7 ед. при норме 11,0+0,6, Р<0,05). Был достаточно высоким и индекс нестабильности брака (56%), что отражает актуальность психотравмирующей ситуации в семье. Такая черта, как враждебность, оценивалась в 20 ед. (норма 13,1+0,39; Р<0,05). Интрапунитивность составляла 19 ед. (норма 8,6+0,2; Р<0,001), экстрапунитивность — 9 ед. (норма 8,2+0,2). Обращала на себя внимание направленность враждебности на себя (10 ед.), что в 20 раз превышает нормативные показатели.

На MMPI отмечен пик по первой (ипохондрия) и второй (депрессия) шкалам, что свидетельствует об ипохондрическом профиле личности.

В тесте незаконченных предложений звучит тема конфликта в семье, страх умереть от рака желудка, негативное отношение к мужу, врачам и пессимистическая оценка своего будущего. Тест самооценки выявил снижение во время болезни «здоровья» на 50%, «счастья» — на 60%, «ума» — на 10%, «характера» — на 30%.

В процессе лечения нейролептиками (этаперазин, аминазин), транквилизаторами (фенозепам) и патогенетической терапии (включая и семейную психотерапию) боль в желудке постепенно прошла, выравнялось настроение, однако оставались трудности поведения и адаптации, выражавшиеся в повышенной конфликтности, повышенной раздражительности и словесной агрессии.

Таким образом, больная с определенной наследственной отягощенностью психосоматическими заболеваниями (язвенная и гипертоническая болезни) и детской невропатией с детства реагировала единичными психосоматическими реакциями в условиях напряжения или сильного волнения. Однако, когда она перенесла выраженный стресс (смерть матери), у нее развилась типичная реактивная невротическая депрессия, на фоне которой психосоматические реакции стали учащаться. Особенно они усилились и стали генерализованными с образованием сначала моно-, а затем и полисистемных психосоматических циклов, когда больная попала в хроническую практически неразрешимую стрессовую ситуацию (конфликты со свекровью, которая называла больную симулянткой, и нейтральная в этой ситуации позиция мужа). Быстрое формирование полисистемных психосоматических циклов объясняется патогенным воздействием суммированного стресса — острого и хронического. Бессознательной попыткой разрешения этого конфликта и явилось психосоматическое реагирование.

Появление острой боли в желудке, отсутствие адекватной помощи со стороны врачей быстро привели больную к мысли о наличии у нее рака желудка. С этого времени начинается не только «интоксикация» медицинской литературой онкологического содержания, но и многочисленные обследования и консультации в различных медицинских учреждениях. Занятость своим здоровьем как бы отодвинула на второй план конфликт, который больная не могла разрешить. Избегание конфликта через уход в болезнь оказалось возможным еще и потому, что у больной в ситуации стресса реактивировались симптомы детской невропатии, т. е. болезнь пошла по уже проторенному пути.

Выраженная ипохондрическая фиксация, канцерофобические переживания и канцероманическое поведение несомненно отражались на изменениях характера. Появилась несвойственная больной чрезмерная раздражительность, конфликтность с родственниками и медицинским персоналом. Кроме того, сам уход в болезнь осуществлялся по истерическим механизмам, что также было ранее не характерным для нее. Следует отметить, однако, что и к изменениям характера, и к мыслям о раке у больной имелась определенная критика.

После проведенного лечения основная жалоба — боль в желудке, как и все сопутствующие ей переживания, полностью прошли, однако характерологические изменения остались, хотя и в несколько смягченной форме. Их полной редукции мешает неразрешенная конфликтная ситуация в семье.

У этой больной также отчетливо прослеживаются все этапы психосоматического развития личности.

Синдром раздраженной толстой кишки

Это — одна из наиболее распространенных видов психосоматической патологии. На долю этого синдрома (СРТК, синонимы: возбудимая кишка, несчастливая кишка, слизистый колит, спастическая кишка, нервная диарея, невроз толстой кишки, диссинергия кишечника и пр.) приходится 50-70% от всей функциональной патологии толстого кишечника. Заболевание поражает людей в возрасте от 15 до 60 лет, преимущественно женщин. Значительная распространенность его требует комплексного изучения, включая и психиатрическое. На модели этой патологии особенно отчетливо прослеживается влияние дистресса на деятельность желудочно-кишечного тракта. В связи с этим закономерно ставится вопрос о том, что данная патология является только «частью длительного психического заболевания». Результаты исследования показывают, что у 92% больных с синдромом СРТК имеются те или иные психические расстройства: первичная депрессия или синдром тревоги.

В классическом проявлении синдром включает в себя выраженную психогенно обусловленную боль в толстой кишке, неоднократную диарею, несколько снимающую боль в кишечнике, и психогенный запор. Соответственно, выделяют диарейный, болевой или запорный варианты этой патологии, а также различные их комбинации. Так, абдоминальная боль встречается в 85-90% случаях СРТК, диарея — в 75-90%, причем последняя расценивается как разрешение конфликта на бессознательном уровне. Эти симптомы особенно выражены в дневное время и в ситуации психического напряжения или стресса. Весьма редко они возникают ночью.

Больные жалуются на боли в разных отделах толстой кишки, хотя более типична локализация их в левой подвздошной области, они могут наблюдаться в эпигастрии, в боковых отделах живота, в области левого и правого подреберья. Обычно боль появляется или интенсивность ее нарастает в связи с усилением перистальтики толстой кишки, т. е. во время приема пищи, перед дефекацией, при физическом и нервном перенапряжении. В период обострения болезни пациенты могут плохо переносить жиры, алкогольные напитки, некоторые овощи и фрукты, образующие при их усвоении выраженное газообразование. У женщин этот синдром встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Дебют заболевания в 90% падает на возраст до 40 лет у мужчин и до 30 лет у женщин. Диарейный и диарейно-болевой варианты СРТК выявляются почти у 94% больных. На долю запорного варианта приходится всего около 6%. Наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта и других систем составляет примерно 70%. Это свидетельствует о том, что тенденция к психосоматическому реагированию, очевидно, передается по наследству.

У всех больных, как правило, уже с первых дней жизни выявляются признаки детской невропатии в виде желудочно-кишечного ее варианта (снижение сосательного рефлекса, снижение или полное отсутствие аппетита, легкость возникновения тошноты и рвоты, а также диареи и отказа от еды). Этих детей также с первых дней кормили насильственно. Поэтому и у них пища с детства ассоциировалась с насилием и вызывала лишь негативные эмоции. Вследствие пониженного аппетита больные росли ослабленными, много и часто болели простудными заболеваниями, большую часть времени проводили дома в тепличных условиях. Соматические заболевания приводили к различным ограничениям, особенно это касалось пребывания на свежем воздухе и занятий физическими упражнениями.

Состояние невропатии купировалось у всех детей к восьми- и девятилетнему возрасту, однако эпизодические реакции со стороны желудочно-кишечного тракта сохранялись и в дальнейшем проявлялись единичными реакциями на пике эмоционального напряжения (например, перед экзаменами).

Преморбидные личностные особенности больных с СРТК всегда привлекали внимание исследователей, поскольку рассматривались как факторы предрасположения или факторы риска. Будущие пациенты еще до болезни оценивались как сверхдобросовестные, весьма пунктуальные, обязательные лица, достигающие в своей профессии определенных высот. Это крайне опрятные люди с утрированными понятиями о личной гигиене, высокими требованиями к себе. Они известные моралисты, не идущие на компромиссы даже ради явной выгоды. Их отличают выраженная гиперсенситивность, тревожность, крайняя ранимость вплоть до параноидной подозрительности к своим обидчикам. Для них также характерно неумение вербализовать свои проблемы — алекситимия, т. е. обедненная фантазиями жизнь с утилитарным мышлением, стремлением постоянно избегать конфликты, ограничением вербализации эмоций. Известно, что алекситимия наследуется как фактор предрасположенности к развитию психосоматических заболеваний.

Собственно СРТК возникает в большинстве наблюдений после сильной психической травмы (психосоциальный стресс у больных, согласно DSM-III-R (1987), чаще соответствовал кодам 5 и 6, т. е. был выраженным или чрезвычайно выраженным; значительно реже он кодировался под номером 4, т. е. был средней выраженности) и быстро закрепляется вследствие особенностей личности этих больных. По так называемому тесту жизненных событий показатель отрицательных событий в течение предшествовавшего заболеванию года достигал у больных 300 ед., что, кстати говоря, типично для больных психосоматического профиля. Следует отметить, что до острого стресса все больные находились длительное время в состоянии хронического стресса, и острый стресс, очевидно, сыграл роль «последней капли».

Зоной конфликтов у женщин являются чаще всего внутрисемейные отношения (смерть близкого человека, уход из семьи мужа, супружеская измена, тяжелое заболевание ребенка или другого члена семьи, сексуальные проблемы и конфликтные отношения со свекровью). Хронический стресс развивается на фоне длительных бытовых микроконфликтов с мужем.

У мужчин психотравмирующая ситуация чаще всего объясняется сексуальной несостоятельностью в виде снижения потенции и либидо и психологической переработкой этого (по принципу бегства в болезнь как вариант психологической защиты). Кроме того, у половины пациентов конфликт локализуется в нарушенных отношениях на работе (конфликт с начальством, сотрудниками, собственная несостоятельность при явно завышенной самооценке).

Наличие конфликтной ситуации демонстрируют психологические тесты. Так, индекс нестабильности брака у замужних женщин варьирует от 30 до 96%, составляя в среднем 57%. Особенно отчетливо тема внутрисемейного конфликта у женщин выявляется в тесте незаконченных предложений. Приведем несколько примеров: «По сравнению с другими семьями моя семья… самая несчастная. Моей самой большой ошибкой было… замужество. Моя наибольшая слабость заключается в том… что не могу из-за детей выгнать ненавистного мужа. Считаю, что большинство мужчин… скоты. Моя половая жизнь… оставляет желать лучшего. Самое худшее, что мне случилось совершить… это выйти замуж без любви. Будущее кажется мне… семейной каторгой. Хотелось бы мне перестать бояться… за здоровье сына. Я всегда хотела… иметь детей, а их никогда не будет. Сделала бы все, чтобы… забыть смерть сына. Моей самой большой ошибкой было… плохо устроить свою жизнь. Супружеская жизнь кажется мне… слишком тяжелой и неблагодарной ношей. Моя половая жизнь… отсутствует при живом муже».

Как уже указывалось, у мужчин зоной конфликтов часто являются сексуальные нарушения. Индекс нестабильности брака у них составляет 52%, у остальных мужчин — только 13% (Р<0,05). Приведем примеры из теста незаконченных предложений: «Моя половая жизнь… — на нулях. Если бы у меня была нормальная половая жизнь… в моей семье воцарился бы мир». Конфликты на работе так проявляются в этом же тесте: «Мое начальство… сплошные невежды и бездари. Хотелось бы мне перестать беспокоиться… о ситуации на работе. Я думаю, что способен… заменить начальника цеха. Люди, с которыми я работаю… меня раздражают из-за тупости и неумения. Если бы я занимал руководящий пост… то покончил бы со всеми безобразиями на нашем предприятии. Когда ко мне приближается мой начальник… мне хочется сказать ему, что он круглый дурак и идиот».

Результатом психотравмирующей ситуации становится развитие реактивной (невротической) депрессии у всех больных. Выраженность ее бывает различной, но в депрессивной триаде ведущим является дистимический компонент, в то время как идеаторный и особенно двигательный выражены значительно слабее (так называемая дисгармоническая депрессивная триада, по О. П. Вертоградовой). У больных значительно снижается «витальная жизнерадостность» — витальный энергетический тонус. В депрессии постоянно звучит тема психотравмирующей ситуации. Длительность депрессии составляет около шести месяцев. Она выражается в снижении настроения, ограничении социальных контактов, ухудшении аппетита, феномене раннего пробуждения, нарушении формулы сна. Несмотря на некоторую затрудненность и замедленность темпа мышления, все больные продолжают работать или учиться, а появляющиеся неуспехи объясняют конфликтной ситуацией и отсутствием отдыха.

Следует отметить, что в самом начале депрессивного этапа болезни не происходит соматизации аффекта (т. е. превращения психологического в соматическое), так как депрессивный аффект достаточной напряженности отсутствует. На этом депрессивном фоне все больные, как правило, переносят обострение рутинной психотравмирующей ситуации в несколько большем объеме. Только после этого начинает реактивироваться симптоматика детской невропатии. Главным симптомом заболевания становятся боли в области толстого кишечника, поносы или запоры. Как уже указывалось, такие проявления отмечались у больных и раньше в особых стрессовых ситуациях (например, перед экзаменом), но тогда они были кратковременными и редкими.

На депрессивном фоне они возникали поначалу также в виде единичных реакций, но затем быстро учащались. Период психосоматических реакций и психосоматических циклов можно разделить весьма условно. К боли в кишечнике, поносу и другим проявлениям СРТК быстро присоединялись другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (тошноты, рвоты, гастралгия). Моносистемный психосоматический цикл на фоне депрессии длительное время был изолированным. Корреляционный анализ показал, что, когда появились психосоматические реакции, больные уже находились в выраженном невротическом состоянии. Именно поэтому начало заболевания у пациентов положительно коррелировало с анксиозностью (R = 0,48), обсессиями (R = 0,34), соматизацией аффекта (R = 0,39), депрессией (R = 0,4), тревожностью (R = 0,36), невротизмом (R = 0,39), интрапунитивностью (R = 0,36) и индексом нестабильности брака (R = 0,52). Начало заболевания и вариант СРТК находились в отрицательной корреляционной связи (R = -0,32), это значит: чем раньше начинается заболевание, тем вероятнее появление поноса и поноса с болью; чем позже возникает заболевание, тем вероятнее появление запорного варианта СРТК. Другими словами, молодые пациенты отвечают на стрессовую ситуацию поносом или поносом с болью, а более пожилые — запором.

Статистический анализ свидетельствует также о том, что в самом начале заболевания у больных преобладал пассивно-оборонительный стиль поведения с интрапунитивным (т. е. самонаказывающим) реагированием в условиях фрустрации. Следует отметить, что вариант СРТК (болевой, диарейный, запорный, смешанный) определялся многими факторами, выявленными при помощи корреляционного анализа. Он положительно коррелировал с анксиозностью (R = 0,8), фобиями (R = 0,36), обсессиями (R = 0,39), тревожностью (R = 0,47), экстраверсией (R = 0,4), враждебностью (R = 0,34) и экстрапунитивностью (R = 0,36). Отрицательно вариант СРТК коррелировал с длительностью заболевания (R = -0,7), это свидетельствует о том, что болевой и диарейный варианты протекают менее длительно, чем запорные. Кроме того, отмечена отрицательная корреляционная связь с уровнем образования (R = -0,6): лица с высшим образованием часто дают диарейный вариант, а со средним — запорный. Отрицательные корреляции также связывают вариант СРТК и индекс нестабильности брака, т. е. чем выраженнее семейный конфликт, тем чаще отмечается диарея в чистом виде или с болевым синдромом.

Во многом вариант этого синдрома определяется и преморбидными особенностями. Качественная клиническая характеристика преморбида дана выше. Количественный анализ личности (табл. 5) проведен уже в состоянии заболевания, поэтому трудно сказать, преморбидная это личность или уже измененная болезнью.

Таблица 5. Личностные особенности больных СРТК

Тест — Черты личности — Больные — Здоровые — Р

Айзенка:

• Экстраверсия — 10,0+0,42 — 11,0+0,6 — >0,05

• Невротизм — 20,0+0,43 — 8,8+0,6 — <0,001

M.H.Q.:

• Анксиозность — 12,4+0,36 — 3,7+0,4 — <0,001

• Склонность к фобиям — 8,5+0,15 — 4,0+0,6 — <0,001

• Склонность к навязчивостям — 10,1+0,42 — 5,2+0,4 — <0,001

• Соматизация аффекта — 10,4+0,48 — 2,8+0,6 — <0,001

• Склонность к депрессии — 8,2+0,45 — 2,7+0,5 — <0,001

• Истерия — 6,2+0,48 — 7,9+0,2 — <0,05

Тейлор — Тревожность — 34,9+0,9 — до 13 — <0,001

H.D.H.Q.:

• Враждебность — 22,2+0,93 — 13,1+0,4 — <0,001

• Интрапунитивность — 17,8+0,58 — 8,6+0,2 — <0,001

• Экстрапунитивность — 11,3+0,67 — 8,2+0,3 — <0,05

Таким образом, личностные показатели больных (за исключением экстраверсии) значительно отличаются от нормативных. Особо следует остановиться на том, что индекс истерии у больных ниже, чем в норме. Это согласуется с данными об алекситимии психосоматических больных.

Ведущей личностной особенностью больных СРТК является тревожность, определяемая как методикой Тейлор, так и M.H.Q. В первом случае тревожность составляет 34,9 ед. у женщин и 33,14 — у мужчин (при норме до 13 ед., Р<0,001). У женщин социальная тревожность достигает 74% от максимально возможной, нервная — 73%, соматическая — 60%. Тревога (анксиозность) по M.H.Q. равняется 12,4 ед., т. е. 77,5% от максимально возможной. У мужчин социальная тревожность составляет 81,5% от максимально возможной, невротическая — 66,2%, соматическая — 54%. Тревога по M.H.Q. — 11,28 ед., т. е. 74% от максимально возможной. У больных, следовательно, преобладает социальный аспект тревожности. Кроме того, для них характерна склонность к обсессивно-фобическому реагированию. Показатель фобии у женщин равняется 8,5 ед., что составляет 54% от максимально возможного, у мужчин — 7,9, или 50%. Навязчивости у женщин — 10,1 ед. (64%), у мужчин — 10,3 (64,4%). Характерная черта этих больных — склонность к депрессии: у женщин — 8,2 ед., 51% от максимально возможной, у мужчин — 7,2, 45%. Особое значение имеет такая особенность личности, как склонность к соматизации аффекта: у мужчин — 9,0 ед. (56%), у женщин — 10,4 (65%). Эти данные объясняют преобладание женщин среди больных СРТК, ибо у них процесс соматизации аффекта, т. е. превращение психологического в соматическое осуществляется на 11% интенсивнее, чем у мужчин.

Следует обратить внимание на низкие (по сравнению с нормой) показатели истерии у женщин — 6,2 ед. (39% от максимально возможного). Низкие показатели истерии свидетельствуют о неспособности больных к самовыражению и положительно коррелируют с алекситимическими чертами. Снижение истерических черт относительно усиливает обсессивно-фобическое и депрессивное реагирование этих больных. Заслуживает особого внимания и такая личностная особенность, как враждебность и особенно направленность враждебности. Значимым является то, что в начале заболевания враждебность у всех больных была направлена на себя. Это качество в совокупности с интрапунитивностью и соматизацией аффекта способствует хронификации психосоматического процесса. У больных также были снижены показатели экстраверсии, что свидетельствует об относительном повышении интраверсии (хотя по сравнению с нормой эти показатели не достигают степени статистической достоверности).

Известно, что корреляционная связь устанавливает лишь линейную зависимость одного признака от другого. При помощи нелинейного регрессионного анализа (метод аппроксимаций) была сделана попытка построить графики взаимоотношений ряда клинических и психологических признаков. Использовалась задача GRAF с вычислением коэффициента аппроксимирующего полинома с точностью представления 1,7%. Ни в одном случае линейная зависимость между двумя разными параметрами не выявлена. Так, в паре «возраст—тревога» оказалось, что при СРТК максимальная тревога держится лишь до 30 лет. В паре «возраст—фобии» показатель фобий возрастает в возрасте до 28 лет и после 50 лет. В паре «возраст—обсессии» навязчивости имеют тенденцию к нарастанию только в возрасте до 33 лет. В паре «возраст—соматизация аффекта» наиболее уязвимый возраст соматизации аффекта, а значит и развития психосоматических заболеваний, до 40 лет. В паре «возраст—депрессия» пик депрессии отмечается до 25 и после 50 лет. В паре «возраст—невротизм» высшие проявления невротизма отмечались в самом начале заболевания, по мере соматизации аффекта показатель невротизма постепенно снижается, достигая минимума в 54-60 лет. Но и минимальные показатели невротизма примерно в 2 раза превышают нормативные. Приведенные выше данные суммированы в табл. 6.

Таблица 6. Соотношение возраста и симптомов при СРТК

Пары признаков: Возраст максимальной выраженности симптома

Возраст—тревога: до 30 лет

Возраст—фобии: до 28 и после 50 лет

Возраст—обсессии: до 33 лет

Возраст—соматизация аффекта: до 40 лет

Возраст—депрессия: до 25 и после 50 лет

Возраст—невротизм: до 25 лет

В паре «депрессия—тревога» оба показателя вначале повышаются линейно, пока тревога не достигает 9 ед., после чего тревога продолжает расти, а депрессия остается на уровне 7 ед. И только когда тревога достигала 14 ед., депрессия вновь начинала возрастать. В паре «депрессия—навязчивости» депрессия возрастает, когда показатель навязчивостей превышает 7 ед. В паре «депрессия—фобии» депрессия относительно фобий увеличивается только тогда, когда показатель фобий находится в пределах 7-12 ед. В паре «депрессия—соматизация аффекта» соматизация начинает возрастать при превышении показателя депрессии в 7 ед.

Данные по соотношению депрессии с другими симптомами представлены в табл. 7.

Таблица 7. Соотношение депрессии с другими симптомами при СРТК　

Пары признаков: Депрессия возрастает

Депрессия—возраст: До 25 и после 50 лет

Депрессия—тревога: При тревоге до 9 и больше 14 ед.

Депрессия—обсессии: При обсессии больше 7 ед.

Депрессия—фобии: При фобиях в 7-12 ед.

Депрессия—соматизация: При соматизации больше 7 ед.

Депрессия—невротизм: Линейно при возрастании невротизма

Поскольку в формировании психосоматической патологии большое значение имеет фактор соматизации аффекта, были рассмотрены соотношения этого параметра с другими симптомами СРТК (табл. 8).

Таблица 8. Зависимость соматизации аффекта от других симптомов СРТК

Пары признаков: Рост соматизации

Соматизация—возраст: До 35-40 лет

Соматизация—тревога: При тревоге больше 12 ед.

Соматизация—депрессия: При депрессии больше 7 ед.

Соматизация—фобии: При фобии в пределах 4-15 ед.

Соматизация—обсессии: При обсессии больше 7 ед.

Соматизация—невротизм: При любом значении невротизма

Соотношение тревоги и других симптомов СРТК представлены в табл. 9.

Таблица 9. Соотношение тревоги и других симптомов при СРТК

Пары признаков: Тревога растет

Тревога—возраст: До 30 лет

Тревога—депрессия: При депрессии больше 4 ед.

Тревога—фобии: При фобии больше 6 ед.

Тревога—обсессии: При обсессии больше 6 ед.

Тревога—соматизация: При соматизации больше 9 ед.

Тревога—невротизм: При невротизме больше 11 ед.

Таким образом, этот метод позволяет уточнить данные корреляционного анализа и вычислить величину риска одного симптома относительно другого.

Как уже указывалось, моносистемные психосоматические циклы при СРТК формировались достаточно быстро. Поэтому в клинической картине заболевания, кроме собственно симптомов СРТК, появлялись симптомы поражения верхней части желудочно-кишечного тракта. Эпизодически на фоне поносов, болей или запоров возникали тошнота, рвота, элементы дисфагии, анорексия. Другими словами, поражался весь желудочнокишечный тракт. С интенсификацией поражения желудочно-кишечного тракта начиналась психологическая переработка имеющегося заболевания и формирование модели внутренней картины болезни с выработкой соответствующего варианта отношения к болезни.

Именно в этот период больные обращаются к интернистам по поводу, главным образом, поносов и рвот. Как правило, вскоре они попадают в инфекционные отделения больницы с подозрением на дизентерию. Тщательное стационарное обследование позволяет быстро отвергнуть этот диагноз, при этом органическая патология у больных не выявляется. Однако продолжающиеся поносы и нарастающее снижение массы тела заставляют их вновь и вновь обращаться к врачам. У больных формируется реакция утрированного или гиперболизированного отношения к болезни [26] с ригидным, педантичным выполнением всех назначений и предписаний врачей, активным и постоянным поиском новейших лекарственных средств, «солидных консультаций». Болезнь становится как бы своеобразным мерилом отношения к жизни, ибо деятельность больных в дальнейшем носит характер «щажения организма». Длительное и безуспешное лечение у интернистов нередко приводит к мысли о наличии онкологического заболевания кишечника. Эти опасения сопровождаются страхом, тревогой, паническими состояниями, усилением депрессии.

Эмоциональное напряжение, сопровождаемое канцерофобию, приводит к появлению психосоматических реакций других систем, в первую очередь сердечно-сосудистой (повышению артериального давления, тахикардии, кардиалгии и т. д.). Другими словами, формируется вторичный (по отношению к желудочно-кишечному тракту) психосоматоз, в основе которого лежит развитие полисистемных психосоматических циклов. Расширение психосоматического репертуара [90] обусловлено не только снижением порога толерантности к стрессу, но и продолжающейся соматизацией аффекта.

С появлением полисистемных психосоматических циклов, как уже указывалось, в патологический процесс включаются симптомы других систем. Кроме вышеперечисленного, больные жалуются на головокружение, чувство онемения в конечностях, повышенную потливость, головные боли по типу мигрени, снижение потенции у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин. Довольно часто поражается и кожная система в виде нейродермита, псориаза, сильного кожного зуда. Массивность психосоматического реагирования вызывает ощущение катастрофического разрушения организма и еще более усиливает канцерофобические переживания. Больные госпитализируются в терапевтические стационары, однако и там, несмотря на самые современные инструментальные методы исследования, никакой органической патологии выявить не удается. Только в этом случае с учетом «общей нервозности» больные направляются к психотерапевту (психиатру).

Следует отметить, что больные с известной критикой относятся к своим канцерофобическим переживаниям. Их состояние временно улучшается, когда они идут на новое обследование или на лечение к новому для них врачу. У пациентов одновременно проявляется выраженная готовность верить в отсутствие рака и опасение в его наличии. Этот внутренний конфликт еще более усиливает депрессию, с одной стороны, и ее соматизацию — с другой.

В целом психическое состояние на этапе психосоматических циклов характеризуют выраженная эмоциональная напряженность, тревога, подавленность, мнительность, плаксивость, канцерофобии и иные навязчивости ипохондрического содержания, страх смерти. Типичны также раздражительная слабость, бессонница, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, анорексия, трудности концентрации внимания, субъективное ощущение потери памяти. Кроме канцерофобии, в процессе заболевания появлялись страх приема некоторых видов пищи, опасение не удержать кишечные газы, навязчивое стремление опорожнения кишечника перед выходом из дома, страх поноса при отсутствии туалета.

Пониженная самооценка этих больных особенно отчетливо проявляется в тесте самооценки. Известно, что самооценка является динамическим образованием, она существенно меняется в онтогенезе при изменении жизненных условий, а также при самой разнообразной психической и соматической патологии [13]. Так, женщины до заболевания оценивали свое «здоровье» в 90%, «счастье» в 90%, «ум» — в 50%, «характер» — в 70%. В процессе заболевания оценка этих параметров резко снизилась: «здоровье» — 10% (снижение на 80%), связанное с состоянием здоровья понятие «счастье» — 5% (снижение на 85%). Снижение по «уму» (на 20%) больные объясняли тем, что в процессе заболевания остановились в творческом росте, забыли многое из ранее полученного. Критическое отношение выявляли пациенты к изменению характера («стали более раздражительными и конфликтными»), что свидетельствует о нарастании у них явлений психопатизации.

Хроническое течение СРТК приводило к выработке определенных социальных ограничений, больные переставали посещать театры, концерты, библиотеки, кинотеатры, не пользовались метро, избегали людных мест, старались ездить только по тем маршрутам, где были общественные туалеты. Со временем у многих из них потребность в социальных контактах ограничивалась главным образом телефонным общением. Формировалась отчетливая социально-психологическая позиция тяжело больного человека.

По мере развития заболевания все более отчетливыми становились и характерологические нарушения. Больные становились мелочно-придирчивыми, озлобленными, часто давали гневливо-эксплозивные реакции (особенно по отношению к родственникам и медицинскому персоналу). Они были постоянно озабочены состоянием своего здоровья, прислушивались к своим ощущениям, активно разыскивали и прорабатывали соответствующую литературу, стенично посещали онкологов, рентгенологов, гастроэнтерологов, убеждая последних в наличии у них рака, но с надеждой принимали квалифицированные, по их мнению, разубеждения. Однако очередное обострение заболевания вновь бросало их в пучину сомнений, и они начинали очередной раунд обращений к врачам. В результате формировался отчетливый ипохондрический вариант психосоматического развития личности.

Необходимо подчеркнуть, что нарастание характерологических расстройств изменяло и стиль поведения больных в условиях фрустрации — он все чаще становился экстрапунитивным, когда враждебность направлена на окружающих (чаще всего, как уже указывалось, на родственников и врачей).

Таким образом, у больных с преобладанием тревожных черт характера и интрапунитивного реагирования в стрессовой ситуации, а также невропатии, отмеченной в детстве, на фоне психической травматизации происходит реактивация симптомов невропатии, которые быстро фиксируются и становятся привычным стилем поведения, что приводит к развитию СРТК. В процессе динамики СРТК можно выделить четыре этапа: депрессия (невротическая), психосоматические реакции, психосоматические циклы и этап психопатизации. При СРТК формируется только ипохондрический вариант психосоматического развития личности. Этот вариант близок так называемому вторичному развитию.

Приведем клиническое наблюдение.

Больной М., 1952 г. р., инженер, обратился на кафедру психиатрии Университета дружбы народов по рекомендации гастроэнтеролога. Наследственность: отец страдает язвенной болезнью желудка, мать — истерической психопатией, младшая сестра больного здорова. Из анамнеза удалось выяснить, что беременность больным протекала с выраженным токсикозом второй половины, роды — с искусственной стимуляцией, мальчик родился в синей асфиксии. С рождения был снижен сосательный рефлекс, ел плохо, очень медленно прибавлял в весе, часто страдал простудными заболеваниями. С первых лет жизни, по выражению матери, очень впечатлительный. С двух лет ребенка по совету врача стали перекармливать, чтобы он набрал массу тела соответственно норме. Однако при насильственном кормлении у мальчика возникала тошнота и рвота. Перед необходимостью посещения детского сада от страха впервые возник понос. В дальнейшем понос повторился в первый день школы, перед трудными контрольными и экзаменами. В школе учился хорошо по всем предметам. По окончании школы поступил в один из технических вузов. По характеру был тревожный, мнительный, эмоциональный, однако свои эмоции не проявлял. Близко к сердцу принимал собственные неудачи, долго их помнил. Любил читать «романтическую литературу».

В 18 лет неожиданно для родителей и вопреки их советам женился и привел жену в дом родителей. Сразу же возникла конфликтная ситуация между женой и матерью. Больному постоянно приходилось занимать буферную позицию. В результате обе стороны его постоянно ругали, требовали сделать выбор. Однако больной никак не мог найти выхода из сложившейся ситуации и все время думал об этом. Постепенно у него снизилось настроение, стал хуже спать, ухудшился аппетит. На этом фоне все чаще стали возникать неудачи в сексуальной сфере, жена была недовольна этим, громко (чтобы слышали родители) обсуждала его несостоятельность, обзывала «несчастным импотентом». Больной стал испытывать неуверенность, со страхом ожидал «ночной неудачи», старался лечь спать попозже, якобы готовился к зачетам или контрольным. Однако никакие уловки не помогали, жена терпеливо его дожидалась. Снижение потенции со временем прогрессировало. Однажды во время очередного скандала с женой «на сексуальной почве» у больного появилась сильная боль в кишечнике, он побледнел, с трудом добрался до туалета, отмечался сильный профузный понос. По выражению больного, «жену как подменили», снова стала доброй, нежной, ласковой, по-матерински ухаживала за ним, напоила крепким чаем, уложила в постель и «стала утешать». Однако уже на следующий день, как только жена повысила голос, понос повторился. С этого времени понос стал практически ежедневным, иногда многократным. Постоянно вызывали «Скорую помощь», больного забирали в инфекционную больницу, но уже через несколько дней выписывали, так как никакой органической патологии выявить не удавалось. С началом поносов жена перестала предъявлять сексуальные претензии, ухаживала за ним, помогала во всем. Со временем поносы не только не исчезли, но к ним добавились тошнота, периодически — рвота, пропал аппетит. Другими словами, сформировался моносистемный психосоматический цикл. Больной полностью переключился на деятельность своего кишечника, обращался к различным медицинским специалистам, однако адекватной помощи нигде получить не мог. В это время сексуальная несостоятельность как бы отошла на второй план. Поскольку больной не мог получить помощи от врачей, он решил сам разобраться в своей болезни. Взял у сестры (студентки медицинского института) учебники, внимательнейшим образом их изучил и пришел к выводу, что у него, вероятно, рак толстого кишечника. Был крайне напуган своим «открытием», появилась тревога, паника, долго не мог успокоиться, выпил несколько стаканов настойки пустырника. С появлением канцерофобии стали отмечаться эпизоды повышения артериального давления, одышка, болевые ощущения в области сердца, кожный зуд в паху. Следовательно, уже сформировались полисистемные психосоматические циклы. Появление акцессорной симптоматики еще больше убедило в том, что у него тяжелое заболевание, а возможно, и сочетание нескольких заболеваний. Повторимся, что в это время он совершенно не думал о своих сексуальных проблемах и был полностью фиксирован лишь на деятельности желудочно-кишечного тракта. Вновь, уже вооруженный определенными медицинскими знаниями, стал обращаться к онкологам, хирургам, рентгенологам, терапевтам, требуя исключить онкологическое заболевание.

Когда ему говорили, что рака у него нет и ему надо лечить нервную систему, давал эксплозивные реакции, обвиняя врачей в низкой квалификации, кричал или громко рыдал. Однако дома радостно сообщал жене, что опухоли опять не нашли и «возможно, ее и нет». Но критическое отношение к своему заболеванию сохранялось лишь до очередного обострения СРТК. На работе (а во время болезни больной успешно окончил институт и получил работу инженера) постоянно вел беседы с сотрудниками на медицинские темы. Неоднократно обращался к экстрасенсам, народным целителям, колдунам, пил заряженную Чумаком воду. Несколько раз ходил в церковь, хотя веры в Бога не испытывал, но «надеялся на чудо». Чуда не произошло. Стала нарастать раздражительность, конфликтность, несдержанность. Трудно было контролировать свои эмоции (особенно в поликлинике и в семье). В таком состоянии был направлен на консультацию на кафедру психиатрии Университета дружбы народов (лечился амбулаторно).

Психическое состояние при поступлении: настроение сниженное, несколько тревожен, не очень понимает, почему нужна консультация психиатра. Речь изобилует медицинскими терминами, подробно, с массой деталей рассказывает о всех своих многочисленных обследованиях и консультациях, показывает папку различных анализов. Легко дает убедить себя в отсутствии у него рака, сам добавляет, что за эти годы он бы уже давно умер, если бы действительно был рак. Добавляет при этом, что тем не менее мысли о раке никогда не оставляют его. Крайне ипохондричен, подробно описывает мельчайшие ощущения в кишечнике и других органах. В беседе быстро истощается и дает реакции раздражительной слабости. Психологическое обследование выявило у пациента высокий уровень тревожности, составляющий 39 ед. при норме до 13. При этом социальная тревожность составила 84% от максимально возможной, соматическая — 80%, нервная — 77%. По данным M.H.Q., анксиозность — 11 ед. (норма 3,07+0,52; Р<0,001), склонность к фобическим реакциям — 9 (норма 3,6+0,85; Р<0,001), склонность к обсессиям — 10 (норма 4,92+0,9; Р<0,001), соматизация аффекта — 10 (норма 2,4+1,0; Р<0,001), склонность к депрессии — 8 (норма 2,6+0,7; Р<0,001), истерические черты выражены в меньшей степени, чем в норме, и составляли всего 6 ед. (норма 6,9+0,5; Р>0,05). Экстраверсия была значительно снижена и составляла 8 ед. (норма 12,0+0,3; Р<0,05), а невротизм, наоборот, повышен до 20 ед. (норма 10,0+0,25; Р<0,001). Общая враждебность составляла 22 ед. (норма 14,1+0,42; Р<0,001), интрапунитивность — 18 (норма 8,3+0,9; Р<0,001), экстрапунитивность — 11 (норма 9,2+1,1). Враждебность была направлена на себя. Индекс нестабильности брака составлял 37%. На MMPI первая шкала составила 85 Т, третья — 80 Т, вторая — 75 Т. Отмечался также пик по седьмой шкале — до 69 Т. Эти данные в целом соотносятся с преморбидными особенностями личности. В тесте незаконченных предложений отчетливо звучит тема психотравмируюшей ситуации. Приведем несколько примеров: «Хотелось бы мне перестать бояться… смерти от рака. Больше всего в жизни я хотел бы… избавиться от своих болячек. Моя семья обращается со мной… как с очень больным человеком. Знаю, что глупо, но… боюсь умереть от рака. Большинство моих товарищей не знает, что я… боюсь умереть от рака толстой кишки. Моя половая жизнь… сейчас это не актуально».

Больной лечился патогенетической психотерапией с подключением амитриптилина, френолона и фенозепама. Ему объяснили связь СРТК с его импотенцией, были выяснены причины импотенции; проведен ряд бесед с женой больного в его присутствии, где прямо ставились и делались попытки разрешения внутрисемейных проблем, моделировались и решались различные психотравмирующие ситуации, с которыми он может столкнуться. Комплексное лечение в течение трех месяцев привело к снятию СРТК, после чего пациент был направлен на лечение к сексопатологу.

Таким образом, больной с наследственной отягощенностью по психосоматическому заболеванию (язвенная болезнь у отца и психопатия у матери), родившийся в асфиксии, с детства выявлял отчетливые симптомы желудочно-кишечного варианта невропатии. С детских лет прием пищи ассоциировался у него с насилием и отрицательными эмоциями. В школьные годы перед экзаменами были единичные психосоматические реакции в виде поносов. Во всем остальном больной развивался правильно. По характеру всегда был тревожным, ранимым, мнительным, впечатлительным. Первый раз попадает в длительную психотравмирующую ситуацию, когда в 18 лет вопреки советам родителей женится и приводит в дом жену. Несложившиеся отношения между женой и матерью, конфликты и ссоры прямо отражались на состоянии больного, который в этой ситуации вынужден был занимать буферную позицию. Вследствие этого у него развилась типичная картина невротической депрессии с подавленностью настроения и снижением витальности ряда функций. На этом фоне появилась первая сексуальная неудача, которая с учетом его личностных особенностей и некорректного поведения жены быстро зафиксировалась. Нарастающая сексуальная несостоятельность явилась дополнительной психотравмирующей ситуацией, которая особенно тяжело переживалась больным, ему было в это время всего 19 лет. Со временем нарастающая импотенция стала главным психотравмирующим фактором. На этом фоне (напомним, что больной находился в состоянии невротической депрессии) и произошла реактивация симптоматики детской невропатии в виде поносов в ситуации фрустрации. Надо сказать, что появление психосоматоза (уход в болезнь) несколько дезактуализировало стрессовую ситуацию, отодвинуло основную проблему больного на второй план. Появившееся заболевание стало основной мишенью воздействия, вокруг которого объединились и родители, и жена. В то же время поносы как бы объясняли имевшуюся импотенцию. Такой уход в болезнь от основной проблемы несомненно осуществлялся по принципу «условной желательности» (И. П. Павлов).

Присоединение к поносам симптомов поражения верхней части желудочно-кишечного тракта (тошноты, рвоты) свидетельствовало о генерализованном ответе желудочно-кишечного тракта на стресс, т. е. о формировании моносистемного психосоматического цикла. Появление его свидетельствовало об утяжелении состояния больного и усилении поисков лечения этой патологии у разных медицинских специалистов. Негативные результаты обследований и продолжающиеся поносы привели больного к мысли о наличии у него рака толстого кишечника. Именно канцерофобия превратила жизнь в хождение по врачебным кабинетам. Вегетативные компоненты страха, особенно на фоне сниженной толерантности к стрессу, приводили к повышению артериального давления, одышке, сердцебиению, кожному зуду, т. е. формированию вторичного (по отношению к желудочно-кишечному тракту) психосоматоза, что свидетельствует о развитии полисистемных психосоматических циклов. Ипохондрические переживания при этом получают новую почву для своего развития. С этого времени отмечаются уже отчетливые характерологические нарушения (раздражительность, конфликтность с медицинским персоналом, гневливость, повышенная требовательность, выраженная ипохондричность — новые для больного черты характера). В результате у него все чаще стали появляться несвойственные ранее экстрапунитивные типы реакций на стресс с направленностью враждебности вовне.

Таким образом, в данном случае четко прослеживаются все этапы описанного выше ипохондрического варианта психосоматического развития личности. Особенностью его является соматизированная выраженность депрессивной симптоматики (импотенция), которая сама по себе послужила мощным психотравмирующим моментом. Произошло суммирование первичной психотравмирующей ситуации (конфликт родителей и жены и неспособность его осознанного решения) и ее последствий. Особенность состояла также в «смещении» конфликта только на себя, что и привело к некоторой консолидации конфликтующих сторон. Уход в болезнь, таким образом, способствовал восстановлению мира и согласия в семье больного.