Реанимация (от лат. Reanimatio – возвращение жизни, оживление) – комплекс мероприятий, направленных на восстановление утраченных или угасающих жизненно важных функций (дыхание и сердечная деятельность) при терминальных (пограничных между жизнью и смертью) состояниях. Фактор времени является определяющим для успеха реанимации, поэтому реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно. Чрезвычайно важно проводить обучение населения реанимационным мероприятиям, чтобы, оказавшись на месте происшествия, каждый мог помочь пострадавшему до приезда медицинского работника.

Терминальное состояние включает предагонию, агонию и клиническую смерть. В предагональном состоянии больной заторможен, кожные покровы бледные, температура тела понижена, дыхание частое, поверхностное, пульс слабого наполнения, частый, артериальное давление падает до 70–60 мм рт. ст. или вообще не определяется. Рефлексы сильно ослаблены и угасают. Тонус скелетных мышц резко понижен.

Агония характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности. При этом возможно кратковременное восстановление сознания, некоторое учащение пульса на сонных и бедренных артериях. Может быть фибрилляция – хаотическое сокращение мышечных волокон сердца большой частоты. Тоны сердца глухие. Артериальное давление низкое, дыхание может быть судорожное, замедленное, большой амплитуды (пострадавший как бы заглатывает воздух) или слабое (редкое, поверхностное, 2–6 в одну минуту) – малой амплитуды. Агония завершается последним вдохом и переходит в клиническую смерть (рис. 54).

Рис. 54. Динамика работы сердца в период состояния клинической смерти

Клиническая смерть наступает сразу после прекращения работы сердца и остановки дыхания. Характеризуется отсутствием внешних признаков жизнедеятельности, однако в коре головного мозга необратимых изменений еще нет. Симптомы:

– сознания нет;

– пульс на сонных и бедренных артериях не определяется;

– после прекращения работы сердца на 20–30 с прекращается дыхание;

– на 30–40 с после прекращения кровообращения расширяются зрачки;

– реакция зрачков на свет отсутствует;

– при внешнем осмотре пострадавший имеет характерный вид (лицо Гиппократа): заострившиеся нос и подбородок, впалые глаза, кожа бледная или землисто-серая; наиболее выраженная бледность отмечается сначала в области носогубного треугольника, а затем носа;

– ногтевые ложа синюшные; после нажатия на ногтевую пластинку кровоток восстанавливается очень медленно;

– скелетная мускулатура и сфинктеры расслаблены, что приводит к непроизвольным мочеиспусканию и дефекации.

Продолжительность клинической смерти в обычных условиях 4–6 мин. Однако при охлаждении она может быть продлена до 15–20 мин. По истечении этого времени изменения в организме становятся уже необратимыми и наступает биологическая смерть. В состоянии клинической смерти пострадавшего еще можно спасти при срочных и эффективных реанимационных мероприятиях.

В терминальном состоянии различают трое «ворот смерти»: сердце, дыхательная система и головной мозг. Наиболее чувствительна к кислородному голоданию (гипоксии) кора головного мозга, поэтому в терминальном состоянии функция коры нарушается в первую очередь, что проявляется потерей сознания. Если гипоксия длилась более 6 мин, восстановить деятельность коры головного мозга невозможно. Вслед за прекращением деятельности коры головного мозга появляются патологические изменения в подкорковых отделах головного мозга. В последнюю очередь погибает продолговатый мозг, в котором находятся центры дыхания и кровообращения.

Остановка сердца может быть внезапной или постепенной в результате хронического заболевания. Внезапная остановка сердца может наступить при инфаркте миокарда, закрытии (обструкции) верхних дыхательных путей инородными предметами, электротравме, анафилактическом шоке, ранении сердца.

Признаки остановки сердца, т. е. наступления клинической смерти:

– нет пульса на сонной артерии;

– зрачки расширены и не реагируют на свет;

– дыхание отсутствует;

– сознания нет;

– кожные покровы бледные;

– артериальне давление не определяется;

– тоны сердца не прослушиваются.

При наличии этих признаков следует немедленно приступить к реанимации. Время определения клинической смерти должно быть предельно коротким. Достаточно знать два абсолютных признака смерти – отсутствие пульса на сонной артерии и расширенные зрачки, не реагирующие на свет. Каждая упущенная минута уменьшает шансы на спасение. Если помощь запоздала, то наступает необратимое состояние – биологическая смерть (рис. 55). Биологическая смерть связана с гибелью тканей центральной нервной системы и наступает после прекращения кровообращения. Основными проявлениями ее в порядке последовательности их возникновения являются: прекращение кровообращения и дыхания, охлаждение тела, трупное окоченение, появление трупных пятен, трупное разложение.

Биологическая смерть. На состояние биологической смерти указывают следующие признаки:

1. Охлаждение. Со смертью прекращается теплообразование, зато продолжается теплоотдача. Температура тела падает на 1 °C за 1 ч при температуре окружающего воздуха 16–18 °C. Температура тела приобретает температуру окружающей среды.

2. Трупное (мышечное) окоченение – своеобразное уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивного движения в суставах. Начинается через 1–3 ч после смерти. Процесс трупного окоченения начинается с жевательных мышц лица, затем распространяется на мышцы шеи, туловища, далее на мышцы рук и ног. Через 4–6 ч после смерти трупное окоченение охватывает всю мускулатуру.

Рис. 55. Период перехода клинической смерти в биологическую

3. Появление трупных пятен. Возникают они в связи с посмертным перераспределением крови в органах и тканях трупа. Кровь из артериальной системы вытесняется в венозную, а затем, в силу ее тяжести, стекает в наиболее низко расположенные части тела. В этой связи на коже появляются характерные багрово-синюшные пятна с нечеткими контурами. Формируются они через 1,5–2 ч после остановки сердца. Локализация их зависит от положения тела умершего. Например, если труп лежит на боку, то трупные пятна располагаются на этом же боку.

4. Высыхание склер и появление тусклых желтовато-бурых равнобедренных треугольников, направленных основанием к радужной оболочке (пятна Ларше).

5. Появление «кошачьего глаза» при сдавливании глазного яблока с боков, при этом зрачок приобретает форму узкой вертикальной щели, напоминающей кошачий глаз. Это указывает на размягчение глазного яблока в результате падения внутриглазного давления. Появляется этот признак через 30–40 мин после остановки сердца.

6. Более поздние признаки биологической смерти – трупное разложение, специфический гнилостный запах, зеленая окраска кожи, вздутие. Трупное разложение является результатом жизнедеятельности различной, в том числе гнилостной, микрофлоры, обитающей в кишечнике, дыхательных путях, на слизистых оболочках и коже человека.

 

Последовательность проведения реанимационных мероприятий

1. Немедленно исключить воздействие повреждающего фактора (извлечь из водоема, прекратить действие электротока).

2. Уложить пострадавшего на спину, на твердую прямую и непрогибающуюся поверхность (шит, пол, земля). Руки вытянуть вдоль туловища. Освободить грудь и живот от стесняющей одежды: ослабить галстук, расстегнуть воротник, ослабить пояс на брюках, у женщин – расстегнуть бюстгальтер. Голову запрокинуть назад (рис. 56).

3. Начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) – искусственное дыхание методом «рот в рот» или «рот в нос».

4. Восстановить кровообращение путем наружного (закрытого) массажа сердца.

Этими простейшими реанимационными мероприятиями (закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких) должны владеть не только медики различной квалификации, но и лица, прошедшие спецподготовку (студенты, сотрудники полиции, пожарные, работники ГИБДД).

Перед тем как начать искусственное дыхание, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. В состоянии клинической смерти мышцы шеи и головы расслабляются, что приводит к западению корня языка, закрывающего дыхательные пути. Асфиксия может наступить в результате закупорки дыхательных путей песком, илом, глиной, водорослями (при утоплении), рвотными массами, слюной. Самым простым и надежным способом, обеспечивающим проходимость дыхательных путей, является запрокидывание головы назад, для чего под плечи кладут какой-нибудь валик (скатку из одежды). Тратить драгоценное время на поиски и изготовление валика недопустимо, поэтому если под рукой не окажется ничего подходящего, следует подложить свою руку под шею пострадавшего, а другую поместить на лоб и таким образом запрокинуть голову назад. Затем быстро очистить рот пострадавшего от инородных предметов и восстановить проходимость дыхательных путей, для чего следует повернуть голову пострадавшего набок, открыть рот и зафиксировать его открытым введенными в рот I и II пальцами одной руки. Предварительно обернутые каким-либо материалом II и III пальцы другой руки ввести в открытый рот. Круговыми движениями проверить полость рта и зубы. При наличии песка, водорослей, слизи, сломанных зубов или зубных протезов захватить их и удалить. Если прекращение дыхания и сердечной деятельности произошло в результате поражения электрическим током, то, прежде чем начать реанимацию, необходимо освободить пораженного от действия электрического тока с соблюдением правил личной безопасности (выключить рубильник, выкрутить электропробки, отбросить провод деревянной палкой, доской или перерубить его лопатой, топором с деревянной ручкой). Тело под напряжением само является проводником электрического тока, и прикасаться к нему можно только в резиновых перчатках.

Рис. 56. Реанимация

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) осуществляется наиболее эффективным способом «рот в рот» или «рот в нос». Другие способы дыхания (Калистова, Нильсона, Сильвестра, Шефера) не рекомендуются. Проведение ИВЛ «рот в нос» осуществляют при ранениях губ, травмах челюстей и органов ротовой полости, после рвоты, в случаях, когда пострадавший неизвестен спасателю и от него можно заразиться инфекционными заболеваниями. Объем вдоха пострадавшего (выдох спасателя) при проведении ИВЛ равен 500 мл. Этого достаточно для нормальной вентиляции легких у взрослых. Допускается введение в легкие пострадавшего и большего объема воздуха – 1000 мл.

Стоит упомянуть о разнице в составе вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Во вдыхаемом воздухе содержится 20,94 % кислорода, 79,3 % азота и небольшое количество углекислого газа (0,03 %). Выдыхаемый воздух содержит 16,3 % кислорода, 79,7 % азота и 4,0 % углекислого газа. Таким образом, в выдыхаемом воздухе еще вполне достаточно кислорода, а повышенное содержание углекислого газа возбуждает деятельность дыхательного центра.

Оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего, у головы. Одну руку он подкладывает под шею пострадавшего, другой закрывает нос, а ребром ладони этой же руки, нажимая на лоб, запрокидывает голову назад. Рот при этом, как правило, открывается. Сделав глубокий вдох и нагнувшись к пострадавшему, плотно охватив губами его рот, нужно энергично выдохнуть воздух в дыхательные пути пострадавшего. Грудная клетка при этом должна подняться, что говорит об эффективности вдоха. Выдох осуществляется пассивно под тяжестью грудной клетки. В паузе перед следующим вдохом выполняется закрытый массаж сердца. В минуту осуществляют 12–14 вдохов (или один вдох за 5 с).

Для искусственной вентиляции легких можно использовать портативный пневматический аппарат ИВЛ «Реат-01» (рис. 57). Он освобождает руки спасателя для проведения других мероприятий интенсивной терапии и реанимации. В этом аппарате заключено все необходимое для экстренной дыхательной поддержки. Портативность аппарата позволяет использовать его в полевых, транспортных и стационарных условиях, а также для внутрибольничных перевозок. Вес его в полном комплекте 8 кг. В комплект кроме блока ИВЛ с рукояткой и держателем лямки входит платформа с крепежным устройством и блоком питания (кислородный баллон), элементы дыхательного контура (лицевая маска с оголовьем, дыхательный гофрированный шланг, воздуховод, эндотрахеальные трубки). Специальные захваты, кронштейны, крепежные петли на корпусе, держатель маски, ручки, наплечный ремень дают возможность закрепить и разместить «Реат» на носилках, каталке, прикроватной стойке, стене, в автомобиле, вертолете. Аппарат полностью автономный, не требует электропитания, работает от сменного двухлитрового кислородного баллона, обеспечивает проведение ИВЛ с активным вдохом и пассивным выдохом. Продолжительность работы от двухлитрового баллона при вентиляции 10 л в минуту 50 %-ной кислородно-воздушной смеси – 60 мин. Французская фирма «Таема» для осуществления искусственной вентиляции легких выпускает различные модели аппаратов. В полевых условиях или при транспортировке пострадавшего применяют аппарат Osiris, который надежно обеспечивает ИВЛ. Аппарат работает в автономном режиме до 10 ч. Его можно подключить и к электросети. Для стационарных условий применяется многофункциональный аппарат ИВЛ с электрическим приводом Neftis icu. Эта модель снабжена цветным графическим монитором, который позволяет вести детальный анализ реанимационных действий.

Рис. 57. Портативный аппарат искусственной вентиляции легких «РЕАТ-01»

Закрытый (непрямой) массаж сердца. В комплексе с ИВЛ осуществляют наружный массаж сердца. Он обеспечивает поступление крови, обогащенной кислородом, в систему кровообращения, тем самым восстанавливает функции мозга и спонтанную деятельность сердца. Массаж сердца заключается в ритмичном сдавливании сердца между передней стенкой грудной клетки и позвоночником. В этом случае кровь из полостей сердца выталкивается в крупные артерии. При прекращении давления сердце, в силу своей эластичности, расслабляется и заполняется кровью. При наружном массаже сердца артериальное давление повышается. Так, систолическое давление доходит до 60–80 мм рт. ст., однако диастолическое давление остается низким. Сердечный выброс при нажатии на грудную клетку составляет 25–35 % от нормального.

При внезапной остановке сердца (асистолия, фибрилляция желудочков сердца) у взрослых положительный результат может быть достигнут при нанесении прекардиального удара. Иногда достаточно одного-двух ударов для запуска сердца. Прежде чем осуществить эту манипуляцию необходимо убедиться, что пульса на сонной артерии нет. Для определения пульса именно в этом месте следует поместить три сомкнутых (II, III, IV) пальца на боковую поверхность шеи между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей (в области адамова яблока) и определить, есть ли пульс.

Пострадавшего укладывают на спину на твердую поверхность. Предплечье оказывающего помощь располагают вдоль тела пострадавшего, при этом локоть направлен в сторону головы. Удар наносят кулаком с высоты 20–30 см по грудине на 2–3 см выше мечевидного отростка. После нанесения удара следует проверить, не появился ли пульс на сонной артерии. Если прекардиальный удар не принес успеха, необходимо сразу же перейти на закрытый (непрямой) массаж сердца.

Массаж сердца на мягкой кровати неэффективен. Если пострадавший лежит на полу, то реаниматор становится на колени, если же больной находится на жесткой кровати (диване), то оказывающий помощь встает на какую-нибудь подставку. Это дает возможность использовать в работе не только усилия мышц рук, но и вес тела реаниматора. Оказывающий помощь становится слева от пострадавшего, кладет ладонь одной руки на нижнюю треть грудины (на 2–3 см выше мечевидного отростка). Вторая ладонь укладывается на тыльную поверхность первой. Оси ладоней перекрещиваются под прямым углом. Пальцы обеих кистей выпрямлены и не касаются грудной клетки. Во избежание перелома ребер пострадавшего не следует давить на них. Руки в локтевых суставах выпрямлены. Компрессию (нажатие) осуществляют не только усилием мышц, но и весом тела. Детям до 10 лет массаж сердца осуществляют одной рукой. Оказывающий помощь толчкообразно нажимает на грудину, продавливая ее внутрь на 3–5 см. Силовой толчок должен быть энергичным и плавным. После каждого толчкообразного движения руки расслабляют, не отрывая их от грудины. Таких движений должно быть не меньше 60 в 1 мин. Соотношение между искусственным дыханием и массажем сердца – 1: 4, т. е. на один вдох – четыре нажатия на грудину. Эффективность массажа определяется по появлению пульса на сонных артериях в соответствии с ритмом массажа сердца. Если рядом с пострадавшим оказалась бригада скорой медицинской помощи, то для восстановления работы сердца врачи могут применить электрический дефибриллятор (рис. 58).

Для этой цели существуют портативные аппараты – автоматические наружные дефибрилляторы (АНД). Фирма «Cardice Science» (США) выпускает несколько моделей аппаратов АНД. Они позволяют применять их не только медикам, но и лицам с минимальной медицинской подготовкой, спасателям, полицейским, преподавателям дисциплины «Основы безопасности жизнедеятельности», в общественных местах (школах, торговых центрах, стадионах, самолетах). Дефибриллятор позволяет быстро и эффективно восстановить работу сердца при внезапной его остановке. При осуществлении реанимации из аппарата поступают краткие и понятные голосовые указания на русском языке для оказывающего медицинскую помощь. Различные модели дефибрилляторов работают в полуавтоматическом, автоматическом или ручном режимах. Уровень разряда может изменяться от 105 до 360 Дж. Некоторые модели снабжены цветным ЭКГ-дисплеем. Аппараты снабжены мощными литиевыми батареями. Вес их не более 3,2 кг, включая батарею и электроды.

Рис. 58. Дефибрилляция с помощью аппарата АНД

Сужение зрачков у пострадавшего вскоре после начала массажа указывает на восстановление мозгового кровообращения. После выхода организма из состояния клинической смерти сначала восстанавливается сердечная деятельность, затем появляется самостоятельное дыхание и в последнюю очередь восстанавливается деятельность головного мозга. С восстановлением сердечной и дыхательной деятельности реанимационные мероприятия прекращают. Пострадавшего переводят в охранительное (восстановительное) положение. Для чего правую ногу больного умеренно сгибают в коленном и тазобедренном суставах и поворачивают его на правый бок. Дальнейшую помощь оказывают работники скорой медицинской помощи, имеющие специальное оборудование и специализированные машины. Полный комплекс реанимационных мероприятий осуществляют в специализированных отделениях или центрах.

После примененных реанимационных действий у пострадавшего могут наблюдаться осложнения:

– отек головного мозга;

– сердечно-сосудистая и легочная недостаточность;

– почечная и печеночная недостаточность.

Для предупреждения развития отека головного мозга необходимо обложить голову пострадавшего полиэтиленовыми мешками со снегом или льдом.