Что делать?

Вы, дорогой читатель, многое узнали о никотине, ваше отношение к нему изменилось, вы стали осознавать свою «наркотическую» зависимость и… потихоньку решили зайти в аптеку за «чудодейственным средством». Что это? Пластырь, жвачка, полоскание…

Ученые провели опрос, чтобы узнать, какое количество курильщиков (в %) какие испробовали методы и средства, чтобы распрощаться с вредной привычкой.

Резкое прекращение – 64,3%

Постепенное уменьшение количества сигарет – 52,6%

Никотиновая жевательная резинка – 43,1%

Гипнотерапия – 29,0%

Иглоукалывание (иглорефлексотерапия) – 19,2%

Медикаментозная терапия – 10,6%

Фитолечение – 5,9%

Заменители сигарет – 5,5%

Полоскания и кремы – 1,2%

Другие средства – 7,1%

Думаем, перечень способов достаточно интересен. Не менее интересным для читателя будет рассказ врача, одного из авторов книги, о том, как он стал заниматься лечением табакомании.

«В 1987 г. коллега, зная о моем увлечении иглорефлексотерапией, обратился с просьбой: помочь его близкому другу отказаться от курения. Это был 45-летний мужчина со стажем курения свыше 30 лет, просыпающийся для курения по ночам, с головными болями после курения, с сильным кашлем и обильным отхождением мокроты по утрам.

Как человек некурящий, я посчитал просьбу блажью: насильно курить никто не заставляет и каждый может сам отказаться от курения (по моим тогдашним представлениям). Опыта лечения подобных состояний у меня еще не было, отношение же к курению, как к псевдоболезни, диктовало мне желание отказаться. Но просил коллега, поэтому я согласился.

Пришлось еще раз изучить пособия по рефлексотерапии, где я с удивлением обнаружил множество рекомендаций рефлексотерапевтической помощи при табачной зависимости. Использование курсов корпоральной рефлексотерапии я отверг сразу как громоздкие (7-11 сеансов лежа или сидя по 20—30 мин ежедневно или через день), а вот аурикулотерапия (использование точек на ушной раковине) меня привлекло. В этом случае можно было обойтись одной процедурой постановки игл-кнопок с их последующим длительным ношением. Компромисс был найден! Я выполнил процедуру без веры в успех, сделал все, что мог.

Каково же было мое удивление, когда я услышал слова благодарности за замечательное лечение и рассказ об удивительных изменениях в организме после отказа: прекращение головных болей и кашля, нормализация сна, прилив сил, энергии.

В дальнейшем ко мне обращались по этому поводу как к корифею, а в начале 90-х годов я продолжил заниматься этим в одном из первых медицинских наркологических кооперативов».

 

Варианты подходов

На сегодняшний день используют разные методы лечения табакокурения, в том числе лекарственную терапию, акупунктуру, психотерапию, эффект 25 кадра и их разнообразные комбинации.

Лекарственная терапия помогает только что бросившему курить человеку преодолеть проявления абстинентного синдрома.

В этих целях назначаются:

– препараты, вызывающие у курильщика отвращение к табачному дыму (подкожное введение 1%-го раствора апоморфина гидрохлорида, полоскание полости рта растворами нитрата серебра – 0,25%, сульфата меди – 0,1%, колларгола – 1%, протаргола – 1%, танина – 1-2%, сульфата железа – 0,5%, перманганата калия – 0,1%, отварами корневища змеевика – 100—200 мл, плодов черемухи обыкновенной – 100—200 мл или жевание ее молодых побегов, смазывание десен эвкалиптовым маслом);

– средства, способные имитировать действие никотина в организме (гидрохлорид анабазина по 0,003 г в составе пленок с полиангидроглюкуроновой кислотой на бумажной или тканевой основе, жевательной резинки, в таблетках; гидрохлорид лобелина по 0,002 г в составе таблеток «лобесил»; цитизин по 0,0015 г в составе обоих видов упомянутых выше пленок и комбинированного препарата «табекс»);

– никотин в чистом виде, который вводится неингаляционным путем, что позволяет избежать поступления в легкие множества вредных веществ, образующихся при сгорании табака (жевательная резинка с 0,004 г никотина типа «Никорет»);

– седативные средства и транквилизаторы;

– стимулирующие средства: настойки женьшеня, заманихи, лимонника, аралии; жидкие экстракты родиолы, лев-зеи; пантакрин, а также фенамин и меридил;

– витамины: масляные растворы ретинола и токоферола ацетата, аскорбиновая и никотиновая кислоты, витамины группы В, поливитамины.

Вяжущие средства для полоскания полости рта широко не использовались и их эффективность сомнительна.

Применение лобелина гидрохлорида и его аналогов оказалось неэффективным.

Эффективность транквилизаторов ниже, чем у плацебо, которое может способствовать отказу от курения в 25% случаев практически без рецидивов на протяжении года.

Неэффективными оказались такие препараты, как меридил, амизил, мепробамат, фенобарбитал, фенамин и др.

Высказывалось предположение, что только никотин, вводимый в организм неингаляционным путем, может заменить табакокурение. Для этих целей в настоящее время за рубежом используется жевательная резинка с никотином. По данным ряда исследований, с ее помощью удалось добиться отказа от курения в 30—47% случаев спустя год после ее употребления.

При изучении сравнительной эффективности лечения табакокурения жевательной резинкой с никотином и жвачкой «плацебо» было установлено, что применение первой обеспечивало воздержание от курения в течение 12 месяцев в 30% случаев, а использование второй – в 20%.

В исследовании дважды слепым методом были оценены с помощью определения концентрации окиси углерода в выдыхаемом воздухе результаты терапии табакокурения никотиновой жевательной резинкой у 60 человек и резинкой «плацебо» у 53 человек при участии всех 113 человек в групповой психотерапии. Оказалось, что в первом случае воздерживающихся от курения в течение года было 38,3%, а во втором – 22,6%. Некоторые ученые, сравнивая эффективность использования жевательной резинки с никотином в сочетании с врачебными рекомендациями и без них, больший эффект отмечали в первом случае.

Было показано, однако, что жевание резинки, содержащей никотин, способствует выбросу в кровь больших доз катехоламинов и, следовательно, оно противопоказано или должно использоваться с осторожностью у людей с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы. Кроме того, противопоказано применение жевательной резинки с никотином при беременности, лактации, недавнем инфаркте миокарда, аритмии, ангине, заболеваниях нижнечелюстного сустава. Из-за развития побочных явлений с большой осторожностью ее рекомендуют использовать лицам с пептической язвой, инсулинозависимым, больным диабетом и гипертиреозом. Возможны и такие побочные эффекты, как икота, тошнота, рвота и головная боль. Сообщается также о развитии в ряде случаев привыкания к никотиновой жевательной резинке.

Таким образом, лекарственная терапия не обеспечивает долговременный отказ от курения, но она может быть использована как вспомогательный метод.

В последнее десятилетие большой интерес стала вызывать акупунктура как метод борьбы с курением. Было проведено исследование, которое показало, что акупунктура снижает проявления синдрома отмены, а также повышает возможности терапии при сочетании с другими методами отвыкания от курения. Результаты этого исследования следующие: 95% из 194 человек бросили курить после трех сеансов акупунктуры, через год процент воздерживающихся от курения снизился до 34, а спустя 2 года сократился до 30.85%. Большинство пациентов сообщили, что акупунктура способствовала облегчению абстинентного синдрома.

Значительное число практических методик посвящено психотерапии табакокурения. И это неслучайно, так как большинство курильщиков нуждаются в дополнительном мотивировании отказа от курения, изменении установок в отношении этой привычки и обучении более адаптивным формам поведения. В этих целях используются рациональная психотерапия, поведенческая и гипнотерапия, релаксационный тренинг, биообратная связь.

Рациональная психотерапия направлена на изменение психологических установок в отношении табакокурения, а также на повышение уровня социально-психологической компетентности курильщика. Было показано, что простое предупреждение курящих о необходимости отказаться от этой привычки, о ее пагубных последствиях и совет, как от нее избавиться, способствовали лишь в 5% случаев полному воздержанию от курения в течение года.

Поведенческая терапия используется с целью изменения стереотипов поведения курильщика для облегчения отвыкания его от курения. Модификация поведения достигается путем применения системы положительных и отрицательных подкреплений с помощью специальных приемов из арсенала бихевиоральной терапии. Наиболее широко используется метод «самоуправления», основанный на самоконтроле и контроле внешних стимулов к курению.

Было замечено, что поведение человека меняется, если он обратит особое внимание на какой-либо его аспект. Исходя из этого, изъявившим желание бросить курить рекомендуется письменно регистрировать каждую выкуренную сигарету, а также где, когда и почему они выкурены, насколько было выражено при этом желание.

Предлагается также проводить детализированный анализ обстоятельств, провоцирующих курение, способов приобретения и хранения сигарет (покупаются блоками или по одной пачке, куда кладутся, в чем их носят и т. п.), самого процесса курения (его продолжительность, число и глубина сделанных затяжек). На основе этого анализа в дальнейшем разрабатываются конкретные меры профилактики рецидивов курения.

Для установления ясной цели и принятия твердого решения в период подготовки к отказу от курения предлагается также проанализировать разрушающее действие на организм компонентов табачного дыма, оценить свои возможности в преодолении ожидаемых трудностей при отказе от курения, составить список доводов в пользу этого отказа, почаще перечитывать и дополнять его. После принятия решения бросить курить рекомендуется обдумать, когда именно это сделать и каким образом. Предлагаются два способа отказа от курения: одномоментный и постепенный. Целесообразность того или иного выбора определяется тем, что, в отличие от лиц, выкуривающих среднее число сигарет, которым, как было установлено, проще отказаться от курения сразу, чем постепенно, для злостных курильщиков данная зависимость имеет обратный характер. Вместе с тем подчеркивается, что для большинства умеренно курящих лиц, бросающих курить одномоментно, интенсивность и продолжительность периода ухудшения самочувствия меньше, чем у тех, кто постепенно сокращал число выкуриваемых сигарет. Тем, кто отдает предпочтение постепенному отказу от курения, советуем воспользоваться методикой лечения табакокурения, основанный на постепенном снижении поступления никотина в организм за счет последовательного перехода к курению все более слабых сортов сигарет.

И уже на этапе выкуривания сигарет с минимальным содержанием никотина предлагается одномоментно бросить курить или с этой же целью применить методику контролируемого курения: постепенное сокращение числа выкуриваемых сигарет, уменьшение глубины и длительности затяжек, увеличение времени между затяжками, выкуривание части сигареты.

Успешно используется система самоограничений, последовательное применение которой способствует полному отказу от курения, особенно пунктуальных людей.

Система самоограничений

1. Не курите натощак, старайтесь как можно дальше отодвинуть момент закуривания первой сигареты.

2. Не курите за полтора-два часа до приема пищи.

3. Не курите сразу после еды.

4. При возникновении желания закурить повремените с его реализацией и постарайтесь чем-либо себя занять или отвлечь.

5. Постарайтесь заменить курение легкими физическими упражнениями, прогулками.

6. Замените сигарету стаканом сока, минеральной воды, жевательной резинкой, несладкими фруктами.

7. Всякий раз, беря сигарету, кладите пачку подальше от себя.

8. Не носите с собой зажигалку или спички.

9. После каждой затяжки опускайте руку с сигаретой вниз.

10. Перестаньте глубоко затягиваться.

11. Выкуривайте сигарету только до половины.

12. Прекращайте курить, как только в вашем присутствии кто-нибудь закурит.

13. Покупайте каждый раз не больше одной пачки сигарет.

14. Покупайте сигареты разных марок, а не только свои любимые.

15. Старайтесь как можно дольше не открывать новую пачку сигарет.

16. Курите стоя или сидя на неудобном стуле.

17. Не курите, когда руки заняты каким-либо делом.

18. Перестаньте курить на работе.

19. Перестаньте курить в квартире.

20. Не курите на улице.

21. Не курите, когда ожидаете чего-то (телефонного звонка, автобуса на остановке и т. п.).

22. Не курите, когда смотрите телевизор, слушаете музыку, пьете кофе и т. д.

23. В часы отдыха выбирайте наиболее приятное для Вас занятие, но не курите.

24. Когда у Вас кончились сигареты, ни у кого их не заимствуйте.

25. Отказывайтесь от каждой предложенной Вам сигареты.

В начале из этого списка выбираются 3-4 наиболее легких правила и они неукоснительно выполняются. Затем, по мере их соблюдения, прибавляют еще одно-два самоограничения, и так до тех пор, пока они себя не исчерпают, а вы не бросите наконец курить.

Выбор первого дня воздержания следует сделать с учетом того, что в этот день практически не должно быть обстоятельств, побуждающих закурить. Предлагается об этом дне оповестить родственников, коллег, друзей, людей, с которыми приходится часто встречаться, с тем чтобы они всячески поддержали это начинание.

В последнее время все чаще в этих целях стали использовать процедуру установления соглашения-обязательства между терапевтом или другими значимыми лицами из ближайшего окружения и курящим. Контракт предполагает взаимоотношение между поведением и его последствиями типа: «Если…, то…». Соглашение активно обсуждается заключающими его сторонами и затем берутся обязательства по его выполнению. Примером подобного рода контрактов могут быть частично возмещаемые денежные взносы, поощрение бросивших курить поездкой в другой город и др.

Наконец, на стадии воздержания от курения рекомендуется тщательно соблюдать выработанные ранее собственные меры профилактики его рецидивов, использовать явные, неявные или просто вербальные самонаграды, избегать употребления алкоголя и кофе.

 

Психотерапия табачной зависимости

Табачной зависимости присущ ряд специфических черт, отличающих ее от других токсикоманий. Так, при этом не развивается выраженных психических нарушений и изменений личности, что, очевидно, и делает этот вид патологического пристрастия социально терпимым. Кроме того, психологических факторов в становлении пристрастия, по-видимому, больше, чем при любой другой токсикомании. До сих пор неясно, каким образом никотин может оказывать эйфоризирующее действие. И хотя доказано, что никотин играет существенную роль в формировании табачной зависимости, но не менее важен психологический фактор.

Очевидно, что ведущее место в лечении никотинизма отводится психологическому воздействию. Терапия этого состояния весьма сложная, и система лечения должна разрабатываться психиатрами и психотерапевтами. Вместе с тем, несомненно, что в российских условиях далеко не каждый больной обратится к психиатру с просьбой избавить его от пристрастия к курению. Поэтому действия врача общей практики, а также узких специалистов в различных областях соматической медицины в отношении этой категории пациентов также имеют немаловажное значение.

Как и большинство других токсикоманий, никотинизм проходит через фазы психологической и физической зависимости с формированием на заключительной стадии абстинентного синдрома, характеризующегося появлением ряда соматических и психических неприятных ощущений при прекращении курения. Существует своеобразный прием в психотерапии табачной зависимости, названный «парадоксальной стратегией». Начиная с третьего-чет-вертого сеанса психотерапии на фоне дискомфорта, вызванного частичным прекращением курения, врач начинает отговаривать больного от борьбы с курением, предлагая отказаться от дальнейших усилий. Такой прием пригоден для работы лишь с некоторыми курильщиками, а именно с теми, в характере которых прослеживаются черты ригидности, упорства, настойчивости. Парадоксальный совет врача возбуждает в людях этого типа свойственный им дух противоречия, что ведет к формированию твердой установки на прерывание курения. При этом важно, во-первых, чтобы врач правильно подобрал больных, а во-вторых, чтобы он не переусердствовал в своем мнимом стремлении отговорить пациента от дальнейших усилий. И то, и другое требует определенного мастерства и психотерапевтического опыта.

Аутогенная тренировка

В целях купирования состояний, сопровождающихся тревогой и тем самым провоцирующих курение, применялась так называемая систематическая десенситизация. Для устранения ощущения тревоги использовались разные соперничающие с ней физиологические реакции. В самом простом случае торможение тревоги происходило за счет мышечного расслабления, что легко достигается с помощью аутогенной тренировки.

В случае, если пациент принял решение бросить курить, следует предложить ему по возможности безвредную и физиологичную замену допингу, которого он лишается. Здесь первостепенную роль играет обучение больного приемам аутогенной тренировки. Если пациент использует курение с целью расслабления и отдыха, то ему рекомендуется освоить релаксационные упражнения. В этот комплекс должны входить упражнения, направленные на мышечное расслабление (последовательная релаксация всех крупных мышечных групп, особое внимание следует уделять мимической мускулатуре) и на психическую релаксацию. В качестве одного из возможных вариантов приведем прием, описанный известным психотерапевтом В. Л. Леви:

«Вы просто закрываете глаза и стараетесь ни о чем не думать. Это не удается, так как возникают самопроизвольные мысли, представления, воспоминания и т. д. Тогда вы делаете следующее: лишь только возникла какая-то мысль, образ, вы стараетесь мягко „соскользнуть“ на что-то другое, с этого на третье и т. д. Теперь вы думаете ни о чем, потому что думаете обо всем».

Одновременно можно использовать методику «освобождения дыхания»: фиксацию внимания на ритме дыхательных движений с параллельным самовнушением положительных эмоций в течение приблизительно 10 минут.

Если больной использует курение в качестве стимулирующего средства, показаны тонизирующие упражнения аутотренинга. Пациенту предлагается мысленно проговаривать следующую формулу самовнушения с одновременным максимальным «вчувствованием» в слова: «я наливаюсь упругой силой… ощущаю небывалый прилив бодрости… сгусток энергии… концентрат воли… весь заряжен… реакция молниеносная… внимание, взрыв!»

У некоторых больных релаксационные и стимулирующие методики можно сочетать друг с другом (сначала выполняются упражнения первой, а затем второй группы). Все упражнения первоначально проводятся под руководством врача, а в последующем – самостоятельно два-три раза в день, особенно при возникновении желания закурить.

Существует достаточно обширная группа пациентов, для которой наиболее привлекательным в курении кажется не само воздействие никотина, а те манипуляции, которыми акт курения сопровождается: возня с сигаретными пачками, спичками, зажигалками и прочей курительной атрибутикой. В первую очередь, это молодые люди с еще не установившейся физиологической зависимостью от никотина. Вместе с тем и для курильщиков с большим стажем данный фактор нередко имеет большое значение. Об этом говорит хотя бы тот факт, что пристрастие к инъекциям никотина встречается лишь как казуистическая редкость. В данном случае следует заменить манипуляцию курительными принадлежностями на манипуляцию другими предметами, не имеющими отношения к курению. Это могут быть различные головоломки, эспандер, вязание, жевательная резинка и т. д. (в зависимости от индивидуальных предпочтений пациента).

В тех случаях, когда у курильщика сформировалась достаточно выраженная физиологическая зависимость от никотина, возможно назначение собственно заместительной терапии в виде препаратов, содержащих никотин, таких как Никотинелл и Никоретте. Дозировки препаратов подбираются индивидуально в зависимости от стажа курения и его интенсивности. Лекарственные средства, содержащие никотин, не должны назначаться тем лицам, у которых отсутствуют признаки физиологической зависимости от никотина.

Аверсионная терапия

Рассмотрим другие методы терапии табачной зависимости.

Условнорефлекторная терапия табакокурения основана на выработке отрицательного условного рефлекса. Типичным примером такого лечения может служить процедура нанесения курильщику (в качестве наказания за курение) электрического разряда в момент извлечения им сигареты из специального портсигара. Было показано, что применение этой методики может быть полезно на начальном этапе многокомпонентного лечения.

Наиболее распространенными и эффективными являются методы аверсионной терапии, направленные на выработку отрицательного условного рефлекса на курение. Подобных методов достаточно много, однако наибольшей популярностью пользуются приемы с использованием инъекций апоморфина, «быстрого курения» и гипноза.

Метод с использованием апоморфина заключается в том, что больному подкожно вводят 0,1-0,3 мл 1%-го водного раствора апоморфина, после чего предлагают выкурить две-три сигареты. Затем, на фоне возникающих под действием апоморфина неприятных ощущений, проводят императивное внушение отвращения к курению.

Этот метод может использоваться в комплексной терапии курения, однако существенным его недостатком является то, что характер отрицательного безусловного раздражителя (инъекция апоморфина) может не совпадать с тем типом поведения, к которому вырабатывается отвращение (курение). В то же время известно, что максимальным терапевтическим эффектом обладают виды аверсионной терапии, основанные на стимулах, свойственных тому способу поведения, который требуется устранить. Данному правилу удовлетворяет методика «быстрого курения», являющаяся, видимо, самым распространенным способом лечения табачной зависимости во всем мире.

В основе метода лежит принцип, согласно которому подкрепляющий аспект любого стимула редуцируется и в конце концов становится аверсионным, если этот стимул предъявляется с необычно высокой частотой и интенсивностью. В данном случае в качестве отрицательного безусловного раздражителя (аверсионного стимула) используется само курение.

Сеансы «быстрого курения» проводятся, как правило, с группой больных в два-пять человек, что способствует взаимной суггестии и созданию атмосферы сотрудничества. На сеанс в качестве «зрителей» можно пригласить и будущих участников терапии. Перед его началом врач эмоционально заявляет, что «курить будет противно, гадко, отвратительно. Вид и запах табачного дыма будет вызывать отвращение, кашель, слюнотечение, тошноту и рвоту». Затем следует команда: «А теперь закуривайте!»

Далее через каждые 6 секунд врач командует: «Затягивайтесь!», и пациент в таком ускоренном темпе курит до появления рвоты. Всего проводится три-пять сеансов… Своеобразную модификацию данного метода разработал доктор Г. П. Андрух. Он предлагает пациентам курить стоя в максимально быстром темпе две сигареты одновременно. В момент появления головокружения больной должен сесть на кушетку. В отличие от традиционной процедуры, во время курения пациента врач не дает команды затягиваться, а проводит императивное внушение примерно следующего содержания.

«Глубоко и непрерывно затягивайтесь, внимательно слушайте меня. Если закружится голова, сядьте на кушетку. Курите… Сердце быстро колотится, ноги как ватные, дыхание затруднено, лоб покрывается холодным потом, выделяется слюна… тошнит, рвет! Курить становится гадко, мерзко. Вот появляется кашель, душит, тошнит, подступает рвота!…»

После того как пациент садится и прекращает курить, ему в течение нескольких минут вдувают в лицо табачный дым из специального флакона, одновременно внушая, что он не только не может курить, но и не переносит запаха табачного дыма от других курильщиков.

Метод «быстрого курения» весьма эффективен, однако таит в себе потенциальную опасность мощного токсического воздействия никотина на сердечно-сосудистую и нервную системы. Поэтому проводить данный вид лечения следует только при отсутствии противопоказаний, каковыми являются, в частности, сердечно-сосудистые заболевания и эпилепсия. В качестве альтернативного метода у больных, страдающих этими заболеваниями, можно использовать похожую процедуру, в ходе которой пациент не затягивается, а только вбирает табачный дым в рот.

Для выработки отвращения к табачному дыму была предложена также методика скрытой сенситизации, основанная на систематическом использовании в воображении представлений процесса курения в сочетании с его негативными проявлениями. Если у человека воображение развито недостаточно, то используют наглядные авер-сионные стимулы: слайды, пахучие вещества и т. п. Показано, правда, что данная методика чаще способствует уменьшению числа выкуриваемых сигарет, чем полному отказу от курения.

Гипнотерапия, как способ лечения табакокурения, имеет в нашей стране давние традиции. Метод относительно прост, имеет минимум противопоказаний и может с успехом применяться у гипнабельных больных. Гипнотерапию также лучше проводить с группой больных. Курс лечения состоит из 8-16 сеансов.

Во время сеанса больного вводят в гипнотический транс по одной из традиционных методик, используя фиксацию взгляда, метроном или только словесное внушение. Затем производится внушение примерно следующего содержания.

«Вам приятно и хорошо, сердце бьется ровно, спокойно. Дыхание глубокое, равномерное. С каждый вздохом в организм проникает приятное ощущение свежести и здоровья. Но вот в воздух вплетается струйка ядовитой примеси, это табачный дым, запах горения, разложения, смерти. Вас мутит, тошнит, рвет. Запах и вкус табачного дыма невыносимы, отвратительны! (В этот момент в лицо больному выдувают табачный дым). Теперь запах табачного дыма и даже один вид курящих людей будет вызывать у вас головокружение и тошноту. С каждым последующим сеансом гипноза отвращение к табаку будет усиливаться и нарастать».

Сеанс завершают возвращением больного в релаксиро-ванное состояние с внушением бодрости в постгипнотическом периоде.

 

Рефлексотерапия

В последнее время получили широкое распространение методы безлекарственной терапии – рефлексотерапия в различных модификациях (акупунктура, электростимуляция биологически активных точек или определенных зон тела). Однако ее широкому распространению препятствуют некоторые ограничения: проведение процедуры специально подготовленным персоналом – врачами, прошедшими специализацию по акупунктурной технике и терапии; возможность использования метода только в специально оборудованных кабинетах; болезненность и вероятность инфицирования точек прокола кожи; трудоемкость способа, заключающаяся в применении специальных устройств или атласов для нахождения биологически активных точек; низкая эффективность лечения больных.

Вышеуказанные недостатки отсутствуют при лечении курения табака методом транскраниальной электростимуляции (через зоны черепа). Широкий диапазон этого терапевтического метода обусловлен воздействием на механизмы регуляции гомеостаза организма. В частности, под влиянием электростимуляции нормализуется соотношение работы звеньев различных систем, восстанавливается нарушенный тонус отделов вегетативной нервной системы.

Таким образом, прямым показанием к применению транскраниальной электростимуляции для курящих является существование в структуре синдрома отмены курения табака вегетативно-сосудистых дисфункций и тесно связанных с ними неврозоподобных расстройств, что при определенных формах зависимости вызывает рецидив курения.

Курс лечения методом чрезкожной краниальной электростимуляции включает 7-10 ежедневных сеансов продолжительностью 30—40 мин. При проведении сеансов больной находится в горизонтальном или сидячем положении. Этот способ лечения осуществляется следующим образом. Шесть электродов, смоченных физиологическим раствором, фиксируют на кожных покровах головы – над лобными и центральными областями мозга обоих полушарий и на сосцевидных отростках справа и слева. Электроды, расположенные над областями мозга, соединены между собой и на них подаются пачки импульсов отрицательной полярности, а на соединенные между собой электроды на сосцевидных отростках – поток импульсов положительной полярности.

Стимуляция осуществляется электростимуляторным устройством (ЭСУ-2), электрофорезопунктурой (ЭФП-1), медицинским биостимулятором (МБС-1, МБС-3). Раздражаемые электроды представляют собой круглые пластины из нержавеющей стали площадью 3 см2, обтянутые марлей, которая перед процедурой смачивается физиологическим раствором для улучшения проводимости.

Первую процедуру проводят через 15—20 ч после курения табака уже с развившимся или развивающимся синдромом отмены. Последний, как правило, проявляется интенсивным желанием покурить и сопровождается головной болью, вялостью, приступами сердцебиений, головокружениями, потливостью, бледностью кожных покровов тела.

После проведения процедуры краниальной чрезкожной электростимуляции длительностью 30—40 мин отмечается общее улучшение состояния, заключающееся в появлении (еще до завершения процедуры) успокоенности, сонливости. Одновременно снижается интенсивность патологического влечения к курению и острота вегетативно-сосудистых расстройств, уменьшаются и исчезают головная боль, головокружение. Нормализуется артериальное давление, снижается частота сердечных сокращений, более глубоким и ровным становится ритм дыхания. Интенсивность периферического кровотока усиливается за счет уменьшения тонического напряжения стенок сосудов. Наряду с нормализацией частоты сердечного сокращения происходит сокращение тонуса симпатической нервной системы и усиление тонуса парасимпатических влияний на миокард.

В итоге, наряду с уменьшением вегетососудистых расстройств, происходит увеличение светлых промежутков при периодическом типе влечения к курению табака и наблюдается переход постоянного типа патологического влечения к курению в периодический тип. В дальнейшем при попадании табачного дыма в полость рта появляется неприятный привкус, к курению не тянет.

На конечном этапе проведения курса лечения наблюдается новое состояние, не свойственное больному при первых процедурах. Оно выражается в появлении прилива сил, бодрости, хорошего настроения и тонуса. Исчезают симптомы вегетативно-сосудистой дисфункции и навязчивого патологического влечения к курению табака. Указанная симптоматика, наряду с картиной обратного развития клиники курения табака, является «сигналом» для прекращения курса лечения методом транскраниальной электростимуляции.

Противопоказанием для проведения чрезкожной транскраниальной электростимуляции является наличие опухолей любого генеза, острые инфекционные заболевания, острая сердечная недостаточность, сахарная болезнь, гипертония, тиретоксикоз, беременность.

Больные находятся под наблюдением врача один год. Повторный курс чрезкожной транскраниальной электростимуляции может быть повторен в рамках поддерживающей терапии не ранее чем через 6 месяцев после окончания основного курса лечения.

Иглотерапия

Иглотерапия является одним из видов рефлексотерапии, в основе которой лежит рефлекторное влияние точек акупунктуры на различные отделы центральной нервной системы. Одновременно регистрируется активация центральных механизмов адаптации и нормализация взаимоотношений нейромедиаторных систем, что, в свою очередь, способствует нормализации процессов торможения и возбуждения в центральной нервной системе.

Чтобы получить в определенных акупунктурных точках достаточную разность электрических потенциалов, сеанс иглотерапии обязательно проводится с применением золотых и серебряных игл. На введенных в тело золотых иглах потенциал в 6,5 раз выше, чем на серебряных. За счет создания на теле человека разности потенциалов происходит «стирание» в памяти «рефлекса курильщика».

Курение – это приобретенный рефлекс. Он как бы «записан» у человека в определенной структуре головного мозга – «центре курильщика». И если стереть эту запись, то появляется полное безразличие к курению, такое же как у человека, который никогда в жизни не курил. А если нет «рефлекса курильщика», то нет и желания курить. Приведем пример.

Пациент С. 44 года. Обратился с жалобами на выраженную зависимость к курению (свыше трех пачек крепких сигарет в день). С. перенес сложнейшую операцию по замене сосудов нисходящей части аорты и бедренных артерий (шунтирование). По мнению наблюдающих хирургов, продолжение курения для него смертельно опасно, так как из-за этого будет прогрессировать нарушение проходимости крови по сосудам. Несмотря на смертельную угрозу, самостоятельно отказаться от курения С. не мог. Кроме того, с 30 лет у С. наблюдались запои до 2 недель с выраженным похмельем. В возрасте 36 лет бизнес, которым он занимался, и настойчивые просьбы близких вынудили его пройти антиалкогольное лечение.

Круг общения, интерес к психоактивным веществам и материальные возможности в этот период позволили ему пристраститься к кокаину. Неоднократно прибегал к помощи наркологов для преодоления тревоги, депрессии и бессонницы, вызванных кокаином, но в дальнейшем стал нередко компенсировать эти состояния героином, галлюциногенами и эфедроном, став по сути полинаркоманом. Неоднократно проходил лечение в наркологических клиниках. Отмечался период неконтролируемых азартных игр с огромными денежными долгами.

Последние 2 года алкоголь и наркотики пациент не употреблял и не играл (во многом заслуга родственников), но доза сигарет автоматически увеличилась: сигарету изо рта не вынимал. Попытки самостоятельного отказа от курения приводили, по его словам, к «сумасшествию».

Комплексное лечение с никотинозаместительной терапией, рефлексотерапией, психотерапией, направленное на укрепление мотивации отказа и веры в собственные силы, использование психотропных препаратов и специальных программ с эффектом 25 кадра позволили достигнуть стойкой ремиссии. Наблюдается около года. За этот период сосудистые нарушения не нарастали.

 

Никотинозаместительная терапия

Сегодня Никоретте – мировой лидер в борьбе с табачной зависимостью. Этот факт очевиден теперь, а еще 20 лет назад…

Препарат Никоретте в форме жевательной резинки был разработан по заданию шведского правительства для моряков подводного флота, которые в условиях вынужденного отказа от курения страдали тяжелыми симптомами абстиненции. Военное руководство тогда впервые осознало, что проблему курения невозможно решить путем простого запрета. Это послужило отправным моментом для разработки революционного средства в борьбе с табачной зависимостью. В 1967 г. Уве Ферно, ведущий исследователь компании «Фармация», занялся проблемой курящих подводников. Ферно воодушевляло желание помочь людям бросить курить. Прежде всего Ферно решил установить, почему курильщики сталкиваются с такими трудностями при попытках отказаться от сигарет. Бросая курить, они месяцами страдали от мучительных симптомов абстиненции. Преодолеть эти проблемы подводникам помогало жевание табака, но этот метод не годился в море. Отказаться от вредной привычки не помогали и сигареты без никотина, так как не утоляли тяги к табаку. Исследователь пришел к убеждению, что проблемы курильщиков связаны с никотином.

Синдром отмены у бросающих курить проявляется в разной степени, но всегда обусловлен не только психологическими, но и физическими причинами. Однако в то время медицинским сообществом еще не был признан тот факт, что табачная зависимость сопоставима с алкогольной и наркотической, а преодолеть ее без специальной поддержки очень трудно.

Ферно пришел к выводу, что возможность избежать проявления синдрома отмены табака облегчит курильщикам отказ от курения. Идея Ферно состояла в том, чтобы бороться с табачной зависимостью «на двух фронтах»: поддерживать в крови уровень никотина, который позволял бы курильщику справляться с синдромом отмены, и сосредоточиться на преодолении психологической зависимости от сигарет. Это была революционная концепция, так как прежние методы лечения учитывали лишь психологический фактор табачной зависимости и апеллировали только к силе воли курильщика. Группой Ферно была проделана огромная работа по разработке научно обоснованного способа доставки никотина в кровь. В результате удалось включить никотин в состав жевательной резинки, из которой он высвобождался только во время жевания и всасывался в кровь через слизистую полости рта.

Этот момент считается рождением никотинозаместительной терапии (НЗТ).

Никоретте стал первым препаратом НЗТ, который воплотил новый подход к лечению табачной зависимости: впервые был учтен не только психологический, но и физический фактор. Впоследствии уникальный метод стал широко применяться во всем мире для отказа от курения или снижения числа выкуриваемых сигарет. Препарат Никоретте, как наиболее разработанный и эффективный, является самым известным и назначаемым среди всех антиникотиновых препаратов.

Метод НЗТ учитывает тот факт, что главный вред от курения не связан с никотином. Но именно никотин вызывает привыкание.

Метод НЗТ обеспечивает поступление в организм такой дозы чистого никотина, которая вполне достаточна для преодоления синдрома отмены и не представляет опасности для здоровья пациента. При использовании препаратов НЗТ удается постепенно преодолеть табачную зависимость без тяжелых проявлений синдрома отмены, что повышает шансы успешного отказа от курения. В течение последних 33 лет более 24000 курильщиков участвовали в исследованиях никотинсодержащих препаратов компании «Фармация и Алджон». Эти исследования подтвердили, что НЗТ является самым эффективным и безопасным способом лечения табачной зависимости.

Применение препаратов НЗТ более чем вдвое повышает шансы успешного отказа от курения. Идеология метода НЗТ состоит в том, чтобы помочь каждому курильщику отказаться от сигарет с учетом его индивидуальных особенностей, степени табачной зависимости, образа жизни и социального статуса.

Метод НЗТ с успехом применяется:

– для полного отказа от курения;

– сокращения числа выкуриваемых сигарет;

– временного отказа от курения в длительных авиаперелетах, при нахождении в стационаре и т. д.

Благодаря высокой эффективности и возможности гибкого подхода к лечению табачной зависимости, НЗТ включена сегодня в комплекс приоритетных мер, которые ВОЗ рекомендует правительствам стран для успешной борьбы с табакокурением.

Жевательная резинка

Жевательная резинка, или подушечка, содержит никотин, который во время жевания постепенно высвобождается и всасывается через слизистую полости рта.

Эта форма удобна для применения, так как позволяет регулировать время приема в зависимости от индивидуальной потребности.

Способ применения

Никоретте является специальным лекарственным препаратом, а не обычной жевательной резинкой, поэтому применять его следует в соответствии с рекомендациями. Это поможет пациенту избежать неприятных симптомов и добиться оптимального эффекта. Эту процедуру осуществляют в течение 20—30 мин, после чего большая часть никотина уже выделится. Обычно в течение дня курящие используют 8-10 жевательных резинок. Нельзя использовать более одной жевательной резинки одновременно и более 15 подушечек в день. Курс лечения продолжается в течение 3 месяцев, когда угроза «срыва» весьма велика. Затем, постепенно снижая количество жевательных резинок, пациент окончательно избавится от табачной зависимости.

Дополнительные рекомендации

– В течение курса лечения количество жевательных резинок необходимо постепенно снижать.

– Во время беременности или кормления грудью следует отказаться от курения. Если это не удается сделать, рекомендуется воспользоваться Никоретте.

– Безопасность жевательной резинки Никоретте подтверждена многочисленными исследованиями. Однако в течение первых 2 дней у курильщиков могут иметь место незначительные побочные реакции, такие как горький привкус, першение в горле, легкое недомогание. Эти симптомы не являются основанием для отмены НЗТ. Однако при возникновении подобных жалоб у пациентов необходимо еще раз убедиться, что рекомендации по применению препарата в точности соблюдаются.

– Следует соблюдать осторожность при использовании Никоретте пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

– Никоретте следует с осторожностью назначать пациентам с сахарным диабетом, феохромоцитомой, поскольку никотин стимулирует высвобождение катехоламинов мозговым веществом надпочечников.

– Следует полностью прекратить курить. Как только появляется непреодолимое желание курить, пациенту рекомендуется жевать резинку.

– Ежедневно применять достаточное количество подушечек (максимум – 15 штук).

– Никоретте необходимо непрерывно использовать в первые 3 месяца после отказа от курения. Затем постепенно снижать количество потребляемой резинки. Когда суммарное потребление резинки снизится до 1-2 подушечек, применение следует прекратить.

Обычно не рекомендуется применять Никоретте более 12 месяцев.

Уменьшение количества выкуриваемых сигарет

– Использовать между эпизодами курения. Резинку следует жевать в соответствии с инструкцией, как только появляется непреодолимое желание курить, чтобы максимально увеличить интервалы между эпизодами курения и снизить суточное потребление сигарет

Специальные предупреждения и меры предосторожности при использовании:

– У курильщиков, которые носят съемные зубные протезы, могут возникать трудности при жевании Никоретте.

– Были зарегистрированы случаи аллергической реакции; ангионевротический отек и крапивница, язвенный стоматит.

– Действие никотина на сердечно-сосудистую систему может представлять опасность для пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы (первые три месяца после инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия или тяжелые нарушения ритма сердца). Однако, Никоретте менее опасна, чем табакокурение.

– Жевательную резинку с никотином не следует назначать лицам моложе 18 лет.

Применение жевательной резинки у беременных курильщиц возможно только после консультации лечащего врача. Противопоказания не выявлены.

Передозировка

Передозировка может произойти в следующих случаях:

– Употребление пациентом нескольких жевательных подушечек одновременно или одну за другой.

– Одновременное применение никотина в других формах. Риск отравления при проглатывании жевательной резинки очень низок, поскольку, если не осуществляется жевание, то всасывание никотина происходит очень медленно.

– Отмечаются те же симптомы, что и при остром отравлении никотином: тошнота, повышенное слюноотделение, боли в области живота, диарея, потливость, головная боль, головокружение, нарушение слуха и выраженная общая слабость.

– При поступлении в организм высоких доз к вышеперечисленным симптомам могут добавиться гипотензия, слабый и неритмичный пульс, затрудненное дыхание, крайняя слабость, сосудистый коллапс и генерализованные судороги.

При передозировке следует немедленно прекратить поступление никотина и назначить симптоматическое лечение. По необходимости проводят искусственное дыхание с ок-сигенотерапией.

Форма выпуска: 30 жевательных подушечек по 2 мг в блистерной упаковке.

Условия хранения: при температуре не выше 25°С, в недоступном для детей месте.

Ингалятор Никоретте

Ингалятор Никоретте состоит из мундштука и сменного никотинсодержащего картриджа-вкладыша. Каждый вкладыш содержит 10 мг никотина с ментолом, половина этого количества поступает в организм при вдыхании воздуха через мундштук. Ингалятор Никоретте в полной мере учитывает как физические, так и поведенческие аспекты табачной зависимости; позволяет применять наиболее гибкую схему дозирования.

Эффективность ингалятора

Эффективность ингалятора подтверждена результатами исследований, в которых приняли участие 1440 пациентов. По данным исследований, проведенных в течение года, применение ингалятора повышает частоту отказов от курения в 2-3 раза по сравнению с плацебо.

Ингалятор оптимален также для сокращения числа выкуриваемых сигарет. Исследования показали, что ингалятор позволяет достичь клинически значимого сокращения числа выкуриваемых сигарет. При этом у 938 пациентов отмечено повышение мотивации для отказа от курения. Для людей, которые не готовы отказаться раз и навсегда от вредной привычки, сокращение числа выкуриваемых сигарет можно рассматривать как первый шаг к полному отказу от курения.

Безопасность и переносимость

При использовании ингалятора Никоретте концентрация никотина в плазме крови повышается гораздо медленнее и более плавно, чем при курении. При этом его максимальный уровень в 3 раза ниже по сравнению с сигаретой.

В ходе многочисленных исследований не было отмечено серьезных побочных явлений, которые могли бы послужить причиной для отмены препарата.

Дополнительные рекомендации

Ежедневная доза препарата обычно составляет от 4 до 12 картриджей.

Механизм действия препарата: с помощью ингалятора пациент может предотвратить или, по крайней мере, свести к минимуму симптомы отмены никотина, продолжая некоторое время вдыхать небольшие его количества. Картридж ингалятора состоит из пластмассовой трубочки с цилиндром, наполненным никотином и ментолом в качестве ароматизатора. Перед использованием картридж помещается в мундштук. Во время вдоха через ингалятор никотин испаряется и всасывается в полость рта. В отличие от сигарет, ингалятор не содержит смол и угарного газа.

Противопоказания: гиперчувствительность к никотину или ментолу.

Предостережения. Во время применения ингалятора пациенту необходимо полностью отказаться от курения. Следует соблюдать осторожность при назначении ингалятора лицам с серьезными заболеваниями сердечнососудистой системы, язвой желудка, хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей и глотки или бронхиальной астмы и молодым людям до 18 лет.

Ингалятор нельзя использовать некурящим!

Режим дозирования. Количество никотина, получаемое от затяжки через ингалятор, значительно меньше дозы, получаемой при затяжке сигаретой. В течение 20 мин интенсивных вдохов или повторных затяжек расходуется весь никотин в картридже. Если использовать ингалятор менее интенсивно, то никотина может хватить на более длительное время. Клинические испытания показали, что бросающие курить в среднем используют 6 картриджей в день. Дозировка подбирается индивидуально и зависит от того, сколько никотина потребуется пациенту для смягчения симптомов синдрома отмены. Следует использовать 4-12 картриджей в день. Применять ингалятор следует довольно длительное время (3 месяца). Через 3 месяца дозу рекомендуется постепенно уменьшать в течение 6-8 недель. Пользоваться ингалятором более 6 месяцев нежелательно.

Инструкция по применению. Мундштук и блистер с картриджами вынимают из коробки. Мундштук разбирают на 2 части и вскрывают блистер с картриджами. Достают один картридж из блистера и вставляют его в мундштук любым концом. Собирают мундштук. Блистер с оставшимися картриджами помещают в пластмассовый контейнер и закрывают ингалятор. Никоретте готов к применению. После вскрытия защитного покрытия концентрация никотина в картридже быстро уменьшается, поэтому его следует применять не дольше 12 ч. После использования картридж из мундштука удаляют и выбрасывают. Мундштук лучше хранить в контейнере. При низкой температуре эффективность ингалятора снижается. Ингалятором рекомендуется пользоваться при температуре выше 15°С.

Побочные эффекты

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты: раздражение слизистой полости рта, глотки и верхних дыхательных путей, кашель. Обычно эти симптомы проходят в течение 3 недель. Если побочные эффекты сохраняются, следует отменить препарат. Другие побочные эффекты: головная боль, изжога, тошнота, икота, рвота, фарингит, отеки слизистой полости носа, афтозные изъявления слизистой полости рта. Такие симптомы, как головокружение, головная боль и расстройства сна могут быть обусловлены симптомами отмены, связанными с отказом от курения или недостаточной дозировкой никотина.

Передозировка

Перед началом применения ингалятора пациенту необходимо полностью отказаться от курения. Если он будет одновременно продолжать курить и применять ингалятор, могут развиться симптомы передозировки никотина: сильная головная боль, головокружение, боль в животе, тошнота, усиленное слюноотделение, рвота, диарея, усиленное потоотделение, нарушение слуха и выраженная слабость.

В случае, если пациент получил слишком много никотина или если ингалятором Никоретте воспользовался по ошибке ребенок, необходима немедленная специализированная помощь! Поскольку никотин проникает в грудное молоко и может воздействовать на ребенка, при кормлении грудью ингалятор Никоретте применять нельзя.

Применение ингалятора не влияет на способность управлять автомобилем и другими механическими средствами.

Условия и срок хранения: хранить в недоступном для детей месте и в закрытом пластмассовом контейнере при температуре не выше 30°С.

Условия отпуска в аптеках: без рецепта врача.

Никотиновый пластырь

Никотиновые пластыри помогают избавиться от страстного желания закурить. Они содержат никотин, который через кожу всасывается в организм. Пластырь надо менять ежедневно, а продолжительность пользования им – от степени зависимости. В среднем рекомендуют применять пластырь в течение 6-9 недель, так как более длительное пользование неэффективно. Поскольку никотиновые пластыри бывают разных типов, посоветуйтесь со своим лечащим врачом, какой из них лучше вам подходит.

Однако применение пластырей может создать некоторые проблемы, например, медленное высвобождение никотина в течение всей ночи вызывает у некоторых людей нарушение сна или появление ярких сновидений. Решив бросить курить, не следует целиком полагаться только на пластырь.

 

Психотропные средства

Назначение психотропных лекарств при табачной зависимости играет подчиненную, вспомогательную роль по сравнению с методами психотерапии. Это связано с тем, что, как уже отмечалось выше, пристрастие к табаку носит преимущественно психологический характер. Лечение психотропными средствами должно быть направлено на снятие тягостных явлений абстиненции у курильщика. Терапия носит чисто симптоматический характер. При этом важно, чтобы неприятные побочные эффекты от приема психотропных лекарств (это может быть чрезмерная седация, прибавка в весе, экстрапирамидные расстройства и др.) не перевешивали по своей субъективной значимости лечебного эффекта. Поэтому вид лекарства и его дозировка подбираются строго индивидуально, с учетом симптоматики и индивидуальной переносимости. В случаях, сопровождающихся тревогой, раздражительностью, бессонницей, используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (седуксен, феназепам, та-зепам и др.), а также фитотранквилизаторы: настои валерианы, пустырника и других трав. Если абстиненция характеризуется симптомами вялости, утомляемости, снижения работоспособности, показаны средства со стимулирующим эффектом: ноотропил, настойка женьшеня, экстракт элеутерококка. При признаках депрессии назначаются антидепрессанты, некоторые авторы особенно рекомендуют доксепин (синекван); при агрессивности, дисфории – малые дозы «поведенческого» нейролептика неулептила. Не следует забывать и о витаминотерапии, показанной всем больным.

Большое число тех, кто по тем или иным причинам предпринял попытку бросить курить, нередко вновь, спустя некоторое время, закуривают, поэтому значительное место в борьбе с рецидивами курения отводится мероприятиям, поддерживающим ремиссию. К ним относятся повторные врачебные консультации, сеансы психотерапии, курсы фармакотерапии, лечебное питание, специальные физические упражнения, телефонные контакты и переписка между участниками групповой поведенческой терапии, поддержка со стороны ближайшего окружения бывшего курильщика из числа некурящих, использование навыков адаптивного поведения, выработанных во время основного курса лечения.

Описанные способы и средства борьбы с курением оказываются более эффективными при их сочетании.

Суммируя изложенное выше, легко заметить, что самые успешные программы по борьбе с курением основаны на объединении разных методов, причем основным их элементом является обучение пациента самоконтролю и саморегуляции.