Вопросы военно-врачебной экспертизы
Экспертизой называется решение какого-либо специального вопроса несколькими лицами, которые обладают необходимыми для этого знаниями (exportis – «непричастный»).
Суть медицинского освидетельствования – это установление степени годности к военной службе, обучению по военно-учебной специальности. Оно основано на определении состояния здоровья, функций организма и его отдельных органов и систем. Проводится сопоставление состояния здоровья с условиями и характером службы в различных видах Вооруженных сил РФ и специальностях.
В основе клинического аспекта медицинского освидетельствования лежит сочетание профессиональных знаний с методологией мышления врача-эксперта.
В настоящее время руководящими документами по военно-врачебной экспертизе являются: «Положение о военно-врачебной экспертизе», утвержденное Постановлением правительства от 20.04.1995, и «Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных силах Российской Федерации» (утвержден Приказом МО РФ от 22.09.1995 № 315), а также Приказ МО РФ от 22.01.1999 № 26, зарегистрированный в Минюсте РФ 13.04.1999 (регистрационный № 1749) «О внесении изменений в Приказе МО РФ 1995 г. № 315».
В соответствии с Инструкцией о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных силах РФ создана структура штатных и нештатных военно-врачебных комиссий. Во главе их стоит Центральная военно-врачебная комиссия.
Освидетельствование военнослужащих
На военнослужащих, направляемых в мирное время на освидетельствование в военно-врачебную комиссию (ВВК), предоставляются следующие документы:
1. Направление с указанием воинского звания, номера воинской части, Ф. И. О., года рождения, месяца и года призыва (или поступления на военную службу по контракту) в Вооруженные силы РФ, цели освидетельствования и предварительный диагноз.
Военнослужащих, проходящих службу по призыву, может направить командир воинской части, начальник гарнизона, военный суд или прокуратура. Проходящих воинскую службу по контракту – только прямой начальник (командир воинской части, ему равный или выше), а также военный суд или прокуратура.
Направление подписывается начальником штаба или начальником отдела кадров со ссылкой на решение соответствующего командира.
При выявлении в ходе стационарного обследования или лечения увечий и заболеваний, по которым офицеры, прапорщики, мичманы, проходящие службу по контракту, «негодны» к военной службе, а солдаты, матросы, сержанты, старшины, проходящие военную службу по контракту или призыву, «негодны» или «ограниченно годны», последние могут быть направлены на освидетельствование решением начальника военно-медицинского учреждения.
2. Медицинская книжка.
3. Служебная и медицинская характеристика на лиц с психическими расстройствами и проходящих службу по контракту, но не достигших предельного возраста пребывания в Вооруженных силах.
В служебной характеристике отражаются сведения: о влиянии состояния здоровья военнослужащего на исполнение им обязанностей по должности и мнение о целесообразности его сохранения на службе.
Служебную характеристику подписывает командир части.
В медицинской характеристике указываются сведения: о результатах диспансерного наблюдения за состоянием здоровья военнослужащего, об обращаемости его за медицинской помощью и о количестве трудопотерь за последние два года. Сведения, указанные в медхарактеристике, должны быть подтверждены данными медицинской книжки и другими документами.
4. Справка о травме на лиц, получивших в период службы увечье (ранение, контузию). В справке указываются обстоятельства, при которых военнослужащий получил повреждения, а также связаны или не связаны они с исполнением служебных обязанностей. Справка должна быть составлена не позднее трех месяцев с момента ранения.
Военно-врачебная экспертиза
Для экспертизы важно не только правильно установить диагноз, но и, по возможности, точно определить степень функциональных нарушений. Это важно при рассмотрении всех статей «Расписания болезней» и экспертных выводов по ним.
Военно-врачебная экспертиза при травмах головного и спинного мозга и их последствиях (группа II – военнослужащие, проходящие службу по призыву). Статья предусматривает ближайшие и отдаленные последствия повреждений головного и спинного мозга.
• По пункту «а» ст. 23 гр. II (военнослужащие, проходящие службу по призыву, признаются «негодными к военной службе»). Сюда относятся военнослужащие с тяжелыми расстройствами функций головного и спинного мозга (ушибы или сдавления, приводящие к полным параличам и нарушениям функции тазовых органов) и все перенесшие травматический арахноидит.
• По пункту «б» ст. 23 гр. II – рассматриваются последствия травм головного или спинного мозга, при которых очаговые симптомы и расстройства функций не достигают выраженной степени. По этому пункту военнослужащие (по призыву) признаются «ограниченно годными к военной службе». Такие же решения военно-врачебная комиссия (ВВК) выносит и по пункту «в» этой статьи.
• И только по пункту «г» ст. 23 гр. II ВВК выносит решение: «годен к военной службе с незначительными ограничениями». Этот пункт предусматривает последствия травм головного и спинного мозга без нарушения их функций.
Военно-врачебная экспертиза при отсутствии, деформации, дефектах кисти и пальцев. Освидетельствование производится по ст. 67 «Расписания болезней».
• К пункту «а» ст. 67 относится отсутствие: 1) двух кистей на уровне кистевых суставов; 2) по три пальца на уровне пястно-фаланговых суставов каждой кисти; 3) по четыре пальца на уровне дистальных концов основных фаланг каждой кисти; 4) первого и второго пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов на обеих кистях. Военнослужащие по гр. II признаются «негодными к военной службе».
• Пункт «б» ст. 67 подразумевает: 1) отсутствие одной кисти на уровне кистевого сустава; 2) отсутствие на одной кисти трех пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов; 3) отсутствие четырех пальцев на уровне дистальных концов основных фаланг; 4) отсутствие первого и второго пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов; 5) отсутствие первого пальца на уровне межфалангового сустава и второго – пятого пальцев на уровне дистальных концов средних фаланг; 6) отсутствие первых пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов на обеих кистях; 7) разрушение, дефекты трех и более пястно-фаланговых суставов; 8) повреждения локтевой и лучевой артерий с резким нарушением кровообращения кисти и пальцев; 9) застарелые повреждения сухожилий сгибателей трех или более пальцев проксимальнее уровня пястных костей.
По этому пункту ВВК выносит решение – «негоден к военной службе».
• Пункт «в» ст. 67 подразумевает незначительные нарушения функций. К нему относятся: 1) отсутствие кисти на уровне пястных костей; 2) отсутствие первого пальца на уровне межфалангового сустава и второго пальца на уровне основной фаланги или третьего – пятого пальцев на уровне дистальных концов средних фаланг на одной кисти; 3) отсутствие второго – четвертого пальцев на уровне дистальных концов средних фаланг на одной кисти; 4) отсутствие по три пальца на уровне проксимальных концов средних фаланг на каждой кисти; 5) отсутствие первого или второго пальца на уровне пястно-фалангового сустава на одной кисти; 6) отсутствие первого пальца на уровне межфалангового сустава на правой (для левши – на левой) кисти; 7) отсутствие первых пальцев на уровне межфаланговых суставов обеих кистях; 8) отсутствие дистальных фаланг второго – четвертого пальцев на обеих кистях; 9) повреждения трех общих ладонных артерий с умеренным нарушением кровообращения двух пальцев; 10) застарелые повреждения кистевого сустава и пальцев, сопровождающиеся умеренным нарушением функций кисти и трофическими расстройствами.
Освидетельствуемые по этому пункту ст. 67 военнослужащие, проходящие службу по призыву, признаются «ограниченно годными к военной службе».
• По пункту «г» ст. 67 освидетельствуются военнослужащие, патология которых не входит в перечень повреждений структур кисти и пальцев, указанных в пунктах «а», «б», «в» данной статьи.
Решение ВВК по пункту «г» ст. 67 – «годен к военной службе с незначительными ограничениями».
Военно-врачебная экспертиза при отсутствии конечности. Ст. 70, состоящая из пунктов «а» и «б», дает трактовку экспертного решения при освидетельствовании военнослужащих всех категорий при отсутствии конечности.
• По пункту «а» ст. 70 относятся военнослужащие с двусторонними ампутационными культями верхних или нижних конечностей на любом уровне; а также отсутствием всей конечности – верхней или нижней.
Военнослужащие срочной службы по пункту «а» ст. 70 признаются ВВК – «негоден к военной службе».
• По пункту «б» ст. 70 освидетельствуются военнослужащие, у которых имеется отсутствие конечности до верхней трети плеча или бедра.
Решение ВВК в этом случае такое же, как по пункту «а» – «негоден к военной службе».
Военно-врачебная экспертиза по последствиям травм черепа.
• Ст. 81 пункт «а» предусматривает экспертизу военнослужащих с переломами костей черепа без признаков органического поражения ЦНС (перелом свода черепа; лицевых костей, в том числе нижней и верхней челюсти; множественные переломы костей черепа или лица). По пункту «а» освидетельствуются военнослужащие с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области после ранений и травм: наличием инородного тела в полости черепа; значительным дефектом костей свода (более 20 см2); дефектами и деформациями челюстно-лицевой области со значительными нарушениями функций.
Военнослужащие (по призыву) признаются ВВК «негодными к военной службе».
• Ст. 81 пункт «б». Сюда относятся дефекты костей черепа до 8 см2, не замещенные пластическими материалами, и дефекты до 20 см2, замещенные пластическим материалом.
Военнослужащие срочной службы признаются «ограниченно годными к военной службе».
Военно-врачебная экспертиза по последствиям травм позвоночника, костей туловища, верхних и нижних конечностей.
• По ст. 82 пункт «а» со значительным нарушением функции военнослужащие (по призыву) признаются «негодными к военной службе».
• По пункту «б» ст. 82 этой же статьи военнослужащие (по призыву) признаются «ограниченно годными к военной службе». Так освидетельствуются все категории, у которых последствия травм вызвали умеренное нарушение функций органов или систем.
• При незначительном нарушении функций органов и систем пострадавшие освидетельствуются по пункту «в» ст. 82 и признаются «ограниченно годными к военной службе».
Травмы внутренних органов грудной, брюшной полости и таза. Освидетельствуются по ст. 83 пункты «а», «б», «в», «г».
• По пункту «а» ст. 83 военнослужащие срочной службы признаются «негодными к военной службе».
• По пункту «б» ст. 83 – «ограниченно годными».
• По пункту «в» ст. 83 – военнослужащие срочной службы признаются также «ограниченно годными к военной службе».
• По пункту «г» ст. 83 – решение ВВК выносится в формулировке «годен к военной службе с незначительными ограничениями».
Общие принципы врачебно-трудовой экспертизы
Экспертизу временной, постоянной или длительной утраты трудоспособности осуществляют врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК), находящиеся в ведении органов социального обеспечения. Создаются они по административно-территориальному признаку.
Под «временной» понимают потерю трудоспособности на небольшой срок (до ее восстановления или до установления инвалидности), вследствие заболевания, несчастного случая или ранения, не позволяющих выполнять профессиональную работу.
Правила проведения экспертизы определены специальным Положением о ней. Сейчас действует Положение, утвержденное Министерством здравоохранения СССР от 14 июля 1975 г.
Положением предусмотрено определение временной утраты нетрудоспособности, выявление длительной или постоянной трудопотери и направление для освидетельствования во ВТЭК.
При постоянной или длительной утрате трудоспособности, а также значительном ее ограничении, органами ВТЭК устанавливается инвалидность.
С 1956 г. по настоящее время действует Инструкция по определению групп инвалидности. Она утверждена Министерством здравоохранения 2 августа 1956 г. после согласования с Министерством социального обеспечения.
В соответствии с действующей классификацией различают три группы инвалидности: I и II группы определяются лицам, полностью утратившим трудоспособность; III группа устанавливается лицам, частично утратившем свою трудоспособность на некоторое время. В ней предусмотрено четыре пункта.
• По пункту «а» оценивается при необходимости перевода на работу другой профессии (более легкой по трудозатратам).
• По пункту «б» устанавливается необходимость значительного изменения условий работы в своей профессии, которые требуют кардинального сокращения объема производственной деятельности.
• По пункту «в» значительно ограничиваются возможности трудоустройства лиц невысокой квалификации вследствие выраженных нарушений функций.
• По пункту «г» III группа инвалидности устанавливается в соответствии с перечнем анатомических дефектов и деформаций.
Дефекты и деформации верхней конечности:
1) культя плеча (при экзартикуляции или ампутации правого плеча может быть установлена II группа инвалидности);
2) культя предплечья;
3) отсутствие кисти;
4) ложный сустав плеча или обеих костей предплечья;
5) резко выраженная контрактура (ограничение движений в суставе до 5–8°) или анкилоз локтевого сустава в функционально не выгодном положении (под углом менее 60° или более 150°);
6) болтающийся плечевой или локтевой сустав после резекции;
7) отсутствие всех фаланг четырех пальцев кисти, исключая первый;
8) отсутствие трех пальцев кисти, включая первый;
9) анкилоз или выраженная контрактура этих же пальцев;
10) отсутствие первого и второго пальцев или трех пальцев с соответствующими пястными костями;
11) отсутствие первых пальцев обеих кистей.
Дефекты и деформации нижней конечности:
1) культи бедра и голени на различных уровнях (при культе бедра и невозможности протезирования устанавливается II группа инвалидности);
2) культя стопы после костно-пластической ампутации (типа Пирогова);
3) порочная культя на уровне сустава Шопара и двусторонние культи на уровне сустава Лисфранка;
4) резко выраженная контрактура или анкилоз голеностопного сустава с порочным положением стопы и значительным нарушением функции ходьбы и стояния;
5) ложный сустав бедра или обеих костей голени;
6) болтающийся коленный или тазобедренный сустав после резекции;
7) резко выраженная контрактура или анкилоз тазобедренного сустава;
8) анкилоз коленного сустава в функционально не выгодном положении – под углом менее 180° или при укорочении конечности более чем на 7 см после резекции сустава.
Значительный костный дефект черепа. Дефект костей черепа считается таковым, если размер превышает 3 × 1 см (или при меньших, если имеется пульсация мозга).
Деформация грудной клетки. Деформация грудной клетки в связи с последствиями перенесенного оперативного вмешательства (резекции 5 и более ребер при наличии дыхательной недостаточности).
II группа инвалидности устанавливается лицам, у которых наступила полная постоянная или длительная утрата трудоспособности вследствие значительно выраженных нарушений функций организма, вызванных хроническими заболеваниями или травмой.
Некоторым инвалидам II группы доступно выполнение отдельных видов труда в специально созданных условиях.
Инструкция предусматривает три пункта, которыми руководствуются эксперты для определения II группы инвалидности.
• По пункту «а» инвалидность устанавливается лицам, у которых наступила полная постоянная или длительная утрата трудоспособности.
• По пункту «б» инвалидность определяется лицам, которым на длительный период противопоказаны все виды труда из-за возможности ухудшения их состояния.
• К пункту «в» могут быть отнесены лица, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, комбинированными дефектами опорно-двигательного аппарата, которым труд не противопоказан, но доступен в специально созданных условиях (короткий рабочий день, большие перерывы в работе, постоянное наблюдение с систематической медицинской помощью).
I группа инвалидности устанавливается лицам с тяжелыми заболеваниями или последствиями увечий, при которых имеются значительные нарушения функций организма, требующие постоянной посторонней помощи, ухода или надзора.
При определении I группы инвалидности ВТЭК руководствуется двумя пунктами.
• По пункту «а» инвалидами признаются лица с полной постоянной или длительной потерей трудоспособности, всегда нуждающиеся в постороннем уходе (помощи или надзоре).
• По пункту «б» инвалидность устанавливается лицам, которые, несмотря на стойкие выраженные нарушения функций и нуждаемость в постоянном уходе, могут быть приспособлены к отдельным видам труда.
Причину инвалидности у бывших военнослужащих устанавливает ВТЭК. Ее-формулировка во многом зависит от наличия или отсутствия заключения военно-врачебной комиссии (ВВК) о состоянии здоровья в период службы в армии.
Бывшим военнослужащим, ставшим инвалидами в связи с заболеванием, увечьем (ранением, контузией), послужившими причиной увольнения из армии, ВТЭК устанавливает причину инвалидности в точном соответствии с заключением ВВК. Так же поступает ВТЭК и в случае, если бывший военнослужащий в период службы в армий проходил медицинское освидетельствование в ВВК и имел какие-либо ограничения по заболеванию, последствиям ранения (увечья, контузии).
ВТЭК не может менять формулировку ВВК. Причину заболевания ВВК записывает в свидетельство о болезни и выдается военнослужащему при демобилизации его из армии.
Бывшим военнослужащим, уволенным из армии по иным причинам (не имеющим заключения ВВК), при наступлении инвалидности в первые 3 месяца после демобилизации из-за острого заболевания, увечья или бытовой травмы причина инвалидности устанавливается без военно-медицинских документов. Она считается как «полученная в период прохождения военной службы, но не связанная с исполнением обязанностей военной службы».
Военнослужащим, уволенным из армии не по состоянию здоровья и признанным инвалидами в связи с заболеванием, ранением, контузией или увечьем, имевшими место в период службы в армии, причину инвалидности устанавливает ВТЭК, независимо от сроков обращения.
Связь со службой в армии подтверждается на основании документов, констатирующих наличие заболевания (ранения, увечья, контузии) в период службы и сведениях об ее условиях. При ранении в бою в военное время и при защите государственных границ в мирное время причиной инвалидности является «ранение (контузия, увечье), полученное при защите Российской Федерации».
Республиканским, краевым, областным и центральным (городским) ВТЭК предоставлено право решения вопроса о возможности прохождения военной службы в случаях отсутствия у военнослужащего военно-медицинских документов или ненадлежащего их оформления:
1. При хронических, медленно прогрессирующих заболеваниях, которые не были выявлены в период прохождения военной службы, причинная связь может быть установлена при предоставлении документов, подтверждающих факт обращения за медицинской помощью в первые 5 лет после увольнения из Вооруженных сил.
2. При последствиях ранения, контузии, увечья, если в военно-медицинском документе, составленном в годы войны, имеется запись в графе «анамнез» или в графе «диагноз» и перечислены отдельные симптомы заболевания, приведшего впоследствии к инвалидности.
3. При последствиях черепно-мозговой травмы, если в военно-медицинских документах имеются указания на ранения головы, шеи или повреждениях любой локализации, одновременно полученных. (Обнаружение двух и более осколков свидетельствует о множественном характере ранения.)
4. При наличии в военно-медицинском или ином документе записи о тяжелом ранении («тяжелое ранение»), которое в последующем привело к инвалидности.
В перечисленных выше случаях военнослужащий предоставляет справки, подтверждающие его службу в действующей армии и, как правило, медицинские документы о состоянии здоровья после увольнения из Вооруженных сил.
При отсутствии у бывших военнослужащих данных об освидетельствовании в ВВК в период службы в Вооруженных силах, но при наличии последствий телесных повреждений, независимо от причины увольнения из армии, вопрос о связи полученных ранений с пребыванием на фронте решается в ВВК (при военкомате с участием судебно-медицинского эксперта). Решение ВВК в дальнейшем утверждается окружной военно-врачебной комиссией.
Причина инвалидности, связанная с пребыванием на фронте, при повышении группы инвалидности вследствие присоединившихся новых заболеваний не меняется, даже если последствия ранения (контузия, увечье, заболевание) к моменту очередного освидетельствования не ограничивают трудоспособности.
Принципы реабилитации раненых
С древнейших времен известна основополагающая истина, являющаяся конечной целью всякого врачевания: достижение полного (или хотя бы частичного) восстановления утраченной в результате болезни или травмы функции пораженного органа, сегмента конечности, а значит, и всего организма в целом. Реабилитация возвращает пострадавшего к общественно-полезному труду, самообслуживанию, а в условиях войны делает его боеспособным.
П. Ф. Лесгафт, виднейший русский анатом и родоначальник отечественной спортивной медицины, известен нам как один из пионеров широкого применения лечебной физкультуры, массажа, механо– и трудотерапии.
Кисть человека не превышает 0.5–2 % общей массы и площади человеческого тела. Но она способна поднимать немыслимые тяжести и одновременно радовать чарующими звуками музыки.
Удивительным Природным демпфером ускорений является стопа. Помимо стопы, к основным демпферам человеческого организма следует отнести и межпозвонковые диски. Известно, что успех в лечении приходит только к тем хирургам-травматологам, которые хорошо знают, что реабилитация начинается с момента получения травмы.
Опыт ВОВ показал, что увеличение возвращаемости в строй в одинаковой мере зависит от всех звеньев оказания медицинской помощи, начиная с первой медицинской и заканчивая специализированной. Значительная роль при этом принадлежит организации реабилитации.
Вместе с тем в середине 1980-х годов стало ясно, что издержки и недостатки догоспитальных этапов афганской кампании, так же как организационные недоработки и ошибки этапа специализированной помощи, являются основным препятствием увеличения доли хороших и отличных функциональных исходов лечения.
Современное понимание реабилитации как «общественно-необходимого функционального и социально-трудового восстановления» раненых, больных и инвалидов было сформулировано только на рубеже 1970-х годов [Юмашев Г. С., 1983]. Оно достигается комплексным применением государственных, общественных, медико-психологических, профессиональных, педагогических и юридических мероприятий. С их помощью пострадавшие могут вернуться к обычной жизни и работе.
Восстановительное лечение признается успешным только тогда, когда его результаты устойчивы, а раненый (больной) сохраняет трудоспособность и активную жизненную позицию.
В настоящее время специалисты различают три основных реабилитации.
Медицинская. Это часть комплекса лечебно-профилактических мероприятий, призванных облегчить и ускорить восстановление физиологических функций у лиц с повреждениями и заболеваниями. Она включает: хирургическое и медикаментозное лечение, физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, трудо– и механотерапию, психологическое восстановление.
Задачи медицинской реабилитации обширны, но обобщенно могут быть представлены в следующем виде:
а) ускорить (оптимизировать) процесс заживления ран, травм, переломов способами физических воздействий, нейрофармакологического и психологического влияния;
б) добиться скорейшей выработки процессов компенсации;
в) не допустить детренировки раненого за период его пребывания на госпитальной койке;
г) при необратимых разрушениях анатомических структур и выпадении функции научить пострадавшего адаптироваться к новым условиям.
Социальная (бытовая) реабилитация. Ее основными задачами являются:
а) выработка у перенесших травму или заболевание основных навыков самообслуживания;
б) восстановление утраченных или ослабленных социальных связей.
Немаловажное значение имеет творческий поиск, направленный на изготовление индивидуальных приспособлений, упрощающих самообслуживание инвалидов. К ним относятся: конструирование легких, прочных, удобных протезов, обуви и соответствующей одежды, предметов личного обихода; оборудование жилищ специальными замками, вешалками, крючками; обеспечение средствами передвижения.
Профессиональная реабилитация. Она подготавливает раненого (инвалида) к трудовой деятельности и проводится в двух направлениях:
а) по линии профессионального обучения новому ремеслу;
б) посредством переоборудования рабочего места в соответствии с возможностями инвалида.
Реабилитация должна основываться на соблюдении ряда принципов:
1) индивидуальности мероприятий в зависимости от возраста раненых, локализации и тяжести повреждений;
2) коллективного проведения восстановительного лечения (формирование групп раненых с однородными или близкими повреждениями);
3) использование лечебной физкультуры, массажа, механо– и трудотерапии и других физических методов лечения;
4) участие педагогов, психологов, специалистов по лечебной физкультуре и спорту в лечении;
5) непрерывности применения всех реабилитационных мероприятий;
6) необходимости возвращения раненого к общественно-полезному труду;
7) поэтапного и преемственного использования всех вышеописанных мер;
8) раннего начала восстановительных процедур.
Статистический анализ результатов реабилитационного лечения ранений и травм, полученных в Афганистане, показал, что у 33.1 % достигнуто значительное улучшение. Восстановительное лечение оказалось неэффективным у 32.7 %.
Без каких-либо ограничений возвращено в строй 42.6 % раненых и еще 23.3 % лечившихся было признано годными к нестроевой службе в военное время [Нечаев Э. А. и др., 1994].