Применение психотропных средств кажется весьма логичным. Берется симптом, например, страхи. Чтобы их уменьшить, назначается транквилизатор. По логике лекарственного воздействия, он должен бы помочь, и чем выше доза, – тем быстрее и лучше. Но этого не случается. При лечении неврозов лекарственными средствами достичь успеха удается далеко не всегда.
Какие только диагнозы не устанавливались больному X., 56 лет! И параноидная шизофрения, и бредовое расстройство… В детстве он боялся строгого отца, который «все запрещал». В юности X. был исполнителен, послушен, строго следовал моральным нормам. В общении с женщинами проявлял робость. В 30 лет стал пить, перенес черепно-мозговую травму.
Жил в коммунальной квартире, постоянно ссорился с соседями. У него появились депрессивные высказывания. Обвинял себя в том, что не смог создать семью, не справляется с работой. Однажды, углубившись в эти переживания, нанес поверхностный самопорез на коже шеи. Чтобы не чувствовать себя «одиноким», переехал жить к сестре. Совсем престал работать. Выходит из дома только в сопровождении сестры. Стал говорить, что соседи следят за ним, хотят отравить.
В психиатрическую больницу X. поступил из-за того, что не выходит из дома. Целью госпитализации считает получение группы инвалидности. X. активно говорит о том, что за ним следят якобы «из компьютера». Он с удовольствием лег в стационар. Все уловки X. направлены на достижение весьма меркантильной цели: ему надо быть «больным», чтобы сестра продолжала содержать его, ухаживать за ним как за больным и не укоряла за безделье.
Как мы уже сказали, X. с детства был робок и застенчив. Его жизненный «сценарий» написан в раннем детстве отцом, который только и делал, что запрещал и наказывал. Вследствие этого возник «комплекс неполноценности» (известный, укоренившийся в психологии термин). Компенсация этого комплекса у X. осуществляется путем ухода в болезнь. Он продуцирует симптомы психической «болезни», чтобы с их помощью оправдать свое бессилие перед лицом жизненных проблем. Его так называемый «бред» входит в этот круг придуманных симптомов. Он все выдумал для поддержания своего статуса «несчастного», которого все должны опекать. Данный субъект бежит от домашних обязанностей и становится почти тираном. Предъявляя жалобы, он требует повышенного внимания к себе, бессознательно манипулирует близкими. О подобном механизме поведения говорил А. Адлер в своей теории «воли к власти». Уход от трудной жизни является инфантильным проявлением властолюбия и собственного превосходства. Кажется, что все определяется «шизофренией», «паранойей». На самом же деле симптомы связаны с уловками личности, ее приспособлением к легкой жизни.
Вспомним еще раз случай, описанный К. Юнгом. У девушки в 14-летнем возрасте возникли приступы истерического плача, удушья, потери голоса. Ее мать и отец не любили друг друга, их отношения были весьма «прохладными». Незадолго перед появлением этих симптомов девушка вместе с отцом ходила в театр. Когда они после спектакля вышли на улицу, к отцу стала приставать женщина, пытавшаяся его обнять. Отец девушки посмотрел на эту женщину «со звериным огнем в глазах». После этого случая состояние девушки резко изменилось: появились беспричинные приступы истерического плача, чувство удушья. Названные симптомы появлялись только в присутствие отца. После его смерти они исчезли. Через несколько лет она вышла замуж. Узнав, что муж проявляет повышенное внимание к другой женщине, больная почувствовала повторение прошлых симптомов – стала испытывать страхи, приступы удушья, видеть кошмарные сны.
С точки зрения Фрейда описанные выше симптомы связаны с либидо. Больная так и не «освободилась» от отца, от инфантильной любви к нему. Она постоянно возвращается к детским воспоминаниям о его «зверином» взгляде, который произвел на нее сильное впечатление. Почему этот взгляд оказал такое сильное воздействие? Из-за комплекса Электры: девочка испытывала инфантильное сексуальное влечение к своему отцу и поэтому ревновала его к матери. Она стремилась «захватить место» рядом с отцом, формально принадлежащим матери. Дочь считала, что лучше матери подходит на роль его «жены». Однако тот взгляд отца возник как неожиданное и грозное Нечто. Он вступал в конфликт с инфантильно-эротическими фантазиями девушки. Оказывается, «завоевать» отца невозможно. Поэтому у нее возникли спазмы, нарушение глотания, больная не могла «проглотить» тяжелые переживания. Позднее, уже в замужестве, она испытала те же симптомы, узнав, что ее супруг «благоволит» к другой женщине. Кроме этого у нее появились кошмары: видела во сне, как на нее нападают львы и тигры… Так к замужней женщине вернулся юношеский («девический») невроз. «Звериный» взгляд отца, вытесненный в подсознание, проступил в снах.
Таков анализ данного случая «по Фрейду». Психоаналитик А. Адлер предлагает несколько иной подход к исследованию невротических симптомов. В качестве главной силы он рассматривает инстинкт воли к власти. Если приведенный случай анализировать с этой позиции, то получается следующая картина. Первые проявления невроза обусловлены детским инстинктом власти. Девочка хотела подчинить себе отца. Когда она впервые увидела, что в отце есть Нечто, не подвластное ей, она нашла средство достижения своего «величия». Этим средством стал невроз.
Невротические симптомы неизменно вызывают беспокойство и сострадание у родителей. Невротичный ребенок сразу попадает в центр внимания своих близких. Больная с успехом использовала этот прием именно тогда, когда отец бывал дома. Отец, видя симптомы ее страдания, конечно, уделял ей больше внимания. Впоследствии, когда девушка вышла замуж, и появилась проблема неверности мужа, ей опять пришлось прибегнуть «к силе». В поведении мужа она узнала то неподвластное ее воле Нечто, что мелькнула когда-то в глазах отца. Она «вынуждена» была вновь продуцировать симптомы невроза – страхи, кошмарные сны, «удушье». С помощью этих симптомов она рассчитывала вернуть к себе внимание мужа.
Итак, сексуальный инстинкт и инстинкт власти – вот два различных способа объяснения невротических симптомов. В неврозе они сошлись: секс и власть. В одном случае в качестве высшего и решающего фактора выступает эрос и его судьба, в другом – власть «Я». По Фрейду, любовь, либидо есть первичные факты, сущности, от которых зависит все остальное. По Адлеру, на первом месте стоит прагматичная цель, воля к власти, которая оправдывает средства (симптомы). Собственно, эти два подхода – сексуальная психология (Фрейд) и психология власти (Адлер) – дополняют друг друга.
Больной М. жил с матерью, бабушкой и дедом. Воспитанием М. занималась в основном бабушка. Мальчик рос необщительным, робким, опасался незнакомых людей. В 12 лет его испугали на улице, отобрали деньги, после чего он боялся ходить в школу. Мать только кричала на него, требовала неукоснительного исполнения правил поведения. В 13 лет у мальчика появилась агрессивность: в присутствие матери М. стал «истерить», нецензурно браниться, кричал, чтобы мать ушла из дома. Затем успокаивался, заявлял, что мать его не любит, требовал называть себя «котенком» или «щенком». Злоба к матери возникает неподконтрольно. Когда она задавала простой вопрос (например, «как дела»?), М. не мог ответить, у него появлялась злоба. В эти моменты он бил себя в пах, по половым органам. Заявлял, что половой член ему не нужен, «мешает» ему. Бил себя по губам до кровоподтеков («они неправильно говорят»). Весьма чутко реагирует на поведение матери: «мама вздохнула, мне кажется, что это из-за меня, из-за того, что у нас с ней нет контакта». Видел сон: ему в подъезде хулиганы выкололи глаза, из глаз лилась кровь. Потом к нему подошла мать, погладила его по голове, сказала: «у тебя нет глаз». Они вместе поехали к доктору и «глаза вылечили». В другом сне видел монстров, выходящих из болота и пытавшихся утащить М. с собой. Наяву же, как только М. вновь оказывается дома и видит мать, к нему опять возвращается злоба; он начинает ругаться, отталкивать ее. Этот больной был четырежды госпитализирован в психбольницу в течение одного года. Ему все время устанавливались разные диагнозы: истерическая психопатия, параноидная шизофрения. Прием психотропных препаратов был неэффективен.
Следует отметить, что все симптомы возникали у М. только в присутствии его матери. На всем протяжении заболевания красной нитью проходит инфантильно-эротическая тема. М. требует от матери любви, ласки, заботы, тепла. Но «цензура» Супер-эго запрещает подобные «нехорошие», «стыдные» фантазии. Для строгой цензуры они неприемлемы даже в наивном, лишенном грубой эротики детском варианте. Ведь эту цензуру Супер-эго олицетворяет в данном случае мать – бездушная, склонная к формальному «порядку». В результате внутреннего невротического конфликта подросток наказывает себя причинением боли. Так он подавлял инфантильную сексуальность, эротический интерес к матери. Пытаясь уничтожить источник сексуального желания, он бил себя по половым органам.
Одновременно с сексуальной подоплекой здесь имеет место и утверждение своего «Я» в неравной борьбе с собственной матерью. Она имеет право его наказать, накричать на него. И он ищет «выход» в невротических симптомах, в грубом поведении. Его «расстройства» заставляют близких уделять ему повышенное внимание, беспокоится о нем и многое ему прощать. М. раздражен тем, что мать «до сих пор» не может понять, что он «болен».
Конечно, нельзя было назначать М. мощную психотропную терапию. Просто затормозить его мозг, не затронув сущности глубоко личностных проблем, – не самый лучший выход из положения. Подход к лечению тут должен быть другим. Надо улучшить отношение к ребенку. Проявлять больше заботы, показать, что он находится в центре внимания матери. Все его невротические симптомы являются сигналом. Он чувствует себя отверженным, и это его состояние надо изменить. Мать не должна быть надменной, властной, олицетворять всемогущую силу взрослых. Ей следует сопереживать ребенку, не стесняться своих чувств. Ребенок должен видеть, что о нем постоянно думают, и его проблемы находят отклик.
Есть группа сексуальных перверзий (извращений), которые носят внезапный, неодолимый характер. Данные симптомы напрямую приводят нас к первопричине неврозов, к таким понятиям, как вытеснение и фиксация. Подобные случаи нередко похожи на шизофрению. Сила невротических комплексов, болезненных импульсов, побуждений к навязчивым действиям достигает такого уровня, что их легко спутать с явлениями психического автоматизма. Автоматизм действий – характерное проявление шизофрении, когда все действия субъекта подчинены чужой воле.
Ошибки в диагнозе и их последствия видны в следующем примере. Больной В., 46 лет, страдает «периодической мастурбацией». Достаточно малейшего повода в виде эротической картинки, фильма и больной не может справиться с желанием мастурбировать. При этом его психику охватывает, как он формулирует, «плохое возбуждение». В голове возникает «тягучее состояние», растерянность, мысли не контролируются, появляется тяжесть в груди, он начинает задыхаться. Возникает ощущение «накатывающейся волны», будто кто-то «направляет» все действия и мысли.
Больной живет один. С детства он отличается слабой коммуникабельностью, застенчивостью. Боится общения, опасается сделать «неверный шаг». Не может один принимать серьезные решения, на работе его опекает начальник. Для того чтобы что-то делать, нуждается в «проводнике», т. е. человеке, который бы им руководил. «Порывы к мастурбации» появляются в состоянии «душевной пустоты», когда особенно удручает однообразие жизни. В такие моменты просыпаются все «непристойности», которые «сидят в голове». Кажется, что чья-то сила заставляет их активизироваться. Этот больной несколько раз обращался к психиатрам. Ему неизменно устанавливался диагноз шизофрении. Все его переживания возникали будто «непроизвольно» и от этого расценивались как психические автоматизмы. Помимо этого констатировались расстройства мышления («путаница мыслей»). В соответствие с диагнозом назначалась лекарственная терапия, но должного эффекта не было: вся симптоматика оставалась практически на прежнем уровне. Дозы лекарств усиливались, что вызывало у пациента только слабость и угнетение настроения.
Терапия лекарствами зашла в тупик. Потребовался иной подход к диагностике имеющихся расстройств. Сначала В. рассказал подробно о своем детстве. Выяснилось, что с детского возраста у больного был недостаток эмоциональных контактов. С раннего детства испытывал «эмоциональный и информационный голод». Боялся общения, краснел, стеснялся. Хорошо помнит, как в детстве испытывал приятные ощущения при дефекации, которые «заменяли», как бы «компенсировали» радости нормального общения. Впоследствии, в пубертате, начал онанировать. Обеспокоен постоянной «тягой» к мастурбации. Объясняет ее стремлением «забыться», уйти от душевной пустоты, отсутствия «нормального» общения, однообразия жизни.
В данном примере прослеживается связь имеющихся расстройств с переживаниями детского и юношеского возраста, с анальной и генитальной сексуальностью. В процессе бесед пациент временами проявлял бурную эмоциональную реакцию, плакал, сокрушался о зря прожитой жизни, «уходящем времени». Патологическое влечение к мастурбации связано с мысленным возвращением в раннее детство.
Наступает возврат к более ранним формам сексуального удовлетворения: больной мастурбирует, представляя в своем воображении акт дефекации. Для удовлетворения полового инстинкта он возвращается, регрессирует к простому детскому «способу» получения удовольствия.
Ключевым положением психоанализа является циркуляция либидо. Когда маленького ребенка любят, заботятся о нем, его либидо движется свободно: от него к матери и обратно. Когда движение либидо блокируется, образуется избыток энергии, болезненный комплекс, который обязательно найдет себе «применение». Если он не отыщет объекта вовне, то вернется обратно и вызовет в организме патологию. В этом отношении показательны размышления этого больного о наличии у него чувства нереализованности собственной жизни. Он не реализовал свою, как он выражается, «жизненную программу», и эта нереализованная энергия «проявилась в другом месте» («в непристойностях, мастурбации»). Энергия либидо, предназначавшегося для любви, дружбы, реализации в профессии, «вернулась» обратно к больному, трансформировалась в патологические комплексы, сексуальные аномалии.
Изменение терапии принесло некоторое улучшение, которого не было при применении «ударных» доз сильных нейролептиков. Назначение больному относительно легких лекарств – транквилизаторов, мягких нейролептиков, антидепрессантов вызвало общее субъективное улучшение состояния. Он стал отмечать нормализацию сна, уменьшение депрессивной составляющей расстройств, напряженности и «хаоса» в мыслях. Но, конечно, только изменения медикаментозной терапии, без адекватного психотерапевтического лечения, недостаточно. Он долго говорил, вспоминал, плакал. Жаловался на судьбу и проигрывал в памяти все свои болячки, стрессы, обиды. Говорил о своей немощи и плакал. Так длилось несколько месяцев. Потом симптоматика начала понемногу спадать. После двух лет терапии он приходил на сеансы все реже. А потом сказал, что может жить сам. Может работать.
Еще один пациент с сексуальным неврозом с грустной иронией рассказывал, как его пытались лечить от болезненной, неодолимой мастурбации. Когда ему в качестве лечения советовали жениться, он говорил: ведь это всего лишь «одна тысячная смысла моей болезни»! В процессе длительной терапии данный пациент постоянно возвращался к воспоминаниям о раннем детство, своей матери, больном отце. Вспомнил свое пребывание в интернате в отсутствии родительской любви и заботы. Мальчик был чрезмерно скромен. Его либидо было зажато, подавлено. На сеансах, вспоминая свое детство, он рыдал. Так было много раз. И постепенно, он освободился от невроза, от скованности. Стал лучше работать. Уменьшилась депрессия. Слезы открыли сфинктеры для либидо. Психическая энергия пришла в движение.
Почему, поплакав, человек успокаивается? Согласно Фрейду, существует такая фаза развития детской сексуальности – уретральный эротизм. Акт мочеиспускания содержит в себе элемент удовольствия. Некоторые дети специально мочатся в штанишки или постель. Само освобождение мочевого пузыря, действие мочи на рецепторы мочевого протока вызывают наслаждение, близкое к эротическому. В раннем детстве ребенок наслаждается собственным актом мочеиспускания; ему не нужен для этого внешний объект. Позднее возникает фантазия о мочеиспускании на объекты. Сама эта процедура переживается как «отдавание», сопровождаемое сладостным ощущением отказа от контроля, открытия сфинктера мочевого пузыря. Когда, с возрастом, мочиться для удовольствия становится «нехорошо», можно поплакать. В этом весь фокус: сладкая идея о допущении излияния переносится от мочи к слезам. В излияние слез, таким образом, привноситься эротический компонент. Эротическое наслаждение, доставляемое ребенку мочеиспусканием, теперь вызывается появлением слез.
Детские эротические фазы оставляют след, имеют свойство задерживаться до взрослой жизни и в ней актуализироваться. Вот и слезы взрослого человека, собственно говоря, есть актуализация детского уретрального эротизма.
Иными словами, слезы – это эротический акт, в глубине которого присутствует скрытое эротическое наслаждение. Плач, рыдание – это излитие экскректа, раскрытие сфинктера, временное забвение контроля рацио над бессознательным. Ребенок писал и получал эротическое удовольствие.
Теперь, став взрослым, он плачет и тоже получает удовольствие.