Основы первой медицинской помощи. Учебное пособие

Морозов Михаил Андреевич

Переломы костей

 

 

Перелом – полное нарушение целости кости под действием различных факторов. Если целость кости нарушается не по всему поперечнику или длине, то это говорит о трещине. Переломы, при которых сохраняется целость надкостницы, называют поднадкостничными. Различают переломы травматические, возникающие в результате внезапного воздействия механической силы на нормальную кость, и патологические, обусловленные наличием заболеваний в кости (туберкулез, опухоль, остеомиелит, сифилис). Травматические переломы делятся на закрытые (без повреждения кожи) и открытые (с повреждением кожи в области перелома). Открытые переломы более опасны, так как при попадании инфекции через рану они могут осложняться остеомиелитом (гнойным воспалением кости и костного мозга). Наиболее частой причиной травматических переломов являются дорожно-транспортные происшествия. У детей переломы встречаются реже вследствие достаточной гибкости костей. Основную группу с переломами составляют мужчины средних лет.

 

Строение костей

В длинных трубчатых костях различают среднюю часть – тело (диафиз) и два утолщенных конца – верхний и нижний (эпифизы). Участок между диафизом и эпифизом называют метафизом. В детском и юношеском возрасте метафиз представлен хрящевой тканью (зона роста). К 18–25 годам эти хрящи замещаются костной тканью и рост скелета в длину прекращается. Кость состоит из губчатого и компактного костного веществ. В эпифизах длинных трубчатых костей преобладает губчатое вещество, ячеистые полости которого заполнены красным костным мозгом, который выполняет кроветворную функцию. Диафиз длинных трубчатых костей состоит из компактного костного вещества. Внутри диафиза формируется костномозговой канал, в котором находится желтый костный мозг. Поверхность кости покрыта надкостницей, содержащей кровеносные сосуды и нервы, а суставные концы покрыты гладким гиалиновым хрящем (рис. 28).

Костная ткань представляет собой разновидность соединительной ткани, которая вместе с хрящевой тканью образует скелетную систему. Обменные процессы кости имеют две составляющие. Одна из них гомеостатическая – поддерживает постоянную концентрацию кальция и фосфора. Другая ремоделирующая – регулирует баланс между разрушением старой кости (костная резорбция) и образованием новой кости. Костная ткань служит основным депо кальция в организме и активно участвует в кальциевом обмене. Высвобождение кальция происходит за счет разрушения (резорбции) его, а связывание – путем новообразования костной ткани. С этим связан цикл ремоделирования кости, продолжающийся в течение всей жизни человека. В костном ремоделировании запрограммирована определенная последовательность процесса. Новая кость образуется только на тех участках, где имела место резорбция. Изменение формы кости происходит соответственно меняющимся механическим нагрузкам. Костная ткань скелета человека перестраивается почти полностью каждые 10 лет.

Рис. 28. Схема строения трубчатых костей

Кость взрослого человека имеет в основном пластинчатое строение с правильным расположением коллагеновых волокон. В ней выделяют кортикальную и трабекулярную (губчатую) костную ткань. Кортикальная кость составляет 80 % объема скелета и несет главным образом механическую и защитную функции. Из нее преимущественно состоят плоские кости и диафизы трубчатых костей. Из трабекулярной кости состоят тела позвонков, кости таза, метафизы длинных трубчатых костей. Эта часть кости осуществляет метаболическую (обменную) функцию.

Костная ткань обладает высокой механической прочностью. Она содержит 12,5 % органических веществ (оссеин, оссеомукоид), 21,8 % неорганических минеральных веществ (фосфат кальция), 15,7 % жира и 50 % воды. Около 50 % объема кости составляют нерастворимые соли – гидроксилапатиты (табл. 5).

Таблица 5. Химический состав кости

Кость состоит из небольшого количества клеточных элементов, минеральных компонентов и значительного по объему межклеточного вещества (костного матрикса). Клеточный состав костной ткани представлен остеобластами, остеокластами и остеоцитами. Основная функция остеобластов – белковый синтез. Они участвуют в образовании остеоида. Главная функция остеокластов – рассасывание костной ткани за счет лизосомальных ферментов. Основная роль остеоцитов – внутриклеточная и внеклеточная доставка питательных и минеральных веществ. Остеоциты связаны между собой тонкими отростками. Межклеточное вещество представлено коллагеновыми волокнами, ориентированными в одном направлении.

С возрастом снижается физиологическая интенсивность ремоделирования. К двадцати годам масса кости (плотность) достигает своего предела и наступает период относительного равновесия, которое продолжается до 35–40 лет, после чего начинается возрастная физиологическая потеря костной массы. Вначале происходит незначительная потеря 0,3–0,5 % в год. При наступлении менопаузы у женщин потеря массы кости ускоряется до 2–3 % в год, продолжаясь в таком темпе до 65–70 лет. В течение жизни женщины теряют в среднем до 35 % кортикальной костной массы и около 50 % трабекулярной (губчатой). У мужчин костные потери в течение всей жизни составляют 15 % в трабекулярной кости и 20 % в кортикальной. Это снижение костной массы является возрастной атрофией и не проявляется какой-либо патологией. Однако при более значительной потере костной массы и нарушении интенсивности ремоделирования, развивается остеопороз, который приводит к переломам даже при незначительных травмах.

При переломах трубчатых костей усиливается процесс костеобразования. Образуется костно-хрящевая мозоль, соединяющая отломки. При дальнейшей перестройке форма кости в месте перелома полностью восстанавливается. Для образования костной мозоли необходима прочная фиксация сопоставленных отломков, достаточное кровоснабжение и оксигенация поврежденной зоны.

 

Виды переломов

В зависимости от места перелома трубчатых костей различают внутрисуставные, околосуставные (эпифизарные) и наиболее часто встречающиеся переломы в средней части кости (диафизарные). В детском и юношеском возрасте возможны переломы, линия которых проходит через хрящевую зону роста ближе к суставным концам (метафизарные). В практике часто локализацию перелома определяют не анатомически, а условно делят сегмент конечности на трети (верхняя, средняя и нижняя). Линия перелома может иметь различное направление в зависимости от приложенной травмирующей силы. В связи с этим различают переломы: поперечные (рис. 29, а), возникающие преимущественно от прямого удара; косые (рис. 29, б), образующиеся при сгибании трубчатых костей (при этом на выпуклой стороне нередко образуется костный отломок треугольной формы); винтообразные (рис. 29, в), при которых линия перелома идет по кости спирально (возникают при фиксировании одного конца конечности и вращении другого). Примером винтообразных переломов могут служить переломы бедренной кости у лыжников, конькобежцев. При быстром движении одна нога вдруг встречает препятствие, а тело по инерции продолжает движение вокруг фиксированной ноги, это приводит к скручиванию бедра и винтообразному перелому. При поперечном сдавливании, превышающем прочность кости, образуются оскольчатые (рис. 29, г) переломы. Такие же переломы наблюдаются и при огнестрельных ранениях. Если же действующая сила направлена параллельно оси длинной трубчатой кости (при падении с высоты), возникает вколоченный (рис. 29, д) перелом, в этом случае один из отломков внедряется в другой. При продольном переломе (рис. 29, е) линия перелома проходит вдоль длинной оси человека, т. е. при переломах плоских костей (лопатка, тазовая кость). Если травмирующая сила направлена вдоль оси позвоночника (у ныряльщика на мелководье, при падении на ягодицы), происходит компрессионный перелом, т. е. сплющивание тела одного из позвонков. При внезапных сильных мышечных сокращениях возникают отрывные переломы – отрываются костные фрагменты, к которым крепятся мышцы.

Рис. 29. Виды переломов: а – поперечный; б – косой; в – винтообразный; г – оскольчатый; д – вколоченный; е – продольный

Переломы могут быть со смещением костных отломков и без него. Смещения отломков зависят от действия травмирующей силы и сокращения мышц, прикрепленных к центральному и периферическому отломкам. Выделяют следующие виды смещений отломков: по ширине, по длине, под углом и круговые (ротационные). Может быть и сочетание отдельных видов смещений.

 

Клинические признаки переломов

Диагностика переломов складывается из целого комплекса данных, включающих опрос, объективные данные (осмотр, ощупывание, измерение, сравнительная характеристика) и рентгенологические методы исследования.

Признаки переломов можно разделить на две группы: относительные (вероятные), которые встречаются и при других травмах (нарушение двигательной функции поврежденного органа, боль, припухлость) и абсолютные (достоверные), характерные для переломов. К абсолютным признакам относятся:

1) укорочение конечности, которое наступает в результате смещения отломков по длине;

2) деформация в месте травмы – возникает при смещении костных отломков, наличии гематомы и отека тканей;

3) появление патологической подвижности в месте травмы. Этот признак выявляют, придерживая одной рукой центр конечности, а другой осторожно ее приподнимая и определяя наличие движений вне сустава;

4) костный хруст (крепитация) появляется при ощупывании места повреждения или при перекладывании конечности (возникает от трения костных отломков);

5) усиление болей в месте травмы при нагрузке по оси кости (например, при переломе бедра при легком постукивании по пятке боль усиливается в месте повреждения бедренной кости).

При наличии перечисленных симптомов диагноз не вызывает сомнений, однако более точная характеристика перелома может быть получена с помощью рентгенологического исследования. Выполняют рентгеновские снимки обязательно в двух проекциях с захватом близлежащего сустава. На рентгенограмме можно выявить характер перелома, вид смещения.

Осложнения переломов. При повреждении крупных сосудов костными отломками и при наличии раны может развиться острая анемия, а при закрытых переломах – внутритканевая гематома. Костные отломки могут повреждать нервные стволы, что может привести к травматическому шоку или развитию параличей. При открытых переломах попадание в рану инфекции может привести к развитию остеомиелита, флегмоны или сепсиса. Костные отломки могут повредить жизненно важные органы (головной мозг, печень, легкие).

 

Первая медицинская помощь при переломах

Правильно и своевременно оказанная первая медицинская помощь (ПМП) имеет огромное значение для пострадавшего. Она предупреждает развитие таких осложнений, как шок, кровотечение, инфицирование. При открытых переломах с кровотечением оказание помощи начинают с немедленной остановки кровотечения одним из возможных в данном случае способов (вероятнее всего, это будет жгут) и наложения стерильной (асептической) повязки. Дальнейшие мероприятия одинаковы как для открытых, так и для закрытых переломов. Для профилактики травматического шока проводят обезболивание. Следующая основная задача – иммобилизация костных отломков в месте перелома. Это достигается наложением стандартных шин или подручных средств. Надежная иммобилизация поврежденной конечности играет важную роль при транспортировке пораженного. Завершается медпомощь доставкой пострадавшего в лечебное учреждение.

Иммобилизация – приведение в неподвижное состояние части тела (конечность, позвоночник). Иммобилизацию применяют при переломах костей, обширных повреждениях мягких тканей, вывихах, воспалительных процессах конечностей, ранении крупных сосудов и обширных ожогах, повреждении суставов, сухожилий и нервов. Она уменьшает болевые ощущения и предупреждает возникновение травматического шока. Иммобилизацию делят на транспортную и лечебную. Транспортная (временная) иммобилизация осуществляется на период транспортировки пострадавшего с места происшествия в лечебное учреждение и должна обеспечивать полный покой поврежденному органу на этот период. Лечебная (постоянная) иммобилизация осуществляется в медицинском учреждении (больница, поликлиника, травмпункт, медсанчасть) на длительное время. Основными средствами лечебной иммобилизации являются разнообразные гипсовые повязки (лангетные и циркулярные) или термопластические материалы.

 

Транспортная иммобилизация

Транспортная иммобилизация осуществляется стандартными или подручными средствами (рис. 30). К стандартным средствам относятся шины, которые выпускает наша промышленность. Металлические сетчатые шины, часто скатанные в рулон в виде бинта, применяются для иммобилизации кисти и предплечья. Фанерные шины, изготовленные из листовой фанеры и изогнутые желобом, выпускаются двух размеров: 70 см и 125 см. Лестничные проволочные шины Крамера выпускаются двух размеров: малая – 80 см и большая – 120 см, шина хорошо моделируется (гнется), обладает достаточной жесткостью, поэтому является наиболее универсальной, т. е. применяется для иммобилизации верхней и нижней конечностей, позвоночника.

Рис. 30. Стандартные и подручные средства транспортной иммобилизации: а – стандартные: 1 – лестничная шина; 2 – сетчатая шина; 3 – фанерная шина; 4 – пневматическая шина; 5 – пластмассовая шина; б – подручные: 1 – доска; 2 – палка; 3 – зонтик; 4 – лыжа; 5 – лопата; в – иммобилизация при переломе костей кисти; г – аутоиммобилизация нога к ноге; д – иммобилизация подручными средствами при переломе предплечья; е – иммобилизация подручными средствами при переломе костей голени

При переломах и ушибах конечностей на период транспортировки пострадавшего можно применить иммобилизационные пневматические шины. Они изготовлены из прочной армированной двойной полимерной пленки, причем внутренняя пленка имеет шероховатую поверхность, а наружная – гладкую. Эти шины можно быстро и безболезненно наложить на поврежденную конечность. Они не нуждаются в бинтовании, являются портативными и могут использоваться в машинах скорой помощи, спортивных обществах, службах МЧС, школах, частных автомобилях. Отечественная промышленность выпускает четыре варианта пневматических шин. Малую и большую шины на верхнюю конечность и две (малую и большую) на нижнюю конечность (рис. 31, а, б, в, г). Малая шина для верхней конечности применяется при переломах костей кисти, а большая – при переломах костей предплечья. Малая пневматическая шина для нижней конечности используется при переломах костей стопы, а большая – при переломах костей голени. Пневматическая шина имеет клапанное устройство с трубкой для нагнетания воздуха и застежку-молнию. Воздух нагнетается в междуслойное пространство ртом через клапанно-запорное устройство. В результате шина приобретает необходимую упругость и обездвиживает конечность. Размеры шины позволяют свободно наложить ее на конечность поверходежды и обуви. Пластмассовые шины предназначаются для иммобилизации верхней конечности, голени и стопы. Представляет собой пластмассовую полосу с продольно расположенными алюминиевыми проволоками. По обеим кромкам шины имеются отверстия для шнуровки. Выпускаются трех размеров в зависимости от вида иммобилизации: голени и предплечья, верхней конечности, верхней и нижней конечностей у детей.

Рис. 31. Наложение пневматических иммобилизационных шин: а, б – при переломе костей предплечья; в, г – при переломе костей голени

Пневматические шины применяются на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение при переломах и ушибах конечностей. Учитывая простоту наложения, шины можно использовать в школах, спортивных обществах, службах МЧС, пожарной охране, частных автомобилях, машинах скорой помощи, медпунктах.

Шина Дитерихса (раздвижная деревянная) применяется для иммобилизации при переломе бедра, состоит из двух раздвижных деревянных пластин, фанерной подошвы и палочки-закрутки. Для этой же цели применяется более модернизированная металлическая шина Сиваша-Казминского.

Носилки иммобилизирующие вакуумные предназначены для транспортной иммобилизации при переломах позвоночника и костей таза. Представляют собой воздухонепроницаемую оболочку, заполненную на две трети объема гранулами пенополистирола. В комплект с носилками входят вакуумный насос, съемное днище и шнур. При создании разряжения внутри прорезиненной оболочки гранулы пенополистирола плотно сцепляются, и носилки приобретают необходимую жесткость.

При отсутствии стандартных шин применяют подручные средства. Ими могут служить палка, доска, зонтик, лыжа, лыжная палка, линейка, плотный картон, прутья, пучки камыша, фанерные полосы. Если не окажется подручных средств, тогда можно воспользоваться самым простейшим способом – аутоиммобилизацией, т. е. верхнюю конечность, согнутую под прямым углом в локтевом суставе, прибинтовывают к туловищу, а поврежденную нижнюю конечность – к здоровой ноге.

Существуют правила наложения шин:

1. Шину из жесткого материала нельзя накладывать на голое тело, ее следует проложить ватой, полотенцем или другой тканью. Транспортную шину можно накладывать поверходежды и обуви, так как снятие обуви и одежды вызовет дополнительную травму; при открытых переломах одежду следует разрезать по шву.

2. Шина подгоняется (моделируется) по здоровой конечности пострадавшего и накладывается на поврежденную конечность в соответствии с размерами и конфигурацией.

3. После подгонки шина тщательно прибинтовывается к поврежденной конечности спиральными турами, начиная с периферии, при этом она должна хорошо фиксировать область перелома и составлять с конечностью единое целое.

4. При иммобилизации необходимо придать конечности физиологическое (функционально выгодное) положение, а если это невозможно, то произвести фиксацию в том положении, при котором конечность меньше всего травмируется.

5. При определении количества суставов, нуждающихся в фиксации при различных переломах конечностей, можно ориентироваться на цифру «четыре». Например, при переломе костей предплечья, имеющего две кости, следует фиксировать два сустава, что в сумме дает четверку. При переломе плеча, имеющего одну кость, необходимо фиксировать три сустава, чтобы в сумме получилось четыре.

6. При наложении транспортных шин следует оставлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы для контроля за кровообращением в поврежденной конечности (пальцы являются «зеркалом» конечности).

Транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение при переломах верхней конечности можно в положении сидя, а с переломами нижней конечности – лежа на спине, желательно на носилках. Конечность должна быть уложена на что-нибудь мягкое и несколько приподнята. Транспортировка и особенно перекладывание пострадавшего должны быть чрезмерно щадящими, так как малейшее смещение костных отломков причиняет сильную боль.

Кроме того, костные отломки могут повредить нервы, сосуды, мышцы, кожу. Пострадавшему неплохо дать горячий чай или кофе. Перевозку можно осуществлять на любом транспортном средстве.

 

Способы наложения шин

При переломе костей предплечья руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, ладонь обращена к животу, пальцы полусогнуты. Шина накладывается по задненаружной поверхности поврежденной конечности от кисти (несколько выступая за пальцы для защиты предплечья от случайных соприкосновений) до верхней трети плеча, обеспечивая таким образом неподвижность в лучезапястном и локтевом суставах и прочно фиксируя перелом. Шину надежно прибинтовывают спиральными турами к конечности, начиная от кисти и заканчивая на плече. Затем руку подвешивают на косынке или ленте бинта (см. рис. 30, д).

При переломе плечевой кости руке придают такое же положение, как и при переломе костей предплечья. В подмышечную впадину необходимо вложить плотный ватно-марлевый валик. Шину моделируют по здоровой конечности (насколько это позволяет пластичность материала) и накладывают по задненаружной поверхности поврежденной руки от кисти до лопатки здоровой стороны. Таким образом, шина идет через пястно-запястную область, лучезапястный сустав, по предплечью, через локтевой сустав, по плечу, через плечевой сустав, поворачивает на спину и доходит до лопатки неповрежденной стороны. Шину прибинтовывают спиральными турами к конечности, начиная от кисти. В области плечевого сустава и спины фиксацию осуществляют колосовидными или восьмиобразными турами. Правильно наложенная шина создает неподвижность в трех суставах – лучезапястном, локтевом, плечевом и надежно иммобилизирует место перелома. Предплечье необходимо подвесить на косынке или ленте бинта. При отсутствии под рукой твердых материалов можно воспользоваться аутоиммобилизацией: руку необходимо согнуть в локтевом суставе под прямым углом, прижать ее к туловищу и плотно прибинтовать.

При переломе костей голени шину накладывают по задней поверхности поврежденной конечности. Моделируют ее настолько, насколько позволяет материал, по здоровой ноге: стопа по отношению к голени под прямым углом, коленный сустав немного согнут. Накладывают отмоделированную шину на больную ногу от средней трети бедра до стопы. Шина должна немного выступать за кончики пальцев. Бинтуют от стопы спиральными турами по направлению к бедру, фиксируя два сустава – коленный и голеностопный. Кончики пальцев должны оставаться свободными от повязки для контроля. Если не окажется стандартных средств, можно использовать две доски, которые прикладывают с боков с таким расчетом, чтобы они фиксировали два сустава. Бинтуют спиральными турами, начиная с периферии. Голеностопный сустав фиксируют восьмиобразной повязкой. В случае если под рукой не окажется подходящего материала, тогда поврежденную конечность следует прибинтовать к здоровой.

При переломе бедренной кости необходимо обеспечить неподвижность в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах. Для достижения этой цели стандартные шины (Дитерихса, Сиваша-Казминского, лестничные) или подручные средства накладывают по внутренней и наружной боковым поверхностям ноги. Внутренняя боковая шина пойдет от промежности до стопы, наружная – от подмышечной впадины до стопы. Для более жесткой фиксации можно наложить третью шину по задней поверхности от поясничной области до стопы. Костные выступы (лодыжки, коленный сустав) необходимо проложить ватой. Все шины хорошо прибинтовывают к ноге и туловищу широким бинтом. При бинтовании помощник держит поврежденную ногу за стопу, осторожно приподняв конечность. Правильно наложенные шины должны обеспечить неподвижность места перелома.

Принципы лечения переломов. Лечение переломов осуществляется консервативным и оперативным методами и направлено на восстановление анатомической целости сломанной кости. Цель эта достигается вправлением костных отломков – репозицией – и последующим длительным удержанием – фиксацией их в правильном положении до сращения. Чем анатомически правильнее будут сопоставлены отломки, тем лучше их сращение (консолидация). Репозицию осуществляют сразу после перелома, еще до развития отека и проводят ее после хорошего обезболивания. Периферический отломок ставят по центральному. Вправление отломков выполняется вручную или с помощью аппаратов. Фиксация (иммобилизация) осуществляется гипсовой повязкой (лонгетной, циркулярной), скелетным вытяжением с помощью металлических конструкций (металлоостеосинтез) и компрессионно-дистракционным способом.

 

Гипсовые повязки

 

Гипс (сульфат кальция) – мелкодисперсный порошок белого цвета без запаха. При соединении с водой образует кашицеобразную массу, а спустя 7 – 10 мин приобретает каменистую плотность. Это свойство используют при наложении гипсовых повязок, которые хорошо удерживают сопоставленные костные отломки в неподвижном положении.

Перед наложением гипсовой повязки следует проверить качество гипса. Для этой цели существуют пробы на схватываемость (затвердевание) и влажность. Их осуществляют следующим образом:

1. Гипсовый порошок смешивают с водой в соотношении 1: 1 и из гипсовой каши скатывают шарик. Через 7 – 10 мин он должен затвердеть. Если при опускании гипсового шарика на пол с высоты 1 м он не разбился на мелкие кусочки, значит, гипс имеет хорошие схватывающие качества.

2. Порошок гипса берут рукой и сильно сжимают в кулаке. Разжимают пальцы. Если гипс рассыпался на ладони в порошок, значит, он сухой. Если же гипс спресовался в результате сжатия в длинную полоску, повторяющую конфигурацию сжатой кисти, и не рассыпается – значит, он влажный, и его следует прокалить при температуре не выше 120 °C.

Приготовление гипсовых бинтов. При работе в гипсовом кабинете необходима соответствующая экипировка. Рукава одежды и халата следует загнуть до локтевых суставов. Спереди надеть клеенчатый фартук, на кисти рук – резиновые перчатки, а на голову – медицинскую шапочку или косынку.

Для приготовления гипсовых бинтов и лонгет применяют узкие (10 см), средние (15 см) и широкие (20 см) бинты из белой марли. Стол для приготовления гипсовых бинтов застилают клеенкой и раскатывают на нем бинт, насколько позволяет длина стола. Равномерно посыпают бинт гипсовым порошком (рис. 32).

Придерживая левой рукой конец бинта, правой ладонью втирают порошок в ячейки бинта. Затем вновь посыпают гипсом и ребром правой ладони равномерно распределяют порошок по бинту. Толщина слоя должна составлять примерно 3 мм. Нагипсованный бинт рыхло сворачивают, следя за тем, чтобы гипсовый порошок не высыпался. Толщина такой скатки 5–7 см. Затем раскатывают следующую часть бинта и таким же образом прогипсовывают. Общая длина гипсового бинта не должна превышать 3 м. При такой длине гипс хорошо промокает и удобен в работе. Заготовленные впрок гипсовые бинты укладывают в шкаф, имеющий несколько секций для бинтов разной ширины. Кроме гипсовых бинтов, готовят и гипсовые лонгеты – многослойные прогипсованные бинтовые полосы длиной 50, 75 и 100 см. Для этой цели раскатывают на гипсовом столе бинт на необходимую длину, посыпают его гипсовым порошком и равномерно распределяют гипс ладонью по всей длине. Затем над первым слоем вновь раскатывают бинт на первоначальную длину и также прогипсовывают. Лонгеты, как правило, состоят из 6 – 10 прогипсованных слоев бинта. Готовую лонгету рыхло скатывают с обеих концов к середине и помещают в шкаф для хранения. В отдельных случаях можно готовить лонгеты индивидуальной длины.

Рис. 32. Приготовление гипсовых бинтов

Виды гипсовых повязок. Для лечебной иммобилизации применяют, как правило, три вида гипсовых повязок: циркулярные, лонгетные и лонгетно-циркулярные.

Циркулярные, или круговые, гипсовые повязки покрывают конечность и туловище по всей окружности. Такие повязки надежно фиксируют части тела в неподвижном положении. Недостаток этих повязок в том, что они громоздкие, тяжелые и не дают возможности производить туалет загипсованных участков, кроме того, под повязкой могут образовываться пролежни. Протяженность гипсовой повязки зависит от локализации и характера повреждения. В зависимости от места наложения повязки различают: гипсовый воротник – для фиксации шейного отдела (рис. 33, а); корсет, – накладываемый на туловище для фиксации позвоночника; торакобрахиальная повязка, накладываемая на туловище и верхнюю конечность при повреждении плеча и плечевого сустава (рис. 33, б); циркулярная повязка на предплечье и плечо, используемая при переломах костей предплечья (рис. 33, в); кокситная повязка, накладываемая на нижнюю половину туловища и нижнюю конечность при заболеваниях и повреждениях тазобедренного сустава и бедра (рис. 33, г); «сапожок» – для иммобилизации стопы и голеностопного сустава (накладывается до коленного сустава).

Перечисленные циркулярные повязки могут быть окончатыми, в которых предусмотрены одно или несколько окон для наблюдения за ожогами, ранами или воспалением; мостовидные – 2–3 металлические дуги перебрасываются над участком конечности (где не должно быть гипсовой повязки) и тщательно вгипсовываются в центральную и периферическую части циркулярной повязки, участок конечности без гипса служит для различных манипуляций и перевязок; повязки со стременем – в этом случае металлическую скобу (стремя) вгипсовывают в подошвенную область циркулярной повязки и больной, которому разрешена нагрузка на больную ногу при ходьбе, опирается на стремя, при этом сохряняя от разрушения гипсовую повязку.

Лонгетные повязки, как правило, накладываются по задней поверхности конечностей и, в отличие от циркулярных, являются съемными. Лонгета охватывает конечность в виде желоба на половину или две трети ее окружности и плотно прибинтовывается к конечности марлевым бинтом. Такая гипсовая повязка создает достаточно прочную иммобилизацию. Она особенно удобна в остром периоде травмы, когда необходимо предупредить осложнения, связанные с появлением отека (рис. 33, д). Разновидностью лонгетной повязки является гипсовая кроватка. Она накладывается на заднюю поверхность туловища и предназначена для длительного лежания в ней больного. Ее применяют при деформации, травме и туберкулезе позвоночника.

Лонгетно-циркулярные повязки являются комбинацией двух предыдущих, т. е. в этом случае лонгеты укрепляются не мягким марлевым бинтом, а гипсовым, что обеспечивает высокую степень прочности и уменьшает опасность нарушения кровообращения.

Рис. 33. Виды гипсовых повязок: а – циркулярная гипсовая повязка при повреждении шейного отдела позвоночника (гипсовый воротник); б – торакобрахиальная; в – циркулярная на предплечье; г – циркулярная кокситная; д – лонгетная на голень

 

Правила наложения гипсовых повязок

Для наложения гипсовых повязок необходимо соблюдать следующие правила:

1. Заранее подготовить все необходимое (в нужном количестве: гипсовые бинты, лонгеты, марлевые бинты, гипсовый порошок, чернильный карандаш). На подставке устанавливают эмалированный таз с теплой водой.

2. Часть тела, на которую накладывается гипсовая повязка, должна быть вымыта.

3. При наложении гипсовой повязки необходимо придать больному такое положение, чтобы к поврежденной части тела был свободный доступ.

4. Поврежденной конечности следует придать функционально выгодное положение.

5. При гипсовании помощник осуществляет вытяжение конечности и удерживает ее строго неподвижно.

6. Гипсуемую часть тела удерживают всей ладонью, а не пальцами, которые могут вдавиться в еще не затвердевший гипс.

7. Повязка должна плотно прилегать к гипсуемой части тела и в то же время не сдавливать ее, обеспечивая нормальное кровообращение.

8. При переломах предплечья и голени для достижения полного покоя необходимо фиксировать два сустава выше и ниже перелома, а при переломах плеча и бедра – три.

9. Каждым туром гипсового бинта закрывают на 1/2 предыдущий, при этом бинт продвигается от периферии к центру. Его не следует перегибать, во избежание образования складок, бинт лучше разрезать и расправить.

10. Туры бинта необходимо тщательно разглаживать и моделировать в соответствии с контурами гипсуемой части тела, особенно тщательно следует моделировать костные выступы (лодыжки, надколенник, гребень подвздошной кости, углы лопаток и др.).

11. Над суставами гипсовую повязку следует подкрепить дополнительными турами бинта.

12. Для предупреждения образования пролежней в тех местах, где имеются костные выступы, необходимо подложить вату.

13. Для наблюдения за поврежденной конечностью пальцы кисти и стопы пациента оставляют незагипсованными.

14. Повязка должна быть гладкой, изящной, с хорошо обработаными краями.

15. Завершается наложение повязки моделированием ее гипсовой кашей или сухим порошком гипса.

16. После наложения повязки необходимо сделать маркировку на гипсе чернильным карандашом: нарисовать схему стояния костных отломков после репозиции, написать дату травмы, дату наложения гипсовой повязки и предполагаемую дату снятия повязки.

17. Переносить больного из гипсового кабинета в палату после наложения повязки нужно тогда, когда затвердеет гипс, т. е. через 25–30 мин.

18. Перед укладыванием больного на кровать под матрац необходимо подложить щит, чтобы предупредить деформацию и поломку гипсовой повязки.

 

Техника наложения гипсовых повязок

Все участвующие в наложении гипсовых повязок надевают клеенчатые фартуки и резиновые перчатки. После завершения необходимых манипуляций (репозиция костных отломков, вправление вывиха, пункция сустава, первичная хирургическая обработка раны и др.) конечность фиксируют в определенном положении и приступают к гипсованию. Для этого гипсовые бинты и лонгеты замачивают в теплой воде, налитой в эмалированный таз. Опущенный в таз прогипсованный бинт должен полностью находиться в воде. Как только бинт полностью промокнет, на что указывает прекращение выделения пузырьков воздуха, его вынимают двумя руками из воды и слегка отжимают, не выкручивая (рис. 34).

При наложении циркулярной гипсовой повязки производят круговое бинтование. Бинт направляется от периферии (от пальцев) к центру. Бинтуют без натяжения, без складок, не перекручивая бинт, и каждый раз частично закрывают предыдущие туры. Первые 2–3 хода укладывают друг на друга, а последующие – спирально. Как только был вынут один бинт, необходимо опустить в таз с теплой водой следующий прогипсованный бинт. По мере накладывания повязки ее тщательно разглаживают и моделируют, притирая каждый последующий тур гипсовой кашей. Для получения прочной повязки достаточно 6 – 10 слоев гипсового бинта. Заканчивают повязку отгибанием и выравниванием краев, а всю повязку покрывают гипсовой кашей, которой всегда достаточно на дне таза. Гипсовая каша укрепляет наружные слои бинта и делает повязку гладкой. На еще влажной гипсовой повязке делают необходимые надписи чернильным карандашом. Повязка затвердевает через 25–30 мин. Для ускорения высыхания можно обогревать повязку электрическими лампами, солюксом или обложить грелками. В случае накладывания лонгетной повязки готовую гипсовую лонгету также замачивают в теплой воде, слегка отжимают и аккуратно расправляют на столе или разглаживают на весу над тазом двумя ладонями. Накладывают лонгету, как правило, на верхнюю конечность по разгибательной поверхности, а на нижнюю – по сгибательной. В области изгиба (локтевой или голеностопный суставы) лонгету надрезают и ее избытки накладывают друг на друга. Выравнивают края и тщательно моделируют гипсовой кашей всю лонгету. В готовом виде лонгета приобретает форму желоба, повторяющего конфигурацию данного сегмента конечности, и должна охватывать половину иди две трети ее окружности. Лонгету фиксируют к поврежденной конечности мягким марлевым бинтом спиральными турами, начиная от периферии. Пальцы кисти и стопы остаются свободными от повязки для контроля. Кроме того, верхнюю конечность необходимо подвесить на ленту бинта, которую пропускают через шею и предплечья. После завершения гипсования руки моют и протирают для смягчения кожи смесью: глицерин, этиловый и нашатырный спирт в соотношении их частей – 3: 2: 1.

Рис. 34. Замачивание гипсового бинта

 

Осложнения при лечении гипсовыми повязками

Одним из наиболее частых осложнений при лечении гипсовыми повязками являются пролежни – местное расстройство кровообращения, возникающее в результате длительного давления гипсовой повязки на часть тела. Это может произойти из-за плохого моделирования повязки, попадания под повязку крошек гипса, неровностей на внутренней поверхности, свалявшихся комков ватной прокладки. Пролежни обычно появляются в местах костных выступов. Для профилактики этого осложнения необходимо строго соблюдать правила наложения гипсовых повязок. В случае появления жалоб больного, указывающих на появление пролежней, в циркулярной повязке следует вырезать окно, а у лонгетной повязки необходимо отогнуть края и ослабить натяжение бинта.

Другим серьезным осложнением является сдавление конечности, которое возникает вследствие отека мягких тканей. Отек является результатом травмы или развивается при воспалительных процессах. Пальцы поврежденной конечности, свободные от гипсовой повязки, являются «зеркалом» загипсованной конечности и реагируют на сдавление. При сдавлении кожные покровы пальцев становятся синюшными, холодными на ощупь, отекают, в них снижается чувствительность и подвижность. Кроме того, появляются боли в области повреждения и во всей конечности. При появлении таких симптомов следует немедленно устранить сдавление конечности, для чего циркулярную повязку необходимо рассечь по всей длине, края повязки развести щипцами. У лонгетной повязки следует отогнуть края шины и ослабить натяжение марлевого бинта. После этих мероприятий признаки сдавления быстро проходят. Пальцы становятся теплыми, кожа приобретает нормальную окраску, восстанавливается чувствительность и подвижность.

 

Уход за больными в гипсовых повязках

Больные с большими гипсовыми повязками, которые находятся на стационарном лечении, нуждаются в специальном уходе. Гипсовая повязка не должна прогибаться в области суставов, в противном случае это зачастую приводит к ее поломке, поэтому больных укладывают на кровать, под матрац которой помещают деревянный щит. В целях предупреждения поломки под повязку в указанные места следует подложить мешочки с песком или плотные валики с таким расчетом, чтобы между постелью и повязкой не было пространства. Для профилактики застойной пневмонии головной конец кровати следует приподнять, больному рекомендуют регулярно проводить дыхательную гимнастику. По возможности его следует несколько раз в день переворачивать со спины на живот. Постельное белье необходимо менять два раза в неделю, перестилать – ежедневно. Во избежание пролежней надо следить за тем, чтобы на постели не было крошек, а простыня не имела складок. При подкладывании судна больного следует осторожно приподнимать. Не реже одного раза в 10 дней производить гигиеническую обработку тела больного. Для этой цели лежачих больных с гипсовой повязкой укладывают на щит, установленный на ванне, гипс закрывают водонепроницаемой пленкой, а свободные от повязки участки тела обмывают. Перекладывают пострадавшего втроем или вчетвером.

 

Снятие гипсовых повязок

Для снятия гипсовых повязок применяют специальные инструменты. Так, для рассечения повязки используют пилку, нож, ножницы Штилля, а для отгибания разрезанных краев повязки – щипцы-клювы Вольфа и гипсорасширитель Кнорре (рис. 35).