2.1. Метод и условия

С психоаналитического «интервью» начинается любое психоаналитическое лечение. Слово интервью означает опрос, например, такой, с которым мы знакомы по опросам публичных людей на радио и телевидении. В этих интервью задаются вопросы и даются ответы. А вот в психоаналитическом «интервью» задают вопросы и отвечают на них не так часто. Поэтому здесь мы и взяли слово «интервью» в кавычки. Психоаналитичность его состоит в том, что в нем психоаналитический метод применяется по-особому.

Психоаналитический исследовательский и лечебный метод был внедрен Фрейдом в форме классического психоанализа с целью лечения людей, страдающих психическими расстройствами (см. главу IX).

При проведении психоаналитического «интервью» речь идет исключительно о постановке диагноза. Психоаналитик здесь мыслит диагностическими категориями. Он держит в голове психоаналитическую теорию личности и учение о болезнях и размышляет о том, какая психодинамика может скрываться за определенной симптоматикой.

Но одновременно при встрече с пациентом психоаналитик забывает все теории и принимает сидящего перед ним человека как можно более непредвзято. Этот парадокс типичен для психоаналитического подхода. Хотя психоаналитик и использует психоаналитические знания, но нередко он их игнорирует. Ведь если теория применяется слишком рано или ее влияние слишком сильно, есть опасность слишком быстро отнести сидящего напротив нас пациента к какой-либо диагностической категории, как бы навесив ему ярлык, например: «типичный случай невроза навязчивых состояний». Это представляло бы серьезную опасность потери непосредственности общения и понимания уникальности индивида. Однако, с другой стороны, при недостатке знаний есть опасность, что психоаналитик не заметит определенного расстройства пациента. Таким образом, во избежание обеих этих опасностей, психоаналитик должен иметь возможность попеременно переходить от одной установки к другой.

Вначале психоаналитик настраивается на пациента без каких-либо предварительных теоретических гипотез, как на человека, с которым он очень хотел бы познакомиться, на человека, который его интересует. Уже одна такая внутренняя установка позволяет ему очень много узнать о другом человеке. Но еще больше психоаналитик узнает, если постарается вникнуть в сущность другого человека, прочувствовать то, что тот рассказывает, проникнуться его чувствами. Так психоаналитик «вчувствуется» в другого человека, переживая, думая и ощущая то же, что и его собеседник.

Психоаналитик пытается воспринимать своего визави как можно более непредвзято. Он реагирует на все, что предлагает другой человек, прежде всего на его чувства, аффекты или эмоции. Например, психоаналитик реагирует раздражением на презрительно-пренебрежительное поведение пациента; легкой яростью – на слишком нахальное поведение; страхом, что пациент полностью «возьмет его в оборот», когда пациент пытается узнать о нем все, когда «ненасытному» пациенту всего мало. Другим видом страха (обесцениванием) психоаналитик реагирует на прямые или косвенные нападки на него со стороны пациента.

Поспешим добавить, что здесь речь идет о чувствах, которые, по выражению Микаэла Балинта и Энид Балинт (Balint & Balint, 1961), прекрасно поддаются контролю и помогают выявить, в какой именно паттерн взаимоотношений пациент пытается втянуть нас. В этом отношении собственные чувства психоаналитика, при условии, что он основательно изучил их в период своего обучения, являются прекрасными инструментами для диагностики нарушений отношений. Их использование позволяет получить информацию, которую невозможно добыть никакими другими средствами, особенно когда это касается данных очень личного, частного и интимного характера.

Правда, чтобы получить их, необходимо соблюдение определенных условий:

1) интервьюер должен поставить пациента в такие четкие «рамки», в которых тот сможет чувствовать себя уверенно. Интервьюер должен создать атмосферу, в которой пациент сможет доверять ему, что, в свою очередь, предполагает, что психоаналитик принимает пациента или пациентку такими, какие они есть.

Если психоаналитик, со своей стороны, выполнил эти условия, то

2) пациент, со своей стороны, может освоиться в этой ситуации, вступить в беседу с интервьюером, тем самым обеспечивая ее успех, причем пациент говорит, а аналитик сосредоточивается исключительно на слушании. При этом речь идет об активном слушании с применением разнообразных техник, в котором мы, по Аргеландеру (Argelander, 1970), различаем три уровня.

 

2.2. Три уровня

1) Уровень объективной информации объединяет в одну логическую цепочку причину и ее следствие, например, начало депрессии (следствие) после потери значимого лица (причина).

2) На уровне субъективной информации доминирует психологическая очевидность, например, смутное чувство печали вдруг становится понятным как отголосок от потери значимого человека.

3) На уровне ситуативной информации пациент открывается аналитику, втягивая его в совершенно определенное сценическое действие, в котором он (пациент), например, как ребенок просит о помощи, обращается с психоаналитиком свысока или хочет спровоцировать его на какие-то совершенно определенные поступки по отношению к себе. В конкретной ситуации обоим ее участникам становится очевиден характер этих отношений, наступает понимание, что один бессознательно делает с другим или что другой позволяет делать с собой. Для помощи интервьюеру с успехом может применяться хорошо зарекомендовавшая себя схема, приводимая далее (таблица 3).

 

2.3. Показательный случай из практики

Протокол первичного интервью с 31-летней лаборанткой. Работала в медицинском учреждении. Замужем, детей нет.

Начало встречи: У интервьюера создается первое впечатление, что перед ним молодая неопытная женщина. После того как они сели, интервьюер заметил, что пациентка носит на правой руке кольцо.

Внешний вид: Среднего роста, молодо выглядящая женщина, с голубыми глазами и коротко стриженными белокурыми волосами.

Ход интервью: Интервьюер извиняется за небольшое опоздание и выражает готовность выслушать пациентку.

«Вы хотите, чтобы я вам что-то рассказала?» – «Да». Вначале пациентка сообщает, что в феврале ей стало ясно, что с ней что-то не в порядке. Делая покупки, она что-то взяла не оплатив, украла; у нее была какая-то навязчивая потребность сделать это и она считает, что так дальше продолжаться не может. Она позвонила сюда (в поликлинику), и ей посоветовали обратиться в консультационный пункт, куда она и отправилась. В результате бесед, состоявшихся там, ей стало ясно, что ее проблемы гораздо глубже, почему она и пришла сюда снова на прием.

(Интервьюер чувствует потребность узнать еще подробности о воровстве и о полученной консультации, однако откладывает эти вопросы, чтобы дать пациентке возможность развить свою мысль, что она и делает без дальнейшего напоминания – это придает интервью ощущение легкости.)

Пациентка продолжает: в последнее время она много размышляла. По ее словам, у нее сложилось впечатление, что все дело в страхе. Но за это время, она, как ей кажется, уже немного справилась с ним. И хотя страхи какие-то весьма неопределенные, она считает, что с ними все-таки можно справиться.

Интервьюер: «Вы в этом уверены?»

Да, поразмыслив, она четко поняла: в тот момент, когда она была зачата, ее появление на свет не входило ни в планы отца, ни в планы матери. Ее отец тогда второй раз собирался защитить диссертацию (он был врачом), в итоге он этого так и не сделал. В конце концов, ее появление все-таки приняли (у нее есть брат, старше ее на два года), но можно сказать, что на момент рождения она была нежеланным ребенком.

(У интервьюера складывается впечатление, что этот рассказ немного «притянут за волосы», но пациентка, воодушевившись, тут же продолжает.)

По ее словам, мать рассказывала ей, что в войну во время ночных авианалетов она пряталась в подвале, в котором, по-видимому, собирались одни и те же люди; там она как-то разговорилась с соседом. Он будто бы сказал матери, что если ей как-нибудь придется поспешно бежать в подвал, она, скорее всего, сможет взять с собой и спасти только одного из двух детей. Мать также говорила ей, что в таком экстренном случае она взяла бы с собой брата. По словам пациентки, мать рассказывала ей об этом много раз. «Как она могла!» (Пациентка начинает проявлять все более сильные аффекты, и в конце концов ее глаза наполняются слезами. На интервьюера эта сцена производит сильное впечатление, он может понять чувства пациентки, но все-таки удивляется, что пациентка, рассказывая об этом наверняка не в первый раз, испытывает такие сильные эмоции и волнение.)

Затем пациентка сообщает, что в детстве она часто видела кошмарные сны, в которых к ней приближалось что-то угрожающее. Она часто просыпалась, а когда снова засыпала, повторялось то же самое: ей опять снился сон, и она пугалась.

Интервьюер спрашивает, снились ли ей эти сны (хронологически) до рассказов матери о бомбежке, что, как и следовало ожидать, подтверждается.

Затем интервьюер сообщает пациентке, что он лишь бегло ознакомился с заполненным ею опросником и что ему показалось, что она удивительно молодо выглядит. Интервьюер продолжает, что в этом опроснике он прочитал, что причина ее обращения за консультацией – мучающие ее страхи. При этом он подумал, что она испытывает страх сейчас, она же рассказывает о страхах, пережитых в далеком прошлом.

Тогда пациентка заговаривает и об этом. Она сообщает о недавнем событии.

Как-то воскресным утром (это было незадолго до приема) она встала, когда муж еще спал, и зашла в гостиную. Там она испытала безумный страх, причину которого она понять не смогла, и подумала, что это было ужасно глупо. По ее признанию, мужу она так и не смогла рассказать об этом. Потом она задумалась, что же за страх это был, и пришла к выводу, что это был страх смерти. Ведь можно погибнуть в автокатастрофе. Она ужаснулась, представив, что после аварии муж выживет, а она примет мученическую смерть.

Интервьюер предлагает сравнить эту воображаемую сцену с рассказом матери о том, как та повела бы себя во время ночных бомбежек; там она тоже оказалась бы, так сказать, в роли мученицы, в то время как ее брат выжил бы и, возможно, стал бы испытывать чувство вины.

Пациентка задумывается и мысленно анализирует слова аналитика, затем отмечает, что тем самым интервьюер сравнил ее мужа с братом. Она возразила, что ее брат ведь не был виноват в этом. Но ведь и в случае с аварией она исходила из того, что ее муж тоже не был бы ни в чем виноват.

Интервьюер: он не хотел доводить это сравнение до крайности, но считает, что в смысле невиновности муж и брат действительно равны.

Пациентка еще раз соглашается с этим и прибавляет, что ее муж наверняка все-таки испытывал бы угрызения совести, ведь, сидя за рулем, он, может быть, и мог бы отреагировать по-другому, а вот брат непременно оказался бы более «толстокожим».

Интервьюер просит пациентку подробнее рассказать о воровстве. Она соглашается и говорит, что в первый раз это произошло в октябре. Ее до сих пор так и не поймали. Странно, но в первый раз она заметила, что украла что-то, лишь когда эта вещь оказалась в ее сумке. Конечно, она могла бы положить ее обратно, но не захотела; ведь, в конце концов, все же закончилось так хорошо. С тех пор она не раз умышленно что-то «прихватывала» из магазина. На вопрос интервьюера, что же она брала, пациентка отвечает, что чаще всего выбирала себе что-нибудь вкусненькое, особенно свежезамороженные продукты, ведь они, по ее мнению, довольно дорогие; часто это были лангусты, другие морепродукты или рыба.

Эти слова пациентки наводят интервьюера на мысль, что она, видимо, родом с побережья на севере Германии; правда, позднее становится ясно, что, скорее всего, он еще раньше прочитал название городка на Северном море в графе «Место рождения» в ее анкете. Да и по произношению пациентки (она говорила на верхненемецком диалекте) тоже можно было догадаться о том, что родом она с севера Германии.

Интервьюер спрашивает, не воровала ли она когда-нибудь еще раньше.

Сначала пациентка отвечает отрицательно, однако потом вспоминает, что в детстве крала деньги у матери. Она считала несправедливым, что мать всегда давала брату на две марки больше. Как-то раз она похитила у подруги красный кошелек. Вскоре ее родные догадались, что, должно быть, именно она его украла, и ей пришлось вернуть кошелек. Однако не хватало двух марок, и только тогда она поняла, что их, в свою очередь, украл ее брат.

Далее пациентка отметила, что брату жилось ненамного лучше, чем ей. Их обоих били. Мать, всегда называвшая отца алкоголиком, что на самом деле не соответствовало действительности, уже не любила мужа к моменту зачатия дочери. В то время мать нашла общий язык с другим мужчиной, который потом стал крестным пациентки. Мать всегда брала ее с собой, когда встречалась с ним. Тогда девочке приходилось играть с дочерью крестного, которая была старше ее на два месяца. Крестный больше ценил мальчиков, но все-таки заботился и о ней, и ей разрешалось сидеть у него на коленях.

(Интервьюер задается вопросом, не было ли у пациентки фантазии о том, что у нее два отца.)

Крестный жил в загородном доме. Как-то по дороге туда (с крестным?) мать получила сильную травму. Потом крестный осведомился у отца пациентки, не согласится ли тот развестись, чтобы он мог жениться на матери, но отец ответил отказом. Потом мать постепенно перестала встречаться с крестным. В этом она была последовательной. Мать часто приходила к дочери в надежде найти у нее поддержку, когда была в ссоре с отцом. При этом и самой пациентке приходилось несладко, ведь она сама не получила от матери столь необходимого ей внимания. До сих пор она плохо переносит случаи отвержения. Она говорит, что если спрашивает мужа о чем-то, а тот продолжает как ни в чем не бывало читать свою газету вместо того, чтобы уделить ей внимание, она очень обижается, даже когда прекрасно понимает реакцию своего мужа.

Пациентка припоминает также следующий эпизод (правда, позже, при занесении записей интервью в протокол, не удалось точно припомнить, когда именно это случилось).

Недавно в книжном магазине произошло следующее. Она хотела купить для себя две книги, что и сделала. Ей попалась на глаза третья книга, показавшаяся ей интересной. Но она не хотела платить за эту книгу и решила прихватить ее «просто так». Однако у нее не было подходящей по размеру сумки. Тогда она нашла следующий выход из положения: не сходя с места быстренько просмотрела эту книгу по диагонали и только тогда смогла оставить ее в магазине.

Интервьюер: «Но вам удалось-таки „поглотить“ содержание книги». Пациентка соглашается.

Затем она рассказывает о муже. Она считает, что они просто нашли друг друга, как будто иначе и быть не могло. Как-то на одной вечеринке (тогда она еще была школьницей, а он – студентом) он стоял в группе молодых людей, в то время как она скучала, ведя какую-то нудную беседу. Тут он пригласил ее танцевать, и это ей очень понравилось. Прошел год. Некоторое время она больше ничего о нем не слышала, пока однажды он не позвонил. Позже именно в этот день и месяц они поженились. Все это произошло довольно быстро. Она утверждает, что знала, что будет с ним счастлива.

На вопрос интервьюера, действительно ли это принесло ей счастье, она отвечает утвердительно, что кажется вполне вероятным.

Правда, отец огорчился, когда она сообщила родителям о своем намерении выйти замуж. Отец выразился примерно так: учти, что тебе придется отказаться от привычного уровня жизни. Хотя она и выросла в довольно обеспеченной семье, но ответила, что была даже рада покинуть ее.

Пациентка переходит к теме своей бездетности. Она состоит в браке уже семь лет. У нее было два выкидыша на поздних сроках. Сейчас менструации стали нерегулярными. Судя по температурному методу, овуляция больше не наступает. Гинеколог, у которого она наблюдается, сказал, что, видимо, здесь сказываются и психические факторы. Разволновавшись, пациентка делится своими мыслями об усыновлении ребенка. Она говорит, что не может этого сделать и боится, что не сможет построить с этим ребенком хороших отношений, так как он, скорее всего, такой же нежеланный, как и она, если только не полный сирота. Она боится этого; точно так же она боится нового выкидыша и рождения ребенка с какими-нибудь уродствами. Затем пациентка добавляет: «Конечно, всем женщинам приходится испытывать такой страх вплоть до родов».

Интервьюер: «Как относится к этому ваш муж?»

Пациентка отвечает, что он тоже хотел бы ребенка от нее. Если бы у нее был ребенок, ей не пришлось бы мучиться со всеми этими проблемами.

Интервьюер: «Но ведь вы обратились сюда по поводу воровства».

Пациентка: да, это так. Но бездетность – это для нее большая проблема.

Интервьюер сообщает пациентке, что, услышав ее рассказ о том, как она воровала рыбу, он подумал, что она родом с морского побережья, что и подтвердилось в ее дальнейших высказываниях.

Пациентка сообщает, что она действительно очень любит рыбу. Она готова есть рыбу каждый день. Сначала ей было довольно трудно здесь, в городке С., но теперь у них образовался свой круг знакомых. Они с мужем – довольно общительные люди, легко сходятся с другими людьми. И ведь это совсем неплохо, что они иногда выбираются из дома. Но к ним приходит мать, ища поддержки, что ей (пациентке) совсем не нравится.

В заключительной части интервью пациентка говорит, что в конце концов она-таки рассказала мужу про свое воровство. Ее несколько разочаровала его реакция; он сказал, что ей надо взять себя в руки. Теперь он просто каждый день спрашивает ее, воровала ли она снова. Ей же хочется поговорить с ним. Причем бывает, что он утверждает, что они уже говорили об этом накануне. Но для нее эта тема еще совсем не закрыта. Теперь, когда она обратилась в психоаналитический консультационный пункт, муж приревновал ее к психоаналитику.

На вопрос интервьюера, откуда она знает, что в консультации она имела дело именно с психоаналитиком, пациентка ответила, что это ее предположение. По ее словам, она пять раз была там; ее похвалили за то, что она старалась проработать свои проблемы. А над ревностью ее мужа терапевт просто посмеялся. В ответ на это она ему показала, где раки зимуют. Она попала в самую точку, тут он дал маху, с чем потом и согласился. Он признал, что так себя вести нельзя.

Интервьюер спрашивает, знает ли ее муж, что она здесь, на что пациентка отвечает утвердительно. На предположение интервьюера, что муж, может быть, опять злится, пациентка отвечает, что он толком не понимает всей этой ситуации.

Пациентка еще раз возвращается к консультации и говорит, что хочет, чтобы ее речь прерывали и чтобы ее критиковали.

Интервьюер указывает на то, что он несколько раз останавливал и перебивал ее (пациентка действительно делала мало пауз, в которые можно было вставить реплику, так что местами в данном отчете кажется, что своими высказываниями интервьюер перебивает пациентку).

Пациентка это заметила. Ей хочется, чтобы ее критиковали, тогда она могла бы лучше справляться с проблемами.

Интервьюер: Вы хотели бы, чтобы вас критиковали, зато вам неприятно, когда вас одобряют.

Пациентка отвечает утвердительно.

Договариваясь о следующей встрече, пациентка сообщает, что ей подойдет любое время, так как она временно оставила работу (а работала она лаборанткой), чтобы полностью посвятить себя решению своих проблем. Она заявила, что полна решимости прояснить и устранить свои проблемы.

(На интервьюера произвел сильное впечатление рассказ пациентки, особенно ее эмоциональная вовлеченность, груз ее страданий и ее воля к выздоровлению.)

Комментарий: На читателя, как и на интервьюера, этот диалог с пациенткой, вероятно, тоже произвел сильное впечатление. В общем-то текст говорит сам за себя, и комментарии излишни.

 

2.4. Эмпирическое обоснование

Подобные дословные протоколы, составленные на основе магнитофонных записей или по памяти, прекрасно подходят для проведения научных исследований. Интерпретации и построенные на них диагностические оценки могут быть проверены эмпирически точно так же, как и высказывания пациента. Можно провести сопоставление разных пациентов и сравнить высказывания одного и того же пациента в разное время.

Для оценки и обработки пригодны качественные и количественные методы, основанные на анализе содержания. Так, высказывания пациента могут быть заново оценены экспертами. Это дает возможность сравнить новые оценки с интерпретациями психоаналитика, данные им во время проведения беседы. С помощью количественных методов, проверенных и неоднократно подтвердивших свою надежность в научных исследованиях, можно с научных позиций оценивать различные страхи, аффекты, близость и дистанцию между обоими лицами, участвующими в психоаналитической беседе. И все же подавляющее большинство психоаналитиков по-прежнему предпочитает путь отчета об отдельном случае терапии, по которому шел еще Фрейд. В этом отчете полностью учтена уникальность личности пациента, и поэтому он читается как новелла. При этом своеобразие личности человека раскрывается как можно более наглядно, образно и живо. В результате получаются выразительные и впечатляющие образы человека, как бы его портреты, подчеркивающие его уникальность и индивидуальность. Правда, с этим связана и опасность слишком субъективного подхода автора отчета. Другие возможности допустить ошибку связаны с неодинаковой способностью аналитиков к восприятию даже одной и той же ситуации, различной степенью проработки воспринятого, различиями в их памяти и способности к воспоминанию.

Традиционно эмпирически ориентированные исследователи полностью игнорируют протокол, написанный по памяти, и признают исключительно такие методы, которые позволяют получить поддающиеся количественной оценке и потому объективируемые данные. Тем не менее, интенсивные исследования отдельных случаев имеют свою научную ценность, так как индивидуальные тонкости, обнаруживающиеся в изучении конкретного пациента, невозможно охватить никакими, пусть даже самыми хитроумными тестами и анкетами. Качественное исследование в форме «интервью» и подробный, учитывающий мельчайшие детали отчет о нем по-прежнему не сдают своих позиций в научных исследованиях.

Степень субъективности такого отчета может быть уменьшена, а степень объективности увеличена, если ход беседы шаг за шагом с максимальной точностью отражается в протоколе, составленном по памяти, а также если четко разделяются: а) отчет о ходе беседы и его отдельных стадиях; б) интерпретация «интервью». Степень объективности возрастает, если в) каждая интерпретация в отдельности доказывается и обосновывается с применением научной аргументации.

Еще больше усовершенствовать диагностический метод психоанализа помогает супервизия: после беседы психоаналитик делится своими впечатлениями и интерпретациями с экспертом, который, со своей стороны, вникает в ситуацию, на пробу идентифицируясь то с пациентом, то с психоаналитиком. Такой метод супервизии позволяет выявить «слепые пятна» психоаналитика и исправить неточные интерпретации. Степень объективности еще больше повышается, если проведенное «интервью» обсуждается целой группой экспертов. Тогда пропуски, не замеченные одним супервизором, будут выявлены и восполнены другими экспертами. И конечно, большей доказательной силой будет обладать единодушная оценка какого-либо фрагмента беседы, данная, например, пятью психоаналитиками, чем данная лишь двумя или, как обычно, одним аналитиком.

Наконец, интерпретации психоаналитика могут быть подкреплены или опровергнуты с помощью тестов.