Треть жизни мы проводим во сне. Тем удивительнее тот факт, что уровень просвещенности в процессах, происходящих с нашим организмом ночью, крайне низок и зачастую базируется на устаревших суевериях. Лишь оказавшись в ситуации, когда сон уже не приходит сам собой или нарушаются его оздоровительные функции, мы начинаем всерьез интересоваться тем, что и почему с нами происходит. Людям с расстройством сна полезно узнать больше о его природе и скорректировать свои (возможно, неверные) суждения. Ошибочные представления порождают ненужные страхи и усугубляют имеющиеся проблемы. В этом разделе вы найдете важную информацию о процессах, протекающих во время ночного отдыха. Как и во всякой относительно молодой науке, полная картина сомнологических явлений еще не сложилась. Пока разгаданы далеко не все тайны сознания человека в состоянии под названием «сон». Однако то, что на сегодняшний день известно сомнологии, позволит вам лучше понимать и квалифицировать расстройство вашего сна.

7.1 Сон и культура сна на протяжении веков

Феномен сна с древних времен зачаровывал человечество и давал пищу для размышлений. Дошедшие до нас легенды, сказки и поэтические произведения, а также философские и медицинские трактаты традиционно изображают сон как инертное, инактивное состояние, при котором все физические и психические процессы «стоят на нуле». По этой причине сон приравнивали к смерти. В греческой мифологии боги-близнецы Гипнос и Танатос персонифицировали соответственно сон и смерть. В немецком фольклоре божества смерти и сна тоже были братьями, известными как «песочные люди». Для оценки нынешнего состояния науки о сне и так называемой культуре сна некоторые исторические экскурсы в эту область не только забавны, но и познавательны. Они дают наглядное представление о том, насколько серьезные метаморфозы происходили с течением времени в понимании того, «как», «когда», «где» и «сколько» следует спать. Возможно, это небольшое отступление поможет вам переосмыслить собственные представления, которые сегодня кажутся незыблемыми.

В наших широтах большинство квартир и домов имеют отдельную спальню. Это сравнительно новое достижение, введенное впервые в королевских дворцах, позже перенятое аристократией и буржуазией, а сегодня достигшее апогея своего распространения (если судить по буму предложений меблировки спален в специализированных магазинах и салонах). В отличие от общего многофункционального помещения, открытого для многих людей одновременно, спальня стала территорией отдельного индивидуума, оберегающей его интимную сферу. Посмотрите эту любопытную историческую справку.

Ранние культуры сна

В прежние времена возможность поспать была весьма проблематична даже в гостиницах. Так, по сообщениям источников, в XVII веке на курортах из-за дефицита спальных мест одна часть отдыхающих спала лишь до полуночи, в то время как другая половина вынуждена была до этого часа гулять и только потом «принимала смену». Можно ли сегодня представить себе подобные условия?

За пределами нашего воображения находится и культура сна бретонских крестьян XIX века: все члены большой семьи вместе с работниками спали вповалку на одной большой кровати. Заезжим гостям или путешественникам гостеприимно предлагали место в той же общей постели.

В прошлые века не только место, но и время сна не было столь жестко установлено, как сегодня. На средневековых гравюрах и иллюстрациях из календарей полевых работ мы видим, что крестьяне наслаждались полуденным сном прямо на земле, на краю поля или на дворе. Сегодня такие обычаи еще сохранились, например, в Индии. В западной традиции дневной сон давно стал воплощением лености. Электрический свет и по большей части фиксированный рабочий день уже почти век определяют наши ритмы сна и бодрствования.

Человек невольно подстраивается под определенные социальные рамки. Сколько свободы действий и гибкости в приспособляемости внутри этих рамок ему остается – иными словами, как человеку лавировать в предписанном общественным устройством режиме сна и бодрствования, – мы поговорим в следующих главах.

7.2 Современные научные воззрения о сне: исследования и факты

 

7.2.1 Ночь в лаборатории сна: фазы и стадии сна

Для научного анализа процессов сна необходимо снять показания различных биосигналов организма:

• ЭЭГ (электроэнцефалограмма) – колебательные электрические процессы в нейронах головного мозга;

• ЭОГ (электроокулограмма) – изменение биопотенциалов во время движения глаза;

• ЭМГ (электромиография) – регистрация электрической активности мышц.

По кривым этих сигналов можно определить, что сон делится на несколько стадий. Эти стадии отображают различные физиологические состояния организма и изменения в сознании. В настоящее время принято различать две фазы и три стадии сна, как у людей со здоровым сном, так и с его нарушениями.

Представим себе, что в лаборатории сомнологии лежит готовый для тестирования человек с нормальным сном. На голове у него закреплены датчики, которые в процессе исследования считывают и посылают биометрические сигналы на пульт исследователя в соседнем помещении, где находится полисомнограф – аппарат, способный регистрировать и многократно усиливать идущие от электродов сигналы и выводить их на дисплей в виде графического изображения. Для сомнолога всякий опыт похож на таинство, когда он заново просматривает и анализирует графики, пытаясь расшифровать детали событий каждой отдельной ночи.

Бодрствование

В начале ночи, когда сон еще не пришел, а испытуемый лежит расслабленный, при выключенном свете, ЭЭГ показывает типичную фазу альфа-ритма (см. табл. 2). ЭОГ неспокойно, поскольку глазные яблоки вращаются; ЭМГ указывает на высокую напряженность мышц.

Стадия сна 1: засыпание

По истечении определенного срока (у людей со здоровым сном это буквально минуты) включается первая стадия сна. В ЭЭГ отражается переход альфа-ритмов в замедленные тета-ритмы (см. табл. 2, с. 121). ЭОГ регистрирует маятниковые движения глазных яблок, что для исследователя служит сигналом засыпания. Эта стадия является переходной от фазы бодрствования ко сну, она сопровождается причудливыми образами и мыслями (так называемые гипногогические галлюцинации). Субъективно эта стадия воспринимается как дремота. Нередко на этой короткой стадии человек испуганно просыпается и не может сказать, спал он или еще нет. Сознание пока не выключено. Наблюдаются внезапные короткие подергивания мышц, иногда сопровождаемые ощущением падения в бездну. В состоянии эпизодов бодрствования и переходной стадии 1 человек проводит 10 % ночи.

Стадия 2: легкий (неглубокий) сон

После нескольких минут первой стадии картина электрических процессов мозга меняется: появляются более высокие ЭЭГ-волны, перемежающиеся со спорадическими быстрыми волнами, так называемыми сонными веретенами. Признаками второй стадии сна являются затухающие переходные процессы, так называемые К-комплексы (название восходит к схожести амплитуды колебаний с буквой К – надо сказать, при большой доле фантазии). На этой стадии глаза уже спокойны, веки плотно закрыты. Тонус мускулов по сравнению с фазой бодрствования заметно снизился. Организм начинает обосабливаться от внешней среды. Почти все сомнологи исходят из того, что именно эта стадия может рассматриваться как собственно начало сна. Тем не менее и на ней сознание еще не вполне отключено. Это видно по тому, что даже человека со здоровым сном в этом состоянии относительно легко разбудить. Люди с нарушениями сна, проснувшиеся на этой стадии, часто утверждают, что еще не засыпали. Очевидно, что во время сна их неясные мысли продолжали кружить сами собой. В стадии легкого сна человек проводит примерно половину всего времени сна.

Глубокий сон (раньше: стадии 3 и 4)

По мере продолжения ночи энцефалограмма изменяется все сильнее. ЭЭГ-волны становятся выше по амплитуде и протяженнее по временной оси. Глаза спокойны, мышечный тонус свидетельствует о полном расслаблении, кровяное давление падает, дыхание и пульс замедляются. На этой стадии достаточно высок порог пробуждения, все функции организма настроены на регенерацию. Глубокий сон играет решающую роль в восстановлении и оздоровлении организма. Помимо прочего во время глубокого сна значительно умножается синтез гормонов роста. В прежней классификации эту стадию подразделяли на 3-ю (легкий глубокий сон) и 4-ю (самый глубокий сон).

Сознание и здесь отключено не полностью. Значимые и жизненно важные сигналы из внешней среды регистрируются мозгом и ведут к пробуждению. Ярким примером этого является так называемый «сон сиделки»: как бы глубоко ни спала мать, она проснется на любой стадии при самом тихом хныканье своего младенца. Однако достаточно громкие, но маловажные шумы (например, рев проезжающего мимо грузовика) не мешают сну продолжаться. Интересны результаты исследований в группе молодых и здоровых испытуемых: когда их будили из глубокого сна, 40 % из них заявляли, что еще вообще не спали. Очевидно, что и у людей со здоровым сном восприятие процесса сна не всегда соответствует истине именно по той причине, что мозг все время продолжает функционировать. Взрослый человек проводит в этой стадии сна примерно 20 % ночи. В пожилом возрасте процент снижается. Итак, вполне понятное желание людей с расстройством сна «в конечном итоге спать всю ночь крепко и глубоко» совершенно не предусмотрено здоровой физиологией сна.

Все три стадии сна принято объединять в фазу МДГ-сна (МДГ – медленное движение глаз). Эту фазу также называют ортодоксальным сном.

Фаза БДГ– (или REM-) сна: сон со сновидениями

После 80—100 минут с момента начала засыпания стадия глубокого сна довольно резко обрывается, обычно этот момент сопровождается изменением положения тела спящего. Затем на протяжении нескольких минут повторяется стадия 2, а потом меньше чем за секунду график кривой снова в корне меняется. Наступает новая фаза сна: напряжение мышц исчезает почти полностью, электроколебания мозга схожи с картиной на стадии засыпания, то есть низкоамплитудные и быстрые. ЭОГ показывает единичные или залповые быстрые движения глаз (отсюда и название: REM – Rapid Eye Movement; БДГ – быстрое движение глаз). От вегетативного покоя не остается и следа: сердцебиение, кровяное давление и дыхание становятся более быстрыми и спорадическими. У мужчин в каждой БДГ-фазе наблюдается эрекция, у женщин – прилив крови к клитору. Взрослый человек проводит в этой фазе около 20 % сна. Младенцы и дети младшего возраста – значительно больше.

БДГ-сон описывается как сон со сновидениями: из разбуженных на этой стадии испытуемых 80 % сообщают о том, что видели сны. Сомнологи называют эту стадию также парадоксальным сном, ибо вскоре после ее открытия с удивлением выяснили, что предельная атония скелетных мышц (похожая на парализацию) жестко контролируется мозгом. Без такого контроля человек выполнял бы в действительности все снящиеся во время БДГ-сна движения, что привело бы к губительным последствиям. Именно из-за подобной «парализованности» в некоторых кошмарных снах человек хочет убежать, но не может сдвинуться с места. Пресловутый же сомнамбулизм происходит не в БДГ-фазе, а в стадии глубокого сна. По поводу функции стремительного движения глаз при БДГ-сне в научной среде до сих пор нет единства. На поверхности лежит предположение, что таким образом происходит слежение за событиями сна, – но это слишком простое объяснение. Многие результаты исследований подтверждают взаимозависимость БДГ-сна, консолидации памяти и настроения. Но и по этому поводу дискуссия сомнологов еще не достигла своего завершения.

Подведем итог: здоровая, естественная физиология сна ознаменована проявлением различных стадий с многообразием их признаков и значений для организма в каждый определенный момент. В таблице 2 вы найдете обобщение вышеизложенной информации.

Таблица 2. Обзор цикла «сон – бодрствование»

 

7.2.2 Архитектура сна

Для благотворного сна важно не только правильно разделить и описать стадии сна. Решающее значение имеет установление последовательности, в которой они поочередно сменяют друг друга в течение ночи. Гипнограмма на рисунке 7 представляет хоть и оптимизированный, однако типичный для здорового сна полный ночной цикл (так называемый профиль сна). Сменяемость различных стадий сна с определенной периодичностью в сомнологии называется архитектурой сна.

Рисунок 7. Оптимизированный профиль сна одной ночи

На профиле сна вы можете наблюдать восходящие и нисходящие ступени, каждая из них соответствует одной определенной стадии сна. После засыпания (стадия 1) сон через стадию 2 перешагивает в глубокий сон. Примерно через 90 (+/—10) минут наступает первый БДГ-эпизод (жирная полоса на графике) – на этом первый цикл заканчивается. На протяжении ночи происходит чередование таких циклов продолжительностью 90—120 минут каждый.

В течение сна изменяется картина внутри отдельно взятого цикла: в начале ночи доминирует стадия глубокого сна, а первые фазы БДГ-сна относительно короткие. К концу ночи глубокий сон редуцируется почти полностью, а БДГ-фазы удлиняются. Во второй половине ночи учащаются телодвижения, порог пробуждения начинает опускаться, также снижается температура тела и повышается количество так называемых гормонов стресса. Иначе говоря, организм готовится к пробуждению. Этот фактор подтверждает то, что человека не надо под утро «выдергивать» из глубокого сна – в этом случае у него возникнут колоссальные проблемы с запуском всех механизмов жизнедеятельности в начале дня.

Выше мы упоминали, что для легкости восприятия предложенная гипнограмма предлагает оптимизированный профиль сна. С тем, что в реальности происходит со сном здорового человека, вы можете познакомиться, рассмотрев рисунок 8. Здесь тоже ярко выражена многоступенчатость стадий сна, однако смена циклов протекает не так гладко, как в идеале: отчетливо просматриваются короткие эпизоды бодрствования, тут и там нарушающие картину сна.

* ВД (МТ) – время движения, ** СОЛ (SOL) – сомнологическая лаборатория.

Рисунок 8. Реальный профиль сна взрослого в молодом возрасте (из aus Kummer & Gundel, 1993)

Такие короткие, длящиеся, как правило, одну минуту фазы пробуждения естественны для организма (с возрастом их длительность увеличивается). Если они не переходят определенную границу (около четырех минут), то наутро человек их даже не вспомнит. Люди, страдающие бессонницей, именно во второй половине сна, и без того более поверхностной, воспринимают моменты короткого пробуждения и лежащие между ними стадии легкого сна как период непрерывного бодрствования. Им бывает достаточно раздражения или обеспокоенности по поводу короткого пробуждения, чтобы эти минуты в реальности растянулись на долгие часы бессонницы.

Подведем итог. Оздоровительный сон характеризуется ритмичными циклами смены разных стадий сна, в которые органично вписываются краткие фазы бодрствования.

В следующей врезке развенчиваются весьма распространенные мифы о сне. Если вы подтвердили приведенные на с. 84 суждения, значит, вы ошиблись. Ознакомьтесь с правильными ответами.

Мифы о сне

Миф. После бессонной ночи следует добрать сон в следующую, т. е. спать дольше.

Нет. Организм компенсирует недостаток сна не количественными, а качественными показателями.

Миф. Ежедневный ночной сон жизненно необходим, нарушения сна – катастрофа для организма.

Нет. Ежедневный сон важен, но полностью или частично пропущенная ночь безопасна для организма и чревата лишь небольшим снижением работоспособности в дневное время. Нарушение сна – неприятность, но не причина для паники.

Миф. Самочувствие днем полностью зависит от качества сна. Если плохо спал ночью, день надо проводить в щадящем режиме.

Нет. Самочувствие днем зависит от многих факторов, и не стоит его списывать на плохой сон. Активная дневная деятельность является необходимым условием здорового сна ночью.

Миф. Самый здоровый сон до полуночи.

Нет. Ранний отход ко сну ведет, как правило, к раннему пробуждению. Первая треть ночного цикла с преобладанием глубокого сна наступит независимо от времени засыпания.

Миф. Для восстановления необходим восьмичасовой сон.

Нет. Продолжительность сна зависит от индивидуальных особенностей организма. Есть люди, которым для полноценного отдыха достаточно пятичасового ночного сна. Но даже относительное большинство, которому требуется восемь часов сна, без особых проблем могут сокращать ночной сон до шести часов.

Люди с нарушениями сна зачастую просыпаются по утрам с вопросом: «Ну и сколько часов я поспал сегодня?» или: «Сколько сна удалось выцарапать из этого бесконечного ворочания в постели?». Заклинание об обязательном восьмичасовом ночном сне вы никогда не услышите от сомнологов. Если верить опросам, около 50 % людей со здоровым сном спят в среднем семь часов, тогда как остальные респонденты заявляют большую или меньшую потребность в сне (см. рис. 9).

Рисунок 9. Распространенность продолжительности сна среди населения

По некоторым данным, среди людей, получающих менее семи часов сна, смертность несколько выше. Но и те, кто спит значительно больше семи часов, умирают раньше. Вполне очевидно, что принцип «чем больше, тем лучше» в отношении сна не работает. Как влияет такая статистика на каждого отдельного человека? Должен ли он обеспокоиться, если ему требуется в среднем шесть или, напротив, девять часов ночного отдыха? Разумеется, нет! Среднестатистические показатели не имеют никакого отношения к нуждам каждого отдельного организма. Сегодня мы знаем, что индивидуальная потребность в сне главным образом определяется наследственностью, а далее зависит от возраста, времени года и психологических нагрузок.

8.1 Возрастные изменения сна

В то время как младенцы проводят во сне до 20 часов в сутки, в детстве и юности потребность в сне постепенно снижается до семи-восьми часов. На пятом десятке жизни продолжительность сна снова начинает укорачиваться. С возрастом значительные изменения претерпевает не только длительность, но и архитектура сна: доля глубокого сна и БДГ-сна становится существенно меньше (у некоторых пожилых людей стадии глубокого сна могут редуцироваться почти полностью), учащаются эпизоды пробуждения (см. рис. 10).

Рисунок 10. Схема профиля сна молодого человека (вверху) в сравнении с пожилым (внизу)

Первые возрастные изменения сна проявляются уже между 30 и 40 годами. Многие в этом возрасте впервые осознают, что ночью просыпались раз или два. У женщин в период менопаузы в связи с гормональными изменениями проявляются климактерические симптомы, которые также ведут к фрагментированию ночного сна.

По мере старения человека сон становится все более хрупким и поверхностным. К тому же в связи с тем, что сдвигается цикл «сон – бодрствование», пожилые люди склонны к раннему пробуждению, а желание поспать днем возрастает. Неудивительно, что сон все чаще воспринимается как проблема. Речь здесь идет не о каких-то патологических явлениях, а о типичном, биологически обусловленном процессе. Однако результаты исследований показывают, что и на подобные процессы сам человек может активно и плодотворно влиять (аналогично поддержанию физической формы). Пожилые люди, бодрые телом и духом, умеющие ставить себе значимые цели и задачи, заполняющие свой день активной деятельностью, спят гораздо лучше тех сверстников, которые ведут пассивный образ жизни.

8.2 Время года

Укороченный световой день в осенне-зимний период ведет, помимо прочего, к психофизиологическим изменениям, сопровождаемым увеличением потребности в сне. Причина этого кроется в том, что увеличение темного времени суток способствует повышенному синтезу мелатонина, основного гормона – регулятора суточных ритмов. Мелатонин – виновник того, что зимой мы быстрее утомляемся и по утрам медленнее возвращаемся к активной жизни. Современное индустриальное общество почти не берет в расчет этот фактор: рабочее время – и соответственно время сна – практически не меняется в летний и зимний сезоны.

8.3 Психофизиологические нагрузки

Стрессовые ситуации (в обиходе просто «стресс») по-разному влияют на потребность в сне. При умеренных нагрузках, как правило, наблюдается легкая сонливость. Сильные и особо длительные – ведут, наоборот, к сокращению продолжительности сна, а часто и к его расстройству. Причина здесь кроется в том, как организм реагирует на стресс. Интересен тот факт, что максимальная концентрация гормонов стресса в крови наблюдается именно в последней трети ночи, ближе к утреннему часу, то есть к концу циркадного ритма. Возможно, организм таким образом «разогревается» для предстоящего периода бодрствования. Однако при сильных или продолжительных психофизиологических нагрузках стрессрегулирующая система реагирует слишком остро: человек просыпается раньше и не может снова заснуть. Такое раннее пробуждение с массированным выбросом гормонов чаще всего связано с негативными мыслями и неприятными ощущениями. А дефицит сна, обусловленный этим фактором, провоцирует повышенную концентрацию гормона стресса в вечерние часы. Как следствие у человека возникают дополнительные трудности с засыпанием и сокращение продолжительности сна следующей ночью.

8.4 Короткий и долгий сон

Как показывает рисунок 9 (с. 126), существует определенное количество людей, которые уже после четырех-пяти часов сна чувствуют себя свежими и отдохнувшими, а также те, которые испытывают удовлетворение только после девяти-десяти часов. Исследования той и другой группы на сомнографе показали неожиданный результат: участники первой группы за короткое время в постели получали ровно такую же долю глубокого сна, как и испытуемые во второй группе (см. рис. 11). Следовательно, больше сна не означает автоматически больше качества. Напротив, «сони» чаще имеют проблемы с засыпанием, чаще просыпаются и большую часть ночи проводят в поверхностном легком сне. В целом их сон более хрупкий и менее оздоровительный. Так что не количество часов, а стабильность и непрерывность сна имеют решающее значение для полноценного ночного отдыха.

Рисунок 11. Сравнительные показатели сомнографа. Люди с потребностью в долгом сне и люди с потребностью в коротком сне получают одинаковое количество глубокого сна

8.5 Можно ли научиться меньше спать без ущерба для организма?

Исследователи сна системно подошли к вопросу: сколько часов сна требуется отдельному человеку в действительности, чтобы организм функционировал без перебоев? В процессе эксперимента здоровые испытуемые под контролем врача сокращали время сна на протяжении нескольких недель. При этом исследователей интересовали изменения в биологических показателях и в работоспособности добровольцев. Результаты показали, что человек, обыкновенно проводящий во сне восемь часов, вполне может обходиться пяти-шестичасовым ночным сном. Пяти-шестичасовой сон на достаточно длительном сроке – при условии правильного цикла «сон – бодрствование» и здорового образа жизни – в подавляющем большинстве случаев не ведет к тяжелым необратимым физиологическим изменениям и не наносит ущерба здоровью. Работоспособность также снижается незначительно. Более того, в ходе эксперимента было доказано, что редуцирование продолжительности сна положительно влияет на его качество. При сокращении времени сна до пяти часов биологически важный глубокий сон полностью сохраняет (и даже несколько усиливает) свои позиции в архитектуре сна. Стадии легкого сна и БДГ-фаза, напротив, сокращаются. Процесс засыпания происходит во много раз быстрее, а краткие ночные пробуждения случаются реже. Сон становится эффективнее. Следующим существенным результатом систематического редуцирования сна в лабораторных условиях стало то, что и после окончания эксперимента большинство испытуемых добровольно продолжили соблюдать режим укороченного сна. Правда, не пяти-, а семичасового вместо прежних восьми часов.

9.1 «Внутренние часы»

Наряду с давлением сна, которое нарастает по мере длительности времени бодрствования, цикл «сон – бодрствование» определяется и вторым важным фактором: так называемыми биологическими ритмами, или «внутренними часами». То, что животные и растения следуют собственным биоритмам, известно уже давно. Например, некоторые виды растений поднимают и опускают свои листья с 24-часовой цикличностью. Они продолжают существовать в этом ритме, даже если поместить их в черный ящик и изолировать от окружающего мира. Для того чтобы доказать наличие подобных «внутренних часов» у человека, ученые провели эксперимент, в котором изолировали добровольцев по тому же принципу. В 60-е годы прошлого столетия немецкий исследователь Юрген Ашофф провел следующий опыт. Его испытуемые жили изолированно в свето– и звуконепроницаемом бункере под землей, не зная хода времени снаружи. В этих условиях было установлено, что и человеческие часы «тикают» в такт часам «вселенским». Правда, их полный оборот составляет не 24 часа, а несколько больше, так что приходится их регулярно «подводить». Причиной тому является специфика переработки мозгом информации «светло – темно». Не случайно отдел мозга, ответственный за биологические часы, располагается непосредственно над пучком зрительных нервов. Таким образом, при условии дефицита или отсутствия дневного света механизм «часов» легче сбивается с такта или десинхронизируется с внешним временем.

Впрочем, вы определенно и без всяких экспериментов убедились на собственном опыте, что ваше чувство утомленности – независимо от проведенной ночи – в течение дня подвержено колебаниям. Даже после бессонной ночи вы, например, замечаете, что казавшаяся утром неизбывной усталость к полудню отступает, а после обеда наваливается снова. Или другой пример: некоторые люди могут по утрам просыпаться без будильника в одно и то же время. Это тоже указывает на срабатывание «внутренних часов» нашего организма. Еще нагляднее зависимость от биоритмов проявляется при синдроме смены часового пояса, или, как его еще называют, джетлага.

В сомнологии внутренние ритмы измеряются в основном показателями температуры тела. В течение суток температура тела колеблется в диапазоне +/– 1 °C (см. рис. 12). Утром, когда мы только просыпаемся, температура тела еще относительно низкая. В течение дня она повышается и после полудня достигает своего апогея. К вечеру она снова постепенно снижается, а к раннему утреннему часу падает до минимального уровня.

Рисунок 12. «Внутренние» часы регулируют подъемы и спады различных биологических ритмов (на данной диаграмме представлены колебания температуры тела и релиз гормонов роста и гормонов стресса), которые определяют наши переживания и поведение

«Внутренние часы», которые регулируют не только ритмическое изменение температуры, в гораздо большей степени влияют на наш ритм «сон – бодрствование». Именно там, где к вечеру кривая температуры начинает ниспадать, мы чувствуем усталость. В утренние часы, когда она снова идет вверх, организм активизируется, и мы просыпаемся. Так что тот, кто после вечеринки ложится спать под утро, не должен удивляться, что через пару часов сна у него «ни в одном глазу». Несмотря на то что проспал он всего ничего, повышение температуры в утренние часы и прочие факторы, активирующие биоритмику организма, сигнализируют: он выспался. Также несостоятельны оправдания более раннего отхода ко сну, якобы чтобы лучше выспаться. Все благие намерения разбиваются о физиологию: организм еще излишне активен, чтобы «впасть в забытье». Ход ночных биоритмов объясняет причину утреннего недомогания, если человек проснулся слишком рано.

9.2 «Совы» и «жаворонки»

Некоторым людям краткая состыковка температурных ритмов и цикла «сон – бодрствование» не доставляет неудобств. У «сов» температура тела достигает своего дневного максимума на час-другой позже, а потом очень медленно падает. Зачастую они особенно продуктивно работают в вечерние часы; их проблемы заключаются в том, что они еще не устали, когда пора идти спать. Если таким людям создать условия для следования собственному ритму, они ложатся далеко за полночь. А вот если им приходится вставать в семь утра, когда температура тела едва перешагнула свой минимум, они, естественно, чувствуют себя вялыми, им зябко, нет аппетита, и «разбег» требует довольно значительного времени. «Жаворонки», напротив, по утрам чрезвычайно работоспособны, поскольку их температура поднялась тоже рано. Но в противоположность первому типу их проблема в том, что температурная кривая поднимается до максимума уже в ранние дневные часы, а к вечеру быстро и круто падает (см. рис. 13). Соответственно, они резко устают и вечером с ними «каши не сваришь». Сообразно со своей натурой оба типа склонны к различным нарушениям сна: «совы» испытывают трудности с засыпанием, а «жаворонки» страдают от прерывистости сна или неурочных ранних пробуждений.

Помимо циркадных биоритмов организм человека подчиняется и другим, более коротким. Примером тому может служить 90-минутный ритм, которому следуют циклы ночного сна. Последовательность циклов «покой – активность», продолжающаяся и днем в том же ритме, определяет состояние бодрствования. Некоторые другие циклы показывают четырехчасовой ритм: например, приступы наваливающейся усталости, которые вы испытываете после обеда или к вечеру, и есть выражение такого короткого биоритма.

Рисунок 13. График изменения температуры тела представителя утреннего типа (сплошная линия) и вечернего типа (пунктирная линия); по Stephan, 1992

9.3 Биологические ритмы и тренинг нормализации сна

В процессе ограничения сна перепады утомленности существенно обостряются из-за повышенного давления сна. В такие моменты крайне важно понимать, что сиюминутная усталость не продержится в такой мере до конца дня, через некоторое время она сама собой пойдет на убыль. Короткая прогулка на свежем воздухе или комплекс гимнастических упражнений дополнительно помогут взбодриться.

Гармоничное взаимодействие биологических ритмов различной длительности в общем и целом управляет всем многообразием физических и психических функций нашего организма.

Ближе к ночи вы, должно быть, не раз замечали, что пропустили момент, когда надо было идти в постель. Размеренный образ жизни и временной ритм сами устанавливают оптимальные рамки засыпания, то есть промежуток времени, когда организму легче заснуть. Если эти рамки проскочить, возникает ощущение внезапно наступившей бодрости.

Регулярность – главное условие согласованности в действии всех биоритмов. Ночные смены и беспорядочный образ жизни (нерегулярное время приема пищи, отхода ко сну и подъема) неизбежно нарушают слаженность работы. Биологический механизм организма выпадает из ритма. Следствием могут стать расстройство сна и другие вегетативные нарушения (например, расстройство пищеварения). Помимо правильного распорядка дня важную роль в задаче ритма внутренних часов играет дневной свет. У тех, кто постоянно работает при искусственном свете, ход часов быстрее сбивается. Они по нарастающей начинают «тикать» в собственном ритме, все более отклоняясь от естественного течения времени в окружающей среде. Свет является мощным стимулятором: летние вечера на террасе помогают «жаворонкам» дольше бодрствовать, а у «сов», наоборот, тормозят процесс засыпания. Исследования показывают: если представитель утреннего типа по вечерам достаточно долго находится при освещенности в 5000—10 000 лк, ему удается не только дольше бодрствовать, но и по утрам позже просыпаться. Так может ли свет служить терапевтическим средством против раннего пробуждения? К сожалению, на сегодняшний момент еще недостаточно научно обоснованных выводов, чтобы рекомендовать подобную светотерапию для широкого применения. В противоположность первому, второй тип, вечерний, нуждается в повышенной освещенности утром. Сильный «световой душ» после подъема обеспечит заблаговременное скольжение дневного ритма ко сну. Предпочитая вместо этого отсыпаться по выходным, «совы» тем самым подают организму обратный сигнал: его ритм еще дальше сдвигается в неверном направлении, как при синдроме джетлага. Желая «лечь пораньше» перед началом трудовой недели, человек потерпит фиаско: трудности с засыпанием в этом случае ему гарантированы.

В периодической печати регулярно помещаются колонки с так называемыми «советами» или «правилами» гигиены сна. Многие страждущие уже давно апробировали их большую часть и, к своему разочарованию, убедились, что они не действуют вовсе или действуют весьма ограниченно. Вместо того чтобы предлагать вам новый список панацей, в этой главе мы скрупулезно рассмотрим те правила, которые базируются на научных сомнологических исследованиях и до сих пор еще не подвергались анализу в нашей книге. Обобщенный перечень наиболее актуальных рекомендаций помещен в конце данной главы.

10.1 Матрас против расстройства сна. Кое-что о значении спальни

Если верить производителям спальных принадлежностей, то создается впечатление, что все наши проблемы происходят от неверного выбора матраса и конструкции кровати. На деле же нет ни одного научного исследования, которое подтверждало бы, что виновниками хронического расстройства сна являются плохие матрасы и кровати. Также до сих пор не доказана связь между качеством сна и воздействием электромагнитных полей современных гаджетов или направлением грунтовых вод, что утверждают лозоискатели, сторонники теории электросмога и прочих квазимедицинских направлений. Так что прежде чем тратить деньги на «альтернативные лечения» всех мастей, прислушайтесь к собственным ощущениям. Будьте осторожны и с разного рода «курсами сна», «школами сна», «тренингами сна», если их предлагают при торговых домах, – скорее всего за ними кроются скрытые коммерческие интересы. Не исключено, что ваши проблемы со сном сведутся к «неправильному» матрасу. Несомненно, матрас должен соответствовать индивидуальным ортопедическим потребностям, но главное, чтобы вы себя удобно чувствовали в своей постели. Некоторые разумные рекомендации: спать в хорошо проветриваемом тихом помещении при определенной температуре (обычно 18 °C), – не должны превратиться для вас в идею фикс, обрекающую вас на сон в полностью звукоизолированном кондиционированном бункере. Ориентируйтесь на собственные предпочтения: в то время как одним нужна относительная тишина, другие спят лучше при легких успокаивающих шумах. И будьте осмотрительны с берушами: если вы часто используете их в условиях умеренного звукового фона, ваш мозг привыкает к искусственной изоляции – в результате может существенно снизиться порог звукочувствительности. К тому же есть риск элементарно проспать события окружающего мира.

10.2 Выходные как нарушитель сна. О пользе постоянного времени подъема

На вопрос «Когда вы хуже всего спите?», как правило, следует ответ «При полной луне!». На самом деле влияние лунных фаз на сон не доказано, скорее опровергнуто. Гораздо чаще встречается другой, не упоминаемый феномен: большинство людей плохо спят в ночь с воскресенья на понедельник. У некоторых это связано с ожиданием трудной недели впереди, а они хотят на следующий день быть в форме и выглядеть свежо. Естественно, установка «заснуть, чтобы выспаться» служит как раз помехой приходу сна. Но для многих такое объяснение неубедительно. Они с удовольствием ходят на работу и знают, что так или иначе, даже не выспавшись, плодотворно проведут наступающий день. Действительно, дурные ночи с воскресенья на понедельник лучше объясняются механизмами управления нашим сном. Не забывайте: мы спим по двум причинам. Первая из них: давление сна в период бодрствования постоянно нарастает. Вторая: в соответствии с биоритмами приходит сонливость.

Что происходит с этими двумя составляющими в конце недели? Исследования показывают, что прогрессирующий дефицит сна действительно подвигает основную массу людей использовать выходные для того, чтобы выспаться или, по крайней мере, позже вставать и позже ложиться. Результатом этого становится существенный сдвиг вашего биоритма. Процесс, сходный с необоснованным переводом часов: официальное время 23 часа, а на ваших внутренних часах едва ли 22. То есть ваш организм сигнализирует, что еще рано инициировать фазу покоя. Вторая составляющая: поднимаясь воскресным утром позже обычного, вы естественно сокращаете время бодрствования и соответственно давление сна. Обеих причин достаточно для нарушения процесса засыпания.

Если и теперь вам придет в голову мысль «отоспаться», ваши дела плохи. Для снятия синдрома «ночи на понедельник» есть только одно средство: придерживайтесь и в выходные дни будничного режима отхода ко сну и, главное, подъема, соответствующего рабочей неделе. Конечно, вы можете позже лечь спать, заполняя свою жизнь разными приятными событиями, но время подъема не должно смещаться более чем на 30–60 минут!

10.3 Проклятие и благословление дневного сна

Джон Ф. Кеннеди, Рональд Рейган и Билл Клинтон практиковали это, а также Гельмут Коль и Ханс-Дитрих Геншер. Черчилль, Эйнштейн, Эдисон, Ньютон не пренебрегали коротким дневным сном. В обществе сложилось противоречивое мнение: что для одних служит источником вдохновения и восполнения сил, для других – лишний раздражитель. «Кто спит, не грешит и не приходит к грешным мыслям», – прокомментировал лидер профсоюза оптово-розничной торговли Германии в 1990-е годы, после того как иностранные наемные рабочие заявили свое право на сиесту. Между тем в нон-стоп-обществе с 24-часовым ритмом активной жизни такие реликты, как «подремать», «прикорнуть», «выспаться», становятся изгоями. При том, что 30 % жизни мы проводим во сне! Так что такое дневной сон? Только ли вредная привычка? Результаты опросов свидетельствуют, что пятая часть граждан Федеративной Республики Германии предаются дневному сну, причем доля 65-летних в этом списке возрастает до 60 %.

Приступы усталости, регулярно обуревающей человека, зависят не только от продолжительности сна и бодрствования. Как было показано в предыдущей главе, состояние утомленности во многом зависит от биологических ритмов. Дневной сон тоже следует такому биоритму. Обед часто рассматривается как повод для послеобеденного сна. Сытость, конечно, располагает к сонливости, но не является ее непременным условием. Научные исследования показывают, что скорее ритм «сон – бодрствование» предполагает две фазы сна: основная ночью и вторая, более короткая, в промежуток между 14.00 и 15.00. Так что тот, кто может себе позволить отдых именно в это время, следует биологическим потребностям организма. Сомнологи, исследовавшие влияние короткого дневного сна на расположение духа и работоспособность, единодушно установили, что он повышает настроение, скорость реакций, мотивацию и производительность. Ультракороткий дневной сон – достаточно всего четырех минут – также компенсирует недостаток ночного сна лучше, чем очередная чашка кофе для повышения бодрости. Любители дневного сна демонстрировали в лабораторных условиях, что десинхронизация биоритмов у них встречается гораздо реже, а согласованность всех ритмов выше, чем у тех, кто с трудом перемогается без сна. Однако не стоит забывать следующее: спать днем надо до 15.00 и по возможности не более 30 минут. Большая продолжительность ведет к тому, что человек погружается в глубокий сон и, как следствие, просыпается заспанным, с тяжелой головой; чтобы прийти в себя, ему требуется довольно длительное время. К тому же слишком долгий дневной сон снижает нагнетание сна к ночи, что опять-таки приводит к проблемам с засыпанием и непрерывностью ночного сна. Особенно это касается тех, кто любит вздремнуть после 15.00. Даже поклевывание носом перед телевизором оказывает разрушительное воздействие на ночной сон.

Поскольку каждый организм реагирует с разной степенью чувствительности, в отдельных случаях даже краткий сон днем может нанести значительный ущерб предстоящему ночному сну. Обязательно проверьте с помощью вашего журнала, чего больше приносит послеобеденный отдых – пользы или вреда.

10.4 Алкоголь как древнейшее снотворное в мире?

Алкоголь – одно из древнейших психотропных средств и, несомненно, самое популярное снотворное при самолечении. Алкоголь расслабляет, снимает напряжение, поднимает настроение, позитивно влияет на систему вознаграждения мозга. Между тем алкоголь действительно клонит ко сну, способствует засыпанию и глубокому сну в первой трети ночи.

Так что ж, это вправду идеальное снотворное, если не злоупотреблять с дозой? Ни в коем случае! Бокал вина вечером хоть и облегчает засыпание, но через три-четыре часа концентрация алкоголя в крови снова начинает снижаться. И то, что происходит дальше, можно сравнить с мячом, который вы удерживаете под водой, а потом отпускаете. Затормаживающее действие алкоголя теперь переходит в возбуждающее. Результат: во второй половине ночи сон заметно нарушается. Человек чаще просыпается, много ворочается, видит беспокойные сны. Возбуждение, обусловленное снижением концентрации алкоголя, к тому же подходит к самому неблагоприятному моменту. После трех-четырех часов давление сна ослабевает уже наполовину. Тем временем к утру в соответствии с биоритмом температура тела поднимается. Гормоны стресса вбрасываются в большом количестве, чтобы подготовить организм к предстоящему дню. И если к этому добавляется активация вегетативной нервной системы, обусловленная алкоголем, то на ближайшие два часа о сне можно забыть. Именно на столько хватает первого толчка активизации.

Уже после 1,5 литра пива или 0,5 литра вина организм реагирует на них усиленным потоотделением и сердцебиением. Кроме нарушения сна во второй половине ночи есть еще один аргумент против «стаканчика на ночь». Алкоголь воздействует расслабляюще не только на психику, но и на мускулатуру, что наносит существенный вред процессу дыхания. Здоровый человек за ночь в среднем до пяти раз в час задерживает дыхание. Даже литр пива удваивает такие перебои по частоте и длительности. Таким образом, если человек, не принимавший алкоголя, задерживает дыхание пять раз в час на 15 секунд, то после приема алкоголя остановка дыхания увеличивается до десяти раз в час и до 30 секунд.

Возьмите на заметку при приеме алкоголя:

Алкоголь наносит вред качеству вашего сна и ведет к проблемам с его фрагментарностью. По возможности ограничьте употребление алкоголя до одного-двух раз в неделю. Не пейте за два-три часа до отхода ко сну.

10.5 Кофе по утрам снимает все тревоги? Влияние возбуждающих средств (кофеин и никотин) на сон

То, что кофе является потенциальным нарушителем сна, известно многим. Люди с нарушениями сна знают эту азбучную истину не понаслышке. Кофе, как и более слабый по содержанию кофеина, зато с более длительным эффектом черный чай, относительно быстро воздействуют на центральную нервную систему. Их действие на психику американцы точно выразили фразой: «It gives me a lift». Человек чувствует себя не таким сонливым и утомленным, как следовало бы ожидать в определенные моменты, а скорее оживленным и возбужденным. Физиологическое воздействие проявляется в увеличении частоты сердечных сокращений, повышении кровяного давления, расширении бронхов, стимуляции пищеварения и позывов к мочеиспусканию. Кто пьет кофе поздно вечером, соответственно должен принимать в расчет трудности с засыпанием, увеличением числа пробуждений и телодвижений, а также ухудшением качества сна в целом. Вследствие этого днем повышается утомляемость, что в свою очередь снова заставляет тянуться к чашке с кофе как стимулятору.

На самом деле кофе может вызывать зависимость. Тот, кто привык выпивать больше четырех чашек за день, подвержен внутренней неуравновешенности, нервозности, повышенному внутричерепному давлению и плохому сну. Если резко сократить потребление кофе, наблюдается абстинентный синдром, сопровождаемый сильными головными болями, апатией, повышенной раздражительностью или угнетенностью. Однако эта симптоматика отмечается на протяжении лишь нескольких дней. Многие люди, страдающие расстройством сна, самостоятельно снижают дозы употребления кофе, чувствуя его негативное воздействие на сон. Помимо кофе и черного чая кофеин содержится также в зеленом чае, кока-коле и шоколаде.

Интенсивность воздействия кофе на организм кроется в продолжительности его переработки. Так называемый период полувыведения – то есть время, в течение которого концентрация кофеина в организме снижается на 50 %, – колеблется, в зависимости от индивидуальных особенностей, от трех до шести часов. Это означает следующее: если вы около 15.00 выпиваете две последние чашки кофе в день (~160 мг кофеина), то в 21 час в вашем организме удерживается еще 80 мг кофеина. При беременности период полувыведения может составлять больше 15 часов, при приеме противозачаточных таблеток он превышает 10 часов. Реакция на кофеин у всех разная: одни уже после одной чашки кофе долго чувствуют прилив активности, другие за целый день до вечера выпивают четыре-пять чашек и при этом не испытывают никаких проблем со сном. Есть и парадоксальные случаи, когда человека от кофе клонит ко сну. У пожилых людей кофеин улучшает кровообращение головного мозга и таким образом часто обеспечивает непрерывность сна. Для исключения кофеина как потенциального нарушителя сна сомнологи рекомендуют людям с возникшей проблемой отказаться от употребления кофе и чая на несколько недель.

Никотин как активное психостимулирующее вещество в сигаретах и других табачных изделиях также слывет врагом сна. Помимо его возбуждающего действия главный аспект заключается в нарушении дыхания во сне. Заядлые курильщики храпят чаще и сильнее, чем некурящие, – показательный симптом того, что они не получают достаточно воздуха. Что уж говорить о конфликтах в семье, когда наутро не выспавшаяся жена пеняет мужу: «Сегодня снова храпел, как паровоз!» Здесь рекомендация курильщику отказаться от сигарет вечером будет контрпродуктивной: вследствие временного абстинентного состояния у него возникнут серьезные проблемы с засыпанием. Оптимальный выход – если человек сможет отказаться от курения на более или менее продолжительный срок.

10.6 Хорошенько измотаться. Влияние спорта на сон

Малоподвижный образ жизни, сидячая работа, вечера перед телевизором – неудивительно, что болезни цивилизации наступают широким фронтом. Лишь тот, кто ведет активный образ жизни и много двигается, снижает риск заболевания раком, инфарктом миокарда, гипертонией, диабетом, дислипидемией и пр. С психологической точки зрения регулярные занятия спортом снимают депрессии и тревожные состояния. Лучшего лекарства не придумано! Физическая активность служит и хорошей основой для здорового сна. Молодые люди, разово принимавшие участие в спортивных состязаниях, непосредственно после них показывали пусть и не масштабные, но заметные улучшения в параметрах ночного сна: увеличение эффективности и прирост в стадиях глубокого сна. У физически развитых испытуемых, регулярно занимающихся спортом, сомнограф также регистрирует более короткую стадию засыпания, более высокую амплитуду в стадии глубокого сна и ее продолжительность. С возрастом, когда сон объективно ухудшается, на нем позитивно сказываются физические упражнения: уже после регулярных занятий хотя бы раз в неделю, например, у 50-летних заметно снижаются жалобы на расстройство сна.

Только не бросайтесь с сегодняшнего же дня перед сном посвятить час йоге. Ожидания того, что вы от физической усталости будете крепко спать, не сбудутся. Напротив! У нетренированных людей после спортивных нагрузок еще два-три часа поддерживается активизация вегетативной нервной системы. Так что непременно возникнут трудности с засыпанием. Тот, кто тренируется регулярно, вообще имеет меньше проблем со здоровьем, а в дополнение к этому – все шансы вернуться к нормальному уровню сна. Только будьте осторожны с вечерними занятиями спортом! Исследования показывают, что интенсивные упражнения в это время замедляют наш биоритм и заснуть вовремя станет труднее. Определите опытным путем оптимальный для вас вариант. Непреложно одно: движение всегда лучше, чем «пассивное домоседство» из страха нарушить сон. И не обязательно выполнять классический комплекс занятий гимнастикой 20–30 минут три дня в неделю. И уж совсем ни к чему тратиться на полное фитнес-оснащение для того, чтобы помочь своему организму сделать шаг к здоровому образу жизни. Альтернативой здесь может стать обычная прогулка в хорошем темпе. А еще проинспектируйте распорядок вашего дня и найдите возможности заменить пассивные действия активным движением (например, лестница вместо лифта, велосипед вместо автомобиля).

10.7 Повседневная магия: смысл или бессмыслица ритуала отхода ко сну

Те, у кого есть маленькие дети, знают: без сказки на ночь и плюшевой игрушки дело на лад не пойдет. У взрослых ритуалы отхода ко сну тоже имеют свой смысл. Под ними понимаются ежевечерние действия в однообразной последовательности, которыми вы замыкаете цепочку дневных дел, будто закрываете дверь во внешний мир. Выключить свет, надеть пижаму, почистить зубы и т. д. – все эти ритуализированные акты настраивают на переход от активного бодрствования ко сну. Чем монотоннее и неуклоннее вы будете их исполнять, тем быстрее выработается полезная привычка. Представьте себе свой организм в образе малыша, который должен усвоить: если ты надел пижаму – больше никаких игр, а только закрывать глазки! Впрочем, не затягивайте такую подготовку ко сну более чем на час.

10.8 На старт, внимание, марш! Сон требует подготовки

Подготовка ко сну выражается, конечно, и в том, как вы проводите вечер. Выстраивая свои занятия с оглядкой на то, как бы они не помешали заснуть, вы не только лишаете себя многих радостей жизни, но постоянной фокусировкой на проблеме прогоняете сон. Однако и тот, кто в последнюю минуту встает из-за письменного стола или заканчивает возиться по хозяйству, не имеет достаточной буферной зоны. Он ложится в постель еще в слишком активном состоянии и вряд ли сможет легко отключиться и заснуть. Будничная активность должна пресекаться примерно за час до отхода ко сну, и оставшееся время следует посвятить отдыху. Только в этом случае ваш организм легко перестроится. Тем не менее подготовка ко сну вовсе не означает, что вечером нельзя ничего предпринимать. Напротив! Убежденные домоседы рискуют втянуться в спираль ожидания, с ее нарастающей пассивностью и сведением к минимуму разнообразных контактов. Когда вы в последний раз ходили в кино, в театр, на концерт, в кабаре? Когда встречались с приятелями или просто приглашали друга на ужин? Возьмите себе на заметку: на следующей неделе хоть один вечер посвятить выходу на какое-то мероприятие! Постоянная оглядка на сон только вредит ему.

10.9 Встать или оставаться в постели?

Вы наверняка уже слышали совет: если не можете заснуть, встаньте и не ложитесь до тех пор, пока снова не почувствуете усталость. Строго говоря, этот житейский совет является составной частью терапевтического метода и обозначается как «техника контроля стимула». В основе контроля стимула (стимул = раздражитель) лежит понятие, с которым вы уже познакомились в главе 5. Если человек ночью без сна лежит в постели, то со временем постель начинает восприниматься как место бессонницы. Непроизвольно возникает устойчивая психологическая связь (ассоциация): постель (раздражитель) – бессонница (реакция). Устойчивость такой связи можно проиллюстрировать следующим примером: пережившие в войну бомбардировку с воем сирен спустя десятилетия реагируют на учебный сигнал тревоги увеличением частоты сердечных сокращений и повышением артериального давления. Нечто похожее происходит и при хроническом расстройстве сна: при виде постели повышается кровяное давление. Неудивительно, что для многих пациентов постель ассоциируется с кошмаром навязчивых мыслей, многочасовым ворочанием и напряжением. Для того чтобы обратить этот процесс вспять, в рамках терапии контроля стимула рекомендуется покидать спальное место, если в течение четверти часа так и не удалось заснуть. Следует найти себе спокойное занятие и вернуться в постель только при следующем приступе сонливости. Утренний подъем, тем не менее, должен совершаться в установленное время. Такая простая техника приведет к тому, что давление сна от ночи к ночи будет увеличиваться. В сущности, техника контроля стимула с 70-х годов прошлого столетия относится к наиболее успешным методам немедикаментозного лечения.

В свете новых достижений в сомнологии мы рекомендуем применять несколько видоизмененную технику. Если вам удается сохранять спокойствие и расслабленность, когда не спится, – лучше оставайтесь в постели. Ночные подъемы способны сбить ваш биологический ритм. Если же все-таки придется вставать, включайте лишь приглушенный свет: яркое освещение служит стимулятором активности. Постель покидайте только в том случае, когда пребывание в ней внушает беспокойство, в голове теснятся навязчивые мысли, а напряжение и раздражение возрастают.

10.10 Постель только для сна

Смотреть из постели телевизор, уютно устроиться с книжкой, болтать по телефону, делать записи в дневник, завтракать… – для многих людей постель становится средоточием жизни. По большей части именно люди с нарушением сна имеют обыкновение читать в постели, пока глаза не начнут слипаться – и только тогда быстренько гасят свет. Все это «грешки», как утверждает терапия контроля стимула, с которой вы только что познакомились. В постели не должно быть места для раздражения и навязчивых мыслей, но и развлечения вроде телепередач и трапезы или работа, взятая в постель, могут сместить ассоциативный ряд, и подсознательно скорее установится связь «постель – активная деятельность», чем «постель – сон». Иными словами, постель все меньше служит стимулом для сна. В воспитании детей родителями такие действия ограничиваются автоматически: «Не читай за столом!», «Не делай уроки под телевизор!». После сказки на ночь мама или папа сами выключают лампу. Таким образом не только пресекаются попытки поклянчить, но и четко обозначаются места и ситуации, которые привязываются к определенному виду занятий. По такой же модели должны организовывать свою жизнь и взрослые.

Чтобы вернуть месту сна его единственное предназначение, техника контроля стимула предписывает соблюдение некоторых правил.

Правила контроля стимула

1. Ложитесь спать только тогда, когда достаточно устали и ощущаете, что сможете заснуть.

2. Не используйте постель для иного назначения, кроме сна. Не смотрите в ней телевизор, не читайте, не ешьте, не звоните, не размышляйте, не спорьте с супругом.

3. Укладываясь, выключайте свет. Не заснув в течение 10–15 минут (при этом ориентируйтесь не на часы, а на свое субъективное ощущение времени), снова поднимитесь и по возможности перейдите в другое помещение. Найдите себе там спокойное занятие и вернитесь в постель, только почувствовав приближение сна.

4. Если в продолжение определенного времени вы так и не заснули, снова встаньте. Повторяйте этот ритуал столько раз, сколько потребуется. Совершайте такие же действия и в том случае, если вы внезапно проснулись посреди ночи и за десять минут не смогли заснуть снова. Тем не менее утром поднимайтесь в назначенный час.

На наш взгляд, допустимы и даже желательны следующие исключения:

1. Как мы уже упоминали, если вы можете спокойно и без напряжения лежать без сна, то, по новейшим данным, лучше оставаться в постели.

2. Сексуальная активность показана.

3. Чтение в постели. Для многих чтение перед сном служит хорошим отвлекающим моментом и легким переходом к ночи. Для некоторых оно даже составляет неотъемлемую часть ритуала отхода ко сну, однако не должно превышать 30 минут.

10.11 Тайные походы к холодильнику. Вред ночных пиршеств

Если ночью в который раз не удается заснуть и от этого хочется лезть на стенку, то кусочек шоколада или другого лакомства – лучшее средство для успокоения. Это ведь не страшно, разве что повод для набора веса, да?

История ловушки

Все начиналось достаточно безобидно. Всякий раз, как господин К. просыпался ночью, он сгрызал пару кусочков шоколада и снова мирно засыпал. Шло время. Он стал просыпаться каждую ночь ровно в три. Давно уже плитка шоколада прочно обосновалась на ночном столике – а если вдруг ее там не было, он шлепал к холодильнику и там чем-нибудь перекусывал. Как-то раз он с удивлением заметил, что, не почавкав, уже не засыпает…

Пример господина К. касается, конечно, не каждого, кто страдает от бессонницы. Но стоит несколько раз перекусить ночью, как возникает опасность привыкания к такому «ночному кормлению». В основе быстрого привыкания лежит простой и рациональный механизм: наш организм должен целенаправленно подготовиться к приему пищи, иначе огромная масса углеводов и прочих веществ, внезапно попадающих в желудочно-кишечный тракт, устроит ему перегрузку. Поэтому организм вынужден тщательно отслеживать регулярность, с которой подаются питательные вещества. Тот, кто питается регулярно, помимо прочего предоставляет своему организму возможность несколько понизить процент содержания сахара в крови накануне приема пищи, чтобы освободить место для новых поступлений. По субъективным ощущениям человек замечает этот процесс, когда вдруг испытывает приступ голода, хотя не так давно плотно поел. В этом отношении и ночью происходит то же самое. Если практиковать регулярные ночные перекусы, организм быстро научится создавать соответствующие условия к определенному времени. И если человек не просыпается самостоятельно, то его разбудит собственный организм. Чувство голода бывает настолько мучительным, что о сне и думать не приходится, пока человек не уступит своей привычке. Так что ночные трапезы не только способствуют набору веса, но и программируют прерывистость сна. Кстати, прибавка в весе базируется на том, что вечером или ночью организм переваривает пищу с меньшей энергией, чем днем.

Чувство голода может возникать ночью еще и оттого, что вы ради мнимого соблюдения гигиены сна много часов ничего не ели. Действительно, тяжело перевариваемая жирная пища вечером вредна для нормального сна, поскольку требует активизации работы желудочно-кишечного тракта. Однако и на голодный желудок ложиться не стоит. Легкий углеводосодержащий ужин пойдет только на благо сну.

10.12 Расслабьтесь!

Большинство из вас уже апробировали тот или иной наиболее популярный прием: методику аутогенеза или тренинг Якобсона (прогрессивная методика мышечной релаксации). Первая основывается на своего рода самовнушении («Моя рука все тяжелеет…»). Тренинг Якобсона добивается релаксации через напряжение и расслабление определенных групп мышц. Обе методики научно апробированы и эффективны при многих психосоматических заболеваниях, спровоцированных перенапряжением или стрессом. Наиболее распространенной и простой в употреблении представляется техника Якобсона. Она основывается на допущении, что причиной бессонницы является переизбыток возбуждения или напряжения.

Многие пациенты с нарушением сна, применявшие упомянутые эффективные методики, тем не менее сообщают о неудавшемся опыте. Одних пассивная поза и монотонные заклинания только нервируют. Другие прекрасно расслабляются, лежа в постели, – вот только сон не идет. Для такого сомнительного исхода есть множество причин. Техники расслабления действуют лишь при условии их постоянного использования в течение многих недель. Если же человек разок сходил на вечерние курсы и полагает, что теперь во всеоружии может «встретить врага», то он глубоко заблуждается. Состояние расслабленности, конечно, способствует сну, но отнюдь не обеспечивает его. Как раз наоборот: сеанс упражнений на расслабление, проведенный по всем правилам, часто погружает в полудрему, вследствие чего давление сна разряжается и в результате человек чувствует себя бодрее, чем раньше. Так что, занимаясь упражнениями на расслабление, выбирайте для них полуденное время (до 15.00), как и дневной сон. Это не касается посещения вечерних курсов по релаксации.

Другая причина того, что техника релаксации не является панацеей, кроется в природе нарушений сна. Эмоциональная и физиологическая стороны, как было описано в главе 3, являются лишь двумя из многих составляющих порочного круга бессонницы. Навязчивые мысли (вроде «Надо поспать, иначе…») и дурные привычки вносят свою лепту. Если расслабляющий тренинг прорвет его в одном месте, то другие компоненты тут же затянут прореху. Это одна из причин, почему профессионально отточенный сомнологический тренинг базируется на многоступенчатой основе с целью поразить сразу все факторы, образующие этот замкнутый круг.

Техника расслабления годится не в каждом случае нарушения сна. Тот, кто и без того ведет пассивный образ жизни, вовсе не нуждается в дополнительной релаксации. Равно как и тому, кто всю ночь ворочается с боку на бок, мусоля одну и ту же мысль: «Что произойдет, если из-за бессонницы я потеряю работу и средства к существованию?!», не удастся просто закрыть глаза и игнорировать состояние тревоги. Навязчивые мысли играют определяющую роль в нарушениях сна. Иногда с ними полезнее вступить в конфронтацию, чем оттеснять в подсознание.

Теперь относительно совета «Расслабься!». Умению расслабляться учатся по простому принципу: чем медленнее, тем лучше. И уж никак не по команде!

10.13 Общие правила здорового сна

На следующих страницах собраны основные правила гигиены сна. Их можно назвать также правилами полезных навыков в области сна, поскольку они касаются поведенческих привычек, которые вырабатываются в течение всей жизни и влияют на процесс сна. Мы рекомендуем всем, имеющим в той или иной мере расстройство сна, соотнести свои привычки с предложенными образцами и по необходимости скорректировать их.

1 Каждый день, включая выходные и праздничные, придерживайтесь единого времени отхода ко сну и подъема (максимальные допустимые отклонения 30 минут). Регулярность (не только в отношении сна, но, например, и в соблюдении времени приема пищи) является необходимым условием для согласованных действий всех биологических ритмов организма. Причем строгое следование одному и тому же времени подъема особенно важно, поскольку именно оно служит опорной и направляющей точкой всех наших биоритмов.

2 Ограничьте время пребывания в постели примерно до семи часов за ночь.

Более длительное время в постели значительно повышает опасность нарушений сна.

3 Откажитесь от продолжительного дневного сна (исключение: 20–30 минут до 15.00).

Даже относительно короткий дневной сон, например 30 минут, дает колоссальный восстановительный эффект. Он улучшает настроение и повышает работоспособность во второй половине дня. Однако сон вечером (что называется, «вздремнуть под телевизор») ведет к различным нарушениям сна.

4 За два часа перед отходом ко сну не употребляйте алкоголь.

Хотя алкоголь и облегчает засыпание многим страдающим расстройством сна, в то же время он наносит ощутимый вред качеству, а во второй половине ночи – и непрерывности сна. Немногим известно, что даже сравнительно небольшие дозы (два бокала вина, литр пива) ведут к явному ухудшению оздоровительной функции сна. Те, кто подвержен нарушению сна, должны ограничить себя в употреблении алкоголя вечером до одного-двух раз в неделю.

5 Прекращайте пить кофе за четыре – восемь часов до отхода ко сну.

Будучи сильным стимулятором, кофе способствует расстройству сна – это для многих азбучная истина. Но немногие знают, что в зависимости от индивидуальной восприимчивости воздействие кофе может продолжаться и восемь, и четырнадцать часов. Обратите внимание на то, что черный и зеленый чай, а также кола являются продуктами, содержащими кофеин. Попробуйте ради эксперимента отказаться от кофе/чая на четыре недели, а затем пить не больше трех чашек кофе в день и только до десяти часов утра.

6 Перед отходом ко сну воздержитесь от обильной еды и/или питья. Небольшой перекус в виде, например, банана, молока с медом или шоколадом и т. п. пойдет только на пользу.

То, что полный желудок или переполненный мочевой пузырь мешают сну, понятно и без комментариев. Небольшое количество на ночь таких продуктов, как молоко, бананы и шоколад, полезно потому, что они содержат L-триптофан – вещество, которое регулирует фазы сна и их продолжительность. Однако, чтобы добраться до головного мозга, этой аминокислоте требуется молекула сахара, нечто вроде «такси» – отсюда и рекомендация добавлять в молоко мед.

7 Проверьте опытным путем, не мешают ли вашему сну повышенные физические нагрузки после 20 часов. В основе своей все спортивные мероприятия лучше проводить днем.

Повышенные физические нагрузки, так же как кофе и никотин, действуют возбуждающе на симпатическую нервную систему, ответственную за активность и стресс. Требуется время, чтобы она вернулась в состояние покоя. Спортивные занятия по вечерам на разных людей влияют по-разному.

8 Обустройте свое спальное место так, чтобы чувствовать себя там комфортно.

Обстановка, кровать и матрас, температура в помещении, режим освещения и т. д. должны отвечать индивидуальным предпочтениям.

9 Создайте буферную зону между дневной деятельностью и отходом ко сну.

Если непосредственно перед сном вы будете предаваться хлопотам (например, выполнение работы, планирование завтрашних дел, напряженные разговоры), то, как следствие, получите проблемы с засыпанием. Деловую активность по возможности следует закончить вовремя, а остаток вечера посвятить отдыху. Если мысли и тревоги, а также планы на будущее никак не хотят оставить вас, избавьтесь от них, доверив дневнику или проговорив со своими близкими.

10 Выработайте собственный ритуал отхода ко сну. Ряд постоянных, выполняемых в одной и той же последовательности действий (например, проверить дверные запоры, выключить свет в других помещениях, переодеться в пижаму, прикрутить отопление, почистить зубы) даст организму время настроиться на сон. Однако такой ритуал не должен длиться более 30 минут.

11 Использовать постель только для сна.

Определенный род занятий в постели (смотреть телевизор, читать, есть, а также гонять мысли по кругу, раздражаться, ворочаться и тревожиться) с течением времени приведет к тому, что вы будете ассоциативно связывать место сна скорее с активной деятельностью. Не допускайте подобного поведения! Единственным исключением может стать чтение перед сном как прекрасная возможность отключиться от забот дня. Разумеется, текст надо выбирать нейтральный, а не чрезмерно увлекательный (например, остросюжетный детектив).

12 Вставать или лежать?

Если вы ночью не можете заснуть, а валяться без сна в постели для вас мучение, лучше встать, перейти в другую комнату и найти себе спокойное занятие (например, посмотреть фотоальбом). Но если вы спокойно и без напряжения можете лежать, то лучше останьтесь в постели и наслаждайтесь отдыхом.

13 Проснувшись ночью, не бегите к холодильнику. Регулярные ночные перекусы в очень короткие сроки приведут к тому, что организм сам начнет вас будить, ожидая кормления.

14 Не включайте яркий свет, если не можете заснуть ночью и вынуждены встать.

Яркий свет служит будильником и может перенастроить ваши внутренние часы.

15 Воздерживайтесь смотреть на часы по ночам. Каждый очередной взгляд, брошенный на будильник, непосредственно влияет на негативные психологические (мысль «Уже три часа – ночь снова пролетела зря») и физиологические (напряжение, возбуждение) реакции и лишает возможности объективно оценить свои шансы заснуть. Лучше отверните от себя циферблат часов.

16 По возможности обеспечьте себе хотя бы на полчаса после подъема доступ дневного света.

Дневной свет (даже в пасмурное утро) в любом случае гораздо ярче искусственного освещения, он помогает стабилизировать ритм «сон – бодрствование» и одновременно позитивно влияет на душевный настрой.

17 Если вы подвержены хроническому беспокойному состоянию, вам имеет смысл освоить технику релаксации.

Регулярные релаксирующие упражнения в самых острых ситуациях помогут сохранять «холодную голову». Однако не упускайте из виду, что релаксация сама по себе не дает «снотворного» эффекта, а в иных случаях, напротив, вызывает прилив бодрости. Людям с низким уровнем повседневной активности техника релаксации для нормализации сна не показана.

Если, примерив на себя вышеизложенные правила, вы обнаружили, что для их выполнения вам придется отказаться от многих дорогих вашему сердцу привычек, ни в коем случае не переводите свою жизнь на щадящий режим. Не лишайте себя приятного времяпрепровождения в вечерние часы! Помните: не только сон определяет бодрствование, но и активные дни, заполненные работой, хобби, интересами и общением, способствуют здоровому, освежающему сну.

Когда пациенты обращаются к своему лечащему врачу по поводу бессонницы, чаще всего они выходят из кабинета с рецептом на снотворное. От 20 до 45 % больных с хроническим расстройством сна регулярно принимают прописанные им лекарства. В большинстве случаев такая практика не вызывает восторга у пациентов. Опросы показывают, что немедикаментозные методы лечения пользуются гораздо большей популярностью. Такое предубеждение против лекарственных средств в борьбе с расстройством сна часто имеет под собой не вполне рациональное основание. Многие опасаются принимать назначенные препараты один-два раза в неделю, но не видят проблемы в том, чтобы гораздо чаще пропускать в качестве снотворного «стаканчик на ночь». Если бы к такому «лекарству» прилагалась листовка-вкладыш, то список побочных действий там был бы куда внушительнее. До сих пор прием снотворных и психотропных средств имеет в общественном сознании дурной имидж. Разброс отговорок велик: от «не хочу быть зависимым» до «это неестественный сон».

Хотя в основе своей такое критичное отношение может только приветствоваться, нельзя не заметить, что снотворные, несмотря на некоторые отрицательные моменты, в тяжелых случаях бессонницы значительно облегчают состояние пациента. Для снижения риска зависимости, которую вызывает большинство снотворных препаратов, необходим индивидуальный подход к каждому пациенту и продуманная стратегия лечения. Вместо того чтобы демонизировать эти медикаменты, их следует правильно применять, чтобы оптимизировать их действие и минимизировать вред и побочные эффекты. Применение медикаментозной терапии рационально в том случае, когда пациент обладает некоторыми знаниями в соответствующей области, а главное, имеет доверительные отношения со своим лечащим врачом.

В отдельных случаях также необходимо поддерживающее применение лекарственных препаратов на фоне существующего многообразия нелекарственных методов лечения бессонницы. Научные исследования показывают, что при всей действенности немедикаментозной терапии с ее помощью излечивается лишь треть пациентов. Другая треть, успешно ее применяющая, время от времени все-таки оказывается в ситуации, когда происходит нарушение сна. Именно таким пациентам чаще требуется эпизодическое применение снотворных в качестве поддерживающей терапии, что существенно улучшает качество жизни. И наконец, последней трети больных хронической бессонницей немедикаментозные методы практически не помогают, и для обеспечения приемлемого качества жизни им показано регулярное медикаментозное лечение.

Надежда и возможность вернуть сон с помощью таблетки для каждого, кто на собственном опыте познал расстройство сна, несет в себе нечто успокаивающее и в то же время обманчиво-соблазнительное. Успокаивающее – так как во многих критических ситуациях прием снотворного действительно приносит облегчение. Обманчиво-соблазнительное – потому что истинные причины нарушения сна подчас лежат гораздо глубже и устранение симптомов дает лишь временный эффект. Вся беда в том, что до настоящего времени еще не синтезировано идеального снотворного. В качестве единственного решения проблемы хронической бессонницы медицинские препараты, по нашим наблюдениям, годятся лишь в единичных случаях. Наилучшие результаты достигаются при комбинировании лекарственной и нелекарственной терапии.

11.1 Как долго и как часто следует принимать снотворное?

11.2 Какие существуют снотворные?

В качестве снотворных могут выступать различные действующие вещества, от растительных до элементарно принуждающих ко сну, но в настоящее время более не используемых из-за опасных побочных действий, – барбитуратов. Наиболее часто назначаемой группой веществ являются бензодиазепины и агонисты бензодиазепиновых рецепторов, затем идут антидепрессанты и нейролептики.

Выбор снотворного зависит от различных факторов:

а) причина расстройства сна (например, при расстройстве, спровоцированном депрессией, вначале прописываются антидепрессанты);

б) симптоматика (трудности с засыпанием или фрагментарность сна);

в) возраст пациента;

г) назначение и длительность приема другого снотворного до настоящего момента;

д) иные факторы, при которых назначение определенных медикаментов недопустимо (помимо прочего: заболевания печени

и почек, сердечно-сосудистые заболевания, офтальмологические заболевания типа глаукомы, наркомания, прием лекарственных препаратов, взаимодействие которых со снотворным противопоказано).

Ниже представляем список активных веществ, применяющихся сегодня при лечении нарушений сна (перед скобками даны торговые патентованные названия) .

Наиболее распространенные медикаменты, назначаемые в качестве снотворных (примеры)

1. Природные лекарственные средства: валериана, каваин, хмель, пассифлора, мелисса, зверобой, (алкоголь).

2. Бензодиазепины:

а)  длительного действия (24 часа и более): Валиум® (диазепам), Ривотрил® (клоназепам), Стауродорм® (апофлуразепам), Далмадорм® (флуразепам), Фризиум® (клобазам);

б)  среднесрочного действия (от 5 до 24 часов): Адумбран® (оксазепам), Рогипнол® (флунитразепам), Лексотанил® (бромазепам), Могадан® (нитразепам), Ноктамид® (лорметазепам), Реместан ® (темазепам);

в)  короткого действия (менее 5 часов): Хальцион® (триазолам).

3. Небензодиазепины – агонисты бензодиазепиновых рецепторов (Z-группа): Имован® (зопиклон), Стилнокс®, Бикалм® (золпидем), Соната ® (залеплон).

4. Антидепрессанты: Элавил® (амитриптилин), Апонал® (доксепин), Стангил® (тримипрамин), Ремергил® (миртазапин).

5. Нейролептики: Дипиперон® (пипамперон), Атосил® (прометазин).

6. Антигистаминные препараты: Vivinox®* драже (дифенгидрамин), Hoggar® night* (доксиламин сукцинат).

7. Мелатонин: Циркадин® (мелатонин).

11.2.1 Растительные лекарственные средства

Почти все страдающие бессонницей – особенно в начале процесса – пытаются справиться с недугом растительными лекарственными средствами, отпускающимися в аптеках без рецепта. Валериана, хмель, пассифлора, мелисса, зверобой – в чистой или комбинированной форме – являются самыми распространенными. В качестве мягкого успокаивающего средства ранее использовали и кава-каву (или каваин). В 2002 году она была изъята из продажи в связи с участившимися случаями опасного воздействия на печень. Этот пример показывает, что не все растительные средства являются безопасными или свободными от побочных действий. То же касается и зверобоя, весьма действенного средства при лечении депрессий. Помимо кожных реакций и т. п., он снижает эффективность противозачаточных таблеток.

Хотя снотворным растительного происхождения и приписывают расслабляющее и антидепрессивное действие, помогают они лишь при легких формах расстройства сна. Бесспорных научных доказательств действенности вышеназванных веществ для нормализации сна не существует, хотя отдельные исследования по валериане подтверждают ее регулирующие сон свойства.

11.2.2 Бензодиазепины

В 1990-е годы бензодиазепины считались предпочтительными снотворными препаратами. Они были открыты последними в обширной группе психотропных веществ (нейролептики, антидепрессанты, препараты лития) и с 1960 года применялись при различных расстройствах. Их широкому распространению способствовало крайне благоприятное соотношение полезных свойств и побочных действий, в отличие от ранее назначаемых барбитуратов. К тому же бензодиазепины – наиболее досконально исследованные психотропные препараты.

Бензодиазепины усиливают тормозные механизмы головного мозга. Представим себе наш мозг в образе машины: в активном состоянии она двигается очень быстро, но для остановки требуются тормоза. Подобное происходит и с организмом, которому из состояния бодрствования надо перейти ко сну. В некоторых ситуациях чрезмерная активность мозга становится помехой (например, в состоянии возбуждения или тревоги и ей тоже требуется торможение; важнейшим тормозным веществом мозга является гамма-аминомасляная кислота – ГАМК). Бензодиазепины увеличивают силу ее воздействия, при этом проявляя многообразие своих функций:

а) мышечный релаксант (расслабляет мускулатуру);

б) анксиолитик (подавляет тревогу);

в) антиконвульсант (снимает судороги);

г) антиагрессант (купирует агрессивность);

д) седатив/гипнотик (успокаивающее, притупляющее или снотворное действие).

Бензодиазепины различаются по длительности и профилю действия. Бензодиазепины, в профиле которых ярко выражены компоненты, подавляющие тревогу, обычно называются транквилизаторами и используются по большей части при тревожных расстройствах. Они действуют так же, как гипнотики, у которых на передний план выходят притупляющие и снотворные свойства, которые облегчают засыпание и непрерывность сна, однако не вмешиваются в работу мозга столь грубо, как барбитураты.

Длительность действия бензодиазепинов зависит, помимо прочего, от скорости снижения концентрации активного вещества в организме. Уровень снижения определяется так называемым периодом полувыведения, то есть промежутком времени, в который концентрация вещества в крови падает наполовину по сравнению с первоначальной. Период полувыведения может составлять от нескольких часов до одних суток и более. В соответствии с этим различают следующие три группы бензодиазепинов с их достоинствами и недостатками.

1. Бензодиазепины короткого действия назначаются в первую очередь для облегчения засыпания. У них небольшой остаточный эффект (когда человек на следующий день чувствует себя все еще оцепенелым) по сравнению с другими группами бензодиазепинов – отсюда меньший ущерб работоспособности. Однако ребаунд-эффект (эффект отмены) в виде раннего пробуждения или даже преждевременного пробуждения ночью весьма высок.

2. Бензодиазепины среднесрочного действия назначаются чаще всего в случае комплексных нарушений при засыпании и непрерывности сна. Влияние на дневное бодрствование минимально.

3. Бензодиазепины длительного действия назначаются в тех случаях, когда помимо воздействия на процесс сна требуется еще и купировать тревожное состояние днем. Однако у них существенно повышен остаточный эффект, приводящий к понижению работоспособности и внимания (см. рубрику «Недостатки и риски»).

Недостатки и риски

Ниже мы приводим краткое описание основных недостатков и рисков при долгосрочном медикаментозном лечении бензодиазепинами.

• Изменение картины естественного сна. Бензодиазепины приводят к сокращению стадии глубокого сна и частично фазы БДГ-сна. Увеличение общей продолжительности сна происходит главным образом за счет большей доли легкого сна. По лабораторным замерам, общая продолжительность при приеме бензодиазепинов увеличивается в среднем всего на полчаса. Большинство пациентов склонны переоценивать такую пользу – возможно, из-за анксиолитического и амнестического действия некоторых препаратов этой группы.

• Остаточный эффект. В зависимости от длительности действия препарата может наблюдаться нарушение концентрации внимания и работоспособности, равно как и быстроты реакции (повышается риск несчастного случая!). Часто эти эффекты некоторое время не осознаются пациентом, хотя и имеются в наличии.

• Ребаунд-эффект нередко провоцируется синдромом отмены. При резкой или слишком быстрой отмене препарата медикаментозное лечение бессонницы дает обратный эффект (отрицательное последствие), то есть усугубляет нарушение сна. Ярче всего синдром отмены и феномен рикошета выражены при приеме бензодиазепинов среднесрочного и короткого действия в высокой дозировке. В этом плане современные снотворные небензодиазепиновой группы имеют гораздо меньше побочных действий.

• Синдром отмены помимо феномена отрицательного последствия приводит и к целому ряду других побочных симптомов, таких как тревожное состояние, тремор, кошмарные сны, состояние возбуждения и беспокойства.

• Толерантность. Многие снотворные в процессе лечения теряют свою действенность через какой-то промежуток времени. Ослабление реакции организма на бензодиазепины происходит после двух – четырех недель приема. Часто следствием этого бывает увеличение дозы.

• Зависимость/наркозависимость. На фоне толерантности и соответственно увеличения дозировки у некоторых пациентов при резкой отмене препарата развивается абстинентный синдром. Однако риск такой физиологической зависимости не превышает риск, возникающий при употреблении легальных психостимулирующих средств, таких как алкоголь и никотин. Впрочем, он увеличивается с передозировкой и длительным сроком лечения. По сравнению с бензодиазепинами риск зависимости у небензодиазепиновых препаратов существенно ниже (см. разд. 11.2.3).

• Психическая зависимость. Ее следует отличать от описанной выше физиологической зависимости. При употреблении любого снотворного (даже самого неэффективного) пациент рано или поздно может прийти к убеждению, что больше не может засыпать без снотворного, и поэтому каждый вечер по привычке тянется за таблеткой. Без своего «спасительного средства» (например, забыв взять снотворное в поездку) он начинает нервничать. Первое, что ему приходит в голову: «Все, теперь я всю ночь буду ворочаться без сна». Такое самовнушенное беспокойство способно действительно прогнать сон (см. также разд. 3.4 о порочном круге бессонницы).

• Мышечная релаксация. Бензодиазепины имеют ярко выраженный эффект расслабления мускулатуры. Однако этот в общем положительный фактор у пожилых пациентов чреват падениями (например, если они ночью встают в туалет).

• Подавление (угнетение) дыхания. Бензодиазепины наносят вред дыхательному процессу. Пациентам с такими заболеваниями, как астма или синдром апноэ (патологический храп, см. разд. 12.1), назначение бензодиазепинов при бессоннице недопустимо.

• Парадоксальные реакции. В некоторых случаях, в особенности у детей и пожилых людей, вместо успокаивающего может наблюдаться обратный эффект действия бензодиазепинов: возбуждение, беспокойство, приступы тревоги и паники.

• Амнестический синдром. Бензодиазепины могут вызывать временное ухудшение памяти (забывание событий ночи, трудности в запоминании учебного материала). Это касается в основном бензодиазепинов короткого действия (например, триазолама). В качестве побочного эффекта при приеме этой группы препаратов могут возникать симптомы тревожного состояния днем.

• Взаимодействие с другими лекарственными средствами наблюдается у всех снотворных. Одновременное употребление алкоголя значительно усиливает их действие, а также побочные эффекты и поэтому строжайше противопоказано.

11.2.3 Небензодиазепиновые снотворные или агонисты бензодиазепиновых рецепторов

В конце 1980-х – начале 1990-х годов на фармацевтический рынок вышли так называемые небензодиазепиновые снотворные, которые потеснили господство бензодиазепинов как снотворных препаратов первого выбора. Их еще кратко называют Z-группой, поскольку все разрешенные в Германии действующие вещества в этой группе начинаются на букву Z (Zopiclon, Zolpidem и Zaleplon). По химическому составу Z-вещества не родственны бензодиазепинам (отсюда и определение: небензодиазепиновые), но действуют также через ГАМК-эргические синапсы. Однако это воздействие более специфично, так что Z-вещества носят преимущественно снотворный характер и в отличие от бензодиазепинов проявляют, например, успокоительное действие в крайне ослабленной форме и только при больших дозах.

Еще одним преимуществом этих активных компонентов является малый период полувыведения (зопиклон – от трех до шести часов, золпидем – от двух до четырех, залеплон – один час). Сей факт способствует тому, что большинство пациентов на следующий день после приема небензодиазепинов не жалуются на снижение работоспособности или отмечают чрезвычайно низкий побочный эффект. Спорная оценка риска зависимости дискутируется до сих пор. Между тем в большинстве фармакологических обзоров указывается, что зопиклон и золпидем вызывают незначительное привыкание, а случаи использования не по назначению редки и единичны (в основном у пациентов со склонностью к наркозависимости и психиатрических больных). В противовес этому Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в плане риска возникновения зависимости приравняла, например, золпидем к бензодиазепинам.

Так, залеплон, препарат короткого действия, появившийся в 1999 году под торговым наименованием Соната®, до сих пор имеет весьма малое распространение в Германии. Из-за краткосрочности его действия он используется в основном для засыпания. В США выпускается эсзопиклон под торговым названием Lunesta®. Здесь речь идет о молекулярной структуре, родственной зопиклону. Эсзопиклон достоин упоминания по той причине, что впервые в результате долгосрочного исследования документально подтверждено отсутствие эффекта толерантности после четырех– и двенадцатимесячного приемов. И тем не менее допуск/импорт этого препарата в Европу доныне не подписан.

В целом по всем допущенным в Германии небензодиазепинам исходят из того, что при регулярном приеме этих препаратов существует потенциальный риск толерантности и зависимости. Соответственно и рекомендации во всех листовках-вкладышах – как и при бензодиазепинах – ограничивают употребление в среднем четырьмя неделями. Хотя надо признать, что снотворные Z-группы по сравнению с бензодиазепинами имеют явный перевес в соотношении польза – риск и на сегодняшний день являются лекарственными средствами первого выбора.

Риск привыкания может быть снижен – особенно в отношении этой группы – тем, что здесь не требуется постоянного приема препарата (см. разд. 11.1.2). Исследования подобного дискретного назначения показывают, что пациенты даже склонны к сокращению прописанной частоты приема (например, с четырех-пяти до трех-четырех ночей в неделю). При этом действенность такой схемы по сравнению с ежедневным приемом нисколько не уменьшается, зато устраняются причины для возникновения толерантности. Правда, и эти исследования не перешагнули порог шестимесячной длительности и не считаются научно доказанными; тем не менее на практике дискретная схема приема лекарств для пациентов с хроническим нарушением сна зарекомендовала себя как эффективный и относительно надежный способ облегчить страдания.

11.2.4 Антидепрессанты

Некоторых пациентов смущает тот факт, что врач прописывает им лекарство, которое в первую очередь предназначено для лечения депрессий, то есть антидепрессант.

Назначение антидепрессантов при расстройствах сна имеет свой резон, если пациент не страдает тяжелой формой депрессии, поскольку некоторые из этих препаратов обладают снотворным действием. Антидепрессанты кардинально различаются по своему воздействию:

а) тимолептическое действие (снимающее депрессию, улучшающее настроение);

б) седативное или подавляющее;

в) стимулирующее или активизирующее.

При депрессиях важно знать: тимолептический эффект, в отличие от снотворного действия, наступает лишь через две-три недели. Для лечения бессонницы, естественно, применяются антидепрессанты с седативными компонентами. Действующие вещества: амитриптилин, доксепин, тримипрамин, миртазапин. Наиболее часто встречающиеся торговые названия: Аминеурин®, Апонал®, Эквилибрин®, Стангил®, Саротен®.

Лечение бессонницы должно начинаться с малых доз, значительно ниже, чем при лечении депрессии (от 10 до 25 мг примерно за 30 мин. до отхода ко сну). Оптимальная доза для каждого человека индивидуальна.

Преимущества/польза лечения бессонницы антидепрессантами

• Антидепрессанты вызывают существенно меньшую зависимость, чем бензодиазепины, поэтому они предпочтительны при длительных курсах, а также при лечении пациентов с потенциальной или имеющейся в наличии нарко– и медикаментозной зависимостью. Также они предпочтительны при расстройстве сна, вызванном депрессией, и при нарушениях сна, вследствие которых возникли ярко выраженные сопутствующие депрессивные симптомы.

• Антидепрессанты не имеют миорелаксирующего эффекта (минимизация падения при вставании ночью, минимизация вреда дыханию).

• Антидепрессанты могут служить временными заменителями, чтобы облегчить выведение из организма бензодиазепинов.

• При минимальных дозах угроза синдрома отмены минимальна.

• Однако и сами антидепрессанты требуют постепенного выведения.

Недостатки антидепрессантов

• Снотворное действие менее эффективно, чем у бензодиазепинов.

• Побочные действия антидепрессантов выражены сильнее, чем у бензодиазепинов (помимо прочего, сухость во рту, расстройство зрения, запоры, понижение артериального давления, учащенное сердцебиение и нарушение сердечного ритма, спутанность сознания, понижение потенции и либидо, функциональные нарушения работы печени). Оптимальная доза для каждого человека индивидуальна.

• Антидепрессанты являются препаратами длительного действия, то есть их влияние пролонгировано и на следующий день. Тимолептическое и седативное остаточные явления могут иметь для пациента, в зависимости от его симптоматики, как положительный, так и отрицательный эффект. Особенно часто встречаются жалобы на миртазапин – его остаточные явления держатся до полудня следующего дня. У одних пациентов этот эффект сохраняется в течение одной-двух недель, у других дольше, по этой причине часто наблюдается спонтанная отмена приема препарата.

• Антидепрессанты тоже обладают потенцией к привыканию и толерантности, то есть по истечении нескольких недель все более теряют свою снотворную действенность.

• Длительное применение (свыше нескольких месяцев), как и в случае бензодиазепинов, еще недостаточно описано.

• Антидепрессанты, за исключением тримипрамина, сокращают фазу БДГ-сна.

• Антидепрессанты могут провоцировать «ворочание во сне», а также способствовать различным нарушениям сна.

• Передозировка может привести к летальному исходу.

11.2.5 Нейролептики

Нейролептики – традиционное название медикаментов, которые в основном предназначены для лечения тяжелых психических расстройств, так называемых психозов. Они оказывают определяющее антипсихотическое влияние, не задействуя в то же время сознание и интеллектуальные способности. Антипсихотическое действие для пациентов, страдающих разного вида психозами, означает купирование состояния возбуждения, эмоционального стресса, тревоги, галлюцинаций и бредовых мыслей. Эти препараты способствуют также дистанцированию от проявлений психоза, то есть пациент опознает свое состояние как болезнь. Кроме того, при длительном лечении назначенными нейролептиками психотические пациенты избавляются от опасности рецидива. Помимо своего основного назначения нейролептики обладают седативным, то есть успокаивающим и затормаживающим действием, которое может быть использовано в лечении бессонницы.

Нейролептики различаются по своему антипсихотическому действию:

а) слабоактивные;

б) среднеактивные;

в) сильные;

г) очень сильные.

Для всех классических нейролептиков характерна общая заинтересованность: чем сильнее антипсихотическое действие, тем слабее седативное и тем вероятнее возникновение побочного эффекта экстрапирамидальных расстройств. Для лечения бессонницы чаще всего применяются слабоактивные нейролептики. Действующие вещества: промазин, левомепромазин, прометазин, пипамперон, мелперон. Торговые наименования: Протактил®, Нейроцил®, Атосил®, Дипиперон®, Эунерпан® и др.

Преимущества/польза нейролептиков

• Эти средства применяются преимущественно при расстройствах сна, вызванных психозами или шизофренией.

• По сравнению с бензодиазепинами они дают существенно меньший риск зависимости. Синдром привыкания при увеличении дозы, как правило, не возникает.

• Негативное воздействие на сердечно-сосудистую систему значительно меньше, чем при лечении антидепрессантами.

• Нейролептики могут применяться в качестве снотворного средства при лечении пациентов, которым противопоказано употребление бензодиазепинов и/или антидепрессантов (например, из-за склонности к зависимости).

• Нейролептики часто прописываются пожилым людям с невероятно высокой продолжительностью жизни.

• Они менее токсичны, чем антидепрессанты.

• Не наблюдается снижение БДГ-фазы сна.

Недостатки

• Научные доказательства действенности нейролептиков на нарушения сна, не связанные с основным психотическим заболеванием, еще только предстоит собрать.

• Нейролептики, равно как и антидепрессанты, имеют значительно больше побочных действий, чем бензодиазепины (среди прочего, сухость во рту, потливость, нарушения зрения, тремор, проблемы с кровообращением, нарушение сердечного ритма, заболевания крови, депрессии, при повышенной дозировке парезы мимической мускулатуры, снижение веса и т. д.).

• Следствием многолетнего лечения может выступать поздняя дискинезия, часто необратимая, то есть хореоподобные насильственные движения из-за поражения мышц лица и рта, а также кистей и стоп. Это касается в основном так называемых классических нейролептиков, в то время как современные атипичные нейролептики в силу своих фармакологических свойств воздействуют на организм гораздо мягче.

• По причине продолжительности действия наблюдаются остаточные явления на следующий день.

• Эффективность действия нейролептиков в качестве снотворного у непсихотических пациентов, особенно при длительном применении, научно не доказана.

11.2.6 Антигистаминные препараты

Антигистамины обычно применяются для лечения аллергических реакций. Помимо основного действия старейшие антигистаминные препараты в качестве побочного обладают способностью вызывать сонливость, что и позволяет в некоторых случаях использовать их как снотворное. Действующими веществами в них чаще всего являются димедрол и доксиламин (торговые названия, помимо прочего: Vivinox®-Sleep; Betadorm®, Dolestan®, nervo OPT®; Hevert®-Dorm; Gittalun®, Hoggar®Night, Sedaplus®*).

Данная группа препаратов отпускается без рецепта, что подчас вводит в заблуждение, будто вы приобретаете вполне безобидное снотворное. Во-первых, снотворный эффект антигистаминов значительно ниже, чем у снотворных средств, отпускаемых по рецепту. Во-вторых, их действие наступает медленнее (от одного до трех часов), а среднесрочный характер этого действия способствует устойчивым остаточным явлениям (среди прочего, замедлению реакций, что может привести к дорожным авариям). По клиническим наблюдениям, длительное употребление антигистаминов ведет к толерантности и привыканию, отчасти повышается потенциал зависимости. Кроме того, у этой группы препаратов большой список побочных явлений, сходных с антидепрессантами: сухость во рту, запоры, трудности с мочеиспусканием, нарушения зрения, сонливость в течение дня. Особую осторожность с антигистаминными препаратами следует проявлять людям пожилого возраста, так как эти лекарственные средства способствуют развитию делирия (тяжелой спутанности сознания).

В общем и целом данная группа веществ мало изучена в отношении лечения бессонницы. От них могут получить некоторую пользу разве что пациенты с легкой, нехронической формой расстройства сна, изредка прибегающие к снотворным. С клинической точки зрения, даже для краткосрочной терапии предпочтительнее рецептурные снотворные нового поколения (Z-группы), демонстрирующие наиболее благоприятное соотношение пользы – риска.

11.2.7 Хлоралгидрат

Хлоралгидрат (действующее вещество хлоральгидрат, торговое наименование Хлоралгидрат®) известен как одно из древнейших снотворных. Он обладает легким седативным действием, которое активизируется через 30 минут после приема и держится около шести часов. Его побочные действия весьма значительны, поэтому длительность применения не должна превышать одной недели.

Побочные действия хлоралгидрата

• Опасность отравления: 5—10 г являются уже смертельной дозой. Для лечения бессонницы назначается по 0,5–1 г на прием.

• Раздражение слизистой желудка, тошнота и рвота, запах изо рта, аллергические реакции, спутанность сознания.

• Один из продуктов распада хлоралгидрата – трихлоруксусная кислота задерживается в организме на несколько дней до ее полного выведения. При повторных приемах хлоралгидрата она имеет свойство накапливаться, что ведет к тяжелым последствиям.

• Высокий потенциал зависимости, накопление в организме продуктов распада.

Сегодня хлоралгидрат относят к устаревшим лекарственным средствам.

11.2.8 L-триптофан

L-триптофан – это аминокислота, биологический прекурсор (метаболический предшественник) серотонина, важнейший нейромедиатор центральной нервной системы. Среди прочего играет важную роль в регуляции сна/бодрствования и настроения. Обладает небольшим, но научно доказанным снотворным свойством, применяется для коррекции процессов засыпания и непрерывности сна. Клинически триптофан подходит для лечения легких форм хронической бессонницы. После скандала конца 1980-х годов, когда примеси в производственном процессе привели к серьезным побочным действиям при приеме препарата, он долгое время не был доступен и позже так и не восстановил свои позиции на фармацевтическом рынке.

11.2.9 Мелатонин

Мелатонин химически родственен нейромедиатору серотонину, в организме он синтезируется естественным путем из L-триптофана. Мелатонин вырабатывается в эпифизе. Это гормон – регулятор суточных ритмов, который корректирует ход внутренних часов человека. С другой стороны, при заблаговременном приеме мелатонин влияет на сдвиг фаз в цикле «сон– бодрствование». Другими словами, с помощью мелатонина можно по необходимости «подвести» внутренние часы. В естественных условиях мелатонин вырабатывается в темноте, то есть когда зрительный нерв перестает принимать световой импульс, он как бы сигнализирует о наступлении фазы покоя.

До 1990-х годов мелатонин продавался в Германии в качестве биологически активной добавки (БАД), но был снят с рынка, когда обнаружился его хронотерапевтический потенциал как лекарственного средства. Долгое время его можно было приобрести лишь за пределами Германии. Доказано, что мелатонин несколько сокращает время засыпания, однако доказательств того, что он улучшает процесс сна при хронической бессоннице, нет. Мелатонин показан прежде всего при десинхронизации циркадных ритмов и при сбое внутренних часов в результате джетлага. О побочных явлениях, особенно при длительном приеме, известно мало. О синдроме зависимости или синдроме отмены сведений нет.

С 2008 года на немецкий фармакологический рынок допущен препарат мелатонина пролонгированного действия под торговым названием Циркадин®, предназначенный для лечения первичной бессонницы у пациентов старше 55 лет. В отличие от естественного мелатонина, который имеет период полувыведения от 10 до 40 минут, у циркадина этот период не менее четырех часов. По имеющимся данным, его скорее можно оценить как медикамент слабого действия. Исследования в сомнологической лаборатории, по которым решался допуск препарата, показали, что в замерах длительности бессонного состояния ночью нет существенной разницы при приеме препарата с действующим веществом и плацебо (без активного компонента). По субъективным оценкам, результат также оказался весьма скромным. 32,4 % пациентов сообщили об улучшении сна после приема медикамента и 18,7 % – после приема плацебо. Как видим, расхождение невелико. Специализированная информационная служба для врачей и фармацевтов в Германии также дала сдержанную оценку: «Основание для допуска вызывает сомнения» (интернет-портал arznei-telegramm®, 2008).

С 2005 года в США для лечения бессонницы допущено действующее вещество рамелтеон, так называемый агонист мелатониновых рецепторов. Это значит, что он действует по принципу естественного мелатонина, но его воздействие на соответствующие рецепторы гораздо сильнее. В 2008 году Европейское агентство лекарственных средств (ЕАЛС, англ. European Medicines Agency – EMEA) рекомендовало отклонить допуск рамелтеона на европейский рынок, поскольку не представлено убедительных доказательств его эффективности. И до настоящего времени он не подписан.

Не так давно для лечения депрессий получил допуск другой агонист мелатониновых рецепторов: агомелатин (торговое название: Вальдоксан®). В противовес прежним антидепрессантам он имеет значительно более благоприятное соотношение «польза – риск». Как и рамелтеон, он оказывает воздействие через стимуляцию мелатониновых рецепторов. Одновременно он действует как антагонист серотониновых рецепторов. У пациентов с депрессией восстанавливает структуру сна без седативного побочного эффекта. Клиническая оценка медикаментозного лечения этим препаратом нового типа пока не представляется возможной из-за отсутствия опыта применения.

На страницах этой книги рассматриваются преимущественно неорганические расстройства сна. Как уже описывалось в главе 2, помимо них существует целый ряд нарушений сна, причиной которых служат иные, органические нарушения. В этой главе мы разберем их подробнее.

12.1 Нарушения дыхания во сне – патологический храп

Половина населения Земли старше 50-летнего возраста храпит во сне. Причиной тому – вибрация тканей гортани в потоке воздуха. Сужение верхних дыхательных путей происходит не за счет костей и хрящей, а из-за расслабления мышечных и соединительных тканей. Поскольку во сне мышечный тонус падает, происходит частичная или полная закупорка дыхательных путей. С возрастом дряблость тканей гортани (особенно у мужчин), жировые отложения на корне языка и стенках гортани при избыточном весе приводят ко все большим нарушениям дыхания. Особо опасно в этом случае положение лежа на спине, в результате чего корень языка западает назад и сужает дыхательные пути. Алкоголь как миорелаксирующий фактор также вносит свою лепту в возникновение храпа.

Вначале храп служит скорее раздражителем для партнера по постели. Но с определенного уровня громкости он уже становится объективным нарушителем качества сна другого человека. Здесь единственно разумный выход – отдельные спальни. Не каждый храпун определяется как больной. Только у 3–5 % населения храп сопровождается учащением кратких остановок дыхания или его перебоями. Мягкие ткани глотки «спадаются», и доступ воздуха в легкие прекращается. В специальной литературе такое сужение дыхательных путей называется апноэ (полное) или гипопноэ (частичное). Оба типа могут наблюдаться и у здоровых людей. Пять раз в час – нормальный ритм задержки. А вот возрастание частотности до десяти раз в час во время ночного сна – это уже патология. Следствием каждого приступа апноэ является снижение содержания кислорода в крови, и уже через несколько секунд для головного мозга возникает критическая ситуация. В ответ он реагирует повышением частоты сердечных сокращений и кровяного давления, как в случае подлинного удушья. Вместе с тем мозг «просыпается», а с возобновлением бодрствования изменяется и тонус мышц, открывая дыхательные пути. В связи с этим часто наблюдаются взрывные всхрапывания с последующими глубокими вдохами и выдохами. Часто человек даже не осознает моменты своего пробуждения.

Следствия апноэ

Симптомы апноэ выражаются в следующем:

• Из-за частых пробуждений вследствие апноэ сон становится фрагментарным. Стадия глубокого сна, как правило, не достигается. Оздоровительная и освежающая функции сна не достигаются даже при продолжительности сна восемь и более часов.

• По причине неудовлетворительного качества днем давление сна возрастает настолько, что непроизвольное засыпание возможно даже в непредсказуемых и опасных ситуациях (например, за рулем).

• Пациент становится опасен для себя и других.

• Из-за недосыпания сильно страдают настроение и работоспособность.

• Чрезмерно долгие задержки дыхания ночью ведут к отмиранию нервных клеток. Долгосрочное следствие: снижаются интеллектуальные способности (как если бы человек находился каждую ночь в состоянии патологического опьянения).

• Остановки дыхания и, как следствие, непроизвольные пробуждения ведут к нарушению функционирования сердечно-сосудистой системы: гипертонии, инфаркту, апоплексии и другим долгосрочным заболеваниям.

• В общем и целом апноэ ведет к сокращению жизни.

Ярко выраженный синдром апноэ легко распознается и без специальных знаний. Кто громко храпит, днем сонлив (а супруг сообщает, что ночью он временами не дышит), с вероятностью 90 % подпадает под синдром апноэ. Особенно подвержены этому недугу люди с избыточным весом. Впрочем, неправильный прикус и иные анатомические отклонения вроде избыточного размера язычка, увеличения миндалин и т. п. также могут привести к патологическому храпу.

Другие симптомы апноэ:

• Беспокойный сон, иногда непроизвольные пробуждения.

• Головные боли по утрам, напряженность в области затылка.

• Ослабление концентрации внимания и работоспособности.

• Раздраженно-депрессивное состояние.

• Ярко выраженное уныние после приема алкоголя.

• Ослабление потенции/либидо.

• Ночная потливость.

Диагноз

Точный диагноз синдрома апноэ может быть поставлен только сомнологом с помощью специального амбулаторного аппарата – скринера сна, выдающегося пациенту на ночь для использования в домашних условиях. Узнайте у вашего лечащего врача о ближайшем центре сомнологии.

Лечение синдрома апноэ

Самым эффективным методом лечения синдрома обструктивного апноэ во время сна является СИПАП-терапия. При СИПАП-терапии (CPAP – Continuous Positive Airway Pressure) используется специальный аппарат, который подает поток воздуха под определенным давлением через маску с гибкой трубкой в дыхательные пути и тем самым держит их открытыми во время сна. В начале лечения маска должна надеваться каждую ночь; разумеется, к ней надо привыкнуть. Именно у пациентов с тяжелой формой апноэ наблюдается существенное улучшение архитектуры сна, дыхания во сне, а вместе с этим повышается и качество жизни. В настоящее время существуют и модернизированные модели СИПАП-аппаратов, которые могут, например, автоматически снижать давление при выдохе.

Помимо СИПАП-терапии существует еще целый ряд альтернативных методов лечения, которые подходят для пациентов с легкой формой синдрома апноэ. Сюда относятся: нарушения дыхания в положении лежа на спине (когда признаки патологического храпа проявляются только в этой позе), шины для коррекции прикуса выступающей вперед нижней челюсти, последствия оперативных вмешательств. Последние регистрируются лишь в случае аномалий в анатомии глотки/дыхательных путей. Лечения синдрома апноэ лекарственными средствами не существует.

Что следует учесть при синдроме апноэ:

• Отказаться от алкоголя (даже в малых дозах), он может вдвое увеличить частотность и длительность задержки дыхания во сне!

• Отказаться от курения!

• Снизить свой вес!

12.2 Гиперсомния – повышенная дневная сонливость

В медицине в корне различаются понятия сонливость и утомляемость. Пациенты с нарушениями сна часто жалуются на то, что быстро устают, но не в состоянии даже прикорнуть днем. Сонливость, в противоположность этому, потворствует непроизвольным засыпаниям в дневное время или невозможности оставаться в состоянии бодрствования в течение дня. Особенно данный феномен проявляется в ситуациях, потворствующих этому (например, поездки на дальние расстояния, длительные сидения перед телевизором), то есть скучных и монотонных. Конечно, патологический храп приводит к невыспанности и сонливости днем, но это еще не диагноз. Существует ряд заболеваний, при которых возникает симптом чрезмерно выраженной дневной сонливости. Среди прочих к ним относится нарколепсия.

Нарколепсия

При нарколепсии речь идет о редком, но серьезном по симптоматике неврологическом заболевании. Сюда относятся:

• Повышенная дневная сонливость с непреодолимыми атаками, приступающими несколько раз на дню.

• Катаплексия: внезапная утрата мышечного тонуса, полностью или частично (например, только мышц лица или руки либо полный коллапс). Катализаторами здесь часто становятся эмоции: радость, страх, испуг, апокалипсическое ожидание и т. п.

• Сонный паралич: этим термином обозначается феномен невозможности движения тела в течение нескольких секунд или минут после пробуждения.

• Гипнагогия/гипнопомпические галлюцинации: зрительные или слуховые образы, имеющие соотношение с реальностью и возникающие на грани сна – бодрствования.

• Наркоплексия часто возникает на фоне нарушений сна, особенно при повышении частотности пробуждений.

Причины возникновения наркоплексии еще недостаточно изучены. Однако есть основания предположить, что у больных наркоплексией существует некоторый недостаток орексинов и гипокретинов в головном мозге. Эти белковые нейромедиаторы были открыты в 1998 году в качестве «переключателей» сна – бодрствования.

До настоящего времени известны лишь симптомы, но не причины нарколепсии. Производимые медикаменты, повышающие время бодрствования, не решают проблему. С другой стороны, симптомы катаплексии и сонного паралича могут эффективно подавляться антидепрессантами.

12.3 Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног (СБН) проявляется в неприятных ощущениях в нижних конечностях (редко в руках), которые побуждают к их непроизвольному движению, иногда сопровождающемуся конвульсиями. Эти симптомы проявляются преимущественно во второй половине ночи, иногда в состоянии покоя перед (даже в положении сидя) и/или после момента засыпания. Следствием являются трудности при засыпании или фрагментарность сна. Некоторая часть пациентов не может выдерживать длительных поездок на автомобиле, долгих киносеансов и театральных представлений. Протекание заболевания колеблется в широких рамках: подчас оно не напоминает о себе в течение продолжительного времени, но, как правило, с возрастом симптоматика усиливается.

В половине случаев причина СБН устранима. Типичные жалобы при синдроме беспокойных ног отсылают к дефициту железа, заболеваниям почек, ревматоидным артритам, а также к периоду беременности. В другой половине случаев болезнь является либо идеопатической, либо наследственной и подлежит симптоматическому лечению.

Терапия производится на основе медикаментов, доставляющих к головному мозгу нейромедиатор дофамин. В других дозировках тот же препарат прописывается для лечения болезни Паркинсона, что подчас напрягает пациентов, не получивших должных разъяснений от своего лечащего врача. Не волнуйтесь: синдром беспокойных ног не имеет ничего общего с болезнью Паркинсона! Лечение подобными медикаментами (вроде Restex® назначается индивидуально. И здесь крайне важны отношения врач – пациент, чтобы держать в поле зрения соотношение действенности и побочных явлений, обеспечение терапевтического эффекта (например, при левадопных препаратах часто наблюдается смещение симптоматики по времени). Зачастую в процессе лечения выясняется, что симптомы СБН наблюдаются не только в состоянии бодрствования, но и во сне в форме так называемых периодических движений конечностями (см. след. разд.). В этом случае одного применения левадопы недостаточно, оно дополняется левадопой с замедленным высвобождением, чтобы медикаментозно покрыть и вторую половину ночи. В настоящее время доступны следующие препараты на этой основе: прамипексол, ропинирол и ротиготин.

Периодические движения конечностей во сне (ПДКС)

Периодические движения конечностей во сне (periodic leg movement syndrom) имеют сходную с СБН картину заболевания.

В данном случае наблюдаются короткие (20–40 сек.) движения в конечностях (в основном в ногах, реже в руках). Анамнез этих движений пока не выявлен. Жалобы на это явление регистрируются у 15 % пациентов, сетующих на расстройство сна. По большей части ПДКС фиксируется в преклонном возрасте (30 % свыше 60 лет). Особенно часто периодические движения отмечаются у пациентов с синдромом беспокойных ног, нарколепсией, обструктивным типом апноэ, заболеваниями почек, лечением антидепрессантами (трициклическими или ингибиторами МАО), а также при синдроме отмены. Следствие ПДКС: периодические движения служат для спящего мозга раздражителем к пробуждению, то есть сон становится фрагментарным с постоянными стимулами нарушения.

12.4 Парасомнии: поведенческие проблемы сна

12.5 Нарушения суточного ритма организма

У человека, долгие годы страдающего хронической бессонницей, последней надеждой установить причину своего заболевания остается обследование в сомнологической лаборатории. К сожалению, эта надежда весьма сомнительна. Сомнологическое обследование лишь тогда дает важную информацию, когда в предварительной беседе с врачом установлено, что расстройство сна, возможно, связано с органическими нарушениями. Конечно, сомнологические измерения показывают реальный масштаб нарушения сна в конкретную ночь по отношению к субъективному восприятию пациента (например: «Сегодня вообще только дремал»). Однако именно при неорганических расстройствах сна лабораторные обследования, как правило, не выявляют существенно новых данных.

Немецкое общество сомнологии и исследования сна направляет пациентов на сомнологическое обследование по следующим показаниям:

а) тяжелое расстройство сна с ярко выраженной симптоматикой и/или утратой работоспособности;

б) хроническое, не поддающееся лечению расстройство сна на протяжении более чем полугода;

в) подозрение на органически обусловленное нарушение сна (например, синдром апноэ, эпилепсия, ночные нарушения сердечного ритма);

г) аномальное поведение во время сна неясного генезиса (например, парасомнии);

д) сильная стрессовая реакция пациента на предложение пройти диагностику и/или лечение в сомнологическом центре по поводу его заболевания;

е) тяжело поддающаяся лечению бессонница с отягчающими соматическими или психическими заболеваниями.

Далеко не всегда сомнолог направляет пациента на обследование в стационарной лаборатории. Большинство сомнологических центров имеют амбулаторные отделения, где на приеме у врача сначала обсуждаются индивидуальные проблемы пациента со сном, собирается анамнез заболевания и лишь затем принимается решение.

13.1 Что происходит в сомнологической лаборатории?

Сомнологическая лаборатория – это медицинское учреждение, оборудованное для проведения полисомнографических исследований ночью. К таким исследованиям относятся как мониторинг протекания, глубины и качества сна, так и измерения физиологических параметров во время сна: электрокардиограмма (ЭКГ), электромиограмма (ЭМГ); дыхания, движения конечностей и т. п. Полное клиническое обследование в течение ночи называется кардиореспираторной полисомнографией.

Для проведения обследования на голове и теле пациента устанавливаются небольшие, не повреждающие кожу электроды или датчики. При виде многочисленных электродов и проводов пациенты обычно спрашивают: «Как я со всем этим буду спать?» Во-первых, электроды закрепляются так, чтобы человек мог спокойно двигаться и переворачиваться, не срывая их. А во-вторых, через некоторое время человек забывает о них, так же как перестает думать о наручных часах, поскольку кожа привыкает к соприкосновению.

Вопрос о том, насколько сон в лабораторных условиях соответствует естественным параметрам обычного сна, интересует не только пациентов, но и самих исследователей.

Приведем некоторые данные.

• Около 30 % пациентов в первую ночь действительно спят (еще) хуже, чем дома. Этому способствует незнакомая обстановка и ощущение, что за ними наблюдают.

• Четверть пациентов спит и в первую ночь лучше, чем раньше. Такой эффект первой ночи систематически исследован и объяснен психологически: частично как «эффект демонстрации», частично сменой установки. Если дома пациент ложится с мыслью «надо заснуть, иначе…», то в лабораторию он пришел, чтобы исследовать свою бессонницу. Таким образом, напряжение спадает, и сон приходит легче.

• Как правило, оба эффекта исчезают во вторую ночь, которая протекает по типичному образцу.

• Даже если две первые ночи показывают нетипичный сон, это не мешает исследованию соматических нарушений. Если таковые имеются, они будут зарегистрированы аппаратурой.

13.2 Как долго придется посещать

сомнологическую лабораторию?

По умолчанию двух ночей достаточно, чтобы поставить точный диагноз. В особых случаях (например, при синдроме апноэ) добавляют третью ночь, во время которой проводят лечение и проверяют его эффективность.