Заболеваемость детского населения России

Модестов А. А.

Винярская Ирина Валерьевна

Волков И. М.

Баранов Александр Александрович

Альбицкий Валерий Юрьевич

Косова С. А.

Бондарь В. И.

В монографии обобщены результаты исследования, проведенного в ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН. Авторским коллективом проведено изучение исчерпанной заболеваемости детского населения в пяти субъектах Российской Федерации. На большом статистическом материале с использованием специально разработанной инновационной технологии выявлены закономерности, характеризующие состояние здоровья детского населения в диапазоне 0—17 лет в зависимости от места проживания: большой, малый город, сельская местность.

Представленный материал позволит сформировать научно-обоснованные региональные программы модернизации детского здравоохранения, направленные на предотвращение потерь здоровья подрастающего поколения и формирование здоровьесберегающей профилактической среды в педиатрии.

Монография адресована руководителям органов и учреждений здравоохранения, врачам-педиатрам, специалистам в области социальной педиатрии и студентам медицинских вузов и колледжей.

 

Союз педиатров России

Научный центр здоровья детей РАМН

СОЦИАЛЬНАЯ ПЕДИАТРИЯ

Выпуск 18

Редакционный совет серии:

А.А. Баранов, председатель; В.Ю. Альбицкий, заместитель председателя; Н.Н. Ваганов; А.Г. Ильин; В.И. Орел; Н.В. Полунина; В.И. Стародубов; Т.Я. Яковлева

 

Список сокращений

АПУ – амбулаторно-поликлиническое учреждение

БМГ – болезни мышц глаза

БМС – болезни мочевой системы

БОД – болезни органов дыхания

БПМ – болезни почек и мочеточников

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДЦП – детский церебральный паралич

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

М3 – Министерство здравоохранения

МКБ – Международная классификация болезней

ОМС – обязательное медицинское страхование

РФ – Российская Федерация

ФО – федеральный округ

ЭПР – эпизодические и пароксизмальные расстройства

 

От авторов

Масштабный проект по изучению заболеваемости детского населения России (2007–2011) был инициирован в Научном центре здоровья детей РАМН. Подобная необходимость была обусловлена несколькими причинами:

– в последний раз такое исследование выполнялось более 40 лет назад;

– изменилась социально-экономическая ситуация в стране, что отразилось как на здоровье детского населения, так и на системе организации медицинской помощи;

– появились новые информационные возможности для изучения заболеваемости.

Авторы понимали, что исследование заболеваемости выходит далеко за рамки интересов академической науки. В них заинтересовано множество потребителей: органы управления здравоохранением и медицинские учреждения, страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, производители фармацевтической продукции и медицинской техники.

Следует отметить, что за период исследования в здравоохранении страны произошли значительные изменения. Они связаны с дальнейшим формированием законодательно-нормативной базы деятельности отрасли, ее техническим и информационным переоснащением, укреплением кадрового потенциала. Сейчас перед медицинским сообществом поставлена новая амбициозная задача – создать глобальное профилактическое пространство, что требует объективной информации об исчерпанной заболеваемости детей и разработки на этой основе новых технологий профилактики в педиатрии.

Для проведения исследования на территории страны была необходима методология, опирающаяся на новые информационные ресурсы поликлиники. И мы разработали такую методологию. Но для ее валидизации и практического применения в субъектах Федерации были необходимы поддержка руководителей здравоохранения на местах, заинтересованность главных врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, врачебного сообщества, медицинских статистиков и программистов.

Старт практической работы стал возможен благодаря поддержке министров здравоохранения: Айрата Закиевича Фаррахова (Республика Татарстан), Вадима Николаевича Янина (Красноярский край), Аркадия Романовича Белявского (Свердловская область), Юрия Алексеевича Кондратьева (Калужская область); руководителя Департамента здравоохранения Ивановской области Ирины Георгиевны Атрошенко и ее заместителя Тамары Михайловны Французовой, начальника Главного управления здравоохранения администрации г. Красноярска Владимира Викторовича Упатова, проректора Екатеринбургского медицинского университета профессора Ольги Петровны Ковтун. Примите слова нашей искренней благодарности за оказанную помощь в проведении исследования.

Нашими соратниками и постоянными консультантами были руководители отделов по охране здоровья материнства и детства Светлана Викторовна Татарева (Свердловская область), Ирина Борисовна Сакулина (Калужская область), специалист департамента здравоохранения Ивановской области Татьяна Михайловна Малышева.

Их активное участие позволило преодолеть барьеры организационного и технологического характера на разных этапах исследования: в больших и малых городах, сельских районах. Спасибо Вам, коллеги, за внимание и поддержку.

Мы выражаем глубокую признательность главным врачам детских поликлиник и их заместителям, медицинским статистикам и программистам, проявившим заинтересованность и помощь в непосредственном сборе информации и проведении исследования. Особенно мы хотим отметить Марата Мадаристовича Садыкова, Дениса Юрьевича Лебедева, Геннадия Яковлевича Мельникова, Елену Геннадьевну Бекетову, Руслана Николаевича Заговора, Ладу Анатольевну Сотник, Татьяну Павловну Ермакову, Галину Петровну Хмуру, Татьяну Михайловну Барашкину, Виктора Петровича Макарова, Е.А. Юшину, Н.В. Сибиркину, Азера Кадымова, Андрея Олеговича Эрг, Василия Иванушко и Дмитрия Щербакова, Павла Александровича Замараева, Сергея Шведова, вклад которых в проведение исследования неоценим.

Наша особая благодарность руководству крупнейшей общественной медицинской организации страны – Союзу педиатров России. В течение всего периода исследования авторский коллектив имел возможность в рамках ежегодных конгрессов обсуждать этапные результаты работы с ведущими педиатрами страны, регулярно публиковать материалы исследования в журналах Союза педиатров, рецензируемых ВАК, подготовить монографию к публикации.

С благодарностью примем советы и замечания читателей.

 

Глава 1

Изучение заболеваемости: история и современность

 

Согласно определению, заболеваемость – исчисляемый на определенное количество населения (100, 1000, 10000 или 100000 человек) показатель распространения болезней, выявленных и зарегистрированных в течение года среди населения в целом или в отдельных группах (возрастных, профессиональных и др.). Данные о заболеваемости наряду с показателями смертности, инвалидности и физического развития используют для оценки состояния здоровья населения и эффективности мер по его сохранению и укреплению.

От качества получаемых сведений, степени их приближения к реальным цифрам (так называемой исчерпанной заболеваемости) зависит эффективность принимаемых управленческих решений в вопросах распределения кадров, материально-технических ресурсов, организации профилактических мероприятий и т. д.

Знание объективных данных о заболеваемости позволяет решать следующие организационные вопросы:

– обоснование управленческих решений на различных уровнях системы охраны здоровья детского населения;

– определение приоритетов деятельности первичного звена, специализированных и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) нового типа: например, центров здоровья, реабилитационных центров;

– разработку целевых программ.

Практическое здравоохранение заинтересовано в информации о заболеваемости потому, что подобные данные позволяют планировать:

– первичную профилактику заболеваемости;

– вторичную профилактику хронических и инвалидизирующих форм болезней;

– разработку новых технологий диагностики и лечения;

– обеспечение потребностей в лекарственных средствах и препаратах.

Данные о заболеваемости напрямую связаны с экономикой здравоохранения, так как они касаются:

– финансирования лечебно-профилактических учреждений и отрасли в целом;

– снижения дней нетрудоспособности по уходу за ребенком;

– сокращения детской инвалидности и смертности от предотвратимых причин в различные возрастные периоды.

Сказанное однозначно свидетельствует о том, что научные интересы в области социальной педиатрии и организации детского здравоохранения должны быть направлены на разработку новых и модификацию имеющихся форм и методов изучения заболеваемости, адекватных современным эпидемиологическим и социально-экономическим условиям в стране, а также на их внедрение в различных субъектах Российской Федерации (РФ).

 

1.1. Начало изучения

Первые случаи спорадической регистрации болезней следует отнести к тем далеким временам, когда в ходе вспышек эпидемий, сопровождавшихся высокой смертностью, велся учет умерших с целью контроля за ходом эпидемии и решения вопроса о назначении или снятии карантинных мероприятий.

Считается, что первое упорядоченное статистическое изучение болезней с практической подоплекой было проведено в XVII веке John Graunt, который по сводкам смертности в Лондоне предпринял попытку определить долю живорожденных детей, умерших в возрасте до 6 лет, не располагая сведениями об их возрасте в момент смерти. Ко всем случаям, определенным как смерть от молочницы, судорог, рахита, болезней зубов и глистных инвазий, недоношенности, а также всем летальным исходам в первый месяц жизни грудных детей от увеличения печени, удушья во сне он прибавил половину случаев смерти, причиной которых были оспа, «свиная оспа» (инфекционная контагиозная болезнь, характеризующаяся лихорадкой и папулезно-пустулезной сыпью на коже и слизистых оболочках), корь и глистные инвазии, не сопровождавшиеся судорогами. Несмотря на несовершенство такой классификации, J. Graunt получил, как было установлено позднее, удовлетворительный результат: по его подсчетам, доля детей в возрасте до 6 лет среди всех умерших составляла 36 %.

По мнению выдающегося австралийского статистика G.H. Knibbs (1929), первая попытка систематизировать болезни была предпринята F.B. de Lacroix (1706–1767), более известным под именем Sauvage.

Его обширный труд вышел под названием «Методика нозологии» (Nosologia Methodica). Современником Sauvage был выдающийся естествоиспытатель-систематизатор К. Linney (1707–1778), один из трудов которого также был посвящен проблеме систематизации и назывался «Роды болезней» (Gentra Morborum).

Наиболее широко применяемой в начале XIX века была классификация болезней W. Cullen (1710–1790) из Эдинбурга, опубликованая в 1785 г. под названием «Краткий обзор методики нозологии» (Synopsis Nosologiae Methodicae).

Поиск оптимальной системы и принципов классификации болезней постоянно продолжался. Считается, что первых заметных, обеспечивших заметный прогресс профилактической медицины, результатов на этом пути удалось достичь W. Farr (1807–1883) – первому медицинскому статистику Управления записи актов гражданского состояния Англии и Уэльса (создано в 1837 г.). Он стремился разработать улучшенные классификации болезней и добиться международного единообразия в их применении.

Общественные службы того времени пользовались классификацией W. Cullen, которая длительное время не пересматривалась, из-за чего в ней не находили отражение последние достижения медицинской науки. W. Farr справедливо полагал, что в таком виде классификация не может служить статистическим целям, поэтому в первом годовом отчете руководителя Управления (1839) он всесторонне описывает принципы, которыми следует руководствоваться при составлении именно статистической классификации болезней, подчеркивая, что номенклатура болезней так же важна, как вес и мера в физике.

Необходимость единой классификации причин смерти осознавалась настолько остро участниками Первого Международного статистического конгресса, состоявшегося в Брюсселе в 1853 г., что участники съезда обратились к д-ру W. Farr и д-ру М. d’Espine из Женевы с просьбой подготовить единую классификацию причин смерти, применимую на международном уровне. На следующем конгрессе, проходившем в Париже в 1855 г., W. Farr и М. d’Espine представили два отдельных списка, основанных на совершенно разных принципах. Классификация W. Farr состояла из пяти групп: эпидемические болезни; органические (системные) болезни; болезни, подразделявшиеся по анатомической локализации; болезни развития и болезни, являющиеся прямым следствием насилия. М. d’Espine сгруппировал болезни по характеру их проявления (подагрические, герпетические, гематические и т. д.). Конгресс принял компромиссный список, состоявший из 139 рубрик. В 1864 г. эту классификацию пересмотрели в Париже на основе модели, предложенной W. Farr. Следующие пересмотры проводились в 1874, 1880 и 1886 гг. Хотя данная классификация и не получила всеобщего признания, основные принципы ее построения, предложенные W. Farr, в том числе принцип группировки болезней по анатомической локализации, выдержали испытание временем и легли в основу Международного перечня причин смерти.

 

1.2. Изучение заболеваемости в России

Первые теоретические положения, описывающие необходимость изучения здоровья населения, были сформулированы в 70-х годах XIX столетия в практике работы земской медицины. В лице Казанского общества врачей во главе с профессором А.В. Петровым и редакции «Архива общественной гигиены» во главе с С.К. Ловцовым и присоединившимся к нему вскоре Ф.Ф. Эрисманом передовая медицинская общественность России поставила далеко идущие цели – разработку планов оздоровления народа.

Опыт претворения в жизнь программы изучения болезненности населения, предложенной Казанским обществом врачей, привнес в Москву Е.А. Осипов, руководитель Московской губернской земской врачебно-санитарной организации, который в 1878 г. организовал широкое изучение заболеваемости сельского населения губернии. Ему принадлежит известное высказывание: «Рациональной общественной врачебной помощью следует почитать лишь ту, которая не только оказывается врачами, но неизменно сопровождается правильной регистрацией наблюдаемых больных и, следовательно, служит целям общественной медицины».

Непосредственным продолжателем дела, начатого Е.А. Осиповым, являлся П.И. Куркин. Под его руководством исследование заболеваемости получает широкий размах – захватывает Херсонскую, Воронежскую, Саратовскую, Самарскую и ряд других губерний.

Исследования Е.А. Осипова (1890), П.И. Куркина (1906) и многих других земских врачей впервые дали представление о размерах, структуре общей заболеваемости, ее зависимости от доступности врачебной помощи населению, связи с определенными социально-экономическими и другими факторами.

Методы и результаты земской санитарной статистики получили международное признание: отмечены на Дрезденской гигиенической выставке в 1911 г.

Вместе с тем распространение изучения заболеваемости сплошным методом привело к непрерывному увеличению регистрационного материала, что сделало его обработку фактически непосильной задачей и послужило толчком для проведения выборочных исследований. Первые попытки таких исследований были начаты в начале XX столетия. По этому поводу П.И. Куркин писал: «…возникла мысль о применении сокращенных методов обработки массового карточного материала о заболеваемости. Одна из модификаций такого метода, примененная в Московском санитарно-статистическом бюро еще с 1906 г., заключалась в частичной обработке карт, отобранных из общей массы по так называемым «пунктовым селениям» (районам ближайшего обслуживания сельских лечебниц). В позднейшее время настоятельность этого вопроса еще более усиливается вследствие резкого возрастания амбулаторного приема больных в лечебницы и еще больших, сравнительно с прошлым, трудностей добывания кредитов на обработку этого материала».

Разработкой методов выборочного исследования общей заболеваемости активно занимался выдающийся русский демограф и статистик В.В. Паевский (1928,1931). По его мнению, «…выборочная разработка карточного материала, в случае достаточно большой массивности материала, может дать удовлетворительные данные для суждения:

а) об общем строе заболеваемости населения (экстенсивные показатели);

б) общем повозрастном распределении заболевшего населения;

в) общем распределении заболевших по социально-профессиональным группам;

г) погодной динамике экстенсивных соотношений в заболеваемости…».

Метод механического отбора, предлагаемый В.В. Паевским, был подвергнут апробированию В.С. Быховским с соавторами (1928), которые сделали параллельную обработку 1328 карт сплошным методом и методом механического отбора каждой пятой карты. Результаты исследования свидетельствовали, что между показателями заболеваемости, полученными в сплошной и выборочной разработках, не имелось «сколько-нибудь заметных отличий».

Однако сплошной метод исследования не потерял сторонников. Так, в 1935–1936 гг. Центральным управлением народнохозяйственного учета Госплана СССР было проведено изучение общей заболеваемости населения ряда промышленных городов сплошным методом. Результаты этих исследований оказались недостаточно оперативными для практического применения в работе учреждений здравоохранения.

В 1953 г. Министерство здравоохранения СССР организовало систему учета общей заболеваемости по обращаемости, которая базировалась на всеобщности учета и децентрализованной разработке материалов. Изменился порядок первичного учета заболеваний. Вместо ведения «Ежедневной ведомости» заболеваний, каждый врач должен был заполнять в «Медицинской карте» больного «Лист уточненных диагнозов», записывая в него все первичные заболевания пациента после уточнения диагноза. Записи из этого листа выкопировывались на «Талоны уточненных диагнозов» – каждый диагноз на отдельный талон. Все врачи амбулаторий и поликлиник обязаны были вести «Ежедневную ведомость учета заболеваний», заполняя ее ежедневно после окончания приема по «индивидуальным картам» больных, принятых на амбулаторном приеме и обслуженных на дому.

Суммированные за год сведения месячных ведомостей всех врачей поликлиник и амбулаторий включались в годовые отчеты этих учреждений и имели назначением дать представление о заболеваемости населения обслуживаемого района. В дальнейшем отчетные данные суммировались в масштабе всей страны.

Основными недостатками действующей системы учета общей заболеваемости по-прежнему оставались, с одной стороны, недостоверность даваемых ею материалов, а с другой – громоздкость, сложность и трудоемкость обработки учетных форм.

Основная причина дефектности получаемых результатов заключалась в децентрализованной, проводимой в отдельных поликлиниках сводке регистрационных материалов.

Обобщая вышеизложенное, известный отечественный статистик А.М. Мерков подчеркивал, что «действующая на территории страны система учета заболеваний оставалась чрезвычайно громоздкой и трудоемкой, что перегружало врачей и медицинских сестер излишней работой. Децентрализованная разработка материалов такой регистрации была нецелесообразна, а повсеместная сплошная централизованная разработка непосильна из-за большого объема материала для санитарно-статистических организаций большинства городов и областей».

Исходя из такого понимания проблемы, сотрудниками отдела санитарной статистики Института организации здравоохранения и истории медицины им. И.А. Семашко А.М. Мерковым, Е.А. Садвакасовой и В.К. Овчаровым в конце 50-х – начале 60-х гг. прошлого века была разработана методология изучения заболеваемости выборочным методом. Ее следующие основные положения, сформулированные А.М. Мерковым, не потеряли своей актуальности до настоящего времени.

1. Для практического врача необходимы оперативность, сигнальный характер, срочность и повсеместность учета, но не нужны особо углубленные разработки статистических материалов, для этого их необходимо обеспечить статистическим материалом, который облегчает организацию работы и дает возможность осмыслить и проанализировать ее.

2. Руководителям здравоохранения нужны подробные методические безупречные исследования, проводимые квалифицированными медицинскими статистиками, но вовсе не обязательны повсеместность и сплошной характер таких исследований (выделено авт.).

3. Обеспечение органов здравоохранения сведениями о заболеваемости населения достигается знанием общих закономерностей распространения и динамики отдельных групп болезней (их распространенность в различных возрастно-половых, социальных и профессиональных группах населения, сезонность, связь с конкретными производственными и бытовыми условиями и проч.). Такое изучение следует проводить в избранных местностях, где должны быть созданы необходимые для него условия (выделено авт.). Реализация этих предложений даст экономию врачебных сил и времени, создаст целеустремленность учета заболеваемости, сосредоточит внимание врачей на болезнях, борьба с которыми является основной задачей для них в настоящее время.

А.М. Мерковым также была описана технология сбора материалов, дающая наиболее полные и достоверные результаты о заболеваниях, перенесенных отдельными лицами.

Фундаментальные исследование заболеваемости населения СССР было выполнено под руководством И.Д. Богатырева (1962). Следует отметить три особенности методики указанного исследования:

– впервые для изучения заболеваемости было использовано сочетание данных обращаемости в лечебно-профилактические учреждения с материалами комплексных медицинских осмотров населения;

– комплексность работы Института организации здравоохранения им. Н.А. Семашко с другими научно-исследовательскими институтами разного профиля;

– предварительное укрепление материально-технического оснащения и кадрового потенциала медицинских учреждений баз исследования.

Методология изучения заболеваемости выборочным методом получила свое развитие в течение двух последующих десятилетий. Важным шагом в этом направлении стали работы А.А. Раменского (1977) по изучению заболеваемости, приуроченные к Всесоюзной переписи населения 1970 г., в которых он предложил методику изучения накопленной заболеваемости.

В выборочном исследовании заболеваемости, приуроченном к переписи населения 1989 г., для педиатров особый интерес представляет фрагмент, выполненный в части детского населения.

Принципиально новым этапом в исследовании заболеваемости стало использование Т.М. Максимовой (2003) электронной базы страховых медицинских организаций.

Без преувеличения можно сказать, что событием в сфере изучения заболеваемости населения явились исследования В.А. Медика (1990; 1992; 1999) и его фундаментальная монография «Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения» (2003), в которых была предложена и апробирована методика анализа «исчерпанной или истиной заболеваемости».

Наконец, современный методический инструментарий изучения заболеваемости был представлен в утвержденных Минздравсоцразвития РФ и РАМН «Методических рекомендациях по изучению здоровья населения» (2005).

Основные этапы изучения заболеваемости населения России наглядно представили Т.М. Максимова и Н.П. Лукушкина (табл. 1.1). Правда, на наш взгляд, в предложенную авторами периодизацию справедливо бы было добавить строку «разработка и апробация методики изучения исчерпанной или истиной заболеваемости (И.Д. Богатырев, 1960–1964)».

Таким образом, в изучении заболеваемости населения в России можно выделить три периода.

Первый период, наиболее продолжительный, включает изучение заболеваемости сплошным методом.

Второй период – изучение заболеваемости выборочным методом. Его кульминацией можно считать выборочное комплексное изучение состояния здоровья населения, приуроченное к Всесоюзной переписи населения 1989 г.

Ситуация в стране, изменившаяся в последние два десятилетия по ряду принципиальных позиций, требует пересмотра подходов и методов в изучении заболеваемости детского населения. Этим определяется третий период изучения заболеваемости, который начался в конце XX века. Его можно назвать этапом, базирующимся на новых информационных технологиях.

Таблица 1.1. Основные этапы развития изучения заболеваемости населения в России

 

1.3. Опыт изучения заболеваемости в зарубежных странах

В настоящее время процедура регистрации заболеваний (главным образом острых инфекционных) официально регламентирована и внедрена в большинстве стран мира. Но методы и объемы регистрации заболеваний во многих странах существенно отличаются.

Так, в США отсутствует всеобъемлющая и своевременная система учета амбулаторных больных. На государственном и национальном уровне имеются регистры по врожденным дефектам, нозокомиальным инфекциям, травмам и связанным с наркотиками обращениям в скорую помощь. В большинстве штатов их правительство определяет, какие заболевания должны регистрироваться медицинскими учреждениями. Сообщение об известных или подозреваемых случаях, подлежащих регистрации заболеваний, является обязанностью врачей, в том числе зубных, медсестер и других медицинских работников, судебно-медицинских экспертов, администраций больниц, клиник, домов для престарелых, школ и детских садов.

В бывших социалистических странах Восточной Европы накоплен большой опыт проведения выборочных исследований общей заболеваемости населения.

В Болгарии первое такое исследование по данным обращаемости населения в поликлиники было проведено в 1958 г. В 1986 г. осуществлено исследование по определению потребности населения в медицинской помощи по методу так называемой кумулятивной заболеваемости, которое охватило 17050 лиц в возрасте 15 лет и старше. В настоящее время в Болгарии осуществляется эпидемиологическое изучение массовых инфекционных заболеваний и проведение медицинских осмотров на выявление определенной патологии, для которых разработаны стандартизированные методы диагностики.

В Германии, по мнению немецких ученых, изменения в уровнях заболеваемости, за исключением инфекционных болезней, происходят очень медленно. Именно поэтому динамические исследования по изучению заболеваемости следует проводить не чаще чем через 5-10 лет, так как работа требует большой затраты сил и материальных средств.

В Польше заболеваемость изучается по тем нозологическим формам, профилактика которых затруднена, которые требуют госпитализации и, возможно, последующего реабилитационного лечения по данным обращаемости (90 нозологических форм) к врачам всех специальностей (включая кабинеты частнопрактикующих врачей), а также к самостоятельно работающим фельдшерам.

В Венгрии к наиболее распространенным методам изучения заболеваемости относятся: документация медицинских учреждений; опрос населения, направленный на выявление заболеваний, по поводу которых оно не обращается за медицинской помощью; проведение комплексных осмотров среди лиц, не обращавшихся за медицинской помощью.

В Румынии также проводились специальные выборочные исследования заболеваемости по данным обращаемости в поликлиники и стационары и результатам медицинских осмотров.

В Чехословакии с 1953 г. был введен статистический учет обращаемости населения во все лечебные учреждения. Кроме того, проводились выборочные исследования изучения заболеваемости по данным обращаемости и медицинских осмотров, а также опрос населения.

В странах старой Европы изучение заболеваемости, как правило, проводится методом опроса населения. Так, в Дании изучение заболеваемости проводится методом опроса 3 % населения. Отбор осуществляется с помощью регистров населения, которые ведутся с 1924 г. Основные вопросы анкеты касаются самого перенесенного заболевания, длительности болезни, продолжительности, обращаемости к врачу, приема лекарств, проведенных инъекций, причин острого заболевания, потребления снотворных средств; наличия очков, искусственных протезов; курения, роста и массы тела, вакцинации.

В Великобритании заболеваемость изучается по данным опроса и обращаемости населения к врачам общей практики. Выборка формируется на основе централизованного регистра населения. При этом заболеваемость изучается в основном среди опрошенных групп населения (по профессиональному или возрастному признаку) или по определенным нозологическим формам.

Во Франции имеется компьютеризованная система контроля за амбулаторными больными. Основным методом изучения заболеваемости являются опросы населения. При этом семью, включенную в выборочную совокупность, посещают от 7 до 13 раз в течение года. Анкета содержит наводящие вопросы для полноты выявления хронических болезней и заполняется самостоятельно каждым членом семьи.

В Голландии изучение заболеваемости проводится методом интервьюирования, при котором опрашиваются 10–15 тыс. человек.

В Финляндии проводится изучение наиболее распространенных заболеваний, таких как болезни системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата, болезни женских половых органов и др. Общая заболеваемость не регистрируется и не анализируется.

Следует отметить роль эпидемиологических исследований в изучении заболеваемости, проведенных странами Европейского региона и направленных на выявление закономерностей ее формирования под влиянием различных факторов. К наиболее известным работам такого рода относятся исследования R. Doll, А.В. Hill (1950) по изучению распространенности рака легкого и его связи с курением; заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями среди жителей Фрамингема, Массачусетс.

Современные представления о факторах риска в значительной степени сформировались благодаря проводимым репрезентативным когортным исследованиям с момента рождения и на протяжении длительного периода жизни – так называемым лонгитудинальным исследованиям. Среди них национальные лонгитудинальные исследования когорт 1946, 1958 и 1970 гг. рождения в Великобритании, в рамках которых были прослежены репрезентативные на национальном уровне выборки детей от рождения и на протяжении их дальнейшей жизни.

Метод лонгитудинальных исследований успешно используется в странах Скандинавского полуострова, где благодаря наличию персональных идентификационных номеров можно объединить данные переписей населения и бюро регистрации смертей и таким образом отслеживать изменения в заболеваемости и смертности всего населения после проведения каждой переписи.

Более широко распространенным, но менее информативным вариантом получения одномоментных данных являются не связанные между собой поперечные исследования. Классическим примером исследования такого рода являются публикуемые каждые 10 лет главным архивариусом Соединенного Королевства дополнительные материалы о смертности от профессиональных болезней. Аналогичные исследования проводились во многих странах, в том числе Венгрии, Ирландии, Испании, Швейцарии и бывшей Югославии.

Таким образом, анализ методических подходов изучения заболеваемости в ряде зарубежных стран показывает, что используемые методы являются как самостоятельными, так и дополняющими друг друга. В соответствии со сложившейся практикой специалисты в области здравоохранения отдают предпочтение тому или иному методу, однако подчеркивают при этом, что ни один из существующих методов, примененный как единственный, не достаточен для получения полной и надежной информации о заболеваемости населения.

Изучение заболеваемости является одной из важных сторон деятельности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Документы ВОЗ, посвященные данной проблеме, подчеркивают, что помимо глобальных интересов на государственных уровнях должны учитываться местные потребности и особенности. В этой связи приветствуется разработка на основе Международной классификации болезней (МКБ) государственных реестров и систем учета заболеваемости и адаптация ее под местные, равно как и узко профильные нужды. Не отрицается и необходимость адаптации МКБ для нужд педиатрии. Международная классификация болезней, начиная с 6-го (1948) пересмотра, служит целям унификации подходов и получения сопоставимых результатов.

В рамках проекта EUROHIS (2005) – разработки общего инструментария для опросов о состоянии здоровья (Euro – Европейское, HIS: Health – здоровье, Interview – интервью, Survey – освидетельствование/исследование, то есть Европейская программа исследования здоровья путем опроса) – в ВОЗ активно разрабатываются опросники, которые затем адаптируют под национально-культурные особенности. Так, в 2000 г. в ряде стран прошли апробацию опросники/проекты инструментария по следующим направлениям (сохранена нумерация документа ВОЗ):

1. Хронические заболевания.

4. Физическая активность.

5. Обращаемость за медицинской помощью в связи с заболеваниями.

6. Потребление медикаментов.

7. Обращаемость за профилактической медицинской помощью.

8. Качество жизни, связанное с состоянием здоровья.

Следует отметить, что перечисленные методы весьма информативны, хотя требуют существенных материальных затрат, наличия большого количества хорошо подготовленных интервьюеров и постоянно действующей системы обработки и анализа результатов, то есть инфраструктуры, действующей на постоянной основе.

Полученная информация дает возможность принятия обоснованных решений широкому спектру специалистов, работающих в области охраны на рынке здоровья, и в конечном итоге направлена на предотвратимость потерь здоровья населения от заболеваемости, инвалидности и смертности.

 

1.4. Современные подходы в изучении заболеваемости

Изучение заболеваемости выходит далеко за рамки интересов академической науки. В его результатах заинтересовано множество потребителей: медицинские учреждения, органы управления здравоохранением, страховщики, территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ОМС), фармпроизводители и др.

Источниками получения сведений о заболеваемости являются:

– обращаемость за медицинской помощью,

– данные медицинских осмотров и причин смерти,

– опросы населения (последний источник, как показано выше, широко используется за рубежом).

В статистике заболеваемости по данным обращаемости специально выделяют (регистрируют) инфекционные болезни, заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями, госпитализированную заболеваемость, заболеваемость с временной утратой трудоспособности. Кроме того, источником информации о заболеваемости являются материалы специальных выборочных исследований.

Наиболее универсальными источниками информации о заболеваемости являются сведения по обращаемости за медицинской помощью. Вместе с тем хорошо известны ограничения этого источника медицинской статистики, за что он подвергается справедливой критике.

1. В содержательном отношении – это неполнота регистрации событий, обусловленная тем, что в поле зрения попадают лишь случаи обращения за медицинской помощью, что далеко не всегда отражает истинную картину распространенности патологии и ее последствий.

2. В методическом плане главной проблемой является несопоставимость объектов исследования: учитываются случаи обращения за медицинской помощью, а не лица, страдающие определенными видами патологии. Существующая система медицинской статистики не позволяет также свести на одно лицо сведения о заболеваемости по обращаемости в различные виды медицинских учреждений.

3. В информационном отношении ведущим ограничением всегда являлась значительная потеря доступных полицевых данных при своде информации из учетных листков в отчетные документы. Так, например, для детского населения представленные в форме 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ЛПУ» возрастные группировки (0-14 и 15–17 лет) не отражают особенности заболеваемости детей и подростков в онтогенезе. Такой подход не позволяет на популяционном уровне оценить характер и распространенность патологии относительно конкретного возрастного периода (младший, предпубертатный, пубертатный и др.), что сказывается на формировании индивидуального здоровья и в конечном итоге отражается на всех видах планирования и обеспечения потребности в продукции рынка медицинских услуг.

Существенный прогресс в преодолении указанных ограничений внесло развитие информационных технологий на всех уровнях: от лечебного учреждения до медицинских информационно-аналитических центров субъектов Российской Федерации. Еще одним мощным стимулом стала информатизация системы обязательного медицинского страхования, которая по условию предусматривала потребности работы с полицевыми данными.

В настоящее время в информационном отношении мы располагаем достаточно подробными данными, характеризующими возникновение заболевания (факт регистрации при обращении за медицинской помощью), его течение, проведенные медицинские вмешательства и полученные исходы. При этом уже существует информация (пока сравнительно ограниченная), позволяющая оценивать дифференциальную картину и ставить вопросы о детерминации, факторной обусловленности заболеваемости и ее последствий, а именно: пол, возраст, социальный статус, место жительства, наличие инвалидности и т. д.

В методическом отношении впервые появилась возможность при изучении заболеваемости сплошным методом перейти от анализа обращаемости к полицевой статистике, позволяющей распределить население по характеру заболеваний и тяжести последствий. При этом в рамках статистики законченных случаев есть возможность охарактеризовать частоту и причины посещений, оказанные услуги и их стоимость.

В содержательном плане сплошной анализ случаев обращений за медицинской помощью за несколько лет (накопленная заболеваемость) открывает возможность оценить нижний порог так называемой исчерпанной заболеваемости, поскольку в поле зрения попадают пациенты, редко обращающиеся за медицинской помощью в случае болезни.

На данных ОМС можно выявить особенности заболеваемости детей и подростков, которые остаются неизвестны, если ориентироваться только на сведения официальной медицинской статистики: например, отчетливо проследить сезонность нагрузки на амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь.

Данные ОМС позволяют определить стоимостные аспекты медицинской помощи детям, которые заметно варьируют как по видам патологии, так и по возрастным группам (табл. 1.2). По всем основным причинам обращений стоимость случая обращения ребенка оказывается выше, чем у подростка, и кратно больше, чем у взрослого или пожилого человека. (А.Е. Иванова, С.А. Косова, 2010 г.).

Таблица 1.2. Стоимость случая обращения за амбулаторно-поликлинической помощью (в рублях)

В то же время и источник данных ОМС дает далеко не исчерпывающую информацию о заболеваемости. Во-первых, в настоящее время он охватывает не все учреждения здравоохранения, а потому часть патологии населения оказывается вне поля его зрения. В перспективе при переходе на одноканальное финансирование эта проблема может быть решена. Во-вторых, в структуре базы данных ОМС фиксируется преимущественно та информация, которая отвечает интересам системы медицинского страхования (стоимость законченного случая или посещения), но отнюдь не наиболее полной характеристике заболеваемости. Один и тот же диагноз может характеризоваться различной степенью влияния на состояние здоровья, поэтому возникает потребность учета качества и других аспектов жизни ребенка.

Следующий важнейший источник сведений о заболеваемости – комплексные медицинские осмотры, однако следует подчеркнуть, что их проведение не является панацеей в исследовании вопросов заболеваемости. Основные проблемы хорошо известны:

– высокая стоимость осмотров 1 пациента.

– сложность сбора и анализа информации, так как в основе лежат «бумажные» технологии;

– низкая стандартизация и влияние субъективных факторов;

– бригадные осмотры не дают комплексной оценки состояния здоровья пациента.

Опыт отечественных и зарубежных исследователей показывает целесообразность выборочных исследований с обязательным предварительным формированием четко ограниченных гнезд выборочного наблюдения населения, репрезентативного составу генеральной совокупности, как в городе, так и на селе, с обязательным уточнением численности изучаемого населения.

Результаты специальных комплексных медико-статистических и эпидемиологических исследований порой на порядок и более превосходят данные официальной статистики заболеваемости по обращаемости на текущий момент.

Минздравсоцразвития РФ в 2005 г. утверждены «Методические рекомендации по изучению здоровья населения». Их особенностью является применение современных информационно-коммуникационных технологий, программного обеспечения и методов статистического анализа. Однако, особенности изучения здоровья детского населения в них не получили должного освещения.

Таким образом, подводя итоги обсуждения, можно отметить, что не существует единого универсального, абсолютно надежного метода для оценки заболеваемости населения. Каждый метод, четко ориентированный на информационный источник и поставленные цели, имеет сильные и слабые стороны, каждый отвечает на свои специфические вопросы. Только комплексный подход к исследованию заболеваемости позволит получить всестороннюю надежную картину, результаты которой будут востребованы всеми потребителями, повысят их заинтересованность в подобных комплексных работах.

 

1.5. Изучение заболеваемости поданным обращаемости

 

1.5.1. Дефиниции

Изучение заболеваемости – трудоемкий и многоаспектный процесс, который предполагает наличие понятийного аппарата, методического обеспечения, информационных ресурсов.

Понятийный аппарат заболеваемости значительно сложнее, чем, например, дефиниция смертности, уже потому, что болезнь – явление динамичное, в том числе порой не препятствующее выполнению человеком деятельности, адекватной возрасту и нервно-психическому развитию. Именно поэтому существует значительное число определений понятия «заболеваемость», и дискуссия по этому предмету, в том числе и на международном уровне, продолжается. Отсутствие единого определения термина отражает сложность самого феномена заболеваемости. В целях сопоставимости результатов научных исследований существует потребность в стандартизации терминологического аппарата.

Термин «общая заболеваемость» был введен земскими санитарными врачами Е.А. Осиповым, П.И. Куркиным, С.М. Богословским и др. В дальнейшем эта дефиниция была разграничена ими же на понятия «заболеваемость», «болезненность» и «патологическую пораженность» (табл. 1.3).

Под заболеваемостью понимались заболевания, впервые зарегистрированные в течение определенного периода (года).

Понятие болезненности населения в земской статистике включало все заболевания, обнаруженные и зарегистрированные врачом у конкретного больного в данном календарном году, независимо от времени их возникновения и первоначального диагностирования.

Таблица 1.3. Основные определения заболеваемости

Под патологической пораженностью понималась всякая патология, в том числе и выявленная врачом при профилактических осмотрах.

К концу 80-х годов прошлого века окончательно утвердились три основные дефиниции заболеваемости, адекватные терминам, рекомендованным ВОЗ (см. табл. 1.3).

В настоящее время при изучении и анализе заболеваемости по обращаемости используются следующие дефиниции.

Первичная заболеваемость – совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном календарном году выявленных среди населения заболеваний.

Общая заболеваемость (распространенность) – совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных в данном календарном году, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за медицинской помощью в данном году.

Общая накопленная заболеваемость (термин, предложенный А.А. Роменским в 1977 г.) – все случаи первичных заболеваний, зарегистрированных в течение ряда лет (как правило, за три года) при обращении за медицинской помощью.

Исчерпанная (истинная) заболеваемость (термин, предложенный И.Д. Богатыревым в 1967 г.) – общая заболеваемость по обращаемости, дополненная случаями заболеваний, выявленных при медицинских осмотрах, и данными о причинах смерти (дополнены В.А. Медиком в 2003 г.).

 

1.5.2. Правила регистрации и учета установленных диагнозов

В настоящее время в России действует обязательная система регистрации и учета всех установленных диагнозов обратившихся в ЛПУ. При этом на каждый законченный случай заболевания (состояния) заполняется талон амбулаторного пациента 025-12/у, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255. Для анализа данных о заболеваемости по обращаемости, в том числе выявленной впервые, используется отчетная форма № 12 (сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения).

Получение статистических характеристик заболеваемости требует изучения вопросов, связанных с диагнозом: определение типа течения (острое, обострение хронического) конкретных заболеваний и использование для расчетов соответствующих правил определения интервалов между случаями возникновения острых заболеваний, причем разделение регистрируемой у населения патологии на острые и хронические состояния – сложная клиническая проблема и статистическая задача.

Под острым состоянием понимается быстрое нарастание и такое же исчезновение всех патологических симптомов, при этом течение болезни кратковременное.

Хроническое заболевание трактуется как длительное, не имеющее спонтанного разрешения и редко излечивающееся полностью. Для хронического патологического процесса характерно не только длительное течение, но существенным является чередование периодов затухания (ремиссии) болезни, иногда даже кажущегося излечения, с периодами обострения – вспышками острых явлений заболевания.

Хроническому течению может предшествовать острое начало болезни, иногда же болезнь сразу принимает хронический характер, и сложно бывает даже установить время ее начала.

Статистическая оценка острой и хронической заболеваемости опирается на МКБ 10-го пересмотра (МКБ-10, 1993). В рекомендациях по ее применению выделены острые состояния, в т. ч. в некоторых случаях указана длительность процесса.

При статистическом учете в случае острого заболевания (грипп, ОРИ, травма), которые могут возникнуть у одного ребенка несколько раз в году, учитываются все случаи возникновения этих заболеваний. При этом учитывается каждое из острых заболеваний, как послуживших причиной обращения за медицинской помощью, так и возникших в период наблюдения за пациентом по другому поводу

Каждый случай заболевания может иметь осложнение, а хроническое заболевание – обострения патологического процесса. Как правило, осложнения не включаются в состав заболеваемости и должны изучаться отдельно. Из всех обострений хронической патологии в течение года для учета заболеваемости отбирается первый случай в данном году. Таким образом, хронические заболевания при расчете показателей общей заболеваемости учитываются один раз в течение года независимо от количества обращений.

Для более точной характеристики заболеваемости необходимо учитывать длительность интервалов между двумя одинаковыми зарегистрированными с определенным промежутком заболеваниями. Интервал между одним и тем же острым заболеванием или ремиссией хронического заболевания должен составлять не менее 30 дней. В случае если интервал между обращениями по поводу одной и той же нозологической формы патологии менее этого периода, в расчет берутся не два случая заболевания, а один, при большем же периоде, следовательно, учитываются уже как два заболевания.

В случае перехода в течение 1 года острого заболевания в хроническое в расчет общей заболеваемости включается хроническое состояние.

При лечебно-диагностической работе с обратившимся населением врач в ходе контакта не всегда может установить строгий клинический, так называемый заключительный, диагноз и зафиксировать в медицинской документации симптом, симптомокомплекс или отклонение от нормы, которые послужили причиной обращения в медицинское учреждение. Для кодирования таких состояний в МКБ предусмотрен специальный класс XVIII «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)».

Учетно-статистические правила, действующие в отраслевой статистике, подразумевает включение этих данных (по классу XVIII) в статистические показатели общей заболеваемости. Класс XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения» хотя и подлежит учету, но в состав заболеваемости не включается и анализируется отдельно.

В дополнение к основному состоянию, регистрационная запись везде, где только это возможно, должна перечислять раздельно другие – сопутствующие – состояния или проблемы, которые имели место в течение соответствующего эпизода медицинской помощи. Сопутствующие состояния определяются как состояния, сосуществующие или развивающиеся в ходе данного эпизода медицинского обслуживания и оказывающие влияние на лечение пациента. Состояния, которые связаны с более ранним эпизодом и которые не оказывают влияние в настоящее время на медицинское обслуживание, не должны регистрироваться и, соответственно, не учитываются при разработке.

Имеются особенности учета сочетанных случаев заболеваний, зарегистрированных при обращении за медицинской помощью. При шифровке комбинированных заболеваний или состояний, этиологически и патогенетически связанных между собой, учитывается и шифруется только одно из них – ведущее, основное, преобладающее в данном патологическом процессе. Число остальных обострений хронического заболевания, если они имели место в данном году, в расчет заболеваемости не принимаются, но используются для расчета специальных показателей частоты обострений.

По правилам кодирования, указанным в МКБ-10, состояние, которое должно использоваться для анализа заболеваемости (в основном у госпитализированных пациентов) по единичной причине – это основное состояние. Основное состояние определяется как диагноз, установленный в конце эпизода оказания медицинской помощи, преимущественно по поводу которого больному проводилось лечение или исследование. Если имеется более одного такого состояния, выбирают то из них, которое несет ответственность за поглощение наиболее значительной доли ресурсов. Если диагноз не установлен, то в качестве основного состояния следует выбрать основной симптом, отклонение от нормы или проблему, послужившие поводом для оказания медицинской помощи.

Как правило, при определении показателей общей заболеваемости учитываются в основном диагнозы, зарегистрированные при амбулаторно-поликлиническом приеме, и не учитываются диагнозы госпитализированных больных и диагнозы скорой медицинской помощи. В соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения (М3) РФ (Инструкция № 105-14/10-91 по составлению государственного статистического отчета о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения, отчетная форма № 12) все диагнозы, зарегистрированные в стационаре, в случае когда больной поступил в стационар, минуя поликлинику, должны включаться в заболеваемость населения. В то же время выполняется это положение далеко не повсеместно. Обращение к базе данных страховщика, возможность сведения данных на одно лицо позволяет проследить контакты лиц с различными медицинскими учреждениями, как амбулаторно-поликлиническими, так и стационарными.

 

1.6. Некоторые аспекты и особенности изучения заболеваемости детского населения

 

1.6.1. История вопроса

Сама сущность заболеваемости – важного критерия, характеризующего здоровье детей, – всегда интересовала лучшие умы российского здравоохранения. Одной из первых работ, посвященных заболеваемости и смертности детей, было письмо М.В. Ломоносова обер-камергеру И.И. Шувалову «О размножении и сохранении российского народа» (1761). В нем великий русский ученый излагал проблемы, связанные с часто встречающимися в то время болезнями детского возраста (грыжи, оспа, сухотка, черви в животе) и меры по их предупреждению.

В XIX веке вопросами детского здравоохранения занималось Вольноэкономическое общество. Сотрудники общества изучали детскую заболеваемость, смертность, а результаты издавали в виде брошюр. К. Груш написал «Руководство по воспитанию, образованию и охранению здоровья детей» (1843–1848). В последующем в трудах передовых деятелей земской санитарной статистики и врачей-педиатров С.Ф. Хотовицкого, Н.И. Быстрова, Н.П. Гундобина, К.А. Раухфуса, П.И. Куркина были проанализированы данные о заболеваемости и смертности детей в губерниях России.

В 1929 г. В.В. Паевским, крупным теоретиком в области санитарной статистики и демографии, было доказано преимущество применения выборочного метода изучения заболеваемости, что значительно упрощало проведение исследования при сохранении достоверности получаемых результатов.

В послевоенные годы наряду с сохраняющимися исследованиями по характеру и структуре заболеваемости в отдельных регионах Советского Союза были предприняты исследования по изучению отдельных неблагоприятных факторов, формирующих патологию. Среди работ тех лет выделялось исследование, проведенное С.М. Левитиной в 1948 г. Это был первый опыт статистического изучения заболеваемости детей в возрасте от 5 дней до 3 лет, с разделением на две возрастные группы с использованием упрощенного метода вычисления детской смертности, предложенного B. В. Паевским.

В 50-60-е годы в нашей стране был выполнен целый ряд специальных исследований, посвященных изучению заболеваемости детского населения. В этот период активно использовался метод выкопировки данных из историй развития ребенка. Наиболее яркими были работы Л.А. Брушлинской, C. Ю. Левиной (1958–1963), А.А. Перелыгиной (1962–1968), Р.Б. Коган (1971).

С 60-х годов с внедрением в практику исследований вычислительной техники значительно расширились методы математической обработки данных. На базе кафедры социальной гигиены 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова под руководством Ю.П. Лисицына была разработана методическая основа клинико-социальных исследований.

Особенностью исследования И.Д. Богатырева (1967), в отличие от методик ряда предыдущих работ, стало сочетание данных по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения с материалами комплексного осмотра населения. Им были представлены показатели общей заболеваемости и данные медицинских осмотров детей, разделенные по полу и по возрастным группам: до 1 года, от 1 года до 2 лет, 2–6 лет, 7-12 лет, 13–15 лет. Подростки 16–17 лет были отнесены во взрослую возрастную группу 16–19 лет.

Впоследствии эту точку зрения подтвердили В.П. Ветров и соавт. (1984) и А.А. Ефимова и соавт. (1985). Они считали, что заболеваемость по обращаемости не дает истинной картины патологической пораженности населения. Гораздо большее значение имеет изучение заболеваемости по данным углубленных медицинских осмотров. Однако, С.Ю. Левина, П.Г. Джамгарова, Ф.Д. Турова (1963–1964) предполагали, что в отношении детей раннего возраста данные по обращаемости могут приближаться к «исчерпанной заболеваемости», особенно это касается детей, посещающих ясли, детские сады, то есть находящиеся под систематическим врачебным наблюдением.

Социально-гигенические исследования Н.В. Полуниной (1973); Е.А. Кошкиной (1975), Е.А. Ивановой (1977); Н.Н. Степановой (1977); Г.Г. Беляевой (1978), Л.Г. Лекарева с соавт. (1977, 1980) и других также отражали особенности заболеваемости детского населения того времени.

С 80-х годов прошлого века к показателю заболеваемости стали относиться как к сложной системе понятий, вследствие чего большинство социально-гигиенических исследований выполнялось в виде комплексных программ (С.А. Гагарина, 1984; В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов, И.И. Пуртов, 1986; Н.Г. Веселов, 1986; Н.Г. Садова, 1987; Л.В. Эрман, 1990; К.Л. Печора и соавт., 1990; А.Д. Чернуха, 1992; Т.А. Абсава, 1995; В.К. Юрьев и соавт., 1995; Michelsson, 1988).

Комплексные социально-гигиенические исследования здоровья детей с учетом условий и образа их жизни были выполнены Н.Г. Веселовым (1981), Е. Бирчевой (1984), Y.H. Barber (1982), S. Baldwin (1983).

Одним из наиболее используемых показателей заболеваемости служит частота и длительность болезней у детей. Изучение проблемы частой заболеваемости детей ввиду серьезных медицинских и социально-экономических последствий стало одной из ведущих в педиатрии (О.С. Культепина, 1973; Т.Л. Попова, 1983; Л.С. Приймяти, 1985; И.И. Пуртов, 1985; В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов, 1986; Е.И. Андреева, Б.К. Мусина, 1990; З.С. Макарова, Т.Я. Черток, Р.В. Тонкова-Ямпольская, 1990; М. Kwiatkowska, 1983).

В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов (1986) на базе Горьковского научно-исследовательского педиатрического института М3 РСФСР провели комплексное клинико-социальное исследование состояния здоровья, образа жизни и организации медицинского обслуживания часто болеющих детей. Был выявлен комплекс факторов, способствующих формированию контингента часто болеющих, при этом значительное место уделено факторам, относящихся к сфере образа жизни ребенка и его семьи. Особенностью данного исследования являлось получение сведений об уровне заболеваемости детей с погодовой возрастной градацией.

Исследование здоровья детей отдельных социально-демографических групп нашло отражение в следующих работах:

– И.С. Черепанова (1985), Г.П. Касымова (1990), М.А. Позднякова (1994), Г.М. Волкова (2000) – о здоровье детей из многодетных семей;

– О.В. Гринина, М.И. Паничина (1982) – о здоровье детей в молодых семьях;

– А.А. Бова (1987) – о здоровье детей мигрирующего населения;

– В.К. Юрьев (1989), В.И. Орел (1991) – о здоровье детей, родившихся у юных матерей (девочек – будущих матерей);

– Е.Ю. Кузнецова (1989) – о здоровье детей в домах ребенка;

– А.А. Модестов (1986), С.А. Ананьин, Е.П. Усанова (1988); В.Ю. Альбицкий, С.А. Ананьин (1989), Т.А. Гасиловская (2002) – о здоровье детей в детских домах и школах-интернатах;

– А.Р. Кусова (1990) – о здоровье детей в семьях рабочих;

– Е.Я. Титова (1992) – о здоровье детей, родившихся вне брака;

– R.A. Dixon (1993), T.B. Поздеева (1994), A.H. Липатов (1997), М.Ю. Абросимова (2005); А.И. Хасанова (2006) – о здоровье городских и сельских детей, молодежи.

Следует отметить работы, посвященные состоянию здоровья детей в различных регионах России. Это исследования в Ленинграде (Н.Г. Веселов, 1986); на северо-востоке России (А.Д. Чернуха, 1992); в Мурманской области (Г.Е. Гун, 1994); в Байкальске и Череповце (Л.В. Эрман, 1990); Липецке (Е.В. Огрызко, 1990); Челябинске (А.М. Дюкарева, 1993); в Тверской области (А.Г. Иванов, 1991); Псковской области (Л.В. Красавина, 1993); Новгородской области (В.К. Юрьев и соавт., 1995; В.А. Медик, 2005); Ижевске (Л.Ф. Молчанова, 1990); Ставропольском крае (Л.Л. Максименко, 1991); Республике Коми (Т.А. Абсава, 1995); на Европейском Севере (В.И. Макарова, 1995) и др.

В настоящее время представлен ряд работ, выполненных в различных регионах страны с расчетом показателя исчерпанной заболеваемости: у детей различных возрастных групп (В.А. Медик, 1985–2007; М.С. Токмачев, 2010; Э.В. Бушуева, 2011); у подростков (А.И. Гасанов, 2006; З.М. Айвазова, 2007, Е.В. Антонова, 2011); у детей, проживающих в городах и селах (Л.В. Сеченева, 2007); у детей раннего возраста (Б.И. Валиева, 2005); у детей из бедных сельских семей (Е.А. Курмаева, 2009; Д.Ю. Лебедев, 2011).

Выводы из перечисленных выше исследований указывают на то, что уровень исчерпанной заболеваемости у детей в среднем в 1,5 раза выше официальных данных. Это свидетельствует о значительном объеме невыявленной хронической патологии, недостаточной профилактической работе с детьми, качестве диспансеризации и низкой медицинской активности семей.

Тем не менее, отсутствие методологических стандартов при проведении исследований исчерпанной заболеваемости детского населения России не позволяет сравнить полученные результаты многочисленных исследований между собой.

 

1.6.2. Учетно-статистическая документация по регистрации заболеваемости детского населения

Органы здравоохранения РФ в центре и субъектах Федерации располагают уникальной системой государственной медицинской статистики, доставшейся от бывшего СССР. Ни в одной стране мира (за исключением стран СНГ) нет столь масштабной по объему и содержанию системы мониторинга, включающей сбор и хранение данных о состоянии здоровья населения, деятельности учреждений здравоохранения, кадровой обеспеченности и др.

В настоящее время в России действует обязательная система регистрации и учета всех установленных диагнозов обратившихся в ЛПУ. При этом на каждый законченный случай заболевания (состояния) заполняется талон амбулаторного пациента 025-12/у, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255. Содержание документа подробно характеризует социальный и медицинский статус пациента, позволяет учесть все зарегистрированные диагнозы по достаточно широкому спектру реквизитов и оказанных медицинских услуг. Целью введения единого документа была стандартизация сбора статистических сведений.

По существу, это нововведение, опирающееся на компьютерную базу данных поликлиники, можно определить как новый этап в изучении заболеваемости по обращаемости.

Однако, по данным Т.М. Максимовой (2012 г.), «в стране в ряде случаев в пределах одного субъекта РФ действовало несколько статистических талонов, утвержденных в разные годы Минздравом России, а в некоторых территориях разрабатывались и, по-видимому, функционируют до настоящего времени собственные учетные документы. Все они существенно различаются по числу и форме представленных учитываемых реквизитов, а некоторые из них, безусловно, сказываются на уровне регистрации патологии. Так, в отдельных статистических талонах, как в утвержденных, так и собственных местных разработках, можно учесть лишь один (предлагается – основной) диагноз, в других – до восьми диагнозов и более. В результате отмечается разброс итоговых показателей числа зарегистрированных заболеваний и в стране, и в пределах отдельных регионов колеблется от 280–400 до 1600 % и более».

Минздравом РФ 14.03.1995 был издан Приказ № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов», излагающий задачи и требования к проведению в образовательных учреждениях профилактических медицинских осмотров учащихся и воспитанников. В документе была утверждена Медицинская карта – форма 026/у-2000), в которой регистрируются результаты профилактических осмотров. Н.Н. Куинджи и И.К. Рапопорт (2008) было проанализировано качество профилактических осмотров по форме 026/у-2000 на 4 тысячи детей и подростков 22 школ, 7 дошкольных учреждений и 4 профессиональных училищ г. Москвы из пяти ее административных округов. Анализ документов выявил исключительно низкое качество проводимых в столичных школах и профессиональных училищах профилактических осмотров учащихся. Несколько лучше проводились осмотры в детских дошкольных учреждениях. Авторы делают акцент на том, что не выполняется главное назначение профилактических осмотров:

– выделить из большой численности обучающихся и воспитанников тех, которые имеют функциональные отклонения со стороны разных физиологических систем;

– назначить лечение (коррекцию) выявленных отклонений;

– продолжить наблюдение за детьми, поскольку без этого пациенты так называемой группы риска обречены на прогрессирование функциональных нарушений и формирование стойкого комплекса патологических признаков – хроническую форму болезни;

– обеспечить детям и подросткам с хронической патологией, то есть имеющим III группу здоровья, систематическое, не реже 2 раз в год, диспансерное наблюдение, адекватное обследование и лечение для предотвращения обострений заболевания и развития осложнений.

Существующая в настоящее время отчетная форма Федерального Государственного статистического наблюдения № 31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам» отражает только абсолютное количество детей, у которых при профилактических осмотрах выявлены снижение остроты слуха, зрения, дефект речи, сколиоз и нарушение осанки. В то же время другие нарушения здоровья, выявляемые в процессе профилактических осмотров, в отчетной форме не фиксируются и, соответственно, не анализируются, что препятствует разработке целенаправленных профилактических и оздоровительных мероприятий.

Перечень заболеваний детей-инвалидов в школах-интернатах (ф. № 54) не содержит оценки распространения различных видов гельминтозов, отсутствуют данные о болезнях кожи и подкожной клетчатки, а именно эти заболевания (гельминтозы, воспалительные и гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки) характеризуют качество ухода за детьми с ограниченными возможностями.

Сведения о заболеваемости детского населения отражены еще в 7 формах статучета (№№ 10, И, 13, 14, 30, 36-ПЛ, 1-Дети (здрав), 37). Причем существующие учетные и отчетные формы перегружены информацией, невостребованной органами управления здравоохранением. По мнению Огрызко Е.В. (2011), большинство показателей, содержащихся в действующей статистической отчетности, не сопоставимы между собой, что не позволяет судить о реальном состоянии здоровья детей и планировать адресные мероприятия медико-организационного характера, направленные на снижение заболеваемости детского населения страны.

 

1.6.3. Организация и проведение медицинских осмотров

Медицинские или профилактические осмотры являются одной из форм лечебно-профилактической помощи, заключающейся в активном обследовании различных групп организованного и неорганизованного детского населения с целью выявления заболеваний.

Для организованных контингентов детей осмотры должны проводиться в декретированные сроки по алгоритмам, предусмотренным формой № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, детских домов и школ-интернатов», утвержденной Министерством здравоохранения РФ приказом от 03.07.2000 за № 241. Карта заводится при поступлении ребенка в образовательное учреждения. Периодизация плановых медицинских осмотров, регламентированная этим документом, строится следующим образом:

– первый осмотр – перед поступлением в детское дошкольное образовательное учреждение;

– второй – за 1 год до поступления в школу;

– третий – перед поступлением в школу;

– четвертый – в возрасте 7 лет (после окончания первого класса);

– пятый осмотр проводится в 10-летнем возрасте и приурочен к переходу ребенка на предметное обучение;

– последующие осмотры осуществляются в возрасте 12, 14–15, 16 и 17 лет.

Алгоритмы обследования и перечень специалистов для каждой возрастной группы с учетом пола ребенка (начиная со школьного возраста) представлены в п. 6 карты.

Результаты врачебной профессиональной консультации, ограничения и противопоказания, рекомендации фиксируются в п. 7 дискретно для 10, 12, 14–15, 16 и 17 лет. Рекомендации по занятиям спорта, бальными или спортивными танцами (секции) отмечаются для детей в возрасте 7, 10, 12, 14–15, 16 и 17 лет фиксируются в и. 8.

Сведения о подготовке юношей к военной службе заносятся в и. 9 в возрасте 12, 14–15, 16 и 17 лет.

Данные текущего медицинского наблюдения отражает п. 10. Карта завершается п. 11 «Скрининг – программа базовая» для дошкольного и школьного этапов с 3– до 16-17-летнего возраста ежегодно с перечнем необходимых обследований в рамках как базовых, так и расширенных программ.

Таким образом, основная масса организованного детского населения (от 3 до 17 лет включительно) осматривается по единому алгоритму.

Дети в возрасте от 0 до 2 лет включительно осматриваются в соответствии с действующими нормативами «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни» (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.04.2007 № 307); «О комплексной оценке состояния здоровья детей» (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.12.2003 № 621) с заполнением формализованных карт всеми специалистами, предусмотренными перечисленными документами. В случае необходимости предусматривается расширение перечня специалистов и алгоритма их работы, исходя из эндемичных проблем здоровья детского населения региона и показаний со стороны ребенка.

 

Глава 2

Методология изучения заболеваемости детского населения

 

2.1. Цель и задачи исследования

В Научном центре здоровья детей РАМН в 2007–2011 гг. проведено комплексное медико-статистическое исследование заболеваемости детского населения России. Необходимость этого вызвана несколькими причинами:

– в последний раз такое исследование осуществлялось более 40 лет назад;

– изменилась социально-экономическая ситуация в стране, что отразилось как на здоровье детского населения, так и на системе организации медицинской помощи;

– появились новые информационные возможности для изучения заболеваемости на всех уровнях, начиная от муниципального учреждения здравоохранения и заканчивая территориальными фондами ОМС.

Конечной целью настоящего исследования явилось получение информации об исчерпанной заболеваемости детей России, ее основных медико-статистических закономерностях. В ходе выполнения исследования решались следующие задачи:

1. Представить в историческом аспекте методическое обеспечение изучения заболеваемости населения, в том числе детского.

2. Разработать методику изучения заболеваемости детского населения.

3. Дать характеристику заболеваемости детского населения Российской Федерации по данным официальной государственной статистики.

4. Изучить основные клинико-статистические закономерности исчерпанной заболеваемости детей и подростков в зависимости от пола, возраста и места проживания.

5. Обобщить результаты исследования в монографии «Заболеваемость детского населения России» и «Методических рекомендациях по изучению заболеваемости детского населения».

 

2.2. Используемые дефиниции заболеваемости

С учетом цели и задач исследования нами использовался следующий понятийный аппарат заболеваемости.

Первичная заболеваемость (по обращаемости) – совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном году зарегистрированных при обращении детского населения за медицинской помощью случаев заболеваний. Учету подлежат все острые заболевания и впервые установленные хронические заболевания (рецидивы хронической патологии, возникающие в течение года, не учитываются).

Общая заболеваемость (по обращаемости) – совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных в данном календарном году, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за медицинской помощью в данном году.

Накопленная заболеваемость (по обращаемости) – все случаи первичных заболеваний (острых и хронических за последний год), дополненные хроническими заболеваниями, зарегистрированными в предшествующие два года, по поводу которых не было обращений в данном году. Предложенная нами формулировка в отличие от существующих определяет уровень заболеваемости в конкретном (отчетном) году, дополняя, с одной стороны, зафиксированную заболеваемость имеющимися случаями хронической патологии, а с другой стороны, не допуская влияния каких-либо экстраординарных событий (скажем, эпидемий или природных катастроф), имевших место в предыдущие два года.

Исчерпанная заболеваемость включает накопленную заболеваемость по обращаемости и данные медицинских осмотров детского населения.

Таким образом, мы, во-первых, исключили из вышеназванной, предложенной В.А. Медиком, дефиниции (см. стр. 24) «данные о причинах смерти», ибо умирающие в России в течение календарного года дети составляют не более 0,15 % всего детского населения, то есть никак не могут повлиять на уровень заболеваемости. Во-вторых, мы исключили из определения «исчерпанная, или истинная заболеваемость» слова «или истинная», считая, что даже суммированные обращения по поводу болезни и данные медицинских осмотров по многим причинам не отражают истинный уровень заболеваемости населения.

 

2.3. Дизайн исследования

Методология исследования включала восемь этапов (рис. 2.1).

1. Выбор субъектов Российской Федерации, в которых оплата амбулаторно-поликлинической помощи в системе ОМС осуществлялась по законченному случаю, или первичное и повторное посещение оценивались одинаково. Заключение соответствующих договоров о сотрудничестве с органами управления здравоохранения.

2. Отбор детских амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ), отвечающих следующим требованиям:

– укомплектованность физическими лицами штата узких специалистов;

– качественное заполнение талона амбулаторного пациента № 025-12/у;

– унифицированная программа «Поликлиника», используемая для занесения сведений из талона амбулаторного пациента № 025-12/у.

3. Разработка специальной компьютерной программы для обработки сведений из электронной базы данных АПУ.

4. Подготовка методических материалов, их передача в учреждения исследования в комплекте с нашим программным продуктом и инструктаж лиц, ответственных за проведение исследования в территориях талона амбулаторного пациента № 025-12/у.

5. Анализ данных статистической Формы № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ЛПУ», отражающей информацию о первичной и общей заболеваемости детского населения (0-14 и 15–17 лет) в целом по России и по отобранным для исследования АПУ.

6. Формирование для проведения углубленных осмотров выборочной совокупности детского населения, отражающей все признаки генеральной совокупности в части пола и возраста.

7. Организация и проведение медицинских осмотров.

8. Анализ сведений, полученных из территорий, включающих различные группировки (тип поселения, пол, возраст, класс болезней по МКБ-10 и т. д.), возможность которых заложена в нашем программном продукте с выходом на исчерпанную заболеваемость детского населения в разрезе типов поселений.

Осмотр детей в рамках исследования осуществлялся на основе Приказов М3 и Минздравсоцразвития РФ, в которых регламентируется порядок осмотра специалистами, изложенный в форме № 26/у и обобщенный для всех возрастов от 0 до 17 лет включительно. По отдельным специалистам указывалось (где это требуется), с какого возраста и по какой ребенок подлежит осмотру конкретным специалистом.

Рис. 2.1. Дизайн исследования

Осмотры детей проводились, как правило, в поликлинических учреждениях, однако не исключены и осмотры организованных коллективов в образовательных учреждениях (дошкольных и школьных).

На рис. 2.2 представлена численность исследованного детского населения.

Бригады специалистов организовывались на местах и работали в рамках директивного документа, делающего их пребывание в конкретном учреждении легитимным (приказ или письмо местного департамента здравоохранения/образования), в ведении которого находится поликлиника. По результатам осмотра специалистами заполнялась Карта осмотра ребенка (см. Приложение 1), где в соответствующих им графах фиксировались профильные жалобы, выявленные отклонения и диагноз.

В случае необходимости в углубленном обследовании на ребенка заполнялось соответствующее заключение, где указывался перечень необходимых исследований и консультаций специалистов.

Рис. 2.2. Численность исследованного детского населения

Для обработки полученного материала рекомендовалось использовать соответствующую базу данных, которая охватывает возрастно-половой период 0-17 лет; группу здоровья; нозологический спектр по впервые установленной заболеваемости; перечень необходимых дополнительных исследований.

 

2.4. Выборка необходимого числа наблюдений

 

Существует несколько способов формирования выборки при наличии выборочной рамки: простая случайная, кластерная, интервальная и стратифицированная выборка.

Число включаемых в исследование респондентов должно быть обосновано. Оно зависит от предполагаемой величины эффекта, структуры (дизайна) исследования, установленного заранее порога статистической значимости (обычно не более 0,05) обнаружения эффекта.

В проведенном исследовании для определения объема выборки были использованы специальные таблицы с заданной предельной ошибкой (таблица Боярского), а также приведенные ниже формулы.

Расчет числа наблюдений в выборочной совокупности для исследования, целью которого является изучение признака, относящегося к количественной шкале, производился по формуле:

Изучение заболеваемости основывается на анализе качественных альтернативных (дихотомических, бинарных, экзистенциальных) признаков, а результаты описываются в виде частоты, поэтому для расчета следует применять формулу:

где σ – стандартное отклонение, p – частота появления признака в совокупности, q – показатель, альтернативный p, t – доверительный коэффициент, Δ – предельная ошибка выборки.

В настоящее время у исследователя в распоряжении имеются специальные эпидемиологические программы, позволяющие производить расчет объема выборки.

При изучении распространенности заболеваний в регионе единицами наблюдения являются:

– ребенок в возрасте 0-14 лет, постоянно проживающий на территории региона;

– подросток в возрасте 15–17 лет, постоянно проживающий на территории региона.

Расчет объема выборочной совокупности производится в соответствии со следующим алгоритмом действий.

1. Изучение численности и структуры детского населения представлено генеральной совокупностью (общая численность детей) и численностью детей в различных возрастных группах. Кроме того, при расчетах учитывалась и возрастно-половая структура детского населения.

2. Расчет объема выборки.

3. Распределение респондентов по административно-территориальным единицам региона.

Изучение заболеваемости детского населения проводилось с использованием дизайна поперечного исследования, при котором формируется случайная стратифицированная по возрасту выборка.

 

2.4.1. Расчет объема выборки

За ожидаемый уровень распространенности принимался средний уровень общей заболеваемости за последние пять лет. По некоторым литературным данным, ошибка показателя может колебаться в пределах 20–25 % к уровню заболеваемости. Подставляя необходимые данные в специальную компьютерную программу, проводился расчет необходимого числа наблюдений для каждого класса заболеваний.

Следует заметить, что статистически значимые показатели, полученные на выборке данных о распространенности достаточно редких заболеваний, являются залогом получения достоверных показателей по более крупным заболеваниям и группам болезней. В качестве ориентиров могут использоваться количественные характеристики показателей допустимых отклонений при различных объемах выборочной совокупности (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Объем выборочной совокупности при различных уровнях и отклонениях показателя

Для выявления заболевания с уровнем распространенности 10‰необходимо обследовать не менее 6000 детей. Расчет количества детей в каждой возрастной группе производился с учетом возрастной структуры детского населения региона. Были сформированы 18 возрастных групп:

от 0 лет до 1 года, от 1 года до 2 лет, от 2 до 3 лет, от 3 до 4 лет, от 4 до 5 лет, от 5 до 6 лет, от 6 до 7 лет, от 7 до 8 лет, от 8 до 9 лет, от 9 до 10 лет, лет 10 до 11 лет, от 11 до 12 лет, от 12 до 13 лет, от 13 до 14 лет, от 14 до 15 лет, от 15 до 16 лет, от 16 до 17 лет, от 17 до 18 лет.

Распределение респондентов по административно-территориальным единицам региона.

Расчетное число респондентов распределяется по трем типам поселений3:

1. Крупные города с населением более 500 тыс.

2. Малые города с населением до 50 тыс.

3. Сельские районы.

Распределение респондентов проводилось пропорционально численности детского населения указанных типов населенных пунктов. Для каждой территории в зависимости от численности детского населения определялись свои объемы выборочной совокупности

Общая численность детского населения: 315297 человек (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Населенные пункты с численностью детского населения в АПУ, участвующих в исследовании

 

2.5. Инновационная методология изучения заболеваемости

 

2.5.1. Основные методологические принципы

Разработанная методология включает получение сведений, максимально приближенных к реальным значениям заболеваемости детского населения на основе информационных возможностей регистров АПУ, дополненных результатами осмотров детей репрезентативной выборки. Для этих целей была специально разработана компьютерная программа «SOCPEDIATRIA-3» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010617515 от 25.01.2011).

Основная сложность, возникшая в работе, заключалась в том, что компьютеризация ЛПУ в России происходила в разные сроки. Отсюда электронные базы были разработаны под компьютеры различных этапов эволюции процессоров и программного обеспечения. Общее число программ, используемых в детских поликлиниках страны в настоящее время, превышает 60. Однако, независимо от территориальной принадлежности ЛПУ, круг сведений, подлежащих отражению в регистре, как правило, определяется единым для страны Талоном амбулаторного пациента № 025-12/у.

Разработанный программный продукт позволяет:

1. По занесении в программу «SOCPEDIATRIA-3» данных из регистра АПУ получить в автоматическом режиме не только уровни первичной и общей заболеваемости, согласно формату отчетной формы № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» для детей от 0 до 14 и 15–17 лет, но и показатель общей накопленной заболеваемости по всему прикрепленному населению.

2. Выделить группы детей, посещавших АПУ ежегодно (каждый из трех лет хоть раз), 2 раза за трехлетний период и 1 раз за 3 года, что дает возможность получить сведения о детях, выпадающих из поля зрения АПУ на долгий период.

3. В автоматическом режиме на основе случайной выборки из общей численности прикрепленного к АПУ детского населения сформировать репрезентативную группу, подлежащую врачебному осмотру бригадами специалистов для дальнейшего расчета показателя исчерпанной заболеваемости.

4. Занести в соответствующие графы программы впервые установленные, а также снятые в процессе обследования специалистами бригады диагнозы хронических заболеваний у детей репрезентативной группы. В сочетании с ранее введенными сведениями программа выдает показатель исчерпанной заболеваемости детского населения: по диагнозам (согласно МКБ-10), классам болезней, структуре заболеваний по любым возрастным периодам, вплоть до отдельных годов рождения, в том числе с учетом половой принадлежности, группы здоровья, организованности.

Информация выдается программой «SOCPEDIATRIA-3» по запросу путем простых манипуляций в автоматическом режиме в виде готовых таблиц, пригодных для дальнейшей работы в наиболее распространенных текстовых редакторах и распечатки непосредственно на принтере (Приложение 2 и 3).

Программный продукт был применен в 5 регионах страны для изучения общей накопленной и исчерпанной заболеваемости детского населения. Объем генеральной совокупности в нашем исследовании превышает 300 тыс. детей, проживающих в региональных центрах, малых городах и сельских районах (20 населенных пунктах).

В ходе работы было выявлено, что вводимая в регистры информация о факте визита пациента по поводу заболевания в части отметки о первичном или повторном обращении по поводу одного заболевания зависит от способа оплаты медицинских услуг Территориальными фондами ОМС. По этому признаку вошедшие в исследование территории были разделены на три группы:

I группу составили территории, в которых оплата услуг осуществляется по законченному случаю болезни;

II группа была представлена территориями, где первичное и повторные посещения по факту одного заболевания при их одинаковой стоимости фиксируются отдельно;

III группа – территории, где в АПУ фиксируется каждый факт посещения, но при этом имеются следующие варианты:

– первичные обращения оплачиваются территориальными фондами ОМС дороже повторных, или наоборот;

– первичные и повторные посещения оплачиваются одинаково, а в регистре не выделяется факт первичного или вторичного посещения, так как территориальные фонды ОМС не требуют пунктуальной идентификации первичных и повторных обращений по страховому случаю.

Программа позволяет получать информацию о заболеваемости из учреждений 1 и 2-й группы территорий (с модификацией посещений в случаях заболеваний). Регистры АПУ, входящих в третью группу, не пригодны для анализа Программой «SOCPEDIATRIA-3», так как происходит резкое завышение (в разы) первичных либо повторных посещений. Визиты автоматически фиксируются как первичные или повторные (в зависимости от того, что дороже стоит).

Таким образом, в ряде регионов страны нарушается инструкция по заполнению Талона амбулаторного пациента 025-12/у в части отметки впервые установленных диагнозов при переносе данных в регистры АПУ, что искажает информацию и не дает возможности ее полноценного использования для принятия оперативных, тактических и стратегических медикоорганизационных решений.

Подобная практика несет конкретные экономические потери, в том числе в виде необходимости дополнительной обработки Талонов амбулаторного пациента (025-12/у) и амбулаторных карт (форма 112/у) в ручном режиме для заполнения формы № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения».

Работа с программой «SOCPEDIATRIA-3» предусматривает введение 2 файлов с расширением dbf исходных регистров АПУ, куда и заносятся сведения из Талонов амбулаторного пациента 025-12/у. В этих файлах содержатся электронные таблицы (см. табл. 2.3 и 2.4 из раздела, где представлен алгоритм работы с нашим программным продуктом). В первую из них занесены данные, которые представляют интерес для анализа:

– код пациента (это может быть номер его амбулаторной карты или номер страхового полиса ОМС);

– дата посещения поликлиники;

– дата рождения;

– пол;

– группа здоровья;

– признак организованности.

Среди сведений, представленных в другой электронной таблице dbf-формата, нас интересуют:

– код пациента (что позволяет программе свести сведения из двух электронных таблиц по всем фактам обращения в ЛПУ на одно лицо);

– код заболевания по МКБ-10;

– дополнения к коду МКБ-10;

– дата установления диагноза;

– признак, определяющий визит пациента с заболеванием как первичный или повторный (единицей отмечается установленный впервые

диагноз, который фиксируется Талоне знаком «+» и нулем – установленные ранее диагнозы, отмечаемые знаком «-»).

В связи с тем, что электронные регистры поликлиник вынужденно создавались и адаптировались под различные возможности имеющейся компьютерной базы с учетом местных возможностей и особенностей, может возникнуть необходимость предварительной адаптации электронных таблиц под dbf-формат.

Кроме того, получение показателя общей накопленной заболеваемости предусматривает введение данных за 3 года подряд, что не представляется возможным при смене страховщика, так как влечет за собой и смену кода пациента в регистре. Такие проблемы решаются путем технически простых манипуляций на уровне программиста или медицинского статистика-пользователя компьютерной программы на уровне АПУ.

Введенные в программу регистры дают возможность получить персонифицированные данные, сведенные на одно лицо по идентификационному номеру по всем фактам обращения в АПУ за три года.

Уже на этом этапе у пользователя (АПУ) есть возможность получить данные по общей накопленной заболеваемости на всю генеральную совокупность (см. Приложение 3). Сопоставление этих данных с общей заболеваемостью за последний введенный год позволяет определить степень охвата и качество диспансерного наблюдения больных с хронической патологией и внести необходимые коррективы в текущую работу.

Далее программа в автоматическом режиме представляет случайным образом сформированный список репрезентативной выборки. В программе заложен принцип расчета, согласно которому, например, при объеме генеральной совокупности 10 тыс. детей объем выборочной совокупности составляет 4 тыс. Работа с этим массивом подробно описана ниже.

Осмотр проводится бригадой специалистов, состав которой регламентируется действующими документами по профилактическим осмотрам детей различного возраста. При наличии показаний проводится углубленное обследование. Заключения специалистов заносятся в медицинскую документацию (форма № 112/у) или в предлагаемую нами «Карту осмотра ребенка» (см. Приложение 1). Результаты осмотра в виде окончательного диагноза заносятся в программу путем отметки во встроенный список согласно МКБ-10 с отметкой о впервые установленных заболеваниях, а также снятых диагнозах.

Для снижения вероятности формального подхода к осмотру, а также артефактов, связанных с недостаточным уровнем квалификации специалистов АПУ, для диагностики отдельных нозологий оптимально, чтобы бригады медработников формировались из состава профильных специалистов вышестоящего ЛПУ, медицинских вузов или профильных научно-исследовательских институтов.

По соответствующей команде программа обобщает данные, полученные в выборочной совокупности по накопленной заболеваемости, с результатами, выявленными при осмотрах, и выдает обобщенный показатель исчерпанной заболеваемости детского населения. Встроенные же фильтры позволяют, как уже указывалось, рассмотреть эти сведения дробно с самых различных позиций.

 

2.5.2. Требуемая материально-техническая база

Для работы программы требуются IBM PC совместимые персональные компьютеры: процессор (при минимально возможной частоте 400 МГц рекомендуется в 1 ГГц), ОЗУ (1 Гб более чем достаточно с учетом массива вводимых данных на все прикрепленное население за три года), для установки программы достаточно 3 Мб свободного дискового пространства, а для работы с учетом размера обрабатываемых вводимых файлов, достаточно 100 Мб, ОС Windows ХР SP2.0 и выше с установленным NET Framework. Чем мощней компьютер, тем быстрей будет работать программа. Особенно это ощутимо на этапе обработки всего массива данных на прикрепленное население за 3 года для расчета общей накопленной заболеваемости на генеральную совокупность и формируется список выборочной совокупности. Для адаптации электронных таблиц и работы со списками пациентов генеральной и выборочной совокупности понадобятся программы «Excel» и «Access».

 

2.5.3. Эффективность использования метода

Разработанная технология позволяет обработать любой массив информации, связанной с общей накопленной заболеваемостью детского населения, максимум за 2–4 часа в зависимости от скоростных данных используемого компьютера, что в сотни раз превышает скорость аналогичной обработки ручным методом. Наличие встроенных в программу фильтров позволяет по выборочной совокупности получить данные о возрастной и гендерной дифференциации диагнозов по всему спектру МКБ-10.

Программой «SOCPEDIATRIA-3» предусмотрено введение сведений из регистров АПУ за любой трехлетний срок, что позволяет формирование базы данных на описанных принципах. Соответственно, появляется возможность обосновывать организационные решения, более полноценно реализовать профилактическое направление в рамках «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г.», опираясь на более точную информационную базу по заболеваемости населения на территории, в регионе, стране.

Программа позволяет получить данные в автоматическом режиме по форме № 12 Федерального Государственного статистического наблюдения «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», что гарантирует преемственность между нею и информационной базой, созданной на инновационном принципе.

Предложенная методология изучения исчерпанной заболеваемости позволяет выявить тренды развития ситуации применительно к различным возрастно-половым группам детского населения, что может стать основой разработки сценариев развития медико-организационной помощи данному контингенту с учетом региональных особенностей в едином информационном пространстве.

Программный продукт «SOCPEDIATRIA-3» применим и к АПУ негосударственных форм собственности, что также будет способствовать оптимизации их деятельности и взаимодействию с учреждениями муниципальной системы здравоохранения.

 

2.6. Алгоритм работы с программным обеспечением «SOCPEDIATRIA -3»

 

2.6.1. Создание файлов для работы программы

Ответственный исполнитель – программист АПУ.

В каждом АПУ, осуществляющем услуги по системе обязательного медицинского страхования, существует база данных, которая ведется при помощи программ регистрации пациентов. База данных содержит информацию о каждом пациенте, обратившемся в АПУ, на основании Талонов амбулаторного пациента (форма № 025-12/у медицинской документации, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255). Для работы с программой «SOCPEDIATRIA-3» из базы данных извлекаются следующие файлы dbf-формата: paspor.dbf, содержащий паспортные данные, и diagn.dbf с информацией о заболевании (их структуры представлены в табл. 2.3 и 2.4).

Таблица 2.3. Структура файла paspor.dbf

Таблица 2.4. Структура файла diagn.dbf

Для расчета накопленной и исчерпанной заболеваемости необходимо извлечь данные за три года подряд. Например: 2006 г. – это первый отчетный год, 2007 г. – второй отчетный и 2008 г. – третий отчетный год. Порядок нумерации годов по возрастанию следует использовать и в названиях dbf-файлов, содержащих информацию о посещениях АПУ на завершенный год (по 31.12 каждого из трех рассматриваемых лет подряд). Для удобства дальнейшей работы упомянутые dbf-файлы размещаются в одной папке, называемой нами «Расчет…», с указанием населенного пункта и номера АПУ.

Оба файла имеют столбец «KOD_MAN», который содержит идентификационный номер каждого пациента. Как правило, это номер страхового полиса ОМС, в некоторых случаях – номер свидетельства о рождении, то есть номер, уникальный для каждого ребенка на время прикрепления его к данной поликлинике, к одной страховой компании. Идентификационный номер позволяет соотнести данные двух электронных таблиц из dbf-файлов в автоматическом режиме при помощи программы «SOCPEDIATRIA-3».

В случаях, если идентификационный номер у одного ребенка в течение трех лет различен, у программы отсутствует возможность свести данные на одно лицо за трехлетний срок, а значит, и произвести расчет общей накопленной заболеваемости. Если за три года произошла смена идентификационного номера (чаще всего это происходит по причине смены страховщика), программист/статистик может, открыв регистрационную программу АПУ, воспользоваться одним, последним по срокам появления, идентификационным номером на каждого отдельного прикрепленного, введя его в соответствующие ячейки электронных таблиц dbf-файлов предыдущих лет.

В дальнейшем исходный идентификационный номер должен оставаться постоянным на все время прикрепления ребенка к АПУ.

Обязательным минимумом для проведения расчета предлагаемой программой является наличие следующих столбцов: КО DM AN (в двух файлах), DAY, DAYO, DAY1, МКВ, ST_TALON. Если отсутствуют остальные данные, то необходимо сохранить число столбцов без изменения их длины. В противном случае при нарушении структуры файлов программа с ними работать не сможет.

Если же в ходе работы с программой «SOCPEDIATRIA-3» возникают проблемы, то прежде всего следует проверить структуру dbf-файлов и привести их в соответствие приведенным выше таблицам.

Таким образом, в папке должно оказаться 6 файлов (по два на каждый рассматриваемый отчетный год). В случае несоответствия структуры, порядка представления информации, расширения файлов или названия строк программа не проведет надлежащие вычисления.

 

2.6.2. Первый этап работы с программой «SOCPEDIATRIA-3»

Ответственный исполнитель – программист ЛПУ и/или завотделом медицинской статистики.

1. Откройте папку «SOCPEDIATRIA-3».

2. Запустите программу двойным щелчком по файлу SOCPEDIATRIA. Если программа не открывается, требуется установка файла dotnetfx3.

3. Откройте программу нажатием кнопки «Ок» на экране (рис. 2.3).

4. Программа имеет рабочую панель (рис. 2.4) с кнопками «Файл», «Работа с расчетами», «Работа с сеансом», «Отчеты», «Дополнительно» и «Помощь», а также две вкладки: «Исходные данные» и «Данные осмотров».

5. Во вкладку «Исходные данные» в соответствующие строки/окошки введите: наименование населенного пункта, название амбулаторно– поликлинического учреждения, полный почтовый адрес, численность детей и подростков, прикрепленных к поликлинике, количество участков, численность участковых врачей-педиатров (фактически) по итогам каждого отчетного года (см. рис. 2.4). В строке «Отчетный год» изначально установлены 2006, 2007 и 2008 годы. В дальнейшем отчетные года можно менять.

6. Если в базе данных АПУ сведения фиксируются по факту каждого посещения, а не по законченным случаям, то необходимо преобразовать файлы «diagnl.dbf», «diagn2.dbf», «diagn3.dbf» так, чтобы в них на каждого ребенка учитывался именно случай заболевания, а не количество посещений. Для чего (рис. 2.5) необходимо нажать на рабочей панели кнопку «Дополнительно» и на открывшейся панели выбрать «Убрать дублирующиеся диагнозы». Таким образом, три файла «diagnl.dbf», «diagn2.dbf», «diagn3.dbf», содержащие посещения, преобразуются в файлы со случаями, согласно заложенным в программу условиям:

1) если KOD MAN совпадает, МКВ совпадает, DAY_PRP в виде ДД.ММ.ГГГГ, где ДД – разные значения, ММ – совпадает, ГГГГ – совпадает, STAT_TALON = 1, это один случай, в анализ идет одна из строк (например, первая строка – по календарной дате в столбце DAY PRP);

Рис. 2.4. Рабочая панель и вкладки программы

Рис. 2.5. Модификация посещений в случаи

2) если KOD_MAN совпадает, МКВ совпадает, DAY_PRP в виде ДД.ММ.ГГГГ, где ДД – разные значения, ММ – разные значения, но между двумя строками календарная разница не более 3 дней, ГГГГ – совпадает, STAT_TALON = 1, это один случай, в анализ идет одна из строк (например, первая строка – по календарной дате в столбце DAYPRP);

3) если KOD_MAN совпадает, МКВ совпадает, DAY_PRP в виде ДД.ММ.ГГГГ, где ДД – разные значения, ММ – совпадает, ГГГГ – совпадает, STAT_TALON = в первой по календарной дате строке (DAY PRP) = 1, а далее по датам = 0, это один случай, в анализ идет первая строка (по календарной дате в столбце DAY_PRP);

4) KOD MAN совпадает, МКВ совпадает, DAY PRP в виде ДД.ММ.ГГГГ, где ДД – разные значения, ММ – разные значения, ГГГГ – совпадает, STAT_TALON =0, это один случай, в анализ идет одна из строк (например, первая строка – по календарной дате в столбце DAY PRP).

7. Выберите поочередно «diagnl.dbf», «diagn2.dbf», «diagn3.dbf» и сохраните в виде «newdiagnl.dbf», «newdiagn2.dbf», «newdiagn3.dbf». При проведении анализа необходимо выбирать именно эти файлы с диагнозами. Обработка данных компьютером потребует некоторого времени в зависимости от его быстродействия и объема информации (количества прикрепленных к АПУ детей).

8. Нажмите кнопку «Анализ не проведен, провести?» В открывшиеся строки «год 1», «год 2» и «год 3» (в нашем случае имеются в виду 2006, 2007, 2008 годы, в последовательности, как это описано в Подготовительном этапе), установите курсор на окно, с которым будете работать; нажатием левой кнопки мыши откройте окно с перечнем папок и файлов, затем откройте папку «Расчет…» (также сформированную на Подготовительном этапе), установите курсор на интересующий вас файл и прикрепите его двойным нажатием левой кнопки мышки (рис. 2.6).

9. По единому сценарию в соответствующие графы-окошки прикрепляются и «pasporl.dbf», и «diagnl.dbf»/«newdiagnl.dbf» – за I интересующий нас год, «paspor2.dbf» и «diagn2.dbf»/«newdiagn2.dbf» – за II год, «paspor3. dbf» и «diagn3.dbf»/«newdiagn3.dbf» – за III год. По завершении нажмите кнопку «Ок».

10. Обработка данных компьютером потребует некоторого времени в зависимости от его быстродействия и объема информации (количества прикрепленных к АПУ детей). Итог – заполненная таблица «Рассчитанные данные по заболеваемости детского населения», которая появится на экране компьютера сверху справа.

11. Для отображения данных по уровню первичной, общей накопленной заболеваемостей в виде формы № 12 Государственного статистического наблюдения необходимо нажать на вкладку «Отчеты» – «Форма 12 по базе данных» – «Дети 0-14 лет» или «Подростки 15–17 лет». Форма № 12 появится в виде таблицы, содержащей показатели уровней первичной и общей заболеваемости за последний отчетный год, а также показатели накопленной заболеваемости по обращаемости для тех же возрастных групп (рис. 2.7).

Рис. 2.6. Прикрепление файлов к программе