Дословный перевод термина «анурия» звучит как отсутствие мочи. В клинической практике под анурией понимается состояние, когда за сутки в мочевой пузырь поступает не более 50 мл мочи.
В зависимости от этиологии анурию принято делить на преренальную, ренальную, постренальную и аренальную.
Этиология и патогенез
Преренальная анурия возникает вследствие острой ишемии почек (шок, сердечная недостаточность, острая кровопотеря, тромбозы и эмболии почечных артерий).
Ренальная анурия развивается в силу первичного поражения патологическим процессом почечной паренхимы: отравление нефротоксичными ядами, солями тяжелых металлов, острый гломерулонефрит, острый двусторонний пиелонефрит или острый пиелонефрит единственной почки.
Постренальная анурия возникает в том случае, когда моча не поступает в мочевой пузырь из–за механического препятствия в верхних мочевыводящих путях. Наиболее частыми причинами постренальной анурии являются камни обоих мочеточников или мочеточника единственной почки, сдавление мочеточников опухолью извне или прорастание опухоли в мочеточники, случайная интраоперационная перевязка мочеточников, обструкция на уровне канальцев нефронов при так называемом мочекислом кризе.
Аренальная анурия наблюдается после удаления единственной почки или после последовательного удаления обеих почек при подготовке больного с терминальной ХПН к трансплантации почки.
Клинические проявления анурии зависят от вызвавших ее причин. Преренальная и ренальная анурия является II стадией развития острой почечной недостаточности (ОПН).
Патогенез преренальной анурии – острая ишемия почек, клетки эпителия канальцев которых очень чувствительны к кислородному голоданию. При острой недостаточности кровообращения (падение артериального давления ниже 60 мм рт.ст.) происходит шунтирование крови через сосуды околомозгового вещества почки в обход коркового, вследствие чего клетки эпителия канальцев нефронов, не получая кислорода, претерпевают изменения от дискомплектации до некробиоза с разрывом базальной мембраны канальцев. Жидкость из просвета канальцев переходит в интерстициальную ткань почки, вызывая ее отек, что приводит к сдавлению канальцев и венозных капилляров снаружи. Такое состояние иногда сопровождается полным прекращением функции почек.
При анурии, вызванной экзогенными нефротоксическими веществами, происходит первичное повреждение эпителия канальцев нефронов в виде их некроза. Некротизированные клетки эпителия канальцев нефронов обтурируют просвет канальцев, что нарушает отток мочи из клубочков. Отек интерстициальной ткани вызывает нарушение гемодинамики в почке и является причиной ишемии паренхимы. Развиваются олигурия и анурия.
Клиническая картина
Широкая гамма этиологических факторов, вызывающих пре– и ренальную анурию, объясняет различную клиническую картину только начала заболевания. Уже спустя 2–3 суток после воздействия на человека перечисленных агрессивных факторов появляется классический признак острой почечной недостаточности – уменьшение суточного диуреза.
Постреналъная анурия вызывается окклюзией верхних мочевыводящих путей. В этой ситуации повышается внутрилоханочное давление, что вызывает лоханочно–почечные рефлюксы, которые способствуют развитию отека интерстициальной ткани почки и ее гипоксии. Некробиотические процессы в эпителии канальцев нефронов развиваются через 6–8 суток после окклюзии. Эта форма анурии чаще обратима, чем пре– и ренальная анурия.
Постренальная анурия представляет для уролога наибольший интерес, поскольку причиной ее является нарушение проходимости верхних мочевыводящих путей. Постренальная анурия значительно позже, чем другие формы анурии, проявляется уремической интоксикацией. При восстановлении оттока мочи хотя бы из одной почки явления азотемии исчезают.
Постренальная анурия, возникшая вследствие внезапной обтурации верхних мочевыводящих путей, сопровождается болями в поясничной области, часто по типу ПК. Если обструкция мочеточника вызвана сдавлением мочеточника извне (опухоль, забрюшинный фиброз), то боли в поясничной области носят ноющий постоянный характер. На фоне этих болей происходит постепенное уменьшение суточного диуреза с переходом в анурию.
Диагностика
Диагностика анурии особых сложностей не представляет. Отсутствие мочи в мочевом пузыре в течение 12–24 ч подтверждает диагноз анурии. При обследовании больного с анурией уролог должен в первую очередь исключить обструкцию верхних мочевыводящих путей.
После изучения жалоб больного, анамнеза заболевания и проведения физикального обследования выполняются стандартные лабораторные исследования: анализы крови и мочи общие, исследование крови на содержание мочевины и креатинина. После этого проводятся специальные исследования, которые должны исключить или подтвердить постренальный генез анурии. Для этого больному необходимо выполнить УЗИ почек.
Если в ходе исследования чашечнолоханочная система почек (или единственной почки) не расширена, нет признаков гидронефроза или уретерогидронефроза, то обструкцию верхних мочевыводящих путей можно исключить, а анурия может рассматриваться как преренальная или ренальная. Если по каким–либо причинам выполнение УЗИ почек невозможно, то урологу приходится уточнять состояние верхних мочевыводящих путей катетеризацией мочеточников и выполнением двусторонней ретроградной урртррогряфиц для документального подтверждения состояния мочеточников и лоханок почек. Перед проведением ретроградной уретеропиелографии больному выполняется обзорная урограмма с целью выявления рентгенпозитивных конкрементов. Если на рентгенограмме контрастное вещество в лоханки почек не поступает, то это подтверждает обструкцию мочеточников и постренальную анурию (рис. 4.1). Если контрастное вещество свободно поступает в лоханки почек, то речь идет о преренальной или ренальной ануреи.
Лечение
Больные с анурией подлежат немедленной госпитализации. В случае преренальной или ренальной анурии пациенты должны быть госпитализированы в реанимационное отделение или гемодиализа, где им может быть оказана специализированная помощь вплоть до применения гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза. Если подтверждается постренальная анурия, то помощь пациенту оказывается урологом, а в случае необходимости после восстановления оттока мочи из почек могут быть дополнительно проведены сеансы гемодиализа.
В случае постренальной анурии у пациентов с двумя почками восстановить отток мочи необходимо сразу с обеих сторон, а не ограничиваться восстановлением пассажа мочи только с одной стороны. Это позволит исключить возможность дренирования плохо функционирующей почки, которая не сможет обеспечить адекватную элиминацию шлаков из организма. Кроме того, длительно сохраняющаяся обструкция верхних мочевыводящих путей в почке будет способствовать развитию необратимых изменений в нефронах почки.
Первым лечебным мероприятием, которое должно быть проведено в случае постренальной анурии является попытка восстановления оттока мочи из почек путем катетеризации лоханок с обеих сторон. Если катетеризацией пассаж мочи восстановлен, то катетеры оставляются в лоханках на 24–48 ч и за это время принимается решение о способе окончательного восстановления оттока мочи из почек в зависимости от причины, вызвавшей обструкцию мочеточников. Более рационально отведение мочи из почек осуществить установкой внутренних мочеточниковых стентов, что позволит относительно длительное время осуществлять адекватный отток мочи из почек и снизить опасность развития острого пиелонефрита.
Техника дренирования лоханки почки самоудерживающимся катетером–стентом с двойным кольцом типа «DJ»
Перед манипуляцией по обзорной урограмме приблизительно измеряется длина мочеточника и подбирается соответствующей длины стент.
Цистоскопия катетеризационным цистоскопом.
В мочеточник проводится мочеточниковый катетер № 3–4, по которому в лоханку вводится 4–5 мл контрастного вещества и катетер удаляется. Собранная система проводник–стент–толкатель–фиксатор вводится через канал цистоскопа в мочевой пузырь. Конец стента, выпрямленный проводником, вводится в устье мочеточника по методике проведения мочеточникового катетера. Проведение стента должно осуществляться под рентгеновским контролем. Когда почечный конец стента оказывается в лоханке почки (это четко определяется на рентгеновском экране при контрастированной лоханке), металлический проводник подтягивается до полного сворачивания почечной спирали стента в лоханке. Затем проводник извлекается и одновременно толкателем пузырный конец стента продвигается из канала цистоскопа в мочевой пузырь. Положение пузырной спирали стента в мочевом пузыре должно быть проконтролировано цистоскопически. Положение всего стента уточняется рентгенограммой (рис.4.2).
Если восстановить отток мочи из почек путем катетеризации не удается, то ставится вопрос об отведении мочи путем нефростомии. Как мы уже отмечали выше, нефростомы надо накладывать с обеих сторон для исключения возможного дренирования почки, функциональное состояние которой хуже, чем той, которая оказалась недренированной. До операции правильно оценить остаточную функцию каждой почки у больного с постренальной анурией весьма сложно.
В настоящее время лучшим способом отведения мочи из почек при постренальной анурии, которую невозможно разрешить катетеризацией мочеточников или установкой внутренних стентов, является пункционная чрескожная нефростомия. Эта малоинвазивная процедура может быть выполнена с двух сторон даже тяжелым больным. Однако пункционная нефростомия требует наличия специального оборудования и ультразвуковой установки с пункционным датчиком. Выполнение пункционной нефростомии без соответствующего инструментария чревато развитием осложнений и только будет дискредитировать методику. Техника пункционной нефростомии приведена в теме «Почечная колика».
Если постренальная анурия возникла в силу обтурации мочеточников конкрементами, то необходимо предпринять попытку восстановления проходимости мочеточников методом УРС с контактной литотрипсией.
До настоящего времени открытая нефростомия не потеряла своего значения и пока еще частота ее выполнения с целью восстановления оттока мочи из почки, вызванного камнем, остается высокой. В таких случаях при выполнении открытой нефростомии удаляется и конкремент, если локализация камня позволяет это сделать, не выполняя второго разреза.
При обтурации мочеточника единственной почки показано раннее вмешательство по восстановлению оттока мочи из почки (в течение 2–4 ч с момента поступления больного в стационар), так как обычная катетеризация мочеточника в этом случае может осложниться острым пиелонефритом, что при условии единственной почки крайне усложнит положение пациента.
Если анурия развилась в силу сдавления мочеточников опухолью извне, что чаще бывает при раке шейки матки, раке яичников, метастазах в забрюшинных лимфатических узлах, то в таких случаях адекватным методом отведения мочи, позволяющим обеспечить удовлетворительное качество жизни пациента, является проведение в лоханки обеих почек самоудерживающихся катетеров–стентов типа «D». В противном случае больным приходится накладывать пункционные или открытые нефростомы.
После наложения нефростом или установки внутренних катетеров–стентов для улучшения циркуляции крови и активации обменных процессов в почках пациентам назначаются такие препараты, как эуфиллин, пентоксифиллин, трентал, венорутон, фуросемид (пентоксифиллин назначают по 100 мг (5 мл) внутривенно или по 1–2 таблетки 3 раза в сутки, венорутон – по 300 мг в капсулах или по 500 мг в инъекциях 3 раза в сутки).
Прогноз в случаях постренальной анурии зависит от своевременности восстановления оттока мочи из почек. Восстановление оттока мочи из почек при постренальной анурии давностью 3–4 суток еще может привести к полному восстановлению функции почек.
Техника открытой нефростомии
Под общим обезболиванием производится люмботомия в 11–м межреберье. Выделяется почка из жировой клетчатки, затем – задняя поверхность лоханки, которая обычно бывает напряженной за счет переполнения мочой. Лоханка вскрывается, из чашечно–лоханочной системы почки эвакуируется моча. Проводится ревизия чашечно–лоханочной системы (инструментом, а если возможно, то и пальцем), удаляются конкременты. Если по данным дооперационного обследования было установлено, что в чашечно–лоханочной системе почки были конкременты, а при ревизии почки камни обнаружить не удалось, то необходимо провести интраоперационную пиелоскопию. Мы с успехом используем для этой цели гибкий уретроцистоскоп № 16 Ch. Инструмент позволяет осмотреть каждую чашечку и удалить даже маленькие камни. Если анурия развилась вследствие камня мочеточника и он определяется пальпаторно через люмботомическую рану, то такой камень надо удалить.
Когда чашечно–лоханочная система освобождена от конкрементов, приступают к формированию нефростомы.
Через разрез в лоханке в нижнюю или среднюю чашечку вводится мужской металлический катетер или изогнутый уретральный буж Гюйона, паренхима перфорируется насквозь продвижением инструмента изнутри наружу в зоне ребра почки. На выстоящий из паренхимы почки конец инструмента насаживается дренажная трубка и последняя протягивается в лоханку почки. В стенке участка трубки, который будет находиться в лоханке почки, делается боковое отверстие. Конец трубки, находящийся в лоханке, желательно провести в верхнюю чашечку, что будет препятствовать выскальзыванию трубки из почки в послеоперационном периоде. Трубка фиксируется викриловой нитью к капсуле почки.
Рис. 4.3. Нефростомия:
а – этап введения дренажной трубки в чашечно–лоханочную систему почки; б – установка трубки в чашечно–лоханочной системе и фиксация трубки к фиброзной капсуле почки
Ушивается отверстие в стенке лоханки почки и проверяется герметизм наложенных швов (рис. 4.3).
К лоханке почки через отдельный разрез подводится дренажная трубка, поясничная рана ушивается послойно.