Закрытые повреждения черепа и головного мозга

Закрытыми называют повреждения черепа и мозга, возникающие в результате тупой травмы и не сопровождающиеся нарушением целости мягких покровов черепа.

К закрытым повреждениям относятся: ушиб мягких тканей головы, сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. Повреждение мозга часто сочетается с переломами свода и основания черепа.

Различают общие и местные симптомы повреждения мозга. Общемозговые симптомы – утрата сознания, головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, головокружение, психомоторное возбуждение, судороги. Чем тяжелее травма мозга, тем устойчивее эти симптомы. По их выраженности можно определить тяжесть травмы мозга и прогноз.

Местные (очаговые) симптомы вызваны повреждением тех или иных областей головного мозга и проявляются расстройствами соответствующих функций. По выраженности очаговых симптомов (параличи, нарушение чувствительности, зрения, афазия, мозжечковые расстройства) можно установить локализацию и степень нарушения функций мозга.

В общей структуре санитарных потерь повреждения черепа и головного мозга отмечаются в 14.8 %, позвоночника – в 0.4 %, периферической нервной системы – в 9.5 % [Гайдар Б. В., 2000]. Для всех форм повреждения мозга характерно наличие так называемой «анамнестической триады» симптомов – потери сознания, тошноты или рвоты. Всегда имеется антеро– или ретроградная амнезия, связанная с полученной травмой.

При сотрясении головного мозга могут наблюдаться потеря сознания, тошнота, рвота, головные боли, головокружение, бледность кожных покровов, лабильность пульса, нарушение памяти. Очаговые симптомы поражения мозга при этом отсутствуют или слабо выражены. Они нестойкие и быстро проходят.

Ушиб головного мозга характеризуют общемозговые и очаговые симптомы, вызванные повреждением или размозжением его структур. Такие изменения возникают либо в месте удара, либо на противоположной стороне (противоудар). Чаще поражаются поверхностные отделы больших полушарий. В результате этого нарушается сознание, появляются двигательные, чувствительные, речевые, мозжечковые расстройства, так же как и патологические симптомы. Клиника более четко вырисовывается после выхода больного из бессознательного состояния.

Ушиб основания мозга часто сочетается с переломом основания черепа и может сочетаться с кровотечением и ликвореей из носа, ушей, гипертермией, повышением артериального давления, частым дыханием, гипергидрозом, тахикардией и другими вегетативными расстройствами. При кровоизлиянии в желудочки или поражении подкорковых узлов наблюдается синдром децеребрационной ригидности. Гематома в подоболочечном пространстве сопровождается менингеальными симптомами, такими как ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. В крови отмечается лейкоцитоз, в ликворе обнаруживается примесь крови, появляется синдром ликворной гипер– или гипотензии. На рентгенограммах можно видеть трещины костей свода или основания черепа.

Для гипертензионного синдрома характерны распирающие головные боли, рвота, брадикардия, напряженный пульс, двигательное беспокойство и попытка поднять голову. Гипотензионный синдром проявляется бледностью лица, адинамией, сонливостью, головными болями, жаждой, головокружением, иногда тошнотой и рвотой, нередко понижением артериального давления и стремлением пострадавшего избавиться от подушки, т. е. опустить голову ниже.

Сдавление мозга может быть обусловлено внутричерепным кровоизлиянием, вдавленным переломом черепа, остро возникшим отеком. Весьма важно своевременно диагностировать эти гематомы, так как они требуют немедленной операции. Различают: эпидуральные гематомы, образующиеся при разрыве средней оболочечной артерии и ее ветвей; субдуральные, возникающие вследствие разрыва мозговых вен, и внутримозговые.

Клиническая картина сдавления мозга зависит от интенсивности внутричерепного кровотечения. Различают три стадии. Первая – характеризуется симптомами сотрясения или ушиба мозга. Вторая – «светлым промежутком», когда пострадавший через несколько часов или дней может прийти в сознание. Третья – ухудшение общего состояния пострадавшего, с вновь появляющимися локальными симптомами от нарастающего отека мозга.

Диагностика сдавления мозга трудна. Нередко «светлый промежуток» отсутствует, нарастают признаки отека. При повреждении сосудов симптомы компрессии нарастают быстро, минуя «светлый промежуток», приводя к коматозному состоянию.

Типичными для сдавления головного мозга являются распирающие головные боли, психомоторное возбуждение, сменяющееся вялостью, сонливостью, повторной потерей сознания, анизокорией (расширение зрачка на стороне гематомы), гемипарезом на противоположной стороне. На фоне предшествовавшего удовлетворительного состояния возникают нарушения дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы. Брадикардия (40–50 ударов в 1 мин) сменяется тахикардией, учащается дыхание до 30–60. Появляются патологические симптомы Кернига и Брудзинского.

Температура тела повышается до 40–41 °C. Поставить диагноз помогает спинальная пункция, ангиография, исследование глазного дна, рентгенография черепа. Нарастающая и неустраненная компрессия головного мозга приводит к остановке дыхания и гибели больного [Беркутов А. Н., 1973].

Переломы костей свода и основания черепа, как правило, сочетаются с повреждением мозга и его оболочек.

При переломе свода имеется подкожная гематома, деформация кости, а при повреждении придаточных пазух носа – подкожная эмфизема. При переломе основания черепа – истечение ликвора из ушей, носа или рта, кровоизлияние в клетчатку глазницы и веки (синдром «очков»), гематома в области сосцевидных отростков, затылочной и надлопаточной области. Могут быть поражения черепно-мозговых нервов (лицевого, слухового и др.).

Переломы основания черепа, сопровождающиеся истечением спинномозговой жидкости, относятся к категории проникающих травм. Повреждение оболочек создает опасность инфицирования полости черепа и развития гнойных осложнений (менингита, энцефалита, абсцесса мозга).

Особую группу составляют раненые, подвергшиеся воздействию ударной воздушной волны при разрывах различных боеприпасов. Вследствие быстрого перепада давления возникают тяжелые повреждения головного мозга, а также поражение других органов (ЛОР-oрганов, – легких и пр.).

В первичной медицинской карточке необходимо делать отметку о нарушении сознания, состоянии сердечно-сосудистой системы (частота пульса и давления), наличии рвоты, кровотечения или истечения ликвора из ушей, носа, рта [Гайдар Б. В., 2000].

Открытые повреждения черепа и головного мозга

Огнестрельные ранения черепа составляют сравнительно небольшую по численности группу. Частота их по различным статистическим подсчетам – от 6 до 7 % всех ранений [Гайдар Б. В., 2000].

К открытым повреждениям черепа и головного мозга относятся ранения, сопровождающиеся нарушением целостности мягких тканей и костей. Переломы основания черепа сопровождаются истечением ликвора и расцениваются не только как открытые, но и как проникающие.

Огнестрельные ранения можно разделить на три группы: 1) ранение мягких тканей; 2) непроникающие ранения; 3) проникающие ранения черепа и головного мозга.

Ранения мягких тканей, составляющие более половины всех ранений черепа, относятся к наиболее легким. Иногда они могут сопровождаться сотрясением или ушибом головного мозга, что влияет на тяжесть последующего течения и исход. Твердая мозговая оболочка и кости черепа при таких ранениях остаются неповрежденными. Повреждаются только лишь кожа, апоневроз, мышцы и надкостница.

К непроникающим относятся ранения, при которых не нарушается целость твердой мозговой оболочки (рис. 13).

Рис. 13. Непроникающее ранение черепа с повреждением костей (по А. Н. Беркутову)

При непроникающих ранениях, несмотря на целость твердой оболочки, мозговое вещество может повреждаться вследствие бокового удара или в результате давления костных отломков или гематомы на вещество мозга. Таким образом, при непроникающих ранениях травмированными могут оказаться не только мягкие ткани покровов черепа, но и кости, и вещество мозга.

Ранения черепа называются проникающими при нарушении целости твердой мозговой оболочки (рис. 14). Это открывает путь для проникновения микробов, в результате чего опасность инфекции резко возрастает.

Огнестрельные ранения черепа можно разделить на пулевые и осколочные. Для пулевых ранений характерна большая частота сквозных ранений черепа и мозга, для осколочных – множественность, сложный характер и более частое развитие инфекционных осложнений.

По характеру раневого канала можно выделить ранения слепые (простые, радиарные и диаметральные), сквозные (сегментарные, диаметральные) (рис. 15), касательные и рикошетирующие (внутренние и наружные).

Ранение называется касательным (тангенциальным), когда пуля или осколок проходит поверхностно и повреждает кость, твердую мозговую оболочку и поверхностные части головного мозга. Нужно отметить, что при касательных ранениях следует всегда иметь в виду возможность распространения повреждений на соседние участки мозга.

Ранение называется сегментарным, когда ранящий снаряд проходит в полости черепа по одной из хорд в раневой канал и располагается на некоторой глубине от поверхности мозга на довольно значительном протяжении. В глубину раневого канала заносятся мелкие отломки кости, волосы, а иногда и обрывки головного убора.

Разрушения мозгового вещества не ограничиваются зоной прохождения снаряда, а распространяются в стороны и выражаются в появлении кровоизлияний и очагов ушиба мозговой ткани.

Рис. 14. Касательное проникающее ранение черепа (по Е. М. Маргорину)

Рис. 15. Диаметральное ранение черепа (по Е. М. Маргарину)

При диаметральном ранении раневой канал залегает глубже, нежели при сегментарном. Оно является наиболее тяжелым, так как раневой канал в этом случае проходит через желудочковую систему, стволовую часть мозга и другие образования. Такое ранение сопровождаются высокой летальностью.

Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и раневой канал различной протяженности, в конце которого залегает пуля или осколок. Слепые ранения можно разделить на простые, радиальные и диаметральные. Тяжесть слепого ранения определяется глубиной прохождения раневого канала и его размерами. К числу наиболее тяжелых относятся слепые ранения, проходящие по основанию мозга (рис. 16).

Рис. 16. Схема слепых проникающих ранений черепа: а – простые; б – радиальные; в – сегментарные; г – диаметральные

Рикошетирующие ранения отличаются тем, что при наличии одного раневого отверстия (входного) в глубине раневого канала не удается обнаружить осколка или пули.

В классификации ранений черепа можно также выделить право-и левосторонние и двуполушарные. А по локализации: лобной, височной, теменной, затылочной долей. Они могут быть одиночные, множественные и сочетанные (одним снарядом несколько анатомических областей черепа).

Диагностика ранений черепа в военно-полевых условиях отличается рядом особенностей. Определенные трудности представляет решение вопроса: проникает ли ранение в полость черепа или нет?

Диагноз проникающего ранения может быть поставлен на основании местных, общих и очаговых симптомов.

Клиническая картина огнестрельных ранений черепа и головного мозга характеризуется разнообразием симптомов. Основным из которых является истечение из раны разрушенного мозгового вещества.

К общим симптомам проникающих ранений черепа и головного мозга можно отнести утрату сознания. Симптом этот наблюдается очень часто.

Головная боль характерна для всех ранений в голову. Однако при проникающих ранениях она отличается большей силой и носит разлитой характер, часто наблюдается рвота. У таких пострадавших может возникать двигательное и психическое возбуждение, а иногда, наоборот, заторможенность. Все это сопровождают тяжелые расстройства дыхания, проявляющиеся в дыхательной аритмии, и тахипноэ. Присутствие чейн-стоксовского дыхания указывает на серьезность положения. Обращает на себя внимание изменение пульса. В большинстве случаев это выраженная брадикардия. Резкое учащение пульса до 120–140 ударов в минуту свидетельствует о развивающейся декомпенсации.

В зависимости от локализации ранения могут возникать очаговые симптомы.

Так, ранение больших полушарий в области лобных долей выражается преимущественно в форме психических нарушений. При повреждении левой лобно-височной зоны на длительное время наступает полная афазия и аграфия.

При ранении центральных извилин или теменной области отмечаются выраженные сенсорные и моторные нарушения. Могут возникать параличи одной или двух конечностей по типу гемипареза. Если пострадала левая височная доля – возникают речевые расстройства. Ранения затылочных долей приводят к появлению зрительных нарушений, проявляющихся в форме изменений полей зрения различного типа или общей слепотой [Беркутов А. Н., 1973].

• В клиническом течении огнестрельных ранений черепа и головного мозга различают пять периодов.

1. Начальный (острый) период продолжается от момента ранения до 3 суток. Для него характерны ярко выраженные изменения, связанные с непосредственным воздействием травмы на головной мозг, и последующие реакции мозга на травму (отек, набухание, нарушение циркуляции крови и ликвора). Эти расстройства возникают в разное время и в различной последовательности, что обусловливает «хаотичность» клинической симптоматики.

В этот период общемозговые симптомы преобладают над очаговыми. Следует обратить внимание на состояние раны, истечение ликвора, крови, мозгового детрита и пролапса. Определяют величину и реакцию зрачков на свет. Отсутствие корнеальных рефлексов, нарушение функции глазодвигательных нервов и так называемое «блуждание» глазных яблок указывает на изменения в области ствола мозга. Важно определить реакцию на боль, глоточный рефлекс и наличие патологических знаков.

2. Период ранних реакций и осложнений (инфекции и дислокации) длится от 3 суток до одного месяца. Началом его считается выход раненого из бессознательного состояния. Общемозговые симптомы подвергаются обратному развитию, и на первый план выступают очаговые и оболочечные симптомы. Симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) указывают на субарахноидальное кровоизлияние или менингит.

Инфекционные осложнения чаще всего развиваются на 7–14-й день после травмы. В этот период создаются благоприятные условия для распространения инфекции по подоболочечным пространствам и в глубь мозга, что может привести к развитию менингита, энцефалита или абсцесса мозга. В это время эвакуация раненых особенно опасна.

3. Период ликвидации ранних осложнений и отграничения инфекционного очага начинается спустя 3–4 недели и длится до 6 месяцев. Происходит рубцевание раны, и вокруг раневого канала в мозгу развивается защитный биологический барьер.

4. Период поздних осложнений возникает от 6 месяцев до 2–3 лет после травмы. Могут развиваться абсцессы мозга, менингоэнцефалит или нагноение рубца.

5. Период отдаленных последствий длится многие годы после травмы. Наряду с рубцово-дегенеративными изменениями возможны вспышки инфекции в ткани мозга. Наиболее часто наблюдаются травматическая эпилепсия, арахноидиты, кисты мозга и т. д. [Паничев А. Ф„1977; Гайдар Б. В., 2000].

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь. Следует создать пострадавшему покой и предупредить аспирацию рвотных масс и крови, для чего надо уложить его на бок и очистить полость рта. При повреждении мягких тканей на рану накладывается повязка.

Раненым, находящимся в бессознательном состоянии, с расстройством дыхания и кровообращения, неукротимой рвотой, судорожными припадками и психомоторным возбуждением должна быть оказана неотложная врачебная помощь. Она заключается в введении сердечных препаратов, дыхательных аналептиков, при необходимости производится коникотомия или трахеостомия.

При нарастающих признаках повышения внутричерепного давления внутривенно вводят 60–100 мл 40 % раствора глюкозы и 10 ед. инсулина подкожно. Можно использовать 10 % раствор хлористого натрия 30–50 мл. Иногда делают люмбальную пункцию и выпускают небольшое количество ликвора (2–5 мл), а при обнаружении крови в ликворе и повышении давления – до 10 мл. При психомоторном возбуждении внутримышечно вводят аминазин 2.5 % – 2.5 мл или литическую смесь: 2.5 % аминазина (4 мл), 2 % раствора димедрола (2.0 мл) и 25 % раствор сернокислой магнезии (6 мл) внутримышечно. При эпилептических припадках применяют хлоралгидрат 2.5–3 мл в клизме.

Если есть признаки перелома основания черепа, то следует ограничить прием жидкости и назначить антибиотики широкого спектра действия. Катетеризацию или пункцию мочевого пузыря производят при задержке мочи.

Квалифицированная медицинская помощь. Раненым с закрытой травмой черепа проводится следующая терапия. Их разделяют на три группы: 1) находящиеся в тяжелом состоянии и нуждающиеся в проведении реанимационных мероприятий; 2) подлежащие эвакуации в специализированные госпитали; 3) агонирующие, нуждающиеся в симптоматической терапии.

Показаниями к неотложной трепанации служат явления нарастающего сдавления головного мозга.

При внутричерепной гематоме иссекают края раны, расширяют костный дефект, удаляют кровь и слизь, останавливают кровотечение с помощью общивания или перевязки оболочечных сосудов, наложения клипс. Можно применять 3 % раствор перекиси водорода, теплый изотонический раствор хлорида натрия, гемостатическую губку. При ликворее экономно иссекают края раны, расширяют костный дефект, удаляют костные отломки из раневого канала и накладывают глухой шов на мягкие ткани.

Раненые в череп и головной мозг эвакуируются в положении лежа, с приподнятой головой, без тряски и толчков. Бессознательное состояние раненого при хорошем дыхании и сердечной деятельности не является противопоказанием к эвакуации.

С целью предупреждения регургитации рвотных масс зондом промывают желудок и оставляют его на весь период эвакуации. В случае необходимости накладывают трахеостому, назначают гемостатическую и дегидратационную терапию.

Специализированная медицинская помощь. Помощь раненым с проникающими ранениями черепа и головного мозга должна быть оказана в военно-полевых нейрохирургических госпиталях, окружных и гарнизонных госпиталях, где имеются нейрохирургические отделения. Основными принципами при оказании специализированной помощи являются: 1) проведение помощи в максимально ранние сроки после ранения; 2) полноценность и завершенность оперативных вмешательств.

На этом этапе раненых разделяют на пять групп.

Первая – раненые, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях. При улучшении состояния требуется проведение декомпрессионной трепанации черепа и ликвидации сдавления головного мозга.

Вторая группа – раненые с явными признаками сдавления мозга без выраженных витальных нарушений. Они направляются в операционную в первую очередь.

Третья группа – пострадавшие с ушибами головного мозга средней и тяжелой степени, нуждающиеся в наблюдении и дополнительных диагностических исследованиях.

Четвертая группа – легкие формы черепно-мозговой травмы (сотрясение, ушиб мозга легкой степени), не требующие хирургического вмешательства. Подлежат эвакуации в неврологический госпиталь.

Пятая группа – раненые, находящиеся в атональном состоянии, им проводится симптоматическое лечение [Гайдар Б. В., 2000].

Объем помощи на данном этапе определяется дополнительными методами обследования. Проводится люмбальная пункция, выполняется рентгенография черепа в стандартных проекциях. При необходимости проводится краниограмма, эхоэнцефалография, церебральная ангиография. При диагностировании внутричерепных гематом, очагов деструкции мозга выполняется трепанация черепа над очагом поражения. Сгустки крови отмываются струей изотонического раствора хлористого натрия и аспирируются. Кровоточащие сосуды коагулируются. Очаги деструкции мозга удаляются субпиально и только нежизнеспособные ткани.

После санации гематом и контузионных очагов, в зависимости от состояния ткани мозга, наличия его отека и пролапса, пульсации сосудов и передаточной пульсации серого вещества, решается вопрос о возможности выполнения костно-пластического варианта трепанации, либо о необходимости пролонгированной декомпрессии. При выполнении пластики костный лоскут фиксируется надкостничными либо костными швами.

При необходимости декомпрессии выполняется пластика твердой мозговой оболочки с целью герметизации швов и создания резервного подоболочечного пространства. Костный лоскут удаляется. Его можно имплантировать под широкую фасцию бедра либо в мышцы передней брюшной стенки. По мере купирования отека мозга через 3–4 недели производится краниопластика собственной костью, а в случае ее отсутствия – гомокостью или аллокрилатами [Хилько В. А., 1991].

Проводимое лечение должно быть комплексным. Оно включает введение ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, трасилол, гордокс), антиоксидантов (токоферол), адаптогенов (элеутерококк) и антигипоксантов различной направленности (тиопентал или оксибутират натрия).

С целью уменьшения отека мозга и ликворной гипертензии применяют салуретики в сочетании с эуфиллином. В случае значительной гипертензии (более 250 мм вод. ст.) следует назначать осмодиуретики.

С целью восстановления нарушенных функций в неповрежденных участках мозга назначают ноотропы (ноотропил, парацетам, аминолон и др.).

При массивных субарахноидальных кровоизлияниях и с целью предупреждения спаечного процесса проводится эндолюмбальное введение кислорода или воздуха (от 5 до 10 см3).

Кормление раненых в бессознательном состоянии или при нарушении глотания осуществляется через назогастральный зонд.

В последнее время в лечении ранений черепа нашла широкое применение гипербарическая оксигенация (ГБО). Показаниями к применению ГБО являются: 1) состояние после хирургического устранения сдавления головного мозга внутричерепной гематомой или костными отломками; 2) начавшийся отек мозга без признаков его дислокации; 3) нарушения проходимости магистральных кровеносных сосудов.

Первые сеансы надо начинать при малых величинах давления – 0.12–0.14 МПа с экспозицией 40 мин. Курс лечения обычно состоит из 4–6 сеансов —, по одному сеансу в день [Миннуллин И. П., 1991; Нечаев Э. А. и др., 1994].

Осложнения черепно-мозговых ранений

Травма органов дыхания и центральных органов кровообращения при закрытых и открытых повреждениях груди создает предпосылку для развития опасных для жизни осложнений – недостаточности кровообращения и тяжелой гипоксии.

Такие повреждения часто (в 30–35 %) приводят к фатальным исходам из-за кровотечения и шока. Смертность при поздних осложнениях связана с эмпиемой плевры [Колесов А. П., Бисенков Л. Н., 1986].

На протяжении последних войн и конфликтов XX столетия частота ранений груди довольно постоянна (12 %), причем проникающие ранения составляют 40 % [Вагнер Е. А., 1981].

В разработку вопросов оказания медицинской помощи раненым в грудь и их лечения большой вклад внесли российские хирурги П. А. Куприянов, И. С. Колесников, Ю. Ю. Джанелидзе, А. А. Бочаров.

Различают закрытые и открытые повреждения. Закрытые могут быть с повреждением или без повреждения внутренних органов, костей. Последние в свою очередь бывают с парадоксальными движениями грудной стенки («реберный клапан») или без таковых.

Ранения различают по виду ранящего снаряда (огнестрельные и неогнестрельные). Они могут быть непроникающие и проникающие, слепые или сквозные, без повреждения или с повреждением внутренних органов и костей. Как правило, такие ранения осложняются закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, гемоперикардом [Бисенков Л. Н„1993, 2000].

Закрытые повреждения груди

Ранения груди

 

Пневмоторакс

Пневмоторакс трудно рассматривать изолированно от гемоторакса, так как чаще всего приходится встречаться с комбинацией этих двух наиболее типичных осложнений ранений груди. Под пневмотораксом следует понимать скопление воздуха в плевральной полости, который может проникнуть в нее двумя путями: через раневое отверстие в грудной стенке или через поврежденную легочную ткань. Скопление воздуха в плевральной полости приводит к ателектазу легкого, смещению органов средостения, сдавлению крупных сосудов, а значит, к нарушению дыхания и кровообращения.

Различают следующие виды пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный.

Закрытый пневмоторакс – условное понятие, так как в момент ранения плевральная полость всегда вскрывается и в нее проникает внешний воздух. Благодаря небольшим размерам раневого дефекта или смещению тканей происходит закрытие отверстия и разобщение его с внешней средой.

Пневмоторакс чаще комбинируется с гемотораксом.

Рис. 17. Левосторонний гемопневмоторакс

Открытый пневмоторакс (рис. 17) возникает при широко зияющей ране грудной стенки, раскрывающейся в момент вдоха («сосущий пневмоторакс»). Во время ВОВ (1941–1945 гг.) открытый пневмоторакс был диагностирован у 30.9–33.2 % раненых с проникающими ранениями груди [Куприянов П. А., 1946]. При открытом пневмотораксе воздух во время дыхательных движений входит и выходит из плевральной полости. Открытый пневмоторакс сопровождается более значительными и опасными для жизни нарушениями дыхания и сердечной недостаточности, чем закрытый. В момент вдоха легкое на стороне ранения спадается и расправляется в момент выдоха, вызывая так называемое «парадоксальное дыхание». Непрерывные колебания средостения с жизненно важными органами далеко не безразличны для гомеостаза. При открытом пневмотораксе нарушается приток крови к правому сердцу, полым венам вследствие их сдавления. При спадении легкого затрудняется прохождение крови по малому кругу и, несмотря на компенсаторную тахикардию, снижается объем циркулирующей крови. Возникает сердечно-легочная недостаточность. Нарушаются функции обоих легких. Чем больше отверстие в грудной клетке при открытом пневмотораксе, тем он тяжелее протекает. Двусторонний открытый пневмоторакс практически всегда смертелен [Куприянов П. А., 1946].

Клапанный пневмоторакс. Клапанный пневмоторакс является одним из наиболее тяжелых осложнений повреждений груди. Проникающие ранения груди с клапанным пневмотораксом наблюдались во время ВОВ у 1.2 % раненых [Колесов А. П., Бисенков Л. Н., 1986]. Клапан может быть наружным (в ране грудной стенки) и внутренним (в ране легкого). При клапанном пневмотораксе с каждым дыхательным движением в полость плевры поступают все новые порции воздуха, обратного выхода которому нет. Давление в плевральной полости резко повышается. Органы средостения смещаются в противоположную сторону. Легкое (если оно свободно от сращений) сжимается к корню – развивается напряженный пневмоторакс.

Клиническая картина клапанного пневмоторакса выражена ярко. Общее состояние пострадавшего тяжелое, резкая одышка, вынужденное положение, цианоз, холодный пот, тахикардия, повышенное артериальное давление. На стороне поражения выраженный тимпанит.

Рентгенологически выявляется скопление воздуха в плевральной полости и в мягких тканях груди, ателектаз легкого, смещение границ сердца в противоположную сторону, низкое стояние купола диафрагмы на стороне поражения.

В далеко зашедших случаях развивается тяжелая гипоксия, быстро нарастают расстройства дыхания и кровообращения [Колесов А. П., 1975].

Подкожная и медиастинальная эмфизема. Через рану воздух из плевры может попасть в подкожную клетчатку и в клетчатку средостения, вызывая эмфизему средостения. Эмфизема может возникать при любом пневмотораксе, но, как правило, она развивается при клапанном. Подкожная эмфизема не представляет опасности. Эмфизема же средостения, сдавливая крупные вены и правое предсердие, затрудняет возврат крови к сердцу, приводя к сердечно-сосудистой недостаточности. Клинические признаки эмфиземы – загрудинные боли, затруднение дыхания, припухлость и крепитация в области яремной ямки, набухание вен головы и шеи.

Хилоторакс – это повреждение грудного лимфатического протока. Содержимое плевральной полости имеет молочный цвет и, несмотря на пункции, вновь быстро скапливается. Количество экссудата может достигать 1 л и более.

Проникающие ранения груди всегда сопровождаются нарушениями функции кровообращения и дыхания. Их тяжесть зависит от осложнений: закрытого, открытого и клапанного пневмоторакса, гемоторакса, тампонады сердца, закупорки бронхов кровью и слизью, эмфиземы средостения.

Осложнения повреждений груди

Острая эмпиема плевры – одно из наиболее частых осложнений проникающих ранений груди.

В годы ВОВ эмпиемы плевры при всех ранениях груди составляли 13.2 %. причем в случаях открытого пневмоторакса они встречались вдвое чаще – 26.2 % [Куприянов П. А., 1953]. Широкое внедрение раннего дренирования плевральной полости в сочетании с применением антибиотиков во время войны во Вьетнаме привело к уменьшению числа эмпием плевры до 6–8 % [Patterson L. et al., 1968].

В условиях мерного времени, как сообщают Р. П. Аскерханов (1967), И. С. Колесников и соавт. (1982) и ряд других авторов, этот показатель составляет 0.7–5.0 %.

Причиной возникновения является инфицирование содержимого плевральной полости. Излившаяся кровь, кровяные сгустки, осколки снарядов, отломки костей, тканевой детрит создают благоприятную почву для развития инфекции.

Следует различать ранние эмпиемы (7–10-й день после ранения) и поздние (3–4-я неделя). Эмпиема может быть тотальной и осумкованной.

Для острой эмпиемы характерно общее тяжелое состояние раненого, явления интоксикации, высокая температура, учащение пульса, одышка, цианоз, озноб, проливной пот. Дыхание ослаблено, усилено голосовое дрожание на стороне поражения. Рентгенологически определяется жидкость, чаще с горизонтальным уровнем. Наблюдаются изменения со стороны периферической крови. При пункции получают мутное геморрагическое содержимое или гной.

Лечение раненых начинают с дренирования плевральной полости с целью максимального извлечения гнойного содержимого. При этом вводят антибиотики. Если в течение 7–10 дней не наступает явного улучшения, то следует предпринять оперативное вмешательство, которое заключается в широком дренировании плевральной полости с помощью торакотомии и резекции ребра. Из плевральной полости удаляют экссудат и фибринозные сгустки. В полость вводится широкая дренажная трубка.

Лечение острого пиоторакса должно быть направлено на максимальное расправление легкого, ликвидацию гнойной полости и борьбу с инфекцией. Важное значение имеет активная аспирация содержимого с помощью различных аппаратов или специального отсоса.

Острый гнойный перикардит часто возникает после ранения перикарда. Значительно ухудшается состояние больного, наступает ослабление и учащение пульса, исчезает верхушечный толчок. Отмечаются глухость сердечных тонов и расширение тени сердца на рентгенограмме. Показано проведение перикардиоцентеза с дренированием полости перикарда. Вводят массивные дозы антибиотиков (с учетом чувствительности к ним). При отсутствии эффекта показана операция – перикардиотомия с последующим дренированием и санацией перикарда [Вагнер Е. И. и др., 1978].

Частым осложнением у раненых в грудь является пневмония. В годы ВОВ частота пневмоний составляла 3.7 % от общего числа пострадавших с огнестрельной травмой груди [Вышегородцева В. Д., 1950]. Причинами пневмоний являются нарушение проходимости бронхов с развитием ателектазов, ухудшение дренажной функции, подавление кашлевого рефлекса из-за боли, скопление мокроты и слизи. Инфекция присоединяется вторично. Лечение пневмоний проводят по общим правилам с назначением антибиотиков, бронхолитиков, антигистаминных препаратов, оксигенотерапии и отхаркивающей микстуры.

Раны с гнойными затеками подлежат дренированию. Герметичность раны достигается введением в нее тампонов с водорастворимыми мазями.

При возникновении осложнений, требующих длительного лечения (хроническая эмпиема плевры, бронхиальные свищи и др.), раненые эвакуируются в специализированные лечебные учреждения тыла страны.

В комплексном лечении раненых в грудь целесообразно использовать гипербарическую оксигенацию. В результате включения ГБО в комплексное лечение раненых в грудь улучшение наступило в 71 %, а снижение частоты эмпиемы плевры – на 8.4 % [Нечаев Э. А. и др., 1994]. Для гипербарической оксигенации следует придерживаться некоторых правил: не назначать ГБО, если не выполнены хирургические вмешательства неотложного порядка (остановка кровотечения, ушивание открытого пневмоторакса, дренирование плевральной полости, ликвидация напряженного пневмоторакса). Лечебные цели могут быть достигнуты коротким курсом в 3–5 сеансов при 0.15–0.18 МПа с экспозицией 40–50 мин ежедневно. У раненых с массивной кровопотерей лечебный эффект достигается проведением более продолжительного курса (8–10 сеансов при 0.18–0.2 МПа с экспозицией 60 мин) [Миннуллин И. П., 1991].

История хирургического лечения раненых в живот насчитывает не многим более 150 лет. В России первые попытки лечить этих раненых хирургическим путем относятся к 1853 г. и связаны с именем великого русского хирурга Н. И. Пирогова. Однако уровень развития хирургии того времени, отсутствие асептики и надежного обезболивания не позволили Н. И. Пирогову рекомендовать лапаротомию как операцию выбора у раненых в живот. До Первой мировой войны операции по поводу проникающих огнестрельных ранений живота производили редко и они сопровождались очень высокой летальностью.

Повреждения живота и органов брюшной полости составляют среди ранений, наблюдаемых на войне, относительно небольшую группу. Во время ВОВ их частота колебалась в пределах от 1.9 до 5.0 %. По данным американских хирургов, во Вьетнаме раненых в живот было 9.8 %, а среди советских военнослужащих в Афганистане – 10.4 %. До оказания помощи в ВОВ на поле боя умерли 34.5 %. Н. Н. Турин и соавт. (1979) пишут, что летальность среди оперированных в первые 6 ч не превышала 10 % если этот срок увеличивался до 24 ч, то она возрастала до 60 %.

По статистике Keller, хирургическое лечение пострадавших с травмами живота в первые 2 ч составляет 80 % выздоровлений, в промежутке 4–12 ч – только 25 %, через 12 ч выздоровление возможно как исключение. На кафедре ВПХВМедА установлено, что летальность среди пострадавших с повреждением внутренних органов живота, поступивших в течение 3 ч, составляет 16 %, а среди доставленных через 6 ч – более 34 %.

Повреждения живота делятся на закрытые и открытые. Ранения могут быть огнестрельные и нанесенные холодным оружием.

Закрытые повреждения живота

Среди всех повреждений живота на долю закрытой травмы (от ушибов брюшной стенки до разрывов внутренних органов) приходится 3.8–4.2 %.

Закрытые повреждения живота возникают в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении землей или обломками разрушенных зданий, при автомобильных катастрофах и т. д.

У пострадавших от взрывной волны очень часто нет внешних признаков тяжелой травмы. Однако при обследовании могут выявиться обширные разрушения печени, почек, селезенки, разрывы полых органов.

Повреждения паренхиматозных органов наблюдаются в 32 % случаев, разрывы полых органов – в 40 %, сочетание поражения паренхиматозных и полых органов встречается в 25 % случаев [Бочаров A. A., 1967].

Среди закрытых повреждений живота можно выделить легкие и тяжелые травмы.

Легкие травмы ведут к изолированным повреждениям брюшной стенки, сопровождаются ссадинами кожи и кровоподтеками, ограниченной болезненностью, припухлостью, напряжением брюшных мышц, иногда симптомами раздражения брюшины.

Тяжелые травмы живота могут сопровождаться повреждением внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом чаще всего наблюдаются разрывы печени, селезенки, почек, тонкой и толстой кишок. Другие органы – желчный пузырь, мочевой пузырь, желудок – страдают реже.

Поражения паренхиматозных органов. Повреждения печени и селезенки встречаются в виде трещин, разрывов, размозжения их паренхимы. При сохранении целости капсулы образуются подкапсульные и центральные гематомы со скудными клиническими проявлениями. Спустя некоторое время, даже при небольшом мышечном усилии, может произойти разрыв капсулы с массивным кровоизлиянием в брюшную полость («двухэтапный разрыв»). Повреждения печени, селезенки, почек, разрывы брыжейки сопровождаются массивным кровотечением в брюшную полость, при котором симптомы раздражения брюшины могут быть выражены слабо. Налицо симптомы острой кровопотери: бледность кожных покровов и слизистых, учащение пульса и дыхания, снижение артериального давления, уменьшение гемоглобина и гематокрита.

Повреждение печени приводит к развитию желчного перитонита. Изолированные повреждения желчных путей и желчного пузыря встречаются крайне редко [Кубачев К. Г., 1997].

Повреждения поджелудочной железы встречаются также нечасто. Нарушение целости ее паренхимы ведет к жировым некрозам и тромбозу сосудов, что в свою очередь приводит к гнойному панкреатиту с расплавлением окружающей забрюшинной клетчатки.

Повреждение полых органов. Повреждение полых органов может произойти в форме ушиба, кровоизлияний в их стенку, частичных и полных разрывов, отрывов брыжейки. Встречаются разрывы брыжейки большой протяженности с распространенными кровоизлияниями в забрюшинное пространство и в брюшную полость. Наполненные желудок, двенадцатиперстная, тонкая и толстая кишки, мочевой пузырь разрываются легче, чем пустые. Особенно опасны разрывы забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки, которые трудно диагностировать даже при лапаротомии. Повреждение полых органов быстро ведет к перитониту. Клиническая картина характеризуется болью в животе, заостренными чертами лица, сухим языком, жаждой, частым пульсом. Живот перестает участвовать в акте дыхания, брюшная стенка резко напряжена и прикосновение к ней болезненно, перистальтика кишечника отсутствует, нарастают симптомы раздражения брюшины.

С течением времени увеличивается вздутие живота, в периферической крови нарастает нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Из органов малого таза при закрытых повреждениях живота чаще страдают прямая кишка и мочевой пузырь, особенно в сочетании с переломами костей таза.

Повреждения мочевого пузыря и прямой кишки могут быть внутри– и внебрюшинными.

Ушибы тонкой кишки сопровождаются образованием гематомы. Если последняя захватывает всю толщу стенки, возможен некроз участка, в последующем – перфорация.

Приемом, облегчающим распознавание повреждений внутренних органов, может сложить прокол брюшной стенки (лапароцентез) с введением в брюшную полость «шарящего» катетера. Техника прокола» не сложна. После обработки брюшной стенки и подготовки операционного ноля анестезируют кожу и подкожную клетчатку 0.5 % раствором новокаина по средней линии живота, на 2.0 см ниже пупка. Остроконечным скальпелем делают разрез кожи длиной 1–1.5 см, обнажают апоневроз и прошивают его толстой лигатурой. Это позволяет поднять апоневроз для того, чтобы троакаром легко проколоть переднюю брюшную стенку и войти в брюшную полость. Затем следует удалить стилет троакара и ввести пластиковый катетер в брюшную полость на глубину 30–40 см, направляя его в разные отделы брюшной полости.

Присоединив к катетеру шприц, делают попытку аспирировать содержимое брюшной полости. Если при этом поступает кровь, показана неотложная лапаротомия. Если в содержимом имеется примесь желчи, кишечного содержимого, мочи, то речь идет о повреждении внутренних органов. Необходимо провести комплекс необходимых противошоковых мероприятий и готовить раненого к оперативному вмешательству.

При положительном лапароцентезе пострадавшие подлежат экстренной операции. При отрицательном результате лапароцентезаотлапаротомии следует воздержаться. При «сухой пункции» в брюшную полость вводят 400 мл изотонического раствора хлорида натрия и аспирируют жидкость из брюшной полости. Если жидкость прозрачная и бесцветная или имеет розоватую окраску, то больного оставляют под наблюдением, а катетер фиксируют к брюшной стенке. Динамическое наблюдение продолжают не менее 2 суток, затем катетер из брюшной полости удаляют.

При установлении повреждения брюшных органов или внутреннего кровотечения показано экстренное оперативное вмешательство.

Открытые повреждения живота

Наиболее частым и тяжелым видом повреждений живота на войне являются огнестрельные ранения, которые по виду ранящего снаряда делятся на пулевые и осколочные. Во время ВОВ осколочные ранения составили 61.6 %, пулевые – 38.4 %, во время войны во Вьетнаме среди раненых в живот американских солдат – соответственно 28 % и 72 %. В зависимости от глубины раны они делятся на проникающие и непроникающие. Непроникающим считается ранение, когда сохранилась целость париетальной брюшины. При повреждениях брюшинного листка рану относят к проникающей. Среди открытых повреждений живота 75 % составляют проникающие ранения и только 25 % – непроникающие.

Непроникающие ранения. При непроникающих ранениях в результате действия силы бокового удара ранящего снаряда могут повреждаться внутренние органы брюшной полости. Непроникающие ранения забрюшинно расположенных органов (почка, поджелудочная железа) сопровождаются шоком и кровопотерей. При непроникающих изолированных слепых или касательных ранениях живота общее состояние раненого чаще бывает удовлетворительным, поскольку перитонеальные симптомы и явления шока могут отсутствовать. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и болезненностью в области раны при пальпации. Для уточнения диагноза необходимо выполнить лапароцентез или пункцию боковых каналов живота. Распознавание повреждений внутренних органов может стать трудной задачей. При удовлетворительном состоянии, отсутствии нарастания перитональных симптомов в течение нескольких часов дает право исключить повреждение внутренних органов.

Существует способ контрастного исследования слепых ран брюшной стенки (вульнерография). Методика заключается в следующем: вокруг входного отверстия накладывают кисетный шов, вводят катетер и шов затягивают. Под давлением нагнетают рентгеноконтрастное вещество. Производится рентгенография живота в двух проекциях. При непроникающих ранениях контрастное вещество обнаруживается в тканях брюшной стенки, при проникающих оно определяется в брюшной полости. Однако этот метод не нашел широкого распространения.

Непроникающие раны брюшной стенки подлежат первичной хирургической обработке.

Проникающие ранения живота чаще всего сопровождаются повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Эти ранения характеризуются тяжелым состоянием, сопровождаются кровопотерей и шоком, которые являются причиной гибели раненных на поле боя и на ближайших этапах медицинской эвакуации.

По данным, полученным в годы ВОВ, среди раненых в живот 29.6 % были в крайне тяжелом состоянии, 19.2 % – в тяжелом и 51.2 % – в удовлетворительном. Во время операции у 80 % раненых в животе обнаруживали от 500 до 1000 мл крови [Шапошников Ю. Г., 1984].

Абсолютным признаком проникающего ранения живота является выпадение через рану внутренностей, чаще всего сальника или тонкой кишки, вытекание кишечного содержимого или мочи (см. цв. вкл., рис. 6).

• Ранения тонкой кишки часто бывают множественными с четким количеством отверстий (2–14). Из ран стенки кишки выпадает набухшая вывернутая слизистая, выделяется кишечное содержимое.

Наиболее тяжкими являются множественные, близко расположенные раны, разрывы кишки, отрывы брыжейки с нарушением кровоснабжения.

Большинство мелких ран кишки ушивают в поперечном направлении одиночными швами.

Резекцию кишки выполняют по следующим показаниям:

1) при ранениях с регионарным нарушением кровообращения;

2) если отверстия невозможно ушить без сужения просвета;

3) при множественных ранах на ограниченном участке кишки;

4) при отрыве кишки от брыжейки с нарушением кровоснабжения.

По данным С. Расула и соавт. (1979), повреждения ободочной кишки при проникающих ранах живота составили около 70 %. У 75 % раненых они сочетались с повреждением тонкой кишки или паренхиматозного органа. 60 % раненых при поступлении имели тяжелое или крайне тяжелое состояние.

• Повреждения селезенки могут сопровождаться: 1) гематомой; 2) разрывами (поверхностными, глубокими, краевыми); 3) размозжением перинхимы; 4) отрывом сосудистой ножки.

В военно-полевых условиях самым надежным методом остановки кровотечения является удаление селезенки.

• Огнестрельные ранения поджелудочной железы встречаются нечасто. Зашивание раны органа или сшивание поджелудочной железы удается произвести крайне редко. При значительных повреждениях выполняют резекцию железы с перевязкой протока и ушиванием культи. Дренаж выводят через поясничный разрез.

Все ранения печени можно разделить на четыре типа: 1) поверхностные разрывы паренхимы (не глубже 2 см); 2) глубокие разрывы с обильным кровотечением и истечением желчи; 3) размозжение паренхимы; 4) повреждения сосудов ворот печени. Такие повреждения часто сопровождаются шоком.

Лечение ранений печени заключается в наложении гемостатических швов, резекции нежизнеспособной ткани, дренировании желчевыводящей системы и брюшной полости. Рекомендуется сочетать наложение шва печени с использованием сальника (свободного или на ножке), фибринной пленки, гемостатической губки.

При больших разрушениях осуществляют удаление этих участков печени.

Частота ранений печени и селезенки составила соответственно 25.9 и 6.3 % от всех проникающих ранений живота.

Изолированные ранения печени отмечены у 6.1 % раненых, селезенки – у 1.1 %, сочетанные – соответственно у 19.8 и 5.2 % раненых. Осколочных ранений паренхиматозных органов в 2 раза больше, чем пулевых [Шапошников Ю. Г., 1984].

• При ранениях желчного пузыря или пузырного протока выполняют холецистэктомию. При ранениях печеногных или общего желчного протоков необходимо их дренирование Т-образной трубкой по Керу.

Среди ранений живота имеются сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов, которые встречаются в 6.8 %.

• Число раненых с повреждениями органов мочевыделения составляют 6.1 %. Такие ранения относятся к категории самых тяжелых. Характерными симптомами служат появление крови в моче и задержка мочеиспускания.

Если диагностировано незначительное повреждение почки, то выполняют резекцию полюса почки или накладывают швы на паренхиму. При значительных повреждениях коркового слоя или лоханки осуществляют нефрэктомию.

Швы на рану мочеточника следует накладывать в течение первых суток после ранения.

При огнестрельном ранении мочевого пузыря производят хирургическую обработку раны его стенки и зашивают двухрядным швом кетгутом. Накладывают надлобковый свищ и тщательно дренируют предпузырную клетчатку.

Клиническая картина при проникающем огнестрельном ранении живота складывается из признаков перфорации полого органа, кровопотери и шокового состояния разной степени. Отмечается резкая болезненность брюшной стенки при пальпации, беспокоят боли, отсутствуют перистальтические кишечные шумы, появляются симптомы раздражения брюшины, задержка стула и газов, вздутие живота, повышение лейкоцитоза.

Пневмоперитонеум при проникающих ранениях живота может быть обнаружен у 20 % раненых.

Диагноз проникающего ранения живота является показанием для проведения лапаротомии, хотя в 9 % случаев повреждения внутренних органов не находят [Зубарев П. Н., Лыткин М. И., 1991]. Вместе с тем необходимо по возможности четко определить противопоказания к операции. Такими могут быть: 1) критическое состояние раненого при безуспешности стабилизации гемодинамики; 2) отграничение воспалительного процесса при длительных сроках, прошедших с момента ранения, и удовлетворительное состояние пострадавшего [Сериков Б. В., 1973].

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь. Раненым в живот исправляют повязки, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, сердечные препараты. Переливание крови проводится при значительной кровопотере, чаще переливают кровезаменители. Выпавшие органы накрывают влажной, смоченной стерильным физиологическим раствором марлей, а затем повязкой. Пострадавшим запрещают принимать пищу и пить. В первую очередь эвакуируют больных с проникающими ранениями. Во вторую очередь эвакуируются раненые с подозрением на проникающее ранение живота, находящиеся в удовлетворительном состоянии. На данном этапе остаются лишь агонирующие и нуждающиеся в симптоматическом лечении.

Квалифицированная медицинская помощь. Сортировка раненых на данном этапе проводится с выделением следующих групп.

1. Раненые с симптомами внутреннего кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство, подлежащие немедленному оперативному вмешательству, направляются в операционную в первую очередь.

2. С проникающими ранениями без признаков кровотечения, а также с выраженными симптомами перитонита направляются в противошоковую палату для проведения интенсивной терапии и подготовки к операции во вторую очередь.

3. Раненые с подозрением на проникающее ранение направляются в операционную во вторую очередь для проведения лапароцентеза (лапароскопии). В зависимости от полученных результатов производят лапаротомию или хирургическую обработку раны.

4. Агонирующие, у которых имеются несовместимые с жизнью повреждения, направляются в стационар, где им проводится симптоматическое лечение.

Основным методом лечения раненых в живот должно быть оперативное вмешательство – чревосечение.

Лапаротомия должна выполняться под эндотрахеальным наркозом. Добавление при наркозе анестезии брыжейки и брюшины по методу ползучего инфильтрата является эффективным противошоковым средством. Одна хирургическая бригада за рабочие сутки может выполнить 8–12 операций.

После вскрытия брюшной полости требуется: 1) выявить источник кровотечения; 2) сделать ревизию органов брюшной полости; 3) произвести вмешательство на поврежденных органах; 4) интубировать тонкую кишку (по показаниям); 5) осуществить дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства; 6) закрыть брюшную полость; 7) обработать входное и выходное отверстия [Зубарев П. Н., 2000].

Предоперационная подготовка раненого зависит от его общего состояния и характера повреждения.

Важное значение имеет правильный выбор операционного доступа. Наиболее часто пользуются срединным разрезом, иногда с косым или поперечным дополнением его.

Присутствие крови в брюшной полости требует немедленного поиска источника кровотечения и его остановки. Для этого кровь из брюшинной полости удаляют с помощью аспиратора, вычерпыванием или высушиванием тампонами. Жидкая кровь может быть реинфузирована, если не обнаружено источника ее инфицирования. Часто причиной массивного кровотечения являются раны печени, селезенки, почки, повреждение сосудов брыжейки. Поврежденные сосуды захватываются кровеостанавливающими зажимами и лигируются. Если этого не удается сделать, то кровотечение останавливают с помощью обкалывающих швов.

Раны желудка после остановки кровотечения зашивают двухрядным узловым швом, накладывая его в поперечном направлении. При ранении задней стенки двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину по переходной складке, кишку мобилизуют по Кохеру и накладывают швы. Целесообразно ввести зонд Миллера – Эбота в тощую кишку за область ранения. Он служит для кормления, энтеросорбции и дренажа.

Отверстия в тонкой кишке зашиваются двухрядным швом в поперечном направлении. В случаях обширных и множественных повреждений, расположенных близко друг от друга, производят резекцию участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец» или «бок в бок».

Раны стенки толстой кишки зашивают узловыми швами в два слоя, после чего выполняют экстериоризацию или помещают травмированную часть ободочной кишки между разрезанными и отсепарованными листками брюшной стенки (передней или задней), при этом дренируя ушитые раны.

Наличие раны более ½ окружности, разрушение или нарушение кровоснабжения сегмента кишки служат показанием к резекции с формированием противоестественного заднего прохода. Отводящий конец кишки заглушают по Гартману. Наличие разлитого перитонита служит противопоказанием к ушиванию даже небольшого раневого дефекта. В таком случае рекомендуется выполнение операции Гартмана или выведение подвижного поврежденного участка в виде противоестественного заднего прохода по типу «двустволки».

При ранении внутрибрюшного отдела прямой кишки производят ушивание раневого дефекта (при небольшой ране), а в правой подвздошной области накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. В тяжелых случаях выполняют резекцию поврежденного участка. Приводящий конец выводят на переднюю брюшную стенку, а отводящий ушивают наглухо.

При повреждении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывают противоестественный задний проход (в виде «двустволки») на сигмовидную кишку обязательным дренированием и обработкой раны.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря рану ушивают двухрядным кетгутовым швом без захвата слизистой. После чего накладывают эпицистостому (секцию Альта) и выполняют дренирование ретровезикального пространства. При внебрюшинных ранениях выполняют внебрюшинный доступ к мочевому пузырю и производят ушивание раневых дефектов.

При ранениях почки производят ушивание дефекта. Более обширные повреждения заставляют выполнить резекцию. Если есть разрывы или повреждения сосудистой ножки, выполняют нефрэктомию.

При ранении мочеточника производят ревизию его на всем протяжении. Небольшие раны ушивают. При обширных повреждениях и невозможности восстановления мочеточника его перевязывают и выполняют разгрузочную нефростомию. В редких случаях выводят центральный конец мочеточника на брюшную стенку с обязательным дренированием забрюшинного пространства.

При ранениях печени кровотечение останавливают тампонадой или с помощью толстых кетгутовых швов, проведенных поперек всей раневой поверхности. Рану очищают от сгустков крови, удаляют обрывки тканей и размозженные участки. В глубину вводят сальник на ножке, края ушивают, подводится тампон и дренаж. Временное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки может помочь в остановке кровотечения во время обработки.

При повреждении желчного пузыря производят холецистэктомию с обязательным дренированием подпеченочного пространства.

Повреждения селезенки в военно-полевых условиях требует спленэктомии. При трудностях ее удаления во время чревосечения можно сделать дополнительный разрез в левом подреберье.

Ранения поджелудочной железы часто сопровождаются кровотечением и повреждением двенадцатиперстной кишки. Доступ к поджелудочной железе возможен через отверстие в желудочно-ободочной связке. Производят Z-образное ушивание железы и подводят дренажи.

Раны передней стенки двенадцатиперстной кишки зашивают в поперечном направлении. При повреждении забрюшинной части производят мобилизацию кишки по Кохеру, ушивают дефект, а забрюшинное пространство дренируют.

Важным моментом хирургического этапа лечения является санация брюшной полости, которая может быть первичной и заключительной. Первичная проводится после удаления экссудата и кишечного содержимого из брюшной полости, а заключительная – после устранения или отграничения источника перитонита. Для лаважа брюшной полости может использоваться стерильный физиологический раствор или антисептические растворы: фурацилина (1: 5000), хлоргексидина (0.2 %).

Каждая лапаротомия должна заканчиваться дренированием. Дренажи проводят через отдельные разрезы, при этом один из них устанавливают в малом тазу. Брюшную полость зашивают наглухо. На кожу накладываются первично-отсроченные швы через 3–7 суток [Зубарев П. Н. и др., 1990].

Показания к тампонаде брюшной полости следующие: неуверенность в надежной остановке кровотечения и герметичности наложенных на полый орган швов; диффузный или разлитой перитонит (это положение сейчас оспаривается в пользу дренажей); неустранение причины и источников перитонита.

Из осложнений от лапаротомий по поводу проникающих ранений живота, на первое место следует поставить нагноение раны брюшной стенки – около 30 %. На долю послеоперационного перитонита приходится около 15 %, эвентрация составила 10 %, несостоятельность швов анастомозов – 11 % (сепсис занимает около 5 %), послеоперационные кровотечения – 5 % и на долю ранней кишечной непроходимости приходится 0.3 % [Шапошников Ю. Г., 1984].

В первые сутки после операции раненые не должны получать пищу: подкожно, внутримышечно и внутривенно, капельно им вводят физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5 % раствор глюкозы – не менее 3–4 л в день.

С целью коррекции белкового дефицита назначают переливание плазмы, альбумина, гидролизатов белка.

В первые двое суток раненые получают только парентеральное питание, затем (при отсутствии перитонита) постепенно переходят на энтеральное.

При выраженном парезе кишечника обеспечивается постоянная аспирация содержимого из желудка тонким зондом; внутривенно капельно вливают 10 % раствор хлорида натрия 60–80 мл, внутримышечно вводят прозерин, выполняют поясничную паранефральную блокаду.

Антибиотики назначают внутривенно и внутримышечно, а при оставленных в брюшной полости дренажах – и внутрибрюшинно. Ранняя дыхательная гимнастика, анальгетики, антибиотики, активное откашливание мокроты, вибрационный массаж грудной клетки – важные элементы профилактики и лечения дыхательных осложнений.

Специализированная медицинская помощь. Такая помощь осуществляется раненым в живот в специализированных госпиталях, предназначенных для лечения раненых в грудь, живот и таз. Сюда доставляются раненые, в большинстве уже получившие хирургическую ПОМОЩЬ.

Помощи сосудистых хирургов требует остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки).

После временного сдавления производят выделение аорты, осуществляют наложение сосудистого зажима или турникета на абдоминальный отдел. Для ревизии аорты и ее ветвей, левых подвздошных сосудов, левой почки, надпочечника и мочеточника рассекают париетальную брюшину вдоль левого бокового канала по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки. Доступ к нижней полой вене, правым подвздошным сосудам, внебрюшинным отделам правой половины толстой кишки, правой почки, надпочечнику и мочеточнику осуществляется путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения выполняют наложение сосудистого шва, как бокового, так и циркулярного анастомоза, а иногда аутовенозную пластику [Лыткин М. И., 1975].

В сложной ситуации допустима перевязка нижней полой вены ниже впадения почечных вен. При перевязке двух и более брыжеечных артерий во всех случаях контролируется состояние внутристеночного кровообращения кишки. В случае развития некроза производят резекцию кишки с последующим дренированием зоны повреждения [Ефименко Н. А., 2000].

• Последующее лечение в госпитале заключается в лечении возникающих осложнений: перитонита, кишечной непроходимости, межкишечных, тазовых, поддиафрагмальных абсцессов, расхождения раны брюшной стенки, эвентрации внутренних органов, вторичных кровотечений, мочевых затеков, кишечных свищей.

Разлитой гнойный перитонит является одним из самых серьезных осложнений тупой травмы и ранений живота. Летальность при перитоните в период ВОВ превышала 50 %.

В. И. Стручков предлагает следующую классификацию перитонита: местный, диффузный и разлитой. Выделяют три фазы перитонита: реактивную, токсическую и терминальную.

У оперированных раненых симптомы перитонита могут быть слабо выражены и протекать скрытно. Температура повышается незначительно. Боли, ригидность брюшной стенки, вздутие живота не очень выражены. Рвота отсутствует, если применяется постоянная эвакуация желудочного содержимого через катетер. Больные обычно встревожены, беспокойны. Более серьезными признаками являются стойкое учащение пульса и изменение состава периферической крови.

При таком течении перитонита необходимо произвести тщательное обследование раненого. Ректально может быть обнаружено диффузное мягкое нависание. Лейкоцитоз выражен не всегда, но обязательно увеличивается количество сегментоядерных лейкоцитов, прогрессирует анемия. Следует подчеркнуть, что характер микрофлоры (грамположительная или грамотрицательная) оказывает существенное влияние на характер гемодинамических нарушений. При бактериологическом исследовании находят прежде всего колибациллярную флору (51.3 %) и разные ассоциации микроорганизмов (38.4 %).

Гнойный перитонит сопровождается потерей 150–200 г белка в сутки. Страдает протеинообразовательная функция печени. Это немедленно сказывается на иммунологическом статусе больного. Водно-электролитные нарушения приводят к клеточной гипергидратации. Для тяжелых форм перитонита характерен синдром гипокалиемии. Изменяются реологические свойства крови, развивается несоответствие между объемом сосудистого русла и ОЦК. Это приводит к снижению артериального давления и расстройствам микроциркуляции органного кровообращения, прежде всего в миокарде, печени [Ерюхин И. А. и др., 1983].

При организации лечения перитонита следует:

1. Установить причину воспаления брюшины. Для этого используют инструментальные, лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и другие методы.

2. Оценить степень нарушений деятельности сердца, органов дыхания и обмена веществ.

3. Получить данные о состоянии волемических показателей, белкового, водно-электролитного и углеводного обменов, кислотно-щелочного состояния и реологических свойств крови.

4. Определить состав микрофлоры и состояния иммунологической защиты.

5. Проводить дезинтоксикационную терапию, используя аппараты гемосорбции, гемодиализа, плазмоферреза.

Назначаются антибиотики широкого спектра действия, применяют средства, нормализующие иммунологический статус раненого: у-глобулины, стафилококковый анатоксин, плазму и т. д.

Нормализацию ОЦК и энергетических затрат осуществляют с помощью вливания кровезаменителей и препаратов для парентерального питания. Необходимо возмещение потери калия. Зондированием удаляют содержимое желудка до восстановления функции кишечника [Ерюхин И. А., 1986].

Послеоперационные перитониты часто приводят к формированию абсцессов. Часто эти абсцессы располагаются в полости малого таза и под диафрагмой. Абсцессы малого таза диагностируются пальцевым обследованием прямой кишки и лечатся хирургически.

Поддиафрагмальные абсцессы чаще встречаются после ранений желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок. Диагноз устанавливают на основании рентгенологических и ультразвуковых исследований (УЗИ), которые дополняют клиническую картину. Отмечается высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, движения ее при дыхании ограничены [Шапошников Ю. Г., 1984]. Все абсцессы требуют хирургического лечения.

Причинами эвентрации могут быть: нагноение операционной раны, сильный кашель, преждевременная эвакуация, некачественное зашивание раны брюшной стенки, истощение пострадавшего. Признаком эвентрации является промокание повязки. Раненого нужно осмотреть в перевязочной и при констатации выпадения внутренностей взять в операционную; вмешательство выполняют под общим обезболиванием. Выпавшие петли тонкой кишки вправляют в брюшную полость. Края раны живота стягивают матрацными или узловыми швами на резиновых пробках, проводя нити через все слои брюшной стенки. На живот накладывают широкую круговую повязку из простыни, полотенца или широкого марлевого бинта.

Острая спаечная непроходимость возникает, как правило, на 3-й-5-е сутки. Клиническая картина проявляется схваткообразной болью в животе, тошнотой, рвотой, вздутием, прекращением отхождения газов, изменением формы живота. При рентгенологическом исследовании выявляется вздутие петель кишечника и появление уровней жидкости (чаши Клойбера).

Сначала проводится консервативная терапия: промывание желудка, очистительные и сифонные клизмы, паранефральная новокаиновая блокада, согревающий компресс на живот. Назначается стимуляция перистальтики. Выполняется сакроспинальная, а еще лучше перидуральная блокада. Если эти процедуры не приводят к эффекту, приступают крелапаротомии. Ее цель: разделить спайки и сращения, устранить препятствие, затрудняющее эвакуации кишечного содержимого. Операцию завершают дренированием тонкой кишки назогастроинтерстициальным зондом по Миллеру – Эботу [Костюк Г. А., 1998].

К энтеростомии по Житнюку прибегают при длительном парезе кишечника с резким вздутием живота, после безуспешных попыток восстановить перистальтику кишечника. В этом случае целесообразно в просвет кишки от подвздошной области ретроградно ввести длинную эластичную резиновую трубку с множеством отверстий.

При разлитом перитоните через несколько отверстий в брюшной стенке верхнего и нижнего этажей в полость брюшины вводят трубки, через которые осуществляется орошение брюшной полости (перитонеальный диализ, фракционное промывание) антибиотиками и антисептиками.

Для профилактики пневмонии раненый должен находиться в постели с приподнятым головным концом кровати, систематически заниматься дыхательной гимнастикой. Ему проводится вибрационный массаж, ингаляция с муколитиками, назначаются антибиотики и анальгетики.

Эвакуировать раненых в живот после операции можно на 10–12-е сутки. Эвакуация вертолетом или самолетом осуществляется на 4–5-й день.

В госпиталь довольно часто могут доставляться раненые в живот и таз, не получившие квалифицированной помощи, нуждающиеся в неотложных операциях и требующие одновременного выполнения комплекса противошоковых мер.

Организация работы должна предусматривать развертывание в приемно-сортировочном отделении перевязочной для осмотра раненых с подозрением на послеоперационные осложнения.

В отделении для раненых в живот должна быть «чистая» операционная на два стола для раненых в живот, не получивших помощи на предыдущем этапе, и «гнойная» – на один операционный стол для операций по поводу развившихся инфекционных осложнений.

Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждениями мочеполовых органов осуществляется с участием уролога.

Достаточно эффективным методом лечения раненых в живот, осложненных перитонитом, на этапе специализированной помощи является применение оксигенобаротерапии (ГБО). Показания к применению гипербарической оксигенации у раненых в живот в реактивной стадии перитонита являются относительными. И этот метод может быть исключен из комплексной терапии.

Ранения живота с токсической стадией перитонита нуждаются в таком лечении. Его рекомендовано начинать со вторых суток послеоперационного периода.

Назначение ГБО при лечении перитонита огнестрельного происхождения преследует следующие цели: 1) устранение или уменьшение гипоксии; 2) восстановление жизнедеятельности травмированных тканей; 3) улучшение регенерации в области кишечного шва; 4) создание условий для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта; 5) повышение иммунореактивности организма; 6) восстановление и поддержание жизнеспособности кишечной стенки; 7) бактериоскопическое и бактерицидное воздействие на возбудителей инфекции и повышение эффективности антибиотикотерапии [Миннуллин И. П., 1991].

В госпиталях глубокого тыла продолжают лечиться лица, перенесшие ранения в живот, с большими вентральными грыжами, хронической спаечной кишечной непроходимостью и образовавшимися кишечными свищами.

Особый раздел повреждений составляют торакоабдоминальные ранения. Они сочетают особенности повреждений груди и живота и отличаются тяжестью течения.

Частота их колеблется от 10 до 30 % по отношению ко всем проникающим огнестрельным ранениям груди и живота. Так, частота их во – время ВОВ составила 10 % по отношению к ранениям груди и живота [Созон-Ярошевич, 1945]. По опыту войны в Корее и Вьетнаме, обобщенному Е. Rockey (1952), A. Velle (1954), L. Dickson и соавт. (1961), R. Virgilio (1970), подобный вид ранений встречался значительно чаще (до 30 %). Летальность при этом достигает 30 %. Отмечено, что левосторонние ранения протекают тяжелее, чем правосторонние. При них у 10 % раненых повреждена печень, у 14 % – почка, у 52 % – толстая кишка, у 48 % – селезенка, у 38 % – желудок, у 20 % – тонкая кишка, у 4 % – поджелудочная железа. У всех раненых с правосторонним торакоабдоминальным ранением поражаются: печень – у 52 %, почка – у 19 %; у 10 % – толстая и у 18 % – тонкая кишка. Ранения груди сопровождаются нарушением функций дыхания и кровообращения вследствие сдавления легкого, сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом и попавшим сюда кишечником.

Диагностика торакоабдоминальных ранений представляет значительные трудности [Кочергаев О. В., 1999]. В общем клиническая картина торакоабдоминальных ранений складывается из суммы тяжелых расстройств, возникающих в результате вскрытия двух полостей с повреждением органов, находящихся в них.

Наблюдения периода ВОВ отчетливо показали зависимость исходов торакоабдоминальных ранений от величины кровопотери. Так, если при потере до 1000 мл крови летальность равнялась 8 %, то при потере более 3000 мл крови она достигала 91 %. Частота развития шока составляла 71.8 % [Бочаров А. А., 1967].

Характерными для торакоабдоминальных ранений являются пневмо– и гемоторакс, они отмечены у 67 % раненых.

По характеру ранения и патологическим симптомам выделяют три основные группы: 1) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости; 2) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов плевральной полости; 3) раненые с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей.

Состояние раненых при торакоабдоминальных ранениях очень тяжелое. Кожные покровы бледные, отмечены частый и малый пульс, низкое артериальное давление, затрудненное поверхностное дыхание. Из раны в нижних отделах груди могут выпадать органы брюшной полости.

Такие ранения сопровождаются перитониальными симптомами. В зависимости от того, поврежден ли паренхиматозный или полый орган, могут преобладать симптомы внутреннего кровотечения или признаки развивающегося перитонита.

Количество раненых, у которых симптомы повреждения органов груди преобладают над признаками ранения органов живота примерно равняется 25 %. Пострадавшие с картиной перитонита составляют около 40 % [Шапошников Ю. Г., 1984].

В редких случаях возможно одновременное поражение нескольких полостей: плевральной, перикарда и брюшной. Возможны повреждения спинного мозга, что значительно усугубляет положение раненого.

Торакоабдоминальные ранения часто сопровождаются выпадением органов брюшной полости в грудную. При этом кровь и желчь скапливаются в плевральной полости, образуя холоторакс. Он часто нагнаивается, вызывая эмпиему плевры.

В редких случаях можно обнаружить в плевральной полости примесь мочи (уроторакс) или кала (стеркоторакс), что указывает на повреждение почки или толстой кишки.

Возникновение гнойников в брюшной полости – типичное осложнение таких ранений. На первое место следует поставить образование поддиафрагмальных абсцессов. По данным Т. П. Макаренко, справа абсцессы развиваются у 88 % раненых, слева – у 12 %. Внутрипеченочные и внутриселезеночные гнойники, весьма склонные к прорыву в брюшную полость, обнаруживаются редко.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь заключается в исправлении или накладывании заново окклюзионной повязки, введения антибиотиков, столбнячного анатоксина, сердечных средств и анальгетиков. Вправление выпавших органов не производят. При выпадении петли кишки последняя окружается ватно-марлевым кольцом и прикрывается асептической повязкой. При напряженном пневмотораксе производят пункцию плевральной полости толстой иглой с прикреплением к павильону резинового клапана из пальца медицинской перчатки. Тяжелораненым вводят инфузионные препараты (полиглюкин, соду, полиионные растворы), выполняют вагосимпатическую блокаду, после чего эвакуируют в первую очередь.

Квалифицированная медицинская помощь. Наличие торакоабдоминального ранения является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Оперируют раненых после выведения из шока.

Основные компоненты интенсивной терапии следующие: 1) адекватное обезболивание и герметизация раны груди; 2) дренирование полости плевры; 3) уменьшение или устранение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности; 4) восполнение кровопотери и нарушений водно-электролитного баланса.

Наилучшим видом обезболивания следует считать эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов.

В первую очередь оперируются раненые с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости (кровопотерей и перитонитом). Им переливается полиглюкин, гемодез, растворы глюкозы, плазмы, сердечные средства.

Лапаротомию не нужно делать: 1) при абсолютной безуспешности всех мер по выведению раненого из шока; 2) при явном отграничении процесса; 3) при наличии флегмоны брюшной стенки.

В то же время чревосечение проводят при любом ранении с выраженными симптомами раздражения брюшины или внутреннего кровотечения. Во время операции устанавливается источник кровотечения и осуществляется гемостаз, выявляются повреждения полых органов.

При обработке огнестрельной раны печени необходимо тщательно удалить размозженные и размятые ткани, сгустки крови, инородные тела. Гемостаз осуществляется тампонадой, в том числе и сальником. После вмешательства необходимо обеспечить дренирование брюшной полости.

При наличии крови в плевральной полости производят ее реинфузию.

Специализированная медицинская помощь. При ранах груди, сопровождающихся массивным внутриплевральным кровотечением, оперативное вмешательство начинают с торакотомии.

При повреждениях диафрагмы необходима обработка раны грудной стенки, раны легкого, ушивание раны диафрагмы с осмотром выпавших через нее органов.

Несмотря на то что торакотомия дает возможность провести полную ревизию органов грудной полости, показания к ней должны быть ограничены. Ее следует производить при интенсивном внутриплевральном кровотечении, зияющей ране грудной стенки, подозрении на ранение органов средостения. Торакотомия чаще производится при левосторонних повреждениях, так как в этих случаях произвести осмотр органов живота через рассеченную диафрагму удается легче, чем при правосторонних.

Если необходимо произвести более широкую ревизию органов брюшной полости, торакотомия должна быть расширена и превращена в тораколапаротомию.

Хирургическую обработку раны легкого следует осуществлять максимально бережно и экономно. Удалять необходимо только явно нежизнеспособную легочную ткань. Резекции легкого можно производить при помощи специальных аппаратов.

Послеоперационное лечение раненых заключается в применении антибиотиков, обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов, вдыхание увлажненного кислорода, переливания крови и противошоковых растворов. Большое значение в послеоперационном периоде имеют адекватная легочная вентиляция, удаление содержимого из трахеи и бронхов.

Лечение возникающих послеоперационных осложнений также проводят в специализированных медицинских учреждениях.

Огнестрельные ранения конечностей во время ВОВ в структуре санитарных потерь составляли 65–80 %.

У ⅓ из них были переломы длинных трубчатых костей.

При сопутствующих повреждениях кровеносных сосудов летальность возрастала до 13.9 %, а при переломах бедра – до 21.3 %.

Переломы осложнялись остеомиелитом плеча у 34.0–39.3 %, бедра – у 31.1 %, голени – у 41.8–46.0 % [Шапошников Ю. Г., 1984].

Повреждения мягких тканей. Синдром длительного сдавления

Неогнестрельные повреждения опорно-двигательной системы

Огнестрельные ранения опорно-двигательной системы

 

Хирургическая обработка огнестрельного перелома

В годы ВОВ при хирургической обработке огнестрельных ран конечностей применяли в основном местную анестезию. Сейчас для этой цели используют современный наркоз. Могут быть избраны и другие методы анестезии, в том числе и перидуральная.

Одной из основных задач хирургической обработки огнестрельного перелома является удаление нежизнеспособных тканей. Иссечение кожи должно производиться экономно. Наносятся Z-образные разрезы на фасции. Тщательно иссекают разрушенную мышечную ткань до границы с жизнеспособными волокнами [Апанасенко Б. Г. и др., 1981].

Свободно лежащие костные отломки удаляются. Если отломок не потерял связи с оставшейся костью, его следует уложить на свое место. Осторожно репонируют отломки, стараясь не вызвать дополнительной травмы тканей, обильно промывая их антисептическими растворами и антибиотиками [Гринев М. В. и др., 1983; Дедушкин В. С. и др., 1991].

Для минно-взрывных ранений характерны сочетанные повреждения. Типичны отрывы дистальных отделов конечностей (рис. 18), множественные осколочные ранения мягких тканей, сосудов и нервов, повреждения внутренних органов, массивная кровопотеря и травматический шок.

Протяженность убывающих разрушений мягких тканей под действием взрывных газов достигает, например, при отрыве стопы 7–20 см. Внутри бронированной техники наносятся множественные переломы, в том числе черепа и позвоночника, баротравма, а также повреждения органов (сердца, легких, спинного мозга и почек) [Шаповалов В. М., 2000].

Предметом особого внимания являются огнестрельные переломы голени и бедра, которые представляют собой наиболее тяжелый вид боевой травмы опорно-двигательного аппарата человека (рис. 19, 20). По данным военно-полевых хирургов многих поколений, лечение раненых этой категории сопряжено с трудностями, связанными с тяжелым состоянием пострадавших и высокой частотой гнойных осложнений [Пирогов Н. И., 1878; Юдин С. С. и Петров Б. А., 1942; Шаповалов В. М, 2000].

Рис. 18. Минно-взрывное ранение нижней трети голени и стопы (рентгенограмма) (по Б. Я. Рудакову)

Рис. 19. Огнестрельный перелом бедра (а); произведена фиксация стальным стержнем, имеется повреждение бедренной артерии (б); наложен сосудистый шов (в) (рентгенограмма)

Рис. 20. Многооскольчатый огнестрельный перелом голени (рентгенограмма)

По образному выражению А. В. Смирнова (1941), изучавшего данную патологию, «…огнестрельные переломы бедра – это крест хирургии военного времени!».

В годы ВОВ при огнестрельных переломах бедра у 12.3 % раненых развивалась анаэробная инфекция, у 9.5 % – сепсис, у 31.1 % – огнестрельный остеомиелит [Шапошников Ю. Г., 1984].

По данным М. Mussa (1987), среди всех огнестрельных переломов бедра было 84.9 % пулевых, 6.9 % осколочных и в 8.2 % случаев характер ранящего снаряда установлен не был. Сквозные ранения с переломом бедренной кости наблюдались у 88.2 %, слепые – у 11.8 % раненых, раздробленные – у 37.9 %, мелкооскольчатые – у 28.9 %, крупнооскольчатые – у 13.7 %. Доминирующей флорой ран был протей, причем чаще всего гнойные процессы развивались при оскольчатых поражениях.

Еще в прошлом веке военно-полевые хирурги отмечали, что состояние раненых с огнестрельным переломом бедренной кости зависело от: вида ранящего снаряда, локализации и характера разрушения кости с мягкими тканями, повреждений магистральных сосудов и нервов, а также степени кровопотери и срока оказания медицинской помощи [Коломнин С. П., 1878].

Частота травматического шока во время ВОВ колебалась, по данным разных авторов, от 7.7 до 54.0 %. Так, шок I степени был у 62.1 %, II степени – 29.5 %, III степени – 8.4 % раненых [Попов В. И., 1953]. Обычно он сочетался с кровопотерей (90.7 %), как правило, превышавшей 1 л.

Разработанный основоположником отечественной военно-полевой хирургии Н. И. Пироговым метод обездвиживания костных отломков циркулярной гипсовой повязкой на протяжении столетия являлся ведущим в лечении огнестрельных переломов. Метод с успехом прошел испытания на многих театрах боевых действий и получил высокую оценку в силу своей простоты, доступности и безопасности.

По данным М. И. Кузина (1954), скелетное вытяжение при огнестрельных переломах бедра применялось в годы ВОВ лишь в 10–20 % и то как промежуточный этап при значительном смещении отломков.

Специфика локальных вооруженных конфликтов нашего времени (ведение боевых действий ограниченных контингентов войск на небольшой территории, отсутствие значительного потока раненых, широкое использование санитарного авиатранспорта) способствовала поискам новых, более рациональных методов обездвиживания отломков длинных трубчатых костей. Из самых перспективных решений данной проблемы явилась разработка очагового и внеочагового остеосинтеза.

Первое сообщение о применении погружного остеосинтеза при огнестрельных переломах относится к 1915 г. Тогда были опубликованы данные о четырех операциях остеосинтеза металлической пластинкой с винтами. В ходе Второй мировой войны были апробированы методы фиксации отломков накостными конструкциями (винты, пластинки, металлическая проволока). При этом отмечено, что наличие металлического фиксатора в условиях антибиотикотерапии не оказывало отрицательного влияния на течение раневого процесса.

По данным Ch. Bradford (1943), С. Shaar (1944), у советских военнопленных и даже у детей, находившихся в немецких концлагерях, были выявлены случаи фиксации костных отломков накостными конструкциями.

Среди американских и английских военных хирургов широкое распространение получил внеочаговый остеосинтез. Особое внимание обращалось на достоинства данного вида фиксации, его простоту и доступность, позволявших применять в военно-полевых условиях [Haynes Н., 1943].

В нашей стране в 1950–1960-е годы получил распространение качественно более совершенный метод внеочагового остеосинтеза, родоначальником которого стал Илизаров.

Огнестрельные переломы бедра в сочетании с ранениями магистральных сосудов в годы ВОВ встречались в 8 % случаев [Рикун О. В., 1981]. Наибольшее распространение получила перевязка сосуда в ране или на протяжении бедренной артерии и наложение гипсовой повязки. Попытки восстановления предпринималась в 0.1 % наблюдений и везде заканчивались неудачей.

Сосудистый шов и сосудистую пластику в боевых условиях впервые успешно предприняли американские хирурги в Корее. Во Вьетнаме подобные вмешательства проводились в плавучих госпиталях. Благополучный исход после таких операций получен в 72.7 %.

Значительно хуже результаты при лечении совместных повреждений сосудов и кости. По данным В. А. Корнилова (1977), неудачи встречались в 4 раза чаще и достигают 51 %. Во Вьетнаме каждая третья попытка восстановить поврежденный сосуд и выполнить металлоостеосинтез заканчивалась ампутацией [McNamara J. et al., 1973].

Неудачи прежде всего обусловлены ограничением срока сохранения (6–8 ч) жизнеспособности конечности при декомпенсированной ишемии [Корнилов В. А., 1977]. При таких сочетанных повреждениях, наряду с восстановлением сосуда, целесообразно проводить первичный погружной остеосинтез. Он позволяет без ущерба для сращения перелома сшивать без натяжения артерии [Лыткин М. И., Коломиец В. П., 1973; Ткаченко С. С. и др., 1974, 1975].

На основании опыта оказания помощи во Вьетнаме американцы пришли к заключению о более целесообразном применении в таких случаях скелетного вытяжения [Рикун О. В., 1981]. При лечении огнестрельных переломов костей голени в годы ВОВ остеомиелит зарегистрирован у 41.8 % раненых, который в половине случаев закончился образованием ложных суставов. В случае возникновения гнойного осложнения костные отломки становятся инородными телами, поддерживающими нагноительный процесс. Применение антибиотиков не решает проблему. Возникает сложная задача восстановительного лечения.

При попадании пуль и осколков костные отломки в качестве вторичных снарядов вызывают обширные разрушения и без того небольшого мышечного массива. При этом приблизительно в 11 % повреждаются нервы и в 9 % – магистральные артерии.

При первичной хирургической обработке огнестрельных переломов голени хорошо зарекомендовал себя поперечный доступ. Он позволяет выполнить экономную резекцию концов кости, облегчает распознавание нежизнеспособных участков, способствует сближению концов костного и кожного дефектов. Поперечный разрез следует производить по передневнутренней поверхности голени общей длиной 8–11 см.

Можно использовать метод несвободной пластики дефектов большеберцовой кости. Он заключается в перемещении трансплантата путем закрытой поперечной остеотомии одного, чаще длинного отломка. Костные фрагменты фиксируют с помощью пяти колец аппарата для компрессионно-дистракционного остеосинтеза (рис. 21). Это обеспечивает стабильную фиксацию костных фрагментов. В среднем удается удлинить голень в течение 30 дней на 20 мм. После окончания дистракции фиксацию отломков продолжают аппаратом, а затем в течение 2–3 месяцев – гипсовой повязкой.

Большое распространение получил погружной стабильно-функциональный остеосинтез. Он позволяет обходиться без дополнительной внешней иммобилизации. Преимущества такого остеосинтеза сводятся к ранним движениям в суставах травмированной конечности, поэтому предупреждаются контрактуры, анкилозы и другие осложнения. Для такого остеосинтеза применяются стержни, винты и пластины (рис. 22).

Во всех случаях после выполнения остеосинтеза для эффективного оттока раневого отделяемого осуществляют хорошее дренирование через контрапертуру.

Первичную хирургическую обработку огнестрельного перелома производят для профилактики раневой инфекции.

Одним из способов уменьшения частоты тяжелых гнойных осложнений является катетеризация бедренной артерии – для осуществления регионарной химиотерапии. Инфузию антибиотиков и других препаратов (новокаин, но-шпа, папаверин) можно продолжать в течение 2–3 недель.

Одним из эффективных методов профилактики инфекции является внутрикостное промывание по Сызганову – Ткаченко. Перфузию костно-мышечной раны осуществляют раствором следующего состава: 30–50 мл 1% раствора новокаина, 400 мл реополиглюкина, 5000000–10000000 ЕД пенициллина в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия [Колесов А. П., 1956].

Рис. 21. Внеочаговый остеосинтез огнестрельного перелома костей правой голени после хирургической обработки с помощью аппарата (по Ю. Г. Шапошникову) (рентгенограмма): а – при поступлении; б – после первичной хирургической обработки; в – наложен фиксирующий аппарат

Рис. 22. Огнестрельный перелом плеча (а); отломки фиксированы стальным стержнем (б) (рентгенограмма)

В ряду мощных бактерицидных и бактериостатических средств стоит использование магнитного поля. По данным С. С. Ткаченко (1979), оно стимулирует процесс отторжения некротизированных участков, способствует улучшению кровоснабжения в зоне перелома, регенерации кости и мягких тканей.

Хирургическая обработка огнестрельного перелома завершается иммобилизацией. Циркулярную гипсовую повязку накладывают, фиксируя суставы выше и ниже повреждения.

При многооскольчатых раздробленных переломах, особенно бедра и голени, применяют скелетное вытяжение. Его используют при тяжелом состоянии, лихорадке, выраженном отеке и пролабировании мышц в рану, повторных кровотечениях и смещении отломков, не поддающихся репозиции.

Во время ВОВ первичную хирургическую обработку при огнестрельных переломах не производили только при особой тяжести ранения с быстро наступавшим летальным исходом.

Лечение огнестрельных переломов кисти имеет особое значение ввиду особенностей ее анатомической структуры и важности как органа мануальной деятельности.

Показаниями к первичной хирургической обработке кисти являются: ранения, сочетающиеся с повреждением магистральных артерий и множественными переломовывихами.

Для уточнения диагноза при тяжелых травмах кисти необходимо рентгенологическое обследование.

Операция проводится под местной (проводниковой футлярной) анестезией. Основным в обработке ран является принцип сберегательного отношения к тканям. Удаляют и иссекают только безусловно нежизнеспособные структуры.

Повреждения крупных суставов. Ранения плечевого сустава диагностированы у 24 %, локтевого – у 22.9 %, тазобедренного – у 6.6 %, коленного – у 31 %, голеностопного – у 13.8 % раненых в ВОВ. Огнестрельные ранения нескольких суставов отмечены у 1.7 % раненых. В 42.7 % случаев они были непроникающими и в 57.3 % – проникающими.

Огнестрельные ранения суставов могут быть сквозными, слепыми и касательными. По форме воспалительных изменений различают: серозно-фибринозное; гнойное; панартрит, или флегмона капсулы сустава; остеоартрит; гнилостный панартрит.

Такие ранения суставов относятся к категории тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата.

Проникающими ранениями считаются такие, при которых нарушается целость всех слоев капсулы. Ранения, при которых повреждаются только ткани, покрывающие сустав, и полость не вскрывается, относят к непроникающим.

Среди проникающих ранений суставов можно выделить следующие три группы.

1. Ранения, имеющие небольшие раневые отверстия и незначительные повреждения тканей по ходу раневого канала («точечные» ранения). Такие ранения часто не требуют хирургической обработки, и их лечение может быть консервативным.

2. Ранения с отверстиями значительных размеров («зияющие») и с существенным разрушением тканей по ходу раневого канала. Они всегда подлежат хирургической обработке.

3. Ранения с обширными раневыми отверстиями и дефектами ткани, как и предыдущие, подлежат хирургической обработке.

Принято различать ранения суставов и по следующим признакам: 1) без повреждения костей; 2) с незначительными повреждениями суставных концов; 3) с разрушением суставных концов.

Обильное кровоснабжение эпифиза ведет к образованию значительных внутрикостных гематом, способствует развитию инфекции и некрозам губчатого вещества.

Проекция раневого канала при сквозных ранениях и ее локализация при слепом ранении позволяют правильно диагностировать ранение суставов. При осмотре учитываются: положение конечности, изменение контуров и размеров сустава, отношение входного и выходного отверстий к суставным концам их, изменение функции конечности. Имеют значение болезненность при активных и пассивных движениях, истечение синовиальной жидкости, боль при ощупывании и гемартроз. Степень повреждения уточняется при рентгенологическая исследовании.

Течение раневого-процесса при повреждении плечевого сустава ввиду отсутствия сложных внутрисуставных образований в большинстве случаев оказывается благоприятным. Хирургическая обработка производится по общим правилам. Лечебная иммобилизация достигается наложением торакобрахиальной гипсовой повязки.

В случаях возникновения осложнений производят пункцию сустава для эвакуации гноя и введения антибиотиков.

Ранения локтевого сустава протекают более тяжело, особенно если они сопровождаются многооскольчатыми переломами и ранением сосудисто-нервного пучка.

Лечение включает иммобилизацию конечности глухой торакобрахиальной гипсовой повязкой, назначение антибиотиков и общеукрепляющей терапии.

Резекция выполняется только при значительном разрушении костей и обширном дефекте мягких тканей.

Вскрытие локтевого сустава осуществляют разрезом по гребню локтевой кости, через локтевой отросток. Сгибая руку, вывихивают в рану суставные концы и опиливают их в пределах здоровых участков.

Особенностью строения лучезапястного сустава является тесное соприкосновение капсулы с сухожилиями кисти и пальцев. Вследствие этого ранения лучезапястного сустава могут сопровождаться повреждением сухожилий.

Показания к удалению костных отломков возникают только при значительном раздроблении эпифизов предплечья и костей запястья.

По завершению операции вводят антибиотики и накладывают гипсовую повязку от середины плеча до головок пястных костей. После ликвидации острых явлений ее заменяют лангетой [Долинин В. А., Саркисов М. А., 1973].

Ранения тазобедренного сустава отличаются особой тяжестью. Глубокое залегание его среди мощных мышечных групп, прочная капсула и обширные околосуставные связки затрудняют распознавание ранения и возникающие осложнения. Недостаточное кровоснабжение шейки и головки бедренной кости, еще более ухудшающееся при их разрушении, способствует развитию некроза и остеомиелита. Поэтому такие ранения характеризуются высокой летальностью и плохими функционально-анатомическими исходами. Осложнения встречаются в 76.2 % случаев [Шапошников Ю. Г., 1984].

Хирургическая обработка ран тазобедренного сустава должна быть возможно более ранней и радикальной. Раны требуют широкого раскрытия, адекватного дренирования. Полость сустава вскрывается, костную рану обрабатывают, при этом сохраняя крупные фрагменты, имеющие значение для восстановления опорно-двигательной функции. При обширных повреждениях показана первичная резекция. На капсулу сустава может быть наложен шов, но остальную рану ушивать не следует.

Применяется гипсовая повязка с фиксацией тазобедренного сустава противоположной стороны. Противопоказанием к наложению глухой гипсовой повязки является подозрение на развитие анаэробной инфекции. В этих случаях следует применять скелетное вытяжение. Гипсовую повязку накладывают лишь после того, как минует опасность нагноения.

Анатомическими особенностями коленного сустава являются: поверхностное его расположение, отсутствие мышечных групп, окружающих сустав, и наличие множественных заворотов капсулы, где часто скапливается гнойное содержимое.

Хирургическая обработка заключается в широкой артротомии, удалении свободных отломков, инородных тел, краевой или типичной резекции с восстановлением капсулы сустава. Накладывается тазобедренная гипсовая повязка.

При развитии гнойных осложнений показана повторная артротомия с дренированием полости, верхнего и заднего заворотов. При разрушении суставных хрящей, деструкции костной ткани следует иссечь пораженные участки или выполнить вторичную резекцию [Сохиев О. Т., 1998].

Ранения голеностопного сустава. Диагностика повреждения нетрудна. Лечение проводится по общим принципам. При ранениях с точечным входным и выходным отверстиями лечение консервативное с иммобилизацией гипсовой повязкой. При возникновении инфекционных осложнений производят артротомию. Сустав вскрывают задними разрезами по бокам ахиллова сухожилия.

При значительном разрушении таранной кости и развитии в ней остеомиелита кость удаляют. В случае необходимости производят резекцию голеностопного сустава. Вскрывают суставную полость и вывихивают в рану концы костей, резецируют их. Накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Стопу устанавливают под прямым углом по отношению к голени.

Кровотечение и кровопотерю следует относить к наиболее частым и опасным осложнениям боевых повреждений на войне. Они встречаются не только при огнестрельных ранениях, но и при закрытой травме.

Во время ВОВ раненые, погибшие от кровотечения на поле боя, составили 50 %, а в медицинских учреждениях войскового района – 30 %. В числе умерших от кровопотери до оказания медицинской помощи 61.0 % имел ранения сосудов грудной и брюшной полостей, 36.1 % – конечностей и 2.9 % – сосудов других областей тела [Стручков В. И., 1984].

Частота повреждения сосудов в войнах начала XX века составляла 0.3–0.8 %. Теперь же она возросла до 3.0–6.0 % (данные локальных войн последних трех десятилетий).

Большинство таких раненых доставляются на этапы оказания медицинской помощи в крайне тяжелом состоянии. Диагностика усложняется в тех случаях, когда имеются сочетанные повреждения костей, обширные размозжения мягких тканей и шок. Последний в таких случаях отмечается у 12–66 % раненых [Шапошников Ю. Г., 1984].

Различают открытые и закрытые ранения сосудов. К открытым относят те повреждения, которые сопровождаются нарушением целостности кожного покрова. Все огнестрельные повреждения сосудов относятся к открытым. Закрытыми считают такие, которые не сопровождаются нарушением целости кожных покровов. Особым видом закрытых повреждений сосудов является контузия, возникающая в ответ на травму. В этом случае появляется выраженный спазм травмированной артерии. В некоторых случаях может произойти разрыв внутренней оболочки артерии с «вворачиванием» ее в просвет и последующим образованием тромба. Это особенно характерно при ранениях пулями или осколками с высокой скоростью полета. Тогда повреждения могут возникать на значительном расстоянии от раневого канала [Самохвалов И. М., 1994].

Различают ранения артерий и вен. По характеру повреждения: полные и неполные; боковые и сквозные; касательные.

По характеру клинической картины: без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы; с первичным кровотечением; с образованием пульсирующей гематомы.

Возникающие при ранениях сосудов кровотечения в свою очередь делят на артериальные, венозные, смешанные и паренхиматозные (капиллярные). Кровотечения могут быть наружными и внутренними (внутритканевые, внутриполостные). Кровотечения, возникающие сразу после ранения, называют первичными, а в результате осложнений ранений – вторичными. Вторичные кровотечения могут быть повторными.

Б. В. Петровский (1976) выделяет четыре стадии ишемии: 1) острых ишемических расстройств; 2) относительной компенсации кровообращения; 3) декомпенсации кровообращения; 4) необратимых изменений в тканях.

При компенсированной ишемии (за счет окольного кровотока) сохранены активные движения и чувствительность конечности. При некомпенсированной ишемии происходит утрата активных движений и чувствительность дистальнее места повреждения. Если в ближайшие 6–8 ч не восстановить кровоток в артерии при некомпенсированной ишемии, конечность погибает.

Признаком необратимых процессов является мышечная контрактура (пассивные движения невозможны, мышцы деревянистой плотности).

К местным симптомам кровотечения относятся: 1) локализация раны в проекции крупного сосуда; 2) излияние крови из раны; 3) отсутствие или ослабление периферического пульса на артериях поврежденной конечности по сравнению со здоровой стороной; 4) бледность и цианоз поврежденной конечности; 5) нарастающая припухлость (гематома) в области раневого канала; 6) увеличение объема конечности; 7) появление шума над гематомой или по ходу магистральных артерий; 8) постоянные боли в поврежденной конечности; 9) нарушения чувствительности; 10) похолодание конечности.

Уточнить диагноз повреждения сосудов можно с помощью артериографии.

Показаниями к артериографии являются: множественные, особенно мелкооскольчатые ранения в проекции артерий; закрытые повреждения конечности с сомнительной клиникой сосудистой травмы.

При лечении сосудистых повреждений необходимо решить несколько задач: 1) временно остановить кровотечение до момента оказания хирургической помощи; 2) произвести восстановление кровотока; 3) осуществить борьбу с инфекцией и лечебные мероприятия по поводу сопутствующих повреждений. Своевременность и качество проведения этих мероприятий оказывают существенное влияние на результаты лечения раненых с повреждениями крупных сосудов.

Временную остановку кровотечения осуществляют: с помощью кровоостанавливающего жгута, давящей повязки, тугой тампонадой раны, форсированным сгибанием конечности, пальцевым прижатием кровоточащего сосуда в ране или на протяжении. Чаще других методов применяют остановку кровотечения с помощью стандартных или импровизированных жгутов и давящей повязки.

По данным С. И. Банайтиса, во время ВОВ жгут без достаточных оснований накладывали в 25–35 % ранений, что иногда вызывало тяжелые осложнения вплоть до гангрены конечностей.

По данным С. С. Гирголава, только у 46 % раненых жгут лежал менее 2 ч.

Частота гангрены при жгуте, наложенном на срок до 2 ч, была менее 3 %, при 2–4 ч – 6 %, а при более длительном сроке – 22 %. Почти все раненые после быстрого снятия жгута, лежавшего более 10 ч, погибали от токсикоза.

При оказании первой врачебной помощи временную остановку кровотечения производят тугой тампонадой раны, наложением зажима в ране, обшиванием.

При ранениях вен для остановки кровотечения обычно достаточно давящей повязки.

Следующей важной задачей является определение величины кровопотери. Потеря 750–1000 мл крови относится к легкой степени кровопотери; 1500–2000 мл – к средней степени и выше 2000 мл – к тяжелой. При кровопотере средней и тяжелой степени необходимо проведение трансфузионной терапии, включающей переливание крови, применение противошоковых препаратов, гормональных и сердечно-сосудистых средств.

В порядке оказания первой медицинской помощи на рану накладывают асептическую повязку и производят иммобилизацию конечности стандартными шинами или подручными средствами.

Раненые с повреждениями кровеносных сосудов и временно остановленным кровотечением подлежат срочной эвакуации.

С увеличением времени с момента повреждения сосуда уменьшаются возможности полноценного восстановления функции конечности.

Для окончательной остановки кровотечения могут быть применены следующие способы: перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении. Боковой шов, циркулярный сосудистый шов, пластика сосуда веной и протезирование выполняются на этапе специализированной медицинской помощи.

Перевязка сосуда в ране была описана Цельсом в I в. н. э., а затем в XVI в. Амбруазом Паре. Она является наиболее распространенным и самым надежным методом остановки кровотечений. Для перевязки сосудов в ране используются кровоостанавливающие зажимы Кохера, Бильрота и т. д. Вариантом перевязки сосудов в ране является его прошивание вместе с окружающими тканями – при невозможности изолированно захватить и выделить сосуд.

Перевязку на протяжении применяют в случаях невозможности перевязать сосуд в ране (при вторичном кровотечении в результате аррозии сосуда). Преимуществом такой перевязки является выполнение операции вдали от раны на неизмененных сосудах.

До войны в Корее (1950–1951 гг.) перевязка поврежденных сосудов являлась основным способом лечения ранений. Однако эта операция в 49–51 % сопровождалась развитием гангрены конечностей, особенно нижних. Если же после перевязки магистрального сосуда конечность оставалась жизнеспособной, то у 40 % таких пострадавших возникали функциональные и трофические расстройства – вследствие недостаточности ее кровоснабжения [Петровский Б. В., 1976].

На основании опыта ВОВ были выделены «критические» артерии, перевязка которых почти неизбежно заканчивалась ампутацией конечности.

Наиболее опасными являются повреждения следующих артерий: подключичной, подмышечной, плечевой, подколенной, бедренной, особенно в области гунтерова канала (выше места отхождения глубокой артерии бедра).

Применение сосудистого шва при лечении повреждений сосудов в мирное время привело к значительному снижению числа ампутаций.

Опыт хирургии мирного времени позволил широко применять сосудистый шов при огнестрельных ранениях магистральных артерий во время войны в Индокитае, Корее, Вьетнаме, на Ближнем Востоке.

Благодаря использованию восстановительных операций во время корейской войны удалось снизить частоту ампутаций до 13 % по сравнению с 70 % после легирования сосудов в начале военных событий [Перегудов И. Г., 1986].

В ВОВ восстановительные операции при ранении сосудов выполнялись крайне редко. В послевоенный период хирургия магистральных сосудов стала быстро развиваться и был предложен ряд новых методов сосудистого шва.

Основным принципом современной специализированной помощи при ранении сосуда является, возможно, раннее восстановление его проходимости.

Выдающимся достижением хирургов явилось создание аппарата механического сшивания сосудов, который значительно ускоряет операцию, позволяет точно сопоставить концы сосуда и минимально травмировать сосудистую стенку.

Боковой сосудистый шов накладывают при касательном ранении сосудов. Он применяется при повреждениях артерий и вен с дефектом стенки не более ⅓ периметра сосуда и при тангенциальных ранениях.

Наложение сосудистого шва на поврежденный сосуд позволяет не только остановить кровотечение, но и восстановить нормальное кровообращение в поврежденном русле.

Показаниями для применения циркулярного шва являются: 1) полный перерыв артерии; 2) ее множественные повреждения; 3) нарушение целости артерии более чем на ⅔ ее окружности; 4) травматический тромбоз артерии.

Обязательным условием успеха циркулярного шва артерии является отсутствие натяжения стенки сосуда в области анастомоза. Существуют разные методики наложения циркулярного сосудистого шва: ручное, механический шов с помощью специального аппарата (АСЦ-8).

Наложение заплаты используется при наличии в стенке сосуда большого дефекта. Применяются заплаты из фасции, апоневроза, стенки вен, брюшины, мышц. В последние годы широко используются заплаты из синтетических материалов (дакрон, тефлон, капрон). Хорошие результаты получены при использовании заплат из аутовены.

На этапе квалифицированной помощи вместо перевязки поврежденной артерии можно выполнить временное протезирование поврежденных магистральных сосудов с помощью полихлорвиниловой трубки. Ее установка технически доступна любому хирургу. Протез вводится в дистальный и проксимальный участок поврежденного сосуда и фиксируется лигатурами. Таким образом можно восстановить кровоток в артерии калибром не менее 6 мм на срок до 1–2 суток.

В специализированных учреждениях для восстановления кровообращения используют шунтирование и протезирование [Перегудов И. Г., 1986].

В хирургической практике для остановки кровотечения используются химические препараты. Они основаны на применении сосудосуживающих и повышающих свертываемость крови средств. К ним можно отнести: дицинон, адреналин, мезатон, эфедрин.

Из средств, повышающих свертываемость крови, широкое распространение получили: аминокапроновая кислота (5 % раствор), хлористый кальций, викасол.

На этапах эвакуации для остановки кровотечения могут применяться и биологические методы, которые могут быть как местного, так и общего действия.

Биологические препараты общего действия: гемостатические дозы крови (150–250 мл), особенно свежецитратной; 2) лечебные сыворотки (40–50 мл), витамины Р (рутин) и С (аскорбиновая кислота), фибриноген, сухая антигемофильная плазма и антигемофильный глобулин.

К биологическим препаратам местного действия можно отнести: тромбин; сухую плазму; ткани, богатые тромбокиназой (мышцы, сальник и др.); фибринная пена; фибринная и гемостатическая губка.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь. В первую очередь в перевязочную направляются раненые с промокшими кровью повязками. В условиях перевязочной кровотечение можно остановить, применяя тампонаду раны марлевыми тампонами (или пелотом), наложением давящей асептической повязки, зажима или обшиванием кровоточащего участка.

При поступлении раненых с уже наложенными жгутами необходимо проверить обоснованность их применения. Перед снятием жгута больному проводят футлярную блокаду выше его или блокаду поперечного сечения, а помощник производит пальцевое прижатие артерии.

При обширных ранах поврежденный сосуд может быть виден и легко доступен для наложения зажима или лигатуры.

При кровотечении из ран ягодичной области, подколенной ямки после тугой тампонады, во избежание выталкивания тампона, можно ушить кожу поверх него несколькими швами, оставив конец тампона между ними.

При эвакуации раненых необходимо предусмотреть меры, предупреждающие переохлаждение конечности (ее нужно укутать).

Пострадавшим вводятся антибиотики и противостолбнячный анатоксин.

Квалифицированная медицинская помощь. При поступлении на данный этап вначале производят сортировку, выделяя раненых с неостановленным кровотечением и некомпенсированной ишемией. Помощь заключается в следующих мероприятиях: 1) оперативные вмешательства с целью окончательной остановки кровотечения; 2) устранение острой кровопотери; 3) предупреждение инфекционных осложнений ран; 4) по возможности – быстрая эвакуация раненых на этап специализированной помощи.

Хирургическому лечению по жизненным показаниям подлежат все раненые с продолжающимся кровотечением, с напряженными гематомами, а также те, которые поступают со жгутом.

Все находящиеся в тяжелом состоянии вследствие большой кровопотери направляются в противошоковое отделение для ликвидации последствий острой анемии и подготовки к операции.

На данном этапе можно выполнить так называемое «временное протезирование» сосудов. При этом необходимо сделать подкожную фасциотомию и осуществить иммобилизацию. Техника временного протезирования была описана выше. Систолическое артериальное давление следует поддерживать на уровне не ниже 1 0 0–120 мм рт. ст. Такие раненые требуют экстренной эвакуации на этап специализированной помощи.

Во время операции должны проводиться следующие мероприятия: 1) переливание крови и кровезамещающих растворов; 2) новокаиновые футлярные и другие блокады выше уровня повреждения.

Хорошо себя зарекомендовало введение в артериальное русло через периферический конец поврежденного сосуда 250–300 мл консервированной одногруппной крови.

Специализированная медицинская помощь. Поступившие на данный этап могут быть разделены на следующие группы: 1) раненые с временно остановленным или самостоятельно остановившимся кровотечением; 2) раненые с вторичным кровотечением; 3) раненые с пульсирующими гематомами и с аневризмами; 4) раненые с омертвевшими конечностями; 5) остальные раненые с «протезированными» или перевязанными сосудами.

Помощь раненым с повреждением сосудов предусматривает: 1) восстановление сосуда в сочетании с тщательной хирургической обработкой раны; 2) лечение острой кровопотери и ишемии; 3) предупреждение инфекционных осложнений.

Во всех случаях прежде всего должно быть остановлено кровотечение и приняты меры к ликвидации опасных последствий острой кровопотери, угрожающей жизни раненого.

Возможность выполнения восстановительной операции и ее сроки определяются общим состоянием раненого и кровообращения в поврежденной конечности.

Пострадавшие с кровоостанавливающими жгутами, продолжающимися кровотечениями, напряженными гематомами, временными протезами артерий, с явлениями нарастающей ишемии конечности подлежат операции в первую очередь.

Раненые с аневризмами и артериовенозными свищами, а также с хронической артериальной и венозной недостаточностью направляются в тыловые госпитали Министерства обороны.

Проходимость магистральных артерий должна быть восстановлена для сохранения не только самой конечности, но и ее функции.

Операции по поводу ранений сосудов проводятся под общим или местным обезболиванием. Восстановление поврежденного сосуда может быть осуществлено с помощью циркулярного, бокового шва или пластики сосуда. Выбор операции определяется характером повреждения артерии.

• Циркулярный сосудистый шов применяется при полных и неполных разрывах артерий. При боковых ранениях, превышающих четверть окружности сосуда, также используется циркулярный шов, так как ушивание дефекта боковым швом часто приводит к деформации и сужению. Механическое сужение сосуда швом может усилиться спазмом, что создает условия для образования тромба. Применение циркулярного шва при боковых ранениях целесообразно еще и потому, что полностью иссекается поврежденный участок и наложение шва проводится в пределах здоровой сосудистой стенки.

• Боковой сосудистый шов может быть показан при небольших резаных или колотых ранах сосудистой стенки, когда рану можно закрыть 1–2 швами. Однако при ранении артерий небольшого диаметра (до 4 мм) целесообразно применять циркулярный шов.

Перед наложением бокового шва необходимо тщательно исследовать рану сосуда и найти внутреннюю оболочку артерии. Ее нужно захватить в шов, иначе он обречен на неудачу из-за возможности некроза стенки и последующего неизбежно тяжелого кровотечения.

Среди многочисленных способов ручного шва наибольшее распространение получили способы Карреля, Литтмана, Бриана – Жабулея. Применяется также восстановление сосудов с помощью колец Донецкого (рис. 23).

Ручной шов лучше накладывать тонкими атравматическими иглами. При сближении концов артерии и завязывании лигатур нить нужно натягивать плавно, без рывков. Значительное натяжение сосуда на месте шва является одной из главных причин неудач. Избежать натяжения можно путем мобилизации концов сосуда из окружающей клетчатки на протяжении 8–10 см.

Если не удается сблизить концы артерии или вены без натяжения, то следует приступить к пластике. Замещение дефекта может быть произведено венозным аутотрансплантатом, артериальным гомотрансплантатом или синтетическим протезом (терилен, лавсан, дакрон).

а

б, в, г

д

Рис. 23. Типы сосудистых швов: а – шов с помощью колец Донецкого; б – шов Литтмана; в – шов Бриана-Жабулея; г – шов Карреля; д – шов Соловьева

Для замещения дефекта артерии венозным аутотрансплантатом может быть использована большая подкожная вена бедра. Венозный трансплантат лучше брать на здоровой конечности. Выделенный и иссеченный участок вены тщательно промывают физиологическим раствором или раствором новокаина, обязательно через периферический конец, чтобы напором жидкости не повредить клапанов и интимы.

Подготовленный трансплантат вшивают в дефект артерии так, чтобы периферический конец его был сшит с центральным концом артерии, а центральный – с периферическим. Этим избегают препятствия току крови со стороны клапанов вшитой вены.

При сочетании повреждения сосуда с переломом трубчатой кости сначала производят металлический остеосинтез и только после этого накладывают сосудистый шов. По окончании операции восстановленный сосуд должен быть закрыт тканями. Восстановление магистральной артерии должно сочетаться с восстановлением вены, где это возможно.

Иммобилизация конечности глухой гипсовой повязкой после операции противопоказана. Обездвиживание верхней конечности осуществляется при помощи косынки, а поврежденную нижнюю конечность нужно уложить на подушку.

При эвакуации иммобилизация проводится транспортными шинами или гипсовыми лонгетами.

Противопоказания к восстановлению сосудов. К наложению сосудистого шва и к пластике не следует прибегать при обширных разрушениях мягких тканей с повреждением сосудисто-нервного пучка, когда возникает сомнение в жизнеспособности конечности.

• Применение сосудистого шва противопоказано при тяжелом состоянии раненого. Не следует сшивать сосуды при начинающихся признаках развивающегося инфекционного раневого осложнения, при необратимых явлениях острой ишемии или если есть глубокая мышечная контрактура с утратой активных движений.

• От восстановления сосудов можно воздержаться и после перевязки раненого на предыдущем этапе, если это не вызвано острой ишемией конечности, а также при поздно обнаруженном (8–10-й день) повреждении сосуда, когда сформировалась травматическая аневризма, а рана зажила [Коломиец В. П., 1973].

Хорошие результаты достигаются только тогда, когда продолжительность операции до 6 часов.

Оказание помощи при поздних вторичных кровотечениях и осложнениях пульсирующих гематом. Причиной поздних кровотечений, возникающих обычно между 10-м и 20-м днями после ранения, являются чаще всего раневая инфекция, вызывающая гнойное расплавление тромбов, некроз и секвестрацию стенки сосуда, нагноение пульсирующей гематомы.

Признаками такого нагноения являются: увеличение инфильтрата, гиперемия, повышение местной температуры кожи, усиление болей, исчезновение пульсации гематомы и периферического пульса, ишемические расстройства. Ухудшается общее состояние раненого, появляется гектическая температура, сильные ознобы, профузные поты.

При поздней операции на поврежденном сосуде, производящейся по жизненным показаниям (кровотечение, тяжелый гнойный процесс), восстановление сосуда не производится. В этих случаях прибегают к перевязке обоих концов артерий на месте повреждения.

• Применение антикоагулянтов при повреждениях сосудов на этапах врачебной и квалифицированной помощи угрожает тяжелыми кровотечениями и поэтому противопоказано, так как нет условий для постоянного контроля за коагулограммой, что абсолютно необходимо при их введении.

Особенности лечения повреждений сосудов в комбинации с радиационными повреждениями. В период разгара лучевой болезни течение раневого процесса характеризуется: развитием некроза тканей в области раны; замедлением репарации; большой частотой инфекционных осложнений и склонностью к вторичным кровотечениям.

• Применение сосудистого шва при лучевых поражениях допустимо лишь в тех случаях, когда нет оснований ожидать развития лучевой болезни или есть уверенность в полном заживлении раны до ее начала.

По статистике двух мировых войн и последующих локальных конфликтов, повреждения нервных стволов конечностей встречались у 3–4 % к общему числу боевых травм. В Военно-морском флоте эти повреждения составили 5 %. В основном это были огнестрельные ранения. Во время ВОВ пулевые ранения нервов конечностей наблюдались в 56.9 %, осколочные – в 41.5 %, закрытые повреждения – в 1.6 %. Около 70 % повреждений составляли изолированные ранения нервных стволов, в остальных случаях – сочетания травм двух-трех нервов. Повреждения нервов верхних конечностей встречаются несколько чаще чем нижних, в половине случаев повреждения нервов сочетались с переломами костей. Первое место по частоте повреждений занимает лучевой нерв, второе – седалищный, третье – локтевой, четвертое – большеберцовый, пятое – малоберцовый, шестое – срединный.

Принято выделять следующие виды повреждений нервных стволов:

1) сотрясение (commotio);

2) ушиб (contusio);

3) сдавление (compressio);

4) анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный).

Сотрясение нерва чаще происходит при закрытых травмах или при воздействии силы бокового удара ранящего снаряда при прохождении его по тканям в стороне от нерва. При этом морфологических изменений не обнаруживается, а наблюдается кратковременное (до 2–3 дней) нарушение функции нерва.

Ушиб нерва является более тяжелым видом повреждения. Морфологически проявляется образованием внутриствольных кровоизлияний, разрывом отдельных волокон или пучков. При легком ушибе кровоизлияния рассасываются, отек исчезает, полное восстановление проводимости наступает через 1–2 недели. При тяжелом ушибе продолжительность и характер нарушений (полное или частичное) зависит от степени повреждения нервных пучков и вторичных Рубцовых изменений в нервном стволе. Нарушения могут наблюдаться до 1–2 месяцев.

Сдавление нервного ствола наблюдается при длительном сдавлении конечности жгутом или при вовлечении нервного ствола в рубцовый процесс. При кратковременном сдавлении функции нерва могут быть легко восстановлены. Длительное сдавление нерва приводит к стойкому нарушению его функции.

Самым тяжелым видом повреждения нервного ствола является анатомический перерыв. Полный перерыв нервного ствола сопровождается полным и стойким выпадением его функции. Частичный перерыв нерва первоначально тоже проявляется полным выпадением функции, но в последующем возможно частичное восстановление проводимости по сохранившим целость нервным пучкам.

Повреждения отдельных нервов можно диагностировать на основании характерных двигательных и чувствительных расстройств.

Повреждения плечевого сплетения проявляются двумя основными формами: верхний паралич – при ранении верхнего первичного ствола или составляющих его С5 и С6 корешков; нижний паралич – при ранении вторичных стволов сплетения, образованных с участием пучков нижнего ствола и составляющих его С8 и D2 корешков.

При верхнем параличе (паралич Эрба – Дюшена) нарушается функция мышечно-кожного и лучевого нервов, активное поднимание плеча и сгибание в локтевом суставе невозможны. Чувствительность расстроена по наружной поверхности плеча и предплечья.

Для нижнего паралича (паралич Дежерина – Клюмке) характерно преимущественное поражение срединного и локтевого нервов с параличом мелких мышц кисти и мышц на сгибательной поверхности предплечья. Чувствительность расстроена по внутренней поверхности плеча, предплечья и в зонах срединного и локтевого нервов на кисти и пальцах.

Подкрыльцовый нерв повреждается при ранениях области плечевого сустава и подкрыльцовой ямки. Это влечет за собой паралич дельтовидной мышцы (невозможность поднять руку до горизонтальной линии) и нарушение чувствительности на латеральной и дорсальной поверхностях плеча, средней его трети.

Лучевой нерв повреждается чаще на уровне нижней и средней трети плеча, вследствие чего выпадает функция разгибания кисти и пальцев в основных фалангах. Кисть свисает в состоянии пронации. Отведение большого пальца и супинация невозможны. Расстройства чувствительности отмечаются на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти, а также на тыльной поверхности первых двух пальцев, за исключением их концевых и средних фаланг. Повреждение лучевого нерва на уровне подкрыльцевой области сопровождается нарушением также и функции разгибания предплечья за счет выключения трехглавой мышцы. Расстройство чувствительности отмечается на тыльной поверхности плеча, предплечья и лучевой половины кисти.

Повреждения срединного нерва на уровне плеча или верхней трети предплечья характеризуются выпадением пронации предплечья, сгибания кисти в лучевую сторону. Невозможны противопоставление и сгибание большого пальца, приведение и отведение второго и третьего пальцев, сгибание средних и концевых фаланг первого, второго и третьего пальцев. Чувствительность нарушается в лучевой половине ладонной поверхности кисти и в первых трех пальцах, а также на тыльной поверхности концевых и средних фаланг первого, второго и третьего пальцев. При низких повреждениях срединного нерва нарушается функция сгибания, отведения и противопоставления большого пальца, а также отведения и приведения второго и третьего пальцев. Кисть напоминает обезьянью лапу.

Повреждение локтевого нерва на всех уровнях вызывает паралич мелких мышц кисти. При повреждениях на плече и в верхней трети предплечья поражаются, кроме того, локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя четвертого и пятого пальцев. Основные фаланги пальцев, особенно пятого и четвертого, устанавливаются в положении разгибания, а концевые и средние фаланги – в сгибательном положении.

При этом развивается атрофия мышц межкостных промежутков, что ведет к изменению формы кисти – «когтеобразная кисть».

Разведение и приведение пальцев нарушены, невозможно также приведение большого пальца ко второму (паралич приводящей мышцы). Чувствительность расстроена на тыльной поверхности пятого, четвертого пальцев и на ладонной поверхности пятого и половины четвертого пальцев.

Повреждения большеберцового нерва в подколенной ямке и на голени сопровождаются нарушением подошвенного сгибания стопы и пальцев, исчезновением рефлекса с ахиллова сухожилия. Стопа находится в положении тыльного сгибания. Чувствительные расстройства определяются на задне-наружной поверхности голени, на всей подошвенной поверхности стопы и пальцев, по наружному краю стопы. Рано могут появиться трофические язвы в местах нарушенной чувствительности, а также на пятке или подошве.

Малоберцовый нерв повреждается чаще большеберцового. При ранении нерва в подколенной ямке и на уровне головки малоберцовой кости выпадает функция перонеальной группы мышц, что влечет за собой невозможность тыльного сгибания стопы и пальцев, отведения и поднимания латерального края стопы, за исключением ее внутреннего и наружного краев.

Клиническая картина повреждения седалищного нерва складывается из симптомов повреждения обоих берцовых нервов.

При повреждении бедренного нерва выше пупартовой связки, наряду с чувствительными расстройствами на передней поверхности бедра и передне-медиальной поверхности голени, наблюдается нарушение сгибания в тазобедренном суставе и разгибания в коленном суставе с утратой коленного рефлекса. Повреждение нерва ниже пупартовой связки не называет нарушений движения в тазобедренном суставе [Паничев А. Ф., 1977].

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь направлена на лечение основного повреждения. Она заключается в наложении повязки и иммобилизации конечности. Вводят сердечные и болеутоляющие средства. Выявленные повреждения заносятся в первичную медицинскую карточку.

Квалифицированная помощь. На данном этапе необходимо установить предварительный диагноз повреждения нерва во время хирургической обработки раны. При этом не следует специально обнажать и искать нерв в межмышечных пространствах. Если во время первичной хирургической обработки в ране обнаруживается анатомический перерыв нервного ствола, необходимо после анестезии освежить концы бритвой. Сшивание производят на этапе специализированной помощи или госпиталя глубокого тыла, в отделениях микрохирургии [Алентьев А. А. и др., 1996].

При оказании специализированной помощи лечение раны проводится по общим принципам. Изолированное повреждение нерва не является показанием к неотложной операции. При сочетании повреждений нервных стволов с переломами длинных трубчатых костей осуществляется лечение в начале огнестрельного перелома, а затем сшивание нерва. Одновременное повреждение сосуда и нерва является показанием к срочному оперативному вмешательству.

Неповрежденные пучки, составляющие нервный ствол, на поперечном разрезе имеют зернистый вид, своеобразный блеск, голубоватый оттенок и кровоточат. Для ушивания нервов используют атравматический шовный материал.

Сгибание конечности сближает участки нервов и удерживает их в достигнутом положении. Положение конечности удерживают гипсовой повязкой в течение 3 недель.

Для успешного лечения пострадавших с повреждением нервов большое значение имеет раннее применение лечебной физкультуры, массажа и физиотерапевтического лечения [Алентьев А. А. и др., 1996].