8.1. Обморочные (синкопальные) состояния
Обморок (синкопе) – это внезапная, кратковременная, обратимая потеря сознания. Обморок обусловлен острой, преходящей ишемией мозга. Обморок – это наиболее легкая форма острой сосудистой недостаточности.
Ишемия – это уменьшение кровенаполнения органа или ткани вследствие уменьшения притока крови в его сосудистую сеть. Это важнейший патологический процесс, одна из самых частых причин гипоксии клеток организма.
Различают следующие виды обмороков:
1) Нейрогенные (рефлекторные);
2) Соматогенные;
3) Экстремальные.
Нейрогенные обмороки происходят вследствие рефлекторных вегетативных реакций в виде активации парасимпатической и угнетении симпатической вегетативной нервной системы с развитием вазодилатации и брадикардии на фоне резкого снижения общего периферического сопротивления с расширением периферических сосудов мышц, падением АД и снижением величины сердечного выброса. Это наиболее частый вариант обмороков, они возникают обычно в положении стоя.
К нейрогенным обморокам относят:
– психогенный;
– ортостатический;
– гравитационный;
– вазовагальный.
Соматогенные обмороки являются симптомами различных заболеваний, протекающими с периодическими расстройствами общего кровообращения и метаболизма. Обмороки могут быть первыми, иногда единственными проявлениями заболевания сердца.
К соматогенным обморокам относят:
– кардиогенные;
– гипогликемические;
– анемические.
Экстремальные обмороки возникают при чрезвычайных ситуациях.
К экстремальным обморокам относят:
– медикаментозные;
– гипоксические;
– интоксикационные.
Клиническая картина обморока, как правило, стереотипна и представлена тремя периодами (Сумин С. А., 2013):
– первый – предсинкопальное состояние (предобморок), длится от нескольких секунд (5-22 секунды) до 1–2 минут, появляется головокружение, дурнота, потемнение в глазах, звон в ушах, ощущение нарастающей слабости и неминуемого падения и утраты сознания;
– второй – собственно обморок или синкопе продолжается 6-60 секунд, характеризуется утратой сознания на фоне снижения АД, иногда брадикардией, бледностью кожных покровов, поверхностным дыханием, общей мышечной гипотонией, обычно человек неподвижен;
– третий период – постсинкопальный, длящийся несколько секунд, характеризуется быстрым восстановлением сознания, ориентация восстанавливается также быстро, может сохраняться тревога, чувство страха (особенно если обморок развился впервые), общая слабость.
Иногда клиника обморока может ограничиваться только пресинкопальным состоянием.
Иногда сознание может утрачиваться мгновенно, без предшествующего пресинкопального состояния (например, при ортостатическом обмороке). При мгновенной утрате сознания падение происходит быстро и может причинить ушибы и травмы пострадавшему.
Первая помощь при обмороке.
а) пострадавшему следует придать или сохранить горизонтальное положение с приподнятым ножным концом и не перемещать его до тех пор, пока не будут приняты следующие дополнительные меры:
б) – обеспечить свободное дыхание: расстегнуть стесняющую воротник и одежду,
– обрызгать лицо холодной водой;
– дать вдохнуть нашатырный спирт, смочив им ватку и аккуратно приблизить ее к носу.
8.2. Понятие о гипогликемии
Гипогликемия – это патологическое состояние, обусловленное снижением содержания глюкозы в крови.
При физической нагрузке у спортсменов наиболее часто встречаются нарушения углеводного обмена. Интенсивная физическая нагрузка может вызвать у спортсменов гипогликемию.
Гипогликемия может развиться у спортсменов во время соревнований по бегу на сверхдлинные дистанции, во время многочасовых шоссейных велогонок, во время лыжных гонок на сверхдлинные дистанции, во время многочасовых заплывов и т. д.
Начальные проявления гипогликемического состояния – это острое чувство голода, ощущение усталости, беспокойство, психическое раздражение, нарушение речи, возможны неадекватные действия (например, изменение движения от финиша к старту). Если в этот начальный момент не принять углеводы, то развивается гипогликемический обморок.
Клинические проявления гипогликемического обморока: головокружение, холодный пот, дрожь, может быть потеря сознания.
Первая помощь при гипогликемическом состоянии.
Если гипогликемическое состояние не сопровождается потерей сознания, то пострадавшему необходимо дать сладкий чай или несколько кусочков сахара или несколько чайных ложек сахарного песка.
При отсутствии оказания необходимой первой помощи развивается гипогликемическая кома, требующая срочной госпитализации пострадавшего.
Гипогликемическая кома – это следующий этап гипогликемии. Кома – это патологическое торможение центральной нервной системы, характеризующееся полным отключением сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Кома – это тяжелое осложнение различных заболеваний, существенно ухудшающее их прогноз.
8.3. Солнечный удар
Солнечный удар – это патологический синдром, проявляющийся поражением ЦНС при длительном воздействии прямых солнечных лучей на область головы (Сумин С. А., 2013).
Клинические проявления:
Головная боль, головокружение, общее недомогание, чувство разбитости, тошнота, рвота. Отмечается гиперемия лица, тахикардия, повышение температуры, одышка, обильное потоотделение.
Первая помощь при солнечном ударе:
– поместить пострадавшего в тень, в прохладное помещение;
– уложить в горизонтальное положение, приподнять ноги;
– расстегнуть одежду;
– побрызгать холодной водой на лицо;
– охладить голову (положить лед);
– обтереть мокрым полотенцем все тело;
– дать вдохнуть нашатырный спирт, смочив им ватку и аккуратно приблизить ее к носу;
– напоить холодной водой.
8.4. Тепловой удар
Тепловой удар – это патологический синдром нарушения терморегуляции, возникающий в результате воздействия внешних тепловых факторов (Сумин С. А., 2013).
Гипертермия (перегревание) – это нарушение теплового баланса организма, наступающее, как правило, в результате повышения температуры окружающей среды и нарушения терморегуляции.
Основным механизмом перегревания в данном случае является значительное снижение теплоотдачи, поскольку, чем выше температура внешней среды, тем меньше тепла отдается организмом, так как вектор выделения тепла направлен от тела или пространства с более высокой собственной температурой к телу или пространству с менее высокой температурой.
Перегревание быстрее наступает в случае, если в условиях повышенной температуры внешней среды приходиться производить усиленную мышечную работу (увеличение выработки энергии на фоне снижения теплоотдачи), а также при определенных метеорологических условиях. Так перегревание развивается интенсивнее при высокой температуре окружающей среды при повышенной влажности и отсутствии движения воздуха (ветра), так как это ведет к резкому падению теплоотдачи за счет снижения интенсивности выделения пота и его испарения. Способствует перегреванию и плотная одежда, особенно при физической работе в условиях высокой внешней температуры.
Терморегуляция – это физиологическая функция поддержания постоянной температуры тела с помощью регуляции теплоотдачи и теплопродукции организма.
Нарушение механизмов теплоотдачи и избыточное накопление тепла в организме приводит к серьезным нарушениям во всем организме, и в первую очередь в ЦНС.
Провоцирующими факторами у здоровых лиц является тяжелая физическая нагрузка, нервно-психическое напряжение и избыточная масса тела.
Тепловой удар чаще развивается внезапно, однако у ряда пациентов может наблюдаться отсроченная форма теплового удара, при которой между появлением первого признака поражения (прекращение потоотделения) и возникновением отчетливых клинических проявлений (постоянная гипертермия, коллапс и т. д.) проходит от 3 до 24 часов. При такой форме теплового удара продромальный период проявляется общей слабостью, резкой головной болью, тошнотой, головокружением, ощущением звона в ушах, иногда светобоязнью. Затем наступает двигательное беспокойство и нарушения речи. Возможны изменения сознания, психомоторное возбуждение. При наступлении теплового удара развивается коматозное состояние, может быть бред, галлюцинации.
Различают 3 степени теплового удара:
1 степень – легкая;
2 степень – средняя;
3 степень – тяжелая.
Первая помощь при тепловом ударе:
– поместить пострадавшего в тень, в прохладное помещение;
– уложить в горизонтальное положение, приподнять ноги;
– провести мероприятия по охлаждению – обтирание, холодное обертывание, охлаждение с помощью вентиляторов, в зонах крупных сосудов необходимо положить пакеты со льдом;
– необходимо срочно госпитализировать пострадавшего.
8.5. Тепловой коллапс
Тепловой коллапс – это клинический синдром, обусловленный перегреванием.
Коллапс – это остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и относительным уменьшением объема циркулирующей крови.
Потеря сознания при коллапсе может наступить только при критическом уменьшении кровоснабжения головного мозга, но это не обязательный признак.
Тепловой коллапс возникает вследствие неадекватной реакции ССС на гипертермию.
Обычно возникновению коллапса предшествует головная боль, головокружение, чувство жара, тошнота, слабость, вялость, потемнение в глазах, сердцебиение.
Тепловой коллапс развивается внезапно, но он обычно короткий.
В отличие от теплового удара при тепловом коллапсе температура тела повышена, но не выше 38,5 °С, и характерным признаком теплового коллапса является обильное потоотделение.
Первая помощь при тепловом коллапсе:
– поместить пострадавшего в тень, в прохладное помещение;
– уложить в горизонтальное положение, приподнять ноги;
– расстегнуть одежду;
– побрызгать холодной водой на лицо;
– охладить голову (положить лед);
– обтереть мокрым полотенцем все тело;
– дать вдохнуть нашатырный спирт, смочив им ватку и аккуратно приблизить ее к носу;
– напоить холодной водой.
8.6. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром)
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
– это универсальный патологический процесс, который играет важную роль в патогенезе многих заболеваний. Это патология свертывания крови, проявляющаяся одновременно повышением тромбообразования и кровоточивостью.
В настоящее время доказана возможность возникновения ДВС-синдрома после выполнения физической нагрузки, очень близкой к предельной, особенно при наличии неблагоприятных факторов (высокая температура окружающей среды в сочетании с повышенной влажностью воздуха).
Развитие данного синдрома нетипично – потеря сознания, бледность кожных покровов, обильное потоотделение, резкое падение АД. Необходима срочная госпитализация пострадавшего в стационар.
8.7. Спонтанный пневмоторакс
Спонтанный пневмоторакс – это синдром острой дыхательной недостаточности, возникший в результате разрыва висцеральной плевры и последующего нарушения дыхательной функции легкого.
Наиболее часто встречается в молодом возрасте.
Различают три вида:
– открытый;
– закрытый;
– клапанный.
8.8. Криотравма (холодовая травма)
Криотравма (холодовая травма) – это поражения, возникающие в результате действия на организм человека низкой температуры окружающей среды.
Несмотря на обширную отечественную и зарубежную литературу, посвященную проблеме действия низких температур, в настоящее время нет единства в классификации данных поражений. Общепризнанным является только выделение общих и местных патологических проявлений при воздействии холодом.
К острым поражениям холодом относятся:
1) Переохлаждение = (замерзание = патологическая гипотермия = общее охлаждение) – общие патологические проявления вследствие поражения холодом (названия их различны, а единый общепринятый термин – отсутствует).
2) Отморожения – местные патологические проявления вследствие поражения холодом.
Общим для всех видов поражения холодом являются понижение тканевой температуры, нарушение кровообращения вследствие спазма сосудов, застоя крови, образования тромбов, приводящих к гипоксии тканей, а затем к некрозу.
8.8.1. Переохлаждение (общее охлаждение)
Переохлаждение – это состояние, возникающее в результате истощения адаптационных механизмов терморегуляции, когда температура всего тела человека под влиянием внешнего охлаждения прогрессивно падает и все жизненные функции угнетаются вплоть до их полного угасания.
Переохлаждение – это состояние, возникающее при резком понижении температуры тела в результате воздействия внешней среды.
При переохлаждении происходит нарушение приспособительных механизмов терморегуляции организма, поддерживающих постоянство температуры тела, снижение которой начинает прогрессировать. Это приводит к торможению обменных процессов, что проявляется нарушениями в деятельности ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательных систем и других жизненно важных функций.
Переохлаждение может возникать не только при температуре внешней среды ниже 0°С, но и при температуре выше 0°С.
В развитии общего переохлаждения, также различают два периода патологического процесса:
1) Дореактивный (скрытый) период – это период от начала действия низких температур до начала восстановления температуры тканей.
2) Реактивный период – это период после согревания, после восстановления температуры тканей.
Различают 3 стадии развития переохлаждения:
1 стадия – легкая (адинамическая форма) – это приспособительная реакция всего организма. Наблюдается усиление всех функций организма (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, обмена веществ). Организм отвечает на охлаждение повышенной теплопродукцией. Однако в конце данной стадии показатели активности жизнедеятельности начинают падать.
2 стадия – средней тяжести (ступорозная форма) – это реакция защитного торможения. Основные жизненные силы организма угнетены.
3 стадия – тяжелая (судорожная форма) – это угасание жизненных функций.
Первая помощь при переохлаждении:
Переохлаждение представляет собой очень тяжелую травму, но при своевременной и правильно оказанной медицинской помощи можно добиться выздоровления пострадавших, в том числе и имеющих тяжелую степень переохлаждения.
При переохлаждении легкой степени одного согревания пострадавшего достаточно для устранения всех нарушений, вызванных воздействием холода.
Согревание местное и особенно общее занимает много времени, а необходимо максимально сократить срок гипотермии, так как тяжесть поражений зависит не только от степени снижения температуры тела пострадавшего, но и от длительности гипотермии. Поэтому пострадавшего срочно госпитализируют в стационар, укутав его для согревания и проводя в дороге согревание пострадавшего для восстановления нормальной температуры тела. Если пострадавший может глотать, то его необходимо напоить горячим сладким чаем или кофе. Лучшим методом восстановления тканевой температуры является согревание изнутри, для чего при оказании первой помощи и накладывают теплоизоляционные повязки на конечности.
Интенсивное и длительное согревание пострадавшего проводится уже в стационаре.
Профилактика переохлаждения и отморожений заключается:
– с одной стороны – в защите (применение рациональной теплой, легкой, влагонепроницаемой, хорошо подобранной одежды и обуви);
– с другой стороны – в повышении устойчивости организма к воздействию холода.
8.8.2. Отморожения
Этиологические факторы, способствующие отморожению:
а) Метеорологические условия:
Основным этиологическим фактором, способствующим возникновению переохлаждения, является низкая температура внешней среды. Чем ниже температура и чем продолжительней ее воздействие, тем больше вероятность отморожений и общего переохлаждения.
Повреждающему действию низкой температуры способствуют:
– повышенная влажность воздуха;
– ветер и метель;
– внезапная и быстрая смена температуры;
– длительность действия холода.
б) Факторы, механически затрудняющие кровообращение:
– тесная, давящая одежда и обувь.
в) Факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей:
– ранее перенесенные отморожения;
– неподвижность и чрезмерное сгибание конечностей;
– параличи;
– сосудистые заболевания конечностей.
г) Факторы, понижающие общую сопротивляемость тканей:
– кровопотери;
– травматический шок;
– истощение;
– утомление;
– голод;
– алкоголь
– курение.
В патогенезе отморожений важнейшее значение имеет нарушение периферического кровообращения и, прежде всего, системы микроциркуляции. Раннее восстановление кровообращения в зоне поражения – это основа эффективного лечения.
Отморожения – это местные поражения в результате воздействия холода, при которых снижается температура лишь в какой-либо части тела.
Отморожения – это повреждения тканей, вызванные их охлаждением. В пораженном участке тела происходит спазм кровеносных сосудов и резко ухудшается, а порой и полностью прекращается кровоснабжение, что приводит к повреждению тканей, вплоть до их омертвления.
При отморожениях в течение патологического процесса выделяют следующие периоды:
а) Дореактивный (скрытый) период отморожений – это период от начала действия низких температур до начала восстановления температуры тканей. Этот период характеризуется снижением тканевой температуры, которое приводит к нарушению кровообращения и тканевого обмена в области, подвергшейся воздействию холода. Отмечаются бледность и отсутствие чувствительности («одеревенение»). В дореактивный период определить степень отморожения невозможно.
б) Реактивный период отморожений
– это период после согревания, после восстановления температуры тканей. В реактивный период в зависимости от глубины и тяжести поражения появляется признаки воспаления: боль, отек, застойная гиперемия или некроз. Именно в данном периоде определяется степень отморожения.
По тяжести поражения отморожения (местные поражения холодом) делятся на 4 степени:
1 степень – наиболее легкая степень – кожа вначале бледная, затем становится синюшной, мраморной, появляются отек, боль (нарушение кровообращения в коже без ее необратимых повреждений); через 5–7 дней эти явления проходят без последствий;
2 степень – кожа бледная, синюшная и отечная, в течение первых дней образуются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом; заживление без рубцов происходит через 2–3 недели;
3 степень – кожа резко бледная и отечная, чувствительность – отсутствует, образуются пузыри с геморрагическим экссудатом, некроз кожи. Через несколько дней кожа темнеет, превращаясь в сухой или влажный струп, который затем отторгается, образуя гранулирующие раны, в дальнейшем образуются рубцы;
4 степень – омертвение мягких тканей, иногда происходит омертвление костей конечности.
Первая помощь при отморожениях.
В первую очередь необходимо прекратить дальнейшее воздействие холода и согреть пострадавшего. Необходимо напоить пострадавшего горячим, сладким чаем или кофе.
Наиболее часто отморожению подвергаются конечности (кисти и стопы), нос, щеки, ушные раковины.
При отморожениях ушных раковин, щек, носа для восстановления кровообращения в этих участках необходимо растирать их чистой рукой или мягкой тканью до покраснения, затем обработать спиртом и наложить асептическую повязку.
Нельзя растирать отмороженные участки снегом, так как это не только не способствует согреванию, но еще более охлаждает пораженные ткани, температура которых всегда выше температуры снега. Кроме этого, при растирании снегом можно повредить поверхностный слой кожи и эти микротравмы могут стать воротами для проникновения инфекции.
При отморожении конечностей необходимо как можно быстрее согреть пораженную область. Для этой цели растирают пораженную область чистой шерстяной перчаткой, мягкой тканью до появления признаков активной гиперемии, затем обрабатывают спиртом, накладывают теплоизолирующие повязки, придают конечности возвышенное положение и срочно госпитализируют пострадавшего в стационар.
Техника наложения теплоизолирующих повязок:
На область отморожения накладываются стерильные сухие салфетки, поверх них укладывается толстый слой ваты, на вату желательно наложить металлическую фольгу. Вся повязка фиксируется бинтом. В качестве теплоизолирующей повязки могут быть использованы шерстяные или меховые вещи, одеяла и т. п. Теплоизолирующую повязку накладывают как можно раньше и не снимают до появления в пораженных участках чувства тепла и покалывания.
8.9. Утопление
Утопление – это острое патологическое состояние, развивающееся при случайном или намеренном погружении в воду, с последующим развитием признаков острой дыхательной недостаточности и острой сердечной недостаточности, причиной возникновения которой является попадание жидкости в дыхательные пути.
Различают три вида утопления:
1) Истинное (мокрое);
2) Асфиксическое (сухое);
3) Смерть в воде (синкопальный тип утопления).
Асфиксическое утопление возникает без аспирации воды. В основе лежит рефлекторный ларингоспазм, в результате которого голосовая щель не пропускает ни воду, ни воздух. Смерть наступает от механической асфиксии.
Смерть в воде наступает в результате рефлекторной остановки сердечной деятельности и дыхания. Наиболее часто смерть в воде происходит при внезапном погружении пострадавшего в холодную воду.
Истинное утопление. В его основе попадание воды в альвеолы.
При истинном утоплении выделяют три периода:
– начальный;
– агональный;
– клинической смерти.
Патогенез истинного утопления различен в зависимости от состава воды (пресная или морская).
Пресная вода в силу разности осмотического градиента с кровью быстро покидает альвеолы и переходит в сосудистое русло, увеличивается объем циркулирующей крови, возникает отек легких.
В морской воде в силу разности осмотического градиента с кровью, часть плазмы выходит из сосудистого русла, снижается объем циркулирующей крови.
В последнее время появились данные о том, что вне зависимости от состава жидкости в легких доминирующим патологическим процессом является гипоксия.
Неотложная помощь:
Вне зависимости от того, что в какой воде наступило утопление при остановке сердечной деятельности и дыхания пострадавшему необходимо провести комплекс реанимационных мероприятий.
Перед проведением искусственного дыхания необходимо освободить верхние дыхательные пути от воды и инородных тел (водоросли, речной песок, ил и т. д.). При этом наиболее эффективным способом, особенно у детей, является подъем пострадавшего за ноги. При невозможности осуществления данного способа рекомендуется при оказании помощи уложить пострадавшего животом на согнутое колено и дождаться вытекания жидкости из верхних дыхательных путей. Проведение данного способа должно занимать не более 5-10 секунд. Далее проводится сердечно-легочная реанимация.
8.10. Внезапная смерть в спорте
8.10.1. Понятие о внезапной смерти в спорте
В настоящее время особую тревогу вызывает проблема внезапной смерти у спортсменов.
Внезапная смерть в спорте – это случаи смерти, наступившей непосредственно во время нагрузок, а также в течение 1-24 часов с момента появления первых симптомов, заставивших пациента изменить или прекратить свою деятельность.
Наиболее частой причиной внезапной и неожиданной смерти у молодых спортсменов являются скрытые, врожденные заболевания сердечно-сосудистой системы. Сердечно-сосудистые причины ВСС (внезапной сердечной смерти) различаются в зависимости от возраста спортсменов. Наиболее частые причины
ВСС у молодых спортсменов до 35 лет – это гипертрофическая кардиомиопатия, врожденные аномалии отхождения коронарных артерий, правожелудочковая кардиомиопатия, синдром Марфана, синдром Бругада, врожденные пороки сердца, Основной причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) спортсменов старше 35 лет является ИБС (коронарная болезнь) (Мазур Н. А., 2003; Ромашин О. В., 2011).
Интенсивные физические нагрузки могут спровоцировать ВСС у ряда спортсменов с данными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Дембо А. Г. (1980) выделял три группы причин внезапной смерти в спорте:
1) Заболевания, не распознанные или недооцененные врачом. Физическая нагрузка в данном случае провоцирует, усугубляет, осложняет имеющиеся заболевания, которые и могут стать причиной смерти.
2) Чрезмерная, неадекватная функциональным возможностям спортсмена, физическая нагрузка, которая является причиной возникновения заболеваний, приводящих к смерти. Чрезмерные (неадекватные) физические нагрузки – это нагрузки, превышающие функциональные возможности организма спортсмена. При этом необходимо знать, что чрезмерной может быть и небольшая по интенсивности физическая нагрузка, если она не соответствует функциональным возможностям спортсмена.
3) Спортивные травмы (черепно-мозговые травмы, травмы грудной клетки, травмы живота).
Классификация причин внезапной сердечной смерти (ВСС) в спорте (Великобритания):
1) ВСС у молодых спортсменов в возрасте до 30 лет, преимущественно связанная с генетически обусловленными причинами.
2) ВСС у спортсменов, старше 30 лет, причиной которой чаще всего, становится атеросклеротическое поражение коронарных артерий.
3) ВСС в результате СС (Сотрясение сердца).
В классификации внезапной сердечной смерти (ВСС) в спорте (США) указывается другая возрастная граница (35 лет) и не выделяется СС (Сотрясение сердца) в отдельную группу, при этом данное состояние считается одним из ведущих причин неблагоприятных исходов в спорте.
8.10.2. Заболевания, являющиеся наиболее частой причиной внезапной смерти при занятиях спортом
1) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) (см. раздел спортивная кардиология).
2) Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП).
Кардиомиопатии – это патологические состояния различной чаще неясной этиологии, в которых доминирующими признаками является кардиомегалия (увеличение размеров сердца) и сердечная недостаточность без поражения клапанов сердца, коронарных, системных или легочных сосудов (ВОЗ, 1968).
Различают первичные и вторичные кардимиопатии.
Первичные кардимиопатии – это гипертрофическая и дилатационная кардимиопатии, имеющие генетическую предрасположенность.
Вторичные кардиомиопатии – это изменения сердечной мышцы, вследствие различной патологии внутренних органов, например при ИБС.
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – это наследственное заболевание мышцы сердца. Гипертрофическая кардиомиопатия проявляется симметричной или ассиметричной гипертрофией миокарда левого желудочка.
Гипертрофическая кардиомиопатия является наиболее частой причиной внезапной смерти у спортсменов до 35 лет. Большинство случаев ВСС наблюдается у молодых людей с бессимптомным или малосимптомным течением ГКМП. Поэтому особое значение придается ранней диагностике данного заболевания (методы ЭКГ и эхокардиографии). Эхокардиографические признаки ГКМП – это резкое утолщение стенки левого желудочка, особенно у молодых людей.
ГКМП проявляется необъяснимыми обмороками у детей и подростков (особенно повторными), связанными с физической нагрузкой, наличие данных обмороков является прогностически неблагоприятным признаком.
3) Дилатационная кардимиопатия – это заболевание, которое проявляется дилатацией сначала левого, а затем правого желудочка.
4) Аномалии отхождения коронарных артерий.
Аномалия – это врожденное, стойкое, обычно не прогрессирующее отклонение от нормальной структуры и функции, присущей данному биологическому виду.
Аномалии коронарных артерий встречаются редко.
Аномалии коронарных артерий длительное время могут быть бессимптомными и не сопровождаться обмороками или болью в области сердца при физической нагрузке. Изменения на ЭКГ также могут отсутствовать.
Повышенный риск развития ВСС наблюдается при аномалиях:
– левой коронарной артерии, отходящей от легочной артерии;
– левой коронарной артерии, отходящей от правого синуса;
– правой коронарной артерии, отходящей от левого синуса.
4) Правожелудочковая кардиомиопатия.
Правожелудочковая кардиомиопатия (КМП) – наследственное заболевание. Является одной из основных причин ВСС молодых спортсменов.
Заболевание проявляется правожелудочковыми аритмиями, которые возникают в подростковом и молодом возрасте. Начальными симптомами могут быть обмороки.
Основными факторами возникновения ВСС у больных с правожелудочковой КМП являются физическая нагрузка, участие в соревнованиях и интенсивные умственные нагрузки. Таким спортсменам следует настоятельно рекомендовать не участвовать в соревнованиях.
5) Синдром Бругада.
Синдром Бругада – наследственное заболевание. Синдром Бругада сопровождается высоким риском развития ВСС как при наличии симптомов, так и при бессимптомном течении данного заболевания.
6) Синдром Марфана.
Синдром Марфана – это наследственное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и органа зрения.
Впервые в 1876 году синдром был описан А. Марфаном.
Для поражения сердечно-сосудистой системы характерно:
– аневризма аорты (расширение участка аорты в связи с нарушением соединительнотканных структур ее стенок вследствие врожденной неполноценности);
– пролапс митрального клапана, недостаточность аортального клапана, может быть пролапс трехстворчатого клапана.
Поражение аорты при синдроме Марфана в большинстве случаев определяет прогноз и тяжесть заболевания.
Для поражения опорно-двигательного аппарата характерны:
– высокий рост, удлиненные пропорции тела;
– паукообразные пальцы;
– изменения костной системы (сколиозы, плоскостопие);
– гипермобильность суставов;
– плоскостопие;
– гиперэластичность кожи.
Для поражения глаз характерны:
– миопия;
– астигматизм;
– вывих и подвывих хрусталика;
– глаукома.
Течение данного заболевания может быть бессимптомным, лица с синдромом Марфана могут активно заниматься спортом на протяжении многих лет и внезапно погибнуть от разрыва аневризмы аорты или ее расслоения.
7) Синдром удлиненного QT.
Синдром удлиненного QT – это наследственное заболевание, характеризующееся увеличением длительности интервала QT.
Синдром удлиненного QT сопровождается высоким риском ВСС. Выявлена связь между степенью удлинения QT и риском ВСС: чем больше длительность QT, тем выше риск неблагоприятных исходов.
Наиболее частым проявлением синдрома QT являются обмороки, которые обычно впервые возникают в возрасте от 5 до 15 лет. У мужчин симптомы появляются раньше, чем у женщин. Возраст, когда впервые появляются обмороки, имеет прогностическое значение: если обмороки возникают в возрасте менее 5 лет, то можно предсказать более тяжелое течение болезни, если обморок появился в течение первого года жизни, то это говорит о крайне неблагоприятном прогнозе.
Данный синдром может сопровождаться угрожающими жизни желудочковыми аритмиями, часто возникающими при стрессе.
У мужчин осложнения развиваются раньше, чем у женщин. Однако, если у мужчины к 20 годам симптомы отсутствуют, то риск развития осложнений является низким. У женщин риск появления симптомов с годами не меняется.
Все больные с синдромом удлинения QT (при наличии или отсутствии симптомов и носители генов) должны ограничить физическую нагрузку, особенно в плавании и не принимать участие в соревнованиях.
8) Миокардит (см раздел спортивная кардиология)
9) Пороки сердца.
Порок сердца – это анатомический дефект сердца, нарушающий его функцию.
Аортальный стеноз – это порок сердца. Аортальный стеноз может быть врожденным или приобретенным пороком сердца.
Аортальный стеноз длительно протекает бессимптомно, во время этого периода степень сужения аортального отверстия нарастает. И начинают возникать обмороки при физической нагрузке, появляется стенокардия. При возникновении симптомов заболевания прогноз резко ухудшается, возрастает частота ВСС. ВСС чаще развивается при физической нагрузке.
10) Пролапс митрального клапана (ПМК).
Пролапс митрального клапана – это патологическое состояние, при котором во время систолы происходит выбухание (пролабирование) створок митрального клапана в полость левого предсердия.
ПМК наиболее часто выявляется при наследственных заболеваниях соединительной ткани.
ПМК обычно характеризуются доброкачественным течением. Удлиненные створки и наличие обмороков в анамнезе являются наиболее важными признаками, связанными с ВСС.
11) Синдром Вольффа-Паркинсона– Уайта (WPW).
Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (WPW) – это синдром преждевременного возбуждения желудочков.
Диагноз синдрома WPW ставится на основании данных ЭКГ. При бессимптомном течении синдрома WPW прогноз в большинстве случаев благоприятный.
Внезапная сердечная смерть является редким, но тяжелым проявлением синдрома WPW, развивающимся при отсутствии каких-либо других проявлений патологии сердца. Причиной ВСС при данном синдроме является фибрилляция желудочков.
12) Идиопатическая фибрилляция желудочков.
Это случаи внезапной сердечной смерти у лиц со здоровым сердцем, при отсутствии наследственных заболеваний и других нарушений.
Идиопатическая фибрилляция желудочков встречается чаще, чем считалось ранее. К сожалению, так и не удалось выявить ни один фактор риска неблагоприятного исхода.
8.10.3. Внезапное прекращение кровообращения
Внезапное прекращение кровообращения – это состояние, характеризующееся отсутствием эффективных сердечных сокращений.
Механизмы возникновения внезапного прекращения кровообращения:
1) Фибрилляция желудочков (беспорядочные, некоординированные сокращения миокарда).
2) Асистолия (полное прекращение деятельности желудочков сердца). Асистолия сердца является непосредственной причиной смерти. На ЭКГ при появлении асистолии сердца определяется изолиния. Какие-либо волны при этом отсутствуют.
Непосредственной причиной внезапной сердечной смерти является фибрилляция желудочков или асистолия.
Первая помощь.
Теоретические, экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют в пользу проведения наружного массажа у взрослых с частотой компрессии грудной клетки приблизительно 100 раз в минуту, глубиной 4-5 см, временем сдавления и расправления грудной клетки 1:1 (Сумин С. А., 2008).
Для обеспечения и поддержания более высокого уровня коронарного и мозгового кровотока у пострадавшего рекомендуется увеличить число компрессий грудной клетки за один цикл до 30 и придерживаться соотношения массаж: дыхание как 30:2 независимо от числа спасателей (Сумин С. А., 2008).
Пациент должен находиться в положении лежа на твердой поверхности, чтобы во время реанимации не прогибалась грудная клетка.
Сначала необходимо обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. Для этого необходимо максимально разогнуть голову больного, подложить под шею валик 5-10 см, выдвинуть вперед нижнюю челюсть.
При свободной полости рта искусственную вентиляцию легких лучше проводить рот-в-рот, закрыв пальцами нос больного и делая форсированный выдох (в течение 1 секунды).
При проведении непрямого массажа ладони реаниматора одна на другой под прямым углом должны находиться в области нижней части грудины.
Непрямой массаж и дыхание рот-в– рот следует проводить в соотношении 15:2 (т. е. на 2 вдоха следует провести 15 смещений грудины).
Реанимационные мероприятия необходимо проводить до восстановления ЧСС и дыхания больного или до прибытия скорой медицинской помощи.
Дефибрилляция – это основной метод лечения фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, сопровождающейся отсутствием пульса. Большинство случаев остановки сердца происходит из-за фибрилляции желудочков. Жизненный прогноз при остановке сердца в результате фибрилляции желудочков зависит от времени между началом фибрилляции желудочков и проведением дефибрилляции. Проведение реанимационных мероприятий может продлить время «безопасной фибрилляции желудочков» до начала использования дефибрилляции. Эффективность дефибрилляции частично зависит от наличия и качества первичных реанимационных мероприятий. Если дефибрилляцию проводят в течение одной минуты после остановки сердца, то уровень выживания – 90 %. В течение каждой минуты, которая проходит до начала дефибрилляции, вероятность выживания уменьшается на 7-10 %.