Многообразие форм, уровней, степеней социальной дезадаптации психически больных превосходит объем и значение внедренного в 1911 г. О. Блейлером и фрагментированного в последующие годы понятия «аутизма» (греч. autos – сам). «Аутизм – крайняя форма психологического отчуждения, выражающегося в уходе индивида от контактов с окружающей действительностью и погружении в мир собственных переживаний» (Психология. Словарь, с.32).

Это патологическое явление хорошо известно психиатрам и достаточно часто фиксируется в клинической практике. Можно также отметить тенденцию к подмене слова «аутизм» близкими по содержанию, но не идентичными обозначениями. Очевидный терминологический казус возник в результате снижения темпов разработок «блейлеровской» проблемы и усилению позиций исследователей раннего детского аутизма Каннера. Известны различные толкования рассматриваемого понятия – «пустой и полный, бедный и богатый аутизм» (Минковски), «аутизм и отгороженность», «аутизм наизнанку», «аутистическое мышление», «аутистический бред» и др. Однако принципиальных изменений оно с тех пор не претерпело и продолжает оставаться в пределах учения о шизофрении.

 

2.1. Аутизм. Границы понятия

Хотя Блейлер рассмотрел понятие аутизма в рамках личностных содержаний, он сделал, на наш взгляд, важное научное открытие. Мы стали видеть то, что до него никто не замечал: ушедшего в свои грезы и мечты душевнобольного, а не жестокого, экспрессивного, опасного для общества безумца. Так с внедрением в психиатрию нравственной категории возник и собственно профессиональный подход к лечению душевнобольных. Заслуга Блейлера состоит также в том, что он сумел корректно переформулировать сугубо метафизическое понятие, увидеть в феномене одиночества квинтэссенцию психической патологии.

Однако сам Блейлер не воспринял еще аутизм как собственно патологическое явление. В своем изложении он делит переживания душевнобольных на аутистические и реалистические, что, на наш взгляд, не выдерживает критики. Более того, по мнению автора, в аутистическом мышлении нет ничего такого, чего бы не было в переживаниях нормального человека. Разница между нормой и патологией в рамках этой концепции чисто количественная: «Существуют степени аутистического мышления и переходы к реалистическому мышлению, однако в том лишь смысле, что в ходе мыслей аутистические и реалистические понятия и ассоциации могут встречаться в количественно-различных соотношениях» (Блейлер, 1981, с.116). И уже неясно, как подобное определение может обозначать специфический признак, «осевой симптом» (наряду с диссоциацией) одной из самых загадочных болезней – шизофрении. Не стоит также забывать, что эти понятия, – аутизм и шизофрения – при жизни автора были синонимами (Каннабих; Dein).

Сопоставляя эти две разновидности мышления, Блейлер замечает: «Аутистическое мышление и в будущем будет развиваться параллельно с реалистическим и будет в такой же мере содействовать созданию культурных ценностей, как и порождать суеверие, бредовые идеи и психоневротические синдромы» (Блейлер, 1981, с. 124). Последнее утверждение, констатирующее, что аутизм способен порождать другие расстройства, осталось на бумаге, и не было использовано даже самим автором. И произошло это благодаря склонности автора считать, что аутистическое мышление продуцирует «культурные ценности», что предполагает восприятие одиночества одновременно и как добровольной и как вынужденной изоляции («полезный и вредный» аутизм). Подобная романтическая «добавка» к представлению о психических заболеваниях, свойственная современникам Блейлера в целом (тема гениальности и патологии от Ч. Ломброзо и Т. Манна до издателей журнала «Эвропатология»), нанесла непоправимый ущерб разработке столь продуктивной идеи. На этом стоит остановиться подробнее.

Начало XX века – время зарождения глобальных психологических, антропоцентристских теорий. Заглавие философского труда французского биолога и гуманиста П. Тейяра де Шардена «Феномен человека» свидетельствует о тенденции к концептуализации природы чувств и мысли. Потребность в исчерпывающем научном описании и интерпретации психофизиологических функций была столь велика, что на роль первооткрывателей наряду с известными исследователями претендовали весьма заурядные, даже дилетанты. На всемирных научных форумах свои идеи излагали крупные неврологи, математики и простые инженеры, любители словесности, доморощенные философы. Замечателен и тот факт, что группа маститых ученых подвигла одного из своих коллег к созданию полной картины душевного мира в том ракурсе, в котором он был наиболее компетентен. Достаточно вспомнить, какие мыслители (Ф. Ниссль, З. Фрейд, Х. Груле, В. Майер-Гросс и др.) направили творчество К. Ясперса к созданию самой объемной и насыщенной дефинициями «Общей психопатологии» (Ясперс, 1997, с. 19, 21). Характерно, что даже такой конкретный и точный исследователь, как Э. Кречмер, свою «Медицинскую психологию» начинает с энциклопедического вопроса: «Что такое душа?» (Кречмер, 1998, с. 13). А его физиогномический труд «Строение тела и характер» предваряется подробнейшим протоколированием всех деталей «оболочки» души – лица и тела (Кречмер, 2000, с. 9–18). Эта работа, как и многие другие исследования того времени, выходит за пределы профессиональной деятельности автора, стремящегося охватить феномен не только человека, но и человечества в целом. На фоне нарастающей атеизации общества иллюзия близости подобной теории была настолько ощутима, что даже представители конкретных областей наук – математики, физики, биологии, химии, физиологии, медицины, филологии – создавали свои проекты. Причем многие исследователи опирались на категориальный аппарат собственной науки, где имели неоспоримые достижения и непререкаемый авторитет. Следующее поколение, находясь во власти очарования той или иной теории, увлеклось уже идеями репродукции, моделирования, копирования, клонирования, тестирования человека и продуктов его творчества.

Чаще всего новые теории создавались в спешке, без строгих правил, и отличались внутренней противоречивостью. Они заведомо были рассчитаны на доброжелательный прием со стороны научного сообщества: сама попытка разгадки феномена человека считалась достойным и нужным делом. В исходе читателю предлагалась некая система доказательств универсальной формулы души («бессознательное» З. Фрейда, «архетипы» К. Юнга, «структуры» М. Вертгаймера и В. Кёлера, «поле» К. Левина, «доминанта» А. А. Ухтомского, «сигнальная система» И. П. Павлова, «установка» Д. Н. Узнадзе и др.). В основу этих теорем, как правило, закладывались удачные наблюдения, самонаблюдения и даже многолетние экспериментальные разработки. Однако вытекающие из контекста глубокие идеи порой обрастали множеством шаблонных, недостаточно убедительных умозаключений. Сегодня многие из этих трудов принадлежат уже истории науки. Некоторые же были настолько тщательно продуманы и сбалансированы, что сохранили свое значение до наших дней.

Теория Блейлера, по нашему мнению, принадлежит, увы, к первой обширной группе и по внутренней противоречивости, спорности отдельных тезисов, неразберихе в образующих понятиях сравнима разве что с рефлексологией В. М. Бехтерева. Однако загадочным образом она все же сохранила свою актуальность. Удивительно и то, что эта теория была воспринята современниками без какой бы то ни было цензуры, как будто Блейлер выполнял некий социальный заказ. Точный в нюансах, аналитичный П. Жане принял лишь легкую поправку Л. Минковского. А в современном юнговском словаре понятию об аутизме не нашлось места, несмотря на тесное сотрудничество двух психопатологов (см.: Зеленский, 1996) Из ученых, которые были обязаны критически встретить взгляды Блейлера, достаточно назвать К. Ясперса, О. Бумке, А. Кронфельда, Дж. Вирша, а также многих отечественных авторов, всерьез занимавшихся данной проблемой в процессе разработки основ общей и частной психопатологии.

Эта теория не цензурируется до сих пор, так как имеет отношение к разработке и внедрению понятия о шизофрении – одного из полюсов психопатологического глобуса. И пока данная нозология существует, пока от нее зависят судьбы наших соотечественников душевнобольных, актуальность критического анализа понятия аутизма сохраняется.

Такой анализ необходим и по той причине, что может вывести на передний план завязшую в рутине идею, рациональное зерно, которое этот «проницательный» (по определению Л. Кемпински) практик нашел интуитивно. И хотя трактат об аутистическом мышлении уступает даже рядовым статьям Фрейда, идея, заложенная в нем, не менее глубока, чем исходные посылки психоаналитической теории. Как известно, клинический подход, в котором значительную роль играет учение о шизофрении, имеет такое же влияние в психиатрии, как и психоанализ.

Будучи бессменным директором Цюрихской университетской психиатрической клиники (1998–1927), Блейлер был склонен к детальному наблюдению и протоколированию поведения душевнобольных. Он не мог пропустить тенденцию своих пациентов к немотивированному уходу в себя, к твердому и длительному отказу от контактов с внешним миром. Наличием продуктивной или иной психопатологической симптоматики это уникальное явление невозможно исчерпывающе объяснить. Блейлер, следуя врачебной логике, которая не всегда совпадает с логикой обыденного здравого смысла, усмотрел в патологической замкнутости явление фундаментальное, не обусловленное другими психическими расстройствами. В этом проявились глубина и продуктивность его наблюдения.

Для начала он выделил тех больных dementia praecox, отчужденность которых сопровождалась насыщенной мыслительной активностью, грезоподобными переживаниями. Эту форму дистанцирования с внешним миром он назвал удачным словом аутизм, а чувственно-интеллектуальное наполнение данного явления – аутистическим мышлением.

Именно аутистическому мышлению, а не признаку отчужденности от внешней среды, Блейлер отвел главную роль в становлении новой нозологической единицы – шизофрении. В его научных трудах понятия «аутизм» и «аутистическое мышление» полностью совпадают, ввиду несомненной важности для автора второго из этих понятий, которое, кстати, в дальнейшем не получило подтверждения в клинических исследованиях.

Трактат «Аутистическое мышление» не отличается цельностью изложения и, по нашему мнению, был написан под большим впечатлением концепции Фрейда, а может быть – отзывов на психоанализ, как произошло с другими современниками великого ученого, которые поддались соблазну охватить одной идеей сумму проявлений и законов функционирования психики.

Блейлер отталкивается от понятия внутренней и внешней жизни человека, где внутренняя жизнь, как отмечалось выше, соответствует аутистическому мышлению, а внешняя – реалистическому. Далее, легко прослеживается образование гносеологически окрашенных субъектно-объектных дихотомий. Причем последовательность гносеологической линии, блистательно выдержанная, например, в концепции Ж. Пиаже (см.: Флейвел), в анализе аутистического и реалистического отсутствует. Дихотомия того и другого выступает то, как отзвуки картезианского параллелизма («параллельное» существование реалистического и аутистического мышлений), то как диалектика единства и борьбы противоположностей, отголоски сенсуализма при анализе сознательно-бессознательных соотношений или материи и духа в русле концептуализма А. Бергсона (см.: Хилл).

Многое в этой работе строится на метагносеологическом представлении о существовании гармонии, равновесия между субъектом и объектом. Там, где функции субъекта и объекта противопоставляются, основное внимание уделяется интерпретации субъективного. Нарушение паритета между субъектом и объектом, по Блейлеру, выражается в психическом расстройстве, а именно шизофрении. Одним словом, аутизм душевнобольных – это избыточный субъективизм.

К воззрениям Фрейда Блейлер подходит с двух сторон или с двух попыток. В первую очередь пытается проверить эти идеи на практике, т. е. провести так называемые клинические испытания. Затем пытается создать альтернативную систему идей, призывая читателя принять другую версию бессознательного. «У Фрейда аутистическое мышление стоит в таком близком отношении к бессознательному, что для неопытного человека оба этих понятия сливаются друг с другом. Однако, если понимать вместе со мной под бессознательным всю ту деятельность, которая во всех отношениях равнозначна обычной психической деятельности, за исключением того лишь, что она не осознается, тогда нужно строго подразделить оба эти понятия. Аутистическое мышление может быть в принципе столь же сознательным, как и бессознательным» (Блейлер, 1981, с. 117).

В результате тщательной ревизии психоаналитических идей, проведенной в клинике вместе с ассистентами, он приходит к выводу, что некоторые предположения Фрейда подтверждаются. При чтении текста становится очевидным, что речь идет о шопенгауэровском феномене вытеснения и принципе удовольствия, которые, естественно, немыслимы вне общей концепции бессознательного. Здесь проблема заключается в том, что психодинамическая концепция не могла подтвердиться без ее полного или частичного усвоения, так сказать принятия на веру, ибо, по справедливому определению К. Поппера, собственно научной (принцип «фальсификации» научного знания) она не является (Философский энциклопедический словарь, с.514).

Однако Блейлер идет дальше Фрейда. Последний, как известно, не претендовал на открытие новых психических явлений, он опирался лишь на интерпретацию уже известных феноменов и в высшей степени конструктивно пересматривал установившиеся понятия и представления. Что же касается аутистического мышления, то оно выступает и как основополагающий принцип, и как новый, не известный раннее наблюдателям феномен. Автор пытается идентифицировать его с уже известными явлениями, как в китайской игре в ассоциации. Аутистическое мышление есть аффективное мышление, утверждает он, или сильный аффект, или просто аффект. Но если это – аффект, а в другом месте – эмоции, то ничего нового тут нет и даже нет необходимости во внедрении нового обозначения.

Читая текст, мы обнаруживаем, что Блейлер произвольно нивелирует или деформирует отдельные понятия ради продвижения основной идеи. Аутистическое мышление идентично грезам: «Более тяжелые случаи полностью сводятся к грезам…» Тем не менее, это «грезы наяву, как у истеричных, так и у здоровых людей» (Блейлер, 1981, с. 113). В другом месте, по мнению автора, симптоматика исследуемого феномена совпадает с тем, что Фрейд называл дневными снами, реже – фантазиями. Затем утверждается, что по своей природе аутистическое мышление похоже на «обычные сновидения». Эта мысль теряет под собой всякую почву, когда производится полная идентификация указанных явлений.

Часто аутистическое мышление совпадает у автора с общеизвестными представлениями об инфантильных переживаниях. Здесь Блейлер предпочитает приводить обобщенные примеры из клинической практики (Блейлер, 1981, с.115). Наконец, встречаются, как думается, просто неудачные сравнения аутистического мышления – с бредом, бессознательным, иррациональным, бессмыслицей. Оно, по мнению автора, похоже также на детскую фантазию, религию, любовь, мировоззрение. Оно – всюду, где «логика отступает». Здесь не может не возникнуть множество вопросов, от которых мы, однако, воздержимся.

Выделим из всего перечисленного главное: данное явление противоположно логическому мышлению, представляя собой некое «алогическое мышление». Но поскольку мышление не может быть полностью алогичным, то остается допустить, что речь идет о нарушении его формально-логического компонента. Блейлер, один из самых талантливых психопатологов, наделенный очевидными литературными способностями, исчерпывающе описал формы расстройства логических функций психики при разных нозологических единицах – от бессвязности, разорванности мышления до паралогичности. Видимо, в данном случае, он имел в виду нечто иное, новое, ранее не известное.

Однако сначала он пытается найти опору в типологии К. Юнга: «В довольно большой части аутизм покрывается понятием Юнга „интроверзия“; это понятие означает обращение внутрь либидо…» (Блейлер, 1981, с.113). И предпринимает, на наш взгляд, ряд безнадежных акций, которые вновь заводят его в лабиринт умозрительных конструктов.

Так, например, на всем протяжении своего трактата автор выстраивает большое число альтернативных понятий в восточном стиле: чем не является аутизм? Приведем основные: аутистическое – реалистическое, внутренняя – внешняя жизнь, ирреальный – реальный мир, интроверсия – экстраверсия, сон – явь, бессмыслица – логика, аффективность – логика, фантазия – логика, непротиворечивость аутизма – противоречивость окружающего мира, тенденциозность – отсутствие тенденциозности, игнорирование действительности – восприятие действительности, игнорирование временных соотношений – восприятие измеряемого времени, образование символов – отсутствие символов, ослабленная ассоциативная связь – ассоциативная связь, аутоэротизм – нормальное сексуальное удовлетворение, филогенетически юная – филогенетически древняя функции мозга.

Таким образом, «аутистическое» существует благодаря противостоянию реалистическому. При этом реалистическое и все приравненные к нему понятия не определяются, а считаются чем-то само собой разумеющимся и понятным читателю. Вопреки этому пробелу, один ряд понятий в данной системе заключает в себе отрицание другого ряда, и каждая пара понятий существует благодаря отрицанию одной группы другой. При отправлении жизненных потребностей – согласно Блейлеру – эти противоположные явления «тормозят друг друга» (Блейлер, 1981, с.117). И если вспомнить, что аутизм есть некая форма субъективизма, очевидно, какими необоснованно сложными путями автор приходит к «общему месту» в гносеологии.

Само содержание аутизма, как и аутистического мышления, также бесконечно двоится – «расщепляется», как сказал бы сам Блейлер, и естественным образом противопоставляются ненормальный и нормальный аутизм, бессознательный и сознательный, и так без конца. «Даже если мы перечислим всю совокупность признаков аутизма – писал Бинсвангер, – все же его самого мы перед собой еще не увидим» (Бинсвангер, 1992а, с. 131)

Наконец, автор пытается выдвинуть биологическую «платформу» аутизма с использованием представлений о фило– и онтогенезе. Свою «эволюционную теорию» Блейлер излагает произвольно, без ссылок и доказательств. Суть ее заключается в утверждении, что в начале было реалистическое мышление и только на каком-то четвертом этапе эволюции, известном лишь самому автору, появился аутистический способ мировосприятия. «Лишь здесь (на IV этапе), – считает Блейлер, – могут существовать представления, связанные с интенсивным чувством удовольствия. Они порождают желания, удовлетворяются их фантастическим осуществлением и преобразуют внешний мир в сознании человека благодаря тому, что отныне он не мыслит себе (отщепляет) неприятное, лежащее вовне, присоединяя к своему представлению о последнем приятное, изобретенное им самим» (Блейлер, 1981, с. 119). Указанный «четвертый этап» не имеет аналогов и альтернатив в мировой биологической мысли, и теоретизирование по его поводу лишено каких-либо оснований.

Упомянем другие столь же умозрительные схемы. Аутистическое мышление тенденциозно, ибо функционирует в пользу субъективных стремлений. Однако при встрече с внешними препятствиями аутизм порождает бред преследования. «В этих случаях цель аутизма заключается в том, чтобы создать болезнь» (Блейлер, 1981, с. 118). Иными словами, сначала при встрече с внешним миром человек проявляет себя в качестве некого самодостаточного мечтателя: «тем, кто удовлетворяется аутистическим путем, имея меньше оснований или вовсе не имея оснований к тому, чтобы действовать» (Блейлер, 1981, с. 116). Затем сформировавшийся аутист, при новой встрече с внешними препятствиями, мешающими грезить, спать и видеть сны, аутизируется вторично, что порождает бред и другие продуктивные расстройства. Выходит, что шизофрения – это как бы «аутизм в квадрате», по крайней мере, она появляется на втором витке аутизации человека. Тогда же обнаруживается и феномен внутренней противоречивости, амбивалентности аутиста – расщепление вместо внутреннего согласия, страдание вместо аутистического удовольствия.

Далее, без ссылок, «переворачивая» известную пару понятий из «Творческой эволюции» А. Бергсона (интуиция – интеллект) (Бергсон), Блейлер утверждает, что свойством реалистического (рационального) мышления является всего лишь один правильный результат, тогда как аутистическое мышление «располагает неограниченными возможностями». Разумеется, данное описание также находится в свободном парении.

В заключение приходится признать, что если аутистическое мышление, со слов автора, на 70 % покрывается юнговской интроверсией, то остальные 30 % с лихвой «покрываются» другими феноменами, описанными в научной литературе. Определение новой формы мышления, по нашему глубокому убеждению, не состоялось.

Другая череда методологических ошибок имела уже более серьезные последствия. Это связь и идентификация понятия аутизма с новой нозологической единицей, шизофренией. В самом деле, что есть аутизм – симптом, синдром или болезнь? Внятного ответа на этот вопрос до нашего времени нет. В изложении Блейлера – это и то, и другое, и третье. По определению же – некий полисиндром, или симптомокомплекс, вмещающий в себя всю гамму продуктивных и негативных расстройств, который плавно переходит в область нормального функционирования психики. Противоречие заключается и в том, что читателю неясно, чем именно является аутизм – интеллектуальным, эмоциональным или личностным расстройством, страданием, болью или удовольствием, рутиной или творчеством? Есть подозрение, что автор имел в виду все это вместе взятое – некий набор свойств, функций, рефлексий.

Однако чаще аутизм обозначается как симптом. Но если это симптом, то он по определению должен встречаться и при других болезнях, а не только при одной из них – шизофрении. И хотя автор, как мы видели, распространяет данный признак на всю психическую патологию и даже на норму, он неким парадоксальным усилием воли утверждает, что аутизм является отличительной чертой шизофрении. Больной с помощью бредовых идей пытается преодолеть противоречия окружающей среды. «Шизофреники теряют контакт с действительностью», – справедливо замечает Блейлер. Однако заметим, что и другие больные не очень продуктивно «контактируют» с ней.

Само существование данной нозологии, даже этимология слова (греч. shizo – раскалывать, расщеплять, разделять и phren – ум, разум) ближайшим образом связано, как указывалось выше, с теорией аутизма. Отсюда, при полной неопределенности базисного понятия, отсутствии четкой идентификации в рамках общей психологии и психопатологии, а также убедительного отграничения понятий аутизма и аутистического мышления возникает первое сомнение в правомерности шизофрении как нозологической единицы.

Итак, при внедрении понятия «аутизм» Блейлер, по нашему глубокому убеждению, допустил ряд методологических ошибок. Во-первых, достойно выдвинув на первый план феномен патологического одиночества, он далее создал деструктивное учение об аутистическом мышлении, характеризующееся столь же шаблонным, сколь и противоречивым содержанием, и объединил эти два понятия (в дальнейшем специалисты преодолели допущенную их предшественником ошибку, однако, как станет ясно по ходу изложения, с водой выплеснули и ребенка). Человек неверно мыслит, поэтому одинок, а не одинок, поэтому неверно мыслит, бредит, галлюцинирует, – так Блейлер совершил незаметный отход от клиники в сторону обыденной, а не специальной психологии и потерял важное для всей психиатрии слово. В этом методологическом упущении необходимо искать, на наш взгляд, корень всех остальных заблуждений в учении о психозах. Во-вторых, пересмотрев dementia praecox (сделав это понятие взамен моно – полипрогностическим, как и должно быть) и определив весьма продуктивное для своего времени медицинское понятие шизофрении, он жестко связал аутизм с этой нозологией. В-третьих, Блейлер, пользуясь известными психоаналитическими представлениями о вытеснении и принципе удовольствия, создал некий гибрид психоанализа и клинической психиатрии, заслонив тем самым развитие другой проблемы – нарушения диалога пациента с внешним миром.

Положительным в работах Блейлера является тот несомненный факт, что он отвел феномену патологической замкнутости одно из центральных мест общей психопатологии, ясно заявив, что, возможно, аутизм является источником возникновения других психических нарушений. «Отсюда в этих случаях, – пишет Блейлер, – цель аутизма заключается в том, чтобы создать болезнь» (Блейлер, 1981, с.118).

К. Шнайдер стремился объективировать клиническую психиатрию, преодолеть расплывчатость представлений об эндогенных психозах и первым радикально прервал связь аутизма и шизофрении. Однако он сосредоточил все свое внимание именно на втором понятии. Определив симптомы первого и второго рангов по продуктивным расстройствам (в частности, по комплексу переживаний воздействия), коренным образом отличающиеся от первичных и вторичных симптомов Блейлера, и исключив какое-либо упоминание аутизма, он вернул понятие шизофрении в поле dementia praecox Т. Валлизия, Б. Мореля, Э. Крепелина. Помимо сохраненного еще Блейлером свойства процессуальности, добавилась и полипрогностичность – от спонтанного выздоровления больных шизофренией до раннего начала слабоумия. Освободив это понятие от противоречий и спекуляций, рассмотренных выше, К. Шнайдер, тем не менее, заложил в него еще более сомнительный смысл.

Как первоклассный диагност и истинный клиницист, К. Шнайдер знал, что симптомы первого ранга встречаются при экзогенно-органических, психосоматических, реактивных расстройствах и что в разное время у одного и того же больного они могут исчезать. На этом основании он сделал опасное допущение, которое приблизило значение дифференциальной диагностики указанных нарушений к абсурду. Симптомы первого ранга, согласно К. Шнайдеру, могут определять шизофрению только в том случае, когда не найдена патофизиологическая или патопсихологическая почва болезни (Кискер, Файберг и др., с.361). Это ограничение, введенное в психиатрический обиход К. Шнайдером, сохраняет свое значение в самых разных подходах к проблеме шизофрении и во многих ее определениях. Да и любая диагностическая процедура в практике психиатрии предполагает квалификацию органических или стрессовых факторов как несущественных в образовании шизофренических расстройств. В этих случаях используется формула – «повод, а не причина». Данная традиция доминирует и в наше время.

Ошибка шизофренологов, на наш взгляд, заключается в том, что критический пересмотр предложенного Блейлером понятия шизофрении всегда должен начинаться с аутизма: новый взгляд на dementia praecox не мог возникнуть за счет простого расширения психопатологического опыта. Невнимание к проблеме аутизма, свойственное и современной психопатологии, привело к тому, что в завуалированном виде она теперь присутствует всюду, где речь идет об эндогенных психозах – от глоссариев и руководств до историй болезни и амбулаторных карт.

Наивно полагать, что «живучесть» термина аутизм объясняется лишь тем, что, возникнув в творческой лаборатории ученого, понятие аутизма было «приплюсовано» к dementia praecox. На наш взгляд, Блейлер предпринял осознанный шаг, направленный на коррекцию не получившей подтверждения идеи об обязательном раннем слабоумии и в известном смысле спасший систематику Кальбаума-Крепелина, а также естественнонаучный подход в целом. Именно на эту поправку и был рассчитан социальный заказ психиатрического сообщества, о котором говорилось выше. Может быть, благодаря указанной заслуге автора трактат «Аутистическое мышление» прожил почти сто лет, переиздавался, переводился на другие языки, не испытав критического пересмотра.

Итак, если говорить об общей тенденции, то она была такова, что вслед за кратковременным увлечением феноменом аутизма, современники и ближайшие последователи Блейлера все меньше внимания стали уделять аутистическому мышлению и больше – фактору аутизации у больных шизофренией. А само это свойство, аутизация, постепенно уходило на периферию клинических разборов, приобретая разряд банального признака эндогенного психоза.

В наше время работ, посвященных данной проблеме, крайне мало. Среди прочих можно сослаться на докторскую диссертацию Г. Т. Красильникова (Красильников) – одну из немногих современных работ, где феномен аутизма рассматривается именно в блейлеровском значении. Автор представляет результаты своих многолетних разработок с использованием современных техник исследования психических особенностей душевнобольных. Особенность подхода заключается в том, что диссертант развивает понятия об аутистическом мышлении (быть может, впервые за много лет) и аутизма, принимая все, что описал Блейлер. Он также рассматривает оба этих понятия в рамках шизофрении, точнее – шизофренического дефекта.

Автор твердо стоит на классических клинических позициях в трактовке понятия шизофрении, включая форму и течение болезни, опираясь на ее процессуальное видение. Он пишет: исследовалось «…наличие в клинической картине симптомов, признанных в качестве диагностических критериев шизофрении E. Kraepelin (1913), E. Bleuler (1911, 1912), K. Schneider (1971), использовалась систематика по формам течения А. В. Снежневского (1969) в адаптированном по МКБ-9 виде» (Красильников, с. 9–10). Работа в целом, исключая применение современных патопсихологических и других параклинических методик, принадлежит довоенной эпохе.

Однако есть фраза, которая гораздо больше передает современное отношение к проблеме аутизма, чем то, что декларирует автор. «Рассмотрение аутизма, – пишет Г. Н. Красильников, – исключительно в качестве нарушения социальной коммуникации привело к сближению аутистических расстройств с неконтактностью при бредовой недоступности (H. Buerger-Prinz, E. Schorsch), при апато-абулических и ступорозных состояниях (З. П. Гуревич), а также у депрессивных (H. Kranz) и даже маниакальных (J. Glatzel) больных» (Красильников, с. 4). Здесь совершенно очевидно, что из производящего признака аутизм превратился в производный, из глобального в банальный.

Картина разработок проблемы аутизма может оказаться неполной, если не упомянуть один артефакт в истории психиатрии. Группа детских психиатров – сначала Л. Каннер (Kanner), затем Г. Аспергер (Asperger) – во всеуслышание заявила о своем отношении к этому понятию. Именно представители детской психиатрии, описав аутизм как самостоятельную полиэтиологическую болезнь, не родственную эндогенным психозам патологию, сумели радикально отделить его от шизофрении и сделать приложимым к другим, в том числе и органическим расстройствам. При этом исследователи раннего детского аутизма прагматически отказались от понятия аутистического мышления, оставив за рассматриваемым феноменом лишь функцию нарушения контактов пациента с внешним миром.

Это был самый выдающийся шаг после О. Блейлера. Во-первых, аутизм интерпретировался вне поля блейлеровских спекуляций и обозначал самое ценное в его подходе – нарушение контактов больного (в данном случае ребенка) с внешним миром. Во-вторых, отмечалось, что он может присутствовать на другой патофизиологической и патопсихологической почве, не связанной с шизофренией. Исследователи раннего аутизма не только методологически были корректны, но они описали и реальные расстройства, о которых не было известно психиатрическому миру. В этих блестящих описаниях и был скрыт последующий успех данного направления. Достаточно отметить, что все послевоенные исследования проблемы – доклады на форумах, печатная или иная информация – касались именно детского аутизма. Тем не менее аутизм Каннера остается одной из наиболее трудных проблем детской психопатологии. Показательны нашедшие отражение в литературе 1) категориальная неопределенность этого явления в системе общей и частной психопатологии (симптом? синдром? самостоятельное заболевание?); 2) терминологические трудности и разногласия; 3) обилие возникающих в ходе поиска разнообразнейших представлений о клинической сущности и этиопатогенезе болезни (см.: Каган, 1994).

Полиморфность понятия создавала трудности квалификации феномена отчуждения, и Л. Каннер, а за ним остальные, повторили методологическую ошибку своего предшественника, ища сумму этиологий в детстве, в детской психопатологии. Существуют признаки того, что это движение медленно заходит в тупик. Достаточно отметить следующий парадокс: если раньше аутизм интерпретировался как один из симптомов шизофрении, то в рамках детской психиатрии уже шизофрения или другие нозологические группы определяют данное явление как болезнь (Каган, 1976).

Несмотря на то, что в настоящее время под аутизмом подразумевают именно детскую самоизоляцию (особенно в англоязычной литературе), прагматический подход к проблеме, радикально очистив данное понятие от всего лишнего, утратил, быть может, главное в «романтической» интерпретации болезненного одиночества.

Блейлеру и его последователям достаточно было сделать один шаг – отказаться от жесткой привязанности аутизма к dementia praecox, учесть присутствие данного фактора при других психических и соматических расстройствах, чтобы создать новую теорию. Он впервые стоял на пути создания метанауки – вот почему его версия аутизма не совпадает с общеизвестными понятиями: симптом, синдром, болезнь. Его метатеория о патологической форме одиночества как пограничного явления могла стать долгожданным связующим звеном между соматической и психической медициной, внешнего и внутреннего мира больного. Ибо не только нарушения связи с внешним миром, но и собственным телесным «я» приводят человека к аутизации. Поэтому данное явление – исходное, базисное, а не вторичное, производное от других психических расстройств. Блейлер был близок к определению предмета психопатологии почти так же, как Фрейд – психологии.

Его теория могла бы обусловить новую деонтологию, направить поиск на разработку емких диагностических принципов, эффективных способов сомато– и психотерапии. Наконец, вопрос многовековой давности: что мы лечим – человека или болезнь? – также нашел бы свое развитие. Ибо только фактор аутизации может охватить всю патологию личности. Величайшая заслуга Блейлера, оставшаяся непревзойденной в классике психиатрии, заключена именно в том, что он сумел утвердить в психопатологии столь объемное гуманитарное понятие. В этом плане мы считаем себя последователями Блейлера, потому что стремимся лечить не психопатологические симптомы или синдромы, хотя и тщательно отслеживаем их, но аутизм, болезненное одиночество наших пациентов. Но для этого надо было использовать категорию диалогического мышления, которая во времена Блейлера еще отсутствовала. Работа М. Бубера «Я и ты» вышла в свет в 1922 г., а имя М. М. Бахтина стало известным на западе лишь в конце 1960-х годов прошлого века. «Психиатрия останется навсегда благодарной Блейлеру за тот огромный материал, который он для нее сделал доступным. Но он также поставил перед психиатрией и крайне сложную задачу – воздвигнуть из этого материала здание» (Бинсвангер, 1992а, с. 131).

Гуманитарное знание во времена Блейлера свернуло в сторону прагматизма и мистики, не позволив раннему прозрению ученого совершить поворот в медицинской науке. К нему были готовы и Ясперс, и Кронфельд, и Лакан, и Бинсвангер и многие другие. Такой поворот немыслим и в обозримом будущем. Однако мы говорим здесь о лейтмотиве практического врача, а не об уже реализованных знаниях. Развитие проблем аутизма могло бы открыть широкий доступ концептуальной психотерапии, комплексному лечению психозов.

 

2.2. Одиночество и концептуальная психотерапия

Мы часто употребляем слово «психотерапия», не вникая в смысл самого этого понятия. Оно предполагает воздействие на психическую и соматическую патологию, буквально, на душу человека вообще психическим же фактором. Этот термин стал общеупотребительным в связи с развитием гипнотерапии (Психотерапевтическая энциклопедия, с. 656). И в наше время, разрабатывая новые идеи, мы не всегда осознаем, что многим обязаны суггестивной технике лечения пациентов. Разновидностей психотерапии немало. Порой они основаны на диаметрально противоположных принципах, используют разные психологические концепции человека, специфические формы воздействия и приемы. Школы и направления представлены профессиональными объединениями, нередко напоминающими религиозные и политические движения, каждое со своим выраженным лидером, «как секты, группирующиеся вокруг обожествленных учителей» (Ясперс, с. 976). Практический врач-психиатр и представления не имеет о специфике этих школ и разделяющих их отличиях.

Попытки систематического изложения существующих методов психотерапии (В. Я. Гиндикин, Б. Д. Карвасарский, А. С. Сосланд, J. W. Aleksandrowicz, K. Grawe, L. R. Wolberg и др.) не менее спорны и сложны, чем их реальное содержание, они сами нуждаются в упрощении, так как обзор всего многообразия приемов и техник лечения (более 500) необходим каждому практическому врачу, как знание фармакологии современных ему психотропных препаратов – и тех, которыми он пользуется, и тех, которые он не рекомендует принимать. Поэтому целесообразно вернуться к существующему в практической психиатрии представлению о двух тенденциях в развитии психотерапевтической методологии – клинической и психоаналитической.

Клиническое направление избегает концептуализации терапевтического процесса, пытаясь воздействовать на патологическое начало самой техникой лечения больного (суггестивная психотерапия, концепции гуманистического направления, аутогенная тренировка, терапия творчеством и др.) или его носителем (рациональная, поведенческая, когнитивная, рационально-эмоциональная психотерапии и др.), психоаналитическая же, напротив, ориентирована на строго определенный концепт – ключ к разгадке жалоб и состояния пациента. В лечебном плане они соответствуют двум древним традициям в медицине – регенерации (вакцинации, иммунизации) и очищению (извлечению, удалению); т. е. терапии и хирургии. По первой версии необходимо восстановить нарушенный баланс, гармонию, по второй – найти и ликвидировать болезнетворное начало. «Благотворная процедура – пишет Р. Жирар, – все время строится по образцу отраженного вторжения, изгнания пагубного пришельца» (Жирар, с. 352). Мы видим, что для антрополога, исследующего архаические корни медицинских представлений, эти две традиции соединены в одну общую, клиническую, и в этой истине заключается, на наш взгляд, будущее психотерапии.

Следуя вышеуказанному стандарту, формируются все новые и новые подходы, школы, системы идей, ритуалов в психотерапии. Гораздо меньше внимания уделяется методологической стороне вопроса, попыткам усовершенствовать оппонируемую концепцию, – она отвергается существенно или целиком, а психиатрическому сообществу предлагается новая. «Мечтой каждого честолюбивого психотерапевта, – замечает К. Шкода, – является создание нового, необычного приема, внесение своего оригинального вклада в историю психотерапии» (Психотерапевтическая энциклопедия, с. 249). Однако существуют и интегративные тенденции в психотерапии, начало которым положил создатель структурного психоанализа Ж. Лакан – он всегда ощущал, что говорит о том, о чем не успел сказать Фрейд.

Интегративные процессы могут быть успешными не только в направлении сближения идей или приемов, но и в понимании того, что мы лечим, в единстве предмета психотерапии. В противном случае неизвестно, как сопоставлять конкретные результаты психотерапии, которые означают не только достижение «нормы», но и преодоление болезни. К сожалению, МКД-10, где произошла лингвистическая подмена устоявшихся терминов (коды неврозов и шизофрении), по многим признакам не способствует такому единению (Психические расстройства и расстройства поведения, F13.2, F40, F41, F42, F43.2, F44, F45.2, F45.3, F48.0).

Создатели этой классификации не учли того факта, что многие психиатрические термины давно ассимилированы и автономно существуют в цивилизованных языках. Было бы большим благом, например, в условиях гипердиагностики отказаться от употребления термина шизофрения, но тогда мы потеряем известный всем клинический уровень познания. На этом фоне негативная характеристика невроза, данная Э. Беккером и поддержанная Американской ассоциацией психиатров как «неудачная попытка неуклюжей лжи о действительности», выглядит недостаточно убедительной (Ребер, с. 496). Авторы новой классификации должны, на наш взгляд, более корректно относиться к явлению «семантической инерции», чтобы избежать еще большего хаоса смыслов и содержаний в нашей области и не попасть в лоно обыденного языка с его многозначностью и вероятностной природой.

Создаваемые методы психотерапии возникают на базе старой феноменологии, они не строятся на новых наблюдениях, описаниях новых свойств нарушенной психики. Определение отдельных симптомов, собранных в глоссариях клинической психиатрии, не вызывает у авторов сомнения и разночтений. Общим свойством этих психотерапевтических систем является нацеленность на интерпретацию симптомов (сигналов) болезни, а не на их психическую же причину. Это заблуждение коренится в учении о психогениях. «Понятие психогенных заболеваний в более тесном крепелиновском смысле обнимает все психозы, где психические влияния представляют не только повод, но и причину и в которых содержание и течение зависят от рода психического воздействия, так что клиническая картина дает возможность делать выводы относительно характера психических причин» (Блейлер, 1920, с. 406).

Феноменология травмированной (или иной) психики не фиксируется и не определяется, а на первый план выводится уже ее опосредованная, преобразованная пациентом форма. Значит, мысль исследователя-врача ретроспективна, она подчинена основному мотиву заболевания пациента, его версии о происхождении болезни. «Ведь и ранее, – точно подмечает Бинсвангер, – одна из областей психопатологии была занята тем, что описывала болезненные душевные явления так, как нам изображают больные, или так, как мы могли бы изобразить их сами на основе указаний больных, по возможности не теоретизируя» (Бинсвангер, 1992а, с. 125).

Восприятие травмирующего впечатления и его трансформация в невротические симптомокомплексы само является патологическим и производящим. Оно имеет свою пластику, свое психофизическое содержание и не во всем совпадает с тезисом о конституциональной предрасположенности, органической почвы и т. п. «Но надо твердо помнить, – писал уже в другом, верном для нас, ключе Крепелин, – что особый характер душевной переработки переживаемых событий в этих случаях сам по себе уже является болезненным» (Крепелин, т. I, с. 91).

Мы утверждаем, что реакция на любое насильственное воздействие (внутреннее и внешнее) проявляется в форме отчуждения травмированной личности – эмоционального, интеллектуального, физического. И уже в отсутствие полноценной связи с внешним миром при мощном движении в сторону восстановления прерванного диалога пациент испытывает мучительные переживания невротического или психотического свойства. Происходит некая реакция компенсация (по Эвальду), «использование всей совокупности возможностей личности» (Ясперс, с. 482). Как субстанция и ее атрибуты патологическое отчуждение и симптомы болезни (перманентно меняющиеся свойства и состояния) существуют в одном временном срезе, «здесь и теперь», а не «там и теперь», как в психоанализе. Приведем фрагмент истории пациента А. Д. с диагнозом шизофрения параноидная в форме самоотчета, написанного им после излечения.

1987 год. Я слышал гул самолета, хотя двигатели не были включены. Я ожидал напряженно, беспокойно. Каждая секунда впивалась в мой мозг. В этом было нечто неестественное. Почему люди вокруг не беспокоятся? Почему некоторые пассажиры смотрели на меня с удивлением, другие с неприкрытой иронией? Один пассажир умудрился испытать ко мне омерзение. Неужели они видят меня, пустого, без чувств и мыслей? Отсутствие эмоций на моем лице не мешало им видеть мою сущность. Я изо всех сил старался сделать вид, что это неправда, что этого я не вижу. Но видеть это не значит не быть в этом мире. Кого я пытался обмануть? Тех, которые не только видят, но живут? А себя? Как можно обмануть себя, когда это очевидно? Оставалось ждать. Время мучило меня, оно как бы застыло. Казалось, ничто на свете не заставит его сдвинуть с места. Рев самолета становился невыносимым. Он напоминал мне, что это реальный мир, где время остановилось на самом деле. Что же будет? Ведь находиться в разных мирах невозможно. То, что происходило, было фатально и неизбежно. Времени не было, его просто не существовало, а самолет летел. Мне до боли не хватало реальности. Мне надо было иметь хоть кусок реальности, чтобы зацепиться, чтобы утихла боль. Но реальность улетучилась вместе со временем. Надеяться на чудо было глупо. Мир реальный и такой красивый уже не существует! Почему то, что мы ищем, оказывается таким тусклым и холодным. Таким же пустым, тусклым, холодным и страшным оказался город, где приземлился самолет. Оказалось, что мысли лишены языка, что ты можешь думать на каком угодно языке, а тебя поймут все равно. Это было еще страшнее, потому что рушились все бастионы надежды. Скрыться было некуда. Все люди планеты говорят на одном и том же языке, то есть никаком. Слова нужны для тех, кто ничего не знает, для тех, кто вне этого мира. Слепой прозрел, и что же дальше? Слова могут быть пустыми, легкими, бессмысленными, если их произносит призрак. Какой смысл говорить, если тебя нет? Какой смысл искать реальность, когда ты мертв? Надо было ждать. Чего ждать, я не знал. Можно было попытаться хотя бы сопротивляться, противопоставить «себя» этому миру. Но меня больше не существовало, а мой мир был уничтожен. Конечно, когда я понял, что я мертв духовно и морально, что человек по имени «я» больше не существует, я хотел покончить и с телом. Я был в холодном космосе, обреченный вечно барахтаться между безжизненными планетами и не знать, где это начинается и где это кончится. Но ведь я не в космосе. Я на земле. Вокруг люди, те же, что и раньше. Те же города, строения, те же реки, те же озера, улицы и деревья, птицы и дожди. Но это было не настоящее, это были декорации. Мир, к которому я так трепетно относился, был декорацией или просто игрой. Но игра эта показалась мне чересчур серьезной.

Хотя в самоописании дебюта психического заболевания у А. Д. можно заметить зачатки бредовых и галлюцинаторных переживаний, на первое место выходит аутизм в форме грубого нарушения внутреннего и внешнего диалога с деперсонализацией и дереализацией. Заметим, что творческая активность пациента, весь его интеллектуальный ресурс направлен только на одно – восстановление нарушенного диалога, поисков «кусочка реальности», чтобы «зацепиться» за него. Однако это ему не удалось и качество его жизни кардинально изменилось.

Уже на следующий день после прибытия в Петербург пациент решил найти виновника своей беды, «руководителя» и наказать его. Метался по улицам города, пока на помощь не пришел чей-то «голос» внутри головы и не указал ему на женщину-милиционера, стоявшей на одном из перекрестков. Он решительно подошел к ней, потребовал объяснений и ударил ее. Был осужден и направлен на принудительное лечение. Точно также Т. Н., которую обманом завел к себе и изнасиловал случайный прохожий, продолжала искать виновника своего отчуждения и решила «судить», вернулась в общежитие, где сама жила, ударила пожилую дежурную и была госпитализирована. К. А. долго искал своего мучителя, пока «голос» не дал ему точный адрес и имя. Когда он позвонил в дверь квартиры, и ему сказали, что человек с этим именем пятилетний ребенок, он потребовал предоставить его для «суда». Был жестоко избит отцом мальчика в подъезде, а затем госпитализирован в психиатрический стационар. Любопытно, что все эти пациенты после лечения в нашем институте однажды встретились, шутливо обсуждали начало своей болезни, легко понимали друг друга и нашли полное сходство состояний, испытанных ими в разное время.

Говорят, человек испытывает навязчивые идеи, фобии потому, что когда-то было нарушено равновесие (гомеостазис), способность к самоактуализации, творческой самореализации или он перенес травму в период формирования личности – общепризнанного резервуара болезненных симптомов – или в силу его темперамента, конституциональных особенностей психики. Расхождения, причем существенные, начинаются при интерпретации самих симптомов: имеет место феномен множественности причин при одних и тех же следствиях, хотя по определению невроза как нозологической единицы должно быть наоборот – одна причина, как, например, воспаление слизистой желудка при гастрите. Начало бесконечному ряду «теорий» неврозов положил А. Адлер (Адлер), заменив понятие либидо понятием инстинкта власти. Поиски патологического источника невротических симптомов в современной психотерапии не ведутся. Новые концепции основаны на так называемом этиопроцессе, анамнез тут подавляет статус.

Но как можно концептуализировать практически безграничное число неадекватных проявлений психики? Есть только один путь. Сначала они группируются в структуры (симптомокомплексы), затем размещаются в списки под рубрикой неврозов, психозов, психосоматических, реактивных и других расстройств. Концептуализация первого списка с опорой на психологические, философские или обыденные представления о человеке (теории личности) и есть наиболее частая форма возникновения школ, подходов, направлений в психотерапии. Здесь происходят неконтролируемые смысловые переходы из нозологического контекста в синдромологический и наоборот. Концептуализируя следствие, а не причину, наши коллеги отходят от принципов клинической каузальности. Попытка психиатров выделить локальную органическую причину ближе к клинике, однако делает психотерапию невозможной. Эту нишу заполняют энергетические (электрические, магнетические, механические) способы воздействия. Недаром лекари-экстрасенсы в отличие от психотерапевтов придерживаются, пусть даже на своем уровне, традиций соматической диагностики.

Психическая причина невротических симптомокомплексов (душевные причины душевных расстройств, «вырастание душевного из душевного», «вытекание из душевного» по Бинсвангеру, Фрейду, Юнгу, Ясперсу и старым клиницистам) не описана в литературе. Здесь предполагается выявление того или иного симптома болезни, а сомнение у представителей соседствующих и родственных школ вызывают фрагменты интерпретации симптомов. Эти теоремы (все то, что абстрактнее концепции либидо) откровенно спекулятивны, а построенные на их основе психотерапевтические техники обречены на ограниченное во времени существование, зависят от «перемены интеллектуальной моды» (Сосланд, с. 21). Они существуют благодаря харизме своего создателя или талантливых его учеников, добивающихся определенных результатов своим темпераментом, образованностью, нравственным качествам. «Люди, питающие слишком большую веру в свои теории и в свои идеи, – писал Клод Бернар, – не только дурно настроены для того, чтобы делать открытия, но делают и очень плохие наблюдения. Они неизбежно наблюдают с предвзятой идеей; и когда учреждают опыт, то хотят видеть в его результатах только одно подтверждение своих теорий. Таким образом, они искажают наблюдение и часто пренебрегают весьма важными фактами, потому что эти факты не ведут их к цели» (Бернар, с. 346).

При всей разработанности психотерапевтических концепций, результат во многом обязан стихийному творчеству ведущего, его умению создавать драматургию целебного ритуала. Успехи при лечении пациента обеспечиваются эксклюзивной способностью терапевта входить в глубокий диалог с пациентом, создающий «силой убеждения и пробивной способности» (Юнг, с. 276) брешь в его отчуждении от внешнего мира. Таких психотерапий достаточно много, они, как отмечалось, развиваются по единому трафарету – концептуализации списка симптомов на основе представлений о личности, о человеке, от философских, религиозных, мистических, эклектических, синтетических до суммы обыденных представлений. Таким образом, здесь присутствуют два уровня абстрагирования – психологический (концепции бессознательного, гештальта, стадии зеркала, категории поведенческой психологии) и метапсихологический (концепции личности). Но есть и другие не менее важные проблемы в нашей области, имеющие отношение к лечению психозов и неврозов.

Психотерапия психозов во все времена терпела неудачу, чем всегда вызывала недоверие клиницистов, скептически наблюдавших за неудачными попытками представителей психотерапевтических школ, имеющие со времен Шарко и Фрейда общие недостатки в этой области. В первую очередь отметим слишком жесткое разграничение неврозов и психозов, которые на самом деле принадлежат группе однородных (невротических и психотических) состояний. Такое деление, как известно, не соответствует клиническим реалиям. Каждый врач в своей практике наблюдает смешанные формы и динамику текущего состояния пациента. Чтобы принять эту градацию, необходимо представить себе абсолютного и неизменного невротика и психотика, чего в природе не существует. Водоразделом служит, как правило, лишь один признак – наличие или отсутствие критического отношения к своей болезни (нозогнозия), его адекватности во внешнем мире. Однако этот «блуждающий» признак появляется или исчезает и в том и в другом случае.

Современные представления о неврозах и психозах, утвердившиеся в практике, полностью соответствуют определению, которое дал Ясперс в «Общей психопатологии»: «Психические отклонения, не затрагивающие всего человека „без остатка“, называются неврозами, тогда как отклонения, жертвой которых становится человек в целом, называются психозами» (Ясперс, с. 695). В этом сомнительном утверждении – истоки многих заблуждений, существующих в книжной и практической психиатрии. Именно в те годы образовались два полюса общей психопатологии, которые определились благодаря становлению психодинамического и клинического направлений.

Возвращаясь к формуле, предложенной Ясперсом, заметим, во-первых, что любое патологическое отклонение (психическое или физическое) непременно затрагивает всего «человека в целом», и это истина, не нуждающаяся в доказательствах. Во-вторых, здесь, как в знаменитом «Лексиконе прописных истин» Флобера, присутствует некий абсурд – невроз это то, что не является психозом, см. психоз. «Неврозы (от греч. neuron – жила, нерв) – пограничные нервно-психические расстройства, которые не обусловлены психотическими состояниями» (Психологический словарь, с. 234); «под неврозами традиционно понимают непсихотические расстройства» (Жариков, Тюльпин, с 416); «нервно-психические расстройства… при отсутствии психотических явлений» (Блейхер, Крук, с. 13). В-третьих, неизвестно куда отнести соматические заболевания, лечение которых тоже нуждается в психотерапии. Проблема заключается в том, как они представлены в психической сфере: в форме невротических или каких-то других психических эквивалентов – боли, жжения, зуда или галлюцинаций.

Учение о неврозах исторически характеризуется двумя тенденциями. Одни исследователи исходят из признания детерминированности невротических феноменов определенными патологическими механизмами биологической природы, хотя и не отрицают роли психической травмы в качестве пускового механизма. Это клиническое направление, пытающееся сохранить первоначальное определение невроза. Оно отражает эволюцию этого понятия от учения об «эластических волокнах», «фибрах» Лорри и Куллена, где везании (психозы) занимают лишь четвертую строку (наряду с комой, адинамией и спазмами) до трудов Фейхтерслебена, где появляются признаки неравной дихотомии невроз-психоз и, наконец, систематики Крепелина, где эти понятия по объему и удельному весу меняются местами.

Вторая тенденция предполагает, что клиническая картина невроза может быть выведена из одних лишь психологических механизмов. Сторонники этого направления считают, что информация соматического характера является принципиально несущественной для понимания клиники, генезиса и терапии невротических комплексов. Эта пара альтернативных понятий (невроз-психоз) существуют в режиме дифференциальной диагностики. Если понятие о психозе и может использоваться независимо, хотя бы по отношению к норме, то понятие о неврозе уже невозможно вне этой пары. Независимые же характеристики не способны дать полноценную картину невроза как нозологической единицы. «Ни отсутствие патологических изменений, – писал Е. А. Попов, – ни признак обратимости, ни критерий легкости нарушений, ни определение невроза как психогенного заболевания, ни социабельность этих больных, ни критическое отношение к своему состоянию, ни установка на получение лечения не могут быть достоверными признаками невроза» (Лакосина, с. 252).

В нозологическом же плане рассматриваемые величины также несопоставимы: психозы обозначают обширный список психических болезней, а неврозы – список синдромов. Значит, сравнительный анализ должен проводиться с какой-либо одной нозологией. Но какой? По идее, дифференциация должна производиться с другими психогенно обусловленными болезнями, так как экзогенно-органические и эндогенно-функциональные расстройства дифференцируются по определению (Биндер, с. 155). Однако данное понятие парадоксальным образом попадает в известную диагностическую колею экзогенных и эндогенных заболеваний, сразу отпочковывается от экзогенно-органических и отныне символизирует функциональные экзогенные расстройства. Затем противопоставляется функциональным же эндогенным расстройствам, которые символизирует уже другая нозологическая единица – шизофрения. Недаром по первому определению это тоже была группа болезней – шизофрении. Так на пути резкого упрощения понятийного аппарата психиатрии восстанавливается старая дихотомия невроз-психоз, которая в теоретической ее части может быть расшифрована как невроз-шизофрения. Эти теории создавали два великих психопатолога – Фрейд и Блейлер. О том, что их творчество выходило за рамки систематики Крепелина, свидетельствует существование влиятельной ортодоксальной тенденции, которая прямо или косвенно отрицает достижения психоанализа и шизофренологии.

Но есть еще один разделительный признак, который отсутствует при диагностике психических болезней. Речь идет о содержательной стороне невротических расстройств – навязчивости, фобии, ритуалы и др. Здесь дифференциация протекает спонтанно на основе наблюдений и простых выводов, – если в клинической картине нет бреда, галлюцинаций, припадков, то это скорее всего невроз. В этой плоскости можно рассмотреть неврозы и шире, сопоставляя их с психозами вообще. В данном случае в диагностике действует дифференциальный принцип регистров, а представление о клинической каузальности теряет смысл. Остается открытым вопрос, что такое невроз – синдром или нозология? Границы этих понятий местами совершенно прозрачны и улавливаются лишь интуитивно. Каждое определение неврозов смешивает эти несопоставимые понятия, оно везде эклектично. Доступные нам дефиниции совмещают нозологическое представление об экзогении и описание невротического симптомокомплекса.

Так как невротические расстройства близки по происхождению к экзогенным (но не органическим) психическим расстройствам, дифференциальный диагноз тут проводится так же, как и при определении эндогенных («заложенных в генотипе») и экзогенных психозах. То есть невроз дифференцируется с эндогенным психическим расстройством, чаще всего с шизофренией. С этой дифференциации и начинается структурно разделение обширной группы болезней. В реальной практике психотерапии, как отмечалось, образуется два, быть может, примитивно представленных, но крайне активных полюса – один, психотический, группируется вокруг учения о шизофрении, другой, невротический, – вокруг учения о неврозе.

Еще одно заблуждение – это понятие о тяжести болезни. Оно, на наш взгляд, привнесено из области соматической медицины. Предостережение Фрейда о применении психоанализа лишь в случаях неврозов на первый взгляд может быть воспринято как его неуверенность в эффективности самой техники лечения, как некий самообман, «самоорганизующаяся структура, поддерживающая свою целостность и определенность» (Дубровский, 1994, с. 82). Мы часто ищем «легкие» случаи, чтобы на них испробовать новые методы психотерапии. На самом деле выделение различных степеней глубины поражения не имеет под собой реальных оснований.

Сплошь и рядом в практической деятельности мы встречаемся с фактами трудной излечимости пациентов с преимущественно невротическими расстройствами по сравнению с пациентами, у которых обнаруживаются психические или иные нарушения. «Неврозы – область компетенции психотерапевтов, – с вопиющей откровенностью пишет Ясперс, – тогда как психозы область психиатров», т. е. соматотерапевтов (Ясперс, с. 696). Мы бы не вспомнили давнее высказывание выдающегося мыслителя, но оно остается наиболее популярным и в наше время. Не стоит забывать, что до Ясперса существовала многовековая традиция психотерапевтического и психопедагогического лечения психозов. Как клинические представления деградировали через полтораста лет, достаточно вспомнить хотя бы содержание титульного листа книги французского психиатра Дакена: «Философия помешательства, или опыт изучения людей, заболевших помешательством, где доказывается, что эта болезнь должна быть подвергнута психическому лечению» (В кн.: Каннабих, с. 127–128).

Однако парадоксально, что именно в этом месте Фрейд преодолел косность линейного подхода и «вырвал» часть психиатрической практики из сциентического контекста. Говоря о «легких» случаях, Фрейд имел в виду представление об обратимости психических расстройств, войдя в радикальное противоречие с вульгарно-материалистической традицией. Он использовал маленькую слабость в классификации Крепелина – учение о психогениях («неврозы деятельности», «обращенные психозы», «случайные психозы»), где первоначально и читались неврозы, и возвел признак регредиентности в основополагающий принцип.

Расширив спектр применения понятия о неврозе, Фрейд противопоставил качество обратимости, излечимости принципу неуклонного прогрессирования психического расстройства. Не стоит забывать и тот факт, что он лишь на время отложил лечение психозов, оставив проблему открытой до новых наблюдений и открытий в области психоанализа. Отныне психиатрическая теория должна была смириться с одновременным существованием двух антагонистических систем – клинической и психоаналитической. В стремлении к единству предмета каждый психотерапевт методологически должен продолжить, на наш взгляд, психоаналитическую традицию, при этом ему не обязательно «лежать на кушетке», т. е. быть практикующим психоаналитиком.

Учение Фрейда о неврозах, с самого начала преодолевшее естественнонаучную, процессуальную парадигму, развивалось в гуманитарном контексте. Оно имело тенденцию к распространению на теорию психозов, но терпело неудачу – единая концепция неврозов опиралась на интерпретацию симптомов, а не феномена, объединяющего однородные нервные и психические отклонения.

Такой точкой отсчета могло бы стать учение Блейлера об аутизме. Фрейд же увлекся и увлек других собственной метафизикой, конструированием сложной системы доказательств неких предчувствий о диалогической природе переживаний, о нарушении внутреннего диалога как первопричины психических расстройств. О том, насколько были близки позиции этих ученых, можно судить по многим высказываниям Фрейда. Он часто говорил, что невротик отрицает реальность, совершает «бегство из реальной жизни», отдаляется, отчуждается от внешнего мира. Не заботясь о преодолении дихотомии «невроз-психоз», Фрейд остановился на полпути к построению концепции единого психоза.

В то же время Блейлер, пытаясь на словах сблизить свои позиции с психоанализом, ограничивает это фундаментальное явление рамками одной нозологии – dementia praecox. Нам остается непонятным, как он мог не заметить множество изысканных определений одиночества, данных Фрейдом, чтобы выйти на гораздо более продуктивный уровень диагностики и лечения психически больных. «Невроз, – читал Фрейд в своих лекциях, – заменяет в наше время монастырь, в который обычно удалялись все те, которые разочаровались в жизни или которые чувствовали себя слишком слабыми для жизни» (Фрейд, 1911, с. 61). И эти слова были опубликованы в том же году, что и «Аутистическое мышление».

При сравнении трудов этих выдающихся психопатологов создается впечатление о существовании некоего пакта о ненарушении границ их научного интереса. Будучи хорошо знакомы, они даже не заимствовали друг у друга термины, ставшие впоследствии общепринятыми. Фрейд не отреагировал на многократно переизданную статью «Аутистическое мышление», а Блейлер в небольшом разделе, посвященном неврозам, не упомянул даже имени создателя нового учения. Если смоделировать диспут между ними, то мы бы услышали с каждой стороны по одному вопросу. Как воздействовать на невротические симптомы психотерапевтически, если они обусловлены биологическими, мозговыми механизмами? Клиницист же вправе задать психоаналитику вопрос следующего порядка: как субстанция и атрибут могут существовать в разных пространственно-временных координатах? Он также должен принять на веру концепцию бессознательного, либидо и других составляющих классического психоанализа. Для психоаналитика очевидна подмена психогенеза соматогенезом невротических расстройств, а для клинициста – подмена патогенеза этиогенезом.

Создав учение о неврозах, Фрейд восстановил клиническое представление об общей болезни с локальным проявлением, тогда как учение о психозах (шизофрении) опиралось на другое клиническое представление о дегенерации. Здесь, конечно же, речь должна была идти о скорости дегенерации и о последствиях, т. е. о течении болезни, о патологических процессах. Если Фрейд избавил технику психотерапии от физического (медицинского) насилия, заменив его насилием психическим, то клиническая психиатрия сохранила принцип насилия посредством физического вмешательства.

Историческая заслуга Блейлера заключается в том, что он открыл, описал и внедрил в психиатрию единственный диалогический феномен – аутизм. Этот феномен наиболее ясно выступает при dementia praecox, и Блейлер, как исследователь философского склада, не мог упустить шанса наблюдать это явление и не попытаться вникнуть в его содержание. Это содержание не было принято психиатрическим сообществом, но само явление отгороженности вошло в систему представлений о патологии психики. Фрейд пошел дальше и вывел на авансцену другое диалогическое понятие о внутрипсихическом конфликте. Он описал невротика, единственного из больных, кто мог бы исчерпывающе передать картину своих интимных переживаний. Переведя события внешнего мира во внутренний мир – нарушение диалога с самим собой, конфликт человека с самим собой (противостояние мотивов), – Фрейд совершил прорыв из области гноселогии в область психологии.

Как видим, Блейлер и Фрейд попали под обаяние своих горячо любимых пациентов и не захотели расширяться в рамках психопатологии путем определения диалогических нарушений. В стремлении к единству предмета психопатологии они пытались распространять, тиражировать облюбованную ими нозологическую единицу. Причем оба остановились на тех группах заболеваний, которые были наиболее спорными в систематике Крепелина – dementia praecox и психогении. Этим концепциям не дано было объединиться и объединить предмет нашей науки еще и потому, что не было мировоззренческой почвы, – работы философов диалога принадлежат новому времени, которое для клинической психиатрии, возможно, еще не наступило. Об этом косвенно свидетельствует и дуальная структура психотерапевтического контакта (иерархия «врач-больной»), состоящая из психологически образованного и психологически неграмотного (поэтому страдающего) субъектов.

Таким образом, психотерапия, если она вправе существовать как профессиональная область, должна заниматься той патологией, которая представлена в психической сфере независимо от решений извечной проблемы «души и тела», «субъекта и объекта», идеального и материального, психического и физического. Эта патология является производящей и производной в системе пространственно-временных координат лечебного процесса.

Причина болезни должна выявляться при расшифровке каждого из разрозненных симптомов, знаков болезни, а не накладываться искусственно на эти свойства. Отличие заключается еще и в том, что производная патология, симптомы (боль, телесный дискомфорт, навязчивые страхи, мысли, представления, галлюцинации) находятся в поле сознания пациента и являются по большому счету продуктами творческой переработки собственных ощущений. Производящая же патология (воспаление, тканевые изменения, внутренний конфликт, отчуждение), не осознается пациентом, но доступна лечащему врачу, который профессионально к этому подготовлен. Перефразируя Бронислава Малиновского, можно сказать, что человек обращается к врачу потому, что его собственные врачебные качества уже недостаточны (Малиновский, с. 514). Именно эти недоступные для пациента продукты врачебных наблюдений, сопоставлений, обобщений и становятся терапевтической целью, они формируют диалогическую пару врач-больной. Единственной психотерапией, которая приблизилась к выделению этой феноменологии, был классический психоанализ. Остальные паразитировали на соматической клинике или скромно заимствовали фрагменты психодинамической теории и практики.

Внедрив единственную диалогическую категорию – понятие о внутреннем конфликте, – Фрейд первый заговорил о патологии, которая не осознается пациентом, «образуются торможения, препятствующие тому, чтобы конфликт вообще замечался и осознавался» (Биндер, с.156). Именно эту истину и нашел Фрейд, но потом не удержал в поле зрения; он обратил внимание на явление незнания, неосознания причин заболевания пациентом, что всегда присутствовало в лечебной практике, но не выделялось клиницистами. Открытие было столь серьезным, что толкнуло его на создание известной всем концепции происхождения невротических комплексов с раскрытием понятия бессознательного. Однако само слово конфликт в отличие от слова аутизм отягощено другими значениями, поэтому и было воспринято многими психопатологами поверхностно. Достаточно вспомнить, как В. Н. Мясищев и его многочисленные ученики и последователи вернули это понятие в лоно субъектно-объектных взаимоотношений («психологические отношения»), а всю психотерапию – в дофрейдову эпоху (Психотерапевтическая энциклопедия, с. 482–485, 322–331).

Концептуализацию психической причины патологических симптомов мы начали с того места, где идеи классиков являются наиболее бесспорными. Это понятие об аутизме в плане внешнего отчуждения и конфликта – в плане внутреннего, внутриличностного, внутрипсихического. Чтобы объединить эти понятия, мы отказались от частого употребления самих терминов, так как первый прочно связан с детской психиатрией, а второй отягощен социологическим, социально-психологическим и другим содержанием.

Поиск в этом направлении убедил нас в важности разработки проблемы одиночества – проблемы, занимавшей умы мыслителей во все времена христианской эры и являющейся одним из ракурсов общей проблемы человека. Описания этого явления, разбросанные в философской, богословской, психологической и эпистолярной литературе, часто сопровождаются оценочными суждениями, которые подчинены двум полярным тенденциям. Одни авторы считают одиночество величайшим благом, условием творчества, другие – явлением нежелательным и даже мучительным для человека. Столь резкое расхождение мнений обусловлено, вероятно, тем, что речь идет не об одном и том же явлении или, во всяком случае, о разных его проявлениях.

Следует отметить, что одиночество представлено как крайняя степень отчуждения, часто в самой немыслимой форме (как в девятом круге Дантова ада «грудь о грудь окованные хладом», «самого одинокого одиночества» Ницше, «голого ужаса» Бинсвангера). Ф. Фром-Рейхман в своей программной статье «Одиночество», построенной на клиническом материале, говорила о неких формах полного уединения как своего рода «Антарктике души», «чистого» одиночества, которое якобы могут испытывать лишь артистические и, неуравновешенные натуры (Fromm-Reichmann, 1959, цит. по: Покровский, 1989, с. 114).

Надо заметить, что одиночество далеко не всегда равнозначно сокращению социальных связей. Иные виды частичного или полного уединения могут быть интерпретированы и как максимум общения, творческой свободы. А главное, изоляция человека может быть как добровольной, так и вынужденной. Принятие же тезиса о вынужденной изоляции формирует определенную точку отсчета, открывает возможность исследовать разные формы и степени одиночества. Поистине необъятный и размытый жизненный материал обретает, наконец, конкретные очертания, необходимое для анализа сужение.

Аналитических работ мало. Современные исследователи, Р. С. Вейс, Дж. Р. Оди и другие, сетуют на то, что при разработке проблемы одиночества не на что опираться, нет какой-либо традиции в понимании этого явления (Вейс 1989; Оди 1989). Лишь весьма отрывочные определения, о которых мы говорили, можно обнаружить на периферии мировоззренческих концепций. Пусть даже блестящие по форме, они только подчеркивают важность изучения проблемы одиночества, не давая какого-либо ее решения.

Ж. П. Сартр одним из первых сфокусировал внимание на этом понятии, определив одиночество как сущностное качество человека. В формировании этой точки зрения, продолжающей традицию С. Кьеркегора, известную роль сыграл специфический сартровский атеизм, позволивший сблизить философский и психологический аспекты проблемы. Но для построения психотерапии экзистенциальная характеристика одиночества как рокового и вечного начала в природе человека, обреченного существовать в замкнутом пространстве собственного «я», недостаточна.

Пафос экзистенциальной философии от С. Кьеркегора до М. Бубера и А. Камю порождает представление об одиночестве как об отсутствии диалога человека с внешним миром на уровне чувственного восприятия. Однако здравый смысл заставляет нас видеть в каждом состоянии индивида и даже в каждом временном срезе его жизнедеятельности одновременное присутствие и одиночества (в плане диалога с самим собой), и слияния с внешним миром. Такова, на наш взгляд, сама природа диалогического мышления. «Монологическое Я, – справедливо утверждал Ф. Эбнер, – это заблуждение, которое разрушило и должно было разрушить всю основывающуюся на Я философию. Я существует в диалоге» (Философские науки, 1995, № 1) Следуя сущностной характеристике феномена патологического одиночества, мы пришли к собственной точке зрения в области психической патологии.

Вот уже двадцать с лишним лет мы пытаемся рассматривать аутизм как явление, общераспространенное в клинике психических заболеваний, а не специфическое для одной лишь шизофрении. Было выдвинуто предположение, что признаки отчуждения присутствуют при каждом психическом и психосоматическом расстройстве. Это наиболее радикальная точка зрения. Она не встречается в психодинамическом и феноменологическом подходах, рассматривающих проблему одиночества под углом зрения патологии. Одиночество в нашем представлении является коренным, сущностным свойством любого психического нарушения, водоразделом между нормой и патологией в психиатрии.

Прежде чем сделать обобщения, подчеркнем основные направления в развитии проблемы аутизма. 1) Согласно классической точке зрения, аутизм есть нарушение коммуникативных функций личности и в то же время – особая форма инфантильных переживаний, характерных для узкого круга лиц, страдающих шизофренией. 2) Отрицание значимости этой проблемы в различных концепциях шизофрении. 3) Выделение фактора нарушения контактов пациента с окружающей действительностью в самостоятельную полиэтиологическую болезнь, ограниченную рубежами детской психиатрии.

Наша точка зрения возникла в результате клинических наблюдений и предполагает синтез существующих взглядов. Но прежде всего она включает в себя представление о диалогическом свойстве мышления. Аутизм как нарушение (а не отсутствие) диалога человека с внешним миром означает для нас и нарушение внутреннего диалога, диалога человека с самим собой. Эти два феномена мы воспринимаем как явления одного порядка. Любой дискомфорт человека, переживаемый относительно внешней среды или его телесного «я», получает отражение в психической сфере в форме нарушения внутреннего диалога, а феноменологически – аутизма. Именно в пограничной области следует, на наш взгляд, искать опору для определения предмета психопатологии.

Патологическое одиночество как социальный и психофизический феномен нуждается в более широком рассмотрении. Мы не только стремились найти общую для всех симптомов патологическую основу, но хотели также примирить позицию психотерапевтов с позицией соматотерапевтов (психиатров). Каждый симптомокомплекс, описанный в глоссариях, – от судорожного припадка до реактивных изменений психики, – предполагает нарушение диалога с внешним миром. Мы попытались также сохранить классическое (ценностное) наполнение понятия одиночества, чтобы еще яснее выделить нравственный мотив в процессе психотерапии.

Нам представляется, что конкретизация понятия одиночества эвристически глубже, чем расширение значения «холодного» для нас термина аутизм. Думается, что при встрече с аутичным пациентом врач может воспринимать его переживания и в плане сострадания, как это сделал великий гуманист: «Я считаю это медленное, ежедневное давление на тайные пружины мозга неизмеримо более ужасными, чем любая пытка, которой можно подвергнуть тело; оставляемые им страшные следы и отметины нельзя нащупать, и они так не бросаются в глаза, как рубцы на теле; наносимые им раны не находятся на поверхности и исторгаемые им страшные крики не слышны человеческому уху…» (Диккенс, с. 125). Понятие о патологическом одиночестве способно восполнить утраченные связи научной психиатрии с этической и эстетической традициями старой клиники.

В заключение хотелось бы заметить, что основные трудности в нашей области коренятся не в том, что наши коллеги отходят от клинических позиций, а в том, что их концепции излишне метафизированы. Проблема происхождения психических расстройств (психическая или соматическая) не должна слишком увлекать практического врача, он, на наш взгляд, должен уметь видеть, как они представлены в психической сфере. К примеру, боль и сопутствующие этому явлению переживания оценены в общей психопатологии в меньшей степени, чем галлюцинации и сопутствующие им бредовые идеи.

Пациентка Н. П. перенесла средний отит в возрасте 12 лет. В результате серии неудачных вмешательств была травмирована барабанная перепонка, снизился слух. Имели место сильные боли: ночами не спала, не отпускала от себя родителей. На улицу не выходила, боялась простудить ухо. Перешла на домашнее обучение. Через четыре года была успешно вылечена в Париже. Восстановился слух, объективных признаков отита не обнаруживала. Однако поведение оставалось прежним, так как продолжала ощущать невыносимую боль. Стала говорить об этом ощущении во втором и в третьем лице, «поэтизировать» свои переживания, говорила о «нем» с пафосом, несколько театрализованно. Сформировался комплекс сверхценных и бредовых идей. Лечилась у психиатров и психотерапевтов, но результатов не было. В процессе приема значительных доз нейролептиков резко прибавила в весе (120 кг, при росте 175 см.). При работе над портретом разговоры о фантомных переживаниях вытеснялись с трудом. После первого этапа портретирования (май-июнь 1999 г.) боли беспокоили меньше, стала писать короткие рассказы, вела популярную молодежную передачу на радио в режиме прямого эфира. В августе сумела поступить на филологический факультет. Приехала на второй этап лечения в октябре того же года. За это время путем интенсивных тренировок сбросила около 40 кг. веса. Диалог с врачом, которым она дорожила, имел разнообразное содержание, чаще о проблемах творчества, взаимоотношений с окружающими людьми, о театре. В перерывах между сеансами призналась, что неприятные ощущения иногда появляются, но она легко их преодолевает. Однажды, по неосторожности врача и родителей, она узнала, что третий этап может быть заключительным. Теперь ухо стало «болеть» регулярно, поведение было демонстративным. После третьего этапа летом 2000 в результате бурного конфликта с врачом боль наконец-то исчезла, однако по просьбе пациентки мы запланировали еще один короткий этап. Скульптура в лечебном плане фактически завершена, остались нужные для отливки технические доработки.

Мы видим, что реальная боль благодаря успешному хирургическому вмешательству трансформировалась в фантомную, а последняя в процессе портретирования из внешнего плана перешла во внутренний план – в пространство портрета. Здесь фантомный ее характер был полностью исчерпан. Однако в дальнейшем, при формировании истериоформного состояния, она стала символизировать фиксацию переноса по отношению к врачу, превратившись в сугубо диалогическую категорию.

Вначале тяжелые физические ощущения у пациентки ограничили круг ее общения. То, что она даже ночью не отпускала родителей, можно представить и как попытку избавиться от мучительного состояния путем непрерывного диалога, отчаянную попытку вылечиться самой. Затем, с трансформацией реальной боли в фантомную, происходит наделение этих ощущений чертами реального образа, который подменил фактически ее собственный, зеркальный. Об этом свидетельствует и тот факт, что она перестала смотреть в зеркало, следить за своим внешним видом. Диалог пациентки протекал только с одушевленным, наделенным свойствами человеческого образа. Мышление стало монологичным, грубая аутизация не нуждалась уже во внешней стимуляции. Отношение к бывшим партнерам по диалогу – родителям отличалось равнодушием и даже жестокостью. Скульптурная реконструкция утраченного «я» постепенно разрушала фантомную основу боли, портрет (ее истинный образ) замещал созданное пациенткой патологическое визуально-вербальное образование. В структуре врач – пациент – портрет возникли предпосылки к полноценному диалогу.

 

2.3. Метод интервью «зеркальные переживания»

Если проследить проникновение, преломление и трансформацию созданных лучшими психопатологами понятий и содержаний в гуманитарной области, можно сказать, что они оказали значительное воздействие на мировоззренческий пласт человеческой культуры. Однако в каком из будущих веков практические психиатры воспримут шизофрению в духе Делеза и Гватари – как «основное освободительное и революционное начало личности в ее противостоянии „больной цивилизации“ капиталистического общества»? (Ильин, с. 336). В реальной практике, создавая техники исцеления больных, наши предшественники оставались философами – это был начальный этап становления психотерапии, и он, на наш взгляд, пройден. Актуальными, по нашему убеждению, являются конкретные результаты по конкретным больным. Мы имеем в виду философски образованного врача, который входит в контакт и сострадает душевнобольному, не углубляясь в метафизическую проблему души и тела. Пока же эффективность психотерапевтических теорий неизмеримо больше, чем построенная на их основе практика.

Размышления о том, как человек вживается в жизнь, как воспринимает ее, проходя свой век от начала и до конца, проецируются на то, каким он видит себя со стороны, в качестве своего Двойника. Имеется в виду не раздвоение личности, а принципиальная способность выходить за пределы собственного «я». Разрушение этой способности и есть аутизм, т. е. обращенность на себя самого с парадоксальной потерей способности видеть себя («потеря лица»). Эта потеря приводит человека к выпадению из процесса естественного общения, к замкнутой жизни внутри своей субъективной картины времени и пространства (Цивьян, с. 9). «Когда человек перестает любить, – признается Андрей Ш. (диагноз – шизофрения), обратившийся к нам с просьбой вернуть ему „потерянное“ лицо, – он окукливается, обрастает панцирем. Я был не тенью – тенью теней. Во мне будто все было обуглено, а рядом – жена, дети, нужно идти на работу».

Сотни других признаний наших пациентов не менее драматичны, но, отличаясь по форме, они близки по содержанию – там, где переживается отчуждение, налицо и обеднение, искажение, частичная или полная утрата зеркального образа «я». Эта найденная нами в результате кропотливых поисков закономерность обусловила и разработку методов психотерапии, построенных на реконструкции нарушенного восприятия самого себя, своего зеркального двойника. «Врач-психотерапевт, – пишет Л. А. Абрамян, – создает пациента своими руками. По мере того как больной узнает себя, а портрет приближается к завершению, болезнь постепенно исчезает. Это тот Двойник, которого больной каждый день видит в зеркале, но на которого мало обращает внимания, и лишь во время работы над портретом начинает пристально изучать свое отражение. Или это тот Двойник, которого не узнают в зеркале, как иногда с удивлением ловят в зеркальной витрине застающее врасплох собственное отражение, странное, чужое. Или же, наконец, это тот Двойник, к которому больной с тревогой и навязчивостью обращается, выискивая в нем разные асимметричности или какие-либо другие изъяны и, соответственно, пытаясь изменить свое лицо» (Абрамян 1994, с.79).

А. М., 1963 года рождения, не замужем; питает интерес к математике. Дед со стороны отца болел эпилепсией. Бабушка со стороны матери страдала шизофренией (скончалась в психиатрической больнице). У сестры матери – тоже шизофрения, слабоумие. Родители – психически здоровы. Отец – инвалид, не работает. Мать заведует детским садом. А. с детства стремилась переделывать платья, менять вкус пищи, используя непривычные вкусовые сочетания. Иногда перекраивала одежду столько раз, что оставались одни лоскутья. Любила мечтать, лежа на диване. Например, о том, что ее жизнь на земле будет вечной… Считает себя больной с 18 лет. Тогда, поступив на математический факультет университета, не смогла пойти на первое занятие: перед уходом из дома обнаружила неровности на коже лица; пыталась иголкой вскрыть воспаленную часть сальной железы, затем ждала, пока заживет ранка, и снова возобновляла манипуляции. И так каждый день – в течение трех лет («уже дошла до мяса, до кости»). Не выходя из своей комнаты, она проводила перед зеркалом по 10–15 часов (пищу ставили перед ее дверью). Ни с кем не общалась; если выезжала по необходимости, то только в автомобиле, поданному к дому (сидела на заднем сиденье, с наглухо, кроме глаз, закрытым лицом). Периоды «выравнивания» кожи лица чередовались с попыткой добиться строгой симметрии в волосяном покрове головы: выщипывала брови, ресницы, стригла волосы, точно соблюдая симметрию головы… Работа над ее портретом длилась около трех месяцев. После первых сеансов без какого-либо внушения, запретов больной удавалось по два-три дня не касаться своего лица; затем все возвращалось на круги своя. Во время наших долгих бесед обнаруживала крайнюю незрелость суждений и поступков, склонность к резонерству, амбивалентность каждого своего действия, высказывания. После последнего сеанса появилась сексуальная расторможенность, сопровождавшаяся долгим плачем; затем – сон и пробуждение с полным сознанием происходящего, с планами на будущее, с ощущением здоровья и счастья. Дома еще были единичные попытки вернуться к прежним манипуляциям у зеркала, но они легко преодолевались. А. М. работает, замужем; правда, к учебе не вернулась.

Процесс реконструкции утраченного образа равносилен попытке избавления пациентов от патологического одиночества. Последнее, как отмечалось, является причиной и смыслом всех остальных психических расстройств: бреда, галлюцинаций, неадекватных поступков, невротических комплексов.

Одним из первых это заметил и убедительно описал в своих «Американских записках» Ч. Диккенс. «Сначала человек оглушен. Его заключение – страшный сон, прежняя жизнь – действительность. Он бросается на койку и лежит, предавшись отчаянию… Постепенно ему начинает казаться, что белые стены камеры давят его, что их цвет ужасен, от вида их гладкой поверхности стынет кровь, и вон в том ненавистном углу притаилось что-то страшное.… Медленно, но верно ужасы этого ненавистного угла разрастаются и терзают его уже неотступно: они отравляют его досуг, от них его сны становятся кошмарными и ночи мучительными.… Теперь каждую ночь в этом углу стал появляться призрак – тень: нечто безмолвное, ужасное для взора.… В сумерках, всегда в один и тот же час, некий голос окликает его по имени… Но вот ужасные видения одно за другим покидают его. … Теперь он иногда думает о своих детях, о жене, но уверен, что они умерли или отреклись от него. Его легко довести до слез; он мягок, покорен, дух его сломлен. По временам прежние терзания начинаются снова, самая малость может вновь оживить их…» ( Диккенс , с. 134–137).

Необходимо заметить, что в этом фрагменте о генезисе тюремного психоза, наряду с одиночеством, четко вырисовывается утрата образа самого себя: непосредственное зеркальное (тень в углу камеры) и опосредованное («социальные зеркала») – жена и дети узника из Филадельфии. Насколько глубока эта связь, свидетельствует и символическая для нас находка английских птицеводов: хаотическое бегство и нежелание есть у цыпленка, оставшегося без матери и стаи, они преодолевали единственным путем – прикрепляли к концу палки зеркало и подводили к цыпленку, который сразу успокаивался и начинал клевать пищу.

Таким образом, в результате многолетней интенсивной работы нами была выявлена область психических нарушений, связанная с отношением больного к своему зеркальному образу, которая большей частью пропускается клиницистами. Мы не имеем в виду случаи дисморфофобии, когда сам пациент настаивает на «изменениях» своей внешности, предоставляя продукт творческой переработки. По статистике они составляют не более трех процентов случаев шизофрении (Руководство по психиатрии, 1988, с. 442). Речь идет о принципиально ином факте – зеркальные нарушения обнаруживаются при каждом психическом заболевании и являются ключевыми. Многие пациенты тщательно скрывают эти переживания – выявить их, пройдя через массу фальсификаций, удается порой лишь через месяцы специальных исследований. О зеркальных переживаниях Е. К. и врачи, и даже ее мать узнала через много лет лишь в процессе портретирования.

Е. К., 1972 года рождения. Младшая из двух дочерей бедной вдовы. С полутора лет оставалась в комнате наедине с прикованным к постели отцом (мать уходила на работу). Когда ей было 3 года, на ее глазах умер отец. Начала по вечерам часто моргать; долгое время не могла забыть отца, потом попросила у матери «другого папу». Из детских заболеваний перенесла корь, частые ангины. В школу пошла семи лет и первые три года училась на «отлично». В четвертом классе успеваемость снизилась, с пятого – учителя заметили, что девочка не общается со сверстниками и подолгу задумывается. С этого же времени перестала смотреться в зеркало, иногда вместо зеркала обходилась ощупыванием своего лица. Каждый год ее отправляли в пионерский лагерь – оттуда писала письма с просьбой забрать домой. Испытывала страхи, в том числе страх темных помещений, одиночества. Подруг не имела; много фантазировала, мечтала стать актрисой, певицей, композитором. Идентифицировала себя с любимыми певицами, считала себя их двойником. Рано начала писать стихи и сочинять музыку. Среди представленных ею стихотворений одно можно считать незаурядным: по лиризму оно напоминает мандельштамовский перевод одного из сонетов Петрарки. Во всех же остальных – сложное переплетение патологической символики, описание слуховых и зрительных галлюцинаций. Менструация началась в 14 лет. Со слов матери, после этого ее точно подменили. Возник страх, что мышцы всего тела работают сами по себе, помимо ее воли, и могут атрофироваться. Развивалась жесткая самокритика своей внешности, особенно лица: лоб слишком высокий, лицо непомерно удлинено, кожа не имеет золотистого оттенка, цвет глаз лишен какого-то особого зеленого тона, зубы должны быть другой формы, блестеть, как фарфор, и т. п. Чрезмерно применяла косметику; волосы мыла раствором, в состав которого входили 25 яиц, мед и другие питательные компоненты. Заставляла мать в любой момент изыскивать деньги для покупки нужных продуктов. В противном случае проявляла бурную агрессию с оскорблениями и побоями. Но все это лишь «прелюдия» к тому, что она намеревалась сделать, когда вырастет и заработает много денег: она проведет множество пластических операций, которые неузнаваемо изменят ее внешность. Она подробно поясняла технику предстоящих процедур. В восьмом классе успеваемость резко снизилась. Бросила музыкальную школу. Со слов матери, стала постоянно «куда-то рваться». Одноклассники относились к ней плохо: оскорбляли, не принимали в общественные организации, о чем, впрочем, она нисколько не сожалела. Словом, стала изгоем, «белой вороной». В десятом классе совсем перестала ходить в школу; замкнулась, никого не впускала в свою комнату, приходы гостей вызывали тяжелую истерику. Когда появились первые чувства к мальчикам, соглашалась встречаться только вечером, в темных переулках. С мальчиком, объяснившимся ей в любви, поссорилась потому, что пришел к ней днем. Не могла фотографироваться даже для документов. Не принимала многих общепринятых норм поведения, запретов; нередко эксплуатировала мать, заставляя ее влезать в долги, унижаться. Мать обратилась к участковому психиатру, который пытался установить контакт с больной в домашней обстановке. Не удалось. Приняли решение поместить ее в психиатрическую больницу. Диагноз: шизофрения. Лечилась полтора месяца (инсулино-шоковая терапия, нейролептики, антидепрессанты). В больнице подружилась с криминальными лицами – мать была вынуждена ускорить ее выписку. (С тех пор применение нейролептиков проводилось подмешиванием их в пищу.) Работа над портретом этой красивой девушки часто заходила в тупик, прерывалась ее неожиданными поступками и высказываниями. Непредсказуемость ее поведения заставала врасплох как мать, так и меня. Тем не менее, круг патологических расстройств непрестанно сужался, возникали «окна», так называемые «светлые промежутки». Течение болезни из непрерывного трансформировалось в приступообразное, а сами приступы становились менее напряженными, менее разнообразными по содержанию, исчезли псевдогаллюцинации, уменьшилось количество дисморфофобических идей. Наконец, однажды она увидела себя в зеркале – и с той поры жадно впитывала все детали своего зеркального образа. Косметика ее стала более скромной, более точной и осмысленной. По нашей рекомендации, в тот же период Е. К. окончила курсы массажа лица и начала оказывать помощь другим пациентам. Особенно упорным был ее последний синдром, по структуре напоминающий истерический. Наблюдались частые протестные реакции по отношению к матери, близким, лечащему врачу; стыдливость и наивность сочетались с цинизмом и грубой сексуальной расторможенностью. Не имея предварительного сексуального опыта, она совершала почти криминальные поступки, обнаруживая склонность к половым извращениям. После бурного катарсиса исчезла на всю ночь (когда и лишилась девственности). События этой ночи не удержались в ее памяти. В дальнейшем оставались редкие, но сильные головные боли; наблюдалась некоторая раздражительность. Однако с началом регулярных брачных отношений состояние стабилизировалось; в течение года жалоб не было. Портрет делался в рост – в виде полуметровой статуэтки. Эта техника применяется нами при дисморфофобических расстройствах.

На базе клинического опыта мы разработали весьма эффективный инструмент выявления аутизма, «зеркальные переживания», – интервью, которое проводим со всеми пациентами, поступившими на лечение в Институт маскотерапии. Метод интервью имеет определенные преимущества перед «безликим» анкетным опросом и особенно важен для целей углубленного психологического исследования личности. Применительно к стоящей перед нами диагностической задаче необходимо отметить, что метод интервью дает значительный материал для изучения индивидуального своеобразия восприятия пациентом самого себя. При этом анализ данных, полученных с помощью интервью «зеркальные переживания», позволяет не только выявить особенности восприятия внешнего облика, но и обуславливающие их причины, связанные с этим жизненные события и ряд других факторов, значимых для постановки клинического диагноза и прогнозирования процесса психотерапии.

Е. А., 1960 г. р. Миловидная женщина, с крашеными и завитыми волосами. На приеме непрестанно поправляет прическу, прерывает беседу и выходит в коридор, долго смотрится в зеркало, что-то бормочет, меняясь в лице. Движения замедленны, нарочито плавные. Одета тщательно, аккуратно, но странно и безвкусно. На лице избыток косметики. Голос тихий, монотонный. Мимика обеднена. Настроение снижено. Родилась в семье служащих. Бабушка со стороны матери страдала хроническим психическим заболеванием. Старшая сестра состоит на психиатрическом учете с диагнозом: шизофрения, вялотекущая параноидная, ипохондрический синдром. Отец – инженер-электрик, человек упрямый и жестокий. Мать – добрая, заботливая, строгая, требовательная. В детстве Е. была общительной, отличалась эмоциональностью, ранимостью, вспыльчивостью. Перенесла корь, краснуху, ангину. В школе имела друзей, подруг, пела в хоре. Сестры посещали танцы, увлекались мальчиками. Предпочитала мужчин, рано начала половую жизнь, часто меняла партнеров. Успеваемость в эти годы снизилась, окончила среднюю школу, затем бухгалтерские курсы. Работала кассиром. Через короткое время стала рассеянной, теряла документы – объясняла тем, что начальник перегружает ее, не оставляет времени на личную жизнь. Уставала, болела голова, наблюдались головокружения, нарушился сон (просыпалась «разбитой»), теряла в весе, наблюдалось расстройство менструального цикла. После обследования в терапевтическом кабинете выставили диагноз: «диэнцефалит». По словам Е., «летела домой на крыльях», чтобы показать родителям «оправдательную» бумагу с настоящим медицинским диагнозом. Мать стала водить к бабкам, знахарям, экстрасенсам – «на этом я и помешалась», считает пациентка. Перестала общаться даже с сестрой, подолгу стояла перед зеркалом, находила недостатки своей внешности. В начале не нравились темные волосы и глаза, считала, что раньше они были светлые, поэтому мужчины обращали на нее внимание. Свои переживания не скрывала, повторяла вслух: «Это не мои родители – я на них не похожа». Вскоре стала угадывать, даже слышать все, что про нее якобы думают прохожие, а дома – голоса якобы влюбленных в нее мужчин. «Голоса» звучали внутри головы и только для нее. Содержание было приятное – комплименты, ласковые слова, житейские советы, но чаще некто говорил: «Открой дверь, я сейчас приду». Е. погружалась в себя, хорошо понимала, что происходит вокруг, но не могла сопротивляться приказам, которые получала «изнутри». Порой она относилась к слуховым обманам как к «божьему дару», даже в общественных местах не скрывала их. Вскоре была госпитализирована. После выписки появились мысли о том, что когда-то в детстве ей сделали косметическую операцию и полностью изменили ее лицо. С 1984 года трижды с интервалами в два года была стационирована, после чего «располнела, стала одутловатой, обессиленной и отупевшей». Лечилась в стационаре нейролептиками, транквилизаторами, инсулиношоковой терапией. В перерывах устраивалась на подсобную работу. После первой госпитализации «увидела себя в зеркале», осознала, что внешне ей уже не измениться и совершила суицидальную попытку. После третьей выписки в 1987 г. нашла «выход» из положения – обесцветила волосы, сделала химическую завивку, выщипала брови – «понравилась себе», почувствовала значительное улучшение настроения, окончила курсы и работала по специальности в течение 6 лет. В 1993 году вновь наступило ухудшение общего и психического состояния – вялость, апатия, нарушение сна, резкое снижение веса, возобновились обманы слухового и зрительного восприятия – «кордебалет в комнате, и я участница этого кордебалета». Появились новые «голоса», которые Е. описывает как «голоса чертовщины, злые, угрожающие», наводящие страх – «это те голоса, после которых бежишь к врачу и просишь таблеток». Обратились к нам в ноябре 1994 года. При опросе выяснилось, что «зеркальные» нарушения развивались с 15 лет, «даже постыдилась отправить свою фотографию влюбленному в меня мальчику». Уже в 18 лет пыталась с помощью воздержания и голода изменить фигуру. В этом возрасте имело место отрицательное отношение к своему лицу – «прикрывалась» косметикой. С 18 лет и до первой госпитализации не любила (не могла) смотреть на свое отражение. После выписки чаще и дольше подходила к зеркалу, иногда простаивала перед зеркалом несколько часов. Меняла прическу, «хотела стать блондинкой», выщипывала брови, «чтобы светлее нежнее стать». Считает, что «глаза узкие, маленькие, выражение безразличное, взгляд пустой, без эмоций, нос не вздернут, лицо рыхлое, рот микроскопический, прикус неправильный, улыбка некрасивая; грудь была больше, теперь маленькая, изменилась, когда я заболела, талия широкая, живот большой». Призналась, что разделяет критические замечания сестры. Говорила также, что если какая-то женщина нравится ей внешне, сразу же пытается переделать свое лицо под новый стандарт. Жалуется, что не может найти нужную прическу, создать хорошее правильное лицо. С первых же сеансов отмечалось улучшение настроения. К врачу относилась с доверием. Поначалу могла говорить только о себе, о своих страстях и переживаниях. На попытки возразить ей неизменно отвечала: «Вы все врете, хотите успокоить меня». После первого этапа (ноябрь-декабрь 94 г.) портретное сходство интерпретировала так – «похожа на себя в 15 лет, т. е. когда я заболела». Сама Е. заметно изменилась внешне и внутренне в сторону большей адекватности. Дома сократились конфликты, содержание болезненных комплексов значительно обеднилось, упростилось, конкретизировалось. Возникла критика к своему психическому состоянию. Е. говорила: «Теперь бывают периоды, когда я сама себе нравлюсь, ощущение внутреннего равновесия, теперь я не выщипываю так сильно в ниточку брови, они мне стали нравиться такими, какие есть». Постепенно восстановилось адекватное восприятие цвета глаз и волос (светло-карие и темно-рыжие). «Временами к вечеру мне кажется, что глаза опять становятся темнее, тогда я чувствую себя хуже». По-другому стала воспринимать и форму глаз: «Сейчас глаза стали круглее, красивее, больше, появились эмоции. У меня лицо было маской. Раньше мне казалось, что рот, губы микроскопические, а теперь можно сказать – хорошенькие, губы полнее стали, но боюсь пока говорить об этом. Сейчас есть соответствие между лицом и внутренним миром – миловидность появилась, добрее стала, терпимее. На меня обращают внимание не так, как раньше, ведь раньше меня не было, вернее, не было внутреннего стержня, связи внутреннего с внешним». Всего с 1994 по 96 годы было пройдено четыре этапа лечения по 1,5–2 месяца. Перед последним этапом болезненные симптомы отмечались только в предменструальный период – падение настроения, вялость, недооценка собственной внешности. Странные мысли иногда лишь декларировала при внешне неблагоприятной обстановке, они стали признаком дискомфорта, галлюцинаторно-бредовые переживания полностью прекратились, появились манеры и суждения взрослой женщины. После завершения портрета успешно работает, лекарств не принимает, личная жизнь пока не устроена.

В истории Е. можно найти ряд иллюстраций к нашей концепции патологического одиночества. Здесь сокращения контактов и неадекватные зеркальные переживания просматриваются в одном временном срезе, они предшествуют развитию мощного бреда отношения, воздействия и иного происхождения. Содержание галлюцинаторных расстройств также соответствует интенсивности внешнего отчуждения пациентки, оно корнями уходит в неадекватный диалог с собой у зеркала. Именно продуктивные нарушения (а не аутизм и зеркальные переживания), согласно выписке, заметили и лечили врачи (официальный диагноз: шизофрения параноидная). Характерно, что удачная терапия в стационаре в 1987 г. (ремиссия в течение шести лет!), хотя и не полностью, но равномерно изменила весь комплекс проблем – общительность, положительное зеркальное восприятие, стабилизация настроения, инкапсуляция бредово-галлюцинаторных расстройств. Напомним, что после первой выписки у нее не было решений по поводу своего образа и это привело к суицидальной попытке. После последней же выписки идея пришла внезапно, Е. косметически «вылепила» себя и вышла на контакт с внешним миром. Попутно она избавилась от других продуктивных и негативных расстройств. Есть слова в ее отчетах, которые почти дублируют наши идеи – там, где она рассуждает о внешнем и внутреннем мире. Истинная же трансформация галлюцинаторно-бредового комплекса с критическим его пересмотром произошла у мольберта в атмосфере терапевтического диалога пациентки со своим лечащим врачом. Старшая сестра Е. обратилась к нам позже.

И. А. Родилась 2 апреля 1957 г. В детстве была впечатлительной, ранимой. После рождения сестры стала замкнутой. Ревновала к сестре, открыто соперничала с ней. Со слов матери, доводила дело до ссоры и потом выглядела удовлетворенной. Из перенесенных в детстве болезней – ветряная оспа, краснуха, частые ангины. В школу пошла в 7 лет. До 5 класса училась хорошо, любила язык и литературу. Общение давалось с трудом, медленно сходилась с одноклассниками, была угрюмой, замкнутой. К 14–15 годам эти качества усилились; переживала, что она некрасивая, всегда сравнивала себя с сестрой, завидовала ей, так как родители и окружающие говорили, что сестра красивее. В подростковом возрасте была худой, долговязой, слышала в свой адрес «цапля», а отец, человек грубый, обзывал ее «гермафродитом». Окружающие стали замечать, что она странная, не такая, как все. С 7 класса стала отставать в учебе. После окончания школы поступила в финансово-экономический техникум. На 3-м курсе чувствовала недомогание, слабость, головные боли. Лечилась в неврологическом стационаре с диагнозом: вегето-сосудистая дистония. Окончила техникум, работала в банке. Была добросовестной, аккуратной, исполнительной, имела хорошие отзывы. Но что-то, со слов матери, ее постоянно мучило, угнетало, считала себя неинтересной, поэтому была неразборчива в связях с мужчинами. В сексуальных отношениях с мужчинами присутствовали мазохистические мотивы. В 1984 г. появилось опасение, что она, наверное, заразилась СПИДом от партнера-иностранца. Несмотря на лабораторное обследование с отрицательным результатом, подозрение переросло в уверенность. Лечилась в неврологическом отделении, затем в психиатрической больнице, где был выставлен диагноз ипохондрической шизофрении. Принимала нейролептики, антидепрессанты, инсулино-шоковую терапию. Неоднократно поступала в психиатрическую больницу по собственной инициативе, настойчиво требуя вылечить ее от СПИДа. В 1986 г. присоединилась уверенность в том, что она сойдет с ума «как бабушка». Жаловалась, что у нее «болят все органы». Вместе с сестрой ходила к знахарям, целителям и экстрасенсам, лечилась уринотерапией. Состояние ухудшалось, И. стала «постоянной» посетительницей психиатрических больниц и кабинетов соматического профиля. Ее беспокоило также отсутствие друга, говорила об «идеальной любви, без которой нет смысла жить». И. обратилась к нам в июле 1995 г. При поступлении: в беседу вступает охотно, демонстративна, говорит тихим голосом, предъявляет жалобы ипохондрического характера: страх сойти с ума, заболеть какой-нибудь болезнью (называет список), а также на раздражительность, утомляемость, боли в различных частях тела, ломоту в суставах. Верит и одновременно не верит в эффективность лечения, фон настроения снижен. Считает свои идеи бредовыми, но сожалеет, что не справляется с ними. В первое время была необщительной, говорила только с лечащим врачом и только во время сеансов. Упорно повторяла содержание своих болезненных переживаний. Постепенно по мере продвижения маски к первым чертам сходства, стала уделять внимание портрету, сравнивать с собой, даже иногда критиковать скульптора. Все чаще можно было застать И. с зеркалом у портрета – она подолгу смотрела на него, «привязывалась» к нему. После I этапа настроение выровнялось, общалась без напряжения, налаживались отношения с матерью. Недосказанное в семье, непережитые обиды обсуждала в совместных (семейных) сеансах. Впервые призналась матери, что ревновала к младшей сестре и страдала от жестокости отца. Говорила, что в детстве недополучила от родителей душевного тепла и, возможно, поэтому заболела. Постепенно в разговоре с окружающими и лечащим врачом все меньше уделяла внимания болезни. К концу лечения сказала, что темы исчерпаны, «отданы портрету». Временами портилось настроение, становилась раздражительной. Анализируя свои болезненные ощущения, отмечала их насильственный характер. Сама заводила разговор на эту тему, будто ждала, чтобы ее переубедили. Такая манера стала способом привлечения внимания и выглядела почти как кокетство. «Ах, какая я страшная!» Однако демонстративные черты в поведении было также преодолены. Лечилась в июле 95 г. – I этап; II этап – в октябре 95 г.; III – в июле 96 г.

Истории болезни сестер обнаруживают и сходства и различия. Эти непохожие внешне, по характеру, темпераменту, вкусам женщины (одна теплая, общительная, другая угрюмая, сдержанная) заболели в одном и том подростковом возрасте, когда появились и долгие годы держались патологические знаки отчуждения и зеркальных переживаний негативного плана. Можно было бы говорить о доминировании старшей сестры в отношениях этой пары, но явлений индукции бредовых идей и других продуктивных и негативных расстройств мы не обнаружили. Психические нарушения у младшей сестры развивались в процессе разрушения экстравертивных мотивов, а у старшей – в усугублении интровертивной фиксированности.

Возвращаясь к зеркальным переживаниям И. А., отметим контрастность при описании одних и тех же черт собственной внешности. Цвет глаз – карий, зеленый, зрачки – расширились в связи с болезнью, зрачки сузились, уменьшились после заболевания; щеки – впалые, припухлые, отекшие. А большая часть фрагментов лица воспринимается негативно: зубы – страшные, подбородок – срезанный, уши – слишком большие, нос – длинный, форма головы – уродливая, кверху суживается. Противоречия и явные искажения наблюдались и при описании особенностей телосложения. Руки – длинные, руки изменились, были длинные, стали средние. Живот – круглый, висит как кисель, дряблый. Объект, вокруг которого концентрируются в основном негативные эмоции – глаза; они на протяжении трех лет «периодически уменьшались», «увеличивались» или «выпучивались», что одинаково негативно воспринималось пациенткой. Уменьшение связывала с поставленным самой себе диагнозом «шизофрения», а увеличение – с подозрением на заболевание эндокринного характера («зоб»). Пациентка никогда не избегала зеркала, напротив, была чрезвычайно привязана к нему.

Метод интервью «зеркальные переживания» представляет собой синтез открытого опросника и интервью. При необходимости опросник может быть предложен пациенту для самостоятельного заполнения, а также может быть использован диагностом в качестве основы для ведения клинического интервью. Это сближает данную методику с клиническим интервью – одной из разновидностей метода сбора данных в условиях личного речевого взаимодействия. В клиническом интервью пациент выступает не только в качестве объекта исследования, но и одновременно в качестве субъекта, сотрудничающего с психодиагностом. Возникающий в процессе общения эмоциональный контакт может обеспечить творческий характер участия пациента в поиске требуемой информации.

По критерию стандартизованности интервью «зеркальные переживания» относится к частично запрограммированному диалогу, предполагающему наличие заранее намеченных вопросов и свободную тактику ведения беседы, т. е. методика имеет полуструктурированный характер. Наличие четкой схемы проведения опроса позволяет избежать отклонений от стоящей перед интервьюером диагностической задачи, а свободная тактика ведения беседы способствует снятию таких особенностей стандартизованного диагностического интервью, как подавление непосредственности ответов пациента, потеря эмоционального контакта с пациентом, активизация его защитных механизмов. Нами предпринята также попытка дать классификацию зафиксированных в практике зеркальных расстройств (см.: Таврический журнал психиатрии, 1998, № 2–3; Сборник по прикладной психологии).

Данная методика многомерна по своей структуре, т. е. направлена на оценку нескольких личностных характеристик и ориентирована на качественный анализ полученных данных. Диагностика при помощи интервью «зеркальные переживания» проводится перед началом лечения и сопровождает каждый его этап, фиксируя изменения, происходящие в восприятии пациентом своего зеркального образа. Часто опросник становится первым стимулом, побуждающим пациента к детальному рассмотрению своей внешности, к более реалистичной ее оценке. Обязательным условием проведения интервью является наличие зеркала, поэтому второе название методики – «интервью у зеркала». При первом проведении интервью, предваряющим начало лечения, психодиагностика проводится только в режиме диалога: психодиагност задает вопросы пациенту, расположившемуся перед зеркалом, и в письменной форме фиксирует его ответы и поведенческие реакции. При повторном интервьюировании, по окончании очередного этапа лечения пациент может самостоятельно ответить на вопросы интервью, используя для этих целей бланковую форму методики. Но такой прием менее информативен и применяется, как правило, в условиях дефицита времени.

При необходимости интервью предваряется сеансом боди-арт (см. раздел 4.2), также проводимым перед зеркалом, в процессе которого пациент выступает в роли модели, а иногда и в качестве соавтора в создании грима. Такая форма взаимодействия способствует возникновению у пациента ощущения безопасности и делает общение более свободным и непосредственным. При этом психодиагност выступает в качестве собеседника, а не как авторитетная фигура, анализирующая и оценивающая высказывания пациента. Доверительная беседа с пациентом во время проведения интервью у зеркала часто оказывает существенную помощь в сборе анамнестических данных. Особенности восприятия своего образа субъективно значимы и подробное рассмотрение различных аспектов внешности может послужить ключом к тонким переживаниям пациента, вызвать его на откровенный рассказ о жизненных событиях, психотравмирующих ситуациях. По эффективности интервью у зеркала не уступает психоаналитической беседе. Помимо сбора анамнестических данных, анализ поведения пациента во время проведения методики «зеркальные переживания» обеспечивает возможность установления степени коммуникабельности пациента, его реакций на мнение окружающих, особенностей развития его вербальной сферы и других факторов, важных для углубленного понимания личности пациента.

Интервью «зеркальные переживания» включает в себя 22 вопроса, которые можно условно разделить на следующие подгруппы:

• вопросы общего характера, настраивающие пациента на тему интервью;

• вопросы, направленные на выявление особенностей восприятия пациентом своего лица;

• вопросы, направленные на выявление особенностей восприятия пациентом своей фигуры;

• вопросы анамнестического характера, призванные выявить временные параметры и возможные причины возникновения зеркальных нарушений;

• вопросы уточняющего характера, направленные на выявление идеального представления пациента о своей внешности и его соответствия реальности.

При этом некоторые вопросы, направленные на описание лица и фигуры, содержат ряд подпунктов, ориентирующих пациента на детальное рассмотрение отдельных черт внешности.

Параллельно с подробным письменным описанием вербальных ответов пациента и его поведенческих реакций беседа фиксируется на диктофон, чтобы избежать потери лексических и интонационных нюансов, которые могут оказаться весьма важными при написании заключения о зеркальных переживаниях пациента.

Поскольку письменное заключение представляет собой конечный этап сбора, обобщения и интерпретации полученных диагностом данных, то его содержание строится не только на результатах интервью, но и на данных наблюдения за поведением пациента во время сеансов портретирования и бодиарттерапии, а также на информации, полученной из бесед с родственниками пациента. Единой стандартной формы для написания заключения не существует, его содержание и стиль могут меняться в зависимости от используемых данных, от того, первичным или повторным является обследование, а также от личностных особенностей пациента.

Первичный анализ зеркальных переживаний пациента проводится в пяти основных аспектах. Суть первого – коммуникативного – аспекта заключается в особенностях взаимоотношений пациента со своим зеркальным двойником; причем содержание этого аспекта определяется не столько характером вербальных ответов пациента, сколько его поведенческими проявлениями. Можно условно выделить три основные категории взаимоотношений с зеркальным двойником:

• категорический отказ смотреть на себя в зеркало;

Пациент И. Ф. отказывается смотреть в зеркало как во время работы над автопортретом, так и во время сеансов бодиарттерапии; даже согласившись отвечать на вопросы интервью, он отворачивается от зеркала, закрывает лицо руками, зажмуривает глаза.

• «функциональное» использование зеркала (по необходимости): при ответах на вопросы пациент смотрит в зеркало, затем снова оборачивается к интервьюеру; проходя мимо зеркала, бросает в него короткий взгляд, чтобы поправить одежду или прическу;

• фиксированность на «зеркале», постоянное рассматривание своего отражения;

Пациентка Н. Л., отвечая на вопросы интервью, почти неотрывно смотрится в зеркало, общается со своим зеркальным двойником и вербально, и визуально; при этом контакты с окружающими затруднены.

Второй аспект анализа зеркальных переживаний – аксиологический – заключается в выявлении характера оценочных суждений пациента относительного своего внешнего облика. Можно выделить два локуса оценки:

• экстернальный локус оценок: в высказываниях пациента преобладают ссылки на мнение окружающих;

Пациент В. К., описывая черты своего лица, часто ссылается на то, что говорили окружающие о его внешности: «Мне всегда вдалбливали, что я симпатичный, и я им доверял», «Я знаю, что у меня глаза карие, так как мне это сказали»

• интернальный локус: в оценке своих внешних данных пациент ориентируется на собственную точку зрения.

Степень адекватности описательно-оценочных характеристик составляет третий аспект анализа зеркальных переживаний:

• реалистичное описание и оценка;

• неадекватное описание в сочетании с завышенной оценкой внешности (игнорирование реальных недостатков; преувеличение достоинств);

• неадекватное описание в сочетании с заниженной оценкой внешности фиксация на воображаемых дефектах; общее отрицание.

В первом случае оценка внешности производится на реальном основании, а во втором и третьем случаях пациент оценивает свою внешность на основе своего представления о ней, независимо от реального положения.

Демонстрируемое пациентом отношение к своему зеркальному образу представляет собой четвертый аспект анализа зеркальных переживаний. Суть этого аспекта заключается в выявлении степени приятия (неприятия) пациентом своего облика в целом. Условно можно выделить следующие типы отношения:

• позитивное: пациент в целом принимает свою внешность такой, какая она есть; несмотря на недовольство отдельными чертами лица или фигуры, не считает необходимым производить какие-либо изменения в своей внешности;

Пациент С. Ц.: «Бывают моменты, когда что-то не нравится, но в целом не хотелось бы изменить ничего».

• негативное: пациент демонстрирует отрицательное отношение как к отдельным чертам, так и к внешности в целом; выражает желание изменить лицо и фигуру, в крайних проявлениях (при наличии дисморфофобического синдрома) с помощью операции.

Пациентка Н. С. в ответах на вопросы интервью использует в основном негативные оценочные характеристики типа «плохие», «ужасные», «уродские» и т. д., утверждая, что все окружающие более привлекательны, чем она: «Мне вообще ничего не нравится… шея не нравится… и тело не нравится… вообще все, и лицо, и фигуру надо полностью переменить, все вообще».

• амбивалентное: отношение пациента к своей внешности может меняться от принятия до категорического отрицания; при этом пациент часто не в состоянии определить, чем вызвано то или иное отношение, но, как правило, оно связано с внутренним состоянием человека в данный конкретный момент.

Пациентка О. Ч.: «Периодически становится тошно смотреть на себя, потом проходит, иногда само собой, а иногда меняю что-нибудь».

• индифферентное: пациент дает, как правило, краткое, часто формальное описание, не сопровождающееся оценочными характеристиками; в ответах преобладают определения типа «среднее», «нормальное», «обычное»; эмоциональные реакции во время проведения интервью выражены незначительно.

Данный аспект тесно связан с оценочными характеристиками. Так, например, позитивное в целом отношение к внешности может сочетаться с заниженной оценкой отдельных черт.

И, наконец, пятый аспект анализа зеркальных переживаний – описание пациентом особенностей своей внешности – включает в себя ряд полярных тенденций, характеризующих те или иные зеркальные нарушения. Так, описание внешности может быть:

• целостным или дискретным (сопровождающимся отсутствием целостного восприятия своей внешности);

• дифференцированным или недифференцированным (когда пациент не способен дать детального описания отдельных черт лица и фигуры);

• подробным, детализированным или кратким, формальным.

Описывая результаты, полученные в процессе проведения интервью «зеркальные переживания», мы ориентируемся на следующую схему:

Поведение пациента во время проведения опроса:

эмоциональная реакция на ситуацию обследования, мимика и пантомимика, специфика речи (лексические особенности, тембр, скорость речи, интонации).

Характер ответов:

подробное, детальное или краткое, формальное описание;

преобладание только описания отдельных черт внешности или описательно-оценочных характеристик.

Фиксация на деталях внешнего облика, выявление основного объекта позитивных или негативных переживаний (особо отмечается эмоциональная реакция при описании тех или иных черт внешности).

Позитивное или негативное отношение к зеркальному двойнику (отмечаются не только высказывания пациента, но и его реакция на свое зеркальное отражение, демонстрируемая во время проведения интервью).

Периоды и события, связанные с изменением в восприятии своего облика пациентом.

Адекватность, реалистичность описания (соответствие или несоответствие описания действительности).

Преобладание ответов пациента на основании собственного мнения или ссылка на мнение окружающих.

Стиль описания (сухая констатация фактов, юмористическая окраска и т. д.)

Соответствие описания пациентом своей внешности с его представлением об идеальном внешнем облике.

Данная схема носит условный характер и может (должна) варьировать в зависимости от каждого конкретного случая.

Метод интервью «зеркальные переживания» предваряет портретную психотерапию, как клиническая беседа является обязательным условием начала соматотерапии. Этот метод не призван конкурировать с патопсихологическими тестами, хотя и может вызвать интерес у патопсихологов. Не является существенным и обнаружение зеркальных нарушений у пациентов, для нас это непреложный факт или истина, не нуждающаяся в доказательствах. Здесь, как и всюду, нас интересует процесс диалогического контакта с душевнобольным. Рассмотренный метод – это попытка усовершенствования техники клинической беседы, перевода ее из дуального контекста (врач – пациент) в систему отношений трех (врач – пациент – его зеркальный образ). Поэтому метод интервью «зеркальные нарушения» – это не только начало лечения, но и начало разрушения существующей во всех психотерапевтических школах дуальной иерархической структуры. Как увидим в следующих главах, психотерапия портретным методом возможна лишь с преодолением авторитарного образа лечащего врача.

В заключение хотелось бы отметить, что смена парадигм, о которой пишут некоторые клиницисты, уже началась в психологии, педагогике, лингвистике. Было бы уместно, на наш взгляд, ученым-психиатрам разработать способы форсированного перехода клинической психиатрии в систему представлений о диалогической природе мышления. Из классиков, наряду с Лаканом, ближе всего к ней был Людвиг Бинсвангер (Бинсвангер, 1992б). «В 1934 г., в одном из первых писем С. Франку – свидетельствует один из его биографов О. В. Никифоров, – Бинсвангер писал, что сейчас он занят подготовкой второго издания своей книги… главным отличием которой… будет осуществление в ней шага от „Я“ (то есть школьного анализа замкнутого на себе „психического“ как предмета психологии) к „Мы“ (то есть способа бытия-в-мире, что является собственно человеческим, в коем коренится возможность человеческого „Я“)» (Никифоров). У нас есть уникальный опыт параллельного функционирования в двух рассмотренных системах координат, даже в практике лечения одного и того же больного была возможность оценить эффективность конечных результатов. Мы убеждены, что клиническая психиатрия рано или поздно совершит этот переход: парадигма процессуального мышления должна уступить место парадигме диалогического мышления. «Любой объект знания (в том числе человек, – писал Бахтин, – может быть воспринят и познан как вещь. Но субъект как таковой не может восприниматься и изучаться как вещь, ибо как субъект он не может, оставаясь субъектом, стать безгласным, следовательно, познание его может быть только диалогическим» (Бахтин, 1979, с.363).

Концепцию одиночества мы изложили выше. Теперь перейдем к описанию терапии, в которой нам удалось соединить научный метод и искусство, расширить возможности лечебного воздействия на психическую патологию. Наши методы психотерапии основаны на древнем способе познания человека – искусстве портрета. Портрет, как и используемые нами автопортрет и боди-арт, возникает в тесном взаимодействии терапевта с пациентом.