Алекс – исключительный интроверт. Единственный ребенок в семье, он потерял родителей и после окончания колледжа жил одиноко. Его работу большинство людей сочли бы скучной. Алекс был ни застенчивым, ни излишне самоуверенным: он легко отвечал на вопросы, имел приятную улыбку. Тем не менее, судя по всему, контактов с людьми избегал.

Только своему психотерапевту он рассказал, какое одиночество и депрессию переживает. Алекс завидовал людям, у которых были близкие. Себя считал гомосексуалистом, хотя имел крайне мало сексуального опыта. Единственной отдушиной было посещение гей-баров, где он всегда находил человека, становившегося его виртуальным любовником. Эти романы длились в воображении Алекса месяцами. Каждый взгляд и жест «партнера» он воспринимал как тайный знак, свидетельство любви и в такие моменты испытывал эйфорию. Алекс часто пропускал визиты к психотерапевту, а когда появлялся, не мог сосредоточиться на обсуждаемых темах. Однако в конце концов воображаемый любовник неизбежно делал какой-то жест, который Алекс воспринимал как измену. Пузырь лопался – он погружался в бездну депрессии и чувствовал себя в точности так, как если бы его жестоко и безрассудно отверг настоящий возлюбленный.

Наконец, психотерапевту удалось уговорить Алекса принимать антидепрессант. Это произвело волшебный эффект: уже через несколько недель молодой человек впервые начал реалистично рассказывать о своей жизни и понял, что этими воображаемыми романами только обманывает себя. Кроме того, он увидел, что карьера идет в никуда. Они с врачом возбужденно планировали встречи с реальными людьми, рассматривали возможность продолжения учебы или попытки найти более ответственную работу. Алекс выглядел другим человеком, и это очень воодушевляло доктора.

Но потом пациент на несколько месяцев бросил лечение, а когда обратился к специалисту снова, оказалось, что его отверг очередной любовник. Сердце врача оборвалось: это была очередная воображаемая связь. Психотерапевт спросила Алекса, принимает ли он лекарство. «Ах, это… – замялся Алекс. – Оно мне не подходит. С ним я чувствовал себя не в своей тарелке. Вот сейчас я – это я».

Мы беседовали с врачом об Алексе и пришли к выводу, что в психотерапии есть много объяснений, почему он взялся за старое, но в итоге все вращается вокруг страха: Алекс просто боялся чувств, которые не мог контролировать. Если роман жил только в его воображении, то писал сценарий он сам и все происходящее, включая разрыв в конце, было порождением его собственной психики. Но если он подходил к живому человеку, то больше ни за что не отвечал и подвергал себя опасности пережить настоящие чувства. Что если кто-то и в самом деле его полюбит? Быть любимым непросто. Поэтому Алекс строит свою жизнь, избегая пиков эмоций.

Чтобы освоить навыки, которые помогут преодолеть и предотвратить депрессию, придется начать с эмоций. Депрессивные люди боятся чувств, поэтому другие пагубные привычки, которые мы подробно разберем в следующих главах – то, как мы думаем, действуем, общаемся и видим себя, – в сущности, были выработаны нами, чтобы не чувствовать определенных вещей. Понимание, что эмоций не надо бояться, освобождает нас и позволяет изменить другие привычки.

Большинство людей, с депрессией или без нее, немного побаиваются чувств. Одно из центральных положений психодинамической терапии в том, что тревожность – страх быть разорванным в клочья, поглощенным нашими эмоциями – фундаментальная проблема во множестве ситуаций. А ведь одна из основополагающих истин состоит в том, что на самом-то деле бояться нечего. Масса страданий вызвана именно нашими страхами и привычками, которые мы вырабатываем, чтобы контролировать и избегать эмоции. Если перестать убегать, обернуться и посмотреть демонам в глаза, они, как правило, оказываются совершенно безобидными.

У людей в состоянии депрессии обнаруживается особенный талант подавлять чувства. Они могут показывать себе и миру, что не испытывают нормальных человеческих эмоций, им очень хорошо удается строить защитные барьеры из подавления, изоляции и интеллектуализации, а самоотрицание и самопожертвование они доводят до такой степени, что, кажется, «я» совсем исчезает.

Одна из величайших и наименее оцененных заслуг Фрейда заключается в разработке понятия неосознанной вины. Даже лучшие, самые любящие родители иногда сердят или расстраивают ребенка. У него могут возникать фантазии о побеге или подозрение, что он не принадлежит этим людям, что за ним когда-нибудь придут его «настоящие» родители. В гневе ребенок может мечтать убить своих родителей, но, поскольку он их любит и зависит от них, пытается подавить в себе такие мысли. Борясь с чувствами, ребенок загоняет их в подсознание, однако вину продолжает ощущать.

Процесс подавления наших эмоций при сохранении чувства вины или стыда за них – один из самых зловещих аспектов человеческой психики: мы не позволяем себе представить такое желание, не даем ему права возникнуть в нашем воображении, насладиться мыслью о соблазнении или мести, но все равно чувствуем себя виноватыми.

Однажды у меня был пациент, который уже подал на развод, когда у жены вдруг обнаружили смертельное заболевание. Брак был кошмарным, жена – ведьмой с садистскими наклонностями, а болезнь только усилила в ней эти черты, но мой пациент не мог бросить ее в такой ситуации. Он никогда не желал ей смерти, хотя я объяснил ему, что в его обстоятельствах это было бы нормально. При этом он все равно чувствовал себя ужасно виноватым. Этой вины не смогли изгладить ни нежный уход, ни самопожертвование во время ее болезни. Другой пациент (Шэрон, глава 16) – молодая женщина, пережившая сексуальное насилие со стороны брата, – не позволяла себе испытывать нормальное половое влечение. Ей приходилось превращать всех мужчин в своей жизни в сексуальных агрессоров, а затем чувствовать себя виноватой, грязной и пристыженной, потому что она снова дала себя совратить. Это один из ведущих принципов повседневности, о котором мы постоянно забываем: человек винит себя за свои чувства и желания, не осознавая этих желаний и чувств.

Во многом по этой причине больные депрессией обычно преисполнены чувства вины и занимаются самобичеванием. Вместо нормальных колебаний радости, грусти, разочарования, наслаждения, желаний и гнева, которые у большинства повторяются в день по многу раз, они живут в своего рода серой нейтральности, превращающейся в подспудные тектонические сдвиги настроения. Но даже несмотря на неосознанность этих эмоций, они продолжают чувствовать себя виноватыми в них. Когда тихая, депрессивная жена неосознанно сердится на мужа-тирана, она будет чувствовать себя виноватой за свою ярость, даже не испытывая ее, и этим будет лишь подпитывать свою депрессию.

Мы открыли один из величайших секретов заболевания: депрессивный человек преисполнен чувства вины за свои ощущения, желания и порывы, хотя их не осознает. Поэтому, раз вы в любом случае будете чувствовать себя виноватым, лучше знать, в чем именно: тогда с этим можно что-то сделать. Первый шаг в преодолении вины – осознать свои чувства.

 

Научитесь чувствовать

 

Как начать возвращать себе способность испытывать эмоции? Прежде всего необходимо понять, что это врожденные инстинктивные реакции, живущие в нас с младенчества. Когда ребенку тепло, уютно и безопасно, он чувствует то, что мы назвали бы удовлетворением и счастьем. Если младенец получает что-то приятное, например новую игрушку, он преисполнен радости или наслаждения. Когда его что-то пугает, он ощущает страх. Если малыша надолго оставить одного, он загрустит. Способность переживать эмоции накрепко встроена в нервную систему. Если кто-то наступит вам на ногу, вам будет больно. Если кто-то наступил вам на «психическую мозоль», например грубостью или обманом, вы можете испытать гнев, зависть, злость. И если эти эмоции не появляются, значит, вы тратите психическую энергию на то, чтобы их скрыть. Лучше эту энергию расходовать на более полезные цели.

Эмоции, похожие на наши, есть и у высших млекопитающих – собак, кошек, лошадей, обезьян, и поэтому мы чувствуем к ним такую привязанность. Дарвин обращал внимание на то, что способность младенцев выражать эмоции еще до того, как они начнут говорить, имеет важное значение для выживания вида. Когда ребенок выглядит испуганным, мы чувствуем инстинктивное желание его утешить. Если он кричит от голода, мы его накормим, а если смеется от радости – поиграем с ним, давая тем самым возможность учиться путем социализации. Функция эмоций – привлекать внимание к породившей их ситуации. Если бы младенец не мог выражать своих чувств, он бы умер, потому что мы бы не знали, как о нем заботиться.

Эмоции дают нам крайне важную информацию о жизни. Это сигналы, сообщающие о наших ценностях: что кажется правильным и неправильным, хорошим и плохим. Когда перед нами моральный выбор, надо особенно прислушиваться к своим ощущениям, потому что, если слишком много раздумывать, включаются защитные механизмы: мы можем выбрать более легкое решение, а не более правильное. Первые, инстинктивные чувства обычно честнее и объективнее, поэтому надо следить за первой реакцией на новых людей и ситуации. Негативные впечатления довольно часто представляют собой сигналы из миндалевидных тел – чувствующих опасность центров головного мозга – и говорят, чего нам опасаться. К ним надо отнестись внимательно и осознанно. Иногда это предупреждение, что конкретный человек чего-то от вас хочет, но не признается прямо, и, забыв о первом впечатлении, вы можете стать жертвой манипулирования. Положительные первые впечатления тоже имеют значение. Простая мысль о том, что с человеком можно неплохо провести время, способна оказаться самоисполняющимся пророчеством и принести в вашу жизнь радость, а это очень хорошо.

Эмоции сами по себе абсолютно свободны от оценочных суждений. Это рефлексы, как слюноотделение или отдергивание руки от горячего утюга. Однако то, как мы их выражаем, имеет важнейшее социальное и личностное значение. Мы в определенной степени способны контролировать выражение эмоций, но если вдруг начинаем пытаться их обуздать, появляются проблемы. Когда рассерженный мужчина бьет жену, это и разрушает психику, и порицается обществом. А если он расскажет, что его вывело из себя, попытается прояснить ситуацию, выпустит пар с помощью физических упражнений или погрузится с головой в работу, выход эмоций станет социально допустим и психологически продуктивен. Еще раз: мы можем влиять на выражение эмоций, однако решили, что некоторые из них нельзя даже испытывать, а это практически невозможная задача.

Чтобы научиться подавлять в себе эмоции, больным депрессией требуется много практики, однако в итоге у них получается. Женщинам особенно хорошо удается гасить гнев, мужчинам – грусть. И те и другие в значительной мере перестают испытывать радость и счастье: видимо, когда человек теряет способность переживать неприятные чувства, с ними уходят и позитивные. Мы начинаем жить как под наркозом.

 

Функции защитных реакций

Человек перестает чувствовать, потому что злоупотребляет психологическими защитными механизмами, в том числе отрицанием, изоляцией и репрессией, чтобы оставить эмоции в области бессознательного. Защитные реакции помогают избавить разум от понимания, что где-то в глубине продолжается внутренний конфликт. Мы постоянно пытаемся найти баланс между истинными и «правильными» желаниями и тем, что можно достичь в реальности. Если действительность – например, смерть любимого человека – нас подавляет, мы можем уйти в отрицание и периодически забывать, что произошло. Если в конфликт вступают наши желания, например половое влечение к человеку, который для нас запретен, мы можем скорректировать влечение и возжелать кого-то другого, превратить желание в ненависть, интеллектуализировать его или использовать целый ряд других возможностей. Защитные механизмы – это искусство, творческий синтез. Разум бессознательно создает то, чего не было раньше.

Сами по себе защитные реакции необходимы человеку. Часто это адаптивные стратегии, позволяющие справиться со сложными ситуациями или людьми. К сожалению, люди с депрессией слишком часто ими пользуются, избегая чувств, и появляется риск вообще потерять способность к ощущениям.

Все защитные реакции в какой-то мере искажают реальность, но некоторые из них действуют сильнее других. Так называемые незрелые реакции, например отрицание и проекция, могут поставить реальность с ног на голову. При отрицании я искренне не понимаю, чем мой алкоголизм вредит другим, хотя объективному наблюдателю это ясно как день. Именно поэтому люди так сердятся на алкоголиков: очень сложно поверить, что они не видят истинного положения дел; однако алкоголик живет в другой реальности, в которой господствует бутылка. При проекции человек приписывает свои чувства другим. Муж возвращается с работы в плохом настроении, проецирует свое недовольство, интерпретируя нейтральные замечания жены или ребенка как враждебные и провокационные, и вскоре получает желанную ссору. Другие – зрелые – защитные механизмы могут лишь слегка искажать действительность. Например, юмор смещает акценты: то, что казалось важным и огорчительным, выглядит банальным и нелепым. Зрелые защитные реакции позволяют видеть происходящее точнее, чем незрелые, но, к сожалению, в состоянии депрессии человек злоупотребляет именно последними.

Со временем защитные реакции искажают характер. Человек не просто старается не чувствовать боль. Он становится невыразительным и черствым, стремится вообще избегать эмоциональных ситуаций, превращается в холодную, отрешенную личность. Или забывает, как важно быть честным с собой и другими, становится излишне рациональным, говорит только то, что удобно, и люди перестают ему доверять.

Поскольку депрессия «запрещает» чувства, вместо них появляются перемены настроения. Вы чувствуете себя вполне неплохо, и вдруг без предупреждения начинается депрессия – грусть, разочарование, упадок сил. Одна из любимых фраз депрессивных людей – «ни с того ни с сего». «Не знаю, что на меня нашло: ни с того ни с сего опять стало плохо». Мы так сильно подавляем эмоции, что достаточно лишь капли – и они прорываются волной грусти, раскаяния или вины.

Основной принцип, который надо выучить больному депрессией, заключается в том, что перепады настроения не приходят как гром среди ясного неба: они всегда вызваны подавленными неиспытанными чувствами. Обычно что-то происходит между людьми, хотя иногда это реакция на воспоминания, на нечто услышанное или прочитанное. Вас что-то рассердило, ранило, расстроило или испугало, а может, и обрадовало, но событие не было зафиксировано сознанием. Чувства кажутся оторванными от реальности. Мы не понимаем, что с нами происходит, поэтому чувствуем свою неадекватность, потерю контроля, отчаяние – и снова впадаем в депрессию.

Таким образом, больной депрессией должен отслеживать свое настроение, чтобы выявить лежащие в его основе чувства. Поверьте, у перемены настроения всегда есть провоцирующий фактор, а проанализировать связи между ними поможет журнал настроения. Это своеобразный дневник, где просто надо описывать перемены своего настроения, сопутствующие им внешние и внутренние события и находить между ними взаимосвязи. Благодаря этому вы станете наблюдательнее и объективнее.

Просматривайте журнал настроения ежедневно, в идеале – в одно и то же время, когда для этого есть пара минут. Подумайте, какие схемы вырисовываются. Через несколько недель практики вы должны начать видеть связь между изменениями своего настроения, внешними событиями и внутренними процессами. Как только начнете понимать, что перемены настроения вызваны чем-то происходящим с вами, вы перестанете считать, что они случаются «ни с того ни с сего».

Это важный и мощный инструмент, и, если пользоваться им правильно и регулярно, защитную систему можно обойти. Поначалу это может вызывать неудобства: вы начнете больше волноваться; вероятно, станете несколько раздражительнее. Но при этом научитесь лучше понимать, что конкретно выводит вас из себя. А ведь именно это осознание защитные механизмы пытаются подавить в вас. Не забывайте, что они делают это за счет вашего настоящего «я», вгоняя вас в депрессию. Эти реакции могут проявиться, когда вы начнете плотно заниматься журналом настроения. Вы можете забывать о журнале настроений (подавление конфликта между желанием пойти на поправку и страхом перемен), он будет вас раздражать, так как подсказывает то, о чем вы не хотите слышать (гнев на себя окажется спроецированным на внешний объект), может выглядеть скучным, пустой тратой времени (изоляция аффекта и интеллектуализация чувств). Тем не менее очень постарайтесь не бросать это дело. Позанимавшись неделю, вы обязательно узнаете что-то ценное, а через месяц многому научитесь и автоматически будете наблюдательнее и восприимчивее.

Журнал настроения

Инструкции: если вы почувствовали смену настроения, запишите ее (например, нейтральное → грустное), внешние события (что вы делали, где, с кем) и внутренние переживания (о чем вы думали, мечтали или вспоминали).

Пациенты часто думают, что депрессия (гнев, испуг) ничем не вызваны, и поэтому им кажется, что они сходят с ума или потеряли контроль над ситуацией. Но если постараться во всем разобраться, заглянуть под свои защитные реакции, обычно обнаруживается, что для ощущений есть все причины. Осознание этого – первый шаг к тому, чтобы что-то предпринять.

Менять себя таким образом – тяжкий труд. Но если вы в состоянии посмеяться над собой, будет легче. Я из тех людей, которые покупают книги по самоорганизации и потом их теряют. Когда я работал в клинике, терял одну и ту же книгу о бухгалтерском учете для менеджеров некоммерческих организаций (не мой конек) так часто, что в конце концов приобрел три экземпляра. Внутри нас живет чертик, который противится изменениям, особенно если кто-то считает их полезными. Сейчас моя стратегия – ценить его штучки и пытаться перехитрить маленького злодея. Поэтому, если вы вдруг поймете, что куда-то задевали эту книгу или что жизнь постоянно мешает вам вести журнал настроения, просто считайте, что это работа чертика. С пониманием посмейтесь над его проделками, а потом подумайте, как его обхитрить.

 

Гнев

Гнев – особая проблема для большинства больных депрессией. Нам знакомо чувство отстраненности от мира: мы как будто прилипли к окну и смотрим на настоящую жизнь за стеклом, и это вызывает где-то внутри горечь, боль и обиду. В то же время можем считать, что сами виноваты: в конце концов, мы, кажется, прыгнули бы в самое сердце жизни, если бы захотели. Поэтому в нашей жизни так много сознательного и бессознательного гнева, и даже понимая его, мы иногда решаем отказывать себе в праве на это чувство. Злость и самобичевание могут подпитываться, образуя порочный круг, поэтому человек практически никогда не может быть уверенным, что в конкретной ситуации ему позволено испытать всю глубину гнева. Мы вечно передумываем и зачастую, как Гамлет, лишь выводим из себя окружающих. Некоторые защитные реакции, которые мы используем, чтобы не осознавать гнев – например, пассивная агрессия, – просто нервируют других, а мы с чувством самодовольного превосходства смотрим на них сверху вниз и удивляемся их неумению «держать себя в руках». В других обстоятельствах чувство вины склоняет нас к самопожертвованию: мы сносим плохое обращение, как будто это наша обязанность. Однако в конце концов все заходит слишком далеко, и мы взрываемся гневной тирадой, разряжающей накопившиеся эмоции. Если это случается часто, нас будут считать сложным человеком и начнут избегать. Если редко, мы заработаем репутацию ненормального, нестабильного типа, который не по делу выходит из себя.

Важно помнить, что гнев, как и все остальные эмоции, сам по себе ни хорош, ни плох: это просто врожденная реакция, когда кто-то наступает нам на «психологическую мозоль». Гнев можно использовать и во благо: он питает жажду справедливости, заставляя видеть и исправлять зло. Пугает то, что гнев способен нас опередить, но мне кажется, это во многом миф. Очень немногие из нас полностью теряют над собой контроль. Например, «домашние боксеры» часто говорят что-то вроде: «Ничего не мог с собой поделать: она вывела меня из себя, и я не понимал, что творю. Я не хотел ее ранить, просто потерял голову». Однако, как правило, они не перестают владеть собой. Они ведь не забивают жену до смерти, не душат, не стреляют в нее и не берутся за нож, а просто бьют – до тех пор, пока не почувствуют, что победили. Здесь есть определенная доля расчета, решение остановиться у невидимой черты. Гнев обычно не лишает нас контроля над собой полностью, но его проявление может быть таким бурным и приятным, что мы позволяем себе продолжать драку, пока не унизим противника. Рассказывать, что потеряли голову от злости, – отговорка. Мы владеем собой, но все равно делаем что-то постыдное.

Многие родители, находящиеся в депрессии, испытывают чувство глубокого стыда за гнев на своего ребенка, и значительное число случаев насилия над детьми – на самом деле результат такого состояния. Дети чувствуют, когда у папы или мамы депрессия, и это их пугает, потому что они не знают, сможет ли родитель о них позаботиться. Когда ребенок напуган, он, естественно, начинает проверять свою безопасность, становится более требовательным, «трудным». Мама начинает ощущать еще большую депрессию из-за того, что дети ее не слушаются, но полагает, что сердиться на них нельзя. Папа колеблется между уходом в себя и яростью, а это гремучая смесь. Та же динамика проявляется в насилии по отношению к пожилым. Опекуны в таком положении нуждаются в реальной помощи. Большую роль может сыграть сочетание психотерапии и лекарств от депрессии с конкретной практической поддержкой на дому и помощью в освоении эффективных навыков родительского воспитания и ухода за престарелыми.

От гнева не уйти, но его можно обуздать, сжиться с ним, сделать безопасным, даже использовать во благо. Приведенные в главе 10 упражнения на позитивные отношения помогут выражать гнев конструктивно, не задевая важных для вас людей. А если выработать навыки ассертивности, мы перестанем чувствовать себя обиженными и одинокими, и будет меньше поводов сердиться.

Генерал Уильям Текумсе Шерман [19] , «карающая десница Севера», предавший огню Атланту и большую часть американского Юга, – хрестоматийный пример человека с характерологической депрессией. В начале Гражданской войны она развилась в полноценный эпизод глубокой депрессии. У него произошел срыв, из-за которого генерал покрыл позором и себя, и армию Федерации. Однако произошедшие через несколько месяцев события навсегда его вылечили.

Шерман, как очень многие больные депрессией, рано пережил утрату и в молодости чувствовал себя аутсайдером, который должен что-то доказывать. Когда будущему полководцу было девять, его отец умер, оставив вдову без средств к существованию. Семья была разрушена, детей отправили жить к друзьям и родственникам. Шермана взял на попечение могущественный политик Томас Эвинг. Он обходился с ним порядочно, но Уильям всегда чувствовал себя в долгу. В Вест-Пойнте, куда его отправили учиться, он нашел свое призвание, вошел в тройку лучших выпускников и продолжил успешную военную карьеру. Однако в жены выбрал дочь Эвинга Эллен, чем еще больше обрек себя на мучительные попытки выделиться. Их письма друг к другу обнажают неутолимую потребность Шермана в уважении, недостаток которого он постоянно ощущал.

К началу Гражданской войны Шерман уже был в депрессии из-за деловых проблем. Благодаря репутации, заработанной умениями и личной порядочностью, он занимал высокий командный пост в штате Теннесси, хотя ясно давал понять, что хотел бы служить под чьим-нибудь началом и играть меньшую роль. За несколько месяцев службы он потерял сон, не ел, без малейшего разумного повода требовал подкрепления – ему везде виделись шпионы и вражеские армии. Об этом пронюхали газетчики, и генерала окрестили трусом.

Когда Шерман вернулся домой, его поддержала жена, причем не только эмоционально. Использовав семейные связи, она дошла до президента Линкольна, который знал Шермана лично и, видимо, понимал и разделял его страдания. Она передала супругу слова главы государства: «Ты должен знать – он испытывает к тебе самые высокие и добрые чувства, и твои способности вскоре получат достойную оценку» {79} .

Постепенно Шерман вернулся к активной службе, и у него сложились близкие отношения с Улиссом Грантом, придавшие ему сил; их дружба продолжалась до самой смерти. «Когда я сходил с ума, он был рядом, – говорил Шерман позднее, – а я стоял рядом с ним, когда он был пьян. C тех пор мы неразлучны» {80} . Немногословный Грант и легковозбудимый Шерман были странной парой, но каждый получал что-то от этих отношений. Битва при Шайло навсегда изменила жизнь и характер Шермана. На первом этапе сражения генерал был застигнут врасплох огнем неприятеля. Его адъютант был убит на коне, а самого Шермана ранили, причем дважды за один день; под ним пали три лошади. Застигнутый мятежниками врасплох, он пробыл на передовой до конца двухдневной битвы, ведя в бой свои отряды и проявляя большое личное мужество. Неизвестно, оказался ли он эмоционально готовым к кризису или неожиданность была столь велика, что у него не осталось времени на волнения, но он доказал кое-что и себе, и своим войскам.

С того момента он никогда не оглядывался. Если в прошлом генерал превращал в ад свою жизнь, остаток дней он делал это с судьбами врагов. Фрейд считал депрессию гневом, обращенным против самого себя. Шерман развил способность обращать гнев на недругов. С той же страстью и дисциплиной он трудился и после войны, заслужив всеобщее уважение и восхищение. На похоронах Шермана в феврале 1891 года в Нью-Йорке гроб нес его самый заслуженный противник – Джозеф Джонстон. «Если бы на его месте был я, а он стоял здесь на моем, он не надел бы головного убора» {81} , – с этими словами Джонстон снял шляпу и так участвовал в прощальной церемонии. По злой иронии, именно тогда он и подхватил смертельную пневмонию.

 

Радость и гордость

Ангедония – научный термин, означающий неспособность испытывать положительные эмоции, удовольствие и счастье. В бездне глубокой депрессии нас не трогает ничто, даже самые приятные занятия и знакомые радости. Мы эмоционально застываем. По-видимому, в головном мозге происходят физиологические изменения, не позволяющие хорошо себя чувствовать.

Однако при депрессии намного чаще возникает более легкое состояние, даже не имеющее клинического названия. Это постепенно охватывающий больного уход в изоляцию и безразличие. За схожесть со смертным грехом уныния и лености Робертсон Дэвис назвал его ацедией. Это не простая лень, а постепенное закрытие мира. Депрессия заставляет терять интерес ко все большему количеству занятий; они перестают приносить удовольствие, и круг деятельности сужается. Мы не пользуемся возможностями, избегаем стимулов, стараемся не рисковать и отрезаем себя от всего, что могло бы нас встряхнуть, включая любимых. Ацедия, как гниль, разъедает семьи, способствует романам на стороне. Она становится причиной безэмоциональных отношений на работе, превращает людей в мелочных, пассивно агрессивных бюрократов. Это трещина между больным и его детьми. Мало того: страдающий начинает задумываться, стоит ли вообще жить.

По идее, достигнув чего-то, человек должен испытывать гордость. Но, как и радость, это совсем не то чувство, которое часто посещает человека с депрессией. Отчасти виной тому врожденный перфекционизм. Мы редко считаем, что сделанное соответствует нашим стандартам, а депрессивные люди, как мы увидим в главе 8, оценивают достигнутое строже, чем люди без депрессии, склонные порой переоценивать свои результаты. Из-за этого больные депрессией скорее пессимисты, чем оптимисты; они печальнее – правда, иногда мудрее. Бывает, что человек вопреки депрессии достигает чего-то объективно стоящего. Но позволяет ли он себе насладиться удовлетворением? Обычно нет, или недолго. Мы подавляем в себе и гордость, и радость.

Одна из причин, по которой мы не разрешаем себе испытывать эти приятные чувства, – желание все контролировать. Любые сильные чувства дестабилизируют: мы начинаем беспокоиться, что хорошие ощущения наполнят нас, как воздушный шарик, пока мы не лопнем или не исчезнем в стратосфере. Другая причина – страх возмездия. Нас приучают ожидать, что за хорошим обязательно следует плохое, поэтому мы уверены: лучше не давать волю приятным чувствам. Лучше быть бесстрастным и безразличным, чем пережить сокрушительное разочарование, которое, как нам кажется, может за ними последовать. Самое главное, наверное, то, что у депрессивного человека и радость, и гордость вызывают болезненные воспоминания о былых обманутых надеждах. В памяти встают вечно недовольный отец и мать, которая совершенно нами не интересовалась. В моменты празднования в нас, как призрак на пиру, просыпается обездоленный ребенок, который так и не смирился с неполноценными отношениями. Неудивительно, что бесчувственность так привлекательна.

Депрессивные люди полагают, что другие большую часть времени счастливы и, если они себя так не чувствуют, значит, с ними что-то не так. Тем не менее есть серьезные основания полагать, что нормальное состояние человека – умеренная тревога. Если попросить человека ни о чем не думать или ограничить внешние стимулы, скорее всего, он забеспокоится.

Важный аспект депрессии – радость перестает быть нормой, и поэтому ее надо культивировать. Это правда, что другие радуются более спонтанно, когда с ними происходит что-то хорошее, но такие моменты мимолетны по своей природе. Надо тренироваться быть в хорошем самочувствии. Когда мы ощущаем счастье, стоит показать это всем. Когда чем-то гордимся – обязательно поддержать в себе это ощущение. Естественное беспокойство со временем опять вырастет без каких-либо усилий с нашей стороны. Придется посмотреть в глаза болезненным чувствам и старым разочарованиям, пробуждающимся при появлении чего-то хорошего, но каждый раз мы будем продвигаться чуть дальше, становиться сильнее, а старые раны будут терять над нами власть и уменьшаться по сравнению с новым, целительным опытом.

Меня беспокоит, что симптоматическое снятие депрессии лекарствами или короткими сеансами психотерапии возвращает пациента лишь на предыдущий эмоциональный уровень, который тоже был депрессивным. Как мы увидим, по некоторым данным антидепрессанты делают нас менее восприимчивыми к любым ощущениям, усиливая ацедию – отсутствие чувств, делающее жизнь пустой. Совладать с гневом, виной и стыдом недостаточно для выздоровления: надо научиться чувствовать себя хорошо. Мы можем пытаться не рисковать, избегать любых эмоций или контролировать их, но на самом деле это невозможно. Это не работает. Страдаем мы сами, портятся наши отношения, становясь хрупкими, горькими, уязвимыми. Депрессия и правда может прекратиться, но только потому, что душа опустела. Обучение чувствованию может некоторое время раздражать, но в результате придает жизни богатство и смысл.

 

Учитесь выражать чувства

 

Между переживанием чувств и их выражением существует принципиальная разница. Стремление больного депрессией не испытывать ощущений обычно бессознательно: мы не осознаем отрицания и подавления. Часто мы выражаем свои эмоции так же бессознательно. Здесь необходимо быть внимательным. Выражать все возникающие эмоции вредно для здоровья, невежливо, опасно и глупо, поэтому надо испытать их, а затем принять решение, стоит ли проявлять. Если мы предпочтем оставить эмоции при себе, это не обязательно сделает нас больными депрессией, но если пытаемся их не испытывать – сделает.

Выражение чувств играет в социуме важную роль. Оно лучше любых слов говорит другим о наших мыслях и рождает ответные чувства. Если человек плачет и стенает от горя, он вызывает сострадание. Когда мы сердимся, голос повышается, ноздри раздуваются, легкие наполняются воздухом, и мы кажемся больше (во многом как собаки и кошки, которые вдобавок поднимают шерсть) и можем напугать человека, выведшего нас из себя. Когда мы зеваем, зевают и окружающие. Смех заразителен. Выражая эмоции, мы чувствуем связь с людьми, становимся частью общества, группы.

Выражение чувств помогает сильнее их ощущать. Спросите любого, кто играл в театре: когда показываешь грусть на сцене, сам ее испытываешь. Когда роль радостная, артисту весело. У опытного актера искусственные перемены настроения непродолжительны, но в повседневной жизни «смена масок» часто помогает переживать эмоции, выраженные в действии. На этом принципе основаны ролевые игры и реконструкция в групповой и семейной терапии. Если заставить пациента высказать то, что он так долго сдерживал, открываются шлюзы на реке эмоций. Учитывая, какое облегчение это приносит, удивительно, почему многие избегают выражения эмоций не по рациональному выбору, а по привычке или из страха.

Если у вас есть супруг или любимый человек, которому можно доверять, вы на один шаг ближе к эмоциональному самовыражению. С партнером легко договориться и по очереди выполнять следующее упражнение.

 

Упражнение 1: учитесь самовыражению

Сядьте поудобнее в спокойном месте, где вам полчаса не будут мешать.

Свободно и не стесняясь в выражениях, выскажите, что у вас на сердце. Не волнуйтесь, если получится бессвязно: просто дайте себе выговориться – о событиях дня, занимающей мысли проблеме, воспоминаниях, фантазиях и т. д. Рассказывая, отслеживайте, что чувствует ваше тело. Вам грустно? Вы удручены? Сердитесь? Счастливы? Попытайтесь облечь эти чувства в слова. А может быть, вы чувствуете себя скованным? Озабоченным? Настороженным? Постарайтесь определить, откуда берутся эти ощущения, и оставьте их в прошлом.

Ваш партнер должен сочувственно и очень внимательно слушать. Он может только делать замечания, которые еще больше вытягивают из вас эмоции. Помощнику нельзя вмешиваться со своими мыслями, просить что-то прояснить, критиковать или менять тему. Вместо этого он должен говорить что-то вроде: «Это, наверное, привело тебя в бешенство» или «По-моему, тебе приятно, но я не очень понимаю почему». Другими словами, комментарии партнера могут быть направлены только на эмоции в вашем рассказе.

Немного попрактиковавшись, вы увидите, что испытываете больше чувств, чем вам казалось. Это именно то, чего надо достичь. Люди с депрессией склонны чрезмерно контролировать выражение эмоций. Возможно, если у вас получилось быть более выразительным с партнером, получится и в других ситуациях. Подумайте об этом.

Я знал женщину, которая при приближении депрессии теряла способность видеть цвета: мир для нее окрашивался в коричнево-серые тона. Эмоции – краски жизни. Без них она становится затхлой, пресной, унылой и серой. Почерпнуть силы в способности переживать и выражать эмоции – первый шаг к выздоровлению. Эмоциональное «я» – часть нашей личности – при депрессии во многом утрачивается, и, хотя восстановление контакта с собой может потребовать времени и усилий, оно того стоит. В нас сидит злосчастное убеждение, что надо владеть эмоциями, что они – часть животного начала, их надо сдерживать любой ценой. Вместо этого надо стремиться жить в гармонии с нашей животной частью, заставить эту сторону психики быть в любви и уважении с интеллектуальным и духовным «я».

 

Изменение поведения – центральное звено лечения депрессии. Если не встать и не предпринять чего-либо, нельзя научиться навыкам, да и мозг не изменится. Безусловно, нам придется начать думать и чувствовать по-другому, но это может только привести к главному этапу.

Больные депрессией обычно очень тяжело работают, но мало чего добиваются. В их подходе к делу часто заметно какое-то исступление, одержимость, навязчивость. Иногда в том, как человек борется с самим собой, видна очевидная схема, в других случаях уловить ее очень трудно, если она вообще существует. Как бы то ни было, обычно мы не достигаем результатов, оправдывающих такие трудозатраты. Мы как будто боимся остановиться, отступить, оценить обстановку и посмотреть, в верном ли направлении идем. Чтобы выздороветь, эти привычки надо изменить. Для некоторых людей, считающих депрессию чем-то внешним и гордящихся своим трудолюбием и выносливостью, это может стать шоком, и я не хочу подвергать сомнению привычки, важные для их самооценки. Я прошу не перестать работать, а просто убедиться, что это ведет вас туда, куда вы сами хотите. В этой главе вы научитесь оценивать, насколько прокрастинация и другие формы саморазрушающего поведения мешают производительному труду, как развить силу воли и перестать быть заложником вредных привычек, а также как расслабляться и немного повеселиться.

 

Справьтесь с прокрастинацией

Большинству людей в состоянии депрессии трудно быть результативными. Труд – и здесь я имею в виду все, от оплачиваемой работы до воспитания детей, обязанностей по дому и «работ», которые мы даем себе сами, например чтение хорошей книги или уход за садом, – для них задача не из легких. Он иссушает, человек чувствует себя все так же плохо, вместо гордости за себя и прилива сил физически измотан и истощен эмоционально. Другие больные могут тяжело работать и при этом получать маленькую отдачу. Как и очень многие аспекты депрессии, это тоже вопрос из серии «курица или яйцо»: нам сложно работать из-за депрессии, или депрессия отчасти вызвана тем, что мы не можем ничего добиться? И, как во многих подобных ситуациях, мы имеем дело с ложной альтернативой, а правда в том, что плохие рабочие привычки и депрессия укрепляют друг друга.

Люди с депрессией бывают великими прокрастинаторами. Термин прокрастинация означает откладывание на потом дел, которые надо сделать сейчас. Слово «надо» может приходить извне, как у подростка, который нехотя садится за домашнюю работу, или изнутри, как у меня, когда я занимаюсь садом. Когда оно приходит извне, неподчинение, выражающее прокрастинацию, легко заметно. Если изнутри – сложно сразу понять, зачем человек все откладывает, хотя целей может быть много.

Прокрастинаторы глубоко неправильно воспринимают то, как «работает работа». Они считают, что по-настоящему производительные люди всегда находятся в позитивном, энергичном расположении духа и благодаря этому способны броситься на горы бумаг, быстро сделать то, что нужно, и вынырнуть, только когда задача выполнена. Однако на самом деле мотивация следует за действием, а не наоборот. Если заставить себя посмотреть на предстоящую задачу, она обычно оказывается не такой страшной, как кажется, а благодаря достигнутому прогрессу мы начинаем чувствовать себя комфортнее. Сделайте шаг – и мотивация появится. C ложным представлением о мотивации тесно связана уверенность, что все должно даваться легко. Больной депрессией считает, что люди с хорошими рабочими навыками всегда чувствуют себя уверенно и легко достигают намеченных целей, именно потому, что сам он уверенности не испытывает и полагает, что успешным ему не быть. Однако большинство по-настоящему успешных людей отлично знают, что бывают сложные времена, отчаяние и отступления, поэтому их не сбить с толку и они не проклинают себя при малейшей неудаче. Если человек будет ждать, пока не почувствует себя совершенно готовым и по-настоящему мотивированным, он прождет всю жизнь.

Прокрастинация может защищать шаткую самооценку депрессивного человека. Мы всегда можем сказать себе, что сделали бы лучше, если… Пример – курсовая работа, над которой завис злой от недосыпа студент. Он защищает себя от риска показать максимум способностей тем, что у него вечно нет времени сделать все как надо, сохраняет мнение о себе как об особом и уникально одаренном человеке. Прокрастинация здесь – просто результат деформирующей личность проблемы: склонности больных депрессией к перфекционизму. Исследования показали, что чем сильнее стремление к идеалу, тем меньше шансы на выздоровление. Упорно пытаясь довести мельчайшие детали проекта до совершенства, мы обрекаем себя на разочарование и отчаяние.

Есть чудесная грустная сценка, написанная основоположником когнитивной терапии депрессии Аароном Беком. У него был пациент, который, несмотря на глубокую депрессию, сумел поклеить обои на кухне. Вот их диалог:

Психотерапевт: «Почему вы не считаете поклейку обоев на кухне прекрасным достижением?»

Пациент: «Потому что узор не сходится».

Психотерапевт: «Но вы же сделали дело?»

Пациент: «Да».

Психотерапевт: «У себя на кухне?»

Пациент: «Нет, я помогал соседу».

Психотерапевт: «Он сделал большую часть работы?»

Пациент: «Нет, я почти все делал сам. Он раньше никогда этим не занимался».

Психотерапевт: «Что-то еще пошло не так? Может быть, вы пролили банку с клеем? Оставили после себя бардак?»

Пациент: «Нет-нет, все дело в том, что цветы не совпадают».

Психотерапевт: «Насколько расходится узор?»

Пациент (показывает пальцами миллиметра три): «Где-то вот на столько».

Психотерапевт: «На всех полосах?»

Пациент: «Нет… на двух, может, трех».

Психотерапевт: «А сколько их всего?»

Пациент: «Двадцать, может быть, двадцать пять».

Психотерапевт: «Кто-то это заметил?»

Пациент: «Нет. Сосед уверен, что все отлично».

Психотерапевт: «Если отойти и посмотреть на стену, что-то заметно?»

Пациент: «Ну, вообще-то нет» {88} .

Разве можно быть счастливым с такими высокими стандартами во всем?

Дэвид Бернс в своей книге The Feeling Good Handbook предлагает пятиэтапный процесс борьбы с прокрастинацией.

1. Проанализируйте затраты и эффективность. Выберите задачу, которую вы постоянно откладываете. Составьте список преимуществ такого поведения. Теперь составьте список плюсов, которые вы получите, если приступите. Будьте честны с собой: некоторые дела вы откладываете потому, что они не в ваших интересах, хотя этого еще не поняли. Перечислив плюсы и минусы, оцените их по стобалльной шкале. Если преимущества перевешивают недостатки, сделайте похожий список плюсов и минусов, которые вы получите, начав сегодня, и снова оцените их по стобалльной шкале. Если преимущества снова перевесили недостатки, переходите к следующему этапу.

2. Составьте план. Напишите время, когда вы сегодня приступите. Составьте список самых разнообразных препятствий, которые могут помешать вам начать. Для каждой проблемы определите способ решения: теперь у вас не будет отговорок.

3. Облегчите себе работу. Ставьте реалистичные цели. Не ожидайте идеального результата. Не думайте, что будете работать пять часов кряду. Заранее определите, что можно сделать за время, отведенное на проект. Обдумайте, какие шаги предпринять первыми. Если вы хотите покрасить дом, может, в первый день достаточно просто сходить в магазин за краской?

4. Думайте позитивно. Выделите все связанные с задачей негативные мысли и чувства. Например: «Красить скучно», или «Еще год будет выглядеть нормально», или «Подожду, когда буду в настроении». Для каждой такой мысли придумайте альтернативу: положительные и реальные мысли, благодаря которым вы почувствуете себя более продуктивным и мотивированным, например: «Когда я буду красить, могу послушать плеер», или «Когда закончу, мне будет чем гордиться», или «Мне будет хорошо уже потому, что я начал».

5. Отдайте себе должное. Выполнив задание первого дня, посмотрите на ваши успехи. Уделите время, чтобы ощутить удовольствие от достигнутого и от первого шага в борьбе с прокрастинацией. Если вы сделали то, что запланировали, наградите себя: съешьте мороженое, почитайте, примите расслабляющую ванну.

Если все это кажется вам слишком сложным, есть «ирландский способ» преодолеть прокрастинацию. Столкнувшись с высокой стеной, перелезть через которую не получается, ирландец перекидывает через нее шляпу. Теперь выхода не остается, и придется придумать, как перебраться на другую сторону. Если мне надо покрасить комнату, я, наверное, возьму банку с краской, нанесу первый слой и наделаю беспорядок. После этого я буду очень заинтересован как можно быстрее закончить.

Есть еще один простой и полезный способ, который психологи называют структурированием поведенческих актов: это когда одно событие ставится в зависимость от другого. Благодаря таким цепочкам можно выполнить кучу работы. Например, если хочется поиграть в Tomb Raider, я сделаю это наградой за то, что разберусь со старыми журналами. Начинаю пролистывать стопку и обнаруживаю, что на один из них надо обязательно продлить подписку. Теперь, прежде чем засесть за компьютер, требуется выполнить и это. Занимаясь подпиской, вспоминаю, что меня постоянно отвлекает куча неоплаченных счетов. Может быть, я все и не оплачу, но вполне могу выделить 20 минут, чтобы их разобрать и пообещать себе сделать это завтра. Теперь я заслужил право немного побездельничать и уже не чувствую себя таким придавленным горой дел. Если привыкнуть к этой методике, цепочки будут удлиняться и удлиняться, не становясь при этом обременительными.

 

Саморазрушающее поведение

Избитая истина: депрессивные люди вредят сами себе. В конце концов, худший исход депрессии – самоубийство. Видя у человека более мягкие формы болезни, мы говорим: «Он рубит сук, на котором сидит» или «Она сама себе враг».

Мы склонны романтизировать такие склонности в творческих людях, например у Дилана Томаса или Курта Кобейна, но это очень трудная и многогранная тема, и мы лишь смутно ее понимаем.

Что же такое саморазрушение? В это понятие вкладывают два смысла. Первый – поведение, несущее очевидную опасность или ведущее к плохим последствиям. Второй – поведение, которое «выходит боком». Само по себе оно не вредно и не опасно, но дает непреднамеренные негативные результаты. Хотя план может провалиться у каждого, в состоянии депрессии это становится схемой поведения, которую мы можем считать действием саботирующих бессознательных процессов.

Далее есть вероятность срабатывания двух важных защитных реакций: отыгрывания и пассивной агрессии. Помните? Защитные механизмы – способ не пустить в сознание неприемлемые чувства, импульсы и желания. Во многом это часть человеческой сущности, как отпечатки пальцев, и делает жизнь гораздо проще, но иногда одни защитные механизмы более адаптивны, чем другие.

Отыгрывание – прямое выражение желания или импульса без сопутствующих ему чувств и мыслей. Оно практически всегда разрушительно просто потому, что не контролируется рассудочными частями мозга. Отыгрывание – характерная защитная реакция подростков. Детскую преступность часто объясняют эмоциональными вспышками: ребенок выражает ярость, отвечая на родительское насилие; протестует против ненадежности авторитетов вандализмом, употреблением наркотиков, насилием по отношению к другим и так далее, просто не видя последствий своего поведения. В моей сравнительно спокойной юности мы с друзьями обожали поздно ночью кататься на машинах родителей по соседским газонам, попутно вырывая с корнем траву, кусты, маленькие деревца. Я понял, что это было отыгрывание, не только по очевидной агрессии против символов традиционной пригородной жизни, но и по тому, что такие действия нас очень увлекали и забавляли. Мы не чувствовали никакой враждебности, хотя, если подумать, явно ее выражали.

Психотерапевты считают, что отыгрывание не считается антисоциальной агрессией, потому что подсознательно нарушитель хочет, чтобы его поймали. В главе 17 вы познакомитесь с Джейсоном, который дважды случайно уронил матери на ногу косяк марихуаны. Тем самым он просил поставить его в рамки, хотел, чтобы родительская любовь выразилась в мамином требовании прекратить так себя вести. Знаменитости уровня Майкла Джексона и Элвиса Пресли рискуют жизнью, потому слава окружает их прихлебателями, не желающими говорить им «нет». Звездный статус заставляет знакомых уходить в отрицание, и никто не замечает надвигающейся беды.

Понятие пассивная агрессия сложно объяснить, хотя мы все ее испытываем. При этой реакции мы заставляем других чувствовать деструктивную энергию, которую сами не можем выразить прямо. Пример из психотерапии – пациент, грозящий самоубийством, когда врач собирается уйти в отпуск: он не чувствует гнева на врача, но сам вполне может вывести его из себя. В повседневной жизни к пассивно-агрессивному поведению может прибегнуть любой малоавторитетный человек, пытающийся сохранить определенное влияние. Так подросток постоянно отказывается делать работу по дому, испытывая определенное удовлетворение, когда ему удается довести родителя до крика. Офисный работник, требующий делать все строго по инструкции, не признается в желании контролировать окружающих, хотя все, безусловно, чувствуют его власть. Пассивная агрессия – это также классический возбудитель чувства вины. Джордж Вэйлант описывает пример исключительно жертвенного человека, «отдающего самый большой кусок пирога так, что получатель чувствует себя наказанным».

С этой точки зрения прокрастинация представляется формой пассивной агрессии, хитро используемой депрессивным человеком, чтобы почувствовать себя несчастным. В итоге выведенный из себя авторитет – не уходящий в отпуск психотерапевт и не родитель-ментор, а та часть себя, которая твердит человеку: «Тебе надо (помыть посуду, покрасить гостиную, найти работу получше и т. д.)». Вместо того чтобы признать конфликт между частью личности, устанавливающей стандарты, и частью, которая считает, что ей положен самый большой кусок пирога, депрессивный человек начинает заниматься прокрастинацией. Он не моет посуду, а отправляется в магазин за новой губкой. Там его поманит витрина с товарами для консервирования, и он решит, что именно сейчас самое время засолить огурцы. На следующий день у него будет еще больше грязной посуды и куча огурцов. Правда, не малосольных, потому что в середине этой затеи он расстроится и усядется смотреть шоу Опры Уинфри. На некоторое время отвлечется, но низкое мнение о себе и убеждение в неспособности достичь цели только укрепятся. Конечно, от этих мыслей тоже можно отвлечься – надо просто посреди передачи взяться за еще какой-нибудь проект.

Очевидная стратегия исправления разрушительных схем поведения – найти более непосредственные и полезные для здоровья способы выразить гнев, развить в себе самостоятельность и признать потребность в интимности. В клинической практике многие больные депрессией совершенно не осознают, что своим поведением вредят себе, а многие пришедшие к врачу потому, что их поведение приводит к проблемам, не подозревают о наличии у них депрессии. Нахождение взаимосвязи – непростая задача для психотерапевта.

 

Два лица депрессии

 

Саморазрушение во время депрессии может принимать множество форм. Многие пациенты, с которыми я имел дело, слишком сильно себя загоняли, работали неэффективно, испытывали такой страх, что их поведение было во многом неосознанно, похоже на защиту и беспомощно – как у человека, который вдруг разучился плавать. Тем не менее есть и другой тип депрессии: больной буквально не может встать с постели, клянет себя за это, чувствует вину все больше и все сильнее ощущает бесполезность попыток.

 

«Не могу встать с постели»

Многих больных депрессией тянет вниз вялость. Они ощущают полный упадок сил и отсутствие надежды. Некоторые переживают экзистенциальный кризис: зачем беспокоиться? Какой в этом смысл? Роберт из первой главы был как раз таким человеком: его мало что трогало, поэтому он не видел смысла попытаться что-то исправить. У других просто нет сил. Им кажется невозможным и бессмысленным выполнять простейшие вещи: вставать с кровати, чистить зубы, звонить по телефону. Депрессия может вызвать боль во всем теле, сделать любое движение пыткой. Эндрю Соломон в книге The Noonday Demon рассказывает пробирающую до костей историю о месяцах, проведенных в таком состоянии. Дни автора текли медленно, капля за каплей, он был измотан, просто встав с постели и отправившись в ванную. Соломон жил в одиночестве и умер бы от голода, если бы к нему не переехал отец.

Большинство больных апатической депрессией не впадают в такие крайности, но любая деятельность для них – большое препятствие. К их рукам и ногам как будто привязаны пудовые гири, и в конце дня они просто валятся с ног. Сил хватает только на абсолютно необходимые дела, все тело болит. Сон не помогает: утром они просыпаются такими же измученными, и мысль о том, что надо прожить еще один день, доводит до слез. Очень часто сон хаотичен: больные никогда по-настоящему не встают с постели и редко действительно спят. В таком состоянии доминирует мышление: человек бесконечно пережевывает одни и те же мысли, беспокоится, все ли с ним в порядке, сердится на самого себя, винит себя. Конечно, это лишь ухудшает положение.

Иногда эти люди не осознают, что у них депрессия. Они думают, что безысходность и вина, которую они чувствуют, – естественное следствие их беспомощности. Если они обратятся к врачу, могут получить диагноз «синдром хронической усталости», «фибромиалгия», «хроническая болезнь Лайма» или что-то в этом роде, но для этих состояний не существует надежных методов лечения, как нет их и для депрессии. Антидепрессанты, стимуляторы и капсулы с омега-3 жирными кислотами помогают часто, но далеко не всегда. Пациенты в таком состоянии могут вымотать семью и друзей, потерять работу, вылететь из школы. Улучшение состояния возможно, но к нему надо идти маленькими шажками. Поставьте будильник и вставайте. Съешьте легкий завтрак. Почитайте газету. Потом, если хотите, можете вернуться в постель. Продолжайте в таком духе примерно неделю, а на следующей попытайтесь сделать чуть больше. И так далее. Не обойтись без терпения. Полезно не забывать, что это не жалость к себе, а самая настоящая болезнь.

Людям с депрессией такого рода может помочь человек, который будет и сиделкой, и «группой поддержки» одновременно. Он будет рядом, когда все беспросветно, но когда дела пойдут на поправку, начнет надоедать просьбами заняться физической активностью. Потом упражнения будут даваться легче, а практика может сократить эпизод и свести вред к минимуму. При этом помощник должен знать, когда остановиться и просто принести суп. Это очень сложная роль, но не обязательно быть идеальным: многое дадут любовь, добрые намерения и хороший контакт с пациентом.

 

«Работа вхолостую»

Некоторые больные депрессией не испытывают всепобеждающей апатии, а, наоборот, слишком сильно стараются, но ничего не добиваются. С депрессией такого рода я знаком лучше всего. Эти люди не умеют расставлять приоритеты, им все кажется неотложным. Они как адреналиновые наркоманы – всегда все откладывают, а затем бегут, чтобы успеть (та же прокрастинация). Больные берут на себя слишком много, потому что боятся, что, если остановятся или притормозят, их настигнет пустота. Кажется, у них никогда не бывает времени насладиться жизнью, взять отгул или даже нормально поесть, и они за это на себя сердятся. Такие люди приводят любимых в отчаяние, потому что полны добрых намерений и вроде бы очень стараются, но при этом у них никогда нет времени, чтобы по-настоящему выслушать.

Часто при таком типе депрессии человек или опекун, или мученик, или и то и другое сразу. Дома и на работе он может работать тяжелее других, но редко напрямую просит признать свои старания. Такие люди могут загонять себя до крайности и до самой старости готовить, убираться, ходить по магазинам и стирать для излишне зависимого ребенка, который вырос, но продолжает жить дома. Из них получаются хорошие секретари-референты, которые трудятся по 14 часов в сутки без перерыва за низкую зарплату, а все сотрудники принимают это как должное. В таких случаях тяжелая работа сама становится навыком депрессии и требует должного внимания. Человек редко думает о себе, собственных потребностях и чувствах, а когда вынужден взять отгул (обычно потому, что сгорел на работе), обнаруживает, что в его жизни нет ни настоящих интересов, ни человеческих отношений, ни целей. Сверхактивность эффективно отвлекала их от крайне низкой самооценки, обычно уходящей корнями в детство. Такие люди обращаются к психотерапевту, если их кто-то настолько подвел, что они почувствовали себя обманутыми и рассерженными, или у них был период вынужденного бездействия, когда они впервые по-настоящему ощутили депрессию.

 

Сила воли

Люди со сверхактивной депрессией боятся меняться, а с гипоактивной думают, что неспособны на это. В обоих случаях для выздоровления человеку нужно больше самоконтроля – старой доброй силы воли.

Помните студентов, которые три месяца ежедневно тренировались жонглировать, чтобы ученые наблюдали изменение серого вещества в определенных зонах головного мозга? Я сделал обзор исследований, доказывающих, что сила воли – не врожденная черта характера, а набор навыков, которому можно научиться, как жонглированию, игре в теннис или печатанию на машинке. С каждым разом развивать и применять силу воли становится проще, потому что вы переключаете пути в головном мозге, поддерживавшие слабую самодисциплину. Но если хотите закрепить результат, некоторое время надо упражняться ежедневно. Вот советы, которые, как мне кажется, сделают такие упражнения легче (на основе моей книги Happy at Last).

• Боритесь с искушениями и отвлекающими факторами. Если вы алкоголик, держитесь подальше от кабаков. Если переедаете, поменьше ходите в продуктовые магазины, а когда придется идти за покупками, напишите список, забегите и уходите, не задерживаясь. Если слишком долго смотрите телевизор, не сидите в любимом кресле и вообще унесите его (или телевизор) в другую комнату. Если вам надо работать за компьютером, отключите браузер и электронную почту. (Иногда я дохожу до того, что выключаю из сети модем, поэтому для траты времени в интернете мне пришлось бы встать и сходить в другую комнату.)

• Избегайте потакателей. Есть люди, которые помогают вам неправильно себя вести. Они ходят с вами на перекуры, вместе выпивают, придумывают за вас отговорки. Объясните, что вам придется от них отстраниться, пока не справитесь с вредной привычкой. Таким человеком может быть и партнер, если он, например, поощряет в вас лень или перекармливает. Постарайтесь объяснить ситуацию и заручитесь его поддержкой.

• Обычно все хуже, чем вы ожидаете. Не забывайте, что студентам-жонглерам потребовалось три месяца ежедневных тренировок. Например, человек настраивается сесть на диету, рассказывая себе, что в первую неделю сбросит два с лишним килограмма. Этого не происходит, и он сдается. Надо приготовиться к долгому пути.

• Но все не так плохо, как кажется. На диете еще никто не умер с голоду, а большинству она даже не доставляет особого дискомфорта. То же самое относится к борьбе с любой дурной привычкой. Конечно, может быть пара тяжелых дней, но они очень скоро пройдут, и вы начнете испытывать от соблюдения режима и приятные чувства – гордость, самоуважение.

• Не пробуйте, если не готовы. Каждый раз, сдаваясь после половинчатой попытки, вы размываете уверенность в себе и силу воли. Не пытайтесь снова, если не продумали все как следует и не готовы идти до конца.

• Попросите помощи. Пообещайте вслух – уже это само заставит вас быть честным – и попросите близких помочь. Они могут постараться, например, избегать при вас разговоров о еде или вечеринках, быть особенно внимательными, отмечать ваши успехи или сочувствовать, когда вам трудно. Если есть возможность, можете вступить в группу единомышленников: поддержка коллектива сильно укрепляет мотивацию.

• Контролируйте стимулы. Если, например, вам сложно усесться за работу, попробуйте работать только за своим столом и нигде больше. Если замечаете, что отвлеклись, беспокоитесь или не можете решить, что делать дальше, встаньте из-за стола и дайте себе короткую передышку. Унесите свои мучения куда-нибудь в другое место и не пытайтесь работать, когда вы не за столом. В конце концов, «стол» (компьютер, кухня, мольберт) станет менее пугающим стимулом, потому что будет ассоциироваться только с производительной деятельностью.

• Награждайте себя. Вы меняете свою жизнь, а это достойно вознаграждения. Можете дарить себе что-то особенное или отправляться в путешествие – когда почувствуете, что проблема побеждена, или в честь прогресса делать небольшие ежедневные или еженедельные послабления.

• Маленькими шажками. К сожалению для настоящих психотерапевтов, доктор Лео Марвин из фильма «А как же Боб?» (1991) был прав. Прежде чем побежать, надо научиться ходить. Развитие силы воли – дело непростое. Измеряйте свой успех сантиметрами. Вы можете переживать разочарование и даже иногда спотыкаться, поэтому не забывайте награждать себя по достоинству за каждый удачный день.

• Не надо колебаться между одержимостью и забыванием. Наш мозг так устроен, что нельзя заставить себя о чем-то не думать, особенно если тема беспокоит или искушает. Вы не сможете по своему желанию заставить саморазрушающий импульс исчезнуть, но, если подумать о чем-нибудь другом, может получиться. Составьте список приятных воспоминаний, к которому в случае необходимости можно обратиться, или список приятных дел, чтобы отвлечься: поговорить с другом, прогуляться, выпить чаю, включить громкую музыку, потанцевать.

• Не позволяйте неудачам убить результат. Лучше не поскальзываться, но, если это случилось, не слишком себя корите. Очень часто бросивший диету человек считает, что разрушил все шансы на успех, но это просто рационализация отказа. Не забывайте: вы взялись за очень сложное дело, и, если не все получается идеально, это еще не значит, что вы безнадежны. Благодаря этому у вас не будет оправданий, чтобы сдаться. Помните: если спустя неделю вы оступились, изменения в мозге, достигнутые благодаря недельным занятиям, никуда не денутся, и можно начать с того места, где остановились.

• Смакуйте положительные результаты. Обращайте внимание на то, что чувствуете, избавившись от тяжкого бремени. Вы можете ощутить свободу и гордость, получить больше свободного времени, большего достигнуть, в конце концов, лучше выглядеть. Сознательно, сосредоточенно и с удовольствием дайте себе насладиться этими чувствами.

Развитие воли – отличное средство от депрессии: человеку вообще свойственно считать себя слабым, с недостатками характера, жертвой судьбы. Если вы долго боретесь с депрессивным состоянием, наверное, понимаете: чтобы полностью перестроить искаженное самовосприятие, пару раз проявить характер недостаточно. Тем не менее вы начнете понемногу его разрушать. Не менее важна способность положить конец некоторым вредным привычкам, например курению или перееданию, или начать делать что-то полезное – хотя бы лучше выражать эмоции. Успешно устраняя звенья порочного круга, мы в конце концов почувствуем, что выздоровели.

 

Депрессия, алкоголь и наркотики

Если у вас проблемы с алкоголем или наркотиками, это первое, к чему нужно приложить выработанную силу воли.

Когда жена решила развестись с Шоном, он буквально сошел с ума. Сейчас ясно, что он находился в состоянии возбужденной депрессии, при которой человек больше жалуется на симптомы тревожности, но пребывает в глубокой депрессии и не может успокоиться.

Шон был «синим воротничком» и гордился тем, что он хороший отец и неплохой муж. Он тяжело работал, обеспечивая семье достойный уровень жизни, но после работы любил заглянуть в бар и пропустить рюмку. Иногда Шон перебарщивал, и, когда возвращался домой, жена на него кричала. Бывало, он в ответ даже распускал руки. Потом ему становилось стыдно, но вовремя остановиться он не мог. Наконец, жена ушла и забрала детей. Шон образумился и вступил в общество анонимных алкоголиков. Он умолял дать ему еще один шанс, но жена не хотела об этом слышать.

Психотерапевт не знал, что с ним делать. Единственное, что интересовало Шона, – желание заставить жену передумать, а это было не в его власти. Когда врач попытался заговорить о том, что хорошим отцом можно быть и после развода, пациент не стал слушать. Он ходил на все сеансы, но не получал ни покоя, ни утешения; бродил по кабинету, потел, кричал и плакал от отчаяния.

Однажды ночью полиция обнаружила Шона спящим в своей машине в парке. При нем было заряженное ружье. Мужчина объяснил, что планировал встретиться с человеком, который хотел купить оружие, но заснул. Полицейские конфисковали ружье и позвонили сестре, с которой он жил. Шон рассказал ей ту же историю и поехал на работу.

По дороге он остановился у оружейного магазина и попросил показать дробовик. Когда продавец отвернулся, Шон зарядил оружие и выстрелил себе в голову. Он не мог жить без жены и без шанса исправить боль, которую он ей причинил.

Шону следовало полежать в психиатрической больнице или записаться на программу по борьбе с зависимостью, где его бы защитили от собственных порывов. Если бы лекарства помогли, даже амбулаторное лечение обеспечило бы безопасность. Но он не воспользовался этими возможностями. Когда же бросил пить, депрессия стала настолько сильной, что можно считать ее первичной, а алкоголь – самолечением.

Существует четкая связь между депрессией и злоупотреблением одурманивающими веществами, особенно спиртным. Некоторые больные депрессией становятся алкоголиками, потому что, когда они выпивают, боль временно притупляется. Протрезвев, некоторые обнаруживают у себя жуткую депрессию – настолько сильную, что ее трудно списать на действие алкоголя. Другие впадают в депрессию из-за хаоса, в который они превратили свою жизнь, и невозможности с ним справиться.

Алкоголь – самое эффективное лекарство в мире, по всей видимости. Он мгновенно вызывает эйфорию, придает уверенность в себе и снимает комплексы – все это вроде бы при депрессии очень хорошо. К сожалению, эффект лишь временный, а последействие лишь укрепляет заболевание. На смену первоначальной эйфории приходит подавленность, человек чувствует себя слабым, виноватым, ему стыдно. Кроме того, решения или действия в состоянии интоксикации часто усугубляют проблемы.

Алкоголь относится к тому же классу препаратов, что и популярные транквилизаторы. Это седативно-гипнотические средства: такие лекарства тормозят центральную нервную систему, замедляют мышление, нарушают равновесие, координацию движений и мышечный контроль, а в больших дозах могут приводить к потере сознания и затрагивать функции вегетативной центральной нервной системы, например дыхание. Алкоголь стал таким популярным рекреационным препаратом потому, что эффект нарастает постепенно. Сначала происходит подавление ингибиторной функции головного мозга: уходят комплексы, исчезают тревоги. Человек чувствует себя умнее, интереснее и способнее, способным рискнуть там, где в трезвом состоянии не решился бы.

Но эти желанные эффекты длятся недолго. Через некоторый промежуток времени позитивное действие алкоголя проходит, человек становится сонным, вялым, раздражительным, сознание спутывается, нарушаются регуляция и координация движений, равновесие. При регулярном употреблении развивается привыкание, и для достижения эффекта требуются все большие дозы. Возникает зависимость. Человек начинает нуждаться в спиртном, жаждать его, без выпивки чувствует себя не в своей тарелке. В конце концов организм привыкает к алкоголю и жалуется, если его не получает. Симптомы синдрома отмены – тревожность, бессонница, тремор и галлюцинации.

О злоупотреблении алкоголем нельзя сказать ничего хорошего. Выпивка становится жизнью, личностью человека. Выздоравливающие алкоголики говорят: «Бутылка пила меня». Легкая доступность спиртного становится высшей целью, смыслом жизни. Человек ходит на работу, чтобы заработать деньги на бутылку, она превращается в центральный элемент досуга. Семью и друзей человек оценивает в основном через призму того, помогают они ему пить или мешают. Именно поэтому общества анонимных алкоголиков так эффективны: они предлагают больному новую жизнь. «Выздоравливающий алкоголик» – новая идентичность, заменяющая старую, построенную на выпивке.

Для многих больных депрессией алкоголь если и не реальная проблема, то постоянное искушение. Он на некоторое время становится проверенным другом, который всегда рядом, его действие надежно и предсказуемо. Человек обращается к спиртному, когда у него проблемы, он не находит утешения или ему не хватает энергии. Уильям Стайрон не сомневается: первый эпизод глубокой депрессии произошел из-за того, что ему внезапно пришлось бросить пить.

Алкоголь был бесценным старшим товарищем моего разума, другом, помощи которого я искал ежедневно. Искал, как я сейчас понимаю, чтобы успокоить тревогу и зарождающийся страх, который я так долго прятал в недрах своей души. И вдруг я обнаружил, что даже мизерное количество спиртного, даже глоток вина вызывает у меня тошноту, неприятную одурманенность, слабость и, наконец, явное отвращение. Алкоголь бросил меня не постепенно и неохотно, как поступил бы настоящий друг, а как выстрел, и я оказался на мели, совершенно сбитым с толку [27] .

Обычно алкоголь далеко не такой верный друг, как описывает Стайрон. Зачастую после вечерней попойки в три-четыре часа утра его действие прекращается, и человек просыпается в очень тревожном и смущенном состоянии. Часами не может заснуть: им овладевают навязчивые мысли о предстоящем дне, о том, что он сделал не так днем ранее. Фрэнсис Скотт Фицджеральд, известный любитель выпить, писал, что «в самой темной ночи души всегда три часа утра». Постоянные ночные битвы выматывают, и на следующий день человек едва способен к нормальной деятельности.

Если у вас депрессия, вполне может оказаться, что алкоголь вреден в любых дозах. Расслабление, которое поначалу дает спиртное, так приятно, что для тревожного и беззащитного человека подобно волшебству, поэтому большинство больных депрессией либо не пьют вовсе, либо борются с этой пагубной привычкой, и эта борьба становится еще одним проявлением депрессии. Человек попадает в неприятности, решительно настраивается измениться, некоторое время занимается самодисциплиной, а потом неприятности начинаются вновь, и страдалец получает подтверждение, что он – безнадежный неудачник.

Если что-то из вышеизложенного вам знакомо, мой совет прост и прям: бросьте пить и вылечите депрессию. Подумайте о том, чтобы записаться на программу реабилитации. Может сыграть важную роль то, что вы просто на несколько недель лишите себя возможности выпить. Поищите общество анонимных алкоголиков – это потрясающая система поддержки. Так или иначе, надо перестать пить и посмотреть в глаза факту: с этой минуты вы меняете себя. Надо бросить вызов эмоциональным привычкам депрессии, которые поддерживают друг друга, и, пока вы этого не сделаете, лучше не станет.

То же самое верно для любых других веществ, которыми вы злоупотребляете, – прописанных врачом или кем-то иным. Некоторым больным можно периодически использовать слабые препараты, чтобы расслабиться, но такие люди – исключение. Эйфория и возбуждение, которые они дают, – слишком большое искушение, и больному депрессией гораздо лучше жить в трезвости. Надо научиться гордиться своей самодисциплиной и развить способность чувствовать себя хорошо без внешней помощи. Для этого может потребоваться некоторое время, но оно того стоит.

 

Учитесь расслабляться

Большинство больных депрессией не представляют образец души компании, но в этом не только их вина. Мы хотим быть свободнее и расслабленнее, но в буквальном смысле не знаем, как это сделать. В целом мы либо маниакально пытаемся сдерживать наших демонов, либо впадаем в депрессивную апатию, утомленные собственными делами. Поэтому придется взять себя в руки и учиться отдыхать. Чтобы делать паузу, расслабляться и наслаждаться маленькими радостями жизни, необходимы сознательные усилия.

В главе 15 мы увидим, что большинство из нас на работе чувствуют себя счастливее, чем на отдыхе, поэтому никому не повредит овладеть навыком использовать досуг по максимуму. Особенно это касается людей, страдающих от ноющего чувства вины – оно обостряется, когда человек не занимается чем-то производительным, – а также склонных погружаться в апатичную ненависть к себе при отсутствии внешней стимуляции. Надо целенаправленно искать способы радоваться и получать удовольствие, когда мы не работаем.

Например, можно сделать отдых более похожим на работу, создать возможность во время «простоя» сильнее увлекаться или заниматься полезным делом. Можно трудиться над хобби или чем-то еще, что дает возможность оттачивать мастерство или углублять знания. Например, игрок в гольф постоянно совершенствует искусство удара, а повар придумывает новое блюдо, чтобы порадовать семью. Если импровизировать дома, в саду или даже с коллекцией марок, всегда найдется повод почувствовать себя лучше. Занимаясь хоровым пением, человек не только гордится растущими вокальными талантами, но и ощущает принадлежность к сплоченной группе, которая занимается непростым делом, принося другим радость. Мы видим новый подход к свободному времени: нужно сделать его осмысленнее. Можно вступить в общество спасателей, стать волонтером благотворительной либо политической организации или просто каждый день пытаться делать жизнь других немного лучше. И, конечно, большинство этих видов деятельности связано с общением, будь то совместное решение задач или просто развлечения вроде пения и танцев. Исследованиями доказано, что основная масса людей считают организацию досуга самым эффективным источником продолжительного удовлетворения.

При этом неплохо научиться получать удовольствие, когда ничего особенного не делаешь: просто взять выходной, почитать газету, посмотреть телевизор, может быть, немного погулять и при этом не слушать внутреннего критика и не думать о плохом. Для этого надо довольно далеко уйти из дебрей депрессии, поэтому, если у вас получится, – считайте свое маленькое достижение вехой в деле выздоровления. Уверен, это умение поможет развить регулярная медитация осознанности: благодаря ей вам редко будет скучно, и вы поймете, что внутри вас постоянно что-то происходит, всегда можно увидеть в себе что-то новое и чему-нибудь научиться. Поэтому, может быть, стоит обратить внимание и на более пассивные занятия – чтение, игры, развитие воображения, гамак, простое расслабление. Такие занятия кажутся совершенно не совместимыми с современным ритмом жизни, приходится себя поддерживать и тренироваться, иначе замучает чувство вины или ноющее ощущение, что стоит заняться чем-то более полезным. На самом деле такое времяпрепровождение продуктивно, но не в привычном смысле этого слова. Результатами будут хорошее здоровье, активный ум, возможность прикоснуться к внутреннему «я», хорошее настроение и непринужденность в общении. Мы начинаем чувствовать себя в своей тарелке, и нам легче награждать себя за что-то стоящее.

Конечно, есть и другие, более традиционные способы релаксации, если мы найдем для них время. Это, например, молитва, общение с Богом. Прогулка, когда она помогает сосредоточиться, позволит совместить пассивную медитацию с упражнениями для тела. Виды спорта, требующие концентрации – плавание, гольф, теннис, – могут оказать схожее действие (конечно, не надо ни с кем соревноваться: просто будьте внимательны к движениям тела, его взаимодействию с силами природы). Интимные беседы и отношения могут вывести из обычного состояния и помочь расслабиться. Иногда выручит хорошая книга, теплая ванна, прополка огорода, в конце концов.

Отдельно хочу сказать о музыке. Я никогда не был хорошим музыкантом, но рано понял, что музыка влияет на мою душу. В самые темные дни молодости я с головой погружался в мир мелодий, заманивающий из старомодной радиолы половецкими плясками Бородина и вальсами Штрауса. Потом пришло время «Битлз» и «Роллинг Стоунз», Боба Дилана и Джоан Баэз. Музыка «замыкает» сознание и попадает прямо в отдел мозга, отвечающий за эмоции и настроение. Она хорошо вытаскивает из депрессии, но для этого ее нельзя слушать фоном. Нужно отложить все дела, сосредоточиться на мелодии, проигрывать ее громко. Депрессивное настроение может снять даже печальная музыка; в конце концов, депрессия – это не грусть, а отсутствие чувств, а иногда хороший плач лечит.

Конечно, надо вспомнить и о домашних животных. Они не обязательно активно устраняют депрессию, просто могут лениться вместе с нами и будут любить нас, даже если мы о них забываем. Однако они, безусловно, могут помочь. Если вы одиноки, с ними можно поиграть, они составят компанию, и, самое главное, – их любовь совершенно бескорыстна. Если рядом есть существо, которое всегда вам радо, это очень помогает избавиться от плохого настроения. А если потрудиться представить, как видят мир другие представители планеты, жизнь станет осознаннее и собственные мрачные мысли отступят. Иногда больные депрессией боятся привязанности к домашним любимцам, но привязанность нужна обязательно, и с чего-то надо начинать.

По латыни recreatio означает «создание себя вновь», «восстановление». Любой отдых позволяет остановить одержимое, отчаянное поведение, осмотреться, прислушаться. Временно отключившись во время медитации или благодаря другой форме релаксации, можно подойти к проблемам с другой стороны. Это как весь день биться головой о стену, а потом сделать шаг назад и обнаружить, что рядом есть дверь, которую мы в горячке не заметили. Надо дать себе время, чтобы залечить полученные за день эмоциональные раны. При этом мы можем на мгновение испугаться чувств, мыслей и образов, которые обычно пытаемся спрятать от сознания, и именно в этот момент надо учиться не бояться.

 

Еще сорок лет назад было проверено и доказано, что при депрессии у человека появляются определенные особенности мышления, из-за которых он словно застревает, не в состоянии найти новых решений. Это характерные предрассудки в восприятии себя и мира, типичные логические ошибки, поддерживающие депрессию, а также ложные допущения и убеждения, ни разу не проверенные на практике. Такие схемы мышления становятся автоматическими. Чтобы их осознать, требуется терапия или серьезный самоанализ с помощью хорошего пособия, а чтобы сделать мышление более логичным и здоровым, нужно заниматься медитацией осознанности.

 

Искаженное восприятие и неправильная логика

Аарон Бек, его коллеги и наследники – крупнейшие специалисты по влиянию депрессии на мыслительные процессы и воздействию на депрессию нашего образа мыслей. Они создали целый раздел когнитивно-поведенческой психотерапии, которая продолжает оставаться неотъемлемой частью лечения этого заболевания. Ей легко обучать, ее можно включить в руководства, и она так систематична, что легко применима в серьезных исследованиях. Это первая психологическая методика с эмпирически доказанной эффективностью при депрессии.

Ее суть заключается в том, что для начала выздоровления необходимо выявить мыслительные процессы, поддерживающие депрессию, и научить пациента лучше осознавать их и бросать им вызов. Похоже, эта методика работает как минимум не хуже антидепрессантов, а в долгосрочной перспективе – решительно лучше. Бек и его группа выделили когнитивную триаду: три модели искаженного мышления, общие для многих больных депрессией. Это не теория, а факт: депрессивные люди стабильно и объективно отличаются от остальных по трем следующим признакам.

1. «Я». Депрессивный человек – самый строгий критик самого себя. Он считает себя ущербным, неполноценным, обделенным, думает, что заслужил все беды своими недостатками и поэтому не будет счастлив. Страдающий депрессией недооценивает и ругает себя, ему не хватает надежды. Зато твердо уверен, что черты характера, необходимые для самореализации, у него отсутствуют начисто.

2. Настоящее. Депрессивный человек не так, как все, интерпретирует взаимодействие с миром – людьми, событиями, неодушевленными предметами. Он считает, что требования, которые к нему предъявляет жизнь, невыполнимы. Там, где внешний наблюдатель увидел бы долю успеха и признания, страдающий находит лишь подтверждение своей неудачливости и неприятия окружающих.

3. Ожидания от будущего. В состоянии депрессии человек не ждет от будущего ничего хорошего. Он считает, что его сегодняшние страдания никогда не кончатся, а если и пробует что-либо новое, заранее готов к провалу.

Из-за искаженного восприятия больной депрессией постоянно совершает оценочные и логические ошибки, целый ряд которых был выделен и категоризирован Беком. Вот важнейшие из них:

• Излишнее обобщение. Склонность считать, что нечто, однажды оказавшееся правдой, скорее всего, будет верно всегда. Если вы плохо сдали экзамен, это совершенно не означает, что вы обречены на провал. Но очень вероятно, что больной депрессией считает именно так.

• Избирательная абстракция. Заключается в концентрации на вырванных из контекста деталях при игнорировании других данных; выводы делаются на основании частностей. Если у меня депрессия, но приходится выступать перед аудиторией, я, скорее всего, запомню неловкие паузы и вопросы, на которые, кажется, ответил неправильно, а не то, что 90 % речи прошло хорошо. Если себя не контролировать, велика вероятность, что я буду судить обо всем мероприятии на основе нескольких негативных деталей.

• Чрезмерная ответственность. Люди с депрессией склонны принимать как должное, что за все плохое отвечают они, а хорошее происходит благодаря другим людям, удаче или не зависящим от них факторам. Если машину занесло на обледенелой дороге, депрессивный человек думает: «Нечего было сегодня ехать», а не «Сегодня гололедица».

• Зацикленность на себе. Депрессия приводит человека к негативному самосознанию, склонности раздувать свою значимость, даже верить, что он – в центре внимания. Играя в школьной пьесе, девочка с депрессией будет думать, что весь зал смотрит только на нее и о каждой ошибке будет говорить весь город. Кроме того, больной считает: если что-то пойдет не так, винить будут его.

• Катастрофизация. Депрессивные люди доводят плохие новости до крайности: «Сегодня по дороге на работу я проколол колесо. Нужно поменять все шины. Они никуда не годятся, я не могу ездить на работу. Придется ее бросить. Я останусь безработным на всю жизнь и умру голодной смертью».

• Дихотомическое мышление. Это склонность делить все на хорошее и плохое, черное и белое. Себя больной депрессией помещает в категорию «плохих», а людей, которыми восхищается, причисляет к «хорошим». Он не только не видит недостатков и слабостей в предмете обожания, но и сильных сторон в себе самом. Затем эта схема мышления расширяется, в категорию «плохих» попадают люди, которым больной, по-видимому, нравится. Он начинает считать, что, раз его любят, они должны быть неосведомленны, невежественны или глупы. Как Граучо: «Я никогда не соглашусь стать членом клуба, который даже меня готов принять в свои члены».

• Эмоциональное мышление. Убеждает больного, что все чувства – верны: он руководствуется не головой, а внутренним чутьем. «Джейн только что подозрительно на меня посмотрела, и это меня пугает. Она наверняка что-то против меня замышляет».

Должно быть понятно, что когнитивные ошибки такого рода – самоисполняющиеся пророчества. Если вы ждете, что провалите экзамен, шансы хорошо его сдать падают. Из-за негативных ожиданий вы можете перестать готовиться, начнете нервничать и поэтому не сумеете сосредоточиться и запомнить информацию. А маленькая девочка в школьном театре может выступить плохо, потому что чрезмерная озабоченность собой помешает показать свои таланты. Постоянное ожидание худшего может привести к тому, что вы вообще никогда не попробуете оценить себя так же высоко, как других, а из-за дихотомического мышления никогда не сможете этого сделать.

Бек определил целый ряд депрессогенных допущений – ложных убеждений, которые делают нас уязвимее для депрессии.

• Чтобы быть счастливым, надо быть успешным во всем, за что я берусь.

• Чтобы быть счастливым, я должен быть принятым всегда и всеми.

• Если я ошибусь, значит, я некомпетентен.

• Я не могу без тебя (кого-то) жить.

• Если кто-то со мной не согласен, значит, я ему не нравлюсь.

• Моя ценность как человека зависит от того, что обо мне думают другие.

Есть и много других. Они так ослепительно нелогичны, что их приходится держать за пределами сознания. Работу подобных допущений можно заметить, только если отступить и посмотреть на собственное поведение объективно. Мы приходим к ним не благодаря логике или опыту, а, скорее, из-за преследующего нас чувства вины и бесконечных придирок к себе. Они умеют проникать в наше сознание, они очень коварны. Невозможно быть постоянно любимым всеми и каждым. Кто-нибудь потребует от нас чего-то, унижающего наше достоинство и противоречащего базовым ценностям. Еще кто-то захочет чего-то совершенно противоположного, и придется либо выбирать кого-то одного, либо рискнуть потерять обоих. Если вы чувствуете, что жить не можете без другого человека, это значит, что вы сделаете все возможное, чтобы его не оттолкнуть. А как же самоуважение? Если, по нашему мнению, мы не нравимся всем, кто с нами не согласен, мы можем извратить собственные принципы и ценности, чтобы угодить им, и при этом будем невысокого мнения о себе.

Эти депрессивные допущения поддерживаются автоматическими негативными мыслями, которые при стрессе становятся рефлекторными, появляются «по умолчанию». Одна пациентка заметила – когда ее хвалят, в голову сразу лезут другие мысли: «Нет, они не знают тебя по-настоящему, они даже не подозревают, как ты ничтожна, ни на что не способна». Если человек осознал, что такие мысли уже давно играют фоновой музыкой, и начинает воспринимать их голос как нечто чуждое – это маленький прорыв. Многие, осознав эту схему и видя, как сами себе вредят, испытывают даже определенную мрачную радость. По-английски автоматические негативные мысли можно сократить аббревиатурой ANTS – муравьи. Они и правда, как муравьи, лезут неизвестно откуда и портят пикник. Пациент может научиться противодействовать таким мыслям простыми командами: «Перестань. Не слушай этот голос. Подумай об этом потом. Это не твоя проблема». Можете представить, как топчете этих «муравьев». Занятия медитацией (см. ) крайне помогают достичь такой независимости.

Джон Кабат-Зинн и другие ученые предложили развить в себе привычку замечать, что мы бесконечно все оцениваем. Посидите минут пятнадцать в тишине. Не пытайтесь контролировать свои мысли, а просто отмечайте, когда они всплывают на поверхность. Обращайте внимание, как к ним приклеиваются оценки: эта плохая, эта хорошая, эта приятная, эта пугает. Такая привычка вызвана стрессом. На самом деле мы оцениваем их не объективно, а на основе прошлого опыта, стереотипов и поверхностных впечатлений, которые, возможно, неверны, но превращаются в самоисполняющиеся пророчества. Если ходить с мрачной ухмылкой на лице, люди начнут вас избегать, и вера, что вас не любят, только укрепится. Но если вы попытаетесь больше улыбаться, произведете совсем другое впечатление. Обычно больным депрессией все кажется неприятным, мучительным, сложным и страшным, однако это предвзятость, установка, которую можно отодвинуть в сторону. Поскольку больше всего внимания мы уделяем себе, оцениваем негативно и свою личность: считаем себя беспомощными, слабыми, некомпетентными, виноватыми во всем, что идет не так. Но нам не обязательно так считать: можно увидеть, что все эти оценки – порождение стресса. Вместо этого надо научиться принимать каждое новое впечатление как уникальное. Это позволит понять, что чувство безнадежности спровоцировано привычкой к оцениванию.

Когнитивная терапия – это изменение порочных привычек мышления под руководством психотерапевта и при активном сотрудничестве пациента. Бек не задается вопросом «курицы и яйца»: неправильное мышление ведет к неправильному восприятию себя и мира, которое мы называем депрессией, или депрессия – нечто другое, и одно из ее проявлений – порочное мышление? Для практических целей ответ и не нужен. Если изменение схем мышления ведет к облегчению симптомов депрессии – а часто так и происходит, – какая разница, что было первым?

 

Пессимизм и оптимизм

Сегодня Мартин Селигман известен своими работами в области позитивной психологии, а также книгой и сайтом Authentic Happiness. Но научную репутацию он заработал задолго до этого, проведя оригинальные исследования, которые позволили создать одну из моделей депрессии – выученной беспомощности. В экспериментах Селигмана одна группа собак могла убежать от умеренного электрического шока, а другая – нет. Попав в новую ситуацию, собаки, которые в прошлом убегали, продолжали убегать, но большинство из тех, кто не смог тогда убежать, сейчас даже и не пытались. Эти собаки ложились и скулили, даже когда было очевидно, что для спасения надо просто перепрыгнуть через маленький барьер: у них выработалось убеждение, что они бессильны и не властны над судьбой.

Эти эксперименты могут показаться жестокими, но Селигман верил, что они служат благой цели. Его всегда занимало, почему некоторые оправляются от стресса, а другие в той же ситуации сдаются. Тринадцатилетним мальчиком он видел, как отец, сильный и надежный человек, перенес инсульт и стал парализованным, подавленным, беспомощным. В студенческом возрасте Селигман захотел изменить мир. Он начал замечать ту же беспомощность в каждом аспекте общества и был решительно настроен объяснить эту проблему. Его эксперименты стали началом конца влиятельного в американской психологии наивного бихевиоризма. Б. Ф. Скиннер и его последователи утверждали, что мы обучаемся просто потому, что вознаграждаемое поведение повторяется, а то, которое карается, становится менее частым. По мнению бихевиористов, у собак вообще не может быть понимания и ожиданий – например, беспомощности; а у людей познание – просто артефакт последовательности награда – наказание. Феномен выученной беспомощности невозможно было объяснить в рамках бихевиоризма, и это научное течение зашло в тупик.

Выученная беспомощность очень похожа на депрессию. Она может объяснить многие самоподавляющие схемы поведения. Почему жена терпит мужа-тирана? Почему людям сложно соблюдать диету? Почему они курят и злоупотребляют алкоголем? Почему молодежь в гетто видит будущее в темных тонах? Потому что эти люди усвоили, что ничего не могут сделать, чтобы избежать ситуации или изменить ее. Однако не менее важен аспект работы Селигмана, которому сегодня уделяют сравнительно мало внимания: некоторые собаки так не выучиваются беспомощности. В более поздних экспериментах, когда люди получали различные неприятные стимулы в ситуациях, которые они могли или не могли контролировать, отдельные участники не сдавались никогда. И у собак, и у людей примерно треть ни за что не признавали себя бессильными. В чем же дело? Что отвечает за эту решимость не пасовать перед лицом постоянных поражений?

Хотя Селигман – представитель когнитивно-бихевиоральной психологии, у него иной взгляд на когнитивные привычки больных депрессией, чем у Бека. В центре внимания оказывается понятие объяснительного стиля – того, как человек видит функционирование мира. Было замечено, что у легко сдающихся людей есть ряд общих объяснительных стилей: они обычно считают плохие события постоянными, а хорошие – временными, а люди с оптимистичным объяснительным стилем воспринимают мир противоположным образом. Например, когда с депрессивным человеком происходит что-то плохое, он может подумать: «Полный провал», – в то время как более оптимистичный скажет: «Переживу». А когда происходит что-то хорошее, депрессивный подумает: «Повезло» вместо «Я это заслужил».

Кроме постоянства измерением объяснительного стиля считается широта – то, насколько событие влияет на нашу оставшуюся жизнь, в какой степени оно выглядит примером предсказуемой схемы, а не частным случаем. Пессимисты считают плохие события скорее характерными, в то время как оптимисты – эпизодическими: «Сегодня я чувствую себя неважно», а не «Вечно я болею». Естественно, для хороших происшествий верно обратное: пессимисты считают их счастливыми проблесками, а не частью схемы: «Сегодня мне повезло на экзамене», а не «Я силен в математике».

Третий аспект объяснительного стиля – персонализация. Когда происходит что-то плохое, мы можем обвинить либо себя, либо других. Если случилось хорошее, можем счесть, что просто оказались в нужном месте в нужное время, а можем решить, что в этом есть и наш вклад. Люди, склонные винить в неудачах самих себя – «Какой я бестолковый», «Я ничего не могу нормально сделать», – имеют низкую самооценку. Если с самооценкой все в порядке, человек постарается не брать на себя вину: «Ты виноват не меньше моего», «Я не дам тебе все свалить на меня». Оптимисты склонны считать, что способны делать хорошее; пессимисты же полагают, что это всего лишь удача. Квинтэссенцией постоянства, широты и персонализации при депрессии будет фраза: «Все всегда идет не так, и виноват в этом лично я». Более объективный и оптимистичный вариант этой мысли: «Иногда что-то идет не так, и на то есть много причин».

Селигман – единственный известный мне автор, давший рабочее определение надежды. Он говорит, что надежда состоит из способности находить временные и конкретные (то есть не обобщающие) объяснения для плохих событий. Столкнувшись с неудачей, полный надежды человек считает ее уникальной: «Я не получил это место, но, кажется, не понравился проводившему собеседование и, откровенно говоря, не подготовился как надо. В следующий раз будет лучше». Если объяснения плохих событий более постоянны и широки, для надежды места не остается: «Я опять пролетел. Не было ни одного нормального собеседования: я вечно нервничаю и выставляюсь дураком. Мне не получить хорошую работу». Депрессия близка к крушению надежд: человек чувствует, что надежда его покинула. И это дорога с двухсторонним движением. Наше мышление становится предвзятым, наши взгляды – ограниченными, мы ослепляем себя и не видим света в конце тоннеля просто потому, что дорога не сочетается с нашим мировоззрением.

 

Выявление и оспаривание допущений

Когнитивные психотерапевты хотят вооружить пациентов инструментами эмпирической науки. Их желание – чтобы мы проводили исследования сами: объективно наблюдали, делали на этой основе выводы и проверяли их обоснованность на широком опыте. Методики могут немного отличаться, но все сводится к следующему:

• выявлять стрессовые ситуации;

• изучать свои мысли и поведение во время стресса;

• определять, какие убеждения лежат в основе наших реакций на стресс;

• научиться оспаривать эти убеждения;

• находить альтернативные реакции на стресс;

• рассматривать результаты применения новых реакций; в случае успеха – включать их в нашу систему взглядов и моделей поведения, в случае неуспеха – продолжать их модифицировать.

Совершенно необходимо подчеркнуть, что осознать собственные саморазрушающие убеждения можно только благодаря психотерапии или методам объективного наблюдения. Интроспекция здесь не поможет – это как пытаться увидеть собственный затылок. Ниже я привожу простую форму для записи своих наблюдений. Депрессогенные убеждения мешают ясно себя увидеть, поэтому без записей не обойтись. В когнитивной терапии пациент должен проделать эту часть работы, чтобы облегчить выздоровление, начать вырабатывать новые сильные стороны и навыки и заменять ими старые, поддерживающие депрессию.

Дневник дисфункциональных мыслей

Инструкция: Когда вы испытываете неприятные эмоции, отметьте ситуацию, которая, скорее всего, их вызвала. Затем отметьте автоматические мысли, связанные с этими эмоциями. Запишите, насколько вы верите в эту мысль. 1 – вообще не верю, 100 – верю полностью. Оценка силы эмоций: 1 – остаточные, 100 – самые интенсивные из всех возможных.

Если эта таблица кажется вам очень похожей на журнал настроения, не удивляйтесь. Обе методики призваны определить особенности реагирования на внешние события: журнал настроения – выявить схемы эмоциональных реакций, а ежедневная запись дисфункциональных мыслей – перестроить модели мышления. Неправильные схемы восприятия и мышления – проявление работы наших психологических защитных реакций. Они изолируют нас от неприятных истин: нельзя постоянно получать то, что хочешь, дети действительно выводят из себя, меня привлекает жена друга, всем угодить невозможно и так далее. Я не хочу сказать, что регулярно пользоваться этими инструментами легко, ведь защитные механизмы нужны как раз для того, чтобы оградить нас от суровой реальности. Но мы должны помнить, что реальность хотя и сурова, существует на самом деле, а депрессия, которую мы создаем, пытаясь избежать реальности, не только хуже действительности, но и вообще не нужна.

Когнитивная терапия – в наши дни довольно стандартное лечение депрессии, и доходит до того, что некоторые считают депрессию во многом симптомом дисфункциональных мыслительных процессов. Однако, во-первых, при таком подходе существует риск утвердить пациента в убеждении, что нужно больше себя контролировать. Во-вторых, если депрессия не уступает, он может прийти к выводу, что неправильно применял когнитивные методики, начать еще больше себя проклинать и почувствовать свою неполноценность. Депрессивным людям нужно переключиться с головы на сердце и организм. Если вы используете когнитивную терапию, не забывайте, что депрессия – очень сложное состояние. Исправление мыслительных процессов – лишь один из многих методов ее лечения, и, если вы ими займетесь, это отразится на других областях вашей жизни: на том, как вы «обрабатываете» чувства, общаетесь с близкими вам людьми, на вашем самоощущении.

 

Депрессивный реализм

Если вы почувствовали себя немного неуютно от того, что с мышлением что-то не в порядке, не унывайте: в определенной степени больные депрессией склонны видеть реальность объективнее, чем здоровые. В частности, они точнее себя оценивают. Если их просят без подготовки выступить перед аудиторией, а затем оценить свое выступление, они обычно ближе к истине, в то время как «нормальные» докладчики ставят себе более высокие оценки, чем сторонние наблюдатели. Нельзя сказать, что люди с депрессией на самом деле объективны: у них негативная предвзятость, и они оценивают себя ниже среднего. Тем не менее без депрессии человек тоже необъективен, однако в другую сторону и в намного большей степени.

Другой пример из лаборатории психолога: студентам предлагают сыграть в игру, но не говорят, что джойстик не работает, и игра идет сама по себе. Чем сильнее депрессия, тем быстрее студент это понимает – поворачивается к экспериментатору и жалуется, что джойстик сломан; студенты без депрессии продолжают радостно нажимать кнопки. У них возникала иллюзия контроля, в то время как в состоянии депрессии люди придерживались так называемого депрессивного реализма. Здоровые как будто смотрят на мир сквозь розовые очки: у них есть своего рода успокаивающие иллюзии, которые защищают от разочарования и отчаяния. Депрессивные же обходятся без них. Грустнее, но мудрее.

Правда, есть одно «но». Хотя депрессивные люди оценивают себя точнее, у них все равно сохраняется мощная негативная предвзятость. Вдобавок они сильно переоценивают результаты других. Речи-экспромты? Депрессивные дают другим оценки намного выше среднего. То же самое проявляется, если попросить человека оценить свою социальную приемлемость. Без депрессии человек думает, что нравится другим, даже если это не так. В состоянии болезни он уверен, что его не любят, хотя верно обратное. Себя он видит немного точнее, но других – наоборот.

Джулия Норем в очень интересной работе The Positive Power of Negative Thinking перечисляет плюсы состояния, которое она называет защитным пессимизмом. Люди в этом состоянии ожидают худшего и готовятся к нему, но, если дело обернется хорошо, всегда готовы обрадоваться и принять. Норем считает: если вы думаете таким образом, не пытайтесь превратиться в оптимиста; лучше контролируйте пессимизм, не давая ему обернуться цинизмом и депрессией. Кроме того, если быть готовым к худшему, это поможет избежать разочарований. Например, защитные пессимисты очень тщательно готовятся, а оптимисты могут беспечно считать, что пронесет. В некоторых ситуациях оптимизм – самоисполняющееся пророчество: уверенных, бодро настроенных людей обычно любят больше, и они пользуются «эффектом ореола», благодаря которому другие переоценивают их результаты. Однако в объективных заданиях пессимисты, проделавшие «домашнюю работу», затмевают неподготовленных оптимистов. У умеренной циничности есть и другие преимущества. Например, из защитных пессимистов получаются хорошие адвокаты и врачи: для карьеры в этой области нужно все продумывать заранее и готовиться к любому исходу событий.

Переживший серьезный эпизод депрессии человек становится слишком мудрым, чтобы иметь позитивные иллюзии, способствующие самообольщению и счастливым ожиданиям. Именно поэтому защитный пессимизм может стать лучшим вариантом для выздоравливающего. Но я должен сказать, что плюсы депрессивного реализма и защитного пессимизма не применимы к людям с тяжелой депрессией. В таком состоянии мыслительные процессы настолько искажены, безнадежны и негативны, что для выхода из депрессии придется радикально их изменить. Однако позднее, уже на пути к излечению, знание когнитивных искажений оптимистов и депрессивных реалистов поможет вам быть более объективным.

 

Упражнение 2: грязное белье

Возьмите листок бумаги и составьте список всего, что с вами не так. Все, что вам меньше всего в себе нравится, смущает или заставляет стыдиться. Все плохие привычки – от ковыряния в носу и крика на собаку до вещей, которые действительно ранят окружающих. Слабости и недостатки характера, например тревожность или позволение другим вытирать о вас ноги. Вещи, из-за которых вы вздрагиваете или благодаря которым внезапно появляется щемящее чувство: неловкость на людях, неумение поймать летящий мячик, прыщи – все, что, по вашему мнению, не так с вашим телом. Даже то, в чем вас обвиняют другие (хотя вы не уверены, ваша ли это вина, но не можете выбросить это из головы): слова бывшей подруги, что вы – эгоист; мнение коллеги, считающего, что вы не выполняете свою работу. Посвятите этому добрых 10 минут. Надо вытащить из глубины все, поэтому, пока не закончите, пожалуйста, не переходите к следующим абзацам. Нельзя дать себя обхитрить и отвлечься.

Готово? Теперь подумайте о том, сколько лет вы боретесь с этими проблемами. Большинство из них, скорее всего, возникло еще в подростковом или раннем взрослом возрасте, когда вы впервые стали достаточно социально осведомлены, чтобы понять свои отличия от других. Некоторые, вероятно, есть в нас с детства. В любом случае на это потрачено немало времени.

Можете отступить и просто послушать голос, рассказывающий обо всех этих недостатках? Не напоминает ли он кого-нибудь? Может быть, это говорит член вашей семьи, персонаж из телепередачи или фильма либо монстр, которого вы сами создали?

Как вы пытались изменить то, что вам в себе не нравится? Например, твердые решения, психотерапия, книги по самосовершенствованию, признания, обещания, групповая терапия и лекарства – как часто пробовали? Мысль попытаться еще раз кажется невыносимой или вы все еще хотите побороться?

Как часто такие попытки приносили успех? Очевидно, редко, иначе этих проблем не было бы в списке. Наверное, вы уже перепробовали все известные средства. Хотите идею, о которой вы, может быть, не слышали, но которая может вас изменить? Вероятно, традиционные силы разума – неподходящий инструмент?

А если я посоветую перестать бороться? Если борьба на самом деле только ухудшает проблему или, по крайней мере, ее поддерживает?

 

Внутренний критик

Если вы выполняли последнее упражнение как большинство людей, значит, сначала перечисляли недостатки медленно, но вскоре набрали темп. Заговорил внутренний критик – часть вашей личности, которая отлично умеет вас ругать, и это очень важный фактор депрессии. Его голос постоянно судит вас, находит изъяны, сваливает на вас всю вину, если дела идут неправильно. Он не забывает и не прощает. «Что опять не так? Соберись! Почему ты еще не взялся за работу? Ты вечно ничего не можешь сделать!» Если задуматься, критический голос чаще всего появляется во время стресса. Это голос страха, поиска простых объяснений в смущающей ситуации, и он быстро указывает на обычного подозреваемого.

Есть другая часть личности, которая пытается парировать атаки внутреннего критика, – я называю ее робким защитником. Но он не может быть эффективным, потому что использует обычные психологические привычки, которые никогда не работают: старые добрые защитные реакции, например отрицание, рационализацию, диссоциацию, или отвлекающие факторы – алкоголь, наркотики, мотовство и переедание. Они заставляют отступить или забыть о критике, но это выходит боком, потому что тем самым мы еще больше его вооружаем. Критик, кажется, всегда знает лучше. «Ты просто строишь из себя дурака, прикидываешься тем, кем никогда не был. Сам себя обманываешь. Но меня не проведешь!»

И мучения продолжаются. Мы несчастны, потому что проклинаем себя, и еще более несчастны, потому что пытаемся спрятаться от своей совести. Это не срабатывает. Психотерапия же меняет правила: она не заставляет замолкнуть внутреннего критика и не поддерживает защитника. Вместо этого помогает человеку положить конец их борьбе. Если кто-то бьет сам себя, я подбрасываю мысль, что он с собой слишком строг. Если он переходит в защитный режим, я помогаю посмотреть в лицо своим страхам.

Мой хороший друг описывает отношение идеального психотерапевта к пациенту фразой «участливое любопытство». Терапия начинается с более сострадательного, доброго, понимающего отношения к пациенту и его проблемам, чем есть у него самого. Его сложности нам интересны, и это спокойный интерес, в котором нет страха: мы хотим понять, почему все так плохо, и предполагаем, что смелая встреча с реальностью поможет пациенту облегчить страдания.

Баталии между внутренним критиком и робким защитником очень похожи на то, как обращаются с детьми непостоянные родители. Когда работает защитник, мы себя балуем и потакаем во всем: срываемся с крючка морали, даем себе обещания, которые заведомо не выполним. Но внутренний критик никуда не делся, он похож на сердитого родителя, который ждет, когда защитные механизмы оступятся – а это неизбежно, – и готов осудить нас, показывая, что мы не соответствуем требованиям. Мы колеблемся между потаканием и карами и, как дети, воспитанные таким образом, в конце концов становимся запуганными и травмированными, с низкой самооценкой и ненавистью к себе. Благодаря сочувствию все это можно заменить терпением, добротой, любовью, благосклонностью, милосердием, заботой. Поэтому надо перестать себя судить: должно прийти сострадание, желание посмотреть правде в глаза и ощутить свои чувства без боязни, с уверенной силой.

Любопытство подсказывает, что надо остыть от пыла эмоций, взглянуть на ситуацию со стороны и постараться объективно понять, почему мы чувствуем себя так, а не иначе и делаем то, что делаем, особенно если это вызывает одни проблемы и вред. «Почему я сержусь именно в этот момент? Что вселило в меня сегодня такую грусть?» Не надо пытать себя, вооружать критика или отчаянно искать решение, лучше смотреть с состраданием, искренним интересом и верой, что логичный ответ существует. Неважно, насколько бессмысленно мы себя ведем или насколько странно себя чувствуем: всему есть причина, и знание правды освобождает. Мы заглядываем глубже, чем обычно, стараемся быть объективнее, не бьем себя по рукам и не даем пустых обещаний исправиться в следующий раз. «Почему? Что не дает мне покоя? Почему я боюсь на это посмотреть?» Мы понимаем, что наши чувства для человека нормальны. Они не убивают и не сводят с ума. Скорее всего, это как похлопывание по плечу, попытка сообщить нам что-то важное.

Когда нас бросает между внутренним критиком и робким защитником, кто за этим стоит? Кто управляет нашими жизнями, принимает за нас решения? В голове как будто крутят фильм «Три балбеса» (The Three Stooges). Мо, жестокий садист, нас пытает, а слабак Ларри хнычет и жалко оправдывается. Но проблемы вызывает прежде всего полный аппетита и драйва Керли, идентификатор в этой метафоре. Никто не отвечает за нашу жизнь – как самолет, пикирующий и отклоняющийся от курса, никогда не достигнет цели и всегда будет под угрозой катастрофы. Нам нужно, чтобы в кресло сел мудрый, спокойный, находчивый пилот, который прогонит этих типов. Найти его надо внутри себя, и здесь в игру вступает тренировка осознанности.

Как я уже сказал, мы придираемся к себе из страха – когда появляется стресс, с которым мы не можем справиться. С одной стороны, жизни без стрессов не бывает. Болезни, утраты, финансовые сложности и проблемы на работе – с этим сталкивается каждый. С другой стороны, в течение длительного времени рассматривая новые случаи в нашем психиатрическом центре, я всегда поражался, как часто главную роль в психологических проблемах людей играет простое невезение. Нередко задумываюсь, справился ли бы я лучше, чем мои пациенты, если бы столкнулся с их цепочкой трудностей. Стрессы стали декорацией нашей жизни, а невезение зачастую оказывается переломным моментом. Современное общество настолько ушло вперед от того, к чему приспособлены наше тело и психика, что мы пребываем в состоянии непрерывного стресса. Нас заливает стрессовыми гормонами и постоянно подталкивает к невидимому обрыву в депрессию и тревогу. Сегодня всем, и особенно больным депрессией, очень сложно изменить жизнь, чтобы снизить стрессовую нагрузку: повернуть карьеру, расставить цели и последовать приоритетам, оживить и обогатить отношения.

Еще хуже то, что депрессия и стресс негативно сказываются на способности запоминать, концентрироваться и принимать решения. Например, в состоянии депрессии человеку намного сложнее помнить случайную информацию: новый материал хуже связывается с тем, что человеку уже известно, и информация не укладывается так, как ее легче выучить и вспомнить. Вызванные депрессией когнитивные нарушения ярче всего проявляются в заданиях, требующих сложной обработки или независимого мышления. Другие исследования выявили неврологические механизмы, в результате которых больные депрессией становятся сверхчувствительными к ошибкам в простых заданиях. То есть депрессия не просто вызывает эмоциональную боль, заставляет вредить себе и отталкивает окружающих. Если мы попытаемся выздороветь и начнем пробовать что-то новое, сразу окажемся в проигрышном положении, потому что мышление неисправно, нам сложнее запоминать и усваивать информацию, мы отвлекаемся на банальные несоответствия и ошибки. Когнитивная психотерапия, вероятно, помогает исправить некоторые из этих повреждений, сосредоточивая внимание на мыслительных процессах и заставляя следовать строгой логике. Однако повреждения головного мозга, вызванные депрессией и стрессом, можно вылечить более непосредственно благодаря практике осознанности – практике ясного ума.

 

Осознанность

 

Осознанность придумал не я. На самом деле я еще учусь применять эти принципы и методики к пациентам и себе самому. Поэтому позвольте рассказать предысторию. Примерно четверть века назад Джон Кабат-Зинн и несколько его коллег начали изучать действие медитации на разум и тело человека. Это привело их к разработке восьминедельной программы снятия стресса и релаксации (сейчас ее называют Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) – Программа снижения стресса на основе практик осознанности). Поскольку все они работали в Школе медицины Массачусетского университета, исследование должно было соответствовать строгим научным стандартам. Именно поэтому полученные результаты привлекли такое внимание: удалось продемонстрировать, что медитация очень помогает при таких состояниях, как глубокая депрессия, хронические боли, тревожность и паника, булимия, псориаз, фибромиалгия, смешанный невроз; при симптомах, связанных с настроением и стрессом у онкологических больных, а также при стрессе, тревожности и симптомах депрессии в общей популяции. Последующие исследования показали, что, если «нормальные» люди занимаются MBSR, в их мозге происходят изменения, связанные с положительным настроем, а иммунная система укрепляется. Здесь я хочу подчеркнуть, что, если бы такие результаты показал медицинский препарат, владеющая патентом на его производство компания вскоре стала бы самой богатой в стране и это чудо-средство рекламировали бы по телевизору минимум три раза за вечер. Однако поскольку осознанность кажется очень простой методикой, но требует самодисциплины, она не вызывает такой шумихи, хотя постепенно входит в моду. Новый психотерапевтический подход к депрессии, называемый Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression (когнитивная терапия депрессии на основе практик осознанности), выглядит многообещающим, и я подробно его рассмотрю в главе 14.

Было показано, что медитация осознанности (ясного ума) влияет на обработку мозгом эмоций, особенно в префронтальной коре, где, как считают многие специалисты, физически расположено самосознание. Занятия медитацией повышают активность префронтальной зоны, обрабатывающей положительные чувства и контролирующей отрицательные, и этот эффект сохраняется даже после окончания сеанса. Набор нейронов в этой области мозга контролирует сигналы страха и гнева, поступающие из миндалевидных тел – центров страха. Видимо, чем больше мы упражняемся, тем легче достигаем эффекта: учимся контролировать тревожные эмоции. Это как обучение езде на велосипеде: через некоторое время мы перестаем задумываться о процессе, и все происходит само собой.

По некоторым данным, самые счастливые люди в мире – буддийские монахи, медитирующие много часов ежедневно. Ричард Дэвидсон исследовал сравнительную активность левой и правой долей префронтальной коры и обнаружил, что абсолютно у всех людей высокая активность правой доли связана с плохим или подавленным настроением, в то время как большая активность левой свидетельствует о счастье и энтузиазме. У людей со стабильно высокой активностью левой доли обычно меньше приступов беспокойства, а если они появляются, то проходят быстрее. Когда Дэвидсон проверил умудренного опытом буддийского монаха, он обнаружил самое большое различие между активностью левой и правой долей из всех обследованных. Это наблюдалось и у других монахов. Не обязательно полностью отрываться от мира и часами сидеть в позе лотоса, но можно сильнее активировать левую префронтальную кору путем регулярных занятий медитацией. В целом чем больше человек медитирует, тем активнее становится левая доля, а правая замедляется.

MBSR – интенсивная, но короткая программа. Однако сама осознанность – образ жизни. Кабат-Зинн описал это состояние как «внимательность особого рода: целенаправленная, в настоящий момент и без оценочных суждений».

Для меня осознанность означает целенаправленное стремление сформировать новое отношение к мыслям, чувствам и ежедневным впечатлениям – «открытость, сопереживание и объективность, направленные попытки не попасть во власть старых привычек мышления и поведения, восприятие опыта во всей его уникальности». Это значит смотреть на себя без иллюзий, но с любовью.

Если вы пока не поняли, о чем идет речь, вспомните, что прекрасно знакомы с противоположностью осознанности – торопливым, сверхбдительным образом мыслей. Он так провоцирует вычеркивать какие-то пункты из списка дел, что мы не можем выслушать, сосредоточиться, по достоинству оценить новую информацию. Вместо этого быстро подгоняем ее под один из стереотипов: хорошо, плохо, скучно, очередная чрезвычайная ситуация или «потом подумаю» (это означает, что когда-нибудь мы проснемся в четыре утра с целым списком отложенных забот). Осознанность – это способность быть в настоящем времени, но слегка отстраненным; полностью впитывать мысли, ощущения и переживания, но не давать им себя увести.

Осознанность – это еще и учиться следить за работой разума, смотреть на себя с сочувствующим любопытством. Сочувствие, как близкий друг, переживает вместе с нами, но видит закономерности, обычно слишком близкие и ускользающие от нашего внимания. Любопытство показывает, что на самом деле нашей психике ничего не страшно и научиться можно многому. Затем мы можем перенести эту точку зрения на мир в целом. Занятия медитацией делают нас наблюдательнее и целеустремленнее, наши реакции на эмоции и импульсы становятся вдумчивее, мы с большим любопытством заглядываем вглубь, не спеша с выводами. Мы становимся добрее, терпеливее, терпимее по отношению к себе и другим. Одним из ключевых элементов осознанности становится умение отрываться от мыслей, забот и порывов, действовать не сразу и понимать, что решение будет более мудрым, если перед его принятием остановиться и подумать.

Регулярные занятия медитацией – лучший способ овладеть осознанностью. Они, как было доказано, изумительно действуют на настроение, уровень стресса и здоровье. Если вы заинтригованы, позанимайтесь как минимум 10 раз на протяжении двух недель. Если получится продержаться, вы, вероятно, ощутите некоторую пользу – станете более спокойным, объективным, открытым. Но должен предупредить, что медитация ясного ума не совсем показана при глубокой депрессии, когда человек парализован или просто истощен после прожитого дня, или грусть так велика, что от нее невозможно избавиться. В таком состоянии медитация будет казаться тяжким бременем без немедленной отдачи, и больной депрессией только сосредоточится на собственных несчастьях. Большинству, скорее всего, покажется, что медитация – слишком большая обуза, но я настаиваю, чтобы вы попробовали. Если просто заставите себя сесть и позаниматься первые пять минут, то, скорее всего, продержитесь еще пятнадцать – для первого дня достаточно. Помните, что депрессия – в значительной степени реакция на стресс, а не постыдная слабость и не хворь, поддающаяся лечению медикаментами. А медитация осознанности – лучшее средство от стресса.

Вот базовая медитативная методика, которую многие находят полезной.

 

Упражнение 3: простая медитация осознанности

Найдите тихое место, где вам не будут мешать хотя бы полчаса. Выключите все телефоны, телевизор, музыку. Если у вас есть домашние животные, постарайтесь, чтобы они вас не отвлекали. Мне помогает включенный вентилятор – он охлаждает и дает легкий шумовой фон.

Постарайтесь медитировать каждый день примерно в одно и то же время, но не занимайтесь, если сильно устали, перенесли стресс или очень плотно поели. Один из лучших рецептов крепкого здоровья и счастья – ежедневно дарить себе час на упражнения и медитацию. Мне медитация доставляет особенное удовольствие, когда я остываю после физических нагрузок.

Сядьте поудобнее. Если вы решили заниматься на полу в позе лотоса, можно подложить тонкую подушку. Положите стопы под колени, но без растяжки. Сидите ровно, спина должна быть выпрямлена. Вес головы должен быть направлен вниз на позвоночный столб. Если хотите, можно сидеть на стуле: постарайтесь поставить ступни ровно на пол, руки пусть лежат на коленях или будут опущены вниз, по бокам. Спина должна быть прямой: важно следить за осанкой, чтобы не заснуть.

Закройте глаза. Дышите медленно и глубоко, но без напряжения – просто спокойно. Можно сосредоточиться на слове или фразе, привязав произношение к ритму дыхания – «вдох… выдох», или еще что-нибудь по настроению. Когда я борюсь со своими желаниями, это «волна… скала». Волны желаний очень мощны, но скала непоколебима. В другие моменты я думаю, например, «я здесь… я дома». Подберите фразы, которые находят отклик в вашей душе.

Сосредоточьтесь на дыхании. Если в голове вертятся мысли, дайте им уйти и вернитесь к дыханию. Представьте, что отвлекающие мысли и ощущения – пузыри на поверхности тихого пруда. Они поднимаются и лопаются, круги расходятся и исчезают. Водная гладь опять спокойна. Снова сосредоточьтесь на дыхании.

Ничего не оценивайте. Не переживайте, правильно ли делаете упражнение, – просто занимайтесь каждый день. Помните, что отвлекающие мысли и чувства – нормальный шум. Чтобы коснуться дна – спокойствия, – нужны практика и умение. Когда я занимаюсь медитацией, первые несколько минут всегда приходится очищать голову от размышлений на тему «что надо сделать, когда я закончу». Человек очень настроен на продуктивность, на постоянную занятость.

Если я готовлюсь к медитации и испытываю беспокойство, люблю вспоминать слова, услышанные от буддийской монахини на одних курсах: «Если ваш младенец капризничает, вы на него кричите? Сердитесь? Трясете его? Нет. Вы просто положите его в подготовленную вами люльку». Именно этим надо осознанно заниматься: относиться к себе с заботой и вниманием. Медитация делает «люльку» для беспокойного, тревожного разума: создает структуру, в которой мы чувствуем себя в безопасности.

Верните внимание к дыханию.

Вы обнаружите, что вас постоянно отвлекают разные мысли – иногда неприятные воспоминания о предстоящих делах, иногда воспоминания – приятные и не очень. Вас могут отвлекать эмоции, в основном нетерпение и беспокойство. Помните, что назойливые мысли и чувства – нормальный шум, генерируемый мозгом: он привык так работать в условиях стресса. Даже самые верные адепты медитации могут им поддаться. Чтобы прогнать навязчивые мысли, можно представить, как вы кладете их в коробку или записываете – посмотрите позже. Или скажите себе: «Нет, спасибо». Не сердитесь, если отвлеклись. Не говорите, что делаете это неправильно, просто снова сосредоточьтесь на дыхании. Судить себя – еще одна привычка, которую на время медитации надо отложить в сторону.

Верните внимание к дыханию.

Если вы отвлеклись или расстроились, постарайтесь культивировать в себе сочувственное любопытство. Подходите к своему отчаянию открыто, с пониманием, дружеским интересом. «Интересно, почему это произошло?» вместо «У меня ничего не получается».

Когда вы готовы остановиться, откройте глаза, посидите несколько минут и насладитесь умиротворенностью.

Если вы вынуждены пользоваться будильником – поставьте тихий, спокойный звонок. На некоторых дисках с программами для медитации бывает раздел, в котором нет ничего, кроме перезвона церковных колоколов в определенное время. Или можно поставить таймер на телефоне, и он пробудит вас мягким звуком.

Люди часто ожидают, что медитация даст им блестящие прозрения, выведет на более высокие уровни сознания, подарит почти идеальное блаженство. Однако цель нашего вида медитации в другом: это скорее программа тренировки мозга. Когда я показываю это упражнение на курсах, всегда прошу поднять руку тех, кому мешают медитировать лезущие в голову мысли. «Это скучно». «У меня спина болит». «Надо по дороге домой зайти за молоком». «Я наверняка занимаюсь неправильно». «Медитация мне не подходит». Руки поднимают все участники. Это голос оценивающей части разума, вашего внутреннего критика, порождение стресса и потребности быстро разбить опыт на простые категории, не переживая его глубоко. Когда у вас депрессия, голос обычно обращен к вам самому. Ничего не предпринимайте, просто отметьте, как мозг вас оценивает. Такие суждения рождаются в лобных долях, «высшем» психическом центре, отчаянно пытающемся сохранить контроль над ситуацией, когда его отнимает ваша сосредоточенность на дыхании. Один из главных принципов осознанности – умение прерывать оценочные суждения, потому что они ведут к категоричному и жесткому мышлению. Но не судите себя: от этой привычки непросто избавиться. Просто отметьте ее и постарайтесь отпустить. Попробуйте ей удивиться. Здесь я повторяю себе, как охранник в модном клубе: «Вошел… вышел». Мои бедные лобные доли, наверное, очень напуганы перспективой потери власти. Вы можете заметить, что минут через пять после того, как у вас появилась одна мысль, приходит другая, противоречащая первой. Тем не менее обе воспринимаются одинаково истинными, одинаково неотложными. Поэтому такое суждение – вовсе не рациональный процесс, хотя и пытается себя таковым представить.

Иногда, занимаясь медитацией, я думаю о маленьком пруде на задворках моего дома. Это мирный пейзаж с маленьким фонтанчиком, лилиями, лягушками и обилием солнечного света. Знаю: если я начал думать, как его улучшить, сконцентрироваться уже сложно. «Купить фильтрационную систему получше, закрепить камни по краям, чтобы они перестали отваливаться, поменять растения». Наш разум до такой степени настроен на режим решения проблем, что начинает их выдумывать на пустом месте. Мой пруд хорош таким, какой он есть, но пещерный разум не сдается. Этот «вечный двигатель» постоянно пытается все улучшить. Разум потребителя всегда ищет что-то новенькое. Иногда бывает очень сложно просто побыть в спокойствии.

Должен признаться, что научиться осознанности – с медитацией или без нее – нелегко. Если мы выросли в безопасном и надежном доме, этот навык естественным образом приходит в детском возрасте, однако с началом взрослой жизни мы, как правило, его утрачиваем, а восстановление требует усилий. Вы вряд ли воспримете это упражнение всерьез: идея звучит настолько просто, что ее легко отбросить. Кто в разгар депрессии, когда обрушиваются все беды, готов продлить день еще на полчаса? Знаете поговорку анонимных алкоголиков? «Просто» – еще не значит «легко». Но вспомните: три месяца ежедневных занятий жонглированием привели к перестройке мозга, поэтому не сдавайтесь через неделю или две, если даже почувствуете, что в этом нет никакой пользы. В вас говорит депрессия! Если вы отвели на это две недели, в мозге уже произошли некоторые изменения, и вы их не потеряете, даже если разочаруетесь и пропустите денек-другой. Просто снова вскочите на коня.

Стивен Хейс, создатель терапии принятия и обязательств (Acceptance and Commitment Therapy, АСТ), указывает на потрясающую вещь. Наш удивительный разум прекрасно решает задачи, но многие из важнейших проблем исправить не в состоянии: боль, страдания, потери, разочарования, неприятие, болезни, страх, гнев и ревность – это лишь некоторые из них. Ожидая, что ум их решит, мы лишь ухудшаем положение, потому что отчаиваемся и начинаем чувствовать себя несовершенными, проклинаем себя, начинаем сомневаться в собственной компетентности.

Попробуйте провести мысленный эксперимент: скажем, вам грустно. Попытайтесь не чувствовать себя так – изо всех сил, лучше почувствуйте себя счастливым. Понятно, что подобный подход – бессмыслица. Никто не способен до такой степени контролировать свои эмоции. Тем не менее очень может быть, что где-то под уровнем осознания вы пытаетесь делать это постоянно. В конце концов, довольно логично: у нас настолько великолепный мозг, что простыми вещами вроде плохого настроения мы наверняка должны управлять. Но это как просьба не думать о розовом слоне. Забавно: чем больше мы стараемся отмахнуться от каких-то мыслей, чувств или образов, тем сильнее они лезут в голову. Мы постоянно вспоминаем о своей грусти, и от этого становится еще печальнее. Приходит ощущение несовершенства и несостоятельности, потому что мы не можем избавиться даже от плохого настроения. Поэтому вместо того, чтобы пытаться контролировать наши чувства напрямую, вместо защиты от них, отрицания, проецирования, рационализации надо сделать кое-что другое.

Люди в состоянии депрессии довольно оправданно полагают, что, если интенсивно думать над проблемой, решение найдется. Но если такие размышления переходят в пережевывание мыслей, это лишь закрепляет ощущение депрессии, и человек начинает чувствовать себя хуже, скованнее и беспомощнее. Большинство из нас периодически задумываются: «Что со мной не так? Другие не переживают так сильно. Они, кажется, могут контролировать свою жизнь». Конечно, мы просто не видим чужих бед. Пытаемся решить проблемы, связанные просто с тем, что мы – люди, и не можем ничего с ними поделать. Мы ожидаем, что будем хозяевами мира, для которого не созданы; мира, в котором надо постоянно драться или убегать. Этого тоже сделать не можем. Но нам все равно кажется, что сдаваться нельзя.

Исследования головного мозга дали нам важную информацию: мы в прямом смысле не можем изменить себя, придумав, как выйти из этого состояния. Но чтобы разобраться в ситуации, приходится использовать мыслительные процессы. Это приведет к новым перспективам и решениям, но все решения надо еще ввести в действие. Если человек, как килька в банке, заперт со своими заботами, грустью и пессимизмом, он не может выбраться, если как-то не заполучит консервный нож. А этот нож – практика осознанности.

 

Отчуждение

Депрессивный человек несчастен отчасти потому, что пытается контролировать вещи, которые контролировать невозможно. И действительно, некоторые исследователи полагают, что для депрессии характерно излишнее волнение. Пациенты пережевывают свои проблемы, бесконечно заняты одними и теми же вопросами. Для каждого потенциального решения человек отыскивает контраргумент – и в результате не делает вообще ничего. Такой «пережевывающий» стиль мышления – отличительная черта депрессии. Некоторые считают, что ему более подвержены женщины, в то время как мужчины более склонны действовать, и в какой-то мере поэтому женщины более уязвимы для депрессии (а в тюрьме сидит куда больше мужчин).

Джулии помогло выздороветь отчуждение. Они с мужем выросли в очень неблагополучных семьях, познакомились в колледже и за двадцать совместных лет построили комфортную жизнь для себя и двоих детей. К сожалению, была и ложка дегтя: муж любил выпить. Нет, не много, но, видимо, алкоголь очень быстро на него действовал, поэтому он казался опасно пьяным: сознание становилось спутанным, речь неразборчивой, он терял нить разговора. Иногда Джулия начинала подозревать, что муж пьет втайне от нее, но бывало и так, что за ужином он выпивал три рюмки и оставался невозмутимым.

За годы семейной жизни они много говорили об этом. Муж соглашался, что со спиртным надо быть поосторожнее, но бросать не хотел. Когда его отправляли в командировку или по дороге домой он выпивал с коллегами, Джулия очень нервничала. Она знала, что любит пережевывать мысли, обдумывать каждый случай со всех сторон, и иногда ее это еще больше смущало. В конце концов она поняла, что ее попытки контролировать мужа только все портят. Его возмущали проверки, и иногда он делал как будто назло и искал ссоры – открывал дома пиво, которое часто даже не допивал. Супруги пришли к компромиссу: он будет честно говорить, когда выпил, а она не будет его ругать, если не произошло ничего плохого. Я подозреваю, что проблемы на этом не кончатся, но пока это помогает сохранить во многом прекрасный брак.

Джулия никогда бы не пришла к такому решению, если бы не тренировала открытость и отчуждение. Она начала практиковать это и с детьми-младшеклассниками. Заметила, что, когда отказывается участвовать в их ссорах, они быстрее успокаиваются. Мама установила жесткие рамки допустимого дома поведения, и дети стараются их уважать. В случае нарушения Джулия спокойно и твердо дает ощутить последствия. Сейчас она пытается проделать что-то подобное с мужем. Перестать на нем зацикливаться будет нелегко, но теперь она на это способна.

Отчуждение – как лифт, который крайне необходим, чтобы подняться над шумом в голове и увидеть общую картину. Это подразумевает определенную степень отчуждения от заразных эмоций: нельзя попасть в лапы чужой паники или гнева, и об эмоциональном значении ситуации надо судить самостоятельно. Нужно признать, что кризисные ситуации в итоге заканчиваются, и даже такие сильные чувства, как паника, рассеиваются, а наше влияние на ситуацию и чувства других людей ограниченно.

В этом есть что-то от аскетизма системы ценностей Востока, значительно отличающегося от ориентированного на потребление Запада. В западной системе ценностей побеждает тот, кто умер, получив больше игрушек. Теперь, когда точно известно, что меркантильность делает человека несчастным, наверное, самое время поработать над изменением своих ценностей. Отчуждение иногда означает, что надо сдаться: эта идея оскорбительна, например, для американцев, но о ней почаще стоит задумываться. Стратегическое отступление при невыполнимом задании не позор, а мудрость, как очевидна мудрость умирающего, перестающего цепляться за жизнь, чтобы провести больше времени с семьей. Мы все смертны, просто одни из нас уходят раньше, другие позже. Приходится принимать реальность и играть картами, которые нам раздали.

Похоже, что у больных депрессией есть одна навязчивая черта, не позволяющая достичь отчуждения. Они постоянно переживают о вещах, над которыми не властны, или говорят себе, что не будут счастливы, если не произойдет что-то, на что они не могут повлиять. Я знаю женщину, у которой оба сына – гомосексуалисты. Она, кажется, смирилась с их ориентацией, но ее ужасно расстраивает, что они решили не иметь детей. Ей бывает сложно находиться в обществе людей своего возраста из-за постоянных разговоров о внуках. Это очень печально, но еще печальнее, что она не видит выхода и считает, что будет несчастна остаток дней.

Вот два вопроса, которые помогут достичь реального отчуждения. «Будет ли то, о чем я переживаю, иметь значение завтра (на следующей неделе, через месяц)?» и «Что я действительно могу с этим сделать?» Если моя ситуация порождает много эмоций, но ее исход на самом деле для меня не очень важен, может быть, не стоит так импульсивно реагировать ради небольшого эмоционального облегчения? Если ситуация трудная и даже важная, но число вариантов ограничено, – желая невозможного, я только сделаю себя несчастным.

Учиться управлять стрессом на самом деле значит управлять гневом и тревогой в стрессовых ситуациях. Только когда эти эмоциональные побочные продукты стресса под контролем, можно подумать о том, чтобы творчески подойти к решению самой проблемы.

В самом начале моей практики психотерапевта один клиент угрожал зарезать себя ножом. Он требовал позвонить его девушке и попросить вернуться к нему, а потом сказать, что, по моему профессиональному мнению, он не может без нее жить. Когда я отказался, он спокойно вынул здоровый нож, отсчитал ребра до сердца и надавил кончиком на грудь. «Вижу, вы даже не понимаете, насколько я серьезен», – сказал он.

Тот момент стал для меня воплощением тревоги. Я понятия не имел, что делать. Если позвоню девушке, стану просто инструментом в его руках, но и позволить ему совершить самоубийство тоже нельзя. И тут я вспомнил совет, который давал нам преподаватель курса помощи неблагополучным семьям: «Если вы зашли в тупик, встаньте и сходите в туалет». Поэтому я просто встал и вышел из комнаты, сказав, что мне нужно проконсультироваться. Я вышел в холл и описал встретившемуся коллеге, что происходит. Мимо как раз проходил шеф, и я повторил историю ему. Мое волнение передалось коллегам, и после примерно десятиминутной дискуссии мы втроем решили, что придется все же позвонить этой девушке. Но когда я вернулся сообщить об этом клиенту, тот исчез. Он наверняка почувствовал всю глупость ситуации, когда стоял в пустой комнате с ножом у груди. В тот день он позвонил мне – и был в ярости, что я его бросил, но такой вариант развития событий меня вполне устраивал.

Тогда мне повезло. В панике я вспомнил совет наставника, и оказалось, что он сработал лучше, чем можно было ожидать. Я буквально ушел от конфликта, который пытался спровоцировать клиент. Надо научиться с помощью отчуждения уходить от внутренней борьбы. Когда нас захлестывают эмоции или требуется мгновенно принять жизненно важное решение, кажущееся недосягаемым, способность мыслить почти исчезает. Организм наполняют гормоны борьбы и бегства, которые хороши для того, чтобы скрыться от саблезубых тигров, но не помогают (а на самом деле только мешают) творческому решению проблем. Мы не можем придумать ничего нового и способны найти только инстинктивные решения или поступать так, как раньше в похожей ситуации. Что бы мы ни сделали, это будет примерно то же, что уже когда-то не сработало.

Если мы застряли в стрессовой ситуации, есть только три варианта выхода: изменить ее, избежать или смириться. Каждый из этих вариантов может быть идеальным в определенных условиях, но ни один из них сам по себе не лучше остальных. В западной культуре ценится действие: мы восхищаемся людьми, активно преодолевающими препятствия, поэтому можем считать, что всегда лучше переломить ситуацию. Избежать ее кажется позором, а смириться – значит проявить пассивность. Но в жизни полно вещей, которые мы просто не можем изменить или которые не стоят нашего беспокойства. Мудрость в том, чтобы знать, за что стоит сражаться. Если на шоссе вас начинает прижимать трейлер, лучше не соперничать, а удержать машину от аварии. Таким избеганием мы занимаемся постоянно, хотя и не признаемся в этом. А смириться – это просто посмотреть правде в глаза. Например, стресса или болезни избежать невозможно, а бороться не с кем, хотя многие пациенты увольняют врачей, приносящих плохие новости. Стоит пересмотреть свое мнение и принять разумное решение: не корить себя, если вы не можете изменить ситуацию, которую изменить нельзя. Не надо колебаться между нерешительными попытками изменить и принять ее. Подумайте об этом: изменить, избежать, смириться.

Сейчас читателя уже не должно удивлять, что, по моему убеждению, необходимо рассматривать наши мыслительные процессы с иной, менее очевидной для нас перспективы. Требуется новый, вдумчивый подход к мышлению. Если мы некоторое время осознанно следим за собой, то начинаем замечать, что наши мысли непрерывно меняются. То, что еще вчера казалось колоссальной проблемой, сегодня куда-то исчезло. Огромная важность, которую мы придавали решению этой задачи, растворилась, и проблема приобрела должные пропорции. Наблюдая за собой, мы привыкаем к идее, что мысли – психические события, происходящие в нашем мозге. Мы перестаем воспринимать их как абсолютную истину или моральный императив, который надо немедленно воплотить. Мы видим, как на них влияют чувства, текущий стресс, погода, музыка, количество выпитого кофе и принятого антидепрессанта, и начинаем меньше им доверять. Это не значит, что надо отказаться от собственных мыслей, или так отрешиться и расслабиться, чтобы вообще перестать переживать. Или, наоборот, продумывать любой вопрос настолько тщательно, чтобы в итоге так и не определиться с решением. Если мы будем меньше доверять мыслям, они по-прежнему будут оставаться для нас важнейшей информацией.

Можно продолжать заниматься осознанным мышлением. Можно учитывать и мысли, и чувства, и принимать решения соответственно. Можно замечать влияние стресса, когда нужно принять быстрое решение, и проявлять терпение, пока не обретем стопроцентную уверенность. После этого можно внимательно наблюдать за последствиями наших решений.

 

Горькая ирония депрессии в том, что больной страстно желает связи с другими людьми, но природа заболевания не дает ему такой возможности. В книге Speaking of Sadness Дэвид Карп пишет: «Боль депрессии во многом возникает из-за осознания, что связь с другими людьми, которая могла бы улучшить самочувствие, по-видимому, невозможна в разгар парализующего эпизода этой болезни».

Жить с человеком в таком состоянии бывает очень тяжело. Ему много надо от других, но он слишком смущен и растерян из-за своих потребностей, поэтому не может их высказать. Сложности в общении с окружающими отчасти возникают из-за неправильных эмоциональных, поведенческих и когнитивных привычек, которые были рассмотрены в предыдущих трех главах, но в значительной мере связаны и с «привычками отношений» – ожиданиями от других и навыками общения. Причина, по которой у больных депрессией возникают нереалистичные ожидания, отчасти состоит в том, что они редко заявляют о своих нуждах прямо и предпочитают хранить тайные желания под замком, в душе. Но если рискнуть быть хорошими в общении, можно сказать собеседнику, чего мы от него хотим. И даже если он не сможет дать этого, скорее всего, нас не бросит, несмотря на то, что мы думаем иначе. В итоге мы можем начать договариваться и прийти к компромиссу, а в этом и состоит суть настоящих отношений.

 

Чувствительность к неприятию

Больной депрессией бывает довольно внимателен к чужим чувствам, но их восприятие искажено таким образом, что закрепляет заболевание. В лабораторных условиях ему сложно узнавать выражения лица, показывающие положительные эмоции, и реагировать на них, однако к печальной мимике он, по-видимому, сверхчувствителен. Из-за этого он не отвечает радостью на радость, но откликается на грусть. Границы «я» в таком состоянии проницаемы. Чужие чувства (кроме позитивных) попадают больному прямо в сердце. У него как будто неисправен радар, есть сложности со «считыванием» людей, так как то, чего он хочет и требует от других, искажает восприятие. Он злоупотребляет защитными реакциями – проекцией (приписывание другим собственных чувств) и интроекцией (принятие чужих чувств и включение их в свою личность), поэтому в межчеловеческих отношениях чувства становятся запутанными и неясными.

Интересное наблюдение: в состоянии депрессии человек, видимо, интенсивнее реагирует на неприятие, потери и брошенность. У него как будто тоньше кожа, он очень внимателен к малейшим намекам на одобрение окружающих, и любой признак неодобрения, на который кто-то не обратит внимания или поставит под вопрос, приводит его в замешательство. Для описания этой черты используют термин чувствительность к неприятию.

Разработавшие эту концепцию исследователи интересовались главным образом психофармакологией, и действие СИОЗС, по-видимому, подтверждает их предположения. Антидепрессанты делают людей менее чувствительными к помехам и неприятию: они все так же осознают их, но благодаря лекарствам становятся более объективными. Один пациент, которого всегда раздражало поддразнивание супруги, теперь видит в этом выражение привязанности. Другая женщина старается получить продвижение по службе, которого избегала, потому что увидела: если этого не случится, мир не рухнет. Как мы рассмотрим в главе 13, эффект от препаратов может заходить слишком далеко, но многим чересчур чувствительным людям нужно как-то «уменьшить громкость», по крайней мере на время.

В этой области психотерапии происходят захватывающие прорывы. Эгопсихология считала пациентов с депрессией нарциссически травмированными. Согласно этому направлению, страдающих нужно убеждать, что они полноценные, компетентные, живые. В центре внимания интерсубъективной психотерапии оказывается граница между мирами пациента и психотерапевта, особенно то, из-за чего пациент чувствует неприятие, депрессию или боль. В диалектической поведенческой терапии главной темой считается безоговорочное принятие: врач соединяется с миром пациента, смотрит его глазами, не пытаясь исправить. Семейная терапия занимается нарушением границ – склонностью к подверженности влиянию чужих слов, мыслей и чувств, к тенденции смешивать собственные мысли и чувства с мыслями и чувствами других людей. Приведу себя в качестве примера: самоубийство мамы породило во мне тяжелые сомнения в отношении своей личности. Если она в самом деле меня любила – а считается, что мама должна любить ребенка, – как объяснить, что таким образом она меня бросила? Разве это не значит, что я, в сущности, был недостоин любви? Разве потом не искал в других помощи, подтверждения собственной ценности, одновременно боясь настоящей привязанности из-за сомнений в себе самом, живя с чувством одиночества и безнадежности? Разве в моих теперешних отношениях не надо особенно следить за ясностью выражения желаний и потребностей, нельзя винить других в неспособности сделать меня счастливым и не считать обязанностью делать счастливыми всех вокруг? Может быть, чтобы привести в порядок границы моих отношений, нужна индивидуальная терапия у специалиста по эгопсихологии или семейной терапии? Или у меня просто низкий порог чувствительности и мне необходимы лекарства, исправляющие эту ситуацию?

Возможно, идеальным лечением было бы взять понемногу из всех трех методик, а может быть, любая из них могла бы мне серьезно помочь. Думаю, далеко не случайно, что новые идеи и исследования так сходятся, хотя поначалу это может нас запутать. Ученые с разных позиций пытаются подойти к важнейшим психологическим проблемам нашего времени: потере идентичности, ощущению пустоты, отчужденности и отчаяния, саморазрушающим попыткам вернуть чувство сосредоточенности и полноты. Это беды не только депрессивных людей, хотя они могут переживать их острее, а нашей культуры в целом. Естественно, ученые пытаются понять, кто же ищет помощи. Нам нет нужды пытаться объяснять фрейдовские истерики невозможными с точки зрения неврологии параличами и слепотой: эта проблема почти исчезла в западной культуре вместе с вызывавшими ее социальными условиями. Придется научиться понимать больных депрессией, которые придают слишком большое значение чужому мнению, чувствуют себя за бортом жизни и, несмотря на все старания, думают, что никогда не достигнут успеха.

Депрессия – и причина, и следствие неправильно работающих отношений. Мы могли родиться более чувствительными к неприятию, чем сосед, однако можем научиться контролировать эту черту и исправить отношения, научившись общаться эффективно.

 

Метакоммуникация

Что не так в следующих диалогах?

Она: «Во сколько концерт?»

Он: «К половине восьмого ты должна быть готова».

Она: «Сколько человек будет на обеде?»

Он: «Не волнуйся, еды полно».

Он: «Ты заканчиваешь?»

Она: «Будешь обедать сейчас?»

Неважно, как спрашивающий называет чувства, которые у него вызвали эти ответы. У него есть выбор: отреагировать действием или выразить их вербально. Когда человек со мной так разговаривает, хочется чем-нибудь в него кинуть, потому что я чувствую – со мной обращаются как с маленьким ребенком. Но лучше это высказать: «У меня такое чувство, что ты излишне обо мне заботишься. Ты, наверное, думаешь, что знаешь о моих желаниях, однако ты неправ. Пожалуйста, отвечай на вопрос прямо». Это одна из форм метакоммуникации, или разговора о том, как мы говорим. Содержание беседы – это то, о чем мы говорим. Процесс – то, как мы ведем разговор. Содержание – слова, процесс – музыка. Что же непосредственно обращается к чувствам? Процесс, как музыка, попадает прямо в эмоциональный мозг, а содержание нужно анализировать интеллектом. Если вы чувствуете, что вас слушают и уважают, если слушатель смотрит в глаза, кивает и задает вопросы, легче принять даже отказ. Если мы ощущаем пренебрежение или снисходительное отношение к себе, если слушатель не смотрит на нас или выглядит отвлеченным, мы, скорее всего, не будем удовлетворены, даже если получим то, что хотели. Все общение происходит на двух уровнях: слов и музыки, текста и подтекста, содержания и процесса. Есть сообщение как таковое: то, что отправитель хочет донести до адресата сознательно. И есть метакоммуникация – равная, а может, и более важная составляющая. Метакоммуникация обрамляет сообщение, и эти рамки диктуют нам, как интерпретировать содержание. Сказать «Я тебя ненавижу» громким сердитым голосом совсем не то, что произнести ту же фразу с широкой улыбкой на лице, легонько толкнув собеседника в плечо (после плохой шутки), или с невидимым вопросительным знаком, который как бы говорит: «Не принимай это всерьез» (если у вас не идет карта). Метакоммуникация относится и к отношениям между отправителем и адресатом. С ее помощью можно передать многие смыслы, например: «Я забочусь о тебе», «Я лучше тебя», «Я с тобой считаюсь», «У меня есть право тобой командовать». Метакоммуникация в значительной мере содержится в мелодике речи, тоне, выражении лица, осанке.

Вот один из моих любимых примеров в литературе – фрагмент из «Великого Гэтсби»:

– Кто хочет ехать в город? – не унималась Дэзи. Гэтсби потянулся к ней взглядом.

– Ах! – воскликнула она. – Вам словно бы совсем прохладно.

Их взгляды встретились и остановились, не отпуская друг друга. Они были одни во Вселенной. Потом Дэзи заставила себя отвести глаза.

– Вам всегда прохладно, – сказала она.

Она говорила ему о своей любви, и Том вдруг понял. Он замер, ошеломленный {117} .

Содержательная часть коммуникации попадает в левое полушарие головного мозга, которое оперирует логикой и любит факты. Метакоммуникация – как вербальная, так и невербальная – главным образом в правую, отвечающую за чувства. Если коммуникация и метакоммуникация поддерживают и усиливают друг друга, получается конгруэнтное сообщение, которое мы схватываем и умом, и сердцем. Но если содержание сообщения говорит одно, а метакоммуникация – нечто другое, коммуникация становится неконгруэнтной; мы можем смутиться, заволноваться или прийти в раздражение.

Перенос внимания от содержания к процессу может быть очень эффективным способом решения проблем с общением. Когда жена спрашивает, что я хочу на обед – макароны или курицу, а я отвечаю, что мне все равно, просто не принимаю во внимание: она просит меня поучаствовать в принятии решения, внести свой небольшой вклад. Если я скажу: «Курица сойдет», – но произнесу это с оттенком «не мешай», то все равно от нее отмахиваюсь, хотя и ответил на вопрос. Она почувствует себя обиженной (а я – виноватым, хотя и не осознаю причины) и в такой ситуации может сказать: «Не отмахивайся от меня» или «С тобой ничего не случится, если ты на минуту оторвешь нос от книги», – то есть перейти от содержания к процессу и дать понять, что я повел себя грубо и ей просто нужно немного внимания. (Естественно, проявить заботу должен я, а не она.)

 

Ассертивное общение

В состоянии депрессии люди часто попадают в ловушку угодливости, отчаянно пытаясь сделать других счастливыми, чтобы заработать внимание и любовь. Обычно это только отпугивает окружающих, потому что в своей основе такое поведение нечестно, и люди это понимают. Начинает казаться, человек готов сказать и сделать все что угодно, лишь бы понравиться; что у него нет внутренних ценностей и норм, которыми он никогда не поступится. Если депрессивный пациент научится ассертивности, это даст ему целый набор новых навыков общения, способных заменить привычки вроде «лучше стоять в тени» или «можете вытирать об меня ноги», успевших стать второй натурой. Есть десятки книг, аудиозаписей и курсов, которые помогут вам научиться быть тверже. Большинство из нас, особенно депрессивные люди, тихо страдают от чужой грубости, угроз и манипулирования и заканчивают беседу с чувством уязвленного достоинства. Периодически человек теряет самообладание и опускается на уровень собеседника, что не решает спора и, опять же, оставляет в душе неприятный осадок. С другой стороны, действуя ассертивно, мы укрепляем свою самооценку. Если мы обращаемся с собой как с достойным уважения человеком, другие с большей вероятностью будут относиться к нам так же. Кроме того, мы как бы говорим: «Я ничем не хуже всех».

Быть ассертивным – значит знать свои права и уважать себя не меньше других. Это не то же самое, что бесцеремонность, эгоизм, завышенные требования и стремление управлять другими. На самом деле развитие твердости характера отчасти заключается в умении внимательно слушать, убеждаться, что вы ясно поняли позицию собеседника, и учитывать его права – так же, как и свои. Быть ассертивным означает определять, что вы хотите, и ясно об этом заявлять, сохраняя при этом уважение.

Есть много хороших ресурсов для обучения ассертивности. Эдмунд Борн в книге The Anxiety and Phobia Workbook приводит следующую простую методику.

1. Объективно оцените свои права. Что не так с этой ситуацией? Есть ли у вас право ожидать лучшего отношения, чем то, которое получаете? У всех есть базовые права, о которых мы склонны забывать, включая право изменить мнение или сказать «Я не знаю», а также право на собственные чувства и достойное и уважительное отношение к себе.

2. Найдите время разобраться с ситуацией. При конфликте с любимым, коллегой или с человеком, с которым регулярно общаетесь, выберите удобное для обоих время и все обсудите. Не забывайте, что с некоторыми ситуациями надо разбираться сразу, пока они не принесли большого вреда.

3. Изложите проблему с той точки зрения, которая вас задевает. Четко объясните, чем поведение собеседника вас ранит или причиняет неудобства. Может быть, больше ничего и не потребуется – иногда люди просто не осознают своего влияния на вас. Говорите спокойно и объективно, избегая критики.

4. Изложите свои чувства конгруэнтным вербальным и невербальным языком (для этого нужна практика). Здесь начинают появляться утверждения с «я». «Когда ты громко слушаешь музыку, я не могу работать» (шаг 3). «Я начинаю беспокоиться, что могу не успеть к сроку» (шаг 4). Другой человек не отвечает за то, что вы чувствуете, но имеет право об этом знать. Если вы сами не опишете своих чувств, значит, предполагаете, что собеседник умеет читать ваши мысли.

5. Просто и прямо расскажите, что вы хотите от этого человека. Выражайтесь конкретно: «Я хочу, чтобы ты помог мне помыть посуду», а не «Я хочу, чтобы ты уделял мне больше внимания». Обращайтесь к поведению другого человека, а не к его личности или характеру, чтобы он не ушел в оборону.

6. Опишите последствия. Четко объясните, что произойдет, если визави пойдет / не пойдет навстречу. Это должно быть не угрозой, а естественным следствием: «Если я выполню работу, мы сможем куда-нибудь сходить». При условии, что вы имеете дело с человеком, который любит отказывать, можно продемонстрировать естественные последствия его отказа: «Если ты не дашь мне сделать работу, у нас не будет денег, чтобы купить то, что ты хочешь».

У людей с депрессией редко получается быть ассертивными, а ассертивные с меньшей вероятностью впадают в депрессию. Я не думаю, что депрессию можно вылечить одним лишь развитием твердости характера, но освоение таких навыков, безусловно, мощно влияет на самооценку. Эти упражнения могут научить выражать свои чувства, напоминать о своих правах, добиваться удовлетворения своих потребностей и убирать смущение и конфликты в отношениях с другими. В частности, для самоуважения надо относиться к себе должным образом. Часто в состоянии депрессии человек хочет волшебства – получить самоуважение без усилий, как наследство. Однако этот навык борьбы с депрессией, как и все остальные, надо выработать, ему надо учиться.

 

Двусмысленность

Кажется естественным, что близкие должны нас отлично понимать. Однако взрослый человек должен выбросить эту идею из головы. Консультантам по семейным отношениям часто приходится заострять внимание на том, как нечестно и глупо ожидать, что супруг будет читать ваши мысли. Если вы не расскажете о своих мыслях, нельзя обвинять партнера в том, что он вас не понимает.

Многие методики развития ассертивности помогут положить конец такой неопределенности. Очень распространенная проблема – порождающее путаницу противоречие между невербальными и вербальными сообщениями. Сердитое: «Иди без меня, увидимся позже, мне все равно», – только озадачивает. Надо слушать слова (давай, иди) или мелодику речи (мрачный тон)? Полупросьба: «Если несложно, можешь принести мороженого?» – не оправдывает надутого вида, когда про мороженое забыли. Человек, который оправдывается и просит честного отношения, сам себе вредит. У него есть право на честное к себе отношение, и ему совершенно не за что извиняться.

Двусмысленность возникает не только из-за конфликта между вербальным и невербальным. Часто мы сами себе противоречим. Иногда не умеем облечь наши чувства в слова. Бывает, что хотим взаимоисключающих вещей. Иногда сами не понимаем, чего хотим. Однако не перестаем выходить из себя, когда близкие не знают, как нам угодить. Однозначное общение требует больших усилий, чем мы привыкли. Чтобы ясно выражаться, мы должны четко видеть свои предпочтения и конкретно высказывать желания, обращая особое внимание на то, что и как мы говорим. Распространено мнение, что общение, особенно между любящими людьми, должно проходить без усилий, что по-настоящему близкие люди практически обязаны читать мысли друг друга. Так думать опасно. Но помните: со временем, с практикой однозначное общение может стать почти второй натурой, и это воздастся вам большей близостью и удовлетворенностью отношениями.

Пациентка с депрессией сходила в выходные на псевдорелигиозный сеанс и воспользовалась этим, чтобы рассказать о недовольстве психотерапией.

«Все психотерапевты меня разочаровали. Я вас уважаю, но мне надо что-то более… духовное. Духовное наставничество, лидер… Человек, который меня по-настоящему поймет, разберется – чего я хочу, что мне надо делать. Должны же быть люди, которые просветлены настолько, что учат, ничего не прося взамен! Финансовая сторона психотерапии меня тоже не устраивает».

Я попытался представить себе наставника, который ничего не хочет от ученика. Конечно, встречаются истинно бескорыстные духовные лидеры, но они – редкость и, безусловно, требуют дисциплины. Большинство из них ожидают как минимум послушания.

Я ответил, что деньги – своего рода гарантия. Лично мне она ничего не должна, кроме оплаты счета. Я могу ей не нравиться или не внушать уважения. Она не обязана слушать мои советы или соответствовать моим ожиданиям. После того как она оплатила профессиональные услуги, имеет полное право решать – пользоваться ими или нет.

Дальше она начала рассуждать о своей истории взаимоотношений с мужчинами. Бывший муж – начальник по работе – был старше. Он казался очень уверенным и знающим, она чувствовала, что может многому от него научиться. Однако вскоре стало ясно, что он очень старается ее контролировать. Муж возмущался, когда она мыла посуду не так, как хотел он; называл ее ребенком; считал, что она ни на что не способна. В конце концов она нашла в себе силы с ним распрощаться.

Тем не менее она по-прежнему ищет гуру, который, по ее мнению, будет идеально ее понимать. Она не готова оставить детскую веру в существование человека, любящего и понимающего без особого труда. Ей невдомек, что даже доброжелательный гуру может нанести вред, потому что не привык к лести и власти, а послушание может оказаться еще менее приятным, чем свобода.

 

Проекция и проективная идентификация

Есть еще две защитные реакции, которые люди с депрессией используют неправильно и которые очень усиливают проблемы с общением: проекция и проективная идентификация. Проекция означает, что я отделяю свои чувства от сознательной осведомленности и приписываю их вам. «Ты ведь хочешь драки, да?» Люди с очень тонкой кожей злоупотребляют проекцией. Они могут собственное негативное мнение о себе проецировать на других, видеть в себе постоянно отверженных жертв дискриминации, везде собирать жалобы. Сбивающая с толку проективная идентификация может показаться каким-то волшебством, но происходит в реальности. Это когда вы мне приписываете гнев, и я на самом деле начинаю хотеть драки. Это бывает не только с гневом. Я подхватываю любое чувство, которое у меня имеется, по вашим словам, причем «слова» очень редко буквальны. Если по какой-то причине нужно, чтобы я на вас рассердился, можете ходить вокруг меня на цыпочках, опасливым тоном задавать вопросы, буквально съеживаться от страха. Очень скоро я действительно выйду из себя, и никто из нас не будет осознавать, почему так произошло. Проектора и реципиента могут связывать ужасающе сложные сети ощущений, от которых, кажется, нет спасения.

Муж обещает жене, что придет домой в половине девятого, а приходит в 9:15 без звонка. Ужин остыл. Его первые слова: «Ну, ты ведь не испортишь наш вечер из-за того, что я немного опоздал?» То есть он ей говорит, что у нее нет права сердиться, и она проглатывает свой гнев. Это так называемый газлайтинг: один из супругов заставляет другого усомниться, что тот в здравом уме. Такая форма неосознанной манипуляции может иметь разрушительные последствия для самооценки реципиента.

Как и все защитные реакции, проекция и проективная идентификация пытаются разрешить конфликт между нашими потребностями, страхами (или совестью), ожиданиями от других и суровой реальностью. Мне нужны любовь и близость, но я боюсь утраты, к тому же, если подпущу других близко к себе, меня могут ранить. Я могу проецировать этот страх таким образом, чтобы каждый, кто ко мне приблизится, казался не в меру любопытным, властным, навязчивым. Проекция и проективная идентификация в состоянии так искажать реальность, что она становится разрушительной, неудобной. И поскольку они во многом определяют общение, а в человеческих отношениях события происходят очень быстро и легко сбивают с толку, такие защитные реакции менее подвержены рефлективному анализу, чем отрицание, изоляция или репрессия. Лучший способ начать их контролировать – работать с партнером, которому вы доверяете, тщательно анализируя общение.

Проекция и проективная идентификация – защитные реакции, которые использует любой человек, как в состоянии депрессии, так и нет. Особенно часто они пробуждаются в близких отношениях, потому что интимность пугает, хотя и нравится: мы боимся, что партнер будет подавлять нас, доминировать, управлять нами. Что тайны, которыми мы делимся, используют против нас, или нас в конце концов бросят либо отвергнут из-за этих секретов. Люди с депрессией с большой вероятностью проецируют собственные негативные чувства о себе на людей, которым они дороги. Впавший в депрессию и потерявший работу муж не верит, что жена искренне его успокаивает и поддерживает. Он сомневается в собственной ценности, но защищается от этих сомнений, приписывая их ей. После долгого отторжения она оставляет попытки его утешить, а он укрепляется в своем убеждении, что безразличен ей. Еще пара недель раздражительности и жалости к себе – и жена действительно начинает сомневаться в муже, а как раз это он ей и приписывал все время. Проективная идентификация сработала.

Когда я считаю, что вы меня понимаете, это тоже проекция. Если я кипячусь и нервничаю, так как думаю, что объяснил свои потребности, а собеседник упрямо отказывается их понимать, я не сообщаю ему ничего, кроме своего упрямства. Такое иррациональное ощущение абсолютно четкого знания, чт о именно думает другой человек , – верный признак проекции. Его подпитывают эмоции, а не логика.

Естественно, чтобы это исправить и не ставить в дурацкое положение себя и собеседника, надо проверить свои допущения. «Я тебя понимаю?» «Я ясно выразился?» Можно повторять за собеседником («Я правильно понял, что ты не хочешь из-за меня раньше уйти с вечеринки?»). Хотя это звучит так простодушно, что хочется это высмеять, но как упражнение по развитию сопереживания для начала вполне подойдет.

Кроме допущений мы можем узнать что-то о собственных ожиданиях. Если меня раздражает, что жена слишком долго укладывает детей спать, и я прямо об этом скажу, она может поинтересоваться в ответ: сколько это – «слишком долго»? Что именно я от нее хочу и чем конкретно мне мешает то, что она проводит время с детьми? Могу сделать неприятное открытие: я ожидаю, что жена поставит меня выше наших детей. Теперь нужно задуматься, честно ли это, согласуется ли это с моими убеждениями в других областях. Можно найти компромисс.

Когда дети были маленькими, я проводил весь день на работе. Очень скучал и не мог дождаться, когда вернусь домой и поиграю с ними, окунусь в простую детскую радость. А жена целый день находилась в их обществе и не могла дождаться, когда я приду домой и она сможет поговорить на взрослые темы. Часто ей хотелось рассказать, что дети доводят ее до белого каления, а это последнее, что мне хотелось услышать.

Через несколько месяцев мы поняли, в чем дело. Как только я переступал порог, жена начинала жаловаться. Я был нетерпеливым и невнимательным, ее это задевало, она начинала злиться, и это портило приятный вечер, на который я так рассчитывал. Мы пришли к компромиссу: некоторое время мы играем с детьми вместе, затем я играю с ними один, а она готовит ужин. После ужина я помогаю ей с посудой, а у нее есть время выпустить пар. Нас выручило и то, что, проведя немного времени с детьми, я вспоминал, что они не всегда ведут себя очаровательно, а жена после небольшой передышки была не такой измотанной, как в половине шестого, когда я переступал порог дома.

Когда мы думаем, что нас не понимают, нередко используем очень соблазнительный и простой прием: отступаем. Тут люди с депрессией истинные мастера. Развлекая себя, мы проявляем чудеса изобретательности, а чувство, что к нам придираются, нас не понимают и изолируют, – знакомое, удобное ощущение. В этом есть что-то правильное, это подтверждает наши фантазии, что мы – гадкие утята, золушки, оказавшиеся в неправильном месте в плохое время, и мы не можем быть счастливы в мире подлых людей. Уход в себя делает нас праведниками в собственных глазах.

Сложнее удержаться от самоизоляции и попытаться общаться как следует. Не валить вину на других, а слушать с вниманием и сопереживанием. Может быть, вы упускаете что-то важное, а так, по крайней мере, выясните, почему собеседник вас не понимает. Успешные отношения не возникают сами собой: над ними надо работать.

Мы не можем существовать без других людей. В состоянии депрессии мы хотим от окружающих слишком многого и иногда защищаемся от этих ожиданий и их выражения, играя не свою роль. Но настоящие отношения, построенные на доверии, честности и заботе, дают шанс выздороветь, выстроить новое «я». Дети перестают испытывать потребность во всемогущих, постоянно внимательных родителях благодаря оптимальной фрустрации. Родители их разочаровывают, допускают ошибки, иногда не уделяют им внимания, но в идеале это происходит синхронно с ростом способности ребенка переносить разочарование и расстройство. Малыш учится утешать себя; узнаёт, что он может чувствовать безопасность и любовь, даже оставшись на некоторое время без родительского внимания. Ребенок строит свое «я».

Честные, заботливые отношения дают возможность сделать то же самое и взрослым. Больной депрессией может исправить поврежденную самооценку, развивая близкие отношения с другим человеком. Для укрепления уверенности в себе не нужны искусственные комплименты и похвалы. Выздороветь поможет то, что человек видит вас таким, какой вы есть, со всеми недостатками, и тем не менее вы чувствуете его любовь и понимание.

 

Мы, больные депрессией, должны научиться прислушиваться к своему организму и заботиться о нем. Оторванные от чувств, мы обычно разрываем связь и с телом. Однако истинное «я» – не только в голове, но и в нашем теле, разуме, духе. Если игнорировать исходящие от организма сигналы – боль, усталость, психофизиологические симптомы, – мы обречены на ненужную медицинскую помощь. Депрессивные люди крайне злоупотребляют медикаментами, а это заставляет чувствовать еще большую депрессию, потому что медицина не способна вылечить их настоящую проблему.

Однажды наша клиника была в числе организаторов экспертной дискуссии на тему «Депрессия и организм», собравшей солидную для маленького города аудиторию. Я был изумлен, когда не увидел в толпе ни одного знакомого лица. Это были не пациенты психотерапевтов, а люди, лечившиеся от соматических симптомов, и каждый из них задумывался, не связана ли депрессия с его проблемами. Такая связь казалась им вполне вероятной, но никто (насколько мне известно) не пригласил психотерапевта, чтобы ее обсудить: люди просто продолжали ходить к врачу, их лечили от мышечно-скелетной боли, предменструального синдрома, болезни Лайма – от чего угодно, несмотря на дискомфорт и издержки, связанные с лечением.

 

Что депрессия делает с организмом

Позитивное мышление полезно для организма. Люди, верящие в позитивные мифы о себе, дольше живут, у них меньше сердечных приступов, им достаточно меньшей анестезии во время хирургических операций. У оптимистов раны заживают быстрее, чем у пессимистов. Если вы пессимист, это может сократить вам жизнь. Депрессия – еще хуже. Новые исследования предъявляют все больше и больше доказательств, что она напрямую вредит здоровью. В последние 25 лет развилась целая новая наука – психонейроиммунология, исследующая загадочные связи между телом, разумом и здоровьем человека. Например, стрессовые переживания в детстве способны изменить мозг, а во взрослом возрасте это делает нас более уязвимыми для аутоиммунных заболеваний (например, волчанки), а также хронических болевых состояний и еще не понятых болезней (например, фибромиалгии), а также заболеваний сердца, диабета, инсультов и переломов. Очень вероятно, что на иммунную систему влияют самые ранние эмоциональные переживания, когда мы еще младенцами учимся справляться со стрессом. Многие ученые приходят к выводу, что лучше вообще не проводить границу между разумом и телом. Наш разум – в нашем теле, в сложных нервных центрах сердца, кишечника и иммунной системы, работающих как вспомогательный мозг, и в рецепторных системах мышц, костей, крови и лимфы, тесно связанных с головным мозгом.

В частности, у больных депрессией обычно наблюдается повышенный уровень кортизола и адреналина – гормонов реакции «бей или беги», и это изнашивает мозг и многие системы организма. Эти химические мессенджеры очень действенны и эффективны, если организм надо подготовить к опасности. Когда человек замечает угрозу, быстро возникают электрические и химические сигналы, которые увеличивают частоту сердечных сокращений, перенаправляют энергию в мышечные и сенсорные системы, замедляют работу пищеварительной и половой систем. Иммунные клетки отправляются в резервные хранилища, и выделяются стероиды, помогающие залечивать раны. Человек лучше видит, слышит и чувствует запахи, бдителен, сосредоточен, кожа его уплотняется, а волосы встают дыбом. С помощью реакции «бей или беги» организм эффективнее справляется с опасностью. Как только мы чувствуем себя в безопасности, системы возвращаются в норму: сердцебиение замедляется, возвращается интерес к пище, сексу и комфорту – ко всему, имевшему низкий приоритет перед лицом опасности. Но если чувствовать опасность постоянно – а именно это происходит при депрессии и других стрессовых заболеваниях (или просто при нынешнем ритме жизни), – организм продолжает производить гормоны стресса. Это может привести к истощению, сердечному напряжению, повреждению почек, систем кровообращения и пищеварения, мышечной усталости, потере аппетита и способности абсорбировать питательные вещества, нарушению иммунитета и повышенной уязвимости для инфекций, потере интереса к сексу. Появляется постоянное субъективное чувство напряжения и страха. Проблема отчасти в том, что наш организм мало изменился за последние 160 тыс. лет. В начале эволюции ежеминутно быть начеку обязывало чувство самосохранения, и не наблюдалось никаких стимулов для снижения отдаленных эффектов стресса, потому что и так мало кто жил больше 35 лет. Теперь же мы живем значительно дольше и испытываем на себе последствия постоянной бдительности, а у некоторых это происходит и в более молодом возрасте, поскольку в жизни появляются все новые виды стресса.

В четырехлетнем исследовании, проведенном в Центре сестринского ухода, было отмечено, что у наиболее депрессивных пациентов со временем возникали самые серьезные нарушения иммунных реакций. Депрессия – важный фактор риска сердечных приступов. Она ведет к повышенной смертности после сердечного приступа и у мужчин, и у женщин, влияя на другие медицинские и социальные факторы. Депрессия – это повышенный риск смерти среди пациентов больниц общего профиля независимо от диагноза, не только от проблем с сердцем. Пациенты с депрессией чаще ходят к врачам, им проводят больше операций, непсихиатрическая скорая помощь им требуется чаще, чем остальным. Депрессия тесно переплетена с неспецифическими заболеваниями: в исследовании, включавшем почти 20 тыс. человек, 17 % сообщали о хронических болях и всего 4 % – о глубокой депрессии; при этом хронические боли имели 40 % больных депрессией. Хронические и менструальные боли, проблемы с пищеварением и кишечником, мигрени и дисфория, проблемы с контролем массы тела – все это вносит свой вклад в страдания, приносимые депрессией. Они также усугубляют ее эффекты, сковывают больного, мешают нормально питаться и ухаживать за собой, убеждают в слабости, неполноценности и неспособности контролировать свою жизнь. В результате больные депрессией становятся жертвами странного эвфемизма статистики – «избыточной смертности». Они умирают раньше, чем могли бы.

В знаменитом исследовании монахинь из Манкато, проведенном специалистами Университета Миннесоты, сравнили сочинения, написанные послушницами в возрасте около 20 лет, когда они только приняли постриг, с их здоровьем и ожидаемой продолжительностью жизни примерно 60 лет спустя. Исследователи закодировали все эмоционально нагруженные слова, а затем разделили эссе на позитивные, негативные и нейтральные. Сестры были прекрасным объектом исследования: в их жизни случались примерно одинаковые переживания, на них не влияли такие факторы, как брак/развод, материнство, стресс, злоупотребление алкоголем, уровень доходов и школьная успеваемость, которых не избежать в других социальных группах. Ученые обнаружили, что чем позитивнее были сочинения монахинь в начале их взрослой жизни, тем выше оказалась вероятность прожить дольше. Теперь наука пытается объяснить этот феномен.

Депрессия способна поражать непосредственно головной мозг. Мы перестаем вырабатывать допамин, главный нейротрансмиттер в нервных путях приятных ощущений. В нервных окончаниях рецепторы для эндорфинов, гормонов радости, «срываются», как яблоки с яблони, поэтому приятные события перестают вызывать удовольствие.

Одна моя пациентка, дизайнер интерьера, рассказывала, что, когда депрессия углубляется, ей очень сложно сохранять равновесие и координацию движений, а способность нарисовать в воображении картину или комнату в пространстве ухудшается: все представляется не связанными между собой частями. Когда она стоит на стремянке, появляется сильное головокружение. Участливые коллеги замечают, что она становится неуклюжей, как будто сбитой с толку. По сравнению с нормальным состоянием изменение очень четкое. Представьте, каково бы ей было работать выше лестницы-стремянки?

 

Соматизация

Тема соматизации повергает в смущение всю область медицины, занимающуюся связями организма и разума и особенно депрессией. Формально соматизация – психологический защитный механизм, использующий тело для выражения эмоциональных или межличностных сообщений. Пациенты с определенными заболеваниями, иногда считающимися не вполне реальными, например фибромиалгией или синдромом хронической усталости, исключительно осторожно подходят к концепции соматизации, особенно если используется пугающее слово «психосоматика». «Психосоматический» означает всего лишь «связанный с разумом и телом».

Как мы видели, связи между разумом и организмом очень тесны и не до конца понятны. Сейчас мы уже осознаём, что наивно считать тело машиной для переноски мозга или воображать, что «я» умещается в черепной коробке позади глаз: разум и тело – одно целое. Похоже, люди со стрессовыми заболеваниями (в том числе страдающие от хронических болей, повреждений иммунной системы, аутоиммунных заболеваний и таких болезней XXI века, как фибромиалгия, хроническая усталость или множественная аллергия) зачастую становятся уязвимыми по вине детских переживаний, особенно сексуального насилия или неуместных ограничений со стороны родителей. Если у вас одно из этих заболеваний, настоятельно рекомендую проверить, нет ли при этом депрессии, потому что ее лечение может стать самым коротким путем к устранению соматических симптомов. Однако это не значит, что ваша болезнь ненастоящая.

Таким образом, соматизация – не только психологический защитный механизм, при котором тело говорит от имени разума; она действительно вызывает в организме сложные изменения, способные жить своей жизнью. В то же время мы полагаемся на наши тела, чтобы передавать межличностные сообщения. На самом деле любая болезнь – реальная или не очень – может быть использована для эмоционального и межличностного самовыражения. Я слышал от пациентов о матерях и отцах, которые использовали свой диабет, рак или физические недостатки, чтобы манипулировать ребенком или поймать несчастного в ловушку вины для оправдания эмоционального отчуждения. Кроме того, некоторые болезни могут и не быть настоящими, но используются в тех же целях – в частности, «боли», «диабет» или «больное сердце», которые никогда не удается точно диагностировать. Человек может избегать врачей, а если и приходит к ним, получает противоречивый или путаный совет, и члены семьи остаются в неведении относительно реальности болезни.

Но некоторые больные депрессией подвержены соматизации больше других.

В детстве Стефани пережила инцест. Ее муж злоупотреблял алкоголем и насилием, однако она не хотела разрушать брак из-за детей. Она была очень заботливой, на первое место всегда ставила потребности других людей и не умела отстаивать свои права. Антидепрессанты, по-видимому, не очень ей помогали. Стефани страдала от постоянных изнуряющих мигреней, очень уставала. Семейный врач направил ее к ревматологу, тот нашел у женщины фибромиалгию, синдром хронической усталости и под вопросом – хроническую болезнь Лайма. Стефани была умной, но неискушенной в вопросах здоровья. Она полагала, что это отдельные заболевания, не связанные с ее депрессией, однако я считал, что такая связь вполне вероятна: если бы я тридцать лет прожил в таком напряжении и вечном страхе, не имел возможности расслабиться, у меня тоже начали бы болеть мышцы и суставы, и я тоже был бы на грани истощения. Следующие несколько лет я наблюдал, как Стефани становилась «морской свинкой» для испытания лекарств: она перепробовала антидепрессанты, стимуляторы, релаксанты, антибиотики, гормоны, обезболивающие, стероиды. Она прошла через резкие повышения температуры, холодный пот, глубокую депрессию, гипоманиакальное возбуждение, уродующую кожную сыпь, резкую потерю, а затем набор веса, бессонницу, ночные кошмары, избыточный сон, тяжелое нарушение концентрации, тревожность, страх сойти с ума, психиатрическую госпитализацию… Почти все это, по моему мнению, было вызвано лекарствами, которые она принимала. (Здесь я не могу описать причины, по которым не имел права вмешиваться в ситуацию.)

Думаю, таким образом Стефани выражала часть подавленной ярости после пережитого насилия. Она в некотором роде вновь переживала его, но на месте агрессоров были врачи. Она говорила психотерапевту: «Вы мне не поможете. Что толку в вашем сочувствии? Где вы были, когда я в вас так нуждалась?»

Соматизация может быть формой интроекции. Мы делаем плохого родителя или насильника частью себя, и это выкручивает нам спину, порождает ужасные головные или сердечные боли, крайне болезненные менструации. Таким образом мы вновь переживаем травматический опыт. Помните сильные приступы мигрени Джейн (), сын которой выстрелил себе в голову?

Если вы тратите много времени и денег на поиск решения проблем со здоровьем и не получаете облегчения, особенно если вы – жертва насилия, мой совет: найдите терапевта, врача общего профиля или гинеколога, знающего о взаимосвязях разума и тела и интересующегося этой темой (психотерапевт или психиатр могут помочь вам найти такого специалиста). Расскажите ему о своем состоянии, но подробно опишите свою историю и текущие стрессы. Прямо скажите: вам необходима его помощь, чтобы снять симптомы, но с учетом ограниченных возможностей медицины в борьбе с проблемами «разум – тело». Занимайтесь физическими упражнениями, ходите в спа, на массаж. Даже если симптомы исключительно соматические, подумайте, не попробовать ли антидепрессант и не позаниматься ли немного психотерапией. Никто не обвиняет вас в симуляции: я просто пытаюсь помочь справиться с последствиями стресса и травмы.

 

Гендерные различия при депрессии

Женщинам диагноз «депрессия» ставят в два-три раза чаще, чем мужчинам. Однако этот простой факт осложнен множеством сопутствующих факторов. Есть ли предвзятость в диагностических критериях? Проявляется ли депрессия у мужчин иначе, чем у женщин? Если женщины действительно с большей вероятностью впадают в депрессию, это связано с особенностями женского организма или с отношением к ним общества? Может быть, у них больше поводов впадать в депрессию?

Давайте займемся некоторыми из этих вопросов.

Возможно ли, что женщины, недовольные своим жребием и «традиционной» ролью в жизни, получают ярлык больных просто потому, что не хотят соответствовать определяемым мужчинами нормам? Этот тезис с 1970-х годов в центре внимания феминисток. От этой идеи не уйти, и я вижу, как она оправдывает себя у некоторых пациентов. Нравится нам это или нет, психиатрия оперирует стандартными ценностями. Это важное средство социального контроля, и им можно злоупотребить. Если женщин заставляют чувствовать, что быть женщиной – плохо, они с большей вероятностью будут испытывать депрессию. Как уже говорилось выше, в 2004 году 1/3 визитов женщин к врачу заканчивалась назначением антидепрессанта. Сколько из них ощутили заботу со стороны доктора, а сколько (как говорили мне некоторые пациенты) чувствовали, что им лучше заткнуться и проваливать?

Тем не менее, читая эпидемиологические исследования, сложно не прийти к выводу: здесь срабатывает нечто большее, чем простая предвзятость, и женщины действительно более подвержены депрессии. Я могу предположить несколько причин. Возможно, у женщин есть больше поводов впадать в депрессию. Любой человек, чувствующий, что должен кому-то угождать, находится в группе риска. Чем больше в жизни источников удовлетворения и чем они более предсказуемы и контролируемы, тем риск депрессии меньше. Если женщину научили определять собственную ценность с точки зрения того, счастлив ее муж или другой мужчина в ее жизни, она слишком зависит от произвольных и капризных источников удовлетворения. Если ее учили считать, что одобрение мужчины важнее собственного удовольствия, она не будет ставить свои потребности на первое место.

Другой фактор, еще больше способствующий женской депрессии (по крайней мере, в США), появился из навязываемого отношения к своему телу. Большинство женщин просто не способны соответствовать гламуризированному поп-культурой субтильному, истощенному образцу. Когда мальчики входят в период полового созревания, их силуэты отдаленно напоминают идеал – широкие плечи, выраженная мускулатура. Тела девочек развиваются в противоположном направлении – становятся мягче, пышнее. Идеал же моды – неполовозрелая девочка, поэтому неудивительно, что, когда девушка обнаруживает, как ее тело уходит от «идеала», она становится неудовлетворенной и телом, и собой. До полового созревания вероятность возникновения депрессии у девочек и мальчиков одинакова. После этого периода в депрессию чаще впадают девушки.

Еще одна версия, почему женщины чаще подвержены этому заболеванию, заключается в сильном влиянии на их настроение гормональных изменений. Многие страдающие сообщают о предсказуемых нарастающих и убывающих симптомах, совпадающих с менструальным циклом. Если депрессия усиливается в предменструальный период, значит, в это время уровень серотонина у женщины ниже, чем после менструации, и ниже, чем у женщин без ПМС. Кроме прямого влияния гормонов женщины могут чувствовать бессилие – потому что на их настроение влияют силы, над которыми они не властны.

Следующий фактор: женщины чаще переживают насилие и виктимизацию. Есть веские причины считать, что сексуальное насилие над девочками – более распространенное явление, чем принято признавать. Исследование, проведенное Рабочей группой по вопросам депрессии у женщин Американской психологической ассоциации, показало, что к двадцать первому году жизни серьезное физическое или сексуальное насилие перенесли 37 % женщин. Насилию в детском и подростковом возрасте подвергалась значительная часть моих пациенток, и я вижу последствия этих травм в их взрослой жизни. Тревожность, недоверчивость, проблемы со сном, чувство беспомощности и страхи, связанные с половой жизнью, – этого достаточно, чтобы погрузить в депрессию любого.

Наконец, как выразилась одна из моих клиенток – счастливая вдова, – хорошая причина, по которой женщины чаще впадают в депрессию, заключается в том, что им приходится жить с мужчинами.

Таким образом, есть все основания полагать, что женщины действительно более уязвимы для депрессии, чем мужчины, и легко понять почему. Но позвольте мне, мужчине, замолвить словечко о депрессии у представителей своего пола. Мужчины в пять раз чаще совершают самоубийства. Они с намного большей вероятностью становятся антисоциальными личностями, оказываются в тюрьме, падают жертвами любых злоупотреблений, умирают в среднем на пять с половиной лет раньше. Похоже, что у женщин бедность и дискриминация приводят к депрессии, а у мужчин – к антисоциальному поведению и наркомании. Все это однозначно совпадает с общественным мнением. Но в чем причина?

Мужчины слишком надежно усваивают мысль, что от них не ожидают эмоций и чувства надо все время скрывать за крепкой внешней оболочкой. Число моих знакомых мужчин, обсуждавших с другими что-то важное для себя, прискорбно мало. Вместо того чтобы позволить себе пережить эмоциональные симптомы депрессии, мы защищаемся от них путем отыгрывания (опасного, саморазрушающего или антисоциального поведения), соматизации (попадаем в скорую помощь с болями в груди, на поверку оказывающимися приступом тревожности) или пытаясь лечить их алкоголем. Многие мужчины считают, что стали симулянтами, фантазерами, и продолжают идти вперед, не замечая нарастающего риска катастрофы. Они пытаются вселить в себя уверенность и важно расхаживают по дому, а сами боятся, что жены смеются за их спинами. С моей точки зрения, женская депрессия – более полезная для здоровья альтернатива, чем любая из этих реакций. Мужчинам могло бы быть несравненно лучше, если бы они позволили себе признать депрессию.

 

Профилактика

 

Существуют многочисленные научные доказательства, что физические упражнения – не менее эффективный антидепрессант, чем любой СИОЗС. Несколько исследований в старших возрастных группах показали, что оживленные упражнения три раза в неделю в краткосрочной перспективе как минимум так же эффективны, как антидепрессант, и что у участников, продолживших программу упражнений, шанс избежать будущих эпизодов депрессии был значительно выше. Очень качественное исследование 2007 года продемонстрировало, что домашние, групповые упражнения и антидепрессант одинаково превосходили плацебо в лечении глубокой депрессии. Другие работы дали во многом схожий результат, но реклама медицинских препаратов заглушает эти хорошие новости. Физические упражнения и спорт – важная часть жизни большинства счастливых людей. Проще говоря, чем больше вы тренируетесь, тем лучше себя чувствуете. Тал Бен-Шахар, исследователь счастья, говорит, что не заниматься физкультурой – это как не принимать лекарство от депрессии, ведь наши тела были созданы для ежедневного тяжелого труда – возделывания земли, строительства, охоты.

Самое главное, что физические нагрузки, видимо, стимулируют образование новых нейронов в головном мозге, замедляющееся при депрессии. Лекарства и психотерапия действуют аналогично, но упражнения, конечно, намного дешевле. Рост новых нейронов связан со способностью освоения новых навыков – этой теме посвящена вся книга.

Конечно, нелегко заставить человека с депрессией заняться упражнениями. Лидер одной нью-йоркской организации Mood Disorders Support Group (Группа поддержки при расстройствах настроения) рассказал мне, как однажды спросил у 18 членов своей группы: кто из них записался в спортивный клуб и ни разу туда не сходил. Подняли руки все восемнадцать.

Для многих единственный способ заняться упражнениями – делать их не задумываясь, превращать в рутину, упражняться перед утренним кофе, посещать спортзал по дороге с работы домой, ходить на энергичные прогулки с коллегами во время обеденного перерыва. Если начнете раздумывать, надо или не надо сегодня тренироваться, пойдете ко дну. Есть и еще один секрет, о котором не знают многие больные депрессией: после первых пяти минут становится намного легче. (Если этого не происходит, вы слишком сильно стараетесь.) Тело разогревается, негативные мысли уходят, начинается выработка эндорфинов – и вы чувствуете, что это, в конце концов, совсем не так плохо.

Если вы подвержены депрессии, надо следить за тем, что едите и пьете. Есть столько хороших книг по диете и питанию, что нет нужды делать их обзор. Однако посмотрите фактам в глаза: если вы вредите себе или пренебрегаете своим телом, это сродни мягкой попытке самоубийства. Вы не режете себе вены, но, отказываясь заботиться о себе, вы пассивно зарабатываете сердечное заболевание.

Вывод прост. Заниматься саморазрушением, даже косвенным, не романтично, а эгоистично и глупо. Вместо того чтобы заняться своим диабетом, отец Сильвии Плат, ученый и преподаватель, вступил в «Христианскую науку», слег в постель и умер, когда дочери было всего восемь лет. Несмотря на возраст, она правильно восприняла смерть отца – как самоубийство, и не смогла простить. Горечь и гнев на него пронизывали всю жизнь, и ее самоубийство, несомненно, было попыткой освободиться от накала эмоций, который она ощущала. Семейная драма продолжилась и в следующем поколении, когда взрослый сын Сильвии, изо всех сил старавшийся дистанцироваться от мира своей матери, лишил себя жизни в 2009 году.

Отдых и расслабление – важные механизмы коррекции медленного саморазрушения при депрессии. Несомненно, что в современном мире организм может быть перенапряжен и просто связан узлом, и тогда нужно уделить время отдыху, особенно если у вас депрессия. Есть много способов расслабиться, и среди них просто должен найтись подходящий именно вам. Медитация ясного ума, которой я настоятельно рекомендую заниматься, если ваша депрессия не очень глубока, тоже поможет телу расслабиться. Конечно, есть и другие, более традиционные способы расслабления, которые мы обсуждали: молитва, прогулки, спорт, ведение журнала, любовь и секс, игры, сон. Вот один из них, который мне кажется особенно полезным.

 

Упражнение 4: осознанные прогулки

Это способ немного потренироваться и одновременно позаниматься осознанностью. Просто прогуляйтесь. Оденьтесь по погоде, подберите удобную обувь. Для хорошей прогулки не обязателен солнечный теплый день: прохладный или промозглый тоже годится. Для начала планируйте прогулку примерно на полчаса. Если хотите поупражняться интенсивнее, можете прибавить шагу, но не теряйте осознанности. Оставьте дома мобильный телефон, iPod и планшет.

Обратитесь к вашему телу. Выпрямитесь, руки пусть движутся свободно. Как можно лучше распрямите шею, голова должна балансировать в основании. Обращайте внимание на изменения в плечах, груди, животе, подбородке, горле. Будьте внимательны к мышцам ног, когда они разогреваются и расслабляются. Вы даете им то, что нужно. Если почувствуете какую-то боль, представьте, как направляете туда кровь и ее тепло. Возможно, она утихнет, но, конечно, сильные боли игнорировать нельзя. Заботьтесь о дыхании: дышите глубоко, через нос.

Подумайте о маршруте. Я всегда гуляю вдоль старого железнодорожного полотна и обращаю внимание на животных, деревья и другие растения, на признаки времени года, пение птиц. Но можно ходить каждый раз по новому пути, замечая те же вещи или другие характерные признаки. Обращайте внимание на свою походку, не забывайте, что она должна быть уверенной. Человеческое тело создано для ходьбы. Представьте, как хорошо оно работает, как естественно приходит равновесие, как легко ваш вес переходит с одной ноги на другую, как мышцы знают, что делать, без какого-либо вмешательства с вашей стороны. Если попытаться ходить «сознательно», человек, наверное, споткнется.

Обратитесь к своим ощущениям. Внимательно слушайте звуки, сосредоточьтесь на них. Заметьте, насколько вы можете быть внимательным. Осмотритесь – откуда светит солнце. Взгляните на тени, которые оно отбрасывает, на свою тень. Пристально изучите все, что попадется на глаза, и снова отметьте, насколько внимательным вы можете быть. То же самое с запахами. Вдыхайте их. Может быть, все, что вы почувствуете, – это только свежий воздух, но подумайте и о нем – свежий воздух приносит нам жизнь и энергию. Если есть другие запахи, попытайтесь их определить и подумайте, что они напоминают. Ароматы глубоко связаны с центрами памяти. Запах свежескошенной травы переносит меня прямо в детство. Большинство из нас вечно заняты и не обращают внимания на запахи.

Обратитесь к людям. Если на своем пути вы кого-нибудь встретите, установите зрительный контакт, улыбнитесь, естественно поздоровайтесь – день станет лучше для вас обоих. Если вы гуляете в центре города и вокруг много людей, смотрите на их лица. Придумайте им истории – кто ждет их дома, что хорошего есть в их жизни?

Обратитесь к разуму. Как и при занятиях осознанностью, отмечайте, куда идут ваши мысли. Если вы обнаружите, что волнуетесь или думаете о чем-то другом, верните мысли к настоящему моменту. Сосредоточьтесь на ритме ходьбы. Позвольте бессознательному заняться вашими заботами и продолжайте сосредоточиваться на том, где вы сейчас, как себя чувствуете, что видите; на звуках и запахах.

Если вы можете погулять с собакой – еще лучше. Представьте, каково быть собакой и смотреть на мир с высоты нескольких десятков сантиметров, иметь совершенный нос и бегать просто потому, что это приносит радость.

 

Заболеть депрессией – значит потерять часть себя. Мы начинаем воспринимать внутреннее «я» не сильным, живым и радостным, а слабым, ущербным, достойным порицания. Мы хотим, чтобы другие помогли нам почувствовать себя лучше, но обычно не можем выразить свои желания прямо и с помощью различных саморазрушающих защитных механизмов изгоняем их из сознания. Однако хотя мы пытаемся их подавить, все равно чувствуем стыд и вину, считаем себя нуждающимися, недостойными, отталкивающими. Что можно сделать, чтобы придать своему «я» силы; найти или вернуть чувство инициативности; быть участником, а не наблюдателем; источником жизни, а не ее жертвой?

 

Вина, стыд и депрессия

Хотя мы часто слышим, как люди говорят: «Сегодня у меня настоящая депрессия», – депрессия не эмоция. Грусть, разочарование и страх – эмоции. Депрессия – болезнь. Одно из ее проявлений – устойчивый комплекс таких эмоций, как грусть, страх и гнев. Мы все испытываем связанные с депрессией эмоции, когда переживаем горе, боль или разочарование.

Вина и стыд могут быть очень сильными чувствами – намного сильнее, чем любые другие, но эти эмоции не первичны, они не входят в репертуар младенца после рождения и, по-видимому, начинают проявляться только после первого года жизни, когда взаимодействие крохи с родителем усложняется. Хотя понятие вины стояло в центре психоаналитической теории Фрейда и основанных на ней методов лечения, в сегодняшней психопатологии более важным фактором представляется стыд, и он, несомненно, тесно связан с депрессией.

Мы чувствуем вину за свои поступки, за то, что делаем и не делаем: пользуемся незаслуженным преимуществом, не держим слово, лжем. Нам стыдно за то, какие мы есть: считаем себя недостойными, грубыми, отталкивающими, глупыми. Христианская церковь уже много веков знает, что делать с чувством вины: нужно чистосердечное покаяние и твердое намерение исправиться. Если мы искренне сожалеем о своих действиях и решили в будущем поступать лучше, нам больше не нужно чувствовать вину. Затем Фрейд научил нас бороться с бессознательным чувством вины: надо вытащить на дневной свет причину – недозволенные побуждения, и ее власть над нами испарится. Но для стыда нет простого решения. Нас нельзя так просто изменить. Себя сложно заставить поверить, что ты достаточно хорош.

Вина и стыд существуют в так называемом предсознательном мире – большую часть времени у нас получается о них забывать, но, когда вечером мы ложимся спать, они выскакивают из темноты. Иногда больные депрессией неосознанно ищут поддержки у окружающих, чтобы справиться со своими чувствами, но это невозможно, потому что на самом деле человек не верит, что заслуживает прощения. Мы уверены, что наши изъяны слишком глубоки.

Причина популярности движения анонимных алкоголиков отчасти в том, что оно помогает нейтрализовать стыд. Все постоянно ожидают, что алкоголикам станет за себя стыдно: непьющие считают их слабыми, безответственными, бесхребетными, опустившимися. Но если они делятся своими историями с людьми, пообещавшими не осуждать, их хвалят за смелость уже только потому, что они признают проблему. В общении с людьми, испытывающими те же трудности и, похоже, способными с ними справиться, стыд уходит. Джон Брэдшоу, автор Healing the Shame That Binds You– библии этого движения, постоянно призывает освободиться от «ядовитого стыда».

Стыд выполняет определенную роль у младенцев. Если улыбки и агуканье не привлекли внимание занятого родителя, малыш грустно опускает глаза. Кажется, что ему стыдно. Потом он научится различать ситуации: он видит, что мамочке неприятно брать грязный подгузник, но его хвалят, когда он пользуется горшком. Стыд связывается с грязью, а высокая самооценка – с чистотой. Но если мама из-за собственной депрессии, гнева или фрустрации кажется то неустойчивой и раздраженной, то чуткой, ребенок не сможет всему этому научиться. Стыд начинает ассоциироваться у ребенка с «я», а не с поведением или достигнутыми результатами.

Стыд связан и со способностью соответствовать собственным стандартам. Если у человека высокие моральные принципы и он периодически от них отступает или поскальзывается, то может почувствовать себя виноватым. Вина в умеренных количествах полезна и нам, и обществу – она удерживает нас в рамках дозволенного, подальше от проблем. Но если человек не способен достигать своих целей или чувствует, что планка поставлена слишком низко, и не бросает себе вызов – он испытывает стыд. Ниже стандартов уже не поведение как таковое: он сам не способен разумно, эффективно, достойно себя вести. Если пересмотреть приоритеты, затем с помощью направленных усилий, времени и энергии их достичь, как описано в главе 15, можно постепенно уменьшить самообвинение такого рода.

Стыд, как вину, можно изгнать из сознания путем отрицания, репрессии, расщепления. Сознанием взрослый человек, снедаемый стыдом, может чувствовать лишь некоторые симптомы депрессии – чувство бессмысленности, отчаянного, но саморазрушающего желания угодить другим, концентрацию на некоторых аспектах «я» (как при анорексии или психосоматических заболеваниях), выражающих озабоченность собой в целом.

В депрессии есть определенная ирония, как в романе «Уловка-22». В одном общенациональном опросе ощутимое меньшинство американцев заявили, что думать о депрессии зазорно: именно они и были самыми депрессивными. Люди, считавшие, что этой проблемы надо стыдиться, с большей вероятностью испытывали ее сами и чаще других хотя бы раз в месяц сообщали о «настоящей депрессии». Пронизывающее чувство стыда – предвестник заболевания, а признаться в этом и попросить помощи позорно. Однако стыд процветает только в темноте и тайне. Если вытащить негативные чувства на свет дня, поделиться ими с людьми, которым мы доверяем, это может принести колоссальную пользу.

Другое противоядие от стыда – просвещенное самосознание. Дневник – например, Дневник дисфункциональных мыслей () – поможет лучше осознать иррациональные убеждения, провоцируемые неосознанным стыдом, которые мешают нормальной жизни. Когда темы и вопросы, вызывающие стыд, выявлены, их можно эффективно обезвредить, присоединившись к одной из групп взаимопомощи. Анонимные алкоголики, общества борьбы с перееданием, группы психотерапии и самопомощи при депрессии позволят показать свой стыд сочувствующим людям, и это лишит его власти.

 

Важность границ

Я уже говорил о противоречивых чувствах, связанных с интимностью: мы отчаянно ее желаем и боимся одновременно. Семейные психотерапевты иногда рассматривают этот вопрос в категориях слияния и автономии. Автономия подразумевает хорошо развитое «я», значительные внутренние ресурсы для самооценки, четкие границы личности. Слияние – это смешение с другими, растворение своего «я», нежелание брать на себя ответственность. Может создаться впечатление, что автономия – это хорошо, а слияние – плохо; однако слияние в небольших количествах иногда бывает полезным, а автономия может вести к крайнему отчуждению и изоляции. Слияние создает связи между людьми. Его испытал каждый, кто хоть раз по уши влюблялся: чувства к другому человеку овладевают всей нашей жизнью, мы не в состоянии сосредоточиться, голова кружится и возникает чувство неуязвимости, как под наркозом. Это похоже на эксперимент, который многие видели в химической лаборатории. Капля за каплей мы добавляем одну прозрачную жидкость в другую, и вдруг весь раствор становится темно-красным: нас пронизывает любовь.

Человек может пережить слияние в разгар конфликта. С кем не бывало: например, никто не может вспомнить, с чего началась драка или кто, что, когда, кому сказал? Гнев, как и любовь, поглощает целиком. С другой стороны, автономия – это постепенная и непрерывная борьба за самоопределение в контексте отношений. Мы должны научиться не угождать другим любой ценой и даже не стремиться отличаться от них; вообще надо определять себя не через призму других, а с точки зрения объективной оценки своих сильных и слабых сторон, желаний и потребностей.

Очертить границы – это просто знать, где заканчивается «я» и начинается «ты», понимать, где своя, а где чужая зона ответственности. Границы бывают и слишком жесткими, и чересчур размытыми. Желательно, чтобы они были полупроницаемыми: когда это уместно, мы впускаем других, а когда надо – держим снаружи. Примером таких размытых границ может служить созависимость. В классическом варианте созависимости жена алкоголика допускает выпивку, оправдывает мужа, помогает избежать неприятностей, но не показывает ему, какое действие алкоголь оказывает на семью. Она ставит привычки мужчины выше себя и детей, клянет себя за проблемы в отношениях, но отрицает, что виноват в них алкоголь. Она полагает, что сделать мужа счастливым – ее работа.

Что должно быть внутри границ «я»? Прежде всего – осознание и ответственность. Я должен осознавать собственные мысли, чувства, воспоминания, убеждения и выбор, осознавать свои желания и нужды, осознавать, что у меня есть бессознательное, которое может все это искажать. Я должен знать, что другие обо всем этом не знают, если я им не расскажу, и что я не могу так же хорошо понимать их, если они не поделятся со мной этим знанием (а у них есть на это право). Я должен нести ответственность за свое поведение, в том числе за свои слова, выбор жизненного пути или за то, чтобы стать счастливым. Я не могу осчастливить других, не могу заставить их бросить пить, не могу сделать своих детей успешными – по сути, вообще не могу заставить других что-то делать. Если я решил это сделать, я могу изменить собственное поведение и повысить их шансы достигнуть того, что я желаю, но это все равно остается в сфере их ответственности, а не моей. Очертить здоровые границы личности – первый шаг к независимости.

Но границы бывают слишком жесткими и слишком свободными. Не все страдают от созависимости: некоторые люди холодны, изолированны и одиноки. Созависимые жены испытывают депрессию (часто не подозревая об этом, так как слишком заняты заботой о других), но не меньшую депрессию вызывают отстраненность и отчуждение. Желательно иметь возможность расслабиться, открыть сердце другому человеку, разделить его чувства и позволить ему разделить наши. Нельзя забывать, что благодаря близким отношениям мы можем безопасно исследовать собственную идентичность, выражать свои чувства, говорить о надеждах, мечтах и разочарованиях, не боясь негативной оценки или неприятия. По-настоящему близкие отношения это выдержат и не приведут к слиянию, потому что оба партнера помнят, что не отвечают за чувства друг друга.

В категориях границ личности удобно рассматривать семьи. Чтобы семья правильно функционировала, нужны прочные, но проницаемые границы отношений. Необходима граница между родителями и детьми – плохое настроение и беспокойство родителей друг о друге не должны передаваться детям. Детей не касаются сексуальная жизнь родителей, их финансовые заботы и секреты, которыми они делятся друг с другом во время депрессии. Если один из родителей рассказывает ребенку или подростку супружеские секреты, это сговор. Подросток может почувствовать себя особенным, более взрослым, но в действительности, если использовать ребенка для достижения каких-то эгоистичных целей – получить союзника, завоевать сочувствие, бороться с одиночеством, – это в конце концов повредит его самооценке. Никому не нравится, когда его используют. Конечно, по мере взросления детей границы меняются. Матери и дочери могут иметь собственные секреты, а отцы и сыновья – свои. Этого требует и уважение к потребности подростка в частной жизни и особой поддержке. У детей возникает граница вокруг отношений друг с другом, которая тоже может быть вполне нормальной. Возможность поговорить с братом и сестрой, которым доверяешь, – переходный шаг между зависимостью от родителей и полной автономностью, и эти доверие и открытость часто переходят во взрослую жизнь, проявляясь особой близостью, не похожей ни на какие другие отношения. Обратите внимание, что потребность в этих границах не исчезает после развода. Разведенные родители по-прежнему должны принимать решения вместе, не привлекая детей, им нужно продолжать поддерживать стиль и правила воспитания, их ожидания в отношении детей. Дети переносят развод намного легче, если продолжают чувствовать, что о них заботится команда, хотя родители и не живут друг с другом.

Известно, что во время депрессии люди обычно излишне ответственны, слишком заботятся о чужих чувствах и недостаточно о своих. Страдающие принимают на себя вину за вещи, к которым не имеют никакого отношения, могут чувствовать себя ужасно виновными в банальных происшествиях. Но мне кажется, если внимательно исследовать, что входит в сферу нашей ответственности, а что нет, вполне реально в значительной степени избавиться от этой депрессивной вины. К сожалению, надо желать брать на себя реальную ответственность, потому что у всех бывают промахи. Но это единственный известный мне способ выработать уважение к себе.

Вот итоги по границам личности:

• Мы отвечаем только за собственные действия и бездействие.

• Мы не несем ответственности за то, как выглядим (в известной степени), за родственные связи, за умственные способности.

• Мы не отвечаем за то, как чувствуют себя другие, если только это не вызвано нашими действиями.

• Мы не отвечаем за счастье других: мы должны делать счастливыми себя.

• Нам позволено быть эгоистичными, иногда ставить себя на первое место. Если мы постоянно занимаемся самопожертвованием, то не отвечаем сами за себя. А если не мы, то кто?

• Мы должны ожидать от других людей ответственности. Если поведение другого человека нас ранит, надо поставить его в известность и прояснить ситуацию, иначе мы повредим своему самоуважению.

• Мы можем и должны прощать, но прощать и давать себя использовать – не одно и то же. Ситуация не должна повториться, в противном случае надо быть готовым принять меры.

 

Игра

Люди, которые знают меня сегодняшнего – скучного человека, вряд ли поверят, что, когда мои дети были маленькими, я был совершенно другим. Каждый вечер я приходил домой и играл в дурацкие игры: таскал их на простыне или в корзине для белья по отполированному полу, играя в поезд; прятался под старым матрасом, когда они ползали сверху; играл в землетрясение или просто показывал смешные фокусы. Когда ребята выросли, некоторые игры стали более знакомыми развлечениями – кетчем, фрисби, Scattergories [46] .

После того как моя дочь уехала учиться в колледж, а сын вошел в подростковый возраст, я снова впал в депрессию. Головой я понимал, что теряю их. После отъезда дочери я плакал; мне было одиноко, когда гулял с сыном. Мы с женой пристрастились к телевизору. Как, наверное, часто бывает, я распознал в своем состоянии депрессию лишь спустя некоторое время.

Однажды вечером что-то напомнило мне о наших играх. Воспоминание было таким сильным и болезненным, что пришлось сесть и перевести дух. Это не было подавленным воспоминанием – я никогда не забывал об этих моментах, – а, скорее, внезапное осознание утраты. Шанс вернуться назад, снова ощутить себя ребенком, в безопасности играя с собственными детьми, был для меня целительным. Мое детство было скорее холодным и неприятным, в нем не хватало объятий и щекотки, и дети дали мне возможность наверстать упущенное, стать родителем для самого себя.

Игра имеет важное значение для воспитания своего «я». Депрессивный человек пытается спрятаться от собственного карающего суперэго, как Адам от разгневанного Бога, и чувствует, что лучше никогда не расслабляться, всегда быть занятым, продуктивным. Но если человек заботится только о том, чтобы выполнить свою работу, его существование безрадостно. С помощью простых занятий – даже несколько минут поиграть в мяч с собакой после работы – мы связываемся с частью «я», которую очень легко утратить; с ребенком, который может смеяться, наслаждаться легкомысленной, беззаботной физической активностью.

Игра меняет настроение и способна снять депрессию. Если грустящего ребенка уговорить поиграть, он начнет улыбаться, смеяться и забудет о своих обидах. Многим из нас случалось заманить сердитого подростка сыграть летним вечером в «Монополию»: через некоторое время плохое настроение уходит. Оно может вернуться, но в процессе игры родитель и ребенок делятся радостью, а этого не случится, если пытаться анализировать или решать детские проблемы. Иногда взрослые ничем не отличаются от ворчливых детей. Наше настроение можно изменить. Бывает, что человек сердится и не дает втянуть себя в игру, потому что тогда ему станет лучше, а потом поймет – глупо, что он так себя вел. Но не надо полагаться на других и ждать, когда позовут: лучше самим создавать возможности.

• Игра не работа. Нельзя превратить в игру деятельность, цель которой – что-то сделать, но очень хорошо, если во время игры вы чего-то достигнете.

• Игра обычно активна, в ней участвует тело. Мы двигаемся, используем крупные мышцы, потеем.

• В игре часто требуется сознательно отказаться от гордости, потому что мы можем оказаться в несвойственной для нас роли или ситуации.

• В игре обычно участвуют другие. Если никого нет рядом, пойдет и одиночная игра, но во взаимодействии больше удовольствия.

• В игре надо вести себя спонтанно, следовать интуиции и порывам. Может понадобиться и планирование. Правила игры удерживают наши порывы в безопасных рамках. Спонтанность помогает победить застенчивость, и в этом, наверное, суть игры.

В психоаналитике есть концепции с мудреными названиями вроде «регрессия на службе эго» или «юмор как зрелая защитная реакция», с помощью которых специалисты пытаются сообщить, что радость важна, но ее сложно анализировать. Мне же кажется, что раз играют даже животные, значит, игра – часть природы, и нам надо играть, чтобы жить.

Как Кэрол Таврис пишет в книге Anger: The Misunderstood Emotion: «Для сильнейших жизненных унижений лучшее лекарство – прямое действие. Для мелких оскорблений – фильм с Чарли Чаплином. Самое сложное – уметь их отличать».

 

Забота о себе

 

Депрессивные люди должны научиться ухаживать за собой: «утечку масла в двигателе» можно устранить самостоятельно. Это значит, что надо целенаправленно тренировать навыки, о которых говорится в этой книге: изменить эмоциональные поведенческие и мыслительные схемы, сменить подход к отношениям, расставить приоритеты и пытаться жить в соответствии со своими ценностями, а затем позволить себе гордиться достигнутым. Для большинства больных депрессией это бывает самым сложным. Мы привыкли не испытывать гордость – это как напрашиваться на неприятности, например, что Господь поразит нас с небес, как библейского Иова. Однако Иов был избран произвольно, поэтому шанс, что нам не повезет, точно такой же, и наше самоощущение на него не влияет.

Если вы следуете принципам моей книги, вы меняетесь каждый день, но надо дать себе время, чтобы объединить свои сильные стороны и успехи и постепенно построить сильное, донорское «я», на которое можно положиться в момент стресса. Для этого у вас должно оставаться время на размышления и оценку ситуации. Есть много хороших способов – я описал их в предыдущих главах: интимные беседы, медитация, игры. Если этого не делать, выздоровления от депрессии не будет.

Это в равной степени касается людей, справившихся с депрессией с помощью антидепрессантов. Люди опасаются, что таблетки помогли лишь временно и, если перестать их принимать, болезнь вернется. Но на более глубоком уровне большинство таких пациентов признают, что лекарства всего лишь позволили проявиться другой части «я». Питер Крамер в книге Listening to Prozac описывает свою пациентку Тесс, которая 20 лет жила с депрессией и чудесным образом вылечилась благодаря антидепрессанту. Она стала практически другим человеком: сильным, остроумным, привлекательным. Как только Тесс перестает принимать лекарства, все возвращается – пассивность, подавленность, чувство одиночества, и при этом она свидетельствует: «Я сама не своя». То есть она возвращается к той личности, которой была 20 лет, зная, что «я» с лекарством – настоящее. Иногда антидепрессанты помогают людям быть теми, кем они себя считают, действовать в полную силу, отважно отстаивать убеждения, соответствовать своему образу «я». Но результат будет лишь краткосрочным, если не дать себе усвоить этот опыт.

Мне кажется, депрессию лучше всего рассматривать как хроническое заболевание: при правильном уходе можно практически избавиться от симптомов. Думаю, каждую неделю стоит размышлять о пережитом опыте. Регулярные занятия осознанностью помогут понять повторяющиеся темы, которые вас расстраивают, и узнать, что приносит удовольствие и хорошее самочувствие. Необходимо по-новому расставить приоритеты, оценивая каждый прожитый день с точки зрения того, насколько вы приблизились к ним, и думая, что в следующий раз надо исправить. Кроме того, обдумать и усвоить то, что было сделано хорошо. Этим можно заниматься в церкви, у психотерапевта, в группе взаимопомощи, в интимной беседе, ведя дневник и медитируя, – но делать это надо.

Иногда я даю моим пациентам распечатку с советами. Обычно ее больше всего ценят люди, у которых в прошлом не было заботливых родителей, а сейчас нет поддерживающих отношений. Некоторые вешают этот список на видном месте, на холодильнике или в ванной рядом с зеркалом. Это очень простые мысли, но, собранные воедино, они приобретают определенную силу. Если у вас слабое или искаженное «я», будет полезно помнить, что важно заботиться о себе, и, если делать это регулярно, вы укрепитесь и начнете выздоравливать.

 

Основы правильного ухода за собой:

• занимайтесь физкультурой: умеренно, но регулярно;

• ешьте здоровую, вкусную пищу;

• стабилизируйте режим сна;

• следите за личной гигиеной;

• не злоупотребляйте алкоголем и не принимайте наркотики;

• каждый день во что-нибудь играйте;

• найдите для себя творческий отдых;

• старайтесь, чтобы ваше время было организованным;

• не увлекайтесь телевидением и другими СМИ;

• избегайте деструктивных ситуаций и людей;

• каждый день занимайтесь медитацией осознанности, гуляйте, беседуйте с близким человеком;

• воспитывайте в себе чувство юмора;

• гордитесь своими достижениями;

• принимайте комплименты и проявления любви;

• избегайте депрессивной поглощенности собой;

• постройте систему поддержки и пользуйтесь ей;

• обращайте больше внимания на маленькие радости и приятные чувства;

• ставьте перед собой серьезные задачи.

 

Мне было довольно сложно писать эту главу, потому что я очень хочу побудить больных глубокой депрессией попробовать лекарства. Они действительно помогают: иногда резко меняют ситуацию, иногда даже спасают жизнь. Я много раз наблюдал это у своих пациентов, и при тяжелой депрессии или в сочетании с тревожностью обычно направляю их к психиатру. Часто больные депрессией год за годом сопротивляются медикаментозному лечению во вред себе, потому что боятся перемен. Мои близкие согласны со мной, что лекарства очень помогли мне, когда было совсем плохо. Я прихожу в отчаяние, когда пациенты отказываются от них из страха или по незнанию, и совершенно не хочу подпитывать их сопротивление.

Однако – и это очень большое «однако» – последние 15 лет лекарства стали продавать и выписывать чаще, чем надо, и с ними связывают слишком большие надежды. Научные исследования подтасовывают и искажают. Алчные ученые, которым втайне платит Большая Фарма, создали «эпидемию» детского биполярного расстройства, играя на страхах и смущении родителей. Побочные эффекты заметают под ковер. С механизмом действия лекарств связано много непредусмотренных негативных последствий, но о них крайне мало известно. Управление новостями хорошо себя окупило: в 2005 году антидепрессанты стали использовать в два раза чаще по сравнению с показателем десятилетней давности – 10,12 % населения против всего 5,84 %. Исследователи выражают озабоченность, что одновременно снизилось число людей, получающих психотерапевтическую помощь, и что большинству пациентов эти препараты выписывают врачи общего профиля, а некоторые принимают сложные лекарственные коктейли.

Но нельзя забывать о том, что непрекращающаяся депрессия тоже вредна, и, как правило, вред от нее намного больше, чем от медикаментозного лечения. Самое страшное, что депрессия повреждает головной мозг, но она может разрушить и вашу уверенность в себе, и самооценку, и лишить вас многих возможностей. Она может прекратить отношения и сделать вас нетрудоспособным, и чем дольше длится, тем больше повреждений приносит. Правильное и своевременное лечение первых эпизодов снижает шансы, что депрессия вернется, и по сравнению с этим проблемы с лекарствами кажутся довольно скромными. Существуют даже доказательства, что медикаментозное лечение восстанавливает некоторые поврежденные депрессией участки головного мозга.

Однако если вы просто хотите быть счастливее, недостатки лекарств совсем не так безобидны. Антидепрессанты очень часто выписывают «озабоченным здоровым» – людям, столкнувшимся с незначительными или временными неурядицами и надеющимся найти решение в таблетке, хотя на самом деле нужно действовать. Полагаясь только на лекарства, вы не улучшаете свои навыки и самооценку, как если бы решали эту проблему с психотерапевтом. Детей и подростков, поведение которых беспокоит или раздражает родителей и учителей, надо учить новым навыкам, а не пичкать лекарствами, чтобы заставить их слушаться. Пожилым в домах престарелых – почти всем – выписывают антидепрессанты, чтобы они смирились с унижающими достоинство условиями существования.

Вы видите, в последних четырех абзацах я колеблюсь: то оправдываю лекарства, то бью тревогу. Мне жаль, если это смутит читателя, но смущение в отношении лекарств от депрессии в наше время вполне уместно.

 

Что хорошего в лекарствах

 

Давайте начнем с обзора популярных современных препаратов. Я не врач и не могу рассказать об их дозировке, но дам общие указания, какие виды лекарств применяются при различных заболеваниях. Я не буду рассказывать о механизме действия, потому что на самом деле об этом мало что известно. Например, первоначальное объяснение, что СИОЗС стабилизируют уровень серотонина в головном мозге, сейчас представляется сомнительным, но лучшего никто не придумал.

На подходе всегда есть новые лекарства и новые результаты исследований уже существующих, поэтому трудно всегда быть в курсе. В этой главе я во многом полагаюсь на сайты Psych Central и McMan’s Depression & Bipolar Web и еще один надежный источник – книгу Джека Гормана Essential Guide to Psychiatric Drugs.

Лекарства от депрессии делятся на несколько основных групп: ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), трициклики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН), а также небольшую группу препаратов, которые сложно классифицировать. Еще есть стабилизаторы настроения, используемые при биполярном расстройстве; лекарства от СДВГ, стимуляторы – например амфетамины, а также противотревожные препараты.

 

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

Этот термин относится к лекарствам, которые ингибируют моноаминоксидазу – фермент, содержащийся в головном мозге. В Европе до появления СИОЗС они обычно были первой линией лечения, предпочтительнее трицикликов, в то время как в США к ним обращались в последнюю очередь. Эти препараты имеют ряд неприятных побочных эффектов, но главный их недостаток – они могут вызывать инсульт с летальным исходом или, в сочетании с продуктами, содержащими тирамин (в том числе сыр, красное вино и маринованные огурцы), – резкое повышение кровяного давления. Тем не менее для небольшой группы людей они так эффективны, что приносимое ими облегчение намного перевешивает недостатки. Их часто считают лучшей альтернативой при атипичной депрессии (см. ). По моему скромному опыту, если ИМАО действуют, они делают человека немного возбужденным. Тем не менее пациенты полны энергии и действительно чувствуют себя намного лучше.

 

Трициклические препараты

До появления СИОЗС трициклики были стандартным лечением при депрессии. Все они связаны с антигистаминными препаратами, и, если вы принимаете в сочетании с одним из них димедрол (дифенгидрамин), можете просто «заглохнуть». Эта группа препаратов родилась по счастливой случайности: было обнаружено, что больные туберкулезом, которых лечили антигистаминными соединениями, иногда становились необъяснимо веселыми. Новые исследования показали, что по эффективности они аналогичны СИОЗС, и у 40–60 % пациентов в первые три месяца появляются признаки улучшения. Поскольку в продаже имеются дженерики, препараты этой группы бывают очень дешевы. Тем не менее, несмотря на эффективность, они не лишены недостатков. Для получения результата нужно добросовестно принимать их несколько недель, а с этим сложно смириться, когда страдаешь по-настоящему. К побочным эффектам относятся задержка мочи, чувствительность к солнечному свету, набор веса и запоры. Но самое главное, сравнительно легко умереть от передозировки. Психиатры в сложной ситуации: при острой депрессии трициклики могут помочь в долгосрочной перспективе, но в краткосрочной – это средство самоуничтожения. Так как для действия трицикликов необходим определенный уровень в кровотоке, нет никакого смысла принимать таблетку, когда вам грустно. Некоторые препараты этой группы оказывают скорее седативное действие, что для большинства людей становится недостатком, но их можно использовать вечером – при проблемах со сном. Они не вызывают привыкания и эйфории, поэтому ими редко злоупотребляют. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями трициклики следует использовать с осторожностью.

 

СИОЗС и СИОЗСН

Учитывая широкую популярность СИОЗС, удивительно, что у них так много и только что перечисленных недостатков трицикликов, и других побочных эффектов. Чтобы почувствовать результат, надо принимать эти препараты несколько недель, честно придерживаясь режима. Вам не станет лучше, если выпьете таблетку-другую (хотя некоторые сразу отмечают изменения). Определенные СИОЗС могут оказывать седативный эффект на одних людей, другие же находят их энергетизирующими. Вообще, индивидуальные реакции непредсказуемы. После одного СИОЗС вы будете ужасно нервничать, не сможете уснуть и заработаете острые проблемы с пищеварением, но почувствуете себя прекрасно после приема близкородственного препарата.

При передозировке СИОЗС менее летальны, чем препараты других групп, и многие врачи выбирают их именно по этой причине. В рекламе обычно говорится, что у них меньше побочных эффектов по сравнению с трицикликами и они легче переносятся, однако это информация раннего периода исследований, когда не было известно о частых проблемах с набором веса и потере полового влечения, связанных с их использованием. Почти все известные мне мужчины, принимавшие СИОЗС, должны были пользоваться виагрой или ее аналогами, однако это никак не помогает при незаметной потере интереса к сексу, затрагивающей и мужчин, и женщин. Для многих пациентов уже одни эти побочные эффекты становятся камнем преткновения. Что касается хорошей переносимости СИОЗС, в большинстве исследований как трицикликов, так и СИОЗС основная масса участников прекращала лечение в течение трех месяцев.

Вывод: СИОЗС в целом не более эффективны и переносимы, чем трициклики, и сейчас известно, что отказ от них может быть очень непростой задачей.

Почему же СИОЗС стали такой большой новостью? Отчасти из-за бушующей эпидемии депрессии, а отчасти благодаря маркетингу. Их разработка совпала с разрешением прямой рекламы рецептурных препаратов. США – единственная страна, в которой это допустимо, и можно только догадываться, сколько денег фармацевтических компаний ушло в Конгресс на лоббирование этого решения.

Тем не менее СИОЗС эффективны у людей с настоящей депрессией, и, вероятно, именно их врач пропишет вам в первую очередь. С теоретической точки зрения механизм их действия следующий. Есть два химических вещества – серотонин и норэпинефрин, которые участвуют в передаче импульсов между нервными клетками головного мозга и, по-видимому, связаны с депрессией. Похоже, что депрессивные люди сжигают эти химические вещества быстрее. Считалось, что СИОЗС помогают стабилизировать уровень серотонина в синапсах, тем самым уменьшая тревожность, давая чувство безопасности и повышая самооценку, ассертивность и стойкость. СИОЗСН предположительно затрагивают и норэпинефрин. К сожалению, не удалось подтвердить, что эти новые препараты действительно работают таким образом.

К СИОЗС (селективным ингибиторам обратного захвата серотонина) относятся:

• флуоксетин;

• сертралин;

• пароксетин;

• эсциталопрам;

• циталопрам.

Затем идут селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН):

• дулоксетин;

• венлафаксин;

• десвенлафаксин;

• атомоксетин, позиционируемый в основном как средство от СДВГ.

Некоторые из этих лекарств заработали репутацию в своей области; одни основаны на научных исследованиях, другие – нет. Дулоксетин должен помочь снять соматическую боль, сопровождающую депрессию. Считается, что флуоксетин придает силы, а пароксетин успокаивает. По имеющейся информации, пароксетин вызывает больше проблем при отмене и стимулирует маниакальные эпизоды у пациентов с недиагностированным биполярным расстройством. Предполагается, что эсциталопрам легче переносится. Десвенлафаксин – просто продолжение для пациентов, принимавших венлафаксин.

По моему убеждению, эти лекарства нельзя назначать детям, за исключением самых крайних случаев. Если ребенок переживает эмоциональное расстройство, обычно это как-то связано с тем, что происходит дома, и всегда можно найти хорошего семейного психотерапевта, который исправит любую подобную проблему. Мы не имеем представления об отдаленном воздействии СИОЗС на развивающийся мозг, но стали слишком охотно выписывать лекарства детям, надевая на них «химические наручники», когда они плохо себя ведут.

В подростковом возрасте их тоже надо использовать с крайней осторожностью. Сейчас представляется вероятным, что у некоторых подростков они действительно повышают склонность к самоубийствам, и, опять же, неизвестно, как СИОЗС повлияют на развивающийся мозг. У большинства детей, с которыми я работал, и взрослых, у которых депрессия началась в подростковом возрасте, для заболевания имелись довольно непосредственные причины: в семье царил хаос, они не ощущали любви дома, не успевали в школе и чувствовали свою ответственность за происходящее, подвергались насилию, запугиванию и дискриминации. Давать им СИОЗС без попытки психологической консультации – значит причинять вред, советовать заткнуться и проваливать. Конечно, у некоторых подростков депрессия (или связанные состояния, например анорексия или боязнь школы) развивается без видимых причин, и нельзя допустить, чтобы она отняла у них годы жизни и учебы, поэтому в некоторых случаях антидепрессанты могут помочь. Бывает и так, что болезнь начинается в ответ на жизненную ситуацию, но начинает жить собственной жизнью, и симптомы настолько обессиливают, что следует рассмотреть возможность медикаментозного лечения. Тем не менее важно, чтобы оно было частью плана, включающего психотерапию, который исходит от любящих родителей, не желающих, чтобы ребенок страдал без необходимости.

 

Прочие лекарства от депрессии:

• Тразодон – имеет незначительную эффективность в качестве антидепрессанта, но обычно довольно хорошо помогает при бессоннице, связанной с депрессией. В отличие от снотворных средств не одурманивает и не теряет эффективность со временем. Для многих это безопасная и надежная помощь при засыпании. Если вы принимаете СИОЗС, но продолжаете испытывать проблемы со сном, настоятельно рекомендую поинтересоваться у врача о нем.

• Миртазапин на большинство людей оказывает такое сильное седативное действие, что я не рекомендую его использовать, причем это действие некоторое время сохраняется. Знаю, что некоторые врачи выписывают его в сочетании с СИОЗС и сообщают о пользе в таком тандеме.

 

Лекарства при биполярных расстройствах

 

Хотя формально биполярное расстройство – довольно редкое заболевание (менее 1 % населения), у многих страдающих глубокой депрессией и дистимией бывают гипоманиакальные эпизоды, во время которых они хорошо себя чувствуют, полны энергии, творческого подъема и более безрассудны, чем обычно. Иногда после приема нового антидепрессанта они же испытывают полноценный маниакальный приступ (такое «маниакальное переключение» – хороший повод выписывать подобные таблетки с осторожностью). Среди ученых существуют разногласия насчет реальности этих случаев, но лично я в это верю. Я был знаком с мужчиной старше пятидесяти, дочь которого попала в больницу с острым биполярным эпизодом. Чтобы помочь справиться с депрессией, я дал ему пароксетин. Когда в следующий раз он пришел в больницу на собрание членов семей пациентов, переключил все внимание на себя и стал объяснять психиатрам, что не так с их программой лечения! Потом ему было очень неудобно, и мы сразу отменили терапию. Благодаря этому эпизоду я понял, что он часто жил в мире грандиозных фантазий, который в свете этого случая приобрел новое значение; тем не менее прежде маниакальных приступов не было.

Эта история показывает, что мы еще многого не знаем о химической стороне биполярного расстройства. Сейчас такое заболевание стали диагностировать намного чаще, в какой-то мере потому, что фармацевтические компании рекламируют новые стабилизаторы настроения и «атипичные» антипсихотические средства, особенно для молодежи. Есть причины полагать, что биполярное расстройство связано с СДВГ и их можно спутать. Если у вас биполярное расстройство, стоит поработать с хорошим психиатром, интересующимся этим заболеванием, знакомым с последними работами в этой области, но не идущим на поводу у фармацевтических компаний. Кроме того, желательно изменить стиль жизни, и для этого важно заниматься психотерапией, а также всерьез отнестись к тому, что это заболевание хроническое. Вам нельзя доверять самому себе, и надо учитывать вред, который вы можете нанести себе и окружающим в период маниакального поведения.

 

Стабилизаторы настроения

{156}

Литий действует так точно, что его можно назвать волшебной таблеткой – специфичным лекарством для конкретного заболевания. До недавнего времени он был популярным лекарством при биполярном расстройстве, и многие врачи продолжают выписывать его в первую очередь, несмотря на существование новых соблазнительных и более дорогих препаратов. При правильной дозировке литий примерно на 50 % уменьшает шанс возникновения следующего маниакального приступа в течение года. Перепады настроения становятся реже, короче и протекают легче. Он помогает и в депрессивной фазе биполярного расстройства. Успешность лечения литием достигает 70 %, а 20 % пациентов полностью избавляются от симптомов. В целом он считается поддерживающим препаратом с подтвержденной долгосрочной эффективностью: начав однажды, пациент продолжает принимать его всю жизнь. У многих пациентов возникают проблемы с приверженностью терапии, отчасти потому, что некоторые начинают скучать по маниакальным взлетам, связанным с их заболеванием. Отдельным пациентам курс лечения мешают соблюдать побочные эффекты – прибавление в весе и сыпь. Самый серьезный недостаток лития заключается в том, что он токсичен для печени и его надо применять с осторожностью, особенно в сочетании с алкоголем. Его должен назначать только психиатр, знакомый с особенностями применения, а не врач общего профиля. Поскольку это вещество постепенно накапливается до опасного уровня, пациент должен ежемесячно контролировать содержание лития в крови. Все эти факторы затрудняют эффективное применение препарата неорганизованными и импульсивными пациентами, а это часто встречается при биполярном расстройстве.

К другим стабилизаторам настроения относятся:

• Карбамазепин (и тесно связанный с ним окскарбазепин). Ученые показали, что карбамазепин эффективен при мании примерно в 70 % случаев и помогает при депрессивных эпизодах биполярного расстройства. Это лекарство, несомненно, следует рассмотреть при выборе терапии, но его применение сопряжено с разнообразными рисками. Препарат имеет противопоказания и участвует в межлекарственных взаимодействиях. Если врач не потрудился объяснить вам все это подробно, поищите другого.

• Ламотриджин – противосудорожное средство, обладающее незначительной эффективностью при биполярном расстройстве. Несмотря на низкую эффективность и ряд потенциально смертельных побочных эффектов, его продолжают часто выписывать, возможно, потому, что производитель не сдается и продолжает заниматься его продвижением. Если после приема этого препарата у вас появилась сыпь, немедленно обратитесь к врачу.

• Габапентин – противосудорожное средство с маргинальной эффективностью при эпилепсии и некоторых видах нервных болей. Производитель очень активно рекомендует его во всевозможных не предусмотренных инструкцией случаях. Какая-либо эффективность в лечении биполярного расстройства доказана не была.

• Топирамат (топамакс) – сам по себе не очень эффективен, но в качестве вспомогательного средства может принести определенную пользу: усиливает действие лития. Правда, может притуплять мышление.

 

Атипичные препараты

Эти лекарства называют атипичными нейролептиками, чтобы отличить от первого поколения антипсихотических средств, например хлорпромазина и галоперидола. Их часто выписывают на ранних стадиях маниакального состояния, чтобы помочь пациенту успокоиться и восстановить контроль над собой, и они бывают очень эффективны. В очень маленьких дозах их выписывают, когда пациент нуждается в продолжительном снятии тревожности и ему сложно сдерживать свои порывы. К этим средствам относятся клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон (зелдокс) и арипипразол (абилифай). Хотя вы услышите аргументы, выделяющие некоторые из этих препаратов, различия между ними невелики. Все эти лекарства – «лошадиные транквилизаторы», мощные седативные средства, которые отправят вас спать, а если не уснете, будете вялым, сонным и отрешенным.

Как и в случае с антипсихотиками первого поколения, существует риск немедленного возникновения побочных эффектов, в том числе тремора, беспокойства и ригидности мышц. В долгосрочной перспективе, особенно при высоких дозах, может возникнуть поздняя дискинезия: неконтролируемые движения глаз, жевание, высовывание языка, гримасы, облизывание губ – очень некрасивое состояние, грозящее стать необратимым. Если после приема атипичного препарата у вас появились подобные симптомы, надо немедленно связаться с врачом и, вероятно, снизить дозу еще до визита. Есть препараты, помогающие снять побочные эффекты, но большинство людей с депрессией должны прекратить прием атипичных средств при первой возможности, потому что на самом деле они не лечат депрессию, а просто успокаивают.

Пациентов, госпитализированных с эпизодом глубокой депрессии, часто накачивают атипичными препаратами, и люди порой не понимают, что отвратительное самочувствие после выписки из больницы отчасти может быть связано с лекарствами. Поймите меня правильно: для многих заболевших, особенно одержимых тревожностью, такая «химическая повязка» допустима, однако прочитайте мои комментарии о противотревожных средствах в следующем разделе.

Вывод: при депрессии препараты уместны только в качестве краткосрочного лечения, чтобы успокоить, пока вы восстанавливаетесь после серьезного срыва.

 

Депрессия и тревожность

Большой исследовательский проект, нацеленный на поиск сопутствующих болезней (двух и более отдельных заболеваний, возникающих одновременно, например насморк и пневмония) при болезнях психических, показал, что в 62 % случаев другое заболевание приводило к глубокой депрессии. Среди переживших за последний год эпизод глубокой депрессии 51 % перенесли и тревожное расстройство, 4 % испытывали дистимию, а 18,5 % злоупотребляли алкоголем и наркотиками. Когда глубокую депрессию сопровождала тревожность или злоупотребление веществами, шансы пациента на выздоровление резко падали. Исследование, проведенное Всемирной организацией здравоохранения, показало очень схожее (68 %) совпадение депрессии и тревожности по всему миру.

Анксиолитические средства (транквилизаторы) обычно быстро снимают тревогу, однако врачи общего профиля и психиатры неохотно их выписывают, потому что ими можно злоупотребить. В исследовании тенденций амбулаторной помощи при депрессии с 1987 по 1997 год всего 13 % пациентов получали транквилизаторы. Я считаю, что более непродолжительный, чем в стандартной практике, прием анксиолитиков мог бы помочь очень многим пациентам с депрессией. Человек, впервые столкнувшийся с серьезным эпизодом депрессии, нередко испытывает острую тревожность. В отличие от антидепрессантов, анксиолитики дают почти мгновенное облегчение, ощущение снятия бремени, замедляют сердцебиение, потоотделение, уменьшают возбуждение и беспокойство. Пациент почти сразу начинает чувствовать безопасность и контроль над ситуацией. Часто впервые за долгие месяцы может хорошо выспаться. Мы уже обсуждали связь между приступами паники, фобиями и первым эпизодом депрессии. В таких ситуациях анксиолитики могут предотвратить развитие пожизненно калечащих симптомов.

Бензодиазепины, например диазепам, клоназепам и лоразепам, представляют реальный риск. Они легко вызывают зависимость, со временем теряют эффективность (поэтому их требуется больше и больше), а отмена может быть очень тяжелой. Все это реальные недостатки, и их надо учитывать. Но я думаю, что уместно использовать одно из этих лекарств как гипс для сломанной руки, чтобы поддержать и защитить больного, пока он выздоравливает. Через месяц-два, когда самое плохое позади, вы должны поговорить с доктором о снижении дозы или переходе на периодическое применение препарата. Из-за риска привыкания некоторые врачи предпочитают вместо них выписывать небольшие дозы атипичных нейролептиков, от которых чувствуешь себя так плохо, что о зависимости не может быть и речи. Они оказывают такой седативный эффект, что даже в малых дозах пациент чувствует себя как зомби.

Противотревожные лекарства могут очень помочь при риске суицида. Многие самоубийства происходят потому, что пациент находится в крайне возбужденном, паническом состоянии и думает, что все будет только хуже. К несчастью, передозировка бензодиазепинов летальна. Врач должен выдавать по несколько таблеток зараз и следить, чтобы пациент принимал их согласно рецепту – это значительно уменьшает риск.

Из всех препаратов этой группы клоназепам, по-видимому, меньше всего связан с риском зависимости. Он действует медленнее и так же постепенно выводится из организма, поэтому нет моментальной эйфории или синдрома отмены, из-за которых люди обычно не могут остановиться.

 

Стимуляторы

Некоторые психиатры, желая заставить вялых пациентов двигаться, выписывают им стимуляторы (амфетамины). Есть также атомоксетин – СИОЗСН, который рекламируют для лечения СДВГ. Думаю, вскоре мы гораздо больше узнаем о связях между депрессией, биполярным расстройством и СДВГ, поэтому, с моей точки зрения, эти препараты имеет смысл попробовать. Конечно, они имеют свои риски и побочные эффекты, и, возможно, их не следует принимать пациентам, склонным к тревожности. Но если вы действительно в тупике или страдаете от усталости и прокрастинации, стимуляторам можно дать шанс.

 

Кто что выписывает

Большинство рецептов на СИОЗС выписывают врачи общего профиля и другие врачи-непсихиатры, и именно это главный путь распространения подобных препаратов как среди потребителей, так и в медицинском сообществе. Многие врачи рады иметь в запасе таблетку для измученных стрессом пациентов, в общем-то, не имеющих соматических жалоб. Тем не менее в большинстве случаев по вопросам депрессии я настоятельно рекомендую проконсультироваться с психиатром. Подбор препаратов при депрессии не только наука, но и искусство, и хороший психиатр часто может дать компетентный совет, что вам лучше всего подойдет: вы сэкономите месяцы отчаяния и не будете пробовать одну таблетку за другой. Психиатры намного больше знают о правильной дозировке и вспомогательных препаратах. Они специализируются в этих вопросах и видят то, чего не видите вы и чему не учили вашего терапевта. Они отслеживают ваше состояние, чтобы лучше понять, что эффективно, а что нет.

Другая причина, по которой я даю этот совет, заключается в том, что, если вы впервые попробовали медикаментозную терапию и она не дала результата, депрессия – и мысль, что вам ничто не поможет, – укрепится. Помните, что большинство пациентов не выдерживают срок приема лекарства – три месяца. Поэтому постарайтесь сделать все правильно с первого раза.

Если у вас серьезная депрессия и вы не реагируете на первый подобранный антидепрессант, надо обязательно попробовать следующий. Каждый препарат помогает 50–60 % людей, но для конкретного лекарства эти группы разные. Пусть не сработало A: шанс, что сработает Б, все еще выше среднего.

Если в течение примерно шести месяцев лекарство вроде бы действует, но вы не достигли оптимальной (близкой к излечению) реакции, возможно, психиатр захочет добавить второй препарат – не обязательно другой СИОЗС, а стабилизатор настроения либо что-то еще, чтобы помочь вам расслабиться или придать сил. Можно добавить даже трициклики. Хотя такая практика встречается все чаще и интуитивно кажется верной, ваш психиатр экспериментирует. Вообще, я это приветствую, если лекарство действительно помогает недостаточно, но будьте осторожны. Во-первых, из-за высокой стоимости исследований одновременный прием двух препаратов изучают сравнительно редко, а во-вторых, производители не хотят об этом знать: найденные закономерности могут сыграть на руку конкурентам.

Что касается ситуации полипрагмазии, когда ваш врач пробует применить много разных препаратов, возможны варианты. Если он связан с крупной клиникой, проводящей исследования, и действительно в курсе последних разработок, можете дать ему большую свободу действий. Если чувствуете, что врач потерял интерес и ему, в сущности, на вас наплевать, поищите другого.

Некоторые специалисты не говорят, что лекарства уже дали максимальный результат, и будут идти у вас на поводу, если вы решите попробовать новейший препарат или их комбинацию. Но наступит момент, когда вы больше не захотите экспериментировать и поймете, что текущий лекарственный режим делает свое дело, пора перестать надеяться на волшебную пилюлю и изменить свой образ жизни. Это может быть мудрым решением.

Бывает так, что лекарство надо принимать долгое время. Чем больше у вас эпизодов при глубокой депрессии, тем выше вероятность, что они будут продолжаться. Чем раньше вы прекратите принимать таблетки, тем выше вероятность рецидива. Общая рекомендация – принимать лекарства по крайней мере полгода после ощутимого избавления от симптомов. Больным, у которых уже было много эпизодов, возможно, стоит остаться на поддерживающей дозе подольше, даже на неопределенный срок, при условии не слишком выраженных побочных эффектов. Я говорю это несмотря на предупреждение, которое дам в следующем разделе: СИОЗС могут искусственно изолировать вас от жизни – все зависит от тяжести случая. В исследованиях с трехмесячным периодом наблюдения после окончания лечения у большинства пациентов возникал рецидив, но, если человек не прекращал принимать таблетки слишком рано, шанс рецидива снижался. Вот почему лечение должно выходить за пределы стандартной парадигмы, быть более продолжительным и интенсивным. Нельзя отменять препараты, пока они необходимы, и обязательно нужно заниматься образованием в этой области, самопомощью, обеспечением последующего ухода. В еще одном исследовании за участниками наблюдали в течение пяти лет. Лишь половина пациентов с дистимией полностью выздоровели; половина перенесли рецидив. У большинства больных развилась глубокая депрессия. Общепризнанно: если у вас был один эпизод глубокой депрессии, вероятность возникновения следующего составляет 50 %. Если было три эпизода, шанс, что они повторятся, – 90%. Но если вы продолжаете посещать психотерапевта, принимаете поддерживающую дозу препаратов и по-настоящему работаете над собственным выздоровлением, можете добиться своего несмотря ни на что.

 

Темная сторона лекарств

Как я уже намекал, в исследованиях новых антидепрессантов, проводимых фармацевтическими компаниями, используются манипуляции, чтобы преувеличить положительные результаты и прикрыть обратную сторону медали. Вот всего один пример: оригинальное исследование, получившее одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и давшее начало ажиотажу вокруг этих препаратов, было проведено по очень низким стандартам, однако этот факт не стал достоянием общественности. Это было двух-трехмесячное испытание – очень короткий срок по сравнению с пожизненным течением заболевания, – а выздоровление определялось как простое несоответствие критериям глубокой депрессии. То есть человек может по-прежнему испытывать желание совершить самоубийство и страдать от чувства вины, но, если сон улучшился, с точки зрения Управления лекарство показало свою эффективность. К тому же во всех испытаниях лекарство оказалось лишь ненамного лучше плацебо – в большинстве случаев примерно 40 % людей испытали улучшение после приема таблетки с сахаром, и примерно 50–60 % стало лучше после приема СИОЗС. К этому стоит добавить факт, что во многих исследованиях подтасовывают результаты, исключая наиболее чувствительных к плацебо участников.

Последующие исследования на более крупных группах в течение продолжительного периода времени показали почти такие же разочаровывающие результаты. Исследование STAR*D на большой выборке реальных пациентов, без исключения реагирующих на плацебо, показало, что около 50 % из них имеют значительную реакцию на лекарства, но всего 30 % соответствуют принятому исследователями определению ремиссии. Во время последующего наблюдения у значительного числа из этих пациентов возникал рецидив. В целом уровень выздоровления был лишь немного лучше, чем простая случайность. STAR*D было проспонсировано Национальным институтом психического здоровья, и его следует считать относительно свободным от влияния фармацевтических компаний.

Синдром отмены СИОЗС тоже преуменьшают. Если вы перестаете принимать СИОЗС, может возникнуть сильная реакция, в том числе крайняя тревожность, мурашки по коже, спутанность сознания, расстройства ЖКТ, бессонница и возбуждение. Для некоторых эти симптомы очень мучительны. У меня была пациентка, которая после отмены рекомендуемых таблеток прошла через недели настоящего ада – лихорадка, тошнота, озноб, крайняя депрессия и уверенность, что она сходит с ума. Лучший совет – прекращать прием любых таких лекарственных средств под наблюдением врача, медленно уменьшая дозу.

Последнее, но не менее важное – беспокойство, что антидепрессанты нарушают эмоциональную жизнеспособность человека. Одно исследование, проведенное на добровольцах без депрессии, показало, что прием СИОЗС в течение всего одной недели снижает способность считывать выражение лица, особенно гнев и страх. Другое исследование на здоровых добровольцах выявило, что за четыре недели приема пароксетина способность чувствовать грусть и гнев в соответствующих ситуациях сильно уменьшалась. В группе пациентов, имевших в результате приема лекарств побочные эффекты сексуального характера, также значительно снижались способности плакать и заботиться о чувствах других людей. Они переставали видеть эротические сновидения, удивляться, исчезали творческое начало, гнев и способность выражать свои чувства.

Психотерапевты, также принимавшие СИОЗС, очень обеспокоены этими результатами: они задумываются, не означает ли это потерю способности к состраданию. Многие из них перестали принимать лекарства. Я знаю музыканта, который попробовал пить эсциталопрам от социофобии и астмы. Он заметил, что, когда музыка его по-настоящему трогала, у него перестали появляться холодок и мурашки по коже. Когда он перестал принимать препарат, все вернулось на свои места. Он считал, что частично потерял и способность погружаться в музыку. Другой пациент – мужчина, любивший знакомиться с женщинами на одну ночь, – отмечал, что после приема пароксетина у него исчезло чувство вины. Хорошо, что он хотя бы видел в этом проблему.

Представляется довольно вероятным, что СИОЗС (и, насколько мне известно, другие антидепрессанты) достигают эффекта отчасти из-за общего притупления эмоций, особенно негативных. Их использование временно делает нас чуть более поверхностными и бесчувственными. Еще в 1993 году в книге Listening to Prozac Питер Крамер продвигал теорию, что люди с депрессией бывают особенно чувствительны к признакам неприятия, а СИОЗС помогают им лучше с этим справиться. Это одна из причин, по которой я так возражаю против применения антидепрессантов пациентами без тяжелой депрессии, которые просто хотят лучше себя чувствовать. Возможно, они будут меньше волноваться, но это может повредить их отношениям, уменьшить энтузиазм, сделать их поверхностными и нереалистично благодушными. Может быть, поэтому в наш век стресса многие применяют антидепрессанты – лекарства, примиряющие человека с вещами, с которыми мириться нельзя.

Выводы: депрессия – серьезная болезнь, а СИОЗС – серьезные препараты. К ним нельзя относиться легкомысленно. Они, безусловно, способны причинить вред, но вред от депрессии может быть гораздо хуже. Если у вас тяжелая депрессия, вы обязаны дать лекарствам шанс помочь. Но они должны быть частью сбалансированного плана лечения, в который входят хорошая психотерапия и настоящая забота о себе. Лекарства же дадут энергию и надежду, что вы справитесь.

 

Электросудорожная терапия и другие вмешательства в головной мозг

Электросудорожную (электроконвульсивную, электрошоковую) терапию продолжают использовать в медицине. Она вышла из моды в 1970-е годы из-за слишком широкого применения (а также из-за негативного имиджа в СМИ и литературе, как в «Полете над гнездом кукушки»), но представляется безопасной и эффективной для некоторых пациентов с серьезной и опасной депрессией, особенно возбужденных и со спутанным сознанием. С ее помощью можно резко прекратить эпизод интенсивной суицидальной депрессии, и нет сомнений, что благодаря этому она спасает жизни. Иногда такая терапия бывает эффективна при непрекращающейся безнадежной депрессии, не реагирующей на другие средства. Некоторые находят ее действенной, не беспокоятся о негативных моментах и периодически – например, раз в год – делают себе «встряску». Главный побочный эффект – некоторая амнезия и обескураженность, исчезающие через несколько дней после сеанса. Тем не менее многочисленные сообщения о более серьезных повреждениях не позволяют подходить к ЭСТ легкомысленно.

В некоторых публикациях ЭСТ рассматривают как альтернативу психотерапии и лекарствам, и это настораживает. Я понимаю, что одна из целей этих сообщений – победить стигматизацию и страх перед этим методом, сделать электрошоковую терапию более приемлемой для пациентов, нуждающихся в ней по-настоящему. И все-таки меня не покидает мысль, что это попытка продать процедуру, которую можно делать лишь в крайнем случае, и убедить общественность, что ее надо применять, не задавая лишних вопросов. Боюсь, эта идея выйдет боком и люди станут избегать лечения депрессии, полагая, что ЭСТ – обычное дело. Применение ЭСТ нельзя рассматривать, пока не испробованы другие методы лечения, и если у пациента нет суицидальных мыслей или он не владеет собой.

Что касается стимуляции блуждающего нерва, транскраниальной магнитной стимуляции и психохирургии при депрессии, насколько мне известно, это экспериментальные методы лечения, неизбежно связанные с высоким риском. Их следует избегать и применять, только если не сработала ЭСТ, а лечащий психотерапевт согласился с таким вариантом.

 

Немедикаментозные препараты

 

Омега-3 жирные кислоты (рыбий жир)

Опубликованный в 2007 году обзор Комитета по исследованию омега-3 жирных кислот Американской психиатрической ассоциации гласит, что имеются доказательства улучшения расстройств настроения при регулярном приеме добавок с рыбьим жиром и других источников незаменимых омега-3 жирных кислот. Не было обнаружено практически никакого риска или побочных эффектов, а, наоборот, выявлена польза для здоровья в дополнение к защите от депрессии. Рыбий жир способствует профилактике болезни Альцгеймера и улучшает состояние сердечно-сосудистой системы. Однако есть вопрос правильной дозировки. В одном хорошо продуманном научном исследовании было показано улучшение при дозе 1 г в день в течение 12 недель, но при более высоких дозах улучшения не было – результат противоречивый. В моей практике один очень активный пациент был недоволен, принимая 18 г в день, в то время как другой оказался очень чувствителен и два дня не мог заснуть после одной таблетки. Большинство безрецептурных капсул с рыбьим жиром содержит умеренную дозу – 1–1,2 г. Не принимайте его, если вы лечитесь варфарином или другим антикоагулянтом, однако это единственное обнаруженное опасное взаимодействие. Я не специалист в области питания. Знаю, что есть люди, активно возражающие и говорящие о чистоте препарата, точном составе, источнике безрецептурных и рецептурных лекарств на основе рыбьего жира, но мне сложно сказать, скрыто ли в этих дебатах зерно истины. Я советую попробовать принимать по одной таблетке в день. Очень вероятно, что это поможет справиться с депрессией, будет полезно для сердца и в какой-то степени предотвратит болезнь Альцгеймера. Кроме того, ешьте больше рыбы: как минимум два раза в неделю она должна быть вашим главным источником белка. Если принимаете рецептурный антидепрессант, не прекращайте прием резко, заменяя его рыбьим жиром. Некоторое время пейте их вместе, а потом посоветуйтесь с врачом.

 

SAMe

SAMe – популярная аббревиатура для S-аденозилметионина, производного одной из аминокислот, который естественным образом вырабатывается в организме. Было проведено несколько клинических исследований, свидетельствующих о его эффективности в качестве антидепрессанта. Никто точно не знает, как он действует, но это верно и для СИОЗС. Очевидные побочные эффекты отсутствуют. Препарат имеет торговые названия гептор или гептрал, он дорогостоящий и, видимо, быстро разлагается, поэтому придется иметь свежий запас от надежного производителя. В большинстве исследований дозировка составляла 1600 мг четыре раза в день, а капсулы обычно содержат от 200 до 400 мг. Так что, если вы можете его себе позволить и способны проглотить столько таблеток, может быть, стоит попробовать.

Итак, если у вас настоящая депрессия – вы соответствуете критериям глубокой депрессии или биполярного расстройства, описанным в главе 2, не в состоянии встать с постели или заняться повседневными делами, вас посещают суицидальные мысли, вы плачете не переставая или не можете сдержать гнев, вам больно от чувства вины и стыда и вас не покидают негативные мысли, – вы должны записаться на прием к хорошему психиатру и серьезно медикаментозно пролечиться. Но при этом вы должны заниматься психотерапией с человеком, которого уважаете и которому доверяете. Одновременно делайте все от вас зависящее, чтобы регулярно заниматься физкультурой, медитацией осознанности, и добавляйте в рацион рыбий жир. Если у вас не очень серьезная депрессия, а просто ощущение несчастья, тупика, горя, упадок сил или вам редко бывает хорошо, – сначала найдите психотерапевта. Конечно, следует попробовать подходящие советы из этой книги: старайтесь более осознанно подойти к жизни, эффективнее заняться своими проблемами, ищите возможность быть счастливым человеком.

 

Некоторые специалисты по головному мозгу сейчас исследуют, что происходит в нем во время психотерапии. В одном из экспериментов пациентов с социофобией помещали в позитрон-эмиссионный томограф и просили прочитать речь группе незнакомцев. При отсутствии лечения наблюдалось значительное повышение активности миндалевидных тел – центра страха головного мозга. СИОЗС или психотерапия уменьшали эту избыточную активность. Что интересно, по степени изменения активности миндалевидных тел, достигнутой за время лечения, можно было предсказать уровень тревожности пациентов год спустя. В других исследованиях депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства и тревожности было показано, что психотерапия вызывает в головном мозге изменения, очень похожие на результаты действия лекарств, хотя есть и интересные различия. Мы знаем, что депрессия часто связана с уменьшением активности небольшой области мозга – так называемой дорсолатеральной префронтальной коры. Известно, что ЭСТ, антидепрессанты и психотерапия нормализуют активность этой зоны.

Это действительно потрясающие результаты. То, что психотерапия и лекарства достигают результатов с помощью схожего, хотя и немного отличного воздействия на головной мозг, означает, что путем изучения этих различий можно очень многое узнать о механизмах депрессии. Уже известно, что жизненный опыт изменяет мозг. Теперь мы начинаем видеть, какое влияние на него оказывает конкретный опыт – психотерапия.

Есть много видов психотерапии, но в основе всегда лежат открытые, доверительные отношения. Некоторым пациентам для начала лечения достаточно самой возможности раскрыть психотерапевту всю вину и стыд, сопровождающие депрессию, не боясь оценки с его стороны. В других случаях психотерапевт должен направлять пациента в таких сферах, как ассертивность, навыки общения, постановка реалистичных целей, расслабление и управление стрессом. Все эти проблемы часто мешают выздоровлению.

В моей аспирантуре занятия вели приверженцы Фрейда, бихевиористы и специалисты по семейной терапии. Фрейдисты носили пиджаки и галстуки, бихевиористы – белые халаты, а семейные психотерапевты – спортивные костюмы. Фрейдисты и бихевиористы едва скрывали презрение друг к другу – было интересно наблюдать, как на факультетских мероприятиях им приходилось изображать дружелюбие. Семейные психотерапевты вежливо, но снисходительно относились к обоим лагерям и пытались применить свои воззрения к институтской политике, в то время как представители других течений во многом их игнорировали. С точки зрения науки все это было крайне плохо. Разные лагеря просто не разговаривали друг с другом, не говоря уже о чтении литературы соперников. Можно было найти интересные и потенциально полезные статьи и книги по депрессии, эмпатии и другим предметам, которые расходились даже в определениях, поэтому было невозможно сообщить свою точку зрения другим.

Сегодня конкуренция и узость мышления по-прежнему имеют место, хотя игроки сменились. К счастью, большинство этих споров не выходит за пределы научных кругов: эффективные практикующие психотерапевты используют сплав методов, уходящих корнями в разные теории, но в сочетании дающих эффективную, человечную психотерапию, часто краткосрочную по своей природе. Мы уже не исходим из того, что пациент не ведает об истинной природе своих проблем, а предполагаем, что в центре внимания при лечении должны находиться выражаемые им боль и нужды. Психотерапевту не обязательно молча стоять за диваном или быть чудаком в медицинском халате – надо обладать определенными умениями, понимать и давать советы. Так намного лучше для пациента.

Хорошую психотерапевтическую помощь может оказать психиатр (врач, специализирующийся на психических заболеваниях), психолог (с ученой степенью), социальный работник, а также священнослужители или наркологи. Найдите специалиста, которому вы доверяете и – самое главное – с которым вам удобно. Не стесняйтесь выбирать: надо спрашивать о профессиональном прошлом, образовании и опыте работы с депрессией, и если через несколько сеансов у вас появятся даже малейшие сомнения или вы почувствуете, что взаимодействия не получается, скажите об этом психотерапевту и проконсультируйтесь у кого-то другого. Современные исследования еще раз подчеркивают старое наблюдение, что эмоциональная связь между пациентом и психотерапевтом может стать самым важным фактором в эффективном лечении. Поскольку в серьезных случаях выручают лекарства, наряду с психотерапией надо детально рассмотреть вариант медикаментозной терапии. Если вы столкнулись с противником лекарственной терапии, поищите другого специалиста.

Если бы у меня была депрессия и я искал себе психотерапевта, я бы принимал во внимание следующие факторы:

1. Внутреннее чутье. Этот человек мне нравится? Внушает доверие? Свободно ли я себя с ним чувствую? Возникают ли какие-то сомнения? В современной жизни психотерапия – один из немногих шансов сказать о себе абсолютную правду. Этот человек способен взять на себя такую ответственность?

2. Отзывы. Поговорите с друзьями, врачом. Обычные профессиональные отношения – недостаточная рекомендация. Вам надо поговорить с человеком, хорошо знакомым с этим психотерапевтом, – в идеале, с его бывшим пациентом.

3. Опыт работы с депрессивными пациентами, включая когнитивную, межличностную методики и практику осознанности.

4. Открытость лекарствам как одному из компонентов лечения.

5. Желание при необходимости активно действовать и руководить. Психотерапевт не должен полагать, что умение выслушать – само по себе лекарство или что потребность пациента в совете или внушении инфантильна и ее надо игнорировать.

Про последних три пункта надо обязательно спросить напрямую у врача. Мы не боги, хотя некоторые себя ими считают, и нас не обижают прямые вопросы. Если вы столкнулись с психотерапевтом, которого они задевают, – поищите другого. На самом деле лучше сходить на предварительную консультацию к двум-трем специалистам и затем выбрать того, кто показался вам самым толковым. Это намного более важное решение, чем покупка новой машины, и нужно отдать поиску своего психотерапевта как минимум столько же сил и времени, как выбору марки и модели автомобиля. Не стесняйтесь сделать несколько тест-драйвов.

Пациенты, которые заглядывают в литературу по депрессии или в другие источники, обнаруживают, что терапией выбора для этого заболевания считаются когнитивная и межличностная терапия. Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) выявляет, перестраивает и исправляет искаженные мыслительные привычки, как было описано в главе 8. Межличностная (интерперсональная) психотерапия (ИПТ), разработанная учеными Йельского университета Джеральдом Клерманом и Мирной Вайсман, сосредоточена на навыках общения: пациент учится точно интерпретировать то, что говорят другие (а не предполагать, что знает), эффективно высказывать свои чувства, желания и потребности. Многие опытные психотерапевты используют методики когнитивной и межличностной терапии по мере надобности. Эти подходы получили такое признание в науке, потому что эксперименты, проведенные в течение трех месяцев со всеми необходимыми мерами контроля, показали, что их эффективность как минимум равна лекарствам. Тем не менее это означает лишь то, что они соответствуют низким стандартам, предъявляемым медицинским препаратам: через три месяца лечения большинство пациентов перестают соответствовать всем диагностическим критериям глубокой депрессии, но могут по-прежнему чувствовать себя несчастными и в следующем месяце заболеть повторно.

Причина, по которой КПТ и ИПТ могут считаться эффективными, в том, что они разработаны для достижения определенного результата за трехмесячный курс лечения и проработаны до такого уровня, что методика у разных специалистов очень похожа. Этого нет в большинстве других видов психотерапии, где личность врача продолжает оставаться очень важным фактором. Стандартизация дает когнитивной и межличностной терапии явное преимущество в научных исследованиях благодаря низкой вариабельности: вы оцениваете не искусство, а эффективность набора методик. Опытные психотерапевты иногда недооценивают оба подхода и считают их методами из рецептурного сборника, потому что в них мало места для творчества. Но ведь если делать торт по кулинарной книге, каждый раз будет получаться вполне хороший торт. Все мы, работающие в этой области, должны быть очень признательны создателям различных методик, потому что, пока они не появились, было совершенно невозможно доказать, что психотерапевтические методы вообще дают какой-то эффект.

В то же время новые исследования свидетельствуют, что продолжительная психодинамическая терапия эффективнее, чем эти кратковременные методы лечения. В большом обзоре целого ряда исследований, недавно опубликованном в престижном журнале Американской медицинской ассоциации, было показано: чем больше сеансов терапии прошел пациент, тем ему лучше. Речь не идет о многолетнем психоанализе – пациенты просто ходили к специалисту, пока не почувствовали, что потребность в нем отпала. В среднем лечение длилось около года, больные обычно посещали психотерапевта два раза в неделю, иногда чаще. Это были люди с хроническими или сложными расстройствами, живущие в реальном мире, а не односимптомные участники, тщательно отобранные ради максимизации эффективности определенного метода лечения. Психодинамическая терапия – способ мышления, описание которого вы найдете в этой книге. Это вера в неосознанные мотивации и реакции; в то, что мы используем защитные механизмы для отрицания боли и это вызывает непреднамеренные негативные последствия; в важность детских переживаний для формирования психики и головного мозга; в базовый конфликт между интимностью и независимостью внутри каждого человека; в то, что депрессия – способ избежать сложных эмоциональных состояний. Но я не стану утверждать, что эффективное долговременное лечение депрессии обязательно должно быть психодинамическим. Большинство пациентов КПТ или ИПТ продолжают работать со своими психотерапевтами намного дольше трех месяцев и должны взаимодействовать до тех пор, пока это дает результат.

Теперь, когда мы знаем, что психотерапия влияет на наш мозг, не должно удивлять, что чем ее больше – тем лучше. Как я постоянно повторяю в этой книге, мозг меняют не самоанализ и изменение мышления, а практика и повторение.

Хотя и специалисты, и публика продолжают восхищаться таблетками, вдумчивые ученые и клиницисты стали признавать, что психотерапия – во многом лучшая альтернатива. В 2008 году вышли два независимых обзора всей имеющейся литературы, сравнивающей результативность психотерапии и медикаментов при лечении депрессии. Всего авторы проанализировали около 30 исследований и пришли к выводу, что медицинские препараты и психотерапия имеют практически одинаковую эффективность. Было подчеркнуто, что таблетки более эффективны при дистимии – забавный результат, потому что они не были разработаны для этого заболевания, и их успех, вероятно, лишь результат притупления эмоций, описанный в предыдущей главе. Оба исследования показали более низкую частоту выбывания пациентов при психотерапии. Лишь в одном обзоре были учтены результаты в период после исследования (средняя продолжительность наблюдения – 15 месяцев); было обнаружено значительное преимущество психотерапии, которое оказывалось тем больше, чем дольше длился этот период. Мы не знаем, с чем это связано – с прекращением приема препаратов, с постепенным снижением их эффективности или с тем, что психотерапия дает пациентам то, что они могут развивать, но я подозреваю, что свою роль играют все три фактора.

У людей с депрессией имеются симптомы (изменчивость настроения, упадок сил, саморазрушающие схемы мышления, тревожность) и проблемы (конфликты в семье, плохая производительность труда, принятие неправильных решений, прокрастинация). Надежда в том, что медикаменты снимут симптомы и пациент сможет эффективнее справляться с проблемами. Если таблетки работают как надо, это действительно реально. Но намного чаще пациенту помогает решить его проблемы хорошая психотерапия, и симптомы начинают уменьшаться вслед за этим. (Это как улица с двухсторонним движением.) Или терапия помогает справляться с симптомами лучше лекарств – бросает вызов депрессивному мышлению, с помощью осознанности отрывает человека от пережевывания мыслей, обучает правильному сну, более эффективному общению. Еще раз: к продолжительным изменениям – как при решении проблем, так и в борьбе с симптомами – ведет практика новых навыков. Психотерапевт здесь выступает в роли тренера: помогает, когда практика не идет как надо или при появлении непредвиденных препятствий. Если пациент не научится новым методам борьбы с жизненными трудностями и собственными чувствами, депрессия с очень высокой вероятностью возвращается.

 

Психотерапия депрессии на основе осознанности

Новый подход к лечению депрессии, основанный на методиках осознанности, доказал свою эффективность, особенно в профилактике рецидивов заболевания. В основе когнитивной психотерапии депрессии на основе осознанности (Mindfulness-based Cognitive Therapy, МВСТ) лежит наблюдение, что у людей с повторяющимися эпизодами начинают возникать ассоциации между грустными мыслями и депрессивными чувствами, которых большинство людей не испытывает. Например, когда мы слышим по радио песню, напоминающую о старой любви, то испытываем не только легкую грусть и ностальгию, но и определенное удовольствие от пробудившихся воспоминаний. Однако депрессивные люди переживают вереницу накручивающихся негативных мыслей: «Она была классная. Как я мог ее упустить? Как обычно, просто струсил. У меня больше никогда не будет такой любви, я во всем сам виноват. Я ни на что не годен». И очень скоро страдающий снова в отчаянии. При депрессии существует прямая связь между чувством грусти и спиралью негативных мыслей. Как отмечалось выше, в большинстве случаев триггеры первого и второго эпизодов депрессии легко выявить, но впоследствии вызывающие их события становятся все меньше и меньше – настолько незначительными, что пациент часто не отдает себе в них отчет: мимолетные воспоминания, песня по радио, неважные мелочи.

МВСТ учит пациента навыкам осознанности, чтобы непосредственно обращаться к связи между чувством грусти и вышедшим из-под контроля пережевыванием негативных мыслей. Пациент учится делать шаг назад и наблюдать свои мысли со стороны, не попадая автоматически в их ловушку. Он может прямо заявить себе: «Мне грустно, но это временно. Мне не обязательно давать негативным мыслям себя увлечь. Я могу от них оторваться или отвлечься». Дисциплинированное занятие медитацией, возвращение мыслей к дыханию или каким-то нейтральным предметам становится навыком, помогающим пациенту бороться с этой разрушительной связью. Разработчики МВСТ опубликовали очень полезную книгу самопомощи – The Mindful Way Through Depression, к которой прилагается CD для управляемой медитации. Неоднократные клинические исследования МВСТ показали, что она может снизить риск рецидива от 38 до 100 % случаев (у людей с четырьмя и более эпизодами). Но также было выявлено, что у людей, перенесших всего один-два эпизода глубокой депрессии, МВСТ не так эффективна. По-видимому, это связано с тем, что в числе факторов, влияющих на таких людей, реже оказывается травмирующее детство, и первая депрессия случается в более старшем возрасте. Я интерпретирую эти данные так: мозг этих людей поврежден меньше, чем после психологической травмы или повторяющихся эпизодов депрессии, поэтому им не требуется целительный опыт, который дает осознанность. Им просто надо научиться работать со своей депрессией, и тут поможет межличностная или когнитивно-поведенческая терапия.

 

Самопомощь

К сожалению, по-прежнему ни на национальном, ни на международном уровне не наблюдается создания групп самопомощи при депрессии. Отсутствие конкретной программы самопомощи – настоящий позор. Я убежден, что поддержка коллектива при депрессии может стать чрезвычайно полезной, особенно в начале заболевания. Некоторые «тертые калачи» сами организовывают неформальные группы, однако в них не приветствуют новичков.

К сожалению, образованию таких групп препятствует сама природа депрессии. Я считаю, что проблему создает и сохраняющаяся стигматизация болезни, с которой пациенты начинают соглашаться и выражают это чувством вины и самообвинением. Депрессивные люди естественным образом полагают, что другие больные не могут им помочь, да и потом, кто захочет собираться, чтобы поговорить о том, как ему плохо? Однако то, что все больше и больше людей просто получают минимальную психотерапию или лекарства от лечащего врача, лишь усиливает потребность в таких группах.

Есть и воодушевляющие изменения к лучшему. Дэниел Лукасик, адвокат из Буффало, почти в одиночку создал программу «Юристы с депрессией», которая была хорошо встречена по всему штату Нью-Йорк. Юристы – профессия, в которой риск депрессии особенно высок, и Лукасик своим примером вдохновил многих успешных адвокатов и судей открыто заявить о своих переживаниях. Американский фонд профилактики самоубийств организует благотворительные ночные прогулки, чтобы собрать средства и рассказать людям о проблеме суицида, и, похоже, с каждым годом они привлекают все больше внимания. Подобные программы много делают, чтобы уменьшить стигматизацию депрессии. В интернете создаются дистанционные группы. Во многих социальных сетях возникают специальные дискуссионные площадки и доски объявлений, посвященные депрессии. Одна моя пациентка получила огромную поддержку в группе для детей нарциссических матерей.

Но если группы поддержки нет, вы можете помочь себе сами. Об этом вся эта книга, и в мире есть много других хороших изданий. Вера, что себе ничем нельзя помочь, – симптом заболевания, и с ним надо бороться каждый день. Каждый день немного больше читать, медитировать и упражняться, общаться с другими людьми. Просматривайте мои советы по развитию силы воли, занимайтесь медитацией. Предпоследняя глава этой книги называется «Программа выздоровления», и я гарантирую, что, если вы будете прилежно ей следовать, вскоре почувствуете себя лучше.

 

Поддержка со стороны семьи

Жизнь с человеком в состоянии депрессии может быть одной из самых неприятных вещей в мире. Мы хотим уменьшить его страдания, но не знаем как. Часто кажется: что бы мы ни делали, от этого только хуже. Иногда мы сердимся на страдальца, а потом чувствуем себя виноватыми.

Депрессивный человек испытывает сильную потребность в любви и понимании, но обычно не может ответить взаимностью, поэтому кажется надоедливым и неблагодарным. Бывает, что нотки отчаяния в голосе и самопожертвование отталкивают, а безнадежность и пораженчество очень раздражают.

У больного депрессией зачастую остается слишком мало сил, чтобы думать о других, поэтому он выглядит поглощенным собой, часто имеет целый набор мелких жалоб на здоровье. Его проблемам не помогают ни хорошие советы, ни здравый смысл, поэтому друзья в конце концов сдаются. После этого страдающий чувствует себя виноватым в своей самопоглощенности и очень старается ее компенсировать или неустанно просит прощения и подтверждения хороших отношений.

Кажется, что гнев следует за депрессивным человеком, как темная туча над головой. Иногда он чувствует его сам: считает, что жизнь несправедлива, горько переживает, что его лишили чего-то заслуженного. Или выводит из себя окружающих жалостливым или надутым видом. Члены семьи обычно боятся открыто сердиться из опасений ранить жертву.

Очевидно, что с таким человеком очень сложно жить. Иногда друзьям и близким неоценимую помощь оказывает точный диагноз. Смириться со сложным поведением любимого человека намного легче, если понимаешь, что он в клещах тяжелой болезни, а не провоцирует нас нарочно. Депрессия – это болезнь. Она может развиваться постепенно или очень быстро. Она может появляться в ответ на жизненные события или в результате химических изменений в организме. Она может поразить каждого, независимо от пола и возраста, богатого и бедного. Но это заболевание, а не сознательный выбор.

Важно помнить, что депрессия не эмоция, а защита от эмоций. Депрессивный человек хранит взаперти много чувств и в целом считает, что его никто не может понять. Бывает полезно поднять завесу болезни и выразить эти чувства, хотя любимым и членам семьи может быть неприятно слышать о них. Такой человек может сердиться на нас, как нам кажется, без особого повода, или его может съедать вина за банальные на вид происшествия. Он может очень бояться или очень зацикливаться на себе. С другой стороны, он может сказать важную правду о наших отношениях – вероятно, о том, как мы пользовались его депрессией. Конечно, слушать такие вещи непросто, но важно, чтобы страдающий понял: честные эмоции не отталкивают людей.

Больному депрессией нужно терпение и понимание со стороны близких. Нам, друзьям и родственникам, хочется попросить его взять себя в руки, дать хороший совет, рассказать, как мы сами справились в похожих ситуациях. Но от этого ему будет только хуже, это укрепит в нем чувство неполноценности, поэтому надо просто слушать его с заботой и участливостью. В группе самопомощи, с которой я был связан, составили хороший список советов близким:

• Будьте тактичны, внимательны, сопереживайте. Если ваш партнер сломал ногу, понятно, что его возможности и силы ограниченны. Иногда ему больно, и он не может быстро выздороветь просто потому, что вам так захотелось. Воспринимайте депрессию так же.

• Не провоцируйте. В каждых отношениях есть маленькие «красные кнопки», которые в любой момент могут спровоцировать ссору: грязные носки на полу, пульт от телевизора не на месте, мало бензина в бензобаке автомашины и т. д. Вы знаете эти точки у своего партнера. Не нажимайте их, когда он в депрессивном состоянии.

• Очень ценятся и помогают небольшие добрые дела, даже если на них не отвечают взаимностью. Когда я иду спать, жена целует меня и желает спокойной ночи. Хотя при этом я не всегда выгляжу радостным, без ее внимания мне было бы гораздо хуже, я чувствовал бы себя одиноким и нелюбимым.

• Очень помогает желание немного облегчить обязанности своего партнера. Предложите сделать покупки, вынести мусор, постирать, сходить с детьми в пиццерию. Это лучше слов говорит о том, что вы понимаете, насколько тяжелыми бывают повседневные обязанности.

• Когда депрессии нет, любящие люди могут заключить «соглашение», в котором описано, что делать при наступлении эпизода заболевания. Такой «договор» может состоять из следующих пунктов:

Этап 1. Оставь меня одного.

Этап 2. Будь добрым, терпеливым и внимательным.

Этап 3. Настаивай, чтобы я позвонил психотерапевту.

Этап 4. Отвези меня в больницу.

Одна пациентка теряла способность различать цвета, когда у нее начиналась депрессия. На своем опыте она научилась сразу же говорить об этом мужу. Когда ей становилось хуже, сообщать об этом она уже не хотела.

• Займитесь самообразованием. Узнайте о депрессии все что можно. Старайтесь общаться с психотерапевтом, лечащим вашего заболевшего близкого. Вы удивитесь, насколько прочитанное или услышанное от специалиста может изменить вашу точку зрения. Даже если вы считаете, что понимаете: депрессия – это заболевание и пациент не выбирает, быть ему в депрессии или нет, вам потребуется вся возможная информация. Мы просто не хотим в это верить, и, если узнать о болезни побольше, будет легче помочь любимым. Это и способ показать, как вас заботит состояние близкого человека – настолько, что вы что-то предпринимаете.

Должен сказать, мои коллеги не очень помогают членам семей своих клиентов. Хотя иногда при госпитализации пациента проводятся семейные встречи, существует давняя традиция не привлекать родственников к амбулаторному лечению. Как правило, это считается защитой частной жизни: пациент – взрослый дееспособный человек, который сам решил со мной проконсультироваться. Если бы мне надо было прямо говорить с членами семьи о его состоянии и лечении, это ставило бы под сомнение его дееспособность. Но, конечно, пациент может добровольно отказаться от права на частную жизнь. Психотерапевты редко говорят: «По-моему, вашему родителю/супругу/ребенку сложно понять, через что вы проходите. Как думаете, может быть, им стоит прийти на один из наших сеансов? Возможно, я смогу что-то им объяснить о природе заболевания, и мы вместе поработаем над коммуникацией между вами». Ничего не происходит за спиной пациента, нет никаких заговоров. Предполагая, что член семьи желает помочь, но просто не знает как, мы моделируем для нашего пациента принципы эффективного лечения и выздоровления, которое поддерживаем: мы ответственны за то, чтобы нас понимали, и определенные навыки общения улучшают взаимопонимание. Нельзя исходить из предположения, будто мы знаем, что чувствуют другие.