В процессе проведения диагностических манипуляций и оперативных вмешательств на почках, мочеточниках, мочевом пузыре и предстательной железе могут возникнуть осложнения в виде повреждения смежных органов и гнойно–септических послеоперационных осложнений, требующих оказания экстренной хирургической помощи больному.
Операции на почках
Анатомическая близость к почкам ряда органов брюшной полости и тканевых структур забрюшинного пространства объясняет возможность их случайного повреждения во время операций на почках. При выявлении повреждения органа брюшной полости во время операции на почке в операционную необходимо пригласить хирурга, который должен включиться в операцию и выбрать адекватный метод коррекции повреждения.
Операции на правой почке.
Правая почка отделена от брюшной полости (спереди назад) листком париетальной брюшины, капсулой Герота и паранефральной клетчаткой. Самыми близко расположенными к правой почке являются надпочечник, печень, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, печеночный угол толстой кишки, восходящий отдел толстой кишки, аппендикс. В случаях паранефрита, развившегося по причине выполнявшихся операций на почке, перенесенных травматических повреждений почек, которые лечились консервативно, пионефроза и особенно пионефроза с паранефритом туберкулезной этиологии в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина и рядом расположенные органы. В таких случаях при люмботомическом доступе к почке, в процессе выделения передней поверхности почки из рубцово–измененной паранефральной клетчатки и может произойти повреждение органа, спаянного с почкой. Смежные с почкой двенадцатиперстная и толстая кишка могут быть повреждены и при выполнении чрескожной нефроскопии в момент расширения пункционного канала телескопическими бужами.
В ходе открытых операций при мобилизации верхнего полюса правой почки может быть поврежден надпочечник, что проявляется умеренным венозным кровотечением из места разрыва ткани надпочечника. Надпочечник четко определяется по характерному желтому цвету коркового слоя. Остановка кровотечения из разорванного надпочечника осуществляется краевым отжатием области повреждения надпочечника зажимом Федорова или Сатинского и перевязкой кетгутовой нитью всей гкани надпочечника выше места его повреждения.
При выраженном склерозирующем паранефрите наиболее часто повреждается париетальная брюшина. Дефект обнаруживается в ходе операции (появление в операционном поле сальника или петель кишок). Не следует стремиться к немедленному ушиванию дефекта в брюшине. Образовавшийся дефект в брюшине может помочь при дальнейшей мобилизации почки, поскольку позволяет визуально контролировать положение органов брюшной полости и их отношение к передней поверхности почки. Поэтому в случаях, когда предполагаются трудности в мобилизации почки из–за перенесенных ранее операций на почке или при выраженном склерозирующем паранефрите целесообразно целенаправленно вскрыть брюшину, что позволит, контролируя состояние и положение органов брюшной полости, избежать их случайного повреждения.
Если к париетальной брюшине, покрывающей переднюю поверхность правой почки, оказываются припаянными двенадцатиперстная кишка или печеночный угол толстой кишки, то мобилизация передней поверхности почки может привести к их повреждению. Дефект в стенке кишки локализуется на ее забрюшинной поверхности и определяется по выделению в рану кишечного содержимого. Необходимо вскрыть брюшину и под контролем со стороны брюшной полости отделить стенку кишки от почки, не увеличивая дефект в стенке кишки. Только после достаточной мобилизации стенки кишки с областью дефекта последний следует ушить двухрядными швами без натяжения краев раны кишки. После этого операция на почке должна быть продолжена. Операция заканчивается тщательным дренированием забрюшинного пространства, что позволит контролировать состояние ушитой толстой кишки.
При повреждении кишечной трубки нефроскопом больному необходимо выполнить люмболапаротомию или лапаротомию, ушить дефект в стенке кишки и выполнить операцию на почке, адекватную характеру патологии в почке.
Мобилизация верхнего полюса почки и ее передней поверхности в случаях ранее перенесенного острого холецистита, острого панкреатита, перитонита, гнойного переднего паранефрита может сопровождаться повреждением нижней поверхности правой доли печени или желчного пузыря. Дефект в ткани печени легко определяется по характерному виду печеночной ткани, из него наблюдается умеренное кровотечение. Дефект в печени необходимо ушить кетгутовыми швами.
Проникающее повреждение желчного пузыря диагностируется по поступлению в операционное поле желчи. Повреждение желчного пузыря при операции на правой почке требует выполнения холецистэктомии.
При выделении нижнего полюса пионефротической почки может быть поврежден восходящий отдел толстой кишки и аппендикс. Дефект в восходящем отделе толстой кишки ушивается так же, как и в печеночном углу толстой кишки. При повреждении аппендикса должна быть выполнена аппендэкгомия.
Операции на левой почке.
Левая почка отделена от органов брюшной полости листком париетальной брюшины, капсулой Герота и паранефральной клетчаткой. Наиболее близко к левой почке расположены: надпочечник, хвост поджелудочной железы, селезенка, нисходящий отдел толстой кишки. Спаечный процесс в левой половине брюшной полости и в забрюшинном пространстве повышает риск повреждения париетальной брюшины и перечисленных органов во время операций.
Как и при операциях на правой почке, выделение передней поверхности левой почки часто сопровождается образованием дефекта в париетальной брюшине. Дефект в брюшине ушивается после выполнения операции на почке. Следует помнить, что слева дефект в брюшине образуется под толстой кишкой и при его ушивании надо проявлять осторожность, поскольку краем дефекта в брюшине может оказаться крупный сосуд, идущий к левой половине толстой кишки.
При повреждении надпочечника и проникающем повреждении в левой половине толстой кишки дефекты ушиваются по тем же правилам, что и при повреждении надпочечника и правой половины толстой кишки.
Повреждение хвоста поджелудочной железы происходит в момент выделения передней поверхности верхнего сегмента левой почки. Он распознается по возникновению умеренного кровотечения из ткани хвоста поджелудочной железы. Обширное повреждение ткани хвоста поджелудочной железы может потребовать резекции.
Не диагностированные во время операции на почках повреждения кишок приводят к формированию наружных кишечных свищей, лечение которых может потребовать хирургических вмешательств.
Операции на мочеточниках и мочевом пузыре
При открытых операциях на мочеточниках внебрюшинным доступом часто повреждается париетальная брюшина. Дефект в брюшине ушивается после окончания вмешательства на мочеточнике. При операциях на средней трети мочеточников может произойти случайное повреждение стенки толстой кишки (правой или левой половины), а также сигмовидной кишки при операции на нижней трети левого мочеточника. Дефекты в стенке кишки должны быть ушиты по вышеописанным правилам.
При операциях на мочевом пузыре внебрюшинным доступом наиболее часто наблюдается повреждение брюшины и прямой кишки. Дефекты ушиваются по общим правилам.