Чтобы лучше понять термическую травму, следует хотя бы кратко напомнить строение кожи.

 

Строение кожи

Кожа – общий наружный, крепкий, пластический покров тела. Площадь ее у взрослого человека равняется 1,5–1,6 м2, а вес – 3–5 кг, что составляет 5 % от массы тела. Толщина кожи по всему телу варьируется от 0,5 до 3–4 мм. Самый толстый покров (около 8 мм) находится на спине и в межлопаточной области. Кожа выполняет ряд функций: защищает организм от разрушительных факторов окружающей среды, участвует в обмене веществ и выделении продуктов метаболизма, осуществляет терморегуляторные процессы. Кожа очень богата чувствительными нервным окончаниями (тактильные, болевые, температурные) и представляет большое рецепторное поле. В течение суток кожей выделяется около 500–600 мл воды. Кроме воды с потом выделяются и соли. Около 80 % всех тепловых потерь организма происходит через кожную поверхность. Неповрежденная кожа препятствует проникновению в организм микробов и ядовитых веществ. Кожа богата кровеносными сосудами и в ней депонируется у взрослого человека до 1 л крови.

Кожа состоит из двух слоев: наружного (эпидермиса) и более глубокого собственно кожи (дермы). Под кожей находится жировая ткань. Эпидермис представляет собой многослойный плоский ороговевающий эпителий. Толщина его на разных участках тела колеблется от 0,07 до 0,4 мм. Наиболее толстый эпидермис на подошвах и ладонях. Поверхностный слой эпидермиса состоит из ороговевших клеток, которые постепенно слущиваются. На ладонях кожа имеет гребешковые выступы, разделенные бороздами. Этот уникальный рисунок используется в дактилоскопии. Благодаря такому строению предметы, которые берут в руки, не выскальзывают. Кожа женщин отличается от кожи мужчин. У женщин она тоньше и со временем быстрее теряет свою эластичность, более восприимчива к боли, имеет большую склонность к накоплению жировой ткани (целлюлита). Кожа женщин стареет быстрее.

Роговой слой кожи человека полностью обновляется в течение 7 – 11 дней. Благодаря поверхностному слою эпидермис становится более устойчивым к вредным действиям химических веществ. Даже такой сильный яд, как цианистый калий, не действует через неповрежденную кожу. Плотность рогового слоя и присущая коже кислая реакция (рН 5–6,5) препятствует проникновению и размножению микробов. Постоянное шелушение кожи способствует ее механическому самоочищению, при этом вместе с чешуйками отпадают грязь, микробы, продукты сальных и потовых желез. Глубокий слой эпидермиса состоит из шиповатых клеток, способных к размножению, и носит название росткового или зародышевого слоя. Эпидермис задерживает ультрафиолетовые лучи, которые могли бы повредить более глубокие слои кожи. В эпидермисе находятся волосы (пушковые, щетинистые, длинные).

Собственно кожа (дерма) состоит из двух слоев: сосочкового и сетчатого. В собственно коже находятся окончания чувствительных нервов, благодаря которым кожа является центром осязания. Дерма богата многочисленными кровеносными сосудами. Под влиянием психических или физико-химических факторов капилляры могут суживаться или расширяться. Например, при страхе или на холоде сосуды сужаются и кожа бледнеет; при чувстве стыда и при введении некоторых лекарственных веществ сосуды расширяются и кожа краснеет. В собственно коже находятся потовые железы. Выделяемый пот содержит воду, различные соли и продукты распада, которые выделяются на поверхности кожи. Исходя из этого, кожа нуждается в постоянном уходе. Количественно потоотделение зависит от температуры окружающей среды и интенсивности физической работы. Кожа предохраняет организм от перегрева.

 

Термические ожоги

Повреждения, возникающие при воздействии термического фактора (пламя, раскаленный металл, кипящая вода, пар, расплавленный битум, смола, взрыв горючих веществ, солнечные лучи, кварцевое облучение) на открытые участки тела, называют термическим ожогом. Температурный порог сохранения жизнедеятельности тканей человека 45…50 °C. При более высоком прогревании ткани погибают.

Среди всех травм ожоги занимают 8 – 10 %. Ежегодно один человек на тысячу жителей получает термический ожог. Среди них от 8 до 12 % пострадавших – люди пожилого и старческого возраста. В 5-миллионном Санкт-Петербурге от ожоговых травм страдают ежегодно около 5 тыс. человек, среди которых одна треть – дети. Причем дети до 7 лет получают ожоги в два раза чаще, чем школьники. Наиболее часто поражаются кисти и верхние конечности (до 75 %). Пребывание на больничной койке в среднем за год составляет 23 дня. В мире от ожогов ежегодно погибает 70–80 тыс. человек.

Тяжесть ожога зависит от глубины и площади поражения. Толщина функционального слоя кожи, не считая мозолей и других образований, равна 1 мм. Глубина поражения подразделяется на четыре степени (рис. 39, а; 40):

I степень – гиперемия (покраснение) и отек кожи, сопровождающиеся жгучей болью;

II степень – гиперемия и отек кожи с отслоением эпидермиса (поверхностного слоя) и образованием пузырей, наполненных желтоватой жидкостью (плазмой крови);

IIIа степень – некроз (омертвение) эпидермиса и верхних слоев кожи, содержимое ожогового пузыря становится желеобразным;

IIIб степень – гибнут все слои кожи. Плотный темно-красный или коричневый струп. Полностью отсутствует болевая чувствительность;

IV степень – поражаются глубжележащие ткани (подкожная клетчатка, мышцы, сухожилия, нервы, сосуды, кости). Часто происходит обугливание органа. Внешний вид сходен с ожогом IIIб степени. Безошибочно эта степень диагностируется только при обугливании.

Ожоги I, II и IIIа степени относят к поверхностным. Кожный покров при них восстанавливается самостоятельно. Ожоги IIIб и IV степени глубокие и требуют обычно оперативного лечения. В первые часы не всегда удается определить глубину поражения.

В этом случае важную роль играют сведения о характере термического фактора и времени его воздействия. Так, ожоги пламенем, расплавленным металлом, перегретым паром, как правило, глубокие. Для определения глубины ожогов также следует попытаться определить болевую чувствительность. При поверхностных ожогах болевая чувствительность сохранена, а при глубоких – отсутствует.

На тяжесть термической травмы указывает не только глубина поражения, но и площадь обожженной поверхности, поэтому раннее определение площади и глубины поражения дает более точную оценку тяжести состояния пострадавшего и проведение наиболее рационального лечения.

Вся поверхность кожного покрова взрослого человека равна 16 000 см2. Для определения площади ожога пользуются приемами, которые не отличаются большой точностью, но дают возможность быстро определить примерную площадь ожоговой поверхности:

1. Правило «девяток» применяется при обширных ожогах и состоит в том, что вся площадь кожи условно делится на части, равные одной «девятке» или 9 % от всей поверхности тела. Таким образом, голова и шея составляют 9 %, каждая верхняя конечность – 9 %, передняя поверхность туловища – две «девятки», или 18 %, задняя поверхность туловища – также 18 %, каждое бедро – 9 %, голень со стопой – 9 % и промежность – 1 % (рис. 39, б).

Рис. 39. Определение площади повреждения: а – определение глубины ожога; б – правило «девятки»; в – правило «ладони»

У детей, в зависимости от возраста, наблюдаются колебания по величине поверхности некоторых участков тела. В этом случае площадь ожога определяется с помощью таблицы Ланда и Броудера.

2. Если поражение сравнительно невелико, пользуются правилом «ладони» (рис. 39, в). Ладонная поверхность составляет примерно 1 % от всей поверхности кожного покрова. Мысленно прикладывают ладонь пострадавшего к ожоговой поверхности. Считают, сколько ладоней поместилось, их суммируют и получают площадь ожога в процентах. Обычно при измерении площади ожога пользуются одновременно правилами «ладони» и «девятки».

Рис. 40. Различная глубина термических поражений

3. Ожоги могут располагаться отдельными участками в разных местах. В таких случаях на ожоговые поверхности накладывают стерильный целлофан и контуры ожогов обводят красителем (зеленка, йод, синька, чернила). Затем целлофан накладывают на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь.

При обширных ожогах II степени и глубже с площадью поражения более половины поверхности тела возникает серьезная опасность для жизни пострадавшего. На обожженных участках образуются ядовитые продукты распада тканей (токсины), которые проникают в кровь, разносятся по всему организму и приводят к интоксикации. На обожженные участки попадают микробы, раны начинают нагнаиваться. С ожоговой поверхности выделяется плазма крови – происходит потеря солей, белков, воды. Кровь сгущается и перестает в достаточной мере снабжать кислородом ткани. Все это в значительной мере отягощает состояние больного. Прогнозировать тяжесть ожогового поражения у взрослых можно по правилу «сотни»: возраст плюс площадь ожога в процентах. Если сумма составляет до 60 единиц – прогноз благоприятный; 61–80 – прогноз относительно благоприятный; 81 – 100 – сомнительный; 101 и более – неблагоприятный. Более точно о тяжести поражения говорит формула Эванса, в которой кроме площади и глубины ожога учитывается вес пострадавшего, суточное потребление и выделение жидкости.

Первая медицинская помощь. Пострадавшего прежде всего необходимо вынести из зоны действия термического фактора, затем потушить горящие части одежды при помощи простыни, одеяла, пальто или струи воды. Тушить пламя на одежде можно песком, землей, снегом. Сам пострадавший может потушить огонь, перекатываясь по земле. После прекращения горения с пораженных участков тела больного одежду снимают или срезают. Дальнейшие действия направлены на быстрое охлаждение обожженных участков.

Охлаждение обожженных поверхностей осуществляется быстрым помещением этих частей тела под струю холодной воды, прикладыванием полиэтиленовых мешков со снегом или пузырей со льдом. При обширных ожогах можно применить обливание холодной водой. Если нет под рукой холодной воды или снега, можно протереть обожженные участки этиловым спиртом или одеколоном, которые быстро испаряются и охлаждают. При отсутствии этих растворов можно воспользоваться кефиром, который содержит 3 % алкоголя. Охлаждение быстро прекращает дальнейшее разрушение тканей. Ожоговые пузыри не следует вскрывать, нельзя обрывать прилипшие к местам ожога части одежды. Прилипший расплавленный битум можно отслоить с ожоговой поверхности, подливая под битумную корку любое растительное масло. При оказании первой медицинской помощи ожоговую рану не подвергают первичной хирургической обработке, а проводят только санитарно-гигиеническую обработку. На ожоговую поверхность накладывают сухую асептическую повязку. Обширные ожоги можно закрыть чистыми проглаженными простынями, пеленками или другой хлопчатобумажной тканью. Очень удобны для этой цели контурные повязки, изготовленные из хлопчатобумажной ткани. При повреждении конечностей, кроме наложения повязок, необходимо произвести иммобилизацию. Пострадавшего следует напоить большим количеством жидкости – чаем, минеральной водой, еще лучше приготовить раствор: две трети чайной ложки питьевой соды и чайную ложку поваренной соли на литр воды, дать болеутоляющие средства (анальгин, баралгин, цитрамон, аспирин). Если пострадавшего знобит – укутать одеялом, одеждой. После оказания первой медицинской помощи больного следует немедленно отправить в больницу.

Эффективным средством для оказания первой медицинской помощи при термических, химических и солнечных ожогах может служить противоожоговая гелевая повязка «Апполо». Повязка выпускается в стерильном виде в индивидуальной влаго– газонепроницаемой упаковке из комбинированного фольгированного материала размером 10 × 10 см и 20 × 30 см. В ее состав входит полимерный гидрогель, йодовидон (антисептик), анилокаин (анестетик), текстильная сетчатая салфетка.

Повязка «Апполо» моментально охлаждает обожженный участок, уменьшает степень и распространение ожога, через 15 мин после наложения повязки наступает обезболивание, которое держится не менее 1,5 ч. Повязка обладает антимикробным действием, предотвращает инфицирование. Противоожоговый гель препятствует образованию пузырей. Повязка легко моделируется на различных участках тела, хорошо прилегает к обожженной поверхности.

Способ наложения. Необходимо разрезать упаковку с двух смежных сторон, вынуть сетку с нанесенным на нее гелем, собрать остатки геля с упаковки и наложить на обожженную поверхность. При необходимости сверху можно добавить марлевую салфетку и все это зафиксировать бинтом или лейкопластырем. Повязку следует менять не реже одного раза в сутки.

Лечение обширных ожогов осуществляется комплексно и складывается из общего и местного методов. Общее лечение включает парентеральное введение солевых и белковых растворов, антибиотиков и сульфаниламидов, витаминотерапию, прием обезболивающих, снотворных и сердечнососудистых средств. Местное лечение осуществляется открытым или закрытым способами.

Открытый способ, т. е. без повязок, применяют при неглубоких ожогах на лице, для чего обожженные участки смазывают антисептиком – крепким раствором марганцовокислого калия, который обладает не только антисептическими свойствами, но и сушит, образует корки на месте ожогового дефекта, под которым заживает кожа. Очень хорошо в этом случае помогает антисептическая фурацилиновая паста – фурагель. При обширных ожогах туловища больного укладывают повреждением вверхи закрывают каркасом (металлические дуги типа парника) с 10–12 электролампами по 40 Вт, включенными в электросеть. Сверху каркас закрывают простыней и одеялом. Под каркасом создается сухой теплый микроклимат, благодаря которому ожоговая поверхность подсыхает и заживает.

Закрытый метод применяют при ожогах на туловище, конечностях. В этом случае ожоговую поверхность закрывают марлевыми салфетками, сложенными в 2–3 слоя и смоченными фурацилином или 1 % раствором катапола. Фиксируют салфетки рэтэластом или контурной повязкой. Смену повязки часто осуществляют под наркозом. В последнее время широко применяют швейцарский препарат солкосерил – биологический стимулятор для восстановления тканей, активизирует утилизацию кислорода. Этот препарат применяется для лечения ран, тяжелых термических ожогов, заживления варикозных язв, пролежней, лучевых язв, трофических поражений. Наиболее эффективное лечение солкосерилом наступает при комбинированном его применении: инъекционное введение препарата с местным нанесением его на пораженный участок (рану, ожог, язву, пролежень). Выпускается солкосерил в ампулах по 10 мл и в тубах в виде мази и желе по 20 г.

Для лечения ожогов, инфицированных ран, отморожений, трофических язв, пролежней применяется биатравм – биологически активное атравматическое раневое покрытие (российского производства). Биатравм представляет собой двухслойное покрытие, состоящее из гемостатической коллагеновой губки (желтый слой) с антисептиком и нетканого материала из модифицированных синтетических волокон. Коллагеновая губка ускоряет гемостаз, создает асептические условия для заживления, стимулирует репаративные процессы в ране, обеспечивает атравматическое безболезненное удаление повязки с раневой поверхности при ее смене. Нетканый материал хорошо поглощает и активно дренирует раневой экссудат, предохраняет раневую поверхность от механических воздействий и загрязнения. Нанесение биатравма, благодаря высокой воздухопроницаемости, создает комфортные условия для раны, сокращает сроки заживления.

Биатравм высокоэффективен при лечении пролежней, он адсорбирует токсические вещества и микробные клетки с поверхности раны и из раневого отделяемого, устраняет неприятный запах, обладает высокой тканевой совместимостью, не оказывает местнораздражающего действия.

Способ применения прост. Сначала следует осуществить санацию раны (ожога). Ножницами вскрыть упаковку и извлечь биатравм. Наложить его коллагеновой губкой (желтый слой) на рану, так чтобы его края перекрывали повреждение. Сверху биатравм зафиксировать марлевым бинтом, лейкопластырем или трубчатым бинтом. В зависимости от количества выделений с поврежденной поверхности повязку меняют чаще или реже. Так, при обильном отделяемом смену повязки осуществляют через 1–2 сут, а со скудным – через 2–3 сут. Смену повязок производят до полной эпителизации раны (ожога).

Большая глубокая ожоговая рана самостоятельно может закрыться по краю со всех сторон до 2,5 см за счет размножения клеток здоровой кожи. Если дефект кожи больше 5 см, то середина ожогового повреждения самостоятельно не заживет. В таких случаях, т. е. при больших и глубоких ожогах, применяют пересадку кожи (дермопластику) с помощью электродерматома.

Электродерматом – инструмент, предназначенный для снятия кожных трансплантантов при дермопластике. Пересадка кожи осуществляется при ожогах и других дефектах кожи. В рукоятке аппарата находится электропривод, соединенный с сетевым источником питания. Электродерматомом можно срезать кожный лоскут толщиной от 0,1 до 1,0 мм и шириной от 20 до 100 мм (рис. 41).

Обширные тяжелые ожоги лечат в специализированных ожоговых отделениях или ожоговых центрах, имеющих соответствующее оборудование и оснащение. Палаты на одного-двух больных имеют специализированные кровати – клинитрон. Его можно применять для лечения не только ожоговых, но и гинекологических, дерматологических, онкологических, ортопедических, травматологических, хирургических и других больных.

Рис. 41. Электродерматом (модель 229)

Мировая наука лечения тяжелых ожогов шагнула далеко вперед. Создан трансплантант естественного кожного покрова, выращиваемый из клеток кожи, взятой у самого больного. Метод позволяет лечить обширные ожоговые поверхности без пересадки кожи со здоровых участков тела больного. Этот метод применяют у нас и за рубежом. Учеными Санкт-Петербурга разработана более дешевая методика трансплантации аллофибробласта (искусственный эквивалент кожи). В Великобритании применяют распыленные культивированные аутокератиноциты как самостоятельно, так и в комбинации с сетчатыми аутодермотрансплантантами. Этот способ позволяет закрыть и восстановить кожный покров до 1000 см2.

 

Солнечный удар

Солнечный (тепловой) удар – тяжелое поражение нервной системы и ее важнейших центров в продолговатом мозгу. Под влиянием внешних тепловых факторов у пострадавшего происходит повышение температуры тела, сопровождающееся патологическими изменениями различных функций организма. Нормальная температура тела поддерживается равновесием между теплообразованием и теплоотдачей. Основные источники теплообразования – мышечная работа и окислительные процессы. Теплоотдача обусловлена потоотделением, излучением, теплопроводностью и конвекцией. При этом теплообразование и теплоотдача регулируются терморегуляционным центром головного мозга. Если человек длительное время пребывает в помещении с высокой температурой и влажностью, выполняет тяжелую физическую работу при высокой температуре окружающей среды или подвергается длительному воздействию прямых солнечных лучей на голову или обнаженное тело, то деятельность терморегуляционного центра нарушается. Тепловой удар развивается и при усиленной мышечной работе в плотной, особенно в кожаной или прорезиненной одежде.

Клинические признаки при тепловом ударе развиваются значительно быстрее, чем при солнечном, без каких-либо предварительных симптомов. Повышается температура тела, появляются озноб, разбитость, головная боль, головокружение, покраснение кожи лица, резкое учащение пульса и дыхания, потеря аппетита, тошнота, обильное потоотделение. В дальнейшем самочувствие пациента может еще более ухудшаться. Температура тела повышается до 40 °C, дыхание частое, прерывистое, пульс частый, слабого наполнения, могут появиться судороги, потеря сознания. При солнечной радиации аналогичная картина развивается спустя несколько часов после облучения.

Первая медицинская помощь. Нужно немедленно удалить пострадавшего из зоны высокой температуры и влажности. Уложить его в постель, освободить шею и грудь от одежды, стесняющей движения, дать обильное холодное питье (минеральная вода, квас) и легкую пищу. В тяжелых случаях пострадавшего следует поместить в прохладное затененное место, раздеть, положить холодные компрессы на голову, шею, область груди, уложить на спину с приподнятыми конечностями и опущенной головой. Можно применить влажное обертывание, облить тело холодной водой. Из медикаментозных средств назначают кофеин, камфору, 40 % раствор глюкозы, 4 % раствор бикарбоната натрия (сода). При прекращении дыхания необходимо произвести искусственное дыхание. В тяжелых случаях больного направляют в лечебное учреждение.

Для предупреждения перегрева при длительном нахождении на солнце необходимо защищаться от солнечных лучей зонтом и носить головной убор светлого цвета. При работе в помещении с высокой температурой воздуха и влажностью следует периодически делать перерывы для охлаждения.

 

Отморожения

Отморожения наступают при длительном воздействии холода на какой-либо участок тела. Чаще этому виду поражения подвергаются конечности (95 % случаев) или выступающие части лица (нос, уши, щеки, подбородок). Причины, способствующие развитию отморожения: высокая влажность воздуха, сильный ветер, тесная сырая обувь, вынужденное продолжительное неподвижное положение, длительное пребывание на морозе (лыжники, альпинисты), алкогольное опьянение. При воздействии холода нарушается кровообращение кожи и глубжележащих тканей. Основной причиной необратимых явлений, происходящих в пораженных тканях, является распространенный и прогрессирующий спазм, а затем и тромбоз сосудов, питающих этот участок, что ведет к развитию некроза.

Как и ожоги, отморожения делятся на четыре степени тяжести. Определить глубину повреждения сразу после травмы трудно. Глубина и обширность повреждения зависят от продолжительности и степени воздействия низкой температуры и других неблагоприятных факторов. Все степени первоначально в дореактивном (скрытом) периоде или периоде гипотермии выглядят одинаково – кожные покровы бледные в результате обескровливания участков тела (которое наступает из-за сужения кровеносных сосудов под действием низких температур), снижается чувствительность. Спустя некоторое время скрытый период переходит в реактивный со всеми его проявлениями, когда можно будет определить границы и глубину отморожения. Реактивный период начинается с момента согревания пораженного участка и восстановления кровообращения.

Признаки отморожения. Кожа в местах отморожения бледно-синюшная, холодная, болезненна, тактильная чувствительность отсутствует или снижена. После согревания появляются сильные боли в отмороженном сегменте конечности. Через 12–16 ч, в реактивный период, можно определить степень (глубину) отморожения. При I степени кожа багрово-красная или синюшная, отечная, холодная на ощупь. При II степени на пораженном участке образуются пузыри с кровянистым или прозрачным содержимым, появляются жжение, зуд, усиливаются боли. III степень характеризуется появлением темных участков – некроза кожи и подкожной клетчатки, нечувствительных к механическим раздражениям, пульс на периферии зачастую не определяется. При IV степени некрозу подвергается не только кожа, но и глубжележащие ткани (тотальный некроз). I и II степени являются поверхностными отморожениями, III и IV – глубокими.

Первая медицинская помощь заключается в быстрейшем прекращении действия холода и восстановлении кровообращения. Пострадавшего доставляют в теплое помещение, согревают отмороженную конечность в течение 40–50 мин в ванне (тазике, ведре) с водой, температура которой постепенно повышается от 18 °C до 40 °C за счет периодического подливания горячей воды из чайника (рис. 42). Одновременно проводят массаж конечности круговыми движениями от кончиков пальцев и выше до появления красноты и потепления. Во время массажа пострадавший должен стараться шевелить пальцами, для того чтобы быстрее восстановить кровообращение. Через 40–50 мин согревания и массажа потеплевшую розовую конечность вынимают из воды и насухо вытирают. Пораженные участки кожи смазывает 5 % раствором йода, накладывают полуспиртовый компресс и забинтовывают. Кроме того, пострадавшему дают горячий чай, кофе, молоко, горячую пищу, немного алкоголя внутрь, сердечные средства, его тепло укутывают. В условиях лечебного учреждения следует применять спазмолитики, антикоагулянты, фибринолитики, а также средства, улучшающие микроциркуляцию крови. Боли, возникающие при согревании, можно купировать новокаиновой блокадой. Новокаин вводят выше уровня отморожения. Блокада не только снимает боли, но и способствует ликвидации спазма сосудов, что важно для скорейшего восстановления кровообращения тканей. Если отморожение неглубокое и нет возможности сделать водяную ванну, например при отморожении ушных раковин, носа, щек, их растирают теплой рукой или мягкой тканью до покраснения. Затем протирают 70 %-ным этиловым спиртом и смазывают вазелиновым маслом или любой мазью на жировой основе. Растирание проводят круговыми движениями, желательно шерстяной варежкой, шарфом до появления чувствительности и покраснения в области отморожения. Ни в коем случае не следует растирать поврежденный участок снегом, так как при этом продолжается действие низкой температуры и, кроме того, мелкие кристаллики льда повреждают кожу, а в ссадины внедряется инфекция, так как снег вокруг жилища человека инфицирован.

Рис. 42. Медицинская помощь при отморажении (отогревание конечности)