Обучение моторным навыкам детей с ДЦП. Пособие для родителей и профессионалов

Мартин Зиглинда

Глава 10. Сидим красиво

 

 

Познакомьтесь с Элли

Элли сидит! Родители Элли горды и счастливы, и это неудивительно. Умение сидеть – большой прорыв в развитии крупной моторики любого ребенка. Младенцы, как правило, учатся сидеть без поддержки в возрасте между шестью и восемью месяцами. У детей с ДЦП это занимает больше времени. Цель физиотерапевтов – научить их сидеть к двум годам, потому что дети с ДЦП, которые сидят к двум годам, имеют больше шансов пойти, чем дети, которые не достигли этой цели. Сидение к двум годам – основная цель терапии, и физиотерапевты хотят, чтобы их маленькие пациенты сидели с выпрямленной спиной. Они хотят, чтобы дети сидели красиво.

Элли одиннадцать с половиной месяцев. Ее направили на терапию, потому что ее врач был обеспокоен развитием ее крупной моторики. Когда он навещал ее две недели назад, Элли еще не была способна самостоятельно сидеть. Теперь мама приводит Элли на терапию и спрашивает: «Раз Элли научилась сидеть – возможно, ей больше не нужна терапия?»

Обследование показывает, что Элли сидит с плохой осанкой и с трудом удерживает равновесие. Ее спина согнута, плечи и голова наклонены вперед. Вместо того чтобы располагаться на полу, ее колени торчат вверх. Выходит из сидячего положения Элли путем опрокидывания на спину. Оказавшись на полу, она нуждается в помощи, чтобы снова сесть. Элли не умеет ползать и вставать на ноги.

Физиотерапевт подтверждает рекомендации врача, то есть что Элли нуждается в сеансах физиотерапии. Родители соглашаются – и начинаются еженедельные сеансы. Физиотерапевт концентрируется на усилении мышц корпуса, особенно спины. Она отрабатывает с Элли равновесие в положении сидя и все недостающие моторные навыки, соответствующие ее возрасту. Родители работают с Элли дома, следуя инструкциям физиотерапевта.

Через шесть месяцев Элли демонстрирует хороший прогресс. Она умеет самостоятельно принимать положение сидя и выходить из него; встает на четвереньки и ползает. Она очень любит ползать повсюду. Однако вставать для нее еще сложно. Ее корпус наклоняется вперед и опирается на стоящий впереди стол. Если физиотерапевт или родители не помогут ей, ее ноги поворачиваются внутрь, а пятки отрываются от пола.

Как Элли сидит? Ее спина стала сильнее, и равновесие улучшилось. Она сидит с выпрямленной спиной на маленькой табуретке или на гимнастическом мяче. Однако на полу Элли сидит совсем не красиво. Как и раньше, ее спина согнута, а из-за подросших ног ее коленки поднимаются еще выше от пола.

Почему же Элли не улучшила свое сидение на полу? Проблема заключается в положении ее таза. Когда мы сидим прямо, наш таз находится в нейтральном положении – он не склонен ни вперед, ни назад. Прямое сидение требует координированной работы мышц поясницы, бедер и нижней части живота. Детям с ДЦП сложно научиться хорошо сидеть – и на полу еще сложнее, чем на стуле.

Попробуйте сами. Сядьте прямо на стуле, положив руки на бедра. Наклоните таз вперед (ваша поясница при этом должна выгнуться), затем назад (ваша поясница сгибается), а затем сядьте прямо. Почувствуйте, как это ощущается. После этого сядьте на пол с вытянутыми ногами, положив руки на бедра. Чувствуете ли вы, как ваши бедра хотят податься назад, сгибая вашу спину? Требуется усилие, чтобы ваш таз находился в прямом положении и спина была выпрямлена. Это происходит из-за того, что мышцы задней поверхности бедра при сидении на полу напряжены и тянут таз назад. Когда же вы сидите на стуле с согнутыми коленями, эти мышцы не напряжены и не тянут таз назад. Таким образом, легче удерживать таз в прямом положении, когда вы сидите на стуле.

Элли набралась силы, ее координация улучшилась настолько, что Элли может удерживать таз в прямом положении, когда она сидит на стуле, но недостаточно для того, чтобы сидеть прямо на полу. Мышцы задней поверхности бедра у Элли напряжены, и сидеть на полу ей особенно тяжело. Когда Элли играет на полу, она редко сидит с вытянутыми ногами, предпочитая ползать или стоять на коленях. В положении на коленях она опускает ягодицы на пятки – положение, которое физиотерапевты называют сидением на пятках или приседом на коленях. Это ее любимое положение для игры.

За последующий год терапии Элли овладела множеством других навыков и начала ходить самостоятельно. Она не очень хорошо ходит – одна ступня смотрит внутрь – и часто поднимается на пальцы другой ступни. Однако Элли самостоятельно передвигается в пространстве, и это главное. Навыки сидения у Элли улучшились за этот год совсем немного.

Осознав, насколько тяжело для Элли сидеть на полу, физиотерапевт решил, что ей нужна дополнительная помощь. Теперь, когда физиотерапевт работает с Элли на полу, она усаживает ее с расставленными ногами так, чтобы колени были слегка согнуты и вывернуты наружу. Она помогает Элли сесть прямо и укладывает на каждое ее бедро по два двухкилограммовых утяжелителя для ног или мешочка с песком. Вес мешочков помогает прижать ее ноги к полу – это дает ей поддержку и помогает удерживать прямой корпус. Ей больше не нужно сутулить плечи и нагибаться вперед, чтобы удерживать сидячее положение.

Сидение на полу важно для маленьких детей. Оно растягивает мышцы задней поверхности бедра, а также растягивает и усиливает мышцы в районе тазобедренного сустава; мышцы поясницы, живота и бедер работают координированно. Сидение с расставленными и вывернутыми наружу ногами оказывает здоровое давление на тазобедренный сустав и помогает растущему суставу формировать хорошую суставную впадину для головки бедренной кости (femur).

Дома Элли сидит с мешочками с песком по полчаса каждый день, пока смотрит свою любимую телепередачу, а в детском саду – когда детям читают книжки. Она не возражает против этой процедуры, потому что ей не приходится, в отличие от остальных малышей, сидеть на стуле и она может присоединиться к остальным детям, которые красиво сидят на полу.

 

Как помочь вашему ребенку сесть

История Элли типична для детей с диплегией. Мышечный тонус ног повышен, а мышцы спины и живота, как правило, очень слабы. У детей с тетрапарезом наблюдается та же проблема. Им также нужна помощь, чтобы научиться сидеть.

Чтобы сидеть на полу, детям нужны:

•  Сильные мышцы корпуса. Сильные мышцы спины и живота поддержат корпус ребенка во время сидения. Когда вы занимаетесь с вашим ребенком в положении лежа на животе или на спине, вы укрепляете мышцы его корпуса. Это подготавливает его к сидению.

•  Равновесие. Одной силы недостаточно. Для того чтобы у детей развились контроль над корпусом и его равновесие, нужно, чтобы их мышцы работали слаженно и скоординированно. Когда ваш ребенок сидит с прямой спиной и почти без поддержки, его равновесие подвергается постоянным испытаниям. По мере накопления опыта реакции удержания равновесия будут улучшаться.

•  Гибкие мышцы задней поверхности бедра. Если мышцы задней поверхности бедра слишком коротки, они будут тянуть таз назад – и вашему ребенку практически невозможно будет сидеть на полу, как другим детям. Выполняйте с ребенком ежедневные упражнения на растяжку, чтобы мышцы задней поверхности бедра у него сохраняли свою гибкость (см. главу 5).

 

Положение сидя с поддержкой

Прежде чем ребенок сможет сидеть сам, вам нужно его поддерживать. Физиотерапевт вашего ребенка покажет вам, как поместить ребенка в хорошее, прямое положение сидя и поддерживать его в нем. Первым достижением вашего ребенка будет удержание головы в положении сидя с поддержкой. Затем физиотерапевт проинструктирует вас, как снизить уровень поддержки, чтобы ребенок удерживал голову и верхнюю часть туловища самостоятельно. Чем больше прогрессирует ребенок, тем ниже вы опускаете руки, когда поддерживаете его. В конце концов вам нужно будет поддерживать только бедра.

Ниже описаны упражнения, как поддерживать ребенка в положении сидя. Отрабатывайте их в соответствии с предписаниями физиотерапевта и следуйте всем его особым указаниям.

Положение сидя с поддержкой грудной клетки

1. Сядьте на пол, расставив ноги, и приготовьте игрушку для игры с ребенком.

2. Разместите ребенка между ваших ног так, чтобы он был повернут к вам правым боком. Его ноги должны быть расставлены, вывернуты наружу и слегка согнуты в коленях.

3. Поддерживайте ребенка левой открытой прямой ладонью в районе поясницы, а правой открытой прямой ладонью – в районе груди. Придерживать следует крепко, чтобы ребенок сидел прямо.

4. Затем помогите ему прогнуться в пояснице, чтобы корпус наклонился вперед. Вам нужно, чтобы он опирался на вашу правую ладонь или правую ногу (как вам будет удобнее), удерживая спину прямой.

5. Пусть ребенок играет с лежащей перед ним игрушкой (рис. 10.1).

После того как ваш ребенок привыкнет к этому положению, проверьте, получится ли у него сидеть прямо без поддержки поясницы. Если получится, разверните его лицом от вас и поддерживайте только грудь открытой прямой ладонью (рис. 10.2).

Рис. 10.1

Рис. 10.2

Продолжайте следить за поясницей ребенка. Если ребенок начнет крениться назад, периодически возобновляйте поддержку поясницы и поправляйте осанку. Не позволяйте ребенку отклоняться и опираться о вас спиной.

Положение сидя за столом с поддержкой поясницы или бедер

После того как ваш ребенок сможет удерживать корпус прямо с поддержкой груди, возможно, он будет готов сидеть с поддержкой поясницы или бедер.

Оборудование. Для этого занятия вам понадобится низкая скамейка или столик. Для маленького ребенка подойдет поднос. Для ребенка повыше лучше подобрать низкую скамейку или табуретку. Низкий кофейный столик будет лучшим выбором для ребенка постарше.

1. Поместите вашего ребенка перед столиком с расставленными ногами, вывернутыми наружу и слегка согнутыми в коленях.

2. Зайдя сбоку, поддержите его прочно одной рукой за поясницу, а другой – за грудь. Пусть сидит прямо.

3. Помогите ему наклониться вперед и положить руки на стол.

4. Уберите поддержку груди и поддерживайте только поясницу, пока ребенок, опираясь на свои руки или о стол, играет.

Другой вариант. Сядьте или встаньте на колени сзади ребенка. Обхватите его бедра ладонями так, чтобы ваши большие пальцы находились со стороны спины, а остальные располагались на передней части бедер. Таким образом вы сможете удерживать его поясницу и корпус прямыми и слегка наклоненными вперед (рис. 10.3). Пусть ребенок обопрется руками о стол и играет с лежащей перед ним игрушкой.

Положение сидя с поддержкой бедер

1. Сядьте или встаньте на колени на пол.

2. Ваш ребенок сидит между вашими ногами лицом от вас. Его ноги расставлены, вывернуты наружу и слегка согнуты в коленях.

3. Широко откройте ладони и крепко поддерживайте его бедра по бокам между большим и остальными пальцами. Со стороны мизинца слегка сожмите внутреннюю сторону бедра (рис. 10.4).

4. Ребенок должен сидеть с прямой спиной, слегка наклонившись вперед.

5. Пусть он играет с лежащей перед ним игрушкой.

Рис. 10.3

Рис. 10.4

Положение сидя с поддержкой внутренней стороны бедра

После того как ваш ребенок стал хорошо сидеть с поддержкой бедер:

1. Перенесите ладони с внешней стороны его бедер на внутреннюю и крепко придерживайте бедра ближе к паховой области.

2. Понаблюдайте, может ли ребенок хорошо сидеть, если уменьшить поддержку (рис. 10.5).

3. Увеличьте поддержку, если ребенок начнет крениться назад.

Не давайте ребенку отклониться назад и опереться о вас. Заинтересуйте его игрушками, лежащими перед ним. Если ребенок устанет, побудите его наклониться вперед и опереться на руки или позвольте ему перерыв на ваших коленях.

Рис. 10.5

Положение сидя на пятках у ящика с поддержкой бедра

Ребенок, который хорошо сидит с поддержкой бедер, скорее всего, полюбит следующее занятие, включающее в себя положение сидя на пятках (также известное как присед на коленях) у ящика. Это положение позволит ребенку находиться повыше и внесет разнообразие в репертуар сидячих положений.

1. Сядьте на пятки на полу и помогите вашему ребенку сесть так же между вашими бедрами (рис. 10.6).

Рис. 10.6

2. Поместите перед ребенком пластиковый ящик, наполненный интересными вещами. Пусть ребенок держится за край ящика левой рукой.

3. Придерживайте его руку своей. Другой своей рукой поддерживайте ребенка в районе бедра.

4. Пусть ребенок играет правой рукой.

Не позволяйте ребенку опереться грудью о ящик или играть обеими руками. Если он устанет держаться левой рукой, пусть поменяет руки – держится правой, а играет левой. Понимание, что ему всегда нужно держаться одной рукой, скорее приведет к самостоятельности.

 

Умение сидеть самостоятельно с опорой на руки

После того как ваш ребенок научится хорошо сидеть с поддержкой внешней или внутренней стороны бедра, вы можете ожидать, что он перейдет к самостоятельному сидению. К сожалению, это не обязательно должно случиться быстро. Многие дети с ДЦП хорошо прогрессируют в сидении с поддержкой, но когда дело доходит до самостоятельного сидения, прогресс притормаживает. Почему это происходит? Это имеет прямое отношение к сущности ДЦП. Усиление мышц корпуса, необходимое для его поддержки, таким детям дается легче, чем развитие равновесия и координации.

Сидение на полу особенно сложно для большинства детей. Когда дети сидят без поддержки, спастичные и напряженные мышцы внутренней и внешней стороны бедра влияют на их осанку и мешают появлению реакций равновесия. Вы можете уменьшить влияние этих мышц, если посадите ребенка на свернутое пляжное полотенце. В результате бедра окажутся выше ног и меньше согнутся – мышцы задней поверхности бедра будут менее растянуты, и таким образом таз будет меньше заваливаться назад. Стабильность положения вашего ребенка увеличат утяжелители, размещенные на бедрах.

Но даже если вы подложите под ребенка полотенце и используете утяжелители для стабилизации ног, у него может не хватить равновесия, чтобы сидеть самостоятельно. Возможно, он продержится всего несколько секунд, прежде чем опрокинуться.

Что вы можете сделать, чтобы ему помочь? Поддерживать его в течение нескольких часов каждый день быстро вам надоест – и не обязательно поможет. Ваш ребенок может привыкнуть к вашей поддержке и начать на нее рассчитывать. Вы можете разместить ребенка в специальном стуле с хорошей поддержкой. Он будет хорошо сидеть и играть, но его равновесие при этом не улучшится. Чтобы улучшить его, нужно, чтобы ребенок сидел самостоятельно, поддерживая себя руками.

Когда дети сидят спокойно с поддержкой рук, они испытывают на себе силу притяжения. Потихоньку они смогут понять, что им нужно делать, чтобы не падать. Сначала они будут сидеть, слегка наклонившись вперед и постоянно поддерживая себя обеими руками. Чем больше они будут так делать, тем дольше они смогут сидеть. Затем они будут сидеть прямее, осмелятся оторвать одну или обе руки от пола – и сидеть без поддержки в течение коротких промежутков времени. Спокойная игра поможет им оставаться в таком положении дольше. В конце концов, когда их равновесие улучшится, они уже смогут отважиться на более смелые движения руками или корпусом, не опрокидываясь при этом.

Нижеприведенные примеры демонстрируют, как разместить ребенка, чтобы он мог сам поддерживать себя руками. Пусть физиотерапевт вашего ребенка поможет вам выбрать положение и отработать его с ребенком. Следуйте всем особым инструкциям терапевта, когда будете практиковаться с ребенком дома.

Положение сидя с опорой на руки

1. Ноги вашего ребенка расставлены, вывернуты наружу и слегка согнуты в коленях.

2. Помогите ребенку наклониться вперед и опереться обеими руками о пол (рис. 10.7).

3. Если вашему ребенку сложно так сидеть – его спина согнута, а колени не лежат на полу – пусть сидит на свернутом полотенце; либо поместите 2,5-килограммовые утяжелители для ног или мешочки с песком на каждое бедро ребенка, чтобы прижать их к полу и стабилизировать.

Это очень удачное положение для ребенка, чтобы научиться сидеть самостоятельно. Занимаемая площадь вполне достаточна для сохранения устойчивости, к тому же для поддержки можно использовать руки. Да, детям не нравится так сидеть. Им кажется бессмысленным просто сидеть и ничего не делать. С обеими руками на полу они даже не могут сосать палец. Большинство детей вскоре смекают: «Если я завалюсь на бок, упражнение тут же закончится». Так что они даже не пытаются удержать равновесие – если вы, конечно, не будете развлекать ребенка в процессе сидения. Вы можете что-нибудь ему спеть или начать показывать картинки в книжке – правда, это если ваш ребенок маленький; мотивировать ребенка постарше значительно сложнее.

Рис. 10.7

Один из способов обойти эту проблему – включить упражнение в другие занятия. Вы знаете, что вашему ребенку нравится сидеть и играть на полу с вашей поддержкой. В следующий раз, когда будете это делать, дайте ему только одну игрушку для игры, а остальное отложите в сторону. Теперь каждый раз, когда ребенок захочет новую игрушку, просите его наклониться вперед, поставить обе руки на пол и посидеть самостоятельно, пока вы достаете игрушку. Не спешите – пусть ребенок сидит самостоятельно в течение 2–5 секунд. Если сработает, на следующей неделе можете увеличить время до 8 секунд и т. д.

Как только ваш ребенок окажется в состоянии дождаться вас, не потеряв равновесие, пока вы ищете игрушку (возможно, даже в другой комнате), вы можете сделать вывод, что он освоил крайне важный навык. Теперь вы можете посадить его таким образом на короткое время в любой момент, когда вам это удобно, и не беспокоиться, что он опрокинется на бок и ушибет голову. Вы обучили вашего ребенка чему-то, что важно для вас обоих. То, чем овладел ребенок в результате вашей постоянной инициативы, подвело его значительно ближе к умению сидеть и играть самостоятельно. Но есть тут и дополнительная выгода. Каждый раз, когда ребенок сидит, опираясь на руки, мышцы задней поверхности бедра у него растягиваются, что также весьма полезно.

Умение сидеть и играть, опираясь на спину

Следующие занятия демонстрируют вам, как расположить вашего ребенка, чтобы он мог сидеть и играть самостоятельно. Это популярные домашние инструкции, которые нравятся и родителям и детям, предоставляя тем и другим свободное время. С помощью физиотерапевта вашего ребенка выберите вариант, наиболее подходящий вашему ребенку, и следуйте особым указаниям терапевта.

1. Помогите ребенку сесть, опираясь о твердую устойчивую поверхность: стену, ступеньку лестницы, спинку дивана и т. д.

2. Его ноги расставлены, вывернуты наружу и слегка согнуты в коленях. Корпус слегка наклонен вперед.

3. На каждое бедро положите утяжелитель для ног весом в 2 кг для стабилизации нижней части тела.

4. Если таз вашего ребенка наклонен назад, что приводит к сгорбленности, подложите между стеной и поясницей ребенка свернутое полотенце. Или можно посадить его на свернутое полотенце. В чуть приподнятом положении ребенку будет легче сидеть прямо.

5. Поместите перед ним или на его ноги устойчивую игрушку. Пусть ребенок наклонится, опираясь одной рукой о пол, о ноги или об игрушку и играя другой рукой (рис. 10.8, a). Хороший вариант – пластмассовые музыкальные игрушки с кнопками.

6. Если ваш ребенок может опрокинуться на бок, подстрахуйте его подушками с обеих сторон.

Некоторые дети не могут хорошо сидеть в этом положении. Верхняя часть спины и плечи у них могут сутулиться. Вы преодолеете эту ситуацию, если игрушку, с которой они играют, положите им на ноги или на какую-нибудь подставку и слегка наклоните ее к ним.

Если ваш ребенок не может сидеть в положении, когда ноги вывернуты наружу и слегка согнуты в коленях, пусть сидит со скрещенными ногами, по-турецки (рис. 10.8, б).

Рис. 10.8

Понаблюдайте за ребенком. Если вы почувствуете, что опасность опрокинуться на спину для него миновала, пусть играет без опоры под спину. Для безопасности поместите позади спины большую подушку.

Умение сидеть, опираясь руками о стол

Оборудование. Для этого занятия вам нужна низкая скамейка или стол. Для совсем маленького ребенка в качестве стола подойдет поднос. Ребенок повыше будет лучше сидеть на низкой скамейке или табуретке. Низкий кофейный столик лучше всего подойдет для ребенка постарше. Родители также могут купить специальный столик с регулируемой высотой.

1. Ребенок сидит у стола, ноги находятся под столом.

2. Его ноги расставлены, вывернуты наружу и слегка согнуты в коленях. Если необходимо, стабилизируйте ноги с помощью утяжелителей, как описано выше.

3. Помогите ребенку сесть прямо, склониться вперед и опереться руками о стол.

4. Разместите по бокам и позади ребенка подушки, чтобы смягчить возможное падение, или посадите его перед диваном.

5. Сидя сбоку или спереди от ребенка, показывайте ему книжку с картинками или читайте сказку (рис. 10.9, а).

4. Если ребенок сидит устойчиво, опираясь руками о стол, попробуйте дать ему поиграть в игру, которая требует небольших движений руками (рис. 10.9, б). Для маленьких детей подойдет музыкальная игрушка с кнопками, для детей постарше – книжка с картинками, которую они сами будут листать.

Рис. 10.9

Если ребенок легко теряет равновесие во время игры, сядьте напротив и стабилизируйте его не задействованную в игре руку, надежно придерживая ее своей раскрытой ладонью. Делайте так в течение 1–3 недель, а затем снова попробуйте дать ему играть самостоятельно.

 

Умение сидеть без опоры на руки

Чем больше времени дети проводят сидя на полу в правильном положении, с нейтральным положением таза, прямой спиной и небольшим наклоном вперед, тем больше у них возможностей улучшить их равновесие. Вместо использования рук для опоры они станут задействовать их в игре. Сначала в течение коротких промежутков времени они будут играть обеими руками, а затем снова обопрутся одной рукой о пол, ноги или игрушку, с которой они играют. Но по мере обретения уверенности в том, что они смогут удержать себя с помощью мышц корпуса, они постепенно будут все меньше использовать руки для опоры. Таким образом, в конце концов умение сидеть без опоры на руки, как и способность удерживать равновесие, постепенно улучшатся (рис. 10.10).

Следующие рекомендации подойдут для детей, которые могут сидеть без опоры на руки в течение коротких промежутков, но не могут сидеть и играть самостоятельно долго. Используйте их, если получите соответствующие рекомендации физиотерапевта. Первое упражнение особенно полезно, если ваш ребенок имеет тенденцию заваливаться на спину. Посадите ребенка между ваших ног лицом к вам. Таким образом он будет скорее тянуться вперед и в случае потери равновесия сможет удержать себя с помощью вытянутых рук.

Сидя между вашими ногами

1. Сядьте, вытянув и расставив ноги.

2. Усадите ребенка между вашими ногами лицом к вам, за спину поместите подушку. Придерживайте его своими ногами.

3. Предложите ему поиграть с игрушкой, находящейся перед ним (рис. 10.11).

Рис. 10.11

Рис. 10.10

4. Как только ребенок начнет удерживать равновесие, расставьте ноги шире, не придерживая его, чтобы он сидел и играл самостоятельно.

5. Внимательно наблюдайте за ним и будьте готовы оказать необходимую поддержку.

Сидя на детском коврике

1. Усадите вашего ребенка на детский гимнастический коврик.

2. Пусть держится одной рукой за перекладину стойки для подвесных игрушек, а другой играет подвешенными игрушками (рис. 10.12). Детский коврик – непрочная конструкция, но он предоставляет легкую поддержку, которая может все еще требоваться вашему ребенку.

Для маленького ребенка можно использовать U-образную подушку для страховки от падения назад или набок.

Рис. 10.12

Предложения от родителей

Что еще вы можете сделать, чтобы поощрить вашего ребенка сидеть дольше? Следующие рекомендации исходят от самих родителей.

Пусть ребенок сидит в корзине для белья

«Я сажаю дочь в корзину с бельем, которое достаю из сушилки, – говорит одна мать. – Ей нравится играть с теплой одеждой, пока я занимаюсь сортировкой» (рис. 10.13).

Корзина для белья с противоскользящим ковриком на дне, помещенная в ванну, также может предоставить безопасное место для сидения вашего ребенка, пока он купается. Находясь в ней, ребенок может играть в процессе купания под вашим постоянным наблюдением. Помните, что оставлять ребенка одного даже на несколько мгновений небезопасно!

Рис. 10.13

Пусть ребенок сидит в углу манежа или кроватки

Сью рассказывает: «Ник любит свой манеж. Я сажаю его в угол и помещаю перед ним его любимые машинки. В манеже они не могут далеко укатиться. Ник теперь уже может достать их даже из самого дальнего угла манежа».

Сделайте защищенный уголок с диванными подушками

«Я снимаю с дивана подушки и делаю игровую территорию для Джейсона, – объясняет Роуз. – Он сидит в ней и играет, пока я готовлю ужин».

Пусть сидит перед игровой приставкой или чем-нибудь подобным

«Сэм имеет тенденцию заваливаться назад, когда играет. Однако если перед ним находится какое-то развлечение и он ощущает опору, вероятность того, что с ним это произойдет, гораздо меньше», – сообщает его мама (рис. 10.14).

Рис. 10.14

 

Умение самостоятельно сидеть на полу

Для многих детей с ДЦП умение сидеть на полу с вытянутыми ногами никогда не будет легким. В подобном положении их ноги не будут полностью находиться на полу и им будет сложно сидеть ровно и удерживать равновесие. В этом деле им помогут утяжелители ног. Как описано в истории Элли, умение сидеть на полу очень важное. Благодаря этому умению растягиваются и укрепляются мышцы вокруг тазобедренного сустава; при практически прямых коленях растягиваются мышцы задней поверхности бедра. Если же колени немного согнуты и вывернуты наружу, растягиваются мышцы внутренней стороны бедра. Все эти растяжки полезны для вашего ребенка.

Наряду с использованием утяжелителей для помощи вашему ребенку, можно применять напольные сиденья (сложенные полотенца и др.), чтобы бедра ребенка находились выше его ног. Таким образом мышцы задней поверхности бедра будут растягиваться меньше и таз будет меньше отклоняться назад. Не забывайте следовать особым рекомендациям, которые дает вам физиотерапевт вашего ребенка.

Правильные утяжелители для ребенка

Физиотерапевт вашего ребенка поможет вам найти правильные утяжелители. Обычно хорошо срабатывают 2-килограммовые утяжелители, которые кладут на бедра, но иногда детям рекомендуется использовать более тяжелые грузы. Некоторые родители предпочитают изготовленные вручную мешочки с песком, потому что они мягче. Вы можете пересыпать в таком мешочке песок, уплотнив его до нужной степени, а затем положить на ногу. (Такой снаряд можно сделать самим, заполнив песком, к примеру, детские брюки с зашитыми штанинами.)

Сидим с утяжелителями

1. Помогите ребенку сесть на сложенное в несколько раз полотенце. Его ноги расставлены, вывернуты наружу и слегка согнуты в коленях.

2. Каждое бедро оберните утяжелителем для ног для поддержки.

3. Сядьте напротив ребенка, пусть он сядет прямо, слегка наклонится вперед и играет с вами столько, сколько ему нравится (рис. 10.15).

Сидим с утяжелителями в ходе самостоятельной игры

Если ваш ребенок хорошо сидит на полотенце с ногами, стабилизированными с помощью утяжелителей, используйте это положение для его самостоятельной игры.

1. Положите любимую игрушку ему на ноги, между ними или перед ними (рис. 10.16).

2. Пусть играет, пока ему хочется.

3. Как только ему наскучит игрушка, дайте новую.

Рис. 10.15

Рис. 10.16

Как только ваш ребенок научится ползать и двигаться по полу, он больше не будет сидеть и играть в одном месте. Отныне пусть сидит с утяжелителями только во время просмотра видео или телевизора; когда вы играете с ним или читаете ему книжку; или во время статичных занятий в детском саду.

ВНИМАНИЕ: не следует садить ребенка таким образом, если он кренится набок или выпрямляет ногу в колене и выворачивает ее внутрь.

 

Занятия для детей старшего возраста

Как только ваш ребенок научится сидеть и играть на полу, пусть делает самостоятельно некоторые вещи. Так он будет еще лучше удерживать равновесие и станет более самостоятельным в мелочах. Дальнейшие предложения адресованы детям вроде Элли, которым уже два года и больше, а им еще нужно поработать над улучшением равновесия в положении сидя.

Снимаем – надеваем носки

Первое задание вашему ребенку – научиться снимать носки.

1. Начните, поддерживая его в области бедер. Попросите ребенка наклониться и дотянуться до ног. Дайте ему время – пусть как следует попытается стянуть с себя носки (рис. 10.17, а).

2. Когда станет очевидно, что требуется помощь, стяните носки частично с пяток, и пусть ребенок попытается снять их снова. Не важно, в какой степени вам нужно будет помочь, важно, чтобы ребенок самостоятельно выполнил последний этап (рис. 10.17, б).

3. Каждую неделю увеличивайте этот этап за счет постепенного сокращения вашей помощи, пока ребенок не научится стягивать носки самостоятельно.

Теперь это будет его обязанностью, которую он должен сам выполнять каждый вечер.

Таким же образом отработайте надевание носков.

1. Начните с того, что наденьте на него носки, а ему дайте подтянуть их вверх (рис. 10.17, в).

2. Далее частично наденьте носок на стопу, и пусть ребенок сам натягивает его на пятку. Увеличивайте его этап работы, постепенно сокращая вашу помощь, пока он не сможет надевать носки самостоятельно.

Рис. 10.17

Снимаем ботинки или ортопедические шины

Эта работа состоит из двух частей.

1. Сначала нужно распустить шнурок или липучку; затем ботинки или шины нужно снять (рис. 10.18).

2. Работайте с ребенком, как описано в предыдущем упражнении. Дайте ему достаточно времени на самостоятельное выполнение. Если ему нужна помощь, окажите ее на первом этапе – и всегда предоставляйте ему возможность самостоятельно выполнить последний этап.

3. Пусть ребенок поднимет и подтянет к себе ногу в процессе снятия ботинка или шины.

4. Как только он сможет это делать, пусть это станет его ежевечерней обязанностью. Возможно, поначалу это будет занимать у него не менее пяти минут. Не беспокойтесь – это время, проведенное с пользой.

Рис. 10.18

Если ваш ребенок с трудом удерживает равновесие, сидя на полу, пусть сидит в углу. Поищите подходящие угловые места: на кухне между холодильником и стеной; между выдвинутым ящиком стола и соседним шкафчиком; в ванной между ванной и стеной; в спальне между комодом и стеной. Такая опора обеспечит ребенка поддержкой, которая ему нужна, чтобы стать самостоятельным.

 

Другие способы сидеть на полу

Положение сидя на пятках

Элли уже ходит, но все еще с трудом сидит на полу. Ее история вполне обычная для детей с ДЦП. Большинство из них избегают этого положения, предпочитая сидеть на коленях или на пятках. Их ступни согнуты, пятки вывернуты наружу, а пальцы направлены внутрь. Физиотерапевты называют такое положение присед на коленях (рис. 10.19).

Почему детям нравится так сидеть? Давайте выясним. Встаньте на пол на колени и опуститесь ягодицами на пятки. Положите руки на бедра и обратите внимание, как легко в этом положении удерживать таз ровно, а спину прямо. Теперь вытяните ноги, сядьте на пол и сделайте то же самое. Вы заметите, что теперь вас тянет назад, а спина так и норовит сгорбиться – сидеть прямо стало гораздо сложнее.

Когда дети сидят на пятках, им легче удерживать таз и корпус прямо – и, значит, легче удерживать равновесие. Так им проще использовать руки и играть. Именно поэтому положение сидя на пятках настолько функциональное для детей с ДЦП.

Недостаток сидения на пятках заключается в том, что бедра и колени согнуты, а лодыжки загнуты вниз. Дети, которые всегда сидят на пятках, не растягивают мышцы задней поверхности бедра и голеностопы. Таким образом, эти мышцы могут стать слишком короткими. Если ваш ребенок предпочитает сидеть на пятках, играя самостоятельно, проследите, чтобы он обязательно сидел с вытянутыми ногами каждый день по несколько раз. Заведите за правило сажать его так, когда вы с ним играете или читаете ему книжку или когда он смотрит телевизор или видео. (Если физиотерапевт порекомендует, пусть ребенок сидит на свернутом полотенце с утяжелителями на бедрах.)

Рис. 10.19

Сидя в W-образном положении

Сидя в W-образном положении, дети сдвигают колени, а части ног ниже колен располагают по бокам (рис. 10.20). Пальцы ног в этом положении смотрят наружу. Подобно сидению на пятках, это положение облегчает удержание таза и корпуса прямо и сохранение равновесия. Учитывая то, что нижняя часть ног располагается по бокам от корпуса, площадь опоры увеличивается – поэтому W-образное положение оказывается очень устойчивым и к тому же позволяет освободить руки для игры. Неудивительно, что многие дети с ДЦП предпочитают сидеть именно так.

К сожалению, W-образное положение имеет недостатки: верхняя часть бедер значительно повернута внутрь, что оказывает давление на тазобедренный и коленный суставы. Таким образом, нужно избегать сидеть в W-образном положении в течение длительного времени. Вы можете предлагать ребенку другие варианты игры сидя: например, сидя на боку, сидя на пятках или сидя по-турецки. Однако и в этих альтернативных положениях ноги ребенка согнуты. Таким образом, чтобы сохранить их гибкость, вашему ребенку обязательно несколько раз в день нужно сидеть с выпрямленными ногами. Следуйте данным выше рекомендациям.

Рис. 10.20

Сидя по-турецки

В этом положении, так же известном как сидение со скрещенными ногами, ноги согнуты и скрещены спереди (рис. 10.21). Это стабильное положение, которое может порекомендовать ваш физиотерапевт. В нем оказывается нормальное давление на тазобедренный сустав, а также растягиваются мышцы внутренней стороны бедра. Для детей с ДЦП легче сидеть по-турецки, чем с вытянутыми вперед ногами. Это хорошее положение, чтобы сидеть в течение длительного времени. Положение сидя по-турецки имеет и недостаток: детям сложно самостоятельно принимать это положение и выходить из него, им зачастую нужна помощь.

Положение сидя по-турецки не растягивает мышцы внешней поверхности бедра – этого можно достичь только сидя с вытянутыми ногами. Таким образом, родителям советуют сажать детей в оба положения.

Рис. 10.21

Сидя на боку

Принимая это положение, ребенок в основном сидит на одном боку, согнув ноги на другую сторону. Положение сидя на боку обеспечивает большую площадь опоры (рис. 10.22). Это стабильное положение для игры, особенно если ребенок опирается на одну руку и играет другой.

Физиотерапевт может порекомендовать сидение на боку для детей с ДЦП. Однако это положение неравномерно распределяет давление на тазобедренные суставы, и ваш ребенок может крениться набок вместо того, чтобы сидеть ровно. Это положение не должно использоваться в течение длительного времени, особенно если ваш ребенок категорически предпочитает ту или другую сторону.

Рис. 10.22

 

Разнообразие способов сидеть

В тот или иной момент дети могут принимать каждое из вышеперечисленных положений. Также они сидят с вытянутыми вперед ногами в разных вариациях. Так, одна нога может быть вытянутой, а другая согнутой в колене. Или нога может быть вытянута вперед, а через минуту уже в сторону. Мало кто любит сидеть неподвижно на одном месте – и уж явно среди этих любителей нет детей, играющих на полу. Они постоянно двигаются и меняют положение, толкая машинки, строя башни или одевая кукол. В процессе всех этих занятий они растягивают мышцы ног.

Дети с ДЦП демонстрируют меньше вариативности в положении сидя. Скорее всего, ваш ребенок будет играть в положении сидя на пятках или сидя по-турецки. В обоих положениях его колени, вероятно, будут согнуты, а ступни обращены внутрь. Сидя таким образом, он не будет растягивать мышцы задней поверхности бедра и голени, да и двигать ступнями ему будет сложно. Выход один: сделать положение сидя с вытянутыми ногами частью повседневной жизни ребенка. Если вы скажете: «Никаких мультиков, если ты не будешь сидеть с вытянутыми ногами (и с утяжелителями на бедрах, если нужно)!», вы не превратитесь в злобного родителя – напротив, будете заботливым! Вы заботитесь о том, чтобы все мышцы вашего ребенка были нормальной длины. Ежедневное использование мешочков с песком и растягивание ног помогут вашему ребенку достичь достаточной гибкости, необходимой для ходьбы, когда он будет к этому готов. Сам он не сможет научиться – и физиотерапевт без вашей помощи тоже не сможет его этому научить.

 

Умение сидеть на скамье или стуле

В западной культуре взрослые люди предпочитают сидеть на мебели. За работой или за ужином мы сидим на стуле, на скамье или на табуретке. В свободное время мы полулежим в кресле или на диване. Когда мы путешествуем, мы сидим на сиденьях в машине, самолете, поезде или на велосипеде либо в седле на лошади. Только дошкольники любят сидеть и играть на полу бóльшую часть времени. Как только дети идут в школу, они проводят большую часть времени на стуле. В течение нашей жизни умение правильно сидеть на стуле становится более важным, чем умение правильно сидеть на полу.

Мы можем сидеть на стуле разными способами. Можем сидеть без поддержки спины – прямо или наклонившись вперед (физиотерапевты называют это сидением на скамье). В этих положениях наши руки свободны для работы. Когда мы расслаблены, мы сидим по-другому. Мы отклоняемся назад, прислоняясь спиной к спинке. Если спинка стула отклонена назад, мы можем откинуться назад с прямой спиной – как мы делаем, когда отдыхаем в кресле-кровати.

Умение сидеть откинувшись сильно отличается от умения сидеть прямо или наклонившись вперед. Когда мы сидим откинувшись, наши мышцы спины расслабляются. Если мы все-таки работаем в этом положении, мы в основном используем мышцы, находящиеся спереди, так же как мы используем их, лежа на спине. С другой стороны, сидение прямо или склонившись вперед требует работы всех мышц корпуса, особенно спины, и при нем нужно удерживать равновесие. Чем прямее наш корпус, тем лучше равновесие – и тем лучше мы можем использовать руки.

Как правило, детей не сажают на маленькие стульчики, пока они не научатся хорошо ходить. Однако ситуация у детей с задержкой развития или ДЦП другая. Учитывая то, как важно правильное положение при сидении, физиотерапевты начинают как можно раньше отрабатывать умение сидеть на скамье. Особенно это важно для детей, которые не могут правильно сидеть на полу, – с ними правильная осанка и удержание равновесия будут отрабатываться посредством тренировки умения сидеть на скамье.

Как уже упоминалось, сидеть на скамье детям с ДЦП легче, чем сидеть на полу. В положении сидя на скамье колени согнуты, короткие или спастичные мышцы задней поверхности бедра не растянуты и не тянут таз назад. Поэтому детям легче сидеть с прямым корпусом.

К сожалению, умение сидеть на стуле также вызывает проблемы у детей с ДЦП. Если они еще только учатся сидеть самостоятельно и не обладают хорошим равновесием, сидеть на стуле или на скамье для них опасно. Падение может серьезно их травмировать. Еще одна проблема – это забраться на стул и слезть с него самостоятельно. Обычно люди садятся из положения стоя, а из положения сидя встают. Для детей, которые не умеют стоять, залезть на стул и слезть с него – настоящая проблема.

Когда ваш физиотерапевт рекомендует вам работать с детьми над сидением на скамье, вопрос безопасности должен стоять у вас на первом месте. Даже если ваш ребенок хорошо сидит без поддержки, стойте рядом и никуда не уходите даже на несколько секунд. Только тогда, когда он научится вставать из положения сидя или самостоятельно слезать со скамьи, он готов к сидению без постоянного наблюдения. Тогда он может сидеть на детском стульчике за игровым столом – смотреть картинки, раскрашивать и т. д.

Ниже приводятся примеры упражнений, которые помогут исправить позу ребенка в положении сидя и его равновесие. Используйте их по рекомендации физиотерапевта вашего ребенка.

Оборудование. Для этих упражнений вам нужно хорошее сиденье для вашего ребенка. Оно должно быть правильной высоты, чтобы ступни ребенка удобно стояли на полу, и желательно, чтобы оно обладало нескользящей поверхностью. Можно использовать табурет-стремянку – такие предметы мебели отвечают нужным требованиям, бывают разных размеров и недороги. Используйте табуретку, размер и высота которой подходят вашему ребенку. Маленький ребенок также может сидеть на упаковке из двенадцати 0,33-литровых банок с газировкой, а ребенок постарше – на перевернутом пластиковом ящике. Некоторые родители могут решиться на покупку специальной коррекционной скамьи, обладающей удобной мягкой поверхностью и к тому же достаточно широкой, чтобы дети постарше справа и слева могли опираться на нее руками, а высота сиденья у нее регулируется в соответствии с ростом ребенка.

Некоторые родители обнаруживают, что первая ступень лестницы в доме как раз подходящего размера для их ребенка, и используют ее для отработки равновесия в положении сидя. Если размер ступеньки в вашем доме таков, что ноги сидящего на ней ребенка согнуты в коленях под углом 90 градусов, когда их ступни стоят на полу, то, возможно, и вам будет удобно ее использовать.

Учимся сидеть на скамье с поддержкой бедер

1. Попросите ребенка сесть на табуретку, расположенную перед диваном, или на первую ступеньку лестницы в вашем доме (если она подходит по высоте).

2. Встаньте перед вашим ребенком на колени.

3. Попросите его облокотиться спиной на заднюю опору, в то время как вы помещаете его ноги в правильное положение: колени должны быть согнуты, слегка расставлены, а ступни твердо стоять на полу и смотреть вперед.

4. Далее разместите открытые ладони на бедра ребенка так, чтобы ваши большие пальцы находились на бедрах спереди, а остальные – сбоку-сзади. Подтолкните таз ребенка вверх, чтобы поясница выпрямилась, и попросите его сидеть ровно (рис. 10.23). Если таз ребенка стабилизирован в правильном положении, у него, возможно, получится сидеть прямо. Если это так, то…

5….удерживайте его в таком положении пару минут. Пойте ему песенку или разговаривайте с ним.

Рис. 10.23

Учимся сидеть на скамье с поддержкой ног

1. Следуйте инструкциям, данным в предыдущем упражнении.

2. После того как ребенок сядет хорошо с вашей помощью, уберите руки с его бедер, расположите их на его коленях и слегка сожмите их.

3. Пусть сидит так, пока вы говорите с ним или поете ему песню (рис. 10.24).

Рис. 10.24

Если ваш ребенок не может сидеть прямо: его таз кренится назад, а поясница сутулится, попробуйте вставить свернутое полотенце или кусок поролона между его поясницей и опорой позади спины.

Сидим на скамье с игрой

После того как ваш ребенок может сидеть с минимальной вашей поддержкой, он может начать играть с игрушкой, помещенной перед ним.

1. Ваш ребенок сидит на табуретке, расположенной перед диваном.

2. Помогите ему сесть прямо: ступни твердо стоят на полу, колени чуть разведены в стороны.

3. Встаньте на колени или сядьте напротив ребенка, надежно удерживая в руках игрушку, чтобы он мог ею играть (рис. 10.25).

Рис. 10.25

Во время игры ребенок может потерять правильное положение. Если это произойдет, попытайтесь его скорректировать, не прерывая игры. Если это невозможно, уберите игрушку на время в сторону и попросите ребенка сесть прямо с вашей помощью.

Сидим и дотягиваемся

1. Ваш ребенок сидит на табуретке, расположенной перед диваном.

2. Помогите ему сесть прямо: ступни твердо стоят на полу, колени разведены в стороны.

3. Встаньте на колени или сядьте напротив.

4. Покажите ребенку маленькие игрушки, чтобы он до них дотягивался. Держите их в пределах комфортной досягаемости (рис. 10.26). Нужно, чтобы ребенок смог удержать равновесие в положении сидя и при этом мог контролировать движения рук.

Рис. 10.26

Следуйте указаниям вашего физиотерапевта и предлагайте ребенку дотягиваться вперед или в стороны, только если это рекомендовано.

Сидим и дотягиваемся вниз

1. Помогите ребенку сесть на табуретку, расположенную перед диваном, или на первую ступеньку лестницы в вашем доме (если она подходит по высоте).

2. Встаньте на колени перед ребенком или сядьте перед ним.

3. Помогите ему сесть прямо: ступни твердо стоят на полу, колени разведены в стороны.

4. Предложите ему наклониться вперед и вернуться в прежнее положение в процессе игры с вами.

Мальчик на рис. 10.27, a и б любит слушать, как из мячика выходит воздух. Он наклоняется вперед, когда папа опускает мяч на пол.

Рис. 10.27

Вы можете использовать что-то другое – то, что, по-вашему, сможет заинтересовать вашего ребенка. Например, разложить на полу детали конструктора или элементы пазла.

Упражнения на осанку и равновесие в кресле-коляске

Детям постарше, которые используют кресло-коляску, также полезно упражняться в сидении на скамье. По мере улучшения их осанки и равновесия они смогут менять положение, в котором сидят, и лучше использовать руки для работы за столом. Управление креслом, а также посадка и выход из него с незначительной помощью – важные функциональные цели для них.

Для удобства и из соображений безопасности детям, которые используют кресла-коляски, можно делать упражнения, сидя в своих креслах. Используйте их по рекомендации физиотерапевта вашего ребенка.

1. Ваш ребенок сидит в кресле-коляске с заблокированными колесами.

2. Сядьте напротив и уберите любую поддержку груди. Ослабьте ремень, но не расстегивайте его полностью, подвиньте ребенка слегка вперед и проложите между спинкой кресла и его спиной свернутое или плотно сложенное полотенце.

3. Пусть ребенок сидит прямо, не опираясь о спинку.

4. Положите ребенку на колени поле для собирания пазла, протяните один элемент пазла – пусть дотянется и положит на поле (рис. 10.28). Давайте последующие элементы пазла таким образом, чтобы ребенку пришлось тянуться вперед и в стороны. При этом вес ребенка должен переноситься в направлении, куда ему нужно тянуться, еще до того, как он протянет руку. Пусть тянется обеими руками.

Рис. 10.28

5. Протяните мяч, пусть ребенок наклонится и потянется к нему, затем, схватив, отбросит.

6. Вместе с физиотерапевтом посмотрите, какие из описанных упражнений для сидения на скамье подойдут для вашего ребенка, и адаптируйте их под упражнения в кресле-коляске.

ВНИМАНИЕ: затяните обратно ремень и застегните все поддержки груди, прежде чем вы даже на мгновение отойдете от ребенка.

 

Учимся садиться на скамейку (кресло-коляску) и вставать с нее

Первые несколько занятий в этом разделе посвящены перемещениям с пола на скамью или со скамьи на пол. Это будет полезно как маленьким детям, которые еще не могут самостоятельно стоять, так и детям постарше, которые используют кресло-коляску. Вторая часть раздела посвящена тренировке у детей навыков садиться из положения стоя и вставать из положения сидя.

Прежде чем начать практиковаться, вы можете смоделировать занятие для вашего ребенка, используя большую куклу или мягкую игрушку. Демонстрируйте ваши действия так, чтобы ребенку было интересно смотреть, при этом акцент сделайте на решении проблемы. «Мишка сидит на диване. Он плачет: “Я хочу слезть!” Мишка нетерпеливо елозит и падает. “О нет, Миша, это неправильный способ! Поставь обе руки с одной стороны…”» Это поможет вашему ребенку познакомиться с последовательностью движений, прежде чем вы с ним ее отработаете.

Учимся сползать с дивана

1. Пусть ребенок сидит, опираясь спиной о спинку дивана.

2. Попросите его повернуться, поместить обе руки с одной стороны (рис. 10.29, a), перевернуться на живот и соскользнуть вниз ногами вперед (рис. 10.29, б). Если потребуется, помогите ему.

3. Пусть сделает паузу, когда его ступни коснутся пола. Помогите при необходимости постоять, опираясь на диван (рис. 10.29, в), а затем опуститься на пол.

4. Если диван слишком высок, чтобы ваш ребенок с легкостью с него соскользнул, сделайте его ниже, сняв подушки. Затем, когда ребенок хорошо освоит процесс, поместите подушки обратно и попросите ребенка слезть (рис. 10.29, в).

Рис. 10.29

Учимся слезать со скамьи

1. Ребенок сидит на краю скамейки.

2. Пусть повернется к свободному краю скамейки и обопрется на него обеими руками (рис. 10.30, a).

3. Помогите ему разместить руки и ступни так (рис. 10.30, б), чтобы с вашей помощью (вы направляете ребенка, придерживая ладонью в области груди) он смог развернуться и слезть со скамейки (рис. 10.30, в).