Краткие анатомо-физиологические сведения

Брюшная полость сверху ограничена диафрагмой, которая отделяет ее от грудной полости, спереди – мышцами брюшного пресса, боковые и задняя стенки образованы мышцами и позвоночником. Внизу брюшная полость переходит в полость таза. Брюшная полость выстлана серозной оболочкой – брюшиной (peritoneum), которая покрывает органы, находящиеся в этой полости. Поверхность ее гладкая, блестящая, площадью примерно 22 000 см2. Брюшина имеет характер полупроницаемой оболочки и обильно снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами. Она обладает всасывательной (лимфатические сосуды) и выделительной (кровеносные сосуды) способностью, а также богатой сетью чувствительных нервных окончаний, которые реагируют болью на всякое раздражение (химическое, термическое, механическое).

Под диафрагмой справа находится печень – самый крупный железистый орган (вес ее около 1,5 кг) с желчным пузырем грушевидной формы емкостью 50–70 мл. Печень играет важную роль в обмене жиров, белков, углеводов, принимает участие в обмене витаминов и гормонов. Она вырабатывает желчь (около 1 л в сутки), которая принимает активное участие в переваривании жиров. Желчь стекает в желчный пузырь (резервуар), а оттуда, по мере необходимости, поступает в двенадцатиперстную кишку. Печень играет важную роль в поддержании гомеостаза, является одним из регуляторов распределения крови в организме, в ней образуются многие белки плазмы крови. Печень участвует в гемолизе, обезвреживании и задержке поступающих с кровью токсинов.

Слева под диафрагмой располагается желудок. В нем различают четыре отдела: часть желудка, прилегающая к пищеводу, называется кардиальной, куполообразное выпячивание – дно желудка, средний отдел – тело желудка и выходная часть – привратниковый, или пилорический (антральный), отдел. Желудок имеет большую и малую кривизну, с которой свисает большой сальник. По форме желудок напоминает крючок. Стенка желудка имеет несколько слоев. Внутренний слой – слизистая оболочка красновато-серого цвета, имеет большое количество складок, затем подслизистая основа с сетью лимфатических и кровеносных сосудов, мышечная оболочка и снаружи – серозная оболочка. Емкость желудка 1–2 л. Пища, попавшая в желудок, подвергается механической и химической обработке под действием желудочного сока. Желудочный сок вырабатывается железами, находящимися в слизистой оболочке. Он содержит фермент пепсин и соляную кислоту. Под влиянием этих компонентов частично переваривается белковая часть пищи. За сутки вырабатывается 1,5–2,5 л желудочного сока.

Слева от желудка под левым куполом диафрагмы располагается селезенка, длина которой 10–12 см, вес 150–300 г. Селезенка вырабатывает лимфоциты, в ней же уничтожаются отжившие эритроциты – «кладбище» эритроцитов. Селезенка участвует в иммунных процессах.

Ниже желудка, за брюшиной, находится поджелудочная железа. В ней различают головку, перешеек, тело и хвост железы, которая имеет дольчатое строение. Длина ее 18–22 см. Из железы выходит выводной проток и открывается в двенадцатиперстной кишке. За сутки выделяется более 1 л панкреатического сока. В его состав входят ферменты: трипсин, амилаза, липаза, отвечающие за полноценную функцию белкового, углеводного и жирового обмена. Кроме того, поджелудочная железа вырабатывает инсулин и глюкоген, регулирующие уровень сахара в крови.

Из желудка пища попадает в двенадцатиперстную кишку – начальный отдел тонкого кишечника. Открытие и закрытие сфинктера регулируется из двенадцатиперстной кишки химическими и механическими раздражителями. После очередного выхода кислого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку сфинктер закрывается и остается в таком состоянии до тех пор, пока реакция в кишке под влиянием излившихся туда щелочных соков (желчь, поджелудочный сок) не станет снова щелочной. Только после этого новая порция жидкой пищевой кашицы поступит из желудка в двенадцатиперстную кишку, длина которой 25–30 см. Она в виде подковы охватывает головку поджелудочной железы. В нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеется фатеров сосочек, на котором открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы.

Двенадцатиперстная кишка под острым углом переходит в тощую кишку (следующий отдел тонкого кишечника), а затем без видимой границы переходит в конечный отдел тонкого кишечника – подвздошную кишку. Тонкая кишка является самым длинным, узким и наиболее подвижным отделом желудочно-кишечного тракта. Она начинается от желудка и впадает в слепую кишку. Состоит из двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок, длина двух последних отделов (тощей и подвздошной) 5–7 м, диаметр – 3–5 см. Тонкая кишка образует многочисленные петли, постоянно меняющие свою форму и положение. Петли тонкой кишки лежат ниже желудка и печени, занимая пупочную область и опускаясь частично в полость малого таза. Петли кишечника на всем протяжении крепятся брыжейкой к задней стенке брюшной полости, длина корня брыжейки – 8 – 12 см. В ней проходят сосуды, питающие кишку, нервы и лимфатические железы. В тонком кишечнике происходит переваривание около 80 % углеводов, поступающих с пищей, и почти 100 % белков и жиров. В нем же осуществляется интенсивное всасывание питательных веществ. Площадь слизистой оболочки кишечника за счет складок и ворсинок достигает 400 м2. В тонком кишечнике происходят химические превращения пищевых веществ в те соединения, которые могут быть ассимилированы внутренней средой организма. Тонкий кишечник выстлан гладкой мускулатурой, имеющей кольцевые и продольные волокна. Последовательное ритмичное сокращение их (перистальтика) ведет к перемешиванию и поступательному продвижению жидкой пищевой кашицы (химуса) вдоль кишечника. Тонкий кишечник – специализированный орган всасывания. Интенсивность всасывания в нем составляет около 2–3 л в час.

Тонкий кишечник в правой подвздошной области переходит в толстую кишку. Место входа тонкой кишки в толстую представлено баугиниевой заслонкой, препятствующей обратному возвращению содержимого из толстой кишки в тонкую. Толстая кишка начинается слепой кишкой с червеобразным отростком. Затем она продолжается ободочной кишкой – колон, состоящей из восходящего, поперечного и нисходящего отделов, переходит в сигмовидную и заканчивается прямой кишкой. Общая длина толстого кишечника 1,5–2 м, диаметр ободочной кишки 5–7 см, а сигмовидной – 3,5–4 см. На всем протяжении ободочной кишки при эндоскопическом исследовании отмечаются физиологические сужения ее просвета. Толстая кишка имеет характерные вздутия (гаустры). Благодаря наличию гаустр значительно увеличивается всасывательная поверхность слизистой оболочки. На поверхности кишки располагаются три продольные мышечные ленты, циркулярные же мышцы представлены сплошным слоем. Слизистая оболочка не имеет ворсинок и вместе с другими слоями образует полулунные складки. Железы толстой кишки вырабатывают большое количество слизи. Здесь имеется богатая бактериальная флора, которая вызывает сбраживание углеводов и гниение белков, расщепление растительной клетчатки. Толстая кишка осуществляет три основные функции: пищеварительную, резервуарную и экскреторную. В ней главным образом переваривается и всасывается клетчатка. Перемещение остатков пищи в толстом кишечнике происходит чрезвычайно медленно. Так, если процесс пищеварения у человека длится около суток, то большую половину времени пищевые остатки задерживаются в толстом кишечнике. По мере продвижения химуса вдоль кишки происходит интенсивное всасывание воды (что способствует сгущению содержимого), некоторых солей и моносахаридов. Гнилостные бактерии толстой кишки из продуктов белкового распада могут образовывать ядовитые вещества – индол, скатол, фенол, которые поступают в кровь, а затем обезвреживаются печенью. В состав кала входят: слизь, остатки отмершего эпителия слизистой оболочки, холестерин, продукты пигментов желчи, придающие характерный цвет калу, бактерии и соли.

В пищеварительном тракте происходит механическая обработка пищи: ее размельчение, а затем и химическое расщепление. По ходу пищеварительного тракта располагаются пищеварительные железы: слюнные, желудочные, поджелудочная, печень, кишечные, которые вырабатывают пищеварительные соки, осуществляющие процесс химического ферментативного расщепления пищи и доставку воды, необходимой для протекания химического процесса в пищеварительном тракте. Пищеварение в основном является химическим процессом, который протекает в водной среде. Всего в пищеварительный тракт взрослого человека за сутки изливается около 8,5 л различных соков: 1,5 л слюны, 2,5 л желудочного сока, 1 л сока поджелудочной железы, 1,2 л желчи и 2,5 л кишечных соков. В пищеварительные соки входят как органические, так и неорганические вещества. Среди органических веществ большое значение имеют ферменты (пепсин, трипсин, липаза, амилаза).

На задней стенке брюшной полости находятся крупные сосуды – слева брюшная аорта, справа нижняя полая вена. Снаружи от этих сосудов в поясничной области располагаются почки – парный орган бобовидной формы, длина каждой почки 12–15 см, ширина 7–8 см, вес 150–200 г. На верхних полюсах почек находятся надпочечники. Почки окружены жировой капсулой. От почечной лоханки начинается мочеточник – трубка длиной около 30 см и диаметром около 7 мм. Он идет вниз по задней брюшной стенке и впадает в мочевой пузырь. Мочевой пузырь находится в малом тазу сзади лонного сочленения и впереди прямой кишки. В опорожненном состоянии он не выходит из-за лобковых костей. Вместимость мочевого пузыря 0,5–1 л. Среднее количество мочи, вырабатываемое за сутки (суточный диурез) – 1,5 л (рис. 43).

 

Повреждения живота

Диагностика повреждения органов брюшной полости сложна, особенно при тяжелых травмах, когда пострадавший находится без сознания, в шоке или в состоянии алкогольного опьянения. В этих случаях опрос затруднен. Симптомы внутрибрюшной катастрофы зачастую скрыты или атипичны, что затрудняет своевременную диагностику. Однако судьба пострадавшего во многом зависит от правильной диагностики, своевременной и необходимой в данной ситуации медицинской помощи.

Травма живота может быть закрытой и открытой, без повреждения органов брюшной полости и с повреждением их.

Закрытые повреждения живота. В этом случае целостность кожных покровов не нарушена. Возникают повреждения при прямом ударе в живот тупым предметом (кулаком, ногой, палкой, доской, камнем) при расслабленной брюшной стенке или при ударе животом о твердый предмет (падение с высоты, автотравма, обвалы). Закрытые повреждения живота подразделяются на две группы: без повреждения внутренних органов; с повреждением внутренних органов.

Рис. 43. Органы брюшной полости: а – пищеварительная система; б – поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка; в – мочевыделительная система; г – боковая поверхность органов брюшной полости

При небольшой силе удара повреждается только брюшная стенка, в результате чего могут быть ее ушибы, кровоизлияния в подкожную клетчатку, разрывы мышц, межмышечные гематомы. Нередко закрытая травма живота сопровождается повреждением полых органов (кишечник, желудок, мочевой пузырь) или паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка). Для точной диагностики очень важно выяснить механизм травмы. Так, при прямом ударе по передней брюшной стенке чаще всего повреждаются кишечник, желудок или печень. Удар сбоку может вызвать повреждение печени или селезенки. Падение с высоты на спину или удар в поясницу может привести к повреждению почек. Желудок, кишечник, мочевой пузырь чаще разрываются, если в момент травмы были наполнены. Опорожненные полые органы разрываются редко. Основной опасностью при разрыве полых органов является излияние содержимого из поврежденного органа и инфицирование брюшной полости этим содержимым с развитием разлитого гнойного перитонита.

При разрыве паренхиматозных органов развивается внутреннее кровотечение, которое может быстро привести к острой анемии. При внутрибрюшном кровотечении брюшная стенка вздута, выражен симптом Щеткина – Блюмберга. Боль в животе может отдавать в правое плечо (при повреждении печени) или левое (при повреждении селезенки). Нарастает бледность кожных покровов, пульс частый нитевидный, артериальное давление прогрессивно снижается. Появляется головокружение, тошнота, общая слабость, пострадавший заторможен и адинамичен.

При повреждении полых органов появляются сильные боли в животе, сухость языка, тошнота, рвота, позывы к опорожнению кишечника, характерен положительный симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга). Из-за болей передняя брюшная стенка почти не участвует в акте дыхания, живот вздут. При ощупывании живота мышцы брюшного пресса напряжены – «живот как доска». Черты лица заострены, глаза запавшие. Пациент лежит на спине или на боку с согнутыми ногами.

Для выявления повреждений стенки желудка или кишечника необходимо произвести обзорную рентгенографию брюшной полости. При повреждении стенки этих органов в брюшной полости может быть обнаружено скопление воздуха под одним из куполов диафрагмы (при положении больного стоя). Для уточнения диагноза можно произвести лапароцентез. В этом случае необходимо пропунктировать переднюю брюшную стенку и через пункционную иглу ввести эластический катетер. Через катетер в брюшную полость вводят шприцем 20 мл стерильного физиологического раствора, а затем обратно его аспирируют шприцем и изучают характер этой жидкости. При кровотечении вводимая в брюшную полость жидкость окрашивается в красный цвет, примесь кишечного содержимого говорит о повреждении кишечника. Наличие желчи определяется по желтой окраске жидкости.

Для выявления жидкости в брюшной полости широко применяют ультразвуковое исследование. Определенную помощь в диагностике повреждений органов брюшной полости оказывает и лабораторная диагностика. Уменьшение количества эритроцитов, снижение гемоглобина и гематокрита может говорить о внутреннем кровотечении, а повышение количества лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (в сторону нейтрофилов) указывает на воспалительный процесс, который развивается при повреждении полых органов. Повышение уровня амилазы (диастазы) в моче свидетельствует о повреждении поджелудочной железы.

Первая помощь при закрытых повреждениях живота – холод на живот и быстрейшая транспортировка в хирургическое отделение больницы. Лечение повреждений органов брюшной полости (и полых, и паренхиматозных) требует немедленного оперативного вмешательства. В процессе операции необходимо: остановить кровотечение, ушить поврежденные органы, освободить брюшную полость от крови, содержимого пищеварительного тракта (остатки пищи, химус, желчь, фекалии). При закрытых повреждениях брюшной стенки с наличием больших гематом их пунктируют, удаляют излившуюся кровь, местно применяют холод, вводят гемостатические препараты (викасол, хлорид кальция). Операция проводится по показаниям.

Открытые повреждения живота наносятся острым предметом или огнестрельным оружием. Они могут быть проникающими в брюшную полость или непроникающими. При непроникающих ранениях повреждается брюшная стенка без нарушения целости брюшины. В области раны отмечается незначительная болезненность и припухлость вследствие образования гематомы. Признаков раздражения брюшины нет. Выяснить, действительно ли рана неглубокая и не проникающая в брюшную полость, можно при ее хирургической обработке.

Наиболее опасны проникающие ранения живота. Они сопровождаются повреждением органов брюшной полости (желудок, кишечник, печень, селезенка, почки, мочевой пузырь, кровеносные сосуды). Эти повреждения приводят к быстрому развитию тяжелых осложнений. При разрыве стенки живота возможно выпадение из раны петли кишечника или сальника, выделение кишечного содержимого, желчи, мочи, что подтверждает достоверность проникающего ранения с повреждением внутренних органов. Клиническая картина проникающего ранения живота с повреждением внутренних органов во многом сходна с картиной, характерной для закрытой травмы живота и повреждения органов брюшной полости. Основные признаки проникающего ранения: разлитые боли в животе, напряжение брюшной стенки, ее болезненность, положительный симптом Щеткина – Блюмберга, сухость во рту, частый нитевидный пульс, дыхание частое, поверхностное. Постепенно развивается разлитой гнойный перитонит.

Первая помощь. На рану накладывают асептическую повязку. При выпадении в рану петель кишечника или сальника органы не вправляют. Необходимо накрыть их стерильной марлевой салфеткой или проглаженной хлопчатобумажной тканью и рыхло забинтовать. Туры бинта не должны сдавливать выпавшие органы. На живот положить пузырь со льдом или холодной водой. Пострадавшего срочно доставляют в хирургическое отделение больницы. Транспортировка больного осуществляется на спине, ноги должны быть полусогнуты в коленных и тазобедренных суставах.

 

Острые заболевания органов брюшной полости

Острый живот – это собирательное понятие, включающее в себя острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые требуют экстренного оперативного или консервативного лечения. Такой диагноз можно поставить в домашних условиях, когда невозможно разобраться в очень сложной патологии и нет дополнительных методов исследования. Острый живот возникает при остром аппендиците, ущемленной грыже, остром холецистите, прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости, остром панкреатите, внематочной беременности, перитоните, травме и других заболеваниях. Каждое из них отличается своеобразными особенностями по причинам возникновения, течению болезни, профилактическим мерам и методам лечения.

Несмотря на всё разнообразие, эти заболевания имеют общие клинические признаки, свидетельствующие о катастрофе в брюшной полости: внезапные схваткообразные или постоянные боли в животе (локальные или разлитые), тошнота, рвота, сухость во рту, выраженное напряжение мышц живота. Часто отмечается задержка отхождения газов и стула, отсутствие кишечной перистальтики, болезненность при пальпации живота, положительный симптом Шеткина – Блюмберга. В дальнейшем ухудшается общее состояние: появляется бледность, холодный и липкий пот, общая слабость, беспокойство, частый пульс, дыхание поверхностное частое, у пациента заостренные черты лица, увеличивается количество лейкоцитов в крови, падает артериальное давление, повышается температура тела. Острый живот – это сигнал о нависшей над пациентом смертельной опасности. Поэтому больных с явлениями острого живота немедленно отправляют в хирургическое отделение больницы. Перед транспортировкой пациента с острой патологией органов брюшной полости ему необходимо ввести сердечные и сосудистые средства, на живот положить пузырь со льдом. Прием пищи и жидкости запрещен. Какие-либо болеутоляющие или наркотические средства нельзя применять, так как это смажет клиническую картину заболевания и затруднит его своевременное распознавание. Запрещается применение слабительных средств и клизм, которые усиливают перистальтику кишечника, т. е. способствуют более быстрому распространению инфекции.

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, является одним из распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Болеют им в любом возрасте, но наиболее часто в 20–40 лет. У женщин острый аппендицит встречается несколько чаще. В зависимости от степени патологического процесса в червеобразном отростке, острый аппендицит подразделяют на четыре группы: слабо выраженный (аппендикулярная колика); простой (поверхностный); деструктивный (флегмонозный, гангренозный, прободной); осложненный (аппендикулярный абсцесс, гнойный перитонит). Клинические признаки аппендицита разнообразны и зависят от положения отростка, возраста больного, степени воспалительного процесса и других факторов. У больного характерная походка: он идет медленно, слегка согнувшись вперед и вправо, поддерживая рукой правую подвздошную область. Боли возникают внезапно в эпигастральной области или по всему животу, однако вскоре локализуются в правой подвздошной области. Боли усиливаются при кашле, ходьбе, тряске, езде. Появляется тошнота, может быть рвота, задержка стула. Температура тела повышается до 37,5 – 38 °C. Язык влажный, обложен белым или серым налетом. Живот напряжен и болезнен при пальпации в правой подвздошной области, малоподвижен при дыхании. Боли усиливаются в положении больного на левом боку. Поэтому он предпочитает лежать на спине или на правом боку с полусогнутыми ногами. Симптом Щеткина – Блюмберга положительный в правой подвздошной области. При надавливании или легких толчках левой подвздошной области появляется боль в правой подвздошной области – симптом Ровзинга (рис. 44, а). Пальпация правой подвздошной области в момент поднятия выпрямленной правой ноги болезненна – симптом Образцова (рис. 44, б). Боли в правой подвздошной области усиливаются при положении пациента на левом боку – симптом Ситковского (рис. 44, в). При скольжении рукой через рубашку по передней брюшной стенке от правого реберного края вниз к правой подвздошной области появляются боли – симптом Воскресенского (рис. 44, г). Пальпация правой подвздошной области при положении пациента на левом боку болезненна – симптом Бартомье – Михельсона (рис. 44, д).

При подозрении на аппендицит необходимо направить пациента в хирургическое отделение больницы. Перед отправкой не следует давать слабительное, наркотики, грелку, ставить клизму. Лечение хирургическое (рис. 45).

Острая кишечная непроходимость – симптомокомплекс, характеризующийся прекращением продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке, и является одним из наиболее грозных синдромов, встречающихся в хирургии органов брюшной полости. Различают механическую кишечную непроходимость (заворот, перегиб, инвагинация, ущемление грыжи, рубцовое сужение, закрытие просвета кишечника опухолью, клубком глистов, каловыми камнями) и динамическую непроходимость, которая возникает без механического препятствия в просвете кишечника (нарушается тонус мускулатуры кишок – паралич или спазм). Болезнь начинается внезапно острой схваткообразной болью в животе, чаще разлитого характера.

При очередной схватке лицо больного искажается болезненной гримасой. Периодичность и схваткообразный характер боли вызывается усилением перистальтики петель кишечника, находящихся выше препятствия, что связано с натяжением брыжейки. Иногда больной ощущает в животе сильное урчание вследствие усиленной перистальтики кишечника. В дальнейшем наблюдается постепенное и асимметричное вздутие живота («косой» живот). Задерживается отхождение газов, отсутствует стул, несмотря на позывы. Быстро ухудшается общее состояние. Напряжение мышц живота и симптом раздражения брюшины длительное время отсутствуют. Живот вздут, но при пальпации безболезнен. Частым признаком кишечной непроходимости является тошнота, сопровождающаяся рвотой. Вначале рвотные массы содержат остатки съеденной пищи, а в дальнейшем они представляют жидкость грязно-желтого цвета с примесью желчи и неприятным каловым запахом. В отличие от пищевого и алкогольного отравления при кишечной непроходимости рвота не вызывает чувства облегчения, и у больного остается ощущение, что она снова повторится. При появлении первых признаков этого грозного заболевания или даже при подозрении на острую кишечную непроходимость необходима немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение больницы.

Рис. 44. Симптомы острого аппендицита: а – симптом Ровзинга (при надавливании или легких толчках левой подвздошной области появляется боль в правой подвздошной области); б – симптом Образцова (пальпация правой подвздошной области в момент поднятия выпрямленной правой ноги болезненна); в – симптом Ситковского (боли в правой подвздошной области усиливаются при положении пациента на левом боку); г – симптом Воскресенского (появление резких болей в правой подвздошной области при быстром скольжении рукой по передней брюшной стенке через натянутую рубашку пациента от правого реберного края вниз к правой подвздошной области; д – симтом Бартомье – Михельсона (пальпация правой подвздошной области при положении пациента на левом боку болезненна)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание. Язвенная болезнь встречается довольно часто. По разным статистическим данным, она поражает от 4 до 12 % взрослого населения, мужчины страдают от язвенной болезни в 4 раза чаще, чем женщины. Существует множество теорий возникновения этой болезни (механическая, химическая, аллергическая, неврогенная), но ни одна из них не отражает в полной мере всю сложность заболевания. Поэтому следует считать это заболевание полиэтиологическим. Язвенная ниша может быть разных размеров (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров). По глубине язвы могут быть поверхностные в виде эрозии, когда поражается слизистый слой и разрушение доходит до подслизистого слоя, и глубокие. При простой язве разрушение проникает до мышечного слоя или глубже, ее края гладкие; при каллезной язве (омозолелой) поражается слизистый, подслизистый, иногда и мышечный слой. Края язвы уплотнены со значительным склерозированием окружающих тканей. Хронические, длительно существующие язвы имеют плотные «омозолелые» края. Они трудно поддаются консервативному лечению и нередко осложняются кровотечением, пенетрацией (проникновение в другой орган) и малигнизацией (раковое перерождение). По локализации язва желудка может быть в кардиальном и субкардиальном отделе, поражать тело и угол желудка, антральный отдел, пилорический канал. Наиболее частая локализация язв в желудке – малая кривизна. Локализация язвы в двенадцатиперстной кишке – луковица и постбульбарный отдел.

Рис. 45. Наиболее распространенный доступ при остром аппендиците – косой разрез Волковича – Мак-Бернея – Дьяконова

Клинические проявления язвенной болезни многообразны. Они во многом зависят от локализации и величины язвы, сопутствующих заболеваний. Чем выше в желудке располагается язва, тем более запутана клиническая картина. Основной и наиболее ранний симптом – боли в эпигастральной области, реже в левом или правом подреберье. Они имеют прямую связь с приемом пищи. Различают ранние боли, которые появляются через 0,5–1 ч после еды и нарастают по интенсивности, длятся до двух часов и стихают по мере эвакуации содержимого из желудка; поздние – через 1–2 ч после еды (на высоте пищеварения в желудке) и «голодные» боли – появляются через 6–7 ч после приема пищи, т. е. в межпищеварительном периоде, и прекращаются после приема пищи. Боли могут иррадиировать в спину, область печени, сердце. Для язвы малой кривизны желудка характерны ранние боли, для язвы пилорического отдела – поздние боли, а для язвы двенадцатиперстной кишки – «голодные» боли. При язвенной болезни имеют место симптомы желудочной диспепсии (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии, повышенное слюноотделение). Рвота наблюдается относительно редко, в основном на высоте болей, и временно облегчает состояние пациента. Поэтому некоторые больные искусственно вызывают рвоту. Язвенная болезнь часто сопровождается запорами. При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области. Язвенной болезни свойственна цикличность: фаза обострения повторяется весной и осенью, продолжается до 6–8 нед. и сменяется ремиссией.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании можно в 60–80 % выявить язвенную нишу. Копрологическое исследование выявляет скрытое кровотечение (положительные пробы Вебера, бензидиновая). Самым надежным методом диагностики язвенной болезни является гастродуоденофиброскопия. Этот метод позволяет обнаружить не только эрозии и изъязвления слизистой оболочки, размеры и глубину язв, но и уточнить доброкачественный или злокачественный характер этих повреждений путем взятия биопсии, выявить сопутствующие заболевания.

Лечение язвенной болезни в период обострения проводится в стационаре. Оно должно быть комплексным, включающим диетическое питание, противоязвенные лекарственные препараты, физиотерапию, отказ от вредных привычек (алкоголь, курение). Лечение должно быть индивидуализировано с учетом возраста пациента, длительности и тяжести заболевания, локализации и размеров язв, характера секреции соляной кислоты, моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, сопутствующих заболеваний. Диета должна быть полноценная, сбалансированная, дробная и частая (прием пищи 5–6 раз в день), химически и механически щадящая (диета № 1). Для внутрижелудочного ощелачивания применяют антациды (бикарбонат натрия оксид магния, смесь Бурже), невсасывающиеся антациды (алмагель, флатугель, фосфалюгель, десмол, алугастрин, гастал, гавискон, маалокс), комбинированные (викалин, викар, ротер). Подавляют агрессивные свойства желудочного сока неселективные блокаторы (атропин, платифиллин, метацин, экстракт белладонны, апрофен, перитол). Они оказывают антисекреторное и тормозящее действие на моторно-эвакуаторную функцию желудка, значительно уменьшают болевой синдром и диспепсические расстройства. Назначают спазмолитические лекарственные средства (папаверина гидрохлорид, но-шпа). Для снятия эмоционального напряжения применяют седативные лекарственные препараты и транквилизаторы. Для стимуляции сепаративных процессов используют пиримидиновые производные (метилурацил, пентаксил), рибоксин, тронидазол, витамины, ДОКСА, белковые гидролизаты, анаболические гормоны.

При недостаточной эффективности противоязвенной терапии необходимо проводить местное лечение язвы с использованием эндоскопа. В таком случае следует удалить фибринозный налет и некротические массы, ввести в края язвы лекарственные препараты (новокаин, оксиферрискорбон, солкосерил), оросить облепиховым маслом, нитратом серебра, маслом шиповника, сделать аппликации быстро твердеющими полимерами (гастрозоль, медицинский клей МК-6, МК-7), произвести интрагастральную лазерную терапию.

Хирургическое лечение язвенной болезни – удаление части желудка (частичная гастрэктомия) – осуществляется в том случае, если интенсивная, длительная (в течение 2–3 лет) диетотерапия и лекарственное лечение не способны остановить или излечить эрозию ткани; когда язвы желудка или двенадцатиперстной кишки непрерывно и сильно кровоточат, что может привести к опасной кровопотере; когда язва увеличилась и углубилась настолько сильно, что может привести к перфорации стенок желудка или двенадцатиперстной кишки, что может привести к излиянию потенциально инфицированных пищевых масс и кислых соков в брюшную полость; когда язва переродилась в рак.

Желудочно-кишечное кровотечение – излияние крови различной интенсивности в просвет желудочно-кишечного тракта. Это грозные, нередко смертельные осложнения ряда заболеваний пищевода, желудка, кишечника, печени. Кровотечения наблюдаются из расширенных вен пищевода, при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, при раковых опухолях, брюшном тифе, туберкулезе и других заболеваниях. Одним из основных признаков желудочно-кишечных кровотечений является кровавая рвота цвета кофейной гущи, которая сопровождает желудочные и пищеводные кровотечения. Цвет рвотных масс типа кофейной гущи обусловлен действием желудочного сока на гемоглобин. Кровавая рвота может быть однократной и многократной, обильной и незначительной. В некоторых случаях рвота может отсутствовать, и кровь выделяется из желудочно-кишечного тракта в виде жидкого дегтеобразного стула (мелена). Чаще всего это бывает при кровотечении из двенадцатиперстной кишки. Дегтеобразный цвет зависит от образования из гемоглобина сернокислого железа. В некоторых случаях кровавая рвота и дегтеобразный стул могут сочетаться. При массивном кровотечении кроме рвоты и дегтеобразного стула у больного наступает общая слабость, появляются признаки острой анемии: бледность кожных покровов, тахикардия, снижается артериальное давление. Может развиться геморрагический коллапс с потерей сознания. Клинические проявления зависят от скорости кровопотери и от компенсаторных реакций организма.

Медицинская помощь. Больных с желудочно-кишечными кровотечениями укладывают в постель. Дают повышающие свертываемость крови средства (растворы хлорида кальция и викасола), холод на эпигастральную область, сердечно-сосудистые средства. Запрещается прием жидкости и пищи через рот. Больные с желудочно-кишечными кровотечениями должны немедленно госпитализироваться в хирургическое отделение, где им проводится активное консервативное (переливание жидкости и крови) и оперативное лечение, направленное на устранение причины кровотечения.

Ущемленные грыжи живота. Грыжа – выхождение органов брюшной полости под кожу через различные отверстия брюшной стенки или таза. Одной из причин выпячивания брюшины с органами брюшной полости является увеличение внутрибрюшного давления (при кашле, запорах, родах, поднятии больших грузов) и слабом брюшном прессе. По локализации различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, послеоперационные. Среди больных преобладают мужчины. Составными элементами грыжи являются грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка.

Грыжевые ворота – естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки (паховый, бедренный) или приобретенные в результате травм, операций. Грыжевой мешок – выпячивание брюшины. Грыжевое содержимое мешка чаще всего состоит из петли тонкого кишечника и части сальника.

По течению заболевания различают грыжи неосложненные (вправимые), осложненные (невправимые и ущемленные). При внешнем осмотре в месте расположения грыжи определяется выпячивание овальной формы мягко-эластичной плотности, безболезненное, покрытое кожей. Величина грыжи может быть разнообразной: от едва заметного выпячивания до значительных размеров. Грыжевое выпячивание увеличивается при вертикальном положении пациента, при напряжении брюшного пресса (натуживание, кашель). В лежачем положении грыжевое выпячивание может уходить в брюшную полость самостоятельно или при помощи ручного вправления. При длительном существовании грыжи вокруг ее шейки могут развиться сращения, препятствующие вправлению (невправимая грыжа).

Наиболее опасным осложнением грыж является их ущемление. Оно возникает под влиянием сильного и быстрого сокращения мышц живота при резком повышении внутрибрюшного давления (поднятие больших грузов, сильный кашель, прыжок с высоты). В результате происходит сжатие грыжевых ворот (грыжевого кольца), что приводит к сдавлению выпятившейся петли кишечника или сальника, вправление которых после снятия напряжения брюшного пресса уже невозможно. При ущемлении органа нарушается его кровообращение и функция. В зависимости от важности ущемленного органа развиваются и общие явления: у больного внезапно появляются сильные боли в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, развивается острая кишечная непроходимость (рвота, живот вздут, нет стула, газы не отходят). Общее состояние ухудшается. Больной ведет себя беспокойно, стонет от боли. При осмотре места ущемления грыжи обнаруживается невправимое грыжевое выпячивание, напряженное, болезненное на ощупь, горячее. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо. Ущемленные грыжи представляют грозную опасность, и больных с ущемлением немедленно доставляют в хирургическое отделение больницы для срочного оперативного лечения. Больные с неосложненными грыжами также оперируются, но в плановом порядке.

После вскрытия брюшной полости содержимое грыжевого мешка вправляют. Грыжевые ворота закрывают синтетической сеткой, а затем рану ушивают. Сетка со временем прорастает соединительной тканью и, таким образом, создается надежная защита для органов брюшной полости.

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. Холецистит чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста. Причиной возникновения холецистита является проникновение гноеродных микробов (кишечная палочка, стрепто– и стафилококки) в желчный пузырь. Очень часто развивается при наличии камней в желчном пузыре (калькулезный холецистит) и значительно реже без них (бескаменный холецистит). Острый холецистит, как правило, является обострением хронического. Причинами обострения могут быть погрешности в диете (жирная, жареная пища, рыба, пряности, алкоголь), пищевая интоксикация, физические нагрузки. Острый приступ холецистита проявляется сильными болями в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область. Сильные боли связаны с увеличением содержимого в желчном пузыре в результате нарушения оттока желчи при воспалительном отеке, перегибе пузырного протока или закупорке протока камнем. Боль усиливается при физическом напряжении, при кашле. Больные ведут себя беспокойно, меняют позу и положение. Приступ болей иногда сопровождается тошнотой, отрыжкой, рвотой. Язык сухой, обложен налетом, во рту ощущается горечь. Температура тела повышается, пульс учащен и соответствует температуре. Некоторые наиболее характерные симптомы острого холецистита: симптом Ортнера (при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге появляется боль в области желчного пузыря); френикус-симптом – симптом Мюсси (появляется болезненность при надавливании между ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа); симптом Ионаша (зона повышенной чувствительности в затылочной области у места прикрепления трапециевидной мышцы); симптом Мерфи (при нажатии на область желчного пузыря больной не может сделать глубокий вдох; для чего четыре пальца левой руки кладут на правую реберную дугу больного, а первым пальцем надавливают на область желчного пузыря).

Первая медицинская помощь при остром холецистите направлена на снятие спазма сфинктера Одди, что улучшает отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Для этой цели применяют спазмолитическую смесь: 2 мл 2 % раствора папаверина (или 2 мл 2 % раствора но-шпы), 2 мл 0,2 % раствора платифиллина и 1 мл 0,1 % раствора атропина. Можно в/в ввести раствор спазмалина, дротаверина и платифиллина на физрастворе. Лечение острого холецистита осуществляется в больничных условиях. Может быть консервативным – постельный режим, строгая печеночная диета, тепло, антиспастические препараты (но-шпа, галидор, платифиллин), желчегонный чай, капсулы урсофалька, которые способствуют растворению холестериновых камней, капсулы дюспаталина, оказывающие спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил), витаминотерапия (витамины С, В6, B12), антибиотики. Лечение может осуществляться и оперативным методом.

Острый перитонит – воспаление брюшины. Происходит при попадании гноеродных микробов в брюшную полость. Это грозное заболевание возникает как осложнение острых и хронических заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, аднексит, панкреатит), при прободении полых органов брюшной полости (прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, прободение желчного пузыря, кишечника), при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости, при гематогенном распространении инфекции из какого-нибудь отдаленного воспалительного очага. Таким образом, перитонит является вторичным заболеванием и развивается как осложнение перечисленных выше причин. По распространенности он может быть местным (ограниченным) или распространенным (разлитым), когда воспаление захватывает бо́льшую часть брюшины.

Наиболее тяжелой формой перитонита является разлитой. В начальной стадии признаки перитонита трудно выявить. На первый план выступают проявления основного заболевания. Клинически перитонит проявляется сильными болями в животе. Вскоре появляется тошнота и многократная рвота: сначала остатками пищи, а затем зеленоватой жидкостью. Боли в животе нарастают, становятся невыносимыми. Малейшее движение больного или прикосновение к животу вызывает обострение боли. Живот становится напряженным, не принимает участия в акте дыхания. В дальнейшем наступает парез кишечника и вздутие живота. Язык сухой, обложен налетом, больного беспокоит жажда, общее состояние резко ухудшается. Кожные покровы бледные, пульс частый, дыхание поверхностное, артериальное давление падает. Температура тела повышается. Резко изменяется внешний вид больного, глаза западают, нос заостряется, лицо покрывается холодным потом, конечности холодеют.

В качестве лечения назначают срочную операцию, устраняющую причину перитонита, в процессе которой переливают жидкости (физраствор, глюкозу, плазму, кровезаменители, вводят антибиотики, сердечно-сосудистые средства, витамины В, С).

Внематочная беременность – патологическая беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки. Чаще всего это происходит в трубе (трубная беременность). Причиной такой беременности могут быть воспалительные изменения труб (при сепсисе, гонорее). При развивающейся внематочной беременности наблюдаются такие же изменения в женском организме, как и при нормальной (маточной) беременности: задержка менструации, тошнота, утренняя рвота, изменение аппетита, нагрубание молочных желез, синюшная окраска слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки. В большинстве случаев внематочная беременность прерывается в ранние сроки (6–8 нед.), так как в трубе отсутствуют благоприятные условия для развития плодного яйца. При разрыве маточной трубы возникают симптомы острого живота. Кровянистых выделений из матки может и не быть. При прерванной трубной беременности кроме трубы разрываются и кровеносные сосуды. Из разорванных сосудов начинается сильное кровотечение в брюшную полость, которое приводит к острому малокровию и перитонеальному шоку. При значительном кровотечении кровь скапливается в свободной брюшной полости, образуется позадиматочная гематома. Плодное яйцо погибает. Разрыв трубы происходит внезапно или после небольшой физической нагрузки. Больная жалуется на схваткообразные, постепенно усиливающиеся боли внизу живота, отдающие в поясницу, задний проход или наружные половые органы. На второй-третий день после возникновения болей появляются мажущие кровянистые выделения из половых путей. В связи с большим кровотечением в брюшную полость у женщины быстро нарастает анемия: появляется головокружение, может быть обморок, кожные покровы бледные, пульс частый, артериальное давление падает, дыхание поверхностное, частое. Живот болезнен при пальпации, особенно на стороне разорвавшейся трубы, отмечается положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Для уточнения диагноза необходимо сделать УЗИ.

Лечение. При подозрении на внематочную беременность пациентку срочно госпитализируют в гинекологическое или хирургическое отделение больницы для оперативного лечения. Операция заключается в удалении пораженной трубы. При большой кровопотере необходимо переливание крови и кровезаменителей, введение сердечно-сосудистых средств.

 

Переломы костей таза

Строение таза. Таз образован тазовыми костями, крестцом, копчиком и их соединениями. Спереди кости представляют собой лонное сочленение (симфиз). Кости таза, соединяясь между собой, образуют прочное малоподвижное костное кольцо. Верхняя часть таза называется большим тазом, нижняя часть – малым тазом. Большой таз по бокам ограничен крыльями подвздошных костей, сзади – нижними поясничными позвонками и основанием крестцовой кости. Нижней границей большого таза является пограничная линия. Большой таз служит опорой для внутренних органов брюшной полости. Малый таз начинается ниже пограничной линии. Его передняя стенка образована лобковыми костями, боковые стенки – седалищными костями и нижней частью подвздошных костей, задняя стенка образована крестцовой и копчиковой костями. Верхняя и нижняя ветви лобковой кости ограничивают запирательное отверстие, закрытое соединительнотканной перепонкой. В малом тазу расположены мочевой пузырь, прямая кишка и внутренние половые органы. У женщин – матка, маточные трубы и яичники. У мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки. В полости таза проходят крупные нервные стволы и кровеносные сосуды, на внутренней поверхности крестца располагаются нервные узлы и сплетения. Таз окружен развитым массивом мышц. В строении таза выражены половые различия: женский таз шире и короче мужского; угол между нижними ветвями лобковых костей (подлобковый угол) у мужчин острый, у женщин – тупой; крестец у женщин широкий, короткий и плоский. Эти особенности связаны с родовой деятельностью женщины (рис. 46, а, б).

Рис. 46. Переломы костей таза: а – строение таза; б – срединный разрез женского таза; в – переломы костей таза: 1 – без нарушения тазового кольца; 2 – с нарушением тазового кольца

Переломы костей таза относят к тяжелой травме, нередко сопровождающейся травматическим шоком. Возникают они при сдавлении тазового кольца в переднезаднем или боковом направлениях или при прямой травме. Чаще всего переломы наблюдаются при автодорожных происшествиях. Кроме того, такая травма имеет место на шахтах, в рудниках (от обрушившейся горной породы), на стройках, при падении с высоты на бок или ягодицы. Различают следующие виды переломов костей таза: краевые переломы; переломы без нарушения непрерывности тазового кольца; переломы с нарушением непрерывности тазового кольца (см. рис. 46, в); перелом с повреждением тазовых органов (мочевой пузырь, матка, прямая кишка).

Переломы костей таза всегда сопровождаются значительной кровопотерей. Так, перелом одной кости переднего отдела ведет к кровопотере 700–800 мл. При переломе же костей переднего и заднего отделов таза кровопотеря достигает двух литров. Образование обширных забрюшинных и межмышечных гематом приводит к развитию «катастрофы», и по мере распространения гематомы проявляются симптомы «острого» живота. Для оказания соответствующей медицинской помощи необходимо определить, есть ли перелом костей таза. В этой связи следует выяснить обстоятельства и механизм травмы. Жалобы пострадавшего ориентируют оказывающего помощь провести целенаправленный осмотр и простейшие обследования. При переломе костей таза пострадавший чаще всего лежит на спине в позе «лягушки» – ноги полусогнуты в коленных и тазобедренных суставах, бедра несколько разведены в стороны.

Клинические признаки при переломах костей таза зависят от тяжести и локализации переломов, а также от сопутствующих повреждений тазовых органов. Наиболее характерными признаками являются: пассивное положение пострадавшего («поза лягушки»); при попытке двигать ногами появляются резкие боли в месте травмы; иногда имеет место асимметрия и деформация таза; при осторожном сдавливании крыльев подвздошных костей резко усиливаются боли в области травмы (симптом Вернейля); боли усиливаются и при попытке раздвигания таза за гребни подвздошных костей от средней линии тела (симптом Ларрея). При разрыве симфиза ноги согнуты в коленных суставах и сведены. Попытка развести их в стороны вызывает сильные боли. При переломах переднего отдела тазового кольца отмечается симптом «прилипшей пятки»: пострадавший не может поднять ногу, выпрямленную в коленном суставе, вместо этого он скользит ногой по плоскости, на которой лежит (пятка не отрывается).

При осторожной пальпации можно выявить смещаемость отломков, крепитацию в области травмы, локализацию перелома. При осмотре пострадавшего можно обнаружить припухлость и кровоизлияние в паховую область, промежность и другие места в зависимости от локализации перелома. Боль при мочеиспускании, у наружного отверстия мочеиспускательного канала имеются капли крови, мочеиспускание самостоятельно затруднено, а при его возможности моча окрашена кровью, в таком случае можно считать, что перелом костей таза осложнен повреждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Моча вытекает из поврежденного пузыря или уретры и инфильтрирует околопузырную клетчатку, затем мочевые затеки распространяются по клетчатке бедер, ягодичных областей. По мере развития мочевой инфильтрации пострадавший отмечает жжение и боль внизу живота, чувство тяжести в «глубине». Наиболее точные данные о локализации, характере переломов костей таза и наличии осложнений дает рентгенологическое исследование.

Первая медицинская помощь при переломах костей таза: выведение пострадавшего из шока и обеспечение ему покоя. Для этой цели необходимо дать больному анальгин или баралгин, таблетку димедрола и стакан горячего сладкого кофе. Хороший противошоковый эффект может оказать следующая смесь: 2 л теплой воды, в которой растворить столовую ложку поваренной соли, 2 чайные ложки питьевой соды, 20 капель валерианы и 20 капель кордиамина.

При наличии раны накладывают асептическую повязку. Больного транспортируют в травматологическое отделение на носилках со щитом под спиной. Под согнутые ноги в коленных и тазобедренных суставах подкладывают валик (скатанная одежда, одеяло). Укладывание на носилки и транспортировка должны быть очень осторожными. Дело в том, что к костям таза крепится большое количество мышц нижних конечностей, живота и спины, при их сокращении сломанные кости смещаются, усугубляя травматический шок и кровотечение. Кроме того, острые края отломков могут ранить внутренние органы (мочевой пузырь, крупные кровеносные сосуды, мышцы). Поэтому правильная транспортировка пострадавшего предупреждает эти опасные осложнения. При возможности необходимо уменьшить кровотечение и восстановить объем циркулирующей крови. Для этой цели местно следует применить холод и дать пострадавшему подсоленное питье. Правильно и своевременно оказанная первая медицинская помощь во много раз снижает смертность и предупреждает возникновение разнообразных осложнений у пострадавшего.

Лечение переломов костей таза проводится дифференцированно в зависимости от локализации и характера перелома. При переломах без нарушения непрерывности тазового кольца лечение не требует специальных методик. Пациента укладывают на кровать с жестким матрацем и придают ему положение «лягушки» (рис. 47). Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Постельный режим длится 4–5 нед. При этих переломах наступает полное функциональное и анатомическое восстановление. Трудоспособность восстанавливается через 8 – 10 нед. При переломах с нарушением непрерывности тазового кольца и при смещении костных отломков по длине или ширине осуществляют репозицию, т. е. применяют постоянное скелетное вытяжение. При смещении костных отломков по ширине скелетное вытяжение сочетают с гамаком. Если произошел разрыв лонного сочленения, необходимо сдавить тазовое кольцо с помощью гамака. Следует соблюдать постельный режим на жестком матраце 8 – 10 нед. На ранних сроках проводят массаж, ЛФК, механофизиотерапию. Через 11–12 нед. от начала лечения больному разрешают ходить на костылях. При разрыве мочевого пузыря и уретры осуществляют оперативное лечение, цель которого – восстановление целости стенки мочевого пузыря и уретры. Мочу выводят через постоянный катетер.

Рис. 47. «Поза лягушки» при переломе костей таза