Заболеваемость детского населения России

Модестов А. А.

Винярская Ирина Валерьевна

Волков И. М.

Баранов Александр Александрович

Альбицкий Валерий Юрьевич

Косова С. А.

Бондарь В. И.

Глава 2

Методология изучения заболеваемости детского населения

 

 

2.1. Цель и задачи исследования

В Научном центре здоровья детей РАМН в 2007–2011 гг. проведено комплексное медико-статистическое исследование заболеваемости детского населения России. Необходимость этого вызвана несколькими причинами:

– в последний раз такое исследование осуществлялось более 40 лет назад;

– изменилась социально-экономическая ситуация в стране, что отразилось как на здоровье детского населения, так и на системе организации медицинской помощи;

– появились новые информационные возможности для изучения заболеваемости на всех уровнях, начиная от муниципального учреждения здравоохранения и заканчивая территориальными фондами ОМС.

Конечной целью настоящего исследования явилось получение информации об исчерпанной заболеваемости детей России, ее основных медико-статистических закономерностях. В ходе выполнения исследования решались следующие задачи:

1. Представить в историческом аспекте методическое обеспечение изучения заболеваемости населения, в том числе детского.

2. Разработать методику изучения заболеваемости детского населения.

3. Дать характеристику заболеваемости детского населения Российской Федерации по данным официальной государственной статистики.

4. Изучить основные клинико-статистические закономерности исчерпанной заболеваемости детей и подростков в зависимости от пола, возраста и места проживания.

5. Обобщить результаты исследования в монографии «Заболеваемость детского населения России» и «Методических рекомендациях по изучению заболеваемости детского населения».

 

2.2. Используемые дефиниции заболеваемости

С учетом цели и задач исследования нами использовался следующий понятийный аппарат заболеваемости.

Первичная заболеваемость (по обращаемости) – совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном году зарегистрированных при обращении детского населения за медицинской помощью случаев заболеваний. Учету подлежат все острые заболевания и впервые установленные хронические заболевания (рецидивы хронической патологии, возникающие в течение года, не учитываются).

Общая заболеваемость (по обращаемости) – совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных в данном календарном году, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за медицинской помощью в данном году.

Накопленная заболеваемость (по обращаемости) – все случаи первичных заболеваний (острых и хронических за последний год), дополненные хроническими заболеваниями, зарегистрированными в предшествующие два года, по поводу которых не было обращений в данном году. Предложенная нами формулировка в отличие от существующих определяет уровень заболеваемости в конкретном (отчетном) году, дополняя, с одной стороны, зафиксированную заболеваемость имеющимися случаями хронической патологии, а с другой стороны, не допуская влияния каких-либо экстраординарных событий (скажем, эпидемий или природных катастроф), имевших место в предыдущие два года.

Исчерпанная заболеваемость включает накопленную заболеваемость по обращаемости и данные медицинских осмотров детского населения.

Таким образом, мы, во-первых, исключили из вышеназванной, предложенной В.А. Медиком, дефиниции (см. стр. 24) «данные о причинах смерти», ибо умирающие в России в течение календарного года дети составляют не более 0,15 % всего детского населения, то есть никак не могут повлиять на уровень заболеваемости. Во-вторых, мы исключили из определения «исчерпанная, или истинная заболеваемость» слова «или истинная», считая, что даже суммированные обращения по поводу болезни и данные медицинских осмотров по многим причинам не отражают истинный уровень заболеваемости населения.

 

2.3. Дизайн исследования

Методология исследования включала восемь этапов (рис. 2.1).

1. Выбор субъектов Российской Федерации, в которых оплата амбулаторно-поликлинической помощи в системе ОМС осуществлялась по законченному случаю, или первичное и повторное посещение оценивались одинаково. Заключение соответствующих договоров о сотрудничестве с органами управления здравоохранения.

2. Отбор детских амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ), отвечающих следующим требованиям:

– укомплектованность физическими лицами штата узких специалистов;

– качественное заполнение талона амбулаторного пациента № 025-12/у;

– унифицированная программа «Поликлиника», используемая для занесения сведений из талона амбулаторного пациента № 025-12/у.

3. Разработка специальной компьютерной программы для обработки сведений из электронной базы данных АПУ.

4. Подготовка методических материалов, их передача в учреждения исследования в комплекте с нашим программным продуктом и инструктаж лиц, ответственных за проведение исследования в территориях талона амбулаторного пациента № 025-12/у.

5. Анализ данных статистической Формы № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ЛПУ», отражающей информацию о первичной и общей заболеваемости детского населения (0-14 и 15–17 лет) в целом по России и по отобранным для исследования АПУ.

6. Формирование для проведения углубленных осмотров выборочной совокупности детского населения, отражающей все признаки генеральной совокупности в части пола и возраста.

7. Организация и проведение медицинских осмотров.

8. Анализ сведений, полученных из территорий, включающих различные группировки (тип поселения, пол, возраст, класс болезней по МКБ-10 и т. д.), возможность которых заложена в нашем программном продукте с выходом на исчерпанную заболеваемость детского населения в разрезе типов поселений.

Осмотр детей в рамках исследования осуществлялся на основе Приказов М3 и Минздравсоцразвития РФ, в которых регламентируется порядок осмотра специалистами, изложенный в форме № 26/у и обобщенный для всех возрастов от 0 до 17 лет включительно. По отдельным специалистам указывалось (где это требуется), с какого возраста и по какой ребенок подлежит осмотру конкретным специалистом.

Рис. 2.1. Дизайн исследования

Осмотры детей проводились, как правило, в поликлинических учреждениях, однако не исключены и осмотры организованных коллективов в образовательных учреждениях (дошкольных и школьных).

На рис. 2.2 представлена численность исследованного детского населения.

Бригады специалистов организовывались на местах и работали в рамках директивного документа, делающего их пребывание в конкретном учреждении легитимным (приказ или письмо местного департамента здравоохранения/образования), в ведении которого находится поликлиника. По результатам осмотра специалистами заполнялась Карта осмотра ребенка (см. Приложение 1), где в соответствующих им графах фиксировались профильные жалобы, выявленные отклонения и диагноз.

В случае необходимости в углубленном обследовании на ребенка заполнялось соответствующее заключение, где указывался перечень необходимых исследований и консультаций специалистов.

Рис. 2.2. Численность исследованного детского населения

Для обработки полученного материала рекомендовалось использовать соответствующую базу данных, которая охватывает возрастно-половой период 0-17 лет; группу здоровья; нозологический спектр по впервые установленной заболеваемости; перечень необходимых дополнительных исследований.

 

2.4. Выборка необходимого числа наблюдений

 

Существует несколько способов формирования выборки при наличии выборочной рамки: простая случайная, кластерная, интервальная и стратифицированная выборка.

Число включаемых в исследование респондентов должно быть обосновано. Оно зависит от предполагаемой величины эффекта, структуры (дизайна) исследования, установленного заранее порога статистической значимости (обычно не более 0,05) обнаружения эффекта.

В проведенном исследовании для определения объема выборки были использованы специальные таблицы с заданной предельной ошибкой (таблица Боярского), а также приведенные ниже формулы.

Расчет числа наблюдений в выборочной совокупности для исследования, целью которого является изучение признака, относящегося к количественной шкале, производился по формуле:

Изучение заболеваемости основывается на анализе качественных альтернативных (дихотомических, бинарных, экзистенциальных) признаков, а результаты описываются в виде частоты, поэтому для расчета следует применять формулу:

где σ – стандартное отклонение, p – частота появления признака в совокупности, q – показатель, альтернативный p, t – доверительный коэффициент, Δ – предельная ошибка выборки.

В настоящее время у исследователя в распоряжении имеются специальные эпидемиологические программы, позволяющие производить расчет объема выборки.

При изучении распространенности заболеваний в регионе единицами наблюдения являются:

– ребенок в возрасте 0-14 лет, постоянно проживающий на территории региона;

– подросток в возрасте 15–17 лет, постоянно проживающий на территории региона.

Расчет объема выборочной совокупности производится в соответствии со следующим алгоритмом действий.

1. Изучение численности и структуры детского населения представлено генеральной совокупностью (общая численность детей) и численностью детей в различных возрастных группах. Кроме того, при расчетах учитывалась и возрастно-половая структура детского населения.

2. Расчет объема выборки.

3. Распределение респондентов по административно-территориальным единицам региона.

Изучение заболеваемости детского населения проводилось с использованием дизайна поперечного исследования, при котором формируется случайная стратифицированная по возрасту выборка.

 

2.4.1. Расчет объема выборки

За ожидаемый уровень распространенности принимался средний уровень общей заболеваемости за последние пять лет. По некоторым литературным данным, ошибка показателя может колебаться в пределах 20–25 % к уровню заболеваемости. Подставляя необходимые данные в специальную компьютерную программу, проводился расчет необходимого числа наблюдений для каждого класса заболеваний.

Следует заметить, что статистически значимые показатели, полученные на выборке данных о распространенности достаточно редких заболеваний, являются залогом получения достоверных показателей по более крупным заболеваниям и группам болезней. В качестве ориентиров могут использоваться количественные характеристики показателей допустимых отклонений при различных объемах выборочной совокупности (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Объем выборочной совокупности при различных уровнях и отклонениях показателя

Для выявления заболевания с уровнем распространенности 10‰необходимо обследовать не менее 6000 детей. Расчет количества детей в каждой возрастной группе производился с учетом возрастной структуры детского населения региона. Были сформированы 18 возрастных групп:

от 0 лет до 1 года, от 1 года до 2 лет, от 2 до 3 лет, от 3 до 4 лет, от 4 до 5 лет, от 5 до 6 лет, от 6 до 7 лет, от 7 до 8 лет, от 8 до 9 лет, от 9 до 10 лет, лет 10 до 11 лет, от 11 до 12 лет, от 12 до 13 лет, от 13 до 14 лет, от 14 до 15 лет, от 15 до 16 лет, от 16 до 17 лет, от 17 до 18 лет.

Распределение респондентов по административно-территориальным единицам региона.

Расчетное число респондентов распределяется по трем типам поселений3:

1. Крупные города с населением более 500 тыс.

2. Малые города с населением до 50 тыс.

3. Сельские районы.

Распределение респондентов проводилось пропорционально численности детского населения указанных типов населенных пунктов. Для каждой территории в зависимости от численности детского населения определялись свои объемы выборочной совокупности

Общая численность детского населения: 315297 человек (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Населенные пункты с численностью детского населения в АПУ, участвующих в исследовании

 

2.5. Инновационная методология изучения заболеваемости

 

2.5.1. Основные методологические принципы

Разработанная методология включает получение сведений, максимально приближенных к реальным значениям заболеваемости детского населения на основе информационных возможностей регистров АПУ, дополненных результатами осмотров детей репрезентативной выборки. Для этих целей была специально разработана компьютерная программа «SOCPEDIATRIA-3» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010617515 от 25.01.2011).

Основная сложность, возникшая в работе, заключалась в том, что компьютеризация ЛПУ в России происходила в разные сроки. Отсюда электронные базы были разработаны под компьютеры различных этапов эволюции процессоров и программного обеспечения. Общее число программ, используемых в детских поликлиниках страны в настоящее время, превышает 60. Однако, независимо от территориальной принадлежности ЛПУ, круг сведений, подлежащих отражению в регистре, как правило, определяется единым для страны Талоном амбулаторного пациента № 025-12/у.

Разработанный программный продукт позволяет:

1. По занесении в программу «SOCPEDIATRIA-3» данных из регистра АПУ получить в автоматическом режиме не только уровни первичной и общей заболеваемости, согласно формату отчетной формы № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» для детей от 0 до 14 и 15–17 лет, но и показатель общей накопленной заболеваемости по всему прикрепленному населению.

2. Выделить группы детей, посещавших АПУ ежегодно (каждый из трех лет хоть раз), 2 раза за трехлетний период и 1 раз за 3 года, что дает возможность получить сведения о детях, выпадающих из поля зрения АПУ на долгий период.

3. В автоматическом режиме на основе случайной выборки из общей численности прикрепленного к АПУ детского населения сформировать репрезентативную группу, подлежащую врачебному осмотру бригадами специалистов для дальнейшего расчета показателя исчерпанной заболеваемости.

4. Занести в соответствующие графы программы впервые установленные, а также снятые в процессе обследования специалистами бригады диагнозы хронических заболеваний у детей репрезентативной группы. В сочетании с ранее введенными сведениями программа выдает показатель исчерпанной заболеваемости детского населения: по диагнозам (согласно МКБ-10), классам болезней, структуре заболеваний по любым возрастным периодам, вплоть до отдельных годов рождения, в том числе с учетом половой принадлежности, группы здоровья, организованности.

Информация выдается программой «SOCPEDIATRIA-3» по запросу путем простых манипуляций в автоматическом режиме в виде готовых таблиц, пригодных для дальнейшей работы в наиболее распространенных текстовых редакторах и распечатки непосредственно на принтере (Приложение 2 и 3).

Программный продукт был применен в 5 регионах страны для изучения общей накопленной и исчерпанной заболеваемости детского населения. Объем генеральной совокупности в нашем исследовании превышает 300 тыс. детей, проживающих в региональных центрах, малых городах и сельских районах (20 населенных пунктах).

В ходе работы было выявлено, что вводимая в регистры информация о факте визита пациента по поводу заболевания в части отметки о первичном или повторном обращении по поводу одного заболевания зависит от способа оплаты медицинских услуг Территориальными фондами ОМС. По этому признаку вошедшие в исследование территории были разделены на три группы:

I группу составили территории, в которых оплата услуг осуществляется по законченному случаю болезни;

II группа была представлена территориями, где первичное и повторные посещения по факту одного заболевания при их одинаковой стоимости фиксируются отдельно;

III группа – территории, где в АПУ фиксируется каждый факт посещения, но при этом имеются следующие варианты:

– первичные обращения оплачиваются территориальными фондами ОМС дороже повторных, или наоборот;

– первичные и повторные посещения оплачиваются одинаково, а в регистре не выделяется факт первичного или вторичного посещения, так как территориальные фонды ОМС не требуют пунктуальной идентификации первичных и повторных обращений по страховому случаю.

Программа позволяет получать информацию о заболеваемости из учреждений 1 и 2-й группы территорий (с модификацией посещений в случаях заболеваний). Регистры АПУ, входящих в третью группу, не пригодны для анализа Программой «SOCPEDIATRIA-3», так как происходит резкое завышение (в разы) первичных либо повторных посещений. Визиты автоматически фиксируются как первичные или повторные (в зависимости от того, что дороже стоит).

Таким образом, в ряде регионов страны нарушается инструкция по заполнению Талона амбулаторного пациента 025-12/у в части отметки впервые установленных диагнозов при переносе данных в регистры АПУ, что искажает информацию и не дает возможности ее полноценного использования для принятия оперативных, тактических и стратегических медикоорганизационных решений.

Подобная практика несет конкретные экономические потери, в том числе в виде необходимости дополнительной обработки Талонов амбулаторного пациента (025-12/у) и амбулаторных карт (форма 112/у) в ручном режиме для заполнения формы № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения».

Работа с программой «SOCPEDIATRIA-3» предусматривает введение 2 файлов с расширением dbf исходных регистров АПУ, куда и заносятся сведения из Талонов амбулаторного пациента 025-12/у. В этих файлах содержатся электронные таблицы (см. табл. 2.3 и 2.4 из раздела, где представлен алгоритм работы с нашим программным продуктом). В первую из них занесены данные, которые представляют интерес для анализа:

– код пациента (это может быть номер его амбулаторной карты или номер страхового полиса ОМС);

– дата посещения поликлиники;

– дата рождения;

– пол;

– группа здоровья;

– признак организованности.

Среди сведений, представленных в другой электронной таблице dbf-формата, нас интересуют:

– код пациента (что позволяет программе свести сведения из двух электронных таблиц по всем фактам обращения в ЛПУ на одно лицо);

– код заболевания по МКБ-10;

– дополнения к коду МКБ-10;

– дата установления диагноза;

– признак, определяющий визит пациента с заболеванием как первичный или повторный (единицей отмечается установленный впервые

диагноз, который фиксируется Талоне знаком «+» и нулем – установленные ранее диагнозы, отмечаемые знаком «-»).

В связи с тем, что электронные регистры поликлиник вынужденно создавались и адаптировались под различные возможности имеющейся компьютерной базы с учетом местных возможностей и особенностей, может возникнуть необходимость предварительной адаптации электронных таблиц под dbf-формат.

Кроме того, получение показателя общей накопленной заболеваемости предусматривает введение данных за 3 года подряд, что не представляется возможным при смене страховщика, так как влечет за собой и смену кода пациента в регистре. Такие проблемы решаются путем технически простых манипуляций на уровне программиста или медицинского статистика-пользователя компьютерной программы на уровне АПУ.

Введенные в программу регистры дают возможность получить персонифицированные данные, сведенные на одно лицо по идентификационному номеру по всем фактам обращения в АПУ за три года.

Уже на этом этапе у пользователя (АПУ) есть возможность получить данные по общей накопленной заболеваемости на всю генеральную совокупность (см. Приложение 3). Сопоставление этих данных с общей заболеваемостью за последний введенный год позволяет определить степень охвата и качество диспансерного наблюдения больных с хронической патологией и внести необходимые коррективы в текущую работу.

Далее программа в автоматическом режиме представляет случайным образом сформированный список репрезентативной выборки. В программе заложен принцип расчета, согласно которому, например, при объеме генеральной совокупности 10 тыс. детей объем выборочной совокупности составляет 4 тыс. Работа с этим массивом подробно описана ниже.

Осмотр проводится бригадой специалистов, состав которой регламентируется действующими документами по профилактическим осмотрам детей различного возраста. При наличии показаний проводится углубленное обследование. Заключения специалистов заносятся в медицинскую документацию (форма № 112/у) или в предлагаемую нами «Карту осмотра ребенка» (см. Приложение 1). Результаты осмотра в виде окончательного диагноза заносятся в программу путем отметки во встроенный список согласно МКБ-10 с отметкой о впервые установленных заболеваниях, а также снятых диагнозах.

Для снижения вероятности формального подхода к осмотру, а также артефактов, связанных с недостаточным уровнем квалификации специалистов АПУ, для диагностики отдельных нозологий оптимально, чтобы бригады медработников формировались из состава профильных специалистов вышестоящего ЛПУ, медицинских вузов или профильных научно-исследовательских институтов.

По соответствующей команде программа обобщает данные, полученные в выборочной совокупности по накопленной заболеваемости, с результатами, выявленными при осмотрах, и выдает обобщенный показатель исчерпанной заболеваемости детского населения. Встроенные же фильтры позволяют, как уже указывалось, рассмотреть эти сведения дробно с самых различных позиций.

 

2.5.2. Требуемая материально-техническая база

Для работы программы требуются IBM PC совместимые персональные компьютеры: процессор (при минимально возможной частоте 400 МГц рекомендуется в 1 ГГц), ОЗУ (1 Гб более чем достаточно с учетом массива вводимых данных на все прикрепленное население за три года), для установки программы достаточно 3 Мб свободного дискового пространства, а для работы с учетом размера обрабатываемых вводимых файлов, достаточно 100 Мб, ОС Windows ХР SP2.0 и выше с установленным NET Framework. Чем мощней компьютер, тем быстрей будет работать программа. Особенно это ощутимо на этапе обработки всего массива данных на прикрепленное население за 3 года для расчета общей накопленной заболеваемости на генеральную совокупность и формируется список выборочной совокупности. Для адаптации электронных таблиц и работы со списками пациентов генеральной и выборочной совокупности понадобятся программы «Excel» и «Access».

 

2.5.3. Эффективность использования метода

Разработанная технология позволяет обработать любой массив информации, связанной с общей накопленной заболеваемостью детского населения, максимум за 2–4 часа в зависимости от скоростных данных используемого компьютера, что в сотни раз превышает скорость аналогичной обработки ручным методом. Наличие встроенных в программу фильтров позволяет по выборочной совокупности получить данные о возрастной и гендерной дифференциации диагнозов по всему спектру МКБ-10.

Программой «SOCPEDIATRIA-3» предусмотрено введение сведений из регистров АПУ за любой трехлетний срок, что позволяет формирование базы данных на описанных принципах. Соответственно, появляется возможность обосновывать организационные решения, более полноценно реализовать профилактическое направление в рамках «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г.», опираясь на более точную информационную базу по заболеваемости населения на территории, в регионе, стране.

Программа позволяет получить данные в автоматическом режиме по форме № 12 Федерального Государственного статистического наблюдения «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», что гарантирует преемственность между нею и информационной базой, созданной на инновационном принципе.

Предложенная методология изучения исчерпанной заболеваемости позволяет выявить тренды развития ситуации применительно к различным возрастно-половым группам детского населения, что может стать основой разработки сценариев развития медико-организационной помощи данному контингенту с учетом региональных особенностей в едином информационном пространстве.

Программный продукт «SOCPEDIATRIA-3» применим и к АПУ негосударственных форм собственности, что также будет способствовать оптимизации их деятельности и взаимодействию с учреждениями муниципальной системы здравоохранения.

 

2.6. Алгоритм работы с программным обеспечением «SOCPEDIATRIA -3»

 

2.6.1. Создание файлов для работы программы

Ответственный исполнитель – программист АПУ.

В каждом АПУ, осуществляющем услуги по системе обязательного медицинского страхования, существует база данных, которая ведется при помощи программ регистрации пациентов. База данных содержит информацию о каждом пациенте, обратившемся в АПУ, на основании Талонов амбулаторного пациента (форма № 025-12/у медицинской документации, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255). Для работы с программой «SOCPEDIATRIA-3» из базы данных извлекаются следующие файлы dbf-формата: paspor.dbf, содержащий паспортные данные, и diagn.dbf с информацией о заболевании (их структуры представлены в табл. 2.3 и 2.4).

Таблица 2.3. Структура файла paspor.dbf

Таблица 2.4. Структура файла diagn.dbf

Для расчета накопленной и исчерпанной заболеваемости необходимо извлечь данные за три года подряд. Например: 2006 г. – это первый отчетный год, 2007 г. – второй отчетный и 2008 г. – третий отчетный год. Порядок нумерации годов по возрастанию следует использовать и в названиях dbf-файлов, содержащих информацию о посещениях АПУ на завершенный год (по 31.12 каждого из трех рассматриваемых лет подряд). Для удобства дальнейшей работы упомянутые dbf-файлы размещаются в одной папке, называемой нами «Расчет…», с указанием населенного пункта и номера АПУ.

Оба файла имеют столбец «KOD_MAN», который содержит идентификационный номер каждого пациента. Как правило, это номер страхового полиса ОМС, в некоторых случаях – номер свидетельства о рождении, то есть номер, уникальный для каждого ребенка на время прикрепления его к данной поликлинике, к одной страховой компании. Идентификационный номер позволяет соотнести данные двух электронных таблиц из dbf-файлов в автоматическом режиме при помощи программы «SOCPEDIATRIA-3».

В случаях, если идентификационный номер у одного ребенка в течение трех лет различен, у программы отсутствует возможность свести данные на одно лицо за трехлетний срок, а значит, и произвести расчет общей накопленной заболеваемости. Если за три года произошла смена идентификационного номера (чаще всего это происходит по причине смены страховщика), программист/статистик может, открыв регистрационную программу АПУ, воспользоваться одним, последним по срокам появления, идентификационным номером на каждого отдельного прикрепленного, введя его в соответствующие ячейки электронных таблиц dbf-файлов предыдущих лет.

В дальнейшем исходный идентификационный номер должен оставаться постоянным на все время прикрепления ребенка к АПУ.

Обязательным минимумом для проведения расчета предлагаемой программой является наличие следующих столбцов: КО DM AN (в двух файлах), DAY, DAYO, DAY1, МКВ, ST_TALON. Если отсутствуют остальные данные, то необходимо сохранить число столбцов без изменения их длины. В противном случае при нарушении структуры файлов программа с ними работать не сможет.

Если же в ходе работы с программой «SOCPEDIATRIA-3» возникают проблемы, то прежде всего следует проверить структуру dbf-файлов и привести их в соответствие приведенным выше таблицам.

Таким образом, в папке должно оказаться 6 файлов (по два на каждый рассматриваемый отчетный год). В случае несоответствия структуры, порядка представления информации, расширения файлов или названия строк программа не проведет надлежащие вычисления.

 

2.6.2. Первый этап работы с программой «SOCPEDIATRIA-3»

Ответственный исполнитель – программист ЛПУ и/или завотделом медицинской статистики.

1. Откройте папку «SOCPEDIATRIA-3».

2. Запустите программу двойным щелчком по файлу SOCPEDIATRIA. Если программа не открывается, требуется установка файла dotnetfx3.

3. Откройте программу нажатием кнопки «Ок» на экране (рис. 2.3).

4. Программа имеет рабочую панель (рис. 2.4) с кнопками «Файл», «Работа с расчетами», «Работа с сеансом», «Отчеты», «Дополнительно» и «Помощь», а также две вкладки: «Исходные данные» и «Данные осмотров».

5. Во вкладку «Исходные данные» в соответствующие строки/окошки введите: наименование населенного пункта, название амбулаторно– поликлинического учреждения, полный почтовый адрес, численность детей и подростков, прикрепленных к поликлинике, количество участков, численность участковых врачей-педиатров (фактически) по итогам каждого отчетного года (см. рис. 2.4). В строке «Отчетный год» изначально установлены 2006, 2007 и 2008 годы. В дальнейшем отчетные года можно менять.

6. Если в базе данных АПУ сведения фиксируются по факту каждого посещения, а не по законченным случаям, то необходимо преобразовать файлы «diagnl.dbf», «diagn2.dbf», «diagn3.dbf» так, чтобы в них на каждого ребенка учитывался именно случай заболевания, а не количество посещений. Для чего (рис. 2.5) необходимо нажать на рабочей панели кнопку «Дополнительно» и на открывшейся панели выбрать «Убрать дублирующиеся диагнозы». Таким образом, три файла «diagnl.dbf», «diagn2.dbf», «diagn3.dbf», содержащие посещения, преобразуются в файлы со случаями, согласно заложенным в программу условиям:

1) если KOD MAN совпадает, МКВ совпадает, DAY_PRP в виде ДД.ММ.ГГГГ, где ДД – разные значения, ММ – совпадает, ГГГГ – совпадает, STAT_TALON = 1, это один случай, в анализ идет одна из строк (например, первая строка – по календарной дате в столбце DAY PRP);

Рис. 2.4. Рабочая панель и вкладки программы

Рис. 2.5. Модификация посещений в случаи

2) если KOD_MAN совпадает, МКВ совпадает, DAY_PRP в виде ДД.ММ.ГГГГ, где ДД – разные значения, ММ – разные значения, но между двумя строками календарная разница не более 3 дней, ГГГГ – совпадает, STAT_TALON = 1, это один случай, в анализ идет одна из строк (например, первая строка – по календарной дате в столбце DAYPRP);

3) если KOD_MAN совпадает, МКВ совпадает, DAY_PRP в виде ДД.ММ.ГГГГ, где ДД – разные значения, ММ – совпадает, ГГГГ – совпадает, STAT_TALON = в первой по календарной дате строке (DAY PRP) = 1, а далее по датам = 0, это один случай, в анализ идет первая строка (по календарной дате в столбце DAY_PRP);

4) KOD MAN совпадает, МКВ совпадает, DAY PRP в виде ДД.ММ.ГГГГ, где ДД – разные значения, ММ – разные значения, ГГГГ – совпадает, STAT_TALON =0, это один случай, в анализ идет одна из строк (например, первая строка – по календарной дате в столбце DAY PRP).

7. Выберите поочередно «diagnl.dbf», «diagn2.dbf», «diagn3.dbf» и сохраните в виде «newdiagnl.dbf», «newdiagn2.dbf», «newdiagn3.dbf». При проведении анализа необходимо выбирать именно эти файлы с диагнозами. Обработка данных компьютером потребует некоторого времени в зависимости от его быстродействия и объема информации (количества прикрепленных к АПУ детей).

8. Нажмите кнопку «Анализ не проведен, провести?» В открывшиеся строки «год 1», «год 2» и «год 3» (в нашем случае имеются в виду 2006, 2007, 2008 годы, в последовательности, как это описано в Подготовительном этапе), установите курсор на окно, с которым будете работать; нажатием левой кнопки мыши откройте окно с перечнем папок и файлов, затем откройте папку «Расчет…» (также сформированную на Подготовительном этапе), установите курсор на интересующий вас файл и прикрепите его двойным нажатием левой кнопки мышки (рис. 2.6).

9. По единому сценарию в соответствующие графы-окошки прикрепляются и «pasporl.dbf», и «diagnl.dbf»/«newdiagnl.dbf» – за I интересующий нас год, «paspor2.dbf» и «diagn2.dbf»/«newdiagn2.dbf» – за II год, «paspor3. dbf» и «diagn3.dbf»/«newdiagn3.dbf» – за III год. По завершении нажмите кнопку «Ок».

10. Обработка данных компьютером потребует некоторого времени в зависимости от его быстродействия и объема информации (количества прикрепленных к АПУ детей). Итог – заполненная таблица «Рассчитанные данные по заболеваемости детского населения», которая появится на экране компьютера сверху справа.

11. Для отображения данных по уровню первичной, общей накопленной заболеваемостей в виде формы № 12 Государственного статистического наблюдения необходимо нажать на вкладку «Отчеты» – «Форма 12 по базе данных» – «Дети 0-14 лет» или «Подростки 15–17 лет». Форма № 12 появится в виде таблицы, содержащей показатели уровней первичной и общей заболеваемости за последний отчетный год, а также показатели накопленной заболеваемости по обращаемости для тех же возрастных групп (рис. 2.7).

Рис. 2.6. Прикрепление файлов к программе

Рис. 2.7. Формирование отчетов по базе данных прикрепленного населения

12. В правом нижнем углу автоматически сформируется таблица «Численность детей и подростков по группам», содержащая сведения о численности детей и их распределении по группам в зависимости от регулярности их обращений в поликлинику на 2008 год. При этом в группу из таблиц 2007 и 2006 гг. берутся только первичные хронические заболевания, не встречающиеся в 2008 г.:

А – объединены дети, обращавшиеся в ЛПУ в 2006, 2007, 2008 годах;

С – дети, посетившие ЛПУ в 2006 и 2008, но не были в 2007 году;

D – обратившиеся в ЛПУ в 2007 и 2008, но не были в 2006 году;

G – дети, обращавшиеся только в 2008 году.

По единому принципу распределены дети 0 до 14 и 15–17 лет.

13. Нажатием кнопки «Работа с сеансом» в верхней строке рабочей панели программы откройте окно, выберите команду «Создать сеанс» и создайте файл формата mdb, названного нами «Детская поликлиника №…».

Затем в окне «Работа с сеансом» выберите команду «Сохранить» и сохраните файл в ранее созданной (см. Подготовительный этап) папке «Расчет…».

Рис. 2.8. Вкладка «Данные осмотров»

Приостановить работу с программой «SOCPEDIATRIA-3» можно на любом этапе: необходимо только на рабочей панели «Работа с сеансом» нажать на «Сохранить сеанс». В дальнейшем, при последующем открытии программы, также заходим в меню «Работа с сеансом», нажимаем «Открыть сеанс» и в открывшемся окне выбираем файл «Детская поликлиника №….mdb». Таким образом, у нас появляется файл формата mdb «Детская поликлиника №…», содержащий данные о заболеваемости, в который и будет заноситься информация об осмотрах.

14. Перейдите на вкладку «Данные осмотров», которая находится на рабочей панели программы (рис. 2.8).

Исходя из рассчитанного на предыдущем этапе объема выборки, автоматически, методом случайной выборки, будет сформирован список детей с индивидуальными номерами (репрезентативная выборка). Список уже содержит данные о возрасте (по дате рождения), поле, организованности и группе здоровья ребенка.

Выборочная совокупность определяется программой при помощи включенного в нее стандартного генератора случайных чисел Random, который

выдает случайное число из диапазона от 1 до числа объема генеральной совокупности всех прикрепленных к АПУ детей. Random – программное устройство, которое выдает последовательность чисел, отвечающую определенным статистическим критериям случайности. Псевдослучайные числа выбираются с равной вероятностью из конечного набора чисел. Выбранные числа не являются строго случайными, так как для их выборки используется четкий математический алгоритм, но они достаточно случайны для практического применения.

15. Закройте программу нажатием на крестик вверху экрана.

 

2.6.3. Медицинский осмотр

Ответственный за организацию – заместитель главного врача по лечебной работе.

16. Откройте программу «SOCPEDIATRIA-3».

17. Ведите данные о медицинских осмотрах в программу. Это возможно двумя способами: прикрепление файла, содержащего идентификационный номер ребенка, диагноз и название специальности врача, кто установил диагноз, и непосредственный ввод диагнозов во вкладку «Данные осмотров» (см. п. 31).

18 ПЕРВЫЙ СПОСОБ: если детям в течение года подобный осмотр уже был проведен бригадой специалистов установленного состава (прежде всего детям декретируемых возрастов, подлежащих диспансеризации), а провести им осмотр бригадой приглашенных специалистов нет возможности, результаты заносятся посредством прикрепления файла формата Excel. С этой целью при помощи имеющейся в АПУ «Программы регистрации пациентов» необходимо создать файл формата Excel, состоящий из 3 столбцов: код ребенка, шифр диагноза хронического заболевания по МКБ-10, специальность врача, который установил данный диагноз.

19. Нажмите кнопку (рис. 2.9) «Работа с сеансом» – «Импорт из Excel» и выберите поля, данные из которых будут переноситься в программу. В итоге, на некоторое число детей вкладка «Данные медицинских осмотров» уже будет заполнена.

Рис. 2.9. Импорт диагнозов, выявленных в ходе медицинских осмотров

20. Если же медицинские осмотры детям не были проведены в течение текущего года, то следующим шагом является формирование списка детей, которые подлежат медицинскому осмотру, что достигается следующим образом:

а) открыть файл «Детская поликлиника №….mdb» в папке «Расчет».

Среди пяти таблиц, есть таблица «PEOPLE», первый ее столбец – это индивидуальные номера детей, подлежащих осмотру;

б) нажать левой кнопкой мыши на таблице «PEOPLE» (рис. 2.10). При ее выделении нажмите правой кнопкой мыши и выберите пункт «Экспорт» – в «Excel» и экспортируйте всю таблицу. В появившемся окне, нажав на кнопку «Обзор», сохраните таблицу «PEOPLE» в папке «Расчет». Закройте файл «Детская поликлиника №….mdb»;

в) необходимо создать файл формата Excel, который имеет столбцы: код ребенка, фамилия, имя, отчество ребенка, город, улица, дом, квартира, где проживает ребенок, номер участка. Назовем этот файл «Дети». Это файл формируется программистом поликлиники при помощи программы регистрации пациентов АПУ, которая уже содержит информацию по всему прикрепленному к поликлинике детскому населению (ВНИМАНИЕ! Данные не подлежат передаче в другие учреждения, так как являются конфиденциальной информацией);

г) в папке «Расчет» создайте новый документ Access, нажав на пустом поле на правую кнопку мыши (рис. 2.11). Откройте этот документ и, нажав на кнопку «Импорт», в появившемся окне «Обзор» выберите файл «PEOPLE» Excel-формата (рис. 2.12);

Рис. 2.10. Экспорт файла «PEOPLE»

д) на рабочей панели документа Access при нажатии на кнопку «Конструктор запросов» появится пустое окно запроса, куда необходимо добавить таблицы «PEOPLE» и «Дети» двойным нажатием на данные таблицы (рис. 2.13);

е) эти таблицы объединяются по полю «КО DM AN» (рис. 2.14), нажав на левую кнопку мыши и не отпуская. Полученный запрос будет содержать помимо индивидуальных кодов детей репрезентативной выборки, подлежащих осмотру, и их Ф.И.О., адрес места жительства и номер участка. Сохраните данный запрос под названием «Осмотр»;

ж) нажать левой кнопкой мыши на запросе «Осмотр» (см. рис. 2.14). При его выделении нажмите правой кнопкой мыши и выберите пункт «Экспорт» – в «Excel». В появившемся окне, нажав на кнопку «Обзор», сохраните данный запрос в папке «Расчет». Закройте документ Access;

з) в итоге, в электронном виде получится список детей, которые подлежат осмотру, сгруппированный по участкам, с указанием Ф.И.О., места рождения и номера участка. Предоставьте данный список в электронном виде и/или на бумаге (по усмотрению) заместителю главного врача по лечебной работе поликлиники для дальнейшей организации медицинского осмотра.

Рис. 2.11. Создание нового документа Access