Гемодиализ – освобождение крови от низко– и среднемолекулярных веществ посредством избирательной диффузии с помощью искусственной почки. Показания к гемодиализу: синдром длительного сдавления, острая и хроническая почечная недостаточность, различные виды шока (посттравматический, анафилактический, послеоперационный, посттрансфузионный, бактериальный), при отравлении экзогенными ядами и лекарственными препаратами. Наиболее часто гемодиализ применяется при повышении концентрации мочевины плазмы до 300 мг%, остаточного азота около 150 мг%, калия плазмы более 6,5 мэкв/л, креатинемии до 15 мг% и снижении щелочного резерва до 12 мэкв/л. Противопоказаниями к гемодиализу являются кровоизлияние в мозг, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, неостановленное кровотечение.
Методика. Соединение больного с аппаратом «искусственная почка» можно осуществить артерио-венозным способом. В этом случае забор крови осуществляется из периферической артерии, а возвращается в периферическую вену. Диализирующие растворы для гемодиализа применяют в зависимости от качественной и количественной характеристики гуморальных нарушений у больного. В результате 6-часового гемодиализа удается уменьшить концентрацию мочевины на 70–75 %, остаточный азот – на 50 %. Менее интенсивно снижается концентрация креатинина, мочевой кислоты, сульфатов и фосфатов. Во время гемодиализа удается довести концентрацию калия плазмы до нормы, а уровень натрия, хлора и кальция приблизить к норме.
Искусственная почка
Искусственная почка – аппарат для выведения из организма токсических продуктов обмена и экзогенных ядов, а также для регуляции электролитно-водного баланса и кислотно-щелочного равновесия посредством диализа и ультрафильтрации крови. Искусственная почка временно замещает функции почек по поддержанию гомеостаза. Аппарат не моделирует клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию и инкреторную функцию. Искусственная почка состоит из диализатора; перфузионного устройства для приготовления и подачи диализирующего раствора в диализатор; устройства, контролирующего и регулирующего основные технико-медицинские параметры гемодиализа (монитор). Диализаторы могут быть в форме барабанов (подвижных и неподвижных), пластинчатые, капиллярные и в форме катушек. В пластинчатых диализаторах основными элементами конструкции являются листы полупроницаемой мембраны, которые закрепляются между пластинами из полимера с продольными канавками, в которых осуществляется направленный ток крови. Снаружи полупроницаемая мембрана омывается диализирующим раствором. Химический состав диализирующих растворов зависит от гуморальных нарушений больного. Соединение больного с аппаратом «искусственная почка» можно осуществить артерио-венозным или вено-венозным способом.
Одна из современных моделей «искусственной почки» – система 4008-Е (рис. 15). Аппарат позволяет медперсоналу выбирать индивидуальные методы лечения. Встроенные модули определяют функциональные параметры пациента. Монитор определяет температуру крови и ее объем. Система 4008-Е имеет два независимых процессора для контроля за функциями аппарата. Она может различать сигналы утечки крови и механическое загрязнение диализата; осуществлять закрытую систему контроля за ультрафильтрацией; разделение «свежего» и «отработанного» диализата через мембрану балансировочной камеры; наглядную индикацию всех параметров лечения; автоматический контроль за герметичностью системы во время диализа; полную стерилизацию заборников концентрата.
Рис. 15. Аппарат «Искусственная почка» (модель 4008-Е)
Аппарат имеет возможность работы при отключении электропитания в течение 15 мин за счет встроенных аккумуляторов, проведения программы самодиагностики перед диализом и вывода сообщений на дисплей, а также постоянного выхода текущей информации об объеме проведенной ультрафильтрации. Аппарат характеризуется повышенной износостойкостью и надежностью узлов и элементов.
Перитонеальный диализ
В основу перитонеального диализа положен принцип избирательного концентрационного уравновешивания веществ через полупроницаемую мембрану. При введении в брюшную полость изотонического солевого раствора содержащиеся в крови вещества диффундируют с различной скоростью через брюшину в раствор и таким образом могут быть удалены из организма. Одновременно в организм можно ввести полезные вещества. Гипертонический раствор также вызывает осмотическую ультрафильтрацию. Введение жидкости в брюшную полость продолжается до полного выравнивания концентрации осмотически активных веществ в растворе и плазме крови. Большая поверхность брюшины (около 20 000 см2) создает возможность для значительного трансперитонеального перемещения веществ (вода, электролиты, продукты белкового распада). Это наиболее эффективный способ интракорпорального диализа.
При перитонеальном диализе за короткий промежуток времени удается вывести микробные токсины из крови и брюшной полости, уменьшить в крови количество экзотоксинов, образовавшихся за счет распада продуктов белка и погибших тканей организма.
Перитонеальный диализ применяется при острых интоксикациях для ускоренного выведения токсических веществ из организма, обладающих способностью депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы, при острой и хронической почечной недостаточности, когда противопоказан гемодиализ. Этот метод диализа возможен в условиях хирургического стационара. С этой целью в брюшную полость вводят специальный катетер.
Изготавливают его из полихлорвинила, полиэтилена или силастика, но не из резины, так как она вызывает раздражение брюшины. При изготовлении катетера в абдоминальной части его с боков делают дополнительные отверстия для улучшения ирригационных свойств и предупреждения закупорки сальником. Перед пункцией пациент опорожняет мочевой пузырь и ложится на спину. Перитонеальный диализ выполняют с соблюдением асептики под местным обезболиванием с премедикацией. Наиболее удобное место для осуществления катетеризации – 3–4 см ниже пупка по средней линии. В указанную область инфильтрируют 1 % раствор новокаина. Остроконечным скальпелем делают разрез 4–6 мм до апоневроза. Катетер промывают гепарином, вставляют в него стилет и вводят перпендикулярно брюшной стенке в разрез. Осторожно продвигают стилет внутри катетера, прокалывают апоневроз и брюшину. Затем, оттянув стилет, вводят через прокол в брюшную полость катетер. После установления в соответствующее положение катетера через него вливают жидкость. При острых отравлениях можно использовать следующий состав: на 1 л дистиллированной воды необходимо добавить хлорид натрия – 0,3 г, хлорид кальция – 0,3 г, хлорид калия – 0,3 г, хлорид магния – 0,1 г, глюкозы – 6 г. рН-раствора зависит от характера токсического вещества в организме. При кислой реакции добавляют гидрокарбонат натрия, а при щелочной – глюкозу. Стерильную диализирующую жидкость, подогретую до 37 °C, вводят в количестве 2 л и через каждые 30 мин заменяют новой. Противопоказанием для перитонеального диализа являются выраженные спаечные процессы в брюшной полости и большие сроки беременности. По скорости очищения крови от ядов (клиренс) этот метод не уступает методу форсированного диуреза.