1.1. Определение понятий «общая врачебная практика», «семейная медицина», «врач общей практики», «семейный врач»

Существует несколько современных определений общей врачебной практики и семейной медицины. Необходимо отметить, что при начальном многообразии различий в понимании этих, на первый взгляд, далеко не идентичных понятий, сегодня сложилось убеждение о полной их тождественности. Мы приводим одно из наиболее обобщенных определений.

Общая врачебная практика / семейная медицина – это система организации первичной медицинской помощи, оказываемой общепрактикующим (семейным) врачом персонально (индивидуальная практика) или в составе коллектива (групповая практика), включающая в себя первичное и продолжительное наблюдение и лечение отдельных пациентов, семей и всего приписанного контингента лиц безотносительно к возрасту, полу пациента и характеру патологии.

Согласно определениям руководящих документов Министерства здравоохранения и положению об охране труда и здоровья граждан, «врач общей практики – специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению… Врач общей практики, независимо от пола и возраста пациентов, является семейным врачом». «Семейный врач – это врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста».

В приведенном определении особого рассмотрения заслуживают следующие положения:

1) общая врачебная практика / семейная медицина – это система организации первичной медицинской помощи, то есть особый технологический процесс;

2) «первичная медицинская помощь – основные медико-санитарные мероприятия, доступные всем людям и семьям в общине и осуществляемые при их всемерном участии на основе практически применимых, научно обоснованных и социально приемлемых методов и технологий и при затратах в пределах материальных возможностей общины и страны в целом. Первичная медицинская помощь составляет неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, осуществляя ее главную функцию и являясь ее центральным звеном, так и всего процесса социально-экономического развития общества» (ВОЗ, 1978, Алма-Ата);

3) первичное и продолжительное наблюдение составляет основу деятельности семейного врача, обращающегося к истории заболевания детей через родителей и прародителей и осуществляющего многолетний, а иногда и в течение всей жизни, контакт и медицинское обслуживание той или иной семьи, группы людей, рабочего коллектива и т. п.;

4) отсутствие ограничений для различного пола, любого возраста и характера патологии является существенным отличием врача общей практики / семейного врача от участкового терапевта, педиатра, узкопрофильного специалиста и нацеливает врача на изучение всего спектра патологии в рамках педиатрии и геронтологии, гинекологии и урологии, терапии и хирургии, указывает на необходимость твердого знания основ любой специальности и оказание помощи на уровне квалифицированной медицинской помощи.

Чем же отличается врач общей практики от участкового терапевта? Во-первых, более значительным объемом знаний, практических навыков, а отсюда – объемом и качеством медицинской помощи. Во-вторых, участием в ином технологическом процессе оказания медицинской помощи. По мнению Министерства здравоохранения и социального развития РФ, семейный врач – это врач, который лечит всю семью: детей и взрослых, беременных женщин и стариков. По существу, в роли таких врачей сегодня выступают врачи сельских амбулаторий и участковых больниц. В определении, которое дает Американская академия семейных врачей, подчеркивается, что семейный врач является адвокатом семьи в делах, связанных с охраной здоровья.

В отечественном здравоохранении еще только предстоит решить задачу подготовки врачей общей практики и становление системы медицинской помощи по принципу семейной медицины, а вот в развитых странах мира проблема первичного обращения за медицинской помощью давно решена. Ключевой фигурой первичной медицинской помощи стал семейный врач, называемый в некоторых странах (Великобритания, Нидерланды и др.) врачом общей практики. Он оказывается подготовленным таким образом, что в 80 – 95 % случаев всех обращений к нему сам определяет характер заболевания и меры, достаточные для его лечения, а в 5 – 20 % знает, к какому специалисту следует направить больного для решения всех вопросов диагностики и лечения.

 

1.2. Предпосылки реорганизации амбулаторно-поликлинической помощи в современных условиях

Для более глубокого понимания предпосылок и необходимости реформирования амбулаторно-поликлинической помощи в нашей стране целесообразно рассмотрение некоторых исторических аспектов становления медицины в России.

Так, в XIX в. оказание первичной помощи осуществлялось с помощью следующих организационных форм медицинской деятельности:

– фабрично-заводская медицина (постановление об открытии предпринимателями лечебниц при заводах и фабриках было издано в 1866 г.);

– городская муниципальная медицина существовавала за счет нищенских муниципальных бюджетов и имела малое число самостоятельных амбулаторий. Основными действующими лицами городского здравоохранения были частнопрактикующие врачи;

– земская медицина, являющаяся прототипом общей врачебной и фельдшерско-акушерской помощи в отдаленных губерниях.

Организационные варианты, выработанные земской медициной, на рубеже XIX – XX вв. в значительной степени были восприняты городской и фабрично-заводской медициной. В это же время появляется еще одна очень важная тенденция совершенствования медицины. Ею становится складывающаяся уже в XIX в. и бурно прогрессирующая в XX в. специализация.

К началу социалистических преобразований Россия подошла, имея опыт практической реализации идей общей врачебной практики, а также прекрасные клинические школы, ориентированные на целостное восприятие болезненных состояний человека.

За годы советской власти произошли огромные изменения в структуре системы здравоохранения. Численность врачей и медицинских сестер, больничных коек, число разнообразных лечебнопрофилактических учреждений возросли в сотни раз. Прежде всего, послереволюционные годы отмечены прогрессивным развитием многочисленных специальностей. Гордостью советского здравоохранения стала первичная специализированная медицинская помощь: терапевт, педиатр, акушер-гинеколог, хирург и другие специалисты, доступ к которым в поликлинике был открыт для любого пациента в результате реализации системы «самозаписи». Казалось бы, страна достигла того состояния первичной медицинской помощи, о котором можно только мечтать, ведь путь больного к врачу, подготовленному для оказания специализированной помощи, был в максимальной степени упрощен и укорочен. Однако на практике все оказалось прямой противоположностью ожидаемому. Возможность и легкость направления или самостоятельного обращения пациента к узким специалистам нарушила основной принцип функционирования первичной медицинской помощи – непрерывность наблюдения пациента. Несогласованность рекомендаций и различия в диагностических суждениях, высказанных разными консультантами, часто не оптимизировали, а ухудшали результаты лечения и состояние пациента, а о длительном наблюдении отдельно взятого больного, тем более его семьи, речь не велась вообще. Участковый терапевт или педиатр превратились в регистраторов различных мнений, в диспетчеров, для которых пациент уподоблялся мячу, пасуемому другим специалистам при возникновении сложной ситуации. Исчезло чувство ответственности за судьбу пациента, не воспитывалась готовность выступить его защитником при назначении кем-либо из консультантов спорной терапии или опасных методов исследования.

Было бы неверно трактовать сложившиеся отношения врач – больной однобоко. Описанная организация врачебной помощи позволяла любому пациенту претендовать на быстрое получение высококвалифицированного и специализированного медицинского пособия. Подобная система здравоохранения, несомненно, легче развивала узкие, высокотехнологичные направления в медицине.

И все же в условиях рыночной экономики существовавшая в советское время поликлиническая система оказания первичной медицинской помощи оказалась неэффективной. В результате хаотического движения пациентов по многочисленным поликлиническим профессионалам резко увеличивалось число производимых дополнительных исследований, росли нагрузки на приемах у узких специалистов, учащались не всегда обоснованные направления на стационарное лечение и обследование. Все это вело к возрастанию стоимости медицинского обслуживания, что становилось серьезной проблемой в условиях снижения ассигнований на здравоохранение. Складывающаяся обстановка не обеспечивала безопасность, а создавала угрозу здоровью людей, что, в сочетании с экономической ситуацией в стране, проявлялось в резком ухудшении демографических показателей.

Сложившаяся ситуация потребовала реформы и реструктуризации в первую очередь системы оказания первичной медицинской помощи. Применяя мировой опыт и традиции российской земской медицины, было принято решение о переходе от поликлинической формы медицинского обслуживания населения к внедрению службы врачей общей практики (семейных врачей).

 

1.3. Законодательная база общей врачебной практики

Законодательная база общей врачебной практики также развивалась определенным образом в течение последних десятилетий. ВОЗ еще в 1978 г. объявила о поэтапном переходе к оказанию первичной медицинской помощи по концепции врача общей практики. Учитывая мировые тенденции развития медицины, а также положение, сложившееся в России, МЗ РФ был издан Приказ от 26.08.1992 г. № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». В соответствии с ним был декларирован постепенный переход к такой организации медицинской помощи, какая существует в развитых странах, при сохранении того положительного, что было в здравоохранении нашей страны. Этим приказом, а также приказами Минздравмедпрома РФ от 16.02.1995 г. № 33 и Минздрава РФ от 27.08.1999 г. № 337 в номенклатуре врачебных специальностей и врачебных должностей в учреждениях здравоохранения утверждены новая специальность 040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)» и новая должность «врач общей практики (семейный врач)».

В «Положении о враче общей практики (семейном враче)», утвержденном Приказом МЗ РФ от 26.08.1992 г. № 237, дано следующее определение профессиональной компетенции врача общей практики: «Врач общей практики – специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению». Там же указано, что врач общей практики, оказывающий первичную многопрофильную медико-социальную помощь семье, независимо от пола и возраста пациентов, является семейным врачом.

«Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан», введенными в действие Постановлением Верховного Совета РФ от 22.07.1993 г., предусмотрено право семьи на выбор семейного врача (ст. 22), обеспечивающего ей медицинскую помощь по месту жительства. Статья 59 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» определяет: «Семейный врач – это врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста».

Законодательная база системы общей врачебной практики и семейной медицины охватывает все звенья оказания амбулаторно-поликлинической помощи. Так, Приказ министра здравоохранения от 21.03.2003 г. № 112 «О штатных нормативах центра, отделения общей врачебной (семейной) практики» содержит следующие основополагающие тезисы: «В соответствии с Приказом Минздрава России от 20.11.2002 г. № 350 „О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации“ приказываю:

1. Утвердить штатные нормативы медицинского и другого персонала центра общей врачебной (семейной) практики (приложение 1);

2. Утвердить штатные нормативы медицинского и другого персонала отделения общей врачебной (семейной) практики (приложение 2)»…

В приложении 1 вышеприведенного Приказа министра здравоохранения регламентированы следующие нормативные штатные единицы.

1. Врачебный персонал.

1.1. Должности врачей общей практики (семейных врачей) для оказания медико-санитарной помощи прикрепленному населению и проведения диспансерного наблюдения устанавливаются из расчета:

– 1 должность на 1500 человек взрослого населения;

– 1 должность на 1200 человек взрослого и детского населения.

1.2. Должность врача-методиста (1 позиция) устанавливается при наличии не менее 8 должностей врачей общей практики (семейных врачей);

1.3. Должность заведующего отделением – врача общей практики (семейного врача) устанавливается:

– при числе от 4 до 6 должностей врачей общей практики (семейных врачей) – вместо 0,5 должности врача общей практики (семейного врача);

– при числе более 6 врачей общей практики (семейных врачей) – сверх указанных должностей.

Внедрение системы общей врачебной практики / семейной медицины – это не только введение новых позиций врачебного персонала, но и новые организационные подходы, прежде всего в работе среднего медицинского персонала, повышение роли медицинской сестры до уровня помощника врача. В приложении 1 Приказа министра здравоохранения от 21.03.2003 г. № 112 «О штатных нормативах центра, отделения общей врачебной (семейной) практики» установлены следующие положения по численности и составу сестринского персонала.

2. Средний медицинский персонал.

2.1. Должность медицинской сестры врача общей практики устанавливается из расчета 2 должности на каждую предусмотренную должность врача.

2.2. Должность помощника врача общей практики (семейного врача) устанавливается из расчета 1 должность на каждую предусмотренную должность врача.

2.3. Должность лаборанта (фельдшера-лаборанта, медицинского лабораторного техника, медицинского технолога) устанавливается из расчета 1 должность на центр.

2.4. Должность медицинского статистика устанавливается из расчета 1 должность на центр.

2.5. Должность медицинского регистратора устанавливается из расчета 1 должность на 4 должности врачей.

2.6. Должность старшей медицинской сестры устанавливается соответственно должности заведующего отделением.

Приведенные выдержки из приказов по Министерству здравоохранения демонстрируют попытку реструктуризации отрасли с акцентом на развитую сеть врачей общей практики (семейных врачей), обеспеченных профессиональной и специальной поддержкой целого ряда работников здравоохранения (помощников врача, медицинских сестер, лаборантов и проч.). Необходимо отметить, что большинство центров общей врачебной практики (семейной медицины) на сегодняшний день не полностью соответствуют предполагаемой структуре. Практика показывает, что в центрах общей врачебной практики существует потребность более разветвленной лабораторной службы; при наличии автоматизированных и компьютеризированных рабочих мест отсутствует отчетливая необходимость медицинских статистиков; зачастую не соблюдается положенный и актуальный регламент по числу помощников врача, столь необходимых в современных условиях высокотехнологичной и интенсивной медицинской науки и практики.

Из правового статуса врача общей практики следует, что у него должна быть широкая специализация. При этом семейный врач как врач широкого профиля не может полностью заменить акушерагинеколога, педиатра, хирурга, невропатолога, окулиста, дерматовенеролога и других «узких» специалистов. Но он способен выполнять лечебно-диагностические и профилактические мероприятия и врачебные манипуляции в соответствии с уровнем его базовой подготовки по этим специальностям.

В соответствии с «Квалификационной характеристикой врача общей практики (семейного врача)», утвержденной Приказом МЗ РФ от 26.08.1992 г. № 237, ММА им. И. М. Сеченова были разработаны следующие критерии уровня специализации врача общей практики (семейного врача): «Врач общей практики (семейный врач) обязан владеть врачебными манипуляциями терапевтического профиля, т. е. уметь оказывать квалифицированную терапевтическую помощь взрослым и детям при распространенных заболеваниях внутренних органов и проводить основные (базовые) врачебные лечебно-диагностические мероприятия. То есть оказывать первую врачебную помощь при смежных заболеваниях и неотложных состояниях, а также владеть методами формирования здорового образа жизни семьи и неукоснительно соблюдать требования врачебной этики и медицинской деонтологии при проведении среди населения оздоровительных, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому».

 

1.4. Система обучения врачей общей практики (семейных врачей)

Согласно Государственному образовательному стандарту, уровнем образования специалиста, дающим ему право на продолжение послевузовского профессионального образования по специальности 040110 – «Общая врачебная практика (семейная медицина)», является высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело» (квалификация «врач») или «Педиатрия» (квалификация «врач»).

Нормативные сроки освоения стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» для получения квалификации «Врач общей практики (семейный врач)» представлены ниже:

– для выпускника лечебного факультета, получившего диплом врача, и выпускника педиатрического факультета, получившего диплом врача, в очной клинической ординатуре по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» – 2 г. (3456 ч);

– для врачей со стажем и имеющих диплом врача – профессиональная переподготовка на циклах специализации (переподготовки) по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», очная форма, очно-заочная форма – 6 мес. (864 ч), из которых не менее 500 ч в очной форме;

– для врачей общей практики (семейных врачей) – аттестационные (сертификационные) циклы послевузовской подготовки, очная форма, очно-заочная форма – 2 мес. (288 ч), из которых не менее 144 ч в очной форме;

– для врачей общей практики (семейных врачей) – тематическое усовершенствование по наиболее актуальным направлениям профессиональной деятельности, очная форма, очно-заочная форма – 72 – 100 ч.

 

1.5. Преимущества и недостатки существующей в России общей врачебной практики и системы профилактики в семейной медицине

Анализ деятельности первых отделений общей практики в Санкт-Петербурге продемонстрировал не только медико-социальную эффективность, но и экономичность этого вида медицинской помощи, о чем свидетельствовало снижение обращаемости к консультативной помощи узких специалистов в среднем на 50 % и частоты госпитализации обслуживаемых групп населения на 30 – 35 % в сравнении с общегородским уровнем. Существующий опыт работы показывает, что у семейных врачей значительно улучшается психологический контакт с больными, так как общеврачебной практикой внедряются новые элементы, в основном медико-социального и психологического уровней. Особенно это важно в работе с пожилым населением (которого в Санкт-Петербурге около 23 %). При этом значительную нагрузку берет на себя медсестра общей практики и медсестра, имеющая специализацию по социальной работе. Важно, что общеврачебной практикой внедряются такие новые формы работы с семьей, как активное посещение медсестры и социального работника на дому, телефонные советы и консультации в простейших жизненных ситуациях. При этом количество необоснованных вызовов уменьшается на 30 – 40 %, а количество экстренных вызовов – на 10 – 15 %. Кроме того, улучшается психологический климат на приеме, снижается социальная напряженность и неудовлетворенность населения качеством медико-социальной помощи.

Очень важным условием улучшения показателей работы семейных врачей является профилактическая направленность общеврачебной практики. К сожалению, в большинстве амбулаторных учреждений Санкт-Петербурга, как и всей России, профилактикой заболеваний занимаются формально, не придавая ей должного значения. Так, по данным выборочных исследований, на выполнение профилактических мероприятий в поликлиниках Санкт-Петербурга идет не более 10 % от всех расходов на медицинскую помощь. Лишь 5 % посещений участкового терапевта и 10 % визитов участкового педиатра связано с профилактическими мероприятиями. В то же время за рубежом деятельность семейных врачей практически подчинена идее профилактики заболеваний. Более того, указанная направленность медицины поддерживается, прежде всего, на государственном уровне. Так, в Европе и США проводятся многочисленные проспективные исследования, оценивающие возможность и целесообразность раннего агрессивного диагностического и лечебного подходов в курации доклинических и самых ранних стадий актуальных нозологических форм. Хорошо известны факты принятия решений на государственном уровне о необходимости добавок тех или иных активных профилактических пищевых ингредиентов непосредственно в продукты питания. Также обращает внимание отчетливая направленность профилактического плана при составлении и использовании практических классификаций заболеваний: обязательными позициями современных классификаций за рубежом являются позиции, отражающие доклинические стадии заболеваний. Так, в классификации хронической сердечной недостаточности (ХСН) содержатся стадии А (наличие факторов риска развития сердечной недостаточности, заболеваний, угрожающих развитием миокардиальной несостоятельности при отсутствии клиники ХСН) и В (поражение органов-мишеней без признаков ХСН) (ACC/AHA Guideline for Management… 2002). В новой классификации артериальной гипертензии (JNC-VII, 2003) выделена доклиническая фаза – «предгипертония», требующая определенной курации. Примечательно также то, что приведенные доклинические состояния предлагается лечить, в том числе медикаментозными средствами. Более того, продолжаются исследования, показывающие эффективность применения диагностических маркеров для диагностики ранних стадий заболеваний. Например, факта медиа-интимальной гиперплазии – для артериальной гипертензии и атеросклероза, эндотелиальной дисфункции – для атеросклероза, артериальной гипертонии и ишемической болезни, гомоцистеина – для риска развития атеросклероза и тромботических состояний. Еще более поразительны тенденции раннего активного лечения практически здоровых индивидуумов с минимальными факторами риска (отягощенная по дислипидемии наследственность, пограничные цифры артериального давления и т. п.) и сбор доказательств об отсутствии прогрессирования доклинических стадий указанных заболеваний к нозологическим формам и осложнениям (исследование TEX-CAPS, 2000 – для дислипидемий и исследование TROPHY, 2005 – для предгипертонии).

К сожалению, в отечественной организации общеврачебной практики имеются существенные недостатки. Почти все уже организованные офисы семейных врачей и учреждения этого рода создавались в особых условиях – при поддержке зарубежных программ, грантов и местных спонсоров. Это позволило решить задачи, непосильные для обычной российской медицинской бюджетной организации: выбрать оптимальные помещения, обеспечить их фундаментальную реконструкцию и высококачественный ремонт, оснастить современной медицинской аппаратурой и оргтехникой. Рамки традиционно функционирующих у нас поликлиник становятся сдерживающим фактором дальнейшего развития не только общеврачебной практики, но и семейной медицины в широком контексте. Эффективность внедрения общеврачебных практик, направления и темпы их развития в значительной степени определяются интенсивностью процесса преобразования поликлиник в консультативно-диагностические, реабилитационные, профилактические и организационно-методические центры, способные соответствовать потребностям населения.

Все эти годы у нас в стране отсутствовали стимулы для совершенствования врачебной работы, и одной из больших ошибок было то, что врачу не платили за ее качественное исполнение. Руководство МЗСР РФ считает, что развитие общих врачебных (семейных) практик позволит значительно сократить расходы на дорогостоящую стационарную помощь и высвободить тем самым средства на многие другие цели, в том числе и на оплату труда врачей. Но следует помнить, что система общеврачебной практики в значительной мере ориентирована на экономическую заинтересованность работников и, следовательно, нацелена на развитие платного здравоохранения. Во многих западных странах семейных врачей содержат их пациенты. На сегодняшний день Министерством здравоохранения и социального развития России решен вопрос государственного финансирования и стимулирования врачей общей практики (семейных врачей).

Таким образом, принципы системы оказания первичной медицинской помощи, которая сложилась в нашей стране, были взяты за образец оказания амбулаторной помощи населению во многих странах мира. Однако эта система была хороша при государственном бюджетном финансировании и стабильной экономической ситуации. В новых экономических условиях становится все очевиднее, что данная система медицинского обслуживания населения исчерпала свои возможности. В первую очередь это касается участковых терапевтов, которые, по существу, превратились в диспетчеров по направлению пациентов к различным «узким» специалистам. Уровень профессиональной подготовки участкового терапевта не позволяет ему в достаточной мере лечить пациентов при целом ряде распространенных заболеваний, да и с точки зрения своего юридического статуса участковый терапевт не обязан этого делать. Конечно, такой специалист не может быть конкурентоспособен в условиях как обязательного, так и добровольного медицинского страхования граждан. Кроме того, в результате подобной организации работы значительно возрастает нагрузка на «узких» специалистов, и, если с каждым банальным заболеванием пациенты вынуждены обращаться именно к ним, то неизбежно возникают очереди, и больные с тяжелыми и осложненными формами заболеваний не могут своевременно попасть на прием. Сложившаяся система обслуживания населения перестала отвечать задачам медицины. На уровне оказания первичной медицинской помощи стал необходим врач общей практики – лицо, интегрирующее и координирующее индивидуальную медицинскую помощь каждому человеку.

В то же время, многим руководителям здравоохранения и врачам-специалистам представляется не совсем адекватным однонаправленное и тотальное перепрофилирование врачей-специалистов в семейных врачей. Имеются суждения о необходимости выделения городов-мегаполисов со сложившейся системой оказания медицинской помощи в качестве своеобразных территориальных центров специализированной и высококвалифицированной медицинской помощи, а для отдаленных местностей сформировать именно систему общеврачебной практики.

Кроме проблем в организации семейной медицины, о которых уже говорилось, существует необходимость отработки схем взаимодействия между врачами общей практики и другими специалистами как в рамках одного учреждения, так и между различными медицинскими учреждениями. Следует отработать систему взаиморасчетов, принятую в обязательном медицинском страховании, а также взаимодействие с органами социальной защиты, органами исполнительной власти. Необходимо осуществление мер по более полной преемственности различных видов медицинской помощи: первичной, скорой и стационарной. Требуют дальнейшего развития научное обеспечение деятельности семейных врачей и разработка методологических основ комплексного изучения семьи. Как отмечают специалисты и медицинская общественность, основное достижение общеврачебной практики в России заключается в изменении психологии и кругозора врачей, их отношения к себе, своей работе, пациентам, в повышении грамотности и ответственности за здоровье обслуживаемых людей. Важнейшими отличительными свойствами отечественной системы общеврачебной практики, по нашему мнению, должны стать:

– высокая квалификация врачебных кадров;

– семейная направленность в наблюдении пациентов;

– профилактическая нацеленность их профессиональной деятельности.

 

1.6. Модели организации работы врача общей практики (семейного врача)

К настоящему времени имеется определенный опыт по организации работы врача общей практики (семейного врача) не только в зарубежном здравоохранении, но и в различных регионах Российской Федерации. Различают следующие модели организации работы врача общей практики (семейного врача):

1-я модель — врач общей практики (семейный врач), работающий в индивидуальном порядке, или «соло-практика» (независимая врачебная практика);

2-я модель — групповая врачебная практика (врачебная амбулатория);

3-я модель – центр здоровья;

4-я модель — врач общей практики работает в поликлинике;

5-я модель – общеврачебная практика в сельской местности.

Важная особенность общеврачебной практики – это многовариантность моделей организации работы.

В зарубежных странах широко распространены три модели: индивидуальная, групповая практика и центры здоровья. Однако ни одна из этих моделей напрямую не может быть перенесена в российское здравоохранение, так как повлечет за собой полное разрушение существующей сети амбулаторно-поликлинических учреждений. Переход к общеврачебной практике в Российской Федерации предусматривает укрепление и усиление амбулаторно-поликлинической службы, а не разрушение ее.

Краткая характеристика моделей общеврачебной практики.

1-я модель – врач общей практики (семейный врач) работает в индивидуальном порядке. В некоторых странах такую модель называют «соло-практикой», или независимой врачебной практикой. Если ВОП/СВ является независимым хозяйствующим субъектом, то он самостоятельно формирует свой доход и отвечает за финансовую деятельность. Такой врач работает независимо от других врачей общей практики и врачей-специалистов. Индивидуальная практика может быть и в составе муниципального медицинского учреждения (в сельской местности, отдаленных районах города, районах новостроек, в рабочем поселке). За рубежом, как правило, это частная практика с образованием юридического лица, открытием счета в банке и наличием печати.

В условиях России индивидуальная практика приемлема в основном в сельской местности, где низкая плотность населения, поселки удалены друг от друга и центральная районная поликлиника расположена достаточно далеко либо с ней нет хорошего транспортного сообщения. В городах же этот вид общей практики малоприемлем ввиду, во-первых, сложившейся за долгие годы привычки к работе в большой группе и под контролем (поликлиника), во-вторых, необходимости подстраховки на случай отпуска, болезни, повышения квалификации с отрывом от работы, в-третьих, желательности консультации с другими врачами.

2-я модель – групповая врачебная практика. В этой модели несколько ВОП/СВ (2 – 3 и более) объединяются в групповую практику на правах юридического лица либо на правах соглашения с партнерами по организации работы во врачебной амбулатории (офисе). Численность закрепленного населения устанавливается с учетом всех врачей практики. Врачи ведут прием пациентов, оказывают неотложную помощь, а остальные виды работы выполняют средние медицинские работники. Для врачей появилась возможность поочередно оказывать неотложную помощь, заменять друг друга в случае болезни, отпуска, учебы.

При групповой практике создаются условия для более оперативного обследования пациентов с использованием различных тест-систем, технического оснащения за счет объединения средств на содержание практики. При работе в индивидуальном порядке ВОП/СВ такой возможности не имеет. Модель групповой врачебной практики широко распространена в различных странах.

Варианты групповой практики:

– объединение двух или нескольких ВОП/СВ;

– объединение ВОП с отдельными специалистами (акушеромгинекологом, педиатром);

– объединение нескольких специалистов.

Групповая практика неизбежна в наших условиях в связи с необходимостью использования имеющихся кабинетов поликлиник, женских консультаций и других лечебно-профилактических учреждений ввиду отсутствия возможности строительства отдельных помещений для врачей общей практики. Кроме того, работа ВОП в группе экономически более целесообразна, так как при этой форме работы требуются меньшие затраты на приобретение медицинского оборудования и инструментария.

В ходе проводимого эксперимента в ряде регионов России групповые общеврачебные практики были организованы на базе:

– крупных поликлиник;

– филиалов поликлиник;

– отдельных офисов;

– небольших поликлиник;

– врачебных амбулаторий и др.

Групповая врачебная практика может функционировать в качестве акушерско-педиатрического терапевтического комплекса (АПТК), и эта модель также широко используется в эксперименте.

Возможна и организация работы не по территориальному принципу, а по производственному, когда к АПТК приписываются для постоянного наблюдения все или большая часть работников предприятия или организации (по типу медсанчасти).

Участие в работе группы ВОП специалистов может быть обеспечено в различных формах и в разной степени. Если ВОП берет на себя медицинскую помощь пациентам обоих полов и всех возрастов, начиная с периода новорожденности, то он может пользоваться консультациями педиатров и акушеров-гинекологов, направляя пациентов в консультативно-диагностический центр района или к соответствующим специалистам стационара (по договору).

Если же ВОП не берет на себя обслуживание детей, беременных женщин и гинекологических больных, то для его пациентов будет удобнее пользоваться консультациями специалистов, осуществляющих прием в том же помещении, что и врач общей практики. В этом случае функцию семейного врача осуществляет не только сам ВОП, но и группа в целом. Это удобнее и самому ВОП, так как позволяет лучше знать своих пациентов, своевременно их консультировать и точнее устанавливать диагноз. Совместную работу со специалистами целесообразно закрепить и организационно, т. е. включив указанных специалистов в группу ВОП.

При работе группы врачей общей практики в условиях поликлиники она, как правило, и организационно, и территориально, и финансово обособлена: чаще это либо отделение, либо бригада;

группа включает в себя врачей общей практики, медицинских сестер, санитаров, нередко в ее состав входит и менеджер.

3-я модель – центр здоровья. Эта модель представляет собой объединение нескольких групповых врачебных практик, что позволяет сформировать коллектив и решить вопросы первичной медико-санитарной помощи на более высоком уровне по сравнению с групповой практикой. Данную модель называют «скандинавской», так как она возникла и распространена в скандинавских странах. Для центров здоровья характерна новая функция по сравнению с групповыми практиками – организация стационаров по уходу за престарелыми, больными и инвалидами. В сельской местности центр здоровья создается на 30 – 35 тыс. жителей, в городах – на 35 – 40 тыс.

Первичная медико-санитарная и медико-социальная помощь в центре здоровья становится более разнообразной и эффективной. Большое значение в центре придается транспорту, с помощью которого обеспечивается доступность медицинской помощи – доставка в центр, домой или в другие лечебные учреждения.

4-я модель – врач общей практики (семейный врач) работает в поликлинике. Возможные варианты этой модели: а) ВОП/СВ работает в здании поликлиники; б) ВОП/СВ работает в офисе на территории обслуживаемого населения; в) групповая врачебная практика (отделение общеврачебной практики в поликлинике) и другие варианты. При любом из этих вариантов ВОП/СВ состоит в штате поликлиники, а общеврачебная практика является структурным подразделением поликлиники. Метод работы ВОП/СВ в поликлинике – бригадный. Бригада общеврачебной практики включает: ВОП/СВ, медсестер общей практики, социального работника и вспомогательный персонал. Бригада на прикрепленном участке ведет всю работу: профилактическую, лечебную, осуществляет наблюдение за беременными, детьми, подростками, инвалидами, пожилыми. При необходимости ВОП/СВ может направить пациента на консультацию к врачу-специалисту поликлиники или пригласить его к себе на прием и сразу совместно обследовать пациента, обсудить лечение, которое затем будет осуществлять ВОП/СВ. При необходимости ВОП/СВ направляет пациента на госпитализацию.

Модель организации ВОП/СВ в поликлинике, разрабатываемая в российском здравоохранении, является оригинальной и не имеет аналогов в мировой практике. Суть этой модели заключается в полном изменении организационных форм работы амбулаторно-поликлинических учреждений с сохранением поликлиник как учреждений здравоохранения, но уже в новом качестве.

В Самаре есть опыт такой работы (Промышленный район), когда отделения врачей общей практики являются фондодержателями и страховые медицинские организации перечисляют подушевой норматив в расчете на прикрепленное к отделению население непосредственно на счет отделения; другой вариант – администрация поликлиники организует учет поступающих и расходуемых отделением средств на отдельном субсчете.

Легче всего учитывать поступающие и расходуемые средства при полной и территориальной, и юридической, и финансовой самостоятельности группы врачей общей практики, хотя это требует дополнительных штатов административно-хозяйственного аппарата.

При оформлении группы врачей общей практики в самостоятельное юридическое лицо необходимо соблюдение определенных требований.

В первую очередь, необходима регистрация как самостоятельного учреждения (предприятия) определенной формы собственности (государственной, муниципальной, частной). Для регистрации необходимы решение учредителей, устав. Регистрация производится в районной администрации, где имеется перечень необходимых документов.

Внедрение модели работы ВОП/СВ в поликлинике способствует устранению таких серьезных недостатков в их деятельности, как:

– отсутствие преемственности в обследовании и лечении пациентов;

– разобщенность сведений о каждом пациенте;

– очереди на прием к специалистам;

– отсутствие систематического наблюдения за прикрепленным контингентом;

– снижение уровня знаний у участкового терапевта и педиатра, ухудшение качества их работы;

– перегруженность врачей-специалистов за счет значительного числа ненужных приемов;

– отсутствие гибкости в работе поликлиники;

– снижение авторитета и престижа врачей амбулаторно-поликлинической службы.

5-я модель – общеврачебная практика в сельской местности. Этой модели посвящена специальная часть, в которой и будет дана ее подробная характеристика.

В России в настоящее время ВОП осуществляют свою деятельность в основном в государственных учреждениях (территориальные поликлиники, городские и сельские врачебные амбулатории);

относительно небольшая их часть работает в негосударственных учреждениях как частнопрактикующие врачи.

Для практических целей приводим примерные обязанности врача общей практики и медицинской сестры кабинета врача общей практики.

Обязанности врача общей практики

1. Врач общей практики в повседневной работе подчиняется непосредственно главному врачу (медицинскому директору), заместителю главного врача (медицинского директора) по медицинской части (начмеду), по специальным вопросам – заведующему отделением, а по общим вопросам – генеральному директору клиники (больницы, центра).

2. Планирует, организует и проводит своевременное обследование и лечение пациентов, находящихся на амбулаторном лечении в клинике, а также на дому.

3. Выполняет назначения, рекомендации и медицинские распоряжения главного врача, начмеда, заведующего отделением, генерального директора.

4. Сопровождает пациента на консультациях специалистов и диагностических мероприятиях, умеет коротко и информативно доложить консультанту суть проблемы, анамнез, результаты проведенных обследований.

5. Консультирует пациентов клиники в качестве врача-специалиста в соответствии с имеющейся специальностью и опытом работы. Эти консультации могут проводиться как во время дежурства по клинике, так и по просьбе коллег во время, выходящее за рамки дежурства.

6. Организовывает совместные консультации пациентов со сложными и неясными формами заболеваний – с заведующим отделением, старшим врачом клиники, начмедом, медицинским директором и, при необходимости, со специалистами других лечебных учреждений.

7. Поддерживает корпоративный стиль как в отношении к клиентам, так и в отношениях с коллегами.

8. Осуществляет лично своевременный и качественный медицинский сервис пациентам клиники.

19. Организует работу подчиненных сотрудников, младшего медицинского персонала в вопросах, касающихся общей медицинской практики.

10. Осуществляет контрольные звонки пациентам, планирует первичные и повторные визиты.

11. Обеспечивает качество и соответствие международным стандартам медицинской помощи пациентам клиники.

12. Постоянно совершенствует свой профессиональный уровень: участвует в научных конференциях по специальности; совершенствует навыки.

13. Осуществляет активное ведение пациентов: составление календаря визитов и процедур, контроль очередных визитов.

14. Тщательно организует прием пациентов: использует предварительную запись, сообщает в регистратуру о новой записи, проводит прием пациента в максимально конфиденциальной обстановке, после приема все использованные инструменты приводит в порядок.

15. Приглашает для консультации других специалистов и медсестру, при согласии пациента.

16. Создает программы индивидуального обслуживания клиентов.

17. Своевременно оформляет медицинскую документацию.

18. Соблюдает принципы деонтологии, хранит врачебную тайну. 19. Использует современные, соответствующие западноевропейским и американским стандартам методы профилактики заболеваний, диагностики и лечения пациентов.

20. Строго придерживается правил внутреннего распорядка клиники (больницы, центра), всегда имеет опрятный вид.

21. Осуществляет дежурства по клинике, добросовестно выполняя обязанности дежурного врача. Руководит работой подчиненного медицинского дежурного персонала.

Обязанности медицинской сестры кабинета врача общей практики

1. В повседневной работе подчиняется непосредственно старшей медицинской сестре клиники (больницы, центра), врачу общей практики, заведующему отделением, главному врачу (медицинскому директору), заместителю главного врача по медицинской части (начмеду), старшему врачу, менеджеру по медицинскому персоналу.

2. Выполняет непосредственно медицинские распоряжения врача общей практики, старшей медицинской сестры, медицинского директора, врачей клиники, дежурного врача, менеджера по медицинскому персоналу.

3. Помогает врачу в осуществлении диагностических и лечебных процедур по разделу общей практики (простые диагностические и лечебные манипуляции в соответствии с указаниями врача общей практики).

4. Оформляет медицинскую документацию (заключения, справки и др.).

5. Во время дежурств выполняет обязанности медицинской сестры дневной и суточной смен (встреча пациентов, проведение доврачебного осмотра, измерение температуры, АД, роста, массы тела, каждый раз предлагает измерить все перечисленные параметры), заполнение первичной медицинской документации, выполнение медицинских сестринских манипуляций в соответствии с планом ведения пациента.

6. Проверяет своевременность выписки, правильность учета, распределения, расходования и хранения расходного материала кабинетов врачей общей практики.

7. Приводит кабинеты в готовность к приему пациента, ориентируясь на предполагаемый характер визита; проводит подготовку кабинетов для приема следующего пациента.

8. Осуществляет контрольные звонки пациентам до планируемого визита и между таковыми (звонит пациенту, напоминает о визите в клинику и о планируемых процедурах).

9. Осуществляет медицинский сервис в соответствии с требованиями к качеству международных стандартов оказания помощи средним медицинским персоналом.

10. Встречает пациента в регистратуре, провожает в кабинет, приносит заполненную историю болезни (амбулаторную карту) с предварительными медицинскими данными.

11. По всем вопросам качества медицинского обслуживания медсестра руководствуется разработанными корпоративными нормами.

Таким образом, возможных вариантов организации работы врача общей практики достаточно много, есть возможность выбора и для самого врача, и для организаторов здравоохранения.

Для успешного распространения и эффективности общей врачебной практики (ОВП) и семейной практики (СП) следует решить три главных проблемы. Это правовое обеспечение на уровне законодательства; финансирование практик, которое, как показывает опыт зарубежных стран, в зависимости от конкретных региональных особенностей должно быть разнообразным даже в рамках одного учреждения (на основе ставок, гонорарного, подушевого или смешанного принципа); выработка системы контроля и оценки эффективности работы ОВП и СП.

Литература

Губачев Ю. М., Макиенко В. В. Почему я выбираю семейного врача. – СПб., 1999. – 32 с.

Гъелстад С. Улучшение качества оказания медицинской помощи в общей врачебной практике – норвежский опыт // Российский семейный врач, 2003. – Т. 7, № 2. – С. 48 – 49.

Денисов И. Н., Иванов И. А. Виды медицинской помощи и принципы взаимодействия семейного врача с другими специалистами // Семейная медицина. – 1998. – № 2. – С. 6 – 9.

Макренков А. М., Черниенко Е. И. Врач общей практики: проблемы подготовки и организации работы // Семейная медицина. – 1998. – № 2. – С. 21 – 22.

Первый съезд врачей общей практики: больше вопросов, чем ответов // Лечащий врач. – 2000. – № 1. – С. 44 – 46.

Шабров А. В., Акулин И. М., Поляков И. В. Проблемы реформирования системы здравоохранения и перспективы общеврачебной (семейной) практики в Санкт-Петербурге // Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова. – 2000. – № 1. – С. 5 – 10.

 

2.1. Семья, основы науки о семье, семья и профилактика на разных этапах жизненного цикла

Семья является одним из важнейших атрибутов общества. Определение семьи приведено в Энциклопедическом словаре: «Семья – это основанная на браке или кровном родстве малая группа, члены которой связаны общностью быта, взаимной помощью и моральной ответственностью». Как ячейка общества семья играет важнейшую роль в формировании личности человека, моделей поведения и привычек, поэтому знание ее структуры и особенностей функционирования является важнейшей задачей для семейных врачей. Семья – это то место, где формируются основы образа жизни, коренным образом определяющие возникновение и течение болезней или достижение и укрепление здоровья. Семья – это и ячейка хранения и передачи наследуемых признаков, определяющих восприимчивость и сопротивляемость по отношению к тем или иным болезням.

Действительно, влияние семьи на состояние здоровья огромно. Согласно данным, опубликованным в журнале Американской медицинской ассоциации, брак увеличивает продолжительность жизни в среднем на 5 – 7 лет (в большей степени это справедливо для мужского пола). Более того, 75-летнее наблюдение за более чем 1500 детей, проведенное в США, показало, что дети разведенных родителей имеют на 33 % более высокий риск смерти, чем те, кто прожил с обоими родителями до 21 года. Наследуемость заболеваний определяет возникновение и течение болезней на 15 – 20 %, что существенно больше, чем даже влияние медицины, составляющее не более 8 – 10 %. Наибольшее же значение в прогнозе заболеваемости (около 60 %) играют факторы окружающей среды, образа жизни, также зависящие от семейного статуса.

Формирование семьи начинается с этапа выбора партнера для будущего брака. После выбора брачного партнера новая семья решает вопрос своего размещения. Социальные антропологи выделяют несколько типов семей в соответствии с этим признаком: а) неолокальные (семья размещается на новой территории); б) патрилокальные (жена приходит в семью мужа); в) матрилокальные (муж приходит в семью жены); г) матрифокальные (отец не живет в семье, поэтому семья состоит из взрослых женщин с маленькими детьми); д) амбилокальные (нет строгой привязки к порождающей семье); е) натолокальные (и муж, и жена остаются жить в семьях своих родителей). Размещение семьи существенным образом определяет психологический климат, эпидемиологические и социальные аспекты проживания, влияющие на формирование и течение болезней.

Важное значение имеет и вопрос участия членов семьи в воспитании детей. Так, до начала XIX в. представления о семье, материнстве и роли отца и матери сильно отличались от современных, и детей воспитывали отцы. Более того, исследователям не удалось найти ни одной книги по воспитанию детей, датированной ранее 1800 г., которая была бы адресована матерям, а не отцам.

Современная семья характеризуется тем, что она более не выступает в качестве посредника между индивидуумом и обществом, она не имеет жестких родовых связей (все большее распространение получают относительно мобильные двухпоколенные семьи, состоящие из родителей с маленькими детьми). При этом сейчас все чаще жизненный цикл семьи завершается расторжением брака, а не смертью одного из супругов. По этой причине появился термин «сетевые семьи» – семьи, заботу о детях в которых осуществляют как биологические, так и приемные родители.

Семья проходит в своем развитии несколько стадий, которые называются жизненным циклом:

– ухаживание;

– заключение брака;

– рождение первенца;

– рождение последнего ребенка;

– синдром «пустого гнезда» – после ухода детей из семьи;

– смерть семьи (вызванная смертью одного из супругов или разводом).

На всех стадиях жизненного цикла у каждой семьи есть свои социальные, бытовые, психологические и медицинские проблемы. Зная особенности формирования, развития и течения каждой стадии, врач может заранее подготовиться к решению тех или иных проблем, связанных со здоровьем своих подопечных.

Этап ухаживания и заключения брака – это время формирования личных жизненных целей каждого из партнеров, оценка прошедшего этапа жизни и планирование будущего: учебы, карьеры, материального обеспечения, культурного и духовного совершенствования. Эта фаза отношений определяет рождение семьи. На этой стадии возникают не только личные, но и общие эмоциональные проблемы, формируются новые дружеские связи, расширяются и завязываются новые родственные отношения. Рождается и формируется стиль и образ жизни семьи. Роль семейного врача на этом этапе очень важна. От него в немалой степени зависит, будет ли эта семья здоровой, или у супругов возникнет риск развития хронических заболеваний. Высока роль информирования, обучения членов семьи по вопросам здорового образа жизни (основы рационального питания и здоровой физической активности), обучения партнеров гигиене половой жизни, безопасности половых отношений. Если супруги не были привиты против гепатита В, других актуальных инфекционных заболеваний, им нужно предложить вакцинацию. Особое внимание нужно уделить вопросам планирования семьи: предупреждению нежелательной беременности, контрацепции. Врач должен получить информацию об употреблении алкоголя, курении членов семьи, других факторах риска развития заболеваний систем и органов, чтобы мотивировать молодых супругов к изменению образа жизни и поведения.

На этапе рождения первенца (затем и других детей), когда в семье появляются новые члены, основными социальными и психологическими проблемами являются приспособление семейного пространства и членов семьи к ребенку, решение финансовых, домашних, воспитательных и даже медицинских задач. Основные медицинские проблемы – это проблемы, связанные с ребенком (грудное вскармливание и питание ребенка). Немаловажными являются физическое воспитание детей, предупреждение детского травматизма, вакцинация, профилактика детских инфекций, закаливание.

На рассматриваемом этапе в некоторых семьях возникает сложная проблема насилия над детьми, решение которой требует привлечения психологов, а иногда психиатров и юристов. Молодые родители нуждаются в коррекции своих поведенческих реакций вне зависимости от того, появились ли, по их мнению, проблемы с воспитанием детей или нет.

На этом же этапе супруги приближаются к возрасту возникновения и прогрессирования хронических неинфекционных заболеваний, поэтому следует еще раз напомнить им о необходимости сохранения здоровья: правилах рационального питания, физической активности, о вреде курения, злоупотребления алкоголем, переедания, переутомления.

Когда дети вступают в подростковый период, родители сталкиваются с новыми социальными, психологическими и собственно медицинскими проблемами. Это, в первую очередь, растущая независимость детей, изменение отношения к родителям. В то же время родители-супруги вступают в период смены жизненных ценностей: на первое место выходят карьерные устремления, потребность в повышении на службе, а следовательно, необходимость больше времени и усилий отдавать работе. На этом же этапе у старших родителей (бабушек, дедушек) начинается период зависимости от детей, связанный с ухудшением здоровья. Возможно, потребуется объединение семей, и это может привести к возникновению новых сложных проблем.

Детям-подросткам в этот период необходимо консультирование по питанию, так как в подростковом возрасте меняются потребности в питательных веществах, а с другой стороны, изменяются вкусовые и пищевые пристрастия и привычки. У девочек-подростков могут возникать нарушения пищевого поведения, вплоть до нервной анорексии или булимии. Мальчики нуждаются в изменении принципов питания, если они увлекаются спортом, наращивают мышечную массу. В это время нередки ошибки в питании, связанные с недостаточной информированностью или неверной пищевой ориентацией подростков. Подростковый период характеризуется попытками «пробовать» курение, алкоголь, наркотики. Вред этих привычек следует разъяснять подросткам. На это же время приходится начало половой жизни детей-подростков. Актуальны беседы и консультирование подростков по вопросам гигиены половых отношений, предупреждению нежелательной беременности, обучение правилам контрацепции. Предупреждение травматизма, связанного с повышенной агрессивностью, правила обращения с оружием, транспортными средствами, использование защитных приспособлений во время занятий спортом – все это темы для бесед с подростками. Еще несколько важных медицинских проблем подросткового возраста, требующих своевременной оценки и вмешательства семейного врача, – это депрессии и суицидные попытки. На этом этапе врач общей практики исполняет роль врача, решающего многогранные проблемы общетерапевтического, педиатрического, гинекологического и урологического планов.

Взрослые члены семьи в этот период могут страдать от прогрессирования актуальных хронических заболеваний, таких как остеохондроз, артрозы и артропатии, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ожирение, хронические обструктивные болезни легких. Поэтому для них актуальными остаются консультации по питанию, принципам физической активности, отказу от вредных привычек. Сохраняющаяся сексуальная активность супругов требует внимания к вопросам контрацепции.

В это же время семья вступает в фазу, когда пожилые старшие родители требуют все большего внимания и ухода. Супругов необходимо проинформировать об особенностях здоровья пожилых и проблемах, связанных с развитием деменции, ослабления интеллекта и памяти, научить их, как предупредить последствия и вовремя выявить причины возникновения острых травматических, сердечно-сосудистых, неврологических проблем. Члены семьи должны приготовиться к возможным утратам, длительному уходу за тяжелобольными родителями.

Период «опустевшего гнезда», когда дети вырастают, создают собственную семью и покидают родительский дом, имеет свои особенности социального и медицинского плана. Прежде всего, возникают проблемы психологического характера. Правда, в российских условиях указанный период иногда становится периодом не опустевшего, а переполненного гнезда. Если же родители остаются одни, то они осознают новую фазу семейных отношений: в одних семьях более теплую, в других – наоборот, возникает отчуждение и обострение семейных проблем. Родителям предстоит установить отношения с невесткой или зятем, их семьями и другими родственниками.

Задача семейного врача в этот период – настойчивая первичная и вторичная профилактика, лечение хронических неинфекционных заболеваний, предупреждение полипрагмазии, принятие решения по поводу заместительной терапии. Необходимо поддерживать в семье на должном уровне физическую активность и сохранять принципы здорового питания, учитывая возрастные особенности.

В поздней фазе жизни семьи ей необходимо обеспечение собственного функционирования и независимости в условиях физического ограничения функций ее членов. Происходит смена главенствующих ролей. Родилось новое поколение – внуки, с ними надо устанавливать взаимоотношения. Потери близких, друзей и родных – неотъемлемая часть жизни семьи в этом периоде. Психологические проблемы – это жизнь в одиночестве, приготовления к смерти. Основные медицинские проблемы – ограничение подвижности, падения, депрессии, деменции, хронические заболевания, в том числе онкологические, полипрагмазия. Актуальными темами для обучения и бесед остаются вопросы питания, физической активности, а также использование протезов и приспособлений. В некоторых семьях медицинские работники могут столкнуться с насилием над пожилыми.

В последнее время много говорится и пишется о кризисе семьи. Действительно, рост бракоразводных процессов, насаждение культа так называемого гражданского брака, отсутствие феномена воспитания нравственности у молодого поколения, недостаточно внимательное отношение правительства к развитию национального типа семейных отношений с отечественными традициями организации семьи, существования семьи, деторождаемости – все это способствует возникновению многочисленных социальных проблем, прямо ассоциированных с проблемами здоровья. В указанной связи особенно актуальной представляется система взаимодействия с семьей и система обучения пациентов. Ниже приведен перечень тем для обучения пациентов в семье.

Перечень тем для обучения пациентов (рекомендации по обучению пациентов в зависимости от возраста и состава семьи)

Семья, где есть новорожденные до 18 мес.:

– диета (сущность рекомендаций и бесед – кормление грудным молоком, прием железосодержащих питательных веществ);

– предотвращение детского травматизма (сущность рекомендаций и бесед – необходимость специальной детской мебели, оград на лестницах, подоконниках);

– правильное хранение лекарств и химикатов (сущность рекомендаций и бесед – необходимость строгого учета и хранения медикаментов любых групп, ограничение длительного применения любых, даже «безобидных» средств, акцент на группы препаратов, применение которых строго противопоказано у детей ввиду осложнений);

– эффекты пассивного курения (сущность рекомендаций и бесед – вред любого сигаретного дыма ввиду опасности пассивного вдыхания);

– телефон скорой помощи при внезапных травмах и отравлениях (сущность рекомендаций и бесед – телефон должен быть в доступном, определенном заранее месте).

Семья, где есть дети 2 – 6 лет (консультирование ребенка и родителей):

– диета (сущность рекомендаций и бесед – ограничивать сласти, перекусывание между приемами пищи, пища должна быть обогащена железом, не допускать избытка соли в пище, поддерживать калорийный баланс);

– выбор программы физических упражнений (сущность рекомендаций и бесед – нацеленность на коррекцию имеющихся заболеваний и профилактику грозящих болезней и осложнений);

– предупреждение травматизма (сущность рекомендаций и бесед – ремни безопасности в автомобилях, правила дорожного движения, запрет игр на проезжей части, использование обогревателей, необходимость ограждений на окнах и балконах, правила катания на велосипедах (шлемы), правильное хранение лекарств, химикатов, огнестрельного оружия);

– стоматология (сущность рекомендаций и бесед – чистка зубов, регулярное посещение стоматолога; другие консультации в группах повышенного риска).

Семья, где есть дети 7 – 12 лет:

– диета (сущность рекомендаций и бесед – ограничивать жиры, особенно насыщенные, холестерин, перекусывание в перерывах между приемами пищи; следить за количеством соли, соблюдать калорийный баланс);

– выбор программы физических упражнений (сущность рекомендаций и бесед – нацеленность на коррекцию имеющихся заболеваний и профилактику грозящих болезней и осложнений);

– предотвращение травматизма (сущность рекомендаций и бесед – ремни безопасности, велосипедные шлемы, надежное хранение оружия, лекарств, химикатов, спичек);

– нормы поведения в семье, микро– и макросоциуме (сущность рекомендаций и бесед – поведение на улице, дороге, в местах общественного пользования, местах общественного отдыха, на природе, о вреде курения (первичное предупреждение));

– стоматология (сущность рекомендаций и бесед – регулярная чистка зубов и посещения стоматолога);

– другие беседы в группах повышенного риска (сущность рекомендаций и бесед – профилактика снижения зрения, защита кожи, коррекция плохого прикуса, драматические события в семье, признаки плохого отношения к ребенку).

Консультирование пациентов в возрасте от 13 до 18 лет:

– питание (сущность рекомендаций и бесед – ограничивать насыщенные жиры, контролировать достаточное содержание железа, соли, кальция, калорийный баланс);

– выбор программы физических упражнений (сущность рекомендаций и бесед – коррекция уровня и вида физической активности с целью максимально гармоничного развития, профилактики актуальных для микросоциума заболеваний);

– нормы поведения (сущность рекомендаций и бесед – отказ от курения (первичное предупреждение), дозы спиртного, другие сильнодействующие средства (отказ, первичное предупреждение), лечение для отвыкания);

– межполовые отношения (сущность рекомендаций и бесед – половое развитие и поведение, болезни, передаваемые половым путем, выбор партнера, противозачаточные средства, использование контрацепции, неожиданная беременность);

– предотвращение травматизма (сущность рекомендаций и бесед – ремни безопасности, агрессивное поведение, оружие, шлемы и спортивный травматизм, роликовые коньки, скейты, мотоциклы, мопеды, велосипеды, вождение автомобилей);

– стоматология (сущность рекомендаций и бесед – регулярная чистка зубов, уход за деснами, визиты к стоматологу);

– психологические проблемы (сущность рекомендаций и бесед – депрессия, самоубийства, признаки плохого отношения к ребенку).

Темы для бесед с пациентами в возрасте от 19 до 39 лет:

– питание (сущность рекомендаций и бесед – ограничивать насыщенные жиры, холестерин, углеводы, достаточное потребление балластных веществ, контролировать содержание в пище соли, железа, кальция, соблюдать калорийный баланс);

– комплекс физических упражнений (сущность рекомендаций и бесед – выбор комплексов, регулярность исполнения; упражнения для укрепления позвоночника, консультации о детских травмах для тех, у кого в доме дети, консультации о падениях в пожилом возрасте для тех, у кого дома пожилые);

– нормы поведения в семье, микро– и макросоциуме (сущность рекомендаций и бесед – поведение на улице, дороге, в местах общественного пользования, местах общественного отдыха, на природе);

– профилактика заболеваний и осложнений (сущность рекомендаций и бесед – курение (прекращение, первичная профилактика), ограничение употребления спиртного, соответствующее лечение, опасность вождения автомобиля под воздействием сильнодействующих средств);

– сексуальное поведение (сущность рекомендаций и бесед – выбор партнера, болезни, передаваемые половым путем, презервативы, внезапная беременность, предохранение от беременности и половых заболеваний);

– предупреждение травматизма (сущность рекомендаций и бесед – ремни безопасности, шлемы, агрессивное поведение, оружие, курение в постели, культура поведения на улице, на дороге);

– психологические проблемы (сущность рекомендаций и бесед – депрессия, факторы, способствующие самоубийству, драматические события в семье);

– заболевания, очевидные для окружающих (сущность рекомендаций и бесед – злокачественные поражения кожи, плохие зубы, гингивит – профилактика возникновения, лечение);

– актуальные вирусные, бактериальные и паразитарные инфекции (сущность рекомендаций и бесед – профилактика инфекционных заболеваний).

Темы для бесед с пациентами в возрасте от 40 до 64 лет:

– питание (сущность рекомендаций и бесед – ограничение насыщенных жиров, достаточное содержание балластных веществ, соли, кальция, калорийный баланс);

– комплекс физических упражнений (сущность рекомендаций и бесед – оптимальный комплекс, режим, оценка результатов);

– нормы поведения (сущность рекомендаций и бесед – прекращение курения, ограничение потребления спиртного и других сильнодействующих веществ);

– актуальные заболевания среднего возраста (сущность рекомендаций и бесед – хроническая обструктивная болезнь легких, поражения печени и желчного пузыря, рак мочевого пузыря, поражение эндометрия, бытовые болезни и травмы, симптомы депрессии, факторы, способствующие самоубийству, драматические события в семье, злокачественные поражения кожи, кариозное поражение зубов, адентия, гингивит, поражение периферических артерий).

Темы для бесед с пациентами в возрасте 65 лет и старше:

– питание (сущность рекомендаций и бесед – ограничение потребления жира, холестерина, достаточное содержание балластных веществ, соли, кальция, жидкости, строгий калорийный баланс);

– физическая активность (сущность рекомендаций и бесед – индивидуальный подбор упражнений);

– поведение в социуме (сущность рекомендаций и бесед – нормы поведения, прекращение курения, ограничение потребления спиртного и других сильнодействующих веществ, принудительное лечение, предупреждение травматизма, предупреждение падений, ремни безопасности, курение в постели);

– стоматология (сущность рекомендаций и бесед – регулярное посещение стоматолога, чистка зубов, массаж десен);

– аспекты применения медикаментов и физических факторов (сущность рекомендаций и бесед – обсуждение заместительной гормональной терапии, лечения аспирином, защита от ультрафиолета);

– актуальные болезни возраста (сущность рекомендаций и бесед – депрессии, факторы, способствующие самоубийству, тяжелые семейные драмы, изменение умственных способностей, применение лекарств, которые увеличивают опасность падений, признаки плохого обращения, поражение периферических артерий; хроническая обструктивная болезнь легких, поражение печени и желчного пузыря, рак мочевого пузыря, поражение эндометрия).

 

2.2. Вопросы насилия в семье, жестокое обращение с детьми

Как показывает социальная практика, проблемы насилия в семье и насилия, направленного против женщин и детей, обсуждаются в нашей стране только в последние годы. Вместе с тем насилие, направленное против женщины, являлось и является интернациональной проблемой. Учитывая распространенность обсуждаемой проблемы, в 1993 г. ООН была принята Декларация об искоренении насилия в отношении женщин.

В практике семейного врача все чаще регистрируются случаи переломов скуловых костей, тупых травм живота, подкожных гематом лица и конечностей. Необходимо особо подчеркнуть сложности диагностики таких случаев, поскольку жертвы насилия в семье всячески скрывают причинный фактор заболевания (факт насилия и нанесения травмы), поскольку повреждение нанесено родственником. Еще менее очевидны ситуации с насилием у детей, поскольку информация о таких фактах просто не доходит до врача.

Насилие над женщинами более чем в 20 % случаев имеет последствия для их здоровья. Оно может отразиться на репродуктивном здоровье и на состоянии будущего поколения. И, наконец, для большинства женщин, подвергшихся насилию, медицинский работник нередко является единственным из всех социальных служб человеком, к которому они могут обратиться за помощью, поддержкой и необходимой информацией.

Под насилием в семье понимают реальное действие или угрозу физического, сексуального, психологического или экономического оскорбления и насилия со стороны одного лица по отношению к другому, с которым это лицо имеет или имело интимные или иные значимые отношения.

По данным МВД РФ, насилие в той или иной форме наблюдается в каждой четвертой семье. В целом, около 30 % от общего числа умышленных убийств совершается в семьях. Насилию в семье чаще подвергаются наиболее слабые и незащищенные ее члены. Это могут быть женщины, престарелые родственники или дети. Реже встречаются насильственные действия, направленные против супруга или дальнего родственника.

Физическое насилие может варьироваться от выкручивания рук, нанесения ударов, применения различных видов оружия вплоть до убийства. Телесные повреждения, нанесенные при физическом насилии, могут быть в виде синяков, ушибов, а также проявляться такими тяжелыми последствиями, как потеря слуха, зрения, лишение способности передвигаться. Избиение беременной женщины может привести к выкидышу.

Сексуальное насилие часто сопровождает физическое, являясь принуждением к половому акту или изнасилованием. Когда сексуальное насилие связано с супружескими отношениями, психологически оно является более разрушительной и унизительной формой насилия. Большую часть изнасилований и других видов сексуального насилия над женщинами совершают мужчины, с которыми женщины были знакомы или находились в близких отношениях. Дети также могут стать объектом сексуального насилия.

Психическим насилием является постоянное словесное насилие, окрики, оскорбление, бессловесная угроза. Психическое насилие может проявляться в уничтожении личных вещей женщины, в жестоком обращении с ее любимыми домашними животными. В качестве средства психического воздействия могут использоваться и дети. Психическое насилие является своеобразной скрытой формой насилия, цель которого заключается в том, чтобы лишить жертву уверенности в себе, заставить ее сомневаться в своих интеллектуальных способностях и в адекватном восприятии действительности.

Экономическое насилие проявляется в том, что женщину лишают финансовой поддержки. Вместе с тем муж препятствует жене в получении работы или стремлении получить новую специальность. Распределение семейного бюджета происходит без участия женщины, а деньги на хозяйственные расходы выдаются после многочисленных просьб.

Разумеется, приведенные определения различных видов насилия не претендуют на полноту. В то же время они отражают основные элементы сознательного ограничения физической или психологической свободы человека, что, несомненно, сказывается на состоянии его здоровья и обусловливает необходимость превентивных мероприятий. Для насилия характерна определенная цикличность. При этом попытка порвать отношения ведет к эскалации опасности для жертвы. Насилие в супружеских отношениях – это преступление, обладающее наибольшим риском рецидива.

Человек, ставший жертвой насилия, нуждается не только в медицинской помощи, но и в психологической поддержке. Нередко ему трудно признаться в том, что является истинной причиной телесных повреждений. В этом случае врач может помочь рассказать о случившемся, задавая наводящие вопросы.

В качестве примера рассмотрим вопросы, рекомендуемые для выявления случаев насилия, направленного против женщин, опубликованные в документе ВОЗ «Violence against Women». Специалист-психолог дает определенные советы по ведению беседы в таких случаях: «Поскольку насилие очень распространено в настоящее время, я всегда спрашиваю каждую женщину (в том числе вас), не было ли в вашей личной жизни эпизодов, связанных с насилием?», – вопрос адресован как будто не к собеседнику… В случае объективного обследования также соблюдается очень деликатный тон: «Иногда, когда я осматриваю женщину, я вижу подобные ссадины, полученные при избиении. У вас не было такого эпизода?». Уместны также и еще более осторожные высказывания: «Когда к нам обращаются люди с симптомами, как у вас, это бывает в результате ссор в доме. Никто из домашних не причинил вам вред?», – или: «Вы упоминали, что ваш партнер употребляет много алкоголя. Он никогда не поднимал на вас руку?»…

Выявление истинных причин телесных повреждений может оказаться впоследствии очень важным для жертвы насилия, так как амбулаторная карта, история болезни или заключение из травматологического пункта являются документами, которые могут быть использованы при возбуждении уголовного дела. При выяснении причин видимых признаков телесных повреждений в виде синяков и ссадин целесообразно рекомендовать повторный осмотр через 1 – 3 дня с целью регистрации новых возможных следов травм, например синяков, которые могут появиться позднее. Кроме того, повторное посещение врача будет важно и для психологической поддержки потерпевших.

В Санкт-Петербурге работает ряд организаций, деятельность которых направлена на поддержку женщин, переживших насилие. Это «Петербургский женский кризисный психологический центр» и «Городской центр социальной помощи женщинам». Консультирование по телефону, организация психологической поддержки входят в задачи данных организаций, поэтому информация об их существовании и деятельности может оказаться полезной как для врачей, так и для пострадавших.

В жестоком обращении с детьми понятия насилия несколько отличаются от таковых у женщин и представлены следующими позициями:

– физическое насилие — преднамеренное нанесение телесных повреждений ребенку;

– сексуальные притязания — любые сексуальные действия между взрослым и ребенком;

– физическая заброшенность — недостаточное обеспечение необходимых условий жизни ребенка (питания, одежды, медицинской помощи);

– эмоциональная заброшенность (депривация) — неспособность со стороны родителей обеспечить окружение, в котором ребенок может полноценно развиваться.

Подавляющее число лиц, ответственных за жестокое обращение с детьми, – родители, страдающие от изоляции, стрессов, люди с ограниченным интеллектом и социальной дезадаптацией (алкоголизм, наркомания).

При подозрении на жестокое обращение с ребенком в семье оптимальным решением была бы временная изоляция ребенка или его госпитализация. Однако эти варианты своеобразной социальной помощи зачастую малореальны. При оптимальном решении приведенной проблемы госпитализация / изоляция ребенка позволила бы защитить его от дальнейших насильственных действий. В случае психической и социальной адекватности родителей следует поощрять посещение родителями ребенка. Необходимо обследовать членов всей семьи. В некоторых случаях может потребоваться обследование психологами и психиатрами. Несмотря на кажущуюся очевидность психологических и медицинских проблем в приведенных нами примерах, на сегодня более реально участие в таких случаях сотрудников МВД и социальной защиты.

Первичная профилактика жестокого обращения разработана недостаточно и малоэффективна, так как требуются меры психологического и социального тестирования большей части населения, что ущемляет права большинства родителей. Однако родителей из группы высокого риска жестокого обращения с детьми, не способных относиться к своим детям с должной любовью и заботой (психопатические наклонности с тенденцией к агрессии, низкий интеллект и социальная дезадаптация, алкоголизм и наркомания, эпизоды имеющегося в анамнезе насилия к окружающим членам семьи и детям), следует выявлять своевременно, обратив внимание на такие факты, как жестокое обращение со старшими детьми, психические заболевания у родителей. Необходимо своевременно выявлять негативное отношение к беременности и новорожденному, принципиальный отказ от грудного вскармливания, редкие визиты к врачу, частые болезни ребенка, пренебрежение к соблюдению гигиенических требований.

Факт насилия или запущенности ребенка должен быть установлен в течение недели, после чего инициативной группой (врач-педиатр, психолог, психиатр, юрист) реализуется механизм защиты ребенка с определением плана немедленных и долговременных мероприятий. Без вмешательства в 25 % случаев жестокое обращение повторяется,ав5%случаев детей убивают.

Нельзя забывать, что в медицинской практике встречаются и случаи насилия в семье, осуществляемого над мужчинами. К сожалению, специалистами не разработаны вопросы подразделения видов насилия по отношению к лицам мужского пола, но можно предположить, что при взаимоотношениях в рамках семейной ячейки типы насильственных действий могут быть аналогичными таковым в отношении женщин. Это может встречаться в тех случаях, когда женщина в семье имеет явное физическое или экономическое превосходство, а мужчина обладает определенными качествами физического или эмоционального несовершенства. Подобные случаи редки, но должны, тем не менее, составлять предмет тщательных исследований при консультировании у врача.

 

2.3. Основные направления сохранения здоровья женщины

Традиционно внимание медицинских работников концентрируется на проблемах репродуктивного здоровья женщин. Однако нельзя забывать, что существуют заболевания, присущие только женщинам (болезни молочной железы, воспалительные и невоспалительные болезни женских половых органов). Кроме того, имеются и многочисленные особенности актуальных нозологических форм: климактерическая миокардиодистрофия, метаболический синдром в репродуктивном возрасте и перименопаузе, присущие только женщинам. Также особыми представляются и некоторые черты распространенных в популяции заболеваний, характерных только для лиц женского пола.

Существуют и особенности мероприятий, направленных на сохранение здоровья у женщин. Женщины чаще оценивают свое здоровье как плохое, но в то же время более мотивированы к изменению образа жизни, их качество жизни повышается вместе с уровнем физической активности. Женщины чаще хотят нормализовать вес, контролировать АД и содержание холестерина в крови. Информированность о факторах риска здоровью у них выше, чем у мужчин, они более склонны употреблять здоровую пищу, не употреблять алкоголь, находить социальную поддержку, выполнять рекомендации здорового образа жизни. Так, особо примечательным является тот факт, что осведомленность о наличии повышенного артериального давления у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин.

В нашей стране не существует определенной нацеленности врачей первичного звена на особенности женского здоровья. Решение большинства проблем со здоровьем женщин принято увязывать с деятельностью врачей-гинекологов. Однако эти специалисты не могут решить множество медицинских вопросов, не относящихся к их компетенции и квалификации. Комплексную помощь по всем проблемам женского здоровья сегодня, на наш взгляд, может оказать только семейный врач.

Профилактическая работа и обучение женщин важны для общества. Женщина отвечает за питание семьи, она занимается вопросами обучения детей, сохранением и поддержанием их здоровья, уходом за престарелыми членами семьи, обеспечением гигиены жилища. Следовательно, именно она, используя свою уникальную роль в семье, может способствовать дальнейшему распространению знаний и навыков здорового образа жизни.

Основные направления профилактики у женщин наиболее актуальных нозологических направлений могут быть представлены следующим образом:

– репродуктивное здоровье;

– предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний;

– предупреждение заболеваний дыхательной системы;

– профилактика возникновения болезней органов пищеварения;

– предупреждение заболеваний эндокринной системы;

– заместительная гормональная терапия;

– предотвращение остеопороза и болезней опорно-двигательного аппарата;

– предотвращение железодефицитной анемии и других болезней системы крови.

Наиболее эффективными для профилактической работы являются период беременности, родов и послеродовый период. Рекомендации, данные во время беременности, выполняются строже, потому что женщины испытывают природное чувство ответственности за ребенка. Это время можно использовать для отвыкания от курения, реализации принципов правильного питания, закрепления здорового образа жизни, прежде всего в плане физической активности.

Другое время, когда можно повысить эффективность профилактических мероприятий у женщины, – период после наступления менопаузы, когда резко возрастает сердечно-сосудистая заболеваемость. В это время женщина должна принять трудное решение по поводу приема заместительной гормональной терапии с целью предупреждения развития ИБС, остеопороза, болезни Альцгеймера. У женщин выше распространенность таких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, как ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия. Повышенный индекс массы тела является не только фактором риска развития диабета, артериальной гипертензии, инсульта, инфаркта миокарда, но и причиной сниженной функциональной адаптации в старшем возрасте, фактором, снижающим качество жизни пожилых людей и требующим привлечения материальных и человеческих ресурсов для обеспечения ухода за такими пациентами. Это еще раз подчеркивает важность раннего начала профилактики ожирения, необходимости раннего выявления лиц с повышенным индексом массы тела и назначения им соответствующих способов коррекции этого ключевого фактора риска целого ряда заболеваний. Важной особенностью профилактики у женщин постменопаузального периода является необходимость агрессивной липидснижающей стратегии, с особым акцентом на повышение холестерина ЛПВП, так как снижение содержания в крови холестерина ЛПВП повышает для них риск развития острых эпизодов ИБС более значительно, чем для мужчин такого же возраста. Поэтому для женщин этого возраста рекомендуется профилактика, включающая низкокалорийную диету и физические упражнения аэробного типа. Несмотря на существенно более позднее развитие сердечно-сосудистой патологии у лиц женского пола, профилактика этих заболеваний должна быть начата уже при определении минимальных факторов риска.

К числу недавно описанных особенностей факторов риска у женщин относится так называемый «синдром W»: выраженное туловищное ожирение, дислипидемия и гипертензия, представленные еще до нарушения обмена глюкозы. Он встречается у женщин, которые накопили за период зрелой жизни избыточную массу тела (более 8 кг). При этом инсулин является причинным фактором, так как имеется линейная зависимость между концентрацией инсулина, индексом массы тела и артериальной гипертензией. Этот синдром созвучен с так называемым «синдромом Х», когда абдоминальное ожирение, признаки инсулинорезистентности (гиперинсулинемия, гипергликемия), дислипидемия определенного типа (гипертриглицеридемия и снижение уровня ЛПВП), повышенное артериальное давление (более 130/90 мм рт. ст.) ассоциируются с многократным возрастанием риска ИБС, инфарктов миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения. Выявление конституциональных особенностей, вариантов отложения подкожного жира – актуальные задачи семейного врача. Разумеется, повышение массы тела, так называемая избыточная масса тела, может быть ассоциировано с перечисленными нозологиями, но отсутствие такового не влияет существенно на факт бурного и осложненного течения сердечно-сосудистых болезней у женщин с «синдромом Х». Интересен факт отсутствия научных изысканий и накопленного практического опыта ведения женщин с «синдромом Х» в пубертатном периоде, репродуктивном возрасте, перименопаузе, в условиях искусственного климакса и т. д. Многие врачи ошибочно сужают понятие метаболического синдрома у женщин до постменопаузального метаболического синдрома. Именно семейный врач, имея общее представление о всех периодах развития женщины и ее семьи, может адекватно реагировать на указанные опасные сочетания факторов риска.

В тех странах, где длительное время проводятся обширные профилактические программы и проекты, значительно изменились тенденции заболеваемости и распространенности некоторых факторов риска кардиологической патологии у женщин. Так, в группе женщин из «Nurses’ Health Study» было отмечено снижение заболеваемости ИБС, в частности ОИМ. Эти изменения произошли, как считают исследователи, благодаря модификации образа жизни и применению заместительной гормональной терапии в период пре– и постменопаузы. Доля снижения смертности за счет изменения принципов питания составила согласно расчетам 16 %; прекращения курения – 13 %, и увеличения использования заместительной гормонотерапии в постменопаузальном периоде – 9 %.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) в климактерическом периоде заслуживает отдельного рассмотрения в силу своей высокой актуальности. Именно по мере исчезновения защитного влияния эстрогенов на различные органы и системы у женщин возникают и прогрессируют множественные факторы риска сердечнососудистых заболеваний и развиваются многочисленные нозологические формы, ограничивающие функциональную активность и ухудшающие прогноз для жизни. Это связано с изменениями метаболизма липидов, инсулина, углеводов, с развитием дисфункции эндотелия и другими механизмами. Возрастает частота развития ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии и ИБС, а также постменопаузального остеопороза, являющегося поздним проявлением дефицита эстрогенов и характеризующегося прогрессивным снижением содержания кальция в костях. Остеопороз начинает развиваться сразу после выключения функции яичников, и через 10 – 15 лет приводит к развитию переломов костей. Остеопороз представляет важнейшую социально-экономическую проблему, так как является причиной инвалидизации, потери качества жизни, больших затрат на лечение и уход.

Предполагается, что замещение утраченной функции яичников с помощью лекарственных препаратов эстрогенов является не только лечебным, но и профилактическим мероприятием. К сожалению, назначение заместительной гормональной терапии недостаточно распространено в нашей стране. Женщины отрицательно относятся к назначению гормонов, поскольку недостаточно информированы о последствиях, преимуществах и побочных эффектах. Кроме того, пациентки боятся возможного появления кровянистых выделений, развития рака матки и молочной железы. Подобные опасения существуют и среди медицинских работников, в основном из-за разноречивых мнений специалистов, высказываемых в периодической медицинской литературе и во время консультаций.

Поскольку современные представления о назначении ЗГТ должны базироваться на строгих доказательствах, полученных в эпидемиологических и рандомизированных клинических испытаниях, мы приведем несколько свидетельств по данной проблеме. Обзор проведенных за последние годы исследований свидетельствует о существующих противоречиях. Как показали проспективные исследования, ЗГТ была эффективной в снижении риска возникновения хронических заболеваний. Такие данные получены в исследовании здоровья медсестер США «Nurses’ Health Study», проводившемся около 20 лет. Однако рандомизированные клинические испытания с использованием плацебо показали, что лишь эстрогены кратковременного использования являются эффективными средствами лечения, и только для ранних симптомов климактерии, а их профилактическое воздействие на хронические заболевания позднего возраста не столь эффективно. При длительном использовании они повышают риск развития рака молочной железы и не снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Как видно из приведенных данных, вопрос о целесообразности гормонозаместительной терапии патогенетически обоснован, однако клинические исследования и медицинская практика вносят определенные коррективы в порядок назначения этого вида лечения и профилактики. Вероятно, что решение вопроса о необходимости ЗГТ в каждом конкретном случае должно быть коллегиальным и приниматься совместно врачом общей практики и врачом-гинекологом.

Важным аспектом женского здоровья является профилактика рака молочной железы. Это наиболее частый вид рака у женщин. Частота его увеличивается в возрасте от 40 до 70 лет. Вопросы профилактики железодефицитных анемий тесно связаны с двумя общими проблемами профилактики – рациональным питанием и планированием семьи. Следует подчеркнуть, что основной причиной развития железодефицитных анемий у женщин в России является высокая распространенность абортов. Это означает, что женщины недостаточно информированы о возможности предотвращения незапланированной беременности и колоссальном вреде операции по ее прерыванию. К сожалению, и сами пациентки, и врачи-специалисты редко обращают внимание на симптомы железодефицита: сухость кожи, ломкость и поперечная исчерченность ногтей, дисфагия, более значительное, чем в норме, выпадение волос. Именно врач общей практики, обладая комплексом знаний по многим медицинским предметам, может быть нацелен на выявление микросимптомов, факторов риска появления заболевания и, в этой связи, имеет уникальную возможность профилактики возникновения и прогрессирования многих заболеваний.

 

2.4. Особенности профилактики наследуемых заболеваний

Для наследственных болезней и болезней с наследственным предрасположением необходимым звеном в первичной и вторичной профилактике является медико-генетическое консультирование. Прогресс медико-генетического консультирования обусловлен раскрытием генетической природы многих наследственных болезней и возможностью их пренатальной (дородовой) диагностики. Кроме того, ведущее место в общей структуре заболеваемости и смертности заняли мультифакториальные болезни с наследственным предрасположением: сердечно-сосудистые, онкологические, эндокринные, ревматологические и многие другие. Это определяет актуальность и необходимость генетических подходов к выявлению многочисленных, ассоциированных с наследственностью и индивидуальными генетическими особенностями, этиопатогенетических и клинических факторов, к поиску путей для предупреждения заболеваний, представляющихся сегодня полиэтиологическими и малокурабельными.

Медико-генетическое консультирование – вид специализированной медицинской помощи населению, главной целью которого является профилактика заболеваний, включающих в этиологию генетические факторы.

Основные задачи медико-генетического консультирования можно сформулировать следующим образом:

1) определение прогноза здоровья будущего потомства в семьях, где был, есть или предполагается больной с наследственной патологией;

2) объяснение родителям в доступной форме смысла генетического риска и помощь в принятии решения;

3) оказание помощи врачам в постановке диагноза наследственной болезни, если для этого требуются специальные генетические методы исследования;

4) диспансерное наблюдение и выявление групп повышенного риска среди родственников больного с наследственной патологией;

5) пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и населения.

Особенности проявлений наследственных болезней

Число нозологических единиц наследственных болезней огромно, клинические проявления их так разнообразны, что приходится использовать знания врачей разных специализаций для постановки конкретного диагноза. Между тем можно выделить некоторые общие, характерные для наследственных болезней черты.

Заподозрить наследственный характер помогает врачу наличие у нескольких родственников однотипных проявлений болезни. В семейных случаях болезни необходимо провести дифференциальную диагностику конкретной наследственной болезни.

Наследственные болезни могут начинаться в любом возрасте, однако они всегда протекают хронически с устойчивым прогрессированием патологического процесса. Стабильное действие мутантного гена предопределяет хроническое течение заболевания. Взаимодействие генотипических особенностей и внешних факторов (инфекции, охлаждения и пр.) приводит к рецидивам заболевания и осложнениям клинической картины.

Например, длительные расстройства пищеварения возникают при целиакии, кишечной форме муковисцидоза, дисахаридазной недостаточности.

Наличие у больного редко встречающихся специфических симптомов или их сочетаний позволяет заподозрить наследственный или врожденный характер болезни.

Например, астеническое телосложение с измененной грудной клеткой, подвывих хрусталика позволяют заподозрить наличие синдрома Марфана; при кровоточивости можно думать о болезни фон Виллебранда или гемофилии и т. п.

Первичное вовлечение в патологический процесс многих органов и систем позволяет предположить наследственный характер заболевания. Это связано с плейотропным свойством гена (плейотропность – когда действие одного мутантного гена вызывает вовлечение в патологический процесс многих органов и систем).

Например, мутантные аллели генов, контролирующих синтез коллагена и фибриллина, приводят к нарушению свойств волокнистой соединительной ткани. Соединительная ткань – основа всех органов и тканей, в связи с чем понятны множественные влияния этих мутаций на клиническую картину (фенотип) при таких наследственно обусловленных болезнях, как синдром Элерса – Данлоса, синдром Марфана. Для этой группы болезней особенно характерно: нарушение строения сосудистой стенки (особенно аорты), подвывих хрусталика, пролапс митрального клапана, гиперрастяжимость кожи, гипермобильность суставов, изменения опорно-двигательного аппарата.

Врожденный характер заболевания не всегда свидетельствует о наследственной природе патологического процесса. Аллели – нормальные и патологические – приступают к функционированию в разные периоды жизни: от эмбрионального до старческого. Вместе с тем не менее 25 % генных болезней и почти все хромосомные синдромы начинают формироваться внутриутробно.

Одной из особенностей наследственных болезней является устойчивость (резистентность) к обычным методам лечения. Однако при выяснении патогенеза заболевания, установлении биохимического дефекта разрабатываются и успешно применяются специальные методы лечения, поэтому некоторые устойчивые к терапии болезни переходят в группу поддающихся лечебным мероприятиям.

Сущность генетического прогноза

В соответствии с задачами поводом для направления на генетическую консультацию служат следующие ситуации:

1) диагноз наследственной болезни поставлен, и пробанд, и его родственники хотят знать прогноз для будущего или уже имеющегося ребенка;

2) наследственная болезнь подозревается, и для уточнения диагноза требуются генетические методы исследования;

3) рождение больного ребенка в семье предполагается по тем или иным причинам (родственный брак, прием лекарственных препаратов, потенциально опасных для вынашивания и ребенка и др.).

Врач должен заподозрить наследственную патологию и направить семью в медико-генетическую консультацию в следующих случаях:

1) наличие аналогичных заболеваний или симптомов у нескольких членов семьи;

2) отставание в умственном и физическом развитии;

3) наличие диспластических черт развития в сочетании с другими патологическими признаками (например, низкий рост, судорожный синдром, алалия и др.);

4) врожденные пороки развития;

5) первичное бесплодие супругов;

6) первичная аменорея;

7) привычное невынашивание беременности;

8) непереносимость лекарственных препаратов и пищевых продуктов;

9) кровное родство родителей.

Сущность генетического прогноза состоит в оценке вероятности появления наследственной патологии у будущих или уже родившихся детей. Консультации по прогнозу можно разделить на две группы:

1) проспективное консультирование;

2) ретроспективное консультирование.

Проспективное консультирование – это наиболее эффективный вид профилактики наследственных болезней, когда риск рождения больного ребенка определяется еще до наступления беременности или на ранних ее сроках. Ретроспективное консультирование – это консультирование после рождения больного ребенка в семье относительно здоровья будущего потомства.

Главным условием при расчете генетического риска является точный диагноз и знание конкретной ситуации в семье. Существует два основных принципа оценки генетического риска на основе:

1) теоретических расчетов, исходя из законов Менделя;

2) эмпирических данных.

Конечный эффект медико-генетического консультирования определяется не только точностью заключения консультанта, но и, в большей степени, пониманием консультирующимся смысла генетического прогноза. В дальнейшем семья самостоятельно принимает приемлемое для нее решение в отношении будущего потомства. С генетической точки зрения, риск до 5 – 10 % – низкий, риск 10 – 20 % – средний, риск более 21 % – высокий.

Пренатальная диагностика наследственных болезней

Пренатальная (дородовая) диагностика при медико-генетическом консультировании имеет исключительное значение, поскольку она позволяет перейти от вероятностного к однозначному прогнозированию здоровья ребенка.

Пренатальная диагностика осуществляется с помощью различных методов исследования, применяемыхвIиIIтриместрах беременности, то есть в периоды, когда в случае обнаружения патологии еще возможно прерывание беременности.

Методы пренатальной диагностики представлены в основном неинвазивными подходами: ультразвуковое исследование, эхография (проводятся на 16 – 26-й неделях беременности). С помощью этих методов можно не только установить размеры плода, но и диагностировать различные пороки развития. Определение концентрации в сыворотке крови матери α-фетопротеина и других маркеров (хорионического гонадотропина и неконъюгированного эстриола) позволяет выявить части случаев синдрома Дауна, дефекты нервной трубки и др. По показаниям применяются инвазивные методы пренатальной диагностики (амниоцентез, биопсия хориона, кордоцентез).

Консультирование при хромосомных болезнях

Следует отметить, что большинство хромосомных болезней имеет крайне низкий повторный риск в семьях, так как они являются, главным образом, результатом новой мутации. При хромосомных болезнях в практике генетического консультирования используется особый подход к расчету риска. Существуют таблицы эмпирического риска при хромосомных болезнях, которые приводятся в специальной литературе.

Определение риска проводится в основном в трех ситуациях:

1) повторное рождение детей с анеуплоидией при нормальном кариотипе родителей;

2) повторное рождение больного при мозаицизме у одного из родителей;

3) прогноз при носительстве сбалансированных перестроек одним из родителей.

Поскольку существует возможность пренатально определить кариотип плода (тем самым получить точный диагноз у плода), важно правильно оценить ситуацию, когда риск повторения рождения больного ребенка с хромосомной аномалией высок или когда риск повторения крайне мал. Вместе с тем следует помнить, что с увеличением возраста матери риск рождения ребенка, например, с болезнью Дауна, повышается. Возраст отца практически не оказывает влияния на трисомии у ребенка.

Консультирование при моногенных болезнях с разным типом наследования

Все расчеты медико-генетического консультирования при моногенных болезнях основаны на применении законов Менделя и элементов теории вероятности. Моногенные болезни по основным типам наследования делятся на: аутосомно-доминантные, аутосомно-рецессивные и сцепленные с хромосомой Х (доминантные и рецессивные).

Выработанные на основе анализа рекомендации должны касаться не только конкретной патологии, но и носить значительно более развернутый характер. Они могут включать в виде нейтральных советов особенности питания больного, его образования, выбора профессии, вида спорта и всю информацию, необходимую для полноценной и здоровой творческой жизни, то есть максимальное применение генеалогической информации для блага больного и его семьи.

Болезни с наследственным предрасположением

Болезни с наследственным предрасположением, по данным экспертов ВОЗ, составляют более 90 % всех болезней человека. К ним относятся распространенные хронические неинфекционные заболевания (например, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, атеросклероз, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, псориаз, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, онкологические заболевания, бронхиальная астма, умственная отсталость, опухоли, ожирение, остеопороз, эндометриоз). Кроме этих болезней, часто встречаются врожденные пороки развития (например, расщелина губы и/или неба, гидроцефалия, стеноз привратника, анэнцефалия, спинномозговая грыжа, вывих бедра, врожденные пороки сердца). Основу этих заболеваний рассматривают как взаимодействие многих генов (то есть полигенность) с многочисленными внешними факторами. Такие болезни называют многофакторными, или мультифакториальными, или болезними с наследственным предрасположением.

Новый этап в развитии генетики человека начался с 1960-х годов, когда клиницисты показали, что врожденные пороки развития, сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия, некоторые формы рака чаще встречаются в одних семьях, чем в других.

Так, в результате обследования братьев, сестер и родителей больных с расщелиной губы и/или неба было установлено, что у родственников таких больных аналогичная патология встречается в 20 – 40 раз чаще, чем в популяции в целом (в 2 – 4 % случаев среди родственников, в популяции примерно в 0,1 % случаев).

Роль генетических факторов при таких заболеваниях несомненна, и характер семейного накопления может свидетельствовать о влиянии наследственности; однако их нельзя считать такими же наследственными болезнями, как, например, гемофилия или ахондроплазия (в основе которых лежит нарушение работы одного гена и наследование которых подчиняется законам Менделя).

Действительно, наряду с монофакторными признаками (и заболеваниями) существуют более сложные наследственно обусловленные различия между людьми. Они представляют собой непрерывное распределение (например, рост, цвет кожи, косоглазие, атеросклероз, врожденный вывих бедра, уровень артериального давления), поэтому носителя одного из этих генов (или варианта гена – аллеля) невозможно надежно отличить от носителя с другими аллелями этих же генов.

Рассматривая сложные признаки (например, высокое артериальное давление, умственная отсталость, гиперхолестеринемия), можно думать об отклонениях в нормальной генетической системе и полагать наличие возможности случайного неблагоприятного сочетания генов и их вариантов (полигенная система). По-видимому, следует считать, что полигенная основа при мультифакториальных признаках (и заболеваниях) представляет собой не просто группу генов, а способ действия генов и взаимодействия между ними.

Общая характеристика мультифакториальных болезней

В основе любого мультифакториального заболевания лежит не одна, а несколько причин. Причем индивидуальный вклад (эффект) каждой из причин в проявление болезни может быть незначительным, и только суммарный их вклад ведет к развитию заболевания.

При многих мультифакториальных заболеваниях один и тот же патогенетический механизм может быть запущен несколькими способами: либо одной причиной, либо их комбинацией. Предрасположенность – это сумма эффектов многих генетических (главный ген, полигенный комплекс), имеющих основное значение, средовых факторов (соматические аллергены, поведенческие – пристрастие к определенной пище) или социальных влияний (влияние родителей, школы, окружения), обусловливающих для каждого человека большую или меньшую вероятность конкретного заболевания.

Характеризуя генетические причины, необходимо также иметь в виду, что около трети всех структурных генов человека имеют множественные аллели, то есть могут давать полиморфные генные продукты. Понятно, что в таком разнообразии генных вариантов заложена возможность существования людей с неблагоприятным сочетанием наследственных факторов, которые смогут играть определенную роль в развитии того или иного заболевания.

Иными словами, мультифакториальные болезни имеют генетическую (наследственную) и негенетическую (ненаследственную) компоненты и, благодаря первой, в той или иной степени обладают наследственной предрасположенностью. При достижении наследственной компонентой определенного «порога» предрасположенности и действии факторов внешней среды и происходит развитие болезни. Из сказанного следует, что человек даже с необычайно высокой степенью предрасположенности к определенному заболеванию может не заболеть при благоприятных условиях среды, но возможна и обратная картина.

Таким образом, мультифакториальные заболевания являются результатом аддитивного (суммарного, однонаправленного) действия множества генов и большого числа внешних факторов. Относительная роль каждого генетического и средового фактора различна в каждом конкретном случае.

В числе других факторов, повышающих риск предрасположенности к мультифакториальному заболеванию, выделяют: степень родства с больным родственником (пробандом), тяжесть течения болезни, принадлежность больного к редко поражаемому полу (при данном заболевании), число больных лиц в семье пробанда. Примеры, иллюстрирующие зависимость риска мультифакториального заболевания (признака) от числа больных лиц в семье пробанда, приведены в табл. 1.

Таблица 1

Риск мультифакториального заболевания в зависимости от числа больных лиц в семье пробанда

Следует подчеркнуть важность учета семейных негенетических факторов, так как нередко только одним их действием можно объяснить семейный характер заболевания.

Характеристика основных признаков мультифакториальных болезней

Болезни с наследственным предрасположением мультифакториальной природы характеризуются некоторыми особенностями, и для них (при всем их многообразии) можно выделить общие черты:

– частота среди населения выше, чем при монофакторных болезнях (моногенные болезни встречаются с частотой 1 на 5000 – 1 000 000 человек, в то время как, например, шизофренией в течение жизни заболевают около 1 % населения, 5 % – диабетом, 10 % имеют атопии, примерно 30 % – гипертензию);

– семейное накопление не соответствует менделевским типам наследования (аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой);

– относительно низкая конкордантность по манифестным проявлениям болезни у монозиготных близнецов (60 % и ниже) (табл. 2);

Таблица 2

Конкордантность близнецов при разных типах наследования (Фогель Ф., 1990)

– границу между больными и здоровыми можно провести лишь условно;

– течение болезни может проходить по-разному – от скрытых субклинических проявлений до резко выраженных симптомов (наблюдается существование клинических форм, образующих непрерывный ряд);

– в семье имеет место накопление повторных случаев заболевания в сравнении с частотой болезни в общей популяции;

– проявление заболевания зависит от возраста, пола, беременности, эндокринных влияний и питания;

– частота заболевания среди сибсов пробандов существенно выше, если поражен один из родителей, чем при здоровых родителях.

Факторы, затрудняющие диагностику болезней с наследственным предрасположением

Клиническая картина мультифакториальных заболеваний характеризуется большим разнообразием в проявлении симптомов и тяжести течения по сравнению с моногенными.

Природа их неоднозначна, поэтому они принципиально неоднородны как в количественном (тяжесть течения), так и в качественном (симптомы болезни) отношениях. Иначе говоря, размах и тяжесть проявления заболевания плавно переходят в пограничные состояния, редуцированные формы, в «нормальные границы» (границу между нормой и патологией провести трудно, так как она стерта, размыта). Проявление патологического признака в семье может меняться от практического здоровья до тяжелейших форм течения с проявлением заболевания в раннем возрасте.

Все сказанное, а также часто встречающиеся пограничные состояния при мультифакториальных заболеваниях затрудняют диагностику.

Сравнение моногенных и мультифакториальных заболеваний

Некоторые характерные особенности моногенных и мультифакториальных болезней представлены в табл. 3.

Таблица 3

Основные дифференциально-диагностические различия моногенных и мультифакториальных болезней

Соотношение факторов наследственности и среды

В основе любого мультифакториального заболевания лежит не одна, а несколько причин. Причем индивидуальный вклад каждой из причин в проявление болезни может быть незначительным, и только суммарный их эффект ведет к развитию заболевания. Таким образом, к мультифакториальным признакам (заболеваниям) относятся признаки, обусловленные многими генетическими и внешними факторами, взаимодействующими друг с другом суммарным образом, причем имеется различная генетическая предрасположенность к таким заболеваниям у разных лиц.

В последние 20 лет генетика человека все больше ориентирована на выявление роли генетических факторов в этиологии широко распространенных заболеваний. Одновременно выявляется значение факторов среды, и в частности семейной обстановки, которая сама по себе может объяснить некоторые закономерности распределения болезней в семьях. Таким образом, основным направлением в генетике человека в настоящее время становится идея перехода к систематическому изучению взаимодействия между генотипом и средой.

Главные гены

Некоторые исследователи считают, что возникновение мультифакториального заболевания зависит от наследственного предрасположения, обусловленного главным геном, полигенным компонентом и факторами среды. (Следует обратить внимание, что факторы среды могут быть либо случайными, либо, напротив, общими для членов одной семьи – например, традиции, пищевые привычки – потребление сахара как фактор риска диабета, соли как фактор риска гипертонической болезни.) В настоящее время все больше исследователей приходят к заключению, что на фоне совместного и однонаправленного действия нескольких мутантных генов болезнь может возникнуть и в результате влияния одного главного гена.

В патогенез каждого заболевания, в том числе и мультифакториального, вовлекается много разных функционально взаимосвязанных генов (генные сети), включающих, наряду с главными генами, ответственными за начало болезни, другие, второстепенные гены, так называемые гены-модификаторы, эффект которых во многом и определяется внешними факторами.

Следует отметить, что между заболеваниями, обусловленными мутацией одного известного гена, контролирующего определенный белок, и болезнями, для которых можно установить лишь генетическое предрасположение, существует принципиальная разница. В первом случае вполне возможно генетическое консультирование: можно установить вероятность возникновения определенного заболевания в потомстве того или иного индивидуума. Во втором случае картина совершенно иная: целью генетического анализа является обнаружение генетических факторов, и в частности главных генов, обусловливающих предрасположение определенных лиц к тем или иным заболеваниям.

В последние годы изучение роли наследственных факторов в природе мультифакториальных заболеваний характеризуется выраженным клинико-генетическим подходом. Основные усилия направлены на выявление генетической гетерогенности мультифакториальных болезней, то есть установление разной генетической природы фенотипически однородных заболеваний.

Анализ генетической гетерогенности состоит в установлении и идентификации моногенных форм (выделение главного гена). Часто возникает необходимость обосновать с помощью соответствующих клинических, лабораторных и генетических методов выделение в пределах мультифакториальных заболеваний редких вариантов самостоятельных форм патологии с четким менделевским наследованием.

Действительно, почти всегда в рамках мультифакториального заболевания можно идентифицировать редкие менделевские синдромы. Так, например, Х-сцепленная недостаточность фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы составляет 1 % всех случаев подагры. Некоторые случаи гипертонической болезни вызываются редкой наследственной феохромоцитомой. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки выступает как часть симптомокомплекса при болезни Золлингера – Эллисона. Рак пищевода возникает при генетически обусловленных кератомах одновременно на ладонях и подошвах. Около 5 % лиц с ранним инфарктом миокарда оказываются гетерозиготными по семейной гиперхолестеринемии (моногенному нарушению, вызывающему атеросклероз, даже при отсутствии какого-либо другого фактора предрасположенности), что является следствием дефекта рецепторов липопротеидов низкой плотности. В связи со сказанным необходимо помнить, что среди фенотипов распространенных заболеваний некоторая доля будет определяться главными мутантными генами.

Кроме того, мультифакториальные заболевания неоднородны в том смысле, что сравнительный вклад в этиологию полигенных факторов («генов риска») и факторов окружающей среды сильно варьируется у разных индивидов. Существующие представления о патогенезе позволяют предполагать, что клинически идентично протекающие заболевания могут представлять собой совокупность синдромов, общих для многих разных причин.

Фактически становится очевидным, что такие диагнозы, как атеросклероз, гипертензия или диабет, объединяют неоднородные (гетерогенные) группы самостоятельных клинико-генетических вариантов и форм патологии.

Исследование семейного распределения значений какого-либо количественного показателя (например, уровня холестерина или мочевой кислоты в крови, внутриглазного давления при изучении глаукомы), интенсивно разрабатываемое в последнее время, позволяет более тонко изучить влияние различных факторов и делает возможным выявление главного гена. Таким образом можно вскрыть одновременное влияние нескольких наследственных факторов на исследуемый признак. Так, по крайней мере, два гена (BRCA1, BRCA2) могут определять развитие рака молочной железы, три гена (PS1, PS2, ААР) – развитие болезни Альцгеймера, считается, что более четырех генов участвуют в формировании атеросклероза, диабета, шизофрении, маниакально-депрессивного психоза. Однако для проявления таких болезней необходимо воздействие различных неблагоприятных влияний внешней среды.

Таким образом, механизм развития многих мультифакториальных заболеваний может быть осуществлен несколькими способами: либо одной причиной, либо комбинацией нескольких причин. Во-первых, среди основных причин следует выделить генетические – главный ген и полигенные комплексы; во-вторых, может иметь место сочетание внешних воздействий и различных соматических антигенов; в-третьих, основная роль принадлежит поведенческим привычкам, пристрастиям к определенной пище или социальным факторам (влияние родителей, школы, окружения).

Понятно, что только проведение своевременной профилактики до клинических проявлений болезни и ранней диагностики первых симптомов различных заболеваний – наиболее эффективный способ сохранения здоровья человека. Профилактика предполагает целенаправленную, в частности фармакологическую коррекцию фенотипа, которая должна иметь фармакогенетическое обоснование. Это и является наиболее актуальными проблемами современной медицины.

Медико-генетический подход основан на семейно-клинических исследованиях и концепции генетического риска.

Профилактика заболеваний – основная цель генетики человека. Изучение роли генетических факторов в развитии заболеваний очень важно для понимания природы последних; при этом образование врача в области генетики человека и медицинской генетики приобретает чрезвычайное значение.

Когда речь идет о профилактической медицине, в связи со сказанным становится понятна значимость и необходимость медико-генетического консультирования, выявления групп повышенного генетического риска конкретного заболевания на основании анализа семейных данных и создания для них оптимальных условий среды с исключением патогенетических факторов (факторов риска), способных предотвратить или отодвинуть проявление болезни. Особенно актуален такой подход в отношении болезней, проявляющихся в зрелом возрасте, развитие которых зависит от генетической предрасположенности в сочетании с неблагоприятными внешними факторами (лекарства, продукты питания, вредные привычки, загрязнение окружающей среды, инфекции). Выявление лиц группы высокого риска до появления признаков заболевания имеет принципиальное значение для правильного медико-генетического консультирования с последующим проведением своевременных, адекватных и целенаправленных мер профилактики (в том числе и генетическое образование врачей).

 

2.5. Особенности профилактики у детей

Главной особенностью профилактических мероприятий у детей является тот факт, что превентивные меры могут начинаться еще на этапе планирования семьи. Действительно, это та уникальная ситуация, когда во время внутриутробного развития плод – будущий ребенок – различает звуки музыки, голоса отца и матери, испытывает комфорт или дискомфорт в связи с образом жизни и питания матери. Также особым условием профилактики у детей представляется необходимость дифференцированного подхода в различные периоды детства.

Раннее выявление врожденных нарушений (скрининг новорожденных). В России проводятся скрининги новорожденных на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз.

Фенилкетонурия (ФКУ) – наследственное заболевание, обусловленное генетическим дефектом в обмене фенилаланина. Наиболее частым и тяжелым проявлением болезни является задержка умственного развития (коэффициент интеллекта IQ ниже 50). При ранней диагностике и оптимальном лечении, состоящем в исключении продуктов, содержащих фенилаланин, дети имеют нормальное умственное развитие. Заболевание встречается с частотой 1 случай на 10 000 – 14 000 живорожденных детей. Приблизительно 1 из 60 индивидуумов является носителем патологического гена, но болезнь проявляется, если ген в гомозиготном состоянии. Кроме задержки умственного развития, которое начинает проявляться обычно к 4-месячному возрасту, у детей с фенилкетонурией отмечают светлый цвет волос, голубые глаза, себорейное или экзематозное поражение кожи, затхлый запах изо рта. У 20 % детей наблюдаются судороги.

Дети с врожденным гипотиреозом (ВГ) имеют необратимые нарушения деятельности центральной нервной системы и задержку роста, однако эти клинические симптомы проявляются, как правило, после 3 – 6 мес. жизни. Ранняя диагностика заболевания и адекватная заместительная терапия тироксином, начиная с первых недель жизни, позволяют добиться удовлетворительного психомоторного и физического развития ребенка. Заболевание встречается с частотой от 1 на 3600 до 1 на 5000 живорожденных детей.

Согласно Приказу МЗ РФ от 30.12.1997 г. № 316 «О дальнейшем развитии медико-генетической службы Министерства здравоохранения Российской Федерации» всем новорожденным необходимо проводить скрининг на ФКУ в родильном доме не позже 7-го дня жизни, но не ранее 4-го дня. У детей с ФКУ, обследуемых до 4-го дня жизни, результат может быть отрицательным, так как содержание фенилаланина в крови может не достигнуть патологического значения к этому сроку. Если ребенку было проведено исследование ранее 4-го дня жизни, то необходимо повторение исследования не позднее 3-й недели жизни. Для исключения ВГ исследуют кровь новорожденных на уровень ТТГ и тироксина в течение первых шести дней жизни. В том случае, если исследование в родильном доме не было проведено (ранняя выписка, роды дома, перевод в отделение патологии новорожденных) или в выписной справке нет отметки о взятии крови, то семейный врач обязан без промедления обеспечить взятие крови на ФКУ и ВГ (до 3-й недели жизни).

При повышении содержания фенилаланина в крови более 2,2 мг %, ТТГ более 20 мЕД/мл ребенка направляют в медико-генетический центр для осмотра врачом-генетиком и проводят повторный анализ крови. Все дети первого года жизни, у которых подозревается задержка психомоторного развития неясного генеза, должны повторно обследоваться на ФКУ и ВГ независимо от результатов предыдущих обследований.

Кроме выявления и профилактики врожденных нарушений семейному врачу часто приходится иметь дело с другими актуальными нозологическими формами у детей: болезнями крови, ЛОР-патологией, проблемами со зрением и слухом, сосудистой дистонией. В указанной связи важными представляются мероприятия по профилактике актуальных проблем со здоровьем.

Выявление анемий. Анемии широко распространены в детской популяции. К ним относят заболевания, характеризующиеся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, часто в сочетании с уменьшением количества эритроцитов.

К группе риска по развитию анемии относят:

– детей от матерей, имевших дефицит железа (анемию) во время беременности, в случаях гестозов второй половины беременности и нарушения маточно-плацентарного кровообращения;

– детей с врожденными или приобретенными заболеваниями кишечника воспалительной или иной природы, с гельминтозами, с почечной недостаточностью;

– детей, родившихся недоношенными, из двойни и от многоплодной беременности;

– детей из малообеспеченных семей, находящихся на раннем искусственном вскармливании, при использовании неадаптированных молочных смесей, вскармливании коровьим или козьим молоком.

Для выявления анемии детям в возрасте 3 мес. и 12 мес. жизни проводят клинический анализ крови с определением количества гемоглобина, числа эритроцитов, цветового показателя и подсчетом лейкоцитарной формулы с описанием особенностей морфологии клеток. У детей с высоким риском развития анемии определение содержания гемоглобина в крови и гематокрита следует проводить ежегодно.

Выявление повышенного артериального давления. Артериальная гипертензия у детей определяется как персистирующее повышение АД, которое выше, чем у 95 % детей соответствующего возраста и пола. Если у детей старшего возраста и подростков повышение АД чаще всего эссенциальное, то у детей до 10-летнего возраста гипертензия в основном носит вторичный характер. Причинами ее могут быть ренопаренхиматозные заболевания (острый гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, гемолитико-уремический синдром, врожденные аномалии почек, гидронефроз, опухоли, гипоплазии почек, коллагенозы), вазоренальные факторы (аномалии развития почечных артерий, артериит Такаясу, артериовенозная фистула почки, нейрофиброматоз, туберозный склероз, травма сосудов почек), а также недиагностированные врожденные пороки сердца и крупных сосудов (коарктация аорты, аортальная недостаточность); эндокринные заболевания (феохромацитома, гипертиреоз, первичный гиперальдостеронизм, нейробластома). Примерно у 30 – 40 % детей с гипертензией при взрослении заболевание становится хроническим, поэтому раннее выявление детей и подростков с артериальной гипертензией может предупредить развитие осложнений. Именно в этой связи уместно отметить, что согласно Приказу МЗ от 14.03.1995 г. № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов» исследование АД у детей и подростков должно проводиться ежегодно с 7-летнего возраста.

Выявление нарушений слуха. Нарушения слуха встречаются у 10 % новорожденных. Половина этих случаев относится к врожденной патологии или возникает в период новорожденности. Новорожденные имеют повышенный риск снижения слуха в связи с использованием ряда антибактериальных препаратов, обладающих ототоксическим действием (группа гликозидов). Кроме того, снижение слуха часто наблюдается среди детей школьного возраста как осложнение среднего отита. Одной из особенностей нарушений слуха у детей считается невозможность точной оценки без применения специфических методов опроса. Для уточнения факта и степени нарушений слуха у детей целесообразно использование специфических анкет. Приведем пример одного из таких вопросников.

Анкета для раннего определения нарушения слуха у детей

1. Вздрагивал ли ваш ребенок от громких звуков в первые 2 – 3 нед. жизни?

2. Появляется ли замирание ребенка на голос в возрасте 2 – 3 нед.?

3. Поворачивается ли ребенок в возрасте 1 мес. на звук голоса позади него?

4. Поворачивает ли голову ребенок в возрасте 4 мес. в сторону звучащей игрушки или голоса?

5. Оживляется ли ребенок в возрасте 4 мес. на голос матери?

6. Реагирует ли ребенок в возрасте 1,5 – 6 мес. криком или широким открытием глаз на резкие звуки?

7. Есть ли «гуление» у ребенка в возрасте 2 – 4 мес.?

8. Переходит ли «гуление» в лепет у ребенка в возрасте 4 – 5 мес.?

9. Замечаете ли вы у ребенка новый (эмоциональный) лепет на появление родителей?

10. Беспокоится ли спящий ребенок при громких звуках и голосах?

11. Замечаете ли вы у ребенка в возрасте 8 – 10 мес. появление новых звуков, каких?

Применение таких анкет позволяет более точно определить патологию слуха в раннем детском возрасте или даже в период новорожденности, а значит, наметить превентивные мероприятия.

Раннее выявление нарушений зрения. Наиболее частым видом расстройства зрения у детей является нарушение рефракции. При помощи тщательного сбора анамнеза, обследования и тестирования зрительных функций нарушения зрения могут быть рано выявлены, а их проявления уменьшены или полностью устранены.

Факторы риска развития патологии глаз включают:

1) недоношенность, низкий вес при рождении, наследственные заболевания в семье;

2) BHV-инфекцию, краснуху, герпес и заболевания, передающиеся половым путем, у матери во время беременности;

3) диатез, рахит, диабет, заболевания почек, туберкулез у ребенка, офтальмологические заболевания в семейном анамнезе (амблиопия, гиперметропия, страбизм, миопия, катаракта, глаукома, дистрофии сетчатки);

4) заболевания в семейном анамнезе, которые могут повлиять на зрение (диабет, рассеянный склероз, коллагенозы);

5) использование медикаментов, которые могут повлиять на зрение или вызвать задержку в развитии зрения (стероидная терапия, стрептомицин, этамбутол);

6) вирусные инфекции, краснуху, герпес у ребенка.

Периодические осмотры органа зрения и проверка зрительных функций должны проводиться семейными врачами с определенной периодичностью: при выписке из роддома; в возрасте 2 – 4 мес.; в возрасте 1 года; в возрасте 3 – 4 лет; в возрасте 7 лет; в школе – 1 раз в 2 года. Детей, включенных в группы риска развития патологии глаз, следует осматривать ежегодно. Новорожденных и грудных детей из групп риска осматривают ежеквартально на протяжении двух лет.

Важным для профилактики заболеваний у детей представляется формирование перечня диспансерных мероприятий, доступных для выполнения и эффективных в плане выявления тех или иных отклонений. Наиболее простыми подходами, которые могут быть использованы, являются клинические анализы крови и мочи. Общий анализ мочи необходим для раннего выявления признаков, не очевидных в плане субъективной манифестации: глюкозурии, протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, бактериурии. Общий анализ крови позволяет определить хронические воспалительные заболевания, анемии. Эти тесты актуальны также для исключения заболеваний перед проведением профилактических процедур (активная иммунизация), оформлением ребенка в детские дошкольные и школьные учреждения, при проведении медикаментозной терапии, связанной с потенциальным нефротоксическим действием препаратов.

Отдельного рассмотрения заслуживает иммунизация детей.

Вакцинация – специфическая профилактика инфекционных заболеваний с помощью вакцин.

В борьбе с инфекционными заболеваниями все большее значение приобретают методы специфической профилактики. Активный поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение 5 – 10 лет у привитых однократно против кори, дифтерии, столбняка, полиомиелита или в течение нескольких месяцев у привитых против гриппа, брюшного тифа. В то же время при своевременной ревакцинации поствакцинальный иммунитет может сохраняться на протяжении всей жизни. Согласно Приказу МЗ РФ от 27.06.2001 г. № 229, все прививки делятся на проводимые в соответствии с национальным календарем прививок и прививки по эпидемическим показаниям. Таким образом, при исполнении плана профилактики актуальных заболеваний детского возраста следует учитывать и план прививок.

 

2.6. Комплекс профилактических мероприятий у подростков

Профилактические мероприятия у подростков также имеют свои особенности. Они связаны как с физиологическими чертами растущего, бурно развивающегося организма, так и психологическими акцентуациями подросткового периода. Семья с детьми-подростками может испытывать целый ряд трудностей на этом этапе из-за их поведения, опасного как для самого ребенка, так и для окружающих.

Семейный врач должен уметь общаться с членами семьи и подростками, знать специфику консультирования подростков по образу жизни. Закон охраняет права подростка: родители имеют право на получение информации о его здоровье только до 15 лет. С 15 лет подросток сам выбирает доверенное лицо, которому врач может сообщить сведения о его здоровье, если пациент того пожелает. Все это требует от семейного врача достаточной информированности и навыков.

Выделяют следующие актуальные нарушения здоровья у подростков:

– антропометрические нарушения;

– анемии;

– артериальная гипертензия;

– нарушения слуха;

– нарушения зрения;

– депрессии, суицидные намерения;

– эндокринные болезни.

Антропометрия — это количественная оценка физического развития. Физическое развитие является одним из показателей здоровья подростка, представляет совокупность морфологических и функциональных свойств организма, достигнутых в результате реализации индивидуальной генетической программы развития организма в конкретных условиях внешней среды, и находится под регулирующим влиянием нейроэндокринной системы. Антропометрические измерения включают определение роста, массы тела, окружности грудной клетки. При выявлении отклонений от средних величин и скорости увеличения показателей подростка необходимо обследовать. Существенные антропометрические отклонения обусловлены, в основном, эндокринными заболеваниями, но могут быть и следствием нарушений образа жизни (питания и двигательной активности). Важно подчеркнуть тот факт, что подростки часто искаженно воспринимают собственные внешние данные или, напротив, относятся к ним абсолютно безразлично. В обоих приведенных случаях важна психологическая поддержка со стороны семейного врача или специалиста-психолога. Антропометрические данные тесным образом связаны с медицинскими проблемами у подростков. Так, повышенная масса тела, несомненно, ассоциирована с повышением АД, а дефицит массы тела – с анемиями, трофическими расстройствами кожи; увеличение окружности талии указывает на метаболический синдром у подростка.

Анемии относят к наиболее характерным заболеваниям пубертатного периода. Распространенность у подростков составляет 8 – 38 %, скрытый дефицит железа – 24 – 54 %. Анемии чаще находят у девушек. Уровень гемоглобина для здоровых девушек 12 – 15 лет должен быть выше 115 – 118 г/л, для юношей – выше 120 г/л. Анемией у подростков старшего возраста считают уровень гемоглобина менее 120 г/л. Для взрослых пациентов диагноз анемии правомочен при снижении уровня гемоглобина ниже 110 г/л. Риск анемии повышается при ростовом скачке и становлении месячного цикла. Особо значимы в формировании анемии дефицит тиреоидных гормонов, избыток эстрогенов, хронические болезни печени и почек. У юных беременных гемоглобин может падать на несколько г/л в неделю. Весной, в период интенсивного роста, возможно физиологическое снижение уровня гемоглобина, связанное с преобладанием процессов остеобразования над процессами эритропоэза. Клинические проявления анемии у подростков даже при уровне гемоглобина 70 – 90 г/л крайне скудные или полностью отсутствуют. Это обусловливает необходимость обязательного периодического планового скрининга для выявления анемии у молодых. При консультировании у врача общей практики могут быть отмечены симптомы анемии: одышка, бледность, тахикардия, изменения ногтей, волос, кожи.

Артериальная гипертензия (АГ) часто возникает в детском и подростковом возрасте, когда формируется характер и стиль поведения человека. В этот период ее профилактика эффективнее, чем активное вмешательство у взрослых, уже страдающих АГ. Важно помнить, что у 70 % детей и подростков с АГ нет никакой клинической симптоматики. Поэтому у них надо измерять АД не только при профилактических осмотрах, но и при любых врачебных осмотрах, особенно после острых заболеваний (ангина, скарлатина и др.).

О повышении АД говорят в том случае, когда при четырехкратном измерении с интервалом в одну неделю АД обследуемого оказывается в верхних 5 % кривой распределения, по крайней мере, дважды. Необходимо отметить, что критерии постановки диагноза артериальной гипертензии у подростков отличаются от таковых у взрослых (двукратная регистрация с интервалом в 2 нед.). Также отличаются и уровни АД, при которых устанавливается диагноз АГ (табл. 4).

Таблица 4

Критерии артериальной гипертензии в зависимости от возраста, предложенные группой экспертов США

Для семейного врача очень важным представляется соблюдение правил измерения артериального давления.

1. Пациент сидит на стуле со спинкой, руки обнажены, находятся на уровне сердца (при пассивной опоре), за 30 мин до исследования больному следует воздержаться от курения и употребления кофеина.

2. Измерения следует начинать не ранее чем через 5 мин пребывания пациента в покое (в положении сидя).

3. Необходимо использовать манжету соответствующего размера (резиновая часть должна охватывать не менее 80 % окружности плеча), многим взрослым необходимы манжеты большого размера.

4. Для измерений предпочтительно использовать ртутный манометр, возможно измерение с помощью недавно калиброванного анероидного манометра или поверенного электронного устройства.

5. Регистрируется систолическое и диастолическое АД. Появление тонов (1-я фаза) определяет величину систолического, а исчезновение (5-я фаза) – величину диастолического АД.

6. Необходимо не менее двух измерений АД, разделенных интервалом в 2 мин, данные измерений усредняются. Если результаты первых двух измерений различаются более чем на 5 мм рт. ст., необходимо выполнить дополнительные измерения, результаты измерений также усредняются.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводят при необычных колебаниях во время нескольких осмотров или при подозрении на «гипертонию белого халата». Мониторирование АД в течение суток и более может использоваться не только для диагностики и контроля эффективности лечения артериальной гипертензии, но и для изучения влияния на АД различных стрессовых ситуаций, режима питания, приема алкоголя, курения, физических нагрузок, сопутствующей лекарственной терапии.

СМАД – единственный неинвазивный метод обследования, который позволяет:

– получить информацию об уровне и колебаниях АД в течение суток, во время бодрствования и сна;

– выявлять больных с ночной гипертонией, у которых повышен риск поражения органов-мишеней;

– оценивать адекватность снижения АД между приемами очередных доз лекарственного препарата;

– контролировать отсутствие чрезмерного снижения АД на пике действия препарата или недостаточного снижения перед следующим приемом, что особенно важно при применении пролонгированных антигипертензивных препаратов, рассчитанных на однократный прием в сутки;

– выявлять пациентов с пониженной или повышенной вариабельностью АД (недостаточным или чрезмерным его снижением в ночные часы) и решать вопрос о подборе и назначении гипотензивного препарата, с учетом его воздействия на показатели АД не только в дневное, но и в ночное время.

Проведение СМАД показано:

– пациентам, у которых подозревается «офисная» гипертензия или гипертензия «белого халата» и должен решаться вопрос о необходимости лечения;

– подросткам с пограничной артериальной гипертензией, с целью обоснования необходимости медикаментозной терапии;

– при симптоматической артериальной гипертензии (почечного, эндокринного генеза);

– подросткам с АГ, резистентной по данным традиционных измерений АД к лечению различными группами антигипертензивных средств;

– при нейроциркуляторной дистонии (выявление постуральных изменений АД, связанных с переходом из горизонтального положения тела в вертикальное, и наоборот);

– при гипотензии, в том числе возникшей в результате лечения антигипертензивными препаратами;

– для оценки изменений АД при ночной стенокардии и дыхательной недостаточности;

– подросткам с синдромом апноэ во сне;

– подросткам с нарушениями углеводного и липидного обмена;

– подросткам с гипертрофией миокарда левого желудочка.

Выявлению подростков, угрожаемых по развитию АГ, способствует информация о наличии АГ у двух и более родственников первой степени родства, а также избыточная масса тела у подростка.

Нарушения слуха относятся к числу наиболее частой патологии в подростковом возрасте. Они существенно ограничивают профессиональную пригодность молодых людей. С целью выявления у подростков заболеваний органа слуха рекомендуют ежегодные обследования: отоскопия; исследование остроты слуха; пальпация шейных лимфоузлов (подчелюстных, передних и задних шейных, заушных).

Нарушения зрения также относятся к числу наиболее частых в подростковом возрасте. Им способствует ростовой скачок. Обследование органа зрения проводят с целью выявления: аномалий сетчатки, катаракты, глаукомы, ретинобластомы, изменений функции мышц глаза, глазных проявлений системных заболеваний. Рекомендуется ежегодно проводить следующие обследования: исследование цветоощущения; определение остроты зрения; внешний осмотр органа зрения; осмотр с боковым освещением; осмотр в проходящем свете; офтальмоскопия.

Среди методов скринингового обследования у подростков используются общие клинические анализы крови и мочи. Исследование общеклинического анализа мочи у подростков имеет те же цели, что и у детей, а также предполагает выявление заболеваний, передающихся половым путем.

Важным в работе семейного врача является консультирование подростков по проблемам: употребления алкоголя; курения; наркоманий и лекарственной зависимости; заболеваний, передающихся половым путем; советы по поводу нежелательной беременности.

Немаловажным аспектом в данном возрастном периоде является здоровье полости рта, что также составляет актуальную задачу профилактики у подростков.

Рекомендации нормативных документов

Приказ МЗ РФ от 07.05.1998 г. № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» предписывает:

– обязательное ежегодное проведение антропометрии всем подросткам;

– обязательные профилактические осмотры стоматологом подростков в возрасте 14 и 16 – 17 лет.

Приказ МЗ и МП РФ от 14.03.1995 г. № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов», Приказ МЗ РФ от 07.05.98 г. № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» предписывают:

– ежегодное обязательное измерение АД у подростков всех возрастов;

– ежегодное обязательное определение гемоглобина и эритроцитов у подростков всех возрастов;

– ежегодное проведение клинического анализа мочи у подростков всех возрастов;

– ежегодное исследование слуха у подростков всех возрастов;

– ежегодное исследование зрения у подростков всех возрастов.

 

2.7. Особенности профилактических мероприятий у пожилых людей

Несмотря на прогресс медицинской науки и практической медицины, последние годы жизни человека сопровождаются потерей здоровья и нарастающим грузом болезней. Тем не менее популяция пожилых продолжает увеличиваться, и поэтому вопросы старения, социально-экономических факторов, влияющих на здоровье, отношение пожилых людей к здоровью, способность и желание предотвращать ухудшение здоровья и болезнь являются очень важными.

Особенностью жизни пожилых людей в странах с низким социально-экономическим уровнем является растущее социальное и экономическое неравенство, которое подвергает их постоянному психосоциальному стрессу. Поэтому для пожилых людей важна профилактика стресса.

Наиболее серьезными, по нашему мнению, представляются вопросы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, ограничивающих продолжительность жизни, влияющих на работоспособность активной части пожилых пациентов. Именно с этими болезнями впоследствии приходится бороться врачам-специалистам. Особыми в профилактике этой группы болезней представляются следующие факторы:

– длительный период течения болезней без субъективной манифестации;

– полифокальность поражения органов и систем;

– полиморфность нозологических и донозологических проявлений;

– накопление и прогрессирование большого числа факторов риска;

– дороговизна большинства эффективных профилактических и лечебных субстанций;

– невозможность выделять достаточное количество финансовых средств для профилактических мероприятий;

– сниженный эмоциональный фон;

– значительная гетерогенность проблем как в рамках одной нозологической формы, так и в контексте многочисленных сопутствующих состояний.

Кроме сердечно-сосудистых нозологий процесс старения неизбежно вызывает и патологические изменения в системе органов дыхания. Так, эмфизема и пневмосклероз представляются неизменными спутниками пожилого и старческого возраста и одновременно предрасполагают к развитию хронической обструктивной болезни легких, более легкому возникновению инфекционных и инфильтративных болезней легочной паренхимы. Именно в данной связи профилактика гипостатических явлений в грудной клетке, забота о сохранении физической активности, сохранение эластичности тканей грудной клетки, превентивные меры по отношению к инфекционным болезням представляются весьма актуальными.

Разумеется, профилактика нарушения зрения у пожилых представляет собой одну из самых важных медицинских и социальных задач. Действительно, пожилой человек чаще всего ассоциируется с индивидуумом, носящим очки. Статистика свидетельствует, что более чем у 90 % пожилых людей требуется корректировка зрения линзами. Наиболее частыми причинами, вызывающими нарушение зрения у взрослых, являются катаракта, дегенерация макулы, глаукома и диабетическая ретинопатия. Важно отметить, что нарушения зрения у пожилых часто приводят к травмам в результате падений, автомобильных аварий и других несчастных случаев, являясь уже причиной других неблагоприятных социальных и медицинских последствий. Лечение катаракты, глаукомы и диабетической ретинопатии способно замедлить прогрессирование или даже предотвратить потерю зрения. Поэтому скрининг остроты зрения рекомендуется проводить каждые 2 года, начиная с 40 лет,ас65лет – ежегодно. Среди пожилых людей ежегодно должны обследоваться вне зависимости от возраста лица, страдающие сахарным диабетом, миопией высокой степени, а также лица, имеющие близких родственников, страдающих глаукомой, катарактой, макулодистрофией. Нам представляется актуальным привести некоторые сведения относительно опроса пожилых пациентов с целью выявления неочевидных проблем со зрением.

Вопросник для оценки зрения у пожилых

1. Не трудно ли вам из-за плохого зрения (или даже в очках, если вы ими пользуетесь):

– принимать пищу;

– узнавать ваши лекарства и читать медицинские этикетки;

– одеваться, не пропуская петельки на застежках и пуговицы;

– причесываться, бриться и умываться, не пропуская какие-то места;

– пересчитывать деньги, получать пенсию;

– узнавать людей, например на другой стороне улицы или поблизости;

– не натыкаться на вещи, когда вы ходите по комнате;

– находить дорогу домой, когда вы идете из магазина или с почты;

– читать обычный газетный шрифт?

2. Отметьте, пожалуйста, какие приспособления для улучшения зрения вы используете:

– очки;

– контактные линзы;

– увеличительное стекло или лупа;

– карманный фонарик;

– специальные книги с крупным шрифтом;

– трафареты для слабовидящих.

Такой простойивтожевремя детальный вопросник позволяет выявить наличие и глубину проблем, связанных со зрением, а также представить себе ряд ассоциированных с этим социальных проблем.

Старение неизбежно влечет за собой естественное падение слуха. Несмотря на то что для коррекции нарушения слуха вследствие нейросенсорной тугоухости широко применяют слуховые аппараты, качество слуха у пожилых остается низким. Мы приводим опросник-анкету для уточнения наличия и характера поражения слухового аппарата у пожилого пациента.

Анкета для оценки статуса полноценности в связи с проблемами слуха у пожилых пациентов

«Уважаемый пациент! Я, ваш семейный доктор, изучаю состояние вашего здоровья. Пожалуйста, ответьте на вопросы, чтобы мы могли оценить состояние ваших органов слуха. Ответьте только один раз на каждый вопрос, пометив „да“, „нет“ или „иногда“. Не пропускайте вопросы, даже если вы стараетесь избегать описанных в вопросе ситуаций из-за нарушений слуха. Если вы пользуетесь слуховым аппаратом, ответьте на вопрос так, как бы вы чувствовали себя без слухового аппарата».

Для анализа анкеты разработан специальный «ключ», когда каждому варианту ответа присваивается определенное количество баллов: «нет» – 0; «да» – 4; «иногда» – 2. Интерпретация проводится по следующим правилам: от 0 до 8 – нет неполноценности, 10 – 24 – умеренная неполноценность, 26 – 40 – выраженная неполноценность.

Приведенные сведения подчеркивают уникальность методов, применяемых для выявления медицинских и социальных проблем у пожилого человека, ассоциированных с естественным угасанием его функций: зрения, слуха, переносимости физической нагрузки. Каждая особенность нуждается в тщательном анализе и учете в выборе профилактических мероприятий.

Еще одной немаловажной проблемой профилактики у пожилых является предупреждение болезней опорно-двигательного аппарата. Так, с возрастом ассоциированы такие заболевания, как обменно-дистрофический полиартрит, остеоартроз, остеопороз. На фоне этих заболеваний существенно ограничиваются возможности выполнения динамической физической нагрузки, что, с одной стороны, препятствует полноценной жизни, а с другой стороны, ограничивает исполнение рекомендаций по модификации образа жизни, изменяет сенситивность нагрузочных сердечно-сосудистых тестов.

Литература

Ананьев В. А. Введение в психологию здоровья. – СПб.: Изд-во МАПО, 1998. – 146 с.

Здоровый выбор: учебник для работы по профилактике поведения высокой степени риска детей и подростков. – СПб.: Взгляд в будущее, 2000. – 257 с.

Кузнецова О. Ю. Фролова Е. В., Плавинский С. Л., Златьева Н. В. Результаты реализации профилактических программ в общей врачебной практике // Эколого-эпидемиологическая экспертиза здоровья населения – основа рациональной профилактики болезней: мат. науч. конф. «Хлопинские чтения» / под ред. А. П. Щербо, С. С. Першина. – СПб.: Изд-во МАПО, 2002. – С. 132 – 139.

Меркушева Е. В., Похис К. А. Обучение пациента в общей врачебной практике: учеб. – метод. пособие. – СПб.: Изд-во МАПО, 1998. – 24 с.

Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / под ред. И. Н. Денисова. – М., 2001. – 720 с.

Профилактика в детском и юношеском возрасте сердечно-сосудистых заболеваний, проявляющихся в зрелые годы: время действовать. – Женева, 1992. – 112 с.

Руководство по профилактике в практическом здравоохранении / под ред. И. С. Глазунова [и др.]. – М., 2000. – 216 с.

 

3.1. Определение здоровья, влияние поведения на здоровье, понятие эпидемиологического перехода, факторы риска хронических неинфекционных заболеваний

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в 80 – 90-е годы ХХ столетия, показали, что низкая продолжительность жизни в нашей стране связана с высокой распространенностью сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В развитых странах удалось добиться существенного снижения смертности от этих заболеваний, в основном за счет уменьшения возникновения новых случаев, а не за счет улучшения качества лечения больных, то есть за счет профилактики. В основу профилактических мероприятий было положено снижение распространенности факторов риска заболеваний.

Согласно определению ВОЗ, «здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия …». Здоровье каждого человека определяется: особенностями организма индивидуума; внешними воздействиями, которые испытывает человек; образом жизни и поведением.

Существуют региональные и классовые различия в состоянии здоровья. Так, в Великобритании в 1980-е годы было показано, что смертность у представителей неквалифицированных профессий значительно выше. Причина – различия в распространенности факторов риска у разных социальных классов. Так, например, представительницы низших социальных классов населения реже проходят гинекологический осмотр, хотя чаще болеют раком шейки матки. Курение и злоупотребление алкоголем значительно чаще являются привычками лиц с низким уровнем образования и доходов. Как показали исследования, низкий уровень образования может стать фактором риска здоровью и способствовать повышению вероятности неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, три самых важных социально-экономических фактора оказывают наибольшее влияние на состояние здоровья: образование; род занятий; уровень доходов. Серьезное значение имеют также: рискованное поведение; социально-психологические стрессы; профессиональные вредности; отсутствие поддержки со стороны семьи и социальных институтов.

По мере изменений, происходящих в мире, менялись и факторы, влияющие на здоровье населения. За рубежом было проведено большое количество исследований, посвященных причинам распространенности и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний. Они показали, что в 60-е годы ХХ столетия общая смертность в мире снизилась, ожидаемая продолжительность жизни увеличилась. При этом причины смерти претерпели значительные изменения. Совершился так называемый эпидемиологический переход. Он имеет определенную стадийность: 1-я стадия – инфекционных заболеваний и эпидемий; 2-я стадия – снижения заболеваемости инфекционными болезнями, улучшения гигиенических условий; 3-я стадия – неинфекционных заболеваний; 4-я стадия – замедления развития неинфекционных заболеваний. Развитые страны в 70-е годы ХХ столетия прошли третью стадию и сейчас находятся в стадии замедления темпов развития неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых и онкологических). К началу 90-х годов ХХ столетия лидерами по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний стали бывшие республики Советского Союза. Самые высокие показатели смертности были зарегистрированы в России, Украине, Латвии и Эстонии.

Факторы риска развития неинфекционных заболеваний были выявлены в результате эпидемиологических исследований, проводившихся на протяжении более 40 лет. В исследовании, проведенном в Фремингеме (США, 1948 – 1994 гг.), сопоставлялись биохимические и физикальные данные, полученные в результате скринингов, с эпидемиологическими данными (заболеваемость, смертность). Это исследование позволило количественно оценить абсолютный, относительный и определяющий риск специфических факторов, способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Факторы риска ИБС и цереброваскулярных заболеваний были разделены на основные (роль которых в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний доказана, ассоциируются со значительным увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний) и добавочные (ассоциируются с высокой вероятностью развития сердечно-сосудистых заболеваний, однако их значение не до конца определено). К основным факторам риска кардиологических заболеваний отнесены курение, высокий уровень холестерина в сыворотке крови и высокое артериальное давление.

Кроме того, выделяют биологические факторы риска (пол и возраст человека, повышенное содержание липидов в сыворотке крови, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, гипергликемия) и поведенческие (наличие вредных привычек, характер питания и низкая физическая активность).

Многие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний ассоциируются с другими неинфекционными заболеваниями. Так, например, раком кишки и раком предстательной железы чаще болеют лица, использующие в пищу избыток жиров, страдающие ожирением, редко употребляющие пищевые волокна. На возникновение рака молочной железы могут оказать влияние характер питания (избыток жиров, недостаток пищевых волокон), ожирение, недостаточная физическая активность. Рак шейки матки чаще развивается у курящих женщин. Следовательно, чтобы предупредить возникновение перечисленных заболеваний, необходимо изменить привычки и образ жизни людей.

 

3.2. Место и роль профилактических мероприятий в практике семейного врача

С развитием общей врачебной практики создаются реальные условия для внедрения профилактики в жизнь. Семейный врач имеет больше поводов для контакта с населением. К нему обращаются не только в случае болезни. На прием к своему доктору приходят родители со здоровыми детьми, требующими наблюдения за их развитием или проведения вакцинации, беременные женщины или молодые матери, нуждающиеся в совете по контрацепции или вскармливанию здорового ребенка. Таким образом, отделение общей практики превращается в идеальное место для проведения профилактических мероприятий, а каждое посещение может быть использовано для консультации по здоровому образу жизни, необходимости профилактического осмотра или обследования. Доверие семейному врачу способствует тому, что психологически на него возлагают своеобразные обязанности по охране здоровья всей семьи.

 

3.3. Определение первичной, вторичной и третичной профилактики

Профилактика – это комплекс мероприятий, направленных на уменьшение вероятности возникновения заболевания или замедление его прогрессирования, а также на снижение нетрудоспособности.

Рассмотрим две версии определения первичной, вторичной и третичной профилактики.

Первичная профилактика направлена на устранение факторов риска, предупреждение возникновения самого заболевания.

Вторичная профилактика включает меры, способствующие раннему выявлению и лечению болезни на той стадии, когда она протекает бессимптомно.

Третичная профилактика – это мероприятия, направленные на предотвращение развития осложнений и ухудшения течения заболевания.

По второй, более распространенной версии, первичная профилактика нацелена на предупреждение возникновения самого заболевания посредством учета модифицируемых и немодифицируемых факторов риска и их коррекции.

Вторичная профилактика включает меры, способствующие раннему выявлению и лечению болезни с целью предотвращения формирования ее осложнений.

Третичная профилактика – это мероприятия, направленные на предотвращение инвалидизации и смерти в связи с развернутой формой уже осложненного заболевания.

В 70-е годы ХХ столетия наряду с термином профилактика в литературе появился новый термин — укрепление здоровья (health promotion). Впервые он отражен в докладе «Новые перспективы для здоровья канадских граждан», опубликованном министром здравоохранения Канады М. Лалондом, где содержалось утверждение, что медицина и система здравоохранения только частично определяют состояние здоровья населения.

Основная концепция доклада заключалась в том, что здоровье зависит от взаимодействия биологических факторов, влияния окружающей среды, организации системы здравоохранения и образа жизни, который ведет индивидуум. Из этого документа следовало, что воспитание в духе здорового образа жизни способствует улучшению здоровья и снижению потребности в медицинском обслуживании.

Укрепление здоровья – это комплекс мероприятий, направленных на обучение населения принципам здорового образа жизни, создание безопасных условий для труда и обитания, заботу об окружающей среде. Эти мероприятия планируются, разрабатываются, осуществляются не только медицинскими работниками, но и политиками, законодателями, педагогами, учеными, социологами, психологами с привлечением средств массовой информации, общественных организаций и фондов, на местном, региональном и национальном уровне.

 

3.4. Методы индивидуальной и популяционной профилактики

Профилактические мероприятия могут проводиться как с каждым пациентом индивидуально, так и с группами пациентов или здоровых людей.

Индивидуальная профилактика – это мероприятия, которые проводят медицинские работники с пациентами, имеющими риск развития каких-либо заболеваний. Как правило, они требуют не только финансовых затрат, но и времени. Проводя индивидуальные профилактические мероприятия, семейный врач не должен ограничиваться однократными рекомендациями, а должен отслеживать их выполнение пациентом. Такие профилактические мероприятия будут эффективными, если они учитывают индивидуальные особенности пациента и его семьи, образ жизни человека, привычки, наследственность. Профилактика на индивидуальном уровне включает проведение обследования пациентов (в том числе тех, у которых отсутствуют симптомы заболеваний); консультирование, направленное на коррекцию образа жизни и предупреждение заболеваний; вакцинацию и химиопрофилактику.

Если профилактическое воздействие направлено на население в целом, то речь идет о популяционной стратегии. Такой подход оправдан рядом поведенческих и биологических закономерностей. Популяция не является просто суммой индивидуумов. Внутри нее действует ряд биологических закономерностей, которые, с одной стороны, сохраняют ее целостность (не дают индивидууму слишком далеко отходить от средних значений в популяции), а с другой стороны, поддерживают достаточный уровень биологического разнообразия для обеспечения приспособляемости популяции к меняющимся условиям внешней среды. Изучение результатов популяционных профилактических программ показало, что снижение среднего уровня АД в популяции на 5 мм рт. ст. приведет к снижению смертности от инсульта на 20 – 30 %. Это свидетельствует о высокой медицинской эффективности популяционной стратегии. Но для того чтобы такая профилактическая программа была эффективной, необходимо, чтобы все члены сообщества изменили свой образ жизни, включая и тех, у кого АД находится в пределах нормы. В связи с этим эффект популяционной стратегии значим для общества, но не ощущается конкретным человеком. Другим примером популяционных стратегий профилактики может быть формирование привычек здорового образа жизни у населения в целом. Не менее интересными представляются нутриционные подходы, используемые в отдельных высокоразвитых странах: включение биологически активных добавок в продукты питания (отруби в хлеб, бифидолактобациллы в молочнокислые продукты).

В настоящее время признано наиболее эффективным то профилактическое вмешательство, которое сочетает в себе оба описанных подхода. Это позволяет проводить профилактические мероприятия более эффективно, вовлекая большее число участников.

Оба направления профилактики имеют свои достоинства и недостатки. Основным достоинством индивидуальной профилактики является лучшее соотношение цены и эффективности. В то же время популяционная стратегия позволяет добиться большего эффекта на уровне сообщества. При реализации обоих направлений большое значение имеет образование населения.

Стратегия образования населения должна включать следующие обязательные элементы: цель, задачи, используемые методы, постоянную оценку процесса реализации образовательной программы. Перед началом образовательной кампании и в ходе ее проведения необходимо изучение потребностей населения в предоставляемых услугах. Так же, как изучают спрос на рынке, и медицинские работники должны изучать нужды населения в информации о профилактике. Приоритетность направления определяется для каждого региона, исходя из конкретной эпидемиологической, экологической, социально-демографической ситуации. Однако любая образовательная кампания должна быть направлена на конкретный фактор риска, на конкретное заболевание, а не на здоровый образ жизни вообще. Выбор приоритетных факторов риска определяется с помощью эпидемиологических исследований, оценки информированности всего населения и отдельных групп сообщества (мужчины, женщины, подростки, пожилые). Образовательная кампания должна быть предназначена для конкретной социально-демографической группы, а не для населения вообще.

Другая форма образования населения – образовательная кампания, проводимая с помощью медицинских работников (школы для пациентов).

К мерам вторичной популяционной профилактики относят скрининг – идентификацию не распознанного ранее заболевания или фактора риска путем опроса, физикального или лабораторного исследования, а также с помощью других процедур, которые могут быть выполнены относительно быстро. Основа проведения скрининга – выявление болезни до появления ее симптомов, то есть раннее обнаружение, раннее лечение и, следовательно, увеличение продолжительности жизни пациента.

Таблица 5

Рекомендации по регулярным осмотрам и проверкам взрослых для врача общей практики / семейного врача

К наиболее распространенным скрининговым проверкам относят измерение АД, мазок по Папаниколау (цитологическое исследование мазка с шейки матки), определение уровня холестерина и сахара крови, измерение внутриглазного давления (скрининг на глаукому), скрининг на ВИЧ-инфекцию и гепатит, маммографию (выявление рака молочной железы), флюорографическое исследование легких. Научно обоснованный подход к проведению скрининга был введен в клиническую практику еще в 1975 г. двумя врачами общей практики, Фреймом и Карлсоном. Они предложили способы выявления некоторых заболеваний при плановом физикальном обследовании. Их предложения были переработаны, дополнены и узаконены Канадской комиссией по периодическим профилактическим обследованиям и опубликованы в 1979 г. Затем эти предложения были пересмотрены Американской комиссией по профилактике. Эти публикации, а также распространение методов клинической эпидемиологии послужили толчком к разработке доказательного подхода к проведению скрининга (табл. 5).

Чтобы решить проблему с проведением скрининга, нужно ответить на три вопроса:

1) насколько велика тяжесть заболевания, которое будет выявляться с помощью скрининга (анализируют смертность, инвалидность);

2) насколько эффективен диагностический скрининговый тест (изучают чувствительность, специфичность, стоимость, простоту, безопасность, приемлемость теста для врача и больного);

3) какова эффективность профилактики и лечения этого заболевания (если не существует эффективного раннего лечения, то проведение скрининга бессмысленно).

Кроме приведенных в таблице 5 медицинских мероприятий и манипуляций, целесообразным представляется периодическое изучение и анализ образа жизни пациента: курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, сексуальное поведение, инфицированность ВИЧ, сифилисом, гепатитами групп В и С, характер питания, уровень физической активности, насилие в семье, хранение и ношение оружия, планирование семьи, травмы и операции, профессиональные заболевания и другие актуальные для каждого конкретного случая параметры.

 

3.5. Основы обучения пациентов, методика изменения поведения

Укрепление (улучшение) здоровья требует развития у пациента навыков здорового образа жизни. Согласно концепции факторов риска, большинство хронических неинфекционных заболеваний имеют общие предрасполагающие к их развитию причины, связанные с нездоровым образом жизни. Существует немало доказательств, что обучение здоровому образу жизни способствует предупреждению этих заболеваний и улучшению качества жизни. К сожалению, врачи мало занимаются профилактическими консультациями. Чаще всего это происходит из-за отсутствия времени и недостаточной подготовки в области профилактики. Еще одна причина экономическая – отсутствие материальной заинтересованности.

Ситуация, при которой также требуется обучение пациента, – лечение хронического заболевания. Врач должен научить пациента и его семью правилам поведения и жизни при наличии болезни. Основная цель лечения хронического заболевания – это не только купирование симптомов, но еще и предупреждение осложнений, а также сохранение высокого качества жизни, несмотря на болезнь.

Основные правила обучения пациентов

Начиная обучение, необходимо определить образовательные нужды пациента – те знания о профилактике или о хроническом заболевании, которые нужны конкретному пациенту или здоровому человеку. Всем пациентам, имеющим биологические или поведенческие факторы риска, необходимо предоставлять информацию о том, как сохранить здоровье. Определить темы для обучения можно после того, как собрана информация о пациенте.

Необходимо обеспечить мотивацию к обучению, предоставляя пациенту нужные материалы и информацию. Знания – важный, но недостаточный стимул, чтобы заставить человека изменить свое поведение, поэтому для каждого пациента повод и мотивация к изменениям индивидуальны, помочь в поиске мотива – задача врача.

Приведем основные факторы, которые необходимо учитывать при формировании и осуществлении плана обучения пациента.

Отягощенная наследственность. Особое влияние на выбор и приверженность пациентов к исполнению профилактических стратегий оказывает такой фактор, как отягощенная наследственность. Тщательный сбор информации по анамнезу жизни оказывает существенную помощь в формировании дальнейших мероприятий.

Отсутствие мотивации. Мы полагаем, что отсутствие или наличие мотивации составляет основу эффективности обучения пациента. Как правило, мотивацию к изменению поведения или обучению помогает найти врач. Иногда больной сам находит стимул для изменения поведения. Однако, если такого стимула или мотива нет, не настаивайте. Помогите больному осознать суть происходящего, продемонстрируйте ему связь между его поведением и опасностью для здоровья или необходимость постоянного лечения, чтобы избежать осложнений. Возможно, после такой беседы он сам найдет мотивацию.

Окружение. Немаловажным фактором представляется семейное и профессиональное окружение пациента, существенным образом определяющее возможности в выполнении рекомендаций по диете, модификации образа жизни. Оно часто подталкивает пациентов, желающих изменить поведение, к срыву или невыполнению рекомендаций. Врач должен вместе с пациентом обсудить это препятствие и предложить способы его преодоления.

Финансовые обстоятельства. В нашей стране с каждым годом все большее значение в возможностях планирования и исполнения профилактических мероприятий приобретает финансовое положение пациента и его семьи. Врач должен знать материальные и экономические возможности семьи. Советы по питанию, образу жизни, приобретению лекарственных препаратов должны быть даны с учетом этих возможностей. Врач должен грамотно рекомендовать более эффективный препарат, несмотря на возражения пациента. Надо разъяснить ему, что экономия в таком случае может обернуться более высокими затратами в дальнейшем.

Отсутствие поддержки. Большинство больных нуждается не в полномасштабной психотерапии, а в поддержке, понимании и ободрении. Врач может помочь пациенту обрести поддержку семьи и родственников. Для создания поддержки важно составить программу лечения и профилактики, назначить встречи, давать пациенту домашние задания и проверять их выполнение.

Неправильные представления о заболевании и лечении. Используя информацию от некомпетентных лиц, из средств массовой информации, иногда от друзей или соседей, пациент может потерять уверенность в эффективности терапии. Врач должен убедить пациента в правильности выбранного плана лечения.

Физическое и психологическое состояние. Неуместны консультации с целью обучения, если пациент испытывает боль, слабость, у него лихорадка или другое острое болезненное состояние. Иногда восприятие информации затруднено даже из-за такой, на первый взгляд незначительной, причины, как неудобная поза пациента или холодное помещение, в котором происходит беседа.

Низкий уровень грамотности. Для преодоления этого препятствия от врача требуется умение адаптировать содержание рекомендаций и консультаций к уровню пациента, избегать непонятных слов и терминов.

Культурные, этнические, языковые барьеры. Не следует слишком активно вмешиваться и менять жизненные обстоятельства пациента. Тем не менее можно учесть их в выборе профилактических мероприятий в каждом отдельном случае.

Негативный прошлый опыт. Часто пациенты в ответ на предложение изменить поведение, отказаться от вредных привычек вспоминают о прошлых неудачах. Определите причины их неуверенности, дайте понять и осознать эти помехи пациенту. Покажите, какие существуют пути решения проблемы.

Отрицание личной ответственности. Часто встречается при обучении пожилых пациентов, которые не могут изменить свой взгляд на жизнь в силу консерватизма, развивающегося с возрастом. Не стоит навязывать таким пациентам слишком резкое изменение позиции. Попробуйте использовать положительный опыт ровесников. Если больной наотрез отказывается принять ответственность за свое здоровье, объясните, что врач всего лишь помощник, а не нянька.

Все указанные факторы могут способствовать проведению профилактических мероприятий или тормозить их. К глубокому сожалению, чаще приходится сталкиваться с многочисленными психологическими и поведенческими барьерами в осуществлении профилактических стратегий. Мы предлагаем к использованию одну из доступных методик коррекции поведения, разработанную в 1983 – 1986 гг. Прохаской и Ди Клементе, – так называемую «транстеоретическую» модель процесса изменения поведения. Ее основой является стадийность изменения поведения человека, который пытается отказаться от определенных пристрастий или перейти к другому, более здоровому образу жизни.

1. Обдумывание изменений. На этой стадии пациент начинает задумываться над возможными последствиями своего образа жизни.

2. Подготовка к изменениям. Пациент начинает осознавать проблему, а врач собирает информацию о пациенте; нужно показать преимущества нового образа жизни, используя веские, конкретные аргументы, личные, обращенные к этому больному доводы, а не формальные абстрактные утверждения, каждому пациенту врач должен внушить веру в себя.

3. Выполнение изменений. Важны реалистичность задач и контроль их выполнения.

4. Сохранение изменений. Стабильный, безопасный образ жизни.

5. Срыв. Бывает в 80 – 90 % случаев.

6. Возврат к 1-й стадии — обдумывание изменений.

Таким образом, формирование и развитие у пациента навыков здорового образа жизни, превентивная нацеленность его действий должны способствовать предупреждению заболеваний и улучшению качества жизни.

 

3.6. Принципы рационального питания

Основное правило рационального питания заключается в том, чтобы адекватно обеспечить энергетические потребности индивидуума, а также потребности в нутриентах. Для формирования у пациентов представлений о правильном питании и в целях профилактики заболеваний, связанных с его нерациональным характером, целесообразно выделять основные группы нутриентов: макронутриенты (белки, жиры, углеводы); микронутриенты (минералы и витамины); вода. Благодаря эпидемиологическим и экспериментальным исследованиям, потребности человека в основных нутриентах хорошо изучены. Однако диетические рекомендации для пациентов должны содержать не дозы тех или иных нутриентов, а количество порций и видов продуктов, поскольку пища имеет сложный состав, особенно в виде приготовленных блюд, и человеку трудно сделать правильный выбор.

В настоящее время имеются таблицы состава пищи (основных продуктов и блюд), а также базы данных пищевых продуктов. Для пациентов или здорового человека использование таких таблиц сложно, в основном они предназначены для специалистов. Для того чтобы человек мог планировать и оценивать свой рацион, характер питания, рекомендации по здоровому питанию принято изображать в виде пирамиды питания. В основе пирамиды, как наиболее потребляемые, находятся продукты, содержащие углеводы, выше – овощи, фрукты, молочные, мясные и рыбные продукты, на вершине – сладости, количество которых следует ограничивать.

Примерное описание порции различных групп продуктов.

Одна порция продуктов, содержащих углеводы (рекомендовано 6 – 11 порций в день): 1 ломтик хлеба; половина булки для бутербродов, плюшки и бублика; 1 оладья; 4 крекера; 1/2 стакана риса, гречи, макаронов, лапши или рассыпчатой каши; 40 г (4 столовые ложки) готовых к употреблению хлопьев (мюсли); 1 стакан воздушной кукурузы (приготовленной без обжаривания в масле); 1 средняя картофелина.

Одна порция овощей (рекомендовано 3 – 5 порций в день): полстакана приготовленных или измельченных сырых овощей, 1 стакан сырых листовых овощей.

Одна порция фруктов (рекомендовано 2 – 4 порции в день): один целый фрукт, например 1 целое яблоко, апельсин или банан; 3/4 стакана сока (приготовленного без добавления сахара); 1/2 стакана ягод, приготовленных или консервированных фруктов; 1/4 стакана сушеных фруктов.

Одна порция молочных продуктов (рекомендовано 2 – 4 порции в день): 1 стакан молока, натурального йогурта (без добавления сахара), кефира, простокваши, ряженки; 45 г твердого сыра; 65 г мягкого сыра; 1/2 стакана творога.

Одна порция мясных, рыбных продуктов и их заменителей (рекомендовано 2 – 4 порции в день): 75 – 90 г мяса, дичи или рыбы; 2 яйца; 1 стакан приготовленных бобовых; 4 столовых ложки арахисового масла (по содержанию белка оно приравнивается к мясу и не содержит холестерина); 35 г семян подсолнуха или орехов.

Обязательным является достаточное потребление воды. В сутки человеку необходимо употреблять не менее 2 л чистой воды.

Важным представляется режим и ритм питания: количество приемов пищи должно быть не менее трех, а время приема пищи фиксированным.

Наш клинический опыт также указывает на необходимость иметь несколько вариантов диетических рекомендаций различной степени глубины: от простых, основывающихся на правиле «разрешено/не разрешено», до сложных, учитывающих количество граммов каждого продукта, его составляющих и калорий.

 

3.7. Консультирование пациентов по вопросам употребления алкоголя, табакокурения, физической активности, профилактике заболеваний, передающихся половым путем, по планированию семьи

Консультирование пациентов по вопросам употребления алкоголя

Безусловно, избыточное потребление алкоголя является достаточно многосторонней проблемой, оказывающей негативное влияние на многие области жизнедеятельности человека. Потребление избыточного количества алкоголя является фактором риска многих хронических заболеваний: ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни (ГБ), инсульта, цирроза печени, онкологических заболеваний.

Приступая к консультированию пациента по этой проблеме, следует уточнить, какие алкогольные напитки и в каком количестве он обычно употребляет. Чтобы не оперировать привычными для многих обывателей фразами «как все», «по праздникам», надо оговорить стандартные дозы алкогольных напитков.

Стандартная доза – это порция алкогольных напитков, содержащая 8 – 12 г чистого спирта. Это может быть бокал пива (250 мл), небольшой бокал столового вина (125 мл) или рюмка крепких алкогольных напитков (25 мл).

Потребление алкоголя условно разделяют на три основных типа:

1) безопасное – не превышает допустимые стандартные дозы в сутки для групп риска (болезни печени, поджелудочной железы) или обладает превентивной направленностью (например, умеренное употребление строго оговоренных объемов алкоголя для пациентов с ИБС и ГБ);

2) опасное – повышает риск ущерба здоровью;

3) вредное, которое уже оказывает воздействие на здоровье человека, вызывая физические или психические нарушения.

Алкогольная зависимость – комплекс симптомов и типов поведения, свидетельствующих о выраженной зависимости человека от алкоголя. При этом чаще всего необходима специализированная помощь.

Основные советы по профилактике алкоголизма

1. Не потреблять более 1 – 2 стандартных доз алкоголя в сутки.

2. В некоторых ситуациях необходимо отказаться от алкоголя или свести его потребление к минимуму (касается беременных и кормящих матерей, женщин с повышенным риском развития рака молочных желез).

3. Не начинать употреблять алкоголь тем, кто раньше не пил спиртные напитки, а если человек их употребляет, посоветовать не увеличивать количество доз.

4. Те, кто выпивает более 2 стандартных доз ежедневно в течение недели, должны снизить количество употребляемого алкоголя, чтобы уменьшить вред здоровью.

5. Два дня в неделю следует не употреблять алкоголь вообще.

Для объективного выявления алкоголизма или злоупотребления алкоголем в зарубежной общеврачебной практике широко используются различные опросники. Ниже приведены некоторые варианты, нацеленные на беспристрастную и деликатную оценку алкогольного статуса и анамнеза пациента.

Вопросник для пациентов по употреблению алкоголя (тип «CAGE»)

1. Чувствовали ли вы когда-нибудь, что вам следовало бы прекратить выпивать?

2. Раздражали ли вас когда-нибудь люди, которые критиковали вас за употребление алкоголя?

3. Ощущали ли вы когда-нибудь себя виноватым из-за выпивки?

4. Чувствовали ли вы когда-нибудь, что первое, что надо сделать утром, – это опохмелиться?

Интерпретация: даже один положительный ответ заставляет заподозрить злоупотребление алкоголем. Несколько ответов «да» определенно указывают на то, что злоупотребление алкоголем существует.

Вопросник о травмах, косвенно указывающий на злоупотребление алкоголем

1. Были ли у вас когда-нибудь переломы и вывихи после 18-летнего возраста?

2. Попадали ли вы когда-нибудь в дорожно-транспортное происшествие?

3. Были ли у вас когда-нибудь повреждения головы?

4. Были ли у вас когда-нибудь повреждения в драке или борьбе?

5. Были ли у вас когда-нибудь повреждения после выпивки?

Интерпретация: два и более утвердительных ответа свидетельствуют о значимых травматических повреждениях и косвенно указывают на злоупотребление алкоголем.

Тест для диагностики злоупотреблений алкоголем AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), согласно рекомендациям ВОЗ, изложенным в программе раннего выявления алкоголизма (табл. 6).

Интерпретация: вопросы 1 – 8 оцениваются по баллам 0, 1, 2, 3, 4; вопросы9и10оцениваются как 0, 2, 4. Общая оценка 8 и более расценивается как вредное употребление алкоголя.

Таблица 6

Тест для диагностики злоупотреблений алкоголем AUDIT

Анкета AUDIT (краткий вариант)

Информация для пациента.

Одна стандартная доза алкоголя это: 25 мл крепких спиртных напитков (водка, коньяк); или 125 мл вина (1 бокал); или 250 мл пива (1/2 бутылки).

1. Как часто вы употребляете напитки, содержащие алкоголь?

Никогда.

Не чаще 1 раза в месяц.

2 – 4 раза в месяц.

2 – 3 раза в неделю.

Не менее 4 раз в неделю.

2. Сколько стандартных доз вы выпиваете в тот день, когда пьете?

1 – 2 дозы. 3 – 4 дозы.

5 – 6 доз.

От 7 до 9 доз.

Не менее 10 доз.

3. Как часто вы выпиваете 6 и более доз за один раз?

Никогда.

Реже 1 раза в месяц.

Ежемесячно. Еженедельно.

Ежедневно или почти ежедневно.

Информация для врача.

Принято считать, что употребление за один раз 4 стандартных доз алкоголя для мужчин и 2 стандартных доз алкоголя для женщин позволяет отнести их в группу низкого риска (риска нет, если пациент не употребляет напитки, содержащие алкоголь) и не проводить специального профилактического вмешательства по этой проблеме. Для подростков таких установленных норм нет, анкета дает возможность получить сведения о дозе потребляемого алкоголя и предоставить подростку информацию на основе сведений, данных самим подростком.

Таким образом, семейный врач (врач общей практики) несет основной груз ответственности за раннее выявление злоупотреблений алкоголем и принятие соответствующих превентивных мер: бесед, разъяснений, направлений на консультирование нарколога, психотерапевта.

Консультирование пациентов по проблеме табакокурения

Курение является одним из самых опасных факторов, усиливающих риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложняющих течение этих болезней.

К основным заболеваниям, при которых курение способствует развитию летальных исходов, относят: практически все сердечно-сосудистые заболевания (особенно облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и ишемическая болезнь сердца); рак легких; рак шейки матки; инсульт; обструктивные заболевания легких.

Профилактика курения должна включать: мероприятия первичной профилактики, то есть предотвращение начала курения (меры, предназначенные для молодежи); мероприятия вторичной профилактики – лечение наиболее мотивированных к прекращению курения пациентов; популяционные вмешательства, направленные на создание в обществе моральных и социальных правил, законодательную политику, кампании в средствах массовой информации.

Из всех видов профилактики наиболее эффективным является вторичная профилактика, то есть индивидуальная работа с курильщиками и помощь им в преодолении никотиновой зависимости. В 2000 г. в журнале JAMA были опубликованы клинические рекомендации (стандарты) по лечению зависимости от табака. Рекомендации выработаны комитетом из 18 экспертов, проанализировавших 6000 англоязычных публикаций по употреблению никотина, табакокурению, зависимости от этих веществ и лечению. В них определены основные рекомендации, наиболее эффективные для лечения и профилактики курения.

Наиболее эффективные типы консультаций по борьбе с курением:

– практическое консультирование с составлением плана и конкретными рекомендациями;

– социальная поддержка как часть лечения;

– социальная поддержка по окончании лечения.

Определены пять препаратов первой линии для лечения никотиновой зависимости: бупропиона гидрохлорид медленного высвобождения, никотиносодержащие жевательная резинка, назальный спрей, пластырь и ингалятор. В случае противопоказаний или неэффективности перечисленных препаратов первой линии можно использовать клонидин и нортриптилин. Для тех пациентов, у кого в анамнезе отмечена депрессия, эффективно сочетание нортриптилина и бупропиона.

Несмотря на кажущееся развитие возможностей эффективной фармакологической поддержки пациентов с табачной зависимостью, важнейшим средством борьбы с курением остается санитарно-просветительская работа и медицинская деятельность. Тщательный сбор анамнеза жизни с акцентом на число сигарет, выкуриваемых в среднем за день, количество лет курения формируют чувство настороженности. В некоторых специальностях (пульмонология, кардиология) факт курения включен в многочисленные индексы и критерии возникновения и прогрессирования тех или иных заболеваний. Так, для оценки влияния курения на развитие хронической обструктивной болезни легких предложен критерий «пачка/лет», рассчитываемый как произведение количества пачек сигарет, выкуриваемых ежедневно, и числа лет указанной интенсивности курения. Значение этого индекса более 10 пачка/лет указывает на очень высокий риск инициации и быстрого прогрессирования болезни легких и бронхов. В кардиологической практике факт курения любой интенсивности учитывается при расчете индекса SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation), свидетельствующего об индивидуальной вероятности заболеваемости ИБС в течение 10 ближайших лет.

Консультирование по вопросам физической активности

По данным Американского департамента здравоохранения, только 20 % жителей страны постоянно занимаются в свободное время физическими упражнениями. По данным опроса жителей из двух районов Санкт-Петербурга (900 человек), 25 – 30 % опрошенных занимаются физическими упражнениями в свободное от работы время.

Интенсивность физических нагрузок определяется количеством энергии, затрачиваемой при их выполнении. Количество энергии, затрачиваемое человеком в сидячем положении, соответствует уровню потребления 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела в 1 мин, или 4,2 кДж (1 ккал) на 1 кг массы тела в 1 ч.

Рекомендации по организованной физической активности, которые направлены на поддержание здоровья и нормальной массы тела, подразделяют физическую нагрузку на легкую, умеренную и тяжелую. Физическая нагрузка (активность) соответствует затратам энергии: легкая меньше 14,7 кДж в 1 мин; умеренная – 14,7 – 9,4 кДж в 1 мин; сильная, или интенсивная, – более 29,4 кДж в 1 мин.

Для того чтобы отнести те или иные виды повседневной деятельности или спортивные занятия к различным степеням интенсивности, существуют специальные таблицы. Максимальное потребление кислорода можно измерить непосредственно при физической нагрузке с помощью теста на тредмиле или на велотренажере. Однако на практике, консультируя по интенсивности физической активности, не обязательно проводить каждому пациенту тест на толерантность к физической нагрузке.

Величина потребления кислорода связана с частотой сердечных сокращений (ЧСС). Чем больше потребление кислорода, тем выше ЧСС. Линейная взаимосвязь между этими величинами определяется при интенсивности нагрузки, соответствующей 50 – 90 % максимального потребления кислорода. Используя показатель ЧСС, мы можем судить о количестве потребленного кислорода, следовательно, об интенсивности физической нагрузки. Максимальная ЧСС, которая развивается у человека при физической нагрузке, соответствует возрасту и отражает степень тренированности. Ее определяют по формуле: 220 (уд/мин) минус возраст (лет). Например, у 40-летнего человека максимальная частота сердечных сокращений, которая может развиться при выполнении физических упражнений с максимальной аэробной мощностью, определяется как 220 – 40, т. е. 180 уд/мин.

Таким образом, степень интенсивности физической нагрузки для индивидуума может быть измерена с помощью частоты пульса. Для этого максимально допустимая и безопасная частота сердечных сокращений рассчитывается по приведенной формуле:

ЧСС max = 220 (уд/мин) – возраст (лет)

Получаемое значение принимается за 100 %. Физические упражнения, при которых достигается ЧСС менее 55 % от максимальной возрастной, считаются физической активностью легкой интенсивности. Физическая активность умеренной интенсивности требует поддержания частоты сердечных сокращений на уровне от 55 до 70 % от максимальной возрастной частоты. Высокоинтенсивная физическая нагрузка требует поддержания частоты сердечных сокращений на уровне 70 – 85 % от максимальной возрастной частоты.

Для того чтобы достичь полезного эффекта физических упражнений, необходимо не только развить определенную ЧСС, но еще и поддерживать интенсивность аэробного метаболизма в течение определенного времени. Для расчетов нужно знать, какие энергозатраты необходимы индивидууму. Например, для того чтобы поддерживать суточный баланс энергии, необходимо «сжигать» дополнительно ежедневно 630 кДж. Время, которое потребуется для этого, зависит от интенсивности физической активности. Чтобы «расходовать» 630 кДж умеренно интенсивными упражнениями, надо затратить от 21 до 43 мин. Если упражнения будут более интенсивными, например с затратами энергии 42 кДж/мин, потребуется только 15 мин (630/42). Для достижения отрицательного баланса энергии при лечении ожирения потребуется физическая нагрузка длительностью более указанного времени.

Программа физических упражнений для человека, желающего улучшить свою физическую тренированность и поддерживать массу тела на должном уровне, снизить влияние факторов риска на организм, планируется и строится с учетом следующих принципов:

1) безопасность (заболевания сердца, факторы риска);

2) реалистичность (интенсивность, частота и длительность тренировок должны увеличиваться постепенно, для пациентов с избыточной массой тела следует подбирать простые, легко выполнимые упражнения, начиная с минимального количества времени и невысокой интенсивности);

3) удобство (тренировки не должны сопровождаться длительными приготовлениями, человек охотно будет заниматься теми упражнениями, которые легко включаются в его ежедневный распорядок дня);

4) чувство удовлетворенности от занятий.

Консультирование по профилактике заболеваний, передающихся половым путем

В последние годы неуклонно растет число заболеваний, передающихся половым путем. Подобная динамика обусловлена изменениями культуры поведения, системы моральных ценностей, снижением гигиенической и санитарной культуры населения России. В сложившихся обстоятельствах актуальным представляется формирование системы медицинского консультирования и санитарнопросветительской работы по вопросам сексуально распространяемых заболеваний.

Основные задачи консультирования:

– обсуждение причин консультации;

– оценка степени риска заражения инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), и ВИЧ-инфекцией, связанной с особенностями поведения консультируемого;

– определение эмоциональных реакций и возможных последствий осведомленности пациента о наличии ИППП или ВИЧ-инфицирования, оказание психологической поддержки обратившемуся;

– профилактика распространения ИППП и ВИЧ-инфекции;

– обучение навыкам безопасного поведения в отношении заражения ИППП и ВИЧ-инфекцией.

Для выполнения поставленных задач семейный врач должен обладать определенной нацеленностью и суммой знаний по указанной проблеме. Во многом вопросы, обсуждаемые в данном случае, схожи с таковыми для профилактики ВИЧ-инфицирования.

Консультирование по проблемам планирования семьи

Вопросы планирования семьи новы и сложны для российской популяции в силу сложившихся исторических особенностей рождаемости и регулирования населения страны. Термином «планирование семьи», согласно определению ВОЗ, обозначаются те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным людям или семейным парам избежать нежелательной беременности, произвести на свет желанных детей, регулировать интервалы между беременностями, контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять число детей в семье. Целью консультирования по проблеме планирования семьи является формирование у пациентов осознанного подхода к выбору наиболее эффективного, приемлемого и безопасного метода контрацепции.

Правила проведения консультации по планированию семьи

1. Обязательная конфиденциальность, общение в уединенной обстановке, приветливое отношение к пациентам или семейной паре;

2. Уважение культурных, религиозных и психологических особенностей обратившихся супругов или пары;

3. Информация, предоставляемая врачом, должна быть полной и понятной, беседа должна протекать в форме диалога;

4. Врач не должен высказывать собственного отношения и влиять на выбор методов контрацепции, после предоставления полной информации о контрацептивных методах женщина или пара должны принять решение самостоятельно;

5. Следует запланировать повторное посещение врача, чтобы оценить приемлемость метода, разрешить возможные сомнения, ответить на вопросы пациентки;

6. Если женщина уже определила, какой метод контрацепции ей кажется приемлемым, нужно убедиться, что он безопасен для нее и не имеет противопоказаний.

Таким образом, роль врача общей практики в планировании семьи велика. На него ложится обязанность консультирования пациентов, как мужчин, так и женщин, назначение противозачаточных средств, взаимодействие со специальными службами, участие в кампаниях по просвещению населения.

Литература

Кузнецова О. Ю., Фролова Е. В., Плавинский С. Л., Златьева Н. В. Результаты реализации профилактических программ в общей врачебной практике // Эколого-эпидемиологическая экспертиза здоровья населения – основа рациональной профилактики болезней / под ред. А. П. Щербо, С. С. Першина. – СПб.: Изд-во МАПО, 2002. – С. 132 – 139.

Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / под ред. И. Н. Денисова. – М., 2001. – 720 с.

Руководство по профилактике в практическом здравоохранении / под ред. И. С. Глазунова [и др.]. – М., 2000. – 216 с.

 

Масштабы увеличения распространенности ВИЧ, вирусных гепатитов и туберкулеза свидетельствуют о наличии неблагополучной эпидемической ситуации и надвигающейся эпидемии этих заболеваний. В складывающихся условиях врач общей практики должен не только хорошо ориентироваться в первых проявлениях данных заболеваний, но и владеть навыками проведения профилактических мероприятий, направленных как на группы риска, так и на популяцию в целом.

 

4.1. Профилактика туберкулеза

Болезнь «туберкулез» известна с давних времен. Более 100 лет назад открыт ее возбудитель – бацилла Коха. В XXI веке туберкулез остается одной из самых распространенных болезней и представляет опасность для всех стран без исключения. Треть населения земного шара инфицирована туберкулезом. Ежегодно у 8 – 10 млн людей процесс переходит в заболевание, 75 % больных составляют лица трудоспособного возраста. По данным ВОЗ, каждый год от туберкулеза умирают 2 – 3 млн человек, и это больше, чем от всех других инфекционных заболеваний вместе взятых. Туберкулез – основная причина смерти среди лиц молодого возраста и вторая после смертности при родах – среди женщин. Ситуация по туберкулезу особенно ухудшилась в последние годы. Это дало основание в 1993 г. ВОЗ объявить туберкулезную инфекцию всемирной опасностью и глобальной проблемой человечества.

Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание организма (преимущественно легких и средостения), имеющее социально значимые особенности течения со сменой фаз воспаления и стабилизации процесса. Число больных накапливается в популяции постепенно. В этой связи особенно важны вопросы профилактики этого социально значимого заболевания.

Первичная профилактика туберкулеза состоит в проведении вакцинации. Вакцинация и ревакцинация снижает риск заболевания в 5 – 10 раз.

Прививки проводятся специальной вакциной БЦЖ / БЦЖ-М (живые, ослабленные микобактерии туберкулеза вакцинного штамма), применяемой и для ревакцинации. Вакцину БЦЖ-М прививают новорожденным и детям раннего возраста с перинатальной патологией. Вакцина БЦЖ предпочтительна в регионах с высокими эпидемиологическими показателями.

Вакцинация проводится в роддоме на 4 – 7-й день, дети с неонатальной патологией прививаются после заключения неонатолога в более поздние сроки (при длительно сохраняющихся противопоказаниях дети прививаются в поликлиниках).

По достижении 2-месячного возраста перед вакцинацией необходимо поставить пробу Манту с 2ТЕ. Только отрицательный результат туберкулиновой пробы позволяет провести вакцинацию.

Ревакцинацию проводят детям и подросткам с отрицательной пробой Манту (первую – в 6 – 7 лет, вторую – в 14 – 15 лет). Если эпидпоказатели в регионе неблагополучны (выше среднестатистических по стране), ревакцинацию могут ускорить.

Противопоказания для вакцинации:

– недоношенность II – IV степени;

– две различные внутриутробные инфекции;

– гнойничковые заболевания;

– тяжелые формы гемолитической болезни;

– поражение нервной системы;

– генерализованные поражения кожи;

– генерализованная БЦЖ-инфекция, имевшая место у других детей в семье.

Противопоказания для ревакцинации:

– инфицированность туберкулезом или туберкулез в прошлом;

– текущие острые заболевания;

– положительные или сомнительные реакции Манту;

– осложнения БЦЖ в прошлом;

– аллергические болезни в стадии обострения;

– иммунодефицитные состояния, в том числе вызванные длительным приемом иммунодепрессантов;

– злокачественные болезни, в том числе крови;

– беременность.

Семейный врач должен контролировать качество вакцинации по темпам и стадиям формирования поствакцинального рубчика. Осложнения (подкожные холодные абсцессы, язвы 10 мм и более в диаметре, лимфадениты регионарных лимфатических узлов, келоидные рубцы) являются поводом направить ребенка для наблюдения и лечения в противотуберкулезный диспансер.

В случае заражения туберкулезом в детском возрасте необходимо препятствовать переходу инфицированности в болезнь. Химиопрофилактика, которая проводится специфическими противотуберкулезными препаратами, осуществляется в противотуберкулезном диспансере, но для всестороннего контроля над ее проведением необходима согласованная работа фтизиатра и семейного врача.

Химиопрофилактику проводят инфицированным детям и подросткам, у которых впервые в жизни появилась положительная туберкулиновая проба (вираж) или ранее определяемая положительная реакция стала гиперэргической. Кроме того, химиопрофилактике подвергаются дети и подростки с отрицательными реакциями Манту, контактировавшие с больными активными формами туберкулеза или проживающие в семьях животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах.

После окончания курса химиопрофилактики дети и подростки с виражем продолжают наблюдаться в противотуберкулезном диспансере в течение 1 года, а пациенты с гиперэргической реакцией – в течение 2 лет. Сроки наблюдения зависят от темпа уменьшения реакции Манту и снятия гиперэргии.

Противотуберкулезные мероприятия у взрослых должны проводиться в так называемых группах риска. Выделяют 4 группы риска: генетического, инфекционного, соматического и социального риска.

Группа генетического риска туберкулеза включает:

– индивидов, имеющих отягощенную по туберкулезу наследственность;

– детей, родившихся у родителей, болеющих или инфицированных туберкулезом.

Группа инфекционного риска туберкулеза включает лиц:

– у которых недавно произошел вираж туберкулиновой пробы;

– имеющих нарастание чувствительности к туберкулину или устойчивую гиперэргическую реакцию Манту;

– привитых, но продолжающих контактировать с больными туберкулезом;

– тех, кто имеет контакт с больными туберкулезом в быту, профессиональный или на производстве;

– с остаточными изменениями в легких после перенесенного туберкулеза.

Группа соматического риска туберкулеза включает:

– ВИЧ-инфицированных;

– больных сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, больных с резецированным желудком;

– больных алкоголизмом, наркоманией, психически;

– длительно получавших глюкокортикоидную терапию;

– лиц пожилого и старческого возраста;

– беременных и кормящих матерей.

Группа социального риска туберкулеза включает:

– лиц без определенного места жительства;

– прибывших из ИТУ;

– мигрантов, проживающих в плохих жилищных условиях;

– материально не обеспеченных лиц.

Профилактические мероприятия у взрослого населения:

– проверочные флюорографические обследования;

– ревакцинация;

– изоляция больных от здоровых, лечение и/или профилактика;

– проведение в очаге туберкулезной инфекции текущей и заключительной дезинфекции.

 

4.2. Профилактика ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита

ВИЧ-инфекция – заболевание, относящееся к медленным вирусным инфекциям, характеризуется незаметным или бессимптомным началом, медленно прогрессирующим нарастанием клинических симптомов, системными поражениями, высокой скоростью генетической изменчивости вируса, патогенезом, преимущественно опосредованным через иммунные механизмы, и летальным исходом. Ежедневно заражается свыше 15 тыс. человек. Реальное число инфицированных в 5 раз больше, чем по официальной статистике. С каждым годом возрастает количество родов от ВИЧ-инфицированных женщин. Лица в возрасте от 15 до 30 лет составляют 84 % всех инфицированных. Более 90 % ВИЧ-инфицированных употребляют наркотики.

Источник инфекции – ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях болезни.

Механизм передачи – гемоконтактный.

Пути передачи: половой, парентеральный, перинатальный (внутриутробный, в родах, после родов при кормлении грудью).

Риск при перинатальном инфицировании повышают (на 20 – 40 %) естественные роды, длительный безводный период родов (более 4 ч), высокое содержание вируса в крови матери, поздняя стадия ВИЧ, наркомании, отсутствие специфической профилактики. Риск инфицирования новорожденного можно снизить при использовании антиретровирусной терапии, кесаревом сечении, исключении грудного вскармливания.

Факторы передачи ВИЧ – кровь, сперма, вагинальный секрет, ликвор, грудное молоко, а также любая биологическая жидкость, в которой содержится кровь. Наиболее опасными в плане заражения являются кровь и сперма. Не опасны, если не содержат крови: слюна, слезы, моча, потовая жидкость, фекалии. Инфицирующей дозой является всего лишь 0,1 мл крови. ВИЧ нестоек во внешней среде при высоких температурах и при воздействии дезинфицирующих средств. При нагревании до 100 °C ВИЧ разрушается в течение 1 – 2 мин. Быстро разрушается при обработке поверхностей 70 – 96 %-ным спиртом, эфиром, ацетоном, 3 %-ным хлорамином, 6 %-ной перекисью водорода. Однако вирус может длительно (в течение месяцев и лет) сохранять жизнеспособность в высохшей крови и замороженном состоянии (сыворотка, сперма). Риск инфицирования при однократном половом контакте с партнером составляет 0,1 – 1 %, женщины инфицируются в 2 раза чаще, чем мужчины. Человек заразен в любой стадии заболевания. Наиболее опасны инкубационная, острая, терминальная стадии, когда наблюдается активная репликация вируса.

Вирусный гепатит – полиэтиологическая системная вирусная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением печени, с различными вариантами клинического течения. Наиболее важное социально-экономическое значение имеют вирусный гепатит В и вирусный гепатит С, относящиеся к наиболее опасным и распространенным инфекционным заболеваниям. В России насчитывается около 5 млн носителей вирусов гепатитов В и С. Рост заболеваемости происходит за счет лиц молодого возраста (от 15 до 29 лет) вследствие беспорядочных половых связей и внутривенного использования наркотиков.

Источник инфекции: человек, инфицированный вирусом гепатита В или С.

Механизм передачи: гемоконтактный.

Пути передачи: парентеральный, половой, перинатальный (внутриутробный, в родах).

Риск перинатального инфицирования гепатитом В составляет до 1 %, гепатитом С – около 5 %. Более частый – половой путь. Роль половых контактов в передаче вируса гепатита В составляет 30 – 35 %, а гепатита С – 5 – 10 %.

Общие принципы профилактики инфекций, передающихся половым путем, включая ВИЧ и вирусные гепатиты.

Первичная профилактика ВИЧ и гепатитов должна осуществляться на популяционном и индивидуальном уровне.

Основные методы профилактики на популяционном уровне:

– распространение информации об опасности ИППП, в том числе ВИЧ и гепатитов, методах их профилактики через средства массовой информации (газеты, телевидение, радио, Интернет);

– проведение бесед, лекций, семинаров и «круглых столов» в образовательных учреждениях для учащихся, работающей молодежи с привлечением медицинских работников, психологов и педагогов;

– организация центров помощи подросткам;

– привлечение общественных организаций ВИЧ-инфицированных;

– подготовка волонтеров из среды молодежи – по принципу «равный учит равного»;

– привлечение для работы молодежных лидеров, бывших наркоманов;

– разработка и внедрение образовательных программ по половому воспитанию и безопасному сексу для различных групп населения в зависимости от возраста и социального статуса.

Основные методы профилактики на индивидуальном уровне:

– обучение пациентов из групп риска с целью снижения заболеваемости ВИЧ, гепатитами и ИППП;

– выявление инфицированных лиц с асимптомным течением и имеющих симптомы заболевания, но с малой вероятностью обращаемости за медицинской помощью;

– эффективная диагностика и лечение инфицированных пациентов;

– выявление, лечение и консультирование сексуальных партнеров пациентов, страдающих ВИЧ;

– предварительная вакцинация лиц с риском развития заболеваний, при которых возможно применение специфической профилактики.

Меры предосторожности для медицинских работников:

– сведение к минимуму манипуляций с использованными иглами, отказ от надевания защитных колпачков на одноразовые иглы после их применения и максимальная осторожность при надевании колпачков на иглы поршневой системы для отбора проб крови и шприцы многоразового применения, хранение игл и других острых предметов в контейнерах;

– мытье рук с мылом немедленно после контакта с кровью или жидкостями человеческого организма;

– использование перчаток в случаях, если ожидается контакт с кровью или жидкостями организма;

– защита поврежденной кожи или открытых ран водонепроницаемыми повязками;

– использование средств защиты глаз, лица (маска, очки);

– использование двойных перчаток при любых операциях, так как это значительно уменьшает количество крови, поступающей внутрь при повреждениях перчатки;

– передача всех острых инструментов через промежуточный лоток, а не из рук в руки.

Мероприятия при ранении иглой и случайных контактах с кровью:

– деконтаминация места контакта с выделением крови из раны;

– промывание водой и обработка антисептиком (хлоргексидин).

Обеззараживание слизистых оболочек или конъюнктивы: промывание водой и обработка 1 % раствором борной кислоты или 0,05 % раствором перманганата калия.

Действия при повреждении, полученном при контакте с кровью больного гепатитом В: не иммунизированному вводят одну дозу специфического иммуноглобулина (0,06 мл/кг) и незамедлительно начинают курс вакцинации по схеме 0 – 1 – 6.

Сотрудник, подвергшийся риску заражения ВИЧ, должен быть направлен на консультацию в специализированное учреждение (центр СПИДа, консультативно-поликлиническое отделение инфекционного стационара). Ему дают рекомендации в отношении безопасного секса, отказа от донорской сдачи крови и нежелательности беременности в течение 6 мес. Обследование на ВИЧ-инфекцию проводят через 6 нед.,3и6мес.

Показания к обследованию на ВИЧ-инфекцию

Клинические:

1. Синдромы и симптомы неустановленного генеза:

– увеличенные лимфатические узлы двух и более групп в течение 1 мес. и более;

– лихорадка в течение 1 мес. и более;

– диарея в течение 1 мес. и более;

– потеря массы тела на 10 % и более;

– затяжные и рецидивирующие пневмонии или пневмонии, не поддающиеся стандартной терапии;

– постоянный кашель и/или одышка в течение 1 мес. и более;

– прогрессирующая энцефалопатия и слабоумие у ранее здоровых лиц с неотягощенным психиатрическим анамнезом;

– хронические заболевания репродуктивной системы.

2. Предполагаемые или подтвержденные диагнозы:

– гнойно-бактериальные и паразитарные заболевания с затяжным и/или рецидивирующим течением, сепсис;

– саркома Капоши у лиц моложе 60 лет;

– лимфома мозга (первичная) у лиц моложе 60 лет;

– подострый менингоэнцефалит (любой этиологии);

– волосистая лейкоплакия языка;

– агрессивный цервикальный рак;

– прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (асептический менингит, вакуолярная миелопатия);

– лимфомы (кроме лимфогранулематоза);

– часто рецидивирующий, распространенный, генерализованный простой герпес;

– рецидивирующий опоясывающий герпес у лиц моложе 60 лет;

– вирусные гепатиты В, С, D (при постановке диагноза и через 6 мес.);

– мононуклеоз (при постановке диагноза и через 6 мес.);

– сифилис, гонорея и другие заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП): трихомониаз, урогенитальный хламидиоз, уреамикоплазмоз, урогенитальный кандидоз, генитальный герпес, гарднереллез, лобковый педикулез, чесотка (при постановке диагноза и повторно через 6 мес.; при сифилисе повторные обследования проводят в сроки серологического контроля);

– активные прогрессирующие формы легочного и внелегочного туберкулеза; атипичный микобактериоз;

– глубокие микозы;

– рецидивирующий кандидоз (пищевода, трахеи, бронхов или легких);

– криптококкоз (внелегочный);

– пневмоцистоз (пневмония);

– токсоплазмоз (центральной нервной системы);

– криптоспоридиоз, изоспороз с диареей в течение 1 мес. и более;

– хронический стронгилоидоз с внекишечными проявлениями;

– цитомегаловирусные поражения различных органов, кроме печени, селезенки и лимфоузлов.

Эпидемиологические:

– наркомания (с внутривенным введением наркотиков);

– половые контакты с ВИЧ-инфицированными и больными сифилисом, гонореей и другим ЗППП.

Другие:

– беременность;

– анонимное обращение;

– контингенты больных венерическими и другими заболеваниями, передающимися половым путем.

Литература

Взаимодействие государственных и общественных организаций в реализации национальной стратегии борьбы с ВИЧ/СПИД в Российской Федерации (11 – 12 апреля 2000 г., Москва): конф. Сообщение для СМИ. – http://www.depart.drugreg.ru.

Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции: метод. рекомендации для врачей. – М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 1999.

Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / под ред. И. Н. Денисова. – М., 2001. – 720 с.

Руководство по профилактике в практическом здравоохранении / под ред. И. С. Глазунова [и др.]. – М., 2000. – 216 с.

 

5.1. Профилактика атеросклероза

Атеросклероз, по нашему мнению, составляет основу большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы как в рамках кардиологических, так и в рамках неврологических, хирургических, сосудистых и других заболеваний. Если принять к сведению, что ишемическая болезнь сердца является самой частой причиной смерти в большинстве развитых стран мира, то вторым обоснованным тезисом служит тот факт, что без атеросклеротического процесса в большинстве случаев нет ишемии миокарда. Также справедливо мнение о том, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в основном происходят в связи с атеросклеротическим поражением сонных артерий и/или артерий головного мозга.

Важнейшим практическим и теоретическим вопросом профилактики атеросклероза является проблема точки отсчета: с какого момента считать профилактику атеросклероза первичной? Согласно общему положению о профилактике, первичными превентивными мероприятиями считаются те, которые предупреждают появление клинических признаков. В то же время ОНМК развивается без предвестников в 50 – 70 % случаев именно потому, что до клинически значимого сужения сосудов атеросклероз течет без субъективных проявлений. Следовательно, для профилактики атеросклеротических поражений сосудов должна быть принята концепция диагностики ранних проявлений, основанная не на субъективных и объективных данных, а на инструментальных стратегиях. Таким образом, выявление атеросклеротической бляшки при ультразвуковом или рентгеноконтрастном исследовании уже будет означать наличие заболевания и указывать на необходимость вторичной профилактики.

Таким образом, целесообразным представляется определение первичной профилактики атеросклероза как комплекса мероприятий, инициированного до появления любого клинического признака (субъективно не манифестированного, но клинически значимого) – дислипидемии, медиа-интимальной гиперплазии, эндотелиальной дисфункции, жесткости сосудистой стенки.

Вторичная профилактика атеросклероза осуществляется при наличии клиники атеросклероза: дислипидемии (как доклинической стадии атеросклероза), медиа-интимальной гиперплазии, эндотелиальной дисфункции, жесткости сосудистой стенки; или при появлении клинических признаков заболеваний, ассоциированных с пораженной артерией (ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь мозга, ишемическая болезнь почек, облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей).

Третичная профилактика атеросклероза должна проводиться при возникновении осложнений атеросклеротического процесса (перенесенные инфаркт, инсульт, сформировавшаяся хроническая почечная недостаточность, критическая ишемия конечностей).

Наиболее значимые факторы риска развития атеросклероза:

– дислипидемия (может являться диагностическим критерием доклинической стадии атеросклероза);

– курение;

– артериальная гипертензия (повышается инфильтрация сосудистой стенки) липопротеидами (ЛП), повреждается эндотелий гемодинамическим ударом, гипертрофируются гладкомышечные клетки (ГМК);

– сахарный диабет и нарушение толерантности к углеводам;

– ожирение;

– возраст более 50 лет для мужчин и 55 лет для женщин.

Кроме того, в развитии атеросклероза участвуют так называемые «мягкие факторы риска»:

– ожирение абдоминального типа;

– гиподинамия;

– хронический стресс / соревновательно-стрессорный тип деятельности;

– гиперурикемия;

– переедание сладкого;

– гипергомоцистеинемия;

– гипервитаминоз-D;

– использование противозачаточных средств;

– «мягкая» вода (основной микроэлемент, задерживающий атерогенез, – селен, способствуют атерогенезу соли тяжелых металлов и недостаток хлора);

– тромбофильные состояния.

Если принимать во внимание такие многочисленные факторы риска, становится очевидным, что именно врач общей практики / семейный врач – тот единственный медицинский работник, который способен оценить все аспекты жизнедеятельности пациента и предпринять нацеленные превентивные мероприятия.

Целями профилактики атеросклероза как основы сердечно-сосудистой патологии являются:

– увеличение продолжительности жизни;

– предупреждение развития ассоциированной сердечно-сосудистой патологии;

– предотвращение дальнейшего сердечно-сосудистого ремоделирования (стимулирование обратного его развития);

– снижение темпов прогрессирования/декомпенсации ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний;

– предупреждение развития осложнений;

– сохранение работоспособности и высокого качества жизни.

Основными мероприятиями по профилактике атеросклероза являются:

– предотвращение развития и снижение степени дислипидемии;

– предупреждение привычки или отказ от курения;

– недопущение повышений артериального давления и контроль развившейся артериальной гипертензии;

– предупреждение развития нарушений углеводного обмена;

– предотвращение развития ожирения (избытка массы тела) и/или абдоминального (метаболического) ожирения (в том числе при нормальной массе тела);

– контроль преждевременного биологического старения;

– борьба с гиподинамией;

– предупреждение хронического стресса;

– предупреждение развития гиперурикемии;

– просветительская работа по недопущению переедания сладкого;

– контроль уровней гомоцистеина и лечение гипергомоцистеинемии;

– контроль использования противозачаточных средств;

– профилактика тромбогенеза.

Рис. 1. Профилактика атеросклероза у пациентов с различным исходным уровнем холестерина (по: Heart Protection Study Collaborative Group, 2002; Wood D. [et al.], 1998)

Рис. 2. Профилактика атеросклероза и основных сосудистых осложнений у пациентов с диабетом (по: Heart Protection Study Collaborative Group, 2002)

Еще одним немаловажным аспектом профилактики атеросклероза является тот факт, что для коррекции основного фактора риска / донозологического проявления атеросклероза – дислипидемии – целесообразно принимать совершенно определенные группы препаратов. На необходимость приема гиполипидемических средств указывают эталонные в профилактическом направлении проспективные многоцентровые исследования. Так, «Исследование защиты сердца» (Heart Protection Study — HPS) показало, что в большинстве случаев число сердечно-сосудистых событий существенно меньше при начале профилактики у пациентов с нормальными или даже низкими уровнями холестерина или липидов низкой плотности (рис. 1).

А, например, назначение гиполипидемических препаратов – статинов – пациентам без ИБС существенно более эффективно в смысле предотвращения сердечно-сосудистых событий, чем применение этих препаратов при сформировавшемся заболевании (рис. 2).

Неразрывным образом связаны с атеросклерозом и другие актуальные сердечно-сосудистые нозологии – ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.

 

5.2. Профилактика ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца считается самой частой причиной смерти в большинстве развитых стран мира. Возникновение ИБС обусловлено нарушением кровоснабжения и уровня перфузии миокарда.

Существует несколько различных вариантов представлений и интерпретаций факторов риска ИБС. В данном пособии мы излагаем авторское обобщенное видение основных, второстепенных и вновь вводимых факторов риска ИБС.

Наиболее весомые факторы риска развития ИБС:

1. АГ.

2. Гиперлипопротеинемия:

– гиперхолестеринемия;

– снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);

– гипертриглицеридемия;

– низкие значения аполипопротеина А1 и А2;

– высокий уровень аполипопротеина В;

– высокий уровень липопротеина А;

– увеличение аполипопротеина С2;

– увеличение концентрации свободных жирных кислот (СЖК).

3. Курение.

4. Гипергликемия, инсулинорезистентность, сахарный диабет.

5. Семейная история преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

16. Низкая физическая активность.

17. Стресс, тревога, депрессии.

18. Тип А личности (агрессивный подтип).

19. Профессии с частыми стрессовыми ситуациями (шоферы, врачи-реаниматологи).

10. Особенности характера – амбициозность, тщеславие.

11. Ожирение или абдоминальное ожирение.

12. Мужской пол.

13. Гиперурикемия.

14. Чрезмерное потребление кофеина.

15. Возраст.

16. Повышение концентрации С-реактивного белка (СРБ).

Вероятные факторы риска развития ИБС:

1. Чрезмерное потребление алкоголя (увеличивает риск только излишек алкоголя, в то время как небольшие количества алкоголя увеличивают концентрации ЛПВП и обладают противовоспалительным эффектом).

2. Усиление клеточной адгезии и агрегации.

3. Гемодинамические эффекты, которые вызывают повреждения эндотелия.

4. Повышение концентрации ренина и ангиотензина.

5. Чрезмерная активность симпатической нервной системы.

6. Повышение вязкости крови.

7. Гиперинсулинемия.

8. Гиперфибриногенемия. Увеличение концентрации факторов свертывания крови (V, VII, IX, X, XII), белка С1S.

9. Повышение уровня гомоцистеина.

10. Низкая концентрация витаминов С, Е, ликопена, низкое потребление овощей и фруктов.

11. Лейкоцитоз, полицитемия.

12. Дефицит линоленовой кислоты и низкое потребление омега-3.

13. Низкий рост.

14. Низкая концентрация DHEA (дигидроэпиандростенона).

15. Неспецифические изменения ST—T на ЭКГ.

16. Низкий социально-экономический статус.

17. Повышение концентрации в крови PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена).

18. Повышение уровня эстрадиола у мужчин.

19. Дефицит хрома.

20. Ассоциация низкого индекса мышц тела и АГ.

21. Гипомагнезиемия, гипохлоремия.

22. Облысение по мужскому типу.

23. Повышение креатинина.

24. Микроальбуминурия и протеинурия.

25. Хроническая тахикардия и медленное восстановление после физической нагрузки.

26. Повышение концентрации сывороточного железа.

27. Хронические инфекции (H. pylori, HSV, EBV, Chlamidia pneumonia, Mycoplasma pneumonia).

28. Хронический парадонтоз.

29. Остеопороз в период менопаузы.

30. Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ). 31. Повышение концентрации клеточных адгезивных молекул (ICAM-I, V-CAM, P-selectin).

32. Низкий уровень витамина K.

33. Повышение концентрации миелопероксидазы.

34. Повышение уровня АРО-Е4.

35. Низкий уровень фолата и полиморфизм МТГФ (метилен-тетрагидрофолатредуктазы).

36. Повышение концентрации CD-14 моноцитов и NK Т-клеток.

37. Низкий уровень меди сыворотки.

38. Повышение фосфолипазы А2.

39. Повышение концентрации лептина сыворотки.

40. Повышение концентрации железа.

41. Повышение концентрации интерлейкина-6.

42. Повышение концентрации ненасыщенного лецитина.

43. Социальная враждебность.

44. Кальцификация аорты.

45. Повышение ФНО (фактора некроза опухоли).

46. Повышение концентрации белков теплового шока.

47. Снижение концентрации в сыворотке кальциотонин-ген-связанного пептида.

48. Низкая концентрация секс-связанного глобулина.

49. Повышение концентрации амилоида А сыворотки.

50. Низкая концентрация коэнзима Q10 сыворотки.

51. Повышенный уровень ангиотензина II и альдостерона.

52. Микроальбуминурия.

Приоритет в профилактике ИБС отдают следующим группам пациентов:

– больные ИБС или другими заболеваниями, обусловленными атеросклеротическими изменениями (цереброваскулярные заболевания, атеросклероз артерий нижних конечностей);

– лица с высоким риском развития ИБС, имеющие сочетание нескольких факторов риска;

– близкие родственники пациентов с ИБС и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых имелось раннее начало болезни;

– пациенты, обращающиеся за медицинской помощью по поводу других хронических неинфекционных заболеваний.

Первичная профилактика направлена на наиболее значимые факторы риска ИБС. Известно, что гиперхолестеринемия рассматривается в качестве ведущего фактора риска ИБС. При этом в литературе постоянно уточняются понятия нормы для холестерина и других показателей липидного профиля. Так, существуют понятия нормы, оптимума, пограничных значений, высоких уровней и т. п. для каждого из отдельно взятых показателей. Также определенные сложности вносит понятие целевых уровней применительно к разным категориям пациентов – здоровых и больных, с единичными и множественными факторами риска.

В большинстве лабораторных тестов нормальным считается уровень холестерина ниже 5,2 ммоль/л.

Согласно NCEP-ATP III National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III; NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey (Adapted from Expert Panel JAMA 2001;

285(19): 2486 – 2497), идеально желаемые уровни ЛПНП у больных ИБС составляют в разных странах следующие концентрации:

в США < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл);

в Европе 7 3,0 ммоль/л (115 мг/дл).

В то же время для определения тактики врачебных действий используют следующую форму (табл. 7).

Таблица 7

Форма тактики врачебных действий

Кроме того, Национальным конгрессом кардиологов в 2006 г. определены следующие оптимальные (целевые) уровни холестерина (ХС) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП):

– ХС < 5 ммоль/л для всех пациентов и < 4,5 ммоль/л для больных ИБС;

– ХС ЛПНП < 3,5 ммоль/л для всех пациентов и 2,5 ммоль/л для больных ИБС.

Согласно наиболее современным рекомендациям NCEP-ATP от 2006 г., идеально желаемые уровни ЛПНП у больных ИБС должны составлять 1,8 ммоль/л, что ассоциируется с наименьшими уровнями сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

Для более весомого убеждения пациентов, не имеющих манифестации ИБС, но находящихся в группе риска, можно использовать следующую условную градацию уровней гиперхолестеринемии:

– легкая степень гиперхолестеринемии – 5,2 – 6,5 ммоль/л;

– средняя степень гиперхолестеринемии – 6,5 – 7,8 ммоль/л (смертность от ИБС увеличивается в 2 раза);

– тяжелая степень гиперхолестеринемии – выше 7,8 ммоль/л (смертность от ИБС увеличивается в 3 раза).

Желательная частота определения уровня холестерина у взрослых с нормальными или пограничными показателями – 1 раз в 5 лет, у лиц с повышенным риском – ежегодно. При проведении немедикаментозной и медикаментозной коррекции гиперхолестеринемии исследование проводят каждые 3 – 6 мес., одновременно с биохимическими тестами по выявлению побочных действий препаратов.

Гиполипидемическая терапия рассматривается в настоящее время в качестве одной из основных задач здравоохранения. Она проводится в рамках первичной профилактики ИБС (при еще не развившемся заболевании) либо вторичной профилактики (у больных ИБС). Рядом крупных исследований доказано, что диетическая и медикаментозная холестеринпонижающая терапия уменьшает заболеваемость ИБС и смертность от нее. Максимальный благоприятный эффект наблюдается у лиц с высоким риском развития ИБС. При уровне ХС сыворотки крови выше 6,2 ммоль/л снижение уровня ХС на 1 % означает уменьшение риска возникновения ИБС на 2 – 3 %. Поскольку с помощью диеты и медикаментозной терапии уровень ХС у подавляющего большинства пациентов удается понизить на 20 – 30 %, можно рассчитывать на уменьшение риска возникновения ИБС (или ее осложнений) на 40 – 60 % и более. Достижение идеальных значений ХС у населения является абсолютно нереальной задачей даже в наиболее развитых странах. Поэтому мероприятия по первичной профилактике ИБС считаются показанными лишь лицам с достаточно высоким уровнем ХС и наличием ряда других факторов риска ИБС.

Особенно большое значение гиполипидемическая терапия имеет для пациентов, относящихся к категории наиболее высокого риска: больных ИБС или другими формами атеросклероза (поражением сонных артерий или артерий нижних конечностей). Известно, что риск развития инфаркта миокарда и вероятность смерти у больных с документированной ИБС в 3 – 5 раз выше, чем в общей популяции. Достаточно распространенное мнение о том, что у больных ИБС момент для начала гиполипидемической терапии уже упущен, абсолютно неверно. Наиболее значительное улучшение прогноза ИБС способна обеспечить именно гиполипидемическая терапия, но отнюдь не антиангинальная, возможности которой в основном исчерпываются повышением качества жизни. Проведенными за последние годы крупными исследованиями по вторичной профилактике убедительно доказано, что комбинированная диетическая и медикаментозная гиполипидемическая терапия замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза и даже вызывает у части больных обратное его развитие, способствует стабилизации атеросклеротических бляшек и значительно снижает заболеваемость инфарктом миокарда и уровень коронарной и общей смертности.

Первичная профилактика гиперлипидемии проводится как немедикаментозными методами, так и медикаментозными препаратами. При наличии риска развития ИБС или при уровне холестерина выше 5,2 ммоль/л возможно первичное назначение гиполипидемических препаратов.

Основные немедикаментозные и перспективные аппаратные способы коррекции гиперлипидемии:

– диета с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина (предпочтительно использовать растительную пищу, ненасыщенные растительные масла – оливковое, рапсовое, продукты с низким содержанием жира, рыбу и нежирную птицу);

– повышение физической активности с помощью аэробных упражнений;

– низкоинтенсивная лазеротерапия;

– энтеросорбция;

– экстракорпоральная гемокоррекция.

Следующий после гиперхолестеринемии фактор риска развития и прогрессирования ИБС – артериальная гипертензия.

Еще один из трех основных после гиперхолестеринемии и артериальной гипертензии фактор риска ИБС – курение. Мероприятия по борьбе с курением представлены в соответствующей главе, как и меры профилактики других факторов риска ИБС.

Среди мероприятий вторичной профилактики ИБС, направленных на раннее выявление скрытых клинических вариантов течения заболевания, значительную роль играет активный сбор семейного кардиологического анамнеза, а также исследование болевой и вибрационной чувствительности. Наличие семейного кардиологического анамнеза и повышение порогов болевой и вибрационной чувствительности, выявляемые при объективном осмотре пациента, служат поводом для назначения холтеровского кардиомониторирования и/или велоэргометрии, с помощью которых верифицируют безболевую ишемию миокарда.

Третичная профилактика ИБС заключается в адекватном лечении заболевания и его осложнений с использованием как лекарственных препаратов, так и лечебных физических факторов, что существенно снижает смертность и инвалидизацию кардиологических больных.

Важнейшее достижение кардиологической практики последних лет состоит в разработке оценочных критериев риска развития ИБС.

В руководствах по факторам риска принято оценивать прогностическую значимость каждого из них в отдельности. Такой подход не учитывает того, что сочетание нескольких факторов риска значительно увеличивает вероятность возникновения ИБС. Это хорошо показано на рис. 3 (см. цв. вклейку). Пятидесятилетний мужчина с уровнем общего холестерина в плазме крови 8 ммоль/л (300 мг/дл) без каких-либо других факторов риска имеет значительно меньшую вероятность развития ИБС по сравнению с мужчиной такого же возраста и уровнем общего холестерина в плазме крови 5 ммоль/л (200 мг/дл), у которого имеется сочетание нескольких факторов риска.

Данный пример демонстрирует важность комплексного подхода в оценке воздействия факторов риска на организм человека. Такой подход позволяет разработать оптимальный индивидуальный режим лечения.

При оценке риска развития ИБС следует учитывать следующие характеристики: возраст, пол, наличие у данного пациента сердечно-сосудистых заболеваний в прошлом и в настоящее время, семейный анамнез.

При опросе следует обращать внимание на такие характеристики образа жизни, как диета, курение, уровень физической активности, необходимо измерить массу тела, уровень АД, оценить уровень липидов и глюкозы в крови. Риск развития ИБС оценивается на основании исследования всех этих характеристик.

Затем вместе с пациентом или его семьей разрабатывается стратегия борьбы с факторами риска.

Существующие в настоящее время таблицы, компьютерные программы, способы вычисления риска развития ИБС слишком сложны для использования в обычной клинической практике. Упрощенный метод расчета этого показателя представлен на рис. 3.

С помощью карты коронарного риска производится приблизительная оценка абсолютного и относительного риска, риска развития ИБС для определенного возраста, возможных результатов лечения. Карта коронарного риска может быть усовершенствована (например, с помощью замены показателя уровня общего холестерина плазмы крови на показатель соотношения холестерин ЛПНП/холестерин ЛПВП), однако для практического здравоохранения наиболее простая форма является, вероятно, более приемлемой. Следует также отметить, что при любой комбинации факторов риска лица с заболеваниями сердечно-сосудистой системы представляют собой группу наибольшего риска.

Для выяснения абсолютного риска развития ИБС в течение ближайших 10 лет находится большой квадрат, соответствующий полу, возрасту, вредным привычкам (курение) пациента. Внутри данного квадрата определяется клетка, соответствующая уровню АДС пациента (в мм рт. ст.) и уровню общего холестерина в плазме крови (в ммоль/л или мг/дл).

Для определения относительного риска развития ИБС следует сопоставить категорию риска данного пациента с категориями риска других людей одного с ним возраста. Значение абсолютного риска, определенное на основании данной карты, не может быть перенесено на все популяции, особенно это касается групп с низкой распространенностью ИБС. Показатель относительного риска, вероятно, применим к большинству популяций.

Данный рисунок дает представление о возможном эффекте профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня общего холестерина, АД, борьбу с курением.

Возраст как фактор риска также учитывается. Из рисунка видно, что наименьший риск развития ИБС у молодых людей.

У лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы риск развития ИБС выше, по крайней мере, на одну категорию. Лица с диабетом, семейной гиперлипидемией или отягощенным в отношении сердечно-сосудистых заболеваний анамнезом также относятся к группе более высокого риска.

Значения риска развития ИБС строго соответствуют возрасту, уровню АД и общего холестерина в плазме крови.

Подразумевается, что уровень холестерина ЛПВП соответствует 1,0 ммоль/л (39 мг/дл) у мужчин и 1,1 ммоль/л (43 мг/дл) у женщин. Лица с более низкими значениями холестерина ЛПВП и/или с уровнем триглицеридов выше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл) должны быть отнесены к группе более высокого риска.

Общий холестерин: 1 ммоль/л = 38,67 мг/дл.

Примерный перечень тем для занятий с пациентами, страдающими ишемической болезнью

1. Что такое ишемическая болезнь сердца.

2. Причины развития ишемии миокарда.

3. Как контролировать свое состояние, какие симптомы свидетельствуют об ухудшении или декомпенсации.

4. Какие препараты лучше всего подходят для профилактики ИБС.

5. Почему нужен постоянный прием аспирина.

6. Можно ли заниматься физическими упражнениями при наличии факторов риска ИБС или развитии болезни.

7. Когда нужно обращаться к врачу или вызывать «скорую помощь».

8. Когда и почему развивается сердечная недостаточность.

9. Правила питания больного с ИБС.

10. Необходимость ведения пищевого дневника.

11. Обоснование диетических изменений: ограничение употребления соли, жиров; обогащение диеты калием.

12. Что такое факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, каков их общий и индивидуальный перечень.

13. Можно ли употреблять алкогольные напитки и курить больному с мерцательной аритмией.

Интересное направление в изучении профилактических стратегий было выделено на Национальном конгрессе кардиологов 2006 г. Возможности профилактики и результативность этого процесса в кардиологии были поставлены в зависимость от двух преимущественных групп параметров: формирования новых актуальных факторов риска и достижимости целей профилактики. Так, в Европе было организовано исследование INTERHEART, показавшее актуальность новых факторов риска, таких как соотношение Апо-В/Апо-А-1 для случаев острого инфаркта миокарда, гипергомоцистеинемия для атеросклероза и гиперкоагуляции и др. Интересным образом были представлены целевые показатели среди параметров модификации образа жизни:

– отказ от курения;

– контроль уровня АД < 140/90 мм рт. ст.;

– контроль концентрации холестерина крови < 5 ммоль/л для всех и < 4,5 ммоль/л для больных ИБС;

– контроль концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности < 3,5 ммоль/л для всех и 2,5 ммоль/л для больных ИБС;

– поддержание окружности талии < 91 см для мужчин и < 88 см для женщин;

– достижение оптимального индекса массы тела = 20 – 25 кг/м2.

Для иллюстрации второй группы показателей, влияющих на эффективность мероприятий по профилактике заболеваний и осложнений, можно привести исследование EUROACTION, изучающее новые подходы к превентивной кардиологии. Исследование включает группы пациентов, страдающих ИБС, родственников пациентов с юношескими формами ИБС; пациентов с индексом SCOR > 5 % (systemic coronary risk evaluation in 10 years) и их родственников.

Программа EUROACTION изучает:

– основные факторы риска (образ жизни, курение, питание, физическая активность);

– прочие факторы риска (индекс массы тела, ожирение, уровни АД, холестерина и глюкозы крови и др.);

– возможности и эффективность медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Программа использует семейный подход, содержит мультидисциплинарную команду исследователей; имеет госпитальную программу наблюдения пациентов и программы наблюдения врачами общей практики в амбулаторных условиях. Основная цель анализа программы EUROACTION – выяснить достижимость европейских целей по профилактике.

На современном уровне знаний нельзя не отметить, что различные клинические рекомендации по профилактике ИБС значительно отличаются друг от друга по количеству людей, нуждающихся в лечении, числу предотвращенных смертей, а также числу лиц, которых надо пролечить, чтобы предотвратить один летальный исход. Чтобы оценить эффективность различных рекомендаций по статинотерапии в профилактике ИБС, доктор Дуглас Мануэл и его коллеги (Институт клинических количественных исследований, Торонто, Канада) сравнили рекомендации Канадского, Австралийского, Новозеландского, Британского, Американского и Европейского обществ кардиологов в отношении тактики ведения и прогноза участников Canadian Heart Health Survey, лиц 20 – 74 лет. Оказалось, что наиболее эффективны австралийские и британские рекомендации – их выполнение позволяет сохранить более 15 000 жизней за 5 лет. Новозеландские рекомендации позволяют сохранить 14 700 жизней, при этом в лечении нуждаются лишь 12,9 % лиц, по сравнению с 17,3 % по австралийским и британским параметрам. Число больных, которых необходимо пролечить для предотвращения одной смерти, для новозеландских рекомендаций составляет 108, для австралийских и британских – 139. Напротив, согласно американским рекомендациям, надо лечить вдвое больше людей, 24,5 %, при этом число сохраненных жизней не увеличится. Для предотвращения одного летального исхода требуется пролечить 198 человек. Европейские и канадские рекомендации занимают промежуточное положение.

Таким образом, профилактические стратегии активно используются и исследуются в зарубежной кардиологической практике, что указывает на необходимость их изучения и применения в отечественной кардиологии. Более разумным представляется практическое приложение приведенных стратегий именно в общеврачебной практике и семейной медицине, когда еще достижимы идеальные цели первичной профилактики и где происходит основное наблюдение за элементами вторичной и третичной профилактики.

 

5.3. Профилактика гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь (ГБ) (или артериальная гипертензия) является наиболее распространенной патологией на планете. Ее цереброваскулярные осложнения в значительной мере обусловливают инвалидность и смертность кардиологических больных. Для России общепринятым и исторически закрепившимся считается термин «гипертоническая болезнь», имеющий нозологическое значение и определенную стадийность, в то время как в большинстве зарубежных стран используется термин «артериальная гипертензия», имеющий синдромно-симптоматическое значение и отражающий степени-уровни повышения АД.

Факторы риска развития артериальной гипертензии:

– индивидуальные (пол, возраст, сахарный диабет и дислипидемия);

– связанные с образом жизни (низкая физическая активность, избыточное потребление поваренной соли и продуктов, богатых животными жирами, курение, злоупотребление алкоголем, недостаток калия в рационе, психоэмоциональные стрессы).

Мероприятия по нелекарственной коррекции артериальной гипертензии:

– снижение массы тела;

– ограничение потребления поваренной соли и насыщенных жиров;

– регулярные аэробные физические нагрузки;

– отказ от курения;

– ограничение употребления алкоголя;

– профилактика стресса;

– низкоинтенсивная лазеротерапия и другие методы физиотерапии.

В профилактике психоэмоционального стресса большое значение принадлежит обучению методикам саморелаксации, аутотренинга, приемам снятия эмоционального напряжения. В настоящее время активно разрабатываются и внедряются в клиническую практику кибернетические технологии психофункциональной коррекции, основанные на биологической обратной связи.

Низкоинтенсивная лазеротерапия относится к недорогим и технически доступным в условиях офиса семейной медициныивдомашних условиях методам третичной профилактики артериальной гипертензии. Ее используют как альтернативный лекарственным препаратам метод лечения больных на ранних стадиях ГБ, а также в комплексном лечении больных ГБ на последующих стадиях патологического процесса. Однако основу третичной профилактики артериальной гипертензии составляют лекарственные гипотензивные препараты, лечебный эффект которых могут усилить физиотерапевтические методы.

Детальные рекомендации по изменению образа жизни для профилактики и лечения гипертензии изложены во многих документах. Мы приводим вариант, изложенный в докладе Объединенного национального комитета экспертов США по вопросам АГ (JNC-VI, 1996).

1. Уменьшение массы тела при сопутствующем ожирении.

2. Уменьшение употребления алкоголя до 30 мл в день (15 мл – для лиц с небольшим весом и женщин), или 720 (360) мл пива ≈ 300 (150) мл вина 60 (30) мл виски ≈ 70 (35) мл водки.

3. Увеличение аэробной физической активности (от 30 до 45 мин быстрой ходьбы ежедневно в большинство дней недели).

4. Уменьшение употребления соли до 100 ммоль (≈ 6 г NaCl) в день (среднее употребление соли в США – около 150 ммоль в день, 75 % потребляемого натрия – из приготовленной пищи). 5. Поддержание адекватного употребления с пищей калия (около 90 ммоль в день – свежие фрукты и овощи).

6. Поддержание адекватного употребления с пищей кальция и магния с общеоздоровительными целями.

7. Прекращение курения и уменьшение употребления насыщенных жиров и холестерина для снижения общего кардиоваскулярного риска.

Более поздний и практичный вариант немедикаментозной коррекции повышенного АД и профилактики повышения АД представлен в итоговом документе Объединенного национального комитета экспертов США по вопросам АГ (JNC-VII, 2003) и приведен в табл. 8.

Таблица 8

Немедикаментозная коррекция повышенного АД

Неотъемлемой частью мероприятий по длительной профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ должно стать повышение образовательного уровня пациентов. Если предположить, что для каждого конкретного больного АГ врач разработает идеальные программы медикаментозного и немедикаментозного воздействий, провести их в жизнь будет весьма сложно из-за низкой мотивации большинства больных АГ к лечению. Врачу необходимо информировать больного АГ о риске осложнений, факторах и заболеваниях, сопутствующих АГ, а также рассказать о методах медикаментозного и немедикаментозного лечения АГ. Каждый этап лечения и профилактики должен быть согласован с больным. Необходимо выяснить, каким лекарствам и методам немедикаментозной профилактики отдает предпочтение больной. Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе. Таким образом, для эффективной модификации образа жизни с целью профилактики артериальной гипертензии в практической деятельности семейного врача необходимо предусматривать последовательную образовательную работу с пациентами.

Примерный перечень тем для занятий с пациентами, страдающими артериальной гипертензией.

1. Что такое артериальное давление и артериальная гипертензия.

2. Опасность высокого артериального давления, осложнения артериальной гипертензии.

3. Гипертензивный криз.

4. Цель лечения артериальной гипертензии. Препараты для лечения высокого артериального давления. Почему нельзя самому прекращать прием препаратов, даже если давление нормальное.

5. Что такое факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

6. Можно ли лечить высокое давление без лекарств (снижение массы тела, уменьшение потребления натрия, пища, богатая калием, ограничение холестерина).

7. Правила питания больного артериальной гипертензией. Примерное меню на неделю и таблицы содержания в пище натрия, калия, холестерина и калорий, пищевой дневник.

8. Почему важно заниматься физическими упражнениями. Индивидуальный подбор программы физических тренировок. Как контролировать и изменять физическую нагрузку.

9. Как правильно измерить выпитую и выделенную жидкость.

0. Как правильно измерять артериальное давление.

Получая результаты измерений АД, в последующем необходимо правильно построить план дальнейших мероприятий. В табл. 9 приведены положения Объединенного национального комитета США по вопросам артериальной гипертензии (JNC-VI, 1996) по динамическому наблюдению пациентов с различными уровнями АД.

Таблица 9

Рекомендации по дальнейшему наблюдению взрослых пациентов, основанные на результатах первичного измерения АД

*Если систолическое и диастолическое АД относятся к разным категориям, то сроки дальнейшего наблюдения выбираются по более высокому значению АД.

**Рекомендации модифицируются в соответствии с имеющейся в распоряжении информацией о предыдущих измерениях АД, других кардиоваскулярных факторах риска, поражениях органов-мишеней.

***Проинформировать о необходимых изменениях образа жизни.

Интересным представляется своеобразное «переплетение» понятий нозологических форм и факторов риска: так, отдельные заболевания (и среди них артериальная гипертензия) составляют основу риска для других заболеваний сердечно-сосудистой системы при условии сочетания с другими факторами риска и патологическими состояниями (поражениями органов-мишеней). Вариант критериев стратификации риска отечественных рекомендаций по курации АГ от 2005 г. приведен в табл. 10.

Таблица 10

Компоненты кардиоваскулярного риска у пациентов с гипертензией (критерии стратификации риска)

Примечания: ФР – факторы риска; АКС – ассоциированные клинические состояния; ПОМ – поражения органов-мишеней; СД – сахарный диабет: глюкоза крови натощак > 7 ммоль/л (126 мг/дл); или глюкоза крови после еды, или через 2 ч после приема 75 г глюкозы > 11 ммоль/л (198 мг/дл); МАУ – микроальбуминурия; НТГ – нарушение толерантности к глюкозе; ТИА – транзиторная ишемическая атака; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка сердца; ЦВБ – цереброваскулярная болезнь; ИМ – инфаркт миокарда; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; АО – абдоминальное ожирение; ОТ – окружность талии; ИММ – индекс массы миокарда.

Таблица 11

Стратификация риска у больных АГ*

*Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное исследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50 % больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого.

Примечания: ФР – факторы риска; АКС – ассоциированные клинические состояния; ПОМ – поражения органов-мишеней; СД – сахарный диабет; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка.

Рис. 4. Тактика ведения лиц с высоким нормальным АД 130 – 139/85 – 89 мм рт. ст. при повторных изменениях АД Рис. 5. Тактика ведения больных АГ 1-й и 2-й степени при повторных изменениях АД

Рис. 5. Тактика ведения больных АГ 1 й и 2 й степени при повторных изменениях АД

Основываясь на анализе сочетаний уровня АД, факторов риска, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, для каждого пациента может быть сформирована индивидуальная стратификация риска, нацеливающая пациента и врача на ту или иную интенсивность лечебных и профилактических мероприятий (табл. 11). В зависимости от уровня стратифицированного риска для каждого пациента разрабатывается индивидуальная программа действий (рис. 4, 5, 6).

Рис. 6. Тактика ведения больных АГ 3-й степени – АД > 180 или ДАД > 110 мм рт. ст. – при повторных изменениях в течение нескольких дней

В настоящее время в России ведется активная совместная работа медицинской общественности и органов власти по реализации федеральной целевой программы по профилактике и лечению АГ. Рекомендации, впитавшие в себя самые последние научные достижения и подготовленные в первую очередь для практических врачей, безусловно, должны повысить эффективность данной программы и реально способствовать снижению ССЗ и смертности. Следует иметь в виду, что рекомендации не столько регламентируют деятельность клинициста, сколько предоставляют ему обоснованные принципы ведения больных, отнюдь не исключая возможности принятия индивидуальных решений на основе клинических особенностей больного или социально-экономических условий. Используя приведенные рекомендации по превентивным мероприятиям в повседневной клинической практике, можно рассчитывать на реальный профилактический и лечебный эффекты от их внедрения.

 

5.4. Профилактика сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой патологическое состояние, при котором сердце не обеспечивает органы и ткани необходимым количеством крови. В настоящее время хроническая сердечная недостаточность является одной из главных причин инвалидизации и смертности больных, несмотря на достигнутые успехи в лечении. Статистические данные свидетельствуют о неуклонности роста числа случаев ХСН во всех странах мира, независимо от политической и экономической ситуации.

Интересной представляется формулировка целей лечения ХСН в Европе. Так, цели лечения СН подразделяются на профилактические и нозологические:

Цели терапии ХСН (согласно европейским рекомендациям) .

Профилактика:

– предупреждение заболевания, ведущего к нарушению функции сердца и СН;

– предупреждение прогрессирования заболевания до СН при наличии дисфункции сердца.

Заболеваемость: поддержание или улучшение качества жизни больного.

Смертность: увеличение продолжительности жизни больного. Виды лечения и профилактики первичного, вторичного и третичного уровней (общие рекомендации и мероприятия, физические нагрузки и тренировки, медикаментозная терапия, аппараты и хирургические подходы), рекомендуемые для использования в Европе, включают довольно широкий перечень мер.

Меры немедикаментозного характера:

1. Общие рекомендации.

2. Двигательная активность и физические упражнения.

Медикаментозная терапия:

1. Ингибиторы АПФ.

2. Диуретики.

3. Блокаторы â-адренорецепторов.

4. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II.

5. Антагонисты рецепторов к альдостерону.

6. Сердечные гликозиды.

7. Вазодилататоры (нитраты/гидралазин).

8. Положительные негликозидные инотропные средства.

9. Антикоагулянты.

10. Антиаритмические средства.

11. Кислород.

Аппаратное и хирургическое лечение:

1. Реваскуляризация (хирургическая или с помощью катетеризации), другие виды хирургии.

2. Электрокардиостимуляторы.

3. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД).

4. Трансплантация сердца, искусственный левый желудочек, искусственное сердце.

5. Ультрафильтрация плазмы, гемодиализ.

Общие рекомендации, предлагаемые пациентам с ХСН в европейском руководстве по терапии СН, в основном совпадают с таковыми в отечественной кардиологии.

Большое внимание в европейских рекомендациях уделяется физическим тренировкам при ХСН. На наш взгляд, полезно изложить некоторые режимы предлагаемых упражнений, поскольку нет документов, в которых этот аспект был бы освещен подробнее, чем в обсуждаемом руководстве.

Так, детально описываются физические упражнения в непрерывном и прерывистом режимах.

1. Непрерывный режим.

Частота занятий. Многократные, но кратковременные ежедневные тренировки продолжительностью 5 – 10 мин рекомендованы тяжелым больным, более длительные (20 – 30 мин) и не столь частые (3 – 5 раз в неделю) тренировки рекомендованы пациентам с хорошей толерантностью к нагрузкам.

Интенсивность занятий. Начальное улучшение аэробного резерва и уменьшение симптоматики отмечаются уже через месяц выполнения упражнений по традиционной системе. Обычно требуется до 4 мес. для достижения максимального влияния на физические параметры и до 7 мес. для улучшения сердечно-легочных показателей. Поддерживающая стадия тренировочных программ обычно начинается спустя 6 мес. с начала тренировок. Дальнейшее улучшение может быть незначительным, однако крайне важно не прекращать тренировки. Так, положительные эффекты 3-недельной тренировочной программы исчезают уже через 3 нед. ограничения физической активности, что свидетельствует о необходимости включения длительных тренировочных программ в общую тактику ведения пациента с СН.

2. Прерывистый режим физических тренировок.

Велоэргометрия. Во время велоэргометрии 30-секундные периоды нагрузки должны чередоваться с восстановительной фазой в течение 1 мин, при этом наиболее приемлемой является интенсивность нагрузки, соответствующая 50 % от максимальной (определенной посредством 3-минутной езды без подачи нагрузки на педали с последующим увеличением рабочей нагрузки каждые 10 с на 25 Вт). Во время восстановительной фазы нагрузка снижается до 10 Вт.

Тредмил. Рекомендовано чередование рабочей и восстановительной фаз (продолжительность каждой составляет 60 с).

Все рекомендации по выбору медикаментозного лечения довольно конкретны и могут быть сведены в табл. 12.

Приведенная структура рекомендаций по первичной, вторичной и третичной профилактике и лечению пациентов с ХСН интересна выделением асимптомной фазы заболевания, когда наиболее эффективны именно превентивные мероприятия, которые могут быть как немедикаментозными, так и медикаментозными.

Таблица 12

Выбор медикаментозного лечения при ХСН (систолическая дисфункция)

Еще более нацеленными в профилактическом смысле представляются рекомендации по курации хронической сердечной недостаточности Американской ассоциации сердца и коллегии кардиологов (2002, 2006). Так, большое внимание в рекомендациях уделяется именно первичной профилактике ХСН, когда симптомов сердечной несостоятельности еще нет, но уже имеются заболевания (стадия А) и/или структурные изменения (стадия В), угрожающие развитием и последующим прогрессированием ХСН.

Пациенты с высоким риском развития дисфункции левого желудочка (стадия A).

По мнению авторов рекомендаций, многие состояния, связанные с увеличением риска ХСН, могут быть идентифицированы до того, как у пациентов разовьются какие-либо симптомы органического поражения сердца. Поскольку раннее воздействие на эти факторы может зачастую уменьшить риск развития сердечной недостаточности, доктору, работающему с пациентами, у которых имеются эти факторы риска, представляется удобная возможность для уменьшения воздействия патологии сердца на здоровье пациента и популяции в целом.

Контроль факторов риска

Лечение гипертонии. Высокие уровни и систолического, и диастолического давления являются главным фактором риска для развития ХСН, и длительное лечение как систолической, так и диастолической гипертензии уменьшает риск ее развития. Врачи должны стремиться снизить и систолическое, и диастолическое давление в соответствии с международными рекомендациями; целевые уровни артериального давления ниже у пациентов при наличии основных факторов риска ССЗ (например, диабета). Адекватная гипотензивная тактика часто включает в себя несколько препаратов, используемых в комбинации. Когда избирается такая тактика, предпочтение отдается препаратам, воздействующим одновременно на гипертонию и СН (например, мочегонные средства, ингибиторы АПФ (ИАПФ), â-блокаторы).

Лечение диабета. Наличие диабета заметно увеличивает вероятность развития ХСН у пациентов без органического поражения сердца и неблагоприятно воздействует на результаты лечения пациентов с установленной ХСН. Врачи должны приложить все усилия, чтобы компенсировать гипергликемию, хотя такая компенсация еще не уменьшает последующий риск ХСН. Кроме того, ингибиторы АПФ могут предотвращать поражение органов-мишеней и возникновение клинических проявлений заболевания у пациентов с диабетом даже при отсутствии гипертонии. Длительное лечение некоторыми ИАПФ показало уменьшение риска развития нефропатии у пациентов с диабетом. Так, длительная терапия ИАПФ рамиприлом продемонстрировала снижение вероятности смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и ХСН.

Лечение атеросклероза. Пациенты с выявленным атеросклерозом (например, коронарных, мозговых или периферических кровеносных сосудов) входят в группу риска по развитию СН, и врачи должны регулировать сосудистые факторы риска у таких пациентов. Лечение гиперлипидемии (в соответствии с изданными международными принципами) уменьшает риск смерти и развития СН у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе. В одном крупном исследовании было показано, что длительное лечение ИАПФ уменьшает риск сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и СН у пациентов с установленной ИБС, даже когда лечение было начато перед развитием систолической дисфункции левого желудочка.

Коррекция состояний, которые могут неблагоприятно воздействовать на сердечно-сосудистую систему

Многие препараты и средства для местного применения могут проявлять кардиотоксические эффекты, и пациентов следует настоятельно предупреждать о вреде курения, приема алкоголя и наркотиков. Некоторые препараты и процедуры, используемые в лечении рака, могут повреждать сердце и вести к развитию СН, даже у пациентов без других сердечно-сосудистых факторов риска. Они включают ионизирующую радиацию области средостения и химиотерапевтические препараты типа антрациклинов или трастузумаба. У пациентов, принимающих их комбинации, риск развития ХСН возрастает. Сердечная недостаточность может возникать годы спустя после применения антрациклинов или лучевой терапии. Врачам следует коррегировать и другие заболевания, которые могут затрагивать ССС, особенно патологию щитовидной железы. Более того, так как длительная тахикардия может вести к развитию кардиомиопатии даже у пациентов без поражения ССС, должны быть приняты все меры, чтобы предотвратить возникновение тахикардии или обеспечить адекватный контроль за желудочковым ответом.

Другие мероприятия

Не имеется никаких подтверждений того, что уменьшение приема натрия с пищей или регулярные физические нагрузки предотвращают развитие СН у здоровых людей или у пациентов при наличии факторов риска ССЗ, хотя эти мероприятия положительно влияют на здоровье в целом. Не существует также никаких подтверждений того, что регулярный прием пищевых добавок может предотвращать возникновение дисфункции или развитие поражения сердца.

Ранняя диагностика дисфункции желудочков

Неясно, должны ли пациенты с высоким риском периодически обследоваться на предмет возникновения дисфункции желудочков при отсутствии клинических проявлений или поражения ССС в анамнезе. Неинвазивная оценка большого числа пациентов с факторами риска, вероятно, обнаружила бы очень немного лиц с систолической дисфункцией, и преимущества раннего обнаружения дисфункции левого желудочка с помощью таких скрининговых программ не были установлены. Однако кажется разумным выполнение эхокардиографической оценки у отдельных пациентов без очевидной органической патологии сердца, но при наличии высокого риска развития кардиомиопатии (например, с семейным анамнезом по кардиомиопатии или получающих кардиотоксические препараты и процедуры). Другие пациенты не нуждаются в скрининговой оценке функции левого желудочка.

Пациенты с дисфункцией левого желудочка без симптомов СН (стадия B).

Пациенты без признаков СН, но перенесшие инфаркт миокарда или определенно имеющие дисфункцию левого желудочка, имеют серьезный риск развития СН. У таких пациентов СН может быть предотвращена путем уменьшения риска дополнительного поражения сердца и предотвращения прогрессирования дисфункции левого желудочка. Соответствующие мероприятия аналогичны таковым для класса I стадии А. Однако, как и в случае с пациентами без органического поражения сердца, не имеется никаких доказательств, что уменьшение приема натрия с пищей, регулярные физические нагрузки или прием пищевых добавок может предотвратить развитие СН у пациентов с недавним или отдаленным инфарктом миокарда с имеющейся систолической дисфункцией левого желудочка или без нее.

Профилактика прогрессирования сердечно-сосудистой патологии

Пациенты после острого инфаркта миокарда.

У пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, инфузии тромболитиков или чрескожная коронарная ангиопластика могут уменьшить риск развития СН. Эти вмешательства могут уменьшить риск смерти, особенно у пациентов с предшествующим поражением миокарда. У пациентов с острым инфарктом положительный эффект наблюдается также от назначения ИАПФ, β-блокатора (или их комбинации), которые уменьшают риск возникновения рецидива инфаркта или смерти, при условии введения вскоре после возникновения ишемии, особенно у пациентов с сопутствующей СН. Одновременная нейрогормональная блокада (ИАПФ и β-блокатор) оказывает более выраженный терапевтический эффект.

Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда с сохраненной функцией левого желудочка.

Как гипертензия, так и гиперлипидемия должны лечиться адекватным образом у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, потому что выгоды от коррекции этих коронарных факторов риска особенно велики у пациентов с предшествующими ишемическими поражениями. Пациенты с недавним инфарктом миокарда должны также принимать ингибиторы АПФ и β-блокаторы, которые уменьшают риск смерти, когда назначаются в первые дни или недели после ишемического повреждения. Результаты крупного исследования показывают, что длительная терапия ИАПФ может также уменьшать риск прогрессирования основного ССЗ, даже когда лечение начато месяцы или годы спустя после инфаркта миокарда.

Пациенты с хронической систолической дисфункцией левого желудочка без клинических проявлений.

Длительное лечение ингибиторами АПФ задерживает появление признаков и уменьшает риск смерти и госпитализации вследствие СН у пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ, появившейся в результате ишемического поражения или неишемической кардиомиопатии. Кроме того, хотя контролируемые клинические исследования это упускают, использование β-блокаторов у пациентов с низкой фракцией выброса при отсутствии клинических проявлений (особенно у пациентов с ИБС) также целесообразно.

С другой стороны, не имеется никаких данных, чтобы рекомендовать использование дигоксина у пациентов с бессимптомной дисфункцией ЛЖ.

Поскольку единственная тактика лечения таких пациентов состоит в том, чтобы предотвратить прогрессирование СН, и потому что дигоксин имеет минимальное воздействие на прогрессирование болезни у пациентов с развернутой клинической картиной, маловероятно, что дигоксин окажет положительный эффект у пациентов с бессимптомным течением дисфункции ЛЖ. Врачи должны уделять особое внимание пациентам, у которых кардиомиопатия сочетается с наджелудочковыми тахиаритмиями (например, трепетанием или фибрилляцией предсердий). Хотя врачи часто полагают, что такие тахикардии являются результатом ухудшения функции желудочков, эти нарушения ритма могут вести к развитию или прогрессированию кардиомиопатии. Поэтому для пациентов со сниженной фракцией выброса ЛЖ все усилия должны быть предприняты, чтобы управлять частотой желудочкового ответа на эти тахиаритмии или восстановить синусовый ритм.

Пациенты с тяжелым поражением клапанов без клинических проявлений.

Пациенты с серьезным аортальным или митральным стенозом или регургитацией должны рассматриваться как кандидаты для хирургической замены клапана, даже при нарушении функции желудочков. Пациенты с тяжелой аортальной регургитацией и недостаточностью аортального клапана, которым не показано операционное вмешательство, должны подвергаться длительной терапии системными сосудорасширяющими средствами. Результаты некоторых исследований говорят, что длительная терапия гидралазином и нифедипином у пациентов с тяжелой регургитацией при недостаточности аортального клапана, при условии сохранения функции ЛЖ, минимизирует структурные изменения в ЛЖ и таким образом задерживает необходимость в хирургическом вмешательстве. Однако эти препараты часто плохо сочетаются, и никакие исследования не показали, что эти средства могут уменьшать риск развития СН или смерти (ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease). Не имеется никаких отдаленных результатов применения сосудорасширяющей терапии у пациентов с серьезной бессимптомной митральной регургитацией.

Ранняя диагностика СН

Симптомы и признаки СН трудно выделить, потому что они часто свойственны другим нарушениям или являются проявлениями старения, ожирения. Уменьшение толерантности к физической нагрузке может происходить настолько постепенно, что пациенты часто пытаются приспособить свой образ жизни (сознательно или подсознательно), чтобы минимизировать симптомы СН, и, таким образом, могут быть не в состоянии сообщить о них врачу. Следовательно, пациенты должны быть предупреждены о необходимости сообщать врачу о снижении работоспособности или необъясненной усталости, а врачи должны акцентировать свое внимание на этих признаках СН у таких пациентов.

Современные рекомендации по профилактике и лечению актуальных нозологических форм обычно содержат итоговые положения, использующие уровни доказательности (А, В, С) и классы рекомендуемости (I – определенно полезные; IIа – вероятно полезные; IIb – вероятно не полезные; III – бесполезные и вредные мероприятия и процедуры).

Итоговые рекомендации для пациентов с высоким риском развития СН

Класс I.

1. Контроль систолического и диастолического давления в соответствии с международными рекомендациями. (Уровень доказательности: A.)

2. Лечение нарушений липидного обмена в соответствии с международными рекомендациями. (Уровень доказательности: B.)

3. Отказ от вредных привычек, которые могут увеличивать риск СН (например, курение, употребление алкоголя, наркотиков). (Уровень доказательности: C.)

4. Назначение ингибиторов АПФ пациентам с атеросклерозом, сахарным диабетом, или гипертензией при наличии сердечно-сосудистых факторов риска. (Уровень доказательности: B.)

5. Контроль желудочкового ритма у пациентов с наджелудочковыми тахиаритмиями. (Уровень доказательности: B.)

6. Лечение заболеваний щитовидной железы. (Уровень доказательности: C.)

7. Периодическое обследование на предмет появления симптомов СН. (Уровень доказательности: C.)

Класс IIa.

Неинвазивная оценка функции левого желудочка у пациентов с семейным анамнезом по кардиомиопатии или получающих кардиотоксические препараты / процедуры. (Уровень доказательности: C.)

Класс III.

1. Физическая активность для предотвращения развития СН. (Уровень доказательности: C.)

2. Сокращение приема соли с пищей до пределов суточной потребности у пациентов без гипертензии и задержки жидкости. (Уровень доказательности: C.)

3. Периодическое обследование для обнаружения дисфункции левого желудочка у пациентов без симптомов СН или органического поражения сердца. (Уровень доказательности: C.)

4. Постоянный прием пищевых добавок для предотвращения развития органических поражений сердца. (Уровень доказательности: C.)

Итоговые рекомендации для пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ

Класс I.

1. Назначение ингибитора АПФ у пациентов с инфарктом миокарда любой давности в анамнезе независимо от фракции выброса. (Уровень доказательности: A.)

2. Назначение ингибитора АПФ у пациентов со сниженной фракцией выброса, вне зависимости, есть ли в анамнезе ИМ или нет. (Уровень доказательности: B.)

3. Назначение β-блокаторов у пациентов с недавним инфарктом миокарда независимо от фракции выброса. (Уровень доказательности: A.)

4. Назначение β-блокаторов у пациентов с уменьшенной фракцией выброса, вне зависимости от наличия перенесенного ИМ в анамнезе. (Уровень доказательности: B.)

5. Замена клапана или его хирургическая реконструкция у пациентов с гемодинамически значимым стенозом или регургитацией. (Уровень доказательности: B.)

6. Регулярная оценка симптомов и признаков СН. (Уровень доказательности: C.)

7. Мероприятия, внесенные в список как рекомендации I класса для пациентов в стадии A. (Уровни доказательности: A, B, и C соответственно.)

Класс IIb.

Длительное лечение системными сосудорасширяющими средствами у пациентов с серьезной аортальной регургитацией. (Уровень доказательности: B.)

Класс III.

1. Назначение дигоксина у пациентов с дисфункцией ЛЖ, при наличии синусового ритма. (Уровень доказательности: C.)

2. Сокращение приема соли с пищей до пределов суточной потребности у пациентов без гипертензии и задержки жидкости. (Уровень доказательности: C.)

3. Физическая активность для предотвращения развития СН. (Уровень доказательности: C.)

4. Постоянный прием пищевых добавок для коррекции органического поражения сердца и предотвращения развития симптомов СН. (Уровень доказательности: C.)

Анализируя зарубежные и отечественные подходы в первичной, вторичной и третичной профилактике, а также принимая во внимание собственный опыт курации пациентов с доклиническими и клиническими стадиями ХСН, мы представляем собственное видение итоговых рекомендаций (табл. 13).

Предлагаемые нами рекомендации содержат сведения о терапии ХСН как профилактической, так и лечебной направленности. Надеемся, что приведенные табличные данные будут удобными для практического использования, полезными для врачей и позволят адекватно, на современном уровне, лечить ХСН или осуществлять профилактику ее развития. Разумеется, предлагаемая схема терапии не является «застывшей» и может быть в будущем модифицирована новыми данными многоцентровых исследований, научными открытиями, разработкой и внедрением новых лекарственных препаратов, приобретением практического опыта применения изложенных рекомендаций.

Без адекватного отношения пациента к предлагаемым медицинским мероприятиям невозможно построить эффективную систему профилактики. В этой связи обучение пациентов должно быть неотъемлемой частью работы семейного врача.

Таблица 13

Итоговые отечественные рекомендации по лечению ХСН (авторский вариант, 2002)

Предлагаем примерные темы для занятий с пациентами, страдающими сердечно-сосудистой патологией и сердечной недостаточностью.

Примерный перечень тем для занятий с пациентами, страдающими сердечной недостаточностью

1. Причины сердечной недостаточности – ишемическая болезнь сердца, аритмии, пороки сердца, кардиомиопатии.

2. Симптомы сердечной недостаточности – одышка, отеки.

3. Необходимость физических упражнений и увеличения физической нагрузки, по состоянию пациента.

4. Как тренировать сердечно-сосудистую систему.

5. Как правильно определять массу тела.

6. Как измерять количество выпитой и выделенной жидкости.

7. Препараты для лечения сердечной недостаточности. Можно ли отменять препараты, если самочувствие улучшилось.

8. Побочные эффекты препаратов.

9. Принципы питания больного с сердечной недостаточностью. Пищевой дневник. Ограничение соли и натрия. Продукты, богатые калием.

10. Поддержка семьи.

Врач общей практики / семейный врач должен не только участвовать в обучении пациентов, но и проводить активную медико-социальную работу в комплексной курации больного с ХСН. Она может включать мероприятия социально-медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера. Эти мероприятия семейный врач выполняет совместно со специалистами социальной службы. Выполняя этот вид деятельности, целесообразно:

– провести комплексную оценку социального статуса больного, а также оценку качества его жизни совместно с другими специалистами;

– формировать у больного здоровый образ жизни с учетом состояния его здоровья;

– обеспечить выбор режима физических нагрузок и организовать физическую активность пациента;

– вести психологическое консультирование и психокоррекционную работу;

– организовать совместно с другими специалистами работу школы для больных с ХСН;

– участвовать в медико-социальной экспертизе больного, разработке, реализации и оценке результатов индивидуальной программы реабилитации;

– провести социально-правовое консультирование по вопросам прав больного на получение медико-социальной помощи, включая выплату пенсий, пособий и льгот на получение различных видов помощи;

– организовать социальное обслуживание больного на дому;

– организовать трудовое обучение и обеспечить трудовую занятость, адекватную состоянию здоровья больного;

– вести реадаптацию пациента в семье и обществе;

– способствовать больному в реализации его прав, представлять интересы больного в органах государственной власти и судебных органах.

Семейным врачам совместно со специалистами социальной службы необходимо обеспечить взаимодействие больного с членами семьи и ближайшим окружением. Рекомендуется провести социальную экспертизу семьи с целью выявления проблем социально-медицинского характера, разрешить возникшие проблемные ситуации и содействовать устранению ФР с мобилизацией личностных резервов пациента.

Необходимо оказать психологическую поддержку и провести психологическое консультирование членов семьи и ближайшего окружения больного в разрешении микросоциальных проблем, содействовать сохранению семейных связей и переориентации семейных ролей в связи с болезнью члена семьи.

Врач общей практики / семейный врач должен обеспечить членам семьи и ближайшему окружению доступность необходимой медико-социальной информации, информации о льготах и видах социальной защиты. Рекомендуется оказать помощь семье в организации адекватной состоянию здоровья больного реабилитационной социально-бытовой среды, способствующей его автономному существованию.

Необходимо тщательно проводить санитарно-гигиеническое просвещение с целью формирования установок на здоровый образ жизни с учетом наличия в семье больного, содействовать в организации семейного досуга и отдыха путем предоставления возможности временного устройства больного в стационарное учреждение социального обслуживания.

 

5.5. Профилактика инсультов

Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в практике семейного врача неразрывно связана с изложенными методами и средствами профилактики ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. Именно указанные нозологические формы, имеющие атеросклеротический базис своего развития и прогрессирования, составляют этиологическую основу ишемических и геморрагических инсультов. Действительно, риск ОНМК начинается с роста систолического АД от 120 мм рт. ст. ОНМК зависит не только от наличия и уровня артериальной гипертензии, но и от развития атеросклероза сонных артерий и сосудов головного мозга, нарушений агрегации, эндотелиальной дисфункции. Около 8 % ОНМК имеют ишемический генез.

Острые нарушения мозгового кровообращения являются важнейшей медико-социальной проблемой. Заболеваемость инсультом составляет 2,5 – 3 случая на 1000 населения в год, смертность – 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35 %, увеличиваясь на 12 – 15 % к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 случая на 10 000 населения. К труду возвращается 20 % лиц, перенесших инсульт, при том что одна треть заболевающих инсультом – люди трудоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400 – 450 тыс. человек, примерно 200 тыс. из них погибают. В стране проживает более 1 млн человек, перенесших инсульт, причем 80 % из них являются инвалидами.

Несмотря на то что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.

По данным Национального конгресса кардиологов 2006 г., первичная профилактика инсультов основана на эффективном предупреждении проявлений гипертонической и ишемической болезней, а также их осложнений. Вторичная профилактика ОНМК, прежде всего, включает нелекарственные методы:

– отказ от курения или уменьшение количества выкуриваемых сигарет;

– отказ от злоупотребления алкоголем;

– умеренные и регулярные физические нагрузки и снижение массы тела;

– рациональное питание и гипохолестеринемическая диета;

– уменьшение эмоционального напряжения.

Лекарственные и инструментальные методы вторичной профилактики представлены следующими группами препаратов:

– антитромботические средства;

– непрямые антикоагулянты;

– каротидная эндартерэктомия;

– антигипертензивные средства;

– гипохолестеринемические препараты.

Современные рекомендации по использованию тех или иных препаратов и методов для вторичной профилактики острого нарушения мозгового кровообращения включают такие средства, как:

– антиагреганты (аспирин 50 – 325 мг/сут, или плавикс 75 мг/сут, или комбинация аспирина и клопидогреля, или агренокс-дипиридамол с аспирином);

– статины (аторвастатин 80 мг/сут);

– антикоагулянты (предпочтение при фибрилляции предсердий, например варфарин);

– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл, рамиприл);

– блокаторы рецепторов ангиотензина-II (эпросартан);

– вазодилататоры (индапамид);

– каротидная эндартерэктомия / стентирование.

Риск развития инсульта при обратимых формах цереброваскулярной патологии (транзиторная ишемическая атака (ТИА), малый инсульт) высок и составляет не менее 5 % в год. Профилактика повторных ОНМК должна проводиться с учетом патогенетических механизмов их развития.

Если причиной ТИА или малого инсульта оказалась кардиогенная эмболия, помимо коррекции (медикаментозной, хирургической) сердечной патологии показан прием антикоагулянтов непрямого действия или антиагрегантов. В случае выявления малого глубинного (лакунарного) инфаркта, патогенетически связанного с АГ, основным направлением предупреждения повторных ОНМК становится проведение адекватной антигипертензивной терапии.

Сложнее профилактика инсульта у больных с атеросклеротическими изменениями сонных артерий (атеротромботический, гемодинамический инсульт, а также следствие артерио-артериальной эмболии). Значимость патологии сонной артерии для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, выраженностью и распространенностью ее поражения, а также структурой атеросклеротических бляшек.

В настоящее время у больных с ТИА и малым инсультом при патологии сонных артерий общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта:

– применение антиагрегантов;

– проведение ангиохирургической операции, ликвидация стеноза сонной артерии, а при наличии противопоказаний к ней может выполняться краниоцеребральное шунтирование.

Назначение антиагрегантов больным, перенесшим ТИА или малый инсульт, снижает у них риск развития повторного инсульта на 20 – 25 %. В случае значительного стеноза сонной артерии (более 70 % просвета сосуда) на стороне пораженного полушария мозга каротидная эндартерэктомия как средство предупреждения повторного ОНМК существенно эффективнее применения антиагрегантов. Обязательным условием является проведение операции в специализированной клинике, в которой уровень осложнений, связанных с операцией, не превышает 3 – 5 %. При стенозе сонной артерии до 30 % предпочтение отдается медикаментозной профилактике. Операция может стать необходимой, если осложненная бляшка среднего размера становится источником повторной церебральной эмболии.

Предупреждение повторных ОНМК у пациентов, переживших геморрагический инсульт, заключается:

– у больных с артериальной гипертонией – в проведении адекватной антигипертензивной терапии;

– у больных с кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы или артериовенозной мальформации – в проведении ангиохирургической операции.

Разработка и внедрение единых принципов первичной профилактики инсультов, ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, вторичной и третичной профилактики должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор превентивных и лечебных мероприятий для обеспечения наилучшей курации заболевания.

 

5.6. Профилактика сахарного диабета

Сахарный диабет – нозологическая форма, включающая в качестве ведущего клинический синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящий к нарушению обмена веществ, поражению сосудов (различные ангиопатии), нейропатии и патологическим изменениям в различных органах и тканях.

Сахарный диабет распространен во всех странах мира, и по данным ВОЗ, в мире насчитывается более 150 млн больных диабетом. В промышленно развитых странах Америки и Европы распространенность сахарного диабета составляет 5 – 6 % и имеет тенденцию к дальнейшему повышению, особенно в возрастных группах старше 40 лет. В Российской Федерации, по обращаемости, в течение последних лет регистрируется 2 млн больных диабетом (около 300 тыс. больных, страдающих диабетом I типа, и 1 млн 700 тыс. больных диабетом II типа). Проведенные эпидемиологические исследования в Москве, Санкт-Петербурге и других городах позволяют считать, что истинное количество больных диабетом в России достигает 6 – 8 млн человек. Это требует разработки методов ранней диагностики заболевания и широкого проведения профилактических мероприятий. В принятой в октябре 1996 г. федеральной целевой программе «Сахарный диабет» предусмотрено проведение организационных, диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение распространенности сахарного диабета, уменьшение инвалидизации и летальности от сахарного диабета.

В 2001 г. в Финляндии было завершено трехлетнее проспективное исследование, посвященное профилактике сахарного диабета. Под наблюдением находились 522 человека, которые на начальном этапе были рандомизированы на контрольную группу и группу наблюдения. Критерием включения было наличие у обследованных нарушенной толерантности к глюкозе, конечной точкой – развитие сахарного диабета. Основным видом воздействия, который применили к пациентам из группы наблюдения, было изменение образа жизни: соблюдение диеты и высокая физическая активность. Исследование было остановлено по этическим соображениям: в группе наблюдения риск развития диабета снизился на 58 %. Исследователи посчитали неэтичным лишать пациентов из контрольной группы такого эффективного вмешательства.

В 2002 г. было завершено аналогичное исследование в США, в котором наблюдалось более 8 тыс. пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и исходной гипергликемией более 5,6 ммоль/л. Сравнивали возможность профилактики диабета с помощью метформина и с помощью изменения образа жизни. В группе, где применяли метформин, проводились консультации по образу жизни, но они носили общий характер. Результат был получен идентичный: риск развития сахарного диабета в той группе, где пациенты соблюдали диету и повышали физическую активность, снизился на 58 %. Это превосходило результаты, полученные в группе, где для профилактики развития диабета использовался метформин. Таким образом, оба исследования абсолютно одинаковыми результатами доказали, что эффективная профилактика диабета возможна.

Мероприятия первичной профилактики сахарного диабета заключаются в организации наблюдения за лицами, имеющими факторы риска развития сахарного диабета, и в основном включают пропаганду здорового образа жизни:

– поддержание нормальной массы тела (индекс массы тела от 18 до 24 кг/м2);

– соблюдение принципов правильного питания;

– отказ от курения;

– сохранение высокого уровня физической активности в нерабочее время;

– безопасное употребление или прекращение употребления алкоголя.

Вторичная профилактика – при развившемся сахарном диабете — проводится с целью предупреждения развития осложнений сахарного диабета («школы для больных диабетом»).

Третичная профилактика — адекватная курация последствий осложнений заболевания с целью предупреждения развития более значимых осложнений сахарного диабета и снижения смертности.

Проведение всех видов профилактики базируется на адекватном восприятии пациентом своего состояния, понимании им целей и задач профилактики и лечения. Это достигается проведением образовательных программ.

Примерный перечень тем врачебных бесед для больных сахарным диабетом

1. Что такое сахарный диабет? У всех ли есть сахар в крови? Да, сахар в крови есть у всех. Сахар (или глюкоза) – это основной источник энергии для большинства клеток организма. Для того чтобы глюкоза проникала в клетки в достаточном количестве, нужен «ключ». Ключ этот – инсулин – гормон, вырабатываемый поджелудочной железой. Сахарный диабет – заболевание, связанное с повышением уровня сахара в крови. Сахарный диабет называют «голодом среди изобилия», так как, несмотря на избыток «горючего» в крови, оно не может попасть в клетки. Естественно, что такое состояние крайне вредно для организма и без лечения приводит к множеству осложнений.

2. Типы сахарного диабета. Обычно под термином «сахарный диабет» объединяют несколько различных заболеваний. Их общая черта – высокий уровень сахара в крови, но причины этого различны.

Две наиболее частые формы сахарного диабета:

1) инсулинозависимый сахарный диабет (его также называют «диабет I типа», «диабет молодых», «диабет худых»). Возникает чаще в молодом (до 40 лет) или детском возрасте, более тяжело протекает и всегда требует лечения инсулином;

2) инсулинонезависимый сахарный диабет («диабет II типа», «диабет пожилых», «диабет тучных»). Возникает обычно после 40 лет, чаще – на фоне избыточной массы тела. Иногда требует лечения инсулином (но лишь у части больных, и через много лет от начала заболевания). В таком случае говорят об «инсулинопотребном» диабете II типа. В развитых странах примерно 85 % больных диабетом имеют II тип заболевания и 15 % – I тип.

3. «Нет ли у меня сахарного диабета?»

О сахарном диабете могут свидетельствовать следующие симптомы, а особенно их сочетание: повышенная жажда и увеличение количества мочи; склонность к инфекциям, гнойничковым заболеваниям; кожный зуд; быстрое похудание.

Хотя эти симптомы встречаются не только при диабете, при их появлении обязательно следует обратиться к врачу.

4. Всегда ли надо снижать повышенный уровень сахара в крови? Да. С одной стороны, зачастую повышенный уровень сахара в крови не ощущается пациентами (т. е. не приводит к неприятным симптомам). Но даже в этом случае хроническое повышение уровня сахара в крови приводит к различным осложнениям сахарного диабета – поражению почек, глаз, сердца, нервных окончаний и сосудов в ногах. Снижение уровня сахара в крови до приемлемых цифр позволяет избежать этих осложнений. Еще одна большая проблема связана с тем, что истинный уровень сахара остается неизвестным для пациента и врача, так как этот показатель обычно повышается к вечеру, а анализы крови выполняются с утра. Истинные данные можно получить с помощью самостоятельного определения уровня сахара (с помощью глюкометра или тест-полосок).

5. Что значит «сахарный диабет как образ жизни?» При разных типах сахарного диабета смысл этого выражения несколько различается. Диабет I типа: при правильном лечении с применением современных методов (речь идет об интенсивной инсулинотерапии) пациенту доступно все, что и остальным людям: семья, учеба, работа, занятия спортом. Пациент может употреблять почти любую пищу (но с одним условием: при грамотном самостоятельном расчете дозы инсулина). Это не хроническая болезнь, которая ограничивает способность человека к активной жизни, а скорее особенность, индивидуальность части людей, которая требует лишь специфического образа жизни, но при этом условии позволяет оставаться здоровым (с нормальным уровнем сахара в крови и без осложнений сахарного диабета). Все вышесказанное относится и к диабету II типа. Кроме того, одной из частых причин этой формы заболевания является неправильный образ жизни – переедание, недостаточная физическая активность. Смена образа жизни на более правильный – краеугольный камень лечения диабета II типа. Итак, сахарный диабет – не болезнь, а особый образ жизни. Поэтому люди с диабетом не должны скрывать это состояние. Наоборот, они вправе рассчитывать на то, что окружающие будут считать их активными членами общества, способными достичь таких же высот, как и остальные, и, с другой стороны, с пониманием относятся к особенностям образа жизни при диабете.

Таким образом, профилактика сахарного диабета и его осложнений рассматривается нами как важное направление в деятельности семейного врача, что продиктовано актуальностью заболевания, высокими уровнями заболеваемости и возникновением многочисленных осложнений.

 

5.7. Профилактика ожирения

Ожирение – хроническое нарушение обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания лечения. Ожирение относится к широко распространенным нарушениям, встречается у 35 % населения, а в возрасте после 40 лет в той или иной степени выраженности имеет место у 40 – 60 % населения.

Ожирение является серьезной медико-социальной и экономической проблемой. Оно значимо уменьшает продолжительность жизни, в среднем от 3 – 5 лет при небольшом избытке веса и до 15 лет при выраженном ожирении. Фактически в двух случаях из трех смерть человека наступает от заболевания, связанного с нарушением жирового обмена и ожирением. Так, известно, что высокая смертность при морбидном ожирении в основном связана со вторичной гипертензией, развитием кардиопатии, проявляющейся сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца, гиповентиляционным синдромом (синдромом Пиквика), тромбоэмболиями, острым панкреатитом. Лечение ожирения требует значительных экономических затрат от общества. В развитых странах мира расходы на это составляют от 8 до 10 % всех затрат на здравоохранение. Актуальность проблемы ожирения заключается еще и в том, что количество лиц, имеющих избыточную массу тела, прогрессивно увеличивается. Этот рост составляет 10 % от их прежнего количества за каждые 10 лет. Подсчитано, что если данная тенденция сохранится, то к середине следующего столетия все население развитых стран будет страдать ожирением.

Ни для кого не секрет, что избыточная масса тела – один из показателей состояния здоровья. Лишние килограммы значительно повышают риск развития таких серьезнейших заболеваний, как артериальная гипертензия, сахарный диабет II типа, ишемическая болезнь сердца, поэтому очень важно следить за своим весом.

Ожирение – это:

– накопление жира в организме, приводящее к увеличению избыточной массы тела. Ожирение характеризуется избыточным отложением жира в жировых депо организма;

– результат такого потребления калорий с пищей, которое превышает расход калорий, то есть результат поддержания положительного энергетического баланса в течение длительного времени;

– хроническое заболевание, требующее длительного медицинского лечения и наблюдения, направленных на стабильное снижение массы тела, уменьшение частоты сопутствующих заболеваний и смертности. До 75 % пациентов, соблюдавших диету (особенно очень низкокалорийную – около 400 – 800 ккал/сут), набирают большую часть из потерянного веса в пределах 1 года.

Предупреждение развития ожирения относят к мероприятиям первичной профилактики, которые проводят среди здоровых людей. Эти мероприятия наиболее эффективны, когда направлены на все население в целом. Основу их составляют принципы здорового питания. Медицинским работникам в этих мероприятиях принадлежит лидирующая и координирующая роль.

Вторичная профилактика ожирения также требует активного участия семейных врачей. Привлечение ими диетологов, нутрициологов, эндокринологов и гастроэнтерологов должно способствовать раннему выявлению ожирения и предупреждению его последствий и осложнений. Даже умеренно повышенный индекс массы тела (ИМТ) приводит к развитию гипергликемии, гипертензии и опасных осложнений. В то же время определение ИМТ, представляющее собой простую манипуляцию, обеспечивает своевременность профилактики этих состояний. В общей врачебной практике рекомендовано определять ИМТ у всех пациентов с последующим проведением мероприятий по снижению или поддержанию нормального уровня (не более 24 кг/м2). В программы по снижению массы тела необходимо включать не только диетическую коррекцию, но и обязательные аэробные физические тренировки, что позволит повысить или сохранить качество жизни пациентов.

Обязательные мероприятия по профилактике ожирения

1. Регулярная оценка массы тела всех пациентов, определение объема талии. Если эти показатели в пределах нормы или снижаются, следует проинформировать пациента и одобрить его поведение.

2. Оценка характера питания и пищевых привычек, прогностически значимых для развития ожирения, которую желательно проводить всем пациентам, независимо от величины ИМТ. Если имеется тенденция к повышению ИМТ, оценка характера питания является обязательной.

3. Информирование пациентов о вреде избыточной массы тела. К сожалению, многие не знают о том, что избыточная масса и ожирение являются фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Пациентам с ИМТ выше 30 надо давать советы по снижению массы тела, рекомендуя его снижение до 27 и ниже как долгосрочную цель. Снижение массы тела должно составлять не более 0,5 кг в неделю. Если изменения питания недостаточно эффективны, рекомендуется введение низкокалорийной диеты.

5. Постоянное наблюдение и поддержка пациента во время лечения ожирения. Желательно еженедельно или хотя бы раз в две недели повторно измерять ИМТ, проверять дневник питания, высказывать пациенту одобрение и поощрение, наблюдать за увеличением двигательной активности и физических нагрузок.

Перечень тем для обсуждения с пациентами в целях успешного изменения пищевого поведения

1. Ведение пищевого дневника.

2. Снижение массы тела – изменение стиля жизни на долгий срок.

3. Изменение пищевых привычек.

4. Роль физической активности в лечении ожирения и способы ее повышения.

5. Анализ ситуаций, провоцирующих переедание, и поиск путей их устранения.

6. Почему так важно планировать меню на день.

7. Как правильно читать этикетки на продуктах.

8. Влияние стресса и негативных эмоций на аппетит.

9. Еда может быть способом борьбы с негативными эмоциями, поиск альтернативных путей для борьбы с ними.

10. Умение владеть чувствами и эмоциями.

Памятка для пациента (принципы изменения поведения для снижения веса)

«Уважаемый пациент! Приступая к изменению образа жизни, вы можете испытать трудности в соблюдении и выполнении новых для вас принципов питания и пищевого поведения. Вам поможет эта памятка. Попробуйте следовать этим несложным правилам, которые специально для вас разработали специалисты-диетологи и психологи. Помните, что ваш врач всегда готов вам помочь и поддержать».

Приводим несколько направлений работы с пациентами, находящимися в зоне риска по развитию ожирения или по факту его наличия.

Устранение не соответствующих здоровому питанию пищевых привычек

1. Покупайте нежирные продукты.

2. Покупайте еду, когда вы не голодны.

3. Готовьте и сервируйте нежирную пищу.

4. Пусть члены семьи сами покупают себе сладости.

5. Переключайте канал, когда по телевизору показывают рекламу питания.

6. Покупайте продукты только по заранее составленному списку. 7. Носите с собой еду, чтобы не использовать покупные закуски.

Подавление нездоровых пищевых привычек

1. Ешьте всегда в одном месте, за столом, в одной и той же комнате, используйте одни приборы, тарелки.

2. Очищайте тарелки сразу в мусорное ведро.

3. Создавайте себе препятствия для приготовления «нездоровой» пищи (готовьте пищу по отдельности и долго, выбирайте специально сложные рецепты).

4. Сократите возможности видеть и есть избыточное количество пищи: подавайте в индивидуальных тарелках, не ставьте сервировочные блюда на стол, убирайте со стола продукты, когда прием пищи закончен.

5. Делайте маленькие порции большими, распределяя еду по тарелке.

6. Контролируйте настроение (ешьте регулярно, не пропускайте приемы пищи, избегайте скучать, будьте активны).

Усиление здоровых пищевых привычек и повышение физической активности

1. Поддерживайте окружающих, если они хотят принимать здоровую пищу вместе с вами.

2. Храните ваши любимые «здоровые» продукты в холодильнике ближе всех остальных продуктов.

3. Изучайте правильные размеры порций и готовьте одну порцию на один прием пищи.

4. Установите специальное время для еды и «перекусов».

5. Готовьте и сервируйте еду привлекательно.

6. Храните ваши прогулочные ботинки (теннисные ракетки, лыжи) у дверей квартиры.

7. Ешьте только в запланированное время. Планируйте не принимать пищу в определенные интервалы времени, например с 8.00 до 9.00.

8. Замедляйте прием пищи (кладите приборы на стол, жуйте медленно, проглатывайте перед тем, как снова положить еду в рот, всегда используйте приборы для приема пищи, избегайте тех блюд, которые можно есть руками).

9. Оставляйте немного еды на тарелке.

10. Не ешьте одновременно с чтением или с просмотром телепередач.

11. Больше двигайтесь.

12. Занимайтесь физическими упражнениями, спортивными играми вместе с другими людьми.

Снижение отрицательных последствий неправильного пищевого поведения

1. Принимайте пищу вместе с другими людьми.

2. Попросите, чтобы другие не обращали внимания, если вы отклонились от своего пищевого плана. Это может иметь негативные последствия, так как привлекает внимание к вашим пищевым привычкам.

3. Не наказывайте себя, если вы нарушили правила.

4. Регулярно записывайте съеденное, регистрируйте свою физическую активность и изменения веса.

5. Награждайте себя за каждый успешный шаг в изменении поведения.

6. Просите поддержки у семьи и друзей.

Как удержать достигнутый вес?

Похудеть при желании может каждый. Самая трудная задача – снова не набрать вес. Очевидно, что в задачи семейного врача входит не столько снижение веса пациента, сколько удержание достигнутого результата. Поэтому очень важно, чтобы первые несколько месяцев программы снижения веса вы провели под контролем врача. За это время вы научитесь правильному образу жизни при лечении ожирения, узнаете об эффективности и влиянии на ваш организм тех или иных препаратов.

Соблюдение нескольких простых правил поможет пациентам

1. Продолжайте контролировать свой режим питания. Диета должна быть сбалансированной, низкожировой и содержать большое количество овощей, фруктов и злаковых.

2. Научитесь определять ситуации, в которых вы перестаете контролировать режим питания. Как только вы научитесь их определять, вы сможете избегать их.

3. Не бросайте физическую нагрузку. Еще никому, нигде и никогда не удавалось удержать достигнутый вес без достаточной физической активности.

4. Старайтесь осуществлять большинство мероприятий, советуясь с врачом.

5. Не старайтесь делать все в одиночку. Вовлеките в этот процесс друзей или родственников. Их поддержка поможет вам в решении проблем.

6. Небольшая прибавка в весе вполне допустима. Не следует ни переоценивать ее, ни использовать в качестве причины для того, чтобы сдаться и опустить руки. Просто обсудите этот вопрос с врачом.

Рациональное питание

Очень важна направленная просветительская работа по вопросам рационального питания пациентов с ожирением. Приводим вариант примерной беседы на указанную тему.

«Избыточная масса тела возникает в результате превышения количества калорий, получаемых с пищей, над количеством калорий, расходуемых организмом. Таким образом, для эффективного снижения массы тела необходимо потреблять калорий меньше, чем вы делали это до сих пор, а расходовать по возможности больше.

Ожирение определяют как „избыток жира в организме“. Его главная причина – пищевые жиры, поступающие в организм с едой. Любая пища состоит из белков, жиров, углеводов, минеральных солей, воды и витаминов. Кроме состава, все продукты отличаются содержанием калорий. Абсолютно все, что мы едим, обладает калорийностью, т. е. поставляет организму необходимую энергию. Из основных источников энергии (белки, жиры и углеводы) именно жиры являются наиболее калорийной составляющей пищи. Жиры первыми накапливаются в организме и последними сгорают. Смотрите сами: 1 г белка содержит 4 ккал, 1 г углеводов – тоже 4 ккал, а при сгорании 1 г жира организм получает целых 9 ккал. Чем меньше жиров в той пище, которую вы едите, тем легче худеть. Для успешного похудания необходимо поддерживать пищевую нагрузку на уровне 1200 – 1500 ккал в сутки, при этом полностью отказываться от жиров не следует, необходимо употреблять продукты с низким содержанием жира.

Ученые и медики всего мира единодушны во мнении, что при здоровом питании доля жиров в общей калорийности суточного рациона не должна превышать 30 %».

Перечислим правила рационального питания, которые семейный врач может привести пациентам с избыточной массой тела.

1. Уменьшайте калорийность рациона за счет ограничения количества высококалорийных животных жиров (сала, сливочного масла, жирного мяса) и углеводов, особенно легкоусваиваемых (сахара, сладостей). Подвигов не требуется. Для начала будет вполне достаточно уменьшить калорийность на 20 – 25 % (т. е. примерно на 500 – 600 ккал в сутки). Затем постепенно доведите калорийность рациона до уровня 1200 – 1500 ккал в сутки.

2. Включайте в рацион питания повышенное количество сырых овощей и фруктов (малокалорийных, но значительного объема), что создает ощущение сытости, и полностью исключайте продукты и напитки, возбуждающие аппетит (специи, пряности, острые закуски). 3. Научитесь определять в продуктах так называемые «скрытые жиры». Замороженные или консервированные продукты зачастую содержат «скрытые жиры». Обращайте внимание на этикетку о составе продукта. Не доверяйте вслепую надписям типа «Пониженное содержание жира» или «Обезжиренное» – такие продукты могут содержать жира больше, чем вы думаете.

4. Соблюдайте режим питания и принцип его дробности. Полным людям рекомендуется частое дробное питание (4 – 5 раз в день). Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2 ч до сна.

5. При склонности к полноте не следует готовить ароматных жареных блюд, наваристых бульонов, возбуждающих аппетит.

6. Используйте разгрузочные (малокалорийные) дни в питании. Обычно их рекомендуют проводить не более одного – двух раз в неделю. Разгрузочные дни способствуют расходованию излишнего жира, содержащегося в жировой ткани организма. Такие дни не разрешаются больным сахарным диабетом.

7. Убедитесь в том, что индивидуальная программа контроля массы тела, составленная для вас врачом, учитывает ваши пищевые вкусы. В этом случае соблюдать ее будет легче и приятнее.

Рациональное гипокалорийное питание

Рациональное гипокалорийное питание основывается на 4 – 5-разовом режиме приема пищи, причем 50 % от суточной калорийности должно приходиться на углеводы, 30 % – на жиры, 20 % – на белки. Из рациона рекомендуется исключить высококалорийные продукты, содержащие много жира, и легкоусвояемые углеводы:

– растительное и сливочное масло, маргарин, майонез;

– орехи, семечки, оливки;

– жирную рыбу;

– жирное мясо и колбасу;

– жирную птицу;

– копчености, консервы (особенно в масле);

– сливки, сметану;

– жирные сорта сыра;

– сахар, шоколад, торты, джемы.

Предпочтение отдается не животным, а растительным жирам, любому растительному маслу в количестве 25 – 30 г в день. Растительное масло следует использовать не для жаренья, а для заправки салатов. Пиво и алкогольные напитки исключаются полностью.

К продуктам, рекомендованным для регулярного приема, относят: овощи, фрукты, т. е. те продукты, которые содержат клетчатку (пищевые растительные волокна). Причем их лучше принимать в цельном виде, так как количество клетчатки в соках гораздо меньше. Пищевые растительные волокна связывают и выводят из организма пищевые и токсические вещества, желчные кислоты, взаимодействуют с кишечными бактериями, усиливая их функцию, увеличивают метаболизм и связывают воду.

Для клетчатки характерно:

– повышение сорбционной активности;

– гипохолестеринемический эффект – связываются желчные кислоты, образующиеся в печени, и выводятся из кишечника;

– профилактика желчнокаменной болезни (используются отруби);

– снижается аппетит или быстрее наступает насыщение;

– волокна задерживают воду, повышают моторику кишечника.

Клетчатку можно разделить на две группы:

1) структурированные полисахариды (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектиновые вещества);

2) неструктурированные полисахариды (гумн, слизи).

Целлюлоза – полимер (основа волокон зерновых культур), удерживает воду. Целлюлоза содержится в пшеничных отрубях, она выводит минеральные и органические компоненты пищи, повышает синтез витаминов кишечными бактериями (В1,В2,В6, никотиновая кислота).

Гемицеллюлоза – полимер, содержащий арабинозу, связывает ионы металла и выводит из организма.

Пектиновые вещества – полимер полигалактуроновой кислоты.

Пектины содержатся только в зрелых растениях. Они:

– нормализуют кишечную микрофлору, уменьшают гнилостные процессы в кишечнике, нормализуют перистальтику;

– успешно применяются при диарее (поносе);

– связывают и выводят из кишечника липиды;

– детоксицируют вещества в организме, адсорбируя и выводя соли тяжелых металлов;

– являются протекторами ионизирующего облучения.

Самое большое количество пектинов содержится в яблоках и цитрусовых.

Отруби (пшеничные и ржаные) характеризуются высоким содержанием витаминов группы В, минеральных солей (калия, магния, фосфора, железа), клетчатки. Например, в пшеничных отрубях калия содержится почти в 2 раза больше, чем в картофеле. Калий играет важную роль в обеспечении нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы, в выведении жидкости из организма. Магний обладает сосудорасширяющим свойством, именно поэтому продукты, его содержащие, включают в рацион питания при гипертонической болезни. Однако особенно важно наличие в отрубях клетчатки (8,2 %), которая играет большую роль в профилактике и лечении заболеваний, связанных с недостаточной двигательной активностью кишечника. Современные научные данные говорят о том, что с недостатком растительных волокон в нашей пище связаны такие заболевания, как дивертикулез, геморрой, хронические колиты.

Отруби в лечебных целях нужно использовать только по рекомендации лечащего врача, так как при ряде заболеваний, например при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, применять их не следует.

Разгрузочные дни

Для проведения разгрузки лучше использовать выходной день. По составу продуктов суточного рациона различают следующие разгрузочные дни:

– творожные: 400 г обезжиренного творога используют в натуральном виде или для приготовления сырников; разрешается 2 – 3 стакана кофе с молоком без сахара и стакан отвара шиповника;

– яблочные: 1,5 кг сырых или печеных яблок, разрешается 2 стакана чая или кофе без сахара;

– огуречные: 1,5 кг свежих огурцов, 2 стакана чая или кофе без сахара, калорийность огурцов исключительно низкая (в 2 раза меньше, чем капусты,ив3раза меньше, чем яблок);

– салатные: 1,2 – 1,5 кг различных сырых овощей (капусты, помидоров, редиса, моркови, салата, огурцов) с добавлением растительного масла и небольшого количества сметаны;

– кефирные: 1,2 – 1,5 л кефира или простокваши;

– мясные: 300 г отварного, без соли, мяса с овощным, лучше капустным гарниром, разрешается 3 стакана кофе или чая без сахара, 1 стакан отвара шиповника;

– рыбные: 300 – 350 г отварной, без соли, рыбы (окуня, трески, щуки, минтая), разрешается 2 стакана чая или кофе без сахара, 1 стакан отвара шиповника.

Следует рекомендовать пациентам начинать разгрузочную диету с творожного дня. Творог, как и мясо, создает более выраженное ощущение сытости, чем овощи и фрукты.

Учитывая то, что повышенная масса тела часто сочетается с артериальной гипертензией, пищу следует готовить без соли, добавляя ее в блюда за столом в небольшом количестве (не более 3 – 5 г в день). Вкус несоленой или недосоленной пищи можно улучшить, добавляя клюкву, лимонную кислоту, корицу, зелень петрушки, укропа и кинзы.

Физическая активность

Чтобы добиться снижения массы тела, организму важно не только уменьшить поступление энергии с пищей, но и увеличить ее расход. А это значит – необходимо увеличить физическую нагрузку, при которой жир сжигается наиболее эффективно.

Речь идет совсем не о необходимости изнурительных физических упражнений. На начальном этапе ваша главная задача – заставить пациента перейти от сидячего образа жизни к чуть более активному. Попытайтесь предложить ему основное правило физического поведения: «Физическая активность в любой форме лучше, чем полное ее отсутствие». Интенсивность нагрузки определяется частотой пульса. Руководствуйтесь при этом правилом: во время занятий физкультурой частота пульса должна составлять примерно 180 уд/мин минус возраст пациента. Ни в коем случае нельзя «выкладываться» полностью и тренироваться на пределе своих сил. Кроме того, к регулярным тренировкам надо приступать постепенно, медленно повышая нагрузку и увеличивая продолжительность занятий. Было бы ошибкой пытаться за несколько дней наверстать то, что было упущено в течение многих лет.

С чего начать пациенту? С самого простого. Попробуйте довести до пациента следующую программу.

1. Три раза в день по 10 мин: встаньте из кресла, распрямитесь и походите вокруг.

2. Ходите по лестнице, вместо того чтобы пользоваться лифтом.

3. Попробуйте проходить часть пути на работу или с работы пешком.

4. Выходите из транспорта на 1 – 2 остановки раньше.

5. Вместо того чтобы говорить с коллегами по телефону, не ленитесь сходить к ним.

Помните – повышение физической нагрузки должно быть постепенным, чтобы это доставляло вам удовольствие. Вашей целью должны быть 30 мин любой физической активности в день, но ежедневно.

Регулярные физические упражнения способствуют:

– снижению массы тела;

– сохранению достигнутой массы тела;

– повышению жизненного тонуса;

– снижению артериального давления;

– улучшению работы сердечно-сосудистой системы;

– укреплению костной ткани;

– улучшению сна;

– повышению работоспособности;

– улучшению физической формы и самочувствия.

Хорошо известно, что ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет II типа очень часто встречаются у одного и того же больного. Именно в данной связи профилактика ожирения тесно ассоциируется с профилактикой других актуальных нозологических, прежде всего сердечно-сосудистых форм заболеваний.

 

5.8. Профилактика онкологических заболеваний

Второй по статистической и социальной значимости группой заболеваний является онкологическая патология. Профилактика онкологических заболеваний особенно актуальна в практике семейного врача, ведущего пациентов с различной ассоциированной патологией от этапов первичного превентирования, ранней диагностики и до лечения поздних стадий заболевания, включающих вторичную и третичную профилактику.

Ниже приведены основные сведения по профилактике наиболее актуальных заболеваний, с которыми приходится встречаться врачу общей практики.

Рак шейки матки

Заболеваемость этой патологией начинает увеличиваться у женщин после 40 лет, достигая пика в возрастной декаде от 45 до 55 лет. Рак шейки матки относится к медленно прогрессирующим опухолям. Основная форма заболевания – плоскоклеточный рак. Могут также наблюдаться и аденокарциномы из железистого эпителия шеечного канала.

Прогноз выживаемости при данном заболевании напрямую зависит от своевременной диагностики. Пятилетняя выживаемость отмечена в 78 % случаев, если диагноз был поставлен в первой стадии дисплазии.

Риск развития рака шейки матки наиболее четко связан с сексуальным поведением. Возникновению заболевания способствуют раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, болезни, передающиеся половым путем, неудовлетворительная половая гигиена, курение.

Правила профилактики рака шейки матки

1. Всем женщинам в возрасте от 25 до 65 лет нужно брать мазок из шейки матки.

2. Необходимо организовать базу данных, содержащую сведения о прохождении и результатах обследования.

3. Осмотр надо организовывать в подготовленном, удобном месте, приглашения пациенткам направлять в вежливой форме.

4. Для того чтобы женщины регулярно обследовались, надо информировать их об опасности развития рака шейки матки, необходимости соблюдения норм сексуального поведения и здорового образа жизни, а также о значении раннего выявления дисплазий.

5. В отделении общей практики необходимо иметь оснащение для взятия и транспортировки мазков. Медицинский персонал должен быть обучен правилам забора и обработки мазков из шейки матки.

6. Для обеспечения качества диагностики следует поддерживать связь с цитологической лабораторией.

В каждом отделении должен быть ответственный сотрудник, в обязанности которого будет входить регистрация обследования, проверка амбулаторных карт и внесение в них записей о процедуре и о результатах исследования, полученных из лаборатории, наблюдение за состоянием оснащения, расходными материалами для взятия мазков.

Чтобы обеспечить высокое качество диагностики, мазки надо брать в середине менструального цикла; если имеется воспаление в области шейки матки, необходимо провести лечение, а затем взять мазки.

Направлять на срочную консультацию или кольпоскопию женщин, у которых обнаружены изменения в мазках, свидетельствующие о дисплазии или раке.

Рак молочной железы развивается медленно, но рано диссеминирует и поздно выявляется. Чаще всего это аденокарциномы различной степени дифференцировки. Опухоли часто бывают двухсторонними и многоочаговыми.

Факторы риска развития рака молочной железы:

– семейные случаи рака;

– наличие рака другой молочной железы в анамнезе;

– соответствующий репродуктивный анамнез – поздняя (старше 28 лет) первая беременность, бесплодие, отсутствие родов (риск повышается в 2 раза);

– отсутствие анамнеза кормления грудью;

– особенности менструального анамнеза (раннее менархе, отсутствие беременностей у женщины на протяжении жизни, позднее наступление менопаузы).

Кормление грудью оказывает своеобразное профилактическое действие. Ожирение, регулярное употребление алкоголя повышают риск развития рака молочной железы. Основными способами диагностики являются маммография (рекомендована 1 раз в два года после 50 лет) и пункционная биопсия.

Для лечения и вторичной профилактики применяют хирургические операции, лучевую и химиотерапию.

Схема профилактики рака молочной железы

1. Общие мероприятия для всех женщин: информация о факторах риска развития рака молочной железы; просветительская деятельность с целью перехода на здоровый образ жизни, влияния на характер питания и физическую активность.

2. Выявление женщин, имеющих риск развития рака молочной железы; индивидуальная профилактика для них должна начинаться в возрасте до 50 лет.

3. Создание базы данных о женщинах, составляющих группы риска; регулярный осмотр и направление на маммографию; регистрация данных осмотра в амбулаторной карте; регулярное направление приглашений на повторные маммографические исследования.

4. Создание базы данных о женщинах, достигших возраста 50 лет; направление им приглашений на маммографию 1 раз в два года; регистрация данных маммографии в централизованной картотеке и амбулаторных картах; своевременное направление на консультацию хирурга (маммолога) при возникших подозрениях, выявлении клинических или рентгенологических изменений.

5. Информирование женщин об изменениях, развивающихся в молочной железе с возрастом, симптомах рака молочной железы.

Рак кишечника

Опухоли различных отделов кишечника тесно связаны между собой. Опухоли сигмовидной и прямой кишки считаются опухолями одного органа и называются колоректальным раком. Эти виды рака обычно являются аденокарциномами. Аденоматозные полипы кишки считаются предраком.

Факторы риска колоректального рака:

– генетические (семейные случаи заболеваний, язвенный колит, аденомы, аденоматозные полипы);

– экзогенные (диета, изобилующая насыщенными жирами, алкоголем, высококалорийными продуктами; низкая физическая активность; сидячая работа).

Мероприятия первичной профилактики включают рациональное питание, достаточное потребление пищевых волокон и сокращение доли насыщенных жиров в рационе, повышение физической активности.

Целью вторичной профилактики является раннее обнаружение полипов и аденом и их удаление еще до злокачественного перерождения. Для ранней диагностики используются сигмоидоскопия и тест на скрытую кровь.

Профилактика колоректального рака

1. Тестирование лиц без симптомов, но имеющих высокий генетический риск развития рака кишки, полипов и аденом (наблюдение один раз в 3 – 5 лет).

2. Комплекс обследований – анализ кала на скрытую кровь, ректальное исследование и сигмоидоскопия. Лица старше 50 лет без факторов риска могут пройти данное обследование, если они пожелают.

3. Люди с семейным анамнезом полипоза, аденоматоза, рака кишки должны включаться в группу высокого риска, и их следует информировать об опасности развития заболевания и о пользе регулярного обследования.

4. Важно предоставлять всем пациентам семейной практики информацию о здоровом питании и правильной физической активности.

5. При получении сомнительных или положительных результатов тестов пациентов следует немедленно направить на консультацию к хирургу или онкологу.

Рак предстательной железы

В большинстве случаев представляет аденокарциному с разнообразной степенью дифференцировки клеток. Проявлению клинических симптомов предшествует длительный период развития и доклиническая фаза. Однако в некоторых случаях он метастазирует и прорастает в окружающие структуры раньше, чем появится симптоматика. Существуют указания на значение репродуктивного анамнеза заболеваний, передающихся половым путем, а также высокого потребления насыщенных жиров.

Первичная профилактика рака предстательной железы невозможна, так как недостаточно уточнены факторы риска и причины развития. Основная ориентация в первичной профилактике осуществляется по уровням общего и свободного простат-специфического антигена (ПСА) – раннего маркера опухолевого перерождения железы. Нормальное значение ПСА составляет менее 4 нг/мл, пограничные значения от 4 до 10 нг/мл могут быть связаны с доброкачественной гиперплазией простаты.

Профилактика рака предстательной железы

Организованный скрининг для выявления рака предстательной железы не рекомендуется, а трансректальное ультразвуковое исследование и определение содержания ПСА в крови, как рутинные методы, не используются.

Исследование прямой кишки пальцевым методом нужно проводить у мужчин в возрасте 50 – 69 лет, особенно имеющих жалобы на боли в пояснице, нарушения мочеиспускания или симптомы, характерные для заболеваний предстательной железы. Тем, кто не имеет жалоб, нужно предлагать регулярные (1 раз в 2 – 3 года) ректальные осмотры. Если проводится ректальный осмотр по другим показаниям, обязательно следует включать в него и исследование предстательной железы.

Если при пальцевом обследовании прямой кишки обнаруживаются уплотнения и узлы в предстательной железе, необходимо провести трансректальное ультразвуковое исследование и определение ПСА. Если значение ПСА больше 10 нг/мл, пациента нужно направить на консультацию к урологу для биопсии. Если уровни ПСА пограничны (от 4 до 10 нг/мл), а результаты трансректального исследования отрицательные, обследование в полном объеме повторяют каждые 6 мес. Отсутствие роста уровней ПСА является показанием к уменьшению частоты обследований до 1 раза в год.

Чтобы пациенты выполняли рекомендации по регулярным обследованиям, надо их информировать о важности регулярных осмотров и возможных заболеваниях предстательной железы.

Таким образом, основными задачами семейного врача по первичной и вторичной профилактике онкологических заболеваний являются:

1) онкологическая настороженность и ранняя активная диагностика;

2) разработка индивидуальных подходов в профилактике;

3) регулярность диспансерных мероприятий.

Литература

Здоровое питание: план действий по разработке региональных программ в России: руководство / под ред. ГНИЦ ПМ России в сотр. с Евробюро ВОЗ. – М., 2000. – 55 с.

Крысюк О. Б., Пономаренко Г. Н., Обрезан А. Г. Персонализированная лазеротерапия в кардиологии – СПб.: ИИЦ Балтика, 2006. – 176 с.

Обрезан А. Г., Ковлен Д. В., Крысюк О. Б. Ишемическая болезнь сердца: современный взгляд на проблему века. – СПб.: Невский проспект, 2005. – 167 с.

Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / под ред. И. Н. Денисова. – М., 2001. – 720 с.

Руководство по профилактике в практическом здравоохранении / под ред. И. С. Глазунова [и др.]. – М., 2000. – 216 с.