Психиатрическая практика совершенно необоснованно отдана на откуп сугубо естественнонаучному знанию. В игнорировании гуманитарного мышления – одна из коренных причин того кризиса, который переживает сегодня психиатрия. Выход из этого кризиса, по нашему убеждению, следует искать на путях не только еще большего сближения психиатрии с биохимией и нейрофизиологией, но и, в частности, обращения ее к эстетике и искусству как такому методу постижения человека, который содержит в себе огромный психотерапевтический потенциал. Однако это пожелание, высказанное задолго до нас многими видными психопатологами, должно непременно ответить на вопрос: как? Необходим способ сближения науки и искусства, нужна концепция, опирающаяся на глобальный, охватывающий личность феномен, патологическое явление, которое имеет не только клиническую ценность, но которое представлено также в гуманитарных науках.

 

1.1. В отсутствии новой парадигмы

Массовое применение психотропных препаратов изменило традиционное восприятие душевных заболеваний, обусловило упрощенный, прагматический подход к их диагностике. На базе текущего опыта и катамнестических сведений возникли новые наблюдения, которые во многом противоречат концепциям долекарственной психиатрии. Психофармакотерапия, развиваясь и расширяя сферу своего приложения, фактически подрывала основы клинического подхода, тормозила развитие психотерапии душевных заболеваний. Догматизация классических воззрений, отсутствие новых идей и наблюдений способствовали кризису в тех областях гуманитарных наук, для которых кий опыт является некой «питательной средой». Нарушился механизм обратной связи между теоретическими изысканиями и практикой.

Изменилась также объективная картина психических болезней. Так называемый лекарственный патоморфоз коснулся подавляющего числа лиц, зарегистрированных в амбулаториях и стационарах. Доступность психотропных препаратов, их неограниченное и бесконтрольное применение оказали также деформирующее влияние на относительно легкие и распространенные расстройства: неврозы, реактивные и соматически обусловленные состояния. Можно сказать, что в результате роста атипических форм количество болезней приблизилось к количеству больных, а критерии идентификации отдельных случаев стали формальными.

Преобразился не только тип течения, но и структура болезни, резко снизились возможности прогнозирования. Нарастает тенденция к превращению приступообразного проявления психических расстройств в непрерывное, а вероятность спонтанных улучшений приблизилась к нулю. Отныне попытка осмыслить каждое патологическое изменение с позиций систематики Кальбаума – Крепелина или соотнести их с международной классификацией в последнем пересмотре (МКБ-10) представляется ввиду быстрого развития новых форм психических заболеваний все более абсурдной (см.: Чуркин, Мартюшов). А это значит, что клиницисты оказались заложниками собственной фармакотерапевтической практики, т. е. результатов применения нескольких десятков наиболее употребительных транквилизаторов, нейролептиков и антидепрессантов.

Сегодня трудно назвать какое-либо альтернативное лечение, которое могло бы заменить практику применения психотропных препаратов. Их интенсивное действие на мозг больного освобождает врача от трудоемкого, многолетнего процесса расшифровки переживаний и поступков наших пациентов. Мы приобрели некий новый способ сдерживания патологической активности и потеряли интерес к образу мысли и образу жизни душевнобольных. Основная часть психиатрических учреждений осуществляет лишь охранительные, карательные функции, так как голый эмпиризм и суеверия пришли на смену научному поиску.

Таким образом, можно утверждать, что почти полувековой путь, который иногда называют «эпохой нейролептиков», видоизменив психические болезни, не привел к ожидаемому решению проблемы. Хотя поиск новейших средств воздействия продолжается, уже ясно, что клиническая психиатрия испытывает новый кризис. По-прежнему остаются актуальными проблема личности пациента, его возвращения в общество, критерии психического здоровья. В связи с этим объективация и стандартизация лечебного процесса менее предпочтительна, чем ее индивидуализация. Вместо дистанцирования участников психотерапевтического сеанса делается желательной эмпатия, предельная близость до полного слияния в творческом процессе мыслей и переживаний врача и больного. По мнению многих видных психопатологов, «единственным „действенным началом“ психотерапии являются тесные эмоциональные связи, аффективные отношения между больным и терапевтом» (Ротенберг, с. 112; Психотерапевтическая энциклопедия, с. 984–985; Мишара, Шварц; Rogers). Этих целей можно достичь на пути комплексного использования лекарственных и нелекарственных форм лечения.

Психологическая атмосфера большинства лечебниц обусловлена не только поведением душевнобольных, но и многими другими факторами:

• архитектурой, интерьером больниц, диспансеров, дневных стационаров;

• распределением палат, кабинетов, вспомогательных помещений, прогулочных дворов, спортивных площадок;

• защитой дверей, окон, территории;

• иерархией ролей сотрудников – врачей, научных консультантов, персонала;

• режимом прихода, ухода, дежурств медицинских служащих;

• проведением внутрибольничных конференций, комиссий, консилиумов, докладов дежурных врачей;

• режимом сна, пробуждения пациентов, приема пищи, лекарств, гигиенических процедур, досуга, свиданий с родственниками, трудотерапии, арттерапии.

Все это сложное образование приходит в движение благодаря столкновению двух основополагающих принципов, двух противоположных тенденций: максимальной эффективности лечения и завета «не навреди». Поиск оптимального соотношения этих мотивов и определяет развитие практической психиатрии. Технически это осуществляется, с одной стороны, посредством расширения знаний о предмете, с другой – посредством разработок новых приемов психо– и фармакологического воздействия на патологическое начало. Анализируя работу психиатрических учреждений в разных странах, мы замечаем, что между ними больше сходства, чем различий. А это значит, что, при всем своем разнообразии диагностические критерии имеют единую точку отсчета, скрытую в основе психиатрической практики парадигму, выявление которой представляется очень важным.

Между тем долгосрочные катамнестические сведения свидетельствуют о том, что психозы, изрядно видоизмененные, не перешли в другой, более легкий регистр мозговых расстройств; что внушительная часть современных препаратов все более напоминает средство контроля, а не лечения душевных болезней. Понятия «нейролептической смирительной рубашки», «нейролептической шизофрении» давно утвердились в психиатрическом лексиконе. Все чаще можно услышать, что ни одно, даже самое сильное лекарство не влияет на структуру личностных расстройств, не затрагивает ядра больной души. Клинический подход, основанный на научном методе, фиксирует лишь повторяющееся, типовое, стандартное; он в принципе не ориентирован на создание средств воздействия на индивидуальное, неповторимое, в конечном счете, на личность. В то же время взгляды и установки среднестатистического психиатра не обязательно совпадают с идеями известных психиатров и психопатологов. Критический анализ этих взглядов представляет значительный интерес. В связи с этим можно выразить сомнение в необходимости для практической психиатрии широты и разнообразия наименований, представленных в международной классификации психических болезней. Достаточно просмотреть статистические карты архивов обычной больницы, чтобы убедиться, что большая часть нозологических единиц там не представлена.

Мы утверждаем, что нет такого лечащего врача, который мог бы свободно пользоваться всеми диагностическими формулировками типичных и атипичных форм заболеваний. Во-первых, это невозможно по причине внушительного объема вариантов и толкований психических расстройств; во-вторых, назначая одни и те же лекарства при разных нозологических единицах, ни один врач в подобной эрудиции не нуждается. Но даже если бы ему удалось осуществить такую «компьютерную» работу, то она не отразилась бы на конечном результате лечения. Для врача-психиатра или психотерапевта важно другое – развитие и накопление собственного живого опыта, интуиции и умения, необходимых человеческих качеств, гуманитарной культуры. «Не увлекайся частными проблемами, – писал Л. Витгенштейн в своих дневниках, – но всегда старайся ускользнуть туда, где можно свободно обозреть, пусть и недостаточно ясным взглядом, некоторую большую проблему в целом…» (Витгенштейн, 1987, с. 107).

Хотя некоторые наши идеи находят опору в работах других исследователей (М. М. Бахтина, О. и М. Блейлеров, О. фон Вайцзекера, Э. Кречмера, Э. Крепелина, З. Фрейда, К. Юнга, К. Ясперса, многих современных авторов), приходится констатировать, что они так и не были востребованы практической психиатрией. Поэтому, не теряя из виду первоисточников, мы будем исходить из собственного опыта и опыта наших коллег, работающих в различных психиатрических учреждениях у нас и за рубежом.

Над практической деятельностью современного психиатра (отсутствие госпитальной адвокатуры, четких критериев целесообразности назначений) почти нет контроля, цензуры, он монопольно владеет судьбами своих пациентов, особенно когда занимается частной практикой. Можно предположить, что в такой ситуации не существует особых преград для проявлений субъективизма, экспериментаторства, шарлатанства. Значит, речь идет о вполне узнаваемом, самом распространенном случае насильственного вторжения врача-психиатра в мир переживаний душевнобольного. То, что мы называем экспериментаторством, чрезвычайно распространено в психиатрических стационарах, меньше – в амбулаторной практике, см.: МПЖ, 2000, № 3, с. 11). Символичным является пример, который переходит из учебника в учебник, а именно случай ученика Блейлера Klaessi, когда застывшего кататоника бросили в бассейн с водой (Клиническая психиатрия, с. 53). Никто из авторов не заметил, что этот опыт был самым настоящим произволом по отношению к пациенту и научной или клинической ценности не имеет.

Очевидно также, что практикующий врач старается в первую очередь «ликвидировать», искоренить бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и пр., минуя носителя этих переживаний – душевнобольного. Лечение, как правило, проходит в дуальной структуре с чрезвычайно жесткой иерархией: врач – больной. Наших коллег мало интересует обстановка, в которой они работают, собственные состояния: настроение, физическая кондиция, загруженность сознания другими проблемами, характер отношений с опекунами, возможности памяти, интеллекта, творческих функций на момент назначения лекарств. Можно считать удачей, если мы заметим признаки сострадания, сочувствия к больному. Эмоции практикующего негативны – это эмоции отторжения от пациента с его бреднями как от какой-то заразы, наваждения. Активность медперсонала питается энергией нежелания оказаться вовлеченным в мир «кривых зеркал», энергией выхода из психотерапевтической атмосферы.

Отсюда масса отвлекающих маневров в клинической беседе, от ее регламентирования до соглашательских жестов, мимических масок, лицемерных вопросов, не влияющих на решение проблемы, – своеобразных «громоотводов» в наэлектризованном воздухе между врачом и пациентом. И не оттого, что первый относится к душевнобольному без добрых чувств. Типичный клиницист отстранен ради некоей научной «объективности» и стремится еще больше отстраниться в надежде опереться на конкретную систему знаний о законах психики, о механизмах действия препаратов. Он избегает всякой терапевтической интриги с пациентом и в этом отношении холоден, интеллектуален, стоит над своим больным, соблюдает «высокомерную дистанцию» между собой («знающим истину») и пациентом (Цивьян, с. 10). Подобный путь представляется нам совершенно бесперспективным, особенно если речь идет о шизофрении, само понятие которой весьма многозначно и не конкретизировано настолько, чтобы стать руководством к действию.

Вот уже двадцать лет мы наблюдаем у наших коллег два противоположных отношения к этой проблеме – или глубокий скепсис и уныние, или странный оптимизм и ожидание, что вот-вот обнаружатся физико-химические механизмы психозов, а может быть, сразу найдутся и средства от этих болезней. Подобные мысли удостаиваются популяризации (см.: МПЖ, 2000, № 3, с. 13).

Таким образом, одна из важнейших функций лекарственной терапии психических заболеваний сводится к преодолению отдельных симптомов и ликвидации переживаний (пусть даже патологических) данного индивида, то есть признаков, которые находятся в секторе жалоб пациента и его опекуна. Происходит подспудное подчинение диагностической мысли врача основному мотиву заболевания. Можно с уверенностью говорить, что такой упадок психиатрической мысли, ее паралич возник именно в эпоху психофармакотерапии – химического воздействия не на причину, а на следствие, на сигнал болезни.

Комплекс проблем, с которым приходит к нам пациент, на чем настойчиво фиксирует наше внимание, похож на описание душевной боли, душевного дискомфорта. Здесь выявляется еще одно весьма недвусмысленное значение нейролептиков. Они служат психиатру средством устранения нежелательных для пациента или его окружения признаков, а не воздействия на причину самой болезни. Все, кто работал в стационаре, знают категорию недовольных опекунов душевнобольных, которые после многих лет мытарств называют нейролептики наркотиками, говорят, что больных не лечат – только «оглушают».

Здесь возникают вопросы одного и того же порядка. Почему в то время как подавляющее большинство больных недовольны определенными препаратами, а опекуны разочарованы результатом лечения, врачи без тени робости и сомнения продолжают насильственно назначать их? Мог ли такой массовый протест быть игнорирован в соматической медицине? Сколько пользы принес бы опыт хотя бы недельного приема нейролептиков будущими психиатрами во время прохождения интернатуры! Скольких пациентов они впоследствии уберегли бы от лекарственной инвалидизации! Напомним, что однократный прием нейролептиков вызывает у здорового человека оглушенность, апатию, ослабление внутренних импульсов – «расстройство инициативы», а, скажем, паук сначала перестает ткать паутину, затем, когда приходит в себя, начинает ткать в уменьшенном виде (Клиническая психиатрия, с.47). Ряд ведущих отечественных авторов еще в 60-х годах также отмечал вредное «дезадаптационное» влияние аминазина и других нейролептиков (Авруцкий, Недува). Обезболивающие и устраняющие дискомфорт препараты в соматической медицине представлены в сложном комплексе терапевтического и хирургического вмешательства, в клинической же психиатрии последних десятилетий они становятся центральной, часто единственной целью лекарственного воздействия. Более того, поиск новых препаратов ведется именно в данном направлении. Хотя нейролептики считаются лечебными, а не наркотическими препаратами, нам часто приходится признавать правоту опекунов пациентов.

«Охота» за отдельными признаками болезни (чаще всего – теми симптомами, которые декларировал пациент или его опекуны) началась с момента возникновения основного набора нейролептиков, когда, по нашему убеждению, значение личности как «носителя» болезни перестало интересовать психиатров. Причем содержание этих признаков обесценилось в представлении врача – его уже не интересует тонкая структура бредово-галлюцинаторных расстройств, он разучился идти вглубь и путем детального анализа искать причины патологических знаков, пытаться снять завесу с больной души. Наши коллеги почти лицемерно спрашивают: женские или мужские голоса, внутри или вне головы и т. п., но даже форма болезни уже не имеет практического значения – примерно одни и те же лекарства дозируются «на глаз». Ведь все равно цель одна – ликвидировать (а не трансформировать) указанные патологические явления, мешающие больному или его окружению. Остальное имеет отношение к любознательности самого врача или к его добросовестности, «школе» и др.

Любопытно, что, обращаясь в наш институт, родственники пациентов требуют только выздоровления, а не купирования симптома, дезактуализации и т. п., потому что все это было в многолетних мытарствах по больницам и диспансерам. В их последней надежде скрыто напряжение уже отчаявшихся людей. И если мы принимаем решение лечить, то должны идти ва-банк – «все или ничего». Любовь и вера опекунов вынуждают брать всю меру ответственности на себя и находить решения по ту сторону рациональной медицины.

 

1.2. Эндогенный процесс и «синдромы-мишени»

Главная задача лекарственной терапии – «прервать эндогенный процесс» – один из самых распространенных и едва ли не столь же нелепых в современной психиатрии мифов. Достижение этой сомнительной цели возможно при крайне рискованном, близком к хирургическому вмешательстве – шоковой терапии. По опыту многих лет работы в различных больницах мы знаем, что шоковые методы терапии применяются довольно регулярно. Верная, на наш взгляд, концепция В. фон Байера об искусственно вызванном органическом синдроме парадоксально соединилась в умах практиков с мнением А. Майера о внезапном разрыве непрерывного потока переживаний, на основе чего и родился указанный миф (Клиническая психиатрия, с. 44).

В остальных же случаях происходит медикаментозное заигрывание с мифическим «процессом», якобы в целях ненанесения вреда больному шоками. Считается нравственно допустимым как бы «обстругать» этот процесс, лишить его остроты, внешних атрибутов, вызвать по возможности стойкую «ремиссию» – еще одно понятие, занесенное из соматической медицины. Типичный практик понимает, что с эндогенным процессом ничего не поделаешь, что даже при отсутствии внешних атрибутов болезни – это уже навсегда, на всю жизнь! Подобное лечение проводится из псевдогуманистических соображений. Та же цель преследуется при гипогликемических формах воздействия инсулиновой терапии.

Итак, прервать «скрытый» процесс, которого, возможно, и нет, потому что его существование не доказано, с помощью шоков (на манер «малярияшока» при прогрессивном параличе), подавить его максимальными дозами нейролептиков, а затем многие годы держать в узде пролонгами или малыми дозами нейролептиков – вот терапевтическая цель современного психиатра. Гегель в своей «Философии духа» высказал мнение, что душевнобольного можно вылечить, если незаметно подойти к нему и ударить. Это ли не прообраз шоковой терапии? Подобного рода «гегельянство» в психиатрии не только наносит колоссальный ущерб развитию всей нашей области, но и ощутимо вредит людям, попавшим в сферу влияния психиатра. Стоит также вспомнить, как до последнего времени пугали больных внезапными трюками, – кататоников бросали в бассейн с ледяной водой, инсценировали «кровавые» сцены ужасов и т. п. Сейчас эти техники «лечения» отданы на откуп санитарам некоторых загородных больниц. Если объединить указанные меры и затем попытаться понять логику их происхождения, то ничего кроме слепой агрессии, жестокости, проявляемой к непонятному явлению, выявить невозможно. Но шоковая терапия – многовековая традиция лечения душевнобольных, к которой достаточно серьезно относятся специалисты. Именно она считается нозотропной. В истории этого метода отмечен даже определенный прогресс.

Современная тенденция к возвращению синдромологического подхода показывает разочарование врачей в нозологическом. Появилось даже понятие «синдромов-мишеней». Это некий самообман, светлая надежда, через которую проходят все начинающие психиатры, испытав первые разочарования в себе, запутавшись в распознавании нозологических единиц. Рост новых форм болезней и невозможность «объять необъятное» во многом обусловили и сдвиг гипердиагностики в сторону одной из нозологий, в частности шизофрении. Это своего рода завуалированный переход к концепции единого психоза, хотя бы потому, что тип течения болезни, основа основ нозологического подхода, по существу давно уже не учитывается.

Но на самом деле все гораздо сложнее. Как известно, синдром – структурно организованная единица. Он может встречаться при разных болезнях. Синдромы подробно описаны в общей психопатологии, это одно из выдающихся ее достижений. Преодоление патологического синдрома происходит путем его перестройки, а не «ликвидации». Мы утверждаем, что не существует психофармакологических препаратов, которые трансформируют болезненное структурное образование в здоровое вне непосредственного участия врача. Осуществить эту цель можно только психотерапевтически. Известные нам лекарства имеют отношение лишь к подавлению отдельных признаков болезни или всех вместе без учета ее структуры, самое большее – к снятию душевной «боли», душевного дискомфорта. Соматические и неврологические побочные действия больших транквилизаторов подробно описаны в литературе; что касается психических последствий, то они освещены недостаточно полно.

Понятие о терапевтической «мишени», актуальных расстройствах, тесно связано, как отмечалось, с внедрением антипсихотиков – препаратов, способных кардинально влиять на мозговую активность. Оно возникло в результате несоответствия теории практике лечения душевнобольных. В то же время практикующий врач заранее лишает себя шанса увидеть феномен психического выздоровления в стенах больницы. С годами он вообще перестает ориентировать пациентов с психическими расстройствами на существующее в них здоровое начало. Почти анекдотичные случаи госпитализации здоровых людей известны на опыте каждому врачу и в изобилии встречаются в литературе, хотя со времени эксперимента Раппопорта с рассылкой психологов в качестве пациентов в психиатрические учреждения различных штатов прошло более трех десятилетий.

Если следовать общепринятой медицинской деонтологии, неназначение больному больших нейролептиков и шоков может принести значительно больше положительных результатов, чем назначение таковых, а степень риска, количество потерь уменьшатся. Подчеркнем, что речь идет не о самих препаратах, а о способах их назначения – синдромологизации или нозологизации симптоматических препаратов. Нейролептики, как известно, не являются нозотропными препаратами (Клиническая психиатрия, с. 43), нозотропным является способ назначения лекарств. Это еще один признак избыточности современной систематики болезней.

Здесь есть существенное отличие от соматической медицины, где знание нюансов имеет отношение к этиологии и патогенезу болезни. В этой области даже незначительная деталь может изменить тактику терапевтического или хирургического вмешательства. Когда диагноз строится на позитивных признаках, эрудиция врача, его умение распознавать симптомы, известная технологизация обоснованны, а изучение физико-химических, анатомо-физиологических механизмов позволяет устранить причину и проявления болезни.

Обобщая сказанное, надо признать, что в погоне за мнимой эффективностью практическая психиатрия почти не соблюдает принципа «не навреди». А это означает полную ее беспомощность в собственно медицинском плане. Она гораздо больше занимается сдерживанием, своего рода жесткой опекой патологической активности людей, попавших в сферу ее влияния, нежели действительно лечением, забывая слова Минковского о том, что «идея, преобладающая в психозе, не является производящей» (Аккерман, с. 32). В этой связи следует отметить однотипные и порой роковые ошибки, которые допускали психиатры, приехавшие в зону Спитакского землетрясения. На фоне успехов представителей других областей медицины можно констатировать полный провал их работы с людьми, испытавшими посттравматический стресс.

Итак, бытующую среди психиатров-практиков точку зрения можно выразить следующим образом: что бы врач ни делал, на какие бы ухищрения ни шел, процесс психической болезни продолжается, он скрывается где-то в глубине человеческой личности, представляя собой враждебное, разрушительное начало. Этот процесс способен привести к слабоумию, особенно если возник в раннем возрасте (еще один предрассудок, так как, по нашим наблюдениям, как раз ранние проявления болезни лечатся гораздо легче поздних) или лечение начато слишком поздно (как при запущенной онкологии).

Когда из области функциональных психозов были выведены прогрессивный паралич и другие экзогенно-органические и сомато-психические заболевания, осталась группа психических расстройств, биохимическая основа которых не выявляется. С тех пор выдвигаются гипотезы соматического процесса, который обусловливает психотические расстройства. Поиск в этом направлении безуспешен. К тому же термин «шизофрения» абстрактен и, по нашему убеждению, не является собственно медицинским понятием, так как не обладает скрытым планом терапевтических действий. Это только обозначение некоторого феномена, или, как сказал бы Блейлер, группы явлений, некий классификационный «ярлык». А в нашей стране – приговор. В знаменитую клинику Блейлера Бургхельци под Цюрихом поступало 29 % мужчин и 39 % женщин, больных шизофренией (Клиническая психиатрия, с. 26); в наш институт – более 90 %. Впрочем, диагноз, как правило, не подтверждается. К. Ясперс совершенно справедливо считал, что шизофрения – не просто определенный процесс, но прежде всего «способ переживания, постижимый в психолого-феноменологическом плане, целый мир своеобразного психического существования (Dasein), для выражения отдельных моментов которого найдено много тонких понятий, но которое в своем целом не получило удовлетворительной характеристики» (там же, с.22). Налет шизоидности как нечто преходящее мы наблюдаем у многих из наших больных, впрочем и у здоровых людей. Здесь главный, на наш взгляд, принцип – не относиться к эфемерному явлению, как к чему-то постоянному, не культивировать в себе мнительность в отношении личности и судьбы пациента. Справедливости ради следует отметить, что в «руководствах» старых психиатров (Блейлер, Корсаков, Крепелин и др.) данной нозологии отводится незначительное место, чего не скажешь о современных учебниках и монографиях. В реальной же практике удельный вес этого диагноза сравнительно с другими многократно увеличивается.

К. Юнг первый, еще работая ассистентом у О. Блейлера, высказал мнение о психогенезе шизофрении и о психических же причинах этого заболевания (Зеленский, 1996, с. 236). Его идея не стала популярной среди клиницистов во многом потому, что психотерапия шизофрении в практике самого Юнга и других терпела неудачу. Оставалась надежда создать биохимическую концепцию «эндогенных» психозов, воздействуя на них также биохимическим способом. Но при отсутствии физико-химической концепции ортодоксальный психиатр невольно встает на точку зрения Юнга.

Когда появились нейролептики, механизмы химической активности которых (при очевидных изменениях психики) оставались неизвестными, клиницисты вынуждены были судить о влиянии этих препаратов по динамике психического состояния больного. Происходила подмена патофизиологического процесса психопатологическим. Казалось вполне возможным, поскольку все происходящее в организме своеобразно отображается в нашей психической сфере, говорить о каких-то новых, еще не выясненных физических изменениях, которые сопровождаются теми или иными психопатологическими явлениями, например галлюцинациями. Ведь используют же нейролептики и транквилизаторы в соматической медицине. Можно перечислить десятки соматотропных лекарственных форм или токсических веществ, которые тоже влияют на психическую сферу, хотя и не носят названия психотропных. И наоборот, мы знаем, сколь ощутимы изменения в организме, вызванные теми или иными социально обусловленными душевными переживаниями.

Повсеместно в клинической психиатрии происходит разрушение тонкой грани между психическими и физиологическими функциями мозга. Многие психиатры принимают желаемое за действительное, питаясь иллюзией прошлого столетия, когда считали, что душу можно «препарировать» и исследовать наподобие тела лабораторных животных. А между тем не психиатр, а теоретик литературы, философ М. М. Бахтин справедливо замечал: «Чужие сознания нельзя созерцать, анализировать, определять как объекты, как вещи, – с ними можно только диалогически общаться» (Бахтин, 1963, с. 92).

Таким образом, созданная в далеком прошлом классификация душевных заболеваний, в основу которой положен принцип неизлечимости и отрицательного «прогрессирования», в эпоху сильнодействующих средств получила новый, достаточно абсурдный смысл, вызвав появление списка якобы психотропных лекарств. Однако упомянутые сильнодействующие препараты являются по существу не психо-, а нейротропными или соматотропными средствами.

Будучи восприняты в качестве психотропных, они способны извращать картину болезни и даже формировать новые расстройства, особенно в условиях их тотального и непрерывного приема (атипичные, нейролептические формы шизофрении, широкий спектр диэнцефальных, нейроэндокринологических, соматопсихических расстройств). Их действие можно сравнить разве что с хронической интоксикацией. Сегодня можно с уверенностью сказать, что, стремясь предупредить мнимое развитие болезни, поставить перед нею шоковые и нейролептические заслоны, мы никогда не увидим тех психопатологических явлений, которые описывали наши предшественники. Так происходит постепенная утрата психиатрической культуры, созданной многими поколениями врачей. Нанесен ущерб многовековой традиции понимания душевнобольных. Только пересмотр принципов применения некоторых групп фармакологических веществ, принятых на ошибочном пути теоретизирования, может восстановить связь нашей психиатрической науки с ее прошлым.

Мы не согласны с простой идентификацией клинического и естественнонаучного методов. Здесь есть существенные отличия, нуждающиеся в специальном рассмотрении, как показывает замечание Леви-Строса о том, что наука «не выдвигает на первый план практическую пользу. Она отвечает интеллектуальным побуждениям, прежде чем или вместо того чтобы удовлетворять нужды» (Леви-Строс, с. 120). Напротив, клинический метод направлен на извлечение этой самой «пользы» и «удовлетворение нужд». Здесь простой совет врача, основанный на обыденном здравом смысле, который может послужить точкой опоры для пациента, и сложная длительная процедура терапевтического изменения внутреннего мира душевнобольного в рамках концептуальной психотерапии – явления одного порядка, равного значения. Еще невролог Мёбиус сказал, что «патология» – это ценностное понятие (Юдин, с. 34).

Излечение от психического заболевания в современной психиатрии связывается с научным прогрессом вообще, с раскрытием сложных психофизических механизмов, с синтезом новых сильнодействующих препаратов. Все это дело будущего. Однако такое положение находится в нравственном противоречии с тем, чего ожидают больной и его родственники от медицины, от врача, ибо потерявшие душевное здоровье люди требуют выздоровления сейчас и отнюдь не утешаются тем, что наука когда-нибудь решит эту проблему. Отсюда неуверенность врача в своих возможностях, вынужденная экономия сил (к чему тратить их зря?), поневоле возникает фальшивый тон в беседе с больным и опекуном. Врачу приходится с грустью видеть повторные поступления больных с симптоматикой, которую он уже пытался преодолеть всеми возможными средствами. Поскольку научный прогресс в этой области пока непрогнозируем, психиатр начинает робеть перед некоим «темным», трудноопределимым патологическим процессом (в кулуарах его называют «эндогенным»), начинает повторяться в своей работе, не пытаясь углубиться в картину болезни. Отсюда отчаянная вера некоторых родственников больных в шарлатанов, обещающих скорое и окончательное выздоровление.

Привыкание к нейролептикам категорически отрицается, это убеждение может считаться господствующим (см. Кабанов, с. 47–50). «Антипсихотические препараты относятся к наиболее безопасным из всех применяющихся в медицине лекарств», – утверждает американский специалист Р. Дж. Бальдесарини; к сожалению, он представляет здесь мнение большинства практикующих врачей. Ему вторит его популяризатор Э. Фуллер Торри: «Антипсихотические препараты действительно относятся к наиболее безопасным лекарствам. Практически невозможно совершить самоубийство, используя большие дозы этих лекарств, очень редко они дают и серьезные нежелательные побочные эффекты» (Торри, с.254). Однако наш собственный опыт позволяет считать привыкание к нейролептикам несомненным фактом (Назлоян в МПЖ, 2000, № 3). Толчком к формированию подобной точки зрения послужил случай больной Т. Ш., 27 лет.

Несколько лет она неизменно получала монолечение галдолом. Лечащий врач то уменьшал, то увеличивал дозы препарата в зависимости от текущего состояния пациентки. Начав работу над портретом по нашей методике, мы по привычке отменили этот препарат, назначив дезинтоксикацию и витамины. Однако через некоторое время у пациентки возник тяжелый приступ агрессии с выраженной галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. «Голоса» говорили ей о враждебных намерениях пожилой регентши, проживавшей, как и больная, на территории храма. Так как условия не позволяли переждать этот приступ, мы решили остановить его равноценными дозами фенотиазиновых препаратов и транквилизаторов, но безрезультатно. Однако стоило один раз вернуться к приему галдола, и приступ прекратился.

С этих пор мы стали расценивать многие «обострения» как проявления абстинентного синдрома. Они с успехом купировались кратковременным назначением малых доз привычного нейролептика с последующими процедурами отвыкания.

У нас есть претензии не только к побочным действиям самих лекарств, но и к режиму их назначения. На большом доступном нам материале – отчетах самих пациентов и их опекунов – можно сделать вывод, что нейролептики, в частности бутирофеноны, способны формировать галлюцинации у пациентов с навязчивостями, фенотиазины – бред, а тактика назначения этих и ряда других препаратов – в прогредиентной форме параноидную шизофрению. М. И. Рыбальский, много лет посвятивший изучению продуктивных расстройств, считает, что подобные явления могут иметь место при назначении малых доз галоперидола, а М. Блейлер говорил нам об опасности применения средних и больших доз (устные сообщения).

Нейролептики способны вызвать грубые расстройства мышления, снижение критики, ослабление памяти и обеднение ассоциативных процессов. Агрессия и аутоагрессия применявших нейролептики пациентов протекает нередко с особой жестокостью. Эти лекарственные средства способны формировать шизофреноподобные болезни, особенно стадию дефекта, переводить легкие рекуррентные формы шизофрении в прогредиентные. Любопытно, что в судебно-психиатрической практике симуляция удается именно тем испытуемым, которые перед экспертизой принимают нейролептик, т. е. лечащее средство (устное сообщение судебного психиатра А. В. Арутюняна). Но важнее всего для нас – усугубление личностных расстройств, грубая аутизация больного. Она наступает в результате непрерывного приема больным пролонгов или других форм нейролептиков. Такая практика приводит к ужесточению лечения, назначению хемио-, инсулино-, электрошоков. Все это приводит к лекарственному дефекту психики и быстрой инвалидизации пациентов.

М. Блейлер еще в 1941 году опубликовал одну из наиболее достоверных статистических сводок, основанную на анализе сотен случаев, квалифицированных как шизофрения. При остром начале – 25–30 % самопроизвольного излечения, 30–40 % излечения со стойким дефектом, 5-15 % с исходом в слабоумие. При хроническом простом течении – 10–20 % с исходом в слабоумие, 5-10 % со стойким дефектом, остальные – с исходом в выздоровление (Клиническая психиатрия, с. 21). Эти данные, конечно, хорошо известны психиатрам. Мы повторяем их потому, что никаких выводов из них за минувшие годы сделано не было. Учет приведенной статистики мог бы коренным образом изменить стиль лечения душевнобольных и благотворно повлиять на их судьбы, если только соблюдался бы завет «не навреди».

Кажется странным, когда наши коллеги «просвещают» родственников, а то и самих больных, прибегая к упрощенным формулам, касающемся весьма проблематичного с научной точки зрения эндогенного процесса, и к другим не менее сомнительным понятиям, отдаляя близких от пациента, лишая их возможности своей любовью и заботой о нем помогать лечению. Опекуны, как правило, начинают углубляться в проблему, читают специальную литературу и приходят в лучшем случае либо к полному недоумению, а в худшем – к еще более категоричной формуле болезни. Существуют наработанные штампы для родственников, для представителей правоохранительных органов. В результате больной на протяжении многих лет остается как бы в вакууме. С ним уже не говорят о простых вещах, от него напряженно ждут только внезапных проявлений болезни.

Значит, типовой врач, «просвещая» родных и близких и тем самым лишая их возможности участвовать в судьбе пациента, монополизирует лечебный процесс, а это приводит к потере и без того не очень больших шансов на выздоровление. Он также отвергает все остальные подходы к душе, кроме научного метода, а по большому счету – псевдонаучного. «Ибо человеческая душа, – писал Юнг, – это не психиатрическая, ни физиологическая, ни вообще биологическая проблема, а исключительно психологическая проблема. Душа есть самостоятельная область со своими особыми закономерностями» (Юнг, 1998, с. 285). Здесь великий психотерапевт, безупречно выделив объект своего исследования, на наш взгляд, не договорил того, что всегда хорошо чувствовал. Ведь психология традиционно мыслится в системе естественных наук, как это определил один из крупнейших специалистов – Ж. Пиаже (см.: Кедров). Такое недостаточно полное определение сказалось на всем творчестве Юнга – и там, где он размышляет о психозах, и там, где пишет о методах и принципах психотерапии. Эту неточность почти в тех же выражениях, как бы отвечая Юнгу, убедительно преодолел другой выдающийся мыслитель минувшего столетия. «Проблема души, – пишет М. М. Бахтин, – методологически есть проблема эстетики, она не может быть проблемой психологии, науки безоценочной и каузальной, ибо душа, хотя развивается и становится во времени, есть индивидуальное, ценностное и свободное целое…, то индивидуальное и ценностное целое протекающей во времени внутренней жизни, которое переживается нами в другом, которое описывается и изображается в искусстве словом, красками, звуком…» (Бахтин, 1979, с. 89).

 

1.3. Естественнонаучная парадигма

Клиническая психиатрия является прикладной наукой. Она подвержена влиянию идей, которые проникают в ее атмосферу из пограничных областей знания. Наряду с биохимическими, нейрофизиологическими представлениями, особой активностью обладают концепции чрезвычайно разветвленной и быстро развивающейся экспериментальной науки психологии. Идеи психологов преломляются в области клинической психиатрии, выполняя новые функции и обретая новый смысл. Порой они не сохраняют прочных связей со своими истоками и действуют автономно. Конструкции общего плана выполняют здесь роль некоего клише, дающего направление психиатрическим поискам. Немалая часть актуальных в психиатрии представлений давно уже принадлежит истории психологии (ассоцианизм, гештальтпсихология и др.). Эти идеи называются у разных авторов моделью, структурой, контекстом, парадигмой, категориальной сеткой; они создают систему ценностей в психиатрических отделениях и имеют колоссальное влияние на формирование перспектив каждой семьи, связавшей свое будущее с тем или иным психиатрическим учреждением.

Как известно, Т. Кун коренным образом пересмотрел позитивистское понятие нормативной методологии и вложил в него другой смысл. Парадигма, согласно Куну, определяет некую эпоху в развитии системы научных идей, «дисциплинарную матрицу», как он позднее выражался, творчества ученых. Она призвана настолько прочно детерминировать то или иное направление в развитии естественных наук, что ее смена протекает революционным путем. По Куну, «открытие начинается с осознания аномалий, то есть с установлением того факта, что природа каким-то образом нарушила навеянные парадигмой ожидания, направляющие развитие нормальной науки» (Кун, с. 78).

В истории научного познания Кун выделяет допарадигмальный период развития, когда на основе смутно осознаваемых общемировоззренческих представлений собираются и систематизируются определенные фактические данные. Этот процесс проходил в разных науках с разной скоростью; в психиатрии – до середины XIX столетия. Затем наступает эпоха зрелой науки, когда теория развивается и детализируется, она находится в непротиворечивых отношениях с практикой. Под давлением новых накоплений возникает экстрапарадигмальная фаза – эпоха научной революции, «банкротство существующих правил означает прелюдию к поиску новых» (там же, с. 95).

Парадигма, на наш взгляд, отражает присутствие мировоззренческой идеи в границах той или иной научной дисциплины и в этом смысле максимально конкретна. В то же время она является наиболее общей категорией этой самой науки. Часто парадигмы возникают спонтанно, «снизу», как некий продукт коллективного соглашения ввиду многократного подтверждения опыта, например геоцентрическая картина мира. Ниже мы собираемся рассмотреть не теоретические клише отдельных школ в клинической психиатрии или в психотерапии, а то, что их объединяет.

Эти вопросы наиболее подробно обсуждаются в работах отечественных теоретиков Ю. Л. Нуллера и Ю. С. Савенко. Рассмотрим основные доводы этих авторов, поскольку наша практическая деятельность тоже осуществлялась под знаком пересмотра установившихся догм, действующей в клинической психиатрии парадигмы (Назлоян,1978; Наука и религия, 1998, № 8; Назлоян, 1994; многочисленные интервью в периодической печати с 1987 г.). Точки зрения, которые мы вкратце рассматриваем, довольно ярко иллюстрируют частую методологическую ошибку – идеологизацию той или иной медицинской дисциплины, хотя некоторые итоги расширения зоны действия рефлекторной теории И. П. Павлова ученый мир подвел недавно. Еще в 80-х годах мы слышали от старших коллег в коридорах психиатрических отделений блиц-объяснения состояния пациентов с опорой на понятия первой и второй сигнальных систем.

Этические мотивы и критический взгляд на состояние современной практической психиатрии в работах Нуллера и Савенко не вызывают сомнений. Мы, как и они, исходили из идей гуманного отношения к пациентам и наряду с другими авторами понимали, что обстановку в психиатрических отделениях следует улучшать не только борьбой за права наших больных путем создания альтернативных служб, но и структурно, теоретизируя. Таких попыток было довольно много, особенно в довоенную эпоху; само существование психодинамического и феноменологического подходов, наконец, антипсихиатрического направления – яркое тому подтверждение.

Ю. Савенко подходит к проблеме весьма основательно – с анализа понятия о парадигме. Он присоединяется к авторам, считающим понимание парадигмы Т. Куна устаревшим, достаточно девальвированным, и пытается придать ей новый смысл, поскольку это «принятый в нашей стране термин». Он считает более удачными формулировки других авторов: смена «научных мировоззрений» (В. И. Вернадский), смена «глобальных предпосылок мышления» (А. Койре), смена «типов рациональности» (С. Тулмин), смена «стилей мышления» (Л. Флек). «Нам представляется продуктивной, – пишет он, – позиция не тех авторов, так называемых экстерналистов, которые акцентируют и тем более абсолютизируют в генезисе научных революций политические, социологические, экономические факторы, а позиция интерналистов, которые отдают приоритет собственно научным и общемировоззренческим факторам, то есть собственной логике саморазвития научного знания» ( Савенко , с.16). Данная позиция не выдерживает критики. В качестве опровержения достаточно вспомнить идею эволюционизма, принятую в середине XIX века.

Другой вопрос, что Савенко как теоретизирующему психиатру нет нужды в таком глобальном охвате и он может ограничиться интерналистским фрагментом этого понятия. Если не ставить перед собой науковедческих целей, то позитивистское понятие парадигмы, как «дисциплинарной матрицы» (Философский энциклопедический словарь) представляется нам вполне удобным и емким для обращения к основам такой прикладной области науки, как психиатрия. Еще одна особенность трудов рассматриваемых авторов заключается в том, что они не определяют конкретно и ясно, какие идеи сформировали контекст развития клинического метода, в чем суть парадигмы практической психиатрии. Именно эта неточность обусловила шаткость выдвигаемых ими альтернатив.

Оба автора предлагают некий способ реанимации клинического метода. Первым это сделал Ю. Нуллер, он считает, что необходимо заменить существующую систематику новой, с опорой на теорию стресса Г. Селье ( Нуллер, 1993). А Савенко призывает заменить ее классификацией, основанной на философии Э. Гуссерля и К. Ясперса. Причем эти призывы во многом прогностические, поскольку неизвестно, как технически это должно состояться, они даже носят некий просветительский характер.

Далее авторы допускают методологическую ошибку, предлагая принять новую парадигму взамен старой, «сверху»; предполагается прийти к мировому соглашению, т. е. сообщество психиатров должно не только отказаться от старой классификации, но и игнорировать все другие направления в психиатрии и психотерапии. Представляют ли авторы масштабы подобных перемен? Даже форма отрицания систематики нозологических единиц выбрана неверно, потому что приводит к отрицанию всех остальных школ и течений. Они считают главной парадигмой клинического мышления второстепенное для практической психиатрии учение о регистрах, уровнях психических нарушений и противопоставляют ей собственную точку зрения. Хотя мировоззренческая позиция Савенко близка нам по выбору авторов, предпочтение необходимо отдать Нуллеру. Повторная попытка внедрения нейрогуморальной теории Селье методологически более верна, так как существует некий позитивный опыт и можно представить, что автор в своей практической деятельности помогал больным с послестрессовой травматизацией, не прибегая к жесткому ортодоксальному лечению. Однако и Нуллер не всегда чувствует недостаточность предлагаемых им решений – «надлом» как причина психической патологии взамен существующей полиэтиологичности, сопоставление одной из гипотетических причин психических расстройств с перечнем этих расстройств.

Возвращаясь к трудам Савенко, заметим, что мы так и не смогли найти в них более точных признаков действующей в клинической психиатрии парадигмы, аналогичных категориям других наук (химии, физики, биологии), а также собственной парадигмы автора. Не приводит он и сведений об опыте внедрения своих идей в практической области (клинические испытания), как это делали истинные реформаторы – Крепелин, Фрейд. Ведь глобальные изменения клинического мышления автора должны были привести к новым, эффективным приемам при лечении психически больных.

Однако надежда обнаружить формулировку авторской парадигмы все же появилась, когда в самом конце одной из его статей мы обнаружили следующую фразу: «Сразу можем сказать, что солидарны с помещенной в этом выпуске работой Альфреда Крауса, которую и считаем воплощением новой парадигмы в психиатрии» ( Савенко , с. 22). Заинтересованность была настолько велика, что мы внимательно прочитали работу профессора из Гейдельберга, где, как известно, и появилась систематика Э. Крепелина.

Автор проекта новой парадигмы не менее тенденциозен, чем его последователь, и тоже отрицает современную систематику психических болезней (DSM-IV b и ICD-10), поскольку она не учитывает интуитивный компонент в постановке диагноза, «интуитивный диагноз» ( Краус , 1997, с. 10). Но, заметим, она не учитывает и дискурсивный способ постижения диагноза. Это определенная типология диагнозов, или, говоря гастрономически, меню. Вопрос, видимо, заключается в том, что лежит в основе этой систематики. Как пришли ученые к принципу классификации психических болезней, какой смысл они вкладывали в обозначение каждой нозологии (причем скорее всего интуитивно), должно интересовать не психиатров, а исследователей научного творчества.

Однако Краус идет дальше и претендует на изменение существующей типологии. Поэтому обратимся к его определению интуиции. Он пишет: «Под интуицией мы здесь понимаем – в отличие от дискурсивного, объяснительного мышления – непосредственное восприятие смысла или комплекса связей, восприятие значений и осознание сущностей,… интуиция – это особые акты понимания» ( Краус , с. 10–13). В первой части этого определения не трудно узнать определение Декарта, а во второй – Ясперса. «Понятие ясного и внимательного ума» Декарта, как известно, легло в основу картезианской гносеологии с характерным для нее психофизическим параллелизмом. К психологии же творчества оно не имеет прямого отношения – там другая традиция в интерпретации рассматриваемого понятия, другой (психологический, а не гносеологический) аспект проблемы. О невозможности и непродуктивности смешения этих двух плоскостей знания мы подробно писали в историко-научной работе ( Назлоян , 1978).

Судя по первой части определения, источники Крауса ограничиваются толковым словарем, вторая часть является отсылкой к «субъективно-понятным» сочетаниям Ясперса. Последний был современником таких интуитивистов, как А. Пуанкаре и А. Бергсон, но об интуиции он в этом месте своего труда по психопатологии не пишет. Общее впечатление можно выразить одной фразой: врач-психиатр может игнорировать нозологическую классификацию, но должен иметь развитую интуицию (в обыденном понимании этого слова). Мы бы добавили, что врач должен быть еще и самоотверженным, добрым, порядочным, талантливым и т. п.

Но дальше Краус допускает явное противоречие: отказываясь от дискурсивного элемента в классификации болезней, он становится чистым интуитивистом, но безосновательно. Он говорит об интуиции истерии, интуиции шизофрении – понятий, имеющих отношение, согласно автору, к «дискурсивному» подходу. Автор не заменяет их новыми, интуитивными. И здесь он без комментариев переходит на психологический уровень анализа проблемы интуиции.

Психологические идеи тоже не оригинальны, они представляют собой простое расширение (истерия, маниакально-депрессивный психоз, даже бред) «чувства шизофрении» А. Рюмке. Речь идет о психологических, иррациональных механизмах постановки диагноза, а именно шизофрении. Это была попытка решить проблему личности пациента через определение креативных функций врача, учитывая роль наблюдателя, – попытка интересная, очень важная в плане исследования личностных расстройств у больных шизофренией, но не оправдавшая себя как диагностический прием. Краус же говорит об интуиции как о диагностическом приеме, свободно распространяет представление о безотчетном, иррациональном восприятии пациентов не только на нозологические единицы, но и на «безличностные» симптомы и синдромы. С деонтологической точки зрения подобные рассуждения, на наш взгляд, являются безответственными. Достаточно представить, какие последствия для душевнобольного имеет «интуитивная» постановка и без того во многом субъективного диагноза, особенно в случае шизофрении. «Но будем осторожными, – писал Эйнштейн, – и постараемся дать строгие определения, так как мы знаем, как опасно переоценивать интуицию» ( Эйнштейн, Инфельд, с. 470). Об опасности для пациентов распространения этого представления в практической психиатрии мы подробно писали в разные годы. Создается впечатление, что любые концепции или выдвинутые точки зрения, гипотезы, имеющие общий характер, можно называть парадигмой и противопоставлять вековой традиции распознавания психических болезней.

Понятие о парадигме хорошо представлено в историко-научной литературе, однако нас интересует мало изученный тип парадигм, который чаще всего встречается в истории развития биологических знаний. Речь идет о тех глобальных идеях, которые ввиду внутренней противоречивости или недостаточной основательности лишь частично отвергаются в научном сообществе за неимением хорошей замены. Феномена научной революции в этих случаях не наблюдают, а сама наука постепенно догматизируется.

Устаревшая идея вытесняется на второй план и продолжает подспудно воздействовать на прикладную область. Она становится похожей больше на архетип, чем на парадигму. Такое положение типично для современного психиатрического сообщества. Было много призывов преодолеть классификационный принцип психических болезней, но радикальных решений этой проблемы за последние десятилетия не выдвигается. «Крепелиновская систематика, конечно, поколеблена – считают немецкие клиницисты, – но заменить ее пока нечем, да и нет еще даже признаков того, что готовится вместо нее нечто лучшее» (Клиническая психиатрия, с.27). В этом отношении чрезвычайно интересна структура одного из лучших отечественных руководств под редакцией А. В. Снежневского (Руководство по психиатрии, 1983). Подвергнутое в исторической части формальной критике линейное восприятие душевных заболеваний произвольно возрождается и пронизывает все главы общей и частной психопатологии, будучи опорой описания нозологических единиц.

Представление о душевном мире как о направленном, линейном, «неодновременном», процессуальном неизбежно возникает, как только исследователи пытаются создать строгую науку о душе. «Они раздробляют опыт на единицы, достаточно элементарные для того, чтобы воспринимать их по очереди, одну за другой» (Уотс, 1993, с.30). Закономерность подобного подхода впервые дала о себе знать в середине прошлого века, когда несколько выдающихся физиологов, добившись существенных успехов в своих лабораториях, бросились наперегонки создавать основы новой науки психологии – по образу и подобию естественных наук.

Грандиозные проекты неминуемо привели к разным версиям линейной интерпретации душевных явлений. Вот что пишет один из радикальных представителей этой группы И. М. Сеченов: «Мысль о психическом акте, как процессе, имеющем определенное начало, течение и конец, должна быть удержана как основная, должна быть принята за исходную аксиому…» (Сеченов, 1995, с. 205). Вслед за великими нейрофизиологами стали осваивать просторы науки исследователи-врачи, проделавшие колоссальную работу по созданию новой области клинической медицины – науки о психических болезнях. Они руководствовались все тем же линейным видением психической патологии. Но если психологов линейный подход приводил к обычному в истории научной мысли тупику (как, например, в попытках решения проблемы творчества), то в области психиатрии, медицинской науки результатом был прямой и осязаемый ущерб.

Тем не менее процессуальное видение психических заболеваний и есть та скрытая парадигма, которая объединяет многие школы и подходы как при диагностике, так и при лечении психозов. Эта идея позволила не только соединить разрозненные факты и наблюдения, но и разрешить противоречивость опытных данных. Возникновение процессуальной парадигмы имело черты научной революции. В этом отношении показателен известный диспут И. М. Сеченова с К. Д. Кавелиным, имевший заметный общественный резонанс на протяжении десятилетий (Назлоян, 1977, 1978). Не меньшие трудности испытали Э. Кальбаум, а за ним Э. Крепелин при внедрении этого понятия в области клинической психиатрии. «Можно сказать, – замечает Ю. Каннабих, – что „процессы“ (Verblodungsprocesse) – было тем словом, которое сосредоточило на себе внимание во всех отделениях Гейдельбергской психиатрической клиники» (Каннабих, с. 420–421). Профессором и главным специалистом этой клиники был Крепелин – ученик В. Вундта, автора «Физиологической психологии».

Картина психических заболеваний, не имеющих соматической основы (инфекционной, интоксикационной, эндокринной и др.), строилась на симптомах с отрицательным знаком. Эти негативные признаки расшифровываются в конечном счете как отсутствие нормальных психических функций (нет правильного восприятия, нет адекватной интерпретации, нет нормального настроения). Важно, что эти признаки не имеют и своего соматического позитива, скажем опухоли или атрофии головного мозга, атеросклероза сосудов, интоксикации и других органических причин нарушения психических функций.

Процессуальная интерпретация психопатологических явлений была «делом» недостаточно обоснованным и даже вредным ввиду ее неспособности охватить мир душевных переживаний. Dementia praecox, расширенная и облагороженная О. Блейлером благодаря введению термина «шизофрения», и другие так называемые эндогенные заболевания интерпретировались на языке соматической медицины (здесь-то процессуальность как нечто позитивное, развивающееся во времени как раз вполне уместна).

Истинно процессуальное развитие сифилитической инфекции в организме во многом способствовало вхождению психиатрии в ряд медицинских дисциплин – за счет описания и лечения прогрессивного паралича, распространенного в те годы. Вместе с тем характер протекания прогрессивного паралича послужил основой для неоправданного обобщения представлений о процессуальности, которое отныне стало распространяться на психические заболевания в целом. «Примером течения и исхода болезни является прогрессивный паралич», – писал Крепелин, следуя Кальбауму (Каннабих, с.421).

Эти авторы энергично содействовали укреплению в психиатрии указанной тенденции. В разное время они встречали упорное сопротивление: достаточно отметить двадцатипятилетний бойкот Кальбаума психиатрами (там же, с. 416). Тем не менее этот подход стал господствующим. Это была настоящая интервенция естественнонаучного (монологического) мышления в гуманитарные науки, когда человек изучается как подопытное животное, как «безгласная вещь» (Бахтин, 1979, с. 363). Но если Кальбаум еще допускал возможность излечения от психического заболевания, то Крепелин категорически ее отрицал. Принцип неизлечимости лег в основу крепелиновской классификации. Он даже игнорировал собственные 8-12 % выздоровления при dementia praecox. «Получается слабоумие без слабоумия», – недоумевает по этому поводу его современник В. П. Сербский (Каннабих, с. 435). Даже сообщение Паппенгейма, что большая часть больных, которым Крепелин в Гейдельбергской больнице поставил диагноз раннего слабоумия, т. е. шизофрении, выздоровела, не поколебало его твердости. Чтобы не терять из виду процессуальность психических расстройств, он искал патологические признаки у здоровых людей и утверждал, что они существуют, жертвуя фактами ради идеи. Потом этот прием будут повторять многие современные психиатры.

Однако было бы несправедливо отвергать систематику Крепелина, как это делают представители антипсихиатрического направления. Нельзя забывать, что до него господствовали идеи призрения душевнобольных, а не лечения, то есть психиатрия не была медицинской наукой. Сделав шаг в определении предмета психиатрии (особенно после удачного различения шизофрении и маниакально-депрессивного психоза), он использовал достижения современной ему науки. Став в один ряд с другими медицинскими дисциплинами, новая область диагностики и лечения человеческих недугов впитала достижения смежных областей, выработала свой язык, свои методы клинического и параклинического исследований. Ее слабой стороной была необъясненность так называемых эндогенных психозов, подрывающая единство предмета.

Следующий шаг мог бы сделать Ойген Блейлер при описании феномена аутизма. Расширив сферу приложения этого понятия, он мог бы прийти к единой теории психических расстройств. Несколько поколений психиатров не видели перспективности понятия аутизма, ограничивая его рамками учения о шизофрении как процессуального, эндогенного, не имеющего соматической основы (по формуле К. Шнайдера) заболевания.

Понятие процессуальности с годами расширялось за счет гипердиагностики и стало за пределами учения о прогрессивном параличе некоей отмычкой для современного психопатолога. Представление об эндогенных заболеваниях бурно развивалось в науке, объединяющей психоневрологию, психосоматику, наркологию, психоэндокринологию и другие дисциплины, а «эпоха психофармакологии» поставила экзогенные расстройства в один ряд с эндогенными.

Итак, выслушав жалобы, собрав анамнез, описав текущее состояние пациента с учетом данных параклинического обследования и консультаций (этого вполне достаточно для соматической медицины), психиатр в отличие от своих коллег должен еще понять, что именно он будет лечить. На первое место выходит текущее состояние – психический статус начинает преобладать над анамнезом. В картине текущего состояния врач должен по собственному усмотрению, выбрать главный признак или группу признаков, которые он назовет «мишенью». Значение анамнеза сохраняется в части прогнозов, экспертных оценок, переписки, учета. Поэтому многие врачи недовольны отсутствием четко обозначенной «мишени», по которой, как выразился один психиатр, можно «бить» (Сборник статей по прикладной психологии, с.124). Между тем нозологическим единицам, которые мыслятся в качестве «мишеней» (наподобие панкреатита, сыпного тифа или псориаза), около ста лет. Нельзя ли считать их в чем-то устаревшими? Если можно, то в этом необходимо признаться, чтобы не получилось так, что на деле практикующий врач лечит одно, а в историях болезни фиксирует другое.

Врач ждет от теоретиков определения некоей универсальной «мишени», которую можно обсуждать, избавившись от груза историко-научной информации. И здесь он совершенно прав, ведь количество патологических расстройств гораздо больше ограниченного круга лекарств, а также возможностей их целесообразного сочетания. Он невольно хочет вырваться из книжной части своей науки и войти в контакт с живым человеком.

Мы тоже шли этим путем, остановив свой выбор на хорошо известном в психиатрии признаке патологического отчуждения. О. Блейлер ограничил его строгими рамками аутизма, и никто после него не пользовался возможностью пересмотреть и расширить этот симптом. Каким-то загадочным образом он оказался привязанным к шизофрении, хотя наблюдается при многих других психических и даже соматических заболеваниях. Например, известный исследователь феномена одиночества Р. С. Вейс, ссылаясь на статистические данные о лечебницах соматического профиля, писал, что «больницы – юдоль одиночества, несмотря на полное отсутствие возможности побыть там одному» (Вейс, c. 121).

Разработка этого понятия, вовлечение в него все новых групп расстройств, интерпретация феномена одиночества с опорой на представления человека о его зеркальном двойнике позволили нам преодолеть описательный уровень. Благодаря нацеленности на преодоление аутизма нам удалось обеспечить широкий доступ психотерапевтических техник к лечению психозов. В своей практической деятельности мы старались не попадать под влияние идей и представлений, способных нанести малейший вред нашим пациентам. Оказалось, мы лишь упорно сопротивлялись представлению о линейном характере психической активности и постепенно перешли в другую систему координат, где можно было более продуктивно работать с душевнобольными. Наш опыт показывает, что практическая психиатрия способна преодолеть монологическую (манипулятивную) парадигму и развиваться в русле более перспективной диалогической парадигмы. Об этом мы будем говорить в следующей главе.

В заключение попытаемся суммировать вопросы, которые остались открытыми в изложенном материале, а именно: как на деле преодолеть существующие правила общения с больными, оставаясь при этом в рамках клинической традиции? Мы выбрали следующий путь. По нашим наблюдениям, творческое время типичного психиатра уходит на диагностику, а лечение в виде накатанных схем нейролептиков, транквилизаторов и антидепрессантов приплюсовывается почти автоматически. В некоторых загородных стационарах такие схемы в виде списка висят на стене ординаторской, ими может воспользоваться даже дежурная медсестра. Коррекция этих схем симптоматическая, в виде дополнения или изменения схемы, здесь также нет нужды в творческом осмыслении переживаний пациентов.

Понимая, что диагноз психического заболевания строится на минус-симптомах и в этом главная причина их безуспешного лечения, мы стали воспринимать наших коллег как диагностов, и никак иначе. Это означало, что врачи-клиницисты пребывают в пространстве выяснения диагноза и его соответствия международным стандартам. Мы же стали думать о том, как соразмерно расширить пространство врача как целителя. Сам факт нахождения в этой системе координат привел бы к методологически верному приему – отрицанию данного диагноза у конкретного больного, отрицанию отрицания. Таким образом, врач отрицал диагноз психического заболевания не вообще, а только у данного пациента, что очень принято в медицине. Такое опровержение должно было быть поступательным и доказательным, врач не решает проблему глобально, а двигается в сторону определения диагноза с позитивным знаком, например к выявлению соматического расстройства у ипохондричного пациента. На этом пути возможны также варианты спонтанного излечения. Этот способ верен и при сугубо лекарственном лечении душевнобольных.

Приведем один из самых ранних случаев в нашей практике, когда лечащим врачом пациента был выдающийся диагност А. В. Снежневский. Досье пациента было похоже на небольшой учебник соматической и психиатрической практики. До обращения к психиатрам он прошел десятки обследований у кардиологов, гастроэнтерологов, эндокринологов, невропатологов. Психиатрические же назначения были похожи на трудный пасьянс, который исчерпывал всю нашу фантазию. Мы отказались от лечения, так как вердикт авторитетов о юношеской злокачественной шизофрении и прогноз о близком слабоумии больного не вызывал у нас сомнений. Но через год под влиянием обстоятельств мы были вынуждены приступить к работе.

Это был А. П., 1960 года рождения, математик. Высокий, худой, молчаливый, с иронической улыбкой и жалящими собеседника замечаниями; его довольно изысканные манеры, скупые жесты, неподвижное лицо создавали в общении с ним атмосферу напряжения и холода. Тихий, послушный подросток, он уже в школьные годы стыдился своей худобы, много ел, но не поправлялся; страдал от частых запоров; мучился тем, что не может быть лидером. В будущем он воображал себя «солидным человеком с брюшком». С той школьной поры А. относился с повышенным вниманием к своему телесному здоровью. Целыми днями он мог размышлять о деятельности своего желудка. Чувствовал некий дискомфорт в подложечной области – горение, сжатие, стягивание. Женитьба и учеба в аспирантуре совпали. Вскоре один из крупнейших математиков высказал мнение, что теоретическая задача, над решением которой бился А. П., неразрешима. Он тяжело переживал это: у него пропал аппетит, появилось отвращение к еде, ежедневно мучила тошнота. Ему казалось, что в желудке некие краны «заржавели», что стенки желудка и кишечника «склеены дегтем». Он просыпался очень рано, и чаще всего утро начиналось безрадостно (боли, газы и другие нарушения функций кишечника); обращался к специалистам, лечился, но состояние ухудшалось. После нескольких госпитализаций в психиатрические стационары (с диагнозом шизофрения) он однажды закрылся в своей комнате, прервав общение со всеми на два года. Только его матери – врачу-кардиологу по профессии удавалось покормить сына (жидкую пищу из чайной ложечки). Когда это не удавалось, больного кормили принудительно в условиях стационара. К этому времени его семья фактически распалась. Последние четыре месяца он подвергался в одной из ведущих клиник страны массированному лекарственному лечению и психотерапии. На телефонный вопрос о больном его лечащий врач ответил: «Стена молчания». После выписки без ремиссии было принято решение о применении скульптурного портрета.

Мы были вынуждены отказаться от всех лекарств, – за годы больной принял (в нашей стране и в Венгрии) несколько сот отдельных лекарств и их сочетаний, десятки физиопроцедур, прошел подробнейшие параклинические обследования. Массированное лекарственное лечение не дало положительных результатов, даже можно было говорить об отрицательной суммарной динамике. Уступая многочисленным родительским просьбам о помощи, мы начали работу над портретом. Цели были весьма конкретные – достичь полноценного диалога и, чтобы облегчить страдания матери пациента, попытаться подкормить его. Мы даже не допускали мысли о возможности полного излечения больного.

Курс лечения уложился в четыре сеанса – по двадцать четыре часа с интервалами в одну неделю. Для доработки деталей мы встречались каждый день на час-полтора. Уже в конце первого сеанса больной стал общительнее, проявил интерес к пище, в последующем уменьшилась фиксированность на своих переживаниях, возникла редукция бредовых и сверхценных идей. Однако сказался инфантилизм больного, выявились также скудные представления о собственном лице… Первый катарсис наступил к концу третьего сеанса – после многочасового конфликта с врачом в присутствии тестя и жены. К концу четвертого сеанса он снова был напряжен, агрессивен – главной его «мишенью» на этот раз стали родители жены. Все это привело к тяжелому скандалу между двумя семьями, собравшимися выяснять отношения («здоров» – «нездоров»). Больной был сильно возбужден, оскорблял родственников, ударил тещу (она не верила в возможность его выздоровления), получил ответную пощечину от жены. Но поздно вечером А. внезапно очнулся, он просил прощения, обнимал жену и плакал. В последующие три года рецидивов у него не было. Семья воссоединилась, появился второй ребенок. В настоящее время А. П. работает в научном учреждении (Техасский университет), написал ряд серьезных статей по прикладной математике, защитил диссертацию. Родственники жены только через год после завершения портрета признали свою ошибку, а точнее – ошибку нескольких маститых психиатров.

В заключение отметим, что типичные клиницисты относятся к психотерапии душевнобольных как к чему-то второстепенному, околоклиническому и по времени назначения и по результату. По-своему они правы, потому что нет и не может быть психотерапии, направленной на лечение бреда, галлюцинаций, тем более эндогенного процесса, без учета личности больного. Сомнительно, чтобы практикующий врач мог одновременно проводить психотерапию и давать лекарства, оставаясь на ортодоксальных клинических позициях. Такое сочетание чаще всего порождает среди психотерапевтов эклектизм в худшем смысле этого слова, а среди клиницистов – дилетантизм. Применение в рамках стационара техник психотерапии исключено уже потому, что они возникли в русле некоих психотерапевтических концепций, а здесь традиционно, по заранее продуманной схеме назначаются препараты (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты), которые также являются продуктом определенной концепции, но другой. Концептуальную психотерапию откладывают «на потом», на период ремиссии, как способ доработки разных «мелочей» при реабилитации пациентов.

Нечто подобное нам довелось наблюдать во время работы в психиатрических больницах Шони и Премонтре в 1990 г., где врачи, психологи, психотерапевты принадлежат к школе Ж. Лакана, одному из сложнейших направлений психоанализа. В ходе лечения душевнобольных психиатры рано или поздно начинали действовать как обычные ортодоксальные врачи, назначая большие нейролептики, вызывающие порой грубый лекарственный дефект. То же самое можно сказать о клинике профессора Шина в Сеуле, одной из лучших частных клиник, где большое значение придают музыкотерапии.