Пути проникновения инфекции в рану. Кожные покровы и слизистые оболочки изолируют внутреннюю среду от внешней и надежно защищают организм от проникновения микробов. Любое нарушение их целости является входными воротами для инфекции. Стало быть, все случайные раны заведомо инфицированы и требуют обязательной хирургической обработки. Инфицирование может произойти извне (экзогенно) воздушно-капельным путем (при кашле, чихании, разговоре); контактным путем (при касании раны одеждой, руками) или изнутри (эндогенно).
Источниками эндогенной инфекции являются хронические воспалительные заболевания кожи, зубов, миндалин, а пути распространения инфекции – ток крови или лимфы. Как правило, раны инфицируются гноеродными микробами (стрептококки, стафилококки), но может быть заражение и другими микробами. Очень опасно инфицирование раны палочками столбняка, туберкулеза, газовой гангрены. Предупреждение инфекционных осложнений в хирургии основывается на строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики. Оба метода представляют единое целое в профилактике хирургической инфекции.
Антисептика
Антисептика – комплекс мероприятий, направленный на уничтожение микробов в ране. Различают механический, физический, биологический и химический методы уничтожения микробов в ране.
Механическая антисептика включает в себя проведение первичной хирургической обработки раны и туалета ее, т. е. удаление сгустков крови, инородных предметов, иссечение нежизнеспособных тканей, промывание раневой полости. Физический метод основан на облучении ран кварцем, который обладает бактерицидным действием, наложении марлевых повязок, они хорошо впитывают раневое отделяемое, сушат рану и этим способствуют гибели микробов. Этот же метод предусматривает применение концентрированного солевого раствора (закон осмоса). Биологический метод основан на применении сывороток, вакцин, антибиотиков и сульфаниламидов (в виде растворов, мазей, присыпок). При химическом методе борьбы с микробами применяются различные химические средства, называемые антисептиками.
Препараты, применяемые против возбудителей хирургической инфекции, можно разделить на 3 группы: дезинфицирующие, антисептические и химиотерапевтические. Дезинфицирующие вещества предназначены преимущественно для уничтожения возбудителей инфекции во внешней среде (хлорамин, сулема, тройной раствор, формалин, карболовая кислота). Антисептические средства применяют для уничтожения микробов на поверхности тела в серозных полостях. Эти препараты не должны всасываться в значительном количестве в кровь, так как могут оказывать токсическое действие на организм пациента (йод, фурацилин, риванол, перекись водорода, перманганат калия, бриллиантовый зеленый, метиленовый синий). Химиотерапевтические средства хорошо всасываются в кровь при различных введениях и уничтожают микробы, находящиеся в организме больного. К этой группе относятся антибиотики и сульфаниламиды.
Химические противомикробные средства
Раствор йода спиртовой. Применяют 2, 5 и 10 % раствор для дезинфекции кожи вокруг раны, операционного поля, смазывания небольших ран и ссадин. Йод входит в состав раствора Люголя.
Раствор Люголя спиртовой состоит из йода и йодида калия. Его применяют для стерилизации кетгута, смазывания слизистых оболочек, для обеззараживания операционного поля.
Спирт этиловый. Применяют для дезинфекции (70 %) и дубления (96 %) кожи рук медперсонала и операционного поля, стерилизации и хранения шелка, дезинфекции инструментов. Спирт входит в состав многих настоек.
Диоцид – ртутно-аммониевое соединение. Для обработки рук применяют 1: 5000 водный раствор. Для стерилизации инструментов, аппаратуры, шовного материала (кетгут), перчаток применяют раствор 1: 1000.
Велтолен – универсальное дезинфицирующее средство широкого спектра действия. Препарат предназначен для дезинфекции санитарно-технического оборудования, посуды, белья, хирургических инструментов, эндоскопов, предметов ухода за больными. Вызывает гибель грамположительных и грамотрицательных бактерий (включая туберкулезную палочку), вирусов (гриппа, гепатитов А, В, С, ВИЧ-инфекции), анаэробных инфекций. Антисептик не вызывает разрушение резины, металла, пластмасс. Концентрированный препарат разводится питьевой водой (концентрат 10–25 мл на 1 л воды). Обрабатываемый предмет протирается или замачивается погружением. Для дезинфекции раствор можно использовать многократно до изменения его внешнего вида (помутнение, появление хлопьев) в течение 5 дней.
Велтосепт – универсальный кожный антисептик широкого спектра действия. Препарат обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (включая туберкулез). Он предназначен для обработки рук медперсонала перед операцией, операционного и инъекционного полей. Антисептик обладает антимикробными и антикоррозийными свойствами. Препарат не вызывает разрушение резины, металла, пластмассы. Велтосепт – прозрачная бесцветная жидкость, готовая к применению.
Велталекс – дезинфицирующие салфетки, пропитанные антисептиком велтосептом, герметично упакованные трехслойным материалом (бумага, алюминиевая фольга, полиэтилен). Применяют салфетки для гигиенической обработки рук медперсонала.
Новосепт. Применяют 3 % водный раствор для обработки рук и операционного поля.
Роккал – 10 % раствор бензиламмония хлорида. Применяют для обеззараживания рук, стерилизации инструментов, перчаток, дренажей в разведении 1: 1000 и 1: 4000.
Хлоргексидин. Применяют спиртовый раствор в соотношении 1: 400 для обработки операционного поля, рук и дезинфекции инструментов.
Церигель – пленкообразующая бесцветная вязкая жидкость на спирту. Применяют для ускоренного обеззараживания рук. При нанесении на кожу образует пленку, которая растворяется этиловым спиртом.
Первомур – смесь 33 % перекиси водорода и 100 % муравьиной кислоты, разведенная дистиллированной водой (препарат С-4). Применяют для обеззараживания рук, дезинфекции хирургических инструментов и резиновых перчаток.
Перекись водорода. Применяют 3 % раствор для промывания ран и полостей, остановки небольших кровотечений, лечения ран с анаэробной инфекцией.
Калия перманганат (марганцовокислый калий) применяется в виде слабых (бледно-розовых) растворов для промывания гнойных ран с анаэробной инфекцией. Крепкие растворы (2–5 %) обладают дубящим свойством и применяются для обработки пролежней, ожогов, язв.
Раствор борной кислоты. Применяют 2–3 % водный раствор для промывания ран, гнойных полостей, гнойных свищей.
Риванол (этакридина лактат). Применяют водный раствор в соотношении 1: 1000 – 1: 5000 для промывания ран и полоскания полостей.
Фурацилин. Применяют водный раствор 1: 5000 для промывания полостей и ран, для лечения язв, пролежней, ожогов.
Бриллиантовый зеленый. Применяют 1–2 % спиртовый раствор как заменитель йода для смазывания ран, ссадин, для лечения гнойничковых заболеваний кожи. Как антисептик бриллиантовый зеленый хорош, но пачкает белье. Смывается лучше всего 3 % раствором перекиси водорода.
Метиленовый синий. Применяют 3 % спиртовый раствор для смазывания поверхностных ран, ссадин, для лечения ожогов и промывания гнойных полостей.
Раствор аммиака (нашатырный спирт). Применяют 0,5 % раствор для обеззараживания рук перед операцией.
Карболовая кислота. Применяют 2–5 % раствор для дезинфекции инструментов, катетеров, дренажных трубок, перчаток, предметов ухода за больными. Входит в состав тройного раствора.
Тройной раствор (раствор Крупенина) состоит из карболовой кислоты, карбоната натрия и формалина, растворенных в дистиллированной воде. Применяют для стерилизации хирургических инструментов, резиновых перчаток, дренажей.
Формалин – сильный яд. Применяют для дезинфекции перчаток, катетеров, урологических инструментов. Входит в состав тройного раствора.
Сулема (дихлорид ртути) – очень ядовитый антисептик. Растворы ее подкрашивают в синий или розовый цвет. Применяют в разведении 1: 1000, 1: 3000 для стерилизации шелка, дезинфекции перчаток и предметов ухода за больными.
Хлорамин. Применяют 1–3 % раствор для дезинфекции рук, предметов ухода за больными, стерилизации перчаток, инструментов, обработки помещений, дегазации инструментов, зараженных ОВ.
Катапол – 10 %-ный рабочий раствор. Применяется для лечения ожогов, для чего рабочий раствор разводят в десять раз и доводят до 1 %-ной концентрации. Смачивают им марлевые салфетки и накладывают на ожог. Разработан препарат Институтом травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена. Хранить его следует при температуре не ниже 5 °C.
Алмироль – новейший препарат на основе третичных аминов. Он обладает высокой бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе микобактерий туберкулеза, эффективен против возбудителей гепатита и ВИЧ-инфекции. Алмироль применяют для дезинфекции хирургических и стоматологических инструментов, гибких и жестких эндоскопов. При длительном использовании не вызывает коррозии. Препарат имеет приятный запахи не вызывает аллергических реакций дыхательных путей у медперсонала. Для стерилизации применяют 1–4 % раствор. Время дезинфекционной выдержки от 20 до 60 мин. Упакован антисептик в пластмассовый сосуд емкостью 1 л.
Амифлайн – спрей для быстрой дезинфекции поверхностей и оборудования. Обладает широким спектром антимикробной активности, в том числе против микобактерий туберкулеза, ВИЧ-инфекции, гепатита, грибов. Препарат не портит обрабатываемые поверхности. Нетоксичен для медперсонала и пациентов. Упакован в пластиковую емкость объемом 1 л.
Амоцид – обладает бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе и микобактерий туберкулеза. Препарат применяется для проведения текущей и заключительной уборок помещений (стены, двери, мебель, пол). Особенно рекомендуется для туберкулезных клиник, клинических лабораторий. Его можно использовать для дезинфекции материала с выделениями или для обеззараживания белья, раковин, унитазов от выделений больных. Концентрация раствора от 1 до 3 %. Время экспозиционной выдержки от 1 до 3 ч. Упакован препарат в пластмассовую посуду емкостью 1 л.
АХД 2000-специаль – препарат обладает бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе против возбудителей гепатита, микобактерий туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Препарат приготовлен на основе этилового спирта и хлоргексидина биглюконата, обладает пролонгированным антимикробным действием. Применяется для хирургической обработки рук медперсонала перед операцией, кожи операционного поля, области инъекции, локтевого сгиба доноров. Упакован в пластмассовую посуду емкостью 1 л.
АХДЕЗ 3000 – готовый раствор антисептика для хирургической обработки рук медперсонала перед операцией, кожи операционного и инъекционного полей, локтевых сгибов доноров, его применяют для гигиенической обработки рук медицинских работников детских дошкольных и школьных учреждений. Упакован в пластиковую емкость объемом 1 л.
Аэродезин 2000 – обладает бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, возбудителей гепатита и ВИЧ-инфекции. Распыляемый готовый раствор-спрей применяется для быстрой дезинфекции труднодоступных мест, сложных приборов и электронного оборудования. Препарат быстро высых ает и не оставляет следов на обрабатываемой поверхности. Имеет приятный запах. Состав: пропанол, этанол, глутаровый альдегид.
Бланизол – применяют 1 % раствор для предстерилизационной очистки медицинских инструментов, в том числе и эндоскопов. Обладает хорошими моющими и антикоррозийными свойствами. Легко удаляет белковые и жировые загрязнения. Имеет приятный запах. Не вызывает раздражений верхних дыхательных путей. Упакован в пластиковую емкость объемом 2 л.
Дезоформ – обладает бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе микобактерий туберкулеза, ВИЧ-инфекции, возбудителей гепатита. Препарат применяют для дезинфекции медицинских инструментов, жестких и гибких эндоскопов. Может использоваться многократно в течение 14 дней. Применяется раствор в концентрации от 1 до 5 % со временем дезинфекционной выдержки от 10 до 60 мин. Упакован в пластмассовую посуду емкостью 1 л.
Делансаль – стабилизированный раствор глутарового альдегида. Применяется для дезинфекции хирургических и стоматологических инструментов, жестких и гибких эндоскопов. Для этой цели заливают инструменты дезинфицирующим средством делансалем на 20–30 мин. Использоваться препарат может многократно в течение 30 сут. Свои антисептические свойства сохраняет после замерзания и оттаивания. Упакован в пластмассовую посуду емкостью 5 л.
Делансин – применяется для дезинфекции предметов ухода за больными, белья, посуды, перевязочного материала, игрушек, при генеральной уборке в инфекционных очагах, детских и лечебно-профилактических учреждениях. Эффективен на предприятиях общественного питания, спорткомплексах, бассейнах, банях, на санитарном транспорте, для дезинфекции поверхностей санитарно-технического оборудования (раковины, унитазы). При обработке поверхностей можно применять орошение или протирание. Упакован в пластиковую емкость объемом 1 л.
Лизанин – кожный антисептик, действует бактерицидно, включая микобактерий туберкулеза, а также против вируса гепатита и ВИЧ-инфекции. В его состав входят этанол и четвертичные аммониевые соединения. Применяется для хирургической обработки рук медперсонала перед операцией. Предварительно руки моют теплой проточной водой с кусковым или жидким туалетным мылом. После чего руки сушат стерильной марлевой салфеткой. Затем на сухие руки наносят лизанин (порциями по 5 мл не менее двух раз) и втирают в кожу, поддерживая ее во влажном состоянии в течение 5 мин. Препарат расфасован в пластмассовую посуду емкостью 1 л.
Лизанол – готовый антисептический раствор для гигиенической и хирургической обработки рук медперсонала перед операцией. Упакован в пластмассовую посуду емкостью 1 л.
Лизоформин 3000 – универсальное дезинфицирующее средство. Обладает бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе микобактерий туберкулеза, ВИЧ-инфекции, возбудителей гепатита. Применяется для дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, жестких и гибких эндоскопов. Готовый раствор можно использовать многократно в течение 14 дней. Лизоформин 3000 применяют для дезинфекции помещения (стены, двери, пол, мебель), санитарно-технического оборудования (раковины, унитазы). Концентрация раствора от 0,75 до 2 %, время дезинфекции – 30–60 мин. Средство расфасовано в пластмассовую емкость объемом 1 л.
Лизоформин-специаль – препарат обладает бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе против возбудителей гепатитов и ВИЧ-инфекции. Концентрат применяется для дезинфекции посуды, игрушек, стен, дверей, пола, мебели, санитарно-технического оборудовали (раковины, унитазы). Используется для проведения текущей и заключительной уборок помещений. Рекомендуется для профилактики распространения инфекций в больницах, родильных домах, детских, дошкольных и школьных учреждениях, в гостиницах, плавательных бассейнах, учреждениях общественного питания. Препарат имеет приятный запах, не вызывает раздражения дыхательных путей, не обладает коррозийным действием. Раствор применяется в концентрациях от 0,75 до 1,5 %, время дезинфекции – 30–60 мин. Средство упаковано в пластмассовую посуду емкостью 1 л.
Лизафин-специаль – концентрированное окрашенное средство для дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой хирургического инструмента, эндоскопов, стоматологических инструментов, для дезинфекции поверхностей, мебели, санитарно-технического оборудования (раковины, унитазы), резиновых ковриков, лабораторной посуды, предметов ухода за больными, проведения генеральных уборок в лечебно-профилактических учреждениях и детских учреждениях. Рабочие концентрации 0,1–2 %. Для борьбы с плесенью – 5 %. Раствор расфасован в пластиковый флакон емкостью 1 л.
Оксилизин – дезинфицирующее средство, действующим веществом которого является кислород. Эффективен в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, сальмонелл и плесневых грибов. Обладает высокой микробиологической активностью по отношению к спорообразующим бактериям и дрожжам. Оксилизин не вызывает коррозии. Используют препарат в концентрации от 0,6 до 10 % многократно в течение 5 – 14 дней. Применяется для профилактики бактериальной обсемененности оборудования на предприятиях по производству напитков, мясной и молочной промышленности.
Септодор – дезинфицирующее средство с моющим эффектом. Препарат представляет собой комплекс четвертичных аммонийных соединений. Это прозрачный концентрат со слабым специфическим запахом, который хорошо смешивается с водой, не вызывает коррозии металлов. Септодор обладает дезинфицирующим свойством широкого спектра действия против грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, активен против вирусов с липидной оболочкой, обладает выраженной фунгицидной активностью, предотвращает образование плесени и слизи. Препарат предназначен для проведения текущей, заключительной и профилактической дезинфекций в лечебно-профилактических учреждениях. Он малотоксичен, экологически безопасен и прост в применении. Рабочий раствор препарата готовится непосредственно перед обработкой путем разведения концентрата в водопроводной воде (5 мл препарата на 10 л воды, что соответствует 0,05 % раствора).
Хоспизепт-раствор – препарат обладает бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе возбудителей гепатитов, ВИЧ-инфекции. Антисептик-спрей состоит из этилового и пропилового спиртов, готовый к применению. Используется при гигиенической обработке рук медперсонала, подготовки кожи инъекционного поля. Незаменим в ситуациях, требующих минимального времени экспозиции, идеально подходит для работников скорой медицинской помощи. Широко применяется в процессе ежедневной работы в медицинском учреждении, в том числе при осмотре пациентов. Благодаря небольшой и удобной упаковке (пластиковый флакон емкостью 250 мл) позволяет медперсоналу всегда иметь его при себе. Пластиковая упаковка имеет специальную насадку, обеспечивающую точное дозирование раствора.
Хоспизепт-тух – бумажные салфетки размером 14 × 22 см пропитанные этим дезинфицирующим раствором. Салфетки свернуты в рулон по 100 шт., помешены в полиэтиленовую банку с плотно закрывающейся крышкой. Препарат обладает бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе возбудителей гепатитов, ВИЧ-инфекции. Дезинфицирующий раствор, которым смочены салфетки, состоит из этилового и пропилового спиртов. Препарат имеет широкую сферу применения. Салфетками обрабатывают руки в процессе ежедневной работы медперсонала после осмотра пациентов. Хоспизепт-тух идеально подходит для работников скорой медицинской помощи, широко используется для дезинфекции санитарно-технического оборудования.
Ваза-софт – антибактериальное жидкое моющее средство для гигиенической обработки рук медперсонала перед операцией. Обладает антибактериальной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий. Не содержит щелочных компонентов. 1–3 мл моющего средства наносят на влажные руки и образовавшейся пеной обрабатывают их в течение 1–2 мин, а затем пену хорошо смывают водой. Ваза-софт упакован в пластмассовую посуду емкостью 1 л.
Люфенил – профессиональный антибактериальный медицинский крем для общего ухода за кожей рук медперсонала хирургического профиля. Обладает профилактическим и лечебным действием при дерматитах и экземах. Хорошо питает и увлажняет кожу, быстро впитывается. Устраняет раздражение кожи, вызванное регулярным применением моющих и дезинфицирующих средств. Состав крема: пчелиный воск, высококачественные масла, стеарат цинка, душистые вещества. Применяется в конце рабочего дня. Крем наносится равномерно тонким слоем на кожу рук. В тюбике содержится 50 мл.
Для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний применяют биологические антисептики – антибиотики и сульфаниламиды в виде мазей, растворов, присыпок.
Асептика
Асептика – комплекс мероприятий, направленный на предупреждение попадания микробов в рану. В этот комплекс входят правильная экипировка, различные мероприятия по обеззараживанию рук медперсонала, операционного поля, инструментов, резиновых перчаток, шовного материала, операционного белья, перевязочного материала.
1. Подготовка рук медперсонала к операции. Существуют различные способы обеззараживания рук, основанные на механической очистке их в проточной воде и дальнейшей обработке одним из антисептиков (рис. 3).
Метод мытья рук должен быть безвреден для кожи и состоит из нескольких способов подготовки. Например, способ Фюрбрингера предусматривает обработку рук стерильными щетками с мылом в проточной теплой воде. Способ Спасокукоцкого – Кочергина основан на обезжиривании кожи рук 0,5 % раствором нашатырного спирта с последующей обработкой 96 % этиловым спиртом. Чтобы не касаться пальцами водопроводной арматуры, при подготовке рук применяют локтевые дозаторы, заправленные антисептиком (рис. 4). Из антисептиков, используемых для подготовки рук к операции, применяют раствор диоцида 1: 5000, первомур (препарат С-4), 0,5 % спиртовый раствор хлоргексидина (гибитан), 3–5 % раствор новосепта, велтосепт, пленкообразующий препарат церигель. При обработке рук медперсонала антисептиками применяется специальная техника (рис. 5).
2. Подготовка операционного поля. Накануне операции больному проводят санитарно-гигиеническую обработку со сменой нательного и постельного белья. В месте операционного доступа сбривают волосы острой бритвой сухим методом. После этого кожу обрабатывают этиловым спиртом. На хирургическом столе операционное поле обрабатывают по методу Гроссиха – Филончикова. Существуют и другие способы подготовки операционного поля с использованием велтосепта, йодоната, новосепта, хлоргексидина. После обработки операционное поле изолируют стерильной простыней, обкладывают стерильными пеленками или применяют специальную полиэтиленовую пленку (протектор).
Рис. 3. Последовательность подготовки рук медперсонала к операции: а – моют руки до локтевых суставов в проточной воде стерильными щетками с мылом; б – насухо вытирают руки стерильным полотенцем; в – руки моют до локтевых суставов в тазу с дезинфицирующим раствором (диоцид, хлоргексидин, новосепт, первомур, нашатырный спирт); г – руки насухо вытирают стерильным полотенцем
3. Стерилизация операционного белья и перевязочного материала. К операционному белью, которое стерилизуется, относят хирургические халаты, простыни, полотенца, пеленки. Белье изготовлено из хлопчатобумажной ткани, бязи или полотна. Его складывают определенным способом (чтобы можно было легко развернуть при использовании) и укладывают вертикально неплотно в биксы. В качестве перевязочного материала используют марлевые салфетки (малые, средние, большие), ватно-марлевые тампоны, марлевые шарики, палочки-помазки, турунды. Одноименный перевязочный материал перевязывают по 10 или 50 шт. в пакеты и укладывают в бикс в определенном порядке. Биксы с операционным бельем и перевязочным материалом помещают в стерилизаторы (автоклавы) и стерилизуют паром под давлением. Время стерилизации зависит от величины давления и температуры (табл. 2).
Рис. 4. Обработка кожи рук при помощи локтевого дозатора УМР-01: медицинский персонал обрабатывает кожу рук гигиеническим жидким мылом «Ультра-софт» при помощи локтевого дозатора УМР-01; после просушивания рук салфетками осуществляют обеззараживание кожи рук одним из антисептиков: лизанин, лизанол, АХДЕЗ 3000 при помощи локтевого дозатора УМР-01
В настоящее время в хирургической практике все больше используют одноразовую медицинскую одежду и белье. Простыни, салфетки пеленки изготовлены из трехслойного материала, состоящего из двух слоев крепированной бумаги и полимерной пленки между ними. Халат, шапочки и бахилы нетканые изготовлены из прочного полипропиленового микроволокна. Материал пропускает воздух и отталкивает влагу. Медицинские шапочки изготовлены в форме берета или колпака из легкого материала, снабжены резинкой или завязками. Они надежно защищают волосы во время медицинских процедур, бывают зеленого, голубого, белого цвета. Маски изготовлены из нетканого материала и снабжены пластичной металлической полоской для фиксации изгиба по форме носа. Бахилы водостойкие изготовлены из прочного тисненого полиэтилена синего цвета. Они обеспечивают надежную защиту обуви и пола от влаги и загрязнений.
Рис. 5. Техника обработки рук медперсонала антисептиками: а – тереть ладонью о ладонь; б – тереть левой ладонью по тыльной стороне правой кисти и наоборот; в – обработка межпальцевых промежутков; г – тереть тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки; д – поочередно круговыми движениями тереть большие пальцы рук; е – поочередно разнонаправленными круговыми движениями тереть ладонь кончиками пальцев противоположной руки
Таблица 2. Расчетвремени стериализации
4. Стерилизация хирургических инструментов. Существующие хирургические инструменты очень разнообразны. Одна часть из них используется почти при всех операциях (скальпели, ножницы, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, шприцы и др.) – это общехирургические инструменты, а другая предназначена для выполнения нейрохирургических, костных, торакальных, абдоминальных, гинекологических и других операций. Эту часть относят к специальным инструментам. При составлении наборов хирургических инструментов на определенную операцию в комплект обязательно включают общехирургические и специальные инструменты, необходимые только для данной конкретной операции. Общехирургические инструменты по своему назначению подразделяют на четыре подгруппы: для разъединения тканей, кровоостанавливающие, для соединения тканей и вспомогательные инструменты.
К инструментам для разъединения тканей относятся остроконечные и брюшистые скальпели; ножницы, отличающиеся по конфигурации бранш – остроконечные прямые и изогнутые, тупоконечные прямые и изогнутые (4 разновидности).
Кровоостанавливающие инструменты. К ним относятся кровоостанавливающие зажимы Кохера, на браншах которых имеются зубчики; кровоостанавливающие зажимы Бильрота, у них на браншах имеются насечки; зажимы Пеана (бранши имеют овальные губки); кровоостанавливающие зажимы типа «москит» с очень тонкими браншами. Все зажимы имеют на ручках кроме колец еще кремальеры (замки). К кровоостанавливающим инструментам относятся и лигатурные иглы Дешана, которые служат для подведения лигатуры под кровеносный сосуд.
Инструменты для соединения тканей. К ним относятся иглодержатели, которые предназначены для удержания хирургических игл и проведения их через ткани при наложении швов. Иглодержатель Гегара имеет короткие бранши с насечками и длинными ручками с кольцами и кремальерами. Иглодержатель Матье не имеет колец, а ручки снабжены пружиной и заканчиваются кремальерами. Для наложения швов применяют хирургические иглы изогнутые, полуизогнутые и прямые, а по сечению – круглые, трехгранные и плоские. Ушко иглы имеет пружинящее устройство для быстрого введения лигатуры.
К вспомогательным инструментам относятся пинцеты, шприцы, корнцанги, зонды, бельевые цапки, крючки. Пинцеты применяют для захватывания и удержания различных тканей, для подачи перевязочного и шовного материала. Различают пинцеты хирургические (бранши заканчиваются зубчиками) и анатомические (на браншах имеются поперечные насечки). Шприцы применяют для инъекций, промывания полостей и отсасывания жидкостей. Для этих целей используют шприцы типа «Рекорд» (стеклянный градуированный цилиндр и металлический поршень), Люэра (стеклянный градуированный цилиндр и стеклянный поршень), одноразовые (пластмассовые цилиндр и поршень). Иглы инъекционные к шприцам состоят из канюли и тонкой трубки, конец которой заточен под углом 10–15°. Наиболее часто применяют иглы длиной 40 и 60 мм. Инъекционные иглы снабжены мандреном – тонкой проволокой, вводимой в канал иглы. Корнцанги (прямые и изогнутые) служат для подачи инструментов, стерильных щеток и перевязочного материала. Бранши корнцангов заканчиваются овальными губками с насечками, ручки имеют кольца и кремальеры. Зонды применяются для исследования направления свищевого хода, определения глубины раневого канала, введения в раневой канал турунды. Различают желобоватый и пуговчатый зонды. Бельевые цапки служат для прикрепления стерильного операционного белья к телу больного во время операции. Крючки используют для разведения краев операционной раны, удержания в нужном положении различных тканей. Пластинчатые двухсторонние крючки Фарабефа (большие и малые) применяют для более нежного и щадящего оттеснения органов и тканей в операционной ране. Зубчатые крючки Фолькмана (двух-, трех– и четырехзубые) служат для удержания в нужном положении плотных тканей (кожа, кость).
При многих операциях приходится применять специальные инструменты. Так, при операции на костях кроме общехирургических инструментов в набор необходимо включить костные кусачки Люэра и Листона, дрель, хирургическое долото, костный распатор, молоток, коловорот, пилу лучковую, ножовку, проволочную пилу Джигли, костную острую ложку, костные щипцы Фарабефа, костодержатели, ампутационные ножи, ретрактор, различные металлические конструкции (из титана или нержавеющей стали).
Бывшие в употреблении инструменты тщательно моют проточной водой щетками в течение 5 мин. Инструменты, загрязненные гноем или кишечным содержимым, помещают на 30 мин в эмалированный таз с 0,1 % раствором диоцида, затем их моют щетками в проточной воде. После такой подготовки стерилизуют в кипятильниках в течение 45 мин. Применяют и холодную стерилизацию. Можно использовать моющее средство биолот. С этой целью использованные инструменты промывают проточной водой до визуального исчезновения загрязнений. Затем их помещают в 0,5 % раствор биолот на 15 мин с температурой 40–45 °C. После чего в этом же растворе промывают щетками или тампонами в течение 1–2 мин. Обработанные биолотом инструменты промывают в проточной воде 3–4 мин, а затем стерилизуют. Режущие инструменты, резиновые изделия, инструменты с оптикой помещают или в 96 % этиловый спирт на 2 ч, или в тройной раствор на 1–2 ч, или раствор сулемы 1: 1000 на 1–2 ч. Шприцы и некоторые инструменты можно стерилизовать в сухожарных шкафах. Температура в них достигает 200 °C.
Рис. 6. Автоматический стерилизатор для обеззараживания хирургических инструментов и жидкостей EMS M9 UltraClave
Для стерилизации инструментов очень удобен швейцарский автоматический стерилизатор – ультраклав ЭМС М9 (рис. 6). Он предназначен для стерилизации хирургических инструментов и жидкостей. Ультраклав полностью автоматизирован. После нажатия кнопки «Пуск» аппарат автоматически заполняется водой до определенного уровня. Если уровень воды недостаточный, зажигается датчик уровня воды. Также световой сигнал дается, если дверца не закрыта плотно, так как в таких случаях стерилизация не осуществляется. Программируется желаемый режим стерилизации (температура, время). После окончания цикла дверца ультраклава открывается автоматически. Испаряющийся пар высушивает инструменты, обеспечивая полную стерильность. Печатающее устройство аппарата производит запись температуры и времени стерилизации. Экран принтера показывает температурный режим в камере. Когда достигается необходимая температура стерилизации, на экране отображается информация о том, сколько осталось времени до конца цикла. Вес аппарата – 36 кг, объем заливаемой воды – 3,3 л.
Одноразовые системы для переливания жидкостей и крови стерилизуют в заводских условиях, пропуская через трубки, стерилизующие газы (окись этилена с формальдегидом или окись этилена с двуокисью углерода). После чего осуществляют дегазацию проточным стерильным воздухом. Затем одноразовые системы запаивают в полиэтиленовые пакеты и стерилизуют высокоэффективным и надежным радиационным методом. Стерилизующим агентом является гамма-излучение радиоактивного кобальта или цезия.
5. Стерилизация хирургических перчаток. При тщательной подготовке рук к операции невозможно добиться абсолютной стерильности кожи рук медперсонала на протяжении всей операции, в результате необходимо кисти рук изолировать от операционной раны стерильными резиновыми перчатками. Прежде чем приступить к стерилизации перчаток, следует проверить их на целость. Затем перчатки моют проточной водой, помещают на 30 мин в 0,5 % раствор нашатырного спирта, вновь промывают в проточной воде, сушат, посыпают тальком изнутри и снаружи, заворачивают каждую перчатку отдельно в марлевую салфетку, по парам перевязывают, укладывают в бикс и стерилизуют так же, как операционное белье и перевязочный материал паром под давлением в стерилизаторах (автоклавах). Можно применять и холодную стерилизацию, для чего перчатки погружают на один час в раствор сулемы 1: 1000.
В последнее время все больше используют одноразовые латексные хирургические перчатки. Размер их 6–8,5.
6. Стерилизация шовного материала. Для соединения тканей во время операций применяют нити различного происхождения. Существует большое количество различных видов шовного материала. Наибольшее распространение получили нерассасывающиеся нити – шелк, дакрон, капрон, лавсан, марилон (мононить), нейлон, полиэстер (плетеный) и рассасывающийся кетгут (естественный шовный материал изготовлен из тонкой кишки крупного рогатого скота). Также используют и синтетический рассасывающийся шовный материал – викрил, дексон, марлин, оцкилон. Марлин – это плетеный синтетический материал, основу которого составляет полигликолевая кислота. Рассасывание марлина в тканях происходит в результате гидролиза при отсутствии тканевой реакции. Через 90 сут после имплантации нить полностью рассасывается, расщепляясь на составные части: воду и двуокись углерода.
В различных областях хирургии (экстренной, гнойной, урологии, онкологии, гинекологии, челюстно-лицевой) широкое применение получил антимикробный хирургический шовный материал – капрогент. В химический состав капроновой нити входит гентамицин, что обеспечивает его антимикробное свойство. Шовный материал упакован в двойную полимерно-бумажную пленку и простерилизован радиационным способом. Капрогент выпускается в безигольном исполнении, а также оснащен одной или двумя атравматическими иглами соответствующих типоразмеров.
Ампулированный шовный материал стерилизуют в заводских условиях гамма-лучами. Ампулы хранят при комнатной температуре и используют по мере необходимости. Если же приходится стерилизовать шовный материал в операционной, то для нерассасывающегося материала более широкое применение получил метод Кохера. Также можно стерилизовать в водном растворе хлоргексидина биглюконата с предварительным обезжириванием в эфире. Рассасывающийся материал наиболее часто стерилизуют по методу Губарева в спиртовом растворе Люголя с предварительным обезжириванием в эфире. Хранят стерильный шовный материал в 96 % этиловом спирте, который меняют каждые 10 дней, в течение которых осуществляют бактериологический контроль.
В последнее время для герметизации ушитых ран полых органов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка); для герметизации твердых мозговых оболочек; герметизации ушитых ран мочевыделительной системы (мочеточник, мочевой пузырь); для герметизации швов при сосудистых анастомозах, для герметизации ушитых трубчатых органов (бронхи, желчный проток, маточные трубы) применяют латексный тканевой клей (ЛТК). Он состоит из акрилатного латекса, поливинилового спирта, аминокапроновой кислоты и диоксидина. Его можно применять не только для герметизации, но и при снижении регенеративных способностей (диабет, гормональные расстройства, ожирение). Клей биологически инертен и стерилен, не оказывает токсического действия на организм пациента. Время отвердевания ЛТК не более 8 мин. Клей обладает бактерицидным и гемостатическим свойством. ЛТК упакован в пластиковую ампулу емкостью 1 мл. Перед применением необходимо вскрыть ампулу и выдавить клей на шпатель, тщательно перемешать его с соблюдением правил асептики. Ложечкой Фолькмана нанести клей на поверхность ткани, подлежащей герметизации.
Рис. 7. Камеры «Ультра-Лайт» для хранения стерильных изделий: а – камера КБ-Я-ФП «Ультра-Лайт»; б – камера КБ-02-Я-ФП «Ультра-Лайт»
Разработчиком ЛТК является ООО «Технология Медицинских Полимеров» (Санкт-Петербург).
Камеры «Ультра-Лайт» для хранения стерильных изделий (рис. 7). Предназначены для хранения предварительно простерилизованных медицинских инструментов с целью предотвращения их вторичного инфицирования микроорганизмами. В них не осуществляется стерилизация и дезинфекция инструментов, а только поддерживается их стерильное состояние в течение длительного времени (до 7 сут). Для этой цели в камерах установлены лампы ультрафиолетового излучения «Филипс» мощностью 15 и 30 Вт. Принцип работы основан на бактерицидном действии ультрафиолетового излучения длиной волны 253,7 нм. Эти лампы не продуцируют озон. Средний срок службы ламп 8000 ч. Специальный отражатель позволяет направить 99 % ультрафиолетового (УФ) излучения бактерицидной лампы и равномерно распределить его по всей рабочей поверхности. Медицинские инструменты (зажимы, бельевые цапки, корнцанги, пинцеты, щипцы) могут располагаться на решетке вертикально, что значительно увеличивает полезную площадь рабочей поверхности камеры.
Метод поддержания стерильности является альтернативой старому методу – укладыванию хирургических инструментов на стерильную простынь. Камера снабжена двумя светодиодами «стерильно» / «не стерильно» и зуммером (звуковой сигнал). Внутри камеры располагается металлическая решетка из нержавеющей стали для размещения инструментов. Время непрерывной работы камеры 168 ч. Крышка камеры выполнена из тонированного стекла «триплекс», не пропускающего УФ-излучение. Камеры устанавливаются в операционных, перевязочных, смотровых, стоматологических кабинетах, в родильных залах. Наружные поверхности камеры можно обрабатывать, протирая дезинфицирующими растворами (амифлайн, амоцид, лизоформин, лизафин, новосепт, септодор, хлоргексидин и др.). Внутренняя поверхность камеры устойчива к обработке способом протирания 6 % раствором перекиси водорода. Выпускаются камеры в Санкт-Петербурге.
Ультрафиолетовый бактерицидный облучатель-рециркулятор «Дезар» (рис. 8) предназначен для обеззараживания воздуха в операционной, перевязочной, ожоговых и реанимационных палатах, в родильных залах. Ультрафиолетовое бактерицидное излучение является эффективным профилактическим санитарно-противоэпидемическим средством, направленным на подавление жизнедеятельности микроорганизмов в воздушной среде, на поверхностях оборудования и стенах помещений. Принцип его работы основан на принудительной циркуляции воздуха с помощью вентилятора через камеру, в которой находятся две бактерицидные лампы УФ-излучения фирмы «Филипс» мощностью по 30 Вт. Персонал, работающий с рециркулятором, не подвержен вредному воздействию озона и УФ-излучения, поэтому дезинфекция воздуха осуществляется в присутствии людей. Корпус рециркулятора выполнен из ударопрочного химически стойкого пластика и устойчив к воздействию любых дезинфекторов. Для обеззараживания в рециркуляторах применяются ртутно-кварцевые лампы нового поколения, не выделяющие озон и имеющие более длительный срок службы (5000–8000 ч). Вирусы очень чувствительны к ультрафиолетовому облучению, поэтому именно облучения наиболее эффективны в период вирусных эпидемий.
Рис. 8. Ультрафиолетовый бактерицидный облучатель-рециркулятор «Дезар»
Высокий бактерицидный эффект рециркулятора (не менее 98 %) достигается за счет воздушного потока, который проходит через корпус облучателя вместе с поднятыми микробами, находящимися на микрочастицах пыли, и обеззараживается ультрафиолетовыми лучами оптимальной бактерицидной длины (254 нм). Выходная производительность воздушного потока от 15 до 90 м3/ч.
Контроль за стерильностью. Чтобы избежать нагноения при оперативных вмешательствах, осуществляют различные методы контроля за качеством стерилизации.
Физический метод основан на изменении физического состояния некоторых веществ при определенной температуре (порошкообразное вещество расплавляется и спекается в твердый конгломерат). Так, сера плавится при температуре 120 °C, мочевина – 132 °C. Для осуществления пробы необходимо в середину каждого бикса с операционным бельем или перевязочным материалом вложить пробирку с порошком серы или мочевиной и отправить на стерилизацию. После завершения стерилизации проверяют пробу. Если порошок перешел в твердое состояние, то необходимая температура в биксе была достигнута и стерилизация осуществилась. В случае же, если физическое состояние индикатора не изменилось, бикс отправляют на повторную стерилизацию. Таким образом, физический метод указывает на достижение определенной температуры в биксе.
Бактериологический метод позволяет осуществить контроль качества подготовки рук медперсонала к операции, оценить качество стерилизации хирургических инструментов, перевязочного и шовного материалов, операционного белья. Этот метод осуществляют с помощью посева смывов на стерильную питательную среду и все материалы отправляют в баклабораторию. Результаты посевов проверяют через 2–3 сут.