Обследовано более 700 пациента с диагнозом недостаточность баугиниевой заслонки (НБЗ). Функция илеоцекального клапана устанавливалась по результатам контрастного рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопии).
5.1. Дизайн исследования
Обследуемые пациенты ранжировались на две группы: группу контроля (ГК) и основную группу (ОГ) по критерию отсутствия или наличия недостаточности баугиниевой заслонки (илеоцекального клапана). Пациентам основной группы выполнялась хирургическая коррекция цеко-илеального рефлюкса – баугинопластика. Группа контроля сопоставима с основной группой по полу и возрасту.
Критерии включения / исключения из сформированных групп представлены в таблице 4.
Таблица 4
Критерии включения и исключения пациентов в группу контроля и основную группу
Пациенты основной группы обследовались до и после операции. Таким образом, в основной группе сформированы подгруппы:
– Пациенты с НБЗ до проведения баугинопластики (ОГ до БП);
– Пациенты после баугинопластики в раннем послеоперационном периоде (7-е сутки после баугинопластики) (ОГ после БП, 7-е сутки);
– Пациенты после баугинопластики в позднем послеоперационном периоде (45-е сутки после баугинопластики) (ОГ после БП, 45-е сутки);
– Пациенты после баугинопластики в отдаленном периоде (6 месяцев и более после баугинопластики) (ОГ после БП, более 6 мес.).
При обследовании пациентов применялись традиционные методы исследования (расспрос с выяснением особенностей анамнеза заболевания и жизни, исследование объективного статуса), а также комплекс лабораторных и инструментальных исследований, интраоперационные исследования.
Традиционные инструментальные исследования, такие как ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП) и почек (УЗИ почек), фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), обзорная рентгенография брюшной полости и т. п. выполнялись с целью верификации заболеваний входящих в критерии исключения.
С целью диагностики энтероколитических проявлений проводился опрос пациентов с помощью оригинальной анкеты (приложение 1). При физикальном обследовании определяется патогномоничный симптом Герца. Окончательно диагноз недостаточности баугиниевой заслонки устанавливали по результатам ирригоскопии.
Для определения синдрома избыточного бактериального роста в до– и послеоперационном периодах проводились водородный дыхательный тест (ВДТ) с нагрузкой лактулозой, качественная реакция мочи на индикан, бактериологическое исследование кала. Интраоперационно выполнялись бактериологическое исследование посева аспирата из подвздошной кишки и бактериологическое исследование посева промывных вод желудка. ВДТ позволил также определить у пациентов время оро-цекального клиренса ЖКТ.
Бактериальную транслокацию из просвета тонкой кишки в крово– и лимфоток определяли по результатам бактериологического исследования посева со среза резецированных лимфоузлов при мезадените брыжейки подвздошной кишки, выявленном интраоперационно.
Синдром локального воспаления тонкой кишки и смежных отделов илеоцекального отдела пищеварительного тракта определялся по результатам гистологического исследования удаленных червеобразного отростка и лимфоузла (при мезадените брыжейки подвздошной кишки), выполненных при баугинопластике, также по результатам гистологического исследования биоптата слизистой оболочки выполненных при колоноскопии и интестиноскопии. Кроме того, в дои послеоперационном периодах определялся кальпротектин фекалий.
Копрологическое исследование фекалий выполнялось с целью выявления степени тяжести синдрома мальдигестии в дои послеоперационном периодах.
Уровень средних молекул определялся для выявления синдрома аутоинтоксикации в до– и послеоперационном периодах.
«С» – витаминный статус пациентов в до и послеоперационном периодах определялся при анкетировании с помощью программы «Вита-тест», а также по результатам капиллярорезистометрии с дальнейшей обработкой результатов в программе «Image Tool».
Качество жизни пациентов оценивалось с помощью оригинальной анкеты, общего опросника качества жизни МОС SF 36 и специального опросника качества жизни пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) IBSQoL.
5.2. Интервьюирование пациентов
Интервьюирование с помощью оригинальной анкеты (приложение 1) всех пациентов ГК и пациентов ОГ до и после операции на 45-е сутки и в отдаленном периоде (более 6 месяцев после БП) проводилось непосредственно диссертантом. Анкета позволяет выявить симптомы заболеваний ЖКТ, экстрадигестивные проявления и некоторые причины возникновения НБЗ и СИБР. Анкета состоит из 34 вопросов, 14 из них касаются абдоминальных жалоб, 7 – неспецифических общих проявлений, 11 – анамнестических особенностей имеющихся заболеваний. Также 1 вопрос позволяет осуществить глобальный подход к определению качества жизни, предлагая оценить состояние своего здоровья в баллах от 0 до 100.
Опросник качества жизни SF-36 (The Short Form-36) (приложение 2) является общим опросником качества жизни и отражает степень влияния всех имеющихся у пациента болезней на общее благополучие и степень удовлетворенности различными сторонами жизнедеятельности человека (Ware J. E., Snow K. K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide //The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. – 1993.). SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал: General Health (GH) – общее состояние здоровья – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения; Physical Functioning (PF) – физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т. п.); Role-Physical (RP) – влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности); Role-Emotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т. п.); Social Functioning (SF) – социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение); Bodily Pain (BP) – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома; Vitality (VT) – жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным); Mental Health (MH) – самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций). Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье.
Интервьюирование пациентов ГК и ОГ до операции, на 45-сутки после операции, в отдаленном послеоперационном периоде с помощью анкеты SF36 проводилось непосредственно диссертантом.
Опросник качества жизни IBSQoL (Irritable Bowel Syndrome and Quality of Life – Синдром раздраженного кишечника и качество жизни) (приложение 3) определяет влияние синдрома раздраженного кишечника и его лечения на качество жизни пациента. Опросник относится к специальным анкетам, учитывающим особенности влияния симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Анкета включает 34 вопроса, разделенных на 8 шкал: Dysphoria (Дисфория), Interference with Activity (Влияние на жизнедеятельность), Body Image (Телесный профиль), Health Worry (Беспокойство о здоровье), Food Avoidance (Ограничения в диете), Social Reaction (Социальные реакции), Sexual (Половая жизнь), Relationships (Взаимоотношения). Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100 баллов, где 100 баллов показатель полного благополучия.
Интервьюирование пациентов ГК и ОГ до операции, на 45-сутки после операции, в отдаленном послеоперационном периоде с помощью IBSQoL проводилось непосредственно диссертантом.
Система комплексной диагностики риска и признаков витаминной недостаточности «Вита-тест» разработана и внедрена проф. кафедры гигиены питания и гигиены детей и подростков Пермской медицинской академии, д. м. н. В. Г. Новосёловым. Интервьюирование и фиксация результата проводится с помощью компьютерной программы «Вита-тест» (ООО ИТЦ «Ай-Тек», 2002). Пациентам предлагалось ответить на 123 вопроса с последующей бальной оценкой риска и признаков недостаточности витаминов и минералов, 0 баллов указывало на отсутствие риска и признаков недостаточности конкретного витамина. Анализу подвергаются 16 витаминов, 7 минералов и пищевые волокна. Интервьюирование пациентов ГК и ОГ до баугинопластики и в отдаленном периоде после операции проводилось непосредственно диссертантом.
5.3. Физикальное обследование
Физикальное обследование пациентов с выявлением симптома Герца выполнено всем пациентам ГК и ОГ в дооперационном периоде непосредственно диссертантом. Симптом описан автором в 1897 году как патогномоничный признак несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата (баугиниевой заслонки) и выявляется следующим образом. Врач, обследующий больного, ребром левой руки пережимает в поперечном направлении правую половину толстой кишки на уровне пупка (рис. 5).
После этого пальцами правой руки надавливает на слепую кишку в антиперистальтическом направлении (рис. 6)
При недостаточности запирательной функции илеоцекального запирательного аппарата определяется звук переходящего газа из слепой кишки в тонкую.
Рис. 5. Первый прием при определении симптома Герца
Рис. 6. Второй прием при определении симптома Герца
5.4. Инструментальные методы исследования
Ирригоскопия выполнялась пациентам ГК и ОГ до операции и после операции в отдаленном периоде. По ее результатам выставлялся / отвергался диагноз НБЗ, либо проводился послеоперационный контроль эффективности баугинопластики. Критерием для проведения ирригоскопии являлись жалобы и клинические проявления СРК-подобного синдрома, установленные с помощью оригинальной анкеты (приложение 1), а также установленный ранее диагноз: Синдром раздраженного кишечника.
Подготовка к исследованию проводилась за сутки и заключалась в запрещении приема пищи, замедляющей перистальтику кишечника, в постановке высоких очистительных клизм объемом от 1,5 до 3 литров 3 раза. Обязательным являлось тщательное опорожнение слепой кишки от кишечного содержимого, так как наличие его в виде замазкоподобной массы может препятствовать прохождению рентгеноконтрастного вещества в подвздошную кишку при несостоятельности баугиниевой заслонки. Это может привести к ложноотрицательному заключению (рис. 7).
Необходимо тугое наполнение слепой кишки рентгеноконтрастным веществом. Принципиально важным является повторное рентгенологическое исследование после дефекации, так как во время дефекации в кишке создается максимальное давление, что при несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата будет сопровождаться выраженным забросом рентгеноконтрастного вещества в подвздошную кишку (рис. 8).
Рис. 7. Пациент С. Ирригограмма с тугим наполнением слепой кишки, выполненная до дефекации, заброса контраста и слепой кишки в подвздошную кишку не выявляется
Рис. 8. Тот же пациент С. Ирриго грамма выполнена после дефекации, определяется значительный заброс бария в тонкую кишку
Диагностическим критерием недостаточности баугиниевой заслонки являлся заброс контраста (бария) из слепой кишки в тонкую кишку (рис. 9)
При выполнении ирригоскопии нагнетание бария заканчивается, когда пациент уже не может держать клизму, что бывает при 100–150 мм рт. ст. Нижегородским хирургом д.м.н. профессором А. Э. Клецкиным установлено, что при пробе Вальсальвы внутрипросветное давление в прямой кишке повышается до 350–500 мм рт. ст. Напряжение передней стенки живота, аналогично повышающее внутрипросветное давление в прямой кишке, часто возникает в процессе жизненной двигательной активности, что при НБЗ сопровождается рефлюксом толстокишечного содержимого в тонкую кишку. При повышении этого давления лишь до уровня 100–50 мм рт. ст. при выполнении ирригоскопии можно получить ложноотрицательный результат.
Рис. 9. Ирригограмма пациента с недостаточностью баугиниевой заслонки. Определяется заброс контрастного вещества (бария) в подвздошную кишку
Водородный дыхательный тест (ВДТ) с нагрузкой лактулозой выполнялся всем пациентам ГК и ОГ до баугинопластики, на 7-е сутки после баугинопластики, на 45-е сутки после баугинопластики и в отдаленном периоде после операции непосредственно диссертантом. При ВДТ с нагрузкой лактулозой диагностировался синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке, определялась его локализация, степень выраженности и время оро-цекального пассажа лактулозы по ЖКТ.
ВДТ с нагрузкой лактулозой выполнялся по методике Ledochowski M. (2008). Противопоказаниями к проведению ВДТ явились: применение антибиотиков последние 4 недели; колоноскопия последние 4 недели; рентгенологическое исследование кишечника последние 4 недели; рентгенологическое исследование тонкой кишки по Sellink последние 4 недели.
Методика подготовки пациента к исследованию заключалась в исключении приема пищи за 12 часов до исследования, при этом последний прием пищи до проведения теста должен быть легким и не содержать пищевой клетчатки; за сутки до проведения теста пациенту рекомендовалось избегать приема таких продуктов, как лук, чеснок, капуста, бобовые и любые виды маринованных овощей и т. п.; за 12 часов до начала теста пациент не должен курить и жевать жевательную резинку; пациенты, носящие зубные протезы, не должны были использовать клейкие вещества для зубных протезов в день проведения теста; пациенты за 2 часа перед проведением теста чистили зубы; применение слабительных (лактулозы) исключалось за 3 дня до проведения теста; за 1 час до проведения теста пациент выпивал 1 стакан (200 мл) теплой кипяченой воды, с целью активизации метаболизма микробиоты тонкой кишки.
Принцип метода. Выделительная функция легких обеспечивается за счет удаления растворенных в крови летучих веществ. Источником водорода (Н2) в выдыхаемом воздухе является полость кишечника, где он образуется в результате метаболической активности анаэробной флоры, потребляющей углеводы. Водород, образовавшийся в просвете кишечника, всасывается, попадает в системный кровоток и затем выделяется легкими как компонент выдыхаемого воздуха, где его концентрация измеряется с помощью дыхательного водородного анализатора. Поскольку доля Н2 всасываемого из просвета кишечника в кровь постоянна и равна 14–20 % (Плотникова Е. Ю., 2013; Levitt M. D., 1970), а также с учетом прямой линейной зависимости количества выделяемого Н2 от количества анаэробной флоры в просвете кишечника, измерение уровня выделяемого легкими Н2 косвенно указывает на количественные и качественные изменения биоценоза в тонкой кишке и его метаболическую активность.
Отличительной особенностью ВДТ с нагрузкой лактулозой является наличие двух пиков на графике Н2-кривой. Время после введения нагрузки, за которое концентрация Н2 повышается, указывает на отдел кишечника, в котором происходят процессы ферментации (брожения). Облигатным является, так называемый, «толстокишечный пик» (второй) возникающий при переходе лактулозы из подвздошной кишки в полость слепой кишки. В норме лактулоза достигает полости слепой кишки за 75 минут. По изменению времени возникновения толстокишечного пика оценивают скорость оро-цекального клиренса, что косвенно указывает на изменения моторики кишечника и сфинктеров ЖКТ. Возникновение «раннего» (первого) пика, предшествующего толстокишечному, указывает на избыточную метаболическую активность флоры в тонкой кишке. На этом основании диагностируется синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки. Чувствительность ВДТ с лактулозой в сравнении с результатами бактериологического исследования аспирата взятого при интестиноскопии составила 85,7 %, а специфичность – 90,9 % (Е. Mendoza, 2007).
Для проведения ВДТ с нагрузкой лактулозой использовался водородный дыхательный анализатор Gastro+ Gastrolyser (Bedfont Scientific Ltd., UK) (рис. 10).
После проведения предварительной подготовки у пациента измерялся уровень базальной экскреции Н2. Тест прерывался, если уровень базальной экскреции превышал 5 ррм (пикапикамолей), что указывало на нарушения при подготовке к исследованию. Пациенту предлагалось принять внутрь нагрузку – Дюфалак 25 мл (66,7 % лактулоза), то есть 16,0 лактулозы разведенной в 250 мл теплой воды. Затем измерялся уровень экскреции Н2 через каждые 15 минут – на 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105, 120 минуте после нагрузки в положении сидя, в покое, в одном помещении.
Рис. 10. Водородный дыхательный анализатор Gastro+ Gastrolyser
Диагностическим критерием СИБР, согласно рекомендации Ledochowski M. (2008), явилось повышение уровня экскреции Н2 после нагрузки относительно базального выше 5 ррм (при наличии сопутствующих симптомов) и выше 10 ррм (при отсутствии сопутствующих симптомов) в течение 30–75 минут.
Документирование данных обследуемого пациента и результатов теста осуществлялось в программе GastroCHART (приложение 4). При проведении ВДТ заполнялась анкета (приложение 5) с целью выявления «не Н2 – продуцентов» (при появлении симптомов и отсутствии выделения Н2), и выявления синдрома мальабсорбции (увеличение уровня Н2 без сопутствующих симптомов).
Капиллярорезистометрия проводится с целью определения «С» – витаминного статуса пациента. Для проведения пробы на резистентность капилляров кожи давлению крови в условиях внешнего разряжения (капиллярорезистометрии) мы использовали капиллярорезистометр (Патент РФ на полезную модель «Капиллярорезистометр» № 87889 от 27.10.2009 г., авторы: Мартынов В. Л., Хайрдинов А. Х.) (рис. 11).
Принцип метода заключается в травматизации капилляров кожи. При этом степень травматизации прямо пропорциональна степени внутрикожного кровоизлияния и обратно пропорциональна степени механической устойчивости стенки капилляра. Как известно, базальная мембрана капилляра обеспечивает свою механическую устойчивость за счет четвертичной структуры белка коллагена. В норме форменные элементы крови (за исключением лейкоцитов) за пределы капилляра не выходят. Поддержание сложной белковой структуры коллагеном обеспечивается за счет витамина «С», который участвует в реакциях восстановления Fe2+. При недостаточности витамина «С», нормальный синтез и поддержание функции коллагена нарушаются. Что приводит к выраженным петехиальным кровоизлияниям при капиллярорезистометрии.
Рис. 11. Капиллярорезистометр
Проведение капиллярорезистометрии не требует какой-либо подготовки пациента. Капиллярорезистометр применялся следующим образом: при наложенной на внутреннюю поверхность верхней трети предплечья пациента (на 2 см дистальнее локтевой складки) металлической насадки отсасывали воздух из замкнутой системы трубок прибора с помощью шприца. Степень разряжения контролировали электронным дифференциальным манометром. При достижении необходимо давления (240 мм рт. ст.) в системе накладывали зажим на трубку, соединяющую насадку и шприц. Выдерживали экспозицию 3 минуты. По истечении времени экспозиции разряжение прекращали, прибор снимали с кожи пациента. Регистрацию результата проводили с помощью фотоаппарата через 1 минуту после снятия кожной насадки (рис. 12).
Рис. 12. Кожные петехии образовавшиеся при капиллярорезистометрии
Рис. 13. Фото кожных петехий после обработки в программе Image Tool
Полученные фотографии обрабатывались с помощью программы для морфометрии Image Tool for Windows 3.0 (UTHSCSA) (рис. 13).
Первичный анализ полученного изображения (количество, форма и площадь петехий) производился средствами программы Image Tool.
Внутренний диаметр кожной насадки (15,8 мм), давление, создаваемое внутри системы (240 мм.рт.ст.), экспозиция насадки на коже (3 мин.) аналогичны условиям проведения баночной пробы на резистентность капилляров. Это позволило использовать разработанные для баночной пробы оценочные таблицы, по которым определяли наличие и степень гиповитаминоза «С» (табл. 5).
Таблица 5
Оценочная таблица результатов капиллярорезистометрии
Капиллярорезистометрия проводилась пациентам ГК и ОГ до операции, на 45-е сутки после операции и в отдаленном послеоперационном периоде непосредственно диссертантом.
5.5. Лабораторные методы исследования
Бактериологическое исследование посева аспирата подвздошной кишки, посева промывных вод желудка, посева со среза удаленного лимфоузла брыжейки подвздошной кишки осуществлялось пациентам ОГ. Биологический материал забирался интраоперационно при баугинопластике. Исследование осуществлялось сотрудниками бактериологической лаборатории ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района» г. Нижнего Новгорода.
Аспират люменарного и мукозного содержимого подвздошной кишки забирался при баугинопластике. Мы использовали видоизмененную методику интраоперационного определения синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, предложенную Перегудовым С. И. (2009) – рационализаторское предложение № 2279 от 26.01.2015 г. «Способ интраоперационной диагностики синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) дистальных отделов тонкой кишки». Интраоперационно в рану выводился участок подвздошной кишки длиной 10 см, расположенный на 20 см проксимальнее илеоцекального угла, который изолировался двумя мягкими кишечными жомами (рис. 14).
Рис. 14. Этап пункции подвздошной кишки: участок подвздошной кишки изолирован кишечными жомами
Производилась пункция просвета изолированного участка подвздошной кишки, игла проводилась косо относительно стенки кишки, в полость кишки вводилось 10 мл стерильного физиологического раствора (рис. 15).
Для максимального насыщения введенного физиологического раствора присутствующей флорой выдерживали экспозицию 5 минут, не извлекая иглу. Затем содержимое изолированного участка подвздошной кишки аспирировали, при этом аспирация продолжалась вплоть до прохождения иглы через слизистый слой кишки, игла извлекалась (рис. 16).
На место пункции накладывали Z – образный серо-серозный шов. Аспират содержимого просвета подвздошной кишки наносился на стерильный тампон и помещался в безкислородную питательную среду Амиеса с углем (Amies Medium with Charcoal in polystyrene tube) в герметичный, светозащищенный контейнер (Hiculture Transport Swarbs, производство Himedia Laboratories Pvt. Ltd) и в дальнейшем направлялся на бактериологическое исследование.
Содержимое отграниченного участка подвздошной кишки разводится 10-ю мл физиологического раствора NaCl, посев осуществляется на стерильный тампон (емкость – 0,1 мл). Таким образом, концентрация содержимого подвздошной кишки разводится в 100 раз, что дает основания увеличивать на 2 порядка полученную в результате бактериологического исследования концентрацию микроорганизмов (КОЕ / мл)
Способ интраоперационного забора содержимого подвздошной кишки позволяет выполнить «золотой стандарт» диагностики СИБР, при этом анализу подвергались оба пула внутрикишечных микроорганизмов, а именно, внутрипросветная и пристеночная флора.
Забор промывных вод желудка производился до начала операции баугинопластики, после вводного наркоза путем аспирации из желудочного зонда. Содержимое желудка вносили на питательную среду в изолированный от окружающей среды контейнер (Hiculture Transport Swarbs, производство Himedia Laboratories Pvt. Ltd) с последующим направлением на бактериологическое исследование.
Рис. 15. Этап пункции подвздошной кишки: в полость кишки введено 10 мл стерильного раствора NaCl 0,9 %
Рис. 16. Этап пункции подвздошной кишки: аспирация и извлечение иглы из просвета подвздошной кишки
При выявлении признаков мезаденита брыжейки подвздошной кишки (рис. 17) во время баугинопластики удаляли один лимфоузел. Дефект брыжейки ушивали. Скальпелем лимфоузел рассекали, со среза обеих частей брали мазок, который затем направляли на бактериологическое исследование.
Бактериологическое исследование кала проводилось пациентам ГК и ОГ до баугинопластики, на 45-сутки после баугинопалстики, в отдаленном послеоперационном периоде. Собранный материал в количестве не менее 3 г помещался в стерильный контейнер и доставлялся в лабораторию не позднее 2 часов с момента сбора пробы. В результате исследования выявлялись признаки мальдигестии (непереваренные нутриенты), мальабсорбции (соли жирных кислот, крахмальные зерна, жирные кислоты) и неспецифические признаки воспаления (лейкоциты, слизь).
Рис. 17. Признаки мезаденита брыжейки подвздошной кишки: множественные увеличенные, плотные лимфатические узлы
Регистрация и анализ результатов бактериологического исследования кала осуществлялись по методике Кучумовой С. Ю. (2014). Согласно протоколу ведения больных с дисбиотическими нарушениями, известны четыре основных типа нарушения состава кишечной микрофлоры (Отраслевой стандарт 91500.11.0004–2003 Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника. – М. 2003.).
1) нарастание количества условно-патогенных микроорганизмов одного или нескольких видов в кишечнике при нормальном количестве бифидобактерий;
2) повышение содержания одного или нескольких видов условно-патогенных микроорганизмов при умеренном снижении концентрации бифидобактерий (на 1–2 порядка);
3) снижение содержания облигатных представителей микробиоценоза (бифидобактерий и / или лактобацилл) без регистрируемого увеличения количества сапрофитной или условнопатогенной микрофлоры кишечника;
4) умеренное или значительное (<107) снижение содержания бифидобактерий, сочетающееся с выраженными изменениями в аэробной микрофлоре – редукцией лактобацилл, появлением измененных форм кишечной палочки, обнаружением одного или нескольких представителей условно-патогенных микроорганизмов в высоких титрах (до 107– 108 КОЕ / г).
Нарушение состава кишечной флоры делилось на 3 степени (Отраслевой стандарт 91500.11.0004–2003 Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника. – М. 2003.):
1 степень: снижение содержания бифидобактерий до 108– 107 КОЕ / г, лактобактерий до 106– 105 КОЕ / г, типичных эшерихий до 106– 105 КОЕ / г, возможно повышение содержания типичных эшерихий до 109– 1010 КОЕ / г;
2 степень: снижение содержания бифидобактерий до 107 и ниже КОЕ / г, лактобактерий до 105 и ниже КОЕ / г, повышение содержания гемолитических эшерихий или других условно патогенных бактерий до концентрации 105– 107 КОЕ / г или обнаружение ассоциаций условно патогенных микроорганизмов в концентрации 104– 105 КОЕ / г;
3 степень: снижение содержания бифидобактерий до 107 и ниже КОЕ / г, лактобактерий до 105 и ниже КОЕ / г, обнаружение ассоциаций условно патогенных микроорганизмов в концентрации 106– 107 КОЕ / г и выше.
Информативность метода бактериологического анализа кала рассчитывалась по нижеприведенным формулам. Определялись такие характеристики, как чувствительность и специфичность указанного диагностического теста. Показатель чувствительности отражает долю положительных результатов у больных людей, а специфичность – долю отрицательных результатов у здоровых лиц.
За «золотой стандарт» принято наличие СИБР, диагностированного на основании результатов бактериологического анализа посева аспирата подвздошной кишки и результатов ВДТ с лактулозой.
Ч – чувствительность;
С – специфичность;
Ип – истинно положительный результат;
Ио – истинно отрицательный результат;
Лп – ложно положительный результат;
Ло – ложно отрицательный результат.
В случае бактериологического исследования кала истинно положительным считался результат обнаружения нарушений состава кишечной микрофлоры при установленном СИБР, ложноположительным – результат, при котором нарушения состава кишечной микрофлоры отмечались у лиц группы контроля, истинно отрицательным – при отсутствии нарушений у пациентов группы контроля, ложно отрицательным – при отсутствии нарушений у пациентов основной группы.
Кальпротектин фекалий определялся у пациентов ГК и ОГ до и после операции на 45-е сутки. Кальпротектин – это гетерокомплекс Са2+ – зависимых белков, экспрессируемых нейтрофилами и макрофагами. Выделяется при активации или гибели этих клеток и вовлекается в регулирование воспалительного процесса. Таким образом, кальпротектин является диагностическим критерием альтеративного воспаления в кишечнике, поддерживаемого ИЛ10-сигнальным каскадом. Прогностическая ценность положительного результата для патологических находок при эндоскопическом исследовании 80 %, отрицательного результата – 75 %. Для пациентов исследуемых групп чувствительность и специфичность методики определения кальпроктектина составили 89 % и 79 % соответственно для воспалительных заболеваний кишечника, и 85 % и 71 % при СРК. Кальпротектин фекалий отличается устойчивость в кале и является показателем активности и распространенности интестинального воспаления.
Качественная реакция мочи на индикан выполнялась по методике Обермейера и проводилась пациентам ГК и ОГ до операции и на 7-е сутки после операции. Принцип пробы основан на превращении индикана в индоксил минеральной кислотой и последующее окисление индоксила хлорным железом в синее индиго. Синее окрашивание указывает на присутствие индикана в моче более нормы. В моче здорового человека индикан содержится в незначительном количестве (до 100 мкг / мл), которое не обнаруживается обычными качественными пробами. Индиканурия встречается при интенсивном гниении триптофана протеолитической флорой в кишечнике, а также при усиленном распаде белков в организме (эмпиемы, абсцессы и др.). Таким образом, индиканурия является косвенным методом определения синдрома избыточного бактериального роста.
Определение молекул средней массы (МСМ) по методике Н. И. Габриэляна проводилось у пациентов ГК и ОГ до и после операции. Принцип метода заключается в осаждении крупномолекулярных белков сыворотки крови раствором 10 % трихлоруксусной кислоты, которая изменяет третичную и четвертичную структуру белка, в результате чего он денатурирует и выпадает в осадок. В надосадочной жидкости остаются вещества низкой и средней молекулярной массы, которые исследовали при длине волны в 254 нм. Для исследования сыворотки крови использовали центрифугу и спектрофотометр. Ход определения: к 1 мл сыворотки крови добавляли по каплям 0,5 мл 10 % трихлоруксусной кислоты, перемешивали и центрифугировали при 3000 оборотах в минуту в течение 30 минут. Надосадочную жидкость разводили в 10 раз дистиллированной водой и оптическую плотность измеряли на спектрофотометре при 254 нм в сравнении с водой. Результат отмечали в единицах оптической плотности. Норма – 0,24±0,02 у. ед.
Гистологическому исследованию подверглись операционный материал, взятый при баугинопластике, и биоптаты различных отделов тонкой и толстой кишок, взятые при колоноскопии и интестиноскопии у пациентов до операции. Операционный материал – удаленный червеобразный отросток (при баугинопластике с аппендэктомией) и удаленный лимфоузел брыжейки подвздошной кишки при мезадените. Определение морфологической картины исследуемых образцов тканей позволило выявить критерии исключения пациентов из ГК и ОГ (ХВЗК, мета– неоплазии различной степени дифференцировки и т. д.) и неспецифические воспалительные изменения в слизистой оболочке кишки и лимфоузле.
5.6. Оперативное пособие
Хирургическая коррекция недостаточности баугиниевой заслонки – баугинопластика.
Баугинопластика выполняется следующим образом:
1. Проводят лапаротомию разрезом Волковича-Дьяконова или срединную лапаротомию (если планируется оперативное вмешательство и на других органах брюшной полости);
2. Выполяют интраоперационную дигитальную диагностику несостоятельности баугиниевой заслонки. Выполнив более 500 операций по коррекции НБЗ, мы всякий раз стремились доказать недостаточность илеоцекального клапана интраоперационно. По нашему мнению, это возможно. В норме щель тонко-толстокишечного перехода составляет не более 2 см и не пропускает первый палец левой кисти хирурга. В условиях НБЗ в среднем этот переход имеет диаметр 3–3,5–4 см, что определяет почти беспрепятственное прохождение первого пальца левой кисти (так удобно) хирурга в подвздошную кишку. Илеоцекальный отдел кишечника выводят в рану, проводят интраоперационную дигитальную диагностику недостаточности баугиниевой заслонки (рис. 18): после выделения илеоцекального угла из правой подвздошной ямки хирург 1 пальцем левой кисти приближает участок латеральной стенки восходящей ободочной кишки, расположенный напротив илеоцекального соустья, к данному соустью и пытается внедрить его и палец в подвздошную кишку. При его внедрении в подвздошную кишку диагноз НБЗ установлен. При невозможности выполнения данной манипуляции диагноз НБЗ можно отвергнуть. Предложенная интраоперационная дигитальная диагностика полностью совпадает с данными дооперационной ирригоскопии.
Рис. 18. Интраоперационная дигитальная диагностика недостаточности баугиниевой заслонки
Рис. 19. Этап формирования лигатурно-сальниковой ленты: в изолированную сальниковую ленту внедрена прямая игла, через просвет иглы проведена нерассасывающаяся лигатура
3. Используя в своей практической деятельности различные методики баугинопластики, наиболее безопасным, общедоступным и адекватным мы считаем способ с использованием свободного участка сальника и нерассасывающейся проленовой нити. Прядь большого сальника выводят в рану, формируют лигатурно-сальниковую ленту после выделения свободного изолированного участка большого сальника. Внедряем через толщу его ткани иглу необходимой длинны (до 10 см). Через просвет иглы проводим полипропиленовую нить (рис. 19), извлекаем иглу из сальниковой ленты, при этом нерассасывающаяся нить остается в толще сальниковой ленты (рис. 20).
Рис. 20. Лигатурно-сальниковая лента
4. Лигатурно-сальниковую ленту проводят позади восходящей ободочной кишки на 2–3 см проксимальнее илеоцекального соустья и через брыжейку терминального отдела подвздошной кишки также на 2–3 см проксимальнее илеоцекального соустья (рис. 21);
Рис. 21. Этап баугинопластики: проведение лигатурно-сальниковой ленты позади восходящей кишки и терминального отдела подвздошной кишки через ее брыжейку
5. Терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении 6–7 см фиксируют узловыми серозно-мышечными швами за свободную ленту восходящего отдела ободочной кишки (рис. 22);
Рис. 22. Этап баугинопластики: терминальный отдел подвздошной кишки подшивается к передней стенке восходящей кишки
Рис. 23. Этап баугинопластики: интраоперационное измерение диаметра подвздошной и слепой кишок «измерителем-ограничителем»
6. Измеряют диаметр слепой и подвздошной кишок на уровне формирования каркасного кольца с помощью инструмента «ограничителя-измерителя» (рис. 23).
7. На основании полученных данных определяют необходимую длину окружности каркасного кольца, формируемого из лигатурно-сальниковой ленты, с помощью программы Excel, на основании разработанной модели операции баугинопластики;
8. Лигатурно-сальниковую ленту укладывают на серозную оболочку передней поверхности сшитых участков кишечника на 2–3 см выше илеоцекального соустья – под контролем «измерителя-ограничителя» формируют каркасное кольцо необходимой длины окружности, определенной заранее по фрмуле (рис. 24);
Рис. 24. Этап баугинопластики: концы лигатуры лигатурно-сальниковой ленты связывают между собой на фиксированных браншах «измерителяограничителя», образуя кольцо необходимой длины окружности
Рис. 25. Общий вид баугинопластики
9. Концы лигатурно-сальниковой ленты сшивают, избыток иссекают (рис. 25);
Для максимальной объективности определения длины окружности каркасного кольца, формируемого вокруг подвздошной и ободочной кишок, разработана модель баугинопластики. Все расчеты касались поперечного сечения предварительно сформированного комплекса из подвздошной и восходящей ободочной кишок. Модель баугинопластики позволяет на основании интраоперационного измерения диаметра подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки в месте предполагаемого наложения каркасного кольца определить необходимую длину окружности последнего.
где:
L – длина окружности каркасного кольца, формируемого вокруг подвздошной и ободочной кишок (мм);
π – постоянная «пи», равная 3,14;
R – радиус толстой кишки в области формируемого каркасного кольца (мм);
r – радиус подвздошной кишки в области формируемого каркасного кольца (мм);
Расчет заключается в следующей последовательности:
Заданы две окружности радиусами r и R соответственно (рис. 26).
Рис. 26. Модель баугинопластики
Нужно найти длину огибающей равной сумме следующих элементов:
– Дуга AKВ
– Прямая BD
– Дуга DMC
– Прямая AC
BD = AC
Проведем касательными к окружностям: EBD и EAC. Радиусы r и R, проведенные в точки касания перпендикулярны этим касательным.
По теореме о секущих
Исходя из подобия треугольников EBO1 и EDO2
Поделив (1) на (2) получим
С другой стороны
Подставляя (4) в (3) получим:
отсюда
Из чертежа видно, что
Отсюда:
Найдем длину отрезка BD
Итак, общая длина огибающей равна:
где:
Для удобства интраоперационного расчета длины окружности разработан «макрос» (фиксированная последовательность команд) с использованием возможностей программы Excel (файл: Расчет длины окружности кольца.xlsx) (рис. 27). Это позволило автоматизировать расчет, не затрачивая на него время. Во время операции ассистент осуществляет ввод в программу необходимых параметров: R-радиус толстой кишки (мм) и r-радиус тонкой кишки (мм), расчет длины окружности каркасного кольца производится автоматически.
Рис. 27. Скриншот (screenshot) рабочего окна программы Excel, в которой введена модель баугинопластики
Для интраоперационного измерения диаметра подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки, а также для контроля длины окружности каркасного кольца при его формировании нами используется хирургический инструмент «измерительограничитель» (рис. 28).
Инструмент «измеритель-ограничитель», выпускаемый промышленно ООО «Производственная Медицинская Компания» (г. Павлово, Нижегородская область) (рис. 29), выполнен из нержавеющей медицинской стали и в полной мере отвечает
Рис. 28. Схема инструмента «измеритель-ограничитель»
Рис. 29. Хирургический инструмент «измеритель-ограничитель»
требованиям, предъявляемым к хирургическим инструментам: подвергается предстерилизационной обработке, стерилизуется, физически и химически инертен, не теряет своих стато-динамических свойств, предназначен для многократного использования. С помощью полукружной линейки, установленной на браншах и фиксируемой зубчатым замком, инструментом можно измерять и фиксировать расстояние между рабочими поверхностями. Указанная особенность позволяет на рабочих поверхностях связывать концы лигатурно-сальниковой ленты и, таким образом, формировать каркасное кольцо заданной длины окружности.
Схема работы автономно функционирующей конструкции по обеспечению арефлюксности илеоцекального перехода заключается в следующем.
Давление в просвете толстой кишки ниже или равно давлению в просвете подвздошной кишки, подвздошная кишка не сдавлена; содержимое тонкой кишки может поступать в толстую кишку (рис. 30).
Давление в просвете толстой кишки выше давления в просвете тонкой кишки, подвздошная кишка сдавлена восходящей кишкой на лигатурно-сальниковом каркасе; содержимое толстой кишки в тонкую кишку не поступает (рис. 31).
Рис. 30. Содержимое тонкой кишки 1 может поступать в толстую кишку 2
Рис. 31. Содержимое толстой кишки 2 в тонкую кишку не поступает 1
5.7. Статистическая обработка данных
Статистический анализ данных осуществляли с помощью программы Statistica 8.0. (StatSoft Inc. (USA). Сравнение двух независимых групп (группа контроля – одна из основных групп) по одному признаку осуществляли с помощью точного метода Фишера, критерия Манна-Уитни, критерия Колмогорова – Смирнова, критерия x2. Сравнение двух зависимых групп (одна из основных групп – другая из основных групп) по одному признаку осуществляли с помощью критерия Вилкоксона, критерия МакНемара. Сравнение трех независимых групп (группа контроля с основными группами) по одному признаку – медианный критерий, ANOVA по Краскелу-Уоллису. Сравнение трех зависимых групп (основные группы между собой) по одному признаку – критерий Кокрана. Анализ взаимосвязи двух признаков – корелляционный анализ по Спирмену, Кендалу.