1.1. Страх и защита

В цепи причин, от возникновения конфликтной ситуации, послужившей «пусковым механизмом» для невротического заболевания, до его последующего внешнего проявления, важную роль играют страх и механизмы защиты. Нет страха – нет невроза.

Страх может нагрянуть внезапно, захватывая всего человека и полностью лишая его возможности контроля. Остается только наблюдать за как бы автоматическим развертыванием приступа страха. Мы оказываемся беспомощными и бессильными что-либо сделать.

Когда человек теряет контроль над страхом, возникает паника. Это отбрасывает нас назад, в ранее испытанное состояние, которое, как мы думали, мы уже давно преодолели.

Однако страх может оказаться и осмысленным, целесообразным сигналом, предупреждающим об опасности, который мы, сохраняя полный контроль над своей психикой, воспринимаем и соответствующим образом перерабатываем, чтобы достойно противостоять этой опасности.

Упомянутый в начале этой главы автоматически срабатывающий неконтролируемый страх, сопровождающийся паникой, соответствует очень ранним архаическим ступеням развития. Способность испытывать сигнальный страх предполагает определенную зрелость личности. Если первая из упомянутых форм страха полностью берет верх над Я, то сигнальный страх служит интересам Я – ведь он же защищает Я от опасностей.

Однако подобная защита от опасностей предполагает также наличие способности противостоять опасностям. У детей такой навык еще не сформировался. Поэтому совершенно очевидно, что в детском возрасте страх – это широко распространенный феномен. Каждый из нас испытал его на собственном опыте и может ежедневно наблюдать его у детей из ближайшего окружения. Это страх темноты, одиночества, привидений, которые могут преследовать и убивать людей, боязнь грозы, воров и т. д. Детское Я не располагает такими способами поведения, которые позволяли бы соответствующим образом справляться с подобными страхами.

В своем бедственном положении ребенок изобретает определенные психические механизмы, которые, если срабатывают, защищают его от страха. Это делает страх хотя бы переносимым, пусть даже за это и приходится платить определенную цену, какую – скоро узнаем. Для своей защиты от опасности Я как бы возводит защитный вал, за который можно спрятаться. К тому же этот защитный вал, образно говоря, должен быть сконструирован таким образом, чтобы эффективно отбивать атаки страха (защита Я, или защита самости). Опасность необязательно всегда приходит извне. Она может исходить и изнутри, из собственной психической сферы. Так что нам нужно различать защитные валы от внешних и внутренних опасностей.

Какие формы страха мы можем выделить? Страх перед наказанием, страх получить травму (страх перед кастрацией), страх испытать стыд (смущение), страх потерять любовь. Причину защиты надо искать в чувствах вины и стыда.

Давайте вчувствуемся в состояние подвергающегося опасности Я, на которое «наседает» Оно, принуждая реализовать такие импульсы, как, например, испачкать все вокруг калом; чтобы избавиться от страха наказания за это, Я будет делать все возможное, чтобы воспрепятствовать реализации этих импульсов. Мы говорим: Я реагирует в форме ответной реакции, формирования реакции. Это означает, что Я реагирует на побуждения перепачкать все калом прямо противоположным образом: человек становится фанатиком чистоты.

Такой защитный механизм, как «изоляция», состоит в том, что представления или фантазии изолируются от связанного с ними аффекта. Это может быть собственно аффект страха или аффекты, связанные с чувствами вины и стыда, а возможно, аффекты радости или печали. Приведем пример из практики повседневной жизни: допустим, я испытываю ярость по отношению к кому-то из друзей и поэтому хотел бы оскорбить его. Но мой идеал не позволяет мне этого, ведь я же люблю своего друга. Чтобы защитить его, я изолирую аффект «ярость» от представления «друг». «Невротический» выигрыш состоит в том, что аффект ярости изолирован от представления о друге. Тогда ярость сама по себе становится не настолько опасной, как ярость, связанная с представлением «друг».

В защитном механизме «смещение» страх вызывает уже не та ситуация, в которой он первоначально возник, например перед отцом, жестоко обращающимся с ребенком, а другая ситуация, например с собакой, когда та действительно представляет опасность для ребенка. Подобное смещение страха на собаку, особенно характерное для фобии, в конечном итоге позволяет добиться исчезновения страха перед жестоким отцом. Если ребенку не попадается на глаза собака, то он не испытывает никакого страха. Смещения особенно часто проявляются в сновидениях, например, когда некое мучительное для сознания содержание перемещается на менее тягостное. Вся наша жизнь переполнена такого рода смещениями. К каким только трюкам мы не прибегаем, например, когда не можем вспомнить определенную фамилию, забываем, куда положили нужную вещь, или оговариваемся. Фрейд (Freud, 1901b) описал подобные случаи в книге «Психопатология обыденной жизни».

Еще один важный механизм защиты – это проекция. Она состоит в том, что мы проецируем неприятные для нас влечения, т. е. переносим их на других людей. Но из-за этого другой человек, на которого мы спроецировали, воспринимается нами не таким, какой он есть на самом деле, а искаженно, в соответствии с нашими представлениями о нем. Опыт психоанализа показывает, что подобные механизмы проекции встречаются очень часто. В настоящее время действенность механизма проекции была доказана экспериментально с помощью тонких психологических исследований, например с помощью методики «семантического дифференциала». Так, было показано, что образ психоаналитика изменяется во время процедуры анализа за счет того, что в него проецируется образ отца. В групповом психоаналитическом лечении участники могут сделать одного из них «козлом отпущения», а затем неожиданно обнаруживают, что приписали этому человеку нечто такое, что изначально находилось не в нем, а в них самих. После осознания этого процесса измененному вследствие проекции восприятию одним человеком другого соответствует и его измененное понимание: спроецированные в другого человека части личности регистрируются уже не как сексуальные и агрессивные импульсы этого человека, а как свои собственные. Впрочем, защитный механизм проекции, в отличие от защитных механизмов вытеснения, формирования реакции и изоляции, очень часто нацеливает наши усилия на другого человека. Речь идет о так называемом механизме межличностной защиты, в противоположность таким процессам защиты, которые разворачиваются только в нас самих интрапсихически или моноперсонально. Однако проекции могут относиться не только к другим людям, но и к учреждениям, обществу в целом или его составным частям, например, правительству, парламенту, отправлению правосудия или школе, семье, промышленности и экономике. Всегда в тех случаях, когда люди слишком сильно проклинают или идеализируют подобные учреждения, возникает подозрение, что здесь определенную роль играют бессознательные проекции. Поэтому психоанализ может внести определенный вклад в реалистическое восприятие политических процессов. В первую очередь за это ответственны политологи и социологи. Однако и психоаналитики при особо преувеличенных, слишком частых и откровенных идеализациях или обесцениваниях определенных институтов нашего общества могут высказывать осторожное предположение о возможном участии в этом бессознательных проективных процессов, например при преувеличенном осуждении государства и его аппарата со стороны террористов или при слишком явной идеализации государственных учреждений консервативными гражданами. Да и обращения к образам врага, встречающиеся как в международной политике, так и во внутренней политике на уровне федеральных земель и муниципалитетов, если они выражаются в радикальной форме и повторяются снова и снова, заставляют подозревать, что здесь участвуют проективные процессы.

На рисунке 9 различные виды страха изображены в пространственных координатах содержания и структуры.

 

1.2. Путь к симптому: конфликт, регрессия, фиксация и компромиссное образование

Признанная в психоанализе модель конфликта при симптоматических неврозах основана на концепции регрессии и фиксации. Когда в процессе развития из-за динамического взаимодействия травматического опыта, внутренней и внешней реальности первичных объектов, возникает неинтегрируемый психический конфликт, то происходит фиксация на соответствующей стадии развития. Последующие стрессовые ситуации, так называемые психодинамически воздействующие пусковые ситуации (часто это типичные пороговые ситуации, такие как уход детей из родительского дома в самостоятельную жизнь, первые сексуальные контакты, бракосочетание, болезни, основание семьи, профессиональные конфликты), бессознательно переживаются как реактуализация неинтегрированных инфантильных конфликтов, зафиксированных на одной из предыдущих стадий развития, и вызывают сильный страх. Теперь Я пытается разрешить актуальный конфликт с помощью специфического защитного механизма регрессии, актуализируя для этого психические структуры (мышление, защиту, объектные отношения), типичные для той стадии развития, на которой произошла фиксация.

Двухмерный континуум проявлений состояний страха

Рис. 9. Содержательные и структурные параметры различных видов страха (модификация схемы Ментцоса – Mentzos, 1984)

Таким образом, формирование невротических симптомов следует понимать как компромиссное образование, так как производные влечений и защитные модальности, а также требования внешней реальности перетекают в симптом, в который трансформируется страх (Laplanche & Pontalis, 1967). Хофманн и Хохапфель (Hoffmann & Hochapfel, 2005, S. 67) приводят следующую схему:

Таким образом, согласно теории психоанализа невротический симптом является компромиссной попыткой Я найти решение, попыткой справиться со страхом. Психоанализ исследует невротический симптом со структурной, динамической и генетической точек зрения. Фрейд обнаружил, что невротические симптомы, как и другие психические феномены, построены аналогично сновидению. В этой модели конфликта Я находится в центре усилий, направленных на синтез, и пытается в компромиссной форме выступить посредником между Оно, внешней реальностью и Сверх-Я для сохранения самости. При этом психоанализ различает конфликты между Оно и Я, между Я и Сверх-Я, а также конфликты между Я и внешним миром, подбирая для этих конфликтов различные компромиссные методы разрешения. При конфликтах между Я и Оно, а также между Я и Сверх-Я речь идет о внутренних конфликтах, например, когда патологически строгое архаическое Сверх-Я постоянно преследует Я или когда Я не может проработать специфические для определенных стадий импульсы влечений. Так, если говорить в терминах теории влечений, даже если оральная и анальная стадии хорошо интегрированы, то из-за взаимодействия травматического опыта, реальности первичных объектов, а также структуры Я на фаллически-нарциссической стадии во взрослом возрасте Я может подвергнуться опасности со стороны нарциссических и агрессивных импульсов и отреагировать сильнейшим страхом перед кастрацией и формированием соответствующих симптомов.

Исходным пунктом для формирования невротических симптомов чаще всего бывает устрашающий внешний конфликт, связанный с фрустрацией и обидой. Теперь Я может попытаться аллопластично, т. е. воздействуя на реальность и внешние объекты, компенсировать фрустрацию и обиду, уменьшить страх или же поискать решения конфликта путем автопластичного изменения. Сильному, здоровому Я, как правило, удается разрешить внешний конфликт и уменьшить страх или с помощью адаптации к существующей ситуации, или путем отказа от удовлетворения влечения, принятия фрустрации, нахождения возможностей нарциссической компенсации, F-сублимации, отсроченного удовлетворения влечений, а также повышения фрустрационной толерантности. Ослабленное же в структурном смысле Я, дополнительно обремененное различными фиксациями, напротив, переживает в бессознательном внешний конфликт как реактуализацию неинтегрированных инфантильных конфликтных объектных отношений. Вначале Я с помощью регрессии пытается снова оживить неинтегрированные фиксации, сформировавшиеся в инфантильном развитии. При этом сексуальные и агрессивные импульсы, а также нарциссические желания сталкиваются с запретами со стороны Сверх-Я и с требованиями Я-идеала, к тому же под воздействием внешних, актуальных конфликтов Я заново переживает фрустрации, обиды и страхи той инфантильной стадии развития. В этих условиях Я должно попытаться найти компромиссное решение между импульсами влечений и нарциссическими желаниями, требованиями со стороны Сверх-Я и Я-идеала, самосохранением и внешними требованиями – таким компромиссным решением и становится невротический симптом. Другими словами, решение в виде невротического симптома всегда оказывается аутопластическим, оно как бы покупается ценой равносильного болезни, т. е. вызывающего страдание, изменения Я.

Что касается вопроса о возникновении фиксаций в детском возрасте, то Фрейд говорил о влиянии на этот процесс целого ряде взаимодополняющих факторов: силе влечений, силе Я и опыте отношений с первичными объектами. Решающее значение в регрессии имеет то обстоятельство, что функции Я, а также способ удовлетворения влечений, нарциссическая система и система Сверх-Я и Я-идеала, могут вернуться на более ранние стадии развития. Это относится также к типу и содержанию объектных отношений. Диспозиционные факторы Я – это его синтетические и организующие функции (Nunberg, 1959). Но, наряду с автономно-бесконфликтными функциями Я (Hartmann, 1964), существуют и такие функции Я, которые зависят от опыта отношений с первичными объектами.

 

2.1. Таинственный прыжок в телесность

 

Конверсионный невроз

Влечения, желания (в данном случае сексуалььно-эдипальные), участвующие в триангулярном конфликте между ребенком, матерью и отцом, имеют откровенно сексуальную, генитальную природу, т. е. направлены на половой акт. На примере мальчика это означает, что он хотел бы «спать» с мамой. Одновременно это означает, что мальчик, страстно желающий свою мать, хотел бы устранить мешающего ему в этом отца. Мы говорим об инцестуозных желаниях и пожеланиях смерти.

Конечно, подобные предосудительные желания сопровождаются страхами перед наказанием за них. Эти страхи не всегда непосредственно связаны с гениталиями, как можно было бы предположить с учетом часто цитируемого в психоанализе страха перед кастрацией, они относятся к получению вообще какой-либо физической раны. Еще сильнее действуют на ребенка наказания в виде лишения любви и благожелательного внимания (страх утраты любви).

При истерии вышеназванные импульсивные (инстинктивные) желания, ожидаемые наказания за них и связанные с этим страхи полностью исключаются из сознания через бессознательный процесс вытеснения. Полезность этой универсальной меры защиты состоит в том, что вызванные запретными бессознательными желаниями бури затихают и уступают место спокойной атмосфере. Однако подобное вынужденное решение имеет серьезный недостаток – появление физического симптома. Импульсивные (инстинктивные) желания и связанные с ними возбуждения через компромиссное образование преобразуются в истерические симптомы: происходит конверсия (отсюда и название – «конверсионный невроз»). Нас «лихорадит», когда мы в душевном волнении ждем встречи, в ходе которой, как мы надеемся, исполнятся наши сексуальные желания, причем даже тогда, когда это происходит лишь в фантазии. Связанные с психическими желаниями физические возбуждения автоматически активируют те органы, которые должны были бы вступить в действие при реализации инстинктивных желаний. Естественно, что в случае сексуальных желаний это, в первую очередь, половые органы.

Затем это возбуждение путем «смещения» может переноситься на другие органы. Так, у одного пациента (пианиста по профессии) развился достаточно распространенный симптом, так называемая «рука пианиста» (для него характерны утомление, спазмы, болезненность суставов и околосуставных мышц, тонус которых повышен). У одной женщины болели руки, потому что ощущения, изначально локализованные в генитальной области, из-за неудовлетворенных сексуальных желаний путем смещения превратились в «боль (ломоту) в конечностях». По такому образцу могут возникать разнообразные «истерические» симптомы:

1) головные боли при отсутствии какой-либо патологии, подтверждаемой данными объективных исследований; они могут объясняться тем, что отсутствие разрядки сексуального возбуждения «ударяет в голову»;

2) спазмы в животе, когда «живот лопается от злости»;

3) «истерическая» рвота, когда чувство отвращения, вызванное сексуальными побуждениями, проявляется не напрямую, а косвенно через рвоту, в смысле: «Меня тошнит от этого»;

4) расстройства зрения и слуха, которые легко объясняются тем, что позволяют не замечать (не видеть и не слышать) запретные инстинктивные желания, чтобы не беспокоить сознание.

Всегда выбирается меньшее зло – симптомы, чтобы не замечать большего зла – сексуальных инстинктивных желаний и связанных с ними запретов и конфликтов. Впрочем, истерические симптомы являют собой полную противоположность неврологически обусловленным параличам и контрактурам и подчиняются не законам неврологии, а обыденным представлениям о функционировании тела. У нашего пианиста одеревенелость предплечий соответствовала твердому члену, а у упомянутой пациентки руки и ноги болели целиком, а не в каких-то отдельных суставах или зонах, где расположено много нервных клеток и нервных (проводящих) путей.

Таким образом, если мы всегда будем рассматривать сексуальные фантазии вместе с сопровождающими их физическими процессами, то не решенная до сих пор проблема таинственного скачка из психического в телесное будет решена.

 

Типологические личностные установки: на исполнение желаний и на месть

Кроме соматических функциональных нарушений при истерии бывают также расстройства, остающиеся исключительно в психической области, например расстройства сознания, когда мы перестаем воспринимать какие-то события и больше не помним о них, или нарушения памяти и вспоминания, когда речь идет о событиях или переживаниях прошлого. К этой категории относится, например, нарушение памяти, случившееся у Фрейда на Акрополе (Freud, 1927с, S. 347). При так называемом истерическом характере бессознательные процессы остаются исключительно в психической сфере.

Женщина, относящаяся к типу исполнения желаний, косвенно проживает свои бессознательные желания, например быть мужчиной, так, что ведет себя как мужчина. Описанная Куипером (Kuiper, 1968) нежно кастрирующая женщина ведет себя с мужчиной особенно ласково, чтобы иметь возможность потом его «кастрировать». Сначала она сексуально возбуждает мужчину, а затем отказывает ему в удовлетворении его сексуальных желаний, унижая и обесценивая его мужское достоинство.

Однако подобные бессознательные процессы характерны не только для женщин. Мужчины тоже могут встраивать свои нереализованные желания в поведение, воображая, что именно их поведение позволит им все-таки реализовать запретные желания, например, постоянно быть в центре внимания, быть любимыми многими людьми или стоять на самой верхней ступеньке лестницы успеха.

О мстительном типе мы говорим в том случае, когда бессознательная месть определяет все поведение. Примером мстительного типа является Электра, которая не может смириться со смертью горячо любимого отца, Агамемнона, и всю жизнь вынашивает планы мести, до тех пор, пока ее брат Орест не исполняет это желание, убив Клитемнестру. Более мягким вариантом этого типа предстают те женщины, которые мстят своему другу тем, что отвергают его точно так же, как когда-то раньше они сами были отвергнуты любимым «папой».

 

Социальные факторы

С точки зрения критики общества, в истерии содержится следующее послание: запреты сексуальных желаний, поддерживаемые вашей культурой, явно заходят слишком далеко. Такого не выдержит ни одна женщина! Часто проявлявшиеся в конце XIX в. истерические симптомы были выражением социального угнетения и подавления. Двойная мораль того времени позволяла мужчинам реализовывать свои сексуальные желания, но запрещала это женщинам. Так что женщинам того времени приходилось затрачивать гораздо больше усилий на их вытеснение по сравнению с мужчинами, что хорошо объясняет большее распространение истерических симптомов именно у женщин.

Сегодня, во времена либерализации сексуального поведения, агрессивные или нарциссические желания, если они не удовлетворяются в реальной жизни, выражаются скорее косвенно в форме симптомов или манифестного поведения. Например, реактивно возникшая ненависть выражается не напрямую, а косвенно, скажем, в постоянной критике других людей, в сомнении в их способностях или в проверке их верности. Такое поведение особенно легко принимает истерические черты, когда критика выражается косвенно, в виде симптома. Так, головные боли могут на бессознательном уровне приобретать такое значение: «Ты не обращаешь на меня достаточно внимания. А раз ты не удосуживаешься этого делать, так вот тебе жена, мучающаяся от головной боли».

 

Современные аспекты

Защитный процесс, принципиально характеризующий истерию, – это вытеснение. Хотя оно встречается также и при других симтоматических неврозах и расстройствах личности, но там вытеснение чаще всего оказывается лишь одним из многих других защитных образований. При истерии вытеснение вместе с конверсией и генитализацией несексуальных частей тела играет огромную роль в борьбе с эдипальными и инцестуозными желаниями, а также с производными от них тяжелыми чувствами вины и сильными страхами перед кастрацией. Например, мужчина-истерик может пытаться защититься от эдипально-инцестуозных желаний, выбирая пассивно-фемининную позицию, что зачастую приводит к нарушениям эрекции и/или потенции. Или же он бессознательно выбирает форсированную фаллически-нарциссическую установку (регрессия на фаллически-нарциссическую стадию развития), чтобы своим фаллическим манерничаньем и демонстративным желанием понравиться доказать себе и своему окружению успешность преодоления страхов перед кастрацией (клинические примеры: донжуанизм, поведение мачо, идеализация фаллоса).

Центральный конфликт истериков – это конфликт между Я и Сверх-Я. Конверсия выступает в форме генитализации, т. е. сексуализированные части тела в бессознательном символически представляют гениталии. Фрейд (Freud, 1950с [1895]) еще в своих ранних работах указывал на то, что истерические симптомы представляют собой символы воспоминаний, т. е. в симптоме в концентрированной и даже в художественной форме часто отражается весь эдипальный конфликт. Психоаналитическая работа позволяет выявить все хитросплетения бессознательного участия отдельных протагонистов в этой эдипальной драме. Впечатляющие примеры представлены в работе Фрейда «Этюды об истерии» (Freud, 1895d). Так как симптомы всегда носят характер компромиссного образования, они символически представляют не только эдипально-генитальные импульсы влечений, но и исходящий от Сверх-Я запрет – карающий аспект всего конфликта. Иногда Я даже может испытывать махозистское наслаждение от этого наказания, черпая из него вторичную выгоду от болезни. А первичная выгода от болезни, также имеющая решающее значение при формировании любых симптомов, состоит в том, что с помощью формирования симптомов можно избежать первоначального конфликта, правда, ценой заболевания Я. На сознательном уровне Я свободно от переживаний стыда или вины. В клинических случаях часто выясняется, что с запретами со стороны Сверх-Я сталкиваются не только гетеросексуальные эдипальные импульсы, но и гомосексуальные чувства и влечения; защита от них и их компромиссная проработка также могут приводить к формированию истерических симптомов.

И у истерички часто можно обнаружить так называемый комплекс мужественности, т. е. нарциссическую завышенную оценку (идеализацию) мужского полового органа и мужского объекта, что может проявляться в усиленном соперничестве или в мазохистской покорности. С помощью этого комплекса должны держаться в узде бессознательные чувства неполноценности и страхи утраты любви, а на более глубоком уровне – и интенсивные чувства зависти. Причем клинически часто наблюдаемая у истеричек зависть к пенису относится не только к бессознательно фантазируемому «особому снаряжению» отца/мужчины, но и к скрывающейся за этим (тоже бессознательно переживаемой) слабости по сравнению с первичным материнским объектом. Поэтому сопутствующим симптомом часто бывает сексуальная фригидность. Истеричка переживает гетеро– и гомосексуальные желания, направленные на родителя противоположного, а также своего пола, как запрещенные бессознательным Сверх-Я, из-за чего эти чувства любви и симпатии к отцу или матери превращаются в чувства соперничества и агрессивности. (Это означает, что иногда форсированная установка ненависти, которую, девочка испытывает, например, по отношению к матери или к отцу, представляет собой вызванную принуждением Сверх-Я защиту от чувства любви к матери или к отцу.)

Ментцос (Mentzos, 1984) подчеркивает, что, хотя способ проработки конфликтов при истерии и состоит, прежде всего, в конверсии и вытеснении с формированием уже приводившихся выше симптомов, с генетической точки зрения большую роль при формировании истерических симптомов играют не только эдипально-генитальные и/или фаллически-нарциссические конфликты, но и оральные и нарциссические конфликты (см. также: Hoffmann, 1979). Так, в литературе (Brenman, 1990) были описаны интенсивные оральные конфликты зависти к первичному материнскому объекту, а также нарциссические конфликты, связанные с сильным чувством неполноценности. Недавно Уте Руппрехт-Шампера (Rupprecht-Schampera, 1997) попыталась представить истерию как следствие неудачной попытки триангуляции; тем самым Руппрехт-Шампера наряду с орально-нарциссической тематикой конфликта обращает внимание и на анально-нарциссическую, описанную в модели Эриксона (Erikson, 1950) как конфликт между автономией и сты дом (сомнением). Этот автор понимает формирование истерических симптомов как неудачную попытку интегрировать процесс сепарации и триангуляции на предэдипальном и эдипальном уровнях.

 

2.2. Невроз навязчивых состояний

 

Классические аспекты

В отличие от истерии здесь мы передвигаемся только в психической сфере. Для мышления типично определенное нарушение: одна и та же мысль постоянно навязчиво повторяется, хотя человек и сам осознает, что это совершенно бессмысленно. Бывают навязчивости в форме пересчитывания, повторения одних и тех же предложений, бесконечных размышлений и сомнений по поводу того, как все происходило на самом деле. Человек, страдающий неврозом навязчивых состояний, как бы вынужден постоянно размышлять, приводить все в порядок или строго соблюдать определенные правила. На фоне навязчивого мышления полностью подавленными кажутся фантазия, эмоциональная жизнь и телесные ощущения. Кроме мыслительной сферы навязчивость может проявляться также в практических действиях, например, в виде часто наблюдаемого навязчивого мытья. Одному из пациентов на стадии обострения невроза навязчивых состояний требовалось много часов на то, чтобы одеться или раздеться, потому что все должно было соответствовать строго определенному порядку, который не мог быть нарушен.

Здесь особенно четко видны параллели между неврозами навязчивых состояний и некоторыми религиозными практиками (впрочем, и суевериями тоже), например, когда определенные жесты должны предотвратить злую судьбу, перед которой люди испытывают страх. В заключение следует упомянуть также навязчивые побуждения и импульсы, неожиданные порывы, которые особенно сильно пугают пациента, так как они вообще не доходят до сознания. Вспомним хотя бы такие импульсы, как побуждение взять случайно попавшийся под руку нож для хлеба и убить им собственного ребенка; желание учителя прикоснуться к груди или к гениталиям стоящей перед ним привлекательной ученицы; позывы пациентов совершить половой акт с козой, неожиданно плюнуть в лицо уважаемому человеку, помочиться на людях на памятник и т. д. – все это примеры из психоаналитической практики.

 

Психодинамика

В анамнезах подобных пациентов мы находим сильное подавление любых сексуальных и агрессивных импульсов, часто в сочетании с нарушением эмоционального контакта с родителями, предпочитающими черствый, равнодушный стиль общения. Мать часто воспринималась ими соблазнительной, а отец карающим. Бросается в глаза, что очень часто все экспансивные, особенно моторные, потребности пациентов подавлялись и ограничивались угрозами и наказаниями. Когда мы слышим подобные истории, мы в первую очередь думаем о том, что невроз – это ответ на травматизирующие воздействия со стороны окружающего мира.

Но пациенты говорят также и о своих собственных потребностях, прежде всего о своем сильном любопытстве, например о желании рассмотреть кабинет психоаналитика до последнего уголка, о своей непреодолимой потребности демонстрировать себя, пациенты-мужчины говорят о желании онанировать, завоевывать женщин, соблазнять их, а пациентки-женщины – о желании стать любовницами многих мужчин. Часто встречаются описанные Фрейдом (Freud, 1915c, S. 219 и далее) садистские фантазии об избиении и соответствующее «садистское понимание коитуса» (Freud, 1908c, S. 182) как борьбы, исполненной враждебных жестоких импульсов, а также как «вытесненное гомосексуальное стремление» (Freud, 1918b, S. 149). Причем можно вскрыть как связанные с этим страхи перед наказаниями, побоями, преследованием, так и существование строгих требований и запретов. Труднее бывает довести до сознания истинные источники подобных побуждений, таких как убить своего ребенка или совершить с кем-либо перверсные действия. Понятно, что к такому осознанию можно прийти только после преодоления сопротивлений, вызванных стыдом.

 

Два показательных случая из практики Фрейда

Раттенманн (Человек с крысами)

Примеры невроза навязчивых состояний приводятся в описанных самим Фрейдом случаях Раттенманна (Человека с крысами) (Freud, 1909d) и Вольфсманна (Человека с волками) (Freud, 1918b).

Раттенманна мучил, помимо прочего, страх, что с отцом и с почитаемой им женщиной случится что-то ужасное. Он снова и снова ощущал навязчивый импульс перерезать себе шею бритвой. Затем анализ, наряду со многими другими деталями, вскрыл причинно связанные с этими симптомами инстинктивные потребности: сексуально завоевать возлюбленную отца, устранить самого отца и наказать самого себя за эти предосудительные желания, перерезав себе горло. Кстати, такое странное прозвище – «Человек с крысами» – пациент получил из-за своей фантазии, признаться в которой он смог только преодолев сильнейшее сопротивление, так как она казалась ему самому крайне странной и причудливой: «…на его ягодицы плотно надевается горшок, затем в него запускаются крысы, которые впиваются <…> в зад…» (Freud, 1909d, S. 392). И в тот момент, когда пациент поведал об этом аналитику, он внезапно осознал, что это странное событие относится не к нему, а к отцу и именно в смысле фантазии о мести как реакция на то, что пациент думал, что отец запретит ему удовлетворение сексуальных желаний.

Вольфсманн (Человек с волками)

В знаменитом сновидении Вольфсманна мужчина видит в открывающемся окне несколько волков, которые неподвижно сидят на дереве. Анализ выявил в толковании или интерпретации этого сновидения наличие предосудительных для сознания гомосексуальных желаний мальчика по отношению к отцу, которые достигали своего апогея в столь же сладострастной, сколь и устрашающей фантазии, что отец совершает с ним половой акт как с женщиной. Эта фантазия пробудила воспоминание о другом возбуждающем переживании детства: маленький мальчик наблюдал сзади няню Грушу, когда та мыла пол. Это сильно возбудило его. Воспоминание об этом и последующие ассоциации привели пациента к представлению о том, что он наблюдает за страстным коитусом родителей, – вопрос о том, было ли это на самом деле или лишь в фантазии, остается открытым. Эта так называемая первичная сцена настолько испугала и возбудила ребенка, что он под влиянием внутренних запретов на ви́дение чего-либо подобного отогнал от себя все связанные с нею фантазии и чувства. Произошло это ценой приобретения многочисленных навязчивых симптомов, которые особо проявлялись в мучительном следовании строгим религиозным предписаниям. Причем во время этих церемониалов ему как наваждение приходили на ум богохульные мысли, такие, например, как «Бог – похотливый козел», – что из-за запретов на кощунственные выражения неизбежно приводило к действиям, направленным на искупление греха и покаяние.

 

Два реальных случая из практики

Старший преподаватель, 42 года, управляя автомобилем, испытывал потребность педантично и точно соблюдать ограничения скорости (причем ему доставляло садистскую радость, когда за ним скапливалась длинная очередь из машин). Преодолев внутреннее сопротивление, он вспомнил гомосексуальный эпизод, который он пережил с соседским мальчиком. Тогда пациенту было шесть лет. Еще труднее ему было признаться, что он всегда ощущал навязчивое желание совершить коитус сзади с козой своих родителей. Подобные воспоминания были для него такими же шокирующими, как и импульсы «безнравственно» прикоснуться к ученице, случайно оказавшейся рядом с ним. Пациент вырос в проникнутой благоговением среде, в которой строго запрещалось не только проявление сексуальных потребностей, но вообще любое удовольствие. Уже одно представление о каком-либо сексуальном действии было предосудительным («…тот, кто лишь смотрит на женщину с вожделением, уже нарушил супружескую верность в своем сердце», – Евангелие от Матфея, 5: 28). Осознание с помощью психоаналитика шокировавших его инстинктивных проявлений помогло пациенту перестать оценивать их как что-то очень плохое, что было привито ему за многие годы строгого религиозного воспитания. Опрос, проведенный через десять лет после окончания лечения, показал, что прежние симптомы больше к нему не возвращались.

Коммерсант, 31 год, отец двоих детей, испытывал навязчивый страх убить их, стоило ему только случайно увидеть лежащий на столе нож. В ходе психоанализа пациент вспомнил, как отец катал его на велосипеде. Тогда ему было три с половиной года, он сидел на детском сидении и вдруг просунул ногу между спицами переднего колеса. Трагическим последствием несчастного случая стало то, что нога с тех пор так и осталась искалеченной. Маленький мальчик и без того был зол на отца, чувствуя, что тот им пренебрегает. А после этого несчастного случая он ощутил, что отец нанес ему еще и вред. Одновременно мальчик боялся, что отец будет его ругать, и ощущал вину из-за своей злости на отца. В этом контексте желание убить своих детей, от которого пациент сам приходил в ужас, можно рассматривать как смещение желания убить отца, что стало очевидно пациенту в ходе психоанализа. Он также признал справедливость интерпретаций, что своими навязчивыми импульсами он пытался наказать себя. Возможно, что и тогда в детстве он бессознательно наказал себя несчастным случаем, когда засунул ногу между спиц. В связи с этим пациент осознал, что в действительности он и тогда чувствовал себя виноватым по нескольким причинам: потому что отец предпочитал его другим братьям и сестрам, а в отношениях с матерью он именно на третьем году жизни занял место отца. В целом этот случай хорошо вписывается в эдипальную схему мальчика, который испытывает сексуальное желание к матери и хочет устранить отца. И здесь также катамнез, проведенный через десять лет, показал, что психоаналитическое лечение было успешным.

 

Современные аспекты

В последние годы было установлено (Grunberger, 1988; Quint, 1988, 2000), что с психодинамической точки зрения невроз навязчивых состояний служит не только для регрессивной защиты от эдипальных конфликтов и страхов перед кастрацией, но может представлять собой также прогрессивную защиту от нарциссических и, прежде всего, оральных конфликтов. Человек, заболевший неврозом навязчивых состояний, бессознательно реагирует как бы по принципу «прыжка вперед», используя защитно-оборонительную, форсированную прогрессию Я (приспособление к внешней среде). Этим должна достигаться защита от нарциссических обид со стороны идеализированных объектов, а также от страхов потерь и расставаний, берущих свое начало на оральной стадии. Анальный садизм также может бессознательно выполнять функцию перекрывания орально-садистических импульсов. Такая функция симптомов невроза навязчивых состояний, которую можно назвать «антидепрессивной», значительно затрудняет их устранение в процессе психоаналитического лечения, поскольку данный невроз возникает для противодействия двум источникам опасности: эдипальным кастрационным и инцестуозным конфликтам, а также оральным и нарциссическим страхам.

С позиции психологии влечений, невроз навязчивых состояний – это классический конфликт между Я и Оно, причем применительно как к сексуальным, так и к анально-садистским импульсам. Одновременно Я приходится намного сильнее (по сравнению с истерией и фобией) защищаться от воздействий более жестокого анально-садистского Сверх-Я. При неврозе навязчивых состояний мы часто обнаруживаем также ясно выраженный конфликт между обоими видами влечений, сексуальными и агрессивными импульсами; так называемое смешение влечений частично устранено. Доминируют интенсивные конфликты амбивалентности. Человек, страдающий неврозом навязчивых состояний, постоянно испытывает страх разрушить своим садизмом любимые объекты или причинить им ущерб. Поэтому ему постоянно приходится проделывать работу по возмещению ущерба, причиненного объекту любви, в том числе и ради возвращения благосклонности Сверх-Я. В клинической картине также доминируют ярко выраженные конфликты между пассивными и активными стремлениями. При этом строгость анально-садистского Сверх-Я вытекает из того, что само Сверх-Я является следствием интериоризированного конфликта амбивалентности (интернализации ненавидимого и одновременно обожаемого эдипального соперника), а часть своей жестокости и силы Сверх-Я получает из агрессии ребенка против родительских фигур. Это особо относится к анальному Сверх-Я, которое своей жестокостью обязано, в частности, садистским импульсам ребенка против родительских фигур (Freud, 1923b, S. 283 и далее). По этой причине анальное чувство вины у лиц, страдающих неврозом навязчивых состояний, проявляется в основном в форме страхов возмездия и наказания.

Грунбергер (Grunberger, 1988) обратил внимание на тесную связь между анальностью и нарциссизмом. И действительно, в анализе пациентов, страдающих неврозом навязчивых состояний, регулярно обнаруживается психодинамически значимая нарциссическая проблематика. Она состоит не только в том, что лица, страдающие неврозом навязчивых состояний, стремятся к свободе и избегают любую конфликтную амбивалентность, но и, прежде всего, в наличии далекого от реальности Я-идеала, который своей неумолимой строгостью мучает больного. Были высказаны различные представления о происхождении этого Я-идеала, например, что его корни лежат в идентификации с предэдипальным, лишенным амбивалентности отцом. По этой теории ребенок пытается компенсировать фруструрующие или даже пережитые как травматические предэдипальные симбиотические отношения с первичным материнским объектом, интернализуя на этой анальной стадии отца (который и без того приобретает все большее значение) как третий и идеальный объект, как бы в качестве защиты от интернализованного материнского объекта, который воспринимается как фрустрирующий или даже травматический. Отец на этой стадии является, прежде всего, для мальчика важным триангулирующим объектом, который позволяет ему сформировать отношения по ту сторону симбиотического «дуалюньона». И это тот же самый отец, который в бессознательных переживаниях мальчика вторгается в «дуалюньон», изгоняет его оттуда и к тому же поддерживает с матерью сексуальные отношения, из которых ребенок исключен. В связи с этим интернализованный идеал отличается высокой амбивалентностью, но эта амбивалентность еще не может быть интегрирована ребенком. Тогда нарциссическая конфликтная динамика невроза навязчивых состояний проявляется преимущественно как принятие решения об отказе от первичных симбиотических отношений с материнским объектом. Здесь доминируют конфликты между страхом расставания и виной за расставание, между автономией и зависимостью (Erikson, 1950). Наряду с анально-эротическими желаниями (желание пачкать), решающую роль играют также анально-садистские желания (желание разрушать). Мышление лиц, страдающих неврозом навязчивых состояний, всегда отличается магической, анимистической организацией, хотя при этом не все функции Я затронуты анально-садистской регрессией. Многие функции Я остаются при этом ненарушенными, например, тестирование реальности и когнитивные функции.

 

2.3. Фобия

 

Классические аспекты

Слово фобия (от гр. phobos – страх, боязнь) означает не что иное, как переживание страха. Трудные иностранные слова, такие как клаустрофобия или агорафобия, описывают всего лишь конкретные обстоятельства, в которых возникает страх. Страх вызывают ситуации или предметы, а часто и животные.

Защита от страха при фобиях состоит в том, что изначальный неосознаваемый страх смещается на определенные ситуации или предметы. Выгода от использования бессознательных защитных процессов заключается в том, что теперь в изначальной ситуации страх больше не ощущается, зато – через бессознательный защитный процесс смещения – страх возникает в другой ситуации. Однако этой ситуации можно избежать, например, не пересекать большие открытые площади. Правда, обманчивая выгода освобождения от симптома приобретается здесь ценой ограничения свободы передвижения.

 

Специфические фобии

Необходимо назвать и другие формы фобий, которые встречаются достаточно часто и вызывают особые страдания:

1) эритрофобия – страх покраснеть;

2) кардиофобия (иногда ошибочно называемая «неврозом сердца») – страх получить заболевание сердца или его обострения;

3) канцерофобия – страх заболеть раком.

Кроме того, есть еще две современные фобии:

4) СПИДофобия – страх заразиться СПИДом;

5) радиофобия – страх подвергнуться воздействию радиоактивного излучения.

Подобные страхи в реальности не так уж необоснованны, но если они выражены слишком сильно, велика вероятность того, что на них хотя бы частично наложатся невротические страхи.

 

Эдипальная динамика

Сколь различны фобические картины, столь же разнообразны и их психические причины. С точки зрения классического психоанализа, у истоков страха стоит, естественно, эдипов комплекс. Прежде всего, здесь подразумевается страх перед инцестуозными желаниями: желанием сына обладать матерью и желанием дочери сексуально сблизиться с отцом, одновременно устраняя родителя своего пола.

Существует и отрицательный эдипов комплекс с его противоположными стремлениями, от которых защищаются даже сильнее, чем от «положительных» триангулярных конфликтов между ребенком, матерью и отцом. Это гомосексуальные влечения дочери к матери и гомосексуальные импульсы сына по отношению к отцу, связанные, соответственно, со «злыми» пожеланиями по отношению к родителю противоположного пола.

Рассмотрим случаи, соответствующие классической (положительной) модели эдипального конфликта. Так, это могут быть желания сексуальных приключений, заставляющие некоторых людей сознательно посещать определенные улицы и злачные места, такие как пользующиеся дурной славой «кварталы красных фонарей» в большом городе. Люди с фобическими расстройствами не могут позволить себе подобных желаний из-за интериоризованних запретов. И тогда эти желания вытесняются из сознания, примерно так же, как при истерии. Но, в отличие от истерии, такая защита не вызывает психосоматических реакций. Скорее происходит смещение на определенные предметы или ситуации. И лишь при конфронтации с ними снова возникает страх из-за появляющегося нового искушения. Поэтому таким людям приходится любыми способами избегать подобных предметов (например, пауков) или ситуаций (например, больших открытых пространств).

 

Показательный случай из практики

Следующий случай школьной фобии, когда долгое время не удавалось понять причины страха перед школой, особенно впечатляюще показывает, насколько тесно поведение матери может переплетаться с развитием фобии у ребенка. Ребенок, пошедший в школу с 7 лет, из-за легкого заикания стал мишенью для насмешек одноклассников и медленно, но верно занял в классе позицию аутсайдера и козла отпущения. В результате этого ребенок стал бояться ходить в школу. Какое-то время он еще ходил в школу в сопровождении матери, но потом наотрез отказался.

Вначале причину расстройства пытались отыскать в ребенке, в его предполагаемых фантазиях о наказании и преследовании. Ребенок боялся также привидений, являвшихся ему в фантазиях, которые угрожали проглотить его самого. Однако затем в ходе психоаналитического лечения ребенка и сопутствующей психотерапии матери выяснилось, что все дело было в матери, у которой очень неудачно сложился брак. Поэтому она искала в сыне заместителя для своего мужа (Richter, 1963).

В ходе терапии необходимо было довести до сознания ребенка и его матери их зависимость друг от друга, что должно было высвободить обоих участников из этого клинча («обоюдного захвата»). Для полноты картины нужно еще отметить, что в этом, собственно говоря, и состоит задача отца – принять не только роль мужа своей жены, но и роль отца для своего сына, такого отца, который покажет сыну, что кроме привязанности к матери в мире можно обнаружить еще много других интересных вещей.

 

Современные аспекты

При фобии вытеснения и конверсии уже недостаточно для защиты от эдипальных конфликтов. Следующим этапом защиты должен стать регрессивный откат на фаллически-нарциссическую стадию развития с характерными для этой стадии модальностями защиты, такими как смещение, интеллектуализация, рационализация и экстернализация. Последний из упомянутых защитных механизмов вместе со смещением в значительной степени облегчает положение Я и приводит к успешному связыванию страха с помощью формирования симптома. Проведенный Фрейдом (Freud, 1909b) анализ фобии пятилетнего мальчика («маленький Ганс») наглядно показывает вышеописанную психодинамику: малыш пытался защититься от своего эдипального соперничества с отцом с помощью смещения на лошадь, и эта попытка сначала была успешной. Правда, потом у него развилась фобия, что эта лошадь нападет на него и укусит. Теперь эдипальная ненависть, направленная на отца, пробилась обратно в сознание, хотя и связанная в симптоме, и привела к развитию страха. Вначале маленькому Гансу удавалось избегать лошадей, но, в конце концов, симптом только усилился. Проведенный Фрейдом анализ показал, что произошли не только смещение и экстернализация эдипальной ненависти, но и ее проекция на лошадь. Когда маленький Ганс боялся, что его укусит лошадь, это было не только проявлением смещенного страха быть кастрированным отцом, но и выражением собственной бессознательной ненависти к отцу.

Однако существуют указания (как в случае невроза навязчивых состояний), что в возникновении фобий участвует и предэдипальная динамика конфликтов (Loch & Jappe, 1974; Thomä, 1995; Hoffmann, 1999; Plänkers, 2003); это подчеркивает прогрессивный защитный характер фобических симптомов против страхов, возникших на анальной стадии и связанных с автономией и зависимостью от первичного объекта. Также особо подчеркивается значение как эдипально, так и анально мотивированных агрессивных конфликтов (концентрирующихся прежде всего на тематике автономии) для возникновения фобической симптоматики.

 

2.4. Невротическая депрессия

 

Симптоматика

Невротическая депрессия проявляется в следующих симптомах: депрессивное дурное настроение, скука, вялость, отсутствие или недостаточно высокий уровень спонтанной активности и более или менее сильная тенденция к уединению. К этому прибавляются характерные расстройства сна и разнообразные жалобы на физические недуги, которые не подтверждаются результатами объективных исследований. Если физические симптомы выходят на первый план, говорят о лавированной (маскированной, скрытой) депрессии.

 

Психогенез

Люди, находящиеся в депрессивном состоянии, чаще всего не осознают его причины. Однако в ходе анализа обнаруживаются следующие четыре психодинамических признака (здесь мы по дидактическим причинам излагаем их в систематизированном виде):

1) Депрессия как следствие переживаний потери, например, когда умер какой-нибудь значимый человек. Но переживание потери может возникнуть и тогда, когда мы разочаровались в значимом для нас человеке или в самих себе. Тогда мы ощущаем разочарование в прежних надеждах. Другими словами, мы чувствуем себя обманутыми в надеждах – в любви, в профессии, в спорте, музыке или в сфере творчества. Мы потеряли что-то важное, нам чего-то недостает, и как следствие этой потери возникает депрессия.

2) Депрессия как следствие переживаний, связанных с виной. За депрессивным состоянием во многом стоит чувство вины, испытываемое по самым разным причинам: потому что мы плохо подумали о значимом для нас человеке или сделали ему что-то плохое. Из-за этих злых мыслей мы чувствуем себя виноватыми, особенно если этот человек по-прежнему приветлив в общении с нами или даже еще более любезен, чем раньше. Другой причиной чувства вины может быть бессознательное желание устранить соперника в любви или в профессии, например, если соперник хочет отбить у нас любимую или присвоить себе наши лавры в профессиональной деятельности. В результате человек испытывает угрызения совести, от которых теперь приходится защищаться, пусть даже ценой депрессии.

3) Депрессия как следствие конфликтов в проявлении агрессивности. Обычно считается, что открытая демонстрация ненависти к сопернику недопустима. Поэтому подобные чувства легко вытесняются из сознания. Ненависть может даже обратиться против того человека, который ее испытывает; этот механизм защиты был описан еще Фрейдом (Freud, 1915с, S. 220). Такой разворот агрессии и направление ее против самого себя сопровождается ненавистью к себе, а следующим шагом становится печаль, потому что такое состояние невыносимо для нашего самоуважения. При анализе случаев невротической депрессии снова и снова выявляются примеры самообвинений и упреков пациентов в свой адрес, причем без наличия на то убедительных причин. При этом часто справедлива интерпретация, что самообвинения и упреки на самом деле адресованы другому человеку. Именно ценного и дорого для нас человека мы пытаемся защитить от своих обвинений, предпочитая обвинять вместо него самих себя.

4) Депрессия как следствие проблем с переживанием собственной значимости, как результат нарциссических обид. Если, например, кто-нибудь пристыдил нас, уличил в ошибке, просто «обошел» нас в важном деле или даже наказал нас презреньем, то мы чувствуем себя обиженными, униженными в собственной значимости. Обида сказывается тем сильнее, чем более мы ранимы. Мы по собственному опыту знаем, что чаще всего нас задевают несправедливые обиды и оскорбления; понятно, что они оставляют у нас чувство печали, тем более что с обидой всегда связано разочарование в другом человеке из-за его оценки. В этом отношении темы самоценности и потерь трудно отделить друг от друга, настолько они взаимосвязаны; особенно это касается чувства собственного достоинства и нарциссизма (см. главу VII.4).

Наряду с этими видами депрессии, обусловленными неразрешенными конфликтами, существуют также:

1) Депрессия как следствие пережитых травм, таких как сексуальное насилие, жестокое обращение, презрение (модель травмы).

2) Депрессия как следствие депривации (лишений) или состояний недостатка, дефицита чего-либо (модель дефицита): фрустрации элементарных потребностей, например, таких, которые, согласно Лихтенбергу (Lichtenberg, 1989) (см. главу VI. 8), приводят к структурным дефицитам, к базовому дефекту, по Балинту (Balint, 1970), к недостимулированной самости (Wolf, 1996).

3) Депрессия как следствие защиты от скорби. Вспомним депрессии, развившиеся в результате непроработанных переживаний потерь: там скорбь, печаль была бы нормальной реакцией, а депрессия – патологическим явлением. В этом смысле депрессия просто является следствием защиты от скорби. Если печаль как важный человеческий аффект (наряду с радостью, яростью, страхом, отвращением, чувствами стыда и вины) не допускается и не прорабатывается, т. е. нет работы скорби (Freud, 1916–1917), от нее патологически защищаются, то результатом такого недопущения работы скорби может стать депрессия. Скорбь – это живой процесс взаимодействия с травмой через ее «воспоминание, воспроизведение и проработку» (Freud, 1914g) после потери и разочарования. Принятые в обществе ритуалы и церемонии существенно облегчают этот процесс скорби. Если такой живой процесс затягивается, можно говорить о своего рода «психическом инфаркте», о блокаде. Важнейшая терапевтическая цель в таких случаях – восстановление этого застопорившегося процесса скорби и поддержка страдающего от него человека в его печали.

4) Депрессия как нормальная реакция на труднопереносимые ситуации: вспомним хотя бы о безработице, одиночестве, бедности, тяжелом соматическом заболевании, инвалидности. Эренберг (Ehrenberg, 1998) говорит об «истощенной самости», для которой сложившиеся социальные условия оказываются настолько невыносимыми, что она неизлечимо заболевает. Безжалостное давление конкуренции, ограничительные законы, угроза глобализации и постоянная угроза терроризма так сильно досаждают каждому человеку, что делают почти невозможным сохранение индивидуального суверенитета. Нет ни соответствующей социальной помощи, ни защищающих органов и учреждений. Кроме того, опора и поддержка, которую раньше можно было найти в религии, утеряна из-за растущей секуляризации.

 

Психодинамика

Бессознательные процессы, кроющиеся за невротической депрессией, обусловлены конфликтами сексуальных и агрессивных влечений. Генитальная сексуальность больных нарушена и осложнена конфликтами, связанными с чувством вины. Или же они никак не могут отделаться от агрессивных побуждений, которые, что характерно, оборачиваются против них самих и направлены на саморазрушение. Пассивно-оральные конфликты связаны с желаниями что-нибудь получить. Если больные люди этого не добиваются, то разочарование из-за того, что они «ушли с пустыми руками», реактивно приводит их в ярость. Кроме того, они испытывают и страх в связи с тем, что в этой ярости (как реактивном состоянии) они могут разрушить именно то, что их еще удерживает в жизни. Конфликты, связанные с желанием что-то получить и яростью из-за разочарования, лучше всего подходят под категорию орально-садистских. С точки зрения Мелани Кляйн (Klein, 1962), эти конфликты потому выражаются с особой силой, что они, в конечном счете, обусловлены конституционально и «распирают» людей изнутри. Особо большую роль при этом играют жадность и зависть. В этом смысле можно было бы говорить об эндогенной (идущей изнутри) депрессии, если бы психиатры уже не назвали так психотическую депрессию. Но при ближайшем рассмотрении в анализе депрессивных состояний всегда обнаруживаются и внешние причины появления депрессивных расстройств: разочарование от неудовлетворения обоснованных желаний получать внимание и заботу. Основной признак депрессивных процессов – это состояние беспомощности и бессилия. Как пишет Бибринг (Bibring, 1953), речь здесь идет об одном из основных способов реакции на фрустрацию; он имеет такое же основополагающее значение, как и реакция страха перед лицом конкретной опасности. Каждый из нас хочет быть любимым и уважаемым. У каждого есть потребность чувствовать себя успешным, большим, сильным и уверенным. И каждый хотел бы любить других людей. Именно реакция на фрустрацию этих трех желаний приводит к депрессии. Эти желания относятся к тематике самоценности, занимающей большое место в психоаналитической теории нарциссизма (см. главу IV.3).

У депрессивных людей отсутствуют те механизмы защиты, которыми может распоряжаться нарциссическая личность. Это указывает на их качественное различие. Но депрессивным люд ям все-таки доступны такие механизмы защиты, как расщепление, интроекция и проекция. Особенно типичен для них защитный механизм инкапсуляции (Rosenfeld, 1992). Например, депрессивный человек бессознательно пытается с помощью инкапсуляции спасти свое самоуважение («истинную самость» в смысле Винникотта – Winnicott, 1967) от обесценивающих и разрушительных процессов. Хотя это и способно защитить истинную самость, она будет бесполезна для этого человека, ведь она теперь стала недоступной. Таким образом, подобный механизм защиты нельзя считать эффективным.

Не более пригодной кажется попытка защиты через идентификацию с угрожающим, преследующим или наказывающим объектом. Успех такой защиты состоит в том, что человека больше не мучают, он избавляется от постоянного преследования, наказания и осуждения. Но дается это ценой частичной потери самости.

 

Депрессивный процесс

Депрессивный процесс заключается в том, что части личности («Я» в фрейдовской структурной модели) изменяются под воздействием угрожающих инстанций («Сверх-Я» в фрейдовской структурной модели). Их «завоевывает», «оккупирует» сначала угрожающая, а потом и напрямую атакующая инстанция (да простят нас читатели за использование военных терминов); в конце концов она их «поглощает», если не сказать «пожирает». Однако депрессивный процесс может состоять и в том, что Я как бы приносит себя в жертву мнимому или реальному превосходству Сверх-Я и позволяет себя «поглотить» или «сожрать». В результате получается полная капитуляция Я. Чаще всего граница между собственной территорией Я и оккупированной областью оказывается подвижной и постоянно меняется, причем побеждает то одна, то другая сторона. Эта метафора дает приемлемое объяснение для описанных психиатрами различных состояний – от заторможенной депрессии, при которой Я полностью капитулировало перед Сверх-Я, до возбудимой депрессии, при которой борьба между Я и Сверх-Я идет полным ходом (см. рисунок 10).

В своей наглядно-образной манере Фрейд (Freud, 1916–1917g, S. 437) говорит, что «тень объекта» упала на Я. Сомнительная выгода от такой защиты состоит в том, что больше не надо постоянно сталкиваться с угрожающим, наказывающим и преследующим объектом. Правда, потеря самости – высокая цена за такой выигрыш. Еще один недостаток состоит в том, что под воздействием депрессивного процесса «поглощения» Я утрачивает также и добрые части объекта и больше не может ими пользоваться. Когда яблоко съедено, мы уже не можем держать его в руке. В отличие от невротической депрессии при психотической депрессии свои и чужие части личности четко не отделены друг от друга. По этому психодинамическому признаку психотическая депрессия столь же психотична, как и шизофрения, хотя депрессивная личность и не расщеплена на множество частей, как личность шизофреническая. Здесь просматривается четкое качественное отличие от невротической депрессии, при которой границы между Я и не-Я всегда строго соблюдаются.

Рис. 10. Невротический тип депрессии. Я почти полностью «поглощается», «пожирается» сферой Сверх-Я. Сверх-Я тенью падает на Я

В заключение представим депрессивный процесс в хронологическом порядке:

1) он начинается с разочарования в самом себе или в других;

2) возникает нарциссическа я обида;

3) невозможно вытерпеть возникшую беспомощность;

4) в качестве компенсации за пережитую обиду делается бессознательная попытка получить от объекта нарциссическую подпитку;

5) существующая при этом зависимость дополнительно переживается как нарциссическая обида, так что ее приходится отрицать;

6) невыносимая зависимость от могущественного объекта легче переносится за счет того, что этот объект дискредитируется и обесценивается;

7) это может принести удовлетворение.

Но при этом человек наносит вред самому себе, так как никакой нарциссической подпитки обесцененный объект дать уже не может. Ведь теперь получается, что другой человек ничем не лучше нас самих. Правда, на какое-то время это может хотя бы примирить нас с самим собой. Но малейшие поводы, малейшая провокация могут снова нарушить это сомнительное равновесие. Тогда ярость как реакция на фрустрацию может легко разрушить именно тот объект, от которого человек зависит. С одной стороны, это можно было бы считать успехом, триумфом, а с другой – человек как раз рубит сук, на котором сидит. Чтобы избежать этого, он направляет агрессию на самого себя. А это опять-таки воспринимается как наименьшее зло, что в результате приводит к сильнейшим сомнениям в себе и резкому снижению самоуважения.

В случае невротической депрессии представляется целесообразным объединить данные нейробиологии и психоанализа. Точка пересечения обеих научных дисциплин – это аффект депрессии, с психоаналитической точки зрения понимаемый как следствие потери идеального объекта, а также как частичная потеря самости в результате нарциссических отношений. Эмпирические исследования в различных областях науки показали, что ранняя и внезапная разлука ребенка с матерью ведет к депрессивным аффектам и реакциям. Это вообще типичный для многих приматов психобиологический ответ на травматический опыт потерь. Здесь сходятся позиции психоанализа, а также результаты исследований по психологии привязанности, психологии развития и нейробиологии. Биологическая психиатрия попыталась прояснить вопрос генетической предрасположенности к возникновению аффективных расстройств (Marneros, 1989; Helmchen et al., 2000); при этом были обнаружены нарушения в системах обмена дофамина и серотонина, которые на нейробиологическом уровне отвечают за возникновение аффектов. В этой области, как и в исследованиях шизофренных психозов, есть весьма интересные и многообещающие исследовательские работы, в которых проясняются условия возникновения этих тяжелых психических заболеваний.

 

2.5. Невроз страха

 

Симптоматика

Характерными проявлениями этой болезни являются соматизация и специфические жалобы непсихотического свойства: на неприятные ощущения в сердце, головокружение, поносы, учащенное дыхание, холодный пот от страха, а также убежденность в близкой смерти из-за какой-то физической болезни. Приступ невроза страха (паническая атака) может длиться минуты или часы, сопровождаясь учащенным пульсом, обильным потоотделением, усиленным дыханием и повышением давления. Поэтому такие пациенты часто обращаются за скорой медицинской или психиатрической помощью или приходят на прием к врачу-терапевту. Но назначенное соматическое диагностическое обследование обычно ничего не выявляет. Благодаря участию и доброжелательному вниманию со стороны медиков больные часто успокаиваются, а так как результаты обследований свидетельствуют об отсутствии патологии, то на какое-то время наступает облегчение; правда, потом нередко возникают рецидивы приступов страха. Кроме того, панические атаки сопровождаются ощущением полной беспомощности и абсолютного бессилия. Большинство пациентов твердо убеждено в соматическом, органическом происхождении своей болезни. Невроз страха нужно отличать от фобии и от ипохондрии, что можно сделать с помощью дифференциальной диагностики (Nissen, 2003). Фобия характеризуется более высоким уровнем структуры личности, и, как и в случае с ипохондрией, здесь удается связать страх симптомом. Исследователи спорят о том, указывает ли невроз страха на структурный дефект Я, эквивалентный выпадению функций, и следует ли искать его причину в крахе защиты, или же в формировании симптома при неврозе страха выявляется динамика по типу конфликт – защита от него, а симптом предназначен для контроля над экзистенциальными страхами, душевной болью, чувством вины и агрессивными конфликтами (Mentzos, 1984).

 

Психодинамика

В своей топографической модели Фрейд разграничивал актуальные неврозы и неврозы переноса. Он относил невроз страха к актуальным неврозам и считал соматизацию и конкретизм патогномическими (нераздельными от болезни) признаками. В современной терминологии можно сказать, что функция символизации и репрезентации при неврозе страха не развита и/или регрессивно заблокирована. С психогенетической точки зрения, здесь предполагается фиксация на «восьмимесячном страхе», так как на этой стадии происходят первые дифференциации репрезентантов самости и объектов, а константность объектов, в понимании Малер, еще не сформирована. Поэтому в психодинамических гипотезах предполагается, что при неврозе страха дифференциацию самости и объекта не удалось завершить в полной мере; также предполагается, что интегрированные только добрые и только злые репрезентанты самости и объектов, а также достигшие константности объекты не были стабильно интернализованы:

«Пациент с неврозом страха страдает лабильностью или слабостью константности объекта… Пациент может компенсировать эту слабость и лабильность пространственным присутствием и постоянным контактом с вызывающими доверие внешними объектами. И напротив, такой пациент испытывает острое беспокойство, если ему приходится расставаться с этими людьми, если он теряет этих значимых лиц или если из-за собственного стремления к автономии он дистанцируется от них или даже проявляет агрессивные импульсы против этих людей» (Mentzos, 1984, S. 21).

Предполагается, что люди, страдающие неврозом страха, пользуются смещением: хотя страх смерти

«первоначально является страхом утраты своего психического существования (потери своего репрезентанта самости), он из-за смещения превращается в страх за свое здоровье и физическое существование. Манифестный (явный) страх – это лишь конкретизация и символическое представление страха психической потери самости, который человек, собственно, и испытывает» (там же, S. 22).

 

Современные гипотезы

С учетом объектных отношений была выдвинута гипотеза, что реальные, а также внутренние объекты людей, страдающих неврозом страха, блокируют возникновение, а следовательно, и переживание сильных чувств защитными процессами (механизмами защиты), такими как отрицание, расщепление, проекция, «из-за чего важный эмоциональный опыт „разбавляется“ сразу же, как только возникает. Интеракциям придается слишком малое значение, что не позволяет им успешно интериоризоваться и оказывать определяющее влияние. Таким образом возникают, так сказать, невыразительные репрезентанты… [Человек, страдающий неврозом страха] остается зависимым от актуализации, так как она основана на отвлечении и избегании, что не способствует интериоризации и дальнейшему развитию. Дилемма человека, страдающего неврозом страха, представляется так: невозможно сформировать надежные репрезентанты без достаточной аффективной жизни, но страдающий неврозом страха избегает любых аффектов, так как та давняя интеракция, которую он постоянно актуализирует, состоит в избегании аффектов» (Schoenhals-Hart, 2006, S. 197).

Представляется, что альтернативой приведенной выше гипотетической схеме может быть интериоризация именно такого вида взаимодействия с внутренними объектами, которое затем проявится в динамике переноса/контрпереноса. С точки зрения вышеупомянутой дилеммы, репрезентанты зафиксированы не слабо, а нестабильно, так как этот специфический вид взаимодействия переживается как разрушительное нападение (возможно, вследствие проекции). Это деструктивное влияние выражается в том, что они лишают самость глубоких аффектов и эмоциональности. Такой вид внутренних объектных отношений, основанных на избегании сильных эмоций и блокаде аффектов, воспринимается как разрушительное нападение этих внутренних объектов на самость. Однако возможно, что это деструктивное качество возникло за счет проекции собственного садизма на внутренние объекты). Кроме того, новейшие научные работы подтверждают влияние деструктивного Сверх-Я (по Биону) и возникающих вследствие этого сильнейших конфликтов, связанных со стыдом и чувством вины, что приводит к накоплению суммы психически не символизируемого телесного возбуждения (физиологическому состоянию страха) (Plänkers, 2003), а также – с учетом страха сойти с ума, во власти которого находятся многие люди, страдающие неврозом страха, – к проекции оказавшегося ненадежным объекта на жизненно важный орган – мозг (Mentzos, 1984). Это сопровождается страхом, что чувства и мысли, испытываемые к объектам, могут вызвать невыносимые душевные состояния (что, в приниципе, возможно) (Green, 2002b).

 

2.6. Ипохондрия

 

Единый синдром

Ипохондрия относится к тем заболеваниям, с изучения которых начинались западная медицина и психология. С античных времен ипохондрия описывается во всех главных психологических и медицинских учебниках и традиционно ассоциируется с меланхолией (депрессией) (Müller, 1990). С феноменологической точки зрения, она представляет собой единый синдром. Ее патогномический признак – твердая убежденность человека в том, что он страдает опасным для жизни соматическим заболеванием, которая вызывает мучительный страх смерти. При этом всесторонние диагностические исследования, не выявляющие никакой патологии, не приносят больному облегчения. Ипохондрия не образует никакой нозологической категории (Küchenhoff, 1985; Hirsch, 1989; Röder et al., 1995; Nissen, 2003).

Ипохондрические синдромы могут сопровождать различные заболевания. Зачастую бывает довольно трудно провести дифференциальную диагностику, чтобы отличить ипохондрию от органических болезней, сопровождающихся переживаниями тревоги. В контексте уровневой структуры психики (см. главу VII.3.1) напрашивается следующий вывод: при более высоком структурном уровне ипохондрию нужно отличать от садомазохистских личностных расстройств. На низком структурном уровне часто только в ходе длительного анализа или терапии удается провести разграничение между ипохондрией и нарциссическими или пограничными расстройствами личности, так как здесь центральное значение имеют преходящие и хронические ипохондрические симптомы. На еще более низком (психотическом) структурном уровне ипохондрия выступает как моносимптоматичес кий бред (бредовое расстройство), и тогда ее приходится отличать от дисморфофобного бреда. Кроме того, ипохондрические симптомы могут сопровождать ценестезическую шизофрению (Müller, 2003b) и нередко обнаруживаются при аффективных психозах как часть бредовой симптоматики (Röder et al., 1995). С феноменологически-симптоматологической точки зрения, такого рода дифференциальная диагностика согласуется с описательной психиатрической нозологией (Fuchs, 2000), а в динамическом и структурном отношении отвечает мнению ряда авторов, придерживающихся психологии самости и кляйнианского направления, а также представителей теории объектных отношений, которые, по-разному расставляя акценты, также различают формы невротической и психотической ипохондрии.

 

Особые точки зрения

Розенфельд, опираясь на Фрейда, с позиции теории объектных отношений различает две версии ипохондрии:

«собственно ипохондрия – это выраженный хронический психоз, обычно с плохим прогнозом, и ипохондрические состояния, которые носят скорее преходящий характер и могут иметь психотическое или невротическое происхождение. Ипохондрические состояния встречаются при неврозах и психозах <…> в то время как хроническая ипохондрия – это, по-видимому, все-таки синдром совершенно иного рода» (Rosenfeld, 1964, S. 205 и далее).

Розенфельд углубил представления М. Кляйн, которая «подчеркивала, что даже в случае нарциссических состояний, таких как ипохондрия, либидинозные и агрессивные импульсы остаются связанными с хорошими и плохими объектами в Я» (там же, S. 213) и потому обращают на себя внимание только феноменологически, как поведение, связанное с избеганием объектных отношений. Подобно Кляйн, Розенфельд также полагал, что глубинный источник страха при ипохондрии следует искать в «боязни преследования внутри тела (нападение со стороны интроецированных преследующих объектов или вред, нанесенный внутренним объектам своим собственным садизмом от соприкосновения с опасными экскрементами»). Но, в противоположность Кляйн, Розенфельд считает, «что неспособность ипохондрика использовать механизм проекции оказывается лишь обманчивой видимостью» (там же, S. 214). По этой причине Розенфельд придает большое значение механизму интроекции:

«На мой взгляд, ипохондрический пациент постоянно проецирует части своей психической, а иногда и физической самости – а также внутренние объекты – во внешние объекты. Однако для ипохондрии характерно, что внешний объект после проекции сразу же интроецируется обратно в Я и отщепляется в тело или в определенные органы. У многих пациентов случаются многократные репроекции и реинтроекции» (там же, S. 215).

Кроме того, Розенфельд обращает внимание на важность патологических расщеплений и возникающих вследствие этого состояний замешательства. Такие состояния трудно переносимы для Я, потому что хорошим частям самости и объектов угрожают захватом «плохая самость и плохие объекты, с которыми они смешаны» (там же). Здесь невозможно проработать депрессивную позицию, потому что необходимым условием для этого является нормальное разделение между хорошими и плохими объектами и частями самости, а также возможность возмещения (механизм, посредством которого субъект старается возместить ущерб, причиненный объекту любви его разрушительными фантазиями). Поэтому «из-за неудачи нормального расщепления и дифференциации между хорошими и плохими объектами развиваются ненормальные процессы или механизмы расщепления, позволяющие избавиться от замешательства», которые затем переносятся в тело (там же, S. 218). Таким образом, хроническую ипохондрию можно рассматривать не просто как некое регрессивное состояние, но как «защитное образование, спасающее от острой шизофрении или параноидного психоза» (там же, S. 219).

С точки зрения психологии самости, при ипохондрии можно выделить нарциссическую и невротическую динамику: «При невротической реакции за ипохондрической фантазией могут скрываться бессознательные конфликты; при нарциссическом расстройстве характера <…> ипохондрия нужна для того, чтобы защищаться от угрожающей фрагментации самости» (Hirsch, 1989, S. 77). Как и Кохут, Хирш понимает «ипохондрию не только как сигнал и проявление фрагментации самости, но и как попытку ее предотвращения» (там же), причем актуальный повод чаще всего можно найти в потере объекта самости или в нанесенной им обиде: «Таким образом, тело или его части при помощи ипохондрии занимают место объекта самости, необходимого для когерентности самости» (там же). В психодинамическом отношении очень важны конфликты и амбивалентности, связанные с расставанием, а также страх, что «партнер накажет своим уходом» (там же, S. 84). Хирш, опираясь на ранние работы А. Фрейд, исследует типы поведения первичных объектов, которые нужно рассматривать в сочетании с невротическим «конфликтом между автономией и зависимостью» и с нарциссическим конфликтом «выхода из симбиоза и повторного сближения». «В первой группе матери сами хронически больны или страдают ипохондрией и, вызывая у ребенка с помощью своей болезни чувство вины, не дают ему прервать психологическую связь <…> вторая группа отличается чрезмерной озабоченностью физическим здоровьем ребенка» (там же, S. 87 и далее). Совсем недавно Ниссен с соавт. (Nissen et al., 2003) выдвинули положение о центральной (в аспекте психодинамики) роли конфликтов, связанных с расставанием и зависимостью. Орально– и анально-садистские, а также нарциссически-перверсные формы защиты активируются, чтобы блокировать экзистенциальные страхи расставания. Так как со временем попытки экстернализации и реинсценировки в актуальных отношениях проваливаются, то в конце концов развивается ипохондрическая симптоматика, если эти структуры отношений реинтроецируются в телесный орган. Теперь ипохондрические симптомы служат для защиты от страха перед разрушительной фрагментацией самости.

 

3.1. Структурные уровни

Большую часть клинической психоаналитической практики, наряду с симптоматическими неврозами, составляет группа расстройств личности. Созданная Кернбергом (Kernberg, 1976) клиническая типология расстройств личности представляет собой эмпирически подтвержденную теорию личностных расстройств. В основе этой типологии лежит попытка связать описательный диагноз характера с соответствующим структурным уровнем патологии характера. Кернберг классифицирует расстройства личности по следующим структурным показателям: патология Я и Сверх-Я, патология интернализованных объектных отношений, нарушение развития дериватов либидинозных и агрессивных влечений. В соответствии с этой классификацией можно обнаружить различные организационные уровни психических структур.

1. Высший структурный уровень. При таких расстройствах наблюдается хорошо интегрированное, но строгое, карающее Сверх-Я. Я пациента тоже отличается хорошей интегрированностью; у него выработались стабильная идентичность Я, по Эриксону, стабильная концепция самости, а также стабильные, интегрированные репрезентанты самости и объектов. Бессознательные конфликты имеют преимущественно эдипальную природу, а защитные механизмы центрированы вокруг вытеснения. Присутствует способность выдерживать амбивалентные переживания в рамках отношений с целостными объектами. Защита характера чаще всего состоит в формировании реакций на вытесненные инстинктивные желания (оральные, анальные и т. д.), но в самой этой защите активность влечений не проявляется. Пациенты хорошо интегрированы в социальную сферу, показывают стабильные объектные отношения, способны на настоящее чувство вины и работу по возмещению ущерба, причиненного объекту любви. По Кернбергу, большинство истерических, депрессивно-мазохистских, а также навязчивых характеров находятся на этом высшем структурном уровне.

2. Средний структурный уровень. На этом уровне Сверх-Я носит более карающий характер, оно более ярко выражено и не так хорошо интегрировано, как на высшем структурном уровне. Сверх-Я может проявлять первые признаки расщепления, имплицируя и в то же время терпя противоречивые, но все-таки существующие рядом друг с другом требования, такие как запреты агрессивных, отчасти анально-садистских импульсов. Однако Сверх-Я может также замещать в области Я-идеала магические, идеализирующие представления. Из-за этой недостаточной интеграции Сверх-Я отдельные его части могут проецироваться, что, с одной стороны, приводит к чрезмерной зависимости от идеализированных объектов или носителей Я-идеалов, а с другой – к сильному преследующему чувству вины (страх перед авторитетами). Хотя в центре защитной структуры по-прежнему находится вытеснение, но защита характера оказывает менее парализующее влияние и уже сильнее окрашена инстинктивными потребностями, т. е. операции защиты частично уже служат удовлетворению влечений. Наряду с вытеснением, присутствуют также механизмы интеллектуализации, отрицания («делания неслучившимся») и рационализации, а отчасти и более мягкие формы проекции и расщепления. У таких пациентов чаще проявляются прегенитальные, прежде всего оральные импульсы, сильнее выражена склонность к регрессии. Тем не менее, агрессивные импульсы влечений на этом среднем структурном уровне еще сильно ослаблены либидинозными импульсами. Присутствует способность к стабильным объектным отношениям, как и толерантность к амбивалентности, умение дифференцировать и переносить аффекты. По Кернбергу, на этом среднем уровне организованы, прежде всего, садомазохистские личностные расстройства, многие нарциссические расстройства личности, оральные, а также пассивно-агрессивные патологии характера. Сюда же относятся и более легкие нарциссические личностные расстройства, такие как фаллически-нарциссический характер или истерические личностные расстройства с преимущественно нарциссическим оттенком (мстительный тип, тип исполнения желаний).

3. Низкий структурный уровень. Его основной отличительный признак – синдром диффузии идентичности. У пациента нет интегрированной концепции самости или стабильных внутренних репрезентантов. Образы самости и объектов расщеплены на «только хорошие/добрые» и «только плохие/злые» варианты. Сверх-Я минимально интегрировано, и вследствие этого сильно выражена склонность к проекции и проективной идентификации ядер Сверх-Я, что приводит к нереально завышенным, идеализированным отношениям, с одной стороны, а также к преследующим, вызывающим сильную тревогу отношениям – с другой. Почти нет толерантности к амбивалентности, дифференциации аффектов и толерантности к аффектам. Аффекты редко переживаются как сигналы, они часто ощущаются как автоматически возникающие и тем самым как бы «выходящие из берегов» состояния. Способность к участию, чувство вины и благодарности не выражены. Этот низкий структурный уровень патологии характера приблизительно соответствует структурным и динамическим отношениям, которые кляйнианская теория объектных отношений причисляет к параноидно-шизоидной позиции, а Кохут относит к архаическим имаго самости и объектов. Главные механизмы защиты – это расщепление и проективная идентификация, а также идеализация и всемогущее отрицание, которые не только отвечают за исчезающую интрапсихическую границу между Я и Сверх-Я и между репрезентантами самости и объектов, но и между самостью и внешними объектами. Склонность к регрессии максимальная. Отмечаются тяжелые поражения синтезирующих и организующих функций Я, что выражается в быстрой смене различных эго-состояний и объектных представлений. На этом низком структурном уровне проявляется используемая из соображений защиты от «только плохих» объектных отношений интроективная идентификация самости с ее идеализированными образами самости и объектов. Характерологическая защита (механизм защиты личности, сформировавшийся в результате опыта ее взаимодействия с фрустрироующими ситуациями внешней среды, а также с учетом личностных свойств индивида) часто направлена на удовлетворение влечений. У таких пациентов преобладает преследующее чувство вины, они страдают от прерывающихся объектных отношений, а также от отношений с самостью. «Только хорошие» и «только плохие» образы самости и объектов находятся в постоянном конфликте, быстро и попеременно проецируясь на внешние объекты. К тому же такие пациенты страдают от сильных агрессивных конфликтов прегенитальной природы и часто демонстрируют также сгущение прегенитальных и генитальных конфликтов. Не достигнута стадия константности объекта; есть фиксации на стадии кризиса повторного сближения. Этот уровень структуры, называемый также «пограничным» уровнем, характерен для большинства инфантильных личностей, для многих нарциссических (в узком смысле) личностей, для антисоциальных патологий характера, препсихотических, гипоманических, шизоидных и параноидных личностных расстройств. Да и большинство характеров «как если бы» и структурных перверсий, а также синдромов зависимости (алкогольной, табачной, игровой зависимости, наркозависимости, трудоголизма и т. п.) находятся на этом структурном уровне, так же как и собственно пограничное расстройство личности.

Клинически полезна и эмпирически надежно подтверждена дифференциация на истерические и инфантильные расстройства личности. Истерическая личность, находящаяся на высшем структурном уровне, наделена сильным Я и интегрированным Сверх-Я и проявляет регрессивное поведение только в реальных и символически сексуальных ситуациях. Импульсивность и эмоциональная лабильность также ограничиваются сексуальными интеракциями. Как эксгибиционистские тенденции, так и потребности в зависимости всегда укладываются в контекст сексуальных интеракций. Истерические личности хотят быть любимыми, находиться в центре внимания, казаться привлекательными. Для них характерно специфическое сочетание псевдогиперсексуальности и сдерживания сексуальности, проявляющихся, с одной стороны, в сексуально провоцирующем поведении, а с другой – во фригидности в сексуальных отношениях, которые, в свою очередь, опять-таки характеризуются «качествами треугольника». Часто у них возникают импульсы к актуализации мазохистских потребностей. Истерическая личность соперничает с представителями обоих полов, чаще всего с другими женщинами из-за мужчин; в соперничестве с мужчинами, наоборот, проявляется их бессознательно переживаемая неполноценность и фантазия о превосходстве мужчин, точнее фаллоса. Истерички нарциссичны в том смысле, что они экстравертированны и эксгибиционистичны. А инфантильная личность, находящаяся на низком структурном уровне, проявляет диффузную эмоциональную лабильность во всех объектных отношениях, страдает диффузией идентичности и не проявляет глубокой эмоциональной привязанности к другим людям. Она крайне зависима от слишком идеализируемых объектов и проявляет зависимое и требовательное поведение. Ее потребность в зависимости и эксгибиционистские тенденции не так сильно сексуализированы, она страдает от незначительных сексуальных ограничений, поэтому чаще выказывает склонность к промискуитету. Сексуализация различных межличностных отношений служит главным образом для поиска обеспечения орального удовлетворения и нарциссической стабильности.

 

3.2. Психотическая структура личности

На этом структурном уровне размещается вся группа психозов. Ее основной признак – распад структуры самости и объектов, который должен быть возмещен за счет образования новых единиц, сконструированных в результате бредового всемогущества и состоящих из самости и объектов. Общий признак здесь – это утрата тестирования реальности. Кроме того, возможна ее дальнейшая дифференциация: в зависимости от количественных и качественных характеристик распада структуры самости, доли непсихотических частей личности, а также выраженности аффектов можно выделить различные группы аффективных психозов, шизофренных психозов и моносимптоматических психозов (глава VII.10).

Далее мы более подробно представим два клинически довольно часто встречающихся типа расстройства личности.

 

4.1. История

Понятие «нарциссизм» первоначально появилось в психиатрии. Этим термином психиатры обозначали поведение, характеризующееся любовными чувствами не к другому человеку (того же или противоположного пола), а к самому себе. Этот термин – производное от имени Нарцисс; так звали юношу из древнегреческого мифа. После разочарования в любви Нарцисс, наконец, влюбился в самого себя, но почувствовал себя таким несчастным, что умер. Историю о Нарциссе можно прочитать в «Метаморфозах» Овидия. Сущность нарциссической проблематики изображена там достаточно ясно.

У Овидия тема трагической любви Нарцисса к себе – это часть дискуссии о любви вообще. Юнона и Юпитер спорят (правда, в изложении Овидия, скорее в шутливой форме) о преимуществах любви и выдвигают предположения о том, кто может получить большее сексуальное наслаждение: женщина или мужчина. Юпитер утверждает, что женщины получают больше удовольствия, чем мужчины. Они обратились к Тиресию (фиванскому прорицателю), который прожил целых семь лет, будучи превращенным в женщину, и тот подтвердил слова Юпитера.

 

4.2. Легенда о Нарциссе

Нарцисс был зачат в результате изнасилования. Он был нежеланным ребенком, который, как пишет Овидий, «заслуживал любви, но не получил ее». Имя Нарцисс происходит от персидского слова nargis, от которого образовано и слово «наркоз», и означает оно «оцепеневший, оглушенный, парализованный». С самого начала Нарциссу угрожает смерть. Оракул предсказывает, что Нарцисс проживет до старости, если не увидит своего лица.

Нарцисс вырос и превратился в прекрасного юношу, он страстно хотел любить, но «никто, ни деву шк и, ни юноши, не могли прикоснуться к красавцу». На охоте Нарцисс встречает Эхо, прекрасную нимфу, трагизм судьбы которой состоит в том, что она не может вести разговор. Она может лишь повторять то, что говорят другие. Эхо влюбляется в Нарцисса и следует за ним, но из-за расстройства речи не может обратиться к нему со словами. Нарцисс, который, как уже было сказано, ради того, чтобы выжить, остается чуждым самому себе, не может уделить внимание Эхо. Когда Эхо приближается к нему, панический ужас заставляет Нарцисса обратиться в бегство: «Прочь, прочь, что есть духу». Нежное прикосновение невыносимо для Нарцисса: «Я скорее умру». Трагическая история любви завершается тем, что Эхо превращается в камень, а Нарцисс – в цветок нарцисс: «К тому, что я узрею и полюблю, я не могу прикоснуться. Любящих сдерживает ужасный обман… Ведь это я сам!»

Что может нам сегодня сказать древнегреческий миф о Нарциссе? В нашей интерпретации это предостережение об опасностях слишком большого себялюбия и об опасностях, связанных с недостатком любви. Когда Юнона и Юпитер спорят о том, кто может сильнее любить: мужчина или женщина, – речь идет только о собственном наслаждении, а не о другом человеке. Так как Нарцисс был нежеланным ребенком, ему не хватало любви. Еще в детстве он не мог понять, что такое любовь и какой она может быть. Поэтому он воспринимает Эхо скорее как опасность, чем как шанс стать любимым и полюбить самому. Когда он в конце концов склоняется над водой и видит свое отражение, он принимает его за образ другого человека и думает, что любит его. Но он обнаруживает, что это лишь иллюзия и что он ошибся. По нашему мнению, Нарцисс умирает от недостатка любви. Если человека лишают любви, т. е. если он не может найти никого, кого бы мог любить, ему все же остается любовь к себе.

Раньше в психоанализе под нарциссизмом понималась переходная стадия психического развития. Следовательно (по этим представлениям), путь к любви к другим людям лежит через любовь к самому себе. Любовь к себе и любовь к другому человеку дополняют друг друга, но могут и взаимно исключать друг друга в том смысле, что любовь к себе тем сильнее, чем слабее любовь к объекту.

 

4.3. Нарциссические расстройства личности

В теории нарциссизма (Kohut, 1971) и в психологии самости (Kohut, 1977) нарциссическим расстройствам личности отводится место между психозами и пограничными расстройствами. Структурные и динамические особенности этой группы пациентов могут, по мнению Кохута, прорабатываться прежде всего путем формирования переноса. Кохут обнаружил у таких пациентов два типичных паттерна переноса – идеализирующий и зеркальный. При идеализирующем переносе на психоаналитика проецируется идеализированное имаго родителей, сформировавшееся из архаического нарциссического объекта самости. Пациент чувствует свою полную зависимость от психоаналитика и живет как бы только под защитой такого идеализированного переноса. По мнению Кохута, спроецированный на психоаналитика идеальный объект должен заполнить структурную пустоту в самости, возникшую из-за травмирующего опыта в отношениях с первичными объектами. При зеркальном переносе, напротив, на психоаналитика проецируется грандиозная самость. Зеркальный перенос может регрессивно изменяться и приводить к развитию архаического переноса слияния или близнецовому переносу (переносу по типу «второго Я»). Обе эти формы переноса, по Кохуту, отражают состояние застоя нарциссической системы регуляции из-за недостаточной рефлексии и эмпатии первичных объектов, что приводит к фиксации на уровне архаической грандиозной самости и архаического нарциссического объекта самости.

С точки зрения теории объектных отношений, нарциссические расстройства личности в узком смысле (т. е. в отличие от патологий, обусловливающих формирование истерического или анального характера с нарциссической защитой, который является выражением нереального Я-идеала и одновременно защитной структурой от анальных и эдипальных конфликтов) характеризуются формированием нарциссической величественной самости. Подобная патологическая нарциссическая структура помогает таким пациентам как-то социально адаптироваться, в отличие от пациентов, страдающих пограничными расстройствами. Эта патологическая нарциссическая величественная самость представляет собой сгущение репрезентантов реальной самости, идеальной самости и идеального объекта. Ее функция – прятать скрытые за этой структурой потенциально конфликтные элементы личности, чаще всего депрессивной и параноидной природы. Патологически разросшаяся самость на какое-то время помогает пациентам защищаться от конфликтов в межличностных отношениях, связанных с зависимостью, нуждой и завистью:

«Мне вообще не нужно бояться быть отвергнутым, так как я не настолько соответствую своему идеалу, как следовало бы, чтобы идеальный человек, в любви которого я так нуждаюсь, вообще смог меня полюбить. Нет, эта идеальная личность и мой собственный идеал, моя действительная жизнь – это одно и то же; я сам себе идеал, и этим я гораздо лучше той идеальной личности, которая должна была бы меня полюбить, и мне никто не нужен» (Kernberg, 1975, S. 266).

Только при распаде этой структуры становятся видны типичные для нижнего структурного уровня конфликты и характерные признаки (специфические страхи и защитные образования) (см. главу VII.3.1). Обесцененные или агрессивно заряженные репрезентанты самости и объектов отщепляются и проецируются. С точки зрения теории объектных отношений, патологический нарциссизм нарциссических личностей включает в себя либидинозно и агрессивно нагруженные судьбы развития репрезентантов самости и объектов. С кляйнианской точки зрения, нарциссическая величественная самость представляет собой типичную патологическую структуру. Она должна предоставить место для психического убежища, защищающего от страхов, возникающих при восприятии обособленности и инакости объекта (Rosenfeld, 1987; Steiner, 1993). Когда величественная самость сексуализируется, речь идет о перверсной структуре (Chasseguet-Smirgel, 1964, 1984; см. главу VII.9).

Основное отличие кляйнианской позиции от позиции психологии самости состоит в том, что структурные признаки нарциссических личностей рассматриваются не просто как фиксации на одной из психогенетических стадий развития и как прямое отражение отвержения со стороны первичных объектов, а еще и как защитно-оборонительная реакция самости на этот опыт. Два других отличия связаны с тем, что, с позиции теории объектных отношений, либидинозные и агрессивные судьбы развития репрезентантов самости и объектов, а также либидинозные энергетические заряды и аффективные значения исследуются в сочетании с интериоризированными объектными отношениями.

В анамнезе таких пациентов часто выявляется опыт отношений с родительскими фигурами, которые часто вели себя холодно и со скрытой агрессией по отношению к ребенку и которым инфантильная самость «была нужна» для стабилизации собственных нарциссических потребностей (Kernberg, 1989; Volkan & Ast, 1994).

 

4.4. Современные взгляды

 

В последние годы были разработаны различные модели нарциссических личностных расстройств и их отдельных подгрупп. Экстравертированный, экспансивный или толстокожий тип нарциссического пациента (Grunberger, 1988; Rosenfeld, 1987; Green, 2002b; Berelberg, 2004) – это тип надменного, взрывного, часто поверхностного эксгибициониста. Он хочет, чтобы с ним обращались по-особому, чтобы им восхищались, чего, как он считает, он заслуживает за свои огромные достижения, зато других людей он готов обесценивать и презирать. Зачастую он ощущает пустоту и скуку, но может оказаться и донжуаном. Кроме того, он склонен использовать других людей в своих корыстных целях, а потом бросать их «как выжатый лимон». Он не способен испытывать настоящих чувств вины, нет у него ни сочувствия, ни благодарности. Другие люди служат для него скорее аудиторией, отражающей его грандиозную самость. Иногда проявляются скрытые или явные перверсивные черты, склонность к манипуляции и использованию других людей. Грандиозность полностью эгосинтонна. И наоборот, тонкокожий, сверхбдительный и хмурый тип нарциссических пациентов склонен скорее к избеганию, живет в постоянном страхе перед осуждением и обесцениванием. Малейшие разногласия могут вызвать у него сильные обиды, поэтому он часто чувствует, что его преследуют и с ним плохо обращаются. Для него характерны такие качества, как робость, замкнутость, скованность и избегание социальных отношений. Часто его внутренний мир бывает переполнен ощущениями беспомощности, отчаяния, хроническим чувством недостаточности. Он часто страдает от чрезмерных страхов опозориться. Оба типа нарциссических пациентов представляют собой крайние проявления нарциссических личностных расстройств. Здесь действуют все моменты, которые были описаны выше в аспекте низшего структурного уровня. Новейшие исследования показали, что нарциссические расстройства личности, по-видимому, охватывают целый континуум, включающий: уровень отчетливых пограничных расстройств; вторую группу, которая путем формирования нарциссической величественной самости защищается от характерных для первой группы хаотичных колебаний чувств и отношений, и третью группу, находящуюся на самом высоком функциональном уровне и отличающуюся хорошей адаптацией; ее представители не чувствуют себя больными, но могут испытывать хроническое чувство пустоты и скуки.

Среди представителей первой группы нарциссических личностных расстройств также присутствует целый спектр патологий вплоть до перверсивных личностных расстройств, а также антисоциального и психопатического личностного расстройства с синдромом злокачественного нарциссизма.

 

Показательный случай из практики

Сорокалетнего архитектора, когда он был ребенком, держали в неведении относительно его собственной идентичности (только в подростковом возрасте он узнал, что человек, которого он считал отцом, на самом деле был ему не отцом, а «дядей»). Он испытывал привязанность к своей гражданской жене, которая в отношениях играла скорее роль матери. Он очень сильно сомневался в себе. Эти сомнения подкреплялись замедленным и затрудненным мышлением, невозможностью говорить свободно, полной неуверенностью в общении с людьми и, кроме того, постоянными опасениями, что из-за «проблем с сердечно-сосудистой системой» он не справится с требованиями повседневной жизни. Все его симптомы легко объяснялись нехваткой доброжелательного внимания к нему в детстве, непониманием со стороны взрослых и некоторыми душевными ранами.

Во время аналитического процесса было интересно следить за тем, как мышление и действия пациента, его собственные чувства и переживания становились центром внимания обоих участников процесса. При этом пациенту удалось наверстать упущенное в детстве и получить опыт, когда другой человек интересовался им, его мыслями, его поступками, его чувствами и его восприятием собственного тела. Интуитивно чувствуя, что ему нужно, пациент в дополнение к психоанализу, который в основном ограничивается беседой, уверенно искал и находил другие возможности для того, чтобы с ним занимались, чтобы ему уделяли внимание: преподавательница йоги помогла ему ощутить себя по-новому, тренер по лыжам показал приемы искусства владения телом, а тренер в бассейне научил его плавать, хотя он с детства боялся воды. Во время психоанализа важно было в течение многих часов внимательно выслушивать рассказы пациента о его новом опыте познания себя и своего тела, эмпатически сопереживая ему, находя слова и предложения для его переживаний и давая ему почувствовать, что этим он наверстывает упущенное, приобретает нечто жизненно важное для себя. Дальнейшее развитие этого пациента, пройдя стадию стабилизации его здорового нарциссизма, пошло в неожиданном направлении. Ему не только удалось найти новую женщину, с которой он построил отношения, основанные на взаимном уважении, но и развил бурную художественную деятельность. То, как проходил этот анализ, подтверждает, что благодаря достаточно длительному, терпеливому вчувствованию можно наверстать упущенное в детском развитии, что ранее в психоанализе считалось невозможным.

 

5.1. Симптоматика и структура

Пациент, страдающий пограничным расстройством, часто демонстрирует симптомы хоронической диффузной, разлитой тревоги, полиморфно перверсного сексуального поведения и разнообразные невротические симптомы (например, ипохондрические, диссоциативные, параноидные). Структура личности пациента с пограничным расстройством отличается следующими особенностями:

1) соединением предэдипальных и эдипальных конфликтов в сочетании с преждевременным проявлением эдипова комплекса;

2) смещением орально-агрессивных конфликтов с матери на отца;

3) чрезмерным агрессивным зарядом эдипальных конфликтов и чрезмерными эдипальными страхами (страх кастрации, зависть к пенису), типичными для этой стадии;

4) патологической идеализацией как гетеросексуального, так и гомосексуального объекта любви, часто служащей для защиты от ненависти к ним.

Следовательно, пограничное расстройство личности является специфической структурной организацией, характеризующейся защитными механизмами и внутренними объектными отношениями, типичными для низкого структурного уровня. Пограничное расстройство личности – это не описательный диагноз и не изолированное личностное расстройство. Исторически исследования пограничных расстройств личности начинались с вопроса о том, существует ли вообще такой спектр заболеваний, как шизофрения. Прежними понятиями для психических расстройств, которые невозможно было отнести ни к неврозам и личностным расстройствам, ни к психозам, были шизофрения, поддающаяся амбулаторному лечению, препсихотическая личность, псевдоневротическая шизофрения, пограничная шизофрения. Действительно, в основе всех современных работ, посвященных изучению пограничных состояний, лежит попытка выяснить, существует ли «пограничная шизофрения» и насколько точно эту группу можно дифференцировать от пациентов с «психотическими личностными структурами», или «атипическими», «скрытыми», «простыми» или «остаточными» формами шизофрении, и от настоящих пограничных личностей, совершенно точно не психотических (Kernberg, 1984, S. 133).

Новейшие исследования открыли широкий спектр подтипов в рамках пограничной организации личности:

• случаи, пограничные с психозом;

• «как будто» личности, ложная самость;

• множественные личности;

• ядерный пограничный синдром.

Для всех этих четырех групп характерны вышеописанная динамика, а также признаки низкого структурного уровня.

 

5.2. Защита

Наряду с чувствами пустоты и бессмысленности обнаруживаются существующие отдельно от них идеи величия, представления о собственной грандиозности и совершенстве. Личность как бы расщеплена на две части: одна часть чувствует себя совершенной и великолепной, а другая – пустой и бестолковой (Rey, 1988; Steiner, 1993). Силы защитных механизмов расходуются на то, чтобы постоянно удерживать обе противоречащие друг другу психические области отдельно друг от друга. Причем в каждый момент времени всегда осознается только одна часть, а другая остается бессознательной. Особенностью пограничных личностей является то, что состояния совершенного величия и беспомощной пустоты и бессмысленности могут быстро сменять друг друга.

Наряду с противоречивыми образами самого себя существуют противоречивые образы значимых лиц. Они тоже кажутся либо величественными и идеальными, либо безмерно плохими и ни на что не годными. И подобные представления также могут быстро сменять друг друга. Из-за этого в отношениях с другими людьми присутствуют быстро меняющиеся паттерны интеракций: в одном состоянии человек кажется самому себе великолепным, а других людей в своем окружении он воспринимает как презренных, мелких и зависимых; в другом он чувствует себя ничтожным и зависимым, а других людей считает замечательными.

Однако мы должны представлять себе, что речь здесь идет об отношениях, связанных с сильными аффектами. Следует назвать зависть, ярость, ненависть, презрение и все формы обесценивания, такие как издевательство, высмеивание и т. д. Причем такие чувства могут направляться то на других людей, то на самого себя. Так как благодаря защитному механизму расщепления обесценивающие процессы и процессы идеализации себя или другого человека хорошо отделены друг от друга и не мешают один другому, формирующаяся в результате такой защиты система пограничной личности может работать достаточно хорошо.

Такая система работает особенно удачно, когда человеку с пограничной структурой личности удается включить в систему другого человека (в качестве интерперсональной защиты), причем этого человека идеализируют и им восхищаются, а самого себя презирают. Возможна и обратная ситуация, когда другой человек обесценивается, к нему относятся с пренебрежением, в то время как самого себя идеализируют. На схеме (рисунок 11) показаны два вида расщепления: вертикальное и горизонтальное. Вертикальное расщепление отделяет обесцененные части самости и объектов от соответствующих идеализированных областей самости и объекта, в то время как горизонтальное расщепление отделяет друг от друга образы объекта и самости.

Такая многократно внутренне расщепленная личность не может быть уверена в себе, не может излучать уверенность и, прежде всего, не может быть надежной. В результате формируется неуверенная, слабая личность. Причем она является слабой даже тогда, когда, обладая хорошим интеллектом, на первый взгляд таковой не кажется: умные пациенты с пограничной личностью могут с помощью своего интеллекта так маскировать свои слабости, что долго держат окружающих в заблуждении относительно своих реальных недостатков.

Решающее значение имеет то, что эти защитные механизмы расщепления, проективной идентификации, отрицания и деперсонализации, а также патологической идеализации и обесценивания представляют собой не дефекты в структуре Я, а активную деятельность Я, которая, правда, вторично значительно ослабляет Я, кажущееся поэтому «дефектным». Несмотря на хроническое состояние диффузной идентичности, тестирование реальности структурно остается сохранным.

 

5.3. Типичные расстройства объектных отношений

Перечисленные защитные механизмы находятся в тесной зависимости от типичных отношений с внутренними объектами, расщепленными на хорошие, идеализированные и плохие, преследующие. Хотя репрезентанты самости и объектов психически дифференцированны (несмотря на их возможную лабильность), субъект с помощью описанных механизмов защищается от интеграции противоречивых репрезентантов самости, объектов и аффектов, чтобы избежать угрозы ценным репрезентантам, исходящей от обесцененных репрезентантов. Поэтому у таких пациентов нет интегрированных представлений о самости и значимых лицах. В сочетании с нестабильной интеграцией Сверх-Я эти расщепления приводят к хроническому состоянию диффузии идентичности, правда, при структурно сохраненной функции тестирования реальности. Специфичность отношений с внутренними объектами состоит в том, что с помощью защитных операций удается удерживать по отдельности противоположные эго-состояния и противоречивые образы объектов. Кроме того, в расщепленных и удерживаемых отдельно друг от друга эго-состояниях существуют противоречивые объектные отношения: «Каждая из этих диссоциированных частей Я содержит определенное имаго объекта в сочетании с соответствующим имаго самости и определенной диспозицией аффектов» (Kernberg, 1975, S. 55 и далее; см.: Volkan & Ast, 1994; Kutter & Müller, 1999, S. 256). Современные кляйнианские концепции патологической организации личности и психического убежища (Steiner, 1993; Bott Spillius, 2002) трактуют пограничную структуру как организованную защиту от конфликтов и страхов параноидно-шизоидной, депрессивной и эдипальной позиций. Пограничная структура как организованная защитная позиция мотивируется усилиями пациента, направленными на ослабление контакта со специфическими аспектами внутренней и внешней реальности, и состоит из характерных внутренних объектных отношений. Такая стратегия структурного избегания может проявиться в рамках различных расстройств (нарциссических, перверсных, антисоциальных, психосоматических). В первую очередь эта защитная организация предназначена для «нейтрализации примитивной деструктивности, откуда бы та ни исходила», так как она угрожает интеграции самости (Steiner, 1993, S. 22). Важную роль в появлении и поддержании этой защитной организации играют проективно-идентификационные процессы. Это патогенные процессы, так как у них отсутствует обратимость, из-за чего части самости как бы теряются в объекте, так как устойчиво идентифицируются с ним, вследствие чего происходит опустошение самости, а иногда и искажение восприятия объектов.

Рис. 11. Структура пограничных личностей (по Кернбергу – Kernberg, 1975, модифицировано)

Вертикальное «расщепление» отделяет обесцененные (злые) и идеализированные (добрые) части самости и объектов друг от друга. Горизонтальное «расщепление» удерживает репрезентанты самости и объектов отдельно друг от друга. Клинически возможны четыре констелляции.

1) Индивид осознает себя великолепным и объект – таким же идеальным. Плохие репрезентанты самости и объектов отрицаются за счет вертикального расщепления.

2) Индивид на сознательном уровне ощущает себя самого и объект одинаково презренными, что соответствует состоянию депрессии; идеализированные репрезентанты самости и объектов защищены с помощью вертикального расщепления.

3) Индивид осознает себя хорошим, а объект – обесцененным. Обесцененные части самости точно так же, как и хорошие, идеальные аспекты объекта, отрицаются из-за вертикального расщепления и тем самым становятся неосознаваемыми. Хороший объект горизонтальным расщеплением защищен от самости, осознающей себя хорошей.

4) Индивид осознает себя ни на что не годным, а объект – идеальным. Идеальные части самости за счет вертикального расщепления остаются бессознательными, а самость, напротив, ощущает себя неполноценной. Плохие части объекта защищены от хорошего объекта вертикальным расщеплением, а от плохой самости – горизонтальным расщеплением.

В качестве примера Стайнер приводит статью Фрейда о Леонардо (Freud, 1910с); в ней Фрейд фактически описывает механизм проективной идентификации, хотя и не употребляет этого термина. Свою инфантильную самость Леонардо проецирует на учеников и заботится о них так, как хотел бы, чтобы его мать заботилась о нем. При этом часть самости отщепляется и проецируется на объект; тем самым отрицается, что этот аспект самости относится к самости, так как она (эта часть) полностью идентифицируется с объектом. Объект не воспринимается как другой, отдельный от самости, так как идентифицируется со спроецированной в него идеальной частью самости и воспринимается искаженно. В других случаях патологической организации ситуация бывает сложнее.

«Например, может происходить патологическое расщепление с фрагментацией самости и объекта и их выталкивание в более жесткой и примитивной форме проективной идентификации… Затем могут развиваться собирающие эти фрагменты патологические организации, а результат снова может оставлять впечатление защищенного хорошего объекта, изолированного от плохих объектов. Однако на этот раз то, что кажется относительно простым расщеплением на хорошее и плохое, фактически является результатом расщепления личности на несколько элементов, спроецированных в объекты и затем собранных заново таким образом, что это имитирует контейнирующую функцию объекта. Патологическая организация может преподносить себя в качестве хорошего объекта, защищающего индивида от деструктивных атак, но фактически ее структура состоит из хороших и плохих элементов, полученных из самости и объектов, в которые осуществлялось проецирование, использованных в качестве строительных блоков возникшей в результате чрезвычайно сложной организации» (Steiner, 1993, S. 25).

Ситуация осложняется тем, что пациенты часто выбирают деструктивные объекты – и тогда к ним, словно ключ к замку, подходит проективная идентификация деструктивных частей самости. Обратимость проективной идентификации возможна только тогда, когда спроецированные части самости (а иногда и внутреннего объекта) могут быть снова приняты самостию, а это предполагает, что самости способна признать объект как нечто другое и отдельное от нее. Признание этого запустило бы процесс скорби и привело бы к началу интериоризации. Главное здесь – признание отделенности и инакости самости и объекта, а также, как следствие, «основных фактов» жизни (см. главу VII.9).

 

5.4. Травмы в анамнезе

 

В анамнезе таких пациентов часто обнаруживается травматический опыт, который, по-видимому, связан с нарушением поведения первичных значимых лиц (Stone, 1989; Dümpelmann, 2001; Mentzos, 2000). Так, отвержение, подавление или использование ребенка взрослыми в собственных целях могут быть социальными причинами для возникновения специфических пограничных расстройств. Причем отказывающая в оральном удовлетворении «холодная враждебность в одинаковой степени эгоистичной и чрезмерно защищающей ребенка матери» (Kernberg, 1975, S. 276) наносит такой же вред, как и мать, которая относится к ребенку как к музейному экспонату. Различные авторы описывали, как ребенок пытается проработать опыт таких отношений с помощью бессознательной «идентификационной фантазии»: она состоит в том, что ребенок идентифицируется с вытесняемыми импульсами, частями личности или объектными отношениями одного или обоих родителей, чтобы потом проживать их вместо родителей (Faimberg, 1988; Kernberg et al., 1999).

 

Показательный случай из практики

Учительница, 39-лет, жалуется на усталость, сильные головные боли и невозможность справляться с повседневными задачами. Она чувствует себя внутренне опустошенной и считает себя глупой. Кроме того, у нее иногда вдруг появляются садистские фантазии, в которых она отрезает члены мужчинам, но в то же время она чувствует, что ее больше тянет к женщинам. Она боится темноты, незнакомых людей, воды, а также высоты и глубины.

В ходе психоанализа (более 500 часов) завязывается упорная борьба между анализандкой и психоаналитиком. Вначале она становится надменной, считая, что аналитик вообще ни на что не способен. Потом, с точностью до наоборот, анализандка, обесценивая себя, чувствует себя бессильной, нуждающейся в помощи и зависимой; в то же время психоаналитик представляется ей совершенно независимым, полным сил и могущественным. Аналитик кажется пациентке мужчиной, который мучает, унижает женщину, не дает ей ничего из того, чего у него самого более чем достаточно, причем только для того, чтобы показать ей всю ее никчемность, зависимость и беспомощность.

Этот паттерн отношений воспроизводит отношения между дочерью и отцом: она чувствовала, что отец ее использует, плохо обращается с ней, постоянно компрометирует и унижает. Позднее выяснилось, что, когда ей было 11 лет, отец пытался совратить ее в лесу и хотел засунуть свой эригированный член в ее влагалище. Воспоминания об этом были такими реальными, что альтернативное предположение (что это, возможно, лишь фантазия) исключалось как неправдоподобное.

Таким образом, в данном конкретном случае это характерное для пограничных расстройств одновременное сосуществование обесценивания и идеализации относилось к отцу и к самой пациентке. Причем происходило это с характерным чередованием: то она чувствовала свое превосходство над отцом, который осмелился совершить с ней подобные инцестуозные действия, то она казалась себе самой последней дрянью, а отца безмерно идеализировала.

Этот паттерн отношений, постоянно идеализирующий одну сторону и обесценивающий другую, воспроизводился на более глубоком уровне во взаимодействии дочери и матери: мать тоже использовала дочь в своих целях, правда не осознавая этого. Мать сама чувствовала себя очень неуверенно с мужем и считала, что должна одержать верх хотя бы над дочерью, используя (если не сказать «насилуя») зависимую от нее дочь для собственного самоутверждения. В ходе анализа пациентка вспомнила свой прошлый опыт: в раннем детстве ее ужасно туго пеленали и крепко привязывали к кровати, а во время купания мать вроде как в шутку удерживала ее под водой. Пациентка снова пережила связанный с этим страх быть убитой. Это было для нее столь невыносимо, что она даже хотела покончить с собой.

Мы уже больше не удивляемся, что при таком тяжелом детстве травматизированный человек не может чувствовать себя хорошо. Он вынужден заново бессознательно воспроизводить травматические отношения в общении с другими людьми. Уже хотя бы поэтому он не может жить и работать в полную силу, поскольку на непроработанные травмы постоянно расходуется психическая энергия, которой из-за этого не хватает для повседневной жизни.

Так, в ходе анализа пациентка осознала, что при выборе профессии учительницы, идеализируя себя, не рассчитала свои силы. Но и попытка приобрести другую профессию тоже провалилась из-за ее ограниченных способностей вступать в здоровые отношения с другими людьми и выстраивать их соответствующим образом. Обстоятельства сложились так, что проведение психоаналитических сеансов пришлось преждевременно прекратить. Потом пациентка нашла внутреннее равновесие, обратившись к религии; она как будто обрела в церкви принимающую ее мать, а в Боге – во всяком случае, она так считала – любящего ее отца, в которых она смогла поверить и со стороны которых она не чувствовала проявления насилия.

 

5.5. Экзотическая редкость: множественная личность

Если личность с пограничной структурой, как правило, характеризуется типичным расщеплением на добрые и злые стороны, то множественная личность – это нечто экзотическое и встречается крайне редко. Здесь в одном и том же человеке активируются различные психические состояния, соответствующие разным этапам его жизни. Каждое из них может неожиданно и бесконтрольно начать доминировать над актуальным психическим состоянием. Восприятие, память и самосознание сильно нарушены. Но, в отличие от психоза, больной ощущает расщепленность на разные личности как внешнюю по отношению к нему, мучительную и необъяснимую. Так как в таких случаях нарушена прежде всего собственная идентичность, сегодня в таких случаях ставят диагноз «диссоциативное расстройство идентичности». Причины кроются в травматическом детском опыте. Рекомендуется долгосрочная психоаналитическая терапия (Gast et al., 2006).

 

6.1. Классические аспекты

Франц Александер (Alexander, 1951) и его сотрудники из Чикагского института психоанализа выделили семь так называемых «священных» болезней:

1) ожирение и нервная анорексия;

2) бронхиальная астма;

3) эссенциальная гипертония (повышенное кровяное давление);

4) нейродермит и другие кожные заболевания;

5) тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы);

6) сахарный диабет (сахарная болезнь);

7) артрит (суставный ревматизм).

Однако передовые медики любые болезни склонны рассматривать как в известной степени психосоматические, поскольку при каждом заболевании можно обнаружить воздействие психических факторов:

• вторичное, когда психические нарушения возникают как реакции на вызванное органическими причинами заболевание. По смыслу здесь стоило бы говорить о «соматопсихических» (соматоформных) расстройствах, так как патологический процесс сначала имеет соматическую (т. е. физическую) природу и только во вторую очередь охватывает психическую сферу;

• первичное, когда именно психические причины приводят к вторичным телесным расстройствам, т. е. к собственно «психосоматическим» расстройствам.

В обыденном языке есть множество указаний на психические причины телесных расстройств. Можно вспомнить постоянно употребляющиеся в повседневной жизни обороты речи: «Чихал я на это» (насморк), «У меня сердце жмет» («дела сердечные», подавленность), «От этого у меня закололо в сердце» (колющие боли в области сердца), «У меня как будто комок в горле» (затрудненное глотание), «У меня от этого тяжесть в желудке», «Мне нужно это сначала переварить», «Это отравляет мне жизнь», «Мой живот бунтует», «Он излил свою желчь», «На языке мед, а в сердце лед», «Лопнуть от злости», «Выйти из себя», «Побелеть от злости», «Наделать в штаны», «Мне плевать на это», «Его какая-то муха укусила» (заболевания печени).

Манера держать себя, осанка человека также находят отражение в народной речи: «Бесхребетный человек», «У него спина широкая» (он все выдержит), «Держись прямо». Можно вспомнить и пожелание «Ни пуха, ни пера» и такие выражения, как «Ломать голову», «Высоко держать голову», «Я сыт этим по горло», «Упрямая голова», «Твердолобый человек» или «Это сплошная головная боль».

Далее можно было бы последовательно описать отдельные психосоматические болезни, проследить историю развития знаний о психосоматических расстройствах и рассмотреть одну за другой психосоматические концепции выдающихся авторов. Однако в данной книге это увело бы нас слишком далеко от главной темы. Поэтому мы решили дать обзор, на наш взгляд, наиболее важных психоаналитических аспектов психосоматических расстройств.

Кое-что нам уже известно: обсуждая истерию, или конверсионный невроз, мы установили, что из-за невыносимых вытесненных представлений могут сформироваться разнообразные необъективируемые телесные расстройства; обусловленные истерическими причинами телесные расстройства представляют собой психосоматические расстройства в самом широком смысле слова.

Но, в отличие от психосоматических болезней, при истерии невозможно доказать наличие нарушений соматических функций. В обыденном смысле в случае жалоб на истерические или конверсионно-невротические недуги речь идет действительно о «воображаемых» болезнях, т. е. о расстройствах, которые существуют в воображении, в фантазии, а не в реальном теле. Иначе говоря, они лишь проецируются в телесную сферу и переживаются так, как будто они действительно существуют.

 

6.2. Функциональные расстройства

Функциональные расстройства, как говорит само название, – это действительно расстройства (нарушения) функций внутренних органов: учащенное или замедленное дыхание, учащенный или замедленный пульс, слишком слабая или слишком усиленная работа кишечника, повышенное или пониженное кровяное давление, спазмы желчного пузыря, сужение кровеносных сосудов, повышенная или пониженная функция органов внутренней секреции, таких как щитовидная железа или половые железы.

Упорно сохраняющимся или возвращающимся после временного улучшения симптомам не всегда соответствуют интрапсихические конфликты. Трудно найти доказательство причинно-следственной связи между функциональными расстройствами, с одной стороны, и внутренними конфликтами – с другой, потому что внутренние конфликты принадлежат к conditio humana (условиям человеческого существования). Но если удается доказать наличие временно́й связи, то вероятность существования причинно-следственной связи становится гораздо выше, например, насморк возник после обиды от человека, к которому мы испытываем ярость; боли в желудке – после сообщения о предстоящем увольнении; колющие боли в сердце – после разочарования в любви, понос – после потери значимого для нас человека. Виктор фон Вайцзеккер, который ввел в медицину ориентированный на субъекта подход, всегда спрашивал: «Почему именно сейчас?» Этот вопрос относился к обидам и оскорблениям, которые непосредственно предшествовали первому проявлению телесных недугов. Причинно-следственные связи не так-то просто увидеть, когда причины, вызвавшие заболевание, столь незначительны, что не позволяют убедительно объяснить возникшее психосоматическое нарушение. С точки зрения психоанализа, в качестве причин могут рассматриваться приобретенные в детстве особые предрасположения или восприимчивость какого-либо органа или системы органов к реакциям на оскорбления и обиды. При этом повышенная чувствительность определенных органов тела частично наследуется, а частично развивается в результате идентификаций. Так, например, одна семья реагирует на психический стресс сердечными недугами, а другая – желудочными.

 

6.3. Выбор органа

Мы затронули трудный вопрос о бессознательном выборе органа, на который не так-то легко ответить, но разрешить который можно с помощью логического мышления. Так, например, предрасположенность к кожным заболеваниям возникает в результате того, что кожу малыша или вообще не гладили, или с ней обращались слишком грубо. Достаточно вспомнить о слишком тревожных или нервных матерях и отцах. Легко представить себе также, что постоянные споры из-за еды сбивают процессы, происходящие при приеме пищи, приводя к повышенной чувствительности в области желудка или кишечника. Также возможно, что приучение ребенка к опрятности, связанное с сильными аффективными реакциями, когда мать буквально «зацик лена» на чистоте, может нарушить естественную работу функций выделения у малыша. Гораздо труднее доказать, что астматические приступы младенца объясняются тем, что властная мать «отбирает у него воздух».

 

6.4. Экзистенциальная тревога и базовый конфликт

Однако если глубже вчувствоваться в переживания таких людей, мы доберемся до скрытого за их симптомами экзистенциального страха, причем этот страх намного сильнее, чем сигнальный страх невротиков, и сопряжен с потерей смысла существования или даже смертью.

Этот особый экзистенциальный страх оказывается ключом к пониманию психосоматических заболеваний. Он является результатом базового конфликта, состоящего в том, что злокачественный интроект экзистенциально угрожает самости (Kutter, 1993). При этом есть три решения:

1) самости подчиняется;

2) самость сопротивляется и успешно защищается;

3) достигается компромисс ценой появления психосоматического симптома.

 

6.5. Язык тела

Тело и душа представляют собой единое целое. Они реагируют одновременно. В этом мы можем убедиться, наблюдая за детьми: они испытывают страх (психически) и одновременно реагируют (телесно) учащенным сердцебиением, а потом и дрожью.

В ходе социализации мы научаемся в определенной степени подавлять телесную сторону психосоматических реакций. Но это отнюдь не означает, что наше тело теперь больше не реагирует на страх. То же самое относится и к другим аффектам, в равной степени затрагивающим душу и тело, например к печали, отчаянию, беспомощности, бессильной ярости и боли. Все эти аффекты сохранены в памяти и могут быть в любой момент вызваны и активированы, а пусковым механизмом для них могут послужить нарциссические обиды.

Таким образом, для понимания психосоматических расстройств необходимо учитывать кроме «психологики» (психологии) также и «соматологику» (логику тела). Другими словами, нам нужно изучить язык тела.

Давайте вспомним о приведенных в начале главы оборотах речи, которые убедительно указывают на существование языка тела. Правда, во многих случаях соматическую симптоматику не так-то просто выразить вербально. Например, в случае одного пациента понадобилось много времени, прежде чем удалось понять, что регулярное ухудшение его состояния, проявлявшееся в учащении и усилении сердечных приступов и мигреней после перерывов в психотерапии, выражало нападки и упреки в адрес одного значимого лица, от присутствия или отсутствия которого зависело психическое самочувствие пациента. В этом лечении в переносе регрессивно воспроизводился детский паттерн отношений, когда в психоаналитике узнавалась мать, которая в наказание постоянно покидает ребенка. Маленький ребенок вполне может реагировать на это сердечными приступами и головными болями, ведь он экзистенциально зависит от реального присутствия значимых лиц. Есть люди, которые точно так же непосредственными телесными проявлениями реагируют на оскорбления и обиды, как если бы их тело и душа не были отделены друг от друга под воздействием социализации.

 

6.6. «Борьба за тело» и три важных патогенных паттерна взаимодействия

Еще более важную роль при этом играет такой бессознательный процесс, как повторное присвоение тела, экспроприированного матерью или другим значимым лицом. Ведь в любом случае именно мать в период беременности изначально бывает «собственницей» ребенка, а затем предоставляет ему свободу: в первый раз при физическом рождении, а во второй раз – при рождении психологическом (этот термин ввели в употребление Малер, Пине и Бергман – Mahler, Pine & Bergman, 1975), тем самым давая подрастающему ребенку шанс постепенно присвоить себе свое собственное тело, научиться владеть им.

Совершенно ясно, что ребенок, мать которого распоряжается им как вещью и держит его как в заключении, требуя от него полной самоотдачи, лишь с большим трудом сможет освободиться от связанной с этим зависимости. И даже если ему все-таки удастся сделать это, платой будет чувство вины.

В других случаях матери прибегают к таким формам поведения, которые связаны с вторжением в личное пространство ребенка. Из-за патологического страха, что у ребенка будет запор, они постоянно вставляют ему клизмы в анус. Этим они нарушают внутреннее физическое пространство ребенка. К сожалению, такого рода психические перегибы со стороны доминирующих матерей не так уж редки, причем они не уважают личную сферу своих взрослеющих детей и нарушают ее, злоупотребляя своей властью.

Еще один, третий патогенный паттерн отношений проявляется в отсутствии взаимодействия, связи. Он состоит в том, что на ребенка не обращают никакого внимания, его не уважают или даже презирают. Если ребенка игнорируют, он неизбежно чувствует, что его не любят. Из-за этого естественные потребности в эмоциональном общении, заботе и нарциссическом внимании неизбежно будут фрустрированы.

Мы уже упоминали (глава VI.8) другой хорошо известный феномен – «pensée opératoire», описанный французскими авторами Марти и де М’Юзан (Marty & de M’Uzan, 1963), или «алекситимию» по Немиа и Сифнеосу (Nemiah & Sifneos, 1970). Эти замысловатые термины говорят о следующем.

Пациентам, страдающим психосоматическими заболеваниями, присущ механический стиль мышления. Они говорят о совершенно конкретных предметах, о своем автомобиле или о погоде. У них отсутствует фантазия. Кроме того, они не способны сопереживать другим людям. В лучшем случае они представляют других людей такими же, как они сами, т. е. в других людях они видят своих двойников (редупликация, удвоение).

Сравнение с Пиноккио, деревянным человечком, который ищет своих родителей, наглядно показывает, что при поверхностном рассмотрении психосоматические пациенты кажутся «одеревеневшими». Но если проявить к этим людям настоящее участие и дать им понять, что принимаешь их такими, какие они есть, и серьезно относишься к их беде, то тогда они могут приоткрыть свою душу. Они начинают рассказывать о своих мучительных переживаниях или о том, как плохо с ними обращались ближайшие родственники. Они снова начинают испытывать подавляемую долгие годы ярость. Поэтому во время лечения люди, страдающие психосоматическими заболеваниями, часто переживают «психосоматический криз» (Widok, 1978). Этот криз возникает из-за того, что терапевт «разбудил спавших собак», и они начинают громко лаять и кусаться. Высвобождаются опасные аффекты, до того связанные в психосоматическом симптоме. Эти аффекты действительно опасны, так как могут пострадать или другие люди, или сами пациенты.

 

6.7. Современные аспекты

Среди ученых (Ermann, 2004; Uexküll et al., 2005; Zepf, 2006b) достигнут консенсус относительно мультифакторной соматопсихической и психосоматической этиологии психосоматозов, приводящих к поражению органов (морфология и функция), и преимущественно психогенной причины возникновения функциональных заболеваний (функциональное нарушение при отсутствии органических повреждений; правда, если его не лечить, могут возникнуть органические заболевания). С психоаналитической точки зрения, в ситуациях, которые в психодинамическом плане становятся пусковыми (своего рода «детонаторами») активируется базовый психосоматический конфликт, например, запускаются аллергические, воспалительные или иммунологические процессы, которые в конечном итоге приводят к морфологическим изменениям, к органическим поражениям. В отличие от невротического симптома или симптомов личностных расстройств, психосоматические симптомы не являются символической репрезентацией предэдипальных, предвербальных или эдипальных переживаний. Различные психоаналитические модели, начиная с фрейдовских представлений об актуальном неврозе и конверсии, а также концепции ре– и десоматизации аффектов (Макс Шур), психосоматической специфичности или специфических конфликтов (Франц Александер), а также двухфазного вытеснения (Александр Мичерлих), пытаются охватить различные стадии этого сложного процесса.

По современным представлениям (Küchenhoff, 1995) психосоматические симптомы – это не символические репрезентанты опыта конфликтных ситуаций, а конкретно представленные «соматические воспоминания» (Ermann, 2004, S. 321) о довербальном опыте, стрессовых состояниях или травматическом опыте самого разного рода, поэтому они представляют собой

«первичные телесные знаки ранних травматических аффективных состояний и опыта отношений, в ходе развития так и не нашедшие своего психического репрезентанта. При психосоматозах реакция тела проявляется вместо опыта, для которого нет психического представления (символа, репрезентанта), а есть лишь предвербальный, телесный знак» (там же, S. 322).

Определенные эмоциональные переживания, которые из-за специфических структурных особенностей самости и опыта отношений с объектами не смогли найти символического, вербального репрезентанта, часто, хотя и не всегда, приводят к алекситимии. С нейробиологической точки зрения, определенные эмоциональные состояния и опыт не включаются в семантическую память и не интегрируются в речевой смысловой контекст. Происхождение основного психосоматического расстройства, так называемого базового дефекта, чаще всего связано с неустойчивым разграничением самости и объекта, которое сопровождается проницаемыми границами Я и трудностью установления «оптимальной дистанции» между самостью и объектом. Неизбежное следствие этого – конфликты относительно близости и дистанции. Здесь преобладают аффекты, отчасти бьющие через край, но не носящие сигнального характера, – это хроническая беспомощность и бессилие. Кроме того, для базового конфликта характерны отмеченные ранее расстройство символизации, а также зависимость от реального присутствия идеального объекта со свойственной ей непереносимостью обид и опыта расставаний. Продолжая развивать концепцию базового конфликта (Kutter, 1981a), Плассманн (Plassmann, 1993) создал основу для подлинной «аналитической телесной психологии», которая с помощью таких концептов, как фантазии на тему органов, патологические зоны и миры органов, открывает возможности дифференцированного понимания психосоматических расстройств.

Поучительна представленная ниже схема Эрманна (2004).

Рис. 12. К вопросу о формировании симптомов при психосоматозах (модифицированная схема, по Эрманну – Ermann, 2004)

Шур (Schur, 1955) считал, что психическое созревание состоит в усилении десоматизации. Если в раннем детском развитии аффекты еще разряжаются в основном в виде соматических реакций (см. данные об исследованиях младенцев, глава IV.5), то дальнейшее развитие состоит в возрастающей дифференциации и десоматизации психического аппарата. Обратный же процесс ресоматизации заключается в том, что аффекты снова выражаются и отреагируются соматически. На этой модели основана концепция двухфазного вытеснения, созданная Мичерлихом; этот процесс играет существенную роль при возникновении психосоматических заболеваний.

 

6.8. Психосоматический процесс

По Мичерлиху (Mitscherlich, 1967), для психосоматического процесса характерны следующие стадии.

Цель первой стадии – психическая проработка пережитой обиды, когда оскорблению дается подобающий отпор, например: а) путем выяснения отношений с человеком, который нанес оскорбление, или путем соответствующей проработки некоторых неизбежных обид; б) с использованием невротических механизмов, правда, ценой появления таких невротических симптомов, как навязчивые мысли или фобическое избегание больших площадей или тесных помещений; в) защиты, затрагивающей всю личность, в смысле невроза характера.

В случае пациента с навязчивым характером речь шла о ярости из-за пережитого подавления, о тревоге из-за необходимости сопротивляться этому, а также о страхе, что его еще больше будут осуждать из-за этого; кроме того, речь шла о чувстве постоянной обделенности. Поскольку пациент подчинился и покорился навязанным извне требованиям, приспособился к ним, ему удалось защититься от своей ярости с помощью формирования реакции.

Таким образом, опыт расставаний и потерь приходится на начало психосоматического процесса. С ним не удается справиться, если при этом оказываются затронутыми некоторые участки тела, которые реагируют чрезмерной чувствительностью на любую форму оскорбления или обиды (а предрасположенность к этому появилась еще с детства). Если при сохраняющемся давлении аффекта с этим отчаянным положением больше не удается справиться с помощью компромиссного решения в виде невротических симптомов, то на второй стадии – телесной защиты (после первой стадии – психического преодоления конфликта) – происходит «соматизация» в форме функционального расстройства, в которую втягивается тело. Это функциональное расстройство, особенно при повторении скрытых базовых конфликтов, представляющее угрозу существованию человека, настолько длительно и стойко поражает телесные функции, что на следующей, третьей стадии психосоматического процесса наступают структурные патологические изменения пораженных органов (например, язва желудка, болезнь Крона, хроническое воспаление тонкого кишечника или неспецифический язвенный колит, хроническое воспаление прямой кишки в сочетании с язвами).

Долгое время в учении о психоаналитической психосоматике была распространена модель специфичности, созданная Францем Александером (Alexander, 1951). Он опирался на психосоматическую модель Фрейда. Фрейд различал две формы телесных симптомов, вызванных психическими причинами: соматические эквиваленты тревоги и страха при неврозе страха, а также конверсионные симптомы при истерии. Последние имеют символическое, психически репрезентированное значение, а у первых, напротив, это символическое измерение отсутствует. Александер попытался разрешить проблему выбора органа-мишени, предположив, что за любым психосоматическим заболеванием стоит специфический конфликт, например, в случае язвы желудка – вытесненные орально-рецептивные желания, а при гипертонии – конфликт между пассивно-фемининными тенденциями и агрессивно-враждебными импульсами. Подобным же образом Александер сформулировал специфические конфликты и для других психосоматозов. Работа Александера явилась важным вкладом в исследования психоаналитической психосоматики; правда, ему не удалось до конца разрешить проблему «загадочного скачка из психического в физическое и наоборот». За прошедшие годы в свете современных данных нейробиологии и новых исследований в области психосоматики (Uexküll et al., 2005) представления Александера о специфичности конфликтов, характерных для отдельных психосоматических заболеваний, подверглись существенной критике (Küchenhoff, 1994). Оказалось (Overbeck et al., 1999), что невозможно соотнести специфические конфликты и/или специфические черты личности с конкретными психосоматическими заболеваниями в том виде, как это было предложено Александером. Так, было обнаружено, что считавшееся характерным для психосоматозов алекситимное (оперативное) мышление, pensée opératoire (Сифнеос, Стефанос, Марти, де М’Юзан, Фэйн и др.), наблюдается и у пациентов, страдающих непсихосоматическими заболеваниями. Поэтому созданную Александером теорию специфичности конфликтов нельзя было сохранить в неизменном виде. Но из этого не следует, что психоаналитическая психосоматика прекратила свое существование. Новейшие эмпирические исследования, в частности исследования язвы желудка, неспецифического язвенного колита и бронхиальной астмы, показывают, что у части пациентов с язвой действительно обнаруживаются конфликты, связанные с зависимостью, а также с завистью и обидой (наличие которых предполагалось в течение многих лет), тогда как у других пациентов решающую роль играют другие психосоматические закономерности (Zepf, 2006b; Uexküll et al., 2005).

 

6.9. Нервная анорексия – распространенная и очень опасная болезнь

Ввиду огромного значения этого заболевания для клинической практики необходимо его кратко представить. Речь идет о расстройстве пищевого поведения, сопровождающемся бессонницей, гиперактивностью, повышенными притязаниями на успех. Люди, страдающие этим заболеванием, часто прибегают к слабительным средствам. Сильное впечатление производит отрицание больными кахексии (истощения), когда пациенты не воспринимают свое физическое состояние как болезненное, считая его нормальным и уместным. Они фиксированы на голоде и отказе от приема пищи. Они постоянно ведут внутренний диалог на эту тему. Стремление к предельному самообладанию и психическая изолированность приводят к потере интереса к окружающему миру. На первый план все больше выступают такие соматические проявления, как усиливающаяся слабость, приступы головокружения, снижения веса вплоть до истощения, аменореи и запоров. В социальной сфере происходит ограничение способности к интенсивным контактам и эмоциональному общению, отвержение объектных отношений. Часто страдающие этим заболеванием сознательно лгут и вводят в заблуждение окружающих; кроме того, они теряют эротическую и сексуальную привлекательность из-за исхудания и связанного с ним обратного развития вторичных половых признаков. Что касается бессознательных мотивов, скрывающихся за этими расстройствами, предполагается, что, с одной стороны, это определенные аспекты защиты от сексуального влечения, а с другой – борьба за автономию от первичного объекта.

С позиции психологии влечений, при нервной анорексии больные защищаются от сексуальности, происходит регрессия на оральную область, т. е. генитальные, прежде всего эдипальные, сексуальные импульсы отрицаются, смещаются на сферу приема пищи и там подвергаются атакам. Такое смещение становится понятным с точки зрения психологии влечений, где усматриваются параллели между женской сексуальностью и процессом принятия пищи (рецептивная установка, прием члена внутрь, беременность). Фиксации на ранней оральной области ведут к нарушению дальнейшего психосексуального развития. Затем оральные фантазии бессознательно занимают место сексуальных; кроме вытеснения и регрессии есть и другие защитные механизмы, такие как отрицание, альтруистическая уступка (тогда начинают «закармливать» других людей, особенно родственников), т. е. применяется проективная защита от собственных оральных потребностей. Но если все-таки дело доходит до приступов обжорства из-за потери контроля, то следствием этого бывают мучительные чувства стыда и вины.

Эта проблематика оральных влечений является составной частью вышестоящего и доминирующего конфликта идентичности, типичного для нервной анорексии. Речь здесь идет, прежде всего, о дифференциации от первичного объекта; внушает уважение борьба за автономию против страстного стремления к зависимости и поиску опоры. Отношения с матерью переживаются как негативные, с доминированием и контролем со стороны матери, и сопровождаются требованиями нереальных достижений, что выражается в формировании Я-идеала, далекого от реальности. Вместе с неинтегрированной амбивалентностью и садистским Сверх-Я эти отношения приводят к неустойчивой идентичности, характерной для нервной анорексии. Бессознательно пациенты и пациентки переживают голод как мучение, они охотно бы поддались потребности в еде (зависимость), но триумф, ощущаемый оттого, что они не нуждаются в еде и независимы от удовлетворения оральной жадности, оказывается сильнее, чем утоление голода, к тому же он создает иллюзию автономии от по-матерински заботящегося первичного объекта. Больные пытаются достичь стабилизации при легко уязвимом нарциссизме и отделения от объекта с помощью этого маниакального триумфа – правда, это всего лишь фантазии о своем всемогуществе, которые не выдерживают проверки реальностью. С психогенетической точки зрения, одну из решающих ролей играет отсутствующая или неустойчивая дифференциация самости и объекта в период ранних отношений между матерью и ребенком. При этом нарциссическая величественная самость часто служит для того, чтобы морочить голову, изображая автономию и маскируя недостаток собственной здоровой инициативы и стабильного нарциссизма. Поэтому пациенты, страдающие анорексией, неплохо адаптированы, «не требуют для себя особого ухода», что часто бывает выражением их «ложной самости». В биографиях пациентов регулярно обнаруживается, что мать и ребенок остаются в своего рода симбиотическом единстве, в результате чего ребенок не может дифференцировать когнитивные и аффективные функции Я, а продолжает бессознательно зависеть от идеального объекта.

 

6.10. Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда

В последнее время важные результаты были представлены так называемой «Статусной конференцией по психокардиологии», которая является новой формой объединения кардиологов, психологов, социологов и психоаналитиков; в частности, она не подтвердила существование столь часто обсуждаемой прежде склонности к сердечным заболеваниям А-типа (честолюбие, ощущение цейтнота, соперничество). Факторами риска оказались тревожность, депрессия и истощение жизненных сил, которые до сих пор недооценивались. Центральная роль депрессии была многократно подтверждена эмпирическими исследованиями (Jordan, Bardé & Zeiher, 2007). В городе Бад Наухайм в 2006 г. была основана первая клиника, специализирующаяся на психокардиологии.

 

7.1. Социальные аспекты

Клеймо уголовника часто играет роковую роль в жизни людей, поскольку однажды названному преступником не остается ничего иного, как продолжать и далее вести себя преступно. Делинквентная карьера проходит следующие этапы:

1) случайно совершенное первое преступление;

2) наказание;

3) вторичное преступление;

4) суровое наказание;

5) поведение, сопряженное со все более тяжкими преступлениями.

Возникает порочный круг, поскольку преступник причиняет вред не только другим людям, но и самому себе. Между делинквентным (преступным) индивидуумом и людьми, преследующими уголовника, формируются паттерны отношений, которые мы уже встречали, разбирая психосоматические расстройства. Это очень жестокие конфликты, в которых один демонстрирует другому свою силу и власть, не считаясь с потерями.

С одной стороны находятся мощные инстанции государства – полиция и прокуратура. По другую сторону – преступник, который считает, что имеет право мошенническим путем насильственно присваивать себе то, чего его, как он считает, незаконно лишили; он может делать это напрямую, грабя банки, или косвенно, путем мошенничества или присвоения имущества.

По мнению Пауля Райвальда (Reiwald, 1948), само общество своими необдуманными действиями и суровыми наказаниями прямо-таки порождает преступников, хотя на самом деле хочет предотвратить преступность. Некоторым людям непонятен такой ход мысли, потому что в оценке взаимоотношений между преступным индивидом и преследующим его обществом неосознанно участвуют защитные процессы. Это проективные процессы, состоящие в том, что собственные преступные части личности проецируются на уголовника, который при этом кажется более опасным преступником, чем есть на самом деле. Поэтому-то его часто наказывают строже, чем он того заслуживает. Вполне возможно, что наказание представляет собой бессознательное замещающее удовлетворение собственных агрессивно-преступных импульсов.

В своей книге «Преступник и его судьи» Франц Александер и Хуго Штауб (Alexander & Staub, 1929) с психоаналитической точки зрения разобрали «мир параграфов» и в предложенной ими теории преступности заклеймили позором бессознательное соучастие общества в вынесении объективно ошибочных приговоров.

 

7.2. Индивидуальные аспекты

Антисоциальное личностное расстройство характеризуется синдромом злокачественного нарциссизма. Он состоит в тяжелой патологии Сверх-Я, проявляющейся в недостатке идеализированных предшественников Сверх-Я (идеализированные репрезентанты самости и объектов), а также в доминировании архаических садистских предшественников Сверх-Я, единственных интернализованных объектных отношений, которыми индивид располагает. В бессознательной фантазии преобладает убеждение в том, что у немногих надежных объектов превалируют жестокие, садистские, «злокачественные» отношения. Кроме того, для синдрома злокачественного нарциссизма характерно то, что патологическая нарциссическая величественная самость заряжена агрессией (Rosenfeld, 1964). Такие пациенты не только отрицают инакость самости и объекта, а тем самым и любую форму зависимости, депрессию и конфликт как таковой, но одновременно и идеализируют могущественный деструктивный аспект своей самости. Это приводит к сильному ограничению развития, прежде всего, тех частей самости, которые ориентированы на отношения зависимости, способствующие развитию личности. Психические функции находятся на низком структурном уровне, чаще всего преобладает явная пограничная патология, для которой типична потеря контроля над импульсами, недостаточная толерантность к страху и отсутствие сублимаций. Патогенный нарциссизм таких пациентов стабилизируется, особенно когда по отношению к спроецированной на других людей зависимой части самости начинают проявляться садистская агрессия, перверсные чувственные желания и деструктивность, иногда доходящая даже до нанесения телесных повреждений и убийства. Такое поведение воспринимается как полностью эго-синтонное. Кернберг (Kernberg, 1984) описывает континуум антисоциальной структуры от антисоциальной личности в узком смысле слова, к проявляющему антисоциальные черты нарциссическому личностному расстройству, функционирующему на манифестном пограничном уровне, и вплоть до пациентов, которые сознательно хронически лгут, занимаются аферами, мошенничеством и т. п. Прогноз для антисоциальной личности в узком смысле слова весьма неутешительный (Stone, 1989). Так как антисоциальные личности не способны сопереживать другим людям, проявлять к ним подлинный интерес и участие, они не понимают и своего собственного эксплуатирующего, манипулятивного, а часто и преступного поведения.

Как возникают столь тяжелые психические заболевания? Кернберг полагает, что

«в этом участвуют все или хотя бы некоторые аспекты следующего сценария из прошлого пациента:

1) полученный ранее опыт, что внешние объекты всемогущи и жестоки;

2) чувство, что любые добрые, любящие, приносящие взаимное удовлетворение отношения с объектом слабы и легко разрушимы и, что еще хуже, содержат в себе зародыши нападок со стороны подавляющего и жестокого объекта;

3) ощущение, что беспрекословное и полное подчинение этому могущественному и жестокому объекту дает единственный шанс на выживание, и потому любые привязанности к доброму и слабому объекту необходимо разрывать;

4) переживание возвышенного чувства могущества и счастья, свободы от тревоги, боли и страха при идентификации с жестоким и всемогущим объектом и ощущение, что удовлетворение агрессии – это единственная разумная форма отношений с другими людьми;

5) в качестве альтернативы намечается путь отступления в виде принятия совершенно неискреннего, циничного или лицемерного способа общения, устранения любой оценки, предполагающей сравнение добрых и злых объектов, и отрицание значения любых объектных отношений и любой формы успешного маневрирования в общем хаосе человеческих отношений.

В последнем случае бесчестная позиция невинного зрителя замещает опасную идентификацию с жестоким тираном или мазохистское подчинение ему. Все эти опасности, пути отступления и пугающее видение человеческой реальности свидетельствуют о драматическом, предельном ухудшении интернализованных объектных отношений» (Kernberg, 1984, S. 429 и далее).

Голландские авторы, группирующиеся вокруг клиники «Месдаг» в Гронингене, говорят о психопатии развития (Reicher, 1976). В дословном переводе это означает «патологическое психическое развитие». Огромный ущерб развивающейся личности наносят бессознательные разрушительные процессы. Позднее, после их интериоризации, они вводятся в структуру самости. Невозможно не заметить обнаруживающиеся параллели с разработанным Балинтом представлением о базовом дефекте или базовом конфликте (Kutter, 1993), характерном для психосоматических расстройств (см. главу VII.6).

 

8.1. Алкоголизм

Нет ничего неожиданного в том, что именно проблемы влечений людей, страдающих алкогольной зависимостью, выходят в психоанализе на первый план. В «орально-сосущем» поведении людей, страдающих алкогольной зависимостью, видится намек на продолжение поведения младенца, сосущего грудь матери. И бутылка пива в какой-то степени замещает материнскую грудь. Причем у бутылки и стакана перед грудью даже есть преимущество – они доступны в любой момент.

К самому процессу пития добавляется воздействие алкоголя, содержащегося в пиве, вине или водке, – легкое возбуждающее и одновременно успокаивающее действие. Человек, чувствующий внутреннюю опустошенность или испытывающий сильную тревогу, снова и снова будет искать удовольствия в употреблении спиртных напитков, получив когда-то в связи с этим положительный опыт. Дополнительное физическое воздействие алкоголя, которое наблюдается у людей, страдающих алкогольной зависимостью (с возрастающей алкогольной толерантностью и алкогольным абстинентным синдромом), лишь усиливает зависимость от алкоголя. Далее мы рассмотрим психодинамику алкоголизма и представим некоторые психоаналитические взгляды на это заболевание.

Употребление алкогольных напитков и последующее действие алкоголя на организм работают как механизм, защищающий от непереносимых внутренних психических состояний. Это могут быть чувства тревоги, вины, стыда, которые заглушаются не посредством особых защитных механизмов, как это бывает при неврозах, психозах или психосоматических расстройствах, а просто «топя» их в спиртном. Строгие требования и запреты устраняются тем, что Сверх-Я, образно говоря, как бы «растворяется» в алкоголе. В состоянии алкогольного опьянения человек, страдающий алкогольной зависимостью, точно так же, как и маниакальный больной, может торжествовать победу над депрессивными чувствами и за иллюзией опьянения забывать все тяготы и заботы.

По мнению Вольфа-Детлефа Роста (Rost, 1999), аспект саморазрушения в действиях алкоголиков привлекает все большее внимание исследователей, ведь злоупотребление алкоголем действительно медленно, но верно доводит человека до саморазрушения. Токсическое воздействие алкоголя повреждает печень, желудочно-кишечный тракт и нервную систему, уже не говоря о социальных последствиях алкоголизма и связанной с ним социальной деградации.

Когда алкоголик обращается за помощью к психоанализу, что бывает нечасто, то разрушительные процессы, которые до этого действовали исключительно в психике алкоголика, неизбежно разворачиваются в отношениях между анализандом и аналитиком. Принцип «навязчивого повторения» (Freud, 1920g) работает здесь точно так же, как и у пациентов с психосоматическими расстройствами или делинквентным поведением. Пациент либо чувствует себя пострадавшим из-за того, что аналитик, как ему кажется, эксплуатирует его, злоупотребляет его доверием, использует или каким-то другим способом издевается над ним, или наоборот, сам пациент бессознательно обращается с психоаналитиком так, что тот чувствует, что его используют, злоупотребляют его доверием или наносят ему ущерб.

Это такие паттерны отношений, в которых один человек осуществляет власть над другим. При этом невозможно не заметить некоторого наслаждения, испытываемого человеком от издевательства над другими людьми или от причиняемых ему мучений, с чем мы сталкиваемся при садистских и мазохистских перверсиях (см. главу VII.9). Частота проявления садистских и мазохистских паттернов отношений при лечении алкоголиков свидетельствует о том, что отношения между алкоголиком и алкогольным напитком в принципе являются садомазохистскими. Таким образом, алкогольный напиток далеко не всегда обладает упоминавшимися ранее хорошими качествами, принося приятное возбуждение и успокоение. На алкоголиков (особенно на поздних стадиях) спиртное оказывает скорее плохое, вредное и даже разрушительное воздействие.

У алкоголиков большую роль играет фантазия (а не реальность). Она приводит к тому, что бессознательное значение алкогольного напитка в разное время может сильно меняться. В одном случае алкоголик расхваливает любимый напиток сверх всякой меры, в другом – отвергает, ненавидит и проклинает его. Бывает и так, что этих крайностей удается избежать за счет того, что человек хочет полностью забыться в алкогольной фантазии, потому что постоянное метание между идеализацией и обесцениванием очень трудно выдержать.

Неудивительно, что в случаях злоупотребления алкоголем психоанализ нередко выявляет у больного тяжелые детские травмы. Такие повреждения мы обнаруживаем и в раннем детстве людей, которые, став взрослыми, заболевают психозами и психосоматическими расстройствами или переключаются на делинкветное поведение. Это тяготы и лишения в смысле описанного Балинтом базового дефекта, отсутствие удовлетворения элементарных нарциссических и оральных желаний и/или конфликты, представляющие угрозу собственному существованию. Все это берет начало в психической инстанции, причем человек постоянно ощущает давление и преследование с ее стороны. Приведем показательный случай из практики:

К моменту начала терапии пациенту было 27 лет, он занимался торговлей аптекарскими и хозяйственными товарами. Пациент страдал мучительным страхом в опасных ситуациях и чувствовал, что сильно уступает своей жене и гораздо слабее своих работников. С помощью алкоголя ему удавалось весьма эффективно приглушать страх и тревогу. До восьми лет пациент рос без отца, а когда тот вернулся с войны, пациент мучительно переживал, что предпочтение отдавалось сестрам, которые были младше его на 8 и 10 лет и стали любимицами отца. Да и отношения с матерью были хуже некуда. Пациент чувствовал, что родители устранялись именно тогда, когда он чего-то хотел или в чем-то нуждался, причем родители требовали, чтобы он постоянно во всем помогал им.

Попытки вырваться из этой обстановки приводили его к мучительному чувству вины, которое вместе с сопутствующими страхами стало настолько невыносимым, что облегчение приносил только алкоголь, к которому он прибегал в таких случаях. Бегство в алкоголизм должно было бессознательно сигнализировать родителям, что он чувствует беспомощность и отчаяние, не видит выхода, что ему наконец-то должны прийти на помощь. Но результат, как и следовало ожидать, был прямо противоположным: пациента стали ценить еще меньше, чем прежде, его стали наказывать презрением и стыдить.

Психоанализ оставался для него единственной возможностью найти надежного значимого человека, который сохранял бы с ним постоянные отношения, несмотря на его неоднократные срывы. При таких благоприятных обстоятельствах удалось за страхом перед опасными ситуациями распознать страх перед наказанием со стороны отца, которого пациент боялся. Одновременно стало ясно, что эпизоды со злоупотреблением алкоголем, помимо всего прочего, служили для привлечения внимания к бедственному положению, в котором находился пациент; кроме того, таким способом он пытался проверить, а вдруг самые значимые для него лица, несмотря на все, в чем он их обвинял, все-таки хорошо к нему относятся. При этом было горько видеть, как ближайшие родственники, запутавшиеся в общественных предрассудках, никак не могут распознать скрывающиеся за пьянством невротические конфликты с их страхами, чувствами вины и стыда. Поэтому чужим людям, психоаналитику и подруге, относившимся к пациенту непредвзято, пришлось компенсировать дефициты в доброжелательном внимании со стороны ближайших родственников, чтобы помочь пациенту таким способом подойти к решению его невротических проблем и разрешить их.

 

8.2. Болезни зависимого поведения

В соответствии со структурной организацией личности можно выделить различные подгруппы болезней зависимого поведения.

Невротическое зависимое поведение бывает в тех случаях, когда с помощью какой-либо субстанции пытаются защититься главным образом от эдипальных конфликтов и сопровождающей их кастрационной тревоги, а также от чувства вины (альфа-алкоголики или конфликтные алкоголики). В психодинамически значимых ситуациях, которые могут иметь сексуальную природу или несут в себе отвержение, заново активируются оставшиеся неинтегрированными инфантильные конфликты. Регрессии снова оживляют неразрешенные страхи перед кастрацией и чувство вины. Они как бы нейтрализуются с помощью привычной субстанции, а конфликт Я и Сверх-Я затем проявляется в мазохистски депрессивном порабощении Я и Сверх-Я в рамках «похмелья».

Вторая группа больных зависимым поведением на фоне нарциссического расстройства бессознательно использует субстанции как «пломбу», чтобы избежать непереносимую психическую боль. «Захватывающие» аффекты (Krystal, 2000) должны «обезвреживаться» наркотиком, защищая Я. Так как на этом структурном уровне аффекты чаще всего переживаются как «выходящие из берегов» и теряющие свой сигнальный характер, то субстанции могут использоваться не только против депрессивных болей, но и против чувства преследования, захлестывающей ненависти и ощущения своей никчемности. Субстанция всегда под рукой как «анестетик и анальгетик»; люди, заболевшие из-за своего нарциссизма, могут в любое время воспользоваться ими, что дает им возможность не воспринимать свою зависимость, отделенность и инакость объекта.

Пациенты с пограничным расстройством воспринимают субстанцию как неодушевленный объект, причем расщепленно (Rosenfeld, 1992): как постоянно доступное «целебное средство» она идеализируется, а в формирующейся опасной для жизни зависимости она раскрывает всю свою деструктивность. Важными в психодинамическом смысле «пусковыми» ситуациями чаще всего бывают тяжелые нарциссические обиды, а также потери значимых объектов. Они означают реактуализацию ранних инфантильных травм, пережитых на стадии кризиса повторного сближения. Пациенты не смогли интернализовать добрый объект; обида или потеря значимых объектов переживаются как экзистенциальная угроза и внутренняя пустота, что должно компенсироваться идеализируемыми субстанциями. Этого удается добиться с помощью маниакально-всемогущего образа во время опьянения. Но после этого продолжается реактуализация ранних инфантильных травм в своего рода «переносе» на интроецированную в тело субстанцию, и казавшийся добрым объект реально (физиологически) и психически (под влиянием неинтегрированных оральных конфликтов зависти и потерь) превращается в злой, разрушительный объект (Rosenfeld, 1964; Rost, 1999; Kutter & Müller, 1999).

Однако процесс оральной инкорпорации, с помощью которого психически мертвая, пустая самость зависимого человека пытается наполнить себя жизнью, разрушает идеальный объект, что напоминает депрессивную интроекцию (см. главу VII.10.5). Возникающие в результате этого чувства вины из-за нарциссического качества объектных отношений и скрытой деструктивности проявляются в виде аутоагрессии, так что находящееся под угрозой сомнительное психическое равновесие может быть кое-как восстановлено только посредством новой выпивки, и получается порочный круг.

Таким образом, болезни зависимого поведения представляют собой попытку пациента пережить эмоциональный опыт общения с объектом, который, с одной стороны, может удовлетворять его аффективные потребности, не обращая внимания на смены его настроения, а с другой – создает у него всемогущую иллюзию, что можно прожить жизнь без страха и вины, без зависти и зависимости. Наркотик (благодаря действию субстанции) предоставляет маниакальную защиту. Трагичность ситуации в том, что больной зависимым поведением пытается отыскать живость и эмоциональные отношения, которых в его жизни было недостаточно для удовлетворения его субъективных потребностей, в некоем неживом объекте, но, в конечном итоге, находит лишь иллюзорное оживление, которое в долгосрочной перспективе наносит ему лишь вред.

 

8.3. Наркотическая зависимость

В отличие от потребления алкоголя, к которому общество относится терпимо, добропорядочные граждане так или иначе осуждают злоупотребление героином, кокаином или «всего лишь» гашишем и марихуаной. Таким образом, значительную роль здесь (как и при делинквентном поведении) играют бессознательные процессы, происходящие между обществом, с одной стороны, и отдельным наркозависимым человеком (или группой наркозависимых) – с другой. Прежде всего, здесь следует назвать проективные процессы, при которых большинство граждан проецируют свои собственные неприятные качества на наркозависимых людей. Наркоманы в крайней форме демонстрируют нам то, в чем мы не хотим сами себе признаться. Они отражают наше потребительское поведение: желание иметь что-то любой ценой, наше мышление в категориях собственности и власти, а также и наш деловой расчет, черствость и бессердечие, наше лицемерие и сомнительные добродетели. Бывает, что пьющий отец, бессознательно защищаясь от собственной слабости к алкоголю, клеймит позором слабость сына, употребляющего гашиш. В эту картину хорошо вписывается тот факт, что торговля героином, кокаином и другими наркотическими веществами запрещена, а алкогольные напитки продаются свободно. Поэтому потребители сильнодействующих наркотиков неизбежно оказываются вне закона.

О наркотической зависимости мы говорим в случае, когда кто-нибудь постоянно принимает наркотики, нанося себе тем самым серьезный вред. Причем психическая зависимость означает неконтролируемое стремление, болезненное пристрастие, желание, которое невозможно ничем заглушить или подавить, ненасытность, страстное желание, жадность. Физическая зависимость наступает тогда, когда под влиянием постоянного употребления наркотика происходит стойкое нарушение баланса в обмене веществ, что заставляет человека употреблять новые дозы наркотика, чтобы не было ломки.

Кроме бессознательных психических процессов, которые в данном введении в психоанализ, конечно, интересуют нас в первую очередь, мы не должны пренебрегать процессами телесными, которые, с фармакологической точки зрения, описываются как токсическое воздействие наркотика на тело, особенно на центральную нервную систему. Наркотические вещества оказывают на организм возбуждающее действие, сопровождающееся ощущением подъема, бодрости, повышенной уверенностью в себе и типичным чувством «кайфа», появляющимися после приема кокаина, амфетамина или экстази.

Героин, морфий и другие наркотики, а также диазепам (валиум), препараты, содержащие барбитуровую кислоту, и другие седативные (общеуспокаивающие) средства снимают беспокойство, приглушают чувства страха и вообще подавляют чувства. Марихуана и гашиш приподнимают настроение и снимают барьеры в общении, в то время как ЛСД и другие галлюциногены настолько стимулируют фантазию, что при этом реальный окружающий мир полностью уступает место поднимающимся из бессознательного представлениям и чувствам. Гашиш и марихуана считаются слабыми наркотиками, наркотиками протеста. Героин, кокаин и ЛСД – это сильнодействующие наркотики, так как их употребление очень сильно меняет мышление, чувства и поведение.

Наркотики воздействуют прежде всего на аффекты: на страхи, чувства вины и стыда, поэтому их прием можно приравнять к использованию защитного механизма. То, что в случае невроза достигается с помощью защитного механизма вытеснения, при наркотической зависимости вызывает сам наркотик. Перестают возникать неприятные представления и эмоции.

Но в отличие от простого невротика, у наркомана к этому добавляется еще кое-что: фармакологическое воздействие наркотика в виде возбуждения или успокоения. Тем самым фармакологически замещается то, что отсутствует в психике: способность регулировать свои состояния возбуждения и успокоения сообразно ситуации.

Если в какое-то время нас охватит внутреннее возбуждение и страсть к приключениям, мы можем отдаться этому желанию, отправиться на поиски партнера для общения и найти такого человека. А если мы испытываем потребность в отдыхе, мы можем переместиться в соответствующее окружение, искать нежности у друга или подруги. Люди, страдающие наркотической зависимостью, не могут этого сделать. Им недостает способности искать в окружающей их реальности то, что им нужно. Им не хватает терпения и навыка для осуществления того, что людям, не страдающим наркотической зависимостью, удается сделать в контакте с окружающими людьми.

Теперь понятно, почему у людей, склонных к наркозависимости, отсутствуют определенные положительные качества, прежде всего способности сближаться с людьми, привлекать их на свою сторону, а так же умения строить и поддерживать прочные, полезные, надежные и сердечные взаимоотношения. У них обнаруживаются провалы в переживаниях и более или менее выраженные дефициты, осознанно воспринять которые было бы невыносимо. Поэтому такие люди хватаются за любое, пусть даже вредное средство, если только оно позволяет облегчить страдания от такого невыносимого состояния.

В этом и состоит выигрыш, получаемый наркоманом от употребления наркотика. Наркотик становится добрым, спасительным объектом, который оказывается столь желанным именно из-за его приятного, спасительного воздействия.

Но то, что наркотик одновременно оказывает и вредное воздействие (из-за своих фармакологических свойств), либо вообще не замечается, либо вытесняется с применением механизмов психологической защиты. Однако бывает и так, что люди бессознательно ищут наркотик именно ввиду его вредного воздействия. Подобное саморазрушительное поведение нелегко объяснить. Однако оно становится понятнее, если вспомнить, что дети, в свое время ставшие жертвами насилия, повзрослев, сами начинают делать с собой то, что когда-то другие сделали с ними.

 

9.1. Обзор

Здоровая «зрелая» сексуальность предполагает наличие многих навыков и умений: общительности, уверенности в себе, чувства юмора и остроумия, эмоциональной устойчивости при общении с другими и с самим собой, дифференцированной эмоциональной жизни и хотя бы минимального знания людей, способности открыться другому человеку со всей деликатностью, охватывающей весь спектр парциальных влечений, но безо всякого принуждения, а также умения уступать.

Тогда сексуальность может быть чем-то большим, чем примитивное удовлетворение влечения: чем-то, что оживляет и обогащает межличностные отношения.

Еще в своих «Трех очерках по теории сексуальности» (Freud, 1905d) Фрейд показал, что все мы изначально «полиморфно перверсны», т. е. у нас есть потребности:

1) наблюдать за сексуальными действиями других (влечение к подсматриванию – вуайеризм);

2) выставлять свои половые органы на всеобщее обозрение (наслаждение от демонстрации самого себя – эксгибиционизм);

3) использовать какой-либо интимный предмет как замену желанному человеку (фетишизм);

4) перевоплощаться в человека другого пола, переодеваясь в соответствующую одежду (трансвестизм);

5) и даже более того, вообще хотеть быть таким, как представитель другого пола (транссексуализм);

6) мучить, унижать других, причинять им физические или психические травмы (садизм);

7) самому подвергаться мучениям, унижениям и даже уничтожению (мазохизм).

«Перверсное» поведение аналогично делинквентному – это действия, которые данное общество считается отклоняющимися от нормы. Когда речь идет также о поведении, не соответствующем социальным нормам, то это «асоциальное» поведение, а когда оно полностью противоречит общественным нормам – это антисоциальное поведение. В этом-то и состоит общий знаменатель делинквентного поведения, наркомании и перверсных действий.

Поэтому «перверсии», «делинквентность» и «наркозависимость» – это такие универсальные понятия, которые вполне могут подойти для описания проекций коллективного бессознательного (Erdheim, 1988). Все диагностические ярлыки носят отпечаток той или иной культуры и идеологии. Хотя антисоциальное поведение, перверсия и наркозависимость в клинико-психоаналитическом смысле обозначают специфический вид заболеваний, всегда есть опасность неправомерного использования этих категорий, аналогично понятиям «истерический» и «нарциссический», в качестве экрана для проекции нежелательного, социально обесцененного поведения. Поэтому вообще следует признать, что психоаналитические исследования должны опираться только на клинические и метапсихологические категории, а не на нормативные (т. е. соответствующие господствующей социальной норме) понятия и представления. Особенно это относится к исследованиям сексуальности, так как в них становится особенно ясно, что нормативные категории не подходят для осмысления бессознательных фантазий, проявляющихся в демонстративном сексуальном поведении. Так как тенденция к злоупотреблению диагностическими категориями широко распространена, аналитики всегда должны мысленно анализировать и свои собственные идеологические предубеждения.

 

9.2. Перверсия – агрессивная форма любви

Как показал Роберт Дж. Столлер (Stoller, 1975), в перверсном действии (в его наиболее ярком выражении – в садизме) проявляется «эротическая форма ненависти». Такая ненависть велика и неуправляема именно потому, что в большинстве случаев возникает реактивно, как реакция на травму, которую извращенцу пришлось пережить в детстве. Теперь, будучи взрослым, человек, переживший такую травму, так сказать, меняет тактику и сам торжествует над другими, совершая перверсный акт с другим человеком так, как кто-то в свое время торжествовал над ним.

Компонент ненависти и презрения к другим людям мы находим во многих перверсных отношениях, пусть и не в такой откровенной форме, как в отношениях между садистом и мазохистом. Фетишист предпочитает другим людям фетиш. Эксгибиционист не стремится по-настоящему сблизиться с женщиной, а всего лишь показывает ей свой эригированный член, а возможный триумф может пережить, только если напугает ее, пренебрегая опасностью, что кто-то заявит на него в полицию. Транссексуальная личность недовольна данным ей от природы биологическим полом. Во многих случаях она ограничивается тем, что вводит в заблуждение самого себя и других людей, надевая одежду другого пола и щеголяя в ней (трансвестизм). Но бывает, что человек хочет гораздо большего: действительного изменения физического пола (транссексуализм).

У многих людей феномен смены пола (Pfäfflin, 1993) вызывает двоякие чувства – повышенный интерес, и одновременно неприязнь, и даже отвращение. Речь идет, например, о ситуации, когда желания женщины, которая хочет стать мужчиной, заходят настолько далеко, что она смиряется с ампутацией груди и операцией по созданию работоспособного «пенисоида», только чтобы больше не ощущать себя столь ненавистной женщиной, а наконец стать тем мужчиной, которым она себя чувствует. Субъективное ощущение себя мужчиной гораздо важнее, чем объективная анатомия. Противоположный процесс происходит с человеком, который, будучи по своему анатомическому строению мужчиной, до глубины души ненавидит свою принадлежность к мужскому полу. Такая личность может почувствовать себя полноценной, лишь став женщиной.

Мы говорим здесь о людях, которым кажется, что лишь смена пола может позволить им наконец добиться страстно желаемой идентичности, утвердить еле теплящееся ощущение, что они тоже имеют право на свое собственное существование.

Перверсные действия кажутся негуманными из-за того, что в них присутствует доля неприкрытого или замаскированного насилия. Это особенно ярко выражено в случаях сексуального насилия над детьми с целью получения удовлетворения. Но разве педофилы не демонстрируют также всем своим поведением, насколько «безобразно» мы, взрослые, иногда обходимся друг с другом или с нашими детьми, не уделяя им внимания и любви, как будто имеем дело с неодушевленными предметами? При этом мы вежливы и предупредительны с людьми, которых мы уважаем, или с гостями. Поэтому нам не стоит оставлять без внимания «неслыханные» и в прямом, и в переносном смысле этого слова послания людей, совершающих перверсные поступки: «Вот что получается, когда в детстве нас не любили, нами пренебрегали, мучили, насиловали!»

Такие послания перверсных людей (чаще всего так и остающиеся неуслышанными) следует понимать как предостережение и обращенный к нам призыв. Перверсные люди своим поведением слишком ясно показывают нам, чего мы недодали им в детстве.

 

9.3. Современные аспекты

Психоаналитическую литературу о перверсном синдроме можно подразделить в соответствии с тремя теоретическими парадигмами (Kernberg, 1984; De Masi, 2003a). Первая основана на фрейдовских «Трех очерках по теории сексуальности» (Freud, 1905d). В этой психосексуальной модели перверсия рассматривается как регрессивное, чаще всего анально-садистическое проявление полиморфно-перверсной инфантильной сексуальности, как защита от страха перед кастрацией, которые не позволяют преодолеть эдипов комплекс; страх и вина получают либидинозную окраску. В случае перверсии Я признает и влечение, и защиту, что приводит к расщеплению Я и частичному отрицанию реальности. Регрессивная анальность перверсных людей направлена на фундаментальную защиту от признания половых и поколенческих различий (Шассеге-Смиржель, Кернберг). В противоположность этой точке зрения, авторы, идеи которых можно отнести ко второй парадигме (британская группа независимых психоаналитиков, психология самости, интерсубъективисты), основную роль отводят защитной функции перверсного синдрома, направленной в первую очередь против прегенитальных страхов, угрожающих личностной идентичности. При таком подходе манифестная перверсия должна компенсировать нарциссическую ранимость самости, обусловленную психопатологией первичных объектов. В третье парадигме, поддерживаемой кляйнианцами и посткляйнианцами, подчеркивается значение сексуализации, роль жестокости и сексуализированной агрессивности. Мельцер (Melzer, 1973) в созданной им концепции сексуализированных психических состояний описывает существенный признак специфической перверсии («perversion proper»). В этой теории перверсной структуры личности деструктивность, проявляемая как жестокость, сопровождаемая возбуждением и контролем, доходит до открытого садизма. Необходимое сначала расщепление сексуальности и агрессивности устраняется, сексуализированные плохие части личности доминируют над либидинозно заряженными частями, так что настоящая интеграция блокируется. Основное деструктивное качество перверсии (состояние, подобное болезненному пристрастию) перекрывает все другие защитно-оборонительные функции и разрушает структуру самости.

 

9.4. Структура характера

В последние десятилетия были выявлены и довольно подробно исследованы не только невротические и структурные перверсии, но и специфические перверсные структуры характера, перверсные объектные отношения и перверсные формы переноса (McDougall, 1982; Kernberg, 1992; Goldberg, 1995; Filipini, 2005). Основной признак этой формы перверсного нарушения характера, которое может проявляться явными перверсными симптомами или обходиться без них, – это вид симбиотический (не в психотическом смысле) «перверсной связи» с объектом. Если включаются сексуальные симптомы и паттерны поведения, главным защитным механизмом становится сексуализация. Главная бессознательная цель перверсии – устранение инакости объекта путем его дегуманизации, разрушения различий между поколениями и полами, а также отрицание репродуктивной функции родителей и беспомощности ребенка. Если все равны и нивелированы, то нет ни зависти, ни конфликтов, ни страха, ни депрессии. Перверсность здесь следует понимать в изначальном смысле слова: искажение и передергивание фактов, манипуляция тем, что есть реальность и истина. За счет специфической (часто садомазохистской) сексуализированной «техники» (Khan, 1974), мощно притягивающей объект, все обращается в свою противоположность, причем объект этого даже не замечает и вынужден признать эту ложь истинной правдой. Примером этого может служить мистический триллер «Газовая лампа» (США, 1944).

Недавно оригинальную концепцию перверсии предложил Де Мази (De Masi, 2003b). Опираясь на результаты исследований младенцев, он обращает внимание на категориальные различия между перверсным синдромом и инфантильной сексуальностью. Хотя перверсный синдром и возникает в течение инфантильной, т. е. также и сексуальной истории конфликтов, но он не представляет собой нарушения развития или варианта инфантильной сексуальности. Де Мази отмечает, что популярная концепция регрессии и фиксации недооценивает существования собственно садомазохистской перверсии, например воздействия отщепившегося сексуализированного ядра, которое постепенно может разрушить остаток личности. Поэтому, чтобы прояснить эту сложную этиологию, вначале надо отказаться от разделяемой многими психоаналитиками идеи о сексуальной основе садомазохистской перверсии; кроме того, для исследования этого синдрома необходимо учитывать не только содержание манифестного сексуального поведения, но и, прежде всего, качество интериоризированных объектных отношений и роль агрессии. Свою точку зрения Де Мази обосновывает, в частности, тем, что, в отличие от нарушений сексуальных переживаний и поведения при самых разных формах психопатологии, коренящихся в инфантильной полиморфно-перверсной сексуальности, в случае истинного садомазохизма не наблюдается ни смешения влечений, ни объектных отношений в форме межличностных любовных отношений, ни связи с миром, как нет и проработки опыта переживания первичной сцены в форме фантазий. По мнению Де Мази, необходимое условие (conditio sine qua non) садомазохистской перверсной структуры и ее существенного признака – первичного наслаждения деструктивностью – состоит скорее в лишении объекта человеческих свойств (прежде всего, в области высших ценностей) и тем самым в превращении его в вещь.

Де Мази так описывает собственно садомазохистскую перверсию: для нее характерно то, что первичное деструктивное наслаждение неразрывно связано с лишением объекта человеческих свойств, даже с психическим, а иногда и с физическим устранением объекта, а также с идентификацией мазохистского «партнера» с этим садистским удовольствием, которое только усиливается пропорционально отвращению, самоуничижению и страху быть убитым, которые испытывает этот «партнер» садиста. Так что перверсный способ достижения оргазма основывается на полной идентификации. В этой связи Де Мази возражает авторам, которые являются сторонниками второй парадигмы: не ранимая самости ищет когерентности с помощью сексуализации, а как раз наоборот: механизм сексуализации ослабляет самости и в конечном итоге приводит к ее разрушению (инверсия линейной последовательности травма – перверсия); в противоположность посткляйнианским теориям, ДеМази отмечает, что садомазохистская монада и сексуализация, обосновывающая и поддерживающая ее динамику и структуру, – это проявление первичного удовольствия, получаемого от разрушения, и в этом отношении означает не действие для защиты от страха, боли или крушения самости, а уход в свой личный мир; обязательное условие для этого – именно устранение всей личности, а не просто контроль и уничтожение отличий и отделенности объекта. Поэтому собственно садомазохистская перверсия этиологически, динамически и структурно отличается от перверсных симптомов при психозах и пограничных расстройствах. Де Мази пишет, что в последнем случае сексуализация служит для защиты от страха преследования и уничтожения путем осуществления перверсных фантазий.

Садомазохистская перверсия, сексуализированное состояние психической части личности, возникает в детстве как отщепившееся ядро самости и отличается всемогуще-нарциссическим качеством. Эта перверсная часть самости постепенно сексуализирует и функции Я (Хартманн), особенно восприятие, требуя в качестве обязательного условия для получения оргастических ощущений не только разрушения объекта, но и уничтожения также всех неперверсных аспектов самости. В случае структурной перверсии витальная агрессивность заменяется первичным наслаждением от разрушения; в любые объектные отношения вплетается агрессия, а отношения зависимости превращаются в деструктивные интеракции. Тогда развитие витальной ненависти, например, в форме отграничивающей и разделяющей агрессии, уже невозможно. Решающее значение имеет тот факт, что садомазохистская перверсия (в отличие от перверсных симтомов, обнаруживающихся при делинквентности, пограничных расстройствах и психозах) – это не защитное действие и не патологическая структура личности, а открытое проявление первичного удовольствия от разрушения. Садомазохистское наслаждение носит жестокий характер, похожий на манию, и состоит из смеси возбуждения и безразличия, заменяющих ненависть и агрессию к объекту.

 

9.5. Структурный уровень

Множество теорий, возникших в разных психоаналитических школах, – это необязательно недостаток; скорее можно утверждать, что различные теоретические подходы представляют собой разные клинические аспекты одного и того же синдрома (это относится и к мании, и к личностным расстройствам, психосоматозам, психозам). Такой вывод напрашивается потому, что тот аспект перверсного синдрома, который служит для защиты от невротических конфликтов, наиболее убедительно вписывается в концепции структурной теории и в подходы психологии самости; а различные подходы, основанные на теории объектных отношений, напротив, могли бы дать возможность теоретически объяснить другие подгруппы перверсного синдрома на нижнем структурном уровне, придавая разное значение характеру защит, вопросу нарциссической когерентности (интегрированности) самости и агрессивным конфликтам. При таком подходе и в соответствии с вышеобозначенными парадигмами можно выделить следующие четыре структурные и динамические разновидности перверсий.

Если корни перверсии уходят в невротические конфликты, пациенты способны к триангулярным отношениям. Они достигли стадии константности объектов, способны выдерживать амбивалентность и могут строить глубоко эмоциональные отношения, включая переживания скорби и вины, а также допускают отделенность и инакость объекта любви. Правда, они часто испытывают страдания от анально-садистского Сверх-Я и нереальных Я-идеалов, являющихся регрессивным проявлением неразрешенных эдипальных конфликтов. Соответственно, сильно выражены страхи перед кастрацией. Перверсия у таких пациентов служит средством компромиссного устранения конфликтов, а потому является «негативом» невроза (Freud, 1905d; Arlow, 1986). Cчитается, что перверсный симптом, как и сновидение и невротический симптом, представляют собой компромиссные образования. Наряду со страхами перед кастрацией большую роль играют также нарциссические страхи неудач (Chasseguet-Smirgel, 1984, 1991). При этом идеализирующие тенденции в перверсной сцене служат инверсии, возмездию за унижения, пережитые на фаллически-нарциссической стадии, а также за нарциссическую обиду исключения из полового акта родителей, что опять же, по мнению Ж. Шассеге-Смиржель, может представлять собой позицию защиты от мучительного признания (мужчины) в неспособности к пенетрации.

При структурной перверсии действуют динамические, структурные и генетические закономерности, характерные для нижнего структурного уровня. Правда, многие такие пациенты дополнительно страдают еще и от нестабильной половой идентичности. Множество исследований и клинический опыт указывают на то, что пациенты со структурной перверсией пережили тяжелые травмы в своей ядерной половой идентичности или при идентификации с полоролевой идентичностью (Tyson & Tyson, 1990). В бессознательном пациенты путаются как со своей собственной половой идентичностью, так и с половой идентичностью родителей. Пациенты рассказывают, что в первичных взаимоотношениях отец часто был дистанцированным и отвергающим, а иногда эффеминированным и пассивным или, наоборот, вспыльчивым и агрессивным в сочетании с сексуальными злоупотреблениями против ребенка. Мать в воспоминаниях представляется или такой же дистанцированной и холодной, или переходящей все границы вплоть до реального сексуального совращения ребенка (Limentani, 1991). Часто ситуация осложняется тайным сообщничеством матери и сына, который лелеет иллюзорную надежду оказаться адекватным партнером для своей матери (McDougall, 1978, 1982; Grunberger, 1988; Chasseguet-Smirgel, 1991). Одно из последствий этой бессознательной констелляции – формирование психической структуры «смонтированного внутреннего объекта» (Khan, 1974, 1979). В этом случае маленький ребенок интроецирует образ самого себя как кумира матери. Такая превращенная в кумира самость – это «вещь, сотворенная» матерью, она отличается от настоящей эмоциональной близости и тесной связи; такая самость представляет собой нечто прямо противоположное. Из-за этого отсутствует возможность интеграции полиморфно-перверсной сексуальности и интернализации интегрированных репрезентантов мужественности и женственности.

Как показал Хан (Khan, 1979, S. 32), перверсный человек, используя специфическую «технику близости», «игру, состоящую из обмана, всемогущества и манипуляций в общении с объектом», пытается принудить свои объекты к отношениям зависимости и к обоюдному занятию удовлетворением влечений. Специально создаваемыми сценами, которые контролируются и сексуализируются перверсным человеком, он защищается от регрессии и зависимости. За счет инверсии пассивности на активность, а также посредством извращенных желаний прежний травматический опыт и переживания полнейшего унижения, стыда и беспомощности в сексуализированной сцене с объектом превращаются в маниформный триумф. Структурные перверсии из-за использования сексуализированной «техники близости» и ее прогрессивного и регрессивного защитного характера оказываются стабильными конфигурациями. На основе маниформного характера возмещения ущерба, причиненного объектам, в перверсной сцене с объектом в конечном счете воспроизводится первоначальная травматическая ситуация, в которой, правда, перверсным человеком часто выбирается другая роль. При этом группа структурных первесий характеризуется связной структурой защит: заполненная бессознательными перверсными фантазиями величественная самость наделяет перверсного человека определенной (псевдо) когерентностью, подобно тому, как это бывает при нарциссическом расстройстве личности (Kutter & Müller, 1999). Но есть и другие группы структурных перверсий, которые характеризуются хаотичным поведением под воздействием парциальных влечений и структурированы на пограничном уровне. Еще один критерий для выделения этой группы пациентов – отрицание «трех основополагающих фактов человеческой жизни»:

• признания доброй груди как объекта, готового прийти на помощь;

• творческого характера полового акта родителей;

• принятия хода времени и, в конечном итоге, смерти (Steiner, 1993).

При перверсной сексуальности и перверсных объектных отношениях эти основополагающие факты отрицаются в своего рода маниакальном триумфе.

Другая бессознательная защитно-оборонительная фантазия, служащая для проработки инфантильных травматических переживаний, – это «архаическая матрица эдипова комплекса» (Chasseguet-Smirgel, 1984). Это понятие также фиксирует в этиологии перверсии предэдипальную сексуализацию эдипова комплекса, сгущение и смещение предэдипальных и эдипальных импульсов. Бессознательный характер желаемого, присущий этой фантазии об архаической матрице эдипова комплекса, состоит в том, чтобы «снова открыть мир без препятствий, без неровностей и без различий, совершенно гладкий мир, идентифицируемый с лишенным своего содержания лоном матери, с внутренним пространством, к которому есть свободный доступ. За фантазией о разрушении или присвоении себе отцовского пениса, детей и экскрементов в утробе матери <…> можно обнаружить еще более основополагающее и архаичное желание, репрезентантом которого является возвращение в лоно матери. Речь в конечном итоге идет о том, чтобы на уровне мышления снова найти психические процессы без барьеров и со свободно текущей психической энергией. Отец, его пенис, дети воплощают реальность. Они должны быть разрушены, чтобы можно было вернуть обратно свойственный принципу наслаждения специфический вид психических процессов. Фантазия о разрушении реальности придает фантазии об опустошении лона матери первостепенное значение. К реальности приравнивается содержимое (живота), а не сам контейнер. Пустой контейнер репрезентирует ничем не сдерживаемое наслаждение <…> а препятствия на пути к материнскому телу – это репрезентанты реальности» (Chasseguet-Smirgel, 1984, S. 91 и далее).

Структурные перверсии с синдромом злокачественного нарциссизма, прежде всего в рамках антисоциального расстройства личности, представляют собой крайне опасную смесь. Мы часто находим их у педофилов, насильников и убийц (Stone, 1989; Berner, 2000).

 

10.1. Основы, заложенные Фрейдом

Хотя психоанализ – и как исследовательский метод, и как теория для клиники и техники лечения – берет начало с исследования невротических феноменов и сновидений, в то же время существует и долгая история психоаналитического изучения психозов. Характерной чертой исследовательского метода Фрейда было то, что для экстраполяции своих клинических и теоретических идей он часто опирался не на обычные психологические явления, а на психотические процессы. Так, например, его теории сновидений, нарциссизма, ипохондрии, Сверх-Я и Я-идеала, бессознательного, принципы психических процессов или расщепления Я освещаются с привлечением психотических феноменов. Как побочный результат этой работы возник целый ряд различных моделей психозов: психозы как результат конфликта (Freud, 1894а); взаимосвязь психоза, нарциссизма и сновидения (Freud, 1900а, 1911b, 1914c, 1915e, 1916–1917g); психоз как судьба, обусловленная идентификацией с утраченными объектными отношениями (Freud, 1916–1917g); психоз как результат конфликта Я с внешним миром (Freud, 1924b, 1924e, 1940e). На протяжении всего своего творческого пути Фрейд разрабатывал теоретические модели психотической структуры; правда, ему не всегда удавалось интегрировать свои взгляды на психоз в развивающуюся психоаналитическую теорию. В топографической теории Фрейд представил непротиворечивую и полезную для клинической работы модель, которая может довольно хорошо объяснять центральные аспекты психотической структуры. Так, например, в работе, посвященной анализу Шребера (Freud, 1911с), Фрейд разрабатывает тему различия между невротической и психотической проекциями, а также проясняет механизм фрагментации («светопреставления»), который регулярно наблюдается в ходе психотического процесса. Фрейд четко распознает, что фрагментация («разделение на составные части») представляет собой общую тенденцию шизофрении, «которая должна предотвратить возникновение слишком сильных впечатлений» (там же, S. 285); точно так же «отвержение» – это не просто отрицание или отказ, а намного более радикальное «внутреннее устранение» в смысле уничтожения значения, а следовательно, и психической репрезентации. В этой статье Фрейд устанавливает также связь с положениями теории объектных отношений, когда пишет, что из-за фрустраций и обид могут возникать психотические кризы. В работе «Бессознательное» (Freud, 1915е) Фрейд излагает эту модель более подробно и пишет, что психотический процесс определяется потерями энергетических зарядов и символических значений бессознательных репрезентантов объектов. Именно в этой работе Фрейд проясняет структуру психоза переноса как конкретистичного (т. е. конкретного, реального, материального, физического, а не символического или ментального) отношения к вещам и предметам и описывает восстановление как всемогущую попытку исправить положение. Фрейд признает, что психотический человек в результате разрядки энергетического потенциала бессознательных объектных представлений не только уходит от внешней реальности и межличностных отношений и теряет их символическую репрезентацию в бессознательном, но и гораздо более радикально разрушает важную мембрану между системами сознания и бессознательного, а возможно, и даже систему бессознательного, необходимую для формирования невротических симптомов и работы сновидений (Müller, 2008). В более поздних работах (Freud, 1914c) Фрейд определяет первичный нарциссизм как психотическое состояние и проясняет принципиальные психотические механизмы защиты, такие как психотическая идентификация (Freud, 1916–1917g), психотическое расщепление (Freud, 1940а, 1940е), всемогущее восстановление самости и объекта (Freud, 1924b, 1924e), а также психотические структуры и Сверх-Я (Freud, 1939a).

 

10.2. Современные разработки

Ценные импульсы к развитию психоаналитической теории психозов и психотерапии психозов были даны учениками Фрейда, сначала в ранних работах К. Г. Юнга, а затем в трудах К. Абрахама (Abraham, 1924), который начал исследовать объектные отношения при аффективных психозах. Английские аналитики, последователи М. Кляйн, в 1950–1960-е годы стали применять психоанализ в лечении психотических пациентов и сделали принципиальные выводы о динамике психотических заболеваний. При этом английские психоаналитики опирались, прежде всего, на кляйнианскую теорию позиций. Сигал (Segal, 1957, 1981) сформулировала теорию психотического расстройства символизации: мышление маленького ребенка развивается от символического приравнивания в параноидно-шизоидной позиции до символической репрезентации в депрессивной позиции. Если при символическом приравнивании символ и символизируемый объект, а частично и самость сливаются друг с другом (что вызвано, в частности, характерными для психотической структуры проективными идентификациями, устраняющими границу между самостью и объектом), то только в депрессивной позиции происходит разделение на символ, самость и символизируемый объект, что выражается как символическая репрезентация (непсихотическая структура). Розенфельд (Rosenfeld, 1964, 1987) подробно исследовал психотические положительные и отрицательные переносы, а также шизофренический негативизм. Розенфельду удалось показать, что даже до живущих крайне уединенно и негативистски настроенных психотических пациентов можно «достучаться» интерпретациями, так как при регрессии на очень раннюю нарциссическую стадию они даже в таких состояниях крайнего погружения в себя все-таки сохраняют специфические (психотические) объектные отношения. Бион (Bion, 1962) также разрабатывал теорию Фрейда о психотической и непсихотической частях личности, исследовал связи между обоими аспектами личности и изучал закономерности и пути развития психотического мышления.

Бион и Розенфельд выясняли также различные функции и разновидности проективной идентификации: от коммуникативных до защитно-оборонительных. Эти авторы попытались дифференцировать психотические и непсихотические версии проективной идентификации. Бион и Розенфельд подчеркивали важность сопровождаемых неинтегрированной агрессией проективных идентификаций и расщеплений, составляющих основу нарушения идентичности психотического Я, а также нарушений речи, аффектов и мышления. Так как страх и чувство вины при психозах имеют преследующий характер, психотики уходят в психотические бредовые миры или в негативизм, что характерно для мощной патологической структуры (Steiner, 1993). Бион подчеркивал, что, наряду с «врожденной предрасположенностью младенца», свой вклад в возникновение психотического заболевания может вносить также и опыт отношений – имея в виду неудавшееся контейнирование, бессознательно вызванное материнским первичным объектом. В этом случае предрасположенный к психозу младенец не имеет возможности интегрировать страх смерти, ненависть, зависть и жадность, потому что ему недостает объекта, который мог бы принять в себя эти страхи, понять их и предложить младенцу в модифицированной форме для реинтроекции. Поэтому младенец идентифицирует себя с объектом, который почувствовал, что его переполняет страх смерти и который в ходе дальнейшего психического развития оказывает хроническое неблагоприятное воздействие на внутренние и внешние отношения младенца, а также на его восприятие. Бион считал, что на долю определенных психических функций (так называемых альфа-функций, которые возникают, в частности, путем идентификации с альфа-функциями первичных объектов) выпадает задача такого кодирования необработанных данных чувственного восприятия, чтобы их можно было сохранить в памяти, вспомнить и придать им значение. Только тогда эти чувственные восприятия станут доступны сознательному и бессознательному мышлению. Чувственные впечатления, не обработанные альфа-функцией, существуют как «вещи в себе», как сырые данные. О них невозможно говорить или думать (в смысле саморефлексии). Из этого следует, что при структурном расстройстве символизации для страдающего этим расстройством не существует такого измерения, как значение, он не говорит и не думает о чем-то, для него существуют только вещи, объекты (например, заснеженный ландшафт воспринимается лишь как скопление замерзшей воды, без значения, аффектов, без символического значения). При этом восприятия означают только нечто конкретное (конкретизм).

Психология Я углубила взгляды Фрейда, основанные на структурной теории. Федерн подхватил идеи Тауска («аппарат воздействия») и сформулировал концепции подвижных границ Я и сменяющихся эго-состояний. Они объясняют нарушения самоощущения недостаточным нарциссическим наполнением границ Я. Последствие этого – чувства дереализации и деперсонализации (переполненность внешними впечатлениями), а также бредовые представления (переполненность изнутри). Эту модель расширил Хартманн (см.: Arlow & Brenner, 1964), видевший решающие условия для возникновения шизофренного психоза в совпадении двух факторов: во-первых, непереносимых конфликтов между Я и Оно, с одной стороны, и внешним миром, с другой; во-вторых, первичной ущербности автономных аппаратов Я (нарушение бесконфликтной сферы Я из-за отсутствия нейтрализации либидинозной и агрессивной энергий).

Клинически важной оказалась концепция Хартманна о регрессии избирательных функций Я. Катан (Katan, 1954) и Федерн (Federn, 1956; см.: London, 1973) расширили к фрейдовскую концепцию расщепления Я и дифференцировали теорию психотических и непсихотических аспектов личности; по времени их работы примерно совпали с публикациями Биона, в которых тот разрабатывал свое направление в психоанализе.

В США важные импульсы для исследования психозов дали прежде всего Вашингтонская школа во главе с Х. Ф. Сирлзом, а также работы М. Малер и Э. Якобсон, ориентирующиеся на психологию Я и теорию объектных отношений. Сирлз и его сотрудники Фр. Фромм-Райхманн и Б. Бурнхам, а также их последователи (Пао, Файнсильвер, Волкан) видят в психотических симптомах отчаянные попытки решения общечеловеческих экзистенциальных конфликтов, в первую очередь, между потребностями в симбиотической зависимости, с одной стороны, и сильной враждебностью, бредовым всемогуществом и желаниями отделения – с другой. Дилемма психотика (дилемма потребность – страх) состоит в том, что ему нужен объект для удовлетворения своих желаний; однако он боится удовлетворения этих желаний из-за связанного с этим страха слияния с объектом («голод по объекту»). Согласно теории репрезентантов (Э. Якобсон), в шизофренном психозе сначала происходит регрессивный распад структуры репрезентантов самости и объектов, а затем они, смешиваясь в ходе реституции (восстановления) и объединяясь, оформляются в новые бредовые единицы, что хронически повреждает межсистемные и внутрисистемные границы. Эти представления были подтверждены данными исследователей психического развития детей (Малер, Тастин).

С начала 1990-х годов психоанализ стал более интенсивно заниматься психозами. В Германии это, в первую очередь, группа, сформировавшаяся вокруг «франкфуртского проекта по исследованию психозов», которая издает научный журнал «Forum der psychoanalytischen Psychosentherapie», посвященный исследованию психозов.

С. Ментцос, объединив психологию Я, психологию самости и исследования младенцев, предпринял попытку сформулировать психодинамическую модель шизофренных психозов. Причины основного шизофренического конфликта Ментцос видит в биполярности тенденций, центрированных на самости и на объекте, что приводит к дилемме выбора между нарциссической уединенностью и слиянием с объектом и, как следствие, к растворению границ Я.

И в других странах психоаналитики-клиницисты и аналитики, занимающиеся научными исследованиями, серьезно изучают тему психозов: так, в Италии это группа во главе с К. Корреале и Ф. де Мази, которая пытается связать подходы Биона и Бенедетти; во Франции это традиции Ж. Лакана, П. Оланье и Поля-Клода Ракамье. В новейших работах по психологии Я (Маркус, Виллик) предпринимаются попытки интеграции результатов нейробиологических исследований с помощью подробного феноменологически-психопатологического изучения шизофренических функций Я. Психоаналитики, входящие в британскую группу независимых психоаналитиков, идя по стопам Винникотта (1896–1971), решающим патогномическим фактором развития шизофренных психозов считают фундаментальную несостоятельность окружающего мира.

В психологии нарциссизма и психологии самости на основе гипотезы о независимой линии развития нарциссизма проведены исследования дезинтегрированных форм нарциссизма, регрессивных движений к архаическим нарциссическим фиксациям, фрагментациям системы самость – объекты, а также реститутивного (восстановительного) возвращения к жизни архаически-нарциссических конфигураций самости и объектов. У психотических пациентов не получилось сформировать когерентную ядерную самость и стабильные идеализированные объекты самости, так как их самость в психогенетическом плане возникла в результате взаимодействия генетических факторов и несостоятельных первичных объектов; более того, психотики остаются фиксированными на «архаических конфигурациях величественной самости и/или на архаических, переоцениваемых, нарциссически символизированных объектах», которые не были интегрированы в личность (Kohut, 1971, S. 19). Острый психоз характеризуется необратимым распадом архаической самости и нарциссически нагруженных единиц, состоящих из самости и объектов, что приводит к известной шизофренной симптоматике, в то время как на реститутивной (восстановительной) стадии фрагментированные психические структуры часто возрождаются в форме сексуализированных продуктивных симптомов (бред, галлюцинации). Пусковыми ситуациями в большинстве случаев оказываются тяжело переживаемые обиды и оскорбления, нанесенные чувству собственной значимости.

Лакан и находящееся под его влиянием структурно-лингвистическое направление, опираясь на идеи Фрейда об отвержении и полном лишении аффективного наполнения и значения бессознательных репрезентантов объектов, определяют вытеснение (foreclusion) как специфический защитный механизм при шизофренных психозах. Его смысл состоит в полном удалении сигнификатов из символического измерения, в результате чего они не могут быть интегрированы в бессознательное, а всегда приходят извне, ощущаются как галлюцинаторные феномены. С этим связана изначальная неспособность к символизации, так как у желаний и мыслей больше нет символической репрезентации в бессознательном, они существуют скорее как представления о предметах. Однако из-за принципиального разрушения смыслового измерения психотическая бредовая продукция получает смысл лишь «задним числом». Другие французские психоаналитики разрабатывают защитное значение шизофренических парадоксов (Nacht, 1958; Doucet, 1969–1971). Ракамье (Racamier, 1991) пытается соединить концепцию энергетической и структурной регрессии Якобсон с представлениями Лакана об отвержении и с положениями фрейдовской теории либидо о полной разрядке напряжения. Ракамье считал симптомы шизофрении проявлением борьбы против любой амбивалентности и конфликтности, победа над которыми достигается лишь ценой потери ощущения Я в форме психического суицида (так называемый антинарциссизм: либидинозное опустошение самости).

 

10.3. Этиология

С этиопатогенетической точки зрения, психозы в последние годы рассматривались как психосоматозы с поражением мозга (Volkan, 1995; Mentzos, 2000; Müller & Matejek, 2000). Эта модель пытается более полно учесть генетические, физиологические и биохимические, а также психические аспекты, придавая одинаковое значение и органическим, и психическим факторам и интегрируя их. Согласно этой модели, можно представить следующую схему соматопсихического-психосоматического процесса. Уязвимые, генетически обусловленные или вызванные пренатальными воздействиями физиологические мозговые процессы могут специфическим образом реагировать на особенности первичных объектных отношений (эти отношения могут обладать специфическими характеристиками вплоть до психопатологических признаков), вызывая тем самым как патогенный процесс в ходе функционального и структурного формирования мозга, так и конфликты в объектных отношениях. Таким образом могут возникать генетически обусловленные дефициты в функциях Я, приводящие к сильнейшим конфликтам в межличностных отношениях. Одновременно типичные для определенных стадий развития конфликты могут приводить к существенным изменениям физиологии мозга младенца с соответствующей предрасположенностью к уязвимости. Возникающая при этом психотическая структура, инфантильная психотическая самость, закреплена в этой констелляции скорее соматически. Однако инфантильная психотическая самость может возникнуть и в результате регрессии, когда еще не достигшие стабильности дифференциация и интеграция репрезентов самости и репрезентов объектов разрушаются травматическими влияниями, на место которых приходят слившиеся репрезентанты самости и объектов, заполненные «злыми» чувствами. В этом случае этиологию инфантильной психотической самости следует рассматривать, скорее, в психогенетическом контексте. Учитывая данные нейробиологических и нейрофизиологических исследований последних лет, такие клинические представления легко принять. Они свидетельствуют о том, что при этиопатогенезе шизофрении речь идет о соматопсихических и психосоматических процессах. Эта этиопатогенетическая модель регрессии хорошо согласуется также с данными исследований, посвященных привязанности, и с результатами исследований младенцев. Решающее значение имеет тот факт, что первичные дефициты Я, например, ограниченность барьеров, защищающих от чрезмерного возбуждения, подверженная сбоям проработка аффектов, а также ограниченные когнитивные функции и функции восприятия, вполне могут иметь генетическую природу. При «неподходящем» опыте взаимодействия с первичным объектом это может приводить к тяжелым конфликтам в отношениях с первичным объектом (Schwarz et al., 2006; о взаимосвязи между тяжестью психозов и инфантильными фиксациями см.: Kutter & Müller, 1999).

Кроме того, недавно стало известно, что травматический опыт объектных отношений и вызываемый им «стресс» неизбежно приводят к уменьшению количества нейронов в гиппокампе. Обратимым этот процесс может стать только в том случае, если удастся остановить воздействие глюкокортикоида – кортизола. Хронический травматический стресс приводит к окончательной потере нейронов гиппокампа (Mentzos, 2000). В контексте вопроса о генетической передаче, например, при шизофрении, совсем недавно нейробиологами обсуждалось предположение, что аффективные переживания, полученные в общении с ближайшим окружением, оказывают гораздо более сильное влияние на структурные свойства и на функциональное состояние центральной нервной системы, чем это предполагалось ранее (Eisenberg, 2005). В дополнение к этому многократно повторенные результаты исследований, выполненных на усыновленных детях и на близнецах (Rösler, 2000; Tienari, Wynne & Wahlberg, 2003), показывают, что возможная генетическая предрасположенность к шизофренному заболеванию чаще всего проявляется именно тогда, когда возникают травматические объектные отношения, выполняющие роль пускового механизма. И наоборот, непатологические, защищающие объектные отношения, по-видимому, способны компенсировать генетическую предрасположенность к шизофренным заболеваниям. В последнее время эти теоретические и клинические представления удалось подтвердить эмпирическими исследованиями. Лангеггер (Langegger, 2006) представил исследование, выполненное на детях с повышенным риском заболевания шизофренией. Эта работа содержит обзор исследований, посвященных усыновлению, близнецам и случаям повышенного риска заболевания шизофренией. В этой публикации Лангеггер показал, что в исследованиях последних лет содержатся однозначные указания на причинно-следственные взаимосвязи между психосоциальными факторами и возникновением шизофренных заболеваний.

 

10.4. Шизофренные психозы

 

Структура личности

Далее будет представлена попытка интеграции вышеописанных разнородных подходов в единую психоаналитическую модель, охватывающую этиологию, динамику и структуру шизофренных психозов. В русле этого подхода динамические процессы, которые могут привести к шизофренному психозу, отделяются от их этиопатогенетических (психогенных или биологических) причин. Последние относятся к континууму, полюса которого образуют сомато– и психогенез. Кроме того, этот подход позволяет исследовать структурный уровень (функции Я, объектные отношения, когерентность самости) отдельно от ассоциированного с ним расстройства личности. Согласно этой модели, следует отличать не только нижний структурный уровень шизофренных психозов от нижнего структурного уровня пограничной структуры, что показательно для разницы между дескриптивно– и структурно-психотическими заболеваниями, но сам нижний организационный уровень шизофренных психозов из-за вариаций в фиксациях, динамике и структуре также характеризуется существенными различиями. И наконец, в соответствии с этой моделью психотическая организация личности рассматривается как общий признак психотических заболеваний. Их важнейший симптом состоит в том, что восприятие реальности, разделенности и инакости самости и объектов (включая половые различия, разницу поколений, границу между внутренней и внешней реальностью) не интернализуется в качестве психической структуры, что приводит к базовым нарушениям триангуляции и символизации. Психотические части личности существуют в виде слившихся единиц, состоящих из самости и объектов и наполненных различными аффектами. Они находятся в различных конфликтных отношениях внутри самости, а если экстернализируются во внешние объекты путем проективной идентификации, то конфликтность сохраняется и в отношениях с этими объектами. Речь идет о неинтегрированных частях инфантильной психотической самости, рано расщепившейся в ходе развития, возникновение которой можно связать с не отмеченными психопатологией вторично регрессивно нагруженными стадиями развития или позициями.

Рис. 13. Шизофренный психоз. Я многократно расщеплено на «ядра Я» (очерчены штриховой линией), между которыми нет четких границ. Угроза идет с двух сторон: со стороны «архаических интроекций Сверх-Я» (показаны черным цветом), угрожающих преследованиями и наказанием, и со стороны архаических «частей Я» (помечены серым цветом), которые «пропитаны» энергией Оно, «наводнены» ею

В новейших исследованиях был выделен ряд психогенетических, динамических и структурных признаков гетерогенных групп шизофренных психозов (Lempa, 1992; Kutter & Müller, 1999; Cullberg, 2006). При этом оказалось, что при психотических заболеваниях гетерогенны и имеют различные психогенетические, динамические и структурные свойства не только невротические, но и психотические аспекты личности, для которых также выделено «несколько различных организационных форм» (Kafka, 1991, S. 99). Кафка выбрал для обозначения этого явления понятие «множественная психотическая организация личности». В целях дифференциальной диагностики можно выделить следующие различно структурированные группы психотических пациентов: те, у которых на первом плане находится хроническая защита от фрагментации (чаще всего в сочетании с негативной симптоматикой); пациенты со стабильной защитой от расщепления и слияния; и, наконец, группа с моносимптоматическими психозами (Kutter & Müller, 1999).

Дифференциально-диагностический признак психозов и пограничных расстройств состоит в том, что люди с пограничной структурой способны дифференцировать самость и объект, но у них не получается интеграция только добрых и только злых аспектов самости и объектов. В то же время больные психозом люди не способны ни к дифференциации, ни к интеграции самости и объекта. Диагностические различия между аффективными и шизофренными психозами не всегда легко распознать. При обеих формах психозов происходят слияния имаго объектов и самости, заменяющие нормальные вторичные идентификации Я и Сверх-Я. По мнению Якобсон (Jacobson, 1971), при аффективных психозах повторное слияние репрезентантов самости и объектов происходит внутри Я и Сверх-Я без разрушения этих структур. А при шизофренном психозе психическая структура, состоящая из трех частей, напротив, разрушается, и происходит преобразование слившихся единиц самости и объекта.

 

Психотический процесс

В исследованиях психотической структуры личности с позиции психологии Я и теории объектных отношений (Jacobson, 1971; Grotstein, 1990; Volkan, 1995; Kutter & Müller, 1999; Müller, 2001) было сделано предположение, что структура самости психотика состоит из различных аспектов личности, которые могут быть организованы как на высшем, среднем и низком структурном уровнях (пограничная структура в смысле Кернберга, см. главу VII.5), так и на низшем (психотическом) структурном уровне. Психотические части личности образуют устойчивые, гетерогенные по своему характеру психотические структуры личности. Равно как и непсихотическая самость, которая организуется из интернализованных объектных отношений, основанных на интроекции отношений репрезентанта самости с репрезентантом объекта, сопровождаемых одним из доминирующих аффектов (Kernberg, 1989), психотические части личности также возникают не просто из конфликтов, связанных с защитой от влечений, или конфликтов Я с внешней реальностью (как утверждают теория влечений или психология Я), а из следующих процессов: когда определенные неудачи в конфликтах и/или конфликты с внутренней и внешней реальностью становятся невыносимыми для непсихотических частей личности, самость не реагирует «мышлением» (Freud, 1911b), а, скорее, наполняется «паникой организма» (Pao, 1979) и «неописуемым страхом» (Bion, 1962), так как нет никакого внутреннего хорошего объекта и тем самым никакой интернализации альфа-функций, вместо которых личность переполнена «злыми» аффектами. Для защиты от такой экзистенциальной угрозы непсихотическая самость прибегает к патогенным расщеплениям, которые могут завершиться фрагментированием и нападками на символизирующие и синтетические (Nunberg, 1930) функции, а также на перцептивную функцию Я (Bion, 1967). Вследствие этого возникают осколки, фрагменты частей самости и объектов, а также аффектов и соединительных структур. В то время как некоторые психотические пациенты хронически пребывают в состоянии замешательства и фрагментации, другим все же удается мобилизовать свои психотические интроективные и проективные идентификации. Эти психотически всемогущие и конкретистичные защитно-оборонительные механизмы запускаются импульсом к выживанию в условиях психической катастрофы, причем фрагментированные имаго самости и объектов сливаются в «только добрые» единицы, а отдельно от них создаются «только злые» единицы, состоящие из самости и объектов. Такие слившиеся только добрые и только злые единицы, состоящие из самости и объектов, представляют собой всемогущее восстановление и реорганизацию расщепленных, фрагментированных аспектов личности. Эти бредовые, вновь созданные слившиеся единицы, состоящие из самости и объектов, находятся в многочисленных конфликтных отношениях с невротическими частями личности: во-первых, существуют конфликты с невротической частью личности; во-вторых, с имеющими противоположный аффективный заряд вновь образованными слившимися единицами, состоящими из самости и объекта (например, добрые голоса спорят со злыми голосами или пациент, идентифицировавшись с доброй единицей, состоящей из самости и объекта, считает, что он должен спасти мир и защитить его от злых сил, от злой единицы, состоящей из самости и объекта); наконец, в-третьих, существуют конфликты с объектами во внешней реальности, если на эти объекты или в них посредством проективной идентификации переносятся единицы, состоящие из самости и объекта (с клинической точки зрения, пациент борется, например, со «злым лекарством» или «злым психиатром». Эти защитные действия сначала приводят к некоторому облегчению, так как дают личности ощущение псевдосплоченности. Единицы, состоящие из самости и объектов, представляют собой структуры нового рода. Речь идет о неинтегрированных частях преждевременно отщепившейся инфантильной психотической самости, возникновение которой объясняется патологическим «отклонением от правильного пути», а не просто нахождением на вторично регрессивно нагруженных (или даже «нормальных») стадиях развития или позициях. Самость может плавно переходить от невротических аспектов к психотическим и, кроме того, от одного из таких психотических аспектов к другому. Вероятно, структурные характеристики той или иной формы психотической организации внутри самости несут ответственность не только за известный феномен «сдвига синдрома», но и за степень тяжести психопатологии, и за течение болезни.

Так как психотические структуры базируются не на нормальных расщеплениях и слияниях, а на их патологических версиях, то в непсихотических частях личности в случае внешних или внутренних конфликтов с другими невротическими или психотическими частями личности вновь и вновь возникает организмическая паника. В невротических частях самости возникает экзистенциальный страх уничтожения, достаточно им лишь на миг выйти из-под защиты, предоставляемой психотической структурой, как и в том случае, когда они полностью подчинятся психотической структуре. Психотический процесс постепенно приводит к трансформации идентичности, которая может идти разными путями: полное погружение во внутренний мир фантазий и бреда, инкапсуляция и отстраненность от внешнего мира и межличностных отношений; разрушение когнитивных и аффективных функций, а также структур психики. В результате эвакуативных проективных идентификаций возникают причудливые объекты. И наконец, через всемогущее восстановление могут возникать новые единицы, состоящие из самости и объектов. При конфронтации с реальностью в любой момент возможен возврат к психотической организации.

 

Структурные признаки и защитные операции

Наиболее важная и имеющая самые большие последствия особенность психотической структуры – это разделение самости на две части: психотическую и непсихотическую. Еще в топографической теории Фрейд неоднократно формулировал идею расщепления личности; к этой мысли он неоднократно возвращался во всех своих работах, все более углубляя ее, а впоследствие расщепление личности систематически исследовали Катан, Сирлз, Бион, Гротштайн и Волкан. Еще один признак психотической структуры – это стремление добиться всемогущей, т. е. отрицающей и трансформирующей реальность, (псевдо) когерентности, прибегая для этого к специфическим психотическим защитно-оборонительным операциям. При этом речь идет об активных защитных операциях Я, структурные признаки которых основаны на отвержении бессознательного и всемогущей реституции/репарации, а также на отрицании и расщеплении (Freud, 1915e, 1940a; Bion, 1962; Mentzos, 2003), а не просто о неспецифической слабости Я или неспецифическом дефекте. Если в психобиологических пороговых ситуациях (ситуациях, запускающих важные психодинамические механизмы) прежнее лабильное невротическое равновесие декомпенсируется, то самость переполняется «паникой организма» (Pao, 1979), «ощущением конца света» (Freud, 1911b), что выражает субъективное переживание краха психической структуры. Самость соприкасается с «безымянным» страхом и внутренним отсутствием объекта. В качестве защитно-оборонительных операций можно назвать изоляцию, отвержение, фрагментацию, «расщепление», снятие энергетической нагруженности с представлений об объекте в бессознательном, а вместе с этим и его разрушение, уничтожение когнитивных, аффективных и сенсомоторных систем, прогрессирующее «нарциссическое опустошение». В результате преждевременно и внезапно нарушается стадия инфантильного всемогущества, которая необходима для защиты от вышеупомянутого страха уничтожения (Grotstein, 1983; Tustin, 1986). Вследствие таких защитных реакций появляется минусовая (или негативная) симптоматика (причем первичная негативная симптоматика может быть непосредственным выражением фрагментации структуры, а вторичная минусовая симптоматика – защитной реакцией) или психотическая восстанавливающая (зачастую продуктивная) симптоматика, например, в форме «причудливых объектов», таких как Сверх-Я или бред, и психотических объектных отношений, в которых объект и психотическая самость воспроизводят сводящие с ума («maddening» – Searles, 1965) конфликты и коллизии.

Одна из важных восстанавливающих операций – это психотическая идентификация. Это понятие Фрейд сформулировал, правда, в неявной форме еще в своей работе «Печаль и меланхолия» (Freud, 1916–1917g; см. также: Jacobson, 1971; Kernberg, 1985); посредством психотической идентификации ему удалось объяснить происшедшие в самости определенные структурные изменения. Эта идентификация применяется также, чтобы избежать соприкосновения с «безымянным» травматическим состоянием, и строится на результатах «расщепления» невыносимых, символически не репрезентированных состояний фрагментации. Психотические идентификации приводят к разделению на слившиеся только добрые единицы, состоящие из самости и объекта, и на отколовшиеся от них преследующие только злые единицы, состоящие из самости и объекта. Такого рода идеализированные и преследующие единицы – это не отделенные от самости объекты или частичные объекты. Скорее, некоторые аспекты, например, первичного материнского объекта, а также самости проецируются в объект и уже там сливаются с частями этого объекта.

Психотическая идентификация, как и любая другая форма психотической защиты, изначально обрекает самость на парадоксальность: для психического выживания идеальные единицы представляют угрозу уничтожения путем слияния («голод по объекту»), а преследующие единицы грозят уничтожением из-за разрушительной ненависти (Müller, 2003a), поэтому разрушительным оказывается не только сводящий с ума опыт отношений с первичными объектами, разрушающий защиту от возбуждения на угрозу разрушительных внешних воздействий, но и сработавшая защита. Ведь при психозах защита направляется не только против любой формы зависимости от объекта, который переживается как крайне опасный и реальность которого отвергается, но и против самости и всего ее психического аппарата. Защита должна приводить к когерентности (интегрированности), но вместо этого она еще больше разрушает самость. Поэтому когерентность самости подрывается не только «паникой организма» (Pao, 1979) от соприкосновения с травмирующим объектом, но и психотической защитной структурой, которая постоянно соблазняет слиянием (голод по объектам) и угрожает переполнить самость деструктивной агрессией.

Тогда бред, конкретизм, реинсценировка травмы становятся не только защитой, но и замещением отсутствующего внутреннего доброго объекта и когерентности (интегрированности) самости, буквально выполняя функцию спасения жизни. Если переживания не могут быть символизированы, поскольку связанные с ними страх, вина, боль слишком интенсивны из-за того, что необходимые для этого «психические органы пищеварения» заблокированы или разрушены, то идентичность можно ощутить только посредством конкретного психотического симптома, реинсценировки отношений, сводящих человека с ума. Так как оберегающий объект и его функции не могут быть интернализованы, то первоначальная «функция кожи» нарушена, образуется «вторая кожа». Для нее характерно «эксцессивное использование определенных психических функций <…> с целью создания замены для защитной функции кожи, преобразование зависимости от объекта в псевдозависимость» (Bick, 1968, S. 237), а когерентности – в псевдокогерентность. При психозах психотическая структура, как такая «вторая кожа», вместо альфа-функции и бессознательного выступает как «регулятор» сенсомоторных, аффективных и когнитивных процессов. Ни опыт отношений, ни психотическое ощущение «конца света» (фрагментирование) не репрезентированы в бессознательном как неосознанное объектное представление. Этот опыт может проявляться только «задним числом» (Laplanche & Pontalis, 1967, S. 313 и далее), например, в форме психотических защитно-оборонительных операций и объектных отношений.

Другой признак психотической структуры, вытекающий из психотической защиты, – это психотически-нарциссическая автаркия, идеализированная самодостаточность (мания величия, искусственный язык, создаваемый психически больным человеком, мутизм, аутизм), отвергающая любую зависимость от объекта (Searles, 1965; Steiner, 1993), так сказать, отступление на позиции нарциссически-психотических отношений с внутренним всемогущим объектом. Розенфельд (Rosenfeld, 1971) пишет, что в случае психотического варианта деструктивного нарциссизма всемогуще-деструктивные части самости идеализируются, а положительные, приносящие удовлетворение энергетические заряды отводятся от либидинозно заряженных частей самости и объекта. Так как бессознательная символическая репрезентация появляется примерно в возрасте полутора лет, следует предположить, что психотическая (шизофренная, шизоаффективная, аффективная) симптоматика возникает как бы «задним числом» (по представлениям Фрейда и Лакана – Kerz-Rühling, 1991). Это означает, что тяжелые травмы, пережитые в довербальный период, приобретают значение и смысл только после овладения языком и символизацией и именно благодаря этому. Ведь только в возрасте примерно полутора лет ребенок начинает воспринимать полную отделенность и инакость самости и объекта; все это – ощущения, восприятия и опыт – хотя и было накоплено за предшествующее время (Ogden, 1989), но только сейчас («задним числом») может быть символизировано, т. е. психически проработано с помощью и посредством процесса приписывания значения (Eickhoff, 2000).

 

Психотические объекты

Наконец, следует привести последний вариант развития: психотические внутренние объекты. Разные авторы вслед за Фрейдом (Freud, 1916– 1917g) и Бионом (Bion, 1962) пытались концептуально обобщить происхождение, динамику и структуру этих объектов, процесс и функцию образования интроектов. В литературе отмечается единство взглядов относительно того, что решающую роль в психозах играют подавляющие развитие процессы интроекции, образования злых интроектов, переживаемых с чувством зависти. Консенсус обнаруживается и относительно того, что под интроектом понимаются интернализованные объектные отношения. В связи с вопросом о происхождении, динамике и структуре психотических интроектов большое значение имеют способности объекта к контейнированию и поддержке (холдингу), а также способность младенца пользоваться ими. Разногласия возникают скорее по вопросу об образовании интроектов с точки зрения этиопатогенеза, а именно насколько образование интроектов могло стать результатом взаимодействия патологии первичных объектов с предрасположенностью младенца. Эти разногласия показывают, что представления об образовании интроектов и этиопатогенезе зависят от теоретической концепции развития психических структур.

Особенно важным внутренним психотическим объектом является «саморазру шительное Сверх-Я» (O’Shaugnessy, 1999). Бион пишет в этой связи, что из-за неудавшихся отношений контейнер – контейнируемое возникает внутренний объект, разрушающий значения и понимание. Самость «ведет себя так, как будто ощущает внутри себя внутренний объект, который <…> отбирает добрые качества у всего, что ребенок получает или отдает, так что остаются только изуродованные объекты. Такой внутренний объект изолирует своего носителя от любого понимания, которое ему предлагается» (Bion, 1962, S. 14). Речь идет об интериоризации намеренно искажающего понимание объекта, точнее, интроецируется объектное отношение, при котором намеренно искажающий понимание, разрушающий значения объект связан с такой самостью, в которой страх смерти постоянно вызывает сильнейшую проективную идентификацию, в результате чего она утрачивает свой коммуникативный характер, способствующий развитию, и превращается в психотическую проективную идентификацию, что приводит к конкретизму и эвакуации (т. е. к потере психических функций, частей самости, психическому опустошению, истощению самости).

Деструктивное Сверх-Я ответственно и за описанное Розенфельдом (Rosenfeld, 1964) смешение либидинозных и агрессивных импульсов, а также за поддержание патологических механизмов расщепления и расстройства мышления (O’Shaugnessy, 1992, 1999). Сильнейшая растерянность связана с исходящим от Сверх-Я смешением любви и слияния; психотические пациенты регулярно связывают либидинозные энергетические заряды, позитивные аффекты, а также благодарность или симпатию с желанием слиться, а это ставит особо серьезные ограничения для психического развития. Психотическое Сверх-Я также приводит в замешательство непсихотическую самость, например путая витальную агрессивность (самосохранение) с разрушительной психотической деструктивностью. Часто после споров и конфликтов у пациентов бывают акустические галлюцинации (преследующие, командующие голоса), т. е. эти конфликты приводят к значительному усилению психотического Сверх-Я. Поэтому пациенты пытаются отключить любые чувства, формируя негативную симптоматику, впадая в депрессивный ступор или проявляя психотическо-ипохондрические симптомы. А если такие пациенты пытаются защищаться от голосов или Сверх-Я, то их растерянность и чувство вины только усиливаются. Психотическое Сверх-Я преследует их не виной, а террором и нивелированием личности (De Masi, 1997; Müller, 2004b). Части самости идентифицируются с объектом, который хотя и принимает проективные идентификации, но не для того, чтобы «переваривать» их и постепенно придавать им значение, а чтобы разрушить их и довести до состояния, лишенного значения (Ogden, 1982). В идентификации с таким интроектом возникает «плохая самость», которая постоянно уничтожает значения и мешает учиться на опыте. Психотическое Сверх-Я трудно устранить, так как оно приобретает характер и функции заместительного объекта, тем самым служа (псевдо) когерентности самости. Таким образом, психотическое Сверх-Я имеет псевдопрогрессивный характер; то же самое относится и к психотической симптоматике. Восстановливающее движение целиком увязано с сохранением идентичности самости, и чаще всего это восстановление – как в случае описанной Фрейдом мании величия, так и в случае ипохондрии – бывает психотической попыткой установления контакта с объектами и внешней реальностью, психотической попыткой достичь триангуляции.

 

Семейная динамика

В исследованиях семей, членом которых был больной шизофренией, обнаружилось, что нарушенные процессы в том виде, как мы их только что описали (как интрапсихические бессознательные процессы, происходящие в личности шизофреников), идут и внутри семьи во взаимоотношениях отдельных ее членов. При этом именно особые патологические формы мышления, чувств и действий, если они направляются на зависимого ребенка, вторично патологизируют его, т. е. приводят к болезни. В связи с нашей темой это может означать только одно: сделать его сумасшедшим или «сдвинуть» его с нормальной позиции. Здесь уместны слова Гамлета: «Хоть это и безумие, в нем есть свой метод».

Такой метод – это метод двойного послания (или двойной связи, двойного принуждения, англ. double-bind), открытый специалистами по вопросам коммуникации из группы Пало Альто во главе с Бейтсоном и описывающий специфическую ловушку во взаимоотношениях. Например, ребенок попадает в такую ловушку, когда из-за противоречивых посланий значимых лиц он уже не может отличить, что истинно, а что ложно.

Трагическим следствием этого является то, что ребенок, зависящий от благосклонности взрослых, приходит к выводу, что именно он неправильно оценивает ситуацию. Аналогичное воздействие оказывают мистифицирующие послания; это такие послания, которые не передают того, что происходит на самом деле. Понятие мистификации означает, что фактически существующие отношения и обстоятельства называются так, что это не соответствует действительности, или описываются многозначно, так что получатель послания приходит в замешательство и не знает, что делать. В одном из примеров, приводимых Лэйнгом (Laing, 1969, S. 283), дочь злится на мать.

Мать : Я не обижаюсь, что ты так разговариваешь со мной. Я ведь знаю, что на самом деле ты так не думаешь.

Дочь : Но я думаю именно так.

Мать : Нет, доченька, я знаю, что ты так не думаешь, ты просто не сможешь справиться сама.

Дочь : Я прекрасно могу справиться сама.

Мать : Дорогуша, я знаю, ты не можешь, ведь ты больна. Если бы я хоть на мгновенье забыла о том, что ты болеешь, я бы просто рассвирепела.

Здесь мать заведомо лучше знает, как чувствует себя ее дочь. Хотя дочь пока и защищается, но рано или поздно под давлением постоянно повторяющихся и все новых утверждений матери она потеряет уверенность и примет взгляды матери ради сохранения мира в семье. В любом случае, вера другого человека в надежность своих чувств и восприятий систематически подрывается.

 

10.5. Психотическая депрессия

Люди, имеющие психотические депрессивные расстройства, страдают также от нарушений настроения и повышенной аффективности. Они находятся во власти ощущений пустоты и бессмысленности, телесной и душевной апатии, неполноценности и неуверенности, у них исчезает либидо. К этому зачастую добавляются функциональные и психосоматические симптомы, а также аффективные и когнитивные блокады, переживаемые как физические заболевания. Симтомы могут проявляться в подавленно-депрессивной или ажитированной (беспокойно-возбужденной) форме. Нарушения затрагивают чувство реальности, восприятие реальности и тестирование реальности и могут сопровождаться бредом вины, греховности или обнищания. А на маниакальных стадиях (при униполярных или биполярных аффективных психозах), наоборот, доминирует не соответствующее реальности приподнятое настроение, неконтролируемое возбуждение, подъем и оживление, сильное либидо. Наблюдается также утрата социальных барьеров, болтливость, уменьшение потребности во сне, а также повышенная отвлекаемость; иногда эти стадии могут сопровождаться психотической манией величия, расстройствами восприятия и скачкой идей, вплоть до полного замешательства. Параноидальные бредовые представления могут проявляться при депрессивных и маниакальных психозах. Странно, но при многих типах аффективных психозов такие бредовые представления не формируются (Goodwin & Jamison, 1990; Helmchen et al., 2000).

В плане дифференциальной диагностики нужно уметь разграничивать аффективные психозы, органический ступор, кататоническую шизофрению, а также постшизофренические депрессии, состояния ступора при диссоциативных расстройствах, невротическую депрессию, депрессивно-мазохистские расстройства личности, а также тяжелые депрессивные стадии при нарциссических и пограничных расстройствах личности и циклотимии. Дифференциальная диагностика шизоаффективного психоза и начинающейся шизофрении с манией величия часто бывает крайне затруднена (Marneros, 1989; Frosch, 1990).

Важнейшие структурные и динамические характеристики людей, страдающих психотической депрессией, – это крайняя нарциссическая уязвимость, чрезвычайно лабильный энергетический заряд идеального объекта, а также значительное рассогласование между образами реальной и идеальной самости и образами объектов (Benedetti, 1983; Böker, 2000; Mentzos, 1995, 2003). Люди, предрасположенные к психотической депрессии, живут в постоянном страхе перед внутренними и внешними опасностями, особенно перед потерей положительного, наполненного любовью отношения к идеальному объекту, а также перед потерей его высокой важности и ценности. По этой причине люди, страдающие психотической депрессией, ощущают свою экзистенциальную зависимость от нарциссического идеального объекта. В психодинамически значимых пусковых ситуациях интрапсихически переживается потеря идеального объекта (реальная или фантазируемая: нарциссические конфликты или обиды, разлуки, потери), что таким людям представляется травматической ситуацией катастрофических масштабов. Ощущаемая при этом душевная боль оказывается невыносимой для психотических пациентов, потому что у них из-за неудавшейся первичной идентификации с функцией контейнирования и холдинга первичных объектов любви (Бион, Винникотт) отсутствует внутреннее пространство для проработки этих аффектов. Преследующие психотических пациентов чувства вины, неполноценности и страха потерь буквально подавляют их. Именно потому, что психическая боль «не может быть понята и появляется на границе между физическим и психическим… при неустойчивом психическом балансе и развитии вплоть до депрессивной позиции» (Joseph, 1981, S. 98 и далее) в отношениях с объектами, она невыносима для психотического пациента.

В регрессивном, защитно-оборонительном движении вновь аффективно нагружаются инфантильные места фиксации, травматически пережитые и патологически проработанные в процессе развития в период второй подфазы индивидуации/сепарации. Из-за этого возрождаются сильнейшие страхи полной потери идеального объекта, который вселяет уверенность, дает ощущение ценности и удовлетворенности. В силу нарциссического (в данном случае обеспечивающего существование и удовлетворяющего) характера таких отношений с ними связаны страхи уничтожения и потери самости (Freedman, 1986). Активируются психотические механизмы расщепления, а также интроекции и проекции, играющие центральную роль в защите от этих страхов. Один из важных механизмов психотической депрессии – двойная интроекция (Jacobson, 1971). При этом репрезентанты самости и объектов расщепляются на идеальные, садистские, обесцененные и зависимые имаго. Обесцененные репрезентанты объектов интроецируются в систему Я, идеальные репрезентанты объектов – в систему Я-идеалов, а садистские – в систему Сверх-Я. Идеализированные репрезентанты самости или остаются в системе Я-идеала, или, подобно агрессивно энергетически заряженным репрезентантам самости системы Сверх-Я, проецируются на внешние объекты. В результате возникают смешанные репрезентанты самости и объектов. Хотя, в отличие от шизофренных психозов, при психотической депрессии границы между психическими системами и сохраняются, эти процессы приводят к потере тестирования реальности. Типичная для аффективных психозов эмоциональная неустойчивость возникает из-за аффективной защиты, участвующей во всех этих процессах. Прежде всего, при биполярных психозах, в рамках маниакальных или депрессивных объектных отношений, мобилизуются полярно противоположные аффективные состояния Я, чтобы поддержать защитные движения и тем самым усилить Я. Радикальное отвержение аффектов, характерное для монополярных депрессивных психозов (клинически проявляющихся ощущениями небытия и пустоты), также следует отнести к специфической защите от аффектов.

Клинические и теоретические исследования (Benedetti, 1983; Mentzos, 1995; Kutter & Müller, 1999; Böker, 2000) позволили выделить несколько разновидностей психотической депрессии. Динамически и структурно их можно дифференцировать в зависимости от вида вложения энергии и от бессознательного значения интроецированного идеального объекта (идеализированного, симбиотического, садистского), а также в зависимости от того, на каком бессознательном содержании концентрируется фантазия о собственной виновности (вина из-за неполноценности, расставания или ненависти). Как правило, встречаются сочетания следующих трех видов психотической депрессии: нарциссически-психотическая депрессия с нарушением цикла нарциссической регуляции между самостью, идеальной самостью и идеальным объектом; симбиотически-психотическая депрессия с расстройствами регуляции между самостью и идеальным объектом; психотическая депрессия, обусловленная воздействием Сверх-Я, с нарушениями регуляции между Я и Сверх-Я, а также агрессивными импульсами.

 

10.6. Мания

 

Психодинамика

Мания – это гениальное отрицание всего того, что приводит к депрессии. В центре ее – возрождение всех сфер, в которых мы чувствуем себя замечательными и всемогущими. В этом отношении такая всеобъемлющая защита от депрессии в мании полностью соответствует защите при нарциссических расстройствах личности. Если рассматривать манию со стороны удобной и практичной структурной модели, то оказывается, что Сверх-Я, образно говоря, оказалось побежденным Я. Я возвышается над Сверх-Я и растягивает удовольствие от своего триумфа как можно дольше.

Но все это в целом всего лишь грандиозная иллюзия (отрицание), так как действительное положение дел совсем другое. Рано или поздно истинные соотношения сил вновь приводят Сверх-Я к победе, а Я – к поражению. Как говорится, после бурных возлияний наступает похмелье.

Левин (Lewin, 1961) объясняет энтузиазм и приподнятое настроение маниакального человека следующим: страдающий манией верит, что наконец-то исполнилось то, чего он так давно и страстно желал. Но энтузиазм в мании, как и исполнение желаний в сновидениях, ненастоящий и обманчивый. Он приобретается ценой заблуждения относительно действительного положения дел. Маниакальный человек путает реальность с мечтой. Он как бы пребывает в бреду самообмана, в реальной жизни дает волю своей мечте, заставляя других играть роли, отведенные им в его мечте. Если люди принимают их, это, конечно, еще больше укрепляет маниакального человека в его вере в свою мечту. Но рано или поздно мечта все равно столкнется с реальностью. Тогда неизбежно наступит депрессия.

Важнейший структурный признак мании – маниакальная величественная самость. Она образуется от слияния и смешения трех видов репрезентантов: идеальной самости, идеальных объектов и реальной самости. Ее основная функция (по природе своей защитно-оборонительная) – экзистенциальная защита от психотической депрессии. Преследующее депрессивно-психотическое Сверх-Я лишается своей власти. В отличие от нарциссической величественной самости, здесь за счет процессов слияния (проективные и интроективные идентификации, полная психотическая идентификация) устраняются границы между самостью и объектом. Нарциссическая величественная самость должна устранить инакость, а маниакальная величественная самость – разделенность самости и объекта. Аффекты утрачивают свою регуляторную функцию и свой сигнальный характер. Другие важные функции защиты – это отрицание и обесценивание, а также маниакальный триумф, всемогущий контроль над объектами и маниакальное возмещение ущерба, нанесенного объекту разрушительными фантазиями. А так как нет объекта, по которому можно было бы скорбеть, последнее сводится к унижающей объект инверсии отношений зависимости. В психогенетическом плане происходят фиксации на второй подфазе, по Малер, а психодинамически важные пусковые ситуации схожи с пусковыми ситуациями при психотической депрессии.