Рана – механическое повреждение кожных покровов, слизистых оболочек, глубжележащих тканей и органов. Полость, образовавшаяся между тканями в результате проникновения ранящего предмета в глубину тела, называется раневым каналом. Характерными признаками ран являются: зияние – расхождение краев раны, размеры которого зависят от направления, длины и глубины повреждения. Раны, нанесенные поперек конечности, в силу сократительной способности мягких тканей, зияют больше, чем продольные раны. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра поврежденного сосуда и от локализации ран. Голова, лицо, ладони и подошвы хорошо кровоснабжаются, поэтому даже неглубокие раны этих областей сильно кровоточат; боль обусловлена повреждением нервных окончаний или нервных стволов. Может возникать и нарушение двигательной функции конечности, так как больной щадит поврежденный орган из-за болей. Раны подразделяются на поверхностные, когда повреждается только кожа, и глубокие, захватывающие подкожные ткани, мышцы, кости. Поверхностные повреждения кожных покровов и слизистых оболочек называют ссадинами. Глубокие раны, в свою очередь, подразделяются на проникающие, т. е. те, которые проникают в грудную, брюшную полости, полости черепа, суставов, и непроникающие. Все раны, кроме операционных, следует считать инфицированными. В зависимости от того, каким ранящим предметом нанесено повреждение, различают раны колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, огнестрельные.

Колотые раны наносятся гвоздем, шилом, вязальной спицей, иглой, штыком, острием ножа, при обработке рыбы или мяса – костью. Колотые раны имеют небольшое входное отверстие и нередко глубокий раневой канал, проникающий в ткани и органы. Это делает их особенно опасными (рис. 17).

Рис. 17. Раны

Рваные раны возникают при попадании части тела в движущиеся механизмы (станок, электромотор, пила), при автодорожной травме, когда пострадавшего протаскивает по земле. В результате кожа натягивается и разрывается. Края у таких ран неровные (зазубренные), иногда лоскутные, могут быть вырваны участки кожи. Часто повреждаются глубжележащие ткани (мышцы, сухожилия). Рана заполнена сгустками крови, умеренно кровоточит (см. рис. 17).

Резаные раны наносятся острыми режущими предметами: лезвием ножа, скальпелем, бритвой, краем стекла. Они имеют ровные края, сильно кровоточат. Размеры зияния зависят от направления, длины и глубины раны (см. рис. 17).

Рубленые раны наносятся острым, тяжелым предметом – топор, лопата, коса, тяпка, сабля. В отличие от резаных, рубленые раны более обширные и глубокие, края у них ровные. Эти раны сопровождаются размозжением мягких тканей, нередко переломами костей (большая травмирующая сила предмета) и обильным кровотечением (см. рис. 17).

Ушибленные раны возникают при падении, ударе тяжелым тупым предметом (молоток, палка, доска, камень). Края раны неровные, размозжены, пропитаны кровью, иногда обильно кровоточат. В окружности раны имеется большое количество нежизнеспособных раздавленных тканей (зона некроза), что может служить причиной нагноения и плохого заживления (см. рис. 17).

Укушенные раны возникают при укусах животных или человека. По виду они относятся к рваным, с неровными (лоскутными) краями и с вырванными участками кожи. Иногда могут быть в виде точек, напоминающих отпечаток зубов. Эти раны часто инфицированы, служат местом всасывания яда (укус змеи) или вируса бешенства (укус собаки, кошки). Они требуют хорошей первичной обработки, введения противоядий и проведения необходимых прививок.

Огнестрельные раны наносятся огнестрельным оружием. В зависимости от повреждающего снаряда различают пулевые ранения (пистолет, винтовка, автомат, карабин), осколочные (осколки мин, гранат, бомб, снарядов) и ранение дробью (ружье). Осколочные и пулевые ранения могут быть слепыми (рана имеет только входное отверстие, ранящий предмет остался в раневом канале), сквозными (ранящий предмет прошел все ткани насквозь, в результате образуются входное и выходное отверстия), касательными (ранящий предмет поверхностно задел тело и срезал кожу и подкожно-жировую клетчатку, это наиболее легкое ранение). Огнестрельная рана имеет большое количество омертвевших тканей, всегда инфицирована, кость, как правило, имеет многооскольчатый перелом. В раневом канале скапливаются сгустки крови, в него могут попасть обрывки одежды, обуви, земли.

Осложнения ран. При любом ранении может возникнуть ряд осложнений, несущих угрозу здоровью или жизни пострадавшего. Самым частым из них является возникновение инфекционного воспаления вследствие попадания в рану различных микробов. Так, гноеродные микробы, попавшие в рану, могут привести к возникновению острогнойных воспалительных процессов, результатом которых могут быть абсцессы и флегмоны. Помимо гноеродных бактерий в рану могут попасть и более опасные микробы, которые вызывают такие заболевания, как столбняк и газовая гангрена. В результате болевого раздражения и кровопотери могут возникнуть обморок и шок. Очень опасным осложнением ран является кровопотеря, которая возникает при повреждении кровеносных сосудов разного калибра. При ранении могут повреждаться жизненно важные органы.

Первая медицинская помощь при ранениях. Необходимо произвести временную остановку кровотечения любым возможным способом, рану закрыть асептической (стерильной) повязкой – таким образом защитить от дальнейшего загрязнения (способы наложения повязок будут рассмотрены дальше). Повязку следует накладывать чисто вымытыми руками. Небольшую ссадину надо промыть перекисью водорода и закрыть перевязочным материалом. Глубокие раны не промывают дезинфицирующим раствором или водой, не засыпают порошком, не накладывают мазь и вату. Если из раны выступают какие-либо ткани (кишечник, мозг), их не вправляют, а закрывают марлевой салфеткой и рыхло бинтуют. Необходимо ослабить болевые ощущения у пострадавшего с помощью обезболивающих средств (анальгин, доналгин, баралгин, темпалгин). При необходимости осуществить простейшую иммобилизацию поврежденной конечности подручными средствами и, если потребуется, доставить пострадавшего в лечебное учреждение для оказания квалифицированной помощи.

В лечебном учреждении осуществляется первичная хирургическая обработка раны. Производят ее в условиях операционной, строго соблюдая правила асептики:

1. Начинают обработку с подготовки операционного поля, для чего кожу вокруг раны обрабатывают антисептиками (5 % настойка йода, этиловый спирт, хлоргексидин, новосепт).

2. Производят местную анестезию (с помощью инъекции).

3. Этап непосредственной работы в ране:

а) острым скальпелем иссекают нежизнеспособные ткани;

б) удаляют из раны сгустки крови и инородные предметы (обрывки одежды, обломки ранящего предмета);

в) перевязывают мелкие кровоточащие сосуды, а крупные сшивают;

г) промывают раневую полость перекисью водорода или раствором фурацилина.

4. Рану послойно зашивают.

5. На поврежденную область накладывают асептическую повязку.

Хорошо и своевременно обработанные свежие кровоточащие раны, как правило, через неделю заживают. На месте бывшей раны после снятия швов образуется тонкий, белесоватого цвета рубец – рана зажила первичным натяжением.

Лечение гнойных ран. При нарушении правил асептики пациентом (он самостоятельно снимал повязку, мочил рану) или при некачественной первичной хирургической обработке рана может осложниться нагноением, которое проявляется через 2–3 сут после ранения. Местные признаки воспаления: боль, усиливающаяся при движении; отечность краев раны, окружающие ткани плотны на ощупь; местное повышение температуры (поврежденный участок горячий на ощупь); вокруг раны краснота (гиперемия) с нечеткими контурами; нарушение двигательной функции поврежденного органа. Если все эти признаки имеют место, то никаких сомнений в воспалении раны нет. При несвоевременном лечении гнойных ран нарастают симптомы общей интоксикации: температура тела повышается, появляется общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль. В крови отмечается лейкоцитоз, СОЭ увеличена.

Местное лечение гнойных ран заключается в следующих действиях:

1. Швы распустить.

2. Произвести механическое удаление некротических тканей. Образовавшуюся полость промыть из шприца струей антисептика (перекись водорода, фурацилин или риванол).

3. Для местного лечения гнойной раны, инфицированной смешанной флорой, в первой фазе раневого процесса (гнойно-некротической) применяют мазь левомеколь или левосин. Мазь левомеколь содержит левомицетин и метилурацил. Она оказывает антимикробное, дегидратационное, противовоспалительное действие. Дегидратационное действие мази в несколько раз превосходит гипертонический раствор поваренной соли. Мазью левомеколь пропитывают стерильные марлевые салфетки, которыми рыхло наполняют раневую полость. Возможно введение мази в гнойную рану через катетер или дренажную трубку с помощью шприца, при этом ее нужно предварительно подогреть до 35–38 °C.

4. Рану закрыть асептической повязкой. Перевязки производят ежедневно до полного очищения раны от гноя.

Хороший результат дает местное применение физиотерапевтических процедур: кварц, УВЧ, электрофорез антибиотиков и ферментов. После очищения раны от гноя, а это будет видно при смене повязок (на марлевых салфетках отсутствует гной), тактику меняют. Накладывают мазевые повязки, улучшающие регенерацию тканей (мазь Вишневского, метилурациловая мазь). Смену этих повязок осуществляют через 2–3 дня. Местное лечение сочетают с общим: антибиотики, сульфаниламиды, витамины, полноценное питание. Постепенно воспалительный процесс стихает, раневая полость затягивается широким, белесоватого цвета рубцом, иногда обезображивающим орган, – рана зажила вторичным натяжением.

Для лечения длительно незаживающих инфицированных, мокнущих, нагноившихся и гранулирующих ран очень хороший результат дает новое средство – хитоскин, который обладает бактериостатическим, гемостатическим и противовоспалительным действием. Препарат представляет собой пористую губку из очищенных природных полимеров коллагена и хитозина, содержит антисептик и противовоспалительные лекарственные вещества. Хитоскин эффективен при лечении трофических и лучевых язв, гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, ожогов II и III степени. Губка наиболее полно проявляет свои лечебные свойства на влажных, кровоточащих и экссудирующих ранах. Перед применением хитоскина необходимо произвести хороший туалет раневой поверхности. Гнойные выделения и некротические массы удалить. Затем ножницами вскрыть пакет (с соблюдением правил асептики), пинцетом вынуть губку, отрезать кусок нужного размера, наложить на рану (язву, ожог) и зафиксировать бинтом. Обширную зону поражения следует закрыть несколькими губками. При обильном выделении экссудата губка постепенно лизирует и превращается в желеобразную массу, частично впитываемую перевязочным материалом. В этом случае необходимо ежедневно менять повязку, а остатки лизированной губки смыть 3 % раствором перекиси водорода. При появлении активной краевой эпителизации губка по краям превращается в корку, которую не следует удалять. Постепенно хитоскин полностью превращается в корку. По завершении эпителизации раны губка самостоятельно отторгается.

Для лечения ран, пролежней, трофических язв очень эффективны антимикробные гидрогелевые повязки «Апполо». Их можно применять в стационаре, поликлинике, в домашних и полевых условиях. Повязки выпускаются в стерильном виде в индивидуальной влаго-газо-непроницаемой упаковке из комбинированного фольгированного материала размером 4 × 8 см, 10 × 10 см и 20 × 30 см. В ее состав входит полимерный гидрогель, мирамистин (антисептик), анилокаин (анестетик), текстильная сетчатая салфетка. Ранозаживляющий гель «Апполо» предотвращает инфицирование раны, обладает антимикробным и обезболивающим действием, обеспечивает пролонгированный лечебный эффект, способствует заживлению ран различного происхождения.

Способ применения. Необходимо разрезать упаковку с двух смежных сторон, вынуть сетчатую салфетку с нанесенным на нее гелем, собрать остатки геля с упаковки и наложить на раневую поверхность. При необходимости сверху можно наложить марлевую салфетку и зафиксировать повязку бинтом или лейкопластырем.

Колетекс – новое лечебное перевязочное средство (сделано в России). Салфетки и пластыри на текстильной основе размером 6 × 10 см пропитаны биополимером альгинат натрия и лекарственным препаратом. Альгинат натрия получают из бурых морских водорослей. В зависимости от назначения повязки она может быть пропитана различными лекарственными средствами, такими как хлоргексидин, прополис, фурагин, прополис с фурагином. Салфетки выпускаются с липкими краями для фиксации их на теле пациента. Текстильная основа колетекс с альгинатом натрия дает возможность лекарству дозированно поступать в рану в течение 2–3 суток. Колетекс обладает кровоостанавливающим, противовоспалительным, ранозаживляющим и обезболивающим действием. Это перевязочное средство применяется при скальпированных ранах, трофических язвах, пролежнях, ожогах, очаговых гнойных воспалениях, кровотечениях из мелких сосудов, ссадинах.

Способ применения салфеток Колетекс. Перевязочный материал смочить водой, приложить на поврежденный участок тела и зафиксировать. Во время применения салфетку поддерживать во влажном состоянии. Заменить перевязочное средство можно через трое суток.