Этиология и патогенез

Повреждение почки происходит либо в результате прямого удара в поясничную область (ушиб, падение на твердый предмет, сдавление тела), либо от непрямого воздействия (падение с высоты, ушиб всего тела, прыжки). Действие перечисленных факторов может вызвать сдавление почки между ребрами и поперечными отростками поясничных позвонков, а также гидродинамическое воздействие за счет повышения давления жидкости, находящейся в почке (кровь, моча).

При наличии предшествующих травме патологических изменений в почке (гидронефроз, пионефроз, опухоль, аномалии развития) повреждение почки происходит даже при незначительном по силе ударе, на который пациент не обращает внимания. Отсутствие указаний пациента на перенесенную травму иногда позволяет отнести разрыв патологически измененной почки к самопроизвольному.

Ятрогенные повреждения почки – особый вид травмы, возникающий при инструментальных исследованиях верхних мочевыводящих путей и при такой операции, как ДЛТ.

 

Клиническая картина

Клинические проявления закрытых изолированных повреждений почек в первую очередь зависят от степени повреждения органа. Каждый из перечисленных в классификации видов повреждения почки характеризуется своими проявлениями. Вместе с тем все виды закрытых изолированных повреждений почки имеют общие признаки: боль в поясничной области, ее припухлость и гематурия.

Боль в поясничной области при изолированных повреждениях почки отмечается практически всегда. Боль бывает тупой, коликообразной с иррадиацией в паховую область. Почечная колика может возникнуть при обтурации мочеточника сгустком крови. Боль в поясничной области при травме почки может держаться от нескольких дней до нескольких недель, постепенно стихая. Выраженность болевых ощущений зависит от характера и степени повреждения почки.

При сочетанных повреждениях органов брюшной полости и почки пострадавший может указывать на боли по всему животу, не акцентируя внимание на болях в поясничной области, что иногда служит причиной поздней диагностики повреждения почки. При сочетании повреждения почки и переломов ребер боли, связанные с повреждением почки, также могут отойти на второй план и при недостаточно внимательном обследовании пострадавшего повреждение почки может вначале оказаться незамеченным.

Припухлость в поясничной области на стороне поврежденной почки вызвана гематомой в мышцах и подкожной клетчатке в результате повреждения мягких тканей, гематомой или урогематомой в забрюшинном пространстве в результате повреждения самой почки.

При больших забрюшинных гематомах, что характерно для значительных повреждений почки, отмечается изменение конфигурации как поясничной области, так и соответствующего подреберья уже через несколько часов после травмы. Но если кровотечение из почки не интенсивное, то пальпаторно гематома может начать определяться через 3–5 дней. Наличие забрюшинной гематомы всегда свидетельствует о значительном повреждении почки.

Наиболее характерным признаком повреждения почки является гематурия. Интенсивность и продолжительность гематурии в подавляющем большинстве случаев зависят от обширности повреждения почки и локализации участка повреждения. Но гематурия может и отсутствовать в случае непроходимости мочеточника, или при отрыве почки от сосудистой ножки, лоханки или мочеточника. Гематурия чаще всего возникает непосредственно после травмы, но иногда может появиться через несколько часов или 1–2 недели после травмы.

При массивной гематурии могут отмечаться снижение артериального давления и учащение пульса.

При субкапсулярных разрывах почки наблюдается выраженный болевой синдром как в силу растяжения фиброзной капсулы почки, так и по причине окклюзии мочеточника сгустком крови.

Вторичный разрыв подкапсульной гематомы чаще происходит на 9–14–й день после травмы на фоне видимого благополучия. Клинически разрыв подкапсульной гематомы проявляется внезапным возникновением болей в поясничной области, слабостью, бледностью, падением артериального давления. В соответствующем подреберье начинает определяться опухолевидное образование (паранефральная гематома).

Симптомами значительных разрывов почки, проникающих в чашечно–лоханочную систему, являются тяжелое общее состояние больного, боли в поясничной области, иррадиирующие в нижние отделы живота, снижение артериального давления, нитевидный пульс, увеличивающаяся забрюшинная гематома, напряжение мышц передней брюшной стенки.

В случаях обширных или сочетанных повреждений почки и органов брюшной полости состояние пострадавших крайне тяжелое, имеет место шок. На первый план при сочетанных повреждениях выступают симптомы «острого живота». О повреждении почки в этих случаях говорит наличие крови в моче. Если пострадавший самостоятельно не мочится, а характер травмы не позволяет исключить повреждение почки, то мочу следует эвакуировать из мочевого пузыря катетером, чтобы убедиться в отсутствии гематурии.

Симптоматика ятрогенных повреждений почки в процессе диагностических или лечебных манипуляций зависит от характера выполненной процедуры. Так, повреждение почки при паранефральной блокаде или биопсии проявляется болями в поясничной области за счет образования паранефральной гематомы, может иметь место и гематурия. При эхоскопии почки выявляется скопление жидкости (гематома) в околопочечном пространстве.

Повреждение почки при катетеризации лоханки проявляется возникновением болей в поясничной области в момент введения контрастного вещества, выделением крови по катетеру или отсутствием выделения мочи по катетеру.

Основным клиническим проявлением повреждения почки при ДЛТ конкрементов является макрогематурия. Все пациенты после ДЛТ предъявляют жалобы на боли в области почки, у них отмечается микрогематурия. Макрогематурия, продолжающаяся более 24 ч, является признаком значимого повреждения паренхимы почки. Такая ситуация требует динамического ультразвукового наблюдения за состоянием почки.

Выраженность клинических проявлений закрытых повреждений почки позволяет разделить их на три группы (Е. М. Устименко, 1981). Такое деление повреждения почек позволяет обоснованно применять те или иные методы обследования пострадавших и проводить необходимое лечение.

1. 1–я степень тяжести – легкие повреждения почек.

Частота таких повреждений – 56–65% среди всех закрытых повреждений почек. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Имеет место гематурия, интенсивность которой в течение 2–3 суток снижается. Артериальное давление стабильное и держится в нормальных пределах, боли в поясничной области постепенно утихают. На урограммах отклонений от нормы нет. При УЗИ почек не отмечается структурных изменений в паренхиме почки, или выявляются небольшие подкапсульные гематомы, околопочечной гематомы нет. Этот вид повреждения определяется как ушиб почки.

Анатомически легким повреждениям соответствуют небольшие подкапсульные гематомы, мелкие подкапсульные разрывы паренхимы с форникальным кровотечением, мелкие разрывы капсулы, очаговое пропитывание кровью паранефральной клетчатки – 1–3 группы повреждений по классификации Н. А. Лопаткина).

2. 2–я степень тяжести – среднетяжелые повреждения почек.

Состояние пострадавшего средней тяжести. Отмечаются сильные боли в поясничной области, гематурия интенсивная или приобретает интермиттирующий характер. Живот напряжен, болезненный в соответствующем подреберье или половине живота, где определяется опухолевидное образование (забрюшинная гематома или урогематома). Отмечается снижение артериального давления. Шок может быть кратковременным или признаки его отсутствуют.

По данным УЗИ в околопочечном пространстве отмечается скопление жидкости (кровь, моча). Зона повреждения почки при эхоскопии визуализируется нечетко, но отмечается неоднородность структуры паренхимы.

На ЭУ чаще выявляются признаки разрыва почки, проникающего в чашечно–лоханочную систему – затек контрастного вещества за пределы чашечно–лоханочной системы с образованием урогематомы.

Этой степени клинических проявлений повреждения почки соответствуют множественные поверхностные разрывы почки с разрывами ее фиброзной капсулы, одиночные глубокие разрывы ткани почки, проникающие в чашечно–лоханочную систему, отрывы полюсов почки, а также большие подкапсульные разрывы, проникающие в чашечно–лоханочную систему с интенсивной макрогематурией. Эти анатомические особенности разрыва почки соответствуют 4–й группе закрытых повреждений почки по классификации Н. А. Лопаткина. Средняя степень тяжести отмечается в 27% случаев повреждений почек.

3. 3–я степень тяжести – тяжелая степень повреждения почек.

Эта степень повреждения составляет 5–16% всех повреждений почек.

Общее состояние пострадавшего тяжелое. Выражены симптомы внутреннего кровотечения и нарастающей анемии: резкая бледность кожных покровов, холодный пот, одышка, артериальная гипотония (шок). Часто имеет место интенсивная макрогематурия. Отмечаются сильные боли в животе и поясничной области, живот напряжен, болезненный.

Анатомически этой клинической форме соответствуют множественные глубокие разрывы почки, проникающие и непроникающие в чашечно–лоханочную систему, полные поперечные разрывы, размозжения почки, отрыв сосудистой ножки (5–я и 6–я группы повреждений по классификации Н. А. Лопаткина).

 

Диагностика

Диагностика повреждений почек состоит из двух этапов:

1. установление факта повреждения почки;

2. уточнение вида повреждения.

Тщательно собранный анамнез, признаки травмы на коже поясничной области (ссадины, кровоизлияния), боли в поясничной области, гематурия, болезненность при пальпации области почки, положительный симптом Пастернацкого позволяют обоснованно говорить о травме почки. При физикальном обследовании пострадавшего обращается внимание на состояние грудной клетки, в частности ребер, поскольку переломы 10–12–го ребер, с одной стороны, не позволяют провести пальпацию почек, а с другой – свидетельствуют о том, что в зону действия травмирующей силы попала и область почки, что требует детального уточнения анатомического состояния этого органа.

При подозрении на травму почки необходимо максимально быстро провести комплекс диагностических исследований для уточнения:

1. степени тяжести пациента и необходимости проведения противошоковых мероприятий;

2. наличия у пострадавшего второй почки и ее функционального состояния;

3. вида повреждения почки.

Оценка состояния почек начинается с УЗИ. На эхограммах можно выявить очаговые изменения в паренхиме поврежденной почки и скопление жидкости в паранефральном пространстве (гематома, урогематома) (рис. 8.2).

Исследование позволяет получить информацию и о контралатеральной почке.

Визуализация почки затрудняется в случаях переломов ребер.

Основным методом объективной диагностики повреждения почки и уточнения его вида является рентгеновское исследование. Причем наибольшую информацию дает рентгеновская компьютерная томография с контрастным усилением. При необходимости противошоковые мероприятия проводятся одновременно с компьютерной томографией. МСКТ позволяет определить ушибы, гематомы и разрывы почечной паренхимы, затеки мочи, сегментарные инфаркты, величину и локализацию паранефральной гематомы и сопутствующие повреждения органов брюшной полости. Исследование длится не более 1 мин.

МСКТ уточняет состояние сосудов почечной ножки и кровотока в паренхиме травмированной почки, а также функциональное состояние почек по данным экскреторной урограммы.

При невозможности выполнения МСКТ или РКТ больному с подозрением на повреждение почки выполняется традиционная обзорная и экскреторная урограммы при стабилизации артериального давления (не ниже 80 мм рт. ст.).

По обзорной урограмме делается заключение о состоянии поясничного отдела позвоночника и ребер (искривление, переломы). Отсутствие тени края поясничной мышцы на стороне поражения может указывать на наличие забрюшинной гематомы или урогематомы.

ЭУ позволяет получить сведения об анатомическом и функциональном состоянии поврежденной почки, степени повреждения и о состоянии второй почки. На экскреторных урограммах признаками повреждения почки являются: слабое или запаздывающее контрастирование чашечно–лоханочной системы, субкапсулярные и внепочечные затеки контрастного вещества, деформация чашечек и лоханки, дефекты наполнения в лоханке, создаваемые сгустками крови.

При нестабильном состоянии больного перед экстренной лапаротомией может быть выполнена экскреторная урограмма только на 10–й мин после введения контрастного вещества. Используется стандартный 60–76% раствор контрастного вещества (уротраст, верографин и др.) или низкоосмолярные контрастные вещества (омнипак, упыправист) из расчета 2 мл/кг массы тела.

В случае неинформативности экскреторной урографии больному с подозрением на травму почки может быть выполнена ретроградная уретеропиелография. Это исследование позволяет точно определить состояние чашечно–лоханочной системы почки (рис. 8.3).

При разрыве форникальных зон чашечек на рентгенограмме отмечается проникновение контрастного вещества через свод чашечки в паренхиму почки. При разрыве, проникающем в чашечно–лоханочную систему, четко выявляется затекание контрастного вещества в околопочечное пространство. Дефекты наполнения чашечно–лоханочной системы при травме почки можно объяснить сгустками крови.

Почечная артериография в диагностике острой травмы почки используется редко, так как является инвазивным методом исследования, более сложным в техническом отношении, требует много времени и по сравнению с МСКТ незначительно расширяет информацию об особенностях повреждения почки.

Вместе с тем почечная артериография и суперселективная эмболизация приобретают решающее значение в диагностике и лечении поздних посттравматических кровотечений и артериовенозных фистул.

В настоящее время при поступлении пострадавших с закрытой травмой живота дежурными хирургами стала часто выполняться диагностическая лапароскопия до осмотра пострадавшего урологом и проведения урологического обследования. Косвенным признаком повреждения почки при лапароскопии является забрюшинная гематома в области почки (О. Л. Тиктинский, Н. О. Тиктинский, 2002).

Размеры гематомы указывают на интенсивность забрюшинного кровотечения и количество излившейся в околопочечное пространство крови. Паранефральные гематомы при разрыве почки чаще имеют шаровидную форму, что обусловлено особенностями строения фасций, окружающих почку. В подобных случаях, если у пострадавшего не выявлено повреждений органов брюшной полости и проведение лапаротомии ему не планируется, необходимо сделать специальное урологическое обследование для уточнения состояния почек.

При подозрении на ятрогенное повреждение почки во время инструментальных исследований (катетеризация мочеточника или лоханки почки, установка стента, уретероскопия) необходимо ввести контрастное вещество по применявшемуся инструменту и сделать рентгенограмму или провести рентгеноскопию нужной области. По характеру распространения контрастного вещества можно сделать заключение о локализации травмы и распространении затеков. Своевременная диагностика ятрогенного повреждения почки позволяет выбрать адекватную тактику ведения пациента (рис. 8.4).

При сочетанной травме, в случаях тяжелого состояния пациента с клинической картиной массивного внутреннего кровотечения объем специальных исследований должен быть максимально сужен. В таких ситуациях МСКТ имеет определяющее значение из–за быстроты выполнения и информативности методики.

В ряде случаев пострадавшему приходится выполнять экстренную лапаротомию для остановки внутреннего кровотечения (разрыв селезенки, печени, поджелудочной железы, брыжейки).

В ходе ревизии брюшной полости при обнаружении забрюшинной гематомы в области почек (почки) после остановки кровотечения из органов брюшной полости обязательно должна быть проведена ревизия почек (почки). Сохранять забрюшинную гематому в области почки без ее ревизии – грубая ошибка хирурга. Забрюшинная гематома должна быть опорожнена и почка тщательно осмотрена.

Для этого рассекается париетальная брюшина латеральнее восходящего или нисходящего отделов ободочной кишки, кишка смещается медиально и рассекается предпочечная фасция. Удаляются сгустки крови, выделяется почка.

Должна быть осмотрена как передняя, так и задняя поверхность почки, что позволит выявить место повреждения, оценить его степень и выбрать адекватный метод пособия.

 

Лечение

Пострадавшие с повреждениями почки должны лечиться в условиях урологического или хирургического стационара. Пациент должен быть госпитализирован в хирургическое отделение ближайшего лечебного учреждения. Транспортировать такого пострадавшего в урологическое отделение из хирургического без крайней необходимости не следует, необходимо обеспечить покой и предотвратить негативные последствия длительной транспортировки. На консультацию должен быть приглашен специалист–уролог, который определит метод лечения и в случае необходимости выполнит адекватную операцию.

В настоящее время большинство урологов отдает предпочтение консервативному лечению пострадавших с изолированной закрытой травмой почек. Хирургическое вмешательство выполняется только при наличии абсолютных показаний.

Консервативное лечение закрытых изолированных повреждений почки проводится в большинстве случаев травмы почки легкой и средней степени тяжести.

Консервативное лечение пострадавших с изолированной травмой почки проводится по следующей схеме.

1. Назначается строгий постельный режим на 10–14 дней.

2. Тщательно контролируется артериальное давление, частота пульса (через 2 ч) и температура тела.

3. Эритроциты периферической крови, гемоглобин и гематокрит определяются каждые 4–6 ч, пока их значения не стабилизируются.

4. Анализ мочи выполняется ежедневно.

5. Вводятся антибиотики широкого спектра действия и уроантисептики.

6. Переливается эритроцитарная масса для поддержания гематокрита на постоянном уровне при наличии показаний. Если в течение 24 ч пришлось перелить более 6 доз эритроцитарной массы, то показано повторное ультразвуковое исследование. Почечная артериография выполняется в случае выявленной увеличивающейся забрюшинной гематомы. Артериография дополняется эмболизацией ветви почечной артерии, являющейся источником образования гематомы или выполняется хирургическая ревизия почки с целью остановки кровотечения.

7. Назначаются анальгетики и гемостатики.

8. Проводится ежедневно УЗИ почек.

Только такое ведение пациентов с травмой почки позволяет правильно оценить эффективность консервативного лечения и в случае необходимости выполнить экстренную операцию.

После консервативного лечения закрытых повреждений почки в отдаленном периоде может развиться ряд осложнений: образование рубцов в паренхиме почки, сдавливающих шейку (и) чашечки(чек) с развитием гидрокаликоза. Склеротические изменения в околопочечной клетчатке могут быть причиной сдавления мочеточника с формированием гидронефроза, а при развитии склерозирующего паранефрита и сдавления почки может возникнуть нефрогенная артериальная гипертензия. В отдаленном периоде могут развиться пиелонефрит, мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия.

Показаниями для экстренного хирургического лечения при закрытой травме почки традиционно считаются: продолжающееся внутреннее кровотечение, увеличивающаяся забрюшинная гематома, интенсивная гематурия, отражающаяся на показателях периферической крови, сочетанная травма почки с повреждением других внутренних органов.

Приведенные выше рекомендации по лечебной тактике при закрытых повреждениях почки являются традиционными, они переносятся из одного руководства в другое с незначительными дополнениями и уточнениями. В последнее десятилетие на основании анализа отдаленных результатов консервативного лечения закрытых повреждений почек наметилась тенденция к повышению оперативной активности при одновременном расширении показаний к органосохраняющим операциям.

Мы является сторонниками активной хирургической тактики при закрытой травме почки. Показаниями для экстренной операции при закрытой травме почки считаем не только абсолютные, приведенные выше, но и случаи разрывов почки с образованием паранефральной гематомы или урогематомы, диаметр которых на момент осмотра составляет 8 см и более, и при гематоме или урогематоме диаметром 5 см и более в области ворот почки, а также повреждения почки с макрогематурией, продолжающейся более суток после травмы. Такая тактика позволила снизить частоту первичных нефрэктомий и поздних осложнений в виде гидронефрозов, нефросклероза с атрофией паренхимы почки.

Объем и техника операций при закрытых повреждениях почки.

Целью операции при закрытой травме почки является остановка кровотечения наложением швов на поврежденную паренхиму почки и тем самым сохранение почки, опорожнение и дренирование забрюшинной урогематомы.

Вмешательство проводится под общим обезболиванием. Доступ к почке выбирается в зависимости от особенностей травмы. При изолированных повреждениях почки выполняется люмботомия в 10–м или 11–м межреберье, при сочетании повреждения органов брюшной полости и почки выполняется срединная лапаротомия. В ходе операции проводится массивное переливание эритроцитарной массы и кровезаменителей, особенно в случаях сочетанной травмы почек, внутренних органов и костей таза, когда кровопотеря значительная, часто приближающаяся к критической.

При люмботомии по поводу разрыва почки после рассечения мышц под капсулой Герота хорошо видна значительная гематома. После рассечения фасции почку выделяют из паранефральной клетчатки, пропитанной кровью. Выделение почки из окружающей пропитанной кровью клетчатки следует проводить осторожно, чтобы не увеличить разрыв в процессе интенсивных манипуляций. Сгустки крови из околопочечного пространства максимально удаляются.

В ходе ревизии поврежденной почки необходимо получить полное представление о характере повреждения. Уточняется степень и локализация разрыва, состояние лоханки и чашечек, оценивается интенсивность кровотечения из сосудов паренхимы почки. Для этого надо убрать сгустки крови из раны почки. Это может сопровождаться усилением кровотечения из раны. Во избежание дополнительной потери крови и создания оптимальных условий для ревизии раны почки необходима пальцевая компрессия почечной артерии. Это приводит к остановке кровотечения из раны почки, создаются условия для оценки степени повреждения, уточнения состояния чашечно–лоханочной системы и выбора адекватного объема вмешательства.

При размозжении почки и при отрыве ее от сосудистой ножки показана нефрэктомия. Во всех остальных случаях необходима органосохраняющая операция: ушивание разрыва или резекция поврежденного полюса почки.

Основной проблемой при выполнении органосохраняющих операций при травме почки является герметичность чашечнолоханочной системы и надежный гемостаз.

Видимые разрывы лоханки или чашечек необходимо ушить кетгутовыми или викриловыми швами, после чего надо ушить дефект в паренхиме почки.

Предложено большое количество методов ушивания раны почки. Предпочтение отдается методам ушивания с использованием тканевых прокладок между краями раны почки.

Мы разработали и многократно применили методику шва раны почки с двухэтажной жировой прокладкой между краями раны (А. Н. Нечипоренко, Н. А. Нечипоренко, 2002).

После проведения ревизии и уточнения особенностей разрыва на дефект накладывают кетгутовые или викриловые швы (№ 3–4) через паренхиму таким образом, чтобы игла, пройдя через один край раны, вышла в ее просвете у дна, затем второй вкол этой же иглой делают у дна раны в другой ее край (рис. 8.5).

Рис. 8.5. Схема наложения швов на рану верхнего полюса почки и поме­щение лоскута жировой клетчатки под петлями нитей у дна раны

После наложения 3–4 таких швов иссекают лоскут жировой клетчатки, по длине в 2 раза превышающий длину раны почки. Зажим Федорова подводят под фрагменты нитей, свободно лежащие у дна раны почки, и выводят нити из раны. На дно раны почки по всей ее длине под петлями выведенных нитей укладывают лоскут жировой клетчатки и свободные концы нитей натягивают вверх.

Лоскут клетчатки оказывается плотно прижатым нитями ко дну раны почки. Эта часть жирового лоскута тампонирует дно раны. Вторую половину лоскута жировой клетчатки укладывают поверх первой, складывая лоскут клетчатки по типу двустволки. Эта часть лоскута клетчатки тампонирует всю рану. После этого нити завязываются до сближения краев почечной раны.

Таким образом, рана почки оказывается плотно тампонированной двумя слоями жировой клетчатки, причем она плотно фиксирована ко дну раны (рис. 8.6, 8.7). Избыток клетчатки у краев почки отсекают.

Рис. 8.6. Схема положения нитей и двух слоев жировой клетчатки при ушивании разрыва почки

Рис. 8.7. Вид ушитого разрыва верхне­го полюса почки с использованием жи­ровой прокладки по нашей методике

Описанный способ ушивания раны почки обеспечивает надежный гемостаз и герметизм раны.

Он может с одинаковым успехом применяться при ушивании разрывов паренхимы в любом месте почки и при ушивании раны почки после удаления ее полюса.

Вопрос о дренировании чашечно–лоханочной системы после выполнения органосохраняющих операций решается индивидуально. В случаях имевшей место макрогематурии и особенно при разрывах, проникающих в чашечно–лоханочную систему целесообразно дренировать лоханку почки пиелостомой или нефростомой. Это позволит, с одной стороны, оценить эффективность гемостаза, как на операционном столе, так и в послеоперационном периоде, а с другой – предотвратить обструкцию мочеточника сгустком крови после операции и осложнения, вызванные обструкцией (почечная колика, острый вторичный пиелонефрит). При непроникающих разрывах почки и неинтенсивной гематурии лоханку почки можно не дренировать.

Операция заканчивается дренированием околопочечного пространства двумя трубками. Одна трубка укладывается по передней поверхности почки, вторая – по задней. Если выполнялась нефрэктомия, то достаточно одной толстой трубки в ложе почки.

Если доступ к почке был чрезбрюшинный, то к оперированной почке через дополнительные разрезы в поясничной области подводятся две трубки. Париетальная брюшина над почкой ушивается. Вопрос о дренировании брюшной полости решается в зависимости от состояния органов брюшной полости и вида вмешательства на них. Если повреждений органов брюшной полости не было, то брюшная полость ушивается наглухо.

Прогноз при изолированных закрытых повреждениях почки легкой и средней степени в случае отсутствия осложнений благоприятный. Повреждения тяжелой степени и осложнения после повреждений средней тяжести могут закончиться нефрэктомией.

После операции проводится терапия, направленная на предотвращение развития ранних и поздних осложнений.

 

Послеоперационные осложнения

К ранним осложнениям после органосохраняющих операций (3–7–е сутки) по поводу травматических повреждений почки относятся: наружное кровотечение из почки, профузная макрогематурия, развитие острого гнойного пиелонефрита и паранефрита при нагноении околопочечной гематомы.

Интенсивное выделение крови по околопочечным дренажам или по пиело– или нефростоме (более 500 мл) должно расцениваться как вторичное почечное кровотечение. В этих случаях консервативные мероприятия, как правило, не эффективны или их эффективность кратковременна. В таких случаях не стоит уповать на гемостатическую и заместительную терапию. Больному надо срочно выполнить нефрэкгомию.

Острый гнойный пиелонефрит после органосохраняющих операций по поводу разрыва почки развивается как следствие обструкции мочеточника сгустками крови в случаях, когда почка не была дренирована, или в случаях неадекватной функции нефро– или пиелостомы. Клинически острый послеоперационный пиелонефрит проявляется повышением температуры тела и ознобами. В этих случаях выполняется УЗИ почек с целью выявления нарушения оттока мочи из почки и оценки акустических характеристик паренхимы почки. В случае выявления признаков нарушения оттока мочи из оперированной почки можно говорить об остром обструктивном пиелонефрите. Отток мочи из почки должен быть восстановлен любым доступным способом: промыванием нефро– или пиелостомической трубки, катетеризацией лоханки мочеточниковым катетером, установкой стента, пункционной нефростомией, если в ходе первого вмешательства лоханка почки не дренировалась. Если перечисленные манипуляции оказываются не эффективными в течение 1–2 суток, больному показана релюмботомия и открытое дренирование чашечно–лоханочной системы.

Если при УЗИ почек отток мочи из оперированной почки не нарушен, а в околопочечном пространстве выявлено скопление жидкости, то можно считать что имеет место нагноение забрюшинной гематомы. Продолжающаяся лихорадка в течение 2–3 дней является показанием для дренирования забрюшинного пространства.

Необходимо распустить люмботомическую рану, опорожнить гематому и широко дренировать околопочечное пространство. Следует помнить о том, что от полноты эвакуации скопившейся в забрюшинном пространстве жидкости (кровь, гной, моча) и адекватности дренирования забрюшинного пространства зависят сроки выздоровления больного.

К поздним осложнениям после органосохраняющих операций по поводу закрытых повреждений почки относятся: макрогематурия из–за возникновения артериовенозной фистулы, абсцессы почки в результате инфаркта паренхимы; мочевые свищи; гидронефроз.

Закрытые ятрогенные повреждения почки (перфорация почки мочеточниковым катетером или стентом) лечатся консервативно: необходим постельный режим, прикладывание холода на поясничную область, назначение антибиотиков. Только в случаях быстро увеличивающейся гематомы в поясничной области или в животе, интенсивной макрогематурии, развитии острого гнойного воспалительного процесса в почке или забрюшинном пространстве показана люмботомия для ревизии почки и забрюшинного пространства и выполнения адекватного вмешательства в области повреждения.

 

Классификация

Среди открытых повреждений (ранений) почек выделяют:

1. ушибы

2. касательные ранения

3. сквозные и слепые ранения с повреждением чашечно–лоханочной системы

4. размозжение почки

5. ранение сосудов почки (рис. 8.8)

Рис. 8.8. Схема открытых повреждений (ранений) почек:

а – ушиб почки, паранефральная гематома, мелкие кровоизлияния в паренхиме; б – ка­сательное ранение; в – сквозное ранение; г – слепое ранение; д – размозжение почки; в – ранение сосудистой ножки (по Н. А. Лопаткину, 1998)

По виду ранящего снаряда ранения почки делятся:

1. на огнестрельные (пулевые, осколочные, повреждения почек при минно–взрывной травме);

2. неогнестрельные.

По ходу раневого канала:

1. слепые;

2. сквозные;

3. касательные.

По характеру повреждений:

1. ушиб;

2. ранение;

3. размозжение почки;

4. ранение сосудистой ножки.

Причины и условия возникновения ранений почек различны. Наиболее тяжелые повреждения наблюдаются при ранениях современным огнестрельным оружием. Это объясняется сложным направлением раневого канала, обширностью зоны поражения тканей вокруг раневого канала, частым сочетанием ранений нескольких органов (до 90%). Такие ранения очень часто сопровождаются развитием травматического шока (около 60%) и массивной кровопотерей. Частота различных типов ранений огнестрельным оружием следующая: сквозные ранения – 31%; размозжение почки – 27%; ушиб – 23%; ранения сосудистой ножки – 9,5%; касательные ранения – 16,8%; слепые ранения – 0,8%.

При огнестрельных ранениях почки вокруг раневого канала находится зона кровоизлияний и некроза. Сам раневой канал заполнен сгустками крови, обрывками тканей, инородными телами. Примерно в 27% случаев попадание ранящего снаряда в почку вызывает ее размозжение. Повреждение чашечно–лоханочной системы почки приводит к попаданию крови и мочи в окружающие ткани и брюшную полость, а также наружу.

Ножевые ранения почки имеют вид линейных разрезов. Чем ближе рана к почечной ножке, тем больше вероятность повреждения крупных сосудов и значительнее зона ишемии почки. Очаги ишемии почки в последующем могут некротизироваться с возникновением вторичного кровотечения. При повреждении лоханки почки с мочевой инфильтрацией забрюшинной клетчатки развивается мочевая флегмона. В этих случаях при наличии дефекта в париетальном листке брюшины развивается перитонит.

Может сформироваться наружный мочевой свищ, который при достаточной проходимости верхних мочевыводящих путей способен самостоятельно закрыться.

 

Клиническая картина

Клиническая картина открытых повреждений (ранений) почек, методы диагностики и принципы лечения раненых принципиально не отличаются от таковых при закрытых повреждениях. Ведущими симптомами ранения почек являются боли в области кожной раны, находящейся чаще всего в поясничной области, гематурия, истечение мочи из раны.

Боли в поясничной области бывают различной интенсивности и зависят от состояния раненого и степени повреждения не только почки, но и органов брюшной полости. Боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки позволяют обоснованно заподозрить ранение и органов живота.

Гематурия, как и при закрытых повреждениях почки, является ведущим и самым частым симптомом ранения почки. Гематурия при ранениях почки наблюдается в 78–94% случаев. Интенсивность гематурии часто не соответствует тяжести повреждения почки.

Обширные разрушения органов, массивная кровопотеря являются причиной тяжелого (31%) и крайне тяжелого (38%) состояния раненого с развитием шока в 81% случаев.

Ранения почек чаще всего являются сочетанными, т.е. имеет место и ранение органов брюшной полости. Состояние раненых тяжелое. И если при закрытой травме почек большинство пострадавших относятся к повреждениям легкой степени, то при ранениях почек частота тяжелых и средней степени тяжести повреждений почек доходит до 90%(!).

 

Диагностика

Как уже отмечалось, принципы обследования раненых, у которых подозревается повреждение почки, такие же, как и при закрытых повреждениях этого органа. Однако тяжесть состояния раненого требует до минимума сокращать объем специального обследования.

После осмотра и физикального обследования раненого обязательно проводится катетеризация мочевого пузыря. Наличие крови в моче всегда говорит о повреждении органов мочевой системы. Локализация раны позволяет предполагать ранение того или иного органа мочевой системы.

Всегда перед операцией при возможности необходимо выполнить обзорную и экскреторную урограммы, оценив объем кровопотери, что позволит выявить тень металлического инородного тела (ранящего снаряда) и его локализацию, а также повреждение костей. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства дает информацию о наличии свободной жидкости (крови) в брюшной полости, состоянии почек и забрюшинного пространства. Этих исследований достаточно для диагностики повреждения почки. Окончательное уточнение вида ранения почки устанавливается уже в ходе операции.

Если состояние раненого позволяет, то следует выполнить МСКТ, параллельно проводя противошоковые мероприятия. МСКТ дает максимально полную информацию о характере повреждения внутренних органов, локализации ранящего снаряда при слепых ранениях и о состоянии второй почки и что очень важно – исследование продолжается не более 1 мин (!).

Если до операции не удалось уточнить состояние второй почки, то во время лапаротомии проводится ее пальпация, что в определенной степени позволяет судить и о ее функциональном состоянии. Для оценки функционального состояния второй (не поврежденной) почки на операционном столе может быть применена индигокарминовая проба. При пережатом мочеточнике поврежденной почки, которую решено удалять, появление индигокармина в мочевом пузыре после его внутривенного введения говорит о достаточной функции неповрежденной почки.

 

Лечение

Лечение должно быть только хирургическим. Оперировать лучше после выведения раненого из шока. Однако в случае продолжающегося кровотечения, несмотря на тяжесть состояния, следует выполнить операцию для остановки кровотечения и отведения мочи, предупреждения мочевых затеков, ревизии и при необходимости вмешательство на соседних органах. Доступ при открытых ранениях почки должен обеспечить свободные манипуляции не только на почке, но и на других поврежденных органах. Поэтому доступ определяется характером повреждений органов брюшной полости, таза или грудной клетки. Соответственно могут быть использованы типичные лапаротомия, торако– и люмботомия и их комбинации. При комбинированных открытых ранениях почек и органов брюшной полости – наиболее частой сочетанной открытой травме почек – предпочтение отдается срединной лапаротомии.

При сочетанных ранениях рекомендуется придерживаться определенной последовательности, выполняя вмешательство: вначале остановка кровотечения, источником которого чаще всего является селезенка и печень, а также поврежденные сосуды брыжейки, а затем – вмешательство на полых органах. После этого приступают к коррекции повреждений мочевыводящих путей.

Если источником внутрибрюшинного кровотечения является почка, то вначале проводится ревизия почки и остановка кровотечения наложением на почечную ножку сосудистого зажима. После остановки кровотечения тщательная ревизия почки позволит, установив степень анатомических разрушений органа, избрать адекватный вид вмешательства.

Нефрэктомия является наиболее частым вмешательством при ранениях почки. Показаниями для нефрэктомии при ранениях почки являются: массивное размозжение почечной паренхимы, раны, локализующиеся в среднем сегменте почки с обширными зонами ишемии паренхимы, повреждение сосудов почечной ножки.

В остальных случаях показано органосохраняющее вмешательство: ушивание ран почки, удаление поврежденного верхнего или нижнего полюса с пиелостомией или нефростомией.

Обязательно должна быть проведена хирургическая обработка кожной и мышечной ран, включающая кроме остановки кровотечения из мягких тканей иссечение нежизнеспособных участков, рассечение раневого канала, удаление инородных тел и очистку раны от внешних загрязнений, введение в края раны раствора антибиотиков.

Операция на почке заканчивается широким дренированием паранефрального пространства.

После операции (органосохраняющей или нефрэктомии) проводится интенсивная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Исходя из того что все открытые повреждения почки являются инфицированными ранами, проводится возмещение кровопотери, при необходимости корригируется кислотноосновное состояние.

 

Послеоперационные осложнения

Осложнения могут развиться как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде (А. В. Строцкий, В. А. Мохорт, 2004).

Ранними осложнениями являются вторичные кровотечения из раны или макрогематурия при гнойном расплавлении ишемизированного участка паренхимы, т.е. при развитии посттравматического острого гнойного пиелонефрита. Обычно в таких случаях кровотечение начинается на фоне гектической температуры тела, отмечаемой в течение нескольких дней. В отличие от обструктивного острого пиелонефрита в этих случаях отток мочи из чашечно–лоханочной системы почки по данным УЗИ и МРТ не нарушен. Поражение паренхимы почки у таких больных может быть подтверждено методом МСКТ с контрастным усилением или динамической сцинтиграфией почек. При угрожающем характере кровотечения показана экстренная повторная операция, как правило, нефрэктомия.

Среди ранних осложнений особое место занимает мочевая инфильтрация и мочевая флегмона забрюшинной клетчатки. Эти осложнения являются следствием неадекватного дренирования забрюшинного пространства во время первой операции. У больных отмечается повышение температуры тела, ознобы, появляется отек подкожной клетчатки в поясничной области.

УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, МСКТ или МРТ позволяют диагностировать мочевой затек.

Только повторное дренирование забрюшинного пространства и чашечно–лоханочной системы почки предотвращает развитие сепсиса. При сочетании острого гнойного пиелонефрита и мочевого затека выполняется вторичная нефрэктомия и широко дренируется забрюшинное пространство.

Среди поздних осложнений после операций по поводу открытых повреждений почки чаще всего наблюдаются хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия; мочекаменная болезнь; нефросклероз; гидронефроз.

Тактика ведения пациентов после хирургического лечения.

Все госпитализированные пациенты с повреждением почки подлежат повторному обследованию, спустя 2–4 дня после получения травмы, не зависимо от выбранного метода лечения (УЗИ почек, анализы крови и мочи, биохимический анализ крови).

Перед выпиской (спустя 12–16 суток после травмы или операции) пациенту рекомендуется выполнить РРГ или динамическую сцинтиграфию почек для оценки функционального состояния поврежденной почки.

После проведенного хирургического лечения по поводу травмы почки необходимо динамическое наблюдение за состоянием пациента.

В процессе наблюдения должны проводиться следующие исследования:

1. физикальное обследование;

2. анализ мочи;

3. анализ крови;

4. контроль АД;

5. контроль концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови;

6. УЗИ почек;

7. РРГ.

 

Прогноз.

Прогноз при закрытых повреждениях почки легкой и средней степени тяжести без развившихся осложнений благоприятный. Тяжелые повреждения и значимые осложнения в процессе консервативного лечения или после органосохраняющих операций могут потребовать выполнения нефрэктомии и привести к инвалидности.

Прогноз при открытых повреждениях почек зависит от степени тяжести травмы, характера и вида повреждения почки и смежных органов при сочетанных ранениях, наличия осложнений и от своевременности и объема оказываемой помощи.

У лиц, перенесших повреждение почки, не зависимо от примененных методов лечения (консервативное или хирургическое) высок риск развития поздних осложнений.

Последствия травмы могут проявиться много месяцев спустя. Гематома паранефральной клетчатки, а тем более урогематома, разрывы капсулы почки оставляют тяжелые последствия в виде рубцов паренхимы и мощных рубцов в паранефральной клетчатке, что в последующем является предрасполагающим фактором для развития хронического пиелонефрита и склерозирующего паранефрита.

Посттравматический гидронефроз развивается в результате нарушения уродинамики по верхним отделам мочевыводящих путей, возникающего при сдавлении мочеточника гематомой, перегибах мочеточника, развитии рубцовых процессов в забрюшинном пространстве. Перенесенная травма почек может обусловить сдавление и ишемию почек, что нередко приводит к развитию нефрогенной артериальной гипертензии.

Открытые повреждения почек осложняются свищами, которые могут быть гнойными, мочевыми и смешанными. Гнойные свищи образуются вследствие нагноения паранефральной клетчатки. Мочевые свищи являются результатом проникающих повреждений чашечно–лоханочной системы.

После удаления поврежденной почки примерно у половины пациентов в оставшейся почке через какое–то время развиваются различные заболевания (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, туберкулез). Все это диктует необходимость длительного проведения диспансерного наблюдения за лицами, перенесшими нефрэктомию по поводу травмы почки.

С учетом возможного развития поздних осложнений после открытых и закрытых (средней и тяжелой степени) повреждений почки через 3–6 месяцев после органосохраняющих операций пациенту необходимо выполнить экскреторную урографию, а лучше МСКТ с контрастным усилением и динамическую сцинтиграфию почек для исключения гидронефроза, нарушений васкуляризации паренхимы почки или ее очаговой или тотальной атрофии.

Следовательно, прогноз после травматического повреждения почки средней и тяжелой степени даже при своевременном и адекватном, но консервативном лечении благоприятный только для жизни пострадавшего и сомнительный для восстановления функции почки, а значит и для полного выздоровления. Более активная тактика ведения больных с закрытой травмой почки позволяет улучшить прогноз и для полного выздоровления пострадавшего.

 

Клиническая картина

Клинические проявления повреждения мочеточников крайне скудны. Патогномоничных признаков повреждения именно мочеточников нет. Пациенты могут предъявлять жалобы на боли в поясничной или подвздошной областях или в соответствующем подреберье. Важным симптомом является гематурия, однако гематурия отмечается только у 53–70% пациентов. Поскольку повреждения мочеточников в большинстве случаев наблюдается при политравме и на первый план у таких пострадавших выступают симптомы повреждения других органов, то примерно у 80% пациентов на ранних этапах оказания помощи повреждение мочеточников не диагностируется. В дальнейшем это повреждение выявляется только при развитии осложнений.

Симптомы закрытых проникающих повреждений мочеточника возникают через несколько дней после травмы. Появляются симптомы мочевой инфильтрации забрюшинного пространства: повышение температуры, признаки интоксикации, боли в поясничной области, симптомы раздражения брюшины, боли и припухлость в поясничной области, пастозность тканей.

Несколько иначе проявляются проникающие интраоперационные повреждения мочеточников. Если область операции была дренирована, то по дренажам начинает выделяться моча. Если дренирования области операции не проводилось, то повреждение мочеточника проявляется типичной картиной мочевого затека.

Открытые повреждения (ранения) мочеточника в большинстве случаев встречаются при тяжелых сочетанных огнестрельных ранениях.

Общее состояние раненых тяжелое, большинство из них находится в состоянии шока, что обусловлено тяжестью повреждений органов живота, таза, грудной клетки. Наиболее важным симптомом повреждения мочеточника является выделение мочи из раны и гематурия. Боли в поясничной области зачастую расцениваются как результат ранения.

При поступлении мочи в брюшную полость появляются симптомы раздражения брюшины и перитонита. Если отток мочи наружу затруднен, но моча при этом не попадает в брюшную полость, то возникают мочевые затеки, развивается мочевая интоксикация, мочевая флегмона и уросепсис.

 

Диагностика

Диагностика повреждений мочеточников основывается на анализе особенностей механизма травмы, клинических проявлений и результатах специальных методов обследования. Диагностика включает три этапа: клинический, рентгенологический и оперативный.

Жалобы больного, анамнез и соответствующая клиническая картина позволяют заподозрить повреждение мочеточника.

Подозрение относительно возможного повреждения мочеточника возникает при проникающих, чаще всего огнестрельных ранениях живота, если проекция раневого канала пересекается с проекцией положения мочеточника. Заподозрить повреждение мочеточника следует и в случае появления болей в поясничной области у женщин или при выделении мочи из влагалища после гинекологических операций. Анализ мочи, собранной при первом после получения травмы мочеиспускании, может показать наличие эритроцитов, что подтвердит повреждение мочевыводящих путей.

Ранняя диагностика повреждения мочеточников является залогом хорошего результата восстановления целости мочеточника, однако как показывает статистика и собственные наблюдения повреждения мочеточников диагностируются в 70–80% случаев через несколько дней после получения травмы.

Итак, при возникающем подозрении на травму мочеточника должно быть проведено специальное обследование.

При УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства в случае повреждения мочеточника в виде его обструкции, на эхограммах отмечается расширение чашечно–лоханочной системы почки на стороне поражения. При проникающем повреждении мочеточника признаков нарушения оттока мочи нет, однако при эхоскопии можно выявить скопление жидкости в забрюшинном пространстве.

Самым надежным методом диагностики повреждения мочеточника являются рентгеновские исследования: ЭУ, ретроградная уретеропиелография, РКТ с контрастным усилением.

При документально зафиксированном факте выхода контрастного вещества за пределы мочеточника (ЭУ, ретроградная уретерограмма, РКТ, МСКТ) диагноз повреждения мочеточника считается подтвержденным. Ретроградную уретеропиелограмму следует считать наиболее информативным исследованием в диагностике повреждений мочеточника (рис. 8.10).

Следует отметить, что специфика анатомии и функции мочеточника являются причиной того, что в условиях тяжелых ранений повреждение мочеточника в ходе лапаротомии, как правило, остается не замеченным. Повреждение мочеточника диагностируется через несколько дней при появлении признаков мочевого затека.

Экскреторная урография, при условии хорошей функции почки, помогает выявить затек контрастного вещества в забрюшинное пространство и уровень повреждения мочеточника. Если позволяет состояние раненого, то выполнение катетеризации мочеточника и ретроградной уретерографии позволяет точно диагностировать повреждение мочеточника.

 

Лечение

При полном разрыве мочеточника или при его перевязке лечение только хирургическое. Любое открытое хирургическое вмешательство по поводу травмы мочеточника, кроме восстановления проходимости мочеточника, предполагает наложение нефростомы или установку внутреннего катетера типа стент и дренирование забрюшинного пространства.

В случаях, когда мочеточник поврежден во время операции, необходимо восстановить целостность мочеточника на катетере–стенте.

Принципы реконструкции мочеточника.

Для благоприятного исхода операции следует обеспечить хорошее кровоснабжение в зоне повреждения, полноценное иссечение пораженных тканей, минимальную мобилизацию мочеточника при обеспечении наложения герметичного (водонепроницаемого) анастомоза без натяжения и хорошее дренирование забрюшинного пространства (рис. 8.11).

Рис. 8.11. Принципы восстановления пересеченного мочеточника:

а – мобилизация концов; б – освежение концов; в – клиновидное иссечение сегментов стенки обоих концов мочеточника; г – сшивание концов мочеточника рассасывающейся нитью 5/0; д – установка стента в мочеточник (по Н. А. Лопаткину, 2009)

 

Ятрогенные повреждения мочеточников

Ятрогенные повреждения мочеточников наблюдаются при открытых операциях на матке и яичниках, на прямой кишке, при операциях по поводу недержания мочи при напряжении, а также в ходе эндоскопических вмешательств (катетеризации лоханки почки, уретероскопии, контактной уретеролитотрипсии, экстракции конкрементов различными экстракторами, эндоскопическом удалении опухолей мочеточника или лоханки почки).

Основным в профилактике возможных повреждений мочеточника в ходе открытых хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и таза является исследование почек и мочеточников в предоперационном периоде.

Эффективный метод предупреждения повреждений мочеточников при операциях на органах малого таза – катетеризация мочеточников обычными катетерами, а лучше светящимися катетерами, что позволяет контролировать положение мочеточников во время вмешательства.

Выявленный в ходе операции поврежденный мочеточник после освежения его краев сшивается на катетере. К области мочеточниково–мочеточникового анастомоза внебрюшинно подводится дренажная трубка.

Наиболее часто ятрогенные повреждения мочеточников наблюдаются в гинекологической практике. Увеличение количества и объема гинекологических операций, внедрение в клиническую практику малоинвазивных вмешательств (лапароскопии) сопровождается ростом числа повреждений мочеточников.

Вряд ли можно найти оперирующего гинеколога, у которого не было бы подобного осложнения. С внедрением лапароскопии в оперативную гинекологию число травм органов мочевой системы не уменьшилось, хотя в этих случаях имеются свои особенности, значительно отличающие подобные повреждения от аналогичных при открытых операциях.

К факторам, увеличивающим риск повреждения мочеточников при выполнении акушерских и гинекологических операций, относят наличие рубцов после ранее перенесенных операций на органах половой системы (кесарево сечение, удаление миом, другие операции на органах малого таза), а также спаечные процессы после воспалительных заболеваний органов малого таза. Рубцовые изменения самой стенки матки, а также вовлечение в рубцовый процесс рядом расположенных мочеточников приводят к тому, что при рассечении стенки матки одновременно могут повреждаться и мочеточники.

Способствует возникновению травм мочеточников при акушерских и гинекологических операциях анатомическая близость их к внутренним половым органам женщины.

Мочеточники, проходя спереди от общих подвздошных артерий, спускаются в полость малого таза по заднебоковой его поверхности позади яичников и маточных труб у основания широких связок матки. Маточные сосуды располагаются кпереди от мочеточников. Ниже их мочеточники идут кпереди к задней стенке мочевого пузыря, располагаясь между листками широких связок. В этом месте они наиболее близко подходят к шейке матки – 0,8–2,5 см. Левый мочеточник находится на расстоянии в среднем 2,05 см от ребра матки, а правый – 3,05 см (Д. В. Кан, 1986).

Недалеко от места перехода мочеточников в мочевой пузырь они прилегают к передней стенке влагалища.

Неизмененный мочеточник представляет собой трубчатое образование округлой формы с достаточно плотными стенками и просветом до 5 мм. При пальпации он достаточно легко дифференцируется в окружающих тканях в виде плотного легко смещаемого тяжа, при визуальном осмотре можно наблюдать волнообразные продольные сокращения. У неполных больных он четко прослеживается под париетальной брюшиной, особенно вблизи перекреста с подвздошными сосудами. Кровоснабжение тазового отдела мочеточника осуществляется за счет мелких артерий, отходящих от общей или внутренней подвздошной, средней прямокишечной, мочевого пузыря и маточной артерий. Поэтому избыточная мобилизация мочеточника при выделении его тазового отдела может приводить к некрозу и формированию мочевого свища в послеоперационном периоде.

Во время беременности стенка мочеточника теряет свой обычный тонус. Просвет его расширяется, особенно у первобеременных. Сокращения вялые, редкие. Мочеточник приобретает множественные изгибы и располагается латеральнее своего обычного места расположения. Стенка его приобретает синюшно–багровый оттенок. Нередко его становится трудно дифференцировать со стенкой кишки из–за указанных изменений. Подобные изменения при беременности способствуют его повреждениям при операциях на органах малого таза, особенно при надвлагалищной ампутации матки.

Патологические изменения в мочеточнике также повышают риск его повреждения во время операций. При уретерогидронефрозе стенка его истончается, а просвет увеличивается. Появляются множественные коленообразные изгибы, нередко спаянные между собой. Причинами уретерогидронефроза могут быть как заболевания мочевой системы (уретероцеле, стриктура мочеточника, камень интрамурального отдела мочеточника, опухоль мочевого пузыря, или мочеточника), так и заболевания других органов малого таза (опухоли матки, лучевые стриктуры после облучения по поводу рака шейки матки, ранее перенесенные заболевания органов малого таза с обширным рубцовым процессом, опухоли прямой кишки). Большой риск повреждения мочеточников в этих случаях определяется не только степенью истончения его стенки, но и его смещением и вовлечением в процесс, вызвавший его сдавление. При врожденной нервно–мышечной дисплазии мочеточники также расширены со многими коленообразными изгибами.

Прогноз после интраоперационного повреждения мочеточника определяется как характером повреждения, так и временем обнаружения травмы. Наиболее благоприятно выявление повреждения мочеточника непосредственно во время операции, которое наблюдается только в 20% случаев. В абсолютном большинстве случаев ятрогенные повреждения мочеточников диагностируются позже (в раннем послеоперационном периоде при развитии перитонита, острой почечной недостаточности, флегмоны малого таза, острого пиелонефрита, мочевых свищей) или после выписки из стационара (мочевые свищи, уриномы, уретерогидронефрозы, стриктуры мочеточников).

Наиболее достоверный признак повреждения мочеточника, определяемый во время операции, позволяющий заподозрить этот вид травмы, является появление мочи в ране. Это наблюдается при пересечении мочеточника или при краевом его повреждении. Чтобы убедиться в наличии травмы мочеточника во время операции, иногда приходится использовать красящие вещества (метиленовый синий, индигокармин), которые вводятся внутривенно. Появление в ране жидкости, окрашенной в синий цвет, подтверждает наличие дефекта в стенке мочеточника.

При полной перевязке мочеточника или частичном его ущемлении лигатурой появления мочи в ране не происходит, а красящее вещество в рану не выделяется. Поэтому их введение в таких случаях нецелесообразно. При отсутствии выделения мочи в рану и неуверенности в наличии повреждения мочеточника лучше прибегнуть к выделению его после проведения основного этапа гинекологических операций. Существенно может помочь в этих случаях цистоскопия на операционном столе с катетеризацией мочеточника.

При появлении мочи в ране следует сразу выяснить ее источник. Если она выделяется из зоны проекции мочеточника, то можно думать о его повреждении.

Повреждения мочеточников встречаются не только при акушерских и гинекологических операциях. Они наблюдаются при проведении сосудистых операций, удалении прямой и сигмовидных кишок, лимфоузлов и опухолей малого таза. В табл. 8.1 приведена частота повреждения мочеточников врачами различных хирургических специальностей.

Таблица 8.1. Частота повреждения мочеточников врачами различных специальностей

При этом наиболее часто повреждается тазовый отдел мочеточников (рис. 8.12).

Рис. 8.12. Частота ятрогенных повреждений различных отделов мочеточника

В урологической практике мочеточники повреждаются при экстракции камней из нижней трети различными экстракторами (корзинки Дормиа, петли Цейса). Это происходит в случаях, когда диаметр камня больше диаметра мочеточника, а сила тяги, прилагаемая к экстрактору, превышает биомеханическую прочность стенки мочеточника. В подобных случаях отмечается поперечный разрыв мочеточника.

При выполнении операции по поводу недержания мочи при напряжении абдоминальным доступом типа кольповезикопексии по методу Маршалла–Марчетти–Кранца или по методу Берча возможно прошивание мочеточника или его перегиб с полной обструкцией просвета.

При подозрении на травму мочеточника в ходе открытой операции его следует выделить выше и ниже повреждения, стараясь не скальпировать его стенку, чтобы по возможности максимально сохранить питающие сосуды. Если мочеточник оказался перевязанным лигатурой, то ее нужно снять и убедиться в жизнеспособности пережатой части. Об этом можно судить по восстановлению перистальтики и цвета стенки мочеточника. Если наступил некроз, то необходимо иссечь поврежденную часть и восстановить проходимость путем сшивания «конец в конец» на интубирующей трубке или мочеточниковом стенте (см. рис. 8.11, рис. 8.13).

Рис. 8.13. Методики сшивания (а, б) мочеточника (анастомоз «конец в конец»)

Как правило, дополнительного дренирования почки при этом не требуется. Стент удаляют через один месяц после наложения анастомоза. Чтобы избежать возможного образования стриктуры в месте анастомоза, сшиваемые поверхности лучше срезать под углом 45° (см. рис. 8.13, а) или производить дополнительное продольное рассечение стенки мочеточника на 5–7 мм (см. рис. 8.13, б).

Однако при повреждении юкставезикального отдела мочеточника или его интрамуральной части, особенно при частичной его резекции, когда невозможно наложение анастомоза «конец в конец» или когда происходит его натяжение при наложении анастомоза (дефект до 5 см), возможно закончить операцию пересадкой мочеточника в мочевой пузырь – уретероцистонеоанастомозом. При этом мочеточник проводится в просвет мочевого пузыря по сформированному подслизистому тоннелю, длина которого должна быть не менее четырех–шести диаметров мочеточника.

Если дефект мочеточника достаточно большой (обычно более 5 см) и его длины не хватает для наложения анастомоза с мочевым пузырем, то возможно проведение операции Боари. При операции Боари из стенки мочевого пузыря формируется лоскут, который сшивается в виде трубки, за счет чего ликвидируется недостающая часть мочеточника. Пересадка мочеточника при этом осуществляется в подслизистый тоннель сформированной трубки (рис. 8.14). Заканчивается операция цистостомией и дренированием забрюшинного пространства полихлорвиниловой трубкой, подведенной к месту анастомоза.

Рис. 8.14. Схема анастомоза мочеточника с мочевым пузырем (уретероцистоанастомоза) по методу Боари

При операции Демеля производится рассечение мочевого пузыря в сагиттальной плоскости с пересадкой мочеточника в одну из его половин. Ушивание мочевого пузыря производится в поперечном направлении, что позволяет компенсировать дефект мочеточника.

В последнее время активно пропагандируется использование в таком случае операции Psoas–hitch. Сущность ее заключается в подтягивании мочевого пузыря к месту анастомоза и фиксации его к поясничной мышце, что позволяет уменьшить степень натяжения анастомоза и создает лучшие условия для заживления (рис. 8.15).

Рис. 8.15. Схема анастомоза мочеточника с мочевым пузырем Psoas–hitch (по Н. А. Лопаткину, 2009)

Лишь в отдельных случаях, когда мочевой пузырь оказывается плотно сращен с окружающими тканями после предыдущих операций или емкость его уменьшена за счет патологических процессов, произвести подобные операции не представляется возможным. В таких случаях допустимо выведение мочеточника на кожу (уретерокутанеостомия) или пересадка его в толстую кишку (уретеросигмоанастомоз). Уретерокутанеостомия производится чаще при повреждении правого мочеточника в качестве временного метода отведения мочи. В последующем в зависимости от состояния больной, характера патологического процесса, по поводу которого проводилось хирургическое вмешательство, степени радикальности операции и прогноза, если речь идет об опухоли, возможна кишечная пластика мочеточника. В последние годы в подобных случаях рекомендуется наложение перекрестного уретероуретероанастомоза (рис. 8.16).

Рис. 8.16. Схема перекрестного уретероуретероанастомоза «конец в бок»

В случае протяженного дефекта средней трети мочеточника реконструкция его возможна с использованием сегмента подвздошной кишки (рис. 8.17) или методом аутотрансплантации почки (рис. 8.18).

Рис. 8.17. Уретероилеопластика, за­мещение правого мочеточника сег­ментом подвздошной кишки на брыжейке (по Н. А. Лопаткину, 2009)

Рис. 8.18. Аутотрансплантация почки (по Н. А. Лопаткину, 2009)

Таким образом, в зависимости от уровня повреждения мочеточника его реконструкция может быть проведена следующими наиболее часто используемыми способами:

1. при повреждении в верхней трети выполняется уретероуретероанастомоз методом «конец в конец» (см. рис. 8.11, 8.13), пиелоуретероанастомоз или уретерокаликоанастомоз;

2. при повреждении в средней трети мочеточника – уретероуретероанастомоз «конец в конец» или уретероилеопластика сегментом подвздошной кишки (см. рис. 8.17), аутотрансплантация почки (см. рис. 8.18);

3. при повреждении в нижней трети мочеточника – различные виды уретероцистонеоанастомоза: операция Боари (см. рис. 8.14); уретероцистоанастомоз Psoas–hitch (см. рис. 8.15); перекрестный уретероуретероанастомоз «конец в бок» (см. рис. 8.16);

4. при повреждении мочеточника по всей длине – уретероилеопластика (см. рис. 8.17), аутотрансплантация почки (см. рис. 8.18).

Если повреждение мочеточника диагностируется до трех суток с момента операции, то выполняется экстренное вмешательство с целью восстановления проходимости мочеточника. Если повреждение диагностируется позже трех суток, то для спасения почки должна быть выполнена нефростомия (пункционная или открытая) и дренирован мочевой затек, если таковой имеется. Восстановление проходимости мочеточника в этих случаях выполняется через 2 месяца.

 

Закрытые повреждения мочевого пузыря

Причинами закрытых повреждений мочевого пузыря чаще всего являются транспортные травмы, прямой удар в живот, падение с высоты (А. В. Строцкий, В. А. Мохорт, 2004).

Особое место занимают повреждения мочевого пузыря в ходе хирургических вмешательств на органах таза и эндоскопических операций в мочевом пузыре (ТУР опухолей мочевого пузыря или электрокоагуляция опухолей мочевого пузыря, ТУР простаты, цистолитотрипсия).

Разрыву мочевого пузыря при транспортных травмах, падении с высоты и ударе в живот способствует его переполнение мочой. Внезапное повышение внутрипузырного давления передается на стенки пузыря, и наименее защищенная костными структурами часть стенки и наиболее истонченная часть, обращенная в брюшную полость, разрываются. Так возникает внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Другой механизм разрыва мочевого пузыря имеет место при переломах костей таза. Расхождение отломков костей таза вызывает натяжение лобково–пузырных связок, что приводит к внебрюшинному разрыву стенки пузыря. Пузырь может быть поврежден и непосредственным действием острых отломков костей таза на его стенку.

Чаще всего наблюдается один разрыв стенки пузыря, но могут быть два и более дефектов в стенке. Величина разрывов различна, от небольшого дефекта до значительных ран.

Форма разрыва мочевого пузыря чаще линейная, но может быть разрыв и неправильной формы.

Внутрибрюшные разрывы, как правило, сопровождаются неинтенсивным кровотечением, поскольку разрыв локализуется в зоне пузыря, не имеющей крупных сосудов. Попадающая при таких разрывах в брюшную полость моча начинает всасываться, что приводит к повышению концентрации мочевины в сыворотке крови. Моча вызывает сначала асептический, а затем и гнойный перитонит.

При изолированном внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря явления перитонита развиваются медленно, по мере накопления в брюшной полости мочи и экссудата.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря приводят к поступлению крови и мочи в околопузырные клетчаточные пространства. Такие разрывы сопровождаются интенсивным кровотечением в околопузырное пространство из стенки мочевого пузыря, венозных паравезикальных сплетений и из области переломов тазовых костей. Кроме того, отмечается кровотечение и в просвет мочевого пузыря, что часто приводит к тампонаде пузыря сгустками крови. В околопузырное пространство вместе с кровью поступает и моча, образуется урогематома. Урогематома смещает мочевой пузырь в противоположную сторону. Инфильтрация тазовой клетчатки мочой и кровью, свободное скопление мочи в забрюшинном пространстве таза, гнойно–некротические изменения в стенке мочевого пузыря и окружающих тканях, всасывание продуктов распада тканей, лизированной крови и мочи являются причинами тяжелой интоксикации организма.

В области повреждения мочевого пузыря и окружающих тканей развивается воспалительная реакция, захватывающая всю стенку пузыря, возникает гнойно–некротический цистит.

В воспалительный процесс вовлекаются тазовые венозные сплетения, развивается острый тромбофлебит, что может стать причиной эмболии легочной артерии.

Позднее оказание помощи таким пострадавшим приводит к развитию уросепсиса.

 

Клиническая картина.

Клиническая картина закрытого разрыва мочевого пузыря зависит от характера, величины и локализации дефекта в его стенке. Сопутствующие переломы костей таза или повреждения органов брюшной полости влияют на клинические проявления травмы.

В случае изолированного внебрюшинного разрыва мочевого пузыря отмечаются боли над лоном, болезненные позывы к мочеиспусканию и гематурия. Боль иррадиирует в промежность, прямую кишку, половой член.

Постоянными симптомами являются нарушение акта мочеиспускания и гематурия. Болезненные позывы к мочеиспусканию сопровождаются выделением небольшого количества мочи, окрашенной кровью. Может развиться острая задержка мочеиспускания.

При внутрибрюшинном разрыве больные отмечают боли в животе, которые вначале локализуются в нижних отделах, а затем распространяются по всему животу. Накопление мочи в брюшной полости приводит к появлению вздутия живота. Через 1–2 суток после травмы появляются симптомы перитонита.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря часто наблюдается отсутствие мочеиспускания при частых позывах к нему. Иногда отмечается мочеиспускание небольшими порциями, моча окрашена кровью. Таким образом, боли в животе, нарушение акта мочеиспускания, гематурия являются ведущим признаком изолированного повреждения мочевого пузыря.

 

Диагностика.

Ранняя диагностика закрытых разрывов мочевого пузыря осложняется тем, что пострадавшие с сочетанными повреждениями в 50–80% случаев доставляются в лечебное учреждение в состоянии шока, что значительно меняет клинические проявления и затрудняет диагностику.

Изучение анамнеза (особенностей получения травмы) и результаты пальпации и перкуссии живота (симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах) позволяют заподозрить разрыв полого органа брюшной полости.

При обследовании пострадавшего в транспортной аварии, при падении с высоты, переломах таза обязательна катетеризация мочевого пузыря эластичным катетером, если нет уретроррагии (признак повреждения уретры). Выделение из мочевого пузыря мочи, окрашенной кровью, говорит о повреждении органов мочевой системы и требует проведения специального урологического обследования с целью уточнения локализации и характера повреждения.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря моча может вовсе не поступать через катетер или выделяется небольшое ее количество, окрашенное кровью из–за наличия в пузыре сгустков крови.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря, когда катетер через дефект в стенке пузыря проникает в брюшную полость, по катетеру может выделиться большое количество жидкости, многократно превышающее емкость мочевого пузыря. Можно выявить несоответствие объемов вводимой и выводимой по катетеру жидкости из мочевого пузыря (положительная проба Зельдовича).

Обязательным методом специального обследования пострадавших с подозрением на разрыв мочевого пузыря является УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Исследование позволяет оценить состояние почек, печени, селезенки и выявить ряд патогномоничных признаков разрыва мочевого пузыря: свободная жидкость в брюшной полости (при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря), скопление жидкости (урогематома) в околопузырном пространстве при внебрюшинном разрыве.

Для идентификации мочевого пузыря, который в случае разрыва не определяется, мы используем следующий прием. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея и его баллончик заполняется 10 мл жидкости. Локализация баллончика соответствует области шейки пузыря. По катетеру в мочевой пузырь вводится жидкость (раствор фурацилина), одновременно проводится эхоскопия мочевого пузыря. При наличии дефекта в стенке удается наблюдать поступление жидкости за пределы пузыря.

Все же надо отметить, что лучшим методом диагностики разрыва мочевого пузыря является ретроградная цистография после выполнения обзорной рентгенограммы брюшной полости.

Ретроградная цистография позволяет дифференцировать непроникающие разрывы пузыря от проникающих, внутрибрюшинные от внебрюшинных, выявить мочевые затеки и определить разрыв задней стенки пузыря.

Ретроградная цистография выполняется с соблюдением следующих правил: по катетеру в мочевой пузырь необходимо ввести не менее 300 мл 15–20% раствора контрастного вещества с антибиотиком широкого спектра действия. Рентгенограммы выполняют в прямой и боковой проекциях. Обязательно надо выполнить рентгенограмму и после опорожнения мочевого пузыря, что позволит уточнить локализацию и характер распространения затеков в околопузырном пространстве.

Признаком внебрюшинного разрыва является скопление контрастного вещества в околопузырном пространстве (рис. 8.19), при внутрибрюшинном – в брюшной полости между петлями ки­шечника (рис. 8.20).

При наличии признаков повреждения органов брюшной полости с внутренним кровотечением иногда пострадавший оперируется экстренно. В этих случаях состояние мочевого пузыря уточняется в ходе лапаротомии. После ревизии всех органов брюшной полости и остановки кровотечения из разрывов печени, селезенки, сосудов брыжейки, проверяется целостность мочевого пузыря.

Внутрибрюшинный разрыв легко обнаруживается по разрыву брюшины, покрывающей мочевой пузырь. В сомнительных случаях в мочевой пузырь вводится подкрашенная жидкость и при ее поступлении в брюшную полость разрыв мочевого пузыря считается подтвержденным.

Появление подкрашенной жидкости в околопузырном пространстве является признаком внебрюшинного разрыва мочевого пузыря.

Иногда пострадавшим с травмой брюшной полости с целью диагностики выполняется лапароскопия.

Наличие значительного количества геморрагической жидкости в брюшной полости требует тщательного осмотра брюшины, покрывающей мочевой пузырь при заполнении его жидкостью. Дефект в газовой брюшине и поступление жидкости в брюшную полость при введении жидкости в мочевой пузырь является абсолютным признаком разрыва мочевого пузыря.

 

Лечение.

Тактика лечения пострадавших выбирается в зависимости от характера повреждения мочевого пузыря и сопутствующих повреждений других органов (А. В. Строцкий, В. А. Мохорт, 2004). При наличии шока, противошоковые мероприятия предшествуют лапаротомии.

Непроникающие изолированные повреждения стенки пузыря лечатся консервативно: дренирование мочевого пузыря катетером на 7–8 суток, постельный режим, антибиотики, гемостатики, анальгетики.

Лечение проникающих закрытых повреждений мочевого пузыря должно быть только хирургическим. Такая тактика позволит избежать осложнений, которые наблюдаются при попытке лечения внебрюшинного изолированного разрыва трансуретральным дренированием пузыря и чрескожным пункционным дренированием мочевого затека или урогематомы.

При внутрибрюшинном срединном разрыве мочевого пузыря выполняется широкая лапаротомия, проводится ревизия органов брюшной полости и окончательно устанавливается характер повреждения органов живота и мочевого пузыря. После операции на поврежденных органах брюшной полости приступают к операции на поврежденном мочевом пузыре. Перед ушиванием раны мочевого пузыря необходимо тщательно осмотреть его внутреннюю поверхность для исключения множественных разрывов. Если внутрибрюшинный разрыв значительный, то осмотр мочевого пузыря со стороны слизистой проводится через рану в стенке пузыря. Если величина раны не позволяет провести ревизию мочевого пузыря, то необходимо вскрыть мочевой пузырь по передней стенке внебрюшинно и тщательно осмотреть мочевой пузырь.

Раневой дефект в стенке пузыря ушивается двухрядными кетгутовыми или викриловыми швами. Мочевой пузырь дренируется при любых разрывах. Надежнее дренировать пузырь эпицистостомой.

Трансуретральное дренирование мочевого пузыря возможно при изолированных небольших повреждениях и только у женщин. В этих случаях надо использовать катетер Фолея № 20–22. Пузырь дренируется катетером в течение 6–7 суток.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря выполняется также нижнесрединная лапаротомия, проводится ревизия органов брюшной полости и в случае обнаружения повреждений органов живота выполняется соответствующее вмешательство. Затем внебрюшинно рана в стенке мочевого пузыря расширяется и проводится ревизия внутренней поверхности мочевого пузыря для исключения множественных разрывов. Раневой дефект ушивается двухрядными швами, причем в случаях, когда дефект в стенке пузыря располагается в шейке или близко подходит к устьям мочеточников, ушивание разрыва проводится со стороны полости пузыря однорядными швами. Операция заканчивается эпицистостомой. К ушитому раневому отверстию снаружи подводится дренажная трубка, которая выводится наружу в месте, зависящем от локализации раны через надлобковую область или через запирательное отверстие с соответствующей стороны по Мак–Уортеру–Буяльскому. В случае массивной мочевой инфильтрации паравезикальной клетчатки с обеих сторон от мочевого пузыря клетчаточные пространства дренируются с обеих сторон через оба запирательных отверстия. Широкое дренирование тазовых клетчаточных пространств является надежной профилактикой мочевой тазовой флегмоны. Дренирование таза продолжается до прекращения выделения по трубкам раневого отделяемого (6–7 дней). Дренажные трубки можно удалить, если по ним не выделяется моча и количество раневого отделяемого не превышает 50 мл за сутки.

Техника дренирования околопузырного пространства по Мак–Уортеру–Буяльскому. После обнажения передней стенки мочевого пузыря, со стороны малого таза (внебрюшинно) пальцами определяется запирательное отверстие. На внутренней поверхности верхней трети соответствующего бедра делается разрез кожи длиной 1–1,5 см и корнцангом перфорируются приводящие мышцы бедра при продвижении его по направлению к запирательному отверстию, ориентируясь на пальцы в области запирательного отверстия со стороны полости малого таза. Корнцанг должен перфорировать запирательные мышцы и запирательную мембрану ближе к нисходящей вегви лобковой кости, а пальцы на внутренней поверхности запирательного отверстия обеспечивают его безопасное проведение в полость таза. Корнцангом захватывается силиконовая дренажная трубка и обратным ходом выводится на внутреннюю поверхность бедра. Часть трубки, находящаяся в газу, располагается у боковой стенки мочевого пузыря и дренирует боковое паравезикальное клетчаточное пространство. Аналогичным методом дренируется и противоположное боковое паравезикальное клетчаточное пространство.

В случае сочетанной травмы в виде перелома костей таза или повреждения органов живота с разрывом мочевого пузыря операция должна выполняться смешанной бригадой: хирург, травматолог и уролог.

В ходе одного вмешательства необходимо провести коррекцию повреждения всех органов и репозицию переломов таза. Для уменьшения интенсивности кровотечения может понадобиться перевязка внутренних подвздошных артерий. Репозиция переломов костей таза и адекватная фиксация тазового кольца позволяют остановить кровотечение из отломков костей, сокращают время выздоровления и снижают частоту выхода на инвалидность.

Наиболее тяжелую форму закрытого разрыва мочевого пузыря у мужчин представляет отрыв шейки пузыря от предстательной железы, а у женщин – от уретры. Это редкая форма разрыва мочевого пузыря, но весьма сложная для коррекции. Сложность восстановления целости мочевого пузыря объясняется трудностями наложения швов в этой области в силу неподвижности простаты у мужчин и сокращения уретры у женщин.

Для того чтобы подшить шейку мочевого пузыря по линии отрыва на простате, последней необходимо обеспечить подвижность. Для этого рассекают лонно–простатические связки, как это делается при простатэктомии. После пересечения лонно–простатических связок простата становится подвижной и шейку мочевого пузыря удается без натяжения пришить к линии отрыва на простате. Мочевой пузырь дренируется эпицистостомой и катетером Фолея по уретре.

У женщин необходимо под лонным сочленением найти культю проксимального отдела уретры и на катетере сшить с мочевым пузырем.

Манипуляции по восстановлению целости шейки мочевого пузыря облегчаются в случае разрыва и лонного сочленения. Это обеспечивает чрезлонный доступ к простате и уретре.

После восстановления пузырно–уретрального сегмента лонное сочленение необходимо сшить.

Лечение пострадавших с сочетанием переломов костей таза и разрывом мочевого пузыря. Говоря о травматических повреждениях мочевого пузыря, нельзя не остановиться на проблеме переломов костей таза, поскольку 20–30% переломов костей таза сочетается с разрывом мочевого пузыря.

Таз – одна из сложных частей человеческого тела, анатомически и функционально он объединяет несколько важных органов и систем, кровоснабжение которых осуществляется пристеночными ветвями внутренних подвздошных артерий.

Переломы костей таза часто осложняются массивным кровотечением (до 3–4 л), приводящим к развитию шока, сопровождаются разрывом мочевого пузыря или уретры, что резко утяжеляет состояние пострадавшего и усложняет оказание адекватной помощи.

Около 66–80% разрывов мочевого пузыря и 50–60% разрывов уретры сочетаются с переломами костей таза.

Такая сочетанная травма требует оказания помощи пострадавшему мультидисциплинарной бригадой высококвалифицированных специалистов.

С учетом специфики сочетанной травмы мы подробнее остановимся на этом виде повреждения мочевого пузыря, сопровождающегося массивным внутритканевым кровотечением и роли уролога в лечении таких пострадавших.

В подобных ситуациях адекватная помощь пострадавшему будет оказана при выполнении следующих мероприятий:

1. остановке кровотечения и выведении пациента из состояния шока;

2. коррекции повреждений органов мочевой системы.

Клиническими признаками повреждения органов мочевой системы у пациентов с переломом костей таза являются нарушения акта мочеиспускания и наличие крови в моче.

УЗИ брюшной полости, цистография и уретрография позволяют подтвердить или исключить проникающее повреждение мочевого пузыря или уретры, а также диагностировать забрюшинную гематому (рис. 8.21) или урогематому.

Подтверждение разрыва мочевого пузыря или уретры требует экстренного хирургического вмешательства, направленного на остановку кровотечения, предотвращение образования мочевых затеков и тем самым профилактику развития уросепсиса.

Кровоснабжение костей таза осуществляется ветвями внутренних и наружных подвздошных артерий, веточками брюшной аорты и глубоких артерий бедер. Многоисточниковость кровоснабжения костей таза имеет большое значение в компенсации недостатка кровотока по основным артериальным стволам бассейна внутренних подвздошных артерий.

Источником кровоизлияний в забрюшинное пространство при переломах костей таза в большинстве случаев являются внутрикостные сосуды. Наиболее выраженное кровотечение возникает при переломах заднего полукольца таза, так как именно здесь проходят основные сосуды, питающие кости. Общий диаметр просвета этих сосудов может многократно превышать диаметр магистральных сосудов, что и обусловливает массивную кровопотерю.

Большое значение в повреждениях мочевого пузыря и уретры при переломах костей таза имеют форма, количество и направление смещения отломков тазовых костей (рис. 8.22).

Рис. 8.22. Варианты (а, 6) переломов костей таза, сопровождающихся массив­ным внутритканевым кровотечением, вероятность разрыва мочевого пузыря и уретры при этих переломах составляет 85–90%

Адекватная остановка кровотечения из поврежденных внутрикостных сосудов таза возможна при параллельном выполнении двух процедур:

1. перевязки обеих внутренних подвздошных артерий;

2. репозиции отломков костей таза с целью «закрытия кровоточащих костных ран» и фиксации тазового кольца, используя различные виды металлических конструкций (М. М. Дятлов, 2004).

Мы наблюдали 32 больных со множественными переломами костей таза и повреждениями мочевого пузыря или уретры. Все пациенты оперированы. У 21 пациента во время операции выявлена забрюшинная гематома, распространяющаяся выше таза.

У 18 пациентов имело место смещение отломков заднего полукольца таза с диастазом 1–3 см с активным внутритазовым кровотечением. Всем 18 пациентам выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий. Кровотечение остановилось на операционном столе у 14 человек, у 4 оно продолжалось, но менее интенсивно.

После операции умерло 5 человек от шока и кровопотери, что мы склонны связать с невыполненной репозицией в ходе операции по поводу повреждения мочевого пузыря или уретры.

В заключение можно отметить следующее.

1. Разрывы мочевого пузыря или уретры у пациентов с переломом костей таза требуют хирургического лечения смешанной бригадой (уролог и травматолог).

2. Необходима коррекция поврежденных органов мочевой системы и вмешательство, направленное на полную остановку или максимальное уменьшение кровотечения из области переломов костей таза.

3. Перевязка внутренних подвздошных артерий и репозиция костных отломков – единственная возможность остановить интенсивное кровотечение при переломах костей таза.

 

Открытые повреждения мочевого пузыря

Открытые повреждения мочевого пузыря делят на огнестрельные (пулевые и осколочные), колото–резаные и рвано–ушибленные в случаях перелома костей таза с повреждением мочевого пузыря осколками костей.

В мирное время открытые повреждения мочевого пузыря встречаются в виде колото–резаных ранений, в том числе и осколками тазовых костей при переломах таза со смещением отломков, а также случайных повреждений в ходе хирургических операций (открытых и лапароскопических) на органах таза.

В военное время открытые повреждения мочевого пузыря в основном пулевые и осколочные. Огнестрельные ранения чаще всего сочетаются с повреждениями костей таза и органов брюшной полости.

Патоморфологические характеристики огнестрельных ранений с повреждением мочевого пузыря зависят от конструктивных особенностей, величины и скорости полета ранящего снаряда, количества мочи, содержавшегося в мочевом пузыре перед ранением.

В зоне раневого канала, который в настоящее время редко бывает прямолинейным, преобладают деструктивно–некротические изменения. Развитию некроза способствует отек тканей и мочевая инфильтрация.

Патологические изменения при огнестрельных ранениях мочевого пузыря многократно увеличиваются за счет повреждения костей и мягких тканей, сочетанного повреждения прямой кишки или других отделов кишечника, за счет массивного инфицирования с момента ранения как банальной флорой, так и анаэробной. Все это способствует быстрому развитию перитонита, тазовой флегмоны и остеомиелита тазовых костей.

Клиническая картина и диагностика.

В первые часы после огнестрельного ранения области таза на первый план выступают симптомы шока. Признаками повреждения органов брюшной полости являются боли по всему животу, напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации живота, притупление звука при перкуссии живота в отлогих местах, нависание передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании.

Симптомами повреждения мочевого пузыря являются задержка мочеиспускания, частые болезненные позывы к мочеиспусканию с выделением малого количества окрашенной кровью мочи, а также истечение мочи из раны.

Однако в 40% случаев типичных признаков повреждения мочевого пузыря при огнестрельном ранении в области таза в момент осмотра может и не быть. Поэтому только специальные урологические исследования могут помочь в диагностике повреждений мочевого пузыря.

Традиционная катетеризация мочевого пузыря, позволяющая выявить кровавую мочу, уже говорит о повреждении органов мочевой системы.

Обязательно выполняется УЗИ брюшной полости. Наличие гематурии, а по данным УЗИ – наличие свободной жидкости в брюшной полости, усиливает подозрение на разрыв мочевого пузыря.

Однако только ретроградная цистография является исследованием, документирующим ранение мочевого пузыря. Затекание контрастного вещества за пределы пузыря является бесспорным признаком проникающего ранения мочевого пузыря.

Если раненому не проводились специальные урологические исследования, то в случае выполняемой экстренной лапаротомии ревизия мочевого пузыря обязательна, причем одного осмотра области мочевого пузыря недостаточно, так как можно пропустить внебрюшинное его повреждение. Поэтому по ходу операции в мочевой пузырь по катетеру необходимо ввести окрашенную индигокармином жидкость. Появление жидкости синего цвета рядом с мочевым пузырем подтверждает наличие дефекта в его стенке.

Колото–резаные и рвано–ушибленные ранения мочевого пузыря клинически проявляются так же, как и закрытые повреждения, с тем различием, что при обширной ране из нее может выделяться моча. Все нарушения акта мочеиспускания и гематурия являются основными клиническими проявлениями ранения мочевого пузыря.

В случаях поздней диагностики внебрюшинного ранения мочевого пузыря развивается клиническая картина мочевой инфильтрации. Характерные симптомы мочевой инфильтрации появляются на 3–5–й день после ранения. Состояние раненого тяжелое, кожные покровы бледные, склеры иктеричные, язык сухой, обложен коричневым налетом. В паховых областях и промежности ткани пастозные, кожа здесь приобретает синебагровый цвет. Пульс частый, слабого наполнения. Температура тела высокая, ознобы.

Мочевая инфильтрация переходит в мочевую флегмону по мере развития некроза пропитанной мочой клетчатки.

Развитие мочевой флегмоны таза сопровождается лейкоцитозом со сдвигом влево, высокой СОЭ, нарастающей анемией и гипопротеинемией. У раненых развивается сепсис.

Лечение.

Лечение открытых ранений мочевого пузыря хирургическое.

В приемном покое раненому вводится противостолбнячная сыворотка. Состояние раненого, как правило, тяжелое. Все диагностические манипуляции проводятся параллельно с противошоковыми мероприятиями.

В современных условиях раненым в область таза с повреждением мочевого пузыря должна сразу оказываться квалифицированная хирургическая помощь мультидисциплинарной бригадой врачей (хирург, травматолог, уролог). Необходимо провести максимально полную коррекцию всех повреждений. Хирургическая помощь таким раненым или пострадавшим в транспортных авариях должна включать хирургическую обработку раны (ран), окончательную остановку кровотечения, вмешательство на мочевом пузыре и органах брюшной полости, удаление свободно лежащих отломков костей таза или репозицию переломов таза с жесткой фиксацией тазового кольца.

Доступ к мочевому пузырю – нижнесрединная лапаротомия. Для ревизии полости мочевого пузыря – цистотомия.

Из полости пузыря удаляются отломки костей, ранящие снаряды и другие инородные тела.

При внутрибрюшинном ранении дефект в стенке пузыря ушивается кетгутом или викрилом в два ряда со стороны брюшной полости. Брюшная полость осушается и ушивается наглухо или оставляется дренажная трубка при явлениях перитонита.

При сочетанных ранениях органов брюшной полости на них выполняются вмешательства, адекватные характеру повреждений.

При внебрюшинном ранении мочевого пузыря дефект ушивается двухрядным швом рассасывающимися нитями снаружи. Раны, расположенные в области шейки пузыря, треугольника Льето или дна пузыря ушиваются со стороны просвета пузыря.

Накладывается эпицистостома для отведения мочи и функционального выключения пузыря.

После окончания вмешательства на мочевом пузыре и в брюшной полости необходимо провести хирургическую обработку огнестрельной раны: рассечение раневого канала для обеспечения хорошего оттока раневого отделяемого, иссечение омертвевших тканей, удаление инородных тел и костных отломков. Таким образом, весь раневой канал должен быть очищен, а омертвевшие ткани удалены.

Клетчаточные пространства таза должны быть дренированы в случаях повреждения тканей тазового забрюшинного пространства. Тазовые клетчаточные пространства дренируются через переднюю брюшную стенку, или через запирательные отверстия по Мак–Уортеру–Буяльскому.

Осложнениями огнестрельных ранений таза с повреждением мочевого пузыря являются длительно не заживающие свищи, мочевые затеки, флегмона тазовой клетчатки, остеомиелит тазовых костей.

 

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря бывают закрытыми и открытыми.

Мочевой пузырь может случайно повреждаться при:

1. катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером;

2. бужировании уретры;

3. оперативных вмешательствах на органах малого таза;

4 акушерских и гинекологических операциях;

5. антистрессовой операции TVT;

6. ТУР простаты и мочевого пузыря;

7. грыжесечении;

8. аортобедренном шунтировании;

9. установке внутриматочной спирали;

10. лапароскопических операциях на органах малого таза.

Факторы, предрасполагающие к случайным интраоперационным повреждениям мочевого пузыря:

1. плохая видимость в операционной ране (большие новообразования в полости таза, беременность; ожирение; кровотечение при выполнении операции на органах малого таза; узкий доступ);

2. анатомические деформации мочевого пузыря: спаечный процесс в полости малого таза, выпадение внутренних женских половых органов; врожденные аномалии; ранее проведенная лучевая терапия по поводу злокачественных опухолей органов малого таза; хронические воспалительные процессы в полости малого таза; эндометриоз; инфильтрирующие злокачественные опухоли.

Наиболее часто встречаются повреждения мочевого пузыря, возникшие в ходе гинекологических операций: проникающие ранения стенки мочевого пузыря в области его верхушки уже при выполнении срединной лапаротомии и повреждение задней стенки мочевого пузыря в момент мобилизации шейки матки и передней стенки влагалища при экстирпации матки. Такие повреждения зачастую диагностируются на операционном столе.

Особый вид повреждения мочевого пузыря – сквозное прошивание стенки пузыря нитью в момент ушивания влагалища после экстирпации матки или ушивания дефекта в брюшине таза после удаления матки. Такое повреждение, как правило, на операционном столе не диагностируется и является причиной образования пузырно–влагалищных свищей.

Диагностика.

Признаки интраоперационного повреждения мочевого пузыря:

1. появление мочи в операционной ране;

2. видимая рана в стенке мочевого пузыря;

3. появление воздуха в мочеприемнике при выполнении лапароскопической операции;

4. появление даже небольшого количества крови в мочеприемнике при выполнении операции на органах малого таза;

5. выделение мочи, окрашенной кровью из мочевого пузыря, по установленному на время операции катетеру заставляет исключить проникающее повреждение мочевого пузыря;

6. контрольная цистоскопия после позадилонного проведения перфораторов при операции TVT.

В случае возникновения подозрения на повреждение мочевого пузыря во время открытой операции выполняется ревизия стенки мочевого пузыря, в него вводится жидкость, окрашенная индигокармином или метиленовым синим, разведенных в 300 мл фурацилина. Поступление окрашенной жидкости в операционную рану подтверждает проникающее повреждение мочевого пузыря. В трудных для интерпретации случаях выполняется цистотомия и проводится тщательная ревизия мочевого пузыря, позволяющая определить место, вид повреждения и его отношение к устьям мочеточников.

Операция TVT по поводу недержания мочи при напряжении всегда требует выполнения контрольной цистоскопии с целью исключения проведения перфораторов с синтетической лентой через просвет мочевого пузыря.

В большинстве случаев интраоперационные повреждения мочевого пузыря в ходе открытых операций на операционном столе не диагностируются. В послеоперационном периоде заподозрить проникающее повреждение мочевого пузыря можно по следующим симптомам: выделение мочи из операционной раны; появление крови в мочеприемнике в случае дренированного катетером мочевого пузыря; интенсивные боли в мочевом пузыре при мочеиспускании после операции; боли в низу живота; признаки раздражения брюшины. В таких случаях с целью исключения проникающего повреждения мочевого пузыря должна быть немедленно выполнена ретроградная цистография.

Лечение.

Стратегия лечения ятрогенных повреждений мочевого пузыря та же, что и при неятрогенных. Тактика лечения зависит от сроков, прошедших от операции до выявления повреждения мочевого пузыря.

При интраоперационном повреждении мочевого пузыря, когда ранение выявлено на операционном столе, проводят коррекцию двумя способами. Если позволяют условия операции, то необходимо выделить стенку мочевого пузыря на протяжении 2–3 см вокруг отверстия и ушить его двухрядными кетгутовыми или викриловыми швами. Затем по уретре устанавливается катетер Фолея, отмывается мочевой пузырь от сгустков крови и проверяется герметичность швов путем заполнения мочевого пузыря через уретральный катетер раствором фурацилина до объема 300–400 мл. В случае просачивания раствора фурацилина между наложенных швов, дополнительно накладываются отдельные швы. Если в рану раствор фурацилина не выделяется, то катетер оставляют на 8–10 суток.

При обширных повреждениях мочевого пузыря, трудностях в выделении места повреждения из–за ранее наложенных лигатур или спаек, когда ушивание дефекта снаружи чревато захватом устья или интрамурального отдела мочеточника, целесообразно предварительно произвести цистотомию через переднюю стенку мочевого пузыря. После этого проводится ревизия со стороны полости мочевого пузыря, уточняется степень и локализация повреждения, при необходимости катетеризируется мочеточник. Ушивание стенки мочевого пузыря производится со стороны его просвета. Первый ряд швов накладывается на стенку пузыря с захватом наружной половины мышц детрузора и паравезикальных тканей. Второй ряд швов формируется за счет оставшейся половины мышечного слоя детрузора и слизистой оболочки мочевого пузыря. При этом целесообразно использовать погружные швы, когда узлы не остаются в просвете мочевого пузыря, а погружаются в ушиваемую рану. Операция заканчивается, как правило, цистостомией и дренированием паравезикального пространства по Пирогову с помощью дренажной трубки.

Такая тактика удобна и при локализации повреждений мочевого пузыря в области шейки и треугольника Льето. Попытки выделения этих областей экстравезикально, как правило, сопровождаются обильным кровотечением, что затрудняет осмотр и наложение швов.

Прогноз при повреждениях мочевого пузыря, которые были распознаны во время операции, при правильно проведенной коррекции обычно благоприятный. В последующем не наблюдается образования мочевых свищей или значительных нарушений функции органов мочевой системы.

Несколько другая ситуация возникает в тех случаях, когда повреждение мочевого пузыря диагностируется в раннем послеоперационном периоде. Если из раны или из влагалища после операции отмечается выделение мочи, то это является убедительным свидетельством травмы органов мочевой системы и требует немедленного урологического обследования и повторного хирургического вмешательства после установления источника истечения мочи. Если этого не происходит, то заподозрить травму мочевого пузыря можно по другим признакам.

Боли в ране, отек и гиперемия краев раны после операции на органах таза, повышение температуры тела, наличие эритроцитов в моче требуют срочного обследования для исключения повреждения органов мочевой системы.

Истечение мочи в брюшную полость сопровождается разлитыми болями по всему животу на фоне его вздутия, симптомов раздражения брюшины, нарастающих клинических проявлений перитонита с наличием жидкости в брюшной полости.

Главная задача обследования пациента при подозрении на травму мочевого пузыря – исключить или подтвердить дефект в его стенке.

Первым этапом диагностики повреждения мочевой системы является УЗИ. Поступление мочи в брюшную полость при повреждении мочевого пузыря определяется с помощью УЗИ как наличие свободной жидкости в малом тазу. Иногда удается определить забрюшинную урогематому.

Ведущим методом исключения проникающего повреждения мочевого пузыря является классическая ретроградная цистография. При цистографии в двух проекциях повреждение мочевого пузыря устанавливается на основании выявления затека контрастного вещества в брюшную полость или паравезикальное пространство.

Сквозное прошивание мочевого пузыря нитью можно установить, только выполнив цистоскопию, причем мочевой пузырь должен быть заполнен большим количеством жидкости для того, чтобы расправить стенку пузыря в области нахождения прошивной лигатуры и создать условия для хорошего осмотра этой области слизистой. Наличие нити в просвете мочевого пузыря, воронкообразное втяжение участка слизистой с зоной кровоизлияния являются признаками этого вида ятрогенного повреждения. Остающееся подозрение на прошивание нитью мочевого пузыря требует выполнения цистотомии.

Установление диагноза повреждения мочевого пузыря является показанием для операции, которая проводится по вышеописанным принципам.

Если диагностируется прошивание стенки мочевого пузыря, то после выполнения цистотомии и рассечения прошивной лигатуры необходимо вскрыть брюшную полость и уточнить, какая лигатура была рассечена. Это позволит избежать развития других осложнений, связанных со снятием наложенного шва на экстравезикальные тканевые структуры (кровотечение, дефект в стенке влагалища).

Особое место занимает травма мочевого пузыря при лапароскопических операциях. Чаще всего такие повреждения являются результатом электротравмы (случайная коагуляция стенки пузыря). В результате больные выписываются из стационара после лапароскопических операций, а на 7–14–е сутки у них появляются симптомы повреждения мочевого пузыря (после лизиса струпа).

Таким образом, ятрогенные повреждения мочевого пузыря нередко встречаются в практике уролога. Число их не уменьшается, а внедрение малоинвазивных вмешательств вносит свои особенности (развитие клинической картины повреждения, спустя 7–14 суток после вмешательства).

Залогом предупреждения нежелательных последствий в виде перитонита, мочевых затеков, наружных и внутренних мочевых свищей в результате интраоперационного повреждения мочевого пузыря являются тщательная подготовка к операции, хорошее знание анатомии малого таза, анатомического положения мочевого пузыря относительно объекта вмешательства и осторожное оперирование.

 

Классификация

Повреждения мочеиспускательного канала из–за анатомических особенностей чаще всего наблюдаются у мужчин.

Повреждения уретры, так же как и других органов мочевой системы, делятся на закрытые и открытые, по характеру – на изолированные и сочетанные, по локализации – на повреждения переднего отдела уретры (висячий, мошоночный, промежностный отделы уретры) и заднего (перепончатый и простатический) ее отдела (А. В. Строцкий, В. А. Мохорт, 2004).

По наличию осложнений повреждения уретры бывают осложненными и неосложненными.

Закрытые повреждения мочеиспускательного канала подразделяются на ушибы, надрывы (повреждение не всех слоев стенки уретры), полные разрывы (дефекты в стенке уретры, проникающие в ее просвет), перерыв уретры (уретра разорвана на 2 части), размозжение уретры.

Открытые повреждения делятся на ушибы, касательные и слепые ранения, не проникающие и проникающие в просвет, перерывы уретры.

Перерывы уретры бывают простыми (концы уретры находятся на одной оси) и сложными (концы разорванной уретры смещены один по отношению к другому, рис. 8.23).

Рис. 8.23. Варианты закрытых проникающих повреждений уретры:

а – полный разрыв стенки уретры; б – простой перерыв уретры; в – сложный перерыв уретры (по Н. А. Лопаткину, 1998)

Закрытые повреждения уретры чаще всего сочетаются с переломами костей таза. Механизм повреждения задней уретры в этих случаях следующий. В результате деформации тазового кольца происходит растяжение мочеиспускательного канала между местами его фиксации к лонным костям, что и приводит к разрыву. Уретра может повреждаться при непосредственном воздействии острых отломков костей. В обоих случаях уретра повреждается в перепончатом отделе (рис. 8.24).

Несколько другой механизм повреждения уретры наблюдается при прямом воздействии силы на нее. При прямом ударе в промежность или при падении с высоты и ударе промежностью о твердый предмет (доска, металлическая конструкция) уретра раздавливается между лобковыми костями и травмирующим предметом. В этих случаях чаще всего повреждается луковичная часть мочеиспускательного канала.

Специфический вид повреждений уретры – ятрогенные повреждения.

Рис. 8.24. Разрывы мочеиспускательного канала при переломах костей таза: а – перелом лонной и седалищной костей слева с перерывом уретры в перепончатом отделе; б – повреждение уретры острым осколком нисходящей ветви лонной кости слева

При грубом, насильственном введении в уретру металлических инструментов может произойти перфорация стенки уретры с образованием ложных ходов.

У женщин повреждения уретры возникают в основном при переломе костей таза и разрывах передней стенки влагалища, а также при гинекологических и акушерских операциях влагалищным доступом.

Характер патологоанатомических изменений, вызванных повреждениями уретры, зависит от ряда особенностей травмы. Наибольшее непосредственное деструктивное влияние на ткани оказывает мочевая инфильтрация и образование урогематомы.

Образование мочевых тазовых затеков при повреждениях задней уретры (область выше диафрагмы таза), создают угрозу развития мочевой тазовой забрюшинной флегмоны.

При разрывах передней уретры мочевые затеки распространяются в область промежности, мошонки, бедер, живота (рис. 8.25).

Рис. 8.25. Распространение мочевых затеков при разрывах и перерывах моче­испускательного канала:

1 – околопростатический затек; 2 – предлобковый затек; 3 – промежностный затек; 4 – затек в кавернозное тело; 5 – затек в мошонку; 6 – затек в брюшную стенку; 7 – затек в предпузырную клетчатку; 8 – затек в забрюшинную клетчатку; 9 – затек в седалищно–прямокишечную ямку; 10 – затек в клетчатку бедра; 11 – распространение затеков мочи при разрывах задних отделов уретры (по Н. А. Лопатхину, 1998)

Инфильтрированные мочой ткани могут в дальнейшем нагнаиваться или замещаться мощными рубцами. Мочевая инфильтрация парауретральных тканей и стенок уретры приводит к образованию стриктуры уретры, а иногда развивается и облитерация уретры.

 

Клиническая картина и диагностика

Повреждения уретры проявляются болями в промежности, уретроррагией, острой задержкой мочеиспускания, мочевыми затеками, гематомой в области промежности и мошонки.

Однако даже при наличии большинства клинических симптомов повреждения уретры необходимо документальное подтверждение дефекта в стенке мочеиспускательного канала.

Уточнение механизма травмы и клинические проявления повреждений в большинстве случаев позволяют обоснованно заподозрить разрыв уретры.

Уретрография остается ведущим методом объективной диагностики проникающих повреждений уретры. На уретрограмме хорошо видно распространение контрастного вещества за пределы просвета уретры (рис. 8.26).

Такие исследования, как экскреторная урография, РКТ, МРТ в диагностике разрывов уретры не дают достаточной информации. Только МСКТ с трехмерной реконструкцией изображения при заполненной ретроградно контрастным веществом уретре может уточнить характер повреждения. Однако широкого применения такой метод диагностики пока не находит.

 

Лечение

В случае непроникающего повреждения уретры (отсутствие затекания контрастного вещества за пределы уретры) проводится консервативное лечение: катетеризация мочевого пузыря при задержке мочеиспускания катетером Фолея на 3–5 дней, антибактериальная терапия. По истечении 7–8 дней назначаются тепловые процедуры и рассасывающие средства.

Если мочеиспускание после удаления катетера не восстанавливается, необходимо наложить троакарную эпицистостому, используя набор «Cistophix».

При разрывах уретры, сопровождающих переломы костей таза, адекватной лечебной тактикой является репозиция переломов с соответствующей фиксацией костей и восстановление проходимости уретры.

Вмешательство по поводу разрыва уретры предполагает отведение мочи из мочевого пузыря методом эпицистостомии, восстановление проходимости мочеиспускательного канала путем анастомоза «конец в конец» и дренирование мочевых затеков.

Если квалификация оперирующего уролога или тяжесть состояния пострадавшего не позволяет выполнить операцию по такому плану, то надо ограничиться отведением мочи путем эпицистостомы и дренированием промежностной урогематомы. Целесообразнее предпринять попытку проведения по уретре трубки, чтобы могла сформироваться стриктура уретры, а не облитерация.

Проведение трубки по уретре при ее разрыве выполняется следующим образом. Используются два «встречных» металлических уретральных бужа. Один вводится по уретре антеградно после цистотомии, второй проводится по мочеиспускательному каналу ретроградно через наружное отверстие уретры. Буж, который вводится в уретру антеградно со стороны мочевого пузыря, должен иметь спиленный конец, на спиле делается воронкообразное углубление. Такая форма бужа повышает надежность контакта встречающихся концов обоих бужей. В зоне разрыва уретры концы бужей должны встретиться. Буж, который введен по уретре ретроградно, осторожно проводится в мочевой пузырь, следуя за бужом, введенным со стороны мочевого пузыря (рис. 8.27).

Рис. 8.27. Метод «встречных» бужей, позволяющий провести ретроградно буж в мочевой пузырь через область разрыва уретры. Объяснение в тексте (по Н. А. Лопаткину, 1998)

Бужом, вводимым ретроградно, хирург должен все время ощущать конец бужа, введенного в уретру со стороны мочевого пузыря. Когда конец бужа, проведенного в мочевой пузырь ретроградно, становится доступным пальпации и осмотру, к нему фиксируется трубка и буж обратным движением извлекается из уретры наружу, увлекая за собой трубку. Таким образом, по уретре через разрыв проводится трубка, которая позволяет сформироваться рубцу и предотвращает развитие облитерации.

В лечении разрывов и перерывов уретры первичная пластика имеет большое преимущество перед восстановительными операциями в отдаленные сроки после травмы.

Если пострадавший поступает в стационар в сроки до 6 ч после травмы, то при достаточной квалификации уролога адекватным вмешательством при разрыве уретры является наложение первичного уретроуретроанастомоза «конец в конец» на трубке промежностным доступом (рис. 8.28).

Рис. 8.28. Наложение первичного шва при перерыве уретры:

а – схема подготовки концов уретры для формирования анастомоза; б – первичный шов уретры формированием анастомоза «конец в конец» (по Н. А. Лопаткину, 1998)

Первичное восстановление непрерывности уретры технически проще, чем операция в условиях рубцовых тканей. Значительно снижается частота рецидивов стриктур уретры.

Если разрыв уретры диагностирован более чем через 6 ч после травмы и уже имеются мочевые затеки и признаки инфекции, то первичная пластика не производится. В таких условиях эпицистостома и дренирование промежностной урогематомы – наиболее безопасный объем. После операции мочевой пузырь целесообразно постоянно промывать антисептическим раствором.

В случае сочетанных повреждений уретры, таза, прямой кишки при ранней диагностике необходимо стремиться провести коррекцию всех повреждений в полном объеме смешанной бригадой профильных специалистов, создавая благоприятные условия для репаративных процессов в поврежденных органах и тканях.

Восстановительные операции, производимые в более поздние сроки, технически сложны, а результаты их хуже, чем при первичных вмешательствах.

 

Ятрогенные повреждения уретры

Ятрогенные повреждения уретры возникают в ходе диагностических или лечебных манипуляций при введении в уретру металлических катетеров, бужей, эндоскопов. Чаще всего ятрогенные повреждения уретры и развивающиеся после этого осложнения наблюдаются при катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером у больных с ОЗМ или в ходе бужирования уретры при ее стриктурах. Повреждение стенки уретры в этих случаях является результатом грубого или неумелого проведения инструмента. Попытка насильственного проведения инструмента по уретре в случаях имеющегося сужения просвета всегда сопровождается более или менее выраженным повреждением стенки мочеиспускательного канала, но наибольшую опасность представляют случаи, когда инструмент перфорирует стенку уретры и входит в окружающие ткани. Возникает так называемый ложный ход. После подобной манипуляции отмечаются уретроррагия, повышение температуры тела, озноб. Естественное мочеиспускание после перфорации стенки уретры приводит к проникновению мочи в парауретральные ткани, мочевой инфильтрации, инфицированию клетчатки таза вплоть до развития сепсиса.

Повторные попытки провести катетер или буж в мочевой пузырь вслепую после перфорации уретры, как правило, приводят к тому, что инструмент опять проникает в ложный ход и клиническая ситуация усугубляется.

Диагностировать ложный ход можно с помощью уретрографии (рис. 8.29).

При перфорации стенки уретры и наличии ложного хода эндоуретральные манипуляции противопоказаны. Пациенту необходимо наложить цистостому и провести интенсивную антибактериальную терапию. Через 10–14 дней при условии отсутствия признаков гнойно–септических осложнений приступают к проведению исследований, уточняющих состояние мочеиспускательного канала.

Перфорация стенки уретры инструментами является крайней формой ятрогенного повреждения. Однако даже незначительное повреждение слизистой уретры при, казалось бы, безобидных зндоуретральных манипуляциях может привести к развитию тяжелых осложнений вплоть до развития уросепсиса.

К ятрогенным повреждениям уретры относится и уретровенозный экстравазат. При выполнении уретрограммы в случае введения в уретру контрастного вещества под большим давлением происходит разрыв слизистой уретры в месте стриктуры или облитерации и раствор из уретры проникает в вены подслизистого слоя. На уретрограммах при этом видны заполненные контрастным веществом венозные стволы (рис. 8.30). Уретровенозный экстравазат также может привести к развитию септических осложнений.

 

Открытые повреждения уретры

Повреждения уретры в любом ее отделе при нарушении целости кожи относятся к открытым.

Открытые повреждения уретры делятся на огнестрельные, колотые, резаные, укушенные и рвано–ушибленные.

Различают изолированные и сочетанные открытые повреждения уретры. Огнестрельные ранения (пулевые и осколочные) практически всегда являются сочетанными и сопровождаются шоком и значительной кровопотерей.

Для огнестрельных ранений уретры характерно значительное повреждение ее стенок и парауретральных тканей с обширной зоной некроза и образованием больших гематом и урогематом с последующим образованием тазовой флегмоны и уросепсиса. Исходом огнестрельного ранения уретры всегда является ее стриктура или облитерация. В отдаленном после ранения периоде могут образоваться мочевые свищи, остеомиелит костей таза, цистит, пиелонефрит, камни почек и мочевого пузыря.

Наиболее тяжелыми являются открытые сочетанные повреждения уретры и прямой кишки в виде огнестрельного ранения или ранения промежности металлическим прутом или деревянным фрагментом при падении с высоты. В последнем случае ранящий предмет проходит через промежность, повреждая уретру, мочевой пузырь и прямую кишку.

Клиническая картина и диагностика.

Основными симптомами повреждения мочеиспускательного канала при огнестрельных и других ранениях таза и промежности являются: наличие раны в области промежности или таза, острая задержка мочеиспускания, частые позывы к мочеиспусканию, боли в низу живота, уретроррагия, увеличенный мочевой пузырь, выделение мочи из раны при мочеиспускании.

При сочетанных повреждениях состояние пострадавшего всегда тяжелое из–за кровопотери и шока.

Приведенные выше признаки открытого повреждения уретры, локализация входного отверстия раневого канала и его направление в большинстве случаев позволяют установить диагноз.

Однако только ретроградная уретрография позволяет подтвердить и документировать диагноз ранения уретры (рис. 8.31).

Лечение.

В принципе лечение пострадавших с открытыми повреждениями уретры должно сводиться к хирургической обработке раны, остановке кровотечения, борьбе с шоком и анемией, отведению мочи эпицистостомой, дренированию тазовой или промежностной урогематомы, восстановлению целости и проходимости уретры. На догоспитальном этапе оказание помощи пострадавшим сводится к наложению асептической повязки на рану и введению противостолбнячного анатоксина.

При сочетанных повреждениях выполняется вмешательство и на смежных поврежденных органах и тканях, адекватное характеру повреждения.

Восстановление мочеиспускательного канала при огнестрельных ранениях, как правило, проводится в отдаленные сроки, когда заканчивается процесс рубцевания раны и ликвидируется воспаление.

Только в случаях резаной раны висячего отдела уретры на нее можно наложить первичный шов при условии надлобкового отведения мочи. Края поврежденной уретры сшиваются на трубке нитями из рассасывающегося материала (рис. 8.32).

Отдельно следует рассмотреть редкое, но очень тяжелое повреждение – падение с высоты промежностью на металлический или деревянный стержень. В таких случаях зачастую повреждаются уретра, мочевой пузырь и прямая или сигмовидная кишка.

Если пострадавший доставлен в лечебное учреждение и ранивший его стержень не извлекался, то такого пострадавшего сразу доставляют в операционную и на операционном столе проводятся противошоковые мероприятия. Уретроррагия свидетельствует о повреждении уретры или мочевого пузыря. Если уретроррагии нет, то осторожная катетеризация уретры мягким катетером позволит установить прошел ли ранящий стержень через уретру.

Рис. 8.32. Ушивание открытого повреждения висячего отдела уретры (по Н. А. Лопаткину, 1998):

а – обнажение поврежденного участка уретры; 6 – соединение освеженных концов уретры «конец в конец»; в – ушитая кожная рана

Пальцевое ректальное исследование при наличии крови в прямой кишке указывает на повреждение кишки.

При стабилизации АД (не ниже 80 мм рт. ст.) выполняется лапаротомия, проводится ревизия брюшной полости, что позволяет определить локализацию ранящего стержня и те органы, которые повреждены. Первостепенным является остановка кровотечения. Затем вскрывается мочевой пузырь и проводится ревизия его и уретры. В уретру вводят катетер. Если катетер не проходит в мочевой пузырь, то это подтверждает ранение уретры.

Повреждение прямой кишки обнаруживается при пальпации ее со стороны брюшной полости.

До извлечения ранившего стержня надо иметь представление о характере повреждения органов таза. После этого ранивший стержень следует извлечь из раны промежности.

После извлечения ранившего стержня, как правило, из раны промежности начинается интенсивное кровотечение, которое надо временно остановить тампонированием раны. Кровотечение чаще всего вызвано повреждением луковично–кавернозной мышцы уретры, паравезикальных и парапростатических венозных сплетений и мочевого пузыря.

Дефект в мочевом пузыре ушивается кетгутовыми швами. Методом «встречных бужей» по уретре целесообразно провести трубку для формирования стриктуры, а не облитерации и наложить эпицистостому. Затем обнаруживают дефект в прямой или сигмовидной кишке и ушивают его трехрядными швами. При этом надо помнить, что дефект в стенке прямой кишки может быть не один. Необходимо провести тщательную ревизию поврежденной кишки. После ушивания повреждения прямой кишки следует наложить двуствольную сигмостому, что позволит создать благоприятные условия для заживления раны (ран) в кишке и будет профилактикой послеоперационной несостоятельности швов. Ушивается париетальная брюшина. Рана передней брюшной стенки не ушивается, что может облегчить осуществление адекватного дренирования таза при выполнении промежностного этапа операции. После окончания абдоминального этапа операции проводится промежностный этап.

Из раны извлекается тампон, проводится ее хирургическая обработка. Продольным, полулунным или пикообразным разрезом кожи промежности осуществляется доступ к задней уретре, опорожняется и дренируется тазовая гематома или урогематома. Проводится остановка кровотечения из тканей тазового дна, поврежденной уретры, пещеристых тел, прямой кишки. При интенсивном кровотечении из раны на промежности может потребоваться перевязка обеих внутренних подвздошных артерий.

После остановки кровотечения клетчаточные пространства таза дренируются по Мак–Уортеру–Буяльскому через запирательные отверстия. При ранении забрюшинного отдела прямой кишки осуществляется дренирование параректального пространства по Куприянову через седалищно–прямокишечную ямку. После этого ушиваются раны на промежности и на передней брюшной стенке.

После операции лечебные мероприятия включают профилактику раневой инфекции и инфекции мочевыводящих путей, мочевой инфильтрации, флегмоны и остеомиелита костей таза.

Через 2–3 месяца после операции проводится вмешательство по закрытию сигмостомы, а еще через 1–2 месяца в случае формирования стриктуры уретры или ее облитерации выполняется вмешательство по восстановлению проходимости уретры. Цистостома закрывается через 2–3 недели после восстановления проходимости уретры.

 

Закрытые повреждения полового члена

Группа закрытых повреждений полового члена включает ушибы, вывихи, ущемления и переломы – повреждения, при которых сохранена целость кожных покровов. Такие повреждения могут быть изолированными (повреждение только полового члена) и комбинированными (повреждение полового члена и уретры, повреждение полового члена и яичка и т.д.).

 

Ушиб.

Этот вид закрытой травмы полового члена встречается наиболее часто и наблюдается во время спортивных игр, борьбы, при выполнении упражнений на спортивных снарядах, падении с высоты, ударе ногой в паховую область. При ушибе полового члена повреждается подкожная клетчатка, иногда белочная оболочка и кавернозная ткань. Ушиб полового члена приводит к образованию значительной гематомы в силу повреждения сосудов подкожной клетчатки, гематома распространяется на мошонку, промежность и лобковую область. Повреждение при ушибе полового члена белочной оболочки и кавернозной ткани сопровождается образованием гематомы весьма значительной величины.

Диагностика ушиба полового члена затруднений не представляет. Особенности травмы, осмотр и пальпация полового члена позволяют констатировать ушиб. Однако сделать заключение о состоянии белочной оболочки и кавернозной ткани полового члена осмотр и пальпация не позволяют.

На сегодня только МРТ может подтвердить наличие дефекта в белочной оболочке. Кавернозография в подобных случаях выполняется редко, так как является инвазивным исследованием, занимает много времени, а полученную рентгенограмму трудно интерпретировать.

Состояние белочной оболочки полового члена и кавернозной ткани и определяют лечебную тактику при этом виде травмы.

Во всех руководствах по неотложной урологии отмечено, что лечение ушиба полового члена должно быть консервативным (давящая повязка, местное прикладывание холода в течение 3–4 дней, создание покоя, назначение гемостатиков, антибиотиков при появлении признаков инфицирования гематомы).

На наш взгляд, подобного рода лечение может проводиться только в случаях, когда гематома ограничена половым членом, что бывает при сохраненной целости белочной оболочки. В случаях, когда гематома распространяется на кожу мошонки и лобковую область весьма вероятно повреждение белочной оболочки и кавернозной ткани. Большое скопление крови под кожей полового члена не позволяет провести его тщательную пальпацию с целью оценки состояния белочной оболочки. В таких случаях необходимо выполнить хирургическое вмешательство для удаления сгустков крови, ревизии белочной оболочки. При разрыве белочной оболочки дефект в ней необходимо ушить.

Если в ходе вмешательства разрыв белочной оболочки не будет подтвержден, то это вмешательство причинит пациенту значительно меньше вреда, чем консервативно леченый ушиб полового члена с разрывом белочной оболочки. Не ушитый разрыв белочной оболочки всегда приводит к образованию рубца в месте разрыва и в лучшем случае это впоследствии приведет к искривлению полового члена, а при формировании рубца в кавернозной ткани разовьется эректильная дисфункция.

Если ушиб полового члена сопровождается уретроррагией, что говорит о повреждении и мочеиспускательного канала, то пострадавшему надо выполнить уретрограмму и лечение проводить в зависимости от ее результатов. Распространение контрастного вещества за пределы уретры требует отведения мочи эпицистостомой, дренирования мочевого затека и ушивания дефекта в стенке уретры на катетере.

 

Перелом

При резком сгибании эрегированного полового члена может произойти разрыв белочной оболочки в силу ее локального перерастяжения. Этот вид повреждения и назван переломом полового члена. Как правило, в момент разрыва белочной оболочки пострадавший слышит характерный звук, напоминающий звук рвущейся плотной ткани, возникает сильная боль, эрекция тотчас же прекращается и быстро появляется гематома, распространяющаяся на мошонку, бедра и надлобковую область. Иногда при переломе полового члена происходит и повреждение уретры, проявляющееся уретроррагией.

Жалобы пострадавшего и результаты осмотра позволяют заподозрить перелом полового члена. При пальпации полового члена в ряде случаев определяется дефект белочной оболочки в месте ее разрыва.

Исходом перелома полового члена в случае не оказания адекватной помощи является образование рубца в кавернозной ткани с развитием эректильной дисфункции.

Лечение перелома полового члена должно быть только хирургическим – разрез кожи по боковой поверхности полового члена, удаление сгустков крови, обнаружение разрыва белочной оболочки, ушивание разрыва дексоном. После наложения швов на большой разрыв белочной оболочки необходимо исключить искривление полового члена во время эрекции. Для этого на половой член у корня накладывается резиновый жгутик, кавернозное тело пунктируется толстой иглой и по ней под давлением вводится изотонический раствор хлорида натрия. Это вызывает эрекцию полового члена. Если будет выявлено значимое искривление, то сразу же необходимо выполнить операцию Несбита.

Если перелом полового члена сопровождается и повреждением уретры, то нужно отвести мочу эпицистостсмой, а на уретру наложить первичный шов.

 

Вывих

Под вывихом полового члена следует понимать перемещение корня полового члена и кавернозных тел под кожу мошонки, лобка, промежности, бедра или передней стенки живота по причине разрыва связок, фиксирующих ножки полового члена к лонным костям. При этом при пальпации наружных половых органов половой член определяется как пустой кожный мешок, а кавернозные тела на их обычном месте отсутствуют. Этот вид травмы происходит по тем же причинам, что и перелом полового члена.

Вывих полового члена сопровождается сильной болью, появлением гематомы в области наружных половых органов и промежности, нарушением мочеиспускания.

Лечение вывиха полового члена хирургическое. Поперечным разрезом ниже лобка обнажается корень полового члена, опорожняется гематома, лигируются кровоточащие сосуды. Проводится вправление корня полового члена и кавернозных тел. Указанные анатомические образования возвращаются в свое физиологическое положение, накладываются швы на разорванные связки, фиксирующие половой член к передней поверхности лонного сочленения (lig. suspensorium penis).

В ходе операции необходимо убедиться в целости уретры. Если уретра повреждена, то по ней в мочевой пузырь проводится катетер, а при разрыве уретры накладывается первичный шов с отведением мочи эпицистостомой.

 

Ущемление

Возникает при перетягивании его нитью, тесьмой, шнуром, резиновым жгутом, при надевании на него различных предметов с отверстиями (кольца, трубки и др.). У взрослых ущемление полового члена является следствием психического заболевания или сексуальных эксцессов. В детском возрасте причиной этого вида травмы является боязнь мальчика замочить постель при ночном энурезе.

Перетягивание полового члена приводит к нарушению лимфо– и кровообращения, возникает отек тканей. На участке полового члена дистальнее перетяжки, может развиться гангрена. Пациенты обращаются к врачу по поводу болей в половом члене и невозможности мочеиспускания.

Лечение сводится к высвобождению полового члена от сдавления, что в условиях выраженного отека не всегда просто. Мягкие удавки (нить, тесьма, резиновый жгутик) рассекают. Твердые удавки снимают иногда с использованием слесарного инструментария (щипцы и пилки) под общим обезболиванием. При некрозе части полового члена, находящейся дистальнее удавки, может возникнуть необходимость в ампутации полового члена.

Для снятия металлического кольца, ущемляющего половой член, может быть использован следующий прием. На отдел полового члена, находящийся дистальнее кольца, накладывается давящая повязка или отечная жидкость выдавливается рукой за ущемляющее кольцо. Под кольцо вводится вазелин или глицерин и осуществляется попытка смещения кольца к головке полового члена. Если не удается переместить отечную жидкость выше кольца, то можно сделать на коже крайней плоти или даже на белочной оболочке полового члена насечки и отжать из тканей отечную жидкость. Уменьшение объема дистальной части полового члена облегчает снятие ущемляющего кольца.

В случае, когда кроме полового члена имеет место повреждение другого органа, т.е. когда речь идет о комбинированном повреждении, коррекция повреждения другого органа должна быть адекватной локализации и характеру повреждения. При травме уретры адекватным является первичный шов уретры, при повреждении яичка или семенного канатика выполняется вмешательство на поврежденном яичке.

 

Открытые повреждения полового члена

К открытым повреждениям полового члена относятся колотые, резаные, рваные, укушенные, скальпированные и огнестрельные ранения.

Резаные раны

Они бывают поверхностными и проникающими в кавернозные тела, изолированными и сочетанными. Клинические проявления таких повреждений и лечение пострадавших зависят от особенностей ранения и глубины раны. Поверхностные (не проникающие) ранения (ранение кожи и подкожной клетчатки) вызывают незначительное кровотечение. Напротив, проникающие в кавернозные тела ранения вызывают интенсивное кровотечение из кавернозной ткани.

Наиболее тяжелым ранением является ампутация полового члена. На догоспитальном этапе оказание помощи таким пострадавшим сводится к остановке кровотечения наложением тугой повязки и немедленной транспортировке пациента в стационар, причем ампутированный член должен быть доставлен в лечебное учреждение для возможной реплантации. Ампутированный половой член помещается в контейнер со льдом и в таком виде траспортируется в лечебное учреждение.

Колотые и укушенные раны

При незначительном кровотечении, что бывает в случаях поверхностных непроникающих ранений, после рассечения раны и ревизии белочной оболочки на кожную рану накладываются редкие швы и стерильная повязка. При повреждении белочной оболочки на рану последней накладываются отдельные швы для остановки кровотечения. При комбинированном ранении с повреждением уретры проводится хирургическая коррекция поврежденной уретры.

Укушенные раны полового члена, как правило, сочетаются с повреждением уретры. Если рана нанесена животным, то лечение должно быть начато с прививки против бешенства. Затем проводится хирургическая обработка раны, объем коррекции поврежденных тканей должен быть адекватен характеру нанесенных ран.

Скальпированные раны полового члена. Возникают в основном при попадании одежды во вращающиеся механизмы, что приводит к отрыву кожи половых органов, и в частности полового члена, от подлежащей глубокой фасции. Иногда происходит отрыв и кожи мошонки с частью кожи лобка.

Огнестрельные ранения полового члена. Как правило, являются комбинированными ранениями, сочетающимися с ранениями костей и органов таза, бедер, мочеиспускательного канала.

Таким образом, этот вид огнестрельных ранений относится к тяжелой травме. Пули и осколки снарядов и мин могут повреждать кожу, белочную оболочку, пещеристые тела, уретру, а иногда возможен полный или частичный отрыв полового члена (рис. 8.33).

Рис. 8.33. Варианты огнестрельных ранений полового члена:

а – без повреждения всех слоев стенки уретры; б – с повреждением всех слоев стенки уретры

Диагностика огнестрельных ранений полового члена трудностей не представляет. Остановив кровотечение, проводится осмотр раны и характер повреждения становится ясным.

Все открытые повреждения полового члена протекают с аналогичной клинической картиной, диагностика повреждений и лечение таких пострадавших во многом схожи.

Ранения полового члена требуют немедленной хирургической обработки раны с ревизией ее дна. При повреждении белочной оболочки и кавернозной ткани на поврежденные ткани надо наложить отдельные швы (дексон), что позволит остановить кровотечение и создаст благоприятные условия для репаративных процессов. В случаях повреждения уретры, края раны мочеиспускательного канала экономно освежаются и накладывается первичный шов (рассасывающийся шовный материал – викрил) на постоянном катетере.

Следует подчеркнуть, что отношение к тканям полового члена должно быть максимально экономным. Только явно нежизнеспособные ткани подлежат удалению.

При полном отсутствии кожи полового члена (скальпированная рана) применяется пластика по методике Рейха – замещение кожи полового члена кожей мошонки (рис. 8.34).

Рис. 8.34. Скальпированный половой член помещен в туннель под кожей мо­шонки по методу Рейха

Для этого у корня и дна мошонки выполняют два горизонтальных разреза на расстоянии друг от друга, равном величине раневой поверхности на половом члене. Кожу между разрезами отслаивают и в образовавшийся туннель помещают половой член. Накладывают швы между остатками кожи у головки полового члена и кожей мошонки и ушивают разрез кожи мошонки у корня полового члена. Через 2–3 недели с обеих сторон параллельными половому члену разрезами рассекается кожа мошонки и половой член с лоскутом кожи высвобождается из нее. Края оставшейся на половом члене кожи мошонки сшиваются на задней его поверхности. Рана на мошонке ушивается.

 

Закрытые повреждения яичек и придатков

 

Ушиб 

Среди закрытых повреждений яичка наиболее часто встречается ушиб. Ушиб яичка вызывает кровоизлияние в паренхиму яичка и придатка с образованием гематомы под белочной оболочкой. В редких случаях может иметь место разрыв или размозжение паренхимы яичка при сохраненной целости белочной оболочки.

Клинически ушиб яичка сопровождается сильной болью, иногда развивается шок. Яичко увеличено в размерах, напряжено, резко болезненно при пальпации. В полости влагалищной оболочки яичка образуется выпот, развивается острая водянка оболочек яичка.

Диагностика собственно ушиба яичка трудностей не представляет. Указания пострадавшего на полученный удар в паховую область достаточно для диагностики ушиба. Однако дифференциальная диагностика между ушибом и разрывом яичка, особенно в случаях возникновения травматической водянки оболочек, когда пальпация яичка не возможна, требует проведения УЗИ или МРТ мошонки.

Сохранность белочной оболочки яичка позволяет диагностировать ушиб.

Лечение пациентов с ушибом яичка при удовлетворительном их состоянии сводится к назначению постельного режима, приданию возвышенного положения мошонки, прикладыванию холода на область мошонки, применению анальгетиков, гемостатиков. Хороший обезболивающий эффект дает новокаиновая блокада семенного канатика. Через 6–7 дней показаны тепловые процедуры.

 

Разрыв белочной оболочки (разрыв яичка).

Если он возникает в результате травмы, то зачастую сопровождается коллапсом. Локально отмечается значительная гематома мошонки. Пальпаторно диагностировать разрыв яичка при наличии большой гематомы мошонки практически невозможно. Диагностировать разрыв белочной оболочки можно, используя УЗИ или МРТ мошонки. Признаки разрыва белочной оболочки яичка по данным УЗИ или МРТ: локальное изменение плотности паренхимы, неровность контуров яичка или дефект контура белочной оболочки при скоплении жидкости вокруг яичка – наиболее достоверные признаки разрыва белочной оболочки и выпадения семенных канальцев за пределы белочной оболочки яичка.

При травме яичка, сопровождающейся коллапсом, проводятся лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию артериального давления. Подтвержденный разрыв яичка методом УЗИ, МРТ или даже подозрение на разрыв яичка требуют немедленного хирургического вмешательства – ревизии яичка с коррекцией выявленных повреждений. Причем чем раньше после травмы выполняется операция, тем больше шансов сохранить яичко и лучше прогноз в отношении сохранения функции яичка. Если операция выполняется в течение первых 2–4 ч после травмы, то успех достигается в 90–95% случаев. При отсроченном хирургическом вмешательстве (через несколько дней после травмы) функция яичка будет сохранена не более чем в половине случаев.

В ходе операции опорожняется гематома, при разрыве белочной оболочки пролабирующая паренхима яичка иссекается, на белочную оболочку накладываются отдельные швы из синтетического материала.

Значительный дефект белочной оболочки может быть замещен листком влагалищной оболочки. Отрыв или размозжение одного из полюсов яичка является показанием для удаления полюса, при размозжении придатка яичка выполняется эпидидимэктомия. Первичная орхэктомия показана при размозжении яичка.

Влияние сроков выполнения операции при разрыве яичка на сперматогенез в отдаленном периоде в эксперименте исследовали В. Н. Полховский и А. В. Строцкий (2006). По данным авторов, при увеличении времени с момента травмы до операции в отдаленном периоде наблюдается уменьшение фертильности кроликов от 87,5% у оперированных в первые 24 ч с момента травмы до 37,5% у кроликов, оперированных через 11 суток. Эти же авторы показали, что у мужчин в отдаленные сроки после травмы яичка имеет место достоверное увеличение уровня гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ). В отдаленные сроки после хирургического лечения травматического разрыва яичка у 100% пациентов отмечается патоспермия в виде азооспермии, олигозооспермии, тератозооспермии, некроспермии, астенозооспермии.

У лиц в отдаленные сроки после травматического разрыва яичка независимо от вида операции имеет место достоверное увеличение уровня антиспермальных антител. Авторы подтверждают положение о том, что в результате разрыва яичка разрушается гематотестикулярный барьер, что способствует выработке антиспермальных антител, действие которых приводит как к атрофии оперированного яичка, так и к нарушению сперматогенеза в оставшемся яичке. Поэтому авторы считают, что органосохраняющие операции при разрыве яичка должны выполняться в сроки до 24 ч после травмы. В более поздние сроки целесообразно отдать предпочтение орхэктомии, особенно у лиц старше 40 лет.

 

Открытые повреждения яичек и придатков

Раны яичек делятся на колотые, резаные, рваные, огнестрельные.

Открытые повреждения яичек делятся на ранения белочной оболочки без выпадения семенных канальцев, изолированные повреждения придатка яичка, ранение белочной оболочки с выпадением семенных канальцев, размозжение яичка, отрыв яичка от семенного канатика.

У ряда пострадавших ранение яичка вызывает развитие шока.

Огнестрельные ранения яичек могут быть касательными, слепыми и сквозными.

Диагностика открытых повреждений яичек трудностей не представляет. Наличие раны на коже мошонки, кровотечение из раны мошонки, гематома мошонки, выпадающее из раны мошонки яичко позволяют диагностировать повреждение яичка. Окончательно характер повреждения устанавливается во время операции.

Лечение только хирургическое. После введения противостолбнячного анатоксина проводится первичная хирургическая обработка кожной раны и ревизия яичка (яичек). Удалению подлежат только свободно лежащие в ране фрагменты яичка. Поврежденную белочную оболочку яичка зашивают. Если выпадающие семенные канальцы не позволяют свободно ушить повреждение белочной оболочки, то часть семенных канальцев иссекают, после чего белочная оболочка ушивается.

При размозжении одного из полюсов яичка проводится резекция полюса. Полость мошонки дренируется резиновыми полосками. После операции назначаются антибиотики.

При огнестрельных ранениях мошонки производится ревизия яичек с целью сохранения их функции. Принцип операции аналогичен выше приведенному. Однако примерно в половине случаев огнестрельных ранений яичка приходится выполнять орхэктомию, а при ранениях высокоскоростными пулями такая операция выполняется в 90% случаев.