Портретный метод психотерапии обусловил появление новых способов, приемов, техник воздействия на патологическое начало – все они функционируют в едином концептуальном ключе. Эти методы используются самостоятельно и в комплексе с другими психо– и соматотерапевтическими техниками. Они возникли в гуще клинической практики и были обусловлены проблемами фиксации переноса с одной стороны, с другой – по причине того, что многие врачи-психотерапевты не обладают мастерством в области портретного искусства. В этой главе мы рассмотрим наиболее эффективные и устоявшиеся техники маскотерапии, оставляя за текстом многие нюансы. Метод параллельного лечения опекунов душевнобольных и принципы назначения медикаментозной терапии, организации психиатрической помощи, несмотря на свою значимость в нашей практике, не вошли в контекст настоящего исследования и нуждаются в отдельном рассмотрении. О них мы сообщали в ряде статей и научных докладов.

 

4. 1. Автопортрет как метод лечения и реабилитации душевнобольных

Генезис автопортрета. Автопортрет – одно из основных представлений иудейской и христианской ментальности. Мы имеем в виду миф о сотворении человека «по образу и подобию своему» и предание о «Спасе нерукотворном», где идея самовоспроизведения выражается в создании произведения искусства. Из разных источников об этом замечательном явлении можно заключить, что «Спас» был создан в лечебных целях. Здесь познание себя, протекая на визуальном уровне, расценивается и как форма самосовершенствования, и как способ избавления от страданий.

По биографическим и эпистолярным свидетельствам о великих художниках автопортрет создается в критические для автора периоды жизни. Может быть, самым ярким примером служит «Автопортрет с отрезанным ухом» Ван-Гога. А знаменитый автопортрет Леонардо да Винчи по всем признакам был «лекарством» многоразового пользования. Показательный пример преодоления «кризиса» на элементарном уровне – автопортреты на полях рукописей Пушкина: эти пиктограммы отмечают начало каждого всплеска творческой активности поэта. Исключение может составлять лишь «большой» автопортрет; для нас важнее всего несомненный факт, тонко подмеченный еще Фердинандом Эбнером, что акт создания как процесс – явление диалогическое. «Сотворение Богом человека Эбнер понимает как диалогический акт обращения, инициирующий ответ – „высказывающееся становление“ самого творения: „Бог создал человека – это значит не что иное, как: он обратился к нему со словом, создавая его, он сказал ему: Я есмь и через меня – ты еси“» (Махлин, с. 369). А если так, то речь идет о поэтапном создании произведения искусства в том же направлении, что и рождение, становление человека.

Это высказывание проницательного философа подводит нас к анализу диалога художника с самим собой в ходе создания автопортрета. Именно в автопортрете душевнобольного, когда он является активным участником действия, можно проследить то, что в портрете завуалировано деятельностью врача-скульптора. Здесь, как у Платона, «душа ничего не делает кроме как разговаривает, спрашивая сама себя, отвечая, утверждая и отрицая» (Платон). По структуре этот диалог с собой не отличается от диалога художника с моделью, здесь та же триада: а) контакт художника и модели перед становящимся портретом, б) с «высказывающимся становлением» (портретом) в присутствии воображаемой модели и в) паузы в диалоге в виде обращения к самому себе. При создании автопортрета скульптор, сделав «промежуточную» маску, снова обращается к своему образу в зеркале. Потом, удерживая это новое впечатление в памяти, он обращается к глиняной заготовке, манипулирует ею, чувствует «сопротивление» пластического материала, приводит его в соответствие со своим воображаемым зеркальным двойником. Меняя маску, меняется и сам (по М. М. Бахтину).

Автопортрет врача. Своим появлением метод автопортрета обязан сеансам скульптурного портретирования душевнобольных, на которых было замечено, что пациенты любят вносить свой вклад в портрет; была значимой и идея реконструкции зеркального двойника пациента. «Но тогда это было скорее снисходительное отношение мастера к ученику: мастер в любой момент мог ликвидировать „забавы“ моделей и восстановить свою версию портрета» (Назлоян, Абрамян, с. 106). Генезис этой эффективной и удобной для применения техники арттерапии представляет, на наш взгляд, определенный интерес.

До внедрения метода автопортрета в Институте маскотерапии в 1990 г. было замечено следующее явление. Когда интенсивная работа над портретом больного прерывалась по внешним (досадным) обстоятельствам, это вызывало у врача некоторую подавленность, тревогу, мысленное выяснение отношений с опекунами, навязчивое представление деталей лица модели, особенно перед сном. Чтобы избавиться от мучительного состояния, врач-скульптор, чрезмерно вовлеченный в атмосферу портретирования, пытался по памяти докончить работу. Хотя попытка удавалась, законченный так и даже отлитый портрет не позволял преодолеть творческий кризис. Тогда мы опытным путем пришли в 1982 г. к автопортрету как способу реабилитации психотерапевта. В том же году появилась редкая возможность тесно общаться с крупным художником-портретистом, проанализировать биографические обстоятельства создания серии автопортретов, а также присутствовать при завершении очередной вещи. Начало работы над автопортретом у этого художника совпало с периодом душевного неблагополучия, дискомфорта, ощущения неразрешимости душевных и семейных конфликтов, наконец, возникновения паранойяльных идей. Автопортрет позволил преодолеть этот кризис, вернул художнику психическое и творческое равновесие.

Этот опыт подвел нас к мысли, что автопортреты художников могут быть средством самоизлечения. Наше предположение подтверждалось фактами, описанными у искусствоведов в их анализах портретного жанра. Наши пациенты из числа художников по профессии тоже подтверждали, что к работе над автопортретом они обращались для преодоления стрессовых ситуаций. Другие мотивы, по данным наших интервью, не имеют для них значения.

Автопортрет пациента. Однако реальным поводом для внедрения техники автопортрета послужила встреча с пациентом Дмитрием И. В 1989 г. на прием в Московский центр нейроэндокринологии пришел пациент, который, прочитав в газете о методе портретной терапии, принес автопортрет, выполненный им из эглина в натуральную величину. Дмитрий И. утверждал, что его состояние после работы над автопортретом заметно улучшилось; это подтвердил его отец. Помимо назначения лекарств, пациенту было рекомендовано сделать еще один автопортрет, чтобы устранить недостатки работы, которые были обсуждены на приеме. Так началось сотрудничество с творчески одаренным самодеятельным скульптором. Год применения этой техники дал убедительные результаты «заочного» лечения, прояснился также сложный ритуал работы над автопортретом. Приведем один из самых результативных в нашей практике примеров терапии автопортретом в амбулаторных условиях.

Е. К., 1956 года рождения, – невысокая, круглолицая, с рыжеватыми волосами; взгляд застенчивый, немного испуганный, временами холодный и равнодушный. Отец злоупотреблял алкоголем. Мать – властная, напористая, часто говорила дочери, что она очень красивая, лучше всех, что внешность у нее необычная. В школе стремилась к лидерству, «легче находила общий язык с мальчиками». Успешно окончила 10 классов, работала в архитектурной мастерской копировальщицей. В 1976 году вышла замуж. Чувствовала слабость, утомляемость, стала раздражительной, неуступчивой в мелочах. Появились мысли о своей исключительности – «необычный человек, выделяющийся». Особенно часто ссорилась с женщинами, которые, как ей казалось, завидуют ее «успеху у мужчин», стремятся всячески досадить ей. В 1978 г. стала полнеть, уверяла, что беременна. Беременность не подтвердилась, это расстроило нашу больную. Днем были частые истерики, заканчивающиеся судорогами мышц конечностей. К тому времени работать уже не могла, уволилась. Поступила в музыкальную школу по классу гитары. На уроках сольфеджио некий «голос» стал подсказывать ей правильные ответы. В 1982 году скончался отец, и она «стала замечать, что страшная, старая, увядшая. Взгляд ненормальный, сутулиться стала. Казалось, будто я общаюсь с другим миром и не такая как все. Не понимала, в этом мире я или в другом. Сначала слышала голос отца во сне, потом наяву». Впервые обратились к психиатру в ПНД в январе 1983 года. Галлюцинации и сопутствующие расстройства не прекращались. Состояние резко изменилось в 1987 году, когда «лишилась сна, предсказывала конец света, чувствовала мощный поток космической энергии», который проходил через нее. Она «ходила и всех подключала к этому потоку». Если опаздывала на свидание, «останавливала» время. Была госпитализирована в ПБ № 13 г. Москвы. Там стала слышать голоса Бога в разных ипостасях и незнакомые «мягкие» мужские голоса. Дважды под воздействием императивных слуховых обманов бежала из больницы. Получала нейролептики, ЭСТ. После выписки была подавлена, наблюдалась слабость, апатия, она вернулась к мыслям о беременности и о том, что окружающие ее женщины завидуют, злословят и клевещут на нее. Приступы возбуждения повторялись каждую неделю. В 1990 г. была повторно госпитализирована по собственной инициативе, когда «голоса» стали крайне недоброжелательными, настаивали на самоубийстве. В феврале 1992 года обратилась в Институт маскотерапии. Ей было предложено отказаться от приема нейролептиков и работать над скульптурным автопортретом в домашних условиях. Периодически в оговоренные сроки приезжала в наш центр с очередной маской, получала медицинские и технические рекомендации. Иногда неделями не могла притронуться к портрету, просиживала у зеркала. Всего за 3 года выполнила семь удачно завершенных и отлитых портретов. И каждый портрет (этап лечения) приводил к заметным улучшениям. «Когда я садилась за работу, меня волновало, что я могу увидеть в своем лице. Можно устать, свалиться, но, посмотрев на себя, воссоздавая свой образ, почерпнуть силы из своего взгляда. Теперь больше беспокоят утомляемость, раздражительность, неустойчивость настроения, страх перед будущим». Галлюцинаторные переживания вместе с другой патологией становились фрагментарными, лишенными императивного модуса, постепенно перемещались на периферию сознания. Изменились стиль одежды, поведение, пластика, манеры, мимика. Теперь уже не считала себя «необычной», старалась одеваться просто, со вкусом; «на людей по-другому смотреть стала, как-то ближе стала к этому миру». Психотическая симптоматика трансформировалась в невротическую – доминировали навязчивые мысли о своей непохожести на всех. «Когда я не делаю автопортрет, меня пугает мысль, кто я такая, что должна делать, – то ли я обыкновенная, то ли нет, а когда занята работой, эти мысли уходят и я вижу смысл своей жизни». Последний автопортрет (август 1995 г.) и в медицинском и в творческом плане был наиболее убедительным. Радикальные изменения психики наступили сразу после окончания работы и эмоционально бурного состояния, когда в приступе активности совершала неадекватные действия – поливала спящего мужа молоком, кефиром, водой, разорвала его одежду, что-то выкрикивала, нападала на него. Обстоятельства приступа, длившегося несколько часов, помнит плохо. Сразу после приступа «голоса» исчезли окончательно, изменилась и сама Елена К. «Взгляд стал спокойный, уверенный. В портрете удалось передать цвет глаз, я обнаружила, что это возможно. Еще мне удалось передать глубину взгляда». Сейчас Елена К. – член скульптурной секции Московского союза художников.

Техника лечебного автопортрета. В результате интенсивного применения на сотнях пациентов этот способ лечения к настоящему времени выглядит следующим образом. Автопортретная терапия проводится в зале-мастерской Института маскотерапии, где в одном помещении проводится лечение несколькими видами искусства: портретрирование пациента врачом-скульптором, живопись (классическая и боди-арт), музыка, ритмопластика.

Автопортрет лепится из серого скульптурного пластилина, имеющего необходимую для работы вязкость и пластичность. Используются скульптурные стеки различных размеров; для лепки деталей удобны некоторые зубоврачебные инструменты. Пациенты усаживаются за столики перед зеркалами, берут пластическую массу и готовят по просьбе врача овальную форму, близкую по размеру и виду к куриному яйцу. Если больной отказывается это делать или не понимает задания, ему помогает опекун (например, мать или отец), который тоже присутствует и может сидеть рядом, а в некоторых случаях – другой пациент или врач. Определенные сдвиги в состоянии пациента иногда происходят в самом начале, в подтверждение приведем слова нашего пациента: «Когда я создавал яйцо, почувствовал небывалую нежность и родство к себе, ведь там, внутри, должно быть мое лицо, я сам. И странное чувство радости охватило меня, как перед встречей с близким и родным человеком» (случай Г. Б. Аракеловой).

Маски создаются путем выемки лишнего (принцип работы с твердым материалом). При лепке первых масок больным рекомендуется работать пальцами, как можно реже использовать инструменты. Показателем завершения работы над образом служит достижение некоторого уровня, когда скульптура перестает развиваться. Момент стилистического завершения портрета (маска) фотографируется, и врач-скульптор, не вмешиваясь творчески, рекомендует закрыть портрет пластилиновыми лепешками. Формируется новое, по размеру несколько большее яйцо. «Выясняется, – пишет Бахтин, – что всякий действительно существенный шаг вперед сопровождается возвратом к началу… точнее, к обновлению начала» (Бахтин, 1996, с. 398). На каждом новом этапе пластический образ должен становиться ближе к прототипу. Получается набор масок, которые, как в матрешке, вставлены одна в другую. Они, по выражению пациентов, «изнутри помогают лепить». Ритуал закрытия осуществляется пациентом по возможности бережно, чтобы не повредить созданный образ.

Автопортрет и принцип матрешки. Технология изготовления собственного портрета в виде серии стилизованных масок одна на другой напоминает матрешку. Каждая маска при реальном несходстве подобна предыдущей, полностью идентифицируется больным с самим собой. Хотя маски подобны по смыслу, но, как и в матрешке, оптически неравноценны. Есть также складка и внутренняя пустота, куда помещается предыдущая форма. А новое значение возникает путем нарушения гладкой поверхности пластилинового яйца. В отличие от матрешки здесь существуют некоторые технические ограничения: а) произвольные – размер с куриное яйцо в начале и натуральная величина в конце; б) необходимые – по меньшей мере символическое сходство в начале и реалистическое в конце. Это позволяет преодолеть неопределенность матрешки. Идентичность достигается тут не по образу самой маленькой фигурки, а достижением все большего соответствия каждого захороненного образа – «храм в храме» у инков и у христиан. То есть образ не «переселяется» в другой слой, а воплощается, становясь основой (как материальной, так и идеальной) следующего образа. Сам мастер непременно должен меняться в творческом процессе и задавать новый образ. Это создает феномен диалога с самим собой, чего нет в игре с матрешкой, где происходит простое дублирование образа. Движение автопортрета касается самого человека, который держит в руках «матрешку», на ней изображен он сам. Если бы на игрушечной матрешке был изображен сам зритель, он увидел бы одно и то же статичное изображение, а раскрытие смысла (в силу одинаковости) было бы бесконечной процедурой, – цикличной сменой надежд и разочарований. Смысл не меняется в этой игре, поэтому диалог отсутствует. Здесь речь идет не о народной матрешке (совершенно безупречной по своей сути), где воспроизводится рост, взросление, причем можно идти назад к детству, а о постмодернистской интерпретации этого явления (см.: Орлицкий, 1996, Орлов, 2001). В развитии же автопортрета происходит некий онтогенез похожих (по своей отнесенности к автору) и одновременно непохожих в деталях эстетических форм, которые продвигаются в сторону материализации универсальной идеи, окончательного сходства с оригиналом. Автопортрет больше напоминает акт рождения человека, если иметь в виду оболочки души, его организм, и совпадает с принципом матрешки в непосредственном, а не опосредованном ее восприятии. В последнем случае матрешка – это философия рутины, а автопортрет – философия диалога, творчества, рождения произведения искусства, возрождения пациента. Это две разные модели мира.

Роль психотерапевта в работе пациента над автопортретом не исчезает хотя бы потому, что технически врач превосходит пациента, имеет больший опыт в лепке. При достижении скульптурного автопортрета натуральной величины курс лечения должен быть завершен. Но если больному не хватает профессионального мастерства, ему поможет докончить работу врач-портретист. Это довольно сложная процедура и в лечебном и в изобразительном плане, ведь левая и правая стороны в портрете меняются местами, а в автопортрете нет. Опыт завершения другим мастером автопортрета неизвестен в истории портретного искусства. Если работу завершает врач, основная эстетическая идея, вложенная в портрет пациентом, его версия непременно сохраняется. Она сохраняется, поскольку врач должен лепить технически, творчески это невозможно из-за смены правого и левого. Врач лишь завершает последнюю маску и не создает нового образа, так что автопортретная заготовка, если ее сохранить, остается работой больного, а врач остается на положении обучающего мастера, соблюдает дистанцию между собой и подмастерьем. Именно потому, что это последняя и единственная маска, врач при всем желании не сможет изменить конструкцию портрета, как бы долго он ни работал над ним. Пациент как бы лепит сам, только руками мастера. Отсюда множество «подсказок» врачу, обсуждение деталей, что редко бывает при работе над портретом. С начала лечения перед больным и врачом возникает цель – изготовить полноценный в художественном смысле портрет. Окончание автопортрета, как и портретной терапии, совпадает с окончанием лечения. Таким образом, лечебное время и здесь совпадает с творческим временем.

Первые автопортреты у больных получаются, как правило, в стиле наивного искусства, но следующие маски все менее стилизованны, все ближе к оригиналу. Некоторые пациенты сразу же добиваются портретного сходства. Техника автопортрета максимально приобщает больного к искусству, ставит пациента на место не только модели, но и художника, а именно художника, познающего себя через воспроизведение собственного лица. В окружении знакомых и незнакомых людей (социальные зеркала) пациент познает своего зеркального двойника, воспроизводя его в пластилине. Именно с этой триадой – пациент, его зеркальный двойник, автопортрет – работает врач-психотерапевт, имеющий опыт ведения индивидуальной и групповой психотерапии, а также навыки ваяния.

В некоторых исключительных случаях автопортрет может лепиться в домашних условиях, перед зеркалом, как в случае Елены К. Обязательные условия при этом: во-первых, дверь в комнату, где работает больной, должна быть открыта для актуального или потенциального присутствия других людей, поскольку психотерапевтический автопортрет не должен создаваться в условиях изоляции больного скульптора; во-вторых, на разных этапах лепки необходимо обращение к психотерапевту с очередной готовой маской.

Процедура изготовления скульптурного автопортрета предполагает новую форму общения с пациентом, существенно отличную от традиционной. Врач может садиться рядом, беседовать, вмешиваться в работу, отходить, наблюдать пациента со стороны, слушать его беседы с «коллегами», фиксировать изменение выражения лица больного в зеркале, производить видео– или фотосъемку, разговаривать с пациентом на различном расстоянии и с разных сторон, задавать ему любые вопросы. К пациенту может подойти специалист по бодиарттерапии, сделать массаж лица (лепка по живому лицу) или наложить грим. В эти моменты больные абсолютно доступны и врач может «режиссировать» любые, даже постановочные сцены. Пауза наступает, когда больной обращается к лечащему врачу с вопросом, что делать дальше.

Процесс скульптурного автопортретирования предполагает совместное творчество пациента и врача, причем пациент занимает в нем активную позицию. Возникает возможность сколь угодно длительного общения врача и больного. В атмосфере сотворчества пациент раскован, открыт общению, откровенен. Нередки признания вроде такого: «я много лет ношу это в себе и теперь решила признаться».

Так началась исповедь П. К., 1967 г. р. Это была высокая, крупная брюнетка с короткой стрижкой, с резкими, мужскими манерами. Взгляд мягкий, нежный, беззащитный, но временами делается жестоким. Говорит медленно, мелодично. Родилась в семье артиста цирка и стюардессы. Мать энергичная, волевая, педантичная, была связана с криминальным бизнесом (краденые вещи, наркотики, драгоценные камни), попадала в тюрьму. Ее беременность дочерью протекала с токсикозом, роды затяжные, сухие. В детстве П. К. была беспокойным, болезненным ребенком. В возрасте двух лет отмечались на фоне повышенной температуры приступы с потерей сознания, спазмом мышц гортани, нарушением дыхания, генерализованными тоническими судорогами. С 5 лет стала испытывать страхи. Общение давалось с трудом. Питала «отвращение» к мужчинам, так как друзья матери были несдержанны с нею. Один случай не вызывает сомнения, когда ее насильно поцеловал в губы любовник матери. Хотела быть мальчиком – не могла примириться со своей «женской оболочкой». В школу пошла шести лет, училась легко, но были трудности с адаптацией в коллективе: П. чувствовала свое несходство с другими девочками, она одевалась и вела себя подчеркнуто по-мужски, думала о возможности изменения пола. Физиологическое развитие не отклонялось от нормы, месячные с двенадцати лет, регулярные. С раннего детства увлекалась музыкой, обнаруживая незаурядные способности – абсолютный слух, музыкальную память, склонность к композиция. После окончания музыкального училища поступила в консерваторию. Окончила три факультета, затем работала на кафедре струнных инструментов, преподавала по классу скрипки, одновременно работала дирижером симфонического оркестра. Первое серьезное проявление болезни случилось в 17 лет. Формальная причина – ссора матери и отчима. Она вдруг стала кричать, пыталась бежать куда-то, строила кому-то «рожи». Это событие помнит частично: сперва стало распирать в горле, ощутила некое давление, которое поднималось к голове, а в ногах невесомость, было тесно в комнате: «Я задыхалась и если бы там осталась, я бы, наверное, кого-нибудь убила». Обратились к психиатру. Лечилась у частного врача (в стационар поступила один раз, диагноз шизофрения). Описанный приступ повторялся по 2–3 раза в год. С 24 лет имели место судорожные припадки с потерей сознания и частые эквиваленты с агрессией, наплывами мыслей, ощущением нереальности окружающих предметов, а также déjà vu, jamais vu. В 1992 г. диагноз шизофрении был нами пересмотрен, получала противосудорожную терапию. Через год, в январе 93-го, проходила курс лечения техникой автопортрета. Матери помогала в опеке женщина средних лет, которая находилась с нашей пациенткой в сексуальной связи. «Любовница» П. К. описывала приступы во время полового акта, когда та душила ее. При поступлении поведение несколько демонстративное, с вызовом, иронией. Признавать себя больной отказывалась, но ради матери готова была выполнять врачебные инструкции. Первое время работала медленно, нехотя, желая показать, что все это ей не нужно. О своей внешности говорила, что не нравится себе, «я не могу описать себя, я себя не вижу!» Например, не могла определить цвет своих волос, но особенно резко критиковала свое тело по вторичным половым признакам. От мечты изменить пол не отказывалась. Постепенно стала больше времени уделять лечению, работала с усердием, делала успехи, особенно в изображении деталей. С осознанием своей болезни появилось особое рвение к работе и исполнительность в приеме лекарств. Наиболее яркий эпизод был зарегистрирован во время работы над автопортретом при наложении грима лечащим врачом. Эта была исповедь, продиктованная в эмоционально насыщенной манере. На одном дыхании сообщила о своих злых намерениях и действиях, имевших место в возрасте 10 лет. Вот отрывок этого признания. «Когда я была маленькой, у нас пропала собака, и мама не могла понять, куда она исчезла. А это я отвела ее в подъезд, разрезала на куски, попробовала на вкус, засунула в мешок и выбросила. С тех пор я очень часто мою руки, потому что мне кажется, что кровь моей собаки на моих руках. В другой раз я встала на кошку и стояла, пока из нее не вылезли кишки. У меня все время есть это желание убить человека, однажды стояла на мосту и вдруг увидела незнакомого мне человека, мне страшно захотелось убить его, я точно представила себе как я это сделаю и как из него потечет кровь, даже чувствую вкус его крови на губах. Я кинулась к знакомой, чтобы не сделать этого, потому что если это сделаю один раз, то меня уже не остановить». Однажды П. К. предложила нашей сотруднице выйти за нее замуж. После отказа внезапно возбудилась, стала душить ее, бить об стену. Даже несколько мужчин не могли справиться с нею, приступ прекратился через 5 минут. Сразу после приступа – мышечная дрожь, в течение часа была дезориентирована, растеряна, взгляд тревожный, испуганный. Больная полностью амнезировала это состояние, а при его упоминании краснела, чувствовала себя неловко: «Помню только злобу и желание крушить, ломать, уничтожать от чувства безысходности». В начале приступа, по ее словам, чувствовала вспышки яркого света, гул в ушах, тошноту и сердцебиение. После этого случая работа над автопортретом развивалась успешно, состояние заметно улучшилось. И чем больше делалось сходство с оригиналом, тем мягче и доступнее становилась наша пациентка. С тех пор лечение проходило как по программе, приступы слабели, их амплитуда уменьшалась, со временем они полностью прекратились. К своему лечащему врачу-мужчине относилась с нежностью и доверием, не скрывая появления первых гетеросексуальных переживаний. К концу лечения мысли о смене пола не высказывала и даже к своей партнерше относилась как к доброму другу. На второй этап приехала в июне 1993 г., чтобы подготовить себя для переезда на постоянное место жительства в Париж. Учится в аспирантуре Парижского университета, подрабатывает в качестве няни трех малолетних детей, припадков и эквивалентов последние семь лет не наблюдалось.

Одно из главных преимуществ контакта врача с пациентом при автопортретировании – обращение к больному с обсуждением его развивающегося во времени образа (предметное общение). Такая щадящая форма психотерапевтического контакта позволяет преодолеть сопротивление пациента и быть для него естественным и равноправным. В отличие от других способов психотерапии здесь врач надежнее защищен от фиксации переноса. Доверительная беседа открывает возможность наиболее полного наблюдения и изучения больного, врач освобождается от необходимости выстраивать беседу по заранее разработанному плану. Если в портретной терапии психотерапевтическое поле совпадает с полем художника и модели, то здесь используется структура общения мастера и подмастерья, в психотерапевтическом аспекте врач принимает образ идеального третьего, разрешающего конфликт между человеком и его зеркальным образом, между здоровьем и болезнью.

Длительное непосредственное общение с пациентами в творческом процессе позволяет выявить нарушения координации движений, концентрации внимания, волевой активности; определить степень заторможенности, утомляемости, способности к мелким точным движениям. Результат работы, маска, безотносительно к уровню профессионализма показывает грубые пространственные нарушения у больного, асимметричность этих расстройств, стереотипность и символизм в мышлении, его бессвязность и многое другое. Расширяются возможности дифференциальной диагностики органических и функциональных расстройств. Уже первые маски больных с диагнозом шизофрении, выполненные в реалистической или символической манере, позволяют усомниться в правильной постановке этого диагноза.

Психотерапия. Важнейшим фактором автопортретной терапии является то, что работа больного над собственным образом стимулирует рефлексию, «обращенность сознания к внутреннему миру» (Сэмюэлз, Шортер, Плот, 1994); в отличие от аутистического погружения в себя это творческий процесс самосознания, результатом которого легко становится повышенная критика своего состояния. Самопознание и самосознание имеют место в условиях множественной идентификации: сравнение себя с автопортретом, себя со своим зеркальным образом, своего отражения с отражениями других пациентов, своего автопортрета с другими автопортретами и т. д. Такая атмосфера стимулирует восстановление внешнего и внутреннего диалога. Здесь уместно вспомнить эксперимент Л. Выготского, в котором дети не общались друг с другом, а говорили каждый с собой, но непременно в присутствии других таких же детей, и это помогало превратить внутреннюю речь во внешнюю. Происходит часто бурный прорыв из патологического одиночества, проявляющийся как эмоциональная разрядка. Конкретными «виновниками» этих интенсивных состояний врач и его ассистенты не являются, они лишь свидетели, поэтому техника автопортрета наиболее щадящая, наиболее гуманная из всех наших методов лечения.

Описывая свое «почти жуткое впечатление» от автопортретов Рембрандта (с Саскией на коленях) и Врубеля (углем и сангиной), затем фактически отрицая этот жанр искусства, Бахтин, на наш взгляд, выводит культуру из привычного контекста. «Мне кажется, впрочем, что автопортрет всегда можно отличить от портрета по какому-то несколько призрачному характеру лица, оно как бы не обымает собою полного человека, всего до конца…» ( Бахтин , 1979, с. 32). Если иметь в виду известную разницу, о которой мы писали выше, между восприятием портрета и автопортрета, то здесь у нас нет никаких расхождений с автором. Сомнения возникают в оценочной части суждений философа. В течение многих лет, наблюдая за процессом становления портретов и автопортретов у художников, больных и стажеров, создавая смешанные формы (совместное творчество) портретного искусства, мы не замечали отличия этих произведений в качественном плане. Более того, глубокое восприятие автопортрета на различных стадиях его создания приводило к избавлению пациентов от тяжелого психического недуга. Недостаточно справедливо и отношение к фотографии как всего лишь «материалу для сличения», ведь многое зависит от того, кто и как сделал фотопортрет. Наши фотографии, сделанные А. Морковкиным и А. Поляковым (тогда еще недостаточно «авторитетными», по Бахтину, мастерами), способствовали повышению скульптурного и врачебного мастерства психотерапевтов не меньше, чем специальное обучение. Об этих фотографиях Т. В. Цивьян пишет: «На фотографиях удивительным образом передана живость, естественность облика врача, та творческая наполненность и обаяние, которые вовлекают в его орбиту, в его власть и людей вокруг него, и равнодушную глину» ( Цивьян , с.9). Автор считает даже, что фотографам удалось показать не только глубину образов, но и особое время лечебного портрета, и мы не можем не согласиться с нею.

Техника автопортрета, как и другие методы маскотерапии, направлена на выведение пациента из состояния патологического одиночества, на восстановление им утраченного образа самого себя. Отличительная черта этой техники в том, что здесь используется майевтический принцип. Врач, как повивальная бабка, помогает пациенту родить свой образ, возродиться, стать нормальным, адекватным, психически здоровым. Здесь, как и в портретной терапии, лечебная цель совпадает с процессом самоидентификации.

Сочетание с соматотерапией. Применение метода скульптурного автопортрета может сочетаться с психофармакотерапией.

Автопортрет позволил нам пересмотреть стандартизованные лекарственные схемы. В качестве сопроводительных к психотерапии мы различаем концептуальные и фоновые средства. К концептуальным мы относим нейролептики, шоки, стандартные методы применения антидепрессантов. Они концептуальны потому, что не требуют непосредственного присутствия врача и даже идут вразрез с психотерапевтическим контекстом. В качестве фоновых препаратов служат малые нейролептики, транквилизаторы, стабилизаторы, ноотропы, некоторые противосудорожные средства, оказывающие при наличии определенной (например, диэнцефальной) симптоматики стабилизирующее воздействие. Все строится на прагматической основе. Здесь нет ни предположений, ни допущений, а также проб и ошибок, лекарства варьируют иногда в коротком временном интервале, в сочетаниях, в дозировках. Они даются не с целью добиться улучшения состояния пациента, психической нормы, а лишь для того чтобы больной продуктивнее трудился. При противопоказаниях мы легко отказываемся от соматотерапии, так как с 1986 г. имеем опыт безлекарственного лечения душевнобольных. В связи с этим мы мягче относимся к нарушениям лекарственного режима или назначаем ничтожно малые дозы. В лекарственной схеме некоторые наименования оставляются на усмотрение больного или опекуна. Длительная и кропотливая работа над автопортретом нередко дает возможность полностью исключить лекарственную терапию.

Н. Б., 1961 года рождения, среднего роста, худощавый, с грустными глазами. Голос тихий, запинается. Родился в деревне. Отец был склонен к перепадам настроения. Мать уравновешенная, добрая. Рос спокойным, жизнерадостным, общительным. В детстве – корь, ветряная оспа, частые ангины. Среднюю и музыкальную школу окончил в 1977 г. После демобилизации работал на заводе. В мае 1986 г. вступил в брак. В молодой семье часто случались конфликты, Н. чувствовал физический дискомфорт, усталость, неудовлетворенность жизнью. В сентябре 1987 г. после очередного скандала у него наступила резкая слабость, «в глазах все поплыло, пульс участился». Было ощущение пустоты в голове, пропала радость жизни, не было желания общаться, быстро уставал. В январе 1988 г. перешел на легкую работу – учителем труда в школе. Напряжение в семье росло. Был глубоко потрясен, когда обнаружил измену жены. Стационарно лечился с 1988 по 93 г. с диагнозом: шизофрения вялотекущая ипохондрическая, получил II группу инвалидности. Семья распалась, с ребенком не встречался. Женился повторно. Установились теплые отношения, «впервые почувствовал моральную опору и поддержку». В январе 1993 г. по настоянию жены обратился в Институт маскотерапии. При поступлении настроение снижено, высказывает сомнения в своей полноценности, голос срывается, считает себя неизлечимо больным, но просит помочь «по самому большому счету». Говорит, что продаст свой любимый мотоцикл и останется в Москве сколько нужно, жалуется на местных врачей и милицию. Говорит, что где-то в груди затаилась сильная боль. А незадолго до начала болезни перестал нравиться себе – худой, выступал кадык; не нравился цвет волос (в детстве была кличка «рыжий», «белобрысый»). Не нравился и нос, считал его длинным, щеки впалыми, скулы и подбородок слишком выступающими, губы казались некрасивой формы. Но самое главное – глаза: говорил, что нет уверенности во взгляде, пропала выразительность, а раньше «мог говорить глазами». Считает, что до болезни у него было совсем другое лицо, а сейчас не может смотреть на себя в зеркало, «даже неприятное чувство возникает, страх в глазах какой-то». Было назначено лечение автопортретом. В ходе работы стал внимательно изучать себя в зеркале. Поначалу обращался к врачу за советом, так как не был уверен в собственных силах. После первого курса лечения отмечалось лишь незначительное улучшение – нормализовался сон, уменьшилась раздражительность, настроение устойчивое, чувство страха и тяжесть в груди стали меньше. Однако продолжал считать себя неизлечимо больным. В июне 1993 г. работал уже над большой, в натуральную величину, скульптурой. Поначалу испытывал трудности, но постепенно с помощью сотрудников работа стала получаться. Удалось выдержать правильные пропорции лица, старался мелкими штрихами передать настроение, свой характер. Помогли также сеансы бодиарттерапии, по признанию пациента, они улучшали восприятие лица: «Увидел свой нос, глаза, морщинки у ноздрей и веки, что было очень важно, и это удалось перенести на автопортрет». Состояние пациента улучшалось, повысилась работоспособность, уверенность в своих силах, исчезли страх и тревога, лицо стало спокойным, мышцы расслабились. Когда портрет был близок к завершению (24 июня 1993 г.), возникло состояние, которое длилось 5–7 минут. «Пришел лепить, настроение плохое, раздражительный, с чувством страха начал открывать глаза и почувствовал, как приходит спокойствие и уверенность, а когда открыл глаз, сразу узнал себя здорового, вспомнил, что был когда-то веселый задорный, уверенный в себе. В это время ком подкатил к горлу и чувство радости захлестнуло меня. В душе радость, а слезы текут сами по себе. Смотрел на портрет и думал: „Неужели я такой на самом деле?“ Дома рассказал все жене, и состояние повторилось. Почувствовал себя совсем другим человеком: здоровым, свободным в душе и уверенным в себе. Все, что раньше делал со страхом, теперь делал осознанно, уверенно». Через 25 дней (19 июля в 17 ч. 25 м.), когда исправлял какие-то детали, стал узнавать себя, ком подступил к горлу, появилось ощущение, что осталось изменить «одну-две вещи», и портрет будет готов. В тот же день, в 18 ч.10 м., сказал, что отчетливо увидел свои ошибки и недоработки и появилось чувство, что, «устранив их, узнаю себя здорового». После второго курса лечения, отмечает, что стал больше обращать внимания на свое лицо, следить за ним. Радовался, что взгляд стал выразительным, лицо подтянулось, приняло здоровый вид, возникла тяга к работе, к другим занятиям, которыми раньше увлекался. «Сейчас появилась уверенность, что смогу выполнить самую трудную работу, легче и спокойнее стал, появились планы на будущее, окрепла вера и надежда на полное выздоровление». Третий курс проходил под знаком реабилитации, жалоб не было, говорил, что хочет просто укрепить достигнутое в портрете состояние. Чтобы заработать на жизнь в Москве, занимался ремонтом автомобилей, работал много и с большой физической нагрузкой. С лета 1994 г. в Институт не обращался, по имеющимся у нас сведениям работает на заводе, семья прежняя, снята группа инвалидности, снят с учета в ПНД.

Лечение судорожного синдрома ставит перед врачом сложный комплекс проблем, связанных с диагностикой, определением стратегии и тактики назначения противосудорожных и других препаратов, диетой, физиотерапией, проведением индивидуальной и семейной психотерапии, реабилитации. В отличие от так называемых функциональных или эндогенных психозов, это проблема психоневрологическая, а врач должен действовать и как невропатолог, и как психотерапевт. Подключение индивидуальной психотерапии возможно при форсировании дифференциальной диагностики этой группы нозологических единиц и переходе к представлению о едином синдроме, когда психические расстройства последовательно интерпретируются в плане судорожной готовности мозга. На первое место в комплексном лечении пациентов выходят противосудорожные препараты. Хотя психотерапевт может прервать даже большой судорожный припадок, мы не станем утверждать, что во всех случаях способны достичь исчерпывающего решения проблемы без использования антиконвульсантов. Нельзя игнорировать и устойчивое мнение о том, что в «плавильном котле» творчества пророков, поэтов, художников, людей выдающейся воли исчезали многие болезни кроме эпилепсии.

Остановимся на общих принципах лечения судорожного синдрома, так как частные вопросы хорошо представлены в литературе. Для нас самой ценной идеей в эпилептологии является то, что мишенью терапевтической активности должен быть не только припадок, но и психические, личностные расстройства у больного с органическим заболеванием головного мозга. «И в дальнейшем здесь, – пишет Р. Дрейер, – решающее значение будет иметь личность самого врача, руководствующегося старой истиной, что терапия эпилепсии заключается не в необдуманном устранении припадка с помощью медикаментов, а в индивидуальном лечении больного» (Клиническая психиатрия, с. 525). Индивидуальный подход предполагает строгое планирование лечебного процесса на длительный срок. Но тут есть неопределенность в плане выбора лекарств, завершения терапии. Метод автопортрета вносит существенную конкретность в эту проблему.

Практикующий врач, принимая диагностические принципы, выраженные как в неврологии, так и в психиатрии, встречается с трудностями лечения этой категории пациентов. Самая большая проблема состоит в нейрофизиологической интерпретации психотических симптомов, возникших на органически неполноценной почве. Психоневролог в ходе лечения раздваивается: если преобладают судорожные пароксизмы, он ведет себя как невропатолог, а если продуктивные и иные психические расстройства, он ведет себя как психиатр, назначая психотропные препараты. Сочетание противосудорожных и психотропных препаратов в основе своей противоречиво, даже когда они даются пациенту в разное время. Роль психотерапии в этой противоречивой структуре тоже неясна, во всяком случае второстепенна. Можно добавить, что в этой группе заболеваний не решена проблема интеллектуальных и личностных расстройств. Она и не может быть разрешена в рамках монологической, естественнонаучной парадигмы, потому что продуктивные и иные расстройства психики на современном уровне развития науки не расшифровываются в категориях мозговых расстройств. Эти расстройства сугубо психические и не способны представлять психофизиологическую проблему в целом. Но достаточно принять нашу концепцию патологического одиночества (расширенную версию аутизма в контексте диалогического подхода), как все заметно упрощается (Назлоян, 2000). Если обратить внимание на тот факт, что одиночество, отгороженность от внешнего мира – основа возникновения психопатологических симптомов, то оказывается, что на клиническом уровне можно фиксировать прямую и обратную связь между пароксизмальной активностью мозга и различными «барьерами» в диалогическом отношении пациента к внешнему миру, между патологическим одиночеством и симптомами психического заболевания. Таким образом, патологическое одиночество существует не только на границе между «я» и «ты», но и на границе между психическими и физическими функциями мозга. Это единственный психопатологический феномен, который охватывает и психическое, и физическое «я». Взять хотя бы случай, когда боль делает человека одиноким душевно, а физически – прикованным к простели.

В группе органических расстройств пароксизмальная активность мозга представлена не бредом или галлюцинациями, а в первую очередь отгороженностью, неадекватностью поведения пациента во внешнем мире. Значит, терапия должна быть направлена на избавление пациента от многочисленных барьеров, отделяющих его от пространства «ты». Она не может состоять в ликвидации продуктивных или других расстройств путем их подавления нейролептиками. Исключая применение психотропных препаратов, мы создаем этим возможность сочетать лекарственную помощь с психотерапией и ограничиваемся лишь выбором всего комплекса противосудорожных средств, в том числе транквилизаторов и препаратов, обладающих (прямо или косвенно) антипароксизмальной активностью.

Границы применения противосудорожных препаратов с каждым годом все больше расплываются из-за разницы в отношении врачей к нейрофизиологическим концепциям, касающимся как природы приступа, так и его локализации. Выбор лекарственной терапии все больше зависит от случая, а перспективы лечения теряют определенность. И пока нет более строгой системы взглядов на происхождение судорожного синдрома, необходимо создание психотерапевтической колеи лекарственного воздействия. Индивидуальная психотерапия и длительное стационарное наблюдение пациента способствуют успешному подбору противосудорожных препаратов и их комбинаций, образованию транспорта лекарств, преодолению резистентности к ним, ограничению терапии малыми дозами во избежание опасности слабоумия. Она позволяет повысить эффективность лечения за счет пробуждения компенсаторных функций мозга, находить форму завершения (отмены препаратов). Наконец, необходимо лечить собственно психические нарушения, они преодолеваются в рамках нашей концепции патологического одиночества. Эти нарушения интерпретируются нами как пограничное между неврологией и психопатологией явление, как психический эквивалент судорожной активности мозга.

Транспорт лекарств. Пациент предельно сосредоточен на воспроизведении своего образа и испытывает разные трудности, связанные с внутренними барьерами, а также с отсутствием технического навыка для лепки. Получая техническую помощь врача как скульптора, он невольно обнажает и актуализирует болезненные симптомы, препятствующие реализации его замыслов. Эти психические признаки судорожной готовности мозга становятся подконтрольными пациенту и управляемыми задолго до их суммарного и во многом неожиданного проявления в припадке или дисфории. Они эквивалентны текущим биохимическим и нейрофизиологическим процессам. А постоянно вводимые в организм больного противосудорожные препараты более точно и эффективно действуют при его концентрации на воспроизведении своего образа. Мы замечали, что прежде недостаточно успешные препараты хорошо действовали в процессе лепки автопортрета. Поэтому мы, сохраняя преемственность, редко меняем предыдущие схемы препаратов и идем по пути их активизации в организме пациента.

Компенсация. Перспектива автопортрета уходит в бесконечную зеркальную галерею рефлексивных образов. Автопортрет, чтобы соответствовать своей жанровой задаче, должен бесконечно делиться и в мельчайших фрагментах воспроизводить себя. В атмосфере портретирования собственного лица пациент получает гораздо больше новых интеллектуальных и эмоциональных впечатлений за единицу времени, чем при любой другой форме активности. Больной совершает также огромное количество мелких, не повторяющихся осмысленных движений пальцами рук в разных плоскостях. Эти и другие факторы способствуют активизации возможностей мозга, а тем самым – повышению эффективности противосудорожных препаратов. Таким образом, техника автопортрета имеет особое значение при лечении эпилепсии и других органических заболеваний, это способ задействовать компенсаторные возможности мозга.

Большое значение в терапии судорожного симптома имеет для врача его предвидение. Поэтому практикующий врач обращает особое внимание на различные формы нарушения сна, поведения пациента, испытанные им стрессы накануне приступа, динамику ЭЭГ. Пространственные и временные нарушения, легко обнаруживаемые в процессе работы пациента над собственным портретом, – верный признак будущего приступа. Причем фиксируемые врачом наблюдения позволяют ему задолго до критического накопления патологического заряда предупредить развитие нейрофизиологических артефактов, лишь помогая пациенту (лекарственно или психотерапевтически) преодолевать трудности в реализации пластического образа.

Наконец, при воспроизведении собственного лица больной движется в сторону восстановления способностей к абстрагированию, что очень важно в клинике органических болезней головного мозга. И здесь при активизации противосудорожных средств и всего комплекса традиционной терапии пациент преодолевает известные по литературе эмоциональные, интеллектуальные и личностные расстройства. Благодаря рефлексии он выходит из замкнутого пространства болезни и получает реальный шанс на социальное взаимодействие. Общие принципы лечения судорожного синдрома применимы также к психосоматическим заболеваниям.

Ан. М., 1967 г. р. Первый ребенок в семье служащих. Мать энергичная, эмоциональная, добрая, отец ревнив, вспыльчив. Перенесенные в детстве болезни – корь, скарлатина, эпидемический паротит, ветряная оспа, частые простудные заболевания; в 1,5 года заболела дизентерией, после этого часто поступала в больницу с обострениями. В детстве боялась темноты, не могла находиться в комнате одна. С 6 месяцев эпизодически теряла сознание, происходил прикус языка и судороги на фоне высокой температуры. В 7 лет приступы самопроизвольно прекратились. По характеру была общительной, пунктуальной, исполнительной, находилась в центре внимания сверстников. Отмечает внезапные приступы «злобы», когда не могла себя сдержать, «выходила из себя». С трех лет играла на фортепьяно, в шесть была принята в специальную музыкальную школу. Училась отлично, много читала, любила кинофильмы, давала сольные концерты. В старших классах характер «испортился» – стала нетерпимой, мелочной, ссорилась с одноклассниками и родителями, считала, что к ней относятся не так, как она того заслуживает. Начало психического заболевания связывает с ироническим замечанием о ее внешности преподавателя физкультуры. Стала замыкаться. В зеркале она казалась себе безобразной, толстой. За несколько месяцев сбросила 20 кг. Тогда ее беспокоили мысли, что она не может смотреть людям в глаза, «любое поручение не сможет выполнить». Успешно окончив специальную музыкальную школу, поступила в консерваторию. Училась хорошо, участвовала в конкурсах, но оставалась замкнутой, вспыльчивой, беспричинно агрессивной. Обращалась к невропатологу, получала седативные препараты, но улучшения не было. Окончила консерваторию и осталась там работать концертмейстером. С 18 лет отмечались частые интенсивные головные боли, боли в ушах, а в 1991 г. наблюдались приступы с потерей сознания без судорог. Получала противосудорожные препараты. В 1992 г. Ан. М. решила сменить обстановку и поехать на отдых в Чехословакию. На обратном пути она стала утверждать, что у нее украли чемоданы, была возбуждена, требовала прекратить все разговоры о себе, события воспринимала как развивающуюся вокруг нее интригу. Однажды, вернувшись от знакомых, вдруг возбудилась, кричала, испытывала страх. В таком состоянии была доставлена в ПБ по месту жительства с предварительным диагнозом шизофрении. Получала нейролептики, транквилизаторы, ИШТ. Лечилась около двух месяцев. После выписки возобновились припадки с потерей сознания, тонико-клоническими судорогами и эквивалентами. В наш центр обратилась вскоре после выписки, в декабре 1992 г. Отмечено при поступлении: подозрительно оглядывается, замкнута, в беседу вступает неохотно, настроение снижено, держится демонстративно, пытается подчеркнуть свою исключительность. Жалуется на интенсивные головные боли, боли в ушах, навязчивые мысли, нарушения сна и пробуждение с ощущением страха, ужаса. Критика своего состояния снижена. Досадует, что щеки у нее круглые, нос кривой, глаза темные (хотелось бы иметь светлые), профиль «ужасный», подбородок некрасивый. Вспомнила, что когда была очень полной в детстве, к ней плохо относились, и все переживания по поводу внешности были «внушены мне моим преподавателем физкультуры, из-за нее я перессорилась с одноклассниками, переживала, стала замкнутой. Не нравится улыбка, взгляд не направленный, злой». Начато лечение: автопортрет, бодиарттерапия, ритмопластика, комбинация антиконвульсантов, которые пациентка принимала до поступления в стационар. Первое время уставала, не знала, с чего начать работу, часто обращалась к врачу за помощью. Отношения с пациентами были напряженные, резкие, но по мере продвижения автопортрета смягчились. Ощущала какое-то новое состояние, грим также улучшал настроение, а после его снятия возникала сонливость. Постепенно настроение выравнивалось, припадков не наблюдалось. Имели место краткие приступы дисфории, сопровождающиеся головной болью, ощущением дурноты. Навязчивые мысли стали появляться реже, не были такими интенсивными, не причиняли больших страданий. По завершении первого этапа: «Я увидела свое лицо новыми глазами, оно менялось с каждым днем. Можно сказать, что я увидела совершенно новое лицо». В перерыве между курсами состояние стабильное, изредка отмечалось дурное настроение, раздражительность, придирчивость к родным. Приступы сопровождались головной болью, темнотой в глазах. После приступа извинялась, проявляла заботу о матери. Стала общительнее, пользовалась косметикой, старалась красиво одеваться. Второй курс – летом 1993 года. На втором этапе автопортрет стал приближаться к оригиналу. Наконец работа была завершена, прием лекарств постепенно был прекращен. В дальнейшем приступы не наблюдались, Ан. М. эмоционально стабилизировалась, расширился круг ее интересов, общение не вызывало напряжения. Возобновила работу в консерватории. Вскоре у нее открылся красивый вокальный голос, преподаватели были поражены и посоветовали продолжить учебу в училище им. Гнесиных. То, что этот дар проявился в 26 лет, можно объяснить лишь прекращением в результате лечения спазмов мускулатуры гортани.

Реабилитация душевнобольных. Совмещая в себе предельную простоту и наивысшую сложность, техника автопортрета прокладывает пути восстановления интеллектуальных функций у дефектных, умственно отсталых и слабоумных больных. Надо отметить, что к работе над автопортретом больные независимо от их диагноза и уровня интеллекта относятся одинаково серьезно и ответственно. Так же серьезно относятся к этой работе родственники пациентов, не воспринимая ее как некую психотерапевтическую «игру». Некоторые родители сами лепят себя, пытаясь «негласно» решить собственные проблемы.

Психотерапевтическая работа в атмосфере автопортретирования позволяет полностью реализовать реабилитационный принцип опоры на сохранные звенья. В лексиконе Института маскотерапии это звучит как «наращивание» здорового начала. Известно, что трудотерапия является основной формой реабилитации больных шизофренией. Она позволяет сохранить элементарные трудовые навыки больного и приобрести новые. В организации трудового процесса соблюдается одно правило – от простого к сложному (грубо говоря, от склеивания коробок до сборки простых электрических приборов). Здесь примитивные действия преследуют примитивную цель.

Между тем работа над автопортретом – сложнейшая человеческая деятельность, пациенту с самого начала ставится трудная цель, но для ее достижения нужно выполнить ряд простых действий. Например, вылепить заготовку в виде яйца нетрудно, этот начальный этап требует активизации обычных навыков. Просьба врача вылепить первую маску усложняет задачу. Начальные маски схематичны, не требуют детализации в отличие от завершающих процесс лечения автопортретов. Переходы от маски к маске, от более простых и стилизованных образов к более сложным, реалистичным перемежаются возвратом к простейшему – к овальной заготовке. Итак, чтобы продвинуться в творческом процессе вперед, нужно вернуться к началу, но на новом уровне. При наличии сложной цели простые действия становятся гораздо эффективнее в плане реабилитации.

Рассматривая технику автопортрета как вариант трудотерапии, мы считаем главной задачей возвращение больному утраченных навыков. Но бездумная, автоматическая работа малоэффективна. Автопортрет, возрождая умение или навык, делает это в атмосфере истинного познания себя, всей онтогенетической глубины собственного «я». Создав скульптуру, совершив высокодифференцированную работу, пациент восстанавливает или приобретает впервые умение точной работы пальцами. Предлагаемая техника решает и проблему социальной реабилитации душевнобольных пациентов. Больные с многолетним опытом госпитализаций в психиатрических клиниках утрачивают свой прежний социальный статус, что ведет к дальнейшей дезактивации. Психотерапевтическая техника автопортрета позволяет разорвать этот замкнутый круг.

С. Р., 1951 г.р., в Институт маскотерапии обратился в апреле 1996 г. Известный музыковед, женат, двое взрослых детей. В начале 90-х годов обнаружил снижение половой потенции, был подавлен этим. После перенесенного в том же году инсульта этот общительный, энергичный человек стал часто уединяться в своем деревенском доме; коллеги и близкие знали, что он работает над монографией. Испытывал настоящие «муки творчества», но работа не продвигалась. Жена с детьми привозили еду и в тот же день по его требованию возвращались домой. Стал прислушиваться к своему организму, чаще чем нужно измерять артериальное давление, ожидал скорой смерти от инсульта или инфаркта. Было трудно сосредоточить внимание на теме работы, имели место трудности в концентрации внимания, замедленность творческих процессов. Снижалось настроение, появились суицидальные мысли. С большим трудом согласился обратиться в наш институт. На приеме растерян, немногословен. Выглядит старше своих лет. Цвет лица часто меняется. Всем своим поведением выражает скепсис, недоверие к тому, чем занимаются в институте. Отмечает, что всегда был к зеркалу абсолютно равнодушен и смотрит в него только по необходимости. Считает, что лицо у него асимметричное, поэтому он отпустил длинную бороду. Равнодушен к модной одежде, говорит, что может ходить в чем угодно и чувствовать себя нормально. Самое сильное желание – похудеть. Работу над автопортретом начал, как и все пациенты, с малых форм, потом неожиданно перешел на большую форму, больше натуральной величины – единственный случай в нашей практике. Быстро достиг сносного портретного сходства, но в «шаржированном» стиле, так как асимметричность лица была сильно преувеличена. Конец этапа лечения совпал с исправлением этого недостатка. Позднее пациент приехал к нам со своей новой книгой, написанной в популярном жанре, о существовании других работ мы узнали от жены.

В Институте маскотерапии пациент получает рабочее место, конкретное задание. Это место заменяет ему ту социальную нишу, которую он когда-то потерял. Здесь он выполняет сложную творческую, престижную работу и проходит путь от ученика до мастера, чему способствует созданная в институте атмосфера ремесленного цеха, творческой мастерской.

В. Ш., 1958 г.р. Невысокого роста, с одутловатым лицом и золотистыми кудряшками. Эта бывшая водительница троллейбуса многие годы находилась в психиатрических стационарах почти без выписки. Старшая из двух детей в семье колхозника и доярки. Отец строгий, сдержанный, молчаливый, мать властная, спокойная. Родилась в срок после неосложненной беременности. Росла спокойной, тихой, немного скрытной. Из перенесенных в детстве болезней отмечает ОРВИ, корь, эпидемический паротит. В школе училась «как все», увлекалась плаванием. У классной доски отвечала тихим голосом, если делали замечание – плакала. В возрасте 13 лет, когда начались менструации, мать сказала ей, что теперь она уже не будет расти. Тяжело восприняла эту новость, так как считала себя низкорослой. Стала измерять свой рост, много времени проводила у зеркала в надежде увидеть перемены, но своими переживаниями ни с кем не делилась. Через год преодолела эти страхи. Окончив среднюю школу, поступила в железнодорожный техникум, который закончила в 1978 г. Жила в общежитии, после неудачного романа стала апатичной, вялой, часто и много плакала. В 1981 г. переехала в Москву. Работала в троллейбусном парке слесарем-электриком до 1985 г., получила постоянную прописку и квартиру. Весной познакомилась с молодым человеком и забеременела от него. Но через три месяца они разошлись. Была вынуждена сделать аборт, после чего уединилась, перестала нормально питаться, часто плакала. Однако работу не оставила. Внезапно предположила, что если она узнает о женитьбе друга, возникнет напряжение в затылочной части головы, которое сделает ее способной взлететь в воздух и за один миг пройти все бесконечное пространство; одновременно сомневалась в такой возможности. В течение одиннадцати месяцев эти мысли «парализовали» больную, ни о чем другом думать не могла. Решила обратиться в ПНД по месту жительства, но на полпути подумала, что доктор захочет проверить, может ли она взлететь на самом деле. Через некоторое время, возвращаясь из поликлиники (удаление аденоидов), «поняла, что должна идти только в ПНД, как будто какая-то сила влекла, а может быть, страх взлететь». После беседы с врачом была госпитализирована в психиатрическую больницу. Через два месяца накануне плановой выписки 26 ноября 1986 г. вдруг ощутила, что «шевелятся мозги и мозговые извилины перестраиваются»; выписку отложили на один месяц, провели инсулино-шоковую терапию. Тем не менее состояние не улучшалось, выписали лишь в августе 1987 года. Была определена вторая группа инвалидности по психическому заболеванию. Через месяц после выписки состояние вновь ухудшилось: возобновились прежние страхи, добавились новые. В частности, боялась быть изнасилованной. Под действием страхов была возбуждена, кричала «шепотом». Родители старались заткнуть ей рот тряпкой. Больная отбивалась, и вдруг ей в голову пришла идея, что именно отец намерен изнасиловать ее. Была помещена в загородную больницу. На свиданиях с матерью В. была агрессивна, кричала, била ее по лицу, говорила, что мать – сверхчеловек, умеет видеть и слышать на расстоянии, читать ее мысли, руководить ее мозгами, заставлять ее что-то делать. «Все, что я ни делаю, – это делает моя мать». Но даже в относительно хорошем состоянии с 1990 г. отказывалась от выписки. Мы начали давать заочные рекомендации лечащему врачу по детальным отчетам матери. Больную мы увидели лишь в августе 1992 года. Жаловалась на нарушение сна, аппетита, раздражительность, повышенную утомляемость, неумение обслуживать себя, трудности в общении с людьми. Гипомимична, монотонна, фон настроения умеренно снижен, фиксирована на своем самочувствии, круг интересов ограничен. Обнаруживает крайне негативное отношение к своей внешности. Особенно не нравились нашей пациентке форма и выражение глаз, досадовала, что у нее короткие бесцветные ресницы, не нравился подбородок, форма носа, овал лица. Также жаловалась на свою фигуру – толстые и некрасивые шея и плечи, талия, живот, руки и ноги. Было назначено лечение автопортретом. Первое время была неспокойна, лепка давалась с трудом, не знала, как начать. Была крайне необщительна, стремилась поскорее уйти, часто раздражалась, напрягалась и даже была небезопасна. Постепенно стала обращать внимание на свое отражение в зеркале, стала узнавать и изучать себя со всех сторон в деталях. Первые маски не были похожи на нее даже отдаленно. Но со временем проявились способности к изобразительному творчеству и первые положительные сдвиги в ее состоянии. После первого этапа (около двух месяцев) стала самостоятельно выходить из дома, делать элементарные покупки, научилась пользоваться общественным транспортом. Восстановился сон, улучшилось настроение, больная смягчилась, стала заботиться и о своем физическом здоровье, обращала внимание врачей на мельчайшие изменения своего состояния, последовательно выполняла инструкции. Второй этап терапии был начат в январе 93 г. В процессе лепки, по словам больной, «лучше разглядела черты своего лица, поняла и увидела по-новому пропорции, линии переходов от глаз к вискам, глаза мои мне стали нравиться – просто грустные. До этого я была злая, с мамой ссорилась, а сейчас этого нет». На третьем этапе (май-июнь) перестала стесняться своего тела, сбросила лишний вес, «все юбки надо перешивать». Стала одеваться со вкусом, различать стили одежды, отдавать предпочтение тем или иным цветам, их сочетаниям. На четвертом этапе (октябрь-декабрь), который тоже проходил под знаком реабилитации, большое место уделялось бодиарттерапии. После каждой маски дорабатывала автопортрет. Изменилось и лицо В. – она похудела, лицо вытянулось, а «портрет стал добрым», впервые появились хорошие манеры. Вернулась на работу, живет одна, добилась снятия группы инвалидности и снятия с учета.

Резюме. Своеобразие описанной психотерапевтической техники заключается в том, что лечение и реабилитация пациентов начинаются одновременно. Будучи разновидностью арттерапии, метод автопортрета отличается от других техник строгой концептуализацией психотерапевтического процесса. Он применим к пациентам с различной нозологией и тяжестью состояния как в комплексе с другими методами, так и самостоятельно. Эта наименее спекулятивная форма самопознания может широко использоваться в психопедагогических целях (Жулев, 1997). Одним из неоспоримых достоинств автопортретирования является его воспроизводимость за пределами Института маскотерапии – в стационарах, диспансерах, домах для инвалидов, а также в художественных мастерских средних школ.

 

4. 2. Бодиарттерапия

В этом разделе описывается бодиарттерапия – оригинальный метод психотерапии, разработанный нами в 1988 году, – и устанавливается ее связь с другими известными способами лечения душевнобольных. Бодиарттерапия возникла на основе синтеза портретного метода и лепки по живому лицу. В начале, чтобы продлить жизнь пластилиновой маске, мы к тому же раскрашивали портреты театральным гримом, обжигали (энкаустика), чтобы создать твердую и живописную поверхность.

Лепка по лицу. Эта техника возникла спонтанно в ходе работы над скульптурным портретом пациента, когда врач, исчерпав текущее визуально-вербальное впечатление, не видел перемен в состоянии и выражении лица модели. Так часто бывает у глубоко аутичных, дефектных, принимавших лечение нейролептиками пациентов. Подчиняясь внутреннему импульсу, врач (с молчаливого согласия больного) оставлял портрет и начинал лепить по живому лицу пациента; это приводило к временному, но сильному эффекту. Врач-скульптор лепил по живому лицу, как по пластилину, пока не добивался обновления реального образа. Со временем эту процедуру стал выполнять квалифицированный специалист у зеркала – а) самостоятельно, б) для подготовки к работе над портретом и автопортретом, в) в процессе создания скульптуры. Метод был призван разрушить устоявшееся визуальное и тактильное представление душевнобольного о себе, а тем самым и стереотипность мышления в диалоге.

Бодиарттерапия, как и лепка по живому лицу, проводится у зеркала, но представляет собой живопись по лицу или телу (голова, бюст, статуя) в зависимости от особенностей психического расстройства (нозология, тяжесть состояния пациента). Реальным поводом внедрить эту технику стали женщины-стажеры, для которых требующая известных физических усилий скульптура была недоступна. Со временем женщины-психотерапевты чрезвычайно интересно развили технику бодиарта в трех направлениях, первое из которых было задано нами.

Портрет. Предполагает повторение реальных черт внешности (архетип человека и его зеркального двойника). Это была попытка форсированно достичь феномена самоидентификации, который в скульптурном портретировании и автопортретировании требует сложного комплекса идентификации, описанной выше. Бодиарт-портрет может исполняться в любом жанре живописи, а визуально воспринимается от слабого макияжного грима до ярких театральных фонов. Но здесь мы встретились с трудностями, которые несвойственны техникам портрета и автопортрета. Главная проблема состояла в том, чтобы определить завершенность бодиарт-портрета. Ведь этот жанр, не уступая ни одному другому в профессиональном искусстве, тоже требует мастерства и вдохновения. Чтобы определить степень завершения, мы фотографируем предположительно законченную работу, устраиваем показы, консультации. Завершенность портрета в стиле бодиарта гораздо важнее, чем при других техниках маскотерапии. Образ человека в зеркале (мы имеем в виду и социальные зеркала) нуждается в бесчисленных подтверждениях идентичности. Это сложная проблема: человек, увидевший себя в зеркале, еще не готов к диалогу. Во-первых, он должен зафиксировать некое суммарное состояние; во-вторых, образ самого себя должен быть завершенным, т. е. на дискретном участке диалога с партнером диалог с собой должен прерваться. Этот образ, по справедливому замечанию исследователей зеркала, негативен (Л. А. Абрамян, М. М. Бахтин). Однако нормальный человек перестраивает свой негативный образ в позитивный путем ограничения бесконечного ряда зеркальных восприятий, фиксирует сумму визуальных впечатлений и только потом отрывается от созерцания себя и переходит к созерцанию своего партнера (как реального, так и воображаемого, как живого, так и одушевляемого). У душевнобольных взаимодействие этих элементов в высшей степени нарушено. Это можно представить себе, если вспомнить, как порой трудно оторваться от зеркала (возможно из-за прически, цвета кожи, выражения, которое упорно не маскирует одну из нелюбимых деталей), мы говорим в таких случаях: «лицо не собирается». Но если для обычных людей это короткий эпизод, то у душевнобольных такое состояние длится годы. Им трудно перевоплотить негативное впечатление в позитивное, отсюда бредовая установка об отрицательном к ним отношении внешнего мира, т. е. социальных зеркал, отсюда обеднение, искажение, извращение представления о себе самом. Таким образом, из негативных впечатлений никакой суммы впечатлений и их завершенности не может быть уже по определению. «Наивность слияния себя и другого в зеркальном образе.… У меня нет точки зрения на себя извне, – пишет Бахтин, – у меня нет подхода к своему собственному внутреннему образу. Из моих глаз глядят чужие глаза» (Бахтин, 1996, с.71). Выделяя лишь негативный фрагмент зеркального образа, Бахтин и некоторые его последователи создают принципиально формальную схему зеркальных переживаний.

Описание человека, смотрящегося в зеркало, – одно из немногих спорных мест важной для нас работы Бахтина «Автор и герой в эстетической деятельности». Последовательное развитие этой точки зрения по меньшей мере однажды привело к ошибочной интерпретации маскотерапии (см.: Розин , 1996, с. 106–120; Назлоян , 2000, с. 121–130). Характеристики зеркального образа у Бахтина, на наш взгляд, субъективны и недоказуемы – «оптический подлог», «душа раба», «фиктивная душа», «неестественное выражение». Бахтин передает лишь один элемент постоянно наблюдаемого нами процесса самоидентификации пациента со своим зеркальным образом. «Досада и некоторое озлобление», как и «избыточность» и «рыхлость», не единственные формы реагирования и существования образа в зеркале. А «твердая позиция вне себя» лишь один из множества способов создания зеркального позитива. Больше того, «позиция» третьего в обобщенном виде явление редкое, даже патологическое. Что же касается «одержимости чужой душой» (зеркальным двойником), которая «может уплотниться до некоторого состояния», то именно это состояние, называемое психозом, мы и лечим.

Бодиарттерапия (лепка и живопись по живому лицу) облегчает и ускоряет переход из негатива в позитив, без которого невозможно прервать контакт с самим собой и перевести взгляд на собеседника. Фактор завершения становится единственно возможным способом выхода образа пациента из зеркала. Теперь «человек из зеркала» (душа в чистом виде) способен и к психотерапевтическому диалогу в любой из известных техник, и к общению с другим. Постоянство образа, обладающего собственным измерением, создает непрерывную готовность к диалогу, а в окружении людей родом из зеркала, себе подобных, создает атмосферу праздника. Человек в маске перестает быть душевнобольным и визуально и по существу, а бодиарттерапевт, по крайней мере в этот короткий промежуток времени, может ощутить нравственное удовлетворение. В бодиарт-портретировании, как и при создании скульптурного портрета важен сам процесс, а одномоментная презентация полифункциональна – портрет в стиле бодиарта может быть показан как обычный портрет или включен в атмосферу всякой индивидуальной и групповой психотерапии. Об этом мы еще будем говорить подробнее.

Но есть и другая, оборотная сторона проблемы, которая связана с чувствительностью человека к своему лицу. На любом уровне бодиарттерапии может наступить развязка – катарсисоподобное, ложно-праздничное состояние у пациента. И здесь врач, очарованный неопределенными энергетическими всплесками, может ограничить свое творчество, счесть его завершенным. Так в разные годы поступали наши врачи Г. Б. Аракелова и А. В. Александрович. Больше того их выступления на конференциях оказали влияние на преподавателей Института психотерапии, которые (в частности, Т. Ю. Калошина) обучают врачей похожей технике. Но она сводится к бессмысленному размазыванию театральной краски по лицу пациента или созданию фальшивых образов. В лучшем случае эта техника лечения, осуществляемая в рамках реконструкции утраченного образа «я», приближается к обычному боди-арту, не обладая при этом эстетикой последнего, т. е. не будучи искусством.

Собственно бодиарт (архетип смерти-рождения) эффективен при психосоматических, реактивных состояниях. Здесь профессиональный художник рисует под контролем врача по лицу пациента, как по холсту. «Грим смерти и возрождения» – очень яркий, асимметричный грим, с самым неожиданным сочетанием цветов и переносом линий. Он оставляет много места для фантазии. Можно придать двум половинам лица разное выражение, глазам – разную форму. Этот грим, как бы разрушающий полностью внешний облик (точнее, «лик») пациента, полностью скрывает под собой, «умерщвляет» его реальные черты и имеет совершенно неожиданный эффект. Пациент, относившийся инертно или негативно к своему лицу или не умевший «собрать» черты лица в гармоническое целое, неожиданно видит его очень хорошо, в деталях и собранным, настроение резко улучшается, появляется уверенность в себе. Пациенты в таком гриме начинают либо вспоминать свое здоровое состояние, либо, забыв о болезни, строить оптимистические планы на будущее.

Это сугубо арттерапевтический жанр, поэтому передадим слово мастеру этого жанра, художнику нашего института О. Б. Мочаловой. Терминология, используемая здесь, не имеет научного характера – это форма самовыражения художника, который создает произведение искусства. Поэтому мы хоть и не пользуемся проводимой ниже классификацией, но относимся к ней с уважением, считая подобные представления правом каждого художника.

При лечении гримом в зависимости от состояния больного используются три варианта: гримирование лица, кистей рук или полностью фигуры. Возможна комбинация двух вариантов: маска на лице пациента и художественное оформление рук. Общий рисунок и тональность грима зависят от поставленной на сеансе задачи. Вследствие этого гримирование также подразделяется на три вида: пейзажное, лечебное кратковременного воздействия и лечебное долгосрочного воздействия. Причем при исполнении лечебных масок инициатива в выборе художественных форм исходит от художника, тогда как пейзажная маска подразумевает подсознательное давление психологического состояния модели на исполнителя (через тактильный контакт) и, по сути дела, определяет характер живописного изображения. Слово «модель» использовано умышленно, т. к. пейзажные маски наносятся и абсолютно здоровым моделям – как своеобразное произведение искусства, определение психологического типа личности и т. п. Для усиления эффекта грима следует учитывать значение цветов и областей лица. Области лица: 1) лоб – мыслительная деятельность; 2) нос – область физиологических потребностей (еда, питье, азартные игры и т. п.); 3) щеки – здоровье; 4) глаза – естественное состояние (веки, брови – для выделения глаз: гасить, подчеркивать эмоции); 5) подбородок – волевое начало (характер); 6) уши – чувственное начало. Цвета: 1) красный – крайнее возбуждение; 2) черный – нейтрализующий цвет (гасит все эмоции); 3) синий – пессимистично-рассудочный (чересчур трезвый и суровый); 4) голубой – холодный, успокаивающий, но не подавляющий; 5) розовый – романтичный (цвет приятных мечтаний); 6) желтый – хорошее, теплое настроение; 7) оранжевый – радость; 8) оттенки коричневого (бежевый) – нейтральные тона, характерные для спокойного состояния; 9) белый – фоновый цвет (подчеркивает и выделяет нужные тона. Сам по себе нейтрализует личность (делает никакой); 10) зеленый – успокаивающий, придает устойчивое, ровное настроение. Краски, используемые в работе, зависят от варианта гримирования: лицо и кисти рук – театральный грим, фигура («скульптура») – гуашь.

Функции бодиарттерапии. В целом можно выделить 8 основных функций бодиарттерапии. Это: 1) Грим пациенту, наносимый в помощь скульптору, чаще всего похож на обычный макияж (косметический грим), он лишь слегка выделяет характерные черты модели. 2) Грим в помощь пациенту, работающему над скульптурным автопортретом, учитывает недостатки автопортрета и подчеркивает те части лица, которые либо неправильно восприняты и вылеплены пациентом на автопортрете, либо игнорируются. 3) Использование цикла сеансов бодиарттерапии отдельно или в рамках традиционных техник от гипноза до рациональной психотерапии. 4) Грим при параллельном лечении опекунов. 5) Грим в помощь ритмопластическому сеансу. 6) Грим как метод групповой психотерапии. 7) Грим как способ повышения эффективности медикаментозной терапии. 8) Грим для интервьюирования в клинических целях и для проведения интервью «зеркальные переживания».

Техника бодиарттерапии при своей кажущейся простоте – довольно трудоемкий процесс. Достаточно сказать, что прежде чем использовать эту технику в амбулаторной практике с 1988 г., мы долго проводили ее апробацию в психиатрическом стационаре. Даже после стольких лет применения она чаще всего используется для подкрепления других способов психотерапии – гипноз, портрет, автопортрет, техника параллельного лечения родственников больных, лекарственная терапия судорожных и депрессивных состояний. Для бодиарттерапии необходимо сочетание в одном лице способностей художника, театрального режиссера и врача-психотерапевта. Таким образом, эта техника еще ждет своего мастера.

Значение бодиарттерапии определяет общая атмосфера в зале-мастерской, состояние каждого пациента. Сеансы бодиарттерапии варьируются в зависимости от круга жанров, функции, которую призваны выполнять, принципа использования цветовой гаммы и технологии выполнения, предпочтительного типа бодиарттерапии и сценария сеанса, наконец, от конкретного исполнителя.

Используемые краски. На сеансах бодиарттерапии применяется обычный театральный грим, гуашь и акварель. Поскольку в гриме предусмотрен стандартный набор цветов, нюансировка достигается смешением тонов, причем палитрой служит чаще всего рука бодиарттерапевта. В качестве вспомогательного средства употребляется обычный косметический набор, сухие тени, пудра, румяна, но не всегда по косметическому назначению.

Инструментарий и способы нанесения красок. Лучшие инструменты при нанесении грима – это десять пальцев рук. Для широких мазков используются первые четыре пальца, а мизинцем проводятся линии. Нанесение грима пальцами дает пациенту тактильные ощущения на протяжении всей процедуры. Использование рук вместо живописной кисточки к тому же удобно при нанесении симметричного грима, когда краски накладываются одновременно с обеих сторон лица одноименными пальцами. После рук самый употребительный инструмент – кисти различных размеров. Они удобны при тонком подведении глаз, бровей, губ, для грима с изящными линиями. Совершенно необходимыми компонентами являются кремы-основы для нанесения грима и кремы (либо молочко), снимающие грим.

Процедура. Пациента предупреждают о предстоящем сеансе бодиарттерапии за несколько минут до его начала. После этого он усаживается близко перед зеркалом, при хорошем освещении, чтобы наблюдать всю процедуру от начала до конца. Сотрудник, наносящий грим, располагается чаще всего за спиной сидящего пациента, реже сбоку, но всегда так, чтобы пациент не переставал видеть себя в зеркале. Поза пациента должна быть расслабленная, голова упирается затылком в сотрудника.

Предварительной процедурой на сеансе является массаж лица. Потом наносится тон на все лицо включая веки, равномерно, для образования «чистого полотна», на котором будет работать специалист. В ходе раскрашивания нет четкой последовательности отдельных частей (скажем, сначала лоб, затем глаза, затем щеки и т. п.). Порядок расцвечивания диктуется задачей, которую поставил гример исходя из проблемы пациента в данное время. Обычно наиболее эффективная длительность выдерживания уже готового грима на лице – около получаса. После выдерживания грима, т. е. всматривания, вживания в него пациента, делается опрос, который может перейти в беседу с элементами рациональной психотерапии, с письменной фиксацией высказываний пациента.

Автопортрет создается двумя способами: а) сотрудник наносит грим на лицо пациента по его указаниям; б) пациент сам раскрашивает свое лицо. Грим-портрет выполняется психотерапевтом. Наиболее характерная его черта состоит в том, что сотрудник при гримпортретировании обычно находится за спиной пациента и таким образом наносит грим как бы двойнику пациента, видимому в зеркале. Бодиарттерапия, грим-портрет и грим-автопортрет возникли в параллель скульптурному портрету и автопортрету. Что касается жанровой принадлежности скульптуры, голова это, бюст или статуя, то ее выбор зависит от вида психического расстройства. Например, статуя чаще выполняется при дисморфофобических расстройствах, связанных не только с лицом, но и с телом пациента.

После фиксации впечатления пациента и диалога с партнерами грим снимается вазелином, нанесенным на ватку. Снятие грима может стать поводом для повторного массажа лица, более интенсивного. Считается, что грим после снятия некоторое время еще продолжает терапевтическое действие, поэтому мы рекомендуем после сеанса не умываться в течение нескольких часов. Ватки, на которые переходит снятый грим, заворачиваются в бумагу и выбрасываются в проточную воду.

К сказанному надо добавить, что загримированному пациенту часто хочется переменить зеркало, чтобы посмотреть на себя в другом ракурсе и освещении. Иногда пациенты рассматривают себя издали. Опыт показал, что для ряда пациентов взгляд на некотором отдалении способствует эффективности грима. Мы рекомендуем также отойти на некоторое время от зеркала, не смотреть на себя, а потом вновь подсесть к нему. Это способствует лучшему усвоению бодиарт-портрета. Далеко не последнее значение имеет реакция окружающих на раскрашенное лицо пациента. Комментарии окружающих (пластические зеркала), особенно положительные – «какой красивый», «как посвежели», «насколько лучше видны черты лица», – производят действие групповой психотерапии. После снятия грим-маски, особенно если она была яркой и необычной по окраске, пациент некоторое время вглядывается в свое отражение, а врач повторно спрашивает его о впечатлениях. Помимо работы над лицом (маска) проводятся сеансы, на которых выполняется грим-полубюст (женщинам) и грим-бюст (мужчинам), а также статуя в полный рост. При этом всегда начинают с раскраски лица, а потом переходят на шею, плечи.

Процедура бодиарттерапии, которая сформировалась не только в нашей практике психотерапии, но и под влиянием антропологов, искусствоведов, философов, театральных и телевизионных гримеров, профессиональных парикмахеров и визажистов, весьма сложна, а некоторые направления нуждаются в развитии. При экономности в средствах и быстроте достижения эффекта он может привести и к отрицательным неконтролируемым последствиям. Поэтому представляется слишком поспешным применение этой техники специалистами, которые узнали о нашем институте из телевизионных передач и популярных статей корреспондентов газет и журналов за последние годы.

Вместе с тем пациенты, говоря о своей маске, о своем измененном зеркальном двойнике, описывают совершенно другой образ, с новыми желаниями, чувствами, переживаниями, характером. Как правило, это тот образ, к которому стремится пациент, кем он хотел бы быть. Часто после снятия грима остается чувство радости вместе с приятной усталостью, сонливостью. Повышается также уровень внушаемости пациентов. Так, весьма типично пациентка Г. Б. Аракеловой сказала: «Знаете, то, что вы мне сейчас говорите, мне говорили многие, но сейчас это как-то „проходит“ в меня, принимается, „лекарство“ действует». Профессиональные гипнотерапевты, которые отказывались работать с нашими психотиками из-за плохой внушаемости этой категории больных, отмечали неожиданные для себя успехи при совмещении с бодиарттерапией.

Грим как техника, связанная с изменением лица, действуя по законам праздника, изменяет внутреннее состояние, возможно, в трех смыслах: во-первых, это праздник как таковой, снимающий накопившееся эмоциональное напряжение, «очищающий» болезненные, стрессовые «наслоения»; во-вторых, единственно возможным способом выведенный из зеркала пациент становится открытым, как отмечалось, к беспрерывному диалогу; в-третьих, человек в маске, подобно участнику карнавала, претерпевает изменения личностной структуры. Изменения эти, как и при возвращении к будничной жизни после праздника, возможно, имеют два направления: а) обновление, или возврат к старому порядку с некоторыми чертами нового, б) коренная перестройка структуры личности с сохранением изменений, полученных на сеансе-празднике, переход этих изменений в будничную жизнь. Все эти предположения требуют дальнейшей разработки на клиническом материале. Однако уже сейчас ясно, что техника грима в ряде случаев дает изменение личности, то есть «я» в гриме и «я» после грима – неравнозначные, несколько отличающиеся друг от друга состояния.

Так, пациентка с апатией, вялостью и с недоверием к лечению радостно воскликнула в гриме: «Это же я! Это мое лицо, неужели вы не видите, это мое здоровое лицо!» После серии сеансов бодиарттерапии (один этап) это ощущение укрепилось и сохранялось в течение полугода. Мать больной шизофренией Нины Р., женщина скромная и сдержанная, физик по профессии, после нанесения ей весьма яркого грима приглашенным нами специалистом из театра вызвала врача и воскликнула: «Г. М., вот такой я была до болезни дочки! Кайф!» Она ушла домой в маске. На следующем сеансе наблюдалось заметное улучшение состояния больной – но это уже проблема параллельного лечения опекунов душевнобольных, имеющая свою теорию. Заметим также, что у загримированных мы никогда не наблюдали продуктивных расстройств, «человек из зеркала» на редкость адекватен. Интересно, что ощущение здоровья сохраняется некоторое время и после снятия грима.

Таким образом, бодиарттерапия, принципиально сходная с другими методами маскотерапии, имеет и важные особенности, позволяющие надеяться на применимость этой техники как самостоятельного вида лечения. Это, во-первых, большая интимность в работе с пациентами, постоянный тактильный контакт, при котором быстрее разрушается психологический барьер между пациентом и врачом-гримером, а процессы переноса и контрпереноса осуществляются с редкой быстротой и эффективностью. Второе преимущество – техническая простота исполнения и игровая природа лечения, что позволяет эффективнее расшатать основной синдром заболевания, преодолеть фиксацию на болезненных переживаниях.

Достижение временного или стабильного улучшения состояния создает некое нравственное «окно», «просвет» в болезни; это позволяет нашим пациентам отдохнуть и набраться сил в борьбе с недугом, мобилизовать естественные защитные силы. В то же время бодиарттерапия служит катализатором лекарств, средством преодолеть резистентность к ним. А это в свою очередь приводит к минимизации дозировок, к щадящей лекарственной терапии.

Итак, бодиарттерапия, с одной стороны, базируется на основных принципах маскотерапии, на представлении об архетипическом зеркальном двойнике человека, а с другой стороны, имея многие черты хеппенинга, позволяет ввести человека в атмосферу праздника с последующей структурной перестройкой личности, что приводит к разрядке, разрешению внутриличностных конфликтов, снятию напряжения, избавлению от болезненных изменений. Эффективность метода очевидна, но остается открытым вопрос об окончательном излечении пациентов, о стойкости положительных изменений, выработке достаточно прочных защитных психологических механизмов.

 

4. 3. Групповая психотерапия «беседы у костра»

В зале-мастерской Института с его простой архитектурой и необычным дизайном объединены скульптура и живопись (как в их обычном смысле, так и бодиарт-живопись по живому лицу и телу пациента), музыка и движение под музыку (ритмопластика), кино, фотография, иногда поэзия и пение; представлен здесь также театр и его режиссерское решение – создание скульптурного портрета и, самое главное, способ групповой психотерапии. Однако для нас наиболее важен эффект, который достигается сочетанием этих различных искусств, зависящим от состояния главного действующего лица – больного, от его индивидуальных особенностей. Изменчивость форм и стилей общения подобна подвижности и изменчивости пламени костра, потому такой способ психотерапевтического общения и назван «беседы у костра».

К началу работы в мастерской собирается много людей. Это больные, занятые лечебным портретированием и работающие над автопортретами, участвующие в психодраматических этюдах и выполняющие ритмопластический тренаж, пришедшие на урок рисования, проходящие процедуру массажа или бодиарттерапии, сотрудники института, студенты-практиканты, операторы и фотографы, родственники больных. Работа над портретами ведется не только в присутствии третьих лиц, но и при их прямом или косвенном участии. Здесь нет суматохи типовой клиники или же элитарности нетрадиционных медицинских служб. Больным уютно, а врач не издерган требовательными родственниками больных и нескончаемым потоком страждущих. Больные ходят или сидят, разговаривают с сотрудниками или между собой. Все это происходит совершенно естественно, они просто живут «здесь и сейчас», не воспринимая все происходящее как некую «групповую работу». Все вовлечены в живой творческий процесс, в центре которого – работа над портретом.

Стоит упомянуть об одном из важнейших принципов работы нашего института – принципе «открытых дверей». Сюда войти и отсюда выйти может каждый, когда захочет. Нет установленных ролей, нет четкой грани «врач – больной». Отсутствие жесткого регламента, поведенческих норм, естественной для ортодоксальных клиник субординации – все это тоже групповая психотерапия, о которой никто не задумывается и не подозревает. Никто, кроме врача-скульптора, вокруг которого и по замыслу которого она совершается. Как уже отмечалось, часть родственников наблюдает за происходящим из прихожей, другие опекуны – родители, муж, жена, сестры или брат – подсаживаются к работающим над автопортретами и помогают своим близким, высказывая свое мнение о качестве работы, о сходстве портрета с оригиналом.

Очень часто родственники больных сами начинают работу над собственным портретом. Наблюдающие за занятиями ритмопластикой, особенно когда делаются упражнения для кистей рук и пальцев, часто повторяют и стараются усвоить эти упражнения для себя. Малолетние дети больных становятся рядом с папой или мамой, чтобы вместе заняться ритмопластическим тренажем. Мать или отец помогают физически недоразвитой девочке выполнять сложные упражнения. Образуются и маленькие «беседы у костра». Кто-то из пациентов дает интервью видеооператору, а другие пациенты или гости подсаживаются и выступают с комментариями.

Скульптурная драма сравнима скорее всего с театром, в котором не режиссер «умирает» в актере, а наоборот. Именно такое смещение акцентов позволяет объяснить психотерапевтическое воздействие сеанса на присутствующих при строгом соблюдении принципа раскрепощенности. От режиссера-врача требуется тонкая сбалансированность действий, чтобы не разбить иллюзию свободы, держа при этом все «ниточки» действия в своих руках. Это один из принципов жизни института, некая раз и навсегда заданная установка на общение без приоритетов. И потому не сразу понимаешь, что врач за мольбертом – не только участник, но и режиссер этой, казалось бы, спонтанно рождающейся каждый раз сцены, ее каркас, и от его аналитического взгляда не ускользает ни одна деталь происходящего.

Эпизоды. Вот заходит в зал бывшая пациентка, давно уже выздоровевшая. Она рассказывает, как в процессе лечения автопортретом у нее открылся голос, и теперь она поступила на вокальное отделение консерватории. Все замолкают, чтобы послушать «Ave Mariа»… Другой пациент выучился играть на аккордеоне. Он дает небольшой концерт, наигрывая популярные русские песни и романсы, а другие пациенты ему подпевают… Большая группа пациентов собирается вокруг молодого человека, который бормочет вполголоса стихи У. Блейка «Тигр». Одной из сотрудниц поручено вернуть утраченные громкость и выразительность речи. В помощь ему другие больные отчетливо и каждый в собственной манере читают по строфе из стихотворения. Постепенно у пациента прорывается голос, появляется интонация… Дети, проходящие курс лечения в институте, с разрешения своего педагога по живописи показывают яркие и своеобразные рисунки… На время гасится свет в мастерской, и зажигаются свечи. Звучит «Лунная соната» Бетховена, под эту музыку красивые юноша и девушка в пластическом танце рассказывают миф о скульпторе Пигмалионе, который силой любви оживил созданную им статую Галатеи.

Хеппенинг [114]Название дано Л. А. Абрамяном.
. По мнению Л. А. Абрамяна, «метод психотерапевтического грима несет в себе много черт, присущих ритуалу – хеппенингу первобытной церемонии, из которой в дальнейшем развился театр» (Назлоян, Абрамян, 1994, с. 110). Во время хеппенинга его участники ничего, собственно, не «переживают» в смысле зрителей театрального представления (Abrahamian, c.469): событие происходит «здесь и сейчас», участники переживают некое чистое действие в процессе ритуала. При этом происходит, по-видимому, некоторая нервная разрядка, подобная эффекту компенсаторных воздействий (точнее, переадресованной активности), изучаемых в этологии (Хайнд, с. 449–500).

На реконструируемом первопразднике к указанному психотерапевтическому действию от совершения ритуала прибавляется еще и непосредственная эмоциональная разрядка, так как праздник этот тесно связан с основными чувственными проявлениями человека. «Психофизиологическое воздействие ритуала на человеческий организм играет большую роль в функционировании праздника. Периодическая разрядка накопившегося нервного напряжения, реализующаяся во время эмоционального праздника, по-видимому, не последняя причина стойкости праздничных традиций у всех народов мира» (Абрамян, 1983, с. 65–66). С. Н. Давиденков говорит даже о некоем всеобщем страхе в первобытном обществе. Этот страх, порождающий что-то вроде коллективного невроза, основан не на мнимых патогенных опасностях, «угрожающих» жизни невротика, а на реальных опасностях, подстерегавших всюду первобытного человека. Но напряжение может значительно ослабеть (и даже исчезнуть вовсе), если совершить соответствующий ритуал, как считает ученый, исследовавший психотерапевтическое действие ритуалов (Давиденков). Нанесение грима, будучи некоторым архаическим ритуалом, вводит пациента в состояние первопраздника. Совершается почти мгновенный переход из будничного состояния в празднично-карнавальное. И поскольку изменения касаются лица, главной и непосредственно воспринимаемой части личности, то и происходят они на личностном уровне.

Но если обычно праздник регламентирован и заранее подготовлен традицией, то грим – это «внушенный» праздник, неожиданный и неподготовленный. В некотором смысле «праздник без сценария» становится шоком для больного, когда с изменением лица – с утратой своего будничного «я» – совершается резкий переход из обыденного в особое состояние, сопоставимое с состоянием людей на карнавале и предполагаемое при первопразднике. «Законы, запреты, ограничения, определявшие строй и порядок обычной, некарнавальной жизни, на время карнавала отменяются: отменяются прежде всего иерархический строй и все связанные с ним формы страха… всё, что определяется социально-иерархическим и всяким другим неравенством людей» (Бахтин, 1965, с. 207–208).

Таким образом, грим, неся в себе много черт хеппенинга и будучи по существу обрядом, способствует снятию напряжения, эмоциональной разрядке. Наши наблюдения показывают, что изменение лица всегда сопровождается чувством свободы, выходом из одиночества, «разрушением» старого «больного» порядка, внутренней структуры застывшей в своей болезни личности.

Человек в маске, так же как участники карнавала, разрушает представление о себе самом, причем это не отрицающее разрушение. Оно несет в себе ростки нового, другого порядка. «Первопраздник – это возврат на мгновение в еще более древние времена, во времена Хаоса, но Хаоса, готового к организации» (Абрамян, 1983, с. 130). Человек в маске – новый, другой, чем прежде, живет по законам карнавала, когда меняется все – манеры, тон голоса, поведение. Кроме того, практически все пациенты отмечают измененность состояния, какую-то особую сонливость, ощущение сна и бодрствования одновременно (без какого-либо словесного внушения сна). Так ведут себя и пациенты-модели при работе над скульптурным портретом. Когда происходит «присвоение» врачом текущего визуально-вербального образа пациента для творческого воплощения, проявление нового образа сопровождается у пациента смехом (неожиданные воспоминания из раннего возраста, ассоциации), зевотой, некоторые пациенты дремлют. Особенно часто это проявлялось у Виталия П., который в перерыве между сеансами иногда в коридоре оставлял впечатление спящего на карауле солдата. Ему, как, впрочем, и всем людям, надо было «уснуть», чтобы пробудиться с новым лицом, выключить свет в спальне и проснуться обновленным на заре.

На первый взгляд, собравшихся людей нельзя называть группой. Нет никаких четко сформулированных для всех задач, нет явной установки на решение общей проблемы, да и состав участников все время меняется. Имеет место не «драматургия», возникающая при канонической групповой работе, а поток событий, каждое из которых возникает здесь и сейчас. Тем не менее оказывается, что собравшиеся ведут себя как хорошо сформированная группа, у каждого отчетливое стремление открыто высказать свои проблемы и поддержать остальных. Многие знают проблемы друг друга, и улучшение состояния одного, его шаги к выздоровлению встречают заинтересованную поддержку остальных. Установка на здоровье создает неожиданный эффект – полную открытость группы. Новый человек входит в нее легко и естественно. Группа становится для больных моделью мира и отношений между людьми. Происходит сложная множественная идентификация: сравнивают не только модель с портретом, сравнивают себя с моделью, себя с портретом модели, наконец, свой портрет и автопортрет с другими автопортретами. Пациенты начинают говорить о своих болезненных переживаниях в прошедшем времени. Создается поле обычной, живой, здоровой, «нормальной» жизни. Эта атмосфера как магнит притягивает наиболее тяжелых, ушедших в себя людей. Часть из них подсаживается, подходит ближе к «костру»: к триаде врач – пациент – портрет. Окружение этой триады образует внутренний круг, «костер» прямо захватывает внимание сидящих к нему лицом людей, создает волшебную, способствующую открытости атмосферу.

Человек пришел с улицы, из заполненного огромным количеством людей метро, где чувствовал себя очень одиноким, и подошел к двери с надписью «Институт маскотерапии». Прошел через заполненную родственниками и ожидающими первого приема пациентами прихожую, где на стене устроена маленькая выставка – рисунки детей-пациентов. Заглянул в кабинет врача, где увидел другие произведения – отлитые в гипсе и выкрашенные бронзой портреты бывших пациентов, которые уже давно не ходят в Институт – работают, учатся, пишут стихи, растят детей, радуются жизни и не хотят вспоминать о кошмарных днях, проведенных в плену аутизма. Можно зайти и в соседнюю комнату, там третья выставка – фотографии, зафиксировавшие разные этапы работы над скульптурным портретом. Здесь можно посидеть в кресле или на диване, выпить чаю или кофе, поговорить с людьми, вряд ли различая сразу, кто из них пациент, кто его родственник, а кто сотрудник. Наконец мы подходим к залу-мастерской. Можно остаться зрителем в дверях, наблюдая со стороны самые разные эпизоды. Но скорее всего нас потянет в зал, где сразу станешь участником «бесед у костра», подсев к мольберту, у которого работает врач-скульптор с очередным пациентом-моделью. Взглянув на зеркальные стены, можно увидеть многочисленные отражения этих бесед. Но главное, что увидит входящий, – множество своих зеркальных двойников, которые в разных ракурсах принимают участие в театрализованном обряде. Так совершается волшебство синтеза в одном лице актера и зрителя, участника обряда и просто человека из повседневной, но пестрой жизни, которая получает свой импульс от «костра».

 

4.4. Обучение портретному методу психотерапии

Портретный метод психотерапии включает взаимозаменяемые и дополняющие друг друга в едином концептуальном узле авторские техники скульптурной терапии, скульптурного автопортрета и бодиарттерапии. Обучение портретному методу производится в следующем порядке. Врач-стажер, психиатр по образованию, обращается с просьбой обучить нелекарственной терапии психических болезней. Сначала он проходит теоретический курс – печатные издания, лекции, семинары, фото– и видеоматериалы. Затем ему предлагается вылепить скульптурный портрет одного из плановых пациентов в натуральную величину (техника скульптурной психотерапии) и попытаться преодолеть состояние патологического одиночества – центральной психопатологической проблемы. В этих целях на доске устанавливается масса из серого художественного пластилина и стажеру дается пояснение, что портрет должен формироваться путем изъятия лишнего материала – как на дереве или камне, а конечный результат должен соответствовать профессиональному уровню. Поставленный перед столь трудной задачей с первых минут работы, будущий врач-скульптор ощущает острую нехватку профессиональных знаний и навыков как в области психотерапии психозов, так и профессионального умения лепить. Именно в этом плане его рассматривают как невротизированную личность, испытывающую творческий кризис. Ему предлагают начать лечение с самого себя, помочь себе в преодолении страха перед ваянием, искусством бодиарт и нелекарственной терапией душевнобольных. В этих целях он начинает лепить собственный портрет – автопортрет. Для этого ему рекомендуют сесть перед зеркалом и начать работу с изготовления небольшой яйцеобразной формы с целью создать свой собственный образ. Когда работа доходит до предела возможностей врача-стажера, ему советуют закрыть этот промежуточный образ небольшими «лепешками» из того же пластилина, а затем изготовить новое «яйцо». Операция продолжается вновь и вновь, врач усваивает навыки лепки, воспроизведения деталей лица, пока пластилиновая масса не доходит до натуральной величины. Для более эффективного преодоления творческих барьеров он использует элементы бодиарттерапии с нанесением психотерапевтического грима на собственное лицо и на лицо пациента. За все это время врач-стажер не прекращает работу в рассматриваемом русле над портретом своего пациента. Когда автопортрет в натуральную величину и портрет пациента доходят до предела возможностей врача стажера, работу над его портретом продолжает опытный врач-маскотерапевт. Его роль ограничивается работой над продолжением портрета врача. В процессе лепки портрета стажера, совместного творчества происходит передача опыта психотерапии психических заболеваний и мастерства скульптора. Причем к скульптурному портрету пациента он не подходит и в лечебную работу стажера не вмешивается, чтобы не ущемить его авторитет перед больным и опекунами. После того как оба портрета успешно завершаются и проходят сложную процедуру признания, экспертизы, стажеру разрешается использовать метод скульптурного портретирования, метод скульптурного автопортрета и психотерапевтического грима самостоятельно.