Из организма вместе с потом, кожным салом, роговыми чешуйками кожи выделяются белки, соли, мочевая кислота и мочевина, креатинин, летучие жирные кислоты, холестерин, витамины. Чтобы кожа правильно функционировала, ее необходимо содержать в чистоте и защищать от мацерации. Кожу загрязняют выделения сальных и потовых желез, роговые чешуйки, микробы, пыль. Кожа подмышечных областей загрязняется дополнительно секретом апокриновых желез, а кожа промежности – выделениями мочеполовых органов и кишечника.

 

Пролежни

Болезнь расстраивает деятельность многих органов и систем организма. У тяжелобольных создаются условия для значительного загрязнения кожи. В этой связи содержание кожи больного в чистоте имеет большое значение. У ослабленных больных, вынужденных длительно лежать на спине, нередко появляются пролежни. Это язвенно-некротический процесс, развивающийся у ослабленных лежачих больных на местах, которые подвергаются длительному давлению. Основными причинами некроза являются ишемия и нейротрофические изменения тканей. Локализуются они наиболее часто в тех местах, где плохо выражен подкожный жировой слой: крестец, лопатки, локти, пятки, т. е. на местах, которые плотно соприкасаются с постелью и где кожа подвергается длительному давлению между костью и постелью. Иногда пролежни возникают при плотно наложенных циркулярных гипсовых повязках. Более быстрому развитию пролежней способствуют неровности кровати, очень жесткий матрац, складки на простыне и одежде, редкое перестилание, ожирение, мацерация кожи мочой и калом, плохой уход за кожей. Различают поверхностные и глубокие пролежни (полный некроз кожи с переходом на подкожную жировую клетчатку).

Признаки. На ограниченном участке кожи появляются цианотично-красные пятна, шелушение поверхностных слоев эпителия. В результате отторжения поверхностных слоев кожи образуются небольшие поверхностные изъязвления, а затем и более глубокие язвы, которые кровоточат и быстро сливаются. Позднее кожа чернеет, сморщивается и некротизируется. Некроз захватывает все большие участки, к этому процессу присоединяется местная инфекция. Пролежень представляет собой гнойную рану серо-грязного цвета со зловонным отделяемым. Развиваются явления интоксикации.

Профилактика пролежней. Для предупреждения появления пролежней необходимо устранить причины, вызывающие их. Во-первых, необходимо следить за чистотой кожи больного. Осуществлять частую смену постельного и нательного белья. При перестилании постели необходимо осматривать тело больного, особенно обращая внимание на те места, где чаще всего возникают пролежни. Кожу спины, кроме регулярной санитарной обработки, следует ежедневно протирать камфорным или салициловым спиртом. В зонах, где кожа подвергается сдавлению, необходимо осуществлять лечебный массаж. Тяжелобольного необходимо периодически поворачивать в постели на живот или на бок. Для устранения давления на кожу под места возможного образования пролежней следует подложить надутый воздухом резиновый круг, покрытый пеленкой. При недержании мочи и кала под больным должно находиться надутое воздухом резиновое судно.

Лечение пролежней направлено на очищение раневой поверхности от некротических тканей и на борьбу с гнойной инфекцией. Поверхностные некротические язвы можно смазать крепким раствором марганцовокислого калия. Глубокие пролежни подвергаются некрэктомии, тщательной санации и ежедневной смене повязок. Из лекарственных средств на пролежень накладывают повязки с солкосериловой мазью, синтомициновой эмульсией или мазью Вишневского. Физиолечение включает ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапию.

 

Свищи

Свищ – узкий канал, соединяющий орган или полость с поверхностью тела. Он также может соединять полые органы между собой (бронхо-пищеводный, пузырно-кишечный). Внутренняя стенка свищевого канала выстлана грануляциями или эпителием. Через свищевой канал выделяется жидкое содержимое глубже расположенной полости. По характеру отделяемого различают гнойные, слизистые, мочевые, каловые, слюнные свищи. Причинами образования свищей являются воспалительные заболевания (остеомиелит, туберкулез костей), травма, опухоль, порок развития. Гнойные свищи часто образуются при наличии воспалительного очага, поддерживающего гнойное расплавление окружающих тканей, или после слепых огнестрельных ранений, когда инородный предмет (секвестр) остался в тканях. Гной, образовавшийся вследствие распада воспалительного очага, пролагает себе путь наружу, образуя свищевой канал. Различают врожденные и приобретенные свищи, а приобретенные делятся на искусственные и патологические. Среди врожденных наиболее часто встречаются межсосудистые (артериовенозный, портокавальный) и свищи шеи (срединные и боковые). Искусственные свищи создаются хирургом с лечебной целью для улучшения функции органа и для отведения содержимого полого органа. Например, при непроходимости пищевода осуществляют наружный свищ желудка (гастростомия), при аденоме или раке предстательной железы создают наружный свищ мочевого пузыря (эпицистостомия). Патологические свищи возникают в результате травмы или болезни. Свищ может появиться при несостоятельности наложенных швов или оставлении в тканях инородных предметов.

Диагностика свища основывается на характерных жалобах, виде раны, анамнезе, количестве и характере отделяемого. Для уточнения направления свищевого хода, его длины и связи с патологическим очагом производят фистулографию – рентгенографию с введением в свищевой канал рентгеноконтрастных препаратов (сергозин, йодолипод).

Лечение свищей предусматривает ликвидацию патологического очага с обязательным удалением секвестров (инородное тело, костный фрагмент, омертвевшие мягкие ткани), создание хорошего оттока раневого отделяемого, минуя свищевой ход. Гнойная полость подвергается механической и химической очистке, а свищевой канал иссекается, т. е. эпителиальный покров свищевого хода полностью удаляется.

 

Трофические язвы

Трофические язвы образуются вследствие нарушений трофики, приводящих к возникновению очага некроза тканей. Язвеннонекротический процесс возникает в результате местного нарушения кровообращения (при тромбофлебите, варикозном расширении вен нижних конечностей) при заболеваниях и повреждениях спинного мозга и периферических нервов, при сахарном диабете. Трофические нарушения при хронической венозной недостаточности являются следствием клапанной недостаточности различных отделов венозных сосудов нижних конечностей, в результате которой формируется и нарастает флебогипертензия.

Диабетические трофические язвы являются следствием диабетической макро– и микроангиопатии. Основной причиной заболеваемости при сахарном диабете является инфекционное поражение нижних конечностей, которое осложняется формированием язв или ран на стопе. В условиях нарушенного кровотока инфекция существенно ухудшает течение и прогноз заболевания.

Болезнь характеризуется длительным течением. Непосредственной причиной появления язвы служат незначительная травма, расчесы, иногда язва возникает на месте разорвавшегося венозного узла. Наиболее частым местом локализации трофических язв является внутренняя или передняя поверхность нижней голени. Еще задолго до появления язвы на этом месте происходят значительные деструктивные изменения.

В начале заболевания медленно, исподволь, появляются отеки стопы и нижней трети голени, которые нарастают к концу рабочего дня. В покое и в приподнятом положении конечности отеки быстро исчезают, но с течением времени они делаются постоянными и трудно устранимыми. Утрачивается эластичность кожи и подкожной жировой клетчатки. Кожа становится неподвижной, изменяется ее цвет: она делается темно-бурой, синюшной или бледно-розовой. Эти изменения сопровождаются сильным зудом. Для трофической язвы характерно хроническое, обычно прогрессирующее течение с частыми обострениями и слабой способностью к заживлению. Трофическая язва имеет округлую или овальную форму. Иногда язва может циркулярно охватывать голень.

В зависимости от давности заболевания размеры, внешний вид и отделяемое язв бывают различными. Микрофлору их могут составлять золотистый стафилококк, синегнойная палочка, протей простой, кишечная палочка, смешанная инфекция. Отеки и инфекция благоприятствуют образованию язв. Ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь усугубляют течение заболевания. Трофические язвы имеют характерный вид. Дно язвы покрыто белесоватым толстым гнойным налетом. Гнойное отделяемое обладает очень неприятным запахом. Края язвы подрыты, плотны, иногда рубцово изменены. Отсутствует наклонность к эпителизации.

Лечение трофических язв зависит от морфологических особенностей, характера микрофлоры, размеров язвы, отека конечности и сводится к постельному режиму пациента, возвышенному положению ноги, антибиотикотерапии, применению повязок, физиолечению. Длительно существующие трофические язвы очень трудно поддаются консервативному лечению. Арсенал средств для местного лечения трофических язв широк, но результаты не всегда бывают удовлетворительными. Ряд препаратов имеет высокую стоимость и, значит, малую доступность. Одним из альтернативных лекарственных средств для местного лечения трофических язв различной этиологии является аргосульфан. Он представляет собой 2 % крем сульфатизола серебряной соли. Известно, что соединение серебра с сульфаниламидами оказывает антибактериальное действие в несколько раз сильнее, чем один сульфаниламид. Кроме того, серебро обладает местным иммуномоделирующим действием и ускоряет заживление ран с хорошим косметическим эффектом. Крем аргосульфан хорошо заживляет ожоги, инфицированные раны, мелкие бытовые травмы (порезы, ссадины). Спектр антимикробного действия препарата по отношению к грамотрицательным и грамположительным бактериям весьма широк.

Для лечения гнойных ран различного происхождения (после иссечения карбункулов, некроэктомии, огнестрельные и ожоговые раны), трофических язв применяют следующие моноферментные терапевтические системы и системы иммобилизованного трипсина:

– лекарственный препарат дальцекс-трипсин;

– повязка атравматическая из марли и впитывающего нетканого материала с протеолитическим ферментом трипсином «ПАМ-Т»;

– салфетка марлевая четырехслойная с трипсином «Протеокс-Т»;

– салфетка марлевая с трипсином и мексидолом «Протеокс-ТМ».

При лечении гнойных и некротических ран препаратами иммобилизованного трипсина происходит некротическое действие. Эти ферменты (протеиназа) являются своеобразным «химическим скальпелем» и оказывают следующие лечебные эффекты: расплавляют нежизнеспособные ткани и способствуют их отторжению, не повреждая здоровые ткани; расплавляют интракапиллярные тромбы и способствуют восстановлению микроциркуляции в стенках раны; улучшают обменные процессы.

Из многочисленных консервативных методов лечения язв можно отдать предпочтение повязке Унна – Кефера с цинк-желатиновой эмульсией и лейкопластырной повязке.

Состав повязки Унна – Кефера, в г:

Gelatina 30,0

Zinci oxydati 50,0

Glicerini 50,0

Aqua desyill 90,0

Перед наложением повязки ногу следует вымыть теплой водой с мылом. Во избежание мацерации кожу вокруг язвы смазать пастой Лассара. Ногу просушить. Язву присыпать пенициллином. Наложить повязку с цинк-желатиновой эмульсией на 7 – 10 дней. Для этого 4–5 слоев марлевых салфеток пропитать подогретой эмульсией и забинтовать обычным бинтом. После снятия повязки необходимо вновь осуществить туалет ноги теплой водой с мылом, просушить и наложить повязку с цинк-желатиновой эмульсией. Эту процедуру повторить 3–4 раза.

Лейкопластырная долгосрочная повязка. Накладывается с помощью узких полосок (шириной 1–2 см) липкого пластыря. Полоски укладываются черепицеобразно на язву с таким расчетом, чтобы она была полностью герметично закрыта. Перед наложением повязки необходимо произвести туалет ноги и язвы теплой водой с мылом. Чтобы избежать мацерации, кожу вокруг язвы смазывают пастой Лассара или цинковой мазью. Лейкопластырная повязка накладывается на 7 – 10 дней. Затем следует осуществить повторный туалет ноги и вновь наложить лейкопластырную повязку.

Долгосрочные повязки способствуют уменьшению отека конечности, улучшают состояние кожи, нормализуют ее цвет и эластичность, обедняют патогенную флору, активизируют грануляционный процесс. Для лечения трофических язв, глубоких и длительно незаживающих ран, лучевых ожогов кожи можно применять губку «Метуракол» завода «Белкозин» (г. Луга). В ее состав входит сухой коллаген и нестероидный анаболик (метилурацил). Она обладает местным гемостатическим эффектом, ускоряет рост и созревание грануляционной ткани, способствует эпителизации раны. В амбулаторных условиях для уменьшения стаза, вызванного заболеванием вен, применяют компрессионную терапию. Поверхповязки накладывают резиновую или поролоновую губку. Компрессию создают с помощью эластичного медицинского бинта. Трофическую язву можно лечить и физиопроцедурами: кварц, ионофорез с антибиотиками, УВЧ, грязелечение. Хороший лечебный эффект дают аппараты магнито-лазерной терапии серии МИЛТА, аппарат квантовой терапии РИКТА, аппараты КВЧ-терапии (Явь-1М, КВЧ-НД, КВЧ-терминал).

Однако далеко не всегда (особенно при застарелых язвах) получаются хорошие результаты от применения консервативных методов лечения. В подобных случаях применяют хирургический метод лечения – иссекают края и дно язвы с последующим замещением дефекта кожным лоскутом.