1.1. Условия для психоаналитика

Наряду с местонахождением психоаналитической практики и применяемым психоаналитическим методом центральную роль играет и фактор личности психоаналитика (переменная «психотерапевт»). Психоаналитик должен хорошо знать самого себя. Поэтому обязательной частью квалификационных требований является прохождение учебного анализа, в котором начинающий психоаналитик получает возможность увидеть самого себя, разрешить оставшиеся нерешенными конфликты и тем самым лучше познать себя. Благодаря этому он сможет лучше оценивать свое психическое состояние и, по аналогии с собой, понимать состояние других людей.

Хорошей школой для будущего психоаналитика, наряду с учебным анализом, является участие в группах практикующих психологов, собирающихся с целью обмена опытом. Здесь у него появляется возможность получить информацию о манере поведения своих коллег, которые могут вести себя совершенно по-разному: надменно и снисходительно или раболепно, приспособительно и робко. Не страдающие профессиональной предвзятостью, участники такой психоаналитической группы могут с обезоруживающей откровенностью сказать в лицо любому участнику, что он делает, чего не делает, а главное, как он это делает или не делает. Такие конфронтации обязательно достигают цели, особенно когда несколько человек говорят одно и то же. Если психоаналитики хорошо знают самих себя, то им бывает легче разобраться в том, почему пациенты реагируют на них так, а не иначе; ведь поведение многих пациентов в значительной степени зависит от поведения психоаналитика – этот момент в последнее время особенно подчеркивают сторонники интерсубъективного направления. Только при условии, что психоаналитик хорошо знает самого себя и может сознательно себя контролировать, он сможет соблюдать очень важное правило: проявлять умеренность, нейтральность, т. е. сдерживать свои чувства по отношению к пациенту.

 

1.2. Условия для пациента

Идеальный пациент не только страдает от своих симптомов и понимает, что его страдания вызваны какими-то психическими причинами, но и готов активно участвовать в выявлении скрытых причин своих страданий. Чем лучше пациент сотрудничает в психоаналитическом рабочем альянсе с психотерапевтом (Greenson, 1974; Deserno, 1990), тем больше у него шансов на успех. Для этого нужна, прежде всего, готовность следовать основному правилу психоанализа: говорить все, что приходит в голову, т. е. свободно ассоциировать, не позволяя никаким соображениям, страхам, чувствам стыда или вины ограничивать себя. Это предполагает должное доверие к психоаналитику, такое доверие, которое, естественно, не существует изначально, а должно возникнуть в ходе совместной работы. Чтобы представить читателю живую картину того, как аналитик в начале психоанализа выясняет, существуют ли достаточные условия для развития продуктивного аналитического процесса при работе с пациентом, приведем небольшой пример.

Аналитик: Мне бы очень хотелось вместе с вами выяснить, почему вам приходится так страдать.

Пациентка: А разве вы мне не поможете?

А.: Помочь-то я вам помогу, но не предложу вам какого-то готового запатентованного решения. Нас интересуют не симптомы, а то, что за ними кроется. А вам это тоже интересно?

П.: Да, но я сомневаюсь, по силам ли мне это.

А.: Я готов помогать вам в этом. Наше сотрудничество – это самое главное, а возможно оно лишь тогда, когда вы будете сообщать мне все, что приходит вам в голову. Как вы думаете, с чем связаны ваши страдания?

П.: Наверняка это связано с моим браком.

А.: Вполне возможно. Мы разберем это. Но еще важнее, чтобы вы сами поняли, почему вы так несчастливы в браке. Так что, как видите, без вашего участия мы не сможем обойтись.

 

5.1. Желание и сопротивление

Анализанды готовы сотрудничать с психоаналитиком в рабочем альянсе для выявления причин своих психических страданий. У них есть добровольное желание делать это. Поэтому они стараются исследовать причины возникающего сопротивления и содействуют усилиям по его преодолению. Они серьезно интересуются неизвестными им ранее причинами своих расстройств. У них есть сильная мотивация, и они хотят вместе с психоаналитиком выявлять «взаимосвязи» между кажущимся им столь странным поведением и лежащими в его основе психическими причинами.

Но, несмотря на это, многие анализанды противятся воспоминаниям и инсценировке неприятных для них конфликтов, так как боятся попасть в безвыходное положение, напоминающее им то горе, которое они пережили в раннем детстве. Для них мучительны напоминания об их неудачах. Они испытывают чувство стыда и боятся, что аналитик будет смеяться и шутить над ними. Поэтому долгое время из-за бессознательного сопротивления пациенты не могут припомнить прежних постыдных переживаний.

Но через сновидения мучительные события и переживания постепенно прорываются в сознание, например, когда во сне анализанд оказывается полуголым перед всем честным народом. Если анализанды замечают, что над ними не смеются, сопротивление уменьшается и вытесненные ранее мучительные сцены детства все легче доходят до сознания. Со своей стороны, аналитики могут помочь пациентам преодолеть сопротивление, демонстрируя понимание тех трудностей, из-за которых им в данный момент сложно, несмотря на добрые намерения, припомнить мучительную сцену, показывая приемы уклонения от ситуаций, кажущихся им неудобными (они медлят, снова забывают только что воскрешенное мучительное переживание или переключаются на какую-нибудь безобидную тему) и, наконец, объясняя, почему возникло сопротивление. Психоаналитики существенно помогают пациенту и тем, что говорят с ним о его опасении быть высмеянным, как это происходило ранее во взаимоотношениях с родителями.

Сопротивление выражается, например, в том, что пациенты пытаются контролировать приходящие им в голову мысли по поводу их опозданий на сеанс, или в том, что они отвлекаются на какие-либо безобидные темы, или в том, что они вечно забывают мучительную сцену.

Приведем небольшой пример из практики. Пациентка сильно злится на психоаналитика, потому что он не соглашается выполнить ее желание провести с ней дополнительный сеанс. Она хотела бы сорвать свой гнев на аналитике и высказать ему все, что она о нем думает, но боится, и у нее начинается мигрень. В данном случае пациентка из-за бессознательного сопротивления демонстрирует симптом, чтобы избежать страха возможного отвержения со стороны аналитика из-за того, что она пришла в ярость. Анализ сопротивления мог бы состоять в том, чтобы показать пациентке, что в ее мигрени содержится скрытый упрек психоаналитику, который только потому не был высказан, что за ним скрывается сопротивление: страх, что, если она проявит свой гнев, психоаналитик выгонит ее.

Психоанализ выделяет отличающиеся по психодинамике виды сопротивления, с помощью которых Я пытается защититься от осознания бессознательных содержаний, порождающих страх, стыд и вину: сопротивление переносу (пациент воспроизводит с психоаналитиком историю инфантильного конфликта «вместо» того, чтобы вспомнить ее); вторичная выгода от болезни (например, в случае так называемых неврозов возмещения, обусловленных тем, что исчезновение заболевания или симптома приводит к потере пенсии). Встречаются нарциссические, перверсные, типичные пограничные и психотические версии сопротивления переносу в зависимости от структуры личностности пациента. Например, пациент отвергает любые интерпретации из-за страха перед зависимостью или сам выдумывает для себя интерпретации, истолковывает в противоположном смысле интерпретации, даваемые психоаналитиком, нападает на интерпретации аналитика из-за бессознательной зависти, или интерпретации кажутся ему преследующими либо наделенными сексуальным смыслом, или же пациент настаивает на предоставлении ему реальных льгот и добивается реальных вазимоотношений с психоаналитиком как бы в качестве компенсации за полученные травмы (обзор см.: Greenson, 1974; Kernberg, 2001; Hinshelwood, 1989). Психотическое сопротивление переносу чаще всего проявляется в выраженном негативизме, понимаемом как уход от межличностных отношений, так как любой вид психических изменений переживается как катастрофическая опасность. Кроме того, существует бессознательное навязчивое повторение (сопротивление со стороны Оно) и моральный мазохизм (сопротивление со стороны Сверх-Я), ставящие серьезные препятствия на пути излечения от симптомов. Следует также упомянуть сопротивление, проявляющееся в форме тонкого давления на психоаналитика, чтобы заменить аналитические отношения переноса реальными взаимоотношениями, возможно даже доходящими до интимной близости (эротизирующий перенос).

 

5.2. Перенос

 

Рано или поздно любой пациент начинает снова инсценировать, оживлять или реактивировать во взаимоотношениях с психоаналитиком свои неразрешенные конфликты с прежними значимыми лицами. Тогдашние чувства оживают в ситуации «здесь и сейчас». Собственно говоря, анализанд переносит чувства, предназначавшиеся значимому лицу из своего прошлого, на психоаналитика в настоящем.

Тем самым болезнь пациента оказывается доступной для аналитической проработки. Симптоматический невроз превращается в невроз переноса. Это означает, что вместо симптомов и активировавшихся у пациента внутренних конфликтов теперь возникают внешние конфликты между пациентом и аналитиком.

Так, например, одна из анализандок, находившаяся на стадии, когда она пыталась открыто высказывать свою позицию, формулировать свои пожелания, выражаться и вести себя более уверенно, воспринимала аналитика так же, как раньше воспринимала угрожающую, ограничивающую и подавляющую мать, от которой она ожидала наказания. Если пережитое в переносе в ситуации «здесь и сейчас» ожидание наказания интерпретируется применительно к взаимоотношениям, развивающимся между аналитиком и анализандом (интерпретация переноса), то в идеальном случае перенесенный паттерн отношений устраняется. В результате отношения освобождаются от сковывающих нарушений и дают дорогу новым, непредвиденным переживаниям.

Аналитик узнает перенос по тому, что в отношениях активизируется нечто такое, что к ним не относится, например чрезмерное дружелюбие или такая же неоправданная враждебность, элементы соблазнения в существовавших до этого рабочих отношениях или не подходящая к когнитивному содержанию эмоциональная окраска. Именно такая неадекватность, утрированность и необычность и заставляют психоаналитика предполагать, что отношения нарушаются под воздействием переноса. При этом мы различаем эротические, агрессивно заряженные, положительные и отрицательные переносы.

Приведем показательный случай из практики как пример отрицательного переноса.

«Я отдавал свой автомобиль на техосмотр. Но они ничего не сделали, только деньги содрали. И это все! Бензопровод был расположен так, что запах шел прямо в багажник. Я лучше поеду в другую мастерскую, пусть даже она находится далеко отсюда».

Психоаналитик относит сказанное к себе, на психоаналитическом жаргоне это называется «принимает это в перенос», и думает, что недовольство техосмотром машины в зашифрованном виде выражает недовольство «техосмотром» пациента в анализе.

Далее психоаналитик интерпретирует: «Не думаете ли вы, что сказанное о мастерской относится и к ситуации, сложившейся здесь? Собственно говоря, вы имели в виду меня. Ведь я именно тот, кто слишком мало сделал, кто только деньги берет, а не работает как следует, так, как вы этого ожидаете».

После долгих раздумий пациент говорит: «Да, это верно. Таким был и мой отец, который никогда ничего не делал, настолько он был слабым и ни на что не способным. А если он мне и помогал, то все делал неправильно».

Аналитик: «Он делал это, когда важны были контакты, как в случае с бензиновым шлангом?»

Пациент: «Он думал только о себе, а не о контакте со мной».

А.: «Но он же отравлял атмосферу, как это делает запах бензина, проникающий внутрь автомобиля».

П.: «Да, это верно, этого я боюсь. Но я боюсь, что и в отношениях с вами атмосфера будет отравлена и что вы больше думаете о себе, чем обо мне. Я бы не хотел пережить это еще раз. На этот раз все должно быть по-другому».

С психологической точки зрения, в основе переноса пациента на психоаналитика лежит избирательность восприятия, а именно зависимость восприятия от стереотипов, предубеждений или установок. Другой человек воспринимается не таким, каков он на самом деле, а таким, каким его считают.

 

Перенос с точки зрения Фрейда

При разработке концепции психологии неврозов Фрейд исходил из следующих соображений. Невротические симптомы могут превращаться в актуальные конфликты влечений и взаимоотношений, корни которых можно найти в детстве пациентов (генетический аспект), а вытеснение (защита) может подвергаться ревизии (динамический аспект). Если это удается, то там, «где было Оно <…> может оказаться Я» (структурный аспект), правда, при этом должны быть преодолены специфические сопротивления (динамический аспект). Выявление механизма вытеснения (защиты) и бессознательного вытесненного материала Фрейд называет топографической точкой зрения (Thomä & Kächele, 2006). Так как Фрейд видит в переносе повторение прошлого в настоящем, а тем самым и искажение этого настоящего, он рассматривает регрессию как условие для формирования переноса. Поэтому перенос определяется как воспроизведение инфантильных образцов в актуальных отношениях, особенно в аналитических. Изначально Фрейд рассматривал перенос как сопротивление припоминанию, как своего рода помеху, которая создает препятствия для психоаналитической работы и которую необходимо преодолеть. Позднее он заметил, что перенос репрезентирует инфантильные процессы в сфере влечений и воспроизводит самые ранние отношения, приковывающие индивидуума к его неврозу и фигурам родителей из далекого прошлого; тем самым перенос позволяет взглянуть на бессознательную историю жизни человека.

Когда Фрейд обнаружил, что это особенно характерно для аналитических отношений, то он сформулировал понятие невроза переноса. Это искусственный невроз, при котором «манифестации переноса пытаются организоваться. Он возникает из отношений с аналитиком; это «новое издание» клинического невроза; его прояснение приводит к выявлению инфантильного невроза» (Laplanche & Pontalis, 1967, S. 560). В настоящем, в актуальных аналитических отношениях воспроизводится опыт первоначальных инфантильных переживаний или их вариации. Появляется возможность трансформировать невроз, так как инфантильные отношения и жизнь влечений вновь всплывают из бессознательного и раскрываются в переносе. Неврозами переноса Фрейд называет психоневрозы (истерия страха, конверсионные проявления истерии, невроз навязчивых состояний), проводя разграничение между ними и нарциссическими неврозами (парафрения, паранойя, dementia praecox = раннее слабоумие, мания). Очевидно, что Фрейд еще до создания топографической теории, когда он разрабатывал понятия нарциссического невроза и психоневроза, увидел принципиальные различие между обоими типами «невроза» и их переносами. Цель терапии на данном этапе – направить все невротические паттерны поведения на личность психоаналитика внутри аналитических отношений, при этом различные реакции переноса как бы собираются в пучок, очень четко высвечиваются, как в главном фокусе.

 

Современные аспекты

Разные теории объектных отношений сходятся в том, что в аналитической ситуации инсценируются внутренние бессознательные объектные отношения. Однако и существование, и активация переноса не привязаны к аналитическому процессу. Перенос понимается, скорее, как синоним любых межличностных отношений, поэтому его содержание необходимо существенно расширить. В настоящее время различия проводятся, скорее, между переносами и «непереносами». Между переносом и отношениями не усматривается противоречий, а лишь ставится вопрос: что в отношениях можно считать переносом, а что – нет, что в них является повторением прошлого и тем самым искажением настоящего и актуальной реальности, например искаженное видение пациентом психоаналитика. Перенос уже больше не понимается только как временно́е повторение прошлого, как у Фрейда, а рассматривается главным образом как пространственная проекция внутренних отношений на аналитическую ситуацию, в которой психоаналитик воспринимает аспекты самости и объектов (Herold & Weiß, 2000).

В кляйнианской и посткляйнианской перспективе отмечена тенденция рассматривать перенос как сопротивление, особенно когда «рабочие отношения превращаются в эмоциональные отношения» (Hinshelwood, 1989, S. 666). К тому же перенос понимается здесь не столько как реактивация объектных отношений прошлого в настоящем, позволяющая спасти их от вытеснения и реконструировать инфантильные травмы и патогенные конфликты, а, скорее, как активация или инсценировка действующей в данный момент бессознательной фантазии. Правда, корни ее уходят в инфантильные конфликты, понимаемые как реактуализация постоянно чередующихся параноидно-шизоидной и депрессивной позиций. Эта инсценировка служит удовлетворению аффектов и влечений, а также усилению защиты от них. Другие авторы, ориентированные на теорию объектных отношений, понимают перенос как реактуализацию интернализованных объектных отношений на различных структурных уровнях. Переносы основаны на интернализациях объектных отношений, организованных как диады, т. е. репрезентанты самости и объектов возникают под влиянием различных аффективных состояний. Они представляют собой строительные элементы для структур Оно, Я и Сверх-Я. Интернализованные объектные отношения – это не отражение действительных прежних объектных отношений, а сочетание реалистических и фантазийных, искаженных интернализаций объектных отношений и защиты от них. Авторы научных исследований стараются выявить паттерны переноса, характерные для определенных личностных структур, соотнести эти паттерны с различными стадиями психоаналитического процесса и сформулировать для них технические принципы. Например, такие попытки предпринимаются в отношении перверсного переноса (De Masi, 2003; Filipini, 2005), психосоматического переноса (McDougall, 1982), психотического переноса (Maier, 2006; Müller, 2008) и переноса особых личностных расстройств (Kernberg, 1984), а также патологических структур характера (Steiner, 1993).

Переносы пациентов, чьи психические функции организованы на высшем или среднем структурном уровне (см. главу VII.3.1), мобилизуются аналитической ситуацией и ее рамками, потому что благодаря им раскрываются регрессия и сопротивления. Регрессия, сопротивления и перенос наглядно показывают специфические индивидуальные структурные признаки, после «растворения» которых в переносе становятся очевидны лежащие в их основе интернализованные объектные отношения. Тем самым инфантильная самость пациента, его патогенные конфликты с первичными объектами проявляются внутри динамики «конфликт – защита». А вот пограничные расстройства (низкий структурный уровень), напротив, не приводят к формированию невроза переноса в вышеописанном смысле, так как их структура не базируется на вытеснении бессознательных конфликтов и наполнении их противоположным смыслом, придании им противоположного энергетического заряда (Gegenbesetzungen); также для пограничных расстройств характерны не интегрированные репрезентанты самости и объектов, а преобладание расщепления, диссоциации. Поэтому в переносе видны диссоциированные эго-состояния, которые могут долгое время удерживаться в скрытом виде благодаря сложной перверсной, нарциссической или психосоматической структуре защит. Диссоциированные эго-состояния активируют примитивные частичные объектные отношения, характеризующиеся следующей структурой: репрезентант самости, расщепленный на только добрые и только злые части, связан с точно так же расщепленным репрезентантом объекта. Оба они могут быстро сменять друг друга и экстернализоваться. Перенос в этих случаях заключается в быстрой активации архаических, потенциально конфликтных объектных отношений, складывающихся из расщепленных частей самости и диссоциированных объектных представлений, что в конечном итоге и есть позиция защиты (Steiner, 1993) от параноидных и депрессивных страхов. Поэтому перенос постоянно переходит с одной позиции на другую: или только хорошие, или только плохие эго-состояния.

Некоторые авторы (Кернберг, Розенфельд, де Мази) определяют психоз переноса как формирование и развитие симптомов бреда, ограничивающихся переносом; от него отличают психотические феномены, которые вначале проявляются вне, а потом и внутри аналитической ситуации (их называют психотическим переносом). Таким образом, следует проводить различие между регрессивными процессами переноса при лечении пациентов с пограничными состояниями и при лечении пациентов со структурными психозами. Кляйнианские авторы в своей терминологии не проводят таких различий и с одинаковым успехом называют описательные и структурные процессы бреда, сопровождающиеся потерей тестирования реальности, то бредовым переносом, то психотическим переносом, то психозом переноса. С позиции психологии Я и теории объектных отношений, психотические переносы и психозы переноса, напротив, характеризуются потерей тестирования реальности как внутри, так и вне переноса и основаны на экстернализации, на проективных и интроективных идентификациях в отношении психоаналитика. При психозах в переносе обычно проявляются внутренние объектные отношения в виде унифицированных единиц, состоящих из самости и объектов, чаще всего расщепленных на две части – иделизирующе-сексуальные, соблазняющие, страдающие манией величия и преследующие, угрожающие уничтожением, или же перенос выливается в длительный негативизм (психическое избегание). Так или иначе, с самого зарождения психоанализа исследователи лечили психотических пациентов, используя более или менее модифицированные условия (сеттинг) и рамки и применяя более или менее модифицированные психоаналитические техники. Наибольший вклад в понимание структуры таких отношений переноса внесли, прежде всего, работы Розенфельда (Rosenfeld, 1978). В клинике часто наблюдаются параноидные психотические переносы, проявляющиеся в форме ипохондрических расстройств или расстройств восприятия тела и выражающиеся, скорее, замаскированно или в виде открытого страха преследования. Кроме них, есть еще группа нарциссических психотических переносов, которая также часто встречается в клинике. Эти переносы могут проявляться как симбиотические отношения переноса, отношения переноса на идеализированный объект или как аутистические отношения переноса. И наконец, следует назвать третью группу переносов, сопровождающихся состоянием замешательства, с которой врачи-клиницисты имеют дело чаще всего (Schwarz, 2001; Müller, 2003a, b).

В интерсубъективистском и интерперсональном подходе доминирует, скорее, конструктивистская модель переноса (Renik, 1998; Herold & Weiß, 2000). На нее оказали влияние идеи Салливана, интерперсональной школы, воззрения постмодернистского деконструктивизма и созданного Шефером и Спенсом нарративного подхода к психоаналитическому процессу. Согласно этой модели, нет никакой предметно объективируемой и объективно познаваемой реальности и истины, которые существовали бы независимо от познающего субъекта; любая реальность и истина не просто субъективно окрашены, но индивидуально конструируются, а поэтому относительны. С этой точки зрения, перенос (и контрперенос) является совместным творением, результатом взаимодействия аналитика и анализанда. Как подчеркивал еще Гилл (Gill, 1984), психоаналитик не может рассматривать психоаналитический процесс и перенос с Архимедовой, смещенной позиции, а должен совместно с пациентом исследовать, как пациент ощущает себя в актуальной ситуации «здесь и сейчас». Интерсубъективистские аналитики заходят настолько далеко, что отмежевываются от принципов технической нейтральности, а также умеренности, например открыто показывая субъективный контрперенос психоаналитика. По мнению таких аналитиков, перенос – это выражение субъективного восприятия партнера в диаде аналитик – пациент. А вот теоретики объектных отношений, британская группа независимых психоаналитиков, посткляйнианцы и современные сторонники психологи Я считают,

«что перенос не является неким компромиссным образованием, это не продукт взаимовлияния пациента и психоаналитика <…> не все типичные аспекты поведения пациента являются переносом… Все, что происходит на психоаналитических сеансах, а также вне их, необходимо исследовать на предмет наличия компонентов переноса, чтобы таким образом однозначно и как можно глубже разграничивать перенос и „реальность непереноса“ пациента» (Kernberg, 2001, S. 237 и далее).

По мнению Кернберга, для интерсубъективного и интерперсонального подхода к терапевтическому процессу, а также для психологии самости центральное значение имеет гипотеза о дефиците в раннем развитии из-за несостоятельности внешней среды. Поэтому психоаналитическое лечение рассматривается как новый опыт отношений с объектом, агрессия – как защитно-оборонительная реакция на несостоятельность аналитического объекта самости, а техническая нейтральность, умеренность и анонимность психоаналитика понимаются как выражение его неотрефлексированной властной позиции. Приверженцы теории объектных отношений, современные сторонники психологии Я, посткляйнианцы и британская группа независимых психоаналитиков, напротив, считают, что ранняя и систематическаяинтерпретация переноса необходима, к тому же они выступают за тоталистический подход к контрпереносу. Систематическому анализу характера (анализу защитных операций, бессознательных фантазий и объектных отношений, патологических структур, а также активации репрезентантов самости и объектов как проявлению интернализованных объектных отношений) придается такое же первоочередное значение, как и исследованию разыгрывания, систематическому анализу сопротивления, технической нейтральности, умеренности и анонимности (см. главу IX.5.3).

 

5.3. Контрперенос

 

Определения

Под контрпереносом мы понимаем реакцию психоаналитика на перенос пациента. Например, психоаналитик ощущает, что одна пациентка пытается его соблазнить, другой пациент соперничает с ним, критикует или подвергает его нападкам.

Какое-то чувство подсказывает психоаналитику, что этим ему навязывают роль одного из значимых для анализанда лиц, причем пациент хочет, чтобы психоаналитик в общении с ним действительно играл эту перенесенную на него роль. Но именно этого-то психоаналитик и не делает. Скорее, он ограничит свою реакцию контрпререноса попыткой почувствовать, какую именно роль переносит на него пациент. Таким образом, контрперенос подходит к переносу как ключ к замку. Психоаналитик может даже частично идентифицироваться с перенесенной на него ролью и таким образом почувствовать, что чувствовал тот человек, которого в данный момент перенес на него пациент.

Комплементарной идентификацией (Racker, 1968) чаще всего называют идентификацию аналитика с активированными и спроецированными объектными представлениями пациента в переносе. В отличие от этого конкордантная идентификация – идентификация психоаналитика с активированными и спроецированными в переносе представлениями пациента о себе, в то время как сам пациент идентифицирован с внутренними объектными представлениями. Иногда в литературе выделяют следующую психодинамику: психоаналитик идентифицирован с той стороной конфликта, которая связана с защитой и сопротивлением, а пациент – со стороной конфликта, отражающей желания, аффекты и влечения (и наоборот).

В полном контрпереносе сведены воедино все эмоциональные и когнитивные реакции на пациента:

1) реакции аналитика на перенос пациента, в узком смысле определения контрпереноса;

2) не зависящие от пациента чувства, которые появляются у аналитика только как реакция на пациента;

3) еще один уровень контрпереноса обычно игнорируется в кругах психоаналитиков и связан с бессознательным (первичным) переносом аналитика на пациента; его важность определяется тем, что пациент реагирует на этот не осознаваемый психоаналитиком перенос в форме контрпереноса; реакция пациента истолковывается не совсем правильно без учета возможного переноса аналитика на пациента.

Дитер Бекманн (Beckmann, 1975) в своей редко цитируемой книге «Психоаналитик и его пациент» эмпирически исследовал три уровня отношений в анализе и убедительно показал возможность избирательного восприятия пациентов психоаналитиками. Кроме того, он установил, что некоторые аналитики даже независимо от пациента постоянно склонны вести себя агрессивно-доминирующе, в то время как другие аналитики, скорее, демонстрируют пассивность и готовность подчиниться.

Ранее (глава IX.1.1) мы уже указывали на то, как важно знать индивидуальные различия в поведении психоаналитиков, в их манере держаться и в их установках, чтобы иметь возможность правильно оценить, почему пациент ведет себя именно так, а не иначе. Разные аналитики (особенно во время обучения) по-разному реагируют на выдвигаемые в переносе предложения пациентов. Пройдя обучение, психоаналитики должны уметь соответствующим образом воспринимать как гетеросексуальные, так и гомосексуальные, как агрессивные, так и обесценивающие части переноса, используя их для понимания актуальных отношений переноса.

Описанные феномены переноса и контрпереноса проявляются во всех видах межличностного взаимодействия. Однако в психоаналитической ситуации они выражены особенно ярко из-за специфики психоаналитической ситуации и психоаналитического метода. Так, например, в любых любовных отношениях обязательно воспроизводятся более или менее ранние паттерны отношений, допустим, когда мы неосознанно желаем, чтобы партнер обращался с нами как идеальный отец, а партнерша – как идеальная мать.

Исходя из нынешнего уровня своих знаний, мы различаем в психоаналитическом методе следующие элементы:

1) анализ желаний и сопротивления (анализ сопротивления);

2) анализ переноса;

3) анализ контрпереноса;

4) текущий анализ свободных ассоциаций пациента (анализ речи);

5) анализ сновидений.

Без преодоления сопротивлений и без повторного переживания важных патогенных (т. е. спровоцировавших и поддерживающих болезнь) конфликтов в переносе и контрпереносе никакой психоаналитический процесс не получится (Etchegoyen, 1991), ничего не сможет измениться во внутреннем мире пациента, не возникнет никаких новых измерений в отношениях с важнейшими значимыми лицами. При этом недостаточно исключительно когнитивных знаний о сопротивлениях. Сопротивления должны восприниматься и прорабатываться анализандом и аналитиком в динамике переноса – контрпереноса.

 

Современные аспекты

Контрперенос выполняет как диагностическую, так и терапевтическую функцию. В определенной степени к контрпереносу можно отнести равнораспределенное («равномерно парящее») внимание и «rêverie» (см. главу II.5.2). Хотя эти термины (из-за того, что они сформулированы в контексте различных теоретических подходов) и обозначают несколько отличающиеся позиции и функции, они сходятся в том, что «бессознательное психоаналитика работает как приемник, чтобы принимать и воспринимать бессознательное пациента» (Freud, 1912e, S. 381).

Позиции сторонников теории объектных отношений, приверженцев психологии Я и кляйнианцев в значительной степени совпадают в том, что в психоаналитическом лечении необходимо различать субъективный и объективный контрперенос (Rosenfeld, 1987, S. 19). Это, прежде всего, подразумевает, что при внутренней проработке контрпереноса психоаналитик отличает фантазии, чувства и импульсы, вызываемые в нем переносом пациента, от своего собственного переноса на пациента (контрперенос в узком смысле). Правда, Бренман-Пик (Brenman-Pick, 1988) и Розенфельд (Rosenfeld, 1987, S. 45, 51) подчеркивают: многим пациентам почти в совершенстве удается проецировать свои представления о себе и образы объектов в соответствующие паттерны реакций и способы переживаний психоаналитика (в его «слепые пятна» и «уязвимые места»), и поэтому «часто крайне трудно бывает разграничить проекции пациента и настоящие остатки нарциссических взглядов психоаналитика» (там же). Это одна из причин возможного формирования общего защитно-оборонительного переживания аналитика и анализанда и заключения «тайных соглашений» между определенными аспектами личностей психоаналитика и пациента.

В этой связи интенсивно ведутся дебаты о разных значениях приставки «контр» в понятии контрпереноса. Следует ли вообще все реакции психоаналитика считать контрпереносом в том смысле, что они полностью объясняются переносами пациента? Согласно классическому подходу, такие контрпереносы должны быть преодолены, так как они в виде, так сказать, остаточного невроза аналитика мешают беспрепятственному формированию переноса пациента (а, возможно, даже извращают анализ пациента, превращая его в повторный анализ психоаналитика). Однако, согласно новейшему подходу, контрпереносы должны быть отрефлексированы и использованы в диагностических и терапевтических целях, так как они позволяют получать ценную информацию о бессознательном в истории жизни пациента. Такую точку зрения защищают и потому, что невозможно достигнуть состояния очищенного от всех конфликтов, «окончательно заанализированного» психоаналитика, да это и нежелательно. Существуют ли «ориентирующиеся на реальность» реакции психоаналитика на пациента (и наоборот), т. е. такие фантазии и чувства, которые свободны от контрпереноса аналитика (и, соответственно, реакции пациента, свободные от переноса)? Не предшествует ли иногда контрперенос переносу и не интегрируется ли с ним (и если да, то каким образом) в том смысле, что аналитик «окрашивает» перенос пациента своей теорией, своей техникой, своими личностными качествами, внешними обстоятельствами, рамками (см.: Kutter et al., 1998), так что потом, в свою очередь, придется проводить качественное разграничение между этим ситуативным, индивидуальным и относящимся к данному конкретному пациенту, кратковременным, нефиксированным контрпереносом аналитика и переносом пациента, для которого характерны инвариантные структуры, т. е. проявляющиеся не только с данным конкретным аналитиком в данной конкретной ситуации, но и остающиеся неизменными при общении с другим человеком, в другом месте или в другое время? Поэтому приставке «контр» в понятии контрпереноса, как и любому другому психическому феномену, может быть дано множество определений, каждое из которых нужно тщательно исследовать.

Понятие «разыгрывания» пытается теоретически обобщить некоторые проблемы контрпереноса и облегчить его использование в клинической практике (Gabbard, 1999). Обнаружилось, что, во-первых, психоаналитик не может быть свободным от переносов на пациента (остаточный невроз, «слепые пятна») и что, во-вторых, не всегда и не обязательно в каждом случае «сценическое» или речевое «ответное действие» служит исключительно удовлетворению потребности в защите и сопротивлению аналитика. В этом ответном действии может содержаться важная клиническая информация о пациенте, возможно отражающая сведения о «конфликтах», возникших в довербальный период. Разногласия в дискуссии на эту тему касаются не только теоретического осмысления понятия «разыгрывание» (часть контрпереноса; форма отыгрывания во внутрь – acting-in; проявление проективной идентификации); в ходе оживленных дебатов обсуждаются также следующие вопросы: можно ли избежать определенных форм разыгрывания? Какая разница между принятием психоаналитиком роли, навязываемой пациентом (Sandler, 1976), и разыгрыванием? Не содержит ли разыгрывание в качестве аспекта досимволических, непередаваемых вербально объектных отношений и перенос важной информации клинического характера? Является ли оно как отыгрывание вовнутрь феноменом сопротивления или служит удовлетворению влечений? Не служит ли эта концепция также неосознанной рационализации ошибок аналитика?

Участники этих дискуссий едины во мнении, что понимание контрпереноса и разыгрывания зависит от опоры на ту или иную теорию переноса, а также в том, что разыгрывание чаще всего складывается из каких-то бессознательных объектных отношений, которые проявляются независимо от осознаваемых или неосознаваемых значений высказываемых ассоциаций. «Актуализация переноса» (Laplanche & Pontalis, 1967) в большинстве случаев строится на интроективных и проективных идентификациях и часто основана на превербальных и досимволических событиях. Она включает перенос роли, действие которого может быть показано эмпирически и вне клинической ситуации. Чтобы сделать это доступным пониманию психоаналитика, часто бывает необходимо предоставить таким бессознательным объектным отношениям возможность как-то проявиться в аналитической ситуации. Разыгрывание как субъективная версия контрпереноса может бессознательно отражать актуальные и инфантильные конфликтные отношения аналитика, что совсем необязательно должно означать (см.: Brenman-Pick, 1988), что они (эти конфликтные отношения) не могут быть также бессознательным рефлексом на переносы пациента. Если рассматривать всю ситуацию переноса, т. е. веские причины предполагать, что с позиции тоталистического подхода к разыгрыванию сценические актуализации в переносе, как и в контрпереносе, не являются процессами, нарушающими аналитический процесс (как это первоначально предполагалось в отношении переноса), и необязательно оказываются следствием исключительно личных конфликтов психоаналитика; их исследование, скорее, позволяет глубже вникнуть в природу бессознательных процессов пациента. С точки зрения теории объектных отношений, в противоположность интерсубъективистским и интерперсональным подходам к психоаналитическому процессу, это различие имеет принципиальное методическое и клиническое значение.

 

6.1. Дифференциальные модели процесса

Большая часть дебатов о психоаналитической технике ведется вокруг теоретического понимания психоаналитической ситуации и владения техникой и методикой психоаналитического процесса; в связи с этим затрагиваются также вопросы переноса и контрпереноса. По мере развития психоанализа было создано много разных моделей психоаналитического процесса, начиная с фрейдовской теории невроза переноса и систематической проработки отрицательного и положительного переносов с последующим постепенным их «распутыванием». Эти представления до сих пор остаются основополагающими для понимания психоаналитического процесса. В последующие годы были разработаны другие более или менее надежные эмпирические представления и положения, которые целесообразно использовать в клинической практике. Эмпирически подтверждена надежность ульмской модели психоаналитического процесса: выявляется актуальный «фокус», основной проявляющийся в переносе симптом, чаще всего выражающий некий центральный конфликт взаимоотношений пациента. После проработки и разрешения этого фокального конфликта возникают новые, которые последовательно прорабатываются один за другим (Thomä & Kächele, 2006).

Некоторые исследователи разграничивают топографическую модель психоаналитического процесса (в которой речь идет об интерпретации бессознательных смысловых взаимосвязей и структур мотивов), модель процесса с позиций теории Я и структурной теории (в этой топографической модели на первый план выходит анализ страхов и защиты) и модель, основанную на теории объектных отношений (здесь в центре находится систематический анализ как переноса, так и психогенеза интернализованных объектных отношений).

Кроме того, для клинической практики важны следующие модели (Psychoanalytic Quarterly, 1990; Kernberg, 2001). Точка зрения Винникотта (Winnicott, 1967, 1976; см.: Kohon, 1986) на психоаналитический процесс состоит в том, что в анализе тяжелобольных пациентов должна происходить терапевтическая регрессия до состояния максимальной зависимости от психоаналитика; это необходимо, чтобы вновь обрести то состояние, в котором пациент пребывал до наступления травматических событий, а затем в рамках опыта поддерживающих отношений с аналитиком начать все заново (Балинт), формируя и развивая психическую структуру, впервые обретая способность к психическому развитию (раньше такой возможности не было). На этих стадиях, как считал Винникотт, важнее интерпретаций оказывается «неинтрузивное» (без эмоциональной вовлеченности) пребывание в ситуации «присутствие здесь и сейчас» (В. Лох); по его мнению, на этих стадиях нужно заниматься не интерпретацией бессознательных содержаний, а толкованием того, что еще никогда не репрезентировалось. Он также считает, что в такие периоды спокойствия и доверительности в аналитических отношениях пациент может отважиться открыть, обнаружить и усовершенствовать свою «истинную самость», скрывающуюся за «ложной самостью». Условием этого является поддерживающий, аналитически и эмоционально корректирующий терапевтический опыт, так как в этом случае пациент не сталкивается со слишком ранним или слишком неделикатным указанием на инакость объекта и разобщенность с ним. Эти идеи Винникотта и Балинта получили дальнейшее развитие в психологии самости (Kutter et al., 2001), которая была дополнена концепцией терапевтических поддерживающих отношений между самостью и объектами, эмпатийного участия во внутренних переживаниях пациента.

Психоаналитическая психология самости, в отличие от других школ, довольно рано включила в свою теорию и практику результаты исследований младенцев, сформулировав на их основе десять принципов (Lichtenberg, Lachmann & Fosshage, 1996) психоаналитического лечения:

1) надежные рамки и обстановка принятия;

2) особое эмпатийное восприятие;

3) отслеживание господствующих аффектов, которое красной нитью проходит через весь аналитический процесс;

4) обращается внимание не только на то бессознательное латентное содержание, которое кроется за манифестным (явным) посланием, но также и на значение самого манифестного высказывания (аналогочно тому, как некоторые психоаналитики обращают внимание на манифестное содержание сновидения, не ограничиваясь только его скрытым бессознательным содержанием);

5) заполняются пробелы в рассказе пациента;

6) роли, приписываемые в переносе, учитываются так, как их переживает пациент;

7) разыгрывающиеся на психоаналитических сеансах «модельные сцены» в смысле Лихтенберга (Lichtenberg, 1989, S. 253 и далее) совместно анализируются, и выявляется то, что за ними действительно кроется;

8) сопротивления понимаются в смысле обоснованного и мотивированного протеста («доказуемых аверсивных мотиваций»), а не как видимое сопротивление;

9) интерпретации по возможности понимаются и истолковываются с точки зрения пациента;

10) воздействие интерпретаций непрерывно оценивается и используется для достижения успеха психоаналитического процесса.

В терапевтическом процессе на эти десять принципов обращают особое внимание (Kutter et al., 2006), хотя их применение может различаться в зависимости от типа расстройства самости. Техника психологии самости всегда близка к пациенту: пациента внимательно слушают, следуют за его ассоциациями и пытаются наилучшим образом поддерживать сотрудничество обоих участников процесса. Если в результате недопонимания со стороны психоаналитика процесс прерывается (например, нарциссическим избегающим поведением пациента), то они совместно ищут причины этого перерыва (это могла быть невольная обида пациента на определенную интерпретацию на предшествующем сеансе), чтобы как можно быстрее восстановить процесс (Wolf,1966, S. 145 и далее). Переносы самости на объекты, воспринимаемые не как отделенные от самости, а как входящие в самость, как необходимые для обеспечения стабильности и когерентности самости, т. е. особые аспекты «вчувствования» и отзывчивости, которых пациент бессознательно ожидает от аналитика, прорабатываются в первую очередь. В переносе и контрпереносе собственный вклад психоаналитика учитывается особым образом и используется для оптимизации терапевтического процесса (Ornstein, 2000, S. 57). При этом в веренице «моментов встреч или моментов настоящего» особенно важны так называемые «моменты сейчас» (Stern, 2004): аффективно сильно нагруженные паттерны, которые спонтанно проявляются в переносе и контрпереносе – аналогично так называемым «вспышкам» (flash), по Энид Балинт (Balint & Norell, 1975, S. 58). Во время психоаналитического сеанса одна из пациенток вдруг встает и смотрит на женщину-психоаналитика широко раскрытыми глазами. Та тоже реагирует спонтанно и говорит: «Привет!» Пациентка впервые почувствовала, что ее поняли, и с этого момента начинает работать намного активнее, чем раньше. Классическая интерпретация (например, что-то вроде: «Что заставило вас так себя вести?») в данном случае могла бы лишить психоаналитика шанса, предоставляемого настоящим моментом.

В качестве критики терапевтических принципов психологии самости можно спросить, а будут ли при такой «удобной для пользователя» технике (Lichtenberg, 1995, S. 124) происходить изменения у пациентов с тяжелыми расстройствами в том виде, как это описано, например, у Кернберга (Kernberg, 1984). Сам он давал на этот вопрос отрицательный ответ (личное сообщение, Сантьяго де Чили, 30 июля 1999 г.). Психоаналитики, ориентированные на психологию самости, говорят «да» даже в случае психосоматических и психотических расстройств (Milch, 2001). Еще остается открытым вопрос: а может быть, с помощью последовательной, отслеживающей состояние пациента техники можно избежать некоторых катастрофических разыгрываний в том виде, в котором они чуть ли не регулярно проявляются в современной Кляйнианской школе. К сожалению, пока еще не провели сравнительного исследования результатов отдельных методов, применяющихся в различных психоаналитических школах.

Бион (Bion, 1962) разработал модель психоаналитического процесса, которая опирается на самые ранние взаимоотношения матери и маленького ребенка и которую называют моделью контейнер – контейнируемое. Равнораспределенное («равномерно парящее») внимание психоаналитика и то, что Бион назвал «rêverie» (см. главу II.5.2), позволяет матери, а потом и психотерапевту, принять в себя эмоционально не «переваренный», не репрезентированный психически и несимволизированный, фрагментированный и спроецированный «опыт» младенца (и, соответственно, пациента), психически «переварить» этот опыт, тем самым придав ему смысл и значение, чтобы после этого в качестве следующего шага начать дозированно возвращать его, чтобы таким способом обеспечить его трансформацию и модификацию. Пациент, подобно младенцу, бессознательно проецирует «непереваренные» переживания в аналитика, которые тот, словно контейнер, принимает в себя, активно «переваривает» и одновременно как бы психически метаболизирует их, прежде чем вернуть пациенту в речевой форме. Тогда пациент может точно так же идентифицироваться с отдельными «переваренными» содержаниями, как и с этой функцией контейнирования и трансформации. Поэтому, как считает Стайнер (Steiner, 1993), решающее значение имеет то, что психоаналитик создает для пациентов, проецирующих части самости и объектов и находящихся на параноидно-шизоидной позиции, некое психическое пространство, из которого эти спроецированные и фрагментированные образы самости и объектов можно реинтегрировать, взять обратно. Так запускается процесс скорби, приводящий к душевному росту. С этих позиций психоаналитический процесс заключается, прежде всего, в систематической проработке в переносе бессознательных фантазий и выражающихся в них внутренних объектных отношений, которые могут носить, с одной стороны, характер желаний, а с другой – защит.

В соответствии с психологией Я (Greenson, 1974), напротив, в центре развития терапевтического процесса традиционно находятся мотивированные со стороны Сверх-Я защитные механизмы, а также страхи и особенно бессознательное чувство вины. С позиций современной структурной теории (Gray, 1994; Busch, 1993), аналитический процесс служит, прежде всего, для анализа защит, и в этом процессе, следуя совету Фенихеля, всегда нужно учитывать интеграционные возможности Я, так что он должен идти от поверхности вглубь, уделяя особое внимание содержаниям страха. Основную роль здесь играют анализ сопротивления и анализ бессознательных сопротивлений Сверх-Я. По мнению этих авторов, интерпретация защит и страха приводит к активации интернализованных объектных отношений в переносе, который постепенно может быть «распутан» с помощью интерпретационной проработки.

Британская группа независимых психоаналитиков, на которую оказали особое влияние идеи А. Фрейд, Фэрберна и Винникотта (Rayner, 1991; Stewart, 1992), делает акцент на поддерживающей функции психоаналитика в психоаналитическом процессе, на значении предэдипального и травматического опыта в возникновении тяжелых психических заболеваний, ставя в центр психоаналитического процесса терапевтическую регрессию. Регрессия должна служить, прежде всего, для предоставления пациентам некоего переходного пространства, в котором они смогут сформировать свою «истинную самость». Психология самости, напротив, считает, что психоаналитик в психоаналитическом процессе должен устранить ранние дефициты, давая пациенту возможность структурного роста. Нарратологическая концепция аналитического процесса исходит из двух условий: во-первых, предполагается, «что цель психоаналитической работы – содействие пациенту в умении начать новое повествование; второе основное предположение гласит, что уместен любой рассказ, если только он отличается достаточной когерентностью (связанностью)» (Reeder, 2005, S. 23). Ридер четко показывает, что эта нарратологическая концепция была принята и усовершенствована интерсубъективистской и интерперсональной парадигмой (о критике интерсубъективистской парадигмы см.: Paniagua, 1999).

 

6.2. Дебаты о техниках, применяемых в разных школах

Ввиду первостепенной важности психоаналитического процесса и психоаналитической ситуации для выбора психоаналитического метода, специфические технические рекомендации ориентируются не только на структуру личности, но также и на состояние самого психоаналитического процесса. По этому поводу в психоанализе ведутся горячие споры, которые только отчасти обусловлены принадлежностью оппонентов к разным школам и их приверженностью той или иной клинической теории. Так, например, по вопросу лечения психозов развернулась дискуссия о месте и значении интерпретаций, а также о том, не являются ли реальные терапевтические межличностные отношения, находящиеся за рамками толкования, не просто необходимым условием, но и в значительной степени лечебным фактором. Дискуссии вызывает и вопрос, должен ли психотерапевт при лечении психозов сосредоточиваться исключительно на проработке динамики невротического конфликта или же можно и даже показано прорабатывать психотический отрицательный и положительный перенос (Lempa, 1992; Schwarz & Maier, 2001; Müller, 2008). Активные дискуссии ведутся и относительно терапии психосоматозов (Ermann, 2004; Zepf, 2006), перверсий (De Masi, 2001, 2003b) и перверсных нарушений характера (Stein, 2005; Filipini, 2005), а также травматических расстройств (Fischer & Riedesser, 1998).

По поводу нарциссических расстройств личности была развернута жаркая дискуссия между Кернбергом и Кохутом (касавшаяся в том числе и технической процедуры), показательная для многочисленных споров, где также даются различные оценки контпереноса (см. главу IX.5.3). Так, Кохут в работе с нарциссическими личностными расстройствами рекомендует:

«допускать формирование у пациента нарциссической идеализации его личности <…> не мешая этому преждевременной интерпретацией или соображениями о связи с реальностью. Это способствует постепенному проявлению зеркального переноса. Пациент, с помощью аналитика как объекта самости и благодаря процессу преобразующей интернализации, по-новому переживает прежний травматический опыт с более зрелой психикой и приобретает новые психические структуры. Аналитик должен проявлять элементарную эмпатию, он должен сосредоточиться, скорее, на нарциссических потребностях и фрустрациях пациента, чем на производных влечений и на конфликтах, которые в периоды нарциссической фрустрации выходят на поверхность в аналитической ситуации» (Kernberg, 1984, S. 268).

Так как, по мнению Кохута, нарциссическое расстройство личности обусловлено несостоятельностью окружающих и внешней среды, прежде всего первичного материнского объекта, и проявляется прежде всего в нарушении развития процессов идеализации, которые переходят в остановку развития и приводят к фиксации на уровне архаической величественной самости, то психоаналитику приходится предоставлять себя в распоряжение пациента в качестве объекта самости. Это же относится к зеркальному, а также к идеализирующему переносу.

Кернберг, напротив, на основе совершенно иной теоретической концепции нарциссической величественной самости, интерпретирует ее защитно-оборонительные функции, направленные против параноидных, исполненных зависти переживаний, а также чувств, пережитых при разлуках. Ведь, по мнению Кернберга, структурирование переноса нарциссической величественной самостью бессознательно используется для того, чтобы и дальше препятствовать включению в психический опыт самости параноидных и особенно депрессивных частей самости и объектов, а также внутренних объектных отношений. Как и Кохут, Кернберг рекомендует дать нарциссической величественной самости возможность полностью сформироваться (либо в виде самоидеализации, либо в виде идеализации объекта), а затем интерпретировать эту защитно-оборонительную функцию, особенно попытки всемогущего контроля зависимой части самости, обычно проецируемой в аналитика. В лечении нарциссических расстройств личности встречаются следующие характерные сопротивления: параноидные регрессии, идеализация своей предполагаемой автаркии (независимости) и обесценивание любых объектных отношений, направленных на зависимость (депрессивная позиция), а также на триангуляцию.

Подобная дискуссия по поводу технической процедуры лечения ведется и применительно к группе пограничных расстройств личности (Kernberg et al., 1999). Так, Кернберг рекомендует следующий технический регламент:

• однозначный терапевтический контракт и задание психоаналитических рамок для ограничения действий, представляющих угрозу личному существованию;

• систематический анализ защитного механизма расщепления образов самости и объектов на только добрые и только злые варианты;

• сосредоточение терапевтической работы на систематическом анализе переноса;

• попытки генетической конструкции и реконструкции биографии пациента необходимо предпринимать лишь на более поздних стадиях анализа;

• при регрессиях переноса с микропсихотическими эпизодами основное внимание в терапевтической работе следует уделять прояснению реальности в ситуации «здесь и сейчас».

«Первым делом нужно постараться <…> реконструировать природу примитивных частичных объектных отношений, активировавшихся в переносе. Терапевт с помощью интерпретаций трансформирует <…> бессмысленность, пустоту и хаос, ощущамые в переносе <…> в эмоционально значимые, хотя и сильно искаженные, фантазийные отношения переноса. В качестве второго шага терапевт соответствующим образом разрабатывает эти формирующиеся в переносе преобладающие объектные отношения, участвующие в них представления самости и объекта, и проясняет аффект, относящийся к взаимодействию самости и объекта. Терапевт может быть одним из аспектов диссоциированной самости и/или одним из аспектов примитивного объектного представления пациента; кроме того, пациент и терапевт могут обмениваться своими ожившими репрезентантами самости и объектными представлениями. Эти аспекты представлений самости и объектных представлений нужно интерпретировать, а соответствующие внутренние объектные отношения должны быть прояснены в переносе. В качестве третьего шага необходимо интегрировать особые, активированные в переносе частичные объектные отношения с другими частичными объектными отношениями, которые отражают иные, родственные или противоположные, диссоциированные в целях защиты частичные объектные отношения, пока реальная самость пациента и его внутренние объектные представления не смогут быть интегрированы и консолидированы» (Kernberg, 1984, S. 158 и далее).

Стайнер, наоборот, подчеркивает защитную функцию нарциссической структуры, направленную против депрессивных и параноидных страхов, и считает особенно важной проработку конфликтов, связанных с чувством стыда (Steiner, 2006), когда пациент пытается освободиться от этих защит. Другие же авторы основное значение в лечении придают учету травматического опыта, полученного пациентом в раннем детстве (Sachsse, 1993; Dümpelmann, 2001).

 

6.3. Терапевтические стратегии и подходы при структурных дефицитах

Так как же лечить пациентов со структурными расстройствами? Ответ: в каждом случае для каждого вида подобного расстройства требуется применение процедуры, подходящей именно для данного пациента. При этом с помощью ОПД намечаются соответствующие цели. План лечения по возможности должен быть увязан с патологией. При этом интерпретации бессознательных процессов подходят в меньшей степени, чем «отражающее описание» или «эмоциональный ответ». Рудольф (Rudolf, 2004, S. 3) говорит о «существенно модифицированной форме психодинамической (т. е. основанной на психоанализе) терапии». Традиционный психоаналитический подход (свободные ассоциации и равнораспределенное – «равномерно парящее» – внимание, перенос и контрперенос) может оказаться даже контрпродуктивным. Особенно это относится к «кляйнианскому психоанализу» (там же, S. 104), который при работе со структурными дефицитами вообще не учитывает специфики ситуации, связанной с психическим развитием, а именно неспособностей пациентов, обусловленных их психической структурой. Было бы ошибкой ожидать на подобных лечебных сеансах появлений фантазии. В этом случае мы как раз скатились бы на позицию матерей и отцов, которые не только не дают своим детям самого необходимого, но и, не дав ничего, ожидают от детей, что те дадут им что-то взамен.

Из-за отсутствия психодинамики психоаналитическое лечение пациентов с дефицитами должно выглядеть иначе, чем лечение неврозов. Мы предлагаем хотя бы в перерыве между отдельными сеансами время от времени задумываться над тем, какие особые структурные способности в данном случае сформированы и развиты, а какие отсутствуют. Ряд авторов исходит из следующего положения: у пациентов, страдающих структурными дефицитами, специфические психические структуры, как это обычно бывает при дефекте, вообще не развиты или их развитие остановилось очень рано. Поэтому эти авторы предполагают, что в таких случаях существует психический дефицит и отсутствует психодинамика. Но все-таки даже у таких пациентов могли сформироваться определенные структурные способности, т. е. специфические функции Я или интернализованные объектные отношения, которые психогенетически относятся к самым ранним стадиям развития. Терапевт должен использовать это для оптимизации лечения, например поддерживая имеющиеся ресурсы и активно поощряя их развитие. Хотя психоаналитический процесс как таковой со свободными ассоциациями пациента и равно распределенным (равномерно парящим) вниманием психоаналитика в принципе может оставаться в рамках классической психоаналитической техники, в случаях со структурными дефицитами зачастую требуется специальная ее модификация. Рудольф (там же, S. 136 и далее) даже рекомендует для этого специальное руководство, на которое могут ориентироваться сторонники «психодинамической психотерапии, основанной на структурном подходе». В ней, в зависимости от функционального уровня, будут изменяться:

1) психоаналитическая позиция: разделение точки зрения пациента, контейнирование, положение позади пациента или рядом с ним, отражение его восприятия, ощущений и наблюдений;

2) цели: принятие самого себя, ответственность и собственное изменение;

3) интервенции: вместо интерпретаций – отзеркаливание того, что психоаналитик эмпатийно воспринимает в пациенте и испытывает в своем контрпереносе. К интервенциям относятся также стимулирование, уточняющие вопросы, приглашение к саморефлексии, гипотезы по поводу противоречий и пробелов в ассоциациях пациента, а также объединение разрозненных частей опыта пациента (там же, S. 151). Эти интервенции могут быть сфокусированы на определенных проблемах в зависимости от того, идет ли речь о представлении пациента о себе, об аффектах, о восприятии объектов или реакциях других людей. При этом различают следующие уровни отношений: когнитивный, регуляторный и аффективный. Так получается целый набор различных структурных расстройств, а именно: наряду с известными невротическими расстройствами с хорошим структурным уровнем бывают расстройства с отдельными дефицитами, чисто структурные расстройства с характерологической защитой, структурные дефициты на низком и на дезинтегрированном уровне. Тогда в каждом конкретном случае, учитывая структурный подход, аналитик и будет выстраивать свою стратегию в лечении пациентов.

Кроме того, при структурных дефицитах есть еще следующие методические возможности:

1) классической технике предшествует стадия поддерживающей техники (техники, поддерживающей Я пациента) (Schöttler, 1981);

2) техника так называемой «интерпретации процесса» (Plassmann, 2004) в первую очередь ориентируется на состояние процесса с учетом силы Я и состояния защит и лишь во вторую очередь – на бессознательные содержания (в противоположность обычной интерпретации содержания);

3) техники, включающие работу с телом пациента: при их использовании оно непосредственно включается в психоаналитическую работу (Geißler, 2003; Kutter, 2001; Moser, 1989; Trautmann-Voigt, 2007);

4) сочетание нескольких методов часто позволяет достичь большего результата, по сравнению с использованием одного метода.

Новые оргинальные методы, например, такие, как телесно ориентированные, могут применяться наряду с психоанализом или чередуясь с ним. Так, можно сочетать вербальные и телесные методы терапии, причем возможно их параллельное использование – либо разными терапевтами, с временны́м и пространственным разделением, либо в личном терапевтическом альянсе с одним и тем же терапевтом. При этом можно добиться не только новых инсайтов, но и приобрести «новый эмоциональный опыт корректировки» (Alexander & French, 1946).

 

6.4. Современные тенденции: дивергенция и конвергенция техник

Сейчас в значительно большей степени заметна тенденция к конвергенции психоаналитических техник, чем тенденция к их дивергенции. Это утешительно. Все психоаналитики считают непреложными следующие принципы: работа в ситуации «здесь и сейчас» и фокусировка на эмоциональных переживаниях. Это открывает множество прекрасных возможностей выйти на бессознательное, и в данной книге мы обсуждаем их все: анализ сновидений, перенос и контрперенос. Расхождения касаются значения, которое придается реальным отношениям по сравнению с отношениями переноса, важности терапевтических целей по сравнению с интерпретацией сопротивления, эмпатии по сравнению с проективной идентификацией, нарративной правде (содержащейся в рассказе пациента) по сравнению с исторической правдой. Все это заслуживает отдельного обсуждения.

Если в историческом обзоре мы перечислили четыре главных психоаналитических направления: 1) Фрейд; 2) Кляйн – Бион: 3) Винникотт и 4) психология самости, – то Кернберг (Kernberg, 2001) и Валлерштайн (Wallerstein, 2006) объединяют фрейдистов, кляйнианцев и приверженцев Винникотта в одно общее направление. Для этого направления, мэйнстрима современного психоанализа, характерны следующие особенности: ранняя интерпетация переноса, тоталистическая концепция контрпереноса, систематический анализ личности, фокусировка на разыгрываниях, доминирующая роль аффектов, фантазийные объектные отношения, нейтральность и триангулярная модель. Второе направление, объединяющее сторонников интерсубъективистско-интерперсонального подхода и психологии самости, использует перенос с конструктивистских позиций, делает акцент на эмпатии, принимает модель дефицита, ставит под сомнение главенствующее значение влечений и уделяет большое внимание новым реальным отношениям. Французские аналитики идут третьим путем, когда они вслед за Лаканом обращают дополнительное внимание на лингвистические аспекты психоаналитического дискурса, прямо интерпретируя как символизировавшиеся конфликты, так и досимволические феномены, фокусируются на сексуальности и подчеркивают роль après coup (принципа последействия).

В ходе развития все названные современные направления, к которым мы добавим еще и четвертое – психоаналитическую психологию самости, – взаимно обогащали друг друга.

Вся международная психоаналитическая ситуация, как в историческом, так и в организационном плане, отражена в «Международном справочнике по психоанализу» (Psychoanalysis International) – своего рода путеводителе по разным странам (Kutter, 1992/1995). Увлекательную историю послевоенного развития психоаналитического института на местах в ходе «интернационализации» психоанализа (Schröter, 1999) описал Куттер на примере Штутгарта и Тюбингена (Kutter, 2006).

 

7.1. Выбор правильного момента

О выборе правильного момента вспоминаешь всегда, когда происходят сбои в аналитическом процессе. Интерпретация, данная в нужный момент и в подходящей речевой форме, когда «пышным цветом расцветают» сопротивление и перенос, становится важным инструментом изменений. Стрейчи (Strachey, 1934) наделяет ее способностью к скачкообразному изменению, которое происходит, если интерпретация прямо называет фактическое событие, происходящее между анализандом и психоаналитиком в переносе и контрпереносе, помогая пациенту прийти к новому инсайту. Напомним приведенный выше пример (глава IX.5), когда пациенту была дана интерпретация, что он злится, собственно говоря, не на плохое обслуживание своего автомобиля, а на аналитика, который, с его точки зрения, плохо заботится о нем.

 

7.2. Понимание и разъяснение

Цель интерпретации – сделать неясное ясным, неизвестное – известным, скрытое – открытым, а спрятанное в темноте вывести на свет. Интерпетация психоаналитика должна быть понятной пациенту, помогая тому прийти к инсайту и обрести смысл происходящего. Тем самым к интерпретации предъявляются высокие требования, выполнить которые удается далеко не всегда. Напомним о споре на тему, является ли психоанализ все-таки герменевтической, т. е. понимающей и интерпретирующей, наукой, или же он лишь проверяет естественно-научные гипотезы (см. главу III). Мы пришли к выводу, что верно и то и другое. В пользу этого утверждения свидетельствуют некоторые факты: оба подхода всегда были представлены в истории психоанализа, пусть и не всегда с четкой расстановкой акцентов. Да и у самого Фрейда мы находим достаточно аргументов в пользу обеих точек зрения. В описываемых им случаях из практики он следует за своими пациентами по «извилистым тропам» их ассоциаций и пытается «отгадать» по ним скрытый смысл их симптомов, сновидений и оговорок (Freud, 1937d, S. 45). Но одновременно Фрейд пытается также научно обосновать то, о чем ему удалось догадаться.

У психоаналитического метода, как у медали, две стороны: одна – понимающая, другая – объясняющая. С позиции понимания, психоаналитик пытается настроиться на личность и историю жизни пациента, чтобы понять его во всей его уникальности и неповторимости. Когда пациент говорит о любви и ненависти, психоаналитик пытается поставить себя на его место, припоминая пережитые им самим ситуации, когда он испытывал любовь и ненависть. Это позволяет психоаналитику понять другого человека. Правда, на достижение этой цели требуется время. Но чем глубже психоаналитик погружается в переживания пациента, чем дольше он этим занимается, тем больше вероятность того, что ему все-таки удастся понять пациента. Если психоаналитик в своей жизни пережил нечто подобное, говорит на том же языке, имеет примерно такое же происхождение, это очень облегчает понимание. Но если психоаналитик чрезмерно ориентируется на свои личные переживания, есть опасность, что он слишком удалится от того, что занимает пациента, и слишком рано решит, что понял, о чем идет речь.

С позиции объяснения, психоаналитик учитывает закономерности, например, думает о психическом развитии, о стадиях, которые в большей или меньшей степени одинаково проходят все люди: это рождение, зависимость младенца от матери и постепенное отделение от нее, встреча с третьим лицом (такими фигурами, как отец, братья и сестры, бабушки и дедушки), потенциальная конфликтность подобной тройственной констелляции, вхождение в различные группы и уход из них, знакомство с другими людьми, проработка этих встреч и т. д. Под влиянием этой установки психоаналитик может соотнести с положениями психологии развития преобладающее поведение, образ мыслей и чувства пациентов (Tyson & Tyson, 1990), тем самым делая попытку их научного объяснения. Но как же это происходит?

Мы можем проследить ход беседы аналитика и анализанда по магнитофонным записям, составить дословный протокол беседы, а этот письменный документ исследовать с помощью самых разных научно-исследовательских методов. Психоаналитики делают это точно так же, как специалисты по коммуникации, лингвисты, социологи и специалисты по социальным наукам.

Но то, что происходит в душе самого психоаналитика, прежде чем он найдет нужную интерпретацию, стали изучать только сейчас. В свое время Клаубер (Klauber, 1980) указывал, что при возникновении трудностей на аналитическом сеансе нужно проявлять творческий подход и спонтанность. Энцо Кодигнола (Codignola, 1986) в книге «Истинное и ложное» пытается решить проблему психоаналитической интерпретации, разрабатывая ее имплицитную логику. Я. А. Арлоу (Arlow, 1986) говорил о «внутреннем» диалоге психоаналитика как реакции на высказывания пациента. Такой диалог – это вполне оправданная подготовка интерпретации. Один из авторов данной книги (Kutter, 1989) предложил для этого диалога следующую схему.

 

7.3. Шесть ступеней познания во внутреннем диалоге психоаналитика

Итак, в рассматриваемом нами достаточно трудном вопросе внутреннего диалога речь идет о том, что в формулировке Адольфа-Эрнста Майера (Meyer, 1981) слегка пренебрежительно называется «акустический зазор (или промежуток)», поскольку внутренний диалог, в отличие от внешнего, проявляется на магнитофонных записях как пауза.

У нас нет инструментов для учета внутренних процессов, происходящих в психике аналитика. Поэтому нам приходится довольствоваться косвенными выводами об этих процессах. Лучше всего это удастся сделать, если психоаналитик честно позволит превратить себя в предмет исследования, как можно точнее вспомнив все, что происходило с ним в это время, и если он расскажет об этом максимально откровенно и достоверно.

Разделить психоаналитический метод на отдельные ступени познания – предприятие довольно смелое и наверняка вызовет критику коллег. В ежедневной практике они, вероятно, также идут не в той последовательности, как представлено здесь из дидактических соображений, а проявляются творчески и одновременно.

Первая ступень состоит в том, что все, что исходит от пациента, просто воспринимается. Соответствующие исследования представлены психологией восприятия. Важнейший результат этих исследований таков: мы все воспринимаем из окружающей среды лишь малую долю того, что на нас воздействует. Кроме того, мы видим воспринятое с совершенно определенной перспективы в зависимости от того места, где мы находимся. И наконец, из воспринятого нами мы выбираем то, что нам знакомо, чему мы научились, что мы ожидаем.

На второй ступени аналитик делает попытку проработать воспринятое, т. е. в рамках психоаналитического метода понять: каково это было бы – самому оказаться на месте пациента, почувствовать и испытать то, что он переживает, вести себя в этом положении так же, как он. Если это удастся, то можно будет составить предварительное представление о том, что происходит с пациентом. При этом ясно, что собственный богатый жизненный опыт повышает вероятность понимания того, что происходит с другим человеком. Ничто человеческое психоаналитику не должно быть чуждо, т. е. он должен хоть в какой-то степени пережить различные межличностные конфликты: процессы расставания, любовь и ненависть, господство и подчинение, должен знать, что такое «давать» и «брать». Психоаналитик должен также пережить опыт ревности и зависти, успеха и неудач, радости и печали – всего спектра возможных человеческих переживаний, включая и такие скрытые желания, как сексуальное обладание матерью или отцом и устранение отца или матери. Здесь мы говорим об эмпатийной компетентности (Kutter, 1981).

Третья ступень является подлинно психоаналитической в противовес первым двум, для которых не нужно никаких особых специальных условий. На третьей ступени познания в игру вступают «желания и сопротивление», а также «перенос и контрперенос». Здесь, наряду со способностью адекватно оценивать желания и сопротивление пациента, вступает в действие способность психоаналитика реагировать на перенос пациента в форме контрпереноса. Как и эмпатийная компетентность, это еще один важный инструмент восприятия в арсенале психоаналитика. Причем процесс реагирования на перенос пациента разыгрывается между пациентом и аналитиком в горизонтальном измерении. В идеальном случае психоаналитик оказывается в состоянии соответствующим образом реагировать на все действия со стороны пациента: как на презрение, так и на соблазнение, как на прямые нападки, так и на замаскированные враждебные действия, как на отвержение, так и на дружелюбное внимание, как на боязливый отказ, так и на назойливое сближение.

Если прибегнуть к сравнению со струнным инструментом, то в психоаналитике, образно говоря, всегда звучат только те струны, которые «затрагивает» или «теребит» пациент. Это «музыкальное» сравнение дает возможность показать, насколько важно, чтобы у психоаналитика, во-первых, были в наличии соответствующие струны, а во-вторых, чтобы они зазвучали. Как и среди музыкальных инструментов, наверняка существуют и «экземпляры» психоаналитиков с большим количеством струн, готовых «завибрировать», но есть и такие, у которых струн меньше, да и те, возможно, «плохо настроены». Психоаналитик должен уметь реагировать на действия пациента, как чувствительный датчик или измерительный зонд, реагирующий на соответствующие раздражители, подобно тому, как это делают наши внутренние органы.

Четвертая ступень представляется наиболее трудной. На этом этапе нужно объединить три предшествующие ступени, чтобы получился некий предварительный синтез. В результате получается предварительный «внутренний образ» пациента. Этот «внутренний образ», который складывается у психоаналитика на основе процессов, происходивших до этих пор, конечно, может оказаться весьма субъективным и соответствовать, скорее, фантазии, чем действительности. На него вполне могут оказать влияние собственные ожидания психоаналитика, его тревоги и избегающие позиции. Тем самым этот «внутренний образ» неизбежно несет в себе сильный заряд субъективности, т. е. обладает довольно низкой объективностью.

Возникающий в результате состоявшегося взаимодействия между пациентом и аналитиком образ будет зависить от основной установки психоаналитика, а также от его мировоззрения и представления о человеке (Kutter et al., 1998). Эта основная установка, которая независима от пациентов и относительно постоянна для отдельно взятого психоаналитика, имеет некоторую связь со школой и направлением. Так, одни аналитики, предпочитающие теорию травмы, последователи Мэйсона, автора книги «Что же с тобой сделали, бедный ребенок?» (Masson, 1984), видят в пациенте скорее жертву; другие, ориентируясь на теорию влечений, видят в пациенте скорее преступника, который всегда стремится что-то натворить, провести и обмануть психоаналитика.

Тем важнее роль пятой ступени, так как на ней то, что было проработано и превратилось во «внутренний образ», сравнивается со своего рода «внутренней программой» психоаналитика. При этом речь идет о программе, которая сложилась из установок, полученных во время обучения, и охватывает всю информацию, необходимую для упорядочения воспринятых вербальных и невербальных сигналов. Таким образом, под влиянием взаимодействия с пациентом возникший на четвертой ступени предварительный образ может быть соответствующим образом классифицирован, а при необходимости и исправлен. В понятийном инструментарии психоаналитика хранятся, прежде всего, паттерны вазаимодействия, а также соответствующие формы страха и защитные процессы, например триангулярные модели взаимодействия и дуальные формы отношений, которые могут быть либо эротически заряженными, либо агрессивно-напряженными. Такая внутренния программа психоаналитика может предоставить в его распоряжение категориальную систему, в которой он сможет проверять горизонтально воспринятые раздражители в отношении вертикальной размерности. В зависимости от того, в каком месте системы возникнет реакция, можно будет сделать вывод о соответствующем раздражителе.

Конечно, внутренняя программа аналитика специфически реагирует (или, по крайней мере, должна была бы так реагировать) на те конфликты, с которыми данный конкретный пациент сталкивается в настоящий момент. На профессиональных возможностях аналитика сказываются, во-первых, жизненный опыт, и, во-вторых, обучающий анализ: чем интенсивнее аналитик «на собственной шкуре» переживал интерпретируемые отношения вместе с соответствующими страхами и защитными процессами и чем лучше он проработал их в своем учебном анализе, тем скорее он сможет рассортировать принятые сигналы и понятийно разобраться в них с использованием хранящейся в его памяти категориальной системы.

Шестая ступень как бы встраивает дополнительный «предохранитель», позволяющий психоаналитику еще раз перепроверить полученный ранее образ пациента. В этом ему помогает психоаналитическая теория (теория личности и учение о болезнях), которая не зря занимает такое большое место в нашей книге. Если психоаналитик прошел упомянутые до этого пять ступеней познания во многом без обращения к психоаналитической теории, то на шестой ступени он (сознательно или неосознанно) вынужден обратиться к психоаналитической теории, чтобы прийти к интерпретации происходящих событий.

Во «внутренней программе» психоаналитика не только содержится информация о совершенно определенных интеракциях, соответствующих формах страхов и защитных процессах, но и хранятся данные теории личности и учения о болезнях, а также положения психоаналитической психологии развития. И теперь, с учетом уровня развития пациента, он может еще лучше оценить то, что с ним происходит. На этой ступени прежнее понимание образа пациента можно сравнить с теоретическими положениями, например с представлениями об отдельных стадиях психосексуального развития, с идеями о репрезентантах самости и объектов, а также с представлениями о функциях и структурах Я. При этом обычно удается еще раз перепроверить совершенно определенные причинно-следственные связи между симптомами и спровоцировавшими их конфликтами. Таким способом события из непосредственной практики психоаналитических сеансов теоретически обобщаются и проверяются на соответствие важным частям психоаналитической теории. При этом психоаналитическая теория и практика либо подтверждают, либо опровергают друг друга.

Шестая ступень познания, в отличие от пяти предыдущих, развертывается скорее между отдельными сеансами, чем непосредственно на психоаналитической сессии. В этот период дистанция между психоаналитиком и пациентом увеличивается и психоаналитик лучше сможет не только эмоционально настроиться на пациента, но и размышлять о нем (учитывая когнитивный аспект). Также лучше устанавливаются логические взаимосвязи между некоторыми наблюдениями в контрпереносе, с одной стороны, и определенными теоретическими знаниями – с другой. Благодаря этому проясняются и объясняются остававшиеся до тех пор непонятными феномены. В особо трудных для понимания и объяснения случаях очень помогают психоаналитические семинары, посвященные разбору клинических случаев. Там психоаналитик может рассказать коллегам о реальных трудностях, которые он испытывает в работе с конкретным пациентом, а их идеи и объяснения помогут расширить его собственное понимание этого случая.

Внимательный читатель, видимо, уже успел заметить, что первые четыре ступени познания соответствуют герменевтической стороне метода и только две последние (пятая и шестая) – номотетической его стороне, общим закономерностям в том виде, как они представлены в психоаналитической теории личности и учении психоанализа о болезнях. Тем самым отдельные ступени познания представляют собой единый процесс, в котором интегрируются обе существующие отдельно части психоаналитического метода: герменевтическое понимание и логическое объяснение одного и того же явления.

В завершении, после устранения «акустического зазора», результатом многоуровневых процессов восприятия и осознания, происходящих в психоаналитике, будет седьмая ступень – произнесенная им вербальная интерпретация. При этом мы говорим об интерпретации сопротивления, если указывается на наличие сопротивлений, их формы и причины. Интерпретации же переноса – это такие интерпретации, в которых мы даем толкование актуального переноса в отношениях с психоаналитиком, как, например, в случае пациента, недовольного обслуживанием в автомастерской (см. главу IX.5.2).

 

7.4. Проверка убедительности интерпретации

Пациент может весьма по-разному реагировать на интерпретацию. Он может согласиться и сказать: «Да, так оно и есть, я об этом тоже иногда думал, мне это понятно». Но он может и сказать: «Это меня не убеждает, я этого не понимаю, просто не могу в это поверить». И все-таки, исходя из концепции «желания и сопротивления», психоаналитик и в этом случае может допустить, что его интерпретация была правильной, если посчитает, что внутреннее сопротивление мешает пациенту признать верность интерпретации.

Так тоже бывает, но не всегда. Часто именно пациент бывает прав, если какая-либо интерпретация его не убеждает. Тогда не остается ничего другого, как методом «проб и ошибок» попытаться найти другие возможные интерпретации событий.

Зоммер (Sommer, 1987) назвал следующие критерии проверки правильности интерпретации для качественных научных исследований в психотерапии:

1) критерий когерентности, который означает, что интерпретация кажется связной, складной, «когерентной», а потому убедительной;

2) критерий практики, состоящий в том, что интерпретацию удобно использовать на практике, т. е. пациент может превратить ее в реальный жизненный опыт;

3) критерий проверки диалогом, который означает, что оба участника психоаналитического процесса соглашаются с правильностью интерпретации и приходят к консенсусу.

Как показывает накопленный опыт психоаналитической работы, существуют и другие критерии правильности интерпретации: это видимые изменения, наступающие сразу же вслед за интерпретацией, например новые ассоциации, неожиданные развороты в процессе переноса, изменившиеся сновидения, другой стиль речи, изменившееся поведение (например, бо́льшая настойчивость, стремление добиваться своего) или появление совершенно новых возможностей в межличностных отношениях, которые до этого трусливо избегались или на которые раньше никогда не хватало смелости.

 

10.1. Психоаналитическая психотерапия

В психотерапии «лечится» психика, в то время как в психоанализе оба его участника вовлечены в психоаналитический процесс. Психотерапевт «лечит», скорее, активно, в то время как его пациент остается, скорее, пассивным. В этом и состоит явное качественное отличие психотерапии от психоанализа. В случае же «психоаналитической психотерапии» речь идет о методе, в котором, как свидетельствует прилагательное «психоаналитическая», решающую роль играет психоаналитический подход (желания и сопротивление, а также перенос и контрперенос). При этом «психоаналитическая психотерапия» отличается от «психоанализа» количественно: она длится не так долго и сеансы проводятся гораздо реже. Она довольствуется достижением не столь высокой цели. Она не требует полной ревизии личности, а ограничивается небольшим изменением. Вместо полного выявления всех бессознательных измерений она ставит цель вскрыть патогенные причины симптомов.

Благодаря постановке ясной цели – устранения причин болезни – психоаналитическая терапия признается методом лечения больных в рамках медицинского страхования. При соответствующих показаниях и после проверки экспертом больничные кассы могут полностью финансировать до 80, 160, в особых случаях – до 240 сеансов, а в порядке исключения – даже до 300 лечебных сеансов. Таким образом, существует принципиальное различие между классическим психоанализом, проводимым с целью всестороннего самопознания, и психоаналитической психотерапией, имеющей гораздо более ограниченную цель – лечение психического заболевания.

Мы считаем разумным и целесообразным, чтобы пациент и терапевт заранее договаривались о четко определенных целях, как предлагает Лестер Люборски (Luborsky, 1995), и чтобы они время от времени проверяли, достигнуты или нет поставленные цели. В этом отношении пациенту предоставляется относительно большие полномочия, так как он лучше знает, как он себя чувствует. В ходе лечения пациента его конфликтные, поддерживающие болезнь взаимоотношения с его важнейшими значимыми лицами все время находятся в центре внимания. Причем оказалось полезным уделять особое внимание двум сторонам центрального конфликта отношений: стороне желаний с ее потребностями и тем последствиям, к которым привела бы реализация этих желаний, причем в каждом случае следует отдельно выяснять и позитивные, и негативные последствия.

Для оценки прогресса в лечении полезно также учитывать так называемый треугольник инсайта, предложенный Меннингером и Хольцманом (Menninger & Holzman, 1958). С этих позиций, актуальный конфликт с важным и значимым на данный момент лицом сопоставляется не только с прошлым конфликтом (с центральным значимым лицом из детства пациента), но и с актуальным господствующим переносом на пси хотерапевта. Если направление всех этих трех векторов конфликта одинаково, лечение идет успешно.

 

10.2. Краткосрочная психоаналитическая терапия

В то время как в психоаналитической психотерапии ставится задача разрешить несколько патогенных конфликтов, в психоаналитической краткосрочной терапии рассматривается только один центральный патогенный конфликт, который становится точкой фокусировки; отсюда и ее название – фокальная терапия.

Оба участника психоаналитической терапии договариваются как о выборе «фокального конфликта», так и о внешних и внутренних условиях проведения краткосрочной терапии. К ним относятся:

1) ограничение количества сеансов (до 10, 20 или не более 30) и 2) конкретизация цели терапии: разрешение совместно выбранного фокального конфликта. В свою очередь, это означает, что другие конфликты, которые, возможно, возникнут во время лечения, придется оставить без внимания.

Таблица 3, часть 1. Предмет, определение и важнейшие признаки психоанализа, психотерапии и краткосрочной терапии (в сравнении)

Таблица 3, часть 2. Отличия психоанализа, психотерапии и краткосрочной терапии: содержательные признаки и цели

Если на краткосрочную терапию принимаются только пациенты с легкими нарушениями (случаи с классическими неврозами), то довольно легко удается ограничиться только фокальным конфликтом. Но если цель пациента и терапевта – борьба с трудной проблемой, сопровождаемой тяжелыми симптомами, то к обоим участникам предъявляются довольно высокие требования. Как и в основном законе механики, в этом случае придется затратить больше сил, чтобы пройти путь за более короткий срок. А это означает, что интенсивность терапии будет гораздо большей, чем в психоанализе и в психоаналитической психотерапии.

Условием участия пациента в краткосрочной терапии является его полная готовность погрузиться в существующий на данный момент актуальный конфликт, например решимость без страха «посмотреть прямо в глаза» проблеме разрыва или разлуки. Терапевт, со своей стороны, берет на себя большие обязательства. Он должен обладать высокой компетентностью, чтобы совместно с пациентом работать над актуальными симптомами столь конструктивно и интенсивно, чтобы можно было ожидать изменений в ближайшее время. Обоим участникам непродолжительного процесса краткосрочной терапии нужно набраться мужества, чтобы принять вызов и разрешить фокальную проблему. Поэтому этот метод сопряжен с определенным риском и возлагает на терапевта большую ответственность.

В таблице 3 систематизированы важнейшие признаки трех указанных методов. Она показывает, что между психоанализом, с одной стороны, и психотерапией и краткосрочной терапией – с другой, существуют большие различия.

 

10.3. Психоаналитическая групповая терапия

 

Методы и теория

Психоаналитическая теория группы делает акцент на бессознательных процессах, которые происходят не только между отдельными участниками группы, но и в самой группе как таковой. При этом речь идет о бессознательных фантазиях, которые в большей или меньшей степени разделяются всеми участниками группы. Есть две возможности разобраться в них с позиций психоанализа.

1) С членом группы обращаются точно так же, как с отдельным пациентом в психоанализе, используя присутствие членов группы аналогично хору в греческой трагедии – просто как фон для анализа отдельно взятого человека.

2) Всю группу психоаналитик рассматривает как отдельного индивидуума, превращая тем самым возможно непривычную для себя ситуацию общения с целой группой в знакомую ситуацию отношений с одним пациентом, в отношения с неким незнакомым ему визави.

3) Третий метод был создан Зигмундом Генрихом Фоулькисом, это анализ группы (групповой анализ). Данный метод включает анализ отдельного участника, который вместе с другими и составляет группу. Эта группа не была бы тем, чем она является, без отдельных участников, так же как и отдельный участник не был бы тем, кто он есть, без других людей в группе, с которыми он более или менее тесно связан (Foulkes, 1964). Такая двухмерная перспектива учитывает группу как таковую в макроскопическом плане, а в микроскопическом плане – каждого члена группы как уникальную личность. Руководитель группы плавно переключается с одной позиции на другую. А это непростая задача: следить за группой как единым целым и одновременно не упускать из виду ни одного участника.

 

Модели уровней и процессов

Для ориентации в сложных многоуровневых бессознательных процессах, происходящих в группе, были разработаны различные модели, позволяющие систематизировать эти бессознательные процессы. Эти многочисленные модели позволяют понять отдельные аспекты бессознательного процесса в «реально существующей терапевтической группе». Многоуровневые модели психоаналитической групповой психотерапии, в том виде как они были представлены различными авторами, в своей основе ориентируются на топографическую модель Зигмунда Фрейда (см. главу VI.4). В обобщенном виде они представлены в таблице 4.

Существуют различные модели, которые теоретически упорядочивают стадии разворачивающегося во времени группового процесса. По мнению Бенниса и Шепарда (Bennis & Shepard, 1956), на начальной «стадии зависимости» участники группы заняты своими зависимостями от авторитетов. А на следующей «стадии взаимозависимости» речь идет о личных отношениях с другими членами группы. При этом возможно появление контрзависимости, позиции, в которой любая форма зависимости от авторитетов в боязливо избегается, с ней ожесточенно сражаются и ли отвечают на ее малейшие проявления паническим бегством, как, например, это было во времена студенческого движения после 1968 г. Если связанные с этим конфликты обнаруживаются и устраняются, то появляется возможность добиться консенсуса, пройдя через некую потерю иллюзий и разочарование.

Таблица 4. Многоуровневые модели в психоаналитической групповой психотерапии

Филип Слейтер в созданной им модели (Slater, 1970) также различает несколько стадий:

1) стадия, характеризующаяся склонностью идеализировать руководителя группы;

2) стадия, на которой группа восстает против руководителя;

3) стадия, на которой «бунт» прекращается – достигается взаимное единение с новыми правилами и порядком.

Аналогия с базовыми допущениями группы, впервые выделенными Вильфредом Р. Бионом (Bion, 1961), очевидна. Базовые допущения группы, в понимании Биона, – это установки, которые возникают у членов группы под влиянием бессознательных процессов, причем этими допущениями они не делятся друг с другом на сознательном уровне. Например, они испытывают страх перед слишком сильной вовлеченностью в жизнь группы, перед зависимостью от нее или от руководителя. Поэтому они объединяются друг с другом для того, чтобы уберечься от предполагаемых опасностей, прибегая к бегству или нападкам на руководителя группы. Такие процессы проявляются в любой группе, как бы ни различались цели ее участников.

За базовыми допущениями кроются бессознательные паттерны отношений, обладающие сексуальным и агрессивным зарядом (на который постоянно обращали внимание психоаналитики); мы втянуты в них с самого раннего детства и с большей или меньшей долей навязчивости воспроизводим в своих актуальных отношениях, а следовательно, и в группах тоже. Мы тем легче замечаем их в группах, чем лучше ориентируемся в стадиях группового процесса, описанных в психоаналитических моделях. Другие модели группового процесса представили Занднер (Sandner, 1978) и Куттер (Kutter, 1976).

В соответствии с многоуровневой моделью существует первый, верхний, рефлексивно-интеракционный уровень, или уровень групповой динамики, на котором участники группы осознанно и по-деловому обмениваются мнениями о целях и проблемах. Ниже находится второй уровень, на котором происходят бессознательные процессы и воспроизводятся эдипальные конфликты. На третьем, еще более глубоком уровне, разыгрываются предэдипальные, или нарциссические, конфликты.

Группа структурируется в зависимости от конфликтов, которые (как это называется на языке групповой динамики) «привносят» в нее участники. Тем самым группа, в зависимости от расстройств ее участников, приобретает невротические черты, качества пограничного расстройства или свойства нарциссической структуры личности.

Чтобы справляться со своими задачами без перенапряжения, руководителю группы лучше не принимать в одну группу слишком разных пациентов. Иначе ему вряд ли удастся прийти к общему знаменателю со всеми участниками группы. При подборе состава группы лучше всего выбирать золотую середину между слишком гомогенной (по возрасту, первоначальному образованию, виду расстройства) и слишком гетерогенной группой. Тогда удастся избежать таких опасностей, как слишком малопродуктивная динамика, характерная для чересчур гомогенной группы, так и опасностей перенапряжения при слишком больших различиях участников.

 

Факторы, влияющие на показания к применению групповой психотерапии и на ее эффективность

Групповая психотерапия показана тогда, когда разрешаемые в ней конфликты также первоначально возникли в группах. Такие конфликты обязательно реактивируются в ситуации группы, и тогда они могут быть эффективно изменены в пользу поведения, более соответствующего реальности, в сочетании с пониманием бессознательных процессов, происходящих между людьми, совместно работающими в группе. Однако факторы, влияющие на эффективность групповой терапии, связаны также с возможностью завязать и опробовать новые отношения, на которые участники, с благожелательного согласия руководителя группы, могут отважиться вообще в первый раз в жизни. Это невозможно без соответствующей эмоциональной вовлеченности (Finger-Trescher, 1991). Без реактивации остававшихся до этого не осознанными конфликтных паттернов взаимоотношений структурное изменение невозможно.

 

Современный групповой анализ

Все факторы, важные для групповой психотерапии с использованием психоанализа, обсуждаются в книге, составленной по материалам семинаров, проводившихся в городе Бад Альтаусзее, Австрия (Haubl & Lamott, 1994). К этим факторам относятся, например, основные правила, руководство группой, сдержанность (нейтральность, невмешательство) психоаналитика, групповые фантазии, половая динамика, аффекты, стратегии интервенций и оценка эффективности.

Кернберг (Kernberg, 1998) также занимался проблемами руководства группами с психоаналитических позиций, однако он обращался не столько к практике амбулаторной групповой психотерапии, сколько к организациям, например к институтам, где обучают психоаналитиков, и к психиатрическим клиникам.

Применение в групповой психотерапии результатов новейших исследований младенцев, теории привязанности и концепций ментализации рассматривается в книге «Современный групповой анализ» (Hayne & Kunze, 2004). В ней отражены также концепция пяти мотивационных систем Лихтенберга и современные исследования аффектов, данные интерсубъективизма и нейробиологии. Мы видим, что групповая психотерапия, так же как индивидуальный анализ, продвинулась в своем развитии далеко вперед по сравнению с тем, что было 10 лет назад; она использует результаты новейших эмпирических исследований и новые теоретические концепции.

 

10.4. Психоаналитическая семейная терапия

 

Методы и теория

Семейная терапия считается психоаналитической, если она, как это принято в психоаналитической индивидуальной и групповой терапии, учитывает желания и сопротивление, а также перенос и контрперенос.

В современной семейной терапии преобладают подходы, основанные на теории систем. На пути от психоанализа к семейной терапии (Stierlin, 1975) на первый план выступают реальные проблемы отношений, тогда как ирреальные и бессознательные процессы игнорируются. В психоаналитической семейной терапии вводится принятое в семейной терапии «основное правило» – говорить друг с другом о том, о чем раньше не говорили. Этим стимулируется использование ресурсов.

Однако, по Буххольцу, существует также метод психоаналитический семейной терапии. Как и в групповой терапии, здесь можно обнаружить три точки зрения:

1) рассматривается отдельный член семьи;

2) семья рассматривается как один индивид;

3) рассматриваются как отдельный член семьи, так и семья в целом.

При этом оба биполярных принципа – «желания и сопротивление» и «перенос и контрперенос» – применяются точно так же в двух направлениях, как и в терапевтической группе: терапевт попеременно наблюдает то за интрапсихическими процессами отдельных членов семьи, то за процессами, происходящими между отдельными членами семьи, и за процессами в семье в целом.

 

Современные аспекты

Сегодня отмечается сближение позиций психоанализа и теории систем по отношению к работе с семьей (Cierpka, 2003; Reich, Massing & Cierp ka, 2007; Schwartz, 2004). В специальное «диагностическое окошко» вносятся сведения о фактической обстановке в семье, ее нынешнем состоянии, культурных корнях и особом стиле воспитания в перспективе нескольких поколений, причем делается это с позиций как теории систем, так и психодинамики. Поскольку при этом вскрываются бессознательные конфликты и паттерны взаимодействия в их актуальной инсценировке, а также надлежащим образом учитываются перенос и контрперенос, то, несмотря на привнесение системного подхода, такая терапия – это все-таки психоаналитическая семейная терапия. Однако объединение подходов психоанализа и теории систем позволяет (в отличие от исключительно психоаналитической точки зрения или только подхода с позиции теории систем) поставить более точный диагноз, четче определить проблемы и расширить цели терапии, добиваясь лучших результатов. В настоящее время такие злободневные для общества темы, как насилие в семьях, а также эффективность и уместность оказания помощи с применением семейной терапии, являются в Германии предметом исследовательских проектов, реализации которых содействует Министерство по делам семьи.

 

Показательный случай из практики

Отец жалуется на то, что чувствует себя исключенным из семьи. В профессии он очень честолюбив, у него действительно остается мало времени на жену и детей, но тем не менее он нуждается в поддержке и защищенности со стороны своей семьи, а чувствует тоску и разочарование. Когда же к анализу бессознательных процессов, происходящих с отдельными членами семьи и между ними, подключаются также жена и дети, то оказывается, что и жена, и оба ребенка этого столь занятого мужчины также чувствуют себя брошенными на произвол судьбы. Поэтому неудивительно, что мать с детьми объединяются в одну подгруппу и более или менее осознанно договариваются: «Ну, тогда мы справимся сами, обойдемся без него». Хотя посредством такой попытки самоисцеления семья и нашла некое решение, но произошло это ценой невротических страданий. Все члены семьи чувствуют себя в большей или меньшей степени фрустрированными и формируют различные симптомы. В то время как мужчина, несмотря на свои профессиональные достижения, чувствует себя опустошенным и не реализованным в личной жизни, жена страдает мигренью и депрессией, а двое детей-подростков спасаются бегством, проводя время в компании сверстников.

Всего за несколько сеансов, которые проводились не как регулярные сессии со всей семьей, а попеременно то с мужем, то с женой, а то и с обоими супругами одновременно, удалось довольно быстро осознать проблему этой семьи, в которой и муж, и жена – специалисты с высшим образованием. Условием для этого было, прежде всего, то обстоятельство, что муж (он же отец) смог осознать, что именно он первым «покинул» семью, и это вызвало вторичную реакцию – объединение жены с детьми. Ведь он-то до этого думал, что «другие» его покинули (первыми), после чего он почувствовал себя (вторично) «исключенным».

Таким образом, важнейшим рычагом изменения в этой семье был индивидуальный психоанализ центральной фигуры – отца (мужа). Следствием нового понимания стало более свободное поведение этого члена семьи, что всеми остальными было воспринято как ощутимая разрядка семейной атмосферы. В заключение выскажем предположение, что благоприятное развитие событий в приведенной в нашем примере семье стало возможным потому, что занимавшийся ею терапевт позиционировал себя не как исключительно семейный терапевт, а прежде всего как психоаналитик, задача которого – сделать бессознательные процессы осознаваемыми.

 

10.5. Другие области применения психоанализа

 

Здесь можно было бы назвать множество интересных примеров практического применения психоанализа в литературе и искусстве, в частности в музыке. Но ограниченный объем данной книги не позволяет этого сделать. Поэтому мы ограничимся лишь теми возможностями применения психоанализа, которые больше связаны с практикой.

 

Применение в медицине

В медицине применяются первичное психоаналитическое интервью, психоаналитическая краткосрочная терапия и психоаналитическая психотерапия, а также любые, в самом широком смысле, попытки разобраться в том, что происходит в отношениях между пациентом и врачом.

Здесь тоже часто встречаются ярко выраженные переносы: пациенты видят в «дяденьке докторе» такую фигуру, которая почти принадлежит к числу родственников. Пациенты цепляются за врача, который нередко оказывается для них единственным значимым лицом (ведь сегодня люди становятся все более одинокими). Непроизвольно болезни начинают выполнять одну-единственную задачу: добиться того, чтобы кто-нибудь проявил заботу о заболевшем человеке, чтобы он не остался в полном одиночестве. Многие пациенты втягивают врача в такие паттерны отношений, которые вызывают у него точно так же, как и у психоаналитика, эмоциональные реакции, которые врачу необходимо осознавать.

Правда, во многих случаях врач зачастую оказывается в растерянности. Например, он реагирует на постоянные «цепляния» и жалобы пациента, выписывая ему все больше лекарств, отсылая его к врачам-специалистам или направляя в больницу. Другие пациенты добиваются того, что их врачи неустанно, вплоть до самопожертвования, в течение многих лет заботятся о них как преданно ухаживающая мать или как добрый отец, однако такой тип врача сегодня встречается довольно редко. Гораздо чаще встречается дистанцированное, холодное и формальное поведение врача, без какого-либо эмоционального участия, при четком разделении ролей. Однако немного больше взаимной любезности и немного больше психоаналитического мышления, основанного на методе и теории психоанализа, явно не повредили бы современной медицине, в которой сегодня в значительной степени доминируют совершенные аппаратурные методы.

Врачам нужно лишь проявить немного готовности к диалогу с пациентами, выделить время на рассмотрение психической стороны болезни пациента. В балинтовских группах у врачей есть возможность поговорить о проблемах, возникающих в отношениях с определенными пациентами, поделиться с коллегами своим опытом, чтобы таким способом начать лучше понимать бессознательные процессы, происходящие между пациентом и врачом. Тогда совместная работа с пациентом становится менее формальной и приносит врачу тем большее удовольствие, чем лучше ему удается понять своих пациентов, причем не только рассудочно, но и эмоционально. Таким образом врач помогает не только пациентам, но и самому себе в достижении более высокого уровня самопознания.

 

Применение в психологии

Психоаналитические теории и методы могут быть полезными в таких областях, как психотерапия и консультирование, например, при проблемах во взаимоотношениях или профессиональных кризисах. Высокие требования предъявляются к консультированию при нежелательной беременности, так как здесь приходится в равной степени учитывать интересы и женщины, и ребенка. Первым, кто применил психоанализ при консультировании по вопросам воспитания, был Аугуст Айхорн (Aichhorn, 1925).

Как и в медицине, в психологической практике соответствующий тренинг личностного роста, по возможности с прохождением личного анализа или с участием в группе практикующих психологов, собирающейся с целью обмена опытом собственной деятельности, – это важное условие для целесообразного применения психоаналитических техник. Дополняет картину тесно связанное с практикой обучение психоаналитическим методам и теориям, предоставляющее начинающему психологу возможность целенаправленно использовать психоанализ в психотерапии и консультировании. Причем и в клинической психологии хорошо зарекомендовала себя регулярная супервизия или разбор консультационных бесед в балинтовских группах. Ведь когда психологи интенсивнее погружаются в работу со своими клиентами, из-за своей собственной предубежденности и субъективности они слишком легко втягиваются в их проблемы, так что иногда бывает довольно трудно провести четкую грань между личными отношениями, заинтересованным вниманием и профессиональными действиями – эта проблема во взаимоотношениях часто повторяется в балинтовских группах со студентами-психологами.

Обстановка в консультационных пунктах с их административными предписаниями и жесткой регламентацией часто затрудняет психологам, проявляющим усиленный интерес к психоанализу, использование его в консультативной практике. В перспективе применение психоанализа по приказу «сверху» столь же маловероятно и нежелательно, как и его использование «снизу», вопреки желанию администрации. И то и другое обречено на провал. Так, главврач клиники, директор местного управления по делам молодежи или управления социального обеспечения, а также руководитель детского дома не может просто так взять и попросить психолога с помощью психологических, психоаналитических или каких-либо других методов добиться от подростка определенного желаемого поведения. Также мало хорошего в ситуации, когда активно занимающаяся политикой женщина-психолог, у которой есть возможность поработать в детском доме, в одностороннем порядке заключает союз со страдающими там детьми, не предприняв никаких серьезных попыток прийти к соглашению с руководителем этого учреждения.

Для разумного и успешного использования психоанализа в сфере психологии необходимо еще до начала первой консультации прояснить условия на всех уровнях отношений, причем не только с человеком, обращающимся за советом, но и со своим начальством. Конечно, коллегиально организованные учреждения облегчают осуществление подобного намерения. Но, как правило, учреждения построены иерархически. Поэтому лучше считаться с реально существующими обстоятельствами и все же пытаться, по согласованию с соответствующими инстанциями, позволить коллективу консультантов заниматься психоаналитической работой столько, сколько возможно.

 

Применение в политике

Фрейд видел причину многих общественных конфликтов в так называемых культурных требованиях к сексуальной морали (Freud, 1908d), т. е. в «двойной сексуальной морали». Он пишет: «Наша культура вообще основывается на подавлении влечений» (там же, S. 149). Поставив такой диагноз, Фрейд стал участвовать в критике культуры, причем это было продиктовано заботой о пациентах: «Определенная степень прямого сексуального удовлетворения кажется необходимой для подавляющего большинства организаций» (там же, S. 151). Если это норма, тогда «подавление <…> зашло слишком далеко» (там же, S. 160).

Позднее он пишет в работе «В духе времени о войне и смерти» (Freud, 1915b): «Государство требует крайней степени послушания и самопожертвования» (S. 330). Тем самым Фрейд возлагает на государство ответственность за проблемы современного ему общества. В другом месте он замечает: «Государство разрешает себе любую несправедливость, любое насилие, которое опозорило бы отдельного человека. Оно прибегает не только к допустимой хитрости, но и к сознательной лжи и преднамеренному обману» (там же, S. 329 и далее). Вспомним хотя бы войну в Ираке.

Высшей точки фрейдовская критика культуры достигает в его известной работе «Недомогание культуры» (Freud, 1930а). В ней Фрейд критикует «некомпетентность учреждений, регулирующих взаимоотношения людей в семье, государстве и обществе». Имеются в виду школа и армия, точно так же как и промышленные и торговые предприятия или политические учреждения, такие как правительство и органы, отвечающие за отправление правосудия. По Фрейду, они представляют собой первостепенный «социальный источник страданий», так как они требуют от людей такой степени фрустрации, что это превышает порог их фрустрационной толерантности. Фрейд с сарказмом констатирует: «Намерение сделать человека „счастливым“ не содержится в плане творения» (там же, S. 434). Под «творением» имеются в виду, если вспомнить критику религии в работе Фрейда «Будущее одной иллюзии» (Freud, 1927с), критикуемые им общественные «учреждения», которые не позволяют людям жить только в свое удовольствие. Эти культурные учреждения защищают человека, но одновременно ограничивают его элементарные инстинкты, из чего и получается это печально знаменитое «недомогание» культуры.

Еще один вопрос – это проблема агрессивности, которую мы обсуждали выше в рамках психоаналитической теории личности (см. главу VI.3). Фрейд (Freud, 1930а, S. 482) задается вопросом: «Какие средства использует культура, чтобы сдержать противостоящую ей агрессию?» Его ответ таков: агрессивные потребности в прямом оскорблении других, причинении им психического или физического вреда, подавляются точно так же, как и сексуальные потребности. Цена этого – второй (по выражению Фрейда) «отказ от влечений», которого культура требует от людей после того, как она уже потребовала первого отказа от влечений, подавляя сексуальность.

Чтобы избежать вызываемого этим недомогания, культура предоставляет «болеутоляющие средства», дающие временный эффект, такие как развлечения, замещающие удовлетворение, и наркотики. Выигрышем от двойного подавления (подавления сексуальных и агрессивных потребностей) становятся завоевания прогресса – «культурная надстройка» (по Карлу Марксу) в виде науки и искусства. Еще один выигрыш – это сомнительный для некоторых людей прогресс цивилизации. К нему относятся преобразованные и улучшенные с помощью различных веществ и техники материальные и социальные условия жизни общества вместе с его коллективными защитными сооружениями и разнообразными учреждениями, предоставляющими услуги, например образовательные и досуговые.

Дилемма заключается в «силовом поле» между природой и культурой, неустранимом противоречии человеческой жизни. Если бы все сексуальные и агрессивные потребности были удовлетворены, как того требует природа, мы бы жили как животные и лишились бы всего культурного и цивилизационного прогресса. С другой стороны, следуя всем без исключения культурным требованиям, строго придерживаясь норм нравственного богословия и этики, соблюдая все запреты и требования правовых учреждений и государственного контроля, все мы по логике вещей заболели бы, так как в нас была бы полностью подавлена природа.

Общественные отношения различаются в зависимости от географических, исторических, экономических и политических предпосылок, и их, в зависимости от степени подавления влечений, можно отнести к более или менее мягким и великодушным либо подавляющим и запрещающим.

 

Психоаналитические исследования предрассудков и проблемы меньшинств

Предрассудки – это «предварительные» мнения или суждения других людей, которые мы некритично разделяем. Это такие суждения, которые экономят наши усилия, затрачиваемые на формирование собственного мнения. Предрассудки (например, что только своя группа хорошая, а другая – плохая) разделяются коллективами, состоящими из многих людей. Самым ужасным примером расовых предрассудков был национал-социалистский бред, что только арийская раса хорошая, а еврейская – плохая. Существенный вклад в развенчание предрассудков внесла «критическая теория» (Horkheimer, 1963). Согласно этой теории, предрассудки возникают из бессознательных проекций. Собственные трудности проецируются на других. Тогда уже не с нами тяжело иметь дело, а с другими.

На примере антисемитизма Лёвенштайн (Loewenstein, 1968) различает следующие корни предрассудков:

1) религиозный, который является следствием исторического развития отношений между христианами и иудеями и амбивалентности отношения христиан к Богу;

2) связанный с ксенофобией, согласно которой все чужое вызывает страх и отвращение;

3) экономический, состоящий из зависти и неприязненных чувств, которые неимущие испытывают к имущим;

4) политический, через который дополнительно управляют существующими предрассудками.

Ненависть к иностранцам и насилие по отношению к чужакам проявятся с тем большей вероятностью, чем ненадежнее свое собственное социальное положение и перспективы на будущее, а также чем неустойчивее своя собственная психическая идентичность.

Мы можем противопоставить этому следующие контрмеры:

1) обеспечить людям политические и экономические условия социальной защищенности;

2) создать внешние предпосылки для оптимального развития психической идентичности;

3) проверить свои собственные идеалы: не осуществляются ли они за счет других людей;

4) сталкиваясь с обесцениванием, чувствами ненависти и осуждением у других людей, помнить о проективно искаженных предрассудках и поэтому вытеснять их своими критическими суждениями.

 

Статьи Мичерлихов, посвященные психоанализу политики

В заключение мы спросим себя, почему в истории немецкого народа в период 1933–1945 гг. стали жуткой реальностью убийства миллионов и невероятные страдания еще большего количества людей, как тогдашних врагов, так и представителей своего собственного народа. Психоаналитические работы Александра и Маргарете Мичерлих (например, Mitscherlich & Mitscherlich, 1967) дают некоторые ответы на них. Это такие ответы, которые предвзятые исследования оставляли открытыми. Как можно было с таким восторгом относиться к «фюреру», при разумном рассмотрении идей которого любой человек, ознакомившись с его устными и письменными высказываниями, должен был увидеть, что в них преследуются цели, не выдерживающие никакой серьезной проверки? Разве не складывается впечатление, что здесь были отброшены те критические функции, которые были перечислены в конце предыдущего раздела? Мы можем предположить, что действие господствовавшего тогда всеобщего воодушевления, охватившего даже интеллектуалов, было подобно стихийному бедствию, сметающему на своем пути все плотины. Критические функции у подавляющего большинства не работали. Было уже невозможно реально оценивать сложившуюся обстановку. Подавленные сексуальные потребности выражаются в восторженной влюбленности в «фюрера», в то время как вытесненные агрессивные импульсы проецируются на такие меньшинства, как евреи, и дело доходит до Холокоста. Неудивительно, что при такой предыстории совершенные злодеяния – или просто молчаливое согласие с происходившим – после окончания войны коллективно отрицались. Они в духе защитного механизма отрицания удалялись из сознания точно так же, как и другие неприятные сферы действительности. Признание действительно совершенных злодеяний было бы невыносимым, потому что это означало бы признание вины за них. Это также означало бы чувство стыда перед другими народами. Результатом такой защиты были, с одной стороны, бегство в повышенную активность с неутомимой деятельностью по восстановлению разрушенного, а с другой – уход в депрессию и фатализм.

За более чем 60 лет, прошедшие после окончания войны, много было сделано: открыты памятники жертвам Холокоста и передвижные выставки, рассказывающие о злодеяниях вермахта и миллионах людей, оказавшихся в изгнании, издано бесчисленное количество произведений, прорабатывающих прошлое. Преисполненные надежд, мы заканчиваем эту книгу цитатой из работы Зигмунда Фрейда (Freud, 1927с, S. 377): «Голос инте ллекта тих, но он не успокаивается, пок а не добьется, чтобы его услышали. В конце концов, хотя его снова и снова, бесконечное число раз ставят на место, он все-таки добивается своего. Это одно из немногих обстоятельств, питающих наш оптимизм относительно будущего человечества».