Нередко для того, чтобы показать, какой хаотичной и бессмысленной бывает жизнь, приводят в пример шизофрению. При этой болезни теряется связь между мотивом и действием, что лишает существование всякой логики. Нет единого центра личности. Отсутствует связь с реальностью. Характерны ощущение постороннего влияния, утрата произвольности психических функций: будто человеком кто-то руководит. Он уходит в себя (аутизм), делается эмоционально тупым. Все эти симптомы, детально описанные в традиционной психопатологии, позволяют с большой долей уверенности диагностировать шизофрению. Трудности могут возникать при наличии ее «стертых», редуцированных вариантов, детских, подростковых форм, когда изменения еще малы, незаметны.

Присутствует в шизофрении и стандартный психоаналитический «набор». Во-первых, в анамнезе больных обнаруживаются нарушения ранних семейных взаимоотношений. Отсутствие внимания со стороны родителей, неполная семья и проч. С раннего возраста больные оппозиционны, конфликтны, агрессивны. Часто такие реакции возникают по малейшему поводу или вовсе без такового. Агрессивность держится долго, повторяется, становясь стереотипом поведения. В случае раннего начала шизофренического процесса психическое состояние определяется стойким негативизмом к матери, бабушке, опекуну. Кульминацией такого поведения считается «бред чужих родителей» – уверенность ребенка в том, что родителей ему подменили.

Появление шизофренических симптомов, с точки зрения психоанализа, объясняется чрезмерным давлением, «напором» психической энергии либидо, не имеющим «нормального» выхода. Либидо не привязывается к какому-либо объекту, а направляется вовнутрь, на собственное Я.

В норме психическая энергия ребенка, его либидо, уходит от него к близким людям; любовь изливается на мать, отца. При нарушении внутрисемейных связей либидо некуда идти, и оно скапливается в самом индивиде, внутри его психики. Либидо пытается отыскать для себя объект, но не находит его. «Оттесненное от объектов», оно возвращается обратно. Его становится слишком много, а места для него внутри личности – мало. Возникает парадоксальная ситуация: любовь (либидо) нужно прогнать. Чтобы «спастись» от него, личность его выталкивает, выгоняет. Либидо как пар из кипящего котла выходит наружу. В результате подобных попыток появляются, по выражению Фрейда, «шумливые симптомы», которые, собственно, и есть симптомы шизофрении. Вместо плавного потока энергии формируется шумный водопад.

Один из шумливых симптомов – ненависть. При отсутствии теплого эмоционального контакта с матерью инфантильное сексуальное удовлетворение недостижимо. Нерастраченное либидо скапливается в психике ребенка – надо что-то придумать, как-то защититься от либидинозного монстра, от влечения к матери. И тут есть только один способ – ненависть. Чтобы защититься от сильного влечения, надо возненавидеть объект. В таком случае исчезает сама необходимость его любить: зачем любить «плохое»? С плохим объектом разговор короткий. С ним можно не церемониться. Возникает психопатическое поведение, жестокость, агрессия. Раз нельзя любить, надо канализировать оказавшуюся не у дел либидинозную энергию в ненависть. Таким путем она будет все же отработана. Пар выйдет, психика индивидуума не взорвется. Любить объект нельзя, значит, будем его ненавидеть. Злоба не ждет приглашения: она просто нападает, разрушает. Ненависть, агрессия служат естественным избавлением от гнета либидо.

Подросток Л. с 12 лет стал раздражительным, агрессивно высказывался в адрес родных. Увлекался фантастикой, придумывал истории про «мутантов», заставлял родителей запоминать их имена, при отказе озлоблялся, издавал «звериные крики», мог ударить мать. За месяц до поступления в больницу участились агрессивные высказывания в адрес матери, запирался в своей комнате и не пускал туда родных. Испытывает к матери «ненависть», причину которой назвать не может; в то же время заявляет, что любит ее.

По сравнению с неврозом, при шизофрении стена между субъектом и объектом более твердая, менее преодолимая. Субъект отгорожен от объекта в гораздо большей степени. Следовательно, его либидо не способно найти для себя место во внешнем мире. Оно целиком скапливается внутри психики, избавиться от него труднее. Болезненный напор либидинозной энергии очень силен. В этих условиях включается спасительный механизм перевода либидо в агрессию. Только теперь либидо трансформируется не просто в раздражительность, оппозиционность, как при неврозе, а превращается в ненависть и мстительность, бредовую настроенность, импульсивность. Агрессия сильнее, дольше, непонятнее. Психические функции выходят из-под контроля личности. Шизофрения – это искаженный, многократно усиленный невроз.

В практике психиатра часто возникает проблема диагностики: шизофрения или психопатия? Существуют разные «школы», отстаивающие отнесение одних и тех же симптомов преимущественно к шизофрении или к психопатии. Проблема состоит в том, что психиатрический диагноз, установленный больному, напрямую отражается на характере терапии, на отношении к нему в семье и в социуме в целом. Любой клиницист наверняка не раз сталкивался с тем, что одному и тому же больному в различных психиатрических учреждениях устанавливались разные диагнозы. Чаще всего подобные «метаморфозы» касаются шизофрении и психопатии: то шизофрения меняется на психопатию, то – наоборот. Нередко диагнозы пересматриваются в процессе пребывания больного в одном стационаре.

Дело в том, что зачастую «шизофрения» является как бы спасительным диагнозом. Человеку плохо, он страдает, ведет себя неадекватно. Возникает соблазн его быстро полечить. Для этого нужен страшный диагноз, каковым и является шизофрения. Не надо копаться в грязном белье подсознания с его «буржуазными» пенисами, либидо, анальным эротизмом, эдиповыми страстями… «Шизофрения, как и было сказано»!

Родители девочки-подростка Р., врачи, разошлись. Роды у матери были тяжелыми, с выдавливанием плода, отмечалась слабость родовой деятельности. С детства Р. была повышенно капризна. В школе ее обижали, друзей у нее не было. Поведение резко изменилось с 13 лет: неделями не ночевала дома, высказывала «ненависть» к родителям, преимущественно, к матери. Однажды ее пытались забрать с милицией из квартиры ее подруги. Р. сопротивлялась, сказала, что «убьет родителей». Стала без разбора посещать различные молодежные группировки: панков, скинхедов. С 13 лет употребляет большие дозы алкоголя, нередко – «до потери сознания». В периоды уходов из дома напивалась, спала с бомжами на вокзале, отдавала им свои вещи. В 14 лет соучаствовала в уличном ограблении. В процессе следствия выполняла указания адвоката, слушалась родителей, активно защищалась. Больной был установлен диагноз «Вялотекущая шизофрения». При беседе Р. выглядит опрятной, мимика несколько обеднена, но в целом адекватна. Пытается скрыть или приуменьшить многие факты своего поведения. Говорит, что прохожего не грабила, «просто проходила мимо». Отрицает угрозы в адрес родителей. Утверждает, что «осознала» свое неправильное поведение. Охотно встречается с родителями, «любит» их.

Отец Р. сообщил, что ее бабка по л/матери была подполковником, имела властный характер, жестко воспитывала дочь (мать Р.). Присутствовала в морге на вскрытии собственного мужа. Мать Р. «переняла» от нее жесткий и властный подход к воспитанию дочери. Р. росла в атмосфере «сплошных запретов». Девочка очень любила отца. В своем дневнике в 8 лет она написала: «Папа – мой лучший друг». С детства была лидером, не терпела оставаться на вторых ролях, поэтому у нее не складывались отношения с одноклассниками «элитной» школы. К пубертатному периоду запреты со стороны матери не ослабевали. Р. училась в общеобразовательной и художественной школах. Ей запрещалось поздно приходить домой, посещать компании сверстников. В 13 лет впервые поехала летом в оздоровительный лагерь. Там она почувствовала «свободу», у нее появились новые знакомые. С этого времени стали возникать протестные реакции, негативизм, раздражительность, алкоголизация и прочие болезненные симптомы.

Таким образом, следуя логике психоаналитического подхода, мы можем обнаружить ряд причинно-следственных комбинаций. Прежде всего, достаточно явные признаки эдипова комплекса (поскольку Р. – девочка, у нее возникает «комплекс Электры» как зеркальное отражения комплекса Эдипа). Каковы эти признаки? Сильная привязанность, любовь к отцу. Неприязнь к сопернице (матери), которая усиливается жесткими методами воспитания со стороны этой «соперницы».

В пубертате происходит то, что Фрейд назвал «великой задачей отхода от родителей». У Р., как уже отмечалось, отчетливо видны признаки эдипова комплекса (комплекса Электры). Дочь борется за любовь отца, а мать этому мешает. Отделиться от инфантильного объекта либидо и освободиться от довлеющего влияния соперника (соперницы) – вот главная задача («сверхзадача») пубертатного криза. Ее, по мнению Фрейда, редко кому удается решить идеальным образом в психологическом и социальном отношении. Агрессивность подростка в приведенном примере свидетельствует об отчаянной борьбе с применением жестокости. И это, наверное, более благоприятно, чем, скажем, уход от борьбы в депрессию. Лучше борьба, чем уныние.

У Р. правильнее было бы диагностировать пубертатный кризис и личностное расстройство. Патологические симптомы – негативизм, гротескность, импульсивное пьянство, – на первый взгляд, лишены мотивировок, что первоначально и подтолкнуло к диагнозу шизофрении. На самом деле эти мотивировки спрятаны на глубинно-личностном уровне. Чем больше логики мы находим при психоанализе того или иного случая, тем вероятнее диагноз невроза или психопатии.

Приведенный клинический пример показывает важность психоанализа как дополнительного диагностического инструмента. Поверхностный анализ болезни Р. приводит к ошибочной диагностике со всеми негативными последствиями для терапии. Признаки, находящиеся снаружи, могут скрывать истинные нарушения глубинно-личностного характера. Если основное внимание уделяется этим внешним факторам, возможны диагностические ошибки. Мнимая «ясность» симптомов скрывает их сложную динамику.

Зачастую, как только трудный в поведении ребенок признается, что слышал голос Бабы Яги или видел в темноте «монстров», ему установят диагноз шизофрении. Это может повлечь нежелательные последствия. К примеру, «трудный» ребенок посещает обычный интернат. Педагоги, боясь его «выходок», настаивают на психиатрическом обследовании. Врачи, услышав его признания про Бабу Ягу и монстров, диагностируют шизофрению. Теперь он не сможет посещать интернат, да еще будет получать затормаживающие нейролептики, которые помешают учебе. А если подробно анализировать подобный случай, то можно выяснить, например, что монстров он «слышал» после страшных фильмов, что с раннего возраста испытывал безразличие либо чрезмерную строгость со стороны взрослых, рос в неполной семье. Все это позволяет диагностировать невроз и склонность к чрезмерным впечатлениям. Понятно, что и социальные последствия будут другими.

Следующий пример показывает, как может изменяться диагностическая трактовка в процессе анализа психодинамики бессознательного. Больная, 17 лет, поступила в клинику в неотложном порядке в связи с агрессивным поведением: она набрасывалась на мать, била ее, требовала выпустить ее «гулять»; металась по комнате, топала ногами. Мать была вынуждена вызвать соседей, скорую помощь. Больная отказывалась от еды, говорила, что за ней следят. При поступлении в больницу ей был установлен диагноз шизофрении. Назначение седативных лекарств – галоперидола, аминазина, клопиксола – не принесло заметного улучшения. В отделении больная жаловалась на сниженное настроение, мысли о нежелании жить.

Как выяснилось, девочка росла в атмосфере постоянного напряжения и конфликтов между родителями. Отец девочки – аутист, резонер, пишет стихи, регулярно выпивает. Мать также злоупотребляет алкоголем. Часто брала маленькую дочь с собой в гости, оставляла ее одну в комнате, а сама «веселилась». Однажды, за столом в компании, она «в шутку» сказала дочери, показывая на незнакомого мужчину: «Вот, это твой второй отец». После этого девочка долго плакала; она запомнила этот эпизод, который произвел на нее тяжелое впечатление. С тех пор она не могла есть за столом в присутствии гостей.

Вспоминая свою жизнь, девочка сокрушается, что у нее не было нормального детства. Она говорит, что с удовольствием росла бы у хороших, непьющих родителей. При этом замечает, что отца любила больше, чем мать, но, к сожалению, проводила с ним мало времени. Мать была властной, подавляла малейшие капризы. Девочка была стеснительной, тормозимой, не могла найти общий язык с одноклассниками, не участвовала в «тусовках», не курила, не употребляла алкоголь. Сверстники над ней издевались, обзывали, били, прятали портфель и т. д. Она боялась их, старалась незаметно уйти домой. С наступлением пубертатного периода, появлением менструаций, физических признаков полового созревания больная стала мучительно думать о том, почему она, с ее «хорошими» внешними данными является изгоем, и с ней никто не дружит. При этом возникало чувство отчаяния, одиночество, суицидальные мысли. Бездушное отношение матери, озабоченной лишь формальной дисциплиной дочери, не понимавшей всей глубины ее проблем, усугубляло подобные состояния: девочка «впадала в истерику», у нее появлялась злобность, раздражительность, агрессивность.

Все эти данные говорят скорее в пользу искажения личности, нежели шизофрении. Агрессия созревала внутри личности, а не была привнесена извне, каким-то неизвестным биологическим агентом, как это бывает при шизофрении. «Немотивированность» поступков на самом деле только внешняя. При тщательном исследовании мы находим логику бессознательного. Страх одиночества, отказ от еды, враждебность окружающего мира связаны с ранними взаимоотношениями в семье. Они создавали ситуацию, близкую к эдипову комплексу: эмоциональное тяготение к отцу, необходимость подчиняться строгой матери, которая к тому же не проявляет к ней теплоты и понимания. Таким образом, мы видим тут не шизофрению, а стойкое невротическое развитие в условиях длительной психотравмирующей ситуации. В соответствие с изменением диагноза были назначены небольшие дозы «мягких» препаратов, что оказалось гораздо эффективнее.

Дело, в конце концов, не в терминах, которыми будут обозначены проблемы и конкретные симптомы, а в их своевременном распознавании, правильном истолковании и использовании в терапевтическом процессе. Вообще, вряд ли можно толковать то или иное болезненное состояние целиком с позиций психоанализа или традиционной психопатологии. Вопрос в соотношении, в удельном весе биологической и психодинамической природы расстройств. В соответствие с этим следует подходить и к лечению. С одной стороны, надо провести необходимую коррекцию нейро-биологических отклонений, а, с другой, – учесть в полной мере психологический и социальный аспект болезни. Иными словами, правильно сочетать использование нейролептиков, антидепрессантов с психотерапией. Признание сложности и неоднозначности клинической картины все же лучше, чем мнимая определенность, ведущая к схематизации лечения.

Психоанализ помог избежать подобной схематизации у больной К. Ей 14 лет, она поступила в клинику в связи с агрессией к матери. Девочка внезапно набрасывалась на нее, пыталась душить. После этого плакала, извинялась. Старалась бороться со своей агрессией, часто просила мать связать ей руки, чувствуя приближение злобы. Заявляет, что в голове появляется как бы «звучащая мысль» – чужая, «дьявольская», приказывающая совершить агрессию. Она пытается бороться с этой «мыслью», но безуспешно. В течение последнего года постоянно испытывает депрессию. Перед усилением злобы чувствует «комок» в области сердца, боль и «сдавление», как будто кто-то бьет по груди.

Эта девочка воспитывалась приемной матерью. Настоящая, «биологическая» мать больной оставила дочь в роддоме. Приемный отец – алкоголик, жестокий, бездушный. Приемная мать – «властная невротичка». К. вначале любила отца, но он отталкивал ее, «бил по губам». С 2 лет у нее проявился интерес к одежде мальчиков, к их игрушкам. С 4 лет стала называть себя мальчиком, завидовала наличию у них пениса, тому, что они могут «писать, стоя». Много играла с собаками, считала любимую собаку своей «женой». Появились страхи, не могла засыпать одна в темной комнате. Видела «страшную старуху», «монстров». С 5 лет стала агрессивна к отцу, старается его ударить, оскорбить. Хотела победить его, быть «выше», «мстила» ему. Больная требует не называть ее женским именем, считает себя мужчиной. Сожалеет о приступах агрессии к матери, которые возникают на фоне усиления тоски и тревоги.

У К. отчетливо выступают психоаналитические симптомы – эдипов комплекс (комплекс Электры), генитальные симптомы («зависть к пенису»). Можно увидеть предпосылки к возникновению данных феноменов: отсутствие в раннем возрасте биологической связи с матерью, бросившей дочь в роддоме, наличие приемных родителей с патологическими особенностями психики. Она пережила тяжелый стресс эмоционального отвержения в новой семье: ребенок вытесняет эту новую реальность, а вместе с ней и себя в личностном и половом отношении. Она повторяла: «Я не Катя, я не девочка». Агрессия внешне немотивирована, носит стойкий характер, но К. пытается с ней бороться, даже просит мать связать ей руки. Здесь обнаруживается механизм болезненной активизации Эдипова комплекса: девочка борется с соперницей, но подчиняется моральному запрету.

В периоды предыдущих госпитализаций состояние больной расценивалось однозначно как проявление шизофрении. Применение галоперидола, сильного психотропного препарата, со слов больной, способствовало лишь незначительному снижению агрессивности, позволяло «немного» контролировать поведение. После назначения более «мягкой» терапии наступило улучшение. По словам больной, она впервые «почувствовала себя человеком». Появилась активность, общительность. Уменьшилась депрессия, практически не наблюдаются приступы агрессии, исчезли «дьявольские» мысли, заставлявшие совершать агрессивные действия. Больная также замечает, что улучшению состояния способствовало отношение персонала, который «видел во мне человека, а не больную шизофренией». Раньше подход был другим: при малейшем ухудшении состояния ей делали уколы аминазина и галоперидола.