Я всегда придерживался мнения, что хирург не вправе оперировать пациентов, которых он не знает, вряд ли снова увидит и за которых не несет ответственности (если бы из-за моей оплошности возникла проблема, разбираться с ней пришлось бы Деву). Однако я с удивлением обнаружил, что отсутствие человеческого контакта с непальскими пациентами ничуть не уменьшило мою увлеченность работой во время операции. Оказалось, что не так уж это и важно. Оперируя в Катманду, я концентрировался на происходящем точно так же, как и в Лондоне, да и о пациентах заботился не меньше, хотя теперь моя забота о них стала куда более абстрактной и обезличенной. Раньше я мысленно критиковал хирургов, которые слишком отстраненно и холодно относились к пациентам. Однако сейчас, на закате своей карьеры, я был вынужден признать: пожалуй, тогда во мне говорило тщеславие и стремление почувствовать собственное превосходство над коллегами.
Оперируя пациентов, с которыми у них нет личного или эмоционального контакта, хирурги любят сравнивать себя с ветеринарами. Рядом со старой больницей в Уимблдоне располагалось отделение ветеринарной хирургии, и одна из тамошних сотрудниц — Клэр Расбридж — специализировалась на неврологических нарушениях у животных. Любящие хозяева могут оформить для домашних питомцев медицинский страховой полис, покрывающий расходы на МРТ спинного и головного мозга. На наши еженедельные собрания в кабинете рентгенологии Клэр приносила снимки мозга котов и собак с различными неврологическими проблемами. Обычно мы рассматривали такие снимки ближе к концу собрания, в шутку называя эту часть собрания «живым уголком». Они сильно отличались от хорошо знакомых нам изображений человеческого мозга и позвоночника. Мы узнали, что кинг-чарльз-спаниели частенько страдают от нарушения в строении мозга, известного как мальформация Арнольда-Киари, которая встречается и у людей. А у лабрадоров нередко образуются злокачественные менингиомы.
Проблема со здоровьем у спаниелей — результат селекционного отбора, нацеленного на выведение породы с маленькой круглой головой, за которую дают дополнительные баллы на собачьих выставках. Мальформация Арнольда-Киари вызывает повреждение спинного мозга, отчего бедные создания мучаются хроническими болями и постоянно чешутся.
Пару раз мне довелось оперировать вместе с Клэр, хотя ей так и не удалось отыскать владельца кинг-чарльз-спаниеля, который разрешил бы провести операцию на своем питомце. Зато однажды мы оперировали барсучиху, которую кто-то нашел на стадионе «Эпсом-даунс», где она блуждала совершенно дезориентированная. Ее взял под опеку местный приют для животных, оплативший позднее проведение МРТ. Снимок показал возможное наличие гидроцефалии, хотя, если честно, науке мало что известно о барсучьем мозге. Барсучиха была чудесным созданием; после того как ей ввели наркоз, я несколько минут держал ее у себя на коленях, поглаживая бело-серую шерстку, а потом Клэр состригла бóльшую ее часть машинкой, готовя животное к операции. Я попытался справиться с предполагаемой гидроцефалией мозга.
К тому времени я уже опубликовал статью с заголовком «Нейрохирургия на Украине» и надеялся добавить в свое резюме строку «Операции на барсучьем мозге», но операция не увенчалась успехом, и бедное создание умерло. Вернее, мы его усыпили.
— Ну, наши пациенты хотя бы не мучаются, — сказал после операции коллега Клэр, наблюдавший за моей работой. — В отличие от ваших.
* * *
Первой операцией, которую я провел совместно с Девом — за два дня до того, как мы оперировали девочку, — была краниотомия в сознании для удаления опухоли. В Непале подобная операция проводилась впервые: оборудование для стимуляции коры головного мозга я привез с собой в чемодане из Лондона. Много лет назад я стал первым хирургом в Великобритании, воспользовавшимся этой методикой, чтобы удалить особую разновидность опухоли мозга, известную как глиома низкой степени злокачественности. В те времена такой подход считался весьма нестандартным, однако в наши дни он широко применяется в большинстве нейрохирургических отделений. Фактически это очень простая операция, позволяющая удалить из мозга бóльшую часть опухоли, чем в случае, когда пациент находится под общим наркозом. Проблема в том, что опухоль представляет собой не отдельное скопление инородных клеток, а ткань мозга, пораженную опухолью: по сути, мозг и опухоль становятся единым целым. Патологическая ткань, особенно по краям, практически неотличима от здоровой ткани мозга, и только если пациент в сознании (это позволяет судить о том, что происходит с пациентом по мере удаления опухоли), можно вовремя определить, не затронул ли хирург здоровый мозг, что чревато риском его серьезного повреждения. Пациенты относятся к такой процедуре гораздо спокойнее, чем вы, вероятно, думаете: необходимо лишь хорошенько объяснить им, для чего все это нужно.
Мозг не чувствует боли. Боль — это ощущение, рождающееся в мозге в ответ на электрохимические сигналы, которые ему посылают нервные окончания, разбросанные по всему нашему телу.
Когда пациенты жалуются на хронические боли, я пытаюсь им объяснить, что любая боль — у нас в голове, что если я прищемлю мизинец, то ощущение боли в нем будет иллюзией.
Боль и правда сосредоточена не в пальце, а в головном мозге: это электрохимическая реакция, протекающая в мозге в соответствии с составленной им картой тела. Я пытаюсь все это объяснить в надежде, что пациент поймет: психологический подход к избавлению от боли может быть не менее эффективным, чем «физическое» лечение. Мысли и чувства, в том числе и боль, — все они являются физическими процессами, протекающими в нашем мозге. Нет причин считать, будто «реальная» боль, вызванная травмой тела, с которым связан мозг, должна быть более или менее мучительной, чем боль, рожденная непосредственно в мозге — без внешнего воздействия со стороны тела.
Фантомные боли в ампутированных конечностях могут сводить с ума. Однако большинство пациентов с хроническими болями или синдромом хронической усталости отказываются это признавать. Им кажется, что врач не воспринимает их жалобы всерьез — а такое тоже частенько бывает, — когда говорит, что их боль имеет психологическую составляющую, и предлагает прибегнуть к психологическим методам лечения.
В нас прочно укоренилось двойственное восприятие разума и материи как отделимых друг от друга сущностей. Яркий пример тому — вера в нематериальную душу, которая каким-то непонятным образом способна пережить тело и мозг. Мое «Я», мое сознание, моя личность, которая пишет эти слова, не воспринимает себя как череду электрохимических реакций, хотя именно ею и является.
Для краниотомии в сознании необходима лишь местная анестезия кожи головы, после чего вся операция проходит совершенно безболезненно. Правда, пациенты жалуются на слишком громкий звук, когда сверлишь череп: в данном случае кости черепа выступают в роли звукового отражателя.
По этой причине для первой части операции я предпочитаю использовать непродолжительный общий наркоз. Затем пациента будят, но в отличие от обычных операций, когда человек просыпается уже в больничной палате, при краниотомии в сознании он приходит в себя прямо в операционной — в самый разгар операции.
Ту часть операции, когда пациент в сознании, можно провести несколькими способами. Все они подразумевают стимуляцию головного мозга электродами, что позволяет хирургу понять, с каким функциональным участком поверхности мозга он имеет дело. Кратковременно стимулируя или «оглушая» различные участки мозга при помощи электродов, нейрохирург заставляет пациента двигать конечностями или, например, мешает ему нормально говорить. Это немного напоминает управление марионеткой. Кроме того, пациента регулярно просят выполнить какое-нибудь простейшее задание или описать, что он видит на предложенных иллюстрациях, если опухоль расположена рядом с речевыми центрами мозга. Некоторые нейрохирурги работают в паре со специалистами по речевым проблемам или физиотерапевтами, которые беседуют с пациентом в течение операции и оценивают его состояние. Я же неизменно полагался на анестезиологов, в частности на Джудит Динсмор, чьи обширнейший опыт и способность внушать доверие ни разу меня не подводили: благодаря ей пациенты на операционном столе всегда сохраняли спокойствие и были готовы сотрудничать.
Во время таких операций меня и пациента разделял прозрачный экран. Джудит сидела лицом к пациенту, беседовала с ним и проверяла различные его функции — способность бегло говорить, читать или двигать конечностями со стороны тела, противоположной полушарию мозга, в котором угнездилась опухоль (почему-то в ходе эволюции мозг развился таким образом, что каждое его полушарие контролирует противоположную половину тела). Стоя позади стола над вскрытой головой с обнаженным мозгом, я следил за Джудит через прозрачный экран и прислушивался к ее словам, пока она проверяла состояние пациента. Когда в ее взгляде мелькала тревога, я понимал, что пора остановиться. Если бы пациент был под общим наркозом, мне пришлось бы прекратить операцию гораздо раньше, удалив меньшую часть опухоли. Мне бы никак не удалось определить, удаляю ли я по-прежнему опухоль или уже принялся за здоровую ткань мозга, выполняющую ту или иную важную функцию. Очевидно, что самые сложные социальные и интеллектуальные функции мозга проверить во время операции невозможно, но с этим проблем, как правило, не возникает. Обычно становится понятно, что глиома низкой степени злокачественности чересчур разрослась — а следовательно, не подлежит хирургическому лечению — еще до того, как личность пациента оказывается под угрозой.
Я оперировал с помощью микроскопа, который оборудован подключенной к видеомонитору камерой. При подобных операциях хирург манипулирует преимущественно вакуумным отсосом или ультразвуковым аспиратором (по сути, он представляет собой тот же отсос с ультразвуковым наконечником, который измельчает удаляемые ткани и превращает их в эмульсию). Когда рассматриваешь мозг пациента в микроскоп, обычно только и видишь белое вещество, напоминающее гладкое густое желе. Чаще всего — но не всегда — из-за опухоли оно несколько темнее, чем у здорового человека. Мне понадобилось время, чтобы научиться оперировать вот так — с находящимся в сознании пациентом. Я всегда немного переживаю во время операций, и поначалу мысль о бодрствующем пациенте лишь усиливала беспокойство, а ведь ради пациента мне нужно было сохранять полное спокойствие и излучать уверенность, которую я далеко не всегда чувствовал.
«Хотите увидеть свой мозг?» — спрашивал я пациентов. Одни охотно соглашались, другие отказывались. Тем, кто соглашался, я говорил: «Вы один из немногих людей за всю историю человечества, которым довелось увидеть собственный мозг!» И пациенты в благоговейном трепете смотрели на монитор, показывающий их мозг. Был у меня даже случай, когда зрительная кора левого полушария (участок мозга, отвечающий за зрительное восприятие с правой стороны) смотрела на саму себя. Можно предположить, что в такой ситуации должен наблюдаться некий философский аналог акустической обратной связи — своего рода метафизический взрыв. Но ничего подобного. Хотя один пациент, взглянув на отвечающий за речь участок коры своего мозга, который я обрабатывал отсосом, параллельно объясняя, что веду беседу именно с этим кусочком вещества, сказал: «Безумие какое-то».
* * *
Первая в истории Непала краниотомия в сознании приближалась к концу, когда одну из ног пациента внезапно парализовало.
— Скорее всего это лишь временно, — заверил я Дева. — Такое случается, когда оперируешь в дополнительной двигательной области, а именно там и была опухоль.
Тем не менее следующим утром я проснулся в отвратительном настроении. Дев подошел, когда я сидел в саду и потягивал кофе (в гостинице, куда меня сначала поселили, я провел две ночи и теперь жил в гостевом домике на краю сада, который Дев разбил вокруг своего дома). Кто-то из ординаторов сообщил по телефону, что пациент задвигал ногой.
— Знаю, вы расстроились, хоть и не подали вида, — добавил Дев.
Утро тут же преобразилось.
— Ночью привозили кого-нибудь? — спросил я.
— Есть парочка черепно-мозговых.
* * *
Случалось, что в Лондоне меня вызывали на работу посреди ночи, хотя в отличие от Дева дежурил я не каждую ночь. Я просыпался от громкого звонка — зачастую одолеваемый странной иллюзией, будто я проснулся сам еще до того, как зазвонил телефон. По ночам обычно вызывают из-за кровоизлияния в мозг — кровотечения, спровоцированного травмой или хрупкостью кровеносного сосуда. Я должен был решить, оперировать пациента или нет. Иногда было очевидно, что без операции пациент умрет, а после нее с высокой вероятностью поправится. Иногда было очевидно, что в операции нет необходимости и пациент выживет без нее. А иногда было очевидно, что человек умрет, что бы мы ни предприняли. Однако чаще всего нельзя было сказать однозначно, нужно оперировать или нет и поправится ли пациент после операции. При обширном кровоизлиянии в мозг пациенту суждено остаться инвалидом, как бы успешно ни прошла операция, ведь мозг — с его сложной структурой и высокой чувствительностью — восстанавливается гораздо хуже других частей тела. Когда предполагалось, что мозг поврежден очень серьезно и пациент, даже если он и выживет, останется, как у нас принято говорить, «овощем», то вставал вопрос: не будет ли гуманнее дать ему умереть?
По снимку мозга редко можно с абсолютной уверенностью предсказать, до какой степени поправится пациент, но если мы примемся оперировать каждого, не задумываясь о самом вероятном исходе (есть хирурги, которые так и поступают), то некоторых пациентов — а тем более их близких — будут ожидать ужасные мучения. По последним оценкам, на территории Великобритании семь тысяч человек находятся «в вегетативном состоянии или состоянии минимального сознания». Скрытые от наших глаз, они доживают век в специализированных учреждениях или дома под круглосуточным присмотром. Существует целый параллельный мир человеческих страданий, о котором большинство и не подозревает. Конечно, проще оперировать всех пациентов подряд, не думая о возможных последствиях.
Оправдывает ли один успешный результат все те страдания, что стали следствием многочисленных неудач? Да и кто я такой, чтобы решать, какой результат считать успешным, а какой — неудачным?
Нам говорят, что мы не должны мнить себя богами, вершащими человеческие судьбы. Однако порой ничего другого нам не остается, если мы убеждены, что задача врача заключается в уменьшении человеческих страданий, а не в спасении жизни любой ценой.
Звонок.
— Двадцать шесть лет. Потерял сознание вчера вечером, принимая душ. Похоже на ВМК. Возможно, врожденный АВВП: обнаружены отложения солей кальция. Огромная дыра в левом базальном ядре, средний мозг тоже немного задет. Как сообщил фельдшер со «Скорой», четыре балла по шкале Глазго. Левый зрачок лопнул, но после введения маннитола и подключения аппарата искусственной вентиляции снова сузился. На КТ видно много смещений. Базальные цистерны еле различимы. Сделали интубацию, пациент на искусственной вентиляции легких.
— Погодите секунду, я взгляну на снимок, — сказал я.
Я достал ноутбук с полки, висевшей у кровати, и, положив на колени, несколько минут ждал, пока через Интернет удастся подключиться к больничной сети. Я изучил снимок.
— Ничего хорошего ему не светит, не так ли?
— Не светит, — ответил ординатор.
— Вы уже разговаривали с родственниками?
— Еще нет. Он не женат. Есть брат, должен вот-вот прийти.
— Который час?
— Шесть.
— Ну, думаю, мы можем подождать брата.
Если перевести с медицинского жаргона, то речь шла о молодом человеке, который перенес внутримозговое кровоизлияние (ВМК) из-за артерио-венозного врожденного порока (АВВП). Это нечто вроде спутанного клубка тонких кровеносных сосудов, которые часто лопаются и могут вызывать кровотечение в мозгу. Кровоизлияние затронуло левое полушарие, а также средний мозг, который помогает нам оставаться в сознании. Мне казалось маловероятным, что после операции пациент вернется хотя бы к слабому подобию самостоятельной жизни. Никогда не знаешь наверняка, но я сильно сомневался, что парень придет в сознание, а тем более снова сможет ходить или говорить. Четыре балла по шкале Глазго соответствуют глубокой коме. Снимок показал, что внутричерепное давление достигло критического уровня («На КТ видно много смещений», — так это сформулировал ординатор). Тот факт, что левый зрачок «лопнул» — расширился и не реагировал на свет, — свидетельствовал о том, что без операции пациент скорее всего умрет в течение нескольких часов. Зрачок сузился после введения препарата под названием «маннитол», который ненадолго снижает внутричерепное давление. Времени на то, чтобы определиться с дальнейшими действиями, у нас было мало.
Уснуть у меня не получилось, и через час я отправился на работу. Над южным Лондоном всходило солнце — ярко-оранжевый свет заглядывал в больничные окна. Коридоры были пустыми и тихими, как и должно быть ранним утром, но отделение интенсивной терапии встретило меня привычным шумом и суетой. Все двенадцать коек были заняты, у медсестер начиналась пересменка, поэтому возле сестринского поста крутилось много народу. Тут стоял целый лес стоек для капельниц и шприцевых насосов, а каждую кровать охраняло мониторинговое оборудование с мигающими экранами. Мониторы наперебой пищали, аппараты для искусственной вентиляции легких, взявшие на себя заботу о дыхании пациентов, шипели. Медсестры галдели, передавая своих пациентов сменщицам. Находящиеся без сознания пациенты неподвижно лежали под белыми простынями. Во рту у каждого виднелась трубка, подсоединенная к аппарату искусственной вентиляции легких, в носу — назогастральный зонд, к венам на руках вели капельницы, а в мочевой пузырь был введен катетер. Кое у кого из головы торчали дренажные трубки и провода для измерения внутричерепного давления.
Мой пациент лежал в дальнем углу палаты, а возле его кровати сидел молодой человек. Я подошел.
— Вы его брат?
— Да.
— Меня зовут Генри Марш, я старший врач, отвечающий за Роба. Давайте перейдем в кабинет и поговорим.
Мы пожали друг другу руки, пересекли длинную палату и скрылись за дверью комнатки, в которой я предпочитал сообщать плохие новости. Я махнул рукой одной из медсестер, чтобы она к нам присоединилась. Появился ординатор, слегка запыхавшийся.
— Не знал, что вы придете так рано, — сказал он.
Я предложил молодому человеку присесть, а сам сел напротив.
— Нам с вами предстоит тяжелый разговор, — предупредил я.
— Все так плохо? — спросил он, хотя по моему тону уже, наверное, догадался, что все очень плохо.
— У вашего брата было обширное кровоизлияние в мозг.
— Тот врач, — он кивнул в сторону ординатора, — сказал, что нужна операция.
— Боюсь, все несколько сложнее.
Я принялся объяснять, что, если мы прооперируем больного и тот выживет, вероятность его возвращения к самостоятельной жизни крайне мала.
— Вы знаете его лучше, чем я. Захотел бы он остаться парализованным до конца жизни, провести остаток дней в инвалидной коляске?
— Он любил отдыхать на природе, ходить под парусом… у него даже есть яхта.
— Вы хорошо ладили?
— Да. Наши родители умерли, когда мы были маленькими. Мы были лучшими друзьями.
— Есть ли у него девушка?
— Сейчас нет. Они недавно расстались.
Он сидел, зажав ладони между коленями и уставившись в пол.
Несколько минут мы провели в молчании. Очень важно не заполнять печальные мгновения пустыми фразами. Это всегда давалось мне с трудом, хотя с годами стало чуть проще.
— Никаких шансов, говорите? — спросил он через какое-то время, заглянув мне в глаза.
— Почти никаких. Хотя, если честно, никогда не знаешь наверняка.
Повисла очередная длинная пауза.
— Он бы ни за что не хотел остаться парализованным. Он сам как-то говорил об этом. Он бы предпочел умереть.
Я ничего не ответил.
— Роб — мой лучший друг.
— Думаю, вы приняли правильное решение, — медленно произнес я, хотя никто из нас пока толком не обозначил, что же это за решение. — Если бы Роб был членом моей семьи, я бы хотел для него того же. Я повидал много людей с поврежденным мозгом. Это сложно назвать жизнью.
Итак, решение было принято, и я не стал оперировать Роба. Он умер в тот же день — во всяком случае, умер его мозг; аппарат искусственной вентиляции легких отключили, а органы изъяли для трансплантации. Наверное, я мог ошибаться и Робу все-таки удалось бы вернуться к некоему подобию самостоятельной жизни. Мог ошибаться и его брат: кто знает, возможно, Роб смирился бы с инвалидностью или и вовсе не узнал бы о ней, а вел бы счастливое полубессознательное существование, утратив былую личность. Мог, не мог…
К сожалению, врачи имеют дело с вероятностями, а не с достоверными фактами. Порой, чтобы принять правильное решение, необходимо смириться с тем, что ты можешь и ошибиться. Можно потерять одного пациента, которому операция действительно помогла бы, но при этом спасти многих других — а также их родственников — от чудовищных страданий.
Такова горькая правда, с которой мне даже сейчас трудно смириться. Не раз мне звонили среди ночи, спрашивая совета по поводу аналогичных случаев. И если я рекомендовал дежурному хирургу приступать к операции, то, повесив трубку, тут же засыпал снова. Если же я говорил, что оперировать не нужно и для пациента будет лучше спокойно умереть, то потом не смыкал глаз до самого утра.
* * *
Шестилетнего непальского ребенка мы оперировали через два дня после краниотомии в сознании, и особых сложностей не возникло. За свою жизнь я сталкивался со множеством подобных случаев, хотя настолько большие опухоли попадались редко. Операция предполагала отделение друг от друга двух половин мозга — левого и правого полушарий — путем транскаллезного (межполушарного) доступа. Такие операции вызывали у меня повышенный интерес, потому что много лет назад эта методика спасла жизнь моему трехмесячному сыну, у которого развилась опухоль мозга. Впрочем, она была крошечной по сравнению с той, что образовалась в голове непальской девочки.
Мы условились с Девом, что я займусь преимущественно подготовкой младших врачей, чтобы те научились делать чуть больше, чем просто вскрывать и закрывать черепную коробку, и смогли самостоятельно оперировать неотложных пациентов по ночам.
Уже через несколько дней после приезда в Непал я со слепой уверенностью по уши влюбленного человека твердо знал, что захочу провести в этой стране как можно больше времени — остаться здесь до тех пор, пока смогу приносить хоть какую-то пользу.
— Нельзя же вечно в одиночку заправлять больницей, — сказал я Деву. — Пора бы и о преемнике задуматься: вы ненамного моложе меня. Что бы вы хотели оставить после себя?
— Вы правы, — ответил он. — В последнее время мысли об этом тревожат меня не на шутку.
— Я с радостью помогу, если с меня будет толк, — продолжил я. — Но пообещайте, что, как только я перестану приносить пользу, скажете мне об этом.
— Обещаю.
Когда оперируешь ребенка, всегда нервничаешь сильнее, чем работая со взрослыми пациентами, потому что знаешь: за порогом операционной тебя ждут перепуганные родители. Я проходил практику в отделении детской нейрохирургии и много лет оперировал большинство детей, поступавших в уимблдонскую больницу. Когда ее закрыли и нас перевели в большую клинику, я был крайне недоволен тем, как там обустроили детское отделение. Палаты находились слишком далеко от операционной и моего кабинета, и я уже физически не мог навещать своих маленьких пациентов по нескольку раз в день. Раньше частый обход палат помогал мне справиться с беспокойством родителей: я прекрасно понимал, что они испытывают, ведь моему сыну тоже удаляли опухоль мозга (я тогда еще не был нейрохирургом). К собственному стыду и некоторому смятению, я обнаружил, что вовсе не скучаю по работе с детьми. На самом деле уход из педиатрии стал для меня облегчением.
— Микроскоп, пожалуйста, — попросил я.
Медсестра подкатила новенький хирургический микроскоп — ничуть не хуже тех, что я использовал для операций на мозге в Лондоне.
— Противовес уже настроили? — спросил я.
Вторая операция с моим участием в Непале едва не закончилась катастрофой. Противовес микроскопа, оптический блок которого весит не менее тридцати килограммов, не был правильно подобран. Ординатор случайно нажал кнопку, которая отпускает плавающий оптический блок, и тот, вместо того чтобы плавно опуститься, упал мне прямо на руки, так что инструменты, которыми я орудовал, чуть не вонзились в мозг пациентки.
С согласия Дева я составил контрольный список, который предполагалось заполнять перед каждой операцией, чтобы убедиться (по возможности), что младшие врачи не упустят из виду ничего важного. Это показалось мне ироничным. В лондонской больнице все знали, с каким презрением я относился к разного рода бумажкам и контрольным перечням, — и вот теперь я по собственной инициативе пытался ввести нечто подобное в Непале.
— Да, сэр, — сказал Панкаш, ассистировавший мне ординатор, в ответ на вопрос о противовесе микроскопа.
Здешние ординаторы очень вежливы и относятся к старшим врачам с почтением. Если они не знают ответа на вопрос, то просто не могут найти в себе смелости признаться в этом. Вместо того чтобы сказать «нет», они будут стоять, не произнося ни слова. Молчание может длиться долго, из-за чего учить их — занятие не из легких. Я никогда не мог понять, что же они на самом деле думают о сказанном мной или о заданных вопросах. К этому пришлось привыкнуть.
Я позиционировал микроскоп и осторожно нажал кнопку отмены фиксации. Оптический блок не шелохнулся, и я уселся в операционное кресло, которое также придвинули к операционному столу.
— В чем заключается главное правило нейрохирургии? — спросил я Панкаша.
— Как можно удобнее устроиться, сэр! — ответил он.
Я рассказал ему это днем ранее.
— Смотрите, — сказал я.
Панкаш наблюдал за моими манипуляциями через дополнительное плечо микроскопа. Дев следил за происходящим с помощью монитора. Я приложил ретрактор к внутренней поверхности правого полушария и сместил его на несколько миллиметров вправо, в сторону от толстой мембраны (она называется большим серповидным отростком), которая разделяет левое и правое полушария мозга. Картина, открывавшаяся моему взору через окуляры микроскопа, создавала иллюзию, будто я спускаюсь в узкое ущелье. Слева от меня была блестящая серебристо-серая поверхность серповидного отростка, а справа — бледная поверхность мозга, пронизанная тысячами тончайших кровеносных сосудов, которые сверкали в ослепительном свете лампы микроскопа. Даже после непрерывной тридцатилетней практики работа с операционным микроскопом по-прежнему будоражит меня — я не устаю поражаться красоте человеческого мозга и испытывать благоговейный трепет перед его удивительными тайнами. За долгие годы этот идеально сконструированный инструмент словно стал продолжением моего тела, и подчас мне кажется — во всяком случае, когда все идет как надо, — что он наделен сверхъестественными способностями.
— Если нам повезет, то мы быстро доберемся до мозолистого тела — а вот и оно!
Белое мозолистое тело показалось на дне пропасти, словно полоска пляжа между утесами. Вдоль него двумя реками (по одной с каждой стороны) тянулись передние мозговые артерии — ярко-красные, слегка пульсирующие в такт биению сердца, — их ни при каких обстоятельствах нельзя было повредить. Мозолистое тело содержит бесчисленные миллионы нервных волокон, которые соединяют между собой две половины нашего мозга. Если полностью разделить мозолистое тело на две части — что иногда делают при наиболее серьезных случаях эпилепсии, — то у пациентов развивается синдром расщепленного мозга. Стороннему наблюдателю они покажутся вполне нормальными людьми. Но если смоделировать экспериментальную ситуацию, в которой оба полушария мозга видят разные изображения, то в итоге две половины мозга разойдутся во мнениях относительно того, что же они увидели. В частности, это касается названий и функций различных предметов: знания о том, как что называется, сосредоточены в левом полушарии, а знания о том, как что используется, — в правом. Сознание человека разделяется надвое. В реальности конфликты между полушариями довольно редки, хотя я и слыхал, что некий пациент, разозлившись на жену, одной рукой замахнулся на нее, в то время как второй попытался остановить самого себя.
Но в конце концов, кто из нас не сталкивался с противоречивыми желаниями?
Чем больше узнаешь о мозге, о сознании, тем более странным кажется его устройство. Внутри человеческого мозга словно находится множество соревнующихся между собой личностей, которые чудесным образом объединяются в одно гармоничное «я», способное к связным и последовательным мыслям и действиям.
Много лет назад американский нейробиолог Бенджамин Либет провел ставший знаменитым эксперимент, в ходе которого продемонстрировал, что сознательному решению пошевелить рукой предшествует (!) электрическая активность участка мозга, отвечающего за управление этой рукой. Никто пока не дал этому феномену достаточно вразумительного объяснения.
Складывается впечатление, что мы принимаем решения примерно так же, как моряк управляет лодкой во время шторма: направление лодки диктует ветер, но впоследствии моряк заявляет, что сам выбирал, куда плыть.
Некоторые и вовсе утверждают, будто наше сознание не более чем иллюзия — сказка, призванная нас утешить, пока мы плывем по течению, подгоняемые попутным ветром. Впрочем, поверить в это так же сложно, как и в то, что боль является всего лишь иллюзией и «на самом деле» ее не существует.
Я намеревался проделать в мозолистом теле ребенка маленькое отверстие. Это позволило бы мне добраться прямо до центра мозга, где росла злосчастная опухоль. Небольшая каллозотомия — а именно так медики называют рассечение мозолистого тела — обычно не вызывает у пациента заметных проблем после операции. Кроме того, с операцией были связаны и другие, куда более серьезные опасности — равно как и с отказом от нее.
И все же я не смог до конца убедить себя в том, что за удаление опухоли стоило браться: что бы мы ни предприняли, ребенок почти наверняка обречен. Опухоль была доброкачественной, но огромной, из-за чего ее нельзя было полностью удалить, не повредив при этом свод мозга и расположенный поблизости гипоталамус. Последний контролирует такие жизненно важные функции организма, как чувство жажды и голода, а также рост. Дети с поврежденным гипоталамусом, как правило, вырастают толстыми карликами.
Обнаружить опухоль не составило труда. Она достигала по меньшей мере четырех или пяти сантиметров в диаметре и состояла из мягкой серой субстанции, которая «легко отсасывается», как говорят нейрохирурги. Было неясно, осталось ли от свода мозга хоть что-нибудь или же опухоль полностью уничтожила его. Мне удалось сохранить тонкую полоску белого вещества с одной стороны — возможно, это действительно все, что осталось.
— Взгляните, — сказал я Деву, кивнув в сторону бокового плеча микроскопа. — Известно ли, как обстояли дела с памятью до операции? Может, все и без того было плохо и потери не такие уж серьезные?
— Неизвестно. Но это ведь все равно мало что изменит?
— Полагаю, что нет, — с некоторой неохотой я признал его правоту.
Дев вымыл руки и продолжил операцию вместо меня, а я отправился в его кабинет выпить кофе.
Широкое окно кабинета выходило на пустырь перед больницей. Вдалеке на севере виднелись зеленые подножья холмов, которые, когда бы я на них ни посмотрел, вызывали у меня мысли о восхитительных снежных вершинах Гималаев. Мне страшно хотелось увидеть их воочию.
Выпив кофе, я вернулся в операционную, вымыл руки и присоединился к Деву. Мы удалили львиную часть опухоли и обнаружили, что добрались до основания черепа с правой стороны, пройдя насквозь через весь мозг ребенка. Опухоль оказалась настолько большой, что, по сути, надвое разделила переднюю часть мозга.
— Думаю, пора остановиться, — предложил я. — Мы уже удалили как минимум одну часть свода мозга и половину гипоталамуса. Если продолжим, то от девочки мало что останется.
— Согласен, — сказал Дев. — После операции можно попробовать лучевую терапию.
— Сложно сказать, какая часть опухоли осталась внутри. Возможно, процентов двадцать.
В таких операциях мало приятного, и гордиться здесь нечем. Так я думал, удаляя кровь из гигантской полости, которая образовалась в том месте, где раньше была опухоль. Немалая часть опухоли осталась нетронутой, мозг ужасно поврежден, а все, чего мы добились, — ненадолго отсрочили смерть ребенка.