Перекрут яичка
Под перекрутом яичка следует понимать поворот яичка вокруг вертикальной или горизонтальной оси более чем на 180°, приводящий к перекруту семенного канатика и нарушению крово– и лимфообращения в яичке (рис. 7.1). Развивается острая ишемия яичка и выраженный болевой синдром. Поэтому каждый случай острых болей в мошонке и яичке требует исключения перекрута яичка, так как без немедленного его разворота может развиться некроз.
Рис. 7.1. Схема перекрута правого яичка
Перекрут яичка – относительно редкая патология, он происходит примерно у одного из 4000 мужчин в возрасте до 25 лет. Однако он может также произойти у новорожденных, у мужчин старшего возраста.
У большинства лиц мужского пола перекрут яичка не может произойти, поскольку окружающие его ткани хорошо присоединены к мошонке. Аномалия по типу «язык колокола» используется для определения врожденной патологии у мужчин, у которых яички висят в пределах мошонки и могут свободно смещаться, как язык колокола при легком скручивании. Нужно подчеркнуть, что у мужчин, имеющих данную аномалию развития, такая патология может возникнуть с любой стороны.
До настоящего времени нет единого мнения в отношении термина, который бы отражал сущность этого патологического состояния. В литературе встречаются термины «перекрут яичка», «перекрут семенного канатика», «заворот яичка», «заворот семенного канатика», «перекрут семенного канатика и яичка». Причем в большинстве работ, посвященных этому патологическому состоянию, авторы употребляют сразу 2–3 приведенных термина. Нам кажется, что более оправдано использовать термин «перекрут яичка», поскольку в нем отражена сущность развития патологического состояния.
Перекрут яичка возникает в случае патологической подвижности яичка, чаще в силу недоразвитости связки Гунтера, которая в норме фиксирует яичко ко дну мошонки и препятствует его повороту вокруг оси семенного канатика.
Почему происходит перекрут яичка, да еще в ряде случаев и неоднократный (более 360°), до конца неясно. Приводимые в современных руководствах объяснения не дают четкого представления о силах, действующих на яичко и заставляющих его совершить винтообразное движение вокруг оси семенного канатика. Так, указывается, что повышенная подвижность яичка способствует тому, что при травме мошонки, внезапном напряжении мышц передней брюшной стенки (резкие движения, борьба, прыжки, падения, ушибы) яичко может перекручиваться чаще всего вокруг оси семенного канатика.
Нам представляется более логичным следующий механизм возникновения перекрута яичка. Перекрут яичка вокруг продольной оси семенного канатика происходит в случае винтообразного действия силы на яичко снизу вверх. Это может произойти при интенсивном сокращении мошонки (когда дно мошонки поднимается вверх) и мышцы кремастера. При неразвитости или отсутствии связки Гунтера яичко может поворачиваться вокруг оси семенного канатика. Этот механизм нам кажется наиболее вероятным, поскольку чаще всего перекрут яичка развивается ночью, во сне, когда перечисленные причины (резкие движения, борьба, прыжки, падения, ушибы) отсутствуют.
Рис. 7.2. Формы пререкрута яичка. Описание в тексте (по Я. Б. Юдину, 1987)
Яичко чаще всего перекручивается снаружи внутрь.
Различают три формы перекрута яичек.
1. Экстравагинальная форма – яичко перекручивается вокруг оси семенного канатика вместе с влагалищной оболочкой. При этом ишемия яичка происходит за счет перекрута семенного канатика на уровне между паховым каналом и яичком. На операции такую форму перекрута диагностируют при осмотре семенного канатика до вскрытия влагалищной оболочки яичка, на нее приходится до 10% всех случаев заболевания (рис. 7.2, а).
2. Интравагинальная форма – яичко перекручивается вокруг части семенного канатика, расположенного в полости влагалищной оболочки яичка. Семенной канатик на протяжении от наружного пахового кольца до влагалищной оболочки яичка не изменен. Выявить эту форму перекрута возможно только после вскрытия влагалищной оболочки яичка и выведения яичка в рану (рис.7.2, б).
3. Перекрут яичка на брыжейке придатка – придаток яичка остается неизмененным, а ишемия яичка развивается в силу непроходимости сосудов, проходящих к яичку по брыжейке придатка (рис. 7.2, в).
Степень выраженности перекрута яичка бывает различной, от 180° до 360°. В ряде случаев наблюдается неоднократный перекрут яичка вокруг оси семенного канатика. Описаны случаи перекрута яичка на 1080°.
Макроскопически при перекруте яичко увеличено, цвет его – от вишневого до черного. В оболочках яичка скапливается геморрагический выпот. Микроскопически определяется некроз семенных канальцев, а в межканальцевой строме – диффузное кровоизлияние.
Степень деструктивных изменений при перекруте яичка зависит от продолжительности непроходимости сосудов семенного канатика. Считается, что если в течение 6 ч от начала заболевания не произвести раскручивание яичка и не восстановить проходимость сосудов семенного канатика, то яичко погибнет.
Клиническая картина и диагностика
Клинически перекрут яичка проявляется внезапно возникающей болью в яичке, вызванной острой ишемией органа. Боль иррадиирует в паховую область и низ живота. Быстро развивается отек соответствующей половины мошонки.
Такая клиническая картина напоминает ущемление паховой грыжи.
Яичко на стороне поражения увеличено, подтянуто к наружному кольцу пахового канала из–за укорочения семенного канатика. В первые часы заболевания преобладает общая реакция (слабость, тошнота, иногда рвота, может развиться коллапс), а местные проявления (незначительные боли в яичке) иногда остаются незамеченными.
В более поздние сроки заболевания на первый план выступают местные симптомы: отек кожи мошонки и ее гиперемия, увеличение яичка. Яичко плотное, болезненное при пальпации. Семенной канатик утолщен, болезненный, подвижность яичка ограничена.
В подобных ситуациях часто ошибочно диагностируется острый эпидидимит или орхит.
Перекрут интраабдоминально расположенного яичка (при абдоминальной форме крипторхизма) проявляется болями в животе, рвотой, повышением температуры тела до 38°С и выше, возникают признаки раздражения брюшины. В этих случаях при осмотре больного мошонка не изменена. С развитием некроза яичка нарастает отек мошонки, усиливаются проявления интоксикации. Отек мошонки может быть настолько выраженным, что напоминает гангрену мошонки.
Диагностика перекрута яичка основывается на клинических проявлениях болезни (сильные боли в яичке, появившиеся внезапно), результатах физикального обследования больного (яичко увеличено, болезненно, подтянуто к наружному кольцу пахового канала и расположено горизонтально, семенной канатик утолщен). Отмечается положительный симптом Preh???па (в приподнятом положении мошонки боль не уменьшается, как это бывает при остром эпидидимите, а усиливается). При перекруте яичка усиление боли при поднимании мошонки и яичка верх объясняется еще большим сдавлением сосудов семенного канатика и усилением ишемии яичка.
В начале заболевания изменений со стороны анализов крови и мочи не отмечается.
Однако не всегда физикальное обследование позволяет диагностировать перекрут яичка, так как его клиническая картина часто не отличается от таковых проявлений других острых заболеваний органов мошонки.
Для подтверждения или исключения диагноза «перекрут яичка» в настоящее время с успехом применяется цветное ультразвуковое допплеровское сканирование яичек и динамическая сцинтиграфия яичек. Эти исследования позволяют уточнить состояние васкуляризации яичка.
Дифференциальная диагностика.
Острая боль в мошонке является одним из основных признаков всех острых заболеваний органов мошонки, в том числе и перекрута яичка.
Перекрут яичка при несвоевременном лечении может иметь тяжелые последствия, поэтому боль в мошонке следует рассматривать как признак ургентной ситуации.
Причинами острой боли в мошонке могут быть:
1. перекрут яичка;
2. острый эпидидимит или орхит;
3. перекрут гидатиды яичка или придатка;
4. травма яичка с кровоизлиянием под белочную оболочку;
5. ущемленная паховая грыжа;
6. злокачественная опухоль яичка;
7. идиопатический отек мошонки;
8. острая водянка оболочек яичка;
9. геморрагический васкулит.
Таким образом, при острой боли в мошонке необходимо дифференцировать все эти заболевания, но обычно приходится дифференцировать перекрут яичка и острый эпидидимит. Ниже приводится таблица, облегчающая диагностику этих заболеваний по клиническим признакам (табл. 7.1).
Таблица 7.1. Дифференциальная диагностика перекрута яичка и острого эпидидимита
| Признак | Перекрут яичка | Острый эпидидимит |
| Начало заболевания | Острое | Постепенное/подострое |
| Тошнота | Часто | Редко |
| Боль | Сильная | От умеренной до сильной |
| Лихорадка | Нет | Часто |
| Анализ мочи | Норма | Часто лейкоцитурия |
| Приподнимание мошонки | Боль не меняется или усиливается | Боль уменьшается |
| Положение яичка | Высокое (у корня мошонки) или аномальное положение оси яичка | Обычное (на дне мошонки) |
Использование приведенных дифференциально–диагностических признаков не исключает ошибок в диагностике, поэтому необходимо применять специальные методы обследования больных. Только цветное допплеровское УЗИ или динамическая сцинтиграфия яичек с технецием позволяют выявить признаки нарушения кровообращения в яичке, т.е. подтвердить или исключить перекрут яичка.
Допплеровское цветное УЗИ позволяет получить сведения об артериальном и венозном кровотоке в яичке. Отсутствие кровотока при соответствующей клинической картине говорит в пользу перекрута яичка. Но надо отметить, что отсутствие кровотока в яичке может быть и в случае формирования абсцесса яичка при орхоэпидидимите.
Динамическая сцинтиграфия яичек с технецием дает самую точную информацию о состоянии кровотока в яичке, придатке и в семенном канатике. Использование этого метода в диагностике перекрута яичка весьма ограничено малым количеством γ–камер.
На практике, особенно в условиях экстренного дежурства, когда по клиническим признакам и данным УЗИ трудно дифференцировать заболевания яичка, выполняется хирургическое вмешательство. Ревизия яичка позволяет уточнить диагноз. В этом случае следует отметить рациональность активной хирургической тактики не только для лечения заболеваний, но и для своевременной диагностики такого патологического состояния, как перекрут яичка.
Лечение
Лечение больных с перекрутом яичка сводится к его раскручиванию. Раскручивание яичка, выполненное в сроки до 6 ч от начала заболевания, позволяет надеяться на восстановление функции яичка.
Раскручивание (деторсия) яичка может быть осуществлено бескровным методом или открытой операцией.
Техника бескровной деторсии,
Положение больного на спине, врач стоит лицом к голове больного. Через кожу мошонки яичко вращают изнутри кнаружи в направлении, противоположном перекруту. Левое яичко вращают по часовой стрелке, а правое – против часовой стрелки. Деторсш проводится по этим правилам из–за того, что правое яичко при перекруте вращается по часовой стрелке, а левое – против (снаружи внутрь). Яичко захватывают через кожу мошонки и, оставляя стенку мошонки неподвижной, поворачивают его на 180° в направлении противоположном шву кожи мошонки (рис. 7.3).
Рис. 7.3. Наружная (ручная) деторсия яичка. Стрелками показано направление закрытой деторсии при перекруте яичка (по А. В. Люлько, 1996)
Я. Б. Юдин с соавт. (1987) рекомендуют с каждым поворотом яичка проводить его легкую тракцию вниз. После этого яичко отпускают и повторяют эту манипуляцию 2–3 раза. Признаком успешной деторсии является исчезновение боли в яичке или ее значительное уменьшение. Яичко при адекватном раскручивании становится подвижным, семенной канатик удлиняется, яичко занимает место на дне мошонки. Я. Б. Юдин с соавт. (1987), А. В. Люлько с соавт. (1996) указывают, что если манипуляция закрытого раскручивания яичка не дает эффекта в течение 1–2 мин, то больного надо экстренно оперировать.
Однако даже если закрытая деторсия проведена успешно, больного надо впоследствие оперировать для фиксации яичка в мошонке с целью профилактики рецидива перекрута.
В связи с этим возникает вопрос, оправдана ли попытка провести закрытую деторсию яичка, если больного все равно придется оперировать? Ответ только один – эта манипуляция оправдана. Успешная закрытая деторсия сокращает время ишемии яичка на 30–40 мин до проведения операции.
Если же после закрытой деторсии пациент по каким–либо причинам не оперируется, то ему назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, эуфиллин, фрагмин), проводятся новокаиновые блокады семенного канатика.
После деторсии яичка пациенты подлежат диспансерному наблюдению.
Техника операции при перекруте яичка.
По передней поверхности мошонки выполняется поперечный разрез. Послойно вскрываются оболочки до серозной полости яичка. В полости влагалищной оболочки обычно содержится геморрагический выпот. Яичко выводится в рану. Если имеет место внутриоболочечный перекрут яичка, то зона перекрута четко визуализируется. Производят раскручивание яичка и приступают к оценке его жизнеспособности. Если имеет место внеоболочечный перекрут, то при ревизии яичка после вскрытия влагалищной оболочки отмечаются признаки его ишемии (яичко цианотично с кровоизлияниями вплоть до черного цвета). В этих случаях проводится ревизия семенного канатика до наружного пахового кольца. Область перекрута семенного канатика обнаруживается достаточно легко по характерному виду перекрученного шпагата. Выделяется область перекрута до места пульсации сосудов и неизмененного цвета семенного канатика. Если при ревизии яичка отмечаются признаки ишемии, а перекрут яичка не обнаруживается, то надо предполагать идиопатический инфаркт яичка.
Для улучшения кровообращения в яичке после деторсии в семенной канатик вводят 20–30 мл 0,25% раствора новокаина с папаверином (2 мл 2% раствора) и с гепарином (100 ЕД/кг). Яичко обкладывается салфетками, смоченными в теплом 0,9% растворе натрия хлорида.
Черный цвет яичка свидетельствует о наступившем некрозе. Если проводимыми мероприятиями по улучшению или восстановлению кровообращения в яичке оказываются эффективными, то цвет яичка изменяется до нормального.
Если через 20–25 мин мероприятия по восстановлению кровообращения в яичке неэффективны и яичко остается синего или черного цвета, отсутствует пульсация сосудов белочной оболочки и семенного канатика, то это свидетельствует о его гибели. Для объективной оценки состояния кровообращения в яичке с успехом может быть использована интраоперационная прямая цветная допплеровская эхоскопия яичка. Исследование позволяет четко оценить состояние кровотока в яичке.
Если использование специальной аппаратуры для оценки состояния кровотока в яичке невозможно, то следует выполнить разрез белочной оболочки яичка, появление кровотечения из разреза – показание для сохранения яичка. При отсутствии кровотечения из разреза белочной оболочки яичко удаляют. В сомнительных случаях яичко не удаляют, а погружают в мошонку и через 24 ч проводят ревизию яичка повторно. Если цвет яичка остается черным, то яичко удаляется. Сохранять некротизированное яичко нельзя из–за того, что разрушается гематотестикулярный барьер и в ток крови проникают разрушенные клетки сперматогенеза. Это, в свою очередь, приводит к образованию антиспермальных антител, которые разрушают сперматогенный эпителий оставшегося яичка. В таких случаях у пациента развивается бесплодие. С целью снижения проницаемости гематотестикулярного барьера всем больным в послеоперационном периоде назначается аспирин по 1,5 г в сутки в течение 6–7 дней.
Если в ходе операции удается восстановить кровообращение в яичке, то приступают к коррекции выявленных аномалий или сопутствующих заболеваний этой области (незаращение внутрибрюшинного отростка, гидатиды яичка или придатка, паховая грыжа). Затем необходимо выполнить орхидопексию. Фиксация яичка проводится следующим образом. Яичко фиксируют 2–3 швами к перегородке или дну мошонки без натяжения семенного канатика. Полость мошонки дренируется резиновыми полосками.
Перекрут и некроз гидатиды Морганьи яичка или придатка
Заболевание у взрослых встречается редко. В подавляющем большинстве случаев перекрут гидатиды встречается у мальчиков в возрасте 10–12 лет. Однако мы наблюдали это заболевание и у мужчин в возрасте 19–25 лет. Трудность диагностики этого заболевания у взрослых обусловлена не только редкостью болезни, но и схожестью клинических проявлений заболевания с острым эпидидимитом.
Напомним, что у лиц мужского пола встречаются рудиментарные остатки половых органов зародыша (остаток вольфова протока) в виде гидатиды яичка или придатка. Гидатида яичка располагается у его верхнего полюса, в месте его соединения с головкой придатка. Гидатида придатка локализуется на его головке. Гидатиды Морганьи представляют собой твердые соединительнотканные богато васкуляризированные образования часто в форме капли длиной до 1 см с нежной стромой и хрупкими сосудами (рис. 7.4).
Рис. 7.4. Гидатиды яичка и придатка: 1 – гидатида головки придатка; 2 – гидатида яичка; 3 – гидатида хвоста придатка; 4 – гидатида тела придатка; 5 – гидатида семявыносящего протока
В основе заболевания лежит тромбоз вен гидатиды и развивающийся на этом фоне ее некроз. Тромбоз вен происходит из–за нарушенного оттока крови от гидатиды в силу венозной гипертензии в половых органах (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1985, А. В. Люлько с соавт., 1996). Считается, что причинами перекрута гидатиды яичка или придатка являются ее тонкая длинная ножка, рыхлая строма, избыточная подвижность яичка и микротравма. Перекруту гидатиды способствуют прыжки с высоты и травма мошонки, длительная тряская езда.
Клиническая картина и диагностика
Клинические проявления перекрута гидатиды зависят от степени ее перекрута, длины ножки, продолжительности ишемии.
Начало заболевания проявляется внезапно возникающей болью в яичке с иррадиацией в паховую область, бедро, головку полового члена. Боль постоянная, постепенно усиливается. К концу первых суток боль уменьшается, что можно объяснить некрозом гидатиды. Яичко в это время подтянуто к наружному кольцу пахового канала.
По мере развития болезни боли локализуются в области яичка. Появляются отек соответствующей половины мошонки и умеренная гиперемия ее кожи. Пальпаторно яичко увеличено из–за накопления реактивного выпота в полости влагалищной оболочки яичка, поэтому дифференцировать придаток и яичко не удается. В таких случаях клинические проявления и местные изменения соответствуют острому эпидидимиту или орхиту.
Внезапно появившаяся боль в яичке позволяет заподозрить ряд заболеваний, в том числе и перекрут гидатиды Морганьи. При пальпации яичка может быть определено округлое величиной с горошину образование в области верхнего полюса яичка или головки придатка. Образование плотное, болезненное. В ряде случаев гидатида может просвечиваться через кожу мошонки в виде узелка темно–синего цвета.
При напряженной водянке оболочек яичка выявить гидатиду пальпаторно не удается.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с перекрутом яичка, острым эпидидимитом, острым паротитным орхитом, травмой органов мошонки, аллергическим отеком мошонки, ущемленной грыжей, острым аппендицитом.
При перекруте гидатиды общее состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная. Острый орхит, эпидидимит и особенно перекрут яичка, в отличие от перекрута гидатиды, значимо утяжеляют общее состояние больного.
В диагностике перекрута гидатиды ведущую роль играет УЗИ мошонки. Гидатида определяется в виде гиперэхогенного образования в слое водяночной жидкости. Допплерография позволяет дифференцировать перекрут яичка от перекрута гидатиды по состоянию кровообращения в яичке.
Однако надо отметить, что с практической точки зрения значительно расширять объем диагностических исследований с целью точной диагностики характера острого процесса в яичке или его придатке не целесообразно. Больному проводится хирургическое вмешательство – ревизия яичка. В ходе осмотра яичка уточняется природа заболевания.
Лечение
При перекруте гидатиды адекватным лечением является хирургическое вмешательство – удаление некротизированной гидатиды, ибо только операция позволяет избежать развития таких осложнений, как: вторичный хронический эпидидимит, эпидидимоорхит, вызывающие обструкцию семявыносящих путей и бесплодие; атрофия второго яичка и нарушение его функции; хроническая водянка оболочек яичка.
Техника операции при перекруте гидатиды Морганьи.
Доступ к яичку – мошоночный. Вскрывают все оболочки яичка и последнее выводится в рану. При наличии мутного выпота в полости влагалищной оболочки его направляют на посев. Яичко в большинстве случаев не изменено, а придаток может быть увеличен. В верхнем полюсе яичка или на головке придатка обнаруживается гидатида. Гидатида увеличена, темно–вишневого или черного цвета, ножка ее тонкая, иногда можно обнаружить и признаки ее перекрута. (рис. 7.5).
Выполняют резекцию гидатиды вместе с участком неизмененной белочной оболочки яичка или придатка у ножки. Удаление части белочной оболочки у ножки перекрученной гидатиды позволяет предотвратить развитие воспаления белочной оболочки яичка или придатка и влагалищной оболочки яичка (вагиналит). Если обнаружены и неизмененные гидатиды, то их удаляют. Выполняют блокаду семенного канатика 20–30 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками, если водяночная жидкость была мутной. Влагалищная оболочка обрабатывается по Винкельману. Полость мошонки дренируется резиновым выпускником и рана ушивается.
При своевременном выполнении операции прогноз благоприятный.
Фимоз
Фимоз – сужение отверстия крайней плоти, затрудняющее обнажение головки полового члена или полностью препятствующее обнажению головки.
Собственно фимоз не является патологическим состоянием, требующим оказания экстренной помощи. Однако отсутствие возможности проведения гигиенических процедур при фимозе способствует развитию таких острых заболеваний, как острый баланит, острый постит, острый баланопостит, абсцесс препуциального мешка, острый уретрит, и как осложнение фимоза – парафимоз. В силу сказанного кратко остановимся на фимозе.
Различают врожденный и приобретенный фимоз. Врожденный фимоз бывает гипертрофическим и атрофическим. При гипертрофическом фимозе отмечается избыток кожи крайней плоти, при атрофическом – головка полового члена плотно охвачена истонченной крайней плотью. По мнению педиатров, у мальчиков до 3–4 лет фимоз – физиологическое состояние до тех пор, пока не возникает воспаление крайней плоти и головки полового члена, отек крайней плоти, нарушение мочеиспускания. По мере роста мальчика к 3–4 годам должно произойти спонтанное раскрытие препуциального мешка.
Мы считаем эту точку зрения ошибочной. При фимозе внутри препуциального мешка скапливается смегма (беловатое сальное вещество, вырабатываемое железами головки полового члена), которая смешиваясь с мочой, способствует ее разложению и развитию у части мальчиков воспаления крайней плоти и головки члена (баланопостит) с формированием сращений (синехий) внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена. Значительное скопление смегмы в препуциальном мешке может способствовать формированию конкрементов – смегмолитов и абсцессов. Кроме баланопостита фимоз может осложниться парафимозом (см. ниже), а длительно существующий хронический баланопостит при фимозе является предрасполагающим фактором для возникновения рака полового члена.
При резко выраженном фимозе наружное отверстие крайней плоти может быть настолько сужено, что создает препятствие для мочеиспускания, появляется остаточная моча.
Таким образом, раннее открытие головки полового члена будет профилактикой приведенных выше осложнений фимоза.
Диагностика фимоза трудностей не представляет. Осмотр и пальпация полового члена, а также безуспешная попытка открыть головку члена позволяют точно диагностировать фимоз.
По мнению педиатров, если к 3–4 годам жизни мальчика головка полового члена не открывается, то возникает необходимость в ликвидации фимоза.
У взрослых лечение фимоза только хирургическое. Под внутривенным наркозом по тыльной поверхности рассекаются оба листка крайней плоти через суженное отверстие до половины головки, после чего производится круговое иссечение крайней плоти (рис. 7.6).
Рис. 7.6. Схема хирургического лечения фимоза:
а – линия рассечения крайней плоти; б – наложение швов на внутренний и наружный листки крайней плоти; в – ушитая рана крайней плоти
В случаях осложненных форм фимоза (острый баланопостит, абсцесс препуциального мешка) производится только рассечение крайней плоти по тыльной ее поверхности для обнажения головки полового члена. После широкого раскрытия препуциального мешка проводится соответствующее лечение (местное противовоспалительное или лучевая терапия при подтвержденном раке полового члена). После купирования воспалительного процесса выполняется круговое иссечение крайней плоти.
Парафимоз
Парафимоз – ущемление головки полового члена в области венечной борозды суженным рубцово–измененным кольцом крайней плоти.
Клиническая картина и диагностика
Парафимоз возникает у пациентов, страдающих фимозом, при насильственном открытии головки полового члена и отведении крайней плоти до уровня венечной борозды, или у больных с острым баланопоститом. Чаще всего насильственное открытие головки происходит во время полового акта или мастурбации (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1985; А. В. Люлько с соавт., 1996). При остром баланопостите головка полового члена открывается с целью проведения гигиенических или лечебных процедур. После открытия головки полового члена последнюю не удается вправить в препуциальный мешок, поскольку суженное кольцо крайней плоти ущемляет головку в области венечной борозды. Очень быстро развивается отек кожи головки полового члена и крайней плоти. Из–за нарушения кровообращения в головке появляется резкая боль. Мочеиспускание нарушается, головка полового члена становится цианотичной, появляются изъязвления и гнойные наложения в области ущемляющего кольца. Длительное ущемление может привести к некрозу крайней плоти в области ущемляющего кольца, а иногда – к частичному некрозу головки полового члена.
Рис. 7.7. Парафимоз (а); вправление головки полового члена (б); рассечение ущемляющего кольца крайней плоти (в) (по Ю. А. Пытелю, И. И. Золотареву, 1985)
Диагностика парафимоза не представляет затруднений. Осмотра достаточно для постановки правильного диагноза (рис. 7.7, а).
Лечение
Лечение зависит от длительности ущемления и характера изменений тканей в зоне ущемления.
При отсутствии признаков некроза тканей может быть проведено мануальное вправление головки полового члена в препуциальный мешок. Другими словами, парафимоз переводится в фимоз.
Процедура выполняется под внутривенным наркозом. После обильной обработки головки глицерином средним и указательным пальцами обеих рук обхватывается половой член под ущемляющим кольцом. Большими пальцами головка полового члена продвигается через ущемляющее кольцо, крайняя плоть натягивается на головку (см. рис. 7.7, б).
Другой прием вправления головки полового члена в препуциальный мешок при парафимозе заключается в следующем. Половой член захватывается левой рукой ниже головки и ущемляющего кольца. Пальцами правой руки охватывается головка члена и, сдавливая ее, добиваются уменьшения головки в объеме за счет выдавливания из нее крови и отечной жидкости в сосуды уретры и ткани тела полового члена. После этого крайнюю плоть натягивают на головку, одновременно указательным и большим пальцами второй руки головку продвигают через ущемляющее кольцо.
Ручное вправление головки при парафимозе чревато развитием специфического осложнения. На головку полового члена удается натянуть крайнюю плоть за счет наружного ее листка, а ущемляющее кольцо остается в венечной борозде. Создается ложная картина перевода парафимоза в фимоз, а в действительности ущемление головки сохраняется за счет суженного участка внутреннего листка крайней плоти. Поэтому после вправления головки надо четко идентифицировать ущемляющее кольцо крайней плоти и венечную борозду под головкой.
Если вправление головки ручным методом провести не удается, то больному показано хирургическое лечение. По дорсальной поверхности полового члена рассекаются все ткани крайней плоти через ущемляющее кольцо до белочной оболочки полового члена (см. рис. 7.7, в).
Адекватность рассечения ущемляющего кольца определяется расслаблением места ущемления и возможностью свободно вправить головку полового члена в препуциальный мешок крайней плоти.
Рана не зашивается. Проводятся противовоспалительная терапия и теплые ванночки с раствором калия перманганата (1:5000).
После ручного вправления головки или рассечения ущемляющего кольца, когда стихнут воспалительные явления пациенту необходимо выполнить круговое иссечение крайней плоти.
Приапизм
Приапизм – патологически затянувшаяся (более 4 ч) болезненная эрекция полового члена, не связанная с половым возбуждением и не исчезающая после полового акта. Это редкое заболевание, хотя в последние годы наблюдается чаще в связи с распространением лечения эректильной дисфункции методом внутрикавернозного введения вазоактивных препаратов.
Приапизм может быть идиопатическим и вторичным, чаще всего является следствием нарушенного оттока крови из кавернозных тел полового члена и значительно реже развивается вследствие избыточного артериального притока в кавернозные тела.
В настоящее время принята следующая классификация приапизма.
1. Приапизм со сниженным кровотоком, или ишемический:
• идиопатический;
• вызванный внутрикавернозным введением препаратов для индукции эрекции (папаверин, фентоламин, простагландин F1);
• вызванный лекарственными средствами (тразадон, аминазин и др.);
• вызванный алкоголем или кокаином;
• развившийся на фоне серповидно–клеточной анемии;
• вызванный злокачественной инфильтрацией кавернозных тел полового члена (лейкоз, рак простаты, метастазы рака в кавернозных телах);
• вызванный травмой промежности или полового члена.
2. Приапизм с повышенным кровотоком, или неишемический:
• травматический (травма полового члена с образованием интракавернозной артериовенозной фистулы);
• идиопатический.
Приапизм является результатом нарушения механизмов ослабления эрекции, что приводит к стойкому повышению притока крови в кавернозные тела или нарушению оттока крови.
Клиническая картина и диагностика
Приапизм развивается в основном в возрасте 20–50 лет и, как правило, в ночное время. В первые часы заболевания больные пытаются совершать повторные половые акты в надежде, что это будет способствовать прекращению эрекции. Однако половой акт при приапизме не заканчивается эякуляцией и прекращением эрекции.
В отличие от физиологической эрекции, при приапизме кровью переполняются только кавернозные тела. Головка полового члена и спонгиозное тело уретры остаются мягкими в силу сохраненного оттока крови, что и обеспечивает нормальную проходимость уретры.
Половой член при приапизме приобретает дугообразную форму и пригибается к животу. Эрекция крайне болезненна, кожа полового члена отечна, гиперемирована.
Диагностика приапизма не представляет затруднений. Анамнез, осмотр и пальпация полового члена позволяют правильно установить диагноз. При беседе с пациентом необходимо выяснить, какие препараты он принимал или принимает (наркотики, вазоактивные препараты, внутрикавернозное введение препаратов для индуцирования эрекции), перенесенные травмы промежности, гематологические заболевания.
Дифференциальная диагностика приапизма из–за повышенного кровотока и вследствие нарушенного оттока (ишемический приапизм) проводится путем исследования газового состава крови в кавернозных телах члена или с помощью допплеровского УЗИ. При ишемическом приапизме кровь в кавернозных телах темная, отмечается выраженный ацидоз. Напротив, при усиленном кровотоке в кавернозных телах кровь ярко–красная, близкая к артериальной.
Общий анализ крови позволяет исключить приапизм, вызванный лейкозом.
Лечение
Лечение приапизма зависит от типа кровотока в кавернозных телах (рис. 7.8).
Рис. 7.8. Алгоритм лечения больного с приапизмом (по Ф. М. Ханно с соавт., 2006)
Лечение приапизма со сниженным кровотоком (ишемического приапизма)
Должно быть начато быстро для предотвращения гипоксического повреждения пещеристой ткани полового члена.
Эффект лечения резко снижается если эрекция не снимается в течение 48–72 ч с момента появления симптомов заболевания.
Лечение начинается с введения в кавернозное тело α–адреномиметика, что может привести к снижению кровенаполнения пещеристой ткани (табл. 7.2). Если 2–3–кратное введение препаратов с интервалом в 5 мин оказывается не эффективным, то больного надо оперировать.
Выполняется один из видов шунтирующих операций:
1. кавернозное тело – губчатое тело уретры;
2. кавернозное тело – большая подкожная вена бедра;
3. кавернозное тело – головка полового члена.
Таблица 7.2. α–адреномиметики, применяемые для внутрикавернозного введения при лечении приапизма со сниженным кровотоком
| Лекарственные препараты | Дозы | ||
| Адреналин | 10–20 мг в 0,9% растворе хлорида натрия | ||
| Фенилэфрин | 100–200 мг в 0,9% растворе хлорида натрия | ||
| Эфедрин | 50–100 мг | ||
| Норадреналин | 10–20 мг | ||
Лечение приапизма при серповидноклеточной анемии.
Заболевание встречается чаще у чернокожих, особенно в детском возрасте. Отток венозной крови нарушается из–за сладжа эритроцитов. Начальная терапия сводится к внутривенным вливаниям щелочных растворов, введению анальгетиков, ингаляциям кислорода с целью снижения концентрации в крови патологического гемоглобина S. При отсутствии эффекта от такой терапии проводят внутрикавернозное введение раствора α–адреномиметиков. Отсутствие эффекта является показанием для шунтирующей операции.
Лечение приапизма с повышенным кровотоком.
Приапизм возникает после травмы вследствие образования свища между пещеристой тканью и глубокой артерией полового члена.
Для диагностики необходимо выполнить исследование газов крови или провести цветное допплеровское УЗИ полового члена. Лечение начинается с ангиографии таза. При выявлении артериокавернозного свища выполняется эмболизация глубокой артерии полового члена. При невозможности ее проведения проводится открытое вмешательство – перевязка глубокой артерии полового члена.
Мы располагаем опытом лечения 11 больных с ишемическим приапизмом. У трех человек приапизм развился после внутрикавернозного введения раствора папаверина с целью индукции эрекции, у трех – на фоне хронического лимфолейкоза и у пяти – расценен как идиопатический. Однократное введение адреналина в кавернозное тело позволило прекратить эрекцию у пациентов с постинъекционным приапизмом (длительность эрекции у них составила 8–12 ч). Все остальные 8 больных (длительность заболевания 24–72 ч) оперированы – выполнялся двусторонний сафенокавернозный анастомоз (рис. 7.9).
Рис. 7.9. Схема сафенокавернозного анастомоза
Во всех случаях достигнуто прекращение эрекции уже на операционном столе. У четырех пациентов с длительностью эрекции до 48 ч через 2–3 месяца после операции отмечено восстановление спонтанной эрекции, у остальных больных в эти сроки эрекция не восстановилась.