Под острой задержкой мочеиспускания (ОЗМ) следует понимать внезапное прекращение естественного мочеиспускания, сопровождающееся переполнением мочевого пузыря мочой и болезненными позывами к мочеиспусканию. ОЗМ является осложнением целого ряда заболеваний. Среди всех случаев ОЗМ 99% приходится на мужчин и только 1% на женщин.
Острая задержка мочеиспускания может возникнуть на фоне полного благополучия, но чаще она развивается у пациентов на фоне имевших место нарушений мочеиспускания (затрудненное мочеиспускание, вялая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, запаздывание начала и удлинение времени мочеиспускания, прерывистая струя мочи).
Причинами ОЗМ могут быть как механическое препятствие по ходу уретры, так и функциональные расстройства со стороны мышц мочевого пузыря.
Как уже отмечалось, у женщин ОЗМ встречается крайне редко, что объясняется малой длиной уретры и большой ее шириной.
У мужчин ОЗМ чаще всего развивается по причине ДГПЖ и происходит в силу отека, набухания аденоматозной ткани вследствие венозного стаза, который возникает из–за приема алкоголя и острой пищи. Кроме того, ряд причин, приводящих к продолжительному повышению активности α–рецепторов в ткани простаты, вызывающих сокращение мышц простаты и вследствие этого уменьшение просвета простатического отдела уретры, также могут провоцировать ОЗМ. Речь идет о переохлаждении таза и ног, вынужденном длительном задерживании мочеиспускания.
Острая задержка мочеиспускания может развиться у больных со склерозом и раком предстательной железы, стриктурой уретры, инородными телами уретры.
Особую форму ОЗМ представляют случаи невозможности опорожнения мочевого пузыря больными после операций на органах брюшной полости. Развитие ОЗМ в этих случаях обусловлено болью в ране при напряжении мышц передней брюшной стенки, снижением тонуса детрузора, вызванного наркозом и, в частности, спинномозговой анестезией. У мужчин пожилого возраста развитие ОЗМ после операции является следствием нераспознанной ДГПЖ. Длительное горизонтальное положение больных после операции приводит к застою венозной крови в органах и тканях малого таза, к отеку простаты и гипотонии детрузора, что приводит к ОЗМ. В развитии ОЗМ при ДГПЖ значительную роль играет повышение активности симпатической нервной системы.
Перерастяжение мочевого пузыря в зоне мочепузырного треугольника повышает активность симпатической нервной системы. В предстательной железе высокая концентрация α–адренорецепторов, стимуляция которых при повышенной активности симпатической нервной системы усиливает тонус гладкой мускулатуры предстательной железы и внутреннего сфинктера мочевого пузыря. Это в свою очередь приводит к сужению просвета простатического отдела уретры и повышению уретрального сопротивления. Таким образом, в развитии ОЗМ принимает участие ряд факторов, повышающих активность симпатической нервной системы. Этими факторами являются стимуляция Р–адренорецепторов детрузора, что приводит к снижению его тонуса, а также торможение постганглионарных парасимпатических двигательных импульсов, обеспечивающих его сокращение при повышении активности симпатической нервной системы.
Следовательно, ОЗМ при ДГПЖ возникает в случае дисбаланса между сократительной способностью детрузора и запирательным давлением в предстательном отделе уретры. Острая задержка мочеиспускания развивается при прогрессировании обструкции в шеечно–уретральном сегменте в связи с ростом аденоматозных узлов, в результате чего значительно повышается внутриуретральное запирательное давление. В этой ситуации сопутствующие заболевания (хронический простатит в фазе обострения, инфаркт предстательной железы) повышают вероятность развития ОЗМ. Повышенная активность симпатической нервной системы, которая вызывает торможение сократительной способности детрузора и повышает внутриуретральное сопротивление совместно с механическим фактором сдавления предстательной части мочеиспускательного канала при ДГПЖ, создают препятствие оттоку мочи из. мочевого пузыря.
Кроме препятствия в мочеиспускательном канале причиной ОЗМ у мужчин и у женщин могут быть нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, снижение тонуса детрузора вследствие перенесенной травмы поясничного отдела позвоночника, а также сдавления спинного мозга метастазами злокачественных опухолей в поясничном отделе позвоночника (табл. 3.1).
Таблица 3.1. Наиболее частые причины развития острой задержки мочеиспускания
Механические препятствия оттоку мочи
1. ДГПЖ
2. Стриктура уретры, острый простатит
3. Рак мочевого пузыря
4. Рак простаты и склероз простаты
5. Опухоли уретры
6. Прорастание злокачественной опухоли извне в шейку мочевого пузыря или уретру
7. Камни мочевого пузыря и уретры
8. Инородные тела мочевого пузыря или уретры
9. Сгусток крови в мочевом пузыре
10. Клапан уретры
11. Уретероцеле
Неврогенные дисфункции мочевого пузыря
1. Арефлексия детрузора
2. Рассеянный склероз
3. Перелом позвоночника с повреждением спинного мозга
4. Операции на позвоночнике
5. Менингомиелоцеле
6. Побочные эффекты препаратов
7. Боли в послеоперационном периоде
8. Психогенные дисфункции мочевого пузыря
Клинические проявления ОЗМ весьма характерны. Пациенты отмечают сильные боли над лоном, частые мучительные позывы к мочеиспусканию, чувство переполнения мочевого пузыря. Позывы к мочеиспусканию усиливаются и становятся непереносимыми. Поведение больных беспокойное, они стонут, принимают различные положения, чтобы помочиться. Боли в животе возникают периодически и пациент со страхом ожидает очередного приступа болей
Диагностика
Диагностика ОЗМ трудностей не представляет из–за типичной клинической картины и сведений анамнеза. При осмотре больных астенического телосложения у них определяется округлое образование над лоном – увеличенный мочевой пузырь. При большом количестве мочи верхушка мочевого пузыря может оказаться на уровне пупка. Пальпация мочевого пузыря резко болезненная.
Документирующим ОЗМ исследованием является УЗИ брюшной полости. При расположении ультразвукового датчика над мочевым пузырем на экране монитора видно большое образование с четкими границами, содержащее жидкость.
После того как установлен факт ОЗМ, необходимо уточнить причину, ее вызвавшую, поскольку это отразится на методике оказания помощи пациенту.
Уточнение особенностей мочеиспускания пациентом до развития ОЗМ в большинстве случаев позволяет обоснованно предполагать причину ОЗМ.
У мужчин обязательно выполняется ректальное исследование предстательной железы, поскольку именно простатический отдел уретры является наиболее частой локализацией уровня инфравезикальной обструкции. Ректальное исследование позволяет выявить такие заболевания, как ДГПЖ, рак предстательной железы (РПЖ), склероз простаты, острый простатит.
У женщин обязательно выполняется вагинальное исследование, позволяющее выявить рак шейки матки с прорастанием в уретру или опухоль самой уретры.
Указание на перенесенную ранее травму уретры позволяет обоснованно заподозрить стриктуру уретры как причину ОЗМ.
Определенные трудности в интерпретации сущности ОЗМ могут возникнуть у больных с парадоксальной задержкой мочеиспускания. Эта особая форма задержки мочеиспускания чаще всего является конечной фазой развития хронической задержки мочеиспускания у больных с ДГПЖ. При парадоксальной задержке мочеиспускания из переполненного мочевого пузыря моча самопроизвольно выделяется по каплям. Адекватное мочеиспускание невозможно из–за атонии детрузора. После эвакуации мочи из мочевого пузыря катетером на какое–то время моча самопроизвольно выделяться из уретры не будет до момента повторного переполнения мочевого пузыря. С этого момента моча опять начнет выделяться из уретры по каплям, а переполненный мочевой пузырь опять определяется пальпаторно.
Каждый случай ОЗМ и в первую очередь развившейся после операций на органах таза необходимо дифференцировать с постренальной анурией. При анурии нет позывов к мочеиспусканию, а в мочевом пузыре нет мочи. Отсутствие мочи в мочевом пузыре подтверждается ультразвуковым исследованием или катетеризацией мочевого пузыря.
Неотложный характер помощи при острой задержке мочеиспускания продиктован опасностью развития таких грозных осложнений, как гангренозный цистит, восходящий гнойный пиелонефрит, уросепсис.
Оказание помощи больным с острой задержкой мочеиспускания
Неотложные мероприятия при ОЗМ сводятся к опорожнению мочевого пузыря. Наиболее простой способ – это катетеризация мочевого пузыря и как последнее мероприятие – хирургическое вмешательство в виде эпицистостомии.
Консервативные методы лечения применяются в случаях рефлекторной ОЗМ, развившейся после операций на органах брюшной и грудной полостей. Если больной после операции не может мочиться в положении лежа, то его нужно посадить или даже поставить на ноги, если позволяет состояние пациента. В таком положении часто мочеиспускание восстанавливается.
В качестве профилактики развития ОЗМ в послеоперационном периоде больным за 2–3 дня до операции можно назначить α–адреноблокатор тамсулозин (омник) по 1 капсуле 1 раз в день или доксазозин (кардура) по 2 мг на ночь. Это оказалось весьма эффективным в группе пациентов с сопутствующей хирургическому заболеванию органов брюшной полости ДГПЖ.
При ОЗМ, развившейся после операций на органах брюшной полости, применяются прикладывание теплой грелки на область мочевого пузыря, подкожная или внутримышечная инъекция прозерина (1 мл 0,05% раствора) или пилокарпина гидрохлорида (1 мл 1% раствора). Эти препараты вызывают сокращение мочевого пузыря и восстановление акта мочеиспускания.
При отсутствии эффекта от этих мероприятий прибегают к катетеризации мочевого пузыря.
При ОЗМ на почве ДГПЖ выбор метода опорожнения мочевого пузыря зависит от состояния пациента, технической оснащенности учреждения и квалификации врача.
Катетеризация мочевого пузыря не является радикальным методом лечения ОЗМ при ДГПЖ – она только временно устраняет тягостное состояние.
Для катетеризации мочевого пузыря используются одноразовые эластические катетеры Нелатона, Мерсье, Тимана, Фолея, а при невозможности провести катетер по уретре в мочевой пузырь – металлические катетеры. Лучше использовать одноразовые стерильные наборы для катетеризации мочевого пузыря. Такой набор включает катетер, перчатки, пинцет, пеленки, лоток, сосуд для сбора мочи для лабораторных исследований и дезинфицирующий раствор. Применение таких наборов в полной мере обеспечивает стерильность процедуры.
Схематически оказание помощи больным с ОЗМ на почве ДГПЖ выглядит следующим образом.
Катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером → при невозможности провести катетер в мочевой пузырь предпринимается попытка катетеризировать мочевой пузырь металлическим катетером → при невозможности провести металлический катетер в мочевой пузырь необходимо выполнить капиллярную пункцию мочевого пузыря для эвакуации мочи или наложить эпицистостому (троакарную или открытую).
У больных с ОЗМ на почве ДГПЖ лучше пользоваться катетерами Тимана или Мерсье. Эти катетеры имеют изогнутый клюв, что позволяет легко преодолеть угол между простатическим и луковичным отделами уретры.
Если катетеризация эластическим, а затем и металлическим катетером оказывается безуспешной, то выполняется капиллярная пункция мочевого пузыря.
Мочевой пузырь пунктируется иглой для внутривенных инъекций по средней линии в точке на 1–2 см выше лонного сочленения.
Открытая цистостомия как метод отведения мочи при ОЗМ показана в случаях, когда после капиллярной пункции мочеиспускание не восстанавливается. Кроме того, отведение мочи методом эпицистостомии показано в случаях, когда у пациентов имеется ДГПЖ III степени (парадоксальная задержка мочеиспускания) или II степени при ХПН III степени. Цистостомия показана при РПЖ в случае ОЗМ, осложненной лихорадкой на почве острого пиелонефрита или простатита, тампонадой мочевого пузыря сгустками крови и кровотечением из мочеиспускательного канала после безуспешных попыток катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером.
Троакарная цистостомия выполняется больным с ОЗМ при тяжелых сопутствующих заболеваниях и в старческом возрасте.
У ряда больных с ОЗМ на почве ДГПЖ может быть проведено неотложное радикальное хирургическое лечение в виде открытой аденомэктомии или трансуретральной резекции аденомы.
Различают экстренную неотложную и срочную неотложную операции (А. В. Люлько, 1996). Под неотложной операцией понимают операцию, выполняемую по ургентным показаниям – аденомэктомия или ТУР простаты выполняется как лечение ОЗМ. Неотложная аденомэктомия или ТУР может быть экстренной, если она выполняется в течение 24 ч с момента поступления больного в стационар, и срочной, если ее проводят в сроки до 72 ч после поступления в стационар.
Экстренная аденомэктомия или ТУР показана больным с ОЗМ на почве ДГПЖ I–II стадии, при тампонаде мочевого пузыря, уретроррагии вследствие повреждения простаты в ходе катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером при условии отсутствия признаков острого воспаления.
Если ОЗМ развилась на почве вклинившегося в мочеиспускательный канал камня, то характер лечебного пособия зависит от локализации камня в уретре.
Камни в мочеиспускательном канале чаще всего вторичные – попадают в уретру из мочевого пузыря. Если в уретре имеется дивертикул, то в нем может образоваться камень (первичный камень уретры) в силу застоя мочи, скопления гноя, слизи.
Вторичные камни застревают в простатическом отделе уретры, в перепончатом отделе или в ладьевидной ямке – в областях естественных или приобретенных сужений уретры.
Камни уретры клинически проявляются затрудненным мочеиспусканием. Струя мочи тонкая, иногда моча выделяется по каплям, появляются боли в промежности, чувство давления в промежности при мочеиспускании, моча окрашивается кровью. При полной обструкции уретры возникает ОЗМ. Если камень локализуется в дистальной части простатического отдела уретры, то это может привести к недержанию мочи в силу неполного смыкания наружного сфинктера уретры.
Диагностика камня, находящегося в висячем и промежностном отделах уретры, основывается на данных пальпации мочеиспускательного канала. Камень в задней части уретры определяется при пальцевом ректальном исследовании или по характерному звуку при попытке провести металлический буж по уретре. У женщин камень уретры легко определяется при пальпации уретры через переднюю стенку влагалища.
Обзорная рентгенограмма таза, ретроградная уретрограмма и РКТ таза помогает подтвердить и документировать диагноз камня уретры. Уретроскопия помогает диагностировать камень уретры и провести его контактное дробление.
Лечение зависит от локализации камня и оснащенности лечебного учреждения. Камень простатического отдела уретры может быть перемещен в мочевой пузырь металлическим бужом, и в мочевом пузыре проводится контактная или дистанционная литотрипсия.
Камень из уретры можно удалить специальными щипцами или провести его контактное лазерное, электрогидравлическое или пневматическое дробление в процессе оптической уретроскопии.
Уретротомия с целью извлечения камня в настоящее время используется весьма редко, в основном в случае наличия стриктуры уретры. В этой ситуации удаление камня дополняется пластикой уретры.
При локализации камня в области ладьевидной ямки при сужении наружного отверстия уретры приходится выполнять меатотомию.
Острая задержка мочеиспускания может развиться и у больных с острым простатитом и абсцессом предстательной железы на фоне бурно развивающейся клинической картины острого воспалительного процесса: высокой температуре тела (до 38–40°С), слабости, ознобах. Местно отмечается боль в области промежности, прямой кишке, затрудненное мочеиспускание, терминальная гематурия, боль при дефекации.
Катетеризация мочевого пузыря при остром простатите, как правило, особых трудностей не представляет, но существует опасность генерализации острого гнойного процесса вплоть до сепсиса. Поэтому при ОЗМ на фоне острого простатита наиболее рациональной тактикой является отведение мочи путем пункционной эпицистостомии и проведение интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, а при абсцессе простаты показано его вскрытие.
Любой метод инструментального опорожнения мочевого пузыря при ОЗМ должен проводиться со строжайшим соблюдением правил асептики и антисептики. Все инструменты, которые будут соприкасаться со слизистыми мочеиспускательного канала, должны быть стерильными. Для предупреждения так называемой уретральной лихорадки перед катетеризацией мочевого пузыря и в течение 2 дней после нее с профилактической и лечебной целью назначаются антибиотики (фосфомицин по 3,0 г внутрь 1 раз в день или норфлоксацин по 0,4 г – 2 раза в день). Если все же развивается уретральная лихорадка, то проводится лечение антибиотиками цефалоспоринового ряда или фторхинолонами. Препараты вводятся внутривенно или внутримышечно, параллельно осуществляется дезинтоксикационная терапия.
Катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером
Процедура может выполняться как врачом, так и медицинской сестрой.
Техника катетеризации мочевого пузыря у мужчин. Положение больного – на спине со слегка разведенными ногами. Между бедрами ставят лоток для сбора мочи. Врач (или медицинская сестра) находится справа от больного. Головку полового члена и область наружного отверстия мочеиспускательного канала обрабатывают антисептическим раствором {раствор фурацилина или хлоргексидина) и вытирают насухо. Головку полового члена захватывают между 3–м и 4–м пальцами левой руки, обращенной ладонной поверхностью вверх, и несколько вытягивают кпереди и кверху для выпрямления хода уретры. Первым и вторым пальцами левой руки раздвигают губки наружного отверстия мочеиспускательного канала. Пинцетом, находящимся в правой руке, врач берет катетер, отступив от его клюва на 4–5 см. Свободный конец катетера помещают между 4–м и 5–м пальцами правой руки и проксимальный конец, обильно смазанный стерильным глицерином или вазелином, пинцетом вводят в наружное отверстие мочеиспускательного канала. Плавными движениями катетер продвигают по мочеиспускательному каналу, перемещая пинцет по мере погружения катетера, кверху захватывая очередной фрагмент катетера и продвигая его в уретру (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Катетеризация мочевого пузыря катетером Нелатона
Проникновение катетера в мочевой пузырь подтверждается выделением мочи. Иногда катетер Нелатона, упираясь в складку слизистой уретры или встречая сопротивление спазмированного сфинктера уретры, начинает изгибаться в просвете мочеиспускательного канала и в полость мочевого пузыря не проходит. В этих случаях надо повторить попытку катетеризировать мочевой пузырь эластическими клювовидным катетером Тимана или Мерсье. Благодаря особой форме дистального конца эти катетеры имеют очевидные преимущества перед прямыми катетерами Нелатона. Клюв катетера, скользящий по передней стенке уретры, способствует более легкому преодолению деформаций и препятствий в уретре и в шейке мочевого пузыря. Это обстоятельство имеет исключительное значение при катетеризации больных, страдающих ДГПЖ, у которых простатический отдел уретры бывает резко деформирован и удлинен. Поэтому в настоящее время катетеризацию мочевого пузыря у больных с ОЗМ на почве ДГПЖ целесообразно сразу начинать одноразовым клювовидным эластическим катетером.
Различают два вида катетеризации мочевого пузыря:
1. регулярную, когда катетер вводится в мочевой пузырь 2–3 раза в сутки;
2. постоянную, когда катетер остается в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре на определенный срок (catheter a demeure).
Для постоянной катетеризации мочевого пузыря используются катетеры типа Фолея, заполнение баллончика катетера жидкостью предотвращает выскальзывание катетера из мочевого пузыря.
Не рекомендуется использовать металлические проводники для проведения катетера в мочевой пузырь. Эта манипуляция всегда приводит к повреждению простатического отдела уретры, что способствует развитию септических осложнений.
Техника катетеризации мочевого пузыря у женщин.
Особенности анатомии женской уретры (широкая и короткая) значительно упрощают эту процедуру по сравнению с катетеризацией мочевого пузыря у мужчин. Если в уретре нет механического препятствия, то катетеризация мочевого пузыря у женщин не сложна.
Положение больной – на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и разведенными коленями или на гинекологическом кресле. После обработки антисептическим раствором преддверия влагалища катетер (эластический или металлический) по мочеиспускательному каналу плавно проводится в мочевой пузырь.
Если есть необходимость, то мочевой пузырь может быть дренирован постоянным катетером. В этих случаях используется катетер Фолея.
Катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером у мужчин
Катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером у мужчин при ОЗМ на почве доброкачественной гиперплазии простаты или рефлекторной задержки мочеиспускания требует выполнения определенных технических приемов. Эту процедуру должен выполнять только уролог или хирург, владеющий техникой катетеризации мочевого пузыря у мужчин металлическим катетером. Подтверждением этого правила является ряд тяжелых осложнений, которые могут развиться при катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером у мужчин, о чем будет сказано ниже.
Положение больного – на спине с разведенными бедрами. Врач, стоящий справа или слева от больного, двумя пальцами левой руки плотно удерживает обнаженную головку полового члена и после обработки наружного отверстия уретры марлевым шариком, смоченным антисептическим раствором, вводит в уретру смазанный глицерином катетер. Это традиционный прием выполнения данного этапа катетеризации. Может быть использована несколько измененная техника этого этапа. В уретру вводятся канюля одноразового шприца и 4–5 мл стерильного глицерина. После удаления шприца пальцами сдавливается уретра в области венечной борозды, что препятствует вытеканию глицерина, находящегося в уретре.
Катетер берут правой рукой так, чтобы его павильон лежал на ладонной поверхности первых двух фаланг указательного и среднего пальцев и удерживался лежащим сверху большим пальцем. Поскольку мужская уретра в горизонтальном положении пациента имеет S–образную форму, то проведение металлического катетера требует совершенно определенных направлений движения на разных этапах катетеризации.
Первый этап.
Конец клюва катетера вводят в наружное отверстие уретры. Половой член удерживают левой рукой параллельно пупартовой связке и надвигают половой член на инструмент, одновременно правой рукой без насилия продвигают катетер по уретре до проникновения его клюва в луковичную часть мочеиспускательного канала, где ощущается препятствие (рис. 3.2, а).
Рис. 3.2. Катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером. Описание в тексте
Второй этап.
Половой член с введенным в уретру катетером перемещают к средней линии живота так, чтобы головка полового члена и павильон катетера «смотрели» на пупок. Затем начинают отводить катетер от брюшной стенки в сторону мошонки. При этом между катетером и брюшной стенкой образуется вначале прямой, а затем и тупой угол. В этот момент клюв катетера проходит луковичную часть уретры (см. рис. 3.2, б).
Третий этап.
Павильон катетера опускают книзу, удерживая в легком натяжении половой член. В этот момент клюв катетера проскальзывает через перепончатую часть уретры и при дальнейшем опускании павильона книзу входит в пузырь. При доброкачественной гиперплазии простаты, когда простатический отдел уретры удлинен, клюв катетера проводится осторожно и неглубоко в полость пузыря (рис. 3.2, в, г).
После проникновения клюва катетера в мочевой пузырь по нему начинает выделяться моча, а павильон легко поворачивается вправо и влево по продольной оси катетера.
Основным правилом катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером у мужчин является осторожное, без всякого насилия проведение инструмента по уретре. Девиации уретры и наличие доброкачественной гиперплазии простаты создают условия для развития тяжелых осложнений при катетеризации мочевого пузыря. Поэтому при безуспешных попытках выполнения катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером врач должен прекратить дальнейшие попытки и сделать пункцию мочевого пузыря или наложить эпицистостому.
Трудности катетеризации мочевого пузыря у больных с ДГПЖ вызваны тем, что при этом заболевании, кроме удлинения, деформации и сужения простатического отдела уретры, приподнимается шейка мочевого пузыря, изменяются конфигурация и положение внутреннего отверстия уретры. Это приводит к тому, что клюв металлического катетера либо не достигает проксимального отдела простатического отдела уретры, либо располагается эксцентрично по отношению к внутреннему отверстию уретры. В такой ситуации и происходит повреждение простатического отдела уретры и гиперплазированной ткани простаты.
Следует пользоваться катетером максимального диаметра, который может пройти через наружное отверстие мочеиспускательного канала, потому что в этом случае уменьшается вероятность боковых экскурсий инструмента, что делает катетеризацию более безопасной.
Противопоказаниями для катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером являются разрывы, стриктуры, опухоли уретры. В этих случаях при ОЗМ показана эпицистостомия.
Осложнения катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером у мужчин
«Ложные» ходы и перфорации уретры.
Насильственное продвижение металлического катетера через любой отдел уретры и особенно через простатический, часто сопровождается повреждением стенки уретры с образованием «ложных» ходов (рис. 3.3). Наиболее часто они начинаются в луковичном отделе уретры и слепо заканчиваются (неполный «ложный» ход) или образуется туннель между уретрой и мочевым пузырем (полный «ложный» ход). Образование «ложного» хода проявляется уретроррагией, нередко спустя 1–2 суток образуется гематома на промежности, у корня мошонки; реже образуются мочевые инфильтраты и мочевые затеки с последующим развитием мочевой флегмоны, требующей вскрытия и дренирования.
Рис. 3.3. Образование «ложных» ходов при нарушении техники введения металлического катетера в мочевой пузырь: 1–4 направление ложных ходов (по А. В. Люлько, 1996)
Даже в практике опытных урологов встречаются серьезные осложнения при введении в мочевой пузырь металлического катетера. Введение металлического катетера в мочевой пузырь – чисто хирургическая манипуляция.
Если катетеризация осложнилась образованием «ложного хода», что проявляется выраженным болевым синдромом в момент катетеризации и уретроррагией после извлечения катетера, самое разумное – отказаться от дальнейших попыток катетеризировать мочевой пузырь и наложить больному эпицистостому. Эта операция позволяет предупредить развитие уросепсиса.
Острая почечная недостаточность.
Опорожнение мочевого пузыря при ОЗМ должно проводиться медленно. Быстрая эвакуация содержимого опасна, так как внезапное опорожнение мочевого пузыря может сопровождаться рядом грозных осложнений и, в частности, может развиться острая почечная недостаточность. Это осложнение чаще всего наблюдается у больных, у которых длительное время имела место хроническая задержка мочеиспускания, т.е. в случаях, когда почки определенное время работали в условиях повышенного давления в мочевыводящих путях. Быстрое опорожнение мочевого пузыря в этих условиях создает для почек стрессовую ситуацию, так как внезапно изменяются условия их функционирования (падает давление в чашечно–лоханочной системе почки), к которым почки успели приспособиться. На быструю декомпрессию почки могут отреагировать полным прекращением функции – острой почечной недостаточностью. Поэтому рекомендуется в течение непродолжительного времени осуществлять постепенную разгрузку мочевыводящих путей посредством систематической или постоянной катетеризации или надлобковой постоянной капиллярной пункции мочевого пузыря. Подготовив таким образом почки к изменению давления в мочевыводящих путях и снизив тем самым вероятность развития ОПН, можно наложить больному эпицистостому.
Кровотечение из мочевого пузыря.
Следующим осложнением, которое может возникнуть при быстром опорожнении мочевого пузыря, является кровотечение (haematuria ex vacuo, seu ex evacuo) из расширенных и склеротически измененных сосудов его стенки, целость которых нарушается при резком снижении внутрипузырного давления. Кровотечение, как правило, приводит к тампонаде мочевого пузыря сгустками крови и если консервативная терапия оказывается неэффективной, то для остановки кровотечения требуется экстренная операция.
Коллапс.
К нему особенно предрасположены пациенты пожилого возраста со значительным расстройством адаптационных механизмов. При быстром опорожнении мочевого пузыря от большого количества мочи происходит перемещение значительных масс крови в расширенные вены брюшной полости и таза, тонус которых нарушен и сосуды не могут ответить адекватным вазоконстрикторным эффектом.
Весьма неприятно, когда после быстрого опорожнения мочевого пузыря, избавившего больного от страданий, начинается лихорадочная суета медицинского персонала в связи с возникшим мочепузырным кровотечением или развившимся коллаптоидным состоянием.
Для предупреждения осложнений, связанных с быстрым опорожнением мочевого пузыря, мочу при ОЗМ необходимо выводить медленно. Методики выведения мочи различны.
Одни урологи считают, что лучшим способом является капельное выведение мочи, для чего пользуются мочеточниковыми катетерами, другие выводят мочу фракционно с интервалами 3–5 мин после эвакуации 300–400 мл, третьи после эвакуации некоторого количества мочи вводят в мочевой пузырь 200 мл дезинфицирующего раствора.
Считаем, что опорожнение мочевого пузыря при ОЗМ рефлекторного генеза целесообразно проводить фракционно, а у больных с доброкачественной гиперплазией простаты и имевшей место хронической задержкой мочеиспускания рационально дренирование мочевого пузыря по уретре мочеточниковым катетером или надлобковой капиллярной пункцией.
Ускользание эластического катетера в мочевой пузырь.
При использовании для катетеризации мочевого пузыря пластикового катетера необходимо убедиться, что он не имеет дефектов. Отрыв фрагмента катетера и ускользание его в мочевой пузырь является весьма неприятным осложнением, которое иногда может повлечь за собой даже открытое оперативное вмешательство.
При установке постоянного катетера без расширения на проксимальном конце в мочевой пузырь может ускользнуть плохо фиксированный катетер.
Этих неприятностей можно избежать, если пользоваться современными одноразовыми катетерами с канюлями на дистальном конце или катетерами Фолея.
При ускользании катетера в мочевой пузырь выполняется уретроцистоскопия, катетер захватывается щипцами и удаляется.
Острый эпидидимит (эпидидимоорхит). Иногда через несколько часов после однократной катетеризации мочевого пузыря или на фоне регулярной или постоянной катетеризации у больного развивается острый эпидидимит. Его возникновение объясняется тем, что во время эндоуретральных манипуляций, особенно при их грубом выполнении, травмируется семенной бугорок, что вызывает антиперистальтическое сокращение семявыносящих протоков. Инфекция из уретры ретроградно проникает в придаток каналикулярным путем.
Процесс начинается остро, с высокой температуры (до 39–40°С), озноба, болей в области яичка и придатка на стороне поражения, появляются гиперемия и отек мошонки, придаток увеличивается в размерах. У ряда больных резко утолщается семявыносящий проток. Часто воспалительный процесс из придатка переходит и на яичко – развивается эпидидимоорхит.
При возникновении острого эпидидимита любые эндоуретральные манипуляции противопоказаны!
Острый простатит.
Острое воспаление предстательной железы развивается вследствие попадания в ее ткань инфекции. Инфекция в простату может попасть гематогенным и каналикулярным (из задней уретры) путем, а также вследствие прямого повреждения простаты при катетеризации мочевого пузыря.
Катетеризация мочевого пузыря и другие эндоуретральные манипуляции сравнительно часто осложняются развитием острого простатита. Острый простатит проявляется частыми болезненными мочеиспусканиями, болями в крестце, промежности, над лоном. Иногда может развиться ОЗМ. Температура тела повышается до 39–40°С, отмечаются симптомы общей интоксикации.
Диагностика основывается на клинических проявлениях, данных анамнеза (переохлаждение, эндоуретральные манипуляции, воспалительные заболевания других органов). При ректальном исследовании отмечаются резкая болезненность и напряжение предстательной железы, ее увеличение. В крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в анализе мочи – лейкоцитурия. При УЗИ простата увеличена, структура ее неоднородна за счет появления гипоэхогенных участков
В случае развития ОЗМ при остром простатите, когда катетеризация мочевого пузыря противопоказана, мочевой пузырь можно опорожнить путем надлобковой капиллярной пункции, но лучше наложить пункционную цистостому, используя набор Cistophix.
Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря
Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря применяется в случае возникновения ОЗМ или хронической задержки мочеиспускания с большим количеством остаточной мочи, когда катетеризацию эластическим и металлическим катетерами выполнить не удалось из–за препятствия в уретре или когда катетеризация мочевого пузыря противопоказана. Противопоказаниями для катетеризации мочевого пузыря являются травма, опухоли, стриктуры и острые воспалительные заболевания уретры и мужских половых органов.
Пункция мочевого пузыря выполняется тонкой или толстой иглой, или троакаром. Прокол мочевого пузыря, производимый тонкой иглой, называется капиллярной пункцией.
Пункция мочевого пузыря осуществляется иглой, длина которой составляет 10–20 см.
Вполне понятно, что в случае ОЗМ вследствие тампонады мочевого пузыря сгустками крови капиллярная пункция совершенно бессмысленна.
Техника пункции мочевого пузыря.
При ОЗМ мочевой пузырь, переполненный мочой, поднимает переходную складку брюшины вверх и к передней стенке нижнего отдела живота прилежит участок передней стенки мочевого пузыря, не покрытый брюшиной. Убедившись путем перкуссии, а лучше методом УЗИ, что высоко над лоном распространяющееся притупление звука соответствует переполненному мочевому пузырю и между передней брюшной стенкой и мочевым пузырем в месте предполагаемой пункции нет петель кишечника, надлобковую область обрабатывают так же, как операционное поле, и производят анестезию 0,5% раствором новокаина.
По средней линии живота перпендикулярно коже на 1–2 см выше лонного сочленения иглой с мандреном прокалывают брюшную стенку. Иглу постепенно продвигают вглубь и попадают в полость мочевого пузыря (рис. 3.4). После извлечения мандрена по игле начинает выделяться моча. На павильон иглы надевают трубку и опорожняют мочевой пузырь. Можно эвакуировать мочу и шприцем.
Рис. 3.4. Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря
После окончания процедуры в момент извлечения иглы для предупреждения попадания мочи в околопузырное пространство необходимо плотно зажать просвет трубки, а еще лучше насаженным шприцем в процессе извлечения иглы осуществлять постоянную аспирацию.
Во избежание ранения срединной вены мочевого пузыря целесообразно после прокола апоневроза и мышц отклонить иглу на 1,5–2 см от средней линии. Использование приведенной техники выполнения пункции мочевого пузыря вслепую имеет ряд противопоказаний: недостаточное наполнение мочевого пузыря (когда он плохо пальпируется), рубцы в нижней части живота, подозрение на спаечный процесс в брюшной полости, беременность и геморрагический диатез.
Пункцию мочевого пузыря лучше выполнять под ультразвуковым контролем положения иглы, используя пункционный датчик с направителем. Датчик устанавливается на 2–3 см выше лонного сочленения, на экран монитора выводится наполненный мочевой пузырь и по направителю проводится пункционная игла. Продвижение иглы все время контролируется на экране монитора. Проникновение иглы в мочевой пузырь также хорошо видно на экране. Ультразвуковой контроль позволяет уточнить глубину нахождения иглы в мочевом пузыре, избежать повреждения аденомы простаты и задней стенки мочевого пузыря.
Использование ультразвукового наведения при пункции мочевого пузыря позволило значительно сократить противопоказания к этой процедуре.
Противопоказанием для пункции мочевого пузыря в случае использования ультразвукового наведения остаются только геморрагический диатез и нахождение между передней брюшной стенкой и мочевым пузырем петель кишечника в точке предполагаемой пункции мочевого пузыря.
В настоящее время получило всеобщее признание постоянное капиллярное дренирование мочевого пузыря. Для этой цели используется специальный стерильный одноразовый набор приспособлений Cistofix. В набор входит пункционная тонкостенная игла длиной 10 см, диаметром 4–5 мм, дренажная трубка, дистальный конец которой смоделирован в виде одного витка спирали. Трубка имеет большое количество боковых отверстий и торцовое отверстие, что обеспечивает ее хорошую и длительную функцию.
Капиллярное дренирование мочевого пузыря
После обработки кожи нижних отделов живота и лонного сочленения под новокаиновой анестезией производится пункция мочевого пузыря иглой из набора Cistofix (желательно под ультразвуковым наведением). Выделение мочи из иглы подтверждает нахождение иглы в просвете мочевого пузыря. Через просвет иглы в мочевой пузырь проводится дренажная трубка на соответствующую глубину так, чтобы дистальный конец трубки свернулся в пузыре в виде витка спирали. Игла извлекается, оставаясь на трубке. Тракцией в разные стороны за лепестки павильона иглы последняя продольно разъединяется на 2 части (рис. 3.5).
Рис. 3.5. Схема капиллярного дренирования мочевого пузыря с использованием системы Cistophix (а, б)
Таким образом, трубка освобождается от иглы, к ее канюле подсоединяется мочеприемник, что делает всю систему закрытой. Приведенная манипуляция позволяет длительно дренировать мочевой пузырь, обеспечивает адекватный отток мочи из мочевого пузыря и дает возможность подготовить пациента к открытой аденомэктомии или ТУР простаты.
Троакарная зпицистостомия
Технически эта операция не отличается от капиллярного постоянного дренирования мочевого пузыря. Только применяется троакар, диаметр просвета которого позволяет провести в мочевой пузырь трубку № 16–20 Ch.
Операция выполняется при пальпируемом мочевом пузыре под ультразвуковым контролем. На расстоянии 2–3 см от лонного сочленения по средней линии живота под местным обезболиванием делается разрез кожи и апоневроза длиной 1,5–2 см и через него производят пункцию мочевого пузыря троакаром с диаметром канала № 16–20 Ch перпендикулярно коже живота (рис. 3.6). Извлекают стилет троакара и через тубус в мочевой пузырь вводят трубку с торцевым и боковыми отверстиями или катетер Фолея или растянутый металлическим проводником катетер Пеццера или Малеко. Тубус извлекают, а трубку фиксируют швом к коже. Эта операция, если выполняется вслепую без ультразвукового контроля, чревата рядом специфических осложнений: перфорацией брюшины, повреждением петель кишечника, предстательной железы и задней стенки мочевого пузыря, паравезикальной гематомой.
Рис. 3.6. Троакарная эпицистостомия:
а – общая схема; б – этапы установки дренажной трубки в мочевой пузырь (по А. В. Люлько, 1996)
Большинство перечисленных осложнений можно избежать, выполняя троакарную эпицистостомию под ультразвуковым наведением (см. капиллярную пункцию мочевого пузыря) или под оптическим контролем.
Наша методика троакарной эпицистостомии под оптическим контролем у больных с ОЗМ на почве ДГПЖ сводится к следующему. Пациенту выполняется цистоскопия, причем цистоскоп по уретре проводится под оптическим контролем. После осмотра мочевого пузыря на экран телевизионной установки выводится передняя стенка мочевого пузыря, в пузырь вводят 400 мл теплого раствора фурацилина. Проводится обработка кожи передней брюшной стенки между пупком и лобком антисептиком.
Под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина (200 мл) выполняют разрез кожи и клетчатки длиной 1–1,5 см по средней линии, отступив на 2–3 см от лонного сочленения до апоневроза прямых мышц живота. Новокаин дополнительно вводится под апоневроз (в правую и левую прямую мышцы живота и в предпузырное пространство). Затем троакаром с внутренним просветом тубуса № 16–20 вращательными движениями прокалываются апоневроз и мышцы. Давление троакара на переднюю стенку мочевого пузыря хорошо видно на экране монитора при телевизионной цистоскопии. Винтообразным движением под визуальным контролем перфорируется стенка мочевого пузыря. После проникновения троакара в мочевой пузырь удаляется стилет троакара и по просвету его тубуса в мочевой пузырь проводится катетер Фолея соответствующего диаметра. В баллончик катетера вводится 10 мл жидкости, удаляется тубус троакара и катетер подтягивается до соприкосновения баллончика со стенкой мочевого пузыря. Постоянный цистоскопический контроль позволяет избежать случайных повреждений задней стенки мочевого пузыря и простаты.
Открытая эпицистостомия
При ОЗМ абсолютными показаниями к экстренной открытой эпицистостомии являются разрыв уретры; разрыв мочевого пузыря; тампонада мочевого пузыря сгустками крови при безуспешных попытках эвакуировать их катетером–эвакуатором; перфорация уретры при катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером; как последнее средство восстановления оттока мочи из мочевого пузыря при ОЗМ в случае, когда катетеризация невозможна, а пункция мочевого пузыря уже неоднократно выполнялась.
Техника операции.
Операция выполняется под местной или эпидуральной анестезией.
По средней линии между лобком и пупком рассекаются кожа с подкожной клетчаткой и апоневроз по белой линии. Прямые мышцы раздвигаются крючками. Складка брюшины сдвигается марлевым шариком кверху после рассечения поперечной фасции. После этого приема обнажается стенка мочевого пузыря, которая легко распознается по продольно расположенным мышечным волокнам детрузора и идущим в этом же направлении венам. На стенку мочевого пузыря ближе к верхушке накладывают две капроновые нити–держалки на расстоянии 2 см одна от другой и между ними рассекают стенку мочевого пузыря разрезом длиной 2–3 см (рис. 3.7).
Рис. 3.7. Этапы открытой эпицистостомии:
а, 6 – нижнесрединный доступ к передней стенке мочевого пузыря; в – линия разреза передней стенки мочевого пузыря; г – вскрытие полости мочевого пузыря; д, е – введение в мочевой пузырь дренажной трубки, наложение швов на рану мочевого пузыря и передней брюшной стенки (по А. В. Люлько, 1996)
Содержимое пузыря эвакуируют с помощью вакуумного отсоса. Проводят пальцевую ревизию мочевого пузыря. При необходимости выполнения дополнительных манипуляций разрез стенки мочевого пузыря расширяют книзу. После ревизии мочевого пузыря в него вводят полихлорвиниловую трубку или катетер Пеццера или Малеко. Чтобы правильно установить трубку, вначале ее погружают до дна мочевого пузыря, а затем оттягивают обратно на 2–3 см. Рану мочевого пузыря вокруг дренажной трубки плотно ушивают двухрядными узловыми викриловыми швами, трубка дополнительно фиксируется к стенке мочевого пузыря отдельной нитью. В качестве дренажной трубки можно использовать и катетер Фолея № 20–24 Ch. Баллон катетера заполняется 15 мл раствора, что обеспечивает его фиксацию в мочевом пузыре и предотвращает затекание мочи в предпузырное пространство. Мочевой пузырь одним–двумя швами фиксируется к прямым мышцам живота. Рана послойно ушивается до дренажной трубки и резинового выпускника. Дренажная трубка фиксируется лигатурами, наложенными на кожную рану.
Начинающим урологам открытую эпицистостомию следует выполнять на наполненном мочевом пузыре. Это упрощает обнажение мочевого пузыря и отслаивание брюшинной складки и в большинстве случаев удается избежать вскрытия брюшины.
Цистостому необходимо формировать как можно ближе к верхушке мочевого пузыря. Высокое положение цистостомической трубки в мочевом пузыре обеспечивает ей хорошую дренажную функцию, уменьшает опасность развития мочевых затеков и создает благоприятные условия для выполнения повторных открытых операций, позволяя избежать конфликта с брюшиной, так как для расширения раны отпадает необходимость делать разрез кверху, а рассечение раны пузыря книзу безопасно. При низко наложенной цистостоме конец трубки упирается в шейку мочевого пузыря и вызывает боли и ложные позывы к мочеиспусканию.
В ходе операции не следует широко мобилизовать мочевой пузырь, чтобы не создавать свободных пространств, в которых могут образоваться мочевые затеки и скапливаться кровь.
Предпузырное пространство целесообразно дренировать на 1–2 дня резиновым выпускником для эвакуации мочи или крови, которые могут попасть в эту область после операции.
Многие урологи рекомендуют выполнять фиксацию мочевого пузыря к прямым мышцам живота с целью профилактики затекания мочи в предпузырное пространство. Кроме того что фиксация мочевого пузыря к прямым мышцам живота предотвращает мочевую инфильтрацию, она препятствует смещению пузыря при случайном выпадении цистостомической трубки и повторное введение дренажной трубки в полость пузыря возможно без расширения раны. Если пузырь не фиксирован к мышцам, то при выпадении трубки он уходит под лонное сочленение и без повторного вмешательства ввести трубку в полость пузыря не удается.
В ряде случаев приходится накладывать цистостому больным, которые ранее были оперированы по поводу ДГПЖ или заболеваний мочевого пузыря и операция была закончена эпицистостомой.
Доступ к мочевому пузырю через старый послеоперационный рубец весьма сложен из–за выраженного спаечного процесса в области передней стенки мочевого пузыря. Для облегчения выполнения операции мы пользуемся следующим приемом. Доступ к мочевому пузырю осуществляют поперечным надлобковым разрезом, отступив от лонного сочленения на 2–3 см. Рассекают кожу, клетчатку и апоневроз прямых мышц живота. Затем, отступив от средней линии, в зоне которой отмечаются мощные рубцы, влево или вправо на 3–4 см тупым путем расслаивают прямую мышцу до предпузырной клетчатки. Здесь, как правило, рубцовых сращений между мышцами и мочевым пузырем уже не бывает. Легко обнаруживается стенка мочевого пузыря и в этом месте выполняется цистотомия. Здесь же формируется и цистостома.
В послеоперационном периоде такая казалось бы простая в техническом отношении операция может дать целый ряд специфических осложнений.
Основными осложнениями являются выпадение дренажной трубки или нарушение ее дренажной функции. Недостаточная фиксация цистостомической трубки способствует ее выходу из мочевого пузыря, а использование очень мягкой трубки может привести к ее перегибу и нарушению проходимости. Первым признаком нарушения проходимости цистостомической трубки или выхода ее из мочевого пузыря является прекращение выделения мочи по трубке или просачивание мочи между швами раны передней брюшной стенки. В этих случаях возникает необходимость в смене дренажной трубки или в повторном введении ее в полость мочевого пузыря.
Особого внимания заслуживает вопрос об осложнениях, которые могут развиться при смене цистостомического дренажа, в качестве которого использованы катетеры Пеццера или Малеко.
Форсированное введение катетера Пеццера через надлобковый свищ, когда не учитывается глубина залегания мочевого пузыря и направление хода свищевого канала, может осложниться перфорацией брюшины, повреждением петель кишечника с последующим развитием перитонита. Чтобы избежать этого осложнения, необходимо перед введением катетера Пеццера с помощью прямых уретральных бужей (№ 18–20 Ch) определить направление и глубину свищевого хода, что позволит катетер соответствующего диаметра проводить в строгом соответствии с полученными при зондировнии свищевого хода данными.
При введении катетера Пеццера по свищевому ходу в мочевой пузырь возможна и другая ошибка. При недостаточном погружении головки катера последняя не проникает в мочевой пузырь, а остается между мышцами и передней стенкой мочевого пузыря. Это является следствием неверно установленной глубины свищевого хода и расстояния до дна мочевого пузыря от кожи передней стенки живота. В таких случаях катетер не удается перемещать в вертикальном направлении, он неподвижен. Катетер не функционирует, вводимая по нему жидкость не попадает в мочевой пузырь и выделяется наружу мимо катетера.
В таком случае катетер необходимо извлечь и, проведя повторное зондирование свища, продвинуть его на нужную глубину.
Критериями правильного положения катетера Пеццера в мочевом пузыре являются возможность свободного его вращения вокруг оси и погружение до дна или шейки мочевого пузыря, что сопровождается болью в низу живота, иррадиирующей в головку полового члена; хорошая функция катетера, подтвержденная промыванием мочевого пузыря.
Вообще надо помнить о том, что если формирование свищевого канала не закончилось, то смена цистостомической трубки чревата опасностью повреждения околопузырных тканей, брюшины и развития мочевой инфильтрации и мочевых затеков. Велика вероятность попадания трубки в околопузырное пространство, что проявляется резким нарушением функции цистостомы.
В случае развития подобных осложнений при смене надлобковых дренажных устройств, особенно после уже предпринятой безуспешной попытки замены дренажа вслепую, нужно выполнить рецистостомию.
При смене катетера Пеццера необходимо пользоваться специальными устройствами, позволяющими растянуть головку катетера, что облегчает проведение его по свищевому каналу.
При удалении катетера Пеццера или Малеко возможен отрыв головки катетера в силу массивного отложения солей на части катетера, находящейся в мочевом пузыре. Удаление оторванной головки катетера из мочевого пузыря не относится к числу неотложных мероприятий, но откладывать его на длительный срок нельзя, так как головка катера становится ядром образования камня в мочевом пузыре.
Возможность отрыва головки катетеров Пеццера или Малеко снижается при соблюдении сроков смены катетера (1 раз в месяц) и при использовании специальных устройств, позволяющих растянуть головку катетера и тем самым уменьшить ее окружность, что облегчает прохождение головки по свищевому ходу.
Извлечение оторвавшейся головки катетера можно осуществить корнцангом под контролем видеоцистоскопии. Цистоскоп может быть введен в мочевой пузырь по уретре или через надлобковый свищ.
Можно удалить оторвавшуюся головку через надлобковый свищ и под рентгеновским контролем. Головка катетера хорошо видна на рентгеновском экране.
На высоте развития ОЗМ на почве ДГПЖ могут быть выполнены и такие операции, как ТУР простаты или надлобковая аденомэктомия, которые устранят одновременно ОЗМ и причину ее возникновения.
Показаниями к экстренной аденомэктомии являются ОЗМ при давности не более трех суток, тампонада мочевого пузыря сгустками крови при аденоме простаты, интратригональный рост аденомы, когда она вызывает сдавление мочеточников.
Чреспузырная надлобковая аденомэктомия
Чреспузырная аденомэктомия – один из вариантов оказания помощи больным с острой задержкой мочи на почве ДГПЖ.
В случае отсутствия значимых сопутствующих заболеваний, при длительности ОЗМ не более суток, отсутствии признаков уретрита, уретроррагии после многократных катетеризаций мочевого пузыря может рассматриваться вопрос о выполнении одномоментной аденомэктомии.
Техника операции.
Нижнесрединным или поперечным надлобковым разрезом рассекаются кожа, подкожная клетчатка и апоневроз прямых мышц живота, а при поперечном разрезе – и частично апоневроз наружной косой мышцы справа и слева.
Прямые мышцы расслаиваются по средней линии и широко разводятся крючками. Предпузырную фасцию рассекают в поперечном направлении и тупфером смещают складку брюшины кверху, что позволяет обнажить переднюю стенку мочевого пузыря. Стенка мочевого пузыря у верхушки прошивается двумя капроновыми лигатурами–держалками и между ними пузырь вскрывается. Рану пузыря растягивают в поперечном направлении и проводят ревизию пузыря. Исследуется состояние шейки, внутреннего отверстия уретры, определяется тип роста ДГПЖ.
Циркулярно рассекается слизистая мочевого пузыря в области перехода шейки в ткань аденомы. После этого указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, смещают предстательную железу кверху в полость мочевого пузыря, а указательным пальцем правой руки, введенным во внутреннее отверстие уретры и проникшим в слой между аденомой простаты и ее хирургической капсулой, тупым путем вылущивают и удаляют аденоматозные узлы (рис. 3.8).
Рис. 3.8. Схема выполнения чреспузырной аденомэктомии
а – выделение левой доли гиперплазированной ткани простаты; б – выделение правой доли; в – отделение аденоматозной ткани простаты от уретры
С целью гемостаза на края капсулы аденомы, обращенные в просвет мочевого пузыря, накладывают викриловые швы. По уретре в мочевой пузырь вводится катетер Фолея, его баллон заполняется раствором до полного прекращения поступления крови в полость пузыря. Мочевой пузырь ушивают наглухо или временно оставляют надлобковый дренаж. При глухом шве мочевого пузыря его дренируют с помощью двухходового катетера Фолея или двух полиэтиленовых трубок. В предпузырное пространство вводят дренажную трубку на 24–48 ч. В течение 4–5 суток после операции проводится постоянное капельное промывание мочевого пузыря антисептическим раствором {раствор фурацилана 1:5000) с целью профилактики образования в нем сгустков крови и механического удаления из пузыря микрофлоры.
В первые 2–3 суток необходимо строго следить за функцией дренажных трубок, количеством и характером выделяющейся из мочевого пузыря жидкости. Строго учитывается суточный диурез. Если по уретре в мочевой пузырь был проведен катетер Фолея и его баллон был помещен в ложе аденомы с целью гемостаза, то каждый день после операции из баллона надо эвакуировать по 5 мл раствора, контролируя после этого гемостатический эффект. Катетер Фолея удаляется на 6–е сутки после операции. Цистостома удаляется на 12–14–й день после проверки проходимости уретры.
В послеоперационном периоде необходимо проводить антибактериальную терапию, адекватную гидратацию и контролировать состояние свертывающей системы крови.