Глава 1

Сестринское дело в терапии

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Основные симптомы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

К наиболее характерным жалобам сердечных больных относятся одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца, отеки. Также могут отмечаться кашель, кровохарканье, головокружение, тошнота, жажда, повышенная зябкость, расстройства сна.

Одышка – наиболее раннее и постоянное проявление недостаточности кровообращения. Механизм одышки сложен. При этом симптоме изменяется химический состав крови, происходит нарушение функции внешнего дыхания, появляется лихорадка. В химическом составе крови происходит сдвиг рН в кислую сторону, снижается парциальное напряжение кислорода, повышается концентрация углекислоты. Нарушение функции внешнего дыхания проявляется легочным застоем, межальвеолярным отеком, повышенной ригидностью легких, гипертензией, уменьшением емкости альвеолярного пространства. В ряде случаев одышка может приобретать угрожающий характер (пароксизмальный приступ одышки) вследствие появления удушья, сердечной астмы, что чаще всего связано с резким ослаблением сократительной способности левого желудочка. Провоцирующими моментами к этому могут быть физическая перегрузка, психоэмоциональные воздействия.

Сердцебиение – субъективное ощущение, которое обычно связано с тахикардией, сопутствующей недостаточности кровообращения, воспалительным и другим поражениям миокарда.

Перебои, замирания сердца, как правило, обусловлены аритмией, чаще всего экстрасистолией.

Боли в области сердца бывают различного происхождения. Наиболее частая причина – нарушение коронарного кровотока, ишемия миокарда вследствие атеросклероза венечных артерий. К другим причинам могут относиться коронарит, миокардит, перикардит.

Отеки у сердечных больных обусловлены нарушением кровообращения, венозным застоем и связанными с этим нарушениями функции почек, эндокринными и электролитными расстройствами.

Головокружения обычно обусловлены нарушениями мозгового кровообращения, которые могут быть проявлением общих циркуляторных расстройств. Периодически наступающие головокружения и обмороки нередко наблюдаются у больных с полной атриовентрикулярной блокадой (приступы Морганьи—Адамса– Стокса).

Кашель обусловливается застойным бронхитом, полнокровием, набуханием слизистой воздухоносных путей, гиперсекрецией. Кровохарканье обычно бывает у больных с выраженной легочной гипертензией (митральным стенозом).

Тошнота, снижение аппетита отмечаются при выраженной недостаточности кровообращения как следствие застойного полнокровия (венозной гиперемии) внутренних органов, в том числе желудка, угнетением кислотообразующей его функции.

Чувство жажды также относится к проявлениям сердечнососудистой недостаточности. Жажда обусловливается раздражением тканевых осморецепторов вследствие уменьшения содержания внутриклеточной жидкости. При отеках жидкость задерживается в межклеточном пространстве.

Повышенная зябкость свойственна больным с нарушенным кровообращением. Происходят замедление кровотока на периферии, нарушение терморегуляции.

Расстройства сна (бессонница) могут быть обусловлены нарушениями мозгового кровообращения. При этом больные плохо спят из-за одышки, удушья, болей в области сердца. Сонливость, заторможенность нередко наблюдаются при выраженной гипоксии, гиперкапнии.

В анамнезе жизни таких больных могут отмечаться перенесенные в прошлом ревматизм, ангины, хронический тонзиллит и другие очаговые инфекции. Следует учитывать условия труда и быта, наследственность, применявшиеся ранее лечебные и профилактические мероприятия, их эффективность.

Сестринский уход за больными с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Уход за больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы представляет собой совокупность мероприятий, обеспечивающих всестороннее обслуживание больного, создание оптимальных условий и обстановки, способствующих благоприятному течению болезни, скорейшему выздоровлению, облегчению страданий и предотвращению осложнений, своевременному выполнению врачебных назначений.

Диета: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы назначается стол № 10, включающий столы № 10а и 10и; для него характерно небольшое снижение энергоценности за счет жиров и отчасти углеводов, значительно ограничивается количество поваренной соли (до 6–7 г в сутки), уменьшается потребление жидкости (до 1,2 л в сутки). В меню ограничивается содержание веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки, а также излишне обременяющих желудочно-кишечный тракт, например, способствующих возникновению метеоризма (экстрактивные вещества из мяса и рыбы, клетчатка, холестерин, жиры, чай, кофе и др.). В рационе должно быть увеличено содержание калия, магния, липотропных веществ, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молочные продукты, фрукты, овощи). Исключаются трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли, в отварном или протертом виде, придают кислый или сладкий вкус, ароматизируют, употребляют теплой. Исключаются жареные, очень холодные и горячие блюда.

Стол № 10 показан при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения I–IIA степени. Энергетическая ценность составляет 2500–2600 ккал. Режим питания составляет 5 раз в сутки равномерными порциями.

Стол № 10а назначается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения ПБ—Ш степени. Количество свободной жидкости уменьшается до 0,6–0,7 л. Энергетическая ценность составляет 1900 ккал, режим питания составляет 6 раз в сутки небольшими порциями.

Стол № 10и показан при инфаркте миокарда. Диета состоит из трех последовательно назначаемых рационов, каждый из которых соответствует одной из стадий инфаркта миокарда.

Наблюдение за состоянием больных. Лечащему врачу необходимо сообщать обо всех изменениях в состоянии здоровья пациента. Необходимо следить за появлением одышки, изменением цвета кожных покровов, кашля, кровохарканья. Особую тревогу должен вызывать внезапно появляющийся приступ удушья, сопровождающийся бледностью и синюшностью лица, возможным выделением пенистой мокроты розового цвета, что является признаком развившегося отека легких, сердечной астмы и требует безотлагательной врачебной помощи.

Алгоритм действий, проводимых до прибытия врача. Больному необходимо придать полусидячее положение или приподнять головной конец кровати, опустить вниз ноги, открыть окно для притока свежего воздуха. При появлении отеков необходимо ориентировочно определять количество жидкости в рационе и измерять объем выделяемой мочи. Возникающее чувство жажды и сухость во рту облегчают, давая больному питье малыми порциями (по 1–2 глотка), увлажняют полость рта фруктовой мякотью лимона или апельсина. При появлении головокружения и резкой головной боли, особенно у лиц, страдающих гипертонической болезнью, до прибытия врача или в случае его отсутствия обязательно проводят рекомендованные ранее назначения, а также ставят горчичники на заднюю поверхность шейно-грудного отдела позвоночника. В случае возникновения резких болей за грудиной даются нитроглицерин, капли Вотчала, на область сердца и грудины ставятся горчичники.

Попытки самостоятельного лечения сердечно-сосудистых приступов противопоказаны! В дальнейшем больному проводятся лечебные мероприятия, назначаемые врачом.

Гипертоническая болезнь. Гипертоническая болезнь представляет собой хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение артериального давления. Повышение артериального давления не должно быть связано с наличием других патологических процессов в организме, которые обусловливают его изменения. К гипертонической болезни чаще приводят нервно-психическое перенапряжение, нарушение функции половых желез. Имеют значение наследственность, возраст старше 40 лет, тип высшей нервной деятельности, конституция (гиперстеническая), ожирение, избыточное употребление соли, физическая бездеятельность, курение, употребление алкоголя.

Нормальные показатели систолического артериального давления колеблются в пределах 100–120 мм рт. ст., диастолического – от 60 до 80 мм рт. ст.

Артериальная гипертензия бывает трех степеней: I степень называется мягкой артериальной гипертензией. Систолическое артериальное давление колеблется от 140 до 159 мм рт. ст., диастолическое – от 90 до 99 мм рт. ст.; II степень называется умеренной артериальной гипертензией. Систолическое артериальное давление колеблется от 160 до 179 мм рт. ст., диастолическое – от 100 до 109 мм рт. ст.; III степень относится к тяжелой артериальной гипертензии. Систолическое артериальное давление колеблется от 180 мм рт. ст. и выше, диастолическое – от 110 мм рт. ст и выше.

Гипертоническая болезнь протекает в три стадии: при I стадии появляются периодические головные боли, шум в ушах, головокружения, носовые кровотечения, кардиалгия. Нарушается сон, снижается умственная работоспособность. Гипертензионные кризы развиваются как исключение. При II стадии отмечаются частые головные боли, головокружения, одышка при нагрузках, иногда приступы стенокардии. Возможно развитие гипертензионных кризов. При III стадии развиваются сосудистые нарушения в органах-мишенях. Для злокачественной формы гипертонической болезни характерны: состояние крайне высокого артериального давления (диастолическое артериальное давление превышает 120 мм рт. ст.); развиваются выраженные изменения со стороны сосудистой стенки, ишемия тканей, появляются симптомы со стороны ЦНС; прогрессируют почечная недостаточность, снижается зрение, больные худеют.

Кратковременное повышение артериального давления называется гипертоническим кризом. Затянувшийся гипертонический криз опасен возможностью развития нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда. Для гипертонической болезни характерно длительное течение с периодами ремиссий.

Ведение больных: с больными должны проводиться разъяснительные беседы о вредных привычках. Необходимо убедить пациента отказаться от курения, снизить массу тела, ограничивать употребление алкоголя, а также плавно увеличивать физические нагрузки. Должен измениться режим питания. Диета: часто и помалу; характер меню – больше растительной пищи и меньше жиров, необходимо увеличить в рационе содержание калия, кальция – это прежде всего овощи, фрукты, зерновые; и магния, содержащегося в молочных продуктах. Потребление поваренной соли необходимо снизить (не более 5 г в сутки) или отказаться от соли полностью. Лечение гипертонических кризов проводится согласно назначениям врача. Перорально используются β-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), ингибиторы АПФ, мочегонные препараты (лазикс). При осложненном гипертоническом кризе гипотензивные препараты вводятся парентерально. Внутривенное введение гипотензивных препаратов проводится под контролем артериального давления. Больной должен находиться в постели не менее 2–2,5 часов. При неосложненном гипертоническом кризе лечение может проводиться амбулаторно. В профилактических целях внимание должно уделяться использованию активного отдыха.

Ревматизм. Ревматизм представляет системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе. Заболевание может развиваться в любом возрасте, но главным образом отмечается среди подростков и детей (7—15 лет). Женщины заболевают чаще мужчин. Заболевание вызывается β-гемолитическим стрептококком группы А. В патогенезе значение придается стрептококковым антигенам. Возможны аллергические и аутоаллергические механизмы развития заболевания. Ревматизм проявляется, прежде всего, поражением сердца с образованием пороков, суставов, реже нервной системы и других внутренних органов. Первый период, который называется «предревматизм», длится 2–4 недели с момента окончания стрептококковой инфекции до начала проявлений заболевания.

Ревматизм никогда не начинается на высоте инфекции! Появляются недомогание, утомляемость, потеря аппетита, сердцебиение, покалывание в суставах, повышенная влажность и бледность кожи. Второй период соответствует приступу первой ревматической атаки. Отмечается лихорадка с поражением суставов, сердца (первичный ревмокардит) и других органов (легких, почек). Третий период является длительным, приводит к прогрессирующему поражению сердца, формированию сложных пороков сердца.

Поражение сердца при ревматизме носит название ревмокардит, который может быть первичным или возвратным (при наличии сформировавшегося порока сердца). В процесс могут вовлекаться любые оболочки сердца, но наиболее часто – миокард. Иногда первичный ревмокардит протекает без выраженных клинических проявлений и диагностируется значительно позже по наличию сформировавшегося порока сердца. Нередко о поражении сердца свидетельствует развитие у больного сердечной недостаточности. Отсутствие признаков клинического формирования пороков в течение 6 месяцев является хорошим прогностическим признаком. Формирование порока в течение 6 месяцев свидетельствует о неблагоприятном исходе заболевания. Заболевание протекает циклически, с периодами обострений и ремиссий. При продолжительности заболевания до 6 месяцев рассматривается как острое, свыше 6 месяцев – как хроническое.

Ведение больных: госпитализация – при активном ревматизме больные подлежат обязательной госпитализации до 40–60 дней и более. Режим: при наличии кардита назначается строгий постельный режим на 2–3 недели, затем полупостельный и свободный. При отсутствии кардита назначается режим полупостельный на 7—10 дней, затем свободный. Диета: стол № 10 (белок не менее 1 г/кг, ограничение поваренной соли до 6 г в сутки). Медикаментозная терапия: раннее назначение антибиотиков. Используется бензилпенициллин по 1,5–4 млн ЕД в сутки (в зависимости от степени активности) в течение 2 недель. После этого производят переход на пролонгированную форму бициллина (бициллин-5) по 1,5 млн ЕД каждые 2 недели в течение 2 месяцев, а затем каждые 3 недели ежемесячно в течение не менее 3 лет больным без кардита в анамнезе и не менее 5 лет – больным с кардитом. При выраженном кардите, остром, реже подостром течении заболевания используется преднизолон по 20–30 мг в сутки 2–3 недели с последующим снижением. Курс лечения составляет 1,5–2 месяца. Назначаются нестероидные противовоспалительные препараты – индометацин или вольтарен по 50 мг 3 раза в день до 30 дней. При рецидивирующем или затяжном течении препараты используются многомесячно. При развитии недостаточности кровообращения показан прием мочегонных препаратов (гипотиазид, фуросемид). Местно: при острых болях в суставах медсестра помогает больному принять удобное положение. По назначению врача делаются согревающие компрессы и повязки на область пораженных суставов. Профилактика: широко применяется круглогодичная медикаментозная профилактика обострений ревматизма. У больных, перенесших первую ревматическую атаку без кардита, введение бициллина-5 по 1,5 млн ЕД проводится 1 раз в 3 недели в течение 5 лет после последнего обострения. У больных с кардитом при первой атаке ревматизма схема введения бициллина-5 сохраняется. У больных с клапанным пороком бициллинопрофилактика может проводиться в течение всей жизни.

Атеросклероз представляет собой общее заболевание организма, при котором происходит накопление липидов во внутренней и средней оболочках артерий крупного и среднего калибра с последующим отложением солей кальция, развитием рубцовой соединительной ткани. Атеросклероз является одним из самых распространенных заболеваний среди населения развитых стран. Существует более 30 факторов риска его развития. К атеросклерозу приводят перенапряжение нервной системы, артериальная гипертония, курение. Происходит нарушение обмена липидов, что сопровождается изменением метаболизма и проницаемости сосудистой стенки. В результате образуются атеросклеротические бляшки, которые могут изъязвляться с образованием на измененных поверхностях тромботических масс. Отрыв образовавшихся масс приводит к закупориванию сосудов мелкого и среднего калибра.

Основными периодами течения атеросклероза являются начальный (доклинический) и период клинических проявлений. В доклинический период у больных отмечаются неясные болевые ощущения со стороны сердца, головные боли, снижение работоспособности. В клиническом периоде атеросклероз коронарных сосудов имеет проявления ишемической болезни сердца. Для атеросклероза сосудов головного мозга характерными становятся нарушение памяти, головокружение, головная боль (в тяжелых случаях – с картиной инсульта), кровоизлияния в мозг, психозы. При атеросклерозе почечных артерий отмечается стойкое повышение артериального давления до высоких цифр. При атеросклерозе артерий брюшной полости появляются боли в животе, возникает нарушение работы желудочно-кишечного тракта. При атеросклерозе артерий нижних конечностей развивается перемежающаяся хромота. Атеросклероз протекает длительно, в прогрессирующей форме.

Среди больных с атеросклерозом необходимо проводить профилактические мероприятия, направленные на изменение образа жизни. Требуются соблюдение диеты, увеличение физической активности, снижение массы тела до идеального уровня, прекращение курения, ограничение приема алкоголя. Согласно рекомендациям по питанию при атеросклерозе назначается стол № 10с. В диете внимание уделяется ограничению холестерина, углеводов. Используются натуральные соки, куриное мясо, говядина, рыбий жир. Необходим отказ от жареной пищи. Проведение медикаментозной терапии основывается на приеме жирорастворимых препаратов, которые должны приниматься без перерыва, иногда всю жизнь. Используются анионообменные смолы (холестирамин, колестипол), статины (мевакор, ловакор, зокор, симвор, липостат, лескол, липобай, липримар и др.), никотиновая кислота.

Ишемическая болезнь сердца. ИБС – это поражение миокарда, обусловленное расстройством коронарного кровообращения. Коронарное кровообращение нарушается в результате изменения равновесия между коронарным кровотоком и потребностями сердечной мышцы. Причины возникновения ишемической болезни сердца:

• атеросклероз венечных артерий;

• спазм коронарных сосудов;

• повышение свертывающей активности крови;

• недостаточно развитая сеть коллатерального кровообращения;

• неблагоприятное влияние на развитие ишемической болезни сердца оказывают артериальная гипертензия, повышенное содержание липидов, курение, сахарный диабет, ожирение, стрессовые ситуации.

Ишемическая болезнь сердца может протекать в виде стенокардии, острого инфаркта миокарда. При стенокардии боль чаще локализуется за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, шею, иногда в левую половину челюсти. Боль носит сжимающий, жгучий характер, длительностью от 5—10 до 25–30 минут. Боль уменьшается в покое, после приема нитроглицерина. Возможен подъем артериального давления. При инфаркте миокарда имеется пять периодов течения. В период предвестников (продромальный период) могут отмечаться частые приступы стенокардии. Острейший период продолжается до 2 часов, острый – до 8—10 дней. Чаще у больного отмечаются резкая боль за грудиной длительностью более 20 минут, двигательное беспокойство, холодный липкий пот, тошнота, рвота. Больные испытывают страх смерти, кожа бледная, слизистые оболочки синюшные. Иногда могут отмечаться боли в эпигастральной области. Подострый период продолжается до 4–8 недель. Затем наступает постинфарктный период продолжительностью до 2–6 месяцев, при котором происходит рубцевание дефекта в сердечной мышце.

При стенокардии. В зависимости от формы стенокардии назначается режим постельный или полупостельный. Диета – стол № 10. Медикаментозная терапия (медицинский персонал должен обращать внимание на развитие приступа сердечной боли для скорейшего его купирования): пероральная дача нитроглицерина, при прогрессирующей форме вводятся сосудорасширяющие и обезболивающие средства (папаверин, дибазол, анальгин). Для профилактики повторных приступов у больных проводятся ограничение физической нагрузки, борьба с артериальной гипертензией, ожирением, сахарным диабетом, избыточным содержанием холестерина в организме, курением. Из медикаментозных средств применяются нитраты продленного действия, нитроподобные средства – нитронг, сустак, сустанит, нитросорбит, сиднофарм, антагонисты кальция – кордафен, коринфар, верапамил; β-адреноблокаторы – атенолол, метапролол (эгилок), небиволол (небилет).

При инфаркте миокарда в течение первых 2 недель больным назначаются строгий постельный режим, стол № 10и. В первые дни болезни питание ограничивается фруктовыми соками. В последующие дни разрешается прием паровых котлет, овощных пюре. Из рациона исключаются продукты, которые могут вызвать вздутие кишечника, запоры. В период активизации режима меню расширяется за счет отварного мяса, рыбы.

Больные нуждаются в тщательном уходе и наблюдении медицинской сестры. Сестра следит за артериальным давлением, пульсом, кормит и поит больного, проводит утренний туалет и все гигиенические процедуры. Больным в остром периоде инфаркта миокарда 1 раз в 3 дня определяют показатель свертываемости крови (протромбин), поскольку они в этот период получают противосвертывающие препараты.

При малейших признаках появления кровоточивости (гематурии) сестра сообщает об этом врачу!

Со 2-й недели происходит постепенное рубцевание некротизированного участка миокарда соединительной тканью. Этот процесс длится 4–5 недель. Со 2-й недели больному разрешают поворачиваться в постели, затем садиться – вначале с помощью сестры, а затем самостоятельно. Сестра должна присутствовать при первых движениях больного, следить за его пульсом и общим состоянием. На 2—3-й неделе больному назначаются лечебная физкультура и массаж конечностей, с 3-й недели заболевания больному разрешают вставать с постели. Медсестра должна находиться рядом с больным, у которого в этот период должны быть с собой постоянно нитроглицерин или валидол. Медикаментозная терапия: в острейшем периоде осуществляется медикаментозное лечение больного, назначаемое врачом. Снятие болевого синдрома проводится ненаркотическими обезболивающими средствами, наркотиками, фентанилом с дроперидолом, закисью азота, перидуральной анестезией. Используются средства, растворяющие тромб и препятствующие свертыванию крови (стрептаза, стрептодеказа, гепарин, непрямые антикоагулянты). Назначаются нитраты, β-адреноблокаторы. В подостром периоде назначаются нитраты продленного действия, непрямые антикоагулянты для укрепления коронарного кровообращения.

Во все периоды болезни больному должен быть обеспечен психический покой. Посещение больных должно строго ограничиваться и регулироваться.

Профилактика развития ишемической болезни сердца должна быть направлена на рациональную организацию режима труда и отдыха. За лицами с частыми приступами стенокардии, артериальной гипертензией должно быть установлено диспансерное наблюдение.

Инфекционный эндокардит. Заболевание представляет собой своеобразную форму сепсиса, характеризующуюся локализацией возбудителя на клапанах сердца или пристеночном эндокарде и последующим поражением многих органов и систем. Из микроорганизмов в развитии заболевания значение имеют золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, энтерококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, клебсиелла, грибы типа кандида, риккетсии, вирусы, бруцеллы. Способствуют развитию заболевания приобретенные и врожденные пороки сердца, малые хирургические и стоматологические операции, парентеральное введение наркотиков, протезирование сердечных клапанов, инфекция мочевого тракта, длительное использование катетеров, аборты, программный гемодиализ.

При острой форме у больных внезапно среди полного здоровья появляется озноб, проливные холодные поты, высокая лихорадка, тяжелая интоксикация. Все это характерно для первичного эндокардита. При подострой форме незаметно появляются недомогание, слабость, потеря массы тела, субфебрильная температура тела. Кожа бледная с желтушным оттенком, имеются высыпания, особенно на коже нижнего века, болезненные узелки на ладонях и подошвах, пальцы принимают вид барабанных палочек, ногти – часовых стекол. При острой форме болезнь быстро прогрессирует, при подострой – протекает в затяжной форме, при хронической – часто рецидивирует.

Ведение больных: госпитализация: на раннем этапе лечения обязательная. Режим: первые 2 недели – режим строго постельный, в дальнейшем – постельный. Полупостельный режим может назначаться с конца 3-й недели заболевания. Диета: лечебный стол № 10. Медикаментозное лечение: противовоспалительная терапия – вводится противостафилококковый антибиотик оксациллин по 2 г каждые 4 ч (12 г в сутки) – до установления вида возбудителя. После уточнения возбудителя проводится соответствующий подбор антибиотиков. Назначается противостафилококковая плазма (5 вливаний на курс). Первый курс антибиоти-котерапии длится не менее 4–6 недель, а при позднем начале лечения – до 8—10 недель. Антибиотики вводятся одновременно внутривенно и внутримышечно. После выписки из стационара проведение профилактических антибактериальных курсов продолжается в течение 2–3 недель, а затем через 1, 3 и 6 месяцев. Назначаются преднизолон по 40–60 мг в сутки с последующим снижением дозы, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бруфен и др.). При признаках сердечной недостаточности назначаются сердечные гликозиды, препараты калия, мочегонные, при анемии – препараты железа в сочетании с витаминами группы В и С. Профилактика проводится путем закаливания организма, активного лечения острых инфекций, предупреждения развития бактериальных инфекций, санации очагов хронической инфекции, проведения вторичной профилактики у лиц, перенесших инфекционный эндокардит.

Миокардиты являются воспалительными заболеваниями сердечной мышцы инфекционной, аллергической или токсикоал-лергической природы. Развитие миокардитов связано с бактериальными инфекциями, гнойно-септическими заболеваниями (такими, как пневмония, холангит, туберкулез, сепсис), вирусной инфекцией (вирусы Коксаки, гриппа, ЕСНО). Возможна связь с аллергическими факторами, интоксикацией (тиреотоксикозом, уремией, алкоголем). Происходит поражение миокарда с развитием дистрофически-некробиотических изменений мышечных клеток. Впоследствии отмечаются увеличение синтеза коллагена, развитие фиброзной ткани. Заболевание начинается в период реконвалесценции или на 1—2-й неделе после выздоровления от инфекции. Появляются субфебрильная температура тела, редко лихорадка, слабость, недомогание, потливость. Отмечаются боли в области сердца (от неинтенсивных непродолжительных колющих болей до выраженных стенокардитических болей). Больные ощущают сердцебиения, перебои в работе сердца, одышку. Течение миокардитов: острое, абортивное, латентное. Возможно развитие рецидивирующего или хронического течения. Существует тяжелая форма миокардита, которая называется идиопатическим миокардитом Абрамова—Фидлера. При остром начале заболевания внезапно появляются нарастающие симптомы прогрессирующей сердечной недостаточности, тромбоэмболии почек, легких, селезенки.

Ведение больных: больным назначаются постельный режим на 1–2 месяца (в зависимости от тяжести состояния), стол № 10. При наличии сердечной недостаточности назначается стол № 10а. Этиотропная терапия эффективна при инфекционных миокардитах, при вирусных миокардитах она малоэффективна. Назначаются нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, бутадион, реопирин, индометацин, метиндол, бруфен, напроксен, вольтарен и др.). Используются кортикостероиды. Лечение преднизолоном проводится 1,5–2 месяца с начальной дозой 30–60 мг в сутки с последующим снижением. При сердечной недостаточности используются сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, мочегонные, метаболические средства. Курортное лечение при миокардитах показано только через 6– 12 месяцев после ликвидации процесса. Особенно это касается направления на такие бальнеологические курорты, как Кисловодск, Мацеста. Хорошие результаты могут быть получены при лечении в местных кардиологических санаториях. В профилактике миокардитов главное место отводится предупреждению, своевременному лечению и санации очагов инфекций. После перенесенных острых инфекций необходимо ограничение физических нагрузок. За переболевшими лицами устанавливается диспансерное динамическое наблюдение.

Прогноз большей части миокардитов благоприятный, при миокардите Абрамова—Фидлера – серьезный.

Кардиомиопатии представляют собой заболевания миокарда неизвестной этиологии, проявляющиеся увеличением размеров сердца и сердечной недостаточностью. При постановке диагноза кардиомиопатии необходимо исключение поражения клапанов сердца, коронарных и легочных сосудов, артериальной гипертензии.

Группа кардиомиопатий неоднородна. Имеются истинные кардиомиопатии и специфические поражения миокарда с известной этиологической причиной или связанные с нарушением других систем. К истинным кардиомиопатиям относятся гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная формы. К специфическим поражениям относится кардиомиопатия из группы «Ишемическая болезнь сердца» – ишемическая кардиомиопатия.

Дилатационная (застойная) кардиомиопатия. При этой форме кардиомиопатии отмечается повреждение сердечных миоцитов. Развивается их сократительная слабость, происходит расширение полостей сердца, что приводит к прогрессирующей хронической сердечной недостаточности. Масса сердца становится больше нормы в 2–3 раза (cor bovinum). Чаще всего встречается у мужчин 35–45 лет, однако у женщин заболевание протекает тяжелее. Течение: для I периода характерно бессимптомное течение, жалоб нет, во II период отмечается прогрессирующее поражение миокарда, что проявляется симптомами хронической сердечной недостаточности. В III период развернутых проявлений отмечается клиника тотальной сердечной недостаточности. Резко увеличиваются размеры сердца. IV период – это период стабилизации: отмечается полная или значительная регрессия отеков, венозного застоя с одновременным прогрессированием признаков недостаточности кровообращения. В V (терминальном) периоде наступают выраженная дистрофия всех внутренних органов, ишемическое поражение печени, почек, дисциркуляторная энцефалопатия, снижение массы тела из-за атрофии скелетной мускулатуры, рецидивирующие тромбоэмболии. Данная форма кардиомиопатии может протекать с быстрым прогрессированием (1–1,5 года), но возможно и медленное прогрессирование патологического процесса, а также рецидивирующее течение болезни.

Прогноз чаще является неблагоприятным. В течение первых 5 лет летальность составляет 50 %.

Гипертрофическая кардиомиопатия. При этой форме происходит гипертрофия стенок левого желудочка (изредка правого) без расширения полости, с усилением систолической функции и нарушением диастолической функции сердца. Гипертрофия не связана с усиленной работой сердца, чаще бывает асимметричной. Преобладает утолщение межжелудочковой перегородки. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин. Вначале появляется одышка, усиливающаяся при физическом напряжении. Начинают беспокоить боли в области сердца, мышечная слабость, головокружения, обмороки, сердцебиение, приступы потери сознания. Заболевание может протекать бессимптомно или по вегетодистоническому типу. Изменений окраски кожи, цианоза нет. Пульс слабого наполнения. Артериальное давление имеет склонность к гипотонии.

Заболевание прогрессирует медленно, течение относительно благоприятное. Однако прогноз остается тяжелым. Ежегодная смертность при обструктивной форме кардиомиопатии составляет около 1,5 %, из-за застойной недостаточности – 0,2 %.

Рестриктивная кардиомиопатия. Растяжимость миокарда снижается, ограничивается наполнение левого желудочка кровью, уменьшается ударный объем – все это приводит к развитию сердечной недостаточности. Заболевание встречается крайне редко, часто рассматривается как осложнение основных болезней: эндомиокардиальной (эозинофильной) болезни (миокардит Леффлера), эндокардиального фиброза, фиброэластоза. В сердечной мышце развивается соединительная ткань, происходят облитерация полостей желудочков и развитие пристеночного тромбоза. У больных появляются жалобы на одышку, особенно при физическом напряжении, боли в груди, похудание. Постепенно нарастают симптомы сердечной недостаточности. Данная форма кардиомиопатии имеет медленно прогрессирующее течение. При поражении левого желудочка прогноз относительно благоприятный. При вовлечении в процесс клапанов сердца прогноз становится сомнительным.

Ведение больных: особое внимание должно уделяться строгому соблюдению режима труда и отдыха, исключению курения, приема алкоголя, нормализации режима питания, диета, богатая витаминами с ограничением калоража и соли. Объем физических нагрузок не должен быть значительным. При инфекциях необходимо своевременное начало антибиотико-терапии. Санаторно-курортное лечение показано в местных кардиологических санаториях. Больные способны к самостоятельному обслуживанию. При развитии сердечной недостаточности больные могут госпитализироваться. В зависимости от тяжести состояния им назначается или не назначается общий медицинский уход. Медикаментозные средства: при дилатационной кардиомиопатии в лечении используются сердечные гликозиды (дигоксин), β-блокаторы, калийсберегающие диуретики (триамтерен, верошпирон, индапамид), ингибиторы АПФ, которые оказывают благоприятное воздействие на пред– и постнагрузку с последующим улучшением гемодинамики, а также периферические вазодилататоры, антиаритмические средства (кордарон), антикоагулянты. Для уменьшения застоя проводят ультрафильтрацию крови. Возможно применение хирургических методов лечения, например вживление дефибриллятора. Трансплантация сердца возможна в периоде стабилизации и при синдроме малого выброса. При гипертрофической кардиомиопатии в лечении применяются β-адреноблокаторы в больших дозах, блокаторы кальциевых каналов (верапамил), антиаритмические препараты (кордарон). В лечении противопоказаны кардиотонические средства, мочегонные препараты, нитраты, вазодилататоры. Из хирургических методов применяют иссечение части межжелудочковой перегородки, протезирование митрального клапана. Метод электрокардиостимуляции используется при выраженной обструкции, тяжелом состоянии, устойчивости к лекарственным препаратам. При рестриктивной кардиомиопатии на ранних стадиях заболевания, при наличии эозинофилии в лечении используются кортикостероиды, мочегонные средства (верошпирон), вазодилататоры (каптоприл), антикоагулянты (для профилактики тромбоэмболий), антагонисты кальция (нифедипин). Хирургическое лечение проводится в стадии фиброза. Производятся удаление измененного эндокарда, протезирование митрального и трикуспидального клапанов.

Перикардиты. Заболевание представляет собой воспаление перикарда. Чаще это является местным проявлением определенного заболевания (туберкулеза, ревматизма, диффузных заболеваний соединительной ткани) или сопутствующим заболеванием миокарда и эндокарда. Инфекция проникает в полость перикарда через кровь (гематогенно) или лимфу (лимфогенно). В перикарде усиливаются воспалительные процессы. Скопление большого количества экссудата в полости перикарда может проявляться признаками тампонады сердца.

При острой тампонаде происходит быстрое накопление жидкости в перикарде. Для подострого процесса характерно медленное накапливание жидкости без развития застойных явлений. При хронической тампонаде происходит образование массивных спаек, грубых сращений листков перикарда, отложения солей кальция, что приводит к панцирному сердцу (чаще при туберкулезных перикардитах). В случае развития сухого (фибринозного) перикардита появляются боли в области сердца различной силы (от сильной до тупой или ноющей). Они локализуются обычно в низу грудины или в области верхушки сердца, иррадиируют в левую лопатку, левую руку, шею, эпигастрий. При выпотном (экссудативном) перикардите, который развивается после стадии сухого перикардита или минуя ее, появляется одышка, уменьшающаяся в положении сидя, при наклоне туловища вперед. Возникает кашель (обычно сухой), возможна рвота. Температура тела повышена. Пульс при большом выпоте уменьшается, особенно на вдохе, артериальное давление снижается, особенно систолическое. Для тампонады сердца характерны сильные боли за грудиной, коллапс, тахикардия, парадоксальный пульс. При слипчивых хронических перикардитах чаще отмечаются боли в области сердца, сухой кашель, усиливающийся при физическом напряжении. Сдавливающим хроническим перикардитам в ранних стадиях присуща одышка, возникающая вначале при физической нагрузке, затем в покое, небольшой цианоз губ и кончика носа. В развернутой стадии появляются асцит, «малое тихое сердце». Течение перикардитов может быть острым (проходит за 1–2 месяца) или длительным, прогрессирующим.

Ведение больных: в остром периоде назначается строгий постельный режим на 2 недели. Диета должна быть с достаточным количеством белка, витаминов С и К, количество поваренной соли ограничено. Лекарственная терапия: для ликвидации болевого синдрома внутримышечно вводятся анальгетики.

В лечении основного заболевания используются антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен, бруфен), глюкокортикоиды в течение 1–1,5 месяцев (40 мг преднизолона в сутки), антигистаминные препараты, витамин С.

Прогноз при острых формах чаще бывает благоприятным, при хронических формах прогноз серьезный.

Пороки сердца. При пороках сердца отмечается стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушающее его функцию. Пороки бывают врожденными и приобретенными.

К врожденным порокам относятся дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, незаращение боталлова протока, сложные комбинированные пороки, пролапс клапанов сердца (митрального, аортального, трикуспидального).

В развитии приобретенных пороков сердца имеют значение ревматизм (до 90 %), сепсис, сифилис, атеросклероз (до 10 %), травмы (не более 0,2 %).

Пролапс митрального клапана

Слово «пролапс» означает выбухание. Пролапс митрального клапана – это состояние, которое характеризуется пролабированием одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия. В происхождении возможна наследственная патология соединительной ткани (наследование по аутосомно-доминантному типу).

У лиц с пролабированием створок клапанов сердца часто отмечаются узкий плечевой пояс, тонкие удлиненные кости, удлиненные пальцы с увеличением подвижности суставов кистей, удлиненные ногти, недоразвитие молочных желез у женщин, невыраженное оволосение на грудной клетке у мужчин, русые волосы, серо-голубые глаза. Могут развиваться синкопальные состояния с липотимией (ощущения, предшествующие потере сознания, с чувством страха смерти), сердцебиение, перебои в работе сердца, колющие (давящие) боли в сердце, одышка. Появляются слабость, утомляемость, головная боль, колебания артериального давления.

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана в изолированном виде встречается редко, чаще в сочетании со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия. В результате поражения клапанного аппарата происходит неполное смыкание створок во время систолы левого желудочка. К недостаточности митрального клапана приводят ревматизм (до 75 %), атеросклероз, инфекционный эндокардит, диффузные заболевания соединительной ткани, реже висцеральные формы ревматоидного артрита. Из-за неполного смыкания створок митрального клапана происходит обратный ток крови в период систолы из левого желудочка в левое предсердие. Нарастает увеличение диастолического объема левого желудочка, гипертрофия левого желудочка. Мышечный тонус левого предсердия снижается, в нем происходит повышение давления. При компенсированном пороке жалоб может не быть. При появлении расстройства кровообращения больные отмечают одышку при физической нагрузке, сердцебиение.

Митральный стеноз

Митральный стеноз – порок сердца, обусловленный сужением левого атриовентрикулярного отверстия, при котором создаются препятствия движению крови из левого предсердия в левый желудочек. Чаще болеют женщины. К развитию митрального стеноза приводят ревматизм, врожденные пороки сердца.

Происходит сращение створок митрального клапана, сухожильных нитей по свободному краю. Площадь митрального отверстия уменьшается. Компенсация недлительная, поскольку нагрузка приходится на левое предсердие и правый желудочек.

Больные астенического телосложения, отмечаются инфантилизм, бледность кожи, цианоз лица (facies mitralis). При развитии недостаточности кровообращения появляются одышка, слабость, сердцебиение, периодически кашель, иногда кровохарканье, удушье по ночам, изредка – дисфония и дисфагия.

Недостаточность клапанов аорты

Недостаточность клапанов аорты вызывает неполное смыкание полулунных створок аортального клапана, что приводит к обратному току крови из аорты в левый желудочек во время его диастолы. Чаще болеют мужчины. Развитие недостаточности клапанов аорты часто вызывается такими заболеваниями, как ревматизм, атеросклероз, инфекционный эндокардит, сифилитический мезаортит, врожденные аномалии, диффузные болезни соединительной ткани, травмы.

Из-за неполного смыкания створок аортального клапана в диастолу происходит обратный ток крови из аорты в полость левого желудочка. Наступают объемная перегрузка левого желудочка, его гипертрофия. Постепенно ослабевает сократительная способность миокарда, наступает декомпенсация по левожелудочковому типу. Период компенсации длительный за счет левого желудочка. В стадии компенсации жалоб у больных нет. В стадии недостаточности кровообращения отмечаются пульсация зрачков, головокружения, обмороки, боли в области сердца. Появляется резко выраженная синюшность. Одышка и удушье возникают в стадии декомпенсации.

Стеноз устья аорты

Стеноз устья аорты – порок сердца, обусловленный сужением аортального устья, при котором кровь с трудом проходит из левого желудочка в аорту. В изолированном виде стеноз устья аорты встречается редко, чаще в сочетании с недостаточностью аортальных клапанов. Процент болеющих мужчин выше, чем женщин. Данный порок сердца обычно возникает как следствие ревматического эндокардита, реже – атеросклероза.

При стенозе устья аорты компенсация длительная за счет поступления крови в аорту. В стадии компенсации жалоб нет. Больные длительное время сохраняют работоспособность. Со временем могут появляться боли в области сердца при физических нагрузках, эмоциональном напряжении, одышка, головокружение, склонность к обморокам, головная боль. Со временем при снижении сократительной функции левого желудочка начинают отмечаться приступы сердечной астмы (удушье).

Недостаточность трехстворчатого клапана

При недостаточности трехстворчатого клапана происходит неполное смыкание его створок, вследствие чего часть крови во время систолы попадает из правого желудочка в правое предсердие. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана встречается в 3 раза чаще, чем органическая. Относительная недостаточность развивается при митральном стенозе, легочной гипертензии, кардиосклерозе, пневмосклерозе. К органической недостаточности приводят ревматизм, инфекционный эндокардит. Во время сокращения правого желудочка часть крови возвращается в правое предсердие, в которое одновременно поступает обычное количество крови из полых вен. Наступает расширение правого предсердия. Из-за венозного застоя в большом круге кровообращения отмечается раннее развитие декомпенсации.

Пациенты с недостаточностью трехстворчатого клапана являются тяжелыми сердечными больными. На первый план у них выступают явления декомпенсации кровообращения. Появление признаков недостаточности правого отдела сердца сопровождается вначале умеренной одышкой при физическом напряжении, резко не ограничивающей активности, как при митральном стенозе. Затруднения дыхания в положении лежа нет. Отмечаются слабость, сердцебиение, неопределенные боли в сердце, тяжесть в области правого подреберья, диспепсические нарушения, сонливость, отеки. Кожа и видимые слизистые оболочки с выраженным синюшным, иногда желтушным, оттенком. Отмечаются набухание и пульсация яремных вен, выраженная отечность, асцит.

При пролапсе митрального клапана возможно бессимптомное течение, патология обнаруживается только на эхокардиограмме (Эхо-КГ). Такие больные не требуют сестринского ухода. Каждые 2–3 года показаны профилактические осмотры. Медикаментозное лечение назначается при развитии признаков сердечной недостаточности.

Прогноз при неосложненном течении благоприятный, при осложненном – серьезный.

При недостаточности митрального клапана специального сестринского ухода больные не требуют. В стационар они могут поступать только при развитии сердечной недостаточности. Проводится консервативное лечение основного заболевания и сердечной недостаточности. Может проводиться протезирование митрального клапана. Прогноз зависит от степени митральной регургитации. Средняя продолжительность жизни составляет около 40 лет. При развитии сердечной недостаточности прогноз неблагоприятный.

Лечение при митральном стенозе заключается в назначении симптоматической терапии недостаточности кровообращения и ревматического процесса. Прогноз зависит от стадии и осложнений. Необходимо следить за общим состоянием больного и своевременно выявлять критические степени сужения митрального клапана. Своевременная митральная комиссуротомия может на многие годы сохранить у больного полную компенсацию сердечной деятельности и нормальную физическую активность.

При недостаточности клапанов аорты сестринского ухода больные в стадии компенсации не требуют. Консервативное лечение основного заболевания проводится с профилактической целью. Оно направлено на предупреждение развития сердечной недостаточности. При развитии сердечной недостаточности сестринский уход зависит от степени компенсации. Сердечные гликозиды назначаются с осторожностью, поскольку могут усиливать обратный ток крови в левый желудочек. Оперативное лечение связано с протезированием аортального клапана. При своевременном проведении оперативного лечения прогноз относительно благоприятный.

При стенозе устья аорты сестринского ухода больные в стадии компенсации не требуют. Консервативное лечение основного заболевания проводят с профилактической целью. Оно направлено на предупреждение развития сердечной недостаточности. Необходимо ограничивать физическое перенапряжение, неблагоприятные внешние условия, проводить профилактику инфекционных заболеваний. В случае развития сердечной недостаточности проводится ее лечение. Сердечные гликозиды назначаются с осторожностью. Оперативное лечение состоит в проведении аортальной комиссуротомии, протезировании аортального клапана. Прогноз при компенсированных состояниях благоприятный. Средняя продолжительность жизни составляет 40 лет. При декомпенсированных состояниях прогноз серьезный.

При недостаточности трехстворчатого клапана сестринский уход оказывается такой же, как тяжелобольным. Назначаются постельный режим, стол № 10. Консервативное лечение направлено на профилактику застойной недостаточности кровообращения. Прогноз неблагоприятный.

Хроническая недостаточность кровообращения. Это патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не способна обеспечивать органы и ткани необходимым количеством крови как в условиях покоя, так и при физической нагрузке. К хронической недостаточности кровообращения приводят инфекционно-воспалительные и токсические поражения миокарда (миокардиты, интоксикации, миокардиодистрофии), ишемическая болезнь сердца, нарушения обмена (авитаминозы, эндокринные расстройства), стенозирующие пороки сердца, артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма.

В начальном периоде сердечной недостаточности функционируют сердечные и внесердечные механизмы компенсации: возрастает сила сердечных сокращений, увеличивается число сердечных сокращений, снижается диастолическое давление, повышается потребление кислорода тканями. Механизмы компенсации способны к длительному поддержанию достаточного уровня гемодинамики. К развитию застойной сердечной недостаточности приводят активация симпатоадреналовой системы с развитием тахикардии, гипертрофия миокарда, увеличение объема циркулирующей крови, спазм артерий и застой в венах. Происходит формирование отеков и дистрофические изменения во внутренних органах. В начальной стадии сердечной недостаточности появляются одышка при физической нагрузке, ночной сухой кашель, увеличение ночного мочеиспускания.

Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность

Данная патология развивается при аортальных пороках, митральной недостаточности, артериальной гипертензии, ИБС, заболеваниях с поражением левого желудочка. Появляются одышка, синюшность, кашель, развивается застойный бронхит с выделением мокроты, кровохарканье.

Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность

Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность развивается при митральных пороках, эмфиземе легких, пневмосклерозе, недостаточности трехстворчатого клапана, врожденных пороках. Вследствие застоя крови в венах большого круга кровообращения отмечаются одышка, сердцебиение, отеки ног, боль и тяжесть в правом подреберье, малое количество мочи. Отмечаются синюшность кожных покровов, набухание шейных вен. Визуально определяются сердечный толчок и пульсация в надчревной области. Скорость кровотока замедляется.

Сестринский уход за больными с хронической недостаточностью кровообращения

Легкая степень: для восстановления сердечной деятельности вполне достаточно строгого соблюдения постельного режима. Все физиологические отправления должны выполняться в палате, подкладные судна подаются в постель. Больных умывают, причесывают и проводят все мероприятия по личной гигиене.

При тяжелой сердечной недостаточности больному необходимо создать в постели удобное положение, под спину и под голову положить несколько подушек или поднять подголовник. Можно сажать больного в мягкое кресло или поперек кровати, подложив под голову достаточное количество подушек, а под ноги подставив небольшую скамеечку. Длительный постельный режим может приводить к образованию пролежней, поэтому под крестец больному кладут резиновый круг, покрытый сверху простыней. Постель должна быть удобной.

Следует обращать внимание на уход за кожей. Отеки делают кожу сухой, из-за чего легко возникают трещины, через которые просачивается отечная жидкость, создаются условия для ее инфицирования. Если больной самостоятельно не может себя обслуживать, ежедневно утром и на ночь следует обтирать ему кожу ватой или полотенцем, смоченными водой или любым дезинфицирующим раствором. Купание больного в ванне производится только с разрешения врача.

Медицинская сестра должна следить за регулярным опорожнением кишечника, по назначению врача ставить очистительную клизму. После дефекации больного необходимо подмывать.

В палате и прилегающем коридоре должна быть абсолютная тишина. Больного ограждают от любых волнений, неприятностей, утомительных разговоров, частого посещения родственников.

В комплексной терапии имеет значение лечебное питание. Рацион строится таким образом, чтобы увеличивать диурез путем назначения щадящих диет с ограничением жидкости, поваренной соли, относительным ограничением белков и жиров (диета № 10 и 10а). Назначаются разгрузочные дни (яблочные, творожные, молочные). Пища принимается небольшими порциями 5–6 раз в день. Последний прием пищи должен быть не позже чем за три часа до сна. В рацион включаются нежирные сорта мяса и достаточное количество углеводов (сахар, варенье, кисели), фрукты, витамины группы В и С.

Медикаментозное лечение основного заболевания и нарушений сердечного ритма проводится сердечными гликозидами (такими, как дигиталис, изоланид, дигоксин, строфантин), стимуляторами β-адренергических рецепторов (дофамином, добутамином), ингибиторами АПФ (аккупро, каптоприлом). Для нормализации метаболизма миокарда назначаются препараты калия, витамины группы В, нитраты, аминокислоты, анаболические гормоны. Для увеличения мочеиспускания назначаются мочегонные препараты (гипотиазид, фуросемид, индапамид, триамтерен, спироно-лактон, верошпирон). Для ликвидации застоя в малом круге проводят кровопускание. Повышение тонуса сердечно-сосудистой системы проводят путем назначения лечебной физкультуры, массажа, использованием углекислых и сероводородных ванн.

Прогноз зависит от тяжести основного заболевания, чаще бывает неблагоприятным.

Заболевания органов дыхания

Основные симптомы при заболеваниях органов дыхания

Основными симптомами болезней органов дыхания являются одышка, кашель, мокрота, боли в грудной клетке, озноб и лихорадка, кровохарканье, легочное кровотечение, дыхательная недостаточность.

Одышка является одним из наиболее частых симптомов и характеризуется изменением частоты, глубины и ритма дыхания. Одышка может сопровождаться как резким учащением дыхания (тахипноэ), так и его урежением (брадипноэ) вплоть до полной остановки дыхания (апноэ). Одышка различается по фазе дыхания. Она может быть инспираторной, когда затрудняется вдох (при сужении трахеи и крупных бронхов), экспираторной, когда затрудняется выдох (при спазме мелких бронхов и скоплении в них вязкого секрета) и смешанной. Причина возникновения одышки в большинстве случаев связана с изменением газового состава крови – повышением содержания углекислого газа и снижением содержания кислорода. Одышка встречается при многих заболеваниях дыхательной системы, как острых, так и хронических. Она приводит к развитию дыхательной недостаточности и является ее ведущим проявлением. При дыхательной недостаточности система внешнего дыхания не может обеспечивать нормальный газовый состав крови. Дыхательная недостаточность может возникать остро (в случаях закрытия дыхательных путей инородным телом) или протекать хронически, постепенно нарастая в течение длительного времени (при эмфиземе легких).

Внезапно возникающий приступ сильной одышки называется удушьем (астмой). Удушье, которое является следствием острого нарушения бронхиальной проходимости, называется приступом бронхиальной астмы. При этом происходят спазм бронхов, отек их слизистой оболочки, накопление в просвете вязкой мокроты. В тех случаях, когда удушье обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения вследствие слабости левого желудочка, развивается сердечная астма с возможным дальнейшим переходом в отек легких.

Кашель способствует выведению из бронхов и верхних дыхательных путей инородных тел, слизи, мокроты. Основной механизм кашля составляет кашлевой толчок, состоящий из внезапного и резкого выдоха при закрытой голосовой щели. При этом все дыхательные мышцы, диафрагма и брюшной пресс напрягаются, давление воздуха в легких повышается. При внезапном открытии голосовой щели воздух вместе с мокротой и другими инородными телами, скопившимися в дыхательных путях, с силой выбрасывается через рот. При этом содержимое дыхательных путей в нос не поступает, поскольку во время кашля носовая полость закрывается мягким нёбом. По характеру кашель может быть сухим (без мокроты) и влажным (с отделением мокроты). Сухой кашель характеризуется высоким тембром, вызывает саднение в горле. При влажном кашле выделяется мокрота. Чем мокрота более густая, тем она труднее отхаркивается.

Мокрота представляет выделения из дыхательных путей. В норме ее быть не должно. Появление мокроты свидетельствует о наличии патологического процесса в дыхательной системе. По характеру мокрота может быть слизистой, серозной, гнойной, смешанной и кровянистой.

Легочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови из дыхательных путей. Кровь имеет щелочную реакцию и не свертывается. Кровотечения чаще всего встречаются при злокачественных опухолях, гангрене и инфаркте легкого, туберкулезе, бронхоэктатической болезни, травмах, ранениях легкого, при митральных пороках сердца. Кровохарканье и легочное кровотечение, как правило, не сопровождаются явлениями шока или коллапса. Угроза для жизни в таких случаях бывает связана с нарушением вентиляционной функции легких в результате попадания крови в дыхательные пути.

Боли при заболеваниях дыхательной системы возникают при плевритах и воспалении легких. Они связаны с вовлечением в процесс плевры.

Заболевания органов дыхания очень часто сопровождаются лихорадкой и ознобом, что представляет собой защитно-приспособительную реакцию организма на наличие патологического агента в организме.

Сестринский уход за больными с заболеваниями дыхательной системы

Уход за пациентами, страдающими одышкой, предусматривает постоянный контроль частоты, ритма и глубины дыхания. Определение частоты дыхания (по движению грудной клетки или брюшной стенки) проводят незаметно для больного. У здорового человека частота дыхания колеблется от 16 до 18 вдохов в минуту, уменьшаясь во время сна и увеличиваясь при физической нагрузке. При различных заболеваниях бронхов и легких частота дыхания может достигать 30–40 и более вдохов в минуту. Полученные результаты частоты дыхания ежедневно вносятся в температурный лист. Соответствующие точки соединяются между собой, образуя графическую кривую частоты дыхания.

При появлении одышки больному придают возвышенное (полусидячее) положение, освобождая его от стесняющей одежды, обеспечивают приток свежего воздуха за счет регулярного проветривания.

При выраженной степени дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию (использование кислорода в лечебных целях). Оксигенотерапию применяют в случаях острой и хронической дыхательной недостаточности, сопровождающейся синюшностью (цианозом) кожных покровов, учащением сердечных сокращений, снижением парциального давления кислорода в тканях (менее 70 мм рт. ст.). Наиболее распространенным способом кислородотерапии является его ингаляция через носовые катетеры, которые вводят в носовые ходы на глубину, примерно равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха. Ингаляции кислородной смеси проводят непрерывно или сеансами по 30–60 минут несколько раз в день. При этом необходимо, чтобы подаваемый кислород был обязательно увлажнен. Вдыхание чистого кислорода может оказывать токсическое действие на организм, что проявляется сухостью во рту, чувством жжения за грудиной, болями в грудной клетке, судорогами и др. В связи с этим обычно используется газовая смесь, содержащая до 80 % кислорода (чаще всего 40–60 %). Современные аппараты для оксигенотерапии имеют специальные устройства, позволяющие подавать больному не чистый кислород, а обогащенную кислородом смесь. В стационарах оксигенотерапию проводят с использованием баллонов со сжатым кислородом или системы централизованной подачи кислорода в палаты. В некоторых случаях при лечении дыхательной недостаточности используют ингаляции гелиокислородной смеси, состоящей из 60–70 % гелия и 30–40 % кислорода. При отеке легких применяется смесь, содержащая 50 % кислорода и 50 % этилового спирта, в которой спирт играет роль пеногасителя.

При сборе мокроты необходимо учитывать ее количество, консистенцию, цвет, запах и примеси. При вскрывшейся полости в легочной ткани у больного начинает выделяться много мокроты. Возможно появление кровянистой мокроты или прожилок крови в ней. Появление крови в мокроте указывает на легочное кровотечение. Все это должно насторожить медицинскую сестру. Об этом она должна немедленно сообщать врачу. В течение дня сплевывать мокроту больной должен в специальную плевательницу из темного стекла с завинчивающейся крышкой. Для суточного измерения количества мокроты ее переливают в дальнейшем в сосуд из светлого прозрачного стекла с крышкой и делениями и хранят в темном прохладном месте.

Мокроту лучше собирать утром до приема пищи. Больной должен хорошо почистить зубы и прополоскать рот. Выделению мокроты способствуют глубокие вдохи и покашливание. Материал собирают в чистую стеклянную баночку или в специальную стерильную плевательницу, закрытую плотной крышкой. Для исследования в лабораторию направляются либо утренняя мокрота, полученная после сна, либо все суточное количество мокроты. Количество мокроты для обычного анализа должно быть не более 3–5 мл. Медицинская сестра должна следить за чистотой плевательниц. Для этого ежедневно их нужно промывать теплой водой и кипятить в течение 30 минут в растворе гидрокарбоната натрия 2 %. На дно плевательницы необходимо наливать растворы карболовой кислоты 5 %, перманганата калия 2 % или хлорамина 3 %. При обеззараживании общих плевательниц мокроту заливают дезинфицирующим раствором хлорамина, осветленным раствором хлорной извести, а затем содержимое выливают в канализацию. В противотуберкулезных медицинских учреждениях мокроту в плевательнице смешивают с опилками или торфом и сжигают в специальных печах.

Для лучшего отхождения мокроты необходимо найти удобное положение, которое усиливает отделение мокроты, – это называется позиционным дренажем. При одностороннем воспалительном процессе больной должен лежать на здоровом боку. Позиционный дренаж проводится 2–3 раза в день по 20–30 минут. Медицинская сестра должна следить за тем, чтобы больной регулярно выполнял данные процедуры.

При легочном кровотечении больному назначается полный покой. Ему следует придать полусидячее положение с наклоном в сторону пораженного легкого во избежание попадания крови в здоровое легкое. На эту же половину грудной клетки кладется пузырь со льдом. При интенсивном кашле, способствующем кровотечению, применяются противокашлевые средства. Для остановки кровотечения внутримышечно вводят викасол, внутривенно – хлористый кальций, эпсилон-аминокапроновую кислоту.

В случае появления болей медицинская сестра должна помочь найти больному наиболее удобное положение, по назначению врача поставить горчичники, дать обезболивающие препараты.

При ознобе необходимо согреть больного. Нужно обложить его грелками, хорошо укутать, напоить горячим сладким крепким чаем, если температура тела повышается значительно, на голову следует положить пузырь со льдом. Снижение температуры нередко сопровождается обильным потоотделением. В таких случаях больного следует вытереть сухим полотенцем и сменить белье. Больной не должен находиться в мокром белье.

Диета. При отсутствии сопутствующих заболеваний больному чаще назначается стол № 15. Целью его назначения является обеспечение больного физиологически полноценным питанием. Энергоценность и содержание белков, углеводов соответствуют нормам питания для здорового человека, не занятого физическим трудом. Витамины вводят в повышенном количестве. Пищу принимают в теплом виде. Из диеты исключают наиболее трудноперевариваемые и острые продукты. Количество поваренной соли составляет 15 г, свободной жидкости – 1,5–2 л. Энергетическая ценность составляет 2800–2900 ккал, режим питания – 4 раза в сутки.

Пневмонии представляют собой острый инфекционно-воспалительный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких. Пневмонии разделяются на внебольничные (приобретенные вне больничного учреждения) и нозокомиальные, т. е. больной заболевает, находясь в лечебном учреждении. Пневмонии во всех случаях вызываются инфекционным агентом.

Заболевания легких, вызываемые высококонтагиозными инфекционными агентами (чума, корь, брюшной тиф, краснуха, грипп и др.), физическими, химическими факторами, а также имеющие сосудистое или аллергическое происхождение, из числа пневмоний исключаются!

Внебольничные пневмонии возникают воздушно-капельным путем проникновения возбудителя. Происходят вдыхание мелких капель или аспирация секрета верхних дыхательных путей, содержащих микроорганизмы. При нозокомиальных пневмониях заболевание развивается вследствие подавления кашлевого рефлекса, непосредственного повреждения слизистой трахеобронхиального дерева во время оперативного вмешательства и искусственной вентиляции легких либо резкого снижения общей и местной иммунной защиты организма на фоне иммуносупрессивной терапии.

В течении заболевания различаются несколько стадий. Для стадии прилива характерно острое начало заболевания (часы). Появляются озноб, головная боль, боль в грудной клетке при дыхании, повышение температуры, сухой кашель, позже появляется «ржавая» мокрота, герпес на губах, гиперемия щеки на стороне поражения, раздувание крыльев носа. При дыхании отмечается отставание пораженной половины грудной клетки. В стадии уплотнения появляются кашель с гнойной мокротой, постоянная лихорадка, одышка, боли в груди при дыхании и кашле, психическое возбуждение вплоть до психозов. Герпес на губах сохраняется, имеются гиперемия щеки, иктеричность кожи, склер. Происходит усиление голосового дрожания, перкуторно отмечается тупой звук. Когда процесс разрешается – это третья стадия, появляется продуктивный кашель, выделяется большое количество мокроты, снижается температура тела. Герпес на губах отмечается в стадии обратного развития. Течение: острое, затяжное, хроническое. Пневмонии обычно разрешаются в течение 3–4 недель.

Ведение больных: больные подлежат обязательной госпитализации. Необходимо соблюдение постельного режима, щадящей диеты. Медицинская сестра осуществляет общие мероприятия по уходу за больным. Должно быть обеспечено обильное питье. По назначению врача медицинская сестра ставит больному банки, горчичники (местное лечение).

Должна применяться рациональная ранняя антибактериальная терапия. Прием антибактериальных препаратов уменьшается при снижении температуры тела ниже 37,5 °C, отсутствии интоксикации, дыхательной недостаточности, гнойной мокроты, нормализации показателей крови (лейкоциты ниже 10 X 109/л, нейтрофилы ниже 80 %, юные ниже 6 %), отсутствии отрицательной динамики на рентгенограмме.

Необходимо проведение противовоспалительного лечения путем комплексного применения физиотерапевтических методов и медикаментозных средств, например, нестероидных противовоспалительных препаратов. Лечебная дыхательная гимнастика назначается при снижении температуры тела до субфебрильной и отсутствии нарушений гемодинамики; физиотерапевтические процедуры (СВЧ-поле на область пневмонического очага) – при отсутствии противопоказаний (абсцедирования, кровохарканья, подозрений на опухолевый или специфический процесс, тяжелой сердечной патологии). Нестероидные противовоспалительные средства назначаются по окончании курса антибактериальной терапии и при отсутствии противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта.

Больные с выраженным психомоторным возбуждением нуждаются в пристальном наблюдении медицинской сестры.

Прогноз при отсутствии осложнений является благоприятным, при наличии осложнений определяется степенью их выраженности.

В профилактике пневмонии имеют значение закаливание организма, отказ от курения. За лицами, перенесшими пневмонию, необходимо устанавливать диспансерное наблюдение. Всем лицам старше 65 лет без иммунологических нарушений показана вакцинация пневмококковой вакциной S. pneumoniae, моложе 65 лет – только при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Хронический бронхит представляет собой диффузный воспалительно-дегенеративный процесс в слизистой оболочке бронхов и перибронхиальной ткани. Проявляется постоянным или периодически возникающим кашлем с мокротой на протяжении не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет и более. К хроническому бронхиту приводят:

• курение (у курящих частота встречаемости хронического бронхита в 2–5 раз выше, чем у некурящих);

• инфекция (вирусная или бактериальная);

• токсическое воздействие;

• профессиональные вредности;

• домашнее загрязнение воздуха (продуктами сгорания органического топлива, отопительными приборами и проч.).

В ответ на раздражающее действие патологического агента в бронхах происходят гиперсекреция слизи и изменение ее свойств. Развиваются воспалительный отек и инфильтрация слизистой бронха, нарушаются бронхиальная проходимость и дренажная функция бронхов.

Хронический бронхит подразделяется на простой, слизисто-гнойный и смешанный. А по течению – на рецидивирующий, хронический, прогрессирующий.

При простом хроническом бронхите отмечаются кашель (вначале сухой по утрам, затем с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты – до 20 мл в сутки), недомогание, слабость, повышенная утомляемость. Дыхание жесткое, иногда ослабленное. Слизисто-гнойный хронический бронхит – возможно появление влажных звучных мелкопузырчатых хрипов. При хроническом обструктивном бронхите отмечается нарастание кашля, мокроты, одышки. Появляются диффузный цианоз (губ, мочек ушей, акроцианоз), редкое глубокое дыхание, бочкообразная грудная клетка. Дыхание равномерно ослабленное с удлиненным выдохом, отмечаются рассеянные сухие жужжащие хрипы, исчезающие после покашливания.

Ведение больных: при повышении температуры больному назначается постельный режим. Антибактериальная терапия проводится при наличии гнойной мокроты. При кашле рекомендуется употреблять горячее молоко с содой, показано применение противокашлевых средств (кодеина, либексина). По показаниям назначаются оксигенотерапия, лечебная бронхоскопия, физиотерапевтические процедуры – большое значение имеют дыхательная гимнастика, климатолечение.

Профилактика заключается в своевременном лечении острых бронхитов и респираторных заболеваний, раннем выявлении и лечении начальных стадий хронического бронхита, закаливании организма (воздушными и солнечными ваннами, водными процедурами), проведении мероприятий по борьбе с запыленностью и загазованностью воздуха рабочих помещений, ограничении курения, санации очагов хронической инфекции.

Бронхоэктатическая болезнь характеризуется регионарным расширением бронхов с преимущественной локализацией процесса в нижних отделах легких. Проявляется хроническим эндобронхиальным нагноением. Заболевание связано с генетическими дефектами развития бронхов, наблюдаемыми у детей и взрослых. Чаще болеют мужчины. Формируется обтурационный ателектаз вследствие нарушения бронхиальной проходимости. При заболевании снижаются эластичность и механическая устойчивость бронхов.

Заболевание проявляется продуктивным кашлем (преимущественно по утрам) с отделением значительного количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты, кровохарканьем. Отделение мокроты зависит от положения тела, она усиливается в состоянии сидя и уменьшается при положении лежа. Появляются интоксикация, похудание, повышение температуры тела. Лицо становится одутловатым, приобретает землистый оттенок диффузного цианоза. Отмечается западение пораженной стороны грудной клетки. Пальцы приобретают вид барабанных палочек, а ногти – часовых стекол. Дыхание жесткое, определяются очаги стойких влажных средне– и крупнопузырчатых хрипов, громкие сухие хрипы. Течение заболевания прогрессирующее, возможны длительные ремиссии.

Ведение больных: назначаются диета – стол № 15 и активный позиционный дренаж по Б. Е. Вотчалу Антибактериальные препараты применяются парентерально и внутрибронхиально, возможны повторные санационные бронхоскопии. Лечение: используются бронхолитическая терапия, отхаркивающие средства, витамины (группы В, С). В фазе ремиссии показано санаторно-курортное лечение. Для профилактики используется своевременное лечение легочных инфекций. Проводят борьбу с курением, систематически – позиционный дренаж.

Прогноз при ограниченном поражении благоприятный, при распространенном процессе и наличии осложнений – неблагоприятный.

Инфекционная деструкция легких представляет собой патологический процесс, характеризующийся омертвлением и распадом легочной паренхимы в результате воздействия патогенных микроорганизмов. К инфекционной деструкции легких относятся абсцесс легкого и гангрена легкого.

Абсцесс легкого

Абсцесс легкого – ограниченное гнойное воспаление легочной ткани с деструкцией ее паренхимы и бронхов, их расплавлением и образованием полости. К развитию абсцесса легкого приводят обструкция бронхов инородными телами, острая пневмония, бронхоэктазы, травмы грудной клетки. Инфекционный агент проникает в легочную ткань через бронхи, кровь, лимфу, при аспирации инородных тел. Вследствие этого нарушается дренажная функция бронхов.

При остром абсцессе легкого период организации до вскрытия полости составляет до 7 дней. Остро появляются сухой надсадный кашель, озноб. Характерна смена озноба на проливной пот (гектическая лихорадка). Возможны психические нарушения. У больных отмечаются одутловатость лица, гиперемия щек, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании. Аус-культативно выслушивается жесткое дыхание с бронхиальным оттенком. В периоде после вскрытия полости отмечаются внезапное отхождение зловонной гнойной мокроты полным ртом, падение температуры, уменьшение интоксикации. Дыхание становится амфорическим, выслушиваются влажные звучные средне– и крупнопузырчатые хрипы.

При хроническом абсцессе легкого отмечается кашель со зловонной мокротой, может быть кровохарканье. Характерны ознобы, потливость, одутловатость лица, диффузный цианоз, неприятный запах изо рта. Пальцы имеют вид барабанных палочек, ногти – часовых стекол. Над расположенным участком выслушиваются амфорическое дыхание, влажные звучные мелкопузырчатые хрипы.

Гангрена легкого

Гангрена легкого – прогрессирующий некроз и ипохорозный (гнилостный) распад легочной ткани, не склонный к ограничению. К развитию гангрены легкого приводят неклостридиальные анаэробы, которые проникают в легочную ткань. Активизируются бактериальные экзотоксины, усиливается их непосредственное воздействие на легочную ткань. Наступают прогрессирующий некроз легочной ткани, тромбоз сосудов в зоне поражения, что ведет к нарушению формирования грануляционной ткани.

Клиника: основные проявления характеризуются появлением кашля со зловонной мокротой и фрагментами легочной ткани, гектическим характером лихорадки, болью в грудной клетке, одышкой. Аускультативно вначале выслушивается бронхиальное дыхание, затем резкое ослабление дыхания. Течение тяжелое, прогрессирующее.

Ведение больных: инфекционная деструкция легких лечится только в стационаре, по возможности – в отделении торакальной хирургии. Осуществляется тщательный уход за больными, назначают высококалорийную диету с достаточным количеством белка и витаминов (стол № 15). Проводятся инфузии питательных смесей. При расположении абсцесса в нижних долях целесообразно проводить позиционный дренаж, приподнимая ножной конец кровати. При выделении большого количества мокроты больного помещают в отдельную палату. Медсестра замеряет количество выделяющейся мокроты. Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия проводится парентерально, возможно введение в легочную артерию. Как правило, в лечении используют несколько видов антибактериальных препаратов в сочетании. Назначаются дезинтоксикационные средства (реополиглюкин, гемодез, гемосорбция, УФО аутокрови), бронхоспазмолитики. Выполняется эндоскопическая санация бронхов с последующим введением антибиотиков, ферментов, антисептиков. Профилактические мероприятия заключаются в адекватном лечении острых пневмоний, адекватном бронхиальном дренаже, санации очагов хронической инфекции, отказе от курения.

Бронхиальная астма представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает повышение реактивности дыхательных путей. Это в свою очередь приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эпизоды удушья обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. Бронхиальная астма бывает с преобладанием аллергического компонента, неаллергической, смешенной. В периоде предвестников отмечаются насморк, чиханье, слезотечение, чувство першения в горле, появление приступообразного кашля. В развернутом периоде больные принимают вынужденное положение (сидя), появляется экспираторная одышка. Отмечаются сухие свистящие хрипы, глубокое редкое дыхание. Характерны диффузный цианоз, набухание шейных вен. Возможны участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, расширение межреберных промежутков. Перкуторно выслушивается жесткое дыхание, масса сухих свистящих хрипов. В периоде разрешения отмечаются появление кашля с трудноотделяемой стекловидной вязкой мокротой, исчезновение дистанционных хрипов, перкуторно – уменьшение коробочного звука, аускультативно – уменьшение сухих хрипов. Течение заболевания чаще прогрессирующее, с периодами обострений и ремиссий.

Ведение больных: целями ведения больных бронхиальной астмой являются достижение и поддержание контроля над симптомами болезни, предотвращение обострения заболевания. Основные принципы ведения больных бронхиальной астмой заключаются в обучении больных формированию партнерских отношений в процессе их ведения, самооценке и мониторированию тяжести бронхиальной астмы, как с помощью записи симптомов, так и по возможности измерения функции легких, устранению воздействия факторов риска, обеспечению регулярного динамического наблюдения. Профилактика приступа астмы самим больным заключается в проведении медицинских бесед для улучшения понимания им своего состояния, улучшения навыков оказания самопомощи, повышения удовлетворенности результатами лечения, повышения доверия к медицинским работникам. Должны устраняться воздействия факторов риска: например, бытовых аллергенов, исключаться контакты с аллергенами вне помещений, а также контакт с поллютантами внутри помещений и вне них и с профессиональными аллергенами. Соблюдение антиаллергической диеты. Не принимать лекарственные средства, способствующие аллергизации организма. Плановая медикаментозная терапия астмы выбирается исходя из тяжести течения, доступности противоастматических препаратов, индивидуальных условий жизни больного для обеспечения минимальной выраженности хронических симптомов, включая ночные симптомы. Первичная профилактика: учет и контроль лиц с наследственной предрасположенностью к бронхиальной астме, санация очагов инфекции, борьба с курением, уменьшение воздействия аллергических факторов бронхиальной астмы и уменьшение потребности в медикаментозной терапии. Вторичная профилактика состоит в диспансерном наблюдении, контроле над систематическим приемом бронхолитиков, проведении санаторно-курортного лечения.

Медицинская сестра при уходе за больными бронхиальной астмой не должна пользоваться кремами с сильным запахом, духами и другими ароматсодержащими средствами, поскольку все это может спровоцировать приступ.

Прогноз: при тяжелом течении бронхиальной астмы наступает инвалидизация.

Рак легкого встречается не часто, составляет от 20 до 150 случаев на 100 000 населения. Поражает преимущественно мужчин в возрасте 40–60 лет. Этиология остается неясной. Возникновению заболевания способствуют воздействие канцерогенных веществ (никеля, кобальта, железа), вдыхание пыли в горнорудной промышленности, ароматические вещества, продукты неполного сгорания топлива в автомобильных двигателях, воздействие табачного дыма (в том числе и его пассивное вдыхание), хронические воспалительные процессы в легких, отягощенная наследственность, иммунодефицитные состояния.

Основные проявления связаны с кашлем, развитием реактивного бронхита, затем ателектаза легких, перифокальной пневмонии, распадом легочной ткани. Характер кашля становится приступообразным, коклюшеподобным, вначале сухим, впоследствии – со слизисто-гнойной мокротой, с примесью крови (сгустки, легочное кровотечение). Появляются боли в груди с поврежденной стороны. Интенсивность болей нарастает при прорастании опухоли в стенку грудной клетки, поражении ребер, позвонков метастазами. Постепенно нарастает одышка, что отмечается при развитии ателектаза легких, массивном выпоте в плевру, сдавлении органов средостения. Развиваются слабость, потливость, утомляемость, похудание, западение грудной стенки на стороне поражения. Повышается температура тела, что связано с воспалительным процессом, раковой интоксикацией, развитием осложнений. Перкуторно выслушивается над очагом поражения притупление звука, аус-культативно – ослабленное везикулярное дыхание.

Заболевание быстро прогрессирует, прогноз неблагоприятный.

Ведение больных: за пациентами устанавливается строгое медицинское наблюдение. Назначается высококалорийная диета – стол № 15. Используются лучевая терапия, химиотерапия, раннее хирургическое лечение. Профилактика заключается в уменьшении запыленности, загазованности воздуха, борьбе с факторами профессиональной вредности, борьбе с курением, эффективным лечением пневмоний.

Плевриты характеризуются воспалительным процессом в плевре, который развивается вторично и является отражением имеющегося в организме самостоятельного заболевания (опухоли, пневмонии, туберкулеза, панкреатита, травмы и др.). Существуют транссудаты и экссудаты. К развитию плеврита могут привести обострения туберкулезного процесса в легких или внутригрудных лимфатических узлах, неспецифические воспалительные процессы в легких, ревматизм, коллагенозы, инфаркты, опухоли легких, травма грудной клетки, острые и хронические инфекционные заболевания (сухой плеврит).

Сухой плеврит

При сухом плеврите возникает боль в пораженной половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании, кашле. Боль наиболее резкая в начальном периоде. Температура тела нормальная или субфебрильная. Больной щадит пораженную сторону, лежит на здоровом боку. При аускультации дыхание ослаблено, слышен шум трения плевры.

Экссудативный плеврит

При экссудативном плеврите отмечаются высокая температура тела, сильные колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, мучительный сухой кашель, потливость, отсутствие аппетита, одышка, цианоз, отставание нормальной половины грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков. Больной принимает вынужденное положение (лежит на больном боку). При аускультации отмечается ослабление дыхания в зоне поражения, шум трения плевры выслушивается в начале заболевания и при рассасывании экссудата. Течение бывает длительным, острым, подострым, хроническим.

Ведение больных: пациентам назначается строгий постельный режим, проводится частая смена белья. Диета должна быть богатой белком, витаминами, ограниченная солью, жидкостью. При экссудативном плеврите проводится пункция плевральной полости, которую выполняет врач. Медицинская сестра помогает ему. Полученную плевральную жидкость отправляют на исследование, в которой определяются содержание белка, наличие туберкулезных микобактерий, исследуется осадок (при плеврите содержание белка превышает 3 %, а в осадке определяются лейкоциты, в основном лимфоциты).

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Основные симптомы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

При заболеваниях органов пищеварения встречаются разнообразные жалобы, которые можно разделить на три группы:

• вызванные желудочной диспепсией;

• связанные с кишечной диспепсией;

• на болевые проявления.

Проявления желудочной диспепсии больше характерны для хронического гастрита, болевые проявления – для язвенной болезни, а проявления кишечной диспепсии – для болезней кишечника. К диспепсическим нарушениям относятся тошнота, рвота, отрыжка, изжога, нарушение аппетита, ощущение неприятного вкуса во рту, задержка стула, частый жидкий стул, метеоризм. При желудочной диспепсии отмечаются отрыжка, изжога, тошнота, рвота, слюнотечение, понижение аппетита. При кишечной диспепсии чаще отмечаются расстройства стула в виде поносов, чередующихся с запорами, ощущения полноты и тяжести в животе, урчание и переливание в кишечнике, вздутие живота, повышенное выделение газов. При заболеваниях печени больные могут указывать на ощущение горечи и металлического привкуса во рту, кожный зуд, периодическое потемнение мочи, обесцвеченный или «гнилостный» кал, желтушность склер и кожи, увеличение живота. Болевые проявления связаны с разнообразными по силе и окраске болями. Нерезкие, тупые неопределенного характера боли в подложечной области характерны для хронического гастрита, резкие приступообразные, нарастающие – для язвенной болезни; распирающие, схваткообразные боли по ходу кишечника – для заболеваний кишечника.

Отрыжка – это заброс из желудка в рот жидкого содержимого или воздуха. Может наблюдаться при различных заболеваниях желудка, особенно характерна для невротических состояний. Отрыжка с выделением дурно пахнущих газов встречается при органических заболеваниях желудка с задержкой и разложением пищевых масс.

Изжога – своеобразное периодически возникающее ощущение жжения в эпигастральной области, распространяющееся вверх под мечевидный отросток. Развивается при нарушении функции кардиального сфинктера, приводящем к забрасыванию содержимого желудка в пищевод, что приводит к развитию воспаления слизистой пищевода и раздражению в ней рецепторов. В основе изжоги лежит хронический эзофагит.

Тошнота – неприятное ощущение дурноты, приступообразной слабости, давления в эпигастральной области, слюнотечения, потливости, похолодания и онемения конечностей, позывов на рвоту, головокружения и даже помрачения сознания. Все симптомы возникают в результате возбуждения рвотного центра вследствие раздражения окончаний нерва вагуса, заложенных в брюшных органах. Тошнота особенно характерна для расширения, гипотонии желудка, опущения внутренних органов, хронических гастритов и холециститов в фазе обострения.

Рвота – сложный рефлекторный акт, в результате которого происходит внезапное выбрасывание через рот содержимого желудка. Механизм рвоты следующий. В результате закрытия привратника происходят прекращение перистальтики желудка, сокращение его пилорической части и наполнение дна желудка. Раскрывается жом кардиального отдела желудка, происходит наполнение пищевода. За счет сокращения дыхательной мускулатуры и брюшного пресса пищевые массы выталкиваются наружу. Рвота бывает центрального и периферического происхождения. Центральная рвота наблюдается при заболеваниях центральной нервной системы, интоксикациях, сопровождающихся раздражением рвотного центра. Рефлекторная рвота возникает при раздражении рефлексогенных зон: корня языка, мягкого нёба, зева, слизистой желудка, брюшины. При заболеваниях желудка рвота бывает следствием повышенной чувствительности нервных окончаний слизистой желудка, привратника, двенадцатиперстной кишки к раздражающему действию грубой пищи, кислого желудочного содержимого. При наличии рвоты уточняют время ее возникновения – утром, сразу после приема пищи, спустя несколько часов после приема еды. Ранняя рвота натощак по утрам характерна для интоксикаций (алкогольной, уремической), во время еды – для функциональных расстройств нервной системы, поздняя – для язвенной болезни. Выделение в большом количестве переваренной пищи, принятой 12–24 часа тому назад, указывает на непроходимость привратника, а рвота непереваренной пищей наблюдается при ее застое в пищеводе. Рвотные массы с отвратительным фекальным запахом появляются при непроходимости кишечника.

Рвота при заболеваниях органов пищеварения, в отличие от центральной рвоты, возникает на фоне тошноты, изжоги, боли!

Аппетит изменяется при болезнях органов пищеварения. Его резкое понижение наблюдается при гастритах с пониженной секреторной активностью, раке желудка. Иногда может развиваться отвращение к пище (анорексия). У больных может отмечаться извращение аппетита (парарексия), они становятся капризными в еде, появляется склонность к употреблению неудобоваримых веществ (мела, глины и др.). При поражении пищевода (дивертикуле, раке, кардиоспазме) затрудняется глотание, больные испытывают неловкость при еде, боли или затруднение прохождения пищевого комка по пищеводу (дисфагия).

Ощущение вкуса пищи. Вкус пищи перестает ощущаться при заболеваниях полости рта, колитах, появляется дурной запах изо рта. При заболеваниях печени и желчевыводящих путей иногда возникает чувство горечи во рту.

Боли в области живота бывают разнообразного характера. Различаются боли соматические и висцеральные. Соматические боли обусловлены раздражением тканей, иннервируемых чувствительными нервами (в подкожной клетчатке, коже, париетальной брюшине). Они наблюдаются при повреждении брюшной стенки, воспалении брюшины. Висцеральные боли характерны для раздражения внутренних органов (желудка, кишечника, печени, почек, поджелудочной железы). Они вызваны раздражением симпатических волокон, возникающем при растяжении капсулы органа (печени, селезенки, почки), спазме мускулатуры желудка, кишки, желчного протока, сосудистыми нарушениями (тромбозом мезентериальной артерии), воспалением, изъязвлением слизистой оболочки желудка. Такие боли носят спастический характер и не сопровождаются напряжением брюшной стенки. Необходимо устанавливать связь боли с приемом пищи. Различаются боли ранние (сразу или через час после приема пищи), поздние (через 2–4 часа), ночные и голодные. При заболеваниях кишечника боли носят давящий, распирающий или коликообразный характер, отмечается их тесная связь со стулом. При заболеваниях печени и желчевыводящих путей боли локализуются в правом подреберье, носят тупой, ноющий характер и становятся острыми коликообразными при печеночной колике. Оценивая характер болей, учитывают их характер, интенсивность, продолжительность, периодичность, связь их возникновения с приемом пищи или актом дефекации, физической нагрузкой, изменением положения тела, влияния на них лекарственных препаратов. Необходимо помнить, что боли в области живота могут возникать при болезнях сердца (инфаркте миокарда), органов дыхания (крупозной пневмонии), неврологических заболеваниях.

Метеоризм – ощущение вздутия, тягостного распирания живота. Его причинами могут быть нарушения двигательной функции кишечника, парез, спазмы кишечника, непроходимость, повышенное газообразование (при содержании в пище клетчатки – бобовых, гороха, капусты), снижение всасывательной функции желудка.

Понос (частый жидкий стул) является признаком заболевания кишечника; поносы по характеру подразделяются на инфекционные, токсические, эндокринные, аллергические, нервные. Характер поноса зависит от места поражения кишечника. Воспаление толстой кишки обычно вызывает необильный стул. При воспалении тонкой кишки стул обычно бывает обильным, объемным, могут значительно нарушаться пищеварение и общее состояние. Поносы возникают при нарушениях бродильной и гнилостной микрофлоры кишечника. Бродильная диспепсия характеризуется вздутием живота, кашицеобразными и обильными испражнениями с кислым запахом и большим количеством газа. Гнилостная диспепсия связана с секреторной недостаточностью желудка и поджелудочной железы, что сказывается на переваривании белков. Испражнения обычно жидкие, темного цвета, с неприятным гнилостным запахом, щелочной реакцией, с кусочками непереваренной пищи.

Запор – длительная задержка стула (более 2 суток). Задержка кишечного содержимого при запорах происходит в толстой и прямой кишках, по характеру различают органические и функциональные запоры. К органическим относятся запоры, связанные с механическими препятствиями (сужением просвета кишки опухолью, сращениями, рубцами), а также аномалиями в развитии кишечника. Функциональные запоры нередко обусловлены алиментарным фактором – употреблением в пищу легкоусвояемой, рафинированной пищи, бедной растительной клетчаткой. Могут быть неврогенные дискинетические запоры, токсические запоры.

Кроме того, больным свойственны жалобы общего характера на слабость, головные боли, плохое настроение, ипохондрические реакции. Больные с заболеваниями печени иногда жалуются на кожный зуд, который возникает в результате накопления в крови желчных кислот (холемия), при нарушении оттока желчи (механическая желтуха), на пожелтение кожи и темную окраску мочи, увеличение живота (асцит) и появление отеков на нижних конечностях.

Сестринский уход за больными с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Больным с патологией желудочно-кишечного тракта назначается соответствующая диета: при язвенной болезни показан стол № 1, при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью – стол № 2, при хронических заболеваниях кишечника с запорами – стол № 3, при острых заболеваниях и резком обострении хронических заболеваний кишечника – стол № 4, при остром гепатите и холецистите, обострении хронического гепатита, гепатита и желчнокаменной болезни, циррозе печени в стадии компенсации – стол № 5.

При неясной картине происхождения болей в животе запрещается проводить обезболивающую терапию, ставить грелки, клизмы, промывать желудок!

Оцениваются рвотные массы: объем, их запах, цвет, консистенция, характер остатков пищи, наличие примесей (желчь, сгустки крови и др.). Рвотные массы, особенно при бессознательном состоянии больного, могут попасть в дыхательные пути, вызвать тяжелую инспираторную одышку, а затем аспирационную пневмонию, поэтому важно своевременно оказать больному помощь. Во время рвоты больного усаживают или укладывают на бок, наклоняют голову вниз, подставляют тазик, а к углу рта подносят лоток или полотенце. После рвоты больному дают прополоскать рот теплой водой, а тяжелым или ослабленным больным очищают полость рта ватным тампоном, смоченным водой или слабым раствором пищевой соды, перманганата калия. Тяжелобольным протирают рот ватным шариком. Рвотные массы при необходимости лабораторного исследования собирают в отдельную посуду, а затем направляют в лабораторию. Особого внимания и наблюдения медицинской сестры требуют больные, у которых в рвотных массах имеется кровь. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует о желудочном кровотечении. В этом случае к больному срочно вызывают врача, на живот кладут пузырь со льдом. При связи рвоты с отравлением проводят промывание желудка.

Для борьбы с метеоризмом больным назначается диета, предусматривающая исключение капусты, бобовых, свежего хлеба, ограничение картофеля, мучных блюд, рафинированных углеводов. Больным рекомендуется прием активированного угля или карболена по 0,5–1 г 3–4 раза в день, при наличии показаний – ферментных препаратов. Назначаются ветрогонные травы (ромашка, укроп). При резко выраженном метеоризме применяют газоотводную трубку.

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта медицинская сестра должна следить за регулярностью опорожнения кишечника, характером стула, его консистенцией, окраской. Появление дегтеобразного стула свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении – это требует срочного вызова врача.

Больного в этом случае необходимо немедленно уложить в постель. Медицинская сестра должна немедленно докладывать врачу обо всех изменениях в состоянии больных.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Заболевание представляет собой воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в него содержимого желудка или тонкой кишки. Гастроэзофагеальный рефлюкс является нормой, патологическим явлением становится при уменьшении слюноотделения, вследствие длительного приема антихолинергических средств, многолетнего курения, снижения быстроты очищения (клиренса) пищевода от забрасываемого содержимого. Происходят снижение функции антирефлюксного барьера, снижение клиренса пищевода, нарушается опорожнение желудка.

Наиболее характерным является диспепсический синдром, который проявляется изжогой. Ее появление зависит от положения тела, например, появляется и резко усиливается при наклонах (особенно вперед), в горизонтальном положении, часто в ночные часы, чему способствует недостаточность нижнепищеводного жома. Изжога может сочетаться с кислой отрыжкой, ощущением кола за грудиной, появлением солоноватой жидкости во рту как следствие рефлекторной гиперсаливации на рефлюкс. Нарушение двигательной функции пищевода и желудка приводит к появлению отрыжки и срыгивания. Дисфагия свидетельствует о развитии осложнений, таких, как резко выраженный отек и воспаление слизистой оболочки, формирование рубцовых стриктур пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела должны настораживать в отношении развития аденокарциномы.

Болевой синдром обусловлен эзофагоспазмом, дискинезией пищевода. Боль подобна стенокардитической, не зависит от эмоций и физического напряжения, но может купироваться нитропрепаратами.

Синдром бронхолегочных осложнений развивается вследствие аспирации регургитата (содержимого желудка) и проникновения его в нижележащие воздухоносные пути (особенно легко – в ночные часы). Возникающая рефлюксная бронхиальная астма имеет клиническое отличие от классической бронхиальной астмы:

• впервые возникает в старшем возрасте;

• без наследственной предрасположенности;

• при отсутствии аллергического анамнеза;

• начало внезапное, без предшествующей респираторной вирусной инфекции или обострения хронического обструктивного бронхита;

• отмечается утренняя осиплость голоса, могут быть избыточное слюнотечение, постоянное покашливание, ощущение застрявшей в глотке пищи.

Течение длительное, прогрессирующее, с периодами обострений и ремиссий.

Ведение больных: основное значение отводится изменению стиля жизни, – необходимы отказ от курения, коррекция диеты, объема принимаемой пищи, времени ее приема. Ограничивается употребление кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, угнетающих функцию нижнего пищеводного сфинктера (чеснока, лука, перца, томатов, продуктов с высоким содержанием жиров, шоколада, кофе, какао, алкогольных напитков). Ограничивается употребление пищи перед сном. Головной конец кровати должен быть поднят, поднимать только голову не рекомендуется из-за возможного повышения внутрибрюшного давления и углубления рефлюкса. Медикаментозное лечение: не следует принимать медикаментозные препараты, угнетающие функцию нижнего пищеводного сфинктера, таких как теофиллин, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция. Проведение медикаментозной терапии предусматривает прием прокинетиков, антацидов (принимать часто, через 1,5–2 часа после еды и на ночь, в зависимости от выраженности симптомов). Используются Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы (омепразол).

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, при отсутствии лечения – сомнительный.

Профилактика заключается в соблюдении диеты и рекомендаций по изменению образа жизни, своевременному проведению профилактического лечения рефлюкс-эзофагита при грыжах пищеводного отдела диафрагмы.

Хронический гастрит представляет собой хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление слизистой и подслизистой оболочек желудка с нарушением регенерации, склонностью к прогрессированию, развитию атрофии и секреторной недостаточности. Заболевание вызывается бактериями анаэробами Helicobacter pylori (Н. pylori). В результате расстройства образования слизи происходит воспаление слизистой оболочки желудка, снижается кровоток, поражаются слизеобразующие железы. Постепенно происходит дистрофия слизистой оболочки желудка, разрастается соединительная ткань. Это приводит к атрофии слизистой оболочки, слизеобразующих желез.

Хронический поверхностный гастрит

Для хронического поверхностного гастрита (тип В) характерна боль в эпигастрии: тупая, ноющая, без определенной иррадиации, возникает сразу после приема пищи или является постоянной. В желудке ощущаются тяжесть, переполнение после приема пищи, которые сохраняются 1–1,5 часа. Отмечаются изжога, отрыжка воздухом, рвота (непостоянная), запоры, вздутие живота. Язык обложен белым налетом. При пальпации в эпигастральной области отмечается болезненность.

Хронический атрофический гастрит

Для хронического атрофического гастрита (тип A) боль не характерна. Снижается аппетит, возникают чувство тяжести и переполнения в желудке, тошнота, рвота (редко), метеоризм, похудание, поносы, плохая переносимость молока. При осмотре: язык обложен серо-белым налетом, определяется болезненность при пальпации в эпигастрии, но не обязательно, урчание по ходу толстого кишечника. Течение хронического гастрита медленное, прогрессирующее.

Ведение больных: больным с острым гастритом проводится промывание желудка. Медсестра следит за соблюдением больным строгой диеты в течение 1–2 дней. В последующие 4–5 дней назначается щадящая диета. Больным с хроническим гастритом назначается диета:

• при хроническом поверхностном гастрите – стол № 1а, 1б, 1;

• при хроническом атрофическом гастрите – стол № 1а, 1б, 2. Медикаментозная терапия проводится с применением антихеликобактерной терапии (используются денол, тетрациклин, кларитромицин, метронидазол, ланзап), антихолинергических средств при болях и диспепсических явлениях (таких, как атропин, метацин, платифиллин, гастроцепин). При атрофическом гастрите эти средства противопоказаны. Используются антациды, обволакивающие и вяжущие средства (альмагель, альмагель-А, фосфалюгель, викалин), ферментные препараты, анаболические гормоны, прокинетики при нарушении процессов пищеварения и всасывания в кишечнике, желчегонные препараты при нарушении выделения желчи. Назначаются минеральные воды – при хроническом поверхностном гастрите бикарбонатные за 1 час до приема пищи (с дегазацией), при хроническом атрофическом гастрите – хлоридно-бикарбонатные за 15–20 минут до приема пищи. Из физиотерапевтического лечения используются электрофорез, грязелечение, гидротерапия. Вне обострений показано санаторно-курортное лечение.

Прогноз при хроническом поверхностном гастрите благоприятный, при хроническом атрофическом гастрите – сомнительный.

Профилактика заключается в рациональном питании, отказе от алкоголя и курения, соблюдении правил техники безопасности на вредных производствах, санации ротовой полости, лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, своевременной дегельминтизации, профилактическом лечении в осенний и весенний сезоны.

Язвенная болезнь является хроническим рецидивирующим заболеванием, характеризующимся формированием язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке. В развитии заболевания имеют значение бактерии H. pylori, снижение одного из факторов защиты – муцинообразования. В клинической картине заболевания отмечается боль (режущая, пронизывающая, иногда схваткообразная, реже – тупая и слабая, локализующаяся в определенной точке в эпигастрии). Может быть изжога, возникающая до развития язвы. Чаще она возникает или натощак, или в связи с приемом пищи, или в ночные часы. Рвота возникает на высоте болей, приносит облегчение, поэтому больные нередко вызывают ее сами, остатков пищи не содержит. Отрыжка бывает кислым, пищей, воздухом, при стенозе – с тухлым запахом. Запоры связаны со спазмом толстой кишки нервно-рефлекторного генеза, развитием колита. Аппетит при язве двенадцатиперстной кишки повышен, при язве желудка – понижен. Отмечаются цианоз тканей и влажность ладоней, усиленное потоотделение, выраженный красный (реже белый) дермографизм, температурные асимметрии, связанные с повышением тонуса парасимпатической нервной системы. Язык обложен белым налетом, в слизистой оболочке языка могут быть трофические расстройства. Течение длительное, с периодами обострений и ремиссий.

Ведение больных: лечение обострения болезни предусматривает соблюдение режима покоя, включая постельный режим в условиях стационара. Диета должна быть достаточно калорийной, не возбуждать моторную и секреторную функции желудка. Питаться следует 5–6 раз в день. Исключаются острые, жареные блюда, копченая рыба. Применяются вегетарианские протертые супы, добавляются сливки, нежирное мясо, яйца всмятку, омлеты и белый хлеб, фруктовые соки. Медикаментозная терапия не отличается от лечения хронического гастрита. Язва в норме должна зарубцеваться за 2 недели.

При развитии в стационаре у больного желудочного или кишечного кровотечения необходимо срочно сообщить об этом врачу, поскольку у такого больного возможно развитие геморрагического шока! Больной немедленно должен быть уложен в постель. Прием пищи противопоказан. В срочном порядке решается вопрос о переводе пациента в хирургическое отделение.

При острой форме болезни в течение года наступает полное выздоровление, при хронической язве полное выздоровление возможно при отсутствии рецидивов в течение 5 лет.

Профилактика первичная заключается в раннем выявлении и лечении хронических гастритов, устранении факторов риска развития заболевания. Вторичная профилактика состоит в лечении обострений и рецидивов болезни, круглогодичном диспансерном наблюдении и лечении в осенний и весенний периоды.

Рак желудка. Относится к самым частым формам онкологических заболеваний, составляет 40 % от общего числа злокачественных образований. Точные факторы развития рака желудка не известны. Факторы риска аналогичны хроническому гастриту, язвенной болезни. Значение имеют радиоактивное облучение, онкологические вирусы. Рак желудка зачастую развивается на фоне хронического атрофического гастрита и относится к поздним его осложнениям.

Для ранней стадии характерен симптомокомплекс малых признаков: немотивированная слабость, апатия, быстрая утомляемость, снижение аппетита, отвращение к мясной пище, неприятный вкус во рту, частая отрыжка тухлым яйцом, ощущение тяжести в эпигастрии, беспричинное похудание. Стадия явных клинических проявлений характеризуется болями в эпигастральной области ноющего, сосущего характера вне связи с приемом пищи, отсутствие аппетита (в редких случаях – повышение аппетита), прогрессирующее похудание, прогрессирующая дисфагия, тошнота, рвота с кровью, быстрое насыщение, хронические желудочные кровотечения, анемия, длительная лихорадка, усиление слюноотделения, икота. Цвет кожных покровов бледно-землистый, отмечаются болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастрии, возможно пальпирование опухоли. В терминальную стадию появляются сильные изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), спине (метастазы в поджелудочную железу), в костях, полное отсутствие аппетита, тошнота, резкая слабость, похудание до кахексии, лихорадка. Кожа землистого цвета, сухая, асцит.

Ведение больных: за пациентами устанавливаются наблюдение и уход медицинской сестры. Показано раннее хирургическое вмешательство.

Прогноз определяется стадией процесса, средняя продолжительность жизни без лечения около 9—14 месяцев.

Профилактика направлена на организацию рационального питания, борьбу с курением, алкоголизмом. Необходимо следить за соблюдением условий работы с радиоактивными веществами. Должны организовываться диспансерное наблюдение за больными с хроническим гастритом, язвами желудка, своевременное их лечение.

Функциональные расстройства кишечника. К этой группе заболеваний чаще относятся расстройства толстой кишки функционального характера с расстройством моторной и секреторной функций, без необратимых структурных изменений. Функциональные расстройства тонкой кишки встречаются намного реже (до 10 % наблюдений). В развитии расстройств имеют значение алиментарный фактор (снижение содержания в пище растительных волокон), дисбактериоз (изменение соотношения нормальных форм кишечной флоры), энзимопатия (недостаточная выработка кишечных ферментов), пищевая аллергия (непереносимость отдельных пищевых продуктов), сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря), других органов и систем, нервно-эмоциональные напряжения, стрессы, злоупотребление слабительными средствами, генетическая предрасположенность.

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника проявляется болью от небольшого дискомфорта до приступов кишечной колики, напоминающей «острый живот». Боль может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, имеет давящий, распирающий, схваткообразный характер, локализуется в эпигастрии, чаще слева. Спастическая боль интенсивнее, имеет характер колики. Метеоризм сопровождается громким урчанием динамического характера, связан с усилением газообразования, может быть психогенным. Отмечаются головная боль, сердцебиение, боли в грудной клетке, кожный зуд, учащенное мочеиспускание, гипергидроз. Может быть прибавка массы тела. Стул с наклонностью к запорам, может чередоваться с поносами. Возможны психические изменения: немногословие, скованность в движениях.

Бродильная диспепсия

Бродильная диспепсия – это заболевание, для которого характерны: вздутие живота, урчание, кишечный дискомфорт, боли в животе, стихающие после отхождения газов, поносы нечастые, до 5 раз в день; ухудшение после приема легкоусвояемых углеводов.

Гнилостная диспепсия: кашицеобразный темно-коричневый кал с гнилостным запахом, резко увеличено содержание аммиака в суточном количестве кала.

Запор: хроническая задержка дефекации более чем на 48 часов либо несколько дефекаций в день незначительным количеством кала без чувства полного опорожнения кишечника. Отмечаются болевой, диспепсический, астеновегетативный и психоневрологический синдромы, синдром трофологических нарушений.

Функциональная диарея: наличие беспричинного жидкого стула 2–4 раза в день, преимущественно в утренние часы, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи, отсутствие диареи в ночное время. Заболевание протекает хронически, больше 2–4 недель, может быть рецидивирующим.

Прокталгия преходящая: характеризуется приступами сильных болей в промежности и по ходу прямой кишки; боли возникают внезапно, чаще ночью, через несколько часов после засыпания, сохраняются в течение 20–30 минут, внезапно прекращаются; локализация постоянная – выше ануса, развивается депрессивное состояние.

Мегаколон: удлиненная и расширенная толстая кишка (болезнь Гиршпрунга). Основным симптомом является запор из-за спастического состояния и дискинезии прямой кишки или в области перехода ее в сигмовидную из-за отсутствия в этих отделах интрамуральных ганглиев.

Спазм анального сфинктера: спастическая дискинезия, характеризующаяся приступами сильных болей в анусе, боли возникают неожиданно, внезапно прекращаются, не сопровождаются нарушением стула, тенезмами, парестезиями. Из-за ожидания болей развивается депрессивное состояние.

Ведение больных: необходимо назначение строгой диеты. Исключаются продукты, которые плохо переносятся. Необходимо проведение психотерапии. Используются минеральные воды высокой минерализации (вода должна быть подогрета до 40 °C), санаторно-курортное лечение. Возможно применение игло-рефлексотерапии – 4–5 курсов по 10–15 процедур, интервалы между курсами 2–3 недели. Медикаментозное лечение: назначаются спазмолитики (гастроцепин, дицетел, метеоспазмил, дебридат, но-шпа, папаверин, бускопан, спазмомен), β-адреноблокаторы (нормализуют моторику кишечника), антагонисты кальция (нифедипин), транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики. При запоре используются диета № 3 с повышенным содержанием стимуляторов опорожнения кишечника, шипучие суппозитории, физиотерапия (фарадизация живота, гальванические токи, диатермия), лечебная физкультура, минеральные воды в холодном виде, слабительные только при упорных запорах (пурсенил, сеннапур, сенайд), отвары и настои трав (лист сенны, кора крушины, плоды тмина и др.). При появлении жидкого стула назначается имодиум (антидиарейный препарат) не более 16 мг в сутки.

Прогноз при заболевании без развития осложнений благоприятный.

Профилактика включает рациональное питание, лечение заболеваний органов пищеварения, психологическую реабилитацию, проведение противорецидивного лечения.

Хронический энтероколит представляет собой воспалительно-дистрофический и атрофический процесс в слизистой оболочке тонкой и толстой кишок с периодическими или постоянными нарушениями функций органа. Вызывается бактериальными токсинами, желчными кислотами, токсическими веществами и лекарственными препаратами (нестероидными противовоспалительными средствами, цитостатиками, антибиотиками, слабительными из группы антрагликозидов). Нарушения питания, наследственные конституционные факторы, длительные запоры, ионизирующее излучение, заболевания желудочно-кишечного тракта также могут приводить к развитию заболевания.

В клинической практике сложно различать нарушения работы только тонкой или толстой кишки.

При хроническом энтерите отмечаются вздутие живота (метеоризм), неприятные ощущения, боли в области пупка, урчание, нарушение стула (кашицеобразный), появляется непереносимость молока. Кал светло-желтого цвета, почти без запаха, содержит много жирных кислот. Развиваются трофические нарушения – снижение массы тела, остеопороз, ломкость ногтей, выпадение волос, истончение кожи, анемия, невротическое состояние. Стул обильный (полифекалия), не очень частый, светло-желтого цвета. Появляются резкая слабость, позывы к дефекации после еды, дефекация сопровождается холодным потом, дрожанием рук (характерно для болезни Менетрие, спруцелиакии, болезни Крона, туберкулеза, болезни Уиппла, радиационного энтерита, лимфомы кишечника).

При хроническом колите развиваются схваткообразные боли в животе с локализацией в подвздошной области, могут быть боли около пупка (при поражении поперечно-ободочной кишки). Кал фрагментированный, окутанный слизью, нет непереваренных остатков пищи. Возникают вздутие живота, чередование поносов и запоров, ложные позывы, повышение температуры тела, похудание.

Болезнь Крона: появляются резкая боль в правой подвздошной области, рвота, поносы, высокая температура тела, что напоминает острый аппендицит. Для хронического течения характерны боли в животе, поносы с наличием слизи и гноя, метеоризм, похудание, субфебрилитет. При пальпации отмечается болезненность над зоной поражения. Появляются артриты, ириты, узловая эритема, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, наблюдаются повышение СОЭ, гипопротеинемия.

Неспецифический язвенный колит: боли в животе, учащенный жидкий стул с примесью кровяной слизи, гноя или чистой крови, частые ложные позывы на стул, лихорадочное состояние, слабость, недомогание, бледность, болезненность по ходу толстой кишки. Пальцы принимают вид барабанных палочек.

Ведение больных: показаны диеты № 4, 4а, 4б, содержащие белок, легкоусвояемые жиры, углеводы, при ферментопатиях используются элиминационные диеты:

• при лактозной недостаточности исключаются молоко и кисломолочные продукты;

• при глютеновой энтеропатии исключаются продукты из зерен пшеницы, ржи, овса, ячменя.

Медикаментозная терапия: назначаются антисептики, которые воздействуют на микрофлору, включая и штаммы-мутанты (интетрикс, эрсефурил, фуроксазид), эубиотики, препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон), вяжущие средства (смекта, препараты висмута, полифепан, билигнин; энтеросгель и др.). Проводятся коррекция метаболических нарушений (парентеральное введение электролитных смесей, белковых препаратов, жирорастворимых витаминов A, D, К, препаратов кальция), коррекция дефицита панкреатических ферментов (назначаются креон, панзинорм, мексаза). Для восстановления микроэкологии кишечника назначают следующие препараты: пробиотики – энтерол, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, апилак, нарине, просим-биофлор, симбиофлор-1, симбиофлор-2; пребиотики – яблочный, свекловичный уксусы, содержащие пектин. В фазе ремиссии показано физиотерапевтическое лечение.

При синдроме мальабсорбции назначаются витамины, микроэлементы, ферментные препараты (креон, панцитрат, панзинорм и др.), при тяжелом течении – глюкокортикоиды короткими курсами (20–40 мг в день) 1,5–2 месяца.

Если энтерит лекарственной этиологии, то исключаются провоцирующие препараты.

При болезни Крона назначаются холинолитические средства (атропина сульфат, платифиллин), обволакивающие и вяжущие средства, ферменты (панкреатин, фестал, креон), препараты железа при анемии, витамины С, В6, В12, фолиевая кислота, переливание плазмы, альбумина, белковых гидролизатов, антисептики, фуразолидон. Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от терапии и развитии осложнений.

При неспецифическом язвенном колите показаны противогистаминные препараты (супрастин, димедрол), поливитамины, антисептики, глюкокортикоиды. При отсутствии эффекта от терапии, развитии осложнений проводится хирургическое лечение.

При спруцелиакии необходимо соблюдение специальной диеты, включающей употребление риса, гречки, кукурузы, картофеля, мяса, творога, бобовых, витаминов. В питании ограничивают жир, исключают молоко и молочные продукты. В лечении применяют глюкокортикоиды, 20–40 мг в сутки, ферментные препараты, желчегонные средства, пребиотики и пробиотики, антисептики, витамины В1, В2, В6, В12, фолиевую, аскорбиновую и никотиновую кислоты, при дефиците железа назначаются ферроплекс, глюконат кальция, хлорид калия.

В профилактике заболеваний показаны лечение острых инфекций желудочно-кишечного тракта, исключение интоксикаций, правильное регулярное питание, достаточное поступление витаминов.

Хронический панкреатит характеризуется хроническим воспалительным процессом продолжительностью более 6 месяцев, сопровождающимся разрушением экзокринной паренхимы, фиброзом и облигатной деструкцией эндокринного аппарата поджелудочной железы на поздних стадиях заболевания. Выявляется в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин.

Имеются первичные и вторичные факторы развития хронического панкреатита: первичные факторы – это хронический алкоголизм, алиментарные нарушения (бессимптомное, нерегулярное, избыточное питание), токсическое воздействие лекарственных средств (гормонов, цитостатиков, мочегонных средств, антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов), хронические интоксикации (свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком), инфекция, вирусы (гепатита В, Коксаки, паротита, инфекционного мононуклеоза), аллергия, паразитарные инвазии (печеночная двуустка), муковисцидоз, ожоговая, лучевая болезни. Ко вторичным факторам относятся последствия острого панкреатита, заболевания желчевыводящих путей (холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит, стеноз или недостаточность сфинктера Одди, сфинктерит, папиллит, воспалительный отек большого соска Фатера, постхолецистэктомический синдром), заболевания желудка (пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки), сосудистые изменения (связаны с атеросклеротическим процессом в ветвях брюшного отдела аорты), гиперкальциемия (заболевания паращитовидных желез), хирургическая травма. Формируются препятствия оттоку секрета из протока поджелудочной железы. Происходят задержка выделения и внутриорганная активизация панкреатических ферментов (трипсина, липазы), жировой некроз ткани поджелудочной железы, склероз и рубцовое сморщивание железы, развитие экзокринной и эндокринной недостаточности (при локализации процесса в области тела и хвоста поджелудочной железы).

Основные симптомы характеризуются появлением резкой боли. Различают боль «сфинктерную», возникающую внезапно, из-за спазма сфинктера Одди и растяжения общего желчного протоков. «Капсульная» боль развивается постепенно и связана с растяжением капсулы железы. Локализация боли зависит от расположения очага поражения: опоясывающая, иррадиирующая в спину, область сердца, левую лопатку, левое плечо, левую подвздошную область. Возможно появление тошноты, отрыжки воздухом и пищей, рвоты. Иногда наблюдаются полная потеря аппетита, отвращение к жирной пище. При присоединении сахарного диабета могут ощущаться сильные голод и жажда. Отмечаются повышенное слюноотделение, метеоризм, урчание в животе, склонность к поносам или чередование поносов и запоров. Возможно появление «панкреатических» поносов – зловонная полифекалия с жирным блеском. Отмечаются общая слабость, утомляемость, адинамия, нарушение сна, похудание. При обострении возможно появление субфебрилитета. Язык обложен грязным налетом, на коже груди, живота и спины могут быть мелкие ярко-красные пятна, не исчезающие при надавливании (симптом «красных капелек»), сухость, шелушение кожи. Течение длительное, прогрессирующее.

Ведение больных: в фазе обострения. Назначается режим постельный, диета. Голод назначается на 3 суток с приемом до 1,5 л в сутки щелочной минеральной воды с последующим введением сладкого чая, сухарей, рисового отвара. Расширение рациона проводится за счет белковых продуктов: нежирного мяса, кефира, картофеля, белкового хлеба. При тяжелых обострениях в первые дни показано парентеральное питание с введением не менее 3 л жидкости в сутки. Должны проводиться угнетение желудочной и панкреатической секреции, отсасывание желудочного сока, купирование болевого синдрома. Антибактериальные средства применяются для предупреждения гнойных осложнений. Проводится снижение избыточного бактериального роста в кишечнике. Используются антиферментная терапия, антигистаминные препараты (для ликвидации повышенной проницаемости сосудов и аллергии). Осуществляется форсированный диурез для устранения ферментной токсемии. Назначаются лазикс, маннитол с последующей инфузией электролитов, гемодез.

В фазе ремиссии. Из диеты исключаются алкоголь, жирная, острая, пряная пища, копчености, крепкий чай, кофе, консервы, соления, маринады. Количество жиров составляет до 50 г в сутки. Питание 6–8 раз в сутки, небольшими порциями, в строго определенное время. Показаны нежирные сорта мяса (постная говядина, телятина, курица, кролик), нежирная морская или речная рыба, творог, сыр, кисломолочные продукты. Используется оливковое масло, употребляются пищевые отруби. Ограничиваются углеводы, особенно легкоусвояемые (сахар, конфеты, сдоба, варенье), исключаются животные жиры. Для улучшения процесса пищеварения панкреатические ферменты назначаются с осторожностью (после исследования ферментативной активности желудочного сока).

Проводятся коррекция экзокринной недостаточности введением аминокислотных смесей (таких, как альвезин, мориамин, аминон), витаминотерапия жирорастворимыми витаминами A и Е, а также витаминами С, В1, Вт внутримышечно. Для устранения анемии применяют препараты железа, при резком снижении массы тела показаны анаболические гормоны. Возможно применение иммуномодуляторов растительного происхождения (женьшеня, лимонника, родиолы розовой, заманихи). Из физиотерапевтических воздействий показаны магнитотерапия, индуктотермия, иглорефлексотерапия. Санаторно-курортное лечение рекомендуется в Железноводске, Ессентуках, Моршине.

Полное выздоровление наступает при отсутствии обострений в течение 5 лет.

Профилактика заключается в организации рационального и сбалансированного питания с ограничением жиров до 50 г в сутки, переходом на растительные масла, ограничением общего калоража, белков, легкоусвояемых углеводов, исключением алкоголя, лечением сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Хронический гепатит. При данном заболевании отмечается диффузный воспалительно-дистрофический процесс в печени, длящийся более 6 месяцев с сохранением дольковой структуры органа. В развитии заболевания имеют значение алкоголь (35 %), вирусный гепатит С (34 %), вирусный гепатит В (9 %), вирусный гепатит Д (6 %). Хронический гепатит неустановленной причины (криптогенный) встречается в 11 %, метаболический хронический гепатит – в 4 %, аутоиммунный хронический гепатит – в 1 %. В печени происходит длительное сохранение вируса – его репликация и интеграция вируса в гепатоциты. Гепатоциты приобретают свойства чужеродности – антигенности. Развивается хронический воспалительно-дистрофический процесс. В патологический процесс включаются иммунные механизмы удаления поврежденных гепатоцитов – последовательная активация неспецифического, затем гуморального и клеточного звеньев иммунного ответа. Постепенно происходит замещение поврежденных гепатоцитов соединительной тканью. Основными клиническими формами являются хронический персистирующий гепатит, хронический агрессивный гепатит (с обострениями, непрерывно рецидивирующий или люпоидный).

При хроническом персистирующем гепатите выражены болевой синдром (умеренные боли в правом подреберье) и синдром умеренной гепатомегалии. К хроническому персистирующему гепатиту относятся вирусный гепатит С со стойкой продолжительной ремиссией, токсический и алкогольный гепатиты.

Непрерывно рецидивирующий (люпоидный) гепатит чаще отмечается у женщин. Он протекает с проявлениями лихорадки, артралгиями, болями в животе, кожными высыпаниями, легочными васкулитами, плевритом, кожным зудом, желтухой, генерализованной пигментацией кожи.

При хроническом агрессивном гепатите выражены все синдромы, кроме болевого. К нему относятся вирусные гепатиты В, Д, протекающие с обострениями или непрерывно рецидивирующие. Хронические вирусные гепатиты В, Д в 30–50 % случаев переходят в цирроз печени. Хронический вирусный гепатит С в 20–30 % случаев переходит в цирроз печени, в остальных случаях отмечается стабилизация процесса. Аутоиммунный гепатит в 80–90 % случаев переходит в цирроз печени.

Ведение больных: больным назначается полупостельный режим, проводится ограничение физических нагрузок. Диета должна содержать достаточное количество витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, белка, жидкости. При наличии энцефалопатии и асцита назначается диета № 5, содержащая 100–120 г белков, 80—100 г жиров, 400–500 г углеводов. Важно воздерживаться от употребления алкоголя и приема лекарств, ухудшающих функцию печени. Медикаментозная терапия: проводятся дезинтоксикационная терапия (назначаются глюкоза 5 % 200 мл, гемодез), противовирусная терапия. Назначаются средства, нормализующие работу желудочно-кишечного тракта, процессы гидролиза и всасывания, препятствующие дисбактериозу. Используются антибиотики, не всасывающиеся и не оказывающие гепатотоксического действия, эубиотики (лактобактерин, бифидумбактерин, бификол), панкреатин, мезим-форте, гепатопротекторы (легалон, карсил), цитохром С и др.

Профилактика заключается в предупреждении, своевременном выявлении и лечении острого гепатита, профилактике алкоголизма, предупреждении производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными веществами.

Цирроз печени представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением паренхимы и стромы органа с развитием диффузной перестройки дольчатой структуры и сосудистой системы печени. В развитии заболевания принимают участие те же факторы, что и при хроническом гепатите.

Основные симптомы при циррозе печени разделяются на ранние проявления и поздние проявления. К ранним проявлениям относятся общая слабость, диспепсические расстройства (чувство дискомфорта в правом подреберье, метеоризм, запоры, поносы), анорексия, похудание, боли в суставах. Поздние проявления: выпадение волос, кровоточивость десен, геморрагии, кровотечения из вен пищевода, геморрой, желтуха, кожный зуд. Цвет кожи грязно-серый. Наблюдаются увеличение и отек живота (асцит), отек ног, малиновый («лакированный») язык, красные блестящие губы, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена, белые ногти, пальцы в виде барабанных палочек, гинекомастия, исчезновение волос на животе, ксантоматозные бляшки на коже. Увеличение печени отмечается у 90 % больных, увеличение селезенки отмечается при наличии портальной гипертензии. Течение зависит от формы цирроза печени, степени активности и осложнений. При компенсированном циррозе печени клинические и лабораторные изменения незначительные. При декомпенсированном циррозе печени отмечаются выраженная клиническая симптоматика, осложнения течения заболевания.

Прогноз неблагоприятный, средняя продолжительность жизни составляет 3–6 лет, в редких случаях – 10 лет и более. Женщины живут дольше, чем мужчины. Основными причинами смерти больных циррозом печени являются печеночная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение, гепатоцеллюлярная карцинома, инфекции.

Ведение больных: диета – питание должно быть разнообразным, высококалорийным с достаточным содержанием полноценного белка (до 200 г в день). При асците и задержке жидкости ограничивается поваренная соль.

При компенсированном циррозе печени рекомендуется ведение активного образа жизни. Проводится регулярное диспансерное наблюдение. Специальной диеты не существует, рекомендуется воздержание от алкоголя. Проводится ограничение количества применяемых лекарственных препаратов, поскольку они сами могут привести к поражению печени, сохраняются только абсолютно необходимые препараты.

При гипокалиемии в рацион включаются фрукты, богатые калием (бананы, сухофрукты), таблетированные препараты калия (оротат калия).

При гипонатриемии ограничивается прием жидкости (поскольку при этом всегда имеется асцит).

При декомпенсированном циррозе печени госпитализация проводится по показаниям. Проводится лечение развившихся осложнений цирроза – от диеты до хирургических вмешательств. Назначаются белковые гидролизаты (альбумин), глюкокортикоиды в умеренных дозах. При наличии показаний проводится удаление селезенки.

В профилактике имеют значение своевременное лечение острых и хронических вирусных гепатитов, исключение воздействия гепатотоксических ядов, снижение количества употребляемых лекарственных средств, профилактика алкоголизма, диспансерное наблюдение (2–3 раза в год), лечение обострений хронического гепатита.

Хронический холецистит представляет собой периодически повторяющееся воспаление слизистой желчного пузыря. В 75–79 % случаев хронический холецистит протекает на фоне желчнокаменной болезни, в 5—25 % случаев – при отсутствии камней в желчном пузыре. Основные проявления связаны с появлением периодической (через 40–90 минут после еды) или постоянной боли в области правого подреберья тупого, ноющего характера. Боль может иррадиировать в правое плечо, шею, лопатку, за грудину. Характер боли спастический. Боль провоцируется приемом жирной, жареной и острой пищи, яиц, сотрясением организма. При гипомоторной дискинезии боли длительные, постоянные, тупые, часто ощущаются как состояние тяжести, неловкости в правом подреберье. Отмечаются тошнота, рвота, отрыжка воздухом и пищей, метеоризм, запоры, возможны поносы. Возникает ощущение горечи во рту, повышается температура тела, отмечаются раздражительность, бессонница. Язык часто обложенный. При пальпации и поколачивании в области желчного пузыря (особенно на вдохе) возможна болезненность. Течение длительное, прогрессирующее, с периодами обострений и ремиссий.

Ведение больных: пациенты вне периода обострения должны двигаться, совершать физические упражнения и пешеходные прогулки, что также способствует опорожнению желчного пузыря. Вне обострений может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение (в Джалал-Абаде, Ессентуках, Железноводске, Карловых Варах).

В период обострения показана госпитализация. Назначается диета – стол № 5 с увеличением количества растительных жиров до 50 %, липотропных продуктов (творога, овсяной крупы), продуктов с высоким содержанием витаминов группы В, ограничением грубых жиров, жареного мяса, острых блюд, солений, маринадов, яичного желтка, пива, вина, шампанского, орехов, кремов, сдобных продуктов, холодной пищи. Больной должен находиться на дробном питании, ему дается небольшое количество пищи примерно каждые 4 часа. Выпивать жидкости он должен 6–8 стаканов в день. Дробное питание способствует своевременному опорожнению желчного пузыря. Минеральные воды принимаются в подогретом виде по 3/4 стакана 3 раза в день за 1 час до еды. Лекарственные средства: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны или салициловые препараты. Антибиотики применяются в высоких дозах, широкого спектра действия, внутрь 10–15 дней не менее 4 раз в сутки. Возможно использование спазмолитиков, анальгетиков (для устранения болевого синдрома), желчегонных препаратов (для улучшения оттока желчи). При гипомоторной дискинезии назначаются пантокрин по 20–40 капель, холекинетики – магния сульфат, сорбит, ксилит в виде тюбажей 2–3 раза в неделю, пентагастрин, препараты метоклопрамида (реглан, церукал).

При гипермоторной дискинезии назначаются но-шпа, папаверин, холеретики (аллохол, холензим), селективный блокатор M1-холинергических рецепторов (гастроцепин), желчегонные препараты растительного происхождения, синтетические желчегонные (циквалон, никодин). Для улучшения образования желчных кислот используются урофальк, хенофальк. Возможно использование ферментных препаратов, содержащих желчь (фестала, дигестала). Физиотерапевтическое лечение проводится при стихании воспалительных явлений (диатермия, УВЧ, индуктотермия), при безуспешности консервативного лечения показана холецистэктомия.

Прогноз при отсутствии камней в желчном пузыре благоприятный.

Профилактика предусматривает соблюдение режима питания, предупреждение ожирения, лечение очаговых инфекций.

Заболевания почек

Основные симптомы при заболеваниях почек

Основные признаки болезней почек связаны с изменением процесса отделения мочи, что проявляется разнообразными симптомами.

Процесс образования и выделения мочи называется диурезом. Общее количество мочи, выделяемое человеком в течение суток (суточный диурез), колеблется в пределах от 1000 до 1800 мл. Количество мочи может уменьшаться или увеличиваться в зависимости от физиологических условий, наличия заболеваний.

Уменьшение выделения мочи менее 500 мл в сутки называется олигоурией. Оно может встречаться при повышенном потоотделении, уменьшении потребления жидкости, в период появления и нарастания отеков у больных с сердечной недостаточностью, при остром воспалении клубочков почек (остром гломерулонефрите), отравлении нефротоксическими ядами.

Полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь называется анурией. Такое состояние встречается при шоке, тяжелой травме, отравлении солями тяжелых металлов, нарушении оттока мочи из почечных лоханок и мочеточников (вследствие сдавления мочеточника опухолью или обтурации их просвета камнем). При отсутствии своевременной помощи оно приводит к быстрой интоксикации организма продуктами азотистого обмена и смерти больного.

От анурии необходимо отличать ишурию – задержку мочи в связи с невозможностью опорожнения мочевого пузыря.

Увеличение суточного диуреза (иногда до 20 л и более в сутки) называется полиурией. Полиурия иногда может возникнуть при приеме большого количества жидкости, лечении мочегонными препаратами, сахарном и несахарном диабете.

Учащенное мочеиспускание (свыше 6 раз в сутки) называется поллакиурией и встречается чаще всего при воспалении мочевого пузыря (цистите) и предстательной железы (простатите), аденоме предстательной железы, а также при заболеваниях, сопровождающихся полиурией. Поллакиурия при острых циститах нередко сочетается с болезненным мочеиспусканием (странгурией).

Болезненные, учащенные и затрудненные мочеиспускания называются дизурическими расстройствами. К нарушению диуреза относится также недержание мочи, которое может быть выражено в течение всего дня или же только ночью (энурез).

В нормальных условиях 60–80 % суточного количества мочи выделяется днем (в период с 8 до 20 часов). При некоторых заболеваниях (хронической сердечной недостаточности) большая часть суточного диуреза может приходиться на ночные часы за счет улучшения функции почек и сердца при горизонтальном положении больного. Учащенное мочеиспускание ночью называется никтурией.

У больных с заболеваниями почек может изменяться цвет мочи, например, при остром гломерулонефрите моча приобретает цвет мясных помоев, могут появляться отеки на лице, особенно под глазами – ранний признак заболеваний почек, нижних конечностях.

Возможны повышение артериального давления, развитие энцефалопатии с судорогами и нарушением сознания, снижением зрения.

Сестринский уход за больными с заболеваниями почек

Медицинская сестра должна внимательно следить за состоянием больного.

При остром и хроническом нефрите назначается диета – стол № 7. При остром нефрите в тяжелой форме и нефрите средней тяжести, хроническом нефрите при резко выраженной почечной недостаточности назначается стол № 7а для улучшения выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшения гипертензии и отеков. Это преимущественно растительная бессолевая диета с резким ограничением белков, количество жиров и углеводов снижено умеренно. Исключаются продукты, богатые экстрактивными веществами, эфирными маслами, щавелевой кислотой. Продукты отваривают, запекают, легко обжаривают. Пищу готовят без соли. Свободная жидкость равна суточному диурезу. Энергетическая ценность составляет 2100–2200 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.

После диеты № 7а при этих же заболеваниях, при умеренно выраженной недостаточности почек назначается стол № 7б – это диета со значительным уменьшением белка и резким ограничением поваренной соли. Жиры и углеводы назначаются в пределах физиологической нормы. Пищу готовят без соли. Сравнительно с диетой № 7а в 2 раза увеличивается количество белка, в основном за счет включения мяса и рыбы (до 125 г), яиц (1 штука), молока и сметаны (до 120 г). Мясо и рыбу можно заменить тем же количеством творога. Картофель, овощи, сахар и растительное масло обеспечивают должное содержание жиров и углеводов. Свободная жидкость равна суточному количеству мочи. Энергетическая ценность составляет 2600–2800 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.

При наступлении периода выздоровления, а также при стойкой ремиссии и отсутствии у пациента признаков недостаточности назначается стол № 7. В диете несколько ограничивается содержание белков, жиры и углеводы назначаются в пределах физиологических норм, пищу готовят без поваренной соли. Соль выдают больному только для подсаливания уже готовых блюд (не более 3–6 г). Количество свободной жидкости уменьшено в среднем до 1 л. Ограничивают потребление мяса, рыбы и грибов (до 100–150 г) как источников экстрактивных веществ, щавелевой кислоты и эфирных масел. Употребляют их только в отварном виде. Пищу принимают теплой. Энергетическая ценность составляет 2700–2900 ккал. Режим питания – 4–5 раз в сутки.

Среди больных с заболеваниями почек немало пожилых людей, что требует строгого соблюдения общего ухода, поскольку неопрятность может вызывать ухудшение состояния. Необходимо ежедневно следить за количеством и окраской отделяемой мочи, ритмом мочеотделения, частотой позывов на мочеиспускание, задержкой мочеиспускания, ложными позывами или непроизвольным мочеотделением, появлением и характером развития болей. При задержке мочеиспускания по рекомендации врача можно поставить теплую грелку на низ живота, над лоном, очистительную клизму, полезно переменить положение больного. Можно открыть кран с водой, поскольку это помогает восстановить рефлекс мочеиспускания.

В остром периоде болезни, при развитии недостаточности почек медицинская сестра должна следить за суточным диурезом больного.

Необходимо контролировать режим дня больного, ограждать его от переохлаждений и физических нагрузок. Категорически запрещается употребление спиртных напитков. У больных с хроническими заболеваниями почек возможно появление резкой головной боли, сонливости, подергивания отдельных групп мышц, тошноты, рвоты. Это должно настораживать медицинскую сестру, о чем она незамедлительно обязана сообщать врачу. Больному с почечной недостаточностью медицинская сестра ставит очистительные клизмы, проводит промывание желудка.

Диффузный гломерулонефрит представляет собой иммуноопосредованное воспаление с преимущественным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур. Клинически проявляется почечными и (или) внепочечными симптомами, приводящими к образованию вторично сморщенной почки и смерти от хронической почечной недостаточности. Диффузный гломерулонефрит подразделяется на острый и хронический. Факторы, приводящие к развитию заболевания, подразделяются на экзогенные и эндогенные. Основным фактором риска является переохлаждение. К экзогенным факторам относятся β-гемолитический стрептококк группы А, стафилококки, бычья коринебактерия, энтерококки, тифозная сальмонелла, бледная трепонема, диплококки, вирусы (цитомегаловирус, вирусы простого герпеса, гепатита В, Эпштейна—Барра), грибы, паразиты (малярийный плазмодий, шистосома, токсоплазма), лекарства, яды, чужеродная сыворотка. Эндогенные факторы – это антиген ядерной, щеточной каймы, тиреоглобулин, иммуноглобулины, опухолевый и эмбриональный антигены, карциноматозный антиген.

Заболевание может протекать в развернутой (циклической) и моносимптомной или латентной форме. Циклическая форма никогда не начинается на высоте инфекции, а возникает спустя 14–25 дней после излечения от нее. Начало острое. Появляются слабость, отечность (в основном лица), головная боль, снижение диуреза. Моча становится цвета мясных помоев, отмечаются боли в пояснице. Развивается артериальная гипертония (систолическое АД не превышает 180 мм рт. ст., диастолическое АД – 120 мм рт. ст.), тахикардия, могут быть признаки острой сердечной недостаточности (левожелудочковой) – одышка, кашель, приступы сердечной астмы. В моче определяются белок, цилиндры, кровь (макро-и микрогематурия). Латентная форма имеет постепенное начало, без субъективных проявлений. Возможны небольшая одышка, головные боли или отеки на ногах. Длительность состояния до 2–6 месяцев и более. Часто обнаруживается случайно, при проведении диспансеризации. Возможно длительное сохранение работоспособности без признаков заболевания (до 10–20 лет). Имеются низкий удельный вес мочи, никтурия. Возможны повышение артериального давления, развитие гипопротеинемии, гиперхолестери-немии, повышение СОЭ. При гипертонической форме длительное время ведущим и единственным симптомом является артериальная гипертензия. При нефротической форме появляются трофические изменения – сухость кожи, снижение ее эластичности, гипотрофия мышц. Развиваются отеки из-за снижения онкотического давления, вначале незначительные по утрам под глазами, на лодыжках, затем постоянные с переходом на туловище. Могут появиться гематурия, снижение фильтрационной функции почек. Артериальное давление не повышается. При смешанной форме отмечается выраженность отеков, мочевого синдрома, артериальной гипертензии. Течение болезни прогрессирующее (почечная недостаточность развивается в течение 2–5 лет).

При злокачественной (подострой) форме отмечаются быстрое и стойкое снижение функции почек, нарастающие изменения глазного дна. Терминальная форма относится к стадии почечной декомпенсации, связана с недостаточностью азотовыделительной функции.

При остром гломерулонефрите при своевременном лечении наступает полное выздоровление или выздоровление с сохраняющейся протеинурией. При хроническом гломерулонефрите течение заболевания связано с его формой. В основном течение прогрессирующее, с развитием хронической почечной недостаточности.

Ведение больных: больные с острым гломерулонефритом подлежат обязательной госпитализации. В стационаре проводится назначение диеты и режима. При достаточной функции почек в период выраженного воспалительного процесса белки ограничиваются в пределах 1 г/кг массы тела, при развитии артериальной гипертензии ограничивается соль, при отеках – соль и вода. Медикаментозное лечение: назначаются глюкокортикоиды, оказывающие иммунодепрессивное, противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Назначаются цитостатики (при длительном процессе, высоком артериальном давлении, начальных признаках почечной недостаточности, при неэффективности гормонотерапии), антикоагулянты и антиагреганты (гепарин, курантил), нестероидные противовоспалительные средства (метиндол). Для снижения артериального давления используются блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ. Используются гипотензивные, мочегонные средства, соли кальция, сердечные гликозиды, десенсибилизирующие средства, большие дозы витамина С. При отсутствии эффекта от лечения, нарастании почечной недостаточности проводятся программный гемодиализ, плазмаферез.

Прогноз при остром гломерулонефрите благоприятный (летальность составляет 2 %). При хроническом гломерулонефрите прогноз благоприятный при латентной форме, неблагоприятный – при других формах.

Первичная профилактика состоит в санации очагов инфекции, их адекватном лечении, проведении только целесообразной вакцинации. Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение, лечение осложнений и обострений, рациональное трудоустройство.

Хронический пиелонефрит. Заболевание, при котором развивается воспалительный процесс с вовлечением почечных лоханок, чашечек и почечной паренхимы и преимущественным поражением интерстициальной ткани. Причины заболевания: «старый» очаг воспалительного процесса в мочевых путях, цистит, пиелит. Хронизация процесса нередко является следствием неизлеченного острого пиелонефрита. Хронический пиелонефрит может протекать в гипертонической, азотемической, латентной формах. Основные проявления заболевания могут выявляться через много лет после перенесенного воспаления мочеполовой сферы. Процесс может быть одно– и двусторонним. Женщины болеют чаще. Заболевание характеризуется скудностью симптомов. Зачастую болезнь устанавливается случайно при исследовании мочи или повышении артериального давления. Отмечаются быстрая утомляемость, головные боли, боли в эпигастрии, субфебрилитет, развитие цистита, дизурии. Температура повышается только при обострении, возможно познабливание, может быть необъяснимая лихорадка.

Появляется боль в поясничной области тупая, постоянного характера, которая усиливается при бимануальной пальпации. Отмечаются полиурия, поллакиурия, никтурия. Анемия развивается еще до почечной недостаточности. Течение длительное, с периодами обострений и ремиссий.

Ведение больных: показаны употребление 1,5–2 литров жидкости в течение суток в виде воды, фруктовых и овощных соков, использование фитотерапии в течение 2–3 недель. Назначаются нитропрепараты (фурагин, фурадонин, 5-НОК, невиграмон, неграм), сульфаниламиды быстрого действия (этазол, уросульфан), сульфален. Антибиотики широкого спектра действия назначаются при неэффективности нитрофуранов и сульфаниламидов, при обострениях. Курс должен быть коротким, но адекватным. В стадии ремиссии возможно назначение санаторно-курортного лечения.

Прогноз благоприятный при неосложненных формах и неблагоприятный – при осложнениях.

Профилактика состоит из своевременного лечения острого пиелонефрита, лечения копростаза, хронического колита, холецистита, санации ротовой полости. Необходимы правильное питание с большим количеством витаминов, профилактическая терапия растительными препаратами.

Хроническая почечная недостаточность представляет собой постепенно возникающее и неуклонно прогрессирующее нарушение функции почек, приводящее к уремической интоксикации. К почечной недостаточности приводят хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетический гломерулонефрит, амилоидоз, поликистоз почек, почечнокаменная болезнь, аденома, рак простаты. При субклинической форме отмечаются увеличение объема выпиваемой жидкости до 3 л в сутки, никтурия до 3 и более раз за ночь, сухость, дряблость кожи, ее шелушение, дневная сонливость, слабость, утомляемость, шум в ушах, снижение слуха. При клинической форме отмечаются признаки легочно-сердечной недостаточности, выраженная анемия, изменения печени, желудочно-кишечного тракта без нарушения функций. При терминальной форме выражены признаки интоксикации: медлительность, апатичность, сонливость. Лицо одутловатое, кожа сухая. Беспокоят мучительный зуд, отсутствие потливости, мышечная слабость, мышечное подергивание, большие судороги (вызванные снижением содержания кальция в крови). Дыхание глубокое шумное, возникают боли в груди. Развиваются вторичные пневмонии. В терминальной стадии развивается уремический отек легких. Возможно развитие уремического перикардита, уремических васкулитов, висцеритов, гипотермии, анорексии, отвращения к пище. Появляются тошнота, рвота, тяжесть, полнота в эпигастрии после приема пищи, жажда.

Ведение больных: обязательно назначается диета (физиологическая, полноценная) для предотвращения распада собственного белка. Возможно сочетание диеты с парентеральным введением анаболических гормонов (ретаболила), расширенным питьевым режимом. Для ликвидации гиперкалиемии проводится введение больших количеств глюкозы 40 %-го раствора – 100 или 200 мл с добавлением 15–20 ЕД инсулина, 3–5 %-го раствора натрия гидрокарбоната. Для ликвидации гипонатриемии проводится внутривенное введение 10 %-го раствора натрия хлорида. Гипернатриемия ликвидируется введением натрийдиуретиков (10 % раствора глюконата кальция). Ликвидация ацидоза проводится диетой, содовыми клизмами, внутривенным введением щелочных растворов. Ликвидация алкалоза проводится аммонием или калия хлоридом (200 мл 2%-го раствора). Показано использование гемодиализа гидрокарбонатного на капиллярных диализаторах на основе ацетоцеллюлозных высокопроницаемых мембран 3–5 раз в неделю по 5 часов. Возможно использование перитонеального диализа. Диализирующая жидкость небольшими порциями на определенное время вводится в полость брюшины, а затем заменяется свежим раствором. Гемосорбция проводится с целью удаления токсических веществ из крови в момент ее прохождения через колонку с активированным углем. Содержание токсических веществ заметно снижается через 2 часа от начала процедуры. Для уменьшения интоксикации назначаются препараты растительного происхождения, например леспенефрил. При своевременном выявлении хронической почечной недостаточности возможна трансплантация почки.

Прогноз определяется фазой почечной недостаточности, темпами ее развития.

Профилактика состоит в активном лечении основных заболеваний, систематической плановой вторичной профилактике хронической почечной недостаточности, обязательной диспансеризации.

Заболевания соединительной ткани

Основные симптомы при заболеваниях соединительной ткани

Основные признаки болезней соединительной ткани связаны с наличием симптомов поражения внутренних органов и сосудов, рецидивирующим характером их течения. Возможно поражение суставов, что проявляется полиартритом. Появляющиеся боли в суставах могут быть асимметричными, различной интенсивности, сочетаться с болями в мышцах и костях. Развиваются сгибательные болевые контрактуры в крупных и особенно мелких межфаланговых суставах. Появляются отек и покраснение (гиперемия) пораженных суставов. При заболеваниях суставов со временем возникают их деформация, ограничение движений. Отмечаются поражения кожи, проявляющиеся образованием узелков на различных участках тела. На носу и щеках могут появляться эритемы (очаг покраснения правильной формы), эритематозно-сквамозные участки (очаги покраснения с шелушением) с четкими границами. Часто появляются трофические расстройства в виде выпадения волос, ломкости ногтей, пролежней. Отмечаются потеря массы тела, иногда значительная, отсутствие аппетита (анорексия), повышенная температура тела. Поражаются внутренние органы, что проявляется соответствующими симптомами, характерными для каждого органа. Возможно поражение легких, сердца, почек, печени, нервной системы.

Сестринский уход за больными с заболеваниями соединительной ткани

Режим назначается с учетом заболевания и в зависимости от степени выраженности процесса больным.

Диета: пациенты должны быть обеспечены физиологически полноценным питанием, назначается стол № 15, который применяется при заболеваниях, не требующих специальных лечебных диет, т. е. без нарушения состояния пищеварительной системы. Энергоценность и содержание белков, жиров и углеводов почти полностью соответствуют нормам питания для здорового человека, не занятого физическим трудом. Витамины вводятся в повышенном количестве. Пищу принимают теплой. Из диеты исключаются наиболее трудноперевариваемые и острые продукты. Количество поваренной соли составляет 15 г, свободной жидкости – 1,5–2 л. Энергетическая ценность составляет 2800–2900 ккал, режим питания – 4 раза в сутки.

Медицинская сестра помогает больному в самообслуживании: проведении туалета, при выраженном суставном синдроме – принятии удобного положения, в оказании помощи при передвижении и прочее.

Системная красная волчанка представляет собой хроническое полисиндромное заболевание. Преимущественно страдают молодые женщины и девушки из-за выраженной предрасположенности к данному заболеванию. При остром течении отмечается острое начало. Развитие полисиндромности происходит в течение 3–6 месяцев. При подостром течении начало постепенное, появляется артралгия, неспецифические поражения кожи. Заболевание протекает волнообразно. Полисиндромность формируется в течение 2–3 лет. При хроническом течении длительное время отмечаются рецидивы отдельных синдромов. Полисиндромность развивается на 5—10-м году, деформирующий полиартрит – к 10—15-му году болезни. Для системной красной волчанки характерны кризы, при которых происходит обострение всех симптомов болезни, зачастую с формированием трофических нарушений.

Узелковый полиартериит представляет собой системный некротизирующий васкулит артерий среднего и мелкого калибра с образованием аневризм сосудов и вторичным поражением органов и систем. Страдают преимущественно мужчины. Отмечается поражение почек с артериальной гипертонией. Развиваются типичный абдоминальный синдром, сочетающийся с диспепсическими расстройствами, пневмонит или бронхиальная астма с высокой эозинофилией, кардиальный синдром в виде коронарита, полиневрит.

Лечение. При системной красной волчанке назначаются глюкортикоиды (преднизолон). Терапия гормонами проводится по классической схеме, но применяют и пульс-терапию как дополнение к обычной схеме. Иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин, лейкеран), препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин, делагил, плаквенил) – несколько лет, нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин и др.), антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (курантил). Возможно использование плазма-фереза, гемосорбции (до 5–6 сеансов). Прогноз чаще неблагоприятный. При узелковом полиартериите назначается гормонотерапия (преднизолон). Для улучшения реологических показателей крови используются гепарин, трентал, курантил. Назначают плазмаферез, или гемосорбция до 5–6 сеансов. Физиотерапевтические процедуры противопоказаны. Прогноз неблагоприятный.

Заболевания опорно-двигательного аппарата

Основные симптомы при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Заболевания опорно-двигательного аппарата делятся на

5 групп:

• заболевания суставов при диффузных поражениях соединительной ткани (ревматоидные заболевания суставов);

• дистрофически-дегенеративные поражения хрящей суставов (деформирующий остеоартроз);

• острые (со склонностью к рецидивам) реактивные полиартриты (связаны с инфекциями неспецифического характера – стрептококковые, иерсиниозные, хламидийные и др.);

• специфические инфекционные артриты (туберкулез, сифилис, гонорея и др.);

• воспалительно-дегенеративные поражения структур сустава в связи с отложением в них продуктов патологического обмена (подагра).

Для всех групп заболеваний в острый период характерно проявление воспалительной реакции. Суставы опухают, кожа над ними становится гиперемированной, отмечается резкая болезненность суставов при пальпации и движениях, нарушается работа сустава. В поздний период течения заболеваний суставы деформируются, объем выполняемых движений сокращается, что в дальнейшем может приводить к обездвиженности пораженного сустава.

Сестринский уход за больными с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Медицинская сестра помогает больным соблюдать личную гигиену, следит за питанием, проводит назначенное лечение. При вынужденном длительном пребывании больного в постели необходимо следить за правильным положением больного. Для создания удобного положения используются подушки, валики и т. д. Необходимо правильно поднимать больного. Если приходится поднимать с пола, то ноги медицинской сестры должны располагаться таким образом, чтобы они находились по обе стороны от больного. Нельзя поднимать больного сбоку, поскольку при этом создается большая нагрузка на позвоночник. Руки не должны упираться в больное место, позвоночник должен быть прямым, плечи – находиться на одном уровне. Нельзя поднимать больного одной рукой. В случае подобного способа подъема вторая рука должна обязательно иметь опору. Поднятие через руку применяется для усаживания пациента на стул с кровати или с пола. Один поднимающий встает позади пациента, применяя захват через руку, помощник при этом поддерживает бока и бедра пациента. Поворот в кровати применяется для перемещения больных, не способных к самостоятельным движениям – этот прием должен осуществляться двумя лицами. Поворачивание проводится путем перекатывания или плавного перемещения, поднятие при данной манипуляции не обязательно. Если пациента удержать не удалось и он упал с кровати, не надо сразу теряться. Необходимо сделать так, чтобы падение было плавным и медленным, а не резким. Нужно, чтобы больной соскользнул вниз вдоль тела удерживающего. Затем необходимо помочь больному лечь на бок или сесть, подложив подушку или одеяло. Поднимать следует осторожно и только убедившись в том, что это может быть выполнено одним человеком. Если это является невозможным, необходимо обратиться за помощью.

Ревматоидный артрит. Это хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов. Происходят поражение в основном мелких суставов кистей и стоп, появление утренней скованности, постепенная деформация суставов, развитие неподвижности. Отмечаются ревматоидные узелки в периартикулярных тканях пораженных суставов (трофические нарушения), артериит в области ногтевых фаланг (сосудистые расстройства), повышение температуры, похудание (астеновегетативные расстройства). Возможно развитие миокардита, эндокардита с формированием неглубокого порока сердца, перикардита. Наблюдаются плевриты, пневмониты, хронический гломерулонефрит, амилоидоз, вторичная железодефицитная анемия. Течение при суставной форме заболевания медленно прогрессирующее с постепенной деформацией суставов, его длительность составляет 10–15 лет, при суставно-висцеральной – быстро прогрессирующее (2–3 года).

Деформирующий остеоартроз. В основе деформирующего остеоартроза лежит первичная дегенерация и деструкция суставного хряща с последующим разрастанием подлежащей костной ткани. Деформирующим остеоартрозом чаще страдают женщины в возрасте 40–60 лет и старше. Факторами риска для развития данного заболевания являются избыточная масса тела, профессиональная и бытовая перегруженность суставов, любые заболевания суставов, наследственная предрасположенность к данному заболеванию. Чаще поражаются суставы позвоночника и тазового пояса. Могут поражаться дистальные межфаланговые суставы кистей, реже средние межфаланговые суставы. Общевоспалительные и местно-воспалительные проявления обычно мало выражены. Характерно наличие стартовой боли, т. е. боль возникает в самом начале движения, а затем уменьшается или исчезает. При ущемлении сустава возможно появление в нем острейшей кратковременной боли. Из-за перегрузки суставов в процессе дневной двигательной активности боль в пораженных суставах обычно усиливается к вечеру.

Поражение тазобедренного сустава называется кок-сартрозом. Заболевание характеризуется болями в ягодичной области, лонном сочленении, бедре, с иррадиацией в коленный сустав. Вращательные движения в пораженном суставе нарушаются максимально, а сгибание – в меньшей степени. Со временем возникает укорочение соответствующей конечности, а при поражении обоих тазобедренных суставов появляется утиная походка. При поражении коленного сустава развивается гонартроз, который характеризуется ранним нарушением разгибания, возникновением болей в коленном суставе при спуске с лестницы. Развитие плотных симметричных узловых утолщений в области дистальных межфаланговых суставов представляет собой геберденовские узелки. Реже утолщения отмечаются в средних межфаланговых суставах. При обострении эти утолщения краснеют, становятся горячими. Чаще возникают у женщин в менопаузе.

Подагра относится к болезням обмена или «ошибок метаболизма». Она связана с повышением содержания в крови мочевой кислоты (гиперурикемией) и выпадением микрокристаллов мочевой кислоты в ткани суставов, почки, сосудистую стенку, реже – в сердце, глаза и другие органы. У больных с подагрой основным проявлением считается появление острейшей боли в суставе (моноартрит), развивающейся за несколько часов, обычно ночью. Поражается первый плюснефаланговый сустав стопы. Кроме резкой боли, появляется багровая, а затем синюшная, горячая на ощупь опухоль мягких тканей. Температура тела повышается до 38–40 °C. Воспаление длится 6–7 дней и постепенно стихает. Первые годы подагра протекает волнообразно, с обострениями 2–3 раза в год без видимых на то причин. При этом в процесс постоянно вовлекаются новые суставы. На 4—8-м году течения заболевания в области пораженных суставов, а также в области ушных раковин, апоневрозов черепных мышц образуются безболезненные, средней плотности бугристые образования – тофусы, представляющие собой отложения микрокристаллов мочевой кислоты в плотной соединительной ткани. Они могут вскрываться с выделением крошковатой массы белесого цвета.

Лечение. При ревматоидном артрите используются нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин, вольтарен и др.), предпочтение отдается препаратам продленного действия. При неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов и сохраняющейся активности процесса назначается гормонотерапия (кортикостероиды 15–20 мг с медленным снижением и добавлением нестероидных противовоспалительных препаратов в возрастающих дозах), цитостатические иммунодепрессанты (для уменьшения образования иммунных комплексов и ревматоидного фактора). Используется базисная терапия препаратами золота (назначается кризанол внутримышечно 1 раз в неделю 7–8 месяцев), применяются препараты аминохинолового ряда (резохин, плаквенил). Для выведения иммунных комплексов назначаются плазмаферез, гемосорбция. Физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение, хирургические методы коррекции проводятся для восстановления функции суставов. При деформирующем остеоартрозе необходимо следить за соблюдением правил труда. Для разгрузки пораженных суставов должны ограничиваться ношение тяжестей, тяжелая физическая работа. Отдыхать необходимо сидя или лежа среди дня. Следует спать на жестком матраце или на щите. Необходимо избегать появления избыточной массы тела. Для улучшения кровообращения в тканях пораженных суставов следует использовать лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры (парафиновые, грязевые аппликации). Из медикаментозных средств применяются препараты, воздействующие на хрящевую ткань (вытяжки из хрящей молодых животных) и др. Для подавления реактивного синовита используются нестероидные противовоспалительные средства. При подагре всем больным показаны диетические ограничения. Общая калорийность пищи должна быть снижена, резко ограничивается употребление продуктов, богатых пуринами, исключается алкоголь, питье обильное (до 2 л в день), молочно-растительная пища. При остром приступе подагры применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Используются противоподагрические базисные препараты, уменьшающие синтез мочевой кислоты в организме (аллопуринол (милурит) в течение не менее 1 года). Противопоказаниями к назначению аллопуринола являются поражения печени, язвенная болезнь, кожные заболевания.

Прогноз при суставной форме ревматоидного артрита благоприятный, при суставно-висцеральной – неблагоприятный. Профилактика заключается в предупреждении развития рецидивов заболевания, – проводится длительное применение базисных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств.

При деформирующем остеоартрозе прогноз относительно благоприятный. Заболевание отличается медленным прогрессированием, что делает его социально менее повреждающим, чем ревматоидный артрит.

Заболевания системы кроветворения

Основные симптомы при заболеваниях системы кроветворения

Одним из основных проявлений болезней крови является малокровие (анемия). Данное состояние характеризуется уменьшением числа эритроцитов и (или) снижением количества гемоглобина в единице крови. При этом в организме нарушаются окислительно-восстановительные процессы и развивается кислородное голодание тканей (гипоксия). Общая адаптация организма к изменившимся условиям существования осуществляется за счет сердечно-сосудистой системы. Происходят ускорение кровотока, учащение числа сердечных сокращений, увеличение минутного объема крови. Для всех анемий характерны бледность кожи и слизистых оболочек, слабость, одышка, наличие систолического шума над верхушкой сердца.

Все анемии являются вторичными, их следует рассматривать как один из симптомов основного заболевания!

Анемии подразделяются на: анемии, связанные с питанием; гемолитические вследствие повышенного кроверазрушения; апластические (опустошение костного мозга); вследствие кровопотери (постгеморрагические).

Имеются геморрагические проявления, связанные с повышенной кровоточивостью или повышенной свертываемостью крови, – это происходит за счет нарушений в свертывающей системе крови. К группе заболеваний, связанных с повышенной кровоточивостью, относятся геморрагические диатезы.

При апластических анемиях нарушается образование клеток костного мозга, что приводит к развитию заболеваний системы крови. При этом могут увеличиваться лимфатические узлы, появляться лихорадка неправильного типа, кровоизлияния на коже.

Сестринский уход за больными с заболеваниями крови

Медицинская сестра должна обращать внимание на цвет кожи, появление кровоточивости у пациента. При анемии показаны пребывание на свежем воздухе, гидротерапия, полноценное питание, содержащее белки, овощи, фрукты, ягоды (№ 15). Контроль за температурой тела, частотой пульса, артериальным давлением, полостью рта.

Анемии – группа заболеваний, отличающаяся многообразием.

Железодефицитная анемия

Наиболее распространенная форма, составляет около 80 % всех анемий. В развитии анемий этого типа имеют значение хронические кровопотери, повышение потребности организма в железе, нарушение поступления железа с пищей (посты, вегетарианство, недоедание, низкое содержание белка), нарушение всасывания (хронические энтериты, резекция кишечника, гастроэктомия с резекцией двенадцатиперстной кишки, опухоли кишечника, врожденный дефицит железа у новорожденных), нарушение транспорта железа. Происходят снижение количества гемоглобина в организме, развитие трофических изменений в тканях. Появляются слабость, одышка при физических нагрузках, головные боли, головокружение. Кожа становится сухой, с трещинами, имеет восковидную бледность. Волосы истончаются, выпадают, секутся. Ногти становятся тусклыми, плоскими, тонкими, часто расслаиваются, становятся вогнутыми, ложкообразными с поперечными вдавливаниями. На зубах тускнеет и темнеет эмаль, возникает кариес. Развиваются стоматиты, глосситы с атрофией сосочков и трещинами языка. Извращается вкус (pica chlorotica). Возникает потребность в употреблении мела, зубного порошка, угля, глины, льда, песка, земли, сырого мяса, теста, круп. Появляется пристрастие к необычным запахам: ацетона, лака, красок, керосина, мазута, выхлопных газов, гуталина, нафталина.

Появляются раздражительность, плаксивость, сонливость, снижение памяти, внимания. Возможен субфебрилитет. Возникают обмороки, особенно в душных помещениях, в бане, в транспорте, снижается артериальное давление. Поражается мышечная система. Возникают мышечная слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, недостаточность мышечных сфинктеров (недержание мочи при кашле, чиханье, смехе).

Развивается хронический атрофический гастрит с быстрым прогрессированием.

В12 -дефицитная анемия

Развивается в результате нарушения всасывания при снижении секреции внутреннего фактора желудка (после резекций желудка, при атрофическом гастрите, опухолях желудка, токсическом воздействии на слизистую желудка), заболеваниях тонкой кишки (хронических энтеритах, резекции кишки и др.), нарушении функции поджелудочной железы (выработке трипсина). Возможны глистная инвазия широким лентецом, изменение микрофлоры кишечника после резекции кишки, нарушение поступления витамина В12 при вегетарианстве. Больные производят внешнее впечатление повышенной упитанности. У них одутловатое лицо с бледно-желтушным оттенком. Самочувствие долгое время может оставаться удовлетворительным. Возможно появление субфебрилитета, иногда высокой лихорадки. Снижается аппетит, появляются отрыжка, чувство тяжести в эпигастрии, жжение языка (глоссит). Язык имеет малиновую окраску, сосочки сглажены, на кончике и краях отмечаются участки воспаления. Поражение нервной системы проявляется парестезиями, мышечной слабостью, атаксической походкой («ватные ноги»), ощущением отсутствия опоры под ногами. Возможны умеренное увеличение печени и селезенки, повышение непрямого билирубина.

Гемолитические анемии

Группа анемических состояний, при которых кровопотери преобладают над кроветворением. Продолжительность жизни эритроцитов укорачивается до 12–14 дней вместо 120 дней. Основными признаками повышенного гемолиза являются анемия (чаще нормохромная) с увеличением количества ретикулоцитов в периферической крови, желтуха с гипербилирубинемией за счет непрямого (свободного) билирубина, гиперхолия кала (темный кал) и уробилинурия (темная моча). При внутрисосудистом гемолизе в моче могут появляться гемосидерин или неизмененный гемоглобин (гемоглобинурия). Отмечается спленомегалия (увеличение селезенки). Продолжительность жизни эритроцитов и их осмотическая резистентность уменьшены.

Апластические анемии

Гетерогенная группа заболеваний, характерной особенностью которых является резкое угнетение кроветворения. В их развитии имеют значение воздействие ионизирующего излучения, миелотоксические яды, в частности бензол и его производные, лекарственные препараты, вирусная инфекция, эндогенные факторы (гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность, циррозы печени, остеопороз и др.). Основные проявления выражаются в слабости, головокружении, мелькании мушек перед глазами, одышке, сердцебиении при небольшой физической нагрузке, повышенной кровоточивости из-за снижения количества тромбоцитов, развитии инфекционных осложнений (воспалений и некрозов слизистой рта и кишечника).

Острая постгеморрагическая анемия

Развивается вследствие кровопотери, к которой могут приводить травмы, ранения, желудочно-кишечные, легочные, геморроидальные и другие кровотечения. Появляются слабость, одышка, бледность кожи и слизистых, тахикардия, систолический шум над верхушкой сердца.

Ведение больных: при железодефицитной анемии назначается диета с достаточным количеством железа. Рекомендуется прием мясных продуктов, печени, рыбы, апельсинового, лимонного соков. Препараты железа должны использоваться в достаточной дозировке натощак длительное время. Для улучшения всасывания препараты железа сочетаются с аскорбиновой кислотой. Прогноз благоприятный. Профилактика заключается в устранении анемий во П—Ш триместрах беременности и в первые 6 месяцев лактации, устранении однообразного питания, употреблении продуктов, богатых железом. При В12 -дефицитной анемии питание должно быть полноценным, содержать молочные и мясные продукты. Используются препараты витамина В12: цианокобаламин по 200–500 мкг 1 раз в сутки (в тяжелых случаях – 2 раза в сутки). В случае фуникулярного миелоза количество вводимого витамина В12 увеличивается до 1 000 мкг в сутки. При глистной инвазии назначается проведение дегельминтизации: применяются феносал 2 г на ночь и 2 г утром, экстракт мужского папоротника 4–6 г на прием. Профилактика состоит в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, своевременной дегельминтизации, правильном полноценном питании. Гемолитические анемии: при талассемии показаны полноценное питание, употребление фолиевой кислоты, при содержании гемоглобина ниже 70 г/л – вливание взвеси эритроцитов, при гиперспленизме возможна спленэктомия. Противопоказано назначение препаратов железа, сульфаниламидов. При серповидно-клеточной анемии проводится профилактика тромбозов – внутривенное введение растворов изотонического натрия хлорида, глюкозы 5 %, низкомолекулярного декстрана. Показаны вливание взвеси эритроцитов, оксигенотерапия, при наличии инфекции – антибиотики, в период ремиссии – прием фолиевой кислоты. Микросфероцитарная гемолитическая анемия с частыми гемолитическими кризами требует проведения спленэктомии (эффективна в 1 00 % случаев). При аутоиммунной гемолитической анемии назначаются глюкокортикоиды, которые прекращают или уменьшают гемолиз, иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн, хлорамбуцил). Используется плазмаферез. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии лечение проводится вливанием отмытых эритроцитов, для профилактики тромбозов используют непрямые антикоагулянты. При токсических гемолитических анемиях вводятся специфические антидоты. При апластических анемиях назначаются глюкокортикоиды, которые оказывают иммуносупрессивное действие, уменьшают проницаемость капилляров, стимулируют миелопоэз.

Переливание крови и ее компонентов: вливание отмытых или размороженных эритроцитов, снижающих посттрансфузионные осложнения. При выраженной кровоточивости проводится вливание свежезаготовленной консервированной крови, назначаются гемостатические препараты.

В случае присоединения инфекции назначаются антибиотики широкого спектра действия, при неэффективности лечения проводятся спленэктомия и пересадка костного мозга. Прогноз при острых и подострых вариантах неблагоприятный.

Профилактика заключается в постоянном диспансерном наблюдении гематолога, своевременном проведении повторных курсов лечения.

При острой постгеморрагической анемии в первую очередь назначаются полноценное питание, прием витаминов, препаратов железа внутрь. По показаниям проводится переливание эритроцитов и цельной крови. Прогноз зависит от степени кровопотери.

Профилактика состоит в предупреждении травматизма, предупреждении повторных геморроидальных, желудочно-кишечных и других кровотечений.

Лейкозы

Лейкозы – это опухолевые заболевания кроветворной ткани. Существуют формы:

• с первичным поражением костного мозга (лейкозы);

• с опухолевым ростом вне костного мозга (лимфогранулематоз и гематосаркомы).

Острый лейкоз

Злокачественная опухоль системы крови с вытеснением нормальных ростков кроветворения и замещением нормальных клеток бластными, образованием патологических ростков кроветворения во всех органах и тканях. В развитии имеют значение вирусы, химические вещества-мутагены (бензол, цитостатики и др.), ионизирующее излучение. Для заболевания характерна стадийность:

• начальная стадия (чаще диагностируется ретроспективно);

• развернутая стадия (наличие основных клинических и гематологических синдромов);

• стадия ремиссии: полная (количество бластных клеток в костном мозге не более 5 %) и неполная (количество бластных клеток в костном мозге остается повышенным);

• стадия рецидива (прогностически опасное состояние);

• терминальная стадия (выраженное угнетение нормального кроветворения).

В начальной стадии появляются немотивированная слабость, снижение аппетита, боль в суставах, бледность кожи и слизистых. Возможно развитие язвенно-некротического варианта: появление острых катаральных изменений в носоглотке, ангины, высокой температуры тела. При геморрагическом варианте появляются подкожные кровоизлияния, кровотечения из десен, носа, матки. При опухолевом варианте отмечается появление увеличенных лимфатических узлов (чаще шейных и подчелюстных). Может быть увеличена селезенка. В развернутой стадии происходит усиление всех признаков заболевания, особенно анемического и геморрагического синдромов. Появляются инфекционные и язвенно-некротические осложнения. Лимфатические узлы быстро увеличиваются, плотные, болезненные при пальпации, при увеличении медиастинальных лимфоузлов возникают кашель, одышка, при увеличении мезентериальных лимфоузлов – боли в животе, увеличение селезенки. В терминальной стадии происходят ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, нарастание анемии, тромбоцитопении, геморрагического диатеза. Причинами гибели становятся кровоизлияния в жизненно важные органы, инфекции, глубокая анемия, истощение.

Хронический лейкоз

Хронический лейкоз связан с наличием более дифференцированных клеток, включая зрелые эритроциты и лейкоциты. В начальной стадии субъективные и объективные признаки заболевания отсутствуют. Ранняя стадия проявляется слабостью, потливостью, утомляемостью, болями в костях. Увеличиваются селезенка, печень, появляется субфебрильная температура. В развернутой стадии отмечаются похудание, бледность, геморрагии, нарастающая сплено– и гепатомегалия, боли в костях, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии, боли в сердце), пневмонии. В дистрофическую (терминальную) стадию отмечаются резкое ухудшение общего состояния, усиление потливости, стойкое немотивированное повышение температуры тела, невосприимчивость к проводимой терапии, развитие инфекционных осложнений.

Лечение. При остром лейкозе применяются цитостатики и комплексная химиотерапия. Длительность лечения в период ремиссии составляет 5 лет при отсутствии рецидива. При снижении лейкоцитов до 1 X Ю9/л и меньше поддерживающая терапия прерывается. Трансплантация костного мозга проводится при достижении первой или второй ремиссии, может быть использован аллогенный и аутологенный костный мозг. При своевременном проведении лечения возможно достижение полной ремиссии заболевания. При хроническом лейкозе в начальном периоде эффективно лечение миелобромолом или 6-меркаптопурином. При развитии устойчивости к терапии лечение проводится по схемам для острого лейкоза. Прогноз относительно благоприятный, средняя продолжительность жизни составляет 4 года, у отдельных больных – 10 лет и более.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз – первичное опухолевое поражение лимфоидной ткани. Процесс возникает локально в одном из органов лимфоидной системы с последующей диссеминацией в другие лимфатические узлы (лимфогенно) и внутренние органы (гематогенно). Выделяются 4 стадии заболевания: I стадия – симптомы выражены мало, отмечается увеличение одного или нескольких лимфатических узлов (в основном шейных и надключичных). Во II стадию происходит увеличение периферических лимфатических узлов, расположенных выше диафрагмы (шейных, надключичных, подмышечных). Узлы плотные, спаиваются с окружающими тканями и между собой. Появляются слабость, снижение трудоспособности, лихорадка, кожный зуд, потливость, боли в области узлов, отмечаются цианоз, отек шеи и верхних конечностей. III стадия – отмечается лихорадка с волнообразным характером и суточными колебаниями в 1,5–2 °C. Температура нарастает постепенно, держится 1–2 недели и снижается до исходных значений. IV стадия – активно поражаются различные органы, выражены симптомы интоксикации.

Лечение. При I–III стадиях целью лечения является излечение, при IV стадии – излечение или длительное поддержание ремиссии. Для подавления опухолевого роста применяются лучевая терапия и химиотерапия. Самостоятельно лучевая терапия используется на I, II и III стадиях, может сочетаться с химиотерапией, на IV стадии используется только химиотерапия. Используется общеукрепляющая терапия (назначаются витамины, у-глобулин, вливание эритроцитарной взвеси). При проведении своевременной радикальной программы лечения безрецидивное течение отмечается у 90 % больных с I и II стадиями заболевания. При III–IV стадиях ремиссии отмечаются у 80 % больных с отсутствием рецидивов в течение 5—10 лет.

Геморрагические диатезы

Геморрагические диатезы – синдром объединяет группу различных заболеваний, характеризующихся врожденной или приобретенной кровоточивостью. Повышенная кровоточивость может быть обусловлена нарушениями в системе свертывания крови (коагулопатиями), нарушениями числа или функции тромбоцитов (тромбоцитопатиями), нарушениями функции сосудистой стенки (вазопатиями).

Гемофилия

При гемофилии отмечается дефицит одного из факторов свертывания крови – VIII, IX или XI. При гемофилии A чаще болеют мужчины. Болезнь начинается в раннем детстве: появляются обильные, часто смертельные кровотечения, кровоизлияния в суставы под влиянием незначительных травм (чаще в коленные и голеностопные). Может наблюдаться кровь в моче. Развиваются вторичные воспалительные изменения в суставах, возникают контрактуры и анкилозы. При гемофилии В так же, как при гемофилии А, болеют мужчины. Клинические проявления не отличаются от симптомов гемофилии А. При гемофилии С болеют лица обоего пола. Различаются латентная и выраженная формы дефицита XI фактора. При латентной форме кровоточивость появляется при травмах, хирургических вмешательствах. При выраженной форме появляются умеренная спонтанная кровоточивость, носовые кровотечения, обильные кровотечения при травмах, гематомы.

Тромбоцитопенические пурпуры

Тромбоцитопенические пурпуры – группа состояний, обусловленных снижением количества тромбоцитов в периферической крови вследствие их повышенного разрушения или качественной неполноценности.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста. Начало заболевания острое или постепенное. Появляются кровотечения из слизистых оболочек: носовые, десневые, желудочно-кишечные, почечные, кровохарканья, маточные в виде меноррагий. Кровянистые кожные высыпания локализуются чаще на передней поверхности туловища и конечностей. Во внутренних органах изменений не наблюдается.

Геморрагический васкулит. Воспалительное поражение микрососудов кожи и внутренних органов, сопровождающееся их тромбированием и геморрагическим синдромом. Геморрагический васкулит часто является проявлением коллагенозов, гломерулонефрита, туберкулеза, гиповитаминоза С, сепсиса, бактериального эндокардита.

К развитию заболевания приводят инфекции (чаще вирусные), интоксикации, холодовый фактор, лекарственные препараты. На коже появляется геморрагическая сыпь в виде «геморрагических чулок и перчаток», обильная, симметричная, оставляет коричневую пигментацию. Появлению сыпи могут предшествовать недомогание, субфебрильная лихорадка. Для поражения почек характерны признаки острого или хронического гломерулонефрита, которые могут привести к смерти от уремии. При поражении суставов отмечаются припухлость суставов вследствие выпота, геморрагии на коже. Кровоизлияния в брюшную полость сопровождаются симптомами, сходными с картиной острого живота. При кровоизлияниях в головной мозг возможно появление геморрагического инсульта, менингоэнцефалита.

Ведение больных: при гемофилии больные лечатся в стационаре, где проводится заместительная терапия гемопрепаратами. Профилактика предусматривает предупреждение травм, проведение трансфузионных мероприятий перед оперативными вмешательствами, регулярное лечение основного заболевания.

При тромбоцитопенических пурпурах используются местные гемостатические средства: гемостатическая губка, андроксон, проводится тампонада с эпсилон-аминокапроновой кислотой. Показано применение глюкокортикоидов. При неэффективности глюкокортикоидной терапии в течение 4–5 месяцев выполняется спленэктомия. При неэффективности спленэктомии назначается лечение иммунодепрессантами (циклофосфаном, винкристином). Переливание крови проводится только по показаниям! При своевременном лечении прогноз благоприятный. При геморрагических васкулитах больным в начальный период заболевания назначается постельный режим. Диета должна быть с ограничением углеводов, исключаются шоколад, кофе, какао, цитрусовые, клубника. При наличии инфекции проводят антибиотикотерапию. Применяется гепарин внутривенно капельно или под кожу живота каждые 6 часов. Используются свежезамороженная плазма внутривенно струйно, никотиновая кислота внутривенно капельно 1 %-я. Для улучшения реологических свойств крови назначаются курантил, трентал. Глюкокортикоиды применяются при выраженных клинических симптомах с осторожностью, поскольку вызывают повышенную свертываемость крови. При суставном синдроме показано использование нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина, вольтарена). Прогноз при легких формах благоприятный, при молниеносных – неблагоприятный.

Профилактика заключается в ограничении приема лекарственных препаратов, своевременной профилактике вирусных инфекций, предупреждении переохлаждений.

Лекарственная аллергия

Появление повышенной чувствительности организма к аллергену в ответ на повторные контакты с ним. Интенсивность аллергической реакции зависит от природы аллергена, экспозиционной дозы, пути поступления антигена, состояния иммунной системы. В настоящее время лекарственная аллергия только у больных, находящихся в стационаре, возникает в 15–30 % случаев. К лекарственной аллергии приводят повторные применения непереносимых лекарственных средств. Происходят выработка антител или появление Т-лимфоцитов, специфических к лекарственному препарату.

Ранние аллергические реакции (крапивница и анафилактический шок) развиваются в течение 30 минут после повторного введения препарата, чаще всего пенициллинов.

Отсроченные аллергические реакции (крапивница, зуд, бронхоспазм, отек гортани) развиваются через 2—72 часа после повторного применения препарата, возможно поражение почек.

Поздние аллергические реакции (пятнисто-папулезная сыпь, крапивница, артралгия, лихорадка) развиваются не ранее чем через 72 часа после повторного введения препарата. Чаще всего вызываются пенициллинами, гетерологичными сыворотками. Могут увеличиваться лимфоузлы, наблюдаться гломерулонефрит, периферическая нейропатия, системный васкулит, острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия. Возможно развитие лекарственного волчаночного синдрома, васкулитов с симптомами лихорадки, геморрагической сыпи, чаще на ногах, поражением почек и легких.

Течение зависит от типа аллергической реакции. При аллергической реакции I типа, в случае несвоевременного проведения реанимационных мероприятий, прогноз неблагоприятный. При аллергических реакциях II, III и IV типов прогноз благоприятный.

Медицинские мероприятия при анафилактическом шоке: больной должен быть уложен на спину с приподнятыми ногами. Необходимо быстро оценить проходимость дыхательных путей, показатели внешнего дыхания и гемодинамики. При остановке дыхания и кровообращения немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации. При сохранении артериальной гипотонии и нарушении дыхания больной переводится в реанимационное отделение, где проводятся экстренные медикаментозные мероприятия. После стабилизации состояния введение жидкости и медикаментозных средств продолжается до нескольких суток (в зависимости от тяжести состояния). Выздоровление происходит полное. Смерть от тяжелых анафилактических реакций наступает в первые 30 минут, среди осложнений возможно развитие инфаркта миокарда и инсульта.

Профилактика состоит в обязательном сборе аллергического анамнеза. Нельзя применять лекарственные средства, которые часто вызывают аллергию. При невозможности отмены или замены препарата должны проводиться провокационные пробы с постепенным увеличением дозы препарата. Препарат назначается в возрастающих дозах каждые 15 минут. Используется путь введения препарата, который предполагается в качестве основного. При развитии во время провокационной пробы анафилактической реакции от препарата отказываются.

Болезни эндокринной системы

Сестринский уход за больными с болезнями эндокринной системы

Токсический зоб – это заболевание, характеризующееся повышенной продукцией гормонов Т4 и Т3 щитовидной железой, диффузным или диффузно-узловым ее увеличением и патологическими изменениями со стороны различных органов и систем. Встречается значительно чаще у женщин в возрасте 20–50 лет, чем у мужчин. К развитию заболевания приводят острая или хроническая психическая травма (до 80 % всех случаев), острые и хронические очаговые инфекции (грипп, острый и хронический тонзиллит, инфекция верхних дыхательных путей), черепно-мозговая травма, заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, генетическая предрасположенность. Основные проявления характеризуются изменениями:

• кожа: теплая, влажная, бархатистая, больные выглядят моложе своих лет; ладони влажные, горячие, отмечается ломкость ногтей, возможны локальные слизистые отеки преимущественно передней поверхности голеней;

• обмен веществ: больные обычно худые, у пожилых больных отмечаются отсутствие аппетита, умеренное чувство жажды, потливость, плохо переносится тепло;

• нервная система: возникают повышенная нервозность, эмоциональная неуравновешенность, повышенная возбудимость, тремор, отмечаются чувство внутреннего напряжения, неспособность сосредоточиться, трудность в общении с окружающими, возможные депрессии;

• сердечно-сосудистая система: при длительном течении развивается кардиомегалия, приводящая к сердечной недостаточности;

• опорно-двигательный аппарат: слабость и атрофия мышц, больные выглядят истощенными, встречается преходящий тиреотоксический паралич, длящийся от нескольких минут до нескольких суток;

• желудочно-кишечный тракт: развивается неутолимый аппетит, потребление пищи увеличивается, однако больные худеют, усиливается перистальтика кишечника, стул частый, изменяется функция печени;

• зрение: экзофтальм, редкое мигание, сильный блеск глаз, при взгляде вверх за перемещающимся предметом движение глазного яблока отстает от верхнего века, пигментация вокруг глаз, при взгляде вверх – отсутствие наморщивания лба;

• половая система: страдает у женщин и у мужчин;

• щитовидная железа: увеличенная, эластичная, мягкая.

При тиреотоксических кризах отмечается внезапное появление резкой тахикардии, мерцательной аритмии, лихорадки, возбуждения, беспокойства или психоза, тошноты, рвоты, поноса.

Ведение больных: медицинский персонал при болезнях щитовидной железы использует общий уход. Питание должно быть полноценным, ограничений в диете не проводится. Для устранения тиреотоксикоза используется мерказолил (тиамазол), блокирующий ферментные системы, ответственные за выработку тиреоидных гормонов. Для регулирования сердечной деятельности применяются β-блокаторы (пропранолол). Широко применяются седативные и снотворные средства. Глюкокортикоиды показаны при тяжелом тиреотоксикозе, в течение 2–4 недель в больших дозах.

Лечение радиоактивным йодом может быть использовано только у больных старше 40 лет с относительно небольшими размерами зоба при отсутствии узлов. Перед началом лечения должен быть устранен тиреотоксикоз. Применять радиоактивный йод можно также при выраженной сердечной недостаточности, рецидивах тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы, отказе от оперативного вмешательства при наличии показаний.

При тиреотоксическом кризе проводится инфузионная терапия (жидкости, электролиты), используются тиреостатические препараты (при отсутствии рвоты) в больших дозах, возможно назначение препарата per rectum. Внутривенно капельно вводится раствор Люголя 1 % в 5 %-м растворе глюкозы в сочетании с большими дозами кортикостероидов (гидрокортизон). По показаниям назначаются β-адреноблокаторы, седативные, снотворные препараты, антибиотики, оксигенотерапия.

При ранней диагностике и лечении токсического зоба прогноз благоприятный – ремиссия наступает примерно у половины больных. В запущенных случаях прогноз в отношении жизни неблагоприятный – смерть наступает от тяжелой сердечной недостаточности, тиреотоксического криза, тиреотоксического поражения печени, присоединяющейся инфекции.

Для профилактики необходимо соблюдать режим труда и отдыха, своевременно проводить медикаментозную терапию.

Сахарный диабет относится к хроническим заболеваниям, связан с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, приводящей к нарушению всех видов обмена (в первую очередь углеводного) и развитию микроангиопатии, нефропатии, патологических изменений в различных органах и тканях. Заболевание может развиться после перенесенной вирусной инфекции, под влиянием иммунных нарушений. В развитии заболевания имеет значение генетическая предрасположенность. Если сахарным диабетом больны оба родителя, риск заболевания равен 100 %, если один из родителей – 50 %. К факторам риска относятся длительное переедание углеводистых (рафинированные углеводы) и жирных продуктов, ожирение, беременность, нервно-психические и физические травмы, инфекции и интоксикации. Сахарный диабет развивается под влиянием диффузного токсического зоба, акромегалии, болезни Иценко—Кушинга, феохромоцитомы, атеросклероза, гипертонической болезни, острого и хронического панкреатита.

Дефицит инсулина ограничивает поступление глюкозы в инсулинозависимые ткани, что приводит к нарушению ее потребления. Снижается синтез белка, усиливаются процессы его распада (катаболизма). Увеличивается поступление в кровь аминокислот, активизируются процессы образования глюкозы в печени. Постепенно происходит включение избыточного количества глюкозы в белки сыворотки крови, клеточных мембран, белки периферических нервов, что приводит к развитию микроангиопатий и нейропатий. Для инсулинозависимого сахарного диабета (I тип) характерны острое начало, быстрое прогрессирование. Имеются 2 периода течения: доклинический (две стадии – ранняя и поздняя) и клинический. У больных появляется полиурия – резко увеличивается диурез, который может достигать 3—10 л в сутки. Потеря воды начинает вызывать постоянную жажду (полидипсия).

Развивается потеря массы тела – этот признак является характерным для инсулинозависимого сахарного диабета!

К другим клиническим признакам относятся сухость слизистых оболочек и кожи (вызвана потерей воды), постоянное чувство голода, вызванное нарушением утилизации глюкозы и потерей глюкозы с мочой (полифагия), утомляемость и слабость (обусловлены нарушением утилизации глюкозы и сдвигами электролитного обмена), частые инфекции. Более 80 % больных обращаются к врачу не позже чем через 3 недели после появления симптомов.

Для инсулинонезависимого сахарного диабета (II тип) характерна умеренность выраженности основных симптомов: появляются незначительные жажда и полиурия. Отмечаются зуд кожи, половых органов, гнойничковые заболевания кожи, пародонтоз, осложненное течение беременности. Чаще отмечается в возрасте старше 40 лет. При инсулинонезависимом сахарном диабете обычно наблюдается избыточный вес.

По тяжести течения сахарный диабет бывает:

 легкой степени: гликемия до 8,88 ммоль/л, компенсация достигается ограничением углеводов и общей энергетической емкости рациона (диета № 9), трудоспособность сохранена;

 средней степени: при диете № 9 возможны гликемия до 13,87 ммоль/л, глюкозурия до 30 г/сутки; компенсация достигается с помощью инсулина в дозе, не превышающей 60 ЕД в сутки, или гипогликемизирующих оральных средств; трудоспособность сохранена;

 тяжелой степени: при диете № 9 наблюдается кетоз; в анамнезе отмечаются диабетическая кома, гликемия натощак больше 13,87 ммоль/л; гликемия может быть лабильной, компенсация достигается инсулином в дозе 60 ЕД в сутки и более в сочетании или без таблетированных антидиабетических препаратов; трудоспособность нарушена. Присоединение осложняющих факторов (таких, как инфекция, нарушение гемодинамики, срочное оперативное вмешательство, другие стрессорные ситуации) может вызвать резкую декомпенсацию с развитием кетоацидоза. Течение сахарного диабета длительное и прогрессирующее.

Ведение больных: первым условием современной тактики ведения больных с сахарным диабетом является положение, что в лечении должны принимать активное участие больной и его родственники. Медицинские сестры должны научить больного и его родственников правилам самостоятельного поддержания состояния. Проведение интенсивной инсулинотерапии требует соблюдения следующих правил: 1) определение уровня глюкозы в крови натощак и после еды, его поддержание на необходимом уровне; 2) поддержание равновесия между дозами инсулина, питанием и физической активностью; 3) самостоятельный контроль больного за уровнем глюкозы крови; 4) самостоятельная коррекция схемы инсулинотерапии и диеты в зависимости от уровня глюкозы крови и образа жизни; 5) обучение больных действовать самостоятельно в любой ситуации; 6) постоянный контакт больного с врачом и медицинскими сестрами; 7) мотивация больного (зависит от его дисциплинированности и стремления к сохранению стабильного состояния); 8) психологическая поддержка больного; 9) оценка эффективности интенсивной терапии (отсрочка развития осложнений).

Инсулинотерапия является обязательной при сахарном диабете I типа, при сахарном диабете II типа она может использоваться в качестве временной меры или постоянно при отсутствии эффекта от пероральных сахароснижающих препаратов. При проведении инсулинотерапии необходимо помнить о том, что:

1) нельзя смешивать разные препараты инсулина в одном шприце;

2) инсулин короткого действия вводится за 30 минут до еды, чтобы произошло всасывание в кровь, инсулин сверхкороткого действия можно вводить непосредственно перед едой или даже после еды;

3) скорость всасывания зависит от места инъекции; быстрее всего всасывается инсулин, введенный под кожу живота, для замедления всасывания инсулин вводится под кожу плеча, верхней части бедра или ягодицы, для ускорения всасывания место инъекции согревают или массируют, места инъекции должны быть постоянными, необходимо менять только точки в пределах одной зоны; 4) для большинства подростков при впервые выявленном инсулинозависимом сахарном диабете доза инсулина составляет 1,0 ЕД/кг в сутки, половина общей суточной дозы вводится в утренние и дневные часы, вторая половина – вечером; через несколько лет потребность в инсулине снижается до 0,6–0,8 ЕД/кг в сутки, при этом две трети общей суточной дозы инсулина вводят за 30 минут до завтрака (инсулин короткого действия и инсулин средней длительности действия) (1 ЕД инсулина короткого действия на каждые 3–4 ЕД инсулина средней длительности действия), оставшуюся треть общей суточной дозы вводят за 30 минут до ужина (1 ЕД инсулина короткого действия на 1–2 ЕД инсулина средней длительности действия). Возможные осложнения инсулинотерапии: гипогликемия, аллергия к инсулину, постинъекционная липодистрофия.

При инсулинозависимом сахарном диабете физиологическая диета и инсулинотерапия являются основным методом лечения.

Инсулинонезависимый сахарный диабет – субкалорийная диета, обеспечивающая нормализацию массы тела. Пероральные сахаропонижающие препараты – по показаниям. Диетотерапия является одним из основных методов лечения. На долю углеводов должно приходиться 50–60 % общей калорийности пищи. Рекомендуются хлеб из муки грубого помола, хлеб с добавлением отрубей, немолотые крупы, овощи, фрукты, бобовые. На долю белков должно приходиться не более 15–20 % общей калорийности пищи. Легкая закуска перед сном должна содержать белки, что способствует предотвращению ночной гипогликемии. На долю жиров должно приходиться не более 25–30 % общей калорийности пищи. Рекомендуются снятое или обезжиренное молоко, не более 2–3 яиц в неделю, маргарин вместо сливочного масла, меньше говядины, баранины или свинины, больше рыбы и птицы; сыры с низким содержанием жира. Сахар и сахаристые вещества из рациона исключаются, могут назначаться заменители сахара – ксилит, сорбит. Употреблять их можно только в состоянии компенсации болезни и не более 30 г в сутки, их избыток вызывает диарею. Пероральные сахароснижающие препараты назначаются при отсутствии достаточной компенсации на фоне диетического лечения при инсулинонезависимом сахарном диабете.

Диабетическая гангрена требует госпитализации и полного покоя. Главная цель лечения – сохранить гангрену сухой. По показаниям используются антибиотики, диуретики, сердечные гликозиды. Лечение нейропатии состоит в использовании анальгетиков, седативных препаратов, витаминов. При плановых операциях у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом и с удовлетворительной компенсацией терапии не требуется, в случаях полостных операций доза инсулина должна быть уменьшена на 2/3. Прием пищи заменяется внутривенным введением раствора глюкозы 10 %, затем больной переходит на сладкое питье, окончательная доза инсулина подбирается по мере восстановления обычного пищевого режима. При плановых операциях у больных с инсулинонезависимым сахарным диабетом с полной компенсацией от инсулинотерапии в предоперационном периоде можно воздерживаться. Показанием к инсулинотерапии является нарастание гипергликемии. При стабильной гемодинамике инсулин может вводиться подкожно и внутримышечно, при падении артериального давления инсулин вводится внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. Необходима ликвидация интоксикации, дегидратации, гемодинамических нарушений.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Профилактика заключается в рациональном питании, физической активности, предупреждении ожирения, раннем выявлении и лечении лиц на доклинической стадии болезни.

Заболевания, связанные с нарушением питания и обмена веществ

Сестринский уход за больными с заболеваниями обмена веществ

Ожирение. Это общее заболевание организма, характеризующееся нарушением жирового обмена, избыточной массой тела и осложнениями со стороны ряда органов и систем. Факторы ожирения первичные: переедание (обильная еда, углеводистый рацион), наследственный фактор, низкая физическая активность, врожденное нарушение деятельности пищевого центра гипоталамуса, гипоталамо-аденогипофизарного комплекса. Вторичные факторы ожирения – это травмы черепа (включая родовые), опухоли головного мозга, оперативные вмешательства на головном мозге, облучение головного мозга, инфекционные заболевания с развитием нейроинфекции, интоксикации центральной нервной системы (мышьяком, угарным газом, отдельными видами наркоза), гипофункция яичников, щитовидной железы, климактерический фактор, синдром Иценко—Кушинга. Ожирение подразделяется на локализованное отложение жира (жировые подушки); ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов или приемом лекарственных средств; болезненное ожирение и вследствие избыточности питания. Алиментарно-конституциональная форма является наиболее частой формой ожирения. Отмечаются потливость, сонливость, повышенный аппетит, жажда, внезапное чувство голода на фоне слабости, одышка, боли в крупных суставах. Жир равномерно распределяется по всему телу. У молодых лиц при раннем развитии тучности на коже живота, груди, внутренних поверхностях плеч и бедер, пояснице появляются узкие стрии красноватого цвета. Возможны пастозность голеней вследствие лимфостаза или недостаточности кровообращения, повышение артериального давления с последующим более ранним развитием дистрофии миокарда, атеросклеротическим поражением аорты, коронарных, мозговых артерий, артерий нижних конечностей, возникновение ишемической болезни сердца. При тяжелой форме ожирения возможно развитие пикквикского синдрома, что проявляется сонливостью, цианозом кожи, периодическим дыханием, судорогами, увеличением количества эритроцитов, гипертрофии правого желудочка, увеличением печени из-за жировой инфильтрации. Развиваются неврологические расстройства (астенизация, интеллектуально-мнестическая недостаточность); эндокринные нарушения (гипотиреоидное состояние, развитие сахарного диабета, повышенная активность надпочечников, угнетение функции половых желез), костно-суставные изменения (остеохондроз, деформирующий спондилез, артрозы в крупных суставах, чаще коленных и тазобедренных), гиперхолестеринемия, гиперурикемия, увеличение сахара в крови.

Ведение больных: назначается диета № 8. Больному надо устраивать разгрузочные дни 1–2 раза в неделю: яблочные (1,5 кг яблок в день), кефирные (простокваша или кефир 1,5 л в день), белковые (400–500 г обезжиренного творога в день). Применяются анорексигенные препараты. Используются фенметразин, фепранон, мефолин по 0,025 г 3 раза в день за 30 минут до еды 2–2,5 месяца с такими же перерывами. Регулярно должно проводиться санаторно-курортное лечение.

Профилактика заключается в рациональном питании, исключении переедания, ограничении животных жиров и рафинированных углеводов, достаточной двигательной активности, использовании липотропной терапии.

Алиментарное истощение представляет собой заболевание, обусловленное недостаточностью питания. К развитию заболевания могут приводить алиментарный фактор (недостаточность или неполноценность питания), конституционные особенности организма, условия обитания (метеорологические факторы, характер местности), сопутствующие заболевания. К недостаточности питания относятся:

• квашиоркор (тяжелое нарушение питания, сопровождаемое алиментарными отеками и нарушениями пигментации кожи и волос);

• алиментарный маразм (тяжелое нарушение питания, сопровождающееся маразмом);

• задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью (алиментарная низкорослость (карликовость), алиментарная задержка роста, задержка физического развития вследствие недостаточности питания).

При I стадии алиментарной дистрофии появляются общая слабость, быстрая утомляемость. Отмечается уменьшение мышечной силы, появляются мышечные боли, прогрессирующее похудание. Развивается склонность к полиурии, поллакиурии. Возможно появление ранних отеков, которые развиваются остро, быстро, вслед за охлаждением или большой физической нагрузкой. Отеки сочетаются с полиурией, нестойкие, быстро исчезают после кратковременного соблюдения постельного режима. Отечная форма имеет благоприятное течение. При II стадии исчезает аппетит, снижаются память, зрение. Прогрессирует исхудание. Появляются поздние отеки (на 2—3-м месяце), которые отличаются стойкостью. Отмечаются исчезновение подкожного жирового слоя, появление атрофии мышц, появление брадикардии со склонностью к гипотонии, урежение дыхания, угнетение желудочной секреции, нарушение кишечного пищеварения, смена запоров на поносы. При III стадии развиваются выраженные необратимые нарушения различных органов и систем, кахексическая кома.

Ведение больных: в первую очередь назначается адекватное восстановительное питание. Оно должно быть дробным, 5–6 раз в сутки, с использованием высокоценных биологических смесей. Для улучшения трофики клеточных структур используются глюкозо-калиевая смесь с витаминами, анаболические гормоны, антиоксиданты и антигипоксанты, аминокислотные энтеральные добавки. Значение имеют регулярно проводимые адекватные физические упражнения.

Прогноз при отсутствии необратимых изменений благоприятный. Профилактика заключается в организации правильного питания, раннем выявлении и лечении начальных проявлений синдрома дефицита массы тела (диарейных заболеваний, лихорадки, выраженного переутомления, обезвоживания, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта).

Гиповитаминозы. Это патологическое состояние, которое вызывается дефицитом какого-либо витамина в организме, приводящее к нарушению обмена веществ, с определенными клиническими проявлениями. Непосредственное физиологическое значение для здоровья человека имеют около 20 витаминов, которые не синтезируются в организме или синтезируются кишечной флорой в количествах, недостаточных для обеспечения обменных процессов. К первичным факторам гиповитаминозов относится недостаточное содержание витаминов в пище. К вторичным факторам относятся тяжелая соматическая патология, повышение потребности организма в витаминах (при низких и высоких температурах окружающей среды, повышенном физическом и нервно-мышечном напряжении, кислородном голодании, работе с вредными веществами).

При недостаточности витамина А (ретинола) возникают нарушение сумеречного зрения, поражение конъюнктивы и роговицы (ксерофтальмия), изменения со стороны кожи (фолликулярный гиперкератоз с папулезной сыпью) и волос – сухость, ломкость.

Недостаточность витамина С: появляются слабость, апатия, быстрая утомляемость, повышенная ломкость капилляров (кровоточивость десен, кровоизлияния в толщу икроножных и бедренных мышц с болезненной ригидностью, петехии на туловище и верхних конечностях, положительная проба Нестерова, разрыхленность и синюшность десен), сухость кожи, наклонность к инфекционным заболеваниям, субфебрильная или фебрильная температура тела.

При недостаточности витамина В0 (тиамина) отмечаются психическая и физическая утомляемость, мышечная слабость, дистрофические изменения в сердечной мышце, запоры, периферические полиневриты (парестезии, гиперстезии), появление жестких щетинистых волос.

Недостаток витамина В2 (рибофлавина) проявляется в: сухости и синюшности губ, появлении на них красной каймы и трещин, образовании в углах рта трещин и корочек, себорейного дерматита в области носогубных складок, язык становится сухим и ярко-красным, со стороны глаз – конъюнктивит и светобоязнь.

При недостаточности витамина В6 (пиридоксина) имеется повышенная возбудимость, эпилептиформные судороги, глоссит, конъюнктивит, сухой себорейный дерматит. Возможно развитие гипохромной микроцитарной анемии.

Недостаток витамина В12 (цианокобаламина) характеризуется снижением аппетита, замедлением роста, расстройством координации движений, нарушением репродуктивной функции, развитием гиперхромной В12-дефицитной анемии.

При недостаточности витамина РР (никотиновой кислоты, никотинамида) имеются раздражительность, бессонница, заторможенность, подавленное настроение. Язык становится ярко-красным, потрескавшимся, отечным, со сглаженными сосочками. На коже лица, шеи, тыльной поверхности кистей появляется эритема. Отмечаются секреторная недостаточность желудка и поджелудочной железы, поносы.

Недостаток фолиевой кислоты: субфебрильная температура, сухой ярко-красный язык (глоссит), ахлоргидрия, запоры или поносы стеаторейного типа, макроцитарная гиперхромная анемия.

При недостатке витамина Е (токоферола) проявляются дистрофические изменения в миокарде и скелетных мышцах, слабость, быстрая утомляемость, мышечная гипотония.

Для недостаточности витамина F характерно появление гипер-холестеринемии с последующим образованием атеросклеротических бляшек на стенках сосудов.

При недостаточности железа имеются сухая кожа, жесткие щетинистые волосы, изменение ногтей, гипохромная железодефицитная анемия.

Алгоритм мероприятий: во всех случаях проводится витаминокоррекция:

витамин А по 30 000–100 000 МЕ в сутки; витамин С от 100 мг до 3 г в сутки;

витамин В1 по 50—100 мг в сутки или 50—100 мг кокарбоксилазы;

витамин В2 по 5—50 мг в сутки; витамин В6 по 25—100 мг в сутки; витамин В12 по 100 мг в сутки;

витамин РР по 100 мг 2–3 раза в день в сочетании с белковой диетой;

фолиевая кислота 0,1–1 мг в сутки; витамин С по 1 0—50 мг в сутки.

Для лучшего усвоения витаминов рекомендуется одновременный прием пепсина, натурального желудочного сока, панкреатина. Курс лечения длится 2–4 недели в зависимости от степени выраженности недостаточности витаминов.

Прогноз при своевременно проводимом лечении благоприятный. Профилактика заключается в полноценном питании, контроле качества кулинарной обработки пищи.

 

Глава 2

Сестринское дело в хирургии

Понятие о хирургических операциях

Любое оперативное вмешательство состоит из трех периодов: предоперационного, операционного и послеоперационного.

Предоперационный период

К этому периоду относится время от момента поступления больного в хирургическое отделение стационара до начала проведения операции. В предоперационном периоде осуществляется комплекс мероприятий, направленных на подготовку больного к операции. Условно период подразделяется на 2 этапа. Первый этап – диагностический. В этот период проводятся уточнение основного диагноза, выявление сопутствующих заболеваний, изучение состояния функций жизненно важных органов и систем, установление показаний к операции и определение необходимого объема вмешательства. Второй этап представляет собой непосредственную предоперационную подготовку. Он включает лечение основного заболевания, коррекцию нарушенных функций. Проводимые лечебные мероприятия направлены на максимальное уменьшение опасности операции и предупреждение возможных послеоперационных осложнений. Длительность этого периода бывает различной в зависимости от характера основного заболевания – от нескольких минут до многих месяцев. В ряде случаев предоперационная подготовка может проводиться в профильных специализированных учреждениях: эндокринологическом, гематологическом, кардиологическом, пульмонологическом и т. д.

Медицинским сестрам в этот период отводится значительная роль. К операции больного готовит постовая медицинская сестра, она же осуществляет уход за ним после операции. Процедурная сестра проводит назначаемые манипуляции и процедуры. Осуществляется подготовка основных органов и систем к операции – сердечно-сосудистой, системы кровообращения, дыхательной и пищеварительной, системы мочевыделения.

Плановые операции не делаются в период менструаций. Для профилактики легочных осложнений перед операцией необходимо научить больного правильно и глубоко дышать и отхаркивать мокроту. Проводится санация полости рта для ликвидации очагов инфекции. Выявляют очаги «дремлющей» инфекции. При обнаружении у больного гнойных заболеваний кожи операция откладывается до излечения воспалительного процесса.

Перед операцией всем больным проводятся профилактические мероприятия, которые делятся на общие и специальные. Общие мероприятия включают подготовку психики больного, для этого вокруг больного создается обстановка, призванная помочь ему быть уверенным в успешном исходе операции. В обязанности медицинской сестры входят: обеспечение полного покоя, по возможности объяснение необходимости проведения операции, убеждение больного в благополучном исходе операции. Медицинские сестры должны обеспечивать правильное хранение медицинской документации, истории болезни и данные диагностических исследований не должны быть доступны больному. Специальные мероприятия состоят в проведении ряда специальных исследований, связанных с операцией на данном органе (зондирование сердца, бронхоскопия и др.). Операции обычно проводят натощак. Накануне больному не разрешают ужинать, ставят очистительную клизму. Вечером перед операцией больной принимает ванну, меняет постельное и нательное белье. В день операции сбривают волосы в области операционного поля с учетом вероятности возможного расширения операционного доступа. При подготовке операционного поля при наличии раны вначале срезают повязку, затем рану накрывают стерильной салфеткой, кожу вокруг раны обрабатывают спиртом, волосы сбривают сухим способом. Все движения должны проводиться в направлении от раны. В операционную больного доставляют на каталке в сопровождении медицинской сестры. При необходимости может продолжаться введение лекарственных веществ, проводиться искусственная вентиляция легких. Если у больного имеется наружное кровотечение, то его доставляют в операционную со жгутом на конечности, который снимают непосредственно перед операцией или во время нее. При открытых переломах больных доставляют в операционную с наложенными повязками и иммобилизационными шинами.

Операционный период

Хирургическая операция представляет собой воздействие на организм и ткани, осуществляемое средствами механического (реже физического) характера. Хирургические операции могут быть кровавыми и бескровными. Большинство операций относится к кровавым, поскольку при них рассекаются кожа или слизистая оболочка. В последние годы расширяется круг бескровных операций, проводимых на многих органах человека. Операции выполняются с помощью эндоскопов. Эндоскопические операции получили распространение при вмешательствах на органах брюшной полости. Помимо хирургов, ими пользуются специалисты смежных хирургических специальностей – гинекологи, кардиохирурги, урологи, травматологи.

В зависимости от целей вмешательств различаются радикальные и диагностические операции. Лечебные могут быть радикальными, когда излечения больного добиваются путем удаления патологического очага или органа (аппендэктомия, гастроэктомия, холецистэктомия и т. д.); и паллиативными, когда полное излечение заболевания невозможно и операция предпринимается для облегчения страдания больного (гастростомия, трахеостомия и др.). Диагностические операции выполняются с целью уточнения диагноза заболевания. Во время операций первоначально предпринимаемые диагностические операции могут переходить в лечебные и наоборот. Различаются следующие типы операций:

• с удалением патологического очага;

• восстановительно-реконструктивные;

• пластические.

Хирургические операции могут выполняться в один, два и более этапов. Большинство операций выполняются в один этап. К многоэтапным операциям относится кожная пластика по Филатову.

В зависимости от срочности проведения различаются экстренные, срочные и плановые хирургические операции.

Экстренные операции – это те, которые необходимо выполнят» немедленно, поскольку промедление может резко ухудшить прогноз заболевания (могут возникнуть кровотечение, асфиксия, прободение полых органов брюшной полости).

К срочным операциям относятся вмешательства, которые нельзя отложить из-за прогрессирования болезни (например, рак).

Плановые хирургические операции не ограничиваются сроками выполнения, вред здоровью больного это не приносит.

В зависимости от возможности заражения операционной раны во время оперативного вмешательства патогенной флорой операции делятся на асептические, не асептические и гнойные. К асептическим операциям (чистым операциям) относятся вмешательства, когда у больного нет хронических очагов инфекции, а во время операции отсутствует контакт раны с содержимым полых органов. При не асептических операциях вскрываются просветы полых органов (желудка, кишечника). Гнойные операции выполняются при наличии гнойного очага.

Опасность хирургической операции не должна превышать опасности самого заболевания. Тем не менее проведение любой хирургической операции сопряжено с определенным риском. Риск проведения хирургических операций увеличивается у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с сопутствующей патологией.

Факторы, влияющие на риск операции:

состояние больного;

экстренность и объем операции;

возраст (высокий риск отмечается у грудных детей и у пожилых людей);

пол (риск выше у мужчин); продолжительность операции; операции на жизненно важных органах; квалификация анестезиолога;

отсутствие необходимой аппаратуры и оборудования.

Различаются пять степеней операционного риска: незначительная; умеренная; относительно умеренная; значительная; чрезвычайная.

Одновременно с операционным риском существует риск анестезиологический. В настоящее время смерть от анестезии составляет 5,9 случаев на 10 ООО анестезий. Более чем в половине случаев смерть от наркоза наступает у практически здоровых людей. Для проведения оперативных вмешательств имеются абсолютные и относительные показания. Абсолютные показания определяются показателями жизненной необходимости (перфоративная язва). В этих случаях только оперативное вмешательство может предотвратить смертельный исход. Проведение экстренных операций расширяется. Операции проводятся при трансплантациях, эмболиях, инфарктах миокарда и мозга. Показаниями к проведению экстренных операций являются кровотечения, шок, перитонит, непроходимость кишечника, нарушения дыхания.

Показаниями к проведению плановых операций являются:

• пороки развития и заболевания, неопасные для жизни, но нарушающие функцию органов (доброкачественные опухоли, деформация конечностей);

• заболевания, создающие моральную неполноценность (уродства, рубцы);

• болезни, способствующие гибели органа (гидронефроз, сухая гангрена);

• заболевания, ведущие к утрате или снижению трудоспособности;

• выраженный болевой синдром;

• заболевания, грозящие развитием жизненно опасных осложнений (язва, желчнокаменная болезнь, зоб).

Операции при этих состояниях носят профилактический характер и имеют целью избавить больного от опасности возникновения осложнений, высокого риска их проведения при экстренных ситуациях. Плановые операции могут выполняться также по косметическим, профилактическим показаниям.

Термин «относительные показания к операции» применяется в том случае, когда заболевание не представляет собой непосредственной угрозы для жизни больного, но результат оперативного лечения может значительно улучшить его состояние (при калькулезном холецистите).

Во время операции присутствуют операционная сестра и сестра-анестезист. Операционная сестра помогает хирургу во время операции, сестра-анестезист помогает врачу-анестезиологу во время дачи наркоза. Во время операции запрещается излишнее хождение. Никто из присутствующих на операции лиц не должен подходить ближе 1 м к инструментальному столу или проходить между инструментальным и операционным столами. Вход и выход из операционной разрешаются только между операциями. Операционная сестра должна следить за работой операционной санитарки, чтобы она не нарушала стерильности.

Послеоперационный период

К этому периоду относится время с момента окончания операции до выздоровления больного. Основная задача послеоперационного периода заключается в предупреждении возможных осложнений с учетом характера и тяжести самого заболевания и выполненной операции. В послеоперационном периоде выделяются две фазы:

сенсибилизация – реакция на всасывание белков, образующихся вследствие операционной травмы;

десенсибилизация – фаза выздоровления, которая обычно наступает через 5—14 дней после операции.

Послеоперационный период бывает ранним и поздним. К раннему периоду относится время от момента окончания операции и до 5—10 суток после операции. Могут появляться рвота, послеоперационный шок, кровотечения и др. В позднем послеоперационном периоде могут отмечаться появление гематом и нагноения ран, несостоятельность швов. При операциях на органах брюшной полости могут развиться парез кишечника и перитонит, возникнуть осумкованные гнойники, произойти эвентерация, появиться кишечные свищи. За послеоперационными больными требуется тщательный сестринский уход. При плохом уходе может возникнуть ряд осложнений: пролежни, инфильтраты и абсцессы на месте инъекций, цистит, пневмония, тромбофлебит.

Все больные после выполнения операции должны быть доставлены в отделение, транспортировка после операции пешком недопустима!

После больших полостных операций, выполненных под эндотрахеальным наркозом, больные должны помещаться в отделение реанимации на первые послеоперационные сутки. В отделении должны быть две послеоперационные палаты – мужская и женская. Они должны размещаться рядом с манипуляционной, перевязочной и сестринским постом. В палатах должны быть функциональные кровати, централизованная система подачи кислорода, централизованная система связи с сестринским постом. Больных после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой набок (чтобы предупредить западение языка) на 4–5 часов без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует. Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить мешок с песком или резиновый пузырь со льдом на 4–5 часов. Это приводит к сдавлению и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боль. В первые 2–3 часа после наркоза больному не дают пищу и воду. При появлении рвоты голову больного поворачивают набок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы. При рвоте после наркоза эффективно введение под кожу 1–2 мл церукала. Сразу же после пробуждения больного от наркоза его нужно заставить периодически производить глубокие вдохи и выдохи, движения верхних и нижних конечностей.

При стабильном состоянии больные в дальнейшем переводятся в обычную палату. После неполостных операций средней тяжести, при хорошем самочувствии больной может вставать около постели на другой день. Постовые медицинские сестры у послеоперационных больных должны проводить:

• профилактику паротита: стимуляцию слюноотделения (полоскание рта, протирание ротовой полости растворами перекиси водорода, глицерином, лимоном, дачу жевательных резинок);

• профилактику бронхита и пневмонии: раннюю дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, паровые ингаляции, банки, горчичники;

• профилактику цистита: контроль мочеиспускания, катетеризацию мочевого пузыря;

• контроль состояния раны;

• контроль за дренажами: необходимо контролировать проходимость дренажей, функционирование активных дренажей;

• профилактику пролежней: требуются уход за кожей, сухая постель без складок, надувной резиновый круг под крестец, поворачивание больного, протирание кожи спиртовыми растворами;

• асептические мероприятия.

Риск развития осложнений тем ниже, чем успешнее прошла операция, а также, если были соблюдены все необходимые условия ведения послеоперационного периода.

Сестринский процесс при заболеваниях органов грудной клетки

Операции на легких в большинстве случаев проводят в профильных (пульмонологических) отделениях или клиниках. При госпитализации больных в общехирургическое отделение для них лучше выделять отдельные палаты, поскольку у больных нередко отмечается наличие очагов гнойной инфекции, они сильно кашляют, выделяют много мокроты с неприятным запахом. У таких больных необходимо восполнять потери белка высококалорийной пищей, проводить переливание крови и кровезаменителей.

Операции на грудной стенке и органах грудной полости требуют общей предоперационной подготовки. Для освобождения бронхиального дерева от мокроты применяют дренажное положение. Без подушки с опущенным головным концом кровати больной поворачивается в разные стороны и старается максимально отхаркивать мокроту. Для трахеобронхиального туалета проводят трахеобронхоскопию с отсасыванием секрета и введением растворов соответствующих препаратов. Перед операцией проводится тщательное бритье подмышечных впадин. Положение больного: до выхода из наркоза больной должен находиться в кровати без подушки или с опущенным головным концом кровати; после выхода из состояния наркоза больному придают возвышенное положение, наиболее удобное для дыхания, отхаркивания мокроты, работы сердца. Внимание уделяется проведению кислородотерапии, отсасыванию мокроты катетером или аспиратором. Необходимо следить за герметичностью резинового дренажа, оставляемого после операции для эвакуации скопления воздуха и жидкости. Нарушение герметичности дренажа может вести к засасыванию воздуха и сдавлению сердца и легких. При этом состояние больных ухудшается, учащаются пульс, дыхание, появляется синюшность. Борьба с явлениями застоя в легких: при малейших его признаках необходимо ввести через носовой ход тонкий зонд и эвакуировать содержимое желудка.

После операций на легких и плевре (при отсутствии туберкулеза и легочно-сердечной недостаточности) показано лечение на климатических приморских, горных и лесных курортах.

Сестринский процесс при заболеваниях щитовидной железы

Показаниями к проведению операций на щитовидной железе являются наличие большого зоба с угрожающими для жизни явлениями (такими, как сдавление трахеи, пищевода, крупных сосудов), быстрое увеличение щитовидной железы, несмотря на проводимое лечение, тяжелое течение тиреотоксикоза с развитием осложнений, наличие поверхностно расположенного твердого зоба, узлов.

В предоперационном периоде у больных применяют препараты, тормозящие функцию щитовидной железы (дийодтирозин, мерказолил), раствор Люголя. В тяжелых случаях показан постельный режим. Истощенным больным назначают вливание раствора глюкозы 40 % с инсулином. Для нормализации сна, снятия возбуждения и эмоционального напряжения применяют бромиды, валериану, аминазин, седуксен, димедрол, пипольфен. В послеоперационном периоде существует опасность возникновения надпочечниковой недостаточности, поэтому с целью профилактики за 1–2 дня до операции вводят гидрокортизон.

После операции наиболее удобное положение для больного полусидячее с несколько наклоненной вперед головой для расслабления мышц шеи. Важно фиксировать внимание на звучности голоса. Осиплость является признаком операционной травмы возвратного нерва. При наличии препятствий выше голосовых связок может быть наложена трахеостома. Основная задача при уходе за такими больными состоит в поддержании проходимости трахеи и трахеотомической трубки. Трубка может заполняться слизью, что будет затруднять дыхание. В палате около больного должен находиться отсасывающий аппарат, для того чтобы в любой момент можно было удалить содержимое трахеи эластичным стерильным резиновым катетером, проведенным через трахеотомическую трубку.

Сестринский процесс при заболеваниях сердца

Предоперационная подготовка больных с диффузными дистрофическими изменениями миокарда, врожденными пороками сердца должна включать оксигенотерапию, витаминотерапию, коррекцию метаболических процессов в миокарде, гормонотерапию (анаболическими гормонами). Больным назначается высококалорийная диета, содержащая повышенное количество витаминов и белков, с уменьшением объема животных жиров, жидкостей, соли. Оксигенотерапию рекомендуется проводить в кислородной палатке. Наилучшие результаты дает вдыхание газовой смеси, содержащей кислорода 30–45 %, в течение 30–40 минут, повторяемое в течение дня от 4 до 8 раз. Это снижает гипоксию миокарда, улучшает состояние сердечно-сосудистой системы. Назначаются витамины группы В, кокарбоксилаза, витамин С, АТФ, ретаболил и нерабол. Все это способствует улучшению синтеза белков, ликвидации нарушений электролитного баланса.

Предоперационная подготовка больных ишемической болезнью сердца (со стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом) включает назначение постельного режима, проведение симптоматического и общеукрепляющего лечения. При болях в области сердца используются нитраты – быстродействующие и продленного действия. Назначаются седативные препараты.

Предоперационная подготовка больных с сопутствующей гипертонической болезнью начинается с первых дней поступления в стационар. Обычно назначается гипотензивный препарат, который был наиболее эффективен у больного до его госпитализации. При гипертонических кризах назначают прием препаратов, быстро снижающих артериальное давление (нифедипин), назначают мочегонные препараты (гипотиазид, фуросемид и др.).

Сестринский процесс при заболеваниях органов брюшной полости

В предоперационном периоде при операциях на желудке в течение нескольких дней проводят опорожнение желудка с помощью зонда и промыванием до светлых вод.

Операции на толстой кишке требуют специальной подготовки кишечника. Назначается диета, не содержащая шлаки, используются слабительные средства. В течение нескольких дней до операции назначаются очистительные клизмы, за 2–3 дня до операции – антибиотики широкого спектра действия парентерально. В случаях экстренной операции или явлений кишечной непроходимости обязательно должен быть промыт желудок для предупреждения рвоты или регургитации во время наркоза. Больных с кишечной непроходимостью доставляют в операционную с введенным назогастральным зондом.

Послеоперационный период. На органах брюшной полости под местным обезболиванием больного нужно уложить в постель так, чтобы рана находилась в покое. Наиболее удобным является положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами. Такое положение способствует расслаблению брюшной стенки, обеспечивает покой для операционной раны, облегчает дыхание и кровообращение.

После операции на желудке медицинская сестра должна следить за отсутствием кровотечений. При этом наиболее показательный симптом кровотечения – кровавая рвота – имеется не всегда. Кровотечение может протекать с преобладанием общих симптомов – бледности кожных покровов, учащения и изменения наполнения пульса, падения артериального давления.

При уходе за больными после операции на толстом кишечнике большое значение имеет правильная организация режима питания. Больным опасно загружать кишечник и вызывать раннюю перистальтику. Кормить больного нужно строго по предписанию врача.

При непроходимости кишечника иногда для его опорожнения временно или постоянно накладывают свищ на кишку. От того, в каком месте наложили свищ, будет зависеть характер отделяемого: оно будет жидким из свища на тонкой кишке (энтеростома) или иметь вид оформленного кала при свище на толстой кишке (колоностома).

Уход за больными с кишечными свищами:

• частые перевязки, чтобы предупредить раздражение и воспаление кожи вокруг свища;

• после каждого опорожнения на выступающую слизистую оболочку кишки противоестественного заднего прохода необходимо положить салфетку, смоченную вазелиновым маслом, покрыть ее марлевыми салфетками и ватой;

• укреплять повязку лучше бинтами или специальными бандажами (применять клеол, пластырь не рекомендуется, поскольку частая смена клеевых повязок ведет к раздражению кожи и дерматитам). Для защиты кожи от действия кишечного содержимого в используемые пасты и мази добавляют молочную кислоту, бикарбонат натрия, что способствует нейтрализации трипсина при соприкосновении его с кожным покровом.

При операциях по поводу заболеваний прямой кишки и заднего прохода (геморроя, полипов, трещин) в прямую кишку по их окончании вводятся масляные тампоны и резиновая трубка. Поэтому медицинская сестра должна помнить о том, что у таких больных повязка может промокать кровью и мазью. Нужно подготавливать правильно постель больного, защищать матрац клеенкой. Перевязку обычно делают на третьи сутки с момента операции. Она очень болезненна, поскольку сопровождается сменой тампонов. Для уменьшения болей за 30–40 минут до начала перевязки под кожу больного вводят наркотические анальгетики, а перевязки делают после сидячей ванны с раствором марганцовокислого калия.

Операции на печени и желчных путях: возможно развитие угрозы послеоперационных кровотечений. Такие больные нередко страдают желтухой, свертывающая способность крови у них снижена. Особо внимательно необходимо следить за повязкой, показателями пульса и артериального давления.

В послеоперационном периоде больным желчнокаменной, почечно-каменной и язвенной болезнью показано курортное лечение. Направлять на лечение рекомендуется не ранее чем через 2 месяца после операции, при окрепшем послеоперационном рубце и удовлетворительном общем состоянии.

Заболевания магистральных артерий

Аневризма аорты

Аневризма аорты представляет собой патологическое расширение аорты на определенном участке сосуда веретенообразной или мешковидной формы. Наиболее частыми причинами являются атеросклероз и сифилис. Реже встречаются травматические, микотические аневризмы. В части случаев аневризма аорты развивается вследствие гигантоклеточного аортита или на почве врожденных пороков развития (таких, как коарктация аорты, синдром Марфана). Место локализации – любое. Стенка аорты, утратившая свои упруго-эластические свойства, на этом участке растягивается и выпячивается. Понижение сопротивляемости стенки аорты ведет к дальнейшему росту аневризмы. Со временем стенка аневризмы полностью утрачивает структуру аорты и превращается в соединительно-тканный мешок, частично или полностью заполненный тромботическими массами, которые служат источником эмболий. Нередко в стенку аневризмы откладывается известь.

Особым видом аневризмы аорты является расслаивающая аневризма, возникающая вследствие разрыва интимы. Кровь, проникая под интиму, расслаивает аорту на значительном протяжении, образуя две концентрически расположенные полости.

Различаются аневризмы восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аорты и брюшной аорты. Аневризмы восходящей аорты часто прорываются в верхнюю полую вену. Аневризмы дуги аорты прорываются в трахею, бронхи, пищевод; при повреждении нисходящего отдела аорты кровь прорывается в легкое или пищевод, вызывая обильные кровотечения. При аневризме брюшной аорты в 45–80 % случаев происходит ее разрыв, приводящий к гибели больных. Чаще всего прорыв происходит в забрюшинную клетчатку, брюшную полость, двенадцатиперстную кишку. Лечение только хирургическое.

Атеросклеротические окклюзии ветвей дуги аорты

Атеросклеротические окклюзии ветвей дуги аорты приводят к уменьшению или прекращению притока крови к верхним конечностям. Различаются полные и неполные, сегментарные и диффузные окклюзии. По форме окклюзии бывают проксимальными (у места отхождения аорты) и дистальными, одиночными и множественными. В 50–70 % окклюзии бывают множественными. Клинические проявления зависят от локализации окклюзии, быстроты ее развития и степени компенсации в зависимости от достаточности коллатерального кровообращения: для поражения сонной артерии характерны приступы преходящих неврологических расстройств в результате недостаточности кровообращения в бассейне средней и передней мозговой артерии; окклюзия позвоночной артерии приводит к недостаточности кровотока в бассейне основной артерии мозга и сопровождается симптомами выпадения со стороны мозгового ствола, продолговатого мозга и мозжечка; окклюзия подключичной артерии ведет к недостаточности кровообращения верхней конечности с явлениями ишемии: возникают слабость руки, ее быстрая утомляемость, чувство онемения, парестезии.

При выявлении у больного окклюзии показано оперативное лечение в зависимости от общего состояния.

Коарктация аорты, стеноз перешейка аорты

Коарктация аорты, стеноз перешейка аорты представляют сужение или атрезию аорты на ограниченном участке, наиболее часто расположенные в грудной части в области впадения артериального протока (в перешейке аорты). Реже сужение располагается в других отделах аорты на всем ее протяжении. Большинство симптомов при коарктации аорты связано с повышением давления в сосудах, отходящих ниже сужения. Чаще больные предъявляют жалобы на головные боли, слабость в ногах, быструю утомляемость, носовые кровотечения. Отмечаются головокружения, шум в ушах, ощущение пульсации в области головы и шеи, сердцебиение, одышка. С течением времени нарушения гемодинамики становятся более выраженными. Свыше 70 % больных умирают до 40 лет от осложнений, вызываемых гипертонией: к ним относятся разрывы мозговых артерий или аорты, сердечная недостаточность, эндокардиты, осложнения со стороны глаз (кровоизлияния в сетчатку глаз, ретинопатия) и почек (нефриты, почечная недостаточность).

Радикальным методом лечения является хирургический способ. Оптимальные условия для проведения операции имеются у молодых людей в возрасте 15–20 лет. В послеоперационном периоде у большинства больных артериальное давление нормализуется, исчезает градиент (перепад) давления между верхней и нижней половиной туловища, восстанавливается пульс на сосудах нижних конечностей. У части больных, особенно оперированных в возрасте старше 25 лет, сохраняются остаточные признаки гипертензии. Для ее лечения используется современная гипотензивная терапия, которая должна назначаться курсами.

Окклюзии артерий нижних конечностей

Причины окклюзии артерий нижних конечностей: облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит (эндартериоз), облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера). Основным симптомом является перемежающая хромота, которая ограничивается стопой и нижним отделом голени. В зависимости от степени компенсации приступы перемежающейся хромоты могут наблюдаться через различные расстояния (от 20–30 до 500– 1000 м). Нередко появлению перемежающейся хромоты предшествует период неопределенных болевых ощущений в стопе и голени, парестезий. Большинство больных отмечают повышенную зябкость стоп, быструю утомляемость, нередко судороги. Возникновение болей в покое, ночных болей свидетельствует о резкой ишемии дистальных отделов конечности и является угрожающим признаком. Течение заболевания прогрессирующее. Часто развивается гангрена стопы, приводящая к ее ампутации. При облитерирующем эндартериите нередко наблюдаются длительные ремиссии.

Лечение должно быть направлено на устранение факторов, способствующих спазму сосудов: охлаждение, переутомление и др. Должно быть запрещено курение. Больные должны носить мягкую теплую обувь, соблюдать гигиену ног. Медикаментозное лечение предусматривает использование препаратов, действие которых направлено на устранение спазма сосудов, снятие болевого синдрома, стимуляцию коллатерального кровообращения. При проведении комплексного лечения в ранних стадиях заболевания могут быть достигнуты стойкая ремиссия или излечение.

Развитие гангрены и ее прогрессирование требуют ампутации, которую в большинстве случаев лучше производить в нижней трети бедра, где лучше условия для заживления раны. Для определения уровня ампутации следует проводить артериографию.

В послеоперационном периоде должно проводиться медикаментозное лечение, в частности длительная антикоагулянтная терапия.

Артериальная непроходимость острая

Данное состояние объединяет эмболии и тромбозы, вызывающие внезапное прекращение тока крови в артериях и явления острой ишемии. Источником эмбола в подавляющем большинстве служат тромбозы различной локализации: тромбоз ушка и левого предсердия, язвенный атероматоз и пристеночный тромбоз аорты и магистральных артерий. Эмболия может быть вызвана каплями жира при переломах, опухолевыми клетками, воздухом, инородными телами. Оторвавшийся эмбол чаще всего останавливается в области разветвления артерии, закрывая основной ствол и отходящую от него ветвь. При эмболии артерий развиваются тяжелые нарушения кровообращения. Эмболия конечностей сопровождается внезапной резкой болью, побледнением и похолоданием конечностей, снижением или потерей кожной и глубокой чувствительности, нарушением функции конечности. Отмечается отсутствие пульса дистальнее места закупорки.

Эмболия бифуркации аорты протекает с резким болевым синдромом в обеих нижних конечностях, сильнейшими болями в низу живота, затрудненным мочеиспусканием. Общее состояние больных обычно тяжелое, что связано с коллапсом или шоком. Движения в голеностопных и коленных суставах отсутствуют, кожная и глубокая чувствительность снижена до уровня пупартовых связок. Пульс на артериях нижних конечностей не определяется с обеих сторон. Коллатеральное кровообращение восстанавливается редко. При своевременно не оказанной помощи большинство больных погибает от сердечной слабости, интоксикации при гангрене нижних конечностей.

Эмболия легочной артерии развивается всегда неожиданно и характеризуется резкой болью в груди, тяжелейшей одышкой, удушьем, быстро наступающим общим цианозом, падением сердечной деятельности и потерей сознания. При закупорке основного ствола легочной артерии смерть наступает в течение 5—15 минут от резкого спазма ветвей легочной артерии и коронарных сосудов с последующим мерцанием желудочков. Если эмбол проходит в одну из ветвей легочной артерии и ее разветвления, то возможно развитие инфаркта легкого.

Лечение больных с острой артериальной непроходимостью начинается с применения болеутоляющих и спазмолитических средств. В дальнейшем назначаются антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, варфарин) в сочетании с новокаиновой блокадой и спазмолитическими средствами. При отсутствии эффекта от лечения в течение 8 ч после начала заболевания необходимо проведение эмболэктомии. При первичном тромбозе артерии с нарастающей ишемией конечности показано оперативное лечение.

Синдром Лериша (окклюзия бифуркации аорты)

Наиболее часто окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий возникает на почве язвенного атеросклероза и тромбоза дистального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий. В 80 % случаев процесс начинается в области развилки общих подвздошных артерий, откуда тромбоз распространяется вверх по аорте. Более редко наблюдаются случаи с первичным поражением брюшной аорты, а подвздошные артерии остаются проходимыми. Подавляющее число больных составляют мужчины в возрасте от 35 до 60 лет. Наиболее постоянными симптомами являются быстрая утомляемость и чувство онемения в ногах, боли при ходьбе в икроножных мышцах, мышцах бедер, ягодиц и поясницы, высокий уровень перемежающейся хромоты. Отмечаются повышенная зябкость, чувствительность ног к холоду, нарастающая половая слабость, импотенция. Появляются атрофия мышц нижних конечностей, различные трофические расстройства, выпадение волос, сухость кожи, гиперкератоз. На бедренных артериях пульс ослаблен или отсутствует. Нередко первой жалобой, которая приводит больного к врачу, является импотенция.

Консервативное лечение при синдроме Лериша обычно малоэффективно. Показания к операции зависят от общего состояния больного, состояния сердечно-сосудистой системы, функции печени, почек. Основным противопоказанием к операции служит нарушение проходимости периферического сосудистого русла.

После операции на сосудах больные должны длительное время (месяцы, годы) принимать антикоагулянты, статины, витамины, ходить в мягкой, теплой обуви, избегать переохлаждений.

Травмы

Вывихи

Вывихи являются последствием прямого или непрямого внешнего насилия, которое вызывает в суставе движение, переходящее физиологические границы. При вывихе имеют место разрыв капсулы, смещение суставной головки из суставной впадины. Головка через щель разорванной суставной капсулы смещается вне сустава. Капсула не рвется только при вывихе нижней челюсти. Вывихи бывают закрытыми и открытыми, свежими и застарелыми, привычными, приобретенными, врожденными и патологическими. Для всех вывихов характерен общий симптомокомплекс: острая боль, острое нарушение функции, отсутствие активных движений, возможность пассивных движений (пружинящие движения), изменения конфигурации сустава, изменение оси конечности, относительное укорочение, редко удлинение.

Вывихи ключицы бывают у акромиального и стернального конца. Различаются супра-, анто– и ретростернальные вывихи. Такие вывихи чаще всего происходят от прямого насилия. Репонированные кости не всегда удается фиксировать, нередко требуется оперативное вмешательство. Первая помощь заключается в подвешивании руки на косынке, введении обезболивающих средств.

Вывих плечевой кости встречается очень часто. Различаются передние, нижние и задние вывихи. Обычно больные сами находят такое положение, при котором боли в плечевом суставе уменьшаются. Они поднимают и поддерживают руку здоровой рукой. Опускать руку насильственно не рекомендуется.

При необходимости иммобилизации в подмышечную впадину вкладывают большой ватно-марлевый валик и руку прибинтовывают к туловищу. Кисть и предплечье подвешивают на косынку. Вводятся обезболивающие средства (2 мл 50 %-го раствора анальгина). Вправление в амбулаторных условиях не проводится, за исключением привычного вывиха. Вправление возможно без анестезии или под наркозом или местной анестезией. Чаще используется способ вправления по Джанелидзе: больному вкладывают в вывихнутую руку тяжесть весом от 3 до 4 кг на срок не менее 20 минут, это приводит к расслаблению мышц плечевого пояса, в результате вывих очень часто вправляется самостоятельно, в иных случаях необходимо дополнительно делать небольшие ротационные движения. Щелкающий звук свидетельствует о том, что головка вправилась.

Вывих в локтевом суставе по частоте встречаемости занимает второе место. Вывихи бывают задними, передними и боковыми. Бывают вывихи отдельных костей предплечья. Вправление вывиха обычно производится под общим наркозом, при этом одновременно осторожное переразгибают и тянут за предплечье. Показаны ранние физиотерапевтические процедуры.

Вывих в тазобедренном суставе встречается довольно редко (около 3 % всех вывихов). По отношению к вертлужной впадине различаются верхние, нижние, передние и задние вывихи (встречаются наиболее часто). Задний вывих называется также подвздошным. При этом вывихе нога согнута, приведена и укорочена. При переднем вывихе нога разогнута, отведена и повернута наружу. При верхнем вывихе нога укорочена, повернута вбок, разогнута и приведена. При нижнем вывихе нога согнута, ротация возможна, разгибание невозможно. Вправление производится под наркозом. В тазобедренном суставе встречается врожденный вывих – одно– или двусторонний.

Вывих в лучезапястном суставе встречается чрезвычайно редко, подразделяется на тыльный и ладонный. Вправление производится вытяжением и разгибанием при тыльном вывихе, сгибанием – при ладонном вывихе.

Вывих основной фаланги большого пальца бывает тыльным, вправляется путем тыльного сгибания.

Вывих коленного сустава встречается очень редко. Может быть кпереди и кзади, боковые вывихи бывают всегда неполными.

Вывихи надколенника. Диагноз относительно не труден. Нога слегка согнута в коленном суставе, голень несколько приведена и ротирована. Вправление удается относительно легко путем медленного вытяжения за голень.

Вывихи позвоночника обычно встречаются в его шейном отделе. Вывих может быть односторонним и двусторонним. Для этого вывиха характерны боли, вынужденное положение головы, движения ограничены.

Вывихи нижней челюсти встречаются часто. Они бывают передними и задними, двусторонними и односторонними, острыми, застарелыми, привычными. Смещение головки кнаружи и внутрь сочетается с переломом межмыщелкового отростка. Рот становится широко открытым, закрыть его невозможно даже при применении усилий, изо рта выделяется слюна, в области височно-нижнечелюстных суставов отмечается боль. Прием пищи невозможен. Вывих вправляет врач. Стационарное лечение показано при безуспешности вправления вывихов. При привычных вывихах производится операция для увеличения высоты суставного бугорка и уменьшения размеров суставной капсулы.

Все вывихи должны быть вправлены как можно раньше. Травмированный участок должен быть зафиксирован.

Повреждения сухожилий

Отрывы и разрывы сухожилий происходят в результате внезапного и резкого сокращения мышц. Чаще всего наблюдаются разрывы и отрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, отрывы сухожилия двуглавой мышцы у прикрепления ее к бугристой поверхности лучевой кости, разрывы ахиллова сухожилия и отрывы сухожилия разгибателя пальца у прикрепления к ногтевой фаланге. На месте травмы появляются болезненность, припухлость, кровоподтек, ограничение движений и понижение силы. Быстро развиваются атрофия мышц и контрактура. Отрывы и разрывы сухожилий двуглавой мышцы и икроножной мышцы лечат в стационаре оперативным способом. При отрыве сухожилия разгибательной мышцы палец фиксируют в течение 6 недель при помощи гипсовой повязки или специальной шины в положении, при котором ногтевая фаланга находилась бы в максимальном разгибании, а средняя фаланга была бы согнута на 60°.

Переломы

Перелом представляет нарушение целости кости под влиянием действующей силы, превышающей эластичность кости.

Если нарушение целости происходит не полное, повреждение называется трещиной, надломом.

По линии излома различаются поперечные, спиральные, косые переломы.

Когда кость ломается на несколько осколков, такой перелом называют оскольчатым.

Вколоченные переломы отмечаются при вклинивании нижнего отломка в верхний.

Существуют также компрессионные переломы.

По характеру приложения травмирующей силы различают прямые и непрямые переломы.

Если при нарушении целости кости кожные покровы целы, то имеется закрытый перелом. Переломы называются открытыми, если костные обломки торчат наружу.

Характерные признаки:

• острая боль;

• нарушение функции;

• нередко отмечается искривление оси конечности;

• припухлость и необычная подвижность;

• укорочение конечности и крепитация на месте перелома.

Указанные признаки будут отсутствовать при трещине, вколоченном и поднадкостничном переломах. Болезненность всегда имеет локальный характер. При видимой патологической подвижности и отсутствии крепитации необходимо думать о западении между отломками мягких тканей.

Лечение ставит целью не только консолидацию фрагментов, но и правильное их анатомическое сращение, восстановление утраченной функции. На догоспитальном этапе накладывается иммобилизационная повязка, проводится обезболивание, пострадавший должен быть доставлен в стационар. Для снятия боли вводится анальгетик.

В условиях стационара: при репозиции фрагментов применяется обезболивание. Периферический отломок подводится к фиксированному центральному отломку и ставится в таком же направлении. Фиксация достигается путем применения гипсовых повязок, лонгет или вытяжения – скелетное. При внутрисуставных переломах с дислокацией отростков применяется костный шов. Сроки заживления перелома: ключица – 25–30 дней; ребро – 14–20 дней; плечо – 30–48 дней; лучевая кость – 30–33 дня; локтевая кость – 33–37 дней; шейка бедра – 50–55 дней; диафиз бедра – 55–60—70 дней; надколенник – 45–55 дней; большеберцовая кость – 50–60 дней; малоберцовая кость – 27–33 дня; фаланга пальца – 1 8—20 дней; пястные и плюсневые кости – 20–25 дней.

Перелом бедра, диафиза. Методом выбора лечения является вытяжение. Широко применяется гипс в виде кокситной повязки, особенно как транспортная повязка. При скелетном вытяжении спицу проводят над коленным суставом или через бугристость большой берцовой кости. У детей при таком переломе применяют вытяжение аппаратом Илизарова. Перелом в нижнем конце бедра лечится также преимущественно вытяжением.

Перелом шейки бедра встречается часто в возрасте старше 50 лет. Бывает внутрисуставным и внесуставным. Характерными признаками являются укорочение конечности, поворот ее кнаружи и приведение. Нередко встречаются вколоченные переломы, при которых рекомендуется покой. При свободных переломах иногда применяют кокситную повязку, вытяжение. Используется фиксация специальным гвоздем.

Перелом ключицы составляет до 5 % всех переломов. При падении на вытянутую руку происходит перелом на типичном месте – это граница между средней и акромиальной частью. Проксимальный отломок смещается вверх и кзади, дистальный – вниз и кпереди. При прямом ударе перелом бывает на любом месте. Репозиция фрагментов проводится в сидячем положении больного, – хирург упирается коленом в межлопаточное пространство и отводит назад оба плеча. Для фиксации репонированных фрагментов используются повязка Дезо, специальная шина Бейлера и др.

Перелом костей голени встречается довольно часто. Обычно ломаются обе кости. Значительно реже встречаются изолированные переломы одной из этих двух костей. После репозиции фрагментов накладывается U-образная лонгета или вытяжение аппаратом Илизарова.

Перелом лодыжек встречается часто. Одним из его разновидностей является перелом Дюпюитрена, когда происходит отрыв медиальной лодыжки, а малоберцовая кость ломается на 5–6 см выше верхушки лодыжки. После репозиции отломков проводится гипсовая фиксация боковыми и задними лонгетами.

Перелом лопатки встречается редко (в 1 % случаев). Бывают переломы тыла, угла, суставной впадины, суставного отростка и акромиона. Точный диагноз устанавливается рентгенологическим методом. Возможно проведение консервативной фиксации. При большом смещении фрагментов показано оперативное вмешательство – наложение костных швов.

Перелом луча в верхней части. При переломе головки или шейки луча применяется гипсовая повязка. При переломе луча в нижнем конце на типичном месте линия излома обычно проходит на 2 см выше суставного конца в несколько косом направлении. Дистальный отломок смещается в тыльно-лучевую сторону, а проксимальный – в ладонную сторону. Проводятся репозиция фрагментов и фиксация лонгетой с ладонной или тыльной стороны. Повязку снимают через 3–4 недели.

Перелом надколенника. Методы лечения этого вида перелома зависят от степени расхождения фрагментов. При незначительном смещении фрагментов консолидация наступает при консервативном лечении. При большом смещении фрагментов показано оперативное вмешательство – наложение костных швов.

Перелом плечевой кости встречается в 7,5 % случаев всех переломов. Различаются переломы верхнего и нижнего концов диафиза. Среди переломов верхнего конца различается перелом анатомической шейки (надбугорковый) и перелом через бугорки или через хирургическую шейку. Перелом диафиза большей частью бывает косой и оскольчатый. При этом переломе используется торакоабдоминальная повязка: одна лонгета, состоящая из 16 слоев, длиной от кончиков пальцев до наружного конца лопатки здоровой стороны, шириной 14 см; другая лонгета, состоящая из 16 слоев, длиной от локтевого сустава до задней поверхности плеча и боковой поверхности грудной клетки до подвздошной кости. Две лонгеты по 8 слоев шириной 14 см, длиной 60–70 см образуют замок вокруг плечевого пояса. Накладывается одна трехслойная гипсовая пластинка вокруг грудной клетки. Торакобронхиальная повязка накладывается в сидячем положении. Рука отводится на 70°, девиация вперед составляет 30°. В нижнем конце плечевой кости часто встречаются надмыщелковые переломы – одного из мыщелков или обоих. Если гипсом нельзя удержать фрагменты, то прибегают к костному шву.

Перелом позвоночника. Различают перелом позвоночника при нарушении целости остистых отростков, дужек, поперечных и боковых сочленовых отростков и повреждения тела позвонка. Переломы бывают компрессионными и люксационными, т. е. со смещением. Повреждения спинного мозга могут быть от сотрясения до поперечного разрыва. Отмечаются деформация позвоночника, боли, ограничение движений. При повреждении спинного мозга возникают паралич конечностей, расстройство тазовых органов, ранние трофические расстройства. Проводится вытяжение петлей на кровати с наклонной плоскостью, используется гипсовая кровать.

Переломы пястных костей и фаланг. Переломы пястных костей и фаланг встречаются редко. При отсутствии смещения фрагментов можно ограничиваться иммобилизационной гипсовой повязкой. При наличии смещения проводится репозиция фрагментов с последующим наложением гипсовой повязки. Иногда целесообразно применение вытяжения.

Травмы грудной клетки

Повреждения грудной клетки бывают закрытыми и открытыми. К закрытым повреждениям относятся ушиб грудной клетки, сотрясение грудной клетки, сдавление грудной клетки, переломы ребер, перелом грудины, пневмоторакс. Открытые повреждения грудной клетки отмечаются при проникающих ранениях, сопровождаются открытым пневмотораксом, гемотораксом.

Ушиб грудной клетки возникает при сильном ударе в грудь или при падении грудью на твердый предмет. При ушибах без повреждения внутренних органов можно ограничиться покоем и местным обезболиванием поврежденного участка.

Сотрясение грудной клетки отмечается при сильных ударах, сжатии или падении, что может вызвать общую реакцию с падением пульса, снижением дыхательной деятельности, кровяного давления. Необходимы покой, проведение ранних противошоковых мероприятий с последующей госпитализацией в хирургический стационар.

Сдавление грудной клетки наиболее часто возникает при транспортных катастрофах. Развивается картина травматической асфиксии: голова, лицо, шея и верхняя часть грудной клетки («декольте») принимают синюшно-багрово-фиолетовую окраску с резкой нижней границей. Появляются петехиальные высыпания в кожу, слизистую оболочку полости рта и зева, склеры, носа, гортани вследствие возникновения под повышенным давлением обратной кровяной волны в области верхней полой вены. Сдавление протекает с падением (редко потерей) зрения и слуха, появлением чувства страха. Больному необходимо обеспечить покой, назначить успокаивающие средства, вдыхание кислорода. Непосредственно после происшествия возможны проведение вагосимпатической блокады по А. В. Вишневскому, введение морфина, кардиотонических средств. В случае перелома ребер в место перелома можно ввести раствор новокаина 0,5–1 %.

Переломы ребер (одиночные или множественные) возникают при прямом ударе, особенно при падении и ударе грудной клеткой, а также при сжатии грудной клетки в различных направлениях. Переломы ребер могут возникать в местах соединения костного ребра с хрящевой частью, в окостенелых хрящах и анкилозированных суставах. Иногда, особенно при транспортных катастрофах или при обширном сдавлении грудной клетки, можно наблюдать переломы почти всех ребер одной или даже обеих сторон. Нижние ребра ломаются значительно чаще, чем верхние. Переломы ребер могут сочетаться с переломами грудины, ключицы, лопатки и др. Если перелом сопровождается смещением, то могут возникать разрывы межреберных сосудов и плевры. В этих случаях происходит ранение плевры и легкого острыми краями костных отломков ребер с развитием осложнений – гемоторакса, пневмоторакса, подкожной эмфиземы, эмфиземы средостения. Место перелома ребер необходимо обезболить раствором новокаина или спирт-новокаиновой смесью. В случае наличия легочных осложнений больной должен быть госпитализирован в хирургический стационар.

Перелом грудины обычно срастается без оперативного скрепления отломков. Проводится местное обезболивание, больной должен лежать на валике.

Пневмоторакс подразделяется на открытый и закрытый. Закрытый пневмоторакс развивается при ранении легкого острыми отломками ребер, разрыве легкого от повышения внутрилегочного давления, прорыве пузырей при буллезной эмфиземе, в результате воздух попадает в полость плевры, выравнивает отрицательное давление и вызывает внезапное и быстрое ретракционное спадение легкого. Накапливающийся в полости плевры воздух может вызывать смещение органов средостения в сторону здорового легкого и этим в большей степени усугубить недостаточный дыхательный объем. Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. В случае возникновения клапанного или напряженного пневмоторакса, когда при каждом вдохе воздух накачивается в замкнутую плевральную полость, требуется проведение активного хирургического лечения.

При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с наружным воздухом, который попадает в полость плевры и вызывает явления плевропульмонального шока. Больные нуждаются в срочной помощи, которую следует оказывать на месте происшествия. Открытый пневмоторакс необходимо срочно перевести взакрытый!

Это достигается наложением окклюзионной повязки: на рану грудной клетки, обработанную обычным способом (смазывание йодом, поверхностная тампонада) накладывается герметическая повязка, изготовленная с применением клеенки, лейкопластыря, целлофана и проч. После этого пациент должен быть транспортирован в ближайший стационар для получения квалифицированной помощи.

Гемоторакс чаще всего является осложнением закрытых повреждений грудной клетки с переломом ребер или повреждением легкого. Обычно не достигает опасных размеров и не всегда требует экстренного хирургического вмешательства. Излившуюся в плевру кровь во избежание возникновения обширных плевральных сращений выкачивают шприцем или специальным аппаратом.

Подкожная эмфизема не требует специального лечения. В редких случаях, когда возникают опасные явления сдавления органов средостения и застойные явления в верхней половине туловища и головы, может быть необходимо хирургическое вмешательство.

Проникающие ранения грудной клетки – наиболее частый вид ранения грудной клетки. Повреждения органов грудной клетки сопровождаются открытым пневмотораксом. Раны легких образуются при переломах ребер и ранении грудной клетки. Раны сердца обычно представляют непосредственную угрозу жизни и могут привести к смерти в кратчайший срок из-за кровотечения или тампонады сердца.

Травмы живота

Повреждения живота бывают закрытыми и открытыми. Повреждения живота с нарушением целости отдельных элементов брюшной стенки (мышц, диафрагмы) и брюшных органов наблюдаются чаще всего при тупых травмах живота (ударе кулаком или ногой, сдавлении туловища при транспортных катастрофах, ударе при падении с высоты, обвалах и др.). Повреждения печени, селезенки и желудка, забрюшинных органов, особенно почек, чаще отмечаются при повреждениях грудной клетки, особенно нижних отделов, сопровождающихся переломом ребер. С правой стороны ранению подвергаются печень и правая почка. С левой стороны возникают разрывы селезенки и левой почки. При повреждениях необходимо определять наличие или отсутствие повреждения паренхиматозного или полого органа.

Повреждения полых органов, желудочно-кишечного тракта при сочетанных травмах груди и живота встречаются реже, чем повреждения паренхиматозных. При этом чаще наблюдаются разрывы кишечника, при этом размеры кишечной раны могут быть разными – от точечного отверстия до обширного разрыва или поперечного отрыва кишки. В первые моменты после травмы на первый план выходят признаки шока. В раннем периоде учащен пульс, отмечается боль в животе (нередко вначале локализованная), определяется напряжение мышц брюшной стенки. В более позднем периоде нарастают симптомы перитонита:

• постепенно увеличивается метеоризм;

• появляются икота, рвота, язык становится сухим и обложенным;

• симптом Щеткина—Блюмберга отмечается по всему животу;

• газы не отходят, стул задержан;

• пульс становится частым и малым.

Необходимы проведение ранних мероприятий по обезболиванию, повышению деятельности сердечно-сосудистой системы, неотложная госпитализация в ближайший хирургический стационар. Промедление с операцией недопустимо.

Травмы мочевыделительной системы

Открытые повреждения почек в подавляющем большинстве случаев бывают огнестрельными, редко колотыми.

Закрытые повреждения почек являются следствием непосредственного воздействия травмы на область почки или внезапного сокращения мышц брюшной стенки при падении на ноги, при котором происходит ушиб почки о XII ребро. Основными симптомами являются гематурия, забрюшинная гематома, боль. При неясной клинической картине определенное значение в диагностике имеют хромоцистоскопия и экскреторная урография.

Огнестрельные повреждения мочеточника встречаются чрезвычайно редко. Диагноз ставится на основании наличия истечения мочи из раневого канала и данных эндоскопического и рентгенологического исследований. В подавляющем большинстве случаев повреждение мочеточника происходит при гинекологических операциях, реже при других операциях на органах брюшной полости, малого таза. Если повреждение остается незамеченным, то в послеоперационном периоде возникает мочевой затек в клетчатку таза, образуется мочеточниково-влагалищный свищ.

Открытые повреждения мочевого пузыря обычно бывают огнестрельного происхождения. Закрытые же наступают в результате травмы нижней половины живота, костей таза. Они бывают внутри– и внебрюшинными. При внутрибрюшинных разрывах в первые сутки явления раздражения брюшины могут быть выражены слабо или отсутствовать. Диагностика основывается на отсутствии мочеиспускания у пострадавшего, припухлости над лобком не бывает, из уретры выделяется кровянистая моча. В неясных случаях возможно проведение цистографии. Основным осложнением является перитонит. Внутрибрюшинные разрывы происходят при переломах костей таза. Боль имеет локализованный характер, больные либо не мочатся совсем, либо выделяют небольшое количество кровянистой мочи. Отмечается инфильтрация тканей пахово-подвздошных областей. Уретра свободно проходима для катетера. Осложнениями являются мочевые затеки и уросепсис.

Огнестрельные ранения уретры встречаются часто в военное время и составляют в среднем 30–40 % ранений органов мочевого аппарата. В основном происходит повреждение задней уретры, значительно реже – промежностной и висячей. Одновременно имеется ранение костей таза, толстого кишечника. Из раны истекает моча. Закрытые повреждения уретры происходят при переломах костей таза. Уретра рвется непосредственно под простатой в ее перепончатом отделе. При падении на промежность происходит разрыв промежностного отдела уретры. Закрытые повреждения висячей части уретры чрезвычайно редки. При частичных разрывах моча с примесью крови, мочеиспускание всегда болезненное. При полных разрывах уретры наступает полная задержка мочи, сопровождающаяся чрезвычайно мучительными для больного тенезмами. Из уретры выделяются капли крови. Быстро появляются признаки мочевых затеков.

Повреждения яичка и придатка чаще бывают огнестрельного происхождения.

Повреждения полового члена бывают открытыми – частичными или полными.

Ведение больных: больным требуется срочное оперативное вмешательство. При закрытых повреждениях почек применяются консервативные способы лечения, которые состоят из назначения покоя, применения кровоостанавливающих средств, восполнения кровопотери. При повреждениях уретры консервативное лечение допустимо только при небольших разрывах уретры с сохраненным нормальным мочеиспусканием.

В послеоперационном периоде назначается уход за больным со своевременным проведением перевязок и наблюдением за отсутствием кровотечений, развитием затеков, гнойных осложнений. При необходимости используются антибактериальные препараты.

У больных, перенесших операцию, надо следить за временными дренажами: они могут закупориваться сгустками крови, слизью, солями, что приводит к задержке мочи. Необходимо своевременно промывать дренажную трубку или менять ее на новую. Делают это врач или специально обученная медсестра. Волосы на коже вблизи дренажной трубки тщательно выбривают. Если после операции назначается постоянное ношение мочеприемника, необходимо соблюдать правила ухода за ним. По мере наполнения мочеприемник снимают, выливают мочу и промывают проточной водой. Периодически (не реже 1 раза в 2–3 суток) мочеприемник кипятят или обрабатывают дезинфицирующим раствором. Для больных с ограничением движений особое значение имеют своевременная смена повязки, протирание тела и смена белья.

Хирургическая инфекция

Хирургическая инфекция связана с образованием и скоплением гноя в органах и тканях. Микроорганизмы проникают в организм через ссадины, трещины, повреждения кожи или слизистой оболочки. На месте их внедрения образуется первичный гнойный очаг. Из первичного очага микроорганизмы могут распространяться по всем органам и тканям. При распространении лимфогенным или гематогенным путем образуются фурункулы, карбункулы и иное, при общей гнойной инфекции отмечаются сепсис, метастатические абсцессы. Инфекция может переходить с соседних тканей.

Для гнойных ран характерно развитие картины воспаления со всеми типичными его проявлениями. В первичном очаге воспаления происходит скопление микроорганизмов. Это приводит к накоплению лейкоцитов, постепенной дегенерации и некрозу тканей под влиянием протеолитических ферментов, выделяемых лейкоцитами. Микроорганизмы, лейкоциты, расплавленные ткани образуют гной. Количество гноя и его состав бывают разными при различных гнойных процессах. Различаются 3 основные стадии заживления раны:

• некротизация – рассасывание погибших клеток тканей и кровоизлияний;

• грануляция – развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся в результате их гибели;

• эпителизация – развитие восстановительных регенеративных процессов, заканчивающихся образованием рубца.

Вначале появляется гиперемия, нарушается проницаемость сосудистой стенки, развиваются воспалительный отек и лейкоцитарная инфильтрация тканей. Отек вызывает сдавление сосудов, стаз, развитие тромбозов, аноксию тканей и их некроз. Постепенно в зоне погибших клеток и тканей очага воспаления начинают развиваться восстановительные регенеративные процессы. Гиперемия и количество раневого отделяемого уменьшаются, происходит развитие грануляций, а затем рубцовой соединительной ткани. Грануляционная ткань состоит из легкоранимых тканей и сосудов. Заживление ран происходит первичным и вторичным натяжением. При первичном натяжении, когда края и стенки раневой поверхности сближены, рана заживает быстро и без осложнений. Вторичным натяжением рана заживает через развитие грануляционной ткани, при наличии большой полости раны, погибших тканей.

На быстроту и полноценность заживления гнойных ран оказывают влияние сопротивляемость тканей, местные условия в гнойном очаге и общее состояние организма. Ускоряют процессы заживления ран следующие местные условия: хорошее кровоснабжение, сохраняющаяся иннервация. Наличие в очаге секвестров мертвых тканей, инородных тел, активных микроорганизмов затрудняет процессы заживления ран. Общая резистентность организма определяется состоянием его основных защитных систем, в первую очередь системы кровообращения и иммунной системы.

При образовании гнойных очагов в тканях (таких, как абсцессы, карбункулы, флегмона, мастит и др.) отмечаются признаки интоксикации организма. Температура тела повышается, иногда до высоких цифр со значительным размахом колебаний, отмечаются общая слабость, отсутствие аппетита, боль в пораженном участке. В общей картине крови отмечаются увеличение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

В зависимости от локализации опорожнение гнойного очага может происходить через кожу, органы, сообщающиеся с внешней средой (прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище и др.). Гнойник может прорываться в полости (брюшную, плевральную, суставную). Наиболее часто гнойный очаг прорывается наружу. При выходе гноя наружу может наступить самоизлечение. При недостаточности опорожнения полости остаются длительно не заживающие свищи. При прорыве гнойника в полости развиваются тяжелые осложнения (перитонит, плеврит, менингит и др.). Распространение инфекции из гнойника может привести к развитию лимфангита, лимфаденита, флебита, а иногда общей гнойной инфекции – сепсиса.

В процессе лечения должны предусматриваться факторы местного и общего воздействия на организм. В стадии некротизации значение отводится факторам, помогающим очищению раны. Необходимо обеспечивать покой (иммобилизацию), введение антибиотиков и антисептических средств как местно в рану, так и внутрь или внутримышечно, усиливать процессы расплавления некротических тканей в ране, применяя повязки с гипертоническим раствором поваренной соли 5—10 %. Гнойный очаг должен быть вскрыт и дренирован.

В послеоперационном периоде внимание уделяется состоянию оттока гноя из раны, поддержанию общей иммунобиологической резистентности организма. Применяются повязки с гипертоническими и антисептическими растворами.

В стадию гранулирования покой раневой поверхности должен обеспечиваться щадящим режимом перевязок, созданием условий сохранения образующихся грануляций. Используются повязки с мазевыми основами. Для сохранения и восстановления функций пораженных органов должны расширяться показания к применению лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур. При заполнении раны грануляциями, отсутствии на них гнойно-некротических пленок края раны могут быть сближены полосками липкого пластыря или на них наложены вторичные швы.

Абсцесс, гнойник

Абсцесс, гнойник – это ограниченное скопление гноя в тканях. Чаще всего абсцесс формируется в подкожной клетчатке, реже – в тканях, расположенных глубже, и других органах. При развитии абсцесса выражена общая реакция организма на воспаление. Клиническое течение бывает различным. Иногда при формировании пиогенной оболочки процесс всасывания уменьшается, поэтому явления интоксикации стихают. В последующем течение гнойного процесса может проходить через самоизлечение (встречается очень редко). В этих случаях микробы в полости абсцесса погибают, гной становится стерильным и постепенно рассасывается. Возможен переход в хроническую форму. В этих случаях микробы в полости абсцесса погибают, гной становится стерильным и постепенно рассасывается, признаки острого воспаления исчезают, но сохраняются небольшая припухлость, болезненность, симптом флюктуации.

Ведение больных: при начинающемся гнойнике, до сформирования гнойной полости, назначаются покой, тепло (согревающие компрессы, грелки, облучение ультрафиолетовыми лучами, УВЧ и др.). При выраженном воспалительном отеке и гиперемии применяется холод. Длительное применение холода нецелесообразно, поскольку могут наступить анемизация тканей, нарушение их трофики, расширение зоны некроза и снижение местной резистентности тканей. Назначаются обильное питье, высококалорийное питание, витамины. Проводятся внутривенные введения глюкозы, физиологического раствора, переливание крови, плазмы, кровезаменителей.

Гангрена

Гангрена – омертвение тканей, развившееся в живом организме. Причинами гибели являются непосредственное разрушение их травмирующим агентом или расстройство кровообращения. Развитию омертвения способствуют истощение, анемия, авитаминоз, наличие инфекции. По происхождению выделяются неспецифические и специфические гангрены. Неспецифические гангрены развиваются в результате ранения крупного сосуда, длительного пребывания наложенного жгута, ущемления, перекрута внутренних органов, тромбоза, эмболии крупного сосуда, термической или химической травмы и др. Специфические гангрены развиваются при сифилисе, диабете, облитерирующем эндартериите. По клиническому течению выделяют сухую и влажную гангрену.

Сухая гангрена развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения у истощенных, обезвоженных больных. Появляются сильные боли (ишемического характера), конечность становится бледной («мраморная кожа»), холодной на ощупь, пульс не определяется. Омертвение распространяется с периферических отделов кверху. При благоприятном течении процесса на границе омертвения и здоровых тканей постепенно развивается демаркационный вал. Явления общей интоксикации выражены незначительно.

Влажная гангрена развивается при быстром нарушении кровообращения (эмболии, ранении сосуда). Резко нарастает отек конечности, пульс не определяется, кожа становится бледной, «мраморной». Вскоре появляются сеть расширенных вен, темно-красные пятна, пузыри в результате отслоения эпидермиса, наполненные сукровичным содержимым. Ткани распадаются, превращаются в зловонную массу серо-грязно-зеленого цвета. Признаки отграничения процесса отсутствуют. Общее состояние тяжелое, температура тела высокая, отмечаются боли в пораженной конечности, вялость, заторможенность. Язык сухой. Пульс частый, малый, артериальное давление снижено. Процесс быстро прогрессирует и осложняется сепсисом.

Консервативное лечение заключается в назначении покоя, согревающих асептических повязок, проведении новокаиновых блокад. Назначаются антикоагулянты, антибактериальные препараты, дезинтоксикационные средства.

Оперативное лечение при сухой гангрене состоит в проведении некрэктомии, при влажной гангрене – немедленной ампутации конечности в пределах здоровых тканей.

Гангрена газовая (газовая инфекция, анаэробная инфекция). Омертвение тканей, развивающееся в результате попадания в рану анаэробной инфекции. В ране появляются боль, чувство распирания, кажется, что повязка тесна. Быстро развиваются отек тканей, цианоз, появление бронзовых пятен. При скоплении газа отмечаются крепитация, «симптом бритвы». Рана безжизненная с грязно-серым налетом, на коже – фликтены с гнилостным запахом. Общее состояние тяжелое, кожа землистой окраски. Отмечаются вялость, апатия, иногда возбуждение. Пульс учащается. Различаются следующие формы газовой гангрены:

• отечная – протекает с явлениями резко выраженного отека тканей и токсикоза;

• эмфизематозная – преобладает образование газа;

• смешанная – сильный отек с образованием значительного количества газа;

• некротическая – протекает с явлениями некроза;

• флегмонозная – протекает с развитием флегмоны;

• тканерасплавляющаяся – характеризуется тяжелым и бурным течением.

Течение заболевания – молниеносное, бурное или медленное. Неблагоприятное воздействие оказывает присоединение аэробной инфекции, что нередко приводит к развитию сепсиса.

Ведение больных: консервативное лечение состоит в применении смеси противогангренозных сывороток. Сыворотки вводятся внутривенно капельно. Одну лечебную дозу составляют 5– 10 профилактических доз. Для профилактики анафилактического шока сыворотку вводят под наркозом, внутривенно применяют антигистаминные препараты. Наряду с внутривенным введением используют внутримышечное введение 5–8 профилактических доз для создания в организме депо сыворотки. Неспецифическое лечение предусматривает мероприятия по уменьшению интоксикации.

Оперативное лечение состоит в широком рассечении в сочетании с иссечением погибших тканей с целью удаления омертвевших очагов и создания условий для доступа воздуха. Ампутация применяется в случаях тяжелой прогрессирующей интоксикации. В послеоперационном периоде внимание уделяется борьбе с токсикозом, сердечно-сосудистой, печеночной недостаточности.

Карбункул – это острое разлитое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Наиболее распространенными местами локализации карбункула являются задняя поверхность шеи, межлопаточная область, лицо, поясница, ягодица, реже – конечности. Особенно опасна локализация карбункула на лице. Заболевание начинается с появления быстро увеличивающегося резко болезненного воспалительного инфильтрата, иногда с поверхностной пустулой в центре. Кожа в области инфильтрата багрового цвета, напряжена, отечна, постепенно подвергается некрозу. Эпидермис расплавляется, в нем образуется несколько отверстий, через которые выделяется густой желтый или зеленовато-серый гной. Выражена общая интоксикация. Отмечаются головная боль, бессонница, тошнота, иногда бред, температура повышается до 40 °C. В картине крови лейкоцитоз со сдвигом влево, повышена СОЭ. После отторжения участков некроза общие явления стихают, рана покрывается грануляциями, после заживления образуется рубец с зоной пигментации. Срок формирования некроза в среднем составляет 3–4 дня, продолжительность заболевания – 4–5 недель.

Ведение больных: в начальной стадии воспалительного процесса обязателен постельный режим. Назначаются обильное питье, молочно-растительная диета. Показано использование болеутоляющих средств, витаминов. Назначаются антибиотики парентерально и местно в виде обкалывания в растворе новокаина. Применяются УВЧ, электрофорез с растворами антибиотиков.

Оперативное лечение показано при безуспешности консервативного лечения и прогрессировании местных и общих симптомов болезни. Производится крестообразный разрез с иссечением зоны некроза до жизнеспособных тканей.

Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов. Обычно развивается как вторичное заболевание. Иногда первичный очаг остается нераспознанным. Заболевание иногда протекает с кровоизлияниями в ткань узлов (геморрагический лимфаденит). Наблюдается увеличение и уплотнение лимфатических узлов, их болезненность при пальпации. Лимфатические узлы подвижные по отношению к коже и подлежащим тканям. Постепенно они увеличиваются в объеме и образуют неподвижные пакеты. Над припухлостью отмечается гиперемия кожи. В дальнейшем кожа спаивается с инфильтратом. При прогрессировании процесса инфильтрат размягчается, в его центре появляется флюктуация. Кожа становится цианотичной, истончается. Гнойник может опорожниться самопроизвольно. Выражены явления интоксикации организма. Лимфатические узлы длительное время могут оставаться увеличенными. Уменьшение происходит постепенно по мере рассасывания соединительной ткани.

Ведение больных: в начальных периодах развития заболевания необходимо обеспечить покой пораженной области тела, применять тепло, антибиотики. При выраженных явлениях интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия (обильное питье, вливание жидкостей, переливание крови).

Оперативное лечение показано при гнойных лимфаденитах, развитии абсцесса, флегмоны. Производятся вскрытие гнойника и удаление омертвевших тканей с последующим дренированием полости.

В целях профилактики необходимо соблюдать правила санитарии и гигиены. С поверхности тела должны своевременно устраняться пот, грязь, особенно у лиц физического труда, применяться спецодежда.

Лимфангит – острое воспаление лимфатических сосудов. Чаще развивается на конечностях. Вначале поражаются мелкие лимфатические сосуды, затем в процесс вовлекаются крупные сосуды. По характеру воспалительный процесс может быть серозным и гнойным. По форме лимфангит может быть сетчатым и стволовым.

Ведение больных: заболевание начинается резким повышением температуры, имеющей постоянный характер, появлением головной боли, озноба. Местно отмечаются припухлость, краснота, болезненность по ходу лимфатических сосудов. При сетчатой форме появляется интенсивная гиперемия без четких границ. На фоне гиперемии виден тонкий сетчатый рисунок. При стволовой форме отмечается появление продольных красных полос. При поражении поверхностных сосудов при пальпации сосуды резко болезненные, плотные. Отмечаются резкие боли, зуд и жжение. При поражении глубоких сосудов гиперемии кожи не наблюдается. Характерно появление отечности, болей, а также ранних лимфаденитов.

Консервативное лечение заключается в назначении покоя пораженной области, иммобилизации конечности, придании ей возвышенного положения, проведении антибиотикотерапии. При выраженных явлениях интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия (обильное питье, внутривенное и подкожное введение жидкостей и пр.). Местно применяются согревающие компрессы, жировые повязки.

Оперативное лечение показано при осложненном течении заболевания. Проводится вскрытие гнойника, обеспечивается отток гноя из раны.

В профилактических целях необходимо своевременно проводить первичную обработку повреждений, вскрывать и дренировать гнойные очаги.

Мастит – воспаление молочной железы. Чаще отмечается у кормящих матерей, главным образом в первые недели после родов. Реже мастит развивается у беременных в последние недели перед родами, гораздо реже – у девушек или женщин в климактерическом периоде. Инфекция попадает в ткань молочной железы через кожу соска, царапины, ссадины, по лимфатическим путям проникает в интерстициальную ткань железы или по молочным ходам – в дольки железы. При проникновении инфекции через повреждение кожи соска процесс иногда может ограничиться воспалением подкожной клетчатки и образованием ареолярного абсцесса. Развитию мастита способствуют закупорка выводных протоков и застой молока. Характерными особенностями мастита являются быстрое распространение процесса с вовлечением больших участков железистой ткани, слабо выраженная способность к ограничению.

В клиническом течении процесса выделяются формы: серозная (начальная) – характеризуется появлением болей в молочной железе, бессонницей, ознобом, повышением температуры тела до 39,5—40 °C, потерей аппетита. Железа равномерно увеличена, ее кожа не изменена. Необходимо предупреждать застой молока; инфильтративная (острая) – развивается при прогрессировании процесса. Температура сохраняется на высоких цифрах, усиливаются боли, появляются слабость, озноб, в картине крови нарастает лейкоцитоз до 10 000—15 000, повышается СОЭ. Железа значительно увеличивается, при пальпации отмечается болезненный инфильтрат с нечеткими границами. Кожа над ними гиперемирована, увеличиваются регионарные лимфатические узлы; абсцедирующая – развивается при отсутствии эффекта от применяющейся терапии. Общие клинические проявления нарастают, температура держится на уровне 39–40 °C, усиливается озноб. Местно отмечаются резкое покраснение кожи молочной железы, расширение подкожной венозной сети, регионарный лимфаденит. В области инфильтрации определяется флюктуация; флегмонозная – характеризуется резким ухудшением общего состояния. Кожа железы приобретает цианотичный оттенок, блестящая, сосок чаще втянут, флюктуация отмечается в нескольких местах; гангренозная – наблюдается при позднем обращении больных за медицинской помощью. В молочной железе в результате развития тромбоза и застоя развивается некротический процесс. Общее состояние больных крайне тяжелое. Молочная железа увеличена, резко отечна, пастозна, болезненна, кожа ее имеет бледно-зеленый или сине-багровый цвет, местами покрыта пузырями, на отдельных участках – некроз кожи. Сосок втянут, молоко отсутствует, резко увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы; инфильтративная (хроническая) – может развиться после длительного местного применения антибиотиков при остро возникшем гнойном мастите. Молочная железа несколько увеличена в объеме, при пальпации определяется очень плотный (хрящевой плотности) инфильтрат, не спаянный с кожей, малоболезненный. Кожа над инфильтратом не изменена, иногда гиперемирована, на стороне поражения пальпируются увеличенные, подвижные лимфатические узлы.

Ведение больных: проводится консервативная противовоспалительная терапия по общим принципам лечения гнойного процесса.

Оперативное лечение применяется при абсцедирующей, флегмонозной и гангренозной формах. Оно состоит во вскрытии гнойника.

Профилактика маститов сводится к предупреждению образования трещин и экскориаций в области сосков, предупреждению застоя молока.

Медиастинит – острый воспалительный процесс средостения. Чаще всего является осложнением различных острых гнойных процессов, локализующихся в плевре, легких, полости рта, области зева, шеи, костей грудной клетки. Может развиваться в результате травмы. Инфекция распространяется в средостение лимфогенным и гематогенным путем, а также при непосредственном контакте с соседними органами. Процесс может носить ограниченный характер (абсцесс) или разлитой (флегмона).

Заболевание начинается внезапно. Отмечается повышение температуры до 39–40 °C, появляются боли за грудиной, озноб, бессонница, отсутствие аппетита, слабость. При локализации процесса в переднем средостении боли усиливаются при постукивании по грудине, запрокидывании головы, наблюдается отечность шеи и передней поверхности грудной клетки. При задних медиастинитах боли отмечаются в межлопаточной области, иногда – в эпигастральной области. При вовлечении в процесс стенки пищевода появляются боли при глотании. Больные находятся в сидячем или полусидячем положении, голову держат наклоненной вперед, что облегчает дыхание и уменьшает боли. Отечность при задних медиастинитах возникает на спине, паравертебрально. При перкуссии отмечается увеличение тупости в области грудины при передних медиастинитах, в области спины, паравертебрально – при задних медиастинитах. Течение медиастинита нередко осложняется сдавлением соседних органов.

Ведение больных: консервативная противовоспалительная терапия проводится по общим принципам лечения гнойного процесса.

Оперативное лечение применяется при наличии признаков абсцедирования, при подозрении на гнилостную инфекцию. Проводится медиастинотомия.

Прогноз во многом зависит от своевременной постановки диагноза и примененного метода лечения.

Остеомиелит – гнойное воспаление всех трех элементов кости (костного мозга, собственно кости и надкостницы). Чаще поражается метафиз длинных трубчатых костей (большеберцовой кости, бедра, плеча). С меньшей частотой поражаются плоские кости. Гематогенным путем в костный мозг заносится септический эмбол (стафилококки). Из костного мозга воспалительный процесс распространяется на компактную кость и надкостницу, образуя околокостную флегмону, которая вскрывается наружу. Вокруг воспалительного очага образуется «клоака», из которой наружу идет свищевой ход. «Клоака» выстлана вялой, дряблой грануляционной тканью и содержит отдельные секвестры. При остеомиелите нередко наступают признаки заболевания близлежащего органа, на который распространяется воспалительный процесс. При остеомиелите костей черепа могут наблюдаться мозговые явления, при остеомиелите позвонка – нарушения со стороны спинного мозга. Имеются огнестрельные формы остеомиелита, развивающиеся в результате огнестрельного ранения. По течению остеомиелит может быть острым и хроническим. При остром процессе начало заболевания острое в виде общего недомогания, ломоты в конечностях, мышечной боли, головной боли. Затем появляются озноб, слабость, повышение температуры тела до 39 °C и выше, иногда рвота, бред, судороги, с 1—2-го дня заболевания – боль в пораженной конечности. При пальпации и поколачивании отмечается сильная боль в месте поражения. Через двое суток возникают припухлость, отечность, краснота, повышение температуры, увеличение регионарных лимфатических узлов в зоне поражения. Через 1–2 недели в центре болезненной, плотной припухлости определяется флюктуация. По мере развития нагноения температура приобретает ремитирующий характер с большими колебаниями. При неблагоприятных условиях гнойный процесс протекает как бурная общая инфекция, развивается картина септицемии, смерть наступает на 1—2-е сутки от начала заболевания.

Подострый процесс отличается более легким началом и менее выраженными и кратковременными общими явлениями.

Хронический остеомиелит обычно бывает исходом острого остеомиелита, реже возникает первично. Клинически имеет две формы течения: абсцедирующую (секвестрирующую) и склерозирующую. Абсцедирующая форма имеет склонность к локализации в метафизах, проявляется периодическими обострениями и наличием длительно незаживающих свищей, через которые выделяются гной, продукты распада тканей и мелкие секвестры. Обострение процесса сопровождается появлением воспалительных проявлений. Склерозирующая форма развивается чаще в диафизах. Преобладают прогрессирующий склероз и пролиферация костной ткани. Клинические симптомы выражены незначительно, усиливаются только при обострении воспалительного процесса.

Ведение больных: консервативная противовоспалительная терапия проводится по общим принципам лечения гнойного процесса.

Оперативное лечение применяется при остром остеомиелите в абсцедирующей стадии, при запущенных процессах с развитием флегмоны, при упорном хроническом течении. По показаниям применяются вскрытие флегмоны, рассечение надкостницы, трепанация костномозговой полости, секвестрэктомия, поднадкостничная резекция кости, в запущенных случаях – ампутация конечности.

Панариций – гнойное воспаление, развившееся в тканях пальца. Выделяются следующие формы панариция:

• кожная – локализуется в толще самой кожи, боли выражены нерезко, температура тела повышается до 37,5 °C, на ограниченном участке отмечаются покраснение тканей, их отечность. При прорыве гноя может наступить выздоровление. Процесс нередко распространяется вглубь, и возникает подкожный панариций;

• подкожная – локализуется в подкожной клетчатке и сопровождается ее некрозом и гнойным расплавлением. Встречается наиболее часто. Палец находится в полусогнутом положении, отмечаются припухлость и напряжение тканей, гиперемия выражена нерезко, имеет фиолетовый оттенок. Выражены проявления интоксикации организма. Процесс может распространяться и приводить к развитию костного, суставного, сухожильного панариция, пандактилита, флегмоны кисти;

• костная – возникает первично после инфицированных ран с повреждением надкостницы, кости и вторично как осложнение подкожного панариция. В ранней стадии симптомы схожи с проявлениями панариция подкожного, но выражены резче. Фаланга утолщена колбообразно, палец находится в полусогнутом положении. При прорыве гнойника образуется свищ с выстоящими грануляциями;

• суставная – гнойное воспаление межфалангового и пястно-фалангового суставов. Инфекция попадает при колотых ранах, открытых повреждениях, в результате распространения процесса при подкожном, костном или сухожильном панариции, реже метастатическим путем. Появляется боль, которая беспокоит больного не только при движениях пальца, но и в покое. Отмечаются признаки общей интоксикации. Часто возникают свищи;

• сухожильная, или тендовагинит, – гнойное воспаление сухожильных влагалищ. Развивается быстро, появляется озноб, температура поднимается до 38 °C и выше, отмечаются сильные боли в пораженном пальце по ходу сухожилия. Палец отечен, полусогнут, движения резко ограничены, нередко отмечается отек тыльной поверхности кисти;

• околоногтевая, или паронихия, – воспаление околоногтевого валика. Общее состояние больного удовлетворительное, боли выражены нерезко, имеются припухлость, гиперемия околоногтевого валика, чаще у основания пальца. При надавливании из-под валика выделяется гной. Процесс может приобретать затяжной характер;

• подногтевая – воспалительный процесс, развивающийся под ногтем. Общая реакция организма выражена слабо, боли имеют пульсирующий характер, ногтевая фаланга отечна, под ногтем видно скопление гноя, давление на ноготь вызывает резкую боль. Течение процесса затяжное.

Ведение больных: проводится консервативная противовоспалительная терапия по общим принципам лечения гнойного процесса.

Оперативное лечение применяется при всех видах панарициев. При кожном панариции удаляют отслоившийся эпидермис, при подкожном панариции оперативное лечение показано после первой бессонной ночи.

В послеоперационном периоде проводится иммобилизация поврежденного участка, назначаются антибиотики, теплые ванночки, физиотерапевтические процедуры.

В профилактических целях необходимо соблюдать гигиену рук, предупреждать возникновение и проводить своевременное лечение микротравм.

Пандактилит – гнойное воспаление всех тканей пальца. Часто является результатом неправильного лечения тендовагинита, костного и суставного панариция. Наступает гнойное расплавление кости, суставов, сухожилий и мягких тканей. Отмечаются резкая боль, повышение температуры тела до 38 °C и выше, в крови лейкоцитоз до 15 000—20 ООО, сдвиг в формуле крови влево. Палец резко увеличен в объеме, неправильной формы, кожа цианотичная, множественные свищи, движения в суставах отсутствуют.

Лечение пандактилита только оперативное и заключается в удалении пальца.

Периостит – гнойное воспаление надкостницы. Клиническое течение – острое и хроническое. Периоститы могут наблюдаться при саркоме кости. При этом они чаще исходят из эпифизарного конца, сопровождаясь деструктивными изменениями в кортикальном отделе.

Принципы лечения такие же, как при других гнойных процессах.

Флегмона – острое разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной, забрюшинной и других видов клетчатки. В отличие от абсцесса гнойный процесс при флегмоне не ограничивается, а распространяется по рыхлым пространствам клетчатки. По характеру экссудата различают серозную, гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны. В зависимости от локализации бывают эпи– и субфасциальные (межмышечные) формы разлитого воспаления клетчатки. Чаще флегмона локализуется в подкожной клетчатке, что связано со слабой сопротивляемостью этой части к инфекции, ее частыми травмами.

При некоторых локализациях флегмона имеет специальные названия: паранефрит – при воспалении околопочечной клетчатки, парапроктит – при воспалении околопрямокишечной клетчатки и др.

Заболевание нередко начинается внезапно с повышения температуры тела до 40 °C, озноба, головной боли, общего недомогания. Температура чаще носит постоянный характер. Местно появляются припухлость, покраснение кожи различного характера, при пальпации отмечаются местное повышение температуры, плотный болезненный инфильтрат, который постепенно размягчается с образованием очагов флюктуации. Течение заболевания редко бывает благоприятным, чаще процесс прогрессирует, захватывая обширные участки и сопровождаясь тяжелой интоксикацией.

Ведение больных: консервативное лечение допустимо только в начальной стадии развития процесса. Оно сводится к назначению постельного режима, созданию покоя пораженной конечности, внутримышечным введениям больших доз антибиотиков, обильного питья, соблюдению молочно-растительной диеты. Используются сердечные и болеутоляющие средства. Местно применяются обкалывание тканей в окружности флегмоны растворами антибиотиков и новокаина, сухое тепло, УВЧ. Иногда под влиянием консервативных методов происходит обратное развитие процесса. При ограничении процесса и формировании гнойника (ограниченная флегмона) показано оперативное лечение.

Оперативное лечение производится при ограничении процесса и формировании гнойника, а также при прогрессировании процесса. Проводится вскрытие флегмоны одним или несколькими параллельными разрезами. Раны рыхло тампонируют марлей с гипертоническим раствором.

Если после оперативного лечения и продолжающегося общего лечения улучшения не наступает, необходимо думать о развитии местного или общего осложнения (гнойного затека, септического состояния и др.). При безуспешности лечения и возникновении угрозы для жизни при локализации флегмоны на конечности показана ее ампутация.

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. Инфекция внедряется через поврежденную кожу (трещины, ссадины). Общее состояние больного удовлетворительное, при локализации фурункула на конечностях или туловище иногда отмечается повышение температуры тела до 37,5 °C. До появления фурункула отмечаются зуд и покалывание на отдельном участке кожи. Кожа в области инфильтрата имеет розовый цвет с синюшным оттенком. При пальпации отмечается выраженная болезненность. Через 1–2 суток на вершине инфильтрата появляется небольшое скопление гноя, которое прорывается. Образовавшееся отверстие закрывается корочкой. Спустя 5—10 суток с момента заболевания ткани в глубине инфильтрата подвергаются гнойному расплавлению, и некротические массы выделяются в виде стержня с остатками гноя. Ранка покрывается грануляциями. Инфильтрация и боли уменьшаются, наступает выздоровление. На месте фурункула образуется несколько втянутый рубец.

Наиболее часто фурункулы локализуются на тыльной поверхности предплечья, кисти, задней поверхности шеи, пояснице, ягодичной области, бедре. Особенно тяжелым течением отличаются фурункулы, локализующиеся в области лица (на губах, носе, щеках), поскольку на этом участке возможно быстрое распространение инфекции с развитием гнойного менингита.

Нередко течение фурункула осложняется лимфаденитом, тромбофлебитом, значительным отеком окружающих тканей в результате застойных явлений.

Ведение больных: консервативное лечение во многом зависит от формы заболевания, локализации процесса и сопутствующих осложнений. При одиночном фурункуле производят тщательный туалет кожи вокруг воспалительного очага (протирание спиртом 70 %, растворами бриллиантовой зелени 0,5–1 %, салицилового спирта 2 % и т. д.). Волосы вокруг очага тщательно выстригают, на очаг накладывается повязка с гипертоническим раствором. Применяются сухое тепло: грелки, соллюкс, УВЧ. Из методов общего лечения используются антибиотики, которые вводятся внутримышечно. Рекомендуется обильное питье, в тяжелых случаях проводится введение жидкости внутривенно. При локализации фурункула на лице показан строгий постельный режим. Больным запрещают разговаривать, жевать.

Оперативное лечение показано при развитии осложнений (флегмоны, абсцессов).

Язвы. Это ограниченное омертвение кожных покровов и глубжележащих тканей, возникающее при резком ослаблении процессов регенарации.

Причины возникновения язв:

нарушения кровообращения, лимфообращения;

изменений стенок сосудов (при атеросклерозе, облитерирующем эндартериите, болезни Рейно и др.);

повреждений тканей (механических, химических, термических, электрических, лучевых);

развития инфекции (гнойной, туберкулеза, сифилиса, актиномикоза и др.);

нарушений обмена веществ (сахарного диабета, цинги); трофических расстройств (сирингомиелии, спинной сухотки идр.);

изъязвления опухолей.

Клинические симптомы и течение заболевания определяются причинами, вызвавшими развитие язвы, и реактивными способностями организма. Локализация, внешний вид и размеры язв бывают различными. Наиболее часто язвы локализуются в нижней трети голени. По внешнему виду язвы бывают плоскими и с глубоким дном. Отделяемое зависит от причины возникновения язвы – сукровичного или гнойного характера. Дно язвы чаще покрыто некротическими массами серого цвета, иногда зеленоватого. Края бывают ровными или неправильной формы, отлогими, подрытыми, мозолистой плотности, мягкими. Изменяются окружающие ткани: кожа пигментируется, истончается, может быть сине-багрового цвета. Нередко отмечается отечность окружающих тканей, мацерация эпидермиса. Субъективно больные отмечают боли в конечностях, быструю утомляемость при ходьбе, судорожные подергивания в мышцах. Язвенный процесс чаще имеет хроническое течение с периодическими обострениями.

Ведение больных: основными принципами консервативного лечения являются: 1) создание покоя пораженного участка; 2) обеспечение эффективного оттока содержимого из области язвы (накладываются повязки с гипертоническим раствором, антисептическими средствами и др.); 3) тщательный туалет кожи вокруг раны; 4) мазевые повязки после заполнения дна язвы грануляциями; 5) прижигание патологических грануляций (азотнокислым серебром); 6) щадящие редкие перевязки; 7) повышение общей резистентности организма (рекомендуются калорийное питание, витаминотерапия и др.).

Целью оперативного вмешательства является освобождение язвы от патологических грануляций и рубцов, затрудняющих кровоснабжение тканей. Операции могут быть выполнены для пластического закрытия дефекта тканей.

 

Глава 3

Медицина катастроф. Основы реанимации и терминальные состояния

Медицина катастроф

Засыпание землей

Необходимо откопать пострадавшего, быстро разобрать камни, доски, землю и осторожно вынести его. Очищаются нос и рот. Если пострадавший находится без сознания и у него отсутствует дыхание, необходимо немедленно приступить к искусственному дыханию. При наружных повреждениях оказывают соответствующую помощь. При обмороке смачивают нашатырным спиртом кончик носового платка или вату и осторожно подносят к носу больного. При охлаждении тела обкладывают его грелками, бутылками с горячей водой, растирают кожу щеткой. При ослаблении сердечной деятельности вводят кордиамин, кофеин.

Поражение молнией

Поражение молнией сходно с поражением электрическим током большой частоты напряжения, мероприятия те же. На коже появляются красные полосы зигзагообразной формы (местный паралич сосудов). В тяжелых случаях наступает смерть.

Ожоги

Ожоги возникают от непосредственного воздействия высокой температуры, тепловых лучей, едких химических веществ, электричества, рентгеновских и радиолучей. Отмечаются: I степень – появляются гиперемия, чувство жжения, болезненность и ограниченная припухлость очага поражения; II степень – на кожных покровах образуются пузыри, сильно выражены боли и отек; III степень (глубокие ожоги) – характерно образование струпа с последующим глубоким некрозом; IV степень (обугливание) – повреждение мышц, сухожилий, костей и пр. При обширных поражениях возникает ожоговая болезнь, в течение которой различаются периоды шока (первые 48 часов), острой токсемии (до 10-го дня), септикотоксемии, реконвалесценции.

Ведение пострадавших. Необходимые мероприятия проводятся в определенной последовательности.

1) Обожженный участок необходимо закрыть стерильной повязкой, чистым полотенцем или простыней (от применения жиров необходимо воздержаться). При ожогах I и частично II степени эффективно действует 30—40-минутное орошение ожоговой поверхности холодной водой.

2) Внутрь даются алкоголь, горячее питье.

3) Подкожно вводятся раствор морфина 1–2 мл 1% и 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки.

4) При обширных ожогах проводится борьба с ожоговым шоком: переливания белковых препаратов, плазмы, гипертонических растворов под контролем диуреза, введение сердечных и сосудистых средств, антигистаминных препаратов (димедрола, супрастина).

5) После ликвидации шока проводится первичная обработка. Кожу вокруг ожоговой поверхности моют бензином и обрабатывают спиртом. Обожженные участки нежно обрабатывают раствором нашатырного спирта 0,5 %. Отслоившийся эпидермис удаляют. Сохраненные пузыри не вскрывают. В заключение рану орошают теплым физиологическим раствором, раствором новокаина 0,5 % и осушают тампонами. Накладывается лечебная повязка, которую снимают на 8—10-й день. Обожженного пациента необходимо срочно доставить в специализированное отделение.

Поражение электрическим током

Поражение электрическим током может произойти как при непосредственном прохождении его через организм, так и от той энергии, в которую ток превращается вне организма при разряде в непосредственной близости (молния). В период действия электрического тока появляются сильная боль, выражение ужаса на лице, побледнение кожных покровов, резкое сокращение мышц скелета, тетанические судороги, затруднение дыхания, падение сердечной деятельности, потеря сознания.

Доврачебная помощь: меры первой помощи зависят от быстроты освобождения пострадавшего от электрического тока и его состояния: пациента укладывают на спину, на твердую поверхность, проверяют наличие дыхания, пульса на артериях лучевой или сонной (переднебоковая поверхность шеи). Если пострадавший приходит в сознание, его необходимо уложить в удобное положение и до прибытия врача обеспечить полный покой, непрерывно наблюдая за пульсом, при этом нельзя позволять двигаться. Если пострадавший находится без сознания, но дыхание и пульс являются устойчивыми, его необходимо уложить, освободить от стягивающей одежды, обеспечить приток свежего воздуха, дать понюхать нашатырный спирт, сбрызнуть лицо холодной водой. При признаках нарушения дыхания – редкое, судорожное, следует начать проведение искусственного дыхания и закрытого массажа сердца.

Синдром длительного сдавливания

При обвалах, землетрясениях отдельные части тела (главным образом конечности) могут длительное время быть придавленными тяжелыми отломками, что приводит к развитию синдрома длительного сдавливания. Клиническая картина развивается после извлечения пострадавшего из-под обломков. При этом кости могут быть не повреждены, целость кожных покровов не нарушена. Больные умирают чаще от острой почечной недостаточности. Основные периоды:

I (ранний) – развитие гемодинамических расстройств в течение 2–3 дней, отмечаются коллапс, шок, местные явления в пораженных частях тела;

II (промежуточный) – клинические проявления острой почечной недостаточности (3—12 дней);

III (поздний) – превалируют местные изменения (от 10–14 до 60–80 дней) – секвестрации, контрактуры, гангрена.

Ведение пострадавших. Последовательность необходимых мероприятий:

1) подкожно вводят раствор морфина 1 % 1–1,5 мл;

2) дают алкоголь (50–75 мл коньяка);

3) вводят вазотоники – кордиамин 1–2 мл подкожно, мезатон – 1 мл 1%-го раствора подкожно, норадреналина – 1–2 мл 0,1 %-го раствора в 500 мл 5%-го раствора глюкозы внутривенно капельно;

4) применение сердечных средств – строфантина 0,5 мл 0,05 %-го раствора внутривенно в 10 мл 40 %-го раствора глюкозы;

5) охлаждение пораженной конечности;

6) обильное питье горячего крепкого кофе, чая;

7) обменные переливания крови по 500–800 мл;

8) введение противошоковых жидкостей, плазмы, крови внутривенно, эуфиллин – 10 мл 2,4 %-го раствора внутривенно;

9) новокаиновые регионарные блокады 0,25 %-м раствором новокаина (по А. В. Вишневскому, по Н. Н. Бурденко);

10) введение парентерально 500–800 мл 5%-го раствора глюкозы, 500—1000 мл физиологического раствора, 200–300 мл 3–4 %-го раствора бикарбоната натрия;

11) диатермия почек.

Больные срочно госпитализируются в хирургическое отделение. В стационаре возможны проведение перитонеального диализа, подключение к аппарату «искусственная почка», по показаниям – ампутация конечности.

Утопление

При утоплении происходит кратковременная задержка дыхания, после которой возникают инспираторная одышка и потеря сознания. Паралич дыхательного центра возникает через 4–5 минут. Сердечная деятельность сохраняется в течение 15 минут. Человека можно вернуть к жизни путем проведения искусственного дыхания. Перед этим необходимо освободить его от одежды, очистить рот и нос от ила платком, положить пострадавшего животом на колено так, чтобы голова свесилась вниз, сильно надавить на спину для удаления воды из желудка. Затем пострадавшего необходимо уложить на ровную поверхность и приступать к проведению искусственного дыхания.

Основы реанимации и терминальные состояния

Кессонная болезнь

Возникает при быстром переходе из среды с высоким давлением в среду, где давление нормальное, в результате кровь и ткани организма насыщаются газами – кислородом, азотом, углекислым газом. Скопление газов может привести к закупориванию кровеносных сосудов и их разрыву. После скрытого периода (не более 1 часа после декомпрессии) появляются зуд кожи конечностей, иногда всего тела, жжение, ощущение ползания мурашек, мраморность участков кожи с наклонностью к миграции, иногда мелкая гемморрагическая сыпь. Появляются боли в суставах (чаще коленных и плечевых), мышцах и костях (чаще бедренных), нередко перемежающегося характера, усиливающиеся при пальпации, движениях. При осмотре слышен хруст или крепитация, нередко происходит отек околосуставных тканей. Развивается астмоидное состояние, а также отек легких или инфаркт. Могут появляться загрудинные боли как проявление коронарной недостаточности, глухость тонов сердца, аритмия. Появляются метеоризм, боли в животе, тошнота, кровавая рвота. Развивается Меньеровский симптомокомплекс – сильные головные боли, головокружение, шум и звон в ушах, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, нистагмом, потерей равновесия. Могут появляться парезы и параличи, афазия, нарушения психики, в тяжелых случаях – бессознательное состояние.

Нередко развивается баротравма ушей с кровоизлиянием в барабанную перепонку или даже ее перфорацией.

Ведение пострадавших. В специальном лечебном шлюзе проводится рекомпрессия (доведение давления до величины, при которой произошла разгерметизация). Давление медленно и постепенно снижается (из расчета 0,1 атм в течение 10 минут) до достижения нормального. Когда давление в лечебном шлюзе упадет ниже 2 атм, применяют вдыхание кислорода. По выходе из шлюза рекомендуются:

1) строгий постельный режим в течение 1–2 дней;

2) обильное питье;

3) внутрь раствор бромистого натрия 1 % по 1 ст. л. 3 раза в день;

4) теплые ванны;

5) внутривенное вливание 20–40 мл 40 %-го раствора глюкозы;

6) назначение кардиотоников (при необходимости);

7) внутривенно 10 мл 2,4 %-го раствора эуфиллина (при необходимости);

8) подкожно 1 мл 0,1 %-го раствора атропина (при необходимости).

Клиническая смерть

Клиническая смерть – период жизни между жизнью и смертью, когда нет видимых признаков жизни, но в организме еще продолжаются жизненные процессы, которые дают возможность оживления. Длительность периода составляет 5–6 минут. После этого развиваются необратимые изменения в тканях организма.

Необходимо раннее проведение сердечно-легочной реанимации, включающей три стадии и девять этапов!

Стадия I – элементарное поддержание жизни. Первый этап – восстановление проходимости дыхательных путей: необходимо произвести тройной прием на дыхательных путях – запрокинуть голову пострадавшего, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и открыть рот. Для выдвижения нижней челюсти нужно захватить II–V пальцами обеих рук восходящую ветвь нижней челюсти около ушной раковины и выдвинуть ее с силой вперед и вверх, смещая таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего необходимо уложить на бок и в межлопаточной области произвести 3–5 резких ударов нижней частью ладони, пальцем очистить ротоглотку, затем попытаться сделать искусственное дыхание. При отсутствии эффекта осуществить надавливание на живот. Ладонь одной руки надо приложить к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком, а вторую руку положить поверх первой и надавить на живот быстрыми движениями вверх по средней линии. При отсутствии восстановления проходимости дыхательных путей прибегают к интубации трахеи, коникотомии или трахеостомии (выполняется врачом). Второй этап (экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация) – вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие должно занимать 1–2 секунды, проводиться резко и до тех пор, пока грудная клетка не начнет заметно подниматься. Выдох происходит пассивно, но должен быть полным. Частота дыхания должна составлять 12–16 движений в минуту. Адекватность искусственного дыхания оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха. При неадекватном пассивном дыхании необходимо производить вспомогательную вентиляцию легких. Для этого синхронно с вдохом производится дополнительное вдувание воздуха через 1–3 дыхательных движений. Вдувание должно быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного. Третий этап (поддержания кровообращения) – после остановки кровообращения в сердце в течение 20–30 минут еще сохраняются функции автоматизма и проводимости, что делает возможным его запуск с применением наружного массажа сердца. На этом этапе при необходимости следует остановить кровотечение.

При проведении массажа сердца больной должен быть уложен на любую твердую поверхность. Руки реаниматора накладываются одна поверх другой ладонями книзу. Проксимальная часть нижней ладони должна находиться на нижней трети грудины, пальцы слегка приподняты. Прямыми руками делают толчкообразные надавливания на нижнюю треть грудины, смещая ее на 5–6 см. Толчки делаются с частотой 60 движений в 1 минуту, перерывы допускаются не более 5 секунд.

Стадия II – дальнейшее поддержание жизни. Первый этап (восстановление самостоятельного кровообращения) – необходимо начинать как можно раньше и повторять каждые 5 минут. Используется адреналин, первичная доза которого составляет 1 мг, при неэффективности вводится в той же дозе каждые 3–5 минут. Если процесс реанимации затягивается свыше 15–20 минут, применяется гидрокарбонат натрия в дозе 0,5–1,0 ммоль/кг. Хлористый кальций показан только при наличии гипокальциемии, гиперкалиемии и передозировке антагонистов кальция. При асистолии и брадисистолии показан атропин, его первичная доза составляет 1 мг. При неэффективности допустимо повторное введение атропина через 3–5 минут. Вводится лидокаин в количестве 80—100 мг внутривенно струйно, после достижения самостоятельного кровообращения проводится поддерживающая инфузия лидокаина в дозе 2–4 мг в минуту. Для профилактики повреждений мозга вводятся 2–4 г оксибутирата натрия, 20–40 мг седуксена, 2–5 мг/кг барбитуратов. Второй этап – проведение электрокардиоскопии и кардиографии. Третий этап – дефибрилляция с использованием дефибрилляторов постоянного или переменного тока. Медицинская сестра должна уметь выполнять эту процедуру. Один электрод располагается на передней поверхности грудной клетки ниже ключицы у правого края грудины, другой – в области верхушки сердца. Электроды должны быть смазаны специальной пастой или обернуты несколькими слоями марли, смоченной физиологическим или гипертоническим раствором, для уменьшения трансторакального сопротивления. Электроды плотно прижимаются к телу, предварительно ими сильно сдавливается грудная клетка также для уменьшения грудного сопротивления. Дефибрилляция осуществляется в фазу выдоха. Сила начального разряда при наружной дефибрилляции должна составлять 3000–3500 В. Если первая попытка не удалась, то ее необходимо повторять, повышая напряжение каждый раз на 500 В. Максимальная сила разряда может быть 5000–6000 В. При открытой дефибрилляции начальная сила разряда может составлять 1500–1750 В, а предельное напряжение – 2500–3000 В.

Стадия III – длительное поддержание жизни. Первый этап – оценка быстроты, неосложненности динамики восстановления центральной нервной системы. Если больные приходят в сознание спустя несколько часов, у них отсутствует грубая соматическая патология. Второй этап – оценка осложненности динамики восстановления центральной нервной системы. Состояние характеризуется поздним восстановлением функций центральной нервной системы, когда бессознательное состояние длится более одних суток и осложняется общемозговой и полиморфной очаговой неврологической симптоматикой. Третий этап – восстановление сознания и коррекция недостаточности функций органов.

Если у больного, находящегося в состоянии клинической смерти, не удается достичь восстановления периферического кровообращения в течение 20–30 минут, то реанимационные мероприятия заканчиваются. При отсутствии пульсации сонных и периферических артерий, расширенных зрачках, отсутствии дыхательной и сердечной деятельности, резко бледных и цианотичных кожных покровах может быть констатирована биологическая смерть.

Общее переохлаждение

Общее переохлаждение связано с длительным воздействием низкой температуры окружающей среды. Предрасполагающими причинами являются опьянение, ранение, особенно со значительными потерями крови, голодание, утомление при больших переходах, старческий и детский возраст, внезапные потери сознания. Замерзание начинается с чувства озноба, вялости и усталости. Отмечаются напряжение, дрожание мышц. Кожа вначале краснеет, затем бледнеет и постепенно приобретает цианотичную окраску. Появляется ощущение усталости, вялости. Отмечаются зевота, сонливость. Чувствительность и реакции притупляются. Походка становится шаткой. Постепенно коченеют конечности. Артериальное давление снижается, дыхание ослабевает. При нарастающем падении сердечно-сосудистой деятельности, обычно во время засыпания, наступает смерть. Выделяют две стадии замерзания:

I стадия, компенсированная – отмечаются учащение пульса, дыхания, повышение артериального давления, усиление обмена веществ, возбуждение;

II стадия, декомпенсированная – потеря способности к терморегуляции; возможно развитие трех степеней отморожения: гиперемической, анемической (буллезной), гангренозно-некротической.

Ведение пострадавших:

1) пострадавшего необходимо внести в теплое помещение, согреть в теплой водяной ванне с постепенным повышением температуры воды в течение 20–40 минут с 18 °C до 36–40 °C;

2) провести осторожный массаж тела;

3) внутрь дать выпить вино, крепкий горячий кофе, чай, принять горячую пищу;

4) при остановке дыхания подкожно следует ввести 1 мл 0,1 %-го раствора адреналина, провести искусственное дыхание, ввести строфантин 0,5 мл 0,05 %-го раствора с 20 мл 40 %-го раствора глюкозы внутривенно.

Подкожно можно ввести 1 мл 10 %-го раствора кофеина, внутривенно 40 мл 40 %-го раствора глюкозы. Возможно внутривенное введение 500–900 мл теплого физиологического раствора с одновременным введением гепарина (10 000—25 000 ЕД) под контролем свертываемости крови. Проводится переливание крови и кровезамещающих жидкостей в подогретом виде, суммарно до 1000 мл в сутки. Используются димедрол по 0,05 г 3 раза в день, супрастин по 0,025 г 3 раза в день.

Если температура тела снижается до 0 °C в прямой кишке, то возвратить к жизни пострадавшего не удастся.

Отморожения

Отморожения возникают при низкой температуре в сочетании с фактором времени. Предрасполагающими моментами могут быть повышенная влажность воздуха, ветер, резкая смена погоды, промокшая одежда, тесная обувь, общее ослабление организма. Различаются 4 степени отморожения:

I степень характеризуется побледнением кожных покровов, их похолоданием, резким снижением или потерей чувствительности. После согревания на бледном фоне кожи появляются красные или фиолетовые пятна, отечность тканей, боль, зуд, парестезия;

II степень характеризуется образованием пузырей, содержащих светлый экссудат. Субъективные ощущения и отек более интенсивны;

III степень характеризуется изменением содержания экссудата пузырей на геморрагический, дно их составляет омертвевшая кожа;

IV степень сопровождается мумификацией или влажной гангреной с повреждением костей. Ведение пострадавших:

1) проводится быстрое согревание больного, внутрь дается теплое питье, алкоголь. Отмороженные участки помещают в теплую ванну (35–36 °C) на 20–30 минут, делают легкий массаж;

2) подкожно вводится 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки;

3) подкожно вводится 1 мл 1%-го раствора морфина;

4) после согревания при необходимости проводится первичная обработка отмороженных участков. Кожа обрабатывается спиртом. Отслоившийся эпидермис удаляют ножницами. Сохраненные пузыри не вскрывают. Затем проводится орошение теплым физиологическим раствором, 0,5 %-м раствором новокаина, вазелином или рыбьим жиром. Региональные новокаиновые блокады проводятся 0,25 %-м раствором новокаина;

5) в ранние сроки отморожения конечностей хороший эффект оказывает внутриартериальная инфузия «коктейля», состоящего из 25–50 мл 0,25—0,5 %-го раствора новокаина, физиологического раствора и 5 %-го раствора глюкозы по 150–200 мл и 10 000– 30 000 ЕД и более гепарина;

6) при отморожениях III и IV степеней показано оперативное лечение.

Отравления

Пути попадания яда в организм многообразны, что определяет клиническую картину отравления. Яд может попадать в организм через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, кожу и слизистые оболочки, конъюнктиву глаза, ошибочных инъекциях или инфузиях. Меры первой помощи зависят от отравляющего вещества. Необходимо в первую очередь выяснить его природу, расспросить больного или близких к нему в этот период людей обо всех обстоятельствах, предшествующих отравлению. Природу ядовитого вещества иногда можно выяснить по внешнему виду и запаху. Необходимо обращать внимание на запах воздуха (алкоголь, эфир, хлороформ и др.). Большое значение имеют вид и запах рвотных масс, испражнений. Затем нужно по возможности удалить яд из организма или обезвредить его, принимать меры для устранения сигнальных симптомов отравления, которые могут быть угрожающими для жизни больного (поражения нервной системы, сердца). Ведение пострадавших:

1) при ингаляционных отравлениях пострадавшего вынести из пораженной зоны, обеспечить приток свежего воздуха;

2) при отравлении высокотоксичными химическими соединениями снять с пострадавшего верхнюю одежду, на которой может адсорбироваться токсическое вещество;

3) при попадании токсических веществ на кожные покровы промыть их проточной водой;

4) при укусах змей, подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных средств использовать холод местно (на 6–8 часов), циркулярные новокаиновые блокады конечности выше места попадания яда.

В течение первых 20–30 минут после введения аллергенного препарата проводят инъекцию адреналина 0,3–0,5 мл 0,1 %-го раствора с 2–3 мл 0,5 %-го раствора новокаина и отсасывают яд из ранки ртом.

Ведение пострадавших. При попадании яда через кожу или наружные слизистые оболочки проводится промывание пораженных поверхностей большим количеством жидкости (физиологическим раствором, слабыми кислыми или щелочными растворами), иногда яд отсасывается в месте его проникновения (змеиный яд). Из желудка яд извлекается промыванием, использованием рвотного рефлекса и рвотных средств. Из кишечника яд удаляется применением сильнодействующих слабительных средств, лучше всего слабительными солями (сернокислой магнезией, сернокислым натрием). Нижний отрезок кишечника промывается высокой очистительной клизмой. Если яд уже всосался в кровь, то его необходимо выводить через почки. Отравленным лицам дается обильное питье. При невозможности выполнения у пострадавшего глотательных движений проводятся подкожные, а иногда внутривенные введения физиологического раствора и 5 %-ой глюкозы. В экстренных случаях проводится кровопускание (до 400–500 мл) с последующим введением физиологического раствора и 5 %-й глюкозы. Для лучшего выделения мочи назначаются мочегонные средства. Возможно назначение горячих ванн с последующим укутыванием для выведения ядовитых веществ путем потоотделения. За пострадавшими устанавливаются внимательное наблюдение и уход:

• при снижении температуры тела или похолодании конечностей больных укутывают теплыми одеялами, растирают, дают горячее питье, обкладывают грелками или бутылками с водой;

• в случае угнетения дыхательного центра для его возбуждения применяют холодные обливания затылка, лед (в теплой ванне), вдыхания кислорода в смеси с углекислотой (5–7 %), инъекции атропина, кофеина;

• при явлениях сердечной недостаточности применяются кофеин, кордиамин, мезатон;

• возбуждение нервной системы снимается назначением успокаивающих и снотворных средств;

• при судорогах используются хлоралгидрат внутрь или в клизмах, вдыхание хлороформа;

• для снятия резких болей используют морфин, промедол или пантопон, которые вводят подкожно.

Обезвреживание яда производится путем использования противоядий. Для поглощения ядовитых веществ к промывной воде прибавляются животный уксус, танин, марганцовокислый калий. Назначают обильное питье молока, белковой воды, яичного белка и пр. При отравлении щелочами внутрь назначают кислоты, при отравлении кислотами – щелочи. Используются промывания желудка, опорожнения кишечника, адсорбция яда. Выраженной способностью к поглощению токсических веществ обладает активированный уголь (карболен), который используется в виде жидкой водной кашицы в количестве 2–3 столовых ложек, вводимых через зонд в желудок перед его промыванием. Активированный уголь эффективен при отравлениях растительными ядами, алкалоидами. Ощелачивание крови в сочетании с водной нагрузкой используется при лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими веществами, имеющими кислую реакцию, при отравлении гемолитическими ядами. Внутривенно капельно вводится 500—1500 мл 4%-го раствора гидрокарбоната натрия в сутки. При этом необходим постоянный контроль кислотно-щелочного баланса для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рН выше 8,0).

Солнечный удар

Солнечный удар – продолжительное воздействие солнечных лучей, приводящее к расширению мозговых кровеносных сосудов. Происходит прилив крови к голове с возможным развитием воспаления мозговых оболочек или даже непосредственно головного мозга (менингит, энцефалит). Первыми признаками являются покраснение лица и сильные головные боли. Затем появляются тошнота, головокружение, потемнение в глазах и рвота. Больной впадает в бессознательное состояние, появляется одышка, снижается сердечная деятельность.

Ведение пострадавших. В первую очередь надо немедленно вынести пострадавшего из тепловой зоны в тень, желательно, чтобы это место было открыто для ветра. Затем надо освободить человека от верхней одежды, раздеть до пояса, после чего смочить его лицо и грудь прохладной водой. Можно, как веером, обдувать его любыми подручными средствами. Если пострадавший в сознании и может пить, надо дать ему холодную воду. При ослаблении сердечной деятельности следует ввести кордиамин, кофеин, при остановке дыхания – провести искусственное дыхание.

В профилактических целях необходимо прикрывать голову при нахождении на солнце, обливаться холодной водой.

Тепловой удар

Тепловой удар – болезненное состояние, возникающее вследствие перегрева тела. К перегреванию тела приводят высокая внешняя температура, плотная одежда, задерживающая испарения кожи, усиленная физическая работа. Тепловые удары бывают в жаркую погоду, в душных жарких помещениях, при недостатке питьевой воды. При перегревании появляются вялость, усталость, головокружение, головная боль, сонливость. Лицо становится красным, походка – шаткой, а дыхание – затрудненным. Температура тела поднимается до 40 °C. Больной может потерять сознание. Кожа лица бледнеет, появляется синюшный оттенок, на ощупь кожа холодная, пульс – нитевидный и учащенный.

Больного необходимо удалить из душного помещения, сделать клизму из прохладной воды, дать понюхать нашатырный спирт, при ослаблении сердечной деятельности ввести кордиамин, кофеин, при остановке дыхания провести искусственное дыхание.

Удушение

Удушение – сдавление шеи петлей или между какими-либо плотными предметами. Смерть наступает через 4–5 минут. На шее остаются странгуляционная бороздка (бледная или бурая), кровоизлияния.

Если смерть не наступила, отмечаются потеря сознания, боли в мягких тканях шеи, боли при пальпации рожков подъязычной кости, хрящевой гортани, отек гортани, ретроградная амнезия, психические расстройства, параличи, отек или воспаление легких, которые могут привести к смерти через несколько часов или дней.

Человека можно вернуть к жизни путем проведения искусственного дыхания. Перерезая веревку, необходимо поддерживать больного снизу. Затем пострадавшего необходимо уложить на ровную поверхность и немедленно приступать к проведению искусственного дыхания. После этого его нужно растереть, дать понюхать нашатырный спирт, ввести сердечные средства. Повреждения на шее лечатся хирургическим путем.

 

Глава 4

Неотложные состояния

Лечебные мероприятия при неотложных состояниях

Анафилактический шок

Анафилактический шок развивается в ответ на введение чужеродного белка. Все лечебные мероприятия проводятся безотлагательно, комплексно. Для этого следует:

1) уложить больного, повернуть голову в сторону, опустить слегка головной конец, фиксировать язык, приложить к ногам теплые грелки, дать кислород;

2) выше места введения лекарственного препарата или укуса насекомого наложить жгут, обколоть этот участок 0,3–0,5 мл 0,1 %-го раствора адреналина подкожно, в другую руку ввести внутривенно или внутримышечно преднизолон 3 %-й раствор 2–4 мл (60– 120 мг). Возможно введение дексаметазона 0,4 %-го раствора 2–3 мл (8—12 мг) или 125 мг гидрокортизона, предназначенного для внутривенного введения. Глюкокортикоиды вводятся внутривенно с 10–15 мл физиологического раствора или с 10–15 мл 5%-й или 40 %-й глюкозы;

3) при отсутствии эффекта инъекции адреналина повторить через 10–15 минут подкожно по 0,3–0,5 мл 0,1 %-го раствора под контролем артериального давления. Передозировка адреналина может вызвать фибрилляцию желудочков;

4) внутримышечно ввести антигистаминные препараты: 2 мл 1%-го раствора супрастина или 2 мл 1%-го раствора димедрола;

5) при наличии бронхоспазма (наблюдаются асфиксия, цианоз) внутривенно ввести 10 мл 2,4 %-го раствора эуфиллина с 10 мл физиологического раствора или 5 %-м или 40 %-м раствором глюкозы;

6) при наличии судорог внутримышечно ввести 2–4 мл 0,5 %-го раствора седуксена или 1–2 мл дроперидола;

7) если шок вызван введением пенициллина, внутримышечно ввести 1 000 000 ЕД пенициллиналазы;

8) дополнительно возможно введение 1 мл 5%-го раствора эфедрина, 2 мл кордиамина, 2 мл 10 %-го раствора кофеина. Инъекции кордиамина можно повторять каждые 10–15 минут до подъема артериального давления.

Гемотрансфузионный шок

Гемотрансфузионный шок возникает в результате групповой несовместимости и по резус-фактору. При несовместимости по резус-фактору необходимо:

1) немедленно прекратить переливание;

2) начать вливание 300–500 мл одногруппной резус-отрицательной крови;

3) при выраженной реакции провести обменное переливание крови – массивное кровопускание с одновременным введением адекватного количества резус-отрицательной одногруппной крови (метод Э. Р. Гессе и А. Н. Филатова); в случае отсутствия, безусловно, совместимой крови после кровопускания проводить вливание кровезаменителей, противошоковых жидкостей. Также показано:

• проведение двусторонней новокаиновой паранефральной блокады по А. В. Вишневскому;

• внутривенное и подкожное введение 500—1000 мл 5%-го раствора глюкозы и физиологического раствора или 500–600 мл полиглюкина внутривенно;

• внутривенное введение 40–60 мл 40 %-го раствора глюкозы с 10–15 мл 5%-го раствора аскорбиновой кислоты;

• ингаляция кислорода, карбогена;

• введение сердечных средств – строфантина 0,5–1 мл 0,05 %-го раствора внутривенно в 10–15 мл 40 %-го раствора глюкозы, вводить медленно;

• сосудистые средства – 1–2 мл 10 %-го раствора кофеина подкожно, адреналина, норадреналина, мезатона, кордиамина;

• защитная терапия печени – липотропные вещества, витамины группы В, С;

• глюкокортикоиды – преднизолон по 20–30 мг;

• антигистаминные препараты – димедрол, супрастин, пипольфен;

• анальгетики, седативные препараты;

• гипотензивные препараты при высоком артериальном давлении;

• диатермия области почек; в дальнейшем проведение диализа – перитонеального, почечного.

При гемотрансфузионном шоке в результате групповой несовместимости мероприятия те же.

Гиперкалиемия

Развивается при многих патологических состояниях: недостаточности функции надпочечников, нелеченном диабете, почечной недостаточности и анурии, гемолизе, тканевом распаде с освобождением калия, передозировке солей калия и др. Развиваются утомленность, мышечная слабость, появляются ощущения онемения, парестезии. Развивается вялый паралич, брадикардия, тоны сердца глухие, аритмии. Смерть может наступить от остановки сердца в фазе диастолы при явлениях коллапса, помрачения сознания. В крови гиперкалиемия, снижение резервной щелочности крови.

Ведение больных. Необходимые мероприятия:

1) постельный режим, углеводная диета;

2) введение антидота – хлористого кальция или глюконата кальция, 10 %-го раствора 10–15—20 мл внутривенно;

3) инсулин 20–30 ЕД подкожно. Одновременно следует наладить капельное внутривенное введение 5 %-го раствора глюкозы 500–800 мл. Необходимо иметь наготове шприцы с 40 %-м раствором глюкозы (40–60 мл) для оказания помощи в случае развития гипогликемии;

4) тестостерон-пропионат вводится внутримышечно в количестве 1–1,5 мл 1%-го масляного раствора, снижает уровень калия вкрови;

5) на госпитальном этапе проводится этиологическая терапия основного патологического процесса.

Гипокалиемия

Гипокалиемия – снижение содержания солей калия в организме. Причинами являются: уменьшение поступления калия, увеличение выделения калия почками и желудочно-кишечным трактом, перемещение внеклеточного калия в клетки, разведение внутрисосудистой жидкости, хроническая декомпенсация сердца. Явления гипокалиемии развиваются при падении концентрации калия в сыворотке крови. Появляются общая слабость, недомогание, головокружение, одышка, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, мышечная слабость, потеря аппетита, тошнота, позднее – рвота. Отмечаются метеоризм, запор, задержка мочи. Больные вялые, мышцы дрябловатые, ослабляются или исчезают сухожильные рефлексы, развивается вялый паралич мышц конечностей. Тоны сердца приглушены. Отмечаются тахикардия, систолический шум на верхушке. Пульс частый, мягкий, аритмичный. Артериальное давление понижено, венозное – повышено. Наблюдаются снижение уровня калия в крови и в тканях, падение концентрации ионов хлора, повышение резервной щелочности крови, алкалоз, ликвидирующийся только от введения солей калия. Смерть наступает при явлениях паралича дыхательной мускулатуры и сердечной слабости.

Ведение больных. При гипокалиемии показаны следующие мероприятия:

1) постельный режим, диета, обогащенная калийсодержащими продуктами (печеным картофелем, цветной капустой, мясным бульоном, виноградом и виноградным соком, морковным соком, изюмом, курагой и др.);

2) введение в организм солей калия: хлористого калия внутрь по 2 г 6 раз в день или цитрата калия внутрь по 0,75 г 6–8 раз в день с пищей; 0,4 %-го раствора хлористого калия в 500 мл 5%-го раствора глюкозы внутривенно капельно;

3) в госпитальных условиях проводятся внутривенное переливание плазмы 150–200 мл и более, этиологическая терапия.

Гипертонический криз

Гипертонический криз возникает обычно после психических травм, волнений, отрицательных эмоций, в особенности нервных перенапряжений, а также метеорологических воздействий (атмосферного давления, влажности воздуха, температуры). Назначаются:

1) строгий постельный режим;

2) горчичники на икроножные мышцы и область затылка или горячая ножная ванна;

3) капотен 6,5—50 мг под язык, коринфар 10–20 мг под язык, клофелин 0,075—0,15 мг под язык, фуросемид 80—120 мг под язык, лабетолол 200–400 мг под язык;

4) при неэффективности применяют дибазол 1 %-й раствор 3–5 мл внутримышечно (эффективнее внутривенно);

5) при клинике нерезко выраженных нарушений мозгового кровообращения – сульфат магния 25 %-й раствор 10 мл внутримышечно;

6) эуфиллин 2,4 %-й раствор 5—10 мл внутривенно;

7) при осложненном гипертоническом кризе 10 мл 25 %-го раствора сульфата магния, 0,5–1 мл 5%-го раствора пентамина, мочегонные средства (40–80 мг лазикса).

Колика печеночная

Развивается при желчнокаменной болезни и дискинезиях желчных путей. Появляются резкие схваткообразные боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в правое плечо, в подлопаточную область, в межлопаточное пространство, реже в левую лопатку и в область сердца. Боли длятся от нескольких минут до нескольких часов, у пожилых больных могут сопровождаться рефлекторной стенокардией. Мышцы живота в зоне правого подреберья обычно напряжены, имеется кожная гиперстезия. В положении на левом боку, при глубоком вдохе боль усиливается. Больной беспокоен. Лицо бледное, сменяется покраснением. Отмечаются субиктеричность или иктеричность конъюнктивы склер, слизистой мягкого нёба. Язык сухой. Часто отмечаются икота, тошнота, рвота желчью, метеоризм, повышение температуры тела до 38–39 °C. В моче уробилинурия. Кожный зуд, желтуха обычно появляются при приступах, длящихся более суток.

Ведение больных. При колике печеночной показаны следующие мероприятия:

1) больной госпитализируется в хирургическое отделение;

2) назначается постельный режим, холод на область печени;

3) подкожно вводится 1 мл 0,1 %-го раствора атропина;

4) назначается 1–2 капли 1 %-го раствора нитроглицерина на кусочек сахара или 1 таблетка нитроглицерина под язык, валидол. Эти средства снимают спазм гладкой мускулатуры желчных путей и приступы рефлекторной стенокардии;

5) внутривенно вводится 10–15 мл 2,4 %-го раствора эуфиллина;

6) при отсутствии эффекта применяется подкожное введение 1 мл 1%-го раствора морфина или 2 %-го раствора пантопона, но только после исключения острого холецистита, перфорации желчного пузыря, перитонеальных явлений, острого аппендицита, перфорации язвы желудка, острого панкреатита. Морфин вводится одновременно с 1 мл 0,1 %-го раствора атропина или 0,2 %-го раствора платифиллина;

7) назначается дыхание кислорода, паравертебральная новокаиновая блокада справа в области D8—10 (до 8—15 мл 0,5 %-го раствора);

8) проводится антибактериальная терапия.

Колика почечная

Развивается при почечнокаменной болезни, реже при перегибе мочеточника, гидронефрозе, опухоли почки. Появляются схваткообразные острые боли, начинающиеся в пояснице и иррадиирующие вниз, по ходу мочеточника, в пах, мочевой пузырь, бедро, у мужчин – в яички, у женщин – в наружные половые губы. Больной бледен, покрыт холодным потом. Пульс малый, частый. Могут быть экстрасистолии, приступы рефлекторной стенокардии. Нередко развивается обморочное состояние, реже – коллапс. Могут быть тошнота, икота, рвота, озноб и повышение температуры до 38–38,5 °C. При пальпации резкая болезненность поясничной области, боли усиливаются при малейших движениях и поворотах, отчетливо выражен симптом Пастернацкого. На высоте приступа отмечается анурия при наличии позывов на мочеиспускание. Во время приступа и после него появляется гематурия.

Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, сопровождается метеоризмом.

Ведение больных. При почечной колике показаны следующие мероприятия:

1) больной должен быть госпитализирован в хирургическое отделение;

2) назначаются покой, постельный режим;

3) на поясницу и живот кладутся грелки, проводятся горячие круговые обертывания на область почек, диатермия области почек;

4) подкожно вводятся 1 мл 0,1 %-го раствора атропина с 2 мл но-шпы, 2 мл 2%-го раствора папаверина или 0,2 %-го раствора платифиллина;

5) даются 1–2 капли 1 %-го раствора нитроглицерина на кусочек сахара или 1 таблетка нитроглицерина под язык, валидол. Эти средства снимают спазм гладких мышц мочеточников и приступы рефлекторной стенокардии;

6) при отсутствии эффекта проводится подкожное введение 1 мл 1%-го раствора морфина или 2 %-го раствора пантопона одновременно с 1–2 мл 2%-го раствора папаверина;

7) осуществляются паравертебральная новокаиновая блокада взоне D12—L1 (до 8—15 мл 0,5 %-го раствора), паранефральная блокада по А. В. Вишневскому;

8) рекомендуются теплая ванна (37–40 °C), теплые клизмы с ромашкой, свечи с белладонной, атропином, папаверином;

9) показано обильное питье воды, чая, минеральных вод (до 3 л в сутки);

10) назначаются сердечные и сосудистые средства по показаниям.

Коллапс

При коллапсе наблюдаются головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах, возможны потеря сознания, холодный пот, похолодание конечностей, учащенное поверхностное дыхание, малый нитевидный пульс, падение артериального давления. В отличие от обморока характерны большая длительность и тяжесть проявлений.

Ведение больных:

1) уложить больного в постель, голове придать заниженное положение;

2) дать кордиамина 0,2 %-й раствор 1–2 мл внутримышечно;

3) использовать мезатон 1 %-й раствор 1 мл внутривенно или внутримышечно;

4) согреть больного (укрыть одеялом, положить грелки), назначить обильное питье горячего крепкого чая, кофе.

Кома анемическая

Кома анемическая относится к осложнениям любой хронической анемии, но чаще всего пернициозной. Начало постепенное, как правило, в период тяжелого рецидива болезни. Сознание – бессознательное или полубессознательное. Появляется резкая бледность с лимонно-желтым оттенком, кожа становится холодной, покрыта липким потом. Отмечаются выраженная одышка, рвота, непроизвольное мочеиспускание. Пульс частый, малый, артериальное давление понижено. Тоны сердца глухие, систолический шум в зонах проекции всех отверстий. Рефлексы резко понижены или даже отсутствуют. Температура тела понижена. В крови отмечаются значительное уменьшение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, изменение цветового показателя; анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, лейкопения, тромбоцитопения. В моче – уробилин.

Для анемической комы при болезни Аддисона—Бирмера характерны иктеричность склер и кожных покровов, сухость кожи и ломкость ногтей, снижение температуры тела, пастозность подкожной клетчатки на стопах, лодыжках и голенях. Прогрессивно снижается артериальное давление, появляется сильная одышка. Отмечаются потеря сознания, рвота, арефлексия, непроизвольное мочеиспускание. Характерны злаковый» язык – глоссит, гепато-и спленомегалия (не во всех случаях), симптомы фуникулярного миелоза.

Ведение больных:

1) срочная госпитализация;

2) ингаляция кислорода;

3) внутримышечное введение 1–2 мл 25 %-го раствора кордиамина;

4) применение на госпитальном этапе сердечных и сосудистых средств по показаниям;

5) проведение симптоматической терапии, усиленное белковое питание, назначение препаратов железа;

6) при гипохромной анемии внутривенное введение препаратов железа (медленно, 8—10 минут);

7) переливание крови или эритроцитарной массы капельным способом (150–200 мл и более). При пернициозной коме одновременно с введением витамина В12 переливают 250–300 мл эритроцитарной массы.

Кома гипохлоремическая

Кома гипохлоремическая развивается в результате уменьшения содержания хлоридов в крови. Наблюдается при частой продолжительной рвоте или в случае употребления в течение длительного времени ахлоридной пищи, недостаточности надпочечников, при длительном применении мочегонных препаратов и др. Появляются слабость, частая рвота, жажда. Кожа сухая, черты лица заостряются. Отмечаются гипотония, мышечные подергивания, положительные симптомы Хвостека, Труссо. В крови гипохлоремия, умеренная азотемия, эритроцитоз, повышенное количество гемоглобина, лейкоцитоз, сдвиг рН крови в щелочную сторону. В моче наблюдается снижение содержания хлоридов. Развиваются бессознательное состояние, иногда положительные менингеальные симптомы.

Ведение больных:

1) внутривенное введение 20 мл 10 %-го раствора поваренной соли 2–3 раза в день;

2) введение физиологического раствора: 500 мл (капельно под кожу), 1000 мл 1 раз в сутки в клизме;

3) парентеральное введение гормональных препаратов;

4) прием сердечных и сосудистых средств;

5) в тяжелых случаях проведение переливания крови или плазмы, внутривенное введение 40 %-го раствора глюкозы – 50 мл.

Кома кетоацидотическая (гипергликемическая)

Кома кетоацидотическая (гипергликемическая) развивается постепенно, в сроки от 12 часов до нескольких суток. Кома сопровождается потерей сознания, понижением артериального давления. Дыхание становится редким, шумным, глубоким, с удлиненным вдохом и коротким выдохом (дыхание Куссмауля), ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Тонус глазных мышц снижен, зрачки сужены, снижены сухожильные и периостальные рефлексы. Уровень сахара в крови выше 19,42 ммоль/л. Ведение больных:

1) в первую очередь необходимо исключить гипогликемическую кому;

2) введение инсулина внутривенно (40 ЕД инсулина с 20 мл 5%-го раствора глюкозы) и 40–50 ЕД инсулина подкожно. После этого инсулин вводится в дробных дозах через каждые 1–2 часа (по 10–25 ЕД) при обязательном контроле уровня сахара крови;

3) через 2 часа повторное внутривенное введение раствора глюкозы 5 % – 20 мл;

4) внутривенное введение до 1 л физиологического раствора;

5) введение 1–2 мл раствора кордиамина 0,2 % подкожно.

Кома гипогликемическая

Кома гипогликемическая развивается при передозировке вводимого инсулина, при понижении инсулинактивирующей способности печени. В крови отмечается уровень глюкозы ниже 3,88 ммоль/л, что приводит к нарушению питания головного мозга. Появляются чувство голода, слабость, развивается спутанность сознания. Тонус мышц повышается, нередки тонические или клонические судороги, зрачки широкие, дыхание нормальное, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет.

Ведение больных. При развитии гипогликемического состояния необходимо срочно дать больному сладкий горячий чай, сладкую конфету, вызвать врача, внимательно следя за изменением состояния. При тяжелом состоянии из медикаментозных средств рекомендуется введение глюкозы 40 % – 20 мл внутривенно и адреналина 0,1 % – 0,5–1 мл подкожно.

Кома надпочечниковая

Кома надпочечниковая возникает в результате тромбоза сосудов надпочечников, кровоизлияний, острых инфекций, физических травм, ожогов и хирургических вмешательств, например, удаление опухоли коркового вещества, при быстрой отмене корти-костероидных препаратов после операции струмэктомии и т. д. Характерна триада проявлений: адинамия, гипотония и гипогликемия. Появляются сильные боли в животе, справа и слева от пупка, тошнота, рвота, икота, понос. Состояние коллаптоидное с понижением артериального давления и частым нитевидным пульсом. В дальнейшем появляются судороги, развивается кома. Характерны бледность кожных покровов, цианотичность, холодный пот. Живот мягкий, не напряженный. В редких случаях прощупывается опухоль в области почек. При наличии инфекции отмечается повышение температуры тела. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, умеренная эозинофилия. Нередко отмечаются гипогликемия и повышение остаточного азота и калия, уменьшение содержания натрия.

Ведение больных. Лечение включает следующие составляющие:

1. Полный физический и психический покой, постельный режим.

2. При тяжелом состоянии и резком снижении артериального давления внутривенно или внутримышечно вводят раствор преднизолона 3 % – 2–4 мл (60—120 мг). Возможно введение дексаметазона 0,4 % в растворе – 2–3 мл (8—12 мг) или 125 мг гидрокортизона, предназначенного для внутривенного введения. Глюкокортикоиды вводятся внутривенно с 10–15 мл физиологического раствора или с 10–15 мл 5%-й или 40 %-й глюкозы.

3. Назначается пища, богатая солями калия и натрия.

Кома печеночная

Кома печеночная является конечной стадией течения печеночных заболеваний и чаще развивается при болезни Боткина, циррозах печени, ангиохолитах с вовлечением печени, отравлении грибами, хлороформом, четыреххлористым углеродом, фосфором, мышьяком и др. Очень редко развивается при тиреотоксикозе. Функция печени снижается, одновременно прогрессируют внепеченочные изменения со стороны нервной системы, желудочно-кишечного тракта, почек, сердца и других органов. Появляются тошнота, икота, рвота, потеря аппетита. Нарастают апатия, вялость, сонливость. Они сменяются возбужденным состоянием – бредом, беспокойством, судорогами, иногда эпилептиформными припадками. Отмечаются желтушность кожи и склер, иногда скарлатиноподобная сыпь на коже. Язык обложен грязноватым налетом. Возникают тошнота, рвота пищей или кровью. Изо рта специфический печеночный запах. Размеры печени уменьшены, консистенция мягкая. Может увеличиваться селезенка. Температура тела чаще снижается, иногда отмечается повышение до 39–40 °C. Пульс частый, плохого наполнения, тоны сердца глухие, артериальное давление снижено. Моча темного цвета, отмечаются цилиндроурия, альбуминурия, билирубинурия. В крови лейкоцитоз, повышение количества билирубина, остаточного азота и аммиака, гипокальциемия и гипокалиемия. В дальнейшем может наступить возбуждение, которое затем снова сменяется сонливым состоянием. Возможны потеря сознания, появление коматозного состояния. Появляются глубокое дыхание, расширение зрачков, симптом Бабинского. Возникают кожные кровоизлияния, кровоточивость десен, нарастает интенсивность желтухи.

Ведение больных. Показано проведение таких мероприятий, как:

1) немедленная госпитализация;

2) внутривенное введение 60–80 мл 40 %-го раствора глюкозы с 10 мл 5%-го раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в день;

3) подкожное введение 500 мл 5%-го раствора глюкозы с 10 ЕД инсулина 2 раза в день;

4) капельные клизмы и капельные дуоденальные инфузии с 5 %-м раствором глюкозы (1000–1500 мл);

5) внутривенное введение преднизолона 150–300 мг на госпитальном этапе;

6) внутримышечное введение 1 мл 3–6 %-го раствора тиамин-бромгидрата, 1–2 мл 2,5 %-го раствора пиридоксина подкожно или внутримышечно, 1–2 мл 2,5 %-го раствора никотиновой кислоты внутривенно;

7) введение сердечно-сосудистых средств;

8) переливание цельной крови и плазмы – по 200–250 мл;

9) при возбуждении хлоралгидрат в клизме (осторожно);

10) применение липотропных средств;

11) антибиотикотерапия;

12) при замедлении свертывания крови введение по 3–5 мл 0,3 %-го раствора викасола внутримышечно, в последующем с переходом к таблетированным формам.

Ведение больных. Диета должна быть углеводистой с достаточным количеством белка (творога) и ограничением жира. Рекомендуется обильное питье щелочных вод, настоя шиповника с медом.

Кома тиреотоксическая

Кома тиреотоксическая возникает у больных базедовой болезнью, особенно после присоединения инфекции или после психической травмы. Отмечаются общее нервно-психическое возбуждение и общий тремор, сменяющиеся постепенным угнетением сознания и его полной потерей. Может быть полубессознательное состояние. На вопросы больной отвечает с трудом, а затем не отвечает. Речь затрудненная, спутанная. Возникают тошнота, иногда рвота и понос, желтуха, повышение температуры тела (до 38–40 °C). Наблюдается самопроизвольное отхождение мочи и кала. Щитовидная железа увеличена. Пульс частый, аритмичный, тоны сердца глухие, артериальное давление нормальное или пониженное.

Ведение больных. Первыми мерами лечения являются:

1) срочная госпитализация;

2) мерказолил по 0,005 г 3–4 раза в день, можно в свечах 2 раза в день по 0,005 г;

3) клизмы с хлоралгидратом;

4) введение на госпитальном этапе внутривенно 5—10 мл 10 %-го раствора йодистого натрия;

5) длительные капельные инфузии 2000 мл 5%-го раствора глюкозы и физиологического раствора внутривенно и подкожно;

6) внутривенное введение 20–40 мл 40 %-го раствора глюкозы с 5—10 ЕД инсулина;

7) введение 1–2 мл 25 %-го раствора кордиамина;

8) подача кислорода;

9) внутримышечное введение преднизолона по 5 мг 4 раза всутки;

10) внутривенное введение 10 мл 10 %-го раствора хлористого натрия;

11) при возбуждении подкожное введение 1 мл 1%-го раствора морфина; внутрь 0,1 г фенобарбитала 3 раза в день.

Кома уремическая

Кома уремическая развивается при хроническом нефрите, нефроангиосклерозе, амилоидно-липоидном нефрозе, хроническом пиелонефрите, гидронефрозе, сулемовом отравлении, камнях почек. Развивается постепенно, медленно, коматозному состоянию предшествует появление уремии. Постепенно нарастают общая слабость, вялость, сонливость, зуд кожи. Снижается аппетит (вплоть до исчезновения), появляются тошнота и даже рвота, поносы (иногда с кровью). Отмечаются сухость во рту, запах аммиака изо рта, стоматит. Кожа бледная, сухая, иногда со следами расчесов и мелких кровоизлияний. Отмечаются мелкие судорожные подергивания тела, особенно часто – мышц лица и конечностей. Возникает ухудшение зрения, зрачки сужены и вяло реагируют на свет. Дыхание глубокое, шумное (куссмаулевское), иногда происходит приступ «уремической астмы». Артериальное давление повышено, пульс напряжен, брадикардия. Может быть шум трения перикарда. В моче – «монотонный» низкий удельный вес, микроальбуминурия, микрогематурия. В дальнейшем сонливость усиливается, и больной впадает в бессознательное или чаще полубессознательное состояние.

Ведение больных. Мерами первой помощи являются:

1) немедленная госпитализация;

2) внутривенное капельное (или в клизме) введение 20–30 мл 40 %-го раствора глюкозы вместе с гидрокарбонатом натрия 5 %-м раствором (200–500 мл);

3) внутримышечное введение 1–2 мл 0,2 %-го раствора кордиамина;

4) введение 6–8 л 0,5 %-го раствора дибазола при высоком артериальном давлении;

5) использование энтеросорбентов (активированного угля, полифепана, фильтрума и др.);

6) прием 1 мл 2,5 %-го раствора аминазина внутримышечно при упорной рвоте;

7) введение подкожно 1 мл 1%-го раствора димедрола вместе с 1 мл 2%-го раствора промедола при возбуждении;

8) на госпитальном этапе промывание желудка 2 %-м раствором гидрокарбоната натрия, прием солевого слабительного;

9) сифонные клизмы 3 %-м раствором бикарбоната натрия;

10) внутривенное введение 10 мл 2,4 %-го раствора эуфиллина;

11) кровопускание 200–400 мл (при отсутствии выраженной анемии);

12) прием сосудистых и сердечных средств;

13) назначение правильного рациона питания: рекомендуются свежие фрукты и овощи, творог, витаминизированные продукты. Необходимы ограничение поваренной соли до 2 г в сутки, обильное питье – минеральные воды (Ессентуки № 20), соки из фруктов и ягод, стол № 7.

Кома эклампсическая

Кома эклампсическая возникает у больных острым нефритом, при токсикозе беременности, в редких случаях – при обострении хронического нефрита. Развивается спазм сосудов головного мозга с развитием отека мозговой ткани и повышением внутричерепного давления. Появляются тонические и клонические судороги, полная потеря сознания. Возможны прикусывание языка, появление пены изо рта. Дыхание прерывистое. Лицо цианотичное, шейные вены набухшие, наблюдается отечность всего тела, в особенности лица. Зрачки расширены, может развиться амавроз (полная слепота от нескольких минут до 24 часов). Пульс замедленный, артериальное давление повышено. Приступ длится от 5 до 30 минут. Количество приступов может доходить до 30–40 в сутки. После приступа наступает сон. При пробуждении больной некоторое время остается в сопорозном состоянии, ничего не помнит.

Ведение больных. Мерами первой помощи являются:

1) срочная госпитализация;

2) применение роторасширителя для предотвращения прикусывания языка;

3) соблюдение строгого постельного режима, диеты – исключение воды и пищи на 1–2 дня («разгрузка»), затем стол № 7;

4) кровопускание из локтевой вены 200–400 мл (при отсутствии выраженной анемии);

5) при повторяющихся приступах – люмбальная пункция. Выпускать жидкость необходимо до тех пор, пока она не пойдет каплями;

6) внутримышечное введение 15 мл 25 %-го раствора сернокислой магнезии или внутривенное – 10 мл 10 %-го раствора сернокислой магнезии (медленно);

7) внутривенное введение 80 мл 40 %-го раствора глюкозы с 10 мл 5%-го раствора аскорбиновой кислоты 2–3 раза в сутки в сочетании с 2–5 мл 1%-го раствора никотиновой кислоты;

8) прием ганглиоблокаторов: пентамина 1 мл 5%-го раствора подкожно или внутримышечно, бензогексония – 0,1–0,15 г 3–4 раза в день;

9) внутривенное введение 10 мл 2,4 %-го раствора эуфиллина;

10) прием сердечно-сосудистых средств.

Обморок

Обморок – внезапная потеря сознания, происходит при травме вследствие быстрой анемии мозга. Перед обмороком часто появляются головокружение, общая слабость, тошнота. При обмороке отмечаются побледнение кожных покровов, губ, похолодание конечностей, снижение сердечной деятельности, иногда появляется аритмия. Пульс замедлен до 48–50 ударов в минуту, плохо прощупывается. Артериальное давление снижается до 70–80 мм рт. ст. Дыхание нередко замедляется. Обморочное состояние чаще бывает кратковременным, а может длиться 5—10 минут и более.

Ведение больных. Во время обморока больному необходимо придать горизонтальное положение, чтобы вызвать прилив крови к голове. Для облегчения дыхания освобождают от стесняющей одежды, изо рта вынимают протезы. На кровать больного кладут без подушки, а иногда даже приподнимают ноги или ножной конец кровати. Если нет условий для того, чтобы положить больного на кровать, его укладывают на землю или пол. Иногда достаточно рефлекторного воздействия на сосудодвигательные нервы – можно побрызгать на лицо холодной водой или дать понюхать нашатырный спирт, протереть им виски. Когда больной придет в сознание, можно ограничиться дачей валериановых капель. При глубоком обмороке со снижением сердечной деятельности можно вводить под кожу возбуждающие средства, раствор кофеина 10 % – 1 мл, кордиамин 2 мл, сульфокамфокаин 1 мл внутримышечно.

Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких)

Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких) чаще отмечается при инфаркте миокарда, гипертонической болезни, аортальном пороке, хронической ИБС.

Внезапно развивается приступ сердечной астмы. Появляется тяжелая одышка вследствие застоя крови в легких, нарушения газообмена. Одышка возникает чаще в покое ночью. Появляются удушье, резкая слабость, холодный пот, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой. Больной принимает положение сидя. Отмечается диффузный цианоз на фоне выраженной бледности кожных покровов. В легких появляются жесткое дыхание, незвучные мелко– и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах. Тоны сердца у верхушки ослаблены, пульс малый, частый. При прогрессировании застойных явлений развивается отек легких. Усиливаются удушье и кашель, появляются клокочущее дыхание, обильная пенистая мокрота с примесью крови. В легких по всем легочным полям выслушиваются обильные влажные разнокалиберные хрипы, пульс нитевидный, резко учащен. Ведение больных. Необходимо:

1) перевести больного в положение сидя или полусидя;

2) дать нитроглицерин 1 таблетку или 1–2 капли на кусочке сахара, прием можно повторять;

3) наложить жгуты на конечности длительностью от 30 минут до 1 часа;

4) ввести промедол 2 %-й раствор 1 мл подкожно или внутривенно струйно медленно; 1 мл 1%-го раствора морфина (можно в сочетании с 1 мл 0,1 %-го раствора атропина);

5) при артериальном давлении более 90 мм рт. ст. ввести фуросемид 40–80 мг внутривенно струйно;

6) провести на госпитальном этапе кровопускание в количестве 200–300 мл (при высоком или нормальном артериальном давлении);

7) обеспечить подачу паров спирта через любой кислородный ингалятор;

8) провести оксигенотерапию в соотношении N02: 02 – 3: 1, впоследующем 1:1;

9) ввести 1–2 мл 0,2 %-го раствора кордиамина внутримышечно.

Острый приступ загрудинной боли

Острый приступ загрудинной боли характерен для заболеваний сердца, в первую очередь острого инфаркта миокарда.

Ведение больных на догоспитальном этапе:

1) уложить больного;

2) дать под язык нитроглицерин 1 таблетку или 1–2 капли на кусочке сахара, при неэффективности возможен повторный прием через 10–15 минут, изосорбид динитрат;

3) ввести подкожно или внутримышечно обезболивающие средства: 1–2 мл 2%-го раствора промедола, 1 мл 1%-го раствора морфия;

4) обеспечить транспортировку в стационар в специализированной машине;

5) дать закись азота, кислорода;

6) ввести внутримышечно пантопон 2 %-й раствор – 1 мл совместно с 0,5 мл 0,1 %-го раствора атропина;

7) ввести внутримышечно 2 мл 50 %-го раствора анальгина;

8) аспирин 1 г внутрь.

Острое нарушение ритма

Для снятия приступа необходимо:

1) уложить больного, провести массаж области каротидного синуса или надавить на глазные яблоки (прием Данини—Ашнера);

2) обеспечить прием внутрь 40 мг анаприлина и седативных средств;

3) при отсутствии эффекта ввести 5 мл 10 %-го раствора новокаинамида внутримышечно или внутривенно (нужно следить за артериальным давлением!).

При возможности следует:

1) провести снятие ЭКГ;

2) проводить мероприятия, как при остром приступе загрудинной боли; обеспечить госпитализацию в специализированное отделение.

Приступ бронхиальной астмы

В основе его лежит спазм мелких бронхов аллергической природы. Больному не хватает воздуха, он старается усиленно дышать, опираясь на что-то руками (фиксирует плечевой пояс). Лицо становится бледным, с цианотичным оттенком. Появляются чувство страха, боязнь задохнуться. Дыхание становится шумным, появляются свистящие хрипы в груди, слышимые на расстоянии. Грудная клетка расширена, находится в положении вдоха. Выслушивается коробочный оттенок перкуторного звука, большое количество сухих, свистящих и жужжащих хрипов. Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов и даже дней.

Ведение больных. Для выведения из острого приступа необходимо:

1) изменить положение тела больного, придать положение сидя или стоя с опорой для рук;

2) дать больному противоастматические препараты, которыми он пользуется.

Выведение из астматического статуса:

1) ингаляции увлажненного кислорода;

2) назначение глюкокортикоидов – до 1500 мг преднизолона в сутки парентерально и per os;

3) проведение регидратационной терапии (до 3 л жидкости всутки);

4) переливание растворов в теплом виде, что способствует лучшему отхождению мокроты;

5) при неэффективности – выполнение перидуральной анестезии;

6) искусственная вентиляция легких с бронхоальвеолярным лечебным лаважем.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс – внезапное проникновение воздуха в плевральную полость. Может быть симптоматическим и идиопатическим.

Симптоматический спонтанный пневмоторакс возникает при непроникающем ранении грудной клетки с разрывом париетального листка плевры в последующем, туберкулезе легких, гангрене и абсцессе легких, бронхоэктазах, эмпиеме плевры, новообразованиях легких, пищевода и т. д.

Идиопатический спонтанный пневмоторакс, развившийся у «практически здоровых людей» при резких физических напряжениях или подъемах тяжести, возникает при бессимптомно протекающих поражениях легких (прорыве локализованной буллезной эмфиземы, врожденной конституциональной слабости плевры и пр.). Внезапно появляются сильная одышка, резкая боль в груди, кашель, чувство нехватки воздуха. Развивается коллаптоидное состояние. Больной принимает полусидячее положение, лицо и тело покрываются холодным потом, конечности становятся цианотичными, возникает страх смерти. Больная сторона заметно отстает при дыхании. Наблюдаются падение артериального давления, учащение пульса.

Ведение больных. Первыми мероприятиями при оказании помощи являются:

1) строгий постельный режим, при сильной одышке – придание полусидячего положения;

2) внутримышечное введение 0,5–1 мл кордиамина;

3) вдыхание кислорода;

4) при сильных болях, одышке и возбуждении – подкожное введение 1–2 мл 1%-го раствора морфина (противопоказание – угнетение дыхательного центра);

5) при выраженной одышке и смещениях органов средостения – срочное удаление воздуха из плевральной полости (пункция плевры). При клапанном пневмотораксе необходимо наладить непрерывную откачку воздуха;

6) при ранениях грудной клетки на рану накладывается герметическая повязка. Во всех случаях ранений внутримышечно вводится 1500 ЕД противостолбнячной сыворотки;

7) проведение вагосимпатической новокаиновой блокады по А. А. Вишневскому или Н. Н. Бурденко на госпитальном этапе;

8) коррекция развившихся сердечно-сосудистых нарушений;

9) проведение этиологической терапии.

Шок (травматический)

Шок (травматический) – симптомокомплекс, возникающий в качестве своеобразной реакции организма на воздействие чрезвычайных раздражителей. Развивается при резком нарушении нервной регуляции жизненных процессов и проявляется тяжелыми расстройствами гемодинамики, дыхания и обмена веществ. Различают две фазы травматического шока:

• эректильную – больной беспокоен, возбужден, отмечается гиперемия кожных покровов. Дыхание учащенное, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной частоты, артериальное давление нормальное или повышенное;

• торпидную – возбуждение сменяется общей подавленностью, заторможенностью, отмечается значительное снижение артериального давления.

Степени тяжести течения торпидной фазы – легкая, средняя, тяжелая; терминальное состояние.

I степень (легкая) – характерны апатия, вялость, заостренные черты лица, бледность. Дыхание учащается до 25–27 в минуту. Пульс учащенный, до 90—100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, достаточного напряжения. Артериальное давление 90–95/55—60 мм рт. ст. Тоны сердца достаточной громкости, тахикардия.

II степень (средняя) – прогрессируют слабость, бледность, появляется холодный пот на лбу. Дыхание учащается до 30 в минуту и более. Пульс учащенный, до 100–120 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 75–90/40– 50 мм рт. ст. Тоны сердца приглушенные, тахикардия.

III степень (тяжелая) – появляются адинамия, бледность, цианоз. Кожа холодная, покрытая липким потом. Сознание сохранено, но иногда имеется его небольшая спутанность. Дыхание частое, поверхностное – 40 в минуту и более. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, 120–130 ударов в минуту и более. Артериальное давление 70–55/40—45 мм рт. ст. Имеет место олигурия, переходящая в анурию.

Терминальное состояние – крайняя степень угнетения всех жизненных функций организма. Характерны потеря сознания, адинамия, ареактивность. Пульс на периферических сосудах отсутствует. Артериальное давление падает до нуля.

Ведение больных. Мерами первой помощи являются:

1) обеспечение полного покоя и согревания больного (необходимы горячий чай, кофе, теплое укрывание). Показано проведение реанимационных мероприятий – искусственного дыхания по типу «рот в рот», «рот в нос», закрытого массажа сердца. Возможно активное раннее лечение. Необходима срочная госпитализация в специальной противошоковой машине «скорой помощи»;

2) при открытых повреждениях внутримышечное введение 3000 единиц противостолбнячной сыворотки с 0,5 мл столбнячного анатоксина требуется иммобилизация поврежденного сегмента;

3) внутримышечное или внутривенное введение в эректильной фазе и в I–II стадии торпидной фазы 1–2 мл 2%-го раствора пантопона или промедола или 1 мл 1%-го раствора морфина;

4) на госпитальном этапе обеспечение всех видов новокаиновых блокад во всех фазах шока (блокада мест переломов 0,5–2 %-м раствором новокаина и др.);

5) дача наркоза – обезболивание закисью азота в смеси с кислородом;

6) длительное вдыхание кислорода, перемежая с 10—15-минутными ингаляциями карбогена каждые 2–3 часа;

7) внутривенное введение 20 мл 40 %-го раствора глюкозы с 5 ЕД инсулина;

8) в эректильной фазе и в I–II стадии торпидной фазы внутривенное введение нейроплегической смеси: 1–2 мл 2%-го раствора промедола, 2–3 мл 0,1 %-го раствора атропина, 1–2 мл 2,5 %-го раствора аминазина в 20–40 мл 5—25–40 %-го раствора глюкозы. Возможно добавление в эту смесь 1–2 мл 5%-го раствора витамина В1. Смеси лучше вводить в стационаре после установления диагноза;

9) в терминальном состоянии показаны внутриартериальное нагнетание крови, внутривенное введение полиглюкина, проведение управляемого дыхания, массаж сердца.

Экстренная посиндромная терапия

Анафилактический шок, отек Квинке

1) 1 мл 0,1 %-го раствора адреналина подкожно (хранится в холодильнике);

2) 1 мл 1%-го раствора мезатона внутримышечно, внутривенно, капельно 40 %-й раствор глюкозы;

3) 2 %-й раствор кордиамина подкожно, внутримышечно, внутривенно;

4) 1 мл 2%-го раствора супрастина внутримышечно, или 1 мл 1%-го раствора димедрола внутримышечно, или 2 мл раствора тавегила внутримышечно;

5) 1 мл 1%-го раствора атропина подкожно (хранится в сейфе);

6) 1 мл – 30 мг раствора преднизолона внутримышечно, внутривенно;

7) 5 мл раствора гидрокортизона внутривенно;

8) 10 мл 2,4 %-го раствора эуфиллина внутривенно в 5 мл 40 %-го раствора глюкозы;

9) 2 мл 24 %-го раствора эуфиллина внутримышечно;

10) 10 мл 40 %-го раствора глюкозы внутривенно;

11) 200 мл 5%-го раствора глюкозы внутривенно капельно;

12) 200 мл 0,9 %-го раствора натрия хлорида внутривенно капельно.

Синдром левожелудочковой недостаточности

1)1 мл 1%-го раствора морфина подкожно (хранится в сейфе);

2) 5 мл 0,25 %-го раствора дроперидола внутривенно (хранится в холодильнике);

3) 2 мл раствора лазекса внутривенно;

4) 1 мл 0,06 %-го раствора коргликона внутривенно или 1 мл 0,05 %-го раствора строфантина внутривенно (хранятся в сейфе);

5) 0,025 г таблетки каптоприла (капотен).

Гипертонический криз

1) 10 мл 25 %-го раствора магния сульфата внутримышечно или внутривенно капельно;

2) 10 мл 2,4 %-го раствора эуфиллина внутривенно в 5 мл 40 %-го раствора глюкозы;

3) 2 мл 24 %-го раствора эуфиллина внутримышечно;

4) 20 мл 40 %-го раствора глюкозы внутривенно;

5) 2 мл раствора лазекса внутривенно;

6) 2 мл 0,5 %-го раствора реланиума внутримышечно (хранится в сейфе);

7) 5 мл 0,1 %-го раствора обзидана внутримышечно (хранится в сейфе);

8) 1 мл 0,01 %-го раствора клофелина внутримышечно;

9) 4 мл 0,25 %-го раствора дроперидола внутривенно (хранится в холодильнике);

10) 0,025 мг таблетки каптоприла (капотен).

Синдром бронхоспазма, бронхиальная астма

1) 10 мл 2,4 %-го раствора эуфиллина внутривенно в 5 мл 40 %-го раствора глюкозы;

2) 2 мл 24 %-го раствора эуфиллина внутримышечно;

3) 10 мл 40 %-го раствора глюкозы внутривенно;

4) 1 мл 1%-го раствора димедрола внутримышечно, подкожно;

5) 1 мл 0,1 %-го раствора адреналина подкожно (хранится в холодильнике);

6) 1 мл—30 мг раствора преднизолона внутривенно;

7) 2 мл раствора кордиамина внутримышечно, подкожно;

8) 1 мл 0,1 %-го раствора атропина подкожно (хранится в сейфе);

9) 400 мл 0,9 %-го раствора натрия хлорида внутривенно.

Острая ишемическая болезнь (инфаркт миокарда)

1) 1 мл 1%-го раствора морфина подкожно (хранится в сейфе);

2) 2 мл 0,005 %-го раствора фентамина внутривенно (хранится в сейфе);

3) 5 мл 0,25 %-го раствора дроперидола внутривенно (хранится в холодильнике);

4) 1 мл 0,1 %-го раствора атропина подкожно (хранится в сейфе);

5) 5 мл 0,1 %-го раствора обзидана внутримышечно (хранится в сейфе);

6) 10 000 ЕД раствора гепарина внутривенно (хранится в холодильнике);

7) 0, 0005 мг таблетки нитроглицерина;

8) 2 мл 50 %-го раствора анальгина внутримышечно;

9) 0,5 г таблетки аспирина;

10) 20 мл 40 %-го раствора глюкозы внутривенно.

Нарушение сердечного ритма

1) 2 мл 2%-го раствора лидокаина внутримышечно;

2) 5 мл 10 %-го раствора новокаинамида внутривенно, внутримышечно;

3) 5 мл 0,1 %-го раствора обзидана внутримышечно (хранится в сейфе);

4) 1 мл 0,06 %-го раствора коргликона внутривенно или 1 мл 0,05 %-го раствора строфантина внутривенно (хранятся в сейфе);

5) 20 мл 40 %-го раствора глюкозы внутривенно;

6) 1 мл 1%-го раствора мезатона подкожно;

7) 1 мл 0,1 %-го раствора атропина подкожно (хранится в сейфе);

8) 2 мл 0,25 %-го раствора верапамила внутримышечно.

Синдром артериальной гипотонии, коллапс

1) 1 мл 0,1 %-го раствора адреналина подкожно (хранится в холодильнике);

2) 1 мл – 30 мг раствора преднизолона внутривенно;

3) 2 мл раствора кордиамина внутримышечно, внутривенно, подкожно;

4) 1 мл 1%-го раствора мезатона подкожно;

5) 400 мл 5%-го раствора глюкозы внутривенно капельно.

Синдром внутриполостного кровотечения

1) 10 мл 10 %-го раствора кальция хлорида внутривенно;

2) 1 мл 1%-го раствора викасола внутримышечно;

3) 100 мл 5%-го раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно (хранится в холодильнике);

4) 10 мл 10 %-го желатиноля внутривенно;

5) 400 мл 0,9 %-го раствора натрия хлорида внутривенно;

6) 2 мл 12,5 %-го раствора этамзилата натрия (дицинон) внутривенно, внутримышечно.

Гипергликемическая кома

1) инсулин или инсурап подкожно;

2) хомулин подкожно;

3) актрапид подкожно (хранится в холодильнике);

4) 400 мл 0,9 %-го раствора натрия хлорида внутривенно.

Гипогликемическая кома

1) 20 мл 40 %-го раствора глюкозы внутривенно; 2) 1 мл – 30 мг раствора преднизолона внутривенно.

Апоплексическая кома

1) 1 мл 1%-го раствора викасола внутримышечно;

2) 2 мл раствора кордиамина подкожно;

3) 1 мл 10 %-го раствора кофеина подкожно;

4) 1 мл 1%-го раствора мезатона подкожно;

5) 10 мл 10 %-го раствора кальция хлорида внутривенно;

6) 10 мл 40 %-го раствора глюкозы внутривенно;

7) 2 мл 2,5 %-го раствора аминазина внутримышечно (хранится в сейфе).

Психомоторное возбуждение

1) 2 мл 2,5 %-го раствора аминазина (хранится в сейфе) внутримышечно, внутривенно в 10 мл 40 %-го раствора глюкозы;

2) смесь в одном шприце (внутримышечно) – 4 мл 2,5 %-го раствора аминазина +1 мл 1%-го раствора димедрола +10 мл 25 %-го раствора сернокислой магнезии.

Эпилептический статус

1) 10 мл 25 %-го раствора сернокислой магнезии внутримышечно в обе ягодицы;

2) 4 мл 2,5 %-го раствора аминазина внутримышечно (хранится в сейфе);

3) 4 мл 0,5 %-го раствора седуксена внутримышечно;

4) 0,1 г таблетки фенобарбитала.

Правила хранения медикаментозных препаратов: медикаменты для аптечки неотложной помощи распределяются по пакетикам (2–3 ампулы в пакете) старшей медицинской сестрой отделения. На лицевой стороне пакетика указывается: название медикамента; номер серии; срок годности; дата упаковки в пакет; фамилия старшей медицинской сестры (разборчиво).

 

Глава 5

Мероприятия по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний

Профилактика вирусных гепатитов

Вирусные гепатиты относятся к группе антропонозных инфекций, вызываемых возбудителями с выраженными гепатотропными свойствами. Различают 6 самостоятельных нозологических форм с известными возбудителями, обозначаемые как вирусы гепатита А, В, С, D, Е и G, а также другие гепатиты, этиология которых слабо изучена или не установлена.

Этиологическая расшифровка случаев гепатита должна быть осуществлена в течение 5 дней. Более поздние сроки установления окончательного диагноза допускаются при наличии микст-инфекции, хронических форм гепатита В и гепатита С, сочетании вирусного гепатита В с другими заболеваниями. Используется метод иммуноферментного анализа по определению наличия соответствующего маркера вирусного гепатита.

После госпитализации больного в очаге организуется заключительная дезинфекция, объем и содержание которой зависят от характеристики очага, определяемого эпидемиологом.

При установлении диагноза гепатита А допускается лечение на дому при обеспечении динамического наблюдения и лабораторного обследования, проживании больного в отдельной благоустроенной квартире, отсутствии контактов с лицами, находящимися в коллективах, выполнении всех мер противоэпидемического режима.

Информация о заболевании гепатитом передается лечебно-профилактическими организациями в территориальные учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы по установленным формам государственного статистического наблюдения. По результатам эпидемиологического обследования заполняется карта обследования или составляется акт.

При выявлении больного вирусным гепатитом устанавливаются лица, имевшие контакт с больными в период его заразительности. Эти лица подлежат учету, обследованию и наблюдению. Сведения о них фиксируются в листе медицинского наблюдения.

Расследование групповых заболеваний вирусного гепатита, связанных с общим водопользованием, питанием, медицинскими и немедицинскими манипуляциями, проводится комплексно специалистами санитарно-гигиенических и лабораторных подразделений службы санитарно-эпидемиологического надзора под руководством врача-эпидемиолога.

Профилактические мероприятия связаны с проведением активной иммунизации против вирусных гепатитов, которые проводятся соответствующими инактивированными вакцинами, вводимыми дважды с интервалом в 6—12 месяцев. Для профилактики внутрибольничного заражения парентеральными вирусными гепатитами первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражения вирусами гепатитов В, С, D и G при использовании изделий медицинского назначения, в том числе изделий, загрязненных кровью и другими биологическими жидкостями, а также при переливании крови и/или ее компонентов.

Профилактика ВИЧ-инфекции

Медицинское освидетельствование на ВИЧ-инфекцию проводится в учреждениях государственной или частной системы здравоохранения и включает:

• обязательное лабораторное исследование, проводимое на основании лицензии, предоставляемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (ФЗ от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»);

• выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения;

• лицо, проходящее медицинское освидетельствование, имеет право на присутствие своего законного представителя. Оформление представительства производится в порядке, установленном гражданским законодательством Российской Федерации;

• обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане, находящиеся на территории Российской Федерации и лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации;

• медицинское освидетельствование несовершеннолетних в возрасте до 14 лет и лиц, признанных недееспособными, производится по просьбе или с согласия их законных представителей, которые имеют право присутствовать при проведении медицинского освидетельствования. С этими лицами проводится консультирование до проведения процедуры освидетельствования и в последующем по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции;

• медицинское освидетельствование проводится всем лицам, добровольно пожелавшим обследоваться.

Обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат:

доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей (лица, уклоняющиеся от обследования, донорами быть не могут!);

при поступлении на военную службу по контракту, в кадетские корпуса, военно-учебные заведения, в последующем – 1 раз в год;

медицинские работники центров СПИД, клинических отделений, обслуживающих ВИЧ-инфицированных – 1 раз в год при диспансеризации;

работники лаборатории диагностики СПИД – 1 раз в 6 месяцев;

дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, – после родов, через 3, 6, 9, 12 месяцев, последующие 2 года по 2 раза в год;

лица, находящиеся в приемниках-распределителях, спецприемниках, изоляторах временного содержания, беженцы и вынужденные переселенцы – в течение года;

матери, у которых ВИЧ-инфицированные дети находятся на грудном вскармливании – ежеквартально, при отрыве от груди – через 3, 6, 12 месяцев;

при оформлении в дом ребенка;

трупы лиц в случаях подозрения на внутривенное употребление наркотических веществ, неизвестных лиц и лиц, ведущих бродячий образ жизни, с наличием саркомы Капоши, лимфомы головного мозга, истощении неясной этиологии, сепсиса, длительных и вялотекущих пневмоний;

трупы с подозрением на половые преступления;

трупы иностранных граждан и лиц, прибывших из длительных (более 3 месяцев) командировок, во всех случаях смерти согласно клиническим показаниям;

лица, серопозитивные в ИФА, подтвержденные в региональном центре, и отрицательные в иммуноблотинге 1 раз в 6 месяцев в течение 1,5 лет;

лица, серопозитивные в ИФА, подтвержденные в региональном центре, и сомнительные в иммуноблотинге 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет.

В учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения медицинское освидетельствование граждан Российской Федерации производится бесплатно. Дипломатические представительства или консульские учреждения Российской Федерации выдают российскую визу на въезд в страну иностранным гражданам и лицам без гражданства, прибывающим в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев, при условии предъявления ими сертификата об отсутствии у них ВИЧ-инфекции. В случае выявления ВИЧ-инфекции у иностранных граждан и лиц без гражданства они подлежат депортации из Российской Федерации. Лица при выявлении у них ВИЧ-инфекции уведомляются об этом работником учреждения, проводившим медицинское освидетельствование. Они предупреждаются о необходимости соблюдения мер предосторожности, с целью исключения распространения заболевания, о гарантиях соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных, а также об уголовной ответственности за возможность заражения других лиц. При обнаружении ВИЧ-инфекции у несовершеннолетних лиц и лиц, признанных недееспособными, об этом уведомляются родители или другие законные представители. ВИЧ-инфицированным лицам оказываются все виды медицинской помощи по клиническим показаниям на общих основаниях. ВИЧ-инфицированные лица не допускаются к увольнению с работы, отказу в приеме на работу, в приеме на работу в образовательные учреждения и медицинские учреждения.

Родители и законные представители, дети которых являются ВИЧ-инфицированными, имеют право (статья 18 вышеуказанного закона):

на совместное пребывание с детьми в возрасте до 15 лет в стационаре при оказании им медицинской помощи, с выплатой за это время пособий по государственному социальному страхованию;

бесплатный проезд к месту лечения и обратно с детьми до 16 лет;

сохранение непрерывного трудового стажа в случае увольнения для ухода за лицом в возрасте до 18 лет;

внеочередное представление жилых помещений в домах государственного, муниципального или общественного жилищного фонда, когда в этом имеется медико-социальная необходимость;

ВИЧ-инфицированным несовершеннолетним в возрасте до 18 лет назначается социальная пенсия, пособие и предоставляются льготы, установленные для детей-инвалидов.

Забор крови на определение ВИЧ-инфекции производится из локтевой вены в процедурном кабинете в количестве 5 мл в стерильную пробирку без консервантов. У новорожденных можно брать пуповинную кровь. У трупа кровь забирается из бедренной нижней полой вены или из полости сердца. Пробирки закрываются резиновыми пробками, маркируются карандашом по стеклу, помещаются в штатив и направляются в клиническую лабораторию. В клинической лаборатории отбор сыворотки производится в отдельной комнате и на специально отведенном столе. Сыворотка отделяется от сгустка центрифугированием. Сыворотка доставляется в СПИД-лабораторию в течение 5 дней от даты забора крови при условии хранения сыворотки при температуре +4–8 °C. Образцы сыворотки доставляются в СПИД-лабораторию в микропробирках с крышкой «эппендорф», установленных в штативы, помещенные в контейнер или бикс. Доставляемый материал сопровождается направлением по форме 264/у-88. Транспортировка сыворотки в СПИД-лабораторию проводится транспортом лечебного учреждения, где была взята кровь, ответственным медперсоналом.

Заражение медицинского работника ВИЧ-инфекцией может произойти при травматизации кожи, слизистых оболочек во время выполнения медицинских манипуляций медицинским инструментарием, контаминированным кровью (биологическими жидкостями) ВИЧ-инфицированного пациента. Для профилактики заражения ВИЧ-инфекцией медицинский персонал должен строго соблюдать правила работы. Угроза инфицирования наступает:

при разрыве перчатки, которую необходимо немедленно снять, тщательно вымыть руки и надеть новую;

при попадании крови на одежду или халат, которые немедленно снимаются и замачиваются в дезинфицирующем растворе (растворы хлорамина 3 %, перекиси водорода 6 %), кожу тела под загрязненной одеждой протирают 70 % этиловым спиртом;

рабочие поверхности, загрязненные кровью, дважды протираются раствором хлорамина 3 %, раствором перекиси водорода 6 %;

при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, обработать 70 % спиртом, затем вымыть водой с мылом и смазать (не тереть) ранку раствором йода 5 %;

при загрязнении рук кровью их необходимо немедленно обработать тампоном, смоченным раствором 1 % хлорамина или спиртом 70 %, вымыть их двукратно теплой проточной водой и насухо вытереть индивидуальным полотенцем;

при попадании крови на слизистую глаз их следует сразу же промыть 0,05 %-м раствором марганцовокислого калия;

при попадании крови на слизистую носа его следует сразу же обработать 1 %-м раствором протаргола;

при попадании крови на слизистую рта необходимо немедленно прополоскать рот спиртом 70 % или раствором марганцовокислого калия 0,05 %.

Каждый случай аварийной ситуации должен быть зарегистрирован в соответствующем «Журнале аварийных ситуаций» и составлен акт о несчастном случае. Учитывая возможное возникновение ситуации, при которой медицинский работник будет инфицирован вирусами иммунодефицита человека, гепатита, цитомегаловирусами или онкогенными вирусами, правила профилактики профессионального заражения предусматривают обязательное наличие аварийной аптечки в процедурном кабинете.

Состав аварийной аптечки:

1) спиртовой раствор йода 5 % – 1 флакон;

2) раствор спирт этиловый 70 % – 100 мл;

3) навески перманганата калия по 50 мг – 6 штук (1 навеска разводится в 100 мл воды);

4) емкость для разведения раствора перманганата калия с метками на 500 мл – 1 шт.;

5) дистиллированная вода – 500 мл (стерильная);

6) палочка стеклянная (для размешивания раствора) – 1 шт.;

7) мыло туалетное – 1 шт.;

8) ножницы – 1 шт.;

9) салфетки стерильные – 1 упаковка;

10) пластырь бактерицидный – 1 шт.;

11) шарики марлевые (стерильные, для обработки места укола кожи);

12) напальчники – 5 штук (резиновые);

13) перчатки резиновые – 2 пары;

14) протаргол (капли в нос);

15) альбуцид (капли в глаза);

16) глазные пипетки;

17) шприц 20,0 без иглы (для промывания глаз);

18) бинт стерильный – 2 шт.

Аптечка должна храниться в легкодоступном месте в биксе или металлическом ящике. Контроль правильности хранения и пополнения аптечки возлагается на старшую медицинскую сестру.

Профилактика ГЛПС

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – это тяжелое острое лихорадочное вирусное заболевание. Основными носителями вируса являются дикие лесные мышевидные грызуны (рыжая полевка). Природные очаги заболевания широко распространены в лесах, лесных оврагах с зарослями кустарника. В организм человека возбудитель может попасть при вдыхании пыли, через царапины и ссадины на коже, при употреблении в пищу продуктов и воды, загрязненных выделениями грызунов. От момента заражения до заболевания проходит обычно от 2 недель до 1,5 месяцев, в среднем 2–3 недели. Первые признаки заболевания напоминают грипп и не внушают опасения. Через неделю повышенная температура тела снижается до нормальной, но состояние больного при этом ухудшается, появляются признаки поражения почек – боль в пояснице, уменьшение количества мочи, рвота. Выздоровление наступает медленно. По клиническим показаниям в лечении могут быть использованы методы экстракорпорального гемодиализа.

Тактические мероприятия. В случае выявления больного с ГЛПС необходимо немедленно проинформировать о случае заражения главного врача больницы, в которой обнаружено заболевание, руководство поликлиники по месту жительства заболевшего, службу санитарно-эпидемиологического надзора.

Заболевший должен быть незамедлительно госпитализирован в инфекционное отделение.

У больных и лиц с подозрением на заболевание должно быть проведено соответствующее лабораторное обследование. Кроме того, обследованию подлежат больные с почечной патологией – гломерулонефритом, острым пиелонефритом, почечной коликой, гематурическим синдромом, острой почечной недостаточностью неясного происхождения (длительно лихорадящие).

Следует соблюдать меры личной профилактики при летних работах в поле, сборе ягод и грибов, использовать ватно-марлевые повязки или респираторы. Необходимо своевременно обрабатывать ранки и ссадинки на открытых участках тела.

Необходимо обеспечивать недоступность для грызунов жилых, производственных и складских помещений. С особой тщательностью необходимо хранить сельскохозяйственные пищевые продукты.

Профилактика гриппа

К выявлению больных гриппом и лиц с подозрением на заболевание средние медицинские работники имеют непосредственное отношение. Выявление больных лиц должно проводиться вслучаях:

• обращения населения за медицинской помощью в лечебно-профилактические организации;

• оказания медицинской помощи на дому;

• прохождения периодических профилактических медицинских осмотров, а также профилактических осмотров при поступлении на работу;

• медицинского наблюдения за лицами, общавшимися с больными гриппом.

Информация о заболеваемости гриппом передается лечебно-профилактическими организациями в территориальные учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы по установленным формам государственного статистического наблюдения. По месту выявления гриппа в лечебно-профилактических учреждениях каждый случай заболевания подлежит регистрации и учету. Необходимо своевременно информировать о возникновении гриппа в 5 случаях и более в течение 7 дней, связанных между собой инкубационным периодом.

Больные с тяжелыми формами гриппа, а также лица, проживающие в общежитиях, имеющие неблагоприятные бытовые условия, должны быть госпитализированы. В направлениях на госпитализацию должны быть указаны сведения о проведенных профилактических прививках в текущем эпидемическом сезоне. Изоляцию больного гриппом проводят до исчезновения клинических симптомов, но не менее 7 дней с момента появления симптомов гриппа.

При постановке диагноза следует использовать результаты лабораторных исследований, к которым относятся:

• диагностически значимое увеличение уровня (титра) специфических антител во второй сыворотке (по сравнению с первой) в 4 и более раз при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови больного (первая сыворотка должна браться в день постановки диагноза, вторая – через 2–3 недели);

• выявление антигенов вируса гриппа при исследовании мазков из носоглотки методами иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализов;

• выделение вирусов гриппа методом заражения куриных эмбрионов или перевиваемых культур по отделяемым слизистой носа.

Среди лиц, общавшихся с больным гриппом, осуществляют своевременное выявление больных и случаев заболеваний гриппом в стертой форме, с последующим проведением экстренной неспецифической профилактики заболевания.

В очаге гриппозной инфекции проводят санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, которые предусматривают обязательное обеззараживание посуды средствами и методами, разрешенными к применению, влажную уборку помещений с использованием дезинфицирующих средств, проветривание помещений и обеззараживание воздуха и поверхностей в помещениях бактерицидными лампами.

В период эпидемии гриппа в лечебно-профилактических учреждениях развертываются гриппозные отделения с отдельным входом, гардеробной, регистратурой, кабинетом доврачебного осмотра, кабинетом для взятия крови и другими необходимыми кабинетами.

К основным мерам защиты от гриппа относятся: специфическая профилактика заболевания с использованием живых, инактивированных, расщепленных и субъединичных вакцин в предэпидемический период;

избирательное проведение курсов сезонной неспецифической профилактики;

экстренная неспецифическая профилактика в период эпидемий гриппа;

неспецифическая профилактика в эпидемических очагах и вне очагов.

Специфическая профилактика – вакцинопрофилактике против гриппа в предэпидемический период в первую очередь подлежат: лица старше 60 лет; лица, страдающие хроническими соматическими заболеваниями; лица, часто болеющие острыми респираторными вирусными заболеваниями; дети дошкольного возраста, школьники, медицинские работники, работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений, воинские контингенты.

Используются живые, инактивированные, расщепленные и субъединичные гриппозные вакцины отечественного и зарубежного производства, приготовленные из эпидемически актуальных штаммов вируса A (HINI и H3N2) и В. Проводимая вакцинация совместима с другими прививками. Перед вакцинацией прививаемый предупреждается о возможности возникновения в первые 3 дня после прививки поствакцинальных реакций и о необходимости обращения за медицинской помощью в случае их появления. После вакцинации в течение 30 минут за привитыми лицами устанавливается медицинское наблюдение.

Сведения о выполненной прививке регистрируются в медицинских документах установленного образца – карте профилактических прививок, истории развития ребенка, медицинской карте ребенка, сертификате профилактических прививок, амбулаторной карте больного, журнале учета профилактических прививок. В сведениях указываются дата введения, название препарата, номер серии, доза, контрольный номер, срок годности, организация-изготовитель, характер реакции на введение.

Иммунизацию проводит медицинский персонал, прошедший специальную подготовку, в специальных прививочных кабинетах или медицинских кабинетах, отвечающих соответствующим санитарно-гигиеническим требованиям.

Неспецифическая профилактика гриппа проводится иммунобиологическими препаратами, которые применяют курсами разной продолжительности для повышения иммунобиологической резистентности организма. Необходимо проводить оздоровительные мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, закаливание организма, оздоровление условий труда и быта.

Профилактика дифтерии

В случае выявления больного с дифтерией необходимо обеспечить немедленную информацию о выявленном больном. Проинформированы должны быть поликлиника по месту жительства больного, главный врач больницы, где обнаружено заболевание, служба санитарно-эпидемиологического надзора. В последующем в течение первых 12 часов необходимо подать информацию о больном в письменном виде в службу санитарно-эпидемиологического надзора. Подозрительным на наличие дифтерии являются:

• заболевания – ангины, тонзиллиты, назофарингиты, ларингиты с патологическими наложениями в виде островков или пленок, паратонзиллярные абсцессы;

• лица, имевшие контакт с больным дифтерией, прибывшие из неблагоприятных по этой инфекции регионов, не имеющие определенного места жительства.

Больные госпитализируются в инфекционное отделение. При госпитализации больных с ангинами в стационаре должно быть обеспечено активное наблюдение за пациентом. В течение 3 дней необходимо следить за характером изменений налетов на миндалинах.

Проводится обязательное лабораторно-диагностическое обследование больного – осуществляется забор материала из зева и носа для бактериологического исследования (материал берется трижды). Взятие мазков могут проводить врач, фельдшер, медицинская сестра, лаборант. Для забора исследуемого материала используют стерильные сухие ватные тампоны. Материал из носа и зева берут отдельными тампонами натощак или не более 2 часов после еды, а также до применения полоскания или других видов лечения. Вращательными движениями тампона необходимо захватить слизь с пораженных миндалин на границе воспалительного очага с налетами и здоровых тканей. При отсутствии наложений (налета) слизь забирают с поверхности миндалин, нёбных дужек, язычка, при этом нельзя касаться слизистой языка и щек. При взятии слизи из носа следует предварительно очистить носовые ходы или протереть слизистые поверхности сухим ватным фитилем и убрать корки. После этого надо снять секрет, для чего тампон вводят глубоко в каждую ноздрю, плотно прикасаясь всеми его сторонами к стенкам и перегородкам носа. В случаях дифтерии редкой локализации – глаза, уши, кожа, раны и т. д., помимо материала из пораженных участков, берутся мазки из зева и носа. При прямой ларингоскопии материал (слизь, пленка) собирают непосредственно из гортани. В случаях оперативного вмешательства слизь для бактериологического исследования следует брать из интубационной трахеостомической трубки, а также пленки, измельченной при операции. Для забора материала при кожной форме дифтерии необходимо пораженные участки протереть промокательными движениями стерильной марлевой салфеткой или тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором, осторожно приподнять или отодвинуть струпы и корочки и после этого взять тампонами секрет с пораженного участка. Затем тампоны помещаются в сухие стерильные пробирки. Они должны быть доставлены в лабораторию не позднее 3 часов после взятия материала (при проведении обследования в отдаленных районах материал засевается в пробирки с транспортной средой или на чашки с питательной селективной средой) и в течение суток доставляется в лабораторию. В стационаре при наличии термостата забор материала следует проводить круглосуточно, используя чашки с питательной селективной средой. Засеянные чашки от больных, поступивших в вечернее и ночное время, передаются утром в бактериологическую лабораторию. Для постмортального исследования на коринебактерии дифтерии материал следует брать с миндалин, гортани и полости носа (слизь, пленки). Пробирки от одного лица должны быть скреплены вместе. На каждой пробирке должен быть четко написан порядковый номер анализа в соответствии с прилагаемым списком. В сопроводительном документе на все анализы должны быть фамилия больного, его адрес, название направившего учреждения, место взятия материла, цель обследования (уточнение диагноза, эпидемические показания).

Окончательный диагноз дифтерии устанавливается только при наличии налетов и лабораторного подтверждения. При отсутствии пленок и обнаружении в мазках коринебактерий дифтерии следует устанавливать диагноз – «бактерионосительство дифтерии».

В случае выявления больного с дифтерией проводят противоэпидемические мероприятия, целью которых является локализация и ликвидация очага. После проведения срочной госпитализации необходимо прокипятить белье, посуду, игрушки, которыми он пользовался, сделать влажную уборку помещения с применением дезинфицирующих средств. В домашних очагах эти мероприятия выполняют родственники больного под контролем медицинского персонала.

За лицами, контактировавшими с больным или носителем, устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с термометрией в течение 7 дней с момента изоляции источника инфекции. Бывшие в контакте должны быть однократно обследованы бактериологически и осмотрены в течение первых 3 дней отоларингологом. Серологическому обследованию в очагах дифтерийной инфекции подлежат только лица, имевшие непосредственный контакт с больным или носителем, при отсутствии документального подтверждения факта проведения им прививок против дифтерии.

В целях профилактики заболевания дифтерией проводится плановая иммунизация населения. Для этого составляется план проведения профилактических прививок, который согласовывается с органами здравоохранения соответствующего региона и контролируется санитарно-противоэпидемической службой. Прививки проводятся препаратами, зарегистрированными на территории Российской Федерации в установленном порядке, в строгом соответствии с инструкциями по применению.

Сокращение интервалов между вакцинациями не допускается! Отказ от прививки оформляется письменным подтверждением.

Профилактика малярии

Заболеваемость малярией продолжает оставаться высокой. В России малярия чаще регистрируется в виде завозимых случаев, причем 76,8 % из них приходится на трехдневную малярию. К группам повышенного риска, требующим особого внимания как источников инфекции, относятся: постоянно мигрирующие контингент!; лица, проживающие в районах, эндемичных по малярии; демобилизованные, прибывшие из эндемичных районов; лица, вернувшиеся из Турции, Китая, Индии, Египта, Эмиратов, Филиппин, Вьетнама, Таиланда. Обследованию на малярию подлежат:

температурящие лица и лица, предъявляющие жалобы на недомогание, озноб;

лица, проживающие или пребывающие из эндемичных районов;

температурящие лица с неустановленным диагнозом в течение 5 дней, а в эпидемический сезон для малярии – в первые 2 дня заболевания;

при заболеваниях, сопровождающихся периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое лечение;

реципиенты крови – при подъеме температуры тела, развившейся в течение ближайших 3 месяцев после переливания крови;

лица, имеющие в анамнезе заболевание малярией в течение последних 3 лет;

российские и иностранные граждане, прибывшие из стран Азии, Африки, Латинской Америки в течение 3 лет после приезда (по клиническим показаниям);

лица с увеличенной печенью и селезенкой, желтушностью склер и кожных покровов, анемией неясной этиологии.

Эти лица должны быть обследованы немедленно после установления показаний для обследования. Берется по 2 мазка и 2 толстые капли крови. Забор крови проводится лаборантами, а в вечернее и ночное время медицинскими сестрами отделений. После взятия крови на малярию медицинским сестрам необходимо сделать отметку о заборе крови в истории болезни о дате и времени забора, поставить подпись. Лаборанты клинико-диагностических отделений должны:

отдать на контрольный просмотр врачу препараты крови тотчас при их готовности в рабочие часы, а в остальное время – не позднее 8 часов утра следующего рабочего дня;

позвонить в отделение и сообщить заключение (независимо от результата) после просмотра мазка и толстой капли;

в выдаваемом заключении должны быть указаны дата и время взятия крови, вид выявленного малярийного возбудителя, его количество в препарате, что обозначается крестами от одного до четырех.

На контроль в паразитологическую лабораторию направляются препараты: от лиц длительно лихорадящих; прибывших из неблагополучных районов с положительным результатом исследования; с клиническим диагнозом малярии или подозрением на малярию, независимо от результатов обследования, с повышенной температурой, прибывших из эндемичных по данному заболеванию стран и регионов, а также 10 % от всех мазков с отрицательным результатом.

В очагах малярии должны проводиться противомалярийные мероприятия. В жилых помещениях можно использовать любые аэрозольные инсектициды, в нежилых обработку проводят инсектицидами с длительным остаточным действием – это карбофос 1–2 % (на 10 литров воды 200 г карбофоса). Дозу синтетических пиретроидов следует увеличить в 3 раза. В многоэтажных домах обрабатываются все лестничные клетки, подвалы. Обработке подлежат также соседние подъезды. В сельских местностях обрабатываются все жилые и нежилые помещения не только в самом очаге, но и в окружении.

Все медицинские работники в эндемичных и малярийногенных местах должны проводить работу по санитарному просвещению населения в отношении малярии.

Профилактика педикулеза

Сыпной тиф относится к острой трансмиссивной инфекционной болезни, вызываемой риккетсиями Провачека, передающейся вшами. Характеризуется циклическим течением с лихорадкой, интоксикацией, тифозным состоянием, специфическими кожными высыпаниями, поражением центральной нервной системы и сосудистого аппарата. В целях профилактики появления вшей и их распространения осуществляются следующие мероприятия:

1) регулярное мытье тела (не реже 1 раза в 7—10 дней);

2) смена нательного и постельного белья в эти же сроки или по мере их загрязнения с последующей стиркой;

3) регулярная стрижка и ежедневное расчесывание волос головы;

4) систематическая чистка верхнего платья, одежды, постельных принадлежностей и опрятное их содержание;

5) регулярная уборка помещений, содержание в чистоте предметов обстановки.

При обнаружении вшей в любой стадии развития дезинсекционные мероприятия проводят одновременно с уничтожением вшей непосредственно на коже человека, в белье, одежде и прочих вещах и предметах. Дезинсекционные мероприятия включают механический, физический и химический способы уничтожения насекомых и их яиц.

При незначительном поражении людей головными вшами (от 1 до 10 экземпляров, включая яйца) целесообразно использовать механический способ уничтожения насекомых и их яиц. Для сбора волос используют клеенку или бумагу, которые вместе с волосами и насекомыми сжигают. Перед вычесыванием гнид с волос голову моют, ополаскивают теплым раствором столового уксуса 4–5 % или теплым раствором уксусной кислоты 5—10 %. Затем гниды счесывают частым гребешком, через зубцы которого пропускается ватный жгутик или нитка, обильно смоченные уксусом.

При обнаружении вшей на теле человека проводят мытье тела горячей водой с мылом и мочалкой, с одновременной сменой белья, в случае необходимости сбривания волос. При незначительном поражении людей платяным педикулезом или при отсутствии педикулицидов используются кипячение белья, проглаживание швов белья и одежды, не подлежащих кипячению.

В больничных учреждениях, детских домах, учреждениях общего и профессионального образования, учреждениях системы социального обеспечения обработку людей при обнаружении головного педикулеза проводит медицинский персонал данных учреждений.

При средней и выраженной степени инфицирования (более 10 экземпляров, включая насекомых и яйца) рекомендуется использовать инсектициды – педикулициды.

Для обработки используются 0,15 %-я водная эмульсия карбофоса, 20 %-я водно-мыльная суспензия бензилбензоата, 5 %-я борная мазь, лосьоны ниттифор, лонцид, нитилон, пеномоющее средство талла, шампунь веда, средство медифокс, мыла витар и антиэнтом, порошок пиретрума, 10 %-я водная мыльно-керосиновая эмульсия. Экспозиция при указанных средствах составляет 10–40 минут, в соответствии с данными, указанными на этикетке. После обработки волосы на голове моют, затем прополаскивают теплым 5—10 %-м водным раствором уксусной кислоты.

Обработка педикулицидами противопоказана у детей до 5 лет, беременных и кормящих женщин, людей с заболеваниями и повреждениями волосистый частей тела и головы, с проявлениями аллергии к медикаментам и косметическим средствам!

Вшей на белье уничтожают немедленно при их обнаружении. Завшивленное белье кипятят в 2 %-м растворе кальцинированной соды в течение 15 минут, проглаживают утюгом с обеих сторон, особенно в швах. Постельное белье, обувь и другие предметы подвергаются камерной обработке. Для обработки одежды в качестве инсектицидов применяют 0,15 %-ю водную эмульсию 50 %-го эмульгирующегося концентрата карбофоса, 0,06 %-ю водную эмульсию 50 %-го эмульгирующегося концентрата сульфидофоса, порошок пиретрума, 1 % дуст неопин, 2 % дуст сульфолан-у, 2 % дуст бифетрин-п, мыло витар, средство медифокс-супер, 20 %-ю водную мыльно-керосиновую эмульсию.

При приеме бутадиона внутрь кровь человека становится токсичной для головных и платяных вшей в течение 14 дней.

Посуду, используемую для разведения педикулицидов и приготовления их форм, тщательно моют горячей водой с содой и мылом. В дальнейшем ее не следует употреблять для хранения продуктов, фуража, а также для приготовления пищи.

Дезинсекцию помещений и предметов обстановки препаратами в аэрозольной упаковке проводят при остывших нагревательных приборах, в отсутствие людей, животных, птиц, рыб.

Профилактика сифилиса

Сифилис относится к социально опасным заболеваниям. В последнее время заболеваемость сифилисом не снижается, многие случаи заражения остаются не диагностированными. Для своевременного определения заболевания необходимо выявлять группы риска по заражению инфекциями, передающимися половым путем.

Обязательному обследованию подлежат:

лица после пребывания в изоляторах временного содержания;

лица, допускающие немедицинское употребление наркотических препаратов;

лица без определенного места жительства;

подростки, мигранты, сезонные рабочие.

Обследованию на сифилис методами классической серологической реакции (KCP), иммуноферментного анализа (ИФЛ), реакции пассивной гемагглютинации (РПГЛ) в комплексе с реакцией микропреципитации (MPC) подлежат:

1) доноры;

2) беременные женщины, состоящие на учете. Серологическое обследование у них проводится трехкратно: при постановке на учет, сроке беременности в 30 недель, при поступлении в роддом;

3) беременные женщины, направляемые на искусственное прерывание беременности;

4) больные психиатрических, неврологических, офтальмологических и кардиологических стационаров при поступлении;

5) лица с клиническими и анамнестическими подозрениями на сифилис, а также лица, находившиеся с ними в контакте;

6) больные токсикодермией, аллергическими высыпаниями, розовым лишаем Жибера, а также лица, находившиеся с ними вконтакте;

7) лица, состоящие на учете с инфекциями, передающимися половым путем, согласно инструкции;

8) декретированный контингент при поступлении на работу. Реакцией микропреципитации в обязательном порядке обследуются:

1) взрослые и дети с 12-летнего возраста при каждом поступлении в стационар;

2) матери по уходу за детьми, находящимися на стационарном лечении;

3) взрослые и дети с 14-летнего возраста при обращении в поликлинику, а также при каждом последующем обращении (анализ выполняется 1 раз в 6 месяцев);

4) подростки с 15-летнего возраста при проведении профилактических медицинских осмотров;

5) дети с 12-летнего возраста из школ-интернатов и социально неблагополучных семей при медицинских осмотрах в период летней оздоровительной кампании;

6) учащиеся школ, ГПТУ, вузов, техникумов при профосмотрах (1 раз в год);

7) больные, состоящие на учете в неврологическом, психиатрическом и противотуберкулезном диспансерах (1 раз в 6 месяцев);

8) больные с 14-летнего возраста, обратившиеся за стоматологической помощью, с изменениями на слизистой оболочке полости рта воспалительного и невоспалительного характера;

9) беременные, направляемые на мини-аборты;

10) лица, проходящие периодические медицинские осмотры.

В первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни и др.) должна быть сделана обязательная отметка о проведенном обследовании. Указываются номер выполненного исследования, дата его выполнения, название организации, выполнившего исследование. При положительном результате обследования на сифилис в течение 24 часов должна быть организована консультация дерматовенеролога. Выписка больных из стационара без консультации дерматовенеролога не допускается. При положительной реакции микропреципитации, для подтверждения диагноза, должна быть выполнена постановка классической серологической реакции (реакция Вассермана). Реакция Вассермана может быть поставлена только после предварительной консультации дерматовенеролога и назначенного им исследования. В случае самовольного ухода больного из стационара без консультации дерматовенеролога все сведения о нем должны быть переданы в поликлинику по месту жительства в течение суток, для проведения мероприятий по розыску и привлечению к обследованию и лечению. После установления диагноза больные сифилисом в течение 48 часов должны быть доставлены в кожно-венерологические диспансеры эпидтранспортом. Экстренные извещения о каждом случае выявления инфекций, передающихся половым путем, отсылаются в дерматовенерологические диспансеры.

Профилактика туберкулеза

Согласно ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18.06.2001 № 77-ФЗ выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических и оздоровительных организаций. В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения проводятся профилактические осмотры. Обязательным профилактическим медицинским осмотрам подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства. Осмотры проводятся в лечебно-профилактических организациях по месту жительства, работы, службы, учебы или в следственных изоляторах и исправительных учреждениях не реже одного раза в 2 года.

Два раза в год профилактические осмотры в обязательном порядке проходят:

военнослужащие, проходящие воинскую службу по призыву; работники родильных домов;

лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;

лица, снятые с диспансерного учета в связи с выздоровлением, в течение первых 3 лет;

лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких, в течение первых 2 лет после освобождения;

ВИЧ-инфицированные;

больные, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения;

подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

Один раз в год профилактические осмотры в обязательном порядке проходят:

больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;

больные сахарным диабетом;

лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

лица без определенного места жительства;

мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

лица без определенного места жительства и занятий, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи;

работники учреждений социального обслуживания для детей иподростков;

работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.

Во внеочередном порядке профилактические медицинские осмотры проходят: 1) лица, обратившиеся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом; 2) лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными; 3) граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту; 4) лица с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекции.

При обращении за медицинской помощью больных с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом, им проводят полное клиническое обследование с обязательным проведением рентгенологического и бактериологического исследований. При обнаружении во время обследования признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях уточнения диагноза пациента направляют в течение 3 дней к фтизиатру по месту жительства. Лица без определенного места жительства, при подозрении на заболевание туберкулезом, госпитализируются в противотуберкулезный стационар для полного обследования и лечения. О результатах лечения специалисты, направившие больного, информируются противотуберкулезной медицинской организацией.

Контроль проведения своевременного и полного обследования осуществляют направивший специалист и специалист учреждения противотуберкулезной службы.

На каждого больного с впервые установленным диагнозом активного туберкулеза легких, в том числе посмертно, заполняется учетная форма 089Т/У-2003 «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза и с рецидивом туберкулеза». Извещение в 3-дневный срок направляется в центр Госсанэпиднадзора по месту выявления больного и областной диспансер. На каждого больного туберкулезом, у которого установлено выделение микобактерий туберкулеза, заполняют «Экстренное извещение» (форма 058-У) и в течение 12 часов его отправляют в центр Госсанэпиднадзора по месту регистрации, фактического проживания и работы больного.

На больных с осложнениями после введения противотуберкулезной вакцины составляют «Карту регистрации больного с осложнениями после иммунизации туберкулезной вакциной» и направляют в Республиканский центр по осложнениям после применения противотуберкулезной вакцины Минздрава России. Учету и регистрации подлежат также все случаи смерти больных от туберкулеза.

В эпидемических очагах туберкулеза проводятся противоэпидемические мероприятия, для предупреждения новых случаев заболеваний и инфицирования микобактериями туберкулеза. В состав основных противоэпидемических мероприятий входят (в соответствии с вышеуказанным ФЗ):

• разработка планов оздоровительных мероприятий, динамическое наблюдение за очагом;

• госпитализация и лечение больного туберкулезом;

• изоляция больного в пределах очага (при отсутствии госпитализации);

• проведение контролируемой химиопрофилактики;

• заказ и организация заключительной дезинфекции, организация текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц методам ее проведения;

• первичное обследование лиц, контактирующих с больным в течение 14 дней с момента его выявления;

• наблюдение за контактными лицами и их динамическое обследование (проведение флюорографического обследования, туберкулодиагностика, бактериологическое обследование, общие клинические анализы);

• проведение профилактического лечения;

• обучение больных и контактных лиц гигиеническим навыкам;

• определение условий, при которых очаг может быть снят с эпидемиологического учета;

• заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага и проводимых мероприятий.

В населенных пунктах, отдаленных от противотуберкулезного диспансера, санитарно-противоэпидемические мероприятия выполняют специалисты участковой амбулаторно-поликлинической сети. Текущую дезинфекцию в очаге проводят в окружении инфекционного больного с момента его выявления. Заключительную дезинфекцию осуществляют во всех случаях выбытия больного из домашнего очага в больницу, санатории, при изменении места жительства, смерти больного не позднее 24 часов с момента получения заявки. Заключительная дезинфекция проводится не реже 1 раза в год: в месте проживания больных заразными формами туберкулеза; в месте проживания детей и подростков; в коммунальных квартирах и общежитиях. Внеочередная заключительная дезинфекция проводится перед возвращением родильниц из роддома, перед сносом старых домов, где проживали больные туберкулезом, в случае смерти больного туберкулезом на дому.

Иммунизация против туберкулеза осуществляется специально подготовленными медицинскими работниками. Для проведения иммунизации выделяется специальный день недели, когда другие виды иммунизации, а также туберкулинодиагностика не проводятся. Хранение, транспортирование и использование БЦЖ-вакцины и туберкулина осуществляют в соответствии с инструкциями и требованиями, предъявляемыми к иммунобиологическим препаратам. Иммунизацию и постановку пробы Манту проводят одноразовыми шприцами. Сведения о выполненной прививке, туберкулиновой пробе вносятся в установленные учетные формы медицинской документации по месту проведения прививки или туберкулиновой пробы, а также по месту наблюдения иммунизированного лица. Отчет о проведенных прививках проводят в соответствии с государственными формами статистического наблюдения.

Лица с заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследований, могут быть привлечены к судебной ответственности.

Профилактика туляремии

Туляремия – острое заразное заболевание с поражением лимфатических узлов и других органов (глаза, легкие, желудочно-кишечный тракт и др.). Источником заражения человека являются грызуны, особенно водяная крыса, ондатра, зайцы, полевки. Выделениями больных животных может быть загрязнена вода открытых водоемов и колодцев, а также продукты питания, зерно, скирды и стога сена, соломы. Возбудитель – бактерия, которая длительное время может существовать во внешней среде. При низких температурах воды она выживает в ней месяцами, на высушенных шкурках грызунов – до 1,5 месяцев. В организм человека возбудитель туляремии проникает через: поврежденную кожу и слизистые оболочки глаз, пищеварительного и дыхательного трактов; места укусов кровососущих насекомых (клещей, слепней) при посещении леса, на сенокосе. От момента проникновения возбудителя болезни в организм человека до появления первых признаков заболевания проходит от 3 до 7 дней. Болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела, озноба, сильной головной боли, резкой слабости, мышечных болей, снижения аппетита. Отмечается покраснение лица и слизистых оболочек глаз. На 2–3 день появляются увеличенные лимфатические узлы на шее, около ушей, под нижней челюстью, в подмышечной впадине или в паху, но всегда рядом с местом проникновения возбудителя. Заболевание протекает длительно, выздоровление наступает медленно.

Больной туляремией не опасен для окружающих лиц. Основной профилактической мерой являются прививки. Прививки выполняются скарификационным методом на предплечье, безболезненны. Действие вакцины сохраняется на протяжении 5 лет. В очагах эпизоотии необходимо проводить профилактические мероприятия. Должна вестись регулярная борьба с грызунами, строго соблюдаться правила хранения пищевых продуктов и своевременная утилизация их отходов, проводиться регулярная очистка населенных мест от мусора и дезинфекция выгребных ям и мусорных ящиков, уничтожаться заросли бурьяна возле жилых зданий и в населенных пунктах. Необходимо избегать употребления сырой воды из открытых водоисточников.