Краткая анатомия

Органы дыхания состоят из воздухоносных путей (носовая полость, гортань, трахея, бронхи) и легких, где происходит газообмен между воздухом и кровью. Стенки носовой полости образованы костями и хрящами, выстланы слизистой оболочкой. Носовая полость делится перегородкой на две половины. Сзади носовая полость сообщается с носоглоткой при помощи хоан. Воздух, проходя через полость носа, согревается, увлажняется и очищается от пыли. Гортань представляет собой часть дыхательной трубки. По бокам она граничит с крупными сосудами и нервами шеи. Располагается гортань на уровне IV–VI шейных позвонков. При разговоре, кашле, глотании гортань смещается вверхи вниз. Гортань образована хрящами, соединенными между собой связками. Хрящи меняют свое положение относительно друг друга благодаря наличию мышц. Внизу гортань переходит в трахею. Дыхательное горло – трахея – является продолжением гортани. Начинается она на уровне нижнего края VI шейного позвонка и заканчивается на уровне IV–V грудных позвонков. Общая длина ее 10–13 см. Трахея имеет цилиндрическую форму. Стенка ее состоит из 16–20 неполных хрящевых гиалиновых колец, соединенных между собой связками. Каждый хрящ по форме напоминает подкову, занимающую 2/3 длины окружности. Задняя стенка вместо хряща выполнена мышечной и соединительной тканью и прилежит к пищеводу. Трахея внутри выстлана слизистой оболочкой с мерцательным эпителием. Диаметр просвета трахеи – 1,5–2,0 см. На уровне IV–V грудных позвонков трахея разделяется (бифуркация) на два главных бронха – правый и левый. Строение их сходно с трахеей. Правый бронх шире, но короче левого. Главные бронхи входят в легкие и делятся там на долевые, которые в свою очередь делятся на сегментарные, образуя, таким образом, бронхиальное дерево легкого (рис. 52, 1).

Легкие лежат в грудной полости с обеих сторон от сердца и крупных сосудов. Левое легкое состоит из двух долей: верхней и нижней, а правое – из трех долей: верхней, средней и нижней. Доли легкого состоят из сегментов – по 10 сегментов в каждой из долей. Легкие имеют неправильную конусовидную форму с основанием, обращенным к диафрагме, и верхушкой, выступающей на 2–3 см над ключицей. В легком выделяют три поверхности: реберную, диафрагмальную (основание) и средостенную (медиальную). Левое легкое имеет у переднего края сердечную вырезку. На средостенной поверхности находятся ворота легкого, через которые входят бронхиальная и легочная артерия, а выходят две легочные вены, составляя в комплексе корень легкого.

Легкие со всех сторон покрыты серозной оболочкой (плеврой), которая состоит из двух листков. Один из них плотно срастается с поверхностью легких и называется висцеральной, или легочной, плеврой. Другой листок плевры выстилает стенки и срастается с ними. Называется он пристеночный, или париетальный. Между этими листками образуется узкое щелевидное пространство – плевральная полость, содержащая небольшое количество серозной жидкости. Эта жидкость смазывает листки плевры и уменьшает трение между ними при дыхательных движениях.

Средостение – узкое пространство между внутренними (медиальными) поверхностями легких. Спереди это пространство закрыто грудиной, сзади – грудным отделом позвоночника, снизу – диафрагмой. В средостении располагаются сердце, трахея, бронхи, пищевод, грудная аорта, вены, грудной лимфатический проток, нервы.

Рис. 52. Строение легких, повреждения и заболевания: 1 – составные части; 2 – открытый пневмоторакс (правое легкое коллабировано); 3 – абсцесс левого легкого

Грудную клетку образуют грудные позвонки, 12 пар ребер и грудина. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, широкое основание которого направлено вниз, а усеченная верхушка – вверх. В грудной клетке различают переднюю, заднюю и боковые стенки. Передняя стенка короче остальных стенок, образуется грудиной и хрящами ребер. Внизу между хрящами ребер образуется реберный угол, открытый книзу. Межреберные промежутки соединены связками и мышцами. На внутренней поверхности ребра по его нижнему краю проходят межреберные сосуды и нервы. В грудной полости располагаются внутренние органы: сердце, легкие, трахея, бронхи, пищевод, сосуды и нервы. Нижнее отверстие грудной клетки закрыто диафрагмой, которая имеет куполообразную форму с мышечными краями и сухожильным центром. Она принимает участие в акте дыхания. Форма грудной клетки изменчива и зависит от пола, возраста, телосложения и физического развития. На ее форму могут влиять перенесенные заболевания, которые приводят к таким изменениям, как «грудь сапожника», «бочкообразная грудь», «куриная грудь».

 

Перелом ребер

Причинами переломов ребер являются падение на выступающий предмет, автоавария, чрезмерное сдавление грудной клетки в передне-заднем, боковом или диагональном направлениях. Наиболее часто переломы возникают у взрослых после 30 лет. У детей переломы ребер встречаются редко благодаря эластичности и гибкости грудной клетки. У лиц пожилого возраста, когда увеличивается хрупкость костей, к перелому ребер может привести даже небольшое по силе воздействие (поднятие тяжести, выполнение тяжелой физической работы). Чаще повреждаются менее защищенные ребра с IV до VIII. Верхние ребра страдают реже, так как покрыты толстым слоем мышц и костями плечевого пояса. Так же редко наблюдаются переломы нижних ребер. Они обладают большей эластичностью благодаря значительной длине их хрящевой части, легко смещаются и не подвергаются действию травмирующей силы. Наиболее частые места переломов ребер – задняя и средняя подмышечные линии.

Клинические признаки. При переломе ребер больные жалуются на сильные боли в области травмы, которые усиливаются при глубоком дыхании, кашле, чихании, натуживании, перемене положения. Пострадавший старается сидеть неподвижно, поддерживая рукой место повреждения, дышит поверхностно. В области перелома может наблюдаться гематома, ссадина. При ощупывании ребра в месте перелома определяется локальная болезненность, иногда выявляется крепитация отломков ребра при дыхании. Сдавление грудной клетки в переднезаднем или боковом направлениях вызывает усиление боли в области травмы. Кроме единичных изолированных переломов, могут повреждаться несколько ребер. Тяжело протекают двойные «окончатые» переломы, которые способствуют образованию «реберного клапана» и возникновению парадоксального дыхания. Множественные переломы ребер часто сопровождаются повреждением плевры и легочной ткани, вследствие чего возникают серьезные осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, подкожная эмфизема, эмфизема средостения. Эти осложнения могут привести больного к шоку различной степени тяжести. Для более точного выявления перелома, характера смещения костных отломков необходимо произвести рентгенограмму грудной клетки.

Лечение изолированных неосложненных переломов ребер осуществляют амбулаторно в травматологическом пункте. Больные с таким видом перелома из-за болей дышат неглубоко. При поверхностном же дыхании в бронхах скапливается слизь, что может привести к развитию пневмонии. В этой связи следует предотвратить подобное осложнение. Необходимо провести обезболивание места перелома. Для этого пострадавшего укладывают на здоровый бок, кожу в области перелома обрабатывают антисептиком, а затем осуществляют новокаиновую блокаду места травмы (10 мл 1 % раствора новокаина) или спирт-новокаиновую блокаду (9 мл новокаина + 1 мл спирта). После снятия боли дыхание пострадавшего становится более глубоким и улучшается вентиляция легких. Эти действия помогут предотвратить развитие посттравматической пневмонии. Необходимо наложить фиксирующую повязку широким бинтом на грудную клетку. Кроме того, для предупреждения пневмонии следует назначить отхаркивающую микстуру 4–5 раз в день по столовой ложке, дыхательную гимнастику (в виде надувания резиновых игрушек или шаров). На спину ставить банки, чередуя их с горчичниками. Больному рекомендуют полупостельный режим с возвышенным головным концом кровати. Следует назначить ненаркотические анальгетики по 1 таблетке 3 раза в день. Пожилым пациентам необходимо прописать сердечные средства. Перелом срастается через 3–4 нед. Лечение больных с множественными и осложненными переломами ребер осуществляют в стационаре.

 

Проникающие ранения грудной клетки

Проникающие ранения грудной клетки характеризуются сообщением плевральной полости с внешней средой и представляют большую опасность в связи с возможным повреждением органов грудной клетки и развитием различных осложнений. Возникают они в результате повреждения холодным или огнестрельным оружием. Пневмоторакс является наиболее частым проявлением проникающих повреждений груди. Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

Закрытый пневмоторакс. В этом случае воздух, попавший в плевральную полость, не сообщается с внешней средой. Подобное повреждение может возникнуть при повреждении грудной стенки или легкого. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыкаются благодаря ретракции грудных мышц, и дальнейшее поступление воздуха в плевральную полость через рану прекращается. Таким образом, воздух поступает в плевральную полость только в момент травмы. К закрытому пневмотораксу может привести и изолированный перелом ребра. Острый край сломанного ребра может ранить легкое, и воздух из раны будет поступать в плевральную полость до тех пор, пока не наступит спадение легкого и рана не закроется. Небольшое скопление воздуха в плевральной полости обычно не вызывает особых нарушений, и если воздух больше не поступает, то он рассасывается, например 300–500 см2 воздуха в течение 2–3 нед. В зависимости от количества попавшего в плевральную полость воздуха легкое частично или полностью коллабировано.

Клинические признаки. У пострадавшего отмечается легкая одышка, изредка цианоз. При глубоком вдохе у пациента заметно отставание дыхательных движений грудной клетки с больной стороны. При аускультации дыхательные шумы на поврежденной стороне ослаблены или отсутствуют. Перкуторно определяется тимпанический звук. Рентгенологическое исследование подтверждает скопление воздуха в плевральной полости.

Лечение больных осуществляют в стационаре. Следует произвести пункцию плевральной полости и максимально удалить из нее воздух. В результате легкое расправится и примет участие в акте дыхания.

Открытый пневмоторакс возникает при ранении грудной стенки с образованием в ней дефекта. Подобное повреждение может произойти при тяжелой транспортной травме, при ранении грудной стенки холодным или огнестрельным оружием. Воздух, поступивший через зияющую рану грудной стенки, скапливается в плевральной полости. Во время вдоха воздух через рану свободно проходит в плевральную полость, а при выдохе – наружу. Легкое при этом обычно коллабировано и выключено из вентиляции. В плевральной полости на стороне повреждения устанавливается положительное давление. Легкое неповрежденной стороны при вдохе расширяется и присасывает средостение. Такое дыхание и флотация средостения приводят к дыхательным и сосудистым нарушениям, а это способствует быстрому развитию плевропульмонального шока (см. рис. 52, 2).

Клинические признаки. Состояние пострадавшего тяжелое, у него выраженная дыхательная недостаточность. Пульс учащен, слабого наполнения. Артериальное давление неустойчивое и постепенно снижается. Больной стремится принять сидячее положение. У пострадавшего на грудной стенке зияющая рана, из которой выделяются кровянистые пузыри и слышен характерный звук входящего в плевральную полость при вдохе воздуха – «сосущая рана». Раненый беспокоен, бледен, цианотичен, жалуется на кашель и боли в груди. При рентгенологическом исследовании отмечаются колебательные движения диафрагмы и средостения, легкое коллабировано.

Лечение. Первая помощь должна оказываться сразу на месте происшествия. Необходимо как можно скорей восстановить герметичность грудной стенки. Для этого немедленно следует наложить герметичную, воздухонепроницаемую (окклюзионную) повязку на грудную клетку. Последовательность наложения ее можно описать следующим образом: рану закрыть марлевой салфеткой, поверх салфетки наложить воздухонепроницаемую ткань (полиэтиленовая пленка, прорезиненная ткань, кусок клеенки). Чтобы прижать плотней эту ткань, ее следует накрыть куском ваты, а затем все это плотно прибинтовать широким бинтом. После оказания первой помощи больного транспортируют в хирургическое отделение больницы для оперативного лечения. Во время транспортировки необходимо осуществлять ингаляцию кислорода, внутривенно ввести коргликон с глюкозой и промедолом, дать сердечные средства.

Клапанный (напряженный) пневмоторакс представляет одну из наиболее тяжелых форм повреждений груди и сопровождается высокой летальностью. Возникает он в результате травмы с образованием клапанного механизма. Развивается клапанный пневмоторакс обычно при лоскутном разрыве легкого, когда воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а на выдохе рана закрывается лоскутом и воздух остается в плевральной полости. С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается и давление в ней постепенно повышается. Нарастающее скопление воздуха в плевральной полости сопровождается прогрессирующим сжатием легкого с поврежденной стороны, а также сдавлением противоположного легкого вследствие смещения средостения в здоровую сторону, диафрагма вдавливается в брюшную полость. Это приводит к резкому нарушению вентиляции здорового легкого вплоть до асфиксии и развитию сердечно-сосудистой недостаточности.

Клинические проявления. Состояние больного крайне тяжелое, его преследует чувство страха. У пострадавшего нарастает тяжелая одышка (дыхание поверхностное и частое), артериальное давление падает, пульс частый, слабого наполнения. Дыхательные шумы отсутствуют. Перкуторно определяется тимпанит на стороне повреждения. Грудная клетка на стороне пневмоторакса выбухает, межреберные промежутки расширяются. Степень выраженности этих изменений зависит от объема воздуха, скопившегося в плевральной полости. У пострадавшего развивается подкожная эмфизема. Интенсивность ее различна: от небольшого скопления воздуха в области повреждения до обширного распространения по всей груди, иногда она распространяется на шею, лицо и брюшную стенку. При подкожной эмфиземе имеется выраженная припухлость ткани со сглаженностью естественных складок. Пальпация грудной клетки позволяет выявить характерный хруст (крепитацию) вследствие передвижения пузырьков воздуха в межфасциальных и межмышечных пространствах. Иногда развитие подкожной эмфиземы является спасительным механизмом для пострадавшего, так как таким путем компенсируется клапанный пневмоторакс. Кровохарканье – достоверный признак ранения легкого. Интенсивность его зависит от глубины и локализации повреждения: чем ближе к корню легкого находится раневой канал, тем более интенсивно оно проявляется. При калиевых толчках у пострадавшего выбрасывается ярко-красная пенистая мокрота со сгустками крови.

На рентгенограмме при клапанном пневмотораксе легкое обычно поджато к корню, купол диафрагмы расположен низко, органы средостения смещены в сторону неповрежденного легкого. При подкожной эмфиземе определяются участки просветления тени грудной клетки различной формы и размеров с четкими контурами.

Лечение. В целях спасения пострадавшего с клапанным пневмотораксом необходимо срочно сделать прокол толстой иглой грудной стенки для аспирации из плевральной полости избыточного воздуха и перевода клапанного пневмоторакса в открытый. Пункцию следует осуществлять во второе межреберье по средне-ключичной линии в положении больного сидя. После оказания первой помощи больного необходимо немедленно доставить в стационар для оперативного лечения.

Гемоторакс. При многих травмах груди развивается гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Источником кровотечения чаще всего бывают поврежденные межреберные сосуды или сосуды легких. Клинические признаки зависят от количества излившейся крови. Различают три степени тяжести гемоторакса: малый (200–250 мл крови), средний (от 500 – 1000 мл) и большой (более 1000 мл крови). Небольшой односторонний гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений, и через несколько дней кровь рассасывается. При среднем и большом гемотораксе у пострадавшего отмечается кашель, одышка, боль в груди, ослабление дыхания, бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления. Перкуторно определяется притупление легочного звука на стороне повреждения. Рентгенологически определяется затенение до угла лопатки или выше, иногда с горизонтальным уровнем. Пострадавшего следует немедленно доставить в стационар на носилках в полусидячем положении. Лечение сводится к раннему удалению излившейся крови, что является профилактикой нагноения. В больнице осуществляют пункцию плевральной полости, дренирование или оперативное лечение. Пункцию плевральной полости для аспирации крови производят на уровне седьмого-восьмого межреберья по задней подмышечной линии. Аспирацию производят шприцем Жане или электроотсосом. Необходимо полностью удалить кровь, а затем в плевральную полость ввести антибиотики широкого спектра действия. Перед пункцией сделать местную анестезию области прокола. Если кровь в плевральной полости накапливается вновь, это указывает на продолжающееся кровотечение. Для того чтобы определить, свежая ли эта кровь, берут простую пробу. Аспирированную кровь выливают в пробирку и дают немного постоять. Если эта кровь свежая, то она быстро свернется, а если кровь находилась несколько часов в плевральной полости, то она останется в жидком состоянии.

 

Абсцесс легкого

Ограниченное очаговое гнойное воспаление легочной ткани, вызванное инфекционным возбудителем, называют абсцессом легкого. Микробная флора чаще всего состоит из стафилококков и пневмококков. Инфекционные возбудители могут быть занесены в легкое через бронхи (аэрогенный путь), с током крови (гематогенный путь), с током лимфы (лимфогенный путь). Причины заболевания разнообразны. Наиболее частыми причинами являются осложнение острой пневмонии, хронические воспалительные процессы, аспирация инородных предметов или рвотных масс, постгриппозные пневмонии, травма легких. Заболевание преимущественно встречается у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Чаще поражается правое легкое (задний отдел), верхняя доля (см. рис. 52, 3).

Клинические признаки. Заболевание начинается остро. Быстро повышается температура, появляются боли в груди при дыхании в области поражения, озноб. Вскоре появляется кашель, сухой или со скудной мокротой слизистого характера. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз и значительно ускоренная СОЭ. Постукивание или надавливание на грудную клетку в области формирования гнойника болезненно (симптом Крюкова). При рентгенологическом исследовании определяется ограниченная тень в пораженном легком различной интенсивности и величины. В начальной стадии заболевание очень сходно с острой пневмонией и характеризуется тяжелым состоянием больного. В клиническом течении абсцесса легкого отчетливо выделяются два периода: период развития абсцесса до вскрытия его в бронхили плевральную полость; период вскрытия абсцесса и дренирование гнойной полости. Все острые явления нарастают в течение 4 – 10 дней, а затем в один из приступов кашля у больного начинает отходить большое количество мокроты – гнойник прорвался. Очень часто этому предшествует кровохарканье. С данного момента начинается вторая фаза течения острого абсцесса легкого, которая обычно приносит облегчение больному. Эта фаза является фазой открытого абсцесса легкого, характеризуется кашлем с выделением большого количества (200–800 мл в сутки) зловонной гнойной мокроты. В первые сутки мокрота отходит «полным ртом». При микроскопическом исследовании в мокроте определяется большое количество лейкоцитов, эритроцитов, разнообразных бактерий, детрит, холестерин, эластические волокна. Дальнейшее течение болезни зависит от эффективности опорожнения абсцесса от гнойного содержимого. При благоприятной динамике процесса после вскрытия гнойника в бронхобщее состояние пациента быстро улучшается, нормализуется температура и картина крови. Уменьшается слабость, потливость, тахикардия, появляется аппетит, улучшается сон. Аускультативно прослушивается большое количество влажных разнокалиберных хрипов. При хорошем дренировании полости абсцесса количество мокроты постепенно уменьшается, она становится слизистой. Обычно выделение мокроты прекращается на 8 – 10 сут с момента вскрытия абсцесса. При рентгенологическом исследовании инфильтративные явления и размеры полости уменьшаются, исчезают жидкость и секвестры. Через 3–4 нед. полость ликвидируется, и на месте абсцесса образуется рубец. Выздоровление считается окончательным только после полной ликвидации рентгенологических признаков гнойника. Абсцесс, не ликвидировавшийся в течение 4–6 нед., расценивается как хронический. Следует иметь в виду, что острый абсцесс легкого может прорываться не только в бронх, но и в плевральную полость, что может привести к острому пиопневмотораксу.

Лечение острого абсцесса легкого в зависимости от фазы может осуществляться консервативным и оперативным методами. В комплекс лечебных мероприятий входят большие дозы антибиотиков и сульфаниламидов, вводят дезинтоксикационные растворы (гемодез, полидез), для возмещения белка используют белковые гидролизаты, аминокислоты, переливают плазму, кровь, 1 % раствор хлорида кальция и 5 % раствор глюкозы. Антибиотики необходимо подбирать с учетом чувствительности микрофлоры к препаратам. Эффективно интратрахеальное введение антибиотиков путем пункции трахеи. Лечебные мероприятия не могут быть стандартными, и в каждом конкретном случае план лечения может изменяться в соответствии с фазой течения болезни, состоянием больного и имеющимися осложнениями.

Для лечения заболеваний органов дыхания применяется ингалятор. Ингаляция осуществляется аэрозолем, полученным из жидких лекарственных средств. В аппарате возможен подогрев аэрозоля, что значительно увеличивает ассимиляцию лекарства. Рабочая емкость сосуда для лекарств составляет 30 см2 (рис. 53).

Рис. 53. Ультразвуковой ингалятор

В ряде случаев необходимо осуществлять прямую пункцию гнойника через грудную клетку под рентгенологическим контролем. Если же пункция легкого не достигает желаемого результата, необходимо прибегнуть к дренированию абсцесса хирургическим путем. Грудную стенку прокалывают троакаром, через который вводят дренажную трубку в полость абсцесса. Периодически осуществляют промывание гнойника антисептиком и в полость его вводят антибиотики. При невозможности опорожнения абсцесса от гнойного содержимого прибегают к пневмотомии. В послеоперационном периоде проводят оксигенотерапию, антибиотикотерапию и дыхательную гимнастику.